POINTS DOULOUREUX DAJNS LES DIFFÉRENTES NÉVRALGIES

névralgie Irifaciale.

A. — Branche ophlhahnique. 1") Point sus-orbitaire, au niveau du trou

sus-orbitaire ou bien un peu plus liant dans la direction du nerf frontal.

2") l'oint palpébral (?), sur le trajet du filet palpébral du rameau nasal de l'ophtlialmique.

5") Point nasal (?), sur le côté du nez, un peu au-dessous et en dedans du grand angle de l'œil.

4^') Point oculaire (?) , dans le globe oculaire.

£'. — Branche maxillaire supérieure. 1") Point sous-orhitaire, au sommet de

la fosse canine.

2") Point malaire, sur le trajet de la branche malaire.

5") Points dentaire, gingival, labial palatin, excessivement rares (?). C. — Branche maxillaire inférieure. \") Point temporal, un peu au devant de

l'oreille à la partie inférieure de la région temporale.

2'^') Point teniporo-maxillaire (?), au niveau de l'articulation.

NEVRALGIES. 655

5") Point mentonnier, au niveau de la sorlie du uerf dentaire inférieur.

4") Points labiaux et linguaux {?).

Parmi ces points douloureux qui peuvent, il est vrai, se trouver quelquefois réunis chez un même sujet, mais qui sont d'ordinaire assez peu nombreux, nous n'avons guère rencontré constamment que les points sus-o"rbitaire, sousorhitaire, temporal et quelquefois le point malaire.

Névralgie cervico-occipitale.

Valleix, qui, déduisant de considérations purement anatomiques et préconçues l'existence des points douloureux dans les névralgies, avait signale (p. 250) six points douloureux dans cette névralgie, n'en énumère plus que cinq au moment où il parle des symptômes de la maladie. Nous les reproduisons ci-dessous, bien que nous n'ayons guère trouvé que le point occipital, le point mastoïdien et le point pariétal.

1°) Point occipital, entre l'apophyse mastoïde et les premières vertèbres

cervicales, un peu plus près de celles-ci que de celles-là. 1*'^') Point cervical superficiel (?), entre le bord antérieur du trapèze et le

bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien, un peu au-dessus

de la partie moyenne du cou.

5°) Point pariétal, aux environs de la hosse pariétale. 4') Point mastoulien, sur l'apophyse mastoïde, quelquefois au-dessous du

lobule de l'oreille.

5'^^') Point auriculaire (?), dans la conque de l'oreille elle-même.

Névralgie cervico-hrachiale.

l**) Point axillaire, à la partie supérieure du creux axillaire.

2'*) Pobit épitrochléen, autour de l'épitrochlée, au niveau du point où le nerf cubital contourne cette éminence.

0") Point cuhito-carpien, au devant de la partie inférieure du cubitus, à l'endroit où le nerf cubital passe au devant du carpe pour se porter dans la paume de la main.

4") Point radial (?) supérieur, au niveau du point où le nerf radial contourne l'humérus, ou inférieur, c'est-à-dire à la partie inférieure du radius.

0") Points cervical inférieur (?) (un peu en dehors des vertèbres cervicales), — post-claviculaire (?) (en dedans de l'angle formé par la clavicule et par l'acromion), — deltoidien ou circonflexe (à la partie moyenne et supérieure du muscle deltoïde).

Les points radial, cervical inférieur, post-claviculaire et deltoïdieu, sont trèsdifficiles à constater ou bien tiès-rares.

Névralgies dorso-intercostales.

Ou sait cjuelle importance Valleix attachait à l'existence des points douleureux dans les cas de névralgies inti^rcostales. La névralgie, dit-il en résumant ses

observations, occupait habituellement trois points principaux qui étaient dans l'ordre de fréquence :

Le point vertébral ou postérieur, qui a toujours existé . . 25 fois.

Le point antérieur ou sternal 19 —

Le point latéral (dans le milieu de l'espace intercostal). . . 17 —

1") uLe point vertébral ou postérieur existait sur une des parties latérales de l'épine entre deux vertèbres et dans le voisinage du lieu où se trouve le trou de conjugaison. Ce point douloureux avait presque toujours une étendue trèslimitée..., il ne s'étendait pas d'ordinaire au delà de la ligne médiane... La prolongation de la douleur avait lieu dans le trajet de la branche intercostale.

2") Le point latéral existait, comme son nom l'indique, à peu près dans le milieu de l'espace intercostal ou plutôt dans le prolongement d'une ligne verticale qu'on ahaisserait du creux de l'aisselle vers la crête de l'os des îles pour les cinq ou six premiers espaces intercostaux et 0,03 ou 0,04 plus en arrière pour les derniers. Il était aussi circonscrit que le point postérieur.

5") Quant au point (ultérieur ou sternal, il avait un siège un peu plus variable et était quelquefois multiple. » Ce point existe le plus souvent entre le sternum et l'articulation cliondro-sternale ; il est toujours très-limité. Dans certains cas, dit encore Yalleix, la douleur à la pression existait au sommet de l'appendice xyphoïde ou immédiatement au niveau de la pointe du cœur.

Les points douloureux dans les névralgies intercostales sont excessivement fréquents, mais il arrive assez souvent que le point vertébral ou postérieur manque et soit remplacé par un point apophysaire. Le point latéral et le point antérieur sont dès lors marqués. Nous avons signalé plus haut l'opinion de Trousseau, qui considérait le point apophysaire comme devant servir à caractériser toutes les névralgies intercostales. Mais nous avons déjà dit que nous considérions ce point apophysaire, quelque fréquent d'ailleurs qu'il suit, comme un phénomène d'irritation spinale, indépendant de la névralgie considérée en elle-même, et lié surtout à l'existence des congestions médullaires si fréquentes chez les hystériques.

Névralgie lomho-ahdominale.

1") Points postérieurs, en dehors des vertèbres lombaires. Ils sont assez nom-

bi"eux d'après Yalleix.

2") Point iliaque, vers le milieu de la crête de l'os des îles. 3") Point abdominal ou hypogastrique, à la partie inférieure du muscle

droit de l'abdomen.

4") Point inguinal, au niveau de l'orifice externe du canal inguinal à la sortie

du rameau scrotal fourni par la branche inguinale interne. 5") Point scrotal (?), correspondant à la terminaison du rameau scrotal dans

la peau du scrotum ou de la grande lèvre. Parmi ces points douloureux les plus fréquents sont les points abdominal et inguinal. Le point iliaque et les points postérieurs manquent assez fréquemment.

Névralgie crurale,

l") Point inguinal, au niveau du point d'émergence du nerf crural. 2°) Points crural supérieur et inférieur, au niveau du point où les branches perforantes traversent le muscle couturier.

5*") Point condijlo-rotuUen interne, au pourtour de la rotule et du condyle

interne du fémur.

¥) Point maUéolaire interne.

5°) Point métatarsien, à la base des premiers orteils. 6°) Point plantaire interne, au côté interne du pied.

Ces divers points sont signalés par Ynlleix à propos d'une observation (obs.XLVJ, p. 471) qui parait en démontrer la coïncidence chez un même malade. Les plus fréquemment observés sont : le point inguinal, les points crural supérieur et crural inférieur et le point malléolaire externe.

Névralgie scialiqiie.

i°) Point lombaire, généralement situé des deux côtés au niveau des dernières vertèbres lombaires (?).

2°) Point sacro-iliaque ou postérieur, un peu au devant de l'épine iliaque postérieure et supérieure.

3») Point iliaque- ou supérieur, vers le milieu de la crête de l'os des îles.

4°) Point fessier ou moyen, au sommet de l'écliancrure sciatique.

5*^) Point trochantérien, un peu en dehors du grand trochanter.

6") Points fémoraux, supérieur, moyen et inférieur, à la région postérieure de la cuisse.

7^) Points poplité, rotulien eipéronéo-tibial, autour du genou, dans la partie externe du creux poplité, ou au niveau de la tète du péroné.

8°) Point péronier, le long du péroné, plus fréquemment encore au niveau du point où la branche sciatique poplitée externe contourne le col du péroné, c'est-à-dire un peu au-dessous de la tète de l'os.

9°) Points jambiers postérieurs, dans le mollet à l'endroit où les deux

jumeaux sont séparés par leur cloison fibreuse. 10°) Point malléolaire externe, derrière la malléole externe. H«) Point dorsal du pied (?).

C'est dans la névralgie sciatique que l'on rencontre le plus souvent et de la manière la plus constante les points douloureux. Tous ceux que nous signalons ici peuvent être rencontrés chez un même malade. Les pomts sacro-iliaque, fémoraux, péronier et malléolaire externe, manquent très-rarement.

Ces points douloureux que nous venons d'énumérer peuvent donc servir au diagnostic des névralgies, et cependant leur existence ou leur absence ne sont pas d'une importance aussi capitale que l'avait prétendu Valleix. On peut, en effet, ne pas les rencontrer dans toutes les névralgies et, d'autre part, lorsqu'ils existent, ils semblent surtout liés à certaines lésions congestives ou inflammatoires des nerfs. Ces points douloureux cependant sont l'un des signes les plus constants des névralgies, et c'est à leur niveau que semblent partir les irradiations douloureuses qui, nous l'avons déjà dit, bien qu'elles suivent en général le trajet des nerfs, sont très-irrégulières dans leur apparition, leurs exacerbations, leur marche et leur durée.

Hyperesthésie et aneslhésie cutanées. Outre les symptômes douloureux qui caractérisent à eux seuls les névralgies, on peut observer dans ces maladies des troubles divers de l'innervation cutanée. Déjà en 1850 Turck avait fait remarquer que, dans les névralgies, on constatait au début de l 'hyperesthésie et plus tard de l'anesthésie cutanée. Trousseau considère même ce signe comme l'un PICT. ENC. -2° s. XII. 42

des plus importants au point de vue du diagnostic. De soixante-dix cas bien observés Nothnagel conclut aussi que, de la deuxième à la huitième semaine, il Y a hyperesthésie, tandis que plus tard l'anesthésie survient. Mais celle-ci n'est que rarement bien complète. D'ordinaire le malade ne sent distinctement ni la pression légère exercée par le doigt ni le contact d'une tête d'épingle ; mais la sensibilité à la pression, à la douleur, à la température, reste conservée. Cette anestliésie légère s'observe de même dans tous les cas où une douleur un peu vive occupe une région déterminée. Elle n'a donc rien de caractéristique. Elle peut même être très-précoce dans les névralgies très-douloureuses, Erb a trouvé de l'anesthésie dès la première semaine. Il arrive parfois cependant que, même en dehors de l'état hystérique , l'anesthésie et l'analgésie soient complètes. Hubert Yalleroux, qui a très-bien étudié les troubles de la sensibilité dans les névralgies, donne à ce propos un caractère qui semble pouvoir servir à distinguer les hyperestésies et les anesthésies liées aux névralgies des troubles de la sensibilité que l'on observe chez les hystériques. Dans les cas de névralgie, il n'existe jamais en effet que des zones très-limitées dont le diamètre ne dépasse presque jamais 1 centimètre et qui, toujours d'après Hubert Yalleroux, occuperaient les mêmes régions dans chaque espèce de névralgie. L'anesthésie chez les névralgiques a été bien étudiée par Notta et par Hubert Yalleroux ; elle est quelquefois très-limitée; d'autres fois elle peut s'étendre à tout un membre. En tout cas, elle est au moins aussi fréquente que l'hyperesthésie. Nous verrons plus loin comment il est possible de l'interpréter.

A côté de ces phénomènes, il faut ranger les picotements, les fourmillements, les engourdissements cutanés si fréquents dans toutes les formes de névralgie, etc.

Troubles de motilité. Les troubles de la motricité ont été décrits depuis longtemps ; le nom de tic douloureux donné à l'une des formes de la névralgie faciale suffit à le prouver. Ils consistent en contractions fibrillaires, en mouvements convulsifs plus marqués, ou même en contractions ou crampes douloureuses persistantes. Ces excitations musculaires sont directes ou réilexes. Dans d'autres cas on observe des pliénomèiies paralytiques ; généralement ceux-ci sont secondaires et s'observent en particulier dans la sciatique où l'on voit les mouvements convulsifs se présenter avec la plus vive intensité. Mais il importe toujours de bien s'assurer que les paralysies observées sont sous la dépendance de la névralgie, qui dès lors est symptomatique d'une tumeur comprimant un tronc nerveux, d'une cicatrice rétractile, d'une névrite, etc., et non liés à des troubles d'origine centrale. M. Hallopeau fait remarquer avec raison que dans les faits observés parNotta, qui a constaté, dans le cours des névralgies du trijumeau, du ptosis et du strabisme externe, « il n'est pas permis d'affirmer que ces phénomènes fussent bien sous la dépendance de la névralgie, et que l'hypothèse qui rattacherait, dans leur ensemble, les désordres sensitifs et locomoteurs à une lésion qui intéresserait à la fois le trijumeau et les nerfs oculo-moteurs, serait certainement plus vraisemblable. »

Troubles vaso-moteurs. Les troubles vaso-moteurs que l'on peut observer dans le cours des névralgies sont à rapprocher des troubles de la motilité, puisqu'ils semblent consister en spasmes ou en paralysie des nerfs vaso-moteurs. Il n'est pas rare de voir, surtout dans la névralgie faciale, la peau pâlir et se refroidir au moment du paroxysme douloureux. Plus tard on observe, au contraire, une coloration plus ou moins rouge de la peau et des muqueuses avec

NEVRALGIES. 659

gonflement des tissus sous-culanés, parfois uq véritable œdème. La rougeur de la conjonctive, le gonflement et la rougeur de la face sont habituels dans la plupart des névralgies du trijumeau.

Les gros vaisseaux eux-mêmes participent à ces troubles et l'on voit les artères battre avec force et ampleur. Erb signale morne, au moment du paroxysme, une exagération et plus tard une amplitude moindre avec dicrotisme du tracé sphygmographique.

Troubles sécrétoires. Les sécrétions s'exagèrent en même temps, non par suite des phénomènes de congestion paralytique, mais par suite de l'irritation réflexe des nerfs dont l'excitation provoque d'ordinaire la sécrétion des glandes (Vulpian). Dans la névralgie trifaciale on observe dès lors, suivant les cas, du larmoiement, du ptyalisme ou une exagération de la sécrétion nasale; dans la névralgie mammaire, il y a hypersécrétion du lait ; la sécrétion urinaire est limpide et abondante ; la sécrétion de la sueur est souvent excessive dans tous les cas de névralgies.

Troubles trophiques. Les troubles trophiques sont plus rares dans le-, névralgies ; ils ne s'observent que lorsque celles-ci ont duré très-longtemps ou bien encore lorsqu'elles sont dues à des causes déterminant une lésion nerveuse, profonde et persistante : ainsi les névralgies symptomatiques des névrites, des névromes, etc.

Parmi ces troubles de la nutrition il en est qui ne consistent, comme l'a fait remarquer Erb, que dans une altération qualitative ou quantitative de la nutrition des tissus. C'est ainsi que sous l'influence des névralgies les cheveux blanchissent ou qu'ils tombent, ou que parfois ils deviennent plus épais (Romberg, Notta, Anstie). C'est dans les mêmes conditions que l'on voit la peau s'épaissir, devenir squameuse ou au contraire s'atrophier. Parfois cependant les troubles nutritifs sont plus graves. Il en est qui semblent de nature inflammatoire (Yulpian). On a vu la névralgie trifaciale provoquer l'érysipèle de la lace' (Anstie). M. Marrotte a cité un cas d'orchite survenue à la suite de névralgie iléo-scrotale, mais le plus souvent il s'agit d'érythèmcs cutanés, d'urticaires, d'herpès, de pemphigus, etc., ou de lésions atrophiques de la peau caractérisées par son aspect lisse et luisant, la chute des ongles et des poils, la rougeur cuivrée se montrant surtout autour de la racine des poils, etc. Le zona qui accompagne plus souvent encore les névralgies persistantes, bien qu'on ne l'observe guère que deux fois environ sur cent cas de névralgie intense, est presque toujours lié à une lésion déterminée des nerfs ou de leurs gauglions. C'est ce qu'ont démontré les recherches de Baerensprung, d'Esmarch, de Gharcot et Cotard, d'O. Wyss, etc. Charcot et Gotard ont noté dans un cas de zona du cou une altération manifeste des nerfs du plexus cervical et des ganglions correspondants ; et plus tard M. Charcot, dans un cas de zona de la cuisse, a trouvé le rameau spinal d'une artère sacrée latérale complètement obstruée. Les atrophies musculaires sont fréquentes dans les cas de névralgies anciennes et surtout de névralgies liées à des névrites. C'est ainsi que Bonneûn a pu trouver l'atrophie musculaire dans la moitié environ des sciatiques anciennes : mais on ne saurait l'attribuer à l'immobilité du membre causée par la douleur. Parfois en effet cette atrophie est très-précoce. iM. Fernet l'a constatée quatorze jours après le début de la maladie et nous avons eu récemment, dans notre service du Val-de-Grâce, un malade atteint de sciatiquenévrite chez lequel l'atrophie musculaire et l'impotence fonctionnelle avaient

débuté moins de trois semaines après l'apparition des premières doulem's. Dans certaines circonstances il y a non pas atrophie, mais augmentation de volume des muscles en même temps que l'on constate une adipose sous-cutanée, un épaississemcnt notable du tissu cellulaire, parfois même une prolilémlion du périoste et ime augmentation de volume du tissu osseux. Mais dans ces cas, d'ailleurs très-rares, d'hypertrophie musculaire, on peut se demander avec M. Hallopeau s'il n'existe pas, comme dans la paralysie myo-solérotique de Diichenne, et dans certaines paralysies infantiles, une fausse hypertrophie par suite de la prolifération du tissu cellulaire et de son envahissement par la graisse.

Parmi les lésions trophiques infiniment plus rares, il faut citer le zona ophthalmique que l'on a observé dans les cas de névralgie trifaciale (Hutchinson etBowmann), certaines ophthalmies et même, dans certains cas, des iritis et des

glaucomes.

Troubles intellectuels. Enfin, il peut se faire que la violence ou la continuité des douleurs névralgiques déterminent à la longue des troubles de Tintelligence. L'créthisme nerveux, conséquence naturelle d'une douleur incessante, s'accompagne dès lors de mélancolie, d'hypocliondrie, de tendance au suicide, etc. Mais il faut, en pareil cas, se garder de rapporter à la névralgie ou bien aux douleurs qu'elle entraîne à sa suite des accidents cérébraux qui en sont au contraire la cause déterminante. Bien plus fréquemment les douleurs névralgiques ne sont que la manifestation la plus appréciable de lésions cérébrales ou de névroses générales d'une intensité exceptionnelle. Il n'en est pas moins vrai que l'on a vu des troubles intellectuels être la conséquence de névralgies très-douloureuses (Descot).

Troubles de la nutrition yénérate. .Les névralgies persistantes, bien qu'elles ne s'accompagnent ni de fièvre, ni de lésions viscérales caractérisées, ont fréquemment pour l'ésultat des troubles de nutrition divers tels que : inappétence, anémie, état cachectique de plus en plus prononcé, faiblesse extrême, etc., etc. Dans ces cas encore, il importe, pour le diagnostic, de bien s'assurer si les troubles observés sont la conséquence de la névralgie ou s'ils ne devraient pas au contraire en être considérés comme la cause déterminante. Nous ne saurions assez le répéter, la définition de la névralgie est toute symptomatique, sa pathogénie très-obscure, sa nature inconnue. Est-il dès lors possible de soutenir que les névralgies que nous observons, sans pouvoir constater aucune lésion matérielle qui rende compte de leur évolution, sont la cause et ne sont point l'effet des nombreuses manifestations symptomatiques et même d'un trouble général de la nutrition que l'on observe en même temps ? Cette idée sera d'ailleurs développée plus loin quand nous étudierons la physiologie pathologique des névralgies.

Étiologie. Presque tous les auteurs divisent les causes des névralgies en causes prédisposantes et causes occasionnelles ou déterminantes. 11 importe cependant de faire remarquer à ce sujet que certaines causes dites prédisposantes peuvent à elles seules déterminer l'explosion des douleurs névralgiques, tandis que les causes occasionnelles n'exercent leur influence que sur un certain nombre d'individus assez restreint. Mais il faut convenir aussi que, si le facteur individuel joue un très-grand rôle dans l'étiologie des névralgies, il demeure bien difficile de l'expliquer avec quelque précision. Nous ne savons

NÉVRALGIES. <36l

presque rien en effet du tempérament névropathiquc et de l'infliience qu'il peut exercer sur la genèse et sur révolution des névralgies. Il est donc utile de conserver provisoirement cette division dans l'étiologie des névralgies et d'étudier successivement, comme l'a fait Valleix, c'est-à-dire en tenant surtout compte des résultats statistiques, l'influence de l'âge, du sexe, de la constitution et du tempérament sur la genèse des névralgies. Mais, ces résultats statistiques étant connus, il est plus important encore de les apprécier. Pour y arriver, nous nous efforcerons, en étudiant plus particulièrement les différentes espèces de névralgies, de rechercher comment on peut interpréter l'ensemble des influences qui s'exercent sur un organisme prédisposé aux hyperesthésies et aux excitations du système nerveux central et arrivent ainsi à provoquer l'explosion des crises douloureuses auxquelles on réserve encore aujourd'hui le terme générique de névralgies.

Commençons donc par énumérer les conditions individuelles qui, d'après les résultats statistiques, paraissent prédisposer aux névralgies.

Age. Très-rares chez les enfants, les névralgies s'observent surtout à l'âge adulte; c'est au point que Pujol avait soutenu que les enfants n'étaient jamais sujets à cette affection. Les observations de Giinther, qui a vu une névralgie faciale chez un enfant de neuf ans, de Coussays, qui a constaté des névralgies fémoro-poplitées chez des enfants de sept et huit ans, de Valleix, etc., démontrent que les névralgies peuvent exister à tout âge, c'est-à-dire dès l'instant où le système nerveux cérébro-spinal est parfaitement développé. Ainsi que le fait remarquer Ilallopeau, la fréquence des convulsions chez les enfants contredit l'assertion de Van Lair, qui attribuait cette immunité des enfants à l'imparfait développement du système nerveux. Valleix a réuni, dans le tableau suivant, deux cent quatre-vingt-seize faits correspondant à diverses espèces de névralgie et qui montrent bien que, dans les trois périodes comprises entre vingt et cinquante ans, le nombre des névralgies à peu près semblable pour chacune de ces périodes est beaucoup plus considérable que dans les périodes précédentes ou suivantes.

Il constate en effet :

De

1 à 10 ans

cas de

névralgie

(is

Eulenburg et Erb ont trouvé des chiffres à peu près semblables

Total des

Age

Eulenburg.

Erb.

3 observateurs

De 1 à 10 ans

Total. . , .

•t^AT.

Si l'on examine les influences exercées par l'âge pour chacun des deux sexes, on arrive à celte conclusion que jusqu'à l'âge de trente ans les femmes sont surtout prédisposées aux névralgies, et que, plus tard, il est difficile d'établir une proportion bien précise ; l'influence de la ménopause paraît en effet favorable au développement des névralgies; mais les chiffres fournis à ce sujet sont encore loin d'être démonstratifs. Le tableau suivant, dû à Yalleix, çst encore ce que nous avons de plus précis à cet égard :

PROPOUTIOK