PROPORTION

rOUR LE SEXE MASCCLIN.

Tri faciale

un peu plus des 5/7

Cervico - occipitale el bracliiale

IS

I itercoslale et lomljoabdominale

.'ji

moins de 1/5

Sciatique et crurale. . .

un peu plus des 6/10

Ces résultats s'expliquent aisément. Les névralgies Icmbc-abdominales scn

NEVRALGIES. 665

fréquemment, chez la femme, liées à l'existence de lésions phlegmasiques du système génital, et les névralgies intercostales s'observent surtout chez les individus débilités et anémiques. Aussi voit-on plus souvent les névralgies de ce genre chez les femmes que la puberté, les périodes menstruelles, les accidents de la ménopause, la grossesse, puis toutes les maladies utérines qui peuvent •déterminer un état anémique ou entretenir l'excitabilité du système nerveux, ■exposent plus particulièrement à ces maladies.

Hérédité. Lucas et Anstie ont surtout insisté pour démontrer le rôle de l'hérédité dans les névralgies. « Il y a, dit Anstie (cité par Rigal) deux séries de faits qui servent à démontrer l'hérédité de la névralgie : 1" les cas dans lesquels les parents du malade ont été alfectés eux-mêmes de la maladie; 2" les cas dans lesquels l'histoire de la famille nous montre que parmi les membres de deux ou plusieurs générations un, deux ou plusieurs, étaient actuellement atteints de névralgies, tandis que d'autres avaient souffert de névroses sérieuses, telles que folie, épiiepsie, paralysie, choréeou tendance invincible aux accès alcooliques. » L'auteur anglais cite ensuite toute une série de cas dans lesquels la névralgie a été manifestement héréditaire. On peut aisément conclure de ces observations (|ue, comme le tempérament névropathique et la constitution qui préside aux maladies du système nerveux, les névralgies peuvent être transmises à plusieurs générations. Les statistiques établies par Anstie semblent démontrer, en effet, que sur 85 cas de névralgies diverses Thérédité intervenait 71 fois, et que sur ce nombre ho malades étaient de souche névropathique et ISjssus de pluhisiques. Mais ces chiffres ne sauraient être acceptés sans contrôle. Il fimt de bien nombreuses observations et une bien rigoureuse critique pour arriver à juger l'in- (luence que les maladies nerveuses ou la phthisie exercent sur le développement des névralgies proprement dites.

Constitution, tempérament, etc. Il existe chez un grand nombre d'individus primitivement faibles ou à tempérament dit névropathique une prédisposition évidente au développement des névralgies, et principalement des névralgies trifaciales ou intercostales. Mais il importe à cet égard de distinguer très-nettement les différentes espèces de névralgies. Ainsi, les sciatiques s'observent fréquemment chez les individus robustes, tandis que les femmes lymphatiques et débilitées sont surtout atteintes de névralgies intercostales ou lombo-abdominales. Les enfants nés de parents épileptiques, hystériques, aliénés, les phthisiques, etc., sont souvent atteints de névralgies, et celles-ci sont tantôt symptomatiques de lésions nerveuses, tantôt, au contraire, indépendantes, du moins en appai'ence, de toute lésion viscérale caractérisée. On affirme, en général, que tous les excès qui ont pour résultat de surexciter le système nerveux, et, en particulier, au dire d'Anstie, les veilles prolongées, les émotions vives, etc.,favoiùsent l'explosion des accidents névralgiques. L'anémie en est l'une des causes principales. Est-ce parce que le sang, pauvre en oxygène et riche en acide carbonique, est un excitant du système nerveux? Est-ce parce que, chez ces déshérités de la nature, le mode de développement du système nerveux n'est pas conforme au type physiologique? Faut-il admettre dans tous ces cas, comme le pense Anstie, une faiblesse native de la substance grise postérieure de la moelle? Toutes ces questions restent insolubles dans l'état actuel de nos connaissances en physiologie pathologique.

Il est indéniable, cependant, qu'il existe toute une série de névralgies survenant dans la chlorose, l'anémie, les états cachectiques, la sénescence prématurée

et l'athérome artériel, les intoxications par le plomb, le cuivre, le mercure, le tabac, elc, la convalescence des maladies graves, la grossesse, la puerpéralité, la maladie de Bright, le diabète, les fièvres intermittentes, les fièvres catari'hales, la fièvre typhoïde (Rosenbach) , la grippe, même parfois la rougeole (Imbert- Gourbeyre) ou la fièvre jaune (Griesinger). Nothnagel rattache à des névralgies sus-orbitaires et occipitales les douleurs du front et de la nuque si fréquentes dans la première période de la fièvre typhoïde. Fournier a décrit, dans la syphilis secondaire, des névralgies sus-orbitaires ou sciatiques qui ne sont point dues à des lésions appréciables.

Parmi ces nombreuses causes de névralgies, il en est quelques-unes dont l'action semble pouvoir être jusqu'à un certain point expliquée. Les névralgies qui se montrent sous l'influence de l'intoxication maremmatique sont le plus souvent d'origine congestive, et l'on sait quel est le rôle de la congestion viscérale dans le cours des fièvres périodiques : les névralgies syphilitiques sont fréquemment liées à un travail néoplasique qui se fait dans le névrilème ou qui, par l'irritation que déterminent une exostose, une gourme, un névrome, atteint nonseulement la névroglie, mais encore les éléments constitutifs du tissu nerveux lui-même. Les névralgies dues à l'abus du tabac sont tantôt congestives, tantôt liées aux lésions dégénératives que l'abus de ce poison détermine fréquemment. C'est dans ce dernier cas que l'on observe, en même temps que les névralgies trifaciales, des gastralgies, des névralgies intercostales, des lésions plus graves, et en particulier ces névrites du plexus cardiaque qui donnent naissance à l'angine de poitrine. Les névralgies rhumatismales, arthritiques, herpétiques, ou les névralgies goutteuses, sont aussi fréquentes que difficiles à interpréter.

Les conditions hygiéniques qui interviennent pour déterminer l'explosion des névralgies ou aggraver celles qui existent à l'état latent sont bien connues. D'après Yalleix, le froid et fhumidité sont les conditions les plus favorables au développement des névralgies. 11 constate, en effet, que sur cent vingt-cinq cas observés, cinquante, c'est-à-dire près de la moitié, ont été constatés pendant les mois de janvier à mars, et vingt-sept pendant les mois de novembre et décembre. Aussi arrive-t-il à cette conclusion, que « plus des deux tiers des névralgies se sont développés dans le cours des saisons les plus froides. » Plus loin Valleix déclare encore que « le refroidissement prolongé est la cause la plus efficace des névralgies. » De son côté. Rennes, étudiant les professions qui exposent aux névralgies, a trouvé que sur trente-deux malades affectés de névralgies faciales plusieurs étaient cuisiniers, et que, en général, les professions qui exposaient aux plus fréquents refroidissements étaient celles qui causaient surtout les névralgies. Boudin pense avoir constaté que « les névralgies ganglionnaires appartiennent plus spécialement aux régions tropicales, celles du système cérébrospinal aux régions polaires, tandis que les régions tempérées du globe présentent, à peu près dans les mêmes proportions, les deux espèces de névralgies. »

11 paraît certain que le froid et surtout le froid agissant subitement et sur une région limitée du corps peut déterminer une névralgie. Mais comment le froid peut-il agir dans ce sens? Anstie fait remarquer que l'action du froid sur les nerfs superficiels peut être expliquée jusqu'à un certain point par les sensations que l'on éprouve lorsqu'une partie du corps incomplètement congelée tend à revenir à l'état normal ; « le passage des nerfs de la mort à la pleine activité fonctionnelle est, dit-il, marqué par une période intermédiaire pendant laquelle il se produit une douleur angoissante. » Anstie croit donc pouvoir expliquer les

NÉVRALGIES. 66ô

névralgies qui surviennent sous l'influence du froid « par un épuisement de la force nerveuse qui est en réserve dans le centre nerveux sensitif. » Nous ne saurions discuter ici cette interprétation qui est purement hypothétique. Il nous suffît de retenir cette influence exercée par le froid humide et surtout par un refroidissement brusque sur la genèse des névralgies, et en particulier des névralgies rhumatismales. Peut-être existe-t-il dans tous les cas des congestions des nerfs, voire même des névrites sub-aiguës ou des exsudations qui se font sur le trajet des nerfs et qui peuvent être, jusqu'à un certain point, rapprochées des lluxions rhumatismales.

En passant successivement en revue les diverses causes de névralgies, dites causes prédisposantes, nous avons vu tout le vague des interprétations que l'on peut donner de l'influence exercée par les conditions d'âge, de sexe, de tempérament, etc. Mais nous chercherons dans un instant, adirés avoir énuméré les causes de névralgies dites occasionnelles ou déterminantes, à mieux préciser leur mode d'action.

Causes déterminantes. Tous les traumatismes qui interviennent pour irriter un nerf soit à son origine, soit dans son trajet, soit à sa terminaison, ont pour effet de déterminer une lésion transitoire ou permanente du tronc nerveux et fréquemment une névralgie consécutive. C'est ainsi que les piqûres, les contusions, les plaies des nerfs, les corps étrangers introduits dans nos tissus, donnent souvent naissance aux névralgies les plus rebelles. Il semble même que les lésions trauraatiques des plus petits filets nerveux provoquent les névralgies les plus douloureuses : ainsi la saignée, la piqûre des doigts, les injections hypodermiques acides ou caustiques, etc.

Les névralgies qui surviennent après un accouchement laborieux, surtout lorsqu'il y a eu intervention chirurgicale (version, application de forceps, etc.), ou bien lorsque les organes externes de la génération, par exemple, les petites lèvres, ont été déchirées (Dubois), sont fréquentes et peuvent être rattachées à la même cause. Il en est de même des névralgies dues à une carie dentaire, à une cicatrice, à un névrome, à des tumeurs malignes, anévrysmales, variqueuses, osseuses, à des hernies, à un rétrécissement inflammatoire ou accidentel d'un canal osseux que traverse un nerf, etc. Les névralgies traumatiques, si bien étudiées par Yerneuil, ne sont point toutes cependant de même nature. Les unes, celles qui sont dues aux causes que nous venons d'énumérer ou bien encore à l'irritation produite par la présence d'un corps étranger sur le trajet du nerf, sont généralement dues à une névrite consécutive ou bien encore à une hypertrophie du névrilème, à la dilatation variqueuse des petites veines, à des cicatrices, à des névromes, etc. {Voy. Nerf, Névrosie). Les autres sont d'origine réflexe, et nous les signalerons plus loin.

Parmi les causes déterminantes de névralgies, il en est qui n'agissent qu'indirectement sur les troncs nerveux ou leurs ramifications périphériques. C'est ainsi que l'on peut expliquer ces névralgies à forme ascendante qui s'observent assez fréquemment dans les cas de varices volumineuses des membres. Il en est de même des névralgies consécutives à la rétention dans le gros intestin de scvbales volumineuses, enfin de celles qui succèdent à la compression exercée sur les nerfs de l'abdomen par des tumeurs viscérales.

Les nerfs peuvent être intéressés non-seulement dans leur trajet ou à leur terminaison, mais même à leur origine. C'est ainsi que les lésions de l'encéphale, de la moelle ou de leurs enveloppes, donnent naissance à des névralgies souvent

ft66 NÉVRALGIES.

rebelles. Il faut ici cependant distinguer avec soin les douleurs qui s'observent sur le trajet des nerfs consécutivement à cerlaines lésions centrales de celles que l'on est en droit de désigner sous le nom de névralgies. Sans doute, nous le verrons surtout en étudiant la physiologie pathologique des névralgies, l'influence des lésions centrales est considérable dans la pathogénie de ces maladies ; elle est même si grande que plusieurs physiologistes éminents, entre autres Anstie et Yulpian, n'hésitent pas à considérer toutes les névralgies comme symptomatiques d'une lésion centrale. Cependant on ne doit pas confondre les douleurs fulgurantes de l'ataxie avec les névralgies du plexus lombaire ou du plexus sacré. Nous pensons même qu'un jour viendra où une étude symptomalique plus minutieuse et plus précise permettra de distinguer des névralgies propi'ement dites un grand nombre de douleurs nerveuses trop souvent confondues avec elles.

Nous devons signaler enfin parmi les causes de névralgies celles qui résultent des lésions d'organes parfois indolents par eux-mêmes, mais agissant indirectement pour provoquer des douleurs qui siègent sur le trajet des nerfs. Parmi ces névralgies l'on peut citer celles qui résultent de lésions utérines, d'orchi-épidydimites blcnnorrhagiques, etc. M. Mauriac a cherché à démontrer, en effet, que les névralgies qui s'observent dans ces maladies peuvent être bilatérales alors (jue la lésion qui leur a primitivement donné naissance est unique ; il a fait voir que la rachiaigie qui s'observe surtout dans ces orchi-épidydimites a deux foyers, l'un supérieur ou rénal, l'autre inférieur ou sacro-sciatique, que les douleurs peuvent occuper le nerf crural, le nerf sciatique ou même les nerfs intercostaux. M. Fournier a fait voir que la sciatique pouvait s'observer dans le cours de la blennorrhagie. Anstie a cité un cas de névralgie lombo-abdominale très-intense, consécutif à la présence d'un calcul arrêté dans l'urèthre. M. II. Huchard, qui cite ces observations, les rapproche de ces faits bizarres dans lesquels on voit des coliques héptiques présenter les points douloureux de la névralgie intercostale non-seulement à droite, niais même à gauche (Willemin), de ceux où l'on a pu assister à tous les symptômes d'une colique néphrétique droite alors que l'autopsie révélait un calcul du coté gauche (Baglivi^ On comprend difficilement que dans ces observations les douleurs n'aient pas existé simultanément ou successivement des deux côtés, et nous serions très-disposé à penser que la prédominance ou l'intensité de la douleur accusée par le malade a fait négliger l'étude attentive des phénomènes qui devaient se passer du côté primitivement atteint. Nous avons vu, en effet, nous-même des cas dans lesquels une névralgie intercostale consécutive à une pleurésie semblait prédominante du côté opposé à la lésion, mais dans ces cas une exploration plus attentive de la région malade prouvait bien que la douleur n'y était que dissimulée et semblait latente en raison de l'attention que le malade apportait à signaler la dernière douleur qu'il avait éprouvée.

Ce que l'on ne peut nier cependant, ce sont les irradiations névralgiques dues aux lésions les plus localisées. M. Gubler a cité le cas d'une paralysie faciale, puis d'une névralgie du trijumeau, consécutives à une otite purulente. L'inflammation du tronc du faciid serait dès lois devenue la cause excitatrice d'un ébranlement qui se serait propagé jusqu'aux extrémités des nerfs moteurs et réfléchi de là dans les nerfs sensitifs pour prévenir une névralgie réflexe. Chacun a pu observer les douleurs si vives, si multiples, que détermine l'ovarité, celles qui succèdent à une gastralgie, à une lésion viscérale quel-

NEVRALGIES. 067

conque. M. Noël Guéneau de Mussy affirme même que « les névralgies viscérales sont souvent accompagnées de névralgies cérébro-rachidiennes » et que les troubles viscéraux qui accompagnent ou déterminent l'hystérie et la chlorose sont fréquemment la cause des névralgies que nous rattachons à ces dyscrasies.

Une autre espèce de névralgies que nous pouvons citer également a été désignée par M. Yerneuil sous le nom de névralgies trcnimatiques secondaires précoces. Ces névralgies, indépendantes de toute lésion matérielle du tronc nerveux, apparaissent plus ou moins longtemps après que la douleur due à l'agent vulnérant a cessé de se faire sentir. Elles ne peuvent donc être dues à celui-ci. D'autre part, elles ne sont point non plus assimilables aux névralgies tardives {névralgies des cicatrices, des moignons, etc.), qui ne se développent que longtemps après que le travail de cicatrisation s'est produit. Ces douleurs névralgiques sont intermittentes; elles sont calmées par le sulfate de quinine; elles s'accoaipagnent de phénomènes concomitants du côté du système musculaire, des vaisseaux ou des viscères (contractions cloniques , contractures, paralysies incomplètes, ecchymoses, hémorrhagies, fièvres, vomissements, même rétention d'urine, etc.). Les douleurs peuvent être localisées au foyer traumatique, ou bien elles s'accompagnent d'irradiations périphériques, ou bien la douleur est locale avec indolence périphérique et manifestation à distance, ou bien il existe une douleur locale, périphérique et distante tout à la fois, ou bien avec une indolence locale coexiste une douleur à distance.

Ces névralgies traumatiques secondaires ne peuvent s'expliquer que par des irradiations nerveuses, partant du point primitivement atteint, se manifestant à une certaine distance de la lésion traumatique qui leur a donné naissance et persistant plus ou moins longtemps à ce niveau alors que les manifestations douloureuses primitives ont cessé de se faire sentir soit par atrophie du nerf soit par toute autre cause difficile à apprécier.

On voit, par cet exposé succinct des différentes influences qui président à la genèse des névralgies, combien il est difficile d'expliquer leur mode d'action Ces difficultés proviennent non-seulement de la multiplicité des causes que nous avons énumérées, mais encore et surtout de l'impossibilité de classer scientifiquement les différentes espèces de névralgies. Le jour où l'on connaîtra la modification de structure du tissu nerveux qui succède aux diverses lésions traumatiques ou autres des nerfs et qui alors détermine la névralgie ; le jour où les différentes lésions auront été bien spécifiées, on n'aura pas de peine à diviser les maladies confondues sous le nom de névralgies en un certain nombre d'entités distinctes. Alors il deviendra aisé d'étudier successivement les causes qui produisent la congestion des nerfs, la névrite, ou les lésions nerveuses encore mal définies qui donnent naissance aux symptômes névralgiques. Mais alors aussi la névralgie n'existera plus comme un syndrome clinique, commun à un grand nombre de maladies du système nerveux périphérique, mais comme une maladie bien déterminée qui peut succéder à un assez grand nombre de lésions des nerfs tout en conservant son individualité. Nous le verrons, en effet, en étudiant la physiologie pathologique des névralgies ; un neri peut être contus, sectionné, irrité par un agent physique, chimique ou mécanique. Il en résulte une irritation congcstive ou inflammatoire du tissu nerveux et des symptômes qui révèlent cet état morbide. 3Liis, après que cet état congestif ou inilammaloire a cessé, peuvent apparaître et évoluer avec tous leurs caractères distinctij's

les symptômes d'une névralgie tout à fait semblable à celle qui résulte d'une intoxication tellurique, par exemple. Ces faits, qui démontrent tout à la fois combien il existe de causes variées pouvant faire naître les névralgies et comment celles-ci se distinguent des autres maladies des nerfs, serviront un jour, il faut l'espérer, à mieux fixer la pathogénie des maladies du système nerveux périphérique. Ils démontreront surtout le mode d'action des causes dites prédisposantes que nous avons énumérées plus haut. Dire, en effet, que l'âge, le sexe, l'hérédité, le tempérament, etc. , etc. , prédisposent à l'explosion des névralgies, c'est énoncer une de ces assertions banales dont une médecine vraiment scientifique ne saurait aujourd'hui se contenter. L'âge, le sexe, le tempérament, etc., favorisent ou empêchent les congestions ou les inflammations des nerfs, les maladies du système nerveux central, les lésions viscérales ou les altérations du sang qui sont à tort ou à raison considérées comme des causes de névralgie. Mais on ne saurait pour le moment, avant d'avoir bien déterminé ce que doit être une semblable maladie, affirmer l'influence qu'exercent ces causes banales. L'énumération faite au début de cet article a donc pour seul objet de déterminer les causes occasionnelles des névralgies. Elle ne saurait, pour le moment, prétendre établir aucune notion pathogénique.

Physiologie pathologique. La douleur névralgique présente des caractères spéciaux. Elle diffère de l'hyperesthésie cutanée par sa spontanéité, par l'existence de crises très-vives, survenant brusquement, siégeant sur le trajet des nerfs, ne pouvant être provoquées par les excitations périphériques, succédant parfois au contraire à une pression profonde exercée en certains points déterminés; il importe de rechercher, en tenant compte à la fois des symptômes observés et des expériences physiologiques, si l'on peut arriver à expliquer à quoi tient cette douleur, quel est son siège, comment on peut interpréter les manifestations variées qui l'accompagnent.

Causes de la douleur. La douleur névralgique, considérée en elle-même, ne peut être expliquée. Nous ignorons et nous ignorerons longtemps encore en quoi consiste la douleur, si elle résulte d'une excitation spéciale, d'un affaiblissement particulier, d'une modification dans l'excitabilité ou dans la conductibilité des nerfs, etc. Nous serions, il est vrai, assez disposés à admettre avec Anstie que « la douleur est due à une perturbation de la force nerveuse, prenant sou origine dans un trouble dynamique, soit dans le système nerveux, soit en dehors de lui, et que la susceptibilité à cette perturbation est en raison directe de l'imperfection physique du tissu nerveux et n'a autres limites que le point où cette imperfection arrive à détruire les communications nerveuses et à amener la paralysie. » Mais ce ne sont là que des conjectures. Ce qu'il nous faut rechercher, ce sont les conditions dans lesquelles survient la douleur névralgique, l'état des nerfs dans les cas, très-rares d'ailleurs, où l'on a pu les examiner, les lésions du système nerveux central qui, en l'absence de lésions périphériques, pourraient à la rigueur rendre compte des phénomènes observés. Il nous faut, en résumé, étudier les conditions pathogéniques de la douleur névralgique, puis son siège.

Or, si nous interrogeons l'anatomie pathologique, nous voyons que les lésions que l'on a parfois constatées alors que l'on observait des douleurs névralgiques ne peuvent nullement être considérées comme la cause déterminante de cellesci. Il ne viendra, en effet, à l'idée de personne, et, à ce point de vue, Anstie a

eu raison, de supposer qu'un nerf qui, à un moment donné, est très-douloureusement affecté et qui l'instant d'après ne donne plus naissance à aucune douleur, a pu être atteint dès le début d'une de ces lésions graves, inflammatoires ou atrophiques, que l'on constate dans certaines autopsies. La différence qui existe à cet égard entre les névralgies et les névrites est tout à fait caractéristique. Sans doute, il existe des intermittences dans les manifestations douloureuses, liées aux plus graves lésions du système nerveux central. Mais ces intermittences sont de courte durée et le retour accidentel et si variable des douleurs névralgiques n'est point en rapport avec l'idée d'une lésion permanente et fixe. Les atropbies, les dégénérations, les inflammations, les congestions, les scléroses, etc., peuvent donner lieu à des douleurs névralgiques, mais ne sauraient en être considérées comme l'unique cause ; la meilleure preuve en est que, dans certaines circonstances, on n'observe rien à l'examen macroscopique ou microscopique. Il y a plus, lorsque sous l'influence d'une cause mécanique (piqûre, tiraillements, corps étranger, etc.), l'on vient à provoquer une névralgie, celle-ci ne se développe pas directement et immédiatement en raison de l'irritation à laquelle le tronc nerveux a été soumis. Erb fait remarquer que dans les névralgies qui accompagnent les tumeurs anévrysmales la douleur n'est point en rapport direct avec l'expansion de la tumeur anévrysmale non plus que synchrone à ses pulsations. Si donc on peut affirmer que toujours, dans les névralgies, il y a altération transitoire ou permanente des centres ou des extrémités nerveuses, il faut convenir cependant que, dans la plupart des cas, la lésion extérieure se borne à déterminer une modification dans la nutrition intime du tissu nerveux et que cette modification dynamique, insaisissable à nos moyens d'analyse, est cause de la névralgie. C'est ce qui explique pourquoi certaines irritations nerveuses sont si douloureuses, alors que la tension des nerfs, loin de provoquer les névralgies, les guérit au contraire. « J'ai pu, dit Romberg, soutenir et tendre les nerfs sus et sous-orbitaires sur le manche d'un scalpel, comme une corde sur un chevalet, sans que l'animal manifestât la moindre sensation; mais, aussitôt que des irritants mécaniques ou chimiques eurent produit l'inflammation du nerf, le plus léger contact suffisait pour faire naître une vive douleur. Il en est de même dans les cas de tumeur venant à comprimer les nerfs, de névromes venant à en écarter les fibres. Ce n'est donc point la lésion mécanique, c'est une modification de la nutrition de l'élément nerveux consécutive à celle-ci qui, seule, peut déterminer la maladie. Ce qui le démontre, c'est que la névralgie est toujours semblable à elle-même, tandis que les lésions qui la provoquent sont essentiellement variables. Les conditions dans lesquelles se développent certaines névralgies prouvent encore qu'il en est ainsi. Les névralgies qui accompagnent les maladies des organes profonds (estomac, utérus et ses annexes, etc.) ne sont point en rapport direct avec l'intensité de la maladie primitive, ni en proportion avec son accroissement ou son déclin. La cause locale n'agit pas seule; il s'y joint toujours une influence générale qui modifie la nutrition des éléments nerveux. De même dans les névralgies liées à des altérations dans la composition du sang, à des maladies constitutionnelles, à des intoxications, etc.

Il ne faut donc point chercher une lésion unique ou une cause toujours semblable à elle-même pour expliquer la douleur névralgique. La névralgie n'est ni une névrite, ni une atrophie des nerfs, ni une congestion. Elle ne se lie pas plus particulièrement à telle ou telle altération de texture. Elle n'est pas non plus exclusivement sous la dépendance de la cause matérielle qui parfois lui

670 NEVRALGIES.

donne naissance. Entre l'irritation déterminée par une tumeur qui vient à comprimer un nerf, un corps étranger qui écarte ses fibres, un afflux sanguin qui modifie sa structure ou sa nutrition, et la névralgie proprement dite, il existe toute une série de modifications ou d'altérations du tissu nerveux que nous n'avons pu jusqu'à ce jour apprécier nettement, et qui seules sont causes de la maladie observée. Iligal, qui admet qu'il existe une lésion de l'élément nerveux ou un trouble dans ses échanges moléculaires dans tous les cas de névralgies, reconnaît que ce trouble pourrait être constitué « par une de ces modifications très-positives, quoique inconnues en elles-mêmes, dont on trouve les analogues dans l'aimantation du fer doux, le passage d'un courant électrique à travers un fil de métal, dans ces mutations singulières de propriétés que les chimistes désignent sous le nom d'isomérisme. » Mais ce ne sont là que des images. La lésion dans les névralgies nous échappe et nous échappera longtemps encore, sinon toujours. 11 faut nous contenter aujourd'hui de reconnaître quelle ne consiste le plus souvent que dans un trouble de la nutrition de l'élément nerveux.

Il nous semble toutefois que ce serait dépasser ce qu'enseigne l'observation rigoureuse des faits que d'aller plus loin et de soutenir, avec Ouspensky, que l'on peut préciser la nature de cette altération. L'auteur qui, nous le verrons dans un instant, est partisan de la théorie centrale des névralgies, suppose que chaque douleur est provoquée ou du moins accompagnée de la formation d'une certaine quantité des produits de la métamorphose du système nerveux et de leur influence sur ce dernier. Ces produits seraient de l'acide lactique et du biphosphatede soude qui prendraient naissance quand, sous l'influence d'une irritation, leur température s'élève et leur réaction change. La douleur cesserait par la neutralisation de ces produits par les parties alcooliques du sang et leur résorption consécutive par les vaisseaux sanguins. Le premier accès de douleurs névralgiques, dit encore Ouspensky, est produit par l'accumulation d'une certaine quantité des produits de la métamorphose, grâce à l'activité affaiblie des nerfs vaso-moteurs qui, maintenant, ont besoin d'une irritation beaucoup plus énergique pour être mis en activité.

Nous reviendrons dans un instant sur les arguments développés par Ouspensky, pour admettre l'origine centrale de toutes les névralgies.

Mais avant de rechercher sous quelles influences peuvent être déterminés ces troubles de nutrition, il importe de chercher à préciser quel est le siège des névralgies, c'est-à-dire sur quels éléments du système nerveux viennent à s'exercer les causes qui peuvent provoquer l'explosion des accès névralgiques.

Siège des névralgies. Deux théories principales ont été émises et défendues non sans talent au sujet de la localisation des névralgies.

Les partisans de la théorie centrale l'ont appuyée sur des arguments d'une assez sérieuse valeur et que nous allons résumer.

Anstie, dont le travail a été bien analysé par Rigal, dans sa thèse d'agrégation, développe pour affirmer sa théorie les considérations suivantes : A la suite du plus grand nombre des résections nerveuses,' on a vu le mal reparaître avec la même violence : il ne siégeait donc pas dans les rameaux périphériques. L'examen nécroscopique des nerfs atteints de névralgie a donné des résultats complètement négatifs. Dans l'ataxie locomotrice progressive, il existe des douleurs vives, ressemblant beaucoup aux douleurs névralgiques, et ces douleurs ont été rapportées aux lésions des cordons et des racines postérieurs. On ne peut supposer qu'il y ait dans les névralgies des lésions aussi considérables

([ue dans l'atrophie, puisque beaucoup d'entre elles guérissent. Mais il n'est pas nécessaire, pour comprendre la production des phénomènes névralgiques, d'admettre des altérations profondes ; des modifications superficielles du tissu nerveux suffisent très-bien pour les expliquer et, d'autre part, on doit reconnaître qu'il existe des névralgies incurables pouvant être en rapport avec un degré plus ou moins avancé d'altération. Dans les névralgies on voit se produire des troubles trophiques, des paralysies vaso-motrices, des convulsions et des spasmes des muscles, des paralysies musculaires, des anesthésies soit dans le territoire innervé par le nerf atteint de névralgie, soit à une plus ou moins grande distance. La production de tous ces phénomènes s'expliquerait bien mieux en admettant que le siège de la névralgie est central, et que l'excitation morbide se propage de proche en proche du noyau d'origine du nerf malade aux noyaux d'origine des nerfs qui sont dans son voisinage immédiat. Les maladies diathésiques, les altérations du sang, produisent fréquemment des névralgies; il est bien plus rationnel d'admettre que ces états morbides exercent leur action sur l'axe spinal que sur des portions parfois très-limitées d'un nerf périphérique. Il survient assez souvent chez les vieillards des névralgies rebelles en même temps que l'on constate les altérations séniles des artères et des accidents cérébraux dus à cette cause : pourquoi ne pas admettre que la névralgie est comme les lésions cérébrales sous la dépendance d'une nutrition imparfaite des centres nerveux ? La névralgie a des rapports évidents avec les névroses héréditaires, celles-ci sont d'origine centrale, pourquoi n'en dirait-on pas autant des névralgies? On expliquerait, par l'hypothèse d'un siège central, l'extension, la mobilité, l'alternance des douleurs névralgiques ; dans la moelle et dans le bulbe, en effet, les filets d'origine des différents nerfs sont très-voisins, et l'excitation peut très-facilement se transmettre des uns aux autres. On voit les irritations périphériques des nerfs, leur inflammation traumatique, déterminer des myélites secondaires : il n'y a donc pas de raison pour ne pas comprendre que des irritations périphériques puissent déterminer une lésion centrale qui causerait la névralgie.

En s'appuyant sur ces considérations, dit encore M. Rigal, M. Anslie conclut que dans toutes les névralgies sans exception, même dans les plus légères, il existe une lésion de la racine sensitive des nerfs dans son trajet intra-spinal et du noyau gris qui est en connexion immédiate avec elle. Cette altération morbide consisterait probablement, dans la très-grande majorité des cas, dans une atropliie interstitielle tendant soit à la guérison, soit à rétablissement graduel d'une dégénération grise ou d'une atrophie jaune d'une portion considérable ou de la totalité de la racine postérieure et du commencement du tronc nerveux sensitif jusque dans le voisinage du ganglion.

Sans être aussi alTirmatif et surtout sans exagérer autant cette doctrine centrale, M. Yulpian pense que dans un grand nombre de cas l'altération qui cause les névralgies « siégp. vers les extrémités centrales des nerfs ; le plus souvent peut-être dans la moelle épinière ou dans ses membranes. Et même, dit-il, dans les cas 011 la névralgie a évidemment pour cause première une lésion de la périphérie des nerfs, dans ceux, par exemple, où une carie dentaire, une altération, soit du périoste alvéolo-dentaire, soit des os maxillaires eux-mêmes, etc., ont donné naissance à l'affection douloureuse, on doit admettre, je pense, que souvent, peu de temps après le début de cette affection, il se produit dans le centre nerveux, ou plus strictement, pour les cas supposés, dans le noyau d'ori-

gine du nerf trijumeau, une modification morbide qui exalte à un haut degré l'excitabilité des éléments anatomiques de la substance grise, les plus proches de ceux qui sont directement en rapport avec les fibres nerveuses dont les extrémités périphériques sont lésées. L'excitation transmise par ces fibres à leurs noyaux d'origine se propage aux foyers d'origine circonvoisins : or, à cause de l'éréthisme morbide de ces foyers, la modification qu'elle y détermine se traduit par une douleur reportée par le sensorium à la périphérie des fibres qui naissent dans ces amas de substance grise, et c'est ainsi qu'on peut s'expliquer l'irradiation de la névralgie dentaire, par exemple, à toute la moitié correspondante de la face. »

Aux arguments de ceux qui invoquent les succès obtenus par la névrotomic M. Vulpian répond de la manière suivante : « La section, en interrompant ou en modifiant les relations physiologiques qui existaient auparavant entre la région centrale affectée et la périphérie du corps, pourra déterminer dans cette région un changement fonctionnel suffisant pour amener la guérison, ou un apaisement plus ou moins marqué de la névralgie. On admettra facilement que les choses peuvent se passer ainsi, du moins quelquefois, si l'on se rappelle le soulagement instantané que l'on observe si souvent dans des cas de douleurs névralgiques d'origine évidemment centrale, à la suite de l'application d'agents, soit irritants, soit calmants, sur les points de la peau où ces douleurs semblent siéger. »

Enfin, ajoute encore M. Vulpian, « si la névralgie dépend d'une lésion des extrémités ou d'un autre point quelconque du trajet du nerf, il y a, comme je l'ai dit, à un certain moment du développement de l'affection, deux facteurs principaux qui concourent à son maintien : l'irritation périphérique et l'excitabilité morbide des éléments centraux de réception des impressions. Quelquefois la section du nerf affecté, en supprimant complètement l'influence de l'irritation de ses extrémités périphériques sur son foyer central d'origine, abolit immédiatement et définitivement toute manifestation symptomatique et, l'excitabilité morbide de ce foyer ne tarde pas sans doute à disparaître. » Allnatt dès 184^-4, etBearden 1874, ont aussi admis l'existence de névralgies centrales. Plus récemment enfin, Ouspensky pense que, quand une douleur locale devient une névralgie, c'est qu'il y a eu retentissement sur les centres. L'argument qu'il invoque à ce sujet est l'existence (bien contestable, nous l'avons vu) du point apophysaire de Trousseau. « Au fond de toute névralgie, dit alors l'auteur, se trouve l'irritation du noyau central du nerf affecté. Cette irritation est probablement causée par les produits de la destruction du tissu nerveux, dont l'absorption est affaiblie à cause de l'activité amoindrie des nerfs vaso-moteurs ; il s'ensuit que les altérations anatomo-pathologiques dans les névralgies doivent être recherchées dans le système nerveux central, et avant tout il faut fiiire attention à l'altération de la dimension des vaisseaux sanguins. » Et il conclut en ces termes : (( La base de chaque névralgie est l'irritation du bout central (cellules nerveuses) du nerf affecté, irritation qui est provoquée par des produits d'activité nerveuse qui se forment sans cesse et dont la résorption est devenue plus difficile par cause d'affaiblissement plus ou moins intense des tissus des vaisseaux. » Cette théorie se rapproche d'ailleurs beaucoup de celle que, de son côté, a développée M. Armaingaud.

Cette théorie centrale des névralgies ne saurait être admise d'une manière exclusive. Parmi les arguments présentés par ceux qui l'ont défendue, il en est,

NEVRALGIES. 675

en effet, qui peuvent être aisément réfutés. On ne saurait admettre l'origine centrale des névralgies par cela seul que les douleurs des ataxiques ont une certaine analogie avec les douleurs névralgiques. Cette analogie en effet est plutôt apparente que réelle. Les douleurs fulgurantes des alaxiques n'ont pas de foyers distincts d'irradiation ; elles surviennent à des intervalles irréguliers, mais généralement assez courts, sillonnent tout un membre avec uneextiême rapidité, repai'aissent presque toujours au même point et cessent parfois assez rapidement pour être remplacées par d'autres symptômes plus caractéristiques de la lésion centrale. Comme le fuit remarquer llallopeau, dans la plupart des phlegmasies spinales l'irritation ne porte d'habitude simultanément que sur un petit nombre de tubes appartenant à un même tronc nerveux. Les sensations douloureuses qui en résultent doivent donc être rapportées aux parties superficielles ou profondes dans lesquelles ces tubes vont s'épuiser; et le plus souvent, les nervi nervorum n'étant pas atteints, le malade souffrira dans des points limités des os, des articulations ou des téguments. Quand il existe des douleurs névralgiques symptomatiques d'une affection spinale, celles-ci n'occupent pas tout le trajet des corps nei'veux, mais correspondent le plus souvent à leur portion initiale, c'est-à-dire, dit Hallopeau, à celle dont les nervi nervorum se prolongeant sur les racines ont été atteints en même temps que le névrilème.

L'argument tiré de l'intégrité du nerf atteint de névralgie n'a pas une plus sérieuse valeur. Il est, en effet, des cas où celte lésion existe. Schuh (de Vienne), cité par Rigal, a trouvé, dans un cas de névralgie ancienne, des lésions qu'il résume de la manière suivante : « Les tubes nerveux n'ont pas la transparence normale : l'opacité est surtout remarquable dans un endroit où ils sont plus condensés ; ils contiennent de petites granulations ovoïdes et brillantes ; ces granulations sont assez abondantes pour troubler suffisamment l'eau dans laquelle on décliire le nerf; les 'cylindres-axes contiennent des granulations de même nature, assemblées par groupes ; on distingue, dans quelques tubes nerveux, des corpuscules plus grands, ronds, réfractant fortement la lumière, rangés symétriquement en ligne longitudinale sur les limites du tube nerveux; des corpuscules semblables sont dispersés dans le tissu interstitiel ; ils sont constitués par des sels calcaires et se dissolvent dans l'acide chlorhydrique. En somme, c'est une dégénérescence calcaire avancée des fibres nerveuses primitives sous l'influence d'une inflammation antérieure. » Nous n'attachons point cependant grande valeur au résultat de cet examen, puisque, nous l'avons dit plus haut, il est nubien plus grand nombre de cas dans lesquels on n'a constaté aucune lésion du nerf ou de ses enveloppes ; mais la même objection peut s'adresser aux partisans de la lésion centrale dans les névralgies. Les idées émises par Anstie ne s'appuient sur aucun fait anatomique. Le cas de Hubbenet cité par Benedickt et dans lequel on a pu voir une altération de noyau sensitif du trijumeau ne prouve rien, car cette lésion était très-probablement consécutive à une névrite secondaire.

Les insuccès qui suivent certains cas de résection nerveuse ne prouvent rien non plus, puisque l'on peut toujours admettre une lésion étendue à la portion centrale du nerf respectée par la névrotomie (Weir Mitcliell), puisque surtout, nous le verrons dans un instant, les fibres récurrentes peuvent rendre compte de la persistance de la douleur.

Enfin il est un argument plus sérieux encore, c'est l'absence de symptômes myélitiques dans les névralgies. « Au point de vue de l'anatomie topographique, DICT. ENC. 2^ s. XU. 43

dit llallopeau, les groupes cellulaires qui constituent les noyaux des nerls, celui du sciatique, par exemple, ne forment pas des organes distincts: ils sont échelonne's dans la moelle sur une hauteur considérable et en connexions intimes par leurs vaisseaux et leur tissu comiectif avec les autres parties de l'axe, particulièrement avec les cornes antérieures et postérieures et avec les cordons latéraux ; on ne comprendrait donc pas comment un travail plilegmasique ou congestif provoqué par une cause accidentelle irait les atteindre isolément sans intéresser en même temps les éléments voisins ; il n'y a de même aucune raison pour que, dans les maladies générales (diatUèses, intoxications, fièvres), ils soient alTeclés plutôt que les éléments similaires des centres nerveux; les seules causes morbifiqucs qui semblent pouvoir agir isolement sur eux sont celles qui portent sur les fibres sensitives avec lesquelles ils sont en connexions directes ou indirectes. On voit par là, conclut llallopeau, que si la substance grise prend une part active à la production des symptômes qui caractérisent les névralgies, c'est vraisemblablement sous l'inlluence d'excitations parties de la périphérie, et que, dans aucun cas, elle ne paraît être le point de départ de cette affection. »

Nous verrons dans un instant, en recherchant l'interprétation que l'on peut donner à l'existence des points douloureux dans les névralgies, que la fréquence de ces foyers de l'irradiation douloureuse et que leur siège prouvent bien que, dans le plus grand nombre des névralgies, le siège de la douleur est, comme l'a bien dit Axenfeld, réel et non virtuel, c'est-à-dire que la douleur est produite dans les lieux mêmes où les malades l'accusent et non simplement sentie comme si elle s'y produisait.

Est-ce à dire pour cela que la moelle ne joue aucun rôle dans la production et dans la généralisation des douleurs névralgiques? Toute autre est notre pensée à cet égard. S'il nous est impossible d'admettre que le siège primitif d'une névralgie vraie soit toujours dans la moelle, nous croyons que très-fréquemment la lésion primitivement périphérique devient rapidement centrale. Il en est ainsi dans la plupart des névralgies consécutives à des névrites. Les expériences de Dickinson, qui à la suite de l'amputation des membres avait constaté l'atrophie des nerfs du moignon, de ses racines et de la moelle ; celles de M. Vulpian, qui avait observé l'atrophie de la t'ubstance grise du côté amputé, celles plus récentes de 51. Hayem, ont été citées avec raison par M. H. Huchard à l'appui de la doctrine de la transmission vers les centres des lésions périphériques des nerfs. M. Hayem ne s'est pas contenté de montrer que la section et l'arrachement d'un nerf détermine une myélite de la substance grise ou bien une atrophie des cellules nerveuses dans la région où aboutit le nerf sectionné : il a prouvé de plus que la contusion des nerfs ou leur irritation, pourvu qu'elles dépassent certaines limites, pouvaient provoquer une phlegmasie médullaire qui de la substance grise se propageait à la substance blanche de la moelle. Enfin Tiesler a vu, après les irritations expérimentales des nerfs sciatiques, les animaux mis en expérience devenir paraplégiques. Ces faits montrent bien qu'une lésion périphérique peut intéresser à son tour le contre lui-même.

Il est d'autres raisons qui permettent d'affirmer que, dans un certain nombre de névralgies, la moelle intervient directement. C'est ainsi que les troubles trophiques et les paralysies vaso-motrices que l'on observe parfois dans le cours des névralgies ne s'expliquent guère, si l'on nie que la moelle soit

intéressée. Sans doute on a vu la section du trijumeau en avant du ganglion de Gasser donner naissance à des phénomènes analogues dans les cas où une névrite était la conséquence du traumatisme ; mais MM. Gharcot et Couyba ont fait voir que le plus fréquemment ces troubles Irophiques étaient sous la dépendance d'une intlammatiou secondaire de la substance grise de la moelle. D'autre part, il est des névralgies rebelles dont la peristance ne peut être expliquée que par l'intervention de la moelle. C'est ainsi que Hasse (cité par Rigal) rapporte l'exemple d'une jeune fille qui, à la suite d'une coupure au doigt médius, fut atteinte d'une névralgie du bras; celle-ci s'irradia bientôt jusque dans la face et dans le dos; la section du nerf produisit un soulagement pendant vingttjuatre heures seulement; trois mois plus tard on pratiqua l'amputation du doigt et cependant les douleurs persistèrent encore. On ne peut évidemment expliquer ces faits qu'en admettant une propagation de la lésion névralgique à la moelle, et par son intermédiaire à d'autres nerfs. Enfin l'existence des névralgies liées aux maladies diathésiques, aux névroses d'origine centrale, semblent montrer que, en même temps que les nerfs périphériques, les noyaux d'origine des nerfs peuvent être attei;its. C'est aussi par l'inlervention du système nerveux central q\ie l'on peut expliquer la genèse des névralgies faciales consécutives à des lésions très-éloignées du nerf primitivement atteint. A ce point de vue les nouvelles recherches anatomiques, entre autres celles de Pierret et de M. Duval, qui démontrent les rapports de voisinage et de connexité existant entre les noyaux d'origine des nerfs cervicaux, rendent bien compte de là propagation de certaines névralgies. Une cicatrice, une carie dentaire, peuvent ainsi donner naissance à une névralgie trifaciale très-étendue. Une blennorrhagie (Fournier), une orchi-épididymite (Mauriac), plus souvent encore une maladie des organes génitaux de la femme, feront naitre une névralgie lombo-abdominale ou bien une sciatique. A. Tripier explique ces faits en admettant que l'irritation initiale (qui peut ne pas être sentie) se transmet dans la moelle lombaire aux noyaux d'origine des nerfs qui vont à l'utérus ou à ses annexes et, se propageant ensuite aux noyaux voisins des autres nerfs, y détermine une névralgie intercostale ou lombaire. Toutefois, cette interprétation restera hypothétique aussi longtemps que l'on n'aura pas démontré l'existence des lésions qui peuvent en rendre compte.

La théorie dïle périphérique des névralgies paraît au premier abord infiniment plus vraisemblable. Comment admettre, en effet, qu'une névralgie qui débute avec un traumatisme siégeant sur le trajet d'un nerf et qui cesse aussitôt que le nerf n'est plus irrité ne soit point attribuée à une lésion périphérique? Le fait d'une névralgie trifaciale datant de quatorze ans et guérie instantanément par l'extraction d'un corps étranger (Jeffreys) est absolument probant à cet égard. Aussi le plus grand nombre de ceux qui se sont occupés de la physiologie pathologique des névralgies se sont-ils rangés à cette opinion. Axenfeld, qui a si bien étudié la physiologie pathologique des névi^algies, se range à cette opinion : « Ainsi donc, dit M. H. Huchard dans la deuxième édition encore inédite du Traité des Névroses, il résulte de toute cette discussion qu'il existe une catégorie de névralgies dont le siège est au début et peut toujours rester périphérique. Quant à leur nature, à leur expression anatomique, elle est variable suivant les cas et du reste encore mal connue... « Axenfeld, en effet, après avoir reproduit les diverses propositions de J. Mùller qui se résument, dit-il, en deux lois : 1°) la conductibilité isolée; 2") la sensation rapportée à la

676 iVEVRALGIES.

périphérie, étudie le siège des névralgies et le mode de propagation et d'extension de la douleur. Ne cherchant point à dissimuler les difticultés du sujet, il conclut cependant de ses observations : 1°) que les névralgies ont leur siège dans quelques-unes seulement des fibres sensilives composant les branches nerveuses ; '2°) qu'elles occupent tantôt toute la longueur, tantôt seulement quelques points isolés de leur trajet ; 5°) que ces points ne sont pas disséminés au hasard, mais choisis d'après des lois qu'on ne connaît pas encore exactement; 4°) enfin, que dans un grand nombre de névralgies le siège de la douleur est réel et non virtuel, c'est-à-dire que la douleur est produite dans les lieux mêmes oii les malades l'accusent et non simplement sentie comme si elle s'y produisait. Ces conclusions inûrment jusqu'à un certain point quelques-unes des propositions que 3Iuller avait établies, mais Axenfeld fait remarquer à ce propos que le fait de la sensation périphérique est loin d'être constant. Dans l'une de ses expériences sur le nerf cubital, Mùller, en effet, note lui-même l'existence de deux sensations : la première réelle et directe au niveau du nerf irrité; la seconde éloignée, virtuelle et rapportée, par suite d'une illusion, aux tilets de terminaison du nerf. « Une autre expérience facile à répéter, dit encore Axenfeld, consiste à presser faiblement sur le nerf cubital (et non fortement comme le veut Mùller) juste au degré voulu pour faire naître une douleur au niveau du point irrité; aucun engourdissement ne se produit alors dans les doigts, mais l'irritation du nerf dans son trajet est très-distinctement perçue; si l'on presse plus fort, l'engourdissement a lieu. » Cette expérience est, en effet, très-importante. Axenfeld, sans chercher à l'interpréter et se contentant de poser la question de savoir si la sensation directe a pour siège, « comme on l'a imaginé, les nervi nervoriim, sortes de nerfs purement hypothétiques, » en conclut cependant que l'irritation d'un nerf peut donner lieu : 1") à une simple sensation péiiphérique ; 2") à une double sensation à la fois locale et périphérique; 5*^) à une simple sensation directe. Bien que, en raison de l'état des connaissances physiologiques au moment où il écrivait, Axenfeld n'ait pu expliquer tous les phénomènes relatifs à l'extension et à la généralisation des névralgies, on peut cependant affirmer qu'il a bien fait connaître quelques-uns des arguments sur lesquels s'appuie la théorie périphérique.

Mais Axenfeld attachait une trop grande importance aux lois que MûUer avait cru devoir établir sous forme de théorèmes. Dans une thèse récente, Garta^ a très-habilement démontré que les idées de Mùller ne résistaient pas à un examen rigoureux. Voici, en effet, les deux premiers théorèmes de Mùller : (( Lorsqu'un tronc nerveux est irrité, toutes les pai'ties qui eu reçoivent les branches ont le sentiment de l'irritation et l'effet est alors le même que si les dernières ramifications de ce nerf étaient irritées toutes à la fois. —L'irritation d'une branche de nerfs est accompagnée d'une sensation bornée aux parties qui reçoivent des filets de cette branche et non d'une sensation dans les branches qui émanent plus haut soit du trône nerveux, soit du même plexus. » Ils signifient que chaque nerf a une zone de distribution distincte et que, si l'on vient à sectionner un filet nerveux, on paralyse immédiatement la zone correspondante.

Cependant, même avant l'époque où Mùller exprimait sous forme de loi physiologique ces théorèmes qui furent à peu près unanimement admis, plusieurs chirurgiens avaient recueilli des faits qui semblaient eu opposition avec eux. Eai"le,Alcxiuidre,Béclard, Paget, Heygate, constataient le retour delà sensibilité ou sa prompte réapparition aussitôt après la section d'un nerf sensitif. Laugier,

Nélaton, Ilouel, rapporlaient des faits plus probants encore. Enfin, Richct vint prouver par un fait indiscutable que la sensibilité pouvait persister dans la zone de distribution du nerf médian après la section de celui-ci. Ces faits démontraient que l'indépendance fonctionnelle de cliaque nerf et l'existence de zones de distribution circonscrites étaient au moins discutables. Mais la physiologie ne pouvait rendre suffisamment compte de ces difbcultés d'interprétation clinique. C'est à cette époque que MM. Arloing et Tripier entreprirent une série d'expériences qui démontrèrent que les nerfs sensitifs d'une même région ne sont pas isolés au point de vue de leur fonction, mais qu'ils sont dans une dépendance réciproque. Ils firent voir, en effet, que la section d'un seul nerf collatéral d'un doigt ne détermine aucun clian2;ement dans la sensibilité des parties, que la section de deux nerfs collatéraux la modifie à peine, et qu'il faut eu sectionner quatre pour anesthésier complètement les téguments. Ils firent voir aussi que le bout périphérique des nerfs de la main restait sensible, à la condition qu'il reste un tronc nerveux intact pour la mettre en communication avec les centres. De nouveaux faits cliniques recueillis par MM. Bœckel, Richet, Letiévant et Lannelongue, sont venus confirmer les expériences de MM. Arloing et Tripier. Leur interprétation a été, il est vrai, contestée par M. Letiévant, qui a admis rexistenced'unesensi&!7t<esî<;;;j/éee, établie, grâce aux nerfs voisins, soit par des anastomoses, soit par des impressions perçues à distance ; mais la théorie de Letiévant ne résiste pas à la critique qu'en a faite M. Cartaz, et il semble démontré que l 'influence des nerfs sensitifs s'étend en dehors de leur zone de distribution anatomique et qu'une même région peut être reliée aux centres perceptifs par plusieurs troncs ou branches nerveuses en raison de l'existence de fibres récurrentes, remontant dans le trajet des troncs moteurs. C'est sur ces prémisses que s'appuie Cartaz pour expliquer, comme nous le verrons plus loin, l'existence des points douloureux dans les névralgies. Cette théorie de la récurrence rend également compte du siège de la névralgie; elle permet même de le préciser. Ayant reconnu un point douloureux, on comprime le membre un peu au-dessus ; si la douleur disparaît, on est en droit d'admettre que la névralgie siège en tout cas sur les fibres directes ; si la douleur ne ce>se pas par cette pression, il faudra rechercher s'il existe d'autres foyers douloureux et vérifier alors si ce sont eux, au contraire, qui sont le point de départ de la névralgie. Si le résultat de cette exploration est encore négatif, il faudra chercher dans les nerfs voisins si la compression efface ou atténue la douleur; dans ce cas, il est certain que la névralgie siège à la périphérie, et que les fibres récurrentes sont principalement, sinon exclusivement intéressées. Tripier, cité par Cartaz, a, en effet, vu dans un cas la [pression exercée sur le filet cutané du brachial externe, branche du radial, faire cesser une névralgie cubitale. Expliquant ainsi l'insuccès de certaines névrotomies et montrant, par des observations précises, les cas dans lesquels la localisation bien déterminée des foyers douloureux a pu permettre de choisir les troncs nerveux qu'il fallait sectionner, Cartaz en conclut que la névralgie fonctionnelle a très-probablement pour cause une névrose périphérique (filets et réseaux terminaux).

Celte théorie, qui s'appuie surtout sur les arguments que nous aurons à faire valoir dans un instant en recherchant comment on peut expliquer l'existence des points douloureux dans les névralgies, n'est point encore définitivement et anatomiquement démontrée. Elle contribue cependant à prouver l'existence des névralgies d'origine primitivement périphérique. Les faits que nous avons déjà

678 NEVRALGIES.

cités de névralgies cessant brusquement après l'ablation du corps étranger qui les avait provoquées ; ceux que Gross de Philadelphie a rappelés en montrant que chez les vieillards privés de dents l'excision de la portion alvéolaire encombrée de dépôts osseux fait cesser une névralgie due à la compression des lilets nerveux qui traversent les alvéoles, les opérations de névrotomie suivies d'un succès immédiat, etc., prouvent donc l'existence de névralgies primitivement périphériques.

Mais il est plus difficile de démontrer la lésion qui leur donne naissance. Dans bien des cas, il est vrai, celle-ci est une névrite consécutive, soit à la présence d'un corps étranger, soit à une inflammation primitive du tronc ou des réseaux nerveux terminaux.

C'est probablement par l'existence d'une névrite périphérique que l'on peut expliquer la névralgie des moignons, cette maladie caractérisée par des douleurs excessivement violentes et souvent par des secousses couvulsives des membres amputés. Celle-ci, comme l'a bien fait remarquer M. Trélat, n'explique pas, il est vrai, la douleur qui siège dans tous les filets nerveux du membre, et la théorie de M. Cartaz, qui croit à une névrite du plexus terminal des nerfs, n'est pas non plus irréfutable. Mais il semble bien démonti'é que, dans ces circonstances, la névralgie est d'origine primitivement périphérique.

Dans d'autres circonstances, il n'existe qu'une congestion du nerf, et les traces de celle-ci peuvent disparaître à l'autopsie. Enfin, les causes qui auraient pu donner naissance soit à la congestion, soit à l'inflammation du tissu nerveux, peuvent manquer, et dès lors on se trouve réduit à faire des hypothèses pour expliquer la genèse et le siège de la douleur névj'algique. Parmi ces hypothèses, l'une des plus ingénieuses est celle qu'a émise M. Gubler pour expliquer un cas de névralgie de la cinquième paire consécutive à une névrite du facial. Considérant la sensibilité récurrente comme due à la transformation du courant centripète, déterminé par l'excitation du nerf moteur et revenant au centre par les nerfs du sentiment, il en avait conclu qu'une névrite du facial pouvait servir de cause excitatrice pour donner naissance, par l'intermédiaire des cellules de la périphérie, à une sensation douloureuse. M. Gubler, pensant qu'il pouvait exister vers les extrémités périphériques des nerfs des cellules multipolaires y constituant une sorte de moelle dissociée et diffuse, avait cherché à expliquer ainsi la réflexion périphérique des névralgies. Mais cette hypothèse ne s'appuie encore sur aucun fait anatomique bien constaté.

Nous sommes donc amené par cette étude à conclure que le siège périphérique des névralgies est démontré dans un très-grand nombre de faits, que l'intervention des centres nerveux est nécessaire pour expliquer un assez grand nombre de névralgies ; enfin, que la théorie qui consiste à localiser primitivement dans la moelle le siège de quelques-unes de ces maladies ne peut être admise provisoirement, et qu'elle restera hypothétique aussi longtemps que l'on n'aura pu démontrer directement des lésions médullaires indépendantes de lésions du système nerveux périphérique.

Irradiations douloureuses. Ce que nous avons dit des névralgies qui, primitivement périphériques, deviennent ensuite centrales, explique bien les irradiations péiiphèriques douloureuses. Parties de la périphérie et consécutives à la lésion aes. neris les excitations douloureuses gagnent les cellules médullaires qui, M. Pierret a surtout contribué à le faire voir, existent sous forme de noyaux sensitifs analogues aux noyaux moteurs et occupent les colonnes dites de Clarke.

NEVRALGIES. 079

Les excitations centripètes peuvent, par leur intermédiaire, déterminer des irradiations multiples. Et c'est ainsi que l'on a pu voir une névralgie faciale déterminer d'une manière persistante tous les symptômes d'une névralgie occipitale. 11 y a là extension longue et graduelle du processus irritatif et non plus seulement propagation par l'intermédiaire des cellules intra-méduUaircs d'une lésion périphérique localise'e. C'est la propagation des douleurs par l'intermédiaire des centres nerveux et non la propagation directe d'un nerf à un nerf voisin qu'Axenfeld avait, en effet, invoquée pour expliquer les irradiations douloureuses dans les névralgies. « Comme il est infiniment probable, dit-il, que deux nerfs voisins à la périphérie sont aussi très-rapp roches en général par leurs fibres centrales, on conçoit aisément, sans invoquer une communication de proche en proche, comment ime névralgie passe de l'une des l)ranches d'un plexus à une branche voisine... » C'est à cette théorie que se sont d'ailleurs ralliés presque tous les auteurs. Mais Axenfeld n'avait pas méconnu certaines objections qu'elle soulève. « Dans les cas de névi algies traumatiques d'un doigt, n'est-il pas surprenant, dit-il, de voir la douleur partie d'un nerf collatéral et parvenue au cerveau produire par sympathie, non point une névralgie du plexus brachial, mais une douleur circonscrite à l'extrémité du nerf collatéral voisin? Une autre bizarrerie que nous devons signaler, ajoute-t-il, est la coïncidence fréquente de la névralgie trifaciale avec celle des nerfs cervicaux, coïncidence qui d'abord paraît s'expliquer mieux dans l'hypothèse d'une communication par contiguïté des extrémités nerveuses que par un effet de sensibilité réflexe avec concours des centres nerveux. »

« Dans les cas, dit Valleix, où la douleur existait à la partie postérieure de la tète (névralgie occipitale), elle avait une connexion intime avec la névralgie trifaciale. Elle existait du même côté et, de plus, les élancements douloureux qui se faisaient ressentir dans la branche ophthalmique et surtout dans le rameau frontal contournaient la tète pour aller retentir en dedans de l'apophyse mastoïde et à la partie supérieure du cou. Dans un cas même une simple pression au niveau du trou sus-orbitaire occasionnait un retentissement douloureux et au-dessus de la bosse pariétale et à la partie postérieure et inférieure de l'occipital. » C'est à ces difficultés d'interprétation que Cartaz a prétendu répondre par la théorie périphérique des névralgies fondée sur l'existence des fibres nerveuses récurrentes. Nous avons vu plus haut qu'il avait cité, à l'appui de sa doctrine, une observation due à Tripier et dans laquelle on voit la névralgie siéger sur le cubital et une pression exercée sur le filet cutané du brachial externe, branche du radial, suffire pour faire cesser tout élancement, pour soulager instantanément le malade. Mais, ainsi que le fait très-bien observer Hallopeau, la théorie de Cartaz soulève elle-même bien des objections. « Comment comprendre, en effet, que souvent ces irradiations ne se produisent que passagèrement, au moment où les paroxysmes atteignent leur minimum d'intensité? Si elles étaient provoquées par des lésions permanentes, elles devraient être permanentes elles-mêmes, ou du moins se reproduire constamment à chaque accès et faire, pour ainsi dire, partie intégrant ede la névralgie, au lieu de venir seulement en compliquer par instants le tableau, w

La théorie centrale, ou tout au moins la propagation aux noyaux d'origine intra-médullaires des irritations périphériques, rend donc seule un compte exact des irradiations douloureuses dans les névralgies.

680 NEVRALGIES.

PATiiociiiNiE DES SYMPTOMES. Oulrc la douleui" spontanée, à caractère intermittent, que nous avons vue se manifester dans toutes les névralgies, il existe une douleur que la pression détermine en certains points situés sur le trajet du nerf. Ces points douloureux que Yalleix a signalés et dont l'existence a été, nous l'avons vu plus haut, contestée par un certain nombre d'auteurs, existent cependant et prouvent l'altération des troncs nerveux périphériques ou tout au moins l'excitabilité exagérée et par conséquent morbide des nervi nervorum. Valleix avait soutenu que les points douloureux existaient toujours : i^jau point d'émergence des troncs nerveux ; 2°) dans les points où un filet nerveux traverse les muscles pour se rapproclier de la peau dans laquelle il vient se jeter; 3°) dans les points oià les rameaux terminaux d'un nerf viennent s'épuiser dans les téguments ; 4") lorsque, pour un motif quelconque, les troncs nerveux deviennent superficiels. C'était expliquer l'existence de ces points douloureux par une irritation que parvenait à déterminer la pression s'exerçant sur un nerf devenu superficiel. « Tout se réduit, en effet, dit Valleix, à la position superficielle de l'organe et à sa destination particulière, c'est-à-dire que la douleur affecte exclusivement, dans la névralgie, les nerfs sous-cutanés ou qui entretiennent la sensibilité tactile. « Axenfcld admet l'existence de ces points douloureux. Il critique, à cet égard, l'opinion émise par Romberg qui les avait niés et cherche aussi à expliquer les névralgies en général par une irritation portée sur les nerfs eux-mêmes. Quand on presse faiblement sur le cubital dans la gouttière olécranienne, dit-il, on peut déterminer une sensation réelle, directe, au point comprimé, sans aucune irradiation périphérique. Que cette sensation directe ait pour siège, ajoiite-t-il, les nervi nervorum, sorte de nerfs purement hypothétiques (Sappey cependant en a démontré l'existence confirmée depuis lors par les histologistes), ou qu'elle se produise par tel autre mécanisme, cela importe peu... 11 semble probable que le plus souvent la douleur est directe, c'est-à-dire qu'elle correspond à la partie irritée du nerf. L'étiologie des névralgies et l'efficacité des topiques appliqués loco dolenli sont là pour le prouver dans un grand nombre de cas. Mais pourquoi tout le trajet du nerf n'est-il pas douloureux quand il est superficiel ? Pourquoi les points douloureux font-ils parfois défaut? C'est là ce que Axenfeld ne parvient pas à expliquer.

Sandras et Van Lair avaient pensé que la préférence qu'affecte la douleur pour certains points tient à des circonstances tout à fait extrinsèques aux nerfs ; ces (irconstances résulteraient de la disposition des parties qui l'environnent ; dans les points oîi un nerf sort d'un canal osseux, dans ceux où il change de direction en contournant un os, dans ceux enfin où il passe d'un tissu résistant et fixe dans un autre moins dense et plus mobile, ce nerf ne peut échapper à la pression et il la subit dans des conditions qui le rendent très-sensible. Rigal, qui considère cette explication comme assez satisfaisante, fait remarquer cependant qu'il faut avant de l'admettre définitivement convenir que tous les nerfs ne sont pas également sensibles dans toutes les névralgies. « En somme, dit-il, aucune théorie n'est vraiment satisfaisante et ne peut s'appliquer à tous les cas ; il faut espérer que les progrès de la physiologie expérimentale jetteront quelque lumière sur ce sujet obscur. »

Erb ne cherche pas non plus à donner au sujet des points douloureux une théorie définitive et rationnelle. Il ne croit pas qu'il y ait toujours dans la névralgie une névrite légère. Il ne saurait donc se rallier à l'opinion de Lender qui considérait les points douloureux comme étant dus à des foyers locaux d'irritation ou d'in-

NEVRALGIES. 081

flammation dans les nerfs, foyers qui joueraient le rôle principal et essentiel dans la névralgie. H ne croit pas non plus avec Anstie qu'il y ait là un phénomène vaso-moteur. Erb se contente donc d'énumérer les diverses théories émises pour expliquer les points douloureux en émettant cette hypothèse que chacune d'entre elles peut convenir dans certains cas déterminés.

La disposition anatomique des fibres récurrentes expliquerait, au contraire, d'après Cartaz, la plupart des faits observés. Celles-ci, dit-il, « ne se terminent pas dans les faisceaux nerveux, mais bien à différentes hauteurs dans les tissus avoisinants. Dès lors... la pression d'abord modérée s'exerce principalement sur ces fibres qui transmettent au cerveau, par un trajet détourné (fibres récurrentes), la sensation locale ; si la pression devient plus forte, le tronc nerveux est, à son tour, influencé et reporte à la périphérie la sensation qu'il éprouve à son tour. » Il se passerait quelque chose d'analogue pour les points névralgiques : « Les fibres récurrentes étant influencées par les agents morbides (quels qu'ils soient, sans rien préjuger ici de leur nature ou de leurs variétés) donneront une sensation purement locale h la pression. Comme leurs points de terminaison sont échelonnés à des distances variables, la pression dénoncera dans ces points isolés des foyers douloureux limités soit sur les troncs, soit sur les branches nerveuses, i) Insistant encore sur ce sujet, Cartaz fait remarquer que les fibres récurrentes diminuent ou même disparaissent complètement au-dessus des points que Valleix a signalés comme étant les lieux d'élection pour les douleurs spontanées ou à la pression dans les névralgies. « Si, d'autre part, ajoute-t-il, on considère que les anastomoses vasculaires se font surtout à la sortie des trous osseux, aponévrotiques ou musculaires, ou lorsqu'un filet nerveux passe des couches profondes dans les couches superficielles (réseau superficiel de la peau, réseau sous-cutané, sus et sous-aponévrotique), on comprendra facilement comment un agent morbide qui exerce son influence, soit primitivement, soit secondairement, sur l'appareil circulatoire, y déterminera des troubles localisés, surtout aux points où ce réseau sera le plus riche. D'après ces dispositions, on peut comprendre que les fibres atteintes en premier lieu puissent être tout d'abord et à l'exclusion des autres les récurrentes ; l'évolution du processus continuant, les fibres directes seront ultérieurement atteintes. »

Il nous a semblé nécessaire d'exposer avec quelques détails cette théorie ingénieuse que Cartaz considère comme assez rationnelle pour expliquer les douleurs spontanées ou provoquées en des points fixes. Si les foyers douloureux sont constitués soit par l'irritation des filets récurrents isolément, soit par celle des filets récurrents et des fibres directes, l'influence déterminée par la pression sur la disparition ou la persistance de la douleur permettra de décider s'il s'agit de la lésion des unes ou des autres ou des deux à la fois. « En effet, si en comprimant au-dessus du point douloureux la douleur disparaît, on est en droit d'admettre que la névralgie siège sur les deux ordres de fibres et en tout cas que ces fibres directes sont intéressées. Dans le cas où la douleur ne cesse pas parla pression, il faudra rechercher s'il existe d'autres foyers et vérifier alors si ce sont eux qui, au contraire, sont le point de départ de la névralgie. »

« Admettons, dit enfin Cartaz, que le résultat de cette exploration soit négatif, il faudra chercher dans les nerfs voisins si la pression atténue ou efface la douleur; dans ce cas, il est certain que la névralgie siège à la périphérie et que les fibiies récurrentes sont principalement, sinon exclusivement intéressées. »

Nous ne contestons nullement ce que cette théorie aurait de séduisant, si elle s'appuyait sur des preuves anatomiques convaincantes ; mais nous ne pouvons dissimuler les objections qu'elle présente encore. 11 faudrait, comme le fait trèsbien remarquer Grasset, j)our lui donner une base sérieuse, montrer que les fibres récurrentes se terminent bien nettement par foyers, par centres circonscrits répondant précisément au siège des points douloureux. Or ce fait n'a pu être démontré. La pathogénie des points douloureux dans les névralgies reste donc très-obscure et tout poite à croire que ceux-ci n'existent et ne se manifestent que dans les cas où la cause qui donne naissance à la névralgie détermine en même temps soit un état congestif, soit une inflammation ou, en un mot, une lésion matérielle du nerf malade. Celle-ci se reconnaîtrait dès lors dans les points où le nerf est superficiel et susceptible d'être directement comprimé.

Outre les douleurs névralgiques vraies, nous avons vu qu'il pouvait exister dans ces maladies de l'hyperesthësie ou de l'anesfhésie cutanées. Axenfeld invoque, pour expliquer l'anesthésie, le théorème M de Miiiler. « Lorsque le sentiment est complètement paralysé dans les parties extérieures par le fait de la compression ou d'une section, le tronc du nerf peut encore, dès qu'il vient à être irrité, éprouver des sensations qui semblent avoir lieu dans les parties extérieures auxquelles il aboutissait. De même, lorsque le membre dans lequel se répand un tronc nerveux a été enlevé par une amputation, ce tronc, attendu qu'il renferme l'ensemble de toutes les fibres primitives raccourcies, peut avoir les mêmes sensations que si le membre amputé existait encore. » Erb attribue l'anesthésie à la contraction tétanique des petits vaisseaux, l'hyperesthésie à leur dilatation active ou paralytique. Nothnagel pense que l'anesthésie est due à une substance grise centrale, et l'hyperesthésie à une diminution de la résistance que cette même substance oppose normalement à la transmission des impressions sensitives.

Hallopeau suppose que « dans les névralgies, les excitations centripètes parties du nerf, déterminent dans la substance grise de la moelle une modification (analogue à celle que provoque la piqûre des cordons postérieurs de la moelle, ce qui amène une excitabilité anormale de toute la substance grise) qui, le plus souvent, reste circonscrite au noyau du nerf affecté et donne lieu à une hyperesthe'sie limitée aux parties qu'il innerve, mais qui, dans certains cas, peut s'étendre à toute la hauteur de l'organe et produire une demi-hyperesthésie- Quant à l'anesthésie, on peut l'attribuer à une modification inverse, à une sorte d'inertie fonctionnelle de la substance grise postérieure, inertie qui peut également rester circonscrite au noyau du nerf affecté ou s'étendre à toute la moitié correspondante de l'organe. » Quoi qu'il en soit d'ailleurs de ces interprétations, on peut soutenir que l'anesthésie et l'hyperesthésie que l'on constate dans le cours des névralgies tiennent à une série de causes très-diverses, dont les unes sont purement fonctionnelles, tandis que les autres sont dues à une lésion profonde, inflammatoire ou atrophique, des troncs nerveux eux-mêmes.

Les phénomènes d'excitation motrice observés dans le cours des névralgies sont le plus fréquemment d'origine réflexe. Parfois cependant, puisque les nerfs frappés de névralgie sont le plus souvent des nerfs mixtes, il y a, en même temps que l'excitation centripète qui donne naissance à la douleur né\Talgique, excitation des fibres motrices ou de la substance grise de la moelle d'où elles partent. Les phénomènes paralytiques peuvent être aussi bien sous la dépen-

NEVRALGIES. 685

dance de la névrite chronique et des atrophies nerveuses qu'elle entraîne à sa suite que pi'ovoqués par « des phénomènes d'arrêt produits par l'action paralysante des excitations centripètes sur les noyaux, moteurs « (Hallopeau). C'est aussi par une action réflexe que l'on peut expliquer la plupart des troubles vaso-moteurs et sécrétoires que présentent les névralgies. Ces derniers exigent, il est vrai, qu'un ordre spécial de fibres nerveuses ait été intéressé. « Il faut, dit Vulpian, que les fibres sensitives ou centripètes, dont l'excitation provoque d'ordinaire la sécrétion des glandes, participent à l'irritation dont sont affectées certaines branches des nerfs. Dans ces conditions, une action réflexe sécrétoire se produit, tout à fait semblable à celle qu'aurait déterminée une excitation de la muqueuse buccale, de la conjonctive, de la membrane de Schneider, de la peau, et il y a ptyalisme, ou larmoiement, ou sécrétion considérable du mucus nasal, ou sueur abondante. C'est probablement par la médiation des fibres nerveuses excito-sécrétoires que l'incitation réflexe est transmise à ces glandes. »

Les troubles pathologiques que déterminent les névralgies du côté de l'appareil vaso-moteur ou ceux qui indiquent une modification grave de la nutrition des parties innervées s'expliquent en général par des lésions irritatives des nerfs atteints ; c'est dire qu'on ne les constate le plus souvent que dans les douleurs névralgiques symptomatiques. Dans les zona consécutifs aux névralgies, on a trouvé des lésions graves des nerfs du plexus cervical ou des ganglions correspondant aux racines spinales, tout à foit analogues aux lésions qui surviennent dans les cas de névrites traumatiques. Les amyotropliies signalées par Notta, Bonnefin, Lasègue, Fernct et Landouzy, etc., sont aussi le plus souvent d'origine spinale; elles résultent de l'abolition fonctionnelle des grosses cellules des cornes antérieures de la moelle et sont consécutives à une irritation qui, partie des nerfs périphériques, remonte peu à peu jusqu'au centre nerveux lui-même d'où émane l'influence trophique destinée aux muscles.

Il est difficile, sinon impossible, d'expliquer autrement que par l'atteinte profonde apportée à la santé générale et à l'ensemble des fonctions organiques par une douleur vive et continue, par exemple, les phénomènes intellectuels qui surviennent parfois dans le cours de certaines névralgies.

En résumé donc, la physiologie des nerfs explique une partie des symptômes que présentent les névralgies, mais la cause qui leur donne naissance est si variable que ce syndrome clinique devra nécessairement être subdivisé en une série de symptômes rattachés à des maladies diverses.

Diagnostic. Reconnaître une douleur névralgique et la bien distinguer des douleurs nerveuses diverses, d'origine centrale ou périphérique, n'est point aussi aisé qu'on pourrait le croire. 11 semblait tout naturel, avant que l'on eût bien déterminé le caractère des douleurs fulgurantes de l'ataxie locomotrice, de classer ces douleurs parmi les névralgies. Il en était de même, tout récemment encore, des douleurs symptomatiques d'une névrite aiguë. Or, nous ne craignons point de l'affirmer, il devra encore être établi dans le cadre des névralgies un grand nombre de subdivisions. Lorsqu'on aura pu, soit à l'aide de méthodes d'investigation nouvelles, soit en perfectionnant nos moyens de recherche,' mieux analyser les symptômes des diverses maladies, on arrivera certainement à reconnaître que bon nombre de ces douleurs, que l'on désigne sous le nom de névralgies, ne sont en réalité que les manifestations symptomatiques d'une lésion déterminée des centres nerveux ou des nerfs eux-mêmes. Bien plus, on

devra arriver un jour ou l'autre à distinguer entre elles les diverses espèces de névralgies et, dès lors, à classer sous des rubriques diverses : névrite, congestion des nerfs, anémie des nerfs, etc., les diverses manifestations douloureuses que l'on confond encore sous une dénomination générale. Toutefois, nous ne pouvons aujourd'hui qu'ébauclier une semblable division en établissant très-rapidement quels sont les caractères qui distinguent les névralgies des autres maladies douloureuses, puis en cherchant à subdiviser les névralgies en un certain nombre de maladies distinctes.

Nous l'avons dit plus haut (p. 052), les swptômes regardés comme patbognomoniques de toutes les névralgies sont les suivants :

4") Douleur survenant spontanément, c'est-à-dire sans excitation extérieure directe ;

2°) Douleur siégeant sur le trajet des nerfs et s'irradiant du centre vers la périphérie ;

5°) Douleurs intermittentes ou mieux encore caractérisées par des paroxysmes entés sur une douleur sourde continue ;

4°) Douleurs pouvant reparaître sous l'influence d'une pression profonde exercée en certains points, toujours les mêmes, qui paraissent être ceux oii le tronc du nerf devient superficiel ;

5°) Troubles tropliiques divers, liés à l'existence de ces manifestations douloureuses, naissant et disparaissant avec elles;

6") Absence de toute réaction fébrile, de tout symptôme indiquant une inflammation des tissus malades.

Lorsque à ces symptômes vient s'ajouter une prédisposition héréditaire ou constitutionnelle, l'influence du froid ou l'action des causes que nous avons énumérées plus haut, le diagnostic de névralgie peut être aisément porté. On ne confondra point, en effet, avec ces douleurs, les myosalgies qui sont limitées à un point correspondant aux insertions musculaires et ne s'irradient pas le long du trajet des nerfs, qui se réveillent sous l'influence de la contraction du muscle et des mouvements qui la détermment, qui ne présentent point les paroxysmes des névralgies franches.

Les douleurs ostéecopes de la syphilis ont un siège déterminé; elles sont symétriques ; leurs exacerbations sont différentes de celles qui caractérisent les névralgies ; elles s'exaspèrent surtout pendant la nuit et par le repos. Les douleurs qui surviennent à la suite à" empoisonnements chroniques par ïalcool ou le mercure 'ont aussi localisées aux extrémités ; elles sont continues, plutôt périarticulaires que suivant le trajet des nerfs.

Il est plus malaisé de distinguer de,s névralgies les douleurs nerveuses consécutives à des maladies du système nerveux central ou à des névroses. Les douleurs excentriques des myélites postérieures ne s'exagèrent pas par la pression en certains points déterminés ; elles ne suivent pas le trajet de certains nerfs, mais paraissent siéger assez profondément ; elles éclatent brusquement et parcourent, comme un éclair, tout un membre ou l'un de ses segments ; elles se répètent très-rapidement pour cesser ensuite pendant un temps [ilus ou moins long ou bien elles sont continues ou térébrantes. Les douleurs de Yirritation spinale offrent des points douloureux caractéristiques (points apophysaires) ; elles s'accompagnent d'hyperesthésie cutanée, de sensibilité ovarique, de faiblesse générale, d'hystéricisme, de congestions viscérales multiples, de palpitations, de désordres parétiques dans les membres inférieurs, etc.

NEVRALGIES. 685

Les névrites aiguës ou siibaiguës, les congestions des nerfs, Uanémie des troncs nerveux ou de leurs racines, donnent naissance à un grand nombre de symptômes qui rappellent si bien ceux des névralgies que l'on peut être tenté de les confondre. Cette confusion est d'autant plus naturelle que bien souvent, nous nous sommes déjà expliqué à cet égard, les symptômes névralgiques ne sont autres que les manifestations douloureuses de ces lésions des nerfs. Il importe donc de bien préciser les caractères qui séparent les névralgies proprement dites, celles qui ne s'accompagnent (en apparence du moins) d'aucune lésion des centres nerveux ou des nerfs eux-mêmes, des névralgies syraptoniatiques d'une altération quelconque du tissu nerveux.

Dans la névrite aiguë ou subaiguë la douleur est continue; elle s'exaspère par la pression exercée non plus seulement eu certains points déterminés, mais assez fréquemment tout le long du trajet du nerf; les paroxysmes, lorsqu'ils s'observent, surviennent surtout à l'occasion d'un mouvement, d'un traumatisme, d'une compression exercée en un point où le nerf peut être artiliciellement soumis à un choc, à une contusion, etc. La douleur, dans les cas de névrite, ne peut disparaître que tardivement à une époque où le nerf se trouve désorganisé. L'hypei'estbésie cutanée est plus fréquente dans la névrite que dans la névralgie, et l'anestliésie y est plus précoce; elle peut manquer absolument, il est vrai, dans certains cas, et nous avons vu, en rappelant les expériences d'Arloing et Tripier, comment on peut, par les phénomènes de sensibilité récurrente, expliquer cette absence d'auesthésie, qui n'est point la règle, mais bien l'exception dans les névrites.

L'un des caractères les plus constants de la névrite aiguë est l'existence d'une atrophie musculaire rapide avec hypertrophie [relative] du tissu cellulaire souscutané. Dans les névrites, en effet, on n'observe point l'amaigrissement qui succède, dans les névralgies chroniques, à l'immobilité du membre, mais on constate une atrophie musculaire rapide, et dès lors le pli cutané que l'on vient à faire au niveau des masses musculaires atrophiées est plus largo et paraît plus épais que du coté opposé. L'adipose sous-cutanée est donc la règle dans les cas de névrite. C'est aussi dans la névrite, bien plutôt encore que dans la névralgie, que l'on constate les troubles trophiques que nous avons signalés et, en particulier les troubles trophiques avec altération réelle et persistante des tissus. Sans doute les relevés de Notta, qui constate dans les névralgies la rougeur de la conjonctive, le larmoiement, la photophobie, ou bien du côlé de l'appareil de l'olfaction des troubles de sécrétion ou encore la dureté de l'ouïe, de la salivation, des troubles génito-urinaires, etc., montrent bien les relations qui peuvent exister entre les névralgies et certains troubles trophiques. Mais, dans la né^Talgie, ceux-ci sont surtout des troubles fonctionnels ; dans la névrite, ils s'accompagnent d'altérations persistantes des tissus.

Enfin le gondement du nerf, surtout lorsqu'il est en même temps douloureux, l'existence d'une rougeur érythémateuse plus ou moins apparente le long du trajet du nerf malade, la présence de troubles trophiques localisés au niveau des parties rouges ou tuméfiées, font encore penser à une névrite plutôt qu'à une névralgie simple, lien est de même de la marche de la maladie graduellement ascendante et à évolution cyclique.

La congestion des nerfs donne naissance à une série de phénomènes qui rappellent de tous points ceux des névralgies. Aussi M. Gubler s'est-il efforcé de prouver qu'un grand nombre de névralgies et, en particulier, les névralgies

palustres, les névralgies rhumatismales, celles qui succèdent à la suppression des règles, des hemorrhoïdes, etc., étaient des névralgies congestives. Les névralgies congestives, ou plutôt les douleurs névralgiques dues à la congestion des nerfs, sont le plus souvent intermittentes; elles peuvent s'accompagner d'un mouvement fébrile ; elles sont presque toujours liées à des manifestations congestives du côté de différents organes.

Il est probable qu'un assez grand nombre de névralgies sont dues à Yanérnie des nerfs ou de leurs racines; mais les notions que l'on a recueillies au sujet de cette lésion sont trop vagues pour qu'il soit possible d'établir un diagnostic différentiel un peu précis.

Les névralgies liées à la présence de névromes, de plaies, de piqûres, de contusion des nerfs, s'accompagnent le plus souvent des symptômes des névralgies-névrites ou bien se reconnaissent par l'étude des conditions qui a pu leur donner naissance ou par l'exploration attentive du tronc nerveux qui paraît atteint.

Lorsqu'on a diagnostiqué une névralgie, il importe de rechercher quel en est le siège, c'est-à-dire s'il faut admettre l'existence d'une lésion du tronc nerveux et de ses branches terminales ou bien au contraire de ses origines dans la moelle. Benedikt a soutenu que les caractères de la douleur névralgique pouvaient à eux seuls en indiquer le siège. Ainsi la douleur continue, suivant exactement le trajet des nerfs, caractériserait les névralgies des branches nerveuses. Les douleurs plus vagues dans leur siège et semblant se localiser dans les os seraient celles qui caractérisent les névralgies d'origine primitivement centrale. Enfin les névralgies dues à une lésion des racines nerveuses seraient non plus diffuses, mais bien localisées, tout en siégeant non plus dans les nerfs ou leurs branches terminales, mais bien dans les parties profondes et en particulier dans les os. ^"ous avons déjà fait remarquer que les douleurs profondes, à siège indéterminé, survenant brusquement et sans cause déterminante, enfin ne présentant pas de points douloureux distincts, sont plutôt des douleurs de myélite que des douleurs névralgiques vraies.

Le diagnostic n'est point termuié lorsqu'on a pu définir la névralgie ou rechercher le mécanisme suivant lequel elle s'est produite. Il faut encore déterminer quelle est la maladie à laquelle elle semble pouvoir être rattachée. Nous avons vu plus haut que les névralgies étaient sous la dépendance d'une prédisposition héréditaire ou acquise. Il faut donc pour arriver au diagnostic avoir toujours présentes à l'esprit les différentes causes qui peuvent donner naissance aux névralgies. Aussi le diagnostic nosologiquo des névralgies dépend-il surtout de l'élude étiologique de celles-ci. Étant donné une névralgie congestive, par exemple, il importera de rechercher si celle-ci n'est pas l'une des manifestation? de l'intoxication tellurique et si , en conséquence, il ne faut point pour arriver à la supprimer traiter la maladie qui lui aura donné naissance. Les divers symptômes de l'intoxication tellurique entrent dès lors en ligne de compte alors qu'il s'agit d'arriver au diagnostic de la névralgie elle-même. 11 en sera ainsi pour toutes les névralgies d'origine toxique, pour celles qui sont liées à la syphilis, à laleucocythémie, à l'existence d'une tumeur cancéreuse, etc., etc. Ce sont là des indications qu'il suffit de poser et qui se trouvent détaillées à propos do chacune des maladies dont la douleur névralgique est un symptôme.

ProjNOstic. Le pronostic des névralgies est comme leur diagnostic et leur

NEVRALGIES. 687

traitement subordonné à la cause^qui leur a donné naissance. Toutes les névral" gies liées à l'existence d'une lésion organique des nerfs, d'une névrite, d'un névrome, d'une tumeur cancéreuse, etc., etc., sont essentiellement difficiles à guérir et, par conséquent, très-pénibles et très-durables. Mais il est des névralgies dont la cause anatomique ne peut être démontrée et qui cependant restent très-persistantes, contre lesquelles on institue les médications les plus variées, qui résistent même à la névrotomie et dont cependant rien ne saurait rendre compte, sinon une lésion, encore inconnue dans sa nature, des centres nerveux eux-mêmes.

S'il est donc vrai d'admettre en thèse générale que la plupart des névralgies sont susceptibles de guérison, si l'on peut avec Valleix, qui affirmait en avoir vu guérir 159 sur 182, déclarer qu'elles sont toutes justiciables des médications mises en usage contre elles, il faut reconnaître cependant qu'un grand nombre de névralgies et, en particulier, les névralgies liées à la malaria ou les névralgies d'origine sypbilitique ou, pour parler un langage anatomique, les névralgies congestives et les névralgies dues à des lésions persistantes des nerfs ou des centres, nerveux sont éminemment difficiles à combattre et très-sujettes à récidiver.

Mais, en dehors de toute considération sur la nature des névralgies, on ne peut constater que :

1° La longue durée et la gravité des névralgies qui surviennent à un âge avancé ou chez les individus profondément débilités ; la bénignité relative des névralgies observées chez les sujets jeunes, anémiés ou névropathiques, à l'âge de la puberté, au moment de leur évolution ;

2° La gravité relative des névralgies d'origine centrale ;

3° La gravité de certaines névralgies, quelle que soit d'ailleurs leur cause : ainsi des névralgies du trijumeau, des névralgies sciatiques, des névralgies lombo-abdominales, et encore la bénignité des névralgies cervico-faciales, de certaines névralgies intercostales, etc.

4° Enfin l'importance, au point de vue du pronostic, des symptômes qui indiquent une lésion profonde et persistante des ramifications nerveuses ou des centres eux-mêmes.

On le voit d'ailleurs, le pronostic des névralgies restera vague et mal déterminé aussi lonotemps que leur diagnostic sera incertain, c'est-à-dire aussi longtemps que l'on n'aura pas pu classer les différentes espèces de névralgies et, au point de vue pathogénique, établir la différence qui existe entre les névralgies symptomatiques et les né\Talgies idiopatiques.

Traitement. La n-rande quantité de médications et de médicaments préconisés en vue de «J^uérirles névralgies montre tout à la fois et la multiplicité des maladies qui s'accompagnent de ce symptôme et le grand nombre des agents thérapeutiques qui peuvent atténuer quelques-unes d'entre elles. Quand il s'agit de traiter une névralgie, on oublie trop souvent cependant que la plupart des médicaments recommandés dans le but de la faire disparaître, s'ils ont pu réussir dans certains cas, ne conviennent pas nécessairement à d'autres, et que, par conséquent, il faudrait commencer par établir le diagnostic étiologique ou le diagnostic pathogénique de chaque espèce de névralgie avant de songer aux médicaments que l'on peut mettre en usage pour les guérir. Telle n'est pas la voie généralement suivie. A la douleur névralgique on tend de plus en plus chaque

jour à opposer un spécifique, et le nombre de ceux-ci s'accroît en l'aison même de cette tendance. Or, tous ceux qui ont vu les effets surprenants de certains médicaments, tels que le sulfate de quinine, l'aconit, etc., ou, plus fréquemment encore, l'efficacité de certaines préparations spéciales, composées à l'aide de l'association des médicaments les plus variés, dans le traitement de certaines névralgies, et leur inefficacité absolue dans certains cas où cependant la manifestation douloureuse semblait au premier abord à peu près identique ; tous ceux qui ont essayé vainement les moyens e.tternes dans les cas de névralo-ies diathésiques ou traumatiques, seront d'avis qu'il serait bien utile d'établir, ne fût-ce que provisoirement, une métliode thérapeutique qui put servir de guide dans les cas où le diagnostic peut être posé au moins d'une manière approximative. C'est ce que nous allons essayer de faire en commençant par établir, non point, comme on le tente d'ordinaire, quels sont les médicaments qui conviennent à toutes les névralgies, mais bien quelle est la méthode thérapeutique qui peut convenir à quelques-unes d'entre elles. Il va sans dire d'ailleurs que nous n'avons point, dans cet article, à étudier toutes les médications que nous pourrions mettre en usage pour combattre les névralgies, non plus que le mode d'action des médicaments que nous aurons à passer en revue. Ce sont là des études qui nous entraîneraient beaucoup trop loin et que nous devons renvoyer à un grand nombre d'articles différents de ce Dictionnaire.

En étudiant l'étiologie et la physiologie pathologique des névralgies nous avons vu qu'elles pouvaient être divisées : 1" au point de vue de leur cause, en névralgies diathésiques ou constitutionnelles et en névralgies accidentelles ou acquises; 2° au point de vue de leur siège, en névralgies d'origine centrale (qu'elles soient liées à une altération matéi'ielle primitive des centres nerveux ou à une altération dynamique) et eu névralgies d'origine périphérique; 5° au point de vue de leurs lésions, en névralgies avec altération manifeste des nerfs ou des éléments nerveux et en névralgies sans lésion appréciable à nos moyens actuels de recherche.

Le diagnostic de la névralgie ne peut être établi que s'il a été déterminé quelle est de toutes ces divisions celle qui doit renfermer la névralgie que l'on constate ; son traitement doit reposer sur des appréciations de même nature. Or, si nous nous plaçons à ce point de vue spécial, nous voyons que dans un assez grand nombre de circonstances le traitement des névralgies ne sera efficace que s'il s'adresse à la constitution du malade et si, par conséquent, il est surtout diathésique ou constitutionnel; que dans d'autres circonstances il sera purement empirique; nous voyons de plus que le traitement peut être local dans le cas où une lésion matérielle semble présider à la genèse de la névralgie et que l'on s'attaque à la cause matérielle qui lui donne naissance. Seules, par conséquent, les considérations tirées du siège de la névralgie ne nous fournissent aucune indication thérapeutique précise, et l'on comprend qu'il en soit ainsi, puisque le plus souvent les lésions des centres nerveux échappent à tous les moyens thérapeutiques mis en usage pour les combattre.

Pour guérir une névralgie, le médecin doit donc s'efforcer de rechercher si cette névralgie est liée à l'existence d'une lésion organique déterminée des nerfs ou des centres nerveux et si dans ce cas on peut espérera l'aide d'un traitement local arriver à la guérir. Il doit examiner ensuite si cette névralgie n'est pas sous la dépendance d'un état diathésique ou constitutionnel qui modifie l'excitabilité des nerfs. Mais, dans les deux cas, tout en s'efforçant, soit à l'aide

ly'EVRALGIES. 689

d'une médication locale, soit à l'aide d'une médication générale, de guérir la névralgie, il ne doit pas oublier non plus que le malade souffre et qu'il est des médicamenls ou des médications capables d'atténuer momentanément au moins cette douleur. De là résultent trois ordres de médications pouvant être mises en usage quand il s'agit du traitement des névralgies. Nous voulons parler 1" de la, médication locale ou symptomatique d'une lésion déterminée ; 2" de la médication générale qui s'adresse à la constitution du malade; 5° enûn, associée à ces deux médications, de la médication symptomatique, celle qui ne se préoccupe que de calmer la douleur. Nous allons énuraérer successivement les divers médicaments que, dans ce but, il est possible de mettre en usage.

1°) Médication locale. La névralgie peut être duc à la présence dans le tissu nerveux d'un corps étranger, d'un névrome, etc. ; elle peut être déterminée par la compression exercée sur le trajet des nerfs par une exostose, un cal vicieux, une périostite ; elle peut être due à l'existence d'un anévrysme, de varices volumineuses qui compriment les nerfs ; elle peut être le résultat d'une névrite, etc. Dans tous ces cas, après avoir reconnu la cause occasionnelle de la névralgie symptomatique, il importe de la combattre énergiquement. La chirurgie intervient toutes les fois que, le diagnostic étant bien posé, il est permis d'entreprendre l'ablation d'un corps étranger, la résection d'un os, l'extirpation d'un névrome, etc., etc.

■ Mais il est, dans un assez grand nombre de cas, toute une série d'agents thérapeutiques que l'on peut mettre en usage alors même que l'on agira plus tard à l'aide des moyens chirurgicaux. Ces agents, qui s'opposent surtout au développement d'une névrite consécutive, sont :

1**) Les révulsifs tels que les applications de pommades irritantes, de liniments excitants, de vésicatoircs, de pointes de feu, de cautères, de caustiques divers, en particulier de cautérisations au nitrate d'argent, à l'acide sulfurique, de moxas, etc. ;

2°) Les douches locales, laauapuncture ou l'application de l'électricité, que nous aurons à examiner plus loin ;

3° Les émissions sanguines, qui conviennent surtout dans les cas de névralgies congestives et consistent le plus souvent dans l'emploi de ventouses scarifiées.

4°) Enfui, lorsque toutes les médications locales ont échoué, lorsque tous les médicaments dits antinévralgiques ont été en vain administrés, on peut avoir recours à la névrotomie ou à Vélongation artiûcielle du nerf malade ou encore à sa compression énergique.

La névrotomie est une' opération qu'il ne faut entreprendre qu'après avoir en vaiu essayé toutes les autres médications. Elle ne devrait même être conseillée que dans les névralgies d'origine périphérique et lorsque l'on a pu s'assurer qu'il existait sur le trajet du nerf une lésion bien déterminée. Mais on comprend qu'il existe des cas où, après avoir en vain essayé toutes les médications, un malade sollicite, et un médecin se résigne à accepter une intervention chirurgicale alors surtout que les exemples' de Nussbaun, Schuh, Patrubani, Wagner, Nélaton, Gross, Podratski, Terrillon, etc., sont là pour prouver l'efficacité de l'excision ou de la section de certains nerfs dans les cas de névralgies douloureuses. Nous avons vu cependant, dans un cas où l'opération avait été trèslaborieuse, la résection du nerf dentaire inférieur n'atténuer que pour un temps limité une névralgie trifaciale des plus rebelles. Nous reconnaissons donc la valeur de ces méthodes chirurgicales, mais sans en exagérer les effets. Et nous compre- DICT- EXC. 2' s. Xfî. 44

<;90 NÉVr.ALGiES.

nons difficilement que l'on ose aller jusqu'à pratiquer une amputation ou même une désarticulation de la hanche, quelles que soient d'ailleurs les instances des malades, pour remédier à une maladie aussi douloureuse qu'elle puisse être.

La distension et Vélongation des nerfs paraissent avoir donné dans ces derniers temps des résultats plus favorahles. Essayée d'ahord par Billroth et JSussbaum pour combattre des accidents dus à l'irritation déterminée par des cicatrices adhérentes, cette méthode thérapeutique, qui semble, d'après M. Yerneuil, agir comme une section incomplète, fut employée dans tous les cas où semblait exister une exagération des propriétés sensilivo-motrices directes ou réflexes de nerfs malades. Yogi déclare avoir guéri par la distension exagérée des nerfs un cas de névralgie faciale rebelle, et Chiene a obtenu par le même traitement la guérison d'une sciatique grave. Quelles que soient les explications physiologiques de ce traitement, il sera à essayer dans les cas de névralgies graves et rebelles.

Après le traitement chirurgical qui a surtout pour objet de remédier aux causes trauniatiques des névralgies, nous devons placer le traitement des congestions des nerfs ou des névrites, dont les manifestations douloureuses sont analogues, sinon identiques à celles des névralgies proprement dites. Dans les névralgies dites congestives, les émissions sanguines locales pratiquées à l'aide de ventouses scarifiées, les pointes de feu, les applications de pommades irritantes, les vésicatoires, etc., peuvent exercer une très-favorable influence sur la marche ae l'affection. Dans les névrites, à ces médications on peut joindre l'usage de moyens thérapeutiques moins inoffensifs, mais parfois très-efficaces. Nous voulons parler des injections sous-cutanées de chloroforme ou même de nitrate d'argent. Les injections sous-cutanées de chloroforme ont été tout récemment recommandées par M. E. Besnier non-seulement dans les cas de névralgies, mais encore dans tous les cas où il s'agit de combattre l'élément douleur. Ces injections, dit M. Ernest Besnier, sont, en effet, avant tout et surtout analgésiques. Avant M. Besnier, ces injections avaient été exclusivement recommandées dans les cas de névralgies (Roberts, Bartholow). Les accidents qu'avaient provoqués ces injections et que les promoteurs de la méthode avaient signalés euxmêmes les avaient fait abandonner. M. Ernest Besnier déclare, au contraire, que la pratique qu'il recommande est toujours inoffensive, à la condition que l'injection soit bien faite, c'est-à-dire que les aiguilles dont on se sert soient propres, qu'elles soient introduites dans le tissu cellulaire sous-cutané et non dans l'épaisseur du derme, enfin que le chloroforme soit pur. Les injections de chloroforme deM"aient, dans ce cas, être rangées à côté des injections morphinées et non à côté des injections de nitrate d'argent.

Les injections sous-cutanées de nitrate d'argent ou même celles de sel marin (Luton) sont, en effet, bien plus dangereuses, et ]eur elfet est toujours révulsif. Presque toujours elles donnent naissance à des abcès ou bien à des œdèmes durs, d'une résolution si lente et si difficile, qui suivent l'introduction dans le tissu cellulaire sous-cutané de liquides acides ou irritants. Quelquefois on a vu à la suite de ces injections des nécroses osseuses assez étendues survenir et persister quelque temps (Panas). On ne saurait donc trop attentivement surveiller cette médication qui doit être réservée aux névralgies incurables ou ayant échappé à tous les moyens médicaux. Un moyen moins énergique, mais pai'fois assez efficace, consiste dans ïaqiiapuncture tout récemment encore recommandée

NÉYRi^LGIES. 091

par M. fîiredey. L'appareil qui sert à pratiquer ces injections projette sur la surface cutanée un jet filiforme d'eau distillée avec une force ;suffisante pour perforer un morceau de cuir d'une épaisseur de plusieurs millimètres. On fait fonctionner l'appareil jusqu'à ce que sous l'influence du jet d'eau distillée on ait déterminé une ampoule blanchâtre entourée d'une zone érjihémateuse assez rouge. Cette opération est toujours très-douloureuse. Elle est peu employée.

Mais il ne suffit pas, même dans les cas où il existe une lésion bien caractérisée du tronc nerveux, d'agir localement. Il faut encore combattre cette altération de fonctions ou de tissus qui succède à la lésion nerveuse pour produire la névralgie. C'est dans ces cas qu'à la médication locale s'ajoute la médication générale ; c'est alors qu'il faut intervenir pour calmer la douleur ou pour agir à l'aide de ces agents thérapeutiques qui, l'expérience le démontre, exercent une action favorable sur la marche des névralgies. A côté donc des médications spécifiques qui combattent la cause de la névralgie, à côté de l'arsenic et du fer qui s'adressent aux névralgies dites anémiques, du mercure et de l'iodure de potassium qui combattent les névralgies syphilitiques, du bromure de potassium, du musc, de l'asa fœtida, etc., qui s'adressent aux névralgies des névropathes, on peut citer l'aconit et surtout l'aconitine qui conviennent bien dans les névralgies congestives, les préparations de phosphore, de zinc, de colchique, etc., qui s'adressent aux névralgies rhumatismales, le sulfate de cuivre ammoniacal qui agit dans les névralgies épileptiforraes, etc., etc. Mais on comprendra que nous ne puissions ici que poser des indications générales sans qu'il nous soit permis d'exposer toutes les indications à mettre en usage dans tous les cas particuliers.

2°) Médication générale. On a, en vain, cherché une lésion des nerfs ou des organes voisins, qui puisse expliquer la névralgie. Celle-ci dépend d'une modification apportée à l'excitabilité des filets nerveux ou à la réceptibilité des centres eux-mêmes. Il existe donc une altération générale du système nerveux, et cette altération est dynamique ou dyscrasique. Le rôle du médecin est dès lors de rechercher comment il peut combattre l'état général, et avant tout de s'assurer si la névralgie est liée au rhumatisme ou à la goutte, si elle est sous la dépendance de la S7jphilis, d'une intoxication par le mercure, le plomb, Valcool, etc., ou enfin si elle n'est pas exclusivement sous la dépendance d'un état névropathique spécial ressortissant à une médication plutôt encore hygiénique et prophylactique que pharmaceutique.

• Un grand nombre de médicaments préconisés en vue de guérir les névralgies ne sont, en effet, que des reconstituants ou des spécifiques destinés à combattre non plus la névralgie elle-même, mais Lien la diathèse qui lui donne naissance.

C'est ainsi que Viodure de potassium, que l'on a si souvent cité comme un spécifique des névralgies, s'adressera surtout aux névralgies syphilitiques, tandis que le bromure de potassium pourra combattre avec avantage les névralgies des hystériques. L'arsenic, qui, d'après Isnard, est un tonique névrosthéniqae et qui, à ce titre, est si souvent prescrit dans le traitement des névralgies, soit sous forme de liqueur de Fowler, soit à l'état d'arséniate de soude, sera utilement prescrit chez les anémiques, les névropathes, les individus empoisonnés par le plomb, et surtout les malades atteints de névralgies à la suite d'une intoxication tellurique. L'arsenic conviendra tout spécialement dans les névralgies congestives,

692 KEVRALGIES.

les névralgies des anémiques, les névralgies liées à l'arthritisme ; d'après M. Gubler « il diminue les phénomènes d'oxydation et les actes organiques liés à la calorification. » Les préparationf; ferrugineuses conviennent dans les cas de névralgies liées à l'anémie. La valériane, Yasa fœtida, les préparations de zinc, le valérianate d'ammoniaque, etc., etc., rendent des services aux hystériques et aux névropathes.

Les préparations de quinquina et surtout le bisulfate, le chlorhydrate et le valérianate de quinine, regardés comme des spécifiques et administrés même contre les névralgies trauraatiques (Verneuil), paraissent agir surtout dans les névralgies liées à la malaria, dans les névralgies congestives, dans les névralgies intermittentes. Il faut reconnaître cependant que les sels de quinine réussissent assez fréquemment dans un très-grand nombre de névralgies. D'après M. Gubler, le sulfate de quinine « rend les centres et les conducteurs nerveux plus aptes à recueillir et à garder la force créée par la combustion respiratoire... Il augmente la réceptivité dynamique du système nerveux à peu près comme un enduit mauvais conducteur isole un appareil électrique, w « Si, dit encore M. Gubler, l'affection pour laquelle on a administré le sulfate de quinine se caractérise par de la surexcitation sensitive ou motrice, par de la douleur ou du spasme, ces phénomènes comparables à l'aigrette lumineuse qui s'échappe d'un conducteur pointu venant à cesser par le fait d'une plus grande rapacité de tension acquise par le système nerveux an contact de l'alcoloïde, il en résulte ce que l'on peut appeler une sédation. »

En résumé donc, la plupart des médicaments considérés comme spécifiques de toutes les névralgies repondent à des indications spéciales. Il est cependant un certain nombre de précautions prophylactiques à prendre dans les cas de névralgies; nous les indiquons dans le paragraphe suivant.

5"^ Traitement prophylactique. Les individus à tempérament névropathique, les anémiques, les syphilitiques et, en général, tous ceux qui sont prédisposés aux névralgies, peuvent éviter le retour des accidents dont ils souffrent, en se soumettant à un certain nombre de règles hygiéniques dont voici, en résumé, les principales : Alimentation fortifiante, mais non excitante ; abstinence presque complète de tous les aliments ou condiments qui déterminent une surexcitation du système nerveux central ou bien qui privent du sommeil ^café, thé, alcooliques, etc.) ; calme et repos intellectuel et moral ; abstinence ou bien usage très modéré des fonctions sexuelles ; exercice au grand air, gymnastique; bains fréquents, bains calmants, et même, dans certaines circonstances et de manière à éviter les refroidissements, bains froids et bains de mer, etc., etc. Les individus déjà sujets à des névralgies ou qui s'y seront exposés devront éviter toutes les causes qui peuvent ramener les paroxysmes douloureux, ainsi les refroidissements, les mouvements exagérés ou fatigants, la parole à haute voix dans les névralgies du trijumeau, la marche dans les névralgies sciatiques, etc., etc.

En résumé, pour éviter le retour des accès névralgiques il faut améliorer la constitution des malades exposés à en souffrir et empêcher les mouvements qui déterminent une irritation des nerfs ou les refroidissements qui les congestionnent. 11 nous faut maintenant étudier les médicaments qui s'adressent non plus à une lésion déterminée des nerfs, non plus à l'état général des malades atteints de névralgie, mais bien à un syndrome toujours semblable à lui-même et dont la caractéristique est la douleur névralgique. C'est ce qui constitue le traitement ou la médication symptomatique.

4" Médication symptomatiqne. Le malade atteint de névralgie souffre. Le médecin, qui ignore souvent ou qui ne peut reconnaître quelle est la cause de celte douleur, devra, en effet, agir empiriquement pour s'efiorcer de la calmer. C'est dans ce but que l'on emploie d'ordinaire les agents qui ont pour résultat de diminuer l'excitabililé des troncs nerveux ou des centres eux-mêmes. Les stupéfiants et les narcotiques ou Lieu les auestliésiques sont surtout mis en usage. Ce sont, il est vrai, des pallialifs, mais ces palliatifs, s'ils n'éteignent pas définitivement la douleur, en arrêtent au moins les paroxysmes. D'ailleurs, comme il arrive assez fréquemment que, soit par une diminution progressive de l'excitabilité des rameaux ou des centres nerveux, soit jiar le sommeil qu'ils déterminent, les narcotiques guérissent momentanément au moins certaines névralgies, on conçoit que ces agents aient été de tous temps considérés comme les plus efficaces.

La méthode thérapeutique la plus utile à mettre en usage dans les cas de névralgies douloureuses est la méthode des injections hypodermiques et particulièrement des injections de chlorhydrate de morphine. Tous les médecins connaissent aujourd'hui cette méthode de traitement, dont on abuse souvent dans les maladies douloureuses. 11 n'en est pas qui n'aient vu des cancéreux, des hystériques, voire même des hypochondriaques, dont les tissus profondément altérés par ks nombreuses cicatrices que déterminaient des injections trop fréquemment multipliées ou trop abondantes ou encore irritantes montraient l'abus que l'on peut faire d'un médicament certainement efficace. Nous croyons donc inutile de résumer ici tous les préceptes qui doivent présider à l'injection souscutanée de liquides narcotiques. Contentons-nous de rappeler que la solution qui sert à ces injections doit être parfaitement neutre et tout à fait limpide ii la température ambiante ou tout au moins à la températui'e de 20 à 25 degrés à laquelle elle peut être employée, que la seringue qui sert à faire cette injection et surtout l'aiguille qui est intioduite dans le tissu cellulaire sous-cutané doivent être parfaitement nettoyées ; que la piqûre doit être faite non dans l'épaisseur de la peau, mais sous la peau dans le tissu cellulaire sous-cutané et de manière à ne pas atteindre le derme à la partie opposée à telle où la première piqûre a été pratiquée ; qu'il faut avoir soin d'éviter de piquer une veine, de peur de déterminer un effet narcotique trop rapidement énergique; que, par conséquent, il sera toujours bon, après avoir introduit l'aiguille, de la séparer de la seringue pour être bien certain qu'il ne s'écoule pas de sang. Il faut n'introduire dans le tissu cellulaire sous-cutané qu'une dose de morphine assez faible pour ne pas déterminer un effet narcotique trop prolongé; on pourra d'ailleurs augmenter progressivement les doses du médicament, s'il est bien toléré. L'état de l'iris, son atrésie graduelle et progressive suivant l'intensité de l'imprégnation de l'économie par le narcotique, est, à ce point de vue, un signe important et sur lequel M. Vibert a judicieusement insisté. Quant au point précis auquel il convient d'injecter le médicament, il n'est pas nécessaire d'insister à ce sujet. S'il est d'usage de faire une piqûre de morphine au niveau de l'un des points douloureux signalés par Yalleix, il est démontré cependant que, le médicament n'agissant qu'après sa dilfusion dans l'organisme, il impoite seulement de choisir une région (la peau du ventre, de l'a vaut-bras, du dos, etc.) où la piqûre soit aussi peu douloureuse que possible.

Dans les névralgies très-douloureuses, il est presque toujours nécessaire d'avoir recours à celte médication, dont l'efficacité est indiscutable. Souvent même plu-

094 KÉVRALGIES.

sieurs injections journalières devront être pratiquées, et parfois le soulagement momentané que l'on recherche et que seul on doit espérer sera suivi d'une guérison définitive. Alors même qu'il n'en est point ainsi, il est très-fréquent de voir, quelques minutes après la piqûre, le calme et le repos succéder à la douleur et à l'agitation ; le malade redevenu capable de se livrer à ses occupations sollicitera lui-même une nouvelle piqûre de morphine aussitôt que reparaîtra la douleur insupportable qui caractérise le paroxysme de la névralgie. Les névralgies de la face et les névralgies intercostales, les névralgies iléo-lombaires, sont surtout justiciables de ce traitement. Il nous a paru nioins efficace dans les sciatiques. Mais nous recommanderons dans les névralgies trifaciales d'éviter avec soin de pratiquer l'injection dans la région sus-orbitaire, où la douleur est souvent trèsvive et l'eifet déterminé par l'injection plus lent à se produire. Il nous semble d'ailleurs inutile d'insister ici sur les dangers d'injection à dose trop considérable et sur les accidents dus au morphinisme.

Les injections sous-cutanées d'atropine ont été recommandées comme les injections de morphine. Anstie les a surtout prônées dans les cas de névralgies liées à l'existence de glaucomes. Dans bien des cas l'association de la morphine au sulfate neutre d'atropine nous a semblé des plus avantageuses. Les effets narcotiques semblaient aussi prononcés , et il paraissait résulter de l'association des deux médicaments une susceptibilité moins grande du malade, qui ne souffrait ni des effets narcotiques de la morphine ni des effets stupéfiants de l'atropine.

Enfin nous devons rappeler ici, comme injections analgésiques, les injections de chloroforme préconisées surtout par M. Ernest Besnier et dont nous avons parlé plus haut (p. 095).

Les médicaments que nous venons de signaler peuvent être administrés en applications locales soit à l'aide de liniments ou de pommades, soit sur le derme dénudé préalablement à l'aide d'un vésicatoire. Il n'est point nécessaire d'énumérer dans un article comme celui qui nous occupe ici toutes les pommades, tous les onguents, tous les liniments antinévralgiques, qu'ils soient narcotiques comme les préparations d'opium, les liniments laudanisés, etc., ou bien anesthésiques comme les préparations de chloroforme ou d'éther, les applications de compresses imbibées de ces diverses solutions, etc. Les pommades à la vératrine associée à la morphine sont souvent très-efficaces dans les névralgies trifaciales et en particulier dans les névralgies dentaires. Mais il appartient, dans chaque cas particulier, de rechercher la médication la plus convenable.

A l'intérieur, on prescrit le plus souvent contre les névralgies les médicaments qui, comme l'arsenic ou le fer, agissent contre l'anémie, ou ceux qui, comme le bromure de potasssium, sont considérés comme hypnotiques, ou encore les agents qui, à l'exemple de la quinine, de l'arsenic, etc., combattent l'intoxication palustre ; ou enfin ceux qui ont pour résultat d'atténuer l'intoxication syphiliti(jue (mercure et iodure de potassium). 5Iais, lorsque l'on a épuisé de plus tous les agents narcotiques, hypnotiques, antispasmodiques, on comprend jusqu'à un certain point que l'on ait recours à des médications qui n'ont pour se recommander au praticien que l'assertion de ceux qui les ont empiriquement prescrits. On parle beaucoup en ce moment du gelsemium fsem]jen»iVens, dont Jes vertus ont ete prônées parWickham Leeg, Sawyer, Jurasz, Spencer, Thompson, etc., etc. Nous ne pouvons que citer ce médicament sans qu'il nous soit possible d'en apprécier la valeur, sinon en reconnaissant que les diverses teintures employées dans le

commerce sont très-variables quant à leurs effets et souvent même assez dangereuses.

On prescrit également, d'unemanière tout aussi empirique, un grand nombre de médicaments dont aucun jusqu'à ce jour ne saurait répondre à une indication générale, puisque les diverses formes de névralgie ressortisseut à des causes différentes. Il est cependant deux ordres d'agents thérapeutiques qui s'ajoutent à toutes les médications pour combattre les douleurs névralgiques. Nous voulons parler des bains et de l'électricité.

Les bains les plus variés ont été recommandés souvent avec succès dans les différentes formes de névralgie. Les bains de mer et les sources thermales les plus chaudes, les bains ferrugineux, les bains alcalius, les bains sulfureux, les bains de vapeur, ont été successivement recommandés. En Allemagne, on envoie les névralgisants à Ragatz, Wildbad, Gastein, Wiesbaden, Tœplitz, etc. En France on leur recommande Néris, Royat, La Bourboule, Uriage, etc., etc. Le traitement institué dans ces établissements comprend à la fois une médication générale et une médication bydrothérapique locale. Celle-ci d'ailleurs, souvent la plus efficace, peut être instituée à domicile à la seule condition que le traitement, bien dirigé, soit exactement et rigoureusement suivi par le malade. De tous les moyens analgésiques employés efficacement contre les névralgies, le plus utile, est la douche écossaise. M. Béni-Barde, qui en recommande l'usage, projette sur la partie douloureuse de l'eau chaude dont il règle la température à la tolérance du malade. La température de cette eau est lentement et progressivement élevée jusqu'à ce que la partie malade soit suffisamment échauffée. On projette ensuite rapidement sur la même partie de l'eau froide et on termine par une douche froide générale. M. Béni-Barde considère comme peu elficaces les bains de vapeur, les fumigations, les bains maures et les douches fihformes. 11 regarde comme plus avantageux l'étuve sèche et les enveloppements à l'aide du maillot. On trouvera d'ailleurs dans les traités spéciaux toutes les indications nécessaires pour traiter à l'aide de la médication bydrothérapique les différentes espèces de névralgdes. Bornons-nous donc à faire remarquer que l'application de l'eau froide et surtout l'association du calorique et de l'eau froide agissent avec plus d'efficacité que tous les autres moyens hydrothérapiques.

L'électricité, à son tour, intervient pour diminuer l'excitabilité des nerfs, pour modifier leur nutrition, arrêter les processus congestifs qui peuvent donner naissance aux névralgies les plus diverses. D'après les plus récentes recherches, les courants continus interviennent plus favorablement que les courants faradiques. Ces derniers peuvent agir contre les névralgies périphériques. Les courants continus sont plus efficaces contre les névralgies centrales et profondes.

Dans l'application de ces deux méthodes il est d'ailleurs une série d'indications thérapeutiques qu'il importe de préciser. Les courants induits, dit U. Onimus, sont employés comme hyposténisants ou comme révulsifs. Dans le premier cas on emploie des courants induits très-forts, à intermittences très-rapides. On emploie l'extra-courant et l'on place les électrodes, la positive sur le point du nerf le plus rapproché du centre nerveux, la négative sur les branches du nerf qui sont douloureuses. La douleur très-vive qui résulte de ce traitement fait bientôt place à un engourdissement de plus en plus complet. Les douleurs reparaissent plus lard. La méthode révulsive consiste dans une fustigation énergique de la peau ou dans l'application des conducteurs mécaniques pleins alors que la machine marche à intermittences très-rapides. Le mode d'application des courants continus,

G9G NÉVRALGIES (bicliographie).

dit M. Onimus, doit être pratiqué à Taide de tampons très-larges humectés d'eau pure et d'une pile à courants à forte tension et à action chimique faihle.

Erb, qui donne au sujet de l'action des courants induits des indications semblables à celles que nous venons d'énumérer en recommandant surtout la médication révulsive c'est-à-dii'e, l'excitation énergique de la peau au niveau des points douloureux ou l'aitplicalion d'un courant énergique le plus près possible de l'origine du nerf, recommande les courants continus toutes les fois que l'on soupçonne une lésion grave et pi'ofonde et surtout une lésion centrale. On peut appliquer le pôle positif au niveau des racines du nerf et le pôle négatif le long de son trajet ou bien le pôle positif sur les points douloureux. Les séances doivent être courtes et renouvelées fréquemment.

On comprend d'ailleurs sans qu'il soit nécessaire d'y insister encore que des médications différentes conviennent aux diverses maladies qui peuvent donner nais.-ance à la douleur dite névralgique. A chaque espèce de névralgie correspond donc un traitement spécial. Le rôle du médecin est surtout de bien poser son diagnostic et d'instituer ensuite une médication ralionnelle. Celle-ci ne pourra être bien précisée et indiquée avec les détails quelle comporte que le jour où la pathogénie des névralgies encore si obscure aura pu être bien élucidée.