MAXILLAIRES (OS) (pathologie

gical Transactions, vol. XXI, p. 290, 1858) a observé un cas de ce genre; il est probable que l'os nouveau avait été lui-même frappé de nécrose.

L'aspect de ces dépôts osseux varie : tissus richement vascularisés, plongés dans un foyer de suppuration, ils s'enflamment fatalement et sont, comme l'os lui-même, suivant les cas et suivant les points observés, condensés ou raréfiés.

Nous reviendrons sur ces faits en étudiant les caractères du séquestre clans la nécrose pbospborée; nous verrons que la texture finement spongieuse de ces couches d'ostéophytes a été décrite comme spéciale à cette forme de nécrose. Elle y est, en etfet, beaucoup plus fréquente ; on la rencontre cependant quelquefois dans d'autres circonstances. M. Langenbeck (Vircbow's Archiv, 1860, vol. XVIII, p. 350) et M. LawbOn (m Heatb, ouvrage cité, p. 125), ont l'un et l'autre observé celte disposition sur des séquestres de nécrose non pbosphorée des mâchoires.

Lorsque la nécrose siège au maxillaire supérieur, ou au bord alvéolaire de l'une ou de l'autre mâchoire, les séquestres présentent les caractères observés dans les nécroses du tissu spongieux. Ce n'est pas ici le lieu de les décrire. Les couches osseuses sous-périostées font ordinairement défaut ; nous verrons plus loin les raisons et les conséquences de ce fait.

Mode d'élimination. L'élimination du séquestre se fliit par un procédé analogue à celui que l'on observe dans toutes les nécroses. Elle est souvent tardive dans la nécrose du maxillaire inférieur ; une des raisons de ce fait est l'union déjà indiquée du séquestre avec les couches osseuses de formation nouvelle; on est quelquefois obligé de rompre ces adhérences pour pratiquer l'extraction de l'os mort. Dan5 d'autres cas, ie séquestre est parfaitement mobile, mais il est retenu par la disposition qu'affecte l'os nouveau ; l'bavagination n'est cependant jamais complète.

Au maxillaire supérieur, où ces causes de retard n'existent pas, l'élimination est souvent plus rapide. Elle se fait quelquefois, quand la nécrose est étendue, par gros fragments isolés, qui se détachent successivement.

Lorsque la nécrose se borne aux bords alvéolaires, l'expulsion du séquestre tarde moms encore.

Le point \ers lequel le séquestre vient apparaître au dehors varie avecle siège de la nécrose. Lorsqu'elle intéresse le bord alvéolaire, nous vendons, en étudiant le mode de régénération dans ce cas, que les gencives séparent seules le séquestre de la cavité buccale; c'est de ce côté, en effet, qu'il vient faire saillie. Lorsque, au contraire, la nécrose n'atteint que le corps de l'os, l'os néci'osé tendra à se porter du côté de la peau ; l'expulsion du reste est alors rarement spontanée.

Piégénération. Nous étudierons séparément pour chacun des maxillaires les phénomènes qui suivent l'expulsion du séquestre.

Mode de réparation du maxillaire inférieur. Les observations de régénération plus ou moins complète du maxillaire inférieur à la suite de nécrose sont nombreuses. Lesser {Journal der Chirurgie und Augenheilkunde von Griife und AYalker, 1834, XXII, p. 554) pouvait déjà, à propos d'un cas observé par lui, en réunir une trentaine d'observations." Gerdy {Archiv. de médec, 1855, 2^ série, IX, 428), Wagner {Mémoire sur la réparation des os. lu Archiv. de médec, 5* série, II, p. 725 et 750; 111, p.665; 1855-54), Ollier {Régénération des os, passim), ont rapporté des cas semblables ou étudié le mode de reproduction de l'os. Ce dernier point a été surtout bien établi par les auteurs qui se sont occupés de la nécrose pbosphorée. Il est possible, en puisant à ces diverses sources, de

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donner une description complète de ces phénomènes de régénération. Elle se fait d'ailleurs par un pi'océdé semblable dans toutes les formes de nécrose.

Le mode de réparation du maxillaire inférieur diffère, suivant que la nécrose siège au corps de l'os ou sur les branches.

M. Broca {in Costello, Cyclopedia of Pratical Surrjerij, et in Trélat, De la nécrose plwsphorée. Th. de conc. Paris, 1857) a donné, des phénomènes qui se passent dans le premier cas, une description devenue aujourd'hui classique.

Si la nécrose est peu étendue, l'os nouveau se présente sous la forme d'une gouttière ouverte en haut; il n'enveloppe le séquestre que sur ses deux faces et son bord inférieur. Il faut chercher la raison de ce fait dans la disposition du périoste qui revêt le bord alvéolaire; les minces lames périostiques qui s'étendent entre les alvéoles ne prennent point part à la régénération osseuse ; elles sont ordinairement de bonne heure détruites par la suppuration. Le périoste de la mâchoire, di\isé à ce niveau, n'est donc plus représenté que par ses deux lames antérieures et postérieures, réunies en bas par leurs bords inférieurs : il forme, par conséquent, une véritable gouttière à ouverture supérieure. L'os nouveau reproduit exactement cette disposition. Il aura de plus moins de hauteur que l'os ancien ; le périoste enflammé et détaché de ses insertions supérieures, tend à se rétracter le long des faces du maxillaire et ne les recouvre plus sur toute leur étendue.

Plus la nécrose s'étendra dans le sens transversal, plus aussi cette rétraction du périoste sera facile; elle est portée à son plus haut degré lorsque le corps de la mâchoire tout entier est atteint. Le périoste peut alors abandonner complètement la surface de l'os nécrosé ; la formation osseuse nouvelle s'accumule au-dessous et en arrière du séquestre ; elle peut même passer inaperçue et n'être reconnue qu'après l'extraction des parties mortifiées. Gerdy avait déjà Signalé ce fait (/. c, p. 44 1), mais sans en connaître la cause ; M. Broca l'a clairement indiquée. Le périoste, complètement détaché de l'os, se replie au-dessous de lui, et lorme un arc n'adhérant plus à la mâchoire qu'au niveau des branches ; il reprend en ce point son union avec l'os sain. Les muscles génio-glosse, génio-hyoïdien et digastrique conservent leurs insertions sur cette bande fibreuse et tendent, par leur contraction, à en redresser la courbure ; elle se redresserait même complètement si l'ossification dont elle est le siège ne lui donnait une certaine résistance. L'os nouveau décrira par conséquent un demi-cercle concentrique à l'os ancien ; et la mâchoire nouvelle sera sensiblement moins convexe que la mâchoire primitive. Elle sera aussi nécessairement moins haute et moins longue.

Cette description s'applique à tous les cas où, comme dans la nécrose phosphorée, le périoste est détruit au niveau du bord alvéolaire ; ce sont les plus fréquents. Parfois il est également divisé au bord inférieur de l'os; deux bandes périostales se forment alors, l'une antérieure et l'autre postérieure, qui contribuent chacune à la reproduction osseuse.

M. Smith {Saint-Bartholomew'sHospital Reports, 1, 1 865) rapporte une observation de nécrose du maxillaire inférieur , où l'os nouveau était situé en avant du séquestre, entre les téguments de la face et la surface externe du périoste, et non à la partie interne de cette membrane. 11 fut évident, pour l'observateur, que la régénération osseuse s'était faite aux dépens des parties fibreuses de la gencive, sans que le périoste y eût pris part ; on ne voyait pas, en effet, à la surface du séquestre, la couche d'ostéophytes dont elle est généralement recouverte. Le soin avec lequel cette observation a été prise et l'autorité du chirurgien qui nous la

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fait connaître donnent à ce fait une certaine importance ; il n'en reste pas moins très-exceptionnel; c'est à ce titre que nous en faisons mention.

Lorsque la nécrose se limite aux branches du maxillaire, le séquestre est ordinairement compris dans une loge osseuse aplatie latéralement ; le périoste des deux faces de l'os a fourni les éléments de la réparation. La gaine n'est jamais complète ; elle est interrompue le long du bord postérieur, ou de la face externe de la branche, dans les points où le pus, pour se faire jour au dehors, a détruit la membranefibreuseet la couche d'ostéophytes sous-jacents. Dans deux.observations de Desault {Journal de chir. de Desault, I, 107-, II, 479), l'os nouveau était situé en arrière et en dehors du séquestre. Ce fait s'explique sans doute par la conservation des insertions du masséter sur le périoste décollé; les contractions du muscle, faisant effort sur les couches osseuses nouvelles en voie de formation, les avaient, comme dans le cas précédent, entraînées dans la situation qu'elles occupaient.

Les faits ne sont pas assez nombreux pour établir le degré de réparation dont Jes apophyses coronoïde et condylienne sont susceptibles. Dans un cas rapporté par Virchow {Y erhandhingen der phys. medic. Geselîschaft in Wih'zburg, 1850), où la régénération de la mâchoire avait été complète, les branches se terminaient par deux petites pointes, sur lesquelles s'inséraient les ligaments articulaires. 11 est possible que la reproduction puisse être plus complète; nous verrons, en effet, que la mâchoire nouvelle jouit souvent de mouvements assez étendus.

Lorsque enfin toute une moitié du maxillaire, y compris la branche montante, se mortifie, l'os régénéré présente deux particularités intéressantes signalées par M. Ollier : l'angle de la mâchoire est effacé, et l'ensemble de la reproduction osseuse a une longueur moindre que la partie nécrosée. L'os nouveau paraît décrire une courbe régulière à convexité inférieure ; mais à un examen plus attentif, on découvre sur son trajet deux angles situés l'un au devant de l'autre, tous deux obtus et à peine sensibles. L'un représente l'angle normal du maxillaire et en occupe la place ; l'autre, plus en avant, se rencontre au point d'union de la formation nouvelle avec l'os ancien. Ce tait résulte de la part prépondérante que prend le périoste de l'angle de la mâchoire à la réparation osseuse.

La moindre longueur de la partie régénérée s'explique par la tendance que présente la portion restante de l'os à se porter en dedans. L'espace qui sépare l'extrémité de l'os sain de la cavité condylienne se restreint notablement, et l'os nouveau sera nécessairement plus court que l'os enlevé (Ollier). Cette déviation, constante dans les régénérations qui suivent les résections d'une moitié de la mâchoire, cette déviation latérale existe souvent aussi dans les cas de nécrose. Elle manque cependant quelquefois ; lorsque l'extraction ou l'élimination du séquestre a été tardive, une bandelette de tissu osseux nouveau, représentant le bord inférieur de l'os, se forme, avant que la séparation ne soit complète, et empêche le déplacement de l'autre moitié du maxillaire.

Quelle que soit la partie du maxillaire atteinte, la régénération peut faire absolument défaut. Ce résultat fâcheux peut tenir, soit à une cause générale, le grand âge ou l'état de débilité du malade, soit à une cause locale : l'attaque a été très-aiguë, le périoste a été détruit par la violence même de l'inflammation. Il arrive plus souvent que les couches d'ostéophytes nouvellement formées sont atteintes d'ostéite raréfiante, et disparaissent par un travail de résorption lente.

L'absence de régénération est relativement beaucoup plus fréquente dans les

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nécroses phosphorées ; nous verrons qu'il devait en être ainsi. Elle se voit également dans les autres formes de nécrose du maxillaire inférieur ; un tissu fibreux dur, confondu avec les gencives, comble seul la perte de substance osseuse.

Dans l'observation souvent citée de Raygerus (Bordenave, Mém. de VAcad. de chirurgie, V, 248. Paris, 1819) l'âge avancé du sujet (80 ans) explique suffisamment le défaut de réparation. 11 en fut de même chez une femme de 70 ans, à laquelle Belmain enleva les deux tiers de la mâchoire nécrosée (Bordenave, eod. loco, p. 245) ; Perry (Observât, déjà citée) rapporte un cas semblable, la malade n'avait que 20 ans; nous avons vu que l'os nouveau tout entier resta attaché à IlI surface du séquestre; il parut avoir été lui-même frappé de nécrose.

Mode de réparation du maxillaire supérieur. Le maxillaire supérieur est formé de plusieurs parties distinctes qui se comportent très-différemment au point de vue de la réparation. Le corps, creusé d'une cavité considérable, peut être rangé parmi les os minces; d'après les expériences deM.Ollier, ces parties du squelette sont celles qui se prêtent le moins à la reproduction. La régénération de la partie centrale n'est, en effet, jamais observée ; quelques tractus fibreux, présentant de rares incrustations osseuses, s'étendent entre les parois de la cavité laissée par le séquestre, et s'opposent seules à un trop grand affaissement de la joue. La voûte palatine, d'une épaisseur plus grande, pourvue de périoste sur ses deux faces, est placée dans des conditions bien plus favorables ; on a observé, en effet, quelques cas de reproduction plus ou moins complète de cette partie de l'os. Le bord alvéolaire ne se reproduit jamais. On a vu enfin quelques productions osseuses se former au niveau de l'apophyse nasale et du rebord orbitaire.

Jamais, on le voit, le maxillaire supérieur ne se reproduit en totalité. Nous verrons, en nous occupant de la résection sous-périostée de cet os, les résultats • obtenus dans les cas les plus heureux. Dans la nécrose, l'absence complète de réjiaration est la règle.

Nous avons rapporté plus haut, d'après M. OUier, une observation d'ostéite suppurée du maxillaire supérieur, qui nous offre un exemple de régénération ostéo-fibreuse de cet os. Il fut possible, au moyen d'une seule incision faite le long du bord alvéolaire, d'extraire par fragments la presque totahté de la mâchoire (portion alvéolaire, tubérosité, portion palatine); d'autres portions altérées appartenant au plancher de l'orbite et à l'os malaire furent enlevées à travers une ouverture pratiquée à la joue au-dessous de l'orbite. La malade revue cinq ans plus tard se présentait dans l'état suivant : « La voûte palatine est plus élevée que du côté opposé, elle est en partie réossifiée, indépressible par l'effort des doigts; il n'y a pas de relief alvéolaire ; à la place de la tubérosité on sent une masse dure paraissant ostéo-fibreuse. 11 n'y a pas de communication entre les cavités nasale et buccale. La forme du visage est régulière. » Il ne s'agissait pas ici, il est vrai, d'une nécrose véritable ; le périoste d'ailleurs avait pu être conservé. Ce fait montre cependant ce qui peut être obtenu dans les grandes pertes de substance pathologiques du maxillaire supérieur. Nous verrons au reste que, dans quelques faits exceptionnels, ou a observé, à la suite de la nécrose phosphorée, des régénérations partielles aussi satisfaisantes que dans le cas précédent.

Les dents, lorsque les alvéoles ont été atteints par la nécrose, ne se reproduisent jamais. Elles ne tombent pas toujours avec le séquestre, et restent quelquefois implantées à la surface de l'os nouveau, dans l'épaisseur du tissu gingival. Il existe quelques exemples de ce fait dans la science ; ce sont les observations de

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Perry (Medico-Chirurg . Transactions, vol. XXI, 1838, p. '290), de Sharp {eod, loc, vol. XXVII, \Uk, p. 432), de Skey [Médical Times and Gazette, 1858, II, 447), de M. Maisonneuve (Acad. de médecine, 1854, 18 décembre; Acad. des sciences, 1861, 1" avril, 2« communication), de Billroth (Congrès médical de Zurich, 1861). Perry et M. Maisonneuve avaient pratiqué l'extraction du séquestre à travers une incision cutanée, et avaient ménagé avec soin les 'gencives et les dents. Mais la nécrose, dans ces deux cas, était très-étendue; elle comprenait dans l'un la totalité, dans l'autre la moitié droite de la mâchoire ; il est probable que le bord alvéolaire n'avait pas échappé à la mortification. Dans l'observation de M. Maisonneuve, le séquestre présentait, en effet, sur son bord supérieur, plusieurs alvéoles évidents [Moniteur des hôpitaux, 1854, p. 1207). Dans le cas rie Sharp, le même détail est noté ; aucune précaution n'avait, au reste, été prise pour conserver le bord gingival ; on constata avec surprise, après l'opération, en explorant la bouche du malade, que toutes les deuts étaient en place.

Il est possible que le tissu gingival induré suffise à maintenir les dents dans leur position normale. 11 parait cependant que les couches osseuses de formation nouvelle peuvent contribuer à ce résultat. C'est ce qui ressort, pour Thiersch, de l'examen de deux pièces, provenant de sujets morts pendant le cours d'une nécrose phosphorée (Ueber Phosphornekrose der Kieferknochen. In Arch. der Heilkunde, 1868, p. 71). L'os nouveau était en union étroite avec les dents conservées. Dans un cas, en particulier, on voyait nettement deux bandes osseuses entourant en agrafe le collet des incisives.

La conservation des dents est au reste de peu d'avantage. Dans le cas rapporté par Skey, elles n'avaient pas de solidité, gênaient le malade plus qu'elles ne lui servaient, et furent arrachées sur sa demande ; dans celui de M. Maisonneuve, elles tombèrent toutes l'une après l'autre dans l'espace de deux à trois ans.

Les cas de prétendue régénération des dents reposent sur une fausse interprétation des faits. Us ont tous été observés sur des enfants, dont la seconde dentition n'était pas achevée.

M. Oliver Chalk a présenté, à la Société odontologique de Londres, un certain nombre d'observations, sur lesquelles il s'appuie pour admettre la possibilité d'une véritable reproduction des dents. Les loges osseuses des dents permanentes étaient manifestement comprises dans le séquestre ; on n'en vit pas moins, contre toute attente, des dents apparaître au niveau de la partie nécrosée. Tornes, sans nier ces faits, suppose que les germes des dents étaient restés attachés à la surface de l'os sain, aux limites de la partie nécrosée et de la partie vivante ; la paroi osseuse qui les entourait ayant seule été emportée. L'os nouveau aurait formé aux germes dentaires a'insi conservés une enveloppe nouvelle ; et leur évolution ultérieure aurait été possible [Dental Surget^y, p. 74). f Quelle que soit l'explication que l'on adopte, il faut admettre les conclusions de Tornes. Jamais, en effet, chez l'aduite, les dents ne se reproduisent ; s'il y a, dans quelques cas, apparence de régénération chez l'enfant, c'est que les germes dentaires, respectés par la nécrose, se sont développés après l'expulsion du séquestre.

Symptômes. Les symptômes de la nécrose des maxillaires sont de deux ordres. Les uns appartiennent à la périostite, qui précède la mortification de l'os, ils nous sont déjà connus; les aulres, à la nécrose proprement dite, ils ne diffèrent pas essentiellement de ceux qu'on observe dans toute nécrose.

11 est cependant quelques points particuliers qui méritent d'être signalés ; la

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). o6i

physionomie générale des accidents diffère suivant le siège occupé par la maladie

Le cas le plus simple est celui d'une nécrose se limitant à un point circonscrit du bord ahéolaire. Elle débute par un peu de gonflement, de rougeur et de douleur de la gencive ; on constate en même temps, du côté de la dent, les phénomènes propres à l'ostéo-périostite alvéolaire. Au bout d'un temps variable, mais qui n'excède pas quinze jours à trois semaines, soit au niveau du collet des dents, soit sur l'une des faces an maxillaire, le pus apparaît au dehors. La douleur cesse alors, ainsi que les autres symptômes locaux du début ; mais il reste une fistule, au fond de laquelle l'os est à nu. Le séquestre, d'abord solidement fixé, devient mobile, et, s'il ne se détache pas spontanément, il est extrait sans difficulté. Il n'y a pas de symptômes généraux ; souvent les symptômes de voisinage, gonflement de la joue ou tuméfaction des ganglions, manquent également. Tout se passe, suivant l'expression de Bérard, dans l'intérieur de la bouche. La perte de substance ne se répare jamais ; mais elle est dans ce cas peu sensible. Elle paraît même, surtout chez les jeunes sujets, diminuer avec le temps; les dents voisines tendent à se rapprocher, l'espace vide laissé entre elles devient moins considérable.

Lorsqu'une portion étendue de l'arcade dentaire se nécrose, les symptômes sont les mêmes ; mais ils sont chacun d'un degré plus élevé, l'ensemble est plus pénible et plus sérieux. La joue se tuméfie ordinairement, au moins au début, pendant la période inflammatoire. Le séquestre comprend plusieurs alvéoles. Les dents sont tombées au moment de l'apparition du pus ; souvent quelques-unes d'entre elles demeurent, jusqu'au moment de l'élimination, mortes elles-mêmes, dans leurs loges osseuses nécrosées. La réparation fait également défaut. Nous noterons un cas curieux observé par M. Bryant (/oc. cit., p. 256) ; chez une jeune femme, qui avait perdu, par suite de nécrose survenue dans l'enfance, le bord alvéolaire supérieur droit presque en entier, il constata une véritable hypertrophie compensatrice du maxillaire inférieur ; le bord supérieur de cet os présentait une saillie verticale d'un pouce de haut, correspondant à la perte de substance de la mâchoire supérieure.

La nécrose du corps ou des branches du maxillaire intérieur offre des caractères cliniques tranchés et bien connus. Nous négligeons les symptômes de la période inflammatoire, gonflement, rougeur, chaleur et frisson, dans les cas aigus ; simple tuméfaction douloureuse persistant des semaines et des mois, dans les cas chroniques. Ce sont les signes de la pénostite. Nous considérons le malade au moment de la suppuration. Le gonflement n'a pas sensiblement diminué, il s'étend encore à la partie supérieure du cou et inférieure de la joue ; il est dur, et l'on sent que l'os est manifestement tuméfié. Des fistules multiples, siégeant en des points divers de la région, souvent groupées autour de l'angle de la mâchoire, conduisent sur l'os dénudé ; elles donnent passage à un pus ordinairement fétide. L'examen de la bouche, rendu souvent difficile par un certain degré de roideur articulaire, permet de constater l'absence de pliisieurs dents ; celles qui restent sont mobiles dans toute la partie du maxillaire qui se nécrose. Le doigt perçoit, de ce côté aussi, le gonflement de l'os. Plus tard on peut, à travers les gencives ulcérées, toucher et voir le séquestre. Le pus s'échappe en abondance, à la fois par la bouche et par les fistules.

L'os nécrosé devient enfin mobile ; il est extrait en entier ou par fragments. Après l'expulsion d'un premier séquestre, le malade n'est, en effet, pas toujours guéri ; la périoslite s'étend aux parties voisines, et de nouvelles portions d'os se

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mortifient. Dans le cas déjà cité de Gerdy, où la nécrose succéda à une fracture, trois mois après l'accident, la dénudation n'était que de quelques lignes; deux mois plus tard, tout le corps de l'os était nécrosé et fut extrait ; les branches montantes furent atteintes à leur tour ; la mâchoire entière tut perdse. Des faits de ce genre ne sont pas absolument raines. Ce sont les cas extrêmes. Il est facile, en réduisant les proportions du tableau, de se représenter les caractères de la maladie, quand elle se limite à un point du corps ou des branches de l'os. Les signes fournis par l'exploration de la bouche peuvent, en particuher, faire défaut ; la nécrose ne s'est pas étendue au bord alvéolaire.

Nous avons longuement insisté sur les phénomènes anatomiques qui suivent l'expulsion du séquestre ; nous avons vu que la régénération du maxillaire inférieur est fréquente. Mais il est facile de comprendre, d'après la description que nous avons donnée de l'os nouveau, que la torme du visage ne sera jamais ce qu'elle était à l'état normal. Quand la nécrose a été peu étendue, la dilformité est peu sensible. Lorsque toute la portion horizontale du maxillaire aura été emportée, il résultera de la hauteur et de la convexité moindre de la nouvelle mâchoire, que le menton sera fuyant, le bas du visage comme enfoncé à ce niveau. Nous avons vu enfin, dans les cas oii toute une moitié de la mâchoire est atteinte, que l'angle est effacé, qu'en ce point l'os nouveau présente sa plus grande épaisseur, que souvent enfin il se fait une déviation de la partie restante de l'os. L'aspect du visage, lorsque la mâchoire entière se nécrose, se déduit naturellement de ce qui précède ; la dépression médiane, les saillies latérales lui donnent une forme caractéristique. Les mouvements de la mâchoire, même dans les cas où l'un des condyles a été compris dans le séquestre, se rétablissent ordinairement à un point qui a toujours frappé les observateurs. Les muscles élévateurs et abaisseurs conservent, en effet, leurs insertions sur le périoste, et, par conséquent, sur l'os rudimentaire ou complet auquel il a donné naissance. D'autre part, s'il n'est pas étabh par les autopsies qu'une véritable articulation se reproduise, les ligaments articulaires du moins sont conservés et restent attachés aux portions osseuses nouvelles qui correspondent aux apophyses nécrosées. La mâchoire inférieure est loin cependant d'avoir recouvré ses fonctions normales. Les dents sont le plus souvent absentes, les bords alvéolaires ne sont plus représentés que par une surface dure, unie. La mastication est dilficile, l'émission des sons troublée, la prononciation de certaines consonnes souvent impossible.

La nécrose étendue du maxillaire supérieur offre trop de caractères communs avec celle du maxillaire inférieur, pour que nous reprenions en détail la description des symptômes qu'elle présente. La tuméfaction n'a pas le même siège, elle occupe la joue ; le gonflement sous-maxillaire manque ; tous les autres phénomènes sont analogues.

Parfois, en un point limité de la face, un abcès apparaît, précédé des symptômes qui annoncent d'ordinaire sa formation ; il s'ouvre ou est ouvert ; l'orifice ne se ferme pas, l'os est dénudé, un séquestre sera expulsé. Tels sont les caractères des nécroses partielles de la mâchoire supérieure, de celles qui se limitent à la surface externe de l'os, au rebord orbitaire, à l'apophyse montante. Nous retrouverons des faits de ce genre eu nous occupant des nécroses syphilitiques de la mâchoire. Dans les formes ordinaires, ils sont rares, ou ne sont que des cas particuliers de la nécrose totale. Le sinus peut être et rester ouvert, à la suite d'une nécrose de la portion supérieure et externe du maxillaire. Dans une observation de M. Bryant (mém. cité, p. 245), neuf ans après l'expulsion d'un séquestre qui

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comprenait le bord inférieur de l'orbite, il restait une fistule communiquant directement avec le sinus. Une opération plastique fut nécessaire pour obtenir la guérison,

La difformité qui résulte de la perte complète du maxillaire devrait être, semble-t-il, considérable. La joue, cependaut, même lorsque la régénération manque complètement, s'affaisse peu ; elle est maintenue par des tractus fibreux résistants. Chez les jeunes sujets surtout, la face peut reprendre son aspect normal, la cavité est presque tout entière comblée par du tissu fibreux (Heatb). Du côté de la bouche le défaut de réparation est plus sensible; l'absencede la voûte palatine permet une Ubre communication entre les cavités nasale et buccale; de là, le reflux des liquides dans le nez, la voix nasonnée, le trouble de la prononciation. Dans quelques cas de régénération partielle, observés à la suite de nécrose phosphorée, la voûte palatine était en partie réparée, et ces troubles fonctionnels moins sensibles. La difformité atteint son plus haut degré lorsque la nécrose atteint les deux maxillaires supérieurs ; ees cas appartiennent presque exclusivement à la nécrose phosphorée.

Marche. Durée. Terminaison. Chez l'adulte, la marche de la nécrose des maxillaires est toujours chronique. Alors même que le début a été brusque et aigu, les phénomènes inflammatoires s'apaisent, et la maladie parcourt lentement ses phases ultérieures. Elle peut être divisée en trois périodes : période inflammatoire, correspondant à l'inflammation du périoste et de l'os ; période de suppuration et de mortification du tissu osseux; période d'éhmination des séquestres : larégénérationdel'os, quand elle se produit, constitue une quatrième période. La durée dépend du siège et de l'étendue de la nécrose ; elle est toujours longue : il ne se passe jamais moins de trois et quatre mois avant que l'os nécrosé ne soit expulsé ; il arrive fréquemment que cette terminaison tarde un an et plus.

Il peut arriver que les deux mâchoires soient atteintes en même temps, et dans des points semblables. Chez un homme de 40 ans survint, sans cause appréciable, une tuméfaction douloureuse du bord alvéolaire des deux mâchoires ; elle était limitée à la partie antérieure du maxillaire, s'étendant en arrière jusqu'aux molaires. A quelques jours d'intervalle, au bout de quatre mois de maladie, on fit l'extraction par fragments de toute la portion des arcades dentaires supérieure et inférieure comprise entre les molaires droites et gauches. Au bout de six semaines, le malade était guéri (Bryant, /. c, p. 246).

Chez l'enfant, la périostite qui survient quelquefois pendant l'éruption des dents de lait peut être d'une intensité extrême ; la face entière se tuméfie, la joue est chaude, tendue, on pourrait croire à unérysipèle; la fièvre est extrême. Si l'on lie se hâte de débrider largement la gencive pour donner écoulement au pus déjà formé sous le périoste, la joue peut tomber en gangrène et le maxillaire se nécroser. Weber {Eandhuch von Pitha et Billroth, t. lll , Abth. 1, p. 254) rapporte l'histoire d'un enfant de 4 ans, qui perdit ainsi la plus grande partie des deux maxillaires supérieurs ; la périostite s'étendit ensuite aux autres os de la face. L'observation de Blanchet (irc/iii). de médec, 1828, 1'^^ série, XVII, 140) peut être rapprochée de la précédente : un enfant de 4 ans eut, à la suite de conviil sions, un gonflement considérable de la joue gauche. Au bout d'un mois, un vaste abcès s'ouvrait dans la bouche, le maxillaire inférieur était dénudé ; deux ans plus tard, on enlevait toute la moitié gauche de cet os avec ses apophyses coronoides et condylienne ; l'enfant guérit.

La nécrose qui s'observe pendant la convalescence des fièvres éruptives aurait

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parfois le même caractère de gravité ; elle est cependant ordinairement bénigne. Voici la description qu'en donne Salter : six à huit semaines après la disparition des symptômes aigus de la maladie, l'enfant ressent une douleur à la gencive, son haleine devient fétide ; une ou plusieurs dents se déchaussent et du pus apparaît au niveau du collet des dents. L'os se dénude, les dents atteintes tombent ; un petit séquestre se forme et devient bientôt mobile; d est facilement extrait. Il com])rend en général dans son épaisseur les loges des dents permanentes, mais ne s'étend pas au delà; il atteint rarement à la mâchoire inférieure le bord sous-cutané de l'os. La lésion est souvent symétrique ; occupant au début un des côtés de la mâchoire, elle apparaît presque immédiatement au même point du côté opposé et quelquefois dans les mêmes régions de l'autre mâchoire. Cette affection, qui ne se termine jamais par la mort, entraîne, par la perte d'une ou de plusieurs dents permanentes, une difformité irrémédiable ; celle-ci est surtout sensible lorsque la maladie a porté sur les incisives. M. Depaul a présenté il y a plusieurs années, à la Société anatomique {Bulletins de la Soc. anat., 1845, p. 162) une observation de nécrose du maxillaire inférieur, qui paraît appartenir à ce groupe de nécroses exanthématiques. La lésion était plus considérable ; le séquestre était formé par l'angle et une partie des portions horizontale et verticale de l'os. La nécrose était survenue à la suite d'une scarlatine chez une petite fille non scrofuleuse (ce point est noté avec soin pai' M. Depaul).

La nécrose, chez l'enfant, alors même qu'elle succède à une des causes qui la produisent d'ordinaire chez l'adulte, franchit quelquefois ses différentes périodes avec une rapidité extrême. Nous en citerons un e?(emple remarquable. Un gai'çon de 7 ans, de bonne santé, ne présentant aucun signe de scrofule, fut pris subitement de douleurs dans la moitié gauche de la mâchoire inférieure, avec gonflement considérable et bientôt suppuration abondante dans la bouche ; les dents tombent; quinze jours plus tard, le périoste était décollé sur les deux faces du maxillaire, dans une grande étendue; au bout de six semaines, le séquestre était mobile, et l'on pratiquait l'extraction de toute la moitié du maxillaire. La guérisou était complète deux mois après cette opération ; du tissu osseux de formation nouvelle s'était formé à la place de l'os éliminé. 'La nécrose, malgré sa grande étendue, n'avait duré en tout que quatre mois. (Obs. citée par Senftleben, l. c, p. 549.)

Nous avons déjà parlé du développement possible des dents permanentes chez les enfants, lorsque la nécrose porte sur une faible épaisseur des arcades dentaires.

Terminaison. Complications. Pronostic. La guérison est la terminaison habituelle de la nécrose des maxillaires.

L'affection n'est grave que si elle frappe des enfants en bas âge ; à vrai dire, la mort est alors plutôt le fait delà périostite que de la nécrose. Lorsque l'enfanta échappé aux dangers de la période aiguë, la nécrose est rarement assez étendue, la suppuration assez abondante et d'assez longue durée pour entraîner la mort par épuisement. Cette remarque est également vraie pour l'adulte; la nécrose se termine rarement par la mort.

Dans un cas présenté à la Société anatomique par M. Henry comme un fait de nécrose, il s'agit plutôt d'une périostite suraiguë. L'infection purulente parut être la cause de la mort [Bullet. de la Soc. anat. , i 855, p. 450). Le cas de Mazet, que nous avons déjà cité, est encore un cas d'ostéo-périostite suraiguë; on ne signale, en fait de lésion osseuse, que la carie de l'alvéole de la dent dft sagesse du

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 365

maxillaire inférieur^ à gauche. Dans l'observation qui nous est propre, c'est la carie de la deuxième petite molaire du maxillaire inférieur, à gauche, qui fut le point de départ d'une ostéo-périostite suraiguë, qui gagna la fosse temporale, en remontant le long de la branche montante du maxillaire, se propagea aux rameaux de la veine laciale, et enfin aux sinus.

L'érjsipèle est la seule autre complication qui soit digne d'attention ; il se développe autour des fistules cutanées. Nous mentionnerons aussi le cas probablement unique de Bérard : une fistule de la partie supérieure du cou, s'ouvrant d'autre part dans la bouche, donnait issue à des quantités notables de salive ; il en était résulté un état de maigreur et d'épuisement considérables.

Le pronostic se tire facilement des considérations qui précèdent.

Diagiiostic. Le diagnostic ne présente quelques difficultés que dans un seul cas; nous en avons précédemment fait mention. Un abcès de l'alvéole dépendant d'une carie dentaire est venu s'ouvrir à la peau, laissant après lui une fistule; le stylet résonne sur une surlace dure et lisse ; on peut croire à une nécrose du maxillaire causée par la dent malade. Le gonflement est généralement moindre dans le premier cas ; d'ailleurs, l'extraction de la dent, première indication à remplir dans les deux circonstances, tranche la question. Tous les accidents disparaissent rapidement, s'il n'y a pas nécrose ; ils persistent, dans le cas contraire, jusqu'à exDulsion d'un séquestre.

11 peut être parfois difficile de remonter jusqu'à la cause de la maladie. On explorera la bouche avec soin, on tiendra compte des antécédents, des commémoratifs, etc. Nous avons vu que cet examen reste souvent sans résultat.

Traitement. Tant que la nécrose n'est pas confirmée, on mettra en usage le traitement de la périostite.

Lorsque la nécrose paraît inévitable et que le séquestre n'est pas encore mobile, les indications consistent à assurer par des lavages fréquents de la bouche, par des nettoyages à l'aide de fragments d'épongé, de pinceaux, et mieux encore à faidc d'irrigations à grand courant, la complète expulsion du pus au dehors. Les liquides putrides sont, en effet, nuisibles au malade qui, quoi qu'on fasse, en déglutit une certaine quantité.

Les liquides de lavage et d'injection pourront être mélangés de substances désinfectantes ; il faut prendre garde de dégoûter le malade, qui pourrait rester sous l'influence de leur goût désagréable et persistant.

Il est cependant indispensable qu'il s'alimente et que des substances liquides ou suffisamment molles et très-réparatrices lui soient administrées. Le vin, les préparations de quinquina lui viendront encore en aide.

Dans cette période, le chirurgien est souvent obUgé d'ouvrir des abcès, qu'il doit autant que possible faire évacuer par la bouche, afin d'éviter les cicatrices difformes. A l'occasion de ces ouvertures, il explore attentivement les os et profite d'ailleurs des fistules pour s'assurer si le séquestre est enfin mobile.

L'enlèvement des séquestres se fera différemment,, suivant le siège de la nécrose.

Dans les cas où la mortification ne dépasse pas l'arcade alvéolaire, c'est à peine SI l'intervention du chirurgien mérite le nom d'opération. 11 est quelquefois nécessaire, pour arriver jusqu'au séquestre, d'inciser quelques brides gingivales. Le plus souvent, il se détache presque spontanément ; une pince à pansements, un davier, sont alors les seuls pansements nécessaires ; parfois les doigts suffisent.

Chez les enfants, on se souviendra que les germes des dents permanentes res-

566 MAXILLAIUES (OS) (pathologie).

tent quelquefois intactes derrière la portion d'os nécrosée; on devra donc^ pour ne pas en compromettre le développement, apporter un soin particulier à l'extraction du séquestre.

Lorsque la nécrose atteint la mâchoire supérieure sur une grande étendue, l'opération est encore le plus souvent praticable par la bouche. Des incisions libératrices seront alors ordinairement indispensables ; on détachera avec soin les parties restées saines du périoste palatin. On saisit ensuite solidement, avec un davier, l'os nécrosé, et, après quelques ébranlements imprimés à la masse osseuse, ' elle est sans difficulté amenée en dehors. Souvent cependant elle se brise, et il faut aller à la recherche des fragments demeurés en arrière.

Les séquestres du corps et des branches du maxillaire offrent quelquefois plus de difficultés d'extraction. Deux points devront surtout préoccuper le chirurgien : il devra chercher à pratiquer l'opération par la bouche, et ménager les couches osseuses de formation nouvelle.

Dans certains cas, soit que la nécrose ait épargné le bord alvéolaire, soit que les dents paraissent encore assez solides pour être conservées, il est préiérable d'aller à travers la peau à la recherche du séquestre. Les nécroses limitées du corps de la mâchoire supérieure se présentent dans les mêmes conditions. Les procédés mis en usage dans toutes les formes de nécroses, quel qu'en soit le siège, trouvent ici leur application; on fait à la peau, en profitant des fistules existantes, une ouverture assez grande pour donner passage au séquestre. Il y a souvent avantage pour la mâchoire inférieure, au point de vue de la difformité ultérieure, à pratiquer l'incision au-dessous du bord cutané de l'os, sans se préoccuper des orifices fistuleux. 11 est rare qu'on soit obligé de s'ouvrir un chemin à travers la gaîne osseuse nouvelle, avec la gouge et le maillet, pour arriver jusqu'à l'os nécrosé. La disposition de l'os régénéré à la mâchoire inférieure rend compte de ce fait.

L'extraction du séquestre par la bouche, toutes les fois qu'elle sera possible, doit être préférée. Par ce procédé on évite les cicatrices extérieures, et il est plus facile de laisser intactes les couches d'ostéophytes ; on sait, en effet, qu'il ne se fait pas au niveau du bord alvéolaire de travail d'ossification, et que c'est par cette voie largement ouverte que les séquestres tendent à se porter au dehors.

Dans un mémoire Sur V ablation complète intra-buccale et sous-périostiqiie de la mâchoire inférieure, lu à l'Académie des sciences de l'Institut de Bologne, en \ 863, M. Rizzoli avait appelé l'attention des chirurgiens sur ce procédé opératoire. M. Forget a fait, sur ce travail, à la Société de chirurgie, un intéressant rapport {Ballet, de la Soc. de chir., 25 février 1865). M. Rizzoli rapporte queSignoroni eut le premier l'idée de cette opération ; lui-même a eu plusieurs fois l'occasion de la pratiquer dans des nécroses partielles ou totales du maxillaire inférieur. Les avantages de cette méthode sont généralement reconnus.

L'opération, lorsque la nécrose est peu étendue, est des plus simples, et se borne à l'extraction d'une ou de plusieurs portions osseuses devenues mobiles. Lorsque toute une moitié de la mâchoire est nécrosée, la désarticulation du condyle est facilitée par l'état où se trouve ordinairement l'articulation ; elle est le plus souvent enflammée, quelquefois pleine de pus. La séparation est parfois trèsdifficile au voisinage des insertions musculaires, et en particulier au niveau du tendon du temporal ; elle est plus aisée lorsque l'ossification s'étend jusqu'à l'apophyse coronoïde, le muscle s'insérant sur l'os nouveau ne s'oppose plus au départ du séquestre.

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 367

Dans les nécroses de la totalité du maxillaire inférieur, il est nécessaire de tragnienter le séquestre pour en rendre l'ablation possible. Peri-y, dans l'observation que nous avons citée, divisa l'os au niveau des deux angles, le partageant ainsi en trois fragments ; l'abkition ne fut, au reste, pas faite par la bouche. On préfère ordinairement pratiquer la section au niveau de la symphyse à l'aide d'une scie à chaîne. L'opération peut être faite en une ou deux séances. Nous ne parions pas des cas analogues à celui de Gerdy; les diverses parties de la mâchoire se nécrosent successivement, et sont enlevées à mesure qu'elles deviennent mobiles.

11 est préférable et ordinairement possible d'achever en une seule fois l'opération. Le séquestre étant partagé en son miheu, et détaché, à l'aide de spatules, de rugines à périoste, et d'instruments de même genre, des parties molles qui le retiennent encore, on achève, au moyen de mouvements combinés de traction et de rotation, de le dégager de la situation qu'il occupe.

On respecte presque nécessairement par ce procédé la gaine osseuse nouvelle ; aussi est-ce avec raison qu'à la Société de chirurgie on a refusé de donnera l'opération de Piizzoli le nom de résection sous-périostique de la mâchoire.

L'extraction du séquestre par la bouche est au reste, en général, d'une exécution plus diflîciîe que la méthode à lambeau cutané ; aussi cette dernière est-elle encore souvent employée. On aura recours, dans ce cas, aux divers procédés mis en usage pour la résection de la mâchoire inférieure ; nous les décrirons plus loin.

Le traitement des accidents consécutifs ne nous arrêtera pas longtemps. Les injections détersives devront être continuées jusqu'à suppression complète de la suppuration. Les orifices fistuleux se ferment ordinairement d'eux-mêmes, après l'ablation de l'os malade ; on peut en hâter l'occlusion par les moyens habituellement employés en pareille circonstance.

Nous avons vu que, chez un malade observé par A. Bérard, une des fistules communiquant avec la cavité buccale et donnant heu à un écoulement continuel de salive, persista longtemps. M. Trélat a observé un fait semblable à la suite d'une nécrose phosphorée {Soc. de chir., 9 février 1870). Dans les deux cas, la guérison ne fut obtenue que par une opération secondaire. A. Bérard circonscrivit l'orifice de la fistule par deux incisions courbes, retrancha les pai'ties fongueuses suppurantes, mit en contact les lèvres de la solution de continuité nouvelle, et les maintint à l'aide d'une suture enchevillée. Ce fut par un procédé analogue que M. Bryant obtint la guérison d'une fistule communiquant avec le sinus maxillaire.

Lorsque, enfin, la suppuration est complètement tarie, et que la cicatrisation des parties molles est achevée, on peut songer à suppléer aux imperfections de la mâchoire nouvelle, au moyen d'une pièce artificielle. L'appareil prothé tique diminuera la difformité du visage, corrigera certains vices de langage, et pourra même quelquefois rendre la mastication plus facile et plus complète,

Nécrose phosphore. ' La nécrose phosphorée est une maladie de date récente ; elle a suivi de près l'apparition en Europe des premières allumettes chimiques. La première observation connue est de 1859 ; cinq ans auparavant, l'industrie des allumettes s'établissait en Allemagne. Lorinser (de Vienne), Heyfelder, peu de temps après lui, faisaient paraître, dès 1845, leurs premières recherches. La même année, Strohl, sans connaître les travaux des médecins allemands, signalait, à Strasbouro', des laits semblables. Les observations et les mémoires se succè-

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dent alors rapidement, en France et en Allemagne. En Angleterre, le D'' Wilks publiait dans le Guy's Hospital Reports, 1846-1 847, un cas de nécrose phosphorée des mâclioires ; il passa inaperçu. Les travaux allemands et français rappelèrent l'attention de ce côté. Stanley {Diseases of the Rones, 1849) décrit la maladie nouvelle ; mais le premier travail original sur ce sujet ne date en ce pays que de 1865 (D'' Bristowe, in Tifth Report ofthe Médical Officer ofthe Privy Council, London, 1863).

On consultera surtout avec fruit le mémoire de Bibra et Geist (Erlanger, 1847) et la thèse de M. Trélat (Paris, 1857), qui i^epose sur l'étude d'une trentaine de séquestres recueillis par M. Lailler. Ces deux travaux résument l'état de la science sur la question, à l'époque où ils ont paru. Plus récemment (1866), M. Haltenhoff, élève de Billroth, a soutenu à Zurich une bonne thèse sur la nécrose phosphorée. Nous signalerons à mesure les autres travaux qui nous ont servi pour la rédaction de cet article.

Étiologie. Pathogenie. Il n'est plus douteux aujourd'hui que les nécroses survenant chez les ouvriers employés dans les fabriques d'allumettes dépendent réellement du phosphore contenu dans les vapeurs qu'ils respirent. On ne discute même plus l'opinion de Dupasquier, qui attribuait ces accidents aux impuretés du phosphore, et en particulier à l'arsenic qu'il contient, non plus que celle d'Ebel, qui les mettait au compte de la carie dentaire ou d'un vice rhumatismal.

Une question bien plus controversée est celle du mode d'action des vapeurs phosphorées. Agissent-elles indirectement, après avoir été absorbées, provoquant, comme le mercure, au moment de leur élimination, l'inflammation de la muqueuse buccale, ou bien leur action est-elle directe et locale ?

Les premiers observateurs se divisèrent sur ce point.

Lorinser, frappé de l'état de débilité de ses malades et des troubles généraux qu'il observait chez eux, soutint l'idée d'une intoxication, d'une dyscrasie phosphorique. Cette hypothèse est généralement abandonnée aujourd'hui. On s'est surtout appuyé, pour la rejeter, sur le bon état de santé générale dont jouissent le plus souvent les ouvriers atteints de nécrose. Elle a été reprise dernièrement par J. Adams {Medic. Times and Gaz., 1862, II, p. 2) ; cet auteur n'apporte, au reste, aucun fait nouveau à l'appui.

Strohl soutint, au contraire, dès le début, l'opinion opposée. Les acides du phosphore dissous dans la salive imbibent le tissu gingival ; les gencives s'enflamment, deviennent turgides, se ramollissent. Leur union intime avec le périoste qui recouvre le corps des mâchoires et celui qui pénètre dans l'alvéole exphque la propagation de la phlegmasie à ces deux membranes, la chute des dents, la nécrose de l'os dénudé par la suppuration.

Mais cette théorie ne rendait pas compte de l'intégrité constante des nmqueuses linguale, nasale et bronchique, soumises comme les gencives à la même influence délétère. Elle n'expliquait pas non plus la rareté relative des nécroses, si l'on en compare le nombre à celui des ouvriers employés dans les fabriques. . Cette double difficulté s'expliquait pour Th. Roussel,' si l'on tenait compte de l'influence que la carie dentaire pouvait avoir sur le développement de la maladie. La pulpe de la dent étant mise à nu par la carie, le canal dentaire était une voie largement ouverte aux vapeurs morbides ; celles-ci pouvaient dès lors arriver en contact immédiat avec le périoste alvéolo-deu taire ; l'inflammation s'étendait facilement aux gencives et au périoste des maxillaires. La plupart des ouvriers avaient, en effet, une ou plusieurs dents cariées. Bibra et Geist tirent, d'ailleurs,

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sur les animaux, des expériences qui devaient mettre un terme, semble-t-il, à toute discussion sur ce sujet : chez des lapins soumis à l'influence des vapeurs phosphorées, la nécrose n'apparaissait que si l'on avait préalablement arraché les dents et brisé les maxillaires.

La question devait cependant entrer dans une phase nouvelle. Quelques années plus tard M. Trélat établissait sur des faits certains que la théorie de Roussel ne pouvait s'appliquer à tous les cas. II montrait tout d'abord que les expériences de Bibra s'écartaient trop des conditions dans lesquelles avaient vécu les ouvriers malades, pour avoir quelque valeur. Il rapportait ensuite quatre observations parfaitement concluantes, oij les dents étaient saines lors du débu des accidents. Nous trouvons dans la thèse de M. Haltenhoff un fait semblable.

L'action des vapeurs de phosphore sur les gencives, à l'exclusion des autres muqueuses que nous avons citées, trouve d'ailleurs, d'après M. Trélat, une explication physiologique et rationnelle. Le riche appareil glandulaire, dont son' pourvues ces membranes, et le mucus abondant dont elles sont lubrifiées, l'épaisseur de l'épithélium de la langue et la mue épithéliale presque incessante dont elle est le siège, sont une protection suffisante contre l'influence fâcheuse des émanations phosphorées. La constitution anatomique toute différente des gencives les y expose, au contraire, sans défense. « Ce ne sont pas, pour employer les expressions mêmes de l'auteur dont nous exposons les idées, les vapeurs phosphorées qui exercent une action élective sur les gencives; ce sont ces organes euxmêmes qui sont disposés de façon à subir cette influence. »

La présence de dents cariées est pourtant un fait dont il faut tenir compte, soit qu'elles déterminent de l'irritation des gencives et les prédisposent à l'in flamraation (Trélat), soit que les liquides morbides puissent, par cette, voie pénétrer jusqu'au périoste, suivant le mécanisme invoqué par Roussel. Comment eu effet expliquer, si ce n'est par quelque circonstance prédisposante, que les ouvriers, employés aux mêmes manipulations dangereuses, ne soient pas tous atteints par la maladie, puisque chez tous la constitution anatomique des gencives est, à l'état normal, absolument semblable?

Il resterait à élucider un point de pathogénie, le plus obscur, celui qui ouvre la voie à toutes les suppositions. Quel est le mode d'action intime des vapeurs phosphorées siir les os ? Pourquoi une substance qui entre en si grandes proportions dans la composition du squelette exerce-t-el!e dans certaines circonstances une action sifuneste?J. Simon {Médical Times, 1850, I, p. 41) et Salter(Holmes, System of Surgery, vol. IV, p. 573) le résolvent par des hypothèses. On sait, d'après les recherches de Dupasquier et de Roussel, que les vapeurs phosphorées, dans les fabriques d'allumettes, se composent surtout d'acide phosphoreux, qui, au contact de l'air, se transforme en acide phosphorique, d'un peu de phosphore libre et d'hydrogène phosphore, enfin de quantités minimes d'acide hypophosphoreux. Le phosphore et l'acide hypophosphoreux s'oxyderaient également au contact de l'air ; cette transformation est facilitée d'ailleurs par la' température élevée à laquelle est portée le phosphore, et par les inflammations qui surviennent fréquemment dans les diverses phases de la fabrication. C'est en définitive l'acide phosphorique qui domine dans l'atmosphère respiré par les ouvriers. Salter suppose que cet acide, dissous par la salive et accumulé sous le périoste, forme peutêtre à la surface de l'os un hyperphosphate incompatible avec la vitalité de l'os. Pour J. Simon, ce serait plutôt à l'état d'hypophosphate que le phosphore attaquerait le tissu osseux.

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370 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

Mieux vaut, sans doute, se borner à constater le fait. Les vapeurs phosphoréfis irritent le périoste et en déterminent l'inflammation, à la façon d'un corps étranger nuisible, peut-être même peuvent-elles être considérées comme une véritable substance caustique.

M. Haltenhoff a d'adleurs fait remarquer que la salive dissolvant les acides du phosphore perd son alcalinité, et devient dès lors un irritant direct des gencives.

Nous ne rappelons que pour mémoire l'hypothèse inacceptable et au reste peu compréhensible de Bibra, qui attribuait à l'ozone une certaine influence dans le développement de la périostite phosphorée.

Circonstances étiologiques. Nous avons recherché jusqu'ici le mode d'action des vapeurs phosphorées, sans nous occuper des circonstances où elles se développent.

Nous avons supposé le cas le plus commun. C'est, en effet, dans les fabriques d'allumettes que l'immense majorité des cas de nécrose phosphorée des mâchoires a été observée. On n'a pas signalé d'accidents semblables parmi les ouvriers employés à la fabrication du phosphore ; la composition de l'air qu'ils respirent ne différerait cependant pas sensiblement (Dupasquier) . Il faudrait chercher l'explication de cette innocuité dans les meilleures conditions hygiéniques où ils se trouvent situés : « Vastes ateliers, largement ouverts en été, et imparfaitement clos en hiver; ventilation puissante, due à d'énormes foyers incandescents; travail fréquemment interrompu; absence de combustion du phosphore, ou maniement de la substance sous l'eau » (Glénard, cité par M. Trélat).

11 n'est pas impossible que, dans quelque autre circonstance, des vapeurs de phosphore se développent avec une intensité suffisante, pour déterminer l'inflaramation du périoste et la mortification consécutive de l'os. Jusqu'ici, aucun fait de ce genre n'a été observé. On en trouve, cependant, quelques exemples dans les auteurs, mais ils ne supportent pas la discussion. Le plus ancien appartient à Pluskal {Œsterreich. medicin. Wochenschr., n" 50. Vienne. Juillet 1846) ; ila été cité par Geist, pour montrer avec quelle facilité pouvait se développer l'affection phosphorée des mâchoires; une petite fille, âgée de 7 ans, se faisait un jeu de mettre le feu aux allumettes qu'on laissait à sa portée. Elle fut au bout de quelque temps atteinte de nécrose, et perdit une petite portion de la mâchoire inférieure. Pour nous, ce fait est un exemple de nécrose du maxillaire, sans cause appréciable ; nous avons vu que ces cas ne sont pas rares.

L'observation de Grandidier {Journal fur Kinderkrankheiten, 1861, t. xxxvi, p. 364) est d'une interprétation plus facile encore. Il s'agit évidemment, d'après les détails rapportés, de cette forme grave de nécrose suraiguë, Survenant quelquefois chez les enfants pendant l'éruption des dents de lait. L'auteur, qui ne connaît sans doute pas ces faits, trouvant dans la chambre où couchait le petit malade une assez forte odeur de phosphore, qualifie la maladie de phosphorée. Une grosse boîte d'allumettes était posée près du lit de l'enfant.

Le fait de J. Simon {loc. cit.) ne vaut pas davantage. Son malade, un homme de 56 ans, gardait presque constamment à la bouche un morceau de gingembre, qu'il tenait, entre temps, dans sa poche avec des allumettes. Une nécrose du bord alvéolaire inférieur survient, elle ne peut être que phosphorée. Mais cet individu était tuberculeux et syphilitique ; il portait à la lèvre inférieure et au plancher de la bouche une vaste ulcération, relevant de l'une ou l'autre diathèse; elle avait gagné les gencives : c'en était assez sans doute pour expliquer la nécrose.

Le cas de M. Paget, enfin, malgré l'autorité qui s'attache à ce nom, ne nous

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 571

paraît pas plus concluant. On en trouvera les détails, assez peu clairs d'ailleurs, àmsh Médical Times and Gazette, 1862, c. i, p. 157.

On voit donc avec quelles réserves il faut accepter ces faits. Ils n'infirment pas cette donnée générale, que tous les cas de nécrose phosphorée ont été jusqu'ici observés dans les fabriques d'allumettes au phospliore blanc (on sait que le phosphore rouge est sans danger) .

Tous les ouvriers qui y sont employés ne sont pas également exposés. Sans entrer dans les détails de fabrication, nous dirons seulement que la trempe des allumettes dans le mastic chimique et le séchage sont les deux occupations les plus dangereuses. Les premiers symptômes du mal mettent presque toujours un temps fort long à se déclarer ; il y a comme une période d'mcubation, qui, d'après les recherches de M. Tiélat, a eu une durée moyenne de 5 ans en Allemagne, de 7 à 8 ans en France. Les chiffres extrêmes ont été de 5 mois (Blandin), 2 ans (Gendrin), et, d'autre part, 15, 16, 18 ans. Ces différences s'expliquent par les conditions d'aération différente des divers ateliers, par le fait que les ouvriers ne se livrent pas tous aux manipulations dangereuses ; que souvent, d'une année à l'autre, et même dans le cours d'une année, ils changent de genre d'occupation ; quelques-uns prennent des précautions hygiéniques, absolument négligées par d'autres, etc.. Enfin, il faut peut-être tenir compte d'une véritable idiosyncrasie ; bon nombre d'entre eux, ceux même qui ont des dents cariées, ne sont jamais atteints de nécrose. Meyer [Recherches pour servir à Vhistoire de la nécr. phosph. Wurtemb. In Medic. Correspondenzhlatt, 1851, n'^ 36) rapporte, que dans quatre fabriques, employant plus de 1,200 ouvriers, on n'observa dans l'espace de treize ans que trois cas de nécrose.

11 est une circonstance remarqua])le, signalée par tous les observateurs. Le malade peut avoir quitté l'atelier depuis un temps assez long, quelques mois ou même une année, et ne ressentir les premières atteintes du mal qu'à une éfioque où il se croyait pour toujours à l'abri. Il est évident que, dans ce cas, la périostite existait déjà au moment du départ du mabde, mais à l'état latent, c'est-à-dire sans occasionner de soulfrances (Trélat).

Les auteurs s'accordent à dire qu'aucun âge ne préserve de la nécrose phosphorée, que les deux sexes y sont également prédisposés. La plupart des statistiques accusent, il est vrai, un chiffre plus considérable de malades parmi les lemmes et les enfants ; ce fait s'explique facilement par le grand nombre d'enfants et de femmes que renferment, en Allemagne du moins, les fabriques d'allumettes. Dans celles des environs de Paris, où les hommes sont en majorité, les proportions changent.

L'état de débilité antérieure, les antécédents scrofuleux, n'ont pas plus d'importance. Les individus jouissant de la meilleure santé peuvent être atteints, tandis que d'autres plus faibles sont épargnés.

8iéqe de la nécrose. La périostite phosphorée atteint toujours primitivement l'un ou l'autre des maxillaires. Nous verrons qu'elle peut envahir consécutivement les autres os de la flice. Une seule fois, dans un cas rapporté par Lorinser, la maladie parut débuter à l'os malaire.

Le maxillaire inférieur est plus souvent frappé que le supérieur. Ce lait ressort de l'examen de toutes les statistiques. Salter conclut, cependant, des observations dont il a eu connaissance, que les deux os sont atteints dans des proportions à peu près égales. Mais cette opinion repose sur un petit nombre de cas (22). Dans les tableaux de M. Trélat, oij sont réunis 167 cas, le maxillaire supérieur

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fleure 74 fois, l'inférieur 93 fois. Les deux mâchoires peuvent être malades à la fois ou successivement ; ce cas est infiniment plus rare.

Anatomie et physiologie pathologique. Ou s'est beaucoup préoccupé de trouver à la nécrose phosphorée des caractères spéciaux. Nous verrons que, pour les lésions du moins, cette distinction n'est pas fondée.

La lenteur remarquable avec laquelle se fait la mortification de l'os et son élimination définitive est le seul point caractéristique de cette forme de nécrose. De là résultent, soit du côté des formations osseuses sous-périostiques, soit du côté de l'os lui-même, certaines altérations, qui sont une conséquence nécessaire de la longue durée des phénomènes inflammatoires.

L'inflammation du périoste et de l'os constitue, en effet, la phase initiale et la période la plus longue de la maladie. La nécrose n'est qu'une terminaison possible, fréquente, mais non constante. Le nom de périostite et d'ostéite pliosphorée conviendrait peut-être mieux à cette affection que celui de nécrose.

La cause de cette allure spéciale de la maladie a été de tout temps signalée. L'ostéo périostite phosphorée a une marche essentiellement envaliissante ; elle tend à gagner successivement les parties jusque-là restées saines ; la nécrose ne se limite que tardivement, et après avoir atteint des portions ordinairement considérables des mâchoires. L'os, dénudé en plusieurs points, baignant de toutes parts dans le pus, vit encore; il se développe, soit à la surface, soit dans les parties osseuses nouvelles qui l'entourent, des lésions inflammatoires, dont il est facile, en se reporta'nt à l'étude que nous avons faite de la nécrose des mâchoires en général, de prévoir le caractère.

Ces altérations se rapportent à trois points principaux : les lésions du périoste, les formations osseuses nouvelles (ostéophvtes), conséquence de l'inflammation du périoste, les modifications subies par l'os ancien (séquestre).

Lésions du périoste. Il est rare que l'en ait occasion d'observer sur le cadavre les lésions initiales de la nécrose phosphorée. On est le plus souvent réduit à l'étude des séquestres enlevés sur le vivant, ce qui, évidemment, ne conduit qu'à des notions incomplètes. Les autopsies, d'ailleurs, n'écliirent ordinnirement que sur les phases ultimes de la maladie, alors que les lésions sont portées à leur plus liaut degré. Il est possible, cependant, en s' appuyant siir les indications fournies par la marche habituelle des accidents, de se rendre compte du rôle que joue la périostite dans la maladie.

L'inflammation du périoste alvéolo-dentaire marque le début de l'affection; nous en. avons une première preuve dans l'étude que nous avons faite de la pathogénie de la nécrose phosphorée. Elle est nianifeste, d'ailleurs, par les odontalgies, qui sont, comme nous le verrons, le premier symptôme observé, et par la perte des dents, qui se déchaussent et tombent l'une après l'autre. Les lésions de la périostite alvéolo-dentaire nous sont connues ; nous n'aurions qu'à reproduire ce que nous en avons dit plus haut.

Le périoste qui recouvre le bord alvéolaire s'enflamme presqn'en même temps; il serait même, pour quelques auteurs, toujours atteint le premier. Il est, en tous cas, de bonne heure détruit par la suppuration ; il ne se forme pas, à ce niveau, de productions osseuses sous-périostées.

L'inflammation gagne enfin le corps de la mâchoire, elle est à la fois suppurative et ossifiante. Le pus s'accumule à la face profonde du périoste ; les parties superficielles de l'os, les couches osseuses nouvelles elles-mêmes prennent part à sa production. Un vaste foyer purulent remplit l'espace laissé entre l'os et le pé-

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 373

rioste décollé, communiquant avec l'extérieur par des fistules multiples. En même temps, un tissu nouveau prend naissance entre le périoste et l'os, nous en décrirons plus loin les caractères.

La nécrose est la conséquence ordinaire de ces désordres; elle manque quelquefois; la périostite est alors le seul phénomène appréciable. Ce fait, au reste trèsrare, vient à l'appui de la remarque que nous avons faite sur la dénomination donnée à l'affection phosphorée des mâchoires.

Osléophytes. Les productions osseuses qui se développent au-dessous du périoste enflammé, peuvent être divisées en deux groupes. Les unes, auxquelles on a plus particulièrement donné le nom A' osléophytes phosphoriques, restent attachées au séquestre, et en couvrent la surface ; ce sont de fines lamelles osseuses, grisâtres, uTégulièremeut disposées, entrecroisées eu sens divers, formant des traînées ou des plaques de 1 à 5 millimètres d'épaisseur, rappelant par leur aspect l'éponge de platine ou la pierre-ponce. Les autres, accolées au périoste, sons forme de couches superposées, présentent une texture différente, suivant les points que l'on considère; dures et éburnées par places, elles sont ailleurs spongieuses et raréfiées La première de ces deux dispositions domine ordinairement dans les parties les plus internes de la masse osseuse nouvelle; la seconde, dans les couches centrales et externes.

L'inflammation qui se développe tout autour de l'os qui se nécrose, rend suffisamment compte de ces différences. Le tissu osseux nouveau, qui a pris naissance à la surface de l'os, s'enflamme avec d'autant plus d'intensité, qu'il est abondamment pourvu d'éléments vasculaires. L'ostéite qui s'empare de parties situées au centre même d'un foyer de suppuration ne peut revêtir qu'une forme; elle est raréfiante. La longue durée de cette période inflammatoire dans la nécrose phosphorée exphque la raréfaction extrême et la texture finement spongieuse des ostéophytes.

Les couches osseuses accolées au périoste participent de même à l'inflammation; elle est raréfiante dans les points les plus rapprochés du séquestre, au niveau du sillon qui sépare l'os nouveau et l'os ancien ; elle est ossifiante dans les parties externes plus éloignées du foyer inflammatoire. De la condensation de l'os peut résulter, par le processus que nous avons mdiqué, des nécroses partielles dans la masse osseuse nouvelle.

Le travail de raréfaction l'emporte toujours; ce fait rend compte de la régénéra tii n presque constamment imparfaite du maxillaire inférieur dans la nécrose phosphorée. ï\ peut arriver que toute l'épaisseur de l'os nouveau soit résorbée et peu à peu détruite; toute régénération complète est dès lors impossible.

Les caractères chimiques et microscopiques des ostéophytes sont ceux de toute formation osseuse jeune, se développant à la surface d'un os. On remarque, en effet, une légère prédominance de matière organique dans la substance osseuse qui les constitue; au microscope, les ostéoplastes sont plus petits qu'à l'état normal, et les vaisseaux qui les traversent offrent, en général, une direction perpendiculaire à celle des canalicules de H avers de l'os ancien (Bibra, loc. cit.).

Séquestre. Les altérations du séquestre sont du même ordre que celles des ostéophytes. Le plus souvent la surface de l'os est irrégulière, poreuse et d'un gris sale, creusé de dépressions et d'anfractuosités nombreuses , il présente même par places une porosité fine, semblable à celle des plaques osseuses qui le revêttnt. Parfois, en un point limité, plus ou moins étendu selon les cas, le tissus de l'os est

574 MAXILLAIRES ^0S) (pathologie).

éburné et compact. Très-rarement toute la surface de l'os présente cette disposition.

On voit donc que l'aspect du séquestre ne diffère pas essentiellement de celui que l'on rencontre dans les formes de nécrose non phosphoréeà marche lente. La même cause produit les mêmes effets. Nous avons assez longuement insisté sur ce point pour n'y point revenir.

Gomme pour les ostéophytes et pour la même raison, l'état poreux est le plus fréquemment observé. La raréfaction ordinairement plus grande des ostéophytes s'explique par leur plus grande vascularisation ; ils donnent mieux prise à l'inllammation.

En résumé, l'ostéite sous toutes ses formes s'éternise à la surface de l'os qui se nécrose et dans les couches osseuses voisines ; alternativement ossifiante et raréfiante ; donnant naissance à des productions osseuses périphériques, aussitôt détruites par résorption ou par nécrose, et qui ne se reforment que pour périr encore, elle aboutit à la résorption partielle et irrégulière des couches superficielles de l'os.

Marche delà nécrose. Èlitninaûon du séquestre. L'ostéo-péi-iostite phosphoréeà, nous l'avons dit plus haut, une tendance caractéristique à s'étendre au loin, et à envahir peu à peu toute la surface de l'os primitivement frappé. Ce fait explique et l'étendue de la nécrose et la lenteur de l'élimination.

Le séquestre se porte ordinairement du côté de la bouche ; la destruction du périoste au bord alvéolaire, le défaut de réparation osseuse à ce niveau lui laissent le champ fibre pour s'échapper de ce côté. Au maxillaire inférieur cependant, la disposition des couches osseuses nouvelles, à la surface de l'os nécrosé, entravent encore et retardent son expulsion spontanée.

Il n'est paè rare de voir la nécrose s'étendre à la totalité de l'une ou de l'autre mâchoire ; entre ces cas extrêmes et ceux, beaucoup plus rares, où elle se limite à une portion de l'arcade alvéolaire, se rencontrent tous les intermédiaires.

Les os qui sont en connexion médiate ou immédiate avec le maxillaire supérieur peuvent eux-mêmes être atteints. Ils ne le sont jamais primitivement ; toujours on a pu suivre la marche progressive de l'inflammation, s'étendant du maxillaire supérieur aux os voisins. Ce sont le plus souvent les os malaires, les palatins, les cornets, le vomer, l'ethmoïde; et quelquefois, par propagation, le frontal, le sphénoïde, le temporal (Trélat) et même l'occipital (Haitenhoff, thèse citée, Obs. 8).

Régénération. Le mode d'après lequel s'opère la régénération des maxillaires ne ditfère pas, quelle que soit la cause de la nécrose. Nous n'aurons donc que peu de chose à ajouter à ce que nous avons déjà dit à ce sujet (p. 356).

Au maxillaire inférieur, elle s'observe assez souvent : elle est moins fréquente cependant que dans les formes non phosphorées de la nécrose des mâchoires ; elle est de plus ordinairement très-incomplète. Nous avons vu que ces résultats fâcheux s'expliquent par la résorption plus ou moins complète des couches osseuses nouvellement formées.

D'après Saltei {l. c. ,p.379), la régénération du maxillaire inférieur, même dans les cas les plus satisfaisants en apparence, ne serait que temporaire. L'os nouveau se résorberait peu à peu ; au bout d'un temps souvent fort long (8 et 1 0 ans), il serait réduit à un arc osseux étroit, insuffisant pour maintenir la lèwe dans sa position normale. Il cite deux faits à l'appui de cette opinion. D'autre part, le même auteur rapporte deux observations du docteur Bristowe [mém. cite), où la nouvelle mâchoire avait conservé sa forme et ses dimensions six et dix

MAXILLAIRES (OS) (pathoi.ogik). ùlb

ans après la nécrose. M. Alph. Guérin vient de présenter à la Société de cliinirgie (séance du 20 déc. 1871) un homme auquel il a enlevé, il y a trois ans, le maxillaire inférieur tout entier et ses ostéopitytes. Cet homme, qui a continué à travailler aux allumettes, en ne s'occupant, il est vrai, que du soufrage, peut manger et mâcher sans pièce artificielle. Cependant, la régénération, presque parfaite pour les branches, est très-incomplète pour le corps, mince et comme cartilagineux. L'arc du maxillaire inférieur est fort diminué, mais cet liomme se nourrit parfaitement et jouit de la meilleure santé. M. Guérin avait déjà communiqué l'observation de ce malade à la Société de chirurgie dans sa séance du 16 février 1870.

Nous savons déjà que, pour le maxillaire supérieur, l'absence de régénération est la règle. Il est curieux cependant que les cas très-rares de reproduction partieUe de cet os ont tous été observés à la suite des nécroses phosphorées. Ce fait n'a évidemment d'autre valeur que celle d'une coïncidence curieuse. Bibra et Geist (/. c.) avaient une seule fois vu un commencement de réparation du maxillaire supérieur, et constaté la formation de quelques ostéophytes au rebord orbitaire; ce cas peutêtre négligé. Dans une observation du docteur Meyer [Recherches pour servir à l'hist. delanécr. phosph. In Wurtemb. medic. Correspondenzblatt, n^Si, 1851), la voûte du palais était déjà réparée lors de l'issue du séquestre. Sur une pièce présentée à l'Académie de médecine (27 mars 1870) par Jobert (de Lamballe), la voûte palatine était remplacée par un tissu tibro-cartilagineux de formation nouvelle. M. Verneuil a communiqué à la Société de chirurgie (Bullet. de la Soc. de cliir., 5 juin 1862) l'histoire d'un malade chez lequel il se fît une « régénération solide probablement osseuse de la voûte palatine et du maxillaire supérieur gauche. » Dans le cas de Billroth {Clinique chirurgicale de Zurich, explication des l-hotographies stîréoscopiques, 1865), « l'apophyse orbitaire, l'arc zygomatique et i'apophyse nasale sont entièrement régénérés ; il s'est formé au corps du maxillaire supérieur une paroi intérieure et une paroi extérieure ; les apophyses palatines ne sont régénérées que dans les deux tiers postérieurs ; le prolongement alvéol.iire manque entièrement. » Enfin, M. OUier {Régénération des os, t. 11, p. 16) a observé « un malade dont la portion palatine et alvéolaire des deux maxillaires supérieurs s'était détachée. Les deux périostes nasal et palatin étaient restés séparés, et ils s'ossifiaient isolément. On sentait déjà de larges plaques de consistance osseuse dans leur tissu. »

Ces faits, quelque exceptionnels qu'ils soient, sont d'un grand intérêt au point de vue de la régénération du maxillaire supérieur.

Lésions viscérales. Les altérations des viscères sont très-rares dans la nécrose pliospliorée. Nous ne connaissons que quatre cas où ce détaillait été noté.

Trois fois les lésions ne différaient pas de celles qui surviennent à la suite de toute suppuration osseuse prolongée. Dans un premier cas, elles consistaient en une dégénérescence amyloïde du foie, de la rate et des reins (Haltenhoff, thèse citée, obs. 8, p. 52). Dans les deux autres, elles se bornaient a une inflammation chronique des reins, qui, pendant lavie, avait donné heu à de l'albuminurie {ibid.y Obs. 5, p. 104, etLeudet, in thèse Trélat, p. 57).

Enfin, dans un quatrième fait récemment rapporté par M. Bucquoy [Unionmédicale, 23, 25 juin 1868), on rencontra, à l'autopsie d'une femme qui avait succombé dans le cours d'une nécrose phosphorée, toutes les lésions qu'on n'observe d'ordinaire que dans l'empoisonnement aigu par le phosphore. Le foie, le rein, le cœur, les muscles étaient atteints de dégénérescence graisseuse ; au sommet du

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poumon, deux noyaux d'apparence caséeuse présentaient au microscope la même altération. Cette stéatose généralisée serait due, suivant M. Bucquoy, à ce que la malade avait continué son travail après le début des accidents. M. Lailler n'accepte pas cette manière de voir : il est très-lréquent de voir les ouvriers atteints de nécrose ne pas quitter pour si peu leurs occupations, et c'est dans la fabrique même que, le plus souvent, on va leur extraire les séquestres ; pour lui, ce cas unique de dégénérescence graisseuse des viscères ne doit pas être mis au compte du phosphore, il doit être attribué à une autre cause (voy. Société médicale des Hôpitaux, séance du 12 juin 1868).

Il serait en effet étrange que, dans une période de quarante ans, où tous les accidents produits par les émanations pliosphorées dans les fabriques d'allumettes ont été étudiés par un grand nombre d'observateurs et recherchés avec la curiosité qu'excite toujours une nouveauté pathologique, celte lésion des viscères ait complètement passé inaperçue, ^'ous croyons donc qu'il faut voir dans le cas de M. Bucquoy une coïncidence curieuse ; le peu de soin que les chirurgiens, préoccupés de la lésion locale, apporteraient à l'examen des organes thoraciques et abdominaux, ne suftit pas, en effet, comme on l'a dit, pour expliquer le silence des auteurs à ce sujet.

Symptômes. Symptômes locaux. Le début de la nécrose jjhosphorée est marqué par deux symptômes principaux : des maux de dents et de la tuméfaction de la face.

Les douleurs dentaires sont constantes, et presque toujours ouvrent la marche des accidents. II est rare qu'une dent cariée ne se trouve dans la bouche pour donner de ces souffrances une explication naturelle. La dent malade est extraite; l'ouvrier retourne à son travail. Il n'est pas soulagé, encore moins guéri; les douleurs reparaissent et s'accompagnent bientôt de symptômes nouveaux. Les faits de ce genre ont donné lieu à la théorie de l'influence de la carie dentaire et de l'avulsion des dents sur le développement de la périostite phosphorée.

Dans d'autres cas, l'odontalgie siège au niveau d'une dent évidemment non cariée. Si, tourmenté par la douleur, le malade se la fait arracher, il est possible, ordinairement, de coVistater, par les altérations cémentaires de la racine, les traces d'une inflammation du périoste de l'alvéole, siège primitif de la maladie.

Ces douleurs dentaires revêtent deux formes ; tantôt elles sont continues, tantôt, passagères, elles reparaissent par crises à des époques variables.

Les gencives sont en même temps et dès le début rouges, douloureuses, tuniétiées, saignantes. La salive est souvent teintée de sang; aussi les auteurs du Compendium ont-ils pu dire que le premier de tous les symptômes est un crachement sanguin.

La tuméfaction des parties molles n'est souvent d'abord qu'une simple fluxion; mais il s'y joint bientôt un gonflement pblegmoneux. Il se manifeste parfois sous lorme de noyaux isolés, qui apparaissent le long du maxillaire inférieur ; plus souvent une tuméfaction uniforme occupe et dépasse la région de l'os malade. Dans des cas rares, la tuméfaction apparaît avant qu'aucun phénomène dentaire n'ait attiré l'attention. M. Trélat donne de ce mode de début des exemples incontestables.

Lorsque la maladie est établie, tous ces symptômes vont en augmentant. Les douleurs changent quelquefois de caractère ; elles sont erratiques, siègent à la tempe, à l'oreille, parfois se montrent à l'épaule. Elles acquièrent dans certains

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 377

cas une violence extrême ; elles se limitent alors ordinairement à un côté de la face et affectent tous les caractères d'une névralgie intense. La compression des filets nerveux, dans l'épaisseur de l'os, par les produits osseux de formation nouvelle (ostéite condensante de début), pourrait expliquer ces souffrances. Dans un cas de ce genre, la section du nerf maxillaire supérieur procura seul un soulagement complet (Podrazki, Wochenhl. der Gesellsch. der Wien Aerzte, 1869, n° 28), Le nerf fut mis à découvert au moyen d'une résection partielle de la mâchoire ; il y avait périostite phosphorée, mais pas de nécrose.

Le plus ordinairement, ces douleurs disparaissent d'elles-mêmes; à la période de suppuration et de nécrose, elles sont faibles, et manquent souvent complètement.

Du côté des dents et des gencives, les accidents poursuivent également leur marche progressive. Les dents, saines ou malades, sont sensibles à la pression dans toute la portion de mâchoire atteinte; elles deviennent mobiles, se déchaussent peu à peu, et finissent ordinairement par tomber. On reconnaît ici les signes delà périostite alvéolo-dentaire suppurée. Les gencives molles et fongueuses s'ulcèrent; les bords delà division se séparent, et, dans leur intervalle, on aperçoit l'os à nu.

La tuméfaction de la face est considérable. Dans la nécrose de la mâchoire inférieure, toute la partie supérieure du cou est gonflée, et forme avec la joue, également développée, une masse unique dans laquelle le bord inférieur de l'os est perdu. Lorsque le mal siège au maxillaire supérieur, la difformité, surtout quand les deux os sont atteints, est plus grande encore ; le nez, le Iront même se tuméfient, les paupières gonflées restent fermées, la joue est énorme ; on se figure assez l'aspect que doit présenter le malade. La peau est chaude et présente une rougeur ditfuse.

Tous ces symptômes d'inflammation aiguë, qui ne se présentent pas au reste dans tous les cas avec un tel degré d'intensité, se modèrent lorsqlie la suppuration s'établit.

En un ou plusieurs points, la fluctuation devient manifeste, la peau cède et donne passage au pus; il est ordinairement abondant. Ses caractères varient : il peut être franchement phlegmoneux; le plus souvent il est dès le début ou devient bientôt mal hé, ichoreux et d'odeur fétide. Sa composition chimique différerait de celle du pus ordinaire, par une plus forte proportion d'acide phosphorique (Bibra et Geist, mem. cité, p. 558). Dans la cavité buccale également, soit à travers les gencives ulcérées, soit après l'ouverture d'abcès sous-gingivaux, la suppuration se fait jour au dehors.

Toutes ces ouvertures restent fistuleuses, le stylet y pénètre et arrive sur l'os dénudé. Par la bouche, on aperçoit le séquestre, de couleur ordinairement noirâtre, baignant dans le pus ; on peut en certains points faire glisser la sonde audessous des gencives et du périoste décollé, et contourner en partie l'une on l'autre face du maxillaire. L'os n'est cependant pas encore mobile. Le malade peut rester longtemps encore dans cet état, exposé aux inconvénients et aux dangers d'une suppuration intarissable. Les douleurs du début ne le tourmentent plus ; sa condition n'en est pas moins pénible. L'haleine fétide, le pus ou la salive qui s'écoulent de la bouche entr'ouverte, la difficulté d'alimentation le rendent à charge à lui-même et aux autres Plus tard les aspérités du séquestre, plus sensibles quand il commence à se détacher et tend à faire saillie dans la bouche, irritent ou froissent les parties molles voisines, et causent une souffrance véritable.

578 MAXILLAIRES (OS) (i'atiioi.ooik).

Souvent enfin dans le cours de cette période, des abcès nouveaux se forment en des points divers, laissant après eux de nouvelles fistules.

Symptômes généraux. Lorinser avait insisté sur les symptômes généraux observés chez ses malades ; ils constituaient même pour lui comme une première période de la maladie. Cette opinion n'a pas été, nous l'avons vu, adoptée par les observateurs qui lui ont succédé. L'état de bonne santé générale est en effet souvent remarquable. On constate cependant parfois quelques signes d'irritation bronchique et pulmonaire, qui peuvent, avec raison, être attribués à l'influence des émanations phosphorées. Gendrin a particulièrement insisté sur ces faits (Roussel et Gendrin, mémoire présenté à l'Ac. des sciences, 16 février 1846.) Salter rapporte l'histoire d'un ouvrier qui était pris d'accès d'asthme, lorsque, souffrant d'un simple rhume, il avait passé plusieurs heures dans l'ateher détrempe. L'amaigrissement et le teint terreux, observés chez d'autres malades, se rencontrent dans toutes les suppurations de longue durée. On a même exagéré le trouble que peut apporter du côté des voies digestives le mélange du pus à la salive : la quantité de matière purulente nécessairement avalée est souvent énorme, et nullement en rapport avec les accidents de dyspepsie observés.

En résumé, on peut diviser les malades en deux classes. Les uns conservent toutes les apparences de la santé ; c'est de ceux-là dont parlait M. Lailler, disant que souvent ils ne quittent pas leurs travaux, et que c'est dans l'atelier même qu'ils se font enlever leur séquestre. Parfois ils ne veulent croire à la gravité de leur état que le jour où d'un coup de langue ils font tomber dans la bouche un séquestre devenu mobile. Le cas est rare, et ne se voit que dans des nécroses du maxillaire supérieur. Ceux même qui entrent à l'hôpital, ne s'y décident souvent que si le mal est plus étendu, lorsque des fistules multiples les obligent à des soins de propreté constants ; ou plus tard, lorsque, pour l'extraction d'un séquestre, l'intervention du chirurgien est devenue nécessaire.

D'autres, moins nombreux, sont véritablement malades. Ils peuvent l'être dès le début ; les douleurs sont vives, la tuméfaction considérable et accompagnée de fièvre. Lorsque la suppuration apparaît, ils en supportent mal la longue durée ; ils s'épuisent peu à peu, perdent leurs forces, deviennent maigres et pâles ; parfois l'albumine du sang filtre à travers le rein altéré et apparaîc dans l'urine; ils succombent enfin sans avoir pu suffire au travail d'élimination de l'os nécrosé.

TerminaUon. Complications. Lorsque le malade guérit, la maladie se termine par l'expulsion de toutes les parties nécrosées. Les récidives ne s'observent que si l'on est intervenu trop tôt, avant que le séquestre ne soit parfaitemenf mobile ; nous reviendrons sur ce point en nous occupant du traitement. Nous ne tenons évidemment pas compte des cas où les malades, à peine sortis de l'hôpital, vont reprendre leur travail.

On se souvient de ce qui a été dit précédemment de la réparation toujours incomplète, souvent absente du maxillaire inférieur, du défaut presque constant de régénération à la mâchoire supérieui'e. Nous avons également décrit les difformités qui en résultent. Les cicatrices qui balafrent le visage ajoutent à l'aspect désagréable de la physionomie. Dans une observation de M. Cusco (thèse Trélal), dans une autre de Billroth (thèse Haltenhoff, p. 44), une cicatrice vicieuse de la portion supérieure de la joue avait déterminé un ectropion, et nécessité une opération secondaire.

Le gonflement des parties molles peut persister longtemps, même après gué-

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 579

rison en apparence complète ; dans la nécrose de la mâchoire inférieure en particulier, et surtout lorsqu'il n'y a pas eu de reproduction, cette tuméfaction tarde quelquefois des années à dispai^aître. Elle était demeurée considérable chez un malheureux, que l'on voyait encore en 1862 dans les rues de Londres ; il avait été opéré cinq ans auparavant par M. Wakley {Lcmcet, 18G2, I, p. 98).

La mort peut résulter de l'état de faiblesse et de marasme où tombent les malades. L'abondance et la durée de la suppuration ne sont pas seules à l'expliquer ; la perte contmuelle de la salive devient quelquefois une véritable cause d'épuisement.

Dans un cas de M. Lailler (cité par M. Trélat), la mort fut attribuée à cette circonstance. M. Guériu a présenté à la Société de chirurgie (16 février 1870), une observation où ce fait fut un des motifs qui décidèrent l'intervention opératoire. Le malade perdait 3 à 4 kilogrammes de salive par jour. M. Guérin évaluait à un tonneau de liquide la perte totale, depuis le début des accidents.

On constate parfois alors tous les signes de la fièvre hectique. L'infection purulente n"a jamais été observée.

Dans des cas rares, la mort surviendrait au début par suite de l'intensité des phénomènes locaux ; il y a sphacèle général des parties molles avec œdème considérable de la face et du cou, accompagné ou non d'érysipèle (Salter). D'autres fois les malades succombent, à une période tardive, avec des accidents cérébraux ; la périostite s'est propagée aux os du crâne; on trouve à l'autopsie les lésions d'une méningo-encéphalite suppurée (Obs. de Lorinser, de M. Hervieux, in thèse Trélat; dcBillroth, z« thèse Haltenhoff).

L'érysipèle est une complication fréquente, pouvant survenir à toutes les pé riodes, mais entraînant rarement la mort. Les hémorrhagies sont, au contraire, rares : un point noté dans beaucoup d'observations est que l'extraction du séquestre a pu s'opérer sans une goutte de sang. M. Trélat rapporte pourtant un fait où la mort survint à la suite d'hémorrhagies répétées par la bouche et les narines. Chez un malade observé par J. Adams, il se produisit, dix jours après l'extraction du séquestre, une hémorrhagie telle que l'on fut obligé de lier la carutide; l'individu guérit [Merlic. Times and Gaz., 5 juillet 1862).

faut également compter, parmi les causes exceptionnelles de mort, cet autre cas de M. Lailler (thèse Trélat), où des brides cicatricielles, étranglant le larynx, produisirent une asph^ixie lente.

11 n'est pas rare que les ouvriers atteints de nécrose phosphorée succombent aux progrès de la phthisie pulmonaire. On a voulu voir entre ces deux affections un rapport de cause à effet ; des expériences deBibra {mém. cité, p. 69), entreprises sur des lapins qu'il exposait aux vapeurs phosphorées, paraissaient venir à l'appui de cette opinion. Mais l'on sait avec quelle facilité ces animaux deviennent tuberculeux. D'ailleurs M. Trélat a clairement établi, par l'étude des statistiques, que la proportion des cas de phthisie observés dans les fabriques d'allumettes n'excède pas la moyenne ordinaire.

Marche. Durée. Nous avons déjà dit que le point capital de l'histoire de la nécrose phospborée est la longue durée de la période de mortification. L'invasion, marquée par les douleurs dentaires et la tuméfaction, n'est longue que dans les cas de rémission appai'ente ; les phénomènes du début s'apaisent pour reparaître plus tard avec une intensité nouvelle. Dans des cas rares, la maladie se borne à ce degré, il n'y a eu que périostite phosphorique. La période de mortification est, au contraire, d'une durée extrême ; il peut se passer des années avant que l'os de-

5S0 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

vienne mobile, que la nécrose se limite et soit complète. Elle se confond quelquefois avec la suivante, celle d'élimination de séquestres ; une portion du séquestre tombe ou est extraite, la maladie n'en poursuit pas moins sa marche et de nouvelles portions osseuses se nécrosent.

La période de réparation n'est pas non plus nettement distincte des précédentes, puisque la productioii des couches osseuses nouvelles commence dès le début de la périostite. Elle constitue cependant une phase particulière, lorsque la régéuération se poursuit et se complète après la chute du séquestre.

En résumé, la durée de la nécrose phosphoiée est considérable; elle est marquée surtout par la durée de la période de mortification; comme celle-ci, elle ne se termine presque jamais avant un an, et s'étend souvent à plusieurs années. Elle n'est courte que dans les cas exceptionnels, oii la nécrose s'est bornée à un fragment du bord alvéolaire.

Diagnostic. Nous avons vu que ce n'est pas dans l'étude des symptômes, ni même dans celles des caractères du séquestre, que l'on retrouvera les éléments d'un diagnostic différentiel entre la nécrose phosphorée et les autres formes de nécrose. L'interrogatoire du malade pourra seul éclairer sur ce point. Si, pour une cause quelconque, les circonstances qui ont précédé la maladie ont été cacht'es, la marche de l'affection et sa longue durée, ou, lorsque la nécrose siège au maxillaire supérieur, l'envahissement des autres os de la face devra cependant éveiller l'attention.

Un point plus important, mais plus difficile, serait de déterminer le degré de la lésion, ou, plus exactement, le moment où la nécrose est complète. Le gonflemeut des parties molles n'est pas d'un grand secours ; dans une discussion récente à la Société médicale de Vienne {Woche7iblatt der Gesellesch. der Aerzte in Wien, 1867, n" 15, p. 102), quelques chirurgiens soutenaient que l'on peut juger, par ce fait seul, de l'étendue de la nécrose. On s'accorde cependant, en général, à reconnaître le peu de valeur de ce signe.

M. Trélat a établi avec plus de raison que, tant que le séquestre n'est pas mobile, la nécrose n'est pas limitée. Mais c'est là un caractère purement négatif. La réciproque n'est malheureusement pas vraie : alors même que l'os est complètement mort et en voie d'élimination sur un point, la périostite peut continuer à s'étendre; tant qu'il reste de la suppuration, on doit craindre que le mal ne soit pas arrêté. 11 est cependant juste de dire que ce fait s'observe surtout lorsqu'on pratique l'ablation du séquestre avant sa mobilité complète.

L'extension de l'inflammation vers la base du crâne s'annonce par des douleurs profondes de l'intérieur de l'oreille, s'accompagnant d'un écoulement par le conduit auditif externe (Trélat).

Pronostic. La nécrose phosphorée serait la plus grave de toutes les variétés de nécrose des maxillaires. D'après le relevé de M. Trélat, près de la moitié des malades succombent ; (de pronostic varie d'ailleurs avec le siège de la nécrose ; quand les deux maxdlaires sont frappés, il y a ennron 1 mort sur 2 ; le maxillaire supérieur, I mort sur 5 : le maxilLiire inférieur, 1 mort sur 4. » On saisit facilement les raisons de ces différences : la nécrose du maxillaire supérieur est plus grave, eu raison de l'extension possible de la maladie aux autres os de la face et à ceux du crâne.

L'examen des cas observés par Bilh'oth à l'hôpital de Zurich, conduite des conclusions moins sévères. Sur 24 malades on n'a compté que 4 morts ; et encore deux de ces malades succombèrent-ils à la phthisie pulmonaire ; un troisième

mourut d'un érysipèle grave, survenu pendant le cours d'une maladie de Briffht qui compliquait la nécrose ; chez le quatrième, l'extension de la maladie vers le crâne amena une méningo-encéphalite mortelle (thèse Haltenhoff).

D'après ces faits, la mort serait exceptionnelle ; elle ne serait due qu'à des complications relativement peu communes. Il est permis d'espérer que, par un traitement sagement conduit, on verra moins souvent les malades périr d'épuisement. Il faut sans doute aussi tenir compte du fait que les ouvriers, mieux instruits des dangers de leur profession, se décident, plus facilement que par le passé, à se soustraire, dès le début des accidents, à l'atmosphère nuisible des ateliers.

Traitement. La première indication au début d'une périostite pliosphorée sera d'empêcher le malade de continuer ses occupations dangereuses, et d'obtenir de lui qu'il y renonce pour toujours.

Les accidents de la période inûammatoire ne présentent pas d'indication spéciale ; nous renvoyons à ce que nous avons dit plus haut à ce sujet. On a préconisé l'iodure de potassium à hautes doses; malgré des insuccès habituels, une des observations de M. Haltenhoff peut autoriser l'emploi énergique et persistant de ce médicament. Si les douleurs sont vives, les calmants et les opiacés h. l'hitérieurou en applications locales so une ressource utile.

Pendant la longue période de suppuration et de nécrose, on insistera sur les soins de propreté, lavages fréquents, injections désinfectantes, etc. Celles-ci peuvent être faites, à l'aide d'un irrigateur, par le malade lui-même. Dans un cas rapporté par M. Trélat (Soc. de chirurgie, 9 février 1870), grâce à ce moyen l'épété deux fois par jour, on ne \'it apparaître, pendant les seize mois qui précéderont l'opération, aucun symptôme d'infection septique. Le malade sera placé dans les meilleures conditions hygiéniques possibles ; il recevra une nourriture appropriée à son état.

Il n'est, on le voit, aucun de ces préceptes qui soit particulier à la nécrose pliosphorée et qui ne s'applique également bien à toutes les nécroses un peu considérables des maxillaires. En est-il de même pour le traitement chirurgical proprement dit? Comme pour celles-ci, doit-on, pour pratiquer l'extraction du se- . questre, attendre qu'il soit complètement isolé et mobile ?

C'est l'opinion de Lorinser ; selon cet auteur, deux cas seulement autorisent à agir différemment : l°pour mettre un terme à des douleurs trop vives; mais il est de règle que les souffrances du début disparaissent d'elles-mêmes ; ^^ pour supprimer une suppuration trop abondante et en éviter les dangers, mais des irrigations fréquentes et d'autres moyens locaux du même genre sutTiseut à mettre le malade à l'abri de ces accidents. D'ailleurs l'état de cachexie et de dédébilité extrême ne se rencontre que lorsqu'à la nécrose se joint la tuberculisation pulmonaire, qui interdit toute intervention chirurgicale. Entin, on risque, en opérant trop vite, d'arrêter la régénération du nouvel os (in thèse Trélat, p. 101).

M. Trélat, dans sa thèse de concours, accepte comme la meilleure la pratique de l-orinser, sans défendre toutes les idées sur lesquelles elle s'appuie. 11 a nettement formulé les principes qui doivent, selon lui, guider le chirurgien dans le traitement de la nécrose phosphorée. Tant que le séquestre sera immobile, on n'en tentera pas l'extraction: c'est-à-dire que jamais on ne portera la scie sur des portions d'os qui paraissent saines. Lorsqu'il sera devenu mobile, alors, et seulement alors, on pourra, par des débridements, des cautérisations (Lailler), des sections sur les pallies mortifiées, en faciliter la sortie. M. Trélat se préoccupe peu, au reste, des

582 MAXILLAIRES (US) (pathologie).

idées théoriques mises en avant par les auteurs ; la régénération de l'os est possible dans les deux cas, que l'on attende ou que l'on intervienne prématurément. Pour lui l'étude des faits cliniques parle seule et assez haut en faveur de l'opinion qu'il détend : lorsqu'on opère de bonne heure et avant que la nécrose soit complète, on s'expose à faire trop ou trop peu ; le plus souvent on n'atteint pas les limites du mal, il reste quelque portion malade, « quelque germe de recrudescence; )) la périostite poursuit son cours et souvent se termine par la mort ; en tout cas jamais de cette façon ou n'a arrêté la maladie. Mieux vaut donc laisser à la nature le soin de limiter la nécrose -, la mobilité du séquestre est le seul signe qui indique l'accomplissement de ce travail.

Ces idées avaient été défendues par M. Lailler; elles ont été adoptées par les chirurgiens anglais et leur servent encore aujourd'hui de règle dans la pratique.

C'est en Allemagne qu'elles ont rencontré la plus forte opposition. Langenbeck, Pitha, Billroth surtout soutiennent qu'il peut être dangereux pour le malade de différer aussi longtemps l'intervention chirurgicale, qu'il est avantageux, au point de vue de la régénération, d'opérer avant l'isolement complet du séquestre, qu'en agissant ainsi on peut" abréger la durée de la maladie.

Billroth a dévelo[jpé ses vues sur ce sujet au congrès médical de Zurich (1861) ; elles sont exposées avec soin dans la thèse de M. Haltenhoff, écrite sous son inspiration, et dans le Traité de pathologie de Pitha et Billroth ; nous les résumerons aussi fidèlement que possible. Pour lui, dans une seule circonstance, lorsque la nécrose s'étend à une faible portion du bord alvéolaire, et qu'au bout de deux, trois, six mois au plus, elle se sera limitée d'elle-même, ou pourra se borner à enlever les séquestres devenus mobiles ; ces faits sont très-exceptionnels. Toutes les fois, au contraire, qu'une portion considérable de l'os est atteinte, et que l'affection menace de durer un an, deux ans et plus, avant qu'un sillon de démarcation ne se forme, le chirurgien doit intervenir. La résection de l'os est constamment suivie d'une amélioration notable dans l'état général du malade, la suppuration • qui répuisait est tarie à sa source, et avec elle les accidents qu'elle entraînait sont arrêtés. Le plus souvent, il est vrai, on n'obtient pas ainsi une guérisou définitive ; de nouvelles portions osseuses se mortifient, et une seconde, quelquefois même une troisième opération sont nécessaires. Mais on ne peut, d'après Billroth, tirer de ce fait aucune conclusion contre sa manière de procéder: ce n'est pas la résection qui a déterminé ces nécroses nouvelles; le malade est, au contraire, grâce à l'opération, placé dans les conditions meilleures pour supporter cette prolongation de la maladie. Billroth soutient même qu'en faisant une large part au mal, en pratiquant la section sur des parties osseuses encore vivantes, on peut espérer arrêter complètement les progrès de l'affection. Dans une seule de ses observations, il est vrai, ce résultat heureux parut être obtenu (thèse Haltenhoff, obs. 15, p. 55).

Les douleurs, lorsqu'elles persistent à la période de suppuration, suffisent quelquefois pour autoriser une opération en apparence prématurée {eod. loc, obs. 19, p. 51). La tuberculose pulmonaire ne serait pas enfin une contre-indication absolue.

Dans un autre ordre d'idées, l'intervention du chirurgien se justifie par le désir d'obtenir une régénération aussi complète que possible. Étant admis que l'os nouveau, tant que le nécrose n'est pas achevée, est soumis à un véritable travail de résorption inflammatoire, il est évident que, plus on retardera l'opération,

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 385

moins considérable sera le volume de la nouvelle mâchoire. Ou s'expose d'ailleurs avoir plus souvent la réparation faire complètement défaut. Il laut donc choisir, pour enlever l'os nécrosé, le moment où l'ossification a acquis un degré de développement suffisant, et ne pas laisser au travail régressif le temps de s'accomplir.

D'après ces principes, si l'opération n'est pas commandée plus tôt far l'état vénérai du malade, on attendra qu'un certain intervalle (1 à 2 millimètres au plus) se soit établi entre l'os et la gaine osseuse nouvelle. Ces conditions se trouvent ordinairement réunies au bout de six à huit mois.

La résection sera presque toujours possible par la bouche. On détache ordinairement sans difficulté, de la surface du séquestre, le périoste et les couches d'ostéophytes; l'opération est achevée en pratiquant les débridenients et les sections osseuses nécessaires. L'hémorrhagie est insignifiante.

Telle est, d'après M. Haltenhoff, la pratique de Billroth. On voit combien elle diffère de celle de Lorinser et de M. Trélat.

En France, M. Maisonneuve [Gaz. des hôpitaux, 1850, p. 441), dès 1849, et plus récemment M. Verneuil {Soc. de chirurgie, 5 juin 1862), n'ont pas hésité à opérer des malades atteints de nécrose phosphorée, sans attendre la mobilité de l'os; l'abondance et la fétidité de la suppuration, l'amaigrissement considérable, l'état de débilité extrême leur parurent des indications suffisantes.

M. A. Guérin, de son côté, était arrivé aux mêmes conclusions. Il communiquait, l'an dernier, cà la Société de chirurgie {Bulletin, 16 février 1870), une observation de résection du maxillaire inférieur, pratiquée avant l'isolement complet de l'os. L'opération était indiquée, dans ce cas, par la destruction du tissu osseux nouveau et par l'épuisement du malade.

D'autre part, M. Trélat avait, précisément à la séance précédente, présenté à ses collègues un malade, traité selon la méthode qu'il préconise. Ce ne fut que près de deux ans après le début des accidents, que, jugeant suffisante la séparation du séquestre, il en fit l'extraction. La nécrose s'était étendue au maxillaire entier ; après section de l'os sur la ligne médiane, au moyen d'une scie à chaîne, il fut facde d'enlever parla bouche les deux parties latérales. Dans ce cas, comme dans celui de M. Guérin, la régénération était très-imparfaite.

En résumé, il est difficile, dans l'état actuel des choses, de trancher la question d'une manière définitive. Il est incontestable que bien des malades supportent mieux qu'on n'a voulu le soutenir la longue durée de la suppuration ; mieux vaut alors attendre, et les débarrasser en une seule fois. Presque constamment, en effet, une nouvelle opération devient nécessaire, lorsqu'on agit autrement. 11 n'est pas clairement établi, d'ailleurs, que, par une intervention hâtive, on ne trouble pas la formation de l'os nouveau.

D'autre part, cependant, lorsque le malade s'épuise, et que sa vie paraît en danger, cette considération prime toutes les autres, l'opération est absolument indiquée.

En toute autre circonstance, elle ne le serait que s'il était démontré que par là on obtient une réparation meilleure, ou que l'on abrège la durée de la maladie. Les faits seuls peuvent résoudre ces deux points de la discussion ; ceux de- Billroth ne sont ni assez nombreux ni assez probants pour autoriser les conclusions qu'il en tire, et pour faire adopter, comme méthode générale^ le mode de traitement qu'il propose.

Lorsque l'opération se borne à la simple extraction du séquestte complètement isolé, elle est sans difficulté. Nous nous sommes, au reste, occupés de ce point,

en traitant de la nécrose en général. On peut, à l'exemple de M. Trélat, essayer de hâter la mobilisation de l'os, soit en décollant progressivement les parties molles avec une spatule, soit en imprimant des mouvements à la partie mortifiée.

Si, au contraire, on tente l'ablation à une époque moins tardive, l'opération se rapproche davantage d'une résection véritable. Le plus souvent, cependant, elle est facilitée par un commencement d'isolement, mais l'on peut être obligé, à toutes les époques, de pratiquer des incisions cutanées. Nous avons vu que l'opération se compose de trois temps principaux ; décollement du p<'rioste de la couche osseuse sous-jacente, sections osseuses, extraction du fragment malade.

Nous renvoyons également à ce que nous avons dit plus hautdu traitement des accidents consécutifs à la nécrose des maxillaires. L'ectropion, signalé dans deux observations que nous avons rapportées, se traite d'après les procédés ordinairement employés pour la gnérison de cette difformité.

On trouvera dans les traités d'hygiène, et, dans ce Dictionnaire, à l'article Phosphore, tous les détails relatifs à la prophylaxie de la nécrose phosphorée. Nous n'ajouterons qu'un mot. Il est évident que l'usage universellement répandu des allumettes au phosphore rouge serait le seul moyen de supprimer pour toujours cette maladie ; moyen bien simple, et qui devrait s'imposer commeun devoir à la conscience de chacun; il se passera sans doute des années avant que cette victoire puisse être remportée sur la routine et l'indifférence du public.

Nécrose et carie scrofuîeuse et syphilitique. L'hisloire de la carie des os maxillaires est fort obscure ; elle se rattache presque exclusivement à l'une des manifestations des diathèses scrofuîeuse ou syphilique.

On a décrit sous le nom de carie et de nécrose certaines altérations scrofuleuses et syphilitiques des mtàchoires, sans se préoccuper assez de savoir si ces dénominations sont toujours bien exactes. Ces faits se distinguent évidemment des diverses nécroses que nous venons d'étudier; au point de vue anatomique, il serait difficile de ne pas les séparer des caries proprement dites.

Les diverses formes d'ostéite ulcéreuse ne peuvent, en effet, être comprises sous le nom de carie, si l'on tient compte des recherches les plus récentes. M. Ramier (thèse citée et Archives de physiologie, 1868, t. I, p. 80) a établi que l'os carié présente, au microscope, une lésion caractéristique ; les corpuscules osseux subissent une transformation graisseuse; une inflammation suppurative et éliminatrice se développe autour des trabécules osseux, devenus, par la mort de leurs éléments, de véritables corps étrangers; il en résulte une destruction progressive de l'os.

La carie scrofuîeuse ne siège que très-exceptionnellement au maxillaire inférieur, os compacte; nous verrons même que la tumeur blanche de l'articulation temporo-maxillaire est si rare, que son existence n'est pas suffisamment démontrée. Chez les sujets scrofuleux, les lésions du maxillaire supérieur ne sont pas raves. Chez déjeunes sujets, ayant ordinairement dépassé la première enfance, âgés de 8 à 10 ans et au delà, on observe diverses formes de destruction du maxillaire supérieur.

La voîite palatine est perforée, le nez est le siège d'un ozène fétide, el sa déformation témoigne, dans certains cas, de la perte des os. L'écoulement sanieux et l'odeur repoussante qui en résulte sont entretenus par des ulcérations de la muqueuse et des ulcérations des os sous-jacents. Lorsque l'on suit le développe-

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 585

meut de celte afiection, on remarque que le plus souvent la muqueuse est primitivement malade, s'entlamme et s'ulcère ; que la lésion osseuse est consécutive à la lésion de la muqueuse; mais que, dans quelques cas, la lésion osseuse paraît primitive.

La lésion osseuse diiïère-t-elle, dans ce dernier cas, de celle qui succède à l'ulcération? Nous n'entrerons pas dans la discussion des lésions anatomo-pathologiques. Cette étude intéressante n'a pas d'importance au point de vue clinique, et ce n'est que dans l'histoire de la carie, envisagée dans son ensemble, qu'elle peut être faite.

Ces remarques s'appliquent aussi à l'étude des altérations osseuses des mâchoires, qui surviennent dans la période tertiaire de la syphilis.

Elles occupent ordinairement la voûte palatine, l'apophyse montante, quelquefois l'arcade alvéolaire, rarement le corps du maxillaire supérieur, presque jamais le maxillaire inférieur. Elles s'accompagnent aussi, le plus souvent, de la destruction des os du nez, et d'ulcérations de la muqueuse olfactive.

L'ozène, conséquence ordinaire des altérations chroniques des fosses nasales, est également fréquent. Enfui, il n'est pas rare d'observer en même temps dans la bouche des ulcérations siégeant au voile du palais, à la luette, aux amygdales; ces lésions favorisent le diagnostic dans les cas douteux, La perforation de la voûte palatine est quelquefois très-étendue ; de là, troubles dans la déglutilion, la mastication et la phonation.

On voit par combien de points ces lésions se rapprochent de celles qui se développent sous l'influence de la scrofule. Elles se développent, comme celle-ci, de deux manières différentes; elles succèdent à une lésion des parties molles, ou à une altération primitive du péïioste.

Dans le premier cas, l'ulcération de la peau peut constituer la lésion initiale, mais cela est bien rare ; le plus habituellement, c'est la muqueuse, qui est le point de départ et le siège de l'ulcération des parties molles. L'os est atteint d'inflammation chronique, d'ostéite à forme raréfiante; il ne se forme pas de séquestre, le tissu osseux est peu à peu détruit, pour ainsi dire moléculairement. Si l'on admet, comme lésion caractéristique de la carie, la transformation graisseuse des corpuscules osseux, on peut contester à cette destruction la dénomination de carie, mais, à coup sûr, c'est encore moins une nécrose.

Lorsque le tissu osseux est primitivement atteint, la lésion se développe sous le périoste, ou dans l'épaisseur même de l'os. Les produits pathologiques ne diffèrent en rien de ce que l'on est convenu de décrire sous le nom de gommes.

La périostite gommeuse est bien connue ; les parties superficielles de l'os prennent une part plus ou moins grande à la production du tissu nouveau ; rarement elle se termine par carie ou par nécrose. La destruction de l'os résulte ordinairement d'une véritable ostéite gommeuse.

L'ostéite syphilitique a été décrite pour la première fois par M. Ranvier {Société de biologie, 1865, t. XVII, p. 171), à propos d'un cas de nécrose syphilitique du frontal. Virchow la mentionne également dans son Ti^aité des tumeurs (trad. franc., t. II, p. 398). Dans une première période, phase inflammatoire, l'os se dissout, les espaces vascalaires et médullaires s'agrandissent, les cellules de la moelle reviennent à l'état embryonnaire : c'est une véritable ostéite. Ces phénomènes s'observent chaque fois qu'un produit de nouvelle formation se développe dans un os ; ils ont pour conséquence de fournir les éléments du tissu morbide. Dans une seconde phase, il se forme, par la prohfération de la sub- UICl. ENC. 2" s. V. 25

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staiice médullaire, des éléments cellulaires très-petits, noyés dans un tissu amorphe, et voués à une mort prématurée. Ce tissu nouveau, qui se rencontre dans les gommes, quel qu'en soit le siège, remplit les cavités osseuses dilatées. Dans un troisième stade, la substance gommeuse tombe en dégénérescence; elle est éliminée, et il en résulte une perte de substance plus ou moins considérable (Ranvier) .

C'est à cette forme de lésion osseuse que seraient dues, le plus souvent, les destructions syphilitiques de la mâchoire supérieure. Quelquefois, cependant, il se fait une nécrose véritable; dans d'autres cas, enfin, l'ostéite condensante se montre à côté de l'ostéite gommeuse ; il y a atrophie centrale et hypertrophie périphérique. Cette variété d'altération se rencontre, en particulier, à l'apophyse montante du maxillaire. L'arcade dentaire peut être atteinte, sa destruction est précédée de la chute des dents.

MM. Labbé et Dolbeau ont présenté à la Société de chirurgie, sous le titre de : Affection singulière des arcades alvéolaires, deux cas fort curieux. Le premier de ces cas a été, depuis, soumis à mon observation, à l'hôpital des Cliniques, en 1868. Les antécédents du malade, la paralysie de la troisième paire, me déterminèrent à administrer l'iodure de potassium à la dose de 6 grammes par jour. La destruction s'arrêta, et le malade put être muni d'un dentier artificiel. Toute l'arcade alvéolaire avait disparu, et les maxillaires supérieurs étaient certainement atrophiés.

Dans les deux observations que nous signalons, le fait principal est la chute spontanée et non douloureuse de dents non cariées suivies de la résorption des loges osseuses qui les contenaient, et de la disparition complète des bords alvéolaires; dans le fait de M. Labbé, la destruction osseuse s'est étendue à la voûte palatine et en a amené la perforation.

Nous avons vu (p. 325) que dans la forme chronique de l'ostéo-périostite alvéolo-dentaire, les dents peuvent de même tomber sans provoquer de phénomènes douloureux et sans qu'elles soient atteintes de lésions manifestes. Dans les cas dont nous avons parlé, l'altération du périoste survient sous l'influence de causes locales, il est permis de se demander si des causes générales ne pourraient pas lui donner naissance. La résorption osseuse que l'on observe aussi dans la forme chronique de l'ostéo-périostite alvéolo-dentaire suivie de chute des dents est, il est vrai, beaucoup moins prononcée que dans les faits présentés à la Société de chirurgie. Est-ce sous l'influence spécifique que cette résorption plus étendue a eu lieu ? Nous ne pouvons l'admettre que dans le cas qu'il nous a été donné d'observer.

Quoi qu'il en soit, on voit, d'après ces faits, que le diagnostic des lésions syphilitiques des maxillaires n'est pas toujours sans difficultés. Dans les cas ordinaires, cependant, le siège tout spécial de la lésion à la voûte palatine, la présence de désordres analogues aux os du nez , l'existence d'autres manifestations syphilitiques au fond de la gorge ou en quelque autre point du corps, empêchent toute hésitation. Les résultats obtenus, par un traitement anti-syphilitique bien administré, seront du reste d'un puissant secours dans les cas douteux.

L'âge du malade, les comménioratifs , l'étude des autres lésions concomitlantes seront les principaux éléments du diagnostic différentiel entre les perforations syphilitiques et scrofuleuses de la voûte palatine. Ces dernières atteignent en général des enfants slrumeux, ou offrant quelque autre manifestation de la scrofule.

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 387

Le traitement sera général et local. Le traitement général sera celui des formes graves de la syphilis ou de la scrofule {voy. ces mots). Le traitement local varie suivant l'état des parties; au début on se bornera à des injections désinfectantes, répétées plusieurs fois par jour ; plus tard, lorsque des parcelles osseuses commenceront à se détacher, et qu'il sera devenu évident que, sous l'influence des moyens généraux, le mal a cessé de s'étendre, on pourra soit par des incisions libératrices et à l'aide de curettes, soit en pratiquant une résection sous-périostée hâter ou régulariser l'élimination des parties en voie de destruction. Dans une dernière période enfin, on devra, au moyen d'une opération autoplastique, tenter de combler la perte de substance, ou du moins, cà l'aide de pièces artificielles, parer aux troubles fonctionnels qui en résultent.

II. Lésions inflammatoires propres a chaque maxillaire. A. Lésiom inflammatoires du sinus maxillaire. L'étude des maladies du sinus maxillaire ne date guère que de la seconde moitié du siècle dernier. La thèse de Runge {Dissertât, de morbis prœcipuis siniium assis frontis etmaxillœ superioris, etc.. Th. chiruro-, de Haller, I, p. 205), soutenue en 1750, est le premier travail important qui ait été consacré à cette question ; l'auteur expose les diverses affections du sinus en quelques paragraphes d'une concision extrême, où l'on retrouve les principaux traits des descriptions qui suivront. Jourdain, en France, publiait, dès 1760, un Traité des dépôts dans le sinus maxillaire; il reprend ce sujet, avec les plus grands détails et des observations nombreuses, dans son Traité des maladies de la bouche (1778). Bordenave, dans ses deux fameux mémoires lus à l'Académie de chirurgie (1768-1774), l'un consacré aux inflammations, l'autre aux tumeurs du sinus, contribuait à attirer de ce côté l'uttention des chirurgiens. Presque à Il même époque, en Angleterre, Jolm Ilun ter (iVai?/m/ i/zs/o/-?/ of the Hu?nan Theet, 1771) décrivait avec soin les maladies du sinus. On trouvera dans la Bibliographie l'énumération des nombreux travaux publiés depuis lors sur ce point de pathologie.

On peut reprocher à ces divers auteurs d'avoir exagéré la fréquence de certaines altérations du sinus, et même d'avoir décrit telle affection dont l'existence n'était pas sulfisamment étabhe. On a depuis réagi contre cette tendance; on ne trouve plus dans les traités classiques la description détaillée de l'euToroement inflammatoire ou sanguin, qui se termine ou non par la suppuration ; de l'engorgement lymphatique qui peut également suppurer, qui dans d'autres cas donne lieu à un épanchemeut de sérosité (épanchement lymphatique) ; de la rétention du mucus enfin qui résulte de l'une ou de l'autre forme d'engorgement [voy. Jourdain, lac. cit., I, ch. iv).

Nous reviendrons plus loin sur cette question, et nous verrons ce qu'il faut penser de Tépanchement lymphatique et de la rétention du mucus.

L'engorgement inflammatoire, ou l'inflammation simple du sinus, ne nous [iarait même pas avoir l'importance qui lui a été attribuée. Pour Jourdain, traiter à temps et par la méthode qu'il préconise, le cathétérisme et les injections, la congestion du sinus , c'est prévenir des lésions plus graves et s'opposer à la suppuration. Le diagnostic de cette affection avait donc pour lui un grand inté-1 rèt, aussi a-t-il décrit avec soin les signes auxquels on peut la reconnaître.

Le malade éprouve dans le sinus une douleur quelquefois violente, parfois ce n'est qu'une pesanteur douloureuse perçue à la joue ou du côté de la narine ; il mouche difficÛement un peu de sang seul ou mêlé de mucus, la douleur en est

588 MÂXlLL/AlKHit» (U&) (PATHOLOGIE).

augmentée; les faux pas retentissent péniblement dans la partie affectée. La joue et la narine correspondantes sont brûlantes. Les dents sont engourdies et douloureuses à la pression. Il y a quelquefois des symptômes d'irritation du côté de l'œil (Hunter).

Cette description à peine modifiée a été depuis reproduite par la plupart des auteurs. Déjà , cependant , Bordenave en faisait sentir le peu de valeur. « On conçoit à la vérité, dit-il, que cette maladie peut s'annoncer quelquefois par les signes généraux de l'inflammation; une douleur plus ou moins considérable, avec chaleur, qui la fait sentir particulièrement à l'un des côtés de la mâchoire, et qui s'étend jusqu'au-dessous de l'œi! ; un sentiment de pulsation dans l'intérieur du sinus, l'augmentation de ces accidents avec fièvre peuvent servir à indiquer l'inflammation de cette partie. »

Le diagnostic de l'inflammation simple du sinus, nous paraît, en effet, à peu près impossible. Lorsqu'elle se termine par résolution, elle passera le plus souvent inaperçue, ou sera confondue avec une fluxion ou une névralgie dentaii'e. Le diagnostic ne devient certain que si l'inflammation dépasse le degré de .simple congestion, et s'élève jusqu'à celui de suppuration; il est possible alors de rapporter les accidents antérieurement observés à leur véritable cause. Ils ne constituent, au reste, dans ce cas, que la première phase de l'inflammation suppurative du sinus, et ne méritent pas une description spéciale.

Nous trouvons la confirmation de ces idées dans une remarque faite par les auteurs du Compendium: l'inflammation de la muqueuse du sinus se rencontrerait assez souvent sur le cadawe, chez des sujets qui n'avaient, pendant la vie, aucunement souffert dans cette région ; ils ont trouvé fréquemment une injection plus ou moins considérable, une augmentation d'épaisseur, et surtout une nûltration séreuse, séro-sanguinolente, d'aspect gélatiniforme du tissu cellulaire sous-muqueux de cette cavité.

Nous n'insisterons donc pas plus longuement sur ce pomt, et nous renvoyons au paragraphe suivant ce que nous avons à dire des causes que l'on a données de cette affection, et du traitement qu'on a proposé pour la combattre.

Nous ne retenons de la description donnée par les auteurs, qu'un seul signe, la douleur, qui a une valeur véritable, lorsque ses caractères et son siège sont mdiqués par le malade d'une façon précise. Il est permis, en effet, de soupçonner quelque travail inflammatoire s'opérant dans la cavité du sinus, lorsque le malade accuse une douleur profonde et persistante, ne revenant pas par accès, paraissant siéger dans l'épaisseur de la mâchoire, et s'étendant au-dessous de l'œil.

Abcès du sinus. Nous étudierons sous ce nom toutes les collections purulentes, siégeant dans la cavité du sinus, soit qu'elles y aient pris naissance, soit que la suppuration l'ait consécutivement envahie. Le mot d'abcès ne s'appliquait autrefois qu'aux collections de pus, contenues dans une cavité accidentelle; celles qui se forment dans des cavités naturelles sont également comprises aujourd'hui sous ce nom. La dénomination d'abcès du sinus est d'ailleurs consacrée par l'usage ; celle d'empyème, proposée plus récemment, serait étymologiquement préférable, mais on sait qu'elle est, en France, plus particulièrement réservée aux accumulations de pus dans les plèvres.

Étiologie. Les causes des abcès du sinus peuvent être divisées en causes internes et causes externes.

Les premières sont peu importantes, et leur influence n'est pas bien démontrée. Jourdain dit avoir observé la suppuration du sinus à la suite de la variole et

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). ô8a

de la rougeole ; il ne paraît pas que d'autres observateurs aient rencontré cette complication de la convalescence des fièvres éruptives. D'après le même auteur, elle surviendrait également « par métastase d'un vice dartreux ». Ces hypothèses sont aujourd'hui sans valeur, mais les faits demeurent; nous en devons conclure que parfois l'inflammation du sinus se développe sans cause appréciable.

Les causes externes sont plus nombreuses et plus réelles ; tantôt elles agissent directement sur le sinus, tantôt la lésion première est dans les parties voisines.

Les coups ou les chutes lourdes sur la joue peuvent être suivies d'inflammation purulente du sinus, le cas cependant doit être rare lorsqu'il n'y a pas eu quelque lésion des parois. Heath en rapporte cependant un cas observé chez un enfant nouveau-né, oij il ne fut pas possible de trouver d'autre cause à l'inflammation que la compression de la joue, dans un accouchement laborieux {ouvr. cité, p. 144).

Lorsqu'il y a fracture, et surtout lorsque la fracture est esquilleuse, l'inflammation du sinus est une complication presque inévitable, elle est cependant souvent légère, et passe presque inaperçue. 11 en est de même lorsque des instruments piquants ou tranchants pénètrent dans la cavité du maxillaire ; la phlegmasie n'acquiert de l'importance que si elle est entretenue par la présence de corps étrangers.

Les corps étrangers sont, en effet, une cause certaine de suppuration du sinus, c'est tantôt quelques fragments osseux dans les fractures de la paroi externe, tantôt dans les plaies de cette région une portion de l'instrument vulnérant, ou bien enfin le projectile lui-même dans les plaies par armes à feu. On trouvera dans le Compendium (t. 111, p. 106) rénumération de plusieurs cas de ce genre. Il peut arriver qu'après l'avulsion d'une des dents molaires, le fond de l'alvéole communiquant avec le sinus, des parcelles alimentaire? pénètrent dans cette cavité et provoquent l'inflammation. i\I. Duplay {Patliol. externe, t. Ifl, p. 855) rapporte une observation où ce mécanisme est évident. Weber {Handbuch de Pltha et Billroth) cite des cas semblables ; quelques jours après l'extraction de la dent, un liquide ichoreux s'échappe à travers l'alvéole. Quelquefois le corps étranger est une dent déviée de sa position normale et pénétrant dans Fintérieur du sinus (Virchow, Tumeurs, tiad. franc., t. II, p. 57). Le même fait peut se produire par la faute d'un dentiste malhabile qui enfonce dans le sinus la dent qu'il veut extraire (Fauchard, Le chirurg. dentiste, t. I. p. ooO).

Tous ces cas sont exceptionnels, il est bien plus fréquent de voir la suppuration succéder à quelque lésion des parties voisines. La lésion primitive peut porter sur l'une des quatre parois du sinus.

Le cas le plus commun est celui où l'inflammation du périoste des alvéoles s'étend, par voie de propagation, jusqu'à la muqueuse du sinus; c'est surtout dans la carie des molaires que l'on observe cette complication. On sait, en effet, les rapports intimes des racines de ces dents avec la cavité creusée dans le maxillaire ; souvent la membrane fibro-muqueuse qui la tapisse les en sépare seule ; la paroi osseuse manque à ce niveau; lorsqu'elle existe, elle est mince et peut être rapidement détruite par les pi'ogrès de l'inflammation. Dans certains cas, le plancher du sinus se prolonge en rigole entre les racines externes et internes de la dent, et se trouve compris dans leur écartement. Ces dispositions anatomiques sont au reste variables. La première grosse molaire correspond ordinairement au point le plus déclive du sinus, mais les dernières molaires sont souvent aussi en rapport avec la paroi inférieure de cette cavité, elle se prolonge même quelque-

500 MAXILLAIRES (OS) (pathoiogie).

fois jusqu'à la canine. Bordenave en donne un exemple {!*' mémoire, obs. xiv), et Heath, yn autre (loc. cit. p. 144).

Bordenave admet que de simples tubercules des dents peuvent déterminer l'inflammation du sinus. Il est probable qu'il s'agit ici de ces exostoses dentaires qui sont parfois, comme nous l'avons vu plus haut, la cause de phénomènes trèsdouloureux.

Dans d'autres cas, l'inflammation atteint le sinus par sa paroi interne, et succède à quelque affection des fosses nasales ; on l'a vue se développer dans le cours d'un coryza chronique, quelquefois à la suite de l'extraction d'un polype du nez.

Enfin, une collection purulente siégeant dans les parties molles qui recouvrent la paroi supérieure et la paroi externe du sinus, peut amener la perforation de la lame osseuse sous-jacente, et déterminer la suppuration de la cavité maxillaire. Dans deux observations rapportées par Bordenave, un abcès de la joue, dans un cas (obs. xii), de l'orbite, dans l'autre (obs. xiii), fut suivi de cette complication. On peut rapprocher de ces faits celui de Jourdain [loc. cit., I, p. 296) où ce fut une fistule lacrymale qui se compliqua dim abcès du sinus ; les injections poussées par une ouverture faite au niveau de l'arcade alvéolaire, pour donner issue au pus, sortaient à la fois par la fistule et par le nez.

Ajoutons, en terminant cette revue des causes, que, dans bien des cas, la suppuration du sinus a dû être provoquée par le chirurgien ; cette impression ressort de la lecture des observations rapportées par Jourdain et Bordenave. On admettait trop facilement alors l'inflammation du sinus, et on se livrait, pour la combattre, à des manœuvres au moins intempestives. Dans la xi^ observation de Bordenave, par exemple, le malade, un enfant de dix ans, n'avait évidemment au début qu'un abcès alvéolaire avec fluxion , l'inflammation suppurative du sinus ne survint que lorsqu'on eut arraché la dent, perforé l'alvéole et injecté la cavité maxillaire. La guérison ne fut obtenue qu'au bout de trois ans de traitement.

Une observation de Jourdain est analogue à la précédente (/. c. , 1. 1, c. v, obs. ir) ; ce ne fut que quatre jours après la perforation du plancher du sinus que la suppuration s'établit. Jourdain avait, au reste, parfaitement compris le danger de la pratique habituelle des chirurgiens de son temps, et avait été conduit, pour cette raison, à conseiller le catfiétérisme du sinus et les injections par la voie naturelle ; il voulait éviter par ce moyen « de faire suppurer la membrane simplement irritée. »

Les abcès du sinus paraissent, en effet, infiniment plus rares de notre temps qu'ils ne l'étaient alors. Tomes pouvait dire, dans ses leçons publiées en 1848, qu'il n'en avait vu aucun cas, bien que, chirurgien-dentiste de l'hôpital de Middlesex depuis plus de douze ans, il puisse chaque année examiner environ dix mille malades. 11 faut sans doute chercher dans la pratique plus réservée actuellement adoptée une des raisons de ce peu de fréquence.

Anatomie pathologique. Les abcès du sinus entraînent rarement la mort. Cependant Marc rapporte les détails d'une autopsie qu'il a pu pratiquer. Foucher a donné, dans la Gazette des Jiôpitauv (1856, p. 354), une observation d'abcès du sinus ayant détenuiné la mort. Il est facile, par l'observation sur le vivant, d'avoir une assez juste idée des deux points les plus importants : les caractères du pus et l'état des parois.

Le pus contenu est ordinairement fétide, tantôt séreux avec grumeaux, tantôt

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). .'91

épaissi, d'aspect et de consistance caséeux ; rareuieat il a les caraclèi'esde la suppuration dite louable. Ce fait s'explique soit par le mélange de l'air, qui permet l'altération du pus, soit, au contraire, par l'occlusion complète de la cavité et le séjour souvent prolongé de la matière purulente dans le sinus ; les parties liquides sont alors résorbées.

Il est, en effet, un point de l'état anatomique du sinus enflammé qui n'est pas bien établi, celui de savoir si l'orifice de communication avec les fosses nasales est ou non oblitéré. Nous verrons que l'un des signes de l'abcès du sinus est l'issue, dans certaines positions de la tête, du litjuide purulent par la narine correspondante ; dans d'autres cas, au contraire, le pus s'accumule et dilate la cavité qui le contient. 11 est, en effet, probable que cet étroit orifice est facilement obstrué par le gonflement de la muqueuse qui tapisse son pourtour.

Les lésions de la muqueuse n'offrent rien de particulier. L'os sous-jacent peut présenter trois états difiérents : tantôt il est aminci et refoulé sans présenter d'altération notable ; l'ouverture, quand elle se fait de ce côté, semble se faire par simple rupture ; tantôt il est enflammé, et dans le point oij le pus se fait jour au dehors, il est détruit soit par ostéite raréfiante, soit par nécrose véritable. Dans l'observation de Fouclier, la paroi antérieure du sinus était détruite et remplacée par une membrane pyogénique épaisse. La membrane du sinus était détruite ; et, dans la cavité du sinus, se trouvait un large séquestre formé par la lame osseuse qui sépare le sinus de l'orbite. La paroi postérieure était intacte, maislavoùle palatine en parlie détruite. Le tissu cellulaire de l'orbite était noirâtre et létide, les sinus sphénoïdaux et frontaux envahis par le pus, qui avait gagné la base du crâne, jusqu'à la face supérieure du sphénoïde, en cheminant entre les os et la dure-mère. 11 y avait, en outre, un abcès du lobe antérieur gauche du cerveau ; dans le lobe droit la suppuration était moins étendue.

Quelquefois, enfin, au lieu de s'amincir et de se laisser perforer, les parois osseuses s'épaississent et s'opposent à l'issue du liquide contenu. Heath signale ce fait et en donne des exemples remarquables. Nous avons déjà vu cet épaississement de la paroi externe entraîner, dans l'observation de Gensoul, une erreur de diagnostic ; il ne s'agissait pas, au reste, dans ce cas, d'une collection purulente, le liquide contenu dans le sinus étant séreux. Liston rapporte qu'il a vu, dans un cas semblable, un simple abcès du sinus pris pour une tumeur du maxillaire et traité comme telle {Practical Surgery, p. 505).

Dans le fait de Stenley, l'erreur fut évitée, mais toutes les apparences étaient également pour une tumeur osseuse de la mâchoire supérieure [Diseases of the Bones, p. 285).

Symptômes et marche. La douleur est le seul symptôme fonctionnel qui ait une valeur réelle ; elle serait au début sourde et continue, deviendrait plus tard, au moment où la suppvn-ation se produit, pulsatile et plus aiguë; s'accompagnerait enfin d'un sentiuient de plénitude et de distension. Ces caractères, qui rappellent ceux d'un abcès phlegmoneux ordinaire, n'ont pas toujours cette netteté toute théorique. Nous avons déjà fait remarquer que le siège de la douleur a plus d'importance; douleur profonde, paraissant au malade s'étendre jusqu'au-dessous de l'œil et occupant en même temps le bord alvéolaire. Les dents sont ordinairement sensibles à la pression, elles paraissent allongées et, caractère important, cette sensibilité s'étend à la fois à tout une moitié de la mâchoire, y compris les canines (Deschamps).

On constate assez souvent, du côté de l'œil, des phénomènes d'irritation sym-

392 MAXILLAIRES (OS) (pathoiogie).

pathiques ; de la douleur qui peut dépasser l'orbite et gagner la région des sinus frontaux ; quelquefois du larmoiement et de l'injection ; nous reviendrons sur ces laits.

On a signalé également une sensation de chaleur et de sécheresse dans la narine du côté malade. La respiration n'est gênée que si la dilatation du sinus est considérable, et la paroi externe des fosses nasales repoussée.

Les signes physiques sont plus caractéristiques.

La difformité qui résulte de la dilatation du sinus par le pus accumulé dans sa cavité, n'est cependant pas d'un grand secours pour le diagnostic. Dans les cas extrêmes on observe, en effet, la distension des quatre parois du sinus, de la paroi supérieure avec projection de l'œil, de la pai'oi interne avec obstacle au passage de l'air dans la fosse nasale correspondante, de la paroi inférieure avec saillie de la voûte palatine dans la bouche, de la paroi externe, enfin, avec tuméfoction de la joue. Mais cet ensemble de signes se retrouve dans toutes les tuméfactions du sinus ; il n'acquiert de la valeur que si la paroi osseuse est à la fois refoulée et amincie : on peut alors, soit au niveau de la joue tuméfiée, soit dans la bouche au-dessus du bord alvéolaire, percevoir une fluctuation et quelquefois une crépitation osseuse, qui ne se rencontre que dans les tumeurs liquides du maxillaire.

L'abcès du sinus acquiert rarement, du reste, cet énorme développement ; le plus souvent le pus trouve une issue pour s'échapper au dehors ; l'hésitation n'est dès lors plus possible.

Le cas le plus heureux est celui où l'abcès se vide par l'orifice naturel du sinus; tantôt l'écoulement est facile, et se produit chaque fois que l'on fait pencher la tète du côté opposé ; tantôt il est difficile et ne se produit que dans les fortes expirations, le malade éprouve un sentiment de gêne dans la narine, il se mouche avec force comme pour se débarrasser d'un corps étranger, et rend ainsi un peu de pus.

Mais, par cette voie, le sinus ne se débarrasse jamais qu'incomplètement du liquide contenu dans sa cavité. Il faut considérer comme plus favorable encore le cas oià le chirurgien, soupçonnant la présence d'une collection purulente dans le sinus, arrache une des dents molaires ; souvent alors le pus apparaît au fond de 'alvéole sous forme de bulles ou de gouttelettes ; il s'échappe quelquefois en plus grande abondance, lorsque la lésion de l'alvéole est plus considérable. On peut ordinairement introduire un stylet fin dans l'orifice ainsi formé ; la profondeur à laquelle il s'enfonce annonce qu'il a pénétré dans le sinus ; au moment où l'on retire la soude, une matière muco-purulente et fétide est versée en plus grande quantité dans la bouche. Dans d'autres cas, la dent étant encore en place, le pus s'insinue le long de la racine et vient sourdre au niveau du collet.

L'ouverture de l'abcès peut enfin se faire en un point quelconque des autres parois du sinus. L'ouverture à la joue est fâcheuse et par la difformité qui en résulte, et par la tendance que présente l'orifice ainsi placé à rester fistuleux. Les signes auxquels on reconnaît ce mode de terminaison sont des plus faciles à apprécier ; nous n'y insistons pas ; les deux plus importants sont la fluctuation de plus en plus nette et la crépitation osseuse caractéristique. Lorsque la paroi inférieure de l'orbite est traversée, le pus vient ordinairement apparaître à la paupière inférieure ; ce cas est souvent insidieux et embarrassant pour le diagnostic ; le plus souvent cependant l'exophthalmie, de jour en jour croissante, a attiré de ce côté l'attention du chirurgien ; la formation d'un abcès de la paupière vient confirmer les craintes qu'il devait éprouver. Nous ajouterons que parfois, soit que

l'ouverture se fasse à la partie la plus antérieure du plancher de l'orbite, soit que la perforation de l'os soit très-lente et se produise presque sans réaction inflammatoire, une collection se forme et s'ouvre à la paupière inférieure, sans qu'aucun symptôme particulier n'ait fait songer à cette terminaison. L'abcès peut encore venir s'ouvrir dans la bouche, soit à la voûte palatine, soit au-dessus du bord alvéolaire.

Tous ces cas sont rares ; ordinairement l'intervention du chirurgien est réclamée, avant que la maladie ne soit parvenue à ce degré, et l'ouverture spontanée est évitée. Celle-ci, à moins qu'elle ne se fasse en un point déclive, est en effet toujours fâcheuse ; toutes les fois qu'elle se produit en un point situé à un niveau plus élevé que le plancher du sinus, on doit craindre de la voir rester fistuleuse.

Les abcès du sinus maxillaire ont ordinairement une marche chronique ; c'est cette variété que nous avons eue surtout en vue dans notre description. La fièvre et les symptômes généraux manquent le plus souvent ; quelquefois au moment où la suppuration s'étabht, on constate un peu d'accélération du pouls et des frissons irréguhers ; mais ces symptômes passent ordinairement inaperçus.

La maladie étant établie, deux cas [leuvent se présenter : tantôt l'affection est aussitôt reconnue, le pus s'écoule dans les fosses nasales ou apparaît au bord alvéolaire, avant ou après l'extraction d'une dent, le diagnostic est certain et un traitement rationnel peut ètie rapidement institué. La suppuration tarit, l'ouverture spontanée ou artiticielle se ferme, la maladie a une courte durée. Ce cas n'est pas le plus commun, soit que la suppuration de la cavité maxillaire ait été méconnue, soit que le malade ait refusé de se soumettre à un traitement radical, soit enfin qu'un corps étranger entretienne la suppuration, le mal s'éternise, il peut durer des années. Le pus s'accumule dans le sinus ; il s'échappe en partie par le nez ; le malade exhale une odeur fétide (ozène du sinus maxillaire) ; la douleur est modérée, la gêne fonctionnelle nulle. 11 survient parfois pendant cette période des crises plus aiguës ; des douleurs se développent tantôt limitées au maxillaire, tantôt étendues à tout un côté de la face; l'écoulement nasal augmente. Au bout d'un temps plus ou moins long, le pus tend à se fray-er une autre voie au dehors, soit que l'orifice nasal soit obturé, soit qu'il reste perméable. La perforation se fait en un des points que nous avons indiqués ; elle est ordinairement précédée de la dilatation de la cavité et de l'amincissement des parois du sinus. Baum, cité par Payer, rapporte l'observation d'une femme de 38 ans atteinte dejjuis 50 ans d'un abcès des deux sinus maxillaires ; la suppuration était entretenue par des dents déuées ; la difformité était horrible ; elle fut opérée et guérie. Dans un cas que nous avons observé à l'hôpital Necker des abcès périphériques précédés d'un énorme gonflement de la joue se formaient à intervalles plus ou moins éloignés et avaient déterminé la formation de plusieurs trajets fîstuleux .

Dans des cas plus rares, la marche est tout à fait aiguë; il y a de la fièvre, des frissons, la joue est chaude et d'une rougeur érysipélateuse ; la terminaison peut être rapide et Tabcès se vider, soit par le nez, soit par une ouverture spontanée promptement formée, ou bien la maladie prend une allure plus lente et revct l'une des deuxformesque nous venons de décrire.

Complications. Il faut ranger parmi les complications les nécroses étendues du maxillaire supérieur qui accompagnent quelquefois les abcès du sinus. Le plus souvent les altérations de l'os se maintiennent dans des limites modérées ;

'94 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

il peut arriver cependant, lorsque l'inflammation se prolonge, ou lorsqu'elle est très-aiguë, que le stylet pénétrant dans une des ouvertures par où le pus s'est échappé au dehors, découvre l'os dénudé ; la nécrose devient alors la niahidie principale ; le séquestre comprend ordinairement, avec la paroi externe du sinus, une portion plus ou moins considérable de l'arcade alvéolaire. Salter, dans mi fait que nous rapporterons plus loin, et J. Smith {British Journal of Dental Science, 1867, n° 1) ont chacun observé un exemple de cette compbcation. Ces cas sont rares. Plus rares encore ceux où l'inflammation s'étend aux os voisins, et gagne par voie de propagation la cavité crânienne. M. Mair {Edinb. med. Journal, mai 1866, p. 1099) rapporte l'observation d'un malade atteint d'inflammation suppuréc du sinus, qui mourut avec des symptômes cérébraux. Â l'autopsie, le cornet inférieur, l'os palatin, l'unguis et surtout l'ethmoïde étaient en partie détruits par la suppuration ; la cavité orbitaire était pleine de pus; dans le crâne on trouva les lésions d'une méningo-çncéphalite suppurée. Le planclier de l'orbite était intact, le pus avait pénétré dans la cavité crânienne à travers le trou optique. Une analyse détaillée de ce fait est donnée in Canstatt's JahresherkU fur \ 867, t. II, p. 528. Dans un cas observé par Bœneck (Arch. de méd., l''^ série, t. XXII, p. 599, 1850) il y eut inflammation et suppuration de l'œil, précédée de douleurs de tête atroces et d'insomnie. La mort sur\int au bout de trois jours d'état comateux. On ne permit pas l'ouverture du cadavTe, mais un stylet introduit dans le sinus pénétrait jusque dans la cavité du crâne. Nous avons rapporté plus haut le cas intéressant de Foucher.

Les complications que l'on observe du côté de l'œil, très-rares également et peu connues, ne sont pas d'un moindre intérêt. Une observation déjà ancienne du docteur Galenzowski, rapportée dans les Archives de médecine (1''* série, t. XXIIÎ, p. 261 ; 1850) est un exemple curieux des troubles oculaires qui peuvent accompagner les inflammations du sinus. Il s'agit d'un homme de 50 ans, qui, au bout de deux mois de vives souffrances dans une moitié de la face, perdit la vue du côté malade ; quelques mois plus tard, il se fit, à la paupière inférieure, une ouverture qui donna issue à un peu de pus sanguinolent, et resta fistuleuse. La pupille était très-dilatée et immobile. Galenzowski, supposant que cet écoulement ne pouvait venir que du sinus, et que la suppuration de cette cavité devait dépendre d'une carie dentaire, enleva la première molaire gauche qui était depuis longtemps malade, il s'écoula un peu de pus par l'alvéole. On trouva, à l'extrémité de la racine, une petite esquille de bois, fragment d'un cure dent, qui avait du causer à la fois la névralgie faciale et la suppuration du sinus, li'amaurose et la dilatation de la pupille disparurent rapidement ; après une cécité, qui avait duré treize mois, le malade recouvra complètement la vue.

Salter, dans un mémoire sur ce sujet, présenté à la Société medico-chirurgicale de Londres {Medico-Chirurgical Traïuactions , 1862, p. 555) a signalé des faits semblables. Dans un premier cas, observé par l'auteur, la vue se perdit de même dès le début des accidents inflammatoires, il y eut aussi dilatation et mmobilité de la pupille, et, de plus, un peu de strabisme externe. Ces deux derniers phénomènes seuls disparurent ; la faculté visuelle resta abolie. La seule lésion, constatée ii l'examen ophthalmoscopique, était une anémie de la rétine; il n'y avait aucune altération des milieux de l'œil. Dans une autre observation empruntée à Brùck (Gasper's Wochenschrift. Berlin, mars 1851), l'inflammation du sinus était chronique avec poussées inflammatoires. La cécité survint aussi de bonne heure, mais on observait de plus, à chaque attaque aiguë, des phénomènes

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congestifs aux paupières et dans toute la région du maxillaire supérieur ; la peau même du crâne devenait sensible, et le malade souffrait d'une odont algie violente. Au bout de quelques jours, le pus accumulé dans le sinus s'échappait par la narine, et tous les symptômes concomitants se calmaient. L'amaurose persistait, elle finit par disparaître également quand on eut obtenu la guérison de l'affection du sinus.

Enfin, Ch. Gaine {Brit. Journ.of Dental Science. Fémer 1866) a récemment fait reconnaître un cas tout à fait comparable à celui de Salter ; à la perte de la vision et à la dilatation de la pupille s'ajouta une chute de la paupière supérieure. La cécité n'était pas complète. Au bout de huit mois le ptosis avait cessé, l'iris retrouvait ses mouvements, mais la vision restait très-imparfaite.

En résumé, on voit que l'inflammation du sinus peut être accompagnée, soit Je lésions du nerf optique, se révélant par une anémie de la rétine et de l'amaurose, soit d'une paralysie plus ou moins complète du nerf moteur oculaire commun, caractérisée par la dilatation de la pupille, le strabisme externe et la chute de la paupière, soit enfin, de fous les signes d'une névralgie de la cinquième paire.

On a observé, à la suite de l'extraction des dents, certains troubles de la vision qui doivent être rapprochés des faits que nous venons de décrire. M. Delestre en a fait le sujet d'un mémoire présenté à l'Académie de médecine (i6 fév. 1869), dans lequel il a réuni tous les cas connus de ce genre d'accidents.

Salter explique, par une cause toute mécanique, ces phénomènes singuliers : l'inflammation du sinus se propage jusqu'à 1 orbite, elle détermine la formation de produits plastiques qui compriment les nerfs de la deuxième et troisième paire dans leur trajet entre le crâne et le globe de l'oeil. Cette hypothèse ne rend pas compte de l'intégrité constante des nerfs moteur oculaire externe et pathétique, elle ne peut en tous cas s'appliquer aux faits rapportés par M. Delestre.

Nous croyons, avec ce dernier auteur, qu'il faut plutôt chercher dans l'étude des phénomènes réflexes consécutifs à l'irritation des fibres terminales de la cinquième paire, l'interprétation de ces accidents.

Diagnostic. Le diagnostic de l'abcès du sinus, lorsque le pus s'écoule au dehors, est sans difficulté ; l'issue de matière purulente par la narine, l'augmentation de cet écoulement, lorsqu'on fait incliner la tète du malade, empêche de rapporter l'ozène dont on constate l'existence à quelque lésion des fosses nasales : Lorsque le pus s'échappe par un orifice artificiel , situé en un autre point des parois inférieures ou externes du sinus, il est, en général, possible de faire pénétrer un stylet dans la cavité du maxillaire et de reconnaître le siège exact de la collection purulente. On évitera ainsi de confondre une ostéite suppurée de l'arcade dentaire, ou un abcès alvéolaire avec un abcès de sinus. Pans le? cas rares, où le plancher de l'orbite a été perforé, il est plus difficile de se rendre compte de l'origine de l'abcès qui vient s'ouvrir à la paupière inférieure ; le plus souvent, cependant, l'absence des signes d'un phlegmon de l'orbite, l'existeiice, au contraire, de quelques phénomènes physiques ou fonctionnels, appartenant à la suppuration du sinus, mettront sur la voie du diagnostic.

Lorsque la matière purulente s'accumule dans le sinus, et n'apparaît sur aucun point de ses parois, le diagnostic est incertain. Nous avons vu que l'abcès présente deux variétés importantes, qu'il faut considérer isolément : tantôt la cavité du sinus n'est pas distendue ; tai;tôt, mais plus rarement, dilatée dans tous leî

596 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

sens, elle forme sous la peau, du côté du nez, de la bouche et de l'orbite une tuméfaction plus ou moins considérable.

Dans le premier cas, on pourra s'appuyer sur le siège, le caractère, la longue durée des souffrances, pour éviter la confusion avec une inflammation de la pulpe d'une dent cariée ; un abcès alvéolaire ; une névralgie faciale. Dans la névralgie la douleur est plus généralisée, elle a ses points particuliers, revient souvent par accès, etc.; dans l'inflammation de la pulpe et l'abcès alvéolaire, les souftVances sont, au contraire, locales, et s'accompagnent ordinairement de phénomènes inflammatoires du côté de la gencive. La distinction n'en reste pas moins difficile, l'abcès du sinus se complique souvent de véritable névralgie faciale, et, d'une autre part, il reconnaît souvent pour cause une carie dentaire. Cette dernière circonstance, loin d'être un embarras, vient au contraire en aide au diagnostic; nous verrons en effet que, dans le doute, la première indication est d'enlever la dent malade ; si l'avulsion est suivie d'un soulagement complet, c'est que la carie seule était en cause ; si, au contraire, la douleur persiste, on sera autorisé à perforer l'alvéole et à pénétrer dans le sinus, très-souvent le pus s'écbappo de lui-même à travers l'alvéole, à la suite de l'extraction de la dent. Dans les deux hypothèses, on aura fait à la fois le diagnostic et le traitement.

Dans le second cas, lorsque l'abcès forme tumeur, le diagnostic n'est difficile que si les parois du sinus sont épaissies. Les faits de ce genre sont rares, ils seront cependant présents à l'esprit du chirurgien; lorsqu'il aura cru trouver tous les signes d'une tumeur solide du maxillaire supérieur, il devra, avant d'opérer, plonger un trocart dans la direction supposée du sinus ; cette précaution, sans inconvénient, si le diagnostic porté est juste, empêchera des erreurs fâcheuses.

Si, au contraire, les parois du sinus sont amincies, la fluctuation, la crépitation osseuse font reconnaître une tumeur liquide. La douleur, et quelquefois les frissons et la fièvre, qui ont précédé et accompagné la tuméfaction, suffiront ordinairement pour distinguer l'abcès du sinus d'une collection séreuse; celle-ci se développe le plus souvent sans douleur ; la fièvre manque toujours.

iVous avons vu que dans quelques cas d'ostéo-périostite du maxillaire supérieur, l'inflammation se limite à la face externe de l'os , le pus s'accumule entre le périoste et la muqueuse du sinus, sans pénétrer dans sa cavité. Mais la marche de la maladie, dans ce cas, n'est pas celle de l'abcès du sinus; lorsque celui-ci vient proéminer sous la peau, il a été précédé d'une distension lente dont on a pu suivre les progrès, ou dont on a constaté l'existence sur quelque autre point des parois du sinus.

Traitement. Au début et tant que l'on restera dans le doute sur l'existence de la collection purulente, on se contentera d'apphcations chaudes, émollientes, et de narcotiques h. l'intérieur, si les douleurs sont vives. On conseille aussi d'examiner avec soin la bouche, et d'enlever toutes les dents malades ; ce précepte ne convient évidemment que pour celles dont la carie est très-avancée, et en particulier pour les vieilles racines, dont la présence ne peut être que nuisible. Si la dent est peu douloureuse, et son altération légère, on peut en obturant, par les procédés ordinaires, la ca\ité, dont elle est creusée, en tenter la conservation ; souvent on supprimera ainsi une douleur, qu'on avait à tort attribuée à une inflammation du sinus.

A une période plus avancée lorsqu'on a toute raison de croire à la présence d'une accumulation de pus dans les tissus, il faut recourir à un traitement plus actif.

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 597

Nous avons vu quo l ou ne doit pas espérer voir l'abcès se vider jamais complètement par le nez. Aussi a-t-on proposé de pratiquer le cathétérisme du sinus • ce procédé permettrait, sans faire courir aucun dauger au malade, de faire pénétrer des injections dans la cavité, soit pour entraîner le pus au dehors, soit pour nioditier la vitalité de la muqueuse enflammée. Allouel aurait, le premier, dès 1757, eu l'idée de cette opération; mais c'est Jourdidn surtout qui tenta de la faire entrer dans la pratique (voy. Traité des maladies de la bouche, p. 75-77, 98etsuiv.). Sévèrement jugée par l'Académie de chirurgie {voij. Bordenave {"mémoire), elle est depuis tombée en désuétude. Les auteurs du Compendium ont essayé de la remettre en honneur, en la restreignant à quelques cas bien définis. Ils cm fait remarquer que l'on ne peut évidemment songer à atteindre l'oriiice naturel du sinus, situé trop haut et trop profondément caché au fond de l'iiifundibulam ; mais qu'il existe souvent, dans le point où l'on plaçait autrefois cet orifice, une ouverture anormale qui donne accès dans le sinus ; que si cette ouverture manque, la muqueuse seule sépare à ce niveau, dans une certaine étendue, les fosses nasales de la cavité du sinus ; enfin, que, sj l'on en juge par l'innocuité complète de cette petite opération, dans tous les cas où elle a été pratiquée, la fracture par la sonde de la mince lame osseuse, qui fonne la paroi externe des fosses nasales, n'a pas de conséquences lâcheuses. Le cathétérisme du sinus serait donc indiqué, dans le cas où toutes les àents sont saines, où la cavité n'est [las dilatée, où le pus ne révèle pas sa présence, autrement que par l'ozène et écoulement nasal.

Mais lorsque, par ce moyen, on n'obtient pas d'amélioration notable, ou lorsque l'on se trouve en présence d'un sinus déjà distendu par le pus, menaçant de céder en quelque point de sa paroi, il faut renoncer h. un procédé évidemment insuffisant. Deux considérations priment alors toutes les autres: ouvrir une voie facile à la suppuration, et éviter l'ouverture à la peau de la joue.

Le bord alvéolaire est le point le plus habituellement choisi pour pratiquer l'ouverture du sinus; il satisfait à ces deux conditions. Le lieu d'élection est l'alvéole de la première grosse molaire, parce qu'elle correspond toujours à la paroi inférieure du sinus. Mais on se laissera surtout guider par l'examen de la bouche. S'il est une dent profondément cariée, cette dent fùt-elle la canine, on doit l'enlever de préférence , et tenter de pénétrer dans le sinus, à la cavité duquel correspond quelquefois son alvéole. Alors même qu'aucune dent ne paraît malade, on peut quelquefois sur l'une d'entre elles éveiller par la percussion, une sensibilité assez vive ; ce signe permet de supposer quelque altération de la racine et de l'alvéole, d'où dépend l'mflammation du sinus; c'est à ce point que l'on devra faire porter l'instrument. Enfin, lorsque le pus s'est déjcà fait jour dans l'alvéole, et apparaît le long de la dent, il n'y a évidemment plus d'hésitation possible sur le lieu où la perforation doit être pratiquée.

L'instrument habituellement employé, est un perforateur eu langue de serpent ou en fer de lance ; un gros trocart conviendrait aussi bien ; il importe, qu'il soit assez volumineux pour que l'ouverture soit large ; elle doit pouvoir admettre la pulpe du doigt (Bérard). Desault commençait l'opération avec un perforateur pointu, il y substituait, pour donner à la perte de substance l'étendue nécessaire, un instrument mousse. Cette précaution est inutile ; il faut pourtant avoir soin de limiter le champ de l'instrument, et, pour cela, maintenir l'index immobile à quelque distance de la pointe ; on se gardera aussi d'enfoncer l'instrument trop brusquement, on lui imprimera plutôt un léger mouvement de rotation sur son

508 MAXILLAIRES (OS) (patuologie).

axe (Salter). On évitera ainsi d'aller par une impulsion trop forte, frapper contre le plancher de l'orbite. Salter rapporte, qu'il a vu cet accident se produire entre les mains d'un jeune chirurgien; il n'y eut au reste aucune suite fâcheuse.

Eu procédant plus lentement, on reconnaît et par l'écoulement purulent, et par le défaut subit de résistance, que l'on a pénétré dans le smus. La force qu'il faut déployer est, en général, peu considérable; le tissu osseux de l'alvéole étant ordinairement raréfié par l'inflammation.

Lorsque le pus s'échappe en dehors immédiatement après l'avulsion de la dent, l'ouverture est le plus souvent insuffisante, et doit être agrandie.

Il n'en est cependant pas toujours ainsi, et quelquefois l'abcès se vide complètement par cette voie, sans autre intervention du chirurgien. Meibomius (le père), qui, le premier (1660), eut l'idée d'ouvrir, par l'ablation d'une dent, une issue à la suppuration, se contenta d'arracher la dent, et ne fut pas obligé de perforer le bord alvéolaire ; c'est le procédé de Meibomius ; plus tard Cowper et Dracke ajoutèrent ce second temps à Topération de Meibomius ; de là le procédé qui porte leur nom. On voit que ces distinctions n'ont qu'un intérêt historique^.

Les procédés de Larmorier et de Desaidt diffèrent ilavantage des précédents ; ils proposèrent d'ouvrir le sinus au-dessus du bord alvéolaire ; on incise transversalement la muqueuse et on perfore l'os, soit au-dessous de l'apophyse malaire, après avoir écarté la commissure et relevé la lèvre supérieure (Larmorier), soit, ce qui est plus aisé, au niveau de la fosse canine (Desault). Bordenave, dans son premier mémoire, expose avec détail l'opération de Lai-morier ; celui de Desault en est une modification avantageuse. Ces procédés doivent être réservés, comme le fait justement remarquer Bérard, au cas où, les dents étant tombées depuis longtemps, le bord alvéolaire présente une dureté exceptionnelle, et à ceux où le resserrement des mâchoires rend impossible la perforation de bas en haut du plancher du sinus. Celle-ci procure, en effet, au pus un écoulement plus facile ; aussi doit-elle être préférée toutes les fois qu'elle est possible alors même qu'aucune dent ne paraît malade ou douloureuse On ne s'arrêtera que devant le refus absolu du malade de se laisser enlever une dent saine.

Lorsque le sinus est très-distendu, qu'en un point de ses parois le tissu osseux est aminci et en partie détruit, il peut y avoir avantage à pratiquer l'incision à ce niveau, pourvu qu'elle puisse être faite par la bouche. On pourra donc pénétrer dans le sinus, soit à travers la voûte palatine (Callisen), soit par la paroi externe dans sa portion sous-muqueuse au-dessus du bord alvéolaire (Boyer). Boyer enlevait avec des ciseaux une portion de la muqueuse et de l'os sous-jacent, de manière à faire une ouverture assez large.

Eu résumé, tous ces procédés ont pour but de donner issue au pus dans un point déclive ; ils peuvent à ce titre être tous employés. La perforation du bord ah'éolaire est, pour les raisons que nous avons dites, celui auquel on doit donner la préférence ; les autres s'appliquent à des cas particuhers.

Les soins consécutifs à l'opération ont une grande importance : il faut, en effet, obtenir l'évacuation complète du sinus, essayer de tai'ir la suppuration si elle se prolonge, empêcher la fermeture trop prompte de l'ouverture pra-

* La question de ptiorité n'est même pas complètement tranchée ; elle a été longuement discutée [voy. Jourdain, /. c, t. I, p. 39 et Burdeuave, l. c, p. 551). D'après Jourdain, elle n'appartiench-ait à aucun de ces trois chirurgiens, mais à SchuUius, d'après une observation des dissertations d'anatomie de Haller. Cette question est, on le comprend, sans importance; nous avons donné la version iiâl/t-uellemeut, l'ô^ue.

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 7;9?

tiquée, ne pas s'opposer, au contraire, à son occlusion quand le moment sera venu. L'inflammation qui suit immédiatement la perforation de l'os est ordinairement modérée ; il survient le jour même un peu de gonflement douloureux, souvent une légère fluxion, qui cèdent aux moyens les plus simples.

On pratiquera immédiatement dans la cavité une injection d'eau tiède ; ces irrigations seront répétées tous les jours, et même plusieurs fois par jour avec des liquides émoUients chauds ; s'il y a de la fétidité, on y ajoutera del'acide phénique, du permanganate de potasse, etc. ; au bout de quelques jours enfln, dès que l'on n'aura plus à craindre de réaction inflammatoire trop vive, on emploiera des substances astringentes ou légèrement irritantes, eau alcoolisée, solutions faibles de chlorure ou de sulfate de zinc, ou même de nitrate d'argent. On s'opposera en même temps à l'introduction des parcelles alimentaires pendant les repas ; on a conseillé dans ce but de boucher l'orifice avec de la cire ou simplement avec un li-agmeut de bois. Salter a employé avec avantage un obturateur en forme de plaque fixé aux dents voisines, muni à son centre d'un petit tube qui pénètre dans le sinus et à travers lequel il pratique les injections ; un petit bouchon mobile est adapté au tube et s'oppose à l'entrée des corps étrangers.

L'ouverture pratiquée au bord alvéolaire tend souvent à se fermer trop tôt ; il suffit cependant en général de l'écoulement continuel du pus et de l'introduction répétée de la seringue à injections pour empêcher son occlusion complète. Si cependant elle se ressen-ait assez pour s'opposer à l'écoulement facile de la suppuration, on pourrait, suivant le précepte de Bordenave, y maintenir à demeure une canule d'argent. Le petit appareil de Salter remplit aussi cette indication. Le point le plus difficile de cette partie du traitement est de savoir choisir le moment où l'on peut laisser le travail de cicatrisation s'achever librement ; lorsque l'écoulement spontané sera peu abondant ou presque nul, lorsque le liquide injecté ressortira à peu près intact ou légèrement troublé, lorsque, enfin, à mesure que l'ouverture se rétrécit, il ne survient pas de nouvelles douleurs, indice d'une accumulation nouvelle de pus, on jugera que l'on ne doit pas s'opposer cà la fermeture de l'orifice. Dans le cas contraire, on le maintiendra ouvert par les moyens appropriés (stylets progressivement croissants, charpie, racine de laminaire, etc.). Il peut arriver, au contraire, que l'ouverture faite au bord alvéolaire reste bouchée ; nous verrons, en nous occupant des fistules du sinus, quelle est la conduite à tenir dans ce cas.

B. Fistules du sitius maxillaire. Les fistules du sinus ont été rarement observées ; elles peuvent être cutanées ou buccales, elles succèdent le plus souvent à des abcès dont l'ouverture persiste, mais peuvent aussi dépendre de causes diverses.

Étiologie. Au nombre de ces causes, il cou vient 'de citer l'avulsion d'une dent communiquant avec le sinus, les pertes de substance de l'une des parois du sinus succédant à une fracture, à une nécrose, à une opération chirurgicale.

Anatomie pathologique. Les fistules buccales s'ouvrent au niveau de la portion alvéolaire du maxillaire ou à la voûte palatine ; le plus souvent elles sont alvéolaires. Les fistules cutanées peuvent s'ouvrir sur différents points de la joue. Leur ouverture est ordinairement petite ; c'est ce que l'on observe en particulier après l'ouverture spontanée d'un abcès ou l'avulsion d'une dent communiquant avec le sinus. Maison conçoit que, lorsqu'elles succèdent à une perte de substance, l'ouverture fîstuleuse soit proportionnée à l'étendue de cette perte de substance. On en trouve généralement une seule.

Symptômes et diagnostic. L'écoulement de pus est le symptôme qui est avant tout accusé par le malade. Il s'en plaint d'autant plus, que ce pus est souvent fétide. Dans quelques cas, l'écoulement peut n'être constitué que par un liquide plus ou moins clair, visqueux, de saveur salée représentant la sécrétion exagérée de la muqueuse du sinus. Le malade accusera quelquefois le passage de l'air lorsqu'il fait un grand effort d'expiration, lorsqu'il se mouche. Le chirurgien devra, le plus souvent, provoquer la manifestation de ce signe qui est pathognomonique ainsi que ceux qui résultent du passage dans le nez d'une injection poussée par l'orifice fistuleux, de l'arrivée d'un stylet à travers ce même orifice dans une large et spacieuse cavité où son extrémité peut être aisément promenée.

Ces trois derniers signes peuvent faire défaut si la fistule est étroite, si son trajet est tortueux. La suppuration ne peut suffire à elle seule pour établir le diagnostic. Elle ne permet, vu le siège de la fistule et le comméraoratif, que d'établir des présomptions. Mais l'un des trois signes plus haut indiqués comme pathognomoniques suffit pour établir le diagnostic. Celui-ci ne sera cependant complet que lorsqu'il sera démontré que la fistule n'est pas symptomatique d'une nécrose, de la présence d'un corps étranger dans le sinus et, à ce point de vue, l'exploration par le stylet est toujours nécessaire.

Marche et pronostic. Les petites fistules qui succèdent à l'avulsion d'une dent peuvent spontanément guérir. Elles sont déclives et ne sont entretenues ni par une lésion des parois osseuses, ni par une inflammation suppurative de la muqueuse. Les fistules chirurgicales guérissent aussi spontanément dans bien des cas, mais lentement. Les fistules représentées par l'ouverture spontanée d'un abcès sont souvent trop étroites et pas assez déclives pour guérir d'elles-mêmes. Elles s'oblitèrent pour bientôt se rouvrir, et la période de guérison apparente est souvent la plus pénible, car elle s'accompagne d'un état douloureux qui ne cesse qu'avec l'évacualion du pus accumulé à nouveau. Les fistules trop larges ne peuvent s'oblitérer faute du rapprochement possible des parois. Les plus désagréables sont celles qui s'ouvrent à la joue ; aucune ne constitue une affection sérieuse.

Traitement. Les fistules symptomatiques ne peuvent guérir qu'après l'élimination d'un séquestre ou l'extraction du corps étranger qui les entretient. Les fistules non symptomatiques dont l'ouverture est déclive et buccale n'exigent d'autre traitement que celui qui consiste à empêcher qu'il ne s'introduise des parcelles alimentaires dans le sinus, et le soin quelquefois nécessaire d'empêcher leur trop rapide rétrécissement. Nous avons eu l'occasion de parler des divers obturateurs imaginés pour rempUr la première indication. La seconde est satisfaite par l'emploi des corps dilatants ordinairement en usage dans la pratique, par le passage plus ou moins répété d'une sonde ou d'un stylet ; ce qui, dans bien des cas, peut être confié au malade. Il en est souvent de même des injections simples ou désinfectantes souvent nécessaires.

Si l'ouverture est trop étroite, elle doit être agrandie ou suppléée par une contre-ouverture déclive. Cette dernière indication est celle que l'on doit suivre lorsqu'on a affaire à une fistule cutanée. Les divers modes de perforation du sinus indiqués à propos du traitement des abcès peuvent être utilisés par le chirurgien. Les pertes de substances étendues nécessitent l'emploi de pièces prothétiques.

C. Lésions inflammatoires deV articulation temporo-max Maire. Tous les pathologistes constatent leur rareté extrême, aussi bien pour la forme aiguë que

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 401

pour la forme chronique. Nous les passerons très-rapidement en revue, nous contentant de les mentionner.

Si nous avons peu de chose à dire des lésions de l'articulation temporo-maxillaire, nous devrons au contraire, longuement parler de ses troubles fonctionnels.

Ces troubles fonctionnels qui aboutissent à l'immobilité |)lus ou moins prononcée du maxillaire inférieur, constituent un groupe morbide bien défini. Le jeu de l'articulation temporo-maxillaire est, on le prévoit, le plus souvent entravé par des lésions étrangères à l'articulation. Ces lésions sont diverses, mais, si les causes diffèrent, l'etfet est le même; le traitement n'a qu'un but, et les divers moyens qu'il met en œuvre ne'peuvent être appliqués, en connaissance de cause, que lorsque les lésions qui déterminent l'immobilité ont été rapprochées dans un cadre commun et comparées entre elles. Selon l'usage qui a prévalu, c'est sous le titre de constriction des mâchoires que nous étudierons ce groupe morbide.

a. Arthrite. L'arthrite aiguë, spontanée, idiopathique, est très-rare. Les auteurs du Compendium de chirurgie déclarent n'en avoir jamais rencontréd'exemple; nous pouvons faire la même constatation, et nous pensons, comme ces auteurs, que les faits consignés dans la thèse de M. Sarazin (1855, p. 26) sont les seuls qui permettent d'admettre l'existence de cette affection. Il faut, avec M. Sarazin (p. 29), remarquer que, dans certains cas, les mwsc/es paraissent plutôt affectés que l'articulation elle-même.

Dans le rhumatisme articulaire aigu, l'arthrite temporo-maxillaire ne paraît pas avoir été observée, il n'eu est pas fait mention dans l'ouvrage de M. Bouillaud.

Les arthrites traumatiques ne sont pas plus observées ; sans doute elles seraient possibles sous l'influence de lésions directes de l'articulation, mais nous n'en avons pas d'observation.

Les arthrites de voisinage, ou par propagation, survenant sous J'influence d'un oreillon, d'une parotidite suppurée, d'une otite aiguë peuvent être admises, mais la démonstration anatomique n'en est pas faite. Il est donc difficile d'établir si les douleurs qui accompagnent l'ouverture de la bouche dans ces cas, et paraissent siéger dans l'articulation, ont bien sa cavité et non les tissus qui l'entourent pour

siège.

Les arthrites par propagation, dépendant de lésions osseuses voisines, sont nettement admises par Weber dans l'article qu'il leur consacre dans l'ouvrage de PJlha et Billroth. «.Lespéiiostites delà mâchoire supérieure du temporal peuvent gagner l'articulation; les tubercules et la carie du conduit auditif du temporal et de la base du crâne envahissent volontiers la région de l'articulation temporomaxillaire. £n général unilatérales, ces arthrites se terminent dans les cas les plus heureux par ankylose. » Dans la périostite phosphorée, les lésions peuvent s'étendre jusqu'aux coudyles.

Enfin, l'éruption de la dent de sagesse joue encore ici son rôle comme dans bien des affections inflammatoires des maxillaires ou des régions maxillaires. Jourdain et Toirac ont cité des cas où une douleur très-vive au niveau de la région temporo-maxillaire ne reconnaissait pas d'autre cause. On peut se demander si l'articulation ett le siège réel de la douleur et de l'inflammation. Nous en avons eu, pour notre part, la preuve auatomique dans le cas déjà cité, observé dans notre service de l'hôpital Necker. L'articulation avait suppuré à l'occasion d'une périostite de la branche montante du maxillaire inférieur, ayant elle-même pour

DICT. EKC. 2's. V. 2G

402 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

point de départ une ostéite consécutive à la carie delà dent de sagesse. Mais il ne faut pas oublier que, dans ce cas, il y avait phlébite des sinus par propagation, et infection purulente.

Vartkrite chronique est tout aussi rare et tout aussi peu décrite si l'on veut, pour l'établir, trouver des cas où les lésions de la tumeur blanche ont été anatoniiquement démontrés. Nous avons vu que, d'après Weber, l'arthrite suppurée peut être consécutive à des lésions osseuses de voisinage dont elle n'est plus qu'une complication.

b. Varthrite sèche ou déformante est, au contraire, parfaitement démontrée par l'observation. Adams de Dublin {Dublin Journal of Med. Science, vol. XIX, p. 477, 1841) et Smith de Dublin (même recueil, vol. XXIII, p. 157, 1843) ont, les premiers, fait des recherches sur cette curieuse affection. Smith avait donné à sa description le titre de : Rhumatisme chronique de l'articulation temporo-maxillaii'e. M. Cruveilhier et A. Bérard ne considèrent les lésions qui caractérisent anatomiquement cette affection que comme une simple usure, une lésion sénile des cartilages ou des surfaces articulaires. Sans préjuger de la nature inflammatoire de ces lésions, il importe de tenir compte des déformations souvent très-prononcées des surfaces articulaires, des stalactites osseuses périphériques, des lésions semblables observées sur les mêmes sujets dans d'autres articulations, toutes lésions qui caractérisent ce qui a été décrit par Deville et plusieurs auteurs français sous le nom d'arthrite sèche.

D'après Sandifort qui a\ait, dès 1783, donné des dessins de ces lésions dans ses Exercitationes academicœ et d'après Gurlt qui a reproduit dans son ouvrage les pièces de l'hôpital Saint-Barthélémy, on voit que la lésion de l'articulation temporomaxillaire s'accompagne de lésions des articulations des vertèbres du cou et, en particulier, de l'atlas. Les lésions sont celles que l'on rencontre dans les grandes articulations et spécialement dans la hanche ; usure, éburnation des surfaces articulaires, le ménisque interarticulaire disparaît; la cavité se déforme, s'agrandit; la tête peut même disparaître, être remplacée par une extrémité noueuse ou plus ou moins conique. D'après Weber, A. V. Haller a observé un cas où se rencontrèrent une vingtaine de corps étrangers intra-articulaires. Les stalactites peuvent s'étendre jusqu'à l'épine de sphénoïde ou à la fissure de GJaser ; ces stalactites gênent peu les mouvements que l'élargissement de la cavité glénoïde laisse s'effectuer, mais Sandifort a dessiné une stalactite s'étendant du bord de la cavité articulaire au col, et "Weber a vu un cas semblable.

c. Crépitation indolente. Les auteurs du Compendium ont signalé, sous ce titre, une affection qu'ils n'ont observée que deux fois et que nous avons nous-même rencontrée une fois. Cette crépitation était habituellement indolente et se produisait dans les mouvements du maxillaire ciiez les malades cités dans le Compen^ dium. Dans le cas que nous avons observé, elle était douloureuse, unilatérale droite et paraissait accompagnée d'un peu de tuméfaction du condyle. Elle ne céda que lentement aux applications de teinture d'iode et à l'usage interne de rimiie de foie de morue. Le sujet de l'observation est une femme de 55 ans dont le père était goutteux, mais elle n'avait jamais eu d'autres douleurs articulaires. Ces cas ne pourraient-ils pas être rapprochés des précédents et être rangés dans l'arthrite sèche ?

D. Constriction des mâchoires. La constriction des mâchoires est un symptôme commun aux lésions des articulations temporo-maxillaires, aux lésions des

pallies molles voisines de ces articulations, à certaines lésions des joues et de la muqueuse buccale, à des lésions des os maxillaires eux-mêmes et à certaines maladies des dents.

Selon la cause qui la détermine, la constriction peut être temporaire ou permanente. Nous étudierons : la constriction due à des lésions articulaires ou péri-articulaires ; la constriction déterminée par certaines lésions osseuses; la constriction due à la rétraction musculaire; enfin, la constriction cicatricielle, de toutes la plus importante,

a. Constriction due à des lésions articulaires ou péri-articulaires. Ce que nous venons de dire à propos des lésions inflammatoires de l'articulation temporomaxillaire, suffit pour démontrer le peu d'importance de cette lésion au point de vue de la production de la constriction. Dans l'inflammation aiguë de cette articulation, la constriction ne serait que temporaire et céderait aux moyens ordinairement mis en usage contre les arthrites.

Les affections inflammatoires des parties qui environnent l'articulation s'accompagnent assez souvent d'une gêne plus ou moins grande des mouvements de mastication. Mais cette gène est passagère et cède à un traitement approprié de la lésion. Ce résultat est obtenu alors même qu'il s'agit de lésions traumatiques par armes à feu, ainsi qu'en témoignent deux observations de M. Sarazin (p. 7), La constriction peut être entretenue, dans ce genre de traumatisme, par la présence d'un corps étranger, ainsi qu'en témoigne une observation de M. Larrey, citée par le même auteur.

La sortie de la dent de sagesse est encore l'occasion de ce genre de constriction, Jourdain, Toirac, M. Sarazin, en ont cité des exemples d'autant plus intéressants que le traitement peut donner les meilleurs résultats si la cause de la constriction est reconnue. Ainsi, dans la 4^ observation de Toirac : « Toutes les parties latérales delà face et du cou, très-tuméfiées, étaient parsemées de cicatrices résultant d'abcès qui s'étaient ouverts naturellement ou que l'on avait été obbgé d'inciser. Depuis plus de vingt mois, le malade ne pouvait ouvrir la bouche ; à 5 pouces de l'angle de la mâchoire se trouvait une fistule, un stylet pénétrait obliquement d'avant en arrière à plus de 5 pouces de profondeur, il se trouvait arrêté par un os à nu et que j'ai supposé être la racine de la dent de sagesse ; plus bas, sur le cou, existait une autre fistule, »

Toirac dilata l'ouverture des mâchoires à l'aide de coins de bois, fit l'extraction de la dent de sagesse et de deux petits séquestres et guérit le malade.

L'observation est incomplète et ne dit pas quelles furent les manœuvres consécutives nécessaires pour rétablir le jeu des mâchoires, La durée des lésions périphériques à l'articulation est un élément dont il faut absolument tenir compte au point de vue du traitement.

Une raideur articulaire peut succéder à ces inflammations sous l'influence de l'induration et de l'épaississement du tissu cellulaire. Dans ces cas, si l'inflammation périphérique a eu quelque durée, la constriction ne pourra être guérie qu'à l'aide d'un traitement mécanique longtemps prolongé. Les coins de bois employés d'une manière continue, les dilatateurs à vis, les mouvements passifs et actifs serviraient de moyens principaux à ce traitement. JNous avons exposé les règles générales du traitement des raideurs articulaires dans les leçons d'orthopédie de Malgaigne (Guyon et Panas, Leçons d'orthopédie de Malgaigne, 1861).

L'ankijlose est une des lésions articulaires qui doivent le plus nous préoccuper

404 MAXILLAIRES [Oi) ^f athoi.ogie).

au point de vue de la coustrictiou des mâchoires. Elle la détermine d'une façon permanente,

L'ankylose peut être fibreuse ou osseuse, les productions fibreuses ou osseuses, peuvent elles-mêmes être intra ou extra-articulaii'es. Il est rare d'ailleurs qu'il ne se joigne pas à ces lésions une rétraction musculaire. » A la mâchoire, l'ankylose osseuse articulaire, c'est-à-dire par fusion du condyle et de la cavité, dite ankylose vraie par quelques auteurs, a été bien rarement observée. On en a cependant mpporté des exemples authentiques- Ce sont ceux, toujours cités, de Larrey, de Toulouse, de Samuel Cooper, de Percy, de M. Cruveilhier, de Payan, d'Aix, et Healy. Dans un seul cas, celui de M. Cruveilliier, l'ankylose était unilatérale; dans les autres, elle occupait les deux mâchoires. - Dans les trois premiers cas, toutes les articulations du corps étaient soudées. C'est cependant l'articulation temporo-maxillaire qui résiste le plus longtemps à l'envahissement du tissu osseux, dans cet état étudié particulièrement par Knhniioltz, sous le titre de : Dialhèse osseuse (Montpellier, 1854). L'observalioii d'ankylose unilatérale de M. Cruveilhier, montre aussi que l'immobilisation très-prolongée de l'articulation temporo-maxillaire saine n'y détermine pas les lésions que fait naître habituellement l'immobilisation prolongée des articulations. Cependant, dans le cas de M. Snell, il s'agit d'un enfant de huit ans chez lequel l'ankylose a été consécutive à l'immobilité, ou peut-être à l'inflammation provoquée par un appareil compressif, destiné à agir sur une tumeur placée au côté gauche de la mâchoire inférieure. Dans les cas de M.\l. Payan et Healy, l'immobilité parait avoir été causée par une fracture.

L'ankylose osseuse périphérique a été quelquefois observée. Nous en avons déjà fait mention en parlant de l'arthrite sèche. Indépendamment de ces cas, nous pouvons citer ceux de Walter, de Kuhnholtz, de Toland, consignés dans la thèse de M. Snrazin (p. 55), ceux de Frencli et de Cartwright rapportés par Heath (p. 356 et 557). Ces jetées osseuses paraissent, dans certains cas, avoir pour siège des brides cicatricielles qui se seraient ossifiées.

L'ankylose fibreuse articulaire semble pouvoir être admise, à en juger par l'observation de V. Mott, rapportée par M. Sarazin, mais la preuve anatomique n'est pas faite. Heath en admet la possibihté. J'ai observé à l'hôpital Necker une jeune fille qui, de même que le jeune garçon de Mott, était tombée sur le menton, et qui, depuis cette époque, avait été atteinte de constriction permanente. Le chloroforme, les instruments dilatants ne m'ont donné aucun résultat, et il me serait difficile de dire de quelle nature était l'ankylose qui paraissait double et datait de plusieurs années.

b. Constriction musculaire. La constriction musculaire peut être due à une contracture spasmodique ou à une rétraction. Nous ne nous occuperons pas de la première qui peut compliquer certaines maladies graves où elle n'apparaît qu'au second plan. Mais nous devons faire remarquer qu'elle peut comphquer l'éruption de la dent de sagesse. Elle cesse d'ordinaire avec la cause qui lui a donné naissance.

La rétraction peut se rencontrer avec Tankylose, ainsi que nous l'avons indiqué plus haut; il n'est pas douteux qu'elle n'accompagne la constriction cicatricielle. Les observations de Dieulafoy de Toulouse, et de Buch de New-York, en font foi, car les auteurs signalent la présence de brides cicatricielles.

Dans les faits de Miiller, de Liltle, dans les réflexions consignées par V. Mott, dans la traduction américaine de la Médecine opératoire de Velpeau (t. 111,

MAXILLAIRES. (OS) (pathologie). 405

p. 1141), la rétraction est seule indiquée comme cause de constriction, et c'est toujours à la rétraction du masséter que l'on a affaire. II faut cependant remarquer que les malades avaient pris du calomel et qu'ils avaient eu de la stomatite. Mùller indique très-nettemeat que sa malade avait une inflammation de la joue. Mais il n'en reste pas moins certain que, pour ces cas, l'action musculaire jouait un rôle prépondérant dans la rétraction.

M. Duclienne, de Boulogne, a communiqué à M. Berrut (thèse, p. 14) une observation de constriction de la mâchoire due à une rétraction du buccinateur. M. Duchenne a eu plusieurs fois l'occasion d'observer la rétraction de ce muscle comme conséquence de la paralysie faciale.

D'après les faits observés, la rétraction du temporal et du ptérygoïdien peut être considérée comme possible, mais elle n'a pas été signalée.

C. Constriction déterminée par des lésions osseuses. C'est probablement par une action mécanique qu'agissait le séquestre dans le cas de Devers, emprunté au journal de Desault par M. Sarazin (p. 15). La gu-rison de la constriction suivit immédiatement l'extraction du séquestre. Mais on conçoit qu'une lésion osseuse puisse entretenir une constriction par inflammation des parties molles ou par contraction musculaire. Il est bon que ces conditions soient signalées et demeurent présentes à l'esprit du chirurgien.

d. Constriction cicatricielle. Le resserrement cicatriciel des mâchoires est à la l'ois la forme la plus commune et la plus importante de cette lésion. La constriction cicatricielle succède presque toujours à des ulcérations ou à des gangrènes de la jt)ue. Bien plus rarement, elle reconnaît pour cause des brûlures ou des traumatismes, qui, cependant, pourraient la déterminer. La destruction peut s'étendre à une plus ou moins grande épaisseur, à une plus ou moins grande étendue de la joue ; son siège peut aussi varier.

Si toute l'épaisseur de la joue est atteinte, la constriction de la mâchoire se complique d'une perte de substance qui met à découvert les dénis et les gencives dans une plus ou moins grande étendue; ces cas ne sont malheureusement pas rares. Si la destruction n'a pas atteint toute l'épaisseur de la joue, c'est la peau qui est habituellement respectée, les brides et les adhérences sont alors intra-buccales. Ces brides et ces adhérences peuvent être plus o\i moins étendues, plus ou moins épaisses. Ces conditions sont directement en rapport avec l'étendue et la profondeur de la destruction. La résistance, l'épaisseur, la solidité des brides, leur consistance, leur texture quelquefois cartilagineuse ou osseuse, comme dans la première observation de Bizzoh, doivent être bien appréciées, car elles constituent d'importants éléments de jugement, au point de vue des indications du traitement. Mais leur siège a également une grande importance, et l'on doit, avec M. Verneuil {Arch. gén. de méd., 1860, p. 10), les distinguer en deux groupes, suivant qu'elles sont antérieures ou postérieures. Les ' premières, qui respectent la muqueuse dans la partie la plus profonde du vestibule buccal, sont les moins graves. Les adhérences postérieures qui, situées au niveau des grosses molaires ou vers l'angle de la mâchoire, remplissent le fond du vestibule buccal et l'angle de réunion des deux mâchoires sont beaucoup plus graves. Il est encore important de rappeler que la constriction cicatricielle unilatérale est seule susceptible de traitement, mais que, d'ailleurs, c'est dans ces conditions que se présentent habituellement les malades.

Diagnostic. Est-il toujours possible de faire le diagnostic des causes de la constriction de la mâchoire? Nous devons faire remarquer tout d'abord, que la

{irésence de brides cicatricielles étendues et surtout de brides cicatricielles postérieures, rend bien secondaire tout autre point du diagnostic, il importe peu, en effet, dans ces conditions, de savoir si les muscles du côté malade sont rétractés, si l'articulation est ankylosée et qu'elle est la nature de l'ankylose. Il suffit de s'assurer de l'état de l'articulation du côté opposé. La constatation serait difficile si l'on devait rechercher les mouvements, mais alors même qu'ils sont imperceptibles, nous savons combien peu s'altère l'articulation temporo-maxillaire immobilisée. Il suffira donc de constater que la région est extérieurement saine, qu'elle n'a été le siège d'aucune inflammation vive pour être en di'oit d'espérer que son fonctionnement sera normal dès qu'elle sera libérée.

Lorsqu'il n'y a pas de cicatrices, le diagnostic de la cause de la constriction est beaucoup plus difficile. Mais il est toujours possible, d'une part, d'écarter la joue et d'examiner les os maxillaires, les dents et, en particulier, la dent de sagesse, et, d'autre part, d'inspecter avec soin toute la région correspondante à la branche maxillaire, à l'articulation et les régions qui y confinent. Si cet examen ne fait reconnaître aucune tuméfaction, aucune tumeur, ne fait découvrir aucun point douloureux, ne fait constater aucun signe de phlegmasie, on est obligé de se demander si l'on a affaire aune rétraction musculaire ou à une ankylose, et de se rappeler, dès l'abord, que la rétraction musculaire peut compliquer l'ankylose. La rétraction du masséter se reconnaît par le toucher intra-buccal qui fait bien constater sa dureté et sa tension, par le palper à travers la joue qui fournit les mêmes sensations. L'absence de rétraction amènerait à admettre qu'il s'agit seulement d'une .ankylose.

Les stalactites osseuses seraient aisément reconnues si elles sont quelque peu volumineuses, mais il est fort difficile de dire si l'ankylose sans jetées périphériques est osseuse ou fibreuse. La constatation directe étant impossible dans l'espèce, le chirurgien doit prendre comme élément et base de jugement la rareté bien connue de la soudure osseuse et admettre, jusqu'à plus ample informé, que l'ankylose est fibreuse et probablement due à des productions fibreuses périphériques beaucoup plus fréquentes que les productions fibreuses intra-articulaires. C'est par le traitement qu'il devra s'éclairer, et ce n'est qu'après avoir tenté d'ouvrir la bouche à l'aide des manœuvres et moyens dont nous allons parler, qu'il devra considérer que l'ankylose est osseuse ou du moins agir comme si elle l'était.

. Pronostic. Le pronostic de la constriction cicatricielle varie selon sa cause. Une constriction de cause inflammatoire ou spasmodique, une constriction due à la présence d'un séquestre, d'une dent de sagesse, sont en définitive aisément guérissables. Il n'en est plus de même de la constriction due à des cicatrices ou à une ankylose. Pour poser le pronostic, il faut tout d'abord éliminer les cas où les lésions sont bilatérales; ces cas sont au-dessus de nos ressources. Dans les cas d'ankylose unilatérale, le pronostic est plus favorable que dans ceux où la constriction est cicatricielle. Dans ces derniers, nous avons vu quelle est la différence qu'il faut établir au point de vue de l'épaisseur, de l'étendue des brides, du siège. 11 faut aussi faire entrer en ligne de compte la complication de perte de substances qui exige des opérations plus complexes et plus graves. D'une façon générale, le pronostic est sérieux, mais on peut dire qu'il a été grandement modifié depuis que nous sont connues les opérations d'Esmarch et de Rizzoli,

Traitement. Le traitement varie suivant les diverses formes de la constric-

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tion. 11 s'adresse avant tout à la cause, lorsqu'il s'agit d'affections inflammatoires de l'articulation, ou des tissus et régions périphériques. L'extraction des fragments d'os, des projectiles, le traitement des accidents inflammatoires dans certains cas ; l'extraction de la dent de sagesse ou de petits séquestres, dans d'autres circonstances, peuvent amener ou préparer la guérison. Il faut toujours être préoccupé de la possibilité d'une constriclion consécutive plus ou moins complète et ne pas négliger l'emploi des moyens destinés à écarter les mâchoires. L'induration, la rétraction des parties périphériques à la suite de plaies ou d'inflammations de voisinage, ne sauraient être combattues avec trop de soin.

Les moyens destinés à permettre l'ouverture de la bouche, dans les cas de conslriction, sont de cinq espèces.

i" Ils peuvent être empruntés aux révulsifs, aux résolutifs, à l'électricité, aux aiieithésiques ; 2" Ils sont dilatants par action mécanique ;

3" L'action des agents mécaniques peut être aidée par des sections des parties molles qui en comprennent la plus grande épaisseur, et sont faites à ciel ouvert ou par la méthode sous-cutanée ; 4" On a recours à l'autoplastie seule ou combinée avec les sections; 5° Enfin on a, dans certains cas, recours à la section osseuse par les procédés d'Esmarcb ou de Rizzoli ; on en combine, lorsqu'il le faut, l'emploi avec l'autoplastie. 11 est d'ailleurs important de faire remarquer que l'exposé de ces moyens nombreux n'a en vue que le traitement curatif ; il y a des cas oii malgré les progrè remarquables de la thérapeutique chirurgicale, pour le groupe d'affection qui nous occupe, on est encore réduit au traitement palliatif. Ainsi, dans les cas où les lésions qui amènent le resserrementpermanent des mâchoires, siègent des deux côtés, ou lorsque les procédés opératoires rationnellement appliqués ont échoué. Dans ces cas, l'avulsion d'une ou de plusieurs dents reste le seul moyen, qui permette, de faciliter l'introduction des aliments.

i° Les moyens indiqués dans le premier groupe ne comportent aucune action opératoire. Les révulsifs et les résolutifs peuvent être utilisés pour triompher des restes d'une inflammation de l'article, ou périphérique à la jointure temporomaxillaire. Ils comprennent l'application des vésicatoires volants, de la teinture d'iode en badigeonnages, des pommades dites résolutives, des douches locales d'eau chaude simple ou médicamenteuse. Mais alors que l'inflammation a cédé, ces moyens ne sont que des adjuvants. Le mouvement devient, comme dans toutes les raideurs articulaires le véritable résolutif. Dans l'espèce, le mouvement ne peut être communiqué d'une manière efficace que par les moyens mécaniques, dont nous allons parler.

L'électricité serait exclusivement applicable aux contractures. M. Duchenne, de Boulogne (BeiTut, p. 22), a observé une jeune fille de 20 ans, hystéric|ue, atteinte depuis un an d'une constriction des mâchoires que n'avait pu vaincre le chloroforme et chez laquelle l'électrisation, à la troisième séance, amena la cessation de la contracture et avec elle la locomotion de la mâchoire. Le courant continu dont les effets sur les contractures semblent aujourd'hui bien démontrés, serait sans doute applicable. Mais les cas de simple contracture sont bien rares et le rôle de l'électricité reste fort limité.

Le chloroforme peut, au contraire, rendre de fréquents senices comme agent de traitement et de diagnostic. Dans tous les cas où une lésion cicatricielle ou une ankylose ne démontrent pas que l'action opératoire est inévitable, le chloroforme

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permettra de juger ce qui est dû à l'action musculaire, ou mettra le chirurgien à même d'appliquer avec efficacité des moyens mécaniques appropriés. Le chloroforme pourrait permettre l'écartement immédiat dans les cas de constrictions spasmodiques.

2" Les agents mécaniques sont fort variés et peuvent être modifiés au gré du chirurgien. Ils ont pour but de lutter par la force contre la constriction ; on peut arriver à ce but par l'abaissement brusque ou forcé du maxillaire supérieiu", ou par son écartement graduel. Ils sont encore destinés, lorsqu'un écartement a été obtenu par un procédé quelconque, et que la récidive est possible par le fait de la nature de la lésion, à combattre la tendance à la reproduction du mal.

L'abaissement forcé du maxillaire inférieur peut être pratiqué à l'aide d'instruments dont la force est représentée par le levier. C'est ainsi qu'agissent les instruments employés par Valentine Mott et par le D'' Brainard {Amer. Jonm. of Med. Se, nov. 1829 et oct. 1855). Parmi les instruments qui peuvent permettre d'obtenir ce résultat, nous indiquerons l'ouvre-bouche à bascule, qui fait partie des boites de secours pour les asphyxiés, la spatule en buis ouvre-bouche, que l'eu trouve également dans ces appareils et qui permet seulement l'introduction des instruments dilatateurs, enfin l'ouvre-bouche à levier de Delabarre. Ce dernier instrument ne peut donner qu'un abaissement de quelques centimètres. Il est cependant d'un emploi commode. Il est composé de manches de davier unis par une crémaillère et de deux plaques métalliques à points d'arrêt. L'une de ces plaques a été rendue mobile par M. Collin, afin d'assurer son action toujours perpendiculaire au point d'appui. La spatule en buis est un instrument fort commode pour commencer à écarter les mâchoires, il peut être introduit à travers une faible ouverture et permet d'agir au moyen de mouvements de latéralité ; c'est un véritable levier.

L'abaissement graduel se fait à l'aide d'instruments dont la force est représentée par une vis ou simplement par des coins de bois, de hége ou de caoutchouc placés entre les dents. Ces coins peuvent être de volume varié. Ces instruments fort simples peuvent rendre les plus grands services.

Parmi les instruments à vis, nous citerons, au premier rang, la vis conique ouvre-bouche. Cette vis est faite de buis ou d'ivoire ; introduite entre les dents, elle permet, à l'aide de ses spires, de les écarter peu à peu et de maintenir l'écartement. Elle a l'inconvénient d'agir avec force sur un point d'appui restreint, mais elle favorise l'introduction d'autres instruments. Ceux-ci sont tous composés de plaques parallèles qui s'écartent à l'aide d'une vis. Les plaques sont plus ou moins étendues en forme de spatule ou de croissant. Elles sont munies de hgnes saillantes qui forment points d'arrêt jîour les dents, ou mieux de plaques d'ivoire quadrillées, de lames de plomb, de gutta-pe'rcha ou de caoutchouc. Le jeu de la vis est assez étendu pour permettre l'écartement le plus considérable.

Les instruments destinés à combattre la récidive ou plutôt à la prévenir ne sont autres que les coins de bois ou d'autres substances et les dilatateurs à vis. Heath fait mention de l'instrument du dentiste Clenton, composé de plaques d'argent recouvrant les dents et entre lesquelles on introduit des coins de bois. Ces plaques d'argent, mises en usage après la section de brides, avaient pour but d'empêcher les adhérences entre la face interne des joues et les alvéoles, et de rétablir le sillon muqueux de la base des alvéoles. Il nous paraît que ces plaques doivent avoir un autre avantage, celui de protéger les dents qui souvent supportent difficilement l'action directe des coins ou des instruments dilatants.

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Sous leur influence, les dents deviennent douloureuses el s'ébranlent ; il est permis de supposer que la présence de plaques bien ajustées aux rebords alvéoledentaires atténue ces inconvénients,

3" La section des parties molles comprend : la section de brides muqueuses, la section de brides cutanées, la section des muscles. Ces diverses opérations ont été le plus souvent combinées avec l'action des instruments mécaniques dilatateurs et l'opération a, d'habitude, précédé l'applicatiou des instruments.

La section des brides muqueuses peut, dans des cas très-simples, donner des résultats satisfaisants. Ainsi, dans le cas de Poland {voy. Sarazin, p. 42), l'incision transversale des brides et l'emploi ultérieur d'épongés pour maintenir pendant la cicatrisation l'écartement des parties divisées, donnèrent le succès.

Mais lorsque les lésions sont complexes, comme il arrive le plus habituellement, lorsqu'il y a adhérence des joues et des gencives, lorsqu'il faut les décoller, inciser ou exciser des brides épaisses, le succès est bien difficile.

Dans le cas de Mott, auquel nous avons fait allusion, le chirurgien américain incisa toute l'épaisseur de la joue et pratiqua la suture après avoir fait l'écartement forcé. Les chirurgiens américains ont publié plusieurs cas de succès; Velpeau {Méd. opér., 1. 111, p. 510) relate trois cas oîi le traitement le mieux dirigé ne donna qu'une minime amélioration. Heath signale de nombreux insuccès, mais il pense qu'avec de la persévérance et nu appareil convenable, on peut réussir lorsqu'il n'y a pas de perte de substance de la joue. Dans un cas de Bernard Hobt (1862), la bouche s'ouvrait librement au bout de trois mois, mais la malade porta pendant dix-huit mois les plaques du dentiste Clenton. La constriction revint en partie, et l'ouverture de la bouche diminua, mais la malade paraissait contente et ne voulut plus se rieu laisser faire. Dans un cas de Heath, opéré en 1862 et revu en 1864, la malade pouvait ouvrir la bouche d'un demi-pouce. Elle ne mangeait des croûtes de pain que depuis une quinzaine ; elle avait quelques mouvements de latéralité des mâchoires, une bonne santé générale, mais était encore affectée d'un écoulement muco-purulent fétide. Heath fait encore remarquer que l'un des inconvénients de cette méthode, qui contraste à ce point de vue avec celle d'Esmarch et de Rizzoli, est la douleur qui en résulte pour le malade.

La section de brides cutanées est beaucoup plus certaine et heureuse dans ses résultats, mais ces cas sont exceptionnels. On peut citer comme exemple celui de Muttez (Sarazin, p. 25 et 45). Des brides cicatricielles externes resserraient l'ouverture buccale. Un lambeau en •<; n'intéressant pas la muqueuse fut enlevé, celle-ci fut fendue, rabattue et fixée sur les lèvres de l'incision cutanée.

La section des muscles a été faite par la méthode sous-cutanée; elle n'a porté que sur le masséter. Les blessures de la parotide du conduit de Sténon, du nerf facial, d'une branche artérielle sont les accidents possibles de cette opération. Pour les éviter. Bonnet propose la manœuvre suivante : le ténotome est obliquement enfoncé au-dessous de l'os malaire, il pénètre au niveau du bord cutané du masséter, il est poussé jusqu'à ce qu'il rencontre l'apophyse coronoïde ; la direction de l'instrument engagé sous le masséter est alors changée, et il chemine directement jusqu'au niveau du bord postérieur du muscle ; la lame est tournée en dehors et incise toutes les fibres du muscle jusqu'à la peau. L'incision du temporal serait presque inévitablement accompagnée d'hémorrhagie. Cependant, sur le cadavre, la section du temporal est celle qui donne les meilleurs résultats. Il est très-difficile, ainsi que l'a remarqué M. Saraziri, de se procurer des

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observations d'insuccès. Cet auteur n'a pu rencontrer que celle de Bonnet. La plupart des observations connues ont été faites de 1838 à 1862, par MM. Dieulafoy, Millier, Buck, Schmidt, Fergusson, J. Guérin. Ces observations ont été suivies de bons résultats de même que celle de Little, publiée en 1852; mais, chose digne de remarque, la section fut évidemment incomplète dans ce cas, et il est permis de penser qu'elle le fut également dans la plupart des opérations faites par la bouche.

La seclion des muscles doit être aujourd'hui réservée aux cas oià la constric- Jiion est maintenue par une rétraction musculaire, elle doit être écartée lorsqu'il y a des brides cicatricielles étendues ou des lésions osseuses.

La dilatation mécanique combinée avec les sections de brides dans les cas simples, ou avec la ténotomie, constitue donc une ressource pour certains cas, que la méthode des sections osseuses, permet aujourd'hui de bien délimiter et définir.

4° L'autoplastie est, le plus habituellement, combinée avec la méthode des sections de brides ou des sections osseuses dont elle complète les résultats. Ce n'est que dans les cas analogues à celui plus haut cité de M. Muttez, qu'elle peut par elle-même donner un résultat suffisant. M. Rizzoli eut aussi, en 1853, un succès par l'autoplastie dans un cas où la section des brides et la dilatation mécanique avaient échoué. Ce même chirurgien eut encore un succès l'année suivante dans un cas beaucoup plus grave, par le seul emploi de l'autoplastie (Verneuil. Arch. gén. de méd., 1860, t. XV.)

5" Les sections osseuses peuvent porter sur la branche montante du maxillaire inférieur le plus près possible du col ou sur le corps de la mâchoire. C'estàl' attaque de la branche montante que songèrent tout d'abord les chirurgiens. L'idée générale de traiter les ankyloses par une section osseuse faite au voisinage de l'articulation immobile, appartient, on le sait, à Rhea Barton, qui fit en 1826 sa première opération. A. Bérard songea le premier, en 1828, à appliquer à l'ankylose de la mâchoire la méthode du chirurgien de Philadelphie. Cette idée fut de nouveau formulée par MM. Carnochan, Richet, Dielfenbach. Dans sa thèse de concours sur les opérations applicables aux ankyloses, M. Richet donna même un plan opératoire fort complet, destiné à permettre la section de la mâchoire au-dessous du condyle. Ces procédés n'ont pas été appliqués sur le vivant. Seul, le procédé de Dieffenbach a été appliqué avec succès par M. Grube {Th. de Mathe', p. 53). « M. Grube, écartant en arrière la commissure labiale, introduisit vers la branche montante, le plus haut possible, en le guidant sur l'indicateur de la main gauche, un ciseau droit, à long manche, large d'un tiers de pouce ; il fut fixé solidement en le saisissant avec toute la main gauche; le chirurgien frappa alors quelques coups avec un marteau. Je sentis, dit M. Grube, le ciseau pénétrer dans les parties molles peu résistantes, puis dures ; j'entendis bientôt un bruit sec annonçant la fracture de l'os. Le ciseau fut retiré, mais l'immobilité de la mâchoire persistait. L'opérateur conclut qu'il n'avait coupé que l'apophyse coronoïde et se mit en devoir de couper le col du condyle. Le ciseau fut introduit un peu plus horizontalement, de façon à agir en Hgne droite, d'avant en arrière ; de nouveaux coups de marteau brisèrent l'os, la mâchoire devint mobile et put être écartée d'un demi-pouce. »

11 s'agissait d'un cas d'ankylose survenu, à la suite d'une ostéo-périostite suppurée de la région temporo-maxillaire avec cicatrices adhérentes au pourtour de l'articulation. La pseudarthrose fut obtenue ; cependant on fut obligé, au bout d'un mois, d'opérer la section sous-cutanée du masséter, qui permit l'ouverture

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plus facile, de la bouche. Enfin, huit mois après l'opération, la malade reconquit l'usage complet de la mâchoire ; seulement, aussitôt que l'on négligeait d'exercer l'articulation au moyen de mouvements passifs, la mobilité tendait à disparaître. Ce cas n'était pas de nature, malgré le succès, à encourager les chirurgiens. L'action du ciseau est aveugle et se passe dans une région périlleuse; de plus, les causes d'immobilité, limitées à l'articulation ou autour d'elles, sont bien rares.

L'idée de sectionner le corps du maxillaire au-devant des adhérences, dans les cas d'ankylose cicatricielle, appartient à M. Esmarch, qui exposa, en 1854, au congrès de Gœttingen, les réflexions que lui avaient suggérées l'observation d'un cas oià l'élimination spontanée d'un séquestre créa une fausse articulation et permit à la mâchoire de retrouver ses mouvements. M. Rizzoli, éclairé par une résection faite par Baroni en 1832, conçut et exécuta, en 1857, la section du maxillaire en avant des adhérences dans un cas d'ankylose cicatricielle. Les idées d'Esmarch étaient inconnues à Rizzoli, ce chirurgien fit, d'ailleurs, la première opération conforme aux données depuis acceptées, c'est-à-dire la section de l'os en avant des adhérences.

En reconnaissant la priorité théorique à Esmarch, il est doncbien difficile de ne pas reconnaître que la méthode de la section du corps du maxillaire au-devant des adhérences appartient aux deux chirurgiens que nous venons de nommer, et que leurs noms ne sauraient être séparés que lorsque nous exposerons leur procédé, essentiellement différent, bien qu'il réponde aux mêmesindications. Le mémoire cité de M. Verneuil donne sur la question historique tous les renseignements désirables. Procédé d'Esmarch. Résection du corps de la mâchoire en avant des adhérences. Le maxillaire est mis à nu à l'aide d'incisions convenables et qui varient selon l'état des parties molles. La section est alors opérée en deux points, soit avec la scie à chaîne, soit avec l'ostéotome. C'est ordinairement du fragment postérieur que l'on retranche un tronçon dont la forme et le volume peuvent varier. Les deux sections sont ordinairement parallèles, cependant MM. Bruns, Bornet, Wagner, Heath, ont circonscrit un fragment triangulaire à base inférieure, afin de prévenir la coaptation trop facile de surfaces parallèles et leur soudure.

Procédé de M. Pàzzoli. Section simple du corps du maxillaire en avant des adhérences. M. Rizzoli se contente d'écarter la commissure afin d'inciser la muqueuse dans le sillon labio-giengival. 11 dénude ainsi le maxillaire et renverse la lèvre de façon à passer la branche non coupante de son ostéotome jusqu'audessous du niveau du bord inférieur du maxillaire et à contourner sa face interne. L'os étant saisi, le chirurgien l'incise d'un seul coup d'avant en arrière en appuyant la branche coupante sur la face antérieure de la mâchoire.

L'opération de Rizzoli est donc plus simple et plus rapide que celle d'Esmarch, à ce point de vue elle serait préférable. Nous ne devrons cependant nous prononcer qu'après avoir comparé les résultats de ces deux procédés. Cette comparaison a été faite avec grand soin par M. Mathé dans sa thèse 1864, et par M. Duplay dans les Archives de médecine et de chirurgie (6" série, t. IV, p. 464, 1864).

Les résultats immédiats de l'opération sont l'écartement des fragments osseux et la possibilité d'ouvrir largement la bouche. Ces résultats sont acquis par les deux procédés.

Les résultats prochains montrent pour l'une et l'autre opération une réaction inflammatoire très-faible, un peu de gonflement et de douleur. Il y a quelquefois élimination de petits séquestres dus à une nécrose superficielle. Les résultats définitifs, au point de vue de la constitution et des mouvements de

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la pseudarthrose, manquent de précision,mais il semble qu'ils soient en faveur de l'o iérationdeRizzoli . Les fragments sont, en effet, séparéspar un tissu fibro-muqueux et rion par une bande fibreuse cicatricielle formée dans le vide de la résection.

Au point de vue de la forme, les résultats sont meilleurs par le procédé de la section simple. Il nous reste à rechercher ce qui se produit au point de vue de la mortalité et de la récidive.

Sur les vingt-cinq observations rassemblées par M. Duplay, on compte quatre morts, cinq récidives et seize succès. En tenant compte du procédé employé, celui deRizzoli donne : sur treize cas, trois morts, une récidive et sept succès; celui d'Esmarch, sur douze cas, une mort, quatre récidives et sept succès. ' Au point de vue de la gravité de l'opéiation, il faut, ainsi que l'a fait M. Duplay, bien remarquer que l'un des opérés par le procédé de Rizzoli, est mort de scarlatine et les deux autres d infection purulente. Le cas de mort par le procédé d'Esmarch fut également dû à l'infection purulente. Mais les deux opérés par le procédé Rizzoli, avaient en même temps subi l'autoplastie, condition démontrée Aicheuse; l'opéré par le procédé d'Esmarch n'avait pour expliquer les accidents que l'opération elle-même.

Au point de vue de la récidive, le procédé Rizzoli n'a fourni qu'un seul cas, celui de M. Boinet,; celui de M. Esmarch en a donné quatre.

Dans l'observation de M. Boinet, l'indocilité de la malade, après l'opération, pciit exphquer la récidive. Opérée une seconde fois par le procédé d'Esmarch avec résection triangulaire, la malade a guéri. Elle avait été opérée la première fois en 1860 et la seconde fois en 1865, elle a succombé en 1866 à la phthisie. M. Boinet a présenté la pièce à la Société de chirurgie {Bull. 1864, p. 564). Les deux moitiés du maxillaires étaient unies par un tissu fibreux assez résistant. La fausse articulation existait, mais n'a pas paru, aux membres de la Société qui l'ont examinée, présenter de grandes conditions de mobilité.

Quant aux récidives, après le procédéd' Esmarch, elles paraissent dues aune application défectueuse de la méthode, soit que l'os ait été l'éséqué au mdieu des adhérences, soit qu'une autoplastie ait été faite immédiatement.

Les guérisons, examinées au point de vue de leur durée, donnent pour le procédé de Rizzoli , 6 cas de succès incontestables sur 9 succès. Le procédé de Bi Esmarch, 6 guérisons vérifiées sur 7 succès.

Les différences des résultats entre ces deux procédés ne sont donc pas trèssensibles et l'on comprend que celui de Rizzoli, dont l'exécution est plus facde et plus simple, entraîne les préférences. Il faut, en effet, ajouter à cette considération importante, la meilleure conservation de la symétrie de la face.

Les faits publiées depuis 1864 ne modifient pas les résultats que nous venons d'énoncer. Nous devons dire que Heath donne en 1865 les résultats de l'opération pratiquée en 1862 et cités dans les relevés précédents. Ces résultats sont trèS' incomplets. Dans un second cas du même chirurgien, opéré en 1864 et revu en 1868, le bon résultat se maintenait. Bernard Clifton aurait d'après Heath pratiqué en 1865 l'opération d'Esmarch avec le plus grand succès. Gordon Buck {American Journal of Med. Se, oct. 1869, p. 552 556) rapporte un cas de destruction de la moitié droite des deux lèvres supérieure et inférieure et de la commissure droite, avec constriction cicatricielle par brides. 11 reconstitua la bouche par une série d'opérations plastiques, puis rendit à la mâchoire inférieure les mouvements au moyens de l'opération d'Esmarch. Nagel [Allgem. Wien. med. Zeit. 1869, n° 5) donne une observation de constriction cicatricielle suite de

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noma. La formation d'une articulation artificielle aurait donné la guérison en trois semaines. Nous ne faisons que signaler ces faits pour lesquels nous manquons d'autres renseignements. Dansun autre lait opéré parDomreicher, en 1867, et présenté par M. Mosetig a la Société de médecine de Vienne, la résection a donné un excellent résultat. Dans le compte rendu de la clinique chirurgicale de l'université de Naplespar M. Francesco Frusci {il Morgagni, 1868, II, p. 142) il est dit, que le docteur Sallozi pratiqua l'opération d'Esmarch en sectionnant un fragment osseux en forme de V à base supérieure ; le résultat fut satisfaisant, M. Demarquay a lait publier dans VUnion médicale (28 aoiit 1869, p. 502), un cas d'opération par le procédé d'Esmarch suivi de mort par infection purulente. Cette observation fort intéressante montre l'insuccès de la dilatation régulièrement employée de 1859 à 1 865 et une récidive survenant après une section par le procédé de Piizzoli faite en 1865. Il n'est malheureusement donné aucun détail sur cette première opération ni sur les soins consécutifs à la section.

Il est, en effet, bien prouvé par la lecture des opérations que les soins consécutifs ont une grande importance au point de vue du succès. En terminant, nous croyons devoir revenir sur ce point important, et indiquer en résumé quelles sont les conditions qui favorisent l'établissement définitif de la pseudarlhrose.

Le pointle plus essentiel paraît être l'écartement delà mâchoire obtenu d'une façon temporaire par des mouvements communiqués, et d'une façon plus ou moins permanente par l'interposition d'un coin de bois entre les dents pour abaisser le fragment mobilisé. On a beaucoup insisté sur l'interposition d'un corps isolant entre les fragments. Rizzoli s'est contenté d'y placer de la charpie; on a proposé décoiffer les fragments de gutta-percha ou de lambeaux périostes et muqueux. Ces précautions, si elles sont possibles, sont bonnes ; mais en se référant à ce que nous savons des conditions qui favorisent la production des pseudarthroses qui se montrent surtout dans les fractures mal contenues, il ne saurait être douteux que les mouvements ne constituent après l'opération et alors même que la guérison semble obtenue la garantie la plus efficace. Mais c'est aussi celle que le chirurgien a le plus de peine à obtenir.

Enfin, il est bien démontré que les restaurations autopiastiques, lorsqu'elles sont nécessaires, ne doivent être faites qu'après l'établissement définitif de la pseudarthrose. Lorsque la réparation des parties molles, a été tentée en même temps que la section des parties dures, l'opération a été beaucoup plus grave ; de plus, les conditions d'immobilité, nécessaires à la réussite de Tautoplastie, ont nui à rétabhssement de la pseudarthrose.

Les iiuUcalions de l'opération d'Esmarch ou de Rizzoli, ressortent de toiut ce qui a été précédemment exposé. Elles sont évidenunent applicables aux cas de conslrictions cicatricielles, et d'ankylose osseuse et fibreuse réfractaires à la dilatation parles agents mécaniques. Les résultats de la Tésection ou de la section simple prouvent que ces opérations ne sont pas exemptes des accidents consécutifs aux opérations qui portent sur le tissu osseux, et, en particulier, de l'infection purulente. Le chirurgien devra donc mettre sa responsabilité à l'abri en tentant tout d'abord la dilatation mécanique, associée ou non aux sections. Nous avons vu qu'avec beaucoup de temps, de bons appareils, on pouvait arriver à des résultats, achetés, il est vrai, au prix de douleurs mieux évitées par les sections osseuses. Mais, nous le répétons, en présence de la gravité bien connue des plaies osseuses exposées, il est de bonne pratique de ne pas recourir d'emblée à la belle opération d'Esmarch et de Rizzoh, quels quesoient ses avantages-, qui ne paraissent pas

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douteux, lorsque l'on a étudié dans son ensemble, la question de la constriction des mâchoires. La contre-indication n'est absolue que lorsqu'il y a constriction bilatérale des mâchoires*. On pourrait, en effet, rendre encore service aux malades, en mobilisant seulement une moitié du maxillaire.

Deuxième section. Tdmeurs des maxillaires. I. Tdmedrs liquides. A. Kystes. Hydropysie du sinus. Historique. Les kystes des mâchoires ont été longtemps mal connus. Les recherches plus exactes entreprises dans ces dernières années, une définition plus précise des kystes osseux permettent aujourd'hui de donner de cette affection une description plus satisfaisante.

On trouve, il est vrai, dans les anciens auteurs de nombreuses observations dans lesquelles il est possible de reconnaître des kystes des mâchoires. Les exostoses crei/ses du maxillaire inférieur de J. L. Petit, deBordenave, de A. Cooper, doivent, pour la plupart, être rangées dans celte catégorie. La même remarque s'appliquerait peut-être à d'autres tumeurs décrites sous les noms de spina ventosa, tumeurs lymphatiques, tumeurs enkystées, etc. Nous verrons enfin que les hydropisies du sinus ne sont, le plus souvent, que des kystes véritables. On s'occupait peu d'établir entre ces diverses formes pathologiques une distinction rigoureuse. Faire ce travail après coup, avec des données anatomo-pathologiques souvent incomplètes, serait une tâche, intéressante assurément, mais ne pouvant conduire qu'à de maigres résultats. Nous laisserons donc de côté la majeure partie des faits rapportés par Fauchard, Runge, Jourdain, Hunter, etc., nous contentant de signaler plus loin, et à mesure que l'occasion s'en présentera, celles de leurs observations qui nous paraîtront suffisamment démonstratives.

On s'accorde généralement à faire dater de Dupuytren l'étude sérieuse des kystes des mâchoires. Delpech cependant avait, dès 1816, présenté sur ce sujet des considérations intéressantes; il avait su, en s'appuyant sur des observations habilement interprétées, rattacher à une altération dentaire certaines tumeurs liquides du maxdlaire supérieur, et les avait nettement séparées des collections qui se forment dans le sinus {Précis des rnalad. réputées chirurgicales, t. 111, p. 440 et suiv.; Chirurgie clinique de Montpellier, t. H, p. 118 et suiv.).Mais ces données ne s'apphquaient qu'à l'une des variétés des kystes qui se rencontrent aux mâchoires. Dupuytren, le premier, embrassant dans une description d'ensemble les formes diverses qu'il avait observées, étabht nettement le diagnostic de ces tumeurs et en indiqua le traitement {Leçons de clinique chirurgicale, t. II, p. 129, édit. de 1859).

C'est à lui que l'on doit la division des kystes, en kystes à contenu solide et kystes à contenu liquide. Cette classification ne nous parait pas devoir être conservée, au moins telle que la comprenait Dupuytren. On voit, en effet, en parcourant les faits qu'il a réunis, que les kystes séreux ne tiennent que la seconde placCi que ceux à contenu solide ont plus d'importance; que la plupart des observations qu'il cite de cette dernière variété se rapportent aux tumeurs fibreuses des mâchoires; tumeurs enkystées, il est vrai, mais non kystes, au sens propre du mot.

M. Forget (thèse inaugorale, 1840) reproduit la classification de Dupuytren; il y ajoute une troisième espèce de kystes, les kystes à contenu mixte. Les kystes décrits pat Delpech reçoivent, en raison de leur siège habituel^ le nom de kystes

* Il y a dans la Gaz. hebdomad. (1865, p. 577) un procédé décrit par Aronssohn (lettre à . Verneuil) qui, d'après Verneuil, pourrait s'appliquer à la constriction bilatérale. .Aroiissohii proposait un colohoma gémd pour empêcher la soudure des fragments sectionnés.

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alvéolo-de^itair es, encore en usage aujourd'hui, mais auquel on a enlevé son sens primitif. Il décrit enfin, le premier, une nouvelle variété de kystes de la mâchoire inférieure, les kystes. multiloculaires. Ce travail, par l'exactitude des recherches anatomo-pathologiques et l'importance du sujet, reste un des éléments importants de l'histoire des kystes des mâchoires, demeurés peu connus malgré les recherches de Dupuytren. Plus tard, dans un mémoire présenté à la Société de chirurgie, en 1852, M. Forget a confirmé par des observations nouvelles les idées exposées par lui dans sa thèse. On trouvera également dans un mémoire du même auteur .sur les anomalies dentaires, couronné par l'Académie des sciences en 1859, des documents intéressants sur le sujet qui nous occupe.

La question de la pathogénie des kystes des mâchoires était jusque-là restée dans l'ombre. Delpech avait formulé sur ce point une théorie que nous exposerons plus loin. Dupuytren et M. Forget avaient admis l'influence de la carie dentaire, mais sans préciser le mode d'action de cette cause. M. Diday {Maladie des os de la face. Th. de concours, 1839) remarquant la fréquence des kystes osseux aux mâchoires, et l'âge des sujets qui y sont particulièrement exposés, supposait que cette affection devait souvent dépendre du travail de la dentition. M. Guibout, dans un mémoire intéressant {Union médicale, 1847), eut le mérite de mettre en lumière les rapports intimes qui existent entre le développement des dents et les tumeurs liquides qui prennent naissance dans l'épaisseur des maxillaires. Ces idées ont trouvé, dans l'observation des faits ultérieurs, de nombreuses confirmations. L'histoire des kystes des mâchoires entre dès lors dans une troisième période qui s'étend jusqu'à nos jours : une connaissance plus exacte du mode de développement des dents et des maladies qui atteignent ces organes permet de rapporter à une cause dentaire la majorité des kystes de l'un ou l'autre maxillaire.

Nous ne pouvons terminer cette rapide revue historique sans mentionner les nombreuses recherches des auteurs anglais. Il serait impossible d'énumérer tous les travaux parus en Angleterre depuis le mémoire de Cusack (Dublin Hospital Reports, vol. IV, 1826) jusqu'au récent article de Salter dans le traité de chirurgie de Holmes (1870); on consultera avec intérêt un travail de Robert Adams {Dublin Hospital Gazette, vol. IV, 1857, p. 116, 166), et les articles de Slanley, Paget, Tomes, Heath, etc., dans les ouvrages que nous avons déjà eu plusieurs fois l'occasion de signaler.

Nous devons encore citer parmi les travaux français les plus importants, le mémoire de M. Giraldès (Paris, 1853) sur les kystes muqueuxdu sinus maxillaire, la thèse de M. Duchaussoy (th. de concours, 1857), et les articles de M. Broca {Traité des tumeurs, t, II, p. 35), et de M. Magitot (Gaz. des Hôpitaux^ 1869, n° 63). Division du sujet. Les idées actuellement admises sur ce que l'on doit comprendre sous le nom de kystes, la distinction importante que l'on doit établir entre les kystes et les tumeurs enkystées, nous permettent de rejeter ces defnières de notre description ; l'histoire des Corps fibreux des mâchoires trouvera sa place plus loin. Nous nous efforcerons également de laisser de côtéj parmi les faits que nous avons pu recueillir, ceux où les cavités kystiques, creusées dans les maxillaires, sont le résultat du ramollissement central ou de la transformation kystique d'une tumeur primitive, fibreuse, caitilagineuse, sarcomateuse ou cancéreuse. Ces restrictions faites, on pourrait encore, à l'exemple de Dupuytren, décrire des kystes à contenu solide, comprenant sous ce nom les cas où la poche membraneuse renferme soit des dents, soit une matière épaisse, graisseuse, ou

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d'aspect sébacé. Mais ia di\ision des kystes d'après leur contenu a été depuis longtemps reconnue défectueuse; ce caractère peut, en effet, varier dans des tumeurs reconnaissant pourtant la même origine, et qui, pour cette raison, ne doivent pas être séparées.

Une classification des kystes des mâchoires, basée sur les causes qui en amènent la production, nous paraît donc préférable. A ce point de vue, ils peuvent être divisés en deux grandes classes : A. les kystes d'origine dentaire; B, les kystes non dentaires.

A. Parmi les kystes d'origine dentaire, nous distinguerons :

i. Ceux qui naissent aux dépens d'une dent complètement développée, occupant au bord alvéolaire sa place normale. Ce sont les kystes séro-muqueux de Delpech, alvéolo-dentaires de M. Forget, kystes du périoste de M. Magitot, qu'on peut encore appeler kystes des racines ; ils sont toujours, en effet, en rapport avec la racine des dents, et se développent aux dépens du périoste radiculaire. Le nom de kystes alvéolo-dentaires pourrait être conservé à cause du siège qu'ils occupent à l'origine; mais cette dénomination a été appliquée depuis à tous les kystes contenus dans l'épaisseur de l'arcade alvéolaire, alors même que leur point de départ n'est pas dans un alvéole, mais dans le follicule d'une dent en voie de développement.

2. Les kystes qui paraissent dus à la présence d'une dent anormalement retenue dans l'épaisseur de la mâchoire. Nous leur donnerons, à l'exemple des auteurs anglais, lenomàe kystes de?ifi/'ères, voulant rappeler par ce mot qu'ils contiennent toujours des dents ou des rudiments de dents.

l^es kystes dentifères se subdivisent en deux variétés :

a. Tantôt la dent déviée est encore en voie de développement, le liquide s'amasse dans le follicule dentaire, ce sont les kystes folliculaires de M. Magitot.

b. Tantôt la dent a acquis son développement normal; mais, retenue dans une position vicieuse, elle détermine autour d'elle, dans l'épaisseur de l'os, un travail de résorption lente, qui aboutit à la formation d'une cavité dans laquelle la dent est contenue. Nous verrons que ces kystes sont peut-être primitivement folliculaires; ils ne constitueraient alors qu'une ibrme de la variété précédente.

B. Parmi les kystes non dentaires nous rangerons :