TAM.EAU III

Enfin la ligature de la fémorale, pratiquée 17- fois, compte 7 succès et 10 morts.

Guérisons. Morts.

Blessure de la tibiale postérieure 2 9

— de la tibiale antérieure . 5 "

— iiidéterininée 2 1

Malgré l'amputation de la cuisse.

Cliez un blessé de la campagne du Tonkin, une hémorrhagie survenue le dixième jour tlans un séton du mollet fut arrêtée par la ligature de la tibiale postérieure dans la plaie ; quatre mois plus tard on constatait la cicatrisation de la blessure; les extenseurs du pied étaient parésiés, la marche difficile.

De la comparaison des tableaux précédents, en raison des faits incomplets du tableau I, nous ne sommes pas en droit de conclure en faveur de la ligature dans la plaie, mais ici nous faisons appel aux données qui ont établi celte règle générale. D'autre part, les tableaux II et III tendent à établir que le chirurgien doit lier la fémorale de préférence à la poplitée, quand il hésite ou qu'il ne réussit pas à placer un fil sur le point qui saigne.

2. Anévrysme. Nous nous bornerons à signaler que Baudens a rapporté un cas d'anévrysme de la tibiale antérieure à la suite d'un coup de feu; que la même lésion fut observée 2 fois sur la tibiale postérieure par Alezaïs et Hueter; enfin la guerre d'Amérique a fourni :

7 anévrysmes des vaisseaux tibiaux (?), 5 furent suivis de mort, 2 guérirent; 2 anévrysmes de la péronière, tous deux guérirent.

Quant aux anévrysmes artério-veineux, Vigen dans sa thèse, en signale deux cas à la suite de coup de fusil chargé à plomb,

5. Gangrène. Ainsi que le fait remarquer Otis, il est difficile d'établir la fréquence de la gangrène trauinatique après les coups de feu parce que sous le terme de gangrène on désigne et cette complication et les accidents gangreneux de la septicémie, de la pourriture d'hôpital. Poncet a rapporté un cas de gangrène de la jambe à la suite d'une lésion de la tibiale antérieure, et dans la guerre d'Amérique, outre une chromolithographie (LXXIX) qui représente une gangrène du pied consécutive à un coup de feu au tiers supérieur de la jambe, on trouve encore 5 observations de gangrène sèche; 2 fois le blessé fut amputé et guérit.

4. Varices et ulcères. A côté des ulcères cicatriciels qui succèdent souvent aux fractures par coup de feu de la jambe il faut placer celles qui résultent de la formation de varices. Bécemment deux anciens militaires nous ont offert ces

JAMBE (pathologie). 605

dilatations variqueuses, l'un à la suite d'une plaie superficielle par éclat d'obus à la face interne de la jambe, l'autre consécutivement à une écornure du bord postéro-interne du tibia droit. Chez ce dernier, les varices, absentes au membre gauche, étaient Irès-développées et remontaient jusqu'au milieu de la cuisse, lait intéressant à constater au point de vue de leur pathogénie. Larreya vu après la campagne de Pologne un soldat chez lequel, à la suite d'une plaie par coup de feu au niveau de la malléole externe transformée en ulcère, le membre blessé se couvrit de veines variqueuses. Celles-ci en peu d'années rendirent le blessé invalide ; l'extirpation de deux pouces de la saphène interne au-dessus du condyle fémoral, pratiquée en '18'26, guérit et l'ulcère et les varices, mais sept ans plus tard la jambe était tuméfiée dans toute son étendue, rugueuse, écailleuse et couleur de suie, ])resque insensible au toucher et d'une consistance ferme ; le patient demanda à en être débarrassé.

Blessures des nerfs. La lecture infructueuse des nombreuses observations de coups de feu de la jambe provoque un certain étonnemeni, quand on recherche des renseignements sur les blessures des nerfs de la région. Leur situation au voisinage d'os fréquemment fracturés permettrait de croire à leurs lésions fréquentes, et cependant cette hypothèse ne paraît pas exacte. Voici quelques observations sur ce sujet.

Chez un blessé de la guerre d'Italie, une fracture du péroné s'accompagne de lésion du sciatique poplité externe et par suite de paralysie incomplète des muscles de la région jambière antérieure avec atrophie du membre ; le pied est en varus prononcé (Chenu).

Heydenreich a soigné un soldat de la légion étrangère qui pendant la marche de Lang-Son avait reçu une balle dans la partie supérieure et externe de la jambe et chez lequel, malgré l'extraction d'esquilles du péroné, persistaient des crampes, des fourmillements, de véritables douleurs dans le membre, en même temps qu'une anesthésie complète s'établissait dans la zone des nerfs tibial antérieur et musculo-cutané. Une incision pratiquée au niveau de l'ancienne plaie mit à nu le sciatique poplité externe, permit de constater l'intégrité du musculocutané et montra, un peu au-dessous de son origine, le tibial antérieur fortement enclavé dans le cal vicieux d'une ancienne fracture du péroné. Le dégagement en fut délicat et pénible. Le nerf était rouge et adhérent; après cette opération la sensibilité redevint rapidement normale, les douleurs disparurent complètement, mais, fait intéressant, l'atrophie des muscles de la jambe ne fit qu'augmenter.

Ce fut encore à la suite d'une fracture comminutive du péroné par éclat d'obus qu'un blessé de 1870 présenta à Morat, un an après la blessure, des accidents inflammatoires au siège de la fracture et une double idcération à la face plantaire des deux premiers orteils ; un peu plus tard survinrent des abcès multiples à la jambe et, les ulcères s'élargissant, le membre fut amputé (1875). A l'examen de la région on trouva sur le trajet du tibial postérieur un renflement fusiforme gros comme le doigt, en partie adhérent au périoste de la face postérieure du tibia, et le microscope décela une altération profonde des éléments du nerf.

Dans la guerre d'Amérique on trouva quatre cas de section du tibial antérieur suivie de pied-bot équin paralytique; l'un de ces blessés mourut de consomption due « à la dépression continuelle causée par la douleur et la sensibilité du membre » . Un cinquième blessé mourut de tétanos malgré la désarticulation

604 JAMBE (pathologie).

du genou. Aussi infructueuses furent une autre de'sarticulation du genou et une amputation de jambe pour tétanos suite de blessure du tibial postérieur. Dans un troisième cas, la mort survint par gangrène.

Cette fréquence du tétanos dans les coups de feu des gros troncs nerveux de la jambe se retrouve encore alors même qu'il n'est pas spécifié qu'un nerf participe à la lésion : c'est ainsi que sur 292 cas de tétanos consécutifs à des coups de feu du membre inférieur 95 fois (à peu près 1 fois sur 5) la jambe était le siège de la blessure (Otis). Le rapport allemand pour la guerre de 187U-1871 donne la proportion de 5t) cas de tétanos à la suite de blessures de jambe sur un total de 270 cas, soit 1 sur 5. De ces 56 cas on en compte 41 consécutifs à des coups de feu des os, 10 5 des plaies des parties molles ; 5 fois la lésion n'est pas déterminée. Enfin, comme ces o6 cas correspondent à 5647 coups de feu de la jambe, cela fait 1 tétanique par 100 de ces blessés. La campagne du Tonkin, elle aussi, nous a permis de constater la fréquence du tétanos après les traumatismes de cette région : sur H cas nous trouvons 4 blessures de la jambe et 1 blessure double à la jambe et à l'hypocKondre. Une fois il y avait fracture du péroné, le blessé succomba, une autre fois les deux os étaient brisés et, malgré l'amputation, la mort survint, ainsi que chez un troisième blessé qui présentait une plaie simple par éclat d'obus. Les deux autres guérirent.

A titre de simples renseij^nements nous citerons encore les quatre faits suivants : un blessé du Tonkin présenta un tremblement choréiforme extrêmement prononcé à la suite d'un coup de feu de l'extrémité inférieure de la jambe. Ln blessé de la guerre d'Amérique, atteint d'un coup de feu à une jambe, éprouva dans l'autre jambe une sensation si vive que l'on eut grand'peine à lui faire connaître le siège réel de sa blessure.

A la Société de médecine de Londres (mars 1887), Hadden a rapporté un cas d'épilepsie survenue à la suite d'un coup de feu (charge de grenaille) et guérie pendant treize ans après une première élongation du sciatique ; une seconde opération eut le même succès, mais laissa persister dans le mollet une douleur assez aiguë et paroxystique. Dans la même séance, Bowlby signala un cas analogue guéri une première fois pendant cinq ans à la suite d'une résection du musculo-cutané, puis guéri à nouveau par l'élongatioa du sciatique.

Enfin, pour être complet, il nous reste à signaler ces troubles trophiques dont on doit à Poncet un curieux exemple. En plus des cicatrices, de la saillie du cal, de la déformation osseuse» il existe l'atrophie du membre. En effet, quand après un an ou deux de traitement nécessité pour la conioîidation, pour l'extraction des esquilles, la jambe arrive à être débarrassée de toute suppuration, du moins pour un certain temps, elle est presque dépourvue de masses musculaires; la peau et les os restent seuls, à peine rotrouve-t-on dans les espaces interosseux quelques paquets musculaires mous, à contraction faible, produisant des mouvements incomplets. Cette atropliie n'est pas celle qui résulte d'une section nerveuse au moment de la blessure : c'est une atrophie qui se lie le plus souvent à une exagération de la sensibilité et qui n'a jamais été accompagnée d'une perte subite ou complète du mouvement. Elle résulte de l'irritation des troncs nerveux par un corps étranger, par la compression dans le cal ou le tissu cicatriciel de la blessure ; la situation des nerfs tibiaux explique bien la fréquence. Alors la peau à la face interne du tibia devient fine, luisante, vernissée, s'ulcère facilement et présente en certains points des plaques d'h}^eresthésie oiî le contact même du vêtement est insupportable. Ce qui prouve la

JAMBE (pathologie). C05

nature particulière de cette lésion, c'est encore la sueur qui couvre la jambe et le pied à la moindre fatigue, l'hypertrophie des poils, et surtout la délormalion du pied. Le pied n'est pas ballottant, œdémateux; suivant que le tibial antérieur ou postérieur est irrité, il présente une rotation en dedans ou en dehors, avec contraction musculaire active, sans paralysie du groupe opposé. H se passe encore dans le genou, le cou-de-pied et les articulations du tarse, des troubles de nutrition dans le cartilage et le tissu osseux. Mais le fait important, c'est la raideur articulaire, la fausse ankylose de toute la partie inférieure du membre. Ainsi du fait d'une lésion, celle du nerf, à laquelle on n'a primitivement accordé aucune part dans l'opportunité de la conservation, survient l'incapacité fonctionnelle du pied et delà jambe. Il n'est pas étonnant qu'en pareil cas Poucet ait vu ai)rès la guerre de 1870 plusieurs amputations consécutives réclamées énergiquement par les blessés. Le membre conserve avec atrophie et contracture rend la marche impossible, sauf avec un pilon, et l'on sait alors toute la gêne que procure l'appendice long de 1/2 mètre placé en arrière du membre artificiel. Si à cela on ajoute les douleurs névralgiques souvent atroces, les suppurations interminables, nécessaires même ajtrès dix ans pour l'élimination de petites esquilles, les menaces constantes d'érysipèles et de phlegmons, il faut reconnaître que certains blessés auxquels on a conservé une jambe brisée par coup de feu se trouvent après bien des souffrances dans des conditions beaucoup moins favorables pour gagner leur vie que les amputés (Poncet).

Blessures multiples. 11 n'est pas rare que les deux jambes soient atteintes successivement par le même projectile ou plus ou moins simultanément par deux balles. La campagne du Tonkin nous a fourni trois exemples de ce genre sur un total approximatif de 200 coups de feu de la région. Il est du reste à remarquer que ces doubles lésions résultent surtout du fait de l'action des gros projectiles : aussi furent-elles fréquemment observées pendant la guerre de Crimée. Plus intéressantes que la simple constatation de ces doubles blessures se présentent les amputations qu'elles ont nécessitées ; nous en relevons d'après Chenu 35 cas en Crimée, savoir :

ntMLrilATES. SECONDAIRES.

Guéris. Jlorls. Guéris. Morts. total.

Des deux jambes au lieu d'élection. ..... 2 7 8 7 24

au tiers moyen » » » 1 1

au tiers inférieur 1 2 1 5 9

Dune jambe au lieu d'élection el désarticulation du genou 1 • " * *

Totaux * '■^ ^ ^^ ^^

A ces faits il faut ajouter une amputation double heureuse pratiquée par les Anglais à la période secondaire. Au total 14 guéris contre 22 morts, mortalité,

61 pour 100.

La "^uerre d'Amérique fournit une mortalité moins élevée, inférieure à

50 pour 100.

52 amputations des 2 jambes, 16 guérisons, 15 morts, 1 résultat inconnu. Pour la guerre de 1870, Chenu rapporte 6 guérisons après amputation double

de jambe.

De la statistique de Crimée on serait en droit de conclure que les amputations secondaires sont les plus favorables, mais il est un autre point à élucider, celui de savoir si les deux opérations doivent être pratiquées coup sur coup. A

606 JAMBE (médecine opératoire).

notre sens, il n'y a pas de réponse générale à faire à cette question ; l'état du blessé, celui des blessures, le milieu, tels sont les facteurs qui dans chaque cas fixeront la conduite à suivre.

Des blessures des deux jambes on peut rapprocher les cas dans lesquels les coups de feu ont atteint une jambe et une autre région du corps. Au Tonkin, nous relevons :

Coup de feu de la jambe et de ia fesse de l'autre côté 2

— et des deux < uisses 1

— et de la cuisse 5

— et du genou 1

— et du pied 1

Chez deux blessés porteurs de cinq coups de feu l'une des jambes avait été atteinte.

De la guerre de Grimée Chenu rapporte les faits suivants :