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c. L'ablation de la tumeur avec l'iastrument tranchant est une opération d'une exécution presque impossible, à moins que la lumeur à enlever ne soit circonscrite et n'ait pour siège les doigts. Des tumeurs, grosses comme des noix, excoriées et donnant lieu à des hémorrhagies fréquentes, existaient à l'extrémité inférieure de l'annulaire et de l'auriculaire gauches, chez une blanchisseuse de 41 ans. Comme ces tumeurs augmentaient de volume, comme des pertes de sang épuisaient la malade, et comme la dilatation des troncs artériels et veineux de l'avant-bras se prononçait de plus en plus, J. Russell se décida à en faire l'ablation. Après avoir préalablement lié l'artère cubitale, il enleva les doigts malades en amputant les quatrième et cinquième métacarpiens. La guérison fut complète et constatée trois ans après l'opération (obs. 3).

d. L'injection plusieurs fois répétée de perchlorure de fer avec la seringue Pravaz a une grande supériorité sur toutes les opérations précédentes, en ce sens qu'elle est tout à fait sans danger, quand on s'entoure de certaines précautions, et qu'elle peut amener à peu de frais une guérison radicale. Toutefois ce moyen a été peu employé dans le cas de cirsoides de la main (obs. 5, 12 et 14).

Pour réussir avec l'injection, il faut remplir deux conditions qui ont été bien indiquées par M. Gosselin : 1° obhtérer les vaisseaux, ddatés en coagulant solidement le sang dans leur intérieur ; 2" éviter une inflammation suppurative et même la gangrène, car l'ouverture d'un abcès ou l'élimination d'une eschare peut s'accompagner d'une hémorrhagie, comme cela a été observé dans l'observation 12

l;i p]'emière condition nécessite l'arrêt momentané de la circulation dans la tumeur, arrêt qu'il est très-facile d'obtenir en comprimant soit l'artère humérale, soit les deux artères de lavant-bras. La compression doit, en outre, être continuée assez de temps pour que le sang puisse se coaguler. Dix minutes de compression sont ordinairement suffisantes, c Si on continuait moins longtemps, quatre ou cinq minutes, par exemple, il y aurait chance pour que le percidoiure fût entraîné par le courant artériel sans avoir produit de caillots, ou qu'il s'échappât au dehors avec le sang non coagulé par la petite piqûre, au moment oii Ton retirerait l'instrument qui la remplissait ou le doigt qui la comprimait (Gosselin, loc. cit.). »

Pour remplir la seconde condition, savoir de coaguler sans provoquer la gangrène ni l'inflammation suppurative, il faut employer une solution de pei'chlorure de fer, qui ne soit pas trop concentrée. La solution habituelle de perchlorure de fer, qui est à 30°, est trop irritante pour les tissus. En l'étendant de moitié avec de l'eau pure, on obtient un mélange qui n'a pas perdu ses propriétés de coaguler le sang, et qui ne risque pas de cautériser les tissus ni de produire leur inflammation suppurative.

Quant au nombre de gouttes à injecter, il est très-variable. Velpeau avait commencé par injecter 7 gouttes de perchlorure de fer en deux endroits ; huit jours après, il en injecta 12 ; vingt jours après, il injecta tout le contenu d'une seringue Pravaz ; et au bout d'ime semaine, il recommença l'injection avec la moitié du contenu de la seringue. Ces opérations successives furent suivies d'un gonflement et d'une douleur vive, mais pass:igère; et ce n'est qu'après les dernières injections qu'on obtint des masses dures dans l'intérieur de la tumeur. L'opérée ayant été revue plus tard, on trouva que les masses dures avaient persisté et qu'il n'existait plus que de légers battements.

Avant d'injecter le perchlorure de fer, et pour assurer le succès de l'injection, Demarquay (obs. 14) crut devoir diminuer le volume de la tumeur à

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laquelle il avait affaire, en liant préalablement la radiale et la cubitale audessus du poignet. On put croire un instant que cette opération seule allait amener la guérison, car la tumeur s'était affaissée d'une manière presque complète. Mais les battements reparurent. Dans une première séance 20 gouttes de perclilorure de fer d'Adrian furent injectées en trois points différents. Cbaque ponction fut suivie d'une induration locale, due à la coagulation sanguine, et les battements disparurent. Dix jours après, nouvelle injection de 12 gouttes sur deux points pulsatiles; et au bout de dix jours encore, dernière injection de 16 gouttes dans deux endroits qui présentaient encore des battements. La solution du perclilorure de fer employée dans ces injections avait-elle été trop concentrée, la délicatesse des tissus du jeune malade, sur lequel on opérait, était-elle trop grande, toujours est-il qu'il survint des abcès et qu'une hémorrbagie eut lieu. Néanmoins le malade fut radicalement guéri au bout d'un mois et demi.

La dilatation des artères afférentes ne doit point préoccuper le chirurgien. Dès que les canaux élargis, qui font communiquer les artères et les veines sont oblitérés, les artères dilatées reviennent à leur calibre normal. De même, lorsque le cirsoïde de la main n'a pu être guéri ni entravé dans sa marche par les moyens que nous venons de mentionner, lorsqu'il produit des désordres tels, que la question d'une amputation est posée, la dilatation ascendante des artères de l'avant-bras et du bras, ne doit pas être une contre-indication. Il est, en effet, parfaitement démontré (Thèse de Décès, 1857) que, lorsque la tumeur cirsoïde est retranchée, les artères flexueuses et dilatées qui s'y rendent, reprennent peu à peu leur volume primitif.

Anévrysmes. On ne rencontre à la main que des anévrysmes artériels, spontanés ou traumatiques.

Les anévrysmes traumatiques y sont relativement beaucoup plus fréquents que les anévrysmes spontanés. Ceux-ci paraissent moins l'ares sur les artères radiale et cubitale; mais nous avons dû les éliminer de notre description et de notre tableau, où nous ne mentionnons que les tumeurs anévrysmales qui ont pour siège la paume ou le poignet [Voy. Clbitale et Rauiale (artères)].

Les plaies étroites, avec lésion des vaisseaux palmaires, sont les causes habituelles de ces tumeurs. Leur mode de production est facile à comprendre : l'application d'un hémostatique ou d'une compression légère a suftî pour arrêter l'hémorrhagie extérieure; mais l'artère blessée n'a pas été oblitérée par ce moyen; elle a continué à verser du sang qui, en s'épanchant dans le tissu cellulaire, a formé un anévrysme faux primitif. Un malade (obs. 22) se pique au niveau du premier espace interosseux avec un petit couteau-poignard à lame très-étroite. Il s'écoule un jet de sang vermeil. La plaie est pansée avec de la charpie imbibée de perchlorure de fer. Le sang s'arrête aussitôt, et le malade peut reprendre ses occupations ; mais deux jours après il vient consulter pour un anévrysme faux primitif. D'autres fois, et ces cas sont les plus fréquents, la plaie des parties molles, ainsi que celle de l'artère, s'est cicatrisée; puis au bout d'une ou de plusieurs semaines, on voit la cicatrice soulevée par une petite tumeur, qui présente tous les caractères d'un anévrysme faux consécutif. D'après G. Martin (Thèses de Paris, 1870, n" 104), sur 72 blessures artérielles de la région palmaire, 17 ont été suivies d'anévrysmes.

Roux (obs. 4) a vu survenir une tumeur anévrysmale chez un individu qui s'était réduit une luxation du premier métacarpien, en exerçant lui-même des tractions sur son pouce. Pilcher, cité par Folhn {Traité de pathol. externe), a

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observé un anévrysme de l'éminence thénar produit par les chocs répétés da manche d'un murLeau. M. Duvcrnoy a rapporté, dans sa tlièse, un antre l'ait d'anévrysrae qui parait dû à la même cause. Il s'agit d'un forgeron qui éprouva, pendant son travail, une douleur dans la paume de la main droite, oii il remarqua la formation d'une petite tumeur pulsatile et réductible.

Les tumeurs anévrysmales de la main ont pour siège habituel le premier espace interosseux ou les points que pnrcourt l'arcade palmaire superficielle. On les rencontre plus rarement à l'éminence hypo thénar. Robert a vu un anévrysme de l'artère interosseuse au niveau du poignet. Verneuil a opéré un anévrysme de l'artère collatérale externe de l'index. Davey Norris a traité un anévrysme de la partie inférieure de la paume, qui s'était probablement développé sur une artère digitale.

Ces anévrysmes sont ordinairement peu considérables. Leur volume varie depuis le volume d un pois jusqu'à cehù d'une noix. Dans le fait de Guérineau, la tumeur avait atteint la dimension d'un œuf de poule; et dans les faits de Guattani et de Roux on compare sa grosseur à celle d'une pomme ordinaire.

Les symptômes de ces anévrysmes sont les mêmes que ceux de toutes les tumeurs de cette espèce : battements isoclirones au pouls, expansion, bruit de souflle intermittent, réductibilité, affaissement de la tumeur quand on comprime les deux artères de l'avant-bras, ou, quelquefois, une seule de ces artères.

Dans les cas d'anévrysmes traumaliques, la peau présente, sur un point de sa surface, tantôt une croûte ou un caillot desséché qui recouvre une petite plaie, tantôt une cicatrice. Cette cicutrice peut être très-amincie par la distension, et se montrer sous la forme d'une saillie luisante, d'une couleur rouge violacé. Dans un fait dû à Nélaton, la peau était ulcérée et l'anévrysme se voyait au fond de la plaie; il ressemblait à un bourgeon charnu pulsatile, gros comme un pois ordinaire.

Ce sont, en général, des tumeurs faciles à reconnaître. Cependant, si les signes caractéristiques que nous venons de rappeler viennent à manquer, des erreurs de diagnostic peuvent facilement être commises. Guattani ouvrit une tumeur fluctuante et non pulsatile de la région hypothénar; il s'en écha|ipa un flot de sang, car c'était un anévrysme. Un médecin ponctionna avec une lancette cet anévrysme qui avait été produit par la réduction d'une luxation du premier métacarpien. Il en résulta une hémorrhagie qu'on ne put arrêter. Roux lia successivement la radiale et la cubitale. L hémorrhagie continua, et le malade, qui était prédisposé à l'hémophilie, mourut dans le courant de la journée. Dans un cas très-intéressant pubhé par Verneuil (obs. 23), la tumeur était très-dure, mobile au milieu des tissus, et ne présentait ni pulsations, m bruit de souflle, ni rédiictibihté. On pensa à un fibrome, et l'ablation en fut décidée. Pendant l'opération la tumeur fut ouverte, et s'étant vidée de son contenu, s'affaissa. Il s'agissait d'une poche creuse à contenu liquide. Un examen attentif montra que l'on avait eu affaire à un véritable sac anévrysmal en continuité avec la paroi de l'artère collatérale externe de l'index, et ne communiquant plus avec la cavité du vaisseau. C'est là un des rares exemples de guérison spontanée d'un anévrysme. Plusieurs mois auparavant le malade s'était blessé avec un couteau dans le point oij siégeait la tumeur, et un jet de sang vermeil s'était échappé par la plaie. Dans les cas diificiles, les notions que donnent les commémoratifs et l'existence d'une cicatrice située sur la surface de la tumeur, sont d'un précieux secours pour établir le diagnostic.

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Les fonctions de la main sont plus ou moins gênées par la présence de la tumeur aiiévrysmale. Celle-ci peut être indolente ; mais elle occasionne souvent des douleurs assez vives. Un malade observé par Chas-aignac (obs. 14) avait des fourmillements avec des élancements douloureux dans les deux derniers doigts, et une insensibilité dans les points où se distribue le nerf cubital. Un autrtj (obs. 16) ne pouvait travailler, pendant une heure à peine, sans éprouver un endolorissement de toute la main avec une gène extrême dans les mouvements du petit doigt et de l'annulaire. Ces phénomènes s'expliquent facilement par la compression et la distension des nerfs qui avoisinent la tumeur.

A l'exception du fait de Vernenil, oii l'orifice de communication de la poche anévrysmale avec l'artère était oblitéré, nous ne connaissons aucun autre exemple de guérison spontanée. Au contraire, la marche de ces anévrysmes est rapidement progressive, et les usages de la main, en les exposant à des pressions et à des chocs continuels, déterminent souvent leur ulcération et leur rupture. Malgré leur petit volume, ils réclament donc une intervention chirurgicale active.

Fûllin fait remarquer, avec juste raison, que c'est aux anévrysmes des petites artères de la main « qu'on a pu appliquer avec succès toutes les méthodes de traitement conseillées pour guérir les anévrysmes. Mais si la plupart de ces méthodes ont, dans ce cas, fourni des résultats satisfaisants, ilimporteau chirurgien de choisir les plus simples, celles (jui font courir au malade le moins de danger possible. )) Aussi la compression, directe et indirecte, que l'on peut si facilement exercer sur la main, l'avant-bras et le bras, est-elle [larticulièrement indiquée. Dans 16 cas oîi cette mélhode a été mise en usage, elle a réussi 12 fois. Tulpius guérit un anévrysme par la compression directe. Davey-Norris fut obligé de renoncera ce moyen parce que des eschares s'étaient produites; mais U fit la compression indirecte sur la radiale et sur la cubitale; il obtint la guérison.

La compression indirecte, pratiquée avec un appareil compresseur ou, ce qui est préférable, avec les doigts, est sans contredit le meilleur procédé auquel on puisse avoir recours, car il s'agit moms d'arrêter le sang que de ralentir son cours. Par la compression digitale continue sur l'humérale, Viccelli a obtenu la cessation des battements et la solidification de la tumeur en une demi-heure seulement. Pitha arriva au même résultat en deux heures, en agissant tantôt sur l'humérale, tantôt sur la cubitale et la radiale. Langston-Parker, Marjohn, Vernenil, Mazade, Sydney-Jones , ont obtenu aussi de très-beaux succès par la compression digitale intermittente.

La compression échoue surtout dans les cas où le sac est rompu et verse du sang. On a affaire alors à une véritable hémorrhagie de la main. On doit l'arrêler en liant les deux bouts de l'artère blessée, d'après les préceptes que nous avons établis précédemment pour les hémorrhagies (page 81 et suiv.). Ainsi il faut ouvrii- le sac, le débarrasser des caillots et lier l'artère au-dessus et au-dessous de son ouverture. La méthode d'Anel, apphquée à ce cas, a donné des succès; mais elle est passible des mêmes objections que celles que nous avons exposées à propos des hémorrhagies. La ligature à distance, c'est-à-dire la ligature de la radiale et de la cubitale à l'avant-bras, ne doit, en effet, être faite que lorsqu'il n'est pas possible d'opérer l'anévrysme par l'ouverture du sac.

Lorsque l'anévrysme est très-petit, on peut le détruire par la cautérisation, soit avec le fer rouge, soit avec la pâte de chlorure de zinc, comme le tirent Dupuy- Iren, Nélaton et Mazade.

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