NAVIER
Une grande partie des ouvrages de Navarrete se sont perdus, parce qu'ils étaient
restés manuscrits ; c'est ainsi qu'il avait laissé à sa mort la description des plantes
du royaume de Grenade, et des manuscrits dont Morejon possédait quelques-uns,
et qui étaient surtout relatifs à l'histoire naturelle de l'Espagne ; nous citerons,
d'après Morejon :
I. Caradér de Espana, dcducido de los principales fundamentos y nolicias de la historia naiural, 1740, in-fol. — II. El niédico mastix (ouvrage écrit contre le théâtre critique de Feijoo). L- Hn.
I¥AVET. § I. Botanique. Nom donné à une espèce de chou [Brassica), Iréquemment cultivé comme légume [voy. Choc). Pl.
g II. Emploi. La racine du navet est fort employée comme aliment. Assez fortement sucrée, pouvant même fournir du sucre à l'analyse, elle est assez nutritive et plus digestible qu'on ne le croit généralement, à la condition pourtant d'être bien cuite ; car sa fibre est assez dure. 11 y a d'ailleurs, sous ce rapport, à faire entre les variétés de navets des distinctions que connaissent bien les maraîchers. La distinction principale est celle des navets secs, des navets demi-tendres et des navets tendres. Les premiers doivent être cultivés dans les terrains sabloimeux; c'est parmi eux que se trouve le navet dit àe Preneuse, à racine chevelue. Le navet des vertus, à racine presque cylindrique, plus grosse même à sa partie inférieure qu'à sa partie supérieure, et le navet des sablons, en forme de radis, figurent parmi les navets tendres. Enfin la troisième catégorie comprend le navet boule d'or, dont la partie charnue a la forme d'un disque épais.
Les pousses vertes du navet se mangent quelquefois à la manière des épinards ; elles doivent subir une forte cuisson.
On emploie en médecine la racine et les semences du navet.
On fait avec la racine une décoction qu'on sucre avec un sirop adoucissant ou avec du miel, et qui se donne dans le rhume, la bronchite, la coqueluche. Une pratique assez usuelle à la campagne est de creuser dans un navet (comme on fait aussi dans le radis noir) une cavité qu'on remplit de sucre, et de prendre par petites cuillerées l'espèce de sirop qui passe à travers le parenchyme de la racine. Celle-ci s'emploie quelquefois en cataplasmes pour les engorgements atoniques.
Les semences de navet sont employées en infusion ou en décoction (8 grammes par litre d'eau). D.
RfATET DU DIABLE. Nom vulgaire donné à la racine de Bryone {Bryonia dioica L.) {voy. Bryone). Pl.
«iA¥ET GALANT. Autre nom vulgaire donné à la racine de Bryone.
RJAYETTE. Nom d'une espèce de chou [Brassica), cultivé pour ses graines oléagineuses [voy. Chou). . Pl.
]\IAYICLLA1BE (Fosse). Voy. Urèthre et Vagin.
NAVIER (Pierre-Toussaint), né le 1«' novembre 1712, à Saint-Dizier (Haute- Marne), fit ses études médicales à l'université de Reims, où il fut reçu docteur en 1 741 . Il se rendit ensuite à Châlons-sur-Marne pour y exercer la médecine.
Il est connu des biographes bien plus par son livre sur les exhumations précipitées, si souvent cité de nos jours, que par la découverte de Téther nitreux qu'on lui attribue, de même que la combinaison du mercui'e avec le fer. Cependant ses derniers travaux et d'autres analogues lui ont valu le titre de correspondant de l'Académie des sciences. Comme médecin, ses contemporains témoignent qu'il fit constamment preuve d'une grande humanité, soit en traitant gratuitement les malades pauvres, soit par le zèle qu'il déployait en temps d'épidémies. Il est mort à Châlons-sur-Marne, le 19 juillet 1779. Nous connaissons de lui :
I. Lettre SU7' quelques opérations de pratique et cTanatomie. Cbâlons, 1751, in-4'. — II. Lettre sur le péritoine. Châlons, 1751, in-4°. — III. Réplique adressée au médecin Aubert (même sujet). Châlons, 1752, in-4°. — IV. Dissertation sur plusieurs maladies populaires, qui ont régné à Châlons et dans une partie du royaume. Paris, 1753, in-12. — V. Sur l'effet singulier de la teinture de pavots rouges sur le corps humain. In Mémoires de l'Acad. des sciences, année 1757. — VI. Mémoire sur les bons et mauvais effets du tabac. In Gazette de médecine, avril 1762. — VII. Observations sur le ramollissement des os. — VIII. Sur le cacao et le chocolat co mme substances nourricières. Paris, 1772, in-12. — IX. De thermis Borbonicnsibus apud Campanos. Paris, 1774, in-4°. — X. Réflexions sur les dangers des inhumations précipitées et sur les abus des itihumations dans les églises, suivies d'observations sur les platttations des arbres dans les cimetières. Paris, 1775, in-12. — XI. Contrepoisons de l'arsenic, du sublimé coiTosif, du vert-de-gris et du plomb, suivies de trois dissertations sur le mercure, le fer, et l'éther. Paris, 1777, 2 vol. in-12; trad. en allemand. Greifswald, 1782, 2 vol. in-S". — XII. Sur l'usage du vin de Champagne mousseux contre les fièvres putrides. Paris, 1778, in-S". — DLvers articles dans les journaux périodiques du temps, la Gazette de médecine, le Journal de médecine, les Mémoires de l'Académie des sciences, etc. A. D.
IVAVIGATIOX. En se plaçant uniquement, comme nous devons le faire ici, au point de vue hygiénique et thérapeutique, on doit entendre par navigation, l'habitation ou le séjour, pendant un temps plus ou moins long, à bord d'un navire, à la mer, soit en marche, soit au mouillage en dehors des ports proprement dits.
Les influences qu'exerce sur la s anté de l'homme sain ou malade le séjour dans ce milieu spécial sont d'autant plus accusées, que la durée en est plus longue, que le navire est en marche, loin des terres ; mais elles se manifestent cependant, dans une mesure appréciable, lorsqu'il est à l'ancre dans une rade ou une baie facilement accessible aux vents du large.
En définissant ainsi la navigation envisagée sous le rapport médical, nous faisons rentrer dans notre étude les courtes excursions sur mer qui, fréquemment répétées, offrent, comme nous le dirons, à peu près tous les avantages des grandes traversées sans en avoir les inconvénients.
Autant il est aisé d'apprécier les modifications physiologiques que produisent sur l'homme qui n'a pas l'assuétude nautique ces courtes excursions à peu de distance du littoral, autant il est difficile, pour ne pas dire impossible, de faire la part des influences si multiples et si variées qui surgissent pendant les longues traversées, pendant les véritables campagnes de mer. Elles proviennent à la fois de l'atmosphère marine, de l'atmosphère du navire, du régime alimentaire et surtout des changements de climats.
C'est pour n'avoir pas tenu compte de ces divers éléments que l'homme rencontre dans ce milieu anormal créé par la navigation proprement dite, que le auteurs qui ont écrit sur ce sujet, depuis Celsp jusqu'à ces dernières années, ont contribué à répandre, dans la science, des notions vagues, inexactes et, par suite, stériles en déductions pratiques..
Nous allons essayer, en allant du simple au composé, de montrer combien, suivant la nature et la durée de la navigation, suivant le genre de navire, une foule de conditions fâcheuses peuvent venir contrebalancer, neutraliser même, les avantages incontestables et incontestés de l'élément hygiénique capital, qui est la pureté constante de l'atmosphère marine (yo?/. Atmosphère).
Une excursion de plusieurs heures, de jour, dans une embarcation non pontée ou sur le pont d'un navire à voiles ou à vapeur, au large, nous offre le problème dans sa plus grande simplicité. D'une part, nous trouvons à mesure qu'on s'éloione de la terre, l'air marin, avec toutes ses qualités qui ont été si bien définies par Dutrouleau {voy. Bains de mer) ; on est plongé dans un véritable bain d'air pur chargé de molécules salines; l'atmosphère intérieure du navire ne vient, en rien, en troubler la salubrité; d'autre part, les oscillations du véhicule ballotté par la lame déterminent ces mouvements inconscients qui jouent un si grand rôle dans la production de la névrose appelée mal de mer.
Telles sont les seules conditions nouvelles que renconti-ent les personnes qui, par plaisir, ou dans le but de se rendre d'un point à un autre, ou enfin dans un but thérapeutique, embarquent pendant quelques heures. Ce sont les conditions dans lesquelles vivent, d'une manière plus ou moins permanente, les gens de mer qui se livrent à la petite pèche, au pilotage ou même au cabotage ; car, en admettant, dans ce dernier cas, la possibilité d'un certain méphitisme des logements des petits bâtiments du commerce, ce méphitisme n'agit pas assez longtemps et n'a pas assez d'intensité pour qu'il puisse se faire sentir d'une manière sensible. Les effets appréciables de cette courte navigation, chez les personnes qui n'ont pas l'habitude de la mer, en laissant de côté le mal de mer {voy. Mal de mer) dont nous n'avons pas à nous occuper ici, témoignent tous d'une certaine excitation, d'un accroissement dans le jeu de toutes les fonctions organiques. C'est, en somme, l'exagération de l'action bienfaisante que l'on va chercher, chaque année, avec tant d'empressement, lors de la belle saison, sur les plages maritimes. Ces phénomènes constituent une médication tonique corroborante.
Chez les enfants, les femmes, les sujets à organisation très-impressionable, l'air du large, surtout si la brise est fraîche et la mer un peu forte, peut amener une excitation qui atteint presque le degré d'un accès de fièvre éphémère ; cette excitation s'apaise bientôt et ne laisse après elle qu'un vif besoin de réparation, un appétit franc et une plus grande puissance de digestion. Les mêmes circonstances se reproduisant à de courts intervalles, on comprend facilement que la nutrition augmente et que les sujets affaiblis, convalescents ou valétudinaires ne tardent pas à bénilîcier de ce nouveau genre de vie. C'est à l'existence menée en partie sur la plage, en partie au large, que les populations du littoral, composées de pêcheurs et de caboteurs, doivent cette robuste santé et cette vigueur qui les caractérisent ; dans la navigation ainsi limitée, à part les accidents de mer et les fatigues parfois excessives, tout est bénéfice.
Mais si le navire devient une véritable habitation flottante pour une durée qui \arie de quelques semaines à plusieurs mois et même plusieurs années, les éléments du problème se multiplient et se combinent à l'iafini.
S'aoit-il d'accomplir, comme passager de premiè-re classe, une ti-aversée à bord d'un grand steamer aménagé avec tout le confort que procurent les progrès de l'architecture navale, et de se rendre d'un port du Nouveau Monde à un port d'Europe, en courant sensiblement sur le même parallèle, il est ceitain qu'à moins d'être tourmenté par un mal de mer opiniâtre, il n'en résultera pour le
voyageai- qu'un effet favorable sur l'ensemble de ses fonctions, si sa santé était bonne au départ. Mais déjà, pour ces navigations rapides, les passagers de catégorie inférieure, si le bâtiment est assailli par un gros temps, s'il est encombré, peuvent avoir à souffrir de l'atmosphère du navire.
Les chances de maladie deviennent bien autrement sérieuses lorsque le navire est à voiles et qu'il est surchargé d'émigrants et de marchandises. L'air marin n'a plus la puissance de conjurer le méphitisme de la cale et des entreponts ; les moindres affections prennent souvent alors un aspect typhoïde, et le typhus luimême, sous une de ses formes, peut se manifester.
Si la navigation transatlantique, au lieu de suivre son parcours sous une même zone climatérique, vient à franchir beaucoup de degrés de latitude, il en résulte des oscillations thermiques rapides et considérables qui ne sont pas supportées sans risques pour la santé. C'est ce qui se produit pendant les traversées qu'accomplissent les grands transports, les clippers, pour se rendre d'un hémisphère à l'autre.
Enfin la grande majorité des navires exécutent des pérégrinations qui, pour la marine marchande, sont les voyages de long cours, et, pour la marine de guerre, les campagnes . Comme l'a fort bien dit le professeur Fonssagrives, la nature des campagnes dont la durée se compose do l'alteinance des relâches et des traversées détermine la sonmie des influences bonnes ou mauvaises que subissent les équipages et les passagers. Les relâches, surtout, dans les pays intertropicaux, deviennent l'occasion du développement de maladies miasmatiques ou infectieuses ; il suffit de quelques jours passés au mouillage sous lèvent d'un foyer palustre, de quelques heures de communication avec une localité où sévit la lièvre jaune, pour compromettre gravement la santé d'un navire. En marine, il fimt toujours compter avec l'imprévu; les précautions les plus minutieuses peuvent être déjouées par un incident, peu important au premier abord, et qui cependant entraîne parfois des conséquences déplorables.
Enfin, il ne faut pas oublier que, sur un même navire, les influences subies sont bien différentes suivant qu'elles agissent sur l'officier ou sur le matelot, sur le passager ou sur le marin de profession ; elles ne sont plus supportées de la même manière au début qu'à la fin d'une campagne d'une longue durée.
Cette analyse rapide est suffisante, nous l'espérons, pour démontrer combien il est impossible de formuler, d'une manière générale, les résultats de la navigation envisagée, au point de vue hygiénique. Connaissant le navire, ses conditions au départ et la nature de la campagne ou de la traversée qu'il entreprend, on est à même, le plus ordinairement, d'émettre des prévisions fondées jusqu'à un certain point; et encore, que d'incertitude! Mais discourir sur l'influence de la navigation sans en définir les conditions, pour chaque cas particulier, est un non-sens.
Il ressort également des considérations précédentes qu'il est impossible d'établir quelles sont les maladies engendrées par la navigation. L'atmosphère marine est essentiellement salubre ; en mettant de côté les vicissitudes climatériques qui sont encore plus sensibles à terre qu'au large, les maladies ne peuvent avoir leur origine que dans le milieu nautique ou dans les défectuosités du régime alimentaire. La monotonie, la mauvaise qualité et l'insuffisance de la ration sont encore parfois, à notre époque, une conséquence forcée des hasards de la navigation, mais elles ne constituent plus, comme il y a cent ans à peine,
une des épreuves inévitables des longues traversées. Théoriquement donc, sur un bâtiment en bon état, bien ventilé, constamment approvisionné de vivres frais, naviguant dans les zones tempérées, monté par un équipage jeune dont tous les individus seraient valides, ne relâchant que dans les localités parfaitement saines, on peut affirmer que le chiffre de morbidité et par suite de mortalité ne sera guère supérieur à celui qu'offrirait un même groupe d'hommes, du même âge, vivant, pendant le même nombre d'années, dans une ville salubre, située également dans la zone tempérée. D'ailleurs ne sait-on pas que des campagnes de circumnavigation de trois années et plus ont été accomplies, sans qu'un seul homme manquât au retour? On n'est donc pas autorisé à dire qu'il y a des maladies propres à la navigation. Le scorbut se manifeste aussi bien à terre qu'à bord des bâtiments ; il résulte d'un ensemble de circonstances hygiéniques défectueuses et surtout d'une mauvaise alimentation. A part les cas de force majeure, tels que les circonstances de guerre ou des avaries graves qui retiennent les navires au large, il est possible d'éviter cette maladie. Quant aux affections qui proviennent de l'encombrement, elles sont la conséquence d'une faute commise ; il suffit pour s'en préserver de proportionner le cubage des logements habités au nombre d'hommes qui doivent y vivre. Elles se manifestent d'ailleurs aussi bien à terre, dans les habitations privées, dans les hôpitaux, les casernes, qu'à bord des bâtiments. On ne doit pas mettre sur le compte de la navigation les maladies d'origine miasmatique ou infectieuse, telles que la fièvre de Malaria ou la fièvre jaune ; elles proviennent ou des émanations des terres près desquelles le navire est resté au mouillage (car nous ne pouvons admettre le marais nautique, comme foyer d'émanations identiques à celles des marais proprement dits), ou des relations avec les habitants de localités infectées. Encore une fois, ces cas ne sont pas imputables à la navigation : les voyageurs transportés, par voie de terre, dans les mêmes localités subiraient exactement les même influences pathogéniques .
Il nous reste maintenant à exposer quelles sont les i^essoui'ces que la navigation offre au médecin, comme moyen thérapeutique.
D'une manière générale, la navigation étant un genre de vie tout à fait anoimal, créé par l'intelligence de l'homme, il est indiscutable qu'un malade fébricitant, alité, embarqué même à bord du navire-hôpital, le plus richement doté de tous les aménagements modernes, de tout le confortable possible, se trouve dans desconditions plus défavorables qu'à terre, fùt-il placé dans des conditions de bienêtre, en apparence inférieures, pourvu qu'il jouisse d'un air salubre. Tout malade sérieux devient, à bord, un embarras lorsqu'il ne devient pas un danger pour les autres habitants du navire. Aussi le premier soin d'un médecin de marine et d'un capitaine est-il de débarquer, a la première relâche, lorsque les circonstances le permettent, tous ceux dont les jours sont compromis.
Le navire-hôpital n'a de raison d'être que parce qu'il a pour mission de transporter, avec le plus de bien-être possible, dans un milieu plus favorable à leur rétablissement, les sujets éloignés de leur pays qui ont subi les influences pernicieuses des climats excessifs ou malsains dans lesquels ils ont séjourné et auxquelles ils n'ont pu résister. Nous savons bien que, guidé par des idées théoriques, on a proposé de placer, à bord d'un navire dans les régions tropicales, les hommes atteints de maladies des pays chauds pour les faire bénéficier, par des excursions au large, de la brise marine, mais cette illusion généreuse n'a jamais reçu d'application et n'en recevra jamais; on préférera toujours, en attendant le
rapatriement, le séjour dans les hauteurs, dans les sanilaria. Jamais il ne viendra à l'idée d'un médecin de conseiller, à titre de traitement, la navigation à un malade alité. Le navire, dans ce cas, n'est utilisé que comme moyen de transport, dans le but de changer de climat et d'aller, sous un autre ciel, chercher des chances de salut. Il ne peut donc être question de se servir des voyages sur mer que pour les individus débilités par des excès, prédisposés à certaines diathèses, franchement convalescents d'aiïections aiguës, atteints de certaines affections chroniques en A'oie d'amélioration. Ces voyages seront aussi utiles pour ramener le calme et l'harmonie d'un système nerveux mal équilibré et fortement ébranlé par les passions. Dans ces derniers cas, on a pour but d'agir plutôt sur les facultés affectives et intellectuelles que sur l'organisation physique.
Comme nous l'avons déjà dit, les auteurs qui ont traité de la navigation à ce point de vue l'ont foit d'une manière banale et sans discernement. Ils ont souvent attribué gratuitement ou théoriquement une large part au mal de mer, qui est une perturbation fonctionnelle le plus souvent individuelle et tout à fait transitoire , dont les manifestations d'ailleurs peuvent être obtenues à moins de frais, plus svirement et d'une façon plus graduée à l'aide d'agents médicamenteux. Ils ont mêlé, comme à plaisir, la question des changements de climats avec celle de l'influence de l'air marin et de la vie à bord : aussi presque tous ne parlent-ils que de traversées qui conduisent les passagers d'un climat froid ou tempéré dans un climat plus chaud. Le professeur J. Rochard est le premier qui, à l'occasion de la question posée par l'Académie de médecine, en 1854 : De l'influence de la îiavigatloîi et des pays chauds sur la marche de la phthisie pulmonaire? a établi ces importantes distinctions. On a voulu aussi faire jouer un grand rôle à la g-ymnastique que nécessitent la station et la marche sur le pont d'un navire , mais cette gymnastique ne tarde pas à devenir entièrement passive et inconsciente dès qu'on a le pied marin, ce qui n'est qu'une question de jours. La trépidation due aux tours des roues ou de l'hélice des steamers ne doit certainement pas être mise au nombre des avantages de la navigation ; elle n'est qu'une cause de fatigue, d'insomnie, qui devient fort préjudiciable, à la longue, aux fonctions du système nerveux cérébro-spinal, comme celle des trains de chemins de fer.
II ne faut donc pas avoir navigué, il ne faut donc pas avoir supporté, même couché dans un cadre parfaitement suspendu et dans la cabine la mieux installée, les mouvements brusques et incessants d'un bâtiment battu, pendant plusieurs jours, par une grosse mer, pour songer à conseiller à des malheureux profondément débilités qui ne vivent que de précautions, d'aller respirer l'air marin, ou plutôt l'air plus ou moins vicié d'un navire, au prix de pareilles souffrances.
Si le malade, qui se voit dépérir, de jour en jour, dans les hôpitaux des colonies, tressaille à l'idée de l'embarquement sur le transport qui retourne en Europe, s'il retrouve un reste de force pour supplier le médecin de le comprendre sur la liste des passagers du convoi, c'est qu'il aspire après le retour dans son pays, c'est qu'il espèi'e que le changement de milieu lui donnera assez de vigueur pour lui permettre ou d'obtenir la guérison, lors de son débarquement, ou au moins de mourir au milieu des siens. En effet, quand les désordres organiques ne sont pas trop graves, on voit survenir de rapides et durables améliorations chez des malheureux qui ne paraissaient plus avoir qu'un souffle de vie. C'est au changement de climat qu'il faut surtout attribuer cette action bienfaisante dont profitent bientôt les sujets qui ne sont atteints que d'anémie simple des pays chauds et
de cachexie palustre. A mesure que le navire gagne des latitudes tempérées, les anémiques reprennent de l'appétit, du teint, des forces, le sang se reconstitue et ils arrivent parfois à destination, à peu près guéris. Dans le cas de cachexie palustre, le résultat n'est ni aussi rapide, ni aussi complet, l'air pur de la mer et l'abaissement de la température agissent d'abord comme chez les chloro-anémiques, mais si le temps devient rapidement froid, comme dans les parages du cap de Bonne-Espérance et des Açores, pendant les coups de vent de S. 0., des accès de fièvre, souvent d'une grande intensité, ne tardent pas à se manifester, sans doute en raison de la suppression brusque des fonctions de la peau ; au bout de quelques jours ces accès ont fait perdre tout ce que les premiers jours de la traversée avaient fait gagner.
Il ne faut point compter sur l'air marin, et encore moins sur le mal de mer pour améliorer les dysenteries chroniques graves ou les diarrhées endémiques des pays chauds et particulièrement celles de Cochinchine et de Chine.
Les médecins-majors des transports-hôpitaux savent combien sont cruelles les pertes qu'éprouvent les convois de malades rapatriés. Les froids humides, aux approches des côtes d'Europe, sont particulièrement funestes à cette catégorie de soi-disant convalescents. Un des grands embarras du traitement des affections intestinales, à bord, c'est l'alimentation ; bien qu'on ait réalisé de grands progrès sous ce rapport, le régime est presque toujours défectueux; il ne faut pas l'oublier.
Les anciens et même les aliénistes d'une époque assez récente avaient cru pouvoir préconiser la navigation comme un moyen de traitement de diverses formes d'aliénation mentale. Nous ne comprenons pas qu'on ait jamais songé à embarquer un fou, même lorsqu'il n'est pas agité. Aucun hôte n'est plus gênant, aucun ne peut devenir plus dangereux dans un milieu aussi étroit ; nulle part ailleurs le malheureux, à moins qu'il ne soit constamment confiné dans une cellule, ne trouve autant de facilité d'accompUr un suicide et même un homicide. Le changement brusque de climats, le gros temps, l'absence de calme et de silence, l'inaction absolue de la vie de bord ne feront que retarder le rétablissement ou aggraver les troubles intellectuels préexistant à l'embarquement. En admettant que le fou qu'on embarque éprouve un violent mal de mer au début, la prostration qui en résulte ne sera que transitoire ; en admettant que cet état d'hyposthénie puisse avoir un avantage dans certains cas particuliers qui ne sont pas définis, il est facile de l'obtenir à terre, à moins de frais, sans faire courir à l'aliéné les mauvaises chances qui résultent de l'embarquement. Quand un cas de folie éclate à bord, dans l'intérêt du personnel du navire, comme dans celui du malade, le parti le plus sage à prendre est de le débarquer, dès que cela est possible. Tout au plus les hypocondriaques se trouveront-ils bien, pendant quelque temps, du changement de milieu, de l'effet moral produit par la variété de sites, le genre de vie nouveau; mais ces impressions favorables ne tardent pas à s'émousser par suite de la régularité et de la monotonie de l'existence, si les traversées sont de quelque durée. Les voyages sur terre sont de beaucoup préférables.
Il est impossible de prévoir ce que l'atmosphère marine produira quand il s'agit de traiter les asthmatiques. L'asthme est une névrose essentiellement individuelle : tel se trouve soulagé par l'air marin; tel autre est suffoqué quand il habite le littoral, et ne respire librement qu'à une certaine altitude. Aussi ne devrait-on conseiller les excursions sur mer que si l'habitation sur les côtes pa-
:\ayigation. 9
raissait être favorable à ceux qui se trouvent mal du séjour dans les localités élevées et continentales. Généralement l'asthmatique paye ciior, par les crises nocturnes dues à l'atmosphère confinée d'une cabine, le soulagement qu'il éprouve lorsqu'il respire sur le pont.
Les sujets atteints de catarrhe pulmonaire simple ressentirout une influence favorable du séjour à la mer, à condition que la navigation s'accomplira pendant la belle saison et dans un climat chaud ; de brusques vaiiations de température pourraient détruire l'action tonique de la brise de mer sur la muqueuse des voies respiratoires.
C'est surtout comme ressource dans le traitement de la phthisie pulmonaire que la navigation a été préconisée {voij. Phthisie. Traitement). Nous avons déjà dit combien les allégations sur ce sujet ont été formulées sans discernement. Cette maladie à longue évolution, le plus ordinairement, offre tant de phénomènes morbides variés qui exigent qu'on satisfasse à tant d'indications diverses, qu'il est difficile à comprendre comment, d'après des théories vagues et des à priori, on a osé conseiller à cette catégorie de malades de s'exposer, en vue d'obtenir des résultats problématiques, aux vicissitudes sans nombre d'une navigation de long cours. Le docteur Kochard a répondu à la question posée par l'Académie en formulant les conclusions suivantes :
Les voyages sur mer accéléreront la marche de la tuherculisation pulmonaire beaucoup plus souvent qu'ils ne la ralentiront.
A part de rares exceptions, quil faut bien admettre en présence de faits rapportés par des hommes dignes de foi, la phthisie marche, à bord des navires, avec plus de rapidité quà terre.
Les professions navales doivent être interdites de la manière la plus formelle aux jeunes gens qui semblent menacés de phthisie, et auxquels on a coutume de les conseiller.
Les tuberculeux ne pourraient retirer quelque fruit de la navigation quen se plaçant à bord dans des conditions hygiéniques spéciales, qii en changeant de climat et de localité, au gré des saisons et des vicissitiules atmosphériques.
Les voyages par terre, le séjour prolongé dans une campagne bien choisie, permettent d'atteindre le même but avec moins de frais et moins de dangers.
Nous nous associons pleinement à ces conclusions qui datent de 18oi ; l'expérience ne fait, chaque jour, que les confirmer. Nous ajouterons seulement que dans le cas où le séjour dans une station bien appropriée du littoral paraîtrait favorable à certaines formes de phthisie, on pourrait conseiller la navigation, à petites doses, c'est-à-dire de courtes excursions, pendant les belles journées, dans une bonne embarcation, un navire ou un yacht muni d'un abri, mais à condition de revenir, chaque soir, coucher à terre. La véritable navigation ne doit être, suivant nous, employée, quand il s'agit de phthisiques, que dans le but de les transporter dans une station insulaire. A. Le Roy de Méricourt.
BiDLioGBAPHiE. — Celse. Dc tc mcdicû, livre III, chap. xxii, p. 195. Tiad. de A. Véorènes, Paris, 1876. — Antyllus (d'après Oribase' . Œuvres d'Oribase. Trad. Bussemacker et Darem- BERG, Paris, 18Ô1. — Gilcurist (Ebneter). The Use of Sca Voyages in Medicine. Lond., 1756, art. yavù/al.ion. In Dief. des sciences médicales, t. XXXV, 1819. — Vatable. De l'influence de la navigation sur l'Etat des malades, atteints de dysenterie en réponse à la question de savoir s'il serait utile pour la guérison des malades atteints de dysenterie de leur faire faire des voyages en tuer, da)is les parages du ^ord. In Annal, marit. et colon., t. XXXVIII, p. 208, 1829. — FoBGET. Médecine navale, t. I, p. 509; t. II, p. 29i. Paris, 1852. — Clark (J.). Traité de la consomption pulmonaire, 1856. — Dcjat. In Gazette médicale, 1838. — FouRSET. Recherches cliniques sur la première période de la phthisie. Paris, 1859. —
10 NEALE (les).
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IVitViRE. Le mot de navire s'applique surtout aux bâtiments pontés et munis de mâts, et l'on appelle plus spécialement vaisseaux les bâtiments de guerre. Mais, le point de vue hygiénique étant le même pour tous les bâtiments destinés à la navigation, nous les désignons tous par le même mot : navire. [Voy., pour l'assainissement du navire, l'art. Navale (hygiène), p. 804].
niAYADÉES. Famille de plantes monocotylédones, vivant dans l'eau douce. Ce groupe ne fournit aucune espèce intéressante pour la médecine. Ekducher. Gênera plantarum. — Grenier et Godron. Flore de France, III, 521.
IDEALE (Les). Parmi les médecins anglais qui ont porté ce nom, nous ne citerons que les principaux :
i^leale (George), chirurgien anglais, né en 1822, débuta dans la carrière médicale comme chirurgien au 5" régiment d'infanterie ; il fut nommé ensuite chirurgien de l'hôpital royal de Chattam et de Londres, et conserva ce dernier poste jusqu'à sa mort qui arriva le 10 juin 1797. Il s'est occupé spécialement des affections syphilitiques et nerveuses ; dans son ouvrage sur les maladies des nerfs, il adopte complètement les idées du P. délia Torre relativement aux globules nerveux, et enseigne que les nerfs n'agissent qu'à l'état de tension, le cerveau à l'état de relâchement, accordant, du reste, une cause toute matérielle et nerveuse périphérique à toutes les manifestations psychiques.
Voici l'énumération de ses principaux ouvrages :
I. Some Observations on the Use of Agaric and ils Insufficiency in stopping Hœmorrliages,afler Capital Opérations. London, 1757, in-S". — II. Memoirs of the Royal Academy of Surgery at Paris. London, 1759, in-8°, 3 vol. Traduction d'une partie des Mémoires de VAcad. de chirurgie de Paris. — III. Practical Observations on Venereal Complaints, etc. London, 1787, in-8° ; a new édition 1792. — IV. Praclical Dissertations on Nervous Complaints and other Diseases incident to the Hunian body. London, 1788, in-8°. Trad. allem. Berlin, 1790. — V. Observations founded upun the Basis of long Expérience on the Yirtues and Efficacy of some exotic Plants, especialhj the Lobelia syphilitica, as they are nom prepared according to the Montpellier System in the Cure of Venereal and Scrophulous Maladies. London, 1791. — VI. Observations on the Powers and Efficacy of Montpellier Diet Drink and its Extract in Curing the Venereal Complaints. London, 1792. Peut-être la deuxième édition du précédent ouvrage. L. Hn.
iVeale (Adam), né en Ecosse, vers l'année 1775, fit ses études médicales à Edimbourg et y fut reçu docteur en 1802. Il prit part, en qualité de chirurgien de l'armée anglaise, aux campagnes d'Espagne ; c'est probablement après la terminaison de la guerre qu'il fit ses voyages en Allemagne, en Pologne, en
NEANDER (les deux). 11
Roumanie et en Turquie, dont il a laissé une relation traduite en français par De-
fauconpret, en 1818. Plus tard, il dut à la réputation qu'il sut s'acquérir de
devenir le médecin de la duchesse de Kent et d'être nommé membre du Collège
royal des chirurgiens de Londres.
Nous citerons de lui :
I. Diss. inaug. de acido nitnco. Edinburgi, 1802, gr. in-S". — II. Traduction d'AssAUsi : Observations on the Disease commonhj called Ihe Plague, on the Dysentery and Ophthalmia of Egypt, etc. London, 1802, pet. in-S». — III. Researches on the Natural History, Chemical Analysis and Médical Virtues of the Spur, or Ergot of the Rye, when adniinistered as a Remedy in certain States of the Utérus. London, 1828, in-8'', with one Plate. — IV. Researches ta establish tite Truth of the Linnœan Doctrine of Animale Contagion, etc. London, 1851, in-8°, with one Plate. L. Hn.
Il ne fout pas confondi'e avec les deux auteurs, dont nous venons de parler, nieale (Thomas) et iKeale (Henry Saint-John) qui tous deux, de même que INeale (George), ont laissé un ouvrage sur les affections vénériennes; le traité de Neale (Thomas) a pour titre : Apractical Treatise on the Venereal Disease and the Art of Bleeding. London, 1756, in-8 ; celui de Neale (Saint-John) est intitulé : Practical Observations on Venereal Complaints and the Diseases arising therefrom (6"' edit. London, 1795, in-8). Citons encore de ce dernier auteur :
I. Practical Essays and Remarks on that Species of Consumption incident to Youth, from Puberty to twenty-five and upwards, commonly called Tabès dorsalis, etc. London, 1798 (1797), in-8°. — II. Chirurgical Institutes, draivn from Praclicc, on the Knowledge and Trealmenf of Gunshot-Wounds. London, 1804, in-S". L. H.x.
iVEit\'OER (Les decx).
rVeander (Michel), médecin allemand, né à Joachimsthal en J5!29, fut reçu maître ès-arts à Wittemberg, en 1550, et docteur on médecine à léna, en 1558; dès l'année 1551 il habita cette dernière ville où il donnait des leçons de grec et de mathématiques ; une fois reçu docteur en médecine il se fit rapidement une réputation, et en 1560 obtint une chaire de médecine à l'Université d'iéna. Mais comme tant d'autres il sacrifia aux errements de l'époque et se lança dans l'astrologie dont il s'occupa avec passion; il a laissé en maimscrits deux recueils d'horoscopes de princes et de savants du seizième siècle fabriques par lui; l'un de ces manuscrits a été conservé à la bibliothèque du gymnase d'Altona. Neander est mort vers la fin du seizième siècle. Nous citerons de lui :
I. Synopsis mensurarum et ponderum ponderationisque mensurabiliiim secundum Homanos, Athenienses, etc. Basileae, 1555, in-4°. — II. Mcthodorum in omni génère artiumbrevis ûyïivïjîti. Basileae, 1556, in-S". — IH. De thermis. lenje, 1558, in-4°. — lY. Physice, seu sylloge physica rerum eruditarum ad omnem vitam utilium. Lipsise, 1585 et 1591, in-8°. Ce dernier ouvrage est peut-être posthume, certains biographes faisant mourir ^'EAXDER (Michel) en 1581. L. Hn.
Neander (Jeajn), autre médecin allemand, né à Brème en 1596, reçu docteur en philosophie et en médecine avant l'âge de vingt ans, a laissé l'un des premiers ouvrages qui aient été écrits sur le tabac, et un essai sur l'histoire de la médecine. Le Clerc dit beaucoup de mal de ce dernier ouvrage dans la préface de son histoire delà médecine (Amsterdam, 1702), reprochant à son auteur d'avoir copié Castellanus (Pierre) et Adamus, de s'être tenu dans des généralités trop vagues, et enfin d'avoir commis de nombreuses erreurs; le jugement est peutêtre un peu sévère contre un livre qui n'a été qu'un simple essai.
On a de lui :
I. Tabacologia seu tabaci descriptio medico-pharmaceiUica. Bremae, 1622, ia-4° ; Lugd.-
12 ISÉBOUZAT (EAUX minérales de).
Batav., 1626, in-4''; Ultrajecii, 1644, in-1'2. Trad. franc. Lyon, 1628, in-8°. — II. Aittiquissimœ et nobiUssimœ medicinœ rtatalitia, sectœ, instauratores et ad noslra tempurn propagatores, cum vitis eorum et scriptis. Bremîe, 1623, in-4°. — III. Sassafrasologia. lircmœ, 1627, in-4°. ^- Hn-
IVÉJlRTnROSK. Voy. PsEUDARTHROSES.
TVEBEL, nom porté par plusieurs familles de médecins allemands, parmi lesquels nous citerons :
iVebel (Daniel-Guillaume), né le l*"" janvier 1735 à Heidelberg, commença
ses études médicales à l'université de cette ville, qu'il quitta pour celle de
Oottin<Tue. De là, il se rendit à Leyde, puis à Utrecht et revint à Heidelberg où
il fut reçu docteur en 1758. Nommé en 1764 professeur extraordinaire, il fut
promu au titulariat de la chaire de chimie et de pharmacie en 1771. Il s'est
beaucoup occupé d'électricité appliquée au traitement des maladies. Il a publié
aussi une observation curieuse, reproduite dans divers auteurs, d'un fœtus
resté 54 ans dans l'abdomen (?). Il est mort le 3 juillet 1805. Ses principaux
ouvrages sont les suivants :
I. De potentiis oblique aycnlibus. Utreclit, 1755. — II. Disscrtatio de jnagnctc artip,ciali. Utrecht, 1756, in-4°. — III. Disscrtatio de elcclricitatis usa mcdico. lleidelberfr, 1758, in-i". — \S. Disscrtatio de hœmorrlioibus. Heidelberg, 1775, in-4''. — V. Programma de hœmorrhagia pénis eiiormi ex glandis cxulccratine venereâ ortâ féliciter sanatâ. Heidelberg, 1778, in-4°. — VI. Programma de paralysie membroriim tum superiorum tum inferiorum elcetricitatis opère sanatâ. Heidelberg, 1778, in-4°. — VII. Dissertalio de plumbo. Heidelberg, 1778, in-4°. — VIII. Aquce martiales muriaticœ Studernheimenses. Heidelberg, 1779, in-4''. — IX. Dissertalio de ferro. Heidelberg, 1780. — X. Programma, sectio infantis exulceratione cnormi in abdomine demortui. Heidelberg, 1782, in-4''. — XI. Programma de ulcère prope umbilicum sinuosâ in venlriculum pénétrante ex quo alimenta effhiebant. Heidelberg, 1782, in-4''. — Xil. Disputatio de cognilione febrium nervosarum. Heidelbei'g, 1785, in-4''. — XIII. Programma III de apoplexiâ ex abcessu cerebri lethali. Heidelberg,
1790, in-4''. — XIV. Colin, de abscessibus cerebri a caussâ externâ ortis. Heidelberg, 1794, in 4o. — XV. Fœtus ossei LIV annos extra uteriim in abdomine detenti historia. In Comment. Acad. de Theod. Palat., t. II. — XVI. Oratio inauguralis de vita meritisque profess. medicinœ, qui a feslo sœculan lestu ad quartum usque in Acad. Heidelbergœ floruerunt. In Acta Jubil. univers. Heidelberg, 1787, in-4''. — XVII. Hippocralis doctrina scmiotica de spasmis algue convulsionibus. In Colleclio dissert, medic. Marpurgensium. Heidelberg,
1791, in-S". — XVIII. Programma de lauro ceraso. Heidelberg, 1798, in-4''. A. D.
iVebcl (Christophe-Louis), né le 30 août 1738 à Giessen, commença ses études médicales dans cette ville, puis alla les terminer à Strasbourg. 11 entra ensuite au service militaire dans l'armée hanovrienne en qualité de chirurgien et revint à Giessen, en 1701, où il prit son diplôme de docteur. Après dix ans de pratique, il fut nommé professeur dans cette université et enseigna la chirurgie et les accouchements ; il se fit connaître en cette qualité par un procédé de symphyséolomie, et mourut le 2 juin 1782. Nous citerons de lui :
I. Dissertalio de molâ sive conccptu fatuo. Giessen, 1761, in-4''. — II. Dissertalio de secali cornuto r jusque noxiis expericntiis atquc experimentis chcmicis nixa. Giessen, 1771, in-4''î traduction allemande, léna, 1772, in-8''. — III. Programma quo disse rtationem suam de secali cornuto à camcrariis et conlumeliosis objectionibus Schlegeri vindicat. Giessen, 1778, in-4''. — IV. Disscrtatio de pcricardio cum corde concrelo. Giessen, 1778, in-4''. — V. Dissertalio de osse ileo fract. Giessen, 17/8, in-4''. — VI. Programma de ossium inflammationibus. Giessen, 1778, in-4''. — VII. Programmata duo de aëris effectibus in morbis chirurgicis. Giessen, 1780, in-4''. — Vllt. Programma de synchondrolomiâ. Giessen, 1780, in-4°. — IX. Dissertalio de nuper propositâ seclione synchondroseos ossium pubis parlu difficili. Giessen, 1780, in-4°. A. D.
KÉBOi'ZAT ou IVABOUZAT (Eaux MINÉRALES de). Athemiales, hicarho-
NECROSE. 15
natées ferrngineuses faibles, carboniques faibles, dans le département du Puyde-Dôme, dans l'arrondissement de Clermonl-Ferrand, émergent du gneiss deux sources. L'une est près du moulin de la Gorce, au milieu d'une prairie et sur la rive d'un cours d'eau, son débit est abondant ; l'autre dans le village de Las Aiguas, à droite et en remontant le ruisseau. L'eau de ces deux sources est limpide, acidulé, légèrement salée et franchement ferrugineuse. M. Nivet, après avoir fait évaporer 1000 grammes de l'eau de la source de la Gorce a obtenu un résidu pesant 1 gramme 68 centigrammes.
Ces eaux sont utilisées en boisson seulement par les cldoro-anémiques du voisinage. A. R.
KECKER (iNoJËL-JosEPH). La biographie qui fait suite au Dictionnaire (en 60 vol.) des Sciences médicales, a consacré à ce médecin un article que nous copions sans y rien changer. « Habile botaniste, né dans la Flandre en 1729, Necker se livra de bonne heure à la science qui fit l'occupation et le charme de sa vie entière. Reçu docteur en médecine à Douai, il devint successivement botaniste de l'électeur palatin, historiographe du Palatinat, des duchés de Berg et de Juliers, et agrégé honoraire du collège de Nancy. Il mourut à Mannheim, le 10 décembre 1793. A beaucoup de savoir et de sagacité, il joignait un caractère sombre et mélancolique, qui lui faisait supporter impatiemment la critique. Hedwig lui a consacré un genre dé plantes (JSeckera) de la famille des mousses. » Outre plusieurs mémoires disséminés dans les actes de l'Académie électorale palatine de Mannheim, il a publié :
I. Deliciœ gallo-belgicœ Sylvestres , sive traclalus generalis planlarinn gallo-belgicarum. Strasbourg, 1768, 2 vol. in-i2. — II. MethoUus muscorttm. Mannheim, 1771, in-S". — lit. Plujsioloqia muscorum. Jlaiinheini, 1714; in-8°. Trad. en français, Bouillon, 1775, in-8°. — IV. Eclaircissements sur la propagation des filicées en général. Mannheim, 1775, in-4''. — V. Traité sur la mycétologie, ou discours hisior. sur les champignons. Mannheim, 1788, in-8°. — \'l. Elementa hotanica. Heuvvied et Strasb., 1791, 5 vol. in-1'2. A. C.
KÉCROTIAXCIE (vîy.jOô;, mort ; tzavrita, divination). Divination par évocation des morts, auxquels on demande la connaissance des choses cachées {voy.
SORCELLEUIE et DiVJKATIOiN). D.
NÉCROPHILES. Voy. VAMPIRISME.
KÉCROCOPSIE. Voy. Autopsie.
NÉCROSE. 11 est une lésiou des os qui consiste en ceci, que les phénomènes d'assimilation et de désassimilation, les phénomènes de la vie, ne s'exécutent plus dans une portion d'os plus ou moins étendue ; cette lésion a reçu le nom de nécrose.
On compare volontiers la mortification des os à celle des parties molles, la nécrose à la gangrène. En effet, la nature de ces deux affections est la même ; dans les deux cas, des portions de tissus ont été privées de toute vitalité, mais leurs phénomènes cUniques, leur marche, leur processus pathologique, sont assez différents. Lorsqu'un tissu mou est mortifié, il se désagrège et se décompose, la putréfaction s'en empare et le réduit en détritus qui disparaissent ; lorsqu'un os est mortifié, il n'est pas détruit; sa forme est à peine modifiée, sa structure reste à peu près la même; seulement sa couleur change, ses éléments intimes ne sont plus combinés dans les mêmes proportious ; mais il ne disparaît pas, il
demeure au sem de l'organisme à la façon d'un corps étranger. Cela tient, sans dqute, à ce que les germes de la putréfaction trouvent dans le premier cas un milieu favorable à leur développement, et ne le trouvent pas dans le second. Une autre différence fondamentale sépare la nécrose de la gangrène, au point de vue des processus pathologiques : c'est que l'os se reproduit, et que les parties molles ne se reproduisent pas. En effet, le tissu osseux se reproduit en nature, ce qui n'a pas lieu pour les autres tissus, excepté les nerfs ; la peau, les muscles entamés, sont remplacés par un tissu particulier, le tissu de cicatrice, et non par de la peau ou des muscles de nouvelle formation, tandis que les portions d'os disparues sont régénérées par de la substance osseuse.
M. Lancereauxs'est attaché, ces derniers temps, à différencier les nécroses des gangrènes. Ayant observé deux états particuliers de mortification, l'un avec diminution ou suppression des liquides nutritifs, l'autre avec des caractères particuliers de fermentation ou de putréfaction dus à l'action de certains ferments, il a donné au premier le nom de nécrose, au second celui de gangrène. 11 eût été mieux inspiré, nous semble-t-il, en créant des termes nouveaux, qu'en voulant changer l'acception de mots connus représentant des faits acceptés. De pareilles innovations nous paraissent au moins malheureuses ; car il ne faut pas apporter le trouble dans le langage, si l'on veut conserver la netteté des idées.
Le mot nécrose ne doit pas entraîner l'idée de la mortification pure et simple d'un os ; un os de cadavre ne ressemble pas à un os mortifié chez un vivant, pas plus, qu'on me permette cette comparaison vulgaire, qu'une branche morte ne ressemble à une branche coupée vive, et desséchée. H y a donc autre chose dans un os nécrosé que la perte de la vitalité ; il y a certainement aussi un changement dans le rapport, l'harmonie et la composition de ses éléments fondamentaux.
La chirurgie antique ne paraît pas avoir connu la nécrose, ou du moins s'être rendu compte des phénomènes qui l'accompagnent. Hippocrate ne croyait pas à la régénération des os, et pendant longtemps on a accepté son opinion. Cependant, Celse, Galien et leurs successeurs pratiquaient des opérations sur les os nécrosés, enlevant les séquestres, les parties mortifiées ; ils avaient observé que les vides faits par leur mains arrivaient à se combler ; mais, acceptant le précepte hippocratique, ils estimaient que la réparation était faite par des bourgeons charnus. Les chirurgiens du moyen âge, Guy de Chauliac, Ambroise Paré, ont suivi les errements de leurs devanciers, et dans leur pratique souvent audacieuse, et dans leurs théories.
Cependant les chiz'urgiens du dix-huitième siècle observèrent la nécrose, et remarquèrent les signes différentiels qui la distinguaient d'autres maladies osseuses, mais ils ne connurent pas sa nature ; c'était pour eux la forme particulière d'une affection à manifestations multiples; ils la nommaient une carie sèche. Louis, le premier, l'a nettement définie, et lui a donné le nom qu'elle porte. Louis, pourtant, ne reconnaissait la nécrose que lorsque tout un cylindre osseux était mortifié. Le livre de Weidmann (1793) est l'œuvre la plus importante du siècle dernier sur ce sujet; très-complet, touchant à tous les points de la question, les éclairant de la sage lumière de l'observation, il peut être considéré comme classique. Depuis, un grand nombre d'auteurs et d'observateurs ont écrit sur la nécrose, tant au point de vue pathologique qu'au point de vue classique ; son histoire se trouve dans tous les traités dogmatiques et dans les traités spéciaux sur les maladies des os ; elle a été étudiée et par
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l'observation au lit du malade, et par les expériences dans les laboratoires.
Nous allons nous occuper d'abord de la physiologie pathologique de la nécrose, puis nous l'étudierons au point de vue de la pathologie et de la clinique.
La physiologie pathologique doit rechercher les phénomènes qui se passent dans l'os nécrosé, le mécanisme et les causes intimes de la mortification de l'os, l'élimination de la portion mortifiée ou séquestre, et enfin la réparation de la perte de substance.
La substance osseuse est un composé de sels calcaires et de matières organiques en proportions assez bien définies. Au point de vue chimique, un os est donc formé de deux éléments distincts ; mais il n'en est pas de même au point de vue anatomique, car les matières terreuses et la trame organique sont intimement unies et confondues. La nécrose d'un os n'isole pas ses éléments fondamentaux, et un os nécrosé a la même composition chimique appréciable qu'un os vivant; il conserve aussi la même structure. On a dit [Jobert (de Lamballe), Fano], que la substance gélatineuse était résorbée, au moins en partie ; mais ce fait n'a pas été démontré rigoureusement par des analyses bien faites. La forme d'un os nécrosé peut ne pas être changée, mais son apparence est singulièrement modifiée ; il paraît plus léger, plus cassant, plus blanc, et noircit assez rapidement quand il est exposé à l'air; il donne à la percussion une résonnance plus aiguë et plus fine que celle d'un os normal. Quand une partie osseuse a été envahie par l'inflammation avant de se nécroser, le séquestie conserve les caractères de l'os enflammé ; il est percé de canalicules nombreux ; sa substance parait raréfiée, elle est creusée de petites cavités. Un pareil séquestre est altéré dans sa forme; il est rugueux, anguleux; ses bords sont hérissés d'aiguilles pointues; sa surface est rude, on y observe des sillons et des anfractuosités. Cette disposition est due, non pas à un travail d'absorption qui n'a jamais pu être démontré, mais à l'action exercée sur l'os par le contact du pus, la pression des vaisseaux et des bourgeons charnus. Habituellement aussi le séquestre perd de son poids.
Un auteur anglais, J. Coats {the Glascow Medic. Journal, juillet 1874), admet qu'un séquestre peut être réduit par l'absorption, dont le mécanisme s'exécuterait par l'évolution des bourgeons charnus, et, en particulier, des myéloplaxes. Cela n'est pas prouvé.
Lebert a observé, à l'examen microscopique, que dans les os nécrosés, le tissu aréolaire et les lamelles disparaissent avant les canaux longitudinaux. Ceux-ci lui ont paru bien conservés dans le milieu des séquestres, mais altérés à la circonférence. Il a remarqué aussi que les corpuscules des os nécrosés deviennent plus transparents en perdant une bonne partie de leur contenu.
Pour bien apprécier les conditions dans lesquelles se produit la mortification d'un os, il convient de rechercher d'abord quelles sont pour lui les sources de la vie.
On peut dire, d'une manière générale, que la vitalité des os est entretenue par le fonctionnement normal de trois organes : la moelle, le périoste et les vaisseaux nourriciers proprement dits. Cette proposition demande quelques développements.
La substance osseuse représente un vaste système de canalisation formé par les canaux de Havers et les canalicules qui les mettent en rapport les uns avec les autres. Toutes les aréoles, tous ces petits canaux sont remplis par des vaisseaux artériels, veineux et capillaires entourés par la moelle. La moelle n'est pas limitée, comme on l'a cru longtemps, au canal médullaire de la diaphyse des
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os longs; mais elle occupe aussi les canaux de Havers, et elle tapisse la face interne du périoste, ainsi que cela a été démontré par Robin, OUier, Ranvier. Que la moelle, à l'état normal , ne forme pas d'os, et qu'elle soit un produit secondaire de l'évolution du tissu osseux, suivant l'opinion d'Ollier; que, suivant Virchow, elle soit le dernier terme des métamorphoses de la cellule périos-tique se dépouillant des sels calcaires qui l'entourent, et la fin organique de l'os, cela importe plus à l'anatomiste qu'au chirurgien dans la question qui nous occupe. Il nous suffit de savoir que la moelle renferme un lacis de nombreux vaisseaux; qu'elle est une sorte de réseau vasculaire pénétrant dans tous les points de la substance osseuse, qu'elle enveloppe et baigne, comme l'a dit pittoresqucment Ranvier.
Le périoste est pour les os un organe nourricier et protecteur, cela a été admis par tous, mais il est aussi un organe de reproduction, auquel est dû l'accroissement des os en épaisseur, comme l'ont démontré les belles expériences d'Ollier. 11 renferme de nombreux vaisseaux, dont les uns rampent dans sa couche externe et traversent sa couche interne pour pénétrer dans l'os, et dont les autres, venant des parties molles environnantes le traversent directement. Une autre couche, mince et profonde, communiquant avec les canaux de Havers, termine son épaisseur; le microscope a démontré sa nature médullaire, et l'expérimentation a prouvé à Ollicr qu'elle est le véritable siège des organes de reproduction de l'os, à l'exclusion des autres parties du périoste.
Les vaisseaux nourriciers proprement dits se composent d'artères, de veines et de capillaires. Les artères nourricières, d'un volume supérieur aux vaisseaux du périoste et de la moelle, pénètrent dans la diaphyse des os longs par les conduits nourriciers, et, une fois arrivées dans le canal médullaire, se divisent en branches ascendantes et récurrentes. Elles sont accompagnées par une ou deux veines et par des nerfs. Elles se ramifient dans les canaux de Havers. On remarque aussi dans les épiphyses des os d'importants lacis vasculaircs, qui paraissent surtout destinés à entretenir la vitalité dans la substance spongieuse des extrémités.
La nécrose est produite par les troubles apportés dans les fonctions de ces différents organes de circulation.
Moelle. La destruction de la moelle provoque la mortification de l'os. Ce fait a été démontré il y a longtemps par Troja (1775) qui expérimentait dans le but de savoir si les régénérations osseuses étaient dues à la moelle ou au périoste. Il détruisait la moelle en introduisant dans le canal médullaire une tige de fer rougie à blanc, en l'enlevant directement et la remplaçant par de la charpie, et déterminait ainsi la néci-ose de l'os sur lequel il expérimentait. Pour le dire en passant, l'expérience de Troja servit à expliquer la théorie de la nécrose au moment ovi Louis la reconnaissait dans la pratique. D'autres expérimentateurs ont imité Troja et obtenu les mêmes résultats que lui. Nous nous bornons ici à signaler le fait qui a été développé à l'article Moelle des os.
L'observation a confirmé ce que l'expérience avait vu. On a reconnu que les diverses altérations de la moelle, et en particulier son inllammation produisaient la nécrose ; on la voit survenir à la suite de différents traumatismes qui atteignent et blessent le tissu médullaire. Pendant longtemps on a cru que la moelle occupant seulement le milieu de la diaphyse des os était enfermée dans son canal par une enveloppe qu'on appelait membrane médullaire ; on attribuait certaines nécroses aux lésions de cette prétendue enveloppe, par exemple, à son arra-
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chement des parois osseuses par le fait d'une violence, d'une forte secousse. Une erreur anatomique entraînait une erreur patliologique ; la membrane indiquée n'existe pas. Gosselin et Regnault, en 1849, dans un remarquable mémoire, démontrèrent l'inanité d'un fait accepté trop longtemps sans contrôle.
Périoste. Dans notre opinion, le périoste est moins utile que la moelle à la conservation de l'os. Malgaigne a dit : « C'est de son intérieur qu'arrive à l'os la plus grande partie de ses matériaux de nutrition ; il en résulte que la vie des os longs est bien plus sous la dépendance du réseau médullaire que du périoste extérieur ; et, c'est, en effet, ce que l'expérience et l'observation patliologique démontrent. )> Il est bon d'insister sur ce fait parce que, suivant nous, Tinfluence du périoste sur la nutrition de l'os a été parfois exagérée.
Expérimentant sur des lapins, Gruveilhier a observé qu'après avoir décollé le périoste du tibia dans les deux tiers au moins de la circonférence et de la longueur de l'os, et avoir remis les choses en place, les os ne se nécrosaient pas, le périoste se recollait, et qu'au bout d'un certain temps, dix jours à deux mois, le membre opéré différait à peine du membre opposé.
On voit aussi quelquefois des décollements du périoste, même assez étendus, soit par un traumatisme, soit par de la suppuration, se refermer peu à peu sans avoir entraîné la mortification de l'os sous-jacent.
Mais il ne faudrait pas conclure de ces faits que le décollement du périoste soit une lésion innocente, loin de là ; on peut faire une assez large part à son innocuité relative, mais on doit reconnaître les dangers sérieux qu'il présente relativement à la conservation de l'os. Lorsque le périoste est décollé, et surtout détruit, dans une asssez grande étendue, l'os qu'il recouvrait est sous la menace d'une nécrose imminente.
Vaisseaux nourriciers. L'influence de l'oblitération des vaisseaux nourriciers sur la mortification d'un os est difficile à constater. L'analogie permet de l'affirmer, mais l'observation ne peut la démontrer. On peut reconnaître au lit du malade l'inflammation ou la destruction de la moelle ou du périoste, mais non l'arrêt du sang dans une artère nourricière. Cependant l'expérimentation suppléant l'observation impuissante justitîe les vues de l'esprit sur ce point. Hartmann {Virchow^s Archiv. 1855. Bd. VIII, S. 114-125) a réussi à faire pénétrer de fines aiguilles dans les conduits nourriciers d'un os long, et à interrompre ainsi la circulation du sang dans les artères diaphysaires ; il a observé que cette manœuvre, répétée sur plusieurs animaux, a toujours provoqué la nécrose de l'os sur lequel elle était appliquée.
On trouve aussi dans la thèse de M. Poulet, médecin militaire (Paris, 1872), certains faits d'observation d'accord avec les expériences de Hartmann. M. Poulet, étudiant l'ostéo-myélite et la nécrose des os des amputés, aurait remarqué (|ue cette dernière dépend surtout du niveau où l'os est scié ; ainsi elle serait fréquente dans les amputations où la section de l'os est faite au-dessus du trou nourricier.
Il nous semble suffisamment démontré que la nécrose peut être produite par l'oblitération des vaisseaux nourriciers ; on peut se représenter les causes possibles de cette oblitération, embolies, tumeurs, etc., en reconnaissant que leur action est difficile cà observer directement.
La destruction de la moelle, du périoste, l'oblitération des vaisseaux nourriciers sont très-suffisantes, sans doute, à provoquer la nécrose, cependant ces lésions ne nous paraissent pas avoir toute l'influence fâcheuse qu'on est porté à
DICT. EXC. 2° s. XIL 2
leur attribuer. La circulation se rétablit très-facilement dans les os, surtout les os jeunes ; Ollier a pu détruire les vaisseaux nourriciers, enlever isolément ou simultanément la moelle et le périoste sans compromettre la vitalité de l'os. La véritable cause intime de la nécrose est l'obstruction capillaire dans le corps même de Tos.Ranvier, étudiant l'ostéite hypertrophiante interstitielle, lui reconnaît une action puissante sur la mortification des os. Cette ostéite est caractérisée par un rétrécissement des canaux de Havers pouvant aller jusqu'à l'oblitération complète; quand cette oblitération s'étend à un grand nombre de canaux, elle produit la nécrose.
L'étude que nous venons de faire nous a appris quelles sont les causes prochaines de la nécrose, et par quel mécanisme intime elle se produit. Le raisonnement nous indiquait d'avance que la mortification d'un os devait être la suite de l'obstruction de ses voies circulatoires , que l'anatomie nous a fait connaître ; l'expérience et l'observation ont confirmé les prévisions du raisonnement. Un grand nombre de causes, sans doute, peuvent provoquer la nécrose, des traumatismes, des maladies générales portant leur action sur la moelle, le périoste ou l'os lui-même, mais ce sont des causes éloignées et non prochaines. Malgaigne parle beaucoup de l'influence qu'a l'inflammation sur la production des nécroses, il lui attribue les phénomènes qu'on observe après les lésions du périoste; il dit que le décollement du périoste, même dans une grande étendue, n'a nul effet sur la vitalité de l'os quand l'inflammation ne s'y joint pas, et certes Malgaigne a raison ; mais il a raison au point de vue pathologique ; et si l'inflammation d'un os provoque sa mortification, c'est qu'en dernière analvse elle trouble ou suspend le fonctionnement de la circulation sanguine qui le nourrit. Nous dirons donc avec Jobert : « Toutes les causes qui déterminent la nécrose "peuvent se réduire à une seule : l'arrêt de la circulation ou l'absence du liquide vivifiant et nourricier. »
Élimination de l'os mortifié. La portion d'os mortifié ou séquestre devient pour l'économie un véritable corps étranger dont elle cherche à se débarrasser. La nature lui vient en aide, en variant quelquefois ses procédés, mais en suivant toujours ses mêmes grandes et simples méthodes. C'est en provoquant un travail inflammatoire qu'elle obtient l'élimination des séquestres.
Ce travail inflammatoire pi-oduit deux effets différents et distincts qui concourent au même but. Ce sont d'abord des phénomènes d'absorption, puis la formation d'une membrane et de vaisseaux nouveaux. Ranvier explique ainsi le mécanisme histologique de l'élimination des séquestres : « Elle se fait par dissolution de la substance osseuse et la formation de granulations médullaires qui arrivent à se rejoindre tout autour de la portion à éliminer. Ces granulations sont formées par un tissu mou, riche en mucine, formé de cellules rondes et allongées provenant de l'hyperplasie médullaire. »
La vie d'un tissu se passe, comme on le sait, dans un échange continuel de matériaux apportés et de produits éliminés. L'inflammation ou l'irritation ont pour résultat de troubler l'harmonie de ces échanges, si bien que tantôt l'apport des matériaux l'emporte sur l'élimination des produits, et que tantôt c'est le contraire, d'où l'hypertrophie ou la raréfaction des tissus. Dans le cas qui nous occupe, les phénomènes d'absorption l'emportent sur ceux d'assimilation dans les parties osseuses vivantes contiguës aux parties mortes; aussi voit-on un mince espace de séparation s'établir entre elles. Le séquestre, tout en conservant sa position, se trouve séparé de l'os par une sorte de vide que le travail d'ab-
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sorption a formé entre ses parois et celles de l'os encore vivant. Voilà un des effets du processus inflammatoire, un des phénomènes observés. En même temps, une membrane de nouvelle formation s'étale peu à peu dans cet espace où elle trouve sa place, et de petits vaisseaux viennent ramper à sa surface et dans sa texture. Ces vaisseaux, d'abord entourés par des parois osseuses, renfermés dans un canal osseux, arrivent à se débarrasser des sels calcaires qui les emprisonnent, ceux-ci sont repris par l'absorption, et la succession de ces phénomènes établit une démarcation de plus en plus prononcée entre le séquestre et l'os vivant. Habituellement aussi la suppuration s'établit dans ces points, et des gouttelettes de pus viennent sourdre à la surf;ice de la membrane de séparation.
Bérard et Cloquet ont donné à l'ensemble de ces faits le nom de séquestration, lequel doit représenter à la pensée le travail qui s'accomplit pour éliminer un séquestre, depuis le moment où il adhère encore à l'os dont il faisait partie jusqu'au moment où il en est délînitivement séparé. Cette dénomination n'a pas été généralement adoptée.
Nous venons d'indiquer le mécanisme par lequel s'opère l'élimination des séquestres d'un volume appréciable; mais un autre fait du même genre, appai'tenant à l'histoire de la nécrose, doit nous arrêter un instant. Lorsqu'un os a été lésé à sa superficie par un traumatisme quelconque, qu'il existe une plaie des téguments, que le périoste a été détruit ou décollé, on observe souvent un phénomène que nous allons décrire. La plaie a été pansée convenablement; quoique longue à guérir, elle se recouvre de bourgeous charnus, et enfin une cicatrice se forme à sa surface. Cependant on reconnaît facilement que l'épaisseur de l'os a diminué à son niveau, qu'il y existe une petite cavité, en un mot qu'il y a en ce point une certaine déperdition de la substance osseuse. Ces phénomènes de déperdition osseuse ont reçu le nom à'exfoliatlon insensible.
Gomment ce fait s'accomplit il? Les auteurs l'expliquent de deux façons différentes. A. Bérard et J. Cloquet, Jobert, Malgaigne, pensaient que de petites parcelles osseuses nécrosées, assez ténues pour ne pas être facilement remarquées, se détachent de l'os et sont entraînées par la suppuration au milieu de laquelle elles se perdent. Jobert les aurait reconnues dans plusieurs cas, où elles eussent été inaperçues s'il ne les avait recherchées avec soin. De plus, l'analyse chimique, les recherches de Taylor et Bransby Cooper, citées par Follin, ont découvert dans le pus de ces plaies les éléments de la substance osseuse. Selon ces auteurs, le mot exfoliation représenterait une idée juste. Mais quelques chirurgiens, ?^élaton entre autres, ne sont pas de cet avis; selon eux il ne s'opère aucune exfoliatiou; les paillettes osseuses, loin de se porter au dehors, rentreraient dans le torrent circulatoire, et le véritable nom à donner au phénomène ■ décrit serait celui d'absorption.
Comme on le voit, la question n'est pas jugée définitivement. Pour nous, observant ce qui se passe pour les séquestres d'un volume appréciable, et croyant que la nature agit de la même façon envers des corps de même nature, qu'ils soient volumineux ou atomiques ; reconnaissant la valeur des observations de Jobert et des analyses chimiques, nous croyons plutôt à une véritable exfoliation qu'à une absorption non démontrée.
Une observation importante d'Ollier trouve sa place ici. Cet excellent chirurgien ne considère pas les séquestres comme absolument privés de vie, ayant remarqué que la plupart des séquestres extraits dans les opérations chirurgicales sont encore vasculaires dans une zone plus ou moins étendue. 11 croit donc que
rabsoiplion peut s'exercer sur la partie vivante dn séquestre, qui se dissout et se méduUise, et que cette partie disparaît par le phénomène de la médullisation. D'après lui, ce serait une perte de substance du séquestre et non de l'os sain qui établirait l'espace de démarcation qui se forme entre eux. Cependant il reconnaît l'extbliation insensible dans le sens propre du mot, en admettant toutefois que ce phénomène est souvent dû à l'absorption. Les choses se passeraient donc, suivant les cas non précisés, de deux façons différentes.
L'exfoliation insensible, quel que soit son mécanisme, sert à expliquer un fait qu'on observe toujours dans les cas de nécrose, c'est que la perte de substance de l'os qui loge le séquestre est plus considérable que ne le nécessiterait le volume de celui-ci. Il y a deux manières de se rendre compte de ce phénomène; ou bien le séquestre a diminué de volume, ou bien les couches de parties saines en contact avec lui ont perdu de leur épaisseur. Mais le séquestre devenu un corps inorganique n'est plus soumis aux lois de la vie, et ne pourrait s'user que par le frottement; ce sont donc les parties vivantes qui se retirent pour ainsi dire devant lui, et c'est par le fait de l'exfoliation insensible que s'opère cette sorte de retrait qu'on observe. A ce sujet Nélaton dit, avec raison, que l'absorption ne peut pas s'exercer sur le séquestre devenu étranger aux phénomènes physiolotriques, mais qu'elle s'exerce sur les portions d'os sain. Pourquoi donc refuse-t-il à un séquestre appréciable ce qu'il accorde, comme nous venons de le dire, à des séquestres moléculaires ? 11 eût été plus logique en n'admettant l'absorption dans aucun cas, pas plus pour les séquestres volumineux que pour les petits séquestres entraînés par l'exfoliation insensible.
On observe encore une autre anomalie apparente, c'est que la surface du séquestre en contact avec l'os sain est rugueuse et inégale, tandis que la couche correspondante de l'os est unie et régulière. Cela tient à ce que tous les points de l'os malade ne se mortifient pas à la même hauteur, au même niveau, et qu'une fois la mortification opérée, les choses restent en état, puisque la vie n'a plus d'action sur le séquestre formé; tandis que du côté de l'os vivant les anfractuosités s'effacent, les saillies disparaissent, les cavités se comblent par le fait du travail organique qui n'a pas cessé de s'accomplir.
Formation de l'os nouveau. Un fait qu'on peut considérer comme constant dans les cas de nécrose, c'est la formation d'un os nouveau remplaçant l'os mortifié. 11 n'y a que de très-rares exceptions à cette règle générale. Cependant on voit à la suite de quelques nécroses superficielles une perte de substance s'établir par suite de l'élimination des séquestres, et ne pas être comblée par une substance osseuse de nouvelle formation. Le plus souvent alors la peau ou le tissu de cicatrice s'unissent à l'os, et il en résulte des adhérences persistantes. C'est ainsi que se forment des cicatrices adhérentes à l'os. Quelquefois aussi, après les nécroses partielles de l'intérieur des os courts, il n'y a pas reproduction osseuse. Les chirurgiens se sont demandé pendant longtemps par quel mécanisme s'opérait la formation d'un os nouveau, et quels étaient ses éléments de reproduction. Aujourd'hui les auteurs admettent généralement que l'os nouveau peut être formé par le périoste, la moelle, les portions d'os sain et même les pai'ties molles environnantes. Nous ne toucherons pas ici au côté Ixistologique de cette question sur laquelle les travaux de savants micrographes, Ranvier entre autres, ont jeté une vive lumière.
Les nécroses se présentent dans diverses circonstances; ainsi, après la mort de l'os, le périoste peut être seul conservé, ou bien le périoste est détruit et la
moelle est saine, ou bien encore il reste des portions d'os sain. Kous allons étudier les phénomènes de la reproduction osseuse dans ces cas différents, d'abord dans les os longs, puis dans les os plats et dans les os courts.
Os longs. Lorsqu'un os long est complètement nécrosé, avec conservation du périoste, et que la moelle est détruite, sa reproduction se fait par le périoste. Les propriétés ostéogéniques du périoste sont admises depuis longtemps, mais elles ont été surtout démontrées par Ollier, qui les a étudiées sous toutes leurs faces par l'expérimentation et l'observation. Les expériences célèbres de Troja produisant la nécrose d'un os par la destruction de la moelle et observant sa reproduction, étaient certes fort convaincantes; cependant les avocats des causes adverses prétendaient que l'os n'était pas nécrosé dans toute son épaisseur, et que la formation de la substance osseuse nouvelle était due, non au périoste, mais à la portion d'os conservée. Ollier a enlevé directement des portions osseuses, en conservant le périoste, et l'os s'est reproduit. Ce n'est pas à tout le périoste qu'appartiennent les propriétés ostéogéniques, mais seulement à sa couche interne, la couche médullaire.
Le mécanisme de la reproduction est celui-ci : le périoste est sillonné par de petits vaisseaux de nouvelle formation ; il se sépare du séquestre, devient rouge et augmente de volume ; sur sa surface interne se forme une lymphe rosée molle et visqueuse, qui arrive à prendz*e une consistance plus résistante, durcit enfin et présente les caractères du tissu osseux. L'os nouveau a d'abord une faible épaisseur qui augmente progressivement par l'addition de couches nouvelles aux couches déjà formées.
Dans l'accomplissement de ces reproductions la nature travaille activement, et, quoique le résultat final soit long à obtenir, la marche des phénomènes qui se succèdent est habituellement fort rapide. La formation de la substance intercellulaire qui deviendra la trame osseuse, le développement au milieu d'elle des cellules médullaires qui se transformeront en ostéoplastes radiés, se font avec une grande rapidité.
Lorsque l'os nouveau est ainsi formé, il entoure et enveloppe l'os mortifié ; on dit alors que le séquestre est invaginé.
L'os nouveau offre une surface rugueuse et inégale sur laquelle viennent s'insérer les tendons, à laquelle aussi s'unissent les autres. parties molles; parties molles et tendons qui étaient d'abord unis à l'os primitif.
Cependant le séquestre n'est pas fermé comme dans une gaîne hermétique ; il communique avec l'air extérieur par des ouvertures plus ou moins larges qui percent l'os invaginant comme de petits puits d'appel. Ce sont de véritables trajets fistuleux, que Troja appelait les grandia foramina, et que Weidmann, qui les décrit avec exactitude, désigne sous le nom d'égouts ou. cloaques. Il en existe presque toujours un certain nombre ; quelquefois cependant un seul, quand le séquestre est petit, plus ou moins suivant le volume du séquestre, et suivant aussi, très-probablement, leurs propres dimensions ; on en a compté quatre, cinq, huit et même davantage. Us sont tantôt perpendiculaires, tantôt obliques à la direction de l'os. 11 est assez difficile d'expliquer le mode de leur formation. Boyer les attribuait à la suppuration de quelques parties du périoste plus enflawimées que d'autres; Kœler, David, à l'action du pus provenant du séquestre ou de l'os nouveau; Troja, à un défaut d'ossification ; aujourd'hui, on dit qu'ils sont dus à la destruction du périoste sur certains points. Ces explications sont tout à fait hypothétiques, et aucune ne satisfait l'esprit. Nous croirions volontiers à l'action
du pus se faisant jour à travers l'os nouveau à peine forme', comme à travers les parties molles, mais sa présence n'est pas observée dans tous les cas ; quant à la destruction ou à l'inflammation exagérée du périoste sur certains points, nous la crovons très-probable ; mais la reconnaître ne serait que constater un fait, et ce que nous recherclions, c'est la cause de cette destruction ou de cette inflammation.
En tout état de cause, ces cloaques, qui se continuent jusqu'au dehors par un trajet fistuleux à travers les parties molles, sont fort utiles, car par eux le pus et les liquides sanieux trouvent une issue qui leur permet de ne pas s'accumuler à l'intérieur ; de plus, le séquestre peut quelquefois être retiré par leur ouverture. Ils sont généralement situés vers les extrémités du séquestre; leur forme varie : elle est tantôt cylindrique, tantôt ovale; leur diamètre varie aussi: quelquefois assez large, d'autres fois plus resserré, mais presque toujours au moins de trois à cinq millimètres. On a donné le nom de pont à l'espace qui sépare deux trous voisins. Ces ponts peuvent manquer ; alors le séquestre paraît, comme le disait Sanson, logé au fond d'une gouttière.
Généralement tes cloaques disparaissent après l'élimination du séquestre ; cependant ils persistent quelquefois, à la façon de certaines fistules des parties molles, dont les parois se sont recouvertes d'une membrane muqueuse, et, trèsprobablement, pour une cause analogue.
Il arrive quelquefois que l'os nouveau se régénère dans une étendue plus grande que n'était celle de l'os mortifié; de sorte qu'après la guérison, on observe un allongement du membre qui était le siège du mal. Plusieurs auteurs citent des faits de ce genre. Les belles études modernes, et en particulier celles d'Ollier, sur rintluence de l'inflammation sur l'accroissement des os, nous en donnent l'explication.
Nous venons de supposer le cas où Tos est nécrosé dans toute son épaisseur. Les choses se passent de la même façon lorsque la nécrose n'occupe qu'une portion seulement de la superficie de l'os. Le périoste fournit alors les éléments de la substance osseuse, en suivant les mêmes séries de phénomènes, et l'os nouveau, percé de cloaques, s'étend sur le séquestre qu'il recouvre et invagine complètement.
Lorsque l'os et le périoste sont nécrosés, la moelle peut-elle suffire à former un os nouveau? Cette question, posée depuis longtemps, a été diversement résolue. Jobert refusait à la moelle toute jouissance reproductrice des os. Pourtant les expériences de Troja, celles de Cruveilhier et d'autres, l'observation des phénomènes qui se passent dans la formation du cal, semblaient démontrer les propriétés ostéogéniques de la moelle. Bérard et Cloquet croyaient que la moelle, la membz-ane médullaire, comme ils disaient, était capable de prendre part au travail de nouvelle ossification. Ils citaient une expérience qui leur a paru décisive : « Si la membrane médullaire et le périoste ont été altérés dans des points alternatifs, l'os étant d'ailleurs frappé de mort dans une étendue correspondante et dans toute son épaisseur, la reproduction se fait du côté de la membrane conservée et dans des points également alternatifs ; là où l'instrument désorganisateur a respecté le périoste, soit externe, soit interne, il se forme une plaque de régénération osseuse, et ces plaques se réunissent même quelquefois dans les intersections des séquestres. »
Ces différents faits sont fort importants, et tous ces expérimentateurs n'ont pas dû se tromper. Cependant quelques expériences bien conduites de Flourens
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et d'Ollier démontraient que, dans les conditions ordinaires, la moelle ne participe pas à l'accroissement de l'os. Oià donc se trouve la vérité? Mais voici ce que d'autres expériences ont fait reconnaître, et qui explique les fiiits contradictoires en apparence : c'est que si la moelle à l'état normal ne contribue pas aux formations osseuses, elle acquiert les propriétés ostéogéniques lorsqu'elle est irritée et enflammée. La constatation de ce fait est encore, due à d'autres expériences d'Ollier, à des études faites par Ranvier et d'autres chirurgiens et histologistes. La micrographie en a donné l'explication en observant que les cellules vieilles de la moelle, chargées de graisse, sont inaptes à faire de la substance osseuse ; mais que ces mêmes cellules, débarrassées de leur graisse, rendues jeunes par l'inflammation, revenant à l'état embryonnaire, recouvrent la faculté de produire les éléments osseux.
Cependant les ossifications produites par la moelle sont bien différentes de celles produites par le périoste ; elles ne leur sont comparables ni en quantité ni en régularité. Aussi, tout en admettant l'exactitude des faits énoncés, nous pensons, comme Duplay, qu'il est difficile de croire que la moelle osseuse seule puisse suffire à la régénération d'un os, et que dans les cas oti cette régénération a été observée, il est plus que probable que la nécrose n'était pas complète, et que des portions d'os sain ont contribue à la réparation obtenue.
Il est encore une autre sorte de nécrose des os longs dans laquelle la moelle et les portions profondes sont mortifiées, tandis que les couches superficielles sont saines et que le périoste est conservé. Dans ces cas, le séquestre, entouré de parties vivantes, est naturellement imaginé à mesure qu'il se forme ; il arrive à communiquer avec l'extérieur par des cloaques qui s'étidjlissent dans l'épaisseur de l'os imaginant.
Weidmann croyait qu'en pareil cas il n'y avait pas de régénéi'ation osseuse ; mais l'observation a prouvé qu'il se trompait. L'os nouveau est alors reproduit, non plus par le périoste, trop éloigné du séquestre, mais par l'os ancien et par la membrane de séparation qui s'est formée entre eux; c'est à la surface de cette membrane que s'étalent les nouveaux réseaux vasculaires, et que s'établit la prolifération des cellules osseuses.
Au milieu de ces reproductions, il arrive parfois que l'ossification active et abondante comble le canal médullaire ; la moelle disparaît alors, et elle est remplacée par du tissu osseux. Ce fait a été observé par OUier, au cours de ses expériences, et il a remarqué qu'il se produisait lorsque la moelle avait été vivement irritée par des manœuvres opératoires répétées. Cet état reste le même pendant quelque temps, mais il n'est pas stable. Le tissu osseux nouveau se ramollit, une nouvelle médullisation se produit, et le canal médullaire se rétablit pai- une sorte de fonte de l'os de nouvelle formation qui le remplissait.
Os plats. La réparation des os plats s'accomplit par les mêmes procédés que celles des os longs. C'est encore le périoste qui en fait les principaux frais. Mais les couches nécrosées peuvent être superficielles ou profondes, ou bien la mortification peut avoir envahi l'os dans toute son épaisseur, le périoste restant intact. Dans la nécrose des couches superficielles, l'ossification se fait par le périoste qui recouvre la partie nécrosée, et dans la nécrose de toute l'épaisseur, elle se fait pai' les périostes de chaque face. Le séquestre se comporte comme ceux des os longs ; il est recouvert, imaginé par les os nouveaux, sur lesquels se creusent aussi des cloaques. Dans les cas de nécrose du diploé seulement, le
périoste ne concourt pas à l'ossification nouvelle; celle-ci est produite par l'os
ancien et par la membrane granuleuse de séparation.
La réparation des os du crâne a beaucoup occupé les chirurgiens, l'opération du trépan donnant une importance spéciale à cette question. Quelques-uns ont refusé à la dure-mère toutes propriétés ostéogéniques, les attribuant au péricj-âne seul. Il ressort des travaux de Flourens, Dubrueil (de Montpellier), Ollier, etc., que trois éléments concourent à la reproduction des os du crâne : le péricràne, la dure-mère et le diploé. Ollier, qu'il fout toujours citer quand il s'agit de la physiologie normale et pathologique des os, est très-affirmatif sur la question des propriétés ostéogéniques que possède la dure-mère. La réparation des os du crâne nécrosés est due à une ou deux des trois sources que nous avons dites, suivant les cas ; cela dépend, de même que pour les os longs, des conditions de forme, d'étendue et de profondeur que présente la lésion.
Os courts. La formation d'un os nouveau après les nécroses des os courts n'est pas constante, et, pour quelques chirurgiens elle serait assez rare. Vigarous, qui ne l'avait jamais observée, la considérait comme impossible ; beaucoup ont pensé comme lui. Il est sûr que dans certains cas de nécrose des parties internes d'un os court, la réparation ne se fait pas, et le séquestre reste enfermé dans une cavité à la façon de la boule métallique d'un grelot. Mais il n'en est pas toujours ainsi. D'abord, lorsque la nécrose occupe les couches superhcielles, le périoste reproduit un os nouveau à la manière accoutumée, et même lorsque la nécrose occupe les parties profondes, la reproduction osseuse peut avoir lieu, à la condition qu'une inflammation modérée favorise la transformation osseuse des cellules médullaires.
Nous n'avons pas parlé des parties molles, quoique ayant dit, en commençant cette histoire des réparations osseuses, qu'elles jouaient un rôle dans l'acte de la reproduction des os ; c'est un rôle très-effacé. L'ossification des parties molles se produit quelquefois, mais il est difficile de préciser dans quelles circonstances, et on ne peut pas les provoquer. La circonstance constatée comme la plus favorable à cette ossification est le contact des portions osseuses irritées ou enflammées; mais lorsque ce contact manque, que les parties molles doivent agir absolument seules, elles sont impuissantes à reproduire de la substance osseuse. Chalmeil cependant croyait, d'après son expérimentation, que les parties molles pouvaient s'ossifier en dehors de toute participation du périoste ou de l'os, mais ses expériences reprises avec soin n'ont pas donné le résultat qu'il obtenait.
Expulsion des séquestres. L'expulsion des séquestres est le dernier terme du travail pathologique qui s'accomplit dans un os nécrosé. Une fois l'économie débarrassée de ces corps étrangers, elle emploiera ses forces à compléter la réparation des lésions produites. Les séquestres superficiels s'éliminent facilement à travers les parties molles, ainsi qu'on l'observe, par exemple, sur les phalangettes nécrosées à la suite d'un panaris. Mais il n'en est pas de même des séquestres profonds, et surtout des séquestres invaginés.
Lorsqu'un séquestre est logé au fond d'une gouttière, il peut, sans trop de difficultés, se séparer de l'os sain et faire saillie au-dessus de lui ; il n'a plus alors, pour se porter au dehors, qu'à vaincre la résistance des parties molles. 11 s'engage dans les voies fistuleuses établies par la suppuration, y détermine habituellement une poussée inflammatoire, et chemine plus ou moins lentement jusqu'à l'extérieur. Quelquefois on l'enlève sans trop de peine en tirant sur lui;
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d'autres fois, il faut, par une simple incision, agrandir les ouvertures qui doivent lui livrer passage.
Les séquestres invaginés ont à surmonter deux obstacles, l'obstacle que leur offrent les os qui les recouvrent, et l'obstacle moins résistant des tissus mous. Ils n'ont d'autres portes de sortie que les ouvertures des cloaques. Lorqueceux-ci sont très-obliques, presque parallèles à la direction de l'os, le séquestre peut s'engager dans la voie qu'ils présentent et la suivre jusqu'au bout, mais le plus souvent les cloaques sont à peu près perpendiculaires à l'os. Dans ces cas, l'expulsion spontanée du séquestre est fort rare, et l'intervention de l'art est nécessaire à son ablation. 11 arrive cependant parfois qu'un artifice particulier de la nature facilite cette expulsion ; sous l'influence des contractions musculaires, ou du poids du corps appuyant sur l'os nouveau, celui-ci, encore assez mou, s'incurve un peu, de telle façon que le trajet des cloaques devient oblique par rapport au séquestre, de perpendiculaire qu'il était. La pointe du séquestre peut alors pénétrer dans l'intérieur des cloaques, et les cboses se passent comme nous l'avonsdit tout à l'heure.
Dans tous les cas, les mouvements de l'os mort provoquent un travail ia(lammatoire dans les tissus qu'il traverse, travail qui n'est pas sans influencesurson expulsion. Le pus s'accumule derrière lui et le pousse en avant, et les trajets fistuleux s'élargissent par l'ulcération de leurs parois.
Causes. La nécrose peut être produite par des lésions locales, par l'actioa vulnérante de quelque agent traumatique, et par l'influence s'étendant à toute l'économie de ce qu'on appelle un vice du sang, Les causes de la nécrose sont donc externes ou internes.
La nécrose s'observe à tous les âges ; elle est cependant plus commune chez l'enfant et l'adulte que chez le vieillard. Elle est plus commune aussi chez l'homme que chez la femme, non pas à cause d'une prédisposition spéciale, mais parce que l'homme est plus exposé que la femme à certaines violences qui la déterminent.
On peut dire, d'une manière générale, que tous les traumatismes des os exposent à la nécrose. Nous nous sommes déjà expliqué sur l'action des lésions du périoste et de la moelle, et nous savons que des pertes de substances, des décollements du périoste, n'entraînent pas forcément la mortification des os que cette membrane recouvre, tant s'en faut. De même, les prétendus décollements d'une membrane médullaire qui n'existe pas, ou les secousses imprimées à la moelle par une chute ou par un coup violent, sont des causes de nécroses plus imaginaires que réelles. On sait que Nélaton, dans des expériences sur le cadavre, n'est jamais arrivé à produire des désordres apparents dans la substance médullaire. Aussi est-il fort réservé, comme Boyer, sur la question des nécroses des os de la jambe produites par des chutes sur les pieds. Cependant des traumatismes, même insignifiants, peuvent déterminer des nécroses en réveillant une prédisposition générale endormie, de même que chez certains sujets une entorse détermine une tumeur blanche.
Les auteurs ont établi une division des causes externes de la nécrose en directes et indirectes, immédiates et médiates; cette division peut être conservée.
Les causes immédiates ou directes sont les lésions qui atteignent tout de suite los lui-même; ainsi les fractures comminutives, avec esquilles détachées; l'application du feu, chirurgicale ou accidentelle, certaines opérations pratiquées
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sur les os, l'ablation des tumeurs osseuses et les amputations. Les contusions directes d'un os produisent souvent des nécroses partielles et superficielles; il n'est pas rare, à l'arme'e, d'observer des nécroses de ce genre à la suite de blessures faites par des projectiles arrivés à la fin de leur course, ou frappant obliquement les parties. Leur action n'est pas assez puissante pour briser un os, mais elle est suffisante à déterminer une forte contusion. Le même fait s'observe quelquefois à la suite de clmtes sur la tête; mais il est surtout commun chez les hommes qui soignent les chevaux, dans les régiments de cavalei'ie, et les médecins militaires le savent bien. Un coup de pied de cheval sur le tibia fait une blessure qu'on pourrait croire insignifiante, une plaie assez nette d'un, deux ou trois centimètres ; eh bien ! cette plaie mettra des semaines, peut-être des mois à guérir ; c'est que la contusion de l'os a produit une nécrose des parties superficielles qui entretient les mouvements inflammatoires et s'oppose au travail de cicatrisation.
On peut encore ranger parmi les causes directes certains traumatismes, dont, à la vérité, l'offense a été rarement observée. Ainsi le docteur Playfair {Obstétrical Transact., vol XV, p. 219, 1874) cite un cas de nécrose du pubis consécutive à raccouchement, et le docteur Guetcrbock {Archiv. fur klin. Chirurgie, XIV'' vol., p. 208, 1874), de Berlin, un cas de nécrose de l'articulation du coude à la suite de tractions immodérées sur une fracture.
Les causes médiates ou indirectes de nécrose sont toutes les lésions qui ont pour effet de suspendre la circulation osseuse, de tarir les sources de la vitalité d'un os; telles sont les gangrènes, les brûlures, les congélations, la pourriture d'hôpital, les contusions avec broiement des chairs, qui détruisent les parties molles d'un membre dan^ toute son épaisseur, et par le fait suppriment le mouvement circulatoire du sang; telles sont aussi certaines inflammations déterminant la compi'ession interstitielle des tissus, ainsi qu'on l'observe dans le panaris.
Ajoutons d'une manière générale que toutes les causes d'ostéite sont des causes puissantes de nécTOse. L'ostéo-myélite, qu'on observe quelquefois après les amputations peut être à bon droit rangée parmi celles-ci. Nous avons déjà dit, en ti'aitant de la physiologie pathologique de la nécrose, que l'inflammation d'un os interceptant la circulation dans ses petits vaisseaux entraîne sa mortification.
Les causes internes de nécrose sont certaines maladies générales affectant la masse du sang. C'est la syphilis, la scrofule, le scorbut, et aussi ce qu'on appelle l'arthritisme, affection dont les effets ne sont pas, il est vrai, clairement démontrés, mais qui se révèle par des lésions souvent reconnaissables. L'action de la scrofule s'observe principalement chez les enfants, et s'exerce de préférence sur le tissu spongieux des os, les extrémités des os longset les os courts. Sans doute, la scrofule cause plus souvent la carie que la nécrose, mais elle détermine aussi cette dernière affection. C'est chez les adultes et les personnes avancées en âge que se remarquent le plus souvent les nécroses produites par la syphilis. Cette affection atteint d'abord le périoste auquel dans quelques cas elle reste limitée ; mais si un traitement convenable n'intervient pas, elle a généralement pour effet de le décoller de l'os, en favorisant la production du pus ou d'un épanchement de matière visqueuse qui s'étale entre l'os et le périoste, et peu à peu la nénécrose gagne les parties superficielles et profondes. Le scorbut, comme la syphilis, montre d'abord ses effets sur les couches externes des os, après avoir plus
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ou moins altéré les parties molles qui les environnent. Il en est de même du rhumatisme, qfiii commence par envahir les tissus fibreux avant de porter ses atteintes jusque sur l'os lui-même. Nélaton insiste sur l'analogie remarquable du mode d'action de la syphilis, du scorbut et du rhumatisme, qui marchent dans leur attaque de l'extérieur à l'intérieur.
L'affection tuberculeuse et la carie peuvent être considérées comme des causes de la nécrose, car, au milieu des parties qu'elles ont envahies on remarque de petites portions d'os nécrosés, de petits séquestres, de même qu'au milieu des parties molles enflammées on observe quelquefois de petits points gangreneux. Les auteurs anciens reconnaissaient à la nécrose d'autres causes encore ; ainsi le vice dartreux, le vice psorique, qu'on retrouve dans beaucoup de leurs étiologies ; la suppression des menstrues, d'un flux hémorrboïdal habituel ou périodique; l'action du mercure.... mais ces causes hypothétiques ont été imaginées par l'esprit, et non reconnues par l'observation ; et comme les faits cliniques •n'ont pas démontré leur valeur, il convient de ne pas les admettre. Le docteur Ledegant fait jouer un rôle important aux organismes parasitaires dans la production de certaines nécroses.
On a souvent observé la nécrose des maxillaires chez les ouvriers qui manipulent des matières phosphorées. La fréquence de cette affection dans une circonstance déterminée a fait établir une relation de cause à elïet entre l'action du phosphore et la nécrose des maxillaires. La question importante soulevée par ces faits mérite une étude spéciale, que nous ferons après nous être occupé des symptômes et du diagnostic de la nécrose.
Toutes les parties du squelette peuvent être atteintes par la nécrose, mais on l'observe plus fréquemment sur certains os que sur d'autres. Ceux qui paraissent le plus aptes à se nécroser sont : d'abord le tibia, bien plus souvent atteint que tous les autres ; puis les os du crâne, la clavicule, la mâchoire inférieure, et enfin l'humérus et le fémur. On observe souvent aussi la nécrose des os palatins, des os propres du nez dans les cas de syphilis, et celle des phalangettes dans les cas de panaris.
On remarque habituellement que chez l'adolescent surtout, et aussi chez l'adulte, les éphiphysqs survivent à la nécrose des diaphyses; la nécrose totale d'un os long, diaphysaire et épiphysaire, est assez rare.
Symptomatologie. Les symptômes locaux et généraux qu'on observe dans les cas de nécrose sont assez différents Içs uns des autres, suivant la forme de la lésion, pour qu'il soit utile de les diviser en plusieurs catégories. Une division bien établie aide singulièrement à l'intelligence des choses. Nous adopterons celle que Nélaton a tracée, dont Folliu s'est sei^vi ; basée sur des caractères naturels, fixes, elle nous paraît logique et commode.
L'os nécrosé se présente dans une des trois circonstances suivantes : il est . à nu ; il est recouvert par les parties molles seulement ; il est recouvert par du tissu osseux.
Lorsque l'os est à nu, ce qui arrive principalement dans les nécroses, suite de traumatisme des os du crâne; dans les nécroses, suite de gangrène de différents os, ainsi du sacrum, des os coxaux, dans les cas de plaies ulcéreuses de décubitus, voici ce qu'on observe : La partie nécrosée, blanche d'abord, prend au contact de l'air et des liquides sanieux une couleur brune qui devient souvent noirâtre. La plaie qui l'entoure offre un aspect particulier ; elle est couverte de bourgeons charnus, rouges, mous, quelquefois exubérants, et ne présente aucune
tendance à la cicatrisation. Dans bien des cas, la forme ulcéreuse des plaies de ce genre révèle l'existence d'une lésion osseuse non reconnue tout d'abord ; ainsi dans les plaies contuses par coup de pied de cheval, dont nous avons déjà parlé. On s'aperçoit alors qu'une plaie linéaire, loin de se fermer, s'agrandit en différents sens, fournit une suppuration constante, et demeure sans se cicatriser dans un état ulcéreux stationnaire. Puis les bourgeons charnus repullulent seulement sur les bords, oii ils semblent se retirer, et une mince pellicule s'étend de leur base dans le sens du centre de la solution de continuité. L'os nécrosé paraît à nu dans un plan plus profond que les bords de la plaie, et peu à peu il devient mobile. Un reconnaît sa mobilité en appuyant légèrement sur lui avec le bout du doigt ou la pointe d'un stylet. La percussion avec le stylet produit un bruit sec caractéristique. Presque toujours, les légers mouvements qu'on imprime au séquestre amènent un mince écoulement de sang dû à la déchirure de petits bourgeons charnus, tant ceux des bords de la plaie que ceux développés entre l'os sain et le séquestre mobile. Le travail d'élimination se continuant, le séquestre finit par être entièrement détaché ; on l'enlève facilement. Souvent il est un peu adhérent par ses bords à quelques bourgeons charnus et à la pellicule qui s'étend à leur base, aux contours de la plaie ; mais les adhérences qu'il présente sont peu solides, et un léger effort suffit pour les déchirer. Quand le séquestre est enlevé, la guérison de la plaie n'étant plus entravée par son principal obstacle s'effectue généralement avec régularité, les bourgeons charnus se développent, se réunissent, et la cicatrice qui se forme reste adhérente à l'os qu'elle recouvre.
Ces nécroses périphériques, avec dénudation de l'os nécrosé, ne sont pas les plus communes.
La mortification des portions osseuses recouvertes par des parties molles s'annonce d'abord par de la douleur ; douleur sourde, le plus souvent occupant un point fixe, mais s'irradiant dans diverses directions. Au début, cette douleur n'est pas très-vive, elle a les caractères de ces souffrances vagues qui suivent les contusions ou certains exercices forcés; puis elle s'accuse davantage. On aremarqué que lorsque la nécrose a pour cause la syphilis, les douleurs qu'elle provoque s'exacerbent la nuit, et par le séjour au lit ; que lorsqu'elle a pour cause l'arthritisme, elles sont influencées par l'état de la température et le plus ou moins d'humidité de l'air, à la façon des douleurs rhumatismales. On a remarqué aussi que les souffrances sont très-peu accusées et souvent nulles dans les nécroses de nature scorbutique et scrofuleuse. En même temps on observe un gonflement de la partie douloureuse, et aussi la chaleur et la rougeur de la peau. La tuméfaction ne se présente pas toujours sous le même aspect; quelquefois elle est parfaitement limitée et circonscrite en un point fixe ; d'autres fois, ce qui est le plus habituel, elle est assez étendue, sans régularité, sans limitation bien précise. Elle donne à la main qui la touche, tantôt une sensation de mollesse et d'empâtement, tantôt la sensation d'un œdème résistant. Ces différences de forme et de consistance dépendent de l'épaisseur et de la nature des parties molles qui recouvrent l'os nécrosé. La tuméfaction a paru plus étendue et plus molle, la peau paraît plus rouge, lorsque l'os est recouvert seulement pai" le tissu cellulaire et la peau ; elle est plus circonscrite, plus résistante, et la peau est moins rouge, lorsque l'os malade est situé profondément, est séparé de la peau par des couches musculaires et aponévro tiques. Cependant, peu à peu, et dans tous les cas, les parties tuméfiées se ramollissent, jusqu'à donner la sen-
satioii de la fluctuation; puis la peau s'amincit graduellement, s'ouvre enfin, et donne issue à une plus ou moins grande quantité de pus. On voit que dans ces cas on observe successivement ou simultanément les divers symptômes et phéuomènes de l'inflammation : douleur, chaleur, rougeur et gonflement.
Les ouvertures faites à la peau se ferment quelquefois, mais pour se rouvrir bientôt sous l'action d'une nouvelle poussée purulente; puis leurs bords s'ulcèrent, elles demeurent béantes, et un trajet fistuleux reste établi. La quantité de pus qui coule à travers ces fistules est fort variable ; en général, elle est peu considérable, et le pus est de bonne nature. Il est habituel, au moment où la suppuration s'établit, de voir les douleurs diminuer ainsi que la rougeur de la peau, et le gonflement des parties s'affaiser un peu ; on remarque là ce qui se passe dans tous les cas de compression ; les phénomènes produits ne tardent pas à disparaître lorsqu'elle vient à cesser.
Les choses restent en cet état jusqu'à l'expulsion du séquestre. Lorsque ce corps étranger n'exerce plus son action fâcheuse sur les parties environnantes, la nature réparatrice reprend ses droits , et le travail de cicatrisation s'établit normalement. La réparation de l'os se fait comme nous l'avons dit ; il arrive souvent qu'elle n'est pas absolument complète, et la cicatrice reste plus ou moins déprimée.
Dans les nécroses qui viennent de nous occuper, les phénomènes se manifestent avec une simplicité relative , ils sont surtout locaux ; mais lorsque la nécrose s'empare des portions profondes d'un os, que le séquestre est invaginé, il n'en est pas de même. Ces nécroses des couches internes s'annoncent aussi par de la douleur, quoique ce symptôme manque quelquefois; douleur gravative, souvent intermittente, présentant les formes que nous avons déjà signalées, suivant que la nécrose est de nature syphilitique, arthritique ou scrofuleuse. Cette douleur est quelquefois très-vive, surtout dans la première période de la maladie. Le peau reste saine , et offre rarement les caractères de rougeur et de chaleur que nous avons signalés dans les autres formes de la nécrose. La tuméfaction se manifeste aussi, elle est diffuse, et non cii'conscrite, en général très-étendue.
Les parties tuméfiées sont résistantes et même dures, et habituellement on reconnaît que l'os lui-même, la substance osseuse de nouvelle formation, participent à la tuméfaction des tissus qui l'entourent. Pendant que ces symptômes locaux se manifestent successivement, des symptômes généraux se présentent à l'observation. C'est la fièvre, la céphalalgie, l'insomnie, la soif, l'inappétence ; quelquefois la diarrhée, un état saburral des premières voies ; souvent aussi des frissons erratiques. Ces différents symptômes n'ont rien de pathognomonique, ils traduisent le retentissement sur l'économie tout entière d'une inflammation locale bridée dans son développement, et d'un travail morbide qui tend à la suppuration. Cependant la maladie poursuit sa marche et son évolution ; les parties tuméfiées se ramollissent sur certains points, et des abcès se forment; ils s'ouvrent naturellement ou sont ouverts par le chirurgien. Généralement l'évacuation du pus amène une détente dans l'état général et local. La fièvre s'éteint, le malaise disparaît, l'appétit renaît, en même temps que les parties tuméfiées s'affaissent et perdent leur tension. Cette amélioration peut être de longue ou de courte durée ; du reste, arrivées à ce point, les choses marchent, suivant les cas, de manières différentes. Il peut arriver que les accidents inflammatoires, atténués pendant quelque temps se manifestent de nouveau avec une grande intensité, et cela queb^uefois avec plusieurs intermittences, jusqu'à une solution
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définitive qui est ou l'expulsion du séquestre, ou la mort du malade. 11 peut amver aussi qu'une fois les symptômes amendés , le mal reste stationnaire, et <me l'économie s'habitue à la persistance d'un état local anormal, mais peu agressif; il peut arriver enfin que la suppuration s'établisse avec une abondance continue et excessive, dont l'organisme ne peut faire indéfiniment les frais, et que le malade succombe épuisé , après un temps le plus souvent assez long, dans un état avancé de marasme et d'hecticité.
Nous venons de parler des cas dans lesquels le pus se fait jour au dehors par une voie directe ; dans d'autres cas le pus fuse à travers les interstices musculaires, le long des gaines tendineuses ou le long des vaisseaux, formant ainsi de véritables fusées purulentes. Ce phénomène constitue un accident sérieux et souvent grave; c'est tout à fait un phlegmon diffus, c'est une maladie nouvelle qui s'ajoute à la maladie profonde qu'elle masque pendant quelque temps. Tout cela ne se passe pas sans l'apparition de violents symptômes inflammatoires locaux et généraux, qui ne se dissipent que par l'évacuation du pus. Un fait digne de remarque, qu'on observe souvent, est la forme intermittente ou à répétions de ces divers accidents. Les symptômes inflammatoires disparaissent, avons nous dit, après l'évacuation du pus ; mais il peut arriver que les ouvertures de la peau viennent à se fermer, et que le pus se formant de nouveau à l'intérieur provoque une nouvelle poussée inflammatoire ; et l'on voit reparaître les accidents phlegmoneux que nous venons de décrire. Pour éviter le retour de l'inflammation, il faut obtenir l'écoulement facile de la suppuration, et, en fin de compte, déterminer l'élimination du séquestre. Lorsque la portion nécrosée a été extraite, un os nouveau la remplace, généralement plus volumineux que n'était le séquestre; aussi voit-on après la guérison subsister une hypertrophie, et quelquefois un allongement de l'os.
Marche. Durée. Terminaison. On ne peut guère indiquer d'une façon la fois générale et précise la marche, la durée et la terminaison des nécroses, car les choses présentent les variétés les plus éloignées, suivant la cause de la maladie, suivant l'os qui est atteint, suivant aussi la pai'tie de l'os qui a perdu sa vitalité. Ainsi il n'y a pas de rapport entre les phénomènes qui accompagnent la nécrose d'une phalangette à la suite d'un panaris, et les accidents que provoque la nécrose spontanée du tibia ou du fémur; entre la nécrose d'une esquille détachée par une fracture coniminutive ou un coup de feu, et la nécrose syphilitique d'un pariétal. Les variations observées dépendent, non pas de modifications dans la nature de l'affection, qui reste toujours la même, mais du caractère des phénomènes pathologiques qu'elle détermine suivant son siège et son étendue.
Quoi qu'il en soit, toutes les nécroses ont un trait commun, c'est le travail qui s'opère dans l'os, et à l'occasion de l'os privé de sa vitalité. Pendant une première période se commence et s'achève la mortification de l'os ; pendant une seconde le séquestre se détache et tend à s'éliminer. On peut désigner ces deux périodes sous les noms de période de séquestration et période d'élimination. La séquestration s'opère dans un temps relativement court, et avec assez de régularité; mais l'élimination, nous l'avons vu, présente les plus grandes différences dans son exécution.
La guérison de la nécrose ne peut devenir complète qu'après l'ablation du séquestre, remplacé par un os nouveau, et quelquefois par un tissu de cicatrice. Cette heureuse terminaison s'observe fréquemment. Nous avons vu ce qui se
passe dans les cas où le séquestre ne peut pas être enlevé ; ces cas-là se terminent quelquefois par la mort, et quelquefois par la persistance d'une lésion à laquelle l'économie s'habitue.
De petits séquestres peuvent séjourner un temps très-long, indéfiniment pour ainsi dire, à l'intérieur des parties, souvent sans provoquer de graves accidents, mais non cependant sans révéler leur existence par des phénomènes constants ou sans cesse renaissants. J'ai donné des soins à un officier général atteint, étant capitaine, à la bataille de Solférino, par un coup de feu à l'avant-bras, un peu au-dessous du coude ; les deux os avaient été endommagés. La guérison fut à peu près complète, dans ce sens que le membre blessé avait recouvré sa force, son volume et ses fonctions ; mais une large ouverture fistuleuse persistait à la partie interne, avec cette particularité que ses parois étaient tapissées d'une sorte de membrane muqueuse ; elle communiquait avec un foyer profond dans lequel le stylet constatait la présence d'un petit séquestre, et il s'en écoulait constamment un peu de matière sanieuse et purulente, le plus souvent en trèsminime quantité, par moments avec une certaine abondance. Or cette blessure datait de dix-sept ans quand je l'ai observée. La santé générale était excellente.
Diagnostic. Le diagnostic de la nécrose se tire de signes rationnels et de signes physiques. Ces derniers seulement ont un caractère assuré de certitude. On pourra soupçonner et prévoir la nécrose dans différentes circonstances au milieu desquelles on sait qu'elle se produit habituellement. Certaines affections et certaines lésions sont souvent suivies de nécrose : ainsi les panaris profonds, que nous avons déjà cités ; la gangrène plus ou moins étendue des parties molles; les plaies ulcéreuses de la région sacrée, produites par un décubitus prolongé; la périostite phlegmoneuse, l'ostéite, l'ostéo-myélite après les amputations ; les traumatismes violents avec décollement du périoste ; les fractures comminutives ; les fractures par coup de feu, avec production d'esquilles. Dans tous les cas de ce genre on peut s'attendre à voir des portions d'os se nécroser.
L'âge du sujet, l'existence de certaines maladies constitutionnelles, la nature de la partie osseuse affectée, sont encore des signes probants d'une nécrose, ou contraires à la probabilité de cette affection. La nécrose, rare chez le vieillard, s'observe surtout chez l'adulte, et assez souvent chez l'enfant. La syphilis, la scrofule, le scorbut, l'arthritisme, créent une prédisposition à la production de cette maladie, et en deviennent dans bien des cas la cause déterminante. La substance compacte des os est plus souvent atteinte de nécrose que la substance spongieuse ; elle s'attaque plus habituellement aux os plats et aux os longs qu'aux os courts, et plus habituellement aussi à la diaphyse des os longs qu'à leurs extrémités. Nous n'avons pas besoin d'insister sur l'application, au diagnostic, de ces données générales ; elles sont des signes de probabilité ; elles indiquent à l'esprit la voie dans laquelle il convient de chercher.
D'autres signes ratioimels de diagnostic sont tirés de la forme, de l'aspect, de la disposition des parties malades. Boyer et les chirurgiens de son époque ont assez insisté sur ces diverses conditions, dont la valeur diagnostique est réelle, sans doute, mais est loin d'être très-grande. Ainsi la tuméfaction des parties présentant la forme que nous avons décrite tout à l'heure s'observe aussi dans bien des cas de périostite et d'ostéite ; nous savons, à la vérité, que ces maladies sont des causes de nécrose, mais elles ne sont pas la nécrose confirmée. Dans certains cas l'aspect des parties est à peu près celui d'un phlegmon diffus, du pus s'est formé, et il s'écoule par des ouvertures spontanées ou chirurgicales ;
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puis le gonflement diminue, les tissus s'atïaisent un peu, et les ouvertures fistuleuses se ferment ; mais au bout de quelques jours les mêmes phénomènes apparaissent de nouveau; tout porte à présumer alors que l'inllammation des tissus mous est provoquée par une lésion osseuse, et que cette lésion peut être une nécrose.
On a cherché aussi dans la forme des lésions les signes différentiels de la nécrose et de la carie ; on a dit que dans la nécrose le gonflement est plus étendu, et que dans la carie il est plus concentré ; que les bourgeons charnus développés autour des ouvertures fistuleuses ont une certaine fermeté et présentent une couleur vermeille dans les nécroses, tandis que dans la carie ils sont mous, blafards, et saignent facilement; on a dit aussi que le pus de la nécrose se rapproche par ses qualités du pus de bonne nature, et que celui de la carie est mal lié et sanieux. Certes ces observations sont fort justes.
Ces différents signes rationnels ont une importance certaine qu'il ne faut sans doute pas méconnaître, mais qu'il faut surtout ne pas exagérer. II convient d'en tenir grand compte, car dans la question toujours délicate du diagnostic on ne doit rien négliger ; mais on ne serait pas en droit de fonder sur eux une assurance positive, vu que leurs caractères ne sont pas assez nettement tranchés, qu'on les retrouve dans difterentes affections, en un mot, qu'ils ne sont pas pathognomoniques .
Le diagnostic d'une nécrose ne peut être certain que lorsqu'on a constaté physiquement l'existence d'un séquestre.
Dans les nécroses superficielles le séquestre est reconnu par la vue et le toucher direct. L'os mort paraît blanc d'abord ; puis il brunit et noircit au contact de l'air; il offre quelquefois des inégalités; plus souvent il a conservé sa forme primitive. Le doigt qui le touche à nu a la sensation de sa sécheresse, de sa rudesse, parfois de ses rugosités; percuté avec l'ongle, il rend un son assez clair, s'il a une suffisante étendue; puis on reconnaît qu'il ne tient plus aux parties environnantes, qu'il est devenu mobile ; et en appuyant sur lui on fait refluer sur ses bords les liquides plus ou moins purulents ou sanieux renfermés dans le mince espace qui le sépare des portions d'os sous-jacentes.
Quand le séquestre est profond, recouvert par une certaine épaisseur de tissus, on arrive à lui avec un stylet introduit dans les trajets fistuleux. Il est recommandé, pour ces explorations, de se servir de stylets de fer rigides et assez gros. Quand le stylet promené sur la surface de l'os reconnaît qu'il est à nu, il y a de grandes présomptions en faveur de la nécrose; il faut se rappeler cependant que la dénudation d'un os par le décollement du périoste n'implique pas la production certaine de la nécrose. L'os nécrosé offre au stylet une résistance bien nette, il ne se laisse pas pénétrer; et, quand il est percuté, il rend un son sec qu'on peut admettre comme caractéristique; il offre pai'fois des rugosités et des inégalités. Enfin, si le séquestre est mobile, ce qui arrive à peu près toujours à un moment donné, le stylet transmet à la main qui le tient la sensation de sa mobilité.
Lorsque les séquestres sont invaginés, le stylet arrive jusqu'à eux à travers les ouvertures de l'os ancien, à travers les cloaques. Si les séquestres sont tout à fait libres et très-mobiles, les sensations données par le stylet seront nettes et faciles à interpréter. S'il en est autrement, certains artifices dans les manœuvres diagnostiques seront employés avec avantage pour l'echeTcher leur mobilité. Nélaton recommande d'introduire d'abord un stylet dans un des cloaques, puis de
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le laisser en place une fois qu'il est arrivé au contact des parties résistantes ; alors on fait pénétrer un autre stylet dans un autre cloaque, et on cherche, par de petites secousses, à imprimer des mouvements au séquestre; pour peu que celui-ci soit mobile, les mouvements seront transmis au stylet resté libre, et on les apercevra facilement. Par le même procédé, et en engageant à la fois les stylets dans plusieurs cloaques, on pourra s'assurer qu'il existe plusieurs séquestres, ou qu'il n'y en a qu'un seul. La mobilité des séquestres est encore indiquée par le reflux, à travers les cloaques, des liquides qui les baignent habituellement. Si en exerçant une pression avec le stylet on voit sourdre par une des ouvertures de l'os du pus ou des liquides sanieux, c'est qu'on a affaire à une portion d'os qui a été déplacée, et qui, dans ses mouvements, a pressé sur les liquides et les a fait refluer au dehors. Les explorations faites par les procédés que nous venons d'indiquer donnent des résultats d'une précieuse délicatesse, dont la valeur est grande au point de vue du diagnostic.
Les maladies avec lesquelles on a le plus souvent à établir le diagnostic différentiel de la nécrose sont l'ostéite, l'affection tuberculeuse des os et la carie. Dans l'ostéite et l'affection tuberculeuse, les surfaces osseuses restent fermes, résistantes, quelquefois lisses, quelquefois inégales, et le stylet qui les touche y constate des caractères qui ont la plus grande analogie avec ceux de la nécrose ; cependant leur sonorité à la percussion n'est pas aussi sèche que celle de l'os privé de vie. Dans bien des cas il est difficile de seprc^oncer, et le diagnostic n'acquiert une certitude complète que lorsque, le séquestre étant détaché, on peut constater sa mobilité.
La carie se distingue plus facilement delà nécrose. Nous avons déjà parlé des signes diagnostiques de grande probabilité fondés sur le siège de la lésion, sur la forme et l'aspect des parties. L'exploration par le stylet fournit des sensations très-différentes dans les cas de nécrose et dans ceux de carie ; tandis que l'os nécrosé est dur, résiste, l'os carié est mou et se laisse aisément pénétrer ; on sent que la pointe du stylet le traverse, et qu'elle brise de petites lamelles osseuses ; il semble, en les brisant, qu'on produit une sorte de crépitation. On voit que de pareils signes physiques se distinguent très-nettement de ceux que présente la nécrose, et permettent, par conséquent, d'établir un diagnostic différentiel parfaitement motivé.
La nécrose phosphorée des maxillaires s'observe chez les personnes qui vivent dans des milieux imprégnés des vapeurs et de la poussière du phosphore, surtout, pai' conséquent, chez les ouvriers employés dans les manufactures de produits phosphores, dans les ateliers de fabrication des allumettes chimiques. Cette nécrose n'est pas une maladie spécifique, en ce sens qu'elle se présente avec les lésions fondamentales des nécroses de causes communes. Cependant elle évolue avec certains caractères particuliers et constants, qui lui donnent une physionomie spéciale.
La nécrose phosphorée débute toujours par le rebord alvéolaire des maxillaires; elle a une marche progressive et envahit toute la mâchoire; elle s'accompagne du développement de nombreux ostéophytes sur l'os ancien. Sans doute, ces différents phénomènes peuvent se manifester dans quelques cas de nécroses ordinaires des maxillaires, mais dans les nécroses phosphorées ils sont constants.
Quel est le mécanisme intime de l'action du phosphore sur les maxillaires ? 11 est difficile de répondre à cette question. Lorinser pensait que les émanations du phosphore produisent une intoxication générale qui se traduit par la morti-
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fication des os de la mâchoire. Cette opinion hypothétique repose sur les données peu certaines de l'inîagination, et non sur des preuves raisonnées ; elle n'a pas été acceptée. On a cherché la voie par laquelle pénètre le phosphore; les uns^ avec Broca et Lailler, l'ont trouvée dans la carie dentaire ; les autres, avec Trélat, dans le rebord gingival. M. Haas suppose que le phosphore se dissout dans la salive, devient de l'acide phosphorique, et que c'est dans cet état qu'il agit sur les os de la mâchoire. Ces diverses opinions, dont la démonstration rigoureuse n'a pu être faite, ont été discutées, avec heaucoup de sagesse et de réserve, pai" M. Magitot, au sein de la Société de chirurgie. Quoi qu'il en soit, la nécrose phosphorée, ainsi que nous l'avons dit, débute toujours par le rebord alvéolaire des maxillaires.
M. Richet, frappé par l'aspect des caractères particuliers de cette nécrose, a cru devoir la distinguer comme une affection à part, à laquelle il a donné un nom nouveau : ostéo-périostite progressive. Nous reconnaissons, heureux de nous appuyer sur l'autorité de M. Trélat, qu'elle débute, en effet, par une ostéo-périostite, qu'elle a une marche progressive ; mais nous ne voyons dans l'inflammation des os que la cause de la nécrose, qui, une fois produite, évolue à la façon des autres nécroses, et nous ne voyons pas Là de quoi en faire une maladie spécifique.
On comprend l'importance qui s'attache à une lésion résultant de la fabrication de produits industriels très-répandus et de consommation journalière. Ce serait affaire de haute utilité et de profitable humanité, de trouver le moyen de défendre contre l'influence nocive des vapeurs phosphorées les nombreux ouvriers qui travaillent dans leur atmosphère. La térébenthine, antidote du phosphore suivant quelques-uns, ce que nous n'avons pas à discuter ici , a été employée dans ce but. Le docteur Letheby raconte qu'à Strafford les ouvriers emplovés dans une fabrique d'allumettes chimiques portent à leur cou un flacon ouvert rempli d'essence de térébenthine, dont les vapeurs, neutralisant celles du phosphore, les mettent à l'abri de la nécrose des maxillaires. 0. TjTidall, utilisant la propriété de la ouate de filtrer l'air et de retenir les matières atomiques qu'il tient en suspension, a conseillé l'usage de filtres à air en coton, que les ouvriers portei'aient constamment appliqués sur la bouche, et au travers desquels ils aspireraient l'air extérieur. Nous n'osons pas nous prononcer sur la valeur prophylactique de ces moyens ainsi proposés, car à ce sujet l'expérience personnelle et les renseignements précis nous manquent ; mais théoriquement ils nous paraissent devoir être efficaces, au moins dans une certaine mesure, et nous sommes fort disposé à conseiller leur emploi.
La thérapeutique de la nécrose phosphorée a divisé les chirurgiens. Billroth et son élève, le docteur Haas, de Sarreguemines, préconisent une action hâtive, et pratiquent la résection des raaxillaiz-es sans attendre que le travail de la séquestration soit accompli. Leur doctrine n'a pas été acceptée par la Société de chirurgie. Dans une discussion importante sur ce sujet (Soc. de chirurg. , dO décembre 1873), M. Trélat, résumant les idées de la docte société, s'est déclaré partisan de la sage expectation qu'on doit observer dans tous les cas de nécrose. La première et très-utile indication est de combattre la périostite, cause de la mortification de l'os; puis, avant toute opération, il faut attendre la formation du séquestre. L'observation a démontré que l'intervention opératoire prématurée, que la résection d'une certaine étendue osseuse, n'arrêtent pas les progrès de la maladie ; on doit donc attendre qu'elle soit limitée. Il est bien sur cependant
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que dans le cas où le malade all'aibli paraîtrait devoir succomber à une suppuration abondante et à l'hecticite', il faudrait, sans plus tarder, enlever par une opération radicale les os malades, source de tout le mal. Dans ces circonstances exceptionnelles, tout praticien expérimenté, voyant qu'il ne peut plus suivre la marche naturelle de la maladie, obéit à l'indication pressante.
La nécrose pliosphorée a présenté quelquefois des complications restées rares, sur lesquelles l'attention a été récemment appelée par le docteur Jagu, dans sa thèse inaugurale [Contributions à l étude de la nécrose de cause phosphorée. Thèse, Paris, iS?^). On l'a vue se propager aux os du crâne, surtout delà base, et donner lieu à des accidents mortels. La principale cause de cette propagation serait la rétention du pus, et sa production provoquée par la longue présence des séquestres. Enfin, dans quelques cas, la marche rapide de l'ostéo-périostite et l'abondance de la suppuration s'opposent à la formation de l'os nouveau.
FôUin signale un fait qu'on observe quelquefois dans les nécroses du maxillaire inférieur; c'est que l'os de nouvelle formation, attiré en bas par la contraction des muscles géniens et digastriques, abandonne peu à peu l'os ancien sur lequel il se moulait d'abord ; de sorte qu'au bout d'un certain temps on voit le séquestre, sur lequel les dents restent implantées, faire saillie dans la bouche, et, quand on l'extrait, il se trouve que le nouveau maxillaire, dépourvu de dents, est situé sur un plan inférieur à celui qu'occupait le maxillaire nécrosé : phénomène analogue à celui qu'on observe parfois dans les cas de nécrose de la clavicule.
Pronostic. La nécrose est une affection toujours sérieuse, quelquefois grave, dont le pronostic doit être fort réservé. Les différentes nécroses mettent rarement en danger la vie des malades, mais elles compromettent souvent l'intégrité des fonctions des membres envahis, et finissent par constituer de pénibles et gênantes infirmités. Il en est de la nécrose comme de beaucoup d'autres lésions, qui doivent souvent leur caractère de gravité, non pas tant à elles-mêmes qu'aux circonstances dans lesquelles elles se produisent, et, en particulier, à l'importance de l'organe compromis. Ainsi les nécroses des os du crâne, les nécroses des vertèbres, sont graves à cause du voisinage du cerveau et de la moelle, dont elles peuvent provoquer l'inflammation, soit par propagation, soit par le contact irritant du pus et des détritus organiques. Les nécroses des vertèbres peuvent aussi déterminer la formation d'abcès par congestion. La nécrose des parties osseuses voisines des grandes ai'ticulations est également très-dangereuse, étant une constante menace d'arthrite. En outre de ces lésions de voisinage la nécrose produit quelquefois des accidents mortels. Ce peuvent être des accidents inflammatoires aigus, dans le cas par exemple d'une nécrose étendue du tibia, surtout du fémur, avec invagination du séquestre ; il n'est pas trèsrare alors de voir se développer sur le membre malade un phlegmon qui peut entraîner la mort. Dans d'autres cas, lorsque la maladie a traîné en longueur, et que s'est établie une suppuration abondante et intarissable, le patient est en grand danger de succomber à l'épuisement, à la septicémie, à l'infection purulente. Les nécroses de cause interne sont aussi plus compromettantes pour la vie que celles de cause traumatique, ce qui tient au mauvais état d'une constitution envahie et minée par une maladie générale ; cela se comprend sans plus d'explications. Disons aussi que l'âge, le plus ou moins de vigueur et de résistance organique du sujet, doivent entrer ici en ligne de compte ; un adulte vigoureux supportera mieux une longue suppuration et les dures exigences d'un
épuisant travail patliologique, qu'un vieillard, qu'un onfaul, ou qu'un individu
affaibli.
Traitement. L'étude que nous avons faite des différentes périodes de la nécrose donne une intelligence facile dos indications générales de son traitement. Nous en reconnaissons trois : combattre l'action des causes de la nécrose, aider la nature dans le travail de la séquestration, débarrasser l'économie du séquestre devenu un corps étranger.
Le traitement qui s'adresse aux causes internes de la nécrose est un traitement reconstituant, anti-syphilitique, anti-scrofuleux, anti-arlhritique, suivant les cas. Il convient de l'employer dès que les symptômes locaux amènent à soupçonner le développement d'une affection osseuse, qu'il pourra, peut-être, arrêter, et que dans tous les cas il a chance de limiter. Dans les cas de nécrose confirmée ce traitement sera encore utile pour empêcher la propagation et l'extension de la maladie, et, continué même après la guérison, il s'opposera à son retour a<Jressif. C'est, sans doute, chez les syphilitiques qu'un traitement spécifique donne les meilleurs résultats. Est-il besoin de dire que ce serait s'exposera bien des déceptions que de trop compter sur l'efficacité puissante du traitement *Ténéral ? Les observateurs pratiques sauront faire la part de son action suivant les conditions du mal, suivant la constitution du sujet, et ne s'attendront à recevoir de lui que ce qu'il peut donner.
Après les traumatismes des os ce n'est plus un traitement général qui pourra prévenir la nécrose, mais un traitement local, fait de soins patients et de précautions intelligentes. Si le périoste a été décollé il faut le z'éappliquer exactement, et le maintenir en place par un appareil doucement compressif ; si du pus se forme entre le périoste et l'os, il faut s'empresser de l'évacuer par des ponctions convenables, et ne pas se lasser de réappliquer le périoste et d'évacuer le pus. On obtiendra souvent ainsi, même après quelques accidents inflammatoires, le recollement du périoste, et on évitera le développement de la nécrose. Si l'os est à nu, dépouillé de son périoste, on doit d'abord rapprocher les parties molles, puis les recouvrir avec un pansement mou et des topiques émollients. On se rappelle, à ce sujet, les expériences précises de Tenon, qui, mettant à nu les os du crâne chez des chiens, a vu la nécrose se produire quand il appliquait sur les os des topiques irritants, et ne pas se produire, au contraire, quand il les recouvrait de substances onctueuses ou émollientes. Il convient d'insister, d'autant plus, sur l'utilité de cette pratique en pareil cas, que les anciens chirurgiens nous ont légué l'exemple d'une pratique opposée. En effet, ils recommandaient d'appliquer sur les os dénudés des pommades irritantes, dans le but d'y exciter la chaleur et la vie ; c'était la nécrose qu'ils obtenaient le plus souvent.
Dans la périostite, l'ostéite et l'ostéo-myélite, causes puissantes de nécrose coname nous le savons, un traitement antiphlogistique général et local donnera, sans doute, de bons résultats, mais ne sera pas toujours efficace; des manœuvres chirurgicales devront lui venir en aide. Ce seront, suivant les cas, lies incisions profondes, divisant le périoste, facilitant l'écoulement du pus, diminuant la force de la compression; ou des applications de fines couronnes de trépan, creusant des puits jusqu'au canal médullaire, et ouvrant une voie au pus et aux produits de l'inflammation. Par ces moyens sagement employés on évitera quelquefois des désordres étendus dont la nécrose est le dernier terme. Ajoutons, puisque nous venons de parler du traitement antiphlogistique, qu'il
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est recommandé par tous les'auteurs de ne pas insister sur la saignée générale, qui débilite l'organisme et enlève au malade les foices dont il aura besoin pour faire face aux nécessités d'un épuisant travail pathologique et d'une longue suppuration.
Si les traumatisme» accidentels des os sont quelquefois suivis de nécrose, les traumatismes chirurgicaux, les résections et surtout les amputations peuvent l'être aussi. La nécrose du moignon après les amputations se produit principalement dans certaines circonstances connues ; telles sont la pourriture d'hôpital et la gangrène, les maladies nosocomiales, la dénudatioii de l'os par le fait de l'insuffisance des parties molles qui doivent le recouvrir, son irritation provoquée par des manœuvres opératoires maladroites et grossières, par des pansements mal faits, par le manque de soins. Quelques-unes de ces causes de nécrose sont, pour ainsi dire, dans la main du chirnrgien, et tout homme soucieux des choses de la conscience, ou jaloux de réussir dans sa pratique, apprendra à ne pas les faire naître ; c'est affaire de bonne éducation chirurgicale. Quant à la pourriture d'hôpital et aux maladies nosocomiales, c'est autre chose; ces terribles affections ne peuvent être évitées que par les prévoyantes mesures d'une sage hygiène hospitalière ; quand elles régnent dans une salle de blessés on ne doit faire que les opérations d'absolue et urgente nécessité ; on cherchera à combattre leurs funestes effets par les moyens appropriés, qui sont indiqués aux articles spéciaux.
Quand un os est nécrosé aucun traitement ne peut être dirigé contre lui, car, ainsi que le dit Vidal, de Cassis, la thérapeutique perd son pouvoir là où la vie n'en a plus. On doit chercher à favoriser la formation du séquestre, et à prévenir, écarter et combattre les accidents dont il peut être l'occasion. Ce qu'il faut alors ce n'est pas un traitement médical proprement dit, mais un traitement hygiénique apte à soutenir la constitution du malade ; c'est une attention vigilante à éviter les traumatismes, les fatigues, les imprudences qui pourraient éveiller l'inflammation dans des parties que la maladie a foites délicates et susceptibles. Les soins chirurgicaux ont en pareil cas une grande importance. On surveillera la formation du pus ; on évitera sa stagnation en maintenaiit libres les voies de son écoulement, et en ouvrant sans retard les abcès qui apparaîtront. On devra apporter une grande attention à conserver béantes les ouvertures des abcès, non pas seulement dans le but d'évacuer les produits de la suppuration, mais aussi dans la prévision que ces ouvertures pourront servir plus tard à l'élimination du séquestre.
Mais enfin le séquestre est formé, il est devenu mobile; que faut-il faire? Faut-il abandonner son expulsion aux seuls efforts de la nature? Faut-il procéder à son ablation par des moyens opératoires ? A une question posée dans ces termes absolus on ne peut pas faire une réponse catégorique. On l'a souvent dit, il n'y a pas d'absolu en chirurgie, pas plus qu'il n'y a de toujours ni de jamais, il y a des indications.
Delpech et Janson voulaient qu'on abandonnât le malade à la nature ; mais c'est le vouer à des suppurations interminables, compromettantes pour la vie. La nature, si complaisante et si puissante qu'elle soit, réclame cependant nos services et notre aide. Est-ce à dire qu'il faille tout de suite agir et tenter l'extraction prompte des séquestres? Non, sans doute.
Il faut savoir attendre, savoir attendre longtemps, mais non indéfiniment. Si les parties sont disposées de telle sorte que l'on puisse prévoir raisonnablement
qu'à un moment donne le séquestre se présentera aux issues qui lui sont ouvertes, il convient de laisser agir la nature. En voulant précipiter la terminaison que l'on recherche, on ne gagnerait rien, car les délabrements chirurgicaux prendraient souvent plus de temps pour se réparer qu'il n'en aurait follu à l'économie pour accomplir son travail, et de plus on soumettrait le malade à la douleur et aux chances d'une opération. On peut obtenir, par l'expectation et des procédés de douceur, des résultats que compromettrait une précipitation violente. On prépare la sortie du séquestre par de légers ébranlements qui lui sont imprimés chaque jour, ji^ar des débridements opportuns, par la dilatation et l'entretien de la route fistuleuse qu'il pourra suivre. Lebert a dit avec tact : « Dans les maladies des os, en général, le chirurgien qui sait attendre, en employant un traitement rationnel, obtiendra souvent des succès inespérés. »
Mais si l'expulsion spontanée du séquestre rencontre des obstacles insurmontables, on devra, considérant les maux que sa présence entretient et les accidents qu'elle peut faire naître, procéder à son ablation par une opération radicale.
Il est difficile de déterminer avec précision le temps nécessaire à la séquestration d'un os mort; il varie avec le volume de l'os, l'âge du sujet, et diverses circonstances de la mortification. On peut dire, en général, que chez un adulte, quand il s'agit d'os volumineux, il faut un an à quinze mois pour que le travail de la nécrose soit accompli. Ce n'est donc que rarement avant ce temps écoulé qu'il conviendra de pratiquer l'extraction des séquestres. Chez les jeunes sujets la séquestration s'opère plus lapidement.
Deux cas peuvent se présenter : le séquestre est superficiel ou recouvert seulement par les pai'ties molles, ou bien il est invaginé. Dans le premier cas, le séquestre est facile à enlever; s'il est superficiel, on le saisit par une de ses extrémités, et il suffit d'une légère traction pour l'extraire ; s'il est recouvert par les parties molles, on incise celles-ci dans une étendue suffisante pour livrer passage au séquestre, et on l'enlève directement. Les indications en pareils cas ne sont généralement ni difficiles à établir, ni difficiles à remplir ; mais, encore une fois, il faut savoir attendre. Ainsi, dans des circonstances qui ne sont pas trèsrares, lorsqu'une portion d'os est complètement nécrosée après une amputation, à la suite d'une ostéo-myélite, par exemple, il faut bien se garder de rien précipiter. En agissant trop tôt sur l'os mort on risquerait de tomber en deçà des limites que la mortification doit atteindre, on ferait une opération incomplète qu'il faudrait recommencer plus tard ; tout cela au grand détriment du malade: Ajoutons qu'on irriterait violemment les tissus en déchirant avec brusquerie des adhérences que le travail de la nature aurait désunies avec une douce lenteur. Une sage expectation permet d'arriver au moment où le séquestre complètement détaché peut être enlevé d'une seule pièce, sans violence, sans douleur pour le malade, et sans injure pour les tissus environnants.
Quand un séquestre est invaginé, son extraction devient plus difficile. A une époque éloignée de la nôtre, il y a un peu moins d'un siècle, les chirurgiens, ne connaissant pas la nature, la marche, les processus de la nécrose, pratiquaient l'amputation lorsqu'ils avaient affaire à des nécroses profondes avec invagination des séquestres. Un chirurgien de Rouen, David, paraît être le premier qui fit de l'ablation des séquestres une opération réglée et méthodique ; il en trace les règles, avec d'assez nombreuses observations à l'appui, dans un livz^e bien connu, publié en 1782. Il est probable, il est même certain qu'avant lui bon nombre de
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chirurgiens avaient enlevé des séquestres par des procédés opératoires quelconques. On trouve la relation de faits de ce genre dans la pratique d'Albucasis, cité parWeidmann, de Scultet, de Duverney, de J. L. Petit; mais c'étaient des opérations d'occasion, de hasard, pour ainsi dire, faites par des praticiens consommés qui obéissaient à une indication présente, sans pouvoir la rattacher à un ordre de faits connus et appréciés ; c'étaient des opérations isolées, pratiquées sans méthode et sans règles déterminées. De même, plusieurs chirurgiens, avant Gensoul, avaient enlevé des portions du maxillaire supérieur, quand cet admirable praticien, cet opérateur remarquablement habile, lit de la résection de cet os une opération méthodique.
Les procédés opératoires à employer pour l'extraction des séquestres invaginés itont aujourd'hui déterminés d'une manière précise ; ils doivent être variés et modifiés selon les indications que présente chaque cas en particulier. La peau sera incisée de façon à mettre les cloaques à découvert, aussi loin que possible des vaisseaux et des nerfs ; quelques chirurgiens, imitant Boyer, font deux incisions elliptiques se réunissant par leurs extrémités, et enlèvent complètement le lambeau qu'elles circonscrivent ; nous croyons préférable de pratiquer un incision longitudinale, parallèle à l'os, de faire tomber à ses extrémités deux petites incisions perpendiculaires, de manière à obtenir deux lambeaux quadrilatères qui seront relevés pendant l'opération, et réappliqués sur la plaie des os après l'extraction du séquestre. On peut attaquer l'os nouveau par la gouge et le maillet, et par l'application du trépan. On fait sauter les portions d'os qui recouvrent le séquestre jusqu'à ce qu'on ait obtenu une ouverture assez grande pour qu'il puisse la traverser. La gouge et le maillet sont des instruments commodes souvent calomniés ; faciles à manier par une main exercée, d'un emploi sûr et expéditif, de façon qu'avec eux on obtient rapidement et exactement les résultats cherchés, ils ont l'inconvénient de communiquer aux parties des secousses et des ébranlements. Lorsqu'on se sert du trépan, il faut généralement faire l'application de plusieurs couronnes, à une petite distance les unes des autres, dans la longueur, l'étendue de l'os à enlever, puis on fait sauter les ponts qui les relient, soit avec la gouge, soit avec une scie à crête. 11 est rare que l'application d'une seule couronne de trépan soit suffisante ; dans certains cas, il a fallu en faire jusqu'à dix ou quinze. Quelquefois, un séquestre peut être retiré par l'ouverture agrandie d'un seul cloaque; d'autres fois il faut, pour lui livrer passage, enlever une longue portion d'os ; il arrive qu'en commençant l'opération on ne sait pas exactement quelles facilités seront offertes, quelles difficultés seront rencontrées, il faut donc ménager les incisions et les ablations osseuses des premiers temps, pour profiter des facilités en faisant le moins de délabrements possibles, quitte à prolonger plus fai'd incisions et ablations dans la mesure du nécessaire.
Il est recommandé de retirer le séquestre tout entier, sans le briser; pourtant il deviendra utile dans certains cas de le sectionner par son milieu, ou en quelque autre point, et de cette façon on pourra extraire successivement des fragments qui réunis en une seule pièce n'auraient pas pu être enlevés, j
Il conviendra toujours de ménager et conserver le périoste, dont la présence sera éminemment utile à la reproduction des portions d'os nouveau destinées à remplacer celles enlevées par l'opération. Les exemples des résections sous-périostées des maxillaires nécrosés, en particulier, ne sont pas rares aujourd'hui. La méthode instituée par OUier procure d'excellents bénéfices dans les cas d'un grand nombre d'opérations pratiquées sur les os.
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La pratique de ces opérations sera singulièrement facilitée par l'emploi de la méthode d'Esmarch; l'ischémie obtenue grâce à son appareil permettra de reconnaître l'état des parties, et de poursuivre la manœuvre opératoire sans être gène par l'écoulement constant du sang. 11 me semble que c'est dans des opérations de ce genre que le procédé d'Esmarch trouve une de ses meilleures applications.
Il est naturel qu'on ait dû songer, pour enlever les portions d'os invaginantes, à utiliser la propriété que possèdent les acides de ramollir la substance osseuse; c'est ce qu'a fait Delpech. Dans un cas souvent cité, il détruisit d'abord la peau et les parties molles au moyen de la pâte de Vienne, et, arrivé jusqu'à l'os, il lattaqua avec de l'acide sulfurique affaibli, sur plusieurs points successivement, dans l'étendue nécessaire. Trois ou quatre applications de charpie imbibée du liquide corrosif suffu^ent à rendre l'os assez friable pour qu'il fût facilement brisé par des pinces à pansement. On pratiqua ainsi la voie du séquestre qui finit par être extrait avec assez de difficulté.
On a cherché aussi à agir sur les séquestres eux-mêmes. Quelques essais ont été tentés dans le but de les ramollir ou de les dissoudre par l'action des acides ou des alcalins caustiques ; Troja les avait faits sur des pigeons, et Delpech les répéta sur l'homme, non sans succès, au dire de Poujet, qui lui-même aurait réussi dans plusieui's cas de nécrose, en suivant la pratique de son maître. Malgaigne accepte ces résultats avec un certain doute. Quoi qu'il en soit, cette question n'a guèi'e été étudiée que nous sachions, et mérite peut-être d'être reprise. Il faut tenir grand compte, quand l'opération est terminée, de l'état dans lequel on laisse l'os nouveau. Cet os avait, sans doute, une certaine solidité, mais elle est toujours diminuée par l'ablation qu'on a faite d'une de ses portions. Le séquestre lui-même, tout mort qu'il était, soutenait l'os sain, à la façon d'une cheville inerte mais rigide; le séquestre enlevé, l'os perd encore de sa force de résistance. Une complète immobilité, prolongée plus ou moins longtemps, suivant l'état de l'os opéré, devra être soigneusement maintenue, et n'aura pour terme que le moment où les parties auront acquis et recouvré une solidité suffisante.
Non-seulement les mouvements prématurés et intempestifs pourraient courber et même briser l'os nouveau, mais la simple contraction musculaire serait assez puissante pour produire le même effet. C'est surtout quand il s'agit des os des membres inférieurs, destinés à supporter le poids du corps, qu'il faut user des plus grandes précautions, et ne permettre les mouvements qu'avec la plus attentive prudence. L'application d'un appareil inamovible ouvert en forme de gouttière au niveau de la plaie sera, dans tous ces cas, d'une grande utilité.
11 convient, le plus souvent, d'appliquer un pansement simple, après avoir recouvert la plaie avec les lambeaux faits des parties molles et de la peau conservées. La pratique ancienne, consistant à bourrer de charpie la cavité creusée par l'opération, peut être conseillée et suivie dans certains cas; elle a l'avantage de s'opposer aux fines hémorrhagies, et d'exciter dans les tissus une légère irritation favorable au travail de leur réparation. Nous estimons aussi que le pansement ouaté d'A. Guérin rendra dans ces cas, comme il le fait dans bien d'autres, d'heureux et excellents services.
Dans quelques cas, enfin, un séquestre ne peut pas être extrait ; si alors les lésions consécutives à une suppuration prolongée ou des accidents pathologiques graves menacent les jours du malade , il faut recourir à la dernière ressource, l'amputation. Servier.
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IVECTAIRE (sArVTj (Eaux minérales et cuiiES de petit-lait de). Hypothermales ou hyperthermales, pohjmétallites fortes, carboniques moyennes ou fortes, dans le département du Puy-de-Dôme, dans l'arrondissement d'Issoire, est un village de 1000 habitants, dans une vallée ouverte à l'est et à l'ouest, qu'un torrent, le Courançon, partage en deux parties égales. Au point où s'élèvent les établissements d'en bas, la vallée n'offre plus que de 100 à 500 mètres de largeur. Les montagnes qui la défendent des vents du nord et du midi sont d'une hauteur moyenne , celles du nord restent arides, tandis que des pins recouvrent celles du sud à peu près jusqu'à leur sommet. (Chemin de fer jusqu'à Clermont-Ferrand oii l'on prend la ligne de Brioude jusqu'à la station de Coudes. Là, une voiture partant après l'arrivée du ti'ain de 8 heures du matin emmène en deux heures à Saint-Nectaire.) La climatologie de Saint-Nectaire est assez variable, les matinées sont plus fraîches et plus humides encore que les soirées, quoiqu'il fasse moins froid dans cette vallée que sur les points plus élevés de la chaîne des montagnes de l'Auvergne, qu'au Mont-Dore, pai' exemple [voy. ce
42 , NECTAIRE (SAINT-) (eaux minérales de).
mot), éloigné de 124 kilomètres seulement. Saint-Nectaire est composé de deux parties parfaitement distinctes ; l'une supérieure sur un plateau couronné par les ruines d'un ancien château-foii, possède la vieille et très-bell'e église dont l'architecture élégante et la position pittoresque attirent les regards, et l'autre inférieure, où l'on a découvert la majeure partie des sources. On retrouve à Saint- Nectaire, et sur une plus grande échelle, l'industrie dont nous avons parlé en décrivant la source de Saint-Alyre de Clermont-Ferrand. Le commerce des incrustations occupe une certaine partie de la population et les usines où elles s'opèrent laissent derrière elles non-seulement l'exploitation modeste d e Saint- Alyre, mais bien aussi les célèbres pétrifications du réservoir inférieur au bassin du Sprudel de Karlsbad [voy. ce mot), et celles de la Lenkeyquelle de Szliâcs en Hongrie [voy. ce mot). En décrivant l'aménagement des sources, nous signalerons les travaux auxquels a donné lieu cette propriété qu'elles ont de couvrir les objets d'une couche de carbonate calcaire. La saison commence le 1^"^ juin et finit le 15 du mois de septembre. Toutes les sources appartiennent à des particuliers qui, pour la plupart, les exploitent. Elles sont aujourd'hui très-nombreuses, et l'on poun^ait en trouver d'autres, car dans le lit même du Courançon, et tout le long de ce ruisseau, on rencontre des filets d'eau thermominérale. Dix sources servent aux usages thérapeutiques, ce sont : les sources Manclon^ les sources Boette, la source Pauline, la grande source Rouge, la source Serre, qui alimentent les établissements de Saint-Nectaire-le-Bas, la source Intermittente, la petite source rouge, la source du Parcei la nouvelle source Chaude ou source du Rocher, qui fournissent leur eau à la maison de bains de Saint-Nectaire-le-Haut, connue sous le nom d'établissement du mont Cornadore. Enfin, pour que cette énumération soit complète, signalons une autre source nouvellement captée que M. l'inspecteur de la station de Saint-Nectaire a trouvée dans les dépendances de sa maison et qui est connue dans le pays sous le nom de source Dumas.
1° Sources Mandon. Les deux sources de l'établissement Mandon, sur la rive droite du Courançon, et à la partie inférieure de Saint-Nectaire-le-Bas, sont désignées par le nom de Grande et de Petite source. La Grande source a son point d'émergence au premier étage de l'établissement, auquel on monte par un escalier extérieur; une petite pièce voûtée, à droite du corridor étroit et sombre qui y conduit, abrite son bassin de captage auquel arrive un conduit qui emporte l'eau dans un réservoir qui alimente les bains et les donches. Un flotteur aboutit sous une cloche surmontée d'un tube recourbé qui se ferme à son extrémité libre au moyen d'un bouchon; fixé ainsi sur le bouillonnement de la source, il recueille l'acide carbonique qui se dégage au centre du bassin et sert aux inhalations et surtout aux douches locales de gaz. L'eau de la Grande source est claire , limpide , transparente et incolore dans son bassin, mais elle devient trouble et jaunâtre en se refroidissant. Lorsqu'elle arrive dans les baignoires, son odeur est celle de la plupart des sources de Vichy, que, selon nous, on a très-improprement nommée sulfureuse et que nous avons appelée bicarbonatéebitumineuse, son goût est piquant, alcalin, un peu salé, presque lixiviel, et pourtant il n'est pas absolument désagréable. Cette eau est chaude au palais, aussi l'air du corridor étant à 18° centigrade, la température de l'eau est de 56°, 7 centigrade. Le papier de tournesol rougit légèrement tout d'abord, mais lorsqu'on le laisse au contact de l'air pendant quelques instants, il revient à sa couleur première. Cette source, donnant 72,000 litres en 24 heures, alimente
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d'eau chaude la maison des bains Mandon. M. Lefort (Jules), a analysé l'eau des sources Mandon , Boette et du mont Cornadore. Nous donnons ci-dessous les résultats auxquels ce chimiste est arrivé en 1860.
La Petite source Mandon se trouve au fond du vestibule du rez-de-chaussée de l'établissement. Elle émerge au milieu d'une vasque de pierre en forme de feuille de trèfle trouvée à la suite de fouilles pratiquées par le propriétaire qui découvrit plusieurs autres fragments remontant à l'occupation romaine. L'intérieur de ce récipient et du bassin inférieur dans lequel tombe l'eau est incrusté d'un enduit jaune, ocreux et très-adhérent, tandis que des conferves verdàtres croissent sur les murs qui entourent la fontaine. Son eau n'est traversée par des bulles de gaz qu'à des intervalles périodiques de cinq minutes : les bouillonnements et le bruit qui se produisent alors peuvent être entendus à une assez gi"ande distance. Inodore, fraîche à la bouche, sensiblement ferrugineuse sans être désagréable, cette eau tient en suspension des corps d'un jaune rougeâtre. Sa réaction est d'abord franchement acide, mais les préparations de tournesol rougies à son contact redeviennent bleues quand on les laisse exposées à l'air. L'eau de la Petite comme celle de la Grande source Mandon est sans influence sur le papier de curcuma. La température de l'air du vestibule étant de 25° centigrade, celle de l'eau est de 25°,2 centigrade. Les buveurs viennent puiser dans la vasque l'eau de cette source employée en boisson, tandis que son surplus se rend aux baignoires de l'établissement et les alimente d'eau froide. La densité des eaux de Saint-Nectaire-le-Bas est de 1,005, celles de Saint-Nectaire-le-Haut est de 1,001. L'analyse de l'eau des sources Mandon est au tableau que l'on trouvera après la description des sources Boette.
La maison des bains alimentée par ces deux sources se compose de huit cabinets de bains à une seule baignoire, de deux cabinets à deux baignoires où les bains peuvent être donnés à l'eau courante. Dans le mur du fond des deux salles de bains les plus rapprochées de la Petite source, on a scellé deux tuyaux à robinets auxquels on adapte des conduits mobiles de caoutchouc dont on se sert pour les injections vaginales dans les baignoires. Il n'y a point de pièce spéciale pour les douches, mais des appareils de douches descendantes sont établis au-dessus de chaque baignoire.
2° Sources Boëtle. Ces trois sources qui alimentent l'établissement de ce nom se trouvent aussi sur la rive gauche du Courançon et portent les noms de source Chaude, de source Tempérée et de source Froide. La première et la dernière sont employées à l'extérieur, l'eau de la source tempérée est utilisée en boisson. La propriété incrustante de ces trois sources est mise à profit pendant l'hiver. Le point d'émergence de la source Chaude est à l'entresol, son eau sort d'une fissure du rocher , et l'on entend ses bouillonnements monotones et bruyants dès que l'on entre dans la pièce qui l'abrite. A gauche de cette salle, est l'ouverture du canal qui conduit cette eau au réservoir où se préparent les douches et dont le trop-plein tombe dans un bassin alimentant les baignoires qui reçoivent aussi leur eau d'un second situé à droite, et ayant les mêmes dimensions que le premier. Toutes les sources Boette ont des eaux dont les caractères physiques et chimiques sont à peu près les mêmes et rappellent beaucoup ceux des sources Mandon. Elles sont un peu moins gazeuses que celles-ci et elles brunissent sensiblement le papier de curcuma. La température de l'air de la pièce étant de 24'', 1 centigrade, celle de l'eau de la source Chaude est de 43°, 5 centigrade. La source Tempérée se trouve dans la même pièce que la source Chaude
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dont elle n'est séparée que par une légère cloison, son bassin est creusé dans le roc vit'. Ses bouillonnements sont plus tumultueux encore que ceux de la source Chaude. Cette source qui donne 43,000 litres d'eau en 24 heures, a un goût plus agréable que celui de la source Chaude, aussi l'utilise-t-on en boisson, quoique, étant un peu trouble, elle ternisse plus fortement les verres. Des flots d'acide carbonique la traversent et soulèvent sa surface ; pourtant puisée au griffon même, elle paraît très-peu gazeuses dans les vases qui la contiennent; sur leurs parois, en effet, viennent s'attacher des bulles très-peu nombreuses. La température de l'air étant de 20", 5 centigrade, celle de l'eau de la source Tempérée est de o8",l centigrade. Cette source est utilisée en boisson et elle alimente d'eau chaude les baignoires de l'établissement. La buvette est en face de la porte du rez-de-chaussée. C'est autour de cette pièce que s'ouvrent les portes des cabinets de bains.
La source Froide n'étant pas employée n'a point de captage complet. Elle se trouve dans l'un des angles d'un des cabinets à deux baignoires. L'eau de cette source qui marque 28, "8 centigrade, l'air extérieur étant à 24" centigi'ade, recouvre d'un enduit jaunâtre les côtés et le fond du ruisseau par lequel elle s'écoule. Sa saveur est plus faible, moins minéralisée que celle des autres sources, ce qui indique qu'elle doit être mêlée avec de l'eau douce, et cependant ses autres propriétés et sa réaction sont exactement les mêmes qu'aux deux premières sources Boette. On n'a pas fait son analyse quantitative.
Cent grammes de l'eau des sources Mandon et Boette ont donné à M. J. Lefort les principes suivants :
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