TT

Cri

ta

go.

■îj

ca

fis

ce

«oasnas

AIN (pathologie).

Ut

i^nJ-

;-■ c — • es «

'3 ^ rt > C^

ij i 3 2

» zz

ij

~ CJ

il o

.fr i;

rt

r ïi =

Eri

sa z

art

se»

.ÎJT3

ra « z;

«I ty c

Ils

aia.

rt

rt

rs

— -yi

ij

ii •

• as • fi :o

1*28 MAIN (patiioi-ogie).

Kystes. Si l'on fait abstraction des kystes péritendineux, consécutifs à une hydropisie des grandes gaines séreuses, qui enveloppent les tendons fléchisseurs et extenseurs des doigts, et des kijstes synoviaux, produits par la distension d'un crypte de la synoviale des articulations carpiennes ou par une hernie de cette membrane, on peut se convaincre, en parcourant les recueils scientifiques, que les autres espèces de kystes sont très-rares à la paume de la main. .Nous n'avons pas à nous occuper ici des kystes péritendineux, ni des kystes synoviaux, qui seront décrits à l'article Poignet ; nous ne voulons appeler l'attention, actuellement, que sur lesi'ares exemples de tumeurs kystiques qui ne dépendent pas, ou ne paraissent pas dépendre, des synoviales tendineuses et articulaires.

Ou peut trouver, à la paume, de petits kystes adhérents à la face externe des gainos tendineuses et tout à fait semblables à ceux que l'on rencontre quelquefois dans la région des doigts. D'après les recherches de Verneuil et de Foucher, il est probable que ces kystes latéraux naissent dans des cryptes synoviaux analogues à ceux qui sont situés dans la paroi des séreuses articulaires. Cruveilliier a désigné ces kystes sous le nom de kystes synoviaux latéraux péritendineux, et Broca sous celui de kystes paratendineux. Erichsen [The Lancet, vol. II, p. 454; 1860) vit un jeune homme qui portait, à la paume de la main gauche, au niveau de la racine du médius, une tumeur globuleuse, semi-élastique, grosse comme un petit marron, simalant un ganglion. Une ponction n'amena que du sang. Quelques mois après cette tumeur fut enlevée. Elle était couchée sur les tendons fléchisseurs du médius, mais ne les intéressait pas. En coupant la tumeur on vit que c'était un kyste : une partie de la paroi était très-épaissie et le contenu était un liquide séro-sanguinolent. Ce fait paraît être un exemple de kyste paratendineux.

M. Piizet {Arch. deméd., t. H, p. 615; 1866) observa, à l'éminence thénar, une tumeur du volume d'une aveline, ovale, mobile sous les téguments, privée de toute pulsation et indolente. Cette tumeur était survenue sans cause connue, depuis six mois environ. Les mouvements de préhension étaient" gênés, sans être toutefois devenus impossibles. L'énucléation de la production morbide fut très-facile, car elle n'avait contracté aucune adhérence avec les muscles de l'éminence thénar, entre lesquels elle était située. La tumeur était formée par une poche résistante et par un contenu qui « ressemblait en certains points à du riz cuit, en d'autres endroits à du suif épais ; cette substance amorphe s'écrasait facilement sous le doigt. » Avait-on affaire à un kyste séreux ou hydatique avec transformation de son contenu, à un kyste sébacé ou dermoïde ? on l'ianore,* car l'examen microscopique n'a pas été fait.

Un exemple parfaitement authentique de kyste hydatique a été pubhé par M. B. Anger. La tumeur existait chez un homme de trente-cinq ans, et occupait la face palmaire. Elle avait le volume d'unœuf de pigeon, et était légèrement fluctuante, indolente et sans changement de coloration de la peau. Une ponction avait été faite deux ans auparavant ; du hquide s'en était échappé, et la tumeur avait complètement disparu, lorsque, peu de temps après, elle se reproduisit. M. B. Anger fit une incision de deux centimètres sur le kyste. Il s'échappa aussitôt un liquide séreux, jaune citrin, limpide, et une fausse membrane apparut, faisant hernie à travers l'ouverture de l'incision. Cette fausse membrane fut extraite avec facihté. Elle était blanche, nacrée, d'une texture très-fragile, et présentait à sa lace interne une petite vésicule pédiculée, contenant dans son intérieur un corps jaune replié sur lui-même. C'était un cysticerque, dont la nature fut parfaite-

MAIN (PATiioi.ociE). 19.0

ment déterminée à la suite d'une inspection microscopique dans le laboratoire de M. Vulpian {Arch. de méd. 1870, 1. 1, p. oG2).

Morel-Lavaliée {Gaz. des hop., p. 520; 1850) a enlevé, sur la face dorsale de la main, une tumeur qu'il a considérée comme un kyste sanguin.

Le principal intérêt clinique de ces tumeurs kystiques, c'est la difficulté de leur diagnostic qui, le plus souvent, est impossible.

Lipomes. C'est une opinion classique que le lipome est extrêmement rare à la main. Nous n'avons pu en réunir que neuf exemples, et encore nous y comprenons trois faits, dus l'un à Pelletan, les deux autres à P.ognetta, dans lesquels la nature adipeuse de la tumeur n'a pas été net ement démontrée.

Le siège de prédilection de ces tumeurs est la face palmaire de la paume. Dans un seul cas (FoUin), le lipome s'était développé sur un doigt ; il occupait les faces antérieure et externe du médius, et empiétait un peu sur sa face postérieure.

Le tissu morbide prend naissance tantôt dans la couche arcolaire sous-cutanée, tantôt dans la couche sous-aponévrotique.

Il appartient ordinairement à la variété des lipomes mous. Cependant nous avons eu l'occasion défaire l'examen microscopique d'une tumeur du creux de la main enlevée par M. Richet, en 1867 ; c'était un lipome dur ou tibro-lipome.

Le lipome de la main se présente sous l'aspect d'une tumeur qui soulève la peau en bosselures arrondies, sans altérer sa couleur ni sa texture. Selon la consistance du tissu adipeux accidentel, ces bosselures sont dures, ou bien molles, élastiques et souvent franchement tluctuantes. Dans les faits rapportés par Robert, Follin, Boinet et U. Trélat, la pression produisait une sorte de crépitation ou de Irôlement rugueux et prolongé. Ce phénomène s'étant montré dans les quatre cas de lipomes mous dont nous possédons l'histoire détaillée* devra être considéré désormais comme un signe important de ces tumeurs. Ajoutons que les lipomes ne sont pas transparents, qu'ils sont indolents par eux-mêmes, et ne causent qu'exceptionnellement des fourmillements et des douleurs par la compression des nerfs du voisinage

Leur marche est très -lente et progressivement croissante. Leurs causes sont complètement inconnues. L'âge auquel ils apparaissent est fort vai'iable, et ne peut donner aucune indication clinique sur leur nature.

Ils ont souvent donné lieu à des erreurs de diagnostic, parce que les chirurgiens n'étaient pas suffisamment prévenus que ces formations peuvent être crépitantes. Cette crépitation, unie à la sensation de tluctuation, n'élait-elle pas, en effet, tout à fait propre à faire croire à un ky^te hydatique ou à un de ces kystes à grains hordéiformes qui se rencontrent si souvent au poignet et à la main, comparativement à la rareté du lipome dans ces régions? Nous pensons donc qu'il est utile de résumer ici quelques-uns des faits, qui ont prêté à des interprétations erronées, parce que l'on peut en tirer un grand enseignement pratique.

Un jeune homme de 27 ans, robuste et bien portant, portait à l'éminence hypotliénar une tumeur, de forme trilobée, du volume d'une demi-orange. La peau n'avait pas changée de couleur, elle était seulement distendue et amincie. La tumeur était sans transparence, molle et élastique au toucher. Elle présentait une sorte de crépitation ou de frottement quand on la pressait, ce qui rappelait les kystes séreux remplis de corpuscules hordéiformes. Elle paraissait sous-cutanée, placée au-devant des tendons palmaires. Elle était habituellement indolente ; mais depuis quelque temps, il était survenu une douleur sur le bord cubital de ia UKiiu et sur le côté interne de l'avjnt-bnis. La tumeur avait mis quinze ans à se

DICT. ENf.. 2* s. I . 0

i50 MAIN (pathologie).

développer. Robert el Marjolin pensèrent à un kyste séreux liycbtifère. Une ponction montra que l'on avait affaire à une tumeur solide Robert l'enleva en partie par dissection, en partie par énucléation. La masse enlevée se composait de deux lipomes, dont l'un, plus superficiel, était logé dans une dépression creusée dans l'autre qui était au-dessous. Le frottement des deux tumeurs Tune contre l'autre produisait le phénomène de la crépitation.

M. Boinet présenta à la Société de chirurgie une malade de 53 ans qui, depuis sept à huit ans, portait dans la paume de la main droite une tumeur à plusieurs lobes. Le plus gros des lobes, du volume d'un œuf de poule, était placé entre le pouce et l'indicateur, et les autres, au nombre de cinq, correspondaient à chaque articulation métacarpo-phalangienne des quatre derniers doigts et à l'éminence hypothénar. Toutes ces tumeurs semblaient si bien correspondre entre elles que, lorsqu'on appuyait sur l'une d'elles, les autres devenaient plus saillantes et plus tendues ; de telle sorte qu'on crut au déplacement d'un liquide, et que la fluctuation ne parut douteuse pour personne. De plus, le lobe qui siégeait au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne du petit doigt laissait entendre, quand on le comprimait, une crépitation très-sensible et très-nette. On conclut de ces signes que la maladie était un kyste synovial crépitant. L'opération montra qu'il s'agissait d'un lipome : « Par une incision faite sur le lobe le plus volumineux, j'ai pu, dit M. Boinet, extraire la partie la plus volumineuse de ce lipome et tous les autres lobes qui en dépendaient et qui s'étalaient dans la paume de la main. »

M. U. Trclat observa, en 1868, chez un malade de 58 ans, une tumeur de la main, dont il fit connaître les difficultés du diagnostic dans une communication à la Société de chirurgie (séance du 29 avril 1868). « Cette tumeur s'était développée lentement, sans grande douleur, causant seulement, de temps à autre, de la gène et un peu d'engourdissement dans les mouvements. La peau, normale, dans sa couleur et sa consistance, élait soulevée en bosselures arrondies, sail lautes dans les éminences thénar et hypothénar, et surtout au niveau de cette dernière. La tumeur était absolument limitée à la paume de la main ; la partie inférieure de l'avant-bras n'offrait aucune trace de gonflement. Quand on pressait l'un des deux lobes de la grosseur, on fiùsait refluer son contenu vers l'autre lobe. La fluctuation se produisait avec une incontestable netteté. Le hquide semblait se déplacer avec la plus grande facilité, et, quoiqu'on ne sentit pas de grains hordéiformes, on obtenait néanmoins une sorte de frôlement rugueux et prolongé en poussant alternativement la masse vers l'un ou l'autre de ses côtés. » Dans l'idée d'un kyste synovial, deux ponctions successives furent faites ; ni l'une, ni l'autre ne donna issue à une seule goutte de liquide. M. Trélat réunit alors les deux orifices des ponctions par une incision de 5 centimètres, parallèle à l'axe de la main. Aussitôt une masse graisseuse ht hernie à travers les lèvres de la plaie, et de légères tractions firent sortir par cette ouverture peu considérable la tumeur tout entière. C'était un lipome bilobé, limité de tous côtés par une enveloppe celluleuse qui facilita son énucléation. La graisse, qui le constituait, était fine, délicate et peu résistante. Cette masse graisseuse reposait sur les tendons fléchisseurs, et était déprimée à son centre par l'aponévrose palmaire. La pression de l'aponévrose et la finesse de la graisse peuvent expliquer la fluctuation perçue dans la tumeur. Le frôlement rugueux était probablement dû au glissement des lobules profonds sur les tendons fléchisseurs. Dans la discussion qui suivit cette intéressante communication, M. Tillaux rapporta qu'il avait vu, dans le service de M. Gosselin, en 1859, une tumeur qui pjésentait quelque ana-

MAIN (pathologie), 151

logie avec la précédente. Au niveau d'un des tendons fléchisseurs de la main, il existait une tumeur molle et fluctuante. On pensa à un kyste; c'était un lipome.^

Ces faits enseignent qu'il faut garder une prudente réserve, quand il s'agit de diagnostiquer une tumeur fluctuante et crépitante de la paume de la main. Si la tumeur est bosselée, s'il n'est pas possible 'de la faire refluer sous le ligament annulaire antérieur du carpe, il faut penser à la possibilité d'un lipome. Pour éclairer complètement le diagnostic, on doit faire une ponction exploratrice, ou refroidir la tumeur à l'aide d'un mélange réfrigérant ou d'un jet d'éther, de manière à solidifier la graisse; dans le cas où l'on aurait affaire à un lipome, la tumeur deviendrait d'une dureté qui servirait à établir le diagnostic.

L'ablation des lipome» de la main a toujours été facile. Cependant, dans le cas du lipome que Follin eut l'occasion de disséquer sur un cadavre, la tumeur adhérait à la gaîne des fléchisseurs du médius, si bien que, pour l'enlever, on aurait été obligé d'ouvrir cette gaine, circonstance grave pour les suites de l'opération.

Bibliographie. — Pellet^n. Lipome formé en dedans du pouce et de la main. In Clinique chirurgicale, t. I, p. 210; 1810. — Rognetta. Deux cas de tumeurs lipomaleuses de la main. In Gaz. méd. de Paris, 1854; p. 212. — Robert. JÀpome de la main. In Ann. de t/œrapcut. méd. et chir., p. 543. déc. 1844, — Follix. Sur un lipome du doigt médius. In Gaz. méd. de Paris, 1852; p. 415. — Boinet. Lipome sous-aponévrotique de la imume de la main. In Gaz. des liôpit., 1866; p. 271. — Richet. Tumeur du creux de la main {fibro-lipome). In Gaz. des hôp., 1807 ; p. 215. — Trélat (U.). Lipome de la main simulant un kyste synovial. In Gaz. des hôp , 18G8 ; p. 225. — Perassi. Storia di due importanti casi di malaltia chirurgica delta mano; Giornale d. R. accadem. di Med. di Torino, n" 8 ; 1870.

Tumeurs fibreuses et fibro-plastiqdes. L'hypergenèse des éléments anatomiques du tissu lamineux, fibres, noyaux ou corps fibro-plastiques, constitue des tumeurs dont les caractères sont fort variables, selon la prédominance de tels ou tels de ces éléments dans leur texture. Depuis le véritable fibrome dur, qui est uniquement formé de fibres du tissu lamineux, jusqu'au sarcome mou ou myxomateux, qui est une agglomération de cellules et de noyaux embryo-plastiques au milieu d'une matière amorphe gélatineuse, on observe tous les intermédiaires. Ce sont là de simples variétés d'une même espèce de néoplasme, et non des espèces différentes. C'est ce qui nous a déterminé à réunir dans un même chapitre les tumeurs fibreuses et les tumeurs fibro-plastiques de la main.

Elles paraissent un peu plus fréquentes que les lipomes, qui, comme nous l'avons dit précédemment, sont d'une grande rareté.

Leur siège n'a rien de fixe. On les observe aussi bien à la face dorsale qu'à la face antérieure de la main.

Elias ont pour point de départ habituel le derme, le tissu cellulaire sous-cutané et le tissu cellulaire profond des gaines intermusculaires et des espaces interosseux.

R. Marjolin a enlevé, chez un nouveau-né, au moyen d'une ligature avec un fil de soie, une petite tumeur pédicuk'e, formée par une hypertrophie des éléments fibro-plastiques du derme. Cette tumeur était située sur le bord externe de la main. A. ce sujet, Broca fit remarquer à la Société de chirurgie que le isiége de prédilection de ces tumeurs dermiques est le bord externe de la main. Ce chirurgien eut l'occasion d'en enlever deux chez le même enfant, une sur le bord externe de la main gauche, l'autre dans la même région de la main droite.

Les tumeurs fibreuses se développent quelquefois dans l'épaisseur des tendons; ainsi Demarquaya enlevé, chez un vieillard, une tumeur fibro-plastique qui faisait corps avec les tendons fléchisseurs de l'index.

Elles peuvent naître au contact du périoste ; mais on ne connaît qu'un fait.

152 JIAIN (patiiolocie).

dû à A. Guérin, où la tumeur avait eu pour origine le tissu osseux. Ce fait fut observé chez un homme de 67 ans, qui portait, depuis quarante ans, une tumeur dans laquelle le pouce de la main droite se trouvait englobé. D'une longueur de 15 à 16 centimètres, cette tumeur présentait ol centimètres de cirronlérence au niveau de la première phalange. Arrondie dans son ensemble, elle paniissait formée de trois tumeurs globuleuses, de dimensions inégales, correspondant au premier métacarpien et aux deux phalanges du pouce. Elle avait une dureté osseuse dans tous ses points, excepté dans un point de sa face postérieure, oiî elle était molle et fluctuante. Le malade voulut être opéré, en raison des douleurs qu'il ressentait depnis deux mois. Après l'iiblalion, qui fut faite en désarticulant le premier métacarpien, on trouva « un tissu homogène, criant sous le scalpel, sans trace de tissu osseux, qui avait dispnru au niveau des phalanges, et de la presque totahté du métacarpien. . Le milieu de la face dorsale de la tumeur, où l'on avait constaté de la fluctuation, était le siège d'un kyste rempli d'une sérosité rougeàtre, dune consistance aqueuse. La quantité du liquide a été approximativement évaluée h 100 grammes. » Après l'évacuation du liquide, la masse morbide pesait encore 1100 grammes. L'examen histologique fut l'ait par Ordonez, qui ne trouva que des éléments du tissu fibreux à divers degrés de développement. La peau qui recouvrait la tumeur était hypertrophiée à ce point que les papilles avaient un volume sept fois plus considérable qu'à l'état normal.

Nous avons signalé, en faisant l'histoire de la rétraction de l'aponévrose palmaire, les petits fibromes qui existent souvent au niveau des faisceaux fibreux rétractés. Il est remarquable que ces productions morbides ne prennent jamais un accroissement assez considérable pour constituer une maladie indépcndan e de la rétraction elle-même. Du reste, les auteurs ne mentionnent aucun exemple de tumeurs fibreuses ayant eu pour point de départ le ligament palmaire.

La cause des tumeurs qui nous occupent, est ordinairement inconnue. C'est à peine si, dans un ou deux cas, les malades ont pu attribuer leur mal à quelque contusion on à quelque action mécanique. Elles apparaissent en général chez les adultes, rarement dans la jeunesse, plus rareme:it encore à un âge avancé.

Les fibromes sont durs, globuleux, mobiles, sans altération de la peau, et d'un volume peu considérable.

Les productions fibro-plastiques sont élastiques, et quelquefois assez molles pour donner lieu à une fausse fluctuation. Leur forme est arrondie, avec quelques bosselures. Leur volume est très- variable, mais dépasse en général celui des fibromes. La peau, qui les recouvre, est distendue et amincie, quelquefois plus ou moins vascularisée. Dans un cas observé par Nolta, la tumeur présentait des battements. A l'autopsie, on trouva qu'elle était formée par \u\ tissu spongieux entouré d'une enveloppe fibreuse. Lebert et Ch. Robin, qui en firent l'examen microscopique, la regardèrent comme formée par du tissu fibreux qui se serait vascularisé.

Ces tumeurs sont indolentes par elles-mêmes, et les troubles de la sensibilité qu'elles peuvent produire, tiennent ordinairement à la compression de quelques tilets nerveux. Lisfranc enleva une tumeur de l'éminence hypothénar qui était devenue douloureuse à mesure que son vol'-ime s'était accru. Dans les trois derniers mois, la douleur avait même pris un tel accroissement que le plus léger atiouchemeut était devenu insupportable. On trouva que cette tumeur était un iibrôme, et qu'une grande quantité de filets nerveux recouvraient sa surface.

Les troubles fonctionnels consistent en une gène locale. Si le néoplasme s'est développé dans l'épaisseur d'un tendon, il altère les fonctions du doigt corres

pondiiiil, soit en produisant une variété de doigt à ressort, soit er. limitant ou en abolissant les mouvements.

Leur marche est très-lente. Elles restent souvent stationnaires pendant de longues années; puis, sous l'induonce de quelque cause accidentelle, elles reçoivent une impulsion qui fend leur évolution plus rapide. C'est alors qu'elles deviennent douloureuses, qu'elles se ramollissent et qu'elles peuvent s'ulcérer.

L'ulcération a presque toujours un aspect fongueux et saigne facilement. J'ai observé une tumeur fibro-plastique du premier espace interosseux qui présentait une petite ulcération fongueuse, dont le centre conduisait dans une cavité profonde, creusée dans l'intérieur même de la niasse morbide. Lorsqu'on pressait cette dernière, on faisait sortir, par le point ulcéré, un liquide muqiieux, fdant et jaunâtre. Cette tumeur fut enlevée par M. Richet, à la suite d'une leçon clinique, dont elle avait fait l'objet le il février 1870. Après l'ablation, on put voir que la cavité centrale était formée par un tissu ramolli et mvxomateux, qui s'échappait par un orifice ulcéré. Les parois étaient anfractueuses et constituées par une épaisse couche de tissu fibro-plastique assez dur.

Les tumeurs fibro-plasliques, et exceptionnellement les tumeurs fibreuses, ont la fâcheuse propriété de repulluler après l'ablation, surtout lorsqu'elles n'ont pas été enlevées d'une manière complète par une première oiération. Sur onze cas, nous trouvons trois récidives. Le malade opéré par M. Richet avait vu sa tumeur revenir après une ablation incomplète exécutée quinze années auparavant. Coulson observa un homme de 28 ans, d'une bonne constitution, qui, depuis quinze ans, portait sur le métacarpe une tumeur du volume d'ime petite pomme. On extirpa cette tumeur, qui fut reconnue être de nature fibro-plastique. Comme elle se prolongeait le long des tendons extenseurs, on ne fit qu'une extirpation incomplète, et on employa les caustiques pour détruire ce qui restait. Cinq mois après, la maladie récidiva. Cette fois, on enleva complètement le néoplasme. La plaie guérit, mais bientôt le malade revint à l'hôpital pour une nouvelle récidive. Il refusa de se laisser amputer l'avant-bras. Coulson lui proposa alors d'enlever le métacarpe en réséquant tout ce qui pourrait être affecté. L'ojiération proposée se fit avec succès, et on enleva même une portion du radius. Les suites de l'opération furent simples ; mais on ignore quelle fut la destinée ultérieure de ce malade. A la suite de l'incision d'une tumeur de l'éminence thénar, qui avait été considérée comme un abcès, un ulcère fongueux s'était formé. Hilton l'enleva et annonça que cette production, de nature fibro-plastique, avait pour génie de récidiver. En effet, une repullulation se fit à la place de la cicatrice; les ganglions se prirent, et les lymphatiques pouvaient se sentir comme des cordons indurés.

On le voit, le pronostic des tumeurs qui nous occupent doit être réservé. Il est bien certain que, lorsqu'il s'agira d'un fibrome proprement dit, on n'aura pas à redouter une récidive, quoique cette récidive soit dans l'ordre des choses possibles. Mais, clans les cas d'une tumeur fibro-plastique, molle et myxomateuse, la récidive sur place est probable, et la généralisation peut même s'observer. Ces tumeurs présentent donc quelques-uns des caractères cliniques ordinairement attribués au cancer. Mais, dans ces cas, on ne constate pas les signes généraux de la cachexie propre aux affections cancéreuses.

Le diagnostic est très-ditficile. Aucun caractère bien tranché n'autorise à fornmler une opinion trop absolue sur la nature du néoplasme. Les chirurgiens les plus autorisés ont cru à un enchondrome, à un kyste tendineux, à un adénome des glandes sudoripares, à un abcès, quand en réalité il s'agissait d'un fibrome.

134 MAIN (pathologie).

Inversement, un anévrvsme dont la poche ne communiquait plus avec l'artère a pu être pris pour une tumeur fibreuse. Heureusement que l'erreur est peu préjudiciable au malade, car de deux choses l'une : ou la tumeur est gênante et douloureuse, il faut alors l'enlever, quelle qu'en soit la nature; ou elle n'occasionne aucun trouble fonctionnel et reste stationnaire, et l'on doit s'abstenir d'uno opération. Dans le cas oîi la tumeur siège sur le trajet d'un tendon, il faut toujours, avant d'opérer, faire une ponction exploratrice, afin de s'assurer qu'on n'a pas affaire à un kyste, qui pourrait se guérir par l'injection iodée.

Le seul traitement applicable aux tumeurs fibreuses est l'ablation. Mais il faut que l'ablation soit totale, afin de se mettre le plus possible à l'abri d'une récidive.

Bibliographie. — Sasso^j. Tumeur fibreuse de la face dorsale de la main. In Lancette franc. 1828; p. j"22. — Lisfrakc. Tumeur fibreuse dans l'épaisseur de l'éminence hijpothénar; douleurs extrêmement vives; extirpation; guérison. In Gaz. des hôp., 1856, p. 87 ; — ^otta. Tumeur située dans un espace interdigital de la main, et considérée comme une tumeur fibreuse qui se serait vascularisée. 1847. In Bull, de la Soc. anat., 22* année, p. 412; — SoLLY. .4 Case in wliicli a Fibro-Cellular Tumeur ivas removed from tlie Hand. In The Lancet, 1851; vol. I, p. 025. — Demabquay. Tumeur fibro^lastique, développée sur les tendons fléchisseurs du doigt indicateur. In Bull, de la Soc. de chirurgie, t. IV, p. 127; 1855. — Rombeau. Petite tumeur fibreuse de la paume de la main. In Bull, de la Soc. anat. 28= année, p. 152; 1855. — HiLTox. Récurrent Fibroid Tumeur ofthe Hand; Fungoide Diseuse ofthe Hand; Amputation the Forcarm. In The Lancet, vol. I, p. 65 et 477; 1857. — Wordsworth. Becurrcnt Fibroid Tumours in Connexion with Tendons. In The Lancet, p. 65 ; 1857 . — Coi'lsox, liecwring Fibro-plastique Tumour; Partial Résection ofthe Hand. In The Lancet, vol. I, p. 215 ; 1859. — Bkoca. Tumeur à myéloplaxes, sans connexion avec les os de la main droite. In Bull, de la Soc. de chir., 2' série, t. I, p. 542 ; 1860. — Gdérin (A.). Tumeur fibreuse simulant un enchondrome du pouce et du premier métacarpien. In Bull, de la Soc. de chirurgie, 2= série, t. V, p. 451 ; 1864. — Marjoli.v. Hypertrophie partielle du derme formant une tumeur pédiculée sur le bord externe de la main. In Bull, de la Soc. de chir., 2* série, t. VI, p. 471 ; 1865. — Pooley (H.). Cysto-sarcome de la paume de la main. In The Médical Record., w 84, 1869 ; et in Arch. deméd., mars 1870, p. 561.

Névromes. Les névromes de la main causent des douleurs tellement intolérables et apportent une telle gène à l'exercice du toucher et de la préhension, qu'ils conduisent quelquefois aux opérations les plus graves. Cette espèce de tumeur est heureusement très-rare.

On a observé les deux variétés principales de névrome, le névrome faîix, qui n'est qu'un fibrome développé dans la continuité d'un cordon nerveux, etlenevrome vrai, dans un cas où l'altération portait sur quelques terminaisons papillaires des nerfs du doigt annulaire gauche {Vojj. l'article Doigt et le Journal d'atiat. etdephysiol. deCb. Robin, p. 171, 1870).

Les névromes se rencontrent à la main, soit à l'état d'isolement, soit en nombre plus ou moins considérable. Nous ne pouvons mieux faire que de résumer les deux observations principales qui établissent ces deux variétés, et qui représentent un tableau exact des symptômes et des conséquences de cette fâcheuse affection.

Frédérique P., âgée de 19 ans, éprouvait depuis plus d'un an une fiiblesse dans l'avant-bras et des douleurs dans l'indicateur gauche. Ces douleurs se montraient par accès, duraient en général quelques heures, quelquefois toute la nuit, et devenaient si violentes qu'elles arrachaient des cris à la malade. Le membre tout entier, la main surtout, était notablement atrophié; celte atrophie ^!ortait spécialement sur le doigt indicateur, qui était le siège des douleurs né- /ralgiques, et sur le pouce, dont les muscles, à l'exception du muscle opposant, Jv.iient presque disparu. Les téguments du deuxième et du troisième doigt étaient

MAIN (pathologie). 155

privés de sensibilité. Six mois plus tard, Frédérique P. entrait à l'hôpital avec une tumeur plus grosse qu'un œuf de poule entre le pouce et l'index. Elle avait commencé par une petite nodosité dure, du volume d'un pois, située entre le pli qui sépare la racine de l'index et la paume de la main, s'était accrue promptement. avait gagné la paume et s'était ramollie. En même temps les douleurs névralgiques, qui jusque-là avaient eu leur siège dans la phalange unguéale de l'index, quittèrent cette région pour se localiser dans la tumeur et revêtir le caractère lancinant. La tumeur était presque fluctuante, excessivement douloureuse à la pression. La peau qui la recouvrait était bleuâtre, brillante, tendue. Les veines souscutanées étaient dilatées. L'index, le pouce et le médius étaient atrophiés. Le membre supérieur gauche était plus faible que l'autre. Le nerf médian, dans toute la longHeur de l'avant-bras, était modérément douloureux à la pression. Il n'existait point d'engorgement ganglionnaire. Une ponction faite avec un trocart donna issue à une cuillerée à café d'un liquide muqueux un peu jaunâtre, puis à du sang. Dans la canule se trouvait un cylindre d'une substance gélatineuse et jaimâtre qui se montra exclusivement composée de cellules fusiformes, pfdes, renfermant de gros noyaux foncés, ovalaires. L'ouverture faite par le trocart ne se cicatrisa pas, et laissa sortir des fongosités qui donnèrent lieu à des hémorrhagies prolongées et répétées. Le jour de l'opération (quatre semaines après l'entrée de la malade à l'hôpital), la tumeur avait le volume du poing. Le chirurgien l'enleva ainsi que les trois premiers doigts, leurs métacarpiens et la moitié du carpe, conservant les deux derniers doigts, dont la malade se servait exclusivement depuis longtemps. L'incision fut prolongée sur l'avant-bras, pour permettre d'enlever en même temps une portion malade du nerf médian. L'examen microscopique montra que cette tumeur était de nature fibro-plastique, de la variété que Forster a appelée tumeurs fibro-nucléaires (obs, publiée par Volkmann, in Archiv. von Virchow, t. XII, p. 2^, 1857, reproduite dans la Gaz. hebdom., p. 916, 1857). Trois mois après l'opération la plaie était entièrement cicatrisée. Rien n'annonçait une reproduction de la maladie.

J. Craveilhier {Atlas d'anat. pathol.) et Alexander (Thèse de M. Facieu, p. 17, 1851) ont cité des exemples de névromes isolés de la main.

M. Tillaux a publié, dans sa thèse d'agrégation sur les affections chirurgicales des nerfs (p. 135, 1866), un bel exemple de névromes multiples de la main. Il s'agit d'une femme de 39 ans qui, neuf ans auparavant, avait eu près de 4 centimètres du nerf cubital réséqués par Huguier pour des douleurs atroces qu'elle éprouvait dans la main droite. « La malade fut soulagée pendant quelque temps. La moitié interne de la mam était paralysée, ou du moins avait perdu la sensibilité tactile. Or, cette sensibilité reparut cinq à six mois après l'opération, et avec elle les douleurs, l'insomnie, etc. Au bout de deux années de souffrance, M. Huguier, en explorant la main, constata à la base de l'éminence thénar une petite tumeur mal limitée, douloureuse à la pression, centre d'irradiation auquel la malade rapportait tout son mal. Cette tumeur fut enlevée, et laguérison paraissait assurée, lorsque la malade sortit de l'hôpital. Quatre ans après, retour des douleurs. La tumeur s'était reformée sur place, au niveau de la cicatrice, et delà s'irradiait vers les parties profondes. Alors M. Huguier se décida à enlever nonseulement tous les tissus douloureux, mais encore les parties voisines, de façon à ne rien laisser de suspect au fond de la plaie. Le mal fut encore amélioré, mais non guéri. Depuis lors (juin 1864) cette femme n'a pas cessé de souffrir, et les douleurs sont devenues tellement intolérables, qu'elle vient réclamer instamment do

13t) MAIN (PATHOtOGIE).

M. Nélaton l'amputation de la main... Depuis deux ans, dit-elle, je n'ai pas dormi tranquille une seule nuit. Quand je repose un instant, c'est le jour, épuisée, pour ainsi dire, par l'insomnie; mais la souffrance ne tarde pas à me réveiller... M. Nélaton, se fondant sur l'iautUité des opérations précédentes, sur l'état de souffrance de Ir. malade, se décide à pratiquer l'amputation de la main à quelques centimètres au-dessus de l'articulation radio-carpienne. » La dissection de la main montra deux né\Tomes sur le trajet du cubital, et trois névromes sur les brandies du médian. Ces tumeurs variaient de la grosseur d'un haricot à celle d'un pois. Elles étaient formées par du tissu fibreux. Les suites de l'opération furent des pins simples. Les douleurs névralgiques disparurent, et le sommeil revint. Revue trois mois après l'opération la malade était complètement guérie, et se trouvait trèsheureuse de la perte de sa main.

Enchoîjdromes. Sur uu total de 125 cas d'enchondromes, Lebert a compté que 59 fois ces tumeurs siégeaient aux mains. Comme il n'en avait trouvé que 9 à la mâchoire inférieure et 7 à la parotide, il en avait conclu que c'est aux mains que cette affection se rencontre de beaucoup le plus souvent. Dans son Mémoire sur les tumeurs cartilagineuses des doigts et des métacarpiens, Dolbeau critique avec juste raison la statistique de Lebert. En effet, pour 20 enchondromes à la parotide, il avait trouvé seulement 25 enchondromes aux mains. Les encliondromes des mains ne l'emportent donc pas autant en fréquence que l'avait dit Lebert. L'erreur de cet auteur vient de ce que les tumeurs cartilagineuses des mains ont particulièrement frappé l'attention des observateurs, qui en ont publié de nombreux exemples, tandis que beaucoup d'encliondromes de la parotide, pi'is pour des cancers, avaient passé inaperçus. Sur 20 cas d'enchoiidrome relovés dans la statistique des hôpitaux de Paris pendant les années 18,61, 1862 et 1865, 5 seulement siégeaient aux mains. 11 est vrai d'ajouter que quelques chirurgiens désignent encore de nos jours sous les noms de spiua-ventosa et d'ostéosarcome des variétés nombreuses de tumeurs des mains, parmi lesquelles se trouvent les tumeurs cartilagineuses. Quoi qu'il en soit, si l'on ne considère que les enchondromes qui affectent les os, il est manifeste que ces productions morbides ont pour siège de prédilection les os longs de la main, oti on les rencontre plus souvent que sur tous les autres os du squelette.

Il serait intéressant de savoir quelle est la fréquence des enchondromes par rapport aux autres tumeurs des mains. Nous ne pouvons résoudre complètement cette question. Mais, après avoir analysé plus de 109 obseivations dans nos recherches bibliographiques, nous pouvons avancer que, parmi les tumeurs solides de cet organe, aucune n'est plus commune.

Nous étudierons dans ce chapitre les enchondromes de toutes les parties de la main. L'ordre adopté dans ce Dictionnaire aurait peut-être un peu gagné à ce que les enchondromes, qui affectent seulement les doigts, fussent traités à l'article consacré à ces organes ; mais cette division aurait séparé des choses que l'observation nous montre intimement unies. Les enchondromes des doigts ne diffèrent de ceux des métacarpiens que parleur siège ; les uns et les autres ont les mêmes causes, les mêmes symptômes, la même gravité ; ils exigent le même traitement; ils se trouvent souvent réunis sur le même individu ; ils constituent donc, dans leur ensemble, une seule et même maladie, dont la description ne peut être scindée.

Causes. Sur 86 cas de notre statistique oià le sexe des malades est indiqué, nous avons trouvé 23 femmes et 65 hommes. 11 est donc évident que ces derniers

MAIN (pathologie). 157

sont particulièrement prédisposés à cette affection, sans doute en raison des conditions sociales différentes dans lesquelles ils vivent. En effet, l'enchondrome des mains succède fort souvent à des traumatismes, tels que des coups, des chutes, des piqûres, des fractures. Sur 57 cas où une éliologie quelconque est indiquée, nous en trouvons 26 traumatiques, 8 spontanés, 2 congénitaux, et 1 seulement dans lequel l'hérédité peut être soupçonnée.

L'eiiclwndronie des mains est une maladie de la jeunesse. Sur 63 cas qui donnent des indications certaines touchant l'âge du début, on trouve :