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66 MAliV (pathologie).

par d'autres bandelettes circulaires qui débordent en bas le poignet, et s'opposent ainsi au déplacement de l'extrémité luxée. Quelquefois, pour mieux réduire l'extrémité supérieure, Jarjavay plaçait sur elle, au-dessous des bandelettes circulaires, un petit tampon de cbarpie.

Une contention d'une quinzaine de jours suffit pour assurer la guérison.

2° Luxation des quatre derniers métacarpiens, a. La luxation isolée du deuxième métacarpien a été observée deux fois, une fois en avant, l'autre fois en arrière.

Un liomme de 45 ans eut la main gauche engagée entre le cadre et les barres parallèles qui meuvent le piston d'une machine à vapeur. La main supjiorta une pression extrêmement forle sur la partie postérieure et supérieure du deuxième os du métacarpe, en dessous de son articulation avec le trapézoïde ; il en résulta une luxation incomplète en avant de l'extrémité supérieure de ce métacarpien. M. Bourguet constatais symptômes suivants: tumeur osseuse située à la face palmaire, se continuant d'une manière évidente avec le deuxième métacarpien et obéissant aux mouvements imprimés à cet os. A la région dorsale, dans le point correspondant à l'extrémité supérieure du second métacarpien, existe une dépression manifeste, et au-dessus de cette dépression une saillie anguleuse et sinueuse, formée par les sviriaces articulaires et par la face postérieure du trapé' zoïde et du trapèze. Le doigt ne présente pas de déviation; il est plus court que celui du côté opposé de 4 à 5 millimètres. Le métacarpien est incliné en avant, et silué sur un plan antérieur aux autres, principalement vers sa partie supérieure. Pour faire la réduction, on pratiqua l'extension sur le doigt luxé et la contre-extension sur le poignet ; pendant ce temps, M. Bourguet pressa sur la saillie palmaire avec les deux pouces appliqués l'un sur l'autre, tandis que les quatre derniers doigts placés sur l'extrémité inférieure du métacarpien la faisait basculer en avant. Cette manœuvre fut couronnée de succès, et le malade ne conserva pas la moindre difformité (Revue médico-chirurg., t. XIV, p. 94, 1855).

L'observation de luxation en arrière du deuxième métacarpien est due à M. Humbert [Union médicale, 3"'^ série, t. V, p. 5'i7, 1868). Un homme de 50 ans conduisait une charrette, lorsqu'il reçut un coup de pied de cheval à la main droite. Cette main, dans laquelle il tenait les guides, était alors à demi fermée. Examinée très-peu de temps après l'accident, la main blessée présejitait les symptômes suivants : petites plaies confuses sur la face dorsale de la première phalange de l'index et sur l'extrémité inférieure du métacarpien correspondant, plaies qui indiquaient le point oii avait dû porter l'agent contondant. Au niveau de l'extrémité supérieure du deuxième métacarpien, on sentait sous la peau une tumeur dure, circonscrite, sur laquelle le doigt pouxait reconnaître deux angles saillants séparés par une surface concave. Cette tumeur se continuait d'une manière évidente avec le reste de l'os, et elle obéissait à tous les mouvements qu'on imprimait à la tète de celui-ci. L'épaisseur de l'épiderme, et celle des parties molles, le peu d'étendue de la surface déplacée, et enfin la douleur que causait l'exploration, empêchaient de constater s'il existait une dépression dans le point correspondant de la face palmaire. L'index était plus court de 5 millimètres que celui du côté opposé. La luxation fut considérée comme complète. La réduction se fit en repoussant fortement, en avant et en bas, la saillie dorsale, pendant que des traclions étaient exercées sur l'index. Au bout de huit jours, le malade remuait parfaitement les doigts et sortit de l'hôpital . Cette luxation paraît, comme le pense très-juslciuenl M. Humbert, avoir été produite par un choc qui, en

MAIN (pathologie). 67

fiitrainanten avant l' extrémité inférieure du deuxième métacarpien, a fait basculer eu arrière son extrémité supérieure. Eu effet, le coup de pied de cheval a porte sur l'extrémité inférieure de cet os, et l'a repoussée en avant ; dans ce mouvement, Ips ligaments de l'articulation supérieure se sont rompus et les surfoces articulaires ont perdu leurs rapports normaux.

Dans la pièce que Foucher a présentée à la Société anatomique (/oc.cii., 1856), indépendamment d'une luxation du premier métacarpien et d'une fracture du troisième, il existait une luxation complète du deuxième métacarpien en arrière. La dissection montra que l'extrémité supérieure de cet os était remontée de 2 centimètres sur la face dorsale du carpe ; elle n'était pas déformée, et le premier radial l'avait accompagnée dans son déplacement.

b. Blandin(Ga^. des }iôp., p. 552, 1844) et J. Roux {Revue médico-chir . , 1. 111, p. 501 , 1848) ont vu chacun un cas de luxation isolée du troisième métacarpien en arriére. Dans le fait de Blandin, la main gauche, fermée sur un rouleau de papier, avait heurté une borne pendant uujb chute. Contrairement à l'opinion de plusieurs personnes qui croyaient à une fracture, Blandin diagnostiqua une luxation incomplète du troisième métacarpien. Cette blessure n'eut aucune gravité, et guérit sans déformation de la main. Le fait de J. Roux se rapporte à un jeune homme qui avait reçu des blessures nombreuses à la suite de l'explosion d'une mine. La main droite présenta une luxation en arrière du troisième métacarpien, compliquée d'une petite plaie et d'une fracture du second os du métacarpe. Une tumeur dure, circonscrite et sous-cutanée se voyait et se sentait à la région dorsale et moyenne du carpe, continue au troisième métacarpien, et se mouvant un peu quand on tirait sur cet os. L'os luxé n'était plus sur le même plan que les autres métacarpiens. Le doigt médius était raccourci. La réduction se fit avec un bruit caractéristique en pressant sur la saillie osseuse en même temps que l'on tirait sur le doigt médius. Le malade, ayant succombé à ses nombreuses blessures, on put examiner à l'autopsie les désordres de la luxation. On trouva que l'extrémité carpienne était entièrement sortie de sa mortaise et reposait sur la face dorsale du grand os ; tous les ligaments étaient rompus à l'exception d'un lambeau fibreux; le ligament glénoïdien, qui unit les extrémités phalangiennes, était brisé ; le tendon du deuxième radial externe était dans le relâchement.

c. Enfm il n'a été publié qu'un seul fait de luxation isolée du quatrième métacarpien ; ce fait est dû à M. Maurice {Gaz. niéd. de Paris, p. 587, 1868). Un ouvrier armurier essayait une cartouche nouvelle pour le fusil chassepot. Elle fit explosion avant qu'il ait eu le temps de fixer le verrou. Celui-ci, repoussé brusquement en arrière, frappa le niiheu de la paume de la main, où il fit une plaie superficielle de peu d'importance avec une forte contusion. En même temps, une saillie anormale s'était produite au dos Ai la main. Elle dépassait d'un demi-centimètre environ le niveau des autres parties, et elle correspondait juste à l'extrémité supérieure du quatrième métacarpien. C'était donc une luxation incomplète de cet os en arrière. La réduction fut facile et la guérison prompte.

(/. Nous n'avons rencontré aucune observation de luxation isolée du cinquième métacarpien.

e. Il existe quelques faits de luxation simultanée de plusieurs métacarpiens. Le premier et le second ont été trouvés luxés en même temps, p ir Eoucher {Bull, de la Soc. anat., t. I, p. 6, 1836) et parDemarquay [Bull, de la Soc. de chir., t. Il, p. 'J20. 1851). Vigoureux a présenté à la Société anatomique {Bull., â"'^ séricj t. 1, p. 15, 1850) une main dont les quatre derniers métacarpiens

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étaient luxés. Celte luxation existait depuis dix-huit ans, et avait été produite par l'explosion d'un pistolet; elle était complète en arriére; les articulations radiocarpienne, niédio-carpienne et trapézo métacarpienne étaient parfaitement normales et jouissaient de tous lears mouvements. Erichsen (cilé par Follin et Duplay in Traité de path.) a décrit une luxation simultanée de tous les métacarpiens. La luxation paraissait complète et existait en avant. Le carpe formait à la face dorsale de la main une tumeur arrondie et convexe ; tout le métacarpe était porté en avant.

On voit, d'après ce qui précède, que \e diagnostic d'une luxation métacarpienne n'est pas difficile, toutes les fois que l'on est prévenu de sa possibilité. Mais, en raison de la rareté de cette lésion, on peut penser à autre chose qu'à ce qui existe réellement. C'est ainsi que ces déplacements ont été pris pour des fractures des métacarpiens, ou pour un ganglion de la flice dorsale du poignet.

Le pronostic n'est point grave, à moins que le déplacement ne s'accompagne d'une large plaie contuse. La réduction n'olfre pas de grandes difficultés, et la guérison arrive rapidement sans laisser ni dilformité ni gêne dans les mouvements.

Plaies, a. Les piqûres, les coupures et les excoriations superficielles se guérissent, presque toutes, par réunion immédiate ou à la suite de la formation d'une croiite. 11 n'y a d'exception que pour les petites plaies qui se trouvent près des articulations. Dans te cas, elles suppurent plus ou moins longtemps, en raison des mouvements de la peau, qui empêchent le travail de la réunion immédiate.

Ces blessures légères, qui ne troublent pas les fonctions de la main et qui, par suite, passent souvent inaperçues, ne mériteraient pas de fixer notre attention, si elles ne présentaient le danger d'ouvrir une voie d'introduction dans l'économie aux substances irritantes, sepliques ou virulentes. Un très-grand nombre de phlegmons circonscrits ou diflus ont pour point de départ ces petites solutions de continuité. Les accidents des piqûres anatomiques reconnaissent la même origine; et il existe des exemples de transmission du chancre simple ou du virus syphilitique aux doigts excoriés d'un accoucheur (Rollet, Traité des mal. vénériennes, p. 64; et Diday, Traité de la syphilis des nouveau-nés, p. 60).

Ces faits apprennent à ne pas négliger les plaies de la main, même les plus légères. Après les avoir soigneusement lavées, il importe de les soustraire aux agents extérieurs par un petit pansement occlusif, fait avec du taffetas d'Angleterre, ou une bandelette imbibée de collodion. Si la solution de continuité est située au voisinage des plis articulaires, le meilleur moyen d'en hâter la cicatrisation est d'immobiliser l'articulation correspondante.

h. Les plaies profondes offrent de nombreuses variétés de forme, d'étendue et de direction. Elles siègent sur la face dorsale, sur la face palmaire ou sur les bords de la main ; mais les plaies de la face palmaire sont beaucoup plus fréquentes que celles de la face dorsale ou des bords. Les instruments piquants peuvent n'intéresser qu'une partie de l'épaisseur de la main, ou la traverser de part en part, en pénétrant à travers un espace interosseux. Les instruments tranchants intéressent quelquefois aussi les deux faces de cet organe, lorsqu'ils glissent entre deux doigts et sectionnent, de bas en haut, tous les tissus interraétacarjiiens. Le premier espace interosseux est celui qui présente le plus souvent cette variété de plaie.

Si la solution de continuité ne s'accompagne pas de la lésion des tendons et de leurs gaines, des artères, des os ou des articulations, elle suit la marche ordinaire aux plaies simples par instruments piquants et tranchants.

Il est toujours indiqué de favoriser la réunion immédiate de ces plaies simples de la main. Pour y parvenir on emp'oiera les bandelettes agglutinatives, de préférence à la suture qui peut produire des douleurs et des étranglements dans une réi^ion si irritable et si prompte à s'enflammer. Dans le cas de plaie des espaces interosseux, le rap[irocliement des doigts, que l'on lie ensemble par un bandage, suffit pour obtenir une réunion très-exacte.

c. Les -plaies à lambeaux sont produites par des instruments tranchants, qui, en agissant obliquement à la surface de la main, soulèvent une portion plus ou moins étendue des téguments et des tissus sons-jacents. On doit réappli(|uer ces lambeaux le plus pronifitement possible. En général, ils se réunissent dans une partie de leur étendue ou même dans toute leur étendue ; et l'on évite ainsi la cicatrice plus ou moins dillorme qui résulterait d'une perte de substance. On trouvera, à l'article Doigts, des exemples qui prouvent que des portions, complètement séparées de c^s ajipendices, ont pu reprendre après avoir été léappliquéos.

d. Suivant leur nature, leur volume et leur forme, les corpa contondants donnent lieu à des désordres qui varient depuis la simple contusion jusqu'au broiement le plus compltt. Sans nous occuper ici des degrés les plus légers de la contusion, nous voulons surtout appeler l'attention sur les différentes formes des plaies contuses.

Celles-ci ressemblent quelquefois aux solutions de continuité par instruments tranchants. C'est ce qu'on observe presque exclusivement à la face dorsale, oij les parties molles peuvent être coupées d'une manière assez nette par le choc d'un corps saillant sur le plan résistant des métacarpiens. C'est ce qu'on observe en core dans les plaies faites par des scies, par des cordes, etc.

D'autres fois la plaie est déchirée, et la déchirure est produite tantôt par les griffes d'un animal ou par les crochets d'une machine à carder, tantôt par un cor[is pointu sur lequel la main vient s'accrocher pendant que le membre supérieus exécute un mouvement rapide et violent. On a vu aussi des déchirures se pror daire lorsque, dans une chute sur la paume des mains, celles-ci glissent sur unsol pierreux. Dans un cas rapporté par Velpeau, la déchirure eut un mécanisme tout différent : Un ouvrier étnit occupé à p(^er des feuilles sur une machine à imprimer. Dans un moment d'inattention, la peau de l'éniinence théiiar tut prise entre les deux cylindres, qui, continuant à tourner, la détachèrent jusqu'à la racine des doigts, comme si elle eût été disséquée avec le bistouri. Aux cris du blessé, on arrêta la machine, et on parvint à dégager la main et le lambeau qui y adhérait encore. La surface saignante de la peau avait été noircie par l'encre d'imprimerie. Le lambeau, flasque et mollasse, était contus ; mais il adhérait par un pédicule assez large, et était assez épais pour qu'on pût concevoir une légère espérance de le conserver en le réunissant par quelques points de suture. La suture fut exécutée, et une boutcunière fut pratiquée au milieu du lambeau pour donner issue aux liquides qui auraient pu s'épancher entre lui et la surface palmaire. Malheureusement cette tentative ne fut pas couronnée de succès. Le lambeau se mortifia et la plaie se cicatrisa par bourgeonnement.

Lorsque toute la main a été prise entre une surface résistante et un corps trèslourd, comme un bloc de pierre, une roue de voiture, etc., lorsqu'elle a été saisie, comme cla arrive si souvent dans les ateliers, par les rouages d'une machine, ou lorsqu'elle a subi^ la morsure d'un de nos grands animaux, les tissus sont plus ou moins contus et écrasés.

Dans un premier degré, la lésion se caractérise par une on plusie;irs fissures de

70 MAIN (pathologie).

la peau, qui donnent issue à im liquide séro-sanguinolent et à quelques lobules de graisse. Cette forme de plaie se rencontre exclusivement à la lace palmaire. Elle est le résultat d'une pression entre deux corps plans ou entre deux cylmdres, pression qui tasse les parties molles et les refoule dans les points les moms comprimés, jusqu'à ce que ces parties fassent éclater la peau de dedans en dehors.

Dans d'auti es cas, la solution de continuité est irrégulière, ou présente la forme du corps vulnérant. Son aspect est livide; ses bords sont mâchés et ecchymoses. L'épaisse couche de l'épiderme palmaire est déchirée, et présente une cassure aussi nette que celle du verre.

Les désordres iieuvent se borner aux parties molles. Mais il arrive souvent que les os de la main sont luxés ou brisés, et que des esquilles détachées restent an milieu des chairs.

Enfin dans les cas oii la contusion a été portée à son degré le plus extrême, toute la main est broyée. Les différents tissus sont confondus en une bouillie sanglante qui Tait hernie par les points oîi l'élasticité de la peau a été vaincue.

e. Les plaies par armes à feu ne sont qu'une forme des plaies confuses. A la main, elles présentent deux variétés : tantôt elles sont produites par un projectile tel qu'une balle, tantôt par l'éclatement d'un fusil ou d'un pistolet que l'on décharge, ou par l'explosion d'une poire à poudre. Si une balle traverse la main perpendiculairement à ses laces, les lésions sont peu étendues; mais si le projectile l'atteint obliquement, un grand nombre de parties sont généralement compromises et les désordres sont graves. Les blessures par explosion de la poudre dillèrent notablement des précédentes : comme la main est fermée sur l'arme ou sur la flasque qui éclate, elle est violemment ouverte par l'expansion des gaz, brûlée par leur combustion et déchirée par les éclats du corps qui contenait la poudre. C'est dans ces circonstances que l'on voit un ou plusieurs métacarpiens luxés ou emportés avec les doigts (]u'ils supportent. « Un sapeur conducteur du génie eut la main dilacérée d'une manière horrible par l'explosion d'un obus, que le malheureux avait entrepris de briser avec un marteau, pour voir comment il était fait au dedans! Lnpossible de bien représenter l'écartellement des doigts et des trois derniers mélafarpiens, qui ne tenaient plus à la paume que par des lambeaux cutanés; le premier et le second adhéraient davantage, encore avaient-ils été luxés sur le trapèze et le trapézoïde (Obs. de M. Bertherand, citée par M. Chenu dans son rapport sur la Campagne d'Italie, t. U, p. ô^i)».

Dans les premiers moments qui suivent les blessures de la main par un instrument contondant, les blessés accusent un endolorissement et un engourdissement qui s'étendent à tout le membre. C'est seulement au bout de quelques heures que les douleurs apparaissent et deviennent fort vives. L'écouleniei.t du sang est en général peu abondant; ce n'est que dans des cas rares qu'il y a une hémorrhagie immédiate. Si on explore la partie lésée on trouve que sli sensibilité est obtuse et parfois abohe. Sa température est abaissée, mais ce phénomène ne tarde pas à disparaître pour fliire place à de la chaleur et à des battements artériels exagérés. C'est à ce moment que dei hémorrhagies secondaires peuvent se produire. Bientôt la fièvre s'allume et entraîne tout son cortège de troubles généraux.

Comme ces plaies sont nécessairement vouées à la suppuration, la réunion immédiate de leurs bords ne doit pas être tentée. Cette réunion échouerait à. coup sur, et ne pourrait que favoriser la production des fusées purulentes le

MAIN (pathologie). 71

long des tendons. On doit se borner à prévenir les phénomènes trop intenses de rinflammalion : on lavera la plaie avec soin, afin de la débarrasser de tous les corps étrangers, qui peuvent souiller sa surface, et après eu avoir rapproché les lambeaux, on soumettra la main à des pansements émoUients ou à l'irrigation continue. Sous l'influence de ce traitement, un grand nombre de plaies contuses ' ont une marche simple, et guérissent sans accidents.

Complications des plaies. 11 est rare qu'une plaie de la main n'intéresse pas, pour peu qu'elle soit profonde, un ou plusieurs des organes qui sont groupés dans cette étroite région. L'ouverture des gaines tendineuses, la section des tendons, des artères et des nerfs, les fractures et les luxations des os constituent autant de complications qui aggravent singulièrement le pronostic de ces blessures. Ces lésions concomitantes méritent toute l'attention du praticien, car elles compromettent l'intégrité fonctionnelle de la main ou même la vie des blessés, et conduisent à des indications thérapeutiques spéciales.

Complication de Voiiverlure des gaines tendineuses synoviales. Les plaies qui ouvrent l'une des grandes gaines des fléchisseurs, exposent à des phlegmons fort graves que nous étudierons plus loin. Qu'il nous suffise de rappeler ici que ces gaines tendineuses s'enflamment d'une manière suraiguë, comme les synoviales articulaires dont la cavité est ouverte, et que l'inllaunnafion se propage avec une rapidité extrême dans toute leur étendue. Quelquefois le pus déchire leurs minces parois et fuse entre les muscles de l'avaut-bras, où il produit des désordres considérables. D'autres fois, l'inflammation se limite à une gaine, passe à l'état chronique et produit tous les accidents de la svnovite fongueuse. Dans l'un et l'autre cas, la guérison n'arrive qu'après la formation d'adhérences, qui immobihseul les tendons dans les coulisses où ils glissent, et les mouvements des doigts peuvent rester impossibles ou extrêmement gênés. Il faut donc s'efforcer de prévenir le développement d une inflammation dont les conséquences sont si funestes, et, si l'on n'a pu combattre ses premières manifestations, eaqiccher, par un traitement antiphlogistique énergique, qu'elle n'arrive à suppuration.

Toutes les blessures situées sur le trajet des gaines tendineuses doivent être soupçonnées de communiquer avec elles. Si le tendon est à nu dans le fond de la plaie, la communication est évidente. Mais si la plaie est étroite et anfractueuse, elle pourrait passer inaperçue à une simple inspection. Il faut alors presser pendant quelques instants au-dessus et au-dessous de la solution de continuité, et si l'on voit sourdre un liquide filant comme de la synovie, il est parfaitement certain que la gaine tendineuse est ouverte.

Un pansement par occlusion doit être immédiatement appliqué, comme pour une plaie pénétrante d'une articulation. En outre, la main sera entourée de cataplasmes émoUients et maintenus dans le repos. La réunion inmiédiate peut se faire, et tout danger ultérieur être évité. Cette heureuse terminaison ne serait peut-être point rare, si les blessés pouvaient être soumis à ce traitement, aussitôt après la production de leur plaie, mais en général ils continuent à se servir de leur main, et ne viennent consulter que pour les premiers accidents du phlegmon. Alors les topiques émoUients, les émissions sanguines, l'irrigation continue, etc., sont trop souvent impuissants à en arrêter la marche.

Complication d'une blessure des tendons. Les plaies du dos de la main sont les plus exposées à se compliquer d'une lésion tendineuse. Les blessures des tendons fléchisseurs sont moins communes que celles des extenseurs; elles sont en même

72 MAIN (pathoiogie).

temps beaucoup plus sérieuses. Pour atteindre les tendons fléchisseurs il faut, en effet, que les instruments vulnérants iiénètrent profondément. La plaie tendineuse se complique alors, presque toujours, de désordres graves, tels que la division de nerfs et d'artères, et surtout l'ouverture des gaines synoviales, lésion dont nous venons d'apprécier les fâcheuses conséquences. Les ressources de l'art ont aussi beaucoup plus de prise sur les plaies des tendons extenseurs que sur celles des fléchisseurs.

Les tendons peuvent être mis à nu, contusionnés, piqués, sectionnés dans une partie de leur épaisseur, ou même entièrement coupés.

Dans le cas de simple déimdation ou de division incomplète, la cicalrisalion se fait ordinairement sans accident et sans retard. Mais lorsque la plaie prend un mauvais aspect, lorsqu'elle est recouverte de pansements irritants, lorsque les tendons sont contus, lorsqu'ils se trouvent exposés pendant longtemps au contact de l'air et de la suppuration, ils peuvent s'exfolier ou même se mortifier dans toute leur épaisseur. L'indication thérapeutique de ces blessures doit donc consister à mettre les tendons à l'abri de l'air en réunissant la plaie, et, si cette plaie est de nature à suppurer, à la recouvrir de pansements gras et émollients.

La section complète donne lieu à des phénomènes faciles à prévoir. Les mouvements qui s'exécutaient par la contraction du muscle, dont le tendon est coupé, sont abolis et les doigts obéissent à l'action des muscles antagonistes. Ainsi, lorsqu'un tendon extenseur est coupé, les fléchisseurs entraînent le doigt correspondant et le maintiennent infléchi dans la paume. Un écartement se produit entre les deux bouts du tendon; mais quand on étend artificiellement le doigt, les bouts se rapprochent. Le bout supérieur, qui correspond au corps charnu, se rétracte plus que l'inférieur; cependant celui-ci se rétracte aussi par le mouvement que les muscles antagonistes impriment au doigt. Indépendamment de ces signes, rins[)ection de la plaie fait souvent apercevoir les bouts du tendon, ou une dépression à la place de la saillie normale que forme la corde tendineuse.

La cicatrisation Ics tendons alfecte plusieurs modes d'où dépend la conservation ou l'abolition de leurs fonctions. Lorsque la plaie suppure, les deux bouts se recouvrent de bourgeons charnus, quelquefois après s'être mortifiés et exfoliés; puis ils se confondent dans la masse cicatricielle des autres tissus. Les mouvements sont perdus dans ce cas. Les contractions musculaires n'ont d'autre effet que de tirailler la cicatrice, et si celle-ci est friable et adhérente à la peau, elle peut se déchirer et se transformer en un ulcère rebelle. Lorsque la plaie se réunit par première intention, et lorsque les extrémités tendineuses se trouvent dans une position assez rapprochée, elles se soudent l'une à l'autre. Mais lorsque ces extrémités n'ont pas été mises en contact, elles se cicatrisent isolément. Les mouvements des doigts se rétablissent dans le premier cas ; mais ils restent abolis dans le second.

Dans les plaies compliquées de la section d'un ou de plusieurs tendons, le but à atteindre est la réunion immédiate des bouts coupés. On peut y parvenir de deux manières, par la position et par la suture.

La position suffit souvent à mettre en contact les bouts coupés des tendons de la main. Si les tendons fléchisseurs ont été sectionnés, la flexion de la main sur l'avant-bras peut affronter la plaie tendineuse. Si, au contraire, la section porle sur l'un des tendons extenseurs, l'extension du doigt correspondant peut mettre les bouts eu contact. Il existe un bon nombre de faits qui prouvent que les plaies des tendons se réunissent par la position seule. Ce moyen est surtout efficace,

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lorsqu'il s'agit de la section des tendons fléchisseurs. Il faut donc essayer si, par l'attitude de la main, on peut obtenir un rapprochement exact et fixe, et dans ce cas assurer l'immobililé de cette attitude, soit en fixant la main sur une attelle digitée, convenablement matelassée, soit en l'enlourant d'un appareil inamovible, fenêtre au niveau de la plaie, ce qui est de beaucoup préférable. Si l'état de la solution de continuité des téguments le permet, on doit tenter la réunion immédiate. L'appareil est laissé en place jusqu'à ce que la cicatrisation soit complètement effectuée, c'est-à-dire pendant quinze à vingt jours au moins. Lorsqu'on l'ôte, le blessé doit encore s'abstenir, pendant quelque temps, de faire avec sa maiu des mouvements trop étendus.

Mais il existe des cas oii la position ne rapproche pas assez exactement les tendons coupés pour que l'on puisse espérer leur réunion ; il faut alors joindre la suture aux moyens précédents. Voici comment il convient de la pratiquer : avec une aiguille armée d'un fil de soie assez résistant, on traverse d'abord le bout supérieur dans le sens de sa plus grande épaisseur, à 3 ou 4 millimèlres do son extrémité libre; on traverse ensuite le bout inférieur, à la même distance de la section, avec le même fU; les deux bouts du tendon étant ainsi traversés par u;ic anse de fil, on les affronte, en serrant cette anse, et on les fixe en nouant los deux chefs du fil. Un seul point de suture est généralement suffisant pour les tendons de la main. Un étudiant en médecine avait eu le tendon extenseur du médius divisé. M. Gosselin en fit la suture. La réunion eut lieu, et les fonctions du doigt se rétablirent intégralement (Obs. citée par B. Béraud, dans le texte de son Atl. d'anat. chirurg).

Si les bouts du tendon sont contus et déchirés, on les avive, afin de les mettre dans des conditions plus favorables à la réunion immédiate.

Si le bout supérieur est rétracté au milieu, des chairs, il faut aller le chercher avec une pince, pendant que l'on presse sur le corps charnu du muscle correspondant.

Lorsque la section est achevée, il faut rapprocher les lèvres de la plaie cutanée, afin d'obtenir leur réunion par première intention, si cela est possible. Après avoir fait la suture du tendon extenseur du médius de la maiu droite, Acrel (cité par Follin, Path. ext., t. 11, p. 189) coupa les fils très-près du nœud et les laissa dans la plaie. « Il tira ensuite la peau du dos de la main vers les doigts, voulant parla éviter que la plaie du tendon ne correspondit à celle de la peau, et que la cicatrisation venant à les réunir ensemble, les mouvements du tendon ne fussent gênés par son adhérence à la peau. Quoique, dans ce cas, le succès ait été complet, il ne faut pas oublier que, vers le quinzième jour, quelques gouttes de pus suintèrent à travers la plaie, et que le fil sortit en même temps. Cet abcès guérit vite, il est vrai, mais il parait plus prudent de conserver au dehors un des chefs du fil, qu'on ramène dans un des angles de la plaie cutanée par le plus court chemin possible. »

La suture n'a pas des résultats aussi avantageux pour les tendons fléchisseurs que pour les extenseurs. Le manuel opératoire est plus difficile; en outre, la suture dans les gaines synoviales ou près d'elles ajoute de nouvelles chances à la production de phlegmons qu'il est si important d'éviter. Il vaut donc mieux, en règle générale, recourir à la position qu'à la suture, toutes les fois que l'on a allaire à une plaie compliquée de la section des tendons fléchisseurs. Cependant la suture de ces organes a quelquefois donné des succès.

Dans le cas où la section des tendons s'accompagnerait d'une perte de sub-

74 MAIN (pathologie).

stauce considérable, il faudrait imiter la conduite de Missa (cité par Velpeau, Méd: opér., t. I, p. 512), qui sutura les bouts du tendon coupé aux tendons voisins. Il s'agissait d'une section du tendon du médius : Missa réunit le bout supérieur au tendon de l'indicateur, et le bout inférieur au tendon de l'annulaire ; de sorte que les muscles de ce dernier servirent à mouvoir le doigt blessé.

On trouvera à l'article Tendon la description des opérations que l'on peut tenter dans les cas de non-réunion des tendons à la suite de plaies déjà cicatrisées, opérations qui consistent à suturer les bouts de ces tendons après les avoir ravivés et qui ont pu rendre à certains doigts les mouvements qu'ils avaient perdus.

Complication de fracas des os. Si les fractures et les luxations des métacar. piens et des os du carpe sont des lésions rares à l'état de simplicité, elles sont, en revanche, les complications habituelles des vastes plaies contuses et des plaies par armes à feu. Sur un total de 1772 blessures à la main relevées dans le rapport de M. Chenu sur la campagne de Crimée, nous trouvons que 214 fois ces blessures furent compliquées de fractures du métacarpe par des balles ou autres projectiles.

Les longues suppurations, les ostéites, les arthrites et même l'infection purulente, sont les accidents qui menacent les blessés. Mais l'expérience de tous les jours prouve que les suites de ces plaies compliquées de fractures et de luxations sont, en général, bien moins graves que les désordres apparents ne peuvent le faire supposer. La main se tuméfie, la suppuration s'établit, les tissus mortifiés s'éliminent peu à peu, les bourgeons charnus s'étendent sur les extrémités fracturées et sur les articulations ouvertes, et la guérison arrive contre toute attente. L'expectation et les moyens ordinaires que l'on emploie dans les plaies contuses suffisent pour obtenir cet heureux résultat.

Le pronostic est donc loin d'être aussi fatal que s'il s'agissait de la lésion d'os moins petits et d'articulations plus étendues. Les 443 fractures compliquées du métacarpe, qui furent constatées pendant les guerres de Crimée et d'Italie {Rapport àe M. Chenu), occasionnèrent la mort dans 57 cas, mortahté évidemment beaucoup moins considérable que celle qui accompagne les fractures compliquées des grands os des membres. Mais sous le rapport de l'intégrité fonctionnelle de la main, le pronostic est plus fâcheux; car, sur les 406 blessés qui survécurent, 166 furent estropiés et furent pensionnés.

S'abstenir de toute opération, tel est le précepte général qui domine le traitements des blessures avec fracas des os de la main. Ce n'est que dans les cas où l'étendue des désordres a fait perdre tout espoir de conservation, que l'on peut se départir de la méthode expectante pour songer à une amputation.

Mais l'abstention ou l'expectation ne doit pas être inactive. Il faut réduire les fragments ou les os luxés, et chercher à concilier leur contention avec la nécessité des pansements.

S'agit-il d'une fracture comminutive de plusieurs métacarpiens? il faut extraire les corps étrangers et toutes les esquilles qui sont complètement libres, en laissant à la suppuration et à la gangrène le soin de détacher celles qui sont encore adhérentes. On redonne à la main sa forme naturelle, autant que cela est possible, et on l'étend sur un coussin dans une position élevée. Si le membre est froid et si les parties molles semblent menacées d'une mortification étendue, on l'entoure de cataplasmes modérément chauds, et, lorsque la réaction inflam-

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niatoire s'établit, on chei^che à en modérer l'intensité par des irrigations d'eau plus ou moins froide, selon la température extérieure.

Lorsque la plaie est détergéc, que les bourgeons diarnus sont bien développés, et que les accidents inflammatoires ne sont plus à redouter, on cesse l'irrigation pour la remplacer par des pansements ordinaires avec la charpie. Survient-il des abcès, il faut se tenir prêt à l'aire des ouvertures et des contre-ouvertures qui donnent au pus un écoulement facile. Si des tractus fibreux retiennent aux parties vivantes des doigts ou des lambeaux complètement mortifiés, il faut les couper avec des ciseaux. Cette section se fait alors sans inconvénient pour les malades, puisqu'elle ne porte que sur des tissus mortidés. Mais si des nécroses se forment, il faut attendre, pour extraire les séquestres, que ceux-ci soient complètement séparés. Lorsque, dans l'esiioir de bâter la guérison, on excise prématurément les os frappés de mort, on s'expose à des accidents que la temporisation aurait évités.

A l'aide de ce traitement, ou réussit à conserver des mains qne bien des chirurgiens n'auraient pas hésité à amputer immédiatement. Souvent, il est vrai, la guérison se fait attendre bien plus longtemps que si l'on avait eu recours à l'amputation. Mais cette opération aurait fait courir à la vie des malades des dangers bien plus grands, et les aurait privés d'un organe dont les usages, môme incomplets, sont précieux.

Cette chirurgie trop active qui, ])Our les écrasements partiels de la main, se hâte de réséquer et de désarticuler les métacarpiens et les doigts, est blâmable à nos yeux, parce qu'elle retranche des parties qui auraient pu être conservées et rendre de nombreux services. A la main, plus que dans toute autre région, il faut toujours préférer une conservation, même incertaine, à xm sacrifice irréparable.

Mais la chirurgie conservatrice a ses hmites. Si le broiement s'étend à tous les os du métacarpe et du carpe, si la plupart des tendons sont déchirés et coupés, si les parties molles sont désorganisées de telle manière que leur mortification est certaine, l'amputation est indiquée. En supposant que la réparation de ces grands délabrements puisse se faire, la main ne serait qu'un appendice difforme, ankylosé sur l'avant-bras et privé de tout mouvement, appendice plus gênant qu'utile, et qu'il aurait mieux valu supprimer. Une fois l'amputation bien justifiée par l'étendue et la gravité des lésions, il faut la pratiquer immédiatement, car les amputations primitives du membre supérieur sont notablement plus heureuses que les amputations consécutives. La proportion à l'avantage des amputations primitives de l'avant-bras est, en effet, de 20,15 pour 100 [Voy. l'art. Amputation). On se décidera soit pour la désarticulation du poignet, soit pour une amputation dans la continuité des os de l'avant-bras, selon l'état de conservation de la peau.

Complication d'une lésion des nerfs et d'accidents nerveux. La lésion des nerfs ajoute des complications diverses aux blessures de la main : les unes se montrent immédiatement après le traumatisme, et se traduisent par des paralysies de la sensibilité et du mouvement, les autres apparaissent plus ou moins tardivement, ce sont les névralgies consécutives, les contractures , les spasmes, h tétanos et certaines névroses. Ces complications tardives constituent des maladies distinctes bien autrement graves que la blessure qui leur a donné naissance. Chacune d'elles est l'objet d'articles à part auxque's nous renvoyons le lecteur [Voy. ces mots, et l'article Nerf, lésions traumatiques). Nous ne les envisageons

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ici que comme des accidents nerveux, cfui doivent compléter le cadre pathologique des blessures qui nous occupent.

a. La solution de continuité des cordons nerveux, ou la désorganisation de leurs tubes'par une contusion, s' accomi>!x^neà'nne paralysie immédiate de toutes les parties où ils vont se distribuer. La perte de la sensibilité de telle ou telle région, de tel ou tel doigl, l'abolition des mouvements de tels ou tels muscles intrinsèques de la main, indiq\ie, d'après les notions de l'anatomie, quel est le tronc on les troncs dont la lésion produit ces phénomènes.

La paralysie de la sensibilité s'observe plus souvent que la paralysie du mouvement, parce que les fdefs cutanés sont plus superficiels que les tilets musculaires, et, par suite, plus accessibles aux instruments vulnérants. Lorsqu'une paralysie musculaire existe, on peut avancer qu'elle s'accompagne presque toujours d'une paralysie de la sensibilité. La paralysie simultanée de la sensibilité et du mouvement se montre dans les plaies qui ont sectionné le tronc du médian ou le tronc du cubital au niveau du ligament annulaire antérieur du carpe.

Mais il faut savoir qu'en raison de la solidarité anastomotique de tous les nerfs sensitifs de la main, la section de l'un des troncs nerveux de cet organe ne s'accompagne pas d'une paralysie absolue de la sensibilité dans tous les points où il se distribue.

M. Richet a observé (obs. recueillie et publiée par son interne M. Blum, in Arch. de Médecine, juillet 1868, p. 89) une femme de 24 ans, qui portait une plaie transversale et profonde un peu au-dessus du pli qui sépare la paume de l'avant-bras. L'artère radiale, quatre tendons et le nerf médian étaient coupés. Quand on irritait le bout central de ce nerf, la malade jetait un cri; mais, chose bien étonnante, et qui ne peut s'expli([uer que par un phénomène de sensibilité récurrente, analogue à celle que MM. Arloing et Tripier ont trouvé sur les pattes des chiens {Voy. l'anatomie des nerfs de la main, p. 20), c'est que l'irritation du bout périphérique occasionnait une douleur presque aussi vive que celle du bout supérieur. Malgré la section complète du médian, la sensibilité tactile, constatée par MM. Piichet, Pajot et Denonvilliers, était conservée dans toute la main, excepté à la face palmaire de la phalangine et de la phalangette de l'index. Quand on touchait la phalangine ou la phalangette de l'index, la malade éprouvait bien une sensation, mais elle ne savait à quel endroit la rapporter. Après avoir un peu avivé le bout périphérique, M. Richet fit la suture du médian, le 24 octobre 1867. Au bout de deux mois, la plaie était entièrement cicatrisée, la sensibilité existait dans toute la main, mais elle n'était pas revenue aux deux dernières phalanges de l'index ; il y avait une atrophie des muscles de l'éminence thénar.

Comme corollaire du fait précédent, j'ajouterai une observation, due à M. Leudet, dans laquelle la sensibilité existait, quoique les deux bouts du nerf se fussent cicatrisés isolément. Un homme de 55 ans avait été blessé, à 18 ans, par un fragment de cruche de terre, à deux travers de doigt audessus de l'articulation du poignet droit. Après la cicatrisation de la plaie, le malade recouvra l'usage de son menjbre, et toute sa vie il a pu remplir les fonctions de sommelier en se servant surtout de la main droite. « Au moment où cet homme est soumis à notre observalion, nous constatons que l'étendue des mouvements est presque aussi considérable d'un côté que de l'autre; cependant il serre moins bien de la main droite que de la gauche. 11 y a de l'analgésie sans anesthésie a'^'^olue, uniquement bornée à l'étendue de la distribution du médian.

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Aucune douleur spoutaaée ou provoquée dans les ramifications de ce nerf par l'excitation de la périphérie ou de la cicatrice. La chaleur et le froid sont moins bien perçus sur les points animés par le nerf médian que sur le trajet des autres nerfs de l'avant-bras. Jamais aucune douleur ascendante dans les branches nerveuses du membre. » Cet homme mourut d'une tuberculisation pulmonaire et son autopsie fut faite. « Le nerf médian présente, au-dessus de la section, un renflement olivaire de 25 millimètres de longueur et de 10 miliimèlres de largeur, dont la pointe se continue par trois minces cordons avec les tissus fibreux interleiidineux. Le bout inlérieur de ce nerf se jette en haut dans l'intricatiou des tendons du grand palmaire, du long fléchisseur du pouce et du fléchisseur superficiel, avec lesquels il se confond bientôt complètement et sans qu'il soit possible de trouver la moindre contnmité avec le bout supérieur. Du reste le bout supérieur, à l'avant-bras, ainsi que le bout inférieur au poignet, à la paume de. la main et aux doigts, n'offre rien d'anormal sous le rapport du volume, de la couleur et de la consistance. Sur la branche superficielle du nerf radial existe au niveau de la lésion, et sur le côté interne seulement de ce nerf, un rentlemeiit assez volumineux qui vient se confondre avec la masse fibreuse du tendon du long siipinateur et du bout inférieur de l'artère radiale (Leudet, séance du mois d'août 1863, à la Soc. de biologie; inComptes rendus, 5""= série, t. V, p. 157, 1864). »

A mesure que l'on étudie avec plus de soin les phénomènes consécutifs aux blessures des nerfs de la main, les faits analogues à ceux que nous venons de citer, deviennent plus nombreux. Dans un récent mémoire, M. Leliévant en a fait connaître de nouveaux et intéressants exemples (Lyon médical, 1869)

On peut conclure de tous ces faits, que l'abolition définitive et absolue de la sensibilité de la main n'est à craindre que dans les grands délabrements avec perte de substance des cordons nerveux assez considérable pour qu'ils ne puissent ni se rejoindre dans la cicatrice, ni se suppléer dans leurs fonctions. Si la solution de continuité n'affecte qu'un seul tronc nerveux, la solidarité anastomotique des autres nerfs fait que l'insensibilité cutanée est rarement absolue, quoique le sens du toucher puisse être totalement perdu pour certaines régions de la paume et pour certains doigts.

La paralysie des muscles intrinsèques de la main est d'un pronostic plus grave que celui de la paralysie de la sensibilité. En général ces muscles s'atrophient rapidement, et ne recouvrent qu'avec peine leurs fonctions. Nous avons sous les yeu\ plusieurs faits de section des nerfs médian ou cubital, qui ont été suivis d'une paralysie incurable soit des muscles de l'éminence fhénar, soit de ceux de l'éminence hypothénar et des espaces interosseux. Mais il ne faut pas se hâter de désespérer des contractions musculaires. Dans le premier fait de M. Lctiévanl le retour complet de la sensibilité et du mouvement n'eut lieu qu'au bout de 19 mois. 11 y avait à cette époque une régénération complète du nerf médian qui avait été coupé au niveau du bras.

Dans les plaies avec solution de continuité des nerfs, il faut mettre en contact les extrémités de ceux-ci, en rapprochant les lèvres de la plaie aussi exactement que possible. Lorsque ce résultat peut être obtenu, on voit revenir successivement la sensibilité d'abord et la myotilité ensuite.

Paget observa un enfant de 11 ans, qui avait eu le médian et le radial complètement divisés par une scie circulaire. Il rapprocha les parties en maintenant le poignet fléchi sur l'avant-bras. Après dix ou douze jours, l'enfant commençait

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à sentir dans les points où se distribue le médian. Sur un autre enl'ant de 13 ans, qui avait eu aussi les nerfs médian et radial coupés par une machine, le même observateur constata qu'au bout de douze ou quinze jours la sensibilité reparaissait dans les doigts.

Lorsque l'un des gros nerfs de la main se trouve coupé dans une plaie siégeant au niveau du poignet, il faut imiter la pratique de M. Laugier (communication à l'Académie des sciences. Séance du 20 juin 1864), qui, dans un cas semblable, fit la suture du médian. Par cette opération, innocente en elle-même, on assure la réunion des deux bouts coupés du nerf avec beaucoup plus de succès que par la flexion de la main, et on hâte le retour de l'innervation. M. Verneuil observa deux cas de section simultanée du médian et du cubital. La sensibilité avait disparu dans toutes les régions de la main où se rendent ces nerfs. Chez un malade M. Verneuil ne put suturer que le médian, et chez l'autre, le cubital seulement. La sensibilité revint plus rapidement et plus complètement sur le trajet du nerf suturé que sur celui du nerf qui n'avait pas été réuni par la suture {De la suture des nerfs, par A. Blum, in Arch. de Méd., juillet 1868, p. 94).

Si les muscles de la main sont paralysés, il fi\ut combattre leur atrophie par des excitations électriques à l'aide de courants d'induction. De plus, lorsque la continuité du nerf est rétablie, ces courants servent à l'ébranler et à lui rendre son excitabilité motrice.

h. Les névralgies traumatiques sont beaucoup plus rares à la suite des blessures de la paume qu'à la suite des blessures des doigts. Le nombre, le volume et la situation superficielle des nerfs qui se distribuent à ces appendices, donnent une explication satisfaisante de cette particularité. Les névralgies des doigts, dont les douleurs excessives obhgent quelquefois à sacrifier l'un ou l'autre de ces précieux organes, seront étudiées à l'article Doigt. Actuellement nous nous bornerons à indiquer les traits principaux des névralgies traumatiques observées à la paume.

L'inflammation ou l'irritation de l'un des nerfs palmaires, produite par une piqûre, par une coupure ou par un corps étranger, la compression d'un filet nerveux par le tissu rétractile d'une cicatrice, telles sont les causes ordinaires de ces névralgies.

Tantôt la maladie débute au moment même de la blessure ou peu de temps après ; tantôt son apparition est tardive. Dans ce dernier cas la peau qui environne la plaie ou la cicatrice devient le siège de picotements et d'une sensibilité exagérée ; peu à peu ces phénomènes augmentent, jusqu'à l'établissement complet de la névralgie.

La douleur se montre sous deux formes : dans la première, elle est diffuse, et se caractérise par un engourdissement douloureux qui s'étend à toute la main; dans la seconde, elle se localise sur le nerf affecté, et s'irradie du côté des doigts et souvent du côté du tronc. Elle est ordinairement continue Quelquefois elle se fait sentir par accès, et cesse pour revenir à des époques fixes. Hamilton a observé, sur une jeune fille de 17 ans, que les douleurs s'accompagnaient de gonflement et de sueurs abondantes, comme dans les névralgies congeslives. Le contact des objets extérieurs et les mouvements du membre réveillent et exaspèrent les douleurs ; de telle sorte que la main devient complètement impotente ou tout au moins est gênée dans ses fonctions. A la suite d'une petite plaie sur la face antérieure et médiane du poignet, le docteur Cbairou [Thèse de Londe, p. 37, 1860) conserva dans cette région un éclat de

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verre qui ne put être extrait. Ce corps étranger était probablement en contact avec le nerf médian. Chaque fois, dit ce chirurgien, que je presse sur la face antérieure du poignet, où lorsque ma main est tatiguée par une opération un peu longue, j'éprouve des élancements violents.

Pour peu qu'elles soient mtenses, les névralgies traumatiques de la main déterminent, par un effet réflexe, des contractions spasmodiques ou des contractures dans les muscles de l'avant-bras et de la main. Dans les cas les plus graves ces phénomènes convulsifs se généralisent et déterminent de véritables attaques d'hyslérie ou d'épilepsie.

Les topiques anti[ihlogistiques et narcotiques sont les premiers moyens dont on doive essayer l'emploi. Si l'on a affaire à une névralgie par névrite, ils peuvent amener la guérison. Mais ils resteront nécessairement sans effet, si la névralgie a pour cause la présence d'un corps étranger ou la compression d'un fdet nerveux par une cicatrice. Dans ces cas, l'ablation du corps étranger, l'excision du tissu inodulaire, la résection du nerf sont les seuls moyens qui puissent avoir du succès. Dieffenbacb {Operative Chirurgie, t. I, p. 851, 1845) excisa la cicatrice d'une plaie à la main, qui avait occasionné des douleurs névralgiques avec crampes, rétraction des doigts et attaques d'épilepsie. 11 trouva dans cette cicatrice un morceau de verre qui irritait un filet nerveux. Tous les symplômes morbides disparurent après cette opération. Petit (de Lyon) parvint à guérir une jeune personne , que les souffrances de sa maladie avaient fait tomber dans le dépérissement, en cautérisant la cicatrice à trois reprises avec le fer rouge (Verpinet, Journal de mécl., chir. et pharin., t. X, p. 308). La névralgie de la jeune fdle observée par Hamilton {Arch. de méd., t. Il, 1838) , après avoir résisté à tous les moyens théra|ieutiqùes, disparut spontanément cinq mois après son début. Cette jeune fille avait éprouvé une grave attaque d'hystérie après une frayeur, on crut que cette secousse nerveuse avait été la cause de la guérison. Dans certains cas la névralgie est rebelle à tout traitement, et si le temps n'apaise pas les souffrances, elles peuvent produire des troubles de la santé tels que l'amputation de la main devient nécessaire.

c. hdL contracture des muscles intrinsèques delà main, sans névralgie concomitante, à la suite d'un traumatisme de cet organe, est un accident fort peu coniui. Le fait suivant, unique d'après nos recherches, pourrait être un exemple de cet accident. iNous avons eu l'occasion d'en faire l'examen à l'hôpital de Lariboisière. Il a surtout été observé et suivi par M. A. Dubrueil, et c'est d'après la relation que ce chirurgien en a donnée dans la Gazette des hôpitaux (1870, p. 35), que nous allons le résumer. Il s'agit d'un jeune homme de 15 ans qui était tombé sur le dos de la main droite. Il ne résulta tout d'abord de cette chute qu'une contusion dont la douleur, momentanément assez vive, ne tarda pas à se dissiper. Trois ou quatre jours après, la main devient douloureuse, et les doigts s'étendirent et se rapprochèrent les uns des autres. « Ils étaient tous inclinés vers Taxe de la main représenté par le médius qui n'avait pas subi de déviation. L'index et l'annulaire se croisaient au-devant de lui. Le pouce était éga lement porté en dedans, et sa phalange unguéale restait étendue sur la première En outre, la concavité de la paume de la main était notablement exagérée; les espaces interosseux étaient douloureux spontanément, plus douloureux encore à la pression. Le malade disait souffrir un peu au niveau de la partie postérieure et inférieure du cou, et en pressant les apophyses épineuses des dernières vertèbres cervicales, On augmentait la souffrance. 11 était facile, sans déployer une