Kystes dentifères I meut (kystes folliculaires

développés . . • j //. Autour d'une dont coinidrtcincnt développée. \ mais rcstét; iui;l\ise daus h mi' lioirc.

1. A'i/s'^s osseiu; non dei)fnires (kystes nmlliloculiiires).

B. Kystes non dontnifcs. , ,

' 2. hijslcs muqueux du stiiua.

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). M7

Etude pathogé«ique et anatomique. A. Kystes dentaires, i. Kystes des racines. Lorsque l'on parcourt les vieux traités de chirurgie ou les anciens ouvrages consacrés spécialement aux maladies de la bouche et des dents, on voit que de tous temps les observateurs ont été frappés de ce fait, qu'en pratiquant l'avulsion d'une dent, on entraînait parfois avec elle une petite poche purulente ou séreuse appendue à sa racine.

Nous avons dit que Delpech, le premier, s'était préoccupé de rechercher le mode d'origine de cette altération des racines. Il avait cru à une formation kystique se produisant dans l'épaisseur du cordon vasculo-nerveux, qui aborde le sommet de la racine pour aller se distribuer à la pulpe dentaire. Cette explication n'a pas prévalu. Il suffit, pour se rendre compte de l'origine de ces kystes, de se reporter à la description que nous avons donnée (p. 328) du mode de formation des abcès alvéolaires; dans les deux cas, la lésion primitive est la même. L'inflammation lente du périoste détermine son décollement de la surface de la racine ; d se forme ainsi une cavité dont la paroi externe est constituée par le périoste décollé et épaissi, véritable membrane kystique. Tantôt le décollement s'étend à toute la périphérie de la racine qui plonge alors dans la cavité du kyste ; tantôt il est borné à un point de la circonférence de la dent, le kyste est alors latéral ; il arrive bien plus fréquemment que la lésion se limite à une portion voisine du sommet de la racine, souvent ausommet lui-même ; on s'explique par là l'hypothèse de Delpech. La paroi osseuse se creuse d'une cavité proportionnée au volume de la tumeur. Le contenu du kyste peut être primitivement séreux ; on admet dans ce cas que l'iaflammation a été très-lente, inflammation comparable à celle qui détermine, dans l'hydrocèle, l'accumulation du liquide dans la tunique vaginale ; ou bien le kyste, d'abord purulent, s'est transformé plus tard en kyste séreux. On rencontre souvent un état intermédiaire entre ces deux variétés ; la sérosité est plus ou moins purulente, quelquefois teintée de sang ; on y trouve quelquefois des cristaux decholestérine. La cause prochaine de ces formations kystiques est donc une inflammation chronique du périoste alvéolo-dentaire ; nous renvoyons à ce que nous avons dit plus haut des causes de celles-ci. Nous ferons remarquer cependant que, dans bien des cas, et Delpech a insisté sur ces faits, la dent ne présente aucune altération appréciable, alors même qu'on examine la racine après avulsion : les caries profondes amènent plutôt la production de kystes purulents qui s'ouvrent à l'extérieur, c'est ce que nous avons décrit sous le nom d'abcès alvéolaires.

Le volume et la forme de ces kystes sont très-variables. Tantôt ils restent tout entiers contenus dans l'alvéole, logés dans une petite dépression de la paroi ; tantôt, se dilatant progressivement, ils finissent par former, dans l'épaisseur de l'arcade alvéolaire, ou dans la voi^ite palatine, une véritable tumeur accessible à la vue et au toucher ; ils peuvent alors être constitués par une portion principale sphérique unie au sommet de la racine par un pédicule étroit. Dans d'autres circonstances, enfin, ils ne se développent pas dans l'épaisseur de l'os, mais sous le périoste du maxdlaire : nous avons vu, en traitant de l'ostéo-périostite alvéolaire, que la résorption de l'os, qui accompagne la production de pus dans l'alvéole, peut aller jusqu'à perforation complète de la paroi osseuse, et que le pus fuse alors vers l'une des faces du maxillaire; c'est par un mécanisme analogue que la collection séreuse par\ient sous le périoste de la mâchoire, il se fait ainsi un véritable kyste sous-périostique. M. Magitot a voulu faire de cette forme une variété tout à fait distincte des kystes des mâchoires, et leur a refusé une origine dentaire. Nous croyons que cette interprétation ne peut être adoptée ; en nous repoi tant

DICT. ENC. 2= s. V. 27

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aux faits sur lesquels il appuie son opinion, il nous semble qu'ils peuvent recavoir l'explication que nous venons de proposer (voy. Gaz. des Hôp., 1869, p. H 9, 169, 2-45).

Enfin, il est une dernière remarque qu'il importe de faire ; elle s'applique à toutes les variétés de kystes de la mâchoire supérieure. Lorsque le kyste acquiert un développement considérable, il peut, après avoir refoulé ou perforé l'une des parois du sinus, occuper exactement la situation de cette cavité : il simule alors, à s'y méprendre, l'affection décrite sous le nom d'hydropisie du sinus. Piunge avait déjà signalé cet envahissement du sinus par des tumeurs liquides, primitivement situées en dehors de cette cavité. Delpech a surtout insisté sur ce point, et mis les chirurgiens en garde contre une erreur difficile à éNÏter. Dans une observation rapportée par Heath, la réalité de ces faits a pu être constatée sur le cadavre; le kyste développé aux dépens d'une racine dentaire (molaire) avait peu à peu rempli le sinus, sans adhérera la muqueuse de cette cavité (Fisclier, Wiirtemb. Zeitschrift fur Wunddrzte, 1859).

Les kystes des racines se rencontrent aux deux mâchoires, mais surtout à la supérieure. Les incisives et les canines paraissent plus fréquemment atteintes que les molaires.

L'âge des sujets a quelque importance au point de vue du diagnostic ; ces kystes s'observent plus souvent ou au moins aussi souvent chez les adultes que chez les enfants ou les adolescents ; ce fait n'est pas sans valeur, lorsqu'il s'agit de distinguer ces tumeurs de la second variété des kystes dentaires dont il nous reste à tracer l'histoire.

2. Kystes dentifères {Dentigerous cysts des highis). Le kyste se développe autour ou aux dépens d'une dent encore contenue dans l'épaisseur du maxillaire, et renferme, soit dans sa cavité, soit dans sa paroi, une dent entière ou incomplète, ou quelque rudiment des tissus dentaires ; d'oii son nom, kyste dentifère ou dentigère (dens, ferre ou gerere).

Ces kystes se divisent en deux variétés ; tantôt la dent, au moment où le kyste se forme, est encore en voie de développement, le liquide s'amasse dans le follicule dentaire ; tantôt la dent a achevé son évolution, mais, jouant le rôle de corps étranger, elle détermine autour d'elle la formation d'une cavité kystique. Les premiers ont reçu de M. Magitot le nom de kystes folliculaires, qui doit leur être conservé. Cette dénomination nous parait, pour les raisons que nous avons exposées plus haut, préférable à celle de kystes alvéolo-dentaires.

a. Kystes folliculaires. Il est juste de rappeler que M. Guibout, le premier en France, a essayé d'établir que la plupart des kystes des mâchoires avaient sans doute leur origine dans une altération kystique du follicule dentaire. Les recherches de M. Magitot et de M. Piobin sur le développement des dents [Mém. sur lagenèseetle développement des follicules dentaires. Journal de Robin iS&O, 1861) ont permis de donner aux idées de M. Guibout une base plus sohde et une plus complète démonstration.

M. Broca [Tumeurs, II, p, 55, note) a fondé sur l'étude de l'évolution des dents une classification des kystes des màciioires analogue à celle qu'il a adoptée pour les odontomes ; classification ingénieuse, qui satisfait l'esprit, mais qui aurait peut-être besoin d'être appuyée sur un plus grand nombre de faits pour recevoir une consécration définitive. Elle a du moins l'avantage de former un cadre précis oîi l'on pourra tenter de ranger les observations à venir, et mérite, à ce titre, d'être rapportée avec quelque détail.-

MAXILLAIRES (OS) (i'atbolocie). 4i9

Le follicule dentaire, à toutes les périodes de l'évolution des dents, se compose de trois parties principales : l^La paroi folliculaire, que l'on peut considérer comme un sac clos de toutes parts, son ouverture inférieure ou base s'insérant, sur tout son pourtour, à la base du bulbe ; 2° le bulbe ou organe de l'ivoire, dont les parties périphériques subiront un travail de dentilication (formation de l'ivoire) taudis que le centre reste mou et vasculaire (pulpe de la dent) ; 3" l'organe ou germe de V émail: le bulbe ne remplit jamais toute la cavité du follicule, l'espace laissé libre entre sa surface et la face interne da sac folliculaire, est occupé par une substance d'origine épithéliale aux dépens de laquelle se forme l'émail ; c'est l'organe de l'émail.

C'est en ce point que prend naissance le kyste iolUculaire. L'organe de l'émail est, en effet, dans la dent en voie de développement, la partie la plus molle, celle qui offre le moins de résistance; elle se dissocie et se ramollit vite après la mort. Cet organe ne prend part d'ailleurs que dans une faible portion de son étendue, celle qui est immédiatement en rapport avec la surface du bulbe, à la formation de l'émail ; les parties restantes qui achèvent de remplir l'étage supérieur du follicule sont destinées à disparaître ; lorsque la dentification est achevée, elles se ramolHssent et sont résorbées. Si ce ramollissement se produit avant que l'évolution dentaire soit complète, on comprend qu'il se formera dans le follicule, dans le point occupé par l'organe de l'émail, une cavité close susceptible de se développer en kyste. Telle est, suivante. Broca, l'origine de la plupart des kystes des mâchoires.

Ceux-ci peuvent se former à toutes les périodes du développement de la dent; mais l'accumulation du liquide dans le follicule aura nécessairement des conséquences différentes, suivant l'époque où elle survient.

Dans une première période, dite embr go-plastique, le bulbe et l'organe de l'émail ne sont encore constitués que par une gangue molle, amorphe, contenant des noyaux embryo-plastiques; ils seront, par conséquent, complètement atrophiés par la pression du liquide qui s'amasse dans le sac dentaire ; le kyste ne renfermera ni dents ni rudiments de dents; on pourra y trouver une matière d'aspect sébacé, amas de cellules épithéliales fournies par la paroi interne du follicule.

Dans la période suivante, période odonto-plastique, les cellules dentinaires apparaissent à la périphérie du bulbe, les cellules de l'émail à la partie profonde de l'organe du même nom, destinées les unes à produire l'ivoire, les autres l'émail, de la dent complètement développée. Â la fin de cette période, au moment où la dentification va commencer, des corpuscules calcaires se développent dans l'épaisseur de la pulpe dentaire, ce sont les grains dentinaires; ils ne jouent aucun rôle dans la formation de la dent {voy. Robin et Magitot, l. c, p. 512; Broca, /. c, p. 287).

Si, pendant cette période, l'organe de l'émail subit la fonte kystique, le bulbe encore mou et fragile pourra être refoulé et atrophié comme dans le cas précédent; il peut se faire cependant que les cellules dentinaires conservent leur propriété de produire de l'ivoire; on trouvera alors, soit dans le kyste, soit dans sa paroi des masses informes d'ivoire dépouiTues d'émail. Dans un cas observé par M. Broca, la paroi du kyste renfermait une production ossiforme, qui parut au microscope formée exclusivement de grains dentinaires facilement reconnaissables : la partie corticale du bulbe, celle qui se transforme en ivoire, avait été détruite, mais dans la pulpe, en partie respectée, s'étaient formés des grains dentinaires, dont la présence révélait le mode d'origine de la tumeur.

420 MAXILLAIRES. (OS) (pathologie).

Enfin, dans une troisième période, période de dentlfication, l'ivoire et l'émail prennent naissance; la dent acquiert sa forme définitive; la couronne se forme (période coronaire); le follicule adhère encore par sa base au collet de la dent; mais bientôt il se prolongera sur la racine qui se développe peu à peu (période radiculaire), et lui constituera un périoste. Le kyste qui se formera dans cette période, par accumulation du liquide de l'étage supérieur du follicule, d'après le mécanisme exposé plus haut, contiendra une couronne bien formée, implantée sur sa paroi. Si le ramollissement de l'organe de l'émail a été très-préuiaturé, la couronne sera sans racine; s'il se produit tardivement, la dent pourra être entière, et pourvue d'une racine presque ou complètement achevée.

On pourrait donc, d'après ce qui précède, distinguer trois espèces de kystes folliculaires, les kystes embryo-plastiques, les kystes odonto-plastiques et les kystes coronaires.

Les deux premières variétés sont très-rares. M. Magitot {Gazette des Hôpitaux, 1869) dit avoir vu un exemple de kyste embryo-plastique ; la pièce présentée par M. Othon Yitalis à la Société analomique {Bulletins, 1858, p. 526) appartient peut-être à cette catégorie. Le fait de M. Eug. Nélaton {eod. loco, 1856, p. 489) est plus difficile à interpréter; nous y reviendrons. Les observations de kystes odonto-plastiques sont également en très-petit nombre. Nous avons déjà indiqué celle de M. Broca; l'observation de Jourdain (/. c, p. 125), citée par M. Magitot, nous paraît devoir être plutôt rangée parmi les kystes de la période suivante; le cas de Dupuytren, rappelé par M. Broca, semble bien, au contraire, être un exemple de kyste odonto-plastique : on retira d'un kyste osseux du maxillaire supérieur « une quantité étonnante de globes inégaux, irréguliers, trèsdurs, comparables » ces fragments volumineux de mâchefer que l'on répand sur les routes. » 11 est probable que ces masses étaient des amas d'ivoire (Broca, l. c, p. 349).

Les kystes de la troisième variété sont incomparablement plus fréquents; ou en trouve de nombreux exemples dans les auteurs. Tomes {Dental Surgery, p. 55, 204) a donné de leur mode de développement une explication qui concorde avec celle qu'a proposée M. Broca; il l'a fondée sur l'observation d'un fait qui se produit quelquefois lors de l'éruption des dents de lait. Il a constaté chez des enfants, au moment de la sortie d'une dent, et au niveau du point où elle va paraîtx-e, une petite saillie fluctuante; si l'on incise la gencive en cet endroit, on découvre une petite cavité remplie d'un liquide séreux, au fond de laquelle apparaît la couronne de la dent, véritable kyste formé, on le comprend déjà, dans la partie supérieure du folUcule, grâce à la disparition ou au ramolhssement de l'organe de l'émail. Si le même phénomène se produit dans l'épaisseur de l'os, au niveau d'une dent retenue, la petite cavité séreuse ne peut se vider au dehors et se développe presque nécessairement en kyste.

Telle est sans doute l'origine simple et facile à comprendre de la plupart des kystes folliculaires; elle se lie à un phénomène presque physiologique, qui est le dernier terme de l'évolution de la dent, la résorption des restes de l'organe de l'émail ; sans conséquences fâcheuses et passant ordinairement inaperçu sur une dent qui peut librement apparaître au dehors, i\ donne presque fatalement naissance à une production kystique sur une dent retenue. On s'explique par là la plus grande fréquence des kystes de la troisième variété. Nous ne voulons pas dire cependant que la formation d'un kyste soit, dans ces circonstances, un lait absolument nécessaire. L'ascension de la dent dans l'intérieur du follicule pai- le

WAXILLAIRES (OS) (pathologie). 421

progrès du développement de la racine et la résorption de l'organe de l'émail peuvent marcher pari passît ; ce dernier ayant progressivement disparu, lorsque la couronne veut se mettre en contact avec la partie supérieure du follicule, il ne se forme point de cavité, et partant pas de kyste.

Les kystes dont nous venons de décrire le mode de formation se rencontrent quelquefois chez des sujets dont la seconde dentition a été complète; le kyste, dans ce cas, s'est développé dans un foUicule dentaire surnuméraire, dont l'existence est moins rare qu'on ne le croit. M. Trélat, dans une communication intéressante faite à la Société de chirurgie {Bulletins, 1865, 2* série, t. III, p. 556), a rappelé que Meckel, Otto, Arnold, Etienne et Isidore Geoffroy Saint-Hilaire avaient rapporté de nombreux exemples de dents surnuméraires; que ces dents hors rang sont plus souvent des canines que des incisives ou des molaires; qu'elles >ont plus fréquentes à la mâchoire supérieure qu'à l'inférieure. La dent surnuméraire subit la même évolution qu'une dent normale; elle peut, au même titre it par le même mécanisme, être le point de départ d'un kyste. En Angleterre, cependant, ces faits paraissent avoir été très-rarement observés. Salter et Heath (/. c.) n'en connaissent qu'un seul exemple, c'est le cas de M. Cartwrighl rapporté pour la première fois dans un important mémoire de Salter sur le sujet qui nous occupe [Guy's Hosp, Reports, 3* série, vol. V).

En France, les observations déjà citées de M. Eugène Nélaton et de M. Vitalis sont considérées comme des faits de kystes surnuméraires; nous ferons cependant remarquer que la pièce présentée par M. Yitalis a été recueillie sur le cadavre, et qu'il n'est pas démontré que toutes les dents permanentes eussent fait leur évolution normale. Le cas de M. Legouest {Soc. de chir., 1862, 2^ série, t. Itl, p. 545), qui nous occupera plus loin à un autre point de vue, est plus démonstratif; aucune dent ne manquait au bord alvéolaire. On se rappellera cependant qu'il ne suffit pas de constater le nombre régulier des dents, mais qu'il faut aussi en rechercher les caractères. Il arrive quelquefois, lorsque la dent permanente reste retenue dans l'épaisseur de l'os, que la dent de lait demeure en place plus longtemps que de coutume; Salter {in Holmes, t. IV, p. 567) rapporte, à l'appui de cette remarque, que, dans un cas de ce genre, il porta le diagnostic de kyste dentifère, bien que les dents fussent au complet, parce que l'une d'entre elles avait tous les caractères d'une dent temporaire. Si, dans ces circonstances, on avait procédé à l'opération après un examen superficiel, on n'aurait pu expliquer la présence d'une dent dans la cavité du kyste que par l'hypothèse, parfaitement plausible, du développement anomal d'un follicule surnuméraire.

Les kystes folliculaires sont quelquefois divisés en deux ou trois cavités distinctes ou communiquant les unes avec les autres. Cette disposition est difficile à expliquer dans la théorie pathogénique que nous avons exposée ; on a admis que ces loges sont dues à la réunion de plusieurs kystes dentaires ouverts consécutivement les uns dans les autres. Nous croyons plutôt, en raison du développement énorme que prend alors la tumeur, que ces faits doivent être rapprochés de ceux que nous décrirons dans le paragraphe suivant.

On a été également embarrassé pour rendre compte de la présence dans la cavité kystique de deux ou même d'un plus grand nombre de dents. Cette circonstance a d'ailleurs été très-rarement observée. On pourrait, d'après M. Broca, supposer que deux kystes développés dans les folhcules de deux dents voisines se sont mis de très-bonne heure en communication, et ont fini par ne plus constituer qu'une seule cavité ; il lui paraît plus probable cependant que ces faits se ratta-

chent au phénomène décrit par lui sous le nom de multiplication des bulbes. Lorsqu'un bulbe dentaire encore en voie d'évolution est atteint d'hypertrophie pathologique, il présente quelquefois une surface irrégulière et comme mamelonnée; on peut, dans ce cas, découvrir par une dissection fine que cet aspect est dû à l'agglomération d'une série de papilles, qui présentent chacune tous les éléments d'un bulbe normal. Il pourrait arriver qu'un bulbe ainsi décomposé se dentifiât régulièrement, et que chaque bulbe secondaire finît par former une dent distincte.

Ce phénomène n'a pu être suivi dans toutes ses phases; on a bien trouvé certaines tumeurs dentaires oii la dentification isolée des bulbes secondaires avait été jusqu'à former une masse composée d'une accumulation de mamelons dentaires, mais tous insérés sur une base unique. La division pourrait aller plus loin, et permettre la formation de deux ou de plusieurs dents complètes, et complètement séparées. M. Broca, cherchant à se rendre compte de l'observation de M. Legouest [l. c), qui trouva dans la cavité d'un kyste delà mâchoire inférieure deux dents parfaitement conformées, suppose « que les deux dents provenaient d'un seul follicule, dont le bulbe aplati et étalé sur la paroi s'était divisé en deux parties, lesquelles s'étaient ensuite dentitiées isolément. » Il invoque à l'appui de celte hypothèse le fait de M. Eug. Nélaton {l. c): dans la paroi dukysteondécou. vrithuit petits cordons cylindriques, renfermant de petites concrétions ossiformes, dérivant tous d'un pédicule commun, épanouis comme une sorte de bouquet; une dent canine parfaitement conformée était également logée dans l'épaisseur de la paroi du kyste; trois des petits organes cylindroïdes se continuaient avec la racine de cette dent. Ici encore le bulbe se serait divisé en plusieurs cordons distincts; mais on s'explique mal dans ce cas la présence d'une dent d'aspect et de volume normal contenue dans la paroi. Nous croyons qu'il est difficile de donner une interprétation rigoureuse de ce fait, dont on ne connaît au reste pas d'autre exemple. Cette hypothèse suffit-elle à expliquer également le cas observé par Oudet qui, au dire de M. Dolbeau (Soc. anatomique, 1858, p. 328), trouva vingt-cinq dents dans un kyste situé sur la partie latérale de la mâchoire. Ces questions de patliogénie restent très-obscures ; le mécanisme de production du kyste uniloculaire, ne renfermant qu'une seule dent, est seul parfaitement établi.

Quelques détails sur Yétiologie et ïanatomie pathologique des kystes folliculaires doivent compléter l'étude pathogénique que nous venons d'en faire.

Sie'ge. Le siège de ces kystes est des plus variables : en effet, la dent cachée dans l'épaisseur des mâchoires peut être simplement retenue dans la position qu'elle occupe au moment où elle doit paraître en dehors, ou bien elle est devisée et se trouve en un point plus ou moins éloigné de sa position normale. Dans le premier cas, le kyste se développe dans l'épaisseur de. l'arcade alvéolaire; s'il n'acquiert pas un développement trop considérable, il pourra y rester contenu tout entier. Dans le second cas, on a vu la dent implantée soit dans la voûte palatine (Dupuy(ren), soit dans l'apophyse montante (Gensoul), soit à la face inférieure de l'orbite (Dubois) : au maxillaire inférieur, les dents déviées occupent nécessairement des points moins éloignés de l'arcade alvéolaire ; on les rencontre soit à la partie inférieure de la branche horizontale, soit dans la branche montante, trèssouvent à l'union de ces deux parties (dent de sagesse). Le siège primitif du kyste est en rapport avec celui de la dent; mais en se développant il se porte nécessairement du côté où il rencontre le moins de résistance. A la mâchoire inférieure, il écarte les deux lames de l'os, et tend plus tard, lorsqu'il a acquis un volume

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considérable, à faire saillie vers le bord alvéolaire. A la mâchoire supérieure, c'est ordinairement dans la direction du sinus qu'il se porte de préférence, soit en refoulant, soit "en traversant l'une des parois de cette cavité; aussi est-il bien certain que bon nombre de cas d'hydropisies du sinus se rapportent à des kystes folliculaires ayant envahi la cavité maxillaire; nous avons déjà insisté sur ce point à propos des kystes des racines. L'observation de Gensoul, que nous avons citée plus haut (p. 344), nous semble évidemment un exemple de cette erreur; il en est de même dans le fait rapporté par Dubois {Bulletin de la Faculté de médecine, an XIII, n° 8) et reproduit par Boyer dans son article sur l'hydropisie du sinus [Malad. chirurgie., t. IV, p. 142, édit. de 1818). La cinquième et la septième observation de Jourdain (ouvr. cité, 1. 1, ch. ix, p. 119 et 125) doivent être rangées à côté des précédentes. On pourrait multiplier ces exemples.

Étiologie. Nous n'avons pas à discuter les causes qui déterminent cet arrêt de progression des dents vers le bord alvéolaire, ni surtout celles qui provoquent les anomalies de siège ; celles-ci sont et resteront sans doute inconnues ; quant aux premières, on peut, d'après Salter, en admettre trois principales : la dent est retenue dans l'épaisseur de la mâchoire, soit parce que primitivement elle se développe trop profondément, et ne peut par conséquent atteindre le bord alvéolaire ; soit parce qu'elle prend une direction oblique, soit, enfin, parce qu'il y a arrêt du développement de la racine; on sait en effet que c'est la racine qui en se formant pousse, pour ainsi dire, la couronne au dehors, et détermine l'éruption de la dent. On pourrait, nous semble-t-il, admettre pour ce dernier cas que l'arrêt de développement de la racine peut être consécutif à la formation du kyste ; lorsque celui-ci prend naissance à la période coronaire, d'après le mécanisme que nous avons décrit, l'évolution normale de la dent est troublée, et la racine ne peut se former.

Toutes les dents peuvent être le siège de kystes folliculaires ; les canines supérieures, et les dents de sagesse de la mâchoire inférieure y paraissent plus particulièrement exposées. Dans l'immense majorité des cas, ils se développent aux dépens de dents permanentes; l'observation d'Alex. Edwards, d'Edimbourg, citée pur Salter, fait seule exception; le kyste se forma dans le follicule d'une molaire temporaire. Nous avons parlé plus haut des kystes des dents surnuméraires.

Il est facile de conclure de ce qui précède que les sujets atteints seront le plus souvent encore jeunes, qu'ils seront arrivés à l'âge de la seconde dentition, et n'auront pas dépassé celui de l'éruption de la dernière molaire. Il peut se faire cependant que l'on rencontre une tumeur de ce genre chez des enfants au-dessous de sept ans, puisqu'il n est pas impossible que le kyste se développe aux dépens d'une dent temporaire, et qiie d'ailleurs, à cette époque de la vie, les folhcules des dents permanentes existent déjà; ces cas sont très-rares. D'un autre côté, le kyste peut demeurer latent, et n'apparaître qu'à une période avancée de la vie; ces faits sont également peu fréquents. On peut dire que le plus souvent les kystes folliculaires s'observent entre sept et trente ans. Cependant les follicules surnuméraires pouvant se développer bien après la limite d'éruption des dents normales, il est possible de rencontrer des kystes dentifères après l'âge de trente ans.

Lésions anatomiques. Nous dirons quelques mots du volume du kyste, des parties contenues dans sa cavité (solides ou liquides), des parties contenantes (membrane kystique), des parties voisines (état de l'os, des dents, etc.).

Le volume variera suivant l'âge du kyste et suivant le degré de résistance qu'opposent les parties voisines à son développement. Nous avons vu qu'il peut ne pas

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s'étendre au delà de l'arcade alvéolaire, ou bien, envahissant le sinus, il occupera presque toute l'étendue du maxillaire supérieur. Au maxillaire inférieur, son volume est en général plus petit ; les cas où ces tumeurs s'étendent a tout le corps et même à la branche montante du maxillaire inférieur, ne nous paraissent pas appartenir à la classe des kystes folliculaires proprement dits.

Les parties contenues sont ou liquides ou solides. Ces dernières sont constantes; ce fait résulte de la définition même que nous avons donnée du kyste dentitère; ce sont des dents ou des rudiments de dents, ou bien encore une matière sébacée qui, au microscope, est reconnue de nature épithéliale, cellules d'épithélium plus ou moins altérées et déformées, fournies par la paroi interne du follicule. Nous n'insisterons pas plus longuement sur ces faits, qui ont été décrits dans les pages précédentes ; on se rappelle la position de la dent munie ou non d'une racine et adhérente à la paroi du kyste, la couronne fait saillie dans la cavité ; lorsque la racine existe, il arrive souvent qu'elle reste implantée dans le tissu osseux. Il peut arriver aussi que la dent soit complètement libre dans l'intérieur du kyste; ce fait ne s'observe guère que sur des tumeurs déjà anciennes; la membrane kystique, en se dilatant progressivement, s'est peu à peu détachée de la dent. Le hquide contenu est quelquefois du pus ; le kyste, en effet, peut suppurer, cette complication est rarement observée. Ordinairement il ne renferme qu'une sérosité claire, rarement sanguinolente, plus souvent un peu visqueuse et gélatineuse; on y a rencontré quelquefois, comme dans toutes les variétés de kystes des mâchoires, des cristaux de cholestérine. M. Forget (th. citée, p. 6) dit avoir rencontré dans un kyste de la mâchoire une substance analogue au meliceris. Jourdain (/. c, I, p. 286) cite une observation de Scultet, qui opéra un « kiste de la mâchoire supérieure d'oîi s'écoula une matière épaisse et jaune comme du miel. » Nous n'indiquons ces faits que pour mémoire ; nous ne savons d'ailleurs de quelle variété de kystes il s'agissait. Il est difficile également de dire dans quelle classe il faut ranger l'observation, souvent citée de M. Maisonneuve, de kyste hutijreiix du sinus maxillaire {Gazette des Hop . , 1855). La tumeur était volumineuse, grosse comme les deux poings ; au moyen de pressions et d'injections on parvint à extraire par la narine « une matière suifeuse blanche analogue à celle des kystes sébacés du cuir chevelu. » Il est probable qu'il ne s'agissait pas ici d'un kyste du sinus, mais peut-être d'un gros kyste folliculaire à contenu sébacé, ayant envahi la cavité maxillaire.

La paroi du kyste est constituée par la membrane du follicule distendu. M. Magitot a pu, dans un cas observé par lui, reconnaître au microscope, dans la poche kystique la structure de la paroi folliculaire, ainsi que l'épithélium qui tapisse à l'état normal la face interne du follicule. Ce caractère peut manquer, l'épithélium pouvant disparaître pendant l'évolution du kyste ; d'autre part, on sait que dans beaucoup de kystes, dits néogènes, formés de toutes pièces et ne résultant pasd la distension de cavités préexistantes, on trouve un revêtement épithéhal interne évident. La présence des cellules épithéliales ne suffit donc pas, comme on l'a dit pour faire reconnaître un kyste folliculaire. Dans un cas déjà cité de M Cartwright, la paroi du kyste était calcifiée; ce fait est intéressant à un autre point de vue ; la tumeur faisait saillie dans le sinus, le remplissait en partie, mais n'adhérait, en aucun point, à la face interne de la cavité maxillaire (Heath, l. c, p. i05, et Salter Guy's Hosp. Reports, 3* sér., vol. V, p. 528).

Les rapports du kyste avec Vos dans lequel il est contenu sont intéressants à étudier. Il n'adhère ordinairement que failileraent au tissu osseux circonvoisin ;

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il s'y creuse une cavité qui augmente graduellement d'étendue. Les lames osseuses qui limitent la surface externe de l'os sont d'abord refoulées puis amincies ; il arrive souvent au maxillaire inférieur que les dçux parois interne et externe cèdent inégalement à la pression de la tumeur, de sorte que celle-ci proémine davantage soit du côté de la bouche, soit vers l'extérieur ; de même, suivant le point vers lequel se portera le kyste en se développant, on verra, lorsque l'affection siégea la mâchoire supérieure, soit la paroi externe du sinus, soit la voûte palatine se déprimer et faire saillie. L'amincissement peut aller jusqu'à la disparition complète du tissu osseux, la membrane du kyste est alors à nu et la iluctuation manifeste. Dans d'autres cas, au contraire, l'os s'hypertrophie; nous reviendrons sur ce fait que nous avons déjà vu se produire dans les abcès du sinus.

Les connexions des kystes de la mâchoire inférieure avec le canal dentaire et le nerf qui y est contenu ont été étudiées avec soin par M. Forget; les conclusions auxquelles il est arrivé s'appliquent, selon cet auteur, à tous les produits enkystés des maxillaires {Thèse citée et Mémoire de 1852). 11 a montré que ces timieurs ne prennent jamais naissance dans le canal dentaire, que celui-ci protège, aii contraire, pendant longtemps les vaisseaux et le nerf qui le traversent ; qu'il peut être refoulé, dévié de sa position normale, sans que sa cavité soitrétrécie, dans un cas même elle était élargie ; ce n'est qu'à une période tardive qu'il peut être usé, en partie détruit, et envahi par la production morbide. Ces particularités ont une grande importance pour le diagnostic ; le cancer ne respectant pas le canal dentaire, détermine des douleurs ou une anesthésie partielle qui apparaissent de bonne heure.

Les dents en rapport avec la partie tuméfiée restent longtemps et quelquefois toujours intactes. Elles peuvent cependant, lorsque la tumeur a pris un développement considérable, être plus ou moins déviées, et quelquefois tomber.

Kystes dentifères non folliculaires. Nous avons préféré étudier dans un paragraphe spécial une seconde variété des kystes dentifères, qui se rapprochent pour certains auteurs des précédents par leur origine première, mais qui, dans les phases ultérieures de leur développement, et par les caractères anatomiques qu^'ils revêtent d'ordinaire, se distinguent des kystes folliculaires proprement dits.

Ces tumeurs siègent surtout à la mâchoire inférieure ; ce n'est plus une cavité nettement isolée, tapissée par une membrane évidemment fibreuse et lâchement adhérente au tissu osseux dans lequel le kyste s'est creusé une cavité. La tuméfaction est plus diffuse, elle s'étend à toute une moitié de la mâchoire et envahit quelquefois l'os entier, dont elle écarte les deux lames souvent à un degré exlraorduiaire ; l'apophyse coronoïde est alors elle-même excavée et transformée en une masse arrondie qui fait saillie dans la bouche ; le condyle participe quelquefois à la lésion, mais la surface articulaire est respectée et les mouvements de la mâchoire ne sont pas abolis, ils ne sont que gênés par le volume des parties. Si l'on pratique une coupe sur un maxillaire ainsi altéré, on découvre une vaste cavité, rarement divisée en deux ou trois loges (ce sont les cas dont nous avons parlé plus haut), ordinairement uniloculaire. Les parois sont tantôt rugueuses, creusées de dépressions irrégulières, offrant l'aspect du tissu osseux raréfié par l'inflammation, tantôt plus lisses et recouvertes d'une sorte de membrane peu distincte, molle, tomenteuse, quelquefois très-vasculaire, probablement d'origine inflammatoire : l'épaisseur de ces parois est également variable ; elles peuvent être, suivant les points que l'on considère, ou très-amincies, ou, au contraire, épaissies et hypertrophiées. Le liquide contenu est quelquefois purulent ou constitué par

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une sanie séro-puruleute plus on moins fétide ; ou bien il est séreux, mais presque toujours en très-faible quantité. Eafui une, quelquefois deux dents (le cas de M . Legouest cité plus haut est pour nous un exemple de la variété des tumeurs que nous décrivons) sont découvertes dans l'intérieur de la cavité, soit lilu'es, soit encore enclavées dans le tissu osseux.

Il nous parait difficile d'expliquer ces faits par la dilatation excessive d'un follicule dentaire devenu kystique. La nature inflammatoire de la lésion nous parait évidente ; la dent retenue, jouant le rôle de corps étranger, a déterminé autour d'elle ime inflammation lente du tissu spongieux, ostéite raréfiante ; les lamelles osseuses ont été peu à peu résorbées sous l'influence de ce processus, et il s'est ainsi développé dans l'épaisseur de l'os une vaste cavité kystique. Cette altération n'est, au reste, qu'une des formes des légions inflammatoires que produisent les dents déviées de leur position normale. IVous avons vu plus haut, en étudiant les lésions inflammatoires des maxillaires, que l'ostéite qui prend alors naissance peut être hypertrophiante et suppurative ; on trouve d'ailleurs, dans les cas que nous venons de décrire, soit dans l'état des parois, soit dans la nature du liquide contenu, la trace de ces deux variétés de l'ostéite.

On pourrait, au reste, admettre qu'il y a eu primitivement kyste folliculaire, que ce kyste, arrivé à un certain degré de développement, a déterminé les lésions inflammatoires dont nous admettons l'existence ; une observation de M. Forget {Anomalies dentaires, etc., p. 46) parle en faveur de cette hypothèse, qu'il aduiet.

Deux autres observations du même auteur (eod. loco, p. 59, 41) nous paraissent propres à bien faire comprendre le mode de formation de ces grandes cavités kystiques. Dans l'une (obs. IX), la branche de l'os était creusée de cavités purulentes multiples, véritable ostéite médullaire avec tendance à l'enkystement des produits inflammatoires ; la lésion était due à l'accroissement anormal d'une dent de sagesse incluse dans la base de l'apophyse coronoïde. Dans l'autre (Obs. X), le corps de la mâchoire était transformé en une vaste cavité purulente, véritable kyste osseux dont les parois étaient fort amincies. Le kyste n'est au reste pas toujours purulent ; dans le cas de M. Guibout {Union médicale, 1847), le liquide était séreux ; mais l'absence d'une membrane distincte, et l'inégalité, l'état rugueux des parois, témoignaient de la part que l'inflammation du tissu osseux avait prise à la production de la lésion. Une observation de M. GosseUn qui nous occupera plus loin, nous paraît de la même nature que la précédente, bien qu'on n'ait pas eu la preuve qu'une dent retenue fiât l'origine du mal.

C'est à la mâchoire inférieure et dans la région des molaires ([ue cette vai'iété de kystes a été le plus souvent rencontrée.

b . Kystes non dentaires . Existe-t-il aux mâchoires des kystes dont l'origine soit évidemment non dentaire? Le fait n'est pas douteux pour les kystes muqueux du sinus ; leur mode tout à fait spécial de développement en fait une variété bien distincte ; nous avons dit plus haut pour quelle raison nous ne séparions cependant pas leur description de celle des autres kystes des maxillaires. La question est plus controversée pour les kystes qui se développent en dehors de la cavité du sinus à la mâchoire supérieure ou dans l'épaisseur du maxillaire inférieur, et qui ne se rattachent ni à une lésion du périoste des racines, ni à la présence d'une dent retenue dans une position anormale. Ce sont des faits de ce genre que nous décrivons sous le nom de kystes osseux non dentaires, nous réservant de rechercher s'ils ne reconnaissent pas pour cause éloignée un trouble quelconque dans l'appareil dentaire.

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i . Kystes osseux non dentaires. Les faits que nous réunissons sous ce litre se divisent en deux catégories, suivant que le kyste est uni ou multilocnlaire.

Les kystes unilocidaires, qui ne se rattaclient évidemment pas à une altération des dents, sont rares. Ceux que l'on a décrits comme tels àla mâclioire supérieure appartiennent presque tous aux variétés signalées précédemment. A la mâchoire inférieure on en aurait observé quelques exemples ; nous ne savons cependant si l'on doit ranger dans cette classe le fait de M. Gosselin rapporté en détail dans le Conipendium (III, p. 615): le kyste qui était considérable ne contenait, il est vrai, ni dent ni matière solide, mais seulement un peu de liquide séro-sanguinolent ; la maladie remontait à six mois, il n'y avait alors aucune dent gâtée. Mais nous ferons remarquer que la malade avait 21 ans, que la dent de sagesse du côté tuméfié n'était pas sortie, tandis que du côté opposé elle avait fait son apparition, qu'il y avait à la face interne de la branche montante une portion très-dure, une hyperostose douloureuse qui persista après l'ouverture du kyste. On peut se demander si la dent de sagesse non sortie n'était pas la cause de tous ces accidents ; et si cette obser\'ation n'appartient pas plutôt à la catégorie des kystes denlifères non folliculaires que nous avons décrits plus haut. M. Bryant {Gm/s Hospital Reports, 1870, vol. XV, p. 252) dit avoir observé un cas de kyste uniloculaire de la mâchoire inférieure, qui ne lui sembla avoir aucun rapport immédiat avec les dents : les dents étaient saines, la tumeur datait de deux ans, elle était le siège de douleurs sourdes, elle avait acquis le volume de la moitié d'une noix; il s'en échappa à l'ouverture une certaine quantité de liquide séreux, elle ne contenait ni dent ni matière solide. Heath (/. c, p. 168) rapporte des faits semblables. Nous croyons que c'est encore dans une inflammation lente de l'os qu'il fout chercher l'explication de cette forme d'altération. Le ti3;U spongieux de la mâchoire inférieure paraît particulièrement exposé à cette forme d'ostéite qui détermine, par résorption progressive des lamelles osseuses, la formation de véritables cavités kystiques. C'est, on le voit, le mécanisme que nous avons exposé plus haut. La cause de cette inflammation n'est pas connue; il est bien permis cependant de supposer qu'elle a son point de départ dans quelque irritation partie de l'appareil dentaire. M. Gosselin a présenté à la Société de chirurgie (28 mars 1860) l'observation d'une jeune fille morte d'une affection intercurrente pendant le cours du traitement d'un kyste uniloculaire non dentifère de la mâchoire inférieure ; au-dessous de la membrane fibro-granuleuse qui tapissait la cavité, on découvrit deux racines molaires saillantes; il est permis de supposer que les dents n'avaient pas été sans exercer quelque influence sur le développement de la maladie.

Les kystes muUiloculaires ont une physionomie toute particulière ; ce n'est plus comme dans les cas que nous avons eu l'occasion de signaler une cavité spacieuse divisée en deux ou trois loges par des cloisons incomplètes ; la tumeur est constituée par une sorte d'agglomération de kystes, de volume variable, souvent très-petits, qui distendent inégalement l'os malade. L'affection mérite bien dans certains cas le nom de maladie kystique, sous lequel elle a été décrite par quelques auteurs.

Le premier cas bien constaté de kyste multilocnlaire paraît être celui du docteur Cusack {Dublin Hospital Reports, 1826, vol. IV, p. 29) ; la pièce n'est pas décrite dans soii mémoire ; déposée par lui dans un musée de Dubhn, elle a été retrouvé et dessinée par Robert Adams, lors d'une communication faite par ce chirurgien en 1857 à la Société pathologique de la même ville {Dublin EospiUd Gazette^