VERT

cent.

MAIN (pathologie). 49

donne une origine niongolique ; neuf Dravidas, à peau chocolat, qui seraient des Mongols plus mélangés, et six Moundas, à [^eau noire, à cheveux souvent frisés ou crépus, considérés comme autochthones. La longueur de la main a été : Toulkou 183 millimètres ; Dravidas, 189; Moundas, 185; la largeur, respectivement de 74, 83, 82. Mais par rapport à la taille, tandis que pour 1 mètre de hauteur la longueur est uniformément de 115 millimètres, la largeur est respectivement de 46, 49, 51 millimètres.

Des chiffres que nous avons donnés jusqu'à présent, il faut conclure que la stature étant représentée par 1 mètre, la longueur de la main sera |)Our les races observées jusqu'ici, savoir : Néo-Stéwardiens 148 millimètres ; Néo-Zélandais 137; Sondaniens 136; icobai'dieus 151; Chinois J28; Australiens 124; nègres d'Algérie 118; Néo-Calédoniens 11-5; Kabyles 102 ; Allemands <I20 ; Slaves 127; Indous du Sud 115.

On voit donc que la longueur relative de la main est un caractère etlinique différentiel fort important qui permet de constater dans les races humaines — et même des anthropoïdes à l'homme , — une radatiou très-régulière des types inférieurs aux supérieurs. C'est ce dont on pourra être convaincu si l'on jette un coup d'oeil sur le tableau suivant qui donne les mesures que nous avons prises à Paris sur les squelettes du Muséum :

La longueur de la colonne vertébrale a été prise du tubercule postérieur de l'atlas au coccyx; la longueur de la main, du sommet de la convexité du car[)e à l'extrémité du médius. On peut supposer que, pour les squelettes montés les causes d'erreur étant les mêmes, elles se compensent d'un individu aux autres (Voy. Membres). E. Dally.

§ IV. Pathologie. LÉSIONS TR.\OMATiQuES. Les maius sont toujours à découvert ; elles sont continuellement en contact c^vec les machines, les outils et les instruments qui servent à notre industrie et à nos besoins ; elles protègent notre corps en se portant instinctivement au-devant des obstacles et des objets qui nous menacent de quelque péril; aussi, de toutes les parties de l'organisme, il n'en est aucune qui soit plus exposée aux lésions traumatiques. Les innombrables blessures de la main forment donc un vaste sujet de chirurgie. Nous ne devons l'aborder que dans ses parties essentielles. En outre, les exigences d'un dictionnaire nous obligent à ne nous occuper, dans cet article, que des blessures qui intéressent plus spécialement la paume ou région métacarpienne, à rejeter à l'article Doigt l'étude de toutes les lésions qui atteignent exclusivement cus organes.

Fractures. Nous ne comprendrons dans ce chapitre que l'étude des fractures simples du carpe et du métacarpe, ou des fractures qui ne s'accompauneiit que de complications assez légères pour ne pas modifier les indications thérapeutiques de ce genre de lésion. 11 sera question plus loin, à propos des écrasements et des plaies par armes à feu, des fractures qui se compliquent d'un grand délabrement des parties molles.

L pRACTURts DES OS DD CARPE. Lcs fractui'es simples des os du carpe sont d'une extrême rareté. Les causes fracturantes ont, eu effet, peu de prise sur des .os si petits, et les nombreuses articulations du massit carpien, en décomposant les chocs extérieurs, lui donnent une résistance bien supérieure à celle des os de l'avant-bras et du métacarpe. Il n'est donc pas étonnant de voir ces derniers se briser, tandis que les os carpiens restent intacts, D'ailleur:, les signes des

nxT. KNr, '3° s IV. 4

50 MAIN (pathologie).

fractures du carpe sont tellement obscurs qu'elles doivent bien souvent passer inaperçues.

Cependant il faut être prévenu qu'un cboc direct ou une chute, dans laquelle la main est tortement infléchie, peut produire cette espèce de lésion. En imprimant à la main des mouvements de flexion forcée, dans le but de luxer le poignet sur ie cadavre, Bouchet (Thèses de Paris, n° 182, p. 12; 1834), au lieu d'obtenir la luxation qu'il cherchait, brisait souvent l'extrémité inférieure du radius, et quelquefois un ou plusieurs des os du carpe. J. Cloquet (Dict. en 50 vol., article Main) a constaté de semblables frai tures chez deux individus qui étaient morts à la suite d'une chute d'un lieu élevé. Le gonflement des parties molles avait empêché de reconnaître la lésion pendant la vie. Jarjavay (Thèses de Paris, p. 52; 1846) avait observé une fracture du scaphoïde.

Le seul signe qui puisse donner la certitude d'une fracture des os du carpe est la crépitation. Comme celle-ci se fera sentir bien près de l'extrémité inféiieure du radius, et que les solutions de continuité de celte extrémité sont très-fréquentes, il faut bien s'assurer de son siège, et avoir surtout égard à l'absence de la déformation du poignet. Un ouvrier jeune et vigoureux s'était précipité de la hauteur d'un second étage, et était tombé sur les pieds et sur la main droite. Robert {Annales de thérapeutique de Hognetta, t. 111, p. 146; 1845-46), dans le service duquel ce malade fut transporté, ne trouva pas les signes de la fracture du radius ni du cubitus. En fixant fortement les apophyses styloïdes entre les doigts d'une main, et en imprimant au poignet blessé des mouvements de flexion et d'extension, en même temps que l'on comprimait la région carpienne, on produisait une crépitation qui ne se transmettait pas aux apophyses styloïdes, preuve évidente que la fracture existait dans le carpe et non dans les os de l'avant-bras.

La fracture simple d'un ou de plusieurs os du carpe est une lésion de peu d'importance. L'immobilité du poignet pendant douze à quinze jours suffirait pour la consolidation ; encore faut-il que cette immobihténe soit pas très-rigoureuse, et que de légers mouvements soient imprimés de temps en temps à la main, afin de prévenir la roideur consécutive de ses articulations.

II. Fractures des MÉTACARPiEiss. S'il est commun d'observer ces fractures comme complications des plaies confuses, il est rare de les voir à l'état de simplicité et dégagées de lésions concomitantes. Sur un total de 5,51 7 fractures traitées dans les hôpitaux de Paris pendant les années 1861, 1862 et 1865, on ne trouve que 64 fractures de métacarpiens, ce qui donne 1,16 fractures, pour 100. Mal* gaigne avait trouvé une proportion près de deux fois plus faible (16 sur 2,577 fractures ou 0,67 pour 100).

Cette rareté a lieu d'étonner quand on songe que la main est si souvent exposée aux causes vulnérantes. Il est probable que ces fractures passent souvent inaperçues, et qu'un certain nombre d'entre tdles sont soignées comme des contusions, et guérissent sans que les blessés aient besoin de recourir aux soins d'un hôpital. Quoi qu'il en soit de cette explication, la rareté des fractures simples des métacarpiens est un fait bien constaté.

Causes prédisposantes. Comme pour toutes les fractures en général , les hommes sont beaucoup plus souvent atteints que les femmes : les 64 cas de la statistique des hôpitaux, doiment 57 hommes et seulement 7 femmes. L'âge adulte y paraît spécialement prédisposé, car, sur ces 64 cas, il n'y a que 2 vieillards et point d'enfants. Aous n'avons, d'autre part, trouvé que deux exemples de fracture de métaf^arpien chez les enfants, l'un chez un "arçon de

M\1N ^pathologie). 51

12 ans (obs. VH de la thèse de Pichon), l'autre dû à Malgaigiic qui considéra la lésion, non comme une fracture, mais comme une disjonction épiphysaive. Nous .résumons ce fait qui peut se prêter à des interprétations diverses ■ la nommée Emilie Halprnnn, actuellement âgée de 22 ans, lit, à l'càge de 9 ans, une chute ciui donna lieu à une fracture du qualrième métacarpien gauche. Cette fracture fut suivie d une fausse articulation. •.{ Aujourd'hui , la tète du quatrième métacarpien, dél'ormée, mobile, parait offrir une surface concave du coté de l'os. Ouand la malade fléchit les doigts, cette tête s'enfonce vers la paume de la main ; le fragment supérieur fait une forte saillie en arrière, et cette saillie est si forte que le tendon extenseur glisse alors en dehors de l'os du côté du doigt mûdius. Dans l'extension, cette saillie diminue sans disparaître en entier, et alors on sent à la face palmaire, vis-à-vis la tcle de l'os, le tendon fléchisseur épaissi, élargi et paraissant contenir un noyau cartilagineux ou osseux. Du reste, tous les mouvements paraissent avoir leur étendue et leur liberté accoutumées. » 11 est bien dilficile de formuler une opinion sur la nature d'une lésion qui n'a été observée que treize ans après l'accident. Cependant un décollement de la petite coque épipliyfaire, qui recouvre la tète dn métacarpien à l'âge de 9 ans, est paiiaitcment possible, et, dans le cas particulier, la disjonction épi(ihysaire nous parait plus probable qu'une fracture. Renault du Motey pense que, s'il y a eu décollement épiphysaire, ce décollement a dû être favorisé par une hypertrophie racliitique du cartilage de juxtaposition.

Les métacarpiens de la main droite sont plus souvent atteints de fractures que ceux de la main gauche.

Tous les auteurs classiques, jusqu'à J' excellent mémoire de Renault du .Motey, ont répété, d'après des idées théoriques, que le cinquième métacarpien était le plus souvent brisé, et que le premier se briserait plus souvent encore, s'il n'échappait par sa mobihté aux causes fracturantes. Or rien n'est plus inexact. L'examen des taits prouve, au contraire, que le })remier et le cinquième métacarpien sont rarement fracturés, que le deuxième l'est beaucoup plus souvent et que les fractures les plus fréquentes siègent sur le troisième et le quatrième. Cela ressort clairement du tableau suivant :

Ipoui' le l" 8 f^■ac•ture^.

En effet, le troisième et le quatrième métacarpien sont les plus longs, et par suite les plus exposés à supporter le choc dans une chute sur le poing fermé. De plus, lorsque le bord cubital de la main vient à être violemment frappé, le cinquième métacarpien s'incUne en raison de la mobilité de son articulation supérieure, et peut échapper au traumatisme qui porte toute son action sur le quatrième.

Causes efficientes. A propos des causes efficientes, nous avons encore à détruire une erreur généralement accréditée. On dit que ces fractures sont presque toujours produites par cause directe. Mais quand on examine un grand nombre d'observations, on peut se convaincre du contraire. Si le cinquième et le deuxième mélacarpieii présentent plus de fractures directes que de fractures indirectes, c'est l'inverse pour les troisième et qualrième métacarpiens, qui subissent plus Souvent cette lésion. Quant au premier, il parait brisé aussi souvent indiioctomcnt f[\ic directement.

52 MALN (pathologie).

!.es causes directes sontdescho>.> par des corps contondants quelconques : un coup depieddecbeval, un coup de marteau, ia chute d'une baguette de l'usée, etc. En général ces corps portent leur action sur la face dorsale de la main. Il est plus rare qu'ils agissent sur la face palmaire. J. L. Sanson {Dict. de med. et dechir.prat., t. VIII, p. 525) dit avoir vu plusieurs fractures produites par le choc qu'avait communiqué à la main l'un des bouts d'un bâton ou d'une pièce de bois, dont l'extrémité opposée avait Irappé rudement contre un corps dur ou contre le sol. Quelquefois la main est prise entre une surface résistante et un corps qui la presse. Ainsi on a vu une fracture des deuxième et troisième métacarpiens chez tin homme qui avait eu la main pressée entre un mur et un limon de voiture. D'autres fois la main frappe violemment contre un corps dur, ou se précipite audevant d'un obstacle. C'est ainsi que des Iractures sont produites dans l'action de donner un coup de poing.

Les omises indirectes agissent de trois manières différentes : elles tendent à exagérer la courbure antûrieure du métacarpe ; elles l'infléchissent en arrière ; elles combinent la traction de l'os à un mouvement de torsion.

Le mécanisme de l'inflexion en avant est de beaucoup le plus fréquent. Une chute a lieu sur le poing fermé, de manière que le bord inférieur du métacarpe appuie sur le sol, tandis que son bord supérieur est pressé par le poids du corps ; la courbure naturelle du métacarpe augmente sous l'influence de ces deux forces opposées; un ou plusieurs os se brisent dans leur diaphyse, et ceux qui subissent le plus souvent cette fracture sont les troisième et quatrième métacarpiens. 11 peut se faire que la main porte, dans la chute, non pas directement sur l'extrémité inférieure du métacarpe, mais sur l'extrémité des doigts maintenus dans l'extension. Dans ces cas, on a vu, rarement à la vérité, les phalanges résister à la fracture et à la luxation, et le métacarpien correspondant se briser. C'est encore pai' le mécanisme de l'inflexion que la fracture a lieu, quand on lance un violent coup de poing, la main étant fermée et en supination, et les tètes des métacarpiens portant les premières. Malgaigne observa un tonnelier, qui, en déchargeant une pièce de vin sur le port de Bercy, ept a maki prise en supination, de telle sorte que la tête du quatrième métacarpien appuvait contre le rebord saillant d'un [.avé, tandis que le tonneau roulait sur le dos du pouce. Le quatrième métacarpien se rompit vers sou tiers supérieur, en vertu d'une flexion forcée qui fit faire aux deux fragments un angle saillant en arrière.

Le mécanisme de l inflexion en arriére tend à redresser la courbure naturelle du métacarpe. Dupuytren rapportait dans ses leçons le fait suivant : Deux individus luttaient sur la force du poignet. Dans ce jeu, les doigts sont entrelacés, les tètes des métacarpiens directement opposées, les phalanges repliées pressent avec force sur le dos de la main. Le plus vigoureux des deux champions cassa le troisième métacarpien à son adversaire. M. Allaire donna ses soins à uu soldat, qui, en jouant avec ses camarades, tomba la main gauche en avant, les doigts étendus et la tète des métacarpiens pressant le sol ; le poids de son corps et celui de son camarade firent très-probablement courber le métacarpe en arrière. Le blessé et ses camarades entendirent un craquement. Le quatrième métacarpieu avait été cassé (p. 49 j.

Un exemple du mécanisme de la fracture par la traction combinée à la torsion a été donné par Velpeau : Un charretier avait tiré un porteur d'eau par les doigts nidicateur et médius , assez fortement pour lui firacturer le troisième métacarpien (Anat. chir., t. Il, p. 508, 5'^ édit.).

MAIN (pathologie). 53

Variétés anatomiques. En général, les fractures par cause indirecte n'atteignent qu'un seul os ; mais à la snite des causes directes, il n'est point rare de trouver plusieurs os brisés. Sur 81 observations, nous avons trouvé 14 cas de fracture simultanée de deux métacarpiens et 3 cas de fracture compi'enant trois de ces os.

La solution de continuité n'a pas de siège de prédilection. Tout ce qu'il est permis d'avancer, c'est qu'onla rencontre souvent près de l'extrémité carpienne et vers le milieu de l'os ; mais on la trouve aussi dans tous les autres points, et vers l'extréanté digitale. Les expériences cadavériques, tentées par MM. Constrrier et Allaire, n'ont pas conduit à des données plus précises que l'inspection clinique. Ces expériences ont eu cependant poiu- résultat de faire connaître quelles étaient la forme et la diieclion de la cassure. Dans le cas de fractures par cause directe, les expérimentateurs ont reconnu que la solution de continuité était ordinairement dentelée et rarement oblique. Elle peut aussi être incomplète, longitudinale, fissurique. Elle peut être multiple avec esquilles, et séparer l'os en plusieurs fragments, comme Lemaestre en a observé un exemple. Quant aux fractures indirectes, il a toujours été Irès-dilficile de les produire sur le cadavre; mais l'inspection des malades conduit à admettre qu'elles sont plutôt obliques que dentelées, et que l'obliquité est babituellement dirigée en bas et en avant.

Les fragments se déplacent, dans la grande majorité des cas, de manière à former un angle saillant sur la face dorsale de la main. Le fragment digital, qui est le plus mobile, bascule de manière que sa tète s'incline fortement en avant, tandis que son extrémité supérieure chevauche en arrière sur le fragment carpien ou s'engrène à angle avec lui. Un déplacement en sens inverse, c'est-à-dire faisant saillie du côté de la lace palmaire, est rare. Enfin il arrive quelquefois que les fragments se portent latéralement vîrs un espace interosseux.

Remarquons aussi qu'un assez grand • nombre de fractures du métacarpe existent sans aucun déplacement. On comprend, en effet, que les muscles des espaces interosseux, les aponévroses et les ligaments puissent suffire à maintenir les fragments dans leurs rapports normaux.

Symptômes. La déformation consiste en une saillie osseuse qui siège en général sur le dos de la main et sur la continuité d'un ou de plusieurs métacarpiens. La tète du métacarpien fracturé ne se trouve plus sur le même plan que les tètes des os voisin? ; elle est déjetée en avant. Le doigt correspondant est raccourci, soit parce que le fragment inférieur chevauche réellement, soit parce qu'il fait un angle avec le supérieur. En promenant les doigts sur les espaces interosseux, on peut apprécier les déviations latérales des fragments. Toutes ces déformations sont susceptibles de disparaître par la réduction, en général ficile.

La mobilité anormale du fragment inférieur est peut-être le signe le plus constant. Maigaigne indique que la meilleure manière pour la constater consiste à attirer fortement le doigt dans la flexion, tandis qu'avec le pouco ou appuie sur la lace palmaire, vis-à-vis la fracture présumée, de manière à obtenir un angle saillant en arrière. En liratiquant cette manœuvre, il faut se tenir en garde contre une cause d'erreur, c'est la mobilité normale de l'extrémité inférieure des métacarpiens. Il faut encore agir avec ménagement, de peur d'augmenter le déplacement ou de- produire un déplacement qui n'existait pas.

lidi crépitation se fait sentir liabituelleuient pendant la manœuvre qui sert à constater la mobilité, et vient encore confirmer l'existence de la fracture. Indépend.unment des signes pathogiiomoniqu s qui précèdent, les fractures du

54 MAIN (pathologie).

métacarpe présentent encore tout le cortège des signes rationnels : craqnenieii* dans la main au moment de l'accident, douleur dans un point fixe d'un métacarpien, traces d'une contusion, ecchymose et gonflement de la face dorsale, rarement de la face palmaire.

Les troubles fonctionnels consistent en un engourdissement de la main avec perte de la sensibilité et en une impuissance à remuer les doigts. L'engourdissement disparait assez rapidement pour faire place à la douleur; mais l'anestliésic d'un ou plusieurs doigts persiste quelquefois fort longtemps après la guérison. L'impossibilité que le malade éprouve à faire mouvoir le doigt correspondant au métacarpien brisé est un assez bon signe de la fracture. Le doigt est maintenu recourbé en crocbet sur la paume, et il est impossible au malade de l'étendre. Il arrive même quelquefois que le tendon extenseur est dévié de l'un ou de l'autre côté par la présence de la saillie dorsale des fragments.

Diarjnostic. Les signes de la fracture complète des métacarpiens sont assez caractérisés jour qu'on puisse la reconnaître facilement. Si cette lésion est souvent méconnue, c'est qu'à la suite des contusions ou des chutes sur la main on oublie souvent défaire les explorations qui conduisent à son diagnostic. Dans plusieurs observations, on voit que la fracture avait passé inaperçue pendant les premiers jours, et qu'elle n'a été constatée qu'après un certain temps, et souvent par hasard.

On peut confondre la fracture, soit avec une simple contusion, soit avec une luxation. Une luxation carpo-métacarpienne pourrait être prise pour une tracture de l'extrémité carpienne; mais d'une part cette luxation est d'une extrême rareté, et d'une autre part elle ne présente pas le phénomène de la cvéï'itation, — Les contusions ou les légères plaies contuses sont presque infailliblement considérées comme la lésion unique, si la fracture n'est pas accompagnée de ses signes physiques. Dans ces cas dilficiles, la m'arche de la blessure éclairera le diagnostic : au bout de quelques jours les phénomènes de la contusion samend 'Ut et lu douleur disparait; dans la fracture, au contraire, la douleur persiste en se localisant sur un des os du métacarpe, et la mam reste incapable d'accomplir un travail un peu pénible. De plus, il peut arriver que l'un de?, signes ] atbognomoniques de la fracture, mobilité anormale ou crépitation, se montre tardivement et vienne lever tous les doutes. Boycr {Malacl. cliir., t. 111, p. '256) rapporte une observation dans la [uellc tous les signes physiques de la fracture manijuaient : « Vers le (}uatriôme jour, dit-il, le malade se plaignait de vives douleurs, lorsqu'il voulait fléchir le doigt annulaire : j'examinai attentivement la partie ; mais ce ne fut guère qu'au dixième ou douzième jour, qu'en pressant sur l'extrémité infirieure du quatrième os du métacarpe, je m'aperçus, à la crépitation et à la mobilitô des fragments, qu'il était fracturé. »

Les difficultés du diagnostic seront bien plus grandes encore, si la fracture est incomplète et si elle est fissurique. Or ces variétés ont été rencontrées si souvent dans les expériences sur le cadavre, qu'elles doivent évidemment exister aussi sur le vivant. Une observation rapportée par M. Allaire (p. 12"2) nous paraît être un type de ce genre de fracture : Un soldat tomba dans un escalier, la main droite {;n avant, lorsqu'un corps pesant vint heurter le pouce placé à plat sur une marche; le choc avait eu lieu sur la face dorsale. «"Voici ce que je constatai qnel- :jues .instants après : gonflement delà région thénar, sensation de craquement au moment du choc; douleur très-vive, e;igourdisscment du pouce et même de la main; articulations complètement libres... Huit jours après, les phénomènes in-

Main (pathologie). 55

flamniatoires ont disparu en partie, et je ne puis obtenir ni la mobilité anormale, ni la crépitation; pas de raccourcissement. Le malade ressent toujours une douleur vive et fixe au milieu du métacarpien ; il a en outre une sensation de piqûres d'épingles dans tout le pouce. Vnigt-trois jours après l'accident, il veut travailler; mais le lendemain il est forcé de revenir à la visite ; car son | ouce se gonfle aux moindres efforts. » Ce fut seulement près -d'un mois et demi après la blessure qu'il put reprendre son service. M. Allaire crut d'abord avoir affaire à une violente contusion ; mais la sensation de craquement au début, la persistance et la fixité de la douleur, l'impossibilité de se servir du pouce pendant un mois et demi environ, lui firent songer, avec raison, à une fracture fissuiique.

Pronostic. En général la consolidation se fait d'une manière heureuse dans un délai de vingt-cinq à trente jours, et les fonctions de la main sont complétenient conservées.

Les accidents que l'on peut redouter, et qui ont été observés dans les faits que nous avons analj ses sont : une arthrite des articulations carpo-métacarpiennes qui retarde la guérison et prolonge l'incopacité de la main (thèse de Pichou, obs. IV); une difformité qui résulte d'un dé[ilacement irréductible ou d'une réunion par jetées osseuses de deux métacar[»icns voisins, qui ont été brisés en même temps (i^Oi/. obs. Il et XVde la tbèse de Pichou); un cal volumineux qui dévie les tendons extenseurs des doigts (obs. de J. Clo(juet, dans le Dict. de vied. en 21 vol., l'* édit., ait. Fractures); un refard dans la consolidation; une pseudarthrose constatée trois fois sur quatre-vingt-un cas (obs. d'Emilie Ilalprun, obs. XXI du méni, de Renault du Motey, et obs. de la tbèse de Pichon, p. 49). Traitement. S'il existe des phénomènes inflammatoires avec beaucoup de tuméfaction et de douleur, la jiremière indication est de les calmer au moyen de compressis ou de cataplasmes émollients, d'irrigation d'eau froide, de la position élevée du membre et du repos. L'application d'un bar.dage ou d'un ajipareil quelconque ne doit avoir lieu que lorsque l'intlammation a disparu.

Si la fracture est incomplète ou sans déplacement, le bandage le plus simple sera le meilleur. Il suftit d'immobiliser la main pendant vingt ou trente jours. Pour cela nous conseillons d'entourer la moitié inférieure de l'avant-bras et la paume de la main d'une couche de ouate, par-dessus laquelle on roule une bande dextrinée ou silicatée. Les doigts sont libres, ce qui leur permet d'exécuter des mouvements utiles pour prévenir les raideurs consécutives.

Mais s'il y a un déplacement, il faut d'abord chercher à le réduire Pour cela,

on presse sur la sailhe, dorsale ou palmaire, formée par les fragments, et on tire

sur le doigt correspondant au métacarpien fracturé, pendant qu'un aide opère la

contre-extension sur l'avant-bras. Dans le cas où la coaptation est parfaite et où

les déplacements ne tendent pas à se reproduire, un sim[ile bandage inamovible,

appliqué comme nous venons de le dire, suffit pour conduire à la guérison. Il

n-'iaut recourir à des appareils plus compliqués, que lorsqu'il s'agit de combattre

des déplacements qui ont de la tendance à se reproduire ou qui ne peuvent se

réduire que d'une manière graduelle.

Le choix de l'appareil doit être guidé par la nature du déplacement.

Si le déplacement avait lieu vers le dos de la main, Âlbucasis prescrivait de

mettre une attelle sur ce côté, et d'en appliquer une autre sur la face palmaire, afin

que la main fût tenue ouverte et droite ; il voulait encore qu'on enveloppât la main

avec une bande, de manière à ce qu'elle tînt les doigts séparés par ses enlacements.

Si le déplacement a lieu du côté de la paume de la mainj écrit le même auteur, on

56 MAIN (pathologie).

fera avec du linge une espèce de boule, puis on la placera dans la paume atteinte de fracture, et on liera le tout avec une longue bande de toile. — Il était difficile de mieux comprendre quels étaient les principaux déplacements que l'on a à combattre, et d'imaginer des appareils plus simples pour y arriver. Aussi ces appareils se sont-ils conservés jusqu'à nos jours avec des modifications peu importantes. Les chirurgiens, qui suivirent Albucasis, eurent seulement le grand tort d'adopter exclusivement l'un ou l'autre de ces appareils. C'est ainsi que, dans tous les cas, Guillaume de Salicet, Fabrice de Hilden, Heister, B. Bell, Delpech, Chélius, Boyer, etc. , maintenaient la main dans l'extension entre des attelles ou sur une palette, tandis qu'A. Paré, Wurtzius, A. Cooper, Lonsd;i!e (léchissaient les doigts sur une grosse pelote placée dans la paume de la main,

Lisfranc se préoccupa de la pression qu'exerce tout bandage roulé sur les bords de la main et du déplacement qu'il peut occasionner aux métacarpiens fracturés. Afin d'éviter cette pression, il avait imaginé une espèce de pince ou d'étau dont les branches appliquées eu travers, à la hce dorsale et à la face palmaire, pouvaient se rapprocher à l'aide d'une vis. Mais la difficulté de se procurer à volonté cet instrument lui fit imaginer de placer sur chacun des espaces interosseux, à la face dorsale et à la face palmaire, des compresses graduées et des attelles, de manière à accroître tellement l'épaisseur de la main, que la pression du bandage ne s'exerce pas plus sur les bords que sur les faces.

M. Allaire a vu M. ïlouzelot se servir, pour une fracture du deuxième métacarpien, d'un instrument qui se rapprochait de l'étau de Lisfranc et qui ressemblait à l'appareil employé pour la fracture du corps du maxillaire inférieur. Le malade guérit avec raccourcissement.

(]es sortes d'instruments sont évidemment très-utiles quand on a affaire à une fracture du deuxième et du cinquième os, et quand il s'agit d'éviter une pression latérale; mais cette indication n'existe plus pour les os intermédiaires, et, du reste, elle peut être remphe plus simplement par l'appareil de Malgaigne.

Ce chirurgien dispose une compresse épaisse sur la saillie dorsale, et une autre compresse sur la face palmaire, au niveau de la tète métacarpienne qu'il s'agit de repousser en arrière, puis il place en travers deux larges attelles, l'une sur le dos, l'autre sur la face antérieure de la main, et il les maintient fortement rapprochées avec des bandelettes de diachylou enroulées à leurs deux bouts. Les doigts sont assez libres pour pouvoir exécuter quelques mouvements.

Aucun des appareils précédents ne remédie au chevauchement des fragments et au raccourcissement du doigt, que l'on observe si souvent dans les fractures obliques du métacarpe. Sabatier chercha le premier à s'opposer à ce déplacement. En faisant l'extension sur le doigt médius, il réduisit une fracture du troisième métacarpien, qui présentait au moins un demi-pouce de raccourcissement, puis il réunit ensemble, avec des bandelettes de diachylou, le médius et l'annulaire; ce dernier doigt maintenait l'autre, et l'empêchait de céder à la traction musculaire. Quelques années plus tard Pélrequin imagina un appareil à extension permanente dans le même but. « Je prends, dit-il, une grille de fer dont la largeur dépasse le diamètre transversal de l'a vaut-bras, et dont la longueur déborde le coude et l'extrémité des doigts de 8 centimètres environ. Je recourbe la partie cubitale, pour lui faire embrasser le coude, et la partie digitale de manière à lui fournir un point d'appui pour l'extension. Cela fait, on fixe au coude la partie recourbée avec quelques tours de bande en 8 de chiffre indéfini; le membre est mis dans la demi-flexion et dans une position moyenne entre la pronation et la supination; le

MAIN (pathologie). 57

creux de la main est matelassé avec un peu de charpie pour rétablir la concavité, naturelle du métacarpe. Les lacs extensifs sont appliqués sur les doigts, deux petites bandes sont placées parallèlement à leurs faces latérales et maintenues avec des circulaires de bande qu'on amidonne à mesure. On |)eut se servit' aussi de bandelettes de diachylon. On pratique l'extension en prenant un point d'appui sur la partie antérieure de la grille. La longueur du métacarpe est rétablie avec sa torme, et l'appareil est laissé en place le temps convenable. » Pétrequin a eu l'occasion d'expérimenter son appareil et en a obtenu de bons résultats. En résumé, l'appareil de Malgaigue nous j)arait être le meilleur quand il s'agit de combattre la sadlie dorsale et l'inclinaison de la tète du métacarpien dans la

paume.

La pelote d'Albucasis est utile pour les cas rares où il existe une saillie

palmaire.

Les petites compresses graduées appliquées sur les espaces interosseux, comme le faisait Lisfranc, doivent être employées pour remédier à un déplacement latéral.

La ligature des doigts avec des bandelettes de diachylon ou l'appareil à extension continue de Pétrequin, est indiqué pour s'opposer à un raccourcissement considérable.

Dans la construction de ces appareils il faut, autant que possible, laisser les

doigts libres d'exécuter quelques mouvements, aOu de ne pas exposer le malade

à des roideurs articulaires persistantes.

Bibliographie. — Albucasis. De chirurgia, arabice et latine ; cura J. Channing, libn' III, p. 573; n78. — Paré (A). De la fracture de la main, t. II, p. 320; édition do Malg'aigne. — Fabbice de IIilden. Opéra. In-fol., p. 347. Francfort, 1682. — Heister. Fractures de la main. Ch'rurgie, t. I, p. 395 et 39G ; 1770. — Bell (B.). Cours complet de chirurgie, trad. par Bosquilloii, t. VI, p. 50. Paris, 1790. — Sadatieh. Observation d'une fracture du troisième os métacarpien de la main droite. In Journal coiiiplcmcntairc des sciences médic, t. XLII, p. 188. 1852. — Dupuytren. Fracture par conlre-cou]) du qualricmc os dumétacarjjede la main gauche. In Gaz. deshôp., p. 75; 1835. — Goopek (A.). Fracture de la tête des os du métacarpe. In OEuvres chir., trad. par Cliassaignac et Richelot, p. 1S5; 1837. — Pétrequin. Mémoires sur les fractures du métacarpe. In Comptes rendus de l'Acad. des sciences de Dijon, p. 130; 1841-1842; et in Traité d'anatomic topographique, p. 595; 1857. — Velpeau. Fracture du métacarpe ; Leçons orales de clinique, t. II, p. 5i3 ; 1841. — Lamaestre. Sur les fractures des métacarpiens. In Journal de chirurgie, de Malgaigne, t. IV, p. 289; 1846. — Corbel-Lagneau. Fracture du premier métacarpien de la main gauche. In Gaz. des hôp., 1846; p. 427. — Malgaigne. TraUé des fractures et des luxations, t. I, p. 620 ; 1847. — Cousturieb. Des fractures des os du métacarpe. Thèse inaug. de Paris, 1852. — Renault do Motey. Mémoire sur la fracture des os du métacarpe. Thèse inaiig. de Paris, 1854. — ÂLLAiBE. Des fractures des métacarpiens. In Mém. de médecine militaire, 3» série, t. X, p. 47 et 112 ; 1863. — Piciion (L.). Etude sur les fractures des os du métacarpe. Thèse de Paris. 1864.

Luxations. Les luxations simples des os du carpe et des os du métacarpe sont encore bien plus rares que leurs fractures. La résistance des articulations carpiennes et carpo-métacarpienues est supérieure à celle des os de l'avant-bras, des os du carpe et. des os du métacarpe. Les violences extérieures brisent plutôt ces os qu'elles ne les luxent. Lorsque, du reste, ces luxations se produisent, la puissance du traumatisme a dîi être telle, qu'elles se compliquent presque toujours de lésions graves, au milieu desquelles le déplacement articulaire est bien secondaire.

La pénurie des faits est surtout grande pour les luxations isolées des os du carpe et des quatre derniers métacarpiens. Les déplacements dans l'firticulatiou médio carpienne ont été observés un peu moins rarement. Quant aux luxations

du premier métacarpien, on en compte assez d'exemples pour pouvoir construire leur histoire pathologique.

Luxations isolées des os du carpe. A. Cooper donne une observation de luxation du scaphoide, recueillie par un de ses élèves; mais elle est si vague qu'elle ne nous renseigne nullement sur cette lésion. Une femme, âgée de 60 ans, fit une chute dans laquelle le dos de la main porta contre le sol. Elle se fractura le radius obliquement de haut en bas et de dehors en dedans. La fracture divisait la surface articulaire inférieure du radius. Le fragment inlérieur, réuni à l'os scaphoide, fut porté eu arrière sur le carpe. Le poignet était légèrement fléchi, et il y avait à la partie postérieure du carpe une saillie manileste. La fracture fut facile à réduire {Œuvres chir. d\i. Cooper, trad. par Chassaignac et Richelot, p. 120. 1857). Un déplacement aussi rare que celui du scaphoide n'aurait" il pas dû être décrit avec soin, afin de lever toute espèce de doute sur son exis" tence? Or la fracture seule semble avoir attiré l'attention de l'observateur.

Malgaigne {Traité des luxât., p. 718) rapporte, d'après M. Mougeot de Bruyères, un f;(it de luxation du semi-lunaire avec expulsion de cet os à travers les téguments. Un charpentier, tombé d'une hauteur de 50 pieds sur la paume de la main, offrit ii la face palmaire du poignet une plaie d'un demi-pouce dé longueur, par laquelle s'était échappé l'os semi-limaire ; il n'était retenu que par une portion ligamenteuse que l'on divisa pour l'enlever tout à fait. La gnérison eut lieu; et, tleux mois après, les mouvement* s'exécutaient, sans trop de douleurs, dans tous les sens. Holmes {A System of Surcjery, t. II, p. 585, 1861) a vu un cas semblable, mais plus curieux encore en ce sens que la lésion existait des deux côtés. A la suite d'une chute d'une grande hauteur sur les mains, les semi lunaires furent luxés à travers une plaie delà face antérieure du poignet, et l'un d'eux n'était plus retenu que par un débris de ligament. Erichsen [Science and Art of Surgery, p. 51*2, 1864) observa une luxation du semi lunaire sans lésion des téguments. 11 y avait, à la face dorsale du poignet, une petite tumeur dure c{ui se réduisait par une compression directe et par l'extension de la main, mais qui reparaissait dès que la main était fortement tléchie.

La luxation du pisiforme a été observée par Albin Gras et par Erichsen. Le premier fait (Gaz. med. de Paris, p. 542, 1855) est relatif à une femme qui, en appuyant fortement la main sur un fer à repasser, sentit un léger craquement au poignet et une douleur vive s'étendaut de l'os i)isiforme au coude. La n\ain était un peu portée dans l'adduction et fléchie sur l'avant-bras. Au-dessus du point qu'occupe ordinairement le pisiforme, on sentait une petite tumeur dure et distincte, qui était évidemment formée par cet os qu'on ne retrouvait plus à sa place ordinaire. La réduction fut facile. On la maintint par un bandage qui tendait à repousser le pisiforme en bas. La guérison tut parfaite. L'ascension de l'os prouve manifestement que les ligan:ents de l'articulation du pisiforme avaient été rompus. Dans l'observation d'Erichsen {loc. cit.), cette déchirure était si complète que le pisiforme était remonté, au-dessus de sa place normale, à une distance de près d'un pouce. Le déplacement avait été produit par un elfort pour soulever un pesant fardeau.

Alquié {Clinique chirurg., p. 67, Montpellier, 1852) a donné l'histoire trèsdétaillée d'uu.déplacement complexe des os du cari e, dans lequel le trapèze était plus particulièrement luxé. En voici le résumé : un homme avait subi, deux années auparavant, une grave'lésion de la main droite par le choc du volant d'une machine. Après la guérison, il remarqua que son poignet droit avait augmenté

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de volanie, mais il n'existait aucune gêne notable dans les mouvements de celte articulatiou II y a dix jours, il fit une chute sur sa main droite, chute qui amena tle la tuméfaction, de la douleur et une gêne très-considérable des mouvements. « Nous pensâmes au premier abord qu'il s'agissait d'une fracture de l'extrémité inférieure du radius. La forme de la main, une sorte de dé[)lacement dans une pièce presque transversale, du frottement rude entre les surfaces osseuses, la fré- CFuence d'une telle blessure comparée à celle dont nous eûmes à reconnaître l'exis. tence chez cet homme, étaient bien propres à nous donner d'abord cette pensée. Toutefois, nous ne tardtàmes pas à revenir de cette erreur, en regardant de plus près les parties lésées. En effet, le jeu de la main sur l'avaut-bras est assez libre ; les deux apophyses styloïdes de cette portion du membre supérieur sont reconnues aisément dans leur position normale; il n'en est pas de même des os du carpe. Le poignet présente, à l'état ordinaire, le style radial très-marqué et dépassant sensiblement le seapboïde, dont renfoncement laisse, entre le radius et le trapèze, une dépression notable. Chez notre malade, au contraire, le style du radius est en quelque sorte effacé sous la saillie d'un os plus étendu en travers que verticalement, à bords arrondis, ajant 2 centimètres de longueur, 1 de hauteur, immédiatement situé au-dessous du radius, offrant une surface inférieure excavée, enfin donnant tous les caractères du scapboïde suivi du semi-hmaire. En même temps que le scapboïde et le semi-lunaire sont portés en dehors do leur position ordinaire, le trapèze et son métacarpien sont portés en dedans du scapboïde et en avant du carpe; la tète du grand os est un peu saillante en arrière, et la main est comme un peu tordue sur l'avant-bras. » Âlquié considéra ces déplacements multiples, non pas comme le résultat de la chute récente que ce malade avait faite, mais comme le résultat de l'accident qu'il avait éprouvé doux années auparavant. Toutes les tentatives do réduction furent inutiles. Du reste, les mouvements devinrent plus tard assez libres, surtout à l'aide d'une sorte de bracelet de peau qui assujettissait les os trop mobiles du carpe et donnait plus de fixité à l'articulation du poignet. Un modèle en plâtre de cette luxation a été déposé au Conservatoire de la faculté de Montpellier.

Quoi qu'en disent les auteurs, la luxation isolée du grand os ne nous paraît pas avoir été observés. Les déplacements que l'on trouve signalés sous ce nom, se rapportent évidemment aux luxations de la seconde rangée du carpe sur la première.

Luxations médio-carpiennes. La mobilité assez considérable de l'articulaiion médio-carpienne semble la prédisposer au\ déplacements. 11 n'en est rien cependant, à moins que les ligaments ne présentent une laxité particulière que Malgaigne regarde comme pathologique.

Le déplacement s'opère toujours en arrière, et le condyle articulaire formé par la tète du grand os et une partie de l'os crochu fait saillie sur la face dorsale des os de la première rangée.

Le seul exemple authentique d'une luxation médio-carpienne complète, sans plaie des téguments, produite brusquement, sans un relâchement préalable des hgaments, a été donné par )L Maisonneuve [Mém. de la Soc. de chir., t. II). Sou malade était tombé d'une hauteur de 40 pieds. Il fut apporté à l'Hôtel-Dieu, où il mourut. Le poignet paraissait luxé en arrière. La main, portée en totalité sur un plan postérieur à celui de l'avant-bras, oflrait un raccourcissement de plusieurs bgnes. En arrière, à quelques lignes au-dessous des apophyses styloïdes, existait une saillie osseuse transversale de plus de 1 centimètre de hauteur ; eu

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avant, une saillie correspondante plus marquée, d'environ 5 centimètres, avec une dépression au-dessous, vis-à-vis le pli transversal du poignet. Les doi^^ts étaient flécliis et ne pouvaient être étendus sans un effort considérable. La mort avait été trop prompte pour qu'on ait pu réduire cette luxation ; sur le cadavre, un simple effort de traction suffit à la réduire. Après l'avoir reproduite pour la disséquer, on vit que les os de la deuxième rangée étaient complètement séparés des os de la première, sur lesquels ils chevauchaient en arrière de plus de 1 centimètre. Une partie du scaphoïde était restée unie au trapèze; une portion du pyramidal, entraînant avec elle l'os pisiforme, avait suivi l'os crochu. Les ligaments latéraux internes et externes de Tarticulation radio-carpienne étaient complètement rompus, ainsi que les fibres ligamenteuses antérieures et postérieures qui unissent les deux rangées du carpe. La déformation, suivant M. Maisonneuve, ressemblait à celle de la luxation radio-carpienne. Cependant on pourrait, le cas échéant, distinguer ces deux lésions à ce que, dans la luxation médio-carpienne, les saillies des deux apophyses styloïdes sont situées au-dessus de la saillie antérieure formée par la première rangée, tandis que, dans la luxation radio-carpienne postérieure, ces deux saillies sont situées au-dessous du relief formé par le bord inférieur du radius. De plus, la distance de la saillie postérieure au bout du doigt médius doit être évidemment momdre dans la luxation médio-carpienne que dans la luxation radio-carpienne, puisqu'elle est diminuée de toute la hauteur de la première rangée du carpe.

Il arrive quelquefois que les ligaments postérieurs de l'articulation médio-carpienne sont accidentellement relâchés, de telle sorte que le condyle, constitué par le grand os et l'os crochu, se luxe incomplètement en arrière pendant les mouvements de flexion du poignet en avant. Cet état, qui n'est point très-rare, a été observé par Boyer {Traité de chir., IV, p. 265, 1814), k. Cooper (loc. cit., p. 120), Richerand (iV'os. chir., t. II, p. 325, 18'2J), Ph. Boyer (Annot. au traité de son père, t. 111, p. 776, 1845), HamiltonLabatt {Gaz. des kôp., 1841, p. 436), Putégnat {Journ. de chir., 1845, p. 505). Malgaigne le décrit comme une luxation pathologique.

En général, cette laxité des ligaments et le déplacement qui en résulte surviennent peu à peu, sans cause traumatique. Les femmes y sont beaucoup jtlus prédisposées que les hommes. La malade de Ph. Boyer l'attribuait à la nécessité de déboucher chaque jour un grand nombre de bouteilles. La malade de Riclierand avait senti, en saisissant avec force les bords de son lit pendant les douleurs de l'accouchement, un léger craquement et une douleur dans ses mains ; quelques jours après, elle s'aperçut qu'une tumeur se formait à son poignet gauche, principalement lorsqu'il était fortement fléchi.

Cette luxation se caractérise jiar la présence d'une tumeur dure, arrondie, située sur la face dorsale de la main, un peu au-dessous de la ligne qui s'étend du sommet de l'apophyse styloïde du radius au sommet de l'apophyse stylo'ide du cubitus, tumeur qui augmente dans la flexion du poignet en avant, et qui diminue ou disparait dans la flexion en arrière. Les troubles fonctionnels sont quelquefois si légers que les mouvements de la main n'en sont point gênés. D'autres fois, la luxation, qui se renouvelle sans cesse, occasionne de la douleur ou une grande faiblesse de la main. Une jeune malade, observée par A. Cooper, avait été obligée de renoncer à la musique et à ses autres occupations; elle ne pouvait se servir de sa main qu'en ayant reccfurs à l'application de deux attelles maintenues, l'une à la pa; tie antérieure, l'autre à la partie postérieure de la main

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et de l'avaiit-bras. Une autre cliente d'A. Cooper portait, pour suppléer au déflmt de li\ité de son poignet, un fort bracelet de chaînes d'acier qui maintenait les os en place.

Sous le rapport de l'intégrité des fonctions manuelles, le pronostic n'est donc pas toujours exempt de gravité. Aussi faut-il s'efforcer de combattre le déplacement et le relâchement des ligaments qui en la cause. En général, la réduc- " lion est très-facile, et n'a été impossible que dans le cas de Ph. Boyer ; mais elle est plus difficile à maintenir. Pour cela, il faut tenir la main étendue sur une attelle palmaire qui remonte jusqu'au milieu de l'avant-bras, et appliquer une compresse graduée sur la rangée inférieure du carpe, le tout étaat maintenu par un bandage roulé. Une immobilité de quinze jours ou trois semaines pourra favoriser la rétraction des tissus fibreux et améliorer la maladie. Mais il ne faut guère espérer une guérison complète que si la luxation est de date récente. A. Cooper se bornait à l'application d'une bande autour du poignet, et se préoccupait beaucoup de donner de la force aux ligaments par des douches d'eau froide et par des frictions.

Luxations carpo-métacarpiennes. De tous les métacarpiens, celui qui se luxe le moins rarement est le premier, en raison de son isolement et de la mobilité de son articulation avec le trapèze. Les quatre autres métacarpiens, articulés entre eux et avec le carpe par des arthrodies très-serrées, se soutiennent mutuellement et résistent efticacement aux déplacements traumatiques. ^Xous décrirons d'abord les luxations carpo-métacarpiennes du pouce ; nous mentionnerons ensuite les faits que la science possède sur les luxations carpo-métacarpiennes des quatre derniers doigts.

i° Luxations carpo-métacarpiennes du pouce. Le premier chirurgien qui ait bien distingué ces luxations de celles des phalanges du pouce et qui nous en ait laissé des notions exactes, est Boyer. On trouve dans les auteurs qui l'ont précédé, des allusions plus ou moins vagues à ce déplacement articulaire, mais aucune description, aucune observation n'en est donnée.

Cette luxation ne parait possible que dans deux sens, en avant ou en arrière. En effet, la présence du deuxième métacarpien en dedans prévient tout déplacement en ce sens, et, pour qu'une luxation se fasse en dehors, il faudrait que le pouce se porte en dedans ; or le second métacarpien empêche l'exagération de ce mouvement. L'observation des laits prouve, du reste, que les luxations carpométacarpiennes du pouce sont toutes antérieures ou postérieures.

A. Cooper prétendait que, dans les cas qu'il avait observés, le métacarpien formait toujours une saillie dans la paume de la main ; mais, depuis le chirurgien anglais, aucune luxation en avant n'a éié retrouvée. 11 est donc permis de croire que ce déplacement est tout à fait exceptionnel. Comme d'ailleurs A. Cooper n'a donné aucun détail pour établir l'existence des luxations antérieures, nous les passerons sous silence, pour ne nous occuper que de celles qui se font en arrière.

Les causes de la luxation sont tantôt directes, tantôt et plus souvent indirectes.

M. Pellerin a parfaitement montré que la force peut agir directement sur l'extrémité supérieure et antérieure du premier métacarpien et la cliasser en arrière. C'est ainsi qu'un coup frappé avec rémiiieuce thénar sur le manche d'un ciseau produisit le déplacement articulaire chez un de ses malades, et que, chez un autre qui forgeait avec un assez gros marteau, le manche de celui-ci, dans un coup porté à faux, appuya si fortement sur le premier métacarpien qu'il le luxa. Un troisième blessé avait saisi, dans un accès de colère, un chandelier dans sa

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main droite, et, tournant la bobèche en bas, frappa violemment sur une table , la bougie, étant restée dans le chaiulelier, fit remonter brusquement le bouton qui repoussa directement enba\it l'extrémité supérieure du premier métacarpien. La luxation avait certainement été produite par cause directe chez le malade de ilalgaigne, qui était tombé sur la main fortement étendue, et chez le blessé de M. Demarquay, dont l'éminence thénar avait été frappée par un corps dur et

résistant.

Les causes indirectes agissent en produisant une flexion avec adduction forcée, ou une • extension avec abduction du premier métacarpien. La luxation de la malade observée par Boyer avait eu lieu par le premier mécanisme : en tombant sur le bord externe de la main, le métacarpien du pouce avait subi une flexion forcée danis la paume ; une déchirure de la capsule articulaire en arrière et un déplacement dans le même sens en avaient été la conséquence. Un conp de poing qui indéchirait le pouce dans la paume pourrait produire le même effet. Le blessé de P. Gérard semble être un exenifil-e de cette cause.

Le mécanisme de l'extension combinée à labduction a été bien caractérisé dans deux cas dus, l'unàMichon, l'autre à M. Pellerin. Le premier blessé avait fait une chute dans laquelle la partie antérieure du premier métacarpien avait porté sur le rebord d'une table. Le second avait élevé les bras pour décharger une caisse du poids de 55 kilogrammes placée sur d'autres caisses semblables. Cette caisse glissa et vint frapper la partie antérieure de la première phalange et du métacarpien du pouce qui, se trouvant ainsi porté en dehors et en arrière, fut luxé.

La lu.\ation peut être incomplète ou complète. Sur 16 cas ressemblés depuis Boyer, Il fois elle a été incomplète et 5 fois complète.

Dans la luxation incomplète, lextréraité supérieure du métacarpien fait en arrière une légère saillie sur le trapèze. Cette saillie est dure, continue avec le corps du métacarpien, et se réduit par la pression. Quand le déplacement est peu considérable, il n'y a aucune déformation à l'éminence thénar, si ce n'est un peu d'aplatissement. Quelquefois, au contraire, le trapèze fait une saillie audessous de laquelle se trouve une dépression marquée. L'attitude du pouce est en général celle de la flexion; toutefois Michon et Malgaigne ont vu le métacarpien conserver sa direction normale. Les mouvements d'extension sont limités et douloureux; les mouvements de flexion exagèrent le déplacement; les mouvements les plus gênés paraissent être l'adduction et l'abduction.

Lorsque la luxation est complète, les saillies postérieure et antérieure sont très-prononcées et toujours appréciables à la vue. L'extrémité supérieure de l'os occupe le fond delà tabatière anatomique. Le pouce est raccourci, et, dans le cas de M. Bourguet, ce raccourcissement allait jusqu'à 1 centimètre 1/2. Sur le modèle en cire d'une luxation du premier métacarpien observée par Gerdy (musée Dupuytren, n° 758), on peut voir que la première phalange du pouce raccourci est comme enfoncée dans les chairs de l'éminence thénar. Le premier métacarpien est tantôt dans une fiesjju légère, tantôt dans l'extension.

La douleur qui accompagne la luxation n'est pas toujours très-vive. Quelques blessés peuvent même continuer leur travad avec plus ou moins de gêne. Mais à la douleur vient bientôt s'ajouter un gonflement inflammatoire qui peut s'étendre à toute la mam et à l'avant-bras, et qui entraîne nécessairement l'incapacité complète du membre.

L'occasion de disséquer une luxation trapézo-mélacarpienne ancienne s'est présentée deux fois. Cliez un malade qui était mort dans le service de M. Bouillaud

MAIN (pathologie). G5

et qui portait sa luxation dejiuis plus de 20 ans, Fouclier trouva que le premier métacarpien reposait, par son extrémité supérieure, sur la face dorsale du trapèze. Il était incliné à angle droit sur cet os, et sondé de telle manière que les légers mouvements dont jouissait le ponce se passaient dans les articulations trapézoscaphoïdienne et trapézo-trapézoïdienne. Les muscles de l'éminence thénar étaient rétractés, confondus et devenus en grande partie fibreux. La première phalange du pouce était fléchie à angle droit. Toutes ces lésions étaient le résultat de l'éclat d'un fusil. M. Gérin-Roze montra à la Société anatomique une autre luxation du premier métacarpien qui avait été produite, par une chute, plusieurs années auparavant, et qui n'avait pu être maintenue réduite. Le bord antérieur de l'extrémité supérieure du métacarpien répondait au bord postérieur de la surface articulaire correspondante du trapèze. La capsule était lâche et très-allongée. Des brides fibreuses s'étendaient d'une surlace articulaire à l'autre. Les muscles thénars étaient rétractés. La luxation semblait se réduire facilement, mais un bourrelet de la capsule qui s'interposait entre les surfaces articulaires, les brides fibreuses et la rétraction des muscles thénars empêchaient que cette réduction fût complète et durable.

L'irréductibilité, dont nous nous rendons parfaitement compte dans le cas précédent, s'est aussi montrée, sans que nous puissions eu ap[)récicr I,i cause, chez le malade observé par M. Bourguet. Les tentatives de réduction avaient été faites le lendemain même de l'accident par un médecin expérimenté; mais elles étaient restées sans succès. Elles furent renouvelées deux mois après par M. Bourguet qui les varia de diverses manières ; elles furent encore infructueuses, et le malade garda sa luxation.

Le pronostic de la luxation trapézo-métacar[iienne n'est généralement pas grave. Pourtant, lorsqu'elle ne peut pas se réduire bien complètement, il reste une petite difformité et une grande gêne dans les mouvements d'opposition du pouce, et par suite dans les fonctions de la main.

La réduction est en général facile, et s'obtient en pressant directement, de haut en bas et d'arrière en avant, sur la saillie postérieure. Si la luxation est complète et avec raccourcissement, il tant ajouter à ces pressions l'extension pratiquée sur le pouce. Gimelle, qui eut le premier métacarpien luxé, réduisit immédiatement sa luxation en tirant directement sur son pouce (Malgaigne, loc. cit.). Chez le malade de P. Bérard, la luxation se réduisait en fléchissant forti'uient le pouce, parce que, dit-on, les tendons de la face dorsale, pressant sur le métacarpien, le faisaient rentrer en place. 11 est remarquable que, dans la luxation trapézo- métacarpienne, la réduction reste facile pendant plusieurs jours et même plusieurs mois après l'accident.

La contention du déplacement est toujours assez difficile. L'appareil le plus habituellement employé est fait avec une compresse grafluée que l'on place sur la face dorsale du premier métacarpien et une petite attelle qui appuie sur lacompressi^". ; le tout étant maintenu par une bande roulée. Lorsque la luxation n'a pas une trop grande tendance à se produire, un petit bandage inamovible remplirait parfaitement l'indication. Jarjav;iy, qui a observé à lui seul plus de luxations trapézo-métacarpiennes qu'il n'est ordinairement donné d'en voir, avait adopté un mode de contention qu'il décrit ainsi : pendant qu'un aide maintient le métacarpien et le pouce dans l'extension et l'abduction forcées, on embrasse la face palmaire du pouce et l'éminence thénar avec des bandelettes dediachylon, dont on croise les C'itîs sur 1 extrémité inférieure de l' avant-bras. Ces bandelettes sont maintenues

MAIN (pathologie).

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