MAXILLAIRES (OS) (pathologie

1857, vol. IV, p. 166) sur les kystes osseux de la mâchoire inférieure. La malade était une femme de 50 ans, la tumeur comprenait toute la moitié de la mâchoire inférieure ; la branche horizontale était transformée en une vaste cavité, divisée en un grand nombre de loges inégales en volume et communiquant les unes avec les autres. Robert Adams rapproche de ce fait un cas qu'il a observé lui-même chez un homme de 56 ans, malade depuis 5 ans. La lésion était moins considérable mais caractéristique ; sur une étendue de 2 pouces, au niveau des premières molaires de la mâchoire inférieure droite, on put compter jusqu'à 26 petits kystes du volume d'un pois et plus, communiquant ensemble, à parois osseuses d'une extrême finesse, tapissées par une membrane rouge, pulpeuse, vasculaire, circonscrivant une cavité remplie par un liquide albumineux légèrement teinté de rouge. Ces kystes faisaient saillie sous la muqueuse buccale sous forme d'éminences arrondies. Le tissu osseux de la mâchoire avait subi tout entier, dans cette étendue, cette transformation kystique; seul, le bord inférieur, réduit à une mince coque osseuse recourbée en gouttière à concavité supérieure, avait été respecté ; le nerf dentaire reposait au fond de cette gouttière ; la première grosse molaire avait été arrachée ; la seconde et les deux bicuspides étaient mobiles.

En France, l'existence des kystes multiloculaires de la mâchoire inférieure a été pour la première fois signalée par M. Forget (thèse inaug.). Il en a observé un cas remarquable chez une femme de 58 ans opérée par Lisfranc : la maladie avait débuté quinze ans auparavant à la suite de l'avulsion de quatre molaires cariées; la tumeur avait été se développant d'année en année; elle avait fini par acquérir le volume d'une tête d'enfant. Lisfranc- désarticula la moitié gauche de la mâchoire inférieure. La tumem- était limitée à l'extérieur par une coque osseuse fort mince , interrompue par des interstices membraneux trèslarges qui liaient entre elles les diverses plaques osseuses ; le corps et la branche de l'os étaient indistinctement continus, et formaient un immense ovoïde. La coque osseuse ayant été ouverte, on découvrit trois gros kystes, du volume d'un œuf, contenant, l'un d'entre eux une matière mélicérique, les deux autres une sanie visqueuse rougeàtre; dans le reste de son étendue, la tumeur était constituée par une infinité de petites cavités cloisonnées par des parois ostéo-fibreuses, elles contenaient de petits kystes à parois membraneuses, remplis d'un liquide grisâtre et légèrement visqueux. M. Forget put voir la membrane formant les plus petits kystes se continuer manifestement de cellule en cellule par un pertuis où elle s'étranglait sous forme de goulot très-effilé; les kystes les plus volumineux étaient isolés (/. c, p. 57). M. Mayor, de Genève (Société de chirurgie, iooclohre 1856), et M. Letenneur [eod. Joco, 21 août 1861) ont observé deux cas tout à fait analogues. Dans le premier, c'est un homme de 42 ans, qui, un an auparavant, neuf ans après l'extirpation incomplète d'une molaire, voit se développer au niveau de la dent brisée une tuméfaction d'abord petite, qui prend rapidement, avec accompagnement de douleurs très-vives, un développement considérable; on procède à la désarticulation de la moitié gauche du maxillaire inférieur; la tumeur était un kyste offrant une série de loges nombreuses, tapissées par une membrane molle, contenant un liquide visqueux jaune rougeàtre; les cloisons interkystiques étaient ostéo-fibreuses. Le malade de M. Letenneur était un homme de -47 ans, qui, dix auparavant et probablement aussi à la suite de l'extraction mal faite de deux molaires, vit se développer au côté droit de la mâchoire inférieure une énorme tumeur; elle était indolore. L'os fut réséqué partiellement avec conservation d'une bande osseuse qui en maintenait la continuité. La tumeur était con-

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stituée par une coque osseuse très-amincie, surtout dans sa moitié supérieure, renfermant une douzaine de loges, dont les plus centrales avaient le volume d'un œuf de poule, tandis que celles qui se trouvaient aux limites extrêmes de la tumeur n'avaient qu'un centimètre de diamètre; la matière contenue variait suivant les points; tantôt un liquide muqueux incolore, tantôt jaunâtre et visqueux, ailleurs une matière plus épaisse et blanchâtre. M. Forget rapporte enfin, dans son mémoire présenté à la Société de chirurgie (1852, p. 259), une nouvelle observation qui diffère quehjuc peu des précédentes : la disposition aréolaire n'était bien visible qu'aux deux extrémités de l'ovoide que formait la tumeur; la partie centrale était transformée en une cavité kystique unique, les parois cependant éiaicnt sillonnées d'arêtes et ci'eusées d'aréoles incomplètes, et l'on peut supposer que la disposition aréolaire avait dû exister au début dans toute l'étendue de la tumeur.

En résumé, d'après les faits que nous yenons de rapporter un peu longuement, parce qu'ils sont rares et peu connus, on peut dire que le maxillaire inférieur subit quelquefois une véritable transformation kystique, que cette altération parait siéger primitivement dans le tissu spongieux de l'os, mais que, par les progrès de la lésion, les lames externes et internes de l'os subissent un amincissement graduel, et sont même quelquetois réduites, en certains points,» une simple membrane fibreuse; que les kystes ainsi formés, indépendants ou non, sont au début très-petits, mais qu'ils semblent tendre à se fusionner les uns avec les autres, de manière à constituer des kystes de plus eu plus volumineux à mesure qu'on s'éloigne de la périphérie de la tumeur ; que ceux-ci, communiquant à leur leur entre eux, il peut arriver que toute la partie centrale ne forme plus qu'une vaste cavité; les parties contenues sont de nature variable; une membrane molle \asculaire tapisse la surface interne de ces cavités. On peut, d'après quelquesunes des observations, supposer qu'une irritation dentaire n'est pas étrangère à la production de cette affection : des racines demeurées dans un alvéole entretiendraient une iuÛimimation lente qui serait la cause première du mal ; sous cette influence, les aréoles du tissu spongieux se transformeraient en autant de petites cavités kystiques, qui, se développant incessamment, constitueraient eu dernière analyse les tumeurs que nous avons décrites. A ce titre, ces faits ne devraient pas être absolument séparés de ceux que nous avons décrits sous le nom de kystes uniloculaires, et l'on pourrait en définitive conclure, que les dents jouent un rôle capital, médiat ou immédiat, dans la production de toutes les formes des kystes des mâchoires.

On aura remarqué l'âge assez avancé des malades dans quelques-unes des observations que nous avons rapportées : dans trois cas (Rob. Adams, Mayor, Letenneur) l'affection a débuté après trente ans. Elle peut cependant apparaître à tous les âges ; Heath cite un cas observé par le docteur Coote sur un enfant de six mois (Lancet, 1861, 51 août, 1. 1, p. 207); la maladie était congénitale; on trouva dans la mâchoire inférieure « un véritable nid de kystes contenus les uns dans les autres; » il n'est pas évident d'ailleurs que ce fait doive être rapproché des précédents. Dans une autre observation du même auteur, le kyste s'était développé chez un vieillard de 70 ans; il parut bien, dans ce cas, que l'alfection se rattachait à une irritation dentaire ; en enlevant de mauvaises dents demeurées au bord alvéolaire, on les trouva presque dépourvues de racines»; lissue d'un liquide séreux suivit cette ablation; le kyste était multiloculaire; des ponctions faites pendant la vie laissèrent échapper des liquides différents; après la mort, on vit qu'il

s'étendait à presque toute la moitié de la mâchoire (obs. du docteur Cootc. — Lancet, 10 oct. 1857, et Heath, l. c, p. 17Sj.

Nous avons négligé à dessein les observations de M. Pibret [Soc. anatom., 1852, t. XXVII, p. 506) et de M. Morel {eocl. /oc, 1859, t. XIV, p. 548) qui ont été données comme exemples de kystes multiloculaires; le premier cas nous paraît devoir être rangé parmi les cysto-sarcomes ; le second échappe à la discussion, la description de la pièce est trop incomplète pour qu'il soit possible d'en déterminer la nature.

La même incertitude existe pour les kystes multiloculaires du maxillaire supérieur. M. Duchaussoy (thèse citée) en donne deux observations : la tumeur aurait siégé dans le sinus. Dans l'une, empruntée à Dupuytren (/. c, p, 129), il est parlé dune tumeur molle contenue dans la cavité, que l'on eideva par lambeaux avec le doigt; il est vrai qu'à l'autopsie le kyste parut vide, et divisé en cellules énormes par des cloisons minces et fragiles. Le second cas a été décrit par M. liuguicr (Th. Duchanssoy, p. 57) sous le nom d'e\ostose spongieuse; la tumeur était constituée par une coque osseuse, de ia surface interne de laquelle partaient des cloisons, des demi-cloisons ou simplement des aiguilles stalactiforraes, divisant la cavité en une foule d'aréoles secondaires, tapissées par une membrane fibreuse, et remplies d'un liquide lie devin. Quelle que soit l'opinion que l'on ait sur la nature de ces faits, ils n'ont évidemment que des rapports éloignés avec les kystes multiloculaires de la mâchoire inférieure. N^ous devons ajouter, en terminaut cette étude des kystes multiloculaires, que nous n'avons pas eu l'occasion d'eu observer ; nous nous sommes contentés de rapporter, parmi les observations consignées sous ce titre, celles qui paraissent les plus probantes. Nous n'ignorons pas que quelques-uns de ces faits ont reçu une explication différente. Elles ont été regardées comme des tumeurs sarcomateuses avant subi une transformation kystique. Nous ne croyons cependant pas que cette interprétation puisse être généralisée et que l'on puisse, actuellement, nier l'existence des kystes multiloculaires de la mâchoire inférieure.

2 . Kystes muqueicx du sinus maxillaire. C'est à M. Giraldès que l'on doit une connaissance exacte de ces tumeurs. Dès 1851, lors des recherches qu'il faisait pour une thèse de concours sur les maladies du sinus, il avait rencontré sur quelques sujets de nombreux petits kystes miliaires transpar'ents faisant saillie dans la cavité maxillaire. William Adams avait auparavant déposé dans un des musées de Londres quelques exemples de kystes muqueux du sinus, mais n'avait rien publié sur ce point. Bérard faisant, à la demande de M. Giraldès, l'examen des sinus maxillaires sur les ci\davres qu'il avait entre les mains à l'École pratique, découvrit sur trois sujets différents des kystes muqueux du sinus à divers degrés de développement {Société de biologie, 3 et 24 mai 1851). Depuis lors, de nombreux faits de ce genre ont été signalés. En 1852, reprenant cette question avec les éléments nouveaux qu'il possédait, M. Giraldès fait l'histoire complète des kystes muqueux du sinus. Luschka en 1855 {Veber Schlempolypen der Oberkieferhôhlen, Virchow's Archiv, t. VIII, p. 425) décrit la disposition histologique des glandes de la muqueuse, mais n'ajoute aucun point important à l'étude du chirurgien français. Enfin, en 1860, M. Giraldès donne une seconde édition de son mémoire avec quelques développements nouveaux. Nous reproduirons les traits principaux de ce dernier travail.

Nous ne nous arrêterons pas à décrire les glandulesde la muqueuse du sinus : ces notions auatomiques sont aujourd'hui bien coimues ; on sait qu'elles cousis-

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tent en petites glandes en grappe, dont le corps est situé dans le tissu cellulaire sous-muqueux. L'oblitération de l'orifice excréteur, ou l'accumulation, sous une influence pathologique quelconque, des produits de sécrétion (l'oblitération du conduit excréteur ne paraissant pas suffire à expliquer les kystes dits de rétention) détermine la dilatation des conduits et des culs-de-sac, et, en définitive, la formation de véritables kystes dont le volume varie. On peut en distinguer deux variétés : kystes miliaires, formés par la distension d'une portion périphérique du canal excréteur; kystes d'un volume plus considérable, dus à la dilatation de tout le corps folliculaire; ceux-là peuvent être considérés comme un premier degré de ceux-ci. Les kystes miliaires sont peu importants et ne présentent qu'un intérêt purement anatomique; ils sont quelquefois en très-grand nombre. La seconde variété, au contraire, à cause du développement que peut atteindre la tumeur kystique, mérite d'être bien connue du chirurgien.

Les kystes muqueux du sinus se rencontrent dans tous les points de cette cavité. La matière contenue varie : épaisse, visqueuse, transparente, quelquefois jaunâtre dans les petits kystes, elle devient, dans les kystes volumineux, plus liquide, d'un blanc jaunâtre, et garde une consistance un peu sirupeuse; ou y trouve souvent de nombreux cristaux de cholestérine. La membrane d'enveloppe du kyste ne présente aucune particularité à signaler; elle est ordinairement mince et formée du tissu fibreux ; une couche épithéhale, complète dans les petits kystes, manquant par places dans les gros kystes, tapisse la face interne de la paroi (Luschka).

La tumeur ainsi formée peut atteindre un volume considérable, refouler et amincir les parois du sinus, venir enfin faire sous la peau une saillie fluctuante : ce sont là les caractères assignés à la simple accumulation de hquide dans la cavité maxillaire à la maladie décrite sous le nom àliydropisie du sinus. M. Giraldès a essayé d'étabhr que cette affection n'existe pas, que tous les faits d'hydropisie du sinus se rapportent à la dilatation de cette cavité par un kyste développé aux dépens des glandes de la muqueuse. Nous discuterons plus loin cette hypothèse.

Étude clinique. Les kystes des maxillaires, quelle que soit leur origine, ont un certain nombre de signes communs ; on peut en donner une description géué. raie s'appliquant à la majorité des cas. Nous rechercherons, en nous occupant du diagnostic, les caractères propres aux diverses variétés que nous avons admises.

a. Symptômes. Ils varient un peu suivant que la tumeur siège à la mâchoire supérieure ou à l'inférieure.

Kystes du maxillaire supérieur. Signes fonctionnels. Les kystes du maxillaire supérieur sont rarement accompagnés de souffrances véritables ; les malades accusent parfois, lorsque la tumeur a pris un développement considérable, un sentiment de gène et de pesanteur. Les kystes volumineux qui envahissent le corps de la mâchoire, soit qu'ils pénètrent réellement dans le sinus, soit qu'ils en refoulent seulement les parois, peuvent occasionner la même gêne fonctionnelle que les abcès considérables de la cavité maxillaire ; la narine du côté malade est plus ou moins obstruée et la respiration gênée. Lorsque la tumeur déprime la voûte palatine, on peut observer des troubles de la déglutition et de la phonation. Ces cas sont rares, l'intervention du chirurgien étant ordinairement réclamée avant que la tuméfaction ait atteint ce degré.

Ces kystes ne déterminent presque jamais de compression du canal nasal et se distinguent en ce point des tumeurs solides du sinus.

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Signes physiques. Us sont fournis par la vue et le toucher. A la vue on constatera au début une saillie en quelque point du maxillaire et, plus tard, une difformité véritable de la face. Parle toucher, on recherchera la sensation caractéristique que présentent les kystes osseux en général. Une ponction exploratrice viendra au besoin confirmer ou infirmer le jugement porté. C'est à ces trois termes que se réduisent les signes obtenus à l'aide de l'exploration physique.

La saillie formée par la tumeiir variera nécessaii'ement avec le siège primitif qu'elle occupe, avec le volume qu'elle présente, et aussi par conséquent avec la période à laquelle on l'examine. Lorsque le kyste est petit et qu'il siège dans l'épaisseur de l'arcade alvéolaire, on apercevra en arrière de la lèvre ou en dedans des joues, ordinairement à une certaine distance du bord dentaire, une tuméfaction, tantôt à contours peu nets, tantôt au contraire bien limitée, sans altération appréciable de la muqueuse qui la recouvre. La difformité est ordinairement nulle ; quelquefois, cependant, lorsque le kyste s'est développé au niveau d'une des incisives ou canines, et qu'il a déjà acquis un certain volume, la lèvre est légèrement soulevée. Si l'affection a débuté dans le corps du maxillaire ou si cette portion de l'os a été consécutivement envahie, les signes fournis par la vue se modifient ; tant que la tuméfaction est faible, la déformation de la face sera peu considérable; la réplétion de la fosse canine, la disparition du creux que l'on observe à l'état normal à ce niveau, ou la présence, en ce point, d'une saillie est souvent un des premiers signes observés ; plus tard, la difformité peut devenir considérable : la joue est saillante, la paupière quelquefois soulevée, le nez repoussé du côté opposé, la commissure labiale déviée. La voûte palatine peut être également abaissée et forme une saillie qui proéniine dans la bouche ; on comprend que ce signe existe seul lorsque le kyste s'est développé dans l'épaisseur de l'apophyse palatine. Lorsque l'affection est portée à ce point, la portion sous-muqueuse ou buccale de la paroi externe du maxillaire est toujours refoulée et forme dans le vestibule de la bouche une tuméfaction manifeste ; c'est à ce niveau que l'on peut, souvent mieux qu'ailleurs, percevoir à l'aide des doigts appliqués sur la tumeur, les signes qu'il nous reste à examiner.

Ces signes sont au nombre de deux ; l'un met sur la voie du diagnostic, c'est la crépitation osseuse ; l'autre est pathognomonique, c'est la fluctuation. Ils peuvent manquer absolument, comme nous le verrons; ils manquent toujours au début, et apparaissent seulement lorsque l'os aminci fournit à la tumeur une coque osseuse flexible. Si l'on porte alors le doigt sur la partie malade, la mince lamelle osseuse qui forme la paroi du kyste se laisse déprimer, puis revient à sa position première avec un bruit de craquement ou de crépitation fine. On attribue généralement à Dupuytren la découverte de ce caractère important des tumeurs liquides du maxillaire ; il avait été déjà indiqué par Runge (/. c, obs. Il, p. 214) et par Jourdain [l. c. I, p. 27, 42, 106, 111, 116, 120), qui compare heureusement ce bruit à celui que produiraient des co(|ues d'œufs qu'on briserait entre les doigts. Il faut souvent le rechercher avec beaucoup de soin et en divers points de la tumeur avant de le constater avec évidence. Dupuytren a fait observer qu'il peut disparaître momentanément après plusieurs explorations répétées dans un court espace de temps ; il reparaît ordinairement au bout de quelques heures ou le lendemain avec son intensité première. Le fait seul de la dépressibilité de l'os constitue déjà un indice précieux. Plus tard, la paroi osseuse peut être complètement résorbée; la membrane fibreuse du kyste vient faire saillie sous la peau ou sous la muqueuse buccale ; on peut alors obtenir une fluctuation vé-

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ritable. Lorsque la tumeur proémine à la l'ois sous la joue et dans la bouche, on perçoit quelquefois une fluctuation plus ou moins évidente de l'un de ces points à l'autre. On cojuprend que, si l'os au lieu de s'amincir s'épaissit et se sclérose, ces deux signes feront absolument défaut ; il en résulte pour le diagnostic une difficulté que peut seule lever uue perforation exploratrice.

La tumeur estordiuairement lisse sans bosselures, recouverte d'une peau saine ; les ganglions maxillaires ne sont pas tuméfiés.

Kystes du maxillaire inférieur. Nous ne nous occuperons pas des kystes limités à l'arcade alvéolaire, nous n'avons rien à ajouter à ce qui en a été dit plus haut.

Les kystes du corps ou des branches du maxillaire inférieur forment ordinairement des tumeurs mieux isolées ; elles font, soit du côté de la peau, soit dans la bouche, un relief notable qui ne passe pas longtemps inaperçu. Les kystes volumineux, qui s'étendent parfois à toute une moitié de la mâchoire, causent une difformité considérable et une gêne fonctionnelle très-sensible ; une énorme masse sphérique occupe l'une des moitiés de la face, s'étendant jusqu'à l'os malaire en haul, cachant en bas la partie supérieure du cou, effaçant l'angle et le bord inférieur de la mâchoire et remplissant la dépression sous-maxillaire ; en dedans, elle fait saillie dans la bouche, refoule la langue, gène la mastication et la parole, quelquefois même la déglutition, lorsque la tuméfaction s'étend profondément en arrière. Les douleurs sont rares, même dans ces cas extrêmes ; nous en avons vu la raison anatomique ; de vives souffrances ont cependant été quelquefois notées (Ûbs. déjà citées de Legouest et de Mayor).

Les signes physiques ne diffèrent pas de ceux qui ont été décrits pour les kystes du maxillaire supérieur. Nous ferons remarquer qu'il n'est pas rare d'observer à la mâchoire inférieure, lorsque la tumeur est volumineuse, des variétés de consistance, dues à la résorption inégale ou à l'épaississement partiel de la coque osseuse : en certains points celle-ci est amincie et crépite sous le doigt ; en d'autres, on constate une fluctuation manifeste, ailleurs l'os est épaissi et résiste à la plus forte pression ; le kyste peut, dans ce cas, ne pas présenter unesurface lisse et unie, quelquefois même des bosselures soulèvent la peau et peuvent faire songer à une tumeur de mauvaise nature.

b. Marche. Durée. Terminaisons. Les kystes des mâchoires se développent ordinairement avec une lenteur extrême ; ceux du corps du maxillaire supérieur restent longtemps inaperçus ; lorsqu'ils prennent naissance dans le maxillaire inférieur ou dans les arcades dentaires de l'une ou l'autre mâchoire, ils sont au contraire reconnus de bonne heure. Généralement les malades ne souffrant pas, se préoccupent peu de leur état ; il arrive souvent qu'ils ne viennent se mettre entre les mains du chirurgien, qu'après un temps fort long, lorsque le kyste a déjà pris un volume considérable ; ils racontent alors que depuis un, deux ans et souvent bien davantage, ils ont aperçu eu un point de la mâchoire une petite tumeur dure qui s'est accrue lentement ; que depuis quelques mois seulement, ou quelques semaines, elle a pris tout à coup des proportions considérables. Cette marche n'est pas constante, mais elle est fréquemment observée. Dans d'autres cas, la tumeur ne cesse de s' accroître lentement et graduellement ; la brusque poussée terminale manque. Enfin, iifaut admettre que certains kystes restent indéfiniment stationnaires ; cette remarque s'apphque, en particulier, aux kystes muqueux du sinus, qui souvent ne sont découverts que sur le cadavre. La durée de la maladie est toujours longue ; les termes de dix, quinze, dix-huit

DICT. EKC. 2'= s. V. "1^

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ans ne sont pas rares. On comprend qu'il est impossible de préciser la durée d'une affection chronique, qui ne guérit pour ainsi dire jamais spontanément, mais dont les malades peuvent, à leur gré, hâter ou retarder la terminaison en réclamant plus ou moins tôt les soins du chirurgien.

Abandonnée ù elle-même, la tumeur s'accroît de plus en plus, et finirait sans doute par s'ouvrir spontanément. Dans un cas cité par Heath, on a pu observer cette ouverture spontanée du kyste, l'orifice était resté fistuleus, et laissait échapper un liquide salin ; cette circonstance aide au diagnostic, mais ne peut être considérée comme un mode de terminaison ; la tumeur persiste et peut même encore faire des progrès. 11 en est de même lorsque, après l'ablation d'une deut située au niveau de la tuméfaction, l'alvéole perforé donne passage au liquide kystique ; ce fait ne s'observe guère que dans les kystes des racines ou dans certains kystes non dentifères du maxillaire inférieur, la racine de la dent enlevée plongeait dans la cavité ; dans ce dernier cas, la collection liquide ne se vide jamais qu'incomplètement et la maladie poursuit «a marche ; dans le premier, il peut se faii-e que l'on arrache avec la dent un lambeau suffisant de la pai'oi du kyste, pour que la guérison spontanée succède à cette opération ; le kyste déchiré ne se reforme pas. Cette terminaison heureuse est rare et ne survient que si la tumeur est peu volumineuse ; elle ne se voit jamais pour les kystes dentifères ; pour ceux-ci, tant que la dent contenue dans le kyste ne sera pas enlevée, l'affection persistera.

L'ouverture spontanée peut résulter aussi de l'inflammation et de la suppuration de la cavité kystique. Tous les kystes des maxillaires quelle que soit leur origine peuvent suppurer. 31. Fearn {Union médicale, 1864, 111, 490) a observé un cas de kyste dentifère suppuré de la mâchoire inférieure qui s'était ouvert à l'extérieur. Cette complication s'observe surtout, soit dans les kystes des racines qui souvent sont primitivement purulents, soit dans les dilatations kystiques delà mâchoire inférieure qui surviennent sans doute sous l'influence d'une irritation dentaire. Aux observations que nous avons déjà citées, on peut joindre un fait longuement rapporté dans le Traité dePithaet Billroth {Bd. III, Ahth. I, p. 297): la tumeur avait tons les caractères d'un k^ste volumineux du maxillaire intérieur; on trouva la cavité remplie pai- un pus graisseux et très-chargé de cholestérine. Le cas de M. Houel, dont nous avons parlé à propos des abcès centraux de la mâchoire inférieure (p. 540), pourrait, avec autant de raison, être considéré comme un exemj'le de kyste suppuré. Tous ces faits sont connexes, l'inflammation du tissu spongieux du maxillaire inférieur pouvant déterminer la formation d'une cavité kystique, dont le contenu pourra être exclusi\ement séreux, rester tel ou devenir purulent, ou bien être primitivement purulent.

On a signalé bien des cas de récidive de kystes des maxillaires en appai'ence guéris ; l'insuffisance du traitement employé est en général la seule cause de ces insuccès. Dans d'autres cas, au contraire, on obtient l'oblitération définitive de la cavité primitive, mais une nouvelle tuméfaction apparaît en un point voisin; un nouveau kyste a pris naissance à côté du premier. Les faits de ce genre ne se voient qu'au maxillaire inférieur, et s'expliquent par la transformation graduelle en cavités kystiques des aréoles du tissu spongieux. Heath en rapporte un exemple intéressant emprunté à Paget {Médical Times, ï""^ sept. 1860) : une femme de 48 ans, opérée pour un kyste multiloculaire de la mâchoire inférieure, et guérie, rit apparaître, au bout de deux ans, une tumeur plus petite, située un peu au dessous de la première; opérée de nouveau, elle parut définitivement débarrassée de

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sa maladie ; mais, au bout d'un an, le mal reparut et acquit cette fois des proportions énormes^ une partie de la branche horizontale et toute la branche verticale avaient subi la transformation kyslique: il paraît bien, d'après les détails un peu écourtés de ce fait, qu'il s'agissait d'un grand kyste mulliloculaire. Syme, dans une leçon clinique sur les tumeurs des mâchoires {Lancet, 1855, I, 253), mentionne un fait qui peut être rapproché du précédent: un kyste de la mâchoire inférieure fut ponctionné par lui trois fois à de longs intervalles ; a])rès chaque ponction on fit suppurer la cavité etla tumenr diminuait; la malade revint le trouver mie quatrième fois, cinq ans après la première opération , la mâchoire inférieure était envahie de la symphyse à l'apophyse coronoïde; elle fut désarticulée. A l'examen de la pièce, on vit que le kyste était « complexe; » il étaitformé de quatre cavités principales, dont les parois étaient garnies de kystes de volume divers.

c. Diagnostic. Diagnostic des variétés. Chacune des variétés que nousavons décrites peut présenter à Tobservateur quelques signes particuHers qui permettent, dans certains cas, de porter un diagnostic précis.

Les hjstôi des racines se développent ordinairement à la suite de la carie dentaire, ou de quelque opération pratiquée sur les dents; si ces deux caractères font défaut, on peut du moins le plus souvent constater l'existence de douleurs plus ou moins vives, siégeant soit dans une des moitiés de la face, soit au niveau de l'alvéole atteint; ces soultrances s'expliquent par la périostite lente qui accompagne la formation du kyste. L'inflammation est même dans certains cas tellement évidente, que la nature séreuse delà collection liquide n'est reconnue qu'à l'ouverture de la tumeur; la lecture des observations de Delpech est instructive à cet égard; dans un fait du docteur Jacquin, observé sur lui-même, le contenu du kyste était alternativement séreux et purulent, suivant l'intensité des phénomènes inflammatoires {Gazette des hôpitaux, 1869, p. 169). 11 n'existe donc souveat aucune différence essentielle entre les kystes des racines et les abcès alvéolaires enkystés. Le siège de la tumeur, soit dans l'épaisseur du bord alvéolaire, soit sous le périoste, lorsque le liquide a fusé de ce côté, est aussi un élément important du diagnostic. On n'oubliera pas cependant que ces kystes primitivement petits peuvent, surtout lorsqu'ils occupent la mâchoire supérieure, atteindre de grandes proportions et former des tumeurs volumineuses ; il est alors difficile d'en rapporter l'origine à une dent, qui d'ailleurs peut ne pas paraître malade.

L'absence d'une dent au bord alvéolaire est un caractère d'une grande importance pour le diagnostic des kystes dentifères; on peut, en effet, négliger les cas très-rares signalés par Oudet, où une bicuspide, une "canine et une incisive manquent héréditairement dans une même famille {Dict. en 30 vol., t. X, p. 124. Voy. aussi Tomes, Dental Surgery, p. 220). On sera donc autorisé à affirmer, lorsque cette anomalie sera dûment constatée, que la tumeur liquide, dont on reconnaît l'existence dans la mâchoire, s'est développée autour ou aux dépens d'une dent retenue. On a vu plus haut que Gensoul, dans un cas de ce genre, s'accusa de n'avoir pas remarqué l'absence d'une canine chez son malade, et il insistait sur ce caractère important. On comprend cependant, si l'on se reporte à ce qui a été dit des follicules dentaires surnuméraires et des kystes auxquels ils peuvent donner naissance, qu'il ne suffit pas de constater que les dents ont toutes fait leur apparition pour écarter l'idée d'un kyste dentifère. Nous avons également lait remarquer que Fon doit aussi tenir compte du caractère des dents, une dent de lait demeurée en place pouvant masquer l'absence de la dent permanente non sortie (voy. plus haut l'observation de Salter). L'examen

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minutieux de la bouche doit donc être le principal élément du diagnostic. On peut ajouter que les kystes dentifères se développent ordinairement sans douleur, qu'ils prennent souvent un volume considérable, etc., mais ces caractères peuvent se rencontrer dans les autres variétés des kystes des mâchoires.

Ce diagnostic est important au point de vue du traitement; le kyste ne guérira que si l'on extrait la dent qui a provoqué et entretenu le mal ; celle-ci n'est souvent découverte qu'au moment de l'opération; il est presque toujours possible, en effet, après l'ouverture de la tumeur, en explorant la cavité avec le doigt ou avec une sonde, de constater la présence d'une dent libre ou implantée sur la paroi. Cette recherche ne devra jamais être négligée.

On songera à un kyste uniloculaire non dentaire de la mâchoire inférieure, lorsque les caractères que nous venons d'exposer font défaut, ou lorsque le malade aura dépassé l'âge de trente ans.

Les mêmes considérations parleront en faveur d'un kyste muqueux du sinus; le diagnostic de cette variété ne pourra cependant, le plus souvent, être porté qu'au moment de l'opération : si le liquide qui s'écoule est peu abondant, visqueux, très-riche en cholestérine; si la sonde parait pénétrer librement dans le sinus, sans rencontrer une cloison osseuse, qui, dans l'hypothèse d'un kyste dentaire, serait constituée par la paroi du sinus refoulée ; si d'ailleurs aucune circonstance actuelle ou antécédente ne semble rattacher la production kystique à l'appareil dentaire, il sera permis de penser à un kyste muqueux.

Nous avons vu que les considérations tirées de l'âge des malades sont aussi d'une grande importance pour le diagnostic des kystes multiloculaires. Dans le cas rapporté par Robert Adams, les petits kystes formaient, sous la muqueuse, de petites saillies arrondies qui auraient pu également éclairer sur la nature de la tuméfaction. Le plus souvent le diagnostic restera indécis, l'énorme développement de la tumeur dans la plupart des cas observés, son siège presque exclusif au maxillaire inférieur devront cependant entrer en ligne de compte dans le jugement que l'on portera. Dans ce même fait que nous venons de rappeler, il semblait au malade que l'os était brisé; il n'osait mâcher de ce côté. L'examen de la pièce montra, en effet, que la lésion, bien que peu étendue dans le sens de la longueur, occupait toute la hauteur du maxillaire ; le tissu osseux, creusé d'une infmité de petits kystes, était en réalité détruit; le bord inférieur était réduit à une mince lame osseuse. Les kystes uniloculaires même volumineux ne paraisseni pas s'accompagner d'une disparition aussi complète du tissu osseux.

Diagnostic différentiel. Lorsqu'à ces caractères propres à chaque variété, se joignent les signes généraux des tumeurs liquides des mâchoires ; tumeur, pea considérable, développée lentement, ordinairement sans douleur, chez des sujetf le plus souvent jeunes encore, recouverte par une coque osseuse qui s'est graduellement amincie, de manière à doimer d'abord la sensation d'une crépitation fine, puis celle d'une fluctuation manifeste; lorsque d'ailleurs la peau est saine, les ganglions non tuméfiés, le diagnostic n'est pas douteux.

Les kystes dentifères pourraient cependant, à leur début, être confondus avec certains odontomes, puisque, dans l'un et l'autre cas, une dent manque au bord alvéolaire. Nous reviendrons sur ce diagnostic quand nous nous occuperons des odontomes.

On cite également des cas nombreux oii les kystes volumineux de la mâchoire inférieure ont été méconnus et confondus avec une tumeur sarcomateuse et carcinomateuse du maxillaire. La tuméfaction peut, en effet, revêtir des caractères

MAXILLAIRES (OS) (pathologie^. 437

qui induisent complètement en erreur : la paroi osseuse peut être épaissie, les douleurs être vives et lancinantes, les ganglions sont parfois tuméfiés, quelquefois même des battements dus à l'extrême vascularisation de la membrane kystique ajoutent à la difficuté. La plupart de ces signes trompeurs étaient réunis chez le malade observé par M. Legouest {l. c). C'est par la recherche minutieuse des caractères propres aux kystes, et de ceux que nous décrirons pins loin à propos des autres tumeurs des maxillaires, que l'on arrivera à formuler un diagnostic ; il est rare d'ailleurs que tous les signes des tumeurs liquides des mâchoires manquent à la fois, le plus souvent l'un d'entre eux au moins est conservé. La ponction exploratrice rendra, au reste, de grands services, mais elle ne lèvera pas toujours tous les doutes; le trocart peut pénétrer dans une cavité due au ramollissement kystique d'un ostéo-sarcome.

La ponction exploratrice peut seule permettre de distinguer entre les kystes liquides du maxillaire inférieur et les corps fibreux de cet os; ces derniers sont d'ailleurs encore décrits pnr certains auteurs sous le nom de kystes à contenu solide. L'erreur est, au reste, de peu d'importance, puisque dans les deux cas l'indicntion est la même : faire disparaître le produit morbide en conservant l'os dans lequel il est contenu.

d. Traitement. Donner issue au liquide, obtenir l'oblitération de la cavité qui le contenait, telles sont les deux indications principales que présente le traitement des kystes en général. Le siège des kystes des mâchoires, leur développement dans une cavité osseuse, dont les parois n'offrent aucune tendance à se rétracter, est une source de difficultés particulières.

Si le kyste est petit, s'il occupe l'arcade alvéolaire, si l'on trouve, au niveau de la tumeur, une dent gâtée, le parti le plus' simple et aussi le plus sage sera d'arracher cette dent; souvent le liquide du kyste s'écoulera de lui-même, et, si le mal était entretenu par une lésion de la racine, la guérison pourra être obtenue sans autre intervention.

Le plus souvent, cependant, pour peu que le kyste ait acquis un certain volume, et la membrane kystique un certain degré d'organisation, les choses ne se passeront pas aussi simplement : ou bien l'ouverture ne s'oblitère pas et reste fistuleuse, ou bien elle se ferme rapidement, et le kyste ne tarde pas à reprendre ses dimensions premières. Dans l'un et l'autre cas, l'inflammation suppurative de la cavité mettra seule un terme à la maladie; ce résultat sera obtenu soit au moyen d'injections fortement irritantes (nitrate d'argent,), ou mieux encore en introduisant de la charpie dans la cavité kystique.

Si le liquide ne s'était pas écoulé après l'extraction de la dent, on pourra, au moyen d'un instrument approprié, perforer le fond de l'alvéole, lorsqu'il semble évident que celui-ci n'est séparé, que par une faible épaisseur de tissu, de la paroi du kyste.

Nous avons supposé jusqu'ici que le sacrifice d'une dent a paru nécessaire au chirurgien et a été accepté du malade; la question ne se présente pas toujours de celte façon, La dent peut ne pas offrir d'altération évidente ; on peut avoir d'ailleurs l'espoir ou le désir de la conserver (surtout lorsqu'il s'agit des incisives ou des canines, chez un sujet encore jeune) ; on hésite quelquefois sur la nature de la tuméfaction, et si le kyste ne dépend pas d'une lésion des racines, s'il est folhculaire, l'extraction de la dent n'est pas nécessaire; enfin, les kystes des racines eux-mêmes ne dépendent pas toujours de la carie dentaire, et dans ce cas la guérison du kyste peut être obtenue avec conservation de la dent (voy. Delpech,/. c, obs. V).

458 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

Dans toutes ces circonstances, on devra, de préférence, inciser la paroi latérale du kyste; l'ouverture faite, on explore la cavité; si l'on constate la présence d'une dent retenue, on en pratique l'extraction; on remplit ensuite de charpie, et on fait suppurer.

Ces préceptes s'appliquent à tous les kystes uniloculaires des mâchoires, quels que soient leur siège et leur volume ; on peut les résumer en quelques lignes. Enlever d'abord toutes les dents gâtées, ou tous les restes de dents que l'on découvre au niveau de la tuméfaction : on obtiendra quelquefois par l'un des alvéoles ainsi ouverts un écoulement liquide. Si le kyste est petit, ce mode de traitement, en y ajoutant la suppuration de la cavité, pourra suffire ; nous avons déjà exposé, à propos des abcès du sinus, les moyens par lesquels on évite une trop prompte oblitération de l'ouverture alvéolaire. Si le kyste est volumineux, l'excision d'une des parois du kyste est nécessaire, mais l'ablation des dents malades et inutiles n'aura pas été nuisible ; nous avons vu d'ailleurs que, pour nous, l'inflammation lente du tissu osseux provoquée ou entretenu^ par les dents explique sans doute l'origine de bien des kystes des mâchoires.

L'incision ou l'excision de la paroi du kyste sera donc indiquée toutes les fois que l'extraction des dents malades aura été reconnue insuffisante. On y aura recours dès l'abord si l'on a quelque raison pour éviter le sacrifice d'une dent et si le kyste est très-volumineux. L'incision simple ne suffit pas en général : malgré les tentatives faites pour maintenir l'ouverture béante, elle tend à se refermer rapidement; l'introduction d'un tampon de charpie dans une cavité étendue, à travers un orifice étroit, n'est pas sans danger, le pus n'a pas une issue facile, et l'inflammation provoquée peut être trop violente. Mieux vaut donc pratiquer l'excision d'une étendue suffisante de la coque osseuse : des ciseaux ou un bistouri un peu fort sont, en général, les seuls instruments nécessaires. L'opération sera toujours de préférence faite par la bouche, pour éviter les cicatrices.

On peut quelquefois, lorsque le kyste est bien hmité par une membrane épaisse et résistante, tenter d'enlever quelques lambeaux de celle-ci. On aura soin d'ailleurs de s'assurer que le kyste ne contient ni dent ni matières solides, et d'enlever celles dont on constatera l'existence. Les lames écartées de l'os malade mettent toujours un temps fort long h revenir au contact; on a conseillé, dans le but de hâter ce rapprochement, soit d'établir sur la partie malade un appareil légèrement compressif, soit, au moment même de l'opération, de rapprocher violemment en les brisant les parois de la coque osseuse : MasonWarrens aurait obtenu parce dernier procédé, au dire de Heath, une guérison rapide d'un vaste kyste de la branche du maxillaire inférieur. Cette pratique ne sera guère applicable qu'c'l la mâchoire inférieure ; la compression sera préférable pour les kystes du maxillaire supérieur.

Quel que soit le traitement employé, des injections, soit irritantes pour entretenir l'inflammation, soit détersives et émollientes pour enmodérer l'intensité ou pour entraîner le pus au dehors, forment un complément nécessaire. Si malgré ces moyens l'ouverture paraissait se fermer trop vite, il faudrait avec le bistouri ou les ciseaux augmenter l'étendue de la perte de substance.

La résection de l'os malade est bien rarement indiquée pour les kystes uniloculaires même volumineux. Les procédés que nous avons indiqués plus haut doivent être d'abord mis en usage ; mais lorsqu'ils paraissent n'amener aucun résultat satisfaisant, lorsque le kyste ne revient pas sur lui-même, lorsque la suppuration se prolonge et menace, par sa durée, de porter atteinte à la santé gêné-

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raie du malade, on devra songer à ce parti extrême, avec les réserves que nous indiquerons à propos du traitement des kystes multiloculaires.

Pour ceux-ci, en effet, les incisions et les ponctions des cavités kystiques ne constituent, le plus souvent, que des opérations palliatives ; les kystes ne peuvent évidemment pas être tous vidés et guéris ; on a conseillé d'essayer de briser les cloisons qui séparent les loges kystiques, de manière à réunir le liquide dans une cavité unique. Ce procédé sera presque toujours insuffisant lorsque le kyste sera volumineux ; il faudra le plus souvent alors en venir à la résection, quelquefois même à la désarticulation.

Lorsque la résection paraîtra devoir sufBre, on essayera de conserver le long du bord inférieur de l'os une bande osseuse qui en maintiendra la continuité. M. Forget a insisté sur ce précepte important, qui peut, dans l'immense majorité des cas, être appliqué ; il importe moins en effet pour les kystes que pour les tumeurs de nature maligne d'enlever toute la partie malade.

Dans certains cas, lorsque toute une moitié delà mâchoire est atteinte, la désarticulation peut être seule applicable. On se souviendra que le développement énorme de l'apophyse coronoïde est quelquefois pour l'opérateur la source de difficultés réelles.

De l'affection décrite sons le nom d'hydropisie du sinus maxillaire. Pour juger en pleine connaissance de cause la question tant discutée de l'existence de Vhydropisie du sinus, il importe de bien comprendre ce que les anciens auteurs, dont on veut combattre les idées, entendaient sous ce nom.

Jourdain, auquel il faut toujours revenir pour toutes les questions qui se rattachent à la pathologie des mâchoires, applique le nom à'hydropisie du sinus à une accumulation de sérosité (fluide ou humeur lymphatique) dans la cavité maxillaire et il en explique le mécanisme. Pour lui, les kystes des mâchoires (tumeurs lymphatiques) étaient dus à la rupture des vaisseaux lymphatiques qui parcourent la substance de l'os maxillaire ; le liquide contenu dans ces vaisseaux s'épanche dans l'épaisseur de l'os, il se forme ainsi des « tumeurs lymphatiques, » qu'il distingue parfaitement des collections contenues dans le sinus (/. c. I, eh. IX, p. 116). Celles-ci prennent naissance d'une manière analogue; la membrane pitiiitaire qui tapisse le sinus possède également des lymphatiques qui, eux aussi, peuvent s'engorger et se rompre ; il se fait alors dans le sinus un épanchement lymphatique ou séreux qui, en augmentant de quantité, distend les os, les ramollit sans les détruire et finit par constituer une tumeur souvent considérable (l,ch. IV, p. 28 et suiv.). Plus loin, après avoir donné plusieurs observations de cette maladie, il fait remarquer que, le plus souvent, des dents cariées sont l'origine du mal et qu'elles ofTrent à l'extrémité de la racine une espèce « d'hypersarcose » (ch. IX, p. 106 et suiv.). Il est impossible de ne pas reconnaître, dans cette description, cette variété de kystes qui envahissent la cavité du sinus ; la plupart de ces cas se rapportent sans doute à ce que nous avons décrit plus haut sous le nom de kystes des racines.

A côté de cette affection bien définie, il en place une autre, la réteyition du mucus, qu'il ne confond nullement avec la première ; la rétention du mucus est due, soit à l'épaississement des produits de sécrétion de la muqueuse, soit à l'épaississement de cette membrane, soit à l'oblitération de l'ouverture naturelle du sinus; les dents ne sont pas malades ; leur avulsion n'est pas indiquée ; le seul traitement rationnel est le cathétérisme de la ca^^té et les injections ; le hquide collecté n'est plus séreux, mais un mucus épais, verdàtre (î. c.

440 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

ch. Vil et IV). Ce n'est là, on le voit, qu'une forme d'inflammation du sinus, sorte de catarrhe chronique de la muqueuse, dont l'existence paraît a priori parfaitement admissible.

En résumé, il est évident que Jourdain distinguait deux sortes de collections hquides dans le sinus, l'une séreuse ou « espèce d'hydropisie du sinus » (p. 109), l'autre formée par le mucus accumulé, la rétention du mucus ; l'une reconnaissait le plus souvent pour cause la présence de dents cariées au bord alvéolaire supérieur, l'autre, l'oblitération de l'orifice du sinus ou seulement l'épaississement des produits de sécrétion.

Cette distinction n'a pas été faite par les auteurs qui ont écrit, après lui, sur ce sujet. Deschamps et Boyer, dont les idées ont été partout reproduites, confondent dans une même description l'hydropisie et la rétention et ne conservent que le premier de ces deux noms. De là vient la discussion encore pendante sur la réalité de l'hydropisie du sinus; en effet, parmi les observations réunies sous cette dénomination, les unes doivent, il est vrai, recevoir une autre interprétation, les autres peuvent être conservés, mais en recevant une qualification différente, celle que Jourdain leur avait donnée.

Nous dirons donc que l'hydropisie du sinus telle que l'entendait Jourdain, c'est-à-dire constituée par une accumulation de liquide séreux dans la cavité du sinus, n'existe pas ou attend encore démonstration. M, Giraldès a parfaitement montré qu'il n'existe pas une seule autopsie où l'on ait trouvé le Uquide libre dans le sinus ; que les kystes muqueux, décrits par lui, et dont les caractères cliniques sont précisément ceux assignés à l'hydropisie du sinus, sont très-fréquents ; qu'il est donc probable que la plupart des hydropisies des auteurs ne sont autres que des kystes muqueux. Nous avons vu, d'ailleurs, que les kystes osseiix du maxillaire supérieur simulent peut-être, plus souveni encore, l'hydropisie du sinus.

La simple accumulation du mucus dans la cavité du sinus est, au contraire, parfaitement compréhensible : il n'est pas besoin pour cela de l'oblitération de l'orifice ; la congestion et la tuméfaction de la muqueuse enflammée au pourtour de cette ouverture, ou simplement l'exagération et la viscosité de la sécrétion .suffisent à en rendre compte. Une pièce présentée par M. Verneuil à la Société de chirurgie (8 décembre 1852) est, au reste, parfaitement démonstrative; le sinus était rempli par un mucus visqueux très-tenace ; la muqueuse était assez fortement injectée, l'orifice était libre, la cavité de volume normal nullement distendue, les os point ramolhs; nulle trace de kyste dont le développement eût été capable de remplir le sinus. Mais ce n'est pas là, comme on l'a dit, un exemple d'hydropisie vraie du sinus, mais bien de simple rétention du mucus, telle que la décrivait Jourdain.

'- En somme, nous n'avons point à faire l'histoire de l'hydropisie du sinus ; ce que nous avons dit de l'inflammation de cette cavité et des kystes des mâchoires J uffit, puisque tous les faits décrits sous ce nom doivent être rangés sous l'un ou s'autre de ces deux chefs.

Anévrysmes. Tumeurs érectiles. Les tumeurs vasculaires des mâchoires sont d'une extrême rareté.

1. Anévrysmes de l'artère dentaire inférieure. Les deux faits suivants ont été présentés, il y a quelques années, à la Société de chirurgie, et considérés comme des exemples A' anévrysmes de l'artère dentaire inférieure.

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 441

Le premier appartient à M. Rufz (Société de chirurgie, 27 août 1856. BuUetim, 1'^ série, VII, p. 81) : une jeune créole de treize à quatorze ans, non réglée, était sujette à des crachements de sang, dont la source avait été méconnue. M. Rufz constata, sur le bord externe de l'os maxillaire inférieur, du côté droit, une fongosité de la gencive, saignant à certains contacts et offrant des pulsations sensibles. Cette tumeur paraissait être « une sorte d'épulie ; » l'ablation en fut résolue. M. Rufz se disposait à pratiquer l'opération, lorsque, en explorant la bouche et eu pressant sur l'une des dents molaires, il la vit s'enfoncer sous le doigt. Un jet de sang considérable s'échappa tout à coup du même point; et, avant que l'on fût parvenu à arrêter cette hémorrhagie, la jeune fille, épuisée par toutes celles qu'elle avait eues précédemment, expira tout à coup. L'autopsie fit voir une excation osseuse remplie de sang, formée par le canal dentaire dilaté dans toute la longueur de la branche horizontale de la mâchoire jusqu'à la branche ascendante.

La même année, à l'occasion de la communication précédente, M. Pleyfelder informa la Société de chirurgie qu'il' avait observé un fait semblable {eod. loco., 12 novembre, p. 190). Son malade était âgé de trente-deux ans ; il crachait le sang depuis quelque temps et la source de cette hémorrhagie avait été méconnue. M. Heyfelder constata la présence, au bord externe de la mâchoire, d'une tumeur fongueuse arrondie, de trois à quatre lignes de diamètre, qui semblait formée aux dépens des gencives. Elle saignait sans cesse, principalement lorsqu'on la touchait; elle présentait des pulsations isochrones à celles du pouls ; elle était placée immédiatement sous les deux incisives et la canine du côté droit, qui étaient écartées de leurs alvéoles et vacillantes, et suivaient dans leurs mouvements ceux de la tumeur. M. Heyfelder diagnostique une .épuHs et en fait la ligature. Deux heures après un jet de sang assez fort s'échappait au-dessous de la ligature. L'hémorrhagie ne put être arrêtée qu'au moyen d'un cautère chauffé à blanc. Le malade était très-épuisé. Huit jours après la chute de l'eschare, l'hémorrhagie reparut et fut arrêtée comme la première fois. Enfin, une troisième hémorrhagie fut encore combattue avec succès par la cautérisation. Quelque temps après, ce malade, "chez lequell'épuisement avait encore augmenté, mourut du choléra. Comme dans le cas de M. Rufz, l'autopsie fit voir une- excavation osseuse, remplie de sang, et formée par le canal dentaire dilaté dans tonte la longueur de la branche horizontale de la mâchoire, jusqu'à la branche ascendante de l'os. Les parois intermédiaires aux alvéoles des dents vacillantes, qui avaient été enlevées pendant la \ie, n'existaient plus ; tout le rebord alvéolaire du côté droit semblait aminci, et les dents de ce côté plus élevées et moins solides que du côté gauche.

Nous avons rapporté longuement ces deux observations intéressantes ; il n'en existe pas, à notre connaissance du moins, d'autres semblables dans la science.

2. Tumeurs érectiles. Les autres tumeurs vasculaires des mâchoires, décrites sous le nom de tumeurs érectiles, fongus hématodes, anévrysmes des os maxillaires, etc., sont ^ponr h ^\npsi.ri des tumeurs solides, très-riches en vaisseaux, appartenant presque toutes au genre sarcome, et, en particulier, à la variété myeloide ; nous y reviendrons. Tels sont, par exemple, les cas rapportés par Stanley (ouvr. cit., p. 184-, 186), Dupuytren {Leçons orales; édit. de 1839, II, 445), A. Rérard (Dict. en 50 vol., art. Mâchoires ; t. XVIH, p. 426), il s'agit toujours de tumeurs rouges, molles, analogues au tissu de la rate, et récidivant rapidement après extirpation incomplète.

Il n'est pas impossible cependant qu'une véritable tumeur érectile de la gencive, gagnant en profondeur, finisse par envahir le tissu osseux lui-même, comme

442 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

l'admettent les auteurs du Compend'mm (III. p. 565) : mais le fait qu'ils rapportent d'après A. Bérard {Dict. en 50 vol. ; art. Sinus, t. XXVUI, p. 565), n'est pas démonstratif; nous croyons qu'il s'agit ici encore d'une tumeur sarcomateuse très-vasculaire ^ M. Marjolin a présenté à la Société de chirurgie (2 mai 1860) une observation de tumeur fongueuse érectile du maxillaire supérieur, qui parait mériter en effet ce nom. La tumeur siégeait au maxillaire supérieur gauche, chez un enfant de six ans et demi ; depuis quinze jours, des hémorrbagies très-abondantes et très-iVéquentes se faisaient par les gencives, et avaient amené une trèsgrande faiblesse et une pâleur extrême. Le sang que le petit malade perdait à chaque nouvelle investigation devenait de plus en plus pâle et presque séreux. La tumeur occupait le bord gingival et la partie latérale gauche du maxillaire supérieur, ne débordant en aucun point la ligne médiane, laissant le voile du palais et le pilier antérieur complètement intacts, ainsi que la portion des gencives correspondant aux incisives. L'épaisissement de la muqueuse et sa coloration d'un rouge plus vif que dans l'état normal, les battements isochrones à ceux du pouls, firent penser qu'il s'agissait d'une tumeur fongueuse érectile. Ce qui confirmait cette opinion, c'était l'ébranlement de deux grosses molaires, un peu cariées, sur lesquelles il suffisait d'appuyer légèrement pour provoquer un écoulement de sang à ce niveau. De plus, dans tous les points où les battements artériels étaient perceptibles, la muqueuse gingivale et celle qui recouvre la voûte palatine étaient épaissies et plus molles qu'à l'état normal. La résection du maxillaire fut pratiquée; l'enfant mourut d'épuisement une heure et demie après l'opération. Il n'avait pas été chloroformé et avait perdu fort peu de sang. La portion de l'os enlevée était très-vasculaire ; sa surface présentait une coloration rouge, due aux orifices d'un grand nombre de petits vaisseaux ; en dehors, au-dessus de la première molaire, il y avait une saillie anormale constituée par du tissu osseux extrêmement vasculaire. La muqueuse recouvrant l'os était molle, tuméfiée, et plus vasculaire qu'à l'état normal (Obs. recueillie par M. Coulon, Union 7?ieV/icfl/e, 22 mail860,U, 548).

L'examen anatomique de cette pièce est incomplet et l'on peut rester dans le doute sur la nature du mal.; il semble bien cependant que la lésion se bornait à une augmentation de la vascularisation de l'os, et ce fait, joint aux caractères cliniques constatés avant l'opération, suffit peut-être pour justifier le titre donné à cette observation.

Mackenzie cite dans son Traité des maladies des yeux (trad. Laugier et Richelot, p. 60), un fait curieux, rapporté par Pattison, dans son Appendice à l'Anatomie chirurgicale de la tète et du cou de Burns, sous le nom à'anévrysme par anastomose du sinus maxillaire : la ligature de la carotide amena la disparition de la tumeur. La maladie existait depuis plusieurs années, et, dans la pensée qu'il s'agissait d'un polype du nez ou du sinus , on avait tenté plusieurs fois de l'extirper. Ces tentatives avaient été abandonnées à cause des hémorrbagies qu'elles causaient, et le malade était resté sujet à des pertes sanguines intenses par la tumeur au moindre effort. Le sinus était dilaté, la face déformée, l'œil déplacé. Lorsque l'on pressait la massé morbide entre deux doigts, l'un placé dans la bouche, l'autre à l'extérieur, on reconnaissait tout de suite « ce frémissement

* Ce fait est en effet rapporté avec plus de détails par Lebert [Physiol. patliolog ., p. 144), sons le nom de tumeur sarcomateuse de la mâchoire; et reproduit par M. E. Nélaton(Th. de Paris, 1 8G0, p. 60) comme un bel exemple de tumeur à nnjéloplaxes.

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 445

particulier qui caractérise l'anévrysme par anastomose. » Immédiatement après la ligature de la carotide, l'aspect de la tumeur, tel qu'on pouvait l'observer dans la narine, éprouva un changement remarquable : auparavant, elle était tellement distendue, qu'elle semblait sur le point de se rompre ; sa distension cessa subitement, sa surface se rida, et ses pulsations ne furent plus sensibles. L'aspect du visage s'améliora de jour en jour ; la tumeur s'affaissa ; l'os malaive et l'apophyse zygomatique, qui avaient complètement disparu sous la tumeur, redevinrent visibles ; et deux ans et demi après l'opération, ce qui restait de la difformité était à peine perceptible.

11 est difficile de se prononcer sur la nature de cette singulière affection ; il est probable cependant qu'il s'agit ici d'une tumeur solide très-vasculairc, heureusement amendée par la ligature de la carotide ; à ce titre du moins, nous avons cru devoir la mentionner à cette place.

II. Tumeurs solides. A. Tumeurs solides d'origine dentaire communes aux DEUX maxillaires. Anatonùe pathologique. Pathogénie. Nous avons vu que des lésions de nature diverse se lient à la présence ou à l'évolution des dents dans les mâchoires ; les dents retenues dans l'épaisseur des os maxillaires, ou déviées de leur position normale, sont, en particulier, l'origine d'accidents variés (ostéite sous ses diverses formes, suppurative, raréfiante, hypertrophiante ; kystes osseux et folliculaires, etc.), 11 nous reste à décrire les faits oii une tumeur solide prend naissance dans la mâchoire, autour ou aux dépens d'une dent, celle-ci ayant probablement déterminé la production de celle-là. Il est possible, dans la plupart des cas, de rattacher le développement de l'affection à la période de formation de la dent, et de reconnaître, dans les éléments qui constituent la tumeur, la trace des tissus dentaires troublés dans leur évolution normale; dans d'autres circonstances, cette démonstration n'est pas possible ou du moins n'a pas été faite ; il y a donc lieu de maintenir, dans une classe à part, à côté des tumeurs liées au développement des dents, celles qui paraissent reconnaître une autre origine.

Les faits de la première catégorie ont été réunis par M. Broca(Âcad. des sciences, 50 décembre 1867, et Traité des tumeurs, II, p. 275 et suiv.) sous le nom à'odontomes ; ce sont les plus nombreux. Les autres, d'une importance beaucoup moins grande, n'ont pas reçu de nom particulier ; nous les décrirons sous le titre de tumeurs diverses d'origine dentaire.

i. Tumeurs diverses d'origine dentaire. Une dent déviée de sa position normale paraît pouvoir, par sa seule présence, déterminer la formation d'une tumeur de la mâchoire. Tout se borne quelquefois à une simple tuméfaction inflammatoire de l'os, ostéite hypertrophiante ; nous n'en parlons ici que pour signaler les erreurs de diagnostic auxquelles elle peut donner lieu. M. Forget {Anomalies dentaires, p. 56) rapporte un fait de ce genre observé par Blandin : une tumeur de la voûte palatine du volume d'une noix, dépassant en dedans la ligne médiane, s'étendant d'avant en arrière de la dent canine presque jusqu'au voile du palais, fut prise pour un cancer de l'os ; des ulcérations fongueuses de la face, des douleurs lancinantes semblaient confirmer le diagnostic : ce ne fut qu'au moment de l'opération, après l'incision des parties molles, que Blandin reconnut la présence de deux molaires incluses dans la voûte palatine. Marjolin et Duval auraient, au dire de Blandin, pratiqué l'ablation d'une tumeur semblable occupant un point de la mâchoire éloigné du bord alvéolaire, et dont la nature n'avait pu être reconnue à temps. (Forget, eod. loc, p. 57.)

iU MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

Dans d'autres cas, il semble qu'une véritable tumeur osseuse prenne naissance sous l'inllueuce de l'irritation produite par la dent incluse. M. Fergusson enleva chez une fdlette de treize ans « une tumeur osseuse du maxillaire supérieur, « au centre de laquelle on découvrit une dent. » (Heatb, l. c, p. 185). Nous rapprocherons de cette observation les faits suivants : Watermann [Boston Médical and Sur cjicol Journal, 8 avril 1869) rapporte qu'il trouva contenue dans une tumeur cartilagineuse et fibreuse de la mâchoire inférieure une dent de sagesse entourée d'un petit kyste ; Mac Cornac {Dublin Quarterly Journal, mai 1 869, p. 472) a observé un cas analogue ; Lafont a présenté à l'Académie de médecine (6 septembre 1851) l'observation d'une jeune fille de dix-sept ans, chez laquelle une tumeur se développa au bord alvéolaire du maxillaire supérieur ; elle avait, au bout de deux ans, acquis le volume d'une tête de foetus ; on pratiqua la résection de l'os; au centre de la masse, qui parut de nature fibro-cartilagineuse, se trouvait une dent canine saine. Lorsque la tumeur a pris un pareil développement, il est impossible, et d'ailleurs sans intérêt, de découvrir son origine ; il est permis d'admettre, d'autre part, que, si la maladie peut, avec raison, être mise 'au compte de la dent retenue, l'extirpation de celle-ci, reconnue et enlevée en temps opportun, pourrait prévenir le développement des accidents ultérieurs. On pourrait, au reste, donner à ces faits une interprétation toute différente, et ne voir qu'un rapport de simple coïncidence entre la tumeur osseuse ou cartilagineuse et la dent qu'elle contient. Les cas de ce genre ne sont pas assez nombreux et l'examen anatomique des pièces pas assez complet, pour que cette question puisse être utilement discutée.

2. Odontomes. La description des odontoraes a été faite récemment et delà façon la plus complète par M. Broca dans son Traité des tumeurs {II, ch.x et xi). Notre tâche doit se borner à résumer ce travail, auquel nous ne nous flattons pas de rien ajouter; nous joindrons seulement aux observations que possédait M. Broca l'indication de quelques faits qui ont paru depuis la publication de son Hatc, ou dont il n'a pas eu connaissance. Nous ne suivrons pas, au reste, cet auteur dans tous les détails dans lesquels il est entré; la question sera reprise ailleurs avec tous les développements qu'elle comporte (i^o?/. Dents, tumeurs dentaires); nous resterons dans les limites que nous nous sommes tracées au commencement de cet article, et nous chercherons surtout h signaler les points qui doivent appeler l'attention ou réclamer l'intervention du chirurgien ; nous n'insisterons point sur les questions d'une importance purement théoriqpie, telles que les odontomes dans la série animale, ou, chez l'homme, ceux qui n'offrent d'intérêt qu'au point de vue de la physiologie et de la pathologie dentaires. Par des raisons analogues, nous n'entrerons pas dans la discussion des divergences, souvent assez considérables, qui séparent les divers auteurs qui ont traité de ce sujet; nous nous contenterons eu particuher de signaler les travaux de M. Forget et les nombreuses pièces qu'il a recueilhes ; si les conclusions auxquelles il est arrivé ne paraissent pas devoir être admises, il a du moins eu le mérite d'appeler, l'un des premiers, sur ce point, l'attention des chirurgiens.

M. Broca désigne sous le nom à'odontomes des tumeurs constituées par l'hypergénèse des tissus dentaires transitoires ou définitifs ; ils sont essentiellement la conséquence d'un trouble de nutrition survenu pendant l'évolution des bulbes dentaires, et doivent être complètement séparés des tumeurs des dents, qui prennent naissance sur une dent complètement développée.

On peut les diviser en quatre espèces principales : od. embryoplasiiques ; od.

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odontoplastiques; od. coronaires; od. radiculaires . Chacune de ces dénonunations se rapporte à l'une des phases de développement du follicule dentaire ; les détails que nous avons donnés à ce sujet, à propos de la pathogénie des kystes, nous dispensent de nous y arrêter plus longuement. M. Broca, aux quatre variétés précédentes en joint deux autres qui n'ont pas la même importance : les od. composés et les od. hétérotopiques. Ces derniers se développent dans des follicules dentaires surnuméraires ; ils sont fréquents chez les animaux ; chez l'homme, on n'en connaît qu'un seul exemple, c'était un odontome odontoplastique, que nous décrirons avec les autres tumeurs appartenant à cette variété. Sous le nom d'odontome composé, M. liroca désigne une tumeur d'une détermination difficile, qui ne rentre nettement dans aucune des divisions établies plus haut.

a. Odontomes embryoplastiqiies. M. Broca décrit sous ce nom les corps fibreux et fibro-cellulaires de Dupuytren ; il distingue, par conséquent, parmi les tumeurs fibreuses des maxillaires deux variétés ; les unes naissent spontanément dans le tissu osseux de la mâchoire ; les autres sont dues à un trouble survenu dans l'appareil odontogène, à la période einbryoplastique de développement de la dent. Celte'distinction ne pora'ra jamais être établie par l'examen histologique du produit morbide ; la dent, en effet, au moment où se forme cette variété d'odontome, n'est constituée que par du tissu embryonnaire, n'offrant aucun caractère spécial. Le jeune âge des sujets chez lesquels se développent ces tumeurs, leur indépendance complète du tissu osseux environnant, sont leurs deux seuls caractères distinctifs : ils peuvent paraître insuffisants. Nous ne séparerons pas leur description de celle des autres fibromes des mâchoires, dont elles se rapprochent par l'ensemble de leurs caractères cliniques et anatomiques.

6. Odontomes odontoplastiques. De toutes les variétés d'odontomes, celle-ci est la plus importante. C'est à M. Broca que l'on doit la première description com- [ilète de ces tumeurs qu'il a su, malgré leurs dissemblances apparentes, réunir dans un groupe unique. Nous empruntons à son travail la plupart des détails qui vont suivre.

Onavait depuis longtemps signalé la présence, dans les mâchoires, d'excroissances pierreuses, de corps pierreux, d'exostoses d'une nature particulière, complètement isolées du tissu osseux voisin, quelquefois en rapport avec une dent, que l'on confondait avec les autres formes d'exostoses des maxillaires. Garl Wedl {Gruadzûge der pathologischen Histologie, p. Q2Q. Wien, 1854) reconnut, le premier, dans une tumeur de ce genre l'existence des tissus dentaires, et comprit que sa formation devait être attribuée à quelque trouble survenu pendant le développement d'une dent; cette pièce est reproduite, avec une autre semblable, dans l'atlas de Heider et Wedl {Atlas der Pathologie der Zâhne. Leipzig, 1869. I, fig. 54 à 39.) Cette observation était inconnue en France, lorsque M. Forget présenta à la Société de chirurgie (11 juillet 1855) une tumeur du maxillaire inférieur, qui fut étudiée au microscope par M. Robin; on put constater qu'elle était formée par une masse d'ivoire, renfermant soit à sa surface, soit dans son épaisseur, des traînées d'émail : la présence, dans cette tumeur, d'une certaine ipiautité de cément, admise par M. Robin, est contestée par M. Broca, qui a fait un nouvel examen de la pièce. Depuis, les observations analogues se sont multipliées : Tomes {Dental Surgery, p. 524) rapporte que Y/. Fcrgusson pratiqua la résection partielle de la mâchoire inférieure pour une tumeur qui, sur une coupe, présentait un aspect rayonné, et parut composée, dans ses pcuties centrales, de

446 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

couches alternantes de cément et d'ivoire ; la surface était irréguliêre, raboteuse, présentant de petites nodosités d'émail disséminées. Harrisson [British Journal of Dental Science, V, 557, décembre 1862, etHeath, l. c, p. 186) vit se détacher spontanément, chez un malade qu'il observait, une masse informe, dure, formée par les tissus dentaires confondus entre eux. W\vo{\\\{Virchoi&s Archiv, 1855, t. VIII, p. 4-26), Weinlechner {Wochenblatt der Gesellschaft der Wiener Aertzte, 1869, n'^ 29), ont observé des faits semblables.

Le miode déformation de ces tumeurs, dont on ne pouvait plus méconnaître l'origine dentaire, avait été diversement exphqué. M. Broca montra qu'elles ne pouvaient être considérées comme le résultat d'une hypertrophie des tissus durs, ivoire et émail, qui constituent la dent; que ces tissus, privés de vaisseaux, sont incapables de s'hypertrophier au point d'acquérir un volume aussi considérable; que ces productions étaient primitivement molles, formées à l'origine par une hypergcnèse du bulbe dentaire ; que, plus tard, elles étaient le siège d'un travailde dentification analogue à celui qui s'opère dans les bulbes dentaires à l'état normal. L'hy[)erlrophie du bulbe constitue donc pour lui la phase primitive de l'affection, la dentification survient consécutivement; elle n'est que le dernier terme du travail pathologique, au même titre que la formation régulière de l'ivoire e': de l'émail est, dans le développement normal des dents, le dernier terme de l'évolution physiologique de la couronne dentaire.

Il fallait, pour que la vérité de cette théorie fut démontrée, que l'on put établir l'existence de tumeurs analogues aux précédentes, les unes, molles encore, non encore dentifiées, les autres, à une phase intermédiaire, en voie de dentification: la série était alors complète, et l'on pouvait suivre, pour ainsi dire pas à pas, les progrès de la maladie, depuis la simple hypertrophie du bulbe, jusqu'à sa transformation en une masse dure, éburnée, formée d'ivoire et d'émail. Les éléments de cette démonstration ont été réunis par M. Broca.

L'existence des odontomes non dentifiés avait été établie par M. Robin, dans son mémoire sur une nouvelle espèce de tumeurs formée aux dépens du tissu des bulbes dentaires {Mém. de la Société de biologie, 1862, p. 199) : il s'appuyait sur l'examen de deux cas observés par M. Nélaton et d'une pièce présentée à la Société de chirurgie (17 avril 1859) par MM. Letenneur et Forget, pour montrer que certaines tumeurs non osseuses des mâchoires paraissent essentiellement constituées par une liypergénèse des bulbes dentaires, dont on peut retrouver les éléments caractéristiques dans le tissu morbide.

M. Broca, d'autre part, ayant eu occasion d'observer un exemple de tumeur semblable en voie de dentification (Société de chirurgie, 10 juin 1865), put définitivement, en rapprochant tous ces faits les uns des autres, faire l'histoire complète des odontomes odontoplastiques.

La théorie pathogénique que nous venons d'exposer, n'est pas universellement admise. M. Forget en particulier donne aux principaux faits sur lesquels s'appuie M. Broca, une interprétation différente ; on trouvera l'exposé de ses idées dans son mémoire déjà cité sur les Anomalies dentaires, et dans deux articles insérés dans l'Union médicale (1868, p. 628, 765).

Les odontomes non dentifiés peuvent constituer des tumeurs assez molles; cette forme est la plus rarement observée, parce que les conditions sont alors des plus favorables pour que le travail de dentification puisse s'accomplir ; il faut, en effet, pour que cette transformation se produise, que les cellules d'ivoire et d'émail, qui se trouvent à la superficie du bulbe et, par conséquent, à la surface dé l'odon-

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). Ul

tome bulbaire, demeurent intactes, et ne soient pas étouffées ou atrophiées parle développement de la tumeur. C'est pour cette raison sans doute que les odontomes non dentifiés sont ordinairement durs ; ils ont tantôt la consistance du fibrome • tantôt ils offrent presque la résistance d'une production osseuse. Cet état était dû sur une des pièces examinées par M. Robin, à l'extrême abondance, dans le tissu de la tumeur, de ces petites concrétions calcaires, connues sous le nom de grains dentinaires,({\n apparaissent dans le bulbe dentaire au moment où le travail de dentiiication va prendre naissance ; de cette disposition résultait qu'à l'œil nu la coupe de la tumeur avait un aspect finement granulé, comparable à celui d'une pomme de terre (Robin) . Au microscope, outre ces grains dentinaires facilement reconnaissables à leur configuration cai'actéristique, et dont la présence, en nombre variable, serait constante, on découvre une trame fibreuse et des éléments cellulaires comparables à ceux qui constituent le bulbe à l'état normal ; dans un cas, M. Robin put reconnaître l'existence de cellules semblables à celles qui forment l'organe de l'émail dans le fœtus.

Les odontomes dentifiés forment des masses dures de consistance osseuse, à surface ordinairement mamelonnée et comme papillaire, dans lesquelles il est facile de reconnaître, au microscope, les tissus dentaires définitifs. Jamais, d'après M. Broca, on n'y trouverait trace de cément; si l'on se souvient, en effet, de ce que nous avons dit du développement des follicules dentaires, on comprendra la raison de ce fait ; le cément ne se forme que lorsque la couroime est achevée, lorsque la racine commence à se développer ; l'odontome qui prend naissance à la période odonto-plastique, c'est-à-dire au moment où le foUicule dentaire n'est constitué que par une masse bulbaire centrale recouverte par l'organe de l'émail et l'organe de l'ivoire, ne pourra donc être formé lui-même que par l'un ou l'autre de ces deux tissus. Les auteurs qui ont décrit des masses cémentaires dans les tumeurs de cette variété auraient pris pour des corpuscules osseux les cavités noirâtres, irrégulières, étroites, branchues, qui existent dans les dents normales à la terminaison de l'ivoire, et qui ont, en effet, avec les corpuscules osseux la plus grande ressemblance (Broca, l. c, p. 522, note).

Chez les animaux herbivores pourvus d'un organe de cément particulier, existant déjà à cette période, on peut observer des odontomes odontoplastiques cémentaires; nous nous contenterons de les avoir mentioimés, sans y insister plus longuement.

La dentification des odontomes se fait suivant un processus analogue à celui qui amène la formation d'une couronne de dent normale. Rarement cependant elle est réguhère, au point de former, comme dans un cas observé par Oudet, une masse dentaire ressemblant grossièrement à une dent. Ordinairement elle est irrégulière, se formant plus dans un sens que dans l'autre, finissant par produire une tumeur informe, dans laquelle les tissus dentaires sont inégalement disséminés. Le phénomène décrit par M. Broca sous le nom de multiplication des hulhes, dont il a déjà été fait mention plus haut [voy. Kïstes), aide encore à comprendre les dispositions infiniment variées que présente la tumeur, lorsqu'elle est arrivée au dernier terme deson développement. L'irrégularité, l'aspect mamelonné, papillaire, que présente habituellement la surface des odontomes bulbaires, démontre déjà l'inégalité de l'hypertrophie du bulbe ; il tend à se diviser en autant de bulbes secondaires, qui plus tard pourront se dentifier isolément. Cette disposition était évidente sur une pièce de M. Forget, la masse était mamelonnée et parsemée de petites végétations dures ; on y distinguait nettement au microscope les deux

tissus dentaires : à la surface, l'émail qui se prolongeait en traînées dans les sillons; l'ivoire plus dense formait la partie principale de la tumeur. Dans l'odontome eu voie de dentification, qu'a observé M, Broca, la multiplication des bulbes soit à sa surface, soit dans la profondeur de la tumeur, n'était pas moins nette : en certains points, il s'était formé des masses d'ivoire tout à fait comparables à des dents normales ; il était permis de supposer, à un premier examen, que ces dents déformées provenaient de bulbes normaux englobés dans la masse de l'odontome ; cette idée dut être abandonnée, lorsqu'on eut constaté que leur nombre était bien supérieur à celui des dents qui auraient pu prendre naissance dans la région ; il fallut dès lors admettre que le bulbe primitif en s'hypertropbiant s'était divisé en une multitude de bulbes secondaires, dont les uns, très-petits, s'étaient seulement coiffés de petits étuis ou chapeaux de dentine, et les autres, plus volumineux, avaient déjà produit de véritables couronnes dentaires. La division peut aller plus loin ; si les bulbes secondaires ne se fusionnent pas entre eux, l'odontome pourra se dentifieren plusieurs fragments isolés ; nous avons vu queM. Broca explique ainsi la formation de ces masses d'ivoire que l'on rencontre quelquefois dans les kystes des mâchoires.

On comprend combien l'analyse anatomique de ces tumeurs peut, parfois, présenter de difficultés. Dans certains cas, la tumeur en s'accroissant peut, en effet, comme on l'avait d'abord supposé dans l'observation de M. Broca, englober un ou plusieurs follicules voisins, et l'on découvre, enkystées dans le tissu morbide, des dents véritables incomplètement développées. Il peut se faire aussi que des follicules dentaires surnuméraires se développant dans l'épaisseur de la tumeur viennent comphquer encore sa composition. C'est un fait de ce genre qui a conduit M. Broca à admettre une classe à'odontomes composés. M. Forget a doimé dans un mémoire spécial {Étude histologique d'une tumeur fibreuse non décrite de la mâchoire inférieure, Paris, 1861) la description complète de cette pièce, qui levait été envoyée à la Société de chirurgie par M. Letenneur ; on trouvera dans le Traité des tumeurs deM. Broca (p. 565) la discussion des interpétations diverses auxquelles cette observation peut donner lieu.

N.OUS avons dit qu'il n'existe, chez l'homme, qu'un seul exemple d'odontonie isolé, développé dans un follicule surnuméraire (odont. hétérotopique) . Il a été observé par Salter ; cette tumeur formait une petite masse irrégulière, d'apparence osseuse, située derrière la dent de sagesse ; elle perçait la gencive, et fut extraite sans difficulté. Salter regarde cette pièce comme un exemple de dent verruqueuse {voij. plus loin), M. Broca en fait un odonlome odonto-plastique dentilîé (/. c,

Les odontomes odontoplastiques, quelle que soit lem' variété, restent au début contenus dans le sac folliculaire, dans lequel ils ont pris naissance ; celui-ci se développe avec eux et leur l'orme une véritable enveloppe kystique: ils adhèrent par leur base à cette paroi membraneuse, l'adhérence est assez faible, elle est formée par les vaisseaux qui pénètrent dans l'odontome; les autres points de la surface sont libres, séparés ou non de la paroi du kyste par un suc visqueux transparent. Le kyste lui-même et la tumeur qu'il renferme sont logé; dans une cavité, creusée dans l'épaisseur de l'os, qui peut être considérée comme un alvéole dilaté ; les parois de cette cavité s'amincissent à mesure que la tumeur s'accroît, et peuvent être réduites à une lame parcheminée, véritable coque qui plie sous le doigt. En même temps, la tumeur tend à faire saillie vers le bord alvéolaire, où elle apparaît en soulevant la gencive.

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es Hents voisines du point où rodontome prend naissance sont déviées ou cViassées de leurs alvéoles, si elles ont déjà fait éruption au dehors ; si elles sont encore contenues dans la màclioire, à l'élat de germe de dents permanentes, elles peuvent être atrophiées et arrêtées dans leur évolution.

Les odontomes tendent à augmenter de volume tant que le travail de dentificatidn dont ils sont le siège n'est pas achevé ; lorsque celle-ci est com|ilèle, la tumeur peut demeurer indéfiniment stationnaire. M. Broca a parfaitement montré comment elle finit quelquefois par se délacher d'elle-même et devient libre dans la cavité qui la contient ; il compare ce phénomène à la chute, chez les vieillards, de dents parfaitement saines, mais dont le conduit nourricier a été obliléré par suite des progrès île la dentification ; l'odontome complètement dentitîé se trouve dans les mêmes conditions anatoraiques ; il ne reçoit plus de vaisseaux et perd par conséquent ses attaches à la paroi du kyste; devenu libre, il peut dès lors se comporter comme un véritable corps étranger et provoquer ;iutouv de lui des accidents inflammatoires, suppuration de la poche kystique, ostéite et nécrose de l'os, fistules qui s'ouvrent soit dans la bouche soit au dehors. Quelquefois la maladie se termine plus heureusement, la gencive est perforée et la tumeur vient d'elle-même au dehors, nous avons vu que tel a été le cas dans l'observation déjà citée de Harrisson.

3. Odontomes coronaires. Les faits que nous venons d'exposer permettront de comprendre le mode de formation de toutes les autres variétés d'odontouies ; c'est toujours la partie encore molle et vasculaire de la dent en voie de développement qui seule peut s'hypertrophier, et qui, en se dentifiant plus tard, forme une tumeur dure et d'apparence osseuse. Plus la dent se rapproche du terme de son évolution, moins elle donne prise à ces formations nouvelles.

A la période dite coronaire, la dent n'a pas encore de racine, mais la couronne est complète, émail, ivoire et pulpe centrale; celle-ci seule peut s'hypertrophier; mais, enfermée désormais dans une cavité inextensible, elle ne peut plus s'échapper et se développer en tumeur qu'en un point, au niveau de la base du follicule: la portion de la couronne déjà lormée reste intacte. L'odontome coronaire siégera donc au niveau du collet de la dent; il sera constitué par une partie '■entrale, molle, pulpaire, plus ou moins considérable suivant que la dentification de l'odontome sera plus ou moins avancée, et une partie périphérique, dure, enveloppant la précédente, formée d'ivoire seul, ou d'ivoire et d'émail.

L'odontome coronaire est diffus, lorsque la tumeur occupe toute la circonférence de la dent; la racine ne peut alors se former, et la dent reste incluse dans h mâchoire. Les faits de ce genre paraissent tiès-rnres; M. Broca n'en a recueilli qu'un exemple chez l'homme. Nous ne nous y arrêterons pas davantage.

Il arrive plus fré(jueniment que la pulpe ne s'hypertrophie que sur un point de son pourtour; la tumeur est alors latérale : l'odontome coronaire est partiel. Salter avait, en 1855, attiré l'attention sur cette forme d'altération des dents, à Uquelle il donna le nom de dent verruqueuse {Description of a Warty Toothy in Trans. Patk. Soc, vol. VI, p. 173); il publia plus tard deux mémoires sur ce sujet in GuysHospital Reports (vol. IV et V, 1858-1859). La tumeur a souvent, en effet, l'aspect d'une sorte de verrue appliquée sur l'une des faces de la dent. Elle parait quelq\iefois appartenir aussi bitju iÀ la racine qu'à la couronne ; mais, sur une coupe, il est possible de reconnaître que le lieu réel d'implantation répond à la couvonne, en un point quelquefois très-rapproclié du collet, mais toujours situé au-dessus de lui. Cette lésion se réduit souvent à une simple mal-

DICT. ENC. 2' S V. 2J

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formation de la dent, sans conséquence fâcheuse; l'hypertrophie de la pulpe étant paitielle, l'évolution de la dent peut s'achever, la racine se former, et, contrairement à ce que nous avons vu jusqu'ici pour les autres variétés d'odontomes, l'éruption n'est pas empêchée. Si la verrue est petite, elle passe inaperçue, ou n'est reconnue que lors de l'avulsion de la dent ; dans d'autres cas, elle forme dans la mâchoire une tumeur assez volumineuse. SaUer rapjiorte que la résection de l'angle de la mâchoire a été pratiquée pour une tumeur de ce genre, alors que l'extraction de la dent malade eût évidemment sufû.

Chez les herbivores, les odontomes coronaires sont ordinairement formés décernent [odontomes coronaires cémentaires (Broca)]; ce fait s'expUque, comme pour la variété analogue de la période précédente, par la présence, chez ces animaux, d'un organe de cément particulier qui n'existe pas chez l'homme (Broca, /. c, p. 5.30-557).

Odontomes radiculaires. Les odontomes radiculaires se rapprochent del'odontome coronaire partiel ou verruqueux, parle fait que le travail pathologique, qui accompagne la formation de la racine, n'empêche ordinairement pas l'éruption de la dent; ils se distinguent de toutes les variétés que nous avons décrites, en ce que seuls ils peuvent, chez l'homme, être formés de cément.

L'époque et le mode de formation de cette variété d'odontomes rendent facilement compte de ces deux faits. C'est, en effet, à la période radiculaire, et à cette période seule, que le cément apparaît chez l'homme. Lorsque la couronne est achevée, la pulpe dentaire, débordant peu à peu la base du follicule, donne naissance à la racine, en se transformant en une masse d'ivoire qui, à mesure qu'elle se forme, se couvre d'une couche régulière de cément. Il en résulte que si, à ce moment, la pulpe s'hypei trophie et forme tumeur, celle-ci, en se dentifiant plus tard, pourra être formée soit d'ivoire soit de cément ; l'émail devra toujours nécessairement faire défaut. On ne possède pas d'exemple d'odontome radiculaire exclusivement formé d'ivoire ; toujours la partie principale de la tumeur était cémentaire, c'est-à-dire formée d'un tissu osseux, caractérisé par les ostéoplastes et les canalicules osseux.

Si la dent n'a qu'une racine, celle-ci pourra être profondément déformée par le développement de cette production pathologique, et l'éruption sera impossible. Il pourra en être de même dans les dents à plusieurs racines, lorsque les racines voisines de celle qui est atteinte auront été gênées dans leur développement et atrophiées. Mais les choses ne se passent ordinairement pas ainsi : dans la grande majorité des faits observés, l'odontome siégeait au niveau d'une grosse molaire; les racines, non hypertrophiées, avaient achevé leur évolution normale, et avaient suffi à l'éruption de la dent.

Les observations d'odontomes radiculaires sont aujourd'hui en nombre relativement grand ; la tumeur acquiert ordinairement un volume assez considérable ; dans presque tous les cas, elle put être arrachée avec la dent à laquelle elle était unie.

Le fait le plus connu est celui de M. Maisonneuve {Soc. dechirug., 11 juillet 1855) ; il est rapporté par M. Forget {Anom. dent., p. 27) et par M. Broca (/. c, p. 565). Chei un homme de 45 ans, avant d'entreprendre lablation d'une tumeui' qu'il portait à la mâchoire-inférieure, M. Maisonneuve fit enlever une molaire cariée, voisine de la partie tuméfiée : « La dent, et avec elle la tumeur qui y était annexée, furent enlevées du même coup. » M. Forget considéra ce fait comme un exemple de tumeur osseuse soudée à une racine {l. c); plus tard {Uiiion me-

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dicale, 1868, 63ti), il la rangea pai-mi les odontomes cémentaires; mais, dans l'un et l'autre cas, il en fait une production du périoste alvéolo dentaire, pouvant êtro complètement indépendante de la dent.

Pour M. Broca, au contraire, la racine faisait partie intégrante de la tumeur; on pouvait en elfet la reconnaître, bien qu'elle fût déformée, réduite à une petite masse d'ivoire ; la tumeur elle-même, exclusivement cémentaire, se continuait sans ligne dedémarcation avec cette racine rudimentaire. Il fut évident qu'ils'agissait (( d'une tumeur primitivement molle et vasculaire qui, après avoir acquis tout son volume, après avoir déformé et étalé le prolongement delà pulpe destiné à fournir l'une des racines de la dent, s'était transformée en cément, pendant que la pulpe refoulée à sa surface produisait au-dessous d'elle la masse d'ivoire qui représente la racine proprement dite. » Les deux autres racines, un peu massives et courtes, étaient presque normales. Une coupe de la tumeur et de la dent rend clairement compte de toutes ces particularités (Broca, l. c, fig. 21, p. 564).

Les trois observations suivantes sont rapprochées par Salter de celle de M. Maisonneuve ; la plus grande partie de la tumeur était formée de cément, une mince couche d'ivoire séparait cette masse cémentaire d'une portion centrale, pulpaire, plus ou moins calcifiée; toujours, comme dans le cas précédent, l'extraction delà dent entraîna celle de la tumeur et fut suivie de guérison complète. L'un de ces faits a été observé par le docteur Hare (de Limerick) et présenté par Tomes à la Société odontologique de la Grande-Bretagne {Transact. of the Od. Soc. of Gr. Brit., 1865, vol. III, p. 355); un autre est reproduit par Heider etWcdl (Atlas cité, I, fig. 28, 29); le troisième appartient à Salter lui-même {Guy's Hospital Reports, 1869, 5«sér. XIV, p. 465).

L'observation de M. Letenneur {Gazette des hôpitaux, 4 a\Till868, p. 158 diffère des précédentes, en ce que la dent attemte d'odontome radiculaire cémentaire parait ne pas avoir fait éruption et être restée incluse dans la mâchoire : c'était une dent à une seule racine, une petite molaire. La malade était une femme de 54 ans; elle ne fut opérée que vingt-six ans après l'apparition des premiers accidents, qui dataient de l'âge de huit ans; elle présentait, au moment où elle fut examinée par M. Letenneur, une tumeur volumineuse à la mâchoire inférieure; plusieurs abcès s'étaient formés, dont les ouvertures, restées fistuleusos, conduisaient sur un corps dur, rugueux, mobile, ayant toutes les apiarence d'un séquestre. Après résection de la lame externe de l'os, on put extraire une masse osseuse à laquelle adhérait une petite molaire; celle-ci était parfaitement conformée : « l'adhérence avait lieu par un seul côté de la racine et par l'extrémité de cette racine, qui se recourbait comme pour se fondre dans le tissu anormal. » L'examen de la pièce au microscoie, pr.itiqué par l'opérateur et plus tard par M. Broca [Soc. de chir., 18 mars 1868), montra que la tumeur ne renfermait que du cément.

On ne confondra pas l'odontome radiculaire avec les exostoses cémentaires, qui ne sont qu'une simple hypertrophie inflammatoire de la couche de cément de la racine, survenant sur des dents complètement développées, et ne formant jamais une tumeur considérable.

Nous complétons ici en quelques mots l'histoire de cette singulière afi'ection, dont nous avons déjà fait mention (p. 341). Le cément de la dent est seul atteint; la dentine reste intacte. Tantôt la lésion s'étend à toute la ( irconférence de la racine, qui s'entoure comme d'une gaine osseuse de nouvelle foniialion ; tantôt l'hypertrophie est plus limitée, et forme des nodules situés ordinairement vers le som-

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met de la racine. La tuméfaction n'est jamais très-considérable. Dans des cas rares cependant, non-seulement toutes les racines d'une même dent sont atteintes, mais deux dents voisines sont unies entre elles par l'hypertrophie des couches cémentaires de leurs racines. Tomes {Dental Surgery, p. 444) en donne deux exemples. Jamais il n'y a fusion de la dent avec l'alvéole, ankylose de la dent dans la mâchoire; la paroi osseuse se résorbe, au contraire, pour laisser place à la tuméfaction.

Les signes par lesquels se manifeste cette affection sont parfois très-obscurs. Tomes distingue les cas où elle succède à une lésion dentaire, à une carie par exemple, de ceux oii elle survient sur une dent saine.

Dans le premier cas, l'hypertrophie porte généralement sur toute la périphérie de la racine, et ses symptômes se confondent avec ceux de la maladie de la dent (Salter).

Dans le second cas, des douleurs névralgiques, intenses peuvent être, pendant longtemps, le seul phénomène appréciable. La douleur finit ordinoirement par se localiser; la dent devient en même temps sensible à la pression, ainsi qu'aux brusques changements de température : mais ces phénomènes locaux peuvent manquer, ou n'ap|iaraitre qu'après de longues souffrances ; les malades tourmentés par la douleur se font arracher nombre de dents saines sans trouver le repos.

Parfois, après l'avulsion de la dent, les douleurs disparaissent ; mais le soulagement n'est pas définitif. Une dent voisine devient douloureuse à son tour, et il faut l'enlever. Il est arrivé que toutes les dents des deux mâchoires ont dû être arrachées ainsi l'une après l'autre ; chaque opération paraissait avoir amené la cessation complète du mal, qui apparaissait bientôt sur une autre dent (Tomes).

Ëtiologie. On ne possède aucune notion étiologique au sujet des tumeurs dont nous avons parlé au début de ce paragraphe, et qui se lient à la présence de dents incluses dans les màchoir^'S. Leur histoire clinique se confond d'ailleurs, pendant les premières phases de leur développement avec celle des diverses formes d'anomalies dentaires, plus tard avec celle des tumeurs solides des mâchoires en général; nous ne nous y arrêterons donc pas plus longuement: il nous suffit d'avoir signalé ces faits rares, qui peuvent, au reste, nous l'avons vu, donner lieu à des interprétations diverses.

L'étiologie des odontomes proprement dits est également assez obscure. Nous citerons, d'après M. Broca, le cas, jusqu'ici unique, de Fauchard, où une cause traumatique parut avoir provoqué le développement de l'odontome. Il est important, au point de vue du diagnostic, de rappeler que les odontomes, ne peuvent prendre n;iissance que pendant le développement des dents, c'est-à-dire avant l'éruption de la dernière molaire ; ils ne s'observeront par conséquent que sur les sujets encore jeunes. Les odontomes des follicules surnuméraires peuvent, il est vrai, comme ces follicules eux-mêmes, se développer dans l'âge adulte (Broca) ; mais nous avons dit leur extrême rareté.

Les dents molaires, les grosses molaires en particulier, sont presque toujours le siège de la maladie ; une seule variété, l'odontome coronaire p:u'tiL'l (dent verrnqneuse) peut se montrer aux incisives. Jusqu'ici les dents atteintes étaient toujours des dents permanentes ; on ne connaît pas d'exemple d'odontome congénital. Dans l'immense majorité des cas, ces tumeurs occupent la mâchoire intérieure.

Symptômes. Marche. Pendant une première période, que l'on pourrait

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appeler latente, les odontomes ne révèlent souvent leur présence par aucun signe appréciable. Les malades accusent cependant quelques douleurs à lépoque de la seconde dentition, dans un point de la mâchoire, qui sera plus tard le siège d'une tumeur; ces souffrances sont même quelquefois assez vives et revêtent une forme névralgique ; plus souvent elles manquent absolument ou se réduisent à un sentiment de gène ou de tension.

L'apparition d'une tumél'action, qui fera des progrès lents mais continus, marque le début de la seconde période de la maladie. Les caractères particuliers de la tumeur permettent d'établir des distinctions entre les diverses variétés d'odoutomes ; nous y reviendrons. Elle siège ordinairement dans un point rapproché du bord alvéolaire; ou, si elle en est tout d'abord éloignée, elle tend à s'en rapprocher et à venir faire saillie dans la bouche sous la gencive. Nous avons vu que les dents voisines du point où l'odontome prend naissance, sont souvent déviées, ou arrêtées dans leur évolution.

Dans une troisième période enûn, celle de terminaison, apparaissent des accidents intJammatoires ; ils annoncent que le tissu osseux de la mâchoire, après êlre resté pendant longtemps indilférent, finit par prendre part lui-même à la maladie. Ce moment correspond, pour les odontomes dentitîés, à celui où la masse entière, s'étant solidifiée, a cessé de vivre et devient un corps étranger qui doit être expulsé ou enlevé. Des douleurs assez vives peuvent se montrer alors, mais elles n'ont rien de particulier. Des abcès se forment, s'ouvrent, restent fistuleux; la mâclioire se nécrose ou se détruit par places ; rarement il se fait une ouverture suffisante pour que l'odontome se fasse de lui-même jour à l'extérieur

Ces trois périodes se succèdent ordinairement avec une extrême lenteur; la seconde est celle qui présente la plus longue durée, la tumeur après avoir acquis un certain volume semble rester indéfiniment stationnaire. Dans l'observation d'odontome cémentaire rapportée par M. Letenneur (voy. p. 451) ce ne fut que vingt-six jours après l'apparition des premières douleurs, que la tumeur se nécrosa et que les abcès se formèrent.

Diagnostic. Chacune des principales espèces d' odontomes offrent quelques caractères particuliers qui permettent de les distinguer entre elles.

L'odontome coronaire circonscrit (dent verruqueuse) est celui dont le diagnostic est le plus facile ; il sera presque toujours possible de reconnaître la nature et l'origine de la petite saillie latérale que l'on apercevra sur l'une des faces de la dent, et de voir qu'elle est en continuité directe aveclatuméfaclion qui occupera le bord libre de la mâchoire. L'examen devra être très-attentif, si le mal siège au niveau des dernières molaires, dans une région peu accessible. L'extraction des dénis, au niveau de la partie qui est tuméfiée et que l'on songe à sacrifier, devra toujours précéder une opération plus radicale; nous '>.vons vu, par l'exemple emprunté à Salter, que cette précaution aurait permis d'éviter une résection inutile de l'angle de la mâchoire.

Le diagnostic des odontomes radiculaires, lorsque la dent dont ils dépendent fait éruption, n'est possible que si l'on a pu constater, avant là sonie de la dent, laprésence dans l'arcude alvéolaire d'une tumeur régulière dure indolente, qui persiste en cet état, lorsque la dent a apparu au dehors. En dehors de ces circonstances, on ne peut porter un diagnostic précis : la dureté, la tuméfaction, sa persistance, son siège, l'époque de son apparition feront cependant songer à une tumeur liée au développement des dents ; la présence de toutes \e^ dents en nombre normal empêchera de penser à un odontome odontoplastique, l'intégrité

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complète de la couronne éloignera l'idée d'un odontome coronaire. Si l'odontonie radiculaire demeure, avec la dent à laquelle il est annexé, tout entier inclus dans la mâchoire, son diagnostic se conl'ond avec celui des odontomes odontoplastiques.

Le diagnostic des odontomes ondontoplastiques et celui de tous les odontomes qui restent pendant une longue période de leur développement, cachés dans l'épaisseur des maxillaires, offre souvent de grandes difficultés. Ils présentent, en effet, avec beaucoup de tumeurs des mcàchoires ce point commun, de ne former d'abord qu'nne tuméfaction sans caractère, et, plus tard, à mesure c[u'en dilatant l'os ils amincissent les parois osseuses qui les entourent, de donner au doigt la sensation de parchemin. Dans la plupart des cas, cependant, ils se séparent de toutes les autres tumeurs solides des maxillaires par denx[)oiniï importants: l'ùge auquel la tuméfaction apparaît ; l'absence d'une ou plusieurs dents au niveau de la partie tuméfiée. Mais ces deux caractères les rapprochent des kystes dentifères qui se développent précisément dans les mêmes circonstances. A une période avancée de la mabidie, lorsque la tumeur pourra être explorée directement sous la [leau ou sous la muqueuse, il sera évidemment facile de reconnaître le kyste à sa fluctuation de jour en jour [)lus nette, l'odontome à sa dureté de jour en jour plus grande. Avant ce moment, le diagnostic ne pourra être que probable ; M. Broca a discuté ce point difficile dans les lignes suivantes que nous reproduisons sans modifications: « Le kyste dentaire se développe principalement du côté de la face antéro-externe du maxillaire inférieur, tandis, qu'en général, l'odontome fait en outre une saillie plus ou moins considérable sur la face postéro-interne de l'os; à la mâchoire supérieure, ce trait distinctif est moins prononcé, toutefois il ne fait pas entièrement défaut. La tumeur du kyste dentaire ne se rapproche pas autant du bord alvéolaire que celle de l'odontome ; elle s'arrête même en général à plus d'un centimètre de la ligne d'émergence des dents ; l'odontome, au contraire, en se développant envahit et dilate le bord alvéolaire et vient se mettre en cbntact avec la membrane gingivale. Le kyste dentaire ne porte pas atteinte à l'éruption des dents voisines ; la dent, dont le follicule est affecté, est absente, mais celles qui la précèdent et celles qui la suivent sont au complet, et forment même, le plus souvent, une rangée parfaitement continue; de sorte que le défaut de la dentition n'est pas évident et qu'il faut compter les dents pour le constater. J/odontome, au contraire, empêche l'éruption des dents qui auraient dû prendre rang après la dent malade, quelquefois même d'une ou deux des dents qui la précèdent. » Il serait, au reste, dans la plupart des cas, possible de pratiquer, dans le point le plus dépressible, une ponction exploratrice qui lèverait tous les doutes.

Enfin, à une période tardive, lorsque des abcès et des fistules se sont formés, lorsque le stylet pénètre dans une cavité où il rencontre un corps dur et mobile, on peut, si l'on ne tient pas compte des antécédents, confondi'e l'odontome dentifié avec un séquestre de nécrose. L'erreur serait sans importance, puisque dans l'un et l'autre cas, l'indication est d'arriver sur cette partie mobile et de l'enlever.

Pronostic. Il ressort clairement de ce qui précède cpie le pronostic des odontomes est sans gravité. La suppuration que ces tumeurs provoquent peut seule, en se prolongeant, constituer une complication sérieuse ; il est toujours facile d'y mettre un terme par une opération. L'odontome, lorsque l'extirpation est complète, ne récidive jamais.

Traitement. Les indications du traitement des odontomes peuvent être résumées d'un mot : eidever la tumeur, en respectant autant qu'il est possible l'os

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dans lequel elle s'est développée ; en effet, l'une n'offre aucune tendance à la récidive, l'autre n'est intéressée que d'une façon accessoire, et par simple voisinage, pour ainsi dire.

L'extraction de la dent malade suffit ordinairement lorsque l'odontome est coronaire; on peut être obligé, dans certains cas, si la tumeur est volumineuse, de faciliter sa sortie en réséquant une petite portion du bord alvéolaire : le plus souvent on parviendra, par l'arrachement, à triompher de cet obstacle. Le fait de M. Maisonneuve, et ceux que nous avons cités d'après Salter, permettent de penser qu'il en sera de même dans le cas d'odontome radiculaire, lorsque la dent atteinte aura fait éruption.

Lorsque l'odontome demeure enfermé dans l'épaisseur de la mâchoire, on est obligé d'aller à sa recherche en pénétrant dans l'épaisseur même de l'os. L'opération devra toujours de préférence être pratiquée par la bouche ; une incision sera faite à la gencive et mettra à nu le tissu osseux ; la résection partielle de l'arcade alvéolaire, dans une étendue proportionnée au volume de la tumeur, permettra de saisir celle-ci avec des pinces et de l'extraire. L'énucléation est ordinairement facile; il sera prudent cependant de ruginer la paroi interne de la cavité osseuse si l'on craint de laisser quelque fragment du tissu morbide ; cette remarque s'applique surtout aux odontomes non deniifiés et non franchement enkystés. Si la tumeur occupe la région des dernières molaires, si l'on n'a pu s'assurer de sa mobilité complète, si l'on croit avoir affaire à un odontome non dentitié; si, en un mot, on a des raisons de supposer que l'opération ne pourra être menée à bien par la bouche, il faudra, au moyen d'une incision faite à la joue, découvrir la paroi externe du kyste osseux et l'exciser, en conservant intact le bord inférieur de l'os; la tumeur sera alors extraite, et la cavité, qui le contenait, ruginée avec soin.

Enfin, il peut arriver que l'odontome ait acquis un volume assez considérable, pour que le sacrifice d'une portion de k mâchoire soit devenu inévitable ; la résection partielle et même la désarticulation de toute une moitié de la mâchoire ont été, en effet, dans quelques cas, les opérations nécessaires.

B. Tumeurs solides bd maxilla.ire supérieur. Nous passerons successivement en revue les tumeurs du maxillaire proprement dit, les tumeurs du sinus, les tumeurs de la voûte palatine.

1. Tumeurs du maxillaire. Elles seront étudiées dans l'ordre suivant:

a. Fibromes.

b. Enchondromes.

c. Ostéomes.

d. Lipomes.

e. Sarcomes.

f. Myxomes.

g. Carcinomes.

On voit qu'il n'est pas fait mention, dans cette énumération, des épidis m des tumeurs à myéloplaxes. On verra plus loin que ces dernières doivent être rangées parmi les sarcomes : on sait, d'autre part, que le terme d'épulis se rapporte seulement aux caractères cliniques de certaines productions, qui paraissent comme implantées sur la gencive; au point de vue anatomique, on doit admettre des épulis fibreuse, sarcomateuse, cancéreuse, etc. ; il n'y a donc pas Jieu de conserver cette dénomination dans une classification de tumeurs.

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a. Fibromes. Anatomie pathologique. Les fibromes du maxillaire supérieur, si l'on fait abstraction de ceux dont le point de départ est dans le sinus maxillaire, sont moins tréquents que ceux du maxillaire inférieur; ils occupent cependant une place importante parmi les tumeurs de la mâchoire supérieure. On peut en distinguer, d'après leur lieu d'origine apparent, deux variétés principales, et décrire des fibromes centraux ou médullaires et des fibromes périphériques ou périostaux. Celte division, établie par Paget pour les tumeurs fibreuses du maxillaire inférieure, trouve ici son application ; la texture et la configuration différentes de ces deux os permettent d'ailleurs d établir des différences importantes dans la forme et l'évolution des productions fibreuses qui y prennent naissance.

Leur point d'origine réel n'est d'ailleurs pas clairement établi ; il a été cherché successivement dans les divers éléments fibreux, qui entrent dans la constitution des mâchoires: périoste alvéolo-den taire, périoste du corps de l'os, tissu coiijouctif contenu dans les canalicules de Havtrs, etc. Les fibromes des maxillaires seraient, d'après ces diverses hypothèses, des tumeurs hyperplasiques, dérivant directement du tissu conjonctif. Four Virchow, elles sont au contraire, à l'exception de celles qui proviennent évidemment du périoste, des productions hétéroplastiques : elles naissent du tissu médullaire de l'os, tissu appartenant, il est vrai, au groupe de la substance connective, mais non tissu connectif proprement dit. Il est prob.ible que ces divers modes d'origine sont également possibles ; eu fait, il est rare que la tumeur soit examinée à une période assez rapprochée de son début, pour que la question puisse être tranchée d'une façon certaine. La situation qu'elle occupe et les circonstances qui paraissent avoir présidé à son développemeiil peuvent fournir quelque présoniplion: lorsqu'elle siège au bord alvéolaire, ou à la face externe de la mâchoire, il est naturel de la faire déj.eiidre, dans le premier cas, de la membrane alvéolo-dentaire,daiisle second, du périoste proprement dit; lorsqu'elle jiarait au début contenue dans l'épaisseur de l'os, on peut encore en rapporter l'origine au périoste alvéolo-dentaire, surtout si la carie dentaire semble avoir eu quelque influence sur son développement, ou si elle survient à la suite de l'avulsion d'une dent; il n'est cependant pas impossible d'admettre, même dans ces deux circonstances, qu'elle a pris naissance aux dépens des éléments médullaires de l'os, ou du tissu conjonctif des canaux de Havers, sous l'influence d'un processus irrita tif chronique.

Les fibromes centraux acquièrent souvent un énorme développement. Ils ne restent pas longtemps cachés dans l'épaisseur de l'arcade alvéolaire, et ne tardent pas àfaire saillie vers la face externe du maxillaire. Ils déterminent, en augmentant ainsi de \olume, l'amincissement progressif de la lame osseuse qui les recouvre, et la formation d'une véritable coque osseuse. Celle-ci est pourtant beaucoup moins fréquente qu'à la mâchoire inférieure ; la luraeur étant souvent dès le début superficiellement placée et venant hâtivement se mettre en contact avec le périoste, toute l'épaisseur de l'os est; rapidement traversée; la coque osseuse ne peut se former. Le développement de la masse fibreuse se fait également dans les autres sens : en arrière, elle envahit la voûte palatine et proémine dans la bouche : en haut, elle se porte dans la direction du sinus; tantôt elle y pénètre, après en avoir détruit la paroi, tantôt elle en efface seulement la cavité, en refoulant le plancher inférieur. On trouvera dans le mémoire de Liston [Medico-chirurrjical Transaction, vol. XX, 1857) des exemples de ces deux variétés.

Celles qui siègent au début à la face externe de l'os et qui procèdent du pénoste sont très-rares ; nous n'avons rien de particulier à en dire.

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Les fibromes du rebord alvéolaire sont un peu plus fréquents; il faut y ranger quelques cas décrits sous le nom à épulis {épulis fibreuse). Tantôt ils sont, en effet, d'un volume peu considérable et forment une petite tumeur saillant entre deux dents qu'elle dévie; tantôt débordant dans tous les sens l'arcade alvéoaire, ils occupent une grande étendue de la mâchoire : ils peuvent également envahir progressivement l'os de haut en bas, et se comporter comme les précédents vis-à-vis du sinus. Stanley [Diseases of the Bones, p. 284) rapporte une observation où la tumeur partie du bord alvéolaire avait acquis un dév loppement considériible; le défaut d'adhérence entre la masse fibreuse et les parois du sinus, l'intégrité complète de la muqueuse montraient bien que la tumeur ne s'était pas piimitivement développée dans cette cavilé.

La strucli're de ces tumeurs, quel qu'en soit le siège, est toujours essentiellement la même. Ce sont des fibromes fascicules ; ils sont formés de faisceaux de tissu fibreux, entre-croisés en sens divers; assez régulièrement groupés cependant en petits pelotons arrondis ou lobules, dont l'agglomération constitue lamasse totale.

Us subissent assez scuvent certaines transformations partielles qui en modifient l'aspect primitif. La calcification, si fréquente dans les fibromes en général, ne l'e^it pas moins dans ceux qui siègent aux mâchoires : on rencontre tantôt des ilôts de substance calcaire épars dans la t\imeur, tantôt un simple noyau central ; c'est en ce point, d'ailleurs, le plus éloigné des \aisseaux, que la crétificatioii commence d'ordinaire; d'autres fois, ce sont des tractus irréguliers, qui traversent toute l'étendue du fibrome, et lui forment comme une charpente calcaire. L'ossiticatiou est plus rare, mais elle a été également constatée dans certains cas ; et plus souvent dans lès fibrom s des os que dans toute autre variété. On a signalé, en particulier, d.ms les épulis fibreuses, une disposition, fréquente également dans les épulis sarcomateuses ; des aiguilles osseuses partant de la base de la tumeur, rayonnent de ce point dans son épaisseur. A. Lee (Medico-Cliiruryicul Transactions, XXXIIl, p. 281) rapporte un bel exemple d'ossification dans un fibrome du périoste du maxillaire inférieur.

Un fait observé par Rossander présente cette particularité curieuse, qu'une tumeur fibreuse ossifiée parait avoir succédé à un ostéome de b mâchoire : chei un j:ialade, à qui il avait enlevé une exostose de l'arcade alvéolaire, il y eut prompte récidive ; six ans après la première opération, h nouveile tumeur aviit acquis un développement tel, qu'il fut obligé de pratiquer la résection du maxillaire gauche tout entier, et dune portion du maxillaire droit ; l'examen de la pièce montra qu'il s'agiss.ut cette fois d'un fibrome ossifiant (in Canstaits Jahresberichtf. 1870, 11,361).

On voit également, par cet exemple et par d'autres semblables, que les transformations calcaire et osseuse n'arrêtent pas les progrès delà tumeur, qui n'en acquiert pas moins un volume souvent considérable.

On aaussi signalé quelques cas de transformation cartilagineuse; mais la limite est mal tracée entre les enchoiidromes fibreux et les fibiOxues enchondromateux.

La formation de cavités kystiques dans l'épaisseur des fibromes des mâchoires a été plus souvent rencontrée ; la transformation muqueuse de certaines portions de la tumeur rend ordinair<^ment compte de cette disposition. ^\edla, en effet, observé à la mâchoire des fibromes muqueux, tumeurs molles, élastiques, formées de tissu conjonctif très-lâche, presque gélatineux, qui ne doivent pas être confondues avec les myxomes (0. Weber).

Les fibromes des mâchoires, comme ceux des autres régions sont ordinairement

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pauvres en vaisseaux sanguins. Billroth et 0. Weber ont montré qu'ils peuvent, dans certains cas, présenter une vascularisation très-grande, et sont quelquefois constitués par un tissu presque caverneux ; la tumeur, comme dans le cas précédent, est molle et élastique. Cette disposition est, au reste, plus fréquemment observée dans les polypes du sinus que dans les tumeurs fibreuses proprement dites des màcboires.

Un dernier point de l'histoire anatomique des fibromes des maxillaires doit être signalé ; il est d'une grande importance pour le pronostic. Il paraît bien démontré que, dans certains cas, ces tumeurs se transforment en sarcomes ; aux faisceaux du tissu conjonctif, qui constituaient primitivement la tumeur, se substitue un véritable tissu de cellules; les vaisseaux deviennent en même temps plus nombreux; les récidives sont alors certaines. Cet état va s'accentuant à chaque réap[iarition du mal, la tumeur qui ne présentait à une première opération que peu d'éléments cellulaires, à tel point qu'ils passent souvent inaperçus, est devenue, lors de la Iroisièrae ou quatrième récidive, un sarcome véritable. C'est à cette variété qu'appartiennent quelques-unes des tumeurs décrites par les auteurs anglais sous le nom de récurrent fibroïd.

Cette transformation de tumeurs primitivement fibreuses serait d'une explication facile, si l'on reconnaît avec Forster que les fibromes , dans les premières périodes de leur développement, sont constitués par un tissu embryonnaire qui devient plus tard fibreux. Tissu embryonnaire et tissu sarcomateux sont des termes qui, au point de vue anatomique, sont bien près d'être synonymes. Il suffirait pour comprendre le mélange possible de fibrome et de sarcome, d'admettre qu'en certains points la production nouvelle n'a pas dépassé le premier stade de son développement. La réalité de ce fait a été établie pour les enchondromes ; nous aurons occasion d'y revenir.

On observe parfois, soit dans l'épaisseur des fibromes, soit à leur surface, des points d'ulcération et de suppuration. Cet état a été observé dans les parties superficielles des fibromes sous-périostiques exposés aux contacts ou pressions extérieures; ceux qui, d'abord contenus dans l'épaisseur des maxillaires, finissent par apparaître au dehors, peuvent présenter la même complication ; dans les polypes volumineux du sinus, elle est fréquente. La suppuration des parties centrales ne se voit guère, d'après Heath, qu'à la suite de ponctions faites pour reconnaître la nature de la tumeur ; il rapporte, à l'appui de son opinion, un fait observé par Janet Campbell {l. c, p. 220).

La suppuration pourrait aussi résulter de la calcification étendue de la masse fibreuse. Il en résulte, par arrêt de la circulation dans les points crétifiés, de véritables nécroses, et, à leur suite, les phénomènes inflammatoires qui accompagnent l'issue des séquestres. Weber rapporte qu'il a observé cette complication dans certains fibromes du maxillaire inférieur. Nous en rapporterons deux exemples intéressants, en étudiant les tumeurs de sinus.

Étiologie. On peut assez souvent reconnaître aux fibromes des maxillaires une cause locale, et rattacher leur développement, soit à un coup reçu sur la région 011 se forme la tumeur, soit à quelque phénomène physiologique ou pathologique se produisant du côté de l'appareil dentaire ; ces tumeurs seraient, en effet, pour beaucoup d'auteurs, de nature irritative.

L'origine dentaire paraît quelquefois non douteuse : lorsque, par exemple, peu après l'ablation d'une dent mauvaise, la tuméfaction de l'os apparaît au niveau de l'alvéole où elle était située ; cette hypothèse se justifie mieux encore, lorsque

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l'extraction de la dent a été incomplète, et qu'une racine est laissée dans l'alvéole. On s'est également appuyé, pour soutenir cette idée, sur les cas où une dent cariée est trouvée implantée dans la tumeur elle-même ; nous rapproclierons de ces faits ceux déjà cités (p. 444) de Watermann, de Mac Gormac, de Lafont.

Eufm, il faut prendre en considération l'âge souvent peu avancé des malades et le développement de l'affection à une époque où la mâchoire est encore le siège de congestions physiologiques liées à l'éruption des dernières molaires. Cette question demande d'ailleurs un examt^n plus rigoureux ; une distinction plus exacte entre les diverses variétés de fibromes, considérés au point de vue de leur origine anatomique, conduirait sans doute à des conclusions étiologiques plus précises. C'est ainsi que s'expliqueraient les contradictions des auteurs à ce sujet. 0. Shaughnessy (de Calcutta), auteur d'un ouvrage important sur les maladies des mâchoires, nie, en effet, le rapport que Ton a voulu établir entre les tumeurs des mâchoires et les troubles dont l'appareil dentaire peut être le siège ; il fait observer que le bon état des dents chez les habitants de l'Inde est remarquable, que cependant les productions morbides des maxillaires sont chez eux aussi l'réquentes et de même nature que parmi nous (in Stanley, ouvr. cité, p. 282). On ne saurait nier pourtant que, pour les fibromes du moins, leur fréquence incomparablement plus grande aux mâchoires qu'en tout autre point du corps, ne parle en faveur de l'hypothèse d'une origine dentaire.

Il arrive fréquemment que les mahides expliquent par un coup reçu antérieurement le développement des tumeurs qu'ils portent. Le nombre des faits où cette cause est invoquée, en particulier pour les fibromes sous-périostiques, ne permet pas d'en négliger complètement 1 influence.

Les tumeurs fibreuses des maxillaires ont été observées à tous les âges ; mais plus souvent que les autres tumeurs de cette région, elles se développent chez des sujets encore jeunes.

Symptômes. Les symptômes fonctionnels sont nuls ordinairement au début, et peuvent manquer, lorsque la tumeur est petite, pendant toute la durée de la maladie. La douleur, en particulier, fait ordinairement défaut; elle a été indiquée dans un cas observé par M. Vauthier (de Troyes) et fut expliquée par la compression exercée sur le nerf sous-orbitaire {Soc. de cltir. i 5 mars 1861) . La gêne fonctionnelle produite par la tumeur, lorsqu'elle a acquis un grand volume, est quelquefois considérable; la mastication, la parole et même la respiration peuvent être entravées, au point que l'opération devient urgente pour sauver la vie du malade. Ces phénomènes n'ont rien de caractéristique ; ils se rencontrent dans toutes les grosses tumeurs de la mâchoire supérieure. Lorsque la tumeur se porte du côté de la joue, ces troubles fonctionnels seront moindres ; ils sont au contraire portés à un très-haut degré, lorsqu'elle siège au bord alvéolaire, vient faire saillie entre les lèvres et empêche par son volume le rapprochement des mâchoires ; l'écoulement de la sahve par la bouche entr'ouverte devient dans ce cas une cause de dépérissement. La respiration nasale peut n'être pas empêchée; il est rare cependant, lorsque le fibrome a acquis un tel développement dans un sens, que l'une au moins des narines ne soit pas comprimée et obstruée. S'il se développe surtout pai- en haut, dans la direction du sinus, on observera tous les signes [jropres aux tumeurs de cette cavité : soulèvement de la joue entière, obstruction presque constante des fosses nasales, exophthalraie, portée quelquefois à un degré considérable, sans que la vue soit sensiblement altérée, et souvent larmoiement, par compression du canal nasal.

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Les signes physiques ont plus d'importance. Tant que la tumeur reste contenue dans l'épaisseur de la mâchoire, ou ne remarque que rauL;mLmtatiou de volume de l'os, ou une saillie légère, soit à la surface du maxillaire, soil au bord ahéolaire, suivant le point oij ratïeclion aura débuté. Plus lard, la déformation de la face Irappedès l'abord l'attention : tantôt la lèvre ou la joue sont seulement soulevées et présentent une tuméfaction arrondie ; tantôt il y a difformité véiilable, variant avec le volume atteint par la tumeur. Il faut noter qu'elle est ordinairement plus considérable et plus vite appréciable, que dans les polypes fibreux du sinus ; elle se fait aussi, pour ainsi dire, dans un autre sens; lorsque la tunjéfaction apparaît primilivement dans la région du sinus, c'est souvent la moitié supérieure de la joue qui est d'abord soulevée, la commissure labiale du côté malade est déviée eu haut et en dehors; elle n'est abaissée que plus tard : si la tumeur se limite au contraire à l'arcade alvéolaire, et prend en se développant une direction oblique de haut en bas, la commissure labiale est, dès le début, déviée en bas. Il peut même arriver que la tumeur déborde le maxillaire inférieur; ou observe alors une déformation -qui parait, au premier asj.ect, indiquer une altération de la màclioire inférieure. On trouvera dans le traité de Liston (Practical Surgery, p. 279) une figure qui rend bien compte de ce fait.

Si l'on fait ouvrir la bouche du malade et que l'on explore la canté buccale, on constatira presque constamment 1 intégrité de la muqueuse; si elle est ulcérée en quelque point, il sera facile de reconnaître, au seul aspect, que cette altération est de nature inllammaloire ; elle dillère, en tous cas, considérablement des ulcérations végétantes ou fongueuses, que l'on observe dans les c^mcers de la mâchoire; dans la grande majorité des' cas, d'ailleurs, la muqueuse est saine -t mobile sur lespar'ies profondes. Les dents sont souvent absentes ou considérablement déviées, niais ce caractère qui se retrouve dans un grand nombre de tumeurs des maxillaires, est sans grande valeur. Il faut attacher plus d'importance à la forme que présente la tuméfaction.* tant que le fibrome conserve de petites dimensions il reste plus ou moins arrondi ; mais, plus tard, lorsqu'il vient se mettre en contact avec les parties dures voisines, il tend plutôt à céder devant l'obstacle qu'il rencontre, qu'à le franchir de vive force Ce fait qui se constate bien quand on examine sur le cadavre les gros polypes des fosses nasales, n'est pas, dans ce cas, d'un grand se'^ours sur le vivant, puisque la tumeur se développe dans des parties peu accessibles ; mais il sera bon de s'en souvenir dans l'examen des fibromes des maxillaires : la tumeur se moule d'abord sur les saillies de la cavité bue aie, et ne les déprime que plus tard, c'est ainsi que l'on a souvent observé à la face inférieure des grosses tumeurs fibreuses du maxillaire supérieur, un sillon correspondant au bord alvéolaire de la mâchoire inférieure.

Au toucher, la tumeur est dure, d'une dureté plus ou moins élastique, mais d'une consistance égale partout ; la surface est lisse ; la peau, comme la muqueuse, est saine et mobile. La sensation de coque parcheminée est beaucoup moins fréquemment observée que dans les fibromes du maxillaire inférieur; lorsqu'elle existe, elle constitue un indice [ réoieux ; on ne peut plus dès lors songer qu'à un kyste ou à une tumeur fibreuse; une ponction exploratrice est souvent nécessaire, mais toujours suffisante pour éviter cette confusion.

Les ganglions paroiidiens et sous-maxillaires ne sont pas tuméfiés.

Marche. Pronostic. Les fibromes des mâchoires se développent ordinairement avec une grande lenteur ; il faut considérer comme exceptionnels les cas oîi une opération devient nécessaire quelques mois après le début: elle est ordi-

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uairement alors imposée par la saillie que la tumeur fait dans l'intérieur de la bouche, et par la gêne fonctionnelle qui en résulte. 11 n'est pas rare que la marche d'abord lente de\ienne tout à coup plus rapide, quelquefois à la suite d'un coup, ordinairement sans cause appréciable.

Liston {Practical Surgery, p. 277) rapporte une observation où, chez une femme, la tumeur prit un accroissement plus rapide pendant la gestation ; plus tard, la période de la ménopause étant survenue et les règles étant supprimées, il sembla que tous les mois la vascularité du fibrome augmentait pendant quelques jours; il se faisait à sa surface qui n'était pas ulcérée, et dans les parties voisines de la gencive, de légères hémorrhagies (in Heath, /. c. p. 219).

Le volume atteint par ces tumeurs, suriout lorsque le sinus est envahi, peut être excessif. Dans le cas que nous venons de citer, uue énorme masse fibreuse cachait toute une moitié du visage, débordant la hgne médiane du côté du nez, atteignant en h.iul le niveau de l'arcade orbitaire, descendant en bas jusque sur les parties supérieures du cou; elle mesurait 7 pouces de haut en bas et de droite à gauche, et avait près de 6 pouces d'épaisseur.

Ce fait est sans doute unique dans la. science; ordinairement les malades réclament une opération, avant qu'un pareil développement ait été atteint. La peau résiste le plus souvent à la distension ; elle peut cependant dans quelques cas s'ulcérer.

Les fibromes des mâchoires peuvent être rangés parmi les tumeurs dites bénignes, eu ce sens qu'ils ne mettent pas la vie du malade en danger, et que généralement ils ne se reproduisent pas après ablation. On cite cependant de nombreux cas de récidives ; le plus souvent ce sont des reproductions locales, qui tiennent à ce que l'extirpation n'a pas été complète; on verra, eu effet, que dans les fibromes centraux du maxillaire inférieur, contenus dans une sorte de ca| suie bien limitée, la guérison est toujours définitive. Les observations contraires se rapportent presque toutes à des fibromes du périoste ou à ceux qui naissent du Lord alvéolaire ; la tumeur, dans ces cas, pénètre ordinairement dans l'os par des racines plus ou moins profondes ; il arrive fréquemment alors que toute la partie malade n'est pas enlevée par l'opérateur. Dans certains cas, cependant, l'opération a été complète, la récidive ne s'en est pas moins produite; bien plus, on a observé quelquefois la généralisation du mal, soit dans un autre point du squelette, soit dans les organes internes : il ne s'agit plus alors de fibromes proprement dits; on peut supposer qu'il y a eu défaut dans l'examen anatomique de la pièce, ou transformation sarcomateuse d'une tumeur primitivement fibreuse. Lûcke, en effet, remarque que les fibromes périostaux ont une grande tendance à devenir sarcomateux. Sous ce rapport, on peut encore rapprocher les ûbro et les chondrosarcomes.

Diagnostic. Lorsque la tumeur est superficielle, non recouverte par une coque osseuse, sa dureté, sa forme souvent arrondie, sa surface lisse, de consistance égale partout, ses limites nettes, l'intégrité des tissus voisins, son indolence, la lenteur de son développement, l'absence habituelle d'ulcérat.on et d'hémoi rhagies, la non-tuméfaction des ganglions, etc.. sont autant de caractères qui la distinguent des tumeurs sarcouidteuses et cancéreuses des mâchoires. Mais ils ne suffisent pas pour éviter la confusion avec les productions o>seuses et cartilagineuses, qui peuvent occuper le même siège ; on se souviendra, cepeudant, que l'exostose est ordinairement plus dure que le fibrome, à moins que celui-ci n'ait subi une transformation calcaire ou osseuse étendue ; que l'euchondrome pré-

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sente plus souvent que le fibrome une transformation kystique qui donne à la tumeur une consistance inégale.

Nous établirons plus loin, à propos des fibromes du maxillaii'e inférieur, le diagnostic de ces tumeurs, lorsqu'elles sont centrales ou intra-osseuses.

Nous avons déjà vu que, dans certains cas, la ponction seule permet de distin-, guer les fibromes et les kystes des mâchoires.

Un point important du dmgnostic est de rechercher dans quelle étendue l'os est envahi par la production fibreuse, de savoir, par exemple, si le sinus est ou non atteint. Cet examen est nécessaire lorsqu'il s'agit de prendre un p:irti opératoire, et de décider si l'on doit pratiquer l'ablation complète ou seulement partielle du maxillaire ; c'est par une analyse attentive des signes et à l'aide des notions fournies par l'étude du développement de la tumeur, que l'on arrivera à se former une opinion sur cette question; il n'est pas au reste toujours possible de la trancher d'une façon précise. Dans certains cas, il est évident que le sinus est envahi, la réplétiou et la dilatation de sa cavité est indiquée par des signes physiques et fonctionnels, constatés à la fois du côté du nez, de l'orbite, de la joue et delà bouche; si, au contraire, la paroi antéro-externe du maxillaire est seule saillante, il est probable que le sinus est respecté, que la mâchoire n'est atteinte que dans une portion plus limitée. On devra d'ailleurs, si l'on conserve des doutes sur l'étendue de la tumeur, pratiquer l'incision cutanée de telle façon, qu'il soit facile de la faire servir aune opération plus complète, si elle est jugée nécessaire.

Nous terminerons ce paragraphe par une recommandation, qui se rattache à la question du diagnostic et du traitement de toutes les tumeurs solides du maxillaire; on se souviendra des faits que nous avons rapportés, où des tumeurs liquides de cet os ont été méconnues en raison de l'énorme épaississement des parois de la cavité kystique ; on ne de^Ta donc pas négliger, avant de pratiquer les sections osseuses, d'enfoncer un fort scalpel ou un gros trocart dans l'épaisseur de la tumeur; cette manœuvre sera sans inconvénients si l'opération doit être poursuivie, elle permettra d'é\iter une erreur fâcheuse, si la tumeur, malgré toutes les appai'ences d'une production sohde, ne renferme qu'un liquide séreux ou purulent.

Traitement. Les indications du traitement ressortent clairement des lignes qui précèdent.

En général, le diagnostic est d'abord incertain, et l'on s'adresse alors aus moyens résolutifs habituels : pommades dites fondantes, à l'extérieur; iodurede potassium, à l'intérieur; calmants, s'il y a de vives douleurs. On n'obtient aucun résultat favorable, la tumeur continue à s'accroître, et la question se réduit alors à décider à quel genre d'opération il faut avoir recours. Nous rencontrons dès à présent une question qui se retrouve à chaque pas, lorsqu'on étudie les tumeurs des mâchoires : doit-on se borner à pratiquer l'ablation de la tumeur, taisant suivre cette opération préliminaire d'une rugination exacte de la surface d'implantation, et au besoin d'une cautérisation énergique, ou doit-on se résigner à la résection d'une partie ou de la totahté du maxillaire? Nous verrons que, pour la mâchoire inférieure, l'hésitation n'est pas possible ; toutes les lois que la tumeur sera comme enkystée dans le tissu spongieux, et n'aura pas acquis un trop grand volume, le premier de ces deux partis sera le seul auquel on devra s'arrêter Mais, à la mâchoire supérieure, lorsque la production fibreuse aura débordé l'arcade alvéolaire, on devra craindre de ne pouvoir, par ce moyen, atteindre les prolongements souvent multiples qu'elle présente; la résection partielle,

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sinon totale, de l'os, pourra seule permettre de faire une extirpation, qui, pour être utile, doit avant tout être complète.

b. Chondromes. Les tumeurs cartilagineuses des mâchoires sont rares ; plus rares encore au maxillaire supérieur qu'à l'inférieur. 0. Weber {Die Exostosen und Enchondrome, Bonn, 1856) a réuni 267 cas de chondromes, siégeant en divers points du corps ; quinze fois la maladie occupait la mâchoire inférieure, huit fois seulement la supérieure.

Anatomie pathologique. On sait que les tumeurs cartilagineuses des os prennent naissance, tantôt dans l'épaisseur même de l'os (enchondromes), tantôt sous le périoste (périchondromes). La distinction entre ces deux formes est toujours difficile, quel que soit le siège de la tumeur , lorsqu'on n'assiste pas aux premières périodes de son développement ; elle présente à la mâchoire supérieure des difficultés particulières. La coque osseuse, qui caractérise anatomiquement l'enchondrome, et dont le périchondrome est toujours dépoui'vii, peut être, en effet, en raison du peu d'épaisseur de l'os, promptement détruite et traversée. D'autre part, lorsque l'enchondrome se développe par en haut et envahit le sinus, û n'est pas toujours possible de distinguer un enchondrome sous-périostique, né sous la membrane fibro-muqueuse de la cavité maxillaire, d'une tumeur primitivement intra-osseuse.

Sans insister plus longuement sur ces faits, nous nous contenterons d'indiquer le siège le plus habituel de la maladie.

La tumeur est quelquefois évidemment périphérique, et a probablement pris naissance sous le périoste ou dans les parties superficielles de l'os : tels sont les cas cités par Weber, oià elle occupait soit l'arcade alvéolaire (Beck), soit l'apophyse nasale (Patridge), soit la face externe du maxillaire.

Le plus souvent l'affection paraît avoir débuté dans le sinus : on peut admettre alors que son point d'origine est dans l'épaisseur même des parois de cette cavité, ou sous le périoste qui revêt leur face interne. Dans ce dernier cas, la tumeur peut être rapprochée des autres variétés d'enchondrome périphérique : on peut la considérer comme un périchondrome profond , par opposition aux périchondromes superficiels qui siègent à la surface de l'os. Il résulte d'un certain nombre de faits réunis par 0. Heyî'elder (Yirchow's Archiv, t. XI, p. 524), que ce mode de développement des tumeurs cartilagineuses de la mâchoire supérieure est relativement assez fréquent. Ce fait rend peut-être compte aussi de leur gravité particulière : c'est, en effet, un caractère propre aux périchondromes d'oflrir, plus que les enchondromes proprement dits, une certaine tendance à gagner de proche en proche les parties voisines, poussant de côté et d'autres des prolongements midtiples. II n'est pas rare de voir les chondromes du maxillaire supérieur se comporter de la sorte : souvent il arrive que les cavités voisines du sinus, fosses nasales, orbite, etc., sont envahies ; ils pénètrent même quelquefois jusque dans le crâne. M. Denucé a présenté à la Société anatomique {Bulletins, t. XXVIII, p. 94, 1855) un fait, dans lequel la tumeur remplissait d une part le sinus, et de l'autre pénétrait dans la fosse nasale du côté opposé, après avoir détruit la cloison ; en haut, elle remontait jusqu'à la base du crâne ; le plancher de l'orbite était soulevé et en partie détruit; le voraer et les apophyses ptérygoïdes étaient malades. Dans un cas plus curieux encore, observé par Stanley {lac. cit.) sur un garçon de seize ans, les deux maxillaires étaient complètement détruits, la cavité crânienne était envahie, et les lobes antérieurs du cerveau soulevés par la tumeur.

4t)4 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

Dans d'autres cas, cepenclant, le mal est beaucoup plus borné: dans l'observation bien conniie de MM. Dolbeau et Trélat, le chondrome avait écarté les parois du Sinus, mais n'a;"ait pas franchi les limites de cette cavité (Gazette des hôpitaux, 1862, p. 262 ; Société de chir., 28 mai 1862).

Eufin, la tumeur peut naître dans les os voisins et envahir consécutivement le maxillaire. H^ath {loc. cit , p. 2â4) rapporte l'histoire d'une femme chez laquelle l'affection parut avoir débuté à la face interne des orbites ; à sa mort, le crâne, les cavités orbitaires, les sinus maxillaires, les fosses nasales, zygomatiques et ptérygo-maxillaires étaient envahis. M. Richet a présenté à la Société de chirurgie (15 juin 1864) une observation dans laquelle un enchondrome, qui paraissait avoir pris naissance dans les fosses nasales, fut pris pour un polype et opéré deux fois par arrachement; il finit par envahir le sinus et nécessita la résection totale du maxillaire supérieur.

On comprend, d'après ce que nous venons de dire, que le volume de ces productions peut être énorme. Le fait le plus remarquable, sous ce rapport, est celui de 0. Shaughnessy, qui eut occasion d'en'ever une énorme tumeur de ce genre : elle s'étendait du plancher de l'orbite jusque bien au-dessous de la mâchoire inférieure, faisait saillie entre les lèvres, repoussait le nez au point qu'il avait presque disparu dans la tuméfaction générale; elle semblait aussi volumineuse que la tête du malade ; après ablation, son poids était de quatre livres (Ileath, loc. cit., p, 379). Les observations de Moore {Transactions ofthePathol. Soc. of London, XIX, p. 332, 1869) et de Mapother {British Medic. Journal, 18 juin 1870) peuvent être citées à côté de la précédente.

La structure de ces tumeurs présente quelques points importants à noter. Les chondromes purs de la mâchoire supérieure sont rares; nous ne rappellerons pas l'aspect qu'ils présentent alors et leur composition auatomique : ils ne diffèrent pas des tumeurs cai tilagineuses des autres régions du corps. Dans un grand nombre de cas, la tumeur est fibro-cartilagineuse ; cet état, déjà évident sur une coupe, à l'œil nu, se reconnaît au microscope, à la présence de faisceaux fibreux plus ou moins abondants, entre lesquels sont placées les cellules cartilagineuses.

Dans d'autres circonstances, les observateurs font remarquer que la masse morbide semblait formée de deux parties : l'une, dure, blanche, transparente, criant sous le scalpel, d'apparence vraiment cartilagineuse ; l'autre, plus molle, vasculaire, paraissant d'une autre nature. Cette disposition a été observée, en particulier, dans quelques-uns de ces cas oti la tumeur était remarquable par son énorme volume : elle était très-évidente dans l'observation de Stanley; 0. Weber, reproduisant ce fait {Traité de Pitlia et Billroth, II, 1, p. 267), conclut de la description de Stanley et des dessins que l'on possède de cette pièce, que la partie molle de la tumeur était sarcomateuse. L'association du sarcome et du chondrome dans des tumeurs, autrefois considérées comme simplement cartilagineuses, esten effet almise en Allemagne. Billroth a publié à ce sujet deux mémoires importants (Virchow's Archiv, 1859, 1860). Les recherches de M. Ranvier, sur le développement des tumeurs cartilagineuses, permettent de donner de ce fait une explication rationnelle et f:icile à compiendre {voy. Ranvier, Contribut.àlétudede la structure et du développement des tumeurs cartilagineuses, in Bullet. de la Soc anat, 1865, p. 554 ; et Manuel d'histologie pathologique, p. 214 et suiv.). Les corpuscules du cartilage nouveau, quel que soit le point où celui-ci prend naissance, ne résultent jamais, comme l'ont admis autrefois Virchow et Foi ster,

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de la transformation directe des cellules de la moelle des os, ou de celles du tissu conjonctif. Il existe toujours un stade intermédiaire ; le tissu adulte, dans lequel se développe le chondrome, revient à l'état embryonnaire; ce sont ces éléments embryonnaires de nouvelle formation qui deviennent cellules de cartilage. Ce processus, que nous ne pouvons qu'indiquer rapidement, rend compte de l'aspect sarcomateux, que conservent quelquefois certaines portions de la tumeur : en ces points, le cartilage n'a pas dépassé la première phase de son développement. La fréquence relative de cet état, dans les tumeurs cartilagineuses du maxillaire supérieur, est peut-être en rapport avec leur développement sous le périoste, et l'absence d'une capsule qui limite les progrès du mal : la tumeur pousse vers les parties profondes des prolongements multiples, dont l'accroissement est rapide et incessant, et la signification pronostique plus sérieuse. La dénomination de cliondro-sarcomes appliquée aux cas de ce genre, mauvaise si l'on veut entendre par là le mélange de deux produits essentiellement différents, mérite peut-être d'être conservée, en tant qu'elle rappelle la gravité particulière de ces tumeurs.

Les modifications nutritives des chondromes de la mâchoire supérieure ne sont pas rares ; la formation de kystes dans les parties centrales est fréquente ; elle est ordinairement précédée de la transformation muqueuse plus ou moins étendue du tissu morbide. La calcification ou l'ossification est presque de règle, au moins eu certains points ; elle ne s'étend jamais à toute la masse de la tumeur.

Symptômes. Marche. Diagnostic. Les tumeurs carlilagineuses du maxillaire supérieur présentent un certain nombre de signes, communs à toutes les variétés de tumeurs de cet os, qui ne se rapportent qu'au siège occupé au début par l'affection et au volume acquis par la tumeur : elles offrent, en outre, quelques caractères propres, sur lesquels on peut s'appuyer pour établir le diagnostic.

Le début de la maladie est ordinairement marqué par une tuméfaction qui se montre en un point du maxillaire : c'est tantôt l'arcade alvéolaire qui semble s'épaissir, tantôt une tumeur plus ou moins diffuse qui apparaît à la voûte du palais; plus souvent la joue grossit, à première vue on songe à une simple fluxion. Le malade est quelquefois tourmenté par des douleurs dentaires assez vives, qui persistent jusqu'au jour où les dents ébranlées et déviées tombent presque d'elles-mêmes ; dans d'autres cas les souffrances manquent absolument, ou bien elles sont sourdes, et consistent plutôt en uu sentiment de gêne et de pesanteur, que de douleur véritable.

Les progrès de la tumeur sont d'ordinaire très-lents. On doit savoir cependant que le chondrome revêt quelquefois, au point de vue de sa marche, les caractères cliniques du cancer. M. Tillaux a présenté à la Société de chirurgie (22 avril 1868) une observation de tumeur cartilagineuse du maxillaire supérieur, remarquable par la rapidité de son développement ; à propos de ce fait, M. Trélat fit une communication, et une discussion s'ouvrit à la Société sur les enchondromes k marche rapide (15 mai 1868). Il n'est pas encore bien établi si à cette rapidité d'évolution correspond une structure particulière de la tumeur.

Nous faisons abstraction des cas de chondro-sarcomes , mentionnés plus haut, et dont il n'est pas question ici; il est probable cependant que la présence d'une certaine proportion de tissu embryonnaire, existant au moins dans les points périphériques de la tumeur, pourra rendre compte de ce fait clinique. Dans l'observation de M. Tillaux, il s'agissait d'un enchondrome pur, mais le cartilage « était à différents états de développement )). « Les cellules étaient très-petites, et seiapprochaient, par leurs caractères, de celles du cartilage fœtal, » dans un cas de

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tumeur cartilagineuse du bassin, à marche très-prompte, observé par M. Molinier (Ranvier, Soc. anat., l. c, 550). L'examen, fait à la Société pathologique de Londres, d'un enchondrome volumineux de la mâchoire supérieure, opéré par Heath (/. c, 2-M), montra que la tumeur présentait à sa surface une couche épaisse de petites cellules, ressemblant de tous points aux éléments médullaires que l'on trouve à l'état normal à la face profonde du périoste.

La gêne fonctionnelle et la difformité varieront avec le volume de la tumeur et avec la direction dans laquelle elle se développera de préférence : elles sont l'une et l'autre considérables, lorsque tout le maxillaire est malade et qu'en même temps les arrière-cavités de la face sont envahies. La face du côté correspondant est alors élargie et saillante ; le nez repoussé du côté opposé et plus ou moins perdu dans la tuméfaction. L'œil, dévié eiijiautet en dehors, présente en outre un certain degré d'exophthalmie ; la vision reste presque toujours intacte; le larmoiement est fréquent, il résulte de la compression subie par le canal nasal. La commissure des lèvres est attirée en bas et en dehors, et en même temps portée en avant. La narine du côté malade, quelquefois les deux narines sont obstruées. Dans la bouche, on aperçoit l'arcade alvéolaire épaissie, la voîite palatine abaissée, la mastication est alors presque impossible ; en portant le doigt profondément derrière et au-dessus du voile du palais, on peut, dans les cas graves, reconnaître que la tumeur fait également saillie à ce niveau. Il est rare cependant que le mal soit porté à un tel degré. Le plus souvent, on constate la présence d'une tumeur bien limitée au maxillaire supérieur, et la question se borne à déterminer la nature de l'affection.

Il sera ordinairement possible de reconnaître qu'elle présente les caractères d'une production bénigne : le développement a été lent ; les douleurs peu intenses; la peau, bien que très-distendue, amincie, bien que sillonnée quelquefois de veines bleuâtres, est intacte et un peu mobile sur les parties profondes ; la muqueuse buccale est de même restée saine ; les ganglions sous-maxillaires et parotidiens ne sont pas tuméfiés ; le malade est jeune encore, ou du moins le début de l'affection remonte à une époque déjà éloignée ; son état général reste satisfaisant, malgré le développement souvent énorme de la tumeur. Ces caractères ne sont-pas toujours réunis, et, si nous entrons dans les cas particuliers, nous verrons que la maladie se présente quelquefois avec un aspect tout différent ; il résulte cependant de l'ensemble des observations que quelques-uns des signes que nous venons d'énumérer, existent toujours et permettent de laisser de côté l'idée d'un sarcome ou d'un cancer.

Les caractères propres de la tumeur confirment ordinairement ce jugement ; ils serviront en outre à distinguer le chondrome des autres variétés de tumeurs non malignes des maxillaires. Il ne faut pas oublier cependant que, pendant une certaine période de leur développement, tant qu'elles restent enfermées dans l'enceinte osseuse du maxillaire, toutes les tumeurs de la mâchoire présentent des signes physiques analogues; mais l'intégrité même de l'os, malgré la durée déjà longue de cette période, est un fait dont il faut tenir compte.

Lorsque cette résistance osseuse paraît persister indéfiniment, si elle ne fait même qu'augmenter avec les progrès de la tumeur, si d'ailleurs cet accroissement se fait lentement, on ne pourra songer qu'à une tumeur osseuse, à un ostéome. Si l'os se laisse rapidement traverser, la tumeur, qui viendra paraître au dehorSj aura le plus souvent les caractères que nous assignerons aux productions sarcomateuses et cancéreuses : si, au contraire, il ne s'amincit que peu à peu, si en

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un point, au bout d'un temps quelquefois fort long, il se laisse déprimer sous le doigt, pour revenir en place avec craquement parcheminé, on pourra penser que la tumeur est liquide et porter le diagnostic du kyste ; une ponction exidoratrice éclaircira ce point. Plus tard, la lame osseuse pourra disparaître complètement, et la tumeur sera enfin directement accessible au doigt. Le kyste pourra alors être reconnu à la fluctuation. Nous avons vu les caractères physiques du fibrome ils ressemblant souvent beaucoup à ceux du chondrome ; on peut dire cependant que celui-ci est ordinairement plus dur, que sa consistance est quelquefois inégale, qu'en certains points il offrira, au contraire, une mollesse presque fluctuante; sa surface est aussi moins lisse que celle du fibrome, il n'est pas rare qu'elle présente des saillies noueuses assez caractéristiques.

Tels sont les cas types : nous ne nous dissimulons pas combien cette discussion est artificielle ; on peut ajouter qu'elle est sans grande importance : en pratique, lorsqu'on est en présence d'une tumeur volumineuse du maxillaire, on ne se préoccupe guère que de rechercher les limites du mal, de savoir si l'on peut ou non pratiquer la résection de l'os, ou dans quelles proportions on doit le faire : l'opération est en effet indiquée, quelle que soit la nature de l'affection, si l'on peut espérer, par ce moyen, enlever toutes les parties malades. Nous renvoyons à ce que nous avons dit à ce sujet en étudiant les fibromes.

Pronostic. Les cliondromes de la mâchoire peuvent être graves en raison du volume qu'ils acquièrent et de l'obstacle qu'ils apportent à. la respiration et à l'alimentation. Complètement enlevés, ils ne récidivent ordinairement pas.

On sait pourtant que certains faits, observés dans ces dernières années, obligent à apporter une certaine réserve dans le pronostic des tumeurs cartila^iueiises en général. Nous n'avons à nous occuper que de celles qui siègent au maxillaire supérieur : nous ne connaissons pas, pour celle-ci, d'exemple de généralisation delà maladie, avec métastases viscérales; mais nous pouvons citer deux faits remarquables de reproduction sur place. Le premier appartient à Heath (/. c. p. 257 et Lancet, 9 mai 1868, p. 588). Le mal avait débuté à l'âge de dix-sept ans, par une petite saillie située au côté droit du nez; la tumeur fut opérée trois fois dans l'espace de neuf ans ; elle avait fini par envahir tout le maxdiaire supérieur qui fut réséqué en totalité ; huit ans plus tard, toute la moitié de la face était de nouveau occupée par une énorme tumeur. Le malade succomba à la suite d'une quatrième opération. Les sinus frontaux avaient été envahis ; la lame osseuse qui sépare leur cavité de celle du crâne, très-amincie, se brisa sous un f;iible effort. La seconde observation est rapportée par Santesson (Canstatt's Jahresbericht, 1870, II, 361). Un homme de vingt-huit ans portait à la voiite palatine une petite tumeur qui fut enlevée avec l'os qui la supportait ; elle se reproduisit rapidement, et deux ans plus tard occupait toute l'arcade alvéolaire avec la portion restante du palais. L'ablation ne put cette fois être complète, une portion de la masse morbide, qui s'étendait profondément dans l'arrière-cavité du pharyux vers la base du crâne, dut être laissée en place. Deux opérations nouvelles furent nécessaires : on réséqua tout le maxillaire supérieur gauche et une partie du droit; les prolongements qui s'étendaient vers la base du crâne ne purent être arrachés qu'en partie ; on enleva même des fragments de tumeurs au voisinage de l'épiglotte. La repullulation fut rapide, et le malade, malgré de nouvelles tentatives d'extirpation partielle, mourut étouffé, trois ans et demi après le début de l'affection. L'examen de la pièce montra qu'il ne s'agissait que d'un « en chondrome ordiuaii'e. »

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Traitement. Les exemples que nous venons de rapporter, quelque excep. tionnels qu'ils soient, montrent le soin que l'on doit prendre à enlever toutes les parties malades.

Il est rare que la tumeur soit assez bien limitée pour que l'on puisse se contenter de l'exciser, en ruginant ensuite ou en cautérisant la surface d'implantation. Usera plus sage de faire tomber avec elle la portion osseuse sous-jacente. La résection pourra être partielle, lorsque le chondrome siège à l'arcade alvéolaire ou sur un point de la face externe du maxillaire. Mais, lorsqu'il aura acquis un certain volume, lorsqu'il sera difficile d'en apprécier exactement les limites, la résection totale pourra seule, le plus souvent, en faire justice.

On cite souvent, comme exemple de résolution de tumeur cartilagineuse sous l'influence d'un traitement local, le fait suivant de Stanley (/. c. p. 147) : une femme de vingt-huit ans portait à la face antérieure du maxillaire supérieur, dans la fosse canine, une tumeur du volume d'une noisette, datant de plusieurs mois. Stanley fit une ponction exploratrice et « s'assura par la sensation obtenue qu'elle était composée de cartilage, avec portions osseuses ; » à la suite d'applications d'iodurc de potassium et d'iode sur la joue, la tumeur avait, au bout de deux mois, diminué des deux tiers ?

c. Tumeurs osseuses. Ostéomes. Exostoses. Nous ne décrirons, sous le nom de tumeurs osseuses ou ostéomes des maxillaires, que les productions primitivement et exclusivement constituées par du tissu osseux : les tumeurs cartilagineuses, fibreuses, sarcomateuses ou autres, qui ont subi une transformation osseuse ou calcaire, n'appartiennent évidemment pas à cette catégorie.

Nous avons déjà, en étudiant l'hypertrophie diffuse des os de la face, signalé les cas où la lésion se borne à un seul des maxillaires (p. 348) ; les tumeurs osseuses de la mâchoire supérieure peuvent, dans certains cas, n'être considérées que comme une hypertrophie plus hmitée encore. Il n'existe pas, en effet, entre ces deux ordres de faits de différences capitales ; dans un cas, Ja tuméfaction plus diffuse tend à envahir toutes les parties de la mâchoire, et consécutivement les os voisins ; dans l'autre il se forme une tumeur saillante moins étendue. En fait, la distinction est quelquefois difficile : lorsque, par exemple, l'hypertrophie est très-hmitée, ou la tumeur très-considérable, on peut hésiter sur la nature de la lésion; l'examen anatomique peut seul éclairer sur ce point, qui n'a pas du reste grande importance pratique.

Les ostéomes du sinus constituent véritablement une classe à pai't ; nous les étudierons plus tard. Mais nous ne comprendrons sous ce nom que les cas où la masse osseuse est libre dans la cavité du sinus, ou n'y est retenue que par de faibles adhérences ; ceux, au contraire, où la tumeur est en connexion évidente avec le tissu osseux de la mâchoire, doivent, alors même que le sinus est envahi par la production morbide, être rangés parmi les tumeurs du maxillaire proprement dit.

Anatomie pathologique. Pathogénie. Les ostéomes du maxillaire supérieur sont formés tantôt par du tissu compacte, tantôt par du (issu spongieux ; souvent ils participent de l'une et l'autre variété. Le fait de M. Huguier, que nous avons cité plus haut (p. 430, et Gazette deshôpitaux, 1843, p. 58), a été considéré par lui comme un exemple d'exoslose spongieuse ; nous avons vu que la nature de cette tumeur avait été diversement appréciée : M. E. Nélaton (Th. citée, p. 92), en lait une tumeur à miéloplaxes.

La forme, le volume de ces tumeurs, leur siège primitif, le sens dans lequel

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elles se développent, les lésions de voisinage qu'elles provoquent sont plus importants à considérer. 11 n'est pas toujours facile de se rendre compte du siège primitif de la lésion; ce point n'est pas toujours indiqué dans les observations; , le volume de la tumeur, et les désordres qu'elle a provoqués en se développant, rendent souvent cette recherche difficile. On peut admettre que la tumeur peut prendre naissance en trois lieux différents, soit ^ la surface externe de l'os sous le périoste, soit sur l'une des parois du sinus, soit, peut-être, dans l'épaisseur même de l'os.

Quel que soit son siège primitif, elle se dirige plus tard, en augmentant de volume, soit en dedans, et envahit le sinus, soit en dehors, et vient faire saillie sous la peau.

L'observation de David rapportée par Bordenave {Mém. Acad. de chir., édit. 1819, t. V, p. 171) serait un exemple de la première variété, si la consistance de la tumeur, comparée par l'auteur à celle de l'agaric un peu mou, ne faisait naître quelque doute sur la nature du mal. Le fait de Beaupréau {ibid. p. 173) est plus concluant; la tumeur est bien osseuse, mais l'étendue de la lésion, qui occupe à la fois le maxillaire droit, les os unguis et malaire, et atteint même le maxillaire gauche, permet de rapprocher cette observation des cas déjà décrits d'hypertrophie diffuse.

Â. Cooper {Œuvres chirurgie, observ. 559) rapporte un cas où la tumeur paraissait bien limitée à la cavité maxillaire et implantée sur ses parois ; elle était double et occupait les deux sinus, qu'elle distendait considérablement ; des deux côtés l'orbite était envahi, il y avait de l'exophthalmie ; à gauche elle avait pénétré dans le crâne et probablement déterminé la lésion cérébrale, qui avait entraîné la mort subite de la malade. Lambl (Yirchow, Tumeurs, II, p. 28) a vu, au musée de Florence, une énorme tumeur osseuse, intérieurement éburnée, extérieurement en partie épineuse en partie spongieuse, faisant hernie hors du sinus, sous laforme d'une forte massue. M. Fourdrignier {Des tumeurs solides du sinus maxillaire. Th. Paris 1868, p. 29) dit avoir découvert sur le cadavre une tumeur osseuse de la grosseur d'une noix, remplissant la moitié inférieure du sinus; elle présentait un pédicule assez large ; elle se composait d'une écorce compacte de un millimètre d'épaisseur et d'une partie spongieuse centrale. Cette description se rapporte assez bien aux tumeurs osseuses auxquelles Virchow donne le nom à'enostoses; nées de l'os, elles se développent en refoulant la lame compacte superficielle dont elles s'entourent comme d'une capsule.

Dans d'autres cas, le développement de la tumeur osseuse se fait surtout vers l'extérieur. L'exemple le plus remarquable de cette variété a été déposé par Brcschet au musée Dupuytren (n° 585) ; il est figuré dans le traité de pathologie externe de Vidal (5^ édition. 111, 489) qui en donne une description détaillée. La tumeur est énorme; elle naît de la face externe et palatine du maxillaire supérieur gauche ; il ne paraît pas que le sinus ait été envahi, il ne l'est du mohis que dans de faibles proportions, car les cavités nasale et orbitaire ne sont pas sensiblement rétrécies ; la base de la tumeur s'étend de la suture médiane de la voûte palatine en dedans, à l'apophyse ptérygoïde en arrière, et ta l'os malaire en dehors ; sa surface externe est divisée en deux lobes par un sillon qui correspond à la mcàchoire inférieure, le lobe postérieur remplit presque complètement la bouche, le lobe antérieur descend au niveau du bord cutané de la mâchoire inférieure ; celle-ci a été atrophiée dans sa moitié gauche sous la pression exercée par la tumeur, une partie de l'apophyse coronoide, l'arcade

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alvéolaire en entier ont disparu ; il y a de plus luxation bilatérale de la mâchoire.

Les exostoses de la nicàchoire supérieure peuvent enfin être limitées au Lord alvéolaire : mais ces cas appartiennent plutôt au groupe des hyperostoses ; nous les avons signalés plus haut (voy. p. 341 et suiv.). Il en est de même lorsque l'aug. mentation de l'os reconnaît pour cause une dent retenue dans l'épaisseur delà mâchoire ; nous avons cité des cas de ce genre (p. 343 et 444) : nous avons vu que, dans une observation de W. Fergusson, on découvrit une dent cachée au centre d'une véritable tumeur osseuse du maxillau'e supérieur.

Étiologie. Si on laisse de côté les faits que nous venons de rappeler, où la tumeur est de nature hypertrophique et irritative et ordinairement d'origine dentaire, il faudra reconnaître que, le plus souvent, on ne sait que peu de chose sur l'étiologie des tumeurs osseuses du maxillaire supérieur. On a parlé de l'influence des traumatismes, de refroidissements répétés ; en général on ne découvre aucune cause appréciable.

Nous devons cependant mentionner une observation de Boyer {Malad. chirurgie, édit. 1818, t. VI, p. 168): une tumeur volumineuse occupant la région du sinus maxillaire parut être une exostose syphilitique, et disparut après l'emploi prolongé de la liqueur de van Swieten.

Signes et Diagnostic. Pronostic. Les tumeurs osseuses du maxillaire supérieur doivent être rangées parmi les raretés pathologiques. D'après les faits que nous avons rapportés, la maladie peut se présenter sous deux aspects différents : tantôt la timieur reste contenue dans le sinus et en dilate progressivement la cavité; on observe alors tous les signes physiques des tumeurs du sinus. Nous reviendrons plus loin sur ce diagnostic qui n'est pas toujours sans difficulté: tantôt elle fait saillie au dehors; sa dureté toute spéciale, l'intégrité des téguments, la lenteur de son développement, sont les principaux caractères qui la font reconnaître; on ne pourrait, en effet, la confondre alors qu'avec un enchondrome, un fibrome ou un kyste osseux. La dureté de la tumeur, dont on se rend compte au besoin avec l'aiguille à acupuncture est quelquefois alors le seul signe différentiel. 11 pourrait même faire défaut d'après la remarque de M. Hancock {Lancet, 13 janvier 1 855) : dans un cas observé par cet auteur, la tumeur était formée par une masse spongieuse, recouverte d'une mince lame compacte ; celle-ci pliait sous le doigt, au point que l'on pouvait conserver quelque doute sur la nature de la tuméfaction. Les douleurs manquent ordinairement; on a signalé cependant dans certains cas des souffrances à forme névralgique, apparaissant à une période avancée de la maladie.

On a vu, par l'observation empruntée à A. Cooper, que le pronostic de cette affection peut être grave : la production osseuse, se développant du côté de la cavité crânienne, peut déterminer des accidents cérébraux mortels. La projection de l'œil en avant et la compression du globe ont été quelquefois suivis de la rupture de ses enveloppes, ou de suppuration intra-oculaire.

Nous rappellerons aussi la possibilité de fistules lacrymales par compression du canal nasal ; la gêne de la respiration, de la mastication, de la parole par la tuméfaction qui obstrue les narines ou remplit la bouche ; et enfin l'aspect souvent hideux que présentent les malades. Ces caractères sont, au reste, communs à toutes les tumeurs volumineuses du maxillaire supérieur.

Traitement. Lorsque la tumeur est peu considérable, s'accroît très-lentement ou paraît rester siationnaire, il sera préférable de s'abstenir de tout traitepient.

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). ^71

Le fait de Boyer encouragera à essayer le mercure et l'iodure de potassium, lorsqu'il existera quelques antécédents syphilitiques. Dans d'autres cas, l'intervention chirurgicale est indiquée; il est possible que l'on assiste au début d'une de ces hypertrophies se générahsant plus tard à tous les os de la face ; la résection de la paitie attemte peut, à cette période, arrêter les progrès du mal. Il est imijossible d'ailleurs, en présence d'une affection qui peut présenter tant de variétés dans le siège et le volume des parties atteintes, de décrire avec précision l'opération qui devra être entreprise ; l'étendue de la résection différera suivant les cas ; souvent même ce point ne pourra être élucidé qu'après l'incision des téguments et l'examen des parties. Lorsque la tumeur a acquis un volume considérable, et surtout lorsqu'il existe quelques signes indiquant que la base du crâne participe à la lésion, on doit s'abstenir de toute opération. Stanley fait remarquer, d'autre part, qu'il n'est peut-être pas nécessaire d'enlever toute la partie tuméfiée ; que, dans certains cas, où l'excision ne fut que partielle, la maladie n'en fut pas moins heureusement modifiée.

d. Lipomes. Les lipomes des os sont des plus rares. Virchow n'en admet pas l'existence : ce qui a été décrit comme tel se rapporte, pour lui, à des exostoses, dans lesquels se trouvaient de grandes masses de moelle graisseuse. M. Ranvier dit cependant en avoir vu un exemple : la tumeur siégeait dans le corps du fémur; le tissu compacte de l'os était transformé, dans ce point, en tissu spongieux.

Nous rapporterons, sans commentaires, les deux faits suivants, présentés à la Société anatomique et à la Société de biologie sous le nom de Lipome du maxillaire supérieur. « M. Yiard présente une tumeur du maxillaire supérieur qui a été prise sur le cadavre d'un homme mort de méningite à l'hôpital Saint- Louis. On n'a pas de renseignements sur le début et la marche de cette tumeur. Le maxillaire supérieur du côté droit présente à peu près le volume d'un œuf de dinde. Il est malade dans toute son étendue ; sa consistance est diminuée, car il cède facilement sous les doigts. Une masse graisseuse a pris presque entièrement la place de cet os. Elle rempUt complètement la cavité du sinus maxillaire ; mais l'affection ne paraît pas avoir débuté par ce sinus ; car, dans l'épaisseur de la tumeur, on trouve des lamelles osseuses entre-croisées, et séparées les unes de autres par du tissu adipeux. M. Nélaton qui a examiné cette tumeur a pense aussi qu'elle était exclusivement graisseuse, que c'était un lipome du maxillaire supérieur ; suivant lui ce cas est encore unique dans la science {Bullet. Soc. anat., mai 1850, XXV, 142). ))

La pièce de M. Triquet est tout à fait analogue à la précédente ; elle a été également recueillie sur un cadavre, à l'École pratique ; la tumeur avait le volume d'im œuf ordinaire ; elle était constituée par une masse adipeuse compacte, cloisomiée par des lamelles celluleuses ; chacune des loges renfermait de petites masses de graisse jaunâtre ; il n'y avait pas trace de vaisseaux. Les parois du sinus étaient distendues et amincies, à tel point qu'une épingle traversait facilement la voûte palatine {Soc. de biologie, 5 avril 1851. Comptes rendus, 1^^ série, III, p. 45).

Stanley (/. c, p. 184,282) décrit une tumeur graisseuse du maxillaire supérieur, qui ne se rapproche des précédentes que par quelques-uns de ses caractères extérieurs. La gravité de l'affection, dans ce cas, montre bien qu'il ne s'agissait pas d'un lipome, mais d'une tumeur peut-être sarcomateuse, ayant subi une transformation graisseuse; totitle tissu cellulaire emironnant et les gangUons lyrapha-

47S MAXILLAIRES (OS) (pathologie). '

tiques voisins se remplirent d'une substance graisseuse semblable à celle de la tumeur primitive ; la peau s'ulcéra , et la maladie prit tous les caractères d'une affection maligne.

e. Sarcomes. Anatomie pathologique. Toutes les variétés de sarcomes se rencontrent, soit dans l'épaisseur, soit à la surface des maxillaires, depuis les formes les plus dures, qui correspondent aux tumeurs fibreuses récidivantes (recurring (ibroid) de Paget, jusqu'aux plus molles, gliosarcomes, sarcomes encéphaloïdes, etc.. Nous n'entrerons pas dans l'élude détaillée de ces diverses variétés, ce qui nous conduirait à faire l'histoire complète des sarcomes des os ; nous nous bornerons à celles qui ont été le plus fréquemment observées aux mâchoires.

Nous diviserons les sarcomes des mâchoires en trois classes principales, d'aprèg le siège qu'ils occupent et leur point de départ apparent : tantôt ils paraissent se développer au centre même de l'os [sarcomes centraux) ; tantôt ils semblent naître sous le périoste [sarcomes périphériques ou périostaux) ; tantôt, quel que soit leur lieu d'origine réel, ils forment, au bord libre de l'arcade alvéolaire, une tumeur, d'aspect et de forme caractéristiques, décrite depuis longtemps, en raison de son siège, sous le nom à'épulis [épulis sarcomateuse).

oc. Sarcomes centraux. La plupart des sarcomes centraux des maxillaires appartiennent à la variété myéloïde, tumeur à myéloplaxesde M. Robin. La place que nous assignons à cette variété de tumeurs des mâchoires doit être justifiée.

M. Robin, dans une note communiquée à la Société de biologie (20 oct. 1849) signalait la présence, à l'état normal, dans la moelle des os, et, en particulier, dans celle des fœtus et des sujets jeunes, de grandes plaques ou lamelles aplaties, de forme très-variable, renfermant de nombreux noyaux et leur donnait le nom de plaques à noyaux multiples ou myéloplaxes; il montrait de plus que certaines tumeurs des os étaient presque entièrement formées par l'agglomération de ces éléments. Lebert avait déjà indiqué ce fait, mais n'avait pas établi le rapport intime qui paraissait exister entre ces productions et la constitution normale de la moelle osseuse. En Angleterre, Paget (1853) appelait l'attention des chirurgiens sur ce point, et décrivait ces tumeurs sous le nom de tumeurs myéloïdes. Enfin en 1860, M. Eug. Nélaton, dans son important mémoire sur une nouvelle espèce de tumeurs bénignes des os ou tumeurs à myéloplaxes, traçait l'histoire complète de cette variété de tumeurs, l'appuyant sur de nombreuses observations, et signalant leur fréquence aux maxillaires.

Deux faits, l'un appréciable à l'oeil nu, la coloration rouge brune du tissu morbide, l'autre visible seulement au microscope, la présence de myéloplaxes nombreuses, caractérisaient le tissu myéloplaxique. On était conduit à séparer complètement les tumeurs ainsi composées de toutes les autres variétés de néoplasmes des os, et des tumeurs dites fibro-plastiques en particuher ; on était de plus arrivé, et c'est là le point important de cette discussion, à établir la bénignité relative des myéloplaxomes : pour M. E. Nélaton, toute tumeur des os, essentiellement formée de myéloplaxes, doit être réputée de nature bénigne; le pronostic doit être plus réservé, s'il y entre, surtout dans des proportions notables, des éléments fibro-plastiques.

Or cette distinction ne peut pins être conservée. Tout d'abord la coloration rouge brun n'est pas absolument caractéristiqvie ; elle paraît due à une certaine quantité de pigment contenu dans le tissu de la tumeur,* et peut se rencontrer au

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même degré dans des productions de nature toute différente. La présence des plaques à noyaux multiples ne suffit pas elle-même pour autoriser la création d'un genre spécial de tumeurs. Jamais ces éléments ne constituent seuls la masse morbide: ce fait avait été déjà vu par M. E. Nélaton; il recommandait un examen complet de toutes les parties de la masse morbide, la prédominance des myéloplaxes étant nécessaire pour caractériser les tumeurs qu'il décrivait. Mais c'est surtout en se mettant à un point de vue plus général, et en recherchant la nature de ces éléments, qu'on est arrivé à leur refuser une signification et une importance aussi capitales. Les plaques à noyaux multiples ou myéloplaxes, décrites depuis longtemps dans les sarcomes par J. Mùller (Ueber den feineren Bau der Geschwiilste, p. G, Berlin 1858), sous le nom de cellules mères, sont, en effet, de véritables cellules et non des plaques ; ou peut les rencontrer dans toutes les variétés de tumeurs à cellules embryonnaires, dans tous les sarcomes, quel qu'en soit le siège ; dans toutes les tumeurs des os, quelle qu'en soit la nature ; elles n'ont donc rien de caractéristique. 11 existe, il est vrai, certaines tumeurs des os oii elles sont en nombre quelquefois extraordinaire, mais ce fait ne suffit pas pour ranger ces productions dans une classe spéciale ; puisque d'une part, ces grandes cellules à noyaux multiples se retrouvent dans des sarcomes des parties molles, complètement indépendantes du tissu osseux, et que, de l'autre, dans les tumeurs dites à myéloplaxes, on trouve toujours, mélangés en plus ou moins grande abondance, les éléments qui caractérisent les sarcomes en général. Les tumeurs à myéloplaxes ne constituent donc qu'une variété du genre sarcome, \e sarcome ^mjéloïde [Raïivier);d'oîi cette conclusion, que toutes les considérations générales sur la marche et le pronostic des sarcomes s'appliqueront aux tumeurs à myéloplaxes ; la généralisation decestumeurs longtemps niée, est possible; leur bénignité par conséquent n'est que relative et subordonnée à certaines conditions que nous aurons à établir.

Ces notions importantes ont été à plusieurs reprises exposées par M. Ranvier, à la Société anatomique ; on consultera aussi, sur ce point, son Manuel d'anatomie pathologique (article Sarcome) ; elles sont aujourd'hui universellement admises eu Allemagne {voy, Virchow, Traité des tumeurs, vol. Il, passim, et les articles c!e Lûcke, Volkmann, 0. Weber dans le Traité de chirurgie de Pitha et Billroth). Lcbert avait au reste déjà compris que cette variété de tumeurs ne devait être considérée que comme une forme particulière de ses tumeurs fibro-plastiques ; il la décrivait sous le nom de tumeur fibro-plastique sarcomateuse iPhys. patho- %. 1845, II, p. 121).

Ces restrictions faites sur la place que l'on doit donner aux tumeurs à myéloplaxes dans le cadre nosologique, les recherches si complètes de M. Eug. Nélaton restent entières, et nous devrons plus d'une fois y renvoyer le lecteur.

Nous avons dit que la plupart des sarcomes centraux des mâchoires apparten;ùent à la variété myéloïde.

Tantôt ).e tissu morbide présente un aspect tout particulier, qui permet de le reconnaître à l'œil nu : c'est la variété type de M. E. Nélaton, celle sur laquelle il a surtout appelé l'attention.

La tumeur frappe dès l'abord par sa coloration spéciale, rouge brun, sanguine, comparée par les divers observateurs à celle du tissu musculaire strié, de la rate, du poumon hépatisé, etc., suivant que la nuance est plus ou moins foncée. Sa consistance est tantôt assez ferme, elle se laisse déprimer mais non écraser sous une pression modérée ; tantôt tout à fait molle, elle ressemble de tous points à

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la boue splénique ; ordinairement elle est seulement friable, et se laisse facilement déchirer, et cela d'autant plus qu'elle contient plus de myéloplaxes. Ces éléments constituent, en effet, dans la variété type, la grande masse de la tumeur; ils oftrent, en outre, le plus souvent un volume supérieur à celui des myéloplaxes normales ; larges, de forme irrégulière, contenant vingt, cinquante, cent noyaux et davantage , ils méritent bien alors le nom de cellules gigantesques qui leur a été donné. Ils sont quelquefois en nombre tel, qu'ils paraissent former à eux seuls le tissu de la tumeur; on peut cependant toujours découvrir dans leur voisinage des cellules 'arrondies, petites, cellules embryonnaires ; souvent aussi des cellules allongées, fusiformes.

Lorsque ces derniers éléments sont en nombre plus considérable, l'aspect et la consistance de la tumeur changent. Elle est plus ferme, et sa coloration devient blanchâtre ou grisâtre. Elle peut alors, lorscjue les cellules fusiformes sont surtout abondantes, avoir tous les caractères d'un sarcome fascicule, ou d'un sarcome encéphaloide, si les cellules embryonnaires prédominent. Dans des cas intermé. diaires, la tumeur par sa coloration, sa consistance et sa structure, tient le milieu entre la tumeur à myéloplaxes type, et les formes ordinaires du sarcome : c'est la variété fibro'icle de M. E. Nélaton, elle forme comme une transition entre les tumeurs sarcomateuses des os et celles des parties molles.

La tumeur à myéloplaxes ou sarcome myéloïde, variété type, présente, si Ton considère ses rapports avec l'os malade, deux variétés distinctes, bien décrites par M. E. Nélaton. Dans une première forme, forme intra-osseuse enkystée, la tumeur constitue une seule masse, contenue dans une cavité nettement limitée; elle est alors enfermée dans une coque osseuse complète ou incomplète, plus ou moins amincie, suivant que la production est plus ou moins volumineuse, ou s est développée dans un point où l'os est plus ou moins épais. Cette disposition est tout à fait analogue à. celle que nous avons observée dans l'évolution des tumeurs fibreuses. Dans la seconde forme, forme intra-osseuse infiltrée, on n'observe point de ligne de démarcation tranchée entre le tissu sain et le tissu malade, il n'y a point de coque osseuse; l'os n'apparaît pas creusé d'une cavité plus ou moins régulière; il semble que les aréoles normales du tissu spongieux soient seulement dilatées, et remphes par la substance pathologique.

Dans l'une et l'autre variété, il peut arriver, et il arrive souvent, que la tumeur subit une sorte de transformation kystique ; elle se ramollit pai' places et se creuse de cavités accidentelles, renfermant un liquide sanguin ou séro-sanguin : les cas de ce genre ont été décrits sous le nom de kysto-sar cames ; il est ordinairement facile, en recherchant les traces du tissu primitif, de déterminer la nature de ces tumeurs kystiques.

On découvre souvent dans l'épaisseur de la tumeur des aiguilles ou des cloisons osseuses incomplètes ; on peut les considérer ordinairement comme des fragments du tissu spongieux de l'os, en grande partie détruit ; rarement il s'agit d'une ossification véritable du tissu pathologique.

La vascularisation de ces tumeurs est ordinairement très-abondante : elle peut l'être au point de se révéler pendant la vie par des battements nettement appréciables ; elle se reconnaît après la mort aux petits foyers héniorrhagiques, quelquefois très-nombreux, que l'on aperçoit sur une coupe du tissu morbide (fongus hématode, anévrysmes des os, etc.).

La tumeur myéloïde intra-osseuse, en augmentant de volume, finit par dépasser les limites de son enceinte osseuse ou ostéo-fibreuse ; elle apparaît au dehors

sous la peau ou sous la muqueuse; elle peut s'ulcérer plus tard en traversant ces enveloppes tégumentaires. W. Eug. Nélaton a décrit, sous le nom de forme perforante, les cas où les lames de l'os ne se laissent pas distendre de manière à former une coque osseuse; le tissu compacte est, au contraire, promptement perforé en un point, et la tumeur est à la fois intra et extra-osseuse.

Le volume de ces tumeurs est très-variable ; quelquefois très-petites, elles apparaissent comme une taclie rouge, tranchant par sa couleur sombre sur le tissu osseux voisin ; rarement on les observe à une époque aussi rapprochée de leur début : elles peuvent acquérir aux maxillaires le volume d'un marron ou même d'un œuf de poule. Dans une observation de M. Nélaton, le maxillaire supérieur en renfermait quatre ou cinq à différents degrés de développement, bien distinctes les unes des autres ; le plus souvent elles sont uniques.

Leur siège de prédilection est l'arcade alvéolaire; tantôt elles apparaissent de bonne heure au dehors sous forme d'épulis, tantôt elles restent pendant longtemps enkystées dans l'intérieur de l'os, mais envoient souvent, entre les racines dentaires, dans l'épaisseur des cloisons osseuses inter-alvéolaires, des prolongements, qui peuvent être considérés comme les points d'origine du mal ; cette disposition est importante à connaître, elle peut expliquer certaines récidives, après extirpation en apparence complète. Au maxillaire sui^érieur, la tumeur à myéloplaxes prend encore naissance « dans cette petite masse de tissu spongieux, atteignant à peine les dimensions d'un gros pois, qui existe constamment auprès des racines de la canine et de la deuxième incisive, et qui correspond extérieurement à un point situé au-dessous et en dehors de l'échancrure nasale, sur les limites de la fossette incisive et de la fosse canine , précisément au-devant de l'angle antéro-inférieur du sinus maxillaire (E. Nélaton). » En se développant elle peut dédoubler pour ainsi dire la paroi du sinus, en effacer complètement la cavité ; ou bien elle envahit réellement le sinus, en perforant son enveloppe osseuse.

La description que nous venons de donner, d'après M. E. Nélaton, des tumeurs à myéloplaxes des maxillaires, ne s'applique pas à toutes les formes de sarcomes intra-osseux de cette région.

Les tumeurs sarcomateuses infiltrées ou sans coque appartiennent plus souvent à la variété encéphaloïde ; elles se distinguent par la grande abondance des petites cellules embryonnaires,. les cellules à myéloplaxes devenant, au contraire, l'élé ment accessoire ; par leur marche plus rapide et le volume plus considérable qu'elles acquièrent. On peut aussi rencontrer aux maxillaires les plus ])eaux exemples de sarcome fascicule (Yirchow, /. c, II, 323, fig. 53). Virchow fait également mention (p. 320) d'une variété de sarcome à coque des mâchoires; variété dure, d'aspect fibro-cartilagineux , fréquente chez certains animaux, observée quelquefois chez l'homme.

Nous avons dit, au reste, que le sarcome myéloïde ou tumeur à myéloplaxes était la forme la plus ordinairement observée, au bord alvéolaire du moins ; car les grosses tumeurs des mâchoires, décrites ordinairement sous le nom de cancer, sont le plus souvent des sarcomes encéphaloïdes, à petites cellules embryonnaires ; et l'on sait leur fréquence relative dans cette région.

ê. Sarcomes périphériques ou périostaux . Les sarcomes périphériques proprement dits, ceux qui se développent sous le périoste delà face externe du maxillaire appartiennent rarement à la variété myéloïde. M. E. Nélaton, dans sa thèse, n'en rapporte que trois observations ; deux fois la tumeur occupait la face externe

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du maxillaire supérieur. Dans le premier de ces cas (p. 52), qui appartient à M. DenonviJliers, l'examen microscopique ne fut pas lait, mais «l'aspect rougeàtre du tissu morbide, analogue à celui de la fibrine, » permit de considérer cette tumeur comme un exemple de tumeur à myéloplaxes. Dans le second fait (p. 63), l'examen histologique pratiqué par Lebert, démontra l'existence, à côté de myéloplaxes nombreuses, d'une trame fibreuse abondante. Cette pièce doit donc au moins être rangée parmi les tumeurs à myéloplaxes de la variété fibroïde.

Le plus souvent, en effet, les grandes cellules multinucléaires ne forment pas, dans ces tumeurs, l'élément prédominant ; on y rencontre surtout des cellules fusiformes groupées en faisceaux, et des petites cellules embryonnaires aiTondies; le sarcome est fascicule. Une certaine quantité de tissu intercellulaire tibrillaire donne quelquefois à la tumeur une consistance et un aspect fibreux. Les cellules à myéloplaxes ne manquent jamais, mais elles sont moins nombreuses, et ordinairement aussi moins volumineuses, que dans le sarcome myéloïde intra-osseux. Nous faisons abstraction de certaines formes de sarcomes sous-périostiques du bord alvéolaire, que nous décrirons avec les épulis.

La tumeur constitue à la surface de l'os une masse arrondie, demi-sphérique ou aplatie, recouverte par le périoste épaissi et altéré. Le tissu osseux sous-jacent est rarement intact : il est ordinaii'ement éroJé plus ou moins régulièrement et dans une profondeur vaiiable; quelquefois la lame compacte de l'os reste complètement intacte.

L'ossification est fréquente dans cette variété de sarcomes (sarcome ossifiant) : de véritables aiguilles osseuses plus ou moins déliées partent de la surface de l'os et pénètrent perpendiculairement ou obliquement dans la tumeur. Dans d'autres cas, il ne s'agit que d'une simple calcification. M. Landouzy a présenté à la Société anatomique {Bulleti7is, janvier 1871, p. 5), un sarcome myéloïde souspériostique du maxillaire supérieur, qui est un bon exemple de cette disposition; l'examen de la pièce a été fait par M. Ranvier ; elle était composée, dans les points les plus durs, par un stroma de fibres de Sharpey, qui s'étaient infitrées de sels calcaires; il n'y avait pas d'ossification proprement dite; entre ces fibres et dans les autres points de la tumeur, on ne découvrait que de nombreuses cellules médullaires, les unes analogues à celles de la moelle fœtale, les autres à celles observées dans la moelle sous-périostique enflammée.

Ces aiguilles osseuses ou ossiformes donnent lieu, surtout lorsqu'on examine la pièce après l'avoir fait macérer et dessécher, à certaines difficultés d'interprétation : on croit facilement n'avoir affaire qu'à une simple périostite. L'examen de la pièce à l'état frais, permettra d'en reconnaître la véritable nature. Nous trouvons dans les Bulletins de la Société anatomique (1851, p. 86), la relation d'un fait de ce genre ; la pièce fut présentée par M. Lebert, sous le nom d'hypertrophie du périoste avec aigtdlles osseuses ; elle provenait d'une femme à qui M. Cusco et M. Maisonneuve avaient successivement pratiqué l'ablation des deux maxillaires. Sur le fragment présenté par 31. Lebert, la portion de l'os formant la partie antérieure de la voûte palatine était épaissie; de cette lame partaient de nombreuses aiguilles osseuses qui remplissaient le sinus et donnaient à l'os l'aspect d'un madrépore ; les parties molles qu'on retrouvait au milieu de ces lames ossiformes, étaient formées de tissu fibro-plastique. Le mal récidiva; et, plus tard, M. Verneuil dut enlever des morceaux de l'os malaire, de l'apophyse orbitaire interne et de l'ethmoïde, envahis par la dégénérescence : sur ces fragments, les aiguilles osseuses étaient rares ; on y trouvait de nombreux « bourgeons char-

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nus, clans lesquels on ne rencontra au microscope que des noyaux mal caractérisés et des cellules cancéreuses. » Cet examen est incomplet ; on peut se demander si ces grandes cellules irrégulières, dites cancéreuses, n'étaient pas des cellules multiaucléaires, des myéloplaxes, dont on ne connaissait pas alors la fréquence dans les tumeurs des os.

Cette observation est pour nous un exemple de sarcome périostique du maxillaire supérieur. Elle est instructi\e, parce qu'elle montre que la tumeur peut ne pas se limiter à la lame externe de l'os, qu'elle peut se développer sous le périoste iuterne, envahir le sinus, s'étendre aux deux mâchoires, récidiver, gagner enfin par voie de propagation les autres os de la face.

Le sarcome du périoste est, en effet, une affection relativement bénigne, lorsqu'il est enlevé à une époque rapprochée du début, alors qu'il est encore enfermé dans une sorte de capsule périostique : il devient grave, au contraire, lorsque le mal a dépassé ces limites ; il se fait une infection progressive qui peut s'étendre au loin, et donne à la maladie l'aspect clinique du carcinome .{voy. Virchovv, /.c.,II, 296, 307).

Il peut se former dans ces tumeurs, mais moins souvent que dans les sarcomes centraux, des cavités kystiques accidentelles. 0. "Weber [l. c, p. 202) en rapporte un bel exemple emprunté à Fischer (de Cologne) : la tumeur était située à h face externe du maxillaire supérieur, et fut enlevée avec la paroi correspondante du sinus.

7. ÉpiiUs sarcomateuse. Nous désignons sous ce nom le sarcome du bord alvéolaire, qui forme sous la gencive, au niveau du bord libre de l'arcade dentaire, une tumeur connue depuis longtemps sous le nom d'épulis.

Son point de départ anatomique peut varier. D'après E. Nélaton (l. c, p. 290), il serait toujours dans la moelle osseuse: les éléments médullaires des canalicules de Havers qui s'abouchent à la surface de l'os suffisent à expliquer le développement delà tumeur, lorsque la lame compacte sous-jaceute est complètement intacte ; lorsqu'elle est, au contraire, perforée, il est plus facile encore de comprendre que la maladie a débuté dans les aréoles du tissu spongieux mis h. découvert. La tumeur de l'arcade alvéolau'e peut n'être enfin que le prolongement d'une tumem^ inlra-osseuse, dont la partie principale est encore contenue dans l'épaisseur de la mâchoire.

Yirchow (/. c, 11, p. 508) paraît admettre, au contraire, que l'épulis serait plus souvent une production sous-périostique; il cite à l'appui de son opinion les observations de Verneuil et Velpeau (Thèse E. Nélaton, Joe. cit., p. 135,156), et d'autres semblables, où la tumeur est séparée de la surface de l'os ancien par une base osseuse ; le plus souvent, il est-\rai, elle est entièrement molle, mais reçoit dans sou épaisseur, à la manière des autres sarcomes périostaux, de nombreuses aif^nilles osseuses : lorsque l'os est érodé, et que le tissu morbide pénètre dans sou épaisseur, le fait peut s'expliquer par une altération secondaire du tissu

osseux.

Enfin il arrive souvent que la tumeur paraît sortir de l'intérieur d'un alvéole. M. Richet et M. Verneuil (Soc. de chirurgie, 23 juillet 1862), M. Guériu {ihid., 19 février 1868) ont rapporté des cas de ce genre. M. Magitot {Mémoire sur les tumeurs du périoste dentaire) rapporte une série d'observations, dans lesquelles des tumeurs fibro-plastiques (p. 51-45) ou à myéloplaxes (p. 50), développées au niveau des racines dentaires, étaient cachées au fond de l'alvéole et purent être enlevées en arrachant la dent qui les portait. On peut admettre, dans ces circon-

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stances, ou que la tumeur a pris naissance aux dépens du périoste alvéole-dentaire, ou, avec M. E. Nélaton (p. 505), que, développée primitivement dans le tissu osseux voisin, elle a contracté des adliérences intimes avec la dent.

Quel que soit au reste le point d'origine réel de la tumeur, l'épulis sarcomateuse s'observe ordinairement sous forme d'une masse molle, irrégulièrement arrondie, qui paraît implantée à la surface de l'os, soit sur le bord libre de l'arcade dentaire, au niveau de la petite bande osseuse qui sépare deux alvéoles voisins, soit sur la face antérieure ou postérieure, dans un point rapproché du bord libre ; quelquefois elle semble sortir de l'alvéole. Dans l'un et l'autre cas, si l'on pratique une coupe qui comprenne le tissu de formation nouvelle et l'os, on reconnaît que la tumeur se prolonge ordinairement dans l'épaisseur du maxillaire ; tantôt celui-ci est simplement creusé d'une petite anfractuosité irrégulière, tantôt la perte de substance est plus profonde. 11 est ordinairement possible de reconnaître aussi, à l'œil nu, que la tumeur est traversée, au moins à sa base, par des prolongements osseux de volume et de nombre variables. Il est exceptionnel qu'entre la tumeur et l'os il n'existe aucune connexion apparente ; ce point d'anatomie pathologique est, on le comprend, d'une grande importance au point de vue du traitement.

La structure de ces tumeurs est analogue à celle des sarcomes centraux ; le plus souvent elles présentent à loeil nu et au microscope les caractères des tumeurs dites à myéloplaxes. 11 n'est pas rare cependant d'observer des formes plus dures, tumeurs fibro-plastiques de Lebert. Le ramollissement partiel, héraorrhagique ou graisseux, aboutissant à la formation de petites cavités kj'stiques, se rencontre également et surtout dans les formes molles.

L'épulis sarcomateuse atteint rarement un volume considérable, parce que les malades se font ordinairement opérer de bonne heure. On cite cependant des cas où la tumeur, s'étendant en surface, occupait le bord alvéolaii'e sur une grande longueur ; ou gagnant en hauteur, avait envahi une portion considérable du maxillaire. Ces cas se confondent avec ceux que nous avons décrits sous le nom de sarcomes centraux.

Étiologie. M. E. Nélaton a fait observer que les tumeurs à myéloplaxes sont une affection du jeune âge et souvent de l'enfance ; qu'elles se développent ordinairement entre 15 et 25 ans. On sait au reste que toutes les variétés de sarcomes s'observent rarement après 55 ou 40 ans.

Il arrive assez souvent que le développement de la maladie paraît en rapport soit avec une altération des dents, soit avec une cause traumatique ; il est difficile, comme pour les autres variétés de tumeurs des mâchoires, de déterminer le degré d'influence de ces causes, qui, dans certains cas peut-être, ont pu hâter l'apparition du mal. On a, en effet, souvent observé qu'à la suite d'un traumatisme la tumeur se montrait et acquérait assez rapidement un volume notable ; à cette période succédait un état stationnaire qui se prolongeait souvent longtemps. On sait, au reste, que l'origine traumatique des sarcomes en général est aujourd'hui regardée par beaucoup de chirurgiens comme incontestable {voy. Verneuil, Soc. anatomique, 26 avril 1872).

Sigiies et Diagnostic. Les malades atteints de sarcomes des mâchoires peuvent être rangés dans deux catégories distinctes. Dans l'une, l'affection se présente avec les caractères d'une maladie locale, sans retentissement aucun sur la santé générale ; les ganglions ne sont pas tuméfiés ; les troubles fonctionnels euxmêmes sont peu considérables, car la tumeur est ordinairement de petit volume,

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et d'ailleurs le plus souvent indolente ; son développement, quelquefois rapide au début, est devenu bientôt lent et graduel. Dans l'autre, la tumeur est très-volumineuse, elle peut avoir acquis ces proportions dans un temps relativement court ; la muqueuse buccale soulevée s'ulcère, la peau résiste ordinairement plus longtemps , mais finit quelquefois par se laisser traverser ; les ganglions sousmaxillaires ou parotidiens peuvent, à cette période, se tuméfier légèrement ; les douleurs ne font pas toujours défaut ; et, bien que les signes évidents de la cachexie dite cancéreuse manquent ordinairement, la santé générale est atteinte, au moins par le trouble apporté à l'alimentation du malade. Entre ces deux extrêmes, se placent les cas intermédiaires, que l'observation clinique peut seule définir.

Ceux de la seconde espèce sont les moins fréquents ; la tumeur appartient alors à la variété de sarcome à petites cellules, forme molle, à développement rapide. A l'œil nu, il est souvent impossible de distinguer ces productions des carcinomes vrais; au lit du malade, la séparation est plus difficile encore : l'âge du malade serait seul de quelque secours, La confusion a été faite pendant longtemps ; ce sont les cas qui sont ordinairement décrits sous le nom d'ostéo-sarcomes des mâchoires ; cette distinction importe peu d'ailleurs en pratique.

Les faits de la première catégorie se rencontrent plus souvent ; on peut y ranger la plupart des cas réunis par M. E. Nélaton. Nous en avons indiqué la physionomie générale ; elle n'est pas toujours d'apparence aussi bénigne. Les douleurs peuvent se montrer assez vives, mais s'expliquent ordinairement par les pressions exercées sur la tumeur pendant les mouvements de mastication, ou par la lésion de quelques ramifications des nerfs dentaires. Le volume de la tumeur peut devenir assez considérable pour apporter quelque gêne aux fonctions de la bouche, ou à la respiration nasale ; lorsqu'elle siège au bord alvéolaire, la masticatioji sera évidemment de bonne heure entravée. La muqueuse buccale enfin peut devenir adhérente et s'ulcérer superficiellement; elle est quelquefois fongueuse et saigne facilement. L'ulcération et les hémorrhagies ne sont pas rares dans les épulis, tumeurs molles situées entre les dents, exposées à de fréquentes contusions. Celte complication, jointe à la tuméfaction des ganglions, qui en était la conséquence, donnait à la maladie, dans une observation rapportée par Hutchinson, la physionomie d'une tumeur cancéreuse (Transact. of the Pathological Society ofLondon, 1857, t. VllI, p. 380).

Les signes physiques, fournis par l'exploration delà région, sont sans valeur, tant que la tumeur est intra-osseuse : la crépitation de la lame amincie qui l'enveloppe se rencontre en effet dans les kystes, fibromes et enchondromes, et même dans les carcinomes des mâchoires. Si elle est ou devient superficielle, elle offre quelquefois un caractère, qui permet de songer, avec un degré presque complet de certitude, à une tumeur à myéloplaxes : on peut alors, en effet, reconnaître dans certains cas, et en particulier dans l'épulis, à travers le tissu gingival aminci, une coloration rouge-brun ou violacée caractéristique. Les tumeurs érectiles et les tumeurs hématiques, qui pourraient présenter le même aspect, se distingueraientj les premières par leur réductibilité, les secondes par la cause qui en a provoqué la formation (E. Nélaton).

La consistance de la tumeur doit être prise en considération ; elle suffit sou- Vent pour la séparer d'un enchondrome ou d'un fibrome, dont la dureté est presque toujours plus considérable. D'autre part, le sarcome myéloïde présente quelquefois une mollesse presque lluctuante, qui pourrait le faire confondre avec tm kvste : la ponction exploratrice peut ne pas ôter toute hésitation, puisque lô

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sarcome est quelquefois kystique. Mais le liquide obtenu dans ce dernier cas est ordinairement peu abondant ; sa quantité n'est pas en rapport avec le volume de la tumeur; il est ordinairement constitué soit par du sang plus ou moins altéré, soit par une sérosité sanguinolente ; le contenu du kyste est le plus souvent purement séreux, quelquefois séro-purulent. L'issue de quelques gouttes de sang par la canule, phénomène assez fréquemment observé dans la ponction d'une tumeur à myéloplaxes, très-rare quand on explore par le même procédé un fibrome ou un enchondrome, constitue un indice dont il faut tenir compte (E. Nélafon).

Pronostic. On connaît le pronostic des sarcomes en général : tumeurs k malignité pour ainsi dire locale, ne récidivant ordinairement pas après extirpation complète ; se reproduisant souvent sur place (on peut admettre dans ce cas qu'on a laissé dans la plaie quelque germe de recrudescence) ; pouvant cependant se généraliser, les tumeurs secondaires étant de même nature que la tumeur primitive.

Il en est exactement de même dans les sarcomes des os, et des maxillaires en particulier. La gravité sera considérable lorsque la tumeur sera volumineuse, et aura envahi les os qui s'articulent avec le maxillaire supérieur; elle sera beaucoup moindre, si l'affection est plus hmitée, et enfermée dans une coque périostique ou osseuse, qui forme pendant quelque temps obstacle aux progrès du mal. Les tumeurs à myéloplaxes ne font pas exception. Leur bénignité relative, commune à toutes les tumeurs non cancéreuses de la mâchoire, résulte du siège même de la maladie, qui permet de les reconnaître de bonne heure, de les enlever à temps, et de comprendre dans l'opération toute la partie malade.

Nous devons mentionner ici un cas intéressant, recueilli dans le service de M. Guérin, présenté à la Société anatomique (mars 1872) par MM. Terrillon et Bez. Il s'agit d'une femme, qui avait subi, longtemps auparavant, la résection partielle du maxillaire inférieur pour une tumeur à myéloplaxes de cet os; elle présentait, à la même époque, une tumeur analogue au maxillaire supérieur ; elle fut perdue de vue ; trois ans après elle entrait de nouveau dans le service de M. Guérin, pour une fracture spontanée du tibia ; quinze jours plus tard, dans un mouvement imprimé au bras dé la malade, l'humérus se brisa sous un faible effort. La malade était épuisée; elle mourut peu après, A l'autopsie, on n'observa pas trace de récidive à la mâchoire inférieure ; la tumeur du maxillaire supérieur était en partie atrophiée, mais sa nature encore partaitement reconnaissable ; enfin dans toute l'étendue du squelette, os plats et os longs, on découvrit une altération du tissu osseux semblable à celle qui avait primitivement siégé aux maxillaires.

Il faut tenir compte, dans le pronostic de ces tumeurs, des pertes de sang souvent considérables qui surviennent à la période d'ulcération ou qui accompagnent leur extirpation.

On a vu quelquefois les tumeurs à myéloplaxes de la mâchoire, demeurer stationnaires et même rétrograder ; il en fut ainsi pour la tumeur du maxillaire supérieur dans le fait de M. Terrillon ; Paget rapporte une observation analogue empruntée à Lawrence {Surgic. PatJiol., p. 524).

Traitement. Le principal souci du chirurgien sera d'enlever la tumeur avec son point d'implantation et ses prolongements dans l'os.

Lorsqu'elle est sous-périostique et qu'elle siège à la face externe du maxillaire, il peut paraître suffisant de pratiquer l'excision du néoplasme, et de ruginer ou de cautériser l'os sous-jacent. Ces moyens ne sont applicables que si l'os est intact; s'il est altéré, et c'est le cas ordinaii'e, il sera plus sage d'en faire la résection.

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Si la tumeur est iutra-osseuse; elle peut occuper l'épaisseur de l'arcade alvéolaire, ou se prolonger dans le corps même de la mâchoire et dans le sinus. Dans ces deux circonstances, la résection d'une portion plus ou moins étendue du maxillaire peut seule, à notre avis, assurer la guérison.

Le cas le plus favorable est le premier ; la résection de toute l'épaisseur du bord alvéolaire, les sections portant dans les parties saines, sera suffisante; la perte de substance sera facilement comblée par une pièce artificielle. On peut même supposer avec M. E. Nélaton que, dans certains cas, la tumeur sera assez nettement limitée et enkystée dans les parties superficielles de l'os, pour que l'on puisse se contenter, ici encore, d'extraire le tissu morbide, puis de ru-ïiner et de cautériser la cavité«quile contenait; les caustiques chimiques, et en particulier le chlorure de zinc (pâte de Ganquoin), doivent être employés de préférence.

Dans le second cas, lorsque la màchoii-e est envahie sur une étendue telle, qu'il est difficile d'apprécier les limites du mal, on ne devra pas hésiter à pratiquer la résection totale de la mâchoire ; la cautérisation des points que le bistouri ne peut atteindre est quelquefois nécessaire.

Les mêmes principes doivent guider le chirurgien dans le traitement de l'épulis sarcomateuse. La section d'un fragment en forme de V du bord alvéolaire, comprenant la tumeur et sa base d'implantation dans l'os, est l'opération aujourd'hui presque universellement recommandée. L'une des dents, ou les deux dents voisines doivent ordinairement être préalablement arrachées ; nous avons vu que, dans ce cas, il arrive quelquefois que la tumeur suit la dent à laquelle elle adhère fortement ; on pourrait alors se contenter de cautériser énergiquement l'alvéole ainsi ouverte et ne pas pousser plus loin l'opération.

Nous ne pouvons passer sous silence l'opinion de Salter sur le mode de traitement des épulis ; elle diffère des idées généralement reçues, mais sappuie sur des considérations anatomo-pathologiques intéressantes, et sur une longue expérience; elle mérite à ce double titre d'être prise en considération. Salter fait remarquer que le bord alvéolaire, dont la longueur est évidemment égale à celle des dents qui y sont implantées, doit nécessairement être enlevé, si l'on veut éviter le retour du mal; mais que, dans bien des cas, la résorption spontanée du bord alvéolaire, qui suit normalement l'extraction des dents, suffit seule, lorsque la maladie est bien limitée k ce bord, pour pi'évenir toute récidive. D'où la conclusion que, si l'on pratique l'excision simple de la tumeur, avec extraction de la dent voisine, le bord alvéolaire se résorbera et la guérison sera assurée ; la même opération conduira, au contraire, à un insuccès certain, si on laisse la dent en place. Ceci posé, voici quelle serait, d'après cet auteur, la conduite à tenir: dans une première opération, quand la tumeur est petite, on fera bien de se contenter d'une simple extirpation, sans pratiquer l'ablation de la dent, on n'enlèvera que les portions ramollies et spongieuses de l'os qui se laisseront attaquer par le bistouri; on touchera avec un caustique (acide nitrique) tous les points qui paraîtront suspects. Si le mal reparaît, comme c'est ordinairement le cas, on fera la même opération en y ajoutant l'extraction de la dent ou des dents dont les alvéoles paraissent intéressés. On ne sera que rarement contraint et seulement lorsque la tumeur se prolonge profondément dans le tissu de la mâchoire, de réséquer une portion considérable de l'os ; la section en forme de V ou de cube devra alors être pratiquée (Salter in Holmes Surgery, IV, 341).

d;cï. e.nc. 2= s. V. SI

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f. Myxomes. On sait que les myxomes sont des tumeurs molles, d'aspect gélatineux, plus ou moins -vasculaires, essentiellement formées par du tissu muqueux semblable à celui que l'on trouve à l'état normal, chez l'enfant, dans le cordon ombilical ; chez l'embryon, dans les points où se développent les tissus fibreux et adipeux. Au microscope, on y découvre un réseau vasculaire; des cellules pâles anastomosées entre elles ; une substance intercellulaire, liquide, transparente, muqueuse; presque toujours des fibres élastiques et des cellules adipeuses. Sur une pièce fraîche, on obtient par pression un liquide filant, semblable à du mucus ou à du blanc d'œuf, dans lequel l'examen chimique dénote ordinairement la présence d'une grande quantité de mucine {voy. Ramier, /. c, p. 144, et Virchow, l. c, 15^ leçon).

Les myxomes des os, assez rares en général, sont particulièrement fréquents aux deux mâchoires (Lucke). Ils prennent naissance, soit à l'intérieur de l'os, soit à la face profonde du périoste, et, dans l'un et l'autre cas, aux dépens de la moelle intra-osseuse ou sous-périostique.

Le myxome pur, hyalin ou gélatineux n'est pas la variété la plus souvent observée ; ordinairement en quelques points le tissu primitif a subi la transformation fibreuse, cartilagineuse, ou même sarcomateuse : il peut être difficile dans certains cas de déterminer à quelle variété de tumeur on a affaire. Souvent aussi la formation de cavités kystiques nombreuses, dans l'intérieur de la masse morbide, modifie complètement l'aspect de la tumeur, Colberg a démontré dans un cas de maladie dite kystique de la mâchoire supérieure, la transformation muqueuse des corpuscules osseux en grosses cellules, confluentes, contenant du mucus (Volkmann, Le).

Au point de vue clinique, les myxomes des mâchoires ne présentent aucun caractère particulier. Ce sont, en général, des tumeurs volumineuses, qui après avoir atrophié le tissu osseux, viennent paraître au dehors sous forme de grosses masses molles, souvent presque fluctuantes. L'absence d'ulcération de la peau et d'engorgement ganglionnaire, la marche plus lente de la maladie permettront peut-être de ne pas les confondre avec les carcinomes, mais il nous pataît impossible de les distinguer des formes molles de l'enchondrome et du sarcome.

Le pronostic de ces tumeurs est le point le plus intéressant à considérer. 'Elles ont été longtemps regardées comme une variété du cancer (cancer colloïde) ; on a vu qu'elles doivent en être complètement séparées. Le myxome pur peut, au contraire, être rangé parmi les tumeurs bénignes ; la présence d'éléments fibreux Ou cartilagineux, découverts dans son épaisseur, ne modifie pas sensiblement le pronostic ; il est probable que celui-ci devient d'autant plus sérieux que la tumeur contient plus de tissu embryonnaire (Ranvier).

Ces considérations encourageront le chirurgien à tenter l'ablation de tumeurs, qui pouvaient autrefois être considérées en raison de leur volume et d'une récidive certaine, comme étant au-dessus des ressources de l'art. L'extirpation complète, telle qu'on peut espérer l'obtenir au moyen d'une résection totale, procurera quelquefois des succès inespérés.

g. Carcinomes. Épithéuomes. Il est difficile de distinguer parmi les nombreuses observations à'osléo-sarcome des auteurs, celles qui se rapportent à des carcinomes véritables, dans le sens où ce mot est pris aujourd'hui. L'aspect à l'œil nu est complètement insuffisant ; la marche plus rapide du mal et son exten-

MAXILLAIRES (OS) (pathologie), 485

sion plus grande sont des caractères plus importants, bien qu'ils n'aient rien d'absolu.

Les formes du cancer des os, que l'on observe le plus fréquemment aux mâchoires sont le carcinome médullaire, et le cancroïde ou épithéliome ; 0. Weber (/. c.) regarde le carcinome mélanique, comme n'étant pas rare; le squirrhe ou carcinome fibreux est tout à fait exceptionnel.

Plus encore que pour les autres variétés de tumeurs des mâchoires, il est souvent difficile, à cause de la marche rapidement envahissante du cancer, de préciser son point de départ anatomique. On peut, cependant, admettre qu'il débute quelquefois sous le périoste, plus souvent dans le tissu spongieux du maxillaire ; dans ce dernier cas, tantôt il se développe dans l'épaisseur même de l'os, tantôt il semble prendre naissance au bord alvéolaire ; nous reviendrons plus loin sur ces distinctions. Nous nous efforcerons aussi de séparer dans la description les cancers qui, nés dans le tissu osseux du maxillaire n'envahissent que consécutivement le sinus et ceux qui naissent de la paroi soit osseuse, soit périostique de cette cavité: cette division, difficile à établir au lit du malade, est quelquefois impossible alors même que l'on a la pièce en main ; elle est, au reste, sans valeur lorsque le maxillaire' est malade sur une grande étendue ; lorsque le mal est plus limité elle est possible: elle n'est pas sans avoir quelque importance au point de vue du pronostic et du traitement.

Le carcinome médullaire ou ence'phaloïde est, de toutes les variétés que nous avons énumérées, la plus grave par la rapidité de sa marche et par l'étendue des désordres qu'il entraîne. Il paraît assez souvent siéger au début dans le sinus; il est plus probable, comme nous l'avons vu, que la tumeur, née dans un point du maxillaire rapproché de cette cavité, se porte de ce côté, où elle ne trouve pas obstacle à ses progrès ; quoi qu'il en soit, les hmites du sinus sont rapidement franchies, et le mal poursuit sa marche envahissante. Dans d'autres cas, la tuméfaction apparaît tout d'abord sous le périoste de la fosse canine, sans qu'il soit ordinairement possible dé déterminer, si le cancer a pris naissance dans la couche médullaire sous-périostée, ou dans la moelle contenue dans le tissu spongieux; nous verrons qu'au maxillaire inférieur, cette distinction a pu quelquefois être faite. Enfin le point de départ de la tumeur peut être dans l'épaisseur du bord alvéolaire; il semble cependant que ce mode de développement soit plus fréquemment observé dans le cancer épithélial. La voûte palatine peut également être le premier point atteint, mais elle n'est ordinairement que consécutivement envahie par suite des progrès de l'affection.

Quel qu'ait été le siège primitif du cancer, il se développe rapidement ; il peut, pendant un certain temps, gagner plus dans un sens que dans l'autre; il pourra, par exemple, envahir surtout la paroi externe du maxillaire et venir faire saillie sous la joue; ordinairement alors la cavité du sinus n'est' pas respectée et ses diverses parois sont intéressées : dans d'autres cas, soit que le bord alvéolaire et la voûte palatine aient été primitivement atteints, soit que la tumeur née dans l'épaisseur de l'os se porte dès le début de ce côté, ces parties se transforment en une masse cancéreuse qui proémine dans la bouche. Enfin, si le mal est abandonné à lui-même, les os de la base du crâne sont atteints k leur tour, soit par la voie orbitaire, soit par la voie nasale ; il n'est pas rare que, dans ces cas extrêmes, le maxillaire du côté opposé soit envahi par la dégénérescence cancéreuse, le cas est surtout fréquent lorsque la voûte palatine est malade; la propagation peut également se faire à travers les fosses nasales. L'os

A&i MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

malaire reste rarement intact dans les cancers volumineux de la mâchoire supérieure.

Les caractères ar^itomiques de la lésion ne présentent aucune particularité importante à signaler. La tumeur revêt l'aspect mou, blanchâtre du cancer encéphaloïde ; au microscope, on découvre la structure propre du carcinome; le tissu osseux est complètement détruit et remplacé par la production nouvelle ; sur les limites du mal, l'os présente une surface irrégulière en voie de destruction; il n'existe point entre les parties saines et les parties malades de distinction tranchée ; il est possible de suivre, soit dans les canalicules de Havers, soit dans les espaces médullaires qui avoisinent la masse cancéreuse, les progrès de l'altération. Le plus souvent le tissu nouveau est riche en vaisseaux ; lorsque la vascularisation est exagérée, il peut se faire des ruptures et des épanchements sanguins, ou bien les vaisseaux très-dilatés et nombreux donnent à la tumeur un aspect érectile; c'est encore une variété du fongus hématode des anciens.

Dans certains cas, les travées fibreuses qui constituent la charpente de la tumeur sont épaisses, le cancer est dur, il est dit alors squirrheux ; cette forme, rare dans les cancers des os en général, ne se voit pour ainsi dire jamais aux mâchoires ; Heath en signale cependant un cas observé par le docteur Coatesà la mâchoire inférieure.

On aurait également vu quelquefois ces travées s'ossifier ou mieux se calcifier en partie : c'est le cçncer ostéoïde des auteurs anglais et allemands. Paget rapporte que Langenbeck eut occasion de pratiquer la résection du maxillaire supérieur pour une « tumeur osseuse, » et que, le malade étant mort bientôt après, on découvrit à l'autopsie un cancer médullaire bien caractérisé du poumon {Surgical Pathology, vol. II, p. 504). On trouve, dans les auteurs, d'autres exemples de cette forme rare de cancer des os, mais ils ne concernent pas la mâchoire; la citation que nous venons de rappeler ne suffit pas, d'ailleurs, pour en établir l'existence dans cette région.

Stanley (L c, p. 163) décrit sous le nom de tumeurs osseuses malignes, les tumeurs ostéoïdes de J. MûUer, productions pouvant s'accompagner de généralisation ganglionnaire et viscérale; les tumeurs secondaires sont également ossifiées.

0. Weber rapporte une observation qu'il donne comme exemple de tumeur ostéoïde de Mùller, siégeant à la mâchoire supérieure ; il l'emprunte à Hundertmarck : Chez un garçon de quatorze ans, une tumeur qui croissait depuis quatre ans avait envahi presque tout un côté de la face, pénétrant dans la bouche et l'arrière-bouche ; le malade ne tarda pas à succomber ; la masse pesait six hvres; à la coupe elle était blanche, très-dure et traversée par des masses osseuses disposées en faisceaux. Il est impossible de savoir, d'après les détails de ce fait, s'il s'agit dans ce cas d'un cancer ostéoïde, ou, comme le veut 0. Weber, d'un chondrome ostéoïde.

Nous avons dit que D. Weber signale la fréquence relativement assez grande aux maxillaires de carcinomes mélaniques, qui, prenant naissance dans le tissu gingival, au niveau des dents incisives (0. Weber) ou dans l'épaisseur de la joue (Bennett), envahissent secondairement le bord alvéolaire et le corps même de l'os. Il en a observé lui-même quatre cas, oîi il put s'assurer qu'il ne s'agissait pas de sarcomes mélaniques, bien plus fréquents, on le sait, que la variété analogue de carcinome.

Les épithéliomes se rapprochent de laforme que nous venons de décrire, parle fait

qu'ils ne se développent presque jamais primitivement dans l'os : ils occupent le plus souvent, au début, soit le tissu des gencives, soit les parties molles de la face, lèvre supérieure, joue, nez, paupières. Nous reviendrons plus loin sur les épithéliomes du sinus, qui ont une autre origine. M. Magitot {Tumeurs du périoste dentaire, p. 43 et suiv.) a réuni plusieurs exemples de tumeurs intra-alvéolaires épithéliales, développées aux dépens du périoste dentaire ; chaque fois la tumeur fut enlevée avec la dent à laquelle elle adhérait ; il est permis de se demander si cette altération du périoste, primitivement contenue dans l'alvéole, ne peut, parla suite, s'étendre à l'os lui-même, et si tel n'est pas le mode de production de certains cancroïdes des maxillaires.

Quoi qu'il en soit, l'épithéliome des mâchoires, à moins qu'il ne débute dans le siims ou dans un point de la face éloigné des arcades dentaires, occupe ordinairement, à l'origine, le bord alvéolaire. Il peut former une tumeur assez limitée, saillante, recouverte par la muqueuse gingivale, offrant en un mot l'aspect ordinaire de l'épulis; de là une nouvelle variété de ces petites tumeurs, Ye'pulis épithéliale. Le plus souvent le cancer épithélial s'étend au loin de l'os ; s'il faut en croire 0. Weber, la plupart des tumeurs décrites sous le nom de carcimone médullaire de la mâchoire supérieure, ne sont autres que des cancers épithéliaux ; Volkmann considère, au contraire, l'épithéliome comme l'une des formes rares du cancer des os : la question ne peut être tranchée que par des observations ultérieures, où l'examen anatomique aura été fait avec soin. D'après les faits connus, le cancroïde paraît plus fréquent au maxillaire inférieur; nous aurons occasion d'en citer plusieurs exemples. Un cas intéressant de tumeur épithéhale du maxillaire supérieur, est rapporté par M. Soulé (de Bordeaux) {Gazette dés Hôpit., 1854, p. 46) : la tumeur paraissait avoir débuté dans le sinus, mais au moment où le malade fut examiné, tout le bord alvéolaire droit était envahi par une vaste fongosité saignant au moindre contact ; la voûte palatine était ramollie et présentait une voussure manifeste; on pratiqua la résection du maxillaire ; trois mois après, récidive au niveau de la cloison nasale ; nouvelle opération ; au bout de deux ans, récidive nouvelle au sommet de la fosse nasale, suivie elle-même d'une quatrième reproduction du mal, cette fois dans la lèvre supérieure ; la structure épithéliale des tumeurs enlevées fut reconnue au microscope.

Ce diagnostic anatomique est ordinairement facile. L'épithéliome est pavimenteux et présente des cellules épithéliales caractéristiques, alors même que la tumeur siège tout entière dans l'épaisseur de l'os ; leur disposition est analogue à celle que l'on observe dans le cancroïde des parties molles. Lorsque la lésion est peu avancée, ou lorsqu'on examine les points situés sur la hmitedes parties saines et malades, là où le tissu osseux n'est pas encore détruit, on découvre souvent dans les aréoles du tissu spongieux, au milieu de lésions évidentes d'ostéite, des masses d'un gris jaunâtre, que Ton peut extraire avec la pointe d'une é[)ingle, et qui ne sont autre que de vrais globes épidermiques .

Etiologie. L'étiologie des cancers de la mâchoire, comme celle des cancers en général, est fort peu connue. Ils ont été observés chez des enfants ; 0. Weber cite un cas de cancer épithélial chez un enfant de onze ans, et croit que l'éruption difficile des dents n'avait pas été sans avoir quelque influence sur le développement de la maladie ; nous rapporterons plus loin une observation de carcinome médullaire du maxillaire inférieur chez une petite fdle de sept ans. Le plus souvent, cependant, les individus atteints ont dépassé l'âge de trente ou quarante ans. Nous ra[)pellerons, pour mémoire, le rôle que l'on a fait jouer au traumatisme dans

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la production du cancer. Enfin, dans certains cas de cancroïdes des maxillaires consécutifs à ane altération analogue de la face interne de la joue, l'affection panjt liée àl'éruplion difficile de la dent de sagesse (Weber).

Signes et Diagnostic. Les cancers de la mâchoire ont, un certain nombre de caractères communs à toutes les tumeurs solides du maxillaire supérieur, sur lesquels nous ne reviendrons pas. Tant que la production n'aura atteint qu'un petit volume, on observera une tuméfaction dont le siège variera avec le siège primitif du mal ; nous avons indiqué plus haut les divers cas possibles, il est làcile, d'après ce que nous avons dit, de se rendre compte des différents aspects sous lesquels la maladie se présentera, suivant que la tumeur se développera dans un sens ou dans l'autre, et viendra apparaître dans la bouche, sous la joue, dans le nez ou vers l'orbite.

Le diagnostic ne devient possible qu'à une période plus avancée. L'ulcération et les hémorrhagies s'oljserveut dans le sarcome comme dans le cancer ; mais ce dernier arrive ordinairement à cette phase de son développement avec une rapidité bien plus grande ; les parties molles environnantes sont de bonne heure adhérentes à l'os et envahies par le tissu morbide. On observe fréquemment la marche suivante : la tumeur débute dans l'épaisseur du bord alvéolaire, la saillie qui se forme à ce niveau est d'abord recouverte par la muqueuse ; celle-ci est de couleur violacée, mais ne paraît pas encore avoir subi d'altération profonde; bientôt la tuméfaction s'étend et se transforme en une masse fongueuse, qui saigne facilement et gêne la mastication et la parole ; elle augmente également en hauteur et une tumeur allongée apparaît à la joue ; la peau qui la recouvre s'amincit, adhère aux parties profondes, prend une coloration rouge brunâtre, est souvent parcourue par des veines dilatées, s'ouvre enfin ; l'ulcère, ainsi formé, offre l'aspect connu des ulcérations cancéreuses, avec suintement ichoreus et hémorrhagies fréquentes. Les ganghons sous-maxillaires et ceux du cou ne se tuméfient ordinairement qu'à cette période tardive; on peut constater également, quelquefois, la tuméfaction des ganglions parotidiens superficiels : il faut noter cependant que l'engorgement ganglionnaire manque parfois complètement, même à la phase d'ulcération des cancers du maxillaire supérieur.

Lorsqu'on examine l'intérieur de la bouche, on découvre ordinairement une énorme masse fongueuse qui s'étend au palais tout entier, et existe parfois seule, lorsque la paroi externe du maxillaire est restée pendant un certain temps intacte ; l'ulcération et les hémorrhagies se produisent de ce côté plus rapidement encore que du côté de la peau.

Enfin, lorsque tout le maxillaire est envahi, l'aspect du malade est horrible; aux signes précédemment décrits se joint la déviation de l'œil , plus ou moins chassé hors de l'orbite ; les paupières sont ordinairement gonflées, œdématiées ; le nez est refoulé, et les fosses nasales obstruées en tout ou en partie par les masses cancéreuses. Si les deux maxillaires sont envahis, le nez n'est pas dévié, il paraît élargi ; deux tumeurs, de volume ordinairement inégal, soulèvent chaque joue et font également saillie dans îa bouche au niveau du palais. Il est, au reste, presque impossible de décrire tous les cas particuliers qui peuvent se présenter : la déformation varie pour ainsi dire avec chaque malade.

Les signes fonctionnels et généraux ne sont pas toujours en rapport avec la gravité de la maladie. Les douleurs dites lancinantes sont loin d'être constantes ; plus souvent, cependant, que les autres tumeurs de la région, les cancers de la mâchoire s'accompagnent de souffrances assez vives, qui revêtent quelquefois un

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caractère névralgique, et reparaissent à intervalles inégaux. De bonne heure les dents tombent ou du moins s'ébranlent, au point de gêner, par ce fuit seul, la mastication, alors même que celle-ci n'est pas entravée par le volume delà tumeur. La gêne de la parole et de la respiration n'est point un caractère particulier aux tumeurs cancéreuses. Le suintement fétide qui se fait au niveau des parties ulcérées, et s'écoule, soit dans la bouche, soit parle nez, soit au niveau d'une ulcération de la peau de la joue, devient pour le malade une cause d'épuisement; mais, à ce point de vue, il faut surtout signaler les hémorrbagies, qui, lorsqu'elles sont fréquentes, peuvent entraîner une anémie véritable. L'ensemble de caractères connus sous le nom de cachexie cancéreuse, peut faire défaut ; l'état général du malade demeure assez satisfaisant; il n'est pas rare de voir des malheureux, dont tous les os de la face semblent perdus dans une vaste destruction cancéreuse, aller d'hôpitaux en hôpitaux, demandant une opération, reconnue impraticable, et qui leur est partout refusée ; ils perdent cependant à la longue leurs Ibrces, et meurent dans le marasme ou par l'effet de quelque complication viscérale, qui est souvent l'indice de la généralisation du mal.

Cette immunité apparente, signalée par les auteurs, se rapporte peut-être à des cas d'épithéhomes étendus de la mâchoire. Un des caractères distinctifs de cette forme est, en effet, on le sait, le bon état général que conserve le malade pendant une assez longue période de la maladie. Elle présente, d'ailleurs, lorsqu'elle occupe un point accessible à l'exploration, tel que le rebord alvéolaire, d'autres signes distinctifs, auxquels on la peut reconnaître. Dans l'observation de M. Soulé, les tumeurs à chaque récidive oflraient le même caractère ; elles étaient petites, tassées les unes contre les autres , avaient un aspect framboise , présentant quelque ressemblance avec les crêtes de coq que l'on observe aux parties génitales. Ce caractère n'est cependant pas suffisant, la grande tendance aux hémorrbagies ne constitue pas également un signe caractéristique ; mais il arrive quelquefois que l'on peut faire sortir par pression de l'épaisseur de la tumeur de petites masses jaunâtres qui, au microscope, paraissent formées par des amas de cellules épilhéliales. Dans d'autres cas, loi^sque l'affection de l'os succède àuncancroïde des parties molles, le diagnostic est également évident.

Ces distinctions ne sont pas sans importance, q\iaud il s'agit de discuter la question du pronostic et du traitement. Si l'on doit craindre les récidives d'une façon presque certaine, après l'ablation d'un cancer médullaire; on peut, au contraire, espérer une guérisou complète, lorsqu'on aura pratiqué l'extirpation complète d'un épithéliome, c'est-à-dire lorsqu'on aura fait porter les sections osseuses au delà des limites du mal.

En résumé, le diagnostic du cancer des mâchoires très-difficile pendant les premières phases de la maladie, peut être fait avec plus de certitude lorsque survient la période d'ulcération : on se fondera alors soit sur les caractères physiques de la production morbide, dans le cas de cancer épithélial; soit sur la rapidité de marche de la maladie, les souffrances, les hémorrbagies, la prompte extension du mal aux parties voisines, la tuméfaction des ganglions, etc., pour les autres variétés du carcinome. On se souviendra, d'ailleurs, qu'aucun de ces signes n'est caractéristique, que de leur ensemble seul résulte une présomption plus ou moins fondée. Tant que la tumeur demeurera sous-cutanée, on ne pourra s'appuyer que sur les notions de volume et de résistance au doigt ; habituellement les cancers ne forment pas des tumeurs aussi volumineuses que les sarcomes, enchondromes, fibromes, etc. ; si leur consistance ne diffère pas de celle du sarcome, elle esp

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toujours moins ferme que celle de l'enchondrome, du fibrome et surtout de Tostéome. Ce caractère n'acquiert, au reste, quelque valeur, que si l'os dans lequel la tumeur est contenue s'amincit ; renchondrome apparaît alors avec sa surface inégalement dure et molle, suivant les points que l'on explore; le fibrome et i'ostéome conservent ordinairement une résistance et une dureté égales partout; le kyste devient fluctuant ; le cancer à mesure qu'il s'approche de la peau tend à l'envahir et à l'ulcérer, se rapprochant par là du sarcome, mais ce processus se fait plus rapidement dans un cas que dans l'autre. On ne peut attacher grande importance au craquement parcheminé, signalé dans toutes les tumeurs intramaxillaires qui amincissent l'os avant de le perforer complètement. La ponction ou la perforation exploratrice ne devra jamais être négligée, comme nous avons déjà eu souvent l'occasion de le dire, pour peu que l'on conserve quelque doute sur la nature solide de la tuméfaction. Le trocart de Kùss, au moyen duquel on enlève une parcelle du tissu morbide pour l'examiner au microscope, peut rendre des services.

L'exploration attentive de tous les points accessibles du maxillaire ne permettra pas toujours d'apprécier l'étendue du mal ; on mettra en usage des procédés ordinairement employés ; au moyen d'une sonde introduite dans les fosses nasales, avec le doigt porté à travers la bouche derrière le voile du palais, on recherchera les limites profondes de la tumeur; mais trop souvent, comme le font remarquer les auteurs d\i Compendium, on constate de ce côté, à la fin d'une opération, des prolongements dont on n'avait pu supposer la présence.

Traitement. La résection partielle ou totale de la mâchoire, parfois l'ablation des deux maxillaires supérieurs, sont les seuls moyens thérapeutiques que comporte le traitement du cancer des mâchoires. L'étendue à donner aux sections osseuses ne peut ordinairement être déterminée qu'au moment de l'opération, après l'incision des parties molles et la mise à découvert de l'os malade. Il est peut-être plus difficile de préciser les cas, où le chirurgien, en raison de l'étendue du mal ou de l'état du malade, doit s'abstenir de toute intervention. L'épuisement, la mort probable dans le cours même de l'opération constituent, il est vrai, une contre-indication évidente ; mais lorsque la santé générale est assez bien conservée et que le malade insiste lui-même pour être débarrassé de sa tumeur, il est permis, quand même on craindrait de rester en deçà des limites du mal, de tenter l'opération, pour apporter quelque soulagement à ses souffrances ; des cautérisations au fer rouge, ou avec des caustiques divers achèveront alors une opération nécessairement incomplète.

On ne saurait, au reste, assez insister sur la nécessité d'une intervention prompte dans les cas de tumeurs de la mâchoire; tant que le maxillaire supérieur est seul atteint, la résection de cet os, alors même qu'il s'agit de tumeurs de mauvaise nature, conduit quelquefois à des résultats inespérés ; le diagnostic est, d'ailleurs, souvent incertain à cette période de la maladie ; on peut toujours avoir l'espoir, par une opération radicale, de prolonger les jours ou de sauver la vie d'un malade, voué le plus souvent à une mort certaine, si le mal est abandonné à lui-même.

2. Tumeurs du sinus. On voit d'après l'étude que nous venons de faire des tumeurs de la mâchoire supérieure que la limite est souvent mal tranchée entre les tumeurs du maxillaire proprement dit et celles du sinus. Dans quelques cas cependant l'affection a bien évidemment débuté dans le sinus, et y demeure ciiconscrite pendant une certaine période de son développement. Dans d'autres

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circonstances, il est au contraire presque impossible de déterminer quel a été le point de départ de la maladie; l'os entier est envahi. Les faits de cette dernière catégorie ont été déjà étudiés; il ne nous reste plus à parler que des premiers .

Nous traiterons successivement des tumeurs diverses, décrites sous le nom de polypes du simis ; de cette variété d'ostéomes, dont le point de départ est pour quelques auteurs dans la muqueuse même du sinus ; enfin des tumeurs épithéliates du sinus, dont l'existence n'a été démontrée que récemment.

La seule observation de tumeur cartilagineuse bien évidemment limitée au sinus, que nous connaissions, est celle de MM. Trélat et Dolbeau ; nous l'avons déjà mentionnée. Nous avons vu, d'ailleurs, que ces choiidromes, nés sous le périoste du sinus, débordent ordinairement cette cavité, et s'étendent profondément. Nous n'avons pas cru devoir séparer non plus l'étude des carcinomes du sinus et du maxillaire proprement dit, pour les raisons que nous avons dites plus haut: la distinction entre ces deux variétés est le plus souvent impossible.

a. Polypes du sinus (Myxomes, Fibromes, Sahcomes). Anatomie pathologique et signes. On a décrit sous le nom de polypes du sinus les tumeurs les plus variées ; les observations anciennes échappent pour la plupart à la discussion, pardéfliut d'un examen anatomique suffisant. Des faits plus récents permettent de les diviser, comme ceux des fosses nasales, en deux variétés distinctes: polypes muqueux et fibreux. L'existence des polypes sarcomateux est moins bien établie.

a. Polypes muqueux. Luschka, dans ses recherches sur la muqueuse du sinus, (Virchow's Archiv^ 1855, vol. VIII, p. 419) montra que l'on découvrait quelquefois dans la cavité maxillaire de véritables petits polypes ; il les considéra comme des hypertrophies du tissu cellulaire sous-muqueux, recouvertes par la muqueuse normale.

Ces productions, distinctes des kystes muqueux décrits par M. Giraldès, acquièrent parfois un certain volume, et se présentent alors sous forme de petites masses pédiculées, molles, d'un jaune pâle et souvent d'aspect gélatimforme. Elles ressemblent, en tous points, aux polypes muqueux des fosses nasales (voy. Nez) ; comme ceux-ci, elles appartiennent pour la plupart à la variété de tumeurs décrites sous le nom de myxomes, dont nous avons rappelé plus haut la structure fondamentale. Leur surface est recouverte par le revêtement épithélial de la muqueuse. On trouve quelquefois dans leur épaisseur des tubes glandulaires hypertrophiés (Ranvier). Il peut être difficile de distinguer les polypes muqueux devenus kystiques et creusés de petites ca\ités contenant un liquide séreux ou gélatineux, des petits kystes muqueux glandulaires de M. Giraldès : l'existence d'une paroi kystique dans ces derniers, son absence dans les premiers, établit cependant entre eux une différence que l'on peut constater au microscope.

Les polypes muqueux du sinus sont très-rares ; très-rarement surtout on en constate l'existence sur le vivant. Ils ne peuvent, en effet, être reconnus que s'ils prennent un développement considérable. On peut admettre que l'accumulation de masses polypeuses nombreuses finisse par refouler la paroi externe du sinus et déterminer une déformation appréciable de la joue. Plus souvent peutêtre, l'une de ces tumeurs, s'insinuant dans l'ouverture de communication des cavités maxillaire et nasale, pourrait venir faire saillie dans la narine, et serait prise pour un polype muqueux des fosses nasales. W. Fergusson {Pi^actical Surgery, p. 561 et Heath, /. c, p. 2H) aurait observé un cas de ce genre.

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6. Polypes fibreux. On sait que les polypes fibreux naso-pharyngiens peuvent pousser dans le sinus maxillaire un prolongement qui s'y développe à l'aise et simule une tumeur de cette cavité. Ces cas ne doivent pas être rangés parmi les fibromes du sinus.

Nous ne décrirons sous ce nom que les tumeurs fibreuses dont l'implantation se fait sur l'une des parois de la cavité maxillaire. Elles sont très-rares. M. Fourdrignier {Des tumeurs solides du sinus maxillaire. Th. de Paris, 1868, p. 55) en a réuni quatre observations, qui donnent une bonne idée des aspects divers que peut revêtir la maladie. Dans la pièce présentée à la Société anatomique par M. Pigné {Bulletins, 1842, p. 209), la tumeur avait refoulé toutes les paroJi du sinus, les déjetant et les amincissant sans les détruire ; la cloison du nez était appliquée contre le sinus du côté opposé, le plancher de l'orbite touchait la paroi supérieure de celte cavité, les os de la base du crâne étaient réduits à une mince lamelle, la voûte palatine était abaissée ; le seul syfiiptôme pénible, accusé par le malade, était la diminution de la vue, l'œil étant chassé de l'orbite, et sans doute aussi la gêne de la respiration nasale. L'observation de Burgraeve {Gaz. des hôpit. 1849, p. 61) ne diffère qu'en un point de la précédente : la tumeur, du volume du poing, faisait irruption dans la bouche, la fosse nasale et l'orbite ; mais presque partout la substance osseuse avait disparu, et le polype se trouvait enfermé dans un kyste fibreux adhérent à sa surface. Les faits, rapportés par Canolle {Recueil périodique de la Société de médecine, 1797, 1. 11, p. 179) et J. Roux {Bullet. de la Société de chirurgie, 1852), offrent cette particularité, que la tumeur avait perforé la voûte palatine et faisait saillie dans la bouche ; les lames externe et interne du sinus étaient refoulées, mais la paroi supérieure était intacte et le globe de l'œil demeurait dans sa position normale. Dans une observation curieuse de Warren (Giraldès, thèse citée, p. 32), la tumeur se prolongeait dans la paupière inférieure, où elle faisait saillie sous forme d'une masse roulant sous le doigt ; on crut à une tumeur fibreuse de la paupière ; l'opération fit voir qu'elle se prolongeait du côté du sinus. On comprend les difficultés qu'une disposition semblable crée pour le diagnostic.

La marche delà maladie, la saillie de la joue, qui ne manque presque jamais et qui précède ordinairement les signes propres à une tumeur du palais ou des fosses nasales, permettent le plus souvent de reconnaître le vrai point de départ de la maladie. Dans certains cas, cependant, la question reste incertaine, alors même que pour pratiquer l'ablation de la tumeur, on a enlevé la paroi antérieure du sinus, et que la surface d'implantation peut être recherchée directement. Un fait de ce genre a été observé par M. Demarquay {Gaz. médicale, 1857, p. 671).

Le diagnostic de la variété de tumeur, à laquelle on a affaire, est toujours difficile; nous avons indiqué, à propos des tumeurs du maxillaire, les principes d'après lesquels on doit diriger cette recherche. On a vu qu'il est souvent impossible de distinguer entre elles les tumeurs sohdes de cette région ; on peut dire cependant que, dans l'immense majorité des cas, lorsque le mal paraît bien limité à la cavité maxillaire, et que ses quatre parois sont distendues, sans que l'os luimême paraisse intéressé, on ne peut guère hésiter qu'entre un fibrome, un enchondrome et un ostéome ; ce dernier se reconnaîtra à sa dureté excessive, que l'on constate au besoin avec une aiguille à acupuncture ; il est presque absolument impossible de se prononcer entre un enchondrome et un fibrome : celui-ci cependant se présente un peu plus souvent dans les conditions que nous venons de supposer, de tumeur exactement limitée au sinus. La fluctuation établit une dis-

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tinction nette entre les tumeurs liquides (kystes ou abcès) et les fibromes, lorsque la paroi du sinus est suffisamment amincie pour qu'elle puisse être recberchée ; nous faisons abstraction des comraémoratifs, origine dentaire pour les kystes, période inflammatoire pour les abcès. On se déflora cependant de la fausse fluctuation : M. Triquet a présenté à la Société de biologie (Comptes rendus, 5 avril ISol, l'^ série, t. III, p. 43), au nom de M. Nélaton, une observation de tumeur fibreuse du sinus, qui, en un point, paraissait fluctuante ; quelques dents manquaient, on put, en pénétrant dans l'alvéole, exciser une portion de tissu morbide, et en reconnaître la nature au microscope. Ce moyen ne devra pas être négligé, toutes les fois qu'il pourra être mis en usage.

Nous ne parlerons pas de la structure des tumeurs fibreuses du sinus ; elle ne diffère point de celle des fibromes des maxillaires en général. Elles sont cependant ordinairement remarquables, comme les polypes fibreux naso-pbaryngiens, par leur richesse vasculaire, et paraissent quelquefois constituées par un véritable tissu caverneux (Volkniann). Le plus souvent, elles ont à l'œil nu l'aspect d'un fibrome ordinaire, mais, au microscope, on découvre dans leur épaisseur des vaisseaux très-nombreux à parois très-minces, dont la rupture doit être fréquente [voy. Muron, Communication à la Soc. de biologie, in Gaz. médicale, n" 6, 1870). Ce fait explique les hémorrbagies fréquentes et abondantes qui gênent l'exploration directe de ces tumeurs et celles qui surviennent quand on pratique l'extirpation. Dans une observation de Ashburst (de Philadelphie), la perte, pendant et après l'opération, fut telle, que le malade mourut au bout de deux heures [American Journal, 1870). Cette disposition anatomique rend compte également des pulsations que présentait une tumeur fibreuse, observée par Paget, et dont on chercha vainement la cause (Heath, l. c, p. 220). A l'œil nu, en effet, la vascularité des fibromes est difficilement appréciable (Muron).

Nous devons une mention spéciale aux deux faits observés par M. Demarquay, seuls exemples connus de fibromes calcifiés du sinus (Gaz, médicale, 1867, p. 245 ; 1868, p. 511). Dans les deux cas, symptômes et lésions furent semblables ; tumeur du sinus, reconnaissable à la difformité caractéristique ; datant de 18 et 20 ans ; s'accompagnant, au bout de ce temps, d'accidents inflammatoires ; formation d'abcès ouverts dans la bouche ou à la joue, laissant après eux des trajets fistuleux, à travers lesquels le stylet arrivait sur une masse dure, de consistance osseuse. La résection de la mâchoire permit de constater que le sinus était rempli par une masse fibreuse ; au centre de celle-ci on trouva une cavité assez spacieuse, contenant plusieurs corps durs, isolés, formés de substance calcaire, dans lesquels on ne décrouvrit au microscope aucun ostéoplaste. La seconde de ces observations, prise avec un soin particulier par M. Bourdillat, permit de conclure que, dans les deux cas, il s'agissait « d'un fibrome calcifié ; l'exagération des éléments calcaires dans la partie centrale en avait amené la mortification ; la calcification ayant été portée jusqu'à rendre la proportion des éléments organiques insuffisante pour la nutrition » (Ranvier). Le fait obsersé par Morelot (Bordenave, /. c, 2« mémoire), paraît à M. Bourdillat devoir être rapproché des précédents,

y. Polypes sarcomateux. 11 n'est pas impossible que, dans certains cas, les tumeurs sarcomateuses du maxillaire supérieur se développant à l'intérieur du sinus affectent la forme et les caractères d'un polype. Les observations anciennes de polypes charnus ou cancéreux, appartiennent sans doute à cette catégorie. Les recueils modernes sont pauvres en faits de ce genre. Heath {l. c.,p. 212) rapporte cependant, sous le nom de fibroid disease du sinus, un cas de dégénérescence

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étendue de la muqueuse iiitra-maxillaire ; toute la surface interne du sinus était couverte par une tumeur papillaire, ayant l'aspect d'un chou-fleur ; au microscope, cette masse avait tous les caractères « du tissu fibro-plastique ». La tumeur avait d'abord fait saillie dans la narine, et avait été prise pour un polype; plus tard, le maxillaire entier parut augmenté de volume, ime petite masse fongueuse apparut au dehors dans la région des molaires, et l'ou pouvait à ce niveau faire pénétrer un stylet jusque dans la cavité du sinus. Les observations de M. Renault (Fourdrignier, /. c, p. 80) de Fritz {Bulletin de la Société anatomique, 1859, p. 527 ), de M. Castiaux {eod. loc, 4870, p. 90) ont été également citées comme exemples de tumeurs sarcomateuses du sinus. Ces faits auraient pu, avec autant de raison , être décrits parmi les tumeurs de l'os lui-même , que parmi celles du sinus. On peut les considérer, en effet, comme des sarcomes périphériques profonds , développés à la face profonde de la membrane fibro-muqueuse qui tapisse la cavité maxillaire. Il est possible, cependant, que l'affection débute dans l'épaisseur de la muqueuse, l'altération de l'os étant consécutive.

Traitement. L'extirpation simple ou suivie de cautérisations est le procédé le plus ordinairement employé et le plus recommandable dans le traitement des polypes du sinus. Nous faisons exception pour les faits semblables à ceux que nous avons rapportés en dernier lieu ; une opération plus radicale, l'ablation de la tumeur avec l'os sous-jacent, pouvait seule, dans ces circonstances, assurer la guérison. Dans tous les autres, on devra au moins tenter de conserver le squelette de la région.

Pour les polypes muqueux, ce principe ne souffre pas d'exception, à moins que l'on ne soit obligé de s'ouvrir une voie pour pénétrer jusque sur la tumeur. Deux cas sont en effet possibles : ou bien le polype né dans le sinus vient faire saillie dans la narine ; on peut essayer d'en pratiquer l'arrachement par cette voie ; cette tentative fut suivie d'un succès complet dans le cas déjà cité de W. Fergusson : ou bien la tumeur reste tout entière contenue dans la cavité du sinus, et n'est en aucun point accessible aux instruments ; on n'aura alors d'autre ressource que de perforer ou d'exciser l'une des parois du sinus, ordinairement l'antérieure, et d'extirper par cette voie la tumeur mise à nu. La lame externe du maxillaire est le plus souvent amincie, et l'opération ne présente aucune difficulté ; si pourtant on la supposait intacte, on devrait tenter la résection temporaire de cette portion osseuse : nous reviendrons plus loin sur ce genre d'opération. L'extirpation se fait d'après les procédés ordinairement employés dans l'ablation des polypes muqueux (arrachement combiné avec la torsion).

Si le polype est fibreux, l'opération n'est pas aussi simple. Le premier point sera toujours de réséquer une portion osseuse suffisante pour se donner libre accès dans le sinus. Le lieu d'élection pour ce temps de l'opération est encore la paroi antéro-externe de la cavité maxillaire ; on devra au reste se laisser guider par le siège probable de l'implantation ou par la saillie formée par la tumeur : on pourra, par exemple, faire porter la section sur l'apophyse montante, si le polype paraît occuper à la fois le sinus et la fosse nasale ; ou bien si la tumeur a lait irruption dans la bouche, on abattra un fragment de l'arcade alvéolaire et de l'apophyse palatine. Le sinus étant ouvert, on arrive quelquefois sur une masse dure, résistante, arrondie, qui n'adhère qu'en un point aux parois osseuses ; quelques tractions suffisent pour l'amener au dehors ; elle parait quelquefois s'énucléer comme d'elle-même. Ce cas n'est pas le plus fréquent ; ordinairement on se trouve

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en présence d'une tumeur volumineuse ; le doigt et les instruments la circonscrivent avec peine, et son point d'implantation reste incertain. On essayera, par des tractions ménagées de l'attirer au dehors; elle résiste; mais par ce moyen on arrive le plus souvent à reconnaître le point auquel elle adhère : on peut alors glisser des ciseaux courbes à ce niveau et couper les adhérences. On recommence alors les tractions, elles amènent quelquefois un résultat inespéré; toute la masse vient d'un coup au dehors, et, avec elle, les prolongements pharyngiens : il en fut ainsi dans l'observation mentionnée plus haut de M. Ashburst.

Si la voie, ouverte dans son enceinte osseuse, est insuffisante pour donner passage à la tumeur, on peut essayer d'enlever celle-ci par fragments. On n'oubliera pas, cependant, que cette pratique peut n'être pas sans danger en raison de l'extrême vascularité des fibromes du smus, et de la perte de sang, quelquefois considérable, qui accompagne ces sections.

L'opération doit être menée rapidement ; on ne s'arrêtera donc pas longuement à rechercher le point d'implantation. Le plus souvent on doit se contenter d'arracher les premières portions accessibles; on inspectera ensuite avec soin les parties les plus reculées de la vaste cavité que l'on a sous les yeux, pour enlever les derniers fragments du tissu morbide. Tous les points auxquels adhérait la tumeur seront ruginés avec soin, ou touchés avec un cautère actuel ou un caustique chimique.

On comprend que les sections osseuses varieront d'étendue avec le volume même de la tumeur; on peut être conduit, dans le cours de l'opération, à augmenter la perte de substance de l'os. Quelquefois aussi, lorsque le polype est considérable et qu'il pousse de tous côtés des prolongements multiples, on ne devra pas reculer devant une résection totale du maxillaire.

b. Tumeurs osseuses. On rencontre de la substance osseuse à l'intérieur des sinus maxillaires dans trois circonstances ou sous trois formes différentes : ou bien le sinus est véritablement comblé par un tissu osseux de formation nouvelle, la lésion se rattache ordinairement alors à l'hypertrophie diffuse des os de la face {voy. p. 344) ; ou bien la masse osseuse forme une tumeur plus ou moins isolée, née des parois du sinus, ou dans l'épaisseur même du maxillaire, elle est en union évidente et originelle avec le tissu osseux ambiant {voy. p. 468) ; ou bien, enfin, la tumeur est libre dans la cavité maxillaire, ou ne conserve que de faibles adhérences avec les parois osseuses; c'est la variété que nous allons décrire. Cette distinction ne serait pas, pour certains auteurs, fondée, si l'on ne considère que le mode de développement de la lésion ; dans les trois cas, la production osseuse aurait son point de départ soit dans le maxillaire lui-même, soit dans le périoste qui recouvre les parois de l'antre d'Highmore ; pour d'autres, au contraire, les tumeurs de la troisième variété prendraient naissance dans l'épaisseur de la muqueuse du sinus.

Quoiqu'il en soit, cette division est d'une grande importance, au point de vue clinique et opératoire : dans le premier cas, toute opération est ordinairement impossible, en raison de la grande étendue de la lésion ; dans le second, la résection d'une notable portion du maxillaire peut seule satisfaire aux indications thérapeutiques ; dans le troisième, comme l'a clairement établi M. Dolbeau, il suffit d'ouvrir une voie assez large pour donner passage à la tumeur.

C'est au chirurgien que nous venons de nommer que l'on doit cette distinction importante; il a présenté en 1866, à l'Académie de médecine, un mémoire sur cette variété d'exostoses du sinus, qui a été le point de départ de travaux nom-

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breux. Nous citerons la thèse de M. Ollixier, où l'on trouvera un résumé complet de toutes les connaissances acquises jusque-là sur ce sujet {thèse de Pa;7>, 1869); une intéressante revue critique de M. Rendu {Arch. de médecine, 1870,11,214); le rapport de M. Richet sur le mémoire de M. Dolbeau [Académie de médecine, 1" août 1871); enfin une récente communication de M. Giraldès à la Société de chirurgie (24 janvier 1872).

Nous ne donnerons pas ici la description complète des exostoses du sinus de la face et des fosses nasales; elle trouvera place ailleurs (l'o?/. nez, sinus frontaux). Nous ne retiendrons, des divers travaux que nous venons d'énumérer, que les pomts relatifs à celles de ces tumeurs qui sont contenues dans le sinus maxillaire.

Elles sont moins rares qu'on ne le penserait en lisant la thèse de M. Ollivier, qui n'en rapporte que deux observations, celle de Hilton {Gmj's Hospital Reports, vol. I, p. 493-506, 1856, et Thèse Ollivier, p. 60) et celle de Michon {Mém. de la Société de chirurgie, t. If, 1851, et Thèse Ollivier, p. 63); il faut y joindre le fait de Duka {Pathological Societi/s Transactions, 1866, vol. XVII, p, 256) et celui de Fergusson (Lfl/ice^ 8 février 1868, t. I, p. 191): enfin nous mentionnerons plus loin un cas observé par Paget {Lectures on Tumours, 1855, p. 243) et rapproché par cet auteur de l'observation de Hilton. Nous avons mentionné plus haut (p. 469) la pièce décrite par Lambl ; il n'est pas démontré que ce fait doive être rangé parmi les tumeurs qui nous occupent.

Anatomie pathologique. Pathogénie. Le fait capital de l'histoire de ces tumeurs est, nous l'avons dit, leur indépendance plus ou moins complète des parois du sinus : elle existait à tel point dans l'observation de Hilton, que la masse osseuse se détacha spontanément. Paget suppose qu'il en fut de même chez un malade qui courait les hôpitaux de Londres en 1851 ; cet homme présentait à la face une grande cavité occupant la place du maxillaire supérieur droit ; il disait que cette excavation résultait de la chute d'une grosse tumeur osseuse. Dans le fait de Duka, la tumeur était mobile dans le sinus et fut extraite sans difficultés, après qu'on lui eut ouvert une voie suffisante. Chez le malade de M. Michon, il y avait quelques adhérences avec le plancher de l'orbite, et avec le vomer; la masse osseuse put cependant être extraite d'une seule pièce à la suite de tractions énergiques, mais une portion du maxillaire et le vomer tout entier furent arrachés avec la tumeur. Ces adhérences étaient plus fortes encore dans le cas observé par M. Fergusson ; ce fait est assez important pour que nous le résumions en quelques mots ; il ne paraît pas, d'ailleurs, connu en France. 11 s'agit d'un jeune homme de vingt-un ans, qui portait dans la région maxillaire gauche une tumeur volumineuse ; elle avait débuté douze ans auparavant ; elle s'étendait du bord supérieur de l'orbite à l'aile du nez; elle faisait saillie dans la narine sous forme d'une masse arrondie ; l'œil était dévié; par en bas elle atteignait l'arcade alvéolaire et pouvait être sentie par la bouche au-dessus des dents. L'opération fut laborieuse, et ne put être achevée qu'après que l'on eut porté la scie au niveau des attaches de la tumeur au plancher de l'orbite. Le malade mourut d'une complication pulmonaire. La tumeur pesait dix onces et demie; elle avait le volume du poing ; elle semblait composée de deux parties, l'une postérieure, un peu spongieuse, présentant l'aspect du tissu osseux ordinaire, l'autre éburnée, dure comme de l'ivoire.

Le mode d'union de ces deux parties, d'après l'examen fait par le D"' Trimen, est l6 point intéressant de cette observation ; elles étaient légèrement mobiles l'une

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sur l'autre, et séparées, ou, si l'on veut, unies entre elles, par une fine couche de substance gélatineuse; l'union était si faible, qu'au moment ou l'on sectionna la masse en deux, un fragment de la portion éburnée tomba spontanément ; il fallut achever la section avec beaucoup de soin pour empêcher la séparation complète ; cette substance demi-fluide présenta au microscope les caractères du cartilage en voie d'accroissement, montrant même par places un commencement d'ossification. La conclusion fut que la masse éburnée constituait la véritable tumeur, qu'elle présentait une tendance à se séparer de l'os qui la supportait, et l'on rapprocha ce fait de celui de Hilton.

Ces données devront peut-être modifier les idées soutenues par M. Dolbeausur le mode de développement de ces tumeurs. Nous n'exposerons pas les diverses théories qui ont été successivement émises ; la dernière, celle qui a, dans ces derniers temps, été accueillie avec le plus de faveur, considère cette variété d'exostoses comme une véritable production de la muqueuse de la cavité maxillaire ; cette opinion a été mise en avant par les auteurs du Compendium ; elle a été adoptée par M. Dolbeau et par M. Richet; on la trouvera développée dans la thèse de M. Ollivier (p. 39), dans l'article de M. Rendu et dans celui de M. Duplay [Pathologie externe, 111, 841) ; une communication de M. Yerneuil à la Société de biologie semble venir démontrer la réalité de cette théorie ; la preuve n'est pas suffisante; on lit, en effet, dans les Bulletins de la Société de biologie (juin 1851, p. 80), que M. Yerneuil trouva dans l'épaisseur de la muqueuse du sinus des concrétions dures, dans lesquels « Y analyse chimique sous le microscope démontra la nature du tissu osseux; «il n'est point fait mention, comme on l'a répété depuis, de la découverte d'ostéoplastes dans l'épaisseur de ces petites productions. Il serait donc possible qu'il fut question dans ce cas d'une simple calcification partielle de la muqueuse ; ce qui ôterait à ce fait toute portée au point de vue de la pathogénie des exostpses. Ces remarques et l'examen du fait de Fergusson nous porteront donc à rejeter avec M. Giraldès (Soc. de chirurgie, 18 mai 1860, 24 janvier 4872) l'hypothèse de l'origine des exostoses dans la muqueuse.

Il nous paraît cependant difficile d'admettre que ces tumeurs ne sont autre que des enchondromes ossifiés, puisque l'on n'a pas trouvé dans leur épaisseur trace de tissu cartilagineux. Le mode de développement de ces productions est encore à trouver; il est probable qu'elles dépendent de l'os lui-même; le jeune âge des sujets, chez lesquels elles prennent naissance, permet de supposer qu'elles se rattachent peut-être à la période d'ossification des os ; le mode particulier d'ossification des os du crâne joue peut-être un rôle dans leur développement (Giraldès),

On s'est peut-être trop hâté de repousser l'hypothèse de Virchow (Tumeurs ^ t. II, 17^Ieçon, passim), qui tend à ranger ces tumeurs dans la classe des exostoses; leur heu d'origine serait le tissu médullaire des os ; il se formerait en ce point une nodosité mère qui s'accroîtrait par l'apposition de couches successives; la partie corticale de l'os repoussée pourrait former une coque à la tumeur, ou bien serait perforée, l'enostose prenant dès lors l'aspect d'une exostose.

Le fait de M. Fourdrignier cité plus haut (p. 469) devrait à ce titre être rangé à côté des précédents. On est ainsi conduit à admettre qu'au point de vue de leur origine, il n'existe aucune différence essentielle entre les tumeurs osseuses du maxillaire proprement dit et celles que nous décrivons. La libération consécutive n'en demeure pas moins le point obscur de leur histoire ; elle ne peut être expli-

quée, dans la théorie de Vircliow, que par la rupture du pédicule par lequel elles s'implantent sur l'os.

Cette particularité de leur développement justifie d'ailleurs, comme nous l'avons déjà dit, la place à part qu'on leur a donnée dans le groupe des tumeurs osseuses de la face. A ce point de vue, les recherches de M. Dolbeau, et les conclusions thérapeutiques qu'il en a tirées, conservent toute leur valeur.

Les caractères anatomiques de cette variété d'exostoses ne diffèrent pas de ceux que présentent les ostéomes des sinus en général. Leur forme est irrégulière ; ovoïde dans le cas de Michon et de Duka, elle était formée de deux lobes inégaux en dimension dans le fait observé par Fergusson ; dans celui de Duka, la tumeur principale était située dans la narine, la partie intra-maxillaire formait comme une sorte de saillie mamelonnée, accolée à la portion nasale • la disposition était inverse dans les deux cas précédents, la partie nasale de la tumeur n'était qu'une dépendance de la portion intra-maxillaire. La surface est toujours parsemée de bosselures et de sillons, son aspect est mamelonné; la partie postérieure de la tumeur présente ordinairement une autre apparence que la partie antérieure ; elle était concave en arrière dans l'observation de Hilton, profondément anfractueuse dans celle de Michon ; cet état existait à la partie supérieure de la pièce recueillie par Duka : il indique le point où l'exostose adhérait aux parois osseuses. On trouve quelquefois la tumeur recouverte par une membrane molle tomenteuse, qui, dans certains cas d'exostoses du sinus frontal rapportés par M. Ollivier, avait tous les caractères de la muqueuse pituitaire ; le même fait est signalé par Lebert dans l'observation de Michon. Cette disposition s'accorde mal, pour le dire en passant, avec la théorie qui admet que ces tumeurs prennent naissance dans l'épaisseur même de la muqueuse ; il est peu compréhensible, dans cette hypothèse, que la texture de la muqueuse ne soit pas notablement modifiée ; son intégrité se conçoit mieux si l'on accorde à ces productions une origine sous-muqueuse. Leur volume a toujours été considérable; leur poids a varié de 70 et 120 grammes (Duka, Michon) à 500 et 400 grammes (Fergusson, Hilton).

Leur texture a toujours été essentiellement la même; spongieuse dans les parlies centrales ou postérieures, compacte ou éburnée à la périphérie ; la proportion dans laquelle ces deux tissus se rencontrent varie ; de là la division en exostoses spongieuses et éburnées (Ollivier); un examen plus attentif serait nécessaire pour déterminer si la partie compacte est seulement sclérosée ou véritablement éburnée (Virchow) : on pourrait tirer de la prédominance de l'une ou l'autre de ces dispositions quelques indications sur le mode de développement de ces exostoses. H faut noter encore un point signalé dans les observations de Michon et de Hilton: la stratification du tissu osseux de formation nouvelle en couches concentriques. Ce caractère manquait dans la tumeur enlevée par Duka; elle était, nous l'avons vu, composée des deux parties principales, l'une plus volumineuse située dans la narine droife, l'autre moins considérable située dans le sinus ; la paroi interne du sinus n'existait plus, et la tumeur était pour ainsi dire à cheval sur le bord postérieur de l'apophyse nasale ; elle était parfaitement mobile, mais ne put, cependant, être extraite par simple traction, il fallut lui ouvrir une voie en réséquant une portion de la voûte palatine. Il est permis de se demander s'il s'agit dans ce cas d'une exostose du sinus ayant envahi la fosse nasale et acquis en ce point tout son développement, ou d'une tumeur qui aurait pris naissance dans la naiine et aurait poussé un prolongement dans le sinus. La

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pièce fut présentée à la Société pathologique de Londres, et examinée par une commission nommée à cet effet. Sur une coupe on vit que la tumeur était formée par une masse osseuse, dense, éburnée; on y distinguait des stries longitudinales partant, comme autant de rayons, du prolongement maxillaire, comme d'un centre commun ; on en conclut que le point de départ de l'exostose avait été dans le sinus.

Étiologie. Dans les observations que nous avons analysées, on a toujours noté le bon état de santé du sujet au moment où ces tumeurs ont apparu. Nous ne nous arrêterons donc pas aux diverses causes auxquelles on a voulu accorder quelque influence (syphilis, scrofule, rhumatisme, etc.); le traumatisme ne paraît avoir joué aucun rôle dans leur développement. L'âge des malades est le seul point étiologique, qui soit intéressant à signaler ; l'affection avait débuté à 9 ans (Fergusson) ; à 15 ans (Hilton); à 16 ans (Michon) ; à 20 ans (Duka), Dans ce dernier cas seul, le sujet de l'observation était une femme.

Symptômes. Marche. Pronostic. Le développement de ces tumeurs se fait lentement et sans douleurs ; celles-ci ne sont signalées que dans l'observation de Hilton ; elles parurent à une époque avancée de la maladie; elles résultaient de la compression du globe oculaire et étaient atroces ; elles disparurent subitement à la suite de la rupture de l'œil, qui survint vingt-trois jours après le début de la tuméfaction.

Dans les autres cas, le développement énorme de la face, la difformité et la gêne fonctionnelle qui en résultaient, déterminèrent seuls le malade à venir consulter un chirurgien. On observait alors une tuméfaction considérable de la joue s'étendant de l'œil à une distance plus ou moins grande de l'arcade alvéolaire. Le nez était dévié, et la fosse nasale du côté malade obstruée ; dans trois cas on put apercevoir la tumeur faisant saillie dans la narine. L'œil était repoussé en haut, en avant et en dehors ; dans l'observation de Fergusson, la masse osseuse se développant du côté de l'orbite avait comme enclavé le globe oculaire dans son épaisseur, après l'avoir repoussé en dehors. On n'a point noté le rei'oulement en bas de la voûte palatine. La déformation de la face était fort peu considérable chez la malade de Duka ; il y avait cependant une saillie marquée dans la région sous-orbitaire droite, l'œil était légèrement dévié ; mais l'attention fut d'abord attirée par la tumeur intra-nasale. La peau de la joue reste intacte ; dans le cas de Hilton cependant, elle s'ulcéra consécutivement pour donner passage à la tumeur.

A.U toucher on reconnaît la nature osseuse de la tuméfaction ; elle est dure partout, aussi bien dans ses portions sous-cutanées et buccales, que dans son prolongement nasal ; on perçoit quelquefois à travers la peau les mamelons qui forment la surface de la tumeur. Dans un seul cas, celui de Duka, on put reconnaître une notable mobilité de la masse osseuse contenue dans le nez.

L'état général demeure excellent. Les seuls troubles fonctionnels que l'on ait constatés résultaient de la gêne mécanique de la respiration, de la perte de l'odorat (Michon), d'un léger affaiblissement de la vision (Fergusson, Hilton), ou d'un peu de diplopie (Michon); les mouvements de l'œil sont le plus souventen partie conservés. H n'y avait pas de larmoiement dans le cas de Fergusson ; le malade de Michon présentait une fistule lacrymale ; nous avons vu que celui de Hilton perdit l'œil par rupture des enveloppes oculaires.

La marche avait été lentement progressive jusqu'au jour où les malades furent débarrassés de leur tumeur par une opération. H fdut compter parmi les cas exceptionnels le fai. de guérison spontanée observé par Hilton. A l'âge de trente ans, la tumeur devint mobile, et six ans après elle se détacha complètement ; ce travail de séparation s'accompagna d'une suppuration abondante etd'hémorrhagies

DICT. E.NC. 2' S. Y. û2

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copieuses, survenant à intervalles plus ou moins éloignés. Nous avons vu que Paget croit avoir observé un cas analogue. Il se peut que le développement de ces tumeurs se fasse du côté de la cavité crânienne, et que la mort survienne par lésion cérébrale ; cette complication fatale paraît appartenir plutôt aux exostoses proprement dites du maxillaire supérieur, naissant évidemment de l'os par une large base, qui ont été décrites plus haut.

Diagnostic. Il sera en général facile de distinguer les exostoses du sinus des tumeurs malignes de cette région, la marche plus rapide de ces dernières, les signes de cachexie, les douleurs, l'altération des téguments, etc., suffisent pour éviter la confusion.

Le diagnostic est plus difficile, lorsqu'il s'agit de tumeurs à marche plus lente, telles que les fibromes, enchondromes, kystes, etc.: lorsque la paroi du maxillaire est amincie, et que la tumeur fait saillie sous la peau, on pourra reconnaître le fibrome à sa résistance égale dans tous les points où on l'explore, l'enchondrome au contraire aux variétés de consistance qu'il peut présenter, le kyste à la fluctuation nette que l'on constate. Il ne faut pas oublier cependant que les tumeurs solides non osseuses du maxillaire peuvent subir la dégénérescence calcaire ; mais dans ce cas l'exploration attentive de la tuméfaction permettra presque toujours de découvrir un point qui a plus ou moins conservé sa consistance primitive. Dans l'exostose, au contraire, tout est dur ; ce caractère est le seul qui ait réellement une valeur considérable ; si le doigt ne peut atteindre la tumeur, ou s'il ne fournit pas des renseignements assez nets, on aura recours à l'aiguille à acupuncture qui révélera la dureté toute spéciale de la tuméfaction.

11 serait d'une importance capitale, au point de vue du traitement à adopter, de pouvoir distinguer ces tumeurs osseuses, des exostoses vraies du maxillaire qui peuvent envahir la cavité du sinus, mais restent indéfiniment unies à l'os dans lequel elles sont implantées. Ce diagnostic n'est réellement possible que dans un cas, lorsque l'on constate, comme a pu le faire Duka, une certaine mobilité de la tumeur osseuse. Hors ce caractère, il n'en est point qui entraîne la conviction ; on se souviendra cependant que les exostoses du maxillaire ne sont peut-être qu'une forme de l'hypertrophie diffuse, ou un premier degré de cette affection ; on recherchera donc si la tuméfliction est ou non limitée à la région du sinus, et s'il n'existe pas quelque signe de l'extension du mal à quelque portion voisine du squelette.

Traitement. Lorsque le diagnostic est établi, il n'y a plus à hésiter sur le mode de traitement à employer; il a été nettement étabU par M. Dolbeau. Tout d'abord il faut opérer de bonne heure : on évitera ainsi les accidents consécutifs qui peuvent se développer ; et surtout l'extraction sera d'autant moins pénible, la perte de substance d'autant moins considérable, que la tumeur sera moins volumineuse. La résection totale du maxillaire n'est pas nécessaire ; il ne faudra pas non plus songer à attaquer directement la masse osseuse. Duka et Michon ont brisé sur elle, sans l'entamer, les instruments les plus durs ; il faut « ouvrir largement la cavité qui contient l'exostose ; il suffit alors d'ébranler en masse la tumeur pour la voir sortir en totalité et sans de trop grands efforts (Dolbeau). » Si le diagnostic reste incertain, on se mettra en mesure de faire, le cas échéant, la résection du maxillaire ; on la pratiquera, si après avoir mis la tumeur à découvert, on reconnaît qu'elle résiste à toutes les tentatives d'extraction : on devra supposer alors qu'elle est unie par une base solide aux parois du sinus.

H. Tumeurs épithéliales. Les épithéhomes du sinus maxillaire ont été décrits,

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croyons-nous, pour la première fois par M. Fourdrignier (Th. citée p. 34). Cet au teur fait remarquer que ces tumeurs avaient du être méconnues avant les recherches de M. Giraldès sur la muqueuse dij sinus ; elles pourraient prendre naissance en deux points, soit dans la couche épithéliale qui recouvre la muqueuse, soit dans l'épithélium qui tapisse les glandes du sinus. « Le carcinome épithélial est rare dans le sinus maxillaire. Il se présente sous la forme d'une tumeur inégale, composée d'un grand nombre de petites masses dures et crevassées, serrées les unes contre les autres et rappelant l'aspect framboise. Il est très-vasculaire et le moindre contact détermine une hémorrhagie abondante ; la pression en fait sortir un liquide épais caséeux... Il tarde à manifester sa présence dans le sinus , si ce n'est par la chute des dents qui arrive assez vite ; les alvéoles de celles-ci sont bientôt après remplies par un fongus bosselé et saignant, donnant dans la bouche une odeur fétide. La tumeur distend les parois osseuses qui la renferment et les envahit peu à peu eh envoyant des prolongements dans leurs canaux vasculaires ; c'est de cette façon qu'elle arrive sous la peau avec laquelle elle contracte des adhérences ; celle-ci devient bientôt le siège d'un ulcère en entonnoir avec une base mamelonnée (Fourdrignier). »

Cette description reproduit en grande partie les détails d'une observation de M. Soulé (de Bordeaux), que nous avons donnée plus haut comme exemple de tumeur é[jithéliale du maxillaire supérieur ; en effet lorsque le malade se présenta à l'examen il présentait « une vaste fongosité ayant amené la transformation de tout le bord alvéolaire supérieur du côté droit. » On supposa que le sinus, qui était évidemment envahi, avait été primitivement altteint. On peut aussi bien admettre qu'il ne l'a été que consécutivement, et qu'il s'agissait dans ce cas d'un carcinome épithéhal du bord alvéolaire, semblable à ceux que l'on peut rencontrer à l'une et l'autre mâchoire

Nous ne voulons pas nier cependant que la muqueuse du sinus ne puisse être le point de départ des tumeurs analogues.

La seconde observation de M. Fourdrignier, recueillie par M. Renault, dans le service de M. Richet en est une preuve ; mais dans ce cas la tumeur peu volumineuse, rougeàtre, ne présentant aucunement l'aspect caractéristique décrit plus haut, ne s'étendait pas au delà de la cavité du sinus. La joue était soulevée sans changement de coloration à la peau, par une tumeur dure en certains points, fluctuante dans d'autres ; les gencives étaient tuméfiées, les dents ébranlées. L'ablation du maxillaire supérieur fut pratiquée. Cinq mois après la tumeur récidivait. L'inégalité de consistance était due à l'amincissement inégal de l'os.

On trouvera dans les Bulletins delà Société anatomique de cette année (1872) un autre fait de tumeur épithéliale du sinus, recueillie par M. A. d'Espine, dans le service de M. Duplay.

3. Tumeurs du palais. Les tumeui'S de la région palatine peuvent être divisées, d'après leur point de départ anatomique, en tumeurs de la muqueuse palatine et tumeurs de la voûte osseuse; celles du périoste palatin, qui n'intéressent quelquefois l'os que très-superficiellement, pourraient former un groupe intermédiaire aux deux précédents. Les tumeurs de la muqueuse prêteraient seules à quelques considérations particulières, mais nous ne devons pas en traiter à cette place ; celles de l'os ou du périoste ne diffèrent, par aucun point essentiel, des productions analogues, développées en tout autre point des maxillaires : le sujet d'ailleurs ne peut guère être scindé ; il y aura tout avantage à réunir dans une même

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étude toutes les tumeurs de la région palatine; elle sera faite ailleurs (voy. Palais).

Nous nous contenterons donc de passer rapidement en revue les diverses variétés de tumeurs, qui peuvent prendre naissance dans le palais osseux ; simple énumération, qui n'a d'autre but que de marquer leur place dans une étude sur la pathologie des maxillaires. Elles sont au reste très-rares, surtout si l'on se borne aux cas oii la tumeur ne dépasse pas les limites de la région palatine; ceux oii elle occupe à la fois le palais et le corps du maxillaire, ont dû nécessairement être décrites dans les pages précédentes.

Les fibromes du palais pioprement dit paraissent appartenir en général à la variété sous-périostique. Ils forment une masse plus ou moins volumineuse, soit arrondie et bien limitée, soit étalée, plus aplatie, et s'étendant alors à toute la surface de la voûte palatme. La tumeur est recouverte par la muqueuse intacte, mais ordinairement hypertrophiée, formant à la surface une véritable couche papillaire, presque exclusivement composée d'épithélium ; par sa base elle adhère fortement à l'os ; elle est essentiellement constituée par un tissu fibreux dense ; on y découvre souvent des aiguilles osseuses d'épaisseur et de nombre variables. Telle était la disposition anatomique dans une observation recueillie par Salter, et dans une pièce décrite par Heath (Z. c, p. 191, 206) ; dans un autre cas du même genre, emprunté à M. Keate [ibid.), la tumeur parut aussi avoir tous les caractères de l'épulis fibreuse. Le fait de M. Nunneley {Union médicale, 25 août 1860, VII, p. 366), est un exemple de tumeur semblable, mais d'un volume bien plus considérable : elle remplissait tout l'espace compris entre les dents de la mâchoire supérieure et déprimait la langue ; faisait en partie saiUie hors de la bouche, et présentait une ulcération fongueuse en un point correspondant aux incisives inférieures ; en arrière, elle descendait dans le pharynx et remplissait cette cavité : l'affection avait débuté, dix ans auparavant, par une tuméfaction limitée au côté gauche de la voûte palatine. Il fallut pratiquer la résection partielle du maxillaire supérieur.

L'observation de Varner (Jourdain, /. c. , I, 427) a été rangée alternativement, par les auteurs qui l'ont reproduite, parmi les tumeurs fibreuses et parmi les enchondromes. La tumeur parut en effet « formée d'une substance cartaligineuse, mêlée de longues portions osseuses » ; mais on sait combien l'aspect à l'oeil nu de ces productions est souvent trompeur. Le cas de J. Fox est plus incomplet encore : a J'ai vu un cas de production cartilagineuse sur la voûte palatine d'une demoiselle (J. Fox, cité par M. Fano, Th. agrégat., Paris, 1860). » On ne peut tirer aucun parti de faits semblables. Bryant (mém, cité, p. 262), rapporte un cas d'ostéo-chondrome de la mâchoire supérieure, qui avait débuté douze ans auparavant par une petite saillie du volume d'une noisette, située au côté droit de la voûte palatine ; toute la mâchoire supérieure était envahie à l'époque où la malade fut opérée. Nous ne connaissons pas d'autre exemple de tumeur cartilagineuse limitée à la voûte palatine.

Le point important en pratique est de savoir qu'on peut rencontrer dans cette région des tumeurs à marche lente (5, 7, 10 ans), fibreuses ou fibro-cartilagineuses, qu'elles sont en connexion intime avec l'os, que l'on ne doit pas tarder trop longtemps à en faire l'ablation, si l'on veut éviter d'en être réduit, comme dans les faits rapportés par Nunneley et Bryant, à pratiquer une résection partielle du maxillaire. Le plus souvent l'excision de la tumeur suivie de ïa rugination ou de la cautérisation de l'os sous-jacent sera suffisante; cette opération s'accompagne quelquefois d'une perte de saug assez coasidéiable.

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Il est quelquefois difficile de distinguer ces tumeurs des tumeurs adénoïdes de la muqueuse palatine; celles-ci, cependant, sont rarement adhérejites à l'os, rarement aussi elles se limitent au palais, elles occupent plus souvent à la fois la voûte palatine et le voile. Les caractères extérieurs ne sont pas d'un grand secours, ils peuvent être, dans les deux cas, exactement semblables ; la consistance même peut ne pas différer sensiblement.

Les exostoses de la voûte palatine seraient, d'après M. Toirac, assez fréquentes, mais passent le plus souvent inaperçues ; il ne serait pas rare d'observer chez certains individus, qui ne sont atteints d'aucune maladie constitutionnelle, des saillies osseuses de cette région, véritables exostoses, n'occasionnant ni gêne ni douleur, développées spontanément, progressivement, sans cause appréciable (Note communiquée à M. Fano, l. c). M. Diday (th. citée, p. 34) rappelle une observation analogue oîi la tumeur était plus volumineuse. On connaît l'opinion de M. Chassaignac sur les « exostoses médio-palatines, » petites saillies osseuses, siégeant toujours sur la ligne médiane, dont l'existence serait constante chez les malades atteints de syphilis constitutionnelle [Builet. de la Société de Chirurg., t. 11, p. 138, 1852). M. Richet {Anat. chirurgie, 3' édit., p. 401) fait remarquer que cette disposition n'est pas pathologique ; elle serait due à l'exagération de la crête qui existe à l'état normal, au niveau de la suture antéro-postérieure des deux maxillaires supérieurs.

Heath (/. c, p. 206) dit que l'on conserve dans un des musées de Londres une tumeur qui reposait sur l'os du palais, auquel elle adhérait; à sa surface elle était recouverte par la muqueuse épaissie ; elle était exclusivement composée de lobules de tissu graisseux. Faut-il considérer ce fait comme un exemple de lipome souspériostique du palais?

Bryant (Mém. cité p. 266, 267) l'apporte deux observations, l'une de myxome, l'autre de tumeur polykystique du palais osseux, que nous ne ferons que signaler; l'examen anatomique, dans le premier cas, est incomplet; dans le second, il manque absolument, la malade ayant été perdue de vue.

Les sarcomes et carcinomes se limitent plus rarement encore à la voûte palatine; ils ne diffèrent que par leur point de départ des tumeurs semblables siégeant en d'autres points du maxillaire. On trouvera dans les leçons cliniques de Dupuytren (l. €., p. 463) un fait de ce genre. Nous mentionnerons la fréquence relative de Yépithéliome du palais; certaines tumeurs, à marche envahissante, réputées de nature glandulaire, doivent sans doute être considérées comme des exemples d'épithéliome tubulé : telles sont les observations de M. Giraldès [Société anatomique, 1864, t. XXXIX, p. 291) et de M. Maisonneuve (Fano, thèse citée p. 71). M. Mac Donnel (de Dublin) rapporte un cas de tumeur épithéliale, limitée à la moitié gauche du palais; cette portion osseuse fut réséquée; le malade, âgé de 68 ans, fut renvoyé « guéri, » muni d'une pièce artificielle qui comblait la perte de substance (British médical Journal, 1868, I, p. 53) ^

* L'histoire des maladies de l'os intermaxillaire trouverait peut-être ici sa place. Elle a été esquissée par M. Hamy, dans sa remarquable thèse [L'os intermaxillaire de l'homme. Paris, 1868, p. 72 et suiv.); mais les observations qu'il a réunies se rapportent surtout aux nécroses dont cet os peut être le siège chez les enfants ; nous avons cité plus haut (p. 353) des faits de ce genre. Les tumeurs du maxillaire supérieur se développant ordinairement à un âge plus avancé, a une époque où l'os intermaxillaire n'est plus indépendant du corps de la mâchoire, n'offrent, alors même qu'elles se limitent à la partie antérieure du maxillaire, aucune particularité à noter {voy. cependant le fait de Grohe : Melano-carcinom des Iwischenkiefers, in Arch. Virch., t. XXIX, p. 209).

502 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

C. Tumeurs solides du maxillaire inférieur. Nous les étudierons àms le même ordre que celles du maxillaire supérieur. Nous passerons sous silence les lipomes et les myxomes : nous ne connaissons pas d'exemple de lipome siégeant à la mâchoire inférieure ; il est probable que les myxomes n'y sont pas rares, mais les faits de ce genre ont sans doute le plus souvent été confondus avec certaines formes de fibromes ou de sarcomes, ou même avec certains kystes multiloculaires : nous n'aurions rien à ajouter aux considérations anatomiques que nous avons présentées à ce sujet.

i. Fibromes. Les tumeurs fibreuses du maxillaire inférieur ont bien des points communs avec celles du maxillaire supérieur ; l'étude détaillée que nous avons faite de ces dernières, nous permettra de ne revenir que sur certaines particularités dont nous avons dû réserver l'examen

Anatomie pathologique. Nous n'aborderons aucunement la question de la structure de ces tumeurs et des transformations qu'elles peuvent subir ; ce que nous en avons dit plus haut suffit. Quant à leur mode de développement, les mêmes suppositions ont été faites ; Lûcke, rejiroduisant l'opinion de Blandin, paraît admettre qu'elles peuvent avoir leur point de départ dans le tissu cellulaire da neif dentaire; à cette hypothèse on oppose les recherches de M. Forget, qui a démontré, par l'examen de pièces nombreuses, que, dans les premières périodes de développement de la tumeur, le nerf est intact, que, plus tard, le canal dentaire est quelquefois perforé, mais que souvent il est refoulé, dévié, sans que le nerf contenu soit lésé ; cette disposition a été également observée par Jobert {Acad.de médecine, 20 juin 1865) et par Liégeois [Société de chirurgie, 12 février 1868).

Il paraît bien cependant que, dans certains cas, il en est autrement ; dans une observation de M. Cocks, le nerf dentaire passait à travers la tumeur (Heath, p. 277); Bauchet [des tumeurs fibreuses du maxillaire inférieur, thèse Paris, 1854) conclut de faits analogues que l'état dans lequel on trouve le nerf dentaire est très-variable. Ces faits contradictoires montrent que le point de départ des tumeurs fibreuses des maxillaires n'est pas toujours le même, et qu'il faut, à ce point de vue, en distinguer plusieurs variétés.

Elles ont été divisées par Paget en deux classes principales : les Chromes souspériostiques ou périphériques, et les fibromes centraux. Nous étudierons successivement chacune de ces deux formes.

a. Fibromes sous-périostiques. Ce sont les moins fréquents. Leur existence même ne paraît pas admise par les auteurs du Compendium; elle est cependant réelle ; on peut en citer aujourd'hui plusieurs exemples incontestables. Ils peuvent se développer, soit à la face postérieure, soit à la face antérieure du maxillaire ; ou bien, occupant à la fois ces deux points, ils entourent l'os en passant sous le bord inférieur. On les rencontre dans toutes les régions de la mâchoire, mais le plus souvent à la branche horizontale; ils siègent quelquefois au niveau de la symphyse; une seconde observation de Liégeois {eod. loc.) est un exemple de cette variété. La surface de ces tumeurs est quelquefois lisse, plus souvent faiblement lobulée. La face profonde est intimement unie à l'os sous-jacent, souvent comme confondue avec lui. Il est évident, dans certains cas, que le périoste n'a pas fait seul les frais de la formation nouvelle : tantôt l'os est épaissi dans les parties qui touchent à la tumeur et paraît atteint d'ostéite hypertrophiante, tantôt il envoie dans l'épaisseur de la masse fibreuse des prolongements osseux.

Il fant rapprocher de ces tumeurs fibreuses périphériques, celles qui apparais-

sent au bord alvéolaire, et qui méritent, en raison de leur siège, le nom d épidis fibreuse. On s'accorde généralement aujourd'hui à ranger parmi les sarcomes, la grande majorité des tumeurs décrites sous le nom d'épulis ; dans certains cas, cependant, la structure purement fibreuse de ces productions n'est pas douteuse. Nous avons dit qu'on les considère en général comme plus fréquentes à la mâchoire inférieure qu'à la supérieure ; pour Salter, cependant, le rapport serait inverse dans la proportion de deux pour un.

Leur point de départ anatomique varie ; on peut admettre que tous les éléments conjonctifs qui entrent dans la composition de l'arcade alvéolaire, périoste externe, périoste alvéolo-dentaire , tissu conjonctif des canaux de Havers, tissu fibreux delà gencive, peuvent prendre part à leur développement. Mais le point important est que la tumeur envoie pour ainsi dire des racines dans l'épaisseur de l'os, et inversement que des aiguilles osseuses pénètrent dans la base de la masse fibreuse. Le tissu osseux du maxillaire paraît donc toujours intéressé. D'après le point oii la tumeur apparaît au dehors ou d'après les causes dont elle paraît dépendre, on peut supposer que le périoste alvéolo-dentaire ou le périoste externe ont joué un certain rôle dans son développement. Le siège habituel del'épuhs est l'intervalle qui séparent deux dents voisines ; plus rarement elle prend naissance un peu audessous du bord dentaire de la mâchoire, sur l'une ou l'autre face de l'os. Dans d'autres cas, elle paraît sortir d'un alvéole dont la dent est absente, ou qui ne contient plus qu'une racine sans couronne. Son mode d'implantation n'est pas toujours le même : tantôt, et le plus souvent, elle présente une base assez large, qui tend à s'étendre de jour en jour davantage ; tantôt elle est pédiculée. Ces deux formes appartiennent peut-être, au point de vue de leur origine, à deux variétés anatomiques distinctes ; quelquefois, en effet, le pédicule est si fragile, qu'il se rompt sous la pression de la langue du malade et du doigt du chirurgien ; on peut supposer que, dans ces cas, rares d'ailleurs, le point de départ est exclusivement dans le tissu fibreux de la gencive.

b. Fibromes centraux ou intra-osseux. Nous avons vu, en étudiant les odon tomes, qu'une pièce de M. Letenneur avait permis à M. Robin démontrer que certaines tumeurs fibreuses de la mâchoire inférieure peuvent être considérées comme formées aux dépens des bulbes dentaires: ce sont les odontomes fibreux de M. Forget ; pour M. Broca, la pièce examinée par ces deux auteurs est une tumeur plus complexe, un odontome composé. Nous ne reviendrons pas sur cette discussion; la présence, dans ces tumeurs, de dents ou de tissus évidemment d'origine et de nature dentaire, justifie la place qui leur a été donnée dans le groupe des odontomes.

Il n'en est pas de même pour la variété d'odontomes décrite par M. Broca sous le nom d'odontome embryo-plastique ; par leur structure, ces tumeurs ne diltèrent en rien des fibromes des mâchoires, elles ne s'en distinguent que par leur forme plus ou moins arrondie et leurs rapports de simple contiguïté avec le tissu osseux environnant, dont elles sont séparées par une sorte de kyste fibreux. 11 n'est pas démontré que cette disposition soit spéciale aux tumeurs d'origine dentaire ; elle ne suffit pas, d'ailleurs, pour séparer l'étude de productions, qui, à tous les autres points de vue, se confondent complètement. Il était nécessaire cependant d'établir cette distinction anatomique entre les tumeurs fibreuses enkystées et non enkystées de la mâchoire inférieure; elle est d'une importance capitale pour le traitement : dans le premier cas la tumeur peut être énucléée, dans le second, le tissu fibreux de formation nouvelle étant fusionné sur une plus ou moins

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grande étendue avec l'os dans lequel il s'est développé, la résection de la partie malade sera le seul traitement efficace. Ces deux formes reconnaîtraient, d'après M. Forget, une origine différente ; la première serait due à une hypergenèse des bulbes dentaires ; la seconde se rattacherait à une altération du périoste alvéoledentaire {Soc. chir., H février 1868); ces hypothèses, qui ne s'appuient pas sur un nombre suffisant d'observations, ne sont pas encore acceptables. On se souviendra seulement du fait que l'on a cherché à expliquer ; parmi les fibromes centraux du maxillaire inférieur, les uns, et c'est le plus grand nombre, sont enkystés, les autres adhèrent au tissu osseux environnant.

Les fibromes intra-osseux sont infiniment plus fréquents à la mâchoire inférieure qu'à la supérieure. Ils siègent presque exclusivement sur les parties latérales de l'os, et surtout dans la branche horizontale; Heath rapporte cependant un fait emprunté à Liston, où la tumeur s'était développée dans la région de la symphyse ; elle n'avait pas tardé, en raison du peu d'épaisseur de l'os en ce point, à faire saillie sous la peau ; peut-être même doit-on supposer qu'il s'agissait d'un fibrome sous-périostique ayant envahi l'os sous-jacent. Lorsque la tumeur acquiert un volume considérable, la branche verticale peut être atteinte consécutivement, et la tuméfaction s'étendre jusqu'au condyle et à l'apophyse coronoïde.

C'est surtout dans les fibromes centraux de cette région que l'on observe l'amincissement progressif des lames osseuses du maxillaire, la formation de la coque osseuse qui cède sous le doigt, etc. .. Celle-ci est quelquefois continue, alors même que la tumeur a pris un développement considérable ; il faudrait alors, d'après Virchow, admettre que l'enveloppe osseuse est de formation nouvelle, la lame compacte ne pouvant se prêter à une telle distension sans se rompre : d'autres fois, elle cède en effet en quelques points, et la tumeur apparaît sous la peau. La coque osseuse est d'ailleurs toujours interrompue supérieurement. Une disposition fréquemment observée est la suivante : en examinant la tumeur de bas en haut, on découvre inférieurement le bord cutané du maxillaire souvent réduit à une mince lamelle, puis les deux lames de l'os déjetées de côté, présentent une direction quelquefois presque horizontale, le plus souvent très-amincies, exceptionnellement augmentées de volume ; entre elles la masse fibreuse, qui déborde en haut le niveau du bord alvéolaire ; les dents souvent absentes, quelquefois implantées sur la tumeur, sont considérablement déviées en avant ou en arrière. Dans d'autres cas, une seule des lames du maxillaire se laisse distendre, et la tumeur ne fait saillie que d'un côté, soit dans la bouche, soit vers l'extérieur.

Le maxillaire supérieur éprouve lui-même quelquefois une déformation remarquable, due à la pression exercée sur lui par les tumeurs fibreuses volumineuses et dures de la mâchoire inférieure. Dans un cas observé par M. Fergusson, l'arcade alvéolaire et la voîite palatine avaient subi une atrophie véritable et étaient considérablement réduits dans leurs dimensions transversales, tandis que les régions malaire et zygomatique du squelette de la face avaient subi un élargissement proportionné au volume de la tumeur delà mâchoire inférieure (Heath, l. c, p. 274). Ailleurs, au contraire, c'est la tumeur qui cède sous la pression exercée par le bord dentaire du maxillaire supérieur, elle présente à sa face supérieure un sillon longitudinal dont il est facile de comprendre la signification.

Étiologie. Nous pourrions nous contenter de ce que nous avons dit plus haut à ce sujet, à propos des fibromes du maxillaire supérieur. Nous ajouterons cependant quelques mots sur l'étiologie des épulis et des tumeurs intra-osseuses du maxillaire inférieur.

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 505

Les épulis fibreuses s'observent à tous les âges. Fleming {Dublin Quaterly Journal, 1866, février) en a vu un cas chez un enfant de cinq à six ans. Elles paraissent le plus souvent être d'origine irritative ; mais ne dépendraient nullement, d'après Salter, de la carie dentaire ; pour cet auteur, la cause la plus fréquente de leur production est une racine demeurée dans un alvéole, et devenant une source d'irritation ; on trouve quelquefois au centre d'une épulis une racine sans couronne qui a probablement provoqué la formation de la tumeur (Tomes, OHV. cité, p. 521). Dans un autre cas rapporté par Tomes {eod. loco, p. 521), 011 découvrit à l'intérieur de la production fibreuse une masse osseuse d'un volume relativement considérable, qui n'était que peu adhérente au tissu morbide et lui paraissait étrangère, sa surface était raréfiée; au microscope, elle présentait tous les caractères du tissu osseux normal. On supposa que ce fragment osseux appartenait primitivement au maxillaire, qu'il s'en était détaché à la suite d'une nécrose partielle, et était alors devenu une cause d'irritation lente, ayant amené le développement de la masse fibreuse dans laquelle on le trouva contenu. Dans bien des cas, cependant, il est impossible d'expliquer par aucune cause appréciable la formation de l'épulis.

Les tumeurs fibreuses proprement dites sont des tumeurs du jeune âge ou de l'adolescence ; ce fait est le point important à noter dans leur étiologie. On a vu le rôle que l'on a voulu faire jouer au développement normal des bulbes dentaires. Nous rappellerons également l'hypothèse de Heath, que nous avons signalée au commencement de cet article (p. 327) : il admet que la carie dentaire n'est pas sans avoir quelquefois une certaine influence sur la production des fibromes ; elle provoquerait dans l'épaisseur de l'os une infiltration plastique, qui, ne se résorbant qu'incomplètement, serait le point de départ de la tumeur. Enfin il est incontestable que le mal s'est, dans certains cas, développé à la suite de l'avulsion d'une dent, ou d'un coup porté sur la région ; mais il n'est pas démontré qu'il y ait entre ces causes apparentes et la lésion qui leur succède, un véritable lien de causalité.

Symptômes. Diagnostic. Les caractères physiques de Vépulis fibreuse sont ceux des fibromes en général, tumeur dure, élastique, recouverte par la muqueuse gingivale saine ; le siège qu'elle occupe, et auquel elle doit son nom, la fait facilement reconnaître. On ne la confondra pas d'ailleurs avec les fongosités molles, évidemment gingivales, qui naissent autour des dents cariées. Il est souvent difficile de distinguer au lit du malade les épulis fibreuses et sarcomateuses ; ce diagnostic n'a pas au reste grande importance, car dans les deux cas le traitement est Je même. Le plus souvent l'opération est réclamée de bonne heure; ces tumeurs en effet occasionnent vite une gêne considérable ; situées entre les deux arcades dentaires, elles portent rapidement obstacle à la mastication; les pressions exercées sur elles par les dents en se rapprochaat ne sont pas toujours sans douleurs. Les fibromes du bord alvéolaire acquièrent cependant dans certains cas un volume considérable, la surface peut alors être ulcérée ; Liston en rapporte un exemple curieux {Practical Siirgery, p. 270) ; la tumeur avait pris naissance au niveau des incisives et canines, puis se développant extraordinairement, elle avait fait saillie entre les lèvres écartées, et cachait une partie de la face ; elle fut enlevée huit ans après le début des accidents.

Les dents qui avoisinent l'épulis sont ordinairement déviées, ébranlées, et finissent par tomber ; souvent l'une d'entre elles est plus vite atteinte que les autres (Salter), ce qui permet de supposer que le périoste de l'alvéole prend

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part à la formation de la tumeur, alors même que Timplantation paraît extraalvéolaire.

Les fibromes sous-périostiques et centraux ne peuvent être distingués entre eux que si l'on assiste au début de la maladie, et si l'on peut suivre les diverses phases de leur développement. Les premiers forment en effet tout d'abord à la surface du maxillaire une masse bien limitée, qui paraît comme sur-ajoutée à l'os. Les seconds au contraire débutent par une tuméfaction diffuse; ce n'est que plus tard, à mesure que la tumeur se dégage de l'os qui la contenait, que le gonflement se circonscrit, et que l'on peut nettement en apprécier l'étendue ; le' diagnostic a un degré de certitude plus grand encore, si l'on a pu suivre l'amincissement progressif de la lame osseuse, et si l'on, perçoit le craquement parcheminé qui caractérise les tumeurs intra-osseuses.

Ces distinctions deviendront très-difficiles, et même presque impossibles à établir, lorsque la tumeur aura acquis un certain volume. Le diagnostic se borne ordinairement à constater l'existence d'une tumeur du maxillaire inférieure, et à en rechercher la nature.

Les signes communs à toutes les tumeurs volumineuses de la mâchoire inférieure sont l'augmentation de volume de la région, et la gêne fonctionnelle qui en résulte ; les caractères propres à chaque variété sont fournis par l'exploration physique de la tumeur, et par l'examen de la marche de la maladie.

Lorsque la tuméfaction est devenue considérable, elle est à la fois sous-cutanée, et intra-buccale ; elle entraîne une difformité pénible et des troubles fonctionnels variés. Les formes de toute une moitié de la face disparaissent souvent complètement ; le gonflement peut en effet remonter dans la région de la joue, et occupe en même temps la partie supérieure du cou. En dehors et en arrière, lorsque la branche montante est atteinte le creux rétro-maxillaire est remplacé par une sailhe, et le lobule de l'oreille plus ou moins soulevé. En dedans, suivant l'étendue du mal, elle atteint ou dépasse la symphyse ; la lèvre inférieure est toujours déformée, et la commissure du côté malade déviée, ordinairement en haut, elle est aussi plus saillante en avant ; l'extrémité du nez peut être refoulée, lorsque la tumeur atteint ce niveau. Lorsque celle-ci est moins volumineuse, le degré de difformité diminue en proportion ; mais on constate toujours au moins que la courbe inférieure du maxillaire n'est plus appréciable, et que la région sousmaxillaire est tuméfiée. Dans la bouche, si l'allection est encore peu avancée, l'augmentation d'épaisseur de l'arcade alvéolaire peut être le seul signe appréciable ; plus tard la gencive sera soulevée au niveau du bord dentaire, par une tuméfaction, soit diffuse, soit plus limitée, plus ou moins indépendante du tissu osseux sous-jacent. Les dents s'ébranlent et tombent souvent de bonne heure; d'autres fois elles sont seulement déviées et restent implantées sur la tumeur : il ne paraît pas que la chute de ces organes soit, comme on l'a dit, un caractère propre aux tumeurs cancéreuses des mâchoires. Lorsqu'enfin la tumeur fait dans la bouche une saillie proportionnée à celle qui peut exister en dehors sous la peau, le gonflement dépasse de beaucoup les limites de l'os : tout le plancher buccal du côté malade est soulevé ; la langue refoulée en arrière est gênée dans ses mouvements ; la mâchoire inférieure abaissée ne peut être complètement rapprochée de la supérieure. On comprend les troubles qu'apporte un pareil état dans la mastication, la phonation et même dans la respiration ; il peut arriver en effet que la tumeur se développant en arrière comprime le larynx et gêne mécaniquement le passage de l'air : la malade opérée par Bauchet (thèse citée)

MAXILLÂIIIES (OS) (pathologie), b07

avait eu quelques accès de suffocation qui s'expliquaient par l'énorme développement de la tumeur.

Cet ensemble de signes n'a rien de bien significatif ; il faut chercher ailleurs les caractères propres aux tumeurs fibreuses. On tiendra compte tout d'abord de l'âge du malade, on se souviendra de ce que nous avons dit plus haut à ce sujet. La marche lentement progressive du gonflement sera ensuite prise en considération : l'évolution du fibrome n'est en effet, jamais rapide; il s'écoule ordinairement des années avant que la tumeur ait acquis un volume moyen ; la durée de la ' maladie sera donc toujours très-longue. La santé générale du malade ne s'altère cependant pas.

Ces caractères suffisent d'ordinaire pour empêcher de confondre l'affection qui nous occupe avec les sarcomes et cancers ; ils existeront seuls dans cette période, qu'on pourrait appeler indifférente, dans laquelle la tumeur reste enfermée dans l'épaisseur de l'os. L'absence de douleurs n'est en effet pas caractéristique, elle doit cependant être prise en considération; les souffrances d'autre part ne sont pas nécessairement un signe de cancer; elles existaient, peu violentes, il est vrai, dans une observation présentée par M. Lagarde, à la Société de chirurgie (24 sept. 1862). Nous ferons les mêmes remarques au sujet de l'anesthésie partielle du menton. Ces deux phénomènes opposés s'exphquent par la compression ou la destruction du nerf dentaire ; nous avons vu que l'altération de ce nerf, plus rare dans les tumeurs bénignes, est cependant loin d'être impossible. L'état des gencives est peut être plus important à considérer ; le tissu gingival est distendu, étalé, dur et non fongueux comme dans le sarcome et surtout dans le cancer. Enfin à cette période jamais les ganglions sous-maxillaires ne sont tuméfiés.

Plus tard si la tumeur finit par devenir accessible à l'examen direct, ou si, développée sous le périoste, elle peut dès le début être explorée à travers la peau, elle pourra, dans le second cas surtout, être reconnue à sa consistance particulière, à sa dureté élastique et uniforme dans tous les points de la tumeur, à sa surface lisse. Le fibrome central se reconnaîtra à des caractères analogues, mais bien rarement ils peuvent être constatés nettement : le plus souvent l'enceinte osseuse a inégalement résisté; la tumeur sera bosselée et de consistance variable suivant les points observés. Dans les deux cas, d'ailleurs, la calcification ou, au contraire, le ramollissement partiel peuvent donner le change. Enfin la surface est quelquefois ulcérée et fournit un suintement purulent, mais cette complication survenant à une période avancée, alors que la tumeur a acquis un volume considérable sans présenter les autres caractères des tumeurs malignes, n'embarrassera pas longtemps.

En résumé, le diagnostic des fibromes est difficile ; nous reviendrons plus loin sur les caractères différentiels des enchondromes, sarcomes et carcinomes, lorsque nous ferons l'histoire de chacune de ces tumeurs. Les gonflements inflammatoires de l'os se reconnaîtront en général à la durée moindre de l'affection ; les ostéomes à leur dureté excessive, à l'inégalité de leur surface, lorsque l'hypertrophie est étendue ; pour les kystes , une ponction exploratrice pendant une certaine période de leur développement, est inévitable pour établir le diagnostic avec quelque certitude.

Il serait important de pouvoir distinguer les fibromes centraux enkystés , énucléables, de ceux qui adhèrent de toutes parts au tissu osseux voisin. Ce diagnostic nous semble impossible avant l'opération, mais il suffit, comme nous le verrons, qu'il soit porté à ce moment.

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Pronostic. Les tumeurs fibreuses ne se reproduisent jfmais, si l'on a eu soin de faire une opération complète. Nous avons déjà dit que les fibromes récidivants (récurrent fibroid) doivent être rangés parmi les tumeurs fibro-plastiques ou sarcomes. liB pronostic de ces tumeurs n'est donc pas grave; rarement elles acquièrent un volume assez considérable pour entraîner par ce fait seul des troubles fonctionnels sérieux. Leur siège est d'ailleurs favorable; la tumeur peut être reconnue de bonne heure et opérée en temps opportun.

Traitement. Nous supposons le diagnostic de tumeur fibreuse établi; la question de la variété à laquelle on a affaire reste seule encore incertaine : on hésite entre un corps fibreux central enkysté ou adhérent et un fibrome périphérique, La marche à suivre dans l'opération est alors clairement indiquée. L'incision de la peau s'arrêtera aux limites de la tumeur ; les parties molles disséquées, il sera ordinairement facile en explorant la plaie à son extrémité antérieure de reconnaître l'état de l'os. Si la tumeur paraît sous-périostique, si d'ailleurs elle est petite, et ne contourne pas le bord inférieur du maxillaire, on pourra se contenter de l'exciser, on ruginera ensuite avec soin la surface d'implantation.' Le plus souvent cependant ces conditions ne sont pas réunies, et la résection de l'os en deçà et au delà des limites de la tumeur, pourra seule assurer la guérison.

Dans d'autres circonstances, on découvre un périoste épaissi mais non malade, la lame externe du maxillaire amincie en partie résorbée recouvre une tumeur intra-osseuse. On devra dans ce cas tenter l'énucléalion du corps fibreux après avoir sectionné la paroi antérieure de l'os. Telle a été la conduite de Dupujtren dans un cas bien connu [Leçons cliniq., édit. citée, t. II, p. 146). Alors même que cette opération est reconnue impossible, on devra tenter de ne pas interrompre la continuité de la mâchoire. M. Letenneur a communiqué à la Société de chirurgie (26 décembre 1860) deux observations de fibromes du maxillaire inférieur, sur lesquelles nous devons appeler l'attention : les tumeurs avaient acquis un volume considérable; les deux lames de l'os étaient refoulées, en partie détruites, le bord inl'érieur seul avait résisté ; il fit sauter la paroi antérieure du maxillaire, enleva la tumeur en réséquant la paroi postérieure de l'os, mais en ayant soin de conserver son périoste interne ; inférieurement il laissa intacte une bande osseuse mince qui devait servir à maintenir la forme de la mâchoire ; à ce niveau, l'os présentait une surface inégale, qui fut cautérisée au fer rouge. Il n'y eut pas de récidive. Cet exemple devra être suivi toutes les fois que le volume excessif de la tumeur n'y mettra pas obstacle.

On ne pourra en effet songer à une pareille opération, lorsque tonte une moitié de la mâchoire, corps et branche verticale, est malade, lorsque l'os paraît complètement détruit ; la désarticulation sera alors seule praticable. Tel était le cas deBauchet (th. citée).

Le traitement de l'épulis se confond avec celui de l'épulis sarcomateuse, il a été étudié plus haut (p, 481),

2. CiioNDROMES, Anatomie pathologique. Les tumeurs cartilagineuses du maxillaire inférieur sont très-rares ; on a pu voir cependant, d'après les chiffres que nous avons donnés plus haut, qu'elles sont un peu plus fréquentes qu'à la mâchoire supérieure.

On les divise, comme celles-ci, en deux variétés, les unes prenant naissance dans l'épaisseur même de l'os [enchondromes) , les autres sous le périoste [périchondromes).

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 509

On peut citer comme exemples de tumeurs cartilagineuses centrales ou enchondrotnes les deux observations d'Asthley Cooper, rapportées par lui sous le nom A' exostos es médullaires cartilagineuses {Œuvres chirurgie, trad. Ghassaignac et Richelot, p. 601, obs. 547, 548) ; dans la première, la tumem- avait sou point de départ dans le tissu aréolaire de l'os ; elle se composait d'un tissu cartilagineux, mélangé à des pointes osseuses ; à sa surface ejle était constituée principalement par une substance blanche fibreuse élastique, ressemblant au tissu ligamenteux élastique ; la croûte compacte de l'os avait été entièrement résorbée : d'après ces derniers détails on pourrait se demander si cette tumeur n'avait pas été primitivement située sous le périoste, qui restait représenté à la périphérie de la masse cartilagineuse par ce tissu fibreux décrit dans l'observation. Dans le second cas, le point d'origine de la maladie n'était pas douteux ; la malade fut opérée, la tumeur était enfermée dans une coque formée par les deux lames écartées du maxillaire; après résection d'une portion de cette enveloppe osseuse, on mit à découvert une masse considérable de tissu cartilagineux qui occupait la place du tissu aréolaire de la mâchoire inférieure ; elle fut extraite au moyen d'un élévateur. Une observation de M. Flaubert (de Rouen) {Arçli. de médec, 3« série, IX, 264, 1840) parait être le seul fait, publié en France, qui puisse être rapproché des précédents ; l'examen microscopique de la pièce n'a pas été fait, mais il semble bien, d'après la description qui en est donnée, et il parut à l'observateur lui-même que la tumeur était fibro-cartilagineuse. Heath (/. c, p. 300) rapporte que l'on conserve au Guy's Hospital Muséum un beau type d'enchondrome delà mâchoire inférieure, enlevé par le docteur Key chez une femme de vingt-neuf ans, malade depuis neuf ans. Crampton {Dublin Hospital Reports, vol. IV, 1827) décrit, sous le nom d'ostéo-sarcome bénin, des tumeurs volumineuses du maxillaire inférieur, développées dans l'épaisseur de l'os, dans lequel elles semblent comme enkystées; lorsque, débordant la mâchoire, elles pénètrent dans les tissus voisins, elles ne se confondent pas avec ceux-ci à la façon des tumeurs cancéreuses, et peuvent en être assez facilement détachées. Le tissu morbide a l'apparence du tissu cartilagineux ou fibro-cartilagineux; on y rencontre assez souvent des points durs, calcifiés; lorsque la tumeur est très-volumineuse, il est ordinaire de la trouver creusée de cavités, contenant des liquides variés. Telle est, en effet, l'apparence que revêtent les chondromes centraux de la . mâchoire inférieure ; ils se substituent peu à peu à l'os, mais ne se confondent pas intimement avec lui ; ils écartent à la manière des fibromes les deux lames de l'os en les amincissazit, et sont alors enfermés dans une coque osseuse ordinairement incomplète ; ils peuvent subir dans leur texture les modifications ultérieures que l'on observe dans les enchondromes en général.

Les chondromes périphériques ou périchondromes se développent à la face profonde du périoste; mais toujours la lame compacte superficielle du maxillaire prend part à la maladie : les couches profondes de la tumeur sont ordinairement ossifiées et intimement confondues avec l'os sous-jacent. Le périchondrome n'est pas environné par une coque osseuse. L'aspect noueux, mamelonné qu'il présente à la surface est caractéristique (0. Weber) ; cette apparence est due au mode de développement de la tumeur : des nodosités, d'abord isolées, se réunissent en une niasse unique, sans se confondre complètement.

0. Weber rapporte un fait de chondrome sous-périostique ossifiant, remarquable par la transformation sarcomateuse, évidente en certains points de la tumeur ;

510 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

nous avons étudié la signification de cette complication, qui se rencontre égale« ment dans les tumeurs analogues du maxillaire supérieur.

Étiologie. Symptômes. Diagnostic. Il résulte évidemment de la description que nous avons donnée des formes anatomiques des chondromes, que ces tumeurs offrent, si on ne tient pas compte des éléments qui les composent, une grande ressemblance avec les fibromes de la mâchoire inférieure. Ce rapprochement est plus vrai encore si l'on considère leurs caractères cliniques : ce que nous avons dit des seconds s'applique en grande partie aux premiers.

Les tumeurs cartilagineuses se rencontrent, en effet, presque toujours chez des sujets encore jeunes, sans que l'on puisse leur découvrir d'autre cause appréciable qu'une irritation dentaire, ordinairement invoquée, mais souvent sans raison.

L'aspect général de la maladie est le même : tumeur souvent énorme, atteignant plus souvent que les fibromes des dimensions excessives, fait qui n'est pas sans quelque valeur pour le diagnostic; difformité proportionnelle; gêne fonctionnelle pouvant aller jusqu'à entraîner la mort du malade par asphyxie (A. Cooper, l. c.) ou par impossibilité d'avaler aucune nourriture (Paget, l. c, p. 194); le plus souvent la santé générale se conserve à un degré qui a toujours frappé les observateurs.

La marche lentement progressive, ordinairement sans douleurs, la durée indéterminée sont encore communes aux deux affections.

Les caractères physiques de la tumeur ne sont pas d'un plus grand secours. Lorsque cependant la tuméfaction est considérable, lorsqu'elle s'étend à la fois au corps et à la branche de l'os, lorsque la surface de la tumeur est mamelonnée, et que sa consistance inégale conserve cependant dans les points résistants une dureté spéciale, moins considérable que celle de l'ostéome, plus grande cependant que celle du fibrome, on pourra songer à un chondrome périphérique développé sous le périoste. Si la tumeur est centrale, le diagnostic est à peu près impossible : la dépressibilité parcheminée de l'enveloppe osseuse se rencontre dans les deux cas ; d'autre part, la tumeur ne peut ordinairement être explorée sur une étendue suffisante pour que l'on puisse compter sur les sensations fournies par le toucher. On pourra tenir compte cependant et du volume habituellement plus considérable de l'enchondrome, et de la fréquence relativement beaucoup plus grande du fibrome.

Pronostic. Les cliondromes de la mâchoire inférieure, comme ceux de la supérieure, peuvent récidiver, même après ablation en apparence complète. Paget (L c, p. 206) cite à ce propos deux faits : l'un deFergusson, qui enleva une tumeur de ce genre, ayant récidivé déjà deux fois ; l'autre se rapporte à une pièce conservée au musée de Guy's Hospital, tumeur cartilagineuse de l'angle de la mâchoire inférieure, opérée une première fois avec résection de la portion attenante de l'os.

Traitement. Le traitement des tumeurs cartilagineuses du maxillaire inférieur, se confond absolument avec celui des fibromes de cet os. A. Cooper, dans l'une des observations que nous avons citées, sectionna la paroi antérieure de la mâchoire, et put extraire la tumeur de la cavité qui la contenait. Ce fait a été regardé, à une époque où l'on ne connaissait pas les enchondromes centraux des maxillaires, comme un exemple de corps fibreux ; il n'y a pas lieu aujourd'hui de contester l'exactitude du diagnostic porté par A. Cooper.

Lorsque la tumeur est périphérique, il semble que plus encore que pour les

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 511

fibromes, il est nécessaire de pratiquer à la fois l'ablation de la tumeur et celle de l'os sous-jacent. Nous devons cependant rappeler l'observation de Dieffenbacli rapportée parLebert [Abhandlungen am dem Gebiete cler Chirurgie, etc.. 1848, p. 197) et successivement par tous les auteurs qui ont traité des tumeurs du maxillaire inférieur : ce chirurgien ayant à opérer un enchondrome volumineux de la mâchoire, en pratiqua l'ablation en trois séances, taillant, pour ainsi dire, une mâchoire nouvelle dans le tissu morbide, sans se préoccuper de retrouver les limites de l'os malade, perdu dans la tuméfaction.

Nous doutons que cette conduite, malgré le succès obtenu, trouve beaucoup d'imitateurs. Si l'on fait exception des cas où la tumeur est centrale et peut être énucléée, la résection partielle ou la désarticulation reste dans la grande majorité des cas le seul traitement rationnel.

3. OsTÉOMEs. ExosTOSEs. Anatomie pathologique. Étiologie. Les tumeurs osseuses du maxillaire inférieur ont été divisées en ostéomes spongieux et ostéomes éburnés : mais la plupart des faits, considérés comme appartenant à la première de ces deux variétés, se rapportent à des tumeurs primitivement molles (fibromes, enchondromes, sarcomes) ayant subi la métamorphose calcaire. On pourrait, avec Heath, admettre que, dans certains cas, cependant le tissu osseux de la mâchoire se transforme en une nrasse spongieuse, ne renfermant pas trace d'un tissu d'une autre nature. Il cite à l'appui de son opinion une pièce conservée dans un des musées de Londres : toute la moitié droite de la mâchoire inférieure est occupée par une grosse tumeur qui offre les caractères du tissu spongieux ; le mal avait acquis dans l'espace de cinq ans cet énorme développement, chez un homme de quarante-huit ans, à la suite de l'avulsion d'une dent ; trois ans après le début, le volume de la tumeur était suffisant pour rendre nécessaire une opération qui fut incomplète et n'arrêta pas les progrès de la maladie. Les tumeurs osseuses ne suivent pas en général cette marche ; l'examen anatomique de la pièce est d'ailleurs incomplet ; il ne justifie pas assez, il nous le semble du moins, le titre donrré par Heath à cette observation.

L'existence des ostéomes compactes ou éburnés est mieux établie. On les a subdivisés eux-mêmes en deux variétés : les uns seraient intra-osseux, enkystés dans l'épaisseur de l'os (enostoses),les autres périphériques, se développant à la surface du maxillaire (exostoses proprement dites). Le plus grand nombre des ostéomes compactes intra-osseux doivent être rangés parmi les odontomes : nous les avons étudiés plus haut.

Les tumeurs osseuses compactes sous-périostiques, qui doivent seules nous occuper ici, se rencontrent habituellement chez des sujets encore jeunes. On peut quelquefois rattacher leur développement à la congestion qui accompagne la formation et l'éruption des dents. Leur siège habituel, au niveau de l'angle de la mâchoire, parle en faveur de cette hypothèse ; l'hypertrophie osseuse serait bée à l'évolution de la dent de sagesse. Leur structure vient encore à l'appui de cette opinion. 0. Weber (/. c, p. 305) rapporte deux faits observés par lui, oii la tumeur pouvait être considérée comme une véritable hyper-ostose ; elle était formée par un tissu osseux très-vasculaire, intimement uni à la lame compacte du tnaxillaire; elle ressemblait à un cal très-solide; le tissu spongieux de l'os était sclérosé et le périoste très-épaissi. Nous avons mentionné (p. 343) des faits de ce genre, où la nature inflammatoire de la lésion était évidente. Dans d'autres cas, ces tumeurs paraissent avoir une origine trauniatiqùe. Volk-

512 MAXILLAIRES (OS) (pathologik).

manu (/. c, p. 428) cite un exemple d'exostose compacte du maxillaire inlérieur développé chez une vieille femme à la suite d'un coup de pied de cheval ; la tumeur avait acquis le volume d'un gros poing ; elle occupait toute la moitié gauche de la portion horizontale de la mâchoire.

Syme {Contributions to tke Pathol. and Practice of Surgery, et Heath, /. c, p. 504) a observé un cas d'exostose développé sur la branche montante du maxillaire ; il n'est pas fait mention de la cause déterminante de la maladie.

Les exostoses alvéolaires, ordinairement d'un petit volume, qui siègent au bord libre de la mâchoire ou dans un point voisin, ont déjà été décrites (p. 542). Nous avons vu également (p. 344) que, dans l'hypertrophie diffuse des os de la face, le maxillaire inférieur tout entier acquiert quelquefois un volume énorme.

Signes. Diagnostic. L'extrême dureté des exostoses du maxillaire inférieur, dureté qui ne se modifie nidlement avec les progrès de l'affection, est seule caractéristique et suffit ordinairement pour les faire reconnaître. L'aiguille à acupuncture, au moyen de laquelle on constaterait cette résistance partout infranchissable, servirait au besoin pour les distinguer des tumeurs intra-osseuses, dont la coque osseuse, encore épaisse, ne se laisse pas déprimer.

Leurs autres caractères sont de moindre valeur et peuvent môme induire en erreur : quelquefois, en effet, ces tumeurs se développent lentement et sans douleurs, et n'éveillent dans l'esprit que l'idée d'une production inoffensive; ailleurs, au contraire, et d'autant plus souvent que l'affection prend ordinairement naissance sous l'influence d'uu processus inflammatoire, les souffrances ne font pas défaut, elles sont mêmes quelquefois assez vives pour faire songer à un cancer ; la tuméfaction des parties molles, qui accompagne souvent cette inflarO' mation lente, fait croire à une augmentation rapide du volume de l'os, et complète l'illusion. On peut, dans ces circonstances, être tenté d'intervenir, et l'on pratiquera une opération radicale dans le but d'arrêter, dès ses débuts, et alors qu'il en est temps encore, une maladie dont les progrès seront incessants et qui conduira fatalement le malade à la mort. On devra, pour éviter cette erreur, tenir compte de l'âge du malade, de son état général, des commémoratifs, de l'influence du traitement local, etc.; on devra surtout attendre que quelque signe plus caractéristique mette sur la voie du diagnostic. Le cas n'en reste pas moins souvent embarrassant, et a fait plus d'une fois hésiter longuement les chirurgiens les plus expérimentés et les plus soucieux du véritable intérêt de leurs malades.

La palpation seule, abstraction faite delà sensation générale de résistance dont nous avons déjà parlé, fournit quelquefois des indications utiles : tantôt, en effet, la tumeur est complètement lisse, tantôt elle présente des bosselures nettement appréciables, mais chacune de ces saillies offre une surface unie, à consistance partout égale.

Traitement. Un traitement local conduit avec soin et avec persévérance, résolutifs divers, calmants s'il y a de vives douleurs, fera quelquefois rétrograder ou arrêtera, dans leur marche, certaines tumeurs osseuses du maxillaire inférieur. Mais on ne peut guère espérer ce résultat que pour les gonflements hypertrophiques ou inflammatoires de l'os {voy. p. 345); la lésion est souvent alors provoquée et entretenu par une dent incluse ; nous avons vu la marche qu'il fallait suivre dans un cas semblable. On ne devra pas non plus négliger le traitement spécifique, s'il est indiqué par les commémoratifs ; nous "ne connaissons cependant pas un seul exemple d'exostose syphilitique de la mâchoire inférieure. Lorsque la tumeur persiste, fait des progrès, tourmente le malade soit par les

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 515

douleurs dont elle s'accompagne, soil par la gêne et la difformité qu'elle occasionne, on sera conduit à une intervention plus active. Le plus souvent on a eu recours à la résection complète d'une des branches ou même de la moitié entière du maxillaire. 11 n'est pas douteux cependant, si la nature de la tumeur est connue (et il semble qu'il n'est pas impossible dans le cours même de l'opération de vérifier le diagnostic) l'ablation de la masse osseuse, ou du moins la résection de l'os, en conservant son bord inférieur, ne suffisent à assurer la guérison.

4. Sarcomes. Anatomie pathologique. Signes. Diagnostic. Les sarcomes sont de toutes les tumeurs de la mâchoire inférieure les plus fréquentes. Nous ne nous y arrêterons cependant pas longuement, car ils ne diffèrent par aucun point essentiel des sarcoines de la mâchoire supérieure que nous avons déjà décrits.

Aux deux maxillaires, en effet, les mêmes variétés peuvent se rencontrer : sarcomes myéloides ou tumeurs à myéloplaxes, occupant l'épaisseur de l'arcade dentaire, ou faisant saillie sur son bord libre sous forme d'épulis ; sarcomes fascicules ou tumeurs fibro-plastiques, qui naissent souvent à la face profonde du périoste, qui peuvent aussi se développer au centre de l'os ; sarcomes à petites cellules enfin, sarcomes ence'phaloïdes ou tumeurs embryoplastiques, tumeurs molles, à marche ordinairement plus rapide, et d'une gravité plus grande, dont il est ordinairement difficile de reconnaître le point de départ. Comme tous les sarcomes des os, ceux du maxillaire inférieur, qu'ils se développent au centre ou à la périphérie de l'os, présentent souvent une remarquable tendance à l'ossification {sarcomes ossifiants). Nous n'ajouterons rien à ce que nous avons dit plus haut de la stiucture de ces tumeurs.

Au point de vue de leurs caractères extérieurs, on peut les distinguer en tumeurs intra-osseuses et péri-osseuses.

Les sarcomes intra-osseux se développent en écartant les deux parois du maxillaire, qui cèdent ordinairement d'une façon inégale, de façon que la tumeur proémine davantage soit du côté de la joue, soit dans la bouche. On voit qu'elles se comportent, pendant cette période de leur développement, comme toutes les tumeurs intra-osseuses de cette région ; le signe, tiré de la dépressibilité de leur coque osseuse, sera donc de peu de valeur. Elles se distinguent pourtant des fibromes, enchondromes, kystes, odontomes, etc., abstraction faite de tout autre caractère, en ce que la paroi amincie qui les enveloppe, est plus vite traversée. Souvent, lorsque la tuméfaction du corps de la mâchoire n'est pas encore devenue considérable, l'ébranlement et la clmte d'une ou de plusieurs dents voisines, l'apparition au bord alvéolaire d'une fongosité molle, saignante vient mettre sur *la'voie du diagnostic, et indique la véritable cause de l'augmentation du volume de l'os : dans d'autres cas, c'est la lame compacte externe ou interne qui est perforée, et la tumeur en ce point devient accessible à l'exploration directe. Le maxillaire inférieur sur toute son étendue peut être ainsi de proche en proche envahi. Plus souvent peut-être, pendant un certain temps du moins, le mal parait se hmiter à une portion de l'os. La tumeur à myéloplaxes intra-osseuse enkystée de M. Nélaton est un exemple de cette forme : elle siège habituellement dans l'épaisseur du bord alvéolaire. La même disposition peut être observée dans les autres variétés de sarcome; Heath {l. c, p. 284) rapporte, sous le nom de tumeur fibro-celluleuse ou ostéosarcome, un fait remarquable par l'enkystement complet de la tumeur dans une capsule osseuse ; au delà et eu deçà l'os était

DICT. ENC. 2' S. V. 55

5U MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

parfaitement sain. Une autre observation du même auteur (p. 288, et Lancet, 21 déc. 1867) montre, au contraire, le volume considérable que peuvent atteindre les sarcomes intra-osseux de la mâchoire : la tumeur s'étendait de l'angle gauche de la mâchoire jusqu'à la partie moyenne de la branche ascendante droite; elle formait une énorme masse qui occupait toute la moitié inférieure de la face, faisait saillie dans la bouche, et descendait en bas jusqu'à la fourchette sternale ; elle pesait plus de quatre livres ; elle s'était développée au centre de l'os, avait refoulé et détruit la lame externe, l'interne étant restée presque intacte ; au microscope elle fut reconnue de nature « fibro-plastique ; » le malade n'avait que trente-deux ans ; l'affection avait débuté onze ans auparavant par une petite tuméfaction audessous de la dent canine.

M. Panas a présenté à la Société de chirurgie (11 nov. 1868, Gaz. des Hop., 5 décembre) une observation qui nous intéresse à plusieurs points de vue : chez un jeune homme de dix-huit ans, une tumeur occupant la presque totaUté du corps de la mâchoire inférieure, avait acquis le volume du poing ; sa consistance était uniformément dure excepté en un point, vers le fond du sillon labio-gingival, où la masse se laissait refouler en produisant un bruit particulier, comme si des trabécules osseuses se brisaient sous le doigt ; la peau et la muqueuse n'étaient pas adhérentes ; il n'y avait pas de ganglions tuméfiés ; pas de douleurs ni spontanées ni à la pression ; le mal avait débuté dix-huit mois auparavant. La tumeur enlevée montra sur une coupe une surface aréolaire d'un rouge foncé, formée de trabécules osseuses entre-croisées et séparées les unes des autres par une substance ressemblant à de la moelle rouge; à la surface le tissu osseux était réduit à une coque extrêmement mince ; la tumeur était très-vasculaire, chaque coup de bistouri, qui l'entamait pendant l'opération, faisait sourdre une grande quantité de sang en nappe. Malgré cet ensemble de caractères, qui rappelait au premier aspect la tumeur à myéloplaxes type de M. E. Nélaton, l'examen histologique pratiqué par MM. Comil et Ranvier fit découvrir à peine quelques rares myéloplaxes ; les éléments embryonnaires remplissaient presque seuls les espaces limités par lès travées osseuses de formation nouvelle ; il s'agissait d'un sarcome myéloïde ossifiant. Ce fait confirme ce que nous avons dit plus haut sur les tumeurs à myéloplaxes des mâchoires en général ; il montre de plus toutes les difficultés d'un diagnostic précis : le jeune âge du malade, l'absence de tout engorgement ganglionnaire, le défaut de toute douleur permettaient, il est vrai, d'éloigner l'idée d'un cancer ; ces caractères mêmes, et la crépitation osseuse perçue en un point devaient faire songer à une tumeur fibreuse ; la rapidité du développement parlait seule en faveur du sarcome.

L'état du canal et du nerf dentaire n'est pas toujours noté par les observateurs, i M. E. Nélaton fait remarquer que le nerf est presque toujours intact alors même que son enveloppe osseuse est perforée. 11 est probable qu'il en est souvent ainsi, lorsque le sarcome prend naissance dans l'arcade alvéolaire ; mais lorsque la dégénérescence envahit le corps même de la mâchoire, le nerf d'abord refoulé finit par être atteint lui-même : rarement il est de bonne heure altéré ; ce fait explique l'indolence habituelle de ces tumeurs.

Les sarcomes périphériques comprennent deux variétés : d'une part Yépulis, qui peut en raison de son siège apparent (nous avons déjà discuté la question de son origine réelle) être rangée parmi les tumeurs périosseuses ; de l'autre les sarcomes sous-périostiques proprement dits.

L'épulis se présente toujours avec des caractères extérieure analogues, quelle

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 515

que soit sa structure, ce qui a fait coufondre sous un même nom des tumeurs diverses. L'épulis sarcomateuse de la mâchoire inférieure ne diffère d'ailleurs en rien de celle qui siège à la mâchoire supérieure ; elle parait un peu plus fréquente. Nous rappellerons seulement que dans un seul cas sa nature peut être reconnue sur le vivant : lorsque la tumeur consiste en une masse d'une consistance charnue et d'une coloration violacée, on peut songer à une tumeur non fibreuse et très-vasculaire , à un sarcome, et presque toujours à un sarcome myéloïde.

Les sarcomes sous-périostiques se développent tantôt à la face interne, tantôt à la face externe de la mâchoire ; ils peuvent aussi envelopper l'os entier, en contournant son bord inférieur ; ou s'étendant en surface, ils occupent à la fois la branche horizontale et la branche verticale du maxillaire ; dans quelques cas, ils se limitent à cette dernière.

Une observation de M. Giraldès, publiée dans la Lancet (7 nov. 1868, II, 603) est un exemple de sarcome fascicule développé à la face interne du maxillaire chez une enfant de quatorze ans ; la tumeur, six mois auparavant, avait le volume d'une noix, elle avait acquis en cinq mois celui d'une petite pomme ; au bout d'un mois de séjour à l'hôpital, ses dimensions avaient doublé ; elle faisait saillie dans la bouche et à la région sus-hyoïdienne, et paraissait adhérente à la face postérieure de l'os ; l'état général était bon, il n'y avait pas de tuméfaction ganglionnaire. L'examen de la pièce, pratiqué par M. Joffroy, montra que la tumeur avait pris naissance sous le périoste ; des aiguilles osseuses venant du maxillaire pénétraient dans le tissu malade ; celui-ci avait à la coupe un aspect gris blanc, une consistance ferme, et était principalement formé de cellules fusiformes groupées en faisceaux. On remarquera les ressemblances qui existent au point de vue clinique entre cette observation et celle de M. Panas. On voit de plus que par leurs caractères histologiques les sarcomes sous-périostiques du maxillaire inférieur ne diffèrent pas de ceux de la mâchoire supérieure.

Ils peuvent au reste appartenir aussi à la variété myéloïde : M. Xavier Gourand a présenté à la Société anatomique {Bulletins, 1862, p. 466) une tumeur à myé- Iqplaxes, qui avait évidemment pris naissance sous le périoste du maxillaire mféi'ieur.

11 faut, sans aucun doute, ranger parmi les sarcomes fascicules sous-périostiques de la mâchoire inférieure, les énormes tumeurs récidivantes décrites en Angleterre sous le nom de récurrent fibroïd (Heath, /. c, p. 278). Dans un cas observé parle docteur Holt, une jeune femme de dix-huit ans présentait au bord alvéolaire, près des molaires, une petite masse fongueuse en forme d'épulis, qui fut enlevée avec la surface osseuse d'implantation ; la tumeur était sous-périostique et l'os sous-jacenl rugueux : au bout de quelques semaines le mal reparaissait, envahissant cette fois toute la portion restante de la mâchoire, et s'étendant en arrière vers le pharynx. Dans un autre, emprunté au docteur Lavvson, on fit trois opérations successives, qui toutes furent suivies d'une prompte récidive ; la tumeur, qui ressemblait aussi au déhut à uneépulis volumineuse, avait fini, à la mort de la malade, par envahir toute une moitié de la face, et se prolongeait dans la fosse temporale au-dessus de l'arcade zygomatique. Ces faits et d'autres semblables montrent le développement considérable que peuvent atteindre les tumeurs fibro-plastiques du maxillaire inférieur.

Quel que soit leur point de départ, les sarcomes delà mâchoire, lorsqu'ils ont acquis un certain volume, peuvent entamer soit k peau, soit la muqueuse ; mais

516 MAXILLAIRES (OS) (i'aïhologie).

cette complication est ordinairement tardive, et l'ulcère n'acquiert presque jamais les mêmes proportions que dans le carcinome vrai.

La richesse vasculaire bien connue des sarcomes explique l'aspect sous lequel se présentent quelqaefois ces tumeurs; les vaisseaux capillaires qui les parcourent en tous sens ont des parois d'une extrême minceur, qui se rompent facilement ; le sang épanché s'enkyste et reste enfermé dans de petites cavités, dont le nombre est quelquefois considérable : cet état, qui s'unit ordinairement à une grande vascularisation,donneàla masse l'apparence d'une tumeur purement vasculaire; ce sont le plus souvent des cas de ce genre, qui ont été décrits sous le nom de tumeurs érectiles, anévrysmes, fongus hématode des mâchoires. Pendant la vie, ces tumeurs sont souvent pulsatiles.

Dans d'autres cas, le tissu morbide est creusé de cavités anfractueuses contenant des produits variés : tantôt un liquide séreux ou séro-sanguin, tantôt une substance brunâtre, gélatineuse, ou bien enfin une matière demi-solide graisseuse. Ce fait peut s'expliquer, soit par la transformation muqueuse ou graisseuse des éléments cellulaires de la tumeur, qui entraîne un ramollissement partiel ; soit par les modifications survenues dans le liquide des kystes sanguins, dont nous avons montré le mode de formation. Quoi qu'il en soit, la tumeur subit quelquefois dans toute son étendue cette altération secondaire ; les caractères extérieurs en sont modifiés à tel point, qu'un examen attentif peut seul permettre de distinguer ces cas de sarcomes ayant subi une transformation kystique {kystosarcomes), des kystes multiloculaircs proprement dits de la mâchoire inférieure. Cette disposition se rencontre surtout dans les sarcomes intra-osseux.

Diagnostic. Pronostic. Traitement. Nous rappellerons brièvement que les sarcomes des mâchoires ne peuvent être reconnus que si la tumeur, accessible à l'exploration, offre une consistance demi-dure, souvent inégale, si elle s'est développée assez rapidement, sans vives douleurs, chez un sujet ordinairement encore jeune : l'absence d'engorgement ganglionnaire et l'intégrité de la santé générale doivent aussi être pris en considération.

Plus souvent encore qu'à la mâchoire supérieure ces tumeurs peuvent être reconnues et extirpées de bonne heure; ce qui diminue d'autant la gravité de leur pronostic.

Le chirurgien devra se préoccuper avant tout de faire une opération complète. La résection partielle ou totale de la mâchoire, faite au delà des limites du mal, pourra seule ici encore donner, sous ce rapport, une sécurité absolue. Si cependant la tumeur est sous-périostique et se laisse facilement détacher de la surface externe de l'os, ou intra-osseuse et paraît comme enkystée dans le tissu spongieux, on pourra se contenter d'une extirpation suivie delà rugination de l'os et d'une cautérisation énergique. Ce mode de traitement pourra peut-être même être plus souvent employé qu'à la mâchoire supérieure, à cause de la position tout à fait sujjerficielle de l'os.

5. Carcinomes. Anatomie pathologique. Toutes les variétés que nous avons décrites pour les cancers de la mâchoire supérieure se retrouvent à la mâchoire inférieure ; on peut établir entre elles quelques différences au point de vue de leur fréquence relative. Nous devons cependant faire encore une fois remarquer que l'examen anatomique des pièces est le plus souvent fait d'une façon très-insuffisante ; les conclusions que l'on peut tirer du petit nombre d'observations complètes que l'on possède, ne peuvent être généralisées qu'avec les plus grandes réserves.

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 517

Le carcinome médullaire vrai paraît avoir été moins fréquemment observé à la niâchoire inférieure qu'à la supérieure. Il prend naissance ordinairement dans l'épaisseur du tissu spongieux, écarte en se développant les lames antérieures et postérieures de l'os, et apparaît bientôt au bord alvéolaire. Il siège quelquetbis sur la ligne médiane, plus souvent sur les parties latérales, soit au corps de la mâchoire, soit dans la branche; très-souvent il occupe ces deux points à la fois, ou s'étend même au maxillaire entier. L'une ou l'autre des lames de l'os, rarement les deux à la fois, sont envahies et détruites, et la tumeur apparaît au dehors ou dans la bouche, après avoir ulcéré la peau ou la muqueuse.

Dans d'autres cas, le mal débute sous le périoste, mais l'os sous-jacent est toujours intéressé, et d'autant plus profondément que l'affection a duré plus longtemps. C'est dans ces circonstances que l'on aurait quelquefois observé la variété squirrheuse du cancer. Heath (/. c, p. 307) en rapporte trois observations dont aucune ne présente un caractère suffisant de certitude ; la première, cependant, mérite d'être signalée : il s'agit d'un homme de quarante-cinq ans, portant une tumeur dure dans la région de la glande sous-maxillaire, qui, au bout d'un an, envahit la bouche sous forme d'une masse fongueuse, la peau s'ulcéra à son tour, et le malade mourut épuisé. A l'autopsie, on constata que la tumeur s'était probablement développée à la surface externe de l'os, celui-ci était déjà en partie détruit ; l'examen microspique ne fut pas fait, mais les poumons et le foie présentaient des noyaux cancéreux, la tumeur maxillaire était dure, et l'on put supposer qu'il s'agissait d'un carcinome squirrheux.

Le cancer épithélial semble être assez fréquent à la mâchoire inférieure ; soit qu'il débute dans l'os lui-même ou dans le tissu gingival, soit qu'il succède à un cancroïde de la lèvre inférieure. Il occupe ordinairement le bord alvéolaire, mais peut s'étendre plus tard à toute l'épaisseur de l'os. M. Moysant a présenté à la Société anatomique (1856, p. 82) un bel exemple d'épithéliome du maxillaire inférieur, s'étendant depuis la symphyse jusqu'à la branche montante; la pièce fut examinée par MM. Robin et Luys ; un ganglion tuméfié, enlevé en même temps que l'os, présentait la même altération. La lésion était plus étendue encore, et occupait toute la moitié gauche du maxillaire, dans un cas présenté à la Société de chirurgie par M. Verneuil au nom de M. Azam (de Bordeaux) (séance du 26 juin 1861). Nous citerons encore une variété d'épithéliome de la mâchoire inférieure, intéressante au point de vue anatomo-pathologique, observée par le docteur Beatson {Med. Times and Gaz., 24 juillet 1869); la tumeur était creusée de kystes nombreux ; c'est là encore un de ces exemples de transformation kystique des tumeurs du maxillaire inférieur, qui montre combien il faut restreindre la classe des kystes simples multiloculaires.

Étiologie. Nous avons vu que l'àge ordinairement avancé des malades, atteints de cancer des mâchoires, est un des bons éléments du diagnostic. Ce caractère cependant n'est pas absolu : d'après un fait observé par Healh (ouvr. cité et Lancet, 4 juillet 1868, II, p. 2) sur un enfant de cinq ans, le développement du carcinome ne serait pas impossible à cet âge. L'examen microscojiique de la pièce n'est pas rapporté avec grands détails; mais la marche rapide du mal, l'apparition en quelques semaines d'une énorme masse fongueuse qui remplissait la moitié de la bouche, une double récidive, malgré l'ablation de plus de la moitié de l'os et d'une partie de la peau de la joue, enfin la mort de la petite malade, six mois après le début des accidents, permettent de penser qu'il s'agissait en effet d'un « cancer médullaire. »

518 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

L'observation déjà citée du docteur Azam paraît montrer qu'une irritation traumatique peut avoir quelque influence sur le développement du cancer épithélial : un homme de trente-un ans se iait enlever la dernière molaire, l'opération est très-douloureuse, le bord alvéolaire est fracturé; le gonflement de la joue persiste pendant deux ans ; puis il se développe, au niveau du point occupé par la dent, une tumeur qui reste six ans stationnaire ; au bout de ce temps elle s'accroît lentement, vingt ans plus tard elle occupait toute la moitié inférieure gauche de la face. Malgré le long intervalle qui sépare la lésion primitive et la première apparition de la tumeur, on ne peut s'empêcher d'établir, en raison de la continuité des accidents, une certaine relation entre ces deux faits.

Signes et Diagnostic. Une douleur dentaire et l'ébranlement d'une ou de deux dents voisines sont habituellement les premiers symptômes perçus par le malade; la douleur est ordinairement sourde et peut rester telle pendant toute la durée de la maladie; dans d'autres cas, elle augmente graduellement et peut devenir cruelle : ce caractère n'est pas sans importance, il indique souvent la part que prend le nevrilème du nerf dentaire, ou le nerf lui-même au développement de la lésion ; on pourrait, d'après certains auteurs, parce signe seul, distinguer le cancer du maxillaire inférieur de diverses autres tumeurs qui respectent quelquefois longtemps le canal dentaire et le nerf qui y est contenu. Nous avons vu qu'on ne peut accorder à ce phénomène, non plus qu'à l'anesthésie du menton, qui lui succède souvent, toute l'importance qu'on lui a accordé.

Le point où apparaît la tumeur et son aspect diftèrent un peu, suivant la variété du cancer que l'on a sous les yeux. Lorsque le bord alvéolaire est le premier point atteint, l'ébranlement des dents devient de jour en jour plus sensible et se constate sur une étendue toujours plus grande ; les gencives se ramollissent et saignent facilement ; les dents tombent, et une masse fongueuse qui envahit peu à peu tout le bord alvéolaire, fait saillie dans la bouche. Lorsque le cancer se développe au niveau du corps ou de la branche du maxillaire, les caractères de la tuméfaction varient, comme nous avons déjà eu souvent l'occasion de le dire, suivant que la tumeur est primitivement intra ou extra-osseuse ; dans le premier cas, on peut avoir la sensation d'une coque parcheminée, qui fait toujours défaut dans le second ; nous n'insistons pas sur ce fait qui ne peut qu'obscurcir le diagnostic, et qui n'appartient, d'ailleurs, qu'aux premières périodes de l'aftection. La tumeur, alors même qu'elle a pris naissance dans l'intérieur de l'os, vient bientôt faire saillie sous la peau, et présente alors l'aspect plus caractéristique que nous avons décrit à propos des cancers du maxillaire supérieur : adhérence, couleur brunâtre, violacée de la peau, veines visibles dans son épaisseur, amincissement progressif, et finalement ulcération et hémorrhagie. Mais déjà avant cette période, l'examen de la bouche permet ordinairement de reconnaître la nature du mal ; de bonne heure une petite saillie fongueuse a paru au bord alvéolaire, et a rapidement pris une grande extension en détruisant progressivement l'arcade dentaire ; de ce côté égalemeut le suintement ichoreux et les hémorrhagies fréquentes complètent le tableau de la maladie.

La tuméfaction des ganglions sous-maxillaires et cervicaux manque rarement, et survient ordinairement à une période assez rapprochée du début des accidents.

Nous ne ferons que signaler la difformité de la face, qui n'offre rien de caractéristique et ressemble à celle que l'on observe dans toutes les tuméfactions du maxillaire inférieur : les carcinomes de cet os, comme ceux de la mâchoire supérieure, formimt cependant en général des tumeurs moins volumineuses que les

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 519

fibromes, enchondromes et sarcomes. L'aspect et l'état du malade n'en sont pas moins pénibles ; la gêne de la mastication, de la parole, de la déglutition même, est un tourment de tous les instants ; les hémorrhagies, le suintement fourni par les parties ulcérées, l'écoulement de la salive sont une cause d'épuisement et d'anémie; il s'y joint souvent à une période avancée une véritable cachexie, cancéreuse ; lorsque en outre la peau est ulcérée et qu'un énorme fongus fait à la fois saillie par ce point et dans la bouche, l'aspect du malade peut être horrible.

Heyfelder (Bw/Zei . de la Soc. de chir., III, p. 475, et Compendium de cliir., III, 621) rapporte un cas où le cancer occupait à la fois la mâchoire supérieure et l'inférieure ; on se figure assez la gêne et la difformité qui en résultaient.

Lorsque la maladie en est venue au point que nous avons décrit plus haut, la tumeur carcinomateuse ne peut guère être confondue qu'avec un sarcome ulcéré; la marche plus rapide des accidents, l'âge ordinairement plus avancé du malade, la tuméfaction des ganglions feront plutôt songer au cancer. Cette distinction n'a pas, au reste, grande importance, puisque dans l'un ou l'autre cas le traitement est le même ; l'examen de la pièce, après ablation, permet de trancher la question de pronostic. A une période moins avancée, on peut songer aux diverses tumeurs du maxillaire que nous venons d'étudier; nous avons déjà donné les éléments de ce diagnostic différentiel, en traitant du cancer de la mâchoire supérieure; les difficuUés et les moyens de les résoudre sont les mêmes. L'exploration plus facile du maxillaire inférieur permet, peut-être plus souvent, un diagnostic précis.

Le caractère tiré du développement rapide de la tumeur peut manquer dans les variétés épithéliales du cancer des mâchoires ; mais le siège très-fréquent de la maladie au bord alvéolaire, la très-prompte altération des gencives, la tuméfaction des ganglions, quelquefois l'aspect tout spécial et déjà décrit de la production morbide constituent autant d'indices qui mettent sur la voie du diagnostic. Lorsque l'épithéliome forme une petite tumeur isolée, saillante entre deux dents, constitue en un mot l'affection décrite sous le nom d'épulis épithéliale, il est souvent bien difficile de reconnaître la nature de la maladie ; on pourra cependant songer à une tumeur épithéliale si la consistance n'est pas fibreuse, si la couleur n'est pas celle du sarcDme myéloïde, si enfin on constate un engorgement ganglionnaire : mais ces caractères n'ont, nous l'avons vu, rien d'absolument caractéristique, le diagnostic restera donc le plus souvent incertain ; cette incertitude même vient à l'appui de l'opinion de ceux qui insistent sur la nécessité d'enlever avec l'épuUs, quelle qu'en soit la variété, la portion d'os sur laquelle elle s'implante.

Vronostic. Traitement. Le pronostic et le traitement des carcinomes de la mâchoire inférieure prêteraient aux mêmes considérations que les tumeurs analogues de la mâchoire supérieure : récidive certaine dans le cas de carcinome vrai, très-probable dans celui du cancer épithélial ; pas d'autre traitement possible que la résection de l'os au delà des limites du mal,' ce qui conduit souvent à l'ablation d'une moitié ou de la totalité de la mâchoire ; il serait imprudent, à moins que la tumeur ne semble parfaitement limitée au bord alvéolaire, d'essayer de conserver la continuité de l'os, en respectant le bord inférieur : dans ce cas même, on doit toujours craindre une récidive ; cette pratique n'a pu être conseillée qu'à l'époque où l'on confondait dans une même description les sarcomes et les cancers de la mâchoire.

Lorsque la maladie a envahi les deux mâchoires, on peut, si l'état du malade ne s'y oppose pas, tenter une double résection. Dans le cas déjà cité de M. Hey-

520 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

felder, le malade succomba vingt-sept jours après l'opération, M. Maisonneuve fut- plus heureux dans une circonstance semblable, son opéré pat retourner dans son pays, guéri ; la cicatrice ne présentait rien qui put faire soupçonner la reproduction de la maladie : l'observation fut présentée à l'Académie des sciences (1 1 juin 1860) sous le titre d' « Ablation simultanée de l'os maxillaire supérieur gau- « clie,dela plus grande partie de l'os maxillaire inférieur, ainsi quede toutes les « parties molles correspondantes, pour un énorme cancroïde ulcéré de la face et (( des mâchoires. »

Nous terminerons cette étude des tumeurs des maxillaires en reproduisant deux tableaux empruntés à 0. Weber {Traité de chirurgie de Pitha et Billroth); ils donneront une idée de la fréquence relative de ces tumeurs aux deux mâchoires.

Tumeurs du maxillaire supérieur. Les faits incertains et les récidives ont été laissés de côté; en réunissant 183 cas, appartenant à des auteurs divers, rassemblés par 0. Heyfelder; 56 recueillis par Lùcke à la clinique de Langenbeck; 17 publiés par le Médical Times; 71 observés ou examinés par lui-même, 0. Weber arrive à un total de 307 cas, qui se répartissent ainsi :

Tumeurs osseuses 52 cas.

Tumeur vasculaire 1

Fibromes et fibromes caverneux 17

Sarcomes 84

Enchondromes 8

Kystes 20

Polypes muqueux 7

Carcinomes 155

Mélanomes 5

0. Weber fait remarquer que le nombre des carcinomes, dans cette statistique, est exagéré; ce qui s'explique par la confusion souvent faite entre les sarcomes et les cancers. D'après cet auteur, les sarcomes sont de toutes les tumeurs des mâchoires les plus fréquentes, et doivent compter pour plus d'un tiers dans un relevé général, les carcinomes compléteraient le second tiers, le troisième appartient aux autres tumeurs maxillaires ; parmi celles-ci, les tumeurs osseuses et les kystes tiendraient la plus grande place; les enchondromes et les mélanomes (mélano-sarcomes et carcinomes) doivent être regardés comme des plus rares (0. Weber).

Tumeurs de la mâchoire inférieure. Le nombre des faits réunis s'élève à 403; 150 sont empruntés à Reusche, 157 à Genczick, 96 ont été observés ou recueillis par 0. Weber.

Ils se répartissent ainsi :

Osléomes vrais 25

Angiomes 2

Fibromes , 23

Sarcomes 132

Enchondromes 14

Chondromcs ostéoïdes 18

Kystes 23

Carcinomes 162

Mélanomes "i

La remarque faite plus haut s'applique également au chiffre, très-élevé daiis ce blateau, des carcinomes.

MAXILLAIRES (OS) (pathologie). 521

Opérations qui se pratiqueint sdr les maxillaires. A. Maxillaire supérieur. L'os maxillaire supérieur peut être réséqué en totalité ou en partie.

Résection totale. Cette opération consiste à mettre à nu la face antérieure du maxillaire à l'aide d'incisions appropriées, puis à séparer l'os de ses attaches osseuses. Ces attaches se font par quatre points : 1" par l'apophyse montante et ses articulations avec l'os unguis et l'ethmoïde ; 2° par le rebord orbitaire du malaire jusqu'à la fente sphéno-maxillaire ; 3° par l'articulation des apophyses palatines entre elles et avec l'os palatin ; 4° par les points de contact de l'os palatin et de l'apophyse ptérygoïde.

Ces attaches osseuses peuvent être attaquées par la gouge, par les pinces coupantes, par la scie à résection et en particuher par la scie à chaîne. La scie à cHaîne et les pinces coupantes sont les instruments les plus usiiés et les plus utiles. Le mode suivant lequel on incise les parties molles différencie surtout les divers procédés imaginés pour pratiquer cette opération.

Procédé de Gensoul. Dans ce procédé aujourd'hui abandonné, le chirurgien de Lyon taillait un lambeau quadiilatère qui, relevé de haut en bas, permettait d'attaquer avec la gouge et le maillet les points d'attache du maxillaire.

Procédé de Velpeau. Ce procédé est souvent employé. L'incision est unique et part de la commissure des lèvres pour aboutir au milieu de l'os malaire ; elle est courbe et dirigée de façon à éviter le conduit de Sténon. Toute l'épaisseur des parties molles est incisée d'un seul coup, puis le cul-de-sac muqueux est divisé au ras de l'os et le lambeau est rapidement décollé de bas en haut en suivant le maxillaire ; on arrive ainsi au nerf sous-orbitaire que l'on coupe immédiatement afin d'insensibiliser le lambeau, puis au rebord orbitaire. Le périoste orbito-oculaire est décollé, et avant de procéder aux sections osseuses la narine est détachée de la branche montante du maxillaire. La paroi interne de l'orbite est alors traversée avec un trocart, et la 'scie à chaîne conduite à travers la fosse nasale coupe l'apophyse montante. L'œil étant doucement écarté ainsi que l'aponévrose orbitooculaire, une scie à chaîne est introduite à l'aide d'une aiguille de Cooper dans la fente sphéno-maxillaire ; on divise alors l'apophyse malaire. Avant de diviser l'apophyse palatine, il faut arracher une incisive, inciser et décoller la muqueuse palatine d'avant en arrière, et détacher transversalement le voile du palids. L'apophyse palatine est alors divisée d'arrière en avant avec la scie à chaîne ou d'avant en arrière avec une cisaille. Le maxillaire ne tient plus que par le point sphénopalatin. Pour l'en détacher, on saisit fortement le bord alvéolaire avec un davier, et par un mouvement de bascule de haut en bas on opère facilement la séparation qui se complète par un mouvement de torsion.

Procédé de Fergusson. Ce chirurgien a pu enlever le maxillaire au moyen d'une incision verticale divisant la lèvre supérieure au niveau de la narine. Ce procédé peut être d'une exécution fort difficile; il est heureusement complété par le suivant.

Procédé de M. Nélaton. L'incision verticale de la lèvre est continuée en haut ; elle contourne la narine et permet de la détacher, elle est au besoin continuée en s'inclinant transversalement au-dessous du rebord orbitaire. La cicatrice est trèsheureusement dissimulée, la difformité très-peu apparente et les filets du facial ménagés.

Ablation simultanée des deux maxillaires. Cette opération a été pratiquée plusieurs fois avec succès malgré l'étendue de la mutilation. L'on a eu également l'occasion d'enlever successivement, mais à intervalles éloignés, les deux os niaxil-

S25 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

laires. D'après Heatli, M. Lane a enlevé avec succès les deux os avec une partie du vomer [Lancet, 25 janv. 1862). Rogers, de New-York, opéra de même avec succès en 1864. Heyi'elder, en 1844, et plus tard à deux reprises encore, enleva également les deux maxillaires ; ses trois opérés guérirent. Dieffenbach, Maisonneuve et d'autres ont pratiqué cette opération. Heyfelder fit de chaque côté l'incision de Velpeau, disséquant et relevant sur le front le vaste lambeau qui en résulte, et attaquant les os comme dans la résection d'un seul maxillaire. Seulement, au lieu de diviser les apophyses palatines, il coupe horizontalement le vomer et fait basculer les deux os ensemble. Une fois pourtant, il fut obligé de les séparer et de les faire basculer isolément. Maisonneuve, Dieffenbach et autres préfèrent une incision médiane commençant à la racine du nez et finissant à la lèvre. On a ainsi deux lambeaux latéraux.

Résections partielles. Les tendances chirurgicales actuelles ont conduit eu pratique à limiter la destruction du maxillaire toutes les fois que les circonstances le permettent. Ainsi, l'on conserve le plancher osseux de l'orbite, la plus grande partie de l'apophyse malaire, la partie de l'arcade dentaire qui soutient les deux incisives.

Procédé de M. A. Guérin. L'incision suit le sillon naso-labial, la dissection est poursuivie jusqu'à ce que l'apophyse malaire soit mise à nu. Cette apophyse est sciée avec une petite scie étroite. Le voile du palais ayant été détaché et une incisive arrachée, la portion horizontale du maxillaire est coupée d'avant en arrière avec une cisaille de Liston. II ne reste plus qu'à réunir la section de l'apophyse malaire à la narine par une section horizontale que l'on pratique au moyen d'un sécateur. Saisissant alors avec un davier l'os maxillaire ainsi circonscrit, le chirurgien l'enlève sans difficulté.

William Fergusson propose dans ses Lectures on anatomy and surgery de trancher dans les parties malades, puis de les enlever en allant du centre à la circonférence, de manière à ne pas sacrifier inutHement des parties saines; l'opération se fait avec des pinces coupantes de diverses formes et de divers volumes et avec la gouge, Syme {Brittsh Med. Journ. 12 août 1865) s'élève contre cette manière de faire qu'il considère comme un retour à l'ancien système des ciseaux et des gouges. Là question serait d'établir si cette façon d'opérer n'expose pas beaucoup à la récidive, ce qui semble probable.

Les dangers pendant l'opération ne sont redoutables que lorsqu'il s'agit de tumeurs très-vasculaires. L'hémorrhagie est ordinairement peu abondante. On sait que la ligature préliminaire de la carotide avait été proposée et pratiquée par Lizars. Elle n'est plus mise en usage, mais elle a été quelquefois nécessaire après coup pour des hémorrhagies secondaires. Ileath signale des cas de M. Field, de Brighton, — ligature de la carotide primitive deux jours après la résection de la mâchoire supérisure, guérison {Médical Times and Gazette, 'iS août 1858), — de M. Holmes Coote, ligature du vaisseau au dix-neuvième jour, mort {Lancel, 15 octobre 1866). M. Pemberton dans son récent traité sur le cancer rapporte qu'il vit également, dans un cas analogue, le malade succomber.

Habituellement la guérison est la règle au moins pour les cas publiés. Il faut en effet faire des réserves sur la gravité possible de l'opération tout en reconnaissant qu'elle n'a pas été suivie de mort dans un très-grand nombre de cas. Dans une statistique publiée par le Médical Times and Gazette {^se\)t. 1859), on ne compte que trois morts sur dix-sept cas de résection pour tumeurs diverses.

Dieffenbach, sur cinquante-deux cas de résection plus ou moins étendus, n'a

MAXILLAIRES (OS) (vathologie). 523

pas perdu nn seul malade. 0. Heyfelder {Die Resection, Berlin, 1857) a réuni :

112 résections totales 26 insuccès.

9 résections des deux mâchoires i morts.

127 résections partielles 36 insuccès.

Langenbeck, d'après Liicke {Arcli. fur klin. Chirurg., III, p. 291), a fait vint't résections totales, dont deux fois les deux mâchoires sinmltanénient, dix morts ; ■vingt-huit résections partielles, un seul cas de mort.

Cette dernière statistique est bien de nature à justilier des réserves. Elle montre aussi combien il importe de distinguer les résections partielles des résections totales.

Cela est indispensable encore au point de vue historique. La première résection du maxillaire remonterait à 1695 et aurait été pratiquée par Acolathus, de Breslau. Plusieurs chirurgiens du siècle dernier, et en particulier Desault, Garengeot, Jourdain, ont enlevé des tumeurs du maxillaire supérieur avec la gouge et le maillet. Dupuytren enleva de cette façon, en 1824, la plus grande partie du maxillaire supérieur.

Mais toutes ces opérations ne sont que des résections partielles. C'est à Gensoul, de Lyon, que revient le mérite d'avoir conçu l'idée de l'ablation totale du maxillaire supérieur, de l'avoir exécutée avec succès et de l'avoir fait entrer dans la pratique. Gensoul pratiqua, en effet, sa première opération en mai 1827, et en 1835 il avait eu l'occasion de pratiquer huit fois cette opération sans perdre un malade. Lizars, d'Edimbourg, qui semble avoir indiqué le premier, en 1826, dans son System of anatomical Plates, comment il est possible d'enlever le maxillaire supérieur sans atteindre d'organes essentiels, conseillait la ligature préalable. Malgré cette ligature, lorsqu'il mit son procédé à exécution pour la première fois, en décembre 1827, l'hémorrhagie fut si forte, malgré la ligature, que l'opération dut être suspendue {Lancet, 1829-30).

Chloroformisatîon pendant les opérations qui se pratiquent sur le maxillaire supérieur. Il est un point de pratique difficile à résoudre, c'est l'emploi du chloroforme dans les opérations que nous étudions. Le malade est exposé à recevoir du sang dans la bouche et dans l'arrière-gorge; ce liquide peut de là gagner les voies aériennes, il est donc nécessaire que le patient puisse cracher et il faut le placer dans une position qui lui permette de se débarrasser du sang. Pour cela, la majorité des chirurgiens conseillent d'opérer le malade assis et de ne pas donner le chloroforme, ou de ne l'administrer que d'une façon incomplète pour obtenir simplement l'insensibilité pendant les premiers temps de l'opération.

M. Verneuil {Archiv. gén. de méd., 1870, p. 586 et Acad. de méd., 7 aoîit 1867) a conseillé d'employer le tamponnement postérieur des fosses nasales pour s'opposer à l'entrée du sang dans l'arrière-gorge. Il a pu, grâce à cette précaution, chloroformer des malades pendant le cours d'opération portant sur les parties élevées de la mâchoire supérieure. C'est ce qui s'est passé dans les cinq observations jointes à son mémoire. Le tamponnement oppose, en effet, dans des opérations de cette nature, une barrière à la voie que suivra le liquide sanguin pour gagner l'arrière-gorge; mais ce procédé ne saurait suffire dans les cas d'ablation intra-buccale, pour lesquels la difficulté reste entière.

Ce[iendantNussbaum {Cajistatf s Jareshericht, 1870, II, 568) a pratiqué latracliéiotomie d'une façon préventive afin d'assurer la respiration et de permettre la chloroformisation qui s'effectue par la plaie trachéale, et Below a inventé une canule tampon qui oblitère l'entrée du larynx tout en permettant la libre circulation

524 MAXILLAIRES (OS) (pathologie).

de l'air dans la trachée. Nous ne foisons qu'indiquer des tentatives qui ne pourraient être acceptées qu'à titre absolument exceptionnel, car elles seraient de nature à aggraver singulièrement le pronostic de l'ablation du maxillaire supérieur.

Résections temporaires. C'est à propos des opérations qui se pratiquent sur les maxillaires, qu'est né le principe des résections temporaires.

M. Bœkel, de Strasbourg, a donné ce nom aux opérations qui ont pour but de mobiliser une partie osseuse, pour atteindre une tumeur mise à l'abri de l'action chirurgicale par les os qui la recouvrent. Les résections temporaires sont, en effet, caractérisées par le déplacement momentané de la pièce osseuse restée unie aux parties molles qui la soutiennent, et par le replacement immédiat des pariies osseuses mobilisées, lorsque l'extirpation delà tumeur a été accomplie. La dénomination de résections temporaires convient mieux à ces opérations que celle de résection ostéoplastique adoptée par Langenbeck,

Nous ne décrirons pas ici ces opérations qui sont surtout applicables au traitement des polypes naso-pharyngiens.

B. Maxillaire inférieur. Les opérations qui se pratiquent sur cet os peuvent porter sur son corps, sur ses branchés que l'on résèque dans la continuité, sur l'une de ses branches qui est désarticulée, ou même sur la totalité de l'os. Les résections qui sont pratiquées sur la mâchoire inférieure peuvent donc être faites dans la continuité ou constituer de véritables résections articulaires. Les premières doivent être distinguées en complètes et en incomplètes. Les complètes sont celles qui comprennent toute l'épaisseur et toute lahauteur de l'os quelle que soit d'ailleurs leur étendue ; les incomplètes sont celles où la continuité de l'os n'est pas interrompue.

Pour atteindre les parties de la mâchoire que l'on doit extirper, des incisions sont habituellement nécessaires. Cependant, pour les résections partielles qui n'intéressent pas toute la hauteur du maxillaire et respectent sa continuité, il peut suffire de décoller la muqueuse et d'opérer à travers l'ouverture buccale. Des pinces coupantes seraient alors l'instrument le plus convenable, et en particulier les pinces dites triquoises empruntées par Velpeau à l'art vétérinaire.

Mais s'il est nécessaire d'enlever toute une tranche du maxillaire et de détruire sa continuité, il est préférable de recourir à des incisions. Il est cependant possible de réséquer le corps de l'os sans faire d'incision extérieure, et Malgaigne l'a proposé. Mais on opère péniblement et l'on crée un cul-de-sac où seront retenus des liquides de mauvaise nature, et l'on sera obligé secondairement de faire une incision.

Les incisions peuvent se faire sur la ligne médiane, être prolongées jusqu'à l'os hyoïde comme le fit Dupuyti'en. On rabat alors deux grands lambeaux latéraux. Elles peuvent le plus souvent suivre le rebord inférieur du maxillaire. On leur donne plus ou moins d'étendue et on les dispose selon le point que l'on veut atteindre. L'incision ayant mis à nu le rebord inférieur du maxillaire, on doit décoller les muscles et la muqueuse en rasant l'os avec le plus grand soin. Le maxillaire est un des os où le périoste se décolle avec le plus de facilité. Il y aura toujours grand avantage à passer entre cette membrane et l'os, c'est le plus sûr moyen de se mettre à l'abri de tout accident.

C'est surtout lorsque l'on agit sur les branches et en particulier dans la désarticulation que cette règle est importante. Le voisinage de la maxillaire interne, de la bifurcation de la carotide externe créent à l'opérateur de véritables dangers. Pour les conjurer, il est prudent après que le crotaphyte aura été décollé de ses insertions et le périoste décollé aussi haut que possible sur la branche maxillaire, de terminer par le mouvement de torsion conseillé en particulier par Maison-

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neuve, mouvement qui permet.de séparer sans danger le maxillaire de ses attaches ligamenteuses. La désarticulation de tout ou portion du maxillaire ne peut d'ailleurs s'opérer qu'après section préalable du corps de l'os qui mobilise complètement la partie à enlever.

La section du maxillaire peut être faite avec la scie à chaîne, avec une scie à main à lame mince ou avec des pinces coupantes. La scie à chaîne et les cisailles sont les instruments qui rendront le plus de service dans cette opération. Lorsque la résection porte sur une portion un peu étendue du corps ou des branches, il est indispensable que le chirurgien se mette en garde contre le renversement de la langue.

Le renversement de la langue est à craindre pendant et après l'opération ; il est nécessaire pour y obvier de traverser la langue par un fd que l'on confie à un aide. L'opération faite, le fd lingual est fixé à l'un des points de suture de la place, ou bien à l'une des pièces du pansement, et n'est enlevé que le second ou le troisième jour.

Les malades doivent être opérés assis ; il vaut mieux ne pas administrer le chloroforme.

Dans les résections qui comprennent une partie complète du maxillaire, les deux fragments tendent à se rapprocher et par conséquent à déformer sensiblement la courbe du maxillaire. M. Nasniyth, d'Edimbourg, a proposé de remédier à cet inconvénient en revêtant les dents supérieures et inférieures de chapeaux en métal. Cette pz^atique, dont l'utilité est contestée par Heatb, nous paraît cependant bonne à suivre. On pourrait uiiliser dans ce but les plaques moulées de gutta-percha, selon le procédé de Morel-Lavallée.

L'alimentation ne peut être faite qu'à l'aide de liquides, comme dans les fractures de la mâchoire. Le maxillaire inférieur est immobilisé à l'aide d'une fronde, et le malade doit éviter de parler ; il peut au besoin être nourri par la sonde œsophagienne. La bouche sera tenue dans un grand état de propreté à l'aide d'irrigations simples ou médicamenteuses. 11 n'est pas douteux, en effet, qu'un des éléments de la gravité possible des résections de la mâchoire ne soit la résorption des liquides putrides déglutis. Ce fait a été bien démontré par le professeur Richet pour les fractures du maxillaire inférieur.

La guérison est très-fréquemment obtenue, même après des résections étendues. La difformité n'est pas très-choquante, et des pièces artificielles peuvent très-heureusement suppléer aux vides causés par l'opération. Ces appareils sont d'ailleurs applicables à l'un et à l'autre maxdlaire.

0. Weber a réuni quatre cent quatre-vingt-six cas de résection de la mâchoire inférieure, dont il a consigné les résultats dans le tableau ci-contre :

Les résections désignées par Weber sous le titre de non pénétrantes, sont celles qui respectent la continuité du maxillaire.

Dans cinquante cas dans lesquels la cause de la mort est connue, nous voyons qu'elle a été causée :

4 lois par suffocation,

3 — . érisypèle.

7 — phlegmon.

1 — pneumonie et pleurésie.

1 — ....... méningite.

11 — pyémie.

11 — ....... al'faiblisseraent.

7 — prompte récidive.

Les opérations que l'on [pratique sur la mâchoire inférieure sont de date rc-

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