PRIMAIRES. . SECONDAIRES

Guéris. Jlorts. Giiéiis. ilorb. total.

Amputations d'une jambe et d'une épaule. . . 1 » » » i

— et d'un bras . . . . >< 2 » 1 5

— et d'un avjiiit-liias. . » 2 » » 2

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— cl partielle du pied . » 2 1 » 5 Amputations d'une cuisse, d'une jambe et d'un

bras " 1 » >•

Chez les Anglais 2 amputations d'une jambe et d'un pied pratiquées immédiatement fournirent 2 guérisons. De même la guerre d'Amérique fournit 4 guérisons à la suite d'amputations d'une jambe et 1" amputation du pied; 2" amputation de Syme ; o° amputation de Lisfranc: 4» amputation de 4 orteils.

Chenu, encore pour 1870, rapporte 4 guérisons à la suite d'amputations d'une jambe et 1" d'un bras; 2" d'un avant-bras, 3» d'un poignet; 4» d'une cuisse, puis deux guérisons pour chacune des doubles opérations suivantes : amputations de jambe et 1" d'un pouce; 2» d'un métatarsien; o" d'une partie du pied. Comme curiosité enfin nous signalerons le cas de cet ancien soldat (rapporté par H. Larrey, en 1879, à l'Académie de médecine) qui avait eu les quatre membres broyés par un boulet et avait dû subir une quadruple amputation.

'i IV. Métlecîne opératoire. LiGATURES. A la jambe, le chirurgien peut se proposer de lier l'artère poplitée à sa terminaison, le tronc tibio-péronier et ses trois branches tibiale antérieure, tibiale postérieure, péronière.

I. Ligature de la poplitée à sa terminaison. Procédé ancien (Lisfranc). Position d'incision. Sujet couché sur le ventre, membre dans l'extension, l'opérateur en dehors du membre. On reconnaît le pli du jarret et l'interstice des jumeaux :

1° Incision cutanée de 8 à 10 centimètres suivant l'interstice des jumeaux, par suite un peu en dciiors de la ligne médiane et commençant à 2 centimètres au-dessous du pli du jarret.

2° Incision du tissu cellulaire sous-cutané, puis de l'aponévrose, respectant la veine et le nerf saphène externe.

Position de recherche. Jambe dans la demi-flexion.

5° De haut en bas écarter avec l'index les deux jumeaux, au besoin débrider

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leur angle de soudure ; respecter, si possible, les artèrcs]et veines jumelles. Placer deux larges écarteurs;

4° Reconnaître le paquet vasculo-nerveux, re'cliner en dehors d'abord le nerf, puis la veine, enfin isoler l'artère;

5" Passer le fil de dehors en dedans.

Procédé de Marchai de CalvL Posilion d'incision. Sujet sur le dos, membre inférieur dans l'abduction et la rotation en dehors reposant sur le lit par sa face externe (jambe en légère flexion sur la cuisse). Opérateur en dehors du membre. Ueconnaitre le bord interne du jumeau interne et les tendons de la patte d'oie, s'assurer du trajet de la veine saphène interne :

1" Incision cutanée oblique en bas et en dedans de l'union des tiers interne et moyen, du pli du jarret au bord interne du tibia. Dans sa plus grande longueur l'incision suit le bord du jumeau ;

2" Incision du tissu cellulaire sous-cutané, respectant la veine saphène interne ;

5" Incision de l'aponévrose sur le jumeau.

Position de recherche. Jambe fortement fléchie. Un crochet écarte en avant les tendons de la patte d'oie. Un autre soulève en arrière le bord interne du jumeau dégagé avec le doigt;

4° Reconnaître le paquet vasculo-nerveux, isoler l'artère en dedans de la veine et du nerf, passer l'aiguille de bas en haut et de dehors en dedans.

II. Ligature du tronc tibio-péronier. Mêmes procédés que pour la terminaison de la poplitée. Faire descendre les incisions un peu plus bas et inciser ou désinsérer le soléaire en regard du vaisseau.

III. Ligature de la tihiale postérieure. A. à son origine, mêmes procédés que pour le tronc tibio-péronier: 1" Procédé de Guthrie et Arnott, incision médiane postérieure ; 2** Procédé de Marchai [de Calvi) et de Bourgery, incision interne.

B. Dans son tiers supérieur. 1° Procédé de Manec. Position: décubitus dorsal, cuisse dans l'abduction et la rotation en dehors, jambe en légère flexion, pied dans l'extension. Opérateur en dehors du membre. Reconnaître le bord interne du tibia :

i" Incision cutanée de 10 à 11 centimètres à un travers de pouce en arrière du bord interne tibial et parallèle à lui ; le milieu en sera placé à l'union des tiers supérieur et moyen de la jambe ;

2» Incision du tissu sous-cutané respectant la veine saphène interne ;

0" Incision de l'aponévrose le long du bord interne du jumeau interne que l'on fait récliner en arrière et en dehors ;

4° Incision du soléaire couche par couche, le bistouri restant perpendiculaire à la face postérieure du tibia. Reconnaître l'aponévrose intra-musculaire, l'inciser avec, précaution sur la sonde, dissocier les fibres musculaires antérieures. Écarter les lèvres profondes de la plaie;

5° Reconnaître le paquet vasculaire interne par rapport au nerf tibial postérieur que l'on ménage en passant le fil de dehors en dedans après isolement de l'artère sans déchirure de ses veines satellites.

2° Procédé ancien [Mariolin). Même posilion, temps 1, 2, 3, identiques, 4, détacher de bas en haut les insertions du soléaire au bord interne et à la face postérieure du tibia. Soulever fortement le muscle relâché, 5, ut supra.

C. Au tiers moyen. Suivre le procédé de Marjolin et récliner le bord

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interne du soléaire en liaut et en arrière, puis décliirer le feuillet apone'vrotique profond.

D. Derrière la malléole interne. Position nt supra :

i" Incision cutanée reclilignc de 5 à 6 centimètres à égale distance du bord postérieur de la malléole et du tendon d'Achille. Respecter la saphène interne;

2° Incision de l'aponévrose superficielle près de la lèvre postérieure de la plaie pour éviter les gaines ;

5" Inciser l'aponévrose profonde sur la sonde cannelée qui a été conduits d'arrière en avant en rasant le bord interne du tendon d'Achille, a pénétré par effraction dans la gaîne des vaisseaux, a subi une rotation d'un quart de cercle ramenant son pavillon vers le pied, puis a été poussée de bas en haut dans la gaînc où elle se meut librement ;

4" lleconnaître le paquet vasculaire, isoler l'artère sans la mobiliser, passer le fil d'arrière en avant et de dehors en dedans.

IV. Ligature de la péronière. *A. A son origine et dans son tiers supérieur. Même pratique que pour la tibiale postérieure avec quelques modifications :

1" Procédé de Gnihrie : section des muscles du mollet sur la ligne médiane;

2" Procédé de Marchai (de Galvi) : passer entre la tubérosilé externe et le jumeau externe, puis dissocier le soléaire;

3° Procédé de Manec : par incision directe des fibres du soléaire à 2 centimètres en dedans du bord externe du péroné, l'artère est externe par rapport au nerf libial postérieur.

Ij. Au tiers moyen. Position : Sujet dans le décubilus dorsal, avec lotation interne du membre aussi prononcée que possible, ou sujet couché sur le côté sain, la jambe légèrement fléchie et solidement fixée. Opérateur en dehors du membre. Reconnaître le bord externe du péroné.

Procédé ordinaire, i" Incision cutanée de 10 centimètres au tiers moyen de la jambe, à 1 centimètre en arrière du bordpéronéal et parallèle à lui;

2° Incision directe de l'aponévrose;

3° Chercher et ouvrir l'interstice du soléaire et des péroniers latéraux, puis désinsérer de bas en haut le muscle de la face postérieure du péroné;

4° Inciser l'aponévrose profonde;

5" liécliner en dedans et en arrière le soléaire, chercher de dehors en dedans l'interstice qui sépare le fléchisseur propre du gros orteil du jambier postérieur, l'ouvrir avec le doigt ;

6" Reconnaître le paquet vasculaire en attirant en dehors le bord interne du fléchisseur propre ; le nerf tibial postérieur est interne par rapport à lui; isoler l'artère en respectant les veines et passer le fil de dedans en dehors.

Procédé de Malgaigne. \° Incision parallèle au bord externe du péroné et à 3 ou 4 millimètres en arrière ;

2" Couper l'aponévrose sur le bord osseux ;

5'' Décoller le bord externe du soléaire et le repousser en dedans, reconnaître le bord osseux, en dehors de lui le long péronier latéral, en dedans le fléchisseur propre;

4° Décoller ce muscle de son attache à la face postérieure du péroné, afin de passer entre lui et l'os pour trouver l'artère à son bord interne.

V. Ligature de la tibiale antérieure. A. Au tiers supérieur. Position de recherche. Décubitus dorsal, jambe dans l'extension, pied en extension et adduction. Reconnaître la dépression antépéronière et le milieu de l'espace

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intermalléolaire; la ligne de direction de l'artère passe par ces deux points et doit coïncider avec la gouttière correspondant à l'interstice du jambier antérieur et de l'extenseur commun. Opérateur en dehors du membre :

1« Incision cutanée de 8 à 9 centimètres à cheval sur la limite des tiers supérieur et moyen de la jambe suivant la ligne de direction;

2" Incision de l'aponévrose perpendiculaire à l'incision cutanée de la crête tibiale à la cloison intermusculaire, recherche de l'interstice musculaire et sur lui incision verticale de l'aponévrose.

Position de recherche. Flexion et abduction du pied : 5° écartement du jambier antérieur et de l'extenseur commun ;

A° Isolement de l'artère ; passer le fil de dehors en dedans pour ménager le nerftibial.

B. Au tiers moyen. Même pratique, passer en dedans de l'extenseur propre du gros orleil.