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40 LACRYMALE \i-ATiioLOGiE de la glande).

tumeurs dont la nature a été manifestement reconnue au microscope par Gluge, Lebert, Busch, Warlomont, Ordofies et Bulil. A la suite de ces premières observations viennent celles où la nature de la tumeur est incertaine, riiispection microscopique n'en ayant pas été faite. On a considéré quelquefois ces productions morbides comme des squirrhes et des cancers, mais leurs caractères extérieurs, leur marche et l'absence de récidive nous permettent, je crois, de les grouper dans la classe des adénomes ou des fibro-adénomes .

Dans un second groupe, qui a pour titre enchondrome, se trouve une observation authentique de dégénérescence cartilagineuse de la glande lacrymale, constatée par Reinhard et Wagner. Nous avons cru devoir rattacher à cette dégénérescence l'observation d'O'Beirne où il avait diagnostiqué un cancer.

Enfin dans le troisième groupe seraient les véritables cancers de la glande lacrymale.

Les conclusions à tirer du tableau précédent, au point de vue de l'anatomic pathologique, sont les suivantes : l'hypertrophie et l'hyperplasie des culs-de-sac glandulaires forment les tumeurs les plus nombreuses de la glande lacrymale. — L'Jiypertrophie de la trame fibreuse peut se combiner avec l'hypertiophie glandulaire ou exister seule et donner heu à des fibromes. — Le développement du tissu cartilagineux est rare dans la glande lacrymale. — Quant au véritable cancer de celte glande, nous n'avons pas de détails sur les éléments anatomiques qui le formaient.

Mackensie [Mal. de l'œil, t. I, p. ] 22) et Allan Burns {Surgical Analomie of ihe Head and Neck, p. 585 ; Glascow, 1824) ont rapporté deux observations dans lesquelles on trouva, à l'autopsie, les glandes lacrymales transformées en une matière verdàtre appelée chloroma, en même temps que des tumeurs semblables existaient dans la dure-mère et dans les os du crâne. Ces deux faits ne me paraissent pas prouver que le chloroma ait envahi primitivement la glande lacrymale et qu'il doive être considéré comme une altération particulière à cet organe. Le chloroma est une forme du cancer des os du crâne ; il peut envahir l'orbite (Balfour, Edinburgh Médical and Surgical Journal, vol. XLIII, p. 519; 1835) et par suite la glande lacrymale; mais il peut aussi respecter cette glande tout en se propageant dans les régions voisines. (Durand-Fardel, Journal hebdomadaire des progrès des sciences médicales, t. III, p. 207 ; 1856.) Jusqu'à de nouvelles observations il n'y a donc pas lieu d'admettre le chloroma de la glande lacrymale.

Quelle que soit la nature des tumeurs solides de la glande lacrymale, leurs symptômes peuvent se diviser en quatre périodes. — Dans la première, il n'y a pas encore de tuméfaction apparente, mais quelques troubles fonctionnels caractérisés par une douleur légère dans la région orbitaire externe. Un épiphora plus ou moins abondant, et rarement une diminution de la sécrétion làcrvmale, accompagne cette douleur. Il arrive souvent que la tumeur apparait sans avoir été précédée par ces troubles fonctionnels. — Dans la seconde période, on sent au-dessous de la moitié externe du rebord orbitaire une tumeur dure, à surface inégale, qui tend à repousser en avant la paupière supérieure. Quand la maladie atteint la portion palpébrale de la glande, c'est surtout en soulevant la paupière supérieure que l'on peut apercevoir la saillie qu'elle forme dans le cul-desac conjonctival. — Dans la troisième période, le développement de la tumeur, en chassant l'œil de l'orbite, produit un exorbitisnie nasal et inférieur, et cet or"ane pend alors plus ou moins sur la joue. Des troubles de la vue surviennent, et

LACRYMALE (pathologie de la glande). 41

plus ou moins rapidement une cécité complète ; mais la vision se conserve quelquefois d'une manière étonnante malgré une exophthalmie considérable et un allongement extrême du nerf optique. Comme la glande tuméfiée comprime le releveur de la paupière supérieure, celui-ci perd la faculté de se contracter, et ce voile membraneux pend presque sans mouvement au-devant de l'œil déplacé. La paupière est tuméfiée par l'œdème ; elle est quelquefois d'une rougeur violacée et sillonnée par des vaisseaux variqueux. Mais la peau n'est pas adhérente à la tumeur". Celle-ci n'est pas douloureuse quand on la comprime ; en général on peut lui imprimer de légers mouvements de latéralité, et rarement elle paraît complètement adhérente aux os de l'orbite. Dans aucun cas les ganglions lymphatiques ne sont pris. — Dans la quatrième période, que l'on observe seulement quand le malade a refusé toute opération, la tumeur continue à s'accroitre jusqu'à ce qu'elle remplisse tout l'orbite ; elle envoie des prolongements à travers la fente sphéno-maxillairc, distend et détruit les os, et peut même arriver dans le crâne, oii elle produit des accidents cérébraux et la mort. Au milieu de ces désordres, le plus souvent l'œil s'enflamme et se vide.

La marche des tumeurs solides de la glande lacrymale est lente , puisque les opérés portaient leur maladie depuis une époque quia varié entre un et sept ans. Il est regrettable que chez la malade qui a refusé toute opération , on ne connaisse pas la date du début de la tumeur, afin qu'on puisse apprécier combien un adénome lacrymal met de temps avant d'arriver à sa période ultime et d'amener la mort. Une seule fois la tumeur aurait mis dix semaines seulement à se développer ; il s'agissait d'un cancer encéphaloïde qui récidiva et se généralisa (obs. XVIII).

Dans plusieurs cas, on a pu rapporter la cause des adénomes à une contusion. Une seule fois , il était congénital. Quant à l'enchondrome et au cancer, leurs causes sont aussi inconnues dans la glande lacrymale que dans les autres or-

ganes.

Le diagnostic consiste à reconnaître: 1" que la tumeur s'est développée dans la glande lacrymale ; 2" quelle est la nature de cette tumeur.

Pour résoudre la première question, on se guidera sur le siège de la tumeur à la partie supérieure et externe de l'orbite, sur la sensation douloureuse que le malade rapporte toujours à la même région, sur le trouble de la sécrétion lacrymale, qui consiste généralement en un épiphora, sur la présence d'une exophthalmie en bas et en dedans, du côté du nez. (Pour compléter ce diagnostic, voy. Orbite, diagnostic différentiel des tumeurs de V orbite.)

Si la tumeur est tout à fait indolente, si elle s'est développée sur un sujet jeune et présentant les caractères de la diathèse scrofuleuse, s'il existe en même temps une ophthalmie scrofuleuse, on pourra penser à un engorgement scrofuleux de la glande. — Si le malade a eu la syphilis et s'il porte encore des accidents de cette maladie, on peut avoir affaire à une tuméfaction syphilitique, comme Chàlons nous en a donné un bel exemple. Dans ces deux cas, il est prudent de ne pas affirmer son diagnostic avant d'avoir employé soit le traitement antiscroiuleux, soit le traitement antisyphih tique. — La présence de la fluctuation pourra mettre sur la voie d'un kyste développé soit dans la glande lacrymale, soit plutôt dans son voisinage. Mais ce diagnostic est difficile, parce que ces kystes ne sont pas toujours fluctuants, et parce qu'ils produisent des douleurs et de l'exorbitisme nasal comme les tumeurs solides. Schmidt ne put reconnaître qu'à l'autopsie un kyste de la région lacrymale qui avait occasionné la mort; 'û

42 LACRYMALE (pathologie de ï-a glande).

avait diagnostiqué une tumeur stéatomateuse. {Veber die Krankheiten des Thrânenorgans, p. 90.) Dans un autre cas, cité par le même auteur (p. 94), on ne put reconnaître la nature kystique de la tumeur qu'après une ponction exploratrice. L'indolence de la tumeur et la lenteur de son développement, l'absence de

phénomènes cachectiques et le bon état de la santé générale, feront incHner vers l'idée d'un adénome, d'un enchondrome ou tout au moins d'une production de bonne nature. — L'accroissement rapide de la tumeur, les douleurs constantes, sourdes au début, puis augmentant progressivement d'intensité et s'irradiant de l'œil à la glande, la sécrétion de larmes brûlantes, l'apparition rapide de l'exorbitisme, et les symptômes généraux de la cachexie cancéreuse, ne laisseront malheureusement pas de doute sur l'existence d'un véritable cancer de la

glande.

L'adénome et l'enchondrome de la glande lacrymale ne paraissent pas avoir un pronostic grave, quand on pratique l'ablation de ces tumeurs en temps opportun. On sait, en effet, qu'en abandonnant ces néoplasies à elles-mêmes, elles ont une tendance constante à augmenter de volume, qu'elles peuvent se ramollir, détruire les tissus voisins, s'ulcérer et se comporter localement comme un véritable cancer. L'observation de Mackensie (obs. XI) nous offre un excellent exemple des dangers de la temporisation. D'après notre tableau, nous voyons que l'ablation complète de la tumeur est généralement suivie d'une guérison radicale. Deux fois seulement il y eut une récidive (obs. lY et XIV) ; dans un cas, une seconde opération débarrassa complètement le malade; dans l'autre, il n'est pas dit qu'on ait eu recours à une autre opération. Lorsque l'ablation est incomplète, on peut s'attendre, presque à coup sur, à une récidive (obs. II et XV) ; aussi il est de la dernière importance, dans tous les cas, d'enlever complètement la glande. Les tumeurs cancéreuses de la glande lacrymale partagent le fâcheux pronostic qui s'attache à ces sortes de lésions.

Parmi les altérations que la tumeur peut produire dans les parties voisines en se développant de plus en plus, il faut surtout considérer celles qui dépendent de l'exorbitisme de l'œil. Le nerf optique est distendu et comprimé, la vision est altérée et peut se perdre tout à fait. Aussi le chirurgien doit-il prévenir tous ces désordres en se hâtant de pratiquer l'ablation de la glande tuméfiée. Une altération, même assez avancée, de la vue, est surtout une raison de recourir promptcment à l'opération. On a vu souvent l'œil recouvrer complètement ses fonctions une fois qu'il était revenu à sa place normale.

7» Ablation de la glande lacrymale (médecine opératoire). Lorsqu'il s'agit d'enlever la glande lacrymale, soit pour une tumeur, soit pour remédier à une hypersécrétion rebelle, les chirurgiens ont à choisir entre trois procédés principaux :

Premier procède'. On fait une incision parallèle à l'arcade orbitaire et audessous d'elle, depuis l'angle interne jusqu'à l'angle externe de l'orbite ; on divise tous les tissus jusqu'à la tumeur ; puis les lèvres de la plaie étant écartées par un aide, on détache la glande en la disséquant à l'aide du bistouri, ou en l'énucléant soit avec le manche d'un scalpel, soit même avec le doigt. — Quelquefois il est nécessaire de modifier un peu ce procédé. — La tumeur peut être trop volumineuse pour sortir facilement par l'incision transversale de la paupière ; on pratique alors des incisions secondaires qui viennent tomber sur la première afin de faciliter l'ablation. (Lawrence.) — La paupière supérieure, depuis longtemps distendue par la tumeur, peut se trouver trop longue après l'ablation de

LACRYMALE (pathologie de la glande). 43

celle-ci. Elle ne peut plus être relevée, et sou prolapsus continuel s'oppose au libre exercice de la vision. Pour remédier à cet inconvénient, il suffit de faire une incision en croissant, quand on enlève la tumeur, afin d'emporter avec la glande l'excédant de la paupière supérieure.

deuxième procédé. Velpeau {Médecine opératoire, t. III, p. 374) conseille de pratiquer, à partir de la commissure externe, une incision qu'on prolonge vers la tempe ; on relève fortement la paupière supérieure, on incise la conjonctive au niveau du sillon oculo-palpébral, et, arrivé sur la tumeur, on l'enlève comme dans le premier procédé. — Cette opération évite la cicatrice de la paupière supérieure, mais en laisse une autre peut-être plus difforme à la commissure externe des paupières. « J'ai toujours vu, dit Desmarres (p. 274), lorsque j'ai été obligé d'agrandir ainsi l'ouverture palpébrale, que la réunion par seconde intention dérangeait l'angle externe, et qu'il en résultait une certaine difformité. »

Troisième procédé. Halpin s'est proposé pour but de cacher les traces de l'opération au milieu du sourcil. Il tire fortement en bas la paupière supérieure, jusqu'à ce que le sourcil, préalablement rasé, soit descendu au-dessous du bord de l'arcade sourcilière. La peau étant bien fixée dans cette situation, il incise le tégument du sourcil, puis tous les tissus jusqu'à la glande qu'il enlève. Après la giiérison,les poils du sourcil cachent complètement la cicatrice de l'incision. — Ce procédé est excellent quand il s'agit d'enlever la glande lacrymale pour remédier à son hypersécrétion morbide, ou quand elle est le siège d'une tuméfaction assez petite ; mais quand elle est le siège d'une de ces tumeurs volumineuses qui produisent une distension considérable du voile palpébral, et quand il est nécessaire d'inciser une portion de ce dernier, le chirurgien peut être obligé d'employer le premier procédé que nous avons décrit.

Dans un cas d'adénome de la portion palpébrale, Fano s'est contenté de faire relever fortement la paupière supérieure et d'exciser la petite tumeur avec des ciseaux.

Le seul accident immédiat qui ait été observé après l'ablation de la glande lacrymale est l'hémorrliagie, dont on se rend facilement maitre en tamponnant la plaie (Todd), ou en y introduisant des bourdonnets de charpie imbibés de perchlorure de fer. (Warlomont.)

Comme la plaie laissée par l'ablation doit nécessairement suppurer, il ne faut pas réunir les incisions par la suture.

Les suites de l'opération sont en général très-simples, et la mort n'en a jamais été le résultat. L'œil reprend peu à peu sa position dans l'orbite, et il continue à être humide et lubrifié. Polaillon.

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liACRYMALES (Artèke ET veine). Voy . Ophthalmiques (Art. et veine).

LACRYMALES (VoiEs). § 1. Anatomie. La glande lacrymale, ses conduits excréteurs, les points, les conduits lacrymaux, le sac lacrymal et le canal nasal, tels sont les divers organes dont l'ensemble constitue l'appareil de sécrétion des larmes. La glande lacrymale, formant un appareil distinct, a été décrite séparément. {Voy. Lacrym.ale, Glande.) Nous ne nous occuperons ici que des Yoie>! lacrymales.

1° Points lacrymaux. Ce sont deux ouvertures toujours béantes, situées sur cbaque paupière à la réunion de la portion arrondie avec la portion plane de leur bord libre. Elles regardent toutes les deux en arrière, de manière à être placées dans le sinus ou lac lacrymal. Seulement le point lacrymal supériem' est en même temps dirigé en dehors, le point lacrymal inférieur en même temps dirigé en dedans. Ils sont supportés l'un et l'autre par un tubercule ou angle saillant, tubercule lacrymal. Le point lacrymal supérieur est porté un peu plus en dedans que

LAt.n ini ALtiS ^ANATOMIE DESVOIES). 45

le point lacrymal inférieur ; aussi ils ne se recouvrent point réciproquement pendant l'occlusion des paupières. De forme circulaire, ils ont un diamètre qui, pour le supérieur, ne dépasse pas un quart de millimètre; pour l'inférieur, ils ont toujours une dimension plus grande. Ils n'ont point de muscles sphincter, mais paraissent uniquement formés par du tissu lamineux, du tissu élastique et une membrane muqueuse qui établit à leur niveau une continuité entre la conjonctive et la membrane de Schneider.

2" Conduits lacrymaux. Les conduits lacrymaux partent des points lacrymaux que nous venons de décrire et aboutissent dans une cavité située à la partie interne et inférieure de l'orbite et désignée sous le nom de sac lacrymal.

Immédiatement après leur origine, ils débutent, selon M. Sappey, par une ampoule pyriforme à base dirigée vers le bord adhérent de la paupière, à sommet dirigé sur le point lacrymal. Selon d'autres anatomistes, cette ddatation serait due tout simplement à un changement dans la direction de chaque conduit, qui d'abord oblique en bas et en dedans pour l'inférieur, oblique en haut et en dedans pour le supérieur, prendrait bientôt une direction convergente entre eux pour aller s'ouvrir dans le sac lacrymal. Quoi qu'd en soit, le coude dont il s'agit arrêterait le stylet dans l'opération du cathétérisme, si le chirurgien n'avait la précaution d'incliner l'extrémité libre de l'instrument en dehors et en bas pour le conduit inférieur; en dehors et en haut pour le conduit supérieur. Le plus souvent, les deux conduits lacrymaux s'anastomosent au niveau du tendon de l'orhiculaire, en arrière du point où ce tendon se bifurque en portion directe et portion réfléchie. Le canal unique qui résulte de cette disposition continue son trajet oblique en dedans et^en arrière et s'ouvre dans le sac lacrymal à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs.

La membrane muqueuse qui tapisse les conduits lacrymaux est certainement unie à la couche externe. Elle est munie d'un épithélium pavimenteux slratilié comme l'est la muqueuse conjonctive. La deuxième tunique est formée par un tissu conjonctif très-dense et très-serré, ayant des connexions avec le tendon de l'orbiculaire et entremêlé de nombreuses fibres élastiques.

o** Sac lacrymal. C'est un conduit qui occupe l'extrémité antérieure et inférieure de la paroi interne de l'orbite. Sa direction est un peu oblique en bas, en avant et en dehors. Sa longueur est de 12 à 15 millimètres, son diamètre de 3 à 5. Sa forme est celle d'un cylindre dont la paroi antéro-externe serait aplatie. Il répond par cette paroi à la peau, au muscle orbiculaire, au tendon de ce muscle qui, transversal, passe à l'union du tiers supérieur de ce sac avec les deux tiers inférieurs, à ce tendon réfléchi qui va s'insérer sur la crête de l'os unguis et cnfiu au muscle de Horner. Par la paroi interne qui répond à la gouttière de l'nnguis et à la partie postérieure de la branche montante maxillaire supérieure, il est en rapport de haut en bas avec une surface quadrilatère et unie qui est immédiatement en avant du méat supérieur des fosses nasales, au bord supérieur du cornet moyen, et plus bas au méat correspondant.

La face interne du sac lacrymal est terminée par un cul-de-sac fortifié à l'intérieur par un expansion fibreuse qui émane du tendon de l'orhiculaire. Elle se termine en bas par sa continuation avec le canal nasal, un orilice circulaire qui existe sur la paroi autéro-externe non loin de la crête de l'os unguis indique l'endroit où les conduits lacrymaux s'abouchent dans celte cavité.

Légèrement losée, la membrane muqueuse présente assez souvent au-dessous du niveau du tendon direct de l'orhiculaire des saillies val vulalres dont la l'orme et

40 LAGRYMAjjJCjCS ^PHYSIOLOlilE UES VUIES;. ^

le nombre sont très-variables et dont l'existence est loin d'être constante. Rarement on rencontre à la partie inférieure du sac la valvule circulaire percée à son centre que Béraud a eu le tort de considérer comme normale. Une fois nous avons trouvé une cloison de séparation complète entre le sac lacrymal et le canal nasal, sans qu'il existât au-dessus de tumeur lacrymale.

La membrane interne est fibro-muqueuse et renferme un certain nombre de glandules. Son épithélium est vibralile. La couche fibreuse est représentée sur la paroi interne par le périoste des os, sur la paroi antéro-externe par les expansions aponévrotiques du tendon del'orbiculaire.

4° Canal nasal. Il fait suite au sac lacrymal. Ces deux parties constituent dans leur ensemble le sac lacrymo-nasal.

Le canal nasal a une longueur de 12 à 15 millimètres. Il est dirigé d'abord obliquement de haut en bas, de dedans en dehors et d'arrière en avant; puis il se courbe de manière à offrir une concavité antéro-externe et s'infk'chit en bas et en arrière, pour s'ouvrir dans le méat inférieur qui parait en être l'épanouissement. Il est à peu près cylindrique, plus étroit à son origine que le sac lacrymal auquel il fait suite, s'élargissant ensuite de haut en bas jusqu'à sa terminaison.

L'extrémité inférieure du canal nasal s'ouvre dans le méat inférieur, à l'union du quart antérieur de cet espace avec les trois quarts postérieurs. L'ouverture est variable dans sa forme et dans sa position. Forme et position sont elles-mêmes sous la dépendance l'une de l'autre, comme l'a fait remarquer M. Sappey. Si l'ouverture est au sommet du méat, la forme est circulaire et se rapproche d'un infundibulum ; si elle est située sur la paroi externe des fosses nasales, elle a l'aspect d'un ovale dont le grand diamètre est dans la direction de l'axe du canal; si enfin il descend à une distance assez grande du sommet du méat ; ce n'est plus qu'une fente verticale que rétrécissent encore deux espèces de petits replis formés par la muqueuse pituitaire,

La face interne du canal nasal est légèrement rosée. Elle présente de petits soulèvements de la membrane muqueuse, rudiments de valvules dont le nombre et le siège sont très-variables, mais qui sont toujours plus nombreuses dans la moitié supérieure du conduit que dans la moitié inférieure.

Les parois sont constituées par un canal osseux tapissé d'une membrane muqueuse. Les os qui concourent à former la portion osseuse sont : la branche montante du maxillaire supérieur, l'unguis et la petite apophyse du cornet inférieur. La membrane muqueuse , tapissée d'un épithélium vibratile comme la pituitaire renferme dans son épaisseur un certain nombre de glandules et est trèsriche en vaisseaux et en nerfs. Quoiqu'elle soit de nature fibro-muqueuse, elle se laisse détacher des os avec une extrême facilité. J .-F. Jap.javay.

§ II. Physiologie. Les voies d'excrétion des larmes sont destinées à reprendre à la surface de la conjonctive, lorsqu'elles y ont rempli leur office, les sécrétions de la glande lacrymale, et de la conjonctive pour les conduire dans le méat inférieur des fosses nasales.

Les mouvements des paupières ont la plus grande influence sur le cours des liquides versés à la surface de la conjonctive. Ils favorisent l'étalement de ces Iluides sur le globe de l'œil et les dirigent vers son angle interne. Dans l'état de veille, le clignement des paupières assure la régularité de la répartition des larmes. Pendant le sommeil, l'on a invoqué, pour expliquer le cheminement des larmes vers l'angle interne, le canal triangulaire décrit par J.-L. Petit et Zinn, et qui résulterait du

iijivjuiiunuuu (rniBiuLuuiii DES VOIES). 47

rapprocliement des bords libres des paupières, ou bieu des mouvements automatiques de clignement. Les bords libres des paupières se juxtaposent complètement, ainsi que l'ont démontré les anatomistes contemporanis et en particulier M. Sappey; il n'y a donc pas de canal interpalpébral; sans repousser l'hypothèse des mouvements automatiques des paupières, il est bon de remarquer que la sécrétion des larmes est fort amoindrie pendant le sommeil, et que leur étalement à la iurface de l'œil peut bien être expliqué par les simples lois de la capillarité, vu le contact intime des surfaces représentées par le globe de l'œil et la surface interne des paupières.

Avant de pénétrer dans les points lacrymaux, les larmes s'accumulent dans le lac ou sinus lacrymal. La manière dont s'opère leur passage à travers les points lacrymaux a été diversement interprétée.

J.-L. Petit comparait l'appareil excréteur des larmes à un siphon, et cet illustre chirurgien a écrit deux mémoires sur les maladies du sipho7i lacrymal. La branche verticale de ce siphon serait représentée par le canal nasal, la branche horizontale double, par les conduits lacrymaux. Cette théorie fut combattue par Molinelli, qui y substitua celle de la capillarité, également défendue par Janin; cet auteur y ajoutait une action propre des points lacrymaux qui faisaient office de piston en s'allongeant et en se raccourcissant, tandis qu'ils plongent dans le sac lacrymal.

Une autre théorie, qui est aussi toute physique, a été mise en avant par IIunauld (d'Angers) ; il invoquait la pression atmosphérique pour expliquer le passage des larmes dans le sac lacrymal. M. Sédillot a développé cette théorie en faisant remarquer que la colonne d'air atmosphérique, en se raréliant dans son passage à travers les fosses nasales, tend à produire le vide dans les voies lacrymales et y appelle les liquides.

P. Bérard avait déjà proposé une théorie à la fois pliysique et anatomique en combinant la théorie de M. Sédillot et celle de Janin, et en ajoutant qu'il ne serait pas impossible que le muscle orbiculaire lit sur le sac office de ventouse. Cette opinion, émise sous forme dubitative, fut pour M. Richet l'occasion de recherches et d'expériences nombreuses dont il a consigné les résultats dans les différentes éditions de son Anatomie chirurgicale. Pour ce professeur, la dilatation du sac lacrymal sous l'innuence de l'orbiculaire n'est pas une hypothèse, mais une réalité. Grâce à la disposition de la valvule dont le canal nasal est garni à son extrémité inférieure, cet écartcmentde la paroi antérieure du sac tend à produire le vide dans les voies lacrymales, car l'air ne peut pénétrer des fosses nasales dans le conduit lacrymal, tant que la valvule est mtacte. Enfin, le cercle cartilagineux qui garnit l'orifice des points lacrymaux les empêchant de s'affaisser, alors que le vide tend à se produire dans le sac lacrymal, les larmes sont aspirées et effectuent leur passage. — « Cliaquo clignement est un coup de piston qui fait entrer une nouvelle quantité de hquide dans cette pompe aspirante en minia-

ture

D'après cette théorie, le clignement déterminerait à la fois l'accumulation des larmes dans le lac lacrymal et leur engagement à travers les voies d'excrétion ; «es lors, la pesanteur, et la rétraction du sac, suffisent pour expliquer leur expulsion à travers le canal nasal.

On ne saurait refuser à cette ingénieuse théorie d'être parfaitement d'accord avec les faits anatomiques et physiologiques et de cadrer même avec beaucoup de faits patliologiques. Si elle ne peut s'adapter à tous, c'est qu'en vérité certains d'entre eux, tels que la perforation du sinus maxillaire ou de l'unguis, créent

48 LACRYMALES (pathologie chirurgicale des voies).

des conditions toutes spéciales, qui sans doute modifient complètement le mécanisme de la pénétration des fluides lacrymaux. La pathologie pose d'ailleurs bien des questions contradictoires ; ainsi, l'extirpation de la glande lacrymale ou la destruction de l'appareil excréteur ont pu amener de bons esprits à se demander quelle est, en définitive, l'utilité de l'appareil lacqmal ? La physiologie et l'anatomie résolvent facilement de semblables doutes, en montrant que la sécrétion lacrymale peut être continuée par la glande palpébrale, ou suppléée par les glandes conjonctivales, et que dans beaucoup de conditions, telles que l'habitation dans une atmosphère tranquille, sèche et chaude, l'évaporation des larmes peut amplement suffire à l'atténuation d'un épiphora, que ne sollicite plus un état pathologique des voies d'excrétion. F. Guïois.

§ III. Pathologie chirurgicale. Nous étudierons les maladies chirurgicales de l'appareil lacrymal, successivement dans les points et les canaux lacrymaux, le sac lacrymal et le canal nasal.

I. Points lacrymaux et canaux lacrymaux. 1" Lésions traumatiques. Les brûlures, piqûres et autres lésions des paupières peuvent intéresser les points et les canaux lacrymaux, en amener l'oblitération et être ainsi la cause de larmoiements incoercibles. Dans les plaies des canaux, il faut surtout s'attacher à obtenir une apposition bien exacte des parties divisées et à la maintenir au moyen d'un point de suture, soutenu par deux bandelettes agglutinatives, une compresse et une bande. Peut-être, dit M. Mackensie, réussirait-on à conserver la perméabihté des voies lacrymales, en maintenant, pendant toute la durée de la cicatrisation, une soie de cochon introduite par le point lacrymal jusque dans le canal nasal. Lorsque celte perméabilité est détruite par une cicatrisation vicieuse, il est fort difficile de la rétablir.

Quand, à la suite d'une semblable plaie, il persiste une fistule cutanée, par laquelle s'écoulent incessamment les larmes, empêchées ainsi d'arriver au sac lacrymal, on doit essayer d'en obtenir l'occlusion au moyen de l'attouchement du conduit fistuleux avec un stylet chargé de nitrate d'argent ou chauffé à blanc, en ayant soin de ne pas le faire pénétrer trop avant, de peur de déterminer l'occlusion du canal lui-même. En cas d'hisuccès, on recourra au procédé rôcemment recommandé par M. Lecomte {Recueil de mémoires de médecine, de chirurgie et de pharm. militaires, t. XX, 6" fasc, p. 476, Paris 1868) et imité de celui de M. Deguize, pour les fistules du canal de Sténon : une sonde de laminaria ayant au préalable dilaté la fistule, un fil d'argent très-fin, armé de deux petites aiguillus ordinaires, détrempées à la chaleur et légèrement recourbées, est passé de la manière sui\ante : les deux aiguilles sont introduites successivement dans la fistule cl dirigées de dehors en dedans, de mani re à ressortir par la face conjonclivale de la paupière, à la distance de 2 millimètres l'une de l'autre. En tirant sur les deux extrémités du fil métallique et en les tordant, on obtient une petite anse qui étreint une portion de conjonctive palpébrale, laquelle, se trouvant tranchée par la chute du fil après deux ou trois jours, substitue une fistule conjonclivale à la fistule cutanée. Celle-ci ne larde pas alors à se fermer.

!2" Inflammation. Nous décrirons plus loin la dacryocyslile aiguë et la daciyocystite chronique, dont rinllammatioii des points et des canaux lacryuiaux est souvent un symptôme. Cette inflammation peut être, mais est rarement isolée; elle se caractérise par de la rougeur, du gonflement et de la douleur, ot smtuat par l'écoulement de matière mucoso-purulente à travers l'un des points ; celle

LACRYMALES (pathologie chirurgicalk des voies). 49

matière enflamme la conjonctive et il devient alors difficile de bien délimiter le mal. A l'état chronique, le pus peut rester comme enkysté dans l'un des canaux, le distendre considérablement et être une cause de grande gêne. Dans ce cas, il suffit d'inciser le point et le canal, et d'en cautériser au moyen du nitrate d'argent la surface muqueuse, pour arriver à une prompte guérison. Dans les cas aigus, les cataplasmes émollients suffisent presque toujours.

r," Obstruction des yoints et des canaux lacrymaux. Elle donne li^u à un larmoiement gênant et plus ou moins prononcé, selon que l'oblitération est plus ou moins complète. Parmi les causes les plus fréquentes de cette altération, il faut citer les blépharitcs chroniques, d'où résulte parfois la disparition coni|)lète dits points, et la tuméfaction de la membrane interne des canaux, qui persiste souvent après la disparition de tous les autres symptômes de la dacryocystite aiguë ou chronique ; elle peut être due aussi à la présence d'un mucus épaissi, d'un rétrécissement cicatriciel ou inflammatoire, d'un calcul ou d'un cil, toutes causes qu'il faut reclierclier avec soin. Pour s'assurer de la perméabilité des canaux, on doit recourir aux injections et an catliétérisine par la sonde d'Anel, après avoir, au préalable, ddaté les points, s'ils sont contractés, au moyen d'une grosse épingle, laissée en place pendant une ou deuv minutes, et qu'on remplace incontinent par la canule de la seringue ou par la sonde d'Anel enduites d'un corps gras.

Le seringue d'Anel, d'une contenance de 8 à 10 grammes (/î(^. 1) se termine par une canule très-Une (a) (A et D) à la pointe de laquelle est soudé un tuyau en or beaucoup plus fin encore, presque capillaire [h). Pour la remplir, il faut dévisser la canule. Le malade étant assis en face d'une fenêtre bien éclairée, l'opérateur, tenant la seringue entre l'indicateur et le doigt médius, recourbés par leur phalange onguéale sur (c), le pouce passé dans l'anneau (d), abaisse de l'autre main la paupière inférieure et en attire en avant le bord libre dans sa partie interne, avec la main gauche pour l'œil gauche, avec la droite pour i'œil droit ; puis, le point lacrymal inférieur étant ainsi mis en saillie, il y porte perpendiculairement la pointe de la canule, qu'il fait ensuite pénétrer à la profondeur de quelques millimètres dans le canal lacrymal. Il ne reste plus alors qu'à presser avec îe pouce sur l'anneau id) que présente l'exlrémilé externe du piston, pour chasser avec lenteur le contenu de la seringue dans le sac lacrymal. Si le chirurgien n'est pas ambidextre, et qu'il veuille employer la même main pour les deux côtés, il peut se mettre tantôt devant tantôt derrière le malade.

Quand le point lacrymal a été incisé, les injections se font, avec plus de sécurité et de facihté au moyen de la canule (C).

Les injections et le cathétérisme se contrôlent mutuellement ; celui-ci est quelquefois impossible, bien que les injections traversent les canaux et vice versa; dans ce dernier cas, la sonde repousse des replis de la muqueuse, sortes de vai-

DICT. ENC. 2' S. L 4

Fig. \.

bO LACR\MALES (pathologie chircrgigale des voies).

villes contre lesquelles les injections venaient se heurter sans succès. Quand l'obstacle est dû à la présence d'un corps étranger, cil ou mucus, une seule de ces tentatives suffit d'ordinaire pour en avoir raison. Il est bon de les faire précéder de l'application de cataplasmes de farine de riz, pendant quelques jours, s'il y a des symptômes d'inflammation, celle-ci jouant parfois un grand rùle dans cette nature d'altérations. S'il existe une coarctation organique, que l'on peut soupçonner à l'aspect rétracté des papilles et des points lacrymaux, la sonde en précise le siège par la résistance qu'elle rencontre. Quand le rétrécissement du canal est situé près de son embouclmre dans le sac, il constitue parfois toute la maladie et ne donne lieu alors qu'à un seul symptôme, l'épiphora, qui ne s'accompagne ni de douleur, ni d'inflammation, ni de déplacement des points lacrymaux. î)ans ces cas, une sonde introduite par le canal s'arrête juste un peu avant de pénétrer dans le sac, et fait éprouver la sensation d'une résistance élastique, qui constitue la meilleure preuve de la non-pénétration, car, lorsque celle-ci a lieu, la sonde pénètre brusquement et vient s'appuyer sur une paroi osseuse dure, l'os unguis. Quand la sonde n'a point pénétré dans le sac, la peau delà paupière est entraînée chaque fois qu'on insiste ; au contraire, quand la pénétration a eu heu, la peau reste immobile. Pour l'introduction d'une sonde ou d'une canule dans les canaux lacrymaux, il faut attirer la partie interne de la paupière dans une direction telle que le canal soit rectiligne : en dehors et en bas pour le canal inférieur, du-ectement en haut pour le supérieur; cela se fait au moyen du doigt indicateur pour le premier, du pouce pour le second, de la main qui ne tient pas l'instrument, et ces doigts étant préalablement frottés de craie, pour leur assurer plus de prise sur la peau mouillée de larmes.

Traitement. 11 est tout chirurgical. Parfois, les points lacrymaux sont tellement effacés qu'il est impossible de les découvrir pour y faire passer les instruments. Quand l'un d'eux est resté libre, on peut découvrir l'autre par la manœuvre fort délicate que voici : 11 s'agit d'ordinaire du point inférieur, dont la fonction, beaucoup plus importante que celle du supérieur, demande plus impérieusement à être restituée. Le point supérieur étant incisé, on y introduit une très-petite sonde dont on a recourbé la portion la plus mince et qu'on pousse en dedans jusqu'à ce qu'elle ait pénétré dans le sac. On élève alors l'extrémité externe de l'instrument jusqu'au niveau de la tempe et par ce mouvement d'élévation, on en fait pénétrer la pointe dans l'ouver^;urê interne du canal inférieur et jusqu'au niveau du point lacrymal où elle vient faire saillie ; il ne reste plus alors qu'à inciser sur la sonde le point et le canal (Streatfeild). On peut exécuter la manœuvre inverse, c'est-à-dire introduire le stylet par le point lacrymal inférieur pour le faire sortir par le supérieur. Quand la coarctation siège au voisinage des points, à une ligne ou deux de leur embouchure, on peut enlever, au moyen d'un coup de ciseaux dirigé obliquement, le point et la partie rétrécie du canal, puis introduire un corps étranger, une soie de cochon ou un mince fil de plomb, dans la partie restante ds ce même canal, de façon à maintenir l'ouverture du nouveau point, situé plus ou moins près de la commissure. (Jungken.) Quand le rétrécissement est plus éloigné du point, on peut inciser le canal transversalement, tout contre l'obstruction, entre celle-ci et le sac, puis rechercher l'embouchure du canal, et, y introduisant une sonde cannelée, inciser ce dernier jusqu'au sac. Si l'on ne peut trouver cette embouchure, on ouvre le sac au-dessous du tendon de l'orbiculaire, et l'on use de cette voie pour introduire, du sac vers le canal, la sonde cannelée sur laquelle celui-ci doit être incisé.'

LACRYMALES (pathologie chirurgicale des voies). 51

(Bowman.) Quand le rétrécissement réside tout contre le sac, on introduit, jusqu'au niveau de la coarctation, la lancette à canule (//V/. 2), puis ou fait saillir la lance jusque-là renfermée dans sa gaîne en pressant sur la pédale, et en ayant bien som de tendre le canal sur la canule, pour que la coarctation vienne pour amsi dire au-devant de la pointe de l'instrument. La portion niemhnmousc du sar. se trouve ainsi incisée, mais l'ouverture ne tarde pas à se cicatriser si l'on n'y

Fig. 1

Fig. 5.

A L'instrument fermé.

B L'instrument ouvert.

Fig. i.

A L'instrument la lame libre.

B L'instrument la lame cachée.

prend garde. Il faut, séance tenante, y introduire un corps étranger, un fil de plomb ou une bougie, qu'on y maintient pendant plusieurs semaines et qu'il est bon, pour qu'il ne s'échappe pas, d'engager jusque dans le canal nasal. Si cette ouverture demande à être agrandie, il peut être satisfait à cette indication par le petit instrument {fig. 3, A et B) ou l'un des petits bistouris à lame cachée de M. Bowman {fig. k, A et B, et 5, A et B). L'instrument [fig. 6) du même chirurgien est destiné à dilater l'ouverture faite au sac par le bistouri.

52 LACRYMALES (pathologie chirurgicale des voies).

4° Renversement des points lacrymaux en dehors. Il est ordinairement le résultat d'une inflammation chronique de la portion de la conjonctive qui avoisine le point lacrymal, ce qui détermine l'épaississement et le renversement de cette partie en dehors; ou bien, d'une affection cutanée chronique de la paupière inférieure, par suite de laquelle il survient une rétraction, peu prononcée mai* générale, qui attire le point lacrymal en dehors. Comme conséquence de ce dé-

l'iy. 5.

A L'instrument fermé.

R L'instrument ouvert.

Fi". 6.

placement et de l'exposition à l'air de la surface muqueuse de la face interné d i point lacrymal, celle-ci perd ses caractères naturels et devient cutanée, de sort' que les larmes n'arrivent plus au sommet de ce dernier et ne l'humectent pas, mais .se rassemblent, au niveau delà caroncule, en gouttes qui s'écoulent sur la joue. Traitement. Pour lutter contre le renversement, on peut essayer de faire une perte de substance à la conjonctive, dans le dessein d'y développer une cicatrice rélractile, destinée à ramener le point lacrymal en dedans (Haynes Walton); mais c.'> procédé est infidèle. 11 vaut mieux fendre le canal, du point vers la caroncule,

LA.CRYMALES (pathologie chirurgicale des voies). 55

dans une étendue suflisante pour que l'orifice absorbant se trouve transporté en dedans, sur la surfiice de la conjonctive où les larmes se rassemblent (Dowman) ; et, afin de pouvoir rendre permanente la fente du canal, enlever une petite portion de la lèvre de la plaie. (Critchett.) Pour inciser les points lacrymaux, on peut se servir d'une sonde cannelée et d'un couteau à cataracte (Bowman), ou de petits ciseaux à pointe mousse, ou d'un couteau boutonné (Weber), ou enfin du petit instrument à lame cachée de M. Giraud-Teulou {fig. 7). Après l'opération, il est nécessaire de revoir le sujet à des intervalles rapprochés, atin d'empêcher la réunion et d'obliger les bords de l'incision à se cicatriser isolément.

\\. Sac lacrymal, l" Lésions traumatiques . Vu la position anatomique du sac, les blessures en sont relativement rares. Les plaies qui établissent une communication entre la cavité de cet organe et l'extérieur demandent à être réunies avec soin, de crainte d'une listule permanente ; cette crainte, toutefois, ne doit pas être exagérée, car ces fistules ne persistent guère que dans les cas où le canal nasal est rétréci ou obstrué. Quand cette coïncidence existe, il faut, pendant le temps de la cicatrisation, entretenir une dilatation temporaire ou permanente de «e canal. — Le sac lacrymal peut être rompu par un coup violent, sans que la peau qui le recouvre en soiteatamée; dans ce cas, les paupières se gonflent comme une vessie, par l'introduction de l'air dans le tissu cellulaire, toutes les fois que le malade se mouche avec force ; l'air crépite alors sous le doigt comme un fragment de poumon, et peut être refoulé dans diverses directions; le diagnostic est donc extrêmement aisé. Le malade doit s'abstenir de se moucher pendant une semaine, temps sufhsaiit pour la cicatrisation de la petite plaie du sac ; l'air s'absorbe promptement, et toute application locale est inutile.

2" Inflammation. 1. Etat aigu {dacryocystite aiguë). Symptômes. Douleur obtuse, profonde, s'étendant au nez et à l'œil et augmentant considérablement par la pression ; celle-ci fait sentir une dureté anormale, circonscrite dans la région du sac, qui bientôt s'élève, se tuméfie et rougit. Les points lacrymaux com- .primés s'effacent et cessent de fonctionner, d'où un larmoiement continuel, encore augmenté par l'irritation qui, du sac, se propage à la caroncule et aux .paupières. La narine homonyme, d'abord plus humide que de coutume, devient sèche, l'inflammation gagnant la muqueuse qui la tapisse. Bientôt la rougeur et le gonflement s'étendent; la peau des paupières et de la joue prend l'aspect érysipélateux et, n'était la tumeur, appréciable à la vue et au toucher dans la région du sac, on pourrait prendre la maladie pour un érysipèle de la face, d'autant plus que la fièvre, la céphalalgie et souvent le dchre se mettent d'ordinaire de la partie. Le sié^'e de l'inflammation est la membrane muqueuse qui tapisse le sac et tout le reste de l'appareil lacrymal, lequel ne tarde pas à être entièrement eavalii ; le gonflement qui en résuUe bouche toutes les issues aux produits de l'inflammation, ainsi emprisonnés dans le sac ; il en résulte une distension parfois considérable de celui-ci, de la fluctuation, et enfin l'ulcération du sac et l'issue du pus par la plaie qui en résulte, laquelle est toujours située dans la paroi antériem-e du sac. Dan.^ le principe, quand le pus commence à se former et que les voies destinées à son évacuation ne sont pas encoie interceptées, on peut le voir sourdre à travers le:points lacrymaux, pour peu que l'on exerce une pression, même légère, sur l,i tumeur. On ne saurait songer toutefois à vider le sac par cette voie, à moms (Je lavoir préalablement élargie, à cause de la pression dont il faudrait l'accompagner et qui est excessivement douloureuse. — Quand le sac et la peau se sont rompus, tous les symptômes s'aïuendent, la matière s'écoule en abondance par la plaie.