XVI

562 JAMBE (a:vatomie).

[Andira inermis II. B. K). Il paraît être identique avec la berbérine [voy. ÉpI^E-■vI!SETTE, p. 2'25). L. Un.

JAUIAIIX' (Jean-Alexandre). Né à Paris le 18 mars 1816, mort dans cette \ille le 12 décembre 1862. Rédacteur en chef des Archives d'ophthalmologie depuis 1855, de la. Gazette des hôpitaux depuis 1854, il fut nommé en 1858 au concours chirurgien des hôpitaux. Ses ouvrages les plus importants sont : Nouv. traité élémentaire d'anatomie descriptive, etc. (Paris, 1852, in-S" ; 2*^ édit., 1867); Manuel de pathol. et de clinique chirurgicales (Paris, 1856- 1859, 2 vol. in-8"; 5« édit. par Terrier). Enfin Jamain a publié en 1857 les tomes IV et V des Élém. de pathol. cliir. de Nélaton. L. Hn.

JAIVIBE (crus, o-zé)>oç, zv^f^ïj; allemand, Bein; anglais, Leg; italien, gamba; espagnol, pierna).

« Pour la plupart des personnes étrangères à l'art de guérir, comme pour la plupart des médecins d'ailleurs, la jambe s'étend de la partie inférieure de la rotule au pli articulaire qui forme le cou-de-picd » (Uichet). Au point de vue de l'anatomie topographique, la région de la jambe est cette région du membre inférieure comprise entre deux plans horizontaux passant l'un au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia, l'autre au-dessus de la base des malléoles.

g 1. Anatoinie. Configuration extérieure. Cône tronqué à sommet inférieur chez la femme et l'enfant, la jambe serait chez l'iiorame prismatique, ou, plus exactement, elle offre, vue par sa face antérieure, une crête saillante qui en bas s'émousse, et en arrière elle présente le relief du mollet que prolonge inférieurement une étroite corde tendineuse. Le moindre développement du pannicule adipeux dans le sexe masculin rend compte de cette différence des formes de la région, différence que font disparaître certaines affections. La crête tibiale et le méplat, que forme en dedans d'elle la face interne de l'os, se contourneut en S italique plus ou moins bien dessinée; chez les sujets rachitiques elles présentent une convexité externe ou interne; la jambe ressemble à une parenthèse et dans les cas de lésions osseuses Irauraatiques leur déformation facilite le diagnostic. Le mollet, dont la saillie est en rapport avec la vigueur musculaii'e du sujet, descend jusqu'au tiers inférieur de la jambe chez les danseurs et les bons marcheurs, tandis qu'il s'efface lorsque le triceps s'atrophie. Son relief est plus prononcé au côté interne qu'au côté externe, en raison du volume plus considérable du jumeau correspondant, mais aussi il s'y termine plus abruptement, le soléaire se prolongeant en dehors de la saillie du jumeau externe (Richel). Au-dessous de la dépression médiane, qui prolonge sur le mollet le creux poplité, le tendon d'Achille se détache entre deux gouttières qui plus bas circonscx'ivent les malléoles. Comme le relief du mollet, la saillie du tendon d'Achille dénote l'aptitude à la marche; elle dépend de la longueur du bras de levier calcanéen dont les grandes dimensions favorisent le jeu des muscles extenseurs du pied.

Superposition et structure des pla^is. Un squelette formé des deux diaphyses tibiale et péronière, une enveloppe cutanée et aponévrotique, enfin des muscles, vaisseaux et neris, constituent la région. Ces derniers éléments se groupent dans trois loges formées autour du squelette par l'aponévrose jambière et ses cloisons.

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Le tibia et le péroné, étudiés dans des articles spéciaux, ne nous arrêteront pas; disons seulement que, réunis par le ligament interosseux {voy. art. Pérojnéotibial), ils forment une cloison transversale profondément déprimée en gouttière sur sa face antérieure. A ces os s'insèrent raponévrose et ses cloisons. Cette aponévrose se présente, dit Sappey, sous la forme d'une longue gaîne iufundibuliforme qui resterait ouverte en avant et en dedans, si elle n'était complétée dans ce sens par le tibia. Transversalement étendue du bord interne à la crête antérieure de cet os, elle fixe son extrémité supérieure en avant à la tête du péroné et aux trois tubérosités supérieures du tibia, en même temps qu'elle se continue par un mince dédoublement avec l'aponévrose fémorale ; en arrière, par contre, la contmuité de la couclie aponévrotique est complète du creux poplité sur le mollet. Par son extrémité inférieure elle s'unit aux ligaments annulaires du tarse et s'insère aux malléoles et au calcanéum. De sa face interne se détachent : i° une cloison verticale et antéro-postéricure qui se fixe d'autre part au bord antérieur du péroné, circonscrivant avec la face externe du tibia le ligament interosseux et l'aponévrose d'enveloppe, la loge jambière antérieure. Celle-ci communique avec la région sous-aponévrotiquc du dos du pied ; S-^ une autre cloison verticale, également insérée au péroné, mais à son bord externe; celle-ci avec la précédente constitue un angle dièdre dont le péroné occupe le sommet et que l'aponévrose commune ferme à sa base. C'est la loge jambière externe, qui par les gaines péronières se prolonge vers le bord externe et la plante du pied.

Enfin celte cloison externe et la cloison formée par le squelette limitent en avant la loge jambière postérieure, que circonscrit en arrière la gaîne aponévrotique de la région. Celte loge est la plus vaste des trois; seule elle communique en haut et en bas avec les régions voisines, les deux autres sont fermées à leur extrémité supérieure par les adhérences déjà signalées de l'aponévrose d'enveloppe à la tète du péroné et aux tubérosités du tibia. Signalons encore les orifices qui livrent passage de la loge postérieure dans l'antérieure aux vaisseaux tibiaux antérieurs et dans les loges externe et antérieure au nerf saphène externe, puis au nerf tibial.

L'aponévrose jambière, formée en arrière d'abord uniquement de fibres transversales, puis par un mélange de fibres transversales et de fibres verlicalement ou obliquement descendantes, est constituée en haut et en avant par des fibres épaisses et résistantes, s'entre-croisant dans toutes les directions. Elle s'amincit à mesure qu'elle descend, pour reprendre au tiers inférieur de lu région une épaisseur un peu plus considérable, mais jamais aussi prononcée qu'à la partie supérieure. En môme temps les fibres deviennent circulaires comme celles des ligaments annulaires.

Recouverte par la peau, qui n'offre à la jambe rien de particulier, l'aponévrose €st encore doublée superficiellement par une couche sous-cutanée épaisse, lamelleuse, plus ou moins chargée dégraisse, mais intéressante par les filets nerveux et surtout les rameaux veineux qui la parcourent {voij. art. Saphène); ces derniers deviennent souvent le siège de varices. Par sa face profonde, l'aponévrose jambière en avant et en haut donne attache à un muscle, le jambier antérieur, qui tend à faire hernie au travers d'elle dès qu'il s'y produit une solution de continuité.

Loge antérieure. Occupée de dedans en dehors, du tibia vers le péroné, par le jambier antérieur, l'extenseur propre du gros orteil, l'extenseur commun

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des orteils et le péronier antérieur. Le jambier antérieur est remarquable par la très-grande largeur de son corps charnu, particularité intéressante à connaître quand il s'agit de tracer la ligne d'incision pour la ligature de la tibiale antérieure. L'extenseur propre, masqué à son insertion supérieure au niveau du tiers moyen du ligament interosseux et du péroné, se dégage entre ses deux voisins dans la moitié inférieure de la jambe. En dehors de lui l'extenseur commun, limitrophe du jambier antérieur en haut, se prolonge en bas par le péronier antérieur.

Pour l'étude des vaisseaux et des nerfs contenus dans cette loge, comme de tous ceux delà région, nous renvoyons aux articles spéciaux.

Loge externe. Deux muscles la remplissent : les long et court péronicrs latéraux {voy. art. Péromeus \Muscles]).

Loge postérieure. Une cloison transversale la partage en deux gaines distinctes : l'une, superficielle, est occupée par le triceps sural {voy. Jumeaux) et le plantaire grêle; l'autre, profonde, renferme les muscles : jambier postérieur, lléchisseur commun des orteils et long fléchisseur propre du gros orteil d'une part, de l'autic le poplité. Le plan profond est donc subdivisé en deux étages par suite des adhérences à la ligne oblique du tibia et au péroné de la cloison aponévrotiquc qui le recouvre. Celte lame fibreuse, très-épaisse dans sa partie supérieure sur le poplité, est au-dessous d'abord très-mince, puis de plus en plus dense à mesure qu'elle se rapproche de l'article tibio-tarsien. Les deux loges profondes ainsi délimitées en arrière du squelette communiquent entre elles par l'anneau du soléaire, au-dessous duquel passent les vaisseaux et nerfs, et qui permet aux suppurations profondes de fuser de la jambe vers le creux du jarret ou en sens inverse. En bas encore, la large communication de la loge inférieure avec la région du cou-dc-pied explique les fusées purulentes d'une région à l'autre.

Laissant de côté l'étude faite ailleurs des vaisseaux [voy. art. Tibio-péronier, Tibiale postérieure, Péromère), du nerf tibial postérieur (idem), nous rappellerons que les lymphatiques profonds suivent les vaisseaux et se rendent aux ganglions [)oplités profonds, tandis que les superficiels forment un réseau de gros troncs sur la face interne du membre et gagnent les ganglions du pli de l'aine. Quelques-uns enfin, accompagnant la veine saphène externe, sont rangés par Mascagni et Sappey parmi les profonds, en raison de leur position dans un dédoublement de l'aponévrose et de leur terminaison dans les ganglions poplités. La richesse de ce système lymphatique rend compte de la fréquence et des conséquences de ses inflammations à la jambe.

L'étude chirurgicale de la région sera utilement complétée par la description des coupes horizontales pratiquées perpendiculairement à l'axe du membre à diverses hauteurs. On|peut ainsi, dit Poucet, beaucoup mieux saisir les rapports des muscles et les modifications qu'ils subissent dans leurs parcours.

Une coupe faite près de la limite supérieure de la région présente d'arrière en avant : 1° une loge postérieure aponévrotique avec la coupe des deux jumeaux et du soléaire; 2" une loge moyenne très-étroite, occupée par l'extrémité supérieure du jambier postérieur, et oîi se voient les sections des vaisseaux tibiopéroniers et du nerf tibial postérieur; 5" une cloison ostéo-fibreuse constituée par la coupe triangulaire du tibia en dedans, celles du ligament interosseux, du péroné, et tout à lait en dehors^une loge fibreuse avec la coupe du long péronier latéral; 4" en avant enfin, la loge antérieure avec la coupe des deux muscles,

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jambier antérieur et extenseur commun des orteils et les extrémités des vaisseaux et nerfs tibiaux antérieurs accolés au ligament interosseux.

Sur la coupe pratiquée à mi-hauteur de la jambe, on constate que la loge des deux jumeaux s'est considérablement aplatie et rétrécie, tandis que la surface de section des trois muscles profonds postérieurs s'est développée, le fléchisseur commun en dedans, le fléchisseur propre en dehors, recouvrant le jambier postérieur. A ce niveau, on trouve le bout coupé de deux artères, la péronière, profonde, accolée au péroné, et la îibi;de, qui avec le nerf suit l'interstice des deux tléchisseurs. De plus, en dehors les coupes des deux péroniers se superposent, le court restant accolé à l'os. En avant enfin, au lieu de deux, il y a trois sections musculaires, l'extenseur propre du gros orteil étant intercalé entre le jambier antérieur et l'extenseur commua. Le bout artériel se voit en dedans de lui.

A la limite inférieure de la région, sur la coupe on constate la prédominance des sections osseuses très-ra[tprochées l'une de l'autre; celle du tibia est devenue presque circulaire. En arrière se voit la coupe du tendon d'Achille qu'une couche cellulo-graisseuse assez épaisse sépare des trois muscles profonds envoie de transformation tendineuse; en dehors de ceux-ci et non jtlns en avant se trouvent les tendons des péroniers latéraux. L'artère tibiale postérieure s'est placée en dedans et en avant du tendon d'Aciiille dont le bord externe est longé par la branche postérieure de la péronière. En avant du squelette passent les tendons des muscles antérieurs; enliu l'artère tibiale repose sur le tibia, tandis que sur l'étroit ligament interosseux est couchée la branche terminale antérieure de la péronière.

§ II. Physiologie. On consultera les articles spéciaux consacrés aux différents organes de la région et l'on trouvera des renseignements complémentaires aux articles Marche, Saut, Station...

§ III. Pathologie. Dans ce chapitre également nous laisserons de côté nombre de points traités dans d'autres articles, pour nous limiter à l'étude des fractures, des plaies des vaisseaux et des blessures par armes à feu de la région.

Fractures. A la jambe les fractures sont communément observées; d'après Gurlt, elles compteraient pour un tiers et, suivant iMalgaigne, pour un peu plus du tiers dans le total des fractures en général. Il est vrai d'autre part que Bruns ne leur accorde que la proportion de 15,53 pour 100, proportion cependant élevée, puisque d'après ce chirurgien les os de l'avant-bras et les côtes fourniraient seuls une proportion pins considérable de fractures. On ne saurait encore attribuer grande importance à une seconde donnée statistique que Malgaigne et Gurlt ont établie sans tomber complètement d'accord, donnée statistique relative à la répartition des fractures de la jambe suivant l'âge des blessés. Si l'on compare les courbes qu'ils ont tracées, on voit que Malgaigne en place l'apogée à trente-cinq ans et Gurlt à quarante ans, que de plus le premier donne un plateau indiquant une moyenne très-élevée jusqu'à soixante-cinq ans, tandis que le second accuse une chute sensible dès cinquante ans. Nous ne rechercherons pas les causes de ces différences et nous renvoyons à l'article Fracture pour l'étude des conditions étiologiques générales (sexe, âge, professions, saisons, etc.), que l'on pourrait invoquer ici. Afin également d'éviter des redites, nous envisage rons les fractures de la jambe : 1" à son tiers supérieur; 2« au niveau des

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(liaphyses; 5« à la région du coii-de-pied. Sans doute on doit constater que la lésion intéresse tantôt un seul os, tiliia ou péroné, tantôt les deux (et alors on dit d'ordinaire qu'il y a fracture de jambe), mais près du genou c'est la lésion du tihia qui donne à l'accident son caractère spécial; au niveau des diaphyses, si l'intégrilé ou la rupture de l'attelle péronéale modifie l'aspect clinique, ici encore la fracture tibiale est la plus importante; enfin on ne saurait dissocier l'étude des fractures des malléoles.

Fractures an tiers supérieur de la jambe. Cette catégorie comprendra toutes les solutions de continuité qui siègent au-dessus du niveau du point où l'artère nourricière du tibia pénètre dans cet os (Poncel). Heydenreich, dans sa thèse inaugurale, subdivise encore ce groupe en deux autres bien distincts : fractures occupant le tiers supérieur au-dessous de la tubérosité tibiale antérieure et fractures de l'extrémité supérieure proprement dite du tibia. Nous y ajouterons les fractures isolées du tiers supérieur du péroné.

D'après Heydenreich, il est de règle que les deux os soient fracturés lorsque la lésion sur le tibia siéçe au-dessous de sa tubérosité. Sur 29 observations dans^ lesquelles l'état des deux os avait été noté, cet auteur releva 4 cas seulement avec intégrité du péroné. Plus haut, la lésion reste limitée à la seule extrémité tibiale. Sur cet os le type do la fracture est généralement transversal ou oblique, ce qui ne concorde guère avec l'opinion de Malgaigne, affirmant que les causes directes interviennent seules dans la production. Les faits démentent l'absolu de cette affirmation, et dans 7 cas Heydenreich signale une cause indirecte; il y aurait eu ou bien arrachement (chute du corps en avant, le pied étant retenu par un obstacle, chute sur la jambe ployce et prise entre le sol et le reste du corps), ou bien écrasement (chute sur le talon) ; dans ce dernier cas, le fragment inférieur pénètre dans le supérieur et le lait éclater.

Les mêmes variétés de mécanisme se rencontrent dans les fractures de l'extrémité supérieure proprement dite du tibia, et l'on peut ainsi classer ces lésions :

1° La divulsion de l'épiphyse supérieure de l'os;

2° L'arrachement de la tubérosité antérieure (par contraction musculaire);

o" La fracture isolée de l'un des condyles;

4" La fracture complète de l'extrémité tibiale. Cette dernière présente trois variétés anatomiques (Heydenreich).

a. L'extrémité supérieure du tibia est éclatée en un grand nombre de morceaux.

b. Le plateau articulaire est détaché et tantôt il est intact, tantôt il est divisé en plusieurs esquilles, parfois même il y a pénétration des fragments : c'est la fracture sous-condylienne.

c. Un fragment cunéiforme comprenant une partie de la snrface articulaire est détaché par une solution de continuité très-oblique [fracture cunéiforme), ou bien deux traits de fracture analogues détachent deux points symétriques {fracture bicunéiforme).

Au point de vue symptomatique, les fractures de l'extrémité tibiale offrent deux particularités à signaler : l'abondance de l'épanchement sanguin, la participation du genou à la lésion. La constitution anatomique de l'épiphyse, que Richet qualifie justement de lac veineux, permet de comprendre l'hémorrhagie importante que produit la fracture, hémorrhagie articulaire, s'il y a communication avec le genou, sous-cutanée dans le tissu cellulaire, s'il n'y a pas de plaie extérieure, ou enfin extérieure quand cette dernière existe (Poucet). Au

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dire de Poulet et Bousquet, qui en rapportent un exemple, l'artère tibiale postérieure pourrait imprimer à la collection sanguine dans le tissu cellulaire des battements isochrones à ceux du pouls. Indépendamment de l'hémartln-ose qui se développe immédiatement quand la fracture est articulaire, on doit encore signaler, en l'absence de toute lésion de l'article, le développement propressif d'une bydarthrose dont le mode de formation est absolument comparable à celui de répanchement signalé surtout à propos des fractures de l'extrémité inférieure du fémur.

Quant au déplacement, il est fort variable. Cloquet, Béraud et Malgaigne, attribuent à la conservation du péroné l'impossibilité du chevauchement; suivant Boyer, c'est l'épaisseur des fragments qui s'oppose à leur déplacement. Cooper fait jouer à la direction du trait de fracture, sur l'un ou l'autre des condyles du tibia, un rôle capital dans le déplacement, et en vérité, dit Poucet, c'est surtout à la direction de la fracture que sont dus les changements de rapport. Comment, en effet, décrire les déplacements produits par l'écrasement quand l'os est brisé en petits fragments?

Le diagnostic de la blessure présente des difficultés; le gonflement, qui ne tarde pas à se développer, masque la lésion, dans certains cas sa limitation plus ou moins nette au niveau de l'extrémité supérieure de la jambe mérite d'être relevée. Les signes habituels des fractures seront parfois reconnus, mais on ne doit pas, sous prétexte de les rechercher, imprimer à la partie des mouvements intempestifs. Mieux vaut traiter comme une fracture une entorse du genou que l'on devrait reconnaître à ce que la douleur qu'elle provoque siège aux insertions ligamenteuses. Pas n'est besoin, semble-t-il, d'établir le diagnostic entre la fracture du tibia et les diverses luxations du genou.

La lenteur de la consolidation constitue le principal fait à signaler dans le pronostic, qui est celui des fractures au voisinage d'une articulation. Ce n'est pas deux mois, dit Poncct, mais souvent cinq, six et huit mois, qui sont nécessaires, même quand le malade est d'une constitution vigoureuse et quel que soit l'appareil employé. La grande quantité de sang qui s'épanche entre les extrémités fracturées serait pour Velpeau et la plupart des auteurs la cause de ce relard. Quelques chirurgiens ont incriminé la rupture de l'artère nourricière du tibia, lorsque le trait de fracture passe au-dessus de son orifice d'entrée. Mais ne suffit-il pas d'examiner l'extrémité osseuse pour comprendre le peu d'importance de ce tronc vasculaire comparé aux nombreuses anastomoses qui pénètrent du périoste dans la tête du tibia? Poucet, d'autre part, ne trouve pas mieux démontré le rôle néfaste attribué à la lésion des nerfs qui pénètrent dans l'os par le trou nourricier et qui joueraient un rôle trophique. Enfin il n'accepte pas non plus qu'on accuse la présence du liquide synovial entre les fragments de la lenteur de la consolidation, puisque ce retard du cal appartient aux fractures les plus simples.

A côté de cette guérison lente par retard de formation du cal et raideur articulaire on signalera les cas terminés par la mort. Celle-ci s'observe principalement dans les fractures compliquées de plaie intéressant l'article. Autrefois une pareille lésion réclamait l'amputation ; maintenant les pansements antiseptiques, le drainage du genou, la désinfection du foyer de la fracture, autorisent à tenter la conservation.

Il est indiqué, dans le traitement des fractures de l'extrémité supérieure du tibia, d'immobiliser totalement le membre inférieur, depuis le bassin jusqu'à

56S jAMBE (pathologie^

la racine des orteils. Contrairement à l'opinion d'ileydenreicli, qui conseille de maintenir le membre dans une flexion légère pendant la durée du traitement, cette position exposant moins à la raideur du genou, Poulet et Bousquet préconisent la rectitude absolue du membre, afin qu'il soit utile en cas de guérison avec ankjlose.

Ce qui précède a trait aux fractures complètes de l'extrémité libiale; il sera facile d'en déduire les particularités propres à la fracture isolée de l'un des condyles. D'autre part, l'arracliement de la tubérosité antérieui^e du tibia a été étudié avec les ruptures du ligament rotulien : il nous suffit donc de signaler brièvement la divulsion de l'épiphyse supérieure de l'os. D'après Foucher, on devrait admettre la divulsion épiphysaire se produisant d'un mois à un an, et les fractures épiphysaire et pré-épipliysairc que l'on observerait de quatre à cinq mois. Ces lésions n'ont pu èlre reproduites expérimentalement par Cosseret passé l'âge de dix ans. Leur mécanisme habituel se résume dans l'extension forcée de la jambe sur la cuisse, et la force ainsi déployée serait suivant Foucher de 100 kilogrammes pour les fœtus à terme, de 200 à 250 kilogrammes pour les enfants d'un an, et dépasserait 550 kilogrammes chez les enfants âgés de quatre ans. Wilson a démonti é dans ces expériences la résistance du périoste. Le pronostic de cette lésion est grave, car elle peut empêcher l'accroissement du membre par l'ossification rapide du cartilage diaphysaire; on a encore signalé la formation d'une articulation supplémentaire et la soudure de la portion décollée à l'extrémité du fémur (Poncet).

Les fractures de lettvcmUé supérieure du péroné résultent de causes directes vulgaires ou de causes indirectes (chutes, torsion brusque du corps, le pied étant fixé); enfin elles sont parfois produites par contraction musculaire. Le mécanisme de cette dernière cause a été exposé par Hergott. L'arrachement résulterait d'une brusque contraction du biceps, qui, la jambe étant en légère flexion, tire perpendiculairement à l'axe du péroné et rompt l'os en son point le plus fiiible. Un craquement senti par le blessé, ia crépitation et la douleur provoquées par la pression au niveau d'une légère tuméfaction ecchymotique, caractérisent la lésion. Les mouvements communiqués au genou sont faciles, mais ils ne peuvent s'exécuter spontanément. Le déplacement étant nul, la guérison est facile et rapide; dès le vingt-cinquième jour la consolidation est assez avancée pour que le blessé puisse commencer à marcher. Parfois, il est vrai, la déchirure du sciatique poplité externe assombrit le pronostic, ou encore ce tronc nerveux se trouve englobé dans le cal, d'où des douleurs persistantes et la faiblesse de contraction des extenseurs ; la paralysie quelquefois n'est pas immédiatement constatée, mais il survient une paralysie par atrophie irritative des muscles (Poncet).

Fracture au niveau des diaphyses tihiale et péronière. Pas n'est besoin de tracer dans son ensemble le tableau clinique des fractures diaphysaires à la jambe; elles ont servi à la description des fractures en général dans les segments des membres à deux os. Quelques points particuliers seront seuls relevés.

Avec Tillaux, outre les fractures par cause directe, on admettra des ruptures par flexion et par torsion, « Un homme est sur une échelle ou sur un marchepied, il tombe à la renverse et une de ses jambes se trouve prise entre deux échelons ou entre les deux branches du marche-pied qui forment point d'appui, tandis que le tronc joue le rôle de levier; il se produit une fracture par flexion directe. A cette variéiéétiologique correspond une variété anatomique de lésion.

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Le trait de brisure est sensiblement perpendiculaire à l'axe de la jambe, fracture transversale plus ou moins dentelée sans grand déplacement. Souvent le trait de fracture présente une pointe dirigée sur la crête directement en avant; quelquefois elle se porte en bas et en dedans, on en connaît à peine quelques exemples ayant leur pointe principale en dedans (Poncet). Cette fracture ne présente pas de lieu d'élection, puisqu'elle se produit au niveau du point d'appui ; il n'en est pas de môme pour l'autre variété qui résulte d'un mouvement de torsion. « Celle-ci, dit Tillaux, est remarquable par son siège à peu près constant, le tiers ou le quart inférieur de la jambe. » Comme principales raisons de cette localisation on trouve d'après Leriche que le tibia mesure son diamètre minimum à l'union de ses tiers moyen et inférieur, et, comme dans les différentes parties de l'os la quantité de tissu compacte est sensiblement la même, sa résistance en ce point est au minimum. De plus, triangulaire dans sa partie supérieure, le tibia est cylindrique dans son tiers inférieur, et la mécanique démontre que, si deux solides bomogèncs présentent une surface de section égale, l'une triangulaire, l'autre circulaire, l'avantage de la résistance est du côté du solide triangulaire. Enfin MM. Fayel et Duret ont indiqué que le tissu spongieux du tibia est disposé en deux systèmes de colonnes verticales indépendantes : l'une occupe les deux tiers supérieurs et l'autre le tiers inférieur de l'os, de telle sorte que le minimum de résistance correspond à l'union des deux systèmes, c'est-à-dire au tiers inférieur de la jambe. Quant au mécanisme de C3ttc fracture, il a été élucidé par les expériences de Leriche, qui a démontré le rôle du mouvement de torsion imprimé au membre. La lésion se produit lorsque, le sujet étant débout, le tronc éprouve un mouvement brusque de torsion sur la jambe plus ou moins immobilisée. Ce n'est pas en tombant que le blessé se casse la jambe, mais il tombe parce qu'il a la jambe cassée. Alors la lésion anatomique est particulière, c'est la fracture en V de Gosselin, encore appelée fracture spiroide par Gerdy. Le fragment supérieur se termine par une pointe obliquement taillée comme un V sur la face interne de l'os; ce Y est reçu dans une perte de substance disposée en sens inverse sur le fragment inférieur. Du sommet de ce V inférieur part une tissure qui se prolonge en spirale d'abord sur la face interne du tibia, puis sur la face postérieure jus(|u'à l'articidation tibio-tarsienne qu'elle traverse près de son bord postérieur pour remonter ensuite sur la face postérieure de l'os en circonscrivant sur cette face postérieure un fragment lamellaire (Gosselin).

Le mécanisme de la formation de cette fissure mérite qu'on s'y arrête. D'après Gosselin, l'extrémité cunéiforme du fragment supérieur s'enfonçant dans l'inférieur le ferait éclater. Houel, il est vrai, admet avec peine cet écrasement de l'os inférieur par le bout supérieur « taillé en lame d'épée, mince, fragile. » Bien préférable est l'explication déjà signalée de Leriche, la torsion, dont on constate bien le mode d'action, si sur une pièce on met en place les deux fragments et que, immobilisant le fragment inférieur de la main gauche, on imprime de la droite au supérieur un mouvement de torsion. On constate alors qu'en faisant subir ainsi à l'un des bords du V inférieur une pression latérale on entrouve la tissure. Celle-ci est donc bien manifestement le résultat d'une pression latérale et non d'une pression verticale de l'un des bords du fragment supérieur sur le bord contigu de l'inférieur (Tillaux).

Celle fissure, comme le fait remarquer Leriche, n'est pas une spire, c'està-dire une courbe décrite par un point cheminant circulairement autour d'un

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axe; ce serait une hélice, c'esl-ù-dire la courbe que donne l'hypoténuse d'un triangle leclangle, lorsque après avoir fait coïncider le côté vertical de l'angle droit avec l'une des génératrices d'un cylindre droit à hase circulaire on enroule le plan du triangle sur la face du cylindre. Kocli et Biermann ont démontié que la torsion excessive de tout cylindre avait pour effet de le rompre suivant une hélice. En réalité, ni la qualification de spiroïde, ni celle d'hélicoïde, dit Packard, ne représente à l'esprit la ligne très-allongée, mais en réalité fort peu courbe, qui sillonne l'os. Tiilaux pense que la dénomination de fracture obhque de la jambe conviendrait en ajoutant, s'il était besoin d'une épithèle, le mot hélicoïde. Packard propose le nom de fracture en Y.

Malgaigne a vu le péroné fracturé en même temps que le tibia. Tiilaux cite un cas où il était resté intact. Ilulke attribue à la fracture de cet os une forme qui rappelle celle de la fracture en Y du tibia. D'après Poucet, l'examen des pièces établirait que, dans les lésions par cause indirecte, la direction du trait de fracture péronéalc semble continuer la direction générale de la lésion du tibia : c'est ainsi que, si la fracture du tibia est oblique en bas et en dedans, le péroné se brisera en haut et eu dehors. Si, au contraire, le péroné est brisé en bas, le fragment inférieur du tibia aura son angle dirigé en haut et en dedans. Cette remarque, parfaitement juste pour la majorité des cas, ne saurait cependant cire érigée en règle absolue.

Outre ces deux variétés anatomiques de fiacture transversale et de fracture oblique des os de la jambe, il reste à signaler les multiples variétés des fracluies par cause directe, fracture en rave par contact et fracture avec esquilles par broiement, enfin les fractures multiples qui subdivisent en trois fragments ou plus le tibia ou le péroné.

Au moment même de l'accident, le diagnostic de règle est facile; l'épanchement de sang ne s'est pas encore produit, il n'y a pas de gonflement, les tissus sont peu douloureux ; la lésion est facilement accessible à l'explorateur. Au troisième ou quatrième jour, quand le gonflement est survenu, s'il n'existe pas de déplacement, et si de légers mouvements n'ont rien indiqué, le chirurgien, dit avec juste raison Poncet, n'est pas autorisé à pousser trop loin ses investigations, il doit attendre le retrait des accidents, c'est-à-dire Imit à dix jours, et alors les plus légers symptômes pourront l'éclairer. Chez les adultes et surtout chez les enfants, la résistance du périoste prévient tout déplacement, par suite le diagnostic ne saurait s'établir que, si le doigt promené sur la crête du tibia ou la face externe du péroné reconnaît quelque irrégularité et provoque une douleur localisée. En l'absence de tout autre signe, Malgaigne attribue une valeur pathognomouique aux soubresauts de tendons qui se produisent la nuit dans le segment de membre fracturé et réveillent le blessé. Ce sera surtout la fracture isolée de l'un des os qui, en raison de l'absence de déplacement, présentera ces difficultés diagnostiques. Bien souvent par contre la fracture sera évidente; il y a plaie communicante, voire même issue des fragments, cela en particulier dans les cas de fracture en V.

Ainsi que Gosselin l'a bien fait remarquer, le déplacement le plus ordinaire dans les fractures de la jambe consiste en un déplacement suivant l'épaisseur dans lequel l'extrémité du fragment supérieur vient faire saillie en avant. Ce déplacement, conséquence de l'obliquité de la fracture tibiale, résulterait d'une impulsion en avant par la cause vulnérante (torsion et pression produites sur l'os) et serait maintenue par la contraction du triceps sural et des autres

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muscles postérieurs. Si la projection de la pointe du fragment supérieur est un peu exagérée, elle viendra s'implanter dans la partie profonde du derme, ou même elle perforera la peau et produira une petite plaie, ou bien enfin le fragment s'échappe à travers une large déchirure des téguments. Lorsqu'il existe un embrochement de la profondeur du derme, on est en droit de craindre une perforation secondaire de la peau, et de là une indication au point de vue du traitement. S'il n'existe qu'une petite plaie, et si la pointe osseuse après déchirure du tégument s'est réduite, alors la question se pose pour le chirurgien de savoir si la plaie communique avec le foyer de la fracture, fait qui, grâce aux pansements actuels, n'offre plus l'intérêt qu'on devait y attacher autrefois. A ce • sujet, Gosselin donne deux raisons qui plaideraient en faveur de la communication : la première, c'est l'abondance et la prolongation de l'écoulement sanguin par la solution de continuité du tégument, saignée sans jet saccadé caractéristique d'une hémorrhagie artérielle; hémorrhagie que fournissent les capillaires du périoste, de l'os lui-même, de la substance médullaire, et les vaisseaux nourriciers. La seconde raison, qui, dans un cas donné, porterait Gosselin à croire à la communication, c'est la présence de gouttes huileuses dans le sang qui s'écoule de la plaie le premier jour. Ici encore l'abondance de graisse fournie par la moelle osseuse enlèvera toute cause d'erreur sur l'origine sous-cutanée des gouttelettes huileuses.

Le déplacement de l'os s'exagère-t-il, alors se produit l'issue du fragment supérieur, accident dont fut victime Ambroise Paré un jour (ju'il allait voir des malades au village des Bons-Hommes, près de Paris. « Or, voulant passer l'eau (( et tascher de faire entrer mon cheval en un bateau, je lui donnai d'une hous- « sine sur la croupe, dont la beste stimulée me donna un tel coup de pied, « qu'elle me brisa entièrement la jambe senestre à quatre doigts au-dessus de « la jointure du pied. Ayant reçu le coup, et craignant que le clieval ne ruast « derechef, je démarchay un pas, mais soudain tombant à terre, les os fracturés « sortirent hors et rompirent la chair, la chausse et la botte, dont je sentis telle « douleur qu'il est possible à l'homme d'endurer. » Tandis que la pointe supérieure du fragment tend à s'échapper par la face interne de la jambe, l'extrémité supérieure de l'autre se porte en arrière et souvent blesse les vaisseaux. Si, par exceplion, la fracture est oblique de haut eu bas et d'avant en arrière, le tendon d'Achille porte encore la pointe en avant, tandis que, cédant à la contraction des muscles de la patte d'oie et du poplité, le fragment supérieur est attiré en arrière (Poucet). Aux raisons précédentes de déplacement suivant la longueur s'ajoutent d'autres causes qui entraînent le renversement du pied. Celui-ci d'ordinaire se couche sur son bord externe; la direction du trait de fracture, le poids du segment inférieur du membre brisé, la pression des couvertures sur les orteils, expliquent cette préférence. Gosselin a encore signalé la rotation lente en dehors du genou et du fragment supérieur; à propos d'un blessé qui, après guérison, présentait celte difformité, voici ce qu'écrivait le chirurgien de la Pitié : « Lorsque le malade est couché, si on l'invite à placer ses deux pieds l'un à côté de l'autre, il le fait aisément, mais à la condition de tourner la cuisse et le genou en dehors. Si on l'invite à placer ses deux genoux dans la même position, alors on voit le pied et le bas de la jambe tourner en dedans, c'est-à-dire que la consolidation chez ce malade s'est faite non-seulement avec la petite saillie du fragment supérieur que vous avez pu remarquer, mais avec un déplacement suivant la circonférence, le fragment supérieur ayant tourné

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autour de son axe de dedans en deliors, et l'inférieur avec le pied de dehors en dedans. » Celte difformité, rare et peu importante du reste, surviendrait consécutivement (du dix-huitième au vingt-cinquième jour) chez les hlcssés atteints de fracture en V avec déplacement suivant l'épaisseur du fragment supérieur, difficile à réduire et à maintenir. Gosselin ne sait comment expliquer cette déviation des fragments et avoue qu'il a cherché en vain à la corriger.

D'une façon générale les déplacements divers qui accompagnent le? fractures des os de la jambe sont surtout soumis au mode de la fracture du tibia et du péroné. Si ce dernier n'est point brisé, le tibia, quoique mobile, est maintenu p;u' celle petile allelle, exposé, il est vrai, à une fracture secondaire. Celle-ci est-elle rompue, plus la fracture se rapproche de l'extrémité supérieure péronéale, plus le déplacement sera considérable (Poncet). L'intégrité du tibia rend com|)le du peu de déplacement que présente le péroné fracturé. Toutefois, malgré les recherches entreprises par Nicaise, on n'a pu encore élucider complètement le rôle d'attelles réciproques que peuvent jouer les deux os de la jambe.

Avant d'en finir avec les déplacements des extrémités fracturées, il nous faut encore signaler, à titre de complications de l'accident, l'irréductibilité de la l'racture par issue des fragments. Ilippocrate déjà avait particulièrement recommandé le débridement de la plaie et la résection des bouts d'os comme manœuvre de réduction, et Ambroise Paré désirait la voir exécuter par les chirurgiens appelés auprès de lui. Mais à quelle époque faut-il faire la résection? En dépouillant les statistiques de plusieurs cliirurgiens des hôpitaux de Paris, Poncet, en 1874, arrivait à conclure que cette opération faite primitivement donnait des résultais déplorables et que la résection secondaire comptait plus de succès à son actif. L'antisepsie a modifié totalement les statistiques, et les résections immédiates sont admises aujourd'hui par tout le monde (Poulet et Bousquet).

Comme autre complication immédiate de la fracture, méritant ici une étude particulière, se présentent les hémorrhagies. Leur fréquence s'explique aisément par l'existence au niveau de la jambe de trois vaisseaux artériels, des nombreuses vemes qui les accompagnent et des deux saphènes. Suivant qu'il y a plaie ou non, que les capillaires, les artères ou les veines, sont la source de l'écoulement sanguin, l'accident revêt des caractères particuliers. L'accumulation du sang veineux dans le foyer de la fracture peut être telle que la jambe s'en trouve entièrement déformée. Quelle que soil l'abondance de l'épanchement, si les téguments sont intacts, « l'expérience a démontré qu'il fallait se garder, comme l'avaient pratiqué Bromfield (1775) et Larrey, d'inciser en transformant ainsi une fracture simple en fracture compliquée » (Poncet). Malgaigne, ouvrant un vaste foyer de cette nature, parvenu au quarante-unième jour, trouva un liquide homogène, non putride, indiquant un travail régulier de résorption; la fracture marchait normalement vers la consolidation, et l'ouverture amena des accidents de suppuration qui retardèrent la guérison de trois mois. Malgré les avantages de la méthode antiseptique, le principe défendu par Poncet conserve encore force de loi; en pareille circonstance, l'immobilisation absolue de la fracture jointe à une compression méthodique a rapidement raison de ces épanchements. Une ponction aspirative dans certains cas pourrait accélérer la guérison. S'il y a plaie, après avoir enlevé les caillots, en l'absence de vaisseaux à lier, le chirurgien établira un tamponnement antiseptique et une compression

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régulière suffisante pour arrêter l'Iiémorrliagie. Si par contre il existe une lésion artérielle primitive ou secondaire, la conduite à tenir sera étudiée dans le chapitre suivant.

Sauf peut-être les fractures isolées de la diaphyso péronéale, les fractures dans la longueur de la jambe constituent toujours un accident grave qui, jusque dans ces dernières années, était fréquemment suivi de mort par suppuration du foyer et ses conséquences. La guérison, souvent achetée au prix d'une amputation, était de règle, loin d'être parfaite; actuellement les progrès accomplis dans la thérapeutique des fractures (appareils et pansements) ont amélioré le pronostic. La consolidation réclame encore de trente-cinq à quarante jours, mais, quoique meilleurs, les résultats fonctioiuiels laissent parfois à désirer.

Malgaignc signalait comme conséquences fâcheuses des fractures qui nous occupent l'œdème et la rougeur, l'atrophie, les raideurs articulaires, les retards de consolidation, les pseudarthroses, les fractures secondaires et les cals difformes. Gosselin, sous le titre de phénomènes consécutifs et tardifs des fractures simples de la jambe, a décrit : l'atrophie musculaire, le cal difforme, l'ostéonévralgie, l'arthrile, l'oblitération veineuse et les pseudarthroses. Poucet ajoute à ces désordres les troubles trophiques du membre. Le lecteur trouvera à l'article Fracture la description détaillée de chacune de ces lésions.

Le premier soin du chirurgien en présence d'une fracture du corps du tibia ou d'ime fracture de jambe avec déplacement doit être d'en pratiquer la réduction. A cet effet, pendant qu'un aide, tirant en sens inverse de lui sur le genou, assure la contre-extension, le chirurgien, pour faire l'extension, embrasse de la main gauche le talon, le pouce placé sur une malléole et les autres doigts sur l'aulre, et saisit de la main droite l'avant-pied par un de ses bords, le pouce en dessous, les quatre autres doigts sur la face dorsale. La réduction est parfaite lorsque le bord interne de la tête du premier métatarsien, le bord interne de la rotule et l'épine iliaque antéro-supérieure, se trouvent sur la même ligne, et que la crête du tibia a repris sa forme normale. On tentera cette réduction immédiate, mais, si elle est rendue difficile par la contraction musculaire inllammatoire, il faut attendre, essayer chaque jour, fatiguer, mais non surmonter brusquement cette résistance (Poucet). La chloroformisation ne serait pas sans inconvénient, car, si elle supprime l'action réflexe qui détermine la contracture musculaire, elle est sans inlluence sur l'état inflammatoire du muscle; état qui sera encore aggravé par les tentatives de réduction. Il est vrai, dit Poucet, que, si la réduction n'est point obtenue, cette irritation du tissu musculaire par les pointes des os ne fait qu'augmenter, en sorte que le chirurgien est placé entre ces deux écueils : ou réduire malgré la contraction en risquant des accidents de déchirure, ou ne pas réduire et voir l'irritation musculaire augmenter. Les vieux praticiens des hôpitaux n'hésitent pas à attendre la chute de l'inflammation. Outre le chevauchement des fragments que font disparaître l'extension et la contre-extension, la réduction tentera de corriger la déviation angulaire et le déplacement suivant l'épaisseur. On relèvera le talon pour ramener en arrière le bout libre du fragment inférieur, mais on ne réussit pas facilement à replacer l'extrémité du fragment supérieur. Pour y parvenir on a préconisé : la demiflexion pour relâcher les muscles postérieurs, la section du tendon d'Achille (Laugier), qui a la prétention de supprimer le principal agent du déplacement, le décubitus latéral (PoU), ordinairement combiné avec un certain degré de flexion. A ces divers moyens on s'accorde pour préférer lu pointe de iMalgaigne

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enfoncée dans le fragment inférieur à tiavers les parties molles. P.. Anger lui substitue une gouttière avec compresseur élastique dans laquelle le point de compression varie à volonté; appareil très-utile, mais d'un prix élevé. Enfin nous n'insisterons pas sur l'intervention dans les fractures qui réclament la résection des fragments et nous signalerons, pour y revenir à propos des fractures par coups de feu, la nécessité encore possible de l'amputation après une fracture compliquée de jambe ou du tibia.

Pour maintenir la réduction pendant la durée de la consolidation, de nombreux appareils ont été proposés ; on ne saurait ici les passer tous en revue. L'appareil de Scultet est surtout un appareil provisoire qui ne peut contenir que des fractures ayant peu de tendance au déplacement ou accompagnées d'un gonflement du membre tel qu'on redoute l'application d'une gouttière plâtrée. Celle-ci, dans les cas simples, sera immédiatement appliquée, partant de la racine des orteils et remontant jusqu'au milieu de la cuisse. L'éloge de la gouttière d'Ilergott n'est plus à faire : elle constitue aujourd'hui l'appareil le plus parfait pour la majorité des fractures de la jambe (Chavasse). Elle est d'une application plus rapide et plus facile que les attelles plâtrées de Maisonneuve ou de Desprcs. Elle n'a pu être supplantée par l'appareil en zinc laminé de Paoult- Deslonchamps, qui ne permet pas une surveillance aussi facile. Quand la fracture est exposée, l'appareil doit se plier aux exigences des pansements antiseptiques ; les gouttières et attelles plâtrées, les gouttières en zinc, répondent à ce desideratum, mais de nombreux appareils sont encore applicables. Robert a préconisé une modification du scultet. La boîte de Baudens, celle de Gaillard (de Poitiers), l'appareil de Ilansmann, associent la contention avec l'extension ; d'autres chirurgiens recommandent la suspension, qui donne d'excellents résultats, surtout si les accidents inflammatoires n'ont pu être conjurés : hamac de Scoutetten, appareil hyponarthéciquc de Beau (de Toulon).

Le fracturé ayant gardé l'immobilité pendant quarante-cinq jours, ayant été soumis à un régime reconstituant, couché en bon air et au soleil, il est permis à ce moment d'enlever l'appareil; la fracture est consolidée. Dix jours au lit, avec les mouvements libres et des fi'ictions sur le membre, et au cinquantecinquième ou soixantième jour le malade prendra des béquilles. Dans les premières heures de la station debout, le membre devient livide, gonflé, douloureux, et le blessé est obligé de se recoucher, mais tous ces symptômes disparaissent peu à peu; la nuit, quelques douleurs se feront sentir, soit dans l'articulation, soit dans les muscles, et nécessiteront peut-être quelques massages et le repos alterné avec l'exercice. La marck?. n'est d'abord possible que deux ou trois heures par jour, et il faut savoir que cette période de convalescence dure de quatre à six semaines ; enfin les béquilles sont remplacées par une canne que le malade conservera encore un certain temps; c'est, en somme, une affaire de quatre mois (Poncet).

Fractures de la région du cou-de-pied. Au niveau de l'extrémité inférieure des os de la jambe, l'intérêt se concentre sur les fractures des malléoles. 11 n'est pas inutile toutefois de rappeler que cette région peut être parcourue par les fissures de la fracture de Gerdy, qu'une violence directe y déterminera une fracture simple ou compliquée, transversale ou oblique, limitée à un seul os ou intéressant à la fois le tibia et le péroné. Enfin, dans une chute sur les pieds, il se produit parfois une fracture par écrasement, fracture transversale épiphysaire du tibia avec fragment inférieur écrasé par le supérieur et réduit

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en éclats multiples; les divers traits de fracture se prolongeraient en continuant leur direction sur le pe'roné (Gooper, Chassaignac).

Les fractures malléolaires résultent d'un faux pas, d'une chute sur la plante du pied avec renversement en dedans ou en dehors; telle est l'étiologie banale de ces le'sions dont le mécanisme a été l'objet d'études approfondies de la part de nombreux chirurgiens. G. Pott serait le premier qui ait entrevu la solution du problème. D'après Boyer, la fracture est due à l'exagération des mouvements d'adduction ou d'abduction du pied. Dans le premier cas l'astragale, entraînée en dehors, presse de dedans en dehors l'extrémité inférieure du péroné qui se brise. Dupuytren n'accepte pas cette explication. Pour lui la malléole péronièrc dans l'adduction forcée du pied cède à la traction des ligaments latéraux externes; elle est arrachée, fracturée par arrachement. Dans l'abduction, la fracture serait le résultat du dëidacement du centre de gravité du corps en vertu duquel tout l'effort porte sur les ligaments internes et sur la malléole externe. Getle dernière, au dire de Dupuytren, se briserait consécutivement, c'est-à-dire après rupture des ligaments ou arrachement de la malléole interne. De ces deux variétés de mécanisme des fractures du péroné, Maisonneuve accepte l'explication de la fracture par adduction, mais en faisant observer que le mouvement de renversement du pied sur son bord externe s'accompagne de rotation de la pointe en dedans. Pour ce cliirurgien, la fracture par abduction de Dupuytren n'est pas admissible; il invoque la déviation de la pointe du pied en dehors. Dans ce mouvement, le pied, tige inflexible, articulé à angle droit avec la mortaise péronéo-tibiale, presse de dedans en deliors la malléole péronière; si la puissance est supérieure à la résistance qu'oppose le péroné, l'os se rompt à sa partie inférieure, fracture par divulsion. Ou bien les ligaments qui unissent le tibia au péroné cèdent, les deux os s'écartent et le péroné se brise consécutivement vers son tiers supérieur, fracture par diastase. Maisonneuve a remplacé le mécanisme de l'action directe du calcanéum sur la malléole externe admise par Dupuytren par l'effort du levier de l'astragale appuyé au bord postérieur de la malléole interne et agissant ainsi sur la pointe du péroné avec la puissance d'un bras de levier égal à la longueur du pied (Poncet). Tillaux, en 1872, a modifié encore les explications proposées par ses prédécesseurs, et ses expériences ont établi d'une manière qui paraît définitive le mécanisme des fractures malléolaires. Nous lui emprunterons l'exposé de ses recherches : « Dans le mouvement d'adduction, le pied tourne de façon que son bord externe repose sur le sol; la face dorsale regarde en dehors, la face plantaire en dedans, la pointe est dirigée en dedans.

« Le premier phénomène qui se produit est la distension des ligaments latéraux externes; l'un ou l'autre est plus ou moins tiraillé suivant que le pied est fléchi ou étendu; l'antérieur en effet se relâche dans la flexion, tandis que le postérieur se tend et réciproquement dans le mouvement d'extension. La distension peut aller jusqu'à la déchirure, cet accident constitue l'entorse, qui présente parfois une certaine gravité supérieure même a celle de la fracture. L'expérience étant conduite d'une façon identique, ce sont tantôt les ligaments et tantôt les os qui s'arrachent, ce dont je n'ai pu trouver une explication

valable.

« Les ligaments distendus exercent une traction sur la malléole externe et peuvent l'arracher dans les divers points de sa hauteur, quelquefois à son sommet, le plus souvent à sa base. La fracture est alors transversale, le périoste

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généraleinent conserve, et il n'existe ni déplacement des fragments, ni déviation du pied; le siège piécis de la douleur est souvent le seul signe de fracture. Le côté interne du cou-de-pied est intact. Telle est la (raclure par adduction, de beaucoup la plus fréquente, et qui mérite bien le nom de fracture -par arrachement.

« Mais là ne se borne pas toujours le traumatisme. Si le mouvement d'adduction est poussé plus loin, l'astragale, que rien ne retient plus en dehors, vient presser par sa face interne sur la malléole tibiale et la fait éclater à sa base de la face profonde à la face superficielle. Cette fracture n'avait, je pense, été signalée par aucun auteur. Je l'ai obtenue plusieurs fois sur le cadavre et j'ai la conviction de l'avoir retrouvée sur le vivant...

« Le uiouvemciit forcé d'adduction du pied peut produire un accident plus curieux encore que le précédent, plus grave et dont l'existence assez imprévue n'avait certainement pas été soupçonnée jusqu'ici. Dans certains cas, de beaucoup les plus rares, il est vrai, en même temps que la fracture du péroné, il se produit une fracture complète de l'extrémité inférieure du tibia. Cette fracture est transversale et siège à 15 millimètres environ au-dessous de l'insertion des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs. Le mécanisme me paraît être le suivant : J'ai dit que dans la fracture par arrachement la malléole externe cédait en général vers sa base, c'est-à-dire au-dessous des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs : ces derniers n'exercent donc alors aucune action sur le tibia. Mais supposez que la malléole externe résiste, et d'après les dispositions du squelette de la jambe voyez ce qui va se passer. Le péroné s'appuie sur le tibia seulement en haut et en bas; il en est séparé dans tout le reste de son étendue. Lorsque la malléole externe est fortement attirée en dedans, le péroné bascule donc sur le tibia de façon que son extrémité supérieure est fortement sollicitée à se }iorter en dehors : or, si l'articulation péronéo-libiale supérieure résiste, le péroné se brise dans sa partie la moins résistante, c'est-à-dire au-dessus des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs. Le pied continue-t-il à être entraîné dans l'adduction, alors ces derniers ligaments entrent en jeu, exercent une puissante traction sur le tibia et l'arrachent en totalité ou en partie... »

Tillaux rapporte un cas de fracture transversale sus-malléolaire du tibia avec diastasis de l'extrémité supérieure du péroné :

« Dans le mouvement d'abduction, Je pied repose sur le sol par son bord interne, le bord externe est relevé, la face dorsale regarde en dedans, la face plantaire en dehors et la pointe est dirigée en dehors.

« Le premier phénomène consiste dans la distension ou la déchirure partielle ou totale du ligament latéral interne, ce qui constitue l'entorse, mais l'examen de la figure 253 {Traité d'anat. topogr., p. 1021) permet de comprendre comment un ligament aussi puissant arrache la malléole bien plus souvent qu'il ne se déchire lui-même. Le traumatisme peut-il se limiter à ce résultat, c'està-dire à l'arrachement simple de la malléole interne? M. Maisonneuve le conteste, car, ayant accepté un mécanisme si différent de celui que je propose, il considère la fracture de la malléole interne comme toujours consécutive à celle du péroné. Je ne puis accepter cette opinion pour les deux raisons suivantes : j'ai obtenu sur le cadavre des fractures isolées de la malléole interne, et je suis certain d'en avoir observé sur lu vivant. D'ailleurs la section si nette de la malléole interne à sa base ne prouve-t-elle pas que la fracture se produit par le mécanisme de l'arrachement?

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(( 11 faut toutcrois reconnaître que, si, à la suite du mouvement forcé d'adduction, la fracture reste souvent limitée au péroné, il n'en est pas de même de l'arrachement de la malléole inlerne succédant au mouvement d'abduction. Lorsque ce dernier effet est produit, le pied se trouvant fortement rejeté en dehors, la face externe de l'astragale vient dans toute sa hauteur faire effort contre la malléole externe et tend à l'écarter du tibia. C'est ce qui arrive en effet quelquefois; les ligaments péronéo-libiaux inférieurs cèdent, et il se produit une diastase de l'articulation péronéo-libiale inférieure, mais le plus ordinairement le péroné se brise au-dessus des ligaments à 6 ou 7 centimètres du sommet de la malléole, et les ligaments eux-mêmes arrachent la portion du tibia sur laquelle ils sont implantés...

« Il existe donc toujours dans celte fracture trois fragments : la malléole interne, l'extrémité inférieure du péroné et une portion de la face externe du tibia. La mortaise tibio-péronière se trouve ainsi complètement brisée, et rien ne retient plus le pied, qui se déjette en dehors et reste en quelque sorte luxé. C'est celte fracture que M. Maisonneuvc a appelée fracture par divulsion et à laquelle convient mieux, selon moi, le nom de fracture bimalléolaire par abduction » (Tillaux).

Au point de vue symplomatique les désordres osseux se répartissent donc l'' en fracture du péroné (arrachement de la pointe de la malléole externe, fracture à sa base, fracture à 6 ou 7 cenlimètres au-dessus de sa pointe) ; 2" en fracture du tibia (arrachement de la pointe de la malléole interne) ; 3° en fracture bimalléolaire (fracture par arrachement de l'externe et par écrasement de l'interne, fracture par arrachement de la malléole externe d'abord, puis de l'extrémiti; tibiale ensuite [fracture transversale sus-malléolaire]), fracture par arrachement de la malléole interne, puis par refoulement de l'externe, enfm par arrachement d'une portion de la face externe du tibia (fracture bimalléolaire par

abduction).

Un caractère commun à ces différentes lésions, c'est la présence des phénomènes plus ou moins marqués d'entorse tibio-tarsieune, tous symptômes que nous supposons connus, mais qui, dans certains cas, rendent difticile l'appréciation de la lésion osseuse, car, dans la plupart de ces variétés, la fracture ne s'accompagne pas de déplacement. Parmi les signes qui permettront d'asseoir un diagnostic en première ligne se place la douleur localisée à la pression au nivean'^du trait de fracture, ou encore celle que l'on obtient quand, la solution de continuité du péroné siégeant au-dessus de l'articulation péronéo-tibiale inférieure, on tend à rapprocher les deux os en les serrant à la manière des branches d'une pincette. La crépitation s'obtient rarement, mais dans le cas de' fracture de la malléole externe on constate parfois une mobilité anormale en pratiquant la manœuvre recommandée par Aubry. On prend à pleine main l'extrémité inférieure ài la jambe, puis, avec la main resiée libre, on saisit le -talon entre le pouce et les autres doigts, dont on a. soin de placer la pulpe au niveau de l'astragale, au-dessous des malléoles. On imprime ensuite un mouvement de translation de dedans en dehors, puis de dehors en dedans, et d'après l'étendue de ce mouvement on juge s'il y a écartement des malléoles. Il faut toutefois se mettre en garde contre cette erreur qui consisterait à faire basculer le pied autour de son axe antéro-postérieur et à y voir la mobilité anormale recherchée. Cette mobilité s'accompagne parfois d'un élargissement du cou-depied. Chez quelques malades la déformation , attire l'attention et le diagnostic

DIOT. ENO. 4° S. XVI. '"''

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saute aux yeux : c'est la fracture de Dupuytren. Le pied est sensiblement transporté en dehors, son axe et celui de la jambe ne se correspondent plus; en outre, son bord externe est légèrement remonté et son bord interne abaissé par suite de la rotation autour de l'axe antéro-postérieur, laquelle a coïncidé avec l'abduction au moment de l'accident. A deux travers de doigt environ au-dessus de la malléole externe, on voit une dépression, celle que Dupuytren a voulu indiquer en lui donnant le nom de coup de hache. La malléole interne fait une saillie prononcée sous la peau, qui est d'ordinaire très-tendue, parfois même rompue (primitivement ou secondairement); cette saillie se trouve un peu audessus de la pointe de la malléole, elle est formée par la surface irrégulière du fragment supérieur. La déformation cesse, si, fixant la jambe avec une main, on reporte le pied en dedans par un double mouvement de transport et de rotation en ce sens autour de l'axe antéro-postérieur du pied. Cette réduction s'accompagne d'une diminution de la tension de la peau sur le bord aigu delà malléole interne fracturée.

De l'exposé précédent des variétés anatomiques des fractures du cou-de-pied il ressort que le pronostic de ces lésions est fort différent suivant les cas. Les fractures par arrachement sans déplacement guérissent bien et pour elles le pronostic est celui de l'entorse concomitante. Dans le cas de lésions osseuses plus graves (écrasement de l'extrémité tibiale, fracture transversale sus-malléolaire, fracture de Dupuytren) il y a lieu d'être réservé sur le fonctionnement ultérieur de l'article tibio-tarsien. Enfin, il n'y a pas longtemps encore qu'une fracture avec plaie communicante était presque fatalement suivie d'amputation de la jambe. Actuellement, si la plaie ouvre primitivement le foyer de la fracture, les précautions antiseptiques devront permettre d'éviter l'amputation; si la tension des parties molles sur le fragment malléolaire donne lieu de craindre leur sphacèle et l'ouverture consécutive du foyer de fracture, le chirurgien réduira le déplacement pour faire disparaître ce danger. Cette réduction de la fracture s'impose encore, si l'on veut éviter les difficultés de la marche qui résulteraient d'une consolidation avec déjetlement du pied en dehors (fracture de Dupuytren).

De même que le pronostic, le traitement varie suivant la lésion anatomique. Dans les cas simples, la pratique encore couramment acceptée consiste à immobiliser le pied dans une bonne position à angle droit sur la jambe et à appliquer pendant les premiers jours des compresses résolutives, puis, dès que le gonflement aura diminué, ce pansement sera remplacé par un appareil inamovible, silicate ou autre, qui sera laissé en place pendant vingt-cinq jours (Poulet et Bousquet). A cette manière de faire le massage tend à se substituer; Lucas- Championnière et ses élèves lui reconnaissent comme avantages principaux : une durée moins longue de la période de consolidation de la fracture et une restauration parfaite des mouvements articulaires et des glissements tendineux au niveau du cou-de-pied. Sans exagérer cette doctrine du traitement des fractures par le massage, nous croyons que, dans le cas particulier des fractures du cou-de-pied, le massage rend de grands services; il ne doit cependant pas faire négliger l'immobilisation, du moins relative, de la région malade.

S'il existe un déplacement des fragments, il est indiqué de le réduire et de maintenir ensuite la fracture réduite. A cet effet, l'appareil de Dupuytren pour la fracture malléolaire avec renversement du pied en dehors remédie bien à ce déplacement, mais il ne corrige pas le glissement du pied en arrière (fractures

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bimalléolaires et sus-malléolaires). Bégin, qui l'un des premiers avait remarqué cette imperfection de l'attelle externe de Dupuytren, y ajouta une attelle postérieure avec semelle et deux coussins, l'un antérieur, l'autre postérieur, disposés de façon à refouler le pied en avant. Cet appareil, sujet à se déplacer, détermine des pressions difficiles à supporter. Nous avons vu également la boîte de Baudens permettre de remédier aux deux déplacements du pied, mais cela encore aux prix de pressions qui ne pouvaient être maintenues. Le Fort, Labbé, Després, conseillent de recourir à la gouttière plâtrée postérieure; le chirurgien toutefois devra surveiller la réduction de la fracture jusqu'à dessiccation complète de l'appareil. Si la réduction ne peut être immédiatement totale, Nicaise applique un scultet avec une pression d'avant en arrière au moyen de coussins appropriés et ne met l'appareil plâtré que lorsque la réduction est obtenue. Enfin il ne faut pas laisser trop longtemps la gouttière en place, afin d'éviter les raideurs articulaires ou l'ankylose. llamilton est d'avis qu'il est bon d'abandonner l'immobilisation après la troisième ou la quatrième semaine. Le massage, les douches, les frictions, conviendront pour rétablir progressivement les fonctions.

Dans les cas de plaie, l'occlusion antiseptique après désinfection devra être tentée et, en cas d'échec, sauf venue d'accidents seplicémiques menaçants, avant de recourir à l'amputation on pratiquera de larges débridemenls, l'arthrotomie de l'article tibio-larsien, et l'on mettra en pratique toutes les ressources de l'antisepsie pour conserver au patient un membre encore utile.

Signalons encore les ostéotomies pratiquées pour corriger les fractures de Dupuytren vicieusement consolidées.

Lésions artérielles. Les agents vulnérants les plus divers peuvent produire à la jambe des lésions artérielles; parmi eux on doit citer la faux et l'hermineltc: nous laissons de côté pour le moment les projectiles de guerre.

Un paysan maladroit, atteint en fauchant avec la pointe ou le tranchant de son outil le bas de la jambe de l'homme qui travaille à côté de lui, à gauche. Si c'est le tranchant de la faux qui porte, la peau, les aponévroses, les tendons, sont coupés, les os entamés, l'articulation ouverte, mais la tibiale antérieure, garantie par le relief du tibia, et la libiale postérieure, protégée par l'épaisseur du tendon d'Achille, sont rarement atteintes malgré l'étendue et la profondeur de la plaie. Si au contraire la pointe de la faux pénètre d'avant en arrière et traverse le ligament interosseux, elle risque fort de sectionner la tibiale antérieure, voire même la postérieure. Vigen (thèse de Bordeaux, 1882), en raison de la rareté des faits publiés, est porté à croire que ces accidents sont relativement simples et cependant à tenir compte des observations qu'il a co!ligées ; leur pronostic ne manquerait pas de gravité. Le même auteur, signalant les plaies que se font à la jambe avec Vherminette ou la hache les charpentiers qui taillent une pièce de bois, conteste la fréquence attribuée à cet accident par Jules Roux, puis plus tard par Layet; au dire de Roux cependant un chirurgien de marine aurait proposé une guêtre de fer-blanc pour protéger les jambes des ouvriers qui dans les arsenaux maniaient l'herminefte. En outre, les plaies ainsi produites sont rarement assez profondes pour ouvrir l'articulation tibio-tarsienne ou sectionner la tibiale antérieure, et, si l'instrument frappe la face interne du membre, la malléole tibiale est là pour protéger la tibiale postérieure.

Bien plus graves que ces lésions artérielles se présentent celles qui compliquent

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les fractures de jambe; on doit à Nepveu [BuL de la Soc. de chirtirg., 1875) une excellente monographie sur ce sujet.

Les artères le plus fréquemment lésées sont les tibiales : dans 53 observations réunies par l'auteur la tibiale antérieure l'a été 25 fois (20 fois déchirée, 2 fois comprimée, 1 fois seulement piquée par une esquille) ; la postérieure

9 fois (7 fois déchirée et 2 fois comprimée) ; la péronière 3, l'artère nourricière ou ses branches 2 fois; les deux tibiales en même temps 1 fois; les jumelles l'interosseuse, le tronc tibio-péronier, la tibiale postérieure et la péronière 1 fois. On trouve dans les rapports étroits des artères avec les os de la jambe, parfois dans leur dégénérescence athéromateuse, les causes prédisposantes de ces accidents qui compliquent de préférence les fractures par cause directe (28 fois sur 55 faits), celles qui s'accompagnent de plaies (54 fois sur 55), celles qui offrent des fragments multiples et un déplacement primitif ou consécutif considérable. Le mécanisme de la lésion artérielle n'est pas toujours le même, le plus souvent la lésion est directe : section, déchirure, piqûre par les os ou l'agent vulnérant, mais parfois il y a rupture des vaisseaux loin du point d'application de la force; la lésion est indirecte. C'est ainsi que Nepveu a vu le péroné fracturé à

10 centimètres de sa tête repousser en avant le nerf tibial qui avait résisté et l'artère tiljiale antérieure qui s'était rompue au niveau de son passage dans la partie supérieure du ligament interosseux. Quant à la nature de la lésion artérielle, elle est souvent méconnue; on a cité des déchirures complètes, incomplètes ou latérales, une espèce de fissure longitudinale ou bien encore une rupture des deux membranes internes. Immédiatement c'est l'absence du pouls dans la pédieuse ou derrière la malléole interne, peut-être l'abaissement de la température locale, l'obtusion de la sensibilité, qui permettent le diagnostic, mais le plus souvent celui-ci n'est porté que s'il survient des hémorrhagies, une infiltration ou une collection sanguine, un anévrysme, de la gangrène. iNepveu répartit ces derniers accidents en primitifs (hémorrhagies externes, collections sanguines, infiltration sanguine, anévrysmes diffus immédiats) et secondaires (anévrysmes faux consécutifs, hémorrhagies secondaires, gangrène). Ces derniers sont et plus fréquents et plus graves que les accidents primitifs.

\j%s collections sanguines seront abandonnées à la résorption spontanée; on évitera de les ouvrir, on les protégera contre la pression des appareils qui amènerait la mortification des téguments, et cela pour éviter la possibilité d'une hémorrhagie par le tronc artériel lésé et la suppuration du foyer de la fracture. Si la collection suppure, ce que doit prévenir le pansement de la plaie quand elle existe, on sera amené à l'ouvrir mais alors on devra être prêt à pratiquer la ligature des deux bouts et, comme pis-aller, la ligature à distance. L'amputation ne saurait être admise que bien exceptionnellement.

S'il survient une hémorrhagie primitive, il faut lier l'artère dans la plaie ou plus correctement il faut lier les deux bouts, afin d'éviter le retour du sang par e bout inférieur, comme l'ont observé Dubreuil et Démons. Cras n'hésite pas à prescrire d'ouvrir la plaie et de placer un fil sur le bout inférieur de l'artère, même si l'hémostase a été obtenue après ligature de son extrémité supérieure. Si l'on échoue dans la recherche du vaisseau lésé, on essaiera le tamponnement de la plaie avec ou sans compression de la fémorale ; c'est là une pratique souvent inefficace et quelquefois dangereuse. La compression indirecte d'autre part n'offrira pas beaucoup plus de chances de succès, et on doit en dire autant de la

Jambe (pathologie). ^si

ligature de la fémorale. Ce sont là cependant des procédés d'intervention auxquels il faut recourir en cas d'échec de la ligature directe, de préférence à l'amputation immédiate, sauf cependant les cas où par la nature des complications (fracture comminutive, broiement des muscles et des parties molles, infiltration sanguine, perte de sang considérable) on voudra éviter au blessé les dangers de la suppuration ou de la gangrène. Si l'on se décide à amputer, on fera porter la section sur la cuisse ou de préférence encore sur le genou. Tli. Bryant a démontré en effet les dangers de l'amputation faite primitivement dans le foyer de la fracture ou sur le segment du membre siège de la fracture.

Quand apparaît une hémorrhagie secondaire, et Pelletan en a observé une au soixante-quinzième jour après la fracture, le chirurgien devra établir tout d'abord si elle résulte d'une violence mécanique ou si elle est de cause septi/jue. Dans ce dernier cas, en effet, l'amputation seule peut sauver le blessé (Nepveu). Dans le premier, l'intervention chirurgicale a donné des résultats dont il est difficile de préciser la valeur pour en déduire une règle générale de conduite. Ici encore c'est, croyons-nous, à la ligature des bouts artériels qu'il faut avoir recours; les larges incisions qu'elle nécessite ont en outre l'avantage de débrider une jambe gonflée et infiltrée de pus et de sang, de permelt/e la désinfection du foyer de la fracture. Si l'on ne trouve pas le vaisseau, le tamponnement iodoformé serait sans doute plus efficace que la ligature de la fémorale, bonne pour procurer une hémostase rapide, mais de courte durée. Enfin, comme dernière ressource, on aura recours à l'amputation.

La lésion artérielle se traduit parfois par la formation d'un anévrijsme; le plus souvent on observe l'anévrysmc diffus ou faux primitif, plus rarement l'anévrysme circonscrit ou faux consécidif. Nepveu a réuni 14 cas d'anévrysme dans les fractures de jambe (tibiale antérieure 6, tibiale postérieure 2, péronière \, artère nourricière du tibia \, siège indéterminé 4), mais aucune variété de fracture ne peut être particulièrement incriminée; dans un cas le tibia seul, dans un autre le péroné seul avait été brisé. L'apparition de la tumeur tantôt est constatée dès le premier jour de la fracture, tantôt du trentième au quarante-deuxième jour, d'ordinaire au moment de la levée de l'appareil. Dans ces derniers cas, on incriminera l'action d'une esquille sur la paroi artérielle ou peut-être la distension de la cicatrice artérielle par suite de l'exagération de la tension vasculaire lorsque cesse la pression de l'appareil ou que le blessé marche prématurément; la suppuration enfin dans le foyer de la fracture peut provoquer une hémorrhagie secondaire et produire ainsi un anévrysme. Cruveilhier et Broca avancent que la guérison spontanée n'est pas rare ; Verneuil d'autre part (Soc. de chirurg., 1855), puis Nepveu, ont établi les règles de conduite quand cette heureuse terminaison ne peut être obtenue. La compression soit digitale et exercée par le médecin, ses assistants ou le malade lui-même, soit mécanique ou encore faite simplement avec un sac de plomb, offre une simplicité incomparable et une innocuité parfaite. En quatre à cinq semaines le blessé de Verneuil était guéri. C'est donc là la méthode de choix. L'ouverture du sac avec tamponnement ou mieux la double ligature au-dessus et au-dessous de la plaie artérielle ne sauraient être acceptées d'emblée, si la fracture n'était pas compliquée de plaie. La ligature à distance recommandée par Dupuytren, et qui a fourni des succès aux chirurgiens anglais dans le traitement des anévrysmes spontanés, serait alors à tenter, si la compression, comme l'a démontré Verneuil, n'était beaucoup plus simple et infiniment moins dan-

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gereiise. Enfin l'amputation n'est pas commandée par Tanévrysme, mais bien par les autres complications primitives ou les désordres consécutifs de la fiacture.

La gangrène dans les fractures de jambe est assez rare. Nepveu laissant de côte les faits dans lesquels l'accident e'tait imputable à l'application d'un bandage trop serré, n'a trouvé dans les auteurs que 5 cas de gangrène suite de lésions vasculaires. La richesse de l'irrigation artérielle à la jambe explique cette rareté. C'est à la compression des vaisseaux par les fragments (5 fois les troncs postérieurs, 2 fois la tibiale antérieure), mais souvent aussi à l'action directe de la violence sur les tissus, qu'il faut en attribuer la mortification. Pour la prévenir, dès que se montrent les symptômes précurseurs de la gangrène, on réduira les fragments et on favorisera le retour du sang artériel dans la partie. On n'amputera que si la gangrène se confirme, et alors Nepveu conseille de ne pas attendre et d'amputer au-dessus du foyer de la fracture.

Ce que nous avons dit des anévrysmes traumatiques nous dispensera d'étudier les anévrysmes spontanés des artères de la jambe, qui s'observent surtout chez les Anglais et les Américains (25 fois sur 56 cas. Vigen). Au membre inférieur, Yauévryme cirsoide reste parfois longtemps inaperçu : en effet, comme les varices, il débute souvent par les parties profondes, et alors il révèle sa présence par la fatigue et l'hypertrophie de la jambe, ou bien, précédée ou non par un naîvus, l'affection se développe à l'occasion d'un traumatisme (contusion). Nous n'avons pas à faire ici l'histoire complète de l'anévrysme cirsoïde qui, à la jambe, présente comme particularité sa tendance aux hémorrhagies et à l'ulcération, ce qui, avec la marche progressive et parfois rapide de la maladie, contribue à assombrir le pronostic. Le traitement devrait consister en des injections coagulantes dont Poncet fait ressortir les dangers par suite du déplacement facile des caillots ou du passage dans la circulation générale des liquides injectés; accidents que permettent le calibre des vaisseaux malades et leurs larges anastomoses. Pour Poncet, la compression constitue la méthode de traitement la plus rationnelle.

Lésions veineuses. Des diverses lésions veineuses nous ne retiendrons que celles qui accompagnent les fractures de jambe, renvoyant pour les autres aux articles généraux qui leur sont consacrés. C'est encore au mémoire de Nepveu que nous aurons recours pour signaler cet accident presque entièrement oublié par les auteurs. Cependant le riclie développement des veines de la région, leur état variqueux presque habituel, tout fait présumer que pareille complication des fractures ne doit pas être rare. Les accidents qui l'accompagnent pourraient être divisés en deux grands groupes : accidents primitifs, accidents secondaires. Malheureusement cette division, dit Nepveu, ne peut servir à rien faute de matériaux positife. Azam, le premier, appela l'attention sur une complication assez fréquente des fractures de jambe, l'embolie {Bulletin de V Académie de médecine, 1864) rapidement mortelle, embolie qui permet de conclure que la phlébite et la thrombose peuvent se présenter dans des fractures souscutanées.

Lésions artérielles et veineuses. Anévrysme artérioso-veineux. Le développement du système veineux satellite des troncs artériels donnerait lieu de penser que l'anévrysme artérioso-veineux est commun à la jambe, et cependant Vigen dans sa thèse n'en a réuni que G cas, dont 5 ont trait à des anévrysmes des vaisseaux tibiaux postérieurs. Chose curieuse encore, 2 fois la tumeur

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s'était développée dans un moignon (procédé de Sédiliot, procédé de Syme). Grave par la gêne fonctionnelle qu'il provoque, cet anévrysme cause rarement la mort, et, d'après les observations, celle-ci serait imputable à l'intervention chirurgicale tentée pour guérir cette affection dont la marche est lente. Les deux méthodes principales de traitement, la ligature d'Anel et la compression à distance, sont complètement inefficaces; après la suspension du cours du sang artériel entre le cœur et la tumeur, le sansï veineux s'engagerait dans le bout inférieur de l'artère et de là dans les capillaires, provoquant ainsi le sphacèle du membre. Dans un cas, Gliassaignac fit avec succès porter un bas lacé. La ligature double au-dessus et au-dessous de la tumeur constitue pour Vigen la méthode de traitement rationnelle; elle a réussi entre les mains d'Annandale, mais échoua chez le malade de Denucé.

Plaies par armes a feu. La gravité des coups de feu à la jambe ne résulte 'pas uniquement de la blessure du squelette; les lésions isolées des masses musculaires, des vaisseaux ou des nerfs, tirent parfois, elles aussi, un certain intérêt de leurs effets immédiats ou de leurs conséquences éloignées. Souvent encore le traumatisme est complexe, le volume des os et la disposition anatomique de leur couverture de parties molles explique la simultanéité ou l'indépendance de leurs lésions. Des statistiques de Chenu pour les guerres de Crimée et de France il ressort que le squelette fut touché par le projectile dans la moitié environ des cas de coups de feu de la jambe, et pour la campagne du Tonkin nous avons relevé la proportion d'un tiers seulement.

Blessures par gros projectiles. Les ablations comme les broiements de la jambe frappée par un gros projectile méritent plus qu'un simple rappel des dangers de mort qui en sont la conséquence. A Strasbourg, 9 fois Poucet observa chez des blessés l'ablation complète d'une jambe; un de ces hommes, déjà épuisé par la perte de sang, n'était pas en état de subir une amputation, et on dut se contenter de lier la fémorale pour arrêter l'hémorrhagie; il succomba néanmoins peu de temps après, les huit autres furent amputés immédiatement, 6 de la cuisse et 2 de la jambe, un seul survécut à ce double et violent traumatisme. En Crimée, par contre, ces blessures avaient été moins graves, puisque Chenu donne la proportion de 29 guérisons contre 22 morts pour les amputations de la jambe, et qu'il rapporte 10 guérisons après amputation de cuisse chez des blessés dont la jambe avait été emportée par un boulet; malheureusement on ignore le taux de la mortalité chez les amputés de cuisse. L'hémorrhagie et le shock, telles sont les causes de mort après ces ablations d'un segment de membre. Or pour le chirurgien la question se pose de savoir si l'intervention en vue d'obtenir la guérison et un moignon régulier doit être immédiate ou retardée. Des 10 amputés guéris dont parle Chenu, 8 sont donnés comme amputés immédiatement, et Poucet spécifie que ses 8 blessés, dont 1 seul survécut, furent immédiatement opérés. De ces faits il est impossible de conclure; cependant, suivant la pratique actuelle, on attendra pour agir la disparition du shock, et tout d'abord la thérapeutique chirurgicale devra combattre l'état d'anémie nerveuse et sanguine du blessé sans négliger la désinfection de la plaie, afin de prévenir les accidents possibles de septicémie, qu'on aura l'occasion d'observer plus souvent encore après les broiements qu'après l'ablation de la jambe. Les fractures à la jambe par boulet ou éclat de gros projectile ont en Crimée été causes d'amputation de la jambe dans 245 cas, et 100 ibis l'opération fut suivie de mort; elles réclamèrent 75 fois l'amputa-

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tioii de la cuisse, cl ici encore le taux de la mortalité n'atteignit pas 50 pour 100 (40 pensionnés et 55 morts). En Italie, on compte après les mêmes traumatismes 12 amputés de jambe guéris et 12 morts. Il est évident que la gravité du traumatisme est considérablement augmentée quand les deux jambes ont été broyées par de gros projectiles. Cbcz 4- blessés apportés à l'iiôpital de Strasbourg l'état de faiblesse extrême dans lequel ils se trouvaient s'opposa à toute intervention (Poncet). Mais, lorsque la blessure n'est pas double, le shock peut se dissiper et, dans ces cas oîi les deux os sont broyés ou fracturés en éclats, où l'étendue des plaies des parties molles ajoute encore à la gravité de la lésion, l'amputation doit être regardée comme la dernièz'e ressource. Par suite tout d'abord le cbirurgien prendra ses dispositions pour prévenir le développement de l'infection, puis, sitôt le sliock dissipé, il amputera le plus bas possible. On sera toutefois amené souvent à pratiquer l'amputation de la cuisse ou la désarticulation du genou, soit parce que la fracture remonte dans les condyles du • tibia, soit lorsque les désordres concomitants de la jointure plaident en faveur de l'intervention.

Durant la guerre russo-turque, Reyber a remarqué que, après les fractures de jambe par éclat d'obus, Tarticulution du genou était remplie de sang, et cela même en l'absence de fissures la faisant communiquer avec le foyer de la fracture. Quelquefois même l'articulation tibio-tarsieniie offrait la même lésion. Que ces cpancliements s;inguins soient le résultat de la violence directe du projectile sur le genou, ou de tiraillements exercés sur ses insertions par le fragment supérieur violemment déplacé, leur présence n'en constitue pas moins un danger d'arthrite avec ses conséquences particulièrement redoutables au genou. Enlever la partie ou mieux peut-être ouvrir largement et désinfecter la jointure après désarticulation s'impose en pareil cas : d'où nécessité de remonter l'amputation au delà des limites de l'os broyé.

Parfois la lésion osseuse est minime, le projectile de gros calibre a surtout altéré les parties molles, et cependant la gravité de la blessjire reste très-grande. Tacbard reçut à Strasbourg un homme qui avait eu la partie supérieure et externe de la jambe gauche fortement contusionnée par un éclat d'obus : « la jambe est fortement tuméfiée, la peau distendue cause des douleurs atroces. » » Le chirurgien débride largement, du sang épanché s'écoule, les muscles désorganisés font hernie à travers la plaie. Le doigt reconnaît la fracture de la tête du péroné. L'amputation est refusée, la gangrène se développe. Au neuvième jour de la blessure, amputation de cuisse au tiers moyen suivie de mort (gangrène) cinq jours après. Dans un autre cas, un éclat d'obus fracture le péroné au-dessus de la malléole en produisant une plaie au même niveau. Trente-six heures après la blessure, la jambe entière est en gangrène, amputation de la cuisse au tiers inférieur, et douze jours après mort (ostéomyélite). Pour expliquer ces insuccès, Tachard incrimine, outre la gravité du traumatisme, les mauvaises conditions physiologiques des soldats avant la blessure et l'encombrement de l'hôpital, mais de ces trois conditions laquelle dans la pratique de guerre peut-on faire disparaître?

Sans léser le squelette, les gros projectiles peuvent encore déterminer à la jambe toute la série des lésions, depuis la simple contusion insqn h V abrasion plus ou moins étendue et profonde des parties molles, mais, en raison des dispositions anatomiques, c'est de préférence au niveau du mollet que de pareils traumatismes s'obsei'vent. La campagne de Crimée a fourni de nombreux.

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exemples (Chenu) de ces lésions dont la gravité résulte tout d'abord des accidents scpticémiques qu'elles provoquent, en particulier la gangrène putride avec emphysème qui gagne rapidement vers la partie supérieure du membre. La mort ou l'amputation sont les deux issues de ces contusions profondes et générales sans fractures (Ponccl). D'autres fois les phénomènes inflammatoires aboutissent à la formation de fusées purulentes qui s'étalent au loin entre les divers plans musculaires de la région, d'où parfois l'indication d'une amputation secondaire. Si le drainage et les longues incisions en permettent la désinfection et aboutissent dans les cas heureux à conserver la jambe, celle-ci est déformée et souvent impuissante, sinon gênante. A l'atrophie de la région, à la dégénérescence et au x adhérences musculaires, aux rétractions tendineuses, viennent s'ajouter, indépendamment des désordres vasculaires et nerveux, les déviations articulaires du genou et du cou-de-pied, ankyloses en position vicieuse dues aux désordres extra-articulaires précédemment signalés ou aux lésions articulaires qui ont compliqué le traumatisme. Pas n'est besoin de s'étendre sur les conséquences éloignées des coups de feu par gros projectile pour ftùre ressortir les ti oubles fonctionnels qui en résultent.

Dans les cas les plus heureux, en l'absence de phénomènes infectieux et de suppurations profondes, certaines plaies déchirées avec destruction plus ou moins importante du triceps dans son corps charnu ou du tendon d'Achille, aboutissent à des cicatrices rétractiles qui entraînent en haut la flexion permanente de la jambe et en bas le pied-bot équin, et cela souvent quelque soin que l'on prenne pendant la période de cicatrisation de maintenir aux muscles lésés leur plus grande longueur possible. Ultérieurement, une fois la difformité acquise, malgré les sections tendineuses, le massage, etc., il sera souvent impossible de la corriger; les parties molles ont contracté des adhérences avec le squelette, elles sont devenues tro[t courtes par rapport à lui ; leur rendre une longueur suffisante sera souvent plus difficile que de raccourcir les os par une résection orthopédique.

Blessubes par petits projectiles. Plus encore que pour les gros projectiles il est intéressant de tenir compte, quand il s'agit des balles, de la direction suivant laquelle elles ont frappé la région. Rarement une balle parcourra le mollet dans le sens de sa longueur (tireur couché, coup reçu de haut en bas), mais, si le projectile perfore transversalement la jambe, ou bien il lèse le squelette, ou bien il intéresse seulement les parties molles situées derrière lui, et alors des lésions vasculaires et nerveuses peuvent compliquer les désordres musculaires. La balle enfin frappe dans le sens antéro-postérieur; l'un ou l'autre, parfois les deux os, sont atteints, mais dans quelques cas, et ils seront sans doute rendus plus nombreux par suite de l'adoption des projectiles de calibre réduit, l'agent vulnérant traverse l'espace interosseux sans causer de fracture. Deux blessés du Tonkin ont présenté cette blessure, qui chez l'un entraîna la mort par suite d'hémorrhagies répétées; là, en effet, est le danger, la position des vaisseaux tibiaux antérieurs en rend aisément compte. En résumé, laissant de côté les plaies simples, nous devons nous occuper avec quelques détails des blessures osseuses, vasculaires ou nerveuses, produites à la jambe par les petits projectiles.

Coups de feu des os. A. Contusions. Fissures. Plaies osseuses. Les os de la jambe sont exposés à subir des contusions ou à être fracturés par les balles, mais c'est en particulier sur le tibia que, en raison de sa structure, de

Guérisons.

Morts.

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la position sous-cutanée d'une de ses faces, on observe des plaies osseuses et des fissures sans rupture du levier osseux. Pendant la guerre d'Amérique on a relevé 165 cas de contusions des os de la jambe, 15 fois la mort en fut la conséquence (mortalité 9,09 pour 100), chez 18 on pratiqua l'amputation.

Fois.

De la jambe 8

Du genou 1

De la cuisse 9

Dans tous ces cas, sauf 1 fois à la cuisse, l'opération fut pratiquée pendant la période septicémique, en raison des désordres locaux de sphacèle des parties molles et de nécrose des os. Les blessés qui guérirent sans opération furent pendant des mois et des années exposés aux accidents habituels de l'élimination de séquestres, qui parfois intéressaient toute la longueur de l'épiphyse tibiale, ainsi qu'on peut le voir sur la planche LXXl de l'ouvrage d'Otis. Finalement ils souffraient de leur cicatrice adhérente et aussi des désordres de voisinage survenus dans les tendons, muscles, vaisseaux et nerfs. L'impotence fonctionnelle dépend de l'ensemble de ces lésions.

Ces contusions résultent parfois du choc d'un projectile de plomb mou qui s'aplatit et se coupe sur la crête tibiale ; dans d'autres cas la balle frappe la face interne de l'os, déprime la paroi osseuse et détermine des fissures plus ou moins étendues et plus ou moins en rapport avec le point frappé. Sur un tibia, recueilli chez un blessé de 1814 et déposé au musée Dupuylren par Marjolin père, on constate qu'une balle a rencontré l'os un peu au-dessous de sa partie moyenne et en l'aplatissant y a laissé une impression sur le bord interne; sur la face interne et antérieure se voient trois fissures longitudinales, l'une à hauteur de la balle, l'autre au-dessous, la troisième au-dessus; en avant de cette dernière de petites fissures circonscrivent une petite esquille carrée. Sur la face externe et postérieure de la pièce deux fissures longitudinales intéressent l'une les deux tiers inférieurs, l'autre la partie supérieure de la diaphyse. De pareilles lésions exposent aux graves accidents de l'ostéomyélite aiguë, d'autant plus que leur bénignité apparente les fait négliger tout d'abord. C'est ce qui arriva pour ce soldat autrichien dont parle Léveillé : blessé à Marengo, il put gagner à pied Alexandrie et Pavie où des accidents graves nécessitèrent l'amputation de la cuisse. A l'autopsie du membre on trouva plusieurs fentes qui intéi'essaient toute l'épaisseur de la paroi du tibia et s'étendaient de l'impression de la balle au tiers inférieur de l'os, jusque près de l'épiphyse supérieure. Ce fiiit démontre la nécessité d'un pansement rigoureux sur la plaie, et de l'immobilisation de la partie quand on soupçonne la contusion du tibia. On préviendra ainsi les accidents intlammatoires violents. Parfois ceux-ci évoluent avec moins de vivacité, mais la longue durée de l'affection assombrit toujours le pronostic. Chez un garde du corps qui avait reçu un coup de feu à la partie moyenne de la jambe Duverney observa pendant trois mois de vives douleurs; une incision mit à découvert sur l'os une fente très-nette, très-longue et trèsprofonde, et après évidement de la partie malade issue de sanie purulente contenue dans le canal médullaire; le blessé finit par guérir. Le Rapport allemand sur la guerre de 1870-1871 donne (pi. XLYIII, p. 5) le dessin d'un tibia parcouru par de longues fissures longitudinales indépendantes du point frappé par le projectile.

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Dans certains cas encore une balle frappant obliquement enlève une portion de la crête tibiale. Chenu a vu dans l'ambulance du Gours-la-Reine un blessé chez lequel une balle avait abrasé en passant transversalement une partie de la tubérosité antérieure au-dessous du ligament rotulien ; la guérison eut lieu sans accidents articulaires. Parfois, quand la gouttière ainsi creusée intéresse l'un des condyles, il survient une hémorrhagie dont l'abondance n'étonne pas quand on se rappelle leur structure. Chez un blessé de Legouest un coup de feu analogue avait détaché une esquille longue de 4 centimètres au niveau de la partie moyenne de la crête tibiale. Dans des cas semblables Delorme signale la présence d'une fissure longitudinale sur le milieu de la face postérieure de l'os (fissure symétrique). On comprend la gravité de pareilles y^/a/es osseuses surtout quand elles ouvrent le canal médullaire; la désinfection primitive et le pansement de la plaie préviendront ou modéreront l'ostéomyélite, qui reste justiciable de son traitement habituel.

La perte de substance ainsi produite peut être telle que la continuité de l'os se rompe du fait de tentatives de marche ou encore sous l'influence du poids du fragment inférieur et du pied. C'est sans doute ce qui arriva chez un officier qui, au Tonkin, eut Je tibia frappé par une balle dans son quart inférieur au niveau d'un ancien cal de fracture. Le projectile détermina une large plaie des parties molles et l'ablation du tissu osseux sur une hauteur de 4 centimètres environ; il ne restait en arrière qu'une mince lamelle formant entre les fragments un pont lui-même linéairement fracturé, mais pouvant encore concourir à conserver la direction de l'os et les rapports des parties. Cet officier, revu plus d'un an après sa blessure, marchait bien, sans boîterie, avec un cal légèrement déprimé.

A côté de ces faits de contusions et de plaies osseuses du tibia il est naturel de ranger les perforations incomplètes ou complètes de cet os. Ces lésions s'observent au niveau des épiphyses, elles ne s'accompagnent pas de solution de continuité complète du levier osseux, mais souvent la jointure est intéressée par les fissures qui d'ordinaire sous-périostées rayonnent du trajet osseux suivi par le projectile. En raison de la structure architecturale de l'épiphyse supérieure, dit Bornhaupt, les fissures présentent une direction verticale et se prolongent alors même que le trajet du projectile est éloigné de l'article, d'un côté jusque dans l'intérieur de la jointure, de l'autre jusque la périphérie de la diaphyse; parfois elles empiètent sur le tiers moyen de l'os. La balle s'est comportée comme un coin qui fait éclater l'épiphyse. Il suffit de se rappeler la configuration de la tête du tibia pour comprendre que de pareilles fissures détachent plus ou moins complètement une esquille pyramidale. En pratique on se trouve alors en présence d'un coup- de feu du genou. Dans quelques cas ces fissures irradiées au loin n'existent pas; la perforation est incomplète et la balle reste logée dans l'épiphyse. La guerre d'Amérique (planche LXXIV) a fourni un bel exemple des désordres produits dans l'épiphyse supérieure d'un tibia par un fragment de projectile qui y était resté emprisonné pendant douze ans, entretenant une plaie fistuleuse et finalement cause de la mort par infection putride et tuberculose. La pièce présente, au centre de l'os et à hauteur de la tubérosité antérieure, près de laquelle elle s'ouvre, une cavité du diamètre moyen de 1 pouce 1/4, tapissée par une membrane qui se continue avec les tissus mous et la peau et recouvre le tissu osseux nécrosé dans une assez grande épaisseur, mais sans que les couches superficielles ni le plateau

588 JAMBE (pathologie).

articulaire fussent mortifiés. De nombreuses productions osseuses périostiques traduisent la longue durée de l'inflammation ; c'était un cas à évidemeut précoce, voire peut-être à résection. Chez un blessé de Crimée une balle s'était logée dans la substance spongieuse de la tête tibiale; le blessé put faire quelques pas, lut pris par les Russes et, après être resté quatre jours sans soins, il s'échappa. Le débridement de la plaie permit d'extraire le projectile, les esquilles primitives et des débris d'étoffe, mais la cicatrisation resta longtemps incomplète, sans qu'il se produisît toutefois d'ankylose du genou. Chez un tirailleur algérien, blessé au Tonkin le 12 février 1885, on enleva le 9 novembre une balle incrustée dans l'extrémité supérieure du tibia droit; la jambe présentait une légère atrophie. Rare dans l'épiphyse supérieure le logement du projectile est exceptionnel au niveau de l'exlrémité inférieure du tibia, en raison de son moindre volume. J.-D. Larrey a cité le fait d'un militaire du premier Empire, auquel il dut pratiquer, en 1855, l'amputation de la jambe pour une ostéite incurable de l'épiphyse inférieure du tibia; dans celle-ci existait une excavation oiJ se trouvait incarcérée une balle libre comme un grelot. Après avoir passé ])rès de trente ans dans l'os, le corps étranger avait déterminé des fistules et autres désordres pour lesquels l'amputation devient nécessaire. Une pièce du musée du Yal-de-Gràcc montre une balle enclavée superficiellement, mais néanmoins ne faisant aucune saillie dans la partie inférieure et postérieure d'un tibia. Des végétations osseuses remontent le long du péroné.

La perforation est complète et ne s'accompagne pas de fracture ; cela s'observe encore de préférence au niveau de l'épiphyse supérieure. Le musée du Val-de-Gràce présente cependant une pièce dans laquelle une balle a perforé l'extrémité malléolaire du tibia gauche à deux travers de doigt de l'article; la surface articulaire de l'os a été fendue transversalement; de nombreuses végétations osseuses se sont développées autour de la perforation. En pratique, c'est là une blessure du cou-de-pied. Au niveau de l'extrémité supérieure, par contre, la perforation peut ne pas irradier de fissures vers le genou, une autre pièce du même musée en fournit la preuve : perforation complète antéro-postérieure du tibia par une balle à l'union des quarts supérieur et moyen de l'os; la perforation, assez nette, est accom[)agnée d'une fente se prolongeant sur la diaphyse; des végétations osseuses se sont développées consécutivement. Sur la face postérieure de l'os, la fente et les végétations sont beaucoup plus considérables que sur la face antérieure; on voit dans le trajet de la blessure des esquilles secondaires qui ne sont pas encore détachées. Deux figures (fig. 400 et 406) de la guérie d'Amérique représentent une perforation transversale à hauteur de la tubérosité antérieure du tibia; ici encore les principales fissures descendent vers la diaphyse. Sans nous étendre sur les accidents articulaires possibles primitifs ou consécutifs de ces blessures, signalons les avantages d'un traitement précoce de l'ostéite locale qu'elles provoquent.

Quant à la perforation simple de la diaphyse tibiale à l'union de son tiers moyen avec le tiei s inférieur, Legouest ne la croit pas possible ; on en connaît cependant un cas de Dupuytren qui, chez un jeune conscrit de 1814, blessé à Dar-sur-Aube, constata à l'autopsie que le tibia avait été perforé à l'union de ses tiers supérieur et moyen, sans présenter à l'ouverture d'entrée ou de sortie du canal dont il était creusé aucune trace de fracture. Ces plaies osseuses avec large ouverture du canal médullaire exposent à tous les dangers de l'ostéomyélite souvent si grave après les coups de feu.

JAMBE (pathologie). 589

B. Fractures. Les variétés anatomiques des fractures complètes des os de 4a jambe et le mécanisme de leur proilnction ont été étudiés expérimentalement par Delorme. Le simple contact de la balle produit des fractures transversales sur le péroné, quels que soient la hauteur et le siège du point touché; le plus souvent on constate alors, outre le trait transversal, des esquilles plus ou moins courtes qui tantôt se trouvent au point touché, tantôt au point diamétralement opposé. Fréquente au péroné, cette variété de fracture est exceptionnelle sur le tibia; les chirurgiens américains en ont figuré quelques exemples, mais Delorme ne l'a jamais obtenue dans ses expériences. Sur cet os la fracture par contact est de règle plus complexe; les lésions s'étendent surtout suivant l'axe de la diaphyse ; il existe alors des esquilles. Celles-ci s'observent encore lorsque la balle en passant abrase la diaphyse et y trace une gouttière ou encore la traverse de part en part. Mais ces esquilles, qui par leur configuration peuvent être rattachées aux types généraux établis par Delorme, sout surtout intéressantes en ce qu'elles occupent la moitié, parfois même les deux tiers de l'étendue de la diaphyse.

Ces fractures complètes du tibia et du péroné sont tantôt isolées, tantôt concomitantes, et, dans ce dernier cas, il y a lieu de reconnaître que ou bien le projectile dans son trajet a rencontré les deux os et les a brisés, ou bien encore une esquille un peu volumineuse du tibia chassée par la balle avec une vitesse suffisante a fracturé le péroné, ou enfin la fracture du péroné résulte, après la rupture du tibia, de l'insuffisance de cet os pour supporter le poids du corps. Deux exemples de cette dernière variété, figurés dans la guerre d'Amérique (fig, 285 et 289), montrent le péroné brisé à peu près transversalement et nettement à hauteur du milieu du foyer de la fracture tibiale dans un cas et au niveau de sa limite inférieure dans l'autre. Nous n'avons pas trouvé d'exemples probants de fracture du tibia survenue par ce mécanisme à la suite d'une fracture du péroné; peut-être cependant faut-il en voir un dans le cas du noble Bolonais dont parle Maggi qui, frappé par une balle d'escopette sur le péroné seul vers le milieu de la jambe, présentait une fracture complète de cet os à ce niveau, et à six travers de doigt au-dessous de la blessure le tibia tout entier et le péroné à nouveau étaient fracturés transversalement. Chez ce blessé il nous paraît difficile de voir un exemple de fracture sur un os voisin de celui que le projectile a touche ; on admettrait plus volontiers ce mécanisme, s'il s'agissait d'une fracture à distance du péroné coïncidant avec une fracture directe du tibia, mais à Tappui de cette hypothèse la science ne fournit pour la jambe aucune donnée expérimentale ou clinique. Par contre, la double fracture du péroné constatée chez le patient de 3Iaggi ne constitue pas un fait isolé. Lacronique, qui a étudié ces fractures dites indirectes ou par contre-coup, en a réuni quelques -cas. On lit dans la Campagne d'Italie (1859) du docteur Bertherand : « Je conserve bien précieusement une balle, coupée en deux moitiés presque égales, du sommet à la base, par la crête du tibia gauche sur laquelle je l'ai trouvée -enfourchée, à deux travers de doigt au-dessus d'une fracture simple de l'os. » La pièce n° 4705 de l'Ârmy Médical Muséum représente encore une fracture presque transversale de la partie moyenne du tibia gauche, communiquant avec le point de contact situé 6 centimètres plus haut par une fissure longitudinale. De ces deux faits on peut encore rapprocher le suivant : Bornhaupt a vu sur un 'tibia dont la partie supérieure était tout à fait détruite par un éclat d'obus une fissure isolée sinueuse à la partie inférieure de l'os.

590 JAMBE (pathologie).

En présence d'une fracture par coup de feu à la jambe, quelle sera la conduite du chirurgien? Voici à ce sujet l'opinion de quelques chirurgiens militaires :

Thompson, après la bataille de Waterloo, accepte Vampulation dans quatre classes de fractures à la jambe, savoir : \° une balle a fracturé les deux os; 2" elle a traversé les extiémilés du tibia et brisé l'os près du genou ou du coude-pied ; 5° elle est logée profondément dans le tibia ; 4° le tibia est fracturé et il y a lésion artérielle concomitante. Toutes les fois qu'une fracture oblique a eu lieu, vers la région inférieure du membre chez uu homme dont les forces musculaires sont puissantes, la mort, suivant JobertdeLaraballe, est inévitable, si l'on a recours à la conservation. Beck, après les révolutions de 1848, admetlait la conservation pour les fractures transverses ou légèrement obliques du tibia seul, et les fractures simples des deux os; après la guerre de 1870, ses préférences se tournèrent vers la conservation. Pour Schwartz, c'est le voisinage du genou et du cou-de-pied qui rend l'amputation nécessaire, quand une fracture étendue intéresse les tiers supérieur ou moyen du tibia, mais, même au tiers moyen, la lésion réclame l'amputation primitive, sauf des conditions toutes particulières (élat général du blessé, transports, hospitalisation, etc.). Chez nous, Sédillot écrit : « L'amputation immédiate paraît indiquée lorsque les deux os sont brisés près du genou en fragments volumineux, avec ou sans complication d'hémorrhagie et de paralysie, circonstances qui ajoutent encore à la nécessité de l'opération. Les fractures complètes des deux os au tiers moyen et au tiers inférieur guérissent sans doute, mais se consolident difficilement et après beaucoup d'accidents. Il semble donc prudent, quand les éclats osseux sont considérables, les pertes de substance étendues, les parties molles violemment déchirées et conluses, de se décider à l'amputation, soit au tiers supérieur, soit jusque dans les condyles du tibia, opération moins sûre, pensons-nous, qu'au lieu d'élection, mais infiniment préférable au sacrifice de la cuisse. )) La pratique de Legouest tient l'amputation pour très-souvent indiquée dans les blessures de la jambe et indispensable quand les deux os sont fracturés dans une grande étendue, ou lorsque le tibia seul est brisé avec éclats volumineux et perte de substance osseuse considérable. Telles sont encore, croyons-nous, tempérés par les ressources actuelles de l'antisepsie, les deux meilleures formules générales pour la conduite à suivre; nous ne saurions accepter dans sa rigueur le précepte de Guthrie : « La jambe sera rarement amputée pour une fracture par balle » . Sans doute il n'est pas possible de fixer d'une manière générale la proportion des cas qui réclameront l'amputation; d'après Otis le nombre des blessés traités par la conservation ou par l'amputation fut sensiblement le même; dans 47,3 pour 100 des cas on eut recours à une opération. Au Tonkin nous fûmes plus conservateur», mais la proportion des amputations s'élève encore à 23 pour 100 (48 fractures, 11 amputations).

Les résultats permettent-ils de conclure? Ribes, après les guerres du premier Empire, constate qu'aux Invalides n'existait pas un blessé atteint de fracture de la moitié inférieure des os de la jambe, et de sa pratique, comme de ce fait, il déduit la nécessité de l'amputation immédiate. Mais de cette assertion il nous faut rapprocher le résultat des recherches contradictoires entreprises également aux Invalides par Hutin, de 1847 à 1853, dans le but de déterminer la proportion des militaires qui avaient guéri par la conservation ou l'amputation après fractures des os de la jambe :

JAMBE (pathologie). 591

Amputés.. Confervés.

Fractures immédiatement au-dessus des malléoles. ... 5 >

— au quart inférieur de la jambe ^^ ( ei

— au tiers inférieur 20 i

— au tiers moyen au-dessous du milieu » )

— au milieu 12

— au tiers moyen au-dessus du milieu 6 1

— au tiers supérieur. ». 6

— au quart supérieur »|

Au lOTAI 82

Hutin en outre trouva 21 fractures du tibia seul et 27 du péroné seul, guéries par la conservation.

Sans doute il est fâcheux que ces chiffres ne constituent pas une statistique complète, cependant tels quels ils permettent de condamner la règle absolue de l'amputation posée par Ribes.

Le tableau ci-joint que nous empruntons à Fischer donne la mortalité des fractures par coup de feu de la jambe; il contredit l'assertion de Volkmann qui, en 1872, au Congrès des chirurgiens allemands, cherche à démontrer que les fractures par coup de feu en général, et celles du tibia en particulier, présentent moins de gravité que les fractures comjdiquées de la pratique Civiale, qu'elles ne réclament pas d'autres indications et qu'elles se prêtent mieux aux tentatives de conservation.

MORTALITÉ DES FRACTURES PAR COUP DE FEU DE LA JAMBE (h. FISCHBk)

Guerres. Conservation,

pour 100.

Slesvig-Holstein (1848-1850) U

Crihée : Français »

Italie : Français 21,4

Slesvig-Holstein (186i) Ressel »

1866. Stroraeyer 25

Nass 18,5

Biefel 15,3

Kirchhoffer 17,6

1870. Schinzinger 12,9

Mac Cormac 22,2

Koch 3,2

Kirchner 9,7

Rupprecht 20

Socin 18,4

Lossen »

Billroth ... 14,2

Czerny 100

H. Fischer 15,1

Muiidy 2i » »

Rbsso-Tdrqce : Giez 12,5 » »

Sokolow 8,6 » »

De l'ensemble des faits réunis par Otis depuis la guerre de Trente ans jusqu'à la guerre russo-turque (1876-1877) il résulte que pour :

Mortalité pour 100.

2989 fractures des os de la jambe, traitées par la conserTation 18,5

7g57 — par l'amputation de la jambe. . . . 73,8

De cette statistique il ressort en premier lieu une préférence marquée des chirurgiens militaires pour l'intervention, ce qui dans une certaine mesure contribue à améliorer le résultat général de la conservation. D'ailleurs l'écart

Amputations

en

oéncral,

primitive.

po

iUrlOO.

592 JAMBE (pathologie).

des résultais vitaux des deux méthodes est moindre, si l'on consulte la statistique de la guerre d'Amérique; la mortalité est ici de :

Pour la toiiservaiion 13,8 pour 100.

Après l'ampuiatioii de la jamlie , . 52,9

Apres l'ampulalion de la cuisse 56,1

Notre statistique du Tonkin, qui porte sur des chiffres hhn moins élevés, montre que :

Moris. Pour 100.

37 fractures donnèrent par la conservation 5 8,t

4 — après amputation de la jambe 2 50

2 — aprèâ amputation de la cuisse 2 28,6

Les causes de la mort après conservation furent la pyoémie, la gangrène et la consomption; chez un de nos blessés nous relevons le tétanos. Cette dernière cause se rencontre également chez un de nos amputés, mais ici le tétanos étaif apparu avant l'oiiération. D'ailleurs ce sont encore aux accidents de septicémie que succombent les blessés après l'amputation.

Avant d'en finir avec la question de l'amputation dans les fractures des os de la jambe il nous faut rechercher ce que l'opération a donné suivant qu'un seul ou les deux os avaient été brisés, suivant que l'opération a été pratiquée plus ou moins tôt et sur un point plus ou moins élevé.

Pendant la guerre d'Amérique l'amputation de jambe et la conservation ont donné une mortalité de :

Amputations Conservations

pour 100. pour 100

Dans les fractures du péroné 11,8 7,8

— du tibia 9,55 10,5

— des deux os 20,9 20,3

Ne serait-on pas en droit de conclure de ces chiffres que, sauf pour la fracture du péroné qui réclame de préférence la conservation, il est à peu près indifférent de conserver ou d'amputer quand le tibia ou les deux os sont brisés? Ce serait, croyons-nous, aller trop loin.

Relativement au siège et au moment de l'opération, voici ce que nous avons trouvé dans la guerre d'Amérique.

A. Amputation de la jambe. 1" La mortalité des amputations primitives a été :

Pour 100. Cas. Morts.

Au tiers supérieur, de 24,1 1029 249

A la partie moyenne 16,9 892 130

Au tiers inférieur 24,1 900 215

2» La mortalité des amputations intermédiaires a été :

Pour 100. Cas. Morts.

Au tiers supérieur, de 5i,4 296 102

A la partie moyenne 29,S 368 110

Au tiers inférieur 53,8 535 120

5" La mortalité des amputations secondaires a été :

Pour 100. Cas. Morts.

Au tiers supérieur, de ».. 27,8 153 37

A la partie moyenne 19,1 114 51

i.u tiers inférieur ^8,9 m 35

JAMBE (pathologie). 595

On remarquera que les amputations à la partie moyenne de la jambe ont donné une mortalité moins élevée (un quart environ) que les amputations au tiers supérieur et au tiers inférieur, et cela à toutes les périodes. C'est là un lait digne d'attention, dit Delorme, et qui donne une nouvelle force aux faits de Chenu qu'on avait trop passés sous silence : en Crimée, en effet, la mortalité de l'amputation à la partie moyenne avait été de 11,7 pour 100, celle de l'amputation au tiers supérieur de 10 pour 100, et celle du tiers inférieur 26,5 pour 100. D'autre part, si l'on passe en revue, comme le font remarquer les auteurs américains, les cas de réamputafion à la jambe, au genou, à la cuisse, on trouve que sur les 2*20 réampulations] 102, soit près de la moitié, ont été faites consécutivement à des amputations au tiers inférieur; 75 à des amputations à la partie moyenne, et 40 seulement après des amputations au tiers supérieur.

B. Désarticulation du genou. Le tableau CLXIV de l'ouvrage d'Otis signale 107 désarticulations du genou à la suite de contusions ou de fractures des os de la jambe; 64 furent suivies de mort, soit une mortalité de 59,8 pour 100. En Crimée d'après Clienu la même opération avait donné :

niiéi-ison?. Morts.

Dcsarliculalions immédiaies 5 28

— secondaires 1

— iniléleiminces ■ £9

TorMX.t 6 ^J

Cette mortalité de 89,7 pour 100, il est vrai, ne se rapporte pas aux seules désarticulations pratiquées pour des coups de feu de la jambe; celles-ci ont donné 92 pour 100. Quoi qu'il en soit, elle contraste avec celle fournie par le rapport an^^lais : 5 guérisons, 4 morts. Malgré ces résultats on ne doit pas condamner ce mode d'intervention; on n'oubliera pas qu'à peu près à la même époque, Yelpeau comptait 4 morts sur 6 opérés, tandis (|ue de nos jours l'antisepsie a bien amélioré le pronostic.

C. Ampulatiom de la cuisse. 1° La mortalité des amputations primitives

a été :

Pour 100. • Cas. Morts.

Au tiers supérieur, de 80 5 4

A la partie moyenne ^'^ ^ S8 45

Au tiers inférieur 53|3 -^53 196

'1" La mortalité des amputations intermédiaires a été :

Pour 100. Cas. Morts.

Au tiers supérieur, de 66,6 5 2

A la partie moyenne 18.- ^^ n

Aa tiers inférieur 6o,S -U-J 123

Z° La mortalité des amputations secondaires a été :

Pour 100 Cas. Morts.

Au tiers supérieur, (le '•^.28 i ^1

A la partie moyenne f,J f -->

Au tiers inférieur ... ov,o

On remarquera encore la gravité moindre de l'amputation de cuisse au tiers moyen; l'exception indiquée en faveur de l'amputation secondaire au tiers supé-

DICT. ENC. i' S.