MAXILLAIRES (OS) (pathologie

La carie dentaire est la cause Li plus fréquente de cette forme d'ostéo-périostite; elle se développe le plus souvent au niveau de racines dont la couronne a été détruite par la carie.

La maladie suit en général la marche que nous avons indiquée. Parfois i'épaississement du périoste s'accompagne de productions osseuses de iormatiou nouvelle; la phlegmasie peut aussi passer à l'état aigu, et se termine par suppuration ; ou bien enfin l'inflammation chronique du périoste est le point de départ de véritables tumeurs fibreuses du périoste dentaire. (Magitot, Tumeurs du périoste dentaire, Paris, 1860.)

L'avulsion de la dent malade est le seul traitement efficace. On devra y avoir recours, même lorsque l'on sera dans le doute sur la cause des douleurs dont se plaint le malade ; en ce sens que, dans un cas de ce genre, on enlèvera toutes les racines restées dans la bouche, avant de diriger le traitement en vue d'une simple névralgie faciale.

Nous rapprocherons de ces cas d'ostêo-périostite alvéolo-dentaire chronique avec phénomènes douloureux, mais sans suppuration ni nécrose, une des nombreuses variétés d'accidents dus à l'éruption diftîcile de la dent de sagesse.

Jourdain {Traite' des maladies de la bouche, t. II, c. xviii, p. 612) en donne deux exemples curieux. La difficulté du diagnostic était augmentée par l'âge des malades (50 et 60 ans) et par l'absence des molaires de ce côté de la mâchoire. Dans les deux cas il y avait des douleurs violentes, continues, durant depuis longtemps, et accompagnées, dans le premier, d'un gonflement de la mâchoire inférieure.

Jourdain fit à la première de ses malades l'extraction d'une dent de sagesse retenue dans l'épaisseur de la mâchoire. Chez le second malade, pour procurer le soulagement désiré, il lui suffit de détruire, au niveau de la dent cachée, les bords alvéolaires qui s'opposaient à sa sortie.

Dans l'une de ces observations, le diagnostic avait été facilité par la présence d'un corps solide et dur que l'on apercevait à travers une ulcération de la gencive. Mais les médecins consultés avaient, en raison de l'âge de la malade, éloigné l'idée d'une dent retenue, et surtout repoussé toute intervention opératoire, pensant que la dent, si elle était la cause du mal, avait assez a e place pour sortir. Dans le second cas, il fallut un examen attentif pour découvrir un point blanc et solide à l'endroit où percent d'ordinaire les dents de sagesse.

11 suffit, au reste, de citer ces faits sans y insister davantage. Point d'autre règle pour le diagnostic que celle-ci : penser toujours à la dent de sagesse dans les affections de la mâchoire, de la mâchoire inférieure surtout. Point d'autre traitement que l'extraction de la dent malade.

b. Ostéo-periostite simple du corps des maxillaires. Les cas où l'ostéo-périostite ne dépasse pas la période de simple congestion avec exsudats plastiques, sont rares ou sans importance. Il en est ainsi, par exemple, dans les fractures des mâchoires; l'inflammation, dans la plupart des cas, est modérée, limitée aux extrémités des fragments, pour ainsi dire physiologique. Celle qui se développe autour des tumeurs des mâchoires, ou à la suite de phlegmons suppures du cou, ne doit pas nous arrêter davantage ; ce n'est là à vrai dire qu'un détail d'anatomie pathologique sans intérêt pour le chirurgien.

Nous devons cependant signaler une forme bien singulière d'ostéo-périostite, ou mieux d'ostéite simple du maxillaire inférieur, qui serait spéciale à cet os. Elle

a été déciùte par Heatli dans son important onvrage (Injuries and diseuses of the Jaivs. London 1868, p. 94). 11 en donne deux exemples : l'un observé sur luimême et l'autre sur un jeune garçon de 14 ans.

L'inflammation se développe à la suite d'une carie dentaire. U se fait dans le tissu spongieux de l'os une infiltration plastique, tellement considérable et tellement rapide (quelques heures), que la lame compacte externe est repoussée en avant, et forme une tuméfaction appréciable. On peut, par pression, faire sourdre à côté ou même au travers de la dent malade, un liquide séreux décoloré. Si l'on arrache la dent, l'exsudat inflammatoire se résorbe ordinairement, et l'os reprend ses dimensions premières. Si, au contraire, la cause d'irritation n'est pas enlevée, le liquide plastique peut s'organiser, se transformer en tissu fibreux ; c'est là, suivant Heath l'origine de beaucoup de tumeurs fibreuses du maxillaire inférieur : hypothèse que nous discuterons plus tard.

Mais nous devons faire remarquer, que, chez le jeune garçon dont Heath rapporte l'histoire, il se forma après l'extraction de la dent malade, un abcès vers l'angle de la mâchoire. Il ne s'agit donc pas d'une inflammation spéciale. Ces faits sont cependant intéressants à connaître, car ils diffèrent, au moins dans leur évolution, des formes ordinaires d'ostéo-périostite par carie dentaire.

Le diagnostic et le traitement ressortent clairement des observations que nous avons résumées. Le gonflement rapide du maxillaire inférieur et la possibilité de faire suinter un liquide séreux au niveau d'une dent qui est cariée, font songer à une tuméfaction inflammatoire congestive de l'os ; la marche rapide empêche de penser à une tumeur du maxillaire.

On pratiquera l'avulsion de la dent malade. Heath ajoute que si le gonflement de l'os persiste, on pourra perforer le maxillaire par la bouche pour donner issue aux hquides exsudés, qui tardent à se résorber.

2. Ostéo-périostite supputée. De même que l'ostéo-périostite simple, elle peut occuper deux points très-différents de l'os. Nous aurons à étudier succesèivement : a. X ostéo-périostite supputée alvéolaire, b. Y ostéo-périostite suppurée du corps des maxillaires.

a. Ostéo-périostite supputée alvéolaire. Nous en distinguerons deux variétés. Dans la première, l'inflammation est limitée à un alvéole, et succède à une affection quelconque des dents (abcès alvéolaires des auteurs anglais) . Dans la seconde, elle occupe à la fois plusieurs alvéoles, et se développe sous l'influence de causes générales, ou dépend d'une lésion étendue de la muqueuse buccale.

Première variété. Abcès alvéolaires. Fistules dentaires de cause locale. Ëtiologie. Toutes les lésions traumatiques et spontanées des dents peuvent donner naissance à cette forme d'ostéo-périostite. Nous citerons : les fractures des dents et toutes les opératioîis qui se pratiquent sur ces organes ; mais il faut mettre en première ligne la carie dentaire. Une dent morte peut aussi provoquer l'inflammation intra-alvéolaire ; la dent joue alors le rôle d'un véritable corps étranger, qui doit être expulsé de l'économie; tantôt c'est une violence extérieure qui l'a détachée de ses vaisseaux nourriciers, tantôt elle s'est nécrosée , à la suite d'une inflammation de la pulpe, ou d'une lésion chronique du périoste dentaire. Enfin l'éruption difficile de la dent de sagesse s'accompagne assez souvent de suppuration alvéolaire.

Nous prendrons pour type dans notre description, l'ostéo-périostite occasionnée par la carie dentaire.

Anatomie et physiologie pathologiques. L'abcès alvéolaire par dent cariée est

528 MAXILLAIRES (OS) (rArnoLociE^.

également fréquent aux deux mâchoires. Toutes les dents peuvent êlre le point de départ de cette complication ; les molaires y sont particulièrement exposées.

La carie est tantôt visible et siéee surtout à la couronne, tantôt in\Tsible ot n'atteint que la racine ; ce sont les altérations des racines qui donnent lieu le plus souvent à l'inflammation intra-alvéolaire.

Un point plus important à considérer est le degré de destruction de la dent. Il n'est pas impossible que le périoste alvéolo-dentaire s'enflamme, lorsque la carie n'est que superlicielle ; on admet alors que lu gencive irritée par voisinage transmet l'inflammation dont elle est atteinte au périoste. Mais ce cas est rare. Le plus souvent la pulpe dentaire est mise à nu, elle s'enflamme alors presque fatalement, et le périoste de l'alvéole est atteint par extension de la pblegmasie.

Lesléslons ont été bien étudiées par Tomes {l. c, p. 276), et Salter {in Holmes, System of Surgery. 2" édit. Londres, 1869, lY, p. 524). Elles portent sur le périoste, sur la paroi osseuse de l'alvéole, et sur la dent.

Le périoste alvéolo-dentaire se détache de la dent, et s'épaissit. Le décollement commence ordinairement vers l'extrémité de la racine et remonte plus ou moins haut, souvent jusqu'au collet de la dent. Dans l'intervalle laissé libre entre la racine et la membrane qui la re\ était, il se fait une exsudation, d'abord plastique; à ce moment, la résolution est possible. Le plus souvent, la suppuration s'établit; le pus est alors contenu dans un véritable petit sac fibreux, qui n'est autre que le périoste décollé ; si l'abcès ne s'ouvre pas au dehors, il peut arriver, lorsqu'on arrache la dent malade, que l'on entraîne avec elle un petit kyste purulent appendu •à son extrémité. Lorsque la dent a plusieurs racines, une seule d'entre elles peut être atteinte ; ou bien l'inflammation se hmite au début autour de chaque racine, le sac purulent présente alors plusieurs loges, séparées par les cloisons osseuses des alvéoles. Celles-ci finissent ordinairement par disparaître, et l'abcôs n'a plus qu'une cavité unique.

La paroi alvéolaire présente en même temps dts modifications importantes. L'os se résorbe au niveau du périoste enflammé, permettant ainsi la dilatation de la poche purulente. Ces deux lésions marchent de pair : ce n'est d'abord qu'une petite cavité du volume d'un pois environ, creusée dans le maxillaire; mais l'amincissement augmente à mesure que le pus s'accumule dans l'alvéole, jusqu'au moment oiî, en un point, l'os est perforé et donne passage à la matière purulente.

La racine de la dent ne reste pas intacte. Plongeant au milieu du pus, participant d'ailleurs elle-même à la phlegmasie, elle subit ordinairement un commencement de résorption. Le plus souvent frappée à mort, soit primitivement par destruction de la pulpe, soit par suite de la lésion du périoste, elle finit par devenir une cause d'itritation, et contribue pour sa part à entretenir l'inflammation.

Tôt ou tard le pus amassé dans l'alvéole se fait jour au dehors, parfois au niveau du collet de la dent malade, quelquefois même à travers la racine, en suivant le c^nal dentaire. Mais, le plus souvent, la paroi de l'alvéole est traversée, le pus arrive sous la muqueuse buccale, soit en dedans du côté de la cavité de la bouche, soit plus fréquemment en dehors du côté de la joue ou des lèvres ; il se forme un petit abcès sous-gingival, qui s'ouvre et laisse après lui une fistule.

L'ouverture n'est pas toujours gingivale, elle peut se faire aussi dans le sillon gingivo-buccal, à la lace interne de la joue ou des lèvres, à la face inférieure de la voûte palatine, ou bien enfin à la peau de la joue ou du menton. Salter fait remarquer que souvent le siège de l'orifice est en rapport avec la disposition anatomique de la dent; lorsque celle-ci possède une racine longue dont le sommet

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 529

dépasse le niveau du sillon gingivo-buccal, le trajet que se fraye le pus pour arriver au dehors passe, au delà de ce sillon et va aboutir à la surlace cutanée. '

Le lieu d'ouverture de l'abcès alvéolaire siège quelquefois plus loin encore: il a été vu à la partie postérieure de la voûte du palais, le trajet fii>tuleux passant dans l'épaisseur du tissu spongieux de l'apophyse palatine. Salter cite même un cas, où un abcès fistuleux situé au-dessous de la clavicule dépendait d'une osléopérioslile alvéolaire d'une petite molaire ; la fistule guérit après l'extraction de cette dent (/. c. , p. 330).

Lorsque la fistule dure depuis un certain temps, le plus souvent il y a nécrose partielle de la boite alvéolaire.

Tel est le mode de terminaison habituel de l'abcès alvéolaire ; ouverture qui reste llstuleuse, dure un temps indéterminé, si elle est abandonnée à elle-même, et ne se ferme qu'après avulsion ou chute de la dent, ou élimination d'un petit séquestre.

On a vu pourtant la guérison se l'aire spontanément, sans que ni l'une ni l'autre de ces conditions aient été remplies ; la cavité creusée dans le maxillaire se comble, le périoste enflammé revient sur lui-même, s'applique sur la racine, mais ne reprend jamais avec elle son union première.

llpeut se faire, d'autre p;)rt, qu'après une première évacuation de pus, les parois de l'abcès ne sécrètent plus que de la sérosité; le sac purulent se transforme en un véritable petit kyste, qui pourra persister en cet état, même après l'extraction de la dent.

Dans d'autres cas moins favorables, l'inflammation, au lieu de diminuer après l'ouverture de l'abcès, prend plus d'intensité, ne reste pas limitée aux alvéoles, et gagne le périoste du maxillaire.

Symptômes. Marche. La marche de la périostite alvéolo-dentaire est aiguë ou chronique; ou, mieux, débutant ordinairement par un état aigu, elle revêt bientôt les caractères d'une inflammation subaiguë, interrompue par des poussées inflammatoires. Nous décrirons cependant ces deux formes séparément.

Forme aiguë. Le début est généralement brusque. Un malade souffrant depuis longtemps d'une dent cariée, éprouve subitement, quelquefois sans cause, d'autres fois à la suite d'un refroidissement, une douleur vive dans la mâchoire; douleur lancinante, augmentant par pression sur la dent. La gencive à ce niveau est gonflée, rouge, douloureuse. En même temps la joue se tuméfie (fluxion) ; la difformité est surtout accentuée quand la phlegmasie occupe les alvéoles des canines ou des incisives de la mâchoire supérieure ; la lèvre est saillante, et le nez quelquefois dévié du côté opposé. Les ganglions sous-maxillaires sont habituellement gonflés et douloureux. Dans les cas très-aigus, il y a fièvre avec les symptômes généraux qui l'accompagnent d'ordinaire.

Rarement alors la terminaison se fait par résolution. Le pus rapidement formé, se lait jour dans un des points que nous avons indiqués, ordinairement à la gencive. Les douleurs cessent et le malade parait guérit. Il peut, en effet, l'être complètement; mais, le plus souvent, ce soulagement n'est que momentané, et l'affection suit son cours en prenant la forme subaiguë.

Forme subaiguë. Tantôt elle succède à la précédente, tantôt l'inflammation revêt d'emblée cette forme. Dans ce dernier cas, le début étant plus lent, on peut analyser avec plus de soin les phénomènes initiaux de la maladie.

La douleur est alors sourde, continue avec intervalles d'élancements aigus. Les malades éprouvent le besoin de serrer les dents, et celte pression les soulage.

530 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

Mais biea!/jL, la douleur devenant plus vive, le rapprochement des dents opposées sera insupportable. La dent malade paraît en même temps plus longue ; elle est, en effet, légèrement soulevée par suite de l'épaississement du périoste. Elle devient en même temps un peu mobile, ce qui s'explique par la résorption partielle de l'os enflammé. Du côté de la gencive, on peut suivre également la marche progressive de l'intlammation ; la rougeur, la douleur et la tuméfaction sont d'abora limitées en un point qui correspond au sommet de la racine malade, puis rapidement la gencive est envahie dans toute la partie qui correspond à l'alvéole atteint. La douleur peut se compliquer de véritable névralgie de la cinquième paire, avec ses ]!oints douloureux particuliers suivant le siège de l'inflammation à l'une ou l'autre mâchoire. La tuméfaction de la joue et les symptômes fébriles sont des symptômes propres aux poussées aiguës.

En effet, l'affection reste rarement chronique ; quel qu'ait été le début, il survient un moment où tous les symptômes décrits s'exaspèrent. L'inflammation se manifeste alors avec tous les signes que nous avons donnés pour la forme aiguë, et la crise se termine ordinairement par l'ouverture de l'abcès.

Lorsque l'ouverture se fait à la gencive, on voit se former sous la muqueuse une saillie rouge qui se ramollit et devient fluctuante ; la rupture spontanée de ces abcès est tardive, en raison de l'épaisseur du tissu gingival ; leur contenu est ordinairement fétide. Dans d'autres cas, la tuméfaction apparaît dans le sillon gingivo-buccal, ou bien à la voûte palatine ; dans ce dernier cas, l'abcès a la forme d'un petit œuf. La tumétaction et la rougeur peuvent, au contraire, se "produire vers les tégumenis; l'ouverture se fait alors du côté de la peau. Les fistules cutanées qui succèdent à ce mode fâcheux de terminaison sont rares dans les ostéo-périostites des incisives et canines de la mâchoire supérieure; elles ont été observées dans les inflammations alvéolaires de toutes les autres dents. Elles siègent, pour la mâchoire supérieure, soit dans la fosse canine, soit à la joue, dans le point correspondant à l'extrémité de la racine atteinte; pour la mâchoire inférieure, soit de chaque côté du menton, soit le long du bord inférieur du maxillaire; quelquefois beaucoup plus bas sur les côtés du cou; et même, comme nous l'avons déjà dit, dans la région claviculaire. Dans ce cas bien exceptionnel, l'abcès s'était d'abord ouvert immédiatement au-dessous de la mâchoire; l'oritlce se ferma pour se rouvrir un peu plus bas ; il se ferma de nouveau et se rouvrit au cou ; enfin, lorsque Salter fut consulté, plusieurs mois après le début du mal, la malade présentait deux fistules situées à environ un pouce au-dessous de la clavicule.

Lorsque l'abcès doit s'ouvrir h la peau, celle-ci adhère plus ou moins aux parties osseuses sous-jacentes. En même temps, le gonflement qui était général, se circonscrit en un point limité; il change de caractère, et, au lieu d'être simplement œdémateux, il devient dur et douloureux. L'ouverture de l'abcès peut tarder encore longtemps, il se passe même souvent quinze jours et trois semaines avant que 'a fluctuation apparaisse. Parfois même, surtout lorsqu'on évite l'emploi de cataplasmes ou autres topiques émoUients, l'abcès se rompt du côté de la muqueuse. Le plus souvent, cependant, la peau rougit, finit par céder; et il reste un petit orifice fistuleux, qui s'entoure bientôt de granulations rougeàlres.

Quels que soient, en effet, le siège et le mode d'ouverture de la collection purulente, tant que la dent malade ne sera pas enlevée, ou lorsque, comme c'est l'ordinaire, un point de l'alvéole sera nécrosé, l'orifice ne se ferme pas, ou ne se ferme que pour se rouvrir bientôt. Il se forme ainsi une de ces fistules

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 531

connues, depuis le mémoire de Duval (Société de la Faculté de Médecine de Paris, février 1810), sous le nom de fistules dentaires.

Par intervalles, soit que le pus ne trouve pas un libre écoulement au dehots, soit que l'inllammation alvéolaire présente, sans cause connue, un retour à l'état aigu, tous les phénomènes de cette période reparaissent de nouveau. 11 peut même se former, lors de ces poussées nouvelles, de nouveaux abcès, laissant après eux autant de fistules.

Lorsque celles-ci sont multiples et qu'elles siègent à la joue, la peau adhérente à l'os finit par s'amincir considérablement, devient luisante, et présente l'aspect désagréable d'une cicatrice de brûlure. Les granulations, qui prennent naissance autour de la fistule, acquièrent quelquefois un grand développement, se couvrent de couches épaisses d'épiderme, et simulent de véritables productions cornées, dont on méconnaît souvent l'origine. Heath (/. c, p. 99) en donne un exemple curieux.

Nous avons vu plus haut, en décrivant les lésions, les autres terminaisons possibles des abcès alvéolaires ; nous n'y reviendrons pas ; mais nous devons dire un mot des complications. La plus intéressante et la plus commune est l'adénite sous-maxillaire, qui complique si souvent les lésions dentaires du maxillaire inférieur. Ces adénites, d'origine dentaire, se terminent habituellement par suppuration et nécessitent des incisions profondes, que le chirurgien doit pratiquer dans la région sus-hyoïdienne. Les inllammations du sinus, que nous étudierons plus loin, peuvent avoir pour point de départ l'inflammation alvéolaire des dents qui lui correspondent.

Les symptômes de l'ostéo-périostite alvéolaire suppurée ne diffèrent pas suivant la cause qui lui a donné naissance.

L'ostéo-périostite qui dépend de l'éruption difficile ou incomplète de la dent de sagesse, doit cependant être spécialement signalée, en raison des difficultés de diagnostic qu'elle entraîne. Nous n'y insisterons pas longuement, les accidentsvariés qui proviennent de cette cause devant être décrits ailleurs {voy. Dents).

La dent de sagesse, retenue dans l'épaisseur de la mâchoire, pçut être frappée de carie, l'inflammation du périoste alvéolo-dentaire succède alors à celle de la pulpe ; le même effet peut résulter de la seule présence de la dent dans la loge osseuse dont elle ne peut s'échapper. Dans les deux cas, elle donne lieu à une ostéo-périostite suppurée. Lorsque le pus se fait jour dans la bouche au niveau de la troisième molaire, ou lorsque la dent est déviée et fait saillie sur l'une ou l'autre face du maxillaire, le diagnostic sera relativement facile ; il en est de même, si la gencive présente une ouverture à travers laquelle on aperçoit un point blanc ou grisâtre, donnant, à la sonde, la sensation d'un corps dur. J'ai enlevé dernièrement, chez un sujet fort âgé, une dent de sagesse encore contenue dans son alvéole ; elle déterminait depuis plusieurs mois une tuméfaction du maxillaire et une suppuration abondante. Cette dent était profondément cariée ; c'était la dent de sagesse droite du maxillaire inférieur. Le stylet permettait de reconnaître, à travers une fistule gingivale, un corps très-dur et mobile. L'agrandissement de cette fistule me permit de pratiquer facilement l'extraction du corps étranger, qui n'était autre, ainsi que je l'avais diagnostiqué, que la dent de sagesse (Guyon, Obs. inécl.).

Mais, dans d'autres cas, rien n'indique la présence de la dent malade ; c'est alors que l'affection, longtemps méconnue, se présente avec son plus haut caractère de gravité. Tantôt il y aura simplement suppuration intra-alvéolaire, gon-

352 MAXILLAIRES (OS) (patiioiogie).

flement du maxillaire à ce nivea'j, et douleurs (Jourdain, Ouvr. cit., II, c. xvn, obs. 2, 4, 5, 6). Tantôt le pus apparaît à rextérjeiir; il se porte ordinairement du côté de la peau, et il en résulte une fistule de la joue, éloignée de son point de départ, dont on cherche vainement la cause [ibid., obs. 2). Ou bien, enfin, le nombre des fistules, dont la joue est'quelquefois criblée (Obs. de Salter. Holmes Syst. of Surg., 2*^ édit., IV, 554), fait croire à une nécrose étendue de la mâchoire; dans certains cas, d'ailleuis, cette complication existe réellement. La quatrième observation du mémoire de Toirac, et celle qu'il cite en note (p. 15), donneront une bonne idée des désordres, auxquels la dent de sagesse peut donner naissance {Mémoire sur les déviations de la dernière molaire, et sur les accidents qui peuvent accompagner sa sortie. Paris, 1829).

Diagnostic. Le diagnostic de l'ostéo-périostite alvéolaire sera facile dans les formes Iranchement aiguës : invasion subite de douleurs au niveau d'une dent cariée, avec sensibilité à la pression vers la base de l'alvéole ; rougeur et tuméfaction de la gencive, et bientôt apparition du pus à l'extérieur; cet ensemble symptomatique ne se rencontre dans aucune autre affection des mâchoires. La connaissance même de lu cause aidera au diagnostic, dans les cas où l'inflammation est provoquée par une autre cause locale que la carie dentaire.

Mais lorsque la phlegmasie est subaiguë ou chronique avec poussées inflammatoires aiguës, on pourra la confondre avec la carie d'une dent, dont la pulpe est enflammée, avec la névralgie faciale et, plus txird, si la collection purulente s'est ouverte à la peau, avec la nécrose des maxillaires.

L'inflammation de la pulpe, à la suite de carie dentaire, est tantôt aiguë, les douleurs sont alors inhiiiment plus intenses que dans l'abcès alvéolaire; laotôt chronique; mais, dans les deux cas, il n'y a ni allongement delà dent, ni rougeur ou tuméfaction delà gencive. Ce diagnostic a, d'ailleurs, peu d'importance, puisque l'ostéo-périostite est la conséquence ordinaire de cette forme de la carie, et que, d'ailleurs, le traitement (avulsion de la dent) est le même.

L'absence de tout symptôme local empêchera également la confusion avec la névralgie faciale essentielle. On sait, au reste, que les douleurs dans l'ostéopériostite peuvent revêtir le caractère névralgique.

On a pu quelquefois, lorsque l'abcès s'était ouvert à la peau, croire à une nécrose du corps de la mâchoire, alors qu'il ne s'agissait que d'une fistule dentaire. On s'appuiera, pour éviter cette erreur, sur l'absence du gonflement du corps de l'os, sur l'existence d'une fistule à trajet court et direct, paraissant aboutir à une dent malade. Nous ne parlons pas de ces petites nécroses partielles de l'alvéole, qui sont la conséquence presque obligée de l'ostéo-périostite.

Les fistules salivaires se distinguent sutfisamment des fistules dentaires cutanées par lu nature de l'écoulement, qui est clair et limpide, et augmente dans les mouvements de mastication.

La nature de l'affection étant reconnue, il est parfois difficile, dans le cas où la fistule dépend d'une cane dentaire, de déterminer quelle est la dent malade. La bouche peut, en effet, renfermer plusieurs dents gâtées, voisines les unes des autres ; ou bien la couronne de la dent est détruite, et la racine, origine du mal, se dérobe à la vue. Les auteurs du Compendium, qui signalent cette difficulté, font remarquer qu'il est presque toujours possible, quand le trajet fistuleux est long, de découvrir, dans l'épaisseur des parties molles, un cordon d\ir, arrondi, allant de l'orifice cutané vers la dent malade; et lorsque le trajet est court, on pourra, avec un stylet fin, arriver sur la dent, et provoquer de la douleur.

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 533

Toutes les difficultés de diagnostic que nous venons de signaler peuvent se trouver réunies dans les cas de suppuration intra-alvéolaire dépendant de la dent de sagesse. Il serait superflu d'y insister. Il faudra, comme nous l'avons déjà dit, avoir toujours présent à l'esprit la possibilité de cette cause, lorsqu'on se trouvera en présence d'une suppuration de la gencive, ou d'une fistule cutanée de la joue. On verra donc tout d'abord si la troisième molaire existe au fond de la bouche; si elle manque, on s'assurera qu'elle n'a pas été arrachée; enfin, si l'on a quelque raison de penser qu'elle est la cause des accidents observés, on sera pleinement autorisé à fendre la gencive, et à aller à sa recherche.

Pronostic. L'ostéo-périostite alvéolaire suppurée n'est pas d'ordinaire une affection grave, mais elle peut donner naissance à des accidents plus sérieux que la lésion primitive elle-même. Nous ne voulons point parler de la perte de la dent, qui en est la conséquence ordinaire; la dent est le plus souvent malade, et ne devait pas être conservée longtemps. La présence d'une fistulette gingivale est également une complication peu importante de la carie dentaire. Lorsque les fistules sont multiples, et qu'elles s'ouvrent dans la bouche, il peut en résulter quelques troubles digestifs, par suite du mélange du pus avec la salive et les aliments; c'est ce qui existait dans le cas qui nous est personnel. Les fistules cutanées peuvent donner lieu à une difformité, par suite de l'amincissement de la peau et de son adhérence à l'os; elles sont, en outre, plus désagréables pour le malade, et plus longues à guérir. Une complication plus grave est l'extension de la phlegmasie au périoste du corps du maxillaire, et par suite la nécrose d'une portion quelquefois considérable de l'os ; elle ne survient guère que dans les abcès et fistules dentaires de la mâchoire inférieure, et chez des sujets scroialeux. Dans des cas tout exceptionnels un phlegmon diffus du cou a pu entraîner la mort (Mazet, Bull. Soc. anat., 1837, t XII, p. 68); dans un cas que nous venons d'observer à l'hôpital Necker, l'inflammation s'est propagée par les veines faciales aux sinus du crâne.

Traitement. La première indication à remplir est de supprimer, lorsque cela est possible, la cause qui a fait naître la périostite. On videra, par exemple, la cavité de la dent, lorsque l'inflammation se développe à la suite d'une aurification, ou l'on enlèvera une dent à pivot, si elle est l'origine du mal.

Mais lorsque la phlegmasie dépend d'une dent cariée, doit-on agir de même, et enlever aussitôt la dent malade? Si la carie est profonde et la dent sans usage, ou si l'inflammation est provoquée par une racine dépourvue de sa couronne, il ne faudra pas hésiter à en faire l'extraction.

En dehors de ces circonstances, et pour peu que l'on ait quelque doute sur le siège exact de l'alvéole atteint ; ou lorsque^ l'inflammation étant au début, on peut encore espérer la faire avorter et sauver la dent, on pourra se contenter d'émissions sanguines locales (sangsues sur la gencive) et de lotions émolhentes dans la bouche.

Lorsque la phlegmasie est arrivée à sa seconde période, et que l'on a presque la certitude que le pus est formé, surtout si l'abcès commence à pointer, on pratiquera une incision profonde de la gencive. Alors même que cette ouverture ne fournit pas de pus, elle procure du soulagement, et agit en diminuant la congestion locale des parties. Le plus sauvent, il faudra en même temps arracher la dent cariée. Si, pourtant, le pus trouve un libre écoulement au dehors, on pourra différer encore cette opération, dans l'espoir que l'abcès vidé pourra guérir, sans laisser de fistule.

354 MAXILLAIRES (OS) (rA-iioLociE).

Enfin, lorsque la fistule est établie, on ne pourra, dans l'immense majorité fies cas, obtenir la guérison que par l'extraction de la dent. 11 sera permis, cependant, de ne pas la pratiquer immédiatement, si la fistule est gingivale, la carie indolente, ou si le malade se refuse à l'opération {Compendiiwi) .

Le traitement devra être surtout énergique, lorsque l'abcès paraît devoir s'ouvrir à la peau. On fera dans ce cas, de bonne beure, l'incision de la genci\e ou du sillon gingivo-buccal, sur le trajet supposé du pus, de manière à faciliter l'issue de la suppuration dans la boucbe. Si l'on a été consulté trop tard, ou si l'on n'a pu empêcher la formation d'une fistule cutanée, on arrachera aussitôt la dent malade, pour éviter les adhérences difformes de la peau. Si, enfin, cellesci se sont déjà produites, on pourra, au moyen d'une incision faite dans le sillon gingivo-buccal, détacher la joue de l'os auquel elle adhère. On préviendra le recollement des parties en interposant de la charpie entre les lèvres de la plaie.

En définitive, on voit que l'avulsion de la dent est le seul traitement efficace^des fistules dentaires. Salter signale cependant deux cas, où, quels que soient la forme et le degré de l'inflammation, il faudra laisser en place la deat malade. Le premier est celui d'une diathèse hémorrhagique évidente. Dans le second, la dent qu'il faudrait extraire est l'une des incisives supérieures, chez un individu encore jeune, dont la mâchoire n'a pas encore acquis tout son développement; l'absence de ces dents permettrait un retrait considérable et très-fàcheux de l'arcade dentaire.

Deuxième variété. Ostéo-périostite alvéolo-dentaire, de cause générale. Nous n'avons parlé jusqu'ici que d'une seule variété de l'ostéo-périostite sappurée alvéolaire, celle qui est liée à un état pathologique des dents. Nous devons maintenant indiquer les cas où l'inflammation ne dépend pas d'une cause de cette nature, où, de plus, elle ne reste pas limitée à un alvéole, mais occupe à la fois une plus ou moins grande étendue des arcades dentaires.

Elle succède alors le plus souvent à une cause générale. Dans d'autres circonstances, c'est la muqueuse buccale qui est le point de départ de- l'ostéopériostite.

Le tissu gingival est, en effet, intimement uni au périoste alvéolo-dentaire. Dans les inflammations de cette membrane, la gencive est souvent atteinte consécutivement. Les lésions de la gencive peuvent de même retentir sur le périoste de l'alvéole. Dans la plupart des cas, la périostite est simple, et disparaît avecla cause qui lui a donné naissance. Mais lorsque l'inflammation de la gencive est aiguë ou prolongée, celle du périoste est également plus intense, et peut aller jusqu'à la suppuration. C'est ainsi que les stomatites mercurielle, scorbutique, ulcéro-membraneuse, s'accompagnent quelquefois de suppuration intra-alvéolaire et de perte des dents. Ces cas sont, au reste, rares, et ne se rencontrent guère que si la stomatite a été' négligée. Nous ne nous y arrêterons pas da*

vautage.

Lorsque l'ostéo-périostite dépend d'une cause générale, linflamuiation, qui a débuté par le périoste alvéolaire, envahit presque toujours le corps de la lUcàchoire ; il y a alors ostéo-périoslite générale du maxillaire. L'histoire de ces fails trouvera sa place drus le paragraphe suivant, où nous nous occuperons de l'inflammation suppurée du corps des maxillaires.

Nous n'étudierons donc ici qu'une seule et dernière forme d' ostéo-périostite alvéolaire suppurée; maladie singulière, dont le siège anatomique exact a été biea déterminé, pour la première fois, par Oudet {Dict. en 50 vol., t. X, p. 195),

MAXILLAIUES (OS) (patholouie). 535

M. ilagitot en a donné récemment {Archiv. gén. de inéd., 1867, 6^ sér., xi, p. 678) une très-bonne et très-complète description, que nous nous contenterons de résumer.

Signalée, pour la première fois, par Fauchard {Le chirurgien-dentiste, l, 275. Paris, 1728), cette alfection a été depuis étudiée sous divers noms par les auteurs : suppuration conjointe des alvéoles et des gencives (Jourdain, ouvr. cit., n, 596), pyorrhée inter-alvéolo-dentaire (Toirac), ostéo-périostite alvéolo-dentaire (Magitot). Oudet lui conserve le nom de suppuration conjointe des alvéoles et des gencives. D'après M. Magitot, la gingivite expulsive de Marchai de Calvi {Comptes rendus de V Académie des sciences, 10 sept. 1861) ne diffère pas de ratïection qui nous occupe.

Les lésions ne présentent rien de caractéristique. L'inflammation du périoste dentaire est le lait primordial, dominant; les altérations du côté de la racine de la dent et de la paroi osseuse de l'alvéole sont secondaires. Nous retrouvons ici l'injection, l'épaississement, le décollement du périoste, avec cette différence, que le mal débute toujours vers le collet de la dent, se propageant de là vers l'extrémité de la racine; on a vu que, dans l'ostéo-périoslite par carie dentaire, la marche est inverse. La suppuration ne tarde pas à se produire; elle est abondante; le périoste est détruit par fonte purulente. D'autre part, l'inflammation gagne la racine de la dent; la couche de cément qui la recouvre se nécrose et disparaît, et l'ivoire, mis à nu, baigne dans le pus; la pulpe dentaire est ordinan-ement atteinte consécutivement, et la dent perd toute vitalité. L'alvéole s'enflamme à' son tour ; l'ostéite est raréfiante ; elle a pour conséquence la résorption plus ou moins complète delà boîte osseuse.

Les causes et les symptômes donnent, au contraire, à cette affection un cachot tout spécial. Jourdain avait déjà remarqué que cette inflammation était indépendante de la carie dentaire ; il la croyait de nature sooibutique. Oudet et M. Magitot ont en effet montré que les dents étaient habituellement saines, et « qu'il fallait chercher les causes de cette affection plutôt dans certaines conditions de la santé générale que dans un état local de la bouche et des gencives » (Magitot). On l'a observée dans la goutte, le rhumatisme, dans les anémies consécutives à des affections de longue durée, mais surtout dans le diabète sucré, où ce phénomène, d'après M. Magitot, serait absolument constant. 11 peut aussi survenir chez dos individus jouissant d'une santé parfaite, mais à tempérament sanguin, à profession sédentaire, chez des hommes de bureau, par exemple, sujets aux congestions céphaliques ?

M. Magitot décrit trois périodes dans la marche de cette maladie. La période de début est marquée par trois signes principaux : la déviation et un léger allongement de la dent, qui n'est pas encore mobile (la déviation de la dent est presque constante, et survient tout à fait au début) ; un liséré rougeàtre du bord libre de la gencive, qui se propage verticalement du collet vers la racine, en suivant exactement la direction de la dent malade; enfui l'apparition du pus : on peut, par pression, finre sourdre un peu de pus au niveau du collet de la dent, signe constant et pathognomonique.

Il n'y a pas de vives souffrances : le malade éprouve une sensation d'agacement de la gencive, quelquefoi,: une douleur [sourde^ soulagée par la pression des arcades dentaires l'une contre l'autre.

Dans la période d'état, l'alvéole est en pleine suppuration, la dent est ébranlée; on peut faire pénétrer un stylet fin entre elle et la paroi alvéolaire. Cette période

556 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

est interrompue par de coiirles crises, marquées par des douleurs plus vives et ime suppuration plus abondante, au point que le pus s'écoule spontanément au niveau du collet de la dent. Presque constamment, la paroi osseuse de l'alvéole est perforée, et il se terme une petite fistule gingivale, qui donne également passage au pus.

A la période de tcraiinaison, la dent est très-mobile ; elle est devenue bleuâtre, indice de la mort de l'organe, par destruction de la pulpe ; la gencive décoll;'e flotte dans la bouche. Les crises aiguës se rapprochent, et une quantité considérable de pus s'écliappe de l'alvéole à la moindre pression. La dent, ne tenant plus que par de faibles adhérences fibreuses, soulevée par les produits inflammatoires inlra-alvéolaires, finit par se détacher complètement, et tombe dans la bouche.

La snppuration tarit alors rapidement, la gencive se cicatrise, et il ne reste plus d'autre trace de la maladie que l'affaissement de l'alvéole, par suite de la résorption de ses parois.

Cette série de (ihénomènes se reproduit à la fois ou successivement sur plusieurs dents. Ce sont, par ordre de ftéquence : les grosses molaires, les incisives inférieures, les petites molaires, les incisives supérieures, et enfin les canines.

La maladie suit une marche très-lente; sa durée est souvent de plusieurs années, jamais moins de quelques mois.

Les abcès alvéokiires présentent, avec cette forme d'ostéo-pcriostite, de norabreuv points de contact ; les lésions anatomiques sont, au reste, presque les mêmes. Mais sur deux points la différence est tranchée : dans l'abcès alvéolaire, en effet, la maladie est locale, bornée à un alvéole; de plus, elle est toujours liée à une altération des dents.

Souvent aussi la gingivite a été confondue par les auteurs avec l'affection que nous venons de décrire. Mais l'inflammation de la gencive n'occupe jamais plusieurs points isolés de la bouche ; elle s'étend à une plus ou moins grande surface des arcades dentaires. De plus, les dents ne sont pas mobiles, ou ne le deviennent que consécutivement, et toujours lorsque le périoste dentaire a été atteint par extension de la phlegmasie; enfin, le pus ne s'échappe jamais de l'intérieur de l'alvéole, la pression n'en augmente pas l'écoulement d'une manière notable.

Longtemps cette affection a été regardée comme entraînant fatalement la perte des dents, et comme étant en dehors de toute ressource thérapeutique. On se contentait de conseiller l'ablation des dents malades; on supprimait, en effet, parce moyen radical, la suppuration de l'alvéole (Fauchard, Jourdain). Plus tard, on employa successivement le cautère actuel (Bourdet, Toirac), la médication dérivative locale et générale, séton, purgatifs répétés (Oudet), l'alun en poudre, et les cautérisations au nitrate d'argent (Velpeau et Bauchet), la teinture d'iode (Marchai de Calvi), le perchlorure de fer (Vidal), le chlorure de zinc (A. Desprès). M. Magitot a réussi à améliorer considérablement et même à arrêter coniplétem.ent dans sa marche cette affection rebelle, par des applications locales d'acide chroraique pur, répétées tous les six ou huit jours. Quelques gouttes d'acide chromique sont déposées à l'entrée de l'alvéole, de sorte que le liquide pénètre dans la cavité le long de la racine, et puisse agir sur tous les points malades. 11 y joint, comme adjuvant, dans le but de combattre les complications guigivales, l'usage quotidien de chlorate de potasse, 6 à 8 pastilles de !25 centigrammes chacune par jour.

Nous renvoyons au travail de M. Magitot, pour bien des détails, dans les-

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 557

quels nous n'avons pu suivre l'auteur; on consultera, en outre, avec fruit les observations qui terminent son mémoire.

b. Ostéo-périostite suppiirëe du corps des maxillaires. Etiologie. Causes locales. L'inflammation du corps des maxillaires peut succéder à celle du périoste des alvéoles, par simple extension de la phlegmasie. Elle peut donc dépendre de toutes les causes locales, énumérées plus haut, de l'ostéo-périostite alvéolaire. Cette complication est fréquente, mais ne se présente guère que chez des sujets scrofuleux ou débilités. Il faut ajouter que l'éruption des dents de lait, lorsque l'enfiuit est stnimeux ou de mauvaise constitution, s'accompagne parfois de phénomènes inflammatoires intenses, de suppuration sous-périostée des maxillaires, et de nécroses étendues. On l'a encore observée chez les nouvelles accouchées.

Causes générales. La diathèse scrofuleuse est, parmi les causes générales, de beaucoup la plus importante. Ordinairement, elle n'intervient que comme cause prédisposante ; parfois, elle est la seule cause appréciable de la maladie.

Nous avons déjà parlé de l'influence de la diathèse rhumatismale, en traitant de l'ostéo-périostite alvéolaire simple ; dans certains cas, celle-ci, au heu d'être légère et limitée aux alvéoles, est plus aiguë, et s'étend au périoste de la mâchoire (Senftleben).

La syphilis donne lieu à des désordres du côté du système osseux ; ils sont particuUèrement fréquents à la mâchoire supérieure, surtout dans ses portions nasale et palatine. L'inflammation osseuse et périostique qui se développe à la suite de l'infection vénérienne peut revêtir trois formes. Tantôt, et le plus souvent, elle est véritablement spécifique, et amène le développement de gommes sous-périostées et intra-osseuses, qui subissent une transformation régressive et entraînent à leur suite la destruction et la perforation de l'os. Tantôt elle aboutit à la formation d'exostoses et de périostoses. Ou bien, enfin, elle se termine par suppuration, c'est le cas le plus rare ; on se trouve alors en présence d'une ostéo-périostite suppurée chronique, qui ne diffère en rien des formes ordinaires de celte inflammation; on ne la rencontre jamais à la mâchoire inférieure.

Enfin, dans la convalescence des maladies aiguës, des fièvres éruptives en particulier, et surtout chez les enfants, on a vu se développer des inflammations aiguës d\i périoste des mâchoires, ordinairement suivies de nécrose {nécroses exanthématiques de Salter) .

Nous ne ferons que signaler ici l'influence des vapeurs phosphorées , l'histoire de l'ostéo-périostite dépendant de cette cause ne pouvant être séparée de celle de la nécrose phosphorée.

Anatomie pathologique. Tantôt l'inflammation se limite au périoste des bords alvéolaires, c'est la variété sous-gingivale des auteurs du Compendium, elle est à peu près également fréquente aux deux mâchoires. Tantôt elle est souscutanée, c'est-à-dire qu'elle atteint les points de l'os, non recouverts par la muqueuse, qui correspondent à la peau. Cette variété est beaucoup plus fréquente à la mâchoire inférieure qu'à la supérieure. Elle occupe de préférence l'angle et la branche montante, mais peut s'étendre à tout un côté du maxillaire, et même atteindre les deux moitiés de l'os à la fois. Enfin, la suppuration peut se produire dans des points inaccessibles à l'exploration directe, lorsque, par exemple, elle se borne à la face orbitaire du maxillaire supérieur.

Les lésions de l'ostéo-périostite des maxillaires sont celles de la périostite en général : injection et décollement du périoste, développement à sa face profonde

DICT. E.NC. 2' s. Y. 22

358 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

de productions osseuses de formation nouvelle, dites ostéophytes, enfin suppuration, et presque toujours nécrose. Celle-ci donne lieu à des considérations anatomo-pathologiques, qui trouveront leur place ailleurs. Mais dans certains cas» ainsi que l'a observé M. Ollier {Régén. des os, t. II, p. 144), en raison de sa grande vascularité, le tissu osseux ne meurt pas, il continue à vivre, sans se cicatriser toutefois ; la muqueuse détachée ne peut se recoller ; il se produit des suppurations interminables.

Symptômes. Marche. On peut distinguer deux formes, l'une aiguë, l'autre chronique.

Forme aiguë. C'est la plus rare. Elle s'observe chez les enfants, pendant l'éruption des dents de lait ou à la suite des fièvres éruptives ; chez l'adulte, dans la variété rhumatismale.

Dans ce dernier cas, l'inflammation peut revêtir un caractère très-aigu. Elle atteint ordinairement le maxillaire inférieur. Elle éclate après un refroidissement intense, et se manifeste d'abord par des douleurs vives dans une moitié de la mâchoire ; les gencives et la joue se tuméfient ; la fièvre est souvent forte, d y a quelquefois du délire. Si l'on n'intervient pas énergiquement, la suppuration peut s'établir au bout de deux ou trois jours; une ou plusieurs dents tombent; le pus s'échappe par les alvéoles, et se fait jour en même temps à travers la paroi alvéolaire, au niveau du spmmet de la racine dentaire. Il peut se faire ainsi plusienrs ouvertures, par suppuration d'un nombre égal d'alvéoles. La phlegmasie, d'abord limitée aux alvéoles et aux points recouverts par les gencives, s'étend le long du bord intérieur de la mâchoire, et peut occuper toute la circonférence de l'os ; la 'uméfaction des parties molles est alors considérable. Arrivée à ce point, l'inflammation se calme et prend une marche plus chronique. Le plus souvent, elle se termine par la nécrose de l'os, précédée de la formation d'abcès cutanés, qui s'ouvrent et restent fistuleux.

Cette description, que nous empruntons en grande partie à Senftleben, s'applique à tous les cas où l'ostéo-périostite des maxillaires suit une maFche aiguë, quelle qu'en soit la cause.

Les formes subaiguës et chroniques sont bien plus fréquentes. Rarement aussi l'affection prend aussi vite une telle extension.

L'ostéo-périostite des maxillaires, chez les enfants, se présente aussi quelquefois avec des caractères analogues de gravité dans le pronostic et de rapidité dans la marche : tuméfaction et tension douloureuse des gencives, gonflement œdémateux de la joue, douleurs vives, fièvre intense, suppuration prompte suivie de nécrose, quelquefois étendue aux deux mâchoires. Nous reviendrons plus tard sur ces cas, en nous occupant de la nécrose.

Forme chronique. Les symptômes sont les mêmes, mais se succèdent plus lentement. On peut décrire deux périodes, l'une d'inflammafion, l'autre de suppuration, séparées l'une de l'autre par un long intervalle de temps.

Dans la variété sous-gingivale, qui n'est le plus souvent qu'une complication de l'ostéo-périostite alvéolaire, ces deux périodes sont plus rapprochées . La rougeur et la tuméfaction douloureuse des gencives est bientôt suivie de l'ouverture d'un abcès gingival, qui reste ordinairement fistuleux. Nous avons suffisamment décrit ces faits, à propos des abcès alvéolaires.

Dans la variété sous-cutanée, au contraire, l'inflammation suit une marche absolument chronique.

Elle occupe le plus souvent le maxillaire inférieur. Le gonflement de la ma-

MAXILLA[Rt:S (OS) (pathologie). 359

choire est le premier pliénomène appréciable ; il est ordinairement considérable et se compose à la fois, et de la tuméfaction de l'os, et de celle des parties molles. La peau, à ce niveau, est chaude, et présente une rougeur modérée, uniformément répandue au début. Il y a de la douleur à la pression et des douleurs spontanées. Cet état dure des semaines et des mois. La maladie se termine quelquefois par résolution. Mais le plus souvent, après une période de calme apparent, l'inflammation se réveille avec plus d'acuité ; les symptômes locaux augmentent d'intensité et sont accompagnés de fièvre. Plusieurs poussées aiguës se succèdent ainsi, et conduisent insensiblement à la seconde période, celle de suppuration. Un ou plusieurs abcès se forment alors, et s'ouvrent à la joue, ou à la partie supérieure du cou. On peut encore à ce moment, par de larges et profondes incisions, essayer d'arrêter le mal ; dans la plupart des cas, les ouvertures spontanées ou artificielles restent fistuleuses, l'os est dénudé et se nécrose; il peut enfin suppurer indéfiniment sans se nécroser, comme dans les cas de M. Ollier.

Les sypiptômes varient peu lorsque l'inflammation occupe la mâchoire supérieure. Seule l'ostéo-périoslite de la face orbitaire du maxillaire supérieur suit une marche insidieuse, et présente de grandes difficultés de diagnostic. L'exophthalniie et des troubles de la vision sont quelquefois les seuls indices du mal, et la rai-eté même de cette forme empêche de songer à la véritable cause de ces phénomènes.

Dans des cas également rares, les deux maxillaires supérieurs sont atteints en même temps, et l'inflammation gagne la base du crâne; d'où méningite, niénin^oencéphalite et mort.

Pronostic. Le' pronostic est grave dans ces deux dernières circonstances, et lorsque l'inflammation se développe chez de très-jeunes enfants. Dans les formes chroniques, il peut devenir sérieux par suite de la longue durée de la suppuration ; il l'est également par les nécroses considérables qui sont la terminaison ordinaire de la maladie.

Traitement. Lorsque l'inflammation succède à un abcès alvéolaire et dépend d'une cause dentaire, on suivra les règles de traitement que nous avons indiquées en nous occupant de cette affection. D'une façon générale, le premier soin sera toujours, comme nous l'avons vu, de rechercher la cause de l'inflammation et de la supprimer. Lorsqu'elle survient chez un sujet scrofuleux, le traitement "énér?! de la scrofule sera un adjuvant utile dans les formes chroniques.

Le traitement local consistera, au début, en fomentations ou cataplasmes à l'extérieur, en lotions émollientes dans la bouche. On pourra ainsi modérer l'inflamuiation et calmer la douleur, mais rarement amener la résolution.

Le plus souvent, il faudra se borner à surveiller la marche du pus et à pratiquer, dès que la suppuration paraîtra imminente, les incisions nécessaires. Par ce moyen on empêchera quelquefois la nécrose, on en diminuera du moins l'étendue. Ces incisions seront profondes, et iront jusqu'à l'os. Elles seront faites, quand cela sera possible, par la bouche, dans le but d'éviter les fistules cutanées et les cicatrices difformes résultant de la section de la peau M. Ollier a dû pratiquer la résection d'une grande partie du maxillaire supérieur, dans un cas de suppuration chronique de cet os [loc. cit., p. 145).

Lorsqu'il y a exophthalmie et trouble de la vision, et qu'il parait probable que ces signes doivent être attribués à un ostco-périostite de la face orbitaire du maxillaire, on se hâtera, par une incision faite au-dessus du rebord orbitaire inférieur, d'ouvrir issue aux produits inflammatoires.

UO MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

Abcès centraux des maxillaires. C'est une forme rare et peu connue de la suppuration des os maxillaires. Elle doit être distinguée des abcès alvéolaires et des collections purulentes sous-périostées.

Ou ne la rencontre guère, et cela se comprend, qu'à la mâchoire inférieure; à la mâchoire supérieure les collections centrales seraient représentées par les abcès du sinus que nous étudierons plus loin. Weber a pourtant décrit [Handbuch der allg. und spec. Chirurgie, von Pitha und Billoth, Bd. lll, Abth. i, p. 258) des cas où un abcès dépendant d'une carie dentaire avait été vu à la face externe du maxillaire supérieur, séparé du sinus par la paroi antérieure de cette cavité, et des parties molles de la joue par une lame osseuse de formation nouvelle.

Au maxillaire inférieur l'abcès est véritablement central; il occupe une portion plus ou moins étendue de l'os. Le premier cas connu appartient à M. Houel; il a été présenté par lui à la Société anatomique {Bulletin, 1847, t. XXII, p. 89), Sur le maxillaire inférieur d'un sujet de 45 ans, servant aux dissections à l'École pratique, il trouva une vaste cavité remplie de pus ; elle commençait à droite, au niveau de la racine de la canine, qui était cariée, et s'étendait beaucoup plus loin à gauche, à travers la cloison symphysaire, dont il ne restait plus de traces. Toutes les racines des dents étaient intactes, aucune n'était à découvert, à part celle de la canine. L'abcès s'était développé surtout aux dépens de la lame compacte antérieure, qui était amincie et repoussée en avant, lormant une saillie de 1 centimètre environ. Il y avait en ce seul point un commencement d'érosion del'os.

Cette pièce a été présentée à la Société anatomique sons le nom d'abcès du maxillaire. En effet, la canine était cariée et avait pu être le point de départ d'une inflammation suppurée de l'os, (^e fait peut, à ce titre, être rapproché de cette forme d'ostéite, dont nous avons donné la description d'après Heath ; ce serait le second degré de cette inflammation, dont Heath n'a observé que le premier. D'autre part, l'étendue même de la cavité qui s'était creusée dans l'os permet de se demander s'il ne s'agissait pas là d'un kyste de la mâchoire inférieure, ayant subi la transformation purulente. Nous rapporterons plus loin des cas àe ce

genre.

D'autres observations plus probantes ont été rapportées par Henry Lee [Internai Abcess ofBone. In Lancet, septembre 1851 ) et par Annendale [Edimb. Medic. Journ., décembre 1860). Dans ce dernier cas, le malade était un garçon de 10 ans chez lequel, probablement par suite de coups répétés sur la partie gauche du maxillaire, s'était développé un abcès du corps de cet os. On ne put, en raison de l'épaisseur de l'os, parvenir à détruire la paroi de cette cavité. On ne songeait au reste pas à un abcès, mais bien à une tumeur de mauvaise nature, et l'on pratiqua la résection de la moitié du maxillaire ; l'enfant guérit. L'abcès avait le volume d'une fève, et la tumeur s'étendait de la première petite molaire à l'articulation ; elle était grosse comme un œuf de ponle.

Ces faits devaient être signalés à cause de leur rareté même et des dilïicultés (le diagnostic dont ils sont entourés. Ils paraissent dépendre le plus souvent de la carie dentaire, l'inflammation de l'alvéole gagnant l'épaisseur de la mâchoire. Dans d'autres cas, ils sont dus à la transformation purulente des kystes dentaires; Weber {oiwr. cité, p. 297) en donne un exemple intéressant.

L'histoire chnique de ces abcès ne peut encore être faite. Le diagnostic ea semble impossible, à moins d'une perforation exploratrice qui éclairera le chirurgien sur la nature de la tuméfaction

MAXILLAIRI'S (OS) (pathologie). 341

3. Ostéo-périostite hypertrophiante. Périostoses. Hyperostoses. Nous avons réservé, pour nous en occuper à cette ])lace, les cas où rinflaniniatiou des maxillaires aboutit à la formation de productions osseuses persistantes, présentant des caractères distinctifs.

Nous laisserons de côté les formations osseuses que l'on rencontre dans la périostite aiguë et sub-aiguë (ostéophytes). Nous ne parlerons pas davantage des exostoses et autres tumeurs osseuses des maxillaires, bien que, pour beaucoup d'auteurs, les premières soient des produits éloignés de l'inflammation du périoste ou de l'os. Nous nous bornerons aux cas généralement connus sous le nom de périostoses et d'hyperostoses, dont l'origine inflammatoire est ordinairement évidente.

Nous suivrons dans notre description une division analogue à celle que nous avons adoptée pour l'étude des deux premières formes d'ostéo-périostite.

Ostéo-périostite hypertrophiante intra et péri-alvéolaire.

Ostéo-périostite hypertrophiante du corps des maxillaires.

Nous consacrerons un troisième paragraphe à l'hypertrophie diffuse des maxillaires.

a. Ostéo-périostite hypertrophiante intra et péri-alvéolaire. Les dépôts osseux qui se forment à la suite de l'inflammation chronique du périoste alvéolodentaire, siègent tantôt du côté de la dent, c'est la couche cémentaire de la racine qui s'hypertrophie; tantôt du côté de la paroi alvéolaire, c'est le tissu osseux de l'alvéole qui acquiert un développement anormal.

L'hypertrophie cémentaire a été décrite par Tomes (Dental Sur gery, Londres, 1859, p. 428), sous le nom d'exostose dentaire. M. Forget, qui en a fait une étude spéciale et a le premier, en France, attiré l'attention sur ce sujet (Des anomalies dentaires, et de leur influence sur la production des maladies des os maxillaires, Paris, 1859; et U^iion médicale, 1868, o" série, t. V, p. 629), la range parmi les odontomes (odontome cémentaire). Ces désignations, exostoses et odontomes, éveillent l'idée d'une tumeur; c'est, en etlet, souvent sous la forme d'une véritable petite tumeur de la mâchoire que cette lésion se présente à l'observation. Mais ce n'est là qu'un second degré de l'affection; pendant une première période, ordinairement très-longue, l'altération se borne à un épaississement de la couche cémentaire. La racine peut être entourée d'une véritable gaîne osseuse de formation nouvelle, sans qu'aucun signe physique attire l'attention. De plus, dans la plupart des cas, l'origine inflammatoire de cette hypertrophie est évidente; elle se rencontre, en effet, souvent sur des dents cariées, ou sur de vieilles racines, dont la couronne est détruite. D'autres fois, la dent atteinte est saine; mais, dans ce cas, les premiers symptômes apparaissent d'ordinaire à l'époque de la seconde dentition, au moment où l'évolution des dents permanentes entretient dans la mâchoire un état de congestion habituelle (Forget).

Nous devions donc signaler ici cette altération des racines dentaires, et marquer sa place parmi les lésions inflammatoires chroniques du périoste alvéolodentaire. Mais nous en renvoyons l'étude plus complète au chapitre où nous traiterons des tumeurs des maxillaires en connexion avec les dents. Il y aura avantage à comprendre dans une description d'ensemble toutes les tumeurs connues sous le nomd'odontomes.

Lorsque l'hj'pertrophie porte sur la paroi osseuse de l'alvéole, la maladie a bien moins d'importance. L'alvéole est progressivement rempli par une masse osseuse qui en comble la cavité. Ce phénomène se produit constamment après

342 MAXILLAIRES (OS) (vathologie).

l'extraction d'une dent; c'est là un fait presque physiologique. Mais la même lésion peut atteindre l'alvéole d'une dent encore en place. La formation de tissu osseux est très-lente; la dent, soulevée peu à peu, paraît s'allonger; elle finit souvent, mais après un temps très-long, par tomber d'elle-même (Tomes).

Le docteur Gross (de Philadelphie) a décrit récemment (American Journal, juillet 1870 ; et Arch. de méd., 1870, VI^ série, t. XVI, p. 542) une forme singulière de névralgie des os maxillaires, dont la cause réside, selon lui, « dans la compression des minces filets nerveux qui traversent les alvéoles, par le dépôt de matière osseuse dans les canalicules. » La lésion consisterait donc en une ostéite condensante, limitée à l'épaisseur des parois alvéolaires ; c'est à ce titre que nous mentionnons ici ce fait. Mais nous ne savons sur quelles bases repose cette hypothèse étiologique, car il ne paraît pas que cette altération ait été constatée au microscope. Toujours est-il que les douleurs, circonscrites à un point très-hmité de l'arcade alvéolaire, sont vives et rebelles à tout traitement paUiatif ; que le seul moyen efficace a été l'excision, au moyen de pinces coupantes, de la portion de l'alvéole malade. Nous nous bornons à cette simple indication; de nouvelles observations, plus complètes, sont nécessaires.

L'hypertrophie peut, enfin, être extra ou péri-alvéolaire, et se limiter à l'une des faces antérieure ou postérieure de Tos ; elle se présente alors sous la forme de petites nodosités osseuses, qui sont à peine une gêne pour le malade. Dans d'autres cas, l'os s'épaissit uniformément dans l'intervalle de deux dents voisines; il en résulte un écartement des dents, et une difformité dont on a longtemps méconnu la cause (Tomes).

Nous devons signaler, enfin, une forme curieuse de tuméfaction des maxillaires, généralisée à toute l'étendue des bords alvéolaires. On n'en connaît que fort peu d'exemples. Elle coïncide ordinairement avec un épaississement considérable des gencives, parfois même avec une longueur anormale des dents. La lésion parut être congénitale dans certams cas ; dans un autre, elle sembla liée à la diathèse scrofuleuse. Elle n'a été observée que chez les enfants.

Tomes [Dental Surgery, p. 500) en donne une observation recueillie par M. Canton. Le malade était un enfant de 15 ans, à moitié idiot, de constitution strumeuse. Le bord alvéolaire de l'une et l'autre mâchoire était considérablement élargi, la gencive rouge et épaissie ; les dents étaient comme perdues dans la tuméfaction. Celle-ci avait acquis un degré tel, que les lèvres ne pouvaient être complètement fermées, et qu'en arrière les molaire? ne pouvaient venir en contacl. On ne fît aucun traitement.

Un autre cas est rapporté par Salter {in Holmes, Syst. of Surgery, 2^ édit. , t. IV, p. 542). 11 le décrit sous le nom d'hypertrophie congénitale des gencives et des bords alvéolaires des maxillaires. Il s'agit d'une petite fille de 8 ans, admise, eu 1859, dans le service de M. Pollock. On n'avait rien remarqué chez elle d'anormal à sa naissance. Au bout de quinze jours elle avait une première dent; et, trois semaines plus tard, cinq autres parurent ; on remarqua alors que les gencives étaient gonflées et épaissies. L'enfant avait, en venant au monde, une quantité extraordinaire de cheveux, et des poils nombreux sur les membres; cette particularité était encore très-remarquable, quand elle entra à l'hôpital. Le gonflement des bords alvéolaires et des gencives n'avait fait qu'augmenter avec làge. Lorsque l'enfant fut examinée, une grosse masse rouge et molle faisait

JIAXILLAIRES (OS) (pathologie). M3

saillie hors de la bouche, empêchant les lèvres de se rejoindre. La tuméfaction était plus considérable à la mâchoire supérieure qu'à l'inférieure, dans les parties antérieures que dans les postérieures. Le traitement consista en excisions répétées de la masse hypertrophiée, et en résections partielles des bords alvéolaires.

M. Gross [Sijstem of Surgery, Philadelphia, 1862, 2*^ édit., t. II, p. 535, fig. 350) aurait observé un cas exactement semblable. Salter rapproche encore de son observation celles de M. Erichsen {in Heath, ouvr. cit., p. 180), et de M. Watermann {Boston Médical and Sur gicalJournal, 8 avril 1869, p. 167).

Le lait de M. Erichsen diffère de ceux que nous avons résumés, en ce que l'hypertrophie des bords alvéolaires manquait; les gencives et les dents avaient pris seules un volume excessif. 11 parait, en effet, probable qu'il ne s'agit pas, dans cette série d'observations, d'une affection propre au maxillaire. La tuméfaction des gencives, le volume anormal des dents, leur évolution prématurée, et aussi le développement exagéré des poils (obs. de M. PoUock), indique plutôt, suivant la l'emarque de Salter, une tendance à l'hypertrophie du système tégumentaire. L'os sous-jacent n'est atteint que secondairement, et peut même, comme dans le cas de M. Erichsen, ne pas participer à la lésion.

h. Ostéo-périostite hypertr opinante du corps des maxillaires. Une dent, anormalement retenue dans l'épaisseur de la mâchoire, peut donner naissance à une inflammation chronique de l'os (ostéite condensante, ostéo-sclérose), accompagnée généralement de gonilement osseux sous-périostique.

Le cas le plus commun est celui où la dent de sagesse est le point de départ de cette lésion. Les auteurs du Compendium, qui signalent cett<3 nouvelle forme d'accidents dus à la dent de sagesse, n'en connaissent que deux exemples {Compend. de chir., t. III, p. 606). Autour de la dent cachée dans l'épaisseur du maxillaire inférieur, se développe une ostéite chronique, caractérisée par le gonflement et la rougeur de l'os. Les parois de la cavité où la dent est logée sont constituées par un tissu osseux très-épais, spongieux en quelques points, éburné en d'autres, très-rouge, et dont les mailles contiennent de la moelle fortement vascularisée. Telle était la lésion sur une pièce présentée à la Société de chirurgie par M. Maisonneuve.

Une douleur sourde, s'exaspérant par moments, est pendant longtemps le seul signe appréciable. Puis une tumeur se forme; elle occupe l'angle de la mâchoire, elle est dure, quelquefois bosselée. Le diagnostic est difficile ; la contusion a, du reste, souvent été faite avec l'ostéo-sarcome. On aurait même, par suite de celte «■reur, pratiqué la résection de la mâchoire, dans des cas où il n'y avait que tuméfaction inflammatoire de l'os. L'absence de la deut de sagesse est presque le seul caractère différentiel ; on tiendra compte aussi de la dureté uniiorme de la tumeur.

La guérison ne peut être obtenue que par l'extirpation de la dent retenue. L'opération serait presque impraticable par la bouche. On fera une incision à la peau au niveau de la tumeur ; si elle est reconnue de nature osseuse, et si d'ailleurs on a constaté que la dernière molaire n'a pas fait son évolution normale, on devra perforer l'os, dans l'espoir de rencontrer la dent déviée. « Cette opération, quelque incertitude qu'elle présente, serait cependant moins sérieuse que la résection, et devrait au moins être tentée avant cette dernière » {Compendium).

On comprend que toute autre dent, placée dans les mêmes conditions, peut

344 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

donner lieu à une complication semblable. 11 n'est pas rare, en effet, de voir des tumeurs des maxillaires dépendre de cette cause. Mais, dans la plupart des cas, elles consistent en véritables kystes que nous étudierons plus loin.

Nous n'avons rencontré qu'un seul cas qui puisse être rappi'oché de celui que nous venons de décrire. Il appartient à Gensoul {Lettre chirurgicale sur quelques maladies graves du simis maxillaire et de l'os maxillaire inférieur. Paris, 1835, 5^ observ.). Un garçon de 13 ans se présenta à lui avec une tumeur volumineuse de la joue droite, la voûte palatine était abaissée, la fosse nasale droite oblitérée, le nez déjeté à gauche. La pression la plus forte ne pouvait faire céder aucun point de la tumeur, ce qui fit éloigner l'idée d'une accumulation de liquide dans le sinus ; aucune douleur, ni spontanée, ni à la pi'ession. Gensoul porta le diagnostic de tumeur fibro-cartilagineuse du sinus. La tuméfaction faisant des progrès rapides, il se décida à pratiquer l'ablation du maxillaire. Après l'incision des téguments, pour reconnaître la nature de la tumeur, il enfonça un ciseau dans la direction du sinus, et tomba dans une cavité parfaitement libre, d'oii s'échappa un liquide clair, jaunâtre. Il se borna alors, voyant son erreur, à enlever la portion saillante de la tumeur. En examinant la plaie, il trouva, implantée dans l'apophyse montante du maxillaire, une dent canine dont il fit l'extraction. C'est alors seulement qu'il s'aperçut que la canine manquait de ce côté au bord alvéolaire. Les accidents observés s'expliquèrent alors pour lui de la façon suivante : la dent avait produit par irritation l'inflammation de l'os, son gonflement, l'accroissement des parois, et par suite l'oblitération de l'orifice de l'antie d'Highmore, et l'hydropisie du sinus.

Gensoul publie cette observation à titre d'enseignement. « Deux signes, dit-il, auraient dû le mettre sur ses gardes : l'absence de la canine, d'oii le précepte d'examiner avec soin les dents avant d'entreprendre une opération sur les maxillaires ; la rapidité du développement de la tumeur, qui précisément le porta à agir énergiquement pour arrêter le mal. L'épaississement des parois du sinus (2 1/2 à 3 lignes), au lieu de l'amincissement habituel dans ces circonstances, explique son erreur.

Nous n'ajouterons rien à ces judicieuses remarques.

Il existerait, d'après Gensoul, deux cas semblables, l'un de Jourdain, l'autre de Dubois. Il n'en donne pas l'indication bibliographique. 11 fait, sans doute, allusion à la 7* observation du chap. rx de l'ouvrage de Jourdain (ouvr. cité, t. I, p. 125), et à une communication faite à la Société de la Faculté de médecine, par Dubois {Bullet. de la Soc. de la Fac. de me'd., an XIII, n" 8).

Dans les deux cas, en effet, une dent fut trouvée dans l'épaisseur des tumeurs observées. Mais, dans le premier, il s'agit d'un kyste du maxillaire supérieur, nous y reviendrons ; dans le second, d'une hydropisie du sinus sans épaississement de sa paroi antérieure-, la dent était logée dans la paroi sous-orbitaire du sinus. La tuméfaction inflammatoire de l'os est, au contraire, à notre point de vue, le point capital de l'observation de Gensoul, puisqu'elle entraîna l'erreur de diagnostic.

c. Hypertrophie diffuse des maxillaires. Nous rangeons sous ce titre ces cas, rares et curieux, où les os du crâne et de la face acquièrent un développement monstrueux. Les deux maxillaires prennent une part considérable, souvent prépondérante, à la lésion. Nous ne pouvions passer ces faits sous silence. 11 en existe actuellement un assez grand nombre dans la science.

La première observation de ce genre, rapportée avec détail, appartient à

MAXILLAir.KS (OS) ( l'ATrinioGii:). 515

RibelP. Jourdain la cite dans son Traité sur les maladies de la bouche (ouvr. cité, t. [, p. 289). Elle est très-connue, nous n'en donnerons que les principaux traits. Le malade était le lils d'un chirurgien de Perpignan. On remarqua chez lui, vers l'âge de 42 ans, une tuméfaction limitée, située à la partie moyenne de l'apophyse nasale du maxillaire supérieur droit ; il y eut, du même côté, uue tumeur lacrymale qui fut ouverte et suppura longtemps. Bientôt une tuméfaction analogue pai'ut du côté gauche, et, trois ans plus tard, ces deux éminences avaient pris un tel développement, que les cartilages du nez étaient fortement comprimés ; le malade ne pouvait respirer que par la bouche. A 20 ans, la difformité était monstrueuse; le maxillaire inférieur avait, de son côté, pris un développement énorme, et tous les os de la face s'étaient accrus dans des proportions semblables. Cet individu ne manquait pas d'intelligence; il n'avait jamais accusé de souffrance ni dans la tête ni dans la mâchoire. Vers la tîn, il y eut de l'exoplithalmie, de la difficulté à parler et de l'affaiblissement général. Il mourut phthilique à 45 ans. A l'autopsie, on ne put retrouver aucun des muscles de la face. La peau, épaissie, comparable à un véritable cuir, était comme collée sur le périoste. Les muscles de la mâchoire inférieure étaient moins charnus qu'ils ne le sont d'ordinaire. Les os du crâne et de la face, augmentés de volume, présentaient à leur surface des éminences considérables, formant comme autant de tumeurs osseuses aussi dures que le marbre. Les sinus de la face étaient comblés. La mâchoire inférieure seule pesait 3 livres o onces ; la tête entière 8 livres 1/4 (le poids d une tète ordinaire dépouillée des parties molles, est, d'après l'auteur, de 1 livre 5/4 au maximum).

Jadelot [Description anatomique d'une tête humaine extraordinaire. Paris, 1799) décrit minutieusement une tète trouvée près de Picims, vers 1759, et conservée dans le cabinet de Jussieu. Elle se rapproche beaucoup, par ses caractères, de la précédente : tous les trous ou fentes de la base du crâne étaient comblés.

Le musée Dupuytren, n° 384, contient également un crâne tout à fait semblable ; il a été donné par M. Cruveilhier.

Nous trouvons dans Howship {Practical Observations on Surgery, 1816) la description d'une pièce provenant du nnisée de M. Langstaff ; elle existe encore dans l'un des musées de Londres (Muséum of the Collège of Surgeons, n°52o6 A). Le fait est résumé par Paget {Lectures on Surgical Pathology. London, 1853, vol. 11, p. 240). Deux énormes masses osseuses, à peu près symétriques, sont implantées sur les maxillaires supérieurs et les orbites ; elles sont presque réunies sur la ligne médiane ; elles offrent la dureté de l'ivoire, et sont formées d'un tissu spongieux très-serré. Elles remplissent complètement les deux orbites,

* Et non Ribel, comme Jourdain l'a imprimé par erreur. L'observation a été publiée par Ribell dans les Ëphémérides des Curieux de la nature. Jourdain la rapporte ensuite avec grand détail dans son Traité. Plus tard, enfin, Ribell fils en donne une analyse complète dans sa i\ik?,e [Dissertation sur les exostoses. Paris, 18'2ô, n" 881. Cette explication était nécessaire, parce que, suivant la remarque de Vircbow [Tumeurs, trad. franc., II, p. 'il), ce fait a été si souvent cité, qu'on est arrivé à en faire double emploi, en l'attribuant successivement à Ribel. Rybel, Rebel, Rebesl, etc.. Mais Vircbow ne parait pas lui-même connaître exactement la véritable origine de cette observation. Pour lui, Jourdain en est le premier auteur, et elle aurait été publiée plus tard par Ribel (Mémoires présentés à l'Institut, t. II, p. 356, et Dissertation sur les exostoses). Nous avons vu qu'il y a là une pre mière erreur ; de plus, les diverses séries des Mémoires de l'Institut n'en font nulle part mention; enfin, la Dissertation sur les exostoses n'est pas de Ribell, c'est une thèse inaugurale soutenue par son fils.

3*6 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

le? cavités du nez et probablement les sinas maxillaires ; en arrière, elles s'étendent jusqu'aux apophyses ptérvgoïdes. L'affection paraît avoir débuté dans les os maxillaires supérieurs et avoir, de là, envahi les autres os de la face. A l'âge de 45 ans, le malade, qui jusque-là s'était bien porté, avait été exposé à un vent froid ; il fut pris presque aussitôt d'un goutlement rapide de la face ; une petite tumeur se forma au-dessous de l'angle externe de chaque œil : elle s'ouvrit d'ellemême. Le développement des os date de cette époque : il fut lent, mais incessant, accompagné de crises de douleurs dans la face, les yeux et la tête. Les deux yeux faisaient saillie hors des orbites. L'oeil droit tut perdu après suppuration et ramollissement de la cornée ; l'œil gauche avait été crevé par un coup malheureux. Vers la fin de sa vie, cet homme présentait des symptômes de folie. Il mourut d'apoplexie méningée à l'âge de 60 ans.

Le cas décrit par Ilg (Einige anatomische Beohachtungen. Prag, 1821), puis par Wenzel Gruber {Beitrcige zur Anatomie, Physiologie, Chirurgie, etc., part. II, Prag, 1847, p. 15), est résumé par Virchow {Tumeurs, trad. franc., t. II, p. 23) et rapproché par lui de l'observation de Ribell. Nous supposons donc que les lésions devaient être analo2fues. Virchow résume seulement la marche de la maladie (nous n'avons pu nous procurer l'original). « Une fille, précédemment très-bien portante, de\int amaurotique, à l'âge de 10 ans, et eut une attaque d'épilepsie, suivie, pendant des mois entiers, d'un violent mal de tête général accompagné de délire. Lorsque celui-ci cessa, les attaques convulsives devinrent plus fréquentes et, à la fin de chacune d'elles, apparaissait un érysipèle qui envahissait la tète entière et durait, avec la desquamation, de huit à dix jours. A l'âge de 16 ans, l'ouïe disparut, la tête grossit; il y eut de violentes douleurs, de la p: sauteur de tête, de la faiblesse et perte de l'odorat, etc.; la malade mourut enfin à l'âge de 17 ans, immédiatement après un nouvel érysipèle. »

Nous citerons enfin le fait de M. Bickersteth [Transactions ofthe FatJ:oïogical Society ofLondon, XVIP vol., 1866). Tous les os de la tête étaient augmentés de voluEse, à l'exception de l'occipital. Le maxillaire supérieur était atteint surtout dans sa partie palatine, tuméfiée au point que le palais était de niveau avec le bord alvéolaire. Le maxillaire inférieur était épaissi dans toutes ses parties. L'apophyse coronoïde, le condyle, l'échancriire sygmoïde n'étaient plus distincts, mais confondus en une seule masse globuleuse. Les premières traces du mal avaient été constatées à l'âge de 14 ans ; le malade mourut à 34 ans. Pendant les deux dernières années de sa vie, il ressentit de vives douleurs ; il mourut, pour ainsi dire, de faim, par suite de la tuméfaction du palais qui obstruait la bouche.

Un fait récent, inséré dans un journal de Prague (D"" Wrany. Mittheïlungen ans dem pathologish-anatomischen Institut zur Prag. In Prager Vierteljahrssclù-ift, 1867, vol. I), ne diffère des précédents que par le siège de la lésion au début. Le maxillaire inférieur a été le premier atteint ; plus tai"d, le maxillaire supérieur s'hypertrophia à son tour. On peut suivre sur la pièce la marche progressive de l'affection, qui, lors de la mort du malade, envahissait les autres os de la face et gagnait la voûte du crâne. Gomme dans le cas de Howship, le malade mourut fou. La description de la pièce est minutieuse. On en trouvera une analyse trèscomplète dans CànstaU's Jahresbericht T^our 1867, vol. I, p. 274.

D'après ces observations, on peut se faire une idée de la marche ordinaire de cette terrible affection. Le plus souvent, le gonllement de la face a débuté par les os maxillaires supérieurs. Une saillie d'abord petite se montre d'un côté du

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 347

nez; pendant qu'elle prend de raccroissement , une autre apparaît du côté opposé; toutes deux se développent alors parallèlement, et finissent par former deux grosses tumeurs qui soulèvent la peau de la joue et changent complètement l'aspect de la physionomie. Le nez n'est plus la partie saillante de la face; il paraît, au contraire, enfoncé entre deux masses latérales proéminentes, qui tendent même parfois à se rejoindre au-devant de lui. Souvent, par suite de l'épaissis sèment du plancher de l'orbite, les yeux sont projetés en avant.

Le développement du maxillaire inférieur et des os du crâne vient bientôt augmenter la difformité de la face : une énorme bosse frontale d'une part, d'autre part le bas du visage augmenté de volume, contourné et méconnaissable, ôtent à la physionomie toute apparence humaine. La tête entière forme une énorme masse surmontant un corps qui a conservé ses proportions normales.

Au toucher, on peut reconnaître sur les os superficiels que la tuméfaction n'est pas uniforme, mais se compose, le plus souvent, de nodosités de volume variable, saillantes à la surface de l'os.

Des phénomènes douloureux accompagnent quelquefois ces hypertrophies monstrueuses. Ils peuvent manquer complètement, mais constituent parfois de véritables crises inflammatoires, douloureuses, marquées à l'extérieur, chez l'un des malades (observ. de W. Gruber), par une rougeur érysipclateuse de la peau. Cette circonstance est importante à considérer pour se rendre compte du mode de développement de la lésion, et justifier la place que nous lui avons donnée parmi les lésions inflammatoires des mâchoires.

Nous nous accorderons, en effet, avec tous les auteurs qui ont parlé de ces faits, pour les séparer des tumeurs osseuses ou ostéomes des os, et les ranger parmi les hyperostoses. On trouve d'ailleurs, dans certaines particularités anatomiques des pièces observées, les traces d'une périostite chronique véritable. Nous voulons parler de ces bosselures que l'on rencontre à la surface de l'os, et qu paraissent bien montrer la part qu'a prise le périoste à la maladie ; on remai"quera aussi, à ce point de vue, que, chez le malade de Ribell, on trouva la peau de la face accollée au périoste et formant avec lui comme une seule membrane ; les muscles de la face avaient complètement disparu .

Virchow, qui insiste sur ce fait, rapproche cette hypertrophie des os de l'éléphantiasis ; il en fait une éléphantiasis des os, d'oii le nom de leontiasis ossea qu'il lui assigne.

La périostite ne suffit pas, au reste, pour expliquer ces immenses désordres ; le tissu osseux participe certainement à cette inflammation chronique et contribue à la porter à ce degré.

Quelques auteurs ont voulu voir un lien entre cette maladie et les diathèses syphilitique et strumeuse; d'autres la rattachent au rachitisme. Ce sont des hypothèses qui demandent encore démonstration. Le plus souvent, il n'y a pas de cause appréciable : on a invoqué parfois l'influence du froid ou de coups répétés.

Nous ne voulons pas entrer dans le détail des lésions constatées dans les diverses observations que nous avons citées. Les auteurs ne précisent pas toujours, d'ailleurs, la forme qu'a affectée la tuméfaction aux maxillaires, sçul point qui doive nous arrêter.

Au maxillaire supérieur, le plus souvent les sinus sont comblés ou du moins très-rétrécis ; le corps de l'os, considérablement tuméfié, fait une énorme saillie ; l'apophyse nasale plus épaisse présente une surface arrondie; les bords sont émoussés. Dans un autre cas, c'est la partie palatine qui a été surtout atteinte.

548 MAXILLAIRES (OS) (pmholocie).

A la surface de l'os, les dépressions que l'on y rencontre à l'état normal sont moins profondes, les crêtes et saillies effacées. Les bords alvéolaires apparaissent tuméfiés; les alvéoles vides sont ordinairement remplies par de la substance osseuse.

Au maxillaire inférieur, on rencontre des lésions du même ordre. La masse osseuse de nouvelle formation paraît siéger surtout à la partie extérieure du corps de l'os (pièce n° 5095 du musée du Collège of Surgeons et observ. de Jadelot). On peut, sur une coupe, reconnaître profondément les parois primitives de l'os. L'hypertrophie atteint également les branches; elle peut être felle, que les deux apophyses qui les terminent ne sont plus distinctes et sont comme perdues dans la masse osseuse hypertropbique. Les branches elles-mêmes ne sont plus aplaties, mais offrent l'aspect d'une masse arrondie.

La face externe des maxillaires est ordinairement rugueuse, et présente même par places des bosselures distinctes.

La lésion est toujours double, mais souvent plus prononcée d'un côté. Les couches osseuses hypertrophiées ne diffèrent pas dans leur structure du tissu osseux ordinaire. Dans les observations où ce détail est noté, le tissu était ou compacte dur ou spongieux très-serré.

Le pronostic est fatal; mais la mort peut tarder longtemps. La marche de l'affection est, en effet, très-lente; les progrès du mal, lorsqu'on examine le malade à des époques rapprochées, sont presque imperceptibles. La fin peut être liùtée par quelque complication, ou résulter d'un épuisement et d'un alfltiblisseraent général.

Le traitement a été jusqu'ici impuissant. On a conseillé récemment l'usage de l'iode à l'intérieur.

L'hypertrophie des maxillaires n'atteindrait pas souvent, d'après quelques auteurs, ce degré extrême. Stanley et Paget paraissent considérer comme un premier degré de cette affection les cas oià le mal reste limité au maxillaire supérieur ; il ne serait pas alors complètement en dehors des ressources de l'art.

Chez une jeune fille âgée de 15 ans, dont l'observation est rapportée dans l'ouvrage de Stanley (lac. cit., p. 297), la portion nasale du maxillaire supérieur pai'aissait seule hypertrophiée. On trouvait, en effet, au-dessous de l'angle interne de l'œil, une tuméfaction oblongue, et, dans les fosses nasales, une saillie manifeste au même niveau ; il n'y avait pas de tumeur à la joue, pas de déplacement de l'œil ni de déviation du palais. Le mal avait débuté huit ans auparavant et faisait des progrès incessants. Stanley, en raison de l'extension de la tuméfaction dans les fosses nasales, songea à une hypertrophie du maxillaire. Malgré l'absence de tout signe indiquant que la lésion dépassât la partie nasale du maxillaire, sachant la tendance de l'hypertrophie de cet os à s'étendre presque indéfiniment, il supposa que le sinus lui-même pouvait être comblé par de la substance osseuse. 11 entreprit donc l'opération sans savoir dans quelles proportions il serait obligé d'enlever le maxillaire. Il pratique d'abord une petite incision sur la partie la plus saillante de la tumeur , y fait pénétrer un perforateur, et reconnaît qu'elle est de nature osseuse (et non un kyste osseux à parois épaissies, idée qui avait été émise par un des consultants). Puis, dans la pensée qu'il pouvait se borner à enlever la partie nasale du maxillaire, il prolonge son incision en bas, la faisant passer par le milieu de la lèvre supérieure ; il obtient ainsi un lambeau, conipre-

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 549

nant l'aile du nez, la moitié de la lèvre supérieure et la joue. Il peut alors percer la paroi antérieure du sinus, s'assurer qu'il est rempli de matière osseuse, et décider, séance tenante, l'ablation totale de l'os.

L'examen de la pièce montra qu'il y avait bien hypertrophie du maxillaire dans toutes ses parties avec oblitération complète du sinus.

La malade mourut le sixième jour, d'un érysipèle.

Paget [loc. cit., p. 241) rapporte que l'on conserve au musée de Saint-Bartholomew's Hospilal (i, 62), une pièce où les deux sinus sont presque complètement comblés par suite de l'épaississement de leurs parois ; la même lésion, mais à un moindre degré, est manifeste à la face externe des maxillaires, sur la cloison et sur les parois des fosses nasales.

On pourrait rapprocher de ces faits les observations bien connues de David et de Beaupréau, citées par Bordenave {Mém. de l'Acad. de chirurgie, nouv. édit., 1819, t. V, p. 248, 250), et celle d'Asthley Cooper {Œuvres chirurgicales, trad. de Chassaignac et Richelot, 1857, Obs. 539, p. 595). Les sinus étaient remplis par une masse osseuse, qui avait plus ou moins envahi les os voisins ; on pourrait donc ranger ces cas parmi les hypertrophies des maxillaires. Mais on a généralement donné à ces observations une interprétation dii'térente. La plupart des auteurs s'accordent à donner à ces tumeurs le nom d'exostoses du sinus. Ces faits se séparent, en effet, assez nettement de ceux que nous avons réunis sous le nom d'hypertrophie diffuse ; nous les étudierons quand nous nous occuperons des tumeurs osseuses des sinus.

B. Nécrose. Carie. Nous diviserons l'étude de la nécrose des mâchoires en trois sections :

{' Nécroses de causes diverses;

2" Nécrose phosphorée;

5" Nécrose syphilitique.

C'est à propos de cette dernière forme que nous nous occuperons de la carie des maxillaires, et que nous verrons ce qu'il convient d'entendre sous ce nom.

1. Nécroses de causes diverses. Étiologie. La nécrose est une des terminaisons fréquentes de l'ostéo-périostite suppurée des maxillaires. Nous pou irions donc nous en tenir à ce que nous avons dit plus haut des causes de l'inÛammation du périoste. Nous les rappellerons, cependant, en insistant sur quelques points particuhers.

Causes locales. La nécrose des mâchoires est quelquefois le résultat d'une violente contusion de la face. Plus souvent elle est une complication de la fracture des maxillaires, du maxillaire inférieur surtout. Rare ou très-limitée dans les fractures simples, elle est commune à la suite des fractures comminutives ou compliquées de plaie, et se voit en particulier dans celles produites par armes à feu. Tantôt un fragment osseux est complètement détaché de ses connexions périostiques et vasculaires, et se nécrose nécessairement ; il en résulte une perte de substance, et quelquefois une pseudarthrose. Tantôt l'inflammation suppurative dépasse les limites du toyor de la fracture et gagne successivement une portion plus ou moins considérable de l'os. Une observation de Gerdy {Arch. de médec, 1855, 2^ sér. , IX, 453) est un exemple de ce dernier cas ; à la suite d'une fracture compliquée de plaie, la mâchoire inférieure tout entière se nécrosa. Nous aurons occasion de revenir sur ce fait.

Les nécroses dentaires sont plus fréquentes. Nous désignons sous ce nom toutes

550 MAXILLAIRES (OS) (pATHotooiE).

celles qui se rattachent à' la présence des dents au bord alvéolaire de la mâchoire, ou à leur évolution dans son épaisseur, à leur extraction.

Nous voulons tout d'abord parler de la cane ; on a cependant exagéré son rôle dans la pathogénie des nécroses de la mâchoire. Le plus souvent, la lésion qu'elle produit est très-circonscrite ; elle ne comprend qu'une laible portion de l'arcade alvéolaire, ou même seulement un fragment des parois osseuses d'un alvéole. Beaucoup plus rarement, l'inflammation s'étend au périoste du corps de los ; la nécrose peut alors être considérable. Les Bulletins de la Société anatoniiqiie en contiennent plusieurs exemples. Velpeau, dans ses cliniques, insistait sur cette conséquence possible d'une affection réputée de peu d'importance. Elle est plus fréquente à la mâchoire inférieure qu'à la supérieure ; la position de l'os facilite la propagation de la phlegmasie. Il faut sans doute aussi, comme dans tous les cas de nécrose étendue, résultant de causes locales et légères, tenir compte de la mauvaise constitution du sujet (scrofule ou débilité acquise).

Cette remarque s'applique également aux faits oii la simple avulsion d'une dent a été suivie de cette complication fâcheuse. La nécrose est d'ailleurs ici trauniatiquc ; la lésion primitive est une fracture de l'alvéole. Dans deux observations, l'une de Blandin {Bull, de la Société anat., 1844, p. 300), l'autre de M. Demarquay {ibid., 1865, p. 224), la perte de la moitié de la mâchoire inférieure fut le résultat de cet accident. Dans les deux cas, les malades étaient des femmes.

Nous citerons enfin, comme exemple curieux de nécrose dentaire, le fait rapporté par Paget {Lancet, 1866, 1, p. 684, 23 juin) . Un matelot souffrant vivement d'une névralgie dentaire eut l'idée, pour se soulager, d'introduire dans la dent malade un peu du jus de tabac accumulé dans sa pipe. Une violente inflammation se déclare aussitôt et, trois mois plus tard, M. Paget enlevait par fragments une portion de la base, de l'angle, et une grande partie de la branche du maxillaire inférieur.

L'évolution des dents, chez l'enfant et même chez l'adulte, s'accompagne quelquefois de nécrose. Chez l'enfant, il est habituel qu'au moment de l'éruption des premières dents, les gencives soient rouges, gonflées, douloureuses ; il peut arriver, lorsque le sujet est faible, scrofuleux ou né de parents tuberculeux, que l'inflammation gagne le périoste de l'une ou l'autre mâchoire ; elle s'étend même aux parties molles de la joue. La mort est la conséquence ordinaire de désordres aussi étendus ; si elle ne survient pas, la nécrose est souvent considérable.

A l'époque de la seconde dentition, on ne voit jamais d'accidents pareils. L'éruption de la dent de sagesse, ."^hez l'adulte, peut seule s'accompagner de nécroses partielles de la mâchoire intérieure. Autour de la dent, dont l'évolution est retardée, se développe une inflammation qui se termine par nécrose. Lemaistre a présenté à la Société anatomique un cas de ce genre {Buliet. de la Soc. anat., 1849, p. 104); « le séquestre entourait une dent molaire en évolution; tout autour, l'os était hypertrophié, rougeâtre. »

Toutes les lésions inflammatoires, ulcéreuses et gangreneuses de la muqueuse buccale, peuvent, lorsque le périoste est intéressé, être suivies de nécrose des maxillaires. Nous signalerons en particulier ces formes graves de la stomatite gangreneuse, décrites sous des noms divers (gangrène de la bouche, stomacace, cancrum oris, noma), survenant presque exclusivement chez les enfants pauvres, débilités, dans la convalescence des fièvres éruptives, de la rougeole surtout ; sévissant souvent à l'état épidémique dans les hospices d'enfants. Parfois toute l'épaisseur de la joue est sphacélée, les os mis à nu se néerosent; dans d'autres

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 351

cas, la gangrène se borne à la muqueuse buccale. La conséquence est la même. La nécrose peut être très-étendue ; dans le cas de M. Bouneau {Bullet. de la Soc. anat., 1851, p. 85), le séquestre comprenait la plus grande partie du sinus et la tubérosité du maxillaire supérieur.

C'est également à une forme de gangrène de la bouche, qu'il faut rattacher la nécrose scorbutique des mâclioires ; nous en avons en ce moment même un cas dans notre service. La stomatite ulcéro-membraneuse, lorsqu'elle est négligée, conduit aussi quelquefois au même résultat (Bouchut. In Union médicale, 1865, uouv. série, t. XVII, p. 243). Enfin, ce n'est plus que dans des cas devenus aujourd'hui exceptionnels, que la stomatite mercurielle donne lieu à cette complication. Elle était fréquente autrefois ; Stanley, qui écrivait en 1849, regardait encore la salivation mercurielle comme une des principales causes de nécrose du maxillaire iniéneur {Diseases a fthe Bones. Londcn, 1849, p. 72). On en trouve encore quelques exemples dans les recueils anglais et américains.

On sait que l'arsenic, comme le mercure, est en partie éUminé par la bouche, et produit quelquefois un peu de salivation. M. Porte {De la nécrose phosphorëe. Thèse de Paris, 1869, p. 19) dit « avoir vu, dans le service de M. Laugier, à l'Hôtel- Dieu, un jeune homme de 25 ans atteint d'une nécrose des mâchoires produite par un séjour prolongé dans un atelier de papiers peints. » Ce fait, rapporté sans autres détails, échappe à la discussion ; il serait, en tous cas, unique dans la science et ne suffirait pas pour établir l'existence d'une nécrose arsenicale. Stanley (/. c, p. 76) paraît cependant en admettre la possibilité ; il raconte que le D"^ Roupell a déposé dans un musée, à Londres, des os de vaches ayant vécu aux environs de mines de cuivre, d'où se dégageaient d'abondantes vapeurs arsenicales. Les os du tarse de ces animaux étaient augmentés de volume, et couverts de dépôts osseux de formation nouvelle. Stanley trouve une certaine analogie entre cette lésion et celle des maxillaires dans la nécrose phosphorée ; il n'a d'ailleurs jamais observé rien de semblable chez l'homme.

Nous ne faisons que mentionner ici la nécrose phosphorée; elle sera l'objet d'une étude spéciale.

Nous devons signaler enfin, parmi les causes locales, les cas où un épithélioma de la îafie ou des lèvres, s'étendant jusqu'à l'os, le détruit en partie. La lésion osseuse peut alors se présenter sous deux formes ; tantôt l'os est envahi par la dégénérescence cancéreuse, il devient friable et cède sous le doigt ; tantôt on trouve au miheu de la masse dégénérée de véritables séquestres : il y a eu ostéite de voisinage et nécrose consécutive.

Causes générales. Nous savons déjà que la périostite rhumatismale peut être suppurée et se terminer par une nécrose quelquefois considérable de la mâchoire. Bt f uni {Diseases of the Jaws. la Gui/ s Hospital Reports , 1870, p. 250) rapport le cas d'une jeune fille de 14 ans qui, à la suite d'un rhumatisme articulaire, perdit, par nécrose, la voûte palatine entière. Ces nécroses dites rhumatismales surviennent quelquefois après un simple refroidissement. La nécrose syphilitique a un siège et une forme spéciaux ; elle sera étudiée à part. Nous avons vu que la diatlièse scrofuleuse intervient comme cause adjuvante ou prédisposante dans la plupart des nécroses de cause locale. Parfois, on est réduit à invoquer la constitution strumeuse du sujet, comme seule cause appréciable de la maladie.

Dans d'autres cas, il semble qu'un affaibhssement général suffise pour donner naissance à la nécrose. Il parut en être ainsi chez un homme de position aisée^ doutHeath nous donne l'histoire {l. d, p. HO). Revenu depuis peu des Indes, où

352 MAXILLAIRES (OS) (tAmotociE)

il avait passé plusieurs années, il fut atteint de nécrose du maxillaire inférieur, et perdit une grande partie de l'arcade alvéolaire. La maladie fut attribuée à une sorte de « dépression vitale, due à un long séjour dans les pays chauds. » M. Couturier a présenté à la Société de chirurgie (l" juin 1870) l'observation d'une femme réduite à un état de débilité extrême, à la suite de plusieurs grossesses, d'allaitements répétés et de la misère la plus profonde, chez laquelle survint, sans cause connue, une nécrose étendue de la mâchoire inférieure. 11 serait facile de multiplier ces exemples.

M. Bryant {l. c.) a réuni une dizaine d'observations de nécroses plus ou moins étendues des maxillaires, survenues sans cause appréciable; les dents étaient saines, la santé générale bonne; il faut noter, cependant, que le plus souvent ses malades étaient des femmes ou des enfants.

Les nécroses qui se développent chez les enfants pendant la convalescence des fièvres éruptives, ont été décrites par Salter sous le nom de nécrose exanihématique des mâchoires. On trouvera l'analyse de son premier travail sur ce sujet dans les Archives de méd. (1859, 5^ série, Xlll, 232). 11 a dernièrement repris celte question dans le System of Surgery de Holmes (2^ édit., IV, 383). Cette forme de nécrose se rencontre surtout à la suite de la scarlatine ; Salter l'a, en elfet, observée quinze ou seize fois après cette maladie, deux fois seulement après la variole, et cinq ou six fois après la rougeole. Ce fait seul séparerait ces nécroses de celles qui ne sont qu'une complication de la gangrène de la bouche, et qui surviennent surtout dans la convalescence de la rougeole. Ils eu diffèrent d'ailleurs, comme nous le verrons, par leurs caractères cliniques. Cette affection ne se rencontre que chez des enfants de trois à huit ans, et surtout vers la cinquième année. Elle coïncide, par conséquent, avec le moment oij le mouvement fluxionnaire, dû à l'éruption des dents, est le plus intense, où les maxillaires contieiment quarante-huit dents développées ou en voie de développement. Cette circonstance paraîtra sans doute suffisante pour expliquer la périostite et la nécrose ; sans invoquer, en outre, comme le fait Salter, une action spéciale du virus ; les dents, dépendance du système tégumentaire, seraient atteintes au même titre que les surfaces cutanées et muqueuses? Cette forme 'de nécrose est rare : Salter ne l'a rencontrée que vingt-trois à vingt-quatre fois dans l'espace de neuf ans ; il croit, d'ailleurs, avoir été favorisé par les circonstances.

La nécrose des maxillaires a enfin été observée dans quelques cas de convalescence de fièvre typhoïde et de typhus. Elle peut être considérable. Heath a inséré dans le Médical Times and Gazette (18 décembre 1869), l'observation d'un jeune homme de 22 ans, qui perdit de la sorte toute la mâchoire inférieure, à l'exception de la branche droite. Dans le cas plus connu de Gurdon Buck {Transactions of the New-York State Médical Society, February 1864), la nécrose porta sur le maxillaire supérieur ; elle fui précédée d'une inflammation gangreneuse des parties molles, qui détruisit la moitié droite de la lèvre supérieure, l'aile droite du nez et la partie correspondante de la joue; l'os maxillaire misa nu se nécrosa tout entier, y compris sa portion palatine. Des faits de ce genre ont, au reste, été observés de tout temps. Jourdain {Mal. de la bouche, I, 306) rapporte l'histoire d'un garçon de 9 ans qui eut, à la suite d'une fièvre maligne, « un dépôt avec carie à la mâchoire supérieure. » La nécrose fut moins étendue que dans les cas précédents ; le séquestre comprenait cependant toute la moitié gauche de l'arcade alvéolaire.

Sie'ge. Le ma.\illaire inférieur est plus fréquemment atteint que le supérieur.

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 553

Ou a successivement invoqué, pour donner raison de ce fait, la texture compacte du premier de ces os, sa vascularité moindre, sa position superficielle, qui l'expose aux violences extérieures, enfin sa situation à la partie déclive de la bouche, qui permet le contact habituel et prolongé des liquides buccaux avec les parties enflammées. Nous ajouterons que la facilité avec laquelle se fait, au maxillaire inférieur, le décollement du périoste, est une particularité dont il faut aussi tenir compte. Dans nos opérations, soit sur le cadavre, soit sur le vivant, nous avons toujours été frappé de ce fait; aucun os ne se laisse dénuder aussi aisément.

Ces dispositions anatomiques expliquent en effet la plus grande fréquence des nécroses traumaliques ou par carie dentaire à la mâchoire inférieure; et surtout l'extension plus facile du mal, quelle qu'en soit la cause, à de grandes portions de l'os. Mais elles ne suffisent plus, lorsque la mortification du tissu osseux succède à des lésions de la muqueuse, à la gangrène de la joue, ou survient dans la convalescence des fièvres; elle s'observe alors dans une proportion à peu près égale aux deux mâchoires. Celle (jui complique, chez les enfants, l'éruption des dents se rencontre même plus souvent à la mâchoire supérieure. Malc^ré ces réserves, il est certain que les nécroses de la mâchoire inférieure sont plus fréquentes ; mais la proportion en leur faveur n'est pas aussi considérable qu'on le croit d'ordinaire.

A7iatomie et physiologie patholocjiques. Etendue de la nécrose. Le plus souvent, même lorsqu'elle ne se lie pas à un état pathologique des dents, la nécrose débute au bord alvéolaire de l'os. Elle peut y rester hmitée ; le séquestre ne comprend qu'un ou deux alvéoles avec les portions osseuses immédiatement voisines. Dans d'autres cas, l'arcade alvéolaire est détruite sur une plus grande étendue; nous en rapporterons plusieurs exemples. La lésion peut enfin s'étendre plus loin, et l'os éliminé se compose à la fois d'un fragment du bord dentaire, et d'une portion plus ou moins étendue du corps de l'os. Parfois enfin la mâchoire entière se nécrose.

Au maxillaire inférieur, ce dernier cas n'est pas très-rare ; plus souvent cependant, une moitié seulement de l'os est atteinte ; il arrive plus fréquemment encore que le mal se borne à l'angle et aux portions adjacentes des branches horizontale et verticale. Quelquefois la table externe des branches ou du corps est seule éliminée; Ym^g&on {Archives de médecine, 1830, 1" série, XXX, p. H8) rapporte un fait de ce genre. Un cas curieux est celui où la symphyse seule est comprise dans le séquestre.

Au maxillaire supérieur, la nécrose des alvéoles, lorsqu'elle siège au niveau des molaires, peut se compliquer de l'ouverture du sinus. Lorsqu'elle porte sur la ligne médiane, elle se limite quelquefois exactement aux os intermaxillaires. M. Bryant (L c, p. 238) rapporte quatre observations où ce caractère était évident. Toutes les parties du maxillaire supérieur peuvent au reste être atteintes; il résulte même de la disposition anatomique spéciale de cet os, qu'on y rencontre plus souvent qu'à la mâchoire inférieure des nécroses isolées, éloignées du bord alvéolaire. Nous avons déjà vu que l'ostéo-périostite suppurée de la face et du rebord orbitaire est suivie, lorsqu'elle ne se termine pas par la mort, de la nécrose de ces parties. Le même fait peut se produire, en particulier, chez des enfants scrofuleux, à la face externe, aux apophyses nasale et palatine du maxillaire supérieur.

Caractères et mode de production des lésions de la nécrose. Nous dirons

MOT. ESC r , V. 23

554 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

d'abord quelques mots des lésions du périoste et de l'os, qui entraînent la mertification du tissu osseux ; nous étudierons ensuite les caractères anatomiques du séquestre, son mode d'élimination, le travail de réparation de l'os nécrosé.

Lésions primitives du périoste et de Vos. La périostite des maxillaires nous est déjà connue ; elle est, suivant la cause qui lui a donné naissance, ou primitive ou consécutive à l'inflammation de l'alvéole. Le périoste décollé donne passage en un point quelconque de sa surface, souvent au niveau du bord dentaire, au pus accumulé à sa face profonde. L'os est mis à nu sur une étendue qui tend à augmenter de jour en jour par la rétraction du périoste enflammé.

Mais la véritable cause de la nécrose est l'inflammation concomitante de l'os. M. Ranvier (thèse, Paris, 1865) a le premier attiré l'attention sur ce point. L'ostéite est interstitielle ou condensante, et s'accompagne de la production .du tissu osseux nouveau dans l'épaisseur même de l'os; elle amène donc nécessairement le rétrécissement des canaux de Havers, et peut en déterminer l'oblitération complète. Le mécanisme de la nécrose est dès lors facile à comprendre : les capillaires, dilatés par le fait même de l'inflammation, sont à l'étroit dans des canaux devenus moins spacieux ; le sang s'accumule dans leur cavité ; l'os meurt par arrêt de la circulation intra-osseuse.

L'étude microscopique de l'os nécrosé a démontré la réalité de ces faits. Sur des séquestres de nécrose des maxillaires, M. Ranvier a constamment retrouvé la même altération : condensation de l'os et diminution de calibre des canaux de Havers. Ceux-ci ne mesuraient plus, pour la plupart, que 9 à 10 millièmes de millimètre de diamètre. Dans d'autres points, on trouvait des traces de lamelles concentriques, qui n'aboutissaient plus à aucun canal de Havers ; l'oblitération avait été complète. Cette disposition n'est au reste pas spéciale à la nécrose des maxillaires.

Caractères anatomiques du séquestre. Les caractères du séquestre diffèrent suivant le siège de la nécrose.

Nous examinerons d'abord le cas où une portion plus ou moins étendue du corps du maxillaire inférieur se mortifie. Les deux extrémités du séquestre, au point de séparation entre le mort et le vif, sont alors érodées, irrégi dièrement déchiquetées ; c'est l'effet ordinaire de l'ostéite qui accompagne le travail d'élimination, quel que soit l'os qui se nécrose.

Il semble naturel que sur les deux faces libres, celles qui correspondent au périoste, où par conséquent cette cause d'inflammation n'existe pas, l'aspect de l'os doive être tout différent. Elles sont, en effet, quelquefois lisses, unies et d'apparence normale. Il n'est pas rare cependant de les trouver rugueuses, creusées d'érosions plus ou moins profondes, de dépressions irrégulières, présentant en un mot, elles aussi, tous les caractères du tissu osseux raréfié par l'inflammation.

Cette disposition se rencontre chaque fois que la nécrose a été lente et l'élimination tardive. On l'expliquait autrefois par une action corrosive et dissolvante du pus ; cette hypothèse n'est plus admissible ; la résorption du tissu osseux est un phénomène essentiellement vital, et n'est possible que sur des parties osseuses encore vivantes, non complètement nécrosées {voy. Ranvier, Arch. de physiologie, 1868, p. 69). D'autre part, la vascularité des séquestres et par conséquent la possibilité de leur inflammation ne doit plus faire doute aujourd'hui ; chaque fois que la mortification de l'os ne s'est pas faite d'emblée dans toute son étendue, quelques points peuvent conserver un certain degré de vascularisation suffisant au travail de résorption {voy. OUier, Régénération des os, 1. 1, p. 192).

MAXILLAIRES (OS) (pat4olocie). - 355

Ces conditions se trouvent le plus souvent réunies dans les nécroses un peu étendues du maxillaire inférieur ; l'os vit encore dans ses parties superficielles et il s'enflamme. Lorsque le séquestre, complètement détaché à ses extrémités tombe ou est enlevé par le chirurgien, il porte la trace du travail inflammatoire dont il a été le siège.

Dans quelques cas, la nécrose est aiguë, la mort de l'os a rapidement suivi sa dénudation. Les phénomènes de résorption inflammatoire ne sont dès lors plus possibles ; l'os conserve sur ses deux faces son aspect normal. Ce fait ne s'observe guère que si la nécrose a été peu étendue.

La raréfaction de la surface du séquestre reconnaît aussi une autre cause, l'union intime de l'os malade avec le tissu osseux nouveau qui se forme à sa périphérie. Cette union est plus fréquemment observée au maxillaire inférieur que partout ailleurs. On connaît bien aujourd'hui le mode de formation de ces couches osseuses sous-périostiques. Elles ne sont pas, comme on le dit souvent, sécrétées par le périoste ; elles résultent de la prolifération et de l'ossification de la couche molle pulpeuse, qui s'étend entre le périoste et l'os, couche ostéogène de M. Ollier. Les parties superficielles de l'os prennent également part à leur production ; les éléments de la moelle, contenus dans les canaux vasculaires qui s'ouvrent à la surface de l'os, les cellules osseuses elles-mêmes, mises en liberté par la résorption de la substance osseuse qui les emprisonnait, prolifèrent et concourent à l'ossification nouvelle. A vrai dire, la couche ostéogène, formée de véritibles cellules médullaires, constitue comme une moelle externe, correspondant à la moelle interne que renferme le canal médullaire ; elle est avec celle-ci en véritable continuité de tissu, par l'intermédiaire des canaux de Havers. Tous ces faits, établis par les recherches de M. Ranvier, permettent de comprendre l'existence d'une union organique entre l'os ancien et l'os nouveau. Elle n'est au reste que temporaire ; tôt ou tard un sillon de séparation se forme sur les deux faces de l'os ; il se fait, de ce côté aussi, un travail de résorption et de raréfection inflammatoire, qui aboutit à l'isolement complet du séquestre.

Une pièce provenant du service de Blandin, présentée à la Société anatomique par M. Demarqn^y {Bidlet. de la S. anat., 1844, XIX) montre bien la succession de ces phénomènes. La mâchoire inférieure avait été réséquée pour une nécrose étendue. Le séquestre était entouré d'une coque osseuse, de formation nouvelle ; l'adhérence était assez forte dans la portion horizontale du maxillaire ; elle fut facilement rompue, et l'on trouva, au-dessous, l'os nécrosé, creusé de lacunes et d'érosions d'aspect chagriné.

La surface du séquestre n'est pas au reste toujours également raréfiée dans toutes ses parties ; on rencontre même certains points qui présentent un aspect dur et éburné. Cette remarque s'applique à toutes les inflammations chroniques du tissu osseux ; il est rare que l'ostéite revête une seule de ses deux formes habituelles, et soit exclusivement ou condensante ou raréfiante. Partout oiî l'irritation est devenue moins vive, la condensation de l'os succède à la raréfaction (Ranvier).

On trouve quelquefois le séquestre recouvert par places de masses osseuses surajoutées, d'une épaisseur variable, ordinairement peu considérable. Ce fait s'exphque facilement si l'on tient compte du mode de formation des couches osseuses sous-périostées ; quelques fragments de l'os nouveau restent attachés à la surface du séquestre et tombent avec lui . Il peut même arriver que la masse nouvelle tout entière demeure adhérente à l'os ancien. Perry {Medico-Chirur-