MAIN (pathologie

grande force, d'écarter les doigts les uns des autres et de l'axe de la main; mais, abandonnés à eux-mêmes, ils reprenaient rapidement leur position. L'élrangeté et la rareté d'une pareille lésion étaient faites, au premier abord, pour rendre le diagnostic incertain; cependant, en remontant aux données physiologiques, on en arrivait à cette conclusion, qu'on ne pouvait avoir affaire qu'à une contracture des interosseux palmaires, cai- la position dans laquelle étaient fixés les doigts était celle qui résulte de l'action de ces muscles. » La douleur du rachis persista et se compliqua à plusieurs reprises d'attaques nerveuses convulsives pendant lesquelles le malade perdait connaissance. Des applications réitéiées de révulsifs (vésicatoircs et cautères) furent faites dans la région cervicale. La contracture s'améliorait de temps en temps, mais elle se reproduisait toujours. Actuellement, dix mois après son début, elle n'est pas guérie. Tout en admettant, avec M. Dubrueil, que cette contracture puisse être symptomatique d'une affection de la moelle, il est possible que le nerf cubital ait été lésé au moment de la chute sur le dos de la main, et que cette lésion, agissant sur un individu très-prédisposé aux affections nerveuses, ait déterminé une contracture réflexe des interosseux palmaires, qui sont précisément innervés par ce même nerf. Quoiqu'il en soit, ce fait est très-intéressant au point de vue de la sémiologie des affections de la main, et tout incomplet qu'il est, nous ne devions pas le passer sons silence.

Sous le nom de contracture réflexe ascendante, M. Duchenne (de Boulogne) a signalé des faits analogues au précédent {Gaz. des hop., p. -14 et 54 ; 1870). Il en attribue la cause à une lésion traumatique de l'articulation du poignet. La contracture d'un ou de plusieurs des muscles du membre supérieur en est le résultat.

d. Le tétanos est un accident relativement assez fréquent des blessures de la main et surtout des plaies confuses ou des plaies par armes à feu.

Laing (London médical Gaz., n" ii, déc. 1840) cite une femme de 21 an< qui eut des accidents tétaniques pendant la cicatrisation d'une plaie confuse. Ils furent combattus par l'opium à haute dose. La malade se rétablit et quitta l'hôpital. Bientôt après elle y revint pour des accidents épilepfiques. On s'aperçut que toutes les fois qu'on touchait la partie blessée, on produisait un accès d'épilepsie. L'observation amenée sur ce terrain, on reconnut bientôt que ces accès dépendaient de l'ancienne blessure de la main. L'amputation fut conseillée et pratiquée au milieu de l'avant-bras. Les branches digitales du médian et du cubital étaient renflées à leurs extrémités et comprimées par une cicatrice très-dure.

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MAIN (pathologie). fl

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llLMouniiAGiES. Toulesles variétés de plaies, qu'elles soient produites par des DiCT. E^c. 2' s. IV. G

^2 .MAl.^ (pâihologie).

iustruniLats laquants, tranchanls ou coiilondaiiU, tlouneul souvent lieu ù un écoulement sanguin dont rabondance réclame de prompts secours. C'est presque toujours une hémorrhagie artérielle qu'il faut réprimer ; rarement une hémorrhagie capillaire. Quant aux hémorrhagies veineuses, elles ne sont jamais assez inquiétantes, pour que nous devions nous en occuper ici.

Lorsqu'on considère le nombre, le volume, la multiplicité des communications anastoniotiquesdes artères de la main et la fréquence de leurs anomalies, on comprend facilement que la blessure de ces vaisseaux doit produire des hémorrhagies graves. Pour conserver la vie menacée par la perte du sang, des chirurgiens sont allés jusqu'à lier l'humérale et l'axHlaire, jusqu'à amputer le bras, et, dans certains cas, 011 il y avait sans doute une lâcheuse prédisposition à l'hémopliihe, les bltssés sont morts, quoi qu'on ait pu laire.

Les plaies de l'éminence thénar et du premier espace interosseux sont celles qui présentent le plus souvent la complication de l'hémorrhagie ; les plaies du creux de la paume viennent après, et, bien loin derrière elles, les plaies do l'éminence hypothénar.

Comme toutes les hémorrhagies trauniatiques, celles qui nous occupent sont primitives, secondaires ou consécutives. Les hémorrhagies primitives suivent immédiatement la production de la solution de continuité, et accompagnent plus particulièrement les plaies par instruments tranchanls. Les hémorrhagies secondaires ou récurrentes sont celles qui récidivent ou qui se montrent quelque temps après la blessure, mais avant le développement des bourgeons charnuS. Les hémorrhagies consécutives surviennent à un moment plus ou moins avancé de la cicatrisation, alors que la plaie bom'geonne et suppure. Les plaies contuses et les plaies par armes à feu sont, comme ou le sait, très-exposées à cette complication.

A moins que le chirurgien ne se trouve sur le lieu de l'accident, il n'est pas appelé à combattre l'hémorrhagie primitive. L'instmct du blessé et des personnes qui l'entourent, les porte à faire une compression sur la plaie. Sous l'influence de cette compression, sous l'influence aussi de la contraction des artères, de leur rétraction au mdieu des chairs et de la formation d'un caillot, Fécoulement du sang s'arrête, et la cicatrisation peut se faire sans autre compliialion. Cette heureuse terminaison n'est peut-être pas rare ; mais il est imprudent d'y compter et de s'endormir dans une fausse sécurité. Le blessé restera exposé aux récidives de l'hémorihagie, tant qu'on n'aura pas employé ie seul moyen qui puisse l'arrêter sans retour, je veux parler de la ligature dans la plaie des deux bout s du vaisseau coupé.

Les mouvements de la main qui déplacent les caillots obturateurs, les intempérances, les cltorts et toutes les circonstances qui augmentent l'activité de la circulation, le défaut de plasticité du sang chez certains individus, l'ulcératiou de la plaie qui détruit les adhérences formées à l'extrémité des vaisseaux, telles sont les causes qui provoquent les hémorrhagies secondaires et les hémorrhagies consécutives. Leur apparition s'annonce ordinairement par quelques prodromes. Ce sont des inquiétudes, des fourmillements, de la chaleur et des battements dans la main. A ces signes, on peut reconnaître l'imminence de l'écoulement sanguin, et on doit se préparer à le réprimer.

Si la plaie est large et béante, l'hémorrhagie est moins grave, car l'application des moyens hémostatiques sera bien plus facile que si la plaie est étroite et sinueuse. Toutes choses égales d'ailleurs, le pronostic est d'autant plus grave

MAIN (pathologie). S5

que l'héraorrhagie est consécutive et a déjà rJsisté à plusieurs traitements

Lorsqu'on se trouve en présence d'une hémorrliagie de la main, avant de rien tenter pour l'arrêter, il est essentiel de reconnaître quelle est l'artère qui donne ; si l'écovilemeut vient d'une ou de plusieurs sources ; et s'il n'y a pas quelque anomalie des artères. L'inspection de la plaie peut fournir de précieuses indications. Siége-t-elle dans le premier espace interosseux, la radiale sera atteinte à l'oi-igine de l'arcade palmaire profonde ; siége-t-elle à l'éminence hypothénar, ce sera la cubitale. Si la plaie est dans le creux de la paume, on aura affaire, suivant sa profondeur, soit à une hémorrliagie de l'arcade palmaire superficielle, soit à une hémorrliagie de l'arcade pidmaire profonde, et quelquefois à une hémorrhagie de ces deux arcades. La connaissance anaLomique du trajet des artères est la base de ce diagnostic. Pour savoir si c'est la cubitale ou si c'est la radiale quidonne, on comprime alternativement ces artères au-dessus du poignet : si la compression isolée de Tune ou de l'autre arrête l'hémorrhagie, il est clair que celle-ci ne vient que d'un seul tronc; mais si l'hémorrhagie continue, ce qui est la règle, et ne s'arrête que par la compression simultanée des deux artères de l'avant-bras, on en conclut iacilemuiit que l'hémorrhagie vient à la fois de ces deux sources. Enfin si, malgré la compression simultanée de la radiale et de la cubitale, le sang continue à couler, c'est qu'il y a une anomalie des artères qui fournissent à la main. La branche du nerf médian ou la branche interosseuse antérieure doit, selon tonte pi'obabilité, présenter un volume considérable et s'inosculer avec les crosses palmaires. Dans cette hypothèse, il faut explorer l'avant-bras sur le trajet présumé de ces vaisseaux et y chercher des battements ; leur existence, bien constatée, donnerait la certitude de l'anomalie à laquelle on a affaire. Dans certains cas, rares il est vrai, la compression de l'humérale elle-même n'arrête pas l'hémorrhagie : une séparation précoce de l'une des artères de l'avant-bras, ou un développement insolite de la circulation collatérale, donne l'explication de ce fait.

Enlin, le diagnostic est complet, lorsque l'on peut voir dans le fond de la plaie le point ou les points d'où part le jet saccadé.

Afin d'envisager le traitement des plaies artérielles de la main, sous un point de vue tout à fait pratique, nous allons examiner les divers cas qui peuvent se présenter, en commençant d'abord parles plus simples. L'état de la blessure doit, en effet, servir de guide dans la prétérence à accorder à telle ou telle méthode hémostatique.

1" Supposons une plaie récente et largement ouverte. Il faut écarter ses bords, enlever les caillots qui recouvrent sa surface, chercher avec une grande attention les extrémités des vaisseaux coupés, jusqu'à ce qu'on les ait découverts, et appliquer une ligature immédiate sur tous les bouts jaillissants. Nous ne saurions trop insister sur l'utilité de ce procédé. Toutes les fois que cela est possible, la ligature dans la plaie doit être pratiquée. Onse met ainsi, d'une façon certaine, à l'abri des récidives, et l'on évite ultérieurement les topiques hémostatiques, les agents compresseurs ou même des opérations graves qui torturent le membre jusqu'à la production du phlegmon et de la gangrène.

Si les bouts artériels se sont retirés dans les chairs ^ un léger dcbridement sulfîra pour qu'on puisse les atteindre et les lier directement.

En général, on tfouve deux: bouts à lier, l'un et l'autre versant du sang à peu près en égale abondance. Exceptionnellement, il n'y en a qu'un; c'est que les ar^ cades palmaires n'existent pas ou qu'elles ne sont formées que par une seide des artères de l'avant-bras. Plus souvent, il y a trois, quatre, cinq orifices à lier, parce

84 MAI.N (pathologie).

que la plaie intéresse à la fois les deux arcades et une ou plusieurs branches digitales.

2" La plaie est récente comme précédemment, mais, au lieu d'être béante, elle ne présente qu'une élroite ouverture.

Si celte plaie est peu profonde, si la région, où elle siége,donne la certitude que l'on a affaire à l'arcade palmaire superficielle, si, pour découvrir la lésion artérielle, il ne faut pas faire de trop grands délabrements, on doit agrandir l'ouverture de la solution de continuité, selon le trajet connu de cette arcade et placer des ligatures. Mais si la plaie est profonde, si l'Iiénionbagie vient de l'arcade palmaire profonde, faut-il, comme le conseille Gutlirie, faire les incisions nécessaires pour arriver jusque sur les vaisseaux coupés, malgré les dangers d'ouvrir de nouvelles artères et de blesser les nerfs, les tendons et leurs gaines? Nous ne le pensons pas. Il vaut mieux, dans ce cas, renoncer à la Hgature dans la plaie et ne pas appliquer un remède qui entraînerait des désordres pires que le mal.

Le compression directe sur la plaie, alors que rinllammation ne l'a pas encore envahie, est facilement supportée et donne d'excellents résultats. On peut l'exercer soit à l'aide d'un pansement compressif, soit à l'aide de certains appareils spéciaux dont l'action est plus exacle, mais qui ont l'inconvénient de n'être pas toujours sous la m:iin du chirurgien.

Le pansement cimipressif se fait avec de petites boulettes de charpie que l'on introduit dans le fond de la plaie, jusqu'à ce qu'elle en soit toute remplie; puis on les recouvre de rondelles d'amadou, de manière à former une sorte de cône dont le sommet appuie sur la surface saignante. Une bande roulée, fortement serrée autour de la main, opère la compression. On peut augûienter l'efficacité de ce pansement compressif en imbibant les boulettes de charpie d'une solution étendue de perchlorure de fer. Mais ce liquide hémostatique ne doit être employé qu'avec une grande circonspection dans une région, comme la main, où rinfl;immation a tant de tendance à se développer.

Afin de supprimer la pression circulaire de la bande, et de n'agir que sur le point qui doit êti'e comprimé, Galias avait imaginé une pince, construite sur le modèle des pinces à sucre, et dont les deux branches pouvaient se rapprocher au moyen d'une aIs. Une plaque d'environ 5 centimètres de diamètre est fixée à l'extrémité de chaque brjnche. La pince embrasse la main au niveau de la plaie; puis, les plaques étant bien garnies de rondelles d'agaric, on serre la vis autant que cela parait nécessaire. Cet instrument, appli([ué deux fois par sou inventeur, donna deux beaux succès. Des compresseurs, d'une autre forme (tels que celui de MarcelhnDuval), pourraient avoir des résultats tout aussi heureux. Gelez (thèse de F. Gelez, Paris, 1850, p. 24) employa un appareil compresseur que l'on peut confectionner en tout heu, et qui, à ce titre, mérite une mention spéciale. 11 est composé de deux petites attelles larges de 5 centimètres, et longues de 15, et de deu.v compresses graduées, delà même largeur que les attelles, et d'une longueur égale à la largeur de la main. Les extrémités des attelles sont entaillées sur leurs bords. Une boulette de charpie remplit la plaie au-dessus de laquelle on superpose quelques rondelles d'agaric. Sur ce premier pansement on applicjue transversalement une des deux compresses ; on place l'autre sur le dos de la main. Par-dessus les compresses on place les attelles, qui sont lices ensemble par des rubans de fil accrochant les entailles de leurs extrémités.

La compression directe mérite le reproche d'irriter promptement la plaie, de provoquer des doakurs et de devenir b:cnlùtiusupporlabie; elle expose, en outre,

MAIN (pathologie). 85

aux hémorrhagies consécutives et aux anévrysmes. Ces inconvénients et ces dangers disparaissent, en partie, quand on combine la compression directe à la compression indirecle exercée au-dessus du poignet. Celle-ci est mieux tolérée et permet de relàclier un peu la compression directe, sans qu'il y ait à craindre une nouvelle irruption du sang.

La compression au-dessus du poignet s'obtient d'une manière très-exacte à l'aide d'un petit appareil dû à M. Nélaton. Deux petits cylindres, faits avec une bande roulée, un rouleau de diachylon ou un bouchon de liège, sont placés sur le tr:ijet de chacune des artères radiale et cubitale, et maintenus [lar une bandelette de diachvlon faisant plusieurs tours. Les cylindres conipriaient les artères sur les os correspondants ; mais, comme leur forme arrondie et la convexité de Tavant-bras leur permettraient de se déplacer en se rapprochant l'une de l'autre, on |)lace, entre les cylindres et par-dessus la première bandelette de diachylon, un troisième cylindre. Celui-ci, fixé lui-même par une nouvelle bandelette, augmente la compression et ajoute à la solidité de tout l'appareil.

Bichat avait montré que la flexion forcée de l'avaut-bras sur le bras, en comprimant l'artère humérale au niveau du pli du coude, arrête le cours du sang dans les artères situées au-dessous. Johnson mit à profit cette donnée physiologique dans un cas oîi la ligature des vaisseaux palmaires était très-difticile à cause de l'irrégularité de la [daie. Il attacha l'avaut-bras au bras, et maintint la position fléchie pendant quelques jours. L'hémorrhagie fut définitivement arrêtée, et la guérison l'ut lapide. Ce mode de compression peut rendre de grands services dans certaines circonstances.

3° L'hémorrhagie récidive ou apparaît pour la première fois, lorsque la plaie est recouverte de granulations qui suppurent. La compression est reconnue impuissante. La ligature est nécessaire. Faut-il l'appliquer dans la plaie même ou au-dessus d'elle, par la méthode d'Anel? Cette question, longtemps débattue, a reçu de nos jours une réponse décisive.

Dupuytren croyait que, dans les plaies en suppuration, les artères s'enflamment et se coupent sous la pression d'un fil constricteur. H liait donc loin de la plaie, afin d'être sur d'agir sur une portion saine du vaisseau. Tous les chirurgiens adoptèrent l'opinion et Ja pratique de Dupuytren, et, pour les hémorrhagies consécutives de la main, ils liaient les deux artères de l'avant-bras au-dessus du poignet, ou combinaient la ligature d'un de ces troncs à la com[)ressiou de l'autre. Cette pratique reposait pourtant sur un tait inexact : la friabilité des artères baignées dans le pus est une pure fiction. M. Nélaton (thèse de Courtin, Paris, 1848) a prouvé, par des expériences laites sur des animaux et sur des artères d'amputés morts dans son service, que les parois artérielles ne se rompent pas par la constriction du fil à ligature. Fort de ces faits, il fit des ligatures dans les plaies en suppuration, et obtint des succès constants. Les fils tombent plus vite que lorsqu on les applique sur des artères récemment coupées, mais ils ne tombent pas trop tôt pour qu'un caillot solide n'ait eu le tejups de se former dans la cavité du vaisseau. Dans un cas de plaie irrégulière de la paume de la main, datant de plusieurs jours et donnant Heu à des hémorrhagies récidivantes, M. Nélatou (en 1 852) n'hésita pas à fiaire desdébridements, à chercher avec soin la situation de l'artère divisée, en promenant ses doigts sur toute la surface de la blessure, et à la lier lorsqu'il l'eut trouvée. La figature tomba sans accidents, et la guérison ]ie se fit pas attendre. En 1862, un homme de 53 ans eut une plaie de la main, par suite de l'éclatement d'un fusil. Vers le sixième jour, une héraorrhagie se manifesta

86 MAIN (pathologie).

sous l'intlueiice d'un simple effort de défécation. 'On arrêta le sang par la compression ; mais riiémorrhagie se reproduisit 14 fois dans l'espace du 25 jours, malgré des cautérisations avec le chlorure de zinc, des tamponnements avec le perchlorure de fer et la compression de la brachiale. Le blessé était dans un état anémique inquiétant. M. Nélaton fit la ligature dans la plaie, et l'hémorrhagie fui définitivement arrêtée.

M. Notta, qui a contribué à démontrer que les artères ne sont pas ramollies dans les plaies en suppuration (Thèses de Paris, 1850), a publié l'observation suivante ; une femme de 64 ans avait eu la main prise dans un engrenage. Une plaie horriblement contuse s'étendait transversalement du sommet de j'émincnce thénar. au bord cubital du poignet. Héniorrhagie en jet au moment de l'accident. On fait le tamponnement et la compression; on apphque des cataplasmes froids. Cinq jours après l'accident, la malade allait bien; la plaie s:; couvrait de bourgeons charnus, et la suppuration était de bonne nature; tout à coup une hémorrhagie abondante se déclare. On tanipoime aussitôt; néanmoins la malade perd beaucoup de sang. « Arrivé près d'elle, une demi-heure après l'accident, je la trouve épuisée, pâle, anémiée, l'hémorrhagie étant arrêtée. Je débarrasse la plaie des caillots qui la couvraient, et je dirige mes recherches sur le trajet de l'artère cubitale. Un jet de sang me met bientôt sur la trace de l'artère, et, au milieu d'une bouillie noirâtre, je trouve l'artère détruite dans les trois quarts de sa circonférence, dans une longueur de 15 millimètres, et l'orifice supérieur, par lequel le sang s'échappait, béant. Je fis comprimer l'artère cubitale au-dessus de la plaie, je débridai quelques portions de tissu fibreux, afin de bien isoler l'artère et je la liai ; puis, je posai une ligature sur le bout inférieur et bien m'en prit, car, en l'isolant, je déplaçai un petit caillot qui oblitérait cette extrémité, et l'hémorrhagie reparut avec autant de force que par l'extrémité supérieure. » Cataplasme froid sur la plaie. L'hémorrhagie ne reparut plus. Un mois après la malade était guérie.

Un homme de 31 ans fut blessé à la paume de la main gauche par un petit éclat de verre. Cet éclat pénétra au niveau du quatrième métacarpien, h un demicentimètre au-dessus du pli moyen de la paume de la main. La blessure était insignifiante comme dimension, et cependant il s'échappa un jet de sang rouge et saccadé. L'hémorrhagie récidiva à plusieurs reprises. La compression, le perchlorure de l'er et la ligature de la radiale et delà cubitale au-dessus du poigiut échouèrent. Le blessé se décida à entrer à la Maison de Santé oîi il eut de nouvelles hémorrhagies. M. Demarquay constata que le battement des artères radiale et cubitale au-dessous des ligatures était revenu. En présence de ce fait, il se décida à lir^r les deux bouts de l'artère palmaire superficielle au niveau de la plaie. Cette opération fut exécutée le vingt-cinquième jour après l'accident. Un débridement nécessaire permit d'apercevoir le bout cubital de l'arcade palmaire ; il fut saisi et hé ; un jet de sang indiqua nettement le bout radial qui lut aussi lié. Le malade sortit guéri au bout d'une quinzaine de jours (Obs. citée par M. P. Horteloup, Gaz. hebd., p. 196, 1868).

La conclusion des faits précédents, et de beaucoup d'autres que nous pourrions citer, est qu'ilfaut lier directement daiis les plaies qui suppurent. A la main, oii les écoulements sanguins ont tant de tendance iî récidiver, celte indication est pins formelle que dans toute autre région. Aucune méthode hémostatique n'est à la fois plus innocente et plus efficace.

La ligature indirecte, ou par la méthode d'Anel, adonné des succès incontesta-

MAIN (pathologie). 87

blés dans certains cis d'hémorrhagies de la paume. Mais elle expose à des revers nombreux, dont les causes ont été mises en lumière par les leçons cliniques de M. A'élaton (en 185:2 et en 1862).

Le mécanisme de l'oblitération spontanée des artères, dans une plaie récente, diffère essentiellement de celui qui préside à l'oblitération des vaisseaux à la surface des plaies, qui suppurent. Dans le premier cas, un caillot bouche l'ouverture de l'artère ; dans le second, l'occlusion se fait par l'adhérence des bourgeons charnus 'qui se développent sur la gaine cclluleuse, comme ils se développent sur tous les autres points de la solution de continuité. Une ligature placée an-dessus de la plaie arrête, il est vrai, le courant sanguin au-dessous du point lié, mais elle ne provoque pas la formation d'un caillot obturateur au niveau du bout artériel coupé qui reste béant. Si le développement de la membrane pyogénique n'est pas assez avancé, au moment où la circulation collatérale ramène le sang dans le bout inférieur, les bourgeons charnus se rompent sous l'effort de la tension sangmne, et une récidive de l'hémorrhagie se produit infailliblement. C'est ce qui arrive ordinairement à la main, oià les nombreuses anastomoses des artères rétablissent avec une incroyable promptitude la circulation interrompue par la ligature. Dans les cas rares oiî la méthode d'Anel réussit, ce succès tient à ce que le cours du sang a pu être arrêté assez de temps, pour que le bourgeonnement de la plaie ait étabU un opercule solide à l'extrémité des vaisseaux.

A ces chances d'insuccès vient encore s'ajouter la possibilité d'une de ces anoraahes si fréquentes dans les artères qui fournissent à la main {Voy. l'anatomie, p, 16), Si, par exemple, l'artère interosseuse ou l'artère du nerf médian présente un développement insolite , et se distribue aux arcades palmaires , la ligature de la radiale et de la cubitale n'arrête pas l'hémorrhagie. Listranc fut obligé de lier successivement la radiale, la cubitale et une artère médiane pour réprimer une hémorrhagie traumatique du poignet. C'est une conduite à imiter, si les battements d'un tronc anormal étaient perceptibles au toucher. Mais, eu général, l'exploration no fait rien découvrir. La ligature de l'humérale devient nécessaire, et peut seule donner quelque sécurité. Dubrueil rapporte que dans un cas d'hémorrhagies récidivantes avec tuméfaction phlegmoneuse de la main, on fit la hgature de la cubitale. « A peine exécutée, dit-il, l'hémorrhagie se reproduisit avec la même intensité; ou découvre la radiale et on l'entoure d'un fil, seconde opération tout aussi insignifiante que la première ; enfin une troisième ligature embrasse l'humérale, et l'hémorrhagie s'arrête, » La guérison eût lieu tardivement [Des anomalies artérielles, p. 189).

La ligature de l'humérale elle-même peut échouer, si, par une précocité d'origine qui n'est point rare, un des troncs de l'avant-bras émerge de cette artère plus haut qu'à l'état anormal. Il faut alors porter la ligature sur un point plus élevé. De ligature en ligature, on arrive jusqu'à la racine du membre, et on est conduit à lier l'axillaire, opération essentiellement grave. Le fait suivant est un terrible exemple des conséquences que peut entraîner la méthode d'Anel, appliquée aux hémorrhagies delà main. Un homme, âgé de 28 ans, se fit, le 17 janvier 1855, une plaie avec un couteau dont la pouite s'enfonça dans l'endroit où l'artère cubitale arrive dans la paume de la main. Plusieurs hémorrhagies avaient déjà eu lieu lorsqu'il entra, le même jour, à l'hôpital Saint-Carthéleniy. On découvrit l'orifice d'où venait le sang et on y jeta une ligature. L'hémorrhagie se reproduit quelques jours après. Ligaturo delà radiale et de la cubitale à un pouce au-dessus du poignet. Huit jours après, un peu de sang sortit par la plaie cubitale

88 MAIN (pathologie).

On plaça un tourniquet à demeure sur le bras. Cette précaution fut fort utile, car /e dixième jour (après la double ligature au-dessus du poignet), une hémorrbagie, par le bout supérieur, accompagna la chute de la ligature de la cubitale. Les consultants ayant été d'avis de lier la cubitale une seconde fois, à 10 centimètres audessus du poignet, cette opération fut exécutée sur-le-champ. Mais le quatrième jour, l'hémorrhagie se fit avec violence par le bout supérieur au point récemment lié, et par le bout inférieur vers la première ligature. Le sang ne se coagulait pas, et la plaie de la main ne montrait aucune disposition à se cicatriser. On se décida alors à lier la brachiale au-dessus du pli du coude. Mais, neuf jours après, le bout jnférieurdela cubitale se mit à saigner abondamment. 11 sortit aussi du sang pa; la plaie de la brachiale. Dans cette terrible conjecture, on avait tout préparé pour l'amputation du bras; mais M. Key, considérant la perte inévitable de sang que cette opération entraînerait, se décida à lier l'axillaire. Les jours suivants, il se fit des hémorrhngies parla plaie brachiale, qui mirent la ^ie du malade en danger. On tamponna la plaie. Le malade prit beaucoup de nourriture et regagna des forces. Le 1*'' mars (chiq jours après la ligature de l'axillaire), un déluge de sang sortit tout à coup par la plaie de l'artère axillaire. On l'arrêta à l'aide du tourniquet, placé sur la sous-clavière, et l'on tamponna cette plaie très-fortement, au risque de gangrener le membre qui fut enveloppé d'un bandage roulé. Il n'y eut phis d'hémorrhagie, les plaies commencèrent à marcher vers la guérison. Au 28 mai, ce blessé était convalescent et retournait dans sa famille (cette observation est attribuée à différents auteurs. C'est Key, et non Garpenter ni Skey, qui fit la ligature de l'axillaire; comparez Gaz. hebdom., 18<;5, p. 706, et 1868, p. ïQ6;Dict.e7icyclopédique, t. Yll, p. 674, et The Lancet, 9 juin 1855, p. 574).

11 reste, en somme, parfaitement avéré que la ligature indirecte appliquée aux héniorrhagies consécutives et même aux hémorrhagies primitives de la main, est une méthode infidèle et dangereuse : infidèle, parce qu'elle échoue dans le [ilus grand nombre de cas; dangereuse, parce ([u'elle conduit à faire des opérations qui, par elles-mêmes, exposent la vie des malades. C'est donc un précepte de rigueur de lui préférer la ligature dans la protondeur des plaies, même lorsque celles-ci suppurent.

4" Il se lencontre, cependant, des cas où les tentatives de la ligature dans la plaie ne réussissent pas. L'infiltration sanguine esttiès-considérable et dérobe les vaisseauv coupés à toutes les recherches. La main est œdématiée, et tuméfiée par l'inflammation. Les sources de l'hémorrhagie sont trop nombreuses ou trop profondément situées pour qu'on puisse les atteindre. La compression directe et indirecte ne peut être supportée, ou ne suffit pas à arrêter l'écoulement sanguin. Ce sont là des circonstances tiès-embarrassantes pour le praticien qui sait combien la méthode d'Anel est peu sûre.

Un garde mobile avait reçu un coup de couteau qui avait pénétré profondément dans la paume delà main, et qui avait blessé l'arcade palmaire profonde. M. Néiaton fit écarter les tendons fléchisseurs, et toucha tous les points qui donnaient du sang avec le fer rouge. L'hémorrhagie fut arrêtée, et le malade guérit sans difformité. Dans une plaie du dos de la main, unehémorihagie survint douze jours après l'accident. Elle était fournie par une artériole. Dupuytren cautéiisa l'ouverture du vaisseau avec un stylet rougi. Dès lors, tout écoulement sanguin cessa, et le malade guérit (Obs. citée par J. Sanson, Thèse sur les hémorrhagies, p. 350, 1856).

Ce procédé hémostatique est excellent, mais il n'est applicable qu'à certaines

MAIN (pathologie). 89

plaies. Il suppose, en elTe':, que l'on peut écarter les parties qui seraient cndommagé'.'s par l'action du cautère actuel, condition qui ne se l'éalise que rarement. A la dernière exlrôniité, et à défaut de tout autre moyen thérapeulique efficace, on se voit forcé de recourir à la méthode d'Anel.

Comme, d ms le cas que nous supposons, la compression de la radiale et de la cubitale au-dessus du poignet a été jugée impuissante, on ne ferait qu'une opération inutile en liant ces deux artères. C'est la ligature de l'iiumérale qui est indiquée, et la lig iture au niveau du point, oià ia compression exploratrice indique que l'héniorrhagie s'arrête. M. L. Caradec (de Brest) a publié, dans la Gazette hehrfoHifl(/a//'e de 1868, un fait de bkssnre des arcades palmaires superficielle et profonde qui est d'un grand enseignement pratique au point de vue où nous sommes placé. La plaie était récente ; elle avait été produite par des morceaux de verre ; elle était irrégulière et confuse ; le blessé avait perdu une énorme quantité de sang, et l'hémovrhagie continrait. u Deux moyens s'offraient à nous, la compression et la ligature ; nous nous décidâmes pour cette dernière. Avant d'arrêter le lieu oii nous allions la pratiquer, nous crûmes devoir examiner attentivement notre malade. Voyant que la compression exercée sur les artères radiale et cubitale ne pouvait suspendre l'héniorrhagie, nous renonçâmes à en faire la ligature et nous nous décidâmes pour celle de l'humérale. Nous explorons avec soin le bras, afin de voir s'il existe des anomalies artérielles, et de constater leur nombre et leur point de départ. Vers le tiers inférieur du bras, nous trouvons une branche de l'hiiraérale qui rampe sous la peau à la face antérieure du biceps. N'ayant pas trouvé d'autre anomalie, nous lions l'humérale à 2 centimètres environ au-dessus de la partie moyenne du bras. » L'héniorrhagie fut arrêtée et le malade guérit.

Dans un cas de plaie du premier espace interosseux, qui avait donné lieu à plusieurs héniorrhagies successives, Jarja\ay fit des incisions et des recherches nécessaires pour lier directement les bouts coupés. Mais il s'agissait d'une lésion trop profondément située, c'est-à-dire de l'arcade palmaire protonde. Ce chirurgien n'hésita pas à her immédiatement l'humérale à la réunion du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs du bras. La plaie de la main se cicatrisa presque complètement en vingt-deux jours sans accident et sans nouvelle héraorrhagie. J.Dubrueil (1854) pratiqua d'emblée, et avec un plein succès, la ligature de l'humérale, chez un malade qui avait eu les artères palmaires maladroitement ouvertes pendant l'incisioa d'un phlegmon. En 1847, A. Robert, se trouvant en présence d'une hémorrhagie du poignet difficile à réprimer, et dans laquelle finterosseuse donnait, pensa que pour arrêter l'écoulement sanguin pendant le temps nécessaire à la cicatrisation, il fallait lier l'humérale au-dessus de ses principales collatérales, c'est-à-dire sous le tendon du grand pectoral. Les suites de l'opération furent simples, et le malade guérit.

C'est qu'en effet il n'y a chance de réussite, par la niétliode d'Anel, qu'en appliquant la ligature très-haut sur le tronc de l'humérale. Mais on s'expose alors à tous les accidents qui peuvent accompagner la sujipression de la circulation dans le tronc principal d'un membre : atrophie, gangi ène et accidents mortels. Sur 9 cas de ligature de l'humérale (par Roux, J. Dubreuil, H. Larrey, Jarjavay, Garny, Sédillot, L. Caradec, et deux chirurgiens inconnus), et sur 2 cas de ligature de l'axillaire (Key et A. Robert) pour des hémorrhagies de la main, nous trouvons 2 morts (Gas. méd. de Paris, p. 592, 1857, et thèse de Le Guern, P-25).

5° Si le blessé présente une disposition particulière aux hémorrhagies, le pré-

10 MAI.N' (pathologik)

eepte délier dans la plaie devient d'tiae rigueur absolue. Car leute incision pour pratiquer une ligature, au-dessus de la plaie, deviendrait la source d'une nouvelle hémorrhagie.

Le plus souvent, lorsque les principales artères sont liées, l'écoulement sanguin continue par les capillaires. Les topiques hémostatiques, la cautérisation, le tamponneraent, le pansement par occlusion, la compression directe et indirecte, sont les moyens auxquels on doit avoir recours contre ces hémorrhagies par exhalation. La méthode de Theden, qui consiste à diminuer l'abord du sang dans un membre en le comprimant exactement depuis son extrémité jusqu'à sa racine, peut rendre dans ces cas de grands services. Enfin, on administre quelques médicaments tels que l'eau de Rabel ou la limonade sulfurique, propres à augmenter la plasticité du sang {Voij. l'article Hémophilie).

Quelquefois tons les moyens échouent, et la perte progressive du sang aboutit à la mort du blessé. Un garçon de .j ans s'était blessé au poignet avec un carreau de vitre. Cette blessure était légère. Malgré tous les moyens hémostatiques, on ne put prévenir le- hémorrhagies qui se succédèrent jusqu'à la mort. Son l'rère était mort d'un accident semblable (Allan, Annales de la chirurgie, 1842).

En résumé, voici les règles qui doivent diriger le traitement :

Lier directement dans la plaie, qu'elle soit récente ou en suppuration, toutes les artères qui versent du sang {en général, il y a deux bouts à lier).

Si kl ligature directe ne peut se faire qu'à l'aide d'incisions cjui compromettraient l'intégrité de parties importantes, employer la compression sur la plaie, sur la radiale et sur la cubitale, et même sur Vhumérale.

Si Vhémorrhagie se reproduit malgré la compression, ou si la compression ne peut être supportée, avoir recours à la ligature indirecte, et lier d'emblée Tarière humérale.

Quel que soit le moyen hémostatique dont on fasse usage, il faut maintenir la main dans le repos le plus absolu, pendant toute la durée du traitement, en la fixant dans une gouttière ou sur une palette. Il faut, en outre, la placer dans une position élevée par rapport au reste du corps. Le blessé doit garder le lit et éviter toute espèce d'etfort. Ces soins sont d'une importance considérable pour empêcher le retour des hémorrhagies.

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MAIN (l'ATIIOLOGlE). 91

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Nota. Les cicatrices vicieuses, suites de brûlures, de gangrène ou de plaies, qui réunissent les doigts entre eux, ou qui les maintiennent fléchis dans la paume, seront étudiées à l'article Doigts, en même temps que les opérations qui servent à rendre l'indépendance à ces organes {Voy. Doigts).

92 MAIN (pathologie).

Lésions orgamques. Nous comprenons sous ce nom los phlegmons, les ostéites et les ostco-arthrites du carpe et du métacarpe, la rétraction de l'aponévrose palmaire et les néoplasmes ou tumeurs de la main.

Phlegmons. Tandis que le panaris, ou inflammation des doigts, a fait de tout temps le sujet d'une grande quantité de mémoires, de thèses et de publications de toutes sortes, les phlegmons de la paume sont restés, jusqu'au milieu de ce siècle, sans description spéciale. L'article de A. Bérard, dans le Dictionnaire de médecine (dict. en 50 \olumes, Abcès de la. m.un, p. oo5, 1858) ; les thèses de M.M. Seigle (1851), A. Thomas (1855) et Avice (1856), sont les premières tentatives à cet égard. Pourtant ces phlegmons sont d'une e.\trème fréquence, et les chirurgiens en ont toujours eu sous leurs yeux de nombreux exeniples; mais ils n'en parlaient pas dans leurs ouvrages, comme cela arrive souvent { our les choses que tout le monde voit et qu'il semble inutile de décrite; ou bien ils n'en parlaient qu'incidemment à propos du panaris, à propos des complications des blessures à la main, à propos des accidents qui peuvent suivre certaines opérations pratiquées sur cet organe.

Velpeau avait une connaissance profonde des différentes formes des inflanuiiations delà main; il les soignait avec une sorte de prédilection, et aimait à en faire le sujet de ses leçons cliniques. Un de ses élèves, Bauclict, s'inspira de cet enseignement pour composer un traité dogmatique sur ce point de chirurgie (1859). Les phlegmons des doigts y sont nettement séparés de ceux de la paume, et toutes les variétés des uns et des autres y sont étudiées d'une manière complète. A l'époque où paraissait le mémoire de Bauchet, M. Chassaignac rédigeait, pour son ouvrage sur la supp,uralion et le drainage chirurgical (1859), un long et intéressant chapitre sur le même sujet. Ces deux excellents travaux, écrits par leurs auteurs à l'insu l'un de l'autre, ont servi de base à toutes les descriptions qui les ont suivis. Nous avons largement puisé à ces précieuses sources.

Les phlegmons de la main ont sans doute beaucoup de ressemblance avec le pr,naris, mais la disposition anatomique des parties leur iniprime une gravité et une physionomie à part. Ce n'est donc pas s'exposer à des répétitions inutiles que de décrire le panaris à l'article Doigt, et le phlegmon de la paume dans le présent article.

Causes. Sous le rapjiort de leur étiologie, les phlegmons de la paume se divisent eu deux catégories : les uns sont traiimntiques, c'est-à-dire consécutifs à une de ces nombreuses blessures que nous avons étudiées jirécédemnient; les autres sont spontanés. Les premiers sont de beaucoup les plus nombreux.

Parmi les causes externes, les piqûres et les excoriations légères, que l'on a le tort de négliger, possèdent au plus haut degré le pouvoir de faire naitre ces phlegmons, surtout lorsque les instruments qui ont produit la petite plaie sont souillés par des liquides irritants ou septiques. Après les piqûres et les excoriations, il faut placer les morsures et les plaies contuses, puis les contusions, les pressions violentes et souvent répétées par des instruments ou des corps durs. Les plaies nettes par incision ne sont que rarement suivies d'accidents inOauimatoires. .A côté des solutions de continuité, il faut ranger l'action du froid, l'aLtion de la chaleur et celle des agents chimiques qui attaquent l'épiderme. D'autres fois, ce sont des corps étrangers, tels que des fragments de verre ou de métal, des épines de bois, etc., qui irritent les tissus par leur présence et deviennent l'origine de 1 inflammation. Ces corps étrangers peuvent séjourner si longtemps au milieu des chairs, sans causer la moindre gène, que Ton prend ordinairement pour un abcès spontané les accidents inflammatoires qu'ils produisent tardive

MAIN (pathologie). 95

ment. Un jeune officier, en frappant sur un verre déjà fêlé, acheva de le briser et se fit à la paume une blessure profonde. Après qu'on eut retiré tous les Iragnieiits de verre, la plaie ne larda pas à se cicatriser, et tous les mouvements de la main s'exécutaient sans la moindre dilficullé. Au bout de seize ans, il se forma •A la paume un petit abcès qui s'ouvrit spontanément. L'ouverture de l'abcès ayant été dilatée, on eu retira un éclat de verre de la largeur de l'ongle du petit doi'n [Medicinisclie Zeitung, n° 52, 1842). Des faits analogues à celui que nous venons de citer ne sont point rares. ,

Les ]:lileguions que l'on appelle spontanés sont ceux qui naissent sans l'intervention d'une cause extérieure appréciable. Ils paraissent quelquefois être sous la dépendance d'une altération générale de la santé, et coïncider, soit avec un état diabétique, soit avec un état saburral, soit avec l'intoxication alcoolique.

Variétés. Les pblegmons de la paume présentent une marche et des symptômes fort différents, selon la situation des couches anatomiques où ils se dévcioppt'ut. A ce point de vue, ils se divisent en trois espèces qui sont : le phleymon ' superficiel, le phlegmon sous-cutané et le phlegmon profond.

Cette division correspond assez exactement à leur importance pathologique. Le premier est une affection bien légère ; le second guérit sans laisser de traces ; mais le froisième a une gravité considérable pour l'intégrité des fonctions de la main et même pour la vie des malades.

1° Phlegmon superficiel. 11 alfecte trois formes principales : la forme érylhémateuse, la forme plilycténoïde ou ampullaire, et la forme anthracdide.

a. L'inflammation erythémateuse se caractéiJse par une rougeur vive, diffuse on en plaques ; par un gonllement appréciable surtout à la face dorsale, eu raison de laiaxité du tissu cellulaire sous-cutané ; par une chaleur en général modérée, et par une légère douleur à la pression. La main parait lourde au malade. Il y ressent des battements, de la chaleur, des picotements ou des démangeaisons, selon la cause qui a amené l'inflammation. Les mouvements des doigts sont parlaiiement libres. Les gangUons épitrochléeus et a.\illaires sont souvent engorgi's. Lu peu de fiC'vre accompagne quelquefois tous ces symptômes.

Cette inflammation erythémateuse est la compagne obligée des panaris superficiels, des piqûres et des écorclmres qui s'enveniment, comme on le dit vulgairement, des piqûres d'insectes, des brûlures au premier degré, etc. Elle marque souvent le début des phlegmons qui s'étendent eu profondeur.

Lorsque la douleur et la rougeur persistent à la même place au delà de trois à cinq jours, Bauchet affirme que l'inflammation n'est pas bornée à la peau, mais qu'elle a envahi le tissu cellulaire sous-cutané.

Eu deux ou trois jours, en effet, la maladie arrive à son déclin ; le gonflement diminue, la peau se ride, l'épiderme se flétrit et lombe. Dans quelques cas pourtant, l'inflammation s'étend à l'avant-bras et forme le début d'un érysipèle ou d'une angioleucite.

Quelques bains et quelques applications émollientes suffisent à hâter la guérison.

b. La forme ampullaire du phlegmon superficiel est celle dans laquelle l'épiderme est soulevé par un amas de sérosité ou de pus. C'est cette iorme que les gens du peuple ap[ielleiit le durillon forcé.

Ou sait que l'épiderme des mains s'hypertrophie sous l'influence du contact journalier des instruments nécessaires aux professions manuelles, et qu'il forme lentement des callosités ou durillons qui protègent le derme contre l'injure des

94 MAIN (i'atiiologie).

corps extérieurs. Mais, -si les pressions sont trop rudes et trop souvent renouvelées, ou si l'épiderme n'est pas suffisamment endurci, une exhalation séreuse se produit entre cette membrane et la surface papillaire du derme.

Ces ampoules, que tout le monde connaît, ressemblent, à s'y méprendre, à celles des brûlures. Elles succèdent, dans certains cas, à l'inflammation érjthémateuseque nous venons de décrire: dans d'autres circonstances, elles apparaissent immédiatement après la cause vulnérante, sans que l'on ait observé" la rougeur préalable. Elles siègent presque toujours à la face palmaire. Leur volume est fort variable ; tantôt ce n'est qu'une petite bulle, grosse comme la moitié d'un pois ; tantôt c'est un large soulèvement du feuillet épidermique de la paume. Elles sont transparentes au début, et pleines d'un liquide séreux ou séro-sanguinolent. Au bout de quelques heures, le liquide commence à se troubler. Après deux ou trois jours, il est purulent.

L'épanchement peut disparaître par résorption. L'épiderme, soulevé, se détache plus tard. D'autres fois, l'épiderme se rompt, et le contenu de l'ampoule . s'échappe au dehors. Mais, en général, l'épais leuillet de l'épiderme palmaire résiste à la distension et à la rupture, et, si on n'ouvre à temps l'abcès sous-épidermique, le derme peut se ramollir et se perforer.

Les ampoules en imposent quelquefois pour un phlegmon sous-cutané. Dans le doute, il faut s'abstenir de plonger le bistouri profondément. On se bornera à ébarber avec les ciseaux toute la portion soulevée de l'épiderme, puis on e.\aminera l'état du derme et des tissus sous-jacents, afin de s'assurer s'il y a lieu de d'inciser plus profondément.

En général, il ne faut pas abaudonner les ampoules à elles-mêmes, pour peu qu'elles soient volumineuses. Il faut donner issue au liquide épanché, enlever tout l'épiderme décollé, parce qu'il ne sert qu'à entretenir à la surface du derme une humidité favorable à la suppuration, et appliquer quelques topiques gras, jusqu'à ce qu'une nouvelle couche épidern)iqae se soit constituée.

c. Le dos de la main est le siège habituel du phlegmon anthracoïde. Comme dans toutes les régions pourvues de poils, l'anthrax y débute par l'appareil pilosébacé. Mais, lorsque cette forme d'inflammation se montre à la face palmaire, oiî il n'y a ni poils, ni glandes sébacées, le mécanisme de sa production est bien différent. Elle paraît alors avoir pour point de départ les glandes sudoripai'es ou plutôt les aréoles du derme. M. Chassaignac désigne l'anthrax palmaire sous le nom de durillon froissé sphacélique, et admet que le derme est d'emblée frappé de gangrène dans toute son épaisseur.

Une tuméfaction assez bien circonscrite, dure, très-douloureuse à la pression et d'un rouge sombre, marque le début du phlegmon anthracoïde. Bientôt ime phlyctène noirâtre soulève l'épiderme à son somuiet. Le derme, mis à nu, présente une ou plusieurs petites eschares qui sont tout à fait analogues aux bourbillons. Lors([ueles parties mortifiées ont été éliminées, on voit un certain nombre de trous en aiTosoir, ou une ulcération plus ou moins large et dont les bords irréguliers forment un reUef très-saillant. L'inflammation reste, en général, bornée autour de l'anthrax. Quand elle s'étale dans le tissu cellulaire sous-dermique, elle donne lieu aux phénomènes du phlegmon sous-culané. Les gangliom épitrochlécns et axillaires sont ordinairement engorgés.

Le phlegmon anthracoïde est plus fâcheux que les variétés précédentes du phlegmon superficiel. Il a une dui'ée plus longue, il occasionne des douleurs plus vives et entraine un état fébrile plus prononcé.

MALN (pathologie). Ud

Dans le traitement, il faut insister sur les bains, les cataplasmes, les onctions mercurielles. Il est ordinairement inutile d'inciser l'anllirax.

'2'^ Phlegmon sous- cutané. 11 est souvent consécutif à une inilammation superficielle que l'on a négligé de traiter, ou à un panaris qui s'est propagé au ti-su cellulaire de la paume. Mais, dans un grand nombre de cas, il se dé\eloppc d'emblée.

Il commence ordinairement à la face palmaire, rarement à la face dorsale, où il n'arrive que par continuité de tissu.

Son évolution comprend deux périodes, l'une d'inflammation proprement dite, l'autre de suppuration.

Une douleur lancinante et pulsative, localisée dans une des régions de la paume est le premier symptôme qui attire l'attention. Cette douleur s'exaspère par la pression. Les points où elle se fait sentir ont une rénitence et une clialeur très-prononcées. Bientôt l'inflammation s'étend. Les brides nomb. 3uses qui cloisonnent le tissu cellulaire sous-cutané de la face palmaire dirigent sa marcbe en l'anélanl dans certains sens. C'est ainsi que les adhérences fibreuses de la peau à l'aponévrose, au niveau de la face afitérieuredu poignet, t'empêchent de se propager à l'avant-bras. C'est ainsi que les Iractus fibreux, qui abondent au niveau des grands sillons de ni palmaire, l'empêchent de passer de l'éminence thénar dans le creux de la main, et récipro (uement. Elle se dirige donc en bas, et une lois qu'elle a gagné les espaces interdigitaux, elle s'étale avec une grande rapidité dans le tissu cellulaire lâche du dos de la main; aussi la tuméfaction est-elle toujours plus prononcée sur la face postérieure que sur la face antérieure de cet organe. Le gonflement reste d'abord limité à la région enflammée ; mais, au bout de quelques jours, il s'étend à toute la main, depuis le poignet jusqu'à l'extrémité des doigts, qui. sont écartés les uns des autres. En comprimant les parties gonflées, ou voit qu'elles se laissent déprimer, et qu'elles gardent l'empreinte des corps extérieurs comme dans l'œdème. Toutes les parties tuméfiées sont rouges, mais la rougeur est surtout très-vive dans la région qui a été le siège primitif du travail inllanimatoire et qui va suppurer. Un caractère important et disfinctif du phlegmon sous-cutané consiste dans la conservation des mouvements des doigts. Ci s mouvements sont sans doute gênés par le gonflement ; mais ils peuvent s'exécuter spontanément, et surtout ils sont peu douloureux, quand on étend et qu.md on fléchit doucement les phalanges.

Une lièvre intense, parfois du déhre, des symptômes gastriques très-marqués, des vomissements, sont les phénomènes généraux qui accompagnent la période inflanmiatoire du |)hlegnion sous-cutané.

Si la maladie n'est pas arrêtée dans son cours, les symptômes locaux et les symj tomes généraux augmentent d'intensité. 11 survient des frissons, et la suppuration s'établit. Le pus s'accumule d'abord entre le derme et l'apo lévrose, et si l'art n'intervient pas pour lui donner une issue, l'abcès s'ouvre dans des points d'élection que l'altératiou de la peau ou la disposition anatomique peut faire pré voir à l'avance.

Souvent, c'est au niveau d'un durillon que se fait l'ouverture de l'abcès, parce que le derme est toujours aminci au-dessous des durillons, et partant facile à perlorer. Parvenu au-dessus du derme, le pus rencontre ordinairement un épiderme qui résiste à la rupture. En le décollant, il forme une ampoule purulente. 11 existe alors deux foyers superposés et communiquant par la perl'oration du derme, l'un est | lacé entre l'épiderme et le derme, l'autre entre le derme et

96 MAIN (PATHOLoniE).

l'aponévrose. C'est l'abcès en bissac ou en bouton de chemise de Yelpeau. Après la rupture de l'épiderme, le pus s'écoule à l'extérieur; mais le foyer se vide difficilement, et la guérison peut se faire attendre plusieurs mois, si l'on ne pr.'pare jias au pus un écoulement facile.

Si le derme ne se laisse pas perforer, le pus chemine jusqu'à la partie inférieure de la paume, et l'abcès s'ouvre dans les espaces interdigitaux. L'anatomie donne l'explication de ce fait : le pus tend toujours à sortir par les points les moins résistants. Or il ne peut remonler du côté du poignet, oiî radliéreiico de la peau à l'aponovrose lui barre le chemin. Il ne peut que fuser en bas entre le derme et l'aponévrose palmaire. Arrivé au niveau des espaces interdigilaux, il rencontre la peau mince et délicate des commisrmres, à travers laquelle il se fait jour.

Mais avant d'atteindre les espaces iiiterdigitaux, le pus peut traverser un des trous que présente l'aponévrose palmaire à sa partie inférieure, et passer audessous de celle-ci. Le phlegmon sous-cutané devient alors phlegmon profond et acquiert toute la gravité de ce dernier.

En même temps que le pus se rassemble soit au niveau du point de départ de la maladie, soit au niveau des espaces interdigitaux correspondanls, l'inflamniation du tissu cellulaire de la lace dorsale de la main tend aussi vers la suppuration. Si du pus se forme dans cette région, il décollera facilement la peau, et trouvant des tissus plus souples et plus faciles à ulcérer au niveau des commissures, c'est encore dans ce lieu qu'il fera irruption. L'ouverture des abcès dorsaux précède rarement celle des foyers palmaires ; de sorte que les premiers se vident en général par le même orifice que celui qui a donné passage au pus des seconds.

Le phlegmon sous-cutané peut affecter la forme gangreneuse ; mais cette forme est évidemment très-rare. Bauchet dit ne l'avoir jamais rencontrée, et même n'eu avoir trouvé l'indication dans aucune des observations qu'il a consultées.

Dans sa première période, le phlegmon sous-cutané se distingue du phlegmon su])erficiel par des douleurs lancinantes et pulsatives, par un gonllement palmaire circonscrit, par une tuméiaclion œdémateuse étalée sur tout le dos de la main, par une rougeur sombre et intense au niveau du gonflement de la paume, diffuse sur la face dorsale. La pression n'exaspère les douleurs que dans les points oii siège précisément le gonlleraenl palmaire. Le phlegmon superficiel, au contraire, est étalé, moins douloureux ; il ne présente pas de gonflement circonscrit. Le diagnostic peut pourtant offrir quelque difficulté, quand on a affaire à une de ces vastes ampoules qui sont formées par un épidémie épaissi et induré. Mais l'absence de la tuméfaction œdémateuse à la face dorsale, le soulèvement des sillons de la paume de la main, la rapidité de la formation des ampoules, et enfin l'ébarbement de celles-ci, enlèveront tous les doutes.

La liberté des mouvements des doigts est le principal signe qui empêche de confondre le jihlegmon sous-cutané avec le phlegmon sous-aponévrotique dont nous étudierons plus loin le diagnostic diflérentiel.

Lorsque les symptômes inflammatoires durent depuis trois ou quatre jours sans diminuer d'inteirsité, on peut être certain que le pus est formé, et qu'il est plus ou moins réuni en foyer. Il faut quelquefois une grande attention pour percevoir la fluctuation, parce que l'épaisseur et la tension de l'épidémie s'opposent à la manifestation bien nette de ce symptôme.

Le pronostic a peu de gravité. Soumis à un traitement convenable, le phleg-

MAIN (pathologie). 97

mon sous-cutané se termine quelquefois par résolution. Quand il suppure, sa durée est plus longue ; néanmoins la guérison arrive au bout de vingt à trente jours, sans qu'il reste aucune déformation de la main ni aucun trouble dans ses mouvements.

Les moyens thérapeutiques varient suivant la période de la maladie.

Pans la période d'inflammation, il faut chercher à obtenir la résolution à l'aide de la position élevée de la main, d'onctions avec l'onguent mercuriel belladone, de cataplasmes et de bains locaux. Une compression méthodique par le bandage eu gantelet peut produire d'excellents résultats, si elle peut être supportée pendant une ou deux journées. Lorsque la tension et la douleur sont très-considérables, et lorsqu'il existe de l'angioleucite à l'avant-bras, une application de quinze ou vingt sangsues modère et limite le travail inflammatoire d'une manière très-efficace. Les grands bains, les préparations dopium, les purgatifs sont indiqués pour combattre la réaction fébrile , les douleurs vives et l'état saburral.

Dans la période de suppuration, l'indication unique est d'ouvrir l'abcès. Nous avons dit que la fluctuation n'était pas toujours facile à constater; mais la saillie au niveau du point de départ du phlegmon et la douleur aiguë que la moindre pression y provoque, indiquent suffisamment le point où il faut plonger le bistouri. Bauchet conseille d'inciser alors que le pus est à peine formé. « Ces incisions, dit-il, sont redoutées, en général, de la plupart des médecins, et cependant on peut, on doit les pratiquer sans crainte. Les foyers purulents, en se développant, proéminent vers la peau ; ils sont placés au-devant de l'aponévrose palmaire, et, partant, au-devant des vaisseaux de cette région ; il est dès lors facile d'arriver dans ces collections sans blesser les artères importantes de la main. »

llestderègle, du reste, d'inciser avec précaution, en plongeant le bistouri obliquement de haut en bas, de manière à ce que son dos soit tourné du côté del'arcade palmaire, tandis (|ue sa pointe est dirigée en bas, et de faire, autant que possible, l'incision au-dessous du niveau de cette arcade.

Lorsqu'on a affaire à un abcès en boutou de chemise, il faut, au préalable, ébarber toute la carapace formée par l'épiderme soulevé, puis agrandir avec le bistouri l'ouverture qui conduit dans le foyer sous-cutané.

Notons que ces incisions donnent généralement lieu à une écoulement sanguin très-abondant. Le sang est rutilant et quelquefois s'échappe en jet saccadé. Cet écoulement est dû à l'ouverture de vaisseaux capdlaires très-dilatés par la congestion inilammatoire. 11 s'arrête au bout de quelques instants, à mesure que la main se dégorge. Il faut èire prévenu de ce phénomène, afin de ne pas s'en fiffrayer, et de ne pas croire que drs vaisseaux importants ont été lésés.

Nous avons peu de chose à dire des phlegmons primitivement développés sur le dos de la main. Ils ont spécialement pour origine i'intlammation d'une bourse muqueuse accidentelle. Â l'état aigu, ils s'étendent rapidement aux doigts et à l'avant-bras, à la manière des inflammations diffuses. Lorsqu'ils passent à l'état chronique, ils aboutissent à la formation de fongosités semblables à celles qui se produisent dans la synovite fongueuse.

3° Phlegmons profonds. Les phlegmons profonds sont ceux qui se développent dans la couche sous-aponévrotique de la face palmaire. Dans cette couche, l'inflammation envahit plus spécialement, tantôt le tissu cellulaire, tantôt les gaines tendineuses. De là deux variétés de phlegmons profonds, variétés qui se confondent assurément dans un grand nombre de cas, mais qui, d'autres fois, ;c

DICT. KNC. 2' Si IV, 7

98 MAl.N (PATHOLOGIE).

montrent isolées et alfectent des caractères assez -tranchés pour léiiiluiitr ituv description à part.

a. Le phlegmon du tissu cellulaire sous-aponévrotique n'est presque jamais spontané. Il reconnaît pour cause ordinaire un traumatisme ou la propagation d'une phlegmasie voisine, telle qu'un phlegmon sous-cutané, un panai'is ou une synovite aiguë.

Ses symptômes sont les suivants : une tuméfaction uniforme de toute la main, qui est dure, très-rouge et très-douloureuse à la pression; une extension rapide des phénomènes inflammatoires au-dessus du poignet, car l'inflammation profonde se propage avec une grande facilité à l'avaut-bras, en suivant les tendons fléchisseurs. Les doigts sont légèrement fléchis dans leurs articulations métacar[io-phalangiennes, tandis que les ph;ilanges sont étendues les unes sur les autres. Leurs mouvements sont doulomeux. Mais le symptôme le plus frappant consiste dans les douleurs excessives que ressentent les malades, douleurs qui résultent de l'étranglement des tissus dans l'intérieur de la loge ostéo-tibreuse de la paume.

Les troubles généraux sont analogues à ceux que nous avons signalés à propos du phlcgiiiou sous-cutané, mais ils revêtent une intensité plus grande.

La suppuration s'étabht de bonne heure, et forme en général des foyers multiples. Si la maladie est abandonnée à elle-même, le pus fuse du côté de l'avautbras, glisse dans la couche sous-cutanée de la paume, et soulève la peau des commissures où il se fait jour. Des lambeaux de tissus cellulaires mortifiés, semlilables à ceux que l'on observe dans le phlegmon diffus, sont .entraînés par la suppuration. La main est alors d'une consistance mollasse ; le pus l'infiltré de tous les côtés, et selon l'heureuse comparaison de Bauchet, elle ressemble à une éponge purulente.

Malgré l'étendue des désordres, le phlegmon du tissu cellulaire est loin de compromettre les fonctions de la main d'une manière aussi constante et aussi grave que le phlegmon des gaines synoviales. A moins que les tendons n'aient été mortifiés, l'immobilité des doigts n'est pas persistante. Les adhérences, qui se sont nécessairement formées entre les parois de la loge palmaire et les tendons fléchisseurs, cèdent peu à peu, et les mouvements se rétablissent. Lorsque les gaines synoviales ont suppuré, cette heureuse termniaison est tout à fait exceptionnelle.

Les indications thérapeutiques étant les mêmes pour les deux variétés du phlegmon profond, nous les ferons connaître après la description de la seconde variété.

b. L'exercice immodéré des tendons fléchisseurs, les panaris du pouce ou du petit doigt, les opérations et les blessures qui ouvrent les grandes synoviales tendineuses de la face antérieure du poiguut ou de la main, sont les causes spéciales qui produisent le phlegmon des gaines. Le phlegmon du tissu cellulaire peut aussi lui donner naissance par propagation. La maladie se présente alors avec les symptômes combinés des deux variétés du phlegmon profond.

Lorsque, par une cause quelconque, l'inflammation a gagné les gaines palmaires , elle se propage avec rapidité dans toute leur étendue, et doime lieu à un ensemble de phénomènes analogues à ceux qui caractérisent les pldegmasies aiguës des séreuses.

L'anatomie des gaines nous permettra d'expliquer quelques particularités de la symptomatologie de leurs phlegmons. Si, par exemple, la synoviale du loii" flé-

.AI A l A ( p A m 0 L 0 G 1 E ) . i),o

chisseur du pouce et la synoviale des fléchisseurs du petit doigt sout isolées l'uuc de l'autre, le phlegmon pourra se limiter, selon le lieu où il est ué, soit à l'éniinence thénar, soit à l'éminence hypothéuar, et à la partie currespoudaute du poignet. Si, au coulraire, les deux synoviales communiquent entre elles, le phlegmon s'étendra immédiatement de l'une à l'autre. Voilà ce que la théorie enseigne et ce que l'observation confirme dans certains cas. Mais il fout savoir qu'en général l'inllamniation se joue des obstacles que le cloisonnement des gaines oppose à sa marche. Lorsque l'une d'elles est envahie, il y a bien des chances pour que l'autre se prenne consécutivement, par contiguïté ou par rupture de la cloison qui les sépare, et même les gaines tout à fait isolées, comme celles de l'index, du médius et de l'annulaire, sont ordinairement aussi atteintes. L'espèce de phlegmon, qui nous occupe, a une grande tendance à se généraliser à toutes les synoviales tendineuses de la main.

Tantôt le début de la maladie est insidieux, et donne à penser qu'il s'agit seulement d'une inflammation superficielle ; tantôt son apparition se fait brusijuement.

Une douleur violente accompagnée de la flexion des doigts est le preiniLi' signe caractéristique. L'attitude des doigts est surtout importante à noter : la première phalange ou phalange métacarpienne est dans l'extension, et continue la direction des métacarpiens, tandis que les deux autres phalanges sont recourbées en crochet. La douleur s'exaspère au point de devenir intolérable, lorsqu'on cherche à imprimer quelques mouvements aux doigts, et telle est la force de rétraction des fléchisseurs, qu'il faut faire un effort considérable pour les étendre. La main est d'abord peu tuméfiée et presque sans rougeur. A mesure qu'un épanchement se forme dans les gaines tendineuses, la tuméfaction augmente et affecte des caractères particuliers. Elle commence toujours par la partie intérieure de l'avant-bras, et ne s'étend que postérieurement aux éminences thénar et hypothéuar, en laissant le creux de la main intact. Ce fait s'explique, quand on songe que la distension des gaines s'effectue dilficilement à la paume, où elles sont emprisonnées entre des muscles, des os et des plans fibreux, tandis qu'au-dessus du ligament annulaire et surtout près du bord cubital de l'avant-bras, elles n'ont qu'à soulever l'aponévrose de cette région. C'est seulement lorsque le cul-de-sac supéiieur ne peut plus être distendu, que le gonfle^ ment arrive à la région palmaire. Il se présente alors sous la forme de deux renflements, l'un situé à l'avant-bras, l'autre à la paume; la partie intermédiaire est déprimée par le ligament annulaire. La fluctuation existe souvent ; pour la bien percevoir, il faut appuyer largement une des mains sur la partie inférieure et antérieure de l'avant-bras, pendant qu'avec l'autre on presse alternativement le renflement palmaire.

Les ganglions lymphatiques et le tissu cellulaire des régions voisines participent de bonne heure à la phlegmasie ; la main, dont les doigts restent immobiles et recourbés en griffes, prend alors un volume énorme, et la tuméfaction envahit peu à peu tout le membre thoracique.

La maladie se termine rarement par résolution. On peut espérer cette heureuse terminaison, si le phlegmon est peu intense, s'il a pour origine une lésion traumatique, et s'il a été combattu dès son début par un traitement énergique. Les épanchemeuts des gaines se résorbent, les néoformations plastiques s'organisent dans leur intérieur et autour d'elles, et des adhérences plus ou moins durables s'étabhssent entre les tendons et les tissus voisins.

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Dans des cas que l'on doit considérer encore comme très-favorables, l'inflammation s'apaise et le pus s'enkyste dans une gaîne. Une membrane pyogénique se forme autour des tendons et les préserve du spbacèle. L'abcès s'ouvre au dehors, dure plusieurs mois, et faiit par se guérir à la suite de l'oblitération complète de la cavité synoviale. Quelquefois les bourgeons charnus acquièrent un volume exubérant, et la maladie, au lieu de tendre vers la guérison, s'éternise sous la forme d'une synovite fongueuse.

Dans les cas les plus aigus, la suppuration ne se limite pas aux coulisses tendineuses. Soit que les membranes synoviales se rompent sous la pression du pus qui les distend, soit que la suppuration s'établisse d'emblée dans le tissu cellulaire circonvoisin, toute la main se trouve infiltrée de pus, comme dans la troisième période d'un phlegmon diffus, et des fusées purulentes s'étendent, à de grandes distances, à l'avant-bras. Quelquefois les articulations du carpe s'enflamment et suppurent, et les os mis à nu se carient ou se nécrosent. Les abcès s'ouvrent nonseulement dans les lieux d'élection, c'est-à-dire dans les espaces iuterdigitaux, mais encore dans divers points de la paume et de l'avant-bras. Le derme subit une altération particulière, que M. Chassaignac a désignée sous le nom de fibro-derinite. 11 devient d'un rouge violacé ; il s'épaissit, s'indure, et sa rigidité, semblable à celle du carton, lui empêche de s'affaisser à mesure que les abcès se vident. De là une intioductiou de l'air dans les foyers purulents et une putréfaction rapide de tous les liquides qui stagnent sous l'enveloppe dermique. Les parties affectées exhalent alors une odeur d'une excessive fétidité. Les tendons, baignés par celte suppuration putride, ne tardent pas à se mortifier. Les artères ellc-mèmes ne sont pas toujours à l'abri d'une altération. Leurs tuniques peuvent participer à la gangrène du tissu cellulaire qui les entoure, et se rompre spontanément. Blandiu vit, dans le cours d'un phlegmon suppuré, une hémorrhagie due à la rupture d'une artère collatérale. Tout en croyant à la friabilité des vaisseaux qui sont en contact avec le pus, il fit néanmoins la ligature dans la plaie, et l'écoulement sanguin fut définitivement arrêté. M. Deinarquay eut recours, avec le même succès, à la ligature de l'arcade palmaire superficielle chez un malade qui avait eu plusieurs hémorrhagies graves pendant un phlegmon diffus de la main. La ligature directe des artères rompues est en effet le seul moyen efficace que l'on puisse opposer à ces hémorrhagies spontanées.

Malgré l'intensité de la fièvre et de la réaction qui accompagnent l'évolution d'un phlegmon profond de la main, la vie n'est généralement pas compromise. Si la mort survient dans les premiers jours, elle senible''plutôt due à un empoisonnement de l'économie par quelque principe septique, comme après certaines piqûres anatomiques, qu'à la violence même de l'inflammation. Plus tard, lorsque toute la main a été envahie par celte suppuration dont nous avons signalé los caractères fétides, l'infection purulente, l'infection putride ou l'épuisement causé par un écoulement intarissable de pus, peut entraîner la perte des malades, si l'art n'intervient pas pour supprimer, par une amputation de Lavant-bras, la source de ces graves accidents.

Quoique la mort ou l'amputation soient les terminaisons possibles du phlegmon i)rofond, la guérison est cependant la règle. Mais au point de vue de l'intégrité fonctionnelle de la main, le pronostic est plus grave qu'au point de vue de la conservation de la vie. Lorsque les tendons ont été détruits par le spbafcèle, ou lorsque les articulations mélacarpo-phalangiennes se sont ankylosées, il est évident que les mouvements des doigts correspondants sont à jamais perdus.

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Mais, lorsque l'immobilité d'un ou de plusieurs doigts ne tient qu'à des adhérences péritendineuses, ou peut espérer le retour plus ou moins complet des mouvements. Tiraillées par les contractions incessantes des muscles, les adhérences des tendons finissent par se rompre ou devieuueat tellement lâches, qu'elles n'apportent plus obstacle à leurs glissements. A la longue même, une cavité séreuse se forme autour des tendons par un mécanisme analogue à celui qui préside au développement des bourses muqueuses accidentelles. Pourtant la (lexion des doigts redevient rarement aussi libre qu'elle l'était auparavant. Beaucoup de malades sont dans l'impossibilité de plier un doigt sans les autres, en raison des brides latérales qui unissent les tendons fléchisseurs. D'autres ne peuvent fléchir les jibalanges les unes sur les autres, tandis que le mouvement de flexion s'exécute parfaitement dans l'articulation métacarpo-phalangienne. C'est que ce dernier mouvement est dû à l'action des muscles inlerosseux et lombricaux, tandis que la llexiou des phalanges les unes sur les autres est produite exclusivement par la contraclion des fléchisseurs des doigts, dont les tendons glissent difficilement dans l'intérieur de la paume. Les fonctions des doigts mettent ordinairement plusieurs mois à revenir. Elles se rétablissent d'une manière d'autant plus satisfaisante et d'autant plus rapide, que le phlegmon n'est pas arrivé cà suppuration. Enfin lorsque la rétractioii est défimtive, on l'observe bien plus souvent sur l'amiulaire, et surtout sur le petit doigt, que sur les autres.

11 importe d'établir avec précision le diagnoslic du phlegmon des gaines au double point de vue du pronostic et du traitement. Du reste ce diagnostic ne présente généralement pas de grandes difficultés. La douleur intense, la flexion des doigts en crochet, la forme bilobée du gonflement, qui présente un renflement à l'avant-bras et un autre aux régions thénar ou hypothénar, le gonflement du pouce ou du petit doigt, l'absence de rougeur et de tuméfaction sur la face dorsale de la main, tels sont les signes caractéristiques du phlegmon des gaines.

Le phlegmon du tissu cellulaire profond s'en dislingue par le gonflement plus marqué dans le creux de la main, là où il y a plus de tissu cellulaire, par l'absence de flexion en crochet des doigts, par la possibilité de les mouvoir spontanément, par la rougeur et le gonflement qui envahit rapidement toute la main. 11 est fréquent du reste que ces deux variétés de phlegmon se compliquent l'une par l'autre, et que la maladie présente à la fois les symptômes de l'inflammation des gaines et ceux qui sont particuliers à l'inflammation du tissu cellulaire profond.

Lorsque la main présente un gonflement inflammatoire plus prononcé à sa face dorsale qu'à sa face palmaire, bien que cette dernière soit le siège de la douleur, et lorsque les doigts sont parfaitement mobiles, on peut être certain qu'il ne s'agit pas d'un phlegmon profond, mais d'un phlegmon sous-cutané et par conséquent sans danger.

L'arthrite aiguë du poignet se reconnaît au gonflement qui se circonscrit à cette région, et à la douleur qui s'exaspère pendant les mouvements de l'articulation radio-carpienne, tandis que les mouvements de flexion et d'extension des doigts ne sont pas douloureux.

L'inflammation rhumatismale des gaines peut donner le change pour un phlegmon profond, surtout lorsque la maladie est à son début. Mais les doigts ne sont pas rétractés dans la synovite rhumatismale. Celle-ci se guérit sous l'influence de la chaleur, tandis que cet agent ne fait qu'exaspérer tous les symptômes du phlegmon. La première a ordinairement pour cause l'action du froid, comme, par

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exemple, l'immersion des mains dans l'eau glacée ; le second naît presque toujours à la suite d'une cause traumatique. Enfin dans la synovite rhumatismale le malade présente souvent des antécédents rhumatismaux.

Le traitement du phlegmon profond doit être très-actif. Lorsque la maladie est prise au début, il faut essayer, par tous les moyens possibles, de faire avorter l'inflammation et de prévenir la formation du pus. Les principaux moyens que l'on doit mettre en usage sont : des sangsues appliquées en grand nombre sur la main et l'avant-bras, des onctions avec l'onguent mercuriel belladone, des bams prolongés, des cataplasmes émollients, un large vésicatoire placé sur le dos de la main, la compression méthodique, la position élevée du membre. Eu même temps on administre à l'intérieur des purgatifs salins et des préparations narcotiques pour combattre l'état saburral et l'agitation fébrile. Lorsque les phénomènes inllammatoires commencent à céder, l'iodure de potassium est utile pour hâter la résorption des exsudats plastiques qui se sont formés autour des tendons.

La fluctuation profonde que l'on perçoit en faisant refluer un liquide de la paume à l'avant-bras, n'indique pas toujours que le pus est formé. Il faut bien savoir, en effet, que l'inflammation des gaines tendineuses donne d'abord lieu à un épanchemeut séreux, et que le pus ne se forme que lentement, A moins doue que la maladie n'ait une marche si aiguë que la rupture des membranes sjtjoviales ne soit à craindre, il ne faut pas se hâter d'ouvrir ces collections liquides. Il vaut mieux attendre que tout espoir de ivsorption soit perdu et que le pus tende à se faire jour de lui-même.

Rien n'est préférable au drainage pour vider ces abcès profonds des gaines. On procède de la manière suivante : après avoir incisé, dans une petite étendue, la peau et l'aponévrose au-dessus du ligament annulaire, dans le point où proémine l'abcès supérieurement, on écarte et on déchire les tissus avec la sonde cannelée, jusqu'à ce qu'on soit arrivé dans le foyer purulent. Puis on introduit dans le trajet de la gaine, un stylet aiguillé auquel est attaché un tube de caoutchouc, et on le fait ressortir à la paume par l'ouverture de la blessure ou du panaris qui a donné lieu au phlegmon. Si l'abcès n'est pas ouvert à la paume, il est nécessaire d'y pratiquer une seconde incision, pour faire ressortir par là le tube à drainage. Pour cela on soulève les tissus de la paume sur la pointe du stylet, et on incise couche par couche tous les tissus, jusqu'à ce qu'on soit arrivé sur elle. On fait ensuite passer le tube à drainage par cette seconde incision palmaire.

Si l'on constate des foyers dans le tissu cellulaire profond, il faut faire des débridements, des drainages ou des incisions pour donner au pus un écoulement facile. Toutes les incisions profondes de la paume doivent être pratiquées avec les plus grandes précautions, afin de ne pas blesser les nerfs et surtout les nombreuses artères de la main. Il est de règle de ne faire les incisions qu'au-dessous du sillon médian et de les diriger verticalement vis-à-vis d'un doigt et non pas vis-à-vis d'une commissure, afin d'éviter les artères digitales. Enfin lorsque la peau et le tissu cellulaire ont été incisés, il est plus prudent de quitter le bistouri, pour pénétrer dans le foyer purulent en écartant et en déchirant les tissus avec la pointe de la sonde cannelée.

Si la suppuration est très-abondante, on donnera aux malades des toniques et une nourriture substantielle pour les aider à supporter les pertes incessantes que l'écoulement du pus leur fait subir.

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Lorsque la suppuration est tarie, le traitement n'est pas encore terminé. Il faut s'occuper de rendre aux doigts la mobilité qu'ils ont perdue. Des bains et des douches d'eau suUureuse, des massages, surtout des mouvements artificiels sont les moyens les plus efficaces pour hâter le retour des fonctions de la main. Si les adhérences qui empêchent le jeu des tendons pai'aissent trop solides pour céder aux moyens précédents, il est indiqué de les rompre brusquement pendant le sommeil anesthésique. Cette manœuvre n'oftre aucun danger, lorsque les symptômes inflammatoires sont complètement dissipés. Elle permet de rendre à certams doigts un mobilité beaucoup plus complète que celle qu'ils auraient pu acquérir par de simples mouvements artificiels.

Enfin, si les tendons sont sphacélés, si les articulations suppurent, si les os sont détruits par la nécrose et la carie, si l'abondance et la fétidité de la suppuration épuisent les malades, l'amputation de l'avant-bras devient nécessaire.

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Abcès froids, Les abcès froids de la main ne nous offrii'ont que peu de coneidérations spéciales.

L'immense majorité de ces abcès est sjinptomatique d'une ostéite, d'une carie ou d'une nécrose des os carpiens ou métacarpiens.

Outre les causes générales, telles que la scrofule et la syphilis, qui agissent en prédisposant à ces affections osseuses, il faut encore tenir compte, dans l'étiologie, des violences extérieures auxquelles les os de la main sont si fréquemment exposées.

Pourtant quelques-unes de ces suppurations paraissent idiopathiques, ou reconnaissent pour origine, une diathèse ou une phlegmasie sub-aiguë, sans qu'il y ait une altération osseuse concomitante.

Le pus se porte nécessairement vers la face dorsale ou les bords de la main, et se présente dans les deux conditions suivantes : il se rassemble en foyer ou s'écoule par une solution de continuité de la peau ; dans le premier cas il y a abcès ; dan-i le second, il y a fistule ou ulcère.

L'abcès froid se montre sous l'aspect d'une tumeur fluctuante, sans cl^alenr.

ig;

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indolente ou peu douloureuse, recouverte d'une peau amincie, quelquefois rouj violacée. L'exploration du squelette apprend si le foyer purulent a pour point de départ quelque suppuration carieuse, ou s'il est iiidépendant d'une affection des os. 11 est souvent difficile de distinguer ces abcès des tumeurs formées par des longosités venues des gaines synoviales ou des articulations carpiennes.

Lorsqu'il y a une fistule ou un ulcère, l'exploration avec le stylet donnera des notions certaines sur l'état des os.

Nous n'avons pas l'iutention d'insister ici sur le tableau symptomatologique de la carie et de la nécrose des os de la main {Voy. les mots Carie et JNécrose), nous voulons seulement donner quelques notions sur leur marche et leur pronostic. Elles peuvent rester, pendant des itiois et même des années entières, fi bien localisées, qu'on n'a rien à redouter de leur présence, ni sur les parties circonvoisines, ni sur la santé générale. Mais elles ne suivent pas toujours une marche aussi bénigne. Les fongosités qui émanent de la surlace cariée, peuvent envahir et détruire les tendons ; le pus peut fuser plus ou moins loin ; les articulations voisines, et en particulier l'articulation radio-carpienne, peut être envahie; il se forme une tumeur blanche du poignet, qui nécessitera plus tard soit des résections, soit même l'amputation de l'avant- bras {Voy. le mot Poignet).

Les ostéites suppurées des métacarpiens sont moins graves en ce sens qu'elles sont moins susceptibles de déterminer par propagation une arthrite radio-carpienne.

Le traitement doit s'adresser au mal local et à la diathèse sous l'influence de laquelle celui-ci s'est développé.

Il est indiqué de donner issue au liquide purulent, dès que l'abcès froid a été reconnu. Pour cela, on emploie soit la ponction sous-cutanée, ponction simple ou avec aspiration du pus, soit le drainage avec des anses de tubes élastiques fenêtres. Lorsque les os sont cariés, des injections iodées faites dans la cavité de l'abcès, des injections de liqueur de Yillate étendue d'eau, des injections astringentes servent à rendre la guérison moins longue. Lorsque des trajets flstuleux ou des ulcères se sont établis, il faut insister sur les injections iodées, et sur les pansements avec des pommades iodées. Il faut toujours faire usage de ce médicament pendant un temps assez long, avant d'en obtenir un résultat heureux. Si la maladie résiste à ces moyens, il faut mettre l'os à nu, afin d'extraire les séquestres, d'exciser ou de cautériser, avec le fer rouge, les points cariés. Dans certains cas, il est nécessaire de faire l'ablation d'un ou de plusieurs des os du carpe où du métacarpe ; opération en général facile, car on agit sur des os que la suppuration a isolés, plus ou moins complètement, des parties voisines.

Mais les moyens locaux resteront ordinairement inefficaces, s'ils ne sont pas combinés à un traitement général, propre à modifier la constitution. Si on a reconnu le diathèse syphilitique, il faut administrer l'iodure de potassium *imullanément avec les mercuriaux, et panser la plaie avec quelque pommade mercurielle. Si l'ostéite est de nature scrofuleuse, les toniques, les amers, les ferrU' giueux associés à l'iode, les bains alcalins et sulfureux doivent faire la base du traitement général.

Rétraction de l'aponévrose palmaire. Symptômes. Cette maladie débute par une gène dans l'extension des doigts. Bientôt des indurations sous-cutanées, quelquefois un peu douloureuses, se montrent à la face palmaire. Un peu plus tard, ces indurations forment une bride verticale, et le doigt, qui lui correspond, se fléchit progressivement, La flexion commence d'abord par la première pha-

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lange; la seconde phalange s'incline ensuite sur la première; mais on ne voit jamais la phalangette s'inftécliir sur la phalangine. Quand le malade exécute un mouvement d'extension, le doigt ou les doigts affectés ne peuvent s'étendre au delà d'une certaine limite; ils restent en avant des autres, en formant sur la paume un angle qui décroit avec les progrès du mal. Dans les cas où la maladie est arrivée à son degré le plus avancé, le doigt est fixé à quelques millimètres seulement de la face palmaire; on l'a même vu s'y appliquer tout à fait, en s'y creusant un sillon. Lorsque plusieurs doigts sont rétractés, ils le sont généralement à des degrés différents; le premier atteint est toujours le plus fléchi.

L'ordre dans lequel les doigts sont rétractés varie peu. Généralement la flexion débute par l'annulaire ou par l'auriculaire de l'une ou de l'autre main, ou des deux mains à la fois, le médius et l'index sont moins souvent atteints. La flexion du pouce par rétraction de l'aponévrose palmaire a été rarement notée; cependant Dupuytren l'a vue 2 fois, Goyrand 1 fois, Malgaigne 1 fois et nousmême en avons rencontré un exemple sur le cadavre.

Lorsque la maladie est bien confirmée, on trouve toujours à la paume de la main une bride sous-cutanée, située dans la direction d'un tendon fléchisseur, et allant gagner la partie médiane ou latérale d'un doigt. Lisse ou bosselée, longue ou courte, elle dessine sous la peau une arcade rigide, à concavité supérieure et antérieure. A ce niveau la peau présente des plis transversaux, et semble indurée, adhérente, sèche et privée de sécrétion sudorale. Nous avons rencontré sur un malade, à la place d'une bride continue, de petites nodosités isolées les unes des autres. Le tendon fléchisseur glissait au-dessous d'elle avec une légère crépitation. L'extension forcée du doigt, en produisant un tiraillement de l'aponévrose palmaire, accentue toujours la sailhe de la bride.

Tessier admet théoriquement que la rétraction portant isolément sur les fibres transversales de l'aponévrose palmaire, produirait une incurvation de la main eu gouttière, par suite du rapprochement des bords de cet organe. Cette opinion n'a pas été, jusqu'à présent, confirmée par les faits.

On n'a jamais observé une- altération quelconque dans la nutrition des doigts.

La marche de la maladie est lente, mais fatalement progressive.

Anatomie fathohgique . Le mode de production de la flexion des doigts a été diversement expliqué par les auteurs. Boyer y voyait « une espèce de dessèchement, d'endurcissement, de rigidité du tendon et de la peau; » de là le nom de Crispatnra tendinum. D\ipuytren, ayant le premier pratiqué la dissection d'une main atteinte de rétraction de l'aponévrose palmaire, l'attribua au raccourcissement des languettes fibreuses qui, du ligament palmaire, vont se rendre sur les côtés des phalanges. 11 en conclut que la lésion était exclusivement constituée par une tension exagérée de ce ligament. Goyrand, après des dissections minutieuses, soutint, dans un premier mémoire, que la flexion des doigts était due, non pas à la rétraction du ligament palmaire, mais à la production de cordons fibreux qui lui étaient contigus. Sanson regarda ces brides comme l'endurcissement, l'épaississement des languettes sous-cutanées qui naissent de l'aponévrose palmaire et sont rudimentaires à l'état normal ; pour lui elles ne sont pas anormales, comme pour Goyrand, mais « anormalement développées. » Dans un second mémoire, Goyrand se rallia à cette opinion que partagèrent également A. Bérard et Nélaton. Gerdy crut que l'altération portait non-seulement sur l'aponévrose et les bandelettes fibreuses hypertrophiées, mais encore sur la peau, le tisîu cellulaire souscutané des doigts, les prolongements de l'aponévrose palmaire, probablement

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aussi sur les ligaments glénoïdiens. Quant à Malgaigne, il nia absolument toute participation de l'aponévrose elle-même, parce qu'il prétendait que cette aponévrose s'arrête à la racine des doigts et n'envoie aucun prolongement sur les phalanges, et qu'elle n'a aucune connexion avec le pouce. La description que nous avons donnée (p. 25) de l'anatomie normale du ligament palmaire, nous dispense de réfuter cette opinion. Du reste, voici les lésions qui ont été constatées soit dans les autopsies, soit dans le cours des opérations pratiquées pour redresser les doigts rétractés.

La peau est saine. Lorsque, par la dissection, on l'a séparée des brides fibreuses qui se fixent à sa face profonde, on reconnaît qu'elle jouit de toute sa souplesse et de l'intégrité de sa texture. Nous avons noté la diminution des sueurs, phénomène qui doit correspondre à une atrophie des glandes sudoripares. Chose remarquable, on ne trouve, au niveau des brides, ni durillons ni épaississement de la couche épidermique indiquant des pressions fortes et répétées. La couche de graisse sous-cutanée est traversée par les tractus fibreux, plus ou moins hypertrophiés, qui vont de la profondeur du derme à la face antérieure de l'aponévrose. Les pelotons adipeux de la couche aréolaire sont atrophiés au niveau des indurations fibreuses.

Dans les cas où la rétraction est peu prononcée, le ligament palmaire ne présente souvent ni une épaisseur, ni une force, ni une résistance plus grande que de coutume. Sur la main que nous avons disséquée , il était remarquablement mince, surtout vers ses digilations terminales. Quelquefois ou l'a vu comme crispé, dans toute son étendue. Ordinairement sa lésion est partielle.

Quoi qu'il en soit, les brides pathologiques suivent la même direction que les fibres normales du ligament palmaire. Comme elles, les unes sont longitudinales, les autres transversales ; mais on n'a pas trouvé l'hypertrophie des fibres transversales indépendamment de celle des fibres longit;udinales, tandis que l'inverse s'observe fréquemment.

Les fibres longitudinales partent du ligament palmaire et se rendent à la partie profonde du derme ou aux deux premières phalanges sur lesquelles elles s'insèrent soit sur le côté, soit sur la face antérieure de la gaine des fléchisseurs. Ces brides fibreuses affectent une disposition en bandelettes, en pinceaux; en lamelles, en cordons. Elles sont remplacées quelquefois par de véritables tumeurs fusiformes, tantôt isolées, tantôt superposées comme les grains d'un chapelet. Goyrand dit avoir trouvé un corps fibreux. La pièce anatomique que nous avons sous les yeux présente un fibrome fusiforme, long d'environ 1 centimètre, dont l'extrémité supérieure adhère au tendon de l'adducteur du petit doigt, dont l'extrémité inférieure se fixe sur le milieu de la gaine des fléchisseurs de l'auriculaire, audessous de l'articulation de la première et de la deuxième phalange ; sa partie renflée adhère par une lamelle solide au bord interne de la première phalange. La section du prolongement inférieur, qui adhère à la gaine des fléchisseurs, rend l'extension très-tacile. Si donc on avait dû, sur le vivant, remédier à cette rétraction, la section de la petite bride aurait suffi pour permettre une extension complète. Chez le malade, qui présentait des nodosités sur le trajet de la bride et qui fut opéré par M, Ricliet, il y avait trois ou quatre véritables fibromes, disposés en chapelet au-dessus des tendons fléchisseurs de l'annulaire.

Nous avons dit qu'il peut y avoir des brides transversales. Quand on les rencontre, elles vont du niveau d'une des articulations métacarpo-phalangiennes soit à l'articulation voisine , soit un peu plus loin. Elles limitent l'écartement des doigts et des métacarpiens.

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!,e siège ordinaire des brides est le bord cubital de la main; mais on a eu tort d'admettre qu'elles ne se rencontrent pas vers son bord radial, c'est-à-dire vers le pouce. En effet, les auteurs ont trouvé quatre fois la rétraction du pouce associée sur les mêmes sujets à la rétraction des autres doigts. Les pièces n'avaient pas été disséquées. Sur la main que nous avons étudiée à l'umpliithéàtre, nous ' avons vu que quelques minces trousseaux fibreux obliques limitaient l'abduction du pouce; ils partaient du niveau de l'articulation métacarpo-pbalangienne de ce doi"t, et se rendaient sur le bord externe du ligament palmaire.

Malgaigne, Dupuytren, n'ont trouvé aucune disposition anormale de la gaîne des fléchisseurs correspondants aux doigts rétractés ; nous lui avons aussi reconnu son état normal. C'est souvent sur elle que s'insèrent les bandelettes fibreuses. Les tendons eux-mêmes ne sont pas altérés ; cependant, à la longue, le muscle fléchisseur ou son tendon peuvent se raccourcir.

Nélaton amis l'hypothèse que les ligaments latéraux des doigts peuvent être hypertrophiés et raccourcis, que cette altération est passive et survient consécutivement par cela seul que les doigts « ne sont plus suffisamment ni chaque jour étendus. » Dupuytren avait déjà trouvé que les ligaments sont plus rapprochés de la partie antérieure de l'articulation. Les surfaces articulaires sont plus étendues, surtout du côté de la flexion. On trouve quelquefois sur les phalanges, au bord des surfaces articulaires, des stalactites osseuses. En outre, Malgaigne a vu les cartilages érodés ; il attribue cette lésion à l'immobilité permanente dans laquelle se trouvent les articulations des doigts rétractés. Mais nous objecterons que les articulations saines peuvent impunément rester immobiles pendant longtemps sans s'altérer. Les altérations articulaires qu'on a trouvées dans certains cas, nous semblent être soit une coïncidence, soit une preuve que la même cause a produit et la rétraction des doigts, et les altérations propres de l'arthrite sèche.

Causes et nature. Pendant longtemps, on a reconnu comme cause unique de la rétraction de. l'aponévrose palmaire, les violences extérieures exercées sur la paume de la main. Dupuytren, sous l'influence de cette idée préconçue, recherchait avec soin, dans les antécédents de ses malades, tous les traumatismes. Un marchand de vins, aidant ses ouvriers à soulever des barriques, sent un craquement dans la main ; les doigts se rétractent consécutivement. La cause paraît être bien réellement traumatique. Un cocher présente une rétraction de l'aponévrose ; c'est qu'il a l'habitude de se servir du fouet. Mais Dupuytren ne remarque pas ici que les deux mains sont également prises, ce qui semble en contradiction avec la prédominance d'action de la main droite dans l'usage du fouet. Il n'en conclut pas moins à uneétiologie purement traumatique. Goyraud observe un cocher, autrefois maître d'armes, qui a une rétraction des doigts ; il admet aussi l'influence des froissements répétés par le fouet et le fleuret. Pourtant il est pris d'un doute et ajoute ; « Mais les maîtres d'armes ne sont pas habituellement ambidextres, les cochers tiennent le fouet d'une seule main, et cependant, chez cet homme, les deux mains étaient affectées. » Puis il voit la rétraction des doigis se produire chez un économe d'hôpital, qui ne se livrait, depuis vingt ans, qu'à des travaux de cabinet. Il conclut moins affirmativement que Dupuytren, et, tout en admettant les causes traumatiques, il suppose qu'elles n'agissent que chez les individus prédisposés. De plus, il constate que le père de l'économe d'hôpital avait également une rétraction des doigts, et il émet l'idée que l'hérédité pourrait bien n'être pas hors de cause. Plus tard, enfin, il eut connaissance d'une opération pratiquée par

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Dupuytien sur un enfant de six ans ; la rétraction était congénitale ; elle paraissait héréditaire, caria grand'mère avait également une rétraction congénitale des doigts. Menjaud, après avoir soigneusement étudié la question de l'étiologie, place la rétraction de l'aponévrose palmaire sous l'intlueuce de la diathèse goutteuse et rhumatismale. Il appuie son oj)inion de cinq observations personnelles et d'une autre tirée de Plater. Du reste, il reconnaît aussi l'influence immédiate des traumatismes chez les sujets prédisposés. 11 insiste également sur les conditions d'hérédité, et cite une famille dans laquelle le frère, la sœur et le grand-père étaient atteints de rétraction de l'aponévrose palmaire. Nous connaissons deux frères, l'un ancien notaire, l'antre architecte, atteints de cette affection ; tous les deux ont présenté quelques manifestations de la goutte.

En résumé, la rétraction palmaire se produit incontestablement chez les manouvriers, chez ceux dont les mains sont exposées, soit à des pressions modérées, mais fréquentes, soit à des chocs brusques et intenses ; mais elle se produit également chez les hommes du monde dont les mains sont rarement soumises à des pressions et à des chocs. Djus ces cas, l'influence d'une diathèse ne nous paraît pas douteuse. L'affection est souvent héréditaire. Elle attaque plus souvent les hommes, et débute vers le commencement de la vieillesse. Quelquefois elle est congénitale.

Si 1 on cherche à se rendre compte de la nature de la maladie que nous venons de décrire, on arrive à cette conclusion, qu'elle paraît dépendre d'un processus inflammatoire chronique, localisé dans ce plan fibreux et résjstant qui double les téguments de la face palmaire. Les contusions violentes ou les pressions répétées, portant leur action sur cette couche fibreuse, sont tout à fait propres à y développer une inflammation lente, sous l'influence de laquelle les faisceaux fibrocelluleux, qui se rendent aux doigts, s'hypertrophient. Lorsque les mouvements de la main sont devenus possibles par suite de la cessation des douleurs du traumatisme, si les faisceaux fibreux ont pris un développement pathologique suffisant pour s'opposer à l'extension complète des doigts, le principe de la maladie existe; cà partir de ce jour, ses progrès sont lents, mais continus. Chez les sujets prédisposés, les traumatismes ne sont pas toujours nécessaires. La rétraction spontanée de l'aponévrose palmaire est alors une manifestation de la diathèse arthritique.

Le diagnostic n'est habituellement pas difficile. La flexion des doigts par une cicatrice vicieuse succédant à une brûlure se reconnaît à première vue. Les antécédents permettront d'établir si la flexion est due, soit à une luxation non réduite, soit à une ankylose ; on pourra, d'ailleurs, par un examen attentif, localiser profondément la cause de l'infirmité. Lorsque les doigts sont maintenus fléchis par suite d'une paralysie des extenseurs, on n'a aucune peine à opérer leur redressement, et on ne constate pas la présence des brides sous-cutanées. Dans le cas oij la flexion est sous la dépendance des fléchisseurs, les commémoralifs apprennent que le malade a été affecté, précédemment, soit d'un phlegmon de la main qui a immobilisé les tendons dans leurs gaines, soit d'une maladie nerveuse qui a produit une contracture des fléchisseurs. En outre, les quatre derniers doigts sont ordinairement à la fois et également fléchis: on ne trouve au-devant d'eux aucune saiUie anormale, et l'avant-bras est sensiblement amaigri ; les doigts euxmêmes sont amincis. Un signe excellent est le suivant : les trois phalanges sont également fléchies, quand la rétraction dépend des muscles, tandis que la première et quelquefois la seconde sont seules fléchies, quand la rétraction dépend do

l'aponévrose. L'aiiesthésie chloroformique n'a aucune influence sur la rétraction palmaire, tandis qu'elle fait cesser la contracture musculaire.

Traitement. Lorsque la maladie est à son début et qu'elle s'accompagne d'une douleur dans la paume, il faut combattre l'élément inflammatoire : des cataplasmes, des onctions iodurées, mercurielles, belladonées, etc., ont donné quelques résultats avantageux. On a pu, par ces moyens, enrayer une rétraction palmaire au début ; mais souvent on ne retire aucun profit de ces topiques.

Plus tard, lorsque les brides paraissent déjà formées, ces mêmes moyens, auxquels on devra toujours associer l'iodure de potassium pris à l'intérieur, sei'ont encore essayés, mais ordinairement aussi sans résultat.

Le massage, la gymnastique des doigts, leurs mouvements de flexion et d'extension, souvent répétés, ont plutôt pour but de prévenir la rétraction à la suite des traumatismes que de la combattre lorsqu'elle existe.

Lorsque la maladie est confirmée, lorsqu'il y a un obstacle matériel à l'extension des doigts, il faut le rompre ou l'enlever.

L'extension forcée a été essayée par- Malgaigne et par M. Richet; ses résultats n'ont pas été heureux : la rétraction n'a pas été diminuée sur le moment, et, consécutivement, elle a suivi une marche évidemment plus rapide.

La section sous-cutanée des brides fibreuses, proposée par A. Cooper, est ordinairement d'une exécution difficile, car on a de la peine à préciser, à travers la peau, quelle est la bride qu'il faut couper. Du reste, les brides sectionnées ne tardent pas à se réunir, et, si l'action de l'instrument a été trop peu irritante pour produire une inflammation suppurative, elle est souvent suffisante pour activer le travail de la rétraction.

Dupuytren incisait en travers les brides qui hmitaient l'extension, et s'arrêtait quand l'obstacle avait été détruit. Il était souvent obligé de faire de nombreuses incisions, quelquefois sans tomber juste sur la bride à sectionner. Dans tous les cas, il produisait une plaie transversale à ciel ouvert; l'extension desduigts écartait ses lèvres; les gaines tendineuses étaient exposées à l'inflammation; les tendons, à l'exfoliation ; la plaie suppurait; des fusées purulentes pouvaient se produire ; la réunion ne se faisait que par le moyen d'une cicatrice large, et, quand on avait vaincu la rétraction verticale, on n'avait rien fait pour la rétraction transversale.

Goyrand propose de faire une incision longitudinale à la peau, sur chaque bride préalablement tendue ; les lèvres de la plaie sont ensuite écartées et détachées des adhérences ; les cordons fibreux sont découverts et coupés en travers, soit directement, soit sur la sonde cannelée; on peut, an besoin, exciser leurs lambeaux flottants. Ce moyen permet de détruire les obstacles tout aussi bien que celui de Dupuytren, et il n'a pas les mêmes inconvénients ; car la réunion peut se faire par première intention, et par conséquent sans production d'un tissu cicatriciel. Nous avons vu que la peau est saine et que, détachée des brides qui s'y insèrent, elle présente une souplesse et une extensibilité normales ; cette notion nous permet de lever les scrupules de ceux qui, croyant opéier sur une peau racornie et fibreuse, doutaient du succès.

Mais l'opération de Goyrand ne suffit pas toujours ; quand on a, par exemple, à enlever des brides avec des fibromes, l'incision simple de la peau ne permet pas de manœuvrer à l'aise. Dans un cas dont nous avons été témoin, M. Richet a moJifié heureusement le procédé de Goyrand : il fit une incision longitudinale sur la bride tendue; à chacune des extrémités de cette incision, il en pratiqua perpendicu-

110 MAIN (PATHOLUGIE).

lairement deux autres; deux lambeaux cutanés, en forme de volets, furent ainsi obtenus, et on put exciser tout ce qui empêchait ou limitait l'extension.

Si l'opération a été faite à ciel ouvert, il faut réunir la plaie par première intention, et prévenir les accidents plilegmoaeux en soumettant la main à l'irrigation continue. De plus, pendant toute la durée de la cicatrisation, les doigts seront maintenus dans une extension complète et permanente au moyeu d'une attelle digitée, placée sur la face dorsale de la main. Après la levée de l'appareil à extension fixe, on pratiquera le massage et on emploiera au besoin un appareil orthopédique, à ressorts ou à bandes de caoutchouc, pour prévenir la reproduction de la flexion permanente.

Il est bien évident qu'on devra s'attacher soigneusement à combattre la diathèse goutteuse, lorsqu'on aura reconnu son influence sur la production de la rétraction de l'aponévrose palmaire.

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Tumeurs. Tumeurs vasculaires. Si l'on excepte la tête, qui fournit à elle seule plus de cas de tumeurs vasculaires que tout le reste du corps, la main est une des régions les plus [irédisposées à cette espèce de production morbide. Les angioaics y affectent deux formes pai^faitement distinctes en clinique : l'une est représentée par des tumeurs circonscrites, sans pulsations, sans bruit de soufile et sans tendance à la dilatation des vaisseaux voisins, ce sont des tumeurs érec-

MAIN (pathologie). I11

liles proprement dites; l'autre, par des tumeurs diffuses, pulsatiles, soufllaiiks, s'accompagnant d'une dilatation progressivement croissante des artères alférenles, ce sont les tumeurs cirsoides. Celles-ci semblent n'être, en général, que révolution ultime d'une tumeur érectile artérielle, mais elles peuvent aussi se développer d'une manière primitive et idiopathique. Quoi qu'il en soit de leur origine, elles constituent, au point de vue pratique, la variété Ja plus fréquente et la plus grave des angiomes de la main.

Tumeurs frectiles. Nous n'avons rencontré que de très-rares exemples de tumeur érectile veineuse. Les observations les plus détaillées que nous possédions sont dues à .1. Cruveilhier {Traite danat. path., t. III, p. 880, et atlas, liv. 23% pi. III et IV) et à F. Esmarck [Veber cavernose Bhdgeschwidste , m Archiv von Virchow, t. VI, p. 34, 1854). Dans ces deux faits les tumeurs étaient multiples et occupaient non-seulement la main, mais encore le bras et l'avant-bras. L'observation d' Esmarck est moins connue, en France, que celle de M. Cruveilhier; à ce titre, elle mérite d'être mentionnée.

Il s'agit d'une femme de 29 ans qui, à l'àge de 6 ans, avait vu se développer une tumeur grosse comme une tête d'épingle à la face antérieure et supérieure de sa main gauche. Peu à peu d'autres tumeurs apparurent, dans le voisinage (le la première, sur les doigts et sur le dos de la main. À l'époque de la puberté, ces tumeurs prirent un accroissement plus rapide; l'une d'elles s'ulcéra et donna lieu à des hémorrhagies assez abondantes. Un médecin lia la base de cette tumeur, qui tomba au bout de huit jours en laissant une plaie qui se cicatrisa promptement. Plusieurs tumeurs furent ainsi enlevées successivement. Vers l'àge de 19 ans, de nouvelles productions de la même nature se formèrent, non-seulement à la main, mais encore au coude et à l'épaule. Lorsque cette malade fut soumise aux soins de M. Esmarck, elle était dans l'état suivant : 54 tumeurs existaient sur le membre supérieur, et, sur ce nombre, 40 siégeaient à la main. Leur volume variait depuis la grosseur d'un pois jusqu'à celle d'un œuf de pigeon. Sur quelques-unes la peau était adhérente, amincie et d'une couleur violette. Ces tumeurs étaient molles comme des lipomes, ou dures comme des fibromes. Les unes étaient mobiles, les autres adhérentes. Elles Ht produisaient ni pulsations, ni bruit de souffle. On pouvait reconnaître que la plupart étaient en relation avec des veines. En les comprimant, elles se réduisaient un peu, et les troues veineux superficiels du voisinage se gonflaient. Lorsque la compression était longtemps continuée à l'aide d'un bandage, quelques-unes devenaient tout à fait flasques. Elles revenaient à leur volume primitif dès que la compression cessait. Si l'on appliquait une ligature autour du bras, toutes les tumeurs augmentaient considérablement de volume, et de nouvelles tumeurs très-petites apparaissaient sur le trajet des veines gonflées. Aux époques menstruelles, toutes les productions morbides subissaient un accroissement notable. La malade ressentait des fourmillements dans la main et ne pouvait plus travailler.

Par cinq opérations successives, la plupart de ces tumeurs furent disséquées et enlevées. Deux mois après la dernière opération, il n'y avait pas eu de récidive; la main était sillonnée par de nombreuses cicatrices, mais elle était cependant apte à faire quelques mouvements et à rendre des services à la malade.

La coupe des tumeurs enlevées présentait un aspect tout'à fait analogue à celui du corps caverneux de la verge. Dans certains points, les vacuoles du tissu érectile contenaient des phlébolithes dont le volume était variable depuis celui d'un

112 MAIM (pathologie).

grain d'avoine jusqu'à celui d'un pois. L'examen microsco(uque montra que les vacuoles élaient tapissées par un épitliélium, et que les trabécules, qui les séparaient, étaient formées de fibres lamiueuses, de fihres élastiques et de quelques fibres musculaires lisses. Ces tumeurs étaient nettement circonscrites, et paraissaient développées sur la paroi des veines. Dans l'opinion de F. Esmarck, elles n'avaient pas eu pour origine le réseau capillaire, comme on l'admet généralement pour les tumeurs érectiles, mais une néoformation accidentelle du tissu érectile dans les parois des veines. II pensait, en oulre, que ce n'était qu'après avoir acquis un certain développement que ces productions morbides se mettaient en communication avec la cavité des veines oîi elles avaient pris naissance. Dans les plus grosses tumeuis, on trouvait quelques avtcrioles qui se distribuaient dans les ^loifions du tissu conjonctif, mais qui n'avaient aucun rapport avec l'angiectasie veineuse.

Lorsque la présence d'une tache vasculaire à la peau ne vient pas mettre sur la \oie du diagnostic, les tumeurs érectiles de la main sont parfois très-difficiles à reconnaître. Un jeune homme portait à l'érainence thénar droite une tumeur grosse comme un petit œuf de poule, aplatie, mollasse, indolente, sans pulsations et sans changement de couleur à la peau. Celte tumeur existait depuis l'enfance, et dis[iaraissait sous l'influence de certains tra'vaux de la journée pour reparaître une demi-heure après. Dupuytren (Gaz. méd. de Paris, p. 210, 1854) n'eut pas l'idée d'une tumeur vasculaire, et, diagnostiquant un lipome, se prépara à en faire l'ablation. Dès la première incision, le sang se mit à jaillir avec force par plusieurs oriûces. On comprima les artères de l'avant-bras, et, après avoir enlevé la masse morbide, on vit que l'on avait eu affaire à uneturaeur érectile. Le malade eut plusieurs hémorrhagies consécutives et un phlegmon de l'avant-bras assez grave. Il ne fut guéri qu'après deux mois et demi.

F. Esmarck {loc. cit.) rapporte qu'il assista Langenbeck dans l'extirpation d'une tumeur du dos de la maui chez un vieillard. Cette tumeur était née sans cause connue, il y avait environ 20 ans, et s'était développée peu à peu jusqu'à acquérir le volume d'un œuf de pigeon. Elle était indolente, irrégulière, arrondie, mobile , élastique , légèrement réductible. Elle n'avait ni pulsation, ni bruit de souftle. Au moment de l'opération, 1 hémorrhagie fut assez abondante, car plusieurs veines et une artère, grosse comme une plume de corbeau, durent être coupées. En incisant la tumeur, on trouva qu'elle était formée par un parenchyme caverneux contenant du sang.

Pour éviter une erreur de diagnostic, il faut se souvenir que ces tumeurs érectiles ont une consistance mollasse et comme spongieuse, qu'elles sont plus ou moins réductibles, et qu'elles se dilatent lorsqu'on comprime circulairement l'avant-bras de manière à mettre obstacle à la circulation en retour. De plus, elles n'occasionnent aucune douleur, et se développent d'une manière très-lente. Si, avec ces caractères, la tumeur est congénitale ou dure depuis l'enfance, et si, par surcroît de preuves, il existe un naevus à son niveau, il n'est guère possible de douter que l'on n'ait affaire à une production morbide de nature érectile.

Presque tous les nombreux moyens qui ont été préconisés contre les tumeurs érectiles peuvent être appliqués à celles de la main. Mais les plus utiles sont : l^la ligature, si la tumeur est pédiculée; 2° la transtixion avec des épingles; 3" les injections coagulantes. M. Richet {Gaz. des hop , p. 71, ISGO) fit jusqu'à onze injections de perchlorure de fer dans une vaste tumeur érectile cutanée de la paume et du tiers inférieur de l'avant-bras, tumeur contre laquelle la compression et les vési-

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catoires avaient complètement échoué. Au bout d'un an, cette tumeur était presque tout à fait guérie, et il ne restait plus que quelques traces du tissu érectile, qu'il aurait été facile tle faire disparaître.

On ne doit recourir à l'ablation avec le bistouri que dans les cas oij tous les autres procédés ont été reconnus inefficaces. Cette opération peut, en effet, conduire à faire une dissection très-étendue et très-profonde, et par suite elle expose à des hémorrhagies, à des phlegmons et à la perte consécutive des usages de la main.

Nous croyons devoir comprendre dans la classe des tumeurs vasculairos le fait suivant, qui n'est peut-être qu'un exemple d'une tumeur à myéloplaxes trèsvasculaire, mais que l'on peut considérer aussi comme une tumeur érectile osseuse. Schuh {Cavernose Bhttgeschwûht der Miltelhandknochen, in Arch. fur klin. Chir. von Langenbeck, Jahresbericht, t. V, p. 94, 1864) observa, chez une jeune fdle de 18 ans, bien portante, une tumeur ovoïde, grosse comme un citron, s'étendant depuis l'extrémité supérieure du cinquième métacarpien jusqu'à l'articulation métacarpo-phalangienne. Les veines superficielles étaient développées. La tumeur était dure comme de l'os, surtout au voisinage de la tête du métacarpien. Dans certains points, la pression produisait une crépitation analogue à celle du parchemin que l'on froisse. L'auriculaire ne pouvait plus se mouvoir. Le métacarpien fut extirpé. On trouva sous la couche externe de l'os, couche trèsaminciequi formait la coque de la tumeur, un tissu caverneux dont les dillt'rentes vacuoles communiquaient les unes avec les autres et étaient remplies de sang. Les parois des vacuoles étaient très-peu épaisses et formées par un tissu assez mou. Les vaisseaux qui se rendaient dans les veines du voisinage étaient iort petits.

TcjMEURS ciRsoÏDES. Le second groupe des angiomes de la main comprend les tumeurs qui sont essentiellement formées par des agglomérations d'artérioles dilatées et variqueuses. Ce sont des tumeurs cirsoides artérielles (Cli. Robin, Gaz.med.,^. 528, 1854), tumeurs qui, à la main, aussi bien que dans les autres régions oîi on les rencontre, ont été désignées par les noms divers de tumeurs fongueuses sanguines, de tumeurs erectiles artérielles, d'anevrysme par anastomose, de varice artérielle, d'anevrysme cirso'ide. Or ces formations pathologiques ne doivent être confondues ni avec les anévrysmes, ni avec les véritables tumeurs erectiles ; car elles ont une texture et une symptoniatologie à part. Leur histoire clinique a été retracée, dans ces derniers temps, par M. Gosselin {Archives de méd., décembre 1867), à l'occasion de plusieurs faits que ce chirurgien avait observés dans des régions autres que la main. Quelques faits, considérés comme des hypertrophies partielles des doigts et de la main, ont plusieurs traits de rcssemblmce avec la maladie que nous allons décrire {Voy. U. Trélat et Monod, de l'Hypertrophie unilatérale partielle ou totale du corps. Arch. de méd,, p. 556 et 676; 1869).

Vétiolocjie de ces tumeurs nous échappe souvent d'une manière complète. C'est ainsi que les malades de Velpeau et de Delore avaient vu apparaître leur mal sans qu'elles aient pu lui assigner aucune espèce de cause. D'autres fois, c'est à la suite d'une contusion ou d'une blessure que la maladie s:; produit. Un garçon de 15 ans, observé par M. Demarquay, avait reçu un coup de pierre sur le côté externe du médius gauche, hait ans auparavant. Il en résulta une petite plaie qui fut cicatrisée en quatre jours. Mais le doigt était resté douloureux, et quinze jours s'étaient à peine écoulés, qu'une grosseur se développa sur le point contus. A

DICT. E>C 2° s IV. 8

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peine appréciable a\i début, elle prit bientôt un accroissement tel, f)ue !e doigt parut augmenter de volume, et qu'au bout d'un an ses diratnsions avaient doublé. Le malade dont Krause nous a donné 1 histoire avait été profondément mordu par un chien à la main gauche.

Sur 14 cas, nous trouvons que 5 fois la lumeur avait été précédée par une tache vasculaire de naissance, et que 5 autres fois elle avait une origine congénitale, sans qu'il y eût de luevus à la peau.

Symptômes et marche. La durée de l'évolution de ces tumeurs est extrêmement variable. Les unes ont un développement assez rapide pour produire des troubles graves au bout d'un an ou deux. Les autres mettent cinq, dix, vingt, trente-six ans (obs. 7), avant de donner lieu à une gène assez considérable pour engager les malades à se faire traiter. 11 arrive ordiuairement que ces formalions morbides, stationnaires pendant l'enfance, prennent un accroisstmeat notable à l'éi-oque de la puberté. D'après cela, on peut diviser leur évolution en deux périodes. La premièie, d'une durée très longue, échappe à une description spéciale : c'est une petite excroissance d s téguments, une liypeitrophie partielle de la main ou une tumélaction dillnse et peu étendue, qu'on néglige, parce qu'elle n'occasionne ni trouble, ni gène. La seconde période, qui peut débuter d'emblée, comme dans les cas de Velpeau, de Delore et deDemarquay, est caractérisée par des signes très-saisissants, que nous allons laire connaître.

On se trouve en présence d'une tumeur bosselée, mal limitée dans ses coutours, et géiiéralinienl située à la face palmaire. La peau n'est pas altérée et a conservé sa coloration normale, à moins qu'il n'existe quelque nœvus. Les veines sont dilatées. La consistance de la tumeur est moite. Lorsqu'on la comprime, on peut la réduire, quelquefois jusqu'au point de la faire disparaître presque complètement. Elle oifre des mouvements d'expansion isochrones aux pulsations artérielles, mouvements très-appréciables, soit à la vue, soit au toucher. Lorsqu'on interrompt le cours du sang dans les artères de l'avant-bras, les battements cessent dans la tumeur, et celle-ci ^e llétrit. Elle devient turgide, au contraire, si l'on met obstacle à la circulation veineuse en appliquant un lien autour de l'avant-bras ou du bras. Lorsqu'on appuie légèrement sur la tumeur ou sent parfois un frémissement vibratoire ou thrill. A l'auscultation, on perçoit un bruit de soufUe qui présente plusieurs types : tantôt il est doux et continu ; tantôt il est très-lort et saccadé, a^ec un redoublement au moment de la diastole artérielle. La nutrition de la main devient plus active. 11 en résulte que les doigts, au niveau desquels la lésion a son siège, sont très-bypertropbiés, que la tempé''ature de la main du côté malade e;t supérieure de plusieurs degrés à celle du côté sain, et que la sécrétion des glandes sudoripares et sébacées y est beaucoup plus abondante.

La tumeur augmente incessamment de volume. Ultéiieurement, il peut survenir des douleurs, des inflammations, des ulcérations de la peau et des hémorrbagies très-graves.

A mesire que le volume de la tumeur s'accroît, les artér' oies, d'abord peu dilatées, acquièrent un volume progressivement croissant, et la dilatation gagne peu à peu les troncs artériels de l'avant-bras et même du br. s.

L'observation jjubliée par M. Guillon nous présente un type de l'affection dont nous venons de retracer les symptômes. 11 s'agit d'une jeune fille qui portait, à la main droite, un naevus congénital s'étendant de la racine du pouce au doigt indicateui'. A 8 ans, l'index dépassait de 15 millimètres la longueur du doigt médius.

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A 12 ans, un petit bouton, survenu à l'extrémité de ce doigt, ayant été arraché, il se fit une liémorrliagie en jet. De 14 à 10 ans, époque de la |nibeité, la tumeur s'accrut rapidement. En 1857, ime liémorrliagie considérable eut lieu. On lia l'artère radiale. Une amélioration de quelques jours seulement suivit cette opération. En 1840, la tumeur augmenta beaucoup à la suite d'une aménorrhée. Une portion de l'index se gangrena et tomba, ce qui occasionna une nouvelle hémor rhagie. En 18i-, la jeune fille, passant à Genève, consulta Maunoir, Mayor et Staëlin. Ces chirurgiens proposèrent la ligature des trois principales artères du membre. Ce conseil ne fut pas suivi. A celte époque, la malade avait eu une vingtaine d'hémorrhagies, dont cinq très-graves. L'état local était le suivant : le doigt indicateur avait triplé de volume ; sa couleur était d'un violet bleuâtre ; il présentait au toucher la sensation d'un tissu spongieux avec une certaine fluctuation. A son extrémité, le tronçon déinidé de la [ihalangine fiiisait saillie au milieu d'une plaie que recouvrait une suppuration glaireuse. A la base de ce doigt et sur l'éminencethénar, s'élevait une double tumeur ressemblant à une tomate, de couleur lie de vin. Elle se fanait en partie par la compression exercée au-dessus d'elle ; lorsqu'on cessait de comprimer, le choc du sang y déterminait un élancement douloureux. Un thermomètre, placé dans la main malade, donnait 52", et 29" seulement dans la main saine (La malade de Delore présentait 35" à la main malade et 26" de l'autre côté). La tumeur offrait des pulsations isochrones avec les battements artériels. Un susnrrus, tantôt continu, tantôt saccadé, se faisait entendre jusqu'à trois ou quatre doigts au-dessns du pli du coude. Le bruit se propageait même jusque dans les vaisseaux de l'aisselle et du côté droit du cou. La plus légère compression sur un [joint quelconque du membre supérieur occasionnait le gonflement des parties situées au-dessous et une vive douleur. La malade tenait constamment son membre dans une position élevée; sitôt qu'elle l'inclinait vers le sol, les veines, déjà fort dilatées, augmentaient prodigieusement de volume. La réunion de tous ces symptômes montre évidemment qu'il s'agissait d'une tumeur cirsoïde artérielle, arrivée à une période très-avancée, et probablement compliquée de la dilatation variqueuse des artères de l'avant-bras. Cette jeune fdle fut examinée par Serre (de Montpellier), Delmas, Dubrueil et Gensoul, qui jugèrent que toute opération chirurgicale serait inutile. Elle avait alors 22 ans. On ignore ce qu'elle est devenue.

PJujsiologie pathologique . La distinction que nous établissons entre les tumeurs érectiles proprement dites et les tumeurs cirsoïdes, conservera toujours une grande valeur cHnique, mais elle est contestable au point de vue théorique. Si, à la suite d'une contusion ou de quelque autre cause inconnue, les parois des artérioles de la main peuvent être altérées d'emblée, de manière à se laisser dilater et à former des paquets variqueux, il est constant que cet état cirsoïde peut aussi n'être qu'une com.plication de certaines tumeurs érectiles ou une transformation en artères des vaisseaux primitivement capillaires d'un nsevus. Une tache vasculaire avait été l'origine évidente de la maladie dans les faits de Guillon, deLaurie et de Nélaton. M. Broca {Traité des tumeurs, t. II, p. 188) cite encore un cas oij il était tout à fait certain que les vaisseaux, primitivement capillaires, s'étaient transformés en artères et en veines d'un calibre considérable. « J'ai vu, dit-il, une tumeur érectile du doigt médius qui, ayant débuté par une tache, avait fini par donner lieu à des complications assez graves pour nécessiter d'abord la ligature de la radiale, puis l'amputation du bras. Cotte dernière opération avait été faite |iar M. Rlichon, et la pièce avait été injectée par iM. Denucé. Les artères et les

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veines étaient dilatées, non-seulement au niveau de la tumeur, mais encore dans toute l'étendue de la main et doravant-bras. La tumeur du doigt renfermait des vaisseaux nombreux et de volume très-divers ; plusieurs avaient un calibre supérieur à celui d'une plume à écrire, avec des parois tout à fait semblables à celles des artères. D'autres, bien moins volumineux, avaient des parois veineuses, et, chose remarquable, quelques-uns de ces vaisseaux établissaient une communication directe, à plein canal, entre les artères et les veines. Or tout vaisseau intermédiaire entre le système artériel et le système veineux foit nécessairement partie du réseau capillaire. Il était certain, par conséquent, que quelques-uns au moins des gros vaisseaux de la tumeur du doigt provenaient des capillaires primitifs, dilatés et hypertrophiés au point de s'être transformés en artères ou en veines. » Sans nier la formation primitive et d'emblée des tumeurs cirsoïdes de la main, nous pensons donc qu'elles sont souvent produites par rhypertro[>bie consécutive des capillaires propres à une tumeur érectile artérielle. Lorsqu'il existe une tache vasculaire, cette origine paraît démontrée, et, dans les cas contraires, une tumeur érectile, cachée sous la peau, a pu passer inaperçue jusqu'au jour où survient le cortège des signes qui caractérisent les tumeurs cirsoïdes.

Il résulte des communications faciles qui s'établissent, à travers la production morbide, entre le système artériel et le système veineux, une ressemblance frappante entre les tumeurs cirsoïdes et les anévrysraes artérioso-veineux. Stromeyer avait même pris pour un anévrjsme artérioso-veineux des arcades palmaires la tumeur du malade dont Krause nous a donné l'histoire. C'est que, dans les deux espèces d'aifections, il y a augmentation de la nutrition du membre, battements, bruit de souffle, dilatation des veines, qui deviennent variqueuses et pulsatiles, et dilatation des artères afférentes.

Cette dilatation des artères, qui forme la période ultime des cirsoïdes, est un phénomène bien curieux et bien difiicde à expliquer. On peut voir au musée Dupuytren, n'' 255, une pièce célèbre, injectée et décrite par Brescbet {Mcm. de l'Acad. de méd., t. III, p. 158, 1855), pièce qui représente un cas type de diLtation serpentine des artères de la main combinée avec une dilatation flexueuse des artères de l'avant-bras. Cette altération pathologique, tout à fait semblable à celle qui lut étudiée par M. Denucé, avait été trouvée sur le cadavre d'une femme, sur laquelle on n'avait aucun renseignement. Il nous paraît probable que, dans ce cas comme dans celui de M. Denucé, une tumeur cirsoïde de la paume avait été le point de départ de ces dilatations variqueuses des artères.

Quant à la cause de la dilatation artérielle en elle-même, elle dépendrait, d'après M. Broca [loc. cit., p. 194), d'une diminution de la tension intra-v.isculaire, par suite du passage trop facile du sang à travers les capillaires élargis de la main alfectée. La nutrition régulière des parois artérielles exige, en effet, unecer. taine pression ; si cette pression vient à diminuer, comme cela arrive dans l'anévrysme artérioso-veineux ou dans la tumeur cirsoïde, ces parois deviennent le siège d'une sorte d'atrophie et se laissent dilater de plus en plus. Du reste cette dilatation ascendante des artères est très-variable; elle se montre surtout chez la femme, et dépend essentiellement de la constitution individuelle du système artériel.

Diagnostic. Les signes des tumeurs cirsoïdes arrivées à leur seconde période sont trop caractéristiques, pour que leur diagnostic puisse offrir quelque inceiiitude. A la premièie pénode, au contraire, alors que la tumeur est peu saillante et sans battements bien appréciables, le diagnostic offrira de grandes difticultés, surtout

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s'il n'y a pas de neevns. Mais, à celte époque, la tumeur cause en général trop peu de gêne, pour que l'on soit consulté.

Le pronostic est très-grave, lorsque la maladie est arrivée à sa période d'accroissement continu. En effet, sur 12 eus qui ont pu être suivis, nous trouvons que dans un cas (obs. 4) la maladie a été jug'e incurable, que dans trois cas (obs. 7, 8 et 12) elle a nécessité l'amputation du poignet, de l'avant-bras et même du bras, et que dans cinq cas (obs. 2, 5, 10, 11 et 15) les moyens tliérapeutiques n'ont pu aboutir qu'à une amélioration laissant à l'avenir toutes les chances d'une récidive. Il n'y a eu, en somme, que 3 guérisons sur 12 cas.

Traitement. Quatre espèces d'opérations ont été mises en usage pour guérir les cirsoïdes de la main :

1" La section .et la ligature de toutes les branches artérielles qui amènent le

sang a la tumeur

2° La ligature des troncs principaux du membre supérieur ;

5" L'ablation avec l'instrument tranchant;

4° L'injection plusieurs fois répétée de perchlorure de fer.

a. La première opération n'a été employée qu'une seule fois (obs. 1). La tumeur existait au doigt annulaire. La compression et la ligature de la radiale et de la cubitale avaient échoué ; Lawrence imagina alors d'inciser circulairement tous les téguments jusqu'à la gaine tendineuse, à la base de la première phalange. Il lia ensuite tous les bouts des artères coupées. Le doigt ne se mortifia pas, la plaie se cicatrisa et la tumeur cirsoïde fut guérie. Cette opération expose au sphacèle du doigt, et, du reste, n'est pas applicable aune tumeur siégeant à la paume.

b. La ligature des artères de l'avant-bras, et même de l'artère humérale, employée six fois (obs. 2, 6, 10, 11, 12 et 15\ n'a jamais donné de succès positif. En effet, la circulation collatérale, si prompte à s'établir à l'avant-bras et à la main, ne tarde pas à ramener le sang dans l'intérieur de la tumeur cirsoïde qui, après avoir momenianément diminué de volume, continue son évolution. De plus, la ligature est ime opération qui peut amener des accidents divers plus ou moms graves, témoin le cas de Luurie. 11 s'agissait d'un homme de 21 ans, dont toutes les artères du bras droit étaient dilatées. Le rameau dorsal de l'artère radiale avait les dimensions d'une artère humérale ordinaire. Sur le bord radial de la paume et sur le dos de l'index et du médius, existaient des tumeurs flasques, non pulsatiles, formées probablement par des veines variqueuses. Vers le bord cubital, il y avait une tumeur analogue aux précédentes, mais présentant des pulsations. Trois petits naevus rouges existaient au niveau du médius et de la paume de la main qui, chose insolite, était moins développée que celle du côté opposé. Les tumeurs étaient excoriées, suppuraient et fournissaient d'abondantes héraorrhagies. L'artère humérale fut liée dans le tiers inférieur du bras. Elle avait le calibre du petit doigt et présentait des parois très- i.inces. Les pulsations ne tardèrent pas à revenir dans l'artère cubitale, et une violente hémorrhagie ayant eu lieu, on lia ce dernier vaisseau au-dessus du poignet. Deux jours après, l'index et le médius, ainsi que l'extrémité inférieure du pouce, se gangrenèrent. Six mois plus tard, on constata que la circulation s'était rétablie, malgré l'oblitération de l'artère humérale, et que les pulsations existaient toujours dans la tumeur du bord cubital, bien qu'elles fussent moins fortes qu'auparavant. Il restait encore des plaies suppurantes à la main.

Nous conclurons de ce qui précède, que la ligature des principaux troncs artériels du membre supérieur est un moyen dangereux et surtout très-infidèle, quand il s'agit de guérir un cirsoïde de la main.

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