LAPINS
Insensibilité complète 5 cas.
Sensibilité d'un seul côté 5 cas. Pas une seule fois du côté non coupé.
D'après ces résultais, on voit que la transmission des impressions se ferait, chez le chat, d'un^ façon inverse de celle dont elle a lieu chez le chien et le lapin.
Mais, eu réalité, ces résultats, malgré leur apparente précision, ne sont guère de nature à nous satisfaire. Leur variabilité, même chez les animaux de la même espèce, doit nous mettre en garde contre certaines conclusions qu'on pourrait en liier. Il me semble que s'ils ont une sigiiïtication, ils plaident en faveur de la proposition que j'ai émise, à savoir qu'il n'y a pas dans la moelle de décussation constante et complète entre les éléments conducteurs des impressions des deux moitiés du corps. La diversité des lésions produites et des troubles circulatoires résultant de ces lésions, et les différences que peut présenter, sous certains rapports, le fonctionnement de la substance grise, suivant les espèces animales, suffisent à expliquer les dissemblances des résultats obtenus par M. Sciiiff.
Gomment comprendre, en effet, qu'une disposition anatomique, aussi importante que celle que nécessiterait l'entre-croisemenl des éléments conducteurs de la sensibilité dans la moelle, put varier à tel point dans les différents groupes des mammifères que , complète ou à peu près complète chez l'homme, et chez le lapin, comme le prétend M. Schiff, elle fût, suivant lui, incomplète chez le chien, et nulle chez le chat ?
e. D'après M. Brown-Séquard, les observations cliniques tendraient à démontrer que l'entre-croisement des éléments sensitifs des diverses parties du corps dans la moelle est complet chez l'homme.
Ces observations, en réalité, sont loin de témoigner toutes d'une façon absolue dans ce sens. C'est ce qu'il est facile de montrer, en citant les principaux faits rassemblés par M. Bro\Yn-Séquard dans ses leçons sur la physiologie et la pathologie des centres nerveux. Nous traduisons à peu près textuellement les analyses faites par cet auteur :
588 MOELLE ÉPINIÈRE (physiologie).
Les deux premières observations analysées par M. Brown-Séquard ont été recueillies par M. Oré, de Bordeaux, et sont publiées dans les Mémoires de la société de Biologie, 1853.
i . Dans le premier cas, il s'agit d'un malade admis dans le service de M. Gintrac et qui présentait une paralysie incomplète des mouvements volontaires du côté droit du corps. La sensibilité était conservée dans ce côté, ou même paraissait augmentée, tandis que du côté gauche le mouvement volontaire était intact et la sensibilité fortement diminuée. L'autopsie démontra l'existence d'une tumeur fongoïde de la dure-mère , pressant sur la moitié droite de la moelle épinière, depuis le milieu de la région dorsale jusqu'à la partie inférieure de la région dcrso-lombaire.
2. La seconde observation est relative à un malade chez lequel les mouvements volontaires étaient abolis dans les deux membres du côté gauche ; mais la sensibilité y persistait. Elle était très-obtuse dans le côté droit. On trouva uu caillot sanguin dans la moitié gauche de la région cervicale de la moelle.
Ces deux observations sont tout à fait d'accord, comme le dit M. Bi'owu- Séqnard, avec les données de l'expérimentation. La sensibilité n'était que diminuée, à un haut degré, dans les membres du côté opposé au siège de la lésion; mais elle n'y était pas abohe, et cela confirme tout à fait ce que nous avons vu chez. les animaux.
3. (Cas rapporté par M. Monod). Un homme devint incomplètement paralysé du mouvemcuL volontaire dans le membre inférieur droit, après avoir ressenti une douleur subite dans le dos. La sensibilité n'était pas altéré^ dans ce membre, mais du côté gauche, où les mouvements volontaires étaient conservés, la sensibilité était complètement perdue, du thorax jusqu'au pied.
Le cerveau et ses membranes sont dans l'état normal. Une hémorrhagie s'était faite dans la moelle épinière, dans la moitié droite de la substance grise, et avait détruit ainsi ses cornes et une partie du faisceau antérieur droit dans la régiou dorsale.
Ce fait d'Iiémiparaplégie par lésion de la moelle épinière ' serait un des plus probants, si l'on avait insisté davantage sur l'examen de la sensibilité, et s'il était bien démontré qu'elle était complètement abolie. Lorsque l'attention n'est pas fixée sur l'importance que présente une pareille constatation, il est facile de prendre une forte diminution de la sensibilité pour une anesthésie absolue. Que de fois n'ai-je pas vu, chez des malades affectés d'ataxie locomotrice progressive, la sensibilité persister encore, très-modifiée, très-affaiblie, à la vérité, dans des régions que l'on disait frappées d'anesthésie complète !
M. Brown-Séquard note qu'on n'a pas fait mention, dans ces trois premières observations, de l'hyperesthésie qui devait, suivant toute vraisemblance, exister dans les parties paralysées du mouvement.
4. (Observation publiée par M. Viguès). Un homme de 28 ans entre dans le service de M. Nélaton, à l'hôpital Saint-Louis, offrant une légère blessure du cuir chevelu, et une plaie pénétrante produite par un coup d'épée dans le dos, à peu près au niveau de l'intervalle entre la neuvième et la dixième vertèbres, à 5 cen-
* II s'agit probablement dans ce cas, non d'une hémorrhagie simple intra-médullaire, mais d'un ramollissement apoplectique de la substance grise de la moelle, avec ruptui^e des vaisseaux de cette substance et épanchement sanguin consécutif. C'est l'opinion émise par M. Charcot pour la plupart des faits de ce genre et développée par M, Hayem dans sa thèse de concours.
MOELLE ÉPINIÈRE (pnvsioLociE). 389
timètres en deliors de la ligne des apophyses épineuses. La direction de Li plaie était de droite à gauche et un peu de bas en haut. Au moment de l'entrée, il y a paralysie complète du mouvement volontaire dans les membres inférieurs. Le lendemain, la sensibilité du membre inférieur gauche est évidemment augmentée. Le moindre contact sur ce membre fait crier le malade. Le mouvement volontaire est impossible, si ce n'est dans les orteils, qui peuvent être légèrement remués. Du côté droit, la sensibilité du membre inférieur est dimimiée; le malade sait quand on le touche ; mais quand on le pique avec une épingle, il ne ressent aucune douleur et il ne peut pas distinguer la pression du doigt de la piqûre d'une épingle ; dans les deux cas, il y a simplement sensation de contact. La tlexion du pied sur la jambe, et de la jambe sur la cuisse sont possibles. La sensibilité au froid et au chaud était abolie aussi de ce côté, et le contact de corps froids ou chauds ne produisait qu'une sensation de contact, tandis que, du côté gaache, cette sensibilité était réellement exaltée.
Le mouvement volontaire se rétablit progressivement de plus en plus dans le membre inférieur droit, puis dans le membre inférieur gauche : l'hyperesthésie devint moindre dans le membre inférieur i;auche, tandis que l'anestbésie du membre inférieur droit paraissait augmenter un peu. Des accidents intéressants survinrent pendant que la paralysie du mouvement diminuait. Une hydarthrose se développa dans le genou gauche, le douzième jour, sans cause appréciable; et deux jours après, une eschare se produisit sur le côté droit du sacrum et sur la fesse droite, sans que le malade eût rien ressenti.
Le malade, qui était entré à l'hôpital le 4 février 1850, sort le 15 juin, pouvant marcher avec le secours d'une canne, ayant recouvré le mouvement volontaire dans les deux membres inférieurs, mais ayant encore un peu d'anesthésie dans le membre inférieur droit. Cette anesthésie existait encore trois ans plus tard, et, à cette époque, à la suite d'une longue marche, il se produisit sur son genou droit, sans qu'il en fût averti par aucune sensation, une large eschare qu'il attribua au frottement de son pantalon.
Cette observation, quelque intéressante qu'elle soit d'ailleurs, n'a, pour une démonstration physiologique, qu'ime valeur relative, puisqu'il n'y a pas eu de constatation directe du siège et de l'étendue de k lésion probable de la moelle épinière. D'ailleurs, même alors qu'aucun doute ne pourrait exister sur les caractères anatomiques de la blessure, alors même que l'on sei'ait bien certain que la moitié gauche de la moelle avait été coupée, entièrement ou presque entièrement, ce cas prouverait encore qu'une hémisection transversale de la moelle épinière, dans la région dorsale, ne fait pas disparaître complètement la sensibilité du membre inférieur, du côté opposé.
5. (Fait relaté par Dundas). Homme: chute surle dos, de la hauteur de 20 pieds. Paralysie du mouvement de tout le côté gauche du corps, de l'épaule jusqu'au pied, mais sans la moindre diminution de sensibilité ; persistance du mouvement dans le côté droit du corps, mais abolition complète de la sensibilité.
Trois mois après, l'état était encore à peu près le même. Quand une aiguille ou une lancette était introduite dans les membres du côté droit, il y avait mouvement volontaire, mais le patient n éprouvait aucune douleur. L'inverse existait du côté gauche, où la sensibilité offrait une augmentation morbide. Les muscles du côté droit étaient proéminents, forts, dans un bon état de nutrition, et non paralysés : pendant que ceux du côté gauche étaient émaciés et incapables du moindre mouvement volontaire. La température du côté droit était, d'un degré
et demi (Réaiimur), plus basse que celle du côté gauche; celle-ci était au-dessus de la température normale. Quoique la sensibilité fût entièrement abolie dans le côté droit, le malade pouvait distinguer avec la main droite le poids des objets. La main et le pied du côté droit étaient œdématiés. Au-dessus de la quatrième vertèbre cervicale, la sensibilité et le mouvement volontaires étaient dans une condition normale. Au moment de la publication de ce fait, il y avait une amélioration progressive de l'état du malade.
Je ferai, à propos de ce cas, la même remarque qu'au sujet de la troisième observation : nous ne savons pas au juste jusqu'à quel point la sensibilité était abolie, et il semble, d'après les détails relatifs à l'état de cette fonction, que la sensibilité à la douleur avait seule disparu. D'autre part, comme il n'y a pas eu d'examen nécroscopique, il est impossible de se faire une idée bien arrêtée sur le siège exact et l'étendue de la lésion intra-rachidienne.
6. (Fait publié par Boyer). Homme : coup d'épée ayant pénétré dans la partie supérieure de la moitié droite du cou. Paralysie incomplète du mouvement dans le côté droit ; quelque temps après, on découvre accidentellement que la sensibilité est perdue dans le côté gauche du corps. Vingt jours après la blessure est guérie et le malade sort de l'hôpital.
Il convient de foire la même remarque que précédemment, relativement du moins à l'état exact de la sensibilité.
M. Brown-Séquard cite encore d'autres faits de lésions intra-rachidiennes, mais il nous paraît inutile de les rapporter ici, car ils ont une bien moins grande valeur que les précédents, au point de vue de la question qui nous occupe.
Des phénomènes analogues à ceux que nous trouvons signalés dans les observations précédentes, ont été constatés aussi dans des cas publiés plus récemment.
7. Ainsi, dans un cas que MM. Joffroy et Solmon ont fait connaître, il s'agit d'un homme âgé de 40 ans environ, qui avait été frappé d'un coup de poignard dans la nuit du 15 au 16 février 1871, au niveau de la troisième vertèbre dorsale, de haut en bas, d'arrière en avant et de gauche à droite. Le lendemain, il y a une paralysie complète du mouvement dans le membre inférieur gauche, et l'on y constate en même temps une hyperesthésie portant sur tous les modes de la sensibilité. La motilité volontaire est tout à fait normale dans le membre inférieur droit; la sensibilité y est extrêmement affaiblie; les excitations les plus violentes ne produisent pas de douleur ; la sensibilité au contact est presque nulle. Le contact d'un corps froid produit une sensation obscure de picotement. L'insensibilité remonte jusqu'au mamelon. Incontinence de l'urine et des matières fécales. Quelques jours après (24 février) on note que la température du membre inférieur gauche est plus élevée que celle du membre inférieur droit.
Le 5 mars, il y a quelques troubles de la vision : pupille gauche plus étroite que la droite , congestion de l'œil droit. L'incontinence de l'urine et des matières fécales a cessé.
Le 15 mars : plaque érythémateuse sur la fesse droite ; cette plaque est exulcérée et ecchymosée le lendemain. De plus, le 14 mars, on constate bien nettement l'existence d'une arthrite du genou gauche, dont les phénomènes initiaux avaient déjà été remarqués le 24 février.
8. Dans un autre cas publié par M. W. Slùller et analysé par M. Charcot, nous trouvons enrore à peu près le même ensemble de symptômes.
MOELLE ÉPINIÈRE (physiologie). 591
Une femme, âgée de 21 ans, reçoit un coup de couteau dans le dos, au niveau de la quatrième vertèbre dorsale. L'autopsie démontra que la moitié latérale gauche de la moelle cpinière avait été divisée complètement, à 2 millimètres audessus de la troisième paire des nerfs dorsaux. Le jour même oîi cette femme fut ainsi blessée, le membre inférieur gauche présentait une paralysie complète du mouvement et une exagération de la sensibilité. Le membre inférieur droit était auestliésié. Dès le second jour, on constate une grande diminution de la coutractilité farado -musculaire, tandis qu'il y a conservation de la contractilité électro-musculaire dans les muscles du membre inférieur gauche et dans ceux de la moitié correspondante de la partie inférieure de l'abdomen ; le onzième jour, il y a déjà une atrophie très-notable de ce membre, dont la circonférence est de 4 à 5 centimètres moindre que celle du membre opposé. Ce même jour, il y a une eschare de la région sacrée et de la fesse droite. Mort le treizième jour.
M. Charcot admet qu'il a dû se faire dans ce cas, outre la myélite descendante du faisceau latéral gauche, signalée par l'auteur, une altération descendante aussi de la corne antérieure de ce même côté, dans toute l'étendue de la moelle correspondant aux muscles paralysés et atrophiés.'
9. M. Charcot a publié aussi des faits de même genre. Dans l'un de ces faits, il s'agissait d'une tumeur ayant comprimé la moitié gauche de la moelle épinière. Dans l'autre fait, publié par MM. Charcot et Gombault, l'hémiparaplégie avec anesthésie croisée avait été produite par une lésion complexe des méninges rachidiennesetde la moelle épinière. Dans ces deux cas, la sensibilité était considérablement diminuée, mais n'était pas abolie complètement dans le membre inférieur du côté opposé à la moitié comprimée ou altérée de la moelle ; elle était conservée dans le membre du côté correspondant à la lésion.
10. M. Troisier a fait connaître récemment un cas analogue, observé dans mon service, à la Pitié. La lésion était une plaque transversale de sclérose, portant d'une façon presque exclusive sur une des moitiés de la moelle.
11. Je citerai encore un cas publié par M. Fr. Riegel, dans lequel on a constaté une hémiplégie spinale, avec anesthésie croisée. — Homme de vingt-deux ans, ayant reçu deux coups de couteau, dont un avait atteint la nuque, au-dessous ie l'occipital, dans une direction oblique de droite à gauche. Après une perte de connaissance, d'une durée de cinq heures, paralysie du mouvement de toute la moitié gauche du corps, tandis que les membres du côté droit , qui avaient conservé leur motilité, étaient devenus anesthétiques l'un après l'autre, la sensibilité ayant d'abord disparu dans le membre supérieur. Après quelques semaines, les membres du côté gauche offraient une hyperesthésie très-nette ; les membres du côté droit, au contraire, étaient tout-à-fait insensibles ou du moins n'avaient conservé que la sensibilité qui permet d'apprécier des différences de poids. Les membres du côté gauche présentaient une circonférence plus petite, de deux centimètres , que celle des autres membres ; leur excitabihté électrique était diminuée, et leur température était moindre d'un demi degré à un degré, que celledu côté droit. L'excitabilité réflexe des parties hypesthétiques était telle, que les moindres contacts portant sur ces régions provoquaient un violent tremblement.
Il ne serait pas difficile d'ajouter d'autres faits à ceux que je viens de mentionner. 11 n'est pas rare, en effet, de voir dans des cas d'affections médullaires, une anesthésie croisée, plus ou moins nette. En ce moment même (novembre 1875) j'ai sous les yeux, dans mon service de l'hôpital de la Pitié , deux niolades qui
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offrent ce mode d'anesthésie, à un faible degré, il est vrai, dans les membres mfi 'rieurs.
Parmi les observations que je viens de citer, il en est qui pourraient, au premier abord, être considérées comme prouvant que, chez l'homme, les conducteurs des impressions, venant des deux moitiés du corps, s'entre-croisent complètement d'un côté à l'autre, dans la substance grise de la moelle. Tel est, par exemple, le fait rapporté par Dundas; tel encore celui qu'a publié M. Riegel. Cependant, on peut conserver peut-être quelques doutes sur la réahté de l'abolition absolue de tous les modes de la sensibilité tactile dans le côté où l'on a constaté l'anesthésie ; et d'ailleurs, les malades percevaient encore des impressions venues de ce côté, puisque, dans ces deux cas, il est dit qu'ils pouvaient distinguer le poids des objets placés dans la main anesthétique. D'autre part, la mort n'ayant pas eu lieu, il n'y a pas eu d'examen anatomique de la lésion, et quelque probabilité qu'aient eues les présomptions relatives au siège et à l'étendue de cette lésion, on est tenu à faire des réserves.
En somme, suivant moi, l'ensemble des faits semble plutôt démontrer que chez l'homme, s'il existe un entre-croisement dans la moelle épinière, entre les conducteurs des impressions venues des deux moitiés du corps, cet entre-croisement n'est pas complet, et que, par conséquent, la transmission de ces impressions se fait vraisemblablement, chez l'homme, par les même voies que chez les animaux.
Je répéterai ici ce que j'ai dit un peu plus haut : il serait réellement bien difficile de se résoudre à admettre qu'un acte physiologique aussi important que celui de la transmission des impressions sensitives, puisse s'effectuer d'une façon difiérente, dans la moelle de l'homme et dans la moelle des mammifères que nous soumettons le plus souvent aux recherches expérimentales.
Mais si les expériences et les faits pathologiques s'accordent pour prouver qu'il n'y a pas d'entre-croisement complet entre les éléments conducteurs de la sensibihté dans la moelle, il ne s'ensuit pas qu'il n'y ait pas un entre-croisement incomplet entre ces éléments. Bien au contraire, il semble résulter de ces faits et de ces expériences, qu'une partie au moins des fibres conductrices de la sensibilité d'une région latérale du corps, du membre postérieur droit, par exemple, traversent les commissures de la moelle, pour passer dans la moitié gauche de cet organe. Nous avons vu, en effet, que, lorsqu'on pratique une hémisection de la moelle du côté gauche, par exemple, dans la région dorsale, chez un cobaye ou un lapin, il y a hyperesthésie du membre postérieur gauche et diminution plus ou moins manifeste de la sensibilité du membre postérieur droit; et les observations cliniques nous ont montré que des lésions unilatérales de la moelle donnent lieu aux mêmes symptômes. Si les hémisections expérimentales empiètent sur la moitié droite de la moelle, la sensibilité du membre postérieur droit diminue encore; et, même chez le chien, comme chez les autres animaux dont nous venons de parler, si l'on fait pénétrer l'instrument de plus en plus profondément dans la moitié droite de la moelle, de façon à ne laisser, comme moyen d'union entre la partie de la moelle située en avant de la section et la partie située en arrière, que le faisceau latéral droit et la couche la plus externe de la colonne grise du côté droit, la sensibilité disparaît à peu près complètement du côté droit, tandis qu'elle persiste encore, très-affaiblie, il est vrai, dans le membre postérieur gauche.
D'après cette dernière expérience, un certain nombre des fibres sensibives ou des éléments conducteurs de la sensibilité, après leur entre-croisement sur la
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ligne médiane, gagneraient les parties externes de la substance grise et y resteraient cantonnées durant leur trajet vers l'encéphale ; et, dans la partie externe de la substance grise d'une des moitiés de la moelle, il n'y aurait guère que des éléments conducteurs de la sensibilité de la moitié opposée du corps.
Jf. F. Miescher, dans le travail que nous avons cité plus baut, a cherché, à l'aide des variations de la pression sanguine intra-carotidienne, si la sensibilité était altérée ou non, dans le membre postérieur du côté correspondant à une lésion transversale incomplète de la moelle épinière, faite vers la partie antérieure de la région lombaire. 11 a vu que le nerf sciatique gauche , dans des cas de lésion profonde divisant toute la moelle, à l'exception du faisceau latéral droit, restait très-sensible , tandis que le nerf sciatique droit n'avait plus que des traces de sensibilité ; d'où il conclut que : « entre la dernière vertèbre ihoraciqne et la troisième vertèbre lombaire, les conducteurs centripètes du nerf sciatique gauche parcourent la moelle pour la plupart dans le faisceau latéral droit; pour le plus petit nombre, dans le faisceau latéral gauche^ et réciproquement. »
Il semble donc, d'après toutes ces données, que les éléments conducteurs des impressions sensitives s'entre-croisent partiellement, d'un côté à l'autre de la moelle épinière, par l'intermédiaire des commissures. Mais cette présomption qui paraît ressortir très-naturellement des faits, est-elle fondée ? Est-elle admissible sans réserves ? C'est ce que nous aurons à examiner plus tard.
En l'acceptant provisoirement pour exacte, nous avons encore à nous demander si les éléments conducteurs des impressions sensitives, après leur décussation, et lorsqu'elles se trouvent dans la substance grise, poursuivent leur trajet vers l'encéphale, en restant cantonnées dans telle ou telle région de cette substance, dans ses cornes postérieures, par exemple, connue le croyait Stilling à une certaine époque, et comme l'a répété plus récemment Jacubowitsch ? De nombreuses expériences faites par M. Brown-Séquard, par M. Schiff, et que j'ai répétées, montrent que ces éléments conducteurs ne suivent pas une route ainsi déterminée. Si l'on fait, sur la région dorsale de la moelle épinière de batraciens, d'oiseaux, de mammifères, des sections transversales de plus en plus profondes, eu allant soit de la face profonde ou antérieure de la moelle vers la l'ace postérieure (supérieure chez les animaux), soit en sens inverse de la face postérieure (supérieure) vers la face antérieure, on constate que la sensibilité ne s'éteint dans les membres postérieurs que lorsque toute la substance grise a été traversée par la section. Toutes les parties des membres postérieurs et de la queue (chez les mammifères) restent plus ou moins sensibles, dans le premier cas, lorsque la portion supérieure des cornes postérieures reste intacte ; il en est de même dans le second cas, pourvu que la section ait respecté les portions tout à fait antérieures des cornes antérieures. Dans quelques-unes de mes expériences, lorsqu'il s agissait de voir si les cornes antérieures peuvent servir à la transmission des impressions sensitives, je ne me suis pas borné à des sections de la moelle ; j'ai excisé, sur une certaine longueur de cet organe (2 centimètres environ) , toutes les parties postérieures ou supérieures, de telle sorte que, dans toute cette longueur, la partie céphalique de la moelle ne communiquait plus avec la partie caudale que par les cordons antérieurs (inférieurs) et les cornes antérieures de substance grise de la région ainsi mutilée : j'ai constaté que, dans ces conditions, la sensibilité des membres postérieurs persistait très-reconnaissable.
Après macération de la moelle dans une faible solution d'acide chromique, j'ai
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fait des coupes dans l'endroit où avait eu lieu l'excision des parties postérieures (supérieures) de la moelle, et j'ai pu ainsi m'assurer qu'en certains points il no restait plus, comme parties intacte?, que les faisceaux antérieurs (inférieurs), la portion voisine des deux cordons latéraux, et la région antérieure des cornes antérieures.
Après la section transversale complète d'une moitié de la moelle sur des chiens, si l'on fait des sections sur l'autre moitié, de telle sorte qu'il n'en reste plus, comme parties intactes, que le faisceau antérieur, une portion du faisceau latéml et la corne antérieure de substance grise, on bien, dans un sens inverse, le faisceau postérieur, une portion du faisceau latéral et la corne postérieure, la sensibilité persiste dans les deux membres postérieurs, plus prononcée toutefois du côté de l'hémisectlon complète que de l'autre côté.
Ces résultats expérimentaux doiveni être rapprochés de ceux qu'on a obtenus, nous l'avons dit, en pratiquant, dans la région dorsale, des sections de la moelle, dirigées d'un des côtés à l'autre, et de plus en plus profondes. La sensibilité pourrait même, d'après M. Schiff , persister dans tous les points des membres postérieurs, si, sur un animal qui a subi dans la réfrion dorsale une section latérotransversale de la moelle divisant toute une moitié de l'organe et ne laissant Intacts que le faisceau latéral et un petit îlot de la substance grise adjacente, On a pratiqué, dans la substance cervicale, une autre section latéro-transversale, mais dirigée en sens inverse de la première et divisant le faisceau latéral seulement. On voit donc que, chez les animaux qui ont subi ces opérations, la sensibilité peut persisterdans les membres postérieurs et dans tous les points de ces membres, à condition que les parties de la moelle situées en avant de ces sections communiquent avec celles qui sont en arrière, par une bandelette de substance grise, soit des régions latérales, soit des régions antérieures ou postérieures de cette substance. Il n'y ^nvaii peut-être, d'après M. Schiff, que la région la plus externe de chaque colonne de substance grise qui ne pourrait pas conduire les impressions reçues par les différents points des deux membres postérieurs.
Mais, même pour cette dernière restriction, on peut conserver des doutes. Les expériences directes, faites sur des chiens, pour en contrôler l'exactitude, m'ont donné des résultats différents de ceux qui ont été obtenus par d'autres physiologistes. J'ai vu, ainsi que je l'ai indiqué plus haut, la sensibilité persister encore dans les deux membres postérieurs, ou y reparaître, après une section divisant toute une moitié latérale de la moelle et empiétant de dedans en dehors sur l'autre moitié, de façon à n'y laisser intacte que la région externe de la colonne correspondante de substance grise. Le membre postérieur, du côté où une moitié de la moelle avait été coupée entièrement, était plus sensible que l'autre. 11 est possible, toutefois, que la section n'ait pas été aussi profonde dans ces cas, que dans ceux où l'on a vu la sensibilité abolie totalement dans le membre correspondant à la moitié de la moelle incomplètement divisée.
Il convient de noter que, d'après M. Schiff, la transmission des impressions est ralentie dans toutes ces expériences, et qu'elle l'est d'autant plus, que la partie respectée de la substance grise par la section est plus restreinte. Je n'ai pas pu m'assurer de la complète exactitude de cette assertion.
Ce sont là des données extrêmement importantes pour l'étude du mécanisme de la transmission des impressions par la moelle épinière. Il est difliclle de comprendre comment peut se faire , dans de pareilles conditions expérimentales, la
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transmission des impressions faites sur tous les points des diverses parties du train postérieur. 11 est clair qu'on ne peut pas admettre que l'ilot de substance grise, qu'on a laissé intact, contient des fibres nerveuses provenant de tous les points de ces parties du train postérieur. 11 faudrait supposer que tous tes autres îlots de la substance grise qu'on pourrait laisser intacts, en pratiquant 'a section transversale de la moelle dans un autre sens, contiennent pLireillement ies fibres nerveuses provenant de tous ces mêmes points, puisque la sensibilité persiste encore dans les membres postérieurs, à quelque région de la substance grise qu'appartienne l'îlot qui sert, après telle ou telle section, de lieu de passage aux impressions faites sur l'un quelconque de ces points.
Il nous parait impossible d'accepter une pareille hypothèse, bien qu'elle ait été proposée pour l'explication des faits précédents par M. Brown-Séquctrd. « Toute petite portion de la zone conductrice, dans une moitié latérale de la moelle épinière, contient, dit-il, des éléments conducteurs des impressions sensitives provenant de tous les points du corps du côté opposé, placés au-dessous de celte petite portion de moelle Les impressions provenant de toute petite partie d'une
moitié latérale du corps, sont transmises à l'encéphale par des éléments conducteurs distribués dans toute les parties de la zone conductrice de la moitié latérale delà moelle épinière du côté opposé. »
Une pareille supposition est inadmissible, lorsqu'on réfléchit au nombre immense des fibres contenues dans toutes les racines postérieures des nerfs destinés aux membres postérieurs.
L'expérience suivante de Volkmann serait encore plus difficile à interpréter à l'aide de cette hypothèse. Sur une grenouille, il divise la moelle épinière en deux moitiés latérales, par une section, passant par les sillons longitudinaux, antérieur et postérieur de l'organe. Il ne laisse intact, en un point de la longueur de la moelle, qu'un' petit pont formé par les commissures ; les deux moitiés de la moelle ne sont plus en communication que par cette courte bande unissante. Or, chez l'animal ainsi opéré, les excitations faites sur un des membres postérieurs peuvent encore se transmettre à l'encéphale ou du moins mettre en mouvement les deux membres antérieurs. Valentin a confirmé ce résultat.
Mais tenons-nous-en aux lésions transversales de la moelle.
Ainsi donc, s'il y avait dans la moelle épinière un entre-croisement partiel entre les éléments conducteurs des impressions, il présenterait ce caractère Lien singulier, à savoir : qu'une mutilation profonde de la moelle épinière, ne laissant intacte qu'une minime partie de la substance grise dans le point lésé, ne détruirait complètement la sensibilité d'aucune des régions du corps en relation par leurs nerfs sensitifs avec la partie de la moelle située en arrière du lieu de la lésion.
Et non-seulement l'animal, dans ces conditions, pourra recevoir toutes les impressions douloureuses faites sur les divers points de l'enveloppe cutanée du train postérieur; mais encore il sera averti avec une certaine netteté de la situation de ces points. En même temps qu'il exécutera les mouvements les mieux adaptés pour soustraire la partie irritée à la cause qui détermine la douleur, il pourra chercher à se défendre. Si c'est sur une greneuille que l'on a expérimenté, elle essayera d'écarter le corps irritant, en y portant l'extrémité du membre postérieur excité. Si c'est un chien, un cobaye ou un rat que l'on a rais en expérience, il tournera la tête sans hésitation vers le point irrité de son membre postérieur et il cherchera à mordre l'instrument employé pour produire l'irritation. N'y a-t-il pas là quelque chose qui déroute fortement les idées qu'on a dii se faire,
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au début des éludes sur la physiologie de la moelle épinière, relativement au mécanisme de la transmission des impressions de sensibilité par cet organe? Et cela ne rend-il pas encore plus improbable l'opinion d'après laquelle les conducteurs des impressions, entre croisés ou non, suivraient dans la moelle une route déterminée.
Mais ce n'est pas tout ; il y a un autre argument qui me paraît réfuter encore mieux l'hypothèse d'une décussation de fibres sensitives, dans la moelle épinière, par l'intermédiaire des commissures. Cet argument nous est fourni par l'expérience de van Deen. Cette expérience, dont nous avons déjà parlé, consiste à pratiquer deux hémisections transversales de la moelle épinière : l'une, sur la moitié droite de l'organe ; l'autre, sur la moitié gauche, à une grande distance de la première. Van Deen avait fait cette expérience sur des grenouilles, et il avait constaté que si l'une des hémisections est faite en avant des nerfs d'un membre postérieur, et l'autre, près des nerfs brachiaux du côté opposé, les deux membres postérieurs conservent leur sensibilité dans tous leurs points. J'ai répété plusieurs fois cette expérience, et j'ai obtenu constamment le résultat indiqué par van Deen. On reconnaissait que la sensibilité était conservée dans les deux membres postérieurs, parce que sous l'influence du pincement d'un des orteils, presque en même temps qu'un mouvement réflexe avait lieu dans le membre irrité, les yeux de l'animal se fermaient violemment, la tête se redressait ou s'infléchissait.
Cette expérience a été fliite, non-seulement sur des batraciens, mais encore sur des oiseaux, sur des mammifères, et elle a toujours doimé un résultat semblable au précédent, à condition que les deux hémisections de la moelle fussent séparées par un intervalle suffisant. Schiff aurait vu, chez des lapins de quatre à six semaines, ainsi opérés, la transmission des impressions avoir lieu encore, lorsque les deux sections dépassaient un peu la ligne médiane.
Sur des chiens adultes, j'ai répété cette expérience, en faisant une section d'une moitié de la moelle épinière vers la partie postérieure de la région dorsale, et ime section de la moitié opposée de cet organe dans la région cervicale Lorsque les effets de stupeur médullaire produits par l'opération s'étaient dissipés, j'ai constaté que les deux membres postérieurs restaient sensibles; et l'animal tournait souvent la tète vers le membre qui subissait une excitation douloureuse. J'ai même vu, et ce résultat confirme un de ceux indiqués par M. Schiff, la sensibilité persister dans les membres postérieurs, lorsque l'une des hémisections empiétait un peu sur l'autre moitié de la moelle épinière. Quand les deux hémisections sont séparées l'une de l'autre par un intervalle de trois ou quatre racines, la sensibilité est éteinte en général d'une façon durable dans les membres postérieurs. M. Schiff a flut encore im autre genre d'expérience consistant à couper toute la moitié supérieure (postérieure chez l'homme) de la moelle en un point, et toute la moitié inférieure dans un autre point séparé du premier par un intervalle de quelques vertèbres. Dans ces conditions, ce physiologiste aurait vu- la sensibilité revenir après quelques heures.
Mais examinons surtout le cas où deux hémisections latérales ont été faites à une assez grande distance l'une de l'autre; ce que nous dirons s'appliquera aussi aux expériences de M. Schiff.
Comment la sensibilité peut-elle persister chez des animaux dont la moelle a subi ainsi deux hémisections en sens inverse, l'une dans la région dorsale etl'aulre dans la région cervicale ? Il est évident que cette persistance de la transmission
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des impressions, dans une moelle ainsi mutilée, ne pourrait pas s'expliquer, si Ton supposait qu'elle se fit par des fibres nerveuses provenant des racines postérieures et suivant une marche déterminée dans la substance grise, depuis leur point d'entrée dans cette substance jusqu'aux centres nerveux intra-cràniens. Elle ne pourrait pas s'expliquer non plus, même en admettant que ces fibres se rendent à des cellules nerveuses, et que la propagation des impressions a lieu par des chaînes de cellules en relation les unes avec les autres par des prolongements polaires. Eu effet, ces fibres et ces chaînes cellulaires peuvent suivre dans la substance grise un trajet direct, ou un trajet croisé, ou un trajet mixte; dans ce dernier cas, quelques fibres ou quelques chaînes de cellules peuvent rester dans la moitié de la substance giise correspondant aux racines avec lesquelles elles sont en relation de continuité, et quelques autres peuvent traverser les commissures, pour passer dans l'autre moitié de la substance grise et y poursuivre leur roule jusque vers l'encéphale, soit qu'elles demeurent toutes dans cette substance, soit que quelques-unes d'entre elles entrent ensuite en relation avec les fibres des faisceaux blancs. Or, quelle que soit l'hypothèse que l'on veuille examiner, on voit qu'elle est en contradiction formelle avec les résultats de l'expérience dont nous examinons la signification. L'hémisection, faite sur la partie postérieure de la région dorsale, divise toutes les fibres et les chaînes cellulaires contenues dans la moitié coupée de la moelle, et en rapport de continuité avec les racines postérieures des nerfs du membre postérieur du même côté, du côté droit par exemple, si nous admettons que l'hémisection dorsale a été faite du côté droit. Celte lésion ne laisse intactes que les fibres et les chaînes de cellules que l'on supposera avoir franchi la ligne médiane par l'intermédiaire des commissures, en arrière du point où cette première section a été faite, pour passer dans l'autre moitié de la moelle. L'hémisection que l'on fera du côté gauche, dans la région cervicale de la moelle, devra diviser tous ces éléments conducteurs que la (lécessalion a conduits dans la moitié gauche de la susbtance grise ou dans les faisceaux blancs de ce même côté. Et il semblerait, par conséquent, qu'une double lésion de ce genre dût donner des résultats absolument semblables à ceux que déterminerait une section de toutes les racines des nerfs du membre postérieur droit.
Comme il n'en est rien, comme la sensibilité persiste dans les deux membres postérieurs, après que la moelle a subi ces deux hémisections, ces expériences démontrent que les conducteurs des impressions sensitives ne s'entre- croisent pas d'un côté à l'autre, ou ne s'entre-croisent que d'une façon bien incomplète, dans la moelle. Elles prouvent d'ailleurs tout aussi nettement qu'ils ne suivent pas non plus exclusivement une route directe. En effet, s'il en était ainsi, il est évident que la sensibilité devrait disparaître aussi d'une façon complète dans les membres postérieurs, lorsqu'on pratique deux hémisections de la moelle épinière, l'une vers la partie inférieure {ou postérieure) de la région dorsale, l'autre au niveau de la ré2;ion cervicale.
En présence de pareils résultats expérimentaux, l'on doit lorcémeiit chercher à se représenter, d'une manière qui soit d'accord avec eux, le mode de transmission des impressions sensitives au travers de la moelle épinière. Or l'hypothèse suivante peut seule remplir cette condition. Il faut admettre qu'il n'y a pas de route déterminée, dans la substance grise de la moelle épinière, pour la transmission des impressions sensitives conduites à cette substance par les racines postérieures des nerfs mixtes ; ou, du moins, qu'il n'y a pas de route indispensable, exclusive,
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pour ces impressions. C'est l'opinion émise par Stilling, adoptée plus ou moins complètement par Schiff et par d'autres physiologistes allemands, et à laquelle j'avais été conduit aussi, en répétant les expériences de mes devanciers : cette manière de voir, du reste, est, en réalité, la déduction nécessaire des faits que nous venons de rappeler. Il n'y a donc pas vraisemblablement de conducteurs indépendants, allant de la surface périphérique et des autres points sensibles du corps, jusqu'au centre sensitit encéplialique, quelle que soit la disposition que l'on puisse imaginer pour ces conducteurs. Les impressions sont conduites à la substance grise de la moelle épinière, par les fibres des racines postérieures ; jusquelà, la voie est directe, unique et non interrompue. Mais, à partir de la substance grise, la voie de transmission peut varier. 11 est probable que, dans l'état normal, lorsque la moelle épinière est intacte, les impressions suivent constamment une certaine route, toujours la même ; mais si cette route est coupée ou rendue impossible par une lésion quelconque, la transmission se poursuit sans doute par des voies de traverse, jusqu'à ce que, par l'intermédiaire de ces voies, elles puissent regagner leur chemin ordinaire, à une distance plus ou moins grande des points où elles ont dû le quitter.
Nous devons nous représenter les fibres nerveuses, excitées à leur périphérie par une impression, comme mettant en activité les éléments, cellides et fibres nerveuses, de la substance grise de la moelle épinière. Dans l'état normal, cette excitation se transmet de proche en proche avec rapidité, en suivant probablement une voie déterminée, et différente suivant le point sur lequel a porté l'impression jiériphérique. Si une section expérimentale, ou une altération morbide, vient à interrompre dans la moelle épinière cette sorte de chaîne conductrice des impressions, les cellules nerveuses ne peuvent plus transmettre leur excitation aux autres cellules ou aux fibres nerveuses dont elles sont séparées par la lésion : elles la transmettent par d'autres pôles aux cellules voisines ; et l'excitation peut être portée ainsi de cellules en cellules, ou, d'une autre façon, jusqu'à l'endroit où la substance grise conserve encore sa continuité. L'excitation peut alors se propager de nouveau d'arrière en avant (chez les animaux) ou de bas en haut (chez l'homme), jusqu'au bulbe rachidien, s'il n'y a pas de nouvel obstacle. Si, au contraire, il y a, vers la partie supérieure de la moelle, une seconde lésion ne divisant pas non plus complètement la substance grise, les choses se passeront comme nous venons de le dire pour la première interruption incomplète de la substance grise.
La transmission des impressions conduites à la substance grise de la moelle épinière, par les fibres des racines postérieures, se fait-elle forcément ensuite, de la moelle épinière à l'encéphale, par cette substance grise ? Les expériences sur les animaux et les observations cliniques ne nous mettent pas à même de répondre nettement à cette question. Il est très-possible que, dans l'état normal, l'excitation ira* pressivCj une Ibis élaborée dans le noyau de substance grise dans lequel elle est tout d'abord conduite, passe de cette substance dans les faisceaux blancs médullaires, surtout dans les faisceaui postérieurs, pour être transmise ainsi vers l'encéphale. Si ces faisceaux sont détruits dans une certaine longueur par des altérations pathologiques ou des lésions expérimentales, les impressions seraient alors conduites par la substance grise dans toute ou presque toute l'étendue de la moelle épinière. En étudiant le retard qui a lieu souvent, à un degré si remarquable, pour la transmission des impressions, dans les cas d'ataxie locomotrice progressive, je m'étais demandé si ce retard ne tiendrait pas à l'atrophie des faisceaux poste-
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rieurs dans ces cas, et à la nécessité où seraient les impressions d'abandonner la voie rapide offerte par ces faisceaux, pour suivre, avec plus de lenteur, celle de la substance grise. Mais il faut bien noter que l'altération des faisceaux postérieurs n'est pas, dans ces cas, la seule lésion à laquelle on puisse demander l'explication du retard de la transmission des impressions. Les racines postérieures sont ellesruèmes altérées ; le nombre de leurs fibres est bien réduit et le diamètre de la plupart des fibres survivantes, lorsque la lésion est avancée, est considérablement amoindri : de plus, la substance grise , dans ses parties postérieures, subit probablement, dans la généralité des cas, des modifications morbides dont on doit tenir compte aussi. De telle sorte que l'bypotbèse que je viens de rappeler ne peut être formulée que sous toutes réserves. Quant aux voies suivies par les impressions dans la moelle épinière, lorsqu'elle est à l'état normal, il nous est impossible, je le répète, de les indiquer avec quelque certitude. Les expériences paraissent bien démontrer que la substance grise seule, en un point déterminé, suffit à cette transmission, tandis que les faisceaux blancs ne peuvent pas, au contraire, y suffire. Mais ces faisceaux ne peuvent-ils pas servir ou concourir à cette transmission, lorsque leurs relations avec cette substance ne sont interrompues en aucun point? C'est à cette question que nous ne pouvons pas répondre catégoriquement dans l'état actuel de la science.
La connaissance que nous avons, d'une part, de l'existence des réseaux périphériques des nerfs sensitifs et des anastomoses qui ont lieu entre ces cordons vers leurs extrémités, et, d'autre part, des conmiunications multiples qui se font entre les cellules nerveuses, ou entre ces éléments et les fibres nerveuses dans la substance grise médullaire, nous permettent de nous rendre compte de la persistance de la sensibilité, lorsqu'un grand nombre de cellules et de fibres nerveuses sont atteintes par une lésion incomplète de la moelle. Mais comment, dans ces conditions, une notion, même très-imparfaite, du lieu sur lequel a porté l'impression périphérique peut-elle parvenir à l'encéphale? Comment l'animal, chez lequel on a pratiqué une section transversale incomplète de la moelle épinière, qui ne laisse intacte, dans la région dorsale, qu'une petite partie de la substance grise, qu'une des cornes antérieures, par exemple, touniera-t-il vivement la tète vers l'un de ses membres postérieurs, quand on fera subir à ce membre une irritation d'une certaine intensité, et montrera-t-il ainsi qu'il distingue encore le point de départ de l'irritation? Il est difficile, il est vrai, de savoir jusqu'à quel degré persiste, chez les animaux ainsi opérés, la notion de situation des points de son train postérieur sur lesquels porte l'irritation. 11 faudrait, pour acquérir des renseignements quelque peu nets sur cette question, posséder et analyser un certain nombre d'observations cUniques, relatives à des cas de lésions partielles de la moelle, plus ou moins analogues aux lésions expérimentales dont nous parlons en ce moment. Or de telles observations nous font presque absolument défaut; ou, du moins, le point en question n'a pas été minutieusement étudié dans les cas de ce genre.
Mais, quelque vagues que puissent être les notions de heu conservées par l'animal, relativement aux divers points de son train postérieur, à la suite d'une lésion telle que nous venons de la supposer, ces notions persistent néanmoins, contrairement à ce que l'on aurait dû croire a priori. Le centre perceptif ne peut, ce semble, être averti delà situation du point de l'enveloppe cutanée qui reçoit une impression, que si certains de ses éléments constitutifs, certaines de
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ses cellules, dont l'activité est provoquée habituellement par les excitations provenant de ce point, reçoivent à un moment donné, l'ébranlement fonctionnel ordinaire. Eh bien ! lorsqu'une moitié de la moelle épinière a été coupée transversalement, lorsque surtout la section transversale, dépassant les sillons médians, a fortement empiété sur l'autre moitié de la moelle, et a réduit la substance grise de celte région à la cinquième ou sixième partie de son étendue, comment comprendre qu'une impression, faite sur un point quelconque de la peau de l'un ou de l'autre des membres postérieurs, puisse aller encore provoquer la mise en jeu des propriétés des cellules nerveuses qui entraient en activité, quand ce même point était impressionné avant que la moelle eût subi aucune atteinte?
Étant donné l'état actuel de nos connaissances histologiques et physiologiques sur la moelle épinière, il paraît bien difficile de se former une idée satisfiiisante du mécanisme de la localisation des impressions dans les conditions e.\périnieiitales que nous venons d'étudier. Nous chercherons cependant à quelle hypothèse il est permis d'avoir recoui's, lorsque nous étudierons le rôle de la moelle comme centre nerveux.
En tout cas, nous devons dire dès à présent que l'on ne peutpas admettre avec C. Lange (de Copenhague) que les faisceaux postérieurs sont les conducteurs qui servent à transmettre les impressions donnant lieu aux notions de situation des points excités à la périphérie du corps. Les faits d'ataxie locomotrice semblent, au premier abord, prêter un certain appui à cette hypothèse. On sait, en effet, que dans ces cas, ces notions de situation, dans les régions du corps qui répondent aux parues altérées de la moelle épinière (sclérose des faisceaux postérieurs) sont, en général, très-rapidement modifiées: elles perdent de leur netteté et peuvent s'obscurcir jusqu'à un degré extrême. Mais la comparaison d'un grand nombre de faits d'ataxie locomotrice, progressive, permet de reconnaître que le degré d'obuubilation de ces notions est, d'une façon générale, beaucoup plus eu rapport avec le degré d'affaiblissement de la sensibilité, qu'avec celui de la lésion des faisceaux médullaires postérieurs.
Laissons donc de côté ce problème jjour le moment, et reportons notre attention sur le fait de la persistance de la sensibdité dans toutes les parties qui sont en rapport, par leurs nerfs sensitifs, avec la portion de la moelle située en arrière d'une lésion })rofonde de cet organe. Nous verrons plus tard qu'une lésion de ce genre abolit, au contraire, complètement, ou affaiblit plus ou moins notablement, suivant son siège, le mouvement volontaire de ces parties. Cette différence remarquable entre l'action considérable des lésions expérimentales de la moelle sur la motilité volontaire et l'influence relativement faible qu'elles exercent sur la sensibilité, esttrès-intéressante pour les pathologistes, car elle se retrouve, tout, aussi marquée, dans certains cas d'altérations morbides ou de lésions trauraatiques chez l'homme : et cette remarque avait déjà été faite par van Deen. Pour ce qui concerne les lésions traumatiques de la moelle (blessures de la moelle, fractures de la colonne vertébrale) on peut dire qu'elles ne détruisent jamais isolément la sensibilité des parties situées en arrière du point lésé. Elles peuvent au contraire, anéantir le mouvement volontaire de ces parties, en y laissant persister, plus ou moins intacte, la sensibilité. Quant aux lésions spontanées, elles peuvent affaiblir la sensibilité, en respectant plus ou moins le mouvement volontaire ; c'est ce qu'on voit dans les cas d'ataxie locomotrice, à uns certaire
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période du développement de la maladie; raais^ il faut bien le dire, il est difficile de savoir si, dans ces cas, l'altération des racines postérieures des nerfs ne joue pas un rôle aussi important que celle de la moelle elle-même. Dans d'autres cas, c'est l'inverse qu'on observe, comme on le constate si souvent, lorsqu'il y a compression de la moelle épinière; dans le cours du mal vertébral de Pott, par exemple. Les faits de compression, quelle qu'en soit la cause, sont d'un grand intérêt, lorsqu'ils offrent ces caractères symptomatiques ; c'est-à-dire la persistance de la sensibilité, à l'état plus ou moins intact, dans les parties du corps situées en arrière du siège de la compression, en même temps qu'une paralysie plus ou moins complète du mouvement volontaire. Il n'est pas facile d'expliquer pourquoi il en est ainsi dans ces cas, même lorsque la compression s'exerce sur les parties postérieures de la moelle. Cependant on pourrait supposer que la compression agit d'une façon plus efficace sur les parties superficielles que sur les parties centrales de la moelle ; de (elle sorte que les faisceaux blancs perdraient leur aptitude fonctionnelle, avant que la substance grise ait perdu la sienne ; et on pourrait admettre que, pour que celte substance ne fût plus en état de remplir ses fonctions, il faudrait que la compression atteignît un assez haut degré d'intensité. Or, tant que la substance grise conserve ses propriétés physiologiques, la transmission des impressions de la périphérie jusqu'à l'encéphale est encore possible; au contraire, la transmission des incitations encéphaliques aux foyers d'oiigine des nerfs se fait vraisemblablement, comme nous le verrons, par les faisceaux antéro-latéraux. On pourrait donc concevoir, à l'aide de cette hypothèse, comment la motilité volontaire peut être alfaiblie et abohe même, la sensibihté restant plus ou moins intacte. C'est de la même façon qu'il faut sans doute expliquer les cas dans lesquels un ramollissement de la moelle épinière, dans une certaine étendue de la longueur d'une des régions de l'organe, donne lieu aussi à une abolition plus ou moins complète de la motilité volontaire, avec conservation plus ou moins entière de la sensibilité. Citons, comme exemples, les faits pul'liés par le docteur W. Budd, et par le docteur J. Webster, et dont je traduis l'analyse, telle qu'elle a été donnée par M. Brown-Séquçird.
Observation I (W. Budd). R. H., matelot. Lors de son admission à l'hôpital des marins, ses extrémités inférieures étaient dans l'extension, très-rigides ; la sensibilité était intacte, sauf un léger engourdissement des cuisses. Mouvements volontaires , complètement impo.-sibles dans les membres inférieurs ; mouvements réflexes convulsifs très-forts. De légères convulsions (beaucoup plus faibles qu'auparavant) purent être provoquées jusqu'à la fin; l'intelligence resta indemne et la sensibilité intacte dans les membres inférieurs et paitout ailleurs.
A l'autopsie, on trouva une incurvation de l'épine dorsale formée par la proéminence de plusieurs vertèbres dorsales, de la quatrième à la neuvième inclusivement. Les colonnes postérieures de la moelle, dans l'étendue de deux pouces, au niveau de l'incurvation, étaient ramollies. Le tissu n'était pasdiffluent, mais il devenait granuleux et se dissolvait en partie, lorsqu'il était exposé à un faible courant d'eau. Les colonnes antérieures étaient à peine ramollies, si même elles l'étaient, et résistaient à une traction considérable. La moelle, au-dessus et au-dessous de la partie altérée, était parfaitement saine, et les nerfs étaient normaux aussi, même ceux qui naissaient de la partie ramollie.
Observation II (J. Webster). W. H. G., âgé de trente-six ans. Après des accidents variés etdes attaques épilcptiques, il devint incapable démarcher d'une façon
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ferme, sans sup[Jort. 11 y eut de l'améliorafioii ; mais il eut bientôt une rechute et fut alors entièrement privé de l'usage de ses deux jambes et de ses bras. A la fin, les muscles de l'abdomen et de la poitrine furent pris aussi. Nonobstant la perte totale de pouvoir sur tous les muscles, situés au-dessous du cou, le sens du toucher pei>ista dans tout le corps, aussi net que jamais. Même la surface cucancc paraissait parfois être plus sensible aux impressions extérieures qu'auparavant, lorsque le patient était en bonne santé; ainsi, par exemple, le plus léger changement de température était plus vivement senti qu'alors. La sensation tactile était si normale, que le malade pouvait deviner très-nettement la partie du corps sur laquelle on posait le doigt. Il avait des tiraillements spasmodiques, accompagnés d'une grande sout.rance.
A l'autopsie, on constate qu'il n'y a que des altérations légères et sans importance du cerveau et de ses membranes. Les parties de la moelle épinière, corruspondant aux trois ou quatre vertèbres cervicales inférieures, sont plus volumineuses que dans l'état normal, ramollies et pulpeuses; et, après que la moelle est coupée, le tissu, en ce point, parait être dans un état presque dii'fluent; il est infiltré de séros.té, mais sa couleur est normale. Un examen superficiel ne montre pas une grande différence entre les colonnes antérieures et les colonnes postérieures : ces deux parties semblent consid'^rablement ramollies, infiltrées et désor;janisées, particuhèroment les colonnes postérieures. Au-dessus et au-de?sous de la partie altérée, la moelle épinière est saine et a un aspect tout à fait normal. Le iocteur Todl ayant fait l'examen microscopique des pièces, trouva une profonde destruction des colonnes postérieures, mais les colonnes antérieures n'avaient subi aucune perte de substance, il ne trouva aucune trace de substance grise.
Est-ce au ramollissement de certaines parties de la moelle, qu'il faut attribuer la perte du mouvement volontaire dans le premier cas ? IS'est-ce pas plutôt à la coni) ression de la moelle épmière? S'il eu était ainsi, ce cas ne devrait pas être rangé dans une autre catégorie que celle dont je viens de parler, malgré le ramollibsement des fiisceaux postérieurs.
Si la paralysie du mouvement volontaire n'était pas due à une compression de la moelle par l'incurvation de la colonne vertébrale, elle pouvait bien dépendre d'altérations peu marquées des faisceaux antérieurs, car, d'après les expressions employées dans la relation de ce fait, il n'est pas certain que ces faisceaux fussent à l'état sain.
Quant au second cas. M, Brown-Séquard fait remarquer que l'examen microscopique de Todd, au moins pour ce qui concerne la substance grise, ne peut être considéré comme ayant une grande valeur, parce que ce médecin n'a eu la moelle à sa disposition qu'après que la région altérée avait été sectionnée, puis exposée à l'action de l'atmosphère pendant un certain temps, dans le mois de juillet, et enfin conservée pendant assez longtemps dans l'alcool. Aussi, ne peut-on pas tirer de ce fait des déductions relatives aux fonctions de la substance grise.
Si l'on admet que, dans ce cas, la substance grise était conservée, intacte ou à peu près, pendant la vie, on s'expliquera facilement la persistance de la sensibilité, malgré les lésions étendues des parties blanches de la moelle épinière. Quant à la motihté volontaire, il est probable que sa disparition dépendait de l'altérjtion des faisceaux antérieurs, bien que cette altération fût moins profonde que celle des colonnes postérieures.
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Plusieurs autres faits du même genre pourraient être cités pour démontrer que les lésions spontanées de la moelle, produisant une altération très-étendue en profondeur de l'organe, peuvent laisser la sensibilité plus ou moins intacte, en détruisant, plus ou moins complètement, le mouvement volontaire. Un des plus remarquables, est celui dont M. Laboulbène a donné la relation dans les mémoires de la Société de Biologie, 1855, p. 253. Dans ce cas, le malade présentait une paralysie du mouvement dans les membres supérieurs et un affaiblissement des membres inférieurs. La sensibilité était conservée, dans tous ses modes, dans toute l'étendue du corps. L'avant-veille de la mort, le malade pouvait encore marcher, mais avec l'aide de quelqu'un. On trouva, à l'autopsie, l'encéphale sain ; mais il y avait une induration (sclérose) de la moelle épinière, delà partie supérieure de l'organe jusqu'à la troisième vertèbre dorsale, et de la sixième vertèbre dorsale jusqu'à l'extrémité inférieure. Entre ces deux régions, la moelle était ramollie; son tissu était transformé en une sorte de bouillie. Les racines antérieures et les postérieures offraient l'aspect normal. Ces altérations n'existaient que dans la substance blanche. La substance grise, un peu plus dure que dans l'état ordinaire au niveau des parties sclérosées, paraissait tout à tait saine au niveau des parties ramollies ; Texamen microscopique confirma les présomptions fondées sur l'examen à l'œil nu. L'altération des libres nerveuses de la substance blanche était plus prononcée dans les parties ramollies que dans les parties indurées.
Ce cas, comme la plupart des cas pathologiques, ne présente pas la simplicité des faits expérimentaux. Il est surtout un point qui parait assez difficile à expliquer, c'est la conservation des mouvements de la marche, bien que ces mouvements fussint affaiblis. 11 semblerait qu'une lésion, telle-que ci lie qui a été révélée par l'autopsie, eût dû rendre impossibles tous les mouvements spontanés des membres inférieurs. Mais il faut liien noter que la lésion la plus considérable de la région dorsale était un ramollissement pulpeux, et que cette sorte de lésion peut faire des prcgrès extrêmement rapides, de telle sorte que l'avant-veille de la mort, elle pouvait bien être beaucoup moins complète qu'au moment même de la mort. D'autre part, on ne comprend pas bien pourquoi les membres supérieurs étaient seuls paralysés, si la lésion, comme semble l'indiquer l'observation, était la même, au-dessus et au-tlessous de la région où la moelle était ramollie. Il est assez difficile, enfin, de bien se rendre compte delà nature des lésions constatées dans les parties indurées de la moelle épinière, l'examen de l'organe n'ayant été fait que d'une façon très-incomplète.
Quoi qu'il en soit de ces difficultés, l'état des membres supérieurs, dans ce cas, nous offre encore un exemple de paralysie très-prononcée du mouvement volontaire avec persistance de la sensibilité, chez un sujet atteint de lésion de toute l'écorce blanche de la moelle. -•*
Il me parait impossible de ne pas admettre aussi que la substance grise avait conservé sa continuité,* au moins jusqu'à une époque voisine de la mort, dans le cas de rupture de la moelle, observé chez un nouveau-né par M. Parrot, et, dont il a communiqué la relation à la Société médicale des hôpitaux, eu 1865. Il s'agit d'une petite fille, née le 4 mai 1869, morte le 10 mai, qui avait été soumise à une violente traction par les pieds pendant raccoucbement. M. Pa/rot reconnut le 7, jour de l'admission de celte petite fille à l'hospice des Enlànts-Assistés, qu'elle avait les membres supéiieurs complètement paralysés, en état de flaccidité absolue •. les deux membres inférieurs étaient en
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demi-flexion; il ne s'y produisait aucun mouvement spontané, mais on pouvait y provoquer des mouvements réflexes. De plus, la sensibilité n'était abolie ni dans les membres supérieurs, ni dans les membres inférieurs. Or, la nécropsie permit de constater une rupture complète de la moelle épiiiière au niveau des sixième et septième vertèbres cervicales, avec déchirure des membranes dans cette région.
11 est inutile d'insister pour établir que la ruptine médullaire, trouvés complète au moment de la nécropsie, ne devait pas l'être, lorsque l'on a reconnu nue la sensibilité existait encore dans les membres inférieurs. La substance gnse, pour le moins, devait encore, à ce moment, étabhr une communication enlre les deux tronçons delà moelle, qu'on a trouvés, après la mort, séparés par un caillot.
On voit donc que, pour nuus, l'explication de ces laits de blessures, de rupture, de compression ou d'altération de la moelle épiuière, avec conservation de la sensibilité, alors que le mouvement volontaire est aboli, peut être fournie, dans certains cas, par les conditions dans lesquelles se trouve alors la substance grise; soit qu'elle ait été épargnée par la lésion qui atteint, à un degré plus ou moins considérable, les parties blanches de la moelle; soit que l'irrigation sanguine de cette substance soit moins compromise que celle des faisceaux qui la circonscrivent. Celte exphcation me p irait suffisante, au moins pour la plupart des cas, et elle me semble préférable à celle que donne M. Bro\vn-Séquard. Pour ce physiologiste, la différence entre la sensibilité et la motilité, sous le rapport de la résistance plus ou moins grande qu'elles offrent aux causes de lésion rjui agissent sur l'ensemble de la moelle épiuière, ou même d'un nerf mixte, serait due, en grande partie, à la différence qui existe entre les organes dans lesquels se terminent les libres motrices et les fibres sensitives, sous le rapport de la facilité avec laquelle ils réagissent sous l'influence des excitants. Le sensorium étant mis en activité plus facilement que les muscles, le mouvement volontaire serait influencé, affaibli ou même aboli par des lésions qui n'interrompent pas entièrement les relations du centre avec la périphérie, mais qui les rendent plus difficiles, tandis que ces lésions permettaient encore la transmission et la perception des impressions.
On ne peut pas non plus supposer, avec M. Schiff, que cette différence enlre les résultats des lésions de la moelle, tiendrait à ce que les parties de la mo.lle épinière qui servent au mouvement sont beaucoup plus délicates et plus vulnérables que celles qui conduisent la sensibilité, de telle sorte qu'elles perdraient plus facilement leurs propriétés. Une pareille hypothèse est inadmissible, car elle ne s'appuie sur aucun fait.
Mais l'explication que je propose ne peut sans doute pas s'appliquer à tous les cas, dans lesquels une lésion de la moelle détermine un affaiblissement plus ou moins considérable delà motilité volontaire, en respectant plus ou moins la sensibilité, alors que, a priori, il semblerait que la sensibilité dut être atteinte à l'exclusion du mouvement volontaire, ou du moins que celui-ci dùl rester plus ou moins normal. Je veux parler des cas dans lesquels la lésion parait porter exclusivement sur les parties postérieures de la moelle épirdère. Dans cette catégorie, rentrent les cas d'ataxie locomotrice, lorsque la maladie est parvenue à sa dernière période. A ce moment de la maladie, la sensibilité subit d'ordinaire, on le sait, des atteintes de plus en plus profondes, dues sans doute aux altérations des racines postérieures, soit hors de la moelle, soit dans les faisceaux postérieurs: mais le pouvoir de la volonté sur les muscles est loin aussi de rester intact. En effet, si la
motilité volontaire reste encore possible, quoique plus ou moins troublée, pendant longtemps, chez les malades atteints de sclérose des faisceaux postérieurs de la moelle, il n'en est plus de même, chez tous les sujets, lorsque l'aifection a atteint sa dernière période. Chez quelques-uns d'entre eux, une paralysie complète du mouvement volontaire succède à l'ataxie des mouvements, et si ce symptôme est relativement rare, il en est tout autrement de l'affaiblissement plus ou moins prononcé du mouvement ; cet affaiblissement se montre chez tous les malades dont l'affection suit sa marche progressive et qui ne sont pas enlevés par une affection intercurrente ; et la diminution des masses musculaires des membres atteints ne suffit pas certainement pour rendre compte de ce phénomène morbide. Ce n'est pas non plus, assurément, l'exagération progressive de l'incoordination des mouvements des membres, qui explique la paralysie plus ou moins prononcée des périodes ultimes de l'ataxie. S'd eu était ainsi, on verrait les masses musculaires se contracter sous l'influence de la volonté, quelque iriéguhère que fût leur contraction. Or elles restent ou absolument ou presque absolument immobiles, quel que soit l'effort volontaire. Ce n'est pas enfin à une abolition plus ou moins complète de la sensibilité des muscles ou des parties à mouvoir que l'on peut rapporter cette paralysie, car elle se voit dans des cas où k sensibilité est loin tl'ètre abolie complètement, et l'impuissance motrice se manifeste même lorsque le malade a les yeux fixés sur le segment de membre qu'il cherche à mettre en mouvement.
Cette paralysie du mouvement se trouve, plus ou moins marquée, nonseulement dans la dernière période de l'ataxie locomotrice, progressive, mais encore dans des cas qui s'éloignent peut-être de ceux de cette affection. C'est ce que nous voyons dans cette observation publiée par Stanley, et dont nous empruntons encore l'analyse à l'ouvrage de M. Brown-Séquard {Loc. cil. p. 68).
Obs. J, C, âgé de quarante-quatre ans, entre à l'hôpital de Saint-Barlliclemy pour une paraplégie. Le malade était sur une chaise, et quand il était assis de la sorte il réussiss;iit, au moyen d'un grand effort, à détacher ses jambes du sol; mais, plus tard, le mouvement devint impossible dans les deux membres inférieurs, dans toute leur étendue. 11 n'y avait pas la moindre diminution appréciable de la sensibilité dans quelque partie que ce fût de ces membies, comme on pouvait s'en convaincre en grattant, piquant ou pinçant la peau. Dans les membres supérieurs, la sensibilité et le mouvement étaient intacts.
L'autopsie démontra que la moelle épinière était l'unique siège de la maladie; les membranes étaient saines. La moitié postérieure (colonnes postérieures de la moelle), dans toute son étendue, de la protubérance jusqu'à l'extrémité inférieure de l'organe, était d'une couleur brun foncé ; le tissu était extrêmement mou et tenace. La moitié antérieure de la moelle avait sa blancheur et sa consistance normales. Les racines des nerfs étaient à l'état sain : il en était de même du cerveau.
Celait n'est peut-être qu'en apparence différent de ceux d'ataxie locomotrice; il s'en dislingue surtout par un détail de l'autopsie, à savoir: l'état sain des racines des nerfs. Mais il est permis de croire qu'un certain degré d'atrophie des racines postéiieures a bien pu échapper à l'observateur. Par tous les autres détails, ce lait se rapproche trop des cas de véritable ataxie pour qu'on puisse, sahs réserve, lui assigner une place à part.
Mais il n'en e-t pas de même de certaioscas dans lesquels une srlérose partielle
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de Li moelle a atteint les parties postérieures et latérales de la moelle, sans intéresser les parties blanches antérieures et les cornes antérieures de l'organe.
C'tst ainsi que chez un malade démon service d'hôpital (Pitié, 1873), dont l'observation a été publiée par M. Troisier dans les Archives de physiologie [loc. cit.), on avait constaté les phénomènes indiquant d'ordinaire une compression de la moelle, c'est-à-dire une paralysie du mouvement volontaire des membres inférieurs, avec conservation de la sensibilité, à un certain degré; et cependant, cet organe n'était comprimé par aucune lésion des membranes ou des vertèbres. On trouva, comme altération principale, une plaque de sclérose siégeant sur la lace postérieure de la moelle, et pénétrant dans la profondeur d'un des faisceaux postérieurs, sans atteindre, en aucun point, les autres parties de l'organe.
Dans les cas de ce genre, comme dans ceux d'ataxie locomotrice arrivée à la dernière période, il est difficile d'expliquer la paralysie du mouvement. Mais les données de l'expéiimentation sont si nettes, elles prouvent d'une façon si précise que les lésions des parties postérieures de la moelle ne déterminent pas une abolition permanente du mouvement volontaire, que nous devons supposer l'existence — non reconnue — d'une aUération quelconque des parties médullaires antérieures dans les cas dont il s'agit. Peut-être, malgré les apparences, se produit-il, dans ces cas, une sorte de compres^ion des parties antérieures de la moelle par suite de la sclérose des parties postérieures? 11 y a là un point obscur sur lequel des recherches approfondies ne peuvent manquer de jeter un jour satisfaisant.
Les diverses considérations qui ont été exposées précédemment, nous ont démontré que la transmission des impressions peut se f;nre dans la moelle épinière par des voies diverses, soit directes, soit croisées. Nous avons vu que l'on pouvait réfuter les divers arguments qui ont été allégués à l'appui d'une opinion d'après laquelle les conducteurs des impressions, venant d'une moitié du corps, iraient pour la plupart s'entre- croiser dans la moelle, en faisant partie des commissures de cet organe, avec les conducteurs des impressions de l'autre moitié du corps. Nous devons chercher maintenant à nous rendre compte de certains résultats incontestables des expériences dont nous avons eu à parler dans le cours de cette discussion. Un de ces résultats, c'est Yhyperesthésie qui se produit dans les régions du corps, situées en arrière d'une lésion portant sur les parties postérieures de la moelle. Un autre résultat que nous devons essayer d'expliquer, c'est la diminution de sensibilité qui a lieu dans le membre postérieur, ou dans les deux membres, supérieur et inférieur, du côté du corps correspondant à une lésion intéressant un des faisceaux postérieurs, ou divisant une des moitiés de la moelle, soit dans la région dorsale, soit dans la région cervicale. Ce dernier résultat s'expliquait facdement, en admettant la théorie de M. Brown-Séquard. Si cette théorie n'est pas fondée, si les éléments médullaires, chargés de conduire les impressions, ne s'entre-croisent pas d'un côté à l'autre de la moelle, de telle sorte que les impressions soient forcées de passer ainsi de la moitié droite de la moelle dans la moitié gauche, ou vice versa, pour se rendre à l'encéphale, il faut chercher dans une autre hypothèse un mode d'explication plausible.
a. De r hyper esthésie produite par les lésions de la moelle épinière. Nous avons vu que Fodera, le premier, avait signalé l'hyperesthésic qui se produit dans les membres postérieurs, lorsque les faisceaux postérieurs ont été coupés
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transversalement clans la région dorsale, c"est-à-dii"e en avant de la partie de la moelle qui donne naissance aux nerfs des membres postérieurs. Schôps aurait aussi, d'après M. Schil'f, constaté ce résultat en 1827. Fodera avait indiqué un autre foit important, qu'il avait observé sur un cochon d'Inde et un jeune chat, à savoir, que la section transversale d'un seul faisceau postérieur détermine del'hyperesthésie dans le membre du côté correspondant, et une dimmution plus ou moins marquée de la sensibilité dans le membre du côté opposé. Mais Fodera n'avait pas donné ces résultats expérimentaux comme constants ; dans d'autres vivisections du même genre, il avait obtenu des effets inverses. Aussi ces observations ne frappèrent-elles pas beaucoup l'attention des physiologistes, jusqu'au moment où M. Brown-Séquard retrouva cette hyperesthésie expérimentale et fit connaître toutes les particularités de cet intéressant phénomène.
Ce sont bien les lésions portant sur les faisceaux postérieurs qui déterminent l'exaltation la plus prononcée de la sensibilité dans les parties en rapport, par leur^ nerfs, avec la portion de moelle épinière située en arrière du point lésé, et l'hyperestliésie a lieu dans tous les points de ces parties. Cette exaltation est surtout considérable, lorsque les cornes postérieures de substance grise ont été coupées en même temps que ces faisceaux (Brown-Séquard). Mais les lésions des autres pai ties de la moelle, surtout des parties postérieures des faisceaux latéraux et des cornes postérieures de substance grise, produisent des effets du même genre.
Dans tous les cas de lésion unilatérale de la moelle, si la lésion intéresse dans la région dorsale une des parties que nous venons d'indiquer, le membre postérieur du côté correspondant devient le siège d'une hyperesthésie très-prononcée. C'est ce qui a lieu, par conséquent, dans tous les cas d'hémisection de la moelle, au niveau de la région dorsale, même lorsque la section dépasse les sillons longitudinaux médians et empiète assez profondément sur l'autre moitié de la moelle. Si l'héniiseition transversale est incomplète, l'hyperesthésie n'est pas durable, lorsque la lésion n'intéresse pas les parties postérieures de la înoelle ^Brown- Séquard) .
Lorsque l'hémisection de la moelle est faite dans la région cervicale, on observe une hyperesthésie très-considérable dans les deux membres du coté ojiéré. Mentioiuîous, en passant, un autre phénomène signalé aussi par M. Brown- Séquard : si l'hémisection médullaire est pratiquée près du bulbe racliidien, on observe chez le lapin, en même temps que les phénomènes indiqués pour les membres (exaltation de la sensibilité du côté correspondant et diminution du côté opposé), une hyperesthésie plus ou moins manifeste de l'oreille du côté correspondant, et une anesthésie plus ou moins marquée de l'oreille du côté opposé.
M. Schiff citeTùrck, comme ayant vu que les sections transversales incomplètes de la moelle, chez les grenouilles, déterminent aussi une hyperesthésie des parties situées en avant de la lésion et du même côté. 11 aurait lui-même observé ce résultat d'une façon constante chez ces batraciens. M. Chauveau aurait fait la même remarque chez les mammifères. Schiff a noté cette hyperesthésie, dans certains cas, à la face, au cou, au membre antérieur, chez le chat et le cobaye; mais cet effet, choz les animaux, ne serait ni constant, ni durable.
Cette hyperesthésie se produit encore, et alors dans toutes les parties du corps, lorsque les corps resîiformes du bulbe rachidien sont coupés en travers. 11 en serait de même, toujours d'après M. Brown-Séquard, lorsqu'on fait une incision transversale dans le cervelet, ou dans les pédoncules céréi^elleux antérieurs, ou
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enfin dans les tubercules quadrijumeaux. Seulement l'hyperesthésie serait moins accusée que dans les cas préccdenls.
L'hyperesthésie déterminée par les lésions de la moelle a été observée chez les batraciens, chez les oiseaux, chez les mammifères et chez l'homme lui-même.
Pour constater l'hyperesthésie ainsi produite dans tous ces cas, on peut employer les excitants de diverse nature. Chez la grenouille, Ludwig Tùrck se servait d'une solution aqueuse très-diluée d'acide sulfurique, dans laquelle il plongeait l'extrémité digitale de l'un ou de l'autre des membres postérieurs. Ce moyen a été, depuis lors, employé par la plupart des physiologistes pour contrôler les résultats obtenus d'une autre façon; l'acide acétique rend des services analogues, pour l'exploration de la sensibilité sur la grenouille.
Lorsque des animaux, dont une partie est devenue hyperesthétique à la suite d'une lésion de la moelle épinière, sont soumis à l'inhalation de l'éther et du chloroforme, M. Brown-Séquard a constaté que c'est cette partie qui perd, la dernière, sa sensibilité, et que c'est elle qui la recouvre aussi la première. M. Schift a confirmé plus tard cette remarque.
L'irritation déterminée par le corps vulnérant, joue assurément un rôle important dans la production de l'hyperesthésie qui se manifeste aussitôt après que la moelle a été lésée. En effet, la simple mis3 à nu de la moelle épinière, dans les expériences (Brown-Séquard), les lésions très-limitées de cet organe, comme une simple piqûre, faite à l'aide d'une aiguille, dans un des faisceaux postérieurs, déterminent les mêmes effets, à un degré un peu plus faible, il est vrai, que la section transversale de ce faisceau. M. Brown-Séquard avait déjà annoncé ce fait en 1849 et l'avait mentionné depuis, dans divers mémoires. M. Chauveau l'a constaté plus récemment, et j'ai eu souvent l'occasion de le vérifier aussi. Mais cette irritation traumatique ne peut que contribuer à la production de l'hyperesthésie : elle ne peut pas en être la seule cause, comme M. Scliiff paraît disposé à le croire ; car l'action irritative du traumatisme doit s'alténuer progressivement, et disparaître même plus ou moins rapidement, suivant l'étendue et les autres caractères de la lésion. Or l'hyperesthésie qui naît sous l'influence d'une lésion de la moelle est durable; elle ne fait pas place, comme le dit M. Schiff, au bout d'une à trois semaines, à une sensibilité inférieure à la sensibilité normale : elle peut persister pendant des semaines, pendant des mois. On peut la constater longtemps encore après que la plaie faite pour mettre la moelle à nu s'est entièrement cicatrisée. M. Brown-Séquard l'a observée au bout de deux ans, chez des cobayes, après la section des deux faisceaux postérieurs. « L'hyperesthésie, dit-il, continue à exister aussi longtemps que l'animal survit, excepté dans le cas oii il y a réunion des deux surfaces de section ; mais elle est plus forte pendant la première semaine qu'après un ou plusieurs mois. » Elle ne peut'donc pas, je le répète, être due entièrement à l'irritation traumatique qui suit la vivisection.
On peut invoquer un autre argument à l'appui de cette déduction. Si l'hyperesthésie qui se manifeste dans un membre postérieur, à la suite d'une hémisection de la moelle faite dans la région dorsale et du côté correspondant, était uniquement le résultat de l'irritation produite par le traumatisme, on devrait voir la sensibilité s'exagérer aussi dans le membre postérieur de l'autre côté, lorsque l'iiénnsection, dépassant les sillons médians longitudinaux, pénètre assez profondément dans la moitié opposée de la moelle. En elTet, dans ce cas, il y a lésion traumatique des deux moitiés de la moelle ; il devrait donc y avoir, d'après
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l'hypothèse que nous examinons, irritation des éléments anatomiques de ces deux moitiés de l'organe, et, par suite, hyperesthésie des deux memhres postérieurs. Mais il n'en est rien, le membre correspondant à la moitié de la moelle qui a été entièrement coupée offre seul de l'hyperesthésie; l'autre membre postérieur est, au contraire, moins sensible que dans l'état normal. Nous som^nes, ainsi encore, amenés à rejeter l'hypothèse en question.
M. Brown-Séquard se refuse aussi à admettre que l'hyperesthésie reconnaisse l'irritation traumatique pour cause. Peu après l'opération, dit-il, il peut se développer, dans la partie contiguë au lieu de la lésion médullaire, une intlammation qui peut encore augmenter l'hyperesthésie. Mais cette inflanmiation, lorsqu'il y a survie, ne tarde pas à disparaître, et l'irritabilité morbide, qui persiste dans lu moelle, en arrière de la lésion, doit être, par conséquent, considérée comme indépendante d'un travail phlegmasique quelconque.
Si l'hyperesthésie des parties- qui reçoivent leurs nerfs sensitifs de la portion de la moelle située en arrière de la lésion, avait dû être rapportée à l'irritation des parties les plus voisines de' cette lésion, nous aurions invoqué cette hyperesthésie comme un argument important, dans notre discussion relative à la décussation intra-médullaire des éléments conducteurs de la sensibilité. En effet, la lésion qui détermine l'hyperesthésie dans un des membres postérieurs, la section d'un faisceau postérieur ou plutôt une hémisection de la moelle, par exemple, peut avoir été faite sur une région de la moelle assez éloignée du lieu d'origine des' nerfs de ce membre, et, par conséquent, en avant des points où a dû se faire l'entre-croisement supposé des conducteurs des impressions. Dans de telles conditions, si l'hyperesthésie était due au passage des excitations au travers des parties surexcitables de la moelle, c'est-à-dire, d'après l'hypothèse, au travers des parties qui avoisinent l'hémisection, du même côté, cette hyperesthésie se serait nécessairement manifestée dans le membre postérieur du côté 0[iposé à la moitié coupée de la moelle, puisque ce sont les éléments sensitifs de ce mnibre qui, après leur décussation, se trouveraient situés dans la moitié de la moelle coupée. Or nous constatons que c'est précisément l'inverse qui arrive; la décussation n'existe donc pas telle qu'on l'a admise. Mais cet argument n'a pas de raison d'être, du moment que nous n'attribuons pas l'hyperesthésie durable à un état d'irritation de la moelle, borné à la partie de cet organe qui est immédiatement en arrière de la lésion.
L'hyperesthésie observée dans ces cas, est-elle due en réalité à l'interruption des fibres ou des autres éléments nerveux qui ont été atteints par l'instrunitnt de l'expérimentateur? 11 semble, au premier abord, que l'on doive encore ici répoudre par la négative, puisque la simple piqûre d'un cordon postérieur peut produire une notable hyperesthésie dans le membre ou les membres du côté correspondant. Cependant il faut bien noter que l'hyperesthésie, ainsi provoquée, n'est pas durable, en général, comme celle qui dépend d'une lésion plus étendue.' Je suis porté à croire que l'hypercî^thésie durable a réellement pour cause la section d'un certain nombre d'éléments de la moelle épinière, cette section suscitant dans la moitié correspondante de l'organe, en arrière de la section, une exaltation plus ou moins considérable de l'excitabilité.
Ce n'est pas seulement la sensibilité qui est augmentée dans le membre ou les membres du côté correspondant à une lésion unilatérale des parties postérieures de la moelle, c'est aussi le mouvement réflexe qui y devient plus vif, plus prompt et plus étendu. On peut s'assurer de cette augmentation de la réflectivité
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de la moitié de la moelle, en arrière d'une bémisection transversale de cet organe, en comparant les mouvements réflexes de l'un et de l'autre des membres postérieurs, sur une grenouille quia subi une bémisection médullaire, vers l'origine des nerl's bracbiaux. Il en est de même cbez les mammifères, bien que, dans ces conditions, créées par une simple section transversale d'une moitié de la moelle, l'eNagération du pouvoir réflexe de ostte moitié de l'organe, en arrière de l'Iiémisection transversale, soit moins facile à démêler. Cependant j'ai pu m'assurer, comme l'avait déjà fait M. Brown-Séquard, que les mou^ements réflexes sont, en réalité, plus foits dans le membre postérieur, du côté correspondant à une hémisection transversale de la moelle dans la région dorsale, que dans le membre postérieur du côté opposé. Si l'on veut constater encore plus nettement cette exagération de la réflectivité de la moelle, du côté et en arrière d'une bémisection transversale, à la région dorsale, il faut d'abord couper transversalement et entièrement la moelle épinière vers la partie antérieure ou supérieure de la région cervicale. On supprime ainsi la percefition des impressions, et on ne laisse subsister que les mauilestations d'action réflexe. S'il s'agit d'un mammifère, il est néc(issaire, on le comprend bien, d'entretenir la circulation et l'bématose par la respiration artiflci^ile. Or, dans ces conditions, après rbémiseclion, il est facile de se convaincre que les mouvements réflexes, comme l'avait vu M. Cl. Bernard, sont jJus vifs dans le. membre postérieur du côté de Ihémisection que dans celui du côté 0|:posé. 11 y a doue certainement une exaltation de l'excitabilité de la moelle dans toute la moitié de l'organe en arrière de la lésion. « Si l'on examine chez un mammil'ère.-dit M. Brown-Séquard, après une hémiseetion de la moelle épinière, l'état de l'excitabilité de cet organe, on constate facilement que la partie de la moitié lésée, qui est en arrière de la section, est beaucoup plus excitable que la partie située en avant. » C'est un résultat qui rappelle jusqu'à un certain poinL l'exagération du pouvoir réflexe que détermine une lésion étendue d'une moitié de leucépbale dans la moitié opposée de la moelle. Dans ce cas, c'est la réflectivité de la moelle qui paraît seule augmentée; il ne semble pas y avoir d'exagération de l'impressionnabilité à la douleur, comme dans les cas de lésion unilatérale de la moelle épinière : c'est du moins ce qu'on observe d'ordinaire chez l'homme. Mais les conditions sont bien différentes dans les deux cas. Les lésions unilatérales étendues de l'encéphale peuvent mettre obstacle à la perception normale des impressions et obnubiler ainsi plus ou moins les sensations ; le centre perceptif est, au contraire, en communication parfaite avec la partie supérieure de la moelle dans les cas d'bémiseetion de cet organe, et il peut prendre connaissance de toutes les modifications éprouvées par les impressions, durant leur transmission des extrémités périphériques des nerfs jusqu'à l'encéphale.
L'état de la surexcitabdité, produit par une hémisection de la moelle, ou par les diverses autres lésions que nous avons énumérées, dans les éléments de la substance grise de cet organe situés en arrière et du côté de la lésion, me parût impossible à expliquer dans l'état actuel de nos connaissances. L'explication proposée par M. Brown-Séquard ne saurait être acceptée. Ce pliysiologiste incline à penser que la dilatation paralytique des vaisseaux de la moitié coupée delà moelle, en arrière de la section, est la cause principale de l'hyperesthésie persistante. Mais aucune démonstration directe n'a été donnée qui prouve que la moitié de la moelle, située en arrière d'une hémisection de cet organe, offre, d'une façon permanente, une congestion sanguine très-notable jusqu'à l'extrémité terminale du
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renflement lombaire. Et, d'autre part, quand même une hypérémie assez forte exisienit dans cette moitié de la mo«lle, rien ne nous autoriserait à lui rapporter, comme à une cause suffisante, l'exaltation de l'excitabilité dont il s'agit. Nonsenlemeiit cette hypérémie, si elle existait, ne nous semblerait pas pouvoir être la cause de cette surexcitubilité, mais elle devrait être considérée pkitôt, suivant nous, comme le produit d'une dilatation vasculaire réflexe due à l'état d'irritation spéciale dans lequel se trouvent les éléments de la moitié de la moelle sur laquelle a porté la lésion.
En résumé, l'hyperesthésie provoquée par les lésions des faisceaux postérieurs et les diverses autres lésions que nous avons énumérées, a pour cause un état d'irritabilité morbide, ou même d'irritation spéciale, produit par ces lésions dans toute l'étendue de la région de la moelle située en arrière de la lé^ion, et du même côté, si la lésion est unilatérale. La cause procbaine de cette irritation nous est inconnue. Les éléments anatomiques de cette région, qui, à l'occasion d'une impression reçue par les nerfs naissaat en arrière du point lésé, entrent en activité pour transmettre cette impression aux parties situées en avant de ce point, étant mis ainsi, par la lésion, dans un état d'irritabilité morbide, exagèrent et modifient rimprcssion au moment où elle les traverse, et la transmettent, ainsi exagérée, aux parties qui doivent la conduire au centre perceptif.
C'est à un état d'irritabilité morbide du même genre, développé dans la partie de la moelle épinière contiguë à une lésion transversale de cet organe et située immédiatement en avant de celte lésion, qu'il faut attribuer la produrtion d'une zone hyperesthétique au niveau de la limite des parties anestbésiées. M. Brown- Séquard cite Busk, comme ayant observé une zone de ce genre à la limite supérieure de la paralysie dans un cas de paraplégie (cas rapporté par W. Budd, in Transact. of the Medico Chlrurg. Society, p. 179). Il rappelle aussi qu'Aug. Waller avait signalé le développement de celte zone d'hyperesthésie chez les cobayes, à la suite de la section transversale complète de la moelle épinière ; enfin, il a lui-même vu se produire sur des lapins, à la suite d'une hémisection de la moelle à l'origine des dernières paires cervicales, une zone hyperesthétique des deux côtés du tronc, plus accusée du côté de la lésion que du côté opposé.
J'ai dit que l'hyperesthésie produite par les lésions de la moelle avait été observée chez l'homme, sous l'influence des blessures de cet organe, comme chez les mammifères soumis à l'expérimentation. On voit qu'elle est mentionnée dans quelques-unes des observations dont j'ai donné l'analyse à propos de la discussion relative à la question de Tentre-croisement des nerfs sensitifs. Chez l'homme, il est plus facile que chez les animaux d'apprécier le degré de l'hyperesthésie qui peut se manifester dans ces cas. Or, cette hyperesthésie peut être extrêmement vive, au point que le moindre contact exercé sur la peau des parties qui en sont le siège, provoque des cris de douleur et une violente agitation. L'exaltation de la sensibilité est alors tout à fait comparable à celle que fait naître la méningite spinale postérieure. Elle ne s'en dislingue bien nettement que par un caractère, d'ailleurs important : il n'y a pas de douleurs spontanées dans les parties hypéreslhêsiées, du moins tant qu'une complication méningo-myélite ne vient pas modifier les symptômes. Bien que nous ayons admis qu'd n'existe pas d'irritation traumatique plus ou moins inflammatoire des éléments de la moelle, dans la plupartdes cas où l'hyperesthésie, produite par des lésions médullaires, persiste longtemps après le moment où la blessure expérimentale de la moelle a eu lien, et bien qu'il en soit nécessairement de môme chez l'homme à la suite des lésions
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traumatiques qui se guérissent, cependant on peut penser qu'il y a une cerlaine analogie entre l'état dans lequel sont les éléments de la rcoelle dans ces cas et celui où ils se trouvent lorsqu'il y a méningite spinale. La méningite spinale ne donne lieu à de l'iiypereslhésie périphérique que lorsqu'elle se produit sur la face postérieure de la moelle, et il faut dire que dans l'immense majorité c'est là son siège de prédilection : elle n'existe le plus souvent que là; ou bien, en général, elle offre plus d'intensité sur cette face de l'organe que sur la face antérieure. C'est là un fait facile à vérifier dans la plupart des cas de méningite spinale, même dans ceux de méningite tuberculeuse. Or, l'iirilation inflammatoire des membranes tend à pénétrer dans la profondeur des faisceaux postérieurs et des parties voisines des faisceaux latéraux. Quand même elle ne déterminerait pas dans ces parties de la moelle une production néoplastique interstitielle, il est présuniable que les éléments de ces faisceaux et peut-être même ceux des cornes grises postérieures sont dans un certain état d'irritabilité anormale et souvent même d'irritation morbide : sans cela, l'hyperesthésie périphérique, provoquée par la méningite spinale, serait absolument incompréhensible. C'est cet état d'irritabilité morbide de ces éléments, dû à la méningite spinale, qui doit offrir un assez haut degré d'analogie avec l'état physiologique anormal de ces mêmes éléments dans les cas de blessures de la moelle épinière.
L'hyperesthésie, observée à la suite des lésions traumatiques, ou autres, de la moelle, existe-t-elle pour tous les modes de sensibilité : sensibilité aux changements de température, sensibilité au contact, sensibilité à la douleur? Nous allons, tout à l'heure, examiner d'une façon plus générale l'importante question de l'existence distincte d'éléments, auxquels serait dévolue d'une façon exclusive la transmission de tel ou tel de ces modes de sensibilité; mais, quelle que soit la réponse que doive recevoir cette question, ces modes de sensibilité n'en existent pas moins. On ti'a pas étudié d'une façon bien attentive, même chez l'homme, ce qui concerne l'influence des lésions de la moelle sur ces genres divers de sensation. Cependant M. Brown-Séquard avait noté, dès 1849, que la sensibilité au toucher peut être augmentée dans les cas dont il s'agit. 11 avait vu un malade affecté de paralysie des membres inférieurs, lequel percevait le contact des deux pointes d'un compas comme deux sensations distinctes, lorsque ces pointes étaient posées simultanément sur le pied, à la dislance de 5 milhmètres l'une de l'autre. Or, dans l'état normal, les deux pointes, placées sur la même région, nedonneraient lieu à une sensation double , qu'à la condition d'être séparées l'une de l'autre par un intervalle de 25 à 30 centimètres. Plus tard, M. Brown-Séquard est revenu sur le même sujet, et il assure avoir vu des cas de méningite spinale, dans lesquels les deux pointes de l'esthésiomètre ou du compas étaient senties l'une et l'autre, lorsqu'elles étaient posées sur la peau de la cuisse, à une distance d'un mdlimètre. 11 y avait en même temps exagération de la sensibilité à la douleur. Dans certains cas, il a vu aussi une exaltation plus ou moins marquée de la sensibilité à la chaleur et au froid, de la sensibilité au chatouillement. 11 y a une maladie de la moelle épinière dans le cours de laquelle on constate une exaltation très-remarquable de la sensibilité à la température, particulièrement de la sensibilité au froid; c'est l'ataxie locomotrice progressive : nous nous contentons de signaler ici cette intéressante particularité; nous en parlerons plus loin avec quelques détails.
Ce qui oppose un obstacle sérieux aux recherches sur l'état des diverses sortes de sensibilité dans les cas d'affections de la moelle épinière, où l'on constate une
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exaltation très-prononcée de la sensibilité à la douleur, c'est précisément cette liyperalgésie elle-même. En effet, la sensibilité, dans la plupart de ces cas, est non-seulement exaltée, mais encore pervertie, pour ainsi dire ; de telle sorte que le simple contact, la pression, le chatouillement, l'application de corps froids ou de corps chauds, engendrent surtout une sensation plus on moins vive de douleur.
b. Delanesthésie croisée produite par les lésions unilatérales de la moelle. L'hyperesthésie déterminée par certaines lésions médullaires est due, comiiio nous venons de le voir, à un état de surexcifabilitc ou d'irritation spéciale, produit dans les éléments de la moelle, dans toute l'étendue de l'organe en arrière de la lésion, et seulement du côté correspondant à cette lésion, lorsqu'elle est unilatérale. 11 nous faut maintenant chercher à expliquer la diminution de sensibilité que l'on observe dans le membre postérieur ou les deux membres du côté opposé, ainsi que nous l'avons vu lorsqu'une lésion porte sur une des moitiés de la moelle. S'il eût été prouvé d'une façon irréfutable que les éléments conducteurs de la sensibilité s'entre-croisent, même très-partiellement, dans la moelle épinière, l'explication, nous l'avons dit, n'aurait pas besoin d'être cherchée ailleurs. Une section transversale d'une moitié de la moelle, divisant un certain nombre des éléments conducteurs de la sensibilité qui proviennent des parties du corps situées du côté opposé, il serait tout naturel que la sensibilité diminuât dans ces parties. Mais l'existence d'une décussation de ce genre n'est rien moins que prouvée ; il est donc nécessaire d'examiner si une autre hypothèse ne pourrait jias nous rendre compte du fait dont il s'agit.
Il y a deux résvdtats expérimentaux dont il faut tenir compte lorsqu'on se livre à cet examen. D'abord, il faut bien savoir que, comme Fodera l'avait constaté déjà, la section d'un seul cordon postérieur peut donner lieu, non-seulement à une vive hyperesthésie dans les parties situées en arrière du lieu de la lésion et du même côté qu'elle, mais encore à un affaiblissement notable de la sensibilité dans les parties correspondantes du côté opposé. Bien plus, la simple piqûre d'un cordon postérieur détermine. les mêmes effets opposés, dans les deux moitiés du corps en arrière de la lésion, hy|)eresthésie dans la moitié du même côté, ancsthésie relative dans la moitié du côté opposé. Et ce n'est pas dans quelques points de ces parties du corps que se produisent ces modifications de la sensibilité : c'est dans toute leur étendue.
Que conclure de là ? C'est que ces modifications de la sensibilité ne sont pas dues seulement à la division, dans la moelle, de quelques-uns des éléments conducteurs de la sensibilité, provenant des parties qui deviennent ou plus ou moins sensibles que dans l'état normal. Autrement, il semble bien que l'anesthésie et l'hyperesthésie devraient être localisées en certains points, et non diffuses, généralisées, comme elles le sont en réalité.
L'autre résultat, qui ne doit pas être perdu de vue, a été aussi indiqué d'une façon très-nette par M. Brown-Séquard et vérifié par divers physiologistes : lorsqu'on explore l'excitabilité des diverses parties de la moelle, situées en arrière du point oiî siège une lésion de la région postérieure d'une des moitiés de cet organe, on constate que si l'excitabilité est fortement accrue dans la moitié correspondant au côté lésé, elle est, ou ^tarait, en général, diminuée dans la moitié opposée.
J'ajouterai une autre remarque fournie aussi par l'expérimeutatiou : d'une
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façon très-générale , l'anesthésie relative, produite par une lésion limitée de la moelle, dans les parties du côté opposé au siège de cette lésion, subit les mêmes modifications ultérieures que l'iiyperesthésie du côté correspondant. Ces deux modifications s'affaiblissent en même temps et elles paraissent avoir ordinairement la môme durée.
Si l'on étudie la signification de ces faits, on est amené à considérer l'anesthésie croisée, produite par les lésions médullaires, comme une sorte d'effet de l'hyperesthésie directe due à ces lésions. L'affaiblissement de la sensibilité dans les parties situées du côté opposé à une lésion unilatérale de la moelle et en arrière de cette lésion, me paraît lié, par une étroite connexité, à l'exaltation de la sensibilité dans les parties situées du côté de la lésion. Il semble que l'exaltation de l'excitabilité d'une moitié de la moelle ne puisse pas avoir lieu, sans une déprersion corrélative de l'excitabilité des parties homologues de la moitié 0|i|Josée de l'organe. Ce balancement physiologique des deux moitiés de la moelle épinière se retrouve, je crois, dans le fonctionnement de l'isthme de rencé[)hale. Cette hypothèse est-elle suffisante ? Je n'oserais pas l'affirmer. En tout cas, elle s'adapte assez bien à l'ensemble des faits observés et elle peut servir à expliquer les résultats des lésions unilatérales ou des hémisections transversales de cet organe, sans qu'on soit oMigé d'admettre, contrairement aux enseignements de l'expérimentation, le passage forcé, à l'état normal, dans la moitié gauche de la moelle, des impressions venues du côté droit du corps et vice versa. Les commissures de la moelle servent incontestablement à permettj^e ce passage ; mais elles ne sont p;is, suivant toute vraisemblance, la route que doivent suivre nécessairement les impressions.
Les impressions de différentes sortes suivent-elles les mêmes voies dans la moelle épinière? — Jusqu'ici nous avons traité de la transmission des impressions faites sur la périphérie des fibres nerveuses sensitives, en parlant de ces impressions d'une façon collective et générale, et en prenant toutefois comme but ordinaire de nos recherches l'étude des impressions douloureuses. Or nous devons nous demander si la transmission des impressions de différentes sortes s'effectue comme celle des impressions douloureuses. 11 est à peine besoin de rappeler que les extrémités périphériques des nerfs peuvent être impressionnées, non-seulement par des excitations douloureuses, mais encore, s'il s'agit des nerfs cutanés, par le simple contact de la peau, ou par ce contact compliqué de pression, de frottement, d'humectation, etc. , ou par les changements de température. Des observations clini(|ues, aujourd'hui nombreuses, et sur lesipieUes Beau a le mérite d'avoir, un des premiers, appelé l'attention des physiologistes, ont montré que le tégument cutané peut perdre isolément son impressioimabilité , soit au contact, soit à la douleur, soit même, ce qui est extrêmement rare, au froid et au chaud , pour ne parler que des causes excitatrices les plus différentes. 0. Landry est un des médecins physiologistes qui ont le plus insisté sur les faits de ce genre. De là à douer la peau de diverses sortes de sensibilité, il n'y avait qu'un pas à faire, On admit donc au moins trois sortes de sensibilité : sensibilité tactile {esthésie), sensibilité à la douleur (alyesthésie), sensibilité à la température (thermesthésie) {voy., pour les diverses opinions relatives aux difiérentes sortes de sensibilité tactile, l'article Toucher). Plus tard, on pensa (Brown-Séquard, 0. Landry) que ces diverses sortes de sensibilité pouvaient bien se rattacher à l'existence de fibres nerVeuses distinctes, possédant des propriétés spéciales et se rendant à des régions dillér ntcs
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do la substance grise de la moelle. Pour compléter l'hypothèse, on était conduit ô admettre dans cette substance grise des cellules spéciales, distinctes : cellules de sensibilité tactile, cellules de sensibilité douloureuse , cellules de sensibilité à la température.
Disons tout d'abord, a priori, qu'on ne comprend guère l'hypothèse de fibres destinées spécialement à la sensibilité de douleur. Cette sensibiHté n'appartient pas en propre à la peau ; elle existe en puissance dans toutes ou presque toutes les parties du corps, même dans certaines d'entre elles qui, dans l'état normal, ressentent à peine les irritations expérmientales. Les tendons, les ligaments, la dure-mère, comme l'a prouvé surtout Flourens, sont au nombre de ces dernières parties. Les irritations faites sur ces parties, lorsqu'elles sont enilammées, [euvent déterminer les souffrances les plus vives. Il en est sans doute de même, pour d'autres organes qui sont pareillement insensibles aux excitations doloritiques, dans l'état normal, comme la rétine, par exemple. La douleur peut se manifester, soit quand l'excitation |iorte sur l'extrémité périphérique des nerfs centripètes, soit quand elle porte sur un point quelconque du trajet de ces nerfs. II faudrait donc admettre que des fibres spéciales, destinées à transmettre exclusivement les impressions douloureuses, sont associées aux fibres de tous les nerfs sensitifs du corps, et, conséquemment, il faudrait admettre sans doute aussi que des éléments spéciaux, des cellules particulières se trouvent dans toute la hauteur de la substance grise de la moelle, chargées de recueillir et d'élaborer ces impressions. Certaines de ces fibres, certains de ces éléments centraux n'auraient que des Ibnctioiis absolument contingentes, fouctions qui pourraient n'entrer en jeu que trèsrarement pendant toute la durée de la vie, ou même ne jamais manifester leur existence. On devrait, en effet, admettre des fibres algesthésiques associées aux fibres centripètes du giand sympathique, puisque les organes innervés par les nerfs sympathiques, comme l'intestin, le foie, les reins, etc., peuvent devenir, dans certaines circonstances, le siège de douleurs parfois extrêmement vives ; et Ion conçoit que ces organes peuvent, pendant toute la durée de la vie, ne jamais se trouver dans les conditions morbides sous l'influence desquelles se manifestent ces douleurs. Il en est de même des tissus fibreux circum-articulaires, des muscles, etc. Une théorie physiologique, qui implique de pareilles hypothèses, n'est pas admissible. La douleur ne peut être considérée que comme une simple exaltai ion de la sensibilité commune, générale ; c'est le résultat d'une modification trop vive des éléments récepteurs des impressions dans la moelle épinière; et les hbres nerveuses par lesquelles sont conduites les excitations douloureuses sont les mêmes que celles qui servent à conduire toutes les impressions perçues ou non perçues. Et pour la peau, on ne peut guère douter que ce ne soient les mêmes fibres, qdi ont pour fonction de transmettre les impressions tactUes et les impressions douloureuses.
Et cependant, ainsi que je l'ai dit, tous les physiologistes n'ont pas adopté cette manière de voir.
M. Scliiff, dans plusieurs de ses écrits, a soutenu que les impressions tactiles ne suivent pas, dans la moelle épinière, la même vbie que les autres sortes d'impressions. Pour lui, les impressions douloureuses, les impressions de température, celles de pression elles-mêmes, seraient transmises à l'encéphale par la substance grise de la moelle, tandis que les impressions purement tactiles seraient conduites par les faisceaux postérieurs.
A l'apjiui de son opinion, M. Schiff allègue des résultats expérimentaux qui,
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s'ils étaient indiscutables, ne laisseraient guère de place aux doutes. Sur un lapin, il fait, dans la région dorsale, une section transversale complète de la moelle épinière, à l'exception des faisceaux postérieurs qui l'osteiit intacts. Lorsque l'animal qui a été éihérisé s'est entièrement réveillé, et lorsqu'on attend quelques heures, avant de faire l'examen de la sensibilité, afin que les effets de l'ébranlement nerveux subi par la moelle aient eu bien le temps de disparaître, on constate que les membres postérieurs et la queue ont perdu leur sensibilité à la douleur, au froid et au chaud, à la pression. Mais si l'on vient à toucher seulement la surface d'un des membres postérieurs, ou à souffler même sur cette surface, alors que l'animal est bien calme, il redresse la tête, si elle est appuyée sur la table, et s'agite souvent comme pqur fuir. Si l'on veut rendre les pliénomènes encore plus manifestes, il faut tirer du sang à l'animal, de façon à l'affaiblir et à le rendre en même temps plus impressionnable. Il s'assoupit le plus souvent à la suite de cette perle de sang. Le moindre contact, portant sur l'extrémité des membres postérieurs, le réveille et donne lieu aux signes de sensibilité dont nous venons de parler. Et cependant, on peut presser sur les membres postérieurs, écraser, cautériser la peau de ces membres, froisser entre les doigts un des nerfs sciatiques, le couper peu à peu avec un scalpel ou avec des ciseaux, le briiler, le confondre avec une pince anatomique, sans qu'il y ait le moindre indice d'une sensation quelconque.
Longet avait vu cette expérience faite devant lui par M. Scbiff, et il était resté convaincu de la persistance de la sensibilité tactile et de cette sensibilité seule, dans ces conditions expérimentales. D'autres pliysiologistes, entre autres M. Brown-Séquard, avaient déjà fait cette expérience et l'ont répétée depuis les publications de M. Schiff, et ils n'ont pas constaté que la sensibilité tactile ait survécu aux autres genres de sensibilité. J'ai fait aussi plusieurs fois cette expérience sur des chiens : lorsque les faisceaux pojtériours ont été seuls conservés, sans la moindre parcelle de substance grise, tous les modes de sensibilité ont été abolis du même coup et jusqu'au moment de la mort de l'animal, c'est-àdire dans quelques cas, pendant plus de vingt-quatre heures. Je suis porté à croire que quelque cause d'erreur se sera glissée, à l'insu de M. Schiff, dans ses expériences. Il est possible, par exemple, qu'il n'ait pas entièrement divisé la substance grise, et qu'une faible partie de cette substance soit demeurée en contact avec les faisceaux postérieurs : dans ces conditions, comme le fait observer M. Brown-Séquard avec raison, la continuité de la substance grise n'étant |)as interrompue, il y a encore possibilité du passage d'impressions, de la partie caudale de la moelle à la partie céphalique. Mais ce moyen d'explication serait insuffisant, puisque, suivant M. Schiff, les impressions purement tactiles seraient seules conservées, chez les animaux dont la moelle est coupée transversalement, à l'exception des faisceaux postérieurs. 11 y a, il est vrai, une autre condition dont il faut tenir compte, lorsqu'on cherche à expliquer les résultats expérimenlaux invoqués par M. Schiff. Quand toute la moelle est coupée transversalement, à l'exception des faisceaux postérieurs, il y a, comme dans les cas de section transversale complète, augmentation, parfois considérable, du pouvoir réflexe de la partie de la moelle située en arrière de la lésion, et cette augmentation est surtout manifeste quelques heures après l'opération. Si donc on a attendu quelques heures, avant d'explorer l'état de la sensibilité dans les membres postérieurs, lorsqu'on touche l'un de ces membres même légèrement, il y a souvent un mouvement réflexe assez étendu, soit seulement dans le membre touché, soit dans les
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deux membres postérieurs. Ce mouvement, comme le dit avec raison M. Hrown- Séquard, peut ébranler tout le corps, provoquer ainsi une sensation dans les parties antérieures et donner lieu aux phénomènes réactionnels observés. Nous avons vu que M. Schiff, pour rendre les résultats plus nets, affaiblit l'animal par une perte de sang plus ou moins abondante. Or, dans ces conditions, l'excitabilité de la moelle est exagérée, et l'augmentation de la réflectivité dans le segment caudal de la moelle coupée en travers doit être encore plus grande que s'il n'y avait pas eu d'hémorrhagie. Mais ici encore, nous nous heurtons à la même difficulté : ou ne comprend pas pourquoi ce seraient seulement les excitations superficielles, purement tactiles , des membres postérieurs qui auraient seules le pouvoir de provoquer des mouvements dans les parties' antérieures du corps.
Nous voyons donc qu'il est difficile de trouver une explication plausible qui nous permette d'interpréter les résultats de M. Schiff, autrement qu'il le fait luimême. Mais ne peut-on se demander si ces résultats sont exacts , et si réellement la sensibilité tactile persiste seule dans les conditions dont il s'agit? Nous avons dit que d'autres ex]jérimentateurs n'avaient rien constaté de semblable. Et en vérité, le fait serait bien étrange. Comment admettre, en effet, que les signes de sensibilité , qui se manifestent sous l'influence d'un simple contact portant sur les membres postérieurs, lorsque l'animal est ainsi opéré, ne se montrent pas aussi sous l'influence d'un contact compliqué de pression sur les membres postérieurs, ou par un pincement de la peau, ou une pression violente des orteils ? 11 est clair que , dans tous ces cas, il y a contact des tégiunents, et que l'aboUtion des autres modes de sensibilité de la peau ne pourrait pas empêcher la sensibilité tactile, si elle survit , de se manifester. Nous savons, en effet, que dans l'espèce humaine, lorsque la sensibilité tactile persiste seule, les autres modes de sensibilité étant éteints, lorsqu'on pince, ou qu'on pique, ou qu'on touche avec un corps froid ou chaud , un point analgésie de la peau, le patient n'éprouve aucune douleur, aucune sensation de température, tandis qu'il sent parfaitement le contact du corps à l'aide duquel on explore l'état de la sensibilité. C'est la ce qu'on voit facilement chez certaines hystériques, par exemple.
Les résultats expérimentaux publiés par M. Schiff ne peuvent donc pas prouver, d'une façon décisive, que les impressions tactiles passent, à l'exclusion des autres sortes d'impressions, par les faisceaux postérieurs.
D'autre part, si les faisceaux postérieurs étaient chargés, d'une façon toute spéciale, de conduire à l'encéphale les impressions purement tactiles, la section transversale de ces faisceaux devrait diminuer, sinon abolir, la sensibilité tactile, dans les parties qui sont animées par les nerfs dont les racines naissent en arrière du point oii a eu lieu la section. Or, quoi qu'en dise M. Schiff, on n'observe pas d'effets de ce genre. La sensibilité tactile, comme l'a démontré M. Brown-Séqnard, persiste dans ces parties; elle y est même exagérée, comme les autres modes de sensibilité, et il en est encore ainsi , même lorsqu'on pratique sur les faisceaux postérieurs deux sections transversales, séparées l'une de l'autre par un intervalle de 2 ou 0 centimètres. Le résultat est le même , quand on examine l'état de la sensibilité tactile dans le membre postérieur du côté correspondant à une hémisection de la moelle, faite au niveau de la région dorsale.
Dans ces derniers temps, M. Schiff s'est livré à de nouvelles recherches, à la suite desquelles il maintient complètement ses premières assertions, relatives au rôle des faisceaux postérieurs dans la transmission des impressions tactiles. 11
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ajoute que, de toutes les parties de la moelle épinière, les. faisceaux postérienri sont les seuls qui ne puissent pas être suppléés par d'autres parties. Les fonctions delà moelle reparaîtraient toutes, plus ou moins complètement, à la suite des sections partielles, même profondes, de la moelle ; il n'y aurait d'exception que pour la transmission des impressions tactiles, qui serait définitivement abolie, lorsque les faisceaux postérieurs sont coupés. 11 n'y aurait d'exception que pour le cas dans lequel la section est faite au-dessus des trois dernières vertèbres cervicales, ou au-dessous (en arrière) de l'avant-dernière vertèbre dorsale. D'après Sanders- Ezn, les fibres des racines postérieures qui naissent de la moelle lombaire et de la partie inférieure de la région dorsale, suivraient dans la moelle, avant de s'unir aux faisceaux postérieurs, uu chemin très-oblique, et ne s'uniraient à ces faisceaux qu'à 6 ou 9 centimètres de leur point d'entrée ; de telle sorte que, pour les racines des nerfs des membres postérieurs, cette réunion n'aurait lieu qu'à la hauteur de l'avant-dernière ou de la deuxième avant-dernière vertèbre dorsale. Les faisceaux postérieurs de la moelle lombaire ne contiendraient que les nerfs tactiles des organes génitaux, de la région pelvienne, de l'anus et de la queue. M. Schiff dit avoir confirmé ces données. Elles me paraissent pourtant inexactes, du moins en grande partie. L'examen de coupes transversales de la région lombaire de la moelle (homme et divers mammifères) permet de voir qu'en réalité les fibres des racines postérieures s'y comportent , d'une façon générale, par rapport aux faisceaux postérieurs , comme elles le font dans la région dorsale ; et l'anatoniie, par conséquent , ne nous paraît pas expliquer l'exception admise par M. Schiff, pour ce résultat des sections transversales, faites dans la région lombaire ou vers la partie postérieure de la région dorsale. M. Hayem a représenté, dans les Archives de physiologie, le mode d'origine des racines postérieures des nerfs des membres postérieurs chez le lapin, et il est facile de voir que cette origine est semblable, ou à peu près, à celle des nerfs lombaires ou des nerfs intercostaux. D'ailleurs, je le répète, la section transversale des faisceaux postérieurs, dans quelque point de la longueur de la moelle qu'elle soit faite, ne produit pas, sur la sensibilité tactile, l'effet qu'indique M. Schiff.
Je sais bien que M. Schiff et les physiologistes qui admettent sa manière de voir, invoquent, pour corroborer les résultats expérimentaux, les données pathologiques, fournies surtout par les cas de tabès dorsalis ou d'ataxie locomotrice progressive. Dans ces cas, lorsque la maladie est arrivée à une certaine période, les faisceaux postérieurs sout atrophiés dans une étendue souvent considérable, dans toutes les régions dorsale et dorso-lombaire, par exemple ; la sensibilité purement tactile est alors aboHe dans les membres inférieurs, et cependant la sensibilité à la pression, au frottement, peut persister dans ces membres, ainsi que la sensibilité à la douleur et la sensibilité aux changements de température. Mais il faut bien remarquer que la lésion, dans tous ces cas, ne se borne pas aux faisceaux postérieurs ; les racines postérieures sont aussi très-atrophiées au niveau des parties de faisceaux frappées de sclérose; de plus, les cornes postérieures de substance grise ne sont pas absolument intactes. L'auesthésie tactile ne peut donc pas être exclusivement attribuée à la lésion des faisceaux postérieurs de la moelle épinière. D'autre part, si la sensibilité tactile est diminuée ou abohe, les autres modes de sensibilité cutanée sont loiu d'être normaux. Les excitations cutanées qui n'ont pas une assez grande intensité ne sont pas toujours perçues : elles paraissent ne pas pouvoir franchir l'obstacle créé par la lésion de la moelle et des racines postérieures. Il l'aut souvait exercer une pression Irès-fortc sur la peau
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pour provoquer une sensation de contact avec pression; pour produire de la douleur, il faut pincer très-énergiquement la peau, ou serrer avec force un des orteils entre les doigts, ou employer un courant induit très-intense, lorsqu'on veut examiner l'effet du pinceau électrique snr la peau. On détermine alors, dans certains cas, il est vrai, des douleurs très-vives, plus vives même parfois que l'on n'en exciterait chez des individus sains par des irritations de la même force ; mais cela tient à l'altération des racines postérieures et des parties postérieures de la moelle. Il se fait, par suite de cet état morbide, une perversion de la sensibilité, qui peut changer le caractère normal des impressions transmises par la moelle et les rendre plus agaçantes et plus insupportables. Mais il n'en est pas moins très-réel que la sensibilité de la peau à la pression et à la douleur, a diminué dans les périodes avancées de l'ataxie locomotrice progressive, souvent d'une façon très-considérable. Chez certains malades, les impressions douloureuses sont d'autant mieux perçues qu'elles ont une durée plus grande; et des excitations qui ne sont pas senties, lorsqu'elles sont instantanées, sont, au contraire, bien perçues au bout de quelques secondes, lorsqu'on prolonge leur action. On arrive même ainsi à faire percevoir à des malades, offrant une anesthésie très-marquée, des sensations produites par la simple pression des tissus avec l'extrémité du doigt.
Quant à la sensibilité de température, à la thermes thés le, non-seulement, chez la plupart des ataxiques, elle est conservée; mais encore elle parait exagérée. Parfois le contact des corps froids sur la peau des cuisses ou de l'abdomen donne lieu, chez ces malades, à des soubresauts violents du corps tout entier, ou à de brusques mouvements de ilexion des membres inférieurs; tandis que les impressions tactiles simples, ou même compliquées de pression, faites sur ces mêmes régions, ne sont pas senties. On voit des ataxiques, dont la sensibilité tactile simple est abolie et dont l'algesthésie est aussi très-affaiblie, chez lesquels des différences de deux ou trois degrés entre des corps plus froids ou plus chauds que leur peau sont reconnues : ils sentent même des impressions de froid ou de chaud quand les corps, avec lesquels on les touche, ont un ou deux degrés de moins ou de plus que la surface cutanée mise en expérience. Toutefois, dans ces cas, il y a un l'etard évident dans la perception de l'impression du chaud et du froid, mais ce retard parait moins long que celui qu'on remarque pour les autres sortes d'impression. Bien que l'explication de cette persistance de la Ihermesthésie nous échappe, à cause de i'insuftisance de nos connaissances sur la physiologie des sensations, il me semble qu'il vaut mieux l'attribuer au mécanisme particulier des impressions de température qu'à, l'existence de fibres nerveuses spéciales, chargées de la transmission de ces impressions, fibres qui seraient épargnées dans les raciries postérieures ou dans la moelle, par l'atrophie qui frapperait uniquement sur les autres fibres sensitives. Il est possible que les modifications produites, par le contact d'un corps froid ou d'un corps chaud, dans les extrémités terminales des fibres cutanées sensitives, soient plus intenses que celles que déterminent les autres genres d'impression. Il y a d'ailleurs une autre condition inhérente aux impressions de température, et dont il faut tenir grand compte ; c'est que ces impressions sont moins instantanées, plus durables que les autres, quelque court que soit le contact des corps froids ou chauds sur la peau. Il faut enfin prendre en considération les altérations de la substance grise delà moelle, altérations qui peuvent rendre cette substance moins impressionnable pour certains genres d'impression que pour d'autres.
Ainsi, dans les cas d'ataxie locomotrice, la sensibilité cutanée est, d'ordinaire,
