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rieur n'est plus confirmée lorsque la statistique n'est pas restreinte aux cas particuliers d'amputation de cuisse consécutive aux fractures de la jambe.

De ces données que doit-on conclure relativement au moment et au lieu de l'opération? L'amputation primitive a donné des résultats vitaux un peu supérieurs à ceux de l'ampulalion secondaire, mais la différence n'est pas telle que le chirurgien ne doive pas considérer comme plus avantageux dans la plupart des cas de retarder l'intervention. A notre époque, en effet, la méthode antiseptique devrait procurer et conserver l'asepsie de la fracture, par suite les trois périodes anciennes de l'intervention n'auraient plus de raison d'être conservées. D'ailleurs à cette faible inégalité des résultats vitaux, qui est à l'avantage de l'amputation primitive, il y a lieu d'opposer les résultats locaux qui fatalement sont meilleurs quand l'opération est pratiquée à loisir loin de l'encombrement du champ de bataille, et après détermination exacte de l'étendue des lésions.

Relativement au lieu d'élection de l'amputation de jambe nous avons à tenir compte de ce que la section au niveau du tiers moyen est moins grave qu'au tiers inférieur, aussi dans toute fractiu'e en ce point ne doit-on pas craindre pour intervenir de remonter jusqu'à l'union des tiers inférieur et moyen. Inutile d'ailleurs de discuter désormais la valeur de l'ancien lieu d'élection, la statistique mortuaire le condamne et la prothèse à notre époque ne le réclame plus. I^es blessés américains marchaient généralement bien avec les jambes prothétiques qui leur avaient été fournies (appareil de Palmer en particulier). La règle est donc d'amputer aussi bas que la lésion le permet quand elle siège dans les deux tiers supérieurs de la jambe, par suite on préférera l'amputation de Larrey à la désarticulation du genou. Chauvel, pour la guerre de Crimée, attribue à la première une mortalité de 16,6 pour 100, tandis que pour la désarticulation après fracture de jambe elle atteignit 92 pour 100; il est vrai de dire que dans la plupart des cas il s'agissait de blessures par gros projectiles, mais, en Amérique, nous avons vu qu'elle est encore de 59,8 pour 100. Moins grave, l'amputation dans les con<lyles du tibia fournit encore pour la prothèse un moignon meilleur que celui de la désarticulation. Mais, lorsqu'il faut abattre toute la jambe, quel choix doit-on faire? Disons tout de suite que l'amputation de cuisse dans son tiers supérieur n'est acceptable que dans des cas où la lésion des parties molles (et alors c'est la septicémie qui est en cause) détermine le chirurgien à s'éloigner autant du foyer de la fracture. Il y a fracture à la jambe et le couteau ne peut être porté sur ce segment du membre : faut-il désarticuler le genou, amputer la cuisse dans son tiers inférieur ou remonter usqu'à sa partie moyenne? A juger d'après la mortalité l'ordre de préférence est le suivant : amputation à la partie moyenne, au tiers inférieur et dans l'article. La règle générale d'amputer le plus bas possible, dans le genou, ne mérite pas d'être suivie, et cela d'autant que la prothèse est d'ordinaire plus facile après l'amputation de cuisse. Mais, de plus, si les statistiques des résultats vitaux prouvent que la cuisse sera au mieux sectionnée à sa partie moyenne, la longueur du moignon parle en faveur de l'opération dans le tiers inférieur; et, si l'on veut bien considérer que l'écart de la mortalité des deux amputations, pratiquées à la période secondaire (47,9 et 50,5 pour 100), n'est pas considérable, on est amené à penser qu'avec les précautions antiseptiques on pourra à l'avenir conserver au levier fémoral presque toute sa longueur, et par suite sa puissance pour mouvoir le membre artificiel.

Précédemment la conservation dans les fractures par coup de feu des os de

JAMBE (pathologie). 595

la jambe a été étudiée comparativement à l'amputation, il s'agit maintenant de ren\isager dans ses divers modes d'exécution et dans les résultats qu'elle fournit. Une première question se pose, celle de la résection, qui bien souvent ne consistera qu'en une extraction d'esquille et une régularisation de fragments. Yoici les résultais de la guerre de Sécession : 387 résections se décomposant en

Mortalité Guérisons. Morts. pour 100.

213 primitives, avec 148 67 31,1

87 intermédiaires 58 29 33,5

50 secondaires 42 8 16

33 indéterminées 27 4 12,9

Si l'on compare ces taux de mortalité après la résection avec celui fourni par la conservation (13,8 pour lOO), on condamnera cette opération, et cela quelle que soit la variété de résection pratiquée. C'est ainsi que 185 résections du tibia seul donnent une mortalité de 25,6 pour 100 : loG guérisons, 47 morts, 2 résultats indéterminés.

Or la mortalité dans les fractures du tibia seul après conservation atteint seulement 10,3 pour 100 : 1737 guérisons, 204 morts, 34 résultats indéterminés.

De plus, ainsi que Delorme le fait remarquer, on ne serait pas fondé à dire que les cas conservés ont été les moins graves, que les blessés réséqués présentaient des fractures plus compliquées, puisque les résections ont été le plus souvent faites de parti-pris.

182 résections du péroné fournissent une mortalité de 27,2 : 131 guérisons, 49 morts, 2 résultats indéterminés.

Alors que pour la conservation dans les fractures du péroné seul le taux de la mortabté est de 7,8 pour 100 : 721 guérisons, 78 morts, 7 résultats indéterminés.

La mortalité dans la résection des deux os atteint 01 pour 100 : 7 guérisons, M morts, tandis que pour la conservation elle est de 20,5 pour 100.

En outre 49 réséqués ou 12,6 pour 100 durent être amputés consécutivement : 21 à la jambe, 5 au genou, 23 à la cuisse.

Dans cette condamnation de la résection diaphysaire à la jambe, il ne faut pas englober la résection secondaire, dont la mortalité est de 16 pour 100, peu différente par suite de celle de la conservation (13,8 pour 100). Inférieures au point de vue des résultats vitaux à la conservation, les résections primitives et intermédiaires sont aussi graves, sinon plus graves, que les amputations pratiquées dans les mêmes périodes, et de plus leurs résultats fonctionnels parlent contre leur pratique. Il y a longtemps que Stromeyer a dit qu'à la jambe, dans les cas où la mort n'a pas suivi la résection, le membre est plutôt un objet de gêne pour le blessé. Sans être aussi déplorables, les résultats obtenus par les chirurgiens américains furent souvent tels que la marche était impossible, même avec le secours d'appareils. La pseudarthrose rarement observée, dit Otis, à la suite des fractures traitées par la conservation, lut signalée au moins 28 fois après la résection. Celle du péroné même ne fut pas toujours heureuse : « Si dans quehiue cas le membre conservé était utile, en règle générale la face plantaire du pied ne pouvait plus reposer sur le sol; celui-ci s'était dévié en dehors, son attelle externe péronière ayant disparu ». Sans doute, dans certains cas il faut incriminer l'étendue même de la portion réséquée. « L'ablation a

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varie d'un demi-pouce à onze pouces du tibia ou du péroné; une fois même tout le péroné fut enlevé, à rexception d'un pouce de sa malléole ». En somme, on enleva l'os fracturé ou malade, et ainsi le chirurgien eut la main forcée et ne put se mainlenir dans de justes limites.

Comme le faisait remarquer Scdillot en 1S70, la présence du péroné rend les perles de substance de la (iiapliyse tibiale très difficiles à combler et il y aurait peut-être lieu de briser ce dernier sur un autre point pour permettre l'affrontement des fragments et la l'ormation du cal avec un raccourcissement inévitable.

En regard des résultats mauvais de l'opciation primitive pratiquée en campagne on pourrait ])l;u'er le fait suivant :

En 1848, Baudens pratiqua au Val -de- Grâce l'extraction immédiate de 19 esquilles appartenant au tibia, et 4 autres pièces d'os détachées du péroné, chez un oflicier atteint d'un coup de feu à la jambe. La brèche osseuse mesurait H centimètres, le quart au moins de la longueur du tibia, mais, rapprochés un peu chaque jour, les Iragments, au bout de peu de temps, n'étaient plus écartés que de 5 centimètres. Boîte de Baudens et cataplasmes à la glace (saignées de calorique), glace en permanence pendant quarante-six jours, interrompue ensuite et reprise plusieurs fois ; complètement supprimée après cent-six jours. Guérison après suppuration avec raccourcissement de 7 centimètres.

Au bout de quatre ans : la continuité du tibia est parfaitement rétablie; le tissu qui relie les anciens fragments, long de o centimètres, large de 2, présente extérieurement la configuration plane et lisse de la face externe de l'os qu'il continue. II est dur comme le tissu osseux, privé de l'élasticité qu'il a conservée pendant plusieurs années. Quant au péroné, il présente une courbure externe assez prononcée, qui diminue d'autant sa longueur et l'accommode, par un travail naturel, au rapprochement des fragments du tibia. Un cal un peu inégal et très-reconnaissable indique '.encore l'endroit où il a été rompu. Le pied pose carrément et d'aplomb sur le sol. La nutrition du membre est parfaite, le mollet a repris son volume normal. Une cicatrice, large et longue de 12 centimètres, occupe la partie moyenne et antérieure du tibia. Le raccourcissement est de 8 centimètres, un talon de liège, haut de 7 centimètres, suffit pour permettre la marche; l'autre centimètre est dissimule par l'habitude de la marche.

La résection secondaire, moins grave que l'amputation, complète parfois heureusement les tentatives de conservation. Chipault, durant la guerre de 1870, lui a dii des succès.

Observation résumée. — Fracture comminutive par balle du tibia gauche en son milieu le 8 décembre 1870, suppuration excessive pendant cinq mois, le blessé est épuisé; 22 mai 1871, résection sous-périostée de toute la portion de tibia brisée et malade, soit 18 centimètres. 20 octobre 1871, 11 centimètres de l'os se sont reproduits, plaie cicatrisée, l'opéré marche avec un appareil et une canne; pas de raccourcissement appréciable; jambe très -droite, sans la moindre déviation ; un peu de tendance du pied à se porter en dedans ; pas de dépression de l'os et cicatrice complète au niveau du point réséqué.

Observation résumée. — Fracture comminutive du péroné à son tiers inférieur le 4 décembre 1870. Un mois plus tard aucune trace de consolidation, suppuratioa très-abondante, résection de 9 centimètres de Ja diaphyse péronéale

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le 31 décembre; dans les premiers jours de mai 1871 plaie cicatrisée, pas de raccourcissement, le pied retombe un peu en debors, ses mouvements sont libres, le blessé ne souflreplus, s'a|)puie assez bien et marcbe sans béquilles, mais pas longtemps.

A la résection typique secondaire on prélerera d'ailleurs l'évidement, surtout s'il s'agit de lésions voisines du genou ou du cou-de-pied; Cliipault en rapporte cinq exemi)les qui aboutirent à la guérison, trois avec conservation des mouvements du genou, un avec ankylose de ceite jointure et un avec ankylose de l'articulation tibio-tarsiennc.

Si la nature des lésions autorise la conftervatiou pure, le cbirurgien doit se proposer d'abord la désinfection de la plaie, puis la contention de la fracture. Dans les cas où la pul[»ation ne dénote pas la })résence d'esquilles, on s'abstiendra d'explorer; si, au contraire, la fracture est comminutive, et surtout manifestement ouverte, mettant à profit la ])osition superficielle du tibia, il est indiqué de débrider, d'enlever les esquilles libres, et au besoin de régulariser les fragments. Alors sans doute le cbirurgien doit se rappeler les dangers de la résection primitive et ne pas craindre d'am[)uler, ou tout au moins de prévoir l'amputation à brève écbéance, si la perle de substance osseuse est étendue. La désinfection [)ratiquée et le pansement placé, quel a})pareil choisir?

Sur le cham|) de bataille, le premier appareil de transport consiste dans un scultet improvisé avec la tunique, la couverture, la jambe du pantalon fendu dans sa longueur et deux attelles quelconques (baïonnette et fourreau). Au besoin, le blessé couché sur un brancard aura les deux jambes liées l'une à l'autre.

A l'ambulance, si le blessé ne peut être remis à un hôpital de campagne pour être traité sur place, on utilisera des appareils de contention susceptibles de permettre Téviicualion, appareils en zinc de Haoul Deslongchamps, en toile métallique de Sarrazin, en carton de Mercliie. La pratique allemande, en 1870, ne paraît pas avoir sanctionné les appareils plâtrés ; peut-être dans les cas simples pourrait-on recourir aux appareils ouatés silicates (Gaujot).

Le traitement des diverses fractures de la jambe dans un hôpital ne réclame aucune indication spéciale à la cause qui l'a produite ; on n'en oubliera toutefois ni les dangers ni la lenteur. Gaujot, après la campagne d'Italie, écrivait : « Il est à remarquer que, lors de notre départ (de l'hôpital de Montechario), les fractures de jambe étaient beaucoup moins avancées vers la guérison que celles de la cuisse. Dans aucun cas il n'y avait encore trace de formation du cal, mais au contraire une suppuration abondante, des fusées purulentes provoquées par des esquilles nombreuses s'éliminant difficilement. Nous n'osons avancer que les désordres occasionnés dans le cas de fracture comminutive de la jambe par coup de feu sont plus difficiles à conjurer que ceux que présentent les fractures de la cuisse, et cependant cette remarque ressort des faits observés par nous ». Mossakowski, en 1870, compte de quatre-vingt-un à cent-vingt jours avant la consolidation des fractures de jambe. Les observations recueillies par Chenu fournissent des exemples dans lesquels la durée de la guérison a oscillé de deux à vingt-quatre ans. Cuignet a trouvé que le séjour au lit a dû être aussi long après les fractures du tibia seul qu'après celles des deux os, en moyenne cinq mois. Souvent même le blessé souffre toute son existence des conséquences de sa blessure.

Larrey appellait déjà l'attention sur les conséquences fâcheuses des coups de feu de la jambe, au point de vue de la marche, et y trouvait un argument en

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faveur de l'amputation. A propos des invalides qu'il observait, Ilutin, plus optimiste, s'exprime ainsi : « Tous ont des raccourcissements plus ou moins prono'icés et quelque dif/ormité du membre lésé. Mais, contrairement aux malades dont Ribes a parlé, aucun d'eux n'est exposé à des douleurs habituelles autres que celles dont s'accompagne la majorité des blessures moins sérieuses. Ils souffrent moins souvent que certains amputés... ». Malgré quelques poussées inflammatoires lors de l'élimination d'esquilles, malgré une tension inllammafoire que provoque une fatigue prolongée, « il n'y en a pas qui ne préfèrent à une jambe de bois le membre dont ils se servent si bien, depuis tant d'années, et au raccourcissement duquel on remédie à l'aide de chaussures plus élevées ».

Les conséquences fâcheuses des blessures qui nous occupent dépendent de la fracture même et des altérations concomitantes ou consécutives à la lésion osseuse. Nous nous occuperons tout d'abord des désordres produits du côté des os, des jointures et des muscles, laissant pour plus tard l'étude des lésions vasculaires et nerveuses tardives.

Le péroné est seul fracturé : les conséquences éloignées de la lésion osseuse résultent de l'ostéite chronique et des adhérences cicatricielles au niveau du cal ; de plus, du côté des jointures on note d'après Chenu (guerre de 1870) sur 175 cas :

Complètes. Incomplètes. Pour 100.

Ankylose du genou 3 t ô

— du cou-de-picd 14 11 H

L'anatomie rend bien compte de la prédominance de l'affection au cou-de-pied. La fracture intéresse le tibia seul. Nous devons à Guignet des recherches intéressantes sur les suites de cette fracture : Un premier fait paradoxal, mais déduit de l'observation, '( la qualité du résultat définitif de la blessure ne dépendrait pas de la quantité d'esquilles éliminée », ne saurait être accepté dans toute sa rigueur comme expression de la vérité. Plus pratiques sont les remarques de l'auteur : A.. Sur le volume du tibia, qui est généralement épaissi, mais sans atteindre les dimensions exagérées que présente le fémur fracturé par un coup de feu. B. Sur le raccourcissement du membre, qui dans 21 cas a été nul 4 fois, et dans 17 autres a oscillé de 1 à 5 centimètres, raccourcissement qui à la mensuration varie du simple au double, suivant qu'on suit le bord tibial ou le bord péronéal de la jambe. G. Sur l'incurvation présentée par Je membre, incurvation à concavité située sur les faces interne ou antéro-interne répondant au lieu de fracture, et à convexité habituelle, mais non constante, sur la face externe. La concavité présentée par le tibia résulte et de la perte de substance qu'il a éprouvée et de l'attraction des fragments vers l'espace interosseux; quant à la convexité externe de la jambe, elle existe lorsque le péroné s'incurve pour obéir au tassement subit par son pcissant congénère; lorsqu'elle manque, c'est qu'il y a eu luxation péronéo-tibiale, fait dont il sera parlé plus loin.

Lorsque la déviation du tibia existe près de son extrémité fémorale, le fragment supérieur est attiré en dehors et en arrière, par suite le plateau articulaire s'incline en dedans et en avant. De là résulte, outre les phénomènes d'ankylose, suite d'arthrite et de périarthrite du genou, une déformation particulière de la jointure. Dans un cas, dit Guignet, le fragment supérieur de la fracture s'était tellement dévié en arrière que les condyles fémoraux avaient glissé en avant, de telle façon que l'axe du membre était rompu en ce point et qu'il formait un angle au lieu de la ligne droite nécessaire à la station inflexible.

JAMBE (pathologie). 599

Dans tous les autres cas le déplacement du fragment était double (inclinaison du plateau libial en dedans et en avant), d'où pour l'axe du membre une double coudure; les condyles fémoraux étaient portés en avant, l'interne abaissé, et les tubérosités libiales paraissaient refoulées en arrière, l'interne plus basse que l'externe.

L'incurvation qui porte sur le milieu du tibia est surtout fâcheuse pour les muscles de l'espace interosseux et lés couches profondes du mollet. Celle qui occupe le bas du membre oblige la mortaise libio-péronière à relever son bord interne, et par suite le pied se porte en varus. Le cou-de-pied, comme le genou, subit encore les conséquences de l'arthrite dont il a pu être le siège.

Comme après les fractures du péroné ce serait surtout le cou-de-pied qui serait atteint après les lésions du tibia, Cuignet donne pour 21 fractures : genou ankylose complète 5 cas, incomplète 2; cou-de-pied, altérations matérielles et fonctionnelles 14 cas.

Chenu, également de la guerre de 1870, rapporte sur un total de 48 cas:

Com|ilètes. Incomplète». Pour 100.

Ankylose du genou 2 6 12

— du cou-de-pied , . 6 2 17

De cette statistique ressort que l'ankylosc libio-tarsienne est plus complète et plus fréquente que celle du genou après les fractures du tibia, ce qui résulte de ce que les deux articulations se prennent ensemble, surtout quand la fracture est voisine de l'exlrémité supérieure.

Les fractures du tibia seul provoquent encore l'incurvation et la torsion du péroné ou la luxation de sa tète articulaire supérieure (Cuignet). Les courbures de cet os consistent tantôt dans une simple convexité apparente à la face externe ou à la face postérieure de la jambe, et siégeant à la hauteur de la fracture du tibia, tantôt une convexité par incurvation eu ce point, avec une concavité de compensation, ou plutôt une courbure opposée en un point situé plus bas. Le mécanisme de cette déformation est évident. Quant à la torsiou de l'os dans sa longueur, elle résulte de ce que dans le déplacement du fragment tibial supérieur en arrière et en dehors la facette articulaire et la tête du péroné sont, elles aussi, déplacées dans le même sens, alors que l'articulation tibio-péréonale inférieure résiste; pour obéir à la force qui agit sur lui, le péroné doit donc se tordre autour de son axe. Enfin, dans la luxation tibio-péronéale supérieure, c'est le tibia qui se déplace sur le péroné; après sa fracture le fragment tibial est comme appendu à la tête du péroné et se déplace sur elle comme centre de mouvement. En effet, soutenu en dehors et en arrière, il se dévie de telle sorte que sa table articulaire s'abaisse en avant et en dedans, par suite la facette pcronière se redresse, ce qui facilite d'autant le déplacement. Comme les ligaments postérieur et interne sont les plus puissants, c'est de règle en avant et en dedans que se porte la tête du péroné.

Sous le rapport de la fonction, Cuignet catégorise ainsi les blessés atteints de fracture du tibia: un tiers conserve l'usage presque complet du membre; un second tiers présente une infirmité définitive et caractérisée par une gêne qui limite l'étendue et la durée possible des mouvements et réclame l'aide d'un soulier spécial et d'une canne; enfin un troisième tiers reste infirme pour toute la vie à un degré qui est inférieur à la privation absolue du membre et à son remplacement par une jambe artificielle.

600 JAMBE (pathologie).

Les fractures des deux os se sonsolident plus régulièremenl pour le membre et pour les articulations de ses extrémités que les fractures du tibia seul (Cuignet).

Sur un total de 724 cas empruntés à Chenu (1870), Audet trouve 578 résultats favorables, soit 79 jjour 100; il relève 49 ankyloses du genou et 141 du cou-de-pied, la plupart complètes, 227 consolidations vicieuses, 114 incurvations de la jambe, le plus souvent à concavité interne, des raccourcissements variant de 0 à 4 centimètres ; 140, de 4 à 6 centimètres ; 18, de 6 à 8 centimètres ; 10, de 10 centimètres ; 9, de 12 et de If) centimètres ; 1, 12 fois il y avait pseudarlln-ose, 21 fois rétraction de la jambe, 89 fois pied-bot, dont 52 équin, 20 varus et 7 valgus. En plus de ces désordi-es Otis cite encore les caries et les nécroses étendues, les ulcères provoqués par la saillie des fragments, les cicatrices étendues et adbérentes, l'atrophie et la faiblesse du membre qui ne peut plus supporter le poids du corps.

Ajoutons aussi la dégénérescence des muscles englobés d'abord dans les épancliements voisins de la fracture ou dilacérés par le projectile et les éclats d'os, ou altérés plus tard par la suppuration, ou comprimés entre les deux os de la jambe, ou tendus et amincis à leur passage sur un cal volumineux, et enfin transformés en tissu fibreux (Cuignet). Bertbold enfin, sur les invalides de la guerre de 1870, constate que les résultats des fractures de la jambe furent en général très-défavorables et que la moyenne de l'invalidité fut plus élevée après elles qu'après les fractures du fémur.

Blessures des vaisseaux. Hémoyvhagies. L'importance du système vasculaire de la jambe et sa position par rapport au squelette rendent bien compte de la fréquence des hémorrliagies dans les coups de feu de cette région. Uermann Schmidt établit pour cette complication la proportion de 50 pour 100. Demme (Italie) de 25,8 pour 100 et Gabde de 17,4 pour 100 ; avec Pirogoff on tombe à 11,7 pour 100 (guerre russo-turque). Enfin, d'après Gâhde, sur 55 blessures vasculaires à la jambe on en compterait 0 avec lésions des parties molles (soit 18 pour 100) et 27 avec fractures (soit 82 pour 100). Cette prédominance des lésions vasculaires, quand les os sont brisés, s'explique aisément, SI l'on songe aux désordres causes par les esquilles. Quant à déterminer quels vaisseaux sont le plus fréquemment atteints, il est difficile d'y parvenir; disons tout d'abord que, vu le développement du système veineux collatéral, on ne saurait guère admetli'e une lésion isolée des artères principales, ce dont il faudrait tenir compte au moment d'une ligature. Dans 92 cas d'hémorrhagies à la jambe, Gâhde en localise 46 à l'origine des artères de la jambe, 21 à la tibiale antérieure, 22 à la tibiale postérieure, 2 à la péronière, 1 à la tibiale postérieure et à la péronière. Ces blessures artérielles toutefois ne sont pas suivies d'hémorrhagies primitives aussi fréquenmient qu'on pourrait le croire. Richepin rapporte bien que, durant la campagne d'Italie, un simple séton antéro-supcrieur et postérieur de la jambe droite fut suivi de mort par hémorrhagie sur le champ de bataille, h tibiale postérieure avait été lésée. Mais dans la guerre d'Amérique on trouve le tableau suivant :

HÉMOUniUGlES IIEMORRIIAGIES TBIMITiVES. NOX TRIMITIVËS.

Cas. Guéris. Morts. Guéris. Morts. Guéris. Morts.

Iliv.sion complète îles tibiales.. . . 2-1 6 18 » 3 6 IS

— (le la péronière.. Si i « 1 1 1

JAMBE (pathologie). 601

Ce tableau prouve, sinon la fréquence, du moins la gravité des liémorrhagies primitives et la fréquence relative, ainsi que la gravité des hémorrhagies secondaires. Cette gravité ressort encore d'un autre tableau du même ouvrage :

Guéiisons. Jlorts.

270 hémorrhagies provenant lies tibiales fournissent 128 112

17 — lie la poiouière 7 10

La mort fut dans près d'un tiisrs des cns causée par l'hémorrbagie ; pour les autres elle résulte d'accidents septicémiques (gangrène, érysipèle, pyoémie) et

4 fois de tétanos, mais il faut de plus tenir compte des autres conditions de la blessure. 11 paraît bien établi (Gahde, II. Scbmidt) que ces bémorrliagies sont plus souvent suivies de mort quand il y a fracture.

Le traitement des bémorrliagies à la jambe n'est plus à discuter; on amputera :

1» Dans les cas d'bémorrbagie primitive compliquant un fracas osseux ou une perle de substance des parties molles, tels que l'amputation s'impose par suite (le l'imminence du sphacèle, si l'on a recours à la ligature.

2" Dans les cas où l'on découvre une blessure des deux tibiales, c'est du moins ce qui semble résulter des 7 ligatures siniultanécs de ces deux altères (guerre d'Amérique) ; 4 fois pratiquées pour des coups de feu de la jambe, elles furent

5 fois suivies de mort et dans le cas guéri la double ligature avait été faite à la surface d'un moignon.

0" Dans les cas où, avec une fracture, il existe une blessure de la tibiale postérieure, Lidell conseille encore de proposer l'amputation primitive. Peut-être faut-il alors tenir compte du degré d'infiltration sanguine des parties. A la jambe, le sang trouve dans les espaces cellulaires du mollet un vaste cbamp pour s'infiltrer, et son séjour y est d'autant plus danget'eux que les cloisons et l'enveloppe aponévrotique de la région l'y emprisonnent et favorisent ainsi lu venue des accidents de gangrène et de septicémie. Par suite, si, en présence d'une blessure de la tibiale postérieui'e avec fracture relativement simple et extravasation sanguine étendue, le chirurgien tente la ligature, il lui faudra faire une large incision, afin de nettoyer le foyer de la plaie.

4" On amputera encore dans les bémoirbagies secondaires lorsqu'il existe des phénomènes de septicémie et on se tappellera qu'une ligature malheui'euse diminue les chances de guérison par l'ampulalion. Fischer à ce sujet fait observer que les chirurgiens en pareil cas^ hésitent trop longtemps à intervenir, qu'ils se laissent forcer la main par l'anémie mortelle, la gangrène et la pyoémie élevée, d'où des résultats désastreux (mortalité de l'amputation de jambe, dans ce cas, 72,2 pour 100).

Quant aux résultats de la ligature dans les lésions artérielles par coup de feu à la jambe, la guerre d'Amérique nous a permis d'établir les tableau;; suivants :