P. ASSELIN

tIE.;AlRE DE L'ACADÉMIE DE MÉDECINE LIBRAIRE DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE

PLACE DE L ÉCOL£-DE-MEDECINE UDCCCLXXV

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MOELLE DES OS. § I. Anatoinie. Nom du tissu mou qui remplit toutes les cavités osseuses, autres que les canaux vasculaires proprement dits.

C'est le tissu qui comble les cavités dites médullaires des os longs, courts et p'ats, et tant épiphysaires que diaphysaires. Celles des os qui se substituent sur les vieillards et patliologiquement aux cartilages permanents des côtes et du larynx en contiennent aussi.

Les canaux osseux artériels et veineux ne renferment pas de moelle, leurs parois étant directement contiguës à l'os.

Je me suis assuré, après M. Sappey, que les canaux de Havers ou vasculaires des os ne méritent pas le nom de canaux médullaires qu'on a parfois proposé de leur donner. On peut affirmer que dans le tissu compacte des os longs et plats, jeunes et adultes, il n'y a entre la substance osseuse et les vaisseaux que du tissu lamineux qui est mou. Dans les larges conduits vasculaires, voisins des articulations surtout, on voit cependant quelques vésicules adipeuses dans ce tissu. Dans les plus petits, la paroi du capillaire unique louche d'une manière immédiate la substance osseuse.

Quant aux conduits vasculaires des cartilages d'ossification, ils ne renferment jamais de moelle, contrairement à ce que j'ai cru avec divers auteurs. II est facile de voir autour des points d'ossification épiphysaires que la moelle qui remplit leurs alvéoles ne se prolonge pas dans les conduits que parcourent les vaisseaux qui s'y rendent ; il en est ainsi alors même que ces derniers pénètrent dans la moelle, soit rouge, soit adipeuse, après avoir traversé une couche osseuse, épaisse de 5 centièmes de millimètres seulement. Sous ces divers rapports rien ne justifie l'hypothèse de Miescher d'après laquelle les cavités médullaires no seraient que des canaux vasculaires élargis, et cela d'autant plus, qu'au début de la formation des points d'ossification de divers os, on peut voir les premiers alvéoles pleins de moelle alors que les vaisseaux ne les atteignent pas encore. Que le point central d'ossification soit apparu ou non dans les épiphyses et les os courts, on ne trouve dans les canaux vasculaires, que du tissu lamineux continu avec celui du périma, ec. 2° s. IX. 1

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chondre, mais très-mou, transparent, riche eu cellules fussiformes et étoiïees, et en noyaux libres, ovoïdes et très-nets. L'enchevêtrement de ses fibres n'est bien visible que sur les coupes des organes qui ont séjourné dans les liquides durcissants; sur les cartilages frais, les coupes rendent le contenu des canaux grenu, et les noyaux seuls restent bien visibles. C'est là un des aspects qui, à la suite d'un examen peu approfondi, ont pu faire croire ici à la présence de la moelle. Dans ce tissu lamineux, mou, rampent des capillaires au nombre de 2 ou 5 ramifiés et anastomosés, formant des mailles allongées dont les conduits ne sont que rarement directement au contact du tissu cartilagineux même. Elles en sont séparées par du tissu lamineux, ce que montrent très-bien les coupes des cartilages qui ont séjourné dans l'acide chromique, etc. La disposition du tissu cartilagineux limitant ces canaux, mérite que quelques détails soien; ajoutés ici à ce qui en a été dit déjà {voy. Cartilage, p. 722). Sous ce rapport, il y a deux sortes de ces conduits. Tantôt ils se trouvent sur un même cartilage vasculaire; tantôt ils se voient à l'exclusion l'un de l'autre. Les moins nombreux sont limités par du cartilage à chondroplastes, étroits, allongés comme ils sont dans le reste du cartilage foetal, loin du point d'ossification. Les chondroplastes sont presque tous disposés parallèlement au conduit. Les autres offrent un aspect celluleux remarquable en raison de ce que les chondroplastes les plus voisins du conduit, disposés sur une ou plusieurs rangées, sont devenus polyédriques à angles plus ou moins arrondis. Leurs cellules ont ordinairement un noyau rond au lieu du noyau ovoïde des chondroplastes étroits, allongés du reste de l'organe. Ils ne sont séparés les uns des autres que par une très-mince épaisseur de la substance fondamentale. Ils semblent se rendre polyédriques par pression réciproque, et il en est quelques-uns qui font une légère saillie du côté du canal. Dans l'un et l'autre cas les coupes montrent nettement qu'il n'y a ni vésicules adipeuses, ni mcdullocelles, ni ostéoblastes {voy. l'art. Cellule, p. 674) interposés entre la substance du cartilage et le tissu lamineux, mou, vasculaire, remplisssant le conduit : qu'en d'autres termes, celui-ci touche immédiatement la substance cartilagineuse. Ce n'est, en effet, jamais au contact du cartilage d'ossification, ce n'est qu'au contact de la substance osseuse en voie de développement que l'on trouve cette couche cellulaire (V envahissement [voy. Cellule, p. 675-674).

La moelle des cartilages costaux des vieillards, n'est pas en réalité une moelle cartilagineuse. Il en est de même pour celle des chondromes et des cartilages laryngiens ossifiés. Toujours elle occupe la cavité de points d'ossifications irréguliers, à couche osseuse périphérique très-mince. Au thorax, quelque éloignées qu'elles soient de la côte ou du sternum, ces cavités reçoivent leurs vaisseaux de ces os et non du périchondre. D'un cartilage à l'autre ou dans le même cartilage, cette moelle est soit rouge, soit translucide, jaunâtre, molle ; elle est alors formée surtout de vésicules adipeuses et de capillaires, avec ou sans granules d'hématosine plus ou moins nombreux çà et là entre les vésicules.

Caractères extérieurs de lamoelle. Le tissu médullaire est remarquable par sa mollesse, par sa consistance pâteuse qui est par places presque demi-liquide. Mais ce tissu n'est pas un liquide, ni une sérosité, comme souvent on l'a écrit ; c'est un tissu dont la consistance pâteuse varie un peu d'un individu, et d'un âge à l'autre, et de l'une à l'autre des cavités médullaires du squelette.

Au point de vue de la coloration, on distingue trois variétés de moelle qui correspondent à trois particularités detextureque j'indiquerai plus loin.

La première variété de moelle porte le nom de moelle vasculaire, de moelle

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rouge (Bichat), car elle est d'une coloration rouge très-prononcée; on l'appelle aussi moelle fœtale, parce que c'est elle seule qu'on rencontre dans les os du fœtus.

On trouve en second lieu une variété de moelle que j'ai appelée moelle gélatiniforme ; c'est une variété dans laquelle aussi bien celle des os longs que parfois celle des os courts, présente une demi-transparence particulière, avec une coloration grisâtre oujaunàtre ; sa demi-transparence et sa consistance analogue à celle de la gélatine lui a fait donner ce nom. Il y a des animaux dans lesquels la moelle conserve pendant toute la durée de la vie cette disposition gélatiniforme qui n'est que transitoire chez l'homme. Elle se rencontre accidentellement dans plusieurs conditions pathologiques ou séniles, à la suite de certaines altérations du périoste avec ou sans lésions de l'os, et dans certains cas d'extrême émaciation morbide.

La troisième variété de moelle est, au double point de vue de la coloration et de la texture, celle qui est à peu près la seule décrite sous les noms de moelle proprement dite ou moelle graisseuse. Elle est opaque, jaunâtre, et par suite, on l'a comparée quelquefois au tissu adipeux. Mais elle en diffère notablement par sa texture, par sa consistance et par la délicatesse de son tissu. Du reste, fiiebat, le premier, a formellement spécifié les différences existant entre la moelle rouge du fœtus, la moelle graisseuse de l'adulte et le tissu adipeux (articles 1, Il et g 4).

Les variétés rouge, gélatiniforme et graisseuse de la moelle se retrouvent avec des particularités analogues de texture chez la plupart des mammifère?, soit d'une espèce à l'autre, soit sur une même espèce d'un âge à l'autre. Cbez les ruminants, surtout ceux qui sont soumis à l'engraissement, la moelle passe de bonne heure à l'état adipeux. Chez le porc, elle reste bien plus longtemps d'un gris rougeàtre, pauvre en vésicules adipeuses, et au contraire plus riche, au moins relativement, en médullocelles et en matière amorpbe.

Chez les chiens, elle est d'abord rouge, de consistance gélatineuse, assez ferme, facile à écraser ; mais dès que l'animal a atteint la taille qu'il doit avoir ou à peu près, la moelle est d'un rouge jaunâtre dans le canal des os longs, et offre ■une consistance molle et pulpeuse. Elle est alors composée pour la moitié ■ou les deux tiers environ de médullocelles des variétés noyau libre et cellules complètes en proportions à peu près égales. Ces éléments sont contigus ou séparés les uns des autres par une petite quantité de matière amorphe. Çà et là de grandes cellules adipeuses, se brisant à la moindre pression, sont immédiatement plongées dans le tissu précédent, ou y forment de petits amas par leur iréunion au nombre de deux, trois, ou environ. Elles donnent ainsi une coloration jaunâtre au tissu. Dans les extrémités de ces os et dans les os courts et plats, la moelle est rouge, formée comme celle qui vient d'être décrite, mais elle manque de vésicules adipeuses, ou n'en contient d'abord qu'un très-petit nombre ; plus tard, il s'en produit davantage, plus ou moins d'un os à l'autre et d'un sujet à l'autre. Là elle montre encore quelques myéloplaxes de petites dimensions, possédant seulement deux ou trois noyaux, généralement placés près du bord de ces éléments.

Sur les rongeurs, elle est rouge ou d'un gris rougeàtre tendant à prendre une ■demi-transparence particulière et d'une consistance de gelée ferme, un peu glutineuse. Elle est alors pauvre en vésicules adipeuses ou même en manque tout à lait. Elle devient plus tard d'un jaune rosé et contient dans ce cas beaucoup de "vésicules adipeuses plus petites que celles des carnassiers.

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La moelle rouge ou d'un gris rougeâtre a une densité supérieure à celle de l'eau. Son séjour dans ce liquide la rend grisâtre, presque colloïde quelle que soit l'espèce animale observée, ce qui montre que sa vascularité (non masquée par des vésicules adipeuses) est pour beaucoup dans sa coloration.

La moelle jaune ou graisseuse, surnage clans l'eau et a une densité voisine de celle du tissu adipeux, c'est-à-dire de 905 à 924. Sur les chiens, les chats, les ruminants, l'homme, les oiseaux, etc., elle surnage dès que la présence des vésicules adipeuses fait tourner sa couleur au gris jaunâtre ou au jaune rosé. Dans le cas contraire, elle tombe au fond de l'eau.

Constitution anatomique de la moelle. Le tissu médullaire des os est constitué : 1° par des médullocelles qui en sont l'élément fondamental , 2° par des myéloplaxes, qui en sont des éléments accessoires ; 3° par une certaine quantité de*substance amorphe, homogène, demi-transparente, qui est un second élément accessoire de ce tissu ; 4° par des vaisseaux capillaires , 5° par des tubes nerveux qui accompagnent les vaisseaux, et qui représentent les nerfs des os ; 6° enfin, dans certaines parties de ce tissu, on trouve des fibres du tissu lamineux y formant une trame fibrillaire délicate, avec des vésicules adipeuses dont l'existence n'est pas constante.

1° Les médullocelles [Littré et Robin, Dictionnaire de médecine, par Nysten, 10e édit., Paris, 1855, in-8, p. !SQ,dcMédulla, moelle, et Cella, cellule. Cellules médullaires (Ch. Robin, Sur l'existence de deux espèces nouvelles d'éléments anatomiques qui se trouvent dans le canal médullaire des os. Comptes rendus etMém. de la Soc. de Biologie, Paris, 1849, t. I, p. 1-49). Cellules ou globules médullaires et noyaux libres médullaires (Ch. Robin, Tableaux a" anatomie , Paris, 185D, in-4°, 7e tab. n" 4 et 9e tab. nos 20 et 21)] sont des cellules présentant deux variétés toujours coexistantes caractérisées, l'une par sa forme de cellule pleine, sphérique ou sphéroïdale, finement granuleuse autour d'un noyau rond, à contour foncé, avec ou sans nucléole, et l'autre par sa forme de noyaux libres semblables au nucléus iutra-cellulaire. La moelle des os longs comme celle du tissu spongieux en renferment. Mais ces éléments sont d'autant plus nombreux qu'il y a moins de cellules adipeuses dans la moelle. Aussi sur l'adulte on en voit davantage dans la moelle des vertèbres du sternum ou des cellules du dipioë que dans un même volume du tissu médullaire des os longs. Il y en a beaucoup plus dans la moelle des foetus et des jeunes sujets que dans celle des adultes. Du reste, chez ces derniers, leur quantité varie avec les sujets; elle est plus grande chez ceux dont la moelle est rougeâtre ou gélatiniforme que chez ceux où elle est ferme et jaunâtre, par suite de la présence d'une grande quantité de vésicules adipeuses. Le même fait s'ohserve sur tous les mammifères dans les os à moelle des oiseaux, des reptiles et des batraciens.

Dans les végétations des tumeurs blanches qui ont pour point de départ le tissu médullaire de l'os déjà en partie détruit, on trouve quelquefois des médullocelles soit cellules soit noyaux libres. Ces éléments sont empâtés dans une quantité plus ou moins considérable de matière amorphe granuleuse, toujours accompagnés de noyaux embryo-plastiques, de corps fusiformes libro-plastiques, et quelquefois de myéloplaxes.

On en rencontre fréquemment aussi, mais toujours comme éléments accessoires et très-peu nombreux, dans la portion adhérente à l'os des tumeurs fibreuses, des tumeurs principalement formées de corps fusiformes fibro-plastiques, des tumeurs à myéloplaxes. On en voit également dans les canalicules de productions

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osseuses accidentelles, sans connexion avec les os normaux, et dans les espaces aréolaires ou dans les canalicules médullaires de l'épaisseur on du centre de quelques tumeurs cartilagineuses. Enfin, ces éléments, de l'une ou de l'autre variété, constituent la partie essentielle de certaines tumeurs peu communes, qui, partant de la moelle des os, envahissent le tissu osseux, puis les tissus mous voisins. Plus grisâtres ou môme d'aspect encéphaloïde, plus blanches que le tissu normal de la moelle, selon les cas, ces tumeurs offrent une consislance analogue ou un peu plus ferme que celle de cette dernière.

Il importe de savoir que, dans des conditions tout à fait normales, surtout chez les fœtus et les jeunes sujets, c'est quelquelois la variété noyau libre qui l'emporte sur les médullaires de la variété cellule, et d'autrefois c'est l'inverse. 11 est des cas, en effet, où l'on ne trouve presque uniquement que des noyaux ei peu de cellules, fait qui se rencontre alors dans tous les os, taudis que, ordinairement, les cellules l'emportent en nombre sur les noyaux libres. Je n'ai, du reste, constaté ce fait que chez l'homme; sur les animaux, il y a peu de différences entre la quantité relative des cellules et celle des noyaux libres. De la particularité précédente résultent, pour la préparation, de grandes variétés d'aspect d'un sujet à l'autre, surtout lorsqu'il arrive que ces noyaux sont presque tous irréguliers.

Le corps des médullocelles est susceptible de se détruire assez promptement lorsque commence la putréfaction de la moelle ; de telle sorte parfois après avoir vu sur un os frais les médullocelles de la variété cellule très-nombreuses, on ne trouve le lendemain, ou peu de jours après, que des noyaux libres, car ceux-ci résistent beaucoup plus à cette destruction. Il fout tenir compte de ce lait lorsqu'il s'agit de déterminer en quelle proportion existent comparativement les deux variétés de cette espècede cellule.

Le volume de ces éléments de la variété cellule est à peu près celui des leucocytes, c'est-à-dire 0mm,010 à Ûmm,015 ; quelques cellules, mai? qu'on ne trouve qu'eu moindre nombre, offrent jusqu'à 0mm,Ûl8. Dans la variété des noyaux libres (et ceux aussi que renferment les cellules), le diamètre es!, en moyenne, celui des hématies. Mais on en trouve qui ont seulement 0mm,Q04, 0"uu,005, et d'autres qui ont 0mm,008. Chez le mouton et le chevreuil, la plupart des cjllulesont (J'UU1,010 ; chez le bœuf, on en trouve de plus grandes assez commui. émeut. Les noyaux ont de 5 à 7 millièmes de millimètre, rarement 8 millièmes.

Leurs dimensions sont souvent égales en tous sens, et puis on en trouve qui sont moitié moins épaisses que larges ; elles sont rarement un peu allongées, et plus rarement encore ovoïdes. Chez les animaux, les ruminants en particulier, la forme est plus généralement spbérique; sur certains sujets, presque toutes les cellules sont spbériques, sur d'autres la plupart sont ordinairement un peu polyédriques. Généralement ces formes se trouvent en proportions à peu près égales. Les noyaux libres sont spbériques, rarement leQrs bords sont denlelés, et il ne faudrait pas prendre pour des irrégularités les granulations qui adhèrent souvent à leur surface. Il est rare, chez l'adulte, d'en trouver d'un peu polyédriques ou de légèrement ovoïdes, car ou ne peut confondre avec eux, ainsi qu'on le verra plus loin, les noyaux embi yo-plastiques ovoïdes, qui leur sont quelquefois mélangés chez les jeunes sujets. Cependant, il est des fœtus sur lesquels on voit beaucoup de noyaux libres être un peu polyédriques, moins réguliers et plus petits qu'à l'ordinaire. Eu même temps on remarque alors que leur contour est foncé et leur centre clair.

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Sans être assez mous pour se déformer par contact réciproque, ces élémentsn'offrent pourtant pas autant de consistance que beaucoup d'autres, et l'on peut les aplatir entre les lames de verre, puis les "voir reprendre peu à peu leur volume et leur forme ordinaires.

La plupart des cellules sont assez transparentes, légèrement grisâtres, à bords pâles, mais nets ; quelques-unes pourtant offrent une coloration foncée, noirâtre ou teintée de jaune-brun. Plus loin, en traitant de leur structure, je reviendrai sur la cause de cette particularité. Les noyaux sont plus foncés que les cellules, leurs bords surtout sont noirâtres.

L'acide acétique gonfle très-légèrement les cellules, les pâlit beaucoup et peu à peu les dissout, mais il faut pour cela que l'acide arrive très-concentré sur elles et que l'action soit prolongée plusieurs beures, autrement la masse devient seulement plus transparente. Les noyaux ne sont pas attaqués par cet agent, qui rend leur contour plus net qu'il n'était, et le resserre un peu; il est très-rare ■qu'il y produise une apparence d'incisure sur l'un des côtés de son contact. L'acide cblorbydrique les attaque un peu moins que l'acétique, mais il pâlit lesnoyaux presque autant que la cellule. L'acide sullurique les gonfle et les rend transparentes presque instantanément, et finit par les dissoudre tout à fait. L'eau ne pâlit et ne gonfle que fort peu ces cellules; elle ne détermine aucun mouvement brownien de leurs granules et ne ebange pas leur état grenu.

Structure des médullocelles. Cbaque médullocelle de la variété cellule se compose d'un corps de cellule et d'un noyau. Il n'est pourtant pas très-rare de trouver des cellules qui manquent de noyau. On en voit, mais moins communément, qui offrent deux noyaux.

Une particularité de structure donne à ces cellules un aspect particulier; elle consiste en ce que sur beaucoup de cellules un gros noyau (0mQ1,008) se trouve dans une petite cellule (0mm,010). La circonférence de celle-ci est alors presque conliguë à la surface du noyau, et il existe peu de granulations entre elles deux- Ces faits sont fréquents chez le mouton et chez le chevreuil. On trouve d'autre part, et presque aussi souvent, un petit noyau (0"'m,004 à 0mm,005) dans une grande cellule (0mm,012, 0mm,0t5, 0œm,018) ; enfin, dans la moyenne des cas, le volume du noyau est en rapport avec celui de la cellule. Dans ces deux circonstances, il existe toujours une assez grande quantité de granulations entre la périphérie de la cellule et la surface du noyau. Ces granulations sont quelquefois plus abondantes ou plus volumineuses près du noyau que dans le reste de la masse. Il leur arrive d'être plus foncées, plus grosses et plus nombreuses qu'à l'ordinaire. Alors la cellule a une teinte brune jaunâtre, bien plus foncée que la majorité des autres cellules. Ce fait est commun chez le mouton, moins chez le bœul, moins encore chez le chevreuil, dont les cellules sont généralement pâleset très-finement granuleuses.

Il est assez commun de trouver des médullocelles de la variété cellule dans lesquelles le noyau, au lieu d'être au centre, se trouve placé sur un des côtés du corps de la cellule ou même saiilant à sa surface.

En somme, à part la transparence et moins de variations de volume et déforme d'un sujet à l'autre chez les animaux domestiques, ces cellules diffèrent peu de celles de même espèce qu'on trouve chez l'homme. Chez le bœuf et le cheval on en trouve pourtant un certain nombre qui sont plus grosses que sur les autres animaux, et en même temps plus arrondies, un peu plus pâles et moins granuleuses.

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Les cellules qui n'ont pas de noyau sont remarquables, en générai, par la présence d'un nombre assez considérable de granulations volumineuses qui les rendent souvent plus foncées que les autres cellules.

Le noyau inclus dans la cellule et les noyaux libres ont la même structure; ils sont composés d'une masse plus foncée que celle de la cellule, parsemée à peu près également partout de très-fines granulations, ce qui concourt à les rendre moins transparents, et contenant en outre trois, quatre, cinq ou buit granulations un peu plus grosses, à contour net et foncé. Celles-ci sont assez communément voisines de la périphérie du noyau plutôt que situées vers sa partie centrale. Cbez les animaux et assez souvent sur l'homme, le noyau paraît trèsarrondi, à contour net, à granulations peu distinctes, comme empâtées, cohérentes dans la masse du noyau, qui alors semble plus homogène que granuleux.

On observe cependant, au centre d'un petit nombre de noyaux des médullocelles une ou deux granulations plus grosses que les autres, à centre plus brillant, à contour plus foncé, représentant manifestement un nucléole. Mais les éléments qui offrent cette particularité ne se rencontrent pas chez tous les sujets et sont toujours fort peu nombreux à l'état normal, tandis que c'est l'inverse dans les tumeurs qui en renferment.

Dans quelques tumeurs, ce sont presque exclusivement des noyaux libres qu'on voit naître et se développer. Les cellules sont fort peu nombreuses à côté de la quantité de noyaux qu'on observe. Ces derniers sont semblables à ceux de la moelle normale ; toutefois, dans celles qui ont pris l'aspect encéphaloïde, il est commun d'en trouver un assez grand nombre qui sont hypertrophiés et dépassent les dimensions normales ou du moins d'en voir beaucoup qui atteignent des dimensions qui ne sont qu'exceptionnelles à l'état normal. Ceux-là offrent un contour plus régulier qu'à l'état sain, et atteignent un diamètre de 8 à 12 millièmes de millimètre environ. 11 y a souvent un à deux nucléoles dans ces noyaux volumineux. Ces nucléoles sont petits, à centre brillant, à contour net et foncé, et se développent à mesure qu'a lieu l'hypertrophie des noyaux. Ils sont toutefois moins gros que ceux qui se produisent dans les noyaux épithéliaux libres ou inclus des tumeurs épithéliales proprement dites et glandulaires.

Si l'on excepte quelques particularités secondaires relatives à la transparence et à la forme plus ou moins sphérique, ou au contraire un peu anguleuse, on est frappé de la ressemblance que présentent les médullocelles, tant nucléaires que cellulaires, depuis les batraciens jusqu'à l'homme, y compris les oiseaux, tels que les gallinacés, etc.

Il est commun, quand les tumeurs à médullocelles sont grosses et anciennes, de trouver les cellules hypertrophiées au point d'atteindre près du double de leur diamètre habituel. Elles deviennent en même temps un peu plus granuleuses, et il en est un certain nombre qui renferment deux, ou plus rarement trois noyaux. Ceux-ci sont également hypertrophiés notablement, et quelquefois ils renferment moins de granulations qu'à l'état normal, mais possèdent un ou deux nucléoles brillants jaunâtres au centre et à contour foncé. Les cellules hypertrophiées sont plus souvent un peu polyédriques qu'arrondies.

A l'état normal, mais plus souvent dans des conditions morbides, les médullocelles se présentent quelquefois creusées d'une cavité ou excavation, telle que beaucoup de cellules en présentent beaucoup d'exemples. On ne voit généralement qu'une seule excavation dans chaque cellule, elle est sphérique, pleine d'un

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liquide transparent ; elle repousse généralement le noyau sur le côté de la cellule et déforme plus ou moins le corps de cette dernière.

Dans ces mêmes tumeurs, mais surtout dans les cas de médullites morbides ou expérimentales, on trouve des médullocelles hypertrophiées contenant un ou plusieurs noyaux, creusées d'une ou plusieurs vacuoles rondes, pleines de matière colorante du sang. Comme les myéloplaxes des tumeurs indiquées, p. 15, 2° et 5°, elles comptent parmi les cellules dites hémopoictiques par quelques auteurs, bien que les réactions de cette matière rouge montrent que chacune de ces gouttes rougeàlres n'est pas une hématie (voy. p. 30 et 51 pour les caractères distinctifs entre les médullocelles et les leucocytes).

L'hypergenèse des médullocelles s'observe aussi dans les cas d'inflammation aiguë ou chronique de la moelle des os, ou seulement à la suite de périostite, de tumeur du périoste, ou d'ulcère voisin d'un os, lorsque surtout la moelle a pris un aspect rougeàtre plus prononcé qu'à l'état sain.

2° Des Myéloplaxes. Les Myéloplaxes [Mvzloç, moelle; TtloCC,, plaque, lame. Cellules mères- fibro-plastiques2, Lebert, Physiologie pathologique, Vans, 18i5, in-8, t. II, p. 125, 145 et 147, et Atlas, pi. XIV, fig. 5, 6, 9, 15. Plaques ou lamelles à noyaux multiples ou multinucléées des os et globules sphériques multinucléés delà moelle des os. Ch. Robin, Sur deux nouvelles espèces d "cléments anatomiques (Comptes rendus etMém. de la Soc. de Biologie, Paris, 1849, in-8, t. I, p. 149 et Tableaux d'anat., Paris 1S50, 7e tableau n° 4 et 9e tabl. nos 25 et 25 bis, Corps (cellules?) particuliers à plusieurs noyaux de la moelle des os, Kôlliker, Mikroskopiche Anatomie, Leipzig, 1850, in-8, t. II, p. 564, lig. 115 b, b, (a? a?) et p. 578, fig. 121, a, a. Myéloplaxe, Littré et Robin. Dictionnaire de médecine de Nysten, 10e édition, Paris, 1855, grand in-18, p. 858 ; depuis cette époque, ces éléments ont été signalés dans un grand nombre de publications sur des sujets touchant à la physiologie et à la pathologie ; voyez entre autres: Eugène Nélaton, Mémoire sur une nouvelle espèce de tumeurs bénignes des os, Paris, 1860, Cellules gigantesques des auteurs allemands modernes], sont des éléments de la moelle des os qu'on rencontre sous forme de cellules sphériques, ovoïdes, ou irrégulièrement polyédriques, ayant un ou plusieurs noyaux avec ou sans nucléole, et plus ordinairement à l'état de lamelles très-grandes, de formes très-variées, finement et uniformément granuleuses, pourvues de noyaux nombreux semblables à ceux de la variété cellule proprement dite.

Ces éléments se trouvent normalement dans le tissu médullaire des os, à tous les âges de la vie et chez tous les vertébrés, et toujours comme éléments accessoires de ce tissu. Mais il arrive parfois que, se multipliant outre mesure, ils •deviennent élément fondamental en un point de la moelle des os où d'abord ils n'étaient qu'accessoire. De ce fait déjà morbide par lui-même résulte la production d'un tissu pathologique, dans lequel ils prédominent, mais qui, bien que différent de la moelle, dérive de l'un de ses éléments naturels, qui a augmenté de quantité. Ces tumeurs sont particulièrement de celles qui ont été appelées ostéosarcomes et épulis.

Les myéloplaxes ne sont nulle part très-abondantes dans les régions où on les rencontre normalement. C'est en particulier contre la substance osseuse même à laquelle elles sont généralement contiguës qu'on les trouve. Ainsi c'est à la face interne du canal médullaire des os longs, plutôt que dans l'épaisseur de la moelle même qu'on les rencontrera facilement. Elles sont plus nombreuses aussi dans le tis>u spongieux et dans le diploé que dans la moelle des os longs. C'est

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particulièrement dans la moelle du tissu spongieux qui adhère au cartilage articulaire ou au cartilage d'ossification qu'on devra les rechercher pour les voir facilement.

On les rencontre aussi dans les canaux vasculaires (ou de Havers, de tous les os, jusqu'à la face interne du périoste, ainsi que dans les canalicules vasculaires des cartilages en voie d'ossification. Il y en a, de plus, dans l'espèce de canal médullaire qui se forme vers le centre des cartilages costaux avant ou pendant leur ossifie ition et dans le libro cartilage vasculùre mince, appelé organe du cément, qui fait partie du follicule dentaire chez le fœtus des ruminants et des pachydermes.

Dans les tumeurs blanches, il se produit souvent des néo-membranes qui, partant de la synoviale des ligaments, se glissent en quelque sorte et s'interposent entre les surfaces articulaires des cartilages auxquels elles adhèrent assez fortement par contiguïté intime. En même temps il existe quelquelois des végétations fongueuses sur les côtés des tètes articulaires, ou même entre le cartilage qu'elles soulèvent et le tissu spongieux auquel il adhérait. Ces productions partent de la moelle du ti^su spongieux; elles se continuent, dans certains cas, à la périphérie du cartilage avec les néo-membranes, qui ont pour point de départ la synoviale. Pourtant les unes et les autres ont une structure différente. Entre autres particularités, les fongosités adhérentes à l'os, celles surtout qui soulèvent le cartilage (et quelquefois avec lui la mince lame de tissu com( ajle à laquelle il adhérait), renferment des myéloplaxes. Ces éléments ne se rencontrent pas dans les néo-membranes dont il vient d'èlre question plus haut, mais existeut dans ces fongosités et montrent que la moelle des os est leur [.oint de départ. Pourtant, lorsque les fongosités partent du périoste seulement, on peut ne pas y voir de myéloplaxes, mais presque toujours on y trouve des médulloc-dles et de la matière amorphe.

Ces éléments existent dans la plupart des enchondrom.es dans beaucoup de tumeurs fibreuses qui offrent quelques noyaux cartilagineux ou fibro -cartilagineux ou non; dans certaines des tumeurs fibreuses proprement dites, dans beaucoup de tumeurs à trame fibtoïde compacte, parsemées habituellement en outre d'un nombre plus ou moins considérable de noyaux embryo-plastiques ; dans des tumeurs demi-transparentes, élastiques, assez friables, provenant de la cornée (kératomes) ; dans les épithéliomas de la face adhérents aux os ou au périoste ; d;;ns certaines formes d'hypertrophie, des ganglions lymphatiques, devenus durs, homogènes dans quelques tumeurs grisâtres, plus ou moins compactes du péritoine.

La forme des myéloplaxes de la variété à noyaux multiples est plus variable que celle d'aucun autre élément normal; elle est habituellement polyédrique, irrégulière et plus ou moins aplatie ; quelquefois elle est ovoïdale ou sphérique. On ne trouve ces dernières formes que sur un assez petit nombre de sujets; lorsqu'on les rencontre, elles s'y trouvent en quantité assez notable, comparativement aux autres formes.

Les myéloplaxes polyédriques offrent rarement peu de régularité. En général, leur périphérie est chargée de prolongements simples ou ramifiés, quelquefois atteignant en longueur les dimensions de l'élément dont ils font partie. Ces prolongements sont tantôt arrondis ou obtus, d'autres fois terminés en pointe unique ou même subdivisés et laciniés (lig. 1), dispositions qui leur donnent communément un aspect bizarre. Dans les intervalles de ces prolongements, le

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contour de la masse de la myéloplaxe est tantôt net et régulier, tantôt légèrement irrégulier, comme un bord brisé ou déchiré. Cette dernière particularité s'observe quelquefois sur toute ou sur une partie seulement de la périphérie de celles qui sont dépourvues de ces prolongements. Il en est enfin dont la forme générale polyédrique est modifiée par des échancrures de profondeur et de -forme variables, ou par de profondes incisures. Cette irrégularité des bords, cet aspect brisé qu'offrent souvent les myéloplaxes coïncident avec l'adhérence presque constante de ces éléments aux surfaces osseuses. Elles se moulent sur leurs irrégularités, et il n'est pas rare de voir sur le bord des fragments de tissu spongieus des myéloplaxes en partie libres, dont le reste est engagé dans quelque aréole de ce tissu, qu'elle remplit complètement ou à peu près.

Les myéloplaxes delà variété cellule proprement dile peuvent être sphériques ou ovoïdes, à contour net, régulier. Le plus ordinairement elles sont plus ou moins irrégulièrement polyédriques, à quatre ou cinq faces, ou triangulaires, ou à contour comme brisé ou déchiré de manières diverses, avec ou sans prolongement, ou allongées, renflées ou non vers le milieu. Les myéloplaxes arrondies ou ovoïdes offrent généralement un contour net et régulier.

Parmi ces dernières il en est qui, quelquefois, sont étranglées en bissac vers le milieu ou présentent sur leurs bords quelques saillies plus ou moins régulières. Ces formes sont plus communes dans les tumeurs qu'à l'état normal.

Les dimensions de ces éléments sont très-variables ; les plus petits soit de la variété cellule, soit de la variété à noyaux multiples, ont de 12 à 27 millièmesde millimètre en tous sens si elles sont sphériques ou ovoïdes, en longueur et en largeur si elles sont polyédriques, et leur épaisseur peut descendre à 7 ou S millièmes de millimètres, mais non au-dessous. La plupart de celles à noyaux multiples offrent de 50 à 60 millièmes de millimètre en longueur; on en trouve même, surtout dans les tumeurs, qui ont jusqu'à un dixième de millimètre et même trois dixièmes en longueur. La largeur est, dans ces cas, la moitié, le tiers,, ou le quart du plus grand diamètre. Quant à l'épaisseur, elle est tantôt à peu près la même que la largeur, tantôt, et c'est l'ordinaire, elle est la moitié ou le quart plus petite.

La teinte de ces éléments est grise; leur transparence est tantôt assez grande, tantôt médiocre, et alors ils ont une teinte grisâtre foncée, ou grise à reflets jaunâtres; elle est proportionnée du reste à leur épaisseur et à la quantité de leurs granulations. Comme cette épaisseur, elle varie d'une myéloplaxe à l'autre et d'une partie de ces éléments à l'autre. Ainsi telle partie de leur périphérie est extrêmement pâle et paraît d'abord vaguement limitée, bien qu'il n'en soit rien, par suite de ce que son épaisseur est fort minime ; telle autre est noirâtre, foncée, dentelée ou arrondie, parce qu'elle a une plus grande épaisseur.

La consistance et l'élasticiLé de ces éléments sont médiocres et n'offrent rien de particulier à signaler ; ils s'aplatissent entre les deux lames de verre comprimées, sans pourtant s'étaler beaucoup, et ne reviennent qu'imparfaitement à leur volume primitif lorsque cesse la pression.

L'eau ne gonfle pas les myéloplaxes et n'a aucune action sur elles. L'acide acétique les pâlit beaucoup, fait disparaître presque toutes leurs granulations ; il rend ainsi les noyaux plus évidents, surtout leur périphérie, bien qu'il en pâlisse aussi un peu la masse. Jamais cet ac.de ne dissout entièrement les myéloplaxes. Son action est difficile à étudier en raison de l'action coagulante exercée par ce corps sur les substances organiques de la matière amorphe de la moelle, qu'on

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ne peut jamais séparer complètement de ces éléments anafomiques. Pourtant, lorsqu'on trouve quelque myéloplaxe engagée par une de s.es extrémités dans un fragment de la portion spongieuse de l'os, il est facile de suivre toutes les phases de l'action de l'acide acétique. Du reste, la connaissance des caractères chimiques de ces éléments est peu importante dans leur étude; leur forme, leur volume et leur structure frappent immédiatement davantage que tous les autres caractères. Ils sont trop particuliers pour que l'on puisse confondre l'espèce dont il s'agit ici avec toute autre et pour que l'on soit obligé, pour les distinguer, de recourir à l'examen d'un plus grand nombre de caractères.

L'acide cblorbydrique rend d'abord ces éléments plus foncés, plus grenus et rend ainsi les noyaux plus difficiles à apercevoir. Peu à peu il pâlit le tout considérablement, il attaque les noyaux tout autant que la masse des myéloplaxes,. en sorte qu'ils ne sont plus visibles que sous forme d'une masse ovoïde extrêmement pâle, sans granulations ou presque sans granulations, et leur nucléole est dissous.

L'acide sulfurique pâlit très-rapidement les myéloplaxes, les gonfle, l'ait disparaître lous les noyaux, qui sont attaqués plus rapidement que la masse de l'élément.

L'ammoniaque les pâlit immédiatement beaucoup et attaque autant le noyau, sinon plus, que le reste de la masse; elle fait disparaître le nucléole. Aucun de ces réactifs ne dissout complètement ces éléments, même après une action prolongée.

De la structure des myéloplaxes. Les myéloplaxes s'altèrent assez rapidement par la putréfaction ; cette altération se manifeste d'abord par l'apparition d'un état plus granuleux et moins de transparence de l'ensemble de l'élément que celui qui existe sur les sujets frais ; bientôt on voit les noyaux pâlir, prendre des contours diffus et disparaître complètement. On trouve alors des myéloplaxes sans noyaux. Aussi pour étudier ces éléments, il est bon de choisir des sujets dont la mort ne date pas de plus de quarante-huit heures, surtout en été.

La structure des myéloplaxes à noyaux multiples est des plus remarquables. Chacune d'elles se compose d'une masse homogène, incolore, transparente, uniformément parsemée de très-fines granulations grisâtres très-nombreuses. Cette masse ne présente pas de cavité distincte de sa paroi, néanmoins la substance de sa superficie est plus dense que le reste; car, lorsque ces éléments commencent à s'altérer cadavériquement, on voit souvent se produire des soulèvements vésiculiformes de leur surface, quelque irrégulière que soit celle-ci, de la même manière que sur les cellules épilhéliales et autres placées dans les mêmes conditions. Ces ampoules, à paroi tellement mince que l'épaisseur ne peut en être mesurée, sont appliquées en forme de verre de montre contre l'élément ou sont hémisphériques. Elles sont pleines d'un liquide limpide qui est l'eau de la préparation ayant pénétré par endosmose entre cette surface plus dense et la substance grenue sous-jacente dont elle s'est détachée dans une certaine étendue. Cette dernière, qui est mal limitée, forme le fond de ce soulèvement ampullaire.

Parleur petit volume et par l'égalité de leur distribution dans toute la masse des myéloplaxes, ces granulations donnent à ces éléments un aspect général quant à la structure, qui contraste autant que leur forme avec celles des autres espèces. Ces granulations, ainsi que je l'ai dit, sont grisâtres et solubles dans l'acide acétique ; suivant qu'elles sont plus ou moins abondantes dans telle ou telle myéloplaxe, la transparence de celle-ci est plus ou moins grande. Il est

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pourtant quelques-unes d'entre cil >s qui ont proportionnellement plus de ces granulations au centre qu'à la périphérie et surtout que dans les prolongements qui s'en détachent. Ce fait coïncide toujours avec une grande transparence de cette partie des myéloplaxes. Quelquefois enfin il est des myéloplaxes qui renferment, outre les fines granulations moléculaires dont il vient d'être question, des granulations jaunâtres, un peu plus grosses que celles que possèdent ces éléments. On les observe tant à l'état normal que dans celles des tumeurs; cependant elles sont plus serrées et plus petites dans le premier cas que dans ce dernier, où généralement on les trouve dispersées çà et là. Ces granulations peuvent à l'état normal, lorsqu'elles sont fines et rapprochées, donner à l'élément une légère teinte jaunâtre. En dehors de ces circonstances, les myéloplaxes épaisses, ou quand plusieurs sont superposées, donnent une teinte rougeàtre à la lumière qui les traverse. En amas visibles à l'œil nu, elles réfléchissant la lumière en lui donnant une teinte rouge analogue à celle des muscles à fibres striées.

Outre les granulations, il entre habituellement des noyaux dans la constitution dns myéloplaxes ; on en rencontre pourtant qui en manquent, et n'offrent que des granulations très-nnmbreuses. Le nombre des noyaux est de 1 à 30 ou 40, suivant les individus ; il n'est du reste pas nécessairement en rapport avec le volume des éléments anatomiques dont i's font partie. En général, il est vrai, les myéloplaxes les plus petites ne renferment que de 1 à 4 noyaux; mais il en est des plus grandes qui n'en contiennent guère plus, tandis qu'on en voit, parmi celles de moyenne grandeur, qui en sont presque remplies. Généralement ces noyaux sont plus rapprochés du centre que des bords. Tantôt ils se touchent ou à peu près; tantôt ils sont écartés et épars, quel que soit du reste leur nombre. Lorsqu'ils sont abondants, il y en a parfois jusqu'auprès de la périphérie.

Dans les tumeurs, il y a des myéloplaxes qui ont plusieurs noyaux eoutigus en un point de l'élément, près d'une partie de sa circonférence en particulier, et n'en renferment* pas dans le reste de leur étendue ou en renferment moins. Enfin, quelle que soit leur distribution dans l'intérieur de l'élément, le; noyaux sont parfois régulièrement ou irrégulièrement contigus les uns aux autres en série, soit à la périphérie, près du bord, soit au centre ou à peu près. Dans ce cas, les séries de noyaux sont quelquefois contenues dans une cavité claire, transparente, creusée au sein de la myéloplaxe; ils la remplissent à peu près, sauf un intervalle de 1 ou 2 millièmes de millimètre, qu'on observe entre le contour des novaux conligus et la face interne de la cavité. C'est encore dans les grand s myéloplaxes des tumeurs qu'on en trouve parmi elles qui o.frent des stries longitudinales qui tranchent au milieu des granulations, et qui parfois, au contraire, existent surtout à la périphérie de l'élément et sont à peu près concentriques. Ces noyaux sont généralement de forme ovoïde plus ou moins allongée. Quelquefois pourtant il y eu a de Sj hériques rnèlés aux autres, ou existant seuls dans un élément. Ordinairement leur contour est régulier ; mais il peut être un peu dentelé, irrégulier ou llexueux. Dans certaines myéloplaxes, il est entouré d'une ligne concentrique et extérieure à sa périphérie, circonscrivant un cercle plus transparent, trèsétroit.

Les nojaux ont une longueur qui, à l'état normal, est de 7 à 10 millièmes de millimètre, sur un tiers de moins eu largeur.

Dans les tumeurs, les noyaux des myéloplaxes peuvent atteindre jusqu'à 1"2 et 1-4 millièmes de millimètre de longueur. Dans ces cas-là, et aussi à l'état normal,

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on trouve de ces noyaux qui sont plus étroits qu'à l'ordinaire, recourbés ou non sur eux-mêmes, et ont assez souvent une extrémité plus étroite que l'autre ou même effilée. La transparence des noyaux varie beaucoup, d'un élément ou d'un sujet à l'autre. Quelquefois ils sont très-pâles, et fort difficiles à distinguer au milieu de la plaque avant l'action de l'acide acétique, en raison de la grande quantité de granulations moléculaires qui les accompagnent et les masquent. Dans les myéloplaxes des tumeurs, les noyaux, surtout quand ils sont gros, sont assez transparents, à bords nets, et se détachent en clair dans la plaque, si elle n'est pas très-granuleuse; d'autres fois, sans que rien à l'intérieur ne l'indique, les noyaux sont foncés à bords noirâtres. Le noyau pâlit légèrement au contact de l'acide acétique, sans rien perdre de la netteté de ses bords. Chacun d'eux est finement granuleux à l'état normal, mais parfois à peine dans les tumeurs. Chacun renferme assez souvent, mais non toujours, un ou deux nucléoles à contours nets et foncés, à centre plus ou moins brillant. Il est très- commun de voir à l'état normal tous les noyaux d'une myéloplaxe manquer de nucléole, et d'autres dont quelques noyaux ont un nucléole et les autres en manquent. Les nucléoles manquent rarement dans les noyaux de ces éléments pris dans une tumeur. En général même, ils sont plus brillants qu'à l'état normal, à conlour plus net, et un peu plus larges, car ils dépassent quelquefois un millième de millimètre. Le nucléole est ordinairement spliérique ou un peu allongé dans les cas morbides.

Il est rare de trouver deux myéloplaxes de forme absolument semblable, contrairement à ce qu'on observe communément sur les autres espèces d'éléments anatomiques. Cette particularité, jointe aux grandes dimensions de la plupart d'entre elles et à leur structure, fait qu'elles se distinguent facilement de toutes les autres espèces de cellules et constituent même une des espèces les mieux caractérisées.

Aux particularités de structure qui concernent les myéloplaxes normales, il faut ajouter que, dans les tumeurs et diverses maladies de la moelle, on peut trouver ces éléments : 1° partiellement ou complètement remplis de granules jaunes, masquant ou non les noyaux et faisant que les portions des tumeurs qu'elles renferment sont plus ou moins jaunâtres au lieu d être rouges; 2° creus's de vacuoles pleines d'un liquide incolore, rosé ou rougeàtre comme en présentent beaucoup d'espèces de cellules (voy. Cellule, p. 585), y compris celles des cartilages normaux et surtout des chondromes; 5" dans les tumeurs {voy. Ch. Robin etVerdeil, Chimie anatomique, 1852, t. III, p. 452 et pi. XL1V, fig. 5; voy. aussi Mélanose, p. 380) qui sont le siège d'épanchements sanguins et dans quelques lésions inflammatoires de la moelle même, on trouve des myéloplaxes contenant une ou plusieurs gouttes ou granules sphériques du volume des hématies ou à peu près; ils sont formés de matière colorante du sang et rouge comme elle; l'eau et l'acide acétique ne les dissolvent pas comme ils le font pour les globules rouges, aussi est-ce à toit que ces myéloplaxes ont été considérées liypothéliquement comme contenant des globules sanguins et jouant un rôle hémopoiétique, comme on l'a fait pour certaines cellules épilhéliales de la rate (voy. Rate).

11 existe deux variétés de myéloplaxes, qui sont :

1° La variété myéloplaxe à noyaux multiples plus ou moins nombreux, caractérisée en outie par son volume généralement considérable, sa forme souvent aplatie, ordinairement irrégulière, à contours dentelés ou chargés de prolonge-

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méats simples ou ramifiés, mais quelquefois sphérique ou plus ou moins ovoïde allongée.

2° La variété cellule proprement dite, offrant des formes sphériques ou ovoïdes bien plus rares que les formes polyédriques variées et peu régulières, ou du moins à type peu constant ; mais ces cellules renferment toujours un ou deux noyaux semblables à ceux des myéloplaxes à noyaux multiples, tant au point de -vue de la forme et du volume, que sous celui de la présence ou de l'absence d'un nucléole.

En même temps que ce fait s'observe dans les plaques multinucléées qui les accompagnent, il est fréquent de trouver ce noyau excentrique, c'est-à-dire placé hors du centre de l'élément anatomique, près de l'un de ses bords. Cela parait plus fréquent à l'état normal que dans les conditions morbides. Il est des sujets chez lesquels on trouve cette variété normalement plus abondante que l'autre.

Aucune des deux variétés de cette espèce d'éléments ne peut réellement être confondue avec les espèces étudiées précédemment. Lorsque des myéloplaxes de la variété cellule sont sphériques ou ovoïdes, on les distingue facilement des médullocelles, qui les accompagnent toujours dans les tissus normaux et aussi dans les tumeurs, par un volume plus considérable, par plus de transparence, par des granulations plus fines et plus uniformément distribuées, par leur noyau ovoïde et non sphérique, pas ou presque pas granuleux, plus transparent et ordinairement pourvu d'un nucléole; les noyaux des médullocelles, au contraire, sont sphériqnes, granuleux et sans nucléole à l'état normal.

Quant aux myéloplaxes de la variété multinucléée et à celles de la variété cellule qui sont polyédriques, on les distingue trop facilement des médullocelles et autres éléments pour qu'il soit nécessaire d'en étudier les caractères distinctifs.

Les myéloplaxes des deux variétés se ressemblent tellement d'une espèce de mammifère à l'autre, qu'il n'y a pas lieu de les décrire comparativement. Tout ce que l'on peut signaler, c'est la présence de granulations plus pâles chez le veau et chez le mouton que chez l'homme et les carnassiers. Il en résulte qu'elles sont un peu plus transparentes que chez ces derniers.

Fibres lumineuses de la moelle des os. Il est un autre élément accessoire dont il importe de dire quelques mots; ce sont les fibres du tissu lamineux, déjà indiquées par Miescher et Henle, qu'on trouve dans certaines portions de la moelle, bien qu'il n'y ait pas de membrane médullaire, c'est-à-dire une couche de tissu fibreux située à la face interne des os, enveloppant la moelle, et qu'on puisse comparer au périoste. Il n'y a point de périoste interne; il n'y a point de membrane médullaire destinée à séparer la substance osseuse de la substance de la moelle (voy. Gosselin et J. Regnauld, Sur la substance médullaire dis os; Archives générales de médecine, Paris, 1849, in-8", t. XX, p. 257). La moelle est en contact immédiat avec la substance osseuse, et ce prétendu périoste interne, auquel on a fait jouer un très-grand rôle dans la nutrition des os, n'existe pas.

Déjà, depuis Bichat, on avait cru que cette membrane n'existait que dans le canal des os longs et manquait dans le tissu spongieux ; or elle manque aussi bien dans le canal des os longs que dans le tissu spongieux. Mais ce qu'on voit facilement sur la moelle gelatini forme, dans la substance amorphe qui preud une part notable à la constitution de cette variété, c'est une trame de fines fibres lamineuses entre-croisées dans toutes les directions. Ces filjre^ vont se jeter sur la tunique adventice des vaisseaux, et vont quelquefois adhérer à la face interne des trabécules

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osseuses. Ce n'est que dans la moelle des os longs et dans les plus grands espaces médullaires du tissu spongieux; qu'on voit cette trame fîbrillaire. Elle manque dans la moelle qui remplit les plus petites cavités du tissu spongieux des extrémités des os longs, dans celles des vertèbres, du sternum, etc. Il importe donc de savoir que dans certaines portions de la moelle on peut trouver entre les autres éléments, entre les médullocelles surtout, une trame de fines fibres de tissu lamineux entre-croisées, ou s'irradiant à partir 'de certains centres qui sont généralement représentés par des faisceaux ou mieux des nappes de ces mêmes fibres.

Dans la trame de fines fibres lamineuscs dont je viens de parler, ces fibres sont généralement isolées, entre-croisées ou non. Autour des trabécules osseuses qui traversent certains points du canal médullaire des os longs, ces fibres sont plus rapprochées les unes des autres qu'ailleurs, sans former pourtant des couches ou des faisceaux proprement dits. L'observation directe prouve que ni ces fibres lamineuses, ni les réseaux vasculaires de la moelle avec ou sans tissu lamineux, ne se condensent à la face interne des os longs, contrairement à ce qu'admettent encore quelques auteurs (Frey), tout en niant l'existence du périoste interne. Kien d'analogue n'existe non plus contre les lamelles limitant les aréoles du tissu spongieux, aréoles pleines soit de moelle rouge, soit de cellules adipeuses, selon les circonstances et les os dont il s'agit, éléments qui, là, toucbent directement la substance osseuse. Çà et là, dans la moelle même, ces fibres sont disposées en nappes onduleuses,mais sont peu serrées les unes contre les autres. De ces faisceaux s'irradient avec des dispositions variées et très-élégantes des fibres isolées, fines, onduleuses, entre-croisées par places, et entre elles sont les médullocelles, la matière amorphe qui, par places, existe seule, des capillaires et des vésicules adipeuses.

Ces particularités de texture sont développées dès le milieu ou la fin de la deuxième année. Avant, on ne trouve dans la moelle que de rares fibres lamineuses complètement développées ; elles sont encore à l'état de corps fibro-plastiques tant fusiformes qu'étoiles, libres ou rapprochés les unes des aulres dans un ordre qu'il est difficile de déterminer alors. Parmi les fibres isolées ou en faisceaux lâches, complètement développées, dont je viens de parler, il en reste toujours qu'on voit encore à l'état de corps fibro-plastiques fusiformes ou étoiles. Par places même on trouve quelques-uns de ces derniers qui, devenus finement granuleux ou non, isolés ou plusieurs ensemble, servent de centre d'irradiation à des fibrilles qui partent de plusieurs points de leur périphérie. Dans les conditions qui viennent d'être indiquées, la trame réticulée de la moelle ainsi formée n'est pas sans avoir une certaine analogie avec celle des glandes lymphatiques. Ce fait doit être pris en considération lorsqu'il s'agit d'étudier les cas de production d'un tissu ayant la texture générale des glandes mammaires ou autres (épithéliums disposés en culs-de-sac, trame lamineuse, etc.) se substituant à là moelle des os longs et courts, ainsi que je l'ai signalé (Ch. Piobin, Gaz. hebd., 1856, t. III, p. 55 et suiv. Journ. (Tanat. et de physiol., 1865, p. 122 et suiv., et surtout Programme du cours d'histologie, 18(54, p. 265, et 2e édit., p. 590). 11 doit l'être surtout dans les cas où il s'agirait d'une génération hétérotopique de même ordre, soit primitive, soit consécutive, non plus des épithéliomas, du ti^su mammaire ou autre, mais du tissu des glandes lymphatiques (tumeurs lymplioïdes, lymphadénome ou lympkadénie) venant confirmer les faits de ce genre rapportés par M. Kelsch (Bull, de la Soc. anat. Paris, 1875, p. 558).

Dans la moelle graisseuse, ou encore transparente mais devenant graisseuse, on

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trouve ces corps fibro-plastiques déjà passés à l'état de vésicule adipeuse complète ou seulement partiellement remplis par plusieurs gouttes d'huile, qui laissent encore voir une partie de la substance azotée. C'est en effet par le passage à l'état de vésicules adipeuses de ces corps fibro-pla-tiques de la lâche trame lamineuse précédente que la moelle prend dans certains os l'état adipeux mentionné plus haut (voy. Ch. Robin, Mémoire sur quelques points du développement et du système adipeux; Gaz. méd. de Paris, 1864, p. 626).

Pendant la durée de ces phénomènes ou dans la moelle qui garde l'état gélatiniforme, on voit souvent de ces corps fibro-plastiques arrivés à l'état des vésicules adipeuses qui servent comme de centre d'irradiation à deux ou trois fibres, ou à un grand nombre de fibres lamineuses; les vésicules semblent alors comme appendues à quelques fibres du réseau fibrillaire délicat décrit précédemment. Dans la moelle transparente des sujets émaciés, ces faits se voient également très-bien, mais le contour des vésicules est plissé et elles ne contiennent plus vers leur centre qu'une ou deux grosses gouttes d'huile d'un jaune foncé réfractant fortement la lumière, avec quelques-unes plus petites, de même teinte ou pâles, qui les entourent. Leur noyau est alors souvent bien visible, et le devient dès le début de la résorption graisseuse.

Des variétés de texture et de couleur présentées par le tissu médullaire des os. Voyons maintenant quelles sont les particularités de texture qui 'ont que dans certains cas la moelle a un aspect rouge, que dans d'autres elle présente un aspect gélaliniforme, et que dans d autres circonstances enfin elle offre l'état adipeux qui a presque toujours été pris comme type de description de la moelle, bien que les autres variétés aient une égale importance.

La moelle fœtale ou rouge doit sa coloration à ce qu'elle est composée en grande partie de médullocelles avec une petite quantité de matière amorphe. Ces médullocelles forment environ les huit dixièmes de la masse du tissu avec les vaisseaux, autant qu'on peut le calculer. L'accumulation de ces médullocelles avec les vaisseaux et une petite quantité de matière amorphe, a pour résultat l'apparition d'une masse de coloration rougeàtre. Il n'est pas rare de trouver dans la moelle diaphysaire du cadavre des avortons et des nouveau-nés des cristaux circulaires très -fins isolés ou groupés en forme de bissacs plus ou moins renllés, comme en offrent certains sels calcaires (urates, carbonates, oxalates, phosphates). Les extrémités de ces groupes sont plus ou moins renflées, soit homogènes, soit striées, soit hérissées de pointes cristallines. Cette moelle ainsi constituée est, petit à petit, par suite des phases du développement, remplacée par une moelle soit de coloration grisâtre, demi-transparente, gélatiniforme, soit. adipeuse, ainsi que cela survient dès l'enfance dans les points d'ossification épiphysaire. Ce passage de la première variété à la seconde est dû à ce que la substance amorphe interposée aux médullocelles augmente dans certaines conditions d'une manière disproportionnée par rapport aux médullocelles ; de telle sorte que dans la moelle gélatiniforme on trouve les médullocelles écartées les unes des autres par une plus grande quantité de la substance homogène demi-transparente. Cette substance est hyaline, sans granules, et resserrée par l'acide acétique sur le lapin, avant d'être pâlie par cet agent. C'est là, probablement, ce qui l'a fait comparer à la mucosine par quelques auteurs allemands. Chez l'homme, quand dans les os longs hypei trophiés ou rachitiques la moelle rouge est molle, pulpeuse, de consistance gelée de groseille, cette matière amorphe devient, en elfet, un peu striée au contact de l'acide acétique, comme le mucus;

MOELLE DES OS (anatomie). 17

mais elle pâlit bientôt ea devenant homogène. Sur l'homme et le chien elle est toujours finement grenue et plus ou moins d'un individu à l'autre. Chez tous elle est. molle, un peu glutineuse.

La moelle gélatiniforme (Gosselin et Regnauld) peut avoir tantôt une coloralion grisâtre, tantôt une coloration jaunâtre. presque demi-transparente. Dans le cas où elle est grisâtre, cela tient à ce qu'il n'y a pas ou presque pas de cellules adipeuses entre les autres éléments, tandis que lorsqu'elle est jaunâtre, cela tient à ce que les médullocelles écartées les unes des autres par la substance précédente, sont accompagnées de vésicules adipeuses. En aucun cas, il n'est exact de dire avec Frey que par sa structure la moelle rouge rappelle le tissu des granulations des plaies et la moelle gélatineuse le tissu muqueux.

.Nous avons vu en effet plus haut que c'est par le passage à l'état de vésicules adipeuses des fibres laniineuses, encore restées à l'état de cellules fibro-plastiques fusiformes ou étoilées dans la trame fibrillaire de la moelle, que celle-ci prend l'état dit graisseux.

Moelle graisseuse (Gosselin et Regnauld). Sur les amputés vivants et sur les su| pliciés, lorsqu'elle n'est pas encore durcie par refroidissement, elle est opaline, demi-transparente, avec une teinte rosée plus ou moins prononcée. Elle tranche pur cette teinte et par la demi-transparence, sur le ton jaune [dus mat du tissu adipeux sous-cutané et intermusculaire. Sa consistance est à peu près la même que celle du beurre, mais elle est un peu glutineuse. Chaque incision qu'on pratique dans son épaisseur en fait échapper au moins 6 à 8 grosses gouttes d une huile fluide, comme l'huile de pied de bœuf, incolore et transparente. Cette moelle devient opaque, jaunâtre par le refroidissement qui la solidifie sensiblement. Dans cette variété de moelle, la matière amorphe disparaît, et les fibrilles de la trame, ainsi que les médullocelles, sont repoussées et comprimées entre les vésicules adipeuses, ce qui les rend alors difficiles à voir. Mais lors du passage de la moelle à l'état gélafiuifonne par suite d'émaciation, ou de retour à l'état rouge par suite d'inflammation de la moelle, ou de la présence d'une tumeur contre l'os ou dans le canal médullaire, la matière amorphe réapparaît, et les médullocelles deviennent de nouveau visibles ou même deviennent plus nombreuses qu'elles n'étaient.

11 existe une grande différence de texture entre la moelle devenue ainsi riche en vésicules graisseuses et le tissu adipeux, depuis les batraciens, les reptiles, les oiseaux, jusqu'à l'homme. Dans la première, les cellules sont simplement juxtaposées avec interposition de médullocelles, et par places avec persistance encore delà matière amorphe. Mais les cellules adipeuses ne sont pas disposées ici en lobules séparés les uns des autres par des cloisons formées de fibres lamineuses comme dans le tissu adipeux. De plus, la grandeur et la forme des mailles capillaires sont différentes. De là cette consistance pâteuse, cette mollesse du tissu et plus -de facilité à rompre les vésicules graisseuses que dans le tissu adipeux.

Le passage à l'état adipeux des corps fibro-plastii|ues de la trame librillaire de la moelle a lieu surtout dans certains os, de préférence, si l'on peut dire ainsi, à certains autres. Très-fréquemment, par exemple, on trouve des sujets dont tous les os longs sont remplis de moelle de la variété jaune ou adipeuse, tandis que le corps des vertèbres et le sternum restent remplis de la variété rouge, plus molle, moins pâteuse que la précédente. Ordinairement, les os de la voûte du crâne sont également remplis d une moelle rougeàlre dans leur diploé, tandis

D1CT. ENC. 2' s. IX. . 2

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que les os longs contiennent une moelle graisseuse jaune. Il faut noter aussi que la vascularité est relativement moindre dans la moelle graisseuse que dans ta moelle de coloration gélatiniforme ou dans la moelle de coloration rouge.

Ces différences de la moelle d'un os à l'autre chez un même sujet doivent être notées et étudiées avec soin. Les extrémités des os longs, la rotule, l'os iliaque et parfois aussi le sacrum même, sont également, sur l'adulte et surtout les vieillards, remplis de moelle graisseuse jaune sale, demi-transparente. Dans les épiphyscs des jeunes sujets et parfois des adultes dans les os sésamoïdes, cette moelle graisseuse est souvent incolore, translucide. Les coupes montrent alors des vésicules adipeuses, jusque dans les plus petites aréoles, qu'elles remplissent et dans lesquelles elles deviennent élégamment polyédriques par pression réciproque ou restent sphériques, avec alors interposition des autres éléments de la moelle. Toujours, du reste, on voit ce tissu directement contigu à la substance osseuse sans interposition de tissu cellulaire. Cette disposition est, comme nous le verrons, déjà tout à fait développée dans les aréoles médullaires des points osseux des extrémités des os longs, dès qu'ils sont larges de 1 centimètre environ, non. encore soudés à la diaphyse sur les enfants et divers jeunes animaux; il en est ainsi bien que la moelle de la diaphyse ait encore la constitution de la moelle

rouge.

Dans les autres circonstances, rien n'est plus remarquable que la simplicité de texture de la moelle. Elle montre, sous le microscope, les aréoles osseuses comme le canal des os longs, sur le fœtus comme sur l'adulte, pleins de médullocelles nucléaires et cellulaires, accumulées directement, contiguës les unes aux autres et à l'os ; on peut voir comment elles sont séparées isolément ou par groupes, par une quantité variable d'un cage ou d'un sujet à l'autre, de matière amorphe hyaline, parles capillaires et par la trame délicate de libres lamineuses quand elle existe. Quand les vésicules adipeuses ne prédominent pis encore, elles sont élégamment distribuées dans le tissu précédent qui, entre ces cellules, est réduit à l'état de couches plus minces que ne sont épaisses les vésicules et dans lesquelles les médullocelles restent nettement aperce vables. Mais nulle part on n'y trouve comme partie constituante un liquide, bien que sa présence soit encore admise par quelques auteurs modernes (Kôlliker); quant aux gouttes huileuses libres, elles ne s'y voient pas non plus, en dehors des cas de destruction morbide de la paroi propre de-, vésicules adipeuses.

Lorsque la moelle qui offrait une coloration jaune vient à s'enflammer, elle prend une coloration rouge intense, ce qui est du à la multiplication des médullocelles d'une part (Yerneuil, Sur les cellules du tissu médullaire des os et sur leur état dans V ostéomyélite, Comptes rendus et Mémoires de la Société de Biologie, Paris, 1852, in-8°, p. 65), et à la disparition de la graisse des vésicules d'autre part. En allant des parties saines vers les parties enflammées, on rencontre graduellement des médullocelles de plus en plus nombreuses et réciproquement, on voit la graisse diminuer dans les vésicules adipeuses, s'y réduire à l'état de gouttelettes suspendues dans un liquide hyalin, pendant que la mince paroi se plisse (voy. Adipeux, p. 12 et 1 5; .

11 existe des conditions dans lesquelles cette inflammation arrive à un tel degré d'intensité que les médullocelles cessent de recevoir des matériaux aptes à leur rénovation moléculaire continue. Alors la moelle se ramollit et se liquéfie; alors aussi elle s'écoule de l'extrémité des os fracturés ou amputés. Lorsqu'on» examine ce liquide, on n'y rencontre absolument que des granulations molécu--

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laires en suspension, quelquefois des médullocelles de la variété noyau qui ne se sont pas liquéfiées, et toujours des gouttes d'huile; car cette liquéfaction amène le passage à l'état liquide de la paroi des vésicules graisseuses, et, par suite, les gouttes d'huile deviennent libres. C'est toujours là un fait grave, ainsi que cela a été signalé pour les lractures en V (Gosselin) des os longs et dans certaines autres conditions pathologiques, comme les amputations suivies des accidents dits de l'infection purulente.

Une autre particularité assez importante, c'est que parfois la moelle passe de l'état graisseux soit à l'état rouge qu'on trouve dans les vertèbres, le sternum et chez le fœtus, soit à l'état gélaliniforme, par suite de la présence d'une tumeur dans le voisinage de l'os. Ainsi lorsqu'un ulcère existe sur la face antérieure du tibia, la moelle à ce niveau peut présenter un aspect gélatiniforme, tout en conservant l'état graisseux dans le reste de l'étendue de l'os. Communément aussi, dans le cas de tumeur blanche, la moelle est gélatiniforme dans une partie de la longueur del'os, tandis qu'elle conserve son état graisseux ou rouge dans le reste de l'étendue de l'organe. Dans ce cas, au sein de cette moelle gélatiniforme, la matière amorphe se produit en quantité considérable entre les éléments, et c'est elle qui donne à ce tissu cette demi-transparence toute particulière. Il n'est pas rare dans ces différents cas, mais surtout dans les os affectés de tumeurs blanches, de retrouver de petites masses jaunâtres au centre de la portion devenue gélatiniforme, parce que la résorption graisseuse ne se fait pas d'une manière complète dans toute l'étendue de la moelle. On a parfois cru que ces petites masses jaunâtres étaient des productions nouvelles ; il n'en est rien ; ce sont simplement des petits amas de cellules adipeuses dans lesquelles la graisse ne s'est pas résorbée.

L'état rouge, avec une consistance pulpeuse non diffluente, que prend la moelle, est toujours frappant lorsqu'il survient dans tout le canal des os longs de l'adulte. Outre les circonstances mentionnées plus haut, on le rencontre sur l'adulte dans les cas de très- grosses tumeurs osseuses, cartilagineuses ou renfermant à la fois ces tissus et des masses formées de myéloplaxes, de médullocelles, etc., adhérentes au fémur, au tibia, etc.

Indépendamment de ces derniers éléments des variétés cellule et noyaux libres qui s'y trouvent alors en quantité innombrable, on peut néanmoins y voir encore des cellules adipeuses éparses, soit ovoïdes ou sphériques, soit rendues irrégulières par résorption d'une partie de leur contenu.

Ainsi, de l'état adipeux la moelle peut repasser à l'état de moelle rouge chez l'adulte, par multiplication des médullocelles et de la matière amorphe, avec diminution du nombre des vésicules adipeuses, sans état inflammatoire, ni vascularisation exagérée, soit dans toute la longueur de l'os, soit seulement au niveau de la tumeur qui lui adhère.

Composition chimique de la moelle osseuse. Les résultats de l'analyse de la moelle, concordent très-exactement avec les données anatomiques; c'est ce qu'ont bien montré MM. Gosselin et Regnauld.

C'est ainsi que la moelle gélatiniforme de l'homme leur a donné pour 100 parties :

Graisse , 1,892

Matières albumino'kles et vaisseaux. . . . 20,812

Sels obtenus par incinération 1,196

Eau 76,095

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La moelle graisseuse de l'homme leur a donné au contraire comme moyenne de huit analyses les chiffres suivants :

Graisse 81,200

Sel- 00,062

Matières albuminoïdes et vaisseaux. . . . 5,902

Eau 14,829

Ces auteurs ont constaté en outre que la moelle ne donne pas de gélatine par l'ébullition dans l'eau, tandis que le tissu adipeux des mêmes sujets en donne une très-notable quantité, bien qu'il fournisse beaucoup moins de matières albuminoïdes et de six à dix parties de corps gras de plus que la moelle graisseuse.

Quant à la graisse adipeuse du bœuf, du porc, etc., ces observateurs lui ont trouvé une composition analogue, mais jusqu'à 95 et 96 p. 100 de graisse, ainsi que l'avait déjà vu Berzelius.

Apparition embryonnaire et développement de la moelle. Sur des coupes des remiers points d'ossification des cartilages on tronve successivement le cartilage tansparent avec ses cliondroplastes généralement disposés en séries ; puis, dans sa substance fondamentale se voient plus près de l'os les trainées parallèles, granuleuses (à bords plus ou moins nets), du dépôt phosphatique qui, au delà s'anastomosent transversalement par des traînées semblables, circonscrivant encore les chondroplastcs ; on arrive ainsi à une couche de tissu osseux aréolaire ou ostéoïde pou transparente ; celle-ci conduit au tissu osseux proprement dit ou parfait, à ostéoplastes bien limités, déjà pourvus de canalicules radiés, et plus transparent que le tissu ostéoïde, qui est en continuité avec lui. Dans les points d'ossification déjà vasculaires et volumineux, ce tissu osseux plus transparent, bien constitué, forme une mince couche de tissu compacte, épaisse de 1 à 3 dixièmes de millimètre, selon des os dont il s'agit ; derrière elle on retombe, si l'on peut dire ainsi, dans un tissu osseux, qui est du tissu spongieux proprement dit, c'est-à-dire dans lequel les cavités médullaires, communiquent ou non ensemble, sont pleines de moelle : moelle dont les cellules naissent à mesure qu'a lieu la résorption de la substance osseuse compacte précédente, que remplacent ainsi ces espaces que remplit la moelle dès l'origine.

Lors de la résorption du tissu compacte amenant la production des aréoles, on voit naître dans celles-ci dès qu'elles se montrent et avant même que les capillaires y soient arrivés : 1° des médullocelles et un peu de matière amorphe ; 2° des myéloplaxes; 5° un peu après, des cellules fibro-plastiqnes, passant en partie et plus ou moins tôt à l'état de vésicules adipeuses ; 4° enfin sur les batraciens il y naît en outre d'assez nombreux cliromoblastes, se remplissant de granules mélaniques. On peut suivre les phases de ces particularités évolutives au centre de la rotule, du calcanénm, de la tète du fémur, de l'humérus, etc., c'està-dire loin du périchondre qui deviendra cartilage; or, là, non pins qu'ailleurs, il n'est jamais possible de voir les cellules osseuses, non plus que leurs noyaux, se transformer en ces quatre espèces distinctes de cellules, qui sont pleines et non creuses, aussi longtemps du moins que les cellules fibro-pl astiques ne sont pas encore devenues vésicule^es par réplétion adipeuse. Ce fait est important car la couche osseuse compacte, qui sépare du cartilage les cavités médullaires naissantes, montre que les cellules de la moelle ne viennent pas des cellules cartilagineuses, comme le supposent Virchow et OUier ; d'autre part, la couche épaisse du cartilage rotulien, par exemple, etc., qui sépare du périchondre le point

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d'ossification central de cet organe, prouve que ces cellules ne proviennent pas davantage d'une prolification des noyaux de cette enveloppe superficielle.

Nous avons indiqué (p. 2) l'absence complète contre les cartilages d'ossification (alors même qu'y existe déjà un point (F ossification, cen'ral) et dans leurs conduits vasculaires l'absence, disons-nous, de toute couche cellulaire propre (ostéoblastes, voy. Cellule, p. 674) et de tous éléments autres que ceux du tissu lamineux, qui accompagne les vaisseaux du cartilage.

Lorsque l'os en est venu à prendre la place du cartilage, il est possible que les cellules fibro- plastiques ou étoilées de ce tissu passent à l'état de vésicules adipeuses (voy. p. lo à 16); mais en debors de cela rien ne vient à l'appui de l'hypothèse de ceux qui admettent avec Frey que les cellules de la moelle (médullocelles) sont de jeunes cellules de formation, qui du périchondre sont portées dans les canaux cartilagineux par les vaisseaux qui s'y développent.

Dans chaque aréole nouvelle (à peu de choses près), qui se produit par résorption de la couche osseuse récemment née et qui se remplit ainsi de moelle on suit une ou plusieurs mailles des capillaires sanguins. Celles-ci rampent souvent contre la mince couche compacte indiquée plus haut, mais ne la traversent pas pour se continuer avec les vaisseaux du cartilage d'ossification. Aussi alors même que la couche de cartilage qui sépare les points osseux épiphysaires des bouts de la diaphyse est réduite à une épaisseur d'un demi-millimètre elle reste tout à fait sans vaisseaux et sépare ainsi complètement les capillaires des aréoles médullaires de la diaphyse, d'une part, de ceux des aréoles épiphysaires, de l'autre, quelque voisins qu'ils soient.

On ne voit traverser cette couche que par les conduits qui traversent le cartilage et portent la vascularité dans le point d'ossification central des épiphyses et des os courts et plats. Ici on remarque de plus que pour les os longs, le passage de la moelle de l'état rouge à l'état adipeux a lieu d'abord dans les points d'ossification diaphysaires, dès qu'ils ont une largeur de 4 à 5 millimètres; elle est déjà entièrement adipeuse, quand ils ont 7 à 8 millimètres de large; comme par exemple dans les extrémités du fémur et du tibia humains, et alors que la moelle diaphysaire ne renferme pas encore assez de vésicules adipeuses pour avoir perdu sa coloration rouge. Quelques auteurs ont dit que les épiphyses renferment de la moelle rouge ; mais c'est le contraire qui s'observe.

La moelle passe donc de l'état fœtal à l'état adipeux en procédant des épiphyses vers la diaphyse et elle ne devient complète dans celle-ci, qu'après que la soudure de ces parties de chaque os long a fait communiquer ensemble leurs cavités médullaires et permis l'anastomose de leurs vaisseaux.

Aussi est-on frappé par les sujets de seize à vingt ans de voiries extrémités des os longs pleines d'une moelle tout à fait graisseuse, jaune, demi-transparente qui tranche suivant un plan transversal très-net, sur la moelle diaphysaire opaque, pulpeuse, encore très-rouge. Il en est ainsi bien qu'elle renferme déjà beaucoup de vésicu'es adipeuses et soit séparée de la précédente par une couche bleuâtre en voie d'ossification épaisse seulement de quelques fractions de millimètres, mais que pourtant les vaisseaux ne traversent pas encore.

On comprend l'importance de ce fait lorsqu'il s'agit de déterminer sur les jeunes sujets, si l'état rouge de la moelle des os longs est naturel ou réellement un cas de retour de la moelle adipeuse à l'état rouge par atrophie des cellules adipeuses et multiplication nouvelle de la petite quantité des médullocelles qui restent entre celles-là lors du passage normal de' la moelle à l'état jaune. On comprend

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aussi celle de la non-communication des vaisseaux de l'épiphyse avec ceux de la diaphyse, lorsqu'il s'agit d'étudier les maladies des os longs chez les enfants {voy. aussi Mélanose, p. 404).

Vascidarité de la moelle. On peut dire que, d'une manière générale, ce que les anciens auteurs ont écrit sur la membrane médullaire des os longs {périoste interne, de Duhamel, 1742; periosteum inlernum, endosteum, etc.), se rapporte plus ou moins nettement à la vascularité de la moelle. MM. Gosselin et Regnauld ont bien fait remarquer que jusqu'au dix-septième siècle les analomistes n'indiquent dans les cavités des os longs et spongieux qu'une graisse molle mélangée avec une grande quantité de vaisseaux sanguins. Mais il n'en est plus de même dans le siècle suivant après Duverney (Duverney, De la structure de la moelle, 17 juillet 1700. Hist. de l'Acad. royale des sciences, 2e édit. Paris, 1771, in-4°, p, 14, et De la structure et du sentiment de la moelle, 17 juillet 1700, ibid., p. 202-205). « 11 n'y a rien, dit Duverney, dans les animaux qui n'ait sa structure particulière et organique; et si le premier coup d'œil ne nous la découvre pas, la recherche de la dissection, ou le microscope, ou le raisonnement nous la découvriront » (p. 14). « La moelle est un amas de plusieurs petites vésicules membraneuses très-déliées qui s'ouvrent les unes dans les autres et qui sont remplies d'une matière huileuse, coulante et liquide. Ces vésicules sont renfermées dans une membrane qui sert d 'enveloppe générale à la moelle, et cette membrane, qui est parsemée d'un très-grand nombre de vaisseaux, est d'une tissure encore plus fine que la membrane arachnoïde de la moelle de l'épine » (p. 202). La moelle ne sert pas de nourriture aux os. 11 y a en effet plusieurs os, comme les osselets de l'oreille, le bois de cerf et de daim, les lames qui séparent les sinus des fosses nasales qui se nourrissent, et pourtant ne renferment pas de moelle. Lorsque sur un animal vivant, dont on a coupé un os long, on plonge un instrument dans la moelle, il donne des signes manifestes de douleur (p. 205).

Peu d'années après, Ruysch mit en doute l'existence de cette prétendue membrane, mais néanmoins tous les anatomistes n'ont fait que répéter et développer les indications de Duverney. Beaucoup môme avec Flourens ont attribué à cdte création de l'esprit un rôle important dans l'évolution normale et morbide des os, jusqu'à l'époque où MM. Gosselin et Regnauld ont prouvé par des recherches spéciales que la membrane médullaire n'existant pas, il faut effacer cette expression des livres anatomiques.

Bichat, du reste, avait spécifié nettement que dans les os courts il n'y a pas de membrane médullaire, mais seulement des prolongements vasculaires prodigieusement multipliés paraissant former une membrane, mais qui, attentivement examinés, sont très-distincts les uns des autres, anastomosés, et qui laissent une foule de petits espaces où Vos est immédiatement à nu et en contact avec le suc médullaire. Dans les os longs où la moelle reçoit une innombrable quantité de rameaux des vaisseaux nourriciers, il n'a pu suivre exactement le trajet de la membrane que dans les os des rachitiques où elle a V apparence du tissu cellulaire, bien qu'elle en soit différente non moins que du périoste, des membranes fibreuses, muqueuses et séreuses (g II).

Les vaisseaux de la moelle sont naturellement ceux qui ayant fourni des rameaux dans le tissu osseux lui-même vont au delà jusque dans la moelle. Ils sont, comme les veines correspondantes, divisés en trois ordres dans les os lon«s d'après le lieu de leur pénétration : 1° médullaires proprement dits (artère nourricière ou diaphysaire) ; 2° articulaires ou épiphysaires; 3° périostiques. Ceux

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de deuxième ordre manquent dans beaucoup d'os plats et courts. Certains de ces derniers ne reçoivent que des vaisseaux périostiques.

L'artère médullaire des os longs, formant avec les nerfs correspondants un paquet serré, se divise en deux branches, l'une ascendante, l'autre descendante. Relativement au nombre des ramuscules qu'elle fournit, elle reste longtemps volumineuse. Notons avec M. Sappey que les veines faisant suite aux capillaires que fournit cette artère vont se rendre surtout dans les veines des extrémités osseuses en longeant la face interne du canal médullaire; mais l'artère n'a pas, à proprement parler, de veines satellites autres que de minces veinules, au nombre d'une à deux, qui l'accompagnent en s'anastomosant dans le canal nourricier et plus ou moins loin au dehors.

Quelques branches de cette artère pénètrent dans la profondeur de la moelle en s'anastomosant et s'y distribuent ensuite. Dans les petits os longs comme les phalanges, surtout chez les petits mammifères, l'artère se place presque dans l'axe du canal médullaire et donne des rameaux devenant presque de suite irrégulièrement polyédriques au lieu de rester cylindriques.

Les autres forment des réseaux superficiels qui représentent, à l'exclusion de tout autre élément, d'après Cruveilbier, ce qu'on a décrit sous le nom de membrane médullaire ; mais ces réseaux ne diffèrent pas là de ce qu'ils sont dans un point quelconque de la profondeur du tissu médullaire; tant sous le rapport de la richesse que sous celui de la forme des mailles. En outre, l'artère et ses branches fournissent des ramuscules excentriques (Sappey) pénétrant dans les canalicules de Havers profonds. Les uns et les autres de ces conduits restent pleins de sang sur les cadavres, la résistance du tissu osseux s'opposant à l'affaissement de la moelle et de ses vaisseaux après la mort.

Il ne faut pas confondre les veines de la moelle avec les sinus ou veines des os. On ne voit guère dans la moelle, et encore dans celle des os longs seulement, des veines ayant plus d'un demi-millimètre, parce que dès qu'elles atteignent ce diamètre elles se jettent soit dans les veines qui sont logées dans les conduits, sillons ou portions de conduits de la face interne de la diaphyse et qui gagnent celles qui parcourent les canaux veineux qui leur sont propres dans le tissu spongieux des os longs, plats et courts. C'est à la description des os que doit être renvoyée celle de ces conduits collecteurs qui, en fait, bien qu'ils reçoivent les veinules de la moelle, ne sont pas logés dans son épaisseur, mais siègent soit contre l'os, soit dans l'os, et ne touchent la moelle qu'aux points où ils reçoivent ces veinules.

Ce qu'on a dit de la multitude de valvules de ces veines (Dubuisson-Cbristôt) ne repose certainement pas sur des observations, car ni les unes ni les autres n'en présentent (Sappey, etc.).

On voit les subdivisions des artérioles dirigées vers les extrémités des os longs tant qu'elles ne sont pas réduites à l'état de capillaires et dirigées en divers sens dans les extrémités de ces os, ainsi que dans les courts et les plats.

Les capillaires larges d'un dixième de millimètre et au-dessous s'anastomosant forment des mailles, ont deux à trois fois le diamètre des conduits qui les circonscrivent; mais beaucoup sont plus larges. Seulement leur superposition dans un tissu -qui est doué d'un certain degré de transparence fait que le tissu paraît tout à fait rouge quand il est très-congestionné ou injecté d'une matière de celte couleur. Il faut y joindre que dans la moelle non graisseuse la couleur ipropre des médullocelles et des myéloplaxes (p. 16) tend encore à augmenter l'intensité de cette coloration.

24 MOELLE DES OS (*natomie).

Il y a là quelque chose d'analogue à ce qui a lie; i pour le foie, d ns lequel les cellules de ses aciui donnent à l'organe leur coloration plus encore que ne le fout les vaisseaux, bien qu'ici ces derniers sont si nombreux et disposés de telle manière autour des cellules, dans l'intérieur de chaque acinus, que lorsque les capillaires sont injectés, les cellules sont écartées les unes des autres par ceux-ci. Elles sont en quelque sorte tenues en suspension par les conduits pleins de liquide et ne se touchent que lorsque ces derniers se vident et s'affaissent. Aussi le foie est-il un des organes qui diminuent le plus après la mort en raison de cet affaissement ; comme, au contraire, cet affaissement ne peut avoir lieu dans la moelle, les vaisseaux restant toujours plus ou moins congestionnés après la mort.

Les angles de ces mailles sont nets pour les unes, arrondis pour les autres. Ils ont particulièrement cette dernière disposition dans les capillaires irrégulièrement cylindriques, bosselés, qu'on trouve partout dans la moelle qui touche la couche compacte des divers os, même dans ceux qui sont encore en voie de substitution à un cartilage préexistant. Celle forme des vaisseaux eux-mêmes et des mailles limitées leur donne Jà un aspect tout particulier, bien qu'elles n'y soient guère plus abondantes, c'est-à-dire guère plus étroites qu'ailleurs. « De là résulte cette particularité, que les capillaires de la moelle sont plus larges que les derniers capdlaires des réseaux du périoste et du tissu osseux. Dans le tissu spongieux particulièrement et contre l'os même ils ne sont pas nettement cylindriques comme ceux du périoste, et offrent l'aspect de sinus moulés en quelque sorte sur les parties voisines contre lesquelles s'appliquent leurs minces parois; ce fait leur donne un aspect spécial sur les injections, comparativement aux tissus précédents » (Ch. Robin. Sur le tissu médullaire des os. In Comptes rendus et Me'm. de la Soc. de biologie. Paris, 1864, p. 63).

Ces particularités ont depuis été confirmées par divers auteurs, dont plusieurs ont cru être les premiers à les signaler (Neumann, Archiv fur Heilkunde, 1868, et Gaz. hebd., 1869, p. 97).

Cette disposition persiste là dans la moelle graisseuse, bien que dans sa profondeur la production des vésicules adipeuses élargissant les mailles des capdlaires fasse que leurs réseaux prennent tout à fait la configuration qu'ils ont dans le tissu adipeux non lobule (voy. Adipeux, p. 24 et 25). La forme et la grandeur des mailles, la régularité des capillaires qui les limitent ne diffèrent donc pas de ce qu'elles sont dans ce tissu, mais s'éloignent ainsi peu à peu de ce qu'elles étaient auparavant. J'ai, en écrivant ces lignes, une série dé pièces d'injection de la moelle, faites dans mon laboratoire par Ch. Legros, sur lesquelles s'appuient ces descriptions.

Quant aux lymphatiques, bien qu'admis dans la moelle ou dans le canal nourricier (Gros), mais soit hypothétiquement, soit d'après des observations incomplètes, ils manquent tout à (ait, ainsi que l'ont montré les recherches spéciales faites dans ce but par Cruveilhier et Sappey.

Je nie suis assuré si souvent que la structure des parois : 1° des capillaires proprement dits, réguliers ou non ; 2° des artérioles et des veinules de la moelle est la même que dans les tissus périostique, lamineux et adipeux, qu'il n'est pas nécessaire d'en faire la description. Par suite il ne Test pas non plus de discuter les opinions : 1° de ceux qui admettent que ce sont des trajets sanguins sans paroi (Hoyer. Centralblatt., 1869, in-4°, p. 244 et 257), et 2° de ceux qui, au contraire, supposent que ces conduits sont au-dessus des autres capillaires par

MOELLE DES OS (physiologie). 25

leur volume et leur charpente musculaire, etc. (Dubuisson-Christôt). Si l'on excepte les particularités indiquées ci-dessus (p. 24), les unes et les autres de ces hypothèses ont certainement été émises en dehors de tout examen de ces vaisseaux.

§ H. Physiologie. Nerfs et sensibilité de la moelle. De tous les nerfs qui se rendent aux os, le filet diaphysaire (Gros) a, seul en fait, été suivi dans la moelle. Toutefois, ceux qui pénètrent dans les extrémités diaphysaires peuvent être suivis assez loin le long des vaisseaux, pour qu'on puisse les considérer comme médullaires. Suivant Gros, les filets nerveux qui pénètrenl dans le canal nourricier possèdent un vrai ganglion à l'entrée de ce conduit. Des branches médullaires en partent : l'une suit la division supérieure et l'autre la division inférieure de l'artère, et elles se subdivisent pour suivre les rameaux artériels secondaires dans l'épaisseur de la moelle. Ce dernier fait, ainsi que les anastomoses de ces filets avec ceux des épiphyses, f,st encore douteux, mais il n'est pas difficile de trouver des tubes nerveux minces le long des artères médullaires de la diaphyse et des extrémités articulaires. On voit de ces filets réduits parfois à deux ou trois tubes minces.

De ces nerfs, les uns sont manifestement des vaso-moteurs, et les autres des nerfs de sensibilité, et depuis longtemps les anatomistes ont noté leur origine pour tous les os longs, les os du bassin, etc. (voy. Os). Du reste, on a peu ajouté en fait à ce que Duverney (p. 22), Bichat surtout et Cruveilhier ont, d'après leurs expériences, dit, sur la sensibilité de la moelle d'une part, sur ce que sont les nerfs qui sont affectés dans les cas de maladies accompagnées de douleurs soit vagues, soit fnes et aiguës, rapportées aux os, et dans les cas de maladies inflammatoires des os et de la moelle surtout.

Les expériences de Bichat ont montré que la douleur manifestée par les animaux dont on stimule la moelle avec un stylet, est moins vive vers les extrémités du canal médullaire que lorsqu'on approche du voisinage du canal nourricier. Celles de Cruveilhier ont prouvé que dans l'axe du canal l'animal ne donne pas signe de sensibilité, tandis qu'il y a vive douleur quand on arrive à la surface de la moelle, au contact de l'os; c'est-à-dire dans l'un et l'autre cas lorsqu'on froisse les régions de la moelle où se trouvent le plus de nerfs.

Propriétés physiologiques du tissu médullaire des os. On sait nettement aujourd'hui que chaque tissu est doué de propriétés qui diffèrent de l'une à l'autre, suivant la nature de ses éléments constitutifs d'une part, et de leur arrangement réciproque de l'autre. Les tissus sont réciproquement solidaires au point de vue de la manifestation de ces propriétés quand ils sont associés intimement pour former des organes, comme lorsqu'il s'agit de la pie-mère et du névraxe, du périoste et de l'os, de la trame lamineuse des parenchymes et de leurs tubes propres, etc. {Voy. Lamineux, p. 269), quand surtout, comme ici et dans le cas de la moelle des os, l'un ne peut être modifié sans que la circulation ne le soit aussi dans l'autre, sans que par suite sa nutrition ne le soit corrélativement. Cette solidarité fonctionnelle, qui exige une comparaison incessante de chacun des tissus étudiés, est même un des côtés les plus importants de la physiologie histologique. Mais cette dernière nous a, d'autre part, appris que si les tissus sont réciproquement condition d'existence les uns des autres dans chaque organisme, nul n'est l'agent de la formation, de l'accroissement, ni de la nutrition de celui qu'il touche. Chacun naît, évolue et se nourrit à sa manière. On sait eu

M MOELLE DES OS (physiologie).

particulier que si la génération et la nutrition normale et accidentelle de l'os et delà moelle sont réciproquement solidaires, celle-ci, qui apparaît après l'autre, n'est pas plus chargée de le nourrir, de le former ou de l'absorber en certains temps, que l'os n'a pour rôle physiologique, de former ou de nourrir le tissu médullaire, de le faire passer à l'état adipeux en vieillissant, etc. L'un n'est pas plus l'agent des actes qui se passent dans l'intimité des éléments de l'autre, que la pie-mère ne l'est à l'égard des actes nutritifs et évolutifs qui se passent dans les substances grise et blanche du système cérébro-spinal, que le périchondre ne l'est à l'égard du cartilage, etc. (voy. Cartilage et Lamineux, p. ^89), que la capsule de Glisson ne forme et ne nourrit le foie, etc., ou vice versa.

Quand l'os et la moelle coexistent, leur nulrilion et leur développement sont solidaires. Mais s'il n'y a pas de tissu médullaire sans os, il y a beaucoup d'os qui sont dépourvus de moelle ; tels sont le rocher, les osselets de l'oreille, etc., les os si nombreux à cavités aériennes des oiseaux, la plupart des os de poissons. Ce fait seul suffit pour prouver : i° que la moelle n'est pas l'agent de la nutrition des os, comme l'avait dit Duverncy (1700), et contrairement à l'hypothèse de Bordenave (1760), mais que l'os se nourrit comme tout autre tissu, tant que sa circulation est normale ; 2° si le périoste étant intact, la destruction de la moelle cause la nécrose de la diaphyse, etc., c'est que cela ne se peut faire sans troubler au plus haut point la circulation du tissu osseux (voy. p. 25 à 24), tandis que la circulation du périoste n'est pas modifiée autant (voy. Lamineux, p. 271), ainsi qu'on le voit aisément ; 5° si, d'autre part, la destruction du périoste amène la mortification de l'os et de sa moelle, l'origine et la distribution des vaisseaux font aisément comprendre qu'il ne peut en être autrement (p. 23).

En aucun cas, le tissu médullaire ne précède l'os ; dans ceux où il s'est formé c'est toujours l'inverse qui a lieu (voy. p. 20), même lors de la régénération des os. De plus, sur beaucoup d'oiseaux, la moelle des os des membres, du cou et de la tète disparaît pour être remplacée par les cavités aériennes, des semaines et même plusieurs mois avant que l'accroissement de ces organes soit complet. Aussi ces faits et les précédents, joints à un examen attentif des expériences de Duhamel, Dethleef, Haller, Hunter, Troja, Flourens, etc., montrent aisément que ce n'est qu'à l'aide d'interprétations forcées ou inexactes qu'on a pu croire que ces expériences prouvaient que la membrane médullaire et la moelle représentent un agent ostéogénique puissant à l'état normal et dans les cas de formation du cal, etc.

Les expériences de M. Ollier prouvent bien manifestement que les épais-issements profonds des os longs et autres, considérés comme des ossifications ou transformations osseuses de la moelle, ne sont autre chose que des épaississements de l'os, dont on a lésé soit le tissu propre, soit le périoste. Les relations de vascularité de l'os avec la moelle font, du reste, que le premier de ces tissus se substitue aisément au second, qu'elle présente, en un mot, les meilleures conditions voulues pour la génération de la substance osseuse. Les remarquables expériences de M. Goujon (1865 à 1867) ont montré de plus qu'elle peut être greffée loin de l'os qui la renfermait, et qu'alors les conditions voulues pour la génération de l'os s'y conservent encore, si toutefois elle est prise sur un animal encore jeune. Si surtout elle est greffée dans un organe très-vasculaire, comme un mucsle, l'os s'y développe, mais sans n-produire cependant le volume ni la forme de la moelle greffée. Le reste de celle-ci passe alors à l'état graisseux, puis se résorbe et parfois disparait sans que l'os s'y développe. Enfin, quand au bout d'un mois

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ou à peu près, un tissu osseux s'est produit dans ces conditions, sous forme de lamelles, de nodules, etc., il s'atrophie à partir du quarantième jour environ après la greffe et finit par se résorber tout à fait.

Propriétés absorbantes de la moelle. La grande vascularité de la moelle, la disposition de ses vaisseaux à l'état de conduits ou sinus à parois minces, directement au contact soit d'un tissu formé surtout de cellules, soit de l'os et de ce tissu, ont fait admettre depuis longtemps que l'absorption devait y être rapide. Les expériences variées de M. Dubuisson-Christôt ont démontré très-nettement ce fait et que l'absorption est plus rapide dans la moelle des os longs qu'ailleurs. Elle est même plus rapide que dans le poumon, le foie et le péritoine. Comme dans tous les cas de ce genre, les phénomènes dus à l'arrivée, dans les centres nerveux, etc., de la substance absorbée sont d'autant plus promptes que les os injectés par le liquide absorbable sont plus près du cœur.

Depuis lors (1870), Feltz a démontré par des faits cliniques minutieusement analysés que dans les traumatisâtes portant sur les os et suivis d'accidents d'infection purulente, les lésions métastatiques dépendaient d'altérations du sang ellesmêmes produites dans les vaisseaux du foyer trainnatique primitif. Ces localisations multiples dépendent d'oblitérations capillaires par des poussières en suspension dans le sang, venant échouer, par suite de leur quantité, dans certains réseaux vasculaires. La raison plus éloignée des dépôts se trouve dans le ralentissement physiologique de la circulation dans le domaine capillaire encore augmenté par la présence des corps étrangers dans le iluide sanguin, le grand nombre de globules blancs et les transformations forcées, en semblables occurrences, des principes coagulables.

La source première des corpuscules est démontrée par la clinique dans les lésions osseuses, autour desquelles nous trouvons les capillaires et les veinules farcis de coigaîums pulvérulents (Feltz, Traité clinique et expérimental des embolies capillaires, 2e édition, Paris, 1870, in-8, p. 311).

Par une série d'expériences ayant pour objet la production d'embolies graisseuses et d'ostéomyélites, en introduisant dans le canal médullaire des os préalablement sciés, des clous de plomb, il a montré aussi que, dans certaines circonstances, les lésions osseuses graves déterminent des modifications du sang par apport dans ce liquide de produits venant évidemment des foyers de fracture.

Des travaux analogues au sien avaient déjà paru en Allemagne. Nous citerons particulièrement ceux de Grohe, de Zenker, de Wagner et de Busch (Archiv fur Path. Anatomie und Physiologie und fur klinische Médecin, von R. Vir- •chow, 35e Band ; Ueber Fettembolie, von F. Busch, p. 542 et 543). De faits cliniques et expérimentaux, ils concluent que l'absorption de la graisse produite dans le tissu médullaire des os soumis à un traumatisme ou injectée dans les cavités médullaires, se fait par les vaisseaux ouverts par le traumatisme. Busch a trouvé des masses de gouttelettes de graisse colorée avec du cinabre dans les vaisseaux sanguins des canaux de Havers, quoique ces vaisseaux eussent été, par la destruction de la moelle, séparés de leur connexion avec les capillaires du tissu médullaire. La résorption ne peut avoir lieu autrement que par la lumière des vaisseaux, parce que la graisse n'étant ni dissoute, ni en émulsion, ne saurait traverser les parois intactes des capillaires. Cette conclusion est aussi celle à laquelle est arrivé 51. Albert Mulot (D'une complication des fractures, thèse de Strasbourg, 1869, 3e série, n°507).

Par une série d'expériences analogues à celles de M. Dubuisson-Christôt,

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M. Demarquay (1871), a pensé avoir déterminé des accidents pyohém:ques par injection de pus étendu d'eau dans la moelle et sans effraction des vaisseaux médullaires et osseux.

Mais pour qui a vu de la moelle et des os injectés, il est impossible de comprendre qu'on puisse pousser une canule dans ces organes sans faire arriver directement de la matière à injections dans quelques vaisseaux, comme cela survient lorsqu'on injecte des lymphatiques par piqûre du tissu étudié.

Du reste M. le professeur V. Fellz, à l'aide de recherches expérimentales sur ce sujet {Journal d'anatomie et de physioloyie, Paris, 1872), a constaté que la matière à injection pénètre dans les vacuoles de la substance osseuse pour s'étendre de là dans les veinules des épiphyses et gagner ainsi la veine principale du membre. Il sort des extrémités osseuses un grand nombre de veines grosses et petites, et celles-ci offrent à leurs origines des espaces creux ou sinus qu'on aperçoit très-distinctement eu suivant ces vaisseaux avec la gouge et le maillet. On ne peut pas injecter les extrémités osseuses pour les remplir et alors la matière à injeclion no pénètre pas dans la cavité médullaire. Il conclut de ses expériences que Ja pénétration des matières dans le système veineux ne s'opère dans les expériences comme dans les cas de fractures, qu'après déchirure préalable des expansions des veines des os dans la moelle, aussi bien dans les os longs que dans les os plats.

De ce que la moelle absorbe rapidement les substances injectées dans son épaisseur (sinon souvent directement dans ses vaisseaux même) , M. Dubuisson-Clnistôt conclut, avec Flourens, que le rôle réservé à cette activilé d'absorption est : 1° la résorption de l'os évoluant à l'état normal, pour l'agrandissement de ses cavités, pendant que le périoste forme extérieurement de l'os nouveau ; 2° que plus tard cette action devient inutile et qu'alors la moelle se métamorphose et choisit l'état le plus propre à remplir le vide des supports osseux ; 5° que lorsque l'ostéopériostite surexcite l'activité ostéogénique, la puissance formatrice prime l'énergique action absorbante de la moelle , mais que lorsque l'inflammation diminue ou tombe, la moelle reprend comme par enchantement les propriétés anatomiques nécessaires pour qu'elle commence son rôle d'agent de résorption ; les os de nouvelle formation subissent alors l'action dissolvante de la moelle, etc.

Mais ces interprétations tombent devant les faits suivants : 1° la moelle prend l'état adipeux dans les épiphyses di l'homme et des animaux domestiques (état que l'on dit survenir quand l'action dissolvante devient inutile), longtemps avant crue leur accroissement soit complet (voy. p. 21) ; 2° elle disparait de même tout à fait des os à cavités aériennes des oiseaux avant qu'ils soient aussi grands qu'ils seront plus tard, de telle sorte que, si les hypothèses précédentes étaient vraies, les os du tarse des oiseaux (qui en général restent pleins de moelle) auraient besoin de tissu médullaire pour être résorbés et grandir, alors que le tibia ou le fémur correspondants devenus aériens se résorberaient et grandiraient après qu'ils n'auraient plus trace de ce tissu; 5° enfin la physiologie comparative montre que les os longs, plats et courts, grandissent alors même qu'ils sont dépourvus de moelle. Il est trop manifeste qu'on a attribué aux expériences sur l'absorption dis substances injectées dans la moelle une signification qu'elles n'ont aucunement, pour qu'il soit nécessaire de s'arrêter plus longtemqs sur ce sujet. Des usages physiques de la moelle. Les relations de vascularité de la moelle et de l'os font que la nutrition de l'un et de l'autre sont inévitablement soli-

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daircs ; cela est au point de vue de l'apport et du départ des principes nutritifs surtout, car chacun prend et rejette dans le plasma les principes immédiats corrélativement à la constitution immédiate propre à ses éléments anatomiques. Ce fait est des plus tranchés quand il s'agit de la moelle graisseuse dans laquelle les vésicules adipeuses en arrivent à être 200 à 500 fois plus nombreuses que les médullocelles et les myélop'axes, que naturellement alors on ne retrouve plus facilement, contrairement à ce qui est dans les autres variétés de moelle.

Mais en dehors de ces particularités, il est certain que, dans chaque os, son organe premier médullaire n'a pas d'autres usages que celui qui est indiqué dans les Traités d'anatomie descriptive (Cruveilhier, etc.). On sait que deux cylindres formés d'un même poids, d'une même substance, celui qui est creux, c'est-à-dire dont le diamètre est le plus grand, a une résistance plus considéiable que celui qui est plein. La présence des cavités médullaires a donc pour résultat d'amener une augmentation de solidité, sans qu'il y ait augmentation de poids des os. En même temps l'augmentation de volume corrélative a, de son côté, pour conséquence, d'offrir plus de surface aux insertions tendineuses et ligamenteuses. Il faut considérer, en même temps, que la densité des tissus osseux dépasse 1900, tandis que celle de la moelle rouge n'est qu'un p u plus grande que celle de l'eau et celle de la moelle graisseuse ne dépasse que fort peu 900. De plus chez les oiseaux elle manque dans beaucoup d'os longs, courts et plats où elle est remplacée par de l'air. Ajoutons que sur ces animaux elle devient, de bonne heure, adipeuse et reste à cet état dans les os où ne s'étendent pas les sacs aériens. Il résulte de là une diminution considérable de poids pour chaque os (portée à son maximum dans les os aériens des oiseaux), comparativement à celui qu'il aurait sous un même volume s'il était entièrement formé de substance osseuse. Ce rôle de la moelle devient des plus manifestes lorsqu'on voit la densité du tissu sec des os spongieux, qui est de 1870, réduite à 1270 et même 1240 dans les mêmes os pourvus de leur moelle.

Ce son'. Là les véritables et fondamentaux usages de la moelle, ainsi que le prouve manifestement ce fait qu'elle peut manquer absolument dans un os sans que l'existence nutritive en souffre (osselets de l'oreille, rocher et os à cavités aériennes des oiseaux).

De quelques usages attribués inexactement à la moelle. D'après Bizzozero, Newmann et Morat, les cellules de la moelle seraient des corpuscules lymphatiques, existant, avec tous leurs intermédiaires, dans la gangue fine de tissu conjonctif qui les enveloppe et entourent les capillaires. D'autre part, des divers globules blancs et des globules intermédiaires, colorés et à noyau, existeraient dans les capillaires de la moelle ; tous ces éléments dériveraient les uns des autres ; il y aurait accumulation de ces corpuscules lymphatiques dans les capillaires ; cette accumulation serait due à la pénétration des cellules médullaires lymphatiques à travers les capillaires. Elle serait suivie d'une transformation active des globules blancs en globules rouges. Les mouvements amiboïdes que ces éléments présenteraient expliqueraient cette pérégrination ; il se passerait là un phénomène inverse de la diapédôse des leucocytes que Cohnheim dit avoir montrée dans l'inflammation. Enfin d'après Bizzozero, dans certaines circonstances morbides amenant la mort par anémie, la moelle aurait pour usage non plus la formation des globules routes par les globules blancs, mais la destruction des globules rouges. Cela est appuyé sur ce que 1 histologiste italien examinant la moelle de douze individus d'âge différent, y a trouvé constamment un nouvel

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élément (qu'il nomme cellules géantes en voie de bourgeonnement et donne comme différentes des myéloplaxes). La présence de ces cellules serait l'indice d'une destruction des globules rouges dans la moelle ; les éléments dont il s'agit ont la forme de cellules à noyaux, arrondies ou plus ou moins polygonales, étoilées même, mesurant de 0mra,040 à 0,um,050, contenant un nombre variable de globules rouges passant à l'état de granulations pigmentaires plus ou moins grosses. Des éléments analogues ont été décrits dans la rate par Kôlliker, et considérés par lui (voy. Rate) comme représentant une phase de la destruction des globules rouges. D'après cela la moelle ne serait rien autre qu'un organe hématopoétique. Sou tissu serait analogue à celui des glandes lymphatiques, de la rate, des follicules clos de l'intestin, et aux tissus dans lesquels il suffit à quelques auteurs, qu'il s'y trouve beaucoup de noyaux libres pour qu'aussitôt ce soit pour eux un organe cytogène, adénoïde, lymphoïde, etc. D'ailleurs, suivant quelquesuns, là ne se bornerait pas le rôle des cellules médullaires, un certain nombre servirait à la formation du tissu osseux lui-même, les cellules médullaires deviendraient le point de départ de la formation des ostéoplastes.

Quand, au lieu de se payer de mots, on en vient à chercher à vérifier expérimentalement de semblables assertions, l'on demeure confondu du peu de rigueur que mettent dans leurs observations beaucoup de ceux qui viennent ainsi encombrer la science. On comprend aisément qu'au point de vue logique, le premier fait à déterminer ici c'est celui de savoir si les médullocelles sont bien réellement semblables aux globules blancs du sang ; si dans la moelle les cellules extra-vascuiaires sont de même structure, de même réaction, de même nature enfin que les éléments intra-vasculaires. Or non-seulement ces éléments s'altèrent pathologiquement d"une façon tout à fait dissemblable, mais encore ils diffèrent on ne peut plus au premier coup d'oeil chez tous les vertébrés, et présentent des modifications nettement diverses au contact des mêmes réactifs, tels que l'eau, l'acide acétique, la bile, etc. La bile, spécialement (de l'homme, du chien, etc.), encore chaude ou recueillie depuis un jour ou deux, offre à cet égard des particularités dont auraient certainement dû tenir compte ceux qui veulent établir de telles assimilations entre des éléments anatomiques manifestement distincts. On peut laisser séjourner pendant 24 heures la moelle dans cette humeur, sans que les médullocelles et les cellules adipeuses s'y modifient sensiblement, tandis qu'en moins d'un quart d'heure les leucocytes y pâlissent, puis y disparaissent par dissolution complète, sans production préalable de noyau, contrairement à ce qui a lieu quand ils sont attaqués par l'eau ou l'acide acétique. Les globules rouges sont dissous aussi bien qu'un peu plus tardivement; de telle sorte que je nie sers de la bile, de préférence à l'eau, pour débarrasser les préparations de moelle de ces éléments, quand ils masquent les médullocelles de la moelle rouge ou enflammée. Si toutefois on a soin de tenir les médullocelles pendant deux à trois jours dans la bile, en renouvelant celle-ci dans la préparation, Je corps des médullocelles est dissous, mais leur noyau reste intact; or les leucocytes n'offrent rien de pareil, leurs noyaux de production cadavérique se dissolvant comme le reste de leur masse {voy. Ch. Robin, Journ. d'anat. et de physiol. Paris, 1864, p. 60 et art. Leucocyte, p. 251,252). Ces observations sur les différences dans les modifications morbides et chimiques individuelles que présentent les médullocelles et les leucocytes, sur celles qui les séparent au point de vue de la part que ces éléments prennent à la constitution de tels et tels produits morbides, s'appliquent nettement aussi aux myéloplaxes et aux médullocelles, lorsqu'on les compare à ce

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point de vue. Rien de plus différent, à cet égard, que ces deux sortes d'éléments. 11 faut n'avoir jamais vu de tumeurs à myéloplaxes, ni de passage de la moelle graisseuse à l'état rouge au niveau de quelque tumeur des os longs, pour admettre, avec M. Morat, que ces deux sortes de cellules sont de même nature. Rien de plus différent qu'elles au point de la form*», du volume, de la structure de leur noyau et de leur corps cellulaire, depuis leur état embryonnaire jusqu'à celui de leurs modifications accidentelles les plus avancées. Les ostéoblastes seuls (voy. Cellule, p. 674), en les supposant soudés plusieurs ensemble, pourraient donner des formes et des structures comparables à celles des myéloplaxes.

11 y a encore un caractère distinctif très-frappant qu'il faut signaler et que Cb. Legros a indiqué le premier. C'est qu'au contact de la solution de carmin la substance des leucocytes frais se colore uniformément en rouge dans toute son étendue, au bout de 2 ou o heures de contact environ, comme s'il s'agissait de la substance d'un noyau, tandis que pour les médullocelles, comme pour la plupart des autres cellules, le noyau seul se colore et non la substance du corps cellulaire qui l'entoure. Si après avoir ainsi coloré les leucocytes on les traite par l'acide acétique, il réunit comme à l'ordinaire et graduellement leur substance grenue en corpuscules nucléiformes sous les yeux de l'observateur (voy. l'art. Leucocyte, pi. I et II); corpuscules groupés au nombre de 1 à k vers le centre de l'élément tandis que la paroi propre de celui-ci non colorée les entoure puis disparait par dissolution au bout de 20 à 50 minutes environ. Or l'acide acétique ne produit rien d'analogue sur les médullocelles (voy. p. 6). Indépendamment de ce qu'elle offre de démonstratif au point de vue des différences à établir entre les leucocytes et les médullocelles, etc., cette expérience est une des plus curieuses que l'on puisse faire; après l'avoir exécutée on se demande comment il est possible qu'une confusion ait pu être faite si superficiellement entre les leucocytes, les médullocelles et autres cellules.

11 est enfui d'autres données anatoniiques qui font qu'on reste toujours étonné de voir qu'on a pu prendre les médullocelles pour des leucocytes. C'est que, dans les conditions morbides mentionnées plus haut de multiplication considérable des médullocelles, le tissu prend toujours une coloration d'un rouge très-prononcé, plus voisin du rouge musculaire que du rouge de sang, et persistant après qu'on a vidé le plus possible les capillaires. Or on sait, au contraire, que partout où s'accumulent les leucocytes, depuis le tissu de la cornée qu'il infiltre, jusque dans les foyers de suppuration; depuis les sérosités purulentes, jusqu'au sang leucocythémique ou au dépôt qu'il forme sur les globules rouges dans le sang détibriné, partout leur coloration, loin de virer au rouge tourne au gris, au gris jaunâtre ou au jaune. Ajoutons qu'on ne voit pas alors cette constante présence de cellules proprement dites et de noyaux libres, comme dans toutes les masses que forment les médullocelles.

Ajoutons que, malgré le nombre des médullocelles tant à l'état de noyaux libres qu'à celui de cellules qu'on voit dans la moelle naissante, aussi bien que dans celle de l'adulte, jamais on ne trouve ni des uns ni des autres en voie de multiplication par segmentation prolifiante. Jamais non plus on ne constate ce fait sur les myéloplaxes, alors qu'on en peut suivre les phases sur d'autres cellules, telles que celles du cartilage durant les phases de son accroissement (voy. Cartilage), etc.

Quant aux mouvements amiboïdes, ils sont moins prononcés dans les médullocelles que dans les cellules fibroplastiques. Ils sont nuls, naturellement, dans

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celles souvent si nombreuses qui sont à l'état de noyaux libres. Les procédés employas par ceux qui disent les avoir vus ne laissent pas de doute qu'ils ont pris, là comme dans le reste de leurs interprétations, des leucocytes pour des médullocelles. Le nombre des capillaires de la moelle fait, du reste, qu'on ne peut observer les cellules de celles-ci sans leur mélanger des leucocytes. Mais, quand ceux-ci montrent des expansions amiboïdes, il n'est pas difficile de déterminer leur vraie nature en ajoutant de l'eau et de l'acide acétique à la préparation. De même encore l'action de l'eau et de l'acide acétique montre aisément que dans les médullocelles, les myéloplaxes et les cellules épithéliales de la rate (cellules dites soit formatrices, soit destructrices des hématies, selon l'hypothèse adoptée par tel ou tel auteur], où se trouvent des globules rougeàtres, ronds, etc., que l'on a supposés être des hématies, ce sont des grains d'hématosine que renferment ces cellules, et non des cellules du sang, ni du pigment mélanique (voy. Mélanose, p. 378 et suiv.).

Pour ce qui touche à la prétendue similitude anatomique entre les médullocelles, les leucocytes et les épithéliums nucléaires des glandes lymphatiques, de la rate, des follicules clos, etc., voy. l'article Lymphatique, p. 427.

Il n'est peut-être pas inutile d'ajouter que ce serait là une singulière fonction que cette hémalopoèse médullaire qui : 1° manquerait durant les deux ou trois premiers mois de la vie intra-utérine, et qui, après avoir existé quelques jours dans les épiphyses, y disparaîtrait bientôt (voy. p. 21 et 28), et de même ensuite dans la plupart des os, lors de l'arrivée de la moelle à l'état adipeux avec réduction à un minimum extrême du nombre des médullocelles; fuit qui, on le sait, a lieu de bonne heure pour tous les ruminants domestiques adultes et le plus grand nombre des autres ; '2° qui manquerait dans les extrémités épiphysaires des os tout en s'accomplissant dans la moelle de la diaphyse; car pour qui a étudié la moelle graisseuse, depuis les os où elle se montre dès l'âge fœtal jusque sur l'adulte, on ne saurait lui attribuer là celte prétendue fonction hématopoétique sans l'attribuer aussi au tissu adipeux ordinaire; 5° fonction qui manquerait sur tous les poissons cartilagineux et sur la plupart des os des autres de ces animaux qui, normalement, ne possèdent jamais du tissu médullaire; A" qui manquerait dans la plupart des os longs, courts et plats des oiseaux, sur lesquels leurs sacs aériens vont communiquer avec les cavités médullaires qui, là, ne sont tapissées que d'une couche de tissu lamincux, relativement peu vasculaire, épaisse seulement de 0mm,l ou environ.

Système médullaire. Le système anatomique médullaire est représenté par l'ensemble des portions de moelle (parties similaires ou organes premiers médullaires) remplissant chaque os du squelette. Elles sont continues avec ellesmêmes dans chacun de ceux-ci à l'âge adulte, après avoir été séparées en autant de parties dans le jeune âge qu'il y a de poinls d'ossification pour chaque os. Nous avons déjà vu que de l'un à l'autre de ces organes premiers médullaires «iistent quelques différences dans leurs caractères extérieurs, résultant de variétés dans leur texture. Ces différences se retrouvent sur tous les mammifères avec quelques modifications particulières d'une espèce à l'autre. Chez les oiseaux, elles vont jusqu'à la disparition complète du tissu médullaire, qui est remplacé par de l'air. Ce fait met en évidence, de la manière la plus remarquable, les attributs d'ordre physique de ce système; chacune de ses parties similaires diminuant la pesanteur de chaque os poui un volume donné, sans diminuer proportionnellement leur solidité, cet usage se trouve ici porté au maximum, lorsque

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de l'air vient prendre la place du tissu solide. Du mode de distribution dans l'économie des organes premiers de ce système, il résulte, comme pour le système osseux, que les altérât. ons de ces organes sont le plus souvent limitées à un seul d'entre eux et non générales, comme elles le sont, au contraire, souvent, dans les systèmes dont les parties sont en continuité de tissu les unes avec les autres. Ces lésions peuvent, du reste, être limitées à un seul point de tel ou tel os. Ch. Robin.

Bibliographie. — A l'exception du remarquable chapitre de Bichat sur le système médullaire, qui sera toujours consulté avec fruit, on peut dire qu'il est inutile de renvoyer à un traité classique quelconque, tellement sont insignifiants ou inexacts les quelques détails qu'on y trouve; les traités moderne d'histologie eux-mêmes ne sont guère moins incomplets. Outre les écrits cités dans le cours de cet article, voyez aussi: Robin ^Ch ). Sur les éléments anatomiques, appelés myéloplaxes. In Journal d'anatomie et de physiologie. Paris, 1804, in-8°, p. 88. — Du même. Sur le tissu médullaire des os. In Comptes rendus et mémoires de la Société de Biologie. Paris, 1864, in-8°, p. 65. — Du même. Tableaux d'anatomie. Paris. 1850, in-4°, 9e tableau, nos 20 et 21, et Observations sur le développement de la substance et du tissu des os. In Comptes rendus et Mémoires de la Société de biologie. 1850, in-8°, t. II, p. 158. — De même. Observations comparatives sur la moelle des os. In Journ. d'anal, et dephysiol. 1874, p. 35. — Kôlmker Mikroskopische Anatomie. Leipzig, 1850, in-8°,t. Il, p. 364, fig. 115 a, a, et p. 578, fig. 121 b, b. — Dueuisson-Christôt. Sur la moelle des os longs. Thèse de Paris, mai 1865, in-8°. — Oluer De la moelle des os et de son rôle dans l'ossification. In Journal de la physiologie. Taris, 1865, in-8° et Sur la régénération des os. Paris, 1867, t I, p. 115. — Gros. Sur les nerfs des os. In Comptes rendus des séances de VAcad. des sciences. Paris. 1846, in-4°, t. XXIII, p. 1106 et Arch"gènèr. de médecine. Paris 1847, in-8°, t. XIII, p. 135. — Stieda. Die Bildung des Knochengewebes. Leipzig, 1872, in-4°, p. 41. — Goujon. Recherches expérimentales sur les propriétés physiologiques de la moelle. In Journal a'anat. et de physiologie. Paris, 1809, in-8°, p. 399. — Démarquât. Sur la perméabilité des os. In Bulletin de l'Académie de médecine. Paris, 1871. in-8°, t. XXXVI, p. 877-888. — Bizzozerro. Rendiconti delï instituto Lombardo, 1865, et Marzo 1869, in-8°. — Du même. Sulla funzione œmalopoética del mcdollo délie ossa. In Gazetta medica Lombarda, 10 nov. 1868, in-8°, 9 gennaio 1869 et giuguo, 1869. — Du même. Sull midollo dell ossa. Napoli, 1869, in-8" et 2 planches. — Neumann. Ueber die Bedeulung des Knochenmarkes fur die Blutbildung. In Centralblatt fur rned. Wissensch., 10 oct. 1868 et 17 avr. 1869 et Arch. der Heilkunde, 8 déc. 1868 et 15 février 18 i'.) — Rudinger. Centralblatt fur med. Wissenschaften, 15 mai 1869 et Gaz. hebdom., 1869 et 1870. — Morat (J.-P.). Contribution à l'étude de la moelle des os. Paris, 1873. Thèse in-4°. Ch. Rocin.

§ III. Pathologie. La pathologie du tissu médullaire n'a été jusqu'ici l'objet •d'aucun travail d'ensemble, et il faut avouer qu'aujourd'hui même, cette lacune n'est pas facile à combler, et cela pour plusieurs raisons qu'il n'est pas inutile d'exposer.

À. La moelle des os fait partie de la triade anatomique qui constitue le système osseux. Certes, à l'état normal, elle diffère absolument du tissu osseux proprement dit et du périoste, mais, dans l'état pathologique, la connexion est si intime entre les trois tissus qu'on a peine à concevoir une altération tant soit peu notable de l'un deux, sans participation quelconque des deux autres au travail morbide ; d'où la difficulté de séparer nettement dans les affections osseuses, ce qui appartient en propre au tissu médullaire, et de dire d'une de ces affections qu'elle a exclusivement son siège et son origine dans la moelle. Certains auteurs méconnaissant la difficulté ou voulant l'éluder décrivent, dans son ensemble et comme unité morbide, telle ou telle alfection osseuse : l'ostéite aiguë ou chronique, la carie, la nécrose, le rachitisme, l'ostéomalacie, etc., se contentant d'indiquer plus ou moins complètement les lésions partielles que présentent, en pareil cas, la moelle, le tissu compacte et le périoste. Ils procèdent de la sorte au nom et dans l'intérêt de la clinique.

D1CT. ENC. 2° s. IX. 3

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Les autres, suivant la voie analytique, et prenant surtout pour base l'anatomie pathologique, décrivent à part les lésions de la moelle, de l'os et du périoste, tout en reconnaissant qu'elles s'associent fréquemment pour constituer des affections complexes. Ils encourent, et jusqu'à un certain point, méritent le reproche d'introduire dans un tout continu des divisions arbitraires.

Nous croyons pour notre part qu'il y a lieu de suivre parallèlement les deux voies ; il est certain qu'on peut observer des lésions bornées, au moins pendant un temps, à un seul des trois tissus constituants de l'os, et ne réagissant sur les autres que consécutivement;]"! n'est pas moins évident qu'en d'autres cas, le processus morbide attaque d'emblée toutes les parties de l'os ou finit par les envahir à la longue, de manière à rendre inutile ou impossible toute tentative de description isolée des lésions médullaires, osseuses ou périostiques ; d'où cette conclusion qu'il faut, sans crainte de faire double emploi, décrire successivement les lésions susdites à l'état d'isolement et à l'état- d'association. L'inflammation des os justifie amplement les propositions précédentes. On connaît des médullites et des périostites partielles et circonscrites; maison sait aussi qu'il existe une affection redoutable appelée: ostéomyélite, ostéopériostite, phlegmon sous-périostique, dans laquelle tout est prisa la lois : la moelle, le tissu compacte et l'enveloppe fibreuse. Conformément à ces données, nous ne décrirons dans le présent article que les lésions médullaires proprement dites capables de naître dans la moelle, d'y rester au moins quelques temps confinées, et de ne retentir que faiblement ou tardivement sur les autres parties de l'os.

Pour les affections généralisées de l'organe osseux nous renvoyons aux articles' Carie, Nécrose, Os, Ostéite aiguë, Ostéomalacie, Ostéomyélite, Périoste et

AFFECTIONS DU PÉRIOSTE, etc.

b. Lapalhologie d'un tissu s'éclaire par l'anatomie pathologique, l'expérimentation et l'observation clinique, mais à la condition préalable que le tissu soit anatomiquement et physiologiquement bien connu et surtout bien défini. Or c'est depuis un petit nombre d'années seulement qu'on a recherché les caractères extérieurs, la répartition, la texture, la composition élémentaire et enfin les fonctions et usages du tissu médullaire. Malgré des efforts incessants et des acquisitions précieuses, la science n'a pas encore dit son dernier mot, et plusieurs points essentiels restent incertains ou litigieux. Naturellement, la pathologie s'en ressent, en voici quelques preuves.

La moelle se présente avec des caractères extérieurs assez variables pour que Robin; dans l'ar.icle précédent, en ait décrit trois variétés : 1° moelle vasculaire, rouge ou foetale; 2° moelle gélatiniforme; 5° moelle graisseuse. Le second état est transitoire, le premier et le troisième sont constants pour certains os et à certaines époques de la vie. Tous sont normaux puisqu'on peut les rencontrer en l'absence de tout travail pathologique. Mais tous sont également anormaux ou morbides puisque leur constatation anachronique ou hétérotopique indique une lésion évidente. Expliquons-nous; la moelle, rouge dans tous les os du fœtus, doit rester telle pendant la vie entière dans certains os courts ou plats ; vertèbres, sternum, mais devenir graisseuse dans les os longs à une époque même rapprochée de la naissance.

Si la disposition inverse se rencontre, il y a lésion ; ainsi, d'une part, l'accumulation de la graisse dans la moelle d'un os qui n'en doit jamais renfermer, ou qui n'en doit présenter que tardivement ; d'autre part, la disparition de cette même graisse dans un autre os qui en contient déjà, ou qui doit en contenir toujours,

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constituent des lésions manifestes; chez l'adulte, et dans les os sains l'état gélatïniforme est toujours pathologique. Tous ces faits sont révélés par les autopsies ; malheureusement pendant la vie, nous pouvons soupçonner, mais non toujours affirmer, ces métamorphoses qui ne se traduisent par aucun symptôme constant. La cause même des changements nous échappe trop souvent aussi bien que leur signification pronostique. Nous exposerons plus loin quelques recherches récentes ayant pour but d'établir les relations existant entre l'état de la moelle et certaines maladies générales.

C. Naguère encore on croyait que la moelle était purement un amas de graisse remplissant les grandes cavités osseuses, et renfermée dans une sorte de gaîne fibreuse propre, dite membrane médullaire ou périoste interne. Or il est aujourd'hui prouvé que cette membrane n'existe pas ; mais la pathologie n'a pas tiré grand* chose de cette rectification anatomique ; bien plus féconde a été la découverte dans la gangue médullaire d'éléments anatomiques particuliers: lesmédullocelles et les myéloplaxes qui ont été considérés comme la véritable caractéristique anatomique de la moelle des os.

Or, si l'existence de ces éléments n'est point contestable, en revanche, on est loin de s'accorder sur leur nature spéciale et sur leur signification. Tandis que Robin affirme énergiquement qu'ils sont l'apanage exclusif du système osseux, qu'on les y constate toujours quand on sait les chercher, et qu'on ne les rencontre jamais ailleurs, dans l'état normal du moins, quelques auteurs prétendent que s'ils sont plus nombreux et plus constants dans les os, ils n'en existent pas moins dans d'autres organes, et rentrent par conséquent dans la catégorie des éléments communs. On a même été assez loin dans la négation de leur spécificité pour les assimiler tantôt aux leucocytes, tantôt aux cellules embryoplastiques ou même aux cellules lymphatiques.

Pour notre part, nous contestons ces assimilations jusqu'au moment du moins où les contradicteurs de Robin auront répondu victorieusement aux objections nombreuses et précises présentées par notre savant histologiste. Donc les médullocelles et les myéloplaxes caractérisent à nos yeux le tissu médullaire.

Mais surgit alors pour le nosographe un embarras sérieux. Si les éléments susdits sont l'indice anatomique de la moelle, celle-ci existera partout où se rencontreront médullocelles et myéloplaxes. Or Robin, à l'état normal du moins, ne signale les premiers qu'en un seul point, c'est-à-dire dans les cavités dites médullaires ; d'autres auteurs, au contraire, les admettent dans les couches pro-< fondes et molles du périoste ; ce qui conduirait à reconnaître une moelle centrale intra-osseuse et une moelle superficielle péri-osseuse. Si lepalhologisteadopte cette seconde opinion il doit rechercher les lésions médullaires dans les deux régions susdites, ce qui le force au moins pour la seconde à empiéter sur la nosographie du périoste, s'il veut, par exemple, donner une idée complète de certaines tumeurs constituées par l'hypergénèse des éléments médullaires et connues sous le nom de myéloïdes.

Incertitude comparable en ce qui concerne les myéloplaxes. Celles-ci se trouvent dans la moelle intra-osseusse. Mais, d'après Robin hù-môme, on les rencontre également dans les canaux vasculaires ou de Havers de tous les os, jusqu'à la face interne du périoste. Enfin, Ollier étudiant avec soin les couches profondes du périoste, y trouve des éléments ayant tout à fait l'aspect des cellules à noyaux multiples de la moelle (Régénération des os, 1. 1, p. 87. 1867). Si les myéloplaxes sont caractéristiques de la moelle aux mêmes titres et degré

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que les méduilocelles, il faut accepter trois régions médullaires : l'une centrale, l'autre intra canaliculaire, la dernière enfin sous-périostique, et en tirer les déductions conséquentes pour la pathologie; nous nous contenions de signaler ces incertitudes que des recherches ultérieures dissiperont sans doute.

Nous arrêterions là nos remarques si une théorie étrange n'était venue, dans ces derniers temps, augmenter encore les obscurités de la pathologie médullaire. Nous avons dit que les fonctions et usages de la moelle étaient encore mal déterminés. Les anciens ne voyaient dans l'existence des cavités intra-osseuses, qu'un artifice de mécanique ayant pour but d'augmenter le volume et la résistance des os sans accroître leur poids. La moelle à laquelle sa composition graisseuse donnait une faible pesanteur était un simple organe de remplissage. Plus tard, lorsque fut admise la membrane médullaire, on la doua de propriétés plus élevées et on lui attribua dans la nutrition des os, un rôle à la vérité assez indécis. Pour les uns, e\e nourrissait les os, pour les autres, elle les dénourrissait si l'on peut ainsi dire, puisqu'elle avait pour rôle d'agrandir continuellement lac» vite en faisant disparaître peu à peu les couches internes du canal diaphysaire. Il ne fallait rien moins que l'incessante activité du périoste pour contre-balancer l'action absorbante et destructive accordée à la moelle centrale. Les deux théories invoquèrent des expériences et des faits pathologiques de part et d'autre fort concluants et que tout le monde connaît. En fin de compte, la victoire sembla rester à la théorie faisant de la moelle un agent manifeste dedésassimilation osseuse.

Lors de la découverte des méduilocelles et myéloplaxes, on dut songer à leur attribuer un rôle physiologique quelconque. La proportion si différente de ces éléments suivant les âges, leur extrême abondance pendant les premières phases du développement et durant toute la jeunesse, leur rareté, au contraire, dans la vieillesse et même chez l'adulte dont le squelette est achevé, tout indiquait un rapport évident entre l'accroissement des os et les cellules susdites. La théorie de la puissance formatrice de la moelle regagnait du terrain, on allait jusqu'à dire que les méduilocelles pouvaient se métamorphoser en'ostéoplastes.

Malheureusement, le véritable rapport ne fut jamais ni exactement connu, ni rigoureusement démontré ; on avait constaté une coïncidence, mais on ne put aller au delà sans entrer dans le champ des hypothèses. Mais, comme il est difficile d'arrêter l'essor de certains esprits, à défaut d'un rôle défini dans la nutrition des os, on attribua au tissu médullaire une part importante dans la grande fonction de nutrition. La moelle devint un organe hématopoiétique présidant à la constitution du fluide sanguin, et comme si cette supposition n'était pas assez vague déjà, on fit de l'organe médullaire un congénère de la rate, et des ganglions lymphathiques, un tissu lymphogène.

Robin a fait à peu près justice de ces conceptions fantaisistes à l'aide d'arguments tirés de l'anatomie, de la physiologie et de l'anatomie pathologique. lia •démontré l'extrême faiblesse des preuves invoquées. Il nous semble également que la pathologie refuse sou appui à une théorie oïl l'imagination prend plus de part que l'observation sérieuse. Il ressort clairement de ces réflexions préliminaires que nous manquons encore des bases nécessaires pour tracer un cadre méthodique et complet des affections du tissu médullaire.

Lésions traumatiques de la moelle. Relégué au centre des os, partout recouvert par le périoste et une couche plus ou moins épaisse de tissu compacte ou de cartilage, le tissu médullaire, à l'abri de toute violence directe, semble ne pouvoir jamais être isolément lésé. Ses blessures supposent une solution de continuité

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simultanée des enveloppes protectrices, comme cela s'observe par exemple, dans les fractures ou les plaies pénétrantes des os.

Cependant, on a vu plus d'une fois des affections plus ou moins graves : inflammation, nécrose, néoplasmes, succéder à des chocs, à des chutes, en un mot à des accidents qui, en apparence du moins, n'avaient intéressé ni le périoste, ni le tissu compacte.

Les anciens et quelques modernes même, pour expliquer ces phénomènes invoquent la commotion du tissu médullaire, sans se donner la peine toutefois de définir cette commotion plus rigoureusement ici que pour les autres organes où on l'admet.

Pour les uns, en effet, la violence produit le décollement de la prétendue membrane médullaire; pour les autres, la formation de foyers sanguins uniques ou multiples de petites ou de grandes dimensions, capables, dans ce dernier cas, d'intercepter la circulation dans un point circonscrit de l'os et de provoquer, en conséquence, des nécroses partielles.

La simple énumération de ces désordres d'ailleurs non contestables, suffit pour montrer qu'il ne s'agit pas là de commotions dans le sens qu'il faut attribuera ce mot, mais tout simplement de ces contusions à distance dans lesquelles la violence respecte sur son trajet certains tissus superficiels, pour désorganiser d'autres tissus plus éloignés de son lieu d'application et offrant moins de résistance. Il n'y a donc pas lieu de décrire la commotion médullaire, les faits qui s'y rapportent rentrent naturellement dans le cadre des contusions indirectes de là moelle.

Contusion médullaire. En revanche, cette dernière lésion mérite une description spéciale. Elle existe presque toujours dans les fractures ordinaires, dès qu'il y a enfoncement, déplacement ou chevauchement des fragments. L'examen du loyer de la fracture montre alors la moelle écrasée, réduite en bouillie, rougeàtre, infiltrée de sang dans une étendue plus ou moins considérable. Dans les fractures comminutives causées surtout par les chutes d'un lieu élevé, ou les corps animés d'un mouvement rapide, comme les projectiles, les lésions de la moelle s'étendent dans lu diaphyse et même dans les épiphyses, fort loin parfois du point fracassé, et souvent sous forme de foyers de contusion tout à fait séparés et distincts. Stromeyer prétend que ces foyers peuvent êtrettès-petits et constaUbles •seulement à l'aide de la loupe. Muron a repris cette étude surtout à propos des fractures par armes à feu, et tous deux s'accordent à considérer comme trèsgraves ces lésions disséminées ; la contusion médullaire peut avoir lieu en cas de simples fissures osseuses sans déplacement, d'enfoncements très-circonscrits du tissu spongieux par des balles mortes, et même après les dénudations les plus bénignes en apparence, alors, par exemple, qu'un projectile rasant un os, détruit à peine quelques centimètres du périoste, sans entamer le tissu osseux sous-jacent.

L'altrition même considérable de la moelle ne se révèle par aucun phénomène particulier. On l'admet dans les fractures parce qu'on l'a maintes fois observée à l'autopsie du membre, et que d'ailleurs elle est inévitable en certains cas ; mais elle pourrait passer inaperçue n'ayant pas de signes spéciaux.

Dans la plupart des fractures sous-cutanées, elle guérit sans accidents, la moelle continue même à fournir son contingent réparateur à la consolidation. Cependant, d'après Gosselin, dans une certaine variété de fractures du tibia, dites en Y. la contusion médullaire engendrerait des complications redoutables»

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alors même que le foyer serait sans communication avec l'extérieur, mais nous pensons qu'il y a là une cerlaine exagération.

Au contraire, dans les fractures avec plaie, l'exposition du tissu médullaire provoque presque sûrement une médullite ou ostéomyélite des plus redoutables, qui assombrit au plus liaut degré le pronostic de ce genre d'accidents. Les foyers disséminés que nous avons signalés plus haut et qui peuvent être plus ou moins distants de la fracture, ne sont pas les moins dangereux à cause de la facilité :vec laquelle ils s'enflamment. C'est pour conjurer ce danger que certains chirurgiens recommandent dans les résections traumatiques, de retrancher l'os fracturé dans une grande étendue, et que Muron conseille en cas d'amputation jugée nécessaire, de retrancher dans l'article le membre tout entier et parfois même de porter le couteau sur un segment plus élevé. Sans nier la gravité incontestable de l'aUrition médullaire locale et distante, nous pensons qu'elle guérit plus souvent qu'on ne le dit, et qucl'on ne doit pas à cause d'elle seule délaisser les principes de la chirurgie conservatrice.

Il n'y a pas de moyen particulier à opposer à la contusion médullaire en dehors de l'immobilisation, de l'occlusion, du drainage, des irrigations antiseptiques, en un mot de 1 ensemble des mesures que l'on prend pour rendre aussi peu dangereux que possible les fracas osseux en communication avec l'extérieur.

Plaies simples de la moelle. Ce qui prouve bien que le danger vient, surtout de l'exposition à l'air et de l'inflammation consécutive de la moelle, c'est que la simple ouverture des cavités osseuses sans contusion, telle qu'elle est réalisée dans les amputations, expose exactement aux mêmes accidents que l'attrition médullaire dans les fractures. Ce n'est pas sans raison toutefois que Ph. Boyer recommandait de faire le plus nettement et le plus doucement possible, la section de la moelle; pour y parvenir, il sciait les os, dans les amputations, avec des lames extrêmement fines, à dents très-petites et coupant le tissu compacte sans secousse.

L'état de la moelle parait influer notablement sur les dangers de l'ouverture des cavités médullaires. Les chirurgiens ont sans doute remarqué que lorsqu'à la suite d'une amputation dans la diaphyse, on voyait s'écouler une moelle gélatiniforme, muqueuse et diffluente, laissant vide au centre de l'os, une longueur plus ou moins considérable du canal central, l'ostéomyélite élait presque inévitable et la mort à peu près certaine. Si l'on ampute trop près d'une lésion articulaire ou osseuse ancienne, et que la moelle à ce niveau soit le siège d'une inflammation chronique, on voit très-souvent survenir soit de l'ostéite générale, soit des nécroses en forme de tubos remontant plus ou moins haut et qui, abstraction faite des accidents primitifs, retardant pour le moins beaucoup la guérison.

Nous devons rappeler comme conséquence des lésions traumatiques de la moelle, la trop facile pénétration dans le système vasculaire et dans les capillaires viscéraux, soit delà graisse médullaire (embolie graisseuse), soit des produits de décomposition de ce tissu. Ces faits aujourd'hui bien démontrés, et qui ont été signalés plus haut, à propos du pouvoir absorbant de la moelle, expliquent en partie la gravité avérée des fractures et opérations, à la suite desquelles le tissu médullaire est écrasé et surtout exposé à l'air.

De la médullite. Nous désignons sous ce titre, l'inflammation du tissu médullaire que divers auteurs appellent aussi ostéomyélite. Nous pensons que cette dernière dénomination doit être réservée à l'affection qui envahit rapidement et d'emblée toutes les parties constituantes de l'os et qui sera décrite à part à cause

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de sa marche et de ses caractères si spéciaux. Nous ne nous occuperons ici que des formes d'inflammations médullaires dans lesquelles le travail morbide débute dans la moelle, y reste plus ou moins limité et ne réagit que secondairement ^urle tissu osseux et le périoste.

Ainsi définie, la médullite est, d'après ses causes, traumatique ou spontanée, d'après sa marche, aiguë ou chronique, d'après son étendue, circonscrite ou diffusé. Ses terminaisons ne sont pas moins variables. On note en effet, la résolution, la sclérose, l'ossification, la suppuration et bien souvent aussi un état -staiionnaire susceptible de durer indéfiniment.

Anatomiquement, elle est caractérisée dans ses phases initiales par une vascularisation notable avec hypergénèse des éléments propres, et surtout des médullocelles, ce qu'on traduit facilement en disant qu'elle fait retour à l'état fœtal ou rouge. Souvent aussi, elle prend l'aspect gélatiniforme. En cas de suppuration, elle est infiltrée de leucocytes qui peuvent même la remplacer complètement ; la résolution est annoncée par la réapparition de l'infiltration graisseuse avec mélange fréquent de matière amorphe.

L'inflammation accroît d'une manière à peu près constante le volume de la moelle et cela aux dépens des cavités osseuses contenantes d'où l'agrandissement du canal médullaire et des aréoles du tissu spongieux, et par suite l'atrophie du tissu compacte. Parfois le travail réparateur comble le déficit et au delà, à l'extérieur, par la formation de nouvelles couches osseuses, et à l'intérieur par une sorte d'ossification interstitielle (ostéite condensante) ; mais dans les formes chroniques, l'affaiblissement de l'os reste définitivement acquis.

Ces caractères généraux étant donnés, passons à la description sommaire des formes principales.

Médullite traumatique. On l'observe après les fractures, les contusions médullaires, les plaies pénétrantes des os. Elle affecte d'ordinaire une marche rapide. Si la moelle n'est pas exposée, l'inflammation resteplastique et ne suppure pas; le sang épanché se résorbe; la vascularisation et l'hypergénèse de-; médullocelles durent un certain temps, puis disparaissent, et l'état graisseux se reproduit. Au moins cela est vrai des os longs, la question n'ayant pas été étudiée suffisamment pour les os à moelle rouge permanente. Toutefois, si l'irritation traumatique a été très-forte, si la production réparatrice du tissu osseux est trèsabondante, la moelle paraît s'ossifier ou du moins des viroles osseuses occupent sa place dans le canal médullaire. Nous croyons utile de résumer brièvement ce qui se passe du côté de la moelle dans les fractures sous-cutanées en utilisant les données fournies par les autopsies et les recherches expérimentales.

Dès le troisième jour qui suit une fracture, comme l'a si bien décrit Dubuisson- Christôt, on voit la moelle s'injecter et sa densité augmenter. Elle envoie déjà entre les deux fragments un prolongement assez résistant, mais qui n'adhère encore que faiblement aux os. Vers le sixième jour, la vascularitédu tissu médullaire diminue; son adhérence auxextrémitées fracturées devient plus intime, et Ton voit des connexions vasculaires s'établir entre la moelle ainsi modifiée et le tissu compacte des fragments. Du dixième au treizième jour apparaît une zone cartilagineuse qui, périphérique d'abord, empiète bientôt sur les parties plus profondes. Des noyaux osseux se montrent bientôt au sein de ce nouveau cartilage.

Dès lors, l'ossification marche rapidement, et la totalité du tissu médullaire modifié s'ossifie très-vite ; de sorte que la cavité, par suite des progrès de cette

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ossification, se trouve oblitérée complètement au niveau de la fracture. Ainsi, en résumant les diverses phases du phénomène, nous voyons le tissu médullaire graisseux d'une diaphyse, sous l'influence de l'irritation qui lui est communiquée parle traumatisme, rougir, se vasculariser, reprendre en un mot, les caractères qu'il avait à l'état fœtal, alors que ses propriétés physiologiques possèdent le maximum de leur puissance. Puis, consécutivement à ce processus rétrograde, commence un travail ostéogénique véritable dont la terminaison est l'oblitération par un bouchon osseux (virole interne, de Dupuytren) du canal médullaire.

Quel qu'ait été le rôle de la moelle dans la production du nouveau tissu, quel qu'ait, été le processus : genèse ou prolifération, en vertu duquel se sont développées les quantités énormes d'éléments qui caractérisent la moelle embryonnaire ; que les conditions qui le caractérisent soient considérées comme de nature irritative, ou comme liées à des causes encore mal définies , un fait n'en demeure pas moins établi, savoir : l'apport fourni à l'ossification par le tissu médullaire rajeuni. Ce pouvoir ossifiant a du reste élé mis en évidence d'une façon bien nette par Ollier. Cet expérimentateur a réussi à produire des cylindres osseux de 10 à 12 millimètres de hauteur, procédant directement de l'ossification delà moelle diaphysaire qu'il avait, dans une hauteur déterminée, séparée de ses connexions osseuses par l'interposition d'une feuille d'argent laminé. Ollier constate du reste les difficultés que l'on a à déterminer expérimentalement l'os-ification delà moelle ; car les simples transplantations ne lui ont donné jamais que des résultats négatifs. Cependant Goujon serait arrivé au moyen de précautions spéciales, à produire l'ossification de parcelles médull lires, transplantées suivant la méthode d'Ollicr.

Les choses se passent tout autrement dans les cas de plaies exposées de la moelle; alors la suppuration est inévitable et l'on a affaire tantôt à une médullite diffuse, tantôt à une médullite circonscrite. La première forme se rapprochant beaucoup, par sa marche et sa gravité, de l'ostéo-myélite, nous renvoyons à ce mot; on pourrait prendre pour type de la seconde la médullite des amputés.

Nous ne pouvons ici nous occuper des différents symptômes que présente la médullite traumatique, selon des degrés très- variables qu'elle peut présenter (voy. Amputation et Ostéo-myélite). Mais nous ne pouvons passer sous silence les principaux phénomènes anatomo-pathologiques dont la moelle devient alors le siège. Elle peut présenter, en effet, tous les degrés de l'inflammation depuis la simple néoplasie inflammatoire réparatrice, juqu'à ces suppurations plus ou moins étendues qui, se bornant parfois à produire des décollements limités, dans d'autres cas, peuvent envahir la totalité du canal central d'un os long, et déterminer les accidents les plus graves.

Lorsque se développe une inflammation aiguë de la moelle et quelle qu'en ait été la cause, on voit se produire des changements fort remarquables dans son aspect, sa consistance, etc. Là, comme ailleurs, le début de l'hiflammaliun est annoncé par un changement dans la coloration du tissu. La moelle se vascularise, devient rouge dans les endroits où, normalement, elle est jaune. Sa teinte se fonce seulement là où, d'habitude, elle offre les qualités de la moelle fœtale. Cette coloration est manifestement due à une congestion active des vaisseaux, dont un grand nombre, invisibles normalement en raison de leur ténuité, apparaissent alors à l'œil nu, distendus par le sang, sous la forme d'un piqueté trèsfin. Cette congestion est assez intense parfois pour déterminer des ruptures, et çà et là, d.ms le tissu enflammé, de petits exlravasats.

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L'étendue dans laquelle s'observent ces phénomènes varie suivant diverses circonstances. Tantôt la totalité de la moelle diaphysaire peut les présenter; tantôt ils ne portent que sur des points isolés et disséminés dans le tissu sain. Sur les limites des parties enflammées, l'intensité de la teinte diminue et la coloration normale reparaît.

Suivant Gerdy, dans les inflammations chroniques on verrait survenir une sorte de pigmentation de la moelle qui lui donnerait une couleur ardoisée, bleuâtre.

La moelle ne peut subir aucune augmentation de volume quand les cavités qui la renferment sont intactes. Mais si, à la suite d'un traumatisme, le canal médullaire a été ouvert, le tissu enflammé ne tarde pas a faire une saillie plus ou moins considérable, sous forme d'un champignon exubérant.

La moelle enflammée augmente-t-elle ou diminue-telle de consistance? four Gerdy et Broca, elle serait toujours ramollie. 11 faut se rappeler cependant que les fougus, que l'on voit presque constamment l'aire saillie dans les plaies d'amputation, sont formés d'un tissu grisâtre d'abord, plus tard rouge, semblable aux bourgeons charnus dont superficiellement ils offrent la consistance, tandis que plus profondément ils sont constitués par une masse ferme, résistante, qui les faisait regarder par Gerdy comme un mélange de moelle coagulée et de lymphe plastique.

A cette période, il se produit des modifications fort remarquables dans la constitution du tissu médullaire, et que l'un de nous a le premier signalées et décrites. Il a constaté que la graisse avait disparu en grande proportion et que les éléments cellulaires de la moelle s'étaient multipliés au point de constituer la moitié ou plus de la masse totale du tissu enflammé.

La médullite aiguë présente divers modes de terminaison.

Sous l'influence de certaines conditions antérieures encore mal déterminées, ou de causes locales particulières, on voit la médullite se terminer par suppuration. Cet accident est toujours très-fâcheux ; il s'accompagne constamment de phénomènes graves dont l'ensemble sera étudié à l'article osléo-myélUe des amputés {voy. Ostéomyélite). Le pus forme des foyers plus ou moins volumineux, circonscrits complètement par du tissu médullaire enflammé, ou limités d'un côté par le cylindre compacte. Le tissu osseux, à ce niveau, est anémié, blanc jaunâtre, nécrosé. Le pus, disséminé d'abord en foyers de petit volume, détruit les cloisons qui le séparent des foyers voisins et finit par former des nappes purulentes fort étendues qui peuvent occuper la totalité d'une diaphyse. Le liquide collecté peut offrir les qualités du pus de bonne nature; mais parfois il est ténu, fétide, et semble résulter d'une liquéfactiou véritable de la moelle. En effet, suivant Robin, quand on vient à l'examiner au microscope, on n'y rencontre absolument que des granulations moléculaires en suspension, quelques médullocelles de la variété noyau qui ont conservé leur forme, et de nombreuses gouttelettes d'huile. Gosselin attribue une malignité toute particulière à la résorption de ce liquide.

Lorsque la suppuration ne survient pas, le tissu enflammé subit des transformations fort remarquables. Ainsi le champignon médullaire dans les plaies d'amputation, se transforme en un tissu fibreux plus ou moins dense, oblitérant complètement l'extrémité ouverte du canal diaphysaire, comme cela se voit dans certains moignons ; ce bouchon fibreux se continue en dehors avec le tissu modulaire, il cesse à quelque distance dans le canal médullaire, et la moelle lui fait suite sans transition. Le canal est parfois oblitéré dans une hauteur de 2 à

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5 centimètres. Plus fréquemment, on voit succéder à l'inflammation aiguë de la moelle une ossification interstitielle, parenchymateuse en quelque sorte, qui rétrécit, oblitère même à son niveau le canal diaphysaire; quelle que soit l'opinion que l'on se fasse sur la nature intime du phénomène, que l'on admette ou non la transformation directe en tissu osseux de l'exsudat et des éléments qu'il renferme, le fait n'en existe pas moins.

Mentionnons enfin un phénomène pathologique d'un véritable intérêt. Nous voulons parler des battements médullaires. Broca, le premier, attira l'attention sur ce fait. Il l'observa, d'abord, sur un homme atteint d'une nécrose du fémur, et dont le canal médullaire communiquait avec l'extérieur au moyen d'un tube de caoutchouc. Le pus montait et descendait à l'intérieur de ce cylindre élastique, exécutant des oscillations isochrones au pouls.

Ce savant chirurgien fit un rapprochement entre ce phénomène et les battements du cerveau. Dans les deux cas, en effet, il s'agissait de cavités osseuses renfermant un (issu éminemment vasculaire, et en communication avec l'extérieur.*

Depuis lors, ces battements ont été signalés par différents observateurs, nonseulement dans les conditions où ils avaient été primitivement observés, mais encore dans plusieurs autres circonstances.

Triquet a vu des fongosités développées dans l'oreille moyenne être le siège debaltements bien évidents, synchrones aux pulsations artérielles.

Piégu voulût voir là l'expression d'un phénomène plus général. 11 prétendit qu'il existe des battements dans tous les tissus. Pour le démontrer, il enferme un membre dans un appareil plâtré fermé hermétiquement à ses extrémités et communiquant, par une ouverture, avec un tube rempli d'eau; il constate facilement alors que le liquide est agité de pulsations.

Dernièrement, Jules Bœckel a remis de nouveau à l'étude ca. phénomène, qu'il a eu l'occasion d'observer un grand nombre de fois. Il l'a reproduit expérimentalement, en perforant la diaphyse d'un os long chez le chien et en y adaptant un tube de verre rempli d'eau. On voyait le liquide agité d'oscillations, comme chez l'homme lorsque la cavité médullaire accidentellement ouverte est en commu nication avec l'extérieur.

Il a conclu, de ses observations et de ses expériences, que la production du I hénomène exige bien que la cavité médullaire soit ouverte, mais aussi qu'elle ne communique avec l'extérieur qu'au moyen d'un petit orifice; Jes battements étant d'autant plus visibles que cet orifice est plus étroit. Il avance, en outre, que toutes les cavités à parois rigides, tapissées par une membrane vasculaire, telles que les divers sinus du crâne et de la face, et jusqu'à l'oreille movenne, peuvent produire les poL-ations susdites si on les met expérimentalement dans des conditions convenables.

On conçoit que, dans quelque cas, le diagnostic puisse tirer de ces données de précieux renseignements. On constaterait ainsi qu'un pprluis, un trajet fistuleux quelconque est en communication avec une cavité osseuse ou avec le canal médullaire. Si l'ouverture culanée est petite, il suffirait de remplir le trajet d'eau et surtout d'un liquide coloré pour voir immédiatement apparaître des battements qui ne laisseraient aucun doute sur la terminaison profonde de la solution de continuité. Ce serait, à l'oreille particulièrement, un excellent moyen de reconnaître les perforations de la membrane du tympan. A diverses reprises déjà on a pu contrôler directement les résultats fournis par ce mode d'exploration.

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Des méduïlites chroniques. Nous donnerons ici la description succincte de certains états pathologiques décrits par les auteurs dans des chapitres différents, mais que relie tous un même lien. Les lésions désignées sous les noms de ostéite raréfiante, ostéoporose, dégénérescence lie de vin, etc., présentent comme caractère commun 1 hyperplasie des éléments médullaires, entraînant à sa suite l'élargissement périphérique des cavités du tissu spongieux, plus tard même la destruction et la perforation de la lame compacte qui le revêt. On doit ranger vraisemblablement dans la catégorie des méduïlites chroniques l'état que présente la moelle au voisinage d'articulations malades depuis longtemps.

Avant d'exposer les résultats de l'analyse histologique de ces lésions, voyons ■ce qu'apprend l'examen macroscopique. Ces caractères immédiatement visibles ont du reste servi à les dénommer, et sans examen plus approfondi, à faire préjuger leur véritable nature.

Tavignot, le premier, dans un remarquable mémoire sur le mal de Pott, décrivit une altération particulière des corps vertébraux, qu'il désigna sous le nom d'infiltration lie de vin. Lésion rare du reste, puisqu'il ne la trouva que deux fois sur quarante-neuf cas ; toujours associée d'ailleurs à des lésions osseuses graves : carie, nécrose, etc.

11 décrivit, trois degrés de cette curieuse altération. Dans le premier, le corps ■de la vertèbre n'est point augmenté de volume. Les aréoles du tissu spongieux ne sont point agrandies ; les trabécules ont conservé leur épaisseur normale; cependant l'os tout entier est moins consistant, plus fragile, et se laisse couper plus facilement. Ses aréoles sont remplies par une moelle qui a une coloration lie de vin très-prononcée et qui offre la consistance d'une bouillie demiliquide.

Dans un deuxième degré, il y a augmentation de capacité des aréoles du tissu spongieux, bien que les trabécules qui les circonscrivent semblent avoir le volume normal. Cet élargissement des espaces aréolaires devrait être attribué à la disparition des plus minces trabécules, les plus résistantes conservant leur épaisseur naturelle. La matière lie de vin est plus abondante.

Dans le troisième degré, il y a disparition d'un grand nombre d'aréoles, celles ■qui persistent, très-agrandies, sont remplies par la moelle hypérémiée et hypertrophiée. On rencontre souvent de vastes lacunes sans trabécules qui sont pleines de la même matière. Les corps vertébraux ont une fragilité considérable et sont notablement augmentés de volume.

Ces lésions, qui se montrent le plus souvent au voisinage d'altérations plus profondes, peuvent affecter la totalité de la colonne vertébrale. Elles conduisent à deux états manifestement plus avancés du même processus : l'infiltration graisseuse et l'infiltration purulente.

La première se présente sous forme d'une substance jaunâtre infiltrant les aréoles spongieuses des os. Le tissu osseux ainsi altéré a une consistance en tout semblable à celle de l'os normal. Fait remarquable qui tendrait à prouver que l'altération graisseuse succède immédiatement au premier stade de la médullite chronique.

Dans d'autres circonstances, le& aréoles remplies de graisse sont agrandies, les trabécules ont perdu de leur volume; il existe une atrophie interstitielle trèsmarquée; on rencontre, en un met, les lésions osseuses que nous avons déjà signalées dans le deuxième stade di l'altération lie de vin. Il est à regretter que l'examen histologique de cet état n'ait pas été fait, mais la marche de l'affection,

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les rapports qui existent entre les diverses lésions qu'elles présentent permettent de regarder l'infiltration graisseuse comme due certainement à la régression des éléments médullaires hyperplasiés dans la première période; cette intiltralion n'occupe d'habitude que des portions osseuses assez restreintes, le plus souvent bornée à la moitié ou au quart d'un corps vertébral.

La terminaison par suppuration a été parfaitement décrite encore par Tavignot sous le nom d'infiltration purulente du corps des vertèbres. Elle forme le plus souvent des foyers de petit volume occupant soit la partie centrale, soit la partie périphérique d'un corps vertébral. Le pus est infiltré dans les aréoles du tissu spongieux et présente absolument l'aspect de la matière tuberculeuse du poumon à l'état de ramollissement. Il n'adhère aucunement aux trabécules et on peut l'expulser facilement au moyen du lavage. Dans quelques cas un cercle vasculaire marque exactement les limites du foyer.

Ces lésions ne se rencontrent pas seulement dans le mal de Pott. On les observe encore dans certaines tumeurs blanches où elles se présentent avec des caractères absolument identiques.

Voici maintenant ce que l'examen histologique apprend sur la nature et la constitution anatomique de quelques-unes de ces lésions.

Du côté du tissu osseux, on voit, en même temps que s'agrandissent les espaces médullaires, se creuser sur leur périphérie des lignes irrégulières, demi-circulaires, pénétrant plus ou moins loin dans le tissu osseux, et que l'on a désignées depuis longtemps sous le nom de lacunes de Hoivship.

11 en résulte qu'au lieu d'offrir une section circulaire, les canalicules de Havers affectent une forme irrégulière. Ils semblent déchiquetés, et leurs parois présentent une série de dépressions et de saillies angulaires qui proéminent plus ou moins vers la cavité du canalicule. Volkmann a décrit un autre phénomène sous le nom de vascularisation de Vos. Il consiste dans la formation de canaux à contours irréguliers, se divisant et s'anastomosanl de façon à former un riche réseau parcourant la substance osseuse.

Rindfleisch, contre l'opinion de Volkmann, ne pense pas que ces canaux de formation nouvelle contiennent jamais de vaisseaux; tout au moins n'a-t-il jamais pu en découvrir à leur intérieur, ni démonlrer la présence d'une membrane continue. Il admet cependant que les lacunes de Ilowship et la canaliculisation de Volkmann sont bien en relation avec une augmentation dans l'apport des matériaux nutritifs vers la substance osseuse. Tous ces espaces lacunaires sont comblés par des éléments médullaires ; on voit parfois une cellule gigantesque remplir en entier une lacune de Howship. Rindfleisch est d'avis qu'elle dérive directement de la cellule osseuse de l'ostéoplaste aux dépens duquel se serait creusée la lacune

Les phénomènes du côté de la moelle sont également fort remarquables. Le tissu médullaire, à mesure que l'os se vascularisc, se congestionne lui même; il prend l'aspect et le mode de constitution de la moelle fœtale. Il se forme là un tissu analogue à celui que les Allemands appellent tissu de granulations , et pourvu d'un riche réseau capillaire. Les cellules anciennes perdent peu à peu leur graisse, et de nombreux éléments jeunes prennent naissance. Il ne faudrait pas considérer le développement et la transformation de cette néoplasie comme uu phénomène passif, en quelque sorte, ne tendant qu'à combler les vides laissés par la raréfaction de l'os. L'incitation pathologique vient plutôt du côté de la moelle, laquelle s'accroissant périphériquement avec énergie, et exerçant

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une pression qui perfore la substance compacte, soulève et décolle les cartilages, etc., arrive à faire parfois issue hors des cavités qui devaient la renfermer, sous forme d'excroissances de volume divers.

L'étude précédente nous conduit naturellement à celle de ces suppurations intra- osseuses, dont le point de départ est évidemment dans le tissu médullaire, de ces collections purulentes qui ont été successivement décrites sous les noms d'abcès chroniques des os, d'abcès des épiphyses, etc. Elles ont pour point de départ une ostéo-myélite circonscrite à marche lente, dont elles peuvent être considérées comme la terminaison.

Nous ne pouvons nous occuper ici de l'étude clinique de cette forme de la suppuration des os, qui sera du reste étudiée en son lieu (voy. Os, abcès des os) ; mais nous ne pouvons nous dispenser d'exposer brièvement le mode pathogénique suivant lequel se forment ces collections.

Ed. Cruveilhier, dans son excellente thèse, s'élève contre l'assimilation de ce qu'il nomme abcès douloureux des épiphyses avec les médulliles suppurées. Il ne rangerait sous cette dernière rubrique que les cas de suppuration formée à l'intérieur du canal médullaire lui-même. Il s'appuie pour faire une catégorie à part des abcès épiphysaires, sur ce qu'ils siègent exclusivement dans le tissu spongieux des épiphyses.

Cette distinction ne saurait être maintenue, car on sait que les épiphyses des os longs et les os pourvus de moelle rouge, contiennent précisément le tissu le plus vivant, celui dans lequel les activités physiologiques et pathologiques sont à leur maximum. Si ces suppurations médullaires sont plus fréquentes dans les épiphyses, cela doit tenir à la vitalité plus parfaite de leur moelle. Déplus, Broca a insisté sur l'activité ostéoplastique qui règne à la réunion de l'épiphyse et du cartilage épiphysaire; activité qui, jusqu'à un certain point, rend compte de la grande impressionnabilité morbide de ces parties.

Suivant Demme, à un stade hypérémique succc-de une période exsudative dans laquelle un liquide blastématique infiltre les éléments médullaires ainsi que la gaine conjonctive des vaisseaux. Des éléments nouveaux se développent au sein de cet exsudât de façon à constituer une gaine relativement épaisse aux capillaires de la moelle. A la périphérie du territoire vasculairese produisent des corpuscules purulents, plus en dehors se forme un véritable tissu de granulations. Dès ce moment, un abcès est constitué/, une collection purulente existe limitée par une membrane granuleuse semblable à celle qui constitue la paroi des abcès dans quelque tissu qu'ils se développent.

A mesure qu'augmente le foyer, le réseau trabéculaire se trouve envahi. Parfois il résiste, et ses lamelles ne subissent que des modifications peu importantes . Plus tard cependant, elles se détruisent peu à peu ; les unes sont résorbées par la pression que leur fait, subir le développement excentrique de la membrane pu>ogénique. Dillroth affirme, sans le démontrer, l'existence d'un liquide doué de propriétés chimiques qui hâterait la dissolution. Les autres, privées de tout moyen de nutrition, se transforment en de petits séquestres qui se désagrègent plus ou moins rapidement dans la cavité de l'abcès. Enfin, Demme prétend avoir observé, sur les confins de la substance spongieuse, un ramollissement parenchymateux du tissu compacte, ayant son point de départ dans les cellules des ostéoplasles, et constituant un véritable ulcère osseux. 11 aurait pu suivre ici la transformation des cellules osseuses, depuis la forme arrondie et gonflée, avec persistance des prolongements caractéristiques, jusqu'à la métamorphose en cel-

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iules \olumineuses, remplies par un ou plusieurs noyaux, sur les limites desquelles la substance fondamentale est complètement ramollie.

Le périoste participe à l'affection bien avant que le processus destructeur ait gagné les couches périphériques de la substance corticale. Il s'hypérémie d'abord, devient moins adhérent à l'os, et est affecté de processus plastiques. Dans sesparties profondes se dépose une couche molle, d'aspect colloïde, qui ultérieurement devient fibroïde et peut enfin être envahie par l'ossification dont la marche et l'étendue dépendent de la rapidité avec laquelle l'abcès gagne la périphérie.

hors même que le travail de suppuration a envahi les couches périphériques,, l'abcès peut ne pas s'ouvrir si le travail ostéoplasique se continue. Il se forme ainsi une cavité dont le volume surpasse de beaucoup celui de l'os primitivement affecté. Stanley cite un de ces abcès qui renfermait seize onces de pus. A la fin cependant, ils s'ouvrent spontanément, mais leur durée est presque toujours si longue qu'on pourrait douter pour quelques-uns d'entre eux de la possibilité de cette terminaison naturelle. Lorsque le pus est évacué, la caverne qui le contenai*. se comble peu à peu par végétation de la membrane granuleuse, qui ultérieurement, peut se transformer en tissu osseux compact et même éburné.

Ces médullites suppurées peuvent s'arrêter à divers stades de leur évolu'ion et subir des métamorphoses variées. Ainsi l'on voit le foyer se transformer en une masse jaunâtre, caséeuse, après résorption de la partie liquide du pus. La membrane granuleuse peut devenir fibreuse, se calcifier même, au point de transformer la masse caséeuse en un kyste solide, à parois dures et résistantes. Ce sont cesfoyers qui ont été pris pour des tubercules crus. Ils peuvent ainsi persister de longues années, sans manifester leur présence par aucuns symptômes, mais aussi,. sous l'influence de causes indéterminées, on les voit provoquer autour d'eux uns travail inflammatoire qui prend la forme ulcérative et conduit à leur évacuation. Telles sont les formes anatomiques sous lesquelles se rencontre le plus souvent l'inflammation aiguë ou chronique de la moelle. Les phénomènes pathologiques cencomitants seront exposés dans les articles spéciaux (voy. Carie, Osiéite, Ostéomyélite).

L'exposé sommaire de la médullite chronique, tel que nous venons de le présenter, nous paraît comprendre les formes principales de cette affection sans qu'il soit nécessaire d'admettre comme distincte celle que les Allemands ont récemment appelée transformation lymphoïde de la moelle. Libre à eux d'inventer des formesmorbides pour étayer une théorie que nous avons déjà combattue, mais libre à nous également de montrer que le mot nouveau ne désigne qu'une chose fort anciennement connue. Au reste, pour mettre le lecteur à même de juger en connaissance de cause, nous allons analyser une longue observation publiée par Waldeyer comme type du genre.

Chez un ouvrier de trente et un ans, le genou droit ankylosé depuis longtemps était sillonné de nombreuses fistules en partie comblées par des bourgeons charnus ; des hémorrhagies graves et répétées se faisant par l'un des trajets, on amputa la cuisse. La mort survint quinze jours après, par pyohémie. Les os du membreamputé étaient ramollis et fragiles, la substance osseuse, au tibia surtout, était presque entièrement résorbée. La cavité médullaire était remplie par un tissu mou, gélatineux, qui, au voisinage de la diaphyse présentait une coloration rou^egrisâtre, sombre, ressemblant parfaitement à la pulpe ramollie de la rate. Danslcs épiphyses des deux os et dans le tiers supérieur du tibia, la moelle était jaune

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et graisseuse ; la rotule et les os du tarse étaient remplis d'une moelle jaune presque semblable à du tissu adipeux qui a subi la dégénérescence myxomateuse. Entre les colorations extrêmes se trouvaient des nuances intermédiaires. Le tibia était 1res- volumineux et le péroné avait la forme d'un cylindre arrondi. La substance compacte de ces deux os avait presque disparu, sauf une couche mince d'environ 5 millimètres d'épaisseur. Vers le canal médullaire primitif se trouvait encore une lamelle endostéale de tissu compacte extrêmement mince et fragile, de sorte que sur des sections longitudinales et transversales, on distinguait encore facilement l'écorce de la diaphyse primitive. Le tibia particulièrement semblait comme formé par l'emboîtement de deux cylindres creux dont l'intervalle aurait été complètement rempli, comblé par la moelle. Quelques trabécules minces existaient entre la couche extérieure et la lamelle endostéale ; d'autres cloisonnaient la cavité médullaire primitive. .

La lamelle compacte externe était traversée en maints endroits par un tissu médullaire rougeâtre qui venait se mettre en rapport immédiat avec la face profonde du périoste. Ces perforations étaient tellement nombreuses sur quelques points que l'os présentait l'aspect d'un crible. La cavité synoviale était comblée par un tissu fibreux lâche, très-riche en graisse. Les surfaces articulaires étaient inégales, rugueuses, mais ne présentaient pas l'aspect rouge des os atteints par la carie. Ces inégalités étaient dues surtout à des saillies formées par de la moelle qui, ayant rompu ses enveloppes, venait sous forme de champignons, de volume variable, se mettre en rapport avec les tissus intra-articulaires.

La moelle de la diaphyse fémorale ressemblait à celle qui vient d'être décrite. Dans la région trochantérienne, elle était jaune et presque normale; vers la tête fémorale dans un point du volume d'un haricot, elle était rouge et hypérémiée. Dans la diaphyse, existaient trois ou quatre petits abcès communiquant ensemble, à parois lisses, à contenu très-fluide. Au niveau du petit trochanter, autre abcès en voie de formation.

La moelle examinée au microscope, à l'état frais, dans la diaphyse et dans le tissu spongieux, était composée d'éléments arrondis, d'un volume variable, ressemblant aux cellules lymphatiques. Çà et là on rencontrait ces corps d'un jaune brillant, contenant manifestement des noyaux, décrits par Neumann, et des myéloplaxes isolées ; enfin de nombreuses cellules étaient pourvues de deux noyaux. Les vaisseaux constitués par une simple couche de cellules fusil'ormes disposées parallèlement au cours du sang, étaient pourvus en outre d'une gaine adventice fortement infiltrée de corpuscules lymphoïdes.

L'examen du tissu osseux n'indiquait pas clairement le mécanisme de sa résorption. On ne distinguait pas les espaces lacunaires de Howship; par contre, les parois des espaces médullaires étaient tapissées par des productions fibreuses. Les corpuscules osseux étaient partout normaux ; les canalicules de llavers étaient remplis d'éléments lymphoïdes. La moelle du tibia gauche, d'apparence normale, contenait beaucoup de cellules du même genre.

Le foie, les ganglions lymphatiques, présentaient de nombreuses cellules lymphatiques, disposées tout particulièrement dans le foie, le long des ramifications de la veine-porte. Les corpuscules de Malpighi de la rate étaient notablement hypertrophiés.

Dans ce prolixe récit, nous ne pouvons voir autre chose que la description classique de lésions osseuses qu'on rencontre au voisinage des tumeurs blanches anciennes et non guéries. En certains points, la moelle avait cet aspect h e de

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vin que nous avons indiqué plus haut. Il a plu à Waldeyer de comparer celte moelle à la pulpe ramollie de la rate, mais cela ne prouve pas que la ressemblance implique l'identité de composition. Ailleurs la moelle offrait les diverses variétés de l'état gélatiniforme. Jusqu'ici rien de spécial. Mais l'examen microscopique est fait, et l'on découvre des cléments arrondis, d'un volume variable, ressemblant aux cellules lymphatiques; puis des myéloplaxes isolées et ces corps renfermant des noyaux que Neumann croit avoir découverts, et qu'il regarde comme spéciaux. Et voilà sur quoi se base l'admission de la transformation lymphoïde de la moelle ! Quant aux médullocelles, il n'en est pas question naturellement puisque Waldeyer et Neumann les confondent sans motif sérieux avec les cellules lymphatiques.

Altérations secondaires de la moelle. Les travaux de Neumann, de Hoyer et de liizzozero, ainsi que le rôle physiologique important que ces auteurs attribuaient à la moelle osseuse, devaient attirer l'attention sur les altérations qu'elle peut subir dans les maladies où la crase sanguine est plus ou moins modifiée. Neumann, le premier, entreprit, conformément aux idées qu'il avait émises, des recherches de ce genre; il décrivit d'abord la participation de la moelle osseuse à l'altération du sang dans la leucémie. Depuis, poursuivant ses recherches, il arriva à certaines conclusions très-générales qu'il publia dans le Centralblatt.

Ponfick, dans ces derniers temps, a étendu beaucoup et complété sur bien des poinis les recln relies de son prédécesseur. Nous allons emprunter à son travail des éléments suffisants pour mettre le lecteur au courant de ces faits. La préoccupation constante de l'auteur a été d'établir un parallèle entre les lésions spléniques et les lésions médullaires qui, selon lui, se montrent concurremment dans des cas nombreux. Nous lui laissons toute la responsabilité de ce rapprochement. Nous diviserons, comme lui, les lésions de la moelle en celles qui n'ont qu'une importance locale, et en celles qui coïncident avec une affection générale dont elles ne seraient qu'une dépendance.

Au premier genre se rattachent les lésions déterminées par la thrombose et l'embolie.

La première est rare en raison de la richesse des voies veineuses collatérales. On a constaté que, dans des cas de ce genre, la moelle altérée présentait une coloration rouge brunâtre dont la teinte diminuait à la périphérie de l'endroit affecté. De nombreux corpuscules rouges du sang étaient épanchés dans la pulpe.

Dans un cas d'anévrysme partiel du cœur, l'artère nourricière de l'un des tibias était oblitérée. Autour du vaisseau se voyait un ilôt de tissu du volume d'un œuf de pigeon, que sa coloration gris blanchâtre permettait de distinguer facilement de la moelle graisseuse qui l'entourait. Tissu transformé à ce niveau en un détritus composé surtout de granulations moléculaires et de quelques rares cellules. Le tibia était nécrosé au point correspondant.

Dans la seconde catégorie de lésions médullaires on rencontre des foyers semblables par leur texture au tissu pathologique primitif, ou encore des productions généralisées qui ne présentent aucun caractère spécial. Nous n'insisterons donc pas sur les tumeurs secondaires, sarcome, carcinome, tubercule, etc., qui peuvent se rencontrer dans la moelle comme partout ailleurs.

Ponfick signale cependant une altération qu'à première vue on pourrait confondre avec le tubercule, et qu'il désigne sous le nom de dégénérescence, graisseuse en foyers multiples. Il s'agit de foyers miliaires, d'un blanc jaunâtre, par-

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semant la moelle des os longs d'une jeune fille qui avait, succombé à une pleurésie purulente avec hydropisie et dégénérescence amyloïde de la rate et du foie. Ces loyers étaient constitués par l'accumulation de très-volumineuses cellules remplies de granulations graisseuses, et dont la forme, ainsi que le volume, rappelaient tout à fait les cellules adipeuses (sic). Il pense que celte lésion aurait pu conduire à une nécrose totale.

Marasme sénile et prématuré. Dansia moelle d'individus âgés ou qui ont succombé à une affection ayant déterminé une cachexie profonde, Pontick a vu, en même temps qu'une atropine particulière de la rate portant surtout sur la partie lymphoïde de son tissu, une allération de la moelle consistant dans l'apparition de cellules en forme de fuseau ou d'étoiles appliquées à la paroi des vaisseaux. Elles étaient en tout semblables à ces cellules renfermant des globules sanguins auxquels il donne le nom d'éléments blutkôrperchenhaltige (cellules à hématies). Elles en dériveraient, comme le démontrent les nombreuses formes de transition que l'on rencontre. Ces éléments se trouvent également dans la moelle saine, mais en si petit nombre qu'ils ont écbappé à Neumann, qui a nié leur existence. Le plus souvent, en effet, ces cellules devenues pigmentées, très-petites et de forme très-irrégulièrc, ne rappellent que difficilement leur origine.

Endocardite verruqueuse. Dans la forme chronique de cette affection, on ne rencontre dans la moelle que de petits foyers bémorrbagiques disséminés. Dans la forme aiguë, au contraire, on voit le tissu médullaire présenter par endroits une coloration rouge sombre. Cette dernière altération correspond à un gonllement de la rate se développant parallèlement à l'affection médullaire. On ne la trouve que là où il existe de la moelle adipeuse. On observe alors des masses de volume variable, d'une couleur rappelant celle des muscles rouges, élastiques, analogues au parencbyme liénal pour l'aspect, constituées par du tissu lympboïde contenant quelques cellules graisseuses. On y trouve également des cellules à hématies en assez grand nombre.

Maladie de Werlhoff. La moelle des côtes, des corps vertébraux, du sternum est rouge pâle. Cette coloration est en rapport avec l'anémie qu'ont déterminée les bémonbagies. Mais, çà et là, il existe des masses peu volumineuses, d'un tissu rouge sombre, très-dures, sans limites précises, semblables à des infarctus pulmonaires. Les petits foyers siègent particulièrement dans les épipbyses, les infiltrations dans la diapbyse. Cette lésion est surtout caractérisée par la présence i de nombreux globules rouges infiltrés dans l'épaisseur même du parenchyme médullaire plus ou moins dilacéré.

Dans les épipbyses seulement se rencontrent des éléments volumineux renfermant des globules sanguins. Dans les points où siègent les infarctus, les petits vaisseaux sont affectés de dégénérescence graisseuse, et entre les corpuscules rouges on trouve quelques éléments lymphatiques. Outre les hémorrbagies, la rate présente des altérations qui correspondent parfaitement à celles de la moelle osseuse.

Ponfick rapporte deux cas relatifs à l'histoire des altérations de la moelle chez les leucémiques.

Dans le premier, la lésion se bornait à une rougeur vive du tissu médullaire. Outre une hypérémie notable, le microscope faisait reconnaître dans la moelle elle-même de nombreux globules rouges, ainsi que des cellules à hématies. Dans un second cas, il s'agissait d'une femme qui ayant succombé aux suites

DICT. EîiC. 2e S. IX. 4

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de la variole, avait présenté à l'autopsie les signes d'une affection leucémique caractérisée par des lésions de la rate et du foie, ainsi que par l'altération habituelle du sang. La moelle du tibia et du fémur, et à un degré moindre celle du sternum, des côtes, de la colonne vertébrale, constituait une masse remarquablement molle, d'une coloration vert jaunâtre. Après une courte exposition à l'air, elle devenait gris jaunâtre, et prenait l'aspect d'un pus muqueux mêlé de sang. Le microscope montra une augmentation énorme des éléments lymphoïdes et particulièrement de ceux que Neumann et Bizzozero regardent comme des formes de transition entre les corpuscules blancs et les globules rouges du sang. Un grand nombre d'entre eux était parsemé de fines granulations graisseuses. Il n'y avait qu'une petite proportion de globules sanguins et de cellules à hématies.

Pour Fauteur, ces cas démontreraient, qu'il peut exister une forme de leucémie liéno-médullaire, comme celui de Neumann avait montré déjà une forme liénale lymphatique et médullaire.

L'affection désignée sous le nom de pseudo-leucémie ne présenterait aucunes lésions constantes ni caractéristiques de la moelle, ce qui pourrait, si le fait se confirme, servir ultérieurement à la distinction anatomique de cette affection et de la leucémie vraie.

Dans le typhus abdominal et d'autres affections aiguës, la moelle est fortement hypérémiée, et contient, comme l'avaient déjà signalé Neumann et Bizzozero, de nombreuses cellules à hématies. Ces cellules se voient alors non-seulement en quantités massives, dont normalement on ne rencontre que des traces, mais encore renferment tant de globules rouges (jusqu'à 25 parfois) que l'on devine aussitôt une altération pathologique. L'auteur aurait rencontré également un état granulo -graisseux des parois des artérioles et des capillaires.

Ces lésions ont été constatées dans le typhus exanthématique, la fièvre intermittente, la pneumonie, la pleurésie, la péricardite, la péritonite, la méningite, l'infection purulente puerpérale. Dans le typhus, le nombre et le volume des cellules à globules rouges sont beaucoup plus grands que dans les autres affections. Il en est de même des phénomènes régressifs qu'elles présentent, et qui offriraient là quelque chose de particulier. C'est ainsi que dans la convalescence de cette affection, la rate et la moelle sont remplies d'éléments volumineux renfermant des granulations pigmentaires, isolées ou réunies en amas, en tel nombre que le tissu en contracte une coloration brunâtre.

Nous avons analysé ces recherches nouvelles, certainement intéressantes, mais qui nous semblent devoir être ultérieurement contrôlées.

Tumeurs ou néoplasmes du tissu médullaire. Les cavités médullaires recèlent assez souvent des productions néoplasiques qui y sont nées primitivement ou secondairement, ou bien encore qui y parviennent par extension d'une tumeur voisiue. C'est ce qui arrive pour le cancer, le fibrome, rencliondrome, les tumeurs fibro et embryo-plastiques, l'épithéliome, le lymphosarcome malin, le tubercule, etc.

Alors même, que ces productions sont circonscrites en apparence à l'extrémité d'un os long, ou qu'elles naissent du périoste, il n'est pas rare de voir leurs éléments envahir ia moelle, sous forme d'infiltration ou de noyaux disséminés dans une étendue beaucoup plus grande que ne le ferait supposer le volume et le siège de la tumeur xisible. Circonstance importante quand il s'agit de choisir parmi les procédés opératoires entre l'amputation, la désarticulation ou la résection.

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Quoique mal expliquée jusqu'à ce jour, la généralisation fréquente des néoplasmes malins dans Je système osseux est un l'ait incontestable, et de jilus, les dépôts secondaires semblent se développer de préférence dans le tissu aréolaire de •certains os spongieux, c'est-à-dire dans les cavités occupées normalement par la moelle. Mais nous n'insistons pas sur ces laits qui seront étudiés aux articles Einchondrome, Os (tumeurs) , Ostéosarcoue, etc., car il s'agit alors de tumeurs des cavités médullaires et non de néoplasmes de la moelle proprement dite.

En revanche, l'hypergenèse des éléments propres de la moelle donne lieu à une variété de tumeurs dites myéloïdes, dont la description rentre directement dans notre programme.

Mais avant de l'aborder, il n'est pas superflu d'établir nettement i'existence distincte de la variété susdite. Nous appelons avec les Anglais, J. Pa^et et II. Gray, tumeurs myéloïdes, des productions caractérisées anatomiquement par l'hypergenèse circonscrite, en un point d'un os, des méilullocelles et des myéloplaxes. Cette hypergenèse porte tantôt sur l'un, tantôt sur l'autre de ces éléments, tantôt enfin sur les deux à la fois avec mélange éventuel, mais en proportion relativement, minime d'autres éléments accessoires tels que, cellules fus'ilormes et noyaux embryo-plastiques.

Ainsi définies, les tumeurs myéloïdes constituent une forme morbide distincte au point de vue anatomique comme au point de vue clinique, et qui à ce double titre mérite une place à part dans le cadre des néoplasmes. Or cette personnalité, si nous pouvons ainsi dire, que les Français et les Anglais se sont justement efforcés d'établir au grand profit de la pratique, est malencontreusement rejetée .par une école qui paraît avoir pris pour tâche de revenir en arrière, et de reproduire une confusion que les cliniciens modernes s'attachaient à faire disparaître.

Cédant à un. courant contre lequel nous ne cesserons de protester, des auteurs cependant fort recommandables rejettent les myéloïdes dans cette classe sans limites, dans ce chaos indigeste des sarcomes, à côté des tumeurs fibro-plastiques «t. embryo-plastiques dont elles diffèrent pourtant par leur composition anatomique, par leur marche, leur pronostic et leur traitement. Ce qu'avaient fait laborieusement et fructueusement Paget, Gray, Robin, Eugène Nélaton et I on nombre de chirurgiens de notre pays, est actuellement obscurci, sinon effacé, et cela au profit d'une anatomie pathologique exclusive pour laquelle la clinique parait être lettre close.

Loin de cédera un engouement qui ne saurait tardera disparaître, nous nous efforcerons de continuer la tradition trop oubliée de l'école française, et nous conserverons au moins aux tumeurs myéloïdes, cette place précise et distincte qu'elles méritent comme le lipome, l'enchondrome, i'épithéliome, l'adénome et autres néoplasmes bien définis.

Les médullocelles et les myéloplaxes sont les deux éléments de la moelle qui, parleur hypergenèse locale, donnent naissance aux tumeurs myéloïdes.

Celles où prédominent les myéloplaxes sont certainement les plus communes, et de beaucoup. Cependant le second type myéloïde à médullocelles ne saurait être contesté, seulement les cas bien nets sont encore trop peu nombreux pour qu'on en puisse faire une description complète et définitive. Au reste, l'inconvénient ne semble pas bien grand, les caractères généraux, étant dans les deux cas, fort analogues, la struciure exceptée. C'est pourquoi pour ne point, jusqu'à nouvel ordre, surcharger la nomenclature, nous contenterons-nous d'une exposition unique et commune aux deux variétés.

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Il ne serait pas exact de prétendre que les anciens n'eussent nulle connaissance des tumeurs formées par la moelle osseuse. Peu habitués à prendre pour base de nomenclature la composition anatomique, ils ne leur avaient pas imposé de nom spécial tiré de la structure, mais ils en connaissaient évidemment et jusqu'à un certain point l'évolution et le pronostic. Seulement, il faut chercher sous des titres très-différents ce qu'ils nous ont laissé sur la question.

Depuis longtemps, par exemple, les tumeurs des gencives sont décrites dans les traités de chirurgie, puisque le nom sous lequel elles y sont désignées, leur a été imposé par Galien. Leurs caractères communs, ainsi que leurs différences avaient été généralement reconnues.

A. Paré semble le premier avoir distingué la variété constituée par du tissu myéloïde. Les caractères extérieurs qu'il lui attribue, la malignité relative, la guérison après plusieurs excisions et cautérisations, enfin la repullulation à la suite d'extirpations incomplètes, ne peuvent guère laisser de doute à cet ég;trd. Il indique même très-judicieusement la cause de la récidive de l'une d'entre elles qu'il dut extirper à plusieurs reprises : « Et qui en estoit cause (de la récidive) c'estoit une petite portion de l'os de l'alvéole où sont insérées les dents qui estoit altéré et pourri. » Lassus, cité par E. Nélaton, donne une description de certaines tumeurs fongueuses du périoste ayant les analogies les plus frappaiites avec les tumeurs myéloides des épipbyses des os longs: « Ces tumeurs, dit-il, dures et circonscrites, d'un petit volume, tout d'abord, après avoir subsisté dans le même état, prennent subitement un accroissement rapide, se ramollissent à mesure qu'elles augmentent de volume, donnant alors aux personnes qui les touchent et qui manquent d'expérience, la sensation illusoire d'une fluctuation profonde ; si d'après cette supposition, on ouvre la tumeur avec l'instrument tranchant, il ne sort pas de pus, mais du sang ou une sérosité sanguinolente; et on découvre un fongus rougeàtre, mollasse, putride, avec érosion de la substance osseuse sur laquelle il est implanté; cette maladie ne guérit que par l'amputation; et nous l'avons observée plusieurs fois, ajoute-t-il, sur la tète du péroné. »

11 est certain que la plupart de ces tumeurs étaient confondues avec ces affections fort diverses, que l'on désignait sous les noms d'ostéo-sarcome, de spinaventosa, de fongus hématode, etc.. Ainsi Boyer parle d'une variété de spinaventosa dont l'intérieur est rempli par la substance médullaire altérée et transformée en une matière rougeàtre, semblable aux tumeurs à développement fongueux. Béclard signale également une espèce de spina-ventosa dans lequel le développement considérable de l'os tient à l'accroissement extraordinaire de la membrane médullaire altérée; la moelle elle-même se transformait, dans des cas où la maladie avait envahi les os du métacarpe, du métatarse ou des doigts, en une substance rouge très-vasculaire de nature indéterminée.

Bupuytreu décrit alternativement les tumeurs myéloides sous la dénomination de fongus hémitodes, ostéo-s:ircomes, tumeurs érectiles des os, kystes osseux. Fait remarquable, il établit des distinctions catégoriques au point de vue de ];* malignité entre le cancer véritable des os et certaines formes de spina-ventosa. Il fait observer que certains ostéo-sarcomes qui débutent par le centre de l'os, entraînent sa carnification, mais malgré divers accidents locaux dont quelquesuns très-fàcheux, ne s'ulcèrent que tardivement pour passer à l'état cancéreux. Ce qui le porterait à croire, ajoute-t-il, que l'on prend souvent des spinaventosa pour des ostéo-sarcomes ; la distinction cependant est importante au point

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de vue du pronostic, puisque la récidive est moins à craindre quand il s'agit d'un spina-ventosa que lorsqu'on a affaire à un cancer.

Anatomie pathologique. Les tumeurs myéloïdes n'affectent pas indifféremment toutes les parties constituantes du squelette; on les voit se développer de préférence aux dépens de certains os ; les maxillaires en sont le plus fréquemment atteints [voy. Maxillaires). Après eux viennent les parties du squelette pourvues de moelle rouge. Les épiphyses des grands os longs; humérus, fémur, tibia, le sternum, les corps vertébraux, les os du tarse y sont particulièrement exposés. H. Gray décrit spécialement dans son mémoire les tumeurs volumineuses qui se développent dans ces points. Il serait difficile d'indiquer les régions dans lesquelles on voit naître de préférence les néoplasmes où prédominent soit les médullocelles soit les myéloplaxes.

Nous trouvons à cet égard le relevé suivant dans la Thèse d'OUier :sept myéloïdes du maxillaire supérieur constitués par des myéloplaxes, un du maxillaire inférieur où dominaient également ces éléments. Colonne vertébrale, une tumeur constituée par des médullocelles; pariétal, une également à médullocelles; tibia, deux cas, l'un à médullocelles, l'autre à myéloplaxes; fémur (la partie de l'os n'est pas désignée), deux cas à médullocelles; phalange de l'index, un cas à myéloplaxes. D'après un relevé aussi incomplet, il serait très-difficile d'assigner à l'une ou à l'autre forme, un degré de fréquence prédominant. Cependant les myéloïdes à petites cellules semblent se montrer de préférence dans les tumeurs volumineuses des épiphyses de l'humérus, du péroné ou du tibia.

Un fait ressort clairement des observations rassemblées par E. Nélaton et Ollier, c'est que les tumeurs des maxillaires sont constamment constituées par •des myéloplaxes. Les myéloïdes volumineux sont essentiellement solitaires. j\ous ne trouvons nulle part dans les nombreuses observations que nous avons consultées l'existence simultanée de plusieurs tumeurs du même genre. Le volume que peuvent atteindre les myéloïdes est très-variable, et diffère beaucoup suivant leur siéçe.

On les voit, par exemple, aux épiphyses du fémur et du tibia, atteindre ou dépasser souvent la grosseur d'une tête de fœtus et même d'adulte. Tous les degrés intermédiaires se rencontrent, depuis celui où la tumeur cachée au sein de l'os qu'elle doit détruire, ne révèle encore son existence par aucune tuméfaction appréciable, jusqu'à celui où elles constituent une variété des plus volumineux néoplasmes que Ion puisse rencontrer.

Voyons actuellement quels sont les caractères macroscopiques, puis histologiques du tissu myéloïde? Mais auparavant, quelles sont les connexions du tissu pathologique avec l'os aux dépens duquel il se développe? Naîl-il constamment dans son parenchyme, ou, au contraire, ne fait-il que s'y juxtaposer ?

Il faut arrivera une époque toute récente pour trouver des notions un peu précises sur ces tumeurs. Ce fut d'abord Lebert qui, en étudiant les néoplasmes qu'il appela tumeurs fîbro-plastiques des os, .décrivit l'élément dont il ne trouva pas la signification et auquel Robin devait plus tard assigner son véritable rang.

C'est à ce dernier que revient en réalité l'honneur d'avoir, le premier, signale* l'existence de tumeurs caractérisées par la prédominance des éléments propres au tissu médullaire. Ollier, dans sa Thèse de doctorat, ne s'en occupa qu'incidemment ; il les indiqua cependant et décrivit les éléments dont elles se composent.

Paget et H. Gray, en Angleterre, en donnèrent, les premiers, une excellente

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description et leur imposèrent le nom général de myéloïdes. Gray observant qu'elles se creusent de cavités lacunaires en acquérant un volume notable, leur donna le nom de myélo-kystiques. Cette modification de la dénomination primitive n'est pas nécessaire; car, d'une part, les tumeurs myéloïdes sont loin de présenter toutes des kysles, et de plus, on sait pertinemment que la formation de ces lacunes est due à une des modifications que subit, avec le temps, leur tissu propre. Enfin, parut en 1 860, l'excellent mémoire de E. Nélalon qui reprit à nouveau la question, et lui donna des développements tels que depuis, rien d'important n'a été ajouté. Un seul reproche, selon nous, pourrait être fait à ce consciencieux travail, c'est de séparer trop nettement deux variétés éminemment connexes : les tumeurs à myéloplaxes et les tumeurs médullocelles. Rien en effet n'autorise à distinguer catégoriquement deux affections si semblables par leur origine, leur point de départ, leur aspect et leurs propriétés. Selon nous, E. Né* laton reproche à tort, au mémoire de Gray, de n'avoir pas suffisamment isolé : les tumeurs exclusivement formées de myéloplaxes, celles qui ne renferment que des médullocelles, celles enfin qui réunissent simultanément et en proportions variables les deux éléments. A notre avis, une telle distinction n'aurait qu'un intérêt secondaire, et nous adoptons complètement l'opinion très-justeet très-pratique de Paget qui confond toutes ces variétés dans une môme description.

Les tumeurs myéloïdes d'une façon générale présentent une double origine ; aussi pourrait-on les diviser à l'exemple de E. Nélaton, en tumeurs péri- osseuses et en tumeurs intra-osseuses.

A ce propos, nous devons faire observer que nous n'entendons point parler des tumeurs fibro-plastiques sous-périostiques décrites par Lebert, et auxquelles Virchow donne le nom de sarcomes péri-ostéaux. Par leurs propriétés et leur structure, ces néoplasmes sont fort différents de ceux qui font l'objet de cette étude ; aussi seront-ils décrits avec les tumeurs qui dérivent du périoste. Cependant malgré l'affirmation contraire de Yirchow, il existe, en réalité, une variété périosseuse du tissu myéloïde, qui, si elle se rapproche jusqu'à un certain point des fibro-plastiques péri-ostéaux, en diffère cependant par l'aspect extérieur et par la structure.

Les tumeurs myéloïdes péri-osseuses se développent dans la couche blastématique intermédiaire à l'os et au périoste ; aussi, en s'accroissant, repoussent-elles d'habitude ce dernier qui s'aplatit à leur surface, et finit par leur constituer une enveloppe fibreuse, le plus souvent fort résistante. Le tissu pathologique a, dans ces cas, une consistance plus ferme ; rarement il est aussi mou que celui qui appartient à la variété intra-osseuse.

\hchow, insiste beaucoup sur ce que les productions pathologiques nées ainsi, sont presque exclusivement constituées du tissu fibro-plastique à divers degrés d'évolution, auquel viendraient s'adjoindre en proportions variables, du tissu fibreux, du tissu osseux, du cartilage, etc. Elles auraient de plus une grande tendance à devenir le point de départ d'ossifications qui, adhérentes à l'os, sillonnent la tumeur et lui donnent un aspect lamellaire et fendillé. S'il est incontestable que dans la majorité des cas les tumeurs périostiques revêtent cette apparence, il n'en reste pas moins établi, par des observations nombreuses, que le tissu myéloïde à origine péri-osseuse peut conserver encore sa structure spéciale.

Un grand nombre de tumeurs myéloplaxiques des maxillaires présentent cette

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origine qui peut encore être observée, niais plus exceptionnellement, il est vrai, sur divers autres segments du squelette. Nous avons trouve sur un cadavre livré aux dissections, une tumeur du volume d'une aveline, cachée sous les muscles de l'extrémité inférieure de l'avant-bras, et qui présentait une coloration rougealre un peu plus claire que celle de ces muscles. Elle naissait sur la lace antérieure de l'extrémité inférieure du radius, à un centimètre et demi environ de l'articulation, dans une sorte de cupule irrégulière, à bords légèrement saillants, creusée aux dépens de la lame compacte de l'os ; elle n'arrivait pas jusqu'au tissu* spongieux de l'épiphyse qui gardait un aspect absolument normal. L'examen bistologique fit voir qu'elle était constituée presque exclusivement d'éléments myéloplaxiques, disséminés dans une gangue fibreuse peu abondante. Elle n'offrait aucune de ces ossifications en aiguilles ou en lamelles qui se rencontrent presque constamment dans les tumeurs libro-plastiques qui ont un semblable point de départ.

L'os sur lequel les myéloïdes reposent peut du reste ne présenter que des érosions peu profondes, mais parfois, comme cela existait dans le fait précédent, elles se creusent des dépressions qui finissent par pénétrer dans le canal médullaire. Quand elles ont ainsi déterminé l'usure complète de la lame compacte, on les voit se développer rapidement aux dépens du tissu spongieux ou de la moelle diaphysairè elle-même qu'elles détruisent.

Il paraît démontré que les tumeurs volumineuses ont presque toutes pour point de départ le centre de l'os, le canal médullaire, et surtout le tissu aréolaire des os courts et larges ou des épipbyses. C'est bien de la moelle elle-même quelles procèdent.

Même à son début, le tissu myéloïde ne saurait être considéré comme une hypertrophie simple de la moelle, car l'hypc genèse porte d'emblée sur an seul des éléments qui la constituent normalement.

Il forme des masses compactes, homogènes, enkystées en quelque sorte, quand la tumeur ne présente pas un volume considérable. A cette variété appartiennent les tumeurs molles et très-vasculaires dont nous allons parler et qui ont été parfois confondues avec les anévrysmes des os. Elles sont limitées par une lamelle osseuse presque toujours très-mince, qui, par endroits même, peut faire défaut. Alors la production n'est plus recouverte que par une couche de tissu fibreux plus ou moins dense, représentant l'ancien périoste transformé. La minceur de quelques parties de la coque donne lieu au phénomène de la crépitation parcheminée.

L'enveloppe n'est point formée, comme le prétendent certains auteurs, par la distension progressive de la lame compacte primitive, mais par du tissu osseux de formation récente dû à un travail d'ostéogenèse siégeant à la face profonde du périoste et régénérant en quelque sorte, le tissu osseux à mesure que la pression excentrique qu'il subit le fait résorber.

Au lieu de former des masses volumineuses et homogènes, la variété intra-osseuse des myéloïdes se présente sous un aspect différent. L'os n'offre pas de cavité remplie par le tissu pathologique, il garde encore un aspect régulièrement aréolaire; seulement les aréoles sont agrandies, et par conséquent moins nombreuses. Quand ces vacuoles ainsi élargies sont remplies de sang ou de caillots par suite d'hémorrhagies interstitielles dues à diverses causes et particulièrement au ramollissement du tissu myéloïde, la tumeur peut-être prise pour un anévrysme osseux.

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Nous ne prétendons pas cependant, comme E. Nélaton, Volkmann et Liicke, expliquer ainsi la formation île loutes les tumeurs sanguines que l'on peut rencontrer dans les os. Richet a démontré que certains faits sont absolument réfractaires à une interprétation de ce genre. Mais il n'en demeure pas moins acquis, cet éminent chirurgien le reconnaît lui-même, qu'un certain nombre des tumeurs décrites comme purement sanguines sont en réalité des myéloïdes.

Le tissu pathologique est le plus souvent en contact immédiat avec l'os, toutefois, dans certains cas très-rares, on distingue, sur les parois des cavités qui le renferment, une pellicule très-mince et d'apparence fibreuse.

Les tumeurs myéloïdes n'exercent sur les organes qui les entourent d'autre action que celle qui résulte d'une compression en rapport avec leur volume. Ainsi les muscles sont anémiés, aplatis, membraniformes. Les nerfs sont également comprimés, mais non détruits. Les tendons déviés restent intacts et se creusent des dépressions, souvent très-profondes, sur les tumeurs qu'ils recouvrent. Les cartilages diarthrodiaux conservent leur poli et leur éclat; ils sont souvent trèsamincis, mais résistent fort longtemps. Parfois cependant le tissu pathologique finit par les perforer et faire issue à l'intérieur des articulations.

Dans un cas, une tumeur myéloïde de l'extrémité inférieure du fémur avait fini par éroder le cartilage diarthrodial correspondant et par pénétrer dans la cavité articulaire du genou. Un des bourgeons venu au contact de la face postérieure de la rotule, avait entamé la couche cartilagineuse qui la revêt et envahi le tissu aréolaire de cet os, jusqu'à s'y creuser une cavité de petit volume.

Mais ces faits sont rares, et l'un des caractères les plus remarquables de ces tumeurs est leur peu de tendance à détruire les tissus qui les entourent, puisque pendant fort longtemps on voit une mince couche cartilagineuse opposer un obstacle invincible à leur progression. Elles restent confinées à l'épipbyse qu'elles ont primitivement envahie; quelquefois, cependant, elles s'insinuent dans le canal diaphysaire et se substituent à la moelle normale qui le remplit. Sur leurs limites, cette moelle présente les caractères d'une lésion irrilative véritable; elle rougit et reprend l'aspect fœtal.

Par exception, les myéloïdes naissent dans la diapbyse. E. Nélaton cite une tumeur du fémur qui était un type du genre, constituée exclusivement, il est vrai, par des médullocelles. 11 semble inférer de ce fait la possibilité d'établir un diagnostic entre les tumeurs constituées par des médullocelles et celles formées par des myéloplaxes; mais un cas unique ne peut permettre une semblable généralisation. Ollier avait déjà trouvé de pareilles tumeurs dans le pariétal, l'épiphyte supérieure du tibia, etc.

Le tissu myéloïde présente à un examen, même superficiel, des caractères qui permettent presque toujours de le reconnaître sans le secours du microscope. Sa densité qui n'offre rien de remarquable est celle de la plupart des autres tissus mous, c'est dire qu'elle excède à peine celle de l'eau. Il est élastique, terme à l'état de crudité; cependant sa cohésion est peu prononcée et il se laisse facilement déchirer ou écraser sous des pressions peu énergiques. Sa consistance du reste varie suivant son siège et aussi sui\ ant l'époque évolutive à laquelle il est parvenu. Ainsi les myéloïdes sous-périostiques, comme le sont un grand nombre d'épulis, ont une consistance ferme et résistante que présentent bien rarement les tumeurs intra-osseuses. Dans le parenchyme de cette variété se rencontre souvent un réseau délicat de trabécules osseuses très-fines qui indique une parenté avec les tumeurs périosliques ossifiantes.

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Le tissu de la forme intra-osseuse au début ferme, élastique et assez cohérent, se transforme plus tard à la suite d'un travail de ramollissement en une substance molle, sans cohésion, qui se laisse écraser avec la plus grande facilité et offre souvent l'aspect d'une bouillie, d'une pulpe dont la consistance égale à peine celle de la matière cérébrale.

Ces différences ont fait admettre à E. Nélalon deux variétés du tissu myéloïde : l'une, qui représente l'état de crudité et l'autre, l'état de ramollissement. Lorsque dans ce dernier cas l'élément vasculaire vient à prédominer, des ruptures et des hémorrhagies se produisent au sein de la masse morbide et la transforment en une sorte de magma brunâtre que l'on peut, à un examen superficiel, prendre pour un amas de simples caillots altérés. On y trouve encore de vastes cavités lacunaires renfermant les restes plus ou moins transformés des épanchements sanguins.

La coloration est un des caractères les plus saillants du tissu myéloïde ; elle varie du rouge clair au rouge brun, d'où certaine ressemblance avec la chair musculaire rouge un peu pâlie. Lorsque la vascularisation est très-considérable, la coloration se fonce et la masse offre une teinte qui peut aller jusqu'au rouge brun, surtout lorsejue de petits foyers apoplectiques y ont laissé des résidus pigmenlaires en quantité notable.

Lorsque le tissu contient un grand nombre de médullocelles ou même est exclusivement composé par ces éléments, sa coloration moins foncée, offre une teinte gris rosé très-pâle, intermédiairf: en quelque sorte à celle de la substance blancbe et de la substance grise du cerveau. Cette coloration remarquable est due aux éléments eux-mêmes. Que le tissu soit plus riche en médullocèles ou eu myéloplaxes, la consistance est à peu près la même et les modifications qu'elle peut subir sont identiques.

Voyons quelle est la structure bistologique des tumeurs myéloïdes à leur début et quelles modifications évolutives elle peut présenter.

Les myéloplaxes et les médullocelles qui n'entrent dans la composition de la moelle normale qu'à titre d'éléments accessoires, jouent au contraire ici le rôle d'éléments fondamentaux. Elles présentent dans les tumeurs qu'elles constituent identiquement la même forme, les mêmes propriétés que dans la moelle normale ; seulement, on a remarqué que parfois, elles sont plus volumineuses et que leur coloration roiigeàlre est plus marquée. Leur quantité est toujours considérable; elle a pu être évaluée à la moitié, aux deux tiers, aux neuf dixièmes de la masse totale. Souvent leur nombre est tellement grand qu'on les voit former, dans certaines préparations, une sorte de mosaïque pavimenteuse (E. Nélaton).

A ces éléments fondamentaux, se joignent en proportions variables d'autres tissus qui constituent la trame de la production morbide. On trouve des éléments fibreux ou fibro -plastiques disposés en travées qui sillonnent la tumeur, et forment à son intérieur, une. sorte de réticulum dans les mailles duquel se déposent les éléments myéloïdes. Ces mêmes éléments accompagnent les vaisseaux et leur constituent une gaine d'une épaisseur variable.

Les tissus fibreux et fîbro-plastique ne se trouvent qu'accessoirement dans les myéloïdes, et pour former leur trame. Cependant ils peuvent devenir plus abondants et même prédominer. Les coupes offrent alors l'aspect du tissu fibro-plastique presque pur, seulement cà et là, se rencontrent des myéloplaxes isolées ou réunies en groupes.

On prévoit les modifications de consistance que peut entraîner la prédomi-

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nance soit de la trame, soit de la masse cellulaire : les formes molles correspondent aux productions riches en cellules ; les formes dures, au contraire, se rapprochent des fibromes ou des tumeurs fibro-plastiques. Ces dernières que l'on pourrait nommer fibro-myéloïdes pour rappeler leur structure, constituent surtout les épulis péri-ostéales que nous avons déjà vues présenter, au sein de leur masse, un fin réseau trabéculaire offrant la structure du tissu osseux parfait. On y constate en effet une substance fondamentale, grenue, contenant de véritables ostéoplastes à prolongements anastomotiques très-nets, développés vraisemblablement par ossification directe de la trame de la tumeur. Les cellules médullaires englobées dans la zone d'ossification, se transformeraient in situ en ostéoplastes.

Ces formes dures et toujours périostéales sont, nous le répétons encore, un lien de transition véritable entre les tumeurs myéloïdes pures et les tumeurs fibro-plastiques ossifiantes.

La structure des myéloides à petites cellules ne diffère pas essentiellement de celle que nous venons de décrire ; ainsi, dans un cas type, examiné par Robin, la tumeur née dans la diapbyse fémorale était constituée par des médullocelles accumulées les unes contre les autres, à la fois maintenues réunies et séparées par une matière amorphe finement granuleuse, assez abondante. Les vaisseaux formaient des mailles polygonales et ne différaient pas de ceux de la moelle normale sinon que, par places, ils étaient irrégulièrement disposés, nombreux, et donnaient au tissu une coloration rouge plus prononcée qu'ailleurs.

Les tissus myéloïdes sont assez riebes en vaisseaux ; cependant leur coloration n'est pas due à cette richesse. Robin qui a plusieurs ibis examiné comparativement, sous le rapport de la vascularité, des fragments rouge foncé de myéloïde et des fragments blanchâtres ou légèrement roses d'encéphaloïde, n'a pas trouvé de différence bien sensible entre les deux tissus ; s'il en existait une, elle était plutôt en faveur de l'encéphaloïde. Cependant, dans les myéloïdes épiphysaires des os longs, on voit, se développer accidentellement une vascularisation trèsabondante entraînant ainsi une véritable transformation télangiectasique du néoplasme.

Le tissu myéloïde peut à la longue subir diverses modifications. C'est d'abord la dégénérescence graisseuse de ses éléments. Dans ce cas, le tissu cesse de présenter sa coloration rougeâtre habituelle, ou plutôt il ne la conserve que par îlots d'étendue et de volume variables. Les points où siège l'altération, prennent une teinte blanc mat, légèrement grisâtre ou jaunâtre qui rappelle l'aspect de la matière tuberculeuse.

Parfois, cette dégénérescence envahit la totalité de la tumeur de sorte qu'elle donne à l'ensemble de son tissu, une nuance d'un blanc crémeux interrompue seulement çà et là par quelques marbrures rougeàtres. A l'examen histologique, on trouve alors de nombreuses granulations graisseuses dont les unes infiltrent complètement les éléments anatomiques, leur font perdre leur transparence et masquent leurs noyaux, tandis que les autres éparpillées dans l'intervalle de ces éléments semblent avoir été mises en liberté par leur destruction.

Une altération que subissent encore fréquemment les formes molles, est la production des cavités lacunaires ou kystiques. Le volume des lacunes est trèsvariable; quelques-unes logeraient à peine un grain de chènevis. D'autres, au contraire, sont beaucoup plus spacieuses et creusent la tumeur de cavités qui

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n'ont presque d'autres limites que celles du tissu pathologique lui-même. Entre ces deux extrêmes, se rencontrent tous les intermédiaires.

La face interne de ces cavités est tapissée directement par du tissu myéioïde ramolli et plus ou moins altéré; II. Cray prétend y avoir vu quelquefois une mince lame fibreuse dépourvue d'épitliélium. On a trouvé encore une fausse membrane coriace, d'une épaisseur parfois très-notable, mais qui, à l'inverse des membranes kystiques véritables, ne peut être séparée des tissus adjacents. Le contenu est presque toujours du sang pur ou coagulé et mélangé de détritus provenant du tissu pathologique. On conçoit que là, comme ailleurs, le sang subisse des modifications, et que l'on puisse trouver soit des caillots à diverses périodes de régression, soit de la sérosité plus ou moins pure.

Les cavités kystiques se produisent suivant deux modes différents. Tantôt elles succèdent à un ramollissement, à une véritable désagrégation du produit pathologique; tantôt ce sont des lacunes creusées par des épanchements sanguins. Ces ruptures sont du reste rendues faciles, et par suite du développement exagéré de l'élément vasculaire (transformation té'angiectasique), et par suite de sa mollesse, du peu de cohérence de la tumeur. Dans ces cas, les vaisseaux mal protégés par un tissu peu consistant, se rompent sous l'influence des causes les plus légères.

Étiologie. Les tumeurs myéloïdes se développent presque toujours dans la première moitié de l'existence. Il est rare, d'après E. Nélaton, d'en obsener des types bien caractérisés après trente-cinq ans. C'est dans l'enfance et la jeunesse qu'on les rencontre le plus souvent. Billroth aurait vu chez un homme de trente et un ans, une tumeur myéloïde du milieu du tibia, qui était peut-être congénitale. H. Gray a fait la même remarque que E. Nélaton, et il assigne le maximum de fréquence à la période qui s'étend de quinze à trente-six ans. Le sexe semble n'avoir guère d'influence sur la production de ces tumeurs, cependant Gray prétend qu'elles se rencontrent plus souvent chez les hommes que chez les femmes.

Les os affectés sont par ordre de fréquence: les maxillaires, puis les extrémités supérieures du tibia et du péroné, inférieure du fémur, enfin, l'épiphyse supérieure de l'humérus. Les autres parties du squelette ne deviennent qu'accidentellement le siège de ces productions. Cependant peu d'os en sont complètement à l'abri, puis pj'on les a observées au sternum, dans les corps vertébraux, les métacarpiens, les phalanges (Ollier), etc — La diaphyse des os longs peut accidentellement en devenir le point de départ. Des myéloïdes à petites cellules ont pris naissance, en effet, au milieu du fémur et du tibia.

Pour les causes occasionnelles, nous retombons dans l'étiologie banale de presque toutes les tumeurs. C'est ainsi qu'on signale des traumatismes et des causes d'irritation très-diverses ; pressions énergiques, chutes, efforts, contusions violentes ou réitérées, etc.

Quelle que soit la nature de l'irritation qui les engendre, ces néoplasmes se développent surtout pendant la période où la nutrition et la croissance des os, et conséquemment les activités nutritives dont ils sont le siège, sont à leur maximum d'énergie. Existe-l-il quelque prédisposition locale, une sorte de vulnérabilité plus grande, congénitale et innée de certains départements cellulaires qui, réveillées par des excitants particuliers, donneraient lieu au développement néoplasique? Cette doctrine proposée par Virchow peut se soutenir avec une certaine apparence de vérité à propos de productions pathologiques voisines par

CO MOELLE DES OS (pathologie).

leur texture et leur évolution des tumeurs myéîoïd.s. Mais si quelques excroissances ou verrues cutanées congénitales se transforment évidemment, sous l'influence d'irritations locales en tumeurs sarcomateuses, rien ne démontre dans les os, la trace de ces points de minoris resistentiœ, capables de devenir, dans certaines circonstances, le point de départ d'un travail pathologique.

Le travail formateur énergique qui se pas-c au niveau du lieu de jonction de la diaphyse et des épiphyses des os longs, rend très-bien compte de la susceptibilité pathologique de cette région. Mais cette susceptibilité n'offre rien de spécial et on l'invoque pour expliquer une foule d'actes morbides n'ayant rien de commun, et différant entre eux autant qu'une inflammation franche et la genèse des tumeurs de nature diverse.

Symptômes. Les tumeurs myélo'ides présentent des caractères différents, suivant qu'elles se développent au voisinage des gencives, ou qu'elles procèdent des autres parties du squelette. Comme les premières ont été déjà décrites à l'article Maxillaire, nous aurons surtout en vue, dans ce qui va suivre, l'étude des myéloides des autres régions, et particulièrement de celles des os long^. Le volume de ces néoplasmes varie beaucoup, elles peuvent atteindre ou dépasser même celui d'une tète d'enfant ou d'adulte. C'est surtout au niveau des grands os longs qu'on leur voit prendre des proportions considérables.

Au début elles proéminent quelquefois sur l'un des côtés d'une articulation. On les voit par exemple occuper l'une des faces seulement de l'épiphyse fémorale, saillir plus ou moins fortement en arrière et en avant, tandis que du côté opposé l'extrémité osseuse est saine, et l'articulation non déformée. Presque toujours la distension porte sur la totalité de l'épiphyse, qui se gonfle de façon à constituer une tumeur de forme à peu près régulière, mais présentant des saillies, des bosselures qui en dépassent plus ou moins le niveau. Ce n'est pas toujours dans la partie la plus voisine de l'articulation que se développe le mal; il débute parfois vers la portion rétrécie de l'extrémité osseuse voisine de la diaphyse et conséquemment du cartilage épiphysaire.

Ces tumeurs ne sont mobiles à aucune époque de leur évolution. Elles sont toujours fixées à l'os d'où elles procèdent ; les seuls mouvements apparents du reste, sont dus à l'élasticité de leur tissu ; elles peuvent débuter par le gonflement diffus de toute une extrémité osseuse. Si elles viennent à proéminer de bonne heure sous forme d'une tumeur circonscrite, elles sont toujours fixées intimement à leur point d'implantation.

La consistance varie suivant diverses circonstances que peuvent faire prévoir facilement les détails dans lesquels nous sommes entrés a propos de l'anatomie pathologique. Les épulis péri-osseuses sont en général fermes, élastiques, sans offrit cependant la dureté des tumeurs cartilagineuses ou osseuses. Quant aux formes intra-osseuses, on comprend facilement qu'on ne puisse avoir aucune notion sur leur consistance jusqu'à ce qu'elles aient aminci la coque qui les revêt, ou même l'aient perforée.

C'est lorsque l'enveloppe est fort amincie que se produit le phénomène de la crépitation parcheminée. Il est du à la flexibilité de la mince coque de la tumeur qui se laisse déprimer pour reprendre ensuite sa situa' ion, en donnant une sensation analogue à celle que fait éprouver le froissement du parchemin bien sec. Cette crépitation n'a rien de pathognomonique, car toutes les productions qui se développent dans la profondeur des os et réduisent ceux-ci par distension progressive à une grande minceur la présentent.

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Dans les endroits où le néoplasne n'est plus recouvert que par des parties molles, on peut reconnaître et apprécier sa mollesse ou sa résistance.

Nous avons déjà dit qu'au début le tissu myéioïde est ferme, légèrement élastique. Plus tard, à mesure que sa cohésion diminue, il devient plus mou. Parfois même cette mollesse est telle qu'elle peut donner la sensation d'un liquide renfermé clans une poche résistante. Il est arrivé à quelques chirurgiens d'être trompés par ce semblant de fluctuation, et de pratiquer des ponctions ou des incisions qui naturellement ne donnaient issue qu'à du sang en quantité plus ou moins abondante. Cependant les tumeurs volumineuses sont rarement ramollies d'une manière uniforme, et à côté de points présentant une mollesse considérable, on en rencontre d'autres où le tissu a conservé ses caractères primitifs. Il faut être prévenu que les cavités kystiques développées dans l'épaisseur des myéloïdes peuvent siéger suffisamment près de la surface pour que leur présence devienne manifeste. Aussi trouve-ton fréquemment au niveau d'une des bosselures une fluctuation vraie, parfois très-superficielle.

La consistance de ces tumeurs e.4 si peu uniforme, que sur une production volumineuse, on peut constater tous les intermédiaires entre une dureté osseuse et la mollesse la plus grande. Ces inégalités, sur lesquelles nous insistons à dessein, constituent un des bons caractères des myéloïdes, car il est peu de néoplasmes siégeant dans les os qui les présentent à un tel degré.

Dans les tumeurs volumineuses des épiphyses des grands os longs particulièrement, parfois se montre un nouveau phénomène correspondant à un état anatomique déterminé de la tumeur, et qui donne lieu à des méprises difficiles à éviter : nous voulons parler des battements avec ou sans bruit de souffle. Ces battements sont tout à fait analogues dans la plupart des cas à ceux que présentent les anévrvsmes. En analysant bien la sensation, ou s'aperçoit qu'il ne s'agit pas d'un simple soulèvement comme celui qu'imprime à une tumeur solide le voisinage d'une artère volumineuse, mais bien d'une expansion véritable en tout semblable à celle que subit un sac anévrysmal.

Ce phénomène s'explique facilement si l'on songe aux cavités dont se creuse si souvent le tissu patbologique, et dans lesquelles des vaisseaux artériels d'un certain volume viennent s'ouvrir; à chaque systole cardiaque une certaine quantité de sang est versée dans ces cavités qui représentent ainsi des anévrysmes traumatiques d'un nouveau genre. Diverses autres tumeurs présentent du reste des phénomènes identiques, qui dans tous les cas sont le signe non équivoque d'un développement considérable de leurs vaisseaux. Outre ces battements, l'auscultation révèle l'existence d'un bruit de souffle d'intensité variable, et dont la production coïncide avec la diastole artérielle. Aucun caractère du reste ne pourrait le faire distinguer du soulfle des tumeurs anévrysmales, si ce n'est peut-être son intensité moindre.

Le premier stade de développement des myéloïdes échappe presque constamment à l'observation. Sitôt qu'ils ont acquis un volume suffisant pour devenir apparents, leur croissance se fait régulièrement et parfois assez vite. Du reste, pour eux comme pour bon nombre de néoplasmes, les malades ne s'aperçoivent de leur existence que lorsqu'ils ont déjà acquis un certain volume ; souvent, à la suite d'un accident, une douleur plus ou moins vive attire l'attention. C'est ainsi que peuvent s'expliquer ces cas, où à la suite d'un traumatisme presque insignifiant, une tumeur se serait développée dans l'espace de quelques jours et aurait atteint subitement un volume notable.

€2 MOELLE DES OS (pathologie).

L'accroissement des myéloïdes est presque indéfini, quel qu'ait été leur point de départ, à la condition que leur volume excessif ne vienne pas empêcher l?ac:omr plissement (l'une l'onction importante. Du reste, le temps qu'ils mettent à parcourir les diverses phases de leur évolution est très-variable. C'est ainsi que des myéloïdes des maxillaires ont acquis en six mois le volume d'un œuf de poule, d'un œuf de dinde en un an; en deux c lui d'une grosse noix, en sept ans d'un gros marron, etc. Même différence pour les tumeurs des autres parties du squelette. En deux ans une tumeur myéloïde du fémur atteignit le volume d'une tète d'enfant. Dans une autre observation A. Nélaton, vit eu trois mois chez un jeune homme de vingt-deux ans l'extrémité supérieure du tibia acquérir 10 centimètres de diamètre, cet os était ramolli à ce point qu'on pouvait le plier dans toutes les directions comme s'il eût été formé d'une substance molle et élastique.

Cependant on peut voir réellement sous l'influence de causes diverses, presque toujours de violences plus ou moins énergiques, un ■• tumeur jusque-là stationnaire acquérir en peu de temps un volume très-considérable. Dans un cas rapporté par E. Nélaton, une jeune femme de vingt et un ans éprouvait depuis deux ans des souffrances dans l'articulation du genou, qui n'offrait aucun gonflement. La malade fit une chute sur cette partie, et en deux jours il se produisit une tumeur dont le volume égalait celui d'une tête d'enfant de deux ans (sic). 11 n'est pas certain que ce fait ait été exactement observé, puisque ce ne fut que quatorze mois après l'accident que la malade vint réclamer les secours de la chirurgie. Mais s'il faut en rabattre de ce récit probablement exagéré, l'observation n'en démontre pas moins qu'à la suite d'une contusion, le néoplasme qui jusque-là était resté en quelque sorte latent prit un accroissement relativement très-rapide. Cette augmentation peut s'expliquer du reste par la production de ruptures hémorrhagiques étendues, (l'est même la seule façon de comprendre l'accroissement subit du volume de quelques tumeurs autres que celles que nous étudions.

Les tumeurs myéloïdes sont à peu près toujours indolentes; ce n'est que toat à lait exceptionnellement que des douleurs surviennent pendant le cours de la maladie.

Les tumeurs épiphysaires déterminent presque constamment, dès le début, une gène douloureuse de l'articulation. Dans d'assez nombreuses observations, la partie de l'os, où plus tard siégera la tumeur, est pendant longtemps le siège d'une douleur sourde, peu intense, mais continue. Dans le cas où la marche est rapide, elle tend à s'accompagner de douleurs intolérables. Un jeune homme qu'amputa A. Nélaton,. resta tient e jours sans dormir.

Les tissus qui avoisinent les tumeurs sont déviés, distendus, mais non envahis par le tissu morbide. Aussi la peau longtemps sans altération à leur surface reste mobile, bien que souvent amincie au point de laisser voir la coloration rougeàtre de la tumeur.

Cet amincissement a des limites, et dans le cas de distension extrême le tégument se vascularise et prend une teinte rouge foncé, due au développement exagéré de sou réseau vasculaire. Les veines sous-cutanées des parties environnantes sont extrêmement développées, comme cela se voit constamment au voisinage des productions .volumineuses, quel que soit leur siège et leur nature. L'ulcération survient lentement, même lorsque la peau éprouve de ces distensions excessives, et les observations de myéloïdes ulcérés sont très-rares. Réserve laite bien entendu pour ceux qui dans la cavité buccale sont en rapport avec les eVr.ts.

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Les accidents déterminés par les tumeurs myéloïdes sont, avons-nous dit, Je résultat de la compression des parties qui les avoisinent et des déformations diverses qu'elles leur font subir.

Au voisinage des articulations, à part les douleurs dont nous avons parlé précédemment, elles restent longtemps -sans compromettre les mouvements de la jointure. Au membre inférieur cependant, la station et la marche deviennent impossibles, par suite de la destruction des os et des fractures spontanées possibles. La barrière qu'opposent les cartilages diarthrodiaux à l'envahissement de l'articulation, n'est pas toujours respectée, et nous avons cité un cas où, après la destruction de ce dernier, le néoplasme avait pénétré dans la cavité articulaire du genou et altéré la rotule. Dans des cas semblables, l'intégrité de la jointure est nécessairement compromise ; mais, par suite du ramollissement des os, le membre se trouve depuis longtemps condamné à 1 inaction. Les articulations peuvent encore être diversement déviées par les tiraillements, les distensions que font éprouver aux tissus blancs péri-articulaires, les saillies du néoplasme.

La santé des malades reste longtemps intacte, nonobstant l'existence de tumeurs volumineuses, à la condition qu'elles n'entraînent aucune incapacité fonctionnelle grave. A l'inverse de ce qui s'observe dans le carcinome et certaines tumeurs fibro-plastiques malignes, la constitution ne souffre d'abord aucune atteinte. A la longue, elle s'altère sous diverses influences ; les hémorrhagies répétées auxquelles donnent lieu les épulis ulcérées, les difficultés toujours croissantes de la mastication et de la déglutition, la longue durée des souffrances, exercent une influence fâcheuse sur la nutrition générale. Enfin, et il faut tenir un grand compte de ce fait, la sorte d'aberration nutritive que subit l'économie tout entière, aberration en vertu de laquelle une bonne partie des matériaux alibiles du sang sont détournés par le néoplasme et a son profil, puis les hémorrhagies parenchymateuses, sur lesquelles nous avons insisté à diverses reprises, toutes ces causes réunies entraînent une anémie prononcée qui peut se terminer par un état cachectique grave, en dehors même de toute ulcération de la tumeur. On ne voit jamais les ganglions lymphatiques envahis par le tissu morbide. On a eu l'occasion d'observer plusieurs fois des engorgements ganglionnaires ; mais ils étaient toujours déterminés et entretenus par un état irritatif accidentel de la tumeur ou des tissus avec lesquels elle était immédiatement en contact. Dans un seul cas, OUier trouva les glandes lymphatiques du creux poplité infiltrées d'éléments myéloïdes semblables à ceux d'une tumeur développée dans le tibia, et pour laquelle on avait dû pratiquer l'amputation de la cuisse. Le diagnostic des tumeurs myéloïdes est souvent très-difficile, ces productions n'offrant aucun caractère pafhognomonique, aucun signe qu'on ne puisse rencontrer également dans d'autres néoplasmes osseux. Aux mâchoires où les tumeurs sont accessibles à la vue et au toucher, la distinction est plus aisée, surtout lorsque le mal a pris certaines proportions ; mais sur les autres points du squelette, quand la masse morbide est encore renfermée dans les cavités médullaires, ou n'a produit que des déformations peu marquées, le diagnostic précis est à peu près impossible. D'ailleurs la rareté des cas bien observés jusqu'ici, n'a pas permis de tracer, d'une manière suffisante, le tableau symptomatique des myéloïdes des os périphériques.

Nous renvoyons à l'article Maxillaires, pour ce qui concerne le diagnostic différentiel des tumeurs myéloïdes intra-buccales ; on y verra qu'elles ont pour

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caractères principaux leur apparition dans la partie alvéolaire, leur saillie précoce du côté de la cavité buccale, leur consistance ferme et résistante, leur coloration bleuâtre, leur indolence ordinaire, leur marebe généralement lente, l'absence d'engorgement ganglionnaire et de tout indice de cachexie, alors même qu'elles ont été plusieurs fois tourmentées par les cautérisations ou imparfaitement extirpées. On se rappellera qu'elles apparaissent le plus souvent dans l'adolescence, et succèdent fréquemment à des violences extérieures et à l'avulsion des dents.

Si cet ensemble symptomatologique conduit assez aisément au diagnostic clans la région des mâchoires, on comprend combien il sert peu dans les autres points du squelette.

Il faut se contenter des données suivantes, malheureusement bien vagues. Les myéloïdes se développent presque exclusivement aux extrémités des os longs : partie supérieure du tibia et de l'humérus, tête du péroné, partie inférieure du iémur. Elles déforment assez régulièrement l'os atteint, le renflent en ballon ou en fuseau lorsqu'elles s'étendent du côté de la diaphyse ; elles peuvent acquérir ainsi un volume énorme, sans provoquer de douleurs, mais seulement une gêne provenant soit de leur poids, soit de la limitation du mouvement dans l'articulation voisine, soit enfin de la distension des muscles. Leur consistance est uniforme, assez ferme, sans avoir cependant la dureté des exostoses et des tumeurs ostéo-libreuses ; elles ne sont bosselées et partiellement fluctuantes qu'au cas où elles sont parsemées de ca'.ités kystiques. La peau, amincie par distension, conser\e cependant un certain degré de mobilité, mais elle est sillonnée par de grosses veines dilatées et prend parfois une coloration brunâtre ou bleuâtre.

La ponction exploratrice pénétrant sans obstacle dans le tissu, ne ramène par la canule du trocart que du sang vermeil, sauf le cas où l'instrument tombe dans une cavité kystique. Parfois la tumeur est animée de battements isochrones au pouls avec ou sans souffle, ce qui a l'ait croire à l'existence d'anévrysmes des os. C'est, à la vérité, clans les myéloïdes que se produit le plus souvent ce développement télangiectasique, mais les autres néoplasmes osseux présentent également le même phénomène. Nous renvoyons à l'article Os, où l'on trouvera la discussion relative aux prétendus anévrysmes des os.

L'âge des malades, la marche généralement lente de l'affection, l'indolence relative qui est la règle et l'absence d'adénopathie concomitante, établissent des présomptions sérieuses en faveur de l'existence d'une tumeur myéloïde à début central. Nous n'avons pas assez de cas de myéloïdes sous-périostiques, pour tenter d'en exposer le diagnostic.

Les tumeurs qu'on peut, surtout confondre avec les myéloïdes sont : la tumeur fibro-plastique avec ou sans kystes, avec ou sans développement vasculaire, avec ou sans prolifération osseuse ; le cancer du périoste ou de l'os ; renchondrome, etc. Au lieu d'établir ici un diagnostic différentiel basé sur le raisonnement, nous préférons attendre la publication de faits plus nombreux; mais nous appelons de tous nos vœux cette publication, qui permettra plus tard un diagnostic des myéloïdes basé sur l'observation.

i'ronostic. La gravité des tumeurs myéloïdes doit être envisagée au double point de vue des accidents qu'elles peuvent déterminer localement, et de la récidive ou de la généralisation avant ou après leur extirpation.

Nous avons vu que l'évolution des tumeurs myéloïdes est habituellement lente, sauf quelques cas rares; qu'elles ont très-peu de tendance à l'ulce-

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ration, et qu'on les voit rester limitées constamment aux tissus qu'elles ont primitivement envahis. Elles ne présentent donc d'autres inconvénients que ceux qui résultent de la gène qu'elles apportent à l'exercice de certaines fonctions essentielles et des souffrances qui, parfois, les accompagnent. Elles ne semblent pas avoir une gravité plus considérable que certaines autres tumeurs bénignes comme les lipomes, les fibromes, si ce n'est leur tendance à détruire les parties du squelette qu'elles affectent.

On peut prévoir les sérieux accidents qui suivraient l'ulcération de ces tumeurs parvenues aux limites extrêmes de leur développement ; mais les exemples en sont rares.

Il est évident que si le néoplasme atteint les os de la colonne vertébrale, le bassin, le sternum, il causera vite des accidents d'une haute gravité.

Dans un cas rapporté par E. Nélaton, une tumeur myéloïde, qui s'était développée au niveau delà région lombaire, se compliqua, au bout de sept mois, de douleurs vives et continues, avec engourdissements, soubresauts et élancements dans les jambes. Dans un léger effort que fit pour se redresser le malade accroupi, il ressentit un craquement dans le dos et tomba pour ne plus se relever. Il succomba au bout de quelque temps aux suites de la paralysie avec de larges eschares au sacrum et aux trochanters, de la diarrhée et une fièvre continue.

Il sciait difficile, comme peuvent le faire prévoir les exemples cités à propos de l'accroissement de ces tumeurs, de déterminer, même approximativement, la durée de l'affection. Il existe de grandes variations à cet égard.

Parfois les malades ont porté pendant dix ans une tumeur qui, ne s'accroissant que très-lentement, ne détermina d'accidents qu'après ce long laps de temps. Chez d'autres, on a vu la production pathologique prendre en quelques mois une allure redoutable.

Malgré cette bénignité relative, les inconvénients que peuvent entraîner les tumeurs myéloïdes sont très-suffisants pour décider le chirurgien à les attaquer directement dès qu'il a la certitude de leur existence. Il pourra, en agissant ainsi, éviter aux patients la gêne et même les souffrances d'une affection dont les moindres désavantages sont de condamner un membre à l'immobilité; il sera encore possible, dans certains cas, d'éviter de graves mutilations que le développement excessif du mal rendrait plus tard indispensables.

En ce qui concerne la malignité proprement dite, il importe de faire une distinction importante. Tous les auteurs notent que les myéloïdes des maxillaires récidivent fréquemment, mais ces récidives, qui surviennent à très-courte échéance, souvent quelques mois à peine après l'opération, ne tiennent qu'à une éradication incomplète du mal, que le chirurgien soit resté en deçà des limites de la tumeur, ou bien encore que de petits nodules lui aient échappé.

Ainsi, dans un cas de Nélaton, on trouva dans le maxillaire supérieur d'un malade opéré une première fois et pris de récidive locale au bout de quatre mois, quatre ou cinq tumeurs distinctes les unes des autres et à divers degrés d'évolution. Une seule s'était montrée extérieurement.

On doit donc considérer la plupart des récidives locales comme une continuation de la maladie primitive incomplètement détruite, plutôt que comme une reproduction véritable.

Le tissu myéloïde peut-il se généraliser et donner lieu à la formation de tumeurs, secondaires? Le fait est au moins extrêmement rare, ainsi que cela ressort de la lecture de très-nombreuses observations.

DICT EXC. 7e S. IX. S

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Beaucoup de malades ont été suivis pendant des années après l'opération sans que leur santé ait été troublée par aucun accident.

Cependant, certains faits sont venus démontrer que la généralisation n'était pas impossible et qu'il existe réellement des myéloïdes malins. Virchow en cite divers cas qu'il emprunte à Gerlach, Hutcbinson, Cooper Fôrsler, Mitchell Henry, Cock et Wilks.

Après des opérations radicales, le néoplasme se serait généralisé et des nodules secondaires se seraient développés dans divers os du squelette, dans des ganglions lymphatiques, dans le poumon. Il est vrai que plusieurs de ces cas ne sont pas absolument concluants et que, dans plusieurs même, il s'agissait de véritables tumeurs fibro-plastiques dans lesquelles on rencontrait, à titre d'éléments tout à fait accessoires, des cellules médullaires.

Néanmoins le cas de Cock et Wilks ne semble pas laisser place au doute. Un homme mourut d'une pleurésie deux ans après avoir subi l'amputation de la cuisse pour une tumeur myéloïde à coque de la tête du péroné, dont la première apparition a\ait été notée sept mois auparavant. Quelques petits noyaux myéloïdes parfaitement caractérisés, sans connexion avec l'os, avaient été extirpés dans le moignon peu de temps avant la mort. On trouva sur chaque poumon trois ou quatre tumeurs, dont la plus grosse était du volume du cœur, et s'insérait à la plèvre à la façon d'un polype. Elles furent reconnues pour des myéloïdes.

Nous avons déjà parlé d'un cas où Ollicr avait trouvé un ganglion poplité infiltré d'éléments myéloïdes sur un membre amputé pour une tumeur du tibia. Enfin Dubuisson-Christôt aurait vu également, à la suite d'une amputation pour une antre tumeur développée dans le tibia, les veines musculaires du soléaire remp'ies par un tissu analogue à celui de la production primitive. Les veines tibiales postérieures en étaient aussi remplies. En ce dernier point la récidive était constituée par des myéloplaxes à contours réguliers avec noyaux volumineux pourvus de nucléoles brillants.

Le malade ne survécut que six mois à l'opération et mourut d'un vaste abcès de la fesse.

Nous avons rapporté cet exemple, parce qu'il démontre la voie par laquelle se fait vraisemblement la dissémination des éléments qui, dans le poumon deviennent le point de départ de tumeurs secondaires.

Nous continuons à affirmer, malgré ces exemples, que les tumeurs myéloïdes sont d'une grande bénignité, que les malades restent indéfiniment guéris, dans l'immense majorité des cas, après l'extirpation complète, et que c'est tout à fait exceptionnellement que se sont montrés les signes d'une généralisation. Il faut noter, que tous les faits de dissémination se rapportent à des myéloïdes des os longs. Les tumeurs des maxillaires n'en offrent aucun exemple.

Traitement. Les indications auxquelles doit satisfaire le traitement sont de deux sortes :

1° Il faut nécessairement détruire le tissu morbide, et pour cela, on n'a que le secours de l'instrument tranchant, du cautère ou du caustique;

2° Il faut que l'éradication soit bien complète, tout en évitant autant que possible, des mutilations graves.

Le traitement des tumeurs myéloïdes est exclusivement chirurgical; il n'existe, aucun agent thérapeutique actuellement connu capable d'en amener la disparition ou même d'en enrayer l'accroissement.

Cependant, avant d'exposer les ressources qu'offre la médecine opératoire,

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nous ne pouvons passer sous silence une méthode qui, dans certains cas, a donné des résultats remarquables, malheureusement trop peu nombreux pour qu'on en puisse tirer des règles précises et des indications formelles ; nous en parlons ne fut-ce que dans le but d'attirer l'attention et de provoquer de nouvelles expérimentations. Il s'agit de la possibilté d'amener l'atrophie, ou tout au moins d'enrayer la marche des productions myéloïdes par la ligature de l'artère principale du membre sur lequel elles siègent. Cette opération a été pratiquée, pour des tumeurs du membre inférieur, par plusieurs chirurgiens et pour une tumeur du membre supérieur par Roux. Dupuytren, le premier, lia la fémorale pour une tumeur pulsatile de l'extrémité supérieure du tibia. A la suite de la ligature, les battements disparurent, le membre qui était tuméfié reprit peu à peu son volume normal, sauf au niveau de la tumeur, point qui resta plus volumineux, quoique sans nul indice des battements. Sept ans après , le néoplasme reprit progressivement une ampleur considérable et finit par nécessiter l'amputation. L'examen montra que l'on avait affaire à une de ces productions qu'à cette époque, on désignait sous le nom de fongus hématode, et dont la description permet maintenant de reconnaître une tumeur myéloïde.

Enfin, dans trois cas, la ligature de la fémorale aurait amené la guérison définitive de tumeurs pulsatiles siégeant sur l'un des os du membre inférieur, entre les mains de Lallemand, et de bagout, de Clermont-Ferrand.

Nous ne faisons que mentionner rapidement ces faits comme application, à •des cas particuliers, d'une méthode générale de traitement des tumeurs, inatigurée pour la première fois, au diredeBroca, par l'illustre Ilarvey. Le savant chirurgien, que nous venons de citer, ayant parfaitement étudié les résultats qu'elle peut fournir d'une façon générale, nous nous dispenserons d'y insister plus longtemps, laissant aux praticiens le soin de déterminer les cas où une semblable pratique pourrait être couronnée de succès. Faisons remarquer cependant, que ces opérations ont été entreprises par leurs auteurs, dans la croyance qu'il s'agissait de simples tumeurs sanguines. Nous avons cru devoir en parler ici, à cause des doutes qui planent encore sur l'histoire des anévrysmes des os, et parce que dans le cas de Dupuytren, où l'on avait manifestement affaire à une tumeur myéloïde, le résultat obtenu fût très-remarquable. Une ligature de l'humérale pratiquée par Roux pour une tumeur pulsatile, développée au niveau du poignet, n'amena qu'une amélioration passagère, car au bout de cinq semaines, il se manifesta une recrudescence telle que l'amputation de l'avant-bras dût être pratiquée.

On est donc en droit de dire que, d'une façon générale, le tissu myéloïde ne peut être détruit sans une intervention directe, qui porte directement sur lui, ou sur les organes dans lesquels il a pris naissance.

Dans le but d'éviter aux malades des mutilations graves, les chirurgiens se sont efforcés de détruire les tumeurs myéloïdes, en ménageant autant qu'il était possible, les organes qui leur servent de support. Les méthodes mises en usage pour arriver à ce but, sont : l'ex'cision, l'énucléation simple, l'excision et l'énucléation suivies de rugination ou de cautérisation. La cautérisation complémentaire a été pratiquée à l'aide du cautère actuel ou des caustiques. Lorsque le mal est de nature telle que ces moyens sont inapplicables, force est de recourir à des opérations plus graves ; la résection ou l'amputation du membre affecté.

L'excision simple a été surtout employée contre les myéloïdes périostiques des maxillaires (voyez article Maxillaire).

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Lorsque Ton a affaire à la variété intra-osseuse, deux moyens s'offrent au chirurgien. Quand l'os n'est pas trop aminci ou altéré pour que sa conservation devienne inutile, on peut en attaquant directement le mal, le détruire suffisamment pour prévenir une récidive ; si, au contraire, la distension a été extrême au point, comme cela arrive parfois, d'amener une fracture, il ne reste d'autre ressource que d'enlever en même temps que la tumeur, la portion du squelette aux dépens de laquelle elle s'est développée. L'extirpation a été entreprise plusieurs fois, pour des myéloïdes maxillaires, rarement pour des tumeurs situées sur d'autres points. Cette opération à elle seule, ne fournirait guère de succès, si on ne la complétait par une cautérisation énergique, au moyen du fer rouge ou des caustiques.

L'opération est très-simple comme exécution. Il suffit d'inciser avec un bistouri à lame courte et solide ou mieux encore de réséquer la paroi superficielle et accessible du kyste osseux ou fibreux qui entoure le néoplasme. Si le bistouri ou les ciseaux ordinaires ne suffisent pas, il faut se servir de la gouge et du maillet ou des diverses pinces ostéotomes pour mettre à nu la tumeur, et se créer une voie large qui la dénude suffisamment. Ce premier temps exécuté, le tissu pathologique est décollé et énucléé, avec les doigts seuls ou aidés d'une spatule ou d'une rugine. Si la cavité est lisse, de forme régulière à l'intérieur, qu'elle puisse être facilement explorée, l'opération est terminée. Si, au conlraire, il existe des cloisons incomplètes, divisant la masse pathologique en lobules irréguliers, il est indispensable de les détruire et de transformer les diverses loges en une cavité unique.

C'est le seul moyen d'avoir la certitude que tout a été bien détruit, et qu'il n'existe, en cet endroit au moins, aucun nodule pathologique pouvant devenir le point de départ d'une prompte récidive. Presque toujours, cette opération devra être complétée par une cautérisation détruisant jusqu'aux dernières parcelles du mal. Cette précaution sera rarement négligée, lors même qu'on croirait avoir atteint ses dernières limites ; car des récidives fréquentes ont montré quels doutes on doit conserver à cet égard.

Du reste, outre leur action destructive,, les caustiques ont l'avantage de déterminer dans la vitalité des parties une modification qui, doit entrer en ligne de compte dans le succès définitif. Parfois, d'ailleurs, l'emploi du fer rouge est impérieusement réclamé par des hémorrbagies considérables que nul autre moyen ne saurait réprimer. Ainsi, Vidal, de Cassis dût toucher fortement avec le cautère actuel, la plaie qui résultait de l'extirpation d'une tumeur myéloïde siégeant au niveau de la voûte palatine, et qui donnait lieu à une perte de sang redoutable.

Lorsqu'on a le choix du procédé, et qu'il ne s'agit que d'une cautérisation destructive, faut-i' donner la préférence au fer rouge ou aux agents chimiques? E. Nélaton recommande ces derniers, et surtout la pâte de Canquoin (chlorure de zinc). Le fer rouge, il faut en convenir, agit trop superficiellement ; son application ne peut être assez prolongée pour que toutes les parties subissent l'influence du calorique. On sait en effet combien sont légères, le plus souvent, les atteintes du cautère ardent et avec quelle énergie il faut l'employer, quand on se propose de détruire une couche de tissu d'une épaisseur notable. En cas d'anfractuosités de la coque osseuse mieux vaut se servir d'une substance qui se moule sur elles, et peuvent pénétrer en les remplissant dans les dépressions les plus profondes.

C'est donc ordinairement aux caustiques chimiques qu'il faudra recourir, et

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de préférence à la pâte de Canquoin. Celle-ci est découpée en lanières minces et tlexibles, d'une épaisseur en rapport avec celle des parties à détruire. Des fragments de volume et de forme convenables sont déposés contre les parois du kyste osseux, et introduits par des pressions ménagées jusqu'au fond de ses anfractuosités. Des tampons de charpie maintiennent le caustique et comblent la cavité.

L'action est complète au bout de dix à douze heures. Il reste une eschare blanchâtre qui peu à peu s'élimine, laissant à sa place une végétation abondante de bourgeons charnus qui finit par combler le vide et par s'organiser définitivement. Peu à peu, et pendant que se passent les phénomènes de cicatrisation, les patois du kyste osseux reviennent sur elles-mêmes, et au bout d'un certain teams, l'os reprend son volume normal sans qu'il reste trace de l'affection primitive, si ce n'est une dépression habituellement peu marquée.

Presque toujours lorsqu'il s'agit de tumeurs myéloïdes des grands os longs, les malades se présentent à un état tellement avancé qu'il est impossible de penser à autre chose qu'à* une opération radicale. De plus, il faut avouer qu'il existe des difficultés de diagnostic presque insurmontables au début de l'affection. Si cependant, par un concours de circonstances heureuses, on vient à reconnaître l'existence d'une tumeur myéloïde quand les parties ne sont pas tellement compromises qu'on ne puisse songer à les conserver, rien ne s'oppose à ce que l'on pratique l'extirpation que nous venons de décrire.

J.-L. Petit nous a conservé la relation d'une opération qu'il entreprit contre une exostose charnue du tibia, qui très-vuaisemblablement n'était autre qu'une tumeur myéloïde bien circonscrite et à un état de développement assez avancé. Il s'agissait d'un homme de quarante ans qui avait une tumeur du volume des deux poings, développée au niveau de l'épiphyse supérieure de l'os, et qui avait mis vingt ans à acquérir ce volume. A la suite d'une plaie contuse que se fit le malade, il se forma un abcès entre les parties molles et la tumeur, qui fut ainsi dénudée dans la largeur de la paume de la main. J.-L. Petit, après avoir incisé et mis à nu le fond de l'abcès, vit qu'un fragment de l'os qui limitait la tumeur était fracturé et enfoncé vers la profondeur de celle ci. Il enleva ce fragment complètement détaché, et constata que la tumeur était constituée par une masse de chair enfermée dans une coque osseuse épaisse du côté de l'os, mais si mince partout ailleurs que certains endroits se laissaient facilement couper avec des ciseaux. Il excisa de cette coque, une portion assez large pour permettre l'isolement et l'extraction faciles de la masse charnue, laquelle fut détachée en plusieurs gros morceaux qui réunis avaient un tiers plus de volume que le poing : « Cette extraction faite, dit J.-L. Petit, je portai mes doigts dans cette espèce de crâne où il y avait des recoins dans lesquels il y avait de cette même chair que je séparai exactement, ce qui mit l'os à nu. » Le lendemain, il détruisit ce qui restait de la coque osseuse jusqu'au niveau de l'endroit où elle se continuait avec le tibia ; la cavité fut pansée avec de la charpie imbibée de teinture de myrrhe et d'aloès, et peu à peu la plaie se cicatrisa entièrement.

Presque toujours, il ne reste d'autre ressource que de pratiquer l'amputation. Dans quelques cas, il sera permis de songer à une résection articulaire ou dans la continuité de l'os, à la condition cependant que la section enlève bien en totalité les parties altérées de la moelle, et ne laisse aucun nodule, qui puisse ultérieurement devenir le point de départ d'une nouvelle végétation.

Pour les myéloïdes volumineuses qui ont détruit largement le squelette, il est

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indispensable de sacrifier le membre en totalité. L'amputation doit toujours être pratiquée à une certaine distance du néoplasme, on évitera ainsi de conserver dans le moignon un tissu médullaire qui, s'il n'est pas le siège d'un envahissement pathologique véritable, est cependant modifié déjà par son voisinage avec le foyer morbide. A. -H. Marchand et Ar. Verjxeuil.

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Pour les tumeurs myéloïdes consulter les. travaux suivants: Paré (A.). Ed. de Mai.gaigne,. t. I. — Lassus. Pathol. chir., t. I; p. 489. — Béclard. Éléments d'anat. générale, 1827,. Boyer. Traité des maladies chirurgicales et des opérât., qui leur conviennent, t. III, p. 461. Paris, 1851. — Dupuytren. Leçons orales de clinique chirurg., t. 5, p. 225. — Lebert. Physiologie pathologique. Paris, 1845. — Ollier. Recherches anatomo-pathologiques sur la structure des tumeurs cancéreuses. Thèse de doctorat. Montpellier, 1855. — Paget, James). . Lectures on Tumours. — Gray (H.). Archives générales de médecine, 2e série, 18 >7. — Broca. Rapport sur deux cas de tumeurs myéloïdes, présentées par M. Silbert d'Aix. In Bulletins de la Société de chirurgie, 1859. — Nf.latun (E .). Mémoire sur une nouvelle espèce de tumeurs bénignes des os ou tumeurs à myéloplaxes. Thèse de doctorat. Taris, 1800. — Muller (Johannes). Ueber ossifie. Schwàmme oder Osteoïdgeschwiilste. In Archiv fur Anat. und Physiol., p. 590, 1843. — Reuak. Art. Osteosarcum In Encyclopcidisches Wôrterbuch der medizinischen Wissenschaft, Bd. XXVI, S. 187. — Stanley (A.). Treat. on Diseases of the Bones. London, 1849. — Volkmann (R.). Bemerkungen iiber einige vom Krebs zu trennende Geschwiilsle. Dalle, 1858. — Billroth. Beitrâge zur pathologischen Histologie, p. 83. — Senftleben. Ueber Fibroide und Sarcome in chirurgisch palhologischer Beziehung . In Langenbecks Archiv, t. I. — • Fœrster. Handbuch der pathol. Anatomie. zweite Auflafre. — Gentilhomme. Recherche sur la nature des tumeurs pulsatiles des os. Thèse de Paris, 1803. — Richet. Archives générales de médecine, 1804. — Volkmann (R.). In Handbuch der allgem. und speèiellen Chirurgie, red. von Pitha u. Billroth, Bd. II, Abth. n, S. 457. — Hitchinson. Transact. of the Path. Soc. Lond., 1857, t. VII, p. 540. In Cooper Forster Transacl. of the Path. Soc. London, 1857, t. VIII, p. 589. — Wilks. Ibid., t. IX, 577. — Mitchell Henry. Ibid., 1858, t. IX, p. 367. — Cock and Wilks. Med. Times and Gazette, 1859, p. 70. — Virchow.. Pathologie des tumeurs. Trad. de Aronssohn, t. II, art. Sarcomes, p. 515 et suiv. — Corml et Ranvier. Manuel d'histologie pathologique, t. Ier, p. 128. — Follin (E.). Traité de pathologie externe, t. H, p. 6>6. — Kucke. In Handbuch des allgem. und speciell. Chirurgie, von Pitha und Billroth, Bd. II, abth. 1, heft. Il, p. 198. — A partir de 1860 (Th. d'E. >élaton),. consulter les bulletins de la Société anatomique dont presque tous les volumes contiennent des observations de myéloïdes décrits sous divers titres. A. -H. M. et Ar. V.

MOESOPOTAMIE. Yoy. SïRIE.

MOFETTES. Gaz non respirable (acide carbonique) qui se dégage du sol dans les carrières et les mines (voy. Mikes). D.