DES MALADES

DES UOKTS.

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Étiologie. Les caractères épidémiologiques bien tranchés de la méningite, ne permettent pas d'attribuer la cause de son développement au.x conditions atmosphériques comme l'ont cru Vieusseux et Comte, en se bornant à l'horizon limité de leur observation personnelle. L'extension épidémiquede la maladie à presque tontes les régions de l'Europe, ses migrations en Algérie, l'événement considérable de son apparition en Suède, assignent désormais à la méningite, une place parmi les maladies épidémiques, et restreignent l'étude des causes qui la BICT. ENC. 2' s, VI. 42

produisent à la détermination de la part d'action qu'il faut attribuer dans son développement : 1° aux constitutions médicales ; 2" à l'infection ; 5° à la contagion.

CoNSTiTDTio.xs MÉDICALES. L'apparitiou simultanée de la méningite épidémique sur des points fort éloignés les uns des autres comme à Bayonne et à Constantine en 1837, la généralisation de son règne dans presque toutes les garnisons de France en 1840 et 1841, et plus tard en 1847 et 1848, sans que dans l'un ou l'autre cas, on put trouver le lien qui unissait ces événements les uns aux autres, les a fait attribuer à une prédisposition générale et fortuite à contracter une maladie commune, prédisposition à laquelle les médecins des siècles antérieurs au nôtre donnaient le nom de constitution médicale.

On s'est demandé si une maladie qui affecte une prédilection aussi marquée pour l'armée, n'avait pas pour origine commune l'excitation violente dans laquelle vivent les jeunes gens qui quittent leur pays pour rejoindre leur régiment, l'épuisement résultant de marches forcées, les fatigues des premiers exercices militaires ; et si la constitution médicale dont la méningite serait l'expression pathologique ne se développait pas spontanément au milieu des conditions parti- "culières à la vie du soldat. Les épidémies développées exclusivement dans la population civile, ne permettant pas de s'arrêter à ce point de vue, on s'est préoccupé de lechercher quelles sont les maladies épidémiques, au milieu desquelles viennent s'encadrer les épidémies de méningite, et on s'est posé la question de savoir si ces dernières ne pourraient pas être considérées comme des manifestations accidentelles et personnelles des premières.

Sennert, L. Rivière, Sauvages, avaient signalé la coïncidence de la céphalée épidéniique et des épidémies catarrhales.

Au moment où l'épidémie de méningite apparaissait à Metz en 1 847, beaucoup de personnes étaient prises brusquement des accidents suivants : frissons, affaiblissement subit des forces musculaires, insomnies, douleurs névralgiques ; tandis que ces phénomènes aboutissaient chez les personnes bien soignées à un coryza ou à une affection herpétique, ils constituaient chez les soldats toujours imprévoyants et sévères pour eux-mêmes, les prodromes d'une méningite trop souvent mortelle.

La méningite cérébro-spinale observée à Paris de 1848 à 1849 par M. Lévy, avait été également précédée d'une épidémie de grippe avec prédominance de symptômes insolites.

Dans l'épidémie du grand-duché de Bade, ce qui caractérisait la constitution médicale était une épidémie de grippe, compliquée d'accidents nerveux qui se confondaient dans les cas légers avec ceux de la méningite au point de rendre parfois le diagnostic obsour.

D'autre part, la méningite cérébro-spinale a souvent coïncidé avec des é|;idémies de fièvres éruptives. A Perpignan, du 20 janvier 1 841 au 20 février, il y eut 64 cas de rougeole, dont 8 mortels. A Versailles en 1841, le premier trimestre en présenta 60 cas dont 10 mortels. Il en fut de même à Metz en 1848 et à Nantes.

En Suède, la méningite épidémique coïncidait avec la scarlatine et les oreillons. Pendant l'épidémie du grand-duché de Bade, les fièvres éruptives, spécialement la rougeole, régnaient avec une fréquence inusitée. A Bromberg en 1864, on remarquait la fréquence des oreillons. D'ailleurs dans d'autres localités, cette coïncidence n'a pas été constatée ou a été remplacée par une autre. A Strasbourg,

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par exemple, celle de la fièvre typhoïde. Enfin, à Constantine et à Metz en 1841, l'épidémie coïncida avec l'absence de toute maladie épidémiqiie, et l'abaissement inusité du chilfre des m;ilades.

tphooties. Vogel, professeur à l'école vétérinaire de Stuttgart a décrit une maladie particulière à la race bovine et déjà signalée par Meyer, Birkenfeld, Juste et Auoker. La méningite spmale du bœuf, qui est endémique en Allemagne, a la plus grande analogie anatoniique, avec la méningite cérébro-spinale de Ihomme. Elle aurait, suivant un médecin italien, régné pendant l'épidémie du royaume de Naples à Canova. Une maladie semblable était observée en même temps sur les chevaux.

Infection. La méningite sévit exclusivement sur des personnes vivant en commun, dans des casernes, di^s prisons ou dans les chambres insalubres des rues basses et des quartiers les plus malsams. Les épidémies régnent pendant les saisons froides, pendant lesquelles la rigueur de la tem|)érature contraint à vivre dans l'intérieur des habitations et souvent engage les militaires à se protéger contre le froid par la clôture de toute voie ouverte au renouvellement de l'air. Ces influences particulières au typhus, devaient faire attribuer le développement de la méningite à l'infection de l'atmosphère confinée des habitations, par les émanations d'hommes entassés dans un espace trop étroit. M . Paul à Perpignan, Gasté à Metz, Vital à Constantine, ont insisté sur des conditions qui n'ont pas été reconnues ailleurs. A Metz, en 1847, l'épidémie a commencé à une époque oiî le chiffre de la garnison était descendu au-dessous de la moyenne ordinaire, elle a disparu au moment où ce chiffre s'élevait. Dans l'épidémie du duché de Bade, les maisons pauvres et mal tenues de Rastadt, ont peut-être présenté des cas plus nombreux, mais la rue la [ilus éprouvée a été Herrengasse qui est large, bien aérée et habitée par des gens riches. Dans la garnison, elle a pris naissance dans une caserne placée dans les meilleures conditions hygiéniques. D'ailleurs, s'il y a des points de contact entre la méningite et le typhus, les dilférences l'emportent. Dans le typhus les foyers ne sont jamais disséminés comme dans la méningite, et la maladie au lieu de se perpétuer pendant de nombreuses années, se dissipe en quelques mois par la dissémination des malades.

Contagion. Le fait souvent reproduit de l'importation de la méningite d'une garnison à une autre, son développement sur plusieurs membres d'une même famille, dans des maisons voisines l'une de l'autre et formant groupe, son action sur des personnes appelées à avoir des rapports avec les malades (des chirurgiens, Strasbourg, des infirmiers), enfin, la persistance de l'épidémie de 1839 cà 1851, en France, avec des alternances d'apaisement et d'aggravation, son règne prolongé en Suède, n'indiquent- ils pas dans la cause qui lui donne naissance une puissance de régénération par les personnes qui en sont atteintes, puissance, force bien voisine de celle à laquelle on donne en médecine le nom de virus, avec cette différence que la méningite n'est pas une maladie inoculable.

Lorsque l'horizon clinique ne s'étend pas au delà de l'hôpital, on observe une vingtaine de cas de méningite qui peuvent être considérés comme appartenant à une maladie ordinairement sporadique devenue plus fréquente ou fortuitement, ou par le fait de l'altération de l'air d'une salle d'hôpital. Une vue d'ensemble permet de mieux reconnaître, au caractère propre à la méningite, une individualité épidémique bien déterminée, à laquelle il est plus facile d'assigner une place naturelle à côté des épidémies d'oreillons et de diphihérite que de hu attribuer une cause particulière.

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En face de cette classe de maladies épidémiques et contagieuses qui écliappent à la périodicité régulière des maladies épidémiques à virus fixes, apparaissant d'une manière imprévue à de longs intervalles, subissant plus que les autres épidémies l'action des conditions atmosphériques, on est entraîné à se demander si le type ordinaire des maladies éruptives, ne peut pas subir sous l'iniluence du milieu et de la part de la spontanéité de l'organisme vivant des modifications qui en leur donnant une apparence nouvelle, leur conservent les caractères généraux de leur évolution épidémique.

Anatomie pathologique. Les lésions anatomiques justifient la dénomination donnée à la maladie. A part un petit nombre de cas dans lesquels la mort a été foudroyante, l'injection de la pie-mère et l'exsudation de sérosité purulente ou de pus concret, sont des lésions anatomiques constantes. Dans des cas rares ou mal observés, la rougeur avait disparu après la mort et les produits d'exsudation n'étaient pas appréciables à la vue. L'ouverture des cadavres, disent Vieusseux et Matthey {loc. cit.), montrait le plus souvent un engorgement sanguin sans aucune altération des autres viscères ; chez quelques-uns, cet engorgement était peu considérable; dans un petit nombre, le cerveau était dans l'état normal.

Dans trois cas, oii la mort a eu lieu 24 ou 56 heures après le début, je n'ai découvert, dit M. lourdes, aucune trace d'exsudation purulente. Les observateurs qui se sont succédé depuis l'époque où ces faits ont été signalés, ne les ayant pas confirmés, on peut les mettre sur le compte d'une observation insuffisante et considérer comme caractéristiques les lésions suivantes.

Encéphale. Exceptionnellement, et quand la mort a été rapide, les téguments du crâne, les os, sont gorgés de sang; la dure-mère est maculée de taches ecchymotiques rapprochées qui lui donnent une teinte noire générale. Plus généralement, les sinus et les seines son gorgés de sang, celles-ci se détachent en noir sur le fond jaune ou jaune verdàtre des produits exsudés et dessinent à la surface du cerveau des marbrures d'autant plus apparentes que la lésion est plus ancienne.

L'arachnoïde est rarement altérée. Le plus souvent, elle conserve son poli et sa transparence, quand la maladie s'est prolongée, elle a un aspect sec. Rarement, on trouve à sa surface quelque enduit séro-albumineux plus rarement du pus concret.

C'est d.ins la pie-mère qu'il faut étudier la congestion des vaisseaux et les produits d'exsudation, les veines qui sillonnent les anlractuosités céivbralts sont fortement accusées par des lignes bleuâtres, qui tranclient sur la couleur des produits exsudés, ou se fondent avec des rougeurs en plaques, en bandes dont l'aspect uniforme paraît dû à l'action du pinceau. Au début, cette injection produit les teintes vives de l'écarlate, cette teinte se fonce dans les méningites plus anciennes, elle finit par un aspect grisâtre. L'injection peut être générale, uniforme ou disposée par bandes, par plaques. Elle est surtout remarquable sur les parties latérales des hémisphères, à la face supérieure du cervelet, elle est moins prononcée à la base.

A part des cas rares, oii il n'y a dans les mailles de la pie-mère qu'une exsudation séreuse plus ou moins trouble qui s'écoule en abondance quand on enlève l'encépliale, les produits d'exsudation sont plus concrets que liquides, surtout à la face supérieure de l'encéphale. A la base ils ont plus souvent un aspect gélatineux tremblotant. Ces produits exsudés se déposent par tractus le long des nerfs qui partent de la base de l'encéphale, par plaques, pjr bandes, le long des veines

qui suivent le contour des circonvolutions, le long des veines cérébelleuses. Plus rarement une couche jaunâtre, épaisse de plusieurs millimètres d'épaisseur recouvre tonte la surface de l'encéphale. Il semble alors, comme l'a dit Tourdes, qu'on ait étendu une couche épaisse de beurre.

En général, l'épaisseur et la consistance des produits exsudés, sont en rapport avec la prolongation de la maladie. Au début, des globules de pus moins nombreux que dans le pus phlegmoneux, mais généralement hypertrophiés et remplis de granulations graisseuses, nagent dans un sérum assez abondant. Plus tard ce sérum est r.^mplacé par une matière amorphe remplie de granulations jaunes et grises (Robin).

Les ventricules cérébraux contiennent au début une sérosité plus ou moins abondante, quelquefois limpide, ou trouble, floconneuse. Souvent les parois de l'épendyme sont tapissées d'une couche jaunâtre et molle contenant des cellules de pus. Dans les méningites dont la durée a été longue, on trouve plus particulièrement une distension générale des ventricules par du pus séreux. Tourdes a observé un cas d'épanchement sanguin survenu le douzième jour.

Le parenchyme cérébral est souvent ramolli par une infiltration œdémateuse qui peut, à l'aulopsie, simuler une k'sion inflammatoire admise par Chauffard (d'Avignon). Faure donne un cas de ramollissement partiel de la couche optique gauche avec paralysie du bras droit. D'après les notes plus précises de Vallin, il n'existe pas dans la méningite de trouble de nutrition dans les éléments nerveux eux-mêmes.

Moelle. La cavité de l'arachnoïde contient presque constamment, vers son extrémité inférieure, une notable quantité de liquide séro-pur nient. Les veines spinales sont distendues ou tranchent par leur teinte foncée sur la couleur mate des produits d'exsudation. Plus rarement que sur l'encéphale, existent des bandes rouges ou écarlates; sur la pie-mère delà moelle, la congestion se produit plus souvent par de belles arborisations ; ce qui domine, ce sont les produits d'exsudation qui se déposent le long des sillons antérieur et postérieur, formant des plaques, des anneaux ou une gaîne complète à la moelle, dans une plus ou moins grande partie de son étendue. Ces produits d'exsudation s'observent principalement à la région cervicale, au niveau de la quatrième vertèbre et à la région lombaire ; en général ils sont plus épais à la face postérieure de la moelle qu'à l'antérieure, et augmentent de quantité et d'étendue à mesure qu'on descend vers la queue de cheval qui est souvent complètement enveloppée d'une couche de pus concret de plusieurs millimètres d'épaisseur.

C'est principalement sur la moelle qu'on a signalé les infiltrations, les ramollissements qui dépendent à la fois de la putréfaction hâtive et de l'œdème de la pie-mère rachidienne.

Toutes ces lésions se produisent très-rapidement, 12 à 13 heures après l'apparition des premiers symptômes. M. Vallin rapporte l'observation d'un soldat de Carlsruhe qui, après avoir fait son service sans avoir éprouvé la moindre indisposition, est pris brusquement à minuit des premiers symptômes de la méningite, et succombe à midi. On trouva des flocons jaunâtres le long des veines et un exsudât légèrement jaunâtre dans les mailles de la pie-mère. Le pus existait en grande quantité, après 24 heures de maladie, dans un cas observé par Tourdes. Les observations dans lesquelles il existait abondamment, après 56 ou 48 heures, sont nombreuses.

Organes des sens. J'ai signalé dans l'épidémie de Metz un cas de carie du

rocher (M. Daga), et l'otorrhée purulente sans lésion osseuse. On a trouvé en Allemngne des inflammations et des collections purulentes de la caisse. Arn. Ileller {Deutches Arcliiv fur klinische Mecliz., 1869, t. III, cap. 5) a rencontré deux fois une inflammation suppurative dans le vestibule et le limaçon.

Tourdes a constaté, à Strasbourg, la rougeur de la conjonctive, l'infiltration le la cornée par du pus, l'altération de l'iris. A Rastadt, M. Gawaloski a trouvé l'iris épaissie et déformée, du pus dans les chambres antérieure et postérieure de l'œil, et son infiltration dans les lames de la cornée.

Du côté de la peau on trouve fréquemment des vésicules d'herpès au pourtour des lèvres et des eschares sur les points de la peau en rapport avec les saillies osseuses. Dans une observation recueillie à Metz, par M. Daga, elles existaient à la fois au sacrum, aux trochanters, au niveau des épines de l'omoplate et aux talons. M. Faure cite un cas dans lequel la méningite s'est compliquée le troisième jour d'une gangrène de la jambe.

Système locomoteur. MM. Lefebvre, à Rochefort; Laveran, à Metz; Lévy, à Paris; Corbin, à Orléans; Maillot, à Lille, ont signalé la rougeur des synoviales articulaires et la présence de pus phlegmoneux dans la plupart des grandes articulations, et jusque dans les gaines tendineuses.

Cœur. Le cœur droit est généralement distendu par des caillots décolorés fibrineux, sa consistance a paru diminuée dans quelques cas. Mannkopff a constaté son ramollissement {Myosite symptomatique) . Dans le péricarde, on a noté des rougeurs, des taches ecchymotiques, des épanchements séreux, des dépôts fibrineux ou purulents plus ou moins considérables. La complication de la péricardite a été constatée à Metz, à Constantine, à Paris, à Strasbourg ; elle a eu pour effet de hâter la mort. Dans l'épidémie de Rade on a cité plusieurs cas d'endocardite.

Poumons. Les poumons sont œdématiés, gorgés de sang. La muqueuse bronchique est uniformément colorée en rouge, les bronches sont remplies d'écume lironchique, quelquefois de muco-pus comme dans la rougeole ; les noyaux lobu- 1 lires de pneumonie disséminée, ou les altérations de pneumonie lobaire ne sont i)as rares.

Schilizzi, à Aigues-Mortes ; Tourdes, à Strasbourg; Lévy, à Paris, Laveran, à Metz, ont trouvé dans les plèvres de la sérosité floconneuse et même un liqir'de séro-piirulent.

Tube digestif. A Metz, j'ai trouvé plusieurs fois les amygdales creusées de petits abcès. Faure, à Versailles, avait noté la même lésion. Sandrinus, dans le trousse-galant, avait indiqué {verminorwn maxima copia) la présence de vers lombrics dans l'intestin; elle a été signalée dans l'épidémie de Metz, de Philippeville, de Constantine, d'Avignon. La muqueuse digestive est généralement saine. Quelques observations mentionnent des taches ecchymotiques, de la psorentérie principalement à Strasbourg et à Paris, pendant le cours d'épidémies de lièvre typhoïde. La rate est de consistance et de volume normaux, le foie et les reins sans altération appréciable.

Symptômes. La méningite encéphalo-rachidienne débute brusquement par des frissons violents et pénibles, une céphalalgie fronto-occipitale, et dans les cas graves par des vomissements. A ces premiers symptômes, succèdent tantôt le délire et les convulsions, tantôt la somnolence et la raideur tétanique» et dans quelques cas une rémission trompeuse pendant laquelle la maladie reste latente, pour éclater plus tard par des accidents violents.

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Cette intermittence dans l'expression d'une maladie organique est un fait normal dans les maladies du système nerveux. Il a cependant abusé et fait admettre l'existence de prodromes dans les méningites dont la marche est lente et progressive, et le début obscur, ce qui est le cas le plus fréquent, d'après Tourdes, Chauffard, Landstrom, Corbin et Lévy.

D'ailleurs, dans la méningite, la lésion domine et règle l'expression phénoménale du mal, La succession ou l'alternance des phénomènes d'excitation et d'épuisement des activités nerveuses, a jusqu'à un certain point son explication dans l'irritation et les troubles de la circulation que subit médiatement la masse encéphalo-rachidienne de la part des lésions que nous avons étudiées.

J'examinerai successivement les symptÔLjes qui se rapportent à la sensibilité, à la motilité, au.v expressions psychiques, à l'expression extérieure, enfin aux fonctions de nutrition.

Troubles de la sensibilité'. La céphalalgie est le symptôme dominant, elle ne manque jamais au début, et persiste jusqu'à la fin dans les formes les plus prolongées, elle est absorbante, violente, atroce, arrache des cris aux malades ou les jette dans une agitation violente et un délire furieux. Cette douleur s'étend à toute la tête, à la nuque, aux parties latérales du cou, aux mâchoires. La lumière, le bruit, les mouvements spontanés ou communiqués l'exaspèrent

A la céphalalgie occipito-frontale se joignent le plus souvent des douleurs de la nuque et du dos. Les malades témoignent d'une sensibilité exagérée ou de douleurs le long de la colonne vertébrale, surtout à sa partie inférieure; cette sensibilité exagérée devient une douleur par le fait de la pression sur les apophyses épineuses ou les mouvements du tronc et de la tête. Chez quelques malades, la sensibilité cutanée est exagérée sur toute la circonférence du tronc ; les malades poussent des cris quand on presse un point quelconque des parois abdominales. Enfin, les malades les plus gravement atteints accusent un sentiment exagéré de la sensibilité à la surface des membres, tout attouchement un peu rude augmente l'agitation et les gémissements du malade, tout mouvement " le fatigue et l'irrite.

Dans les formes comateuses, la douleur n'est plus accusée par l'agitation, ni perçue par les malades ; les irritations les plus fortes de la peau des membres supérieurs ne provoquent aucune réaction, au contraire les mouvements réflexes des membres intérieurs persistent. Il est rare de constater une anesthésie périphérique sans perte de connaissance, phénomène qui provient, suivant iNiemeyer, d'une extinction de l'excitabihté des racines postérieures, par l'effet du processus inflammatoire, la perte de l'ouïe a lieu par le même mécanisme.

Motilité. La douleur, au début, raidit, limite tout mouvement; les malades sont profondément abattus, ils ne peuvent marcher ou s'asseoir dans leur lit que soutenus par la tète, les épaules et le tronc. Cette raideur est surtout accusée à la région cervicale oii elle varie d'une simple gêne à un véritable opisthotonos. Cette raideur qui s'étend aux muscles de la mâchoire et de la déglutition donne au malade un aspect tellement frappant, que les dénominations populaires désignent précisément la méningite par ce symptôme. En Suède on l'appelle Nacksjuka (maladie de nuque) ou Dragsjuka (maladie qui raidit, Lindstrom). En Allemagne, jNachenfieber (fièvre de nuque), la raideur, l'immobilité font place dans les cas graves à un renversement complet de la tète en arrière, les malades font un trou dans l'oreiller ou tendent à glisser vers le pied du lit, ou enfin il

survient du trismus ou un véritable opisthotonos qui rend le décubitus sur le dos impossible, et compromet la respiration.

L'irradiation des douleurs, vers les extrémités et la périphérie, détermine flans les formes graves des contractions convulsives des muscles des membres qui préseuteut alternativement de la raideur, des convulsions toniques, et rarement de^ convulsions générales épileptiformes. Les muscles les plus atteints sont ceux de l'œil et de lu face; de là, la contraction de la pupille, le strubisme, l'occlusion des paupières, le grincement des dents. Toutefois, à côté de ces phénomènes de réaction, et comme conséquence même de leur intensité et de leur violence, l'affaiblissement des activités musculaires est après tout le fait dominant dans la pathologie de la méningite. Brusquement dans les cas graves, d'une manière successive dans les formes légères, on peut suivre l'extinction de l'activité musculaire dans les muscles des memhres, de la tète et du tronc, la vessie, les intestins, l'œsophage, et enfin les poumons, les artères et le cœur.

La mort arrive toujours par asphyxie, les bronches s'emplissent de mucosités, une écume mousseuse découle des lèvres, une sueur froide b.iigne la peau du malade ; le pouls sans résistance offre au doigt une largeur et une amplitude trompeuse, pendant que dans la poitrine le cœur est le siège de pulsations fortes et accélérées, souvent accompagnées d'un bruit de souffle. Une saignée pratiquée, à cette période ultime, accélère la terminaison fatale.

Facultés psychiques. L'état mental est le plus souvent altéré. Dans les formes légères, les malades paraissent frappés de stupeur, répondent d'une manière indilférente aux questions, ou réclament les choses qui leur sont nécessaires avec une animation, une exagération singulière, témoignent d'une inquiétude extraordinaire, les questions les fatiguent, et ils y répondent d'une manière brève et incomplète. Bientôt ils semblent devenir indllférents à tout ce qui se passe autour d'eux, ne reconnaissent plus ceux qui leur parlent, il faut insister pour avoir une réponse et tirer le malade de la torpeur et de la somnolence qui finissent par les soustraire complètement à la vie extérieure. Entre ces états extrêmes, vient se placer le déhre violent ou tranquille, continu ou intermittent, toujours plus marqué pendant la nuit. Dans la convalescence, les malades sont irritables, méchants; dans un état voisin de la démence, deux fois j'ai observé l'aphasie, l'un de nos malades ne faisait plus emploi que des mots oui et non.

L'insomnie pénible caractérise la méningite légère; dans les méningites graves, la somnolence, le coma, le carus se succèdent et marquent les différents degrés d'une agonie progressive.

Expression extérieure. L'expression du visage est celle d'un homme qu souffre, elle est empreinte de douleur, les traits sont crispés, la face est paie, les yeux injectés, le regard fixe, ou la physionomie ne porte plus l'empreinte de a pensée, elle ressemble à celle de l'homme en état d'ivresse.

Au début le malaise domine, les malades s'agitent, sont inquiets, remplissent la salle de leurs lamentations et cherchent à se lever; leur jactitation est telle, qu'il faut les contenir dans leur lit.

En général les malades restent couchés sur le côté, la tête fléchie, les membres ramassés sur eux-mêmes.

Dans les formes graves ils conservent le décubitus dorsal ; les membres inférieurs sont ramassés vers le tronc. Les malades agitent les membres supérieurs, ramenant sur eux les couvertures, ou portant automatiquement les mains aux

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parties génitales. Dans la convalescence, la faiblesse, la raideur du tronc maintiennent les mahides dans l'immoliilité.

La peau, excepté au début, oliVe un aspect rem:irqaable. Elle est le plus souvent sèclio, brune, terreuse, rude au toucber, présentant l'état vulgairement appelé chair de poule, probablement par le fait du spasme des fdjres musculaires des bulbes pileux. Vieusseux, Faure, Villars, Lévy ; les médecins italiens, Cappola, Acharius ont signalé la présence de péléchies. On a observé également des taches de roséole, de scarlatine, des sudamina, une éruption papuleiise aux extrémités (Ilorlin). Mais dims plus de la moitié des cas, c'est l'herpès groupé qui apparaît anx lèvres, au menton, aux oreilles, aux joues et plus rarement aux extrémités. La disposition quelquefois symétrique des vésicules, suggère la pensée qu'elle pouri ait provenir de l'irritation des nerfs trophique^ de la peau, comme dans le zona.

Circulation. Sang. Chaleur animale. Respiration. Au début de la méningite, le pouls est en général dur, résistant ; dans l'épidémie du grand-duché de Bade, on a signalé les battements ex'agérés des artères carotides, dont la force d'impulsion et lit hors de propo tion avec celle du pouls radial ordinairement faible. A mesure que les phénomènes de dépression se prononcent la résistance de l'artère diminue, le pouls prend de l'amplitude, de la largeur et de la mollesse. Sa fréquence est très-variable, et plus en rapport avec l'agitation du malade et la violence des convulsions qu'avec le degré de la fièvre. Il s'élève parfois à 100, 105, MO. Mais il descend plus souvent au-dessous de son chiffre normal à 50 et même à 40 pulsations. Dans l'agonie, il s'élève à 120, 150, 140 pulsations. M. Siredey (Gnz. heb., ni juillet 1848) lui a trouvé an sphygmographe une irrégularité delà ligne de descente à son origine, -avec de fines ondulations, formant dentelure, qui disparaissent à l'union du premier avec le second tiers de la ligne de descente.

A partir de ce point, elle prend un trajet rectiligne jusqu'à la ligne verticale suivante. Pendant l'agonie, il existe des palpitations avec bruit de souflle, comme pendant l'agonie des cholériques.

La face est plus souvent pâle que congestionnée, les conjonctives sont souvent injectées. Dans la période avancée, la stase veineuse donne à la peau une coloration cyauique qui rappelle celle du choléra, il existe parfois des marbrures noirâtres (vibices), le docteur Banks {Médical Press and Circular, 1866) considère cette coloration violacée, cette cyanose de la peau comme susceptible d'entraîner une erreur de diagnostic pendant une épidémie de choléra.

L'hémorrhagie nasale a été obser\ée dans un petit nombre de cas.

Le sang des premières saignées n'est recouvert d'une couenne que dans un petit ncmbre de cas. En général, le;3aillot est mou, peu rétracté, la couenne est mince, grisâtre, peu épaisse, d'aspect gélatineux. A Metz, le sang des premières saignées ne contenait pas plus de fibrine qu à l'état normal. Les chitfres des pesées faites par M. Langlois donnent; 2,50, 5 et 4. MM. Tourdes, à Strasbourg, Lévy, à Paris, ont trouvé, au contraire, 6,828, 6,410, 6,400, 5,66. Virchow explique cette exception relative aux inilammations des méninges par la petite quantité de lymphatiques pouvant résorber les produits d'exsudation morbide.

Les modifications delà température cutanée sont aussi irrégulières que celles du pouls. Rarement la peau donne à la main la sensation de la chaleur, excepté dans l'agonie oij la poitrine et le tronc pai'aissent d'autant plus chauds que les extrémités sont froides. Toutefois, dans l'épidémie de Metz, des observations

Ihermométriques m'ont donné à toules les époques de la maladie, une élévation qui a oscillé entre 38", 5 et 40°, 5. Chez un malade dont la convalescence s'est prolongée a\ec une altération profonde de la nutrition, le thermomètre descendait de plusieurs degrés au-dessous du chil'tVe normal. D'après Ziemssen, les températures les plus élevées s'observent exchisivement dans les cas graves avec issue mortelle. Le plus souvent, la température ne s'élève pas au dessus de 39". Ce que l'on constate le plus souvent au milieu des irrégularités particulières à la méningite, c'est un type rémittent avec des exacerbations de i/2 d. à 1.

Les mouvements respiratoires sont courts sans amplitude, mais ordinairement accélérés. Dans les formes graves, j'ai noté de 40 à 60 inspirations par minute sans que la fréquence du pouls correspondît à cette accélération. Les comjilications pulmonaires restent le plus souvent latentes par l'impossibilité d'ausculter les malades et surtout parce que ceux-ci n'expectorent pas. L'un de nos malades, qui avait la trachée et les bronches remplies de muco-pus, n'avait ni toussé ni expectoré.

Digestion. Séa^étion. Nutrition. Les troubles des fonctions digestives tiennent surtout à la lésion de la motilité.

Au début des formes graves, les vomissements bilieux sont à peu près constants. Il en est de même de la constipation qui résiste aux moyens les plus actifs. Dans les méningites mortelles, il y a souvent spasme des mâchoires et du pharynx, et paralysie de l'œsophage. Le hoquet est un phénomène de l'agonie.

IjG plus souvent, les sécrétions muqueuses ne sont modifiées ni en quantité ni en nature, la langue est nette ou légèrement muqueuse. Cependant on a noté exceptionnellement l'enduit nacré des gencives (Lévy), et plus souvent la sécheresse et les enduits noirâtres de la langue.

Au début, la soif est souvent vive, plus tard elle n'est plus accusée ou les boissons sont difticilement avalées. Dans les convalescences rapides, les malades accusent un grand besoin de réparation, l'appétit est vif. D'autres fois, une faiblesse radicale semble frapper toutes les activités nutritives : la peau et les muqueuses sont sèches, l'appétit nul, les gencives saignantes, la maigreur excessive et le corps recouvert d'eschares.

La peau, habituellemeut sèche, est parfois le siège d'une transpiration abondante qui, dans un cas observé à Metz, par M. Barby et moi, a été véritablement critique.

L'urine s'accumule dans la vessie ou s'écoule par regorgement à l'insu du malade. Celle qu'on retire par la sonde est trouble, jumenteuse et souvent chargée d'urates.

Marche. Durée. Terminaisons. Crises. Le processus morbide de la méningite présente de telles différences, que le tableau qu'on essaye d'en tracer a nécessairement quelque chose de conventionnel. Tantôt l'expression phénoménale de l'extinction progressive des activités nerveuses est cachée par la violence de la réaction qui les domine, et on distingue assez bien deux périodes principales : l'une d'excitation, de délire ; l'autre d'affaissement ou de coma. Mais trop souvent ces périodes se confondent ; l'excitation et la paralysie coïncident, les symptômes alternent plutôt qu'ils ne se succèd.^nt, et au lieu d'un tableau progressif qui se déroule successivement en 8 à 15 jours, on assiste à une action rapide pendant laquelle les symptômes se pressent, les périodes se confondent, et en quelques heures, le malade meurt comme foudroyé.

C'est par le frisson et la fièvre que s'ouvre la scène morbide. Lorsque les autres

MENINGITE. 667

symptômes sont peu prononcés, si les frissons se répètent, on peut avec Rollet et Forget, prendre la maladie pour des accès de fièvre intermittente, considérer la céphalalgie, la raideur légère des muscles, le malaise connue des prodromes ; ou admettre avec llirsch, une forme intermittente de la maladie. Le plus souvent éclatent en même temps, la douleur occipito-lrontale et les vomissements. La douleur jette le malade dans l'agitation, le délire, provoque la raideur des muscles du cou et de la colonne vertébrale, se réfléchit sur les traits du visage. Le pouls est dur, serré, la température a 59 et 40 degrés. La fièvre et les autres symptômes s'aggravent pendant la nuit ; les malades s'agitent, cherchent à se lever ou remplissent les salles de leurs cris furieux. La lace s'injecte, les artères carotides baltent avec force, les membres se raidissent par des contractions douloureuses, chez l'enfant il se produit des convulsions. A la fin de cette période, dont la durée varie de 12 heures à 2 ou 3 jours, apparaissent les vésicules groupées de l'herpès, l'épistaxis et les sudamina.

La seconde période est caractérisée par les phénomènes de dépression des activités cérébro-spinales : le malade perd connaissance, la douleur n'est plus accusée que par l'agitation, les contractures. La stupeur, la physionomie atone de l'ivrogne, remplacent le masque crispé des premiers jours. La face est pâle, l'oeil sans expression, l'insensibilité fait place à. l'hypersthésie. Le pouls diminue de fréquence en même temps que les inspirations s'élèvent à 50 ou 60 par minute. La soif n'est plus accusée, les boissons sont rejetées par suite du spasme des muscles ; les selles sont complètement suspendues, les urines s'accumulent dans la vessie ou sont rendues jjar regorgement.

Lorsque la maladie doit se terminer par la guérison, le sommeil remplace la somnolence, les convulsions cessent, l'agitation diminue, la connaissance revient, la peau perd de sa sécheresse, le pouls s'élève en même temps que la respiration reprend son rh y thme normal. La physionomie s'anime, l'appétit se prononce et une convalescence plus ou moins franche commence.

Dans les cas qui se terminent par la mort, les traits se reLàchent, la pupille se dilate, l'œil est souvent dévié par le strabisme, rouge, injecté, découvert par la paralysie des paupières, les contractures des membres sont remplacées par des mouvements automatiques, de la carphologie. La somnolence fait place au coma, l'insensibilité est complète. Le pouls est large, mou, sans résistance, ou petit et irré(julier. Des palpitations violentes soulèvent la région précordiale, les bruits du cœur sont soufflés, les mouvements respiratoires se répètent à de plus longs intervalles, ils sont irréguliers, suspirieux. Une transpiration abondante recouvre la face et le tronc, la peau se cyanose, les extrémités se refroidissent.

Dans les cas graves les deux périodes se confondent. Les phénomènes d'excitation sont pour ainsi dire dominés par ceux d'épuisement. Il y a des alternances de délire violent, d'agitation, de contractures; mais dès le début, il y a perte complète de connaissance, lenteur du pouls, et asphyxie progressive, les malades meurent en quelques heures, au milieu d'une attaque violente de tétanos ou comme foudroyés par l'apoplexie.

Durée. Il est fort difficile de déterminer la durée d'une maladie dont les diflérences de gravité dépendent elles-mêmes de la rapidité de l'invasion et de l'étendue des lésions anatomiques. Dans les cas foudroyants la mort arrive de la lO"*^ à la 24,me heure. Le plus souvent quand l'issue est fatale, elle a lieu dans les 5 ou 6 premiers jours. La durée moyenne générale est, d'après les chiffres donnés par différents auteurs, de 25 jours environ.

6C8 MÉMNGÏTE.

A Metz, j'ai trouvé pour les cas mortels: moyenne, 5 jours ; minimum, 12 heures; maximum, 55 jours. Les formes comateuses de toutes les plus graves doniieat une moyenne de 5 jours; les formes tétaniques de 7 jours; les formes délirantes de 5.

La durée moyenne des méningites terminées par guérison a été de 28 jours; minimum 6 jours; maximum 50 jours.

A Paris, la durée, dans les cas de guérison rapide, a varié de 8 à 47 jours; dans les cas de guérison lente de 50 à 150 jours. Dans les cas de mort prompte, la durée a été eu moyenne de 5 à 10 jours. Dans les cas de mort tardive, de 61 à 96 jours. Dans l'épidémie du grand-duché de Bade, dans 26 cas, la mort a eu lieu-

Dans les premières 24 heures 8 fois.

Après 2 JOUIS i

Apre» 3 jours 5

Apiès 4 jours ô

Après 6 jours 1

Après 8 jours 1

Après plusieurs semaines 4

La convalescence est toujours fort longue, l'amaigrissement est extrême et les fonctions de nutrition sont considérablement troublées. Beaucoup de malades ne se rétablissent pas et après des alternalives de mieux, succombent au bout de plusieurs mois, dans un état de dépérissement complet des fonctions psychiques et nutritives, dans le marasme et la démence.

La terminaison de la méningite peut-elle être critique? Des faits observés à Metz et à Paris, prouvent au moins (|u'une am^'lioration subite et inespérée a coïncidé avec l'apparition de sueiu's profuses.

Formes. Les formes principales sont: i*" la forme abortive; 2" la forme foudroyante ou apoplectique ; ï>° la forme convulsive ou spinale ; la forme phrénétique.

Dans la forme abortive signalée par Tourdes, observée par les médecins italiens, anglais, américains, suédois et allemands, la maladie débute comme à rordinaire par des frissons, une céphalalgie violente, des vomissements ; il survient de la raideur du cou, des vertiges, des douleurs dans les membres, de l'agitation, du délire, mais après un ou deux joiu's de durée, ces phénomènes se dissipent brusquement, souvent en même temps que se produit une sueur profuse. Les médecins allemands insistent sur ce que cet apaisement brusque d'accidents formidables peut avoir d'insidieux. On peut n'avoir à faire qu'à une rémission, bientôt suivie d'une exacerbation funeste. M. Vallin, qui nous a fait connaître leur opinion, remarque que ces alternatives de rémission et d'exacerbation ont fait rapprocher la méningite de la (ièvre à rechute. On peut faire rentrer dans la forme abortive, le retentissement épidémique de la méningite sur des personnes qui n'en présentent que des symptômes légers. Malheureusement ici on entre sur le terrain des faits d'imagination. M.diot en France, Cappola, Gilkreist, Kaniph, Acharms, ont observé que pendant les épidémies de méningite, be:mcoup de personnes se plaignent de mal de tèie, de vertiges, de bourdonnements d'oreilles, de somnolence et enfin de raideur des muscles du cou. Ce qui permettrait d'attribuer ces symptômes à une méningite légère, c'est que d'après les observations de Cappola et de Kamph, dans cette forme latente, la convalescence ne laisse pas que d'être fort lente et l'aggravation du mal imminente.

La forme foudroyante ou apoplectitjue est à la limite opposée l'expression la plus prononcée de l'intensité du mal et de sa gravité. Elle est caractérisée par une

invasion subite, qui frappe le malade au milieu de son travail. Il y a de suite perte de connaissance, et avant que les symptômes tétaniques aient eu le temps de se produire, l'extinction générale des activités musculaires entraîne en quelques heures la mort par asphyxie. A des frissons violents, à une céphalalgie atroce se joint la stupeur, la somnolence , la face est pâle, les pupilles immobiles, les mâchoires contractées, la déglutition impossible, la respiration accélérée suspirieuse, la peau cyiuiosée, le pouls déprimé, irrégulier, quelquefois descendu à 50 ou 40 pulsations. L'asphyxie fait des progrès saisissables et la mort arrive 10 à 12 heures après le début.

Dans la troisième forme, l'intelligence est conservée ; la rachialgie domine, ainsi que les phénomènes éclamptiques et tétaniques. L'aspect du malade a quelque chose de lamentable, les douleurs sont continues, les contractures exacei*bantes, l'insomnie opiniâtre et l'agonie prolongée.

Dans la forme phrénetique, aux symiitômes d'invasion succède une vive réaction, suivie de rougeur à la face, de délire violent ou furieux, les artères battent avec force au cou et à la tête, la force musculaire parait exagérée, le pouls fréquent, dur, quelquefois difticile à compter. A cette période d'excitation, ([ui dure de 12 à 24 heures, succède la période d'affaissement, les malades tombent dans un coma de plus en plus profond, avec des exacerbations caractérisées par de l'agitation, des cris, des contractures des membres. Rarement la mort a lieu pendant la période d'excitation, le plus souvent elle arrive progressivement, le pouls devient inéguher, intermittent, les extrémités se refroidissent et la mort arrive par l'épuisement et l'anéantissement de toutes les fonctions.

Complications, accidents consécutifs. Les complications de la méningite tiennent à l'extension de l'inflammation aux nerfs périphériques et au retentissement de l'inflammation .de la séreuse de l'encéphale et de la moelle sur les autres membranes séreuses.

Ames a rencontré une fois la perte de l'odorat d'un côté seulement (Hirsch).

OEil. Tourdes, Corbin avaient signalé la fréquence de l'inflammation de la conjonctive avec sécrétion de mucus et de pus. Plus tard Gillkrest, Lindstrom, Wilson, Vallin, ont appelé l'attention sur l'inflammation des parties profondes de l'œil: l'iritis, l'irido-choro'idite, la kératite. Ces différentes membranes sont congestionnées, tuméfiées et présentent des exsudations séreuses ou purulentes, qui s'intîltrent entre la choroïde et la rétine, décollent cette membrane ou s'épanchent dans l'humeur aqueuse ou l'humeur vitiée. La pupille est contractée et fermée par des fausses membranes. Le cristallin devient opaque et il se forme des synéchies.

La lésion la plus fréquente est la choroidite exsudative, dans cinq cas, cette lésion existait à droite (H. Wdson, The Dublin qiintedij Journal, mai, 1807).

Ouïe. D'après Trœltsch [Traité pratique des maladies de V oreille, Paris, 1870, pag. 496), les affections de l'oreille sont fréquentes dans la méningite épidémique. Au début des bourdonnements, des douleurs, de la surdité qui persiste même après plusieurs mois de convalescence. Ces troubles semblent à l'auteur devoir être rapportés aux lésions du quatrième ventricule.

Dans la méuiugite on trouve souvent du pus dans la caisse. Arn. Hellcr {Deutsches Arcliiv fier klinische Medizin, 186t», t. XI, cah. 5) a trouvé deux ibis une inflammation suppurative dans le vestibule et le limaçon. Heller a trouvé deux fois dans ces cas du pus sur le nerf acoustique, il considère les inflammations de

l'oreille comme produites par l'inflammation propagée de l'intérieur à l'extérieur par le névrilème.

Est-ce à la pression que les produits inflammatoires exercent sur les nerfs des 5me^ 4me^ gt Q'^\ 7"'« paires, ou à l'inflammation du névrilème, qu'ils iaut attribuer, le strabisme, la chute de la paupière et la paralysie fociale ? Hirsch et Ziemssen en doutent parce qu'ils ont souvent trouvé ces nerfs baignés dans le pus sans que leurs fonctions eussent été lésées pendant la vie.

L'inOammation des membranes séreuses est la complication la plus fréquente de la méningite.

La pleurésie a été observée par MM. Tourdes, Forget, Faure, Lévy et moi, lourdes l'a vue se manifester le 2™« jour, le 6""*, Faure le 65™^

La péricardite a été observée aussi fréquemment, surtout au début ; d'après M. Vital, elle a pour effet de hâter la terminaison funeste. Nous avons indiqué les lésions anatomiques trouvées dans les articulations ; pendant la vie j'ai observé l'hydarlhrose, le rhumatisme articulaire a été rencontré par M. lourdes dans trois cas du 5""^ au 10™* jour. M. Daga a donné dans sa thèse {Complications de la méningite cérébro-spinale épidéniique, Paris, 1851) l'observation d'un cas de rhumatisme, survenu chez un malade de mon service à une période avancée de la méningite.

Parmi les complications les plus fréquentes de la méningite, il faut placer les oreillons qui ont été signalés dans plusieurs épidémies, notamment en Suède et dans le grand-duché de Bade, les fièvres éruptives, l'érysipèle, la bronchite purulente, la pneumonie et plus rarement l'entérite folliculeuse.

Les accidents consécutifs du côté des facultés psycbicpies sont : la perte de la mémoire, l'aphasie, la démence; du côté des sens : l'amaurose, la surdité, l'anesthésie partielle de la peau des membres ; dn côté des mouvements : les paralysies partielles de la 5™^ ou de la 4"^ paire, la raideur ou le tremblement des membres et rarement une hémiplégie plus ou moins complète.

Nous avons déjà parlé des troubles profonds de la nutrition dans les convalescences prolongées pendant lesquelles les malades succombent à la fois dans iiii état d'idiotisme et de marasme.

DiAGisosTic. Le développement de la maladie sur plusieurs personnes d'une même famille, l'existence de cas antérieurs de méningite cérébro-spinale dans une garnison ou même dans une ville voisine éclairent suffisamment au commencement d'une épidémie. Lorsque celle-ci est en possesion d'une locahté, il ne peut y avoir de doute que pour les formes légères ou abortives, dans lesquelles les accidents du début se dissipent en quelques jours. Mais le plus souvent encore la longueur de la convalescence permet d'attribuer à l'épidémie ces formes décroissantes alors même qu'une exacerbation du mal ne permet p;is d'en déterminer le siège et la nature.

L'existence simultanée d'accidents cérébraux et spinaux, la violence de la céphalalgie, les irradiations de douleurs dans les membres, les accidents éclamptiques et surtout les contractures douloureuses de la nuque, du dos et des membres donnent à la méningite cérébro-spinale, des caractères trop distincts pour qu'on puisse la conibndre avec une maladie cérébrale à lésion circonscrite. La violence des accidents dès le début, la marche rapide du mal, la vigueur de la constitution excluent tout rapprochement avec la méningite granuleuse; reste à distinguer la méningite cérébro-spinale épidémique de la méningite franche, distinction qui dépasse peut-être les exigences de la pratique et qui ne peut se fon-

der que sur les circonstances anamnésiques, le fait d'une épidémie régnante et les probabités qui permettent d'attrilmer à la méningite franche, la détermination locale de la lésiozi exclusivement à l'encéphale ou à la moelle.

Dans les cas, où il y aurait da doute sur le développement possible d'une affection fébrile, les recherches thermométriques feraient cesser toute hésitation. L'élévation considérable de la température dans la scarlatine, la marche progi'essive de celle de la fièvre typhoïde n'ont rien de comparable aux irrégularités de la température dans la méningite. D'ailleurs la fièvre dans la méningite a des caractères propres, je veux parler de la fréquence extrême des inspirations, comparée au peu de fréquence ou même au ralentissement du pouls. Au début la résistance de l'artère, la petitesse de son volume, les irrégularités sont également spéciales à la méningite.

Aller au delà serait épuiser sans intérêt une question dont la solution se présente d'elle-même à l'esprit.

Pro.nostic. La gravité de la méningite est en rapport avec l'importance des organes atteints et l'étendue des lésions ; la proportion des décès dépasse celle des maladies les plus graves et les variations qu'elle présente d'une épidémie à une autre, dépendent moins de la dilférence de gravité du mal que du plus ou moins de rigueur apportée dans la détermination des cas de méningite véritable