MAUVE
latérales. Leurs fleurs sont réunies en cynies axillaires ou en grappes terminales (plus ou moins allongées) de cymes, et leur calice est entouré d'un calicule formé de trois bractées indépendantes. Toutes les Mauves sont riches en principes mucilagineux, émollients, comme la plupart des plantes de la famille des Malvacées {voy. ce mot), et plusieurs espèces sont pour cette raison employées en médecine. Chez nous, ce sont surtout la Petite et la Grande Mauve.
1. Petite Mauve (ou Mauve ronde, à feuilles rondes, de Sai7ît-Simo7i). C'est le Malva rotundifolia L. {Spec, 969. — DC, Prodr., I, 452, n. 34), espèce commune dans les champs, les décombres, sur le bord des routes, des fossés, etc., et qui a des tiges plus ou moins couchées, des feuilles cordées-orbiculaires, à 5-7 lobes très-obtus, des pétioles pubescents, des pédicelles déclinés, et une corolle deux fois environ aussi longue que le calice, d'un blanc rosé ou d'un rose-lilas pâle. Ses achaines sont pubescents et non réticulés. Cette espèce a des tiges hau-
es de 2 à 7 décimètres, et des racines, assez souvent employées, vivaces, pivotantes, blanchâtres.
2. Grande Mauve (ou Mauve verte, M. Sauvage, Fromageon, Fouassier). C'est le Malva sijlvestris L. {Spec, 969. — DC, Prodr., n. 32). Elle a les caractères de la précédente, sinon que sa tige, haute de 9 à 10 décimètres est rameuse, velue-hérissée, surtout au sommet, souvent dressée. Ses feuilles, souvent tacbées de noir à la base, sont crénelées-dentées, suborbiculaires-cordées ou tronquées, 5 5-7 lobes obtus profonds. Les pédicelles-fructifères sont dressés; sa corolle purpurine veinée, passant au violet, au moins trois fois plus longue que le calice; et ses carpelles à peu près glabres, fortement réticulés. Elle croît abondanniient dans les haies, les buissons, les lieux incultes, le bord des chemins.
3. Malva mauritiana L. {Spec., 970. — DC, Prodr., n. 51). Cette espèce a des tiges dressées, des feuilles à cinq lobes obtus, des pétioles et pédicelles glabres ou seulement tomenteux du côté supérieur. Ses tleurs sont d'une teinte purpurine foncée. Depuis plusieurs années, on substitue à Paris aux fleurs du M. sylvestris celles d'une variété de cette espèce, que Cavanilhes a nommée sinensis, et Desrousseaux, glabra, qui sont plus grandes, d'un rouge plus foncé et bleuissent davantage en séchant. On cultive cette plante dans nos jardins.
D'autres espèces, à propriétés identiques, sont employées dans d'autres pays, notamment : dans le nord de l'Europe, le M. borealis Wallm.; dans le sud, les M. moschataL., italicaVoh., fastigiata Ckv . , vulgaris Ten., nicœensis All. ; en Grèce et en Syrie, le M. crispa L.; dans L'Europe centrale, le M.Alcea L.; en Chine, le M. verticillata L. {M. chinensis Mill.); dans l'Afrique boréale, le M. mauritiana L.; au Cap de Bonne-Espérance, les M. balsamica Jacq. et fragrans Jacq. H. Bn.
L, Gen., n. 841. — Lamk, ///., t. 582. — Endl., Gen., n. 5271. — Guib., Drog. siinpl., éd. 6, III, fi39. — A. PacH., Élém., éd. 4, II, 5i6. — Lindl., Fl. méd., 142. — H. Bn., va. Payer Fam. nat., 282; Hist. des plantes, IV, fasc. II, icon. — Rosenth., Syti. pi. diaplwr., 707.
§ II. Emploi médical. L'innocente rnauve a une histoire qui dépasse sa valeur. Elle figurait sur les tables des anciens, qui en mangeaient les feuilles vertes en guise d'épinards ou de brede et qui attribuaient à ce mets des propriétés laxatives, lesquelles ne semblent guère contestables. En train, comme nous le sommes aujourd'hui, de laire rentrer dans le giron de la bromatologie orthodoxe une foule de substances que nous laissions dédaigneusement à l'écart, il y aurait certainement lieu de tenter la restauration alimentaire de la mauve.
oici. E.\c. a" s. V. iG
242 MAXILLAIRE (SOUS-) (anatomie).
Loiseleur Delongchamps et Marquis ont tracé dans les termes suivants l'histoiie thérapeutique de la mauve : « Son utilité était connue dès les temps d'Hipjjocrate ; mais à ses propriétés réelles, les anciens se plurent à en ajouter de chimériques... Ainsi, suivant Pline (lib. XX, cap. 21), il suffit d'attacher des semences de mauve broyées sur le bras pour guérir la gonorrhée. 11 ajoute, d'après Xénocrate, que ces plantes jouissent d'une vertu aphrodisiaque si prononcée, qu'il ne faut qu'en répandre la semence ou en attacher au nombre de trois sur les parties sexuelles des femmes pour les enflammer d'une ardeur presque inextinguible. L'accouchement devenait plus facile sur un ht jonché de mauves. On les regardait comme capables de causer l'avortement. Non-seulement on les croyait, avec plus de raison, utiles contre l'inflammation qui résulte de la piqûre des scorpions, des abeilles, mais on pensait que ces insectes n'attaquaient jamais ceux qui avaient eu la précaution de se frotter d'huile où l'on avait broyé des feuilles de mauves. Quelques enthousiastes allaient jusqu'à prétendre qu'une demi-coupe de suc de mauves préserverait de toutes les maladies » {Dict. des se. méd., t. XXXI, p. 255).
C'était certainement beaucoup dire : une réputation émoUiente bien établie et suffisamment justifiée, l'humble mais utile rôle de tisane ou de cataplasme, voilà à quoi se réduit, en réalité, ce programme fastueux. La mauve n'a même plus les avantages que lui attribuaient les pythagoriciens, de calmer les passions des gens et de leur donner de l'esprit. La mauve est redevenue de la mauve et rien de plus. F.
MAXIIiLAIRE [sous- (Glande)]. Anatomie. La glande sous-maxillaire, organe pair, symétriquement placé des deux côttés de la mâchoire inférieure, est située dans la région sus-hyoïdienne, logée en grande partie sous le corps du maxillaire inférieur, dans la concavité du tendon da digastrique, elle repose sur le muscle hyoglosse.
Oblongue d'avant en arrière, de forme ovoïde, elle se divise en deux ou trois lobes et envoie, entre les muscles mylohyoïdien et hyoglosse un prolongement de forme irrégulière et allongée, dit glande salivaire interne, offrant une longueur de 1 à 2 centimètres et adossé au conduit excréteur. Il existe souvent un prolongement postérieur qni s'étend sous la muqueuse buccale jusqu'à la dernière grosse molaire. (Sappey.) La glande pèse de 6 à 8 grammes. Lorsque la tête est abaissée, la glande se cache sous le maxillaire, elle fait au contraire saillie, lorsque la tête est renversée.
La glande sous-maxillaire est en rapport en dehors et en bas avec le maxillaire qui présente à son niveau une fossette dans laquelle elle se loge en partie, puis avec l'aponévrose cervicale,- et le peaucier qui la séparent de la peau. En dedans et en haut elle répond aux muscles digastrique, mylohyoïdien, hyoglosse, au nerf hypoglosse et aux veines et nerf linguaux. L'artère faciale est en rapport intime avec la partie postérieure de la glande oià elle est reçue dans une sorte de gouttière. La glande est entourée par un tissu cellulaire lâche qui en facilite les mouvements et le ghssement sur les muscles et le maxillaire.
Le conduit excréteur ou canal de ^\harton porte le nom de l'anatomiste qui, au milieu du dix-septième siècle, a fait une étude très-complète des canaux excréteurs des glandes sous-maxillaires chez les animaux, mais il a été découvert chez l'homme par Van Home à la même époque. Suivant la remarque de Milne Edwards, Galien semble avoir eu connaissance de ces conduits. Le canal de Whai'ton émerge à la partie antérieure de la face interne de la glande, au-dessus
MAXILLAIHE (SOUS-) (anatomie). 245
du muscle mylohyoïdien, il se dirige obliqueuient en haut et en dedans parallèlement aux nerfs hypoglosse et lingual, entre le muscle génio-glosse et la glande sublinguale, il atteint les parties latérales du frein de la langue, où il est sousmuqueux, et s'adossant au canal du coté opposé, il vient s'ouvrir dans une saillie ombiliquée située sur les côtés du frein, appelée par Bordeu, ostioîum umbilicale. 11 a une longueur totale d'environ 7 centimètres et un diamètre de 2 millimètres.
Structure. La glande sous-maxiilaire appartient au groupe des glandes acineuses, elle a été l'objet de travaux très-remarquables qui en font une des glandes les mieux connues dans leur structure et dans les modifications que la sécrétion y produit.
Déjà divisée en lobes à l'œil nu, la glande présente des subdivisions de 1" et de 2® ordre qui lui donnent l'aspect d'une grappe, dont la tige formée par le canal de Wharton, se divise en ramifications de plus en plus fines aboutissant par leurs extrémités à des culs-de-sac ou acini, dont la réunion autour d'un canal central forme de petites masses arrondies, comparées à des grains.
On doit étudier dans la glande, les acini ou culs-de-sac, les conduits excréteurs, le stroma cellulaire ou conjonctif, les vaisseaux, et les nerfs.
Les acini qui forment le lobule primitif sont irrégulièrement cylindriques ou arrondis, ils sont constitués par une membrane propre, et une couche épithéliale . qui laisse au centre un petit espace en général libre et se continuant avec la cavité du conduit excréteur.
La membrane propre, qui, suivant Bowmann et Pflùger serait amorphe, représente suivant Boll, Kœlliker et Ranvier une lame de tissu conjonctif dans laquelle des cellules anastomosées forment une sorte de réticulum.
L'épithélium qui tapisse les acini n'apparaît pas facilement dans les coupes fraîches de la glande, les acini forment une masse grisâtre finement granulée où l'on n'aperçoit d'abord ni noyaux ni cellules, mais en employant la macération dans l'acide chromique très-faible à 1/5000, on aperçoit dans les acini une mosaïque de cellules épithéliales polygonales à contours brillants formant une couche concentrique à un canal central excréteur, ces cellules sont très-adhérentes les unes aux autres et ne se séparent que par groupes ; elles sont constituées par une membrane limitante qui semble quelquefois manquer sur certains points, puis par un protoplasma. granuleux, présentant souvent un aspect très-finement strié. Le diamètre moyen des cellules épithéliales est de 0,014 millimètre, le noyau en général adossé à la paroi, c'est-à-dire excentrique, mesure en moyenne 0,006 millimètre.
La structure de l'épithélium a été l'objet de recherches nombreuses, dans lesquelles les auteurs sont en désaccord sur la signification de certaines apparences. C'est ainsi que Pflùger a décrit aux noyaux des prolongements fihformes qui ont été vus par C. 0. Weber, Boll et Mayer, mais sont niés par Kœlliker et Heidenbain; on est encore moins fixé sur leur rôle que sur leur existence.
En outre, Kœlliker a décrit des prolongements particuliers qu'on trouve autour de certains noyaux, auxquels ils forment comme des appendices donnant à l'élément l'aspect d'un croissant, ces prolongements sont formés par des portions de la membrane cellulaire, la partie centrale étant constituée par le noyau entouré de protoplasma, cet aspect est vraisemblablement le résultat du mode de préparation, ou d'altérations cadavériques, on ne doit pas confondre ces éléments avec ceux qui ont été décrits par Gianuzzi. Ces derniers, qu'on dé.<igae
244 MAXILLAIRE (SOUS-) (akatomie).
avec Gianuzzi sous le nom de corps eu croissant, sont placés entre la couche épithéliale et la membrane limitante ; comme leur nom l'indique, ils forment des masses analogues à une lentille concave convexe, dont la concavité se moule sur les cellules épithéliales centrales, ils sont granuleux et présentent souvent plusieurs noyaux. L'explication la plus satisfaisante qu'on ait donnée decesélémenls est celle d'Heidenhaiii. Cet auteur considère ces corps en croissant comme représentant un amas de jeunes cellules destinées à remplacer les cellules centrales. Pflùger et Ranvier admettent cette interprétation.
Les conduits excréteurs de la glande sont faciles à distinguer des acini par leur coupe régulièrement arrondie ou ovale, et par la présence d'une couche unique de cellules épithéliales cylindriques symétriquement disposées autour d'un orifice central. Cet épithélium présente des particularités tout à fait remarquables et qu'on n'a rencontrées jusqu'à présent nulle part ailleurs. En effet, Pflùger a démontré que la cellule épithéliale cylindrique, hyaline à ion extrémité centrale, et même légèrement renflée en plateau, présente, dans la plus grande partie de son étendue, un aspect ûbrillaire caractéristique, qui se retrouve au-dessus et au-dessous du noyau. Suivant Pflùger, les stries représenteraient de véritables fibrilles terminant la cellule comme les crins d'une brosse, quelques-unes variqueuses plus grosses que les autres, seraient de nature nerveuse, c'est-à-dire des prolongements d'un cylindre d'axe, les autres tîbrilles seraient ou des terminaisons nerveuses ou des prolongements de la cellule qui serviraient à la multiplication des éléments épithéliaux. Suivant Kœlhker, on reconnaît facilement la présence de ces fibrilles, mais il n'est pas possible de conclure à l'égard de leur nature. Les canaux glandulaires varient en diamètre depuis 0,05 milhmèlre jusqu'à des dimensions perceptibles à l'œil nu, l'épithélium mesure 0,004 millimètre de large sur une longueur très-variable atteignant 0,056 millimètre. La paroi des canaux est constituée par du tissu conjonctif très-riche en fibres élastiques.
Outre les canaux excréteurs, on rencontre dans les coupes, des canaux particuliers décrits par Boll et Pflùger, différant des précédents par la présence de cellules épithéliales polygonales, et par un moindre calibre, ils peuvent être injectés en même temps que les canaux excréteurs dont ils représentent la continuation ; ils se subdivisent et leurs ramifications les plus fines n'ont pas plus de 0,007 millimètre de diamètre, ces canaux constitueraient les conduits excréteurs de l'acinus, de sorte que les canaux salivaires, dans leur ensemble, forment un système ramifié dont le tronc principal est représenté par le canal de Wliarton, et les divisions de premier ordre par les canaux à épithélium cyUndrique, celles de second ordre par les canaux à épithélium aplati, les premiers représentant les canaux excréteurs des lobules, les seconds seraient les canaux excréteurs des acini. Jusqu'à présent on a simplement constaté la continuation de l'espace central des canaux avec celui des acini, mais on n'a pu découvrir dans la glande sous-maxillaire, un réseau de canalicules capillaires analogue à celui qu'on a décrit autour des cellules épithéliales des acini du pancréas.
Le canal de Whartonest constitué par une paroi assez épaisse, dans laquelle on trouve une double couche de fibres élastiques, et l'on a observé au milieu du tissu des fibres musculaires lisses, longitudinales formant une couche lâche. L'épithélium est cylindrique et disposé en une couche régulière.
Le stroma, ou tissu conjonctif sous forme de membranes, de faisceaux ou de réliculum entoure l'organe et sépare les divisions de la glande, il est remarquable
MAXILLAIRE (SOUS-) (anatomïe). 215
par la présence d'un grand nombre de fibres élastiques ; suivant Kœlliker et Boll il forme autour de l'acinus une enveloppe réticulée à cellules irrégulières- anastomosées. Schlûter el Pflùger ont observé dans le stroma des faisceaux de fibres lisses et des fibres lisses isolées.
Entre les lobules secondaires et les acini, on observe, dans le stroma, des fentes ou mieux des espaces quelquefois assez grands pour être visibles à l'œil nu, el qui ont donné lieu à diverses interprétations ; ces espaces sont circonscrits par des parois formées de fibres de tissu conjonctif, et suivant Gianuzzi ces fentes formeraient des espaces lymphatiques entourant les culs-de-sac ; pour Ranvier, ces lacunes seraient des espaces analogues à ceux qu'on rencontre partout ailleurs, entre les faisceaux du tissu conjonctif, et dans lesquels d'ailleurs les leucocytes ou corpuscules de la lymphe peuvent cheminer. Boll , constatant l'existence de ces lacunes qui constituent une sorte d'anneau autour de l'acinus, n'a pu voir de communication entre elles et les lymphatiques.
Vaisseaux. Les artères proviennent de la faciale sous forme de deux ou trois branches courtes mais volumineuses, la sous-mentale fournit quelques rameaux; oeï artères accompagnent les ramifications du conduit glandulaire, se résolvent en réseaux capillaires arrondis autour des lobules et des acini. Les artères sont remarquables par l'épaisseur de leur couche musculaire qui est considérable (Ralin). Les veines aboutissent à la veine faciale, la veine sous-mentale et les veines linguales. Ces veines sont revêtues par une simple couche de fibres musculaires circulairement disposées. Gianuzzi est le seul auteur qui ait décrit des lymphatiques, ceux-ci représentés à leur origine par les fentes ou lacunes situées autour des lobules envelopperaient les veines et les artères et aboutiraient aux lymphatiques qu'on trouve dans l'épaisseur delà glande
Nerfs. Ils ont une double origine, les uns proviennent du grand sympathique, et accompagnent la faciale et les ramifications vasculaires, les autres proviennent delà corde du tympan, et, par l'intermédiaire du ganglion sous-maxillaire, la glande reçoit des nerfs sensitifs provenant de la racine sensitive (linguale) du ganglion.
La distribution et la terminaison de ces nerfs ont été le sujet de travaux nombreux, dont les résultats ne sont pas encore généralement admis. Cependant, il est certain qu'on trouve dans la glande des rameaux nerveux vasculaires accompagnant les ^ aisseaux, et des rameaux glandulaires qui ont été suivis jusqu'aux acini ; il est certain que les rameaux vasculaires présentent sur leurs trajets des ganglions, fait anatomique qui n'est pas particulier à la glande, mais que je considère comme une disposition générale des nerfs vaso-moteurs.
Le mode de terminaison des nerfs glandulaires est plus discuté, Krause a vu des corpuscules de Pacini de la forme la plus simple, situés à l'extrémité de certains nerfs, mais ils ne correspondent qu'à la terminaison des nerfs sensitifs. Les nerfs glandulaires proprement dits ont été de la part de Pflùger le sujet de recherches dont les résultats tout à tait nouveaux n'ont encore été confirmés que par Reich,
Suivant Pflùger, on retrouve dans la glande les variétés ordinaires des tubes nerveux : fdjres à moelle, fibres pâles, fibres molles gélatineuses ou plutôt fibres grises granuleuses communiquant avec les ganglions, enfin des fibrilles nerveuses d'une minceur extrême mesurant 0,0005 millimètre. Ces nerfs se terminent de diverses manières dans les acini et les canaux excréteurs. Les fibres pâles, comme les fibres à moelle pénètrent dans la membrane propre et se terminent d'une part,
24'i Maxillaire (sous-) (anatomie).
dans les cellules épithéliales des acini. Cette terminaison se tait par une subdivision de la libre primitive en fibrilles très-minces qui forment dans la cellule même une sorte de brosse ; on pourrait poursuivre la terminaison de la fibre nerveuse jusqu'au noyati ou elle constituerait l'appendice dont il a été parlé, le cylindre d'axe de la fibre nerveuse serait ainsi en comnninication directe avec le protoplasma de la cellule. La terminaison peut se faire suivant un autre mode, les libres nerveuses, après avoir pénétré à travers la membrane propre, formeraient, entre celle-ci et les cellules épithéliales, un réseau terminal dans lequel les fibres nerveuses aboutiraient à des cellules nerveuses multipolaires, celles-ci établissant par leurs prolongements une communication directe entre les cellules et les fibres nerveuses. D'autre part, dans les canaux glandulaires, les fibres nerveuses pénètrent également dans les cellules épithéliales cyhiidriques et s'y divisent en fibrilles. Ces résultats demandent une confirmation ; on a surtout mis en doute les réseaux de cellules multipolaires. Krause et Mayer ont nié la pénétration des nerfs dans l'acinus.
Telle est la structure de la glande sous-maxillaire ; on verra à propos de la physiologie de cet organe que, pendant la sécrétion, il survient dans l'épithélium de la glande des modifications importantes.
Physiologie. Les glandes sous-maxillaires ont pour fonctions, la sécrétion d'une humeur dite salive sous-maxillaire qui concourt à la formation de la salive mixte. La position de la glande, la facilité d'isolement des nerfs, des vaisseaux, du canal excréteur, qui arrivent à l'organe ou en émergent, ont permis desrecberches expérimentales dont les résultats offrent une importance considérable, au point de vue de l'étude générale des phénomènes de la sécrétion.
Devant me borner aux études qui concernent la glande elle-même et les fonctions dont elle est le siège, j'étudierai successivement la salive sous-maxillaire, les conditions générales de la sécrétion de cette humeur, l'influence du système nerveux et les transformations des éléments glandulaires qui accompagnent la sécrétion, enfin, je résumerai l'état des connaissances actuelles par rapport à la fonction de la glande.
La salive sous-maxillaire est normalement liquide, légèrement filante, limpide mais se troublant uu peu, devenant moins fluide par l'exposition à l'air. Elle a une densité de 1,002 à 1,005**, et par conséquent elle est moins dense que la salive mixte, la salive parotidienne et la salive sublinguale. Alcaline, elle n'est coagulable ni par l'acide azotique ni par la chaleur, par conséquent elle ne contient pas d'albumine; traitée par l'acide azotique, elle présente de l'effervescence, par conséquent elle contient du carbonate de chaux. A l'état normal, elle ne renferme aucun élément morphologique, bien que dans les conditions ordinaires de l'expérimentation on y rencontre des éléments dont l'origine sera expliquée. La composition chimique de la salive sous-maxillaire isolée de la salive mixte n'est pas connue chez l'homme, mais Bidder et Schmidt, ainsi que Jacubowitch, l'ont étudiée chez le chien, Lassaigne chez la vache. Suivant Bidder et Schmidt, elle présente la composition suivante :
Pour 1,000 parties : Eau 991,43 à 996,04
Chlorures de calcium et de sodium 4,30 ) , „ , „
Carbonates et phosphates de chaux et de magnésie. 1,16 i '' "^
Matière organique - 2,S9 à 1,50
Il y aurait en résumé 4 à 8 pour mille de matières solides. Suivant Lassaigne, la salive sous-maxillaire de la vache renferme environ 1 pour 1000 en matières
MAXILLAIRE (SOUS-) (anatomie). 247
solides de plus que la salive parotidienne, moins de carbonates alcalins, pins de chlorures alcalins. Jacubowitch, chez le chien, a constaté 0,216 grammes de matières solides pour 58,614 grammes d'eau, c'est environ 5 pour 1000, tandis que suivant les données du même auteur, la proportion correspondante serait, dans la salive parotidienne, de 4 pour 1000, et dans la salive sublinguale, de 10 pour 1000. La quantité relative de la sécrétion sous-maxillaire, par rapport à la salive mixte, est très-difficile à établir, parce que cette glande sécrète non-seulement pendant les repas mais dans l'intervalle des repas, et que des conditions nombreuses font varier l'excrétion de cette salive. L'excitation de la muqueuse linguale par des substances sapides, par des sialagogues, le vinaigre, la coloquinte, le pyrèthre, etc., produisent un écoulement abondant. Dans ces conditions, la sécrétion peut être supérieure dans un temps donné à celle de la salive parotidienne ; ainsi, Claude Bernard, chez un chien, a recueilh en un quart d'heure, 44 centimètres cubes de salive sous-maxillaire, presque le double de la quantité de salive parotidienne sécrétée dans les mêmes conditions. La nature des ahments exerce une action très-prononcée sur la sécrétion ; en effet, Colin a trouvé que chez le cheval la salive recueillie par le canal de Wharton, pendant la mastication du foin en quinze minutes, était égale à 17 à 31 grammes, et dans la mastication de l'avoine la quantité sécrétée s'élève à 50 grammes. Dans les expériences, en quelques heures, on peut recueillir chez le chien, de 75 jusqu'à 125 grammes de salive sous-maxillaire, pour une glande pesant 7 à 12 grammes (Ranvier) ; mais ces chiffres ne représentent qu'une des phases de la sécrétion, et ne peuvent servira calculer la quantité totale de la salive fournie dans les vingt-quatre heures. Cette propriété que présente la glande, de sécréter davantage sous l'influence d'excitations gustatives avait porté Claude Bernard à considérer la salive sous-maxillaire comme destinée principalement à favoriser la gustation ; Cohn et Longet ont montré que ce rôle est beaucoup trop exclusif; en effet, la glande sécrète à jeun, en petite quantité, déplus dans la rumination, la glande sécrète très-peu (Colin), enfin, la mastication augmente la sécrétion de la glande (Longet). Ces diverses observations, sans établir précisément le rôle spécial de la sahve sous-maxillaire, ont mis en évidence les conditions remarquables de la sécrétion , celle-ci étant plus directement soumise à l'influence des excitations de la muqueuse linguale et buccale, elle semble également associée à la sécrétion gastrique, car l'irritation de la muqueuse stomacale provoque la salivation sous-maxillaire, suivant Oehl (voy. Salives).
L'étude de l'action du système nerveux sur la sécrétion de cette glande a été poursuivie par les physiologistes les plus habiles. Ludwig fut en quelque sorte le promoteur de toutes ces recherches, par des expériences devenues célèbres, dans lesquelles il démontra d'abord que si l'on sectionne le nerf lingual au-dessus du point d'émergence des rameaux glandulaires, la sécrétion s'arrête, mais elle se rétablit lorsqu'on excite le bout périphérique du lingual. Les expériences se multiplièrent, et bientôt on les appliqua h l'explication des phénomènes de la sécrétion.
Pour envisager avec précision une question qui est encore litigieuse, j'examiiierai d'abord les résultats expérimentaux dégagés de toute conception théorique. La glande sécrète abondamment lorsqu'on excite la muqueuse linguale et snblinguale par des substances telles que le vinaigre, la coloquinte, etc. ; ces irritations cessent d'agir lorsque l'on sectionne le nerf lingual au-dessus du point d'émergence des rameaux glandulaires, la sécrétion s'arrête, mais reparaît lors-
24S MAXILLAIRE (SOUS-) (anatomie).
qu'on excite le bout périphérique, l'irritation du bout central amène la sécrétionde la glande située du côté opposé à la section; si la section du nerf lingual est faite en(re la périphérie et le point d'émergence des rameaux glandulaires, il y a diminution notable de la quantité de salive sécrétée, et si la section est faite des deux côtés, la sécrétion est abolie, c'est-à-dire que les excitations de la muqueuse linguale restent sans effet; cependant, l'irritation galvanique du bont central fait aftluer la salive. La conclusion nécessaire de ces expériences est donc que, d'une part, le nerf lingual entre la périphérie et l'émergence des nerfs glandulaires est un excitateur de la sécrétion agissant de la périphérie vers les centres nerveux, il renferme donc des nerfs excitateurs centripètes ; d'autre part, au-dessus du point d'émergence des nerfs glandulaires, le lingual est excitateur de la sécrétion agissaut du centre vers la périphérie, il renferme des nerfs excitateurs centrifuges. Ces faits sont démontrés par les expériences de Ludwig, Rahn, Bêcher, et celles de Claude Bernard. L'action du nerf lingual a été mieux précisée par l'étude de l'inlluence de la corde du tympan; en effet, si l'on coupe les rameaux qui continuent la^cordedu tympan après son accolement au nerf lingual, on voit que les irritations de la muqueuse buccale n'amènent plus la sécrétion, mais l'excitation du bout périphérique de la corde du tympan détermine la sécrétion ; d'autre part, la corde du tympan excitée au-dessus de sa réunion avec le lingual, amène la sécrétion. Ces faits prouvent que la coi'de du tympan contient des nerfs excitateurs centrifuges, et que les filets nerveux excitateurs centrifuges contenus dans le lingual proviennent de la corde du tympan. De sorte que l'excitation de la sécrétion présente les phases suivantes : irritation périphérique des extrémités du lingual, d'où excitation centripète se propageant aux centres nerveux, puis retour de l'excitation parla corde du tympan, et transmission centrifuge de l'irritation à la glande sous-maxillaire, d'où sécrétion. Mais on n'envisage ainsi qu'une des parties du pliénomène; en effet, il reste à connaître l'action des nerfs sympathiques. A cet égard, Czermak établit le premier que l'excitation des rameaux sympathiques est sitivic d'un arrêt dans la sécrétion produite par l'excitation du lingual, il y aurait donc antagonisme entre l'action delà corde du tympan et celle du grand sympathique. G. Bernard, par des expériences remaiYiuabfes, ajouta à ces résultats des données fort importantes concernant l'influence des neiis sur les vaisseaux de la glande; l'éminent physiologiste observapendant la sécrétion des changements remarquables dans l'état du sang et de la circulation intraglandulaire; il démontra que si l'on excite la sécrétion de la glande, les vaisseaux sanguins se dilatent, la circulation est accélérée, le sang reste artériel, c'est-à-dire rutilant, oxygéné, à sa sortie par les veines; celles-ci présentent des battements, le sang sort par jet saccadé comme dans l'hémorrhagie artérielle ; au contraire, dans l'état de repos de la glande, on trouve que les parois des veines et des artères sont contractées, le sang veineux est foncé, renfermant de l'acide carbonique, il n'y a pas de battements dans les veines. On verra plus loin les conclusions que G. Bernard a déduites de ces expériences. Il reste à signaler l'action du pneumogastrique sur la sécrétion salivaire. A ce sujet, on sait que l'excitation de la muqueuse stomacale augmente la sécrétion salivaire ; Oehl a de plus constaté que ce phénomène cesse lorsque l'on coupe le pneumogastrique ; l'excitation du bout central de ce nerf produit cependant la salivation du même côté, mais cette action manque si l'on coupe la corde du tympan ou le nerf lingual. Oehl explique, par l'action réflexe du pneumogastrique, la salivation qui accompagne la nausée.
Quant à l'action du centre nerveux dans lequel se fait la transmission de l'ex-
MAXILLAIRE (SOUS-) (anatomie). 2i9
citation du nerf sensitif au nerf moteur, on ne possède encore pas d'expériences précises concernant la glande sous-maxillaire, cependant Loeb a signalé ce fait, que la section d'un côté de la base du quatrième ventricule, produit une augmentation dans la sécrétion de la glande sous-maxillaire du même coté.
Ces expériences ont servi de base à deux tbéories de la sécrétion, sur lesquelles les physiologistes sont loin d'être fixés.
Pour Oaude Bernard, la sécrétion glandulaire est la conséquence d'une action paralysante de la corde du tympan, sur les nerfs vaso-moteurs sympathiques, l'irritation des extrémités nerveuses du lingual nerf de sensibilité est transmise à l'encéphale, puis ivfléchie par la corde du tympan nerf moteur qui, paralysant le grand sympathique, amène le dilatation vasculaire et la sécrétion.
La théorie opposée, soutenue par Ludwig et par Vulpian, considère l'action du système nerveux sur la glande comme directe et non dépendante des phénomènes circulatoires, Vulpian admet l'existence des uerfs sécréteurs entrant en action sous l'influence d'excitations réfléchies. L'origine de l'excitation serait complexe ; ainsi, pour la glande sous-maxillaire, les émotions morales, l'excitation de la muqueuse buccale et du nerf lingual, de la muqueuse stomacale et du pneumogastrique peuvent être l'origine de la mise en activité des nerfs sécréteurs.
L'antagonisme de ces deux théories a produit des expériences qui ont fait connaître une série de phénomènes intéressants, et qui ont été tour à tour invoqués comme démonstration en faveur de l'une des théories.
Ainsi, Eckhard, Adrian, Vulpian, ont démontré que l'excitation des rameaux sympathiques de la glande amène une sécrétion de salive épaisse, peu abondante, mais représentant une augmentation de la sécrétion, bien qu'il y ait constriction des vaisseaux. En outre, suivant Vulpian, la mise en activité des éléments glandulaires peut à elle seule produire la dilatation vasculaire. Ludwig avait déjà démontré que chez les animaux décapités, ou chez lesquels on lie les carotides, la sécrétion est encore observée sous l'influence de l'irritation du lingual ; de plus (Ludwig etSpiess), pendant la sécrétion, la tension est plus considérable dans les conduits glandulaires que dans les vaisseaux, la température de la glande s'élève de 1» c. A l'expérience dans laquelle C. Bernard montre la sécrétion augmentée lorsqu'on injecte du curare dans l'artère de la glande, parce que, suivant lui, le curare a momentanément paralysé les nerfs moteurs, Wittich répond par ce fait, que chez les animaux curarisés, la sécrétion cesse bien avant que le pouvoir vasomoteur ne soit éteint. D'ailleurs, G. Bernard, à la suite des expériences d'Eckhard et Adrian, a modifié sa théorie en séparant dans la sécrétion l'acte excréteur de l'acte sécréteur, le premier dépendant seul de la dilatation vasculaire. Enfin, Schiff, rejetant la théorie de Ludwig a modifié celle de C. Bernard, en C2 sens qu'il admet des nerfs vaso-moteurs dilatateurs siégeant principalement dans la corde du tympan, et déterminant la dilatation des vaisseaux et la sécrétion; l'irritation transmise du lingual à la corde du tympan agirait donc activement sur les vaisseaux.
Tout en reconnaissant que la théorie des nerfs sécréteurs compte le plus grand nombre de partisans, et tend à prévaloir, depuis que les recherches de Ptlûger semblent lui donner une consécration anatomique, il est permis de considérer les deux théories comme insuffisantes à expliquer les phénomènes de la sécrétion, L'expérimentation physiologique a iourni aux histologistss les moyens d'étudier la glande épuisée par la sécrétion artificiellement prolongée, et en la comparant à la glande laissée en repos, de rechercher les modifications apportées par la sécrétion.
250 MAXILLAIRE (SOUS-) (axatomie).
Cette étude est l'une des applications de l'histologie à la physiologie, les plus intéressantes. Instituée par Heidenhain, elle a été poursuivie plus particulièrement par Pfliiger, Ewald, Ranvier. Malgré quelques divergences dans les détails de l'observation, on peut considérer comme démontrés plusieurs phénomènes importants dont l'histoire a été résumée avec précision par Pilliger.
Lorsqu'on excite la sécrétion de l'une des «^landes ma\illaires par la galvanisation prolongée de la corde du tympan, et que l'on compare cette glande à celle du côté opposé qui est restée à l'état de repos, on trouve que la glande excitée est plus légère, plus molle, plus pCde, plus pauvre en substances solides. La glande quia été maintenue à l'état de repos est, au contraire, plus résistante, d'une coloration jaunâtre. Lorsqu'on examine au microscope ces deux glandes, on obsene des différences très-notables dans la glande laissée en repos, on voit à l'intérieur des acini une simple couche de cellules épithéliales hyalines, contenant du mucus, la plupart de ces cellules sont incomplètement colorées par le carmin, le noyau et le protoplasma sont placés à la périphérie de la cellule et colorés. On trouve d'ailleurs à la périphérie de l'acinus des éléments épithéliaux plus ou moins complètement colorés. Dans la glande excitée, presque toutes les cellules sont colorées par le carmin, mais cette coloration en dehors du noyau et du protoplasma est moins vive que dans les cellules de la glande au repos. Les contours sont pâles, mal déiinis, la séparation des cellules n'est pas nette, le noyau est moins coloré que dans le cas précédent, il est plus gros, arrondi comme gonflé.
Le résultat de l'irritation est donc caractérisé principalement par ce fait qu'au Heu de nombreuses cellules remplies de mucus, dont le noyau est seul coloré avec intensité, on trouve la plupart des cellules fortement rougies par le carmin, avec des noyaux moins colorés, arrondis, tuméfiés.
Heidenhain avait conclu de ses observations que pendant la sécrétion, les cellules épithéliales gonflées de mucus disparaissent, et sont remplacées par des cellules épithéliales jeunes, en voie de formation. Le carmin ne colorant pas le mucus contenu dans les cellules de la glande en repos, mais colorant entièrement les cellules en voie de formation.
Cette interprétation n'est pas admise par Ewald, ni par Ranvier, ces observateurs pensent qu'il n'y a pas de destruction particulière des cellules pendant la sécrétion, mais leur aspect se modifie par ce que la portion muqueuse de leur contenu disparaît dans l'acte sécrétoire, tandis que le noyau et le protoplasma sont conservés ; d'ailleurs Ewald a montré qu'on peut artiticieliement reproduire l'aspect des cellules de la glande excitée, en laissant macérer dans la solution de carmin les cellules à mucus de la glande en repos, le mucus disparaît, le noyau et le protoplasma gonflés remplissent toute la cellule : Pfliiger de son côté a démontré que la régénération épithéhale se produit d'une manière constante et permanente dans les glandes sahvaires. Il est doue établi que les cellules épithéliales abandonnent une partie de leur contenu pendant la sécrétion, mais on n'a pas pénétré plus avant dans le mécanisme intime de la sécrétion.
L'histologie ne donne pas non plus de renseignements précis sur le phénomène (le l'excrétion, on a vu que les fibres musculaires lisses ne forment pas de couche contractile autour des canaux excréteurs, cependant les recherches de Schlùter et de Pfluger semblent démontrer que le stroma de la glande jouit d'une certaine contractilité, due à la présence de fibres musculaires lisses. Ranvier a récemment émis cette hypothèse que les cellules cylindriques striées seraient contractiles; quant à présent, il faut donc conclure que les conditions de l'excrétion ne sont
MAXILLAIRE (SOUS-) (anatomie). - 251
pns bien connues, mais on sait d'une part que l'endosmose serait insuffisante à l'expliquer, et d'autre part, on peut avec Longet considérer les contractions musculaires pendant la mastication comme favorisant l'excrétion de la salive sousmaxillaire, circonstance que la situation de la glande permet d'admettre. Des phénomènes moins importants, observés dans les recherches histologiques précédentes, réclament également de nouvelles recherches, telle est l'apparition, dans la salive de la glande excitée, d'éléments épithéliaux et de leucocytes, dans d'autres cas de blocs albumineux cylindriques en fuseaux, renfermant des cellules épithéhales ou simplement des granulations.
Pflûger a montré que les éléments épithéliaux, et les leucocytes sont la conséquence d'une inflammation catarrhale du canal de Wharton, par suite de l'application de la cannle, et quant aux blocs albumineux, comparés par lîanvier aux tubes des urines albumineuses, ils se rencontrent surtout lorsque, avant l'expérience, on administre aux chiens du chlorhydrate de morjAîne, ces productions accidentelles ont été également signalées par Heidenhain, dans la salive épaisse, fournie à la suite de l'excitation des rameaux sympathiques.
Pathologie. Les lésions de la glande sous-maxillaire, ne sont pas fréquentes, et pour la plupart de celles qui vont être décrites, les observations ne sont pas nombreuses et ne permettent pas de tracer une histoire complète des symptômes qui les accompagnent.
L'inflammation de la glande sous-maxillaire est fort rare, elle coïncide ordinairement avec une parotidite, ou bien survient consécutivement à l'inflammation des glandes lymphatiques et des tissus cellulaires qui l'avoisinent. Dans ce dernier cas, l'inflammation qui est plutôt placée autour de la glande peut atteindre une intensité considérable, s'accompagner d'une tuméfaction rapidement croissante de la région sus-hyoïdienne, avec infiltration purulente, phlegmon gangreneux du cou, affection connue sous le nom de cynanche sublinguahs ou angine de Ludwig, et qui représente plutôt un phlegmon diffus de la région sus-hyoïdienne, qu'une inflammation de la glande, en effet 0. Weber a trouvé celle-ci intacte dans plusieurs cas de cette affection.
Lorsque l'inflammation accompagne la parotidite, elle est due aux mêmes cau" ses, la tuméfaction peut être assez considérable pour que la langue soit refoulée en haut et en arrière, et qu'il y ait gêne de la déglutition; lorsque la suppuration s'établit, le pus fait issue dans la cavité buccale, ou à la région sus-hyoïdienne, il peut fuser dans le tissu cellulaire du cou (Fœrster, Ruyet, Emmert). Enfin, l'inflammation peut exister par cause traumatique, ainsi qu'on l'a observée dans les cas de corps étrangers du canal de Wharton, dans l'un, il s'agissait d'une arête de poisson (Delery), dans l'autre d'une soie de sanglier (Robert). Des calculs salivaires peuvent s'accompagner d'inflammation plus ou moins crrconscrite.
Dilatation du canal de Wharton. Le canal excréteur de la glande sous-maxillaire se dilate lorsqu'il existe un obstacle à l'écoulement de la salive, comme dans les cas de calculs salivaires du condiiit de Wharton, l'oblitération spontanée détermine la dilatation en forme de kyste, c'est-à-dire la formation d'une grenouillette sublinguale. L'existence de cette variété de grenouillette, après avoir été admise trop facilement, a été mise en doute, et les auteurs du Compendium ne l'acceptent qu'avec de grandes réserves, sous le nom de grenouillette salivaire. Le fait observé par M. Richet a cependant été cité par Cruveilhier comme démonstration péremptoire de la grenouillette par obhtération du canal de Wharton. Ce sujet sera traité avec plus de détails à l'article Grenouillette. Il suffit de signaler ici que
255 MAXILLAIRE (^OUS-) (anatomie).
le caractère le plus important de la dilatalion kystique du canal de Wharton, est l'impossibilité de pas?er une sonde fine dans le canal de Wharton, et récouleraciit de la salive au fond du kyste, lorsque la tumeur a été incisée et vidée.
Suivant Malcomson, la glande sous-maxillaire est le siège de prédilection des concrétions ou calculs sâlivaires, on les a observés dans la glande elle-même dans les petit canaux et surtout dans la canal de Wharton où ils acquièrent leur plus gros volume. Les calculs sâlivaires ayant été observés dans la glande parotide, leur description et leur histoire seront laites à propos de la salive {voy. Calculs, Salive, Sâlivaires), je rappellerai seulement, que les auteurs du compendium ont proposé de désigner sous le nom de tumeur salivaire la tumeur qui se forme sur le trajet du canal de Wharton chez les sujets atteints de calculs de ce conduit, et, qu'en raison de l'inflammation aiguë accompagnant souvent la présence des calculs du canal de Wharton, M. Denonvilliers a fait rentrer ces tumeurs dans le groupe des Grenouillettes aiguës.
Tumeurs. Les dégénérescences de la glande sous-maxillaire sont excessivement rares, si l'on n'envisage que les faits complètement démontrés de tumeurs primi tives dû cet organe. En dehors des deux cas d'enchondrome dont l'im a été publié* par Scholz, et l'autre figuré par Virchow et en ajoutant l'observation de carcinome primitif rapporté par Gliige, nous ne connaissons pas d'autres exemples de tumeurs primitives de la glande sous-maxillaire. Au contraire, on a souvent signalé l'envahissement delà glande par des tumeurs développées au voisinage, soit dans le plancher buccal, soit dans les ganglions de la région sus-hyoidienne, et, dans ces cas, la glande, ainsi que l'a remarqué Fœrster, est souvent retrouvée atrophiée mais non pas envahie par la dégénérescence des parties voisines.
C'est principalement dans les carcinomes, les épithélioraes les lymphadénomes des ganglions sus-hyoïdiens, que la glande est comprise dans la masse de la tumeur. Enfin suivant Fœrster et Virchow, la glande peut être le siège de productions cancéreuses secondaires.
Au point de vue clinique, il n'est pas ordinairement nécessaire de décider si la glande est envahie par la dégénérescence ou simplement enveloppée par elle,, ef, dans quelques cas, le chirurgien pourra être obligé de faire l'ablation d'une tumeur comprenant la glande et les parties voisines, c'est à-dire qu'il devra procéder à l'extirpation de la glande. A cet effet, on met à découvert la glande ou la tumeur dont elle fait partie par une incision pratiquée à la région sus-hyoïdienne eufre l'os hyoïde et le maxillaire. Les vaisseaux importants à éviter, sont l'artère faciale et la linguale, la dissection de la tumeur est laborieuse, on trouve des vaisseaux dilatés qu'il faut lier rapidement ; en effet, dans un cas de sarcome des ganglions comprenant la glande, 0. Weber a trouvé des branches de la linguale grosses comme une plume d'oie ; Langenbeck, dans une opération de ce genre, a dû lier l'artère carotide et a perdu son malade au cinquième jour.
A. Hékocque.
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MAXILIiiilRES (Artères et Veines). I. Artères. On désigne sous ce nom les deux artères qui sont l'origine de la distribution artérielle à la face : l'une, dite maxillaire externe, branche collatérale de l'artère, carotide externe, se distribuant principalement aux parties superficielles de la face, est le plus souvent désignée sous le nom d'artère faciale ; l'autre, dite maxillaire interne, constitue, avec la temporale, la terminaison de la carotide externe ; elle se distribue aux parties profondes ou internes; la première contourne la face externe de l'os iKaxillaire inférieur; la seconde passe en dedans du col de cet os, d'oii la distinction des artères maxillaires en exîerne et interne.
1° Maxillaire externe (artère). Synonymie : artère faciale. Elle naît de l'artère carotide externe, au-dessous de la grande corne de l'os hyoïde, immédiatement au-dessus de l'artère linguale ; elle se dirige obliquement en haut et en avant, se loge dans le sillon de la glande sous-maxillaire, contourne le bord du maxillaire inférieur, et croise perpendiculairement la face de cet os au niveau du bord interne dn masséter, puis elle se dirige vers la commissure des lèvres, et remonte vers l'aile du nez, pour se terminer près du grand angle de l'œil. Dans son trajet, l'artère est en rapport : à la région sus-hyoïdienne avec le muscle digastrique et le stylo-hyoïdien, qui la recouvrent ; puis avec la face externe.de la glande sous-maxillaire, qui la reçoit dans un sillon ; elle est, dans cette région, séparée de la peau par le peaucier et des ganglions lymphatiques; à la région faciale, l'artère superficielle, au niveau du maxillaire où le peaucier seul la sépare de la peau, passe sous le triangulaire, le grand zygomatique, et repose sur lebuccinateur, l'orbiculaire des lèvres, et les releveurs superficiel et profond. Les branches collatérales, très-nombreuses, se distinguent, suivant leur origine, au-dessus ou au-dessous de l'os maxillaire. Les premières, ou branches
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sous-hyoïdiennes, sont : i° la palatine inférieure, ou palatine ascendante, pharyngo-palatine, qui, remontant entre les muscles styloglosse et stylopharyngien, se distribue à ces muscles, au constricteur du pharynx, aux piliers du voile du palais, à l'amygdale; 2" la sons-mentale, qui, longeant le bord inférieur du maxillaire au-dessus du muscle mylohyoïdien, se distribue à la peau et aux muscles du menton ; 5" les rameaux sous-maxillaires, au nombre de quatre ou cinq branches courtes et volumineuses, pénétrant dans la glande sous-maxillaire; 4° les branches musculaires , se distribuant aux muscles raasséter, digastrique, stylo-hyoïdien, et dont l'une porte le nom de branche ptérygoïdieiuie, destinée au muscle ptérygoïdien interne.
Les branches collatérales du second groupe, ou faciales, sont externes ou internes. Les branches externes se distribuent aux téguments et aux muscles de la joue ; elles ont été désignées sous le nom de buccales ; quelques-unes sont dénommées rameaux buccinateurs, massétérins. Les branches internes principales sont : la coronaire ou labiale inférieure, qui, née au-dessous de la commissure des lèvres, s'insinue en formant des flexuosités remarquables dans l'épaisseur de la lèvre inférieure, entre l'orbiculaire et la couche des glandes ; elle fournit de nombreux rameaux à ces divers organes, et s'anastomose à plein calibre sur la ligne médiane avec la coronaire correspondante du côté opposé ; 2" la coronaire ou labiale supérieure, née au niveau de la coramissm'e, parcourt dans la lèvre supérieure un trajet analogue à celui de la précédente, et forme une arcade, de laquelle partent de nombreux rameaux, destinés aux glandes, aux muscles, aux gencives ; de la partie médiane de cette courbe naît la branche dite artère de la cloison, qui se distribue à cette partie du nez et au lobule; 3° l'artère de l'aile du nez, ou artère nasale latérale, naissant près de l'aile du nez ; elle passe sous l'élévateur de la lèvre supérieure et de l'aile du nez, et se distribue aux téguments du nez par deux branches longeant le bord inférieur et le bord supérieur du cartilage de l'aile du nez.
Outre ces branches, la faciale fournit un grand nombre de rameaux innommés aux muscles et aux téguments, dont le plus important est quelquefois appelé branche labiale inférieure, laquelle, naissant au niveau du triangulaire, se distribue aux muscles voisins, et accompagne la coronaire inférieure.
La terminaison de l'artère faciale est très-variable ; tantôt eUe a lien par un rameau grêle qui, longeant les côtés du nez, s'anastomose avec l'ophthalmique; tantôt elle se fait plutôt par l'artère de l'aile du nez, ou même la coronaire supérieure.
Les anomalies de la maxillaire externe sont très-nombreuses, mais leur impor» tance est secondaire ; c'est ainsi que ces artères n'ont pas le même volume des deux côtés de la face, que la faciale est assez développée pour représenter une bifurcation de la carotide externe. Dans d'autres cas, son volume est bien moindre, et plusieurs de ses collatérales naissent des artères voisines; par exemple, la palatine inférieure naîtra de la carotide externe ; la sous-mentale, de la sub-liugiiale; les coronaires peuvent provenir presque entièrement de la faciale, d'un seul côté; enfin, les collatérales peuvent se dédoubler.
Les anastomoses de la faciale sont nombreuses. Cette artère communique avec les principales branches de la carotide externe, c'est-à-dire avec la temporale et la transversale de la face par les branches faciales externes ; avec la phai-yngieune inférieure, la linguale, la palatine supérieure, par la branche palatine ascendante; avec la maxillaire interne ou ses branches buccale, sous-orbltaire, alvéolaire et
MAXILLAIRES (artères). 2bb
dentaire inférieure, pai' les faciales externes, par la sous -mentale, et par les rameaux postérieurs ; enfin, avec l'oplithalmique par la branche de l'aile du nez. Si l'on ajoute les anastomoses des deux faciales entre elles, on voit que la distribution artérielle est lai'geraent assurée à la face; et, d'ailleurs, ces anastomoses se iont par inosculation ou par continuité à plein canal de branches relativement volumineuses.
L'artère faciale est encore remarquable par les flexuosités qu'elle présente sur tout son trajet ; celles-ci sont en rapport avec la mobilité des parties molles de la face. Les branches de la faciale olfrent cette particularité de structure, que la tunique musculeuse y est plus développée que dans la plupart des autres artères, ainsi que l'a démontré M. Gimbert ; cette tunique musculaire reçoit de nombreux filets nerveux provenant des plexus carotidiens et des ganglions du trijumeau. Ces particularités s'ajoutant à la position superficielle des vaisseaux, à la richesse de leurs réseaux, expliquent les modifications de coloration du visage, rapides et involontaires, sous l'influence des émotions.
2" Maxillaire interne (Artère). Elle nait de la carotide externe qu'elle continue, au niveau du col du condyle du maxillaire inférieur ; elle s'inlléchit en arrière et en dedans, pour se porter transversalement dans la fosse zygomatomaxiUaire, et, contournant latubérosité du maxillaire supérieur, elle se termine dans la fosse sphéno-maxillaire par les branches sphéno-palaline. Elle est remarquable par les flexuosités de son trajet et le grand nombre de branches qu'elle fournit. Située, à son origine, entre le col du condyle et l'apophyse styloïde, elle passe ordinairement entre les deux muscles ptérygoïdiens, et quelquelois entre le ptérygoïdien externe et le temporal ; puis au niveau de la tubérosité externe du maxillaire, elle passe entre les deux faisceaux du ptérygoïdien externe. Cette artère fournit un très-grand nombre de branches collatérales, parmi lesquelles quatorze ont été dénommées, et une branche terminale double. Les branches collatérales ont été divisées en plusieurs groupes, suivant leur origine (Cruveilhier) , ou suivant leur direction (Sappey).
Les branches collatérales naissant près du col du condyle sont au nombre de sept : Vartère tympanique, qui pénètre dans la caisse du tympan par la scissure de Glaser, se distribue aux muscles et aux parois de la cavité tympanique ; l'artère sphéno-épineuse, ou méningée moyenne, ou grande méningée, après avoir fourni le rameau du nerf facial et des rameaux au nerf trijumeau, pénètre dans le crâne par le trou sphéno-épineux, et se divise à la surface de la dure-mère en nombreux rameaux contenus dans les sillons osseux du pariétal et du sphénoïde, désignés sous le nom de nervures de la feuille de figuier ; ces rameaux se distribuent aux os du crâne et à la dure-mère ; Vartère dentaire inférieure descend le long de la face interne de la branche du maxillaire, et pénètre par l'orifice supérieur du canal dentaire ; elle parcourt ce canal, en distribuant des rameaux au diploé, aux racines des dents, et se termine par un rameau incisif, destiné à la pulpe des deuts incisives, et un rameau mentonnier, qui sort par le trou de même nom ; la temporale profonde postérieure s'accole au périoste de la fosse temporale, et se distribue à l'os et au muscle temporal ; Vartère massétérine se ramifie sur la face interne du masséter. Les artères ptérygoïdiennes fournissent des rameaux aux muscles de ce nom. La petite m,éningée, ou ptérygo-méningée, pénètre dans le crâne par le trou ovale, et donne des rameaux aux nerfs trijumeaux et à la dure-mère ; à son origine, elle fournit un rameau destiné au voile du palais. Les branches qui naissent au voisinage de la tubérosité maxillaire sont au
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nombre de qucitre : Vartère buccale, souvent rudimeiitairc ; Y artère temporale, profonde antérieure, destinée au muscle crotaphyte et à l'orbite; Vartère dentaire supérieure, ou alvéolaire, qui se divise en rameaux gingivaux et périostiques, et rameaux dentaires postérieurs pénétrant dans les alvéoles des molaires; Vartère sous-orhitaire qui, après avoir donné une branche orbjtaire, parcourt le canal sous-orbitaire, où elle donne le rameau dentaire destiné aux alvéoles des canines et des incisives; à sa sortie du trou sous-orbitaire, elle se divise en rameaux gingivaux, nasaux, labiaux et palpébraux.
Les branches qui naissent dans la fosse ptérygo-maxillaire sont au nombre de trois ; Vartère vidienne, ou ■pténjgoïdienne, qui, passant par le conduit vidien, se distribue à la ti'omped'Eustache; Vartère ptér y go-palatine, ou pharyngienne supérieure, traverse le conduit ptérygo-palatin, et se distribue à la muqueuse de la voûte du pharynx ; Vartère palatine supérieure, qui s'engage dans le canal ptérygo-palatin, et se termine dans les parties molles de la voûte palatine, dans le périoste alvéolo-dentaire, et dans les gencives.
La branche terminale, ou artère sphéno-palatine, pénètre dans les fosses nasales par le trou sphéno-palatin; elle se divise en branche interne, ou artère de la cloison, et en branche externe, ou artère des cornets et des méats ; les divers rameaux qui en naissent forment un réseau excessivement riche, qui se distribue à la membrane pituitaire, à la muqueuse des divers sinus, et aux os correspondants.
Les anomalies de la maxillaire interne sont très-nombreuses, mais de peu d'importance, car elles portent sur l'origine, la réunion, ou le développement plus ou moins considérable de ses nombreuses collatérales.
Cette artère se distribue donc aux oi'ganes de la mastication et de la déglutition, aux fosses nasales, à la face, à l'organe de l'ouïe, aux os du crâne et à la dure-mère ; par ses anastomoses nombreuses avec la faciale, pai^ ses anastomoses avec la temporale superficielle, avec la carotide interne (par l'artère ophthaîmique), avec les rameaux pharyngiens de la pharyngienne inférieure, elle établit une communication artérielle, remarquablement riche par le nombre et la variété des réseaux, entre les diverses branches collatérales ou terminales de la carotide interne, et à un certain degré entre la carotide externe et la carotide interne. Cette richesse débranches collatérales, leurs sinuosités, les nombreux rameaux sympathiques issus du plexus carotidieu ou des ganghons de la face qui les animent, répondent au rôle de cette ai'tère, qui est, en quelque sorte, l'artère riutritive du squelette et des parties profondes de la face {voy. Dentaires, Méninges, Orbi- TAiBE (Sous-),^Palatines, Ptérygo-palatike, Tympamque sPHÉ?io-PALATixE (Artères).
A. Hénocque.
II. Veines. Les veines maxillaire externe et maxdlaire interne ne correspondent pas, dans leur distribution, exactement aux artères de même nom; ainsi, la veine maxillaire externe représente l'artère faciale unie aux branches de terminaison de l'artère ophthalmique, et à quelques branches de l'artère maxillaire interne (Cruveilhier). La veine maxillaire interne se réunit à la veine temporale, pour former un tronc commun, dit temporo-maxillaire, qui se jette tantôt dans la jugulaire externe, tantôt dans la jugidaire interne. Ces vaisseaux présentent, d'ailleurs, des variations, plus nombreuses encore que les artères, dans leur calibre et leur mode de distribution ; Us ont un trajet plus dii-ect que les artères, et n'offrent pas les mêmes flexuosités.
Veine maxillaire externe. Elle commence au Iront et, traversant la face en
MAXILLAIRES (veines). 257
diagonale, se termine à l'angle de la mâchoire ; dans ce trajet, elle est désignée sous les noms différents de veine frontale ou préparate, angulaire, faciale proprement dite. La veine frontale ou préparate, sous-cutanée, choisie par les anciens, et actuellement encore par les Kabyles, pour la saignée, est quelquefois unique ; les anastomoses nombreuses et irrégulières des rameaux qui la constituent, forment, à la région frontale, un plexus veineux, dont les deux troncs principaux aboutissent à l'arcade transversale de la racine du nez, arcade nasale. Celle-ci reçoit la veine sus-orbitaire, la veine ophthalmique, et les veines dorsales du nez. De chaque extrémité de l'arcade naît la veine angulaire droite ou gauche, qui continue le trajet de la frontale, et parcourt le sillon de séparation du nez et de la joue, recevant la veine palpébrale,.les veines du sac lacrymal et du canal nasal, et les veines de l'aile du nez ; elle est alors désignée sous le nom de veine faciale, qui se porte obliquement vers le bord antérieur du masséter, en passant sous le muscle grand zyomatique et sur le buccinateur, longe le bord antérieur du masséter, descend perpendiculairement sur le maxillaire inférieur, croise l'artère faciale à angle aigu, passant au-dessus de ce vaisseau et de la olande sous -maxillaire, et se jette ordinairement dans la veine jugulaire interne isolément, on formant le plus souvent un tronc commun avec la linguale. Elle reçoit, en dehors, le tronc veineux alvéolaire ou branche proionde d'origine de la veine maxillaire externe ou maxillaire interne antérieure de Meckel. Ce tronc veineux est l'aboutissant du plexus alvéolaire, formé lui-même par les veines alvéolaires, les sous-orbitaires et palatines supérieures, vidiennes et sphéno-palatines, qui sont les satellites des artères de même nom, branches de la maxillaire interne. La laciale reçoit encore, au-dessous du maxillaire inférieur, la veine sous-mentale, la palatine inférieure» les veines de la glande sous-maxillaire, et quelquefois la veine ranine.
Veine maxillaire interne, désignée, par Meckel, sous le nom de veine maxillaire interne postérieure; elle constitue, par rapport à la veine temporale, la branche profonde d'origine du tronc temporo-maxillaire et, par suite, de la jugulaire externe ; elle répond aux branches de l'artère maxillaire, fournies au niveau ducondyle et delà fosse zygomato-maxillaire (Cruveilhier). Elle reçoit les veines ménin"ées moyennes, qui communiquent avec les cérébrales antérieures et inférieures, et des" veines du diploé et de la dure-mère; la veine dentaire intérieure, les veines temporales profondes, les veines ptérygoïdiennes, les massétérines postérieures. Ces veines forment un plexus ptérygoïdien ou zygomatique, situé entre les muscles ptérygoidiens et le crotaphite. La veine maxillaire qui en naît se dirige transversalement derrière le col du condyle, où elle se réunit à la veine temporale pour former le tronc temporo-maxillaire, qui se termine ordinairement dans la jugulaire externe, après avoir traversé la parotide, et reçu les veines parotidiennes, auriculaire antérieure et transversales de la face.
Les veines maxillaires offrent des anastomoses remarquables entre elles et avec les veines des parties postérieures delà tète et du cou. Elles communiquent entre elles par les plexus ptérygoidiens et alvéolaires; par la veine ophthalmique, par les ménin^^ées, elles communiquent avec la circulation veineuse intra-crànienne . Au cou, les anastomoses se font par la jugulaire antérieure et entre les veines des deux côtés. Ces anastomoses établissent entre la jugulaire interne et externe une communication périphérique à l'origine du plexus veineux, qui aboutissent à ces vemes, et aussi entre les jugulaires des deux côtés. Nous n'indiquerons pas les anomalies de distribution, qui n'ont qu'une valeur secondaire, mais on doit re-
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marquer que la maxillaire externe se termine, soit dans la jugulaire interne, l'externe ou même l'antérieure, et que la maxillaire interne peut se terminer dans la jugulaire externe ou la jugulaire interne. A. Hénocqce.
MAXILLAIRES (Nerfs). Distingués en supérieur et inférieur, les nerfs maxillaires représentent les branches moyenne et inférieure de division du nerf de la cinquième paire ou trijumeau ; ils naissent tous deux du bord inférieur du ganglion de Gasser, mais le maxillaire inférieur reçoit la petite racine du nerf trijumeau et constitue un nerf mixte. L'origine réelle de ces nerfs, leur trajet intracrànien, seront décrits à propos du trijumeau et du ganglion de Gasser [voy. Trijumeac).
Nerf MAXILLAIRE SUPÉRIEUR (nerf sus-maxillaire de Chaussier) . Branche moyenne du trijumeau, il naît du bord inférieur du ganglion de Gasser, entre la branche ophthalmique et le nerf maxillaire inférieur ; contenu dans un dédoublement de la dure-mère, il se dirige en avant vers le trou grand rond qu'il traverse pour pénétrer dans la fosse sphénomaxillaire ; il se dirige en dehors vers la gouttière sousorbitaire, dans laquelle il s'engage, parcourant le trajet oblique de ce canal fibreux- osseux, et se dirigeant obliquement en avant, en dedans et en bas, vers la fosse canine ; le nerf s'épanouit au sortir du trou sous-orbitaire en rameaux terminaux constituant le plexus sous-orbitaire.
Les diverses branches fournies dans ce trajet sont : au sortir du trou grand rond, le rameau orbitaire, qui se divise à la partie antérieure de la fente sphénomaxillaii'e, par laquelle il pénètre dans l'orbite, en deux filets. L'un, supérieur au filet lacrymopalpébral, se partage entre la glande lacrymale, en s'anastomosaut avec le filet lacrymal de la branche ophthalmique, et la paupière supérieure; l'autre, filet temporo-malaire, continuation du rameau orbitaire, se divise en filet interne ou malaire, qui pénètre dans le conduit malaire, puis se ramifie aux téguments de la pommette, et en filet externe ou temporal qui, traversant la fosse temporale et l'aponévrose temporale, se distribue aux téguments de la tempe et au muscle frontal. Dans la fosse sphéno-maxillaire, le nerf M. supérieur fournit quelques filets constituant la racine sensitive du ganglion sphéno-palatin. Avant l'entrée du nerf dans le canal sous-orbitaire, naissent les rameaux dentaires postérieurs, qui, au nombre de deux ou trois, s'engagent dans les conduits dentaires postérieurs et supérieurs, et forment avec le dentaire antérieur un plexus qui fournit des filets dentaires destinés à la pulpe des grandes et petites molaires, des filets alvéolo-dent aires, des filets gingivaires, et des filets destinés à la muqueuse du sinus maxillaire.
A la partie antérieure du canal sous-orbitaire, naît le rameau dentaire antérieur, qui, traversant un conduit spécial, se distribue aux incisives et à la canine de ctiaque côté. Le maxillaire supérieur, à sa sortie du trou sous-orbitaire, se sépare en de nombreux filets qui forment avec les filets du facial le plexus sous-orbitaire, dont les rameaux se divisent en ascendants qui se distribuent à la peau et à la conjonctive de la paupière inférieure, en descendants, destinés à la peau et à la muqueuse de la lèvre supérieure, ainsi qu'aux gencives, enfin, en fameauï internes se distribuant à la peau de l'aile du nez et aux parois du vestibule des fosses nasales.
Le ganglion sphénopalatin, ou ganghon de Meckel représente un renflement de substance grise placé sur le trajet du nerf maxillaire supérieur, d'une couleur gris rougeàtre, irrégulièrement triangulaire ou cordiforme, présentant le volume d'une lentille, il est situé dans la fosse ptérygomaxiliaire, au-dessous du neif pré-
MAXILLAIRES (neufs). 259
cèdent, au-devant du trou vidien, en dehors du trou sphéno-épineux contre lequel il est appliqué ; il est entouré de tissu adipeux et en rapport avec les branches terminales de l'ai-tère maxillaire interne. Ce gangUon et les branches qui en émanent ont été l'objet de travaux nombreux de la part de Meckel, qui l'a découvert (1749), de Mùller, Retzius, Remak, Tiedemann, Arnold ; une étude très-complète en a été faite par Longet, au point de vue anatomique et physiologique, et récemment par Prévost (Archives de physiol. norm. etpathoL, 1868, n°= 1 et 2). Le ganglion sphéno-palatin présente, à étudier, trois branches afférentes ou racines et trois branches efférentes. La branche afférente sensitive est l'ormée par les rameaux qui unissent le nerf maxillaire supérieur au ganglion, variables en nombre de un à trois, et longs de 3 à 5 millimètres; les branches afférentes motrice et sympathique sont réunies en un rameau qui porte le nom de 7ierf vidien, celui-ci est formé par le grand nerf pétreux superficiel, qui, né du ganglion géniculé du facial, traverse l'aqueduc de Fallope, et l'hiatus de Fallope, passe sur la face antérieure du rocher, et au-dessous du ganglion de Gasser, et, traversant le trou déchiré antérieur, se réunit à un filet sympathique émané du plexus du canal carotidien pour constituer le nerf vidien. Les branches efférentes sont distinguées en postérieures, inférieures et antérieures. La branche postérieure ou nerf pharyngien de Bock, très-grêle, parcourt le conduit ptérygopalatin, et se distribue à la muqueuse de la voiite des fosses nasales et la trompe d'Eustache, ainsi qu'à la muqueuse qui revêt l'ouverture postérieure et les parois latérales correspondantes des fosses nasales. Les branches efférentes inférieures ou nerfs palatins sont au nombre de trois : le nerf palatin antérieur ou grand nerf palatin, qui s'engage dans le conduit palatin et se termine dans la muqueuse palatine, fournissant dans le conduit, le nerf nasal postérieur et inférieur, destiné au cornet inférieur, et des filets à la muqueuse du sinus maxillaire et du voile du palais. Le nerf palatin moyen, souvent contenu dans un conduit osseux particulier, se termine dans la muqueuse du voile du palais. Le nerf palatin postérieur, qui traverse également un conduit osseux spécial, se divise en filets musculaires destinés aux muscles péristaphyhn interne et palatostaphylin, et en filets distribués à la muqueuse des faces supérieure et inférieure du voile du palais. Les branches efférentes antérieures ou nerfs sphénopalatins, traversant le trou sphénopalatin, pénètrent dans les fosses nasales, où elles se divisent en rameau externe, ou nerf nasal postérieur et supérieur, qui se distribue à la muqueuse des cornets supérieur et moyen, et en rameau interne ou nerf nasopalatin, qui se distribue à la muqueuse delà cloison et à la partie médiane et antérieure de la voûte palatine.
La structure du ganglion sphénopalatin, chez l'homme, n'esi pas encore bien connue, mais elle a été très-bien étudiée chez quelques mammifères par Prévost. Cependant, certains faits physiologiques ou pathologiques et des études anatomiques permettent quelques conclusions applicables à l'homme. Ainsi, le ganglion représente une masse nerveuse composée de filets nerveux et de cellules ganglionnaires; les rameaux nerveux traversent le ganglion, mais leur mode d'association à la sortie diffère de celui qu'ils offrent à l'entrée. En effet, il n'existe, à proprement parler, que deux rameaux afférents, l'un sensitif, l'autre moteur et sympathique ; or, à la sortie, il existe un plus grand nombre de troncs nerveux, qu'on peut cependant réunir en trois groupes anatomiques principaux ; dans le premier (groupe palatin), les nerfs sont évidemment sensitifs, et probablement renferment aussi des filets sympathiques, ils sont accolés à des nerfs moteurs (palatin postérieur) ; dans le second et le troisième (sphénopalatin et pharyngien), les
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nerfs ne sont pas moteurs, ils sont destinés à la muqueuse, aux phénomènes de la nutrition, de la sécrétion, du tact et de la sensibilité générale. De ces conditions anatomiques et physiologiques, on peut conclure que les fibres nerveuses du nerf vidien provenant du nerfpétreux superficiel, s'accolant simplement au nerf nasopalatin, se continuent avec le palatin postérieur, et que les filets nerveux des autres branches proviennent des rameaux carotidiens réunis à ceux du maxillaire inférieur. Dans l'intérieur du ganglion, il se fait des anastomoses entre les nerfs et les cellules ganglionnaires, les fibres nerveuses émanées des cellules s'unissent aux tubes nerveux des nerfs pour les accompagner à leur sortie, mais ces communications ne sont pas les mêmes pour les divers filets nerveux. Rien ne prouve que le filet du grand nerf pétreux communique avec les cellules ganglionnaires: au contraire, Prévost montre que chez le chien, le chat, le grand nerf pétreux ne reçoit aucun nerf ganglionnaire, parce qu'il ne présente aucun tube dégénéré après l'ablation du ganglion sphéno-palatin. Quant aux autres nerfs afférents, ils sont en relation plus ou moins intime avec les cellules ganglionnaires par les tubes nerveux qu'ils leur envoient, comme par ceux qu'ils en reçoivent. L'existence de tubes nerveux ganglionnaires sortant isolément du ganglion, n'est démontrée que chez ces animaux, où les nerfs ganglionnaires se rendent à la muqueuse nasale, à l'artère maxillaire interne et aux vaisseaux de la gaine fibro— musculaire de l'orbite. Ils sont à rechercher chez l'homme.
Le nerf maxillaire inférieur s'anastomose, d'une part, avec les rameaux émanés des deux autres branches du trijumeau; ainsi, le filet lacrymal du nerflacrymopalpébral s'anastomose avec le rameau lacrymal de la branche ophthalmique, le sphénopalatiu externe avec le filet ethmoïdal, le ramam sous-orbitaire avec le nasal externe, le filet temporal du lacrymopalpébrul avec le nerf temporal profond antérieur du maxillaire inférieur; d'autre part, il s'unit souvent aux plexus formés par le facial, ainsi les filets temporaux et malaires du lacrymopalpébral, les filets sous-orbitaires se confondent avec les branches du facial; enfin, par le nerf pétreux, le ganghon sphéno-palatin serait en rapport avec le nerf de Jacobson, et par suite le glossopharyngien.
Nerf maxillaire iisfériedr. Constitué par la troisième division du ganglion de Casser réunie à la petite racine du trijumeau, il représente un nerf mixte. Dans l'intérieur du crâne, les deux racines sont accolées, et, s'engageant dans le trou ovale, s'unissent en un tronc commun dans lequel les tubes qui les composent s'entre-croisent (Sappey) et se confondent pour se diviser immédiatement en sept rameaux; ce nerf est en rapport avec un ganglion spécial (ganglion otique).
Les branches, divisées en externes, internes postérieure et inférieure, sont : le nerf temporal profond moyen, qui se distribue à la portion moyenne du crotapliite ; le nerf massétérin qui fournit le tierf temporal profond postérieur^ destiné à la portion postérieure du crotaphite, des filets h. l'articulation tempororaaxillaire, et des filets terminaux dans le muscle massétérin ; le nerf buccal, qui, passant entre les deux muscles ptérygoïdiens, fournit des rameaux à ces muscles, et s'épanouit sur le muscle buccinateur, après avoir donné le nerf temporal profond antérieur ; les branches terminales traversent le muscle buccinateTir sans lui fournir de rameaux moteurs, et se rendent à la peau de la joue et à la muqueuse buccale. Le nerf du ptérygoidien interne, rameau mterne destiné au ptérygoidien interne, au péristaphylin interne et, suivant Longet, au péristaphylin externe. Le nerf temporal superficiel ou auriculo-temporal, né par deux racines plexiformes, en arrière du condyle de la màchoiie qu'il contourne, se
MAXILLAIRES (nerfs). 261
porte verticalement entre le pavillon de l'oreille et l'apophyse mastoïde, pour se terminer dans la peau du pavillon de l'oreille et de la région temporale, dans la partie latérale du cuii' chevelu au niveau de la bosse pariétale ; il donne dans son trajet des rameaux articulaires, parotidiens et anastomotiques avec le facial, le plexus sympathique de l'artère maxillaire interne, et le nerf suivant.
Le nerf dentaire inférieur. Passant entre les deux ptérygoïdens, descendant entre le maxillaire et le ptéi^goïdien interne, il pénètre dans le canal dentaire qu il parcourt, il sort par le trou mentonnier et se termine par le nerf mentonnier. Dans son trajet, il fournit, avant son entrée dans le canal dentaire, le nerf myîohyo'idien, qui se distribue au muscle de même nom et au ventre antérieur du digastrique ; dans le canal, il donne des filets aux racines des grosses et petites molaires, aux alvéoles, aux gencives, aux incisives et à la canine. Le nerf mentonnier forme un plexus situé au-dessous du muscle carré du menton, et dont les branches se distribuent à la peau du menton, delà lèvre et de la partie intérieure de la joue, puis à la muqueuse labiale.
La dernière branche du maxillaire inférieur, dite nerf lingual, présente une importance particulière. Elle est en rapport avec un ganglion nerveux. Le nerj lingual ou petit hypoglosse, se dirige verticalement en bas entre le maxillaire ptéiygoïdien externe et le pharynx, puis entre les deux ptérj'goïdiens et entre le ptérigoidien interne et la mâchoire ; il devient alors horizontal et décrit une courbe à concavité supérieure au-dessous delà muqueuse du plancher buccal, au-dessus dâ la glande sous-maxillaire et du mylohyoïdien; il croise le canal de Wharton pour s'engager entre les muscles lingual et génioglosse, enfin il se termine à la muqueuse de la pointe et des deux tiers antérieurs de la langue, ainsi qu'à la glande de Nuhm. Au-dessous de son origine, il reçoit un filet anastomotique du nerf dentaire inférieur; près du bord postérieur du muscle ptérygoïdien, le lingual reçoit la corde du tympan, branche du nerf facial qui s'unit à lui d'une manière intime, d'oii le nom de tympanito-liiiguale donné à la partie du nerf qui fait suite à cette anastomose; l'anse du lingual donne, en outre, des filets qui s'anastomosent avec le grand hypoglosse ou se ramifient dans la glande subHnguale.
Le ganglion sous-maxillaire est annexé aux rameaux qui se détachent du nerf lingual après son union avec la corde du tympan, et au niveau du bord postérieur du muscle mylohyoïdien. De forme ovoïde et d'une grosseur très-variable, ce ganglion, qui a été découvert par Meckel, a pour racine sensitive plusieurs filets émanés du nerf lingual ; pour racine motrice, le rameau qui semble prolonger la corde du tympan, et pour racine sympathique, un filet émané du plexus sympathique accolé à l'artère faciale. Les branches efférentes sont distinguées en trois faisceaux : les ascendantes, qui vont se réunir au lingual; les moyennes, qui se répandent dans les parois du conduit de Wharton ; et les inférieures, qui se ramifient dans la glande sous-maxiUaire. L'étude des dégénérescences consécutives à l'arrachement du nerf facial (Vulpian), a" montré que la racine motrice est entièrement fournie par la corde du tympan, et que celle-ci provient du nerf facial.
Blandin a décrit sur le trajet du hngual un renflement ganglionnaire dit ganglion sublingual, placé en bas et en dehors de la glande sublinguale ; l'angle antérieur interne communique avec le lingual, et peut-être, suivant Blandin, avec la corde du tympan; l'angle postérieur reçoit un filet du lingual ; l'angle antérieur externe s'unit à un filet du grand sympathique qui provient du plexus de l'artère linguale et fournit des rameaux à la glande sublinguale. L'existence de ce gan-
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glion n'est pas constante. On retrouverait, suivant Remak et Kœlliker, des ganglions presque microscopiques sur le trajet des branches terminales du nerf lingual.
Le ganglion otique, découvert et bien décrit par Arnold, en 1826, mais signalé antérieurement par Breschet, sous le nom de maxillo-tympanique, représente un corps ovoïde de 4 à 5 millimètres de diamètre, appliqué sur le côté interne du nerf maxillaire inférieur, immédiatement au-dessous du trou ovale et au-dessus de l'origine du nerf temporal superficiel, répondant en dedans au muscle péristaphylin externe et à la portion cartilagineuse de la trompe d'Eustache. La racine motrice est constituée par un filet nerveux, nerf petit pétreiw, lequel se détache du premier coude du facial, sort de l'aqueduc de Fallope, par un orifice particulier, et se dirigeant parallèlement au nerf grand pétreux, s'engage dans un pertuis situé entre les trous ovale et sphéno-épineux pour aboutir au ganglion. Dans son trajet sur la face antérieure du rocher, ce nerf reçoit un rameau grêle qui provient du nerf glosso-pharyngien et constitue une racine sensitive ; ce rameau, désigné par Longet sous le nom de petit nerf pétreux superficiel, et par Sappey, sous celui de petit pétreux profond externe, naît du nerf de Jacobson, branche du glosso-phai^ngien. Les filets sympathiques proviemient du plexus de l'artère méningée moyenne.
Les rameaux efférents sont distingués en moteurs qui se distribuent au muscle péristaphylin externe et au muscle interne du marteau, et en sensitifs qui pénètrent dans la caisse du tympan pour se ramifier à la muqueuse.
Le nerf maxillaire inférieur s'anastomose avec le nerf maxillaire supérieur, puis avec le facial : ainsi le nerf buccinateur réunit ses rameaux à ceux du nerf facial, il en est de même de l'auriculo-temporal et du dentaire inférieur; de plus, par le lingual, il s'unit au nerf grand hypoglosse ; par la corde du tympan il s'unit encore directement au facial, et, par le ganglion otique, au glosso-pharyngien et au facial.
Physiologie, Les nerfs maxillaires distribuent leurs rameaux dans les diverses parties de la face, les téguments, les muqueuses des principales cavités, les mucles : nous avons à examiner les fonctions diverses de ces rameaux, ainsi que celles des ganglions placés sur leur trajet. Les filets cutanés des nerfs maxillaires se distribuent aux deux tiers inférieurs de la face. On peut hmit^r leur surface de distribution par une ligne qui, partant du lobule du nez, se dirige verticalement vers l'angle interne de l'œil, suit la paupière intérieure, remonte le long de l'apophyse externe du frontal, et suit la ligne demi-circulaire du pariétal dans ses 2/5 antérieurs, pour descendre verticalement vers le pavillon de l'oreille qu'elle partage en dei x pai'ties égales, elle décrit une courbe suivant le bord de l'os maxillaire inférieur et, aboutissant à la ligne médiane, elle remonte alors jusqu'au lobule du nez. Une ligne courbe parallèle à la ligne précédente, partant du milieu de la région temporale, passant à égale distance de l'apophyse zygomatique et du trou auditif externe, aboutissant à la commissure labiale, établit une séparation entre la distribution du maxillaire supérieur et celle de l'inférieur; d'où il suit que le nerf maxillaire supérieur répond aux parties molles qui entourent l'os maxillaire supérieur, et le nerf maxillaire inférieur à celles qui recou^Tent l'os maxillaire intérieur. Aucun doute n'existe sur la fonction de ces rameaux cutanés : ils sont tous fournis par les maxillaires ; la section du trijumeau paralyse complètement le sens du tact, et la transmission des impressions douloureuses dans ces régions, ce qui a fait considérer la cinquième paire comme distribuant la sensibilité au
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masque facial ; en dehors de la sensibilité tactile, les nerfs émanés des maxillaires paraissent avoir un rôle important au point de vue de la nutrition de la peau, comme le prouvent les phénomènes de congestion de la peau, de sudation, la production d'herpès, la chute ou le blanchiment des poils de la barbe, qui s'observent dans les névralgies de la cinquième paire.
Les rameaux terminés dans les muqueuses se distribuent à la muqueuse nasale, cloison et cornets, à la voûte pharyngienne, à la muqueuse de la trompe et du voile du palais, aux gencives supérieures, aux dents, puis à l'os maxillaire supérieur et à ses cavités pour le nerf maxillaire supérieur ; et aux muqueuses buccale, jugale, labiale, linguale dans ses deux tiers antérieurs, aux dents et à l'os maxillaire intérieur, enfin au tégument du conduit auditif externe et à la muqueuse de la caisse, pour le maxillaire inférieur. Les glandes qui font partie de ces muqueuses, glandes palpébrales, nasales, pharyngiennes, cérumineuses, salivaires, buccales, labiales, sublinguales, la glande sous-maxillaire, la parotide reçoivent des rameaux des nerfs maxillaires. Les nerfs dits végétatifs issus du sympathique sont également unis intimement aux nerfs sensitifs.
Les nerfs qui se rendent aux muqueuses ont pour fonction la sensibilité tactile générale et la régularisation des phénomènes trophiques, des sécrétions, du développement des tissus, ce rôle est parfaitement démontré par les phénomènes consécutifs à la section du nerf trijumeau. En eifet, à la suite de cette expérience, les muqueuses auxquelles se distribuent les nei'fs maxillaires présentent des troubles communs, qui n'ont pas été aussi bien constatés pour les nerfs maxillaires que pour la branche ophthalmique, mais qui semblent néanmoins démontrés. C'est ainsi qu'après la section du tnjumeau, on constate des altérations de la muqueuse dans les cavités nasales, une injection vive, un état fongueux favorisant l'hémorrhagie, une sécrétion profuse de mucus ; on observe de même dans les muqueuses labiale, Hnguale et buccale, l'injection, l'ulcération, la salivation; dans l'oreille externe, également une exagération de la sécrétion, et des phénomènes analogues aux précédents (Samuel) . Ces phénomènes expliquent comment le mode de sensibilité spéciale de ces diverses muqueuses, l'odorat, le goût l'ouïe sont profondément modifiés ou même sont abolis ; quelques temps après la section du trijumeau, l'ouie semble être moins affectée, l'odorat a paru plus atteint, le goût a semblé tout à fait aboli dans les 2/3 antérieurs de la langue; mais, quand ou songe que, chez les animaux, il est fort difficile d'apprécier la différence des impressions tactiles et des impressions sensitives spéciales, on comprend comment Magendie et JlùUer ont pu produire des assertions tout à fait opposées sur l'action de ces nerfs, par rapport à la perception des sensations spéciales. Les altérations des muqueuses qui troublent la sensibilité ont d'ailleurs manqué dans bien des expériences, mais on les retrouve dans les cas de névralgies du trijumeau, on les observe également lorsqu'on irrite violemment et longtemps les rameaux des nerfs maxillaires (Samuel). On admet d'ailleurs généralement que les neris maxillaires ne participent à aucune sensation spéciale, mais sont destinés à la perception du tact, de la sensibihté générale et à la propagation des influences réflexes; le lingual, pour plusieurs auteurs, semble faire exception à cette règle, et suivant Jjonget, il présiderait à la gustation delà pointe et des deux tiers antérieurs de la langue, mais il faut reconnaître que les expériences invoquées sont en contradiction avec certains faits pathologiques, et que nos connaissances sur la gustation sont encore très-incomplètes et ne permettent pas de préjuger la question. L'histologie fournira probablement un moyen de résoudre définitivement
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la question, en effet, il est aujourd'hui démontré que la plupart des nerfs sensitifs spéciaux ont un mode de terminaison différent des nerfs de la sensibilité tactile ; or pour la langue, on sait que le nerf lingual se distribue aux papilles fongiformes et filiformes, dans lesquelles les nerfs ont la terminaison habituelle aux nerfs du tact (corpuscules de Pacini) . C'est pourquoi il paraîtra logique de conclure que le lingual ne concourt à la gustation que par la perception des impressions tactiles. L'action des nerfs maxillaires sur la sécrétion des glandes muqueuses n'a été bien complètement étudiée que pour la glande sous-maxillaire [voy. SoDS-MAXiLLAiRE (Glande)] et je ne répéterai pas ce qui en a été dit précédemment ; la sécrétion de la parotide présenterait suivant G. Bernard des conditions analogues à celle de la glande sous-maxillaire : l'excitation réflexe est transmise par les branches du nerf maxillaire inférieur , l'auriculo-temporal, au ganglion otique, puis au petit nerf pétreux superficiel qui émane du facial et présenterait, par rapport à la glande parotide, le rôle de la corde du tympan par rapport à la glande sous-maxillaire.
Les nerfs que les maxillaires envoient aux muscles sont nombreux, mais diffèrent dans leur origine et dans leurs fonctions. Les nerfs qui agissent comme conducteurs de la motricité proviennent de racine non ganglionnaire, du trijumeau, par conséquent du nerf maxillaire inférieur.
Mais la physiologie et la pathologie démontrent que ces nerfs moteurs restent indépendants de la branche inférieure de division du trijumeau à laquelle elle est seulement accolée. La branche non ganglionnaire, souvent appelée nerf masticateur, se distribue à la plupart des muscles qui meuvent la mâchoire inférieure, aux élévateurs (temporaux, masséters, ptérygoïdiens internes), aux diducteurs (ptérygoïdiens externes), à deux de ses abaisseurs (ventre antérieur des digastriques et mylohyoidiens), elle anime, en outre, les tenseurs du voile du palais (péristaphylins externes). L'action de cette racine est démontrée physiologiquement par la paralysie de la mâchoire inférieure consécutive à la section, son indépendance est prouvée par ces faits que la destruction isolée de la branche afférente du ganglion du trijumeau, qui s'unit au nerf masticateur pour former le maxillaire inférieur, ne produit pas la paralysie des muscles; l'excitation de cette même branche efférente n'amène pas non plus de contractions dans les muscles masticateurs; enfin, dans certains faits pathologiques cités par Longet, dans les cas oîi la portion ganghonnaire du trijumeau a été seule lésée, on n'a observé que • la perte du sentiment dans les parties où elle se distribue, mais les muscles masticateurs ont échappé à la pai'alysie, tant que la lésion ne portait pas sur la petite racine.
Les autres rameaux musculaires fournis par les nerfs maxillaires servent à la nutrition ou à la sensibilité musculaire spéciale. Quant aux filets qui vont du ganglion sphéno-palatin aux muscles péristaphylins internes, et palato-staphylins, et ceux qui, du ganglion otique vont au muscle interne du marteau, ils n'appartiennent pas spécialement au nerf trijumeau, mais proviennent du facial, par l'intermédiaire des nerfs grand et petit pétreux ; en effet, lorsqu'on arrache le nerf facial, ces rameaux musculaires sont atteints de dégénérescence.
La physiologie du ganglion sphéno-palatin, a été bien étudiée chez le chien, par M. Prévost. G. Bernard a^ait déjà constaté que le pincement du ganglion sphéno-palatin ne détermine pas de douleur, mais que l'arrachement en est douloureux, et qu'à la suite de Pablation du ganglion, il n'est survenu aucun trouble dans la nutrition de la muqueuse nasale ni dans l'olfaction. M. Prévost a confirmé
MAXILLAIRES (OS) (anatoîiik). 2Go
ces résultats, et, de plus, il a constaté que l'excitation électrique du ganglion produit une élévation notable de la température de la narine correspondante, un écoulement abondant de sérosité transparente par celte narine ; de plus, elle n'a donné lieu à aucun phénomène du côlé du globe de l'œil, contrairement à l'opinioii de Mûller, qui avait cru pouvoir rapporter au ganglion sphéno-jialatin l'origine des nerfs sympathiques présidant à la contraction de la gaîne fibro-musculaire de l'oeil. M. Prévost a pu, en outre, constater que le nerf grand pétreux superficiel ne dégénère pas après l'ablation du ganglion, et que, par conséquent, il vient du facial ; enfin, le nerf vidien ne fournit pas de filets au nerf palatin antérieur.
Nous n'avons pas connaissance de recherches analogues sur la physiologie du ganglion otique ; mais les recherches de Bernard et 0. Funke ont montré qu'après l'ablation de ce ganglion la sécrétion salivaire parotidienne n'est plus excitée par les irritations de la muqueuse, par des substances sialagogues, tandis que l'excitation du ganglion amène une salivation parotidienne [voy. Facial (Nerf)].
Pathologie. Les nerfs maxillaires, dans leur trajet à travers les os et les parties molles de la face, sont exposés à des lésions dont les causes sont fort nombreuses. La plupart des tumeurs de la face peuvent comprimer ou envahir des rameaux plus ou moins importants, et donner lieu, par compression ou par destruction, à des riévralgies, à des paralysies partielles ou à des troubles trophiques qui seront étudiés dans des articles spéciaux {voy. Herpès zoster. Tic douloureux). Nous devons seulement énuméner les principales affections qui peuvent atteindre les nerfs. Sur leur trajet dans la face, et dans les canaux osseux qu'ils traversent, les nerfs peuvent être comprimés, non-seulement par les tumeurs des maxillaires, ils sont souvent envahis par la dégénérescence; de plus, dans les fractures des maxillaires, de l'os malaire, des rameaux tels que le nerf dentaire, le nerf sousorbitaire, peuvent être contus, déchirés par les fragments, comprimés par le cal ou des portions d'os nécrosé. 0. Weber a décrit un cas de compression du nerf sous-oYbitaire par un gonflement rhumatismal du périoste. Les lésions les plus fréquentes sont celles qui portent sur les racines mêmes qui constituent les nerfs maxillaires à l'intérieur du crâne ou bien sur l'une des branches, pendant leur trajet à travers la base du crâne; c'est ainsi qu'on observe la compression ou l'inflammation des nerfs dans certaines fractures de la base du crâne, dans la périostite, la nécrose des ailes du sphénoïde. De même, on trouve plus souvent encore à la face interne du crâne qu'à la face externe, des productions gommeuses du périoste.
Les lésions que présentent les nerfs sont, dans ces cas, variables suivant qu'il y a inflammation, compression ou destruction, envahissement du nerf, suivant que le centre trophique (par exemple, le ganglion de Gasser) est atteint ; elles seront décrites à propos des maladies des nerfs {voy. Nerfs path.).
Ces nerfs peuvent être le siège de lésions qui leur sont particulières, telles que les diverses formes de névi'ite; mais la névrite peut survenir par extension de l'inflammation des parties voisines, telles que le périoste, la dure-mère. Enfin, Cruveilhier a décrit un névrome fibreux du nerf maxillaire supérieur, qui avait été considéré comme un polype naso-pharyngien.
A. Hénocque.
MAXILLAIRE (Os) § L Anatomîe et usages. Nous décrirons ici, en même temps que le maxillaire supérieur le maxillaire inférieur et Varticulation
266 MAXILLAIRES (OS) anatomie).
temporo-maxillaire, dont la connaissance est indispensable à l'histoire de la luxation et même des fractures de la mâchoire inférieure.
I. Maxillaire sopérieur. l** Anatomie. La mâchoire supérieure est constituée par la juxtaposition de treize os, six de chaque côté, cinq accessoires qui sont disposés autour d'un sixième beaucoup plus important et plus volumineux ; c'est l'os maxillaire supérieur ou sus-maxillaire, le seul que nous devons étudiai' ici.
De forme très-irrégulière, cet os, qui concourt avec son congénère à la formation des cavités orbitaire, nasale et buccale, appartient à la classe des os mixtes. 11 est creusé d'une cavité centrale qui lui permet d'avoir en même temps un volume considérable et une grande légèreté, ce qui le rend plus apte aux fonc» tions qu'il doit remplir.
On peut lui considérer un corps et quatre bords.
Le corps présente trois faces :
Face externe ou zygomato- faciale. On y remarque, d'avant en arrière, 1" la fossette myrtiforme ; 2° la fosse canine ou sous-orbitaire à la partie la plus supérieure de laquelle se voit le trou sous-orbitaire ou orifice antérieur du canal sous-orbitaire distant du rebord de l'orbite de 6 à 8 millimètres ; o° un bord curviUgne et mousse séparant la fosse canine de la fosse zygomatique. A la réunion de cette face externe, de la face supérieure et de la tubérosité malaire, s'élève une grosse apophyse triangulaire et rugueuse : c'est VapopJnjse malaire., apophyse transverse ou pyramidale dont le sommet tronqué et hérissé d'aspérités s'articule avec l'os de la pommette en se portant en dehors, dont la base répond au sinus maxillaire, et dont les faces antérieure, supérieure et postérieure correspondent à la fosse canine, à la face orbitaire et à la fosse zygomatique.
Face supérieure ou orbitaire. Cette face, qui forme la plus grande partie du plancher de l'orbite et toute la voiîte du sinus maxillaire est lisse, peu étendue, légèrement inclinée eu dehors et en bas. Elle offre le canal sous-orbitaire qui loge les vaisseaux et nerf du même nom, et n'a en arrière que la forme d'une gouttière. Ce canal se divise en avant en deux conduits inégaux dont le principal plus large se termine au trou sous-orbitaire; dont l'autre, beaucoup plus petit, conduit dentaire antérieur, est logé dans la paroi antérieure du sinus maxillaire et destiné aux vaisseaux et nerfs des deux mcisives et de la canine.
Cette face, plutôt quadrangulaire que triangulaire, comme le décrivent les auteurs, a quatre bords, dont l'interne fait partie du bord correspondant de l'os, dont l'antérieur et l'externe répondent à la base de l'orbite et à l'apophyse roalaire, dont le postérieur fait partie de la fente sphéno-maxillaire. Les quatre angles formés chacun par la réunion de deux bords , doivent être désignés en deux internes, deux externes : l'angle postéro-interne s'unit à l'apophyse orbitaire du palatin; à l'angle antéro-interne se remarque l'apophyse montante; les deux angles externes correspondent à l'union de l'apophyse malaire avec l'os de la pommette.
Face interne ou naso-palatine. Cette face, à peu près-verticale, est part..gée en deux étages par Yapopliyse palatine ; lame quadrilatère et horizontale à laquelle nous pouvons décrire deux faces et quatre bords. La face supérieure est une gouttière concave transversalement plus large en arrière qu'en avant, concourant à la formation des fosses nasales et sur laquelle se remarque en avant et en dedans l'orifice supérieur du canal palatin antérieur simple en bas, double en haut. La face inférieure concave, dans le sens antéro-postérieur, est
MAXILLAIRES (OS) (anatomie). 267
rugueuse, chagrinée, forme une moitié de la voûte palatine et présente en dehors et en arrière un sillon pour les vaisseaux et nerfs palatins supérieurs. Le bord externe se confond avec l'os. Sur le bord postérieur taillé en biseau aux dépens de la table supérieure, repose la portion horizontale du palatin. Le bord antérieur curviligne l'orme une partie de l'oritice antérieur des fosses nasales, le l)ord interne, qui constitue pour ainsi dire une véritable surface, est plus haut en avant et présente des stries verticales qui s'engrènent avec celles de l'apophyse palatine du maxillaire opposé. Une crête verticale s'élève en avant et concourt à former avec celle de l'os correspondant une gouttière oià vient s'engager le vomer.
Tout ce qui se trouve au-dessous de l'apophyse palatine fait partie de la cavité buccale : il répond à la face interne du bord alvéolaire. Tout ce qui est au-dessus appartient aux fosses nasales et présente d'arrière en avant : 1" l'ouverture du sinus maxillaire ayant la forme d'un demi-cercle. Cet orifice est très-large sur un maxillaire isolé ; mais sur un os articulé il est singulièrement rétréci par l'ethmoïde en haut, où l'on voit de petites cellules se juxtaposer à celles des masses latérales de cet os, en arrière par le palatin en bas, par le cornet inférieur. La demi-gouttière oblique qui se trouve en arrière contribue à former avec î'os palatin le conduit palatin postérieur. Cet orifice, qui occupe le méat moyen, et qui est si grand à l'état sec, n'est presque plus visible quand les os sont recouverts par la muqueuse pituitaire; 2° la gouttière nasale, qui est convertie en conduit par une lamelle osseuse; 3" la face interne de l'apophyse montante, audessous de laquelle se voit une surface déprimée faisant partie du méat inférieur.
Bords. Au nombre de quatre : deux sont verticaux, l'antérieur et le postérieur; deux sont horizontaux, ce sont le supérieur et l'inférieur. Le bord antérieur présente de bas en haut ï épine nasale antéro-inférieure, l'échancrure que nous avons vue former une partie de l'orifice inférieur des fosses nasales, enfin le bord inférieur de l'apophyse mont(inte. Cette apophyse (fronto-nasale de Chaussier) est pyramidale, aplatie transversalement, allongée, et semble naître à l'union des deux faces interne et antérieure : sa face externe lisse, percée de plusieurs orifices vasculaires, donne attache à l'élévateur commun. Elle est sentie facilement à travers la peau. Sa face interne ou nasale présente de haut en bas une surface inégale en rapport avec les cellules ethmoïdales antérieures, une crête articulée avec le cornet moyen, une surface excavée appartenant au m^t moyen, une seconde crête articulée avec le cornet inférieur. Le bord antérieur, qui forme la pKis grande partie du bord correspondant du maxillaire, est taillé en biseau aux dépens de sa face interne, et s'appuie sur l'os nasal, dont le biseau est en sens inverse ; le hord postérieur est creusé par la gouttière lacrjuio-nasale, dont la concavité regarde en dehors et en arrière : la lèvre interne tranchante de cette gouttière s'articule avec l'os unguis et le cornet inférieur, l'externe mousse donne attache au tendon direct de l'orbiculaire et se continue avec le rebord inférieur de l'orbite : la base se continue avec la fosse canine, on y rencontre parfois un petit os {os lacrymal de Rousseau), le sommet, tronqué et dentelé, s'articule avec le frontal.
Le bo)'d supérieur du maxillaire est très-mince et constitue le rebord interne de la face orbitaire de l'os. Il s'articule d'avant en arrière avec l'os unguis, l'ethmoïde et l'apophyse orbitaire du palatin.
Le hord postérieur est plutôt une face qu'un bord : il est représenté par la tubérosifé maxillaire, sur laquelle se trouvent les conduits dentaires postérieurs.
2fi8 MAXILLAIRES (OS) (anatomie).
Eu bas est une surface correspondant à l'apophyse ptérygoîdienne du palatin. C'est en haut que se voit la petite facette articulée avec l'apophyse orbitaire du même os ; un peu au-dessous d'elle, il fait partie de la fente ptérygomaxillaire.
Le bord inférieur ou alvéolaire qui a à peu près la forme d'un demi-fer à cheval, est épais et creusé de cavités conoïdes dites alvéoles, séparées par des cloisons. Les alvéoles postérieures qui reçoivent les grosses molaires sont subdivi. sées par des cloisons secondaires en plusieurs loges. Au fond de chaque alvéole se voient un ou plusieurs pertuis vasculaires et nerveux.
Sinus maxillaire ou antre d'Highmore. Il est creusé dans le corps même de l'os et affecte, comme lui, la forme d'une pyramide triangulaire dont le sommet répond à l'éminence pyramidale du ma:villaire supérieur et la base à la face interne du même os, ovi l'on voit l'orilice que nous avons décrit plus haut. Les parois du sinus sont : une supérieure formant le plancher orbitaire, la seconde antérieure correspondant à la fosse canine, la troisième située au niveau de la tubérosité maxillaire. Plusieurs crêtes divisent quelquefois la cavité eu cellules secondaires. L'intérieur de la cavité est tapissé par un périoste adhérent, riche en glandes ramifiées d'après Luschka (Virchow's Arch., YIII, s. '419-425).
Rapports. Le maxillaire supérieur s'articule avec deux os du crâne, à savoir le frontal et l'ethmoïde et tous les os de la face, excepté le maxillaire inférieur. Ses connexions sont telles, qu'en sectionnant les trois ponts par lesquels il est uni au reste de la face, c'est-à-dire ses apophyses montante, malaire et palatine, on peut, grâce à sa position sous-cutanée, en pratiquer la résection avec une assez grande facilité.
^° Développement. Les anatomistes sont loin d'être d'accord sur le mode de développement de cet os, et il existe parmi eux, même encore aujourd'hui, de nombreuses dissidences. M. Sappey s'est livré sur ce sujet à de nombreuses recherches, et voici les résultats auxquels il est arrivé. L'os maxillaire supérieur, qui est un des plus précoces dans son développement, apparaît vers le trentième jour de la vie intra-utérine. Il se développe par cinq points d'ossification, un externe ou malaire, qui embrasse toute la partie de l'os qui est en dehors de la gouttière sous-orbitaire, un supérieur ou orbito-nasal offrant la forme d'une lame à concavité interne aux dépens de laquelle se forment le sinus maxillaire et la partie interne du plancher de l'orbite, un inférieur ou palatin, qui doit donner une portion de l'apophyse palatine et la partie interne du bord alvéolaire, un quatrième' antéro-interne ou nasal qui comprend l'apophyse montante, le caual nasal et toute la partie qui est au-dessous, enfin un dernier, qui est le point incisif.
Ces points naissent d'un blastème sous-périostique et non point d'mi cartilage préexistant.
Les points externe et supérieur forment le plancher orbitaire, et de leur conjugaison résulte la gouttière et le canal sous-ôrbitaires ; la suture observée sur toute leur étendue s'efface rapidement sur la gouttière et sur la paroi inférieure du canal, mais persiste longtemps sur la paroi inférieure ; en arrière, elle ne disparaît jamais complètement. Sur la face interne du point supérieur ou orhilonasal se remarque une fossette qui donnera le sinus maxillaire.
Le point inférieur ou palatin forme une portion de l'apophyse palatine et de plus une gouttière, pour les follicules des molaires, qui communique d'abord avec la gouttière orbitaire, de sorte que les germes dentaires ne sont sépai-és du globe oculaire que par les vaisseaux et nerfs sous-orbitaires. Les deux premiers
MAXILLAIRES (OS) (anatomie). 269
peints se soudant, et le sinus maxillaire venant s'interposer entre les deux gouttières, la gouttière alvéolaire se trouve formée par la jonction des points malaire et palatin.
Le point nasal répond à l'alvéole de la dent canine, à la fosse canine, à l'apophyse montante, à la gouttière du canal nasal.
L'os incisif on point antérieur d'ossification, appelé encore os intermaxillaire, a une existence temporaire chez l'homme, persistante chez les animaux et est celui dont le développement nous offre le plus d'intérêt. Il a été l'objet d'une étude spéciale dans l'excellent travail de M. Hamy (th. Fac. Paris. Los intermaxillaire de l'homme à l'état normal et pathologique, 1868) auquel nous empruntons les détails relatifs à ce sujet . Mentionné par Goethe, cet os étudié pai- Leukart en 1840 et bien avant lui par Fischer, Spix, Cuvier, Meckel, est isolé chez l'embryon, incomplètement uni au maxillaire chez le fœtus et le jeune enf;int : il ne se fusionne intimement avec celui-ci qu'après la seconde dentitiou. Il présente donc trois états distincts.
1" Chez l'embryon. M. Coste a démontré que vers le vingt-cinquième jour le bourgeon médian bourgeon frontal s'échancre un peu à la partie moyenne et se partage en deux bourgeons plus petits bourgeons incisifs. Ces bourgeons divergent à la rencontre des bourgeons maxillaires supérieurs qui sont nés audessous et en dehors du bourgeon frontal et ne se trouvent en contact avec les bourgeons incisifs que vers le trente-cinquième jour. Jusqu'à cette époque les bourgeons incisifs ne sont qu'un amas de tissu embryo-plastique ; vers la cinquième semaine on y voit apparaître, par naissance autogénèse, c'est-à-dire sans cartilage préexistant, deux petites taches foncées : ce sont les premières traces d'ossification. Dans la première moitié du troisième mois, l'iutermaxillaire se développe en hauteur et une nouvelle pièce apparaît entre les deux premières pièces, c'est \a pièce palati7ie de U. Rambaud. Enfin, l'os incisif atteint son maximum de développement à l'état d'os isolé vers la fin du troisième mois : il a une hauteur totale de 5"™, 5 au moment où l'ossification va faire disparaîlre la suture qui le sépare de la. pièce canine.
2° Chez le fœtus et le jeune enfant. Le fœtus n'a plus d'os intermaxillaire complètement séparé. Cet os présente une forme irrégulièrement cubique, il est creusé sur la face infériei;re de deux larges alvéoles logeant les deux incisives ; sa face supérieure répond aux fosses nasales : l'interne répond à son congénère : en arrière, on remaraue une portion du conduit palatin dont l'autre se trouve sur le point palatin. Sa lace externe est contiguë au point nasal. La suture séparant l'os incisif du point palatin offre une courbe à concavité antérieure qui se perd en dehors sur la cloison située entre la dent canine et la seconde incisive et dont l'extrémité interne répond au conduit palatin antérieur : elle s'étend sur le plancher nasal transversalement pour se continuer sur la face interne du maxillaire avec celle qui unit le point incisif au point nasal. Si l'on pratique une coupe horizontale sur la mâchoire supérieure d'un fœtus de trois mois, dit M. Hamy, et que l'on mesure avec soin l'intervalle qui sépare les deux pièces, on trouve qu'il est égal à 1/2 millimètre. Sur le foetus de 100 jours il n'est plus que de 0"'",5, sur celui de 120 jours il est plus étroit encore. Au quatrième mois la ligne incisive palatine étroite déjà, «sauf à sa partie la plus interne, où se développe lentement le point sous-vomérieu, remonte le long de la face interne de l'apophyse montante et sépare complètement l'os incisif de la pièce voisine au septième mois la ligne articulaire de l'iutermaxillaire peut encore se suivre
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sur un grand nombre de pièces, jusqu'au bord nasal de l'os. Au builième, cette ligne articulaire n'est plus guère visible que dans les 4/5 inférieurs et est bien plus courte encore sur le fœtus à terme. L'ossification gagne de plus en plus pendant le cours des deux premières années delà vie, mais on observe de grandes variations dans la rapidité avec laquelle l'oblitération s'effectue : dans quelques cas elle se fait par plusieurs points à la fois. L'os intermaxillaire se soude au point nasal d'avant en arrière et de bas en haut, puis, ensuite, au point palatin de haut en bas; cette soudure qui est très-apparente à la naissance, s'efface et disparaît de 12 à 15 ans, mais on peut en rencontrer des vestiges chez l'adulte.
Cet os peut rester indépendant des maxillaires, et, si l'un et l'autre ne se soudent pas avec lui, il existe un petit segment osseux sur lequel sont implantées les quatre incisives et qui est circonscrit par deux larges sillons réunis à angle. en arrière. Ce segment est suspendu à l'extrémité antérieure de la cloison des fosses nasales et projeté en avant. Ce vice de conformation coïncide toujours avec le bec-de-lièvre.
Dans la thèse de M. Hamy, outre les détails de téi^aiologie de l'intermaxillaire ayant trait à l'absence de cet os, à sa séparation des pièces voisines ou à l'adjonction de nouvelles pièces intermaxillaires à l'os principal, on trouve encore tout un chapitre intéressant consacré à la pathologie de cet os (tumeurs myxomateuses, fibromes, enchondromes, ostéomes, etc.), qui n'avait été étudiée jusqu'à présent que d'une manière incomplète.
Une fois que la soudure de tous les points a eu lieu, le sinus maxillaire s'étend dans tous les sens. On voit donc que ce dernier existe dès le début de l'évolution de l'os et diffère singulièrement dans son développement de celui des. trois autres sinus de la face : chacun d'eux a une période de résorption, puis d'écartement; le sinus maxillaire, au contraire, existe dès que les points osseux se montrent et acquiert bien vite la forme pyramidale ou triangulaire,
3" Usages. La mâchoire supérieure offre certaines conditions de résistance qu'il est indispensable de connaître et sur lesquelles nous devons ici attirer l'aticrition. Toutes les articulations synarthrodiales du maxillaire supérieur avec les os de la face ou du crâne n'ont qu'un but unique, résister aux diverses pressions qui peuvent s'exercer sur la mâchoire, soit latéralement, soit d'avant en arrière, mais spécialement aux chocs de bas en haut produits par le maxillaire inférieur. La niLiltiplicilé des articulations explique la décomposition de la force transmise par ce dernier à la face, puis au crâne, sans ces excellentes conditions de résistance, il en résulterait des phénomènes incessants de commotion.
Remarquons, de plus, que c'est au niveau de sa parabole alvéolaire, c'est-à-dire là où il est le plus épais, que le maxillaire supérieur est soumis aux chocs répétés de l'inférieur et qu'il offre, si nous l'envisageons d'une façon générale et ai'ticulé avec les autres os, quatre colonnes osseuses solides, composées à peu près Uniquement de substance compacte. Les dents incisives placées le plus loin possible du centre de mouvement se trouvent au-dessous de l'orifice nasal où elles n'ont aucun pilier pour les soutenir. Les canines correspondent aux colonnes fronto-nasales . Les colonnes ju^a/es, zygomatiques el pténjgoïdiennes, les plus solides, se trouvent au niveau des dernières molaires, aussi est-ce sous ces dernières, qui correspondent à la partie la plus soutenue de l'os, que nous plaçons instinctivement les corps dont nous voulons vaincre la résistance.
Disons maintenant un mot dris usages du sinus maxillaire.
Les deux opinions émises sur les fonctions du sinus maxillaire cL des autres
MAXILLAIRES (OS) (anatomie) 271
sinus de la face, à savoir, que leurs cavités sont une extension de la surface olfactive et qu'ils concourent à la lubrifaction de la pituitaire, ces deux opinions, dis-je, ont eu cours dans la science, mais ne sont guère acceptables. La raison en est que la muqueuse ne recevant presque aucun filet du nerf olfactif ne peut être impressionnée par les odeurs ; du reste elle ne possède qu'un nombre bien peu considérable de glandes. P. Bérard prétendait que tous les sinus sont des réservoirs où l'air chargé du principe odorant vient s'accumuler. Cet air en sortant de ces sinus vient prolonger l'impression en se mettant en contact avec les filets olfactifs : quels sont les agents d'expulsion de l'air en dehors de ce cavités? il ne le dit pas. M. Tillaux, dans sa thèse inaugurale pense, et nous croyons que c'est avec juste raison, que les sinus de la face sont liés à son développement et qu'ils sont destinés à mettre son poids en équilibre avec celui du crâne. Ce sont les conclusions auxquelles l'ont amené ses recherches comparatives entre le volume du crâne et celui de la face, dans les premières années de l'existence, pendant la période de l'âge adulte et dans la vieillesse.
II. Maxillaire inférieur. 1° Anatomie. Cet os, situé à la partie inférieure de la face impair, médian et symétrique, constitue à lui seul le squelette de la mâclioire inférieure. Par suite de sa forme, qui est celle d'une courbe parabolique à concavité dirigée en arrière et dont les extrémités se redressent verticalement, il est divisé en partie moyenne ou corps et extrémités ou branches.
Corps. Il représente un fer à cheval auquel on peut reconnaître une face antérieure, une face postérieure ; deux bords : l'un supérieur, l'autre inférieur.
Sur sa face antérieure, qui est convexe, surtout en avant, on note : 1° la symphyse du menton, simple sillon vertical, vestige de la soudure des deux moitiés de l'os et qui se termine en bas par Véminence mentonnière, surface triangulaire et plus ou moins saillante ; 2" de chaque côté de cette éminence se détache la ligne oblique ou maxillaire externe, qui va rejoindre en arrière le bord antérieur de la branche du maxillaire; 3" au-dessus du point de départ de cette ligne la dépression du muscle de la houppe du menton; i" plus en arrière, et à peu près au niveau de la deuxième petite molaire, l'orifice externe du canal dentaire inférieur ou trou mentonnier par où passent les vaisseaux et nerfs dentaires inférieurs. Ce trou, beaucoup plus rapproché du bord supérieur chez les jeunes sujets, paraît au contraire plus près de l'inférieur chez l'adulte, et regarde en haut et en dehors. La portion de l'os qui est au-dessus de la ligne oblique présente les rehefs des alvéoles ; ce qui est au^îessous de cette ligne forme la partie basilaire de l'os et répond au peaucier. Sur la portion la plus reculée de cette face et près du bord inférieur nous avons remarqué sur bien des sujets une légère dépression correspondant au passage de l'aftère faciale.
La face postérieure, linguale, concave, nous montre : 1" un sillon de soudure, analogue à l'antérieur, à l'extrémité inférieure duquel sont les quatre petits tubercules désignés sous le nom d'apophyses géni. Les deux 'supérieures de ces apophyses donnent attache aux muscles génioglosses et les deux inférieures aux géniohyoidiens. Ces quatre tubercules sont rarement bien distincts et se coufondent souvent en une sailUe de forme, de dimension et de régularité variables.
2" En dehors la ligne oblique ou maxillaire interne, ou Hgne mylohyoïdienne parce qu'elle donne attache au m;J'lohyoïdien, commence aux apophyses géni et va se continuer avec le bord interne de l'apopliyse coronoïde. Elle est plus saillante que l'externe.
272 MAXILLAIRES (OS) (anatomie).
Les deux lignes obliques interne et externe partagent le maxillaire inférieur en un étage supérieur alvéolaire formant, chez le fœtus et l'enfant, presque tout le corps de l'os, et un étage inférieur ou basilaire, presque nul chez l'enfant, augmentant relativement chez l'adulte par suite de l'amoindrissemeut de la première, et constituant, chez le sujet âgé, à peu près tout le corps par suite de la disparition graduelle de la zone alvéolaire.
5° Au-dessous de la ligne mylohyoïdienne est une gouttière superficielle et allongée dans le sens de l'os; elle répond à la glande sous-maxillaire qui s'y moule en partie.
4'^ La partie de l'os qui est supérieure à la ligne oblique externe est revêtue par la muqueuse gingivale ; on y remarque sur les côtés de la symphyse la fossette de la glande sublinguale.
Bords. Supérieur et inférieur. Bord supérieur. 11 est formé par l'arcade alvéolaire inférieure sur laquelle est creusée une série d'alvéoles, en tout semblables à celles du maxillaire supérieur, et qui augmentent de dimension à mesure que l'on se rapproche de la partie postérieure. Sa courbe est plus petite que celle du bord alvéolaire de la mâchoire supérieure, ce qui fait que les incisives de cette dernière débordent en avant les incisives inférieures : sa courbe est également moindre que celle du bord inférieur du même os, et cela à cause de l'obliquité du corps.
Bord inférieur. Le bord inférieur ou base de la mâchoire est très-épais, arrondi, Hsse; il répond en dedans à la glande sous-maxillaire et présente, lout près de la ligne médiane, en empiétant quelque peu sur la face postérieure, la fossette ovoïde du muscle digastrique.
Branches. Verticales et quadrilatères, elles offrent à considérer deux faces et quatre bords. Une face externe, masséterine, rectangulaire, recouverte par le muscle masséter qui s'y insère, surtout inférieurement ; une face interne, ptérygoïdienne, rectangulaire comme la précédente, rugueuse pour l'insertion du ptérygoidien interne en arrière et en bas, qui présente à sa partie moyenne l'orifice interne du canal dentaire inférieur armé d'une épine (épine de Spix); cette épine donne attache au ligament sphéno-maxillaire et protège les vaisseaux et nerfs dentaires. De cet orifice part le petit sillon mylohyoïdien, oblique en bas et en avant, logeant le petit nerf et les vaisseaux du même nom.
Les bords sont postérieur, inférieur, supérieur et antérieur. Le bord postérieur ou parotidien est légèrement oblique en avant et en bas, et est embrassé par la glande pai'otide.
Le bord inférieur fait partie du bord inférieur de l'os entier qui, à ce niveau, est moins 'épais que dans les deux tiers antérieurs.
Les deux bords postérieur et inférieur en s'unissant constituent Vangle de la mâchoire, partie saillante, variable aux différents âges, qui représente un angle de 120 à 150° chez, le fœtus et l'enfant dont les dents n'existent pas encore, et chez le vieillard qui n'en a plus, afin que les deux mâchoires puissent se rapprocher. Chez l'adulte, cet angle est de 120° en moyenne; au heu d'être obtus comme précédemment, il se rapproche presque de l'angle droit.
Le bord supérieur de chaque branche verticale olfre une échancrure à bords minces et deux apophyses qui la limitent.
Véchancrure sigmoïde donne passage aux vaisseaux et nerfs massetérins. L'apophyse antérieure ou coronoïde [xopu-yrt, corneille) |:résente son maximum de dé\eloppement chez les carnassiers où elle remplace en quelque sorte toute la
MAXILLAIRES (OS) (a.naîomie). 275
branche verticale ; elle est, chez eux, en rapport avec la profondeur de la fosse temporale et l'épaisseur de l'arcade zygomatique. Chez l'homme, elle est mince et triangulaire, aplatie dans le sens transversal et rejetée un peu en dehors de l'arcade alvéolaire inférieure. Sa base se continue avec le reste de l'os, le sommet se recourbe légèrementen arrière. Cette apophysedonne attache en dehors à quelques fibres du muscle masséter : mais c'est principalement le muscle temporal qui y prend insertion : quant à son bord anlérieur qui représente en même temps celui de la branche verticale entière, il forme une gouttière dont la lèvre externe tranchante va se continuer avec la ligne oblique externe, et dont la lèvre interne, moins saillante et plus rectiligne, se prolonge vers la ligne mylo-hyoidienne. La seconde apophyse qui est postérieure à l'échancrure sigmoïde est le condyle, éminence oblongue ou ellipsoïde, située à l'union des bords postérieur et supérieur de la branche montante, cà grand axe incliné en dedans et en arrière de telle sorte que, prolongé, il irait rencontrer celui du côté opposé un peu audevant du centre du trou occipital. Supporté par une portion plus rétrécie qui porte le nom de col et qui, en dehors, donne attache au ligament latéral externe de l'articulation, ce condyle s'articule avec la cavité glénoïde du temporal et s'inlléchit en dedans de façon à présenter, à ce niveau, une petite excavation pour l'insertion du muscle ptérygoïdien externe.
Conformation intérieure. Cet os offre la structure des os plats ; ses deux tables sont d'autant plus épaisses qu'on se rapproche du bord inférieur. La portion spongieuse est parcourue par le canal dentaire inférieur qui a pour origine l'oritice de la face interne de la branche verticale. Ce canal se porte en avant au-dessous de la ligne mylohyoïdienne et suit la courbure de la mâchoire; arrivé au niveau de la première ou seconde petite molaire, il fournit un autre canal accessoire qui suit le trajet du précédent et communique avec les alvéoles de la canine et des incisives, puis il se réfléchit un peu en haut et s'ouvre à la face externe de la mâchoire par le trou mentonnier. Plus rapproché de la face "interne de l'os, le canal dentaire a pour fonction de conduire les rameaux vasculaires et nerveux aux dents de la mâchoire inférieure.
Développement. L'os maxillaire inférieur est de tous les os le plus précoce, après la clavicule. H se montre du trentième au trente-cinquième jour de la vie intra-utérine. C'est un petit arc formé de deux moitiés symétriques qui ne seraient pas, selon M. Sappey, précédées par un cartilage. Cet arc, simple membrane constituée uniquement aux dépens d'un blastème, a pour soutien un organe transitoire qui occupe sa partie postérieure, le cartilage de Meckel. Ce cartilage^ étudié pour la première fois en IS'il, par l'anatomiste qui lui a donné son nom, a été désigné, par Serres et à juste titre, sous le nom de maxillaire inférieur temporaire. M. Magitot l'a décrit complètement dans une note lue à la Société de biologie [voy. Cartilage de Meckel).
m. ÂRTIC0LA.TIOX TEMP0R0-MAXILLA1RE. 1" Anatomic. L'articulatiou temporomaxillaire est une double articulation condylienne à ménisque.
Surfaces articulaires. Le condyle du maxillaire inférieur n'a pas une direction transversale comme chez les carnassiers, ni antéro-postérieure comme dans les rongeurs ; il n'est jias non plus véritablement plan comme chez les ruminants; mais, en raison de l'aptitude de l'homme à être omnivore, le condyle, chez lui, participe de chacune de ces dispositions. Du côté de l'os temporal on trouve d'arrière en avant la cavité ylénoïde et la racine transverse de l'apophyse zygomatique qui se continuent directement l'une avec l'autre.
DICT. ENC. '■2' S. V, JS
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Cavité glénoïde. Elle est comprise daiis l'écartement des deux racines de l'apophyse zygomatique, et représente une moitié de cavité qui, antérieure à la scissure de Glaser, est seule véritablement articulaire et seule répondant au condyle, en représente à peu près la forme. La moitié de cavité postérieure à la scissure, non articulaire, concave en avant, est constituée surtout par la paroi inférieure du conduit auditif externe, et est limitée en dedans et en avant par l'épine du sphénoïde et l'apophyse styloide. Cette dernière portion comblée à l'état normal par une masse molle, adipeuse et élastique assez riche en veinules, représente une cavité supplémentaire destinée à agrandir ou même à remplacer entièrement la cavité principale dans de certaines circonstances. La racine trafisverse est le condyle du temporal : elle est convexe d'avant en arrière et légèrement concave de dehors en dedans, forme en se continuant avec la précédente une surface quadrilatère concave et convexe, dont la coupe verticale et antéro-postérieure a la disposition d'une S couchée et qu'on pourrait appeler (jlénoïdo-zygomatiqtie.
Le condyle et la surface glénoïdo-zygomatique sont-ils encroûtés de cartilage à l'instar de presque toutes les surlaces articulaires et comme le pensent encore maintenant quelques auteurs? Les Recherches sur les cartilages diarthrodiaiix, de M. le professeur Gosselin, ont démontré d'une façon péremptoire que toute la surface articulaire du condyle n'est recouverte que par un prolongement du périoste. Ce périoste est un' peu modifié dans la partie la plus supérieure et antérieure et constitue chez l'enfant deux couches, Tune superficielle fibreuse, l'autre profonde cartilagineuse ; cliez l'adulte, les deux couches ne sont pas distinctes et n'en forment qu'une de nature fibro-carlilagineuse ; en arrière le périoste n'offre aucune modification.
La surface glénoïdo-zygomatique est tapissée, dans sa concavité, par un périoste très-mince et peu adhérent : sur sa convexité on trouve une trame fibro-cartilagineuse, très-vasculaire chez le fœtus et l'enfant.
Ménisque ou fibro- cartilage interarticidaire. Les surfaces osseuses ne sont pas immédiatement en contact : un ménisque fibro-cartilagineux leur est interposé et divise l'article en deux étages distincts. Le ménisque est elliptique, concave et convexe, supérieurement , pour répondre à la surface glénoïdo-zygomatique, concave inférieurement, pour s'adapter au bord supérieur et à la partie antérieure du condyle de la mâchoire. Le ménisque, à grand diamètre transversal, est épais sur ses bords et mince à son centre, qui peut, dit-on, être percé d'un orifice : il n'est pas horizontal. M. le professeur Gosselin a bien fait voir qu'il est iortement dirigé en bas et en avant, son bord supérieur remplit la cavité glénoïdale, son bord inférieur donne attache en dedans au muscle ptérygoïdien externe, en dehors à quelques petits faisceaux du temporal et souvent du masséter. Il adhère aussi à la foce interne du ligament latéral externe. Le ménisque accompagne le condyle dans tous ses mouvements : il est, du reste, fixé aux extrémités interne et externe de ce dernier par quelques trousseaux fibreux et lié par conséquent beaucoup plus au condyle avec lequel il se meut qu'à la surface glénoïdozygomatique.
Moyens d'union. Le ligament intrinsèque par exellence est le ligament latéral externe qui est regardé par tous les auteurs comme le moyen d'union principal de cette articulation. C'est une bandelette très-forte s'étendant du tubercule qui se voit à la réunion des deux racines de l'apophyse zygomatique, et aussi de l'apophvse zygomatique elle-même, au côté externe et postérieur du col du condyle, autour duquel les fibres viennent s'enrouler. 11 est en rapport eu
SIAXILLAlIiES (OS) (anaïojiieJ. 275
dehors avec la peau dont il est séparé par une portion de la glande parotide; profondément il répond à l'iiilérieur de Tarticle. En dedans et en arrière du condyle, se trouvent quelques trousseaux fibreux élastiques, décrits par M. Sappey, et qui vont de la scissure de Glaser au col du condyle ou au bord postérieur de la mâchoire : leur inégnlité et l'impossibilité dans laquelle on est de les bien limiter, empêchent de les considérer comme un ligament à part. Disons cependant que quelques-unes de ces fibres prennent insertion sur le cartilage intcrarticulaire et contribuent à le ramener eu arrière, quand le condyle déplacé en avant tend à reprendre sa position, et cela par suite de leurs propriétés élastiques : telle est au moins l'opinion à laquelle s'est arrêté M. le prol'esseur Sappey.
Ligaments extrinsèques. Le ligament sphëno - maxillaire , improprement décrit sous le nom de ligament latéral interne, est une sorte de bandelette membraneuse qui naît de l'épine du sphénoïde et de la scissure de Glaser et qui se dirige en bas et en avant. Il se divise en deux faisceaux, l'un plus court qui se fixe à la partie interne du col du condyle, en se confondant avec les fibres élastiques précédentes, et l'autre à l'épine dentaire en recouvrant les vaisseaux et nerfs dentaires inférieurs, qu'il sépare du muscle ptérygoïdien interne. Une languette libreuse transforme en canal le sillon mylo-hyoïdien. Le ligament stylo-maxillaire allant de l'apophyse styloïde à l'angle de la mâchoire est une bandelette aponévrotique qui est encore plus étrangère aux surfaces articulaires que la précédente.
Gomme la synoviale articulaire adhère dans tout le pourtour du fibro-cartilage, elle peut être considérée comme double : 1" synoviale supérieure, la plus lâche et la plus étendue, intermédiaire au ménisque et à la surface glénoïdo-zygomalique, dont elle rappelle la forme d'une S couchée : elle prend des insertions, au tubercule zygomatique, à la scissure de Glaser et près de la suture temporosphénoïdale,en dehors de l'épine du sphénoïde ; 'i° synoviale inférieure, curviligne à concavité inférieure beaucoup moins vaste, descendant plus bas en arrière, elle s'insère au condyle et au pourtour du ménisque comme la première ; quelques fibres du muscle ptérygoïdien externe y prennent insertion en avant.
2° Usages. La mâchoire supérieure est immobile ; la mâchoire inférieure jouit, au contraire, d'une grande mobilité. C'est sur la première, comme sur un enclume, que la seconde vient battre à l'instar d'un marteau. Grâce à la disposition des surfaces articulaires, l'articulation temporo-maxillaire possède des mouvements d'abaissement, des mouvements d'élévation, des mouvements antéropostérieurs, des mouvements latéraux, des mouvements de circumduction.
Mouvement d'abaissement (ouverture de la bouche) . Les puissances musculaires présidant à ce mouvement sont représentées par les muscles sus et soushyoïdiens, digastrique, peaucier, etc. 11 est le résultat d'un double mouvement, dont le premier, se passant dans l'articulation supérieure (ménisque et racine transverse), a pour résultat le transport du ménisque et de son condyle sous la racine transverse, et dont le second, ayant lieu dans l'articulation inférieure (ménisque et condyle), a pour résultat l'abaissement du maxillaire. Ces deux mouvements, quoique consécutifs l'un à l'autre, s'exécutent si rapidement, qu'on peut, avec la plupart des auteurs, les considérer comme n'en faisant qu'un seul; nous allons y revenir.
Les condyles tournent autour d'un axe fictif qui, situé plus bas que les articulations, traverserait le maxillaire inférieur au niveau de l'orifice supérieur des deux conduits dentaires inférieurs; donc, dans le mouvement d'abaissement, l'angle se porte en arrière, et le menton décrit une courbe à concavité posté-
276 MAXILLAIKES (OS) (paiiiologii;).
rieure. \° Il y a abaissement du condyle, qui devient sous-jacent à la racine transverse, ou même passe en avant ; 2"^ le ménisque, se déplaçant aussi, subit une translation en sens opposé, c'est-à-dire qu'il devient horizontal, d'oblique en avant et en bas qu'il était, et même prend la direction oblique en bas et en arrière; dans ce temps, l'apophyse coronoide se porte en bas et eu avant, en se rapprochant du bord zygomatique. Dans ce mouvement, le ligament postérieur sallonge et se tend, ainsi que le bord postérieur du ligament externe et le ligament sphéno-maxillaire ; il y a relâchement du ligament stylo-maxillaire.
Mouvement d'élévation. Ce sont les phénomènes en sens inverse qui se passent. M. le professeur Sappey les décrit ainsi : Le condyle qui, dans sa plus grande projection en avant, vient s-e placer entre le bord postérieur du crotaphite et le fibro-cartilage, s'engage d'abord sous ce dernier, arrive ainsi au-dessous de la racine transverse. Il rencontre le bord postérieur du fibro-cartilaae qui^est très-épais, le pousse en arrière, l'entraîne avec lui, et tous deux retombent dans la cavité glénoide, oii ils reprennent leur place primitive.
Le sommet de l'apophyse coronoide remonte dans la fosse zygomatique, en rasant plus ou moins le tubercule malaire. Si ce sommet se rapproche tellement du bord externe de ce tubercule, qu'il ne puisse plus remonter, la mâchoire est immobilisée : tel est le mécanisme de la luxation, sur lequel M. le professeur Nélaton a insisté. Les muscles qui président au mouvement d'élévation sont les masséters temporaux et ptérygoïdiens internes.
Mouvements antéro-posterienrs. Ce sont des mouvements de glissement horizontaux de la mâchoire inférieure sous la supérieure ; les muscles ptérygoïdiens externes sont les agents de ces mouvements. Les condyles s'abaissent un peu, maintenus par les faisceaux élastiques du ligament postérieur, et se portent horizontalement en avant dans l'étendue de 4 à 7 millimètres.
Mouvements de latéralité. Si un des muscles ptérygoïdiens externes agit, le menton est porté de côté; il y a déplacement latéral : l'un des cond\les roule dans sa cavité comme un pivot, tandis que l'autre, s'abaissant un peu, glisse en avant et légèrement en dedans. Ce ne sont point ici des mouvements d'oscillation de droite à gauche et de gauche à droite : dans chaque mouvement la mâchoire tourne horizontalement autour d'un axe vertical, qui passe parle condyle, vers lequel sefliit la projection du menton.
"M. Sappey décrit, en dernier lieu, des mouvements de circumduction, qui sont, dit-il, très-fréquents dans la mastication, le maxillaire passant d'un mouvement vertical à un mou\ ement latéral avec une grande rapidité pendant la trituration des ahments. Ce sont les fibro-cartilages qui communiquent une grande mobilité aux deux articulations, qui n'en font en quelque sorte qu'une seule, et qui se complètent l'une par l'autre.
L'absence de dents chez l'enfant et le vieillard modifie singulièrement le mécanisme de l'articulation temporo-maxillaire. Les conditious anatomiques sont, en effet, changées aux deux nges extrêmes de la vie. Par suite de cette absence de dents, le corps et la branche de la mâchoire se trouvent presque sur le prolongement l'un de l'autre, de sorte que le maxillaire décrit, en s'élevant et en s'abaissant, des arcs de cercle, dont le centre est au condyle, ce qui est loin d'exister chez l'adulte : la luxation se produit dans ce cas avec beaucoup plus de difficulté.
GiLLET.
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§ II. Pathologie. I. Fractures. — Â. Maxill.\ire supérieur. Le maxillaire supérieur, par son siège superiiciel et par la minceur de ses parois, semblerait devoir être très-exposé aux lésions traumatiques, cependant les saillies nasale, zygomato-malaire et mentonnière le protègent d une façon notable contre les violences extérieures. Les fractures de cet os sont assez rares et elles n'ont bien été étudiées que depuis que Malgaigne, dans sou Traité, et M.M. Denonvilliers et Gosseliu, dans le Compendium, ont consacré quelques pages à leur description.
Étiologie. Variétés. Ces fractures présentent un grand nombre de variétés, depuis la simple ^ssure jusqu'aux enfoncements les plus complets. Nous ne pouvons les décrire dans tous leurs détails; qu'il nous suffise de passer rapidement en revue ce que chacune d'elles offre de spécial, en indiquant la cause qui lui a donné naissance. La fracture peut être simple, ce qui est rare et d'un diagnostic difficile, ou bien être commimitive. Elle porte, soit sur le corps de l'os (paroi antérieure du sinus maxillaire) ; soit sur une de ses apophyses (bord alvéolaire, voûte palatine, branche ascendante); soit, enfin, sur plusieurs de ces parties en même temps. Tantôt la solution de continuité n'intéresse qu'iui seul maxillaire, tantôt elle porte sur les deux à la fois : la lésion doit évidemment prendre alors le nom de fracture de la mâchoire supérieure. Les coups de poing, de bâton, les coups de pied de cheval, le passage d'une roue de voiture, les chutes sur un rebord mousse en même temps qu'angtileux, comme les marches d'un escalier; en un mot, tous les chocs violents appliqués sur la région maxillaire peuvent déterminer une h'aclure par cause directe. Cependant il n'est pas impossible d'en observer d'autres par cause indirecte, par contre-coup. Ainsi une fêlure peut, de la voûte crânienne, se propager sur l'un des maxillaires ; un
27S MAXILLAIRES (OS) (pathologie).
d)Oc sur l'os de la pommette, une chute sur le menton, sont capables de la produire : dans ce dernier cas, la mâchoire supérieure se trouve prise entre deux forces qui agissent en sens opposé sur le crâne et le menton, et est le siège d'une fracture par écrasement. Nous en trouvons deux exemples remarquables, rapportés par J. Gloquet et Bérard dans le Dictminaire en 30 volumes. L'un, qni nous paraît être le même que celui que Richerand décrit dans sa Nosographie chirurgicale, a trait à un mécanicien qui tomba par l'ouverture d'une trappe, sur le bord de laquelle porta violemment le menton, au moment oîi le couvercle retomba de tout son poids sur le crone. L'autre exemple observé était chez un couvreur, qui tomba du haut d'un toit : le menton heurta violemment une solive, en même temps que la tête se renversait en arrière. Les deux maxillaires supérieurs fracturés se séparèrent l'un de l'autre au niveau de la ligne médiane.
M. le docteur Dubrueil vient de lire, à la Société de chirurgie (mois de juin 1870), une communication sur une variété de fracture encore peu étudiée. Il s'agit d'une lésion traumatique de l'anse zygoraatique avec enfoncement de l'os malaire dans le sinus maxillaire, le bord inférieur du maxillaire supérieur restant libre. Il en a eu deux pièces entre les mains. Il en existe un plus grand nombre de cas dans la science, qui, probablement, ont été pris par Jarjavay pour une fracture de l'os malaire simple, et par d'autres pour une fracture unique du maxillaire supérieur. M. Dubreuil pense que dans ces cas il y a enfoncement de la paroi antérieure du sinus par l'anse zygomato-malaire préalablement fracturée.
La multiplicité des causes rend compte des différences nombreuses que l'on rencontre dans le siège, la forme, la direction de la solution de continuité. Elle est généralement irrégulière, plus ou moins sinueuse, ramifiée, et présente souvent de petites esquilles. Dans un mémoire très-intéressant, lue à l'Académie de médecine en 1866, M. le docteur A. Guérin s'est occupé spécialement des relations que les solutions de continuité du maxillaire supérieur peuvent affecter avec les parties plus profondes de la face. D'après ce chirurgien, le plus grand nombre de ces fractures ont lieu à 1 centimètre au-dessous de l'os malaire, et se prolongent transversalement de l'orifice des tosses nasales à l'apophyse ptéry- . goïde, qui se trouve en même temps brisée au niveau de l'extrémité inférieure de la fente pterygo-maxillaire. Nous verrons plus loin quelle utilité il a tiré de cette propagation, vérifiée par de nombreuses expérimentations cadavériques, pour le diagnostic de ces fractures.
M. Bassereau, interne de M. Verneuil, nous a communiqué le fait suivant, qu'il a eu l'occasion d'observer à la consultation de l'hôpital Lariboisière. 11 s'agissait d'un garçon de 25 à 50 ans, qui, à la suite d'une chute faite sur le sol, présenta une fracture de la mâchoire supérieure à deux traits verticaux, portant chacun sur un maxillaire et réunis par une fissure transversale : c'était une fracture à trois fragments, deux latéraux et un médian supportant les incisives. Le malade ne s'étant pas traité convenablement, le fragment médian était encore mobile au bout de six semaines, ce qui gênait beaucoup pour la mastication, et était l'occasion de névralgies faciales très-intenses. Toutes ces fractures peuvent se montrer avec contusion des parties molles, de déchirure de la muqueuse, surtout si l'instrument qui produit la solution de continuité est aigu, pointu, étroit, et en même temps contondant, comme un stylet, une épée, etc.; dans ce cas, il y a fracture par perforation, qui s'accompagne toujours non-seulement de plaie, mais de perte de substance, de fissures, d'esquilles. Béclard rapporte un fait, dans lequel le bout d'un parapluie poussé avec violence aurait traversé les tégu-
MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 'i79
ments de la face, et brisé la paroi antérieure du sinus. Le chirurgien, en pratiquant la ponction du sinus maxillaire, soit par une alvéole, soit par la paroi externe, produit une fracture par perforation. Enfin, dans l'avulsion d'une dent, une paroi d'alvéole peut être cassée ou même enlevée. Mais cette petite fracture avec plaie n'offre pas de gravité, et guérit ordinairement sans aucune intervention chirurgicale.
On observe souvent à la suite des grands traumatismes :
i° Des fractures comminutives ;
2° Une séparation horizontale de toute la voiîte palatine d'avec le reste de la màclioire supérieure ;
5" Des fractures avec perte de substance ;
4° Des fractures avec enfoncement d'un ou des deux maxillaires.
Toutes ces solutions de continuité s'accompagnent ou non de fractures d'autres os de la face, et la plupart du temps il existe une ou plusieurs plaies concomitantes, soit à l'extérieur, soit du côté de la cavité bucdale.
1° Les fractures comminutives peuvent avoir lieu sans enfoncement du maxillaire correspondant; on observe alors des éclats quelquefois multiples, des esquilles plus ou moins nombreuses ; plusieurs dents sont brisées ou sorties de leurs alvéoles : des parties osseuses sont pendantes dans la bouche, la muqueuse ayant été déchirée; cependant un délabrement considérable peut exister sans lésion aucune des parties molles. Ledran, cité par Malgaigne, rapporte l'exemple d'un individu qui, étant tombé sous la roue d'une voiture, avait eu les quatre dernières dents molaires, avec la portion de l'arcade alvéolaire correspondante, jetées en dedans de la bouche et couchées sur le palais, toutefois sans aucun déchirement ni du palais ni des gencives.
2" Aucun praticien n'avait rapporté de cas de fracture de la mâchoire supérieure ayant complètement séparé la voûte palatine du reste de la face, lorsque M. Prestat, dans une des séances de la Société de chirurgie (novembre 1854) vint relater un fait très-mtéressant : il s'agissait d'un jeune homme de 25 ans qui, monté sur la plate-forme d'une locomotive, fut précipité sur le coffre à charbon du tender. La face porta rudement sur le bord de ce coffre : la lèvre supérieure était séparée du nez par une fente transversale de 8 centimètres, à travers laquelle le doigt constatait que la voûte palatine était séparée par une fracture horizontale du reste du squelette de la face, et représentait à peu près la disposition des palais que les dentistes placent à leur porte.
Dans la Gazette des Hôpitaiix (1858), il est fait mention de deux cas de fractures du maxillaire supérieur observés dans le service du professeur Velpeau et pouvant se rapprocher de l'exemple de M. Prestat : la voûte palatine était détachée des deux côtés en hloc.
5" Toutes ces h-actures peuvent s'observer avec ou sans perte de substance, mais ce sont surtout celles produites par les armes à feu qui sont susceptibles de déterminer des écornements plus ou moins notables du maxillaire supérieur, en agissant de dehors en dedans ou de l'intérieur de la cavité buccale vers l'extérieur par l'expansion de la poudre; c'est alors que la lésion osseuse est toujours compliquée de plaie et d'esquilles multiples.
On trouvera dnns Legouest [Traité de chirurgie d'armée, 1863) et dans la belle Statistique de la campagne de Crimée et d'Italie (1865 et 1869) par M. le docteur Chenu, tous les détails relatifs aux fractures des mâchoires par armes à feu. Nous en avons vu plusieurs faits intéressants. Dans l'un, une balle de chas-
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sepot entrée par la fosse canine droite avait broyé toute la màclioire supérieure, laissant un fragment antérieur incisif mobile, et était sortie au niveau de la joue gauche; il y avait large communication naso-buccale. iSous avons observé à l'ambulance du Cours la Reine un jeune officier auquel une balle avait enlevé toute la partie médiane antérieure de la mâchoire supérieure sans lésion des lèvres : après l'élimination des incisives, des canines et d'esquilles nombreuses, il en est résulté, après guérison, une cavité tapissée par une muqueuse et qu'un appareil prothélique comblait d'une laçon si parfaite que cet officier n'oftrait aucune trace apparente de sa blessure et n'avait à peine qu'une légère difficulté pour la prononciation de certaines lettres.
4" Fracture avec enfoncement. M. Simonin (de Nancy), dans une observation curieuse, mais bien complexe et rapportée tout au long par M. Malgaigne, croit à renfoncement d'un des maxillaires supérieurs en totalité. Wiseman a vu la mâchoire supérieure tout entière enfoncée dans la profondeur de la face et rétrécissant le calibre du pharynx. De semblables lésions ne peuvent avoir lieu qu'au prix de grands délabrements, de disjonction des sutures, de fractures multiples. Il est fréquent, en effet, sans que le traumatisme soit porté à ses limites extrêmes (Malgaigne, p. 575), de voir le dégât s'étendre aux autres os qui composent la partie supérieure de la face. C'est ainsi que la fracture de l'apophyse montante ne s'observe guère sans la solution des os propres du nez [voy. Nez, (Os nasal)]. M. Hiffelsheim a observé un cas de fracture de l'arcade zygomatique avec fissure du rebord orbitaire du maxillaire. Middeldorpf signale en même temps qu'une solution de continuité du maxillaire une fracture du vomer et de l'ethmoïde. J'ai été témoin, dans le service de mon maître Michon, à la Pitié, en 1857, d'une fracture horizontale des deux maxillaires supérieurs produite par un coup de pied de cheval, au moment où le jeune homme ouvrait la bouche pour commander à ses chevaux, et accompagnée de lésion des apophyses montantes et du vomer, sans aucune déchirure des parties molles de la face; enfin ou peut voir les mâchoires supérieure et inférieure brisées simultanément : la fracture est alors multiple, comminutive, comme cela a eu lieu dans le cas rapporté par Jarjavay, en 1862.
D'après l'étude que nous venons de faire des causes et variétés des fractures de la mâchoire supérieure, on voit donc 1° qu'un traumatisme direct ou induect d'une certaine intensité produit une solution de continuité généralement horizontale, simple avec ou sans plaie; 2° qu'un traumatisme beaucoup plus violent détermine des fractures doubles, multiples, avec ou sans enfoncement, le plus communément avec fractures concomitantes d'autres os de la face ; 5° que la force vulnérante, portée à son plus haut degré, donne lieu à des délabrements effroyables dans lesquels la fracture du maxillaire ne peut être considérée comme la fusion principale. M. Marjolin citait [Soc. chirurgie, 1854) le fait d'un homme qui, pris sous une j)ile de bois, eut tout le maxillaire supérieur d'un côté emporté. Il resta une portion de la voûte palatine, et le malade ne fut ni trop défiguré ni trop gêné par cet accident.
Diagnostic. Il n'est pas toujours facile, comme certains auteurs le disent, de reconnaître cette fracture à la simple vue ou par le toucher. Quelquefois même, si la solution de continuité n'est constituée que par une fissure ou un trait horizontal, le diagnostic est presque impossible, car il n'existe aucune déformation, aucune mobilité, et par suite la crépitation est nulle : du reste, dans ces cas, il n'y a pas intérêt, pour le malade, à s'assurer si on a affaire à une fracture ou une contusion, puisqu'il n'y a à remphr ici aucune indication thérapeutique. D'autre part.
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les fractures comminutives avec éclat, enfoncement des fragments, etc., n'offrent aucune difficulté à être reconnues : à la vue, en effet, vous constatez du gonflement et des ecchymoses des parties molles de la face, de la base de l'orbite, de la conjonctive et de la muqueuse buccale avec ou sans déchirures. Par l exploration extérieure, mais surtout buccale, le doigt se rend compte de l'état, à l'aide d'un examen comparatif des deux côtés, de la fosse canine, c'est-à-dire du corps du maxillaire, du bord alvéolaire, de la voûte palatine : on cherchera à constater si les dents sont ébranlées, si elles sont douloureuses à la percussion du stylet; si quelques fragments sont enfoncés dans le sinus osseux, on sent une inégalité, une dépression anormale et on fait éprouver au malade une douleur vive au niveau de la fosse canine.
Si une partie du rebord alvéolaire a été détachée, on constate l'irrégularité de l'arcade dentaire et la mobilité du fragment qui donne en se déplaçant une sensation de craquement bien caractéristique. Dans le cas que j'ai observé, chez Micbon, comme la mâchoire était fraturée horizontalement des deux côtés, on pouvait facilement faire éprouver des mouvements de latéralité à la voûte palatine. Dans celui de M. Prestat, toute la parabole alvéolaire détachée en bloc, tombai* de son propre poids suivait les mouvements du maxillaire inférieur, et pouvait être par conséquent déplacée soit latéralement, soit dans le sens antéro-poslérienr. Dans ces exemples, la voûte palatine se meut d'une seule pièce.
Dans les fractures comminutives avec délabrements considérables, avec grands fracas comme ceux qui résultent du passage d'un corps extrêmement pesant sur la face ou de l'explosion d'un pistolet dans la bouche, dans tous les cas de fractures par armes à feu, le diagnostic est encore plus facile et le doigt peut aller toucher et reconnaître les fragments à travers les plaies multiples qui existent le plus souvent.
Lorsqu'il y a enfoncement, l'exploration vous met sur la voie du changement de rapport des os entre eux; le maxillaire inférieur semble faire saillie, et la partie supérieure du pharynx peut être réttécie.
M. le docteur Dubrueil, dans la variété de fracture de la paroi antérieure du sinus par l'arcade zygomato-malaire, a constaté toujours une paralysie de la sensibilité de la lèvre (côté lésé), et a indiqué que, par l'introduction du doigt dans le vestibule de la bouche, on sentait un enfoncement au lieu de la saillie normale que fait l'iircade zygomato-malaire. Cette lésion du nerf sous-orbitaire a été suivie, dans deux cas observés par Jarjavay, du retour de la sensibilité.
M. A. Guérin, dans le mémoire que nous avons cité, dit qu'on a constamment méconnu les fractures du maxillaire supérieur sans déplacement notable, et que l'on n'a consigné dans la science que les faits de fractures comminutives, avec enfoncement ou tellement compliquées qu'il était impossible au chirurgien de les méconnaître : les autres cas, c'est-à-dire ceux qui ont lieu sans déplacement, échapperaient au diagnostic chirurgical et cependant seraient d'une fréquence assez grande. Ayant constaté que l'apophyse ptérygoïde est presque toujours cassée, M. Guérin a vu que le doigt introduit dans la bouche et pressant sur l'aileron interne de cette apophyse déterminait chez le malade une douleur trèsvive et limitée. Ce signe, selon lui, serait presque pathognomonique de la fracture simple, horizontale du maxillaire supérieur; de plus, quelquefois on sent, par cette exploration, la mobilité de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde. Cette douleur surtout jointe à l'apparition ultérieure, soit d'une ecchymose palatine, soit d'une phlyclène gingivale, quelquefois des deux, nous paraît ne devoir ja-
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mais être négligée dans -la reclierche d'une fracture du maxillaire supérieur.
iVous n'insisterons pas sur les troubles louctiouncls que la lésion, dont nous venons d'examiner les symptômes, exerce sur la mastication, la déglutition, la parole, etc,
Complications. Nous ne voulons pas revenir sur ces fractures compliquées de déchirures des téguments cutanés et muqueux, d'esquilles multiples; disons cependant qu'elles peuvent s'accompagner d'écoulement sanguin prenant parfois le caractère hémorrhagique. Dans plusieurs observations, nous avons trouvé que les malades avaient rendu une quantité assez grande de sang par la bouche; chez l'un d'eux l'accident avait déterminé une épistaxis considérable. Une plaie d'arme à feu de la face, observée par Bertherand (d'Alger), avec fracture du maxillaire supérieur et du temporal gauche, fut suivie d'une héraorrhagie si abondante qu'elle nécessita la ligature de l'artère carotide primitive. Une comphcation qui se trouve à peine mentionnée dans nos auteurs classiques est l'emphysème de la région maxillaire et même des régions voisines, consécutive à la rupture des parois du sinus maxillaire ou du canal lacrjTïio-nasal. Au mois de novembre 1854, Morel-Lavallée disait, à la Société de chirurgie, avoir observé trois cas de fracture de la paroi antérieure du sinus maxillaire, par cause directe, accompagnée d'une tumeur renfermant de l'air et d'un emphysème s'étendant jusqu'à la région du cou. M. Rendu a bien voulu me communiquer l'observation inédite fort cui'ieuse d'une fracture simple du maxillaire supérieur gauche qu'il a recueillie dans le service de M. Désormeaux, à Necker, au mois de décembre 1869, et qui était accompagnée d'une tumeur emphysémateuse : ce malade, âgé de 42 ans, avait reçu un coup de pied de cheval. Immédiatement après, il eut une épistaxis abondante, et arriva à l'hôpital le lendemain avec une ecchymose autour de l'œil gauche et un gonflement manifeste : une douleur provoquée, vive à la pression au-dessous de l'os nialaire et localisée un peu en dehors du trou sous-orbitaire, fit supposer une fracture du maxillaire supérieur, mais sans permettre de l'affirmer. Le lendemam de l'accident, apparition tout autour de l'œil d'une saillie globuleuse, se déplaçant, donnant la crépitation emphysémateuse et se distendant subitement avec bruit, comme une vessie qu'on insuffle, quand ou fait moucher le malade. L'ecchymose palatine et la pression douloureuse sur le maxillaire confirme dans le diagnostic de fracture. Pendant les trois jours qui suivent l'entrée du malade, l'emphysème atteint de très-grandes proportions; il couvre toute la face, s'étendant jusqu'à l'apophyse mastoïde gauche, le cou et les régions susclaviculaires. On sent même de la crépitation au niveau du grand pectoral gauche; en arrière, il s'étend jusqu'à l'épine de l'omoplate ; santé générale, excellente. A partir de ce moment, il y eut décroissance graduelle des accidents emphysémateux, ce qui permit, après leur disparition, de sentir distinctement une fente linéaire due à un léger enfoncement de la paroi antérieure du sinus maxillaire, au niveau du trou sous-orbitaire. Le malade sortit guéri douze jours après son entrée.
Dans Lyon médical (2 janvier 1870), M. Jeannin a publié le lait intéressant d'une tumeur gazeuse consécidive à une fracture du sinws maxillaire. C'était un un pneumatocèle de la grosseur d'un œuf de pigeon survenu à la suite d'un choc ayant effrondré la paroi antérieure du sinus. Cette tumeur fut méconnue tout d'abord, ponctionnée et suppura. Une dernière ouverture donna issue à du pus au milieu duquel on trouva une esquille de la grosseur d'un grain de millet.
Cette tuméfaction emphysémateuse de la région maxillaire sera facilement
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distinguée du gonflement inilamniatoire qui peut suivre un traumatisme quelconque : 1" par la connaissance du clioc dont le maxillaire a été le siège; 2" par l'absence de la douleur à la pression; 5° par le son tympanique ou la sensation de crépitation neigeuse dont elle est le siège. Généralement cet emphysème, qu'il soit étendu en nappe ou circonscrit sous forme de tumeur, disparait après quelques jours, par le repos, les applications résolutives et surtout par la défense que ion fera au malade de se livrer à des efforts, de soufller, de se moucher, de tousser, etc.
Le nerf sous-orbitaire peut être déchiré ou comprimé par les fragments : dms l'exemple que M. Hiffelsheim a comnmniqué à la Société de biologie et que nous avons déjà mentionné, cette lésion était indiquée par une anesthésie de la joue, de la partie correspondante du nez et de la lèvre supérieure, qui existait encore au bout de deux ans.
Les lésions du côté de l'encéphale sont heureusement très-rares, plus rares même que pour les fractures du maxillaire inférieur : quand elles existent, elles se traduisent par des phénomènes de commotion : mais, je le répète, malgré l'extrême violence de la cause de la fracture, le malade n'éprouve presque aucun symptôme cérébral : à peine perd-il connaissance un certain temps et présente-t-il une céphalalgie un peu persistante. Pour des chutes peu graves en apparence, pour des chocs à peine sensibles on a vu souvent survenir des phénomènes d'ébranlement, de commotion de l'encéphale, ce qui n'a pas lieu pour les grands délabrements de la face : dans cette dernière hypothèse, c'est-à-dire dans les solutions de continuité multiples, on peut dire que c'est l'existence des fractures qui préserve les patients de troubles cérébraux. En effet, comme dans ce cas le traumatisme est considérable, la percussion extrêmement violente, si les os de la face ne sont pas brisés, ils servent de tige plus ou moins rigide pour conduire le choc à l'encéphale qui est alors ébranlé. Cette transmission est, au contraire, interrompue si les os maxillaires et les os environnants se fracturent, le mouvement se perdant et se disséminant sur toutes ces surfaces au lieu de parvenir directement au cerveau. Des solutions de continuité multiples sembleraient être préférables, au point de vue des accidents ci'rébraux, à une simple contusion très-violente du squelette de la face.
Eniui les fractures du maxillaire supérieur peuvent se compliquer de corps étrangers, surtout si on a affaire aux blessures par armes à feu. M. le docteur Péan, appelé auprès d'un jeune homme qui avait été atteint d'une balle dans la région de l'arcade zygomatique, fit des explorations à l'aide du stylet de porcelaine de M. le professeur Nélaton et reconnut que la balle, après avoir fracturé la racine du maxillaire, était venue s'aplatir contre la paroi postérieure du sinus maxillaire au-dessous du plancher de l'orbite. L'extraction fut faite avec succès.
Marche. La marche d'une fracture simple est sans accident, cependant nous trouvons (Soc. chirurgie, 1854) que M. Chassaignac présente un malade qui, à la suite d'un coup de pied de cheval (y avait-il eu violente contusion ou fracture?), a éprouvé consécutivemenL une perte de substance sur la voûte palatine, de telle sorte qu'il existait une communication entre la bouche et la fosse nasale. Les fractures comminutives compliquées de plaie sont plus graves parce qu'elles s'accompagnent toujours immédiatement d'un gonflement inflammatoire considérable : la salive coule avec plus d'abondance : la muqueuse gingivale et palatine se mettent à suppurer : des nécroses partielles entretiennent cette suppuralion qui peut former des collections en avant des gencives, dans l'intérieur du
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sinus maxillaire, etc., et, une ibis ouverte, se constituer en trajet fistuleux. Cette ostéite traumatique peut être le point de départ de phénomènes scpticéniicpies sur desquels nous reviendrons à propos des fractures du maxillaire inférieur. Cependant on trouve dans la science des exemples de traumatisme effroyable, principalement à la suite de plaies par armes à feu, qui se sont terminées par la guérison. Toutes choses égales d'ailleurs, les fracas de la mâchoire supérieure sont bien moins graves que ceux de l'mférieure.
Traitement. La thérapeutique des fractures simples, sans déplacements, sans esquilles est facile à prévoir. L'expeclaiion seule convient dans ces cas ; on défendra seulement au malade de parler et de broyer des aliments solides.
Si la solution de continuité est compliquée de plaie, avec esquille et déplacement, diverses indications doivent être remplies : et d'abord les fragments seront remis en place et les esquilles, comme Malgaigne l'a établi en principe, si peu adhérentes qu'elles soient avec la muqueuse, devront être scrupuleusement conservées : car on sait maintenant qu'elles se rejoignent et se consolident avec une rapidité remarquable. Pour corriger la disposition vicieuse des fragments et remédier au déplacement partiel ou total du maxillaire, on introduit un doigt dans la cavité buccale sur la voûte palatine ou derrière le voile du palais et on agit de l'autre main et en sens opposé, soit en dehors sur la joue et le rebord orbitaire^ soit dans le vestibule de la bouche sur la fosse canine. Quelques auteurs conseillent de laisser une sonde dans la fosse nasale correspondante ; ce moyen ne peut servir que dans certains cas particuliers. Nous ne devons mentionner ici également que comme mémoire les difficultés très-grandes que Wiseman (cité par Malgaigne) éprouva pour corriger l'enfoncement de la mâchoire supérieure : il employa une érigne mousse à l'aide de laquelle il ramena la mâchoire d'arrière en avant. Quels sont les divers moyens qui conviennent au maintien des fragments? Le rapprochement complet de la mâchoire inférieure, aidé de l'application d'une simple bandelette fortement serrée et passant sous le nez, suffit pour empêcher quelquefois les fragments de se disjoindre : sinon, on doit avoir recours soit à la ligature métallique envonUe autour des dents, connue depuis bien longtemps, conseillée par Hippocrate, puis employée par Ledian et Alix, soit à quelqu'un de ces appareils qui sont obligés de se modifier avec la circonstance et qui ont toujours des points de ressemblance avec ceux qu'on applique à la fracture du maxillaire inférieur et que nous décrirons plus tard.
Immobilisation directe des fragments. Les moules en liège, en gutta-percha (de Morel-Lavallée) qui seront détaillés plus loin, pourront dans certains cas maintenir une fracture dont les déplacements ne seront pas très-considérables. Quant aux appareils nombreux et ingénieux, dont l'arsenal chirurgical s'est enrichi depuis quelque temps, ils répondent à certaines indications particulières pour lesquelles ils ont été fabriqués et ont l'inconvénient de ne s'appliquer qu'au cas pour lequel chacun d'eux, a été imaginé : nous en citerons quatre on cinq qui tous reposent sur ce principe que le maxillaire supérieur est accessible non-seulement de dehors en dedans mais encore de dedans en dehors par la cavité buccale et les fosses nasales : ils pourront dans de certaines circonstances rendre de bons services.
M. Coffres, chirurgien militaire, a fait construire, pour restaurer une face très-délabrée par un accident, un appareil qui fixe les dents comme le système de Morel-Lavallée, dans une couche de gutta-percha, tandis qu'il passe d'avant en arrière sur la joue à l'aide d'une pelote. On en trouvera la figure et la description
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détaiiléi3 à la page SI 6 du Traité de l' immobilisation des fragments osseux dans lesfradures i^AV Béran^cv-FcvsiudjdànsleBulletin yen. de tliér. (t. LXIlI,p.218) ou mieux dans le livre de M. GoiTres lui-même.
L'appareil que M. Piestat (de Pontoise) a employé pour la fracture de la mâchoire supérieure avec séparation en bloc du palais, nous semble plus simple ; eu voici la description faite par l'auteur lui-même, : « Je donnai à l'extrémité intérieure de deux bandes d'argent de 2 centimètres de large sur 15 de lon-^ la forme d'une S fortement recourbée : il en résulta deux gouttières, dont l'une était destinée à embrasser les dents et la seconde à loger la lèvre supérieure et à permettre ainsi l'occlusion de la bouche. Je plaçai chacune de ces bandes près de lu commissure labiale, sur la première molaire et la canine : avec des pinces, je comprimai la courbure qui embrassait les dents au point, qu'il fallut un léger effort pour déplacer la sonde d'argent : une fois en place, je donnai à la partie montante de cette bande une inclinaison analogue à celle de la face et je fixai ce petit appareil au bonnet au moyen d'un ruban passé dans un chas pratiqué d'avance à cette plaque. Les fragments furent maintenus, avec le grand avantage pour le malade de pouvoir ouvrir la bouche pour se nourrir, sans s'exposera l'abaissement de la mâchoire. »
Cet appareil est tout à fait fondé sur le même type que celui de Graefe qui consiste en un bandeau frontal d'acier fixé par une boucle derrière la tête. Ce bandeau supporte de chaque côté une tige de fer qu'on peut élever ou abaisser et terminée par un crochet à double courbure dont l'une embrasse la lèvre et l'autre les dents.
J. Salter {the Lancet, 1800, 1. 1, p. 595) guérit une fracture en soulevant les fragmeuts rompus avec une plaque d'or semblable au râtelier fabriqué par les dentistes et convenablement disposé.
Je n'insiste pas sur le traitement des complications immédiates ou consécutives. Les corps étrangers, balles, pointes de couteau, etc., seront retirés avec le plus de ménagement possible, les surfaces ou les extrémités osseuses qui feront une trop grande saillie seront réséquées; puis, s'il survient un gonflement inllammatoire considérable et de la suppuration, on prescrira les gargarismes, les lotions émoUieules ; enfin on aura recours, après la guérison, aux divers moyens prolliétiques pour suppléer à la perte de substance d'une portion ou de la totalité du maxillaire supérieur.
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B. Maxillaire inféisieur. Étdde étiologique. Bien que les fractures du maxillaire inférieur soient plus communes que celles de tous les autres os de la lace, elles ne sont pas extrêmement fréquentes; ainsi Malgaigne dit que pendant onze années il ne s'est présenté que 27 cas à l'Hôtel-Dieu. En deux ans, 1862, 1 865, 40 cas se sont répartis entre dix hôpitaux de Paris : chacune de ces années a fourni le même nombre de fractures du maxillaire inférieur, à savoir : 20, 1 8 guérisons cl 5 morts.
La position superficielle de cet os semblerait au premier abord devoir l'exposer plus que tout autre aux causes vulnérantes : il n'en est rien cependant. La mobilité de son articulation temporo-maxillaire, peut-être sa solidité et sa résistance particulière, mais bien plutôt ici la difficulté de torsion, qui joue un si grand rôle dans le mécanisme des fractures des membres {Compendium de chirurgie) permettent à cet os de se garantir contre l'action des chocs extérieurs. De plus, la mâchoire inférieure n'a pas pour fonction de supporter une portion du corps, comme les membres abdominaux, par exemple; elle jouit, bien au contraire, d'une certaine indépendance, ne se trouve reliée au squelette que par une bien petite surface et |)eut, grâce à l'extrême mobilité de la tète sur la colonne verté^ brale (Follin) fuir devant les violences du dehors. Enfin l'intuition qu'a lindividu de se couvrir la face d'un de ses bras lorsqu'il est menacé (Cluzeau) , la précaution que l'on a, quand avec toute sa connaissance, on fait une chute, d'étendre les bras pour amortir le choc, sont autant de causes qui peuvent préserver jusqu'à un certain point le maxillaire inférieur. Une preuve de ce fait est la fréquence des Iractures de cet os chez les ivrognes qui, insouciants, ont perdu cet instinct naturel de préservation 1 les épileptiques se trouvent dans le même cas. Mal* gaigne cite un fait de ce gent'é qu'il a observé à Bicêtt-e.
Rares chez l'enfantj plus communes chez l'homme adulte de 25 à 45 ans, et chez le vieillard, ces fractures reconnaissent comme causes déterminantes :
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i" Des causes directes ; 2" Des causes indirectes ; 5° Les deux réunies.
Causes directes. Ce sont les plus ordinaires : elles sont constituées par les chutes ou les coups portés sur un des points du maxillaire. Dans le premier cas la bouche étant fermée, la mâchoire vient frapper le sol rudement, soit sur le menton, soit sur les parties latérales, soit sur l'angle ; il y a alors souvent combinaison d'effets multiples : grande élévation du lieu où se fait la chute, forte propulsion du corps, résistance considérable du sol, etc. Les coups de pied et de tête de cheval, les coups de poing (boxeurs anglais), les coups de bâton, sont le plus souvent mentionnés. Quelquefois, chez l'enfant nouveau-né, l'introduction du doigt de l'accoucheur dans la bouche pendant le travail peut être suivie de violentes tractions intempestives et de fracture de la mâchoire. L'avulsion de dents barrées, notamment quand le dentiste maladroit prend un point d'appui sur les dents voisines peut, comme pour le maxillaire supérieur, rompre ou même emporter un ou plusieurs alvéoles.
Causes indirectes. Les causes indirectes, c'est-à-dire celles à la suite desquelles la fracture siège plus ou moins loin du point où a porté le choc, agissent en tendant à dimmuer ou à augmenter l'angle de la mâchoire. Les auteurs du Compendium croient que ce mécamsme est plus théorique que réel, que les malades ne savent jamais exactement, et que les phénomènes delà blessure n'indiquent pas davantage où le coup vulnérant a porté principalement, et si la pression doit avoir eu pour conséquence de diminuer ou d'exagérer la courbure osseuse. Quoi qu'il en soit, lorsque nous voyons une forte pression (passage d'îme roue de charrette, choc d'une pièce de vin, coups de talon de botte comme cela arrive dans les querelles entre ivrognes) s'exercer sur une branche pendant que l'autre trouve un point d'appui solide sur le sol, nous ne pouvons nous défendre de croire qu'il y a eu tendance au rapprochement des deux branches du corps de l'os. Nous avons pu récemment nous convaincre de ce fait chez un malade de Beaujon qui avait été terrassé par plusieurs individus, piétiné par eux, et qui présentait une fracture de la symphyse. Nous pouvons même dire que la force développée dans ces cas où un des côtés de la mâchoire est appuyé sur un plan résistant, tandis que l'autre est pressé, n'a pas besoin d'être extrêmement considérable pour produire une solution de continuité, c'est ce que nous avons constaté nous-même sur le cadavre.
La chute sur le menton occasionne aussi une fracture par contre-coup du col du condyle, qui peut se casser également par un choc violent portant sur les parties latérales du maxillaire.
11 y a quelques mois, il se trouvait dans le service de clinique de M. Richet, un homme qui avait eu une fracture de l'angle de la mâchoire produite par un coup de couteau ; un coup de sabre a pu enlever une portion plus ou moins notable de l'os {Fracture avec perte de substance) ; enfin des délabrements considérables, des fractures comminutives, des broiements plus ou moins complets peuvent être déterminés par la mâchoire vigoureuse d'animaux, cheval, chien, etc., qui saisissent le maxillaire inférieur, le secouent et le brisent en plusieurs endroits : si l'os résiste et si l'action continue, au lieu d'une fracture, il se fait une luxation.
M. Vidal m'a rapporté le cas d'une fracture double de la mâchoire inférieurt produite par un singulier mécanisme : une balle ayant pénétré au niveau de la
288 MAXILLAIUES (OS) (i-athologje).
commissure gauche des lèvres, broya la partie antérieure du rebord alvéolaire supérieur, et sortit à droite, au niveau du muscle sterno-mastoïdien, en écorniflant l'angle du maxillaire inférieur ; de plus, en agissant sur la face interne de cet angle, le projectile augmenta l'ouverture du fer à cheval du maxillaire et détermina une solution de continuité au niveau de la symphyse {Fracture par contre-coup).
Les armes à feu agissent de deux laçons : 1" de dehors en dedans par le projectile lui-même. Nous en avons vu tout récemment un exemple dans le service de M. Désormeaux, à Necker, chez un sergent de ville qui avait reçu presque à bout portant, à la partie moyenne de la région maxillaire, un coup de fusil chargé avec de la cendrée; d'autres fois ce sont des balles, des biscaïe,ns, des boulets qui emportent une partie du maxillaire inférieur, et produisent des délabrements considérables ; 2° de dedans en dehors par l'explosion de l'arme dans l'intérieur de la bouche. Dans cette circonstance, c'est moins le contact du corps étranger lui-même que l'expansion brusque et considérable de la charge de la poudre qui produit la solution de continuité des parties molles et du squelette de la mâchoire.
On trouvera dans le rapport que M. le docteur Chenu a fait au Conseil de santé des armées sur les résultats du service médico-chirurgical aux ambulances eu Crimée et aux hôpitaux en Turquie pendant la campagne d'Orient (1865) 72 cas de fracture du maxillaire inférieur par armes de guerre avec la terminaison de chacun d'eux ; enfin le même auteur dans son admirable Statistique médico-chirurgicale de la campagne d'Italie (1869) a pu recueillir 64 exemples de solution de continuité de la mâchoire inférieure par armes à feu (balles, obus, bombes, etc.), page 454, et un bien plus grand nombre de blessures delà face, page 448, dans lesquelles l'os maxillaire supérieur a été intéressé,
A-t-on observé des fractures par cause musculaire (cause active)? Nous n'en avons pas trouvé d'exemple chez l'homme; mais Holmes Coote, cité par Follin, affirme en avoir constaté chez les chevaux enragés par suite de la contraction des masséters et des temporaux .
Étude anatomique. Elle comprend :
a. Les variétés et le siège;
b. La direction et le déplacement.
Nous les étudierons successivement dans les fractures simples et dans les fractures multiples.
a. Variétés et siège. La fracture du maxillaire inférieur présente des différences nombreuses : simple ou compliquée, elle peut porter sur un des côtés du corps {fracture unique, uni-latérale, fracture à deux fragments), ou bien elle est double, bilatérale, multiple, comminutive, fracture à trois fragments ou plus, {fracture esquillense) ; puis viennent hfracture des branches, celle de Yapophyse coronoule, celle du col du comhjle, peut-être plus fréquente que les deux variétés précédentes; enfin celle du condyle lui-même.-
Fracture simple. Boyer niait que la solution de continuité pût exister au niveau de la ligne médiane : nous trouvons cependant, dans la Lancette française (n" 29) de 18ôO, c'est-à-dire trois ans avant la mort de ce grand homme, une observation qu'il avait eue sous les yeux, ainsi que Roux, à la Charité, et dans laquelle un jeune homme de 25 ans, renversé de cheval, avait présenté une fracture de la mâchoire inférieure, située directement sur la ligne médiane. Hippocrate l'avait admise. Calliseu disait : Vel in média parle ossis fractura adesse... potest {Sijst. chir. Iwd., t. I, § mcccxlvu). Sanson ne la rejetait pas. Âujour-
MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 289
d'Inii, d'après les nombreux faits relatés (nous pourrions en citer plus de vingt), celte variété n'est plus contestable : je dirai même que les exemples de [radiale médiane ou sijmphysaire sont moins rares que quelques auteurs veulent bien encore le répéter de nos jours. Les observations de solution de continixité de la symphyse les plus connues sont dues à :
iLisfranc.
Déclard, 1823. Hop. Pitié.
Leloutre, Hôtel-Dieu. Coup d'encrier de plomb Béraid, liôp. d'Angers. Coup de pistolet. Cas récent, Hôtel-Dieu.
Chollet 1 ca^, Th. t. LXVI, p. 80, 1815.
Malgaignc 1 — 1847. Lpilcplique. Traité des Fractures.
Cliasbaignac . ... 1 — 1831. Gaz.hopit. Denonvilliers ... 5 — 1858, Compendium. Morel-Lavallée. . . 1 — 1858. Gaz. hùpit.
Bouisson 2 — 1858. Bull, génér. ihérap.
Chalvet 1 — 1859. Soc. anatom. Autopsie.
Llionneur 1 — 18.o9. Gaz. Iiôpil.
Cluzeau 5 — 1865. Thèse. Deux sont dusà M. Verueuil.
Horteloup 1 — 1869. Service Richard, Beaiijon.
Dubrueil 1 — 1870. Service Richard, Beaujon.
Désormeaux .... 1 — 1870. Necker.
La solution de continuité est inco^nplète ou complète. Ces deux variétés peuvent se rencontrer simultanément sur le même maxillaire.
h^ fracture incomplète, qui est la conséquence d'un choc moins violent, n'est guère qu'une curiosité pathologique, car sur le vivant elle pnsse le plus souvent inaperçue et ne réclame aucune indication thérapeutique spéciale ; cependant nous devons en dire quelques mots. En 1835, M. Gariel en présentait le premier cas connu. Trois ans après, dans le Dictionnaire en 50 volumes, Bérard déclarait qu'il en avait vu plusieurs sur différents os. .M. Chassaignac {Traité d'opérations chirurgicales, t. Il, p. 19) en a rapporté et fait dessiner un très-bel exemple. Dans ces deux cas (celui de M. Gariel et celui de M. Chassaignac), la fracture occupait la face postérieure de l'os et intéressait l'entrée du canal dentaire inférieur. C'est en effet, en pareille circonstance, la table interne qui est le plus souvent atteinte; d'autres fois, elle s'observe sui' la face externe, ou enfin sur les deux, comme nous le voyons dans la belle observation de M. Farabeut, qui a été détaillée plus loin. Je connais un fait où une balle est venue s'aplatir ^r l'angle de la mâchoire, qu'elle a écorné en l'embrassant à la manière d'une gouttière. Les fractures sont ordinairement complètes et siègent fréquemment entre la seconde incisive et ki canine ; nous en avons vu récemment deux exemples, l'un à Bicêtre, dans le service de M. M. Sée, l'autre à Necker dans celui de M. Désormeaux. Parmi les trente observations que nous avons en ce moment sous les yeux, sept de ces fractures affectent ce siège. Dans la thèse de M. Cluzeau, un malade de M. Verneuil est cité comme portant une fracture siégeant entre la première et la seconde incisive droite. Puis viennent celles qui sont entre la canine et la petite molaire, au niveau des grosses molaires, ou enfin immédiatement derrière la dernière grosse molaire. Quand la solution de continuité est à droite et à gauche, il est rare de la rencontrer symétrique.
h. Direction et déplacement. Les fractures incomplètes sont très-variées dans leur direction et leur configuration : tantôt ce ne sont que simple fêlure; tantôt une des tables de l'os semble avoir éclaté en plusieurs endroits, et d'un point central se détachent des rayons multiples. Les fractures du bord alvéolaire, semblables à celles du maxillaire supérieur que nous avons étudiées, rentrent dans
DICT. LXC. 2" S. V. ID •
290 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).
cette classe de solutions incomplètes. lîlles sont constituées simplement par l'avulsion d'une paroi d'alvéole, ou bien, plus importantes, elles sont représentées par un Irait horizontal passant au niveau de la saillie des alvéoles, et aux deux extrémités duquel se trouve un autre trait vertical. Tel était à peu près le cas de Robert, où la iracture transversale du bord alvéolaire se faisait dans l'étendue de quatre travers de doigt : le fragment détaché de l'os était lui-même divisé en deux portions, dont l'une supportait les quatre incisives et la canine, et l'autre la p;lite molaire. D'autres fois, la ligne de la fracture est courbe, à concanlé supérieure. Dans l'observation curieuse de M. Désirabode, la clef de Gai-engeot avait, dans le cas de tentative d'extraction dentaire, détaché uu vaste fragment osseux où neuf dents étaient implantées.
Entin on peut observer V enfoncement alvéolaire partiel du maxillaire inférieur. M. Lagrange interne m'en a communiqué un cas pris duns le service de M. Cusco à Lariboisière : un homme de 42 ans est renversé pai" une voiture dont la roue lui passe sur la région faciale inférieure. On constate uu enfoncement alvéolaire de la partie médiane du maxillaire sans fracture du corps de l'os : les incisives et les canines, renversées en ai-rière, gênent les mouvements de la langue, qu'elles repoussent. Cette fracture des alvéoles était comminutive.
La fracture complète simple du corps, c'est-à-dire à un seul trait, peut affecter une direction verticale, oblique, brisée (à la fois verticale et oblique). Dans une observation de Foucher {Rev. thérap. méd. chir., 1859), la firacture était verticale dans sa partie supérieure, légèrement obhque en bas et en arrière dans sa partie inférieure, c'est-à-dire coudée. C'est surtout au niveau de la symphyse que se rencontre la solution verticale ; mais le plus souvent, surtout si on a affaire à une fracture latérale, elle est obhque, comme l'a signalé le premier Malgaigne.
1° Suivant les bords, généralement de haut en bas et d'avant en arrière, quoique la direction inverso s'observe quelquefois.
2° Suivant les faces, qui se trouvent coupées en biseau tel, que le fragment antérieur est taillé aux dépens de sa face externe, et le fragment postérieur aux dépens de sa face interne.
Le trait de la fracture est horizontal, s'il siège au niveau de la base de l'apophyse coronoïde ; il l'est également ou un peu oblique, si c'est au niveau du col du condyle ou du condyle lui-même. Toutes ces directions, du reste, doivent varier, comme on le comprend aisément, suivant la cause du traumatisme.
Le déplacement dans les fractures uniques simples dépend beaucoup du siège et de la direction de la solution de continuité, et de l'état de conservation du périoste. Si ce dernier n'est pas complètement rompu, et surtout si l'état rugueux des surfaces articulaires permet un certain degré d'engrènement, le dépla» cément peut être considéré comme peu de chose.
Pour les fractures du corps, ce déplacement a lieu ;
1° Suivant la hauteur ;
2° Suivant l'épaisseur;
3** Suivant ces deux sens à la fois;
4° Suivant la longueur.
Celles qui siègent au niveau de la symphyse, étant généralement verticales et n'offrant pas de biseau, ne peuvent subir qu'un déplacement en hauteur, encore est-il le plus souvent très-léger, quelquefois nul, car l'action des muscles, diseut les auteurs, se contre-balance à droite et à gauche, et par conséquent se neutralise, en s'exerçant uniformément de chaque côté.
MAXlLLAIKEs; (OS) (pathologie). 291
Quelle est la cause du déplacement des fragments d'une façon générale dans les fractures latérales? Doit-on, comme le voulaient J. L. Petit, Duverney, etc., taire jouer un grand rôle à la pesanteur? ou bien, avec Boyer, Ribes, etc., mettre en avant la toute-puissance musculaire, et dire que l'un des fragments, l'antérieur, est attiré en bas par les muscles abaisseur.« ; et le second, postérieur, attiré en haut par les muscles élévateurs, raasséter, prérygoïdien, temporal? C'est là une doctrine beaucoup trop exclusive. La question a été aujourd'hui assez résolue par les tra\aux modernes pour que nous puissions déclarer qu'il ne faut faire jouer à l'action musculaire, dans les déplacements des fragment? de la solution de continuité de la mâchoire inférieure, qu'un rôle accessoire de troisième ordre, et que jamais cette cause, à elle seule, ne produit de déplacement bien prononcé. Déjà, en 1858 (Dict. en 50 vol.), J.Cloquetet Bérard avaient dit : Nous pensons que la continuité d'impulsion de la cause vulnérante doit être pour beaucoup dans la production de la difformité. Après eux, Malgaigue a établi en principe que les déplacements sont dus à deux causes principales : 1° au plus ou moins d'obliquité de la fracture ; 2° et spécialement à Vimpulsion communiquée par la violence extérieure. Que fait donc l'action musculaire? S'il n'y a pas de déplacement, les muscles ne font que maintenir les rapports des fragments; s'il y a déplacement, ils le maintiennent tel que l'ont produit la direction de la brisure et la cause vulnérante (Foucher). Quelquefois, cependant, ils peuvent l'augmenter et en ajouter d'autres (Malgaigne). Sans être aussi exclusif que Malgaigne, qui avait établi cette loi : « Il n'y a de déplacements qu'autant que la violence extérieure en aura produit d'abord, o nous nous résumerons en disant qu'il faut attribuer les déplacements,
Ou bien :
1" A. l'action de la cause vulnérante ;
2° A la direction et à la configuration de la fracture ;
3° A l'action musculaire.
Ou bien à plusieurs de ces causes combinées ensemble.
1" Si la fracture est verticale et simple, sans aucune obUquité, il n'y a que déplacement suivant la hauteur. Les dents ont leur niveau dérangé par suite de l'élévation d'un des fragments et de l'abaissement de l'autra. Généralement, c'est le fragment antérieur, le plus long qui s'abaisse, et le postérieur qui s'élève. Malgaigne a constaté la disposition inverse, ce qui fait voir qu'il faut, pour expliquer ce déplacement, invoquer beaucoup moins la cause musculaire que la direction du choc.
2" Si la fracture est verticale et en biseau, il se fait un double déplacement à la fois, suivant la hauteur, comme dans le cas précédent, et suivant l'épaisseur. 11 y a alors un chevauchement qui, ne se faisant que dans le sens du biseau luimême, porte en dehors le fragment postérieur, taillé, comme on sait, aux dépens de sa face interne ; plus le chevauchement est prononcé, plus le fragment postérieur est rejeté en dehors, et c'est là le déplacement le plus opiniâtre. Malgaigne cite deux observations, dans lesquelles le fragment postérieur, au lieu d'être porté en dehors, était dévié en dedans. Enfin, on peut rencontrer, mais bien plus rarement, le déplacement suivant la longueur, si un des fragments, cela Varie d'après la direction du biseau, glisse sur l'autre d'avant en arrière.
3° Les fractures obliques peuvent ne subir aucun déplacement, ce qui est plus rare que pour les verticales. Comme le trait est le plus souvent dirigé en bas et en arrière, le fragment postérieur remontera au-dessus de l'antérieur : l'exià*
292 MAXILLAIRES (OS) (pAinoi.oGit).
tence du biseau déterminera, suivant son degré, un déplacement, suivant l'épaisseur, et le fragment postérieur sera fortement dévié en dehors.
Dans les fractures des branches, le déplacement est à peu près nul, les muscles masséter et plérygoïdien interne maintenant les fragments en place. Quant à la fracture de l'ajiophyse coronoïde, qui est excessivement rare, ou du moins fort difficile à reconnaître, elle ne donne lieu à aucun déplacement, si elle occupe le sommet. Si c'est à la base, l'apophyse est entraînée par le muscle crolaphyte. Dans les fractures du condyle ou du col, on peut établir par induction qu'il n y a aucun déplacement, ou bien que le ptérygoïdien interne exerce une certaine influence sur le fragment interne.
Fractures multiples. La variété la plus fréquente est la fracture à deux traits (fracture double, fracture bilatérale, fracture à trois fragments). Deux cas peuvent se présenter ici. Ou bien, et c'est ce qu'on observe le plus souvent, les deux traits sont placés de chaque côté de la ligne médiane, chacun à une distance variable, de façon à circonscrire un fragment moyeu antérieur, dit mentonnier, les deux autres fragments étant postérieurs. Ou bien le fragment intermédiaire, au lieu d'être antérieur est latéral, ce qui est plus rare. Malgaigne en a fait dessiner un bel exemple dans son atlas (pi. III, fig. 4). Roux a publié en 1856, dans la Lancette française, le cas d'une fracture double, dont l'un des traits siégeait à la symphyse, et l'autre sur une branche horizontale. Ces fractures nous offrent les mêmes particularités que celles qui sont unilatérales : leurs caractères anatomiques, la direction et les déplacements des fragments se déduisent de l'étude que nous avons faite de ces dernières. Cependant un nouveau point doit ici attirer l'attention du chirurgien. Que devient le fragment moyen? à quel déplacement, est-il exposé? Si les deux traits sont obliques en arrière et en bas, ce fragment moyen, isolé, dépourvu de son soutien articulaire, doit obéir sans résistance, surtout si le périoste et la gencive sont complètement déchirés, à l'action de la pesanteur et à celles des muscles géniens (digastriq.-génio-hyoïdiens, etc.); il est donc entraîné en bas, et bascule en arrière. La différence d'obhquité de chacun des traits, et celle des biseaux des fragments exphquent facilement les déplacements les plus variés auxquels on pourra avoir affaire, et les déformations les plus rebelles auxquelles ils donnent heu. Mais il ne faut pas oubher encore ici, comme le dit Malgaigne, à plusieurs reprises, que ces fractures sont soumises exactement aux mêmes lois que les précédentes, à savoir, que la violence extérieure joue le principal rôle, relativement aux déplacements consécutifs. Là où l'impulsion n'aura pas produit de désordre, il sera rare de rencontrer de déformation, et ce n'est guère que lorsque le fragment moyen a été plus ou moins enfoncé, que l'action musculaire a beau jeu sur lui, parce qu'il n'est plus retenu en aucune façon au reste de l'os.
Au lieu de deux fractures, il peut en exister trois, quatre et même plus, on a affaire alors à des fragments multiples, qui seront en nombre égal, plus un, aux traits qui les \\xn\i(ii\i [fractures comminutives, fractures esquilleuses). M. Bérenger-Féraud a observé une fracture curieuse à quatre traits, dont trois figurent assez bien unN, et dont le quatrième partait d'une des branches de cet N, pour se diriger obliquement vers le bord intérieur du maxillaire.
M. Houzelot, dans sa thèse, rapporte un exemple curLeux de fractures multiples symétriques du maxillaire intérieur. Le blessé portait une fracture symphysaire, une autre intéressant les deux condyles, et une troisième située sur les deu\ apophyses coronoides. Plus récemment, et faisant en quelque sorte pen-
MAXILLAIRES (OS) (pathologie). S05
dant à ce cas, une autre observation, recueillie dans le service de M. le professeur Verneuil, a été présentée à la Société anatomique par M. Farabeuf, ajde d'anatomie. Elle cousis! ait en une fracture compliquée de la sympliyse chez un jeune homme, tombé d'un troisième étage, et accompagnée de fractures verticales et symétriques des deux condyles. Ce qui rend cet exemple intéressant est spécialement l'existence simultanée sur la même pièce de fractures complètes et incomplètes du maxillaire inférieur.
Enfia, il n'est pas rare de rencontrer, à la suite de chute d'un lieu très-élevé, ou après le passage d'un corps extrêmement pesant sur la mâchoire, des écrasements complets de cet os et des fractures sur les autres parties du squelette. Les armes à feu produisent de grands délabrements avec esquilles multiples, mais toujours avec plaies ou perte de substance des parties molles.
Dans les deux cas de fracture du maxillaire inférieur, que j'ai observés à mon ambulance de Metz, et qui avaient été produits par une balle, la base de la langue avait été labourée par le projectile. Dans l'un d'eux, la balle s'était fragmentée sur l'os, et avait fait trois petits trous de sortie au niveau de la partie latérale droite du cou.
Le maxillaire inférieur se fracture parfois en même temps que d'autres os de la face ou du crâne, os maxillaire supérieur, os malaire, etc. M. Robert, interne, m'a communiqué un cas, observé dans le service de M. Guérin, à Saint- Louis : c'est celui d'un homme qui, tombé du haut de sa voiture, présentait une fracture verticale, sans biseau et sans déplacement de la mâchoire séparant les incisives inférieures de la canine droite, et en même temps une fracture de la base du crâne. Les deux fractures se consolidèrent en deux mois. Il ne restait, à la sortie du malade, qu'un petit orifice fistuleux, situé au-dessous de la mâchoire. Cette observation se rapprocherait plutôt, selon moi, de ces faits sur îequels Monteggia a appelé l'attention, dont je parlerai plus tard, et qui ont trait à la lésion concomitante de la cavité glénoïde, faisant croire à une fracture de la base du crâne.
Étude clinique. 1° Fracture du corps. Les fractures multiples comminutives se reconnaissent trop facilement pour que nous en précisions ici longuement les détails; le stylet, le doigt même, peuvent s'assurer directement de l'état des extrémités osseuses qui sont dénudées, comme dans les fractures par armes de guerre ; le diagnostic se fait en quelque sorte à ciel ouvert, et tout l'intérêt qu'elles présentent se concentre dans les indications thérapeutiques, et les moyens qui sont destinés à combattre les déplacements rebelles de leurs fragments. Nous aurons surtout en vue, dans cet exposé séméiologique, les solufions de continuité plus ou moins simples du maxillaire. A la suite d'un coup, d'une chute sur le menton, le blessé perd rarement connaissance, il raconte avoir éprouvé une douleur dans la région maxillaire, et avoir craché une quantité variable de sang mêlé à de la salive. Cette région est devenue le siège d'un gonflement quelquefois assez notable. Vous lui laites ouvrir la bouche, et, s'il y a déplacement, \3i déformation, caractérisée par l'irrégularité de l'arcade dentaire, vous indique immédiatement, à la vue, une fracture ; ou bien si le déplacement est nul, le toucher vous fait reconnaître la mobilité anormale et la crépitation. Examinons chacun de ces symptômes, et voyons ce qu'il nous présente de particuher,
La douleur est un phénomène à peu près constant, elle est parfois extrêmement vive; d'autres fois, au contraire, elle est très-peu prononcée. Chei le ma
294 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).
lade de Foucher, dont nous avons parlé, cette douleur fut si peu intense, qu'il ne s'aperçut de la fracture de l'os que lorsqu'il voulut manger. Cliez une femme, observée par nous à la Clinique, la douleur fut rapportée à une névralgie dentaire. Cette douleur augmente toujours par les mouvements spontanés ou provoqués de la mâchoire inférieure. Elle s'accuse aussi par la percussion des dents faite avec le stylet. Un symptôme que nous ne trouvons mentionné par aucun auteur classique, et que nous considérons comme un phénomène ordinaire de cette fracture, est Y écoiilemeiit de sang rejeté avec la salive. Il est bien peu de solutions de contmuité du maxillaire, même des plus simples, qui ne soient accompagnées de déchirure de la muqueuse gingivale. Or cette dernière, dont le réseau vasculaire est extrêmement riche, surtout autour des alvéoles et des sertissures des dents (Voy. leur description, par le professeur Broca, in Bull, de la Soc. anat., 1849), saigne, comme on le sait, cà la moindre excoriation. Pour nous, il nous a été donné d'observer ce symptôme sur cinq malades. L'un d'eux, à la Charité, nous affirma avoir rendu presque une chopine de sang. Quoique cette affirmation nous paraisse quelque peu exagérée, nous pouvons dire d'une façon générale que ce symptôme est très-fréquent, mais ne prend les caractères d'une véritable hémorrhagie inquiétante que dans des cas heureusement exceptionnels. Comme le sang est toujours mêlé à la salive, et comme, d'autre part, la salivation est considérablement augmentée par le fait même de la fracture, et égale parfois une salivation mercurielle des plus intenses, on ne peut guère évaluer la quantité de sang rejeté par la bouche, et on comprend facilement à quelle exagération se laissent aller les malades.
La twnéfo.ction, quelquefois intense, dépend de la cause qui a produit la fracture et est le plus souvent limitée au point où a porté le choc ; elle est en rapport aussi avec le degré de contusion, à' excoriation, des parties molles extra et intra-buccales.
Grâce à la position superficielle de l'os, V exploration directe que le cliirurgien fait facilement de ses bords et de ses faces oii il peut trouver une saillie anormale ne laisse aucune incertitude dans le diagnostic quand il s'agit d'une fracture du corps. A l'ouverture de la bouche, s'il y a déplacement en hauteur, la déformation s'accuse par l'irrégularité de l'arcade dentaire inférieure : le malade a luimême conscience de ce déplacement et rend sa sensation en disant que ses dents lui semblent pins loncjues. Souvent le déplacement est nul ou très-peu prononcé; on doit alors faire éprouver, successivement, des mouvements d'abaissement et d'élévation de la mâchoire. Il est rare alors de ne pas voir se produire une légère inégalité au niveau des dents; quelquefois dans ces mouvements le malade lui-même ressent un petit craquement dans sa mâchoire. Cette déformation dépend de la direction du trait de la fracture. Si elle est verticale comme celle de la symphyse, le déplacement est peu considérable et par suite la déformation presque nulle. Je parle ici de la déformation qui tient aux rapports des fragments et non à celle qui est la conséquence de la tuméfaction des parties molles. Si la fracture est oblique d'avant en arrière et offre le biseau sur lequel nous avons insisté, le fragment postérieur sera élevé et porté en dehors, etc., nous nous sommes expliqués à ce sujet dans le paragraphe précédent, nous devons dire cependant ici qu'il est rare que la déformation, produite par le déplacement suivant l'épaisseur soit toujours très-appréciable à la vue. 11 faut donc avoir recours aux deux signes pathognomoniques, la mobilité et la crépitation des deux fragments l'un sur l'autre, que l'on cherchera à constater avec beaucoup
MAXILLAIRES (OS) (paihologie). 295
Je précautions, car on pourrait, par des mouvements intempestifs, accroître l'étendue des déplacements, ou en produire de nouveaux par la rupture des parties molles de la gencive et en particulier du périoste. Deux doigts saisissant l'arcade dentaire et lui imprimant de légers mouvements de latéralité reconnaîtront si une portion du rebord alvéolaire a été détachée ; quant à la crépitation et la mobilité anormale du corps lui-même, voici comment on les recherchera : on placera les deux index sur les dents et les deux pouces leur seront opposés à l'extérieur sur le rebord inférieur du maxillaire, puis on imprimera doucement, sans faire souffrir le malade, des mouvements en sens contraire : de haut en bas et de bas en haut. Si la fracture est verticale, les deux symptômes que l'on cherche à percevoir deviennent alors très-manifestes. Si le trait de la solution est oblique, cette exploration peut être insuffisante : le chirurgien saisira avec les index et les pouces non plus les bords mais les faces de la mâchoire et imprimera aux fragments des mouvements d'avant en arrière et d'arrière en avant; enfin, s'il en est besoin, la manœuvre sera dirigée de façon à ce que les deux index et médius placés au-dessous et en arrière de l'arcade dentaire, tandis que les pouces 'sont en avant, déplacent les fragments de dedans en dehors et de dehors en dedans.
S'il y a fracture double et si le déplacement, qui est la conséquence de l'obliquité ordinaire en bas et en arrière des deux traits, est prononcé, la difformité sera assez grande, parce que le fragment intermédiaire basculera et s'abaissera dans les deux sens précédents. Dans ce cas nous devons noter V aplatissement des joues et l'écoulement incessant et involontaire de la sahve hors de la bouche. Quant aux différents modes d'exploration, ils sont les mêmes que ceux que nous venons d'exposer. On voit qu'en définitive le diagnostic d'une fracture du corps du maxillaire inférieur est généralement aisé; ajoutons, sans qu'on soit en droit de ranger ces lésions parmi les complications, que les dents peuvent être ébranlées, déchaussées, repoussées en dedans et que la muqueuse gingivale saine quelquefois, mais souvent aussi déchirée, prend d'ordinaire une teinte violacée, ecchymotique, due à l'infiltration sanguine du tissu sous-muqueux qui se propage à une grande partie de la bouche. Quant aux sjTnptôraes fonctionnels, ils se déduisent facilement du rôle physiologique que joue la mâchoire inférieure ; c'est ainsi que la mastication des ahments solides est impossible, l'articulation des sons est considérablement gênée, etc.
2° Fracture de la branche montante. Si la solution de continuité siège entre les insertions des muscles masséter et ptérygoïdien interne, le diagnostic est plus difficile, parce qu'en pareil cas il n'y a pas généralement de déplacement et que la tumél'action et l'épanchement sanguin empêchent le chirurgien de faire l'exploration des deux faces de cette branche. « On peut, disent quelques auteurs, produire la crépitation en saisissant l'angle de la mâchoire et en lui imprimant des mouvements de latérahté. » La grande affaire est de pouvoir saisir cet angle, qu'à l'état sain et sans aucun gonflement, il est déjà si difficile de prendre entre les doigts ; or c'est presque impossible sur un individu qui a été soumis à un traumatisme de la région maxillaire. Pour porter un diagnostic plus satisfaisant, ici, pour le chirurgien qu'utile pour le malade, on engagera ce dernier à élever et à abaisser la mâchoire. Ces mouvements déterminent quelquefois de la crépitation , mais cela est rare ainsi que la déformation, U est préférable de soulever l'angle du maxillaire et de chercher à le porter en haut, ou mieux encore de comprimer les deux angles de l'os absolument comme si on voulait
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les rapi'rocher. Si cette manœuvre ne produit jias de bruit auormal, elle dclerniinera au moins une douleur vive et fixe q\ii persiste plus longtemps aue cela n'a lieu pour une contusion simple.
5° Fracture de V apophyse coronoïde. Cette apophyse est très-accessible au niveau de la partie la plus postérieure du vestibule de la bouche, surtout dans les mouvements d'abaissement; aussi le doigt porté directement sur elle reconnaîtra assez facilement une fracture qui siège principalement à la base, seul cas dans lequel il puisse y avoir un déplacement appréciable. L'exploration directe fait reconnaître la mobilité anormale, l'écartement des fragments et produit une douleur des plus vives mais rarement de la crépitation,
4" Fracture du condyle. Cette fracture est excessivement rare, dit Malgaigne, qui a consacré quelques pages à son étude. C'est surtout au niveau du col que le condyle se brise. Elle a été décrite dans les œuvres chirurgicales de Desanlt et ne se rencontre que bien rarement isolée, elle accompagne le plus ordinairement d'autres fractures, soit du maxillaire, soit d'autres parties du squelette. A. Bérard, Ribes, Maisonneuve, en rapportent chacun un exemple. Nous avons déjà cité les deux cas de M. Hougelot et de M. Farabeuf. Les phénomènes auxquels elle donne lieu sont assez précis ; on cherchera à s'en rendre compte à la fois par l'exploration intra et extra-buccale. S'il y a engrénement des fragments, le déplacement faisant défaut, la lésion sera diagnostiquée par la douleur très-forte que le malade ressentira en avant de la région auriculaire à la pression directe et dans les mouvements d'abaissement de la mâchoire, par la crépitation perçue du malade lui-même, par l'ecchymose située au niveau de l'articulation temporo-maxillaire : on sent quelquefois, soit en dedans, soit en dehors, qiielques inégalités, mais la déformation et la mobilité anormale font entièrement défaut. Si, au contraire, il n'y a pas de dentelures, les deux fragments s'abandonnent par suite de la cause fracturante, le supérieur étant maintenu en dedans, en haut et en avant par le muscle ptérygoïdien externe qui lui fait exécuter un mouvement de rotation. Ou constate, alors, outre la douleur préauriculaire, la gêne des mouvements de la mâchoire et la crépitation; un symptôme caractéristique de cette fracture est la dépression que l'on remarque audevant et un peu au-dessous de l'articulation temporo-maxillaire; cette dépression s'exagère par la pression du doigt, et le condyle, pendant que la mâchoire s'élève et s'abaisse, reste immobile sans participer à ces deux mouvements. A peine devons-nous mentionner ici l'erreur dans laquelle on pourrait tomber en attribuant cette dépression pré-auriculaire à une luxation temporo-maxillaire. Disons d'abord que, dans la iracture, cette dépression est au-dessous de l'articulation; de plus l'attitude de la mâchoire, la connexion des deux arcades dentaires, l'aplatissement buccal, la projection du menton du côté opposé mettront sur la voie du diagnostic.
Chez la malade que nous avons observée à la Clinique, il existait une fracture oblique en bas et en dedans de l'angle gauche de la mâchoire; le biseau était disposé de telle façon, que le fragment antérieur avait glissé sur la branche verticale et avait chevauché fortement en arrière ; le menton s'étaiit déjeté du côté de la fracture et n'occupant plus la ligne médiane, on pouvait tout d'abord se demander si on n'avait pas affaire à une luxation ; l'exploration faisait immédiatement reconnaître la mobilité des deux fragments l'un sur l'autre. Au point de vue du diagnostic, il faut aussi se garder d'attribuer à une solution de continuité de l'os, des mouvements qui ne sont dus qu'à l'ébranlement de quelques
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ticnis ou à leur luxation; IJexamen attentif du rebord alvéolaire lui-même vous tirera facilement d'embarras.
La crépitation que le chirurgien perçoit est parfois si intense qu'elle se propage sur tout le fer à cheval du maxillaire et peut foire croire à une fracture double là oii il n'existe qu'un trait unique. Nous avons été témoin de cette méprise : il suffit de savoir qu'elle a été commise pour multiplier, avec ménagement, les investigations et ne pas se laisser induire en erreur par cette sensation.
Quant à la direction de la solution de continuité, elle sera indiquée par le genre de déplacement que l'on a sous les yeux.
CoMPLicATio>s. Elles peuvent être divisées en immédiates et consécutives : avant d'en venir à ces dernières, nous étudierons les suites et la marche des fractures du maxillaire inférieur.
i" Complications immédiates. Elles dépendent de la cause fracturante et de l'intensité avec laquelle elle a agi. Outre la contusion, qui peut être considérée plutôt comme un symptôme habituel que comme une véritable complication, la fracture du maxillaire inférieur s'accompagne très-souvent de plaies à divers degrés, et qui, au point de vue de la gravité, nous semblent devoir être divisées : \° en plaies, ne communiquant pas avec le foyer de la fracture; 2° en plaies, offrant une ou plusieurs communications avec ce foyer. Tantôt la section porte, soit horizontalement, soit verticalement, sur la face cutanée du menton et de la lèvre inférieure. Tantôt cette dernière est complètement divisée dans toute son épaisseur, déchirée, déchiquetée. Enfin, la muqueuse gingivale, la gencive tout entière, d'autres parties de la muqueuse buccale, peuvent avoir été intéressées. Toutes ces plaies sont produites par le choc lui-même ou par les fragments mobiles du maxillaire ; dans ce dernier cas, plaies et foyers de la fracture communiquent largement entre eux.
Les fractures compliquées de plaies, et le plus souvent comminutives, les plus importantes sont celles qui sont occasionnées par les armes à feu. Toutes ces blessures sont suivies de délabrements, de fracas quelquefois extraordhiaires, de plaies extrêmement confuses, d'esquilles multiples, de pertes de substance des parties molles et osseuses, de dénudation du maxillaire, de la présence de corps étrangers. M. Lhonneur a observé en 1857, à la suite d'un coup de feu, une fracture comminutive de la branche droite du maxillaire inférieur, dans laquelle l'extraction de la balle ne fut faite que six mois après dans la région susclaviculaire.
Nous avons été témoin, à l'ambulance de Cours de la Reine, du fait suivant. Un soldat de la ligne reçut un coup de teu au niveau de la partie supérieure et latérale gauche du cou. La balle toucha l'angle de la mâchoire, et alla se loger sous la base de la langue, oii elle ne détermina aucun accident. Au bout d'un mois, le malade sortit guéri de son trismus, ne présentant qu'une fistule, au fond de laquelle on sentait l'angle gauche de la mâchoire inférieure dénudé, et gardant sa balle implantée dans la région sus -hyoïdienne.
Nous avons vu que la perte de connaissance, au moment de l'accident, n'était pas un phénomène fréquent. Si elle existe, elle est naturellement alors la conséquence d'une légère commotion cérébrale, qui, elle-même, est le résultat de la transmission du choc à la masse encéphalique, soit par le bloc des deux m.txillaires supérieurs, soit plutôt par les deux condyles de la mâchoire. La commotion revêt parfois un caractère de gravité considérable. On peut enfin observer la contusion cérébrale et, plus tard, Yencéphalite. Malgaigne rapporte que Rossi
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(Méd. opér., t. P% p. 78) et Flajani {CoUezione d'osservazioni, etc. Roma. 1802, t. III, p. 166) ont attribué bien à tort à la lésion du nerf dentaire des désordres, qui devaient être mis évidemment sur le compte de l'inflammation de l'encéphale. Alix {Observ. chir., iasc. 1, obs. 10) raconte qu'un jeune homme, qui se fractura la mâchoire, à la suite d'une chute sur le menton, avait perdu connaissance. Il mourut le sixième jour, après avoir présenté de l'agitation, delà fièvre et des mouvements convulsifs. Dans la Gazette des hôpitaux, 1836, Roux cite l'observation d'un jeune homme de 50 ans, qui eut une double fracture de la mâchoire inférieure par un coup de pied de cheval, et qui succomba le di.vième jour à une contusion cérébrale intense.
Nous ne nions pas que des troubles cérébraux plus ou moins graves puissent venir compliquer une fracture du maxillaire inférieur, mais nous devons dire que, dans toutes ces observations, il est bien difficile de reconnaître si cette complication est le résultat bien net de la transmission par la mâchoire, ou n'est pas plutôt le fait du choc du crâne lui-même pendant la chute qui a occasionné la solution de continuité du maxillaire. Nous devions mentionner cependant ces faits, quoiqu'il soit prudent de ne les accepter qu'avec beaucoup de réserve.
Nous rapprocherons des troubles précédents la complication qui résulte d'une lésion de la cavité glénoïde du temporal et de la paroi antérieure du conduit auditif osseux, et que révèle un écoulement sanguin se faisant par l'oreille. Monteggia est le premier qui a appelé l'attention sur ce fait. Il a vu une chute sur le menton déterminer, sans qu'il y eût fracture du maxillaire, un écoulement de sang par les deux oreilles. Tessier {Journal de médecine, t. LXXIX, p. 246) a observé un malade qui avait une fracture multiple de la mâchoire, et qui perdait beaucoup de sang par cette voie. M. Morvan, dans deux travaux, l'un, en 1856, intitulé : Bu saignem,ent par l'oreille, à la suite de violences sur lenienton; l'autre, en 1859, ayant pour titre : De la fracture de la cavité du temporal, à la suite de violences sur le menton, a examiné à fond cette question intéressante, où l'écoulement sanguin par le conduit auditif externe devait faire croire tout d'abord à une fracture du rocher. En 1860, entîn, M. Holmes a présenté à une société de Londres une pièce pathologique, tout à fait confirmalive, dans laquelle le col du condyle fracturé vivait enfoncé la paroi postérieure de la cavité glénoïde, et pénétré dans le conduit auditif externe.
Cette lésion peut exister avec ou sans fracture du maxillaire, mais je crois que c'est dans ce dernier cas qu'elle peut surtout se remarquer, parce que, si le choc produit une fracture, la force s'épuise au niveau de la solution de continuité, et ne se propage qu'incomplètement jusqu'aux cavités glénoïdes du temporal.
Le canal dentaire inférieur livrant, dans toute son étendue, passage aux vaisseaux et au nerf du même nom, on pourrait croire, au premier abord, qu'une fracture complète de l'os entraîne inévitablement leur lésion, il n'en est rien : l'hémorrhagie, qui est la conséquence de la rupture de l' artère dentaire est rare, au moins dans celles qui ne sont pas comminutives avec perte de substance ou grands fracas; et encore, dans ces circonstances, l'artère est mâchée, ethlée, et ne donne souvent que peu de sang. La déchirure du nerf dentaire ne nous semble pas plus commune, quoique pouvant se rencontrer quelquefois. Mentionnée par J.-L. Petit, qui en avait singulièrement exagéré la gravité, cette lésion était capable, selon Rossi et Flajani, d'occasionner des douleurs extrêmement vives, des accidents convulsifs, des troubles cérébraux et la mort (Monteggia, Institut.
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chir., p. 93). Nous nous sommes déjà expliqués à ce sujet, en disant que ces phénomènes doivent plutôt cire rapportés à la contusion et à l'inllimmation de l'encéphale. Nous nous étonnons enfin de voir répéter dans un de nos auteurs classiques les plus récents cette erreur physiologique de Boyer, attribuant au déchirement du nerf dentaire la paralysie des muscles triangulaire et carré qui reçoivent exclusivement, comme on le sait, leurs filets nerveux moteurs du facial. Dans ces cas, l'insensibilité porte seulement sur les faces cutanée et muqueuse de la lèvre inférieure. Elle est, du reste, sans gravité et de courte durée, comme le démontrent les exemples fournis par A. Bérard, 1841 {Compendium de chiriir- ^/e), Foucher (1851), Robert (1859). M. le docteur Prestat a vu la déchirure simultanée des deux nerfs dentaires. Dans l'observation de Désirabode, où neuf dents restaient implantées sur un fragment osseux, produit par la clef de Garengeot, le canal dentaire avait été compris dans cette fracture, et la lèvre était paralysée.
Dans l'observation de M. Borel [Gaz. des hôp., 1859), la lésion du canal de Sténon et la fistule salivaire, qui en a été la suite, doivent être plutôt attribuées à la cause (plaie par arme à feu) qu'à la fracture comminutive elle-même. Enfin, la fracture de la mâchoire inférieure peut se compliquer de lésion d'un ou des deux maxillaires supérieurs, nous en avons mentionné plusieurs cas, un, en particulier, appartenant à Jarjavay : de fracture médiane de la voûte palatine (Llionneur) : de fracture du crâne, des os du nez (Pasquier) : de fracture du larynx. M. Coyne, interne, m'a dit avoir observé, à Beaujon, en 1869, un cas de tracture médiane de la mâchoire, avec lésion du cartilage thyroïde. Un abcès sous-maxillaire fut la conséquence de la solution de continuité du maxillaire. Un abcès péri-laryngien fut celle de la fracture du cartilage thyroïde, et amena un œdème de la glotte, pour lequel la trachéotomie fut pratiquée sans succès. Les pièces furent présentées à la Société anatomique par M. Veissière.
2° Suites. Marche et complications consécutives. Lorsque la fracture est simple, et même dans bien des cas oià elle présente une plaie cutanée et gingivale, les suites n'offrent pas de gravité. Les plaies se cicatrisent d'abord, après avoir suppuré ou non. La période inflammatoire normale dure une dizaine de jours; en un mot, la fièvre traumatique est très-modérée, et la consolidation met trente à trente-cinq jours à s'effectuer (Malgaigne). Cependant les choses ne suivent pas toujours une marche aussi régulière vers la guérison, et quelques-uns des phénomènes normaux consécutifs propres à ces fractures peuvent revêtir le caractère de complications, et exercer une influence fâcheuse sur la terminaison de la maladie. C'est ainsi que l'on peut observer une stomatite intense, ne se traduisant tout d'abord que par une salivation extrêmement abondante., mais pouvant faire passer la muqueuse buccale par toutes les phases de Y inflammation, à laquelle participent quelquefois les lèvres et les joues. L'inflammation ne se bornant pas aux parties molles, peut se propager aux fragments osseux, surtout si le foyer de la fracture communique préalablement avec une plaie de la gencive. C'est alors que se déclarent tous les symptômes d'une ostéo-périostite d'intensité variable, des abcès se forment, soit au niveau des gencives, soit au niveau de la région sus-hyoïdienne, et cette ostéite suppurative s'accompagne de carie, de nécrose, etc. ; des ouvertures listuleuses livrent passage à des esquilles. L'une des observations les plus curieuses, à ce sujet, est celle de M. Âncelon (Soc. de chirurg., 1854), dans laquelle le malade eut une nécrose du maxillaire, guérie par la résection de l'os. M. Houzelot vit, dans deux cas, après une suppuration
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abondante, sortir plusieurs esquilles volumineuses. Dans le rapport (sur plusieurs observations de fraclures de la mâchoire) que Morel-Lavallée lut à la Sociélé de chirurgie (6 juillet 1859), M. Corne, médecin aide-major à Maubeiige, est cité comme ayant vu un cas avec phlegmon sous-maxillaire très-intense : les fragments baignaient dans le pus, ainsi queMonteggia l'observa lui-même dans un exemple, où laperiostiie suppurante détermina la dénudation de tout le corps de l'os, sa nécrose complète et la mort {Institut, chirurg., t. IV, p. 84). 11 nous a été donné de voir, à la fin de l'année dernière, dans le service de M. Gosselin, à la Charité, un cocher, chez lequel une fracture du maxillaire inférieur se compliqua dé phlegmon et de trajet fistuleux, qui donna issue à une petite esquille de la grosseur d'un pois, au bout de six semâmes. Un fait, qui nous paraît offrir quelque intérêt, a été également observé par nous, en 1865, dans le service de Follin. Il avait trait à un garçon de 28 ans, qui avait eu la mâchoire cassée, à gauche, d'un coup de poing. Il lui survint un phlegmon chronique, à marche très-lente, de la partie correspondante de la région maxillaire et de la joue. Une ouverture, ayant été pratiquée, permit de sentir une nécrose partielle de la branche montante. De plus, ce malade présentait un trismus complet, qui dura plus de trois semaines, pendant lesquelles plusieurs abcès s'ouvrirent à l'extérieur.
Ce trismus s'explique facilement par T'inflammation, qui, commençant en un point de la mâchoire peut remonter le long de cet os jusqu'à l'articulation temporo-maxillaire, et se propager aux muscles environnants qui sont pris de contracture.
Chez le malade que nous avons observé à Bicètre, dans le service de M. Sée, et dont M. Robert m'a donné l'observation, la fracture se compliqua de phlegmon suppuré de la région sous-ment:ile, et d'abcès se faisant jour sous la muqueuse buccale. Le gonflement phlegmoneux persistant très-longtemps, la consolidation était à peine obtenue au bout de deux mois et demi.
Le phlegmon, les abcès consécutifs peuvent parfaitement exister sans que le foyer de la fracture participe à l'iiiflammation. Dans ce cas, on observe une ou plusieurs petites collections, qui sont ouvertes dans la région sus-hyoïdienne, sans que la consolidation soit retardée.
Nous devons insister ici sur une complication bien sérieuse, \ intoxicalion putride aiguë, compliquant certaines fractures dites simples du maxillaire inférieur, et sur laquelle M. Richet a récemment attiré l'attention des chirurgiens. Ce professeur a remarqué que certaines fractures simples offraient une série d'accidents généraux d'aspect typhique, frissons, vomissement, fièvre, diarrhée, etc., qui pouvaient aller jusqu'à se terminer par la mort. Et, cependant, dans ces cas, l'autopsie ne révélait aucune des lésions de la fièvre typhoïde ou de l'infection purulente. M. Ricliet a vu que le point de départ de cette intoxication était dans la déchirure de la membrane périosto-gingivale au niveau de la fracture de la mâchoire, déchirure qui établissait une communication entre le foyer et l'air extérieur. Les liquides sécrétés dans la cavité buccale s'altèrent alors rapidement, et, avalés, deviennent la cause de ces accidents terribles que nous venons de mentionner.
Sans aller toujours jusqu'à une terminaison fatale, ces phénomènes infectieux, qui doivent être immédiatement combattus par des injections détersives répétées sans cesse, s'observent quelquefois en effet dans les fractures d'apparence des plus simples : M. le professeur Dolbeau, M. Demarquay ont vu des accidents
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analogues. Follin cite un cas où cette fermentation putride dans la bouche avait déterminé des accidents généraux graves sans entraîner cependant la mort. Nous en avons vu un cas moins heureux à la Charité, et qui avait été traité par le di'ainage et les lavages incessants par M. le docteur Péan (1865).
L'infection purulente peut compliquer ces fractures; heureusement que les cas où Ion a observé cette terrible complication sont rares. M. Trélat (Th. Cluseau) a vu à l'hôpital Saint-Antoine trois malades qui ont succombé à des accidents de ce genre survenus à la suite d'abcès développés dans la région sushyoïdienne. En 18G5, dans le service de Jarjavay, remplacé par M. Guéniot, nous avons observé un homme présentant une fracture du maxillaire supérieur droit et de la mâchoire inférieure, et chez lequel il survint un phlegmon suppuré du plancher de la bouche, de la joue et de la région sous-hyoïdienne : il fut trailé par le drainage et mourut : on croyait avoir affaire seulement aux accidents d'intoxication que nous venons d'indiquer, mais la présence du pus dans l'intérieur des articulations fit pencher pluiôt vers l'infection purulente. Dans une séance du mois d'octobre 1865, M. le professeur Gosselin, à la Société de chirurgie, revient sur la décision que les auteurs du Compendium avait prise, à savoir, que la fracture du maxillaire inférieur n'est jamais suivie de cette terlible complication (infection purulente). 11 l'a vu survenir avec terminaison fatale à la suite de l'appUcation de l'appareil gutta-perclia, et il en a observé un autre cas avec tous les symptômes. Aussi rejette-t-il complètement cet appareil difficile à employer sans productions liquides d'une fétidité dangereuse. M. le professeur Gosselin ne sépare pas d'une façon bien précise ce qui appartient à l'infection puiulente proprement dite ou à l'intoxication putride aiguë de M. le professeur Richet : il est en effet des cas où il est bien difficile d'en établir la distinction d'après les phénomènes que l'on a sous les yeux, et ce n'est qu'après la mort que le diaguostic peut être fait.
Les fractures par armes à feu sont toujours compliquées et sont celles qui s'accompagnent de fièvre traumatique intense prédisposant beaucoup ultérieurement le malade aux intoxications purulente ou putride. La carie, la nécrose, la suppuration des parties molles et dures sont leur fait habituel, ainsi que le sphacèle d'une plus ou moins grande partie de la face ; et cepi^ndant malgré tous ces délabrements, malgré toutes ces compHcations graves qui peuvent survenir, on cite dans la science un grand nombre de cas où les fracas même les plus épouvantables se sont terminés par la guérison, avec des déformations inévitables, et des cicatrices difformes que l'autoplastie a pu quelquefois pallier. Ainsi, par exemple, on trouvera dans les leçons orales de Dupuytren de nombreux faits de délabrements ou même d'ablation complète de la mâchoire inlérieui'e par des biscaïens, boulet, etc., oii les malades malgré leur horrible difformité ont pu vivre, grâce à des appareils prothétiques, jusqu'à un âge très-avancé. Ribes a rapporté dans le Dict. se. inédit., t. XXIX, p. 424, l'histoire de cinq blessés qui avaient perdu la presque totahté du maxillaire inférieur et des parties environnantes. Nous dirons, à propos de ces fractures, que Dupuytren regarde les liéniorrhagies primitives et consécutives comme assez communes. Il pratiqua une fois, pour cette complication d'une fracture du maxillaire par arme à feu, la ligature de la carotide primitive et réussit. Marjolin fit, en 1814, à la Salpètrière, la même opération (Dupuytreu, Clin. pi. par armes à feu, p. 149, '262, etc.).
Nous avons vu trois cas de fracture du maxillaire par armes à feu, dans lequel il est survenu des hémorrhagies considérables. Dans l'un d eux, dont nous avons
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eu les pièces en main, M. le docteur Raynaud pratiqua, en raison des hémorrhagies multiples, la ligature de la carotide primitive gauche ; l'écoulement sanguin se reproduisit par une ouverture qui se fît au niveau de la bifurcation de la carotide près de la naissance de la thyroïdienne supérieure. Le second fait a été observé par nous dans le service de M. le docteur Laskov\ski (ambulance du Cours la Reine) : une balle avait brisé l'angle gauche de la mâchoire et pénétré vers le pharynx ; une hémorrhagie profonde venant sans doute de la maxillaire interne ou de ses branches se répéta à plusieurs reprises et fut fatale au blessé. Enfin nous avons fait la nécropsie d'un soldat chez lequel une balle avait fracassé la mâchoire à la partie moyenne : il y eut quatorze hémorihagies sans que la mort s'ensuivît, mais il survint bientôt une suppuration fétide très-considérable de toute la région sus-hyoïdienne, le pus fusa le long de la face interne des deux branches du maxillaire, décolla muscles et périoste et remonta jusqu'aux deux articulations temporo-maxillaires.
Marjolin a observé à la suite d'une fracture de la branche maxillaire droite par un coup de feu Vankylose de la mâchoire : la pseudarthrose a été également mentionnée. La statistique de M. le docteur Chenu sur le service médico-chirurgical en Crimée et en Italie fournit les renseignements les plus précieux au sujet des suites et terminaisons des fractures des maxillaires par armes à feu. On n'obtient le plus souvent, surtout s'il y a eu perte de substance, que cicatrisation difforme avec aplatissement, déviation et défaut de paiallélisme entre les mâchoires : de larges cicatrices extérieures, adhérentes, entraînent les commissures en bas, ou recouvrent entièrement le menton, ce qui produit un resserrement cicatriciel de la mâchoire, et cause de grands embarras dans la mastication, la déglutition, la parole, etc. ; une perte de substance de la langue, suivie de cicatrice irrégulière, adhérente de cet organe, détermine un bégayement irrémédiable, que favorise singulièrement le rétrécissement de la cavité buccale, phénomène bien fréquent dans ces soi'tes de blessures, par suite de la déviation en dedans de l'arcade dentaire inférieure, qui se trouve sur un plan postérieur à celui du maxillaire supérieur. Il y a toujours difficulté jjersistante pour ouvrir la bouche {semi-ankylose ou aiikylose complète d'une ou des deux articulations temporo-maxillaires). On observe assez souvent une fausse articulation ; eu effet, outre le col volumineux et difforme d'un côté de la mâchoire, on peut rencontrer un autre col réunissant deux autres portions de l'os par un tissu fibreux, élastique, ne s'opposant pas à la déviation des fragments et à l'écoulement involontaire et permanent de la sahve sur les lèvres maintenues immobiles par les cicatrices dont elles sont le siège. Enfin, ces blessures gardent, des mois, des années, des plaies rendues fistuleuses par la présence de séquestre ou par la lésion d'une glande salivaire. Nous avons trouvé dans les auteurs trois cas de non-consolidation des fragments du maxillaire inférieur [pseudarthrosej; l'im, dans le journal de Malgaigne, septembre 1848, p. 158, à l'article du mémoire de Miller sur le traitement des fractures non réunies par la ponction sous-cutanée : il s'agissait d'une double fracture de la mâchoire près de la symphyse et à l'angle de l'os; il y eut réunion pour l'antérieure et mobilité pour la postérieure. Le second cas est cité dans le Dictionnaire des dictionnaires, art. Mâchoire, p. 485 : il y est dit que M. Breschet, à l'Hôtel-Dieu, avait traité une fracture comminutivede la mâchoire avec plaie contuse qui s'est terminée après un long traitement par une fausse ariiculatioui Enfin^ le Compendium a puisé dans le journal de Corvisart, Leroui etBoyer (t. X, p. 195) l'observation d'un colonel qui, à la suite d'une fracture
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de la partie latérale du corps de l'os, resta avec une articulation anormale entre la première et la deuxième molaire : la mastication était très-difticile, aussi la digestion d'aliments mal triturés était pénible et occasionnait des douleurs d'estomac parfois très-violentes.
M. Bérenger-Féraud (Traité d'immobilis. directe des fragments dans les fractures) a été |)lus loin. Il a pu recueillir 610 observations de pseudarthroses, et il en a vu 14 pour le maxillaire inférieur, ce qui fait une proportion de 2,29 pour 100 : sur ces quatorze cas onze ont été trouvés chez l'homme.
Ces cas de pseudarthrose s'observent principalement quand il y a une perte considérable de l'os, ou proviennent quelquefois de l'incurie dans laquelle restent les malades qui, croyant n'avoir que quelques dents cassées, ne réclament pas de traitement approprié et laissent les fragments être le siège d'une mobihté incessante.
Étude thérapedtique. Lorsqu'un membre est fracturé, il est toujours possible de l'obliger à garder le repos complet nécessaire à la formation du cal : la chose est plus difficile pour le maxillaire inférieur, surtout si on réfléchit à l'embarras dans lequel le chirurgien se trouve relativement à l'alimentation de son malade. Nous savons bien qu'on cite plusieurs cas oij la fracture s'est consolidée sans appareil : ainsi Boyer raconte l'histoire d'un porteur d'eau qui, mangeant comme à l'ordinaire avec sa fracture, ne voulut supporter aucune espèce d'appareil, et chez lequel la guérison ne fut suivie que d'une légère difformité. A. Bérard [Dict. en 50, art. Mâchoire, p. 406), a vu le cas encore plus remarquable d'un enfant chez lequel la fracture ne commença à se consolider que lorsqu'on l'eut débarrassé de tout appareil. Mais il ne faut pas se laisser influencer par ces rares exemples et exclure toute thérapeutique dans les fractures qui nous occupent. Nous savons, d'autre part, que la diversité des cas qu'ils ont eus sous les yeux a forcé les chirurgiens à imaginer une quantité considérable d'appareils qui sont le plus souvent extrêmement compliqués et offrent tous des inconvénients, sont parfois inutiles ou trop difficiles à supporter, et dont chacun ne répond qu'à l'indication pour laquelle le praticien l'a fait construire. Loin de nous de vouloir adopter exclusivement ces idées préconçues, systématiques, qui font souvent employer par tel chirurgien une méthode de préférence à toute autre parce qu'elle lui est familière et à laquelle il attribue, avec trop de présomption, tous ses succès. Cependant notre devoir nous impose de rapporter ici quelques-uns de ces appareils, au moins ceux qui nous ont paru répondre à un plus grand nombre d'indications. Quoi qu'il en soit, posons tout de suite ce principe : c'est que les appareils les plus simples sont de beaucoup les meilleurs et que bien des fractures, pour ne pas dire la plupart, quand elles sont non compliquées et sans déplacement, guérissent par la simple appUcatvon d'une fronde, mais surtout par le repos aidé de précautions hygiéniques.
Nous devons étudier le traitement :
a. Dans les fractures simples sans déplacement; h. Dans les fractures avec déplacement; c. Dans les fractures compliquées et comminutives.
a. Traitement des fractures simples sans déplacements II n'y a aucune réduction à faire. L'indication est de maintenir les fragments en rapport à l'aide du bandage qui semble se prêter le mieux à la circonstance. Hippocrate se servait de deux courroies maintenues en place au moyen de la gomme et fendues au niveau du menton. Le chevestre consiste à enrouler uue pai'tie d'une longue bande
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horizontalement autour du cnîne et à embrasser la mâchoire et le vertex dans le sens vertical avec le reste de cette bande : il est simple quand on ne se sert que d'un globe, double quand on emploie la bande à deux globes. De tous les bandages, le plus facile à faire et à appliquer est sans contredit la fronde mentonnière ou bandage à quatre chefs : chacune des extrémités d'une compresse longuette est divisée en deux jusqu'à 5 ou 6 centimètres de la partie moyenne; le plein de cette dernière est appliqué sur le menton, tandis que les quatre chefs sont conduits, deux au sommet de la tête et les deux autres à l'occiput. Tous ces bandages immobihsent complètement la mâchoire inférieure qui est fixée solidement contre la supérieure, qu'on peut considérer comme une espèce d'attelle. Or, dans les fractures qui nous occupent, la difficulté consiste moins à assurer une immobilité absolue des fragments, comme l'a fait observer M. le professeur Bouisson, qu'à produire une immobilité relative qui, tout en maintenant le contact des pièces osseuses, permette au maxillaire de jouir de l'exercice de ses fonctions. La fronde à chefs élastiques de ce chirurgien est un puissant moyen de contention et n'immobilise pas la mâchoire; il se compose : 1° d'une calotte ouverte découpée en lanières ; 2° d'une fronde à chefs élastiques allant se fixer sur cette calotte à l'aide de boucles latérales.
Cet appareil est très-bon et répond bien aux indications de maintenir la mâchoire sans l'immobiliser complètement, et pourtant sans déranger le contact des fragments; mais nous lui ferons le reproche, comme du reste pour tous ceux que nous allons bientôt passer en revue, de nécessiter une fabrication toute spéciale, ce qui empêche toujours sa vulgarisation, les appareils les plus simples, comme nous l'avons dit plus haut, étant les meilleurs. Malgaigne se contente d'appliquer sur le menton et les côtés de la mâchoire une longue bandelette de diachylon faisant une fois et demie le tour de la tête : c'est encore là une fronde.
11 est utile de recommander au malade de rester couché la tète sur l'occiput; car par les mouvements spontanés de la tête à droite et à gauche il peut s'opérer un dérangement dans la fracture. Tout récemment M. le docteur Dubreuil a employé à rhô[iital Beaiijon un petit appareil bien simple destiné à maintenir les deux moitiés de la mâchoire dans une fracture sympliysienne, Il se compose d'un arc métallique allant du front à l'occiput. De chaque côté part un autre arc qui s'élargit au niveau de la face externe de la mâchoire, sur laquelle il exerce une pression, et va se fixer sous le menton, à l'aide d'une vis, à son congénère. Cet appareil ne peut guère être employé que dans une fracture de la symphyse.
b. Traitement des fractures avec déplacement. Les deux indications sont ici, comme pour toutes les fractures, de réduire la fracture et de la inaintenir réduite, mais s'il est presque toujours facile d'opérer la réduction, il ne l'est pas autant d'empêcher les fragments de se déplacer de nouveau, aussi trouvons-nous dans tous nos auteurs classiques, et plus récemment dans le Traité de l'immobilisation directe des fragments osseux dans les fractures de M. L.-J.-B. Béranger-Féraud, où nous avons largement puisé, la relation d'une quantité innomlirable d'appareils que nous ne pouvons pas décrire ici un à un avec tous les détails désirables. Serait-ce là, du reste, une étude bien profitable pour les élèves? On nous permettra d'en douter; aussi nous contenterons -nous de les meutionner avec leurs indications spéciales, en nous arrêtant sur quelques-uns dont l'application nous est plus familière et en même temps plus facile.
Les fragments osseux seront maintenus
1" Par la fixation des dents;
MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 305
2° Par la suture osseuse ;
3° Par la ligature osseuse.
\" Fixation des dents. La science possède aujourd'hui, pour V immobilisation des maxillaires par V intermédiaire des dents, plusieurs groupes de moyens que nous diviserons en :
a. Ligature ou enlacement des dents ;
p. Appareils prenant leur point d'appui sur le menton et la tête ;
'/. Appareils ne prenant leur point d'appui que sur les dents ;
S. Appareils prenant leur point d'appui à la fois sur les dents et le menton.
De tous ces moyens, les uns immobilisent la mâchoire tout entière, les autres contiennent les fragments sans immobiliser le maxillaire.
a. Ligature ou enlacement des dents. La métliode qui consiste à attacher autour de deux des dents les plus voisines de la fracture un fil d'or ou de lin, remonte peut-être plus haut qu'Hippocrate. Gelse en fait mention. Généralement on ne comprend dans la ligature que deux dents tout au plus de chaque côté de la fracture. Alix, Ledran s'en sont servis. M. Richeta signalé récemment à la Société de chirurgie (1865) un cas favorable à cet enlacement. M. Chassaignac comprend quatre dents de chaque côté, et, pour éviter l'irritation de la gencive, a le soin de placer le fil à demi-hauteur de la couronne {Traité clin, d'opér., t.U, p. 20). Plusie urs cas d'insuccès et de complications sont dus à cette méthode : aussi nous résumons-nous, avec M. Béranger-Féraud, en disant que :
1" L'enlacement des dents n'est pas toujours applicable;
2" 11 n'est pas toujours exempt de dangers (salivation, tuméfaction, inflammation des gencives, ébranlement des dents, etc.) ;
5" Il ne produit pas toujours l'immobilité dont on a besoin.
p. Appareils prenant leur point d'appui sur le menton et la tête. Ils immobilisent la mâchoire tout entière. i\ous retrouvons ici toutes les espèces de frondes ou de chevestres secs, ou dextrinés, silicates, etc., toutes les substances, carton ' mouillé, etc., se moulant sur les parties et maintenues par un bandage quelconque. Ces bandages peuvent s'allier avec d'autres appareils agissant eu même temps sur les dents : tel est celui de Muys, qui consistait en une gouttière d'ivoire à concavité embrassant deux dents sur chaque fragment : une fronde maintient le tout. L'appareil de Boyer est un morceau de liège creusé sur ses deux faces pour recevoir les dents de la mâchoire inférieure et celle de la supérieure, et maintenue par une fronde : on pourrait en mettre un de chaque côté pour permettre un écartement des maxillaires qui faciliterait l'alimentation.
7. Appareils ne prenant de point d'appui que sur les dents . Ils n'immobilisent pas la mâchoire toute entière. Nous citerons les appareils de Fauchard, Nicole, Malgaigne, Prestat, Morel-Lavallée.
Appareil de Fauchard. Deux lames de plomb, l'une extérieure, l'autre intérieure aux dents, garnies de linge, percées de trous qui permettent ù un lîl passant par la sertissure des dents, de les fixer contre l'alvéole.
Appareil de Mcole de Neuboiirg. Deux petites lames courbes en acier appliquées sur les faces antérieure et postérieure des dents. Petite mortaise embrassant les dents et les lèvres, qu'elles maintiennent par une vis de pression.
Appareil de Malgaigne. Lame de fer doux et flexible, s'ada[itant à la face postérieure de l'arcade dentaiie. De cette lame partent quatre tiges d'acier se recourbant, embrassant l'arcade dentaire, et fixant, à l'aide d'une vis de pression les dents en quatre points contre la lame de fer, véritable attelle postérieure.
DlCT. E.N'C. 2= S. V, 20
Appareil de Prestat. Deux bandes d'argent de 2 centimètres de large sur 15 de long, etc. Nous l'avons décrit à propos des fractures du maxillaire supérieur; il peut s'appliquer également à certaines fractures du maxillaire inférieur.
Appareil de Morel-Lavallée. On en trouvera l'explication détaillée dans le Bullet. génér. de thérap., t. LXIII, p. 251. Il se compose d'une ^o««Jère de gutta-percha, où les dents prennent elles-mêmes leur empreinte en s'y enfonçant quand la substance a été préalablement ramollie par l'eau chaude. Le refroidissement durcit le moule sur place. Cet appareil a l'avantage de pouvoir s'enlever sur place avec facilité. On l'emploie avec ou sans l'application de la fronde. Il faut avoir, avant tout, si l'on veut appliquer cet appareil, de la bonne gutta-percha, celle du docteur Paquet, par exemple {gutta-percha ferrée employée à la chirurgie, Paris, Baillière, 1867), peut être employée ici avec avantage, parce qu'elle se ramolht plus vite que l'autre et surtout d'une façon plus uniforme.
5. Appareils prenant à la fois leur point d'appui sur les dents et le menton. Une grande quantité de ces appareils a été intentée. Nous ne dirons un mot que de ceux de Ruthenick, Kluge, Bush, Malgaigne, Jousset, Houzelot et Morel-Lavallée modifié.
Appareil de Ruthenick. Deux plaques, l'une supérieure creusée pour les dents, l'autre inférieure garnie d'agai'ic, portant sur le bord du maxillaire : un pas de vis peut écarter ces deux plaques.
Appareil de Kluge. C'est le même ; seulement des tiges de rechange permettent d'appliquer l'appareil aussi bien sur les côtés que sur la partie moyenne du maxillaire.
Appareil de Bush. Appareil consistant en une plaque mentonnière d'acier, rembourrée, supportée par une vis qui traverse l'écrou dont est percée la partie in- .férieurc de la tige de l'appareil de Ruthenick.
Appareil de Malgaigne. C'est une modification de l'appareil de Bush. Tige d'acier recourbée inférieu rement à angle droit, sous le menton, et de même supérieurement pour pénétrer dans la bouche, mais en décrivant d'abord une courbe pour embrasser la lèvre inférieure sans la presser, et une deuxième courbe pour s'appliquer sur l'arcade dentaire. Son extrémité inférieure est percée d'un écrou et traversée par une vis supportant une plaque métallique rembourrée et disposée de façon à embrasser, selon le besoin, ou le menton ou une autre partie de la base de la mâchoire. (Malgaigne, t. I, p. 395.)
Appareil de Jousset. Applicable aux fractures de la partie moyenne du maxillaire. Gouttière en fer-blanc ayant la forme de l'arcade dentaire, sur laquelle on va l'appliquer, et soudée par une tige de fer-blanc à une autre attelle semi-lunaire sous-mentonnière en fer-blanc.
Appareil de Houzelot. Cet appareil, qui a eu un grand retentissement dans la science est décrit tout au long dans la thèse de l'inventeur, en 1827. Il se compose de deux plaques horizontales, l'une buccale, dentaire, garnie d'une plaque de liège creusée pour les dents à la partie inférieure, l'autre mentale. Elles peuvent se rapprocher l'une de l'autre au moyen d'une tjge verticale maxillo-dentaire à laquelle tient complètement la plaque buccale et qui, fendue dans ses deux tiers inférieurs, permet à la plaque inférieure de s'élever ou de s'abaisser, grâce à une vis qui chemine sur la fente comme un véritable curseur.
Pour que cet appareil n'exerce pas une pression douloureuse sur les téguments, M. le docteur Péan le place sur un moule de cuir bien confectionné, qui embrasse
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le menton, les parties voisines, et qui se fixe par le système de courroies de l'appareil de Bouisson,
Appareil de Morel-Lav allée modifie'. Cet auteur adapte à sa gouttière de gutta-percha un ressort qui prend par son extrémité antérieure rembourrée un point d'appui sous le menton, de sorte que, dit-il, le malade peut man"-er parler, comme si de rien n'était {Bull. Acad. me'd., août 1855).
De tous les appareils que nous venons de passer en revue rapidement, peu atteignent le but que l'on se propose ; nous croyons cependant que les appareils en gntta-percba sont préférables, en ce sens qu'ils sont faciles à appliquer et donnent la coaptation des fragments d'une façon complète. M. Ricliet l'a dit, clu reste, à la Société chirurgicale, 1845; mais une chose essentielle est de surveiller un semblable appareil, le tenir très-propre, et même l'enlever immédiatement, s'il provoque, et maliieureusement on en a des exemples, une sécrétion muco-puruiente de la muqueuse buccale. En effet dans ces cas on aurait à redouter les phénomènes d'intoxication putride aiguë sur lesquels M. Richet a-appelé l'attention. Dans les fractures bilatérales, lorsque le déplacement est considérable, la réduction et le maintien des fragments offrent parfois des difficultés sérieuses. On pourra, dans ces cas, se servir avantageusement du chloroforme, et pour la contention modifier un des appareils que nous avons décrits, afin qu'il se prête à la circonstance. Les moules en cire ou en gutta-percha seront encore choisis de préférence.
Dans une fracture simple d'une branche verticale, l'appUcation de la fronde suffit généralement. Le biseau suivant lequel se séparent les deux fragments est cependant quelquefois tel, que la contention ne peut s'effectuer qu'avec de grandes difficultés : ainsi, dans l'exemple que nous avons observé à la Clinique, la fracture de l'angle gauche était très-oblique en bas et en dedans, de sorte que le fragment antérieur avait glissé en arrière : on aurait pu employer un cerceau métalHque passant en diagonale sur le sommet de la tête et supportant à chacune de ses extrémités une pelote dont l'une aurait pris son point d'appui sur la région temporo'pariétale droite en contrariant l'effet de la seconde qui, appliquée sur le fragment antérieur, l'aurait repoussé presque transversalement en le maintenant en connexion avec le fragment postérieur. Je ne sache pas que cet appareil ait été employé.
Dans les fractures du col du condyle avec déplacement, l'appareil contentif doit être appliqué avec plus de soin et de rigueur; le tampon que l'on conseille de maintenir dans la région temporo-maxillaire pour repousser le fragment en avant ne nous parait pas remplir une bonne indication.
2° Suture osseuse. La suture osseuse, qui consiste à faire pénétrer dans les extrémités des fragments d'une fracture un fil métallique destiné à les mettre au contact, est la même que celle des parties molles et a été employée un certain nombre de fois pour les fractures du maxillaire inférieur, principalement les fractures compliquées de plaie. Ce genre de réunion avait été d'abord employé pour les résections de cet os; on l'a appliqué à certaines variétés de fractures avec déplacement considérable et dont les fragments ne pouvaient être contenus par aucun appareil. Dans la Gazette des Hôpitaux, 12 mars 1861, M. le docteur Prestat a publié une observation curieuse de fracture double du maxillaire inférieur où l'on trouve denx applications dé suture des fragments faite avec succès. Dans la thèse d'un élève de M. le docteur Tillaux (1865), il est dit que ce chirurgien fit une suture osseuse pour maintenir eu place un fragment étendu et
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très-mobile dans une fi'actnre du maxillaire inférieur : le fragment se nécrosa, par conséquent l'opération n'eut pas de succès, mais elle n'entraîna aucun accident. Dans la séance de la Société de cliirurgie du 11 mai 1870, M. F. Guyou a donné leoture, au nom de M. Letenneur (de Nantes), d'une observation de fracture de la mâchoire inférieure, traitée et guérie par la suture osseuse : un individu en état d'ivresse était tombé d'un lieu élevé et s'était cassé la mâchoire inférieure et deux dents. Il y avait esquille et communication du foyer de la fracture avec l'intérieur de la bouche. M. Letenneur pratiqua la ligature des dents et la suture osseuse directe. La guérison s'effectua en trente-six jours sans qu'après elle il y eût nécrosé de l'os suturé.
Dans l'ouvrage de M. Bérenger-Féraud, on trouve que sur six cas de sutures du maxillaire inférieur, il y a eu trois succès, un insuccès et deux morts, mais ces deux morts ne peuvent être imputées à la suture elle-même.
5° Ligature osseuse. La ligature osseuse consiste à enrouler autour des frag- .ments bien juxtaposés un fil métallique ou autre. M. Bérenger-Féraud, qui préconise cette méthode presque avec enthousiasme, cite dans son traité cinq cas qui se sont tous terminés par la guérison. Ce sont tous des exemples de fractures du maxillaire inférieur avec plaie; ils sont dus : un à Baudens {Gaz. Hôpit., 1840), deux à M. le docteur Pichorel, du Havre, un à Bobert {Soc. chirurgie., 1852) pour une fracture du bord alvéolaire de la mâchoire avec plaie, un enfin qui est dû à M. Bérenger-Féraud.
G. Fractures compliquées. La ligature osseuse est sans contredit une bonne méthode, et doit trouver son application dans des cas spéciaux, principalement dans les fractures compliquées. La théiapeutique des fractures du maxillaire inférieur varie, du reste, suivant les différentes complications que l'on a sous les yeux. Si on a affaire à de nombreuses esquilles, il faut retirer tout d'abord celles qui ne sont [jIus adhérentes, puis peu à peu enlever les jours suivants celles qui perdent leur vitalité. Gomme ces cas s'accompagnent d'une suppuration abondante, il tant avoir recours aux lotions incessantes et désinfectantes, empêcher le malade d'avaler sa saUve et veiller à ce qu'il puisse s'alimenter un peu. Daus les fractures par armes à feu , pour éviter les accidents consécutifs auxquels elles donnent lieu Dupuytren fendait la lèvre inférieure jusqu'à l'os hyoïde, réséquait après avoir enlevé les esquilles, en un mot, convertissait la plaie d'arme â feu en une plaie de résection. G'est là une méthode qui peut être excellente, en tout cas elle est, nous le croyons, un peu trop radicale, et nous pensons, qu'à moins d'indications tout à fait spéciales, on n'y aura recours que bien rarement.
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II. Luxations do maxillaiee inférieur. Seul des os de la tête, le maxillaire inférieur peut être le siège d'une luxation proprement dite. On peut cependant la considérer comme rare, si on la compare aux autres luxations, et quoique le mécanisme et l'étude clinique laissent, à l'heure qu'il est, peu de chose à désirer après les nombreux travaux modernes des chirurgiens français, il n'en est pas .tout à fait de même pour la constatation des lésions propres à cette luxation sur lesquelles les auteurs sont encore aujourd'hui loin d'être d'accord.
L'historique des luxations de la mâchoire depuis Hippocrate, qui en donne dans son livre sur les articulations une description détaillée, jusc^u'à A. Paré, a été faite d'une façon complète par M. Giraldès dans son excellente thèse de concours de 1844 que nous aurons fréquemment occasion de citer, et dans laquelle nous avons puisé largement pour la rédaction de cet article, car nous trouvons que, même maintenant, et il y a près de vingt ans que cette thèse a été écrite, c'est encore, avec le traité de Malgaigne qui est plus récent, la meilleure source de documents précieux. Au lieu de récapituler dans un historique aride et peu utile les noms de tous les auteurs qui se sont occupés de notre question, nous renvoyons le lecteur à la description elle-même qui renferme, avec leurs opinions personnelles, le nom des chirurgiens que nous aurions pu accumuler ici, sans profit, à côté les uns des autres, et à la bibliographie que nous avons rédigée à la fin de cet article.
Division. Les luxations de la mâchoire inférieure peuvent se diviser en trau' matiques, pathologiques, congénitales. Ce sont les premières qui doivent uniquement nous occuper : les luxations dites spontanées, qui sont le résultat d'une arthrite chronique ou tumeur blanche de l'articulation temporo-maxillaire, sont trop rares pour mériter une description spéciale ; du reste, ces déplacements sont accompagnés le plus souvent de désordres qui amènent une ankylose de la hiâclioire. Quant aux deux cas de luxations congénitales rapportés, l'un par M. J. Guérin {Mém., 1841 , fœtus de l'encéphale, luxation complète de la mâchoire dans les fosses zygomatiques), l'autre par Smith, de Dublin (Journal chirurgie, 1844, et Th. Dublin, Journal of Médical Science, 1842), ils sont considérés par Malgaigne, je crois avec raison, plutôt comme des difformités que comme de véritables luxations.
La luxation incomplète ou suhluxation décrite avec bien peu de détails par Asti. Cooper, dans laquelle les condyles se détachant du ménisque inter-articulaire, la bouche reste ouverte et la mâchoire immobile, ne peut être encore admise dans le cadre nosologique. Quant à l'observation de Robert, citée depuis par tous les auteurs comme un exemple de luxation en haut ou dans la fosse temporale, je crois devoir la rejeter également comme luxation proprement dite, et je me rallie à l'opinion des auteurs du Compendium de chirurgie qui pensent que, dans ce cas, le déplacement articulaire était le résultat de la fracture à laquelle il vaut mieux rattacher la luxation à titre de compUcation. Le condyle de la mâchoire inférieure ne peut se déplacer que dans un seul sens, en avant, car le mécanisme des mouvements (jue nous avons étudiés, la solidarité des deux articles, la présence du conduit auditif osseux en arrière, celle de la racine de l'apophyse styloide en bas et en dedans, rendent en quelque sorte impossible les luxations
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en dedans, en arrière et en dehors. Guillaume de Salicet et après lui Lanfranc, Guy de Chauliac, de Vigo avaient décrit une luxation en arrière, et pourtant Gaiien et Celse {Traité de la médecine, liv. VIII) avaient nié la possibilité du fait. C'est à Fabrice d'Âquapeudente {Œuvres chirurgie, édit. française de Lyon) que l'on doit d'avoir complélement relevé cette erreur, aussi ne la trouvons plus répétée dans J. L. Petit et tous les contemporains. Nous ne décrirons donc que la luxalion en avant, les dispositions anatoniiques s'opposant complètement aux autres déplacements. Si elle a lieu des deux côtés à la fois, elle est bilatérale ou bicondîjlienne; si elle est limitée à un seul condyle, elle est unilatérale ou unicondylienne. Telles sont les deux variétés que nous allons étudier. Boyer et A. Bérard considéraient la luxation d'un condyle comme étant plus rare. M. Giraldès, sur 28 cas, en a trouvé 13 portant sur un seul condyle. Malgaigne, ayant réuni un plus grand nombre d'exemples, 76, a observé 54 faits de luxation bilatérale; il la regarde, à l'instar de Boyer, comme plus fréquente : c'est par elle que nous commencerons.
A. Luxation BILATÉRALE ou BicoNDYLiENNE. l. Etiologie. Les causes predisposantes sont d'abord l'âge et le sexe. Cette luxation, en effet, est plus fréquente chez la femme et à l'âge de 20 à 30 ans. Cette rareté chez l'enfant est moins due à ce que les arcs de cercle décrits par la mâchoire ont le centre à l'articulation ellemême qu'à la petite longueur de l'apophyse coronoïde qui ne peut venir facilement arc-bouter contre l'os malaire. S'il est vrai de dire que, dans la vieillesse, elle est plus rare, il n'est pas moins prouvé que Malgaigne et M. Nélaton en ont mentionné deux appartenant à des sujets de 68 et 72 ans. Tout récemment, M. Verneuil {Gaz. hebdoni., 1870) a réduit une luxation bilatérale chez une femme de 55 ans, et Malgaigne en a observé un exemple chez une personne de 50 ans : bien d'autres faits prouveraient que la luxation se rencontre aussi très-souvent lorsqu'on a passé l'âge adulte. La faiblesse musculaire, la laxité trop grande des ligaments favorisent-elles la production de ce déplacement? Quelques auteurs depuis Fabrice d'Aquapeudente se sont ralliés à cette opinion, quoique cette laxité n'ait jamais été démontrée par la dissection anatomique. Toujours est-il qu'un individu qui a déjà eu une luxation présente une facilité très-grande à la récidive.
Causes occasionnelles. On peut dire d'une façon générale que l'abaissement exagéré du maxillaire inférieur est une cause incessante de déplacement. On les divise en CAUses physiologiques et causes mécaniques .
Les causes physiologiques sont les plus fréquentes : dans ces cas, les efforts musculaires exagèrent singulièrement le mouvement d'abaissement de la mâchoire. Le plus souvent c'est dans le bâillement, le rire immodéré, le vomissement. Une jeune femme se présente un jour à la clinique de Dupuytren avec une luxation des deux côtés qui s'était produite la veille pendant qu'elle bâillait. Le chirurgien la réduisit immédiatement en présence des élèves; cette femme éprouva une telle joie, qu'elle se mit à rire à gorge déployée, à l'instant la luxation se reproduisit.
Les cris pendant l'accouchement, les convulsions de l'éclampsie ont été la cause du déplacement ai"ticulaire. Nous avons observé, dans le service de notre maître Michon à la Pitié, une luxation bilatérale chez une femme épileptique. Toutes ces causes se résument en une seule : l'écartement exagéré des mâchoires.
Chez quelques personnes, la luxation une fois réduite se reproduit de nouveau
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au moindre écarteraent des maxillaires. Lewison {Journal de Malgaigne, 1846), rapporte le cas d'un vieux gentleman qui vint le trouver « pour savoir ce qu'il pourrait faire pour empêcher sa mâchoire de soi^tir de sa place. » La malade que M. Verneuil a observée avait eu récidive bien prompte après la réduction. L'absence de dents favorise-t-elle la fréquencede ce nouveaudéplacement? Les deux sujets que je viens de citer avaient le maxillaire presque complètement dépourvu de dents et, cbez le premier des deux, la luxation s'opérait le plus souvent pendant le sommeil et sans bâillement exagéré.
Les causes mécaniques sont toutes les violences extérieures : chute sur le menton, coups, pression énergique sur la mâchoire. A. Cooper dit qu'il est arrivé au dentiste Fox de iuxer une mâchoire pendant qu'il arrachait une dent ; Fouchard eut dans un cas le même accident. Monteggia a observé un exemple de luxation bilatérale chez une dame qui essayait d'enlever avec un cure-dent un pépin de citron arrêté au niveau d'une dent. Le même phénomène s'est vu chez un aliéné à qui on voulait donner à manger de force. M. Guinier, dans la Gaz. des hôpitaux, 1866, rapporte le fait d'une luxation produite pendant l'examen laryngoscopique. M. Pamard {Journal de Malgaigne, 1852) l'a vu chez un individu qui mordait une poire. Enfin l'action musculaire peut se combiner à une violence extérieure pour amener la luxation : c'est ce qui arrive chez ces malheureux qui, bâillonnés par des malfaiteurs, contractent fortement les muscles abaisseurs de la mâchoire et finissent par se luxer cet os, comme il nous a été donné d'en être une fois le témoin.
Anatomie et physiologie pathologique. Mécanisme. Quand se croit-on en droit de dire qu'on a bien affaii-e réellement à une luxation temporo-maxillaire? C'est là une question qui n'est point encore complètement élucidée, malgré les nombreux travaux dont elle a été l'objet, et les erreurs dans lesquelles on est tombé sont dues, la plupart du temps, à ce qu'on a pris pour une luxation ce qui n'était qu'un simple mouvement physiologique.
Si le maxillaire s'abaisse, les condyles roulent sous la racine transverse et s'arrêtent au-dessous d'elle dans le plus grand degré d'abaissement ; l'angle de la mâchoire se porte en arrière et se relève même un peu. La contraction des muscles élévateurs fait cesser bientôt cette position et rapproche les deux mâchoires. Un abaissement volontaire et exagéré de la mâchoire donne lieu, en effet, à certains phénomènes rapportés à la luxatiou, sauf un seul, Vimmobilité forcée du maxillaire. Or à quoi est due cette immobilité? Quelques auteurs se sont contentés de dire qu'elle devait être attribuée à un transport des condyles maxillaires au delà de la place qu'ils occupent normalement. Malgaigne dit : M La longueur du ligament latéral externe est assez grande pour permettre au condyle de se loger dans la cavité glénoïde sans aucun tiraillement ; mais en vertu de cette même longueur il permet à ce condyle de se porter à égale distance en avant du condyle temporal ; cette position est tout aussi naturelle que l'autre et le condyle doit revenir à sa position normale, quand bien même il serait reporté plus avant qu'à Vordinaire. »
J. L. Petit s'exprime en ces termes (édition 1844, p. 25) : « Fabrice d'Aquapendente dit que cela vient du coroné de la mâchoire sorti de dessous le zygoma et qui ne peut plus remonter. Cependant je crois que cela arrive ordinairement parce que les condyles se sont glissés en devant et ont alors leur point d'appui dans la ligne qui passe directement de l'origine des muscles à leur insertion ou que, portés plus en avant, les condyles appuient au delà de cette ligne.
314 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).
Daiîs cette situation, ii est évident que la conferaçLioii des muscles ne tend qu'à presser les coudyles contre la base du crâne et à les éloigner de leur articulation.» On voit, d'après cette citation, que J. L. Petit met de côté l'idée émise par Fabrice d'Aquapendente de l'accrochement des surfaces osseuses, comme caosc d'immobilisation de la mâchoire, pour l'attribuer spécialement à la puissance musculaire.
Selon Pinel, qui émet, à peu de chose près, la théorie de J. L. Petit, quand la bouche est fortement abaissée, l'angle formé par l'axe du condyle et la direction moyenne du masséter n'est plus que de 4" à 5°. L'angle de ce muscle avec la base de la mâchoire va jusqu'à 115° : son effort, très-oblique, s'emploie presque tout entier à tenir le condyle dans cette position contre nature ; les fibres musculaires du masséter se trouvant derrière le condyle lui-même, leur contraction fixe l'os maxillaire inférieur en avant du condyle temporal.
Ribes dit que la capsule est tendue et déchirée, ainsi que le hgament latéral extex'ne, mais il refuse au masséter l'action que leur ont attribuée les deux auteurs précédents. Le retrait du condyle n'a pas lieu, selon lui, à cause de la résistance qu'offre la saillie de l'apophyse transverse! C'est là, on le comprend facilement, un obstacle que les muscles niasséters et ptérygoidieus externes n'auraient pas grande difficulté à vaincre.
A Bérard (Dict. en 30 vol.) admet les deux théories de Boyer, suivant que la luxation est produite par l'action musculaire ou par une violence extérieure ; dans la première hypothèse, l'abaissement de la mâchoire s'éîant produit, il y a contraction du ptcrygoïdien externe qui tire en avant le condyle et la luxation est effectuée. Quand c'est une violence extérieure qui agit, Boyer pensait que les muscles masséter et ptérygoïdien interne exerçaient leur puissance non plus sur la mâchoire toute entière, comme à l'état normal, mais sur le condyle qu'ils faisaient passer en avant. A. Bérard croyait que ce passage avait lieu par suite de la contraction du muscle ptérygoïdien externe.
Toutes ces positions de la mâchoire que les auteurs considèrent comme étant propres à la luxation ne sont que physiologiques : chacun peut les reproduu'e sur soi-même, comme le dit avec raison Malgaigne, avec tous les phénomènes, sauf la douleur et l'immobilité.
Quelle est donc la véritable cause qui empêche le condyle de reprendre sa place? car la racine transverse de l'apophyse zygomatique n'est pas extrêmement saillante, et le fùt-elle davantage, on pourrait difficilement comprendre que c'est elle qui s'oppose à la réduction temporo-maxillaire. Quels sont, en un mot, les rapports exacts des os une fois que la luxation est eifectuée? C'était à l'anatomie pathologique à juger la question ; par malheur les autopsies ont été bien rares (nous n'en connaissons que deux, celle qui été faite par M. Nélaton et celle plus récente que M. Demarquay a montrée à la Société de chirurgie, 1865), et elles sont loin d'avoir complètement élucidé ce point de l'étude de luxation de h mâchoire.
Walter a décrit une pièce déposée dans le musée de Berlin oîi les condyles de la mâchoire, remplissant la cavité glénoïde, déterminaient ainsi l'immobilité de la mâchoire ; c'est là un résultat bien difficile à comprendre. M. Nélaton, sur un sujet âgé mort à l'hôpital Saint-Louis avec une luxation temporo-maxillaire double, a trouvé les condyles plus en avant de la racine transverse ; les ménisques étaient restés un peu en arrière des condyles mais toujours en rapport avec eux. Les deux apophyses coronoïdes, qui étaient larges, étaient passées au-dessous de chacun
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des deux tubercules malaires, mais il n'y avait aucune déchirure des capsules et des ligaments. Les muscles et les ligaments au lieu d'être tendus comme dans les autres luxations étaient dans le relâchement. Bien que Hunauld (1726) et avant lui Fabrice d'Aquapendente au seizième siècle, aient indiqué la connexion ' intime qui existe, dans une luxation de la mâchoire, entre l'os malaire et l'apophyse coronoïde, on peut dire que c'est à M. le professeur Nélaton qu'appartient l'honneur, par ses expériences cadavériques, d'avoir jeté le plus grand jour sur cette question. Ce cliirurgien a reconnu, et nous le citons textuellement, que si l'on coupe la partie antérieure de la capsule de manière à ce que le condyle puisse en sortir et s'avancer de quelques miUimètres, on remarque que le déplacement est permanent, non pas à cause de la saillie de la racine transverse, mais parceque le sommet de l apophyse coronoïde vient arc-houter contre l'angle inférieur de l'os malaire, en dehors du tubercule qui résulte de la,jonction de cet os avec la tubérosité maxillaire, et se loger dans la petite fossette qui existe souvent dans ce point.
M. Nélaton regarde comme indispensable pour la luxation, qu'il y ait contact coronoido-malaire ; pour lui, la capsule seule est déchirée en avant ; le ligament latéral externe ne l'est pas. Dans la luxation unilatérale, ce n'est plus en dehors, mais en dedans, que l'apophyse coronoïde vient arc-bouter
Il résulte de cela que la longueur de l'apophyse coronoïde est en rapport avec la possibilité plus ou moins grande de la luxation. En effet, la luxation temporomaxillaire est très-rare chez l'enfant et chez le vieillard ; or, le premier porte une apophyse coronoïde très-brève, et chez le second elle est fortement déviée en arrière.
On voit d'après ce qui précède que M. Nélaton est obligé de couper la partie antérieure de la capsule pour opérer la luxation. Or, dans l'autopsie qu'il a eu occasion de faire, les capsules articulaires et les ligaments étaient aussi intacts que possible. 11 en est de même de la seconde autopsie que nous connaissons, et qui a été rapportée par M. Demarquay, à la séance du 1" avril 1865 (Soc. chir.). Dans ce cas, les condyles avaient complètement quitté la cavité glénoïde, et étaient venus se placer au-devant de la partie transverse de l'apophyse zygomalique. Ils étaient un peu élevés dans la fosse zygomato-maxillaire. Le disque interarliculaire suivait le condyle jusqu'au niveau de la partie transverse de l'arcade zygomatique; mais, arrivé là, ce disque restait fixe et, ayant laissé ghsser le condyle, venait s'interposer entre ce dernier et la racine transverse, arrêtant ainsi le condyle dans sa position nouvelle. La capsule orbiculaire et le ligament latéral interne étaient sains, les ligaments sphéno- et stylo-maxillaires étaient tendus. L'apophyse coronoïde, recouverte du tendon du muscle temporal, était fortement appliquée sur la partie inférieure de l'os malaire, mais l'accrochement n'était pas complet.
Nous pouvons dire qu'aujourd'hui la théorie de l'accrocbement de l'apophyse coronoïde, bien qu'elle ne soit pas applicable peut-être à tous les cas, est généralement admise, malgré les attaques dont elle a été l'objet. M. Richet ne se range pas encore à cet avis, par la raison que le muscle crotaphite, tendu trèsfortement, est, selon lui, une cause bien suffisante pour empêcher l'apophyse coronoïde de s'échapper de la fosse zygomatique ; selon ce chirurgien, la contraction musculaire suffit pour retenir les os dans leur situation anormale. En 1862, M. Maisonneuve a également essayé de combattre la théorie de M. Nélaton, en apportant à l'appui de ses conclusions, plusieurs séries d'expériences,
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il pense : !<> que la luxation de la mâchoire inférieure résulte du glissemen anormal des condyles de cet os au-devant de la racine transverse de l'arcade zygomatique; 2° que la fixité de la luxation résulte uniquement de l'engrènement des condyles au-devant de cette racine transverse, par suite de la combinaison de deux forces : l'une, passive, due à la résistance des ligaments stylo et sphéno-maxiliaires ; l'autre, active, due à la contraction de tous les muscles élévateuis de la mâchoire.
M. Villon-lvelly {The Dublin Quarterly Journal, 4867) rapporte à la contracture des ptérygoïdiens externes l'obstacle à la réduction. Enfin, en 1868, M. le docteur Mathieu, chirurgien mihtaire, dans une série d'expériences bien faites, mais non pas aussi concluantes qu'il veut bien le dire, car il est obligé de couper les fibres ligamenteuses doublant la face postérieure de la capsule, a voulu mettre en relief l'importance»du ménisque de l'articulation temporo-maxillaire, au point de vue de l'obstacle à la réduction. Cet auteur a été conduit à étudier et à admettre deux espèces de luxations bien distinctes : 1" les luxations glénoïdiennes ou des articulations supérieures dans lesquelles le ménisque se déplace simultanément avec le condyle ; dans ce cas, l'accrochement coronoïdo-malaire joue le principal rôle; 2" les luxations des articulations inférieures, ou le ménisque quittant le condyle, est l'obstacle à la rentrée de cette dernière dans sa cavité. Il s'appuie, pour cette seconde variété, principalement sur la pièce pathologique de M. Demarquay, dont nous avons parlé plus haut.
En résumé, malgré les études nombreuses qui ont été laites, le mécanisme des luxations de la mâchoire reste un point de chirurgie fort discuté, puisque nous voyons bien des auteurs modernes chercher à prouver, d'une façon plus ou moins évidente, que l'obstacle est dû, soit à \' engrènement des surfaces articulaires, soit à la position du ménisque, soit à la contraction muscuiaire. Mais nous répétons, et je crois que nous sommes dans la vérité, que le contact et l'accrochement coronoïdo-malaire constituent, la plupart du temps, la cause principale de l'obstacle à la réduction.
Les luxations se compliquent parTois de contusions de parties molles et de fractures du corps de l'os. M. Weiss a présenté, en 1850, à la Société anatomique, une fracture multiple du maxillaire inférieur avec luxation temporo-maxillaire droite. 11 y avait ouverture de l'articulation; le disque interarticulaire avait suivi le condyle de la mâchoire dans son déplacement, circonstance sur laquelle M. Broca attira l'attention, d'autant plus que M. Gosselin croyait que, dans toutes les luxations, le disque interarticulaire devait toujours rester sous la racine de l'arcade zygomatique. Si elles sont méconnues, ce qui est rare, et par conséquent abandonnées à elles-mêmes, voici les modifications qui surviennent : l'écartément- entre les deux mâchoires diminue pûu à peu, sans cependant en venir au contact ; les troubles fonctionnels disparaissent, et le malade peut manger, parler, etc., quoique avec une certame gène. On en cite plusieurs cas dans la science.
SvMPTOMATOLOGiE et DIAGNOSTIC. Lorsque la luxation est bilatérale, les phénomènes sont assez caractéristiques pour que le diagnostic se fasse à simple vue, surtout si la luxation est récente, car si le patient attend quelques jours avant de consulter, les principaux caractères diminuent, les muscles, par leur contraction incessante, relèvent la mâchoire, et on peut alors méconnaître la lésion, comme on en cite un certain nombre d'exemples dans nos auteurs. Le blessé éprouve, au moment de l'accident, une douleur vive, et est tout étonné.
effrayé même de sentir ses mâchoires écartées avec impossibilité de les rapprocher, malgré les efforts incessants qu'il fait pour arriver à ce résultat. La bouclie demeure ouverte plus ou moins largement. Le maxillaire inférieur, immobile est porté en avant; il y a menton de galoche exagéré ; les arcades dentaires sont éloignées l'une de l'autre de plusieurs centimètres, et les incisives inférieures débordent les supérieures, ce qui est le contraire à l'état normal. En arrière les dents, plus ou moins serrées, ne se correspondent plus aux deux mâchoires. Chaque molaire inférieure répond à la moitié postérieure de la molaire supérieure précédente. A l'extérieur, l'exploration lait reconnaître une déi^ression en avant du conduit auditif externe. Cette dépression, que l'on sent facilement sur soi-même, en abaissant et élevant successivement le maxillaire inférieur, quand on place le doigt, en même temps sur la région, cette dépression antéauriculaire, dis-je, est produite par le déplacement du condyle, qui est porté en avant. La face représente un ovoïde plus allongé. Les joues, aplaties, semblent lou'^ues, ce qui rend la saiUie des masséters plus accusée. La salive, dont la sécrétion est •singuhèrement augmentée, s'écoule involontairement au dehors; la déglutition est embarrassée ; et la parole est le plus souvent inintelligible, le malade pouvant à peine prononcer les voyelles. Les tempes sont tendues et douloureuses, par suite de la contraction des crotaphites. Introduit dans le vestibule buccal, le doigt perçoit, à la face interne des joues, \a saillie de l'apophyse curonoide, dont le sommet vous conduit jusque sur l'os malaire. Tous ces symptômes s'accusent avec une intensité variable, suivant les sujets ; il en est quelquefois qui manquent totalement. Dans une observation, que Malgaigne pubba dans son Journal de chirurgie (nov. 1855), il est dit que la mâchoire inférieure n était pas portée en avant, mais abaissée directement, et même portée en arrière. Les dents incisives restaient en arrière de celle de la mâchoire supérieure, et l'aspect extérieur de la face était celui d'un bâillement permanent.
Le diagnostic ne présente aucune difficulté, et les deux signes : abaissement permanent de la mâchoire avec immobilité, dépression anté-auriculaire, sont suffisants pour vous mettre sur la voie. Cependant Malgaigne rapporte que plusieurs fois on a vu prendre une contracture des ahaisseurs (géniohyo'idiens, mylohyoïdiens) pour une luxation. Cette contracture avait reconnu pour cause le bâillement et s'était prolongée assez longtemps pour que l'erreur fût commise. Nous ne croyons pas devoir insister sur les faits peu nombreux, qui sont relatés dans l'oiurage de Malgaigne et où on a cru avoir affaire à une affection nerveuse, une paralysie, etc. MM. Gosselin et Miclion {Monit. des hôpit., 1854) ont publié l'observation très-curieuse d'un malade, chez lequel on ne reconnut la luxation qu'au bout de quatre mois. On crut à une contracture prolongée des muscles de la face, parce que le malade était atteint depuis quelque temps d'une maladie cérébrale, ayant donné lieu à des contractures multiples. Mentionnons aussi, pour mémoire, l'erreur dans laquelle on pourrait tomber, en confondant la luxation avec l'arthrite temporo-maxillaire ; mais, répétons-le encore, un chirurgien attentif ne peut pas méconnaître une luxation, surtout si elle est récente; et la nitprise est impossible, quand il a soin de se rendre compte de deux ou trois des signes que nous avons mentionnés plus haut.
Proivostic. On peut dire que le pronostic n'offre en général aucune gravité, et que cette lésion n'entraîne consécutivement rien de fâcheux pour le malade, pourvu que la luxation soit reconnue d'assez bonne heure et ne soit pas de date trop anciemie. Si elle est méconnue, il peut en résulter de la gène dans tontes les
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fonctions auxquelles prend part le maxillaire. Hippocrate a dit qu'il survient, si on ne procède pas immédiatement à la réduction, de la fièvre, du coma, des accidents assez graves, en un mot, pour entraîner la mort : c'est là une exagération, et jamais on n'a observé de complication aussi redoutable. Ce qui est plus vrai, c'est que parfois, immédiatement après la production de la luxation, les malades elfrayés de leur état, sont pris de stupeur et éprouvent des accidents nerveux, des tremblements, ressentent des douleurs névralgiques dans l'oreille, etc., mais il est, je le répète, extrêmement rai'e, de voir survenir de la fièvre et du délire.
Le plus ordinairement le malade reste quelques jours tranquille après la réduction delà luxation, et reprend debii-mème son travail. Mais nous devons faire ici une remarque qui nous a été suggérée par les quelques exemples que nous avons observés, c'est que les luxations teraporo-maxillaires, une fois réduites, ne se comportent pas de la même façon que les autres luxations. La rentrée de la tête bumérale dans la cavité glénoïde après une réduction de luxation de l'épaule ne constitue pas la guérison du malade ; il y a déchirure capsulaire, tiraillement et dilacération de quelques fibres musculaires, plaie interne en un mot, et le malade n'est guéri que lorsqu'on l'a mis dans des conditions d'immobilité teUes, que la cicatrisation s'opère à son aise. Au contraii'e, après la réduction d'une luxation de la mâchoire, l'arliculaliou remise en place n'est que ti^ès-peu douloureuse, elle n'a aucune tendance à s'enflammer, et elle reprend ses mouvements bien plus rapidement que les autres articulations placées dans les mêmes conditions : pourtant Boyer a observé une ankylose consécutive. Mais si la maladie n'offre pas de gravité par elle-même, on peut dire que, de toutes les luxations, celle de la mâchoire est celle qui récidive le plus aisément. Il n'est pas même rare, comme nous en avons cité un exemple, de voir la reproduction s'effectuer immédiatement après la réduction opérée par le chirurgien. Dans l'observation de luxation sans projection du menton en avant, en trois ans la luxation s'était produite quatorze ou quinze fois.
Thérapeutique. Nous devons diviser, à l'exemple des auteurs du Co?n^ewdhim de chirurgie, le traitement en celui des luxations récentes, et en celui des luxations anciennes.
1" Traitement des luxatiom récentes. Réduire, c'est-à-dire faire rentrer le condyle dans sa position normale, puis le maintenir en place, telles sont les deux indications du traitement. A lire J. L. Petit, on penserait que les anciens ne réduisaient guère la mâchoire qu'à coups de poing appliqués sur le menton. Cependant Hippocrate conseille d'abaisser la partie antérieure de la mâchoire, afin, dit Galien, d'amener l'apophyse coronoïde au-dessous de l'os malaire, puis de repousser en arrière. Le père de la médecine aurait-il entrevu la théorie de l'accrochement de cette apophyse? Dans Fabrice d'Aquapendente on trouve : « Si les deux côtés de la mâchoire sont desnouez, la première chose que doit faire le chirurgien, c'est de la tirer ou estendre en bas, puis en arrière, puis finalement eu haut : pour ce faire, il faut mettre dans la bouche les deux pouces, et avec les autres doigts'empoigner le menton par dehors, puis on tirei'a la mâchoire en bas, en arrière et en haut. » Ce procédé ancien qui, jusqu'à la théorie nouvelle, avait compté beaucoup de partisans et était considéré comme le meilleur, se pratiquait de la façon suivante : le blessé, assis sur une chaise peu élevée, a la tête apphquée sur la poitrine d'un aide et maintenue par lui fortement. Le chirurgien place dans la bouche ses pouces protégés par une enveloppe de linge sur la partie postérieure du rebord dentaire : avec les autres doigts il ombrasse le
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menton et le bord inférieur de la môchoire ; alors la tète étant solidement maintenue, les pouces pressent de haut en bas pour abaisser le condyle, puis le maxillaire est repoussé en arrière. Un procédé attribué à Jamier par Guy de Chauliac, décrit par Lanfranc, adopté par Wiseman et A. Paré pour les cas plus difficiles, consiste à embrasser le menton par une bande dont les chefs sont relevés vers la tète et maintenus par un aide placé derrière : deux coins de bois sont poussés aussi profondément que possible dans l'espace intermaxillaire ; l'aide tire sur les bandes, et le chirurgien, en poussant la mâchoire en arrière, réduit lescondyles. Au lieu de coins de bois, on peut employer des manches de couteaux de table ou des morceaux de hége, comme faisait Ast. Cooper. Nous ne mentionnons que pour mémoire le soufflet sur la joue que Heister et J. L. Petit disent avoir employé.
L'emploi d'appareils spéciaux aété préconisé, si la tentative de réduction faite avec les mains échoue complètement. Tous ces appareils sont fondés sur ce principe : se servir de moyens qui agissent, pour abaisser le maxillaire, comme un levier du premier genre. Nous décrirons quelques-uns de ces appareils plus loin; car on s'en sert surtout pour la réduction des luxations anciennes.
La théorie de l'accrochement de l'apophyse coronoïde a conduit M. Nélafon à modifier et sinsplifier singulièrement les indications de la réduction en agissant uniquement sur ces deux apophyses. Fabre (d'Avignon), Dupouy, Chaussier même avaient employé cette métliode; mais elle était complètement tombée dans l'oubli. C'est M. Nélaton qui a le mérite de l'en avoir retirée et de lui avoir donné des bases solides et durables par les expériences qu'il a faites : dégager le sommet de Vapophyse corondide et lui imprimer un mouvement de propulsion en arrière : telle est, en effet, la simple mais essentielle indication que le chirurgien doit avoir en vue quand il est en présence d'une luxation temporo-maxillaire récente; car l'efficacité de cette méthode est aujourd'hui hors de doute. M. Nélaton procède de deux façons : ou il se met devant le malade, ou bien il se place derrière lui pour mieux fixer la tête ; tantôt il exerce la pression sur les apophyses coronoides en introduisant les doigts dans la bouche; tantôt la pression à l extérieur suffit, et, en tout cas, il n'est pas besoin d'employer, dans ce temps beaucoup de force : bien souvent une légère pression conduit au but. Ceux qui, avant M. Nélaton, avaient tenté cette méthode, n'avaient pas complètement réussi parce qu'ils pressaient sur lapophyse coronoïde en arrière et un peu en haut, et que, par conséquent, ils rapprochaient cette apophyse de l'os malaire. Plus ils pressaient, plus ils augmentaient le contact. Il faut au contraire repousser le bec coronoidien en bas et en arrière, et la contraction musculaire se charge après d'achever la réduction.
Il y a souvent, dans les luxations bilatérales, avantage à faire la réduction sucvessive des deux condyles. C'est une manœuvre que l'on doit essayer avant d'en venir aux instruments, quand la tentative de réduction simultanée n'a pas été couronnée de succès. Ce procédé a été préconisé par Monteggia, Hey, Adams (de Dublin). Il a réussi à M. Demarquay, pour une luxation datant de 87 jours. Dans le fait récent de M. Verneuil, la réduction successive des deux condyles s'était accomplie sous l'influence du chloroforme. Malgaigne (Joiirn. dechirurg.^ nov., 1853) cite un cas de luxation bilatérale de la mâchoire inférieure, rebelle au procédé de M. Nélaton, et réduite par la pression des pouces sur le corps de Pos, et encore, comme précédemment, d'une façon successive. M. Maisonneuve, fidèle à la tht'qrie qu'il a émise, pense que c'est en abaissant le menton, et en
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exagérant légèrement l'ouverture de la bouche, que l'on peut seulement dégager l'apophyse coronoïde, puis il presse d'avant en arrière sur le sommet de cette dernière, au moyen des pouces introduits dans l'intérieur de la cavité buccale.
Après la réduction, la mâchoire sera maintenue dans rimmobihté presque absolue pendant quelque temps, pour éviter la récidive, soit à l'aide de la fronde ou du chevestre simple, soit mieux par la fronde élastique de Bouisson, qui permet l'écartement des mâchoires, tout en maintenant le maxillaire en place. Le malade s'abstiendra durant plusieurs jours d'aliments solides, et ne sera nourri qu'avec des bouillons, potages, etc.
2° Traitement des luxations anciennes. Ou ne sait pas au juste jusqu'à quelle époque on doit tenter la rédiictiou, car on cite dans la science de nombreux exemples, oià la luxation a été corrigée, même après un laps de temps très-considérable. Stromeyer (Gaz. médic, 1855) en réduisit une datant de 35 jours; M. Richard, une de six semaines {Gaz. des liôpit., 186:2) ; Bouisson, une de GO jours {Journ. de chirurg., août, 1852); M. Demarquay, une datant de 87 jours {Gaz. des hôp., 1857, p. 590); Donovan {Gaz. médic, p. 667; 1842), une de 98 jours; M. Nélatoii, une de 114 jours. Michon et M. Gosselin en ont réduit une au bout de 150 jours. Donc les luxations anciennes sont loin d'être toutes irréductibles, et M. Giraldès a bien raison de dire « qu'il est impossible d'établir un laps de temps précis, après lequel la réduction ne doit pas être tentée. » On ne doit pas ici se contenter du procédé ordinaire, de la pression exercée sur les apophyses coronoïdes. On doit avoir recours à des appareils spéciaux, pouvant lutter plus efficacement contre la rigidité acquise des tissus fibrosynoviaux de l'articulation, et même celle des muscles masticateurs.
Les pinces de Junk, de Atti, de Stromeyer, de M. Nélaton, sont des leviers qui sont introduits entre les mâchoires. La supérieure servant souvent de point d'appui, l'inférieure est abaissée. L'instrument de Junk est une pince qui saisit la mâchoire inférieure, et permet, comme si elle était allongée, d'avoir plus de prise sur elle {Arch. médic., t. V, 1''^ sér.). L'appareil de Atti se compose de deux pinces à anneaux à manclies longs, à branches courtes, qui, une fois introduites ejitre les dernières molaires, sont ouvertes ensuite avec force.
L'instrument de Stromeyer, à l'aide duquel il réduisit une luxation datant de 35 jours, est bien plus puissant que les précédents. Il consiste en deux branches articulées comme des tenailles. Chacune s'élargit en fer à cheval pour s'adapter aux arcades dentaires. L'appareil fonctionne de telle façon que, lorsqu'on rapproche l'une de l'autre les extrémités postérieures, les extrémités antérieures s'écartent. Un ressort est disposé, de manière à permettre le rapprochement instatitané des extrémités antérieures. En effet, quand ou a obtenu un écartenjent des mâchoires convenable, on lâche le ressort, et alors l'instrument se fermant brusquement sort de la bouche. La contraction musculaire violente se cliarge, à ce moment, de remettre les condyles en place. La pince à trois branches de M. Nélaton représente celle de Stromeyer, modifiée; elle est coudée et possède un troisième mors. Ce dernier se met ou se retire à volonté. Il est destmé à s'appliquer sous le menton, sur le bord inférieur du maxillaire. De cette façon, les deux mors supérieurs se chargent de l'écartement des deux mâchoires, et les deux mors inférieurs saisissent le fer à cheval du maxillaire, et l'entraînent dans tel sens que l'on veut.
Le procédé mixte, qui consiste à agir directement sur l'apophyse coronoïde en
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même temps que l'on se sert, soit de 1 instrument de Stromeyer, soit delà pince à trois branches de M. Nélaton, a donné aussi de bons résultats.
La pince perfectionnée de M. Mathieuest la pince de Stromeyer, extraordinairement compliquée, à laquelle il ajoute crémaillère, clef, pièce en caoutchouc, sous-mentonnière, levier, assemblage de courroies, etc., etc. 11 peut rendre des services, car il est très-ingénieux, mais il est coûteux et quelque peu difficile à manier, en raison des nombreuses pièces dont il se compose.
Le plus souvent, dans ces tentatives, on ne réussit pas la première fois, il faut recommencer une seconde, une troisième fois, laisser reposer le malade, et recommencer encore. Enfin, il est des cas singuliers , dit Giraldès, dans lesquels le chirurgien, fatigué de longs et inutiles efforts, suspend toute tentative, et, quelques instants après, la luxation se réduit par les seules contractions des muscles. Un lait semblable a été cité par Adaras.
B. Luxation unilatérale ou u.mco.\dylie.n.ne. Plus rare que la luxation double, l'unilatérale offre une étiologie aussi variée que la précédente; mais c'est le hûillement qui est la cause la plus fréquente. Quelquefois la contraction musculaire spasmodique, à laquelle vient se joindre une pression sur le maxillaire, déplace un condyle. Ravaton cite un cas où un coup de poing aurait luxé la mâchoire d'un côté. J. L. Petit raconte que la fille de l'amiral Belfour se luxa la mâchoire d'un côté pendant les efforts de vomissement en mer : elle en opéra elle-même la réduction à l'aide d'un couteau à ouvrir les huîtres, auquel elle fit faire un mouvement de demi-cercle entre les dents, du côté de la luxation. M. Nélaton a déterminé la luxation d'un condyle en opérant un kyste dentaire du côté droit de la mâchoire. M. Giraldès rapporte dans sa thèse le cas d'une luxation unilatérale survemie pendant le sommeil. Lewison en relate un autre du même genre.
Symptômes. Les phénomènes auxquels donne lieu la luxation unicondylienne sont les suivants : écartement peu prononcé des maxillaires, de 1 ou 2 centimètres tout au plus; transport du menton en avant et sa déviation du côté opposé à la luxation; déviation de la commissure labiale également du côté opposé au déplacement : La forme de la bouche, dit M. Giraldès, rappelle celle du brochet ou du chantre de village. Dents inférieures débordant les supérieures et placées en avant d'elles : dépression préauriculaire du côté luxé ; de ce côté, saillie deVapophyse coronoïde dans le vestibule buccal; douleur au niveau de l'articulation luxée: gène dans la mastication, la déglutition et la prononciation; la salive s'écoule involontairement par la comnnssure du côté sain qui est fortement tirée en bas.
La physionomie est singulièrement modifiée. La joue du côté non luxé est creuse; celle de l'autre moitié de la face est aplatie et tendue, parce que le niasséter est dur et contracture. Enfin une perpendiculaire, passant par le milieu du visage, permet de constater l'entraînement d'une moitié de la face vers l'autre ; en un mot, l'aspect de la face ressemble un peu à c;\aï qui lui est communiqué par l'hémiplégie faciale.
Diagnostic. Il n'offre pas de difficulté, et cependant les auteurs citent de nombreux faits qui ont trait à des méprises véritablement grossières. Spasmes, paralysie de la face, apoplexie, telles sont les principales affections qui ont prêté à une erreur qui n'a pas pu durer longtemps. Fi. AV. Smith, cité par Malgaigne, rapporte le fait étrange d'un chirurgien qui avait bien reconnu une luxation, mais qui, la croyant du côté sain, tentait la réduction en conséquence.
DiCT. E^c. r s. V, 21
322 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).
Les chirurgiens qui commettent de semblables méprises ont-ils consciencieusement examiné leur malade? Il nous est permis d'en douter. Â-t-on affaire à une luxation bi ou unicondylienne?
Menton saillant en avant ; bouche droite ; joues aplaties tendues des deux côtés; les deux masséters saillants; dépression anté- Luxation 1 aui-iculaiie des deux côtés; saillie dans le vestibule de; deux
bicondylienne. ( „ apophyscs coronoîdes.
' hangee des dents inférieures symétriquement antérieure a celle des dents supérieures.
Sinus alvéolo-jugal, bien moins profond à droite et à gauche.
Luxation unicondylienne.
Menton semblant remonté du côté sain.
Moitié de la face transportée vers l'autre; rangée des dents latéralement déplacée, bouche de travers; joue aplatie du côté luxé; creuse du côté sain par suite du relâchement des tissus,
Une seule dépression antéauriculaire, etc.
Le pronostic n'est pas grave si la luxation est récente; il est plus sérieux pour un déplacement ancien, en raison des efforts assez grands que l'on doit faire pour chercher à obtenir la réduction; sujette à la récidive, elle est elle-même une cause favorisant plus tard la production d'un déplacement bicoudyhen. Quant au traitement, la luxation unilatérale réclame les mêmes préceptes que la précédente : réduire, le plus vite possible par les procédés sur lesquels nous uous sommes arrêtés, et maintenir pendant quelques jours le maxillaire en place pour éviter toute récidive, sont les seules indications auxquelles donne lieu la thérapeutique de cette luxation. Gillette.
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111. Lésions vitales et ORCiUS'iQUES. Nous étudierons dans cet article toutes les lésions vitales et organiques des maxillaires.
Nous aurions pu renvoyer au mot Sinus l'étude des affections de cette cavité; mais leur description ne peut être logiquement séparée de celle des lésions du maxillaire supérieur. Elles doivent donc prendre place dans une étude d'ensemble.
Nous nous occuperons aussi des affections de l'articulation temporo-maxillaire. Peu importantes en elles-mêmes, elles peuvent cependant avoir pour conséquence la rigidité, c'est-à-dire une diminution plus ou moins considérable dans le jeu du maxillaire inférieur et un trouble grave dans les fonctions de la mastication. L'articulation temporo-maxillaire est, il est vrai, souvent immobilisée par une constriction cicatricielle ou spasmodique. Ce que l'on a étudié avec soin dans ces dernières années sous le nom de constriction permanente des mâchoires n'a souvent rien de conmiun avec les immobilités par lésion articulaire ; mais le trouble fonctionnel est le même, les indications et le traitement souvent semblables.
Un certain nombre de maladies chirurgicales des maxillaires ont pour point de départ l'appareil dentaire. Il est indispensable de les étudier. Nous n'avons cependant pas l'intention d'aborder l'étude des maladies des dents. Beaucoup ne sont pas du ressort de la pratique chirurgicale ; mais un certain nombre d'entre elles réclament l'intervention du chirurgien et doivent être bien connues de lui.
Voici dans quel ordre seront passées en revue les diverses lésions dont nous avons à faire l'histoire.
Lésions vit.^les et org.vjniques des maxillaires.
Première section. Iintlammations.
