DOIGTS
Total
Total
La première phalange est deux fois plus souvent atteinte que la seconde; la phalange unguéale l'est exceptionnellement. Ainsi :
Première phalange
Deuxième phalange ou phalangine. .
Troisième phanlange ou phalangette.
39 enchondromes.
Les enchondromes ne siègent ordinairement que sur une seule main (ta. bleaull). Dans ce cas, tantôt il n'existe qu'une seule tumeur, tantôt il en existe plusieurs. 11 n'est même point rare de voir tous ou presque tous les os du métacarpe et des doigts envahis par ces productions cartilagineuses ; Stern et O'Beira en rapportent des exemples. Les os du carpe semblent rester toujours exempts de h maladie.
Mais les deux mains peuvent être simultanément atteintes (tableau 11) . Ainsi Paget rapporte qu'Hodgson vit un sujet qui avait dix-sept ou dix-huit tumeurs à la main droite et une à la gauche, et qu'un autre individu portait six tumeurs sur l'une de ses mains et quatre sur l'autre.
Quelquefois même des tumeurs cartilagineuses se rencontrent sur divers points du squelette, en même temps qu'on en trouve aux mains. Un individu observé par Lenoir était extrêmement remarquable à cet égard ; il portait sept tumeurs à la main droite (le pouce seul était intact); à la main gauche, six tumeurs siégeaient sur les phalanges et les métacarpiens ; en même temps il présentait deux enchondromes sur le premier et le cinquième métatarsien du pied droit, un autre sur le tibia du même côté; en tout dix-sept tumeurs. Un homme, observé par Gerdy et A. Guérin, portait dix tumeurs cartilagineuses à la main droite, trois à la gauche, deux sur les os de l'avant-bras. Enfin, dans un cas observé par Salmon {tumeurs de Paget), les deux mains, le tibia et le pied gauches portaient de très-nombreuses tumeurs ; la main droite formait une masse sphéroïdale, dans laquelle les troisième et quatrième doigts étaient complètement englobés ; la face antéro-
interne du tibia était ondulée par des nodosités irrégulières, nombreuses, dénature cartilagineuse.
L'enchondrome a pour point de départ, soit l'intérieur de l'os, soit le périoste, soit les parties molles de la main. Sur 71 cas dans lesquels le point de départ de la maladie est noté avec précision, ou peut être déterminé avec certitude, nous trouvons 47 enchondromes centraux, 19 périostiques ou sous-périostiques, et 5 seulement qui étaient nés dans les parties molles. II nous a paru que les enchondromes multiples ont, dans la grande majorité des cas, pour point de départ la cavité médullaire des os. On les trouve rarement réunis sur la même main avec les enchondromes des parties périphériques de l'os ou du périoste. Si l'euchondrome est isolé, il peut provenir, soit du centre ou de la périphérie de l'os, soit du périoste ou des parties molles. M. Jacquemin a rencontré un enchondrome des parties molles qui siégeait au-devant d'une phalange et reposait sur les nerfs et les tendons. Meckel, cité par Virchow, en trouva un sous une cicatrice d'amputation du petit doigt. Secourgeon en vit un développé dans la couche musculaire de la paume de la main, vers le cinquième métacarpien. Nous-même, enfin, avons dernièrement observé un enchondrome qui adhérait à la gaine des fléchisseurs du doigt annulaire de la main droite, au niveau de la première phalange.
Nous n'avons point à traiter ici de la texture des enchondromes en général , nous ne nous arrêterons que sur les particularités que présentent ceux qui nous occupent. Dans le cas d'enchondrome central, l'os, phalange ou métacarpien, est gonflé, comme soufflé ; d'où le nom de spina ventosa qu'on donnait autrefois à la tumeur. Au début, le néoplasme occupe l'intérieur de la cavité méduUaire, qui est effacée. La tumeur est alors cartilagineuse dans son centre, et osseuse à sa périphérie. Des prolongements de l'enveloppe osseuse s'enfoncent profondément dans la masse cartilagineuse sans arriver jusqu'à son centre. A mesure que la tumeur se développe, la coque osseuse se distend et finit par céder en un point. Le néoplasme sort par cette ouverture, et vient faire efilorescence à la surface de l'os, en produisant des bosselures de forme variable. Si deux bosselures se rencontrent, elles s'accolent et s'aplatissent l'une contre l'autre sans se confondre. Si l'enchondrome s'est développé dans les parties périphéri([ues de l'os ou sur le périoste, il présente souvent une base osseuse étalée, tandis que le reste de sa substance est du cartilage pur ou mélangé à des parties calcifiées ou ossifiées.
Les enchondromes des parties molles sont, les uns d'une texture uniforme dans touteleur masse, les autres d'une texture mixte. Ainsi, on trouve tantôt des kystes (un casdeCruveilhier peut être cité comme un exemple d'enchondrome avec kystes) , tantôt des portions dures à côté de parties gui, primitivement dures, se sont ensuite ramollies jusqu'au point de présenter la consistance de l'humeur vitrée. Quelques tumeurs cartilagineuses présentent dès leur naissance une mollesse considérable, parce qu'elles sont formées par cette variété de cartilage mou et gélatineux qu'on rencontre chez l'embryon.
Les enchondromes sont ordinairement fort peu vasculaires ; mais, si leur marche est rapide et s'ils se ramollissent, on peut voir un grand nombre de vaisseaux se développer dans leur substance, on peut même trouver des foyers apoplectiques par suite de la rupture de ces vaisseaux.
Quant à la texture microscopique, elle est semblable à celle du cartilage hyalin dans la plupart des cas, et à celle du fibro-cartilage dans quelques autres.
La tumeur affecte avec les organes voisins des rapports variables, suivant son siège, sa forme et son volume. Elle respecte toujours le cartilage épi|ihysairo,
140 MAIN (pathologie).
Cependant Z'is, cité par Virchow, a vu un endiondrome qui se confondait avec le cartilage diarlhrodial. Les tendons sont soulevés avec leurs gaines, et f[uelquefois glissent dans une goultière au sommet de la tumeur. Souvent ils sont déviés laléralement. La tumeur n'adhère pas à la peau, et, quand celle-ci vient à s'ulcérer, c'est par suite de la distension exirème qu'elle a subie.
Sijniptômes. L'euchondrome solitaire central s'accuse par des symptômes assez faciles à reconnaître : c'est d'abord une tuméfaction fusiforme de l'os, sans aucune modification da\is ses rapports ; puis, à l'augmentation de volume de la diapbyse, se joint une déformation plus considérable, constituée par une tumeur qui se développe latéralement, et fait corps avec l'os par une base plus ou moins large et quelquefois un peu étranglée. L'euchondrome solitaire non central forme, sur le côté d'une phalange ou d'un métacarpien qui a conservé son apparence et son volume normal, une tumeur plus arrondie que la précédente, et à base ordinairement plus circonscrite.
Les enchondromes périphériques sont mobiles sur le squelette ; ceux qui tiennent au périoste, ne jouissent souvent que d'une mobilité apparente, due à la flexibilité et à l'élasticité de leur substance ou de leur point d'implantation.
Les enchondromes multiples, lorsqu'ils alfectent seulement les doigts, ont été comparés à des marrons enfdés sur un même axe. Siégent-ils sur le métacarpe seul, cette portion du membre éprouve une déformation variable, tandis que les doigts semblent plus grêles et sont plus ou moins écartés les uns des autres ou déviés sur leur axe. Siégent-ils à la fois sur le métacarpe et les phalanges, la tumeur a, dans son ensemble, un aspect typique que l'on a comparé à des tubercules de pommes de terre. Souvent les doigts sont déformés jusqu'aux ongles, qui sont à peine visibles à leur extrémité.
Il est un caractère sur lequel noiis devons insister, bien qu'il soit rare ; c'est l'allongement dos doigts. M. IL Larrey a eu l'obligeance de nous communiquer un remarquable dessin de sa collection (exécuté par M. Bouliau), représentant la main droite d'une femme arabe de 53 ans, qui était affectée d'encliondromes multiples; le médius dépassait en longueur 24 centimètres. L'allongement des doigts indique évidemment que l'enchondrome est central.
La consistance des enchondromes est variable : durs et résistants, quand ils sont ossifiés; ils sont mous, quand ils sont myxomateux; fermes et élastiques, au contraire, quand ils ont la structure du cartilage pur. Il est rare qu'à une période avancée, ils ne soient pas moins durs au niveau des bosselures. Quelquefois ils -sont assez mous dans ces points pour paraître fluctuants. Si la cavité, qui contient les portions ramollies, est recouverte par une coque osseuse, débris de la substance compacte de l'os distendu, il arrive que cette couche mince cède sous le doigt en donnant la sensation de parchemin ou de fracture d'une mince lamelle osseuse. Il en résulte souvent une dépression sur la tumeur, et, pendant les quelques jours qui sont nécessaires à la consolidation de ces petites fractures, le même phénomène ne peut plus être observé.
La transparence est un symptôme excellent, mais elle n'existe pas toujours. On comprend, en effet, que l'épaisseur des tissus qui recouvrent la tumeur et la composition de la tumeur elle-même, puissent faire varier ce symptôme. La lumière transmise est ordinairement rougeàtre, et ressemble à celle qu'on obtient en interposant les doigts rappiochés l'un cle l'autre entre l'œil et une lumière très-vive. Ce signe a été noté pour la première fois par Covillard.
Les enchondromes sont ordinairement indolents. Quelquefois, cependant, ils
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causent des douleurs en comprimant les nerfs du voisinage. M. Ja'queiDiu fut obligé d'enlever l'encliondronie, dont nous avons déjà parlé, parce qu'il occasionnait des douleurs intolérables en comprimant les nerfs contre les os des pbalanges. Les encbondromes mous, qui ont une marche rapide et une grande tendance à l'ulcération, s'accompagnent souvent de douleurs, parfois lancinantes comme celles du ciuicer. Blasius rapporte que, chez un homme de 47 ans, des douleurs violentes avaient précédé le développement d'un enchondrome myxomateux des troisième et quatrième métacarpiens gauclies. Au bout de neuf mois les douleurs étaient telles, que l'on fut obligé de couper l'avant-bras. Le malade mourut le vingt-cinquième jour de l'opération par suite d'une infection purulente. Ou ne trouva pas de productions cartilagineuses dans les viscères.
Les troubles fonctionnels varient suivant le siège, le nombre, le volume des euclioudromes. Les articulations sont mobiles, mais leur jeu est limité par des saillies anormales. Les muscles sont intacts, mais ils sont trcs-distendus. Qu'on joigne à cela l'écartement des doigts, qui dépasse quelquefois 10 centimètres, et l'on se rendra compte de l'inutilité à laquelle la main peut se trouver réduite.
Marche. • Les encbondromes de la main ont ordinairement une marche lente, mais progressive. Eu moyenne, il leur laut dix à quinze ans pour causer une gène telle, que les malades viennent réclamer les secours de la chirurgie. 3Iais il y a des cas où la maladie reste, pour ainsi dire, indétinimeut stationnaire, par exemple, cet individu dont parle Dupuytren, et qui était depuis trente-cinq ans porteur de son mal, quand il demanda à en être délivré.
Nous distinguerons deux périodes dans l'évolution des encbondromes. Dans la première, qui peut être d'une durée indéfinie, ils grossissent lentement et ne menacent en rien les fonctions de l'économie ; dans la seconde, ils preiment une marche rapide et deviennent souvent le siège de douleurs. La cause de ce changement est souvent inconnue; mais, dans certams cas, on peut l'attribuer à un traumatisme, tel qu'un frottement journalier par le manche d'un instrument, un choc accidentel ou une ponction pratiquée dans le but d'établir le diagnostic. C'est alors que la tumeur se ramollit ou s'ulcère.
Si l'ulcération siège sur une partie ramollie, il en résulte une large et profonde cavité, cà bords taillés à pic. Une suppuration iihoreuse et féiide s'établit à la longue, et la sauté du malade s'altère. Si l'ulcération se fait, au contraire, sur une portion de cartilage dur, elle est peu profonde, à surface assez lisse, à bords aplatis et plus ou moins sinueux. 11 ne s'en écoule qu'une très-faible quantité de liquide, séro-sanguinolent. L'ulcération, après être restée superficielle pendant un certain temps, s'agrandit et creuse en profondeur. Une femme de 58 ans, citée par Schaper et Belovv, avait à chaque époque menstruelle mie hémorrhagie à la surface d'un enchondrome ulcèi é depuis quinze ans.
Nous avons constaté l'influence évidente des traumatismes soit sur le début, soit sur la marche des encbondromes des mains. 11 serait intéressant de savoir si un accroissement plus rapide ne serait pas du, dans beaucoup de cas, à l'arrivée de la puberté ; or il nous semble que, souvent, une accélération manifeste dans la marche de la tumeur, coïncide avec cette période du développement de l'individu.
Pronostic. L' enchondrome qui affecte une marche lente, qui n'est pas douloureux, qui n'est ni ulcéré ni même ramolli, et qui n'altère que médiocrement les fonctions de la main, est une tumeur évidemment bénigne, dont le pronostic n'est pas grave. Mais on sait que, parmi les encbondromes, il en est qui revêtent les
\i1 5IAI.N ([■ATllOLOGlIi).
ciuaclùres des tumeurs les plus nialigues, qui ivpuliulcut, qui se propagent à distance et envahissent les viscères. Ceux qui siègent auxrafiins présentent bien rarement cette malignité. Leur multiplicité, qu'on observe si souvent, indique sans doute une prédisposition fâcheuse au déveloj'peraent de ce néoplasme, mais l'expérience prouve que cette prédisposition est localisée aux os de la main, dont elle ne dépasse généralement pas les limites. Si plusieurs os du squelette sont atteints en même temps que ceux des mains, le cas est moins bénin, mais, eu somme, on n'a affaire qu'à une maladie qui tend à se généraliser sur un même tissu, le tissu osseux, sans infester l'économie tout entière.
Un bon nombre d'enchondromes des mains présentent une bénignité telle, qu'on peut abraser, la tumeur sans que les portions qui restent, continuent à se développer. Ou bien, on peut enlever les tumeurs les plus volumineuses et les plus gênantes, en laissant les autres; le développement de celles-ci s'arrête, comme si toute la vitalité de ces tumeurs satellites dépendait de l'existence des tumeurs principales.
Mais à côté de ces faits, il en est d'autres dans lesquels la récidive survient après l'ablation, même complète. Ces cas sont rares, il est vrai, puisque nous n'en pouvons citer que 2 sur 109 observations. Le médius droit portant deux enchondromes est désarticulé chez un enfant de 12 ans, dont le mal datait de sa deuxième année. Quatre mois après, nouvelle tumeur sous la cicatrice. Sept ans plus tard, M. Nélaton trouve un enchondrome central du deuxième métacarpien, avec boursouflement périphérique. La tumeur n'était pas ulcérée ; elle présentait une transparence rougeàtre. L'index fut amputé, et son métacarpien réséqué. Le malade mourut d'infection purulente. Dans le cas de Salmon, il y eut récidive et généralisation : à l'âge de seize ans, le malade avait subi l'amputation de l'index gauche pour une tumeur pesant 2 livres 1/2 ; quarante ans après, il présentait des tumeurs multiples aux deux mains, au pied, au tibia.
Enlin ^en^ahissement des organes centraux, et surtout du poumon, a été observé même dans les cas d'enchondromes palmaires, qui pourtant sont moins graves que ceux qui se développent plus près du tronc. Virchow eu rapporte, en effet, un cas remarquable dû à Volkmanu : un enchondrome myxomateux du métacarpe est enlevé; le malade meurt bientôt après d'infection purulente, et on trouve à l'autopsie une vingtaine d'enchondromes gélatiniformes de la grosseur d'un pois, sur les poumons et dans leur épaisseur. Il faut avouer qu'il y a là quelque chose de la malignité (ju'on rencontro dans les tumeurs cancéreuses, et on pourrait, si l'on veut donner le nom de cancer à toutes les tumeurs malignes, donner à cellesci le nom de cancer cartilagineux .
Ces enchondromes malins ont pour caractères spéciaux de se développer avec une rapidité extrême, de produire des douleurs plus ou moins vives et de présenter la mollesse du cartilage embryonnaire. On sait, en effet, que plus les élé^ ments d'une tumeur se rapprochent de l'état embrj-onnaire, plus cette tumeur présente de dangers. Ajoutons que la malignité de certains enchondromes est encore annoncée par leur tendance à revêtir la forme ostéoïde.
Les ganglions de l'épitrochlée et de l'aisselle ne sont habituellement pas dégé^ nérés, même dans les cas d'infection générale de l'économie. En effet, la "énéralisation de l'enchondrome ne se fait pas par les lymphatiques, mais par les veines. Les parois de ces vaisseaux sont envahies et perforées par le néoplasme, et des lambeaux de tissu cartilagineux, tombant dans le torrent de la circulation, sont transportés dans les poumons, où ils prennent racine. On est sûr de trouver des
MAIN (pathologie). \\',
productions cai'tilagiiieuses dans le parenchyme pulmonaire, lorsque les sujets sont morts à la suite d'enchondromes généralisés.
Traitement. Lorsqu'un enchondrome est indolent, peu volumineux, peu gênant pour l'exercice de la profession, il faut savoir le respecter, et ne pas exposer le patient aux accidents et aux phlegmons qui peuvent accompagner une opération. Au reste, dans ces circonstances, les malades ne viennent ordinairement pas réclamer les secours de la chirurgie. Nous avons même vu un malade pour lequel la difformité de sa main était une cause de commisération publique et l'occasion de recevoir de nombreuses aumônes.
Les fondants appliqués sur le mal et les moyens internes n'ont aucune action.
L'opération est indiquée lorsque la tumeur occasionne une gène assez grande pour nuire aux fonctions tle la main. Dans ce cas l'opération est utile, quoiqu'elle puisse être différée ; mais il y a des cas où non-seulement l'opération est utile, mais encore nécessaire. C'est quand on a affaire à des enchondromes douloureux, à marche rapide, et qui présentent des caratères de malignité.
Dans le premier cas on peut tenter l'ablation de la tumeur au ras de l'os, ou l'évidement ; dans le second, il faut pratiquer l'amputation du doigt ou du métacarpien malade ; et dans quelques cas on est obhgé de recourir à l'aniputalion de toute la main.
On a va des chirurgiens pratiquer des opérations qui n'étaient pas radicales et en tirer de grands avantages : ils faisaient l'ablation de la partie extra-osseuse de la tumeur, et la partie iutra-osseuse demeurait stationuaire ; ils cnlevaivnt un ou plusieurs os malades, en laissant les autres visiblement atteints, et souvent ceux-là ne subissaient aucun développement nouveau pendant un temps quelquefois considérable. Nous ne pouvons déterminer par des règles fixes les cas où de telles tentatives sont permises; mais nous pouvons dire quand elles sont proscrites : c'est quand la tumeur présente des douleurs, et a une marche rapide et envahissante, quand elle rentre, en un mot, dans la catégorie des enchondromes malins.
BiBiioGBAPHiE. — ScHAPER et Bïlow. Disscitatio de cligilis manus dextrœ hi qiiadam fcmina per conquassalionem noclositate, spina ventosa et atheromate nionstrosis ; diss. pras. Seliaper, resp. Below, Rostochii, p. 4; 160S. — ')\tv.^ . Mémoires de V Académie royale des sciences, p. 447 ; 17'20. — Rctsch. Epistola anatomica problematica quarta et décima, 1714. Opéra omnia, p. 4, 1721. — Séterdî. De recondita abcessuum naturn. Lib. YIll; Lugd. Bat., 17'24. BoRDEU. Observations particulières sur les écrouelleux (mémoire sur les écrouelles). Prix de l'Âcad. de chir. T. III, p. 109 ; 1750. — Vigarous de Moxtagdt. Opuscules sur la génération des os, les loupes osseuses et les hernies, p. 8. Paris, 1788. — Coyillaub. Une loupe à la main, extirpée, obs. iatro-chirurgiques , p. "258, obs. 56, 2= édit., 1791. — Yioarols. Stéatomc osseux très-volumineux occupant le dos de la main, guéri par l'extirpation au moyen de la scie. In OEuires de chirurgie pratique, p. 548; 181-2. — IIancke. Exarticulatio manus, in Folgc schwammichter Knochenauswiichse veranlasst. In Schmidt's Jcdirbiicher, t. XX, p. 75, 1858. — Mcller (J.) . Ueber den feinern Bau und die Formen der kranklioften Gcschivulsfc. Berlin, 1838. — Dcpcytres. Spina-ventosa de la deuxième phalange de l'indicateur de la main gauche; même affection à Vextrémité antérieure du métacarpien correspondant ; extirpation du doigt. In Leçons orales de clinique, t, II, p. 271; 1839. — Du jiéme. Tuiiicui à l extérieur osseuse ; fibro-eartHagino-squirrlieuse à l'intérieur, située dans la paume de la main, au-devant de l'articulation métacarpienne du doigt médius; ablation de ce doigt avec résection de la tête du métacarpien correspondant ; guérison. In Leçons orcdes de clin., t. II, p. 477 ; 1859. — Tood (R ) Maladies de la main. In Cyclopedia of Anatomy and Pathology, t. II, p 514 ; 1859. — Demeacx. Tumeur remarquable de la main, considérée par J. Cruveilkier comme un ostéockondrophijte [enchondrome). In Bull, de la Soc. anat., 16"= année, p. 9; 1841 ; et Ga%. des hôpit., 1841; p. 31. — Cisak. Benign Osteosarcoma of tlie Hand. In Dublin Journal of Med., p. 2Gi); 1844. — Stoll. Opération und Heilung eines Osteostcatonis des os metacarpi des rechten Ringfuigers. In Schmidt's Jalirbiicher, l. 4i, p. 334; lS44. —
MAIN (pathologie).
OvELON-E et ÂPPELTOFFT. Tiimcuis particulières de la viain [enchonihoma) avec des rccherclies sur leur nature. InUnion méd , p. 580; 1848 — Cjv.x\ . Exemples d'enckondromes des tnams. In Transactionsofthe Pafhological Societij ofLondon, t. II, p. 114; 1849. — Cpitciiett. Eii-
cliondronie d'un métacarpien . In Trans. ofthe Pathol. Soc. ofLondon, t. II, p. 114; 1849
Fkrgusson. Specimem ofEncJiondroma on llie Métacarpal Donc and First Phalanx ofthe Middle Viager, removcd from Ikc Hand of a Midd/e-aged Femalc. In The Lancet, vol. I, p. 455 ; ']850. — FicHTE, Ueber das Enchondrom, Tûbiniren, 1850, — Paget. On Cartilaglnous Tuniours of the Hands. In Lectures on surgical Pathologie, vol. Il [on Tumoiirs), p. 195 à 201 ; 1853. — Sy.mk. Enchondrôme congénital de la main. In The Lancet, t. I, p. I17 j 1855, — CiussMGNAC En-hondrôme^ multiples de la main. In Gaz. des hôpit., 1855; p. 582. — Vermont. Sur quelques tumeurs des doigts. Thèses de Paris, n° 528, p. 18 à '22 ; 1855. — Bi.Asius. Acutes sclunerzhaftes Enchondrom des Metacarpus. In Deutsche Klinik, p. 577- -Igoo. — VoiLiEMiER. Enchondrôme des métacarpiens. In Bull, de la Soc. cJiir., t. VII, p. 43; 18ÔG. — CRcvEtLniEn. Article Métamorpho.tes et productions cartilagineuses in Traité d'anatomic pathologique, t. III, p. 798, 800, 802; 185G. — Ericiisex. Encltondromatotn Tumours of the Métacarpal nml Plialangeal Bancs of the Index and Middle Fingers of a Boy ; Successful renioval. In Tlie Lancet, vol. Il, p. 133, 1856. — Faïau (0.). Documents pour servir à l'histoire de V enchondrôme. Thèses de l'aris, 1856. — Langenbeck. Enchondromata met-acarpi sinistri. Besection der Gcschwiihte mit Erhaltunq der iiber dieselben verlaufenden Strecksehncn des Zcige- und MIttet fingers, dcrcn Bcwcglichkeit durch die Opération nicht beeintrachiigt wurde . In Deutsche Klinik, t. VIII, p. 295; 1856. — Lebfrt. Anatomie pathologique générale et spéciale (article Tumeurs cartilagineuses], pag. 250, pi. XVIII, ù". 10 el 11, et p'i. XXIX, fig. 7-12; Obs. LXXXVIl, 1857. — înélatox. Enchondrôme du deuxième métacarpien ; opération ; infection purulente ; mort. Clinique recueillie par Au?. Voisin. In Gaz. des hôp., p. 15 i et 105; 1857. — FaVent.. Étude sur V enchondrôme, ç. 29etô0. Th. deParis, ]i° 140 ;. 1857. — Laruey. Enchondrôme du doigt médius. Présentation de malade le 6 août 1857, présentation de pièce le 12 août. In Bull, de la Soc. de chir., 1857. — Voillehier. Présentation d' enchondrôme périostique du doigt. 20 janvier 1850. In Bull, de la Soc. de chir., 1858. — Dolbëau. Enchondromes des doigts et des métacarpiens. In Arch. de médecine, 5= séi'ie, t. XII, p. 448 et 609; 1858. — StcocuGEOx. Enchondrôme des muscles de la paume de la main.ln Gaz. des hôp., n° 157, p. 5i5; 1859. — Sédillot. Enchondrôme de la première phalange de Vindicateur gauche, évidement, guénson. Observation recueillie par îl. Schlœlflein. In Évidement des os, p. 144. Paris, 1860. — Jacqcemix. Enchondrôme des parties molles du doigt. In Gazette hebdomadaire, p 106; 1862. — Laborde. Enchondrôme de l'annulaire de la main gauche. In Bull, de la Société anatom., p. 117, t. XXXVII
1802. — Delore. Enchondrôme de la main. In Gaz. méd. de Lyon, p. 22'l; 1865. Savout.
Large Enchondromalous Tumour of the Hand in a Girl itivolving the Fift h Métacarpal Bone. An The Lancet, vol. 11, p. 420; 1863. — Sterv (Julius). De etichondromate. Obs. clinicœ adjunctis disquisitionibus microscopicis. Dissert, inaug. p. 8. Vratislavife, 1865. — Virchow. Pathologie des tumeurs. lOMeçon : Des chondromes, p. 435. (Trad. .\ronssohn). 1867.— Pauisot (Léon) . Du traitement des enchondromes des phalanges et des métacarpiens par l'ablation de la tumeur suivie de l'évidement de Vos, sans cautérisation du canal médullaire. In Gaz. hebdom., p. 485; 1868. — Valeniix. Ablation des enchondromes des phalanges et des métacarpiens. Thèses de Paris, n° 19; 1868.
Tdmeurs osseuses. Nous n'avons que fort peu de documents sur les tumeurs osseuses de la main. Les unes font corps avec les métacarpiens ou les os du carpe, et se montrent sous la forme d'exosloses ou d'hyperostoses. Elles seront habituellement confondues avec des enchondromes plus ou moins ossifiés. Les autres sont indépendantes du squelette.
Broca présenta à la Société anatomique {Bulletin, 25^ année, p. 141, 1850) une petite exostose, développée chez une femme de 50 ans, au niveau de l'articulation snpL'rienre du troisième métacarpien. Sa moitié supérieure appartenait au grand os et sa moitié inférieure au troisième métacarpien; de sorte quelle était divisée transversalement par la ligne articulaire.
Prescott Hewett [the Lancet, vol. H, p. 'i6o, 1850) opéra une femme qui avait, au niveau du premier espace interosseux, une tumeur irréo-ulière , trèsdure, grosse comme une |:etite noi.K. Celte tumeur datait de cinq ans. Elle était mobile sur la suriace antérieure du deu.xième métacarpien, etpioduisait, lorsau'on la pressait contre cet os, une crépitation et uue grande douleur. Les pressions
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étaient si douloureuses, que l'usage de la main était devenu impossible. Après avoir incisé les tissus, on pénétra dans une bourse séreuse qui couteuait la production morbide. Celle-ci était située entre l'adducteur du pouce et le premier muscle interosseux dorsal, et se prolongeait jusqu'à la face antérieure du deuxième métacarpien, auquel elle était réunie par du tissu cellulaire dense. On put l'enlever facilement. Elle avait la grosseur d'une uoisette et l'aspect d'une mûre. En la sciaut, on trouva qu'elle avait la structure et la dureté des exostoses éburnées. Elle était enveloppée par une membrane celluleuse dense. Les mouvements des doigts furent conservés.
Cornes. Ingrassias, Bebrends, Steinbausen, Bergot, Moriggia, Heurtaux, ont observé des productions cornées à la main.
Ces cornes atteignent quelquefois des dimensions très-considérables, témoin celle qui est cataloguée sous le n" 54 du musée Dupuytren, et surtout celle qui a été observée par Moriggia. Cette dernière mesurait environ 20 centimètres de longueur, 11 centimètres de circonférence vers son mibeu, et 6 centimètres à son extrémité libre.
Leur forme est ordinairement celle d'un cône ou d'une pyramide allongée, plus ou moins recourbée sur elle-même, ce qui leur donne souvent une ressemblance frappante avec les cornes de certains animaux.
Leur point d'implantation se fait presque toujours sur la face dorsale.
Le sexe féminin et la vieillesse liguront parmi les causes prédisposantes les mieux démontrées. Quant aux causes efficientes, elles sont le plus souvent inconnues. Dans le fait de Bergot, la production cornée avait eu pour origine la cicatrice d'une petite ulcération cautérisée avec le nitrate acide de mercure. Au bout d'un an environ, la cicatrice commença à devenir saillante. Six mois plus tard, l'excroissance avait la forme d'un cône tronqué de 1 centimètre de hauteur et de 8 millimètres de largeur à sa base. Elle atteignit bientôt 5 centimètres de longueur. Elle était luisante, striée, brune, semblable à la corne d'un jeune chevreau, et n'occasionnait aucune douleur. La peau était saine autour de sa base; mais peu à peu il s'y établit une ulcération qui donna issue à un liquide infect. L'ulcération s'étendit sous la base de la corne, et aurait fini par la détacher complètement, si la femme ne fût morte de vieillesse.
Les productions cornées ne sont pas toujours indolentes ; ainsi la malade observée par Steinbausen soufliait cruellement. La corne qu'elle portait ressemblait à celle d'un bélier, et sa pointe venait s'enfoncer dans les téguments de la main. On la scia à sa base; mais elle recommença à croître en reprenant la même forme. La malade mourut avant que la corne ne fût assez volumineuse pour reproduire les accidents de compression.
Bans quelques cas les cornes étaient multiples. Ainsi Ingrassias raconte qu'il observa à Palerme une jeune fille chez laquelle les mains, les avant-bras, les genoux, la tète et le front présentaient des excroissances cornées, recourbées, terminées en pointes comme les cornes d'un veau. Bebrends décrivit les cornes qui s'étaient développées aux mains et aux pieds du nommé Laurent Buft. Heurtaux a vu (( une jeune fille de 16 à 17 ans qui offrait, depuis plusieurs années, des productions cornées occupant les pieds et les mains. Aux mains, la lésion consistait en quelques plaques de peu d'importance, développées sur les côtés des articulations des phalanges, et au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes, du côté de la flexion. Mais aux pieds les plaques cornées avaient pris un développement excessif. » {Diclionn. de méd. et de chir. prat., t. IX, p. 469.) Dir.T. EXC. V s, IV. \Q
■140 SIAIN (pathologie).
Les productions cornées sont des affections bénignes ; niais il faut savoir cependant qu'elles possèdent certaines relations avec l'épithélioma, et qu'un ulcère cancroïdal peut se développer au-dessous d'elles et en déterminer la chute.
Bibliographie. — Ixgrassias. De tiunoribus prœler naiuram, t.I, p. 556 ; 1555. — Beiirexds. Beschreihung uml Abbildung knolUger Auswùdise (1er Hande and Fiisse des Lorenz Ruff. Fiaukfurt, 1825. Et Arch. de méd., 1" série, t. XIII, p. 260; 1827. — Stei.nhajisex. Singulière excroissance en forme de corne sur la main. In Gaz. des hôp.. p. 27 ; 1857. — Bergot. Excroissance cornée sur la face dorsale de la main. In Gaz. des hôp., p. 24; 1855.— Jloi'.iGGiA. Sur une production cornée située à la face dorsale de la main. In Gazetta medica di Toruio, n" 14, 1866. Et Gaz. hebdom., p. 534; 1866.
CxKCER. On observe assez fréquemment, à la main, les manifestations de la dialhèse cancéreuse, depuis le concroide le plus bénin jusqu'aux tumeurs mêlaniques^ squirrheuses et encephaloides les plus graves. Ce chapitre se divisera naturellement en deux sections, l'une consacrée aux cancroïdes, l'autre aux tumeurs cancéreuses proprement dites ou carcinomes.
1" Cancroïde. C'est sur la face dorsale, et très-exceptionnellement sur la face palmaire, (jue se développent \gs caiicroides on cancers cpitJiéliaux ; si bien que, lorsqu'une tumeur existe sur la face antérieure de la main, c'est une présomption pour diagnostiquer que l'on n'a pas afiaire à une production cancroïdale.
Les causes occasionnelles sont le plus souvent complètement incoiuiues. Quel- (jues faits montrent cependant que des contusions ou des actions irritantes favorisent le développement de ces cancroïdes. Fergussou observa un homme de 08 ans qui, s'étant frappé le dos de la main avec le manche d'une hache, vit se former une tache i.oire dans le centre de la région contitse. Cette tache forma une tumeur, sur laquelle on appliqua un caustique. A la chutedel'eschare, il se produisit une ulcération cancroïdale qui s'étendit peu à peu. Après une première aliiation, la malad'c récidiva. Bref, il fallut amputer l'avant-bras. Dans un fait dû à Krichsen, le cancroïde avait été produit par une plaie contuse; dans un autre, dû à Lebert, il s'était développé à la suite d'un phlegmon.
Les causes prédisposantes sont, en première ligne, l'hérédité ; en seconde ligne, la vieillesse. Nous n'avons trouvé aucun cancroïde ulcéré avant l'âge de 50 ans; et l'âge moyen des sujets affectés de cette maladie est, d'après les faits que nous avons analysés, de 57 ans.
L'analomie pathologique de ces cancroïdes nous apprend qu'ils affectent tantôt la forme papillaire, tantôt la forme dermique, et quelquefois la forme glandulaire.
Le cancroïde papillaire est la forme du cancroïde la plus conmiune à la main. Il débute par une verrue dure, dont la base est constituée par une hypertrophie des papilles de la peau. Au bout d'un lem^js indéterminé, cette verrue devient vasculaire, augmente de volume, occasionne des démangeaisons ou quelques douleurs, et tiuit par se fendiller ou par s'excorier. Il s'établit ainsi une ulcération humide fournissant, à la place d'une suppuration franche, un liquide séreux qui tient en suspension des cellules épithéliales et quelques globules de pus, dont le dessèchement produit des croûtes. A mesure que l'ulciTation cancroïdale gagne en largeur et en profondeur, l'épithélium s'infiltre autour d'elle dans la trame du tissu cellulaire sous-cutané et du derme.
Le cancroïde dermique commence par une induration et une tuméfaction diffuse ou circonscrite de l'épiderme, du derme et du tissu cellulaire sous-cutané, sans hypertrophie des papilles. L'ulcération paraît plus lente à s'établir dans cette
MAIN (pathologie). 147
forme. Une femme de 60 ans portait une tumeur Je la grosseur d'une féverole sur la face dorsale de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce de la main gauche. Cette tumeur était dure, bien circonscrite, de forme Lémispliérique, et de couleur pourpre, excepté au centre qui présentait une teinte plus pâle. La peau était lisse et adhérente, mais elle n'était pas ulcérée. Les tissus profonds n'étaient nullement intéressés. A la partie interne du coude, on sentait deux petits ganglions tuméfiés et peu douloureux. Après l'ablation, Spencer Watson vit qu'il avait eu affaire à un épithélionia. Les vacuoles du tissu sous-dermique étaient remplies par des cellules épithéliales réunies en masses globulaires. Un mois après, la plaie était guérie, et les ganglions épitrochléens avaient diminué de volume.
Le fait suivant, communiqué à la Société anatomique par M. Parmentier, fournit un curieux exemple de tumeurs épithéliales multiples, enkystées et vasculaires, développées à la face profonde du derme. Avant l'ablation, il était, pour ainsi dire, impossible de reconnaître la nature de ces tumeurs cancroïdales. Une femme de 52 ans, marchande de poissons, portait à la main droite et au bras gauche, plusieurs tumeurs de couleur bleuâtre et d'apparence vasculaire. L'apparition de la première de ces tumeurs remontait à trente-deux ans euvirou. La malade l'attribuait à une coupure. Depuis sept à huit ans, les tumeurs avaient pris un développement remarquable, sans devenir douloureuses. La compression ne réduisait en aucune façon leur volume. La gène de la main décida la malade à se faire opérer. Demarquay enleva six tumeurs à la main. Pendant l'opération, plusieurs jets de sang rouge avaient fait croire à la division de vaisseaux importants ; mais cet écoulement sanguin fut, pour ainsi dire, instantané, et aucune ligature ne fut faite. « A la coupe, les tumeurs enlevées présentaient l'aspect du tissu érectile ; la surface était aréolaire. Des bandes de tissu fibreux, entre-croisées en tous sens et partant de la face interne d'une coque fibreuse, circonscrivent des espèces de cellules pleines de sang. M. Ch. Piobin, qui a examiné ces tumeurs au microscope, leur a trouvé la structure suivante : tumeurs épithéliales, avec globes épidermiques perlés, très-volumineux; trame fibreuse très-vasculaire, entièrement infiltrée d'épanchements sanguins et de caillots fibiineux. »
Plusieurs exemples, parfaitement authentiques, de la forme glandulaire du cancroïde ont déjà été observés dans la région de la main. Broca en cite trois faits dans son Traité des tumeurs (t. 11, p. 505, 515 et 531). Bœckel en a publié une observation en 1865. Huguier a présenté à la Société de chirurgie (1860) vin homme affecté d'une large ulcération de la face dorsale de la main gauche, ulcération qui fut considérée comme un cancroïde glandulaire. Dans sa clinique du H février 1870, M. le professeur Richet rapporta qu'il avait enlevé, chez une jeune Suédoise, deux tumeurs grosses comme une noix et situées sur l'éminencehypothénar. Une vésicule se formait de temps en temps à la surface de ces tumeurs; lorsqu'elle venait à crever, cette vésicule donnait issue à un liquide limpide et transparent. Une hypertrophie des glandes sudoripares avait été diagnostiquée. L'inspection microscopique vérifia ce diagnostic. La malade guérit parfaitement. 11 est probable que ces espèces de tumeurs ne sont par très-rares a la main, et qu'un assez grand nombre des ulcérations cancroïdales que l'on y rencontre, ont pour origine une hypertrophie des glandes de la peau. On sait que cette espèce d'hypertrophie a été désignée par Broca sous le nom de polyadénome. A la main, on en distingue deux variétés, le pohjadenome des glandes sudoripares et le pol y adénome des glandes sébacées.
i48 MAIN (i'atiiologie).
A leur début, les polyadéuomes forment tantôt une tumeur circonscrite, ImûôI une tuméfaction diffuse. Dans le [iremier cas, la maladie se présente sous la forme d'une papule ou d'un bouton bien limité, quelquefois pédicule, indolent, assez mou, souvent plus rouge que le reste des téguments. Ce bouton peut rester slationnaire pendant un grand nombre d'années, ou même toute la vie, et n'offre que peu de tendance à s'ulcérer. Dans le second cas, la maladie a pour point de départ plusieurs petites tumeurs situées au voisinage les unes des autres, et dont l'ensemble forme une tuméfaction mal circonscrite. Les polyadénonies diffus sont plus graves que les polyadéuomes circonscrits ; car ils ont plus de tendance à s'accroîtie, à envabir les tissus et à se transformer en ulcère cancroïdal.
Lorsque ces tumeurs ne sont pas encore ulcérées, on constate souvent à leur surface la présence d'une multitude d'orifices, qui se montrent sous forme de points et qui sont les orifices des conduits excréteurs des glandes bypertrophiées. Ce signe, qui fait reconnaître d'une manière certaine à quelle espèce de production morbide on a affaire, n'existe malheureusement pas toujours. Les polyadénomes, circonscrits ou diffus, ne pénètrent pas au delà de l'épaisseur de la peau, et par conséquent sont toujours mobiles sur les tissus soiis-jacents. Broca a cru remarquer que les polyadénomcs sébacés sont plus mous que les polyadénomes sudoripares ; les premiers auraient en même temps une structure plus granuleuse, plus Icàcbe et plus lacuneuse. Jlais l'examen à l'œd nu ne permet ordinairement pas de distinguer ces deux espèces de tumeurs l'une de l'autre.
En général, lorsqu'un polyadénome circonscrit se met à prendre un accroissement rapide, il devient diffus. Les glandules voisines de celles qui ont été primitivement atteintes, s'iiypertropliient à leur tour, et la maladie se propage de proche en proche, quelquefois dans une grande étendue. Une femme de 75 ans avait vu sa maladie commencer par une petite papule sur le dos de la main droite. Cette papule s'accrut rapidement en devenant le siège de douleurs lancinantes intenses, sans toutefois gêner les fonctions de la main. Au bout de neuf mois environ, l'altération a s ait une étendue de 5 centimètres sur 7. « Elle se présente sons la forme de circouvolutious rouges assez dures, larges de 1 centimètre à peu près, enche\ètiéos les unes dans les autres et formant un relief de quelques milhmètrcs sur la peau envii onnante. L'épiderme est aminci sur ces bourrelets, mais partout intact; le tissu pathologique siège é\'idemment dans le derme, dont il n'a pas dépassé les limites, car il glisse avec lui sur les tissus sous-jacents, et n'entrave nullement le jeu des tendons extenseurs. On ne trouve aucune altération dans les gan. lions du cou ou de l'aisselle. » Après avoir enlevé cette tumeur avec le bistouri, M. Bœcî'el en fit l'examen microscopique. Il trouva un grand nombre de glandes sudoripares hypertrophiées, dont quelques-unes se présentaient encore avec leurs enroulements caractéristiques. Sur les limites de la tumeur, ces glandes paraissaient normales, si ce n'est qu'elles étaient plus développées, plus apparentes, et que leur canal était revêtu d'une couche de cellules doubles ou triples. En se rapprochant de son centre, on trouvait de nombreux culs-de-sac glandulaires distendus par des globes épidermiques. Tout à fait au centre, il n'y avait plus qu'une masse cancéreuse, sans vestige de glandes. En un mot, nous trouvons dans ce fait un exemjile d'un polyadénome, primitivement circonscrit, devenu rapidement Jiffus et tendant vers l'ulcération qui n'aurait pas tardé à se produire, si la tumeur n'avait été opérée.
Quelle que soit sa forme, papillaire, dermique ou glandulaire, le cancroïde de la main affecte deux états, l'état de tumeur non ulcérée et l'état d'ulcération.
MAIN (pathologie). 149
Dans le premier état, c'est une verrue, une induration ou une petite tumeur, iaisant essentiellement corps avec la peau et mobile sur les tissus soiis-jacents. Bans le second étai,, c'est une plaie dont les bords sont durs et irréguliers, et dont la surface se creuse en profondeur ou bourgeonne sous la forme de champignons et de chou-fleur.
Le passage de la tumeur épitliéliale à l'ulcération cancroïdale, l'envahissement progressit des tissus par le néoplasme, ne nous offrent point de considérations spéciales à la région qui nous occupe. Notons seulement que, dans la forme glandulaire du cancroïde, l'infiltration des tissus par l'épithélium se iait aussi facilement que dans les formes papillaire et dermique, quoique peut-être un peu plus tardivement. En effet, lorsque le contenu épilhélial des glandes sébacées ou sudoripares se met à proliférer avec une grande rapidité par suite de la marche envahissante de la maladie, les parois des culs-de-sac et des tubes glandulaires linissent par se rompre, et l'épithélium se répand dans les tissus voisins, comme cela a lieu dans l'épithéliome. Broca a même vu, dans un cas de polyadénome du doigt médius {loc. cit., p. 516), des glandes sudoripares formées de toutes pièces au-dessous de la gaîne fibreuse du tendon extenseur, et sans communication, soit avec la surlace des téguments, soit avec les glandes hypertrophiées de la peau.
Les bases du diagnostic sont : la localisation de la production morbide dans la substance même de la peau ; sa marche très-lente avant de passer à l'état d'ulcération ; la forme de l'ulcéraiion elle-même qui ne verse point de pus, mais une matière qui se dessèche sous forme de croûte ; quelquefois l'aspect végétant de la plaie; enfin la tendance à envahir tous les tissus de la main, soit en largeur, soit en profondeur.
Au début, on ne pourrait confondre le cancroïde qu'avec un fibrome de la peau. Lorsque l'ulcération s'est produite, on pourrait croire à une ulcération scrofuleuse ou à une gomme ulcérée. Mais il faut se souvenir que les ulcérations scvofuleuses ne se montrent, presque, que chez les enfants, tandis que le cancroïde est une maladie des vieillards ; et que les ulcérations syphihtiques s'accompagnent d'antécédents et de phénomènes généraux caractéristiques. D'ailleurs, dans les cas douteux, il est nécessaire d'administrer les préparations inercurielles et l'iodure de potassium.
Le pronostic des épithéliomos de la main est sérieux, en raison de leur tendance à s'accroître et à s'ulcérer, en raison de leur récidivité, et en raison de la dégénérescence des ganglions lymjihatiques et même de l'infection de l'économie qui peut en être la conséquence. 11 n'est point rare de trouver simultanément, chez le même individu, plusieurs tumeurs ou plusieurs ulcérations cancroïdales. Velpeau a observé deux cancroïdes sur la même main. Dans le cas de Lebert, les deux mains étaient affectées. Dans le cas de M. Parmentier, il existait de petites tumeurs cancroïdales au bras et à l'avant-bras, en même temps qu'il y en avait à la main. Szokalski a vu un cancroïde de la main s'accompagner d'une tumeur de la même nature à la lèvre inférieure. Enfin, dans un cas observé par Broca et Verneuil, cette tendance à la multiplicité s'est terminée par une infection générale. « Il s'agit d'un malade qui avait deux tumeurs primitives, l'une ulcérée, occupant le cuir chevelu ; l'autre non ulcérée, occupant la face dorsale de la main. Ces deux tumeurs furent enlevées le même jour par Lenoir. M. Verneuil reconnut au microscope que c'étaient des polyadénomes sudoripares difius. Les plaies se cicatrisèrent rogulièronifut, mais, au bout de quelques mois, la tumeur du dos de la main
150 MAIN (pathologie).
récidiva sur ks bords de la cicatrice. Une cautérisation, pratiquée sur ce point par Leuoir, fut suivie d'une nouvelle récidive ; mais celle-ci marclia très-lentement. Le malade, qui était retourné à ses travaux, rentra à l'hôpital Decker dans le courant de l'été de 1 856. Sa santé était fort altérée. . . 11 présentait déjà la teinte jaune pcùlle des cancéreux. » Bref, il mourut quelques mois après, dans la cachexie la plus avancée. On trouva dans le foie, la rate, les reins, les poumons et les ganglions abdominaux, un grand nombre de tumeurs cancéreuses parfaitement caractérisées et reconnues telles au microscope. Quoique l'on puisse admettre, avec Broca {loc. cit.,Tp. 553), qiie, dans le cas précédent, il y a eu une coïncidence accidentelle entre l'évolution de la cachexie cancéreuse et la présence de deux polyadénomes diffus, il est prudent néanmoins d'admettre la malignité particulière des épithéliomes multiples et de porter, dans des cas semblables, un pronostic très-réservé.
Si la maladie se montre sous la lorme d'une verrue ou d'un petit tubercule indolent et parfaitement stationnaire, on peut temporiser. Mais, dès que la production morbide tend à augmenter de volume, devient vasculaire et commence à produire des douleurs, il faut l'enlever sans retard. L'ablation par l'instrument tranchant est préférable à la destruction par le caustique, dont on ne peut pas assez limiter l'action, et qui expose à endommager des tendons, qu'il importe de ménager. L'ablation, dans tous les cas, doit être laite très-largement, atiu de ne pas laisser dans les tissus des semis d'épithélium, qui reproduiraient infailliblement la maladie. Cette obligation d'enlever très-largement le mal et de dépasser ses limites apparentes, conduit souvent à des opérations graves, telles que la désarticulation d'un ou de plusieurs métacarpiens, ou même l'amputation de toute la main.
2" Carcinome. Nous n'avons que de courtes considérations à présenter sur le carcinome de la main.
Comparé au carcinome des organes parenchymateux et particulièrement des glandes, il est fort rare.
Il se montre à tout âge, le plus souvent sans cause connue.
Il n'a aucun siège de prédilection pour l'une ou l'autre des faces de la main.
Il débute tantôt par le tissu cellulaire sous-cutané, tantôt par les parties molles sous-aponévrotiques ou par le squelette. Chassaignac {Gaz. des hôp., p. 185, 1852) l'a vu naître dans la gaîne des tendons fléchisseurs du médius et de l'index.
Quel que soit son point de départ, sa marche est ordinairement rapide et envahissante.
La forme anatomique habituelle du cancer de la main est la forme médullaire ou ence'phaloïde. L'observation suivante, due àSiguorani, pourra donner une idée du type de ces tumeurs : une jeune femme portait, depuis deux ans, sur tout le dos de la main, une tumeur irrégulière et bosselée. Sa base était fixée contre les os du poignet. Sa consistance était variable : dure dans quelques points, molle dans d'autres, elle présentait une élasticité générale, au point de faire croire à de la fluctuation. La peau qui la recouvrait, était cliaude, luisante, rougeàtre, fortement tendue, et sillonnée par des veines dilatées et adhérentes à la masse morbide. Peu sensible au toucher, la tumeur produisait des sensations de fourmillement et de picotement. La malade ayant refusé l'amputation de l'avant-bras, on pratiqua l'ablation de toute la masse morbide. On reconnut que celle-ci était formée par de la matière médullaire. La maladie récidiva deux fois, et fut attaquée de nouveau par l'excision et la cautérisation.
AlALN ("pathologie). ISl
Notons que le carcinome de la main paraît avoir une grande tendance à revêtir la forme liématode ou télangiectasique. Les faits de Liston, de A'ivet et de Lis- Iranc en sont des exemples. Dans le cas de Nivet, la maladie avait envahi toute la main, qui était déformée et avait un volume énorme ; des ulcérations livraient passage à des végétations qui saignaient facilement ; toutes les artères étaient dilatées, et les veines de la main et de l'avant-bras étaient aussi beaucoup plus volumineuses qu'à l'état normal. Le développement vasculaire était encore beaucoup plus prononcé dans le fait de Lisfranc, qui pourrait être pris au premier abord pour un cirsoïde de la main. Une femme de 58 ans portait, depuis six ans, une tumeur qui, après avoir été pendant longtemps indolente et mobile sous la peau, avait envahi tout le premier espace interosseux et englobé le pouce dans sa masse. Cette tumeur avait une forme régulièrement arrondie, et mesurait 24 centimètres dans le sens vertical, et 21 centimètres dans le sens transversal. Elle donnait à la pression la sensation que fait éprouver une éponge très-ferme. Elle présentait des battements avec un mouvement d'expansion générale, La peau qui la recouvrait, était adhérente surtout à la face dorsale, où on la trouvait luisante, comme transparente et d'une teinte légèrement bleuâtre. A la face dorsale et à la face palmaire, on sentait battre plusieurs troncs artériels égalant l'humérale en grosseur. L'avant-bras était sillonné de veines énormes. La malade ressentait des douleurs lancinautes caractéristiques. Lisfranc transperça la tumeur avec une quinzaine de grosses aiguilles. Les battements cessèrent, mais quand il voulut retirer les aiguilles, il s'écoula une grande quantité de sazig, et des végétations fongit'orraes firent irruption par les petites plaies. Néanmoins les dimensions de la tumeur avaient diminué, et Lisfranc put la disséquer et l'enlever en désarticulant le premier métacarpien. Examiné après l'ablation, on reconnut que cette tumeur était un cancer, avec un développement considérable des vaisseaux. Le métacarpien du pouce était entièrement confondu avec la masse cancéreuse, et, ce qui arrive souvent, les tendons extenseurs et fléchisseurs du pouce avaient conservé leur intégrité.
Nous n'avons rencontré que deux exemples de cancer mélanique, l'un observé par Marjolin et Blandin, l'autre par Monod. Dans le premier cas, la maladie s'était développée chez un homme de 46 ans, et 'avait débuté, sept ou huit ans avant l'opération, par des taches noires dans l'épaisseur de la peau de la face palmaire. Consécutivement à ces taches, il s'était formé de petites tumeurs que l'on avait caut 'risées à plusieurs reprises avec le nitrate d'argent, des eaux caustiques, et la pâte arsenicale. En 1829, une tumeur grosse comme une orange occupait le centre de la face palmaire ; elle était bosselée, d'une teinte brune violacée, dure, ulcérée à son centre qui versait un ichor fétide. A la face dorsale de la main, il existait une autre tumeur noirâtre, indolente, non ulcérée, volumineuse comme une noix. Le malade éprouvait des douleurs lancinantes dans la tumeur palmaire. Après la désarticulation radio-carpienne, on trouva que les productions morbides étaient formées par un tissu lardacé, de couleur ardoisée , d'où s'écoulait un liquide qui tachait les objets en noir. La petite tumeur était facile à isoler des tissus ambiants, mais la grosse tumeur comprenait l'aponévrose palmaire dans sa masse et envoyait des prolongements profonds au-de>sous du ligament annulaire du carpe et dans les espaces interosseux. La plaie de l'amputation guérit promptement ; mais Cruveilhier (Atlas (Vanat. path., 1 9"*^ livraison, pi. 111 et IV, p. 1) nous apprend que la maladie récidiva quelque temps après. Une multitude de tumeurs cutanées se développèrent sur plusieurs points du corps de cet
152 MAIN (pathologie).
homme, et finalement il mourut dans le marasme. A son autopsie, on trouva des productions méianiL|ues dans le poumon, le cœur et l'estomac.
Dans le fait publié par Monod, il existait une tumeur mélanique au pouce et une autre dans l'aisselle, où elle occupait sans doute les ganglions. Ces deux tumeurs furent enlevées ; on ignore quelle fut l'issue de la maladie.
A une période avancée, le diagnostic des carcinomes de la main est presque toujours facile. Mais, à leur début, on peut les confondre soit avec un kyste synovial, quand le néoplasme a pour point de départ les gaines tendineuses, soit avec des iongosités intra ou extra-synoviales, avec des fibromes, des lipomes, des enchondromes, des névroraes (Yolkmann), etc. 11 est alors nécessaire de s'entourer de tous les éléments de diagnostic propres à Hiire reconnaître les tumeurs cancéreuses en général, éléments sur lesquels nous ne saurions insister ici. Disons seulement que l'appréciation des commémoratifs, des dispositions héréditaires et 'de toutes les circonstances étiologiques ou relatives à la marche, sont autant de données qui doivent être recherchées avec soin. Enfin, la ponction exploratrice et l'excision d'une petite parcelle de la tumeur, à l'aide de l'instrument de Bouisson ou de Duchenne (de Boulogne) pour examiner le produit au microscope, peuvent apporter une lumière que le chirurgien ne doit pas négliger.
Le pronostic participe à la gravité inhérente aux affections cancéreuses, et conduit à enlever le mal par une opération lai'ge et radicale, ordinairement par une amputation de la main.
Bibliographie. — Cancroides. — Jobeut (de Lamballe). Cancer de la main droite. Désarticulation du poignet (méthode à lambeaux). Héinorrhagics. Ligature de l'artère radiale. In Gaz. des; hôp., p. 66, 9 février 1843. — Jarja.vav. Affection singulière de la paume de la main. In Gaz. des hôp., p. 246; 1830. — Febgcsso>'. Cutaneous Cancer of the Dorsum of tlie Hand. In The Lancet, vol. II, p. 421 ; 1850. — Szokalski (Victor). Trois observations de cancroide de la face dorsale de la main. In Gaz. viéd. de Paris, p. 523; 1855. — Lebert. Vaste cancroide painllaire vcrruqueux des deux mains. In Anat. Pathol. génér. et spéc. Tome I, p. 147 (pi. XIX, 11g. 10, 11, 15,16, 17, 18). Obs. LVIII, 1857. — Parmentier. Plusieurs tumeurs épithéliales et vasculaires enkystées de la main. In Bull, de la Soc. anat., 2« série, t. III, p. 96 ; 1858. — Desiauquay. Cancer de la main; ampidaiion de l'avant-bras; gucrison. In Union médicale, p. 567; 1858. — Ebichsen. Epithelioma of the Hand. In Ttie Lancet, vol. I, p. 186; 1859. — Hlgdier. Ulcération de nature indéterminée sur le dos de la main gauche. In Gaz. des hôp., p. 368; 1860. — Yelpeau. Cancroide du dos de la main. In Gaz. des hôp., p. 425 ; 1865. — Lavnrexce. Cancroid Induration of the Dack of the Hand, causiug Severe Pain; Excision ofthe Part. In The Lancet, vol, I, p. 528; 1865. — Bceceel. Cancer épil/iélial du dos de la main développé dans les glandes sudoripares [cancer de Verneuil); extirpation; guérison. In Gaz. des hôp., p. 574; 1865. — Spencer Watsos. A Case of Epithelioma of the Hand; Clinical Remarks. In Médical Times, vol. I, p. 56; 1866. — Sédillot. Tumeur cpidermique et cancéreuse de la main. In Contributions à la chirurgie,i. I, p. 485; 1868. — Demarquay. Tumeur cancroidale de la face dorsale de la main; ablation du premier et du second métacarpiens. In Gaz. des hôp., p. 583; 1809.
Carcinomes. — Marjolin et Blanbix. Cancer mélanique de la jjaume de la main. Traitement 2>ar les caustiques. Son inefficacité. Amputation dans l'articulation radio-carpienne, Guérison. In Journal hebd. de médecine, vol. III, p. 459; 1829. — Boyer. Autopsie d'une tumeur médullaire de la paume de la main, rapportée par Rognelta. In Gaz. méd. de Paris, p. 212; 1854. — ÎVivet. Tumeurs enccphaloides de la main. In Dull. de la Soc. anat., 12« année, p. 291; 1857. — Listo>-. Intractable Tumour of the Hand; Removal of two of the Metacarpal Boncs. In The Lancet, vol. II, p. 491; 1837-58. — Lisfraxc. Fongus hématode très-volumineux, siégeant à la main, paraissant s'étendre très-profondément, tandis qu'il était très-superficiel. Ablation de la tumeur. Conservation du carpe, des quatre derniers métacarpiens et des quatre derniers doigts. Pas d'accidents . In Gaz. des hôp. , p. 398 ; 1 840 — SiGxoRASi. Cas remarquable de fongus médullaire à la 7nain, guéri sans ampidation. In Gaz. des hôp., p. ôSô; 1840. — IIlgujer. Amputation partielle delà main droite pour un carcinonie. InGaz.deshôp. ,j). i i7 ; 1850.— Fife [io[m).Tumour ofthe Hand. In TheLancct, vol. II, p. 543 ; 1850. — Cuassaig.vac. Cancer de la main. In Abeille méd., p. 295; nov. 1852. — Jarjavay. Tumeur cancéreuse de la paume de la main. In Bull, de la Soc. anat., 27* année,
MAIN (pathologie). 155
p. 24 et 41 ; 185"2. — Jobert. Tumeur encéphaloïde siégeant dans la paume de la main. Extirpation. Récidive. Désarticulation du poignet. Suture. Guérison. In Union médicale p. Ô4-2 ; 1852. — Chassaigsac. Tumeur de la face palmaire de la main. In liull. de la Suc. de cltir., t. m, p. 502 ; 1855. — Monod. Cancer mélanique du pouce et de Vaisselle. In Gaz. deshâp., P- 415; 1855. — Lebeut. Cancer pseitdo-mélanique de la paume de la mcnn. In Anat. pathol. génér. et spéc. Tome I, p. 526 (pi. XLY, fig. 5, 8). Obs. CXLVIl. 1857.
Médeci.ne orÉRATOiRE. Los opérations que l'on pratique sur la main, et qui peuvent être soumises à des règles, sont des ligatures et des arnputations. Nous étudierons d'abord les ligatures de la radiale et de la cubitale au niveau de la main ; puis les amputations dans la contiguïté et dans la continuité des os du métacarpe et du carpe ; enfin nous dirons quelques mots des l'^sections de ces mêmes os. Remarquons ici que nous limitons notre sujet au carpe et au métacarpe, de telle sorte que nous renvoyons au.v articles Doigt et Poig.net, pour les opérations que l'on pratique dans ces régions.
Ligatures. 1° Ligature de l'artère radiale dans la tabatière anatomique. Cette région, située à la partie dorsale et externe de la main, au niveau de la racine du pouce, est limitée par un espace triangulaire, dont la base supérieure est formée par le ligament postérieur du carpe; le côté interne, par la saillie du tendon du long extenseur du pouce ; l'externe par la saillie des tendons du long abducteur et du court extenseur de ce même doigt. Dans l'aire de ce triangle on trouve : la peau, sous laquelle se dessine la veine céphalique du pouce située, avec quelques filets du nerf radial, entre les deux lames du fascia superficialis ; le tissu graisseux abondant qui entoure les tendons et l'aponévrose au-dessous de laquelle chemine l'artère radiale. Celle-ci se dirige obliquement de la partie antérieure de l'apophyse styloïde du radius au sommet du premier espace interosseux, en parcourant obliquement la région, au-dessus du scaphoide et du trapèze.
Bien que cette arlère soit superficielle et repose sur un plan osseux, ses battements sont souvent difficiles à sentir, en raison de son petit calibre ; on ne peut alors compter que sur des données conventionnelles pour la découvrir. On doit li chercher sur le trajet d'une ligne qui irait de l'apophyse styloïde du radius en dedans de l'extrémité supérieure du premier métacarpien.
La main étant tenue dans une attitude intermédiaire à la supination et à la pronation, et le pouce étant écarté par un aide, on lait, dans la direction indiquée et dans l'étendue de quatre centimètres, une incision à la peau ; on écarte la veine céphalique et les branches nerveuses, en évitant avec join la lésion des gaines tendineuses; on incite l'aponévrose sur la sonde cannelée et on renverse la main sur son bord cubital pour chercher l'artère ; on sépare celle-ci de ses deux veines satellites et on passe au-dessous d'elle, de dehors en dedans, une aiguille courbe armée d'un fil.
Cette opération ne se fait guère qu'à l'amphithéâtre; car, lorsqu'il laut, sur le vivant, remédier à une hémorrhagie tenant à une blessure de l'arcade palmaire profonde, il est préférable et plus facile de lier l'artère radiale à l'avant-bras.
^° Ligature de la cubitale en dehors du pisiforme. L'artère cubitale, au moment de former l'arcade palmaire superficielle, passe, avec deux veines satellites, en dehors du pisiforme, dans une gaîne qui lui est commune avec la branche antérieure du nerf cubital.
Pour lier dans ce point, on détermine d'abord la position du pisiforme, ou celle du tendon du muscle cubital antérieur. Puis, la main étant dans l'extension forcée, on fait, eu dehors de l'os, une incision de 4 à 5 centimètres qui suit
'ib-t MAIN (pathologie).
la direction du quatrième espace interosseux. Quelques auteurs conseillent de contourner le pisiforme en dehors par une incision courbe, dont la concavité regarderait le bord cubital de la main. On incise la peau, fort épaisse en ce point, le tissu adipeux dont les pelotons viennent souvent s'interposer entre les lèvres de la plaie ; on coupe en travers le muscle palmaire cutané et l'aponéATOse palmaire; on trouve alors, immédiatement en dehors du pisitorme, l'artère contenue, avec ses deux veines satellites et le nerf cubital, dans un dédoublement aponévrotiqne du ligament antérieur du carpe. On la dénude et on passe le fil de dedans en dehors pour ménager le nerf. Pendant le temps de la recherche de l'artère, on devra mettre la main dans une position légèrement fléchie sur l'avaut-bras.
ÂMPUTATio>s. Les instruments nécessaires sont : un bistouri ordinaire ou un bistouri à lame longue et étroite, quand on veut faire une désarticulation par transfixion ; des écarteurs mousses, pour protéger les parties molles et éloigner les lambeaux de peau, les tendons, les nerfs et les vaisseaux ; une scie droite à lame étroite pour couper les métacarpiens les plus facilement accessibles ; une scie à chaînes ou mieux une cisaille de Liston, pour couper les métacarpiens du milieu ; un davier à résection ; un ténaculum et des pinces à ligature.
Un premier aide se place en dehors de l' avant-bras malade, pour tendre la peau et écarter fortement les doigts voisins de celui sur lequel doit porter l'opération. Un second aide se tient prêt à écarter les chairs pendant l'opération. Un troisième fait la compression de l'artère huméraîe.
Le chirurgien, placé en foce du membre à opérer, saisit de la main gauche le doigt correspondant au métacarpien à enlever.
A. Désarticulation des métacarpiens avec les doigts correspondants. 1° Désarticulation du premier métacarpien. Méthode à lambeaux. La main est tenue en pronation pour le côté gauche, en supination pour le droit, de telle sorte que son bord radial corresponde toujours au côté gauche du chirurgien. Celui-ci coupe à plein tranchant tous les tissus du premier espace interosseux, en rasant le bord interne du premier métacarpien jusqu'à la rencontre de son extrémité supérieure. Il écarte le métacarpien en dehors ; entre dans l'article , dont le niveau est déterminé par l'index de la main gauche placé sur le tubercule supérieur et externe du métacarpien, et suit l'interligne articulaire trapézo-raétacarpien, en se rappelant qu'il a la direction d'une ligne qui, partant du tubercule précité, irait se rendre vers l'articulation métacarpo-phalangienne du petit doigt. L'articulation étant contournée, le bistouri est ramené de haut en bas, en suivant l'incision des téguments, le long du bord externe du métacarpien, et taille ainsi un lambeau externe dont le sommet doit dépasser un peu, inférieurement, le niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne.
La difficulté de cette opération consiste à obtenir un lambeau bien régulier; car on éprouve toujours une assez grande difficulté à arrondir son extrémité inférieure ; aussi est-il préférable, comme quelques opérateurs le conseillent, de tracer le lambeau d'avance.
Les accidents sont : la blessure de 1 artère radiale à son passage au sommet du premier espace interosseux, et la possibilité de manquer l'articulation trapézo-métacarpienne, et d'ouvrir la grande synoviale articulaire du carpe en pénétrant dans l'interstice articulaire qui sépare le trapèze du trapézoïde. Pour éviter ces accidents, il faut avoir soin, pendant l'incision du premier espace interosseux, de maintenir toujours le tranchant du bistouri parfaitement çn contact avec le bord interne du premier métacarpien.
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Cette opération a l'avantage d'offrir au pus un écoulenieiit facile ; mais elle présente l'inconvénient de laisser à la face palmaire et sur le bord de la main une cicatrice qui peut devenir douloureuse.
Méthode ovalaire modifiée par Vincision en raqnelle. On commence l'incision au milieu de l'espace qui sépare l'apophyse styloïde du radius de l'extrémité supérieure du métacarpien ; ou suit la face dorsale de l'os, et arrivé au niveau de l'articulation métacai-po-phalangienne on incline l'incision vers la face palmaire, en décrivant un ovale qui contourne la base du pouce, au niveau du pli digitopalniaire.
Les lambeaux sont disséqués et écartés, les tendons coupés de dedans en dehors et laissés adhérents à la partie qu'on enlève. L'articulation est ouverte par la face dorsale. On fléchit fortement le pouce vers la paume pour faire saillir l'extrémité supérieure de son métacarpien; on coupe avec précaution les parties antérieure et interne de la capsule articulaire, afin de ne pas atteindre l'artère radiale; enfin on isole l'os en passant le bistouri à plat au-dessous de lui, et en faisant sortir son tranchant par l'incision ovalaire. Pour exécuter ce temps de l'opération, on doit remettre le métacarpien en place et éviter la rencontre des os sésamoïdes en inclinant un peu le tranchant du bistouri.
En traçant l'ovale, on ménagera avec soin l'articulation métacarpo-plialangienne; sans cela on ne pourrait plus se servir des phalanges comme d'un levier pour agir sur le métacarpien et le faire basculer pendant la désarticulation.
2" Désarticulation du cinquième métacarpien. Méthode à lambeaux. La main étant placée en pronatiou pour le côté droit, en supination pour le côté gauclie, c'est-à-dire de telle sorte que son bord cubital corresponde à la gauche de l'opérateur, celui-ci coupe à plein tranchant les tissus du quatrième espace interdigital, en suivant le bord externe du cinquième métacarpien, jusqu'à ce qu'il soit arrêté par la saillie externe et supérieure de cet os. Il incline alors légèrement le bistouri dans la direction du quatrième métacarpien pour couper les ligaments interosseux, qui unissent les deux os. Ces ligaments étant coupés, il écarte le petit doigt en dedans, pour permettre le passage du bistonri, qui doit contourner l'extrémité supérieure du métacarpien. Il suit, ensuite, l'incision du quatrième espace interosseux pour tailler un lambeau interne, comme pour la désarticulation à lambeau du premier métacarpien. Ce lambeau doit se terminer à 1 centimètre de l'articulation de la première avec la deuxième pha'ange.
Pendant les divers temps de l'opération, le bistouri ne doit agir que par la partie moyenne de son tranchant, la pointe restant constamment dégagée.
Lisfranc taillait d'abord le lambeau interne par transfixion. Il le faisait aussi large que possible, en saisissant fortement avec les doigts de la main gauche les parties molles de l'éminence hypothénar, et en rasant le bord interne de l'os, le plus possible.
Pour être plus sur d'obtenir un lambeau très-régulier, on peut le circonscrire par une incision tracée d'avance. Pour cela, il faut bien déterminer le niveau de l'articulation, qui se trouve immédiatement au-dessus du premier tubercule que l'on rencontre en suivant le bord cubital du cinquième métacarpien, un peu audessous du pyramidal , dont la saillie est ordinairement facile à reconnaître. L'interligne articulaire est obliquement dirigée en dehors et en bas, suivant une ligne qui irait du tubercule du cinquième métacarpien vers la partie moyenne du deuxième. Afin d'avoir un lambeau à large base, on commence l'incision en empiétant le plus possible sur le quatrième espace interosseux , soit à la face dor-
iSe MAIN (pathologie).
sale, soit à la face palmaire. L'incision est dirigée obliquement vers le bord interne de la première phalange au point déjà indiqué, ))uis relevant la main, on contiime, de bas en haut, l'incision à la paume, et on la termine en un point correspondant à celui oiî elle a commencé à la face dorsale. Nous avons supposé que l'opération se faisait sur la main gauche; pour la moin droite, au contraire, l'incision sera commencée à la paume et terminée à la face dorsale. C'est qu'en effet, pour tracer le lambeau d'avance, il faut que la main soit dans une position telle, que sou bord radial corresponde à la gauche du chirurgien. Le lambeau étant circonscrit par l'incision, on le dissèque et on désarticule, comme nous l'avons dit plus haut.
Cette opération laisse une cicatrice à la paume ; mais dans un endroit où elle gêne moins que lorsqu'on emploie le même procédé pour désarticuler le premier métacarpien ; elle présente en revanche l'avantage de permettre l'écoulement tacile de la suppuration.
Méthode ovalaire modifiée par Vincision en raquette. L'incision rectiligne commence à 1 centimètre au-dessus de l'articulation ; elle suit la face dorsale du cinquième métacarpien et se termine en bas par une incision ovalaire, dont la portion évasée embrasse la base de l'auriculaire, au niveau du sillon digito-palmaire, et dont les deux branches se rejoignent sur le dos de la main, au niveau de l'articulation métacarpo-phaJangienne.
Pour dégager le métacarpien, on peut employer deux procédés : le piocédé ordinaire, qui consiste à disséquer les chairs autour de lui, comme nous l'avons indiqué pour la désarticulation du premier métacarpien, est un peu plus long; mais il conserve plus de parties molles que l'autre, que l'on doit à Liston, et que l'on nomme procédé par transfixion. Voici comment ce procédé s'exécute : après avoir dénudé le bord interne de l'os, on enfonce le bistouri, dont le tranchant est tourné vers la commissure interdigitale, entre le métacarpien et les parties molles du quatrième espace interosseux, de dedans en dehors, d'avant en arrière et de bas en haut, s'il s'agit du côté gauche ; de telle sorte que le talon de l'instrument corresponde à l'articulation niétacarpo-phalangienne, et que sa pointe vienne sortir par l'incision dorsale, vers l'extrémité supérieure du cinquième métacarpien. Pour le côté droit, on enfonce le bistouri en sens invei'se, du dos de la main vers le bord cubital. On ramène alors l'instrument vers la commissure et on dégage l'os d'un seul coup. On désarticule ensuite son extrémité supérieure.
5" Désarticulation du deuxième méUicarpien. Méthode à Içimbeaux. On pourrait employer cette méthode pour la désarticulation du deuxième métacarpien, ainsi que pour celle du troisième et du quatrième; mius cette opération entraînerait fatalement la lésion des arcades palmaires, et laisserait au milieu de la paume une cicatrice fort gênante. Ces deux inconvénients l'ont fait rejeter.
Méthode ovalaire modifiée par Vincision en raquette. Après avoir déterminé la situation précise de la surface articulaire supérieure de l'os, on commence à un cenlimètre au-dessus, une incision rectiligne qui suit la face dorsale du métacarpien, et se termine en bas par un ovale tracé comme pour le petit doigt.
Les lambeaux étant disséqués, les tendons étant coupés, on sépare l'os des parties molles, soit par le procédé ordinaire de dissection, soit par transfixion, en enfonçant le bistouri du bord radial vers la face dorsale du deuxième espace interosseux pour la main droite, et de la face dorsale vers le bord radial pour la main gauche.
Ensuite on désarticule l'os en sectionnant les Ugaments qui le retiennent au
MA.IN (pathologie). ^57
trapèze, au trapézoïde, au grand os et au troisième métacarpien. Ce temps de l'opération présente d'assez grandes difficultés, en raison de la forme irré^rulièrc de l'extrémité supérieure de ce métacarpien. 11 faut bien se rappeler que la lacette, qui s'articule avec le troisième mélacarpien, continue la direction de l'espace interosseux ; que la facette, qui s'articule avec le trapèze, suit la direction du pouce ; que la surface articulaire supérieure se divise en deux parties formant par leur réunion un V majuscule, ouvert en haut, dont la branche externe, prolongée inférieurement, rejoindrait la tète du cinquième métacarpien, dont la branche interne, prolongée supérieurement, irait aboutir à l'apophyse styloïde du cubitus. Ainsi, en résumé, dans cette manœuvre, le bistouri doit décrire un M majuscule. Cela fait, on incline fortement l'os vers la paume, pour couper les ligaments antérieurs, et on dégage le métacarpien, en apportant tous ses soins à ne pas blesser l'artère radiale.
4" Désarticulation du troisième ou du quatrième métacarpien. On fait une incision rectiligne qui commence, comme pour les autres désarticulations, à 1 centimètre ou à 1 centimètre 1/2 au-dessus de l'extrémité su[iérieure du métacarpien. Mais pour rendre la désarticulation plus facile, il vaut mieux commencer l'incision rectiligne au niveau de l'articulation elle-même et faire tomber sur son extrémité supérieure une petite incision horizontale, qui lui donne la forme d'un T.
Pour enlever l'os, on peut employer deux procédés : l'un consiste à séparer le métacarpien des parties molles, en le faisant tourner sur son axe au moyeu du doigt ccrrespondant, pendant que l'on coupe les muscles interosseux; on isole sa tète de celles des métacarpiens voisins; on sectionne les ligaments postérieurs qui l'unissent au carpe; on l'inchne vers la paume, afin d'écarter les surfaces articulaires et d'aller couper, à travers l'articulation béante, les ligaments antérieurs.
La section de ces ligaments est un temps difticile à exécuter ; aussi Chassaignac a-t-il conseillé de couper le métacarpien dans son milieu, avec une pince de Liston, avant de le désarticuler. Après cette section, la moitié inlérieure de l'os doit d'abord être enlevée. On saisit ensuite l'extrémité supérieure avec un davier à résection, et on a toute facihté pour l'incliner en divers sens et pour couper les ligaments. Nous ne saurions trop insister sur l'utilité de cette manière de procéder et sur les commodités qu'elle donne à l'opérateur pour désarticuler.
b'^ Désarticulation simultanée de deux métacarpiens contigus. Pour enlever à la fois, soit le deuxième et le troisième, soit le troisième et le quatrième, soit le quatrième et le cinquième métacarpiens, on peut employer l'incision en raquette, sur le sommet de laquelle on pratique une incision horizontale au niveau des articulations métacarpo-carpiennes. On a soin de laire l'incision verticale entre les deux os à enlever et le long de celui qui est le plus rapproché de l'axe de la main. On peut après la désarticulation réséquer une partie du lauibeau, s'il est trop large pour la perte de substance.
6° Désarticulation simultanée des trois métacarpiens du milieu. Procédé de Soupart ou procédé en Y. On commence, à 1 cenlimèlre au-dessous de l'articulation radio-carpienne, une incision qui suit le dos .du troisième métacarpien jusqu'au miheu de cet os. Une deuxième incision sa dirige obliquement sur le milieu de la commissure du premier es[iace interosseux ; une troisième va tomber sur la commissure qui sépare l'annulaire du petit doigt. Les deux extrémités inférieures
158 MALN (pathologie).
de cet Y tracé à la face dorsale sont rejointes, à la face palmaire, par deux incisions formant un V ouvert en bas. On dissèque les lambeaux et on désarticule les os.
7° Desarticulation simultanée des quatre derniers métacarpiens. On pourrait employer la métliode circulaire, mais ou se trouverait très-gèné par les chairs du premier espace interosseux. La méthode à deux lambeaux ne serait guère plus commode. La méthode à lambeau palmaire unique et la méthode elli(jtique, qui n'en est qu'une modification, constituent les méthodes qui nous semblent le plus avantat^euses ; elles permettent, en effet, de découvrir facilement les extrémités supérieures des métacarpiens, et elles placent la cicatrice aussi loin que possible en ai'rière.
Dans la méthode elliptique on commence l'incision sur la face dorsale, à partir du sommet du premier espace interosseux, puis on la dirige transversalement en dedans ; arrivé un peu au-dessous de la tète du cinquième métacarpien, on relève la main pour tailler le lambeau palmaire, en agissant avec la pointe du couteau ; on contourne la commissure du premier espace, et on revient à la face dorsale. La portion palmaire de l'ellipse doit comprendre au moins les parties molles de la moitié supérieure de la paume. On dénude les articulations carpo-métacar piennes, et on les ouvre. Pour suivre la ligne irrégulière de ces articulations, le bistouri doit d'abord dessiner une courbe régulière à concavité supérieure, allant du tubercule interne du cinquième métacarpien jusqu'à l'apophyse styloide du troisième, puis un Y ouvert en haut, et une ligne oblique en dehors, au ni\eau de l'articulation trapézo-mélacarpienne.
B. Amputation des métacarpiens dans la continuité. Ces opérations ne sont pas soumises à des règles aussi précises que les désarticulations. Elles s'exécutent, d'ailleurs, d'après les mêmes méthodes et les mêmes procédés.
L'incision se fait, selon les cas, soit par la méthode ovalaire, soit parla méthode à lambeaux nu parla méthode elliptique. Le seul point important est de conserver assez de chairs pour bien recouvrir les surfaces osseuses.
La section de l'os se fait avec la scie droite à lame fixe pour les métacarpiens du pouce, de l'index ou de l'auriculaire. On doit la pratiquer obliquement à l'axe de ces os, afin d'éviter, sous la cicatrice, la saillie angulaire de l'os coupé ; ainsi ou coupe le premier ou le second métacarpien obliquement, en bas et en dedans; le cinquième, obliquement, en bas et en dehors. Pour les métacarpiens intermédiaires, on emploie la scie cà chaîne ou la pince de Liston.
Amputation simultanée des quatre derniers métacarpiens. On doit choisir entre plusieurs méthodes, en cherchant les indications de l'une ou de l'autre dans l'état des parties molles. Règle générale, il faut, autant que possible, éloigner la cicatrice de la région palmaire et de l'extrémité du moignon. Aussi la méthode elliptique est-elle de beaucoup la meilleure ; puis vient la méthode à un lambeau palmaire; enfin, au même niveau, la circulaire et celle à deux lambeaux.
Incision elliptique. On fera l'incision elliptique comme pour la désarticulation des quatre derniers métacarpiens à la fois, seulement un peu plus bas selon le besoin. Les métacarpiens seront dénudés à la face dorsale, à la lace palmaire et dans les espaces interosseux; puis on passera entre eux une compresse à cinq chefs et on les coupera avec la scie ou avec la cisaille de Liston.
Lambeau palmaire Les chairs sont coupées à la face dorsale par une incision rectiligue et transvL'rsale. L'incision palmaire est arrondie en bas et se relève sur les bords de la main au moins dans l'étendue de 25 à 50 millimètres.
MAIN (pathologie). 159
Incision circulaire. Après avoir fail rétracter la peau, l'incision des téguments doit se faire à 15 ou 20 millimètres au-dessous du niveau de la section des os; on dissèque avec soin, on relève la manchette, on isole les métacarpiens et on les scie.
Deux lambeaux, Vun antérieur, Vautre postérieur. Dans la méthode circulaire, on éprouve des dilTicultés réelles à relever la manchette et à la maintenir relevée pendant le reste de l'opération. Aussi Velpeau a-t-il conseillé de faire deux lambeaux, l'un palmaire et l'autre dorsal, méthode qui ne diffère de la circulaire que par cela seul, que l'on débride les chairs sur les bords de la main, en pratiquant de chaque côté des incisions de 15 à 20 millimètres.
deux lambeaux latéraux. Si la peau manquait au niveau de la partie médiane de la paume, on ne pourrait employer ni l'une ni l'autre de ces méthodes ; on prendrait alors en dednns et en dehors, c'est-à-dire sur le bord cubital de la main, et sur le ])remier espace interosseux, deux lambeaux latéraux qui s'appliqueraient assez bien sur les os à recouvrir.
Résections. Les résections ont pour but d'enlever une portion ou la totahté d'un métacarpien, en laissant le doigt correspondant. C'est Troccou qui paraît avoir imaginé cette opération, et c'est Roux qui l'exécuta le premier.
Piésection du premier métacarpien. On fait une incision le long du bord externe du premier métacarpien, au niveau de l'insertion du muscle opposant, incision qui doit dépasser les deux extrémités de l'os d'environ 1 centimètre. Ou dissèque autour de lui en ménageant les muscles, les tendons, les vaisseaux, les nerfs et même le périoste, si la chose est possible. Pendant ce temps de l'opération, un aide écarte avec soin tous les tissus, à mesure que le chirurgien les sépare de l'os. La désarticulation se fait ensuite en détruis uit successivement l'articulation supérieure et l'articulation inférieure. Lorsqu'on commence par l'extré mité supérieure, on ouvre l'articulation trapézo-métacarpienne ; puis, attirant le métacarpien en dehors, on achève de le séparer des chairs du premier espace interosseux, et on termine eu détruisant l'articulation inlérieure. Lorsqu'on commence par l'extrémiié inférieure, on ouvre l'articulation métacarpo-phalangienne, on luxe le pouce vers la main pour l'aiK saillir le métacarpien, que l'on saisit avec un davier pour le séparer des os du carpe.
Après l'ablation de son métacarpien, le pouce se rapproche du carpe et se présente sous l'aspect d'un appendice attaché sur le bord externe de la main. Mais, quoique très-raccourci, il rend des services considérables dans les fonctions de la raaiu.
Résection des autres métacarpiens. Cette opération ne doit être tentée qu'à l'index et au petit doigt. Les phalanges de ces doigts peuvent, en effet, se rapprocher du carpe, de manière à y prendre un point d'appui et à rendre quelques services. Mîiis, lorsque le médius ou l'annuiaire a été privé de son métacarpien, il reste comme un appendice sans support, beaucoup plus gênant qu'utile, à moins que le périoste conservé ne reproduise un os nouveau.
La résection partielle delà diaphyse des métacarpiens est une opération d'autant meilleure qu'on aura laissé une plus grande portion de l'os adhérente à la première phalange; la tête du métacarpien, soutenue parles os voisins, constitue alors une base suffisante pour les fonctions du doigt.
La résection de la tête seule d'un métacarpien donne d'assez bons résultats ultérieurs; on peut facib-nent rapprocher la première phalange de l'os décapité, de sorte que le doigt ne reste pas privé d'appiu".
loO MAIN (pathologie).
Résection des os du carpe. La icsectiou ou l'ablatinn totale d'un ou de plusieurs des os du carpe se fait ordinairemeut dans des cas de carie ou de nJcrose. Ce n'est pas une opération soumise à des règles fixes. On introduit une sonde cannelée p.r l'onveiture fistuleuse jusqu'au contact de l'os malade ; on fait une incision dont la forme varie selon le besoin, et on n'a plus qu'à cueillir, pour ainsi dire, nn os que l;i suppuration a complètement isolé.
Baudens et WdczKowsliy ont réséqué, avec nn os du carpe, une partie du meta carpien correspondant. Pour cela, on t'ait une incision longitudinale, on coupe h métacarpien avec la cisaUle, on le saisit avec le davier, on le désarticule, et on enlève ensuite l'os du carpe qui est contigu. Si on avait à enlever plusieurs métacarpiens et plusieurs os du carpe à la fois, ou ferait une incision d'une forme a])propriée aux besoins de l'opération, et on sectionnerait tour à tour les métacarpiens avant de les désarticuler et d'enlever les os du carpe.
Quant aux résections des os du carpe qui font partie de l'articulation radio-carpienne, elles seront étudiées à l'article Poignet en même temps que les maladie? de cette articulcftion.
La mortalité des amputations et désarticulations des métacarpiens peut être évaluée par les chiffres suivants :
Dans les hôpitaux de Paris H,ll morts pour 100 (Malgaigne).
D'après différentes statistiques. . . 15,00 — (Legouest).
Pendant la guerre de Crimée 30,88 — (Chenu).
Armée française, 22,06 guéris, ■47,06 pensionnés.
Pendant la guerre d'Italie 27,58 — (Chenu).
48,28 guéris, 24,14 pensionnés.
Bibliographie. — Rocx. Résection de l'extrémité supérieure du jjrcmier métacarpien de la main droite. In Lancette franc., p. 199; 1829. — Joblut. Extirpation des deuxième et troisième métacarpiens avec leurs doigts correspondants. ïn.Gaz. des hôp.,^. 473; 1831. — Veli'eau. Ampidaiion d'un métacarpien dans sa co)itinuité. Ligature. Réunion immédiate secondaire. In Gaz. des hôp., p. 182 ; 1831. — Gairal. Méthode pour l'amputation partielle de la main dans l'articulation carpo-métacarpienne . In Journal hebdomadaire, X,. n[,p.65; 1853. — Macfarlane. Sur les amputations partielles du pied et de la main. In London Médical G««., vol. XVII, p. 680; 1836. — Velpeau. Résection des os dumétacarpe ; Méd. opérât., t. II, p. G'iT ; 1859. — Guersant. Carie du cinquième métacarpien. Gonflement des parties molles simulant le spina-ventoscT. Résection du métacarpien. In Gaz. des hôp., p. 261; 18iO. - - Karawajew. Résection du troisième métacarpien. In Schmidt's Jahrbticlwr, t. XXXIV, p. 3iG; 1842. — Maisonneuve. Amputation des quatre métacarpiens. Conservation dupouce. inGaz. des hôp., p. 445; 1842. — Bl.i^ndin. Résection du métacarpe. In Annales de thérapeutique^ t. IV, p. 466; 1846-47. — Boeder (Philippe). Ueber die Resedionen am Knochcngeniste dcr Rand. Inaug. Diss., Wùrzburg, 1847. — Viart. Autoj)sie d'une «latn à laquelle on avait enlevé le premier métacarpien. In Rull. de la Soc. anat., 25° année, p. 25'^; 1848. — IIey- FELDER (0.). Extirpation des linken Os melacarpi. In Deutsche Klinik, t. II, p. 1U3; 1850. ~ HEYFtLDER (F.). Amputation des zweiten, dritten und vierten Millelhandknochens der rechten Hand. In Deutsche Klin'k, t. IV, p. 523 ; 1852. — .\delmax\. Ueber Wegnahme der Finjer durch Amputation va betreffenden Mittelhandknochen. In lllust. med Ztg, Dec. 1852. tt Canstatt's Jahresbericht, t. V, p. 174 ; 1853. — Cock. Excision ofthe Carpal Bones. In The Lancet, vol. II, p. 578; 1855. — Glérin. Résection des deuxième et troisième métacarpiens, atteints d'ostéite suppurée. In Bull, de la Soc. de chir., t. VII, p. 242 ; 1856. — Ciiassaigx.vc. Résection du quatrième métacarpien de la main droite. In Monit. hôpit., p 330; 1856. — Heyfelder (F.) . Plusieurs observations de résection de métacarpiens. In Deutsche Klinik, t. IX, p. 215; 1857. — Weeden-Cooke. Comminutcd Fracture of thc Boues and Extension Lacération of the Intcgumente of the Hand. In The Lancet, vol. I, p. 90; 1857. — Sollï (Sam.]. Amputation partielle de la main. In The Lancet, vol. I, p. 1 ; 1859. — Houe. On Partial Amputation oj the Hand. In T/te Lancet, vol. I, p. 400; 1859. — Mariis, Extirpation
MAIN (hygiène). 161
du premier métacarpien avec conset'vation des deux phalanges. In Deutsche Klinik, p. 385; 1859. — Chassaignac. Résection des métaca)piens. In Traité des opérations chirurg., tome 1, p. 6'25 ; 18G1. — Axsa.ndale Th.). Résection des petites articulations. In Edinb. Med. Journ. t. VIII, p. -55 ; 1862. — >'EUMA>N(Wm.). Résection des métacarpiens. In British Med. Journ., vol. Il, p. 281 ; 18C5. — Gourty. Nouveau procédé pour l'amputation et la résection des os métacarpiens. In Gaz. méd. de Paris, p. 427 et 486 ; 1855. Et Gaz. des /tôp., p. 502; 18G5.
POLAILLOX.
8 IV. Hygiène professionnelle. ïout le monde savait depuis longtein]is que la main des ouvriers subit, par le genre particulier de travail auquel ils se livrent, différentes moditications plus ou moins profondes. Des callosités, des irritations, des excoriations diverses, etc., avaient été maintes fois signalées, mais c'est d'abord à M. Tardieu puis, et surtout, à M. Vernois que l'on doit une étude approfondie des modifications dont il s'agit. M. Vernois a donné, sur la question, une véritable monographie, dont nous ne pouvons mieux faire que de présenter ici un résumé très-succinct, renvoyant, pour les détails, aux différentes professions en particulier, comme nous l'avons déjà fait, notamment pour les bijoutiers, les blanchisseuses, les boulangers, les boyaudiers, les brunisseuses, etc.
De toutes ces lésions, les plus communes sont, sans contredit, les hypertrophies de l'épiderme, dues à des pressions fortes et répétées, soit sur l'objet travaillé, soit sur l'outil qui sert au travail. De là des durillons, des callosités, des bourrelets, etc., dont le siège, l'étendue et l'épaisseur sont en rapport avec la forme, les dimensions de l'instrument, la manière dont il est tenu, le degré de constriction exercée parla main qui le tient, etc.
D'antres fois les frottements continus, mais plus particulièrement le contact de substances chimiques plus ou moins corrosives, acides, alcalis, corps gras, l'eau chaude, amènent des amincissements cleV épiderme . Ces amincissements varient en étendue, en importance, suivant la manière dont les substances agissent, suivant qu'elles sont plus ou moins actives. Ils sont ordinairement limités à la pulpe des doigts; on les observe chez les boyaudiers, les coiffeurs, les écosseusGS de pois, les fileuses de lin, etc. '
Au lieu d'un simple amincissement il peut y avoir ramollissement de l'épi' derme, par l'action de substances diverses avec lesquelles les mains des ou\Tiers se trouvent en rapport. C'est ce qui se voit chez les blanchisseuses de gros, dans le blanchiment des tissus, chez les boyaudiers, les débardeurs, les tanneurs, les dévideuses de cocons, et dans les professions où l'on met en œuvre certains produits chimiques.
Les lésions pénètrent quelquefois plus profondément dans le tissu de la peau. Ainsi, les durillons fortement comprimés déterminent quelquefois de petits abcès dans l'épais.'çeur du derme. Le contact des substances très-actives produit fréquemment des éruptions érythémateuses, vésiculeuses, pustuleuses, papuleuses, furonculeuses, des gerçures, des excoriations plus ou moins profondes, quelquefois de véritables ulcérations très-douloureuses, comme le pigeonneau des tanneurs, la grenouille des débardeurs, le mal de bassine ; ces lésions se montrent beaucoup plus souvent à l'état aigu qu'à l'état chronique.
On observe quelquefois des colorations diverses : elles sont dues à l'action prolongée de certains composés, et comprennent presque toutes les nuances qui constituent la gamme des couleurs. Tantôt il y a simplement dépôt de la matière colorante entre les cellules de l'épiderme, d'autres fois la coloration est due à une
DICT. EiC. V s. IV. 11
162 MAIN ÈOTE.
sorte de combinaison avec les tissus de la peau ; mais alors elle ne cède pas aux lavages, elle ne se dissipe que par le fait de la cessation du travail et au bout d'un temps variable.
Par le fait de la pression habituellement exercée par la main fermée sur le le manche ou sur la poignée de certains instruments, ou sur les objets mêmes qui sont mis en œuvre, comme il arrive chez les blanchisseuses, il se fait une contraction des tendons lléchisseurs, et les doigts restent à l'état de flexion permanente, plus ou moins considérable, vers la paume de la main. C'est ce qui arrive chez les terrassiers, les laboureurs. C'est à un phénomène analogue qu'est due la crampe des écrivains ou des tailleurs, etc.
Enfin, certaines habitudes de travail, l'usage de certains instruments amènent des déviations dans le squelette de la main. Ainsi, chez les jardiniers, les quatre derniers doigts de la main sont rejetés vers le bord cubital. La flexion permanente des doigts, chez les vieux manouvriers, et que nous signalions à l'instant, s'accompagne d'une déformation articulaire correspondante. La dernière phalange du pouce est rejetée en arrière chez les cordonniers, les vitriers, etc.
Il nous a suffi de signaler les faits les plus saillants relatifs à cette intéressante question, renvoyant ceux qui voudraient l'étudier dans son ensemble à l'excellent travail deM. Vernois {Ann. d'hijg.,2' sér., t. XVII, p. lOo ; fig.,col. ; 1862).
E. BEACGltA>D.
9IAI\ BOTE et non M.\in bot, de même que l'on écrit idiote, manchote, etc. ; kyllochelrie de quelques auteurs , en latin talipomanus , klmnp Hand des Allemands, Chib-Hand des Anglais; difformité dans laquelle la main est repliée sur Tavant-bras, de manière que le membre supérieur se termine par une extrémité arrondie, comme tronquée, analogue à celle qui termine le membre inférieur dans le pied bot. De là la dénomination commune à ces deux vices de conformation. Le mot bot, en effet, suivant une étymologie assez vraisemblable, donnée par M. Lelàtre {La langue française dans ses rapports avec le sanscrit), tirerait son origine d'un vieil adjectif français, qui signifiait mousse, obtus, tronqué, comme le hollandais bot, l'allemand butt, l'espagnol hotto, expressions qui sont restées dans ces trois langues.
La difformité dont il s'agita divers degrés ; ses formes les plus accusées répondent seules au sens littéral du nom qu'on lui donne; dans les autres, la main est simplement inclinée sur l'avant-bras, avec lequel elle forme un angle obtus, qui se ferme de plus en plus, à mesure que la difformité est plus prononcée.
La main bote est, comme le pied bot, une déviation articulaire ; son siège, presque unique, est l'articulation du carpe avec l'avant-bras.
Elle peut être congénitale ou acquise. Dans l'un ni dans l'autre cas, elle ne doit être raiîgée parmi les luxations : 1° parce qu'on n'observe de véritable luxation que dans les degrés extrêmes de la lésion ; 12" parce que toute luxation implique l'idéed'une articulation normale, ayant existé avant le déplacement des os, et que dans certains cas d'articulation de la main transposée dès la naissance, rien ne prouve qu'il ait jamais existé une articulation normale.
Suivant le sens dans lequel la main s'incline, la déviation est dite palmaire, dorsale, radiale, cubitale. On désigne les déviations intermédiaii'es ou mixtes par les noms de radio-palmaire, ciibito-palmaire, dorso-radiale, dorso-cubitale. Remarquons que la direction et la situation de la main par rapport à l'humérus, €t aux divers plans du tronc peuvent différer dans chacune de ces variétés, selon
que les os de l'avant-bras ont conservé leur mobilité entre eux ou qu'ils sont fixés, soit dans la supination, soit dans la pronation.
La main bote peut se rencontrer d'un seul côté ou des deux côtés à la fois. Elle est simple on compliquée d'autres anomalies du membre supérieur, de lésions osseuses ou musculaires, auxquelles on peut souvent rapporter son origine. M. Pierre Bouland, qui a bien voulu me seconder dans la rédaction de cet article, a examiné avec moi les pièces de mains botes qu'il a recueillies, et nous avons en outre analysé les observations publiées sur ce sujet.
4natomie pathologique. L'étude comparative de ces faits nous a conduits à les diNiser en trois groupes ou vaiiétés :
la première i;ariéte comprend tous les cas, dans lesquels le squelette est complet et bien conformé ;
La deuxième renferme tous les cas dans lesquels le squelette est complet aussi, du moins du côté de l'articulation radio-carpienne, mais mal conformé ;
La troisième variété comprend tous les faits caractérisés par l'absence d'un ou de plusieurs des os qui concourent à former cette articulation ; cette variété, beaucoup plus souvent que les précédentes, est accompagnée d'autres vices de contormalion.
Nous allons exposer, dans des articles séparés, l'anatomie pathologique de la main bote acquise et celle de la main bote congénitale, en faisait précéder notre description générale d'un résumé, sous forme de tableaux, des cas qui s'y rapportent :
I. Main bote acquise [Voij. pages 164 et 165, tabl. A). Les sept cas demain bote accidentelle que nous avons recueillis se rapportent tous à des adultes. Smith, Follin et Legendre, auxquels nous en avons emprunté quatre, les font remonter à l'origine de la vie , mais ce fait n'a pas été constaté directement ; ces observateurs n'appuient leur opinion que sur des probabihtés. Nous pensons qu'en l'absence de renseignements suffisants, il est préférable d'imiter la réserve de M. Cruvei- Ihier : cet éminent anatomiste fait observer que les déformations subies par les os de l'avant-bras et par le carpe s'expliquent tout aussi bien dans le cas où elles sont antérieures à la naissance que dans celui où ces déformations lui sont postérieures. Il a vu, à laSalpétrière, des femmes paralytiques depuis 15 ou 20 ans avec llexion immobile à angle droit de la main sur l'avant-bras, chez lesquelles les surfaces articulaires avaient subi une altération tout à fait semblable.
Les sept cas dont il s'agit appartiennent tous à notre deuxième variété ; ils présentent les mêmes caractères que nous aurons à indiquer à propos de la main bote congénitale, mais beaucoup plus accusés, plus saillants, et de plus, ils offrent souvent tous les signes des luxations anciennes non réduites. La déviation est radio-palmaire trois fois ; deux fois cubito-palmaire et deux fois dorsale ; il y a cinq femmes et deux hommes.
Le cubitus est, en général, plus long que le radius, et, par le bas, recourbé en forme de bec ; dans un seul cas, c'est le radius qui est plus long que le cubitus. Ces deux os sont mal contormés, très-courts, souvent courbés, soit en avant soit en dehors ; l'extrémité supérieure du radius est quelquefois atrophiée ou déformée et luxée sur l'humérus, en arrière et en dehors; l'inférieure s'écarte dans certains cas de l'extrémité inférieure du cubitus, et rappelle la disposition présentée par le fait de Marigues (tabl. B, n° 9) ; l'extrémité inférieure du radius s'articule avec la main, soit par sa face carpienne, soit par son bord antérieur, soit à 2 ou 5 centimètres plus haut ; dans ce dernier cas, la face antérieure de l'os est creusée d'une
co
