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Ca8 NÉVIlOilE.

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IVÉVRÎLÈME. Voy. Nep.fs.

KÉ¥RIIVE. Voy. Neurine.

NÉVRITE. Voy. Nerfs.

]\ÉVRonQClE (acide). Cet acide, décrit par Kôhler comme résultant de la décomposition d'une combinaison de mycloïdine et d'oxyde de plomb par l'hydrogène sulfuré, n'est pas admis par les chimistes les plus autorisés. D.

mÉVRO^lE. Il y a quelques années à peine, on décrivait encore sous ce nom toutes les tumeurs qui se développent sur le trajet des nerfs. Dans l'état actuel de nos connaissances, il n'est plus permis d'envisager les choses de la même façon : autant vaudrait appeler adénome toutes les tumeurs des glandes, myome toutes les tumeurs des muscles, etc., etc. On a cherché, il est vrai, à tourner la difficulté en ajoutant au mot névrome un qualificatif basé sur la nature de la tumeur : c'est ainsi qu'on a décrit un névrome mjTomateux, un névrome fibromateux, un névrome sarcomateux, etc. Mais ce n'était pas la résoudre; et même, à tout prendre, il eût été préférable de transposer les termes et de décrire un myxome névromateux, un fibrome nevromateux, un sarcome névromateux, etc. Néanmoins, on aurait encore dérogé aux principes de la nomenclature, car, de ce qu'une tumeur (myxome, fibrome, sarcome, etc.) s'est développée sur le trajet et aux dépens d'un nerf, il ne s'ensuit pas que les éléments fondamentaux, c'est-à-dire les tubes nerveux, entrent pour quelque chose, en tant que néoformation, dans la constitution de cette tumeur; c'est même le contraire qui s'observe habituellement dans les cas auxquels nous faisons allusion, autrement dit, les tubes nerveux sont plus ou moins atrophiés et détruits. Reste la question de siège, qui pourrait à la rigueur légitimer cette qualification : mais alors pourquoi ne pas parler simplement de myxome, de fibrome, de sarcome, etc., de tel ou tel nerf? De cette manière, les principes de la nomenclature et la question de siège ou de localisation sont également sauvegardés ; quant au nom de névrome, il sert à distinguer exclusivement les tumeurs constituées, en majeure partie du moins, par des éléments nerveux de nouvelle formation.

Historique. C'est Odier, de Genève, qui a introduit dans la science le terme de névrome {Manuel de médecine pratique, Genève, 1803). Il parle d'une « espèce d'anévrysme du nerf radial » , et plus loin : « Tous les filets nerveux, dit-il, étaient écartés les uns des autres en forme d'éventail ou comme les côtes du melon, tandis que le centre était rempli d'une matière blanchâtre qui, en quelques endroits, avait un peu jauni et qui était épanchée dans les intervalles

JN'EVROME. 699

d'un nombre infini de vaisseaux transparents, entrelacés les uns dans les autres, n Evidemment cette description se rapporte à un cas de mj-xome; c'est, du reste, aussi l'opinion de M. Virchow {Pathologie des tumeurs, trad. de Paul Aronssolin, t. III, p. 426); ce dernier fait observer que déjà avant Odieron avait songé à rechercher le point de départ des tumeurs nerveuses dans les diverses parties qui composent les nerfs; il cite Âlexander [De tumoribus nervorum, Diss. inaug. Lugd. Bat., 1810), qui dit que, bien que chaque tumeur de ce genre possède une structure organique, morbide ou anormale, cette défectuosité peut exister dans le névrilème, dans la moelle du nerf, dans les artères, dans les veines ou les lymphatiques de la game ou des différents filets, ou enfin dans la substance nerveuse elle-même [lac cit.). Quoi qu'il en soit, le point essentiel à noter, c'est que pour Odier : « on peut donner le nom de névrome à des tumeurs morbides, circonscrites et profondes, qui sont produites par le gonflement accidentel d'un nerf, à l'extrémité duquel la compression de la tumeur fait éprouver des crampes très-pénibles. »

Un peu après, Oppert {De vitiis nervorum organicis, Diss. inaug., Berol., 1815) divisait les tumeurs des nerfs en trois espèces : ganglions anormaux, tuméfactions des nerfs eux-mêmes et tuméfactions de leur gaîne. Aronssohn {Observations sur les tumeurs développées dans les nerfs, Strasb., 1822) n'en reconnaît que deux : 1° tumeurs provenant de la moelle des nerfs; 2° tumeurs provenant de l'interstice des nerfs et du névrilème. Cette tentative de distinction des névromes des nerfs en vrais et faux névromes resta malheureusement sans résultat. Ajoutons que jusque-là on avait considéré toutes ces tumeurs indistinctement comme de nature cancéreuse ; or, il est le premier à avoir combattu cette manière de voir. Toutefois, ce fut pour faire jouer un rôle presque exclusif au virus syphilitique. Descot, qui écrivait à la même époque {Dissertation sur les affections locales des nerfs, Paris, 1822), revient aux idées de Bayle et Cayol {Dictionnaire des Sciences médicales, 1812) : « Ces tumeurs, dit-il, consistent ordinairement en un tissu squirrheux plus ou moins ferme, parsemé de vésicules ou de petits kystes renfermant un liquide d'apparence sirupeuse qui appartient au squirrhe ramolli. Quelquefois même la tumeur a paru consister en une cavité unique, dont les parois avaient une consistance fibreuse et cartilagineuse et dont le contenu était liquide et coulant. D'autres fois la tumeur a paru consister en un tissu encéphaloïde, avec des circonvolutions et des contours vermiculaires. Dans la plupart des cas, le nerf a pu être suivi à l'extérieur de la tumeur à laquelle il fournissait une enveloppe. )i

Comme Descot avait en vue les tumeurs des troncs nerveux, il n'est pas douteux que cette description ne se rapporte presque exclusivement à desmysomes, et par suite à des tumeurs qu'on regardait alors comme de nature cancéreuse ; il eu fut ainsi, en France du moins, jusqu'au milieu de ce siècle : Yelpeau, Bonnet (de Lyon), Roux, etc., soit dans leurs écrits, soit dans ceux de leurs élèves, sont unanimes sur ce point.

Jusqu'ici nous n'avons pas parlé des tumeurs connues depuis ^Yilliam Wood {Edinb. Med. and. Surg. Journ., 1812) sous le nom de tubercules douloureux (painftd tubercle), et que Dupuytren rangea parmi les fibromes douloureux {Leçons orales de clinique chirurgicale, t. IV, p. 41-4). Camper les avait déjà très-exactement décrites plus de cinquante ans auparavant {Démonstr. anat. path., in-fol., Amsterd., 1760) : il assimile ces petites tumeurs à des ganglions nerveux : « Non raro in nervis cutancis tubercula parva ac dura obser-

700 NÉVROME.

vantur, quae vera ganglia sunt, iiisi magnitudinem licet non excédant, dies tamen noctesque aculissimis lancinantibus doloiibus a;gros torquent. » C'est à elles que se rapportent les faits de van Gesscher et de Short [Case of Epilepsy from an Vncommon Cause, in Edinh. Med. Êss.), qu'on trouve cités partout. Elles ont été tantôt séparées des tumeurs des troncs nerveux, tantôt confondues avec elles ; on verra bientôt comment il faut les interpréter.

Nous arrivons à la communication de M. Houel, à propos d'un cas de tumeurs névromateuses généralisées [Mémoire de la Société de chirurgie, 1855, fasc. 3) qui fut pour Lebert l'occasion d'une véritable profession de foi et le point de départ de nouveaux travaux. Bien que M. Broca [Bulletin de la Société anatoniiquc, 1852) eût déjà fait connaître un cas de névromc exclusivement composé « de cellules et de noyaux sans élément libroïde », bien que M. Robin, qui avait reconnu la structure fibreuse des névromes isolés, avançât que les névromes généralisés qu'il avait examinés étaient des tumeurs fibroplastiques, Lebertn'en persista pas moins dans son dire : « Le névrome est constitué par une hypertrophie de l'enveloppe fibreuse des nerfs, du névrilème, hypertrophie ordinairement compacte et, dans des cas exceptionnels seulement, de nature kysleuse ; un liquide gélaliniforme remplit une poche ovoïde à parois fibreuses denses.... Le tissu fibreux des névromes est ordinairement homogène, luisant, d'un blanc jaunâtre ou avec reflet bleuâtre ; il ne donne à la pression qu'une petite quantité de suc transparent. Bien que renfermant une multitude énorme de fibres, l'aspect fibreux n'y est guère appréciable à l'œil nu, ce qui tient à l'existence d'une gangue amorphe et finement granuleuse, partout interposée entre les fibrilles tr-ès-hnes, isolées ou réunies en faisceaux et offrant tous les caractères des fibres ordinaires du tissu connectif ou fibreux. Quant à la texture, nous l'avons généralement trouvée composée d'une espèce de feutrage de fibres qui se croisaient à angle aigu et suivaient l'axe des nerfs. Cependant, dans les petits névromes, on reconnaît également des fibres transversales et arciformes. Plusieurs fois nous avons rencontré dans les névromes une certaine quantité de noyaux et de corps

fusiformes de nature fibro-plastique » En ce qui concerne les tubercules

sous-cutanés douloureux, le même auteur est tout aussi explicite : « A l'examen microscopi(|ue, nous n'y avons trouvé autre chose que des éléments fibreux entremêlés de noyaux et de corps fusiformes fibro-plasliques rares. Nous n'y avons point rencontré de filets nerveux ni aux extrémités, ni à la surface, ni dans l'intérieur, etc.... » [loc. cit.). Comme on l'a fait très-justement remarquer, l'opinion de Lebert a eu une influence considérable dans l'étude de la question. Cruveilhier [Traité d'anatomie pathologique, t. III, 1856] ne parle que de névrome fibreux, etFoUin, dans son livre de pathologie externe, a reproduit sans y rien changer la desciiption précédente. Cependant M. Yerneuil (voy. Bulletiîi de la Société anatomique, 1854, et Mémoire de la Société de biologie, 1855) publiait des faits s'écartant de cette manière de voir et, de plus, faisait connaître une forme nouvelle de tumeur des nerfs à laquelle il a donné le nom de névrome plexiforme; M. Robin, il est vrai, avait déjà présenté à la Société de biologie (1854) une tumeur analogue siégeant sur le plexus lombaire ; elle avait été trouvée par hasard chez un homme mort d'une maladie étrangère à cette lésion. Mais cette observation avait passé inaperçue, lorsque M. Depaul présenta à la Société anatomique (1857) une tumeur enlevée à la région cervicale chez un jeune homme de dix-neuf ans. Voici les renseignements qu'il donnait sur ce fait : « Le sujet que j'ai opéré de cette tumeur se présenta

NEVROilE. 701

il V a quinze jours à l'hôpital Necker, se plaignant de la gêne que lui causait un repli volumineux de la peau de la nuque, retombant sur le cou, non douloureux, même en le pressant, mais devenant de plus en plus insupportable par son accroissement successif. Des poils gros et crépus, différents par leur aspect des cheveux voisins, couvraient la partie supérieure de la tumeur. Elle avait environ le volume du poing, et vers sa base on sentait profondément, à travers le tégument hypertrophié, une bosselure dure, inégale, de la grosseur d'un petit œuf.

« Il s'agissait d'une tumeur congénitale.

« M. Yerneuil a fait une étude attentive de celte tumeur; il y a trouvé : « 1° Une hypertrophie très-prononcée des glandes sébacées et dos follicules pileux de la peau ;

« 2° A la face profonde : vme saillie pelotonnée rougeâtre, d'aspect singulier, ressemblant aux saillies formées par les vaisseaux du placenta ; cette masse est formée par des nerfs allongés, contournés sur eux-mêmes comme des pelotons variqueux, présentant, à chacune de leurs très-nombreuses anastomoses, des renflements analogues à des ganglions ou à des névromes ; à la coupe, toute l'épaisseur de la peau hypertrophiée est constituée en grande partie par les névromes plexiformes que l'on suit facilement jusque dans les papilles. Ces nerfs cutanés, prodigieusement hypertrophiés, entrent pour plus des deux tiers dans la masse totale de la tumeur.

« Le pédicule, qui formait la grosse bosselure sentie profondément avant l'opération, est constituée :

(( 1" Par des cordons pelotonnés, ayant à peu près chacun le volume d'une plume d'oie; les uns formés par un, deux on trois tubes nerveux déformés et par du tissu fibro-plastique ; les autres composés presque exclusivement de tubes nerveux. De ces tubes, les uns étaient petits, variqueux, d'apparence moniliforme; les autres avaient les caractères ordinaires; d'autres, enfin, présentaient un cylindre transparent, hyalin, à simple contour. Les filets pénétrant dans l'épaisseur du derme avaient la même structure;

« 2° En outre de ce tissu nerveux, la tumeur contenait du tissu fibreux en voie d'évolution.

« M. Yerneuil a revu le malade quelques jours après l'opération ; il a constaté que dans tout le côté gauche du cou la peau est hypertrophiée et colorée d'une teinte brunâtre toute particulière ; dans cette région, on sent parfaitement des cordons avec renflements, offrant au toucher une ^certaine analogie avec ceux d'un varicocèle, etc., » [Bull de la Soc. anat., 2« série, t. II, p. 24).

Deux ans plus tard, Guersant [Bulletin de la Société de cliirurgie, I''^ série, t. X, p. 219, 1859) met sous les yeux de ses collègues « une fille de treize ans, qui portait à la région mastoïdienne une tumeur molle et bosselée, d'un volume assez considéndDle, etc.... » M. Depaul rappelle à ce propos sa propre observation, et, en foit, la tumeur enlevée, M. Yerneuil put constater, à l'examen, qu'elle était constituée de la même façon.

De même que dans le cas précédent, il s'agissait d'une tumeur congénitale. Ce dernier auteur a publié, en 1861, dans hs Archives de médecine, une observation très-détaillée qui, au point de vue clinique, diffère des précédentes. (La production, qui ne revêtait pas la forme de tumeur, siégeait au niveau du prépuce ; elle était acquise et donnait lieu à des douleurs névralgiques excessivement vives, ce qui, au point de vue anatomo-pathologique, ne tend pas à

702 NEVROME.

prouver, comme on a voulu le dire, qu'il existât une véritable hyperplasie nerveuse; nous avons lu très-attentivement cette observation, ainsi que les commentaires dont M. Verneuil a cru devoir la faire précéder et suivre. Or, il nous a été impossible de rien découvrir qui pût plaider dans ce sens. Au contraire, (( malgré cette hypertrophie de leur tunique adventice, les tubes primitifs avaient en général conservé tous leurs caractères histologiques ; mais quelquesuns d'entre eux paraissaient, de distance en distance, comme étranglés, amincis et atrophiés ; d'autres, en petit nombre, étaient même réellement interrompus, car on distinguait stu' leur trajet une solution de continuité et deux bouts effdés, séparés l'un de l'autre par la matière anhiste interposée » [Arch. gén. de médecine, nov. 1861, p. 549). On a invoqué, il est vrai, les faits de Christot [Gazette hebdomadaire, n°' du 22 et du 29 avril 1870). Tout d'abord, nous ferons observer que le premier cas ne saurait être mis en cause : en effet, les tubes nerveux étaient si rares que l'auteur lui-même avait cru qu'il ne s'en trouvait pas ; il raconte que c'est M. Muron qui les lui fit voir, et, d'après la description qu'il donne, ces tubes nerveux étaient plus ou moins atrophiés. Relativement au second cas, voici ce qu'il dit : « Dans la zone centrale, il est facile de découvrir des éléments nerveux à contours réguliers, à myéline coagulée et présentant les caractères qu'on observe quelques heures après la mort. Ces tubes nerveux, qui ont bien manifestement leurs caractères normaux (leur cylindre d'axe n'est pas altéré), sont réunis par groupes de trois, six, dix et plus, et sont entourés d'un périnèvre épaissi. Ça et là, mais en petit nombre, des fibres de Remak, facilement reconnaissables. La zone périphérique est de nature conjonctive, etc — « [loc. cit.).

Ainsi donc, c'est sur cette simple mention de quelques fibres de Remak qu'on a cru pouvoir se baser pour admettre qu'il existait des névromes plexiformes avec hyperplasie nerveuse ; comme l'auteur ne paraît pas y ajouter autrement de l'importance et qu'il peut, du reste, s'être mépris sur la nature des fibres qu'il caractérise de Remali, d'autant mieux que, dans la précédente observation et de son propre aveu, il n'avait pas vu des fibres nerveuses à double contour, on nous permettra de conserver quelques doutes sur la valeur de ce cas et fie faire des réserves sur l'hyperplasie nerveuse.

Ces considérations suffisent, croyons-nous, pour faire rejeter, au moins jusqu'à plus ample informé, deux catégories de névromes plexiformes.

Dans un travail publié en 1867 [Des Névromes plexiformes — variété de tumeurs sous-cutanées — avec une étude des névromes en général, thèse de Paris), M. Margerin rapporte d'abord les observations précédentes ; puis il cite les faits de Valentin Mott [Remarks on a Peculiar Farm of Tumour of the Skiu denominated « Pachydermatocele », in Med. Chirurg. Transactions, London, 1854) et ceux que BI. Gayet a relatés dans un mémoire envoyé à la Société de chiruigie sous le nom à' Hypertrophie conjonctive généralisée ; enfin, il publie deux faits de tumeurs sous-cutanées multiples recueillis sur des malades de M. \erneml et, après une discussion très-approfondie, il conclut que ces faits se placent a côté des cas de névromes plexiformes et des hypertrophies cutanées. Malheureusement, l'auteur n'a pas pu faire d'investigations directes, autrement dit, ilna -pas pu s'assurer de la iiature exacte des tumeurs auxquelles il fait allusion. Ce qui pourrait encore faire douter de la légitimité de ses conclusions, c'est que "son maître, M. Verneuil, a cru devoir, trois ans plus tard, revenir sur ces faits et s'exprimer de la façon suivante : « Je dois avertir les personnes qui liraient

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la thèse de BL Margerin que plusieurs des faits inédits qui s'y trouvent ne sont assimilés aux névromes plexiformes que par induction et sans preuve anatomique directe, les sujets vivant encore. Peut-être, pour un certain nomljre d'entre eux, ne s'agit-il que de lipomes symétriques. Cette remarque est importante pour le diagnostic, ces deux genres de tumeurs étant sur le vivant assez difficiles à distinguer » (Réflexions faisant suite au mémoire de Christot dans la Gaz. heb.,^Çf avril 1870).

Cependant, dans son livre sur les tumeurs [loc. cit., p. 448), M. Virchow, faisant allusion aux deux premiers cas de 31, Verneuil (observation de Depaul et de Guersant), dit expressément que, pour lui, ces cas appartiennent à la catégorie de ceux décrits parValentin Mott sous le nom de pachidermatocèle , auxquels il faut joindre aussi très-probablement une observation de Lotzbeck où l'on extirpa à une jeune fille de douze ans une tumeur de la région sacrée qui datait de la naissance, et une autre observation de Billroth oîi il s'agit d'une tumeur occupant à la fois la paupière supérieure et la tempe, chez un jeune garçon de six ans. Ce serait là des formes se rattachant à V éléphantiasis congénitale. Dans Véléphantiasis acquise, il feraitrentrer : un cas de Chelius oii, à la suite d'une luxation du pied, il s'était formé chez un jeune homme de vingt-six ans un gonflement de la cuisse avec hypertrophie, sous forme de chapelet, du nerf tibial, etc.; puis un cas assez obscur de Barkow où il est question d'un anévi^ysme faux, diffus, survenu dans le mollet, à la suite d'un coup de corne de bœuf, chez un berger âgé de trente ans ; à côté de ce qui serait pour le professeur de Berlin une tumeur hémorrhagique ramollie on découvrit sur le nerf tibial, dont le nevrilème était fortement épaissi, une tuméfaction considérable, en partie noduleuse et disposée par places en grains de chapelet. On trouva en même temps sur les deux nerfs pneumo-gastriques plusieurs nodosités, etc.; enfin, le cas de névrome plexiforme du prépuce, publié par M. Verneuil dans les Archives de médecine (1861). On voit donc que la question est loin d'être tranchée. Toujours est-il qu'on devra, dorénavant, se tenir sur la réserve, sous peine de voir les mêmes errements se perpétuer : que dire, par exemple, de l'observation de Buhl, citée par M. Virchow, qui « aurait vu des stries de fibres nerveuses à double contour dans les granulations trachomateuses de la conjonctive oculaire »? A notre avis, il faut la reléguer dans la même catégorie que les observations de tumeurs gommeuses (syphilitiques), lépreuses ou cancéreuses des nerfs : « On a tort de donner à de pareilles productions le nom de névromes, qui ne doit pas signifier une tumeur dans le nerf, mais bien une tumeur consistant en masse nerveuse (Virchow, loc. cit., p. 451).

Jusqu'ici, nous avons négligé à dessein de parler des vrais névromes, non pas que dans notre esprit on puisse faire rentrer tout ce qui a été dit précédemment dans la classe des faux névromes, mais parce que nous vouUons, autant que possible, laisser aux faits leur signification chronologique.

C'est à Fuehrer {Arch. fur Phys., Hl, IV, 1856) qu'on rapporte généralement les premières recherches tendant à prouver que les névromes ne sont pas constitués par du tissu conjonctif, mais bien par des fibres nerveuses.

M. Virchow {Arch. fur path. Anat., XIll, 1858) vint sanctionner en quelque sorte celte donnée nouvelle en démontrant que les tumeurs qui se développent dans les extrémités des nerfs des membres amputés sont constituées en grande partie par des fibres nerveuses. Ce fait, au dire des auteurs, avait déjà été mis en lumière par Weld {Zeitschr. d. Wien. Aerzte, I, 1855).

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Quoi qu'il en soit, c'est dans la seconde édition du livre de Fœrster (Handbuch der path. Anat., 1865) que la question est présentée pour la première fois d'une façon dogmatique. Pour le professeur de Wurzbourg, il y aurait deux espèces de névromes. En ce qui concerne les névromes médullaires, il dit que ce sont des tumeurs qui consistent en une substance qui a la plus grande analogie avec la substance nerveuse grise du cerveau et de la moelle épinière, mais qu'elles sont rares. 11 ajoute que la masse de nouvelle formation, dont l'aspect extérieur et la consistance ressemblent à ceux de la substance grise du cerveau, présente sous le microscope les caractères suivants : au milieu d'une substance fondamentale finement granuleuse, on voit des noyaux et des cellules pâles ; on voit aussi des cellules nerveuses multipolaires et bipolaires ; celles-ci plus petites ; on peut suivre leurs prolongements jusque dans les faisceaux nerveux. Enfin, on trouve aussi un réseau capillaire. — En ce qui concerne le mode de développement, Fœrster dit que, dans certains cas, la tumeur ayant pris naissance dons le cerveau ou la moelle, il est vraisemblable qu'elle résulterait d'une prolifération hyperplasique de la substance grise ; dans tous les cas, la tumeur n'étant nullement en rapport avec le système nerveux central, il est probable qu'elle provenait d'un autre tissu, probablement du tissu conjonctif. Cependant, ce mode de développement ne serait pas démontré ; on le rencontre dans des tumeurs cistoïdes congénitales de l'ovaire et des testicules, dont il rapporte quatre cas.

Relativement aux névromes fasciculaires, après avoir rappelé que ce sont les travaux de Fuebrer, Vircbow et Wedl, qui ont contribué à changer la signification du mot névrome, il dit : maintenant qu'on sait qu'il existe des tumeurs constituées par la substance médullaire et par des fibres nerveuses, on doit réserver le nom de névrome pour désigner ces seules tumeurs ; quant à celles qui se rencontrent sur le trajet des nerfs, elles ne doivent porter le nom de névrome que lorsqu'elles sont constituées par des fibres nerveuses ; sont-elles constituées par du tissu fibreux, du tissu muqueux, etc., on les désignera sous le nom de fibrome, de myxome, etc.

Les véritables névromes se rencontrent tantôt dans la continuité des nerfs, tantôt à leur extrémité, comme après une amputation ; jusqu'ici on n'en aurait pas rencontré en dehors des nerfs. Ces tumeurs sont rondes ou ovales ; elles ont habituellement le volume d'un pois ou d'une noisette ; parfois elles atteignent celui d'un œuf de pigeon ou de poule et, dans certains cas, elle? sont encore plus volumineuses. Elles sont habituellement dures et elles présentent sur une coupe les caractères des fibromes compacts dont on ne peut les distinguer qu'à l'aide de l'examen microscopique. — Leur surface est lisse, nettement circonscrite et pourvue d'une membrane d'enveloppe. Les faisceaux du nerf sur lequel ces tumeurs ont pris naissance sont répartis régulièrement à leur surface ou bien ils se placent sur un côté, où encore sont englobés dans la masse morbide sans prendre part à sa formation. L'examen microscopique montre que ces névromes sont constitués par des faisceaux nerveux très-fins, entre-croisés dans les directions les plus variées ; ces faisceaux renferment des tubes nerveux larges et étroits, mais pourvus de myéline, absolument comme les tubes entrant dans la constitution des nerfs spinaux. Entre eux, on trouve une quantité plus ou moins considérable de tissu conjonctif. Parfois ce sant les tubes nerveux qui prédominent ; d'autres fois, le rapport est renversé. Il y a aussi des névromes qui renferment des tubes nerveux sans myéline, de sorte qu'il est très-difficile de

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les reconnaître au milieu du stroraa de tissu conjonclif et qu'on peut facilement confondre ces tumeurs avec des fibromes. Quant à la question de savoir si les faisceaux nerveux et les tubes qui entrent dans leur constitution se continuent avec ceux du nerf sur lequel siège la tumeur, l'auteur dit que l'observation n'en a pas été faite, que c'est invraisemblable et que, pour lui, il n'a rien vu de pareil sur les tumeurs siégeant, soit dans la contmuité, soit à l'extrémité des nerfs coupés, de sorte que la masse nerveuse de la tumeur présenterait un système de fibres tout à fait à part. Ses observations sur le mode de développement des tubes nerveux dans ces tumeurs concordent à peu près avec celles qui. ont été faites par Weissmann pour un névromc survenu à la suite d'une plaie nerveuse, autrement dit ce serait le tissu conjonctif qui servirait de matrice, tandis que les tubes nerveux n'y prendraient aucune part. Entre ces derniers on voit, indépendamment des noyaux et des petites cellules indifférentes, des cellules fusiformes qui, après multiplication par scission de leurs noyaux, se transforment progressivement en tubes cylindriques allongés avec contenu médullaire, de sorte que dans un même faisceau on peut suivre toutes les phases du développement, depuis les simples cellules fusiformes jusqu'aux fibres primitives. Ces cellules fusiformes proviennent des cellules du tissu conjonctif qui entoure le nerf et se trouve réparti sous forme de stroma entre les faisceaux et les fibres.

Le névrome est tantôt unique, tantôt multiple; dans ce dernier cas, on le rencontre seulement sur un nerf et ses divisions, ou sur plusieurs nerfs, ou sur tous les nerfs du corps. On n'a jamais noté de propagation secondaire aux ganglions lymphatiques ou à d'autres organes.

Chez les animaux, on rencontre de semblables tumeurs. Toutefois, on n'a pas encore fait d'examen microscopique ; mais tout fait supposer qu'elles sont constituées de la même façon que chez l'homme {loc. cit., p. 544, 545, 546 et 5i7).

Nous avons tenu à reproduire d'une façon presque textuelle l'article que Fœrster consacre au névrome dans la partie générale de son livre, afin de montrer l'état de la question au moment où il écrivait et la part qui rtîvient à ceux qui ont traité depuis lors le même sujet. Dans l'exposé qui va suivre, nous négligeons intentionnellement tout ce qui ne se rapporte pas directement au névrome proprement dit.

Anatomie et physiologie -pathologiques. Dans son livre sur les tumeurs, M. Yirchow divise les névromes, d'après leur origine, en traumatiques, congénitaux et spontanés. Cette première classification nous paraît devoir être conservée, ne fût-ce que pour permettre d'utiliser un certain nombre de faits qu'on aurait de la peine à classer sans cela, faute de renseignements suffisants au point de vue anatomo-pathologique.

En outre, il fait rentrer dans la classe des névromes toutes les tumeurs hyperplasiques constituées par des éléments nerveux (cellules ou fibres), qu'elles aient pris naissance sur un point quelconque du système nerveux ou en dehors de lui, par voie hétéroplasique. C'est ainsi qu'il n'hésite pas à décrire sous le nom de névrome les différentes tumeurs nerveuses qui ont été observées dans le cerveau, la moelle et les ganglions. De même à propos des tumeurs nerveuses assez rares qui d'ordinaire sont en connexion avec d'autres tissus de développement hétérolo^ue, et que l'on a le plus souvent rencontrées dans les ovaires et les testicules. Évidemment, nous ne saurions aller aussi loin que lui dans cet article, nous nous contenterons donc de signaler tout ce qui n'a pas directement trait à la chirurgie.

DICT. ENC. 2. S. XII. 45

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Enfin, pour le professeur de Berlin, le névrome est une tumeur organoïde ou compose'e. Elle est constituée non-seulement par des fibres et des cellules nerveuses, mais elle renferme encore une certaine quantité de tissu interstitiel et, suivant qlie ce dernier se rattache davantage au périnèvre ou à la névroglie, le névrome sera tantôt plus dur, tantôt plus mou ; « à côté des névromes simples, où les éléments nerveux sont en prépondérance, se placent les névromes composés ou mixtes: fibreux, glieiix, même muqueux (fibro-névromes, glio-névromes, myxonévromes), où le tissu interstitiel existe en quantité plus abondante. Ceux-ci ressemblent naturellement beaucoup aux faux névromes, surtout aux fibromes, aux gliomes, aux mj'xomes des nerfs, et dans certains cas on ne peut les distinguer avec certitude. Le caractère distinctif gît dans la quantité d'éléments nerveux. Si cette quantité a augmenté avec le développement de la tumeur, et s'il s'est lait en même temps ainsi une hyperplasie véritable, il s'agit alors d'un névrome. Si le nombre des parties nerveuses est resté le même ou s'il a diminué, il y a, non pas névrome, mais simplement fibrome ou myxome, etc., des nerfs. Ce critérium est théoriquement absolu. Mais, sous un seul rapport, il est insuffisant : les vrais névromes peuvent subir une atrophie secondaire des éléments nerveux, surtout à la suite d'une induration du tissu interstitiel; alors, le nombre des fibres nerveuses diminue, et il en résulte l'apparence d'un simple fibrome. » (/oc. cit., p. 456). Le névrome renferme en dernier lieu des vaisseaux: Le nombre de ces derniers peut imprimer à la tumeur des caractères spéciaux, d'où une forme spéciale qu'on pourrait appeler névrome télangiectasique. C'est dans cette catégorie qu'on pourrait peut-être ranger certains tubercules douloureux (Schuh. Path. und Ther. der Peudoplasmen, 18o4-). Cependant c'est une question qui est loin d'être résolue, attendu que plusieurs observateurs n'ont pas trouvé d'hyperplasie nerveuse, mais seulement des cellules musculaires.

I" Névromes traumatiques. Après la section d'un nerf dans sa continuité il survient, ainsi que chacun le sait, une dégénération des tubes nerveux du bout périphérique , puis au bout d'un temps variable des tubes nerveux de nouvelle formation apparaissent, ils se mettent en rapport avec les tubes restés intacts dans le bout supérieur, et la continuité du nerf est rétablie. Ce retour à l'état normal se fait d'autant plus vite, toutes choses égales, que les extrémités sectionnées sont mieux en rapport. Mais qu'on suppose, un écartement des bouts nerveux : alors, le rétablissement de la continuité du nerf pourra mettre plus ou moins longtemps à s'effectuer; il pourra même ne pas avoir lieu du tout; laissons provisoirement ce second cas de côté ; dans le premier, il se forme un tissu intermédiaire aux deux bouts qui sont inégalement renflés : le bout supérieur est toujours plus gros que le bout inférieur. Des tubes nerveux de nouvelle formation apparaissent, soit dans les anciens tubes, soit en dehors d'eux, dans le tissu cellulaire de ce dernier. Le tissu intermédiaire est constitué par un grand nombre de petits faisceaux cylindriques renfermant une quantité innombrable de petits tubes nerveux de nouvelle formation. Quant au bout central, il renferme, outre un tissu conjonctif à fibres fines et serrées, en plus ou moins gi-ande quantité, d'anciens tubes nerveux, et « au niveau du dernier étranglement annulaire de chacun de ces tubes naissent quatre, cinq ou un plus grand nombre de fibres nerveuses de nouvelle formation qui constituent un petit faisceau nerveux dont l'origine est ainsi dans un seul tube. » (Ranvier, De la régénération des nerfs sectionnés. Acad. des sciences, 24 février 1875).

NEVROME. 707

C'est donc un névrome véntable qui se forme, mais passager, transitoire : car peu à peu le tissu intermédiaire se développe, les renflements du bout central et périphérique s'atténuent et, en fm de compte, on ne trouve plus trace de la lésion.

Mais que, par le fait d'un trop grand écartement des deux bouts du nerf, par exemple, la réunion ne puisse s'effectuer, le tissu intermédiaire pourra faire complètement défaut, ou bien il sera constitué seulement par du tissu conjonctif. Quant aux deux bouts du nerf, ils seront toujours renflés inégalement : le bout central beaucoup plus que le bout périphérique. Cet état peut durer indéfiniment ; par suite, ce qui n'était que passager, transitoire, dans le cas où la continuité du nerf doit se rétablir, devient permanent, définitif, si les deux bouts du nerf sont trop écartés. A vrai dire, on peut objecter qu'il s'agit encore d'une tendance à la réunion des deux bouts du nerf ; cependant, dans le cas d'amputation, où le bout périphérique n'est plus en cause, le bout central présente les mêmes particularités. Donc, il s'agit bien d'un véritable névrome ou, du moins, il n'y a pas de différence au point de vue anatomique.

Sans vouloir traiter ici la question de la terminaison des nerfs dans les moignons d'amputation, question qui, soit dit en passant, est actuellement, de notre part, l'objet de recherches expérimentales, nous ferons remarquer que tantôt les différents nerfs coupés se terminent isolément par un renflement, tantôt il existe une seule masse dans laquelle viennent se rendre les différents nerfs. Ajoutons que, dans le premier cas, on a trouvé des filets interméditiires (Virchow), ce qui tendrait à faire supposer qu'il s'établit des anastomoses; mais, d'une part, on n'a pas encore apporté de preuve directe à cet égard et, d'autre part, l'examen de la sensibilité semble indiquer qu'il existe, sinon une anesthésie complète, du moins de grandes lacunes. « En examinant des amputés du bras longtemps après l'amputation, dit M. Wcir Mitchell, j'ai souvent constaté que certaines portions de la peau étaient privées de la sensibilité tactile, tandis que les portions voisines appréciaient la distance des pointes du compas avec autant de subtilité que leurs homologues d.ins le membre sain {des lésions des nerfs et dateurs conséquences, trad. parDastre. Paris, 1874, p. 576).

Il est des cas où le renflement semble, non plus porter sur l'extrémité du nerf, mais à une certaine distance du lieu de la section ; Robert Smith (i Treatise on the Pathology , Diagnosis and Treatmentof Neuroma, Dublin, 1849) suppose qu'il s'agit là d'une rétraction due à l'élasticité du nerf. Cette manière de voir a été de nouveau combattue par M. Virchow, qui préfère croire à une rétraction des muscles et des artères. Sans nier ce mécanisme, nous ferons observer qu'on n'a pas examiné le tissu intermédiaire au névrome et à la peau, de sorte qu'il est impossible de décider si l'on a affaire à une bride cicatricielle (fibreuse) ou, au contraire, à un faisceau nerveux de nouvelle formation. Enfin, il faut aussi tenir compte des cas dans lesquels on trouve des névromes superposés. Quant à la forme ondulée des nerfs au-dessus des névromes, on doit la mettre, croyons-nous, sur le double compte de la rétraction primitive et surtout de la rétraction secondaire (cicatricielle) des parties environnantes. Ceci est si vrai, que jamais on ne la rencontre aussi marquée que dans les cas d'inflammation ou de suppuration prolongée. On peut en dire autant du volume des névromes qui, d'ordinaire, est on rapport avec la grosseur des nerfs sur lesquels ils se développent.

Relativement aux phénomènes de douleurs et de névralgie dont ces tumeurs

708 NÉVROME.

seraient le point de départ, nous commencerons par établir qu'elles sont indolentes par elles-mêmes. En effet, s'il en était autrement, on ne comprendrait pas pourquoi tous les moignons d'amputation ne seraient pas fatalement le siège d'accidents nerveux, puisque, sur tous, les nerfs présentent les renflements en question : il faut donc chercher soit dans les connexions, soit dans des changements de structure de ces tumeurs et peut-être aussi dans l'état général du sujet, la raison d'être des phénomènes douloureux.

Relativement au premier point, le procédé opératoire doit avoir une influence : ainsi on se rend très-bien compte que, si dans un procédé à lambeaux, comprenant un nerf un peu volumineux, on n'a pas pris la précaution de couper de nouveau ce nerf à la basedii lambeau, les pressions, surtout au membre inférieur, exercent un tiraillement, une irritation continuelle. Mais, même dans une amputation circulaire de la cuisse, la trop grande longueur, ou, si l'on préfère, la saillie du nerf sciatique résultant de la rétraction primitive des muscles, peut devenir une cause de douleurs. Cependant on a dit, avec raison, que les accidents auxquels nous faisons allusion se rencontraient peut-être aussi souvent au membre supérieur ; il faut donc supposer qu'il y a d'autres raisons ; quelle que soit la position du névrome ou des névromes, nous croyons que la cause première réside dans l'inflammation prolongée : c'est elle qui crée des adhérences avec les os et les muscles, de sorte que les pressions ou les tiraillements, s'il s'agit du membre inférieur, et simplement les mouvements brusques, étendus, pour le membre supérieur, provoqueront, presque à coup sûr, sinon tout de suite, au moins à la longue, des phénomènes d'irritation, parce que le nerf immobilisé en quelque sorte a perdu, d'une part, son élasticité, et, d'autre part, la faculté de se soustraire aux pressions, aux tractions ou aux chocs qui, dès lors, agissent d'une façon plus directe, plus effective. On trouve dans les auteurs nombre de cas où, à la suite d'un mouvement brusque, le moignon, jusque-là absolument indolent, est devenu le siège de sensations douloureuses, et souvent plus tard de névralgie véritable ; comme il n'est pas permis dans ces cas de méconnaître la relation de cause à effet, il nous paraît difficile d'invoquer un autre mécanisme. Il se produit donc des ruptures ou seulement des phénomènes de vascularisation plus marqués; mais cela nous amène à parler des changements de structure en tant que cause des douleurs.

Ce second point est loin d'être établi ou, du moins, il faut s'entendre : ainsi Robert Smith « a trouvé chez un homme, qui avait été amputé du bras, trois névromes, dont l'un très-douloureux, sur le nerf cutané interne, était fortement vascularisé intérieurement comme extérieurement, tandis que les deux autres, siégeant à l'extrémité du nerf médian et du nerf radial, étaient tout à fait indolents, avaient un aspect tout blanc et étaient dépourvus de vaisseaux » (Yirchow, loc. cit., p. 445). D'un autre côté, voici ce que dit M. Weir Mitchell relativement aux névromes, comme cause de névralgie : « Les chirurgiens sont beaucoup trop enclins à les considérer comme l'origine des névralgies qui s'observent dans les moignons et dont la cause réelle réside dans la névrite ou la sclérose » . Et plus loin : « D'après mon expérience personnelle et en remontant aussi loin que possible dans mes souvenirs, je crois pouvoir affirmer que les névralgies persistantes des moignons n'existent jamais sans une sclérose des nerfs, ayant eu son point de départ dans une névrite et tendant à se propager vers les centres » [loc. cit.). Evidemment il n'y a pas discordance entre ces opinions, mais il nous semble bien difficile de faire la part qui revient aux névromes.

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En ce qui concerne le troisième point, c'est-à-dire l'influence de l'état général, on est obligé d'être encore plus réservé, si c'est possible; cependant, lorsqu'il s'agit de moignons jusque-là indolents et lorsqu'on ne peut relever ni traumatisme, ni troubles de nutrition provoqués ou entretenus par une cause locale, il faut bien s'en prendre à quelque chose, surtout s'il s'agit d'un sujet nerveux, rhumatisant ou syphilitique ; à plus forte raison, si le début coïncide avec un autre processus morbide; parlant de la névralgie aiguë des moignons, M. Weir Mitchell dit l'avoir vue apparaître, une fois pendant une attaque de rhumatisme aigu et une autre fois pendant un accès de fièvre intermittente.

AudiredeM. Virchow(/oc. cit., p. 443), c'est Giinsburg et Wcdl qui ont les premiers démontré, dans les névromes d'amputation, la présence de fibres nerveuses au delà des anciens nerfs. En fait, Yaientin et Lebert parlent seulement de fibrilles nerveuses disjointes par le développement du tissu fibreux, et c'est ce dernier qui joue le rôle principal, essentiel. Or, il est démontré aujourd'hui que la masse des nodosités consiste en un feutrage épais des fibres nerveuses, dont les unes ne possèdent pas de gaîne médullaire (fibres amyéliques de Virchow) et les autres, au contraire, sont pourvues d'une gaîne médullaire (fibres myéliques de Virchow). Quant au tissu conjonctif, il n'est jamais très-abondant. Partout on trouve de petits faisceaux de fibres qui s'entrelacent et se dirigent dans tous les sens, de sorte que sur une coupe ils se présentent soit perpendiculairement, soit longitudinalemcnt, soit obliquement, etc. Il n'y a pas de difficultés quand on tombe sur un point où se trouvent des fibres médullaires; en admettant qu'il s'agisse d'un endroit où il n'y a que des fibres non médullaires, il suffit d'être prévenu pour écarter l'idée d'un fibrome, et avec les méthodes de coloration dont on dispose en histologie il sera facile, surtout si la pièce est fraîche, de trancher la question.

A côté des névromes d'amputation, il faut placer ceux qui succèdent à la ligature des nerfs et qui se présentent presque fatalement par le fait de l'interruption de la continuité des tubes nerveux et de l'irritation qui résulte de la présence du fil, en admettant que celui-ci ait été laissé en place [voy. Nerfs {Pathologie chirurgicale)]. On voit aussi des névromes se développer à la suite des plaies contuses avec ou sans corps étrangers, des coupures, des piqûres des nerfs. De même après les lésions sous-cutanées des nerfs; mais déjà elles sont plus rares; de plus, dans tous ces cas, il faut faire la part de ce qui revient à la névrite. M. Virchow dit, à ce point de vue, que nous ne possédons que deux observations décisives : Weissmann a recueilli la première sur lui-même. Il s'était fait, avec un éclat de verre, une plaie près de la face palmaire du pouce, et il en était résulté la blessure d'une branche du nerf médian; la plaie ne guérissant pas, il fallut exciser une portion du nerf. Dans l'espace de dix-huit mois, il se produisit au niveau de la cicatrice douloureuse une petite tumeur trèssensible et qui fut extirpée. Elle se composait essentiellement de tubes primitifs à contenu médullaire.

La seconde observation est de Dehler. Il s'agit d'une femme de cinquante-six ans qui, à l'âge de seize ans, était tombée sur la tête. Depuis cette époque, il s'était formé au cou une tumeur qui avait fini par atteindre 5 pouces de long sur 2 pouces de large. Quand elle mourut, on trouva à l'autopsie que la tumeur siégeait sur le second nerf cervical et pénétrait dans le canal rachidien entre l'atlas et l'axis. Fœrster, qui fit l'examen microscopique, s'assura qu'on avait affaire à un névrome vrai {loc. cit., p. 446).

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jSous terminerons ce qui a trait aux névromes traumatiques par la relation de deux faits également intéressants au point de vue des conditions dans lesquelles ces tumeurs peuvent se montrer et de l'examen qui a été fait.

Le premier est rapporté en abrégé par M. Yirchow : « Fûhrer a fait un examen microscopique attentif d'un cas où, après l'amputation du bras (de l'avant-bras vraisemblablement) pour une carie du poignet, on trouva sur le médian, à une largeur de main au-dessus de l'articulation, une tumeur de 3 centimètres de long et de l'épaisseur du petit doigt, qui renfermait un très-grand nombre de faisceaux nerveux myéliques » [loc. cit., p. 447). Le professeur de Berlin range ce cas dans la catégorie des névromes développés dans le voisinage d'autres altérations chroniques. Toutefois, il ne cite pas d'autres faits, probablement parce que l'examen anatomo-pathologique n'était pas suffisant et par suite ne permettait pas de conclure. Celui que nous allons rapporter se rapproche du précédent en ce sens qu'il s'agit également d'une inflammation chronique ; mais il y avait eu auparavant un traumatisme ; il est vTai que dans le cas de Fiihrer nous ne savons pas si l'affection du poignet était spontanée ou, au contraire, avait succédé à un traumatisme.

Ce second cas est tiré de la thèse de M. Reuillet {Étude sur les paralysies du membre supérieur, liées aux fractures de Vhumérus, Paris, 1869), et c'est nous-mème qui avons fait l'examen anatomo-pathologique. Nous aurions voulu lui donner moins d'extension, mais c'eût été lui enlever la plus grande partie de son intérêt, et le lecteur n'eût pas pu apprécier à leur juste valeur les considérations dont nous l'avons fait suivre. Il s'agit d'un individu âgé de trentecinq ans qui raconte qu'à l'âge de six ans il aurait reçu un vigoureux coup de pierre à la partie antérieure et supérieure du bras droit : d'où plaie profonde des parties molles et fracture de l'humérus. Immédiatement après, paralysie complète de la sensibilité et de la motilité. Plus tard, lorsqu'il devint berger, l'insensibilité était telle que, marchant à travers les bois, le bras pendant se balançait le long du tronc sans qu'il y fît autrement attention ; il s'asseyait souvent sur la main sans y prendre garde : de là des contusions et des déchirures qui donnaient lieu à des plaies interminables, etc. Cette main est beaucoup plus petite que la gauche; les doigts très-courts ont les extrémités amincies et ne portent pas d'ongles pour la plupart. Tout le membre est atrophié ; sécheresse de la peau qui est cyanosée; température plus basse que du côté opposé; les mouvements communiqués sont possibles dans tous les sens. Paralysie des muscles de l'épaule ; ceux du cou étaient aussi plus faibles. Cependant les mouvements de la tète pouvaient encore se faire. Ajoutons que, depuis deux mois, le malade présentait une paralysie faciale du côté droit. Pas de troubles de l'intelligence ou de la mémoire. Délire la veille de sa mort qui arriva trois jours après son entrée à l'hôpital.

Voici maintenant quelques extraits de la note remise par nous à M. Reuillet :

1° Système nerveux. La moelle et les nerfs spinaux offrent un volume plus considérable qu'à l'état normal.

L'augmentation de volume de la moelle porte surtout sur la région cervicodorsale. En outre, il y a prédominance très-marquée du côté droit sur le côté gauche. L'examen de coupes pratiquées dans toute l'étendue du renflement dorsal fait voir, sur la partie antéro-latérale droite, une surface ovalaire qui proémine fortement en dehors, va en dedans jusqu'à la corne correspondante sur laquelle elle eujpiète légèrement, s'avance eu avant jusqu'à i millimètre

'mim

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et demi environ du sillon médian antérieur et se continue en arrière sur le prolongement de la commissure grise. Plus en arrière, au niveau des faisceaux postérieurs du même côté, jusqu'au sillon médian postérieur et, à partir de ce point, au niveau des faisceaux postérieurs et antéro-latéraux du côté opposé, jusqu'à o millimètres environ du sillon médian antérieur, une espèce d'anneau surajouté à la périphérie de la coupe et plus renflé à gauche sur la ligne d'implantation des racines antérieures. Il a de 1 à 2 millimètres d'épaisseur. Plus on approche du bulbe, plus les saillies diminuent et se limitent à la partie antérieure des faisceaux antéro-latéraux. Plus on descend vers le renflement lombaire, plus elles tendent à disparaître et à occuper la partie interne des faisceaux postérieurs. Au niveau des pyramides antérieures on en trouvait encore des traces très-évidentes. Dans tous ces points, le tissu médullaire était d'un blanc mat. On voyait des faisceaux ayant 1/2 et même 1 millimètre d'épaisseur. Les faisceaux composant la queue de cheval variaient entre 2 et o millimètres d'épaisseur.

Les racines des nerfs sont surtout augmentées de volume dans les points qui correspondent aux saillies signalées plus haut. Les ganglions (y compris ceux des paires lombo-sacrées) sont plus considérables. Ceux du côté droit l'emportent sur ceux du côté gauche. Ils varient entre le volume du noyau d'une olive et celui du fruit tout entier. Les différentes paires cervico-dorsales forment des cordons qui mesurent de 5 à 8 millimètres d'épaisseur, particulièrement à droite, et du même côté jusqu'à la partie inférieure du plexus brachial, sur le trajet, il existe plusieurs tumeurs de la grosseur d'une noisette à celle d'une petite noix, plus ou moins aplaties et qui souvent relient deux ou trois paires nerveuses entre elles. Incisées, ces tumeurs ressemblent à des myomes utérins. Elles sont blanc-grisâtre, composées de plusieurs lobes et comme feutrées; à la périphérie, on voit çà et là des couches concentriques. Toutes les branches terminales des plexus sont plus volumineuses des deux côtés. Le médian droit, vers la partie inférieure du bras, présente une tumeur semblable à celles des paires cervico-dorsales. On n'a pas pu examiner les nerfs qui se rendent dans les membres inférieurs, et de même ceux qui composent le système du grand sympathique. Les différentes parties de la masse encéphalique n'ont rien montré d'anormal.

Au microscope on voyait partout des tubes nerveux hypertrophiés ; les plus petits mesuraient o millièmes, les plus volumineux 7 à 8 centièmes de millième. La gaine schwannienne était plus épaisse. Quant au cylindre d'axe, il avait parfois 5 millièmes et parfois 9 millièmes de millimètre (sans addition d'alcalis caustiques). A l'aide de chlorure d'or et de carmin, on pouvait voir, souvent sur plusieurs points de la même préparation, de 2 à 6 cylindres d'axe dans le même tube nerveux. La gaînejnédullaire présentait ses caractères ordinaires.

La substance intermédiaire aux tubes nerveux, qu'elle fût granuleuse ou striée, suivant les parties soumises à l'examen, paraissait plutôt moins abondante. Dans la moelle, on pouvait suivre des tubes hyperti'ophiés à travers la substance grise. Les cellules ne paraissaient augmentées ni en nombre ni en volume. Au niveau des ganglions spinaux, les cellules semblaient moins nombreuses. Au surplus, la disposition normale des éléments était changée et il était assez difficile d'en bien juger. Les ganglions les plus volumineux, à part les cellules, offraient une structure et une texture identiques à celles des tumeurs des nerlâ

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proprement dits : au milieu d'une substance généralement granuleuse, pâle, parfois légèrement striée, on voyait entremêlés : 1" des faisceaux de fibres réfringentes, se colorant comme les cylindres d'axe. De loin en loin, on apercevait des renflements fusiformes ; c'était le passage à l'état médullaire, ou peutêtre s'agissait-il de noyaux ; mais leur petit nombre et leur coloration trèsfaible avec le carmin faisaient plutôt penser à la première de ces opinions; 2° des tubes nerveux complets, soit isolés, soit agglomérés sous forme de faisceaux; 0° on voyait en outre des éléments arrondis ou légèrement ovalaires, pâles, présentant des granulations ti'ès-brillantes qui auraient pu faire croire à des cellules ; mais ce sont des coupes de un ou plusieurs tubes primitifs, s"entourant peu à peu de substance médullaire.

2° Système osseux et ses dépendances. En dehors des particularités relatives au développement (il existait une différence de longueur très-considérable pour tous les os du membre supérieur. Le raccourcissement du côté droit allait parfois jusqu'à 1/5. La fracture siégeait à 6 centimètres au-dessous de la tête de l'humérus qui faisait un angle saillant en avant), on constatait des lésions au niveau de toutes les articulations des membres supérieurs ; toutefois elles étaient plus marquées à droite qu'à gauche : épaississement de la capsule, extrémités osseuses diminuées de volume et déformées, amincissement ou même dispari' tion des cartilages dans les points qui ne supportaient pas de pression là où ils se continuent avec la synoviale et le périoste. Ce dernier s'enlevait très-facilement, bien qu'il ne fût pas épaissi. La lame de tissu compacte avait à peu près complètement disparu. Enfin, les trabécules de la substance spongieuse étaient extrêmement ténues et friables. La moelle avait une coloration pâle ou légèrement rosée. Partout elle était huileuse.

Au microscope et sur des coupes perpendiculaires faites au niveau des parties amincies des cartilages, on voyait, au milieu d'une substance fondamentale sombre et granuleuse du côté de l'os et dans les couches moyennes, striée, filamenteuse, ou subissant une sorte d'émiettement parcellaire à la partie supérieure libre, des cavités plus ou moins agrandies, irrégulières et remplies de jeunes éléments contenant des granulations graisseuses ; on voyait aussi un grand nombre de ces dernières entre les éléments. Dans les points où le cartilage avait disparu, on ne trouvait plus qu'un tissu fibroïde se continuant avec le tissu osseux sousjacent. Celui-ci offrait une raréfaction très-marquée avec décalcification évidente. Les ostéoplastes étaient agrandis et ne contenaient plus que des granulations graisseuses. Les canalicules de llavers étaient énormes, à bords irréguliers. Les éléments de la moelle renfermaient une grande quantité de granulations graisseuses. On voyait eu outre de larges gouttes huileuses et des lamelles osseuses libres, décolorées en très-grande quantité.

3° Système musculaire. Les muscles du côté droit étaient atrophiés, blanchâtres ou légèrement rosés. A la coupe, ils huilaient fortement le papier, ce qui semblait tenir surtout à la graisse contenue entre les faisceaux : ceux-ci paraissaient fibroïdes. Les muscles du côté gauche avaient leur volume à peu près normal ; ils étaient un peu décolorés par place.

Examinés au microscope, ces derniers offraient dans certains points une teinte sombre ; les stries transversales avaient disparu, et l'on ne trouvait plus que des stries longitudinales. Le volume des faisceaux primitifs était réduit d'un tiers environ comparativement aux faisceaux voisins intacts ; les noyaux du sarcolemme paraissaient plus abondants. Les premiers présentaient des lésions

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beaucoup plus avancées; les faisceaux primitifs étaient complètement atrophiés, décolorés et, à part quelques fibres striées, on ne trouvait plus que des fibres de tissu conjonctif confondues avec le sarcolemme revenu sur lui-même et plissé- Les noyaux paraissaient aussi plus abondants. Entre les faisceaux, et de loin en loin, on rencontrait une grande quantité de cellules graisseuses. Les nerfs des muscles n'ont pas paru hypertrophiés.

Voici maintenant les considérations dont nous faisions suivre cette note :

Toutes ces lésions concordent entre elles et offrent le plus grand intérêt. Au point de vue pathogénique, on peut dire que la fracture a déterminé des phénomènes irritatifs du côté des nerfs correspondants, et de proche en proche l'ensemble du système nerveux rachidien a été envahi. Dans certains points, précisément ceux qui correspondent au côté malade, l'irritation ayant été plus considérable, à l'hypertrophie s'est jointe l'hyperplasie, d'oii la formation de tumeurs névromateuses à tubes médullaires. A leur tour, ces altérations des nerfs ont retenti sur la nutrition générale. Le système osseux avec ses dépendances a subi des lésions actives et passives qu'on retrouve partout, mais toujoui's moins prononcées à gauche qu'à droite. On ne saurait mettre ces altérations sur le compte de l'immobilité, puisqu'elles siégeaient dans des endroits où n'existait que peu ou pas de pression.

En outre, si le membre droit était plus ou moins paralysé, le gauche jouissait de tous ses mouvements. Les lésions du système musculaire viennent, du reste, confirmer cette manière de voir. Il ne peut être question d'une cause diathésique, telle que le rhumatisme ou la goutte. Restent les lésions du cerveau et les dégénérations secondaires de la moelle, que les résultats de l'examen excluent complètement.

En ce qui concerne le mode de formation des névromes, nous rappellerons : la multiplication des cylindres d'axe, qui nous a paru évidente dans ce cas, leur passage à l'état de tubes complets, et l'absence de cellules pâles en dehors des ganglions spéciaux, tous faits qui sont en discussion.

Il eût été intéressant de suivre dans la masse encéphalique les nerfs hypertrophiés que nous avons trouvés dons les pyramides antérieures et la substance grise de la moelle.

Eu résumé, il s'agit d'une névroplasie trauniatique généralisée, avec lésions secondaires des articulations et des muscles. On peut rapprocher ces lésions articulaires qui n'ont pas encore été décrites, autant que nous avons pu nous en convaincre, des arthropathies dont vient de parler M. Charcot {Arch. de physiologie, n"^ 1 et 5, 1868), et les confondre sous le nom générique à' arthropathies paralytiques.

Tel est ce cas observé, il y a neuf ans passés. Depuis lors, il nous est souvent revenu en mémoire ; on se souvient que le malade présentait une paralysie faciale du côté droit, remontant à deux mois ; ajoutons qu'il éprouvait, depuis la même époque, de la gène de la respiration, et que les lésions trouvées à l'autopsie, du côté des poumons, ne suffisent pas pour expliquer les derniers symptômes observés pendant la vie et surtout la rapidité de la mort. Il nous semble impossible aujourd'hui de ne pas admettre des lésions bulbaires plus étendues ; reste à savoir si elles tenaient au même processus. Cette seule mention suffira, croyons-nous, pour éveiller l'attention des observateurs et leur permettre, le cas échant, de combler une lacune aussi regrettable.

11° Névromes co.\gÉi\itaux. Parlant des névromes multiples, M. Virchow (/oc-

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cit., p. 451) admet d'abord que ces nodosités peuvent sie'ger, soit sur un même nerf (forme en chapelet), soit sur les ramifications d'un même nerf, ou encore sur toutes espèces de nerfs, et, à propos des cas qui rentrent dans cette dernière catégorie, il dit qu'un certain nombre tendent à faire admettre « des troubles originaux, probablement congénitaux et même parfois héréditaires. » Alors il cite les observations de Schiffner, qui se rapportent à deux frères, idiots l'un et l'autre ; puis d'autres observations analogues provenant de contrées à crétins (obs. de Bischoff et de Hesselbach); enfin, une observation de Hitchcook; ici, les tumeurs ne se sont montrées que longtemps après la naissance, mais l'hérédité n'est pas méconnaissable ; il est fâcheux seulement que la nature même des tumeurs n'ait pas pu être déterminée d'une façon plus précise. Cependant, comme ce fait offre un intérêt tout particulier à notre point de vue, nous en reproduirons les détails les plus saillants : Une femme de trente ans, jusque-là bien portante et dont les parents étaient sains, voit apparaître successivement un grand nombre de tumeurs sous-cutanées, qui sont allées en augmentant jusqu'à l'âge de quatre-vingt-un ans, sans que sa santé ait été autrement troublée. Ces tumeurs, qui se comptaientpar centaines, variaient du volume d'une tète d'épingle à celui d'une grosse noix; elles étaient, les unes dures, les autres molles, ovales, sphériques, aplaties ; quelques-unes pédiculées. Quoi qu'il en soit, sa fille présente, vers l'âge de dix ans, une tumeur analogue, et vers l'âge de vingt et un ans on lui enlève de la clavicule une tumeur de la grosseur d'un œuf de poule ; enfin, à cinquante ans, on lui extirpe une autre tumeur de la lèvre, sans qu'il y ait eu récidive. Son frère, à l'âge de vingt-neuf ans, voit survenir une première tumeur au niveau du cubitus, immédiatement au-dessous du condyle interne de l'humérus. Elle s'accroît lentement et, en dehors des pressions fortes, présente une insensibilité complète. — A partir de l'âge de quarante-quatre ans, accroissement rapide et douleurs très-vives ; deux ans après, on en fait l'ablation : elle présentait 6 pouces 1/2 de longueur sur 5 pouces i/2 d'épaisseur. — Cependant il s'était développé d'autres tumeurs sous la peau. — Au bout de huit mois, récidive; la nouvelle tumeur, qui était très-douloureuse, prit un développement tel que le bras, mesuré à ce niveau, avait 20 pouces de circonférence. En même temps, le tronc et particulièrement le dos étaient parsemés de petites tumeurs pédiculées, ratatinées, dépressibles, dont les plus grosses offraient le volume d'un pois. Il y en avait aussi à la pai'tie antérieure de la tête. On pratiqua la désarticulation du bras ; mais la plaie ne guérit pas, et sept mois plus tard, le malade mourait d'épuisement. Quant à la nature de la tumeur, M. Virchow fait observer que « la plupart la tenaient pour fîbro-plastiqu£; d'autres, pour un encéphaloïde ; elle se composait surtout de noyaux allongés qui renfermaient une ou plusieurs nucléoles. On peut bien, par conséquent, la regarder comme un névrome ami/élinique » [loc. cit., p. 456).

Nous n'insisterons pas davantage, les faits probants faisant défaut, et nous passons aux névromes centraux, que le professeur de Berlin rapproche de la catégorie précédente, parce que, suivant lui, ils sont « peut-être toujours de nature congénitale et coïncident assez souvent avec d'autres processus morbides, dont une partie au moins est d'une nature irritative » . On les rencontrerait de préférence à la surface des ventricules cérébraux. « Mon attention, dit-il, fut pour la première fois attirée sur ces états par un cas où de petites tumeurs de substance grise faisaient saillie dans des endroits où l'on ne trouve d'habitude que de la substance blanche. 11 s'agissait d'un idiot de vingt-sept ans, qui venait

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d'une contrée de la Basse-Franconie connue par le nombre de ses crétins : épileptique depuis l'âge de deux ans, il s'était paralysé plus tard ; on trouva, de plus, chez lui, un hydrocéphale ventriculaire très-considérable. Les saillies étaient hémisphériques et du volume d'un demi-grain de chènevis jusqu'à celui de la moitié d'une cerise ; elles étaient lisses, molles, grises ou d'un gris rougeâtre, assez nombreuses, partie isolées, partie réunies en groupe ; elles siégeaient, les unes en dehors et en haut sur le corps strié, et les autres sur la base de la corne antérieure. Elles étaient constituées par un tissu ressemblant à la substance grise de la couche corticale du cerveau, — fibres fines, délicates, radiées vers la surface ; peu d'entre elles étaient plus larges et myéliniques ; elles étaient entourées d'une substance intermédiaire finement granuleuse, renfermant de gros noyaux très-nombreux. Les groupes formés par la réunion de plusieurs de ces nodules étaient séparés par de la substance blanche. L'épendjTue les recouvrait extérieurement ; en dedans, leur limite immédiate était formée par la substance blanche. Je crus, par conséquent, devoir les considérer comme des productions nouvelles pathologiques de substance grise » [loc. cit.).

La description de ce cas remonte à 1851 {Wiirzb. Verhandl., t. II, p. 167); mais déjà Lobstein (1805) avait vu quelque chose d'analogue chez une femme idiote, et Rokitansky, qui, ayant fait la même observation chez deux enfants atteints d'hydrocéphale congénitale, admettait d'abord (1844) une sorte de hernie de la substance cérébrale à travers l'épendyme aminci, revint plus tard (1855) sur sa manière de voir et conclut qu'il s'agissait également de substance grise.

Depuis cette époque, M. Virchow dit qu'il a observé lui-même toute une série de cas nouveaux se rapportant, pour la plupart, aux parties postérieures des ventricules latéraux et où la susbtance grise se continuait avec la queue du corps strié ; à ce propos, il examine la question de savoir s'il ne s'agit pas d'un défaut de conformation. (Pour plus de détails, voy. son livre, p. 459, et surtout Gesammelte Aphandl.) En ce qui concerne les névromes de substance blanche, il cite un cas de \\'agner, mais qui ne paraît pas typique, puisqu'il y a contestation sur la nature des cellules que l'auteur considère comme ganglionnaires. Dans le cas de Klob, la tumeur, qui avait le volume d'un haricot, était en connexion avec la partie antérieure du chiasma des nerfs optiques par un pédicule ; elle était entièrement constituée par de petits tubes nerveux fins. Enfin, M. Virchow aurait vu lui-même, à cette place, une saillie constituée par de la substance blanche, mais, au lieu de former une nodosité, elle se terminait en pointe {loc. cit., p. 461).

Poursuivant cette étude, le professeur de Berlin s'attache à démontrer qu'il peut survenir, durant la vie intra-utérine, des troubles de développement dans les centres nerveux, troubles qui s'accusent par une formation plus étendue de substance nerveuse (encéphalocèle, tumeurs congénitales du sacrum et du coccyx). Cette question est évidemment très-intéressante au point de vue tératologique, mais «lie nous entraînerait trop loin. — Enfin, à propos de la formation nouvelle de véritables ganglions sur les nerfs, sans contester la possibilité du fait qui, soit dit en passant, n'est pas encore établi, il montre qu'on pourrait tout aussi bien admettre une simple hyperplasie de ganglions préexistants, mais non décrits.

in° J^ÉvROMEs SPONTANÉS. Nous faisous rentrer dans cette catégorie tous les névromes vrais qui, faute de données étiologiques suffisantes, ne sauraient être placés dans les deux catégories précédentes. Certes, nous ne nous dissimulons pas tout ce qu'il y a d'artificiel et d'arbitraire dans cette façon de procéder,

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mais, dans l'état actuel de nos connaissances et sous peine d'avancer des faits sans preuves suffisantes, nous croyons que c'est encore le meilleur parti à prendre.

D'après cela, nous devrions d'abord rappeler un certain nombre de cas de névromes centraux qui ne sont pas d'origine congénitale ou héréditaire toutefois, ce serait peut-être pousser le rigorisme trop loin et allonger inutilement cet article. Du reste, ces formes n'offrent qu'un intérêt médiocre pour le chirurgien, qui n'a que fort peu de prise sur elles.

Il en est tout autrement, à ce point de vue, des névromes spontanés périphériques ; CCS derniers sont aussi incomparablement plus nombreux ; mais avant d'aller plus loin, nous tenons à en faire, au moins provisoirement, deux variétés, suivant qu'ils se présentent sous forme de tumeurs sous-cutanées douloureuses ou de tumeurs siégeant sur un nerf bien connu ou sur l'une de ses branches. Ceci, bien entendu, pour la commodité de la description ; car, d'après tout ce qui a été dit précédemment, du moment où une tumeur, qu'elle soit douloureuse ou non, est constituée en majeure partie d'éléments nerveux de nouvelle formation, il faut, si l'on veut rester d'accord avec les principes de la nomenclature actuelle, la considérer comme un névrome.

La première question à se poser, à propos des tumeurs sous-cutanées douloureuses, c'est celle de savoir si elles peuvent oui ou non présenter la même structure que les névromes proprement dits ; à cette question préalable nous répondrons par la relation de deux faits consignés dans un travail de LéonLabbé et Charles Legros {Étude anatomo-pathologiquede trois cas de névromes. la Journal de l'anat. et de la phys., 1870-1871). Le premier de ces faits se rapporte à « une jeune femme âgée de vingt-deux ans qui se croit enceinte de deux mois et raconte qu'il y a trois ans environ elle s'aperçut, en s'habillant, qu'elle avait à la partie inférieure et interne du mollet droit une tache bleuâtre un peu dure au toucher ; comme elle ne lui causait aucune douleur, elle n'y fit pas autrement attention et, au bout de plusieurs mois, elle sentit à ce point des picotements spontanés, survenant surtout lorsqu'elle était fatiguée, etc.... En examinant la face interne du mollet, on trouve, à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen, une tâche bleuâtre dont le dimension n'atteint pas tout à fait celle d'une pièce de 20 centimes. — Plus foncés au centre, ses bords sont mal dessinés et la Coloration diminue sensiblement sur les contours, pour se continuer avec celle de la peau. Au dedans de cette tache, on voit une autre petite tumeur dont le volume est celui d'une petite tête d'épingle ; celle-ci a conservé la coloration normale de la peau. Lorsqu'on saisit cette petite tumeur dans un pli de la peau, on sent que sa consistance est assez dure et qu'elle n'adhère pas aux parties profondes, qu'elle est complètement comprise dans l'épaisseur de la peau et que son volume est environ celui d'une petite lentille.

« Lorsqu'on passe légèrement le doigt on sent un corps dur à la surface; la malade n'accuse aucune sensation particulière ; mais si l'on comprime la tumeur entre les doigts, si l'on appuie un peu fortement à sa surface, immédiatement il se produit une douleur assez vive pour faire jeter un cri à la malade, douleur qu'elle compare à une piqûre et qui s'irradie dans toute la partie inférieure de la jambe, sans remonter jamais vers le genou ou la cuisse. — Si la pression est un peu prolongée, la jambe paraît comme endormie à la malade, et si celle-ci est debout, elle ne sent plus son pied et est obligée de s'asseoir pour ne pas tomber. Lorsqu'on explore la sensibilité avec une pointe mousse autour de la tumeur»

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on trouve qu'elle est tout à fait normale sur ses limites, et qu'il faut toucher la tumeur elle-même pour provoquer la douleur. Quand, par un examen un peu prolongé, on a pour ainsi dire irrité la tumeur, il se produit une sorte de turgescence ; la coloration devient plus foncée, la peau se soulève de quelques millimètres à ce niveau, la douleur par la pression est beaucoup plus vive, et le doigt rencontre au milieu une petite nodosité plus dure qui donne la sensation d'une épingle faisant saillie sous la peau.

« L'opération a consisté dans une incision verticale, puis on a fait saillir la tumeur qui a été très-facilement enlevée. Elle était placée dans le tissu cellulaire sous-cutané.

« Examen de la tumeur. La tumeur, d'une couleur blanchâtre, était un peu plus grosse qu'une noisette; son poids était de 1=%50, elle était bosselée et adhérait faiblement aux tissus voisins, on a pu l'arracher assez facilement; en un point seulement elle adhérait fortement par une sorte de pédicule ; son tissu était dur, et pourtant élastique.

« Cette tumeur examinée d'abord sans réactif, une demi— heure après l'opération, en dissociant un fragment avec les aiguilles, ne laissait aucun doute sur sa nature, elle était formée par des tubes nerveux minces, très-pâles ; on trouvait déjà de numbreuses varicosités, des dilatations ampullaires monstrueuses.

« Pour l'étudier plus complètement, nous l'avons divisée en trois parties, que nous avons traitées par l'acide chromique, le chlorure d'or et l'acide hyperosmique. Au moyen de ces divers réactifs, nous avons constaté une grande variété dans le diamètre et la disposition des tubes nerveux.

(( Le plus souvent on voyait des tubes minces à doubles contours disposés en faisceaux comme dans les nerfs de sensibilité ; d'autres fois ils formaient une sorte de plexus indéchiffrable.

« On trouvait fréquemment des tubes nerveux qui se renflaient brusquement, de façon à acquérir un diamètre cinq ou six fois plus considérable. Dans quelques points, les varicosités étaient à peine visibles; dans d'autres, elles atteignaient un degré qu'on n'observe jamais dans les nerfs normaux. La présence du cylinder axis a pu être constatée plusieurs fois.

« Au milieu des nerfs à double contour régulier et des tubes diversement renflés, on rencontre quelques faisceaux de fibres de Remak ; ces derniers, trèsabondants dans certaines préparations, manquaient absolument dans d'autres.

« Ce qui nous a frappé surtout, c'est la bifurcation et même la ti^ifurcation des tubes nerveux. On sait qu'à l'état normal ces bifurcations, très-communes dans le cylindre axis isolé, sont extrêmement rares dans les tubes à double contour et qu'on les a même niées complètement ; ici, elles ne sont point douteuses, et elles sont fréquentes; un tube se renfle légèrement, se divise en deux rameaux qui se subdivisent eux-mêmes plus loin.

« Il y avait dans cette tumeur une faible proportion de tissu lamineux; il y en avait cependant un peu plus que dans les nerfs normaux, et les éléments qui constituaient le névrilème anormal étaient assez développés, mais ils ne formaient qu'une très-petite partie de la masse. On retrouve encore du tissu lami neux disposé en mince enveloppe autour de la tumeur.

« Sur des coupes, on voyait très-bien la disposition des faisceaux sectionnés transversalement. Sur ces sections, on remarquait, à côté des tubes normaux, munis de leur cylinder axis, des corps beaucoup plus grands, à bords irréguliers parfois, et qui, à première vue, donnaient l'idée de petites cellules ner-

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veuses. Nous nous sommes bientôt convaincus qu'il ne s'agissait point là de cellules nerveuses, mais de ces renflements des tubes déjà mentionnés, qui étaient sectionnés transversalement.

{( Sur des coupes faites en divers sens, on voyait toujours des faisceaux horizontaux, perpendiculaires, obliques, de sorte qu'il était impossible d'assigner une direction constante aux tubes nerveux qui apparaissaient comme une espèce de lacis irrégulier, tout en formant des faisceaux d'inégal volume,

« Les vaisseaux propres au tissu de la tumeur étaient rares, mais à la base on rencontrait une couche de capillaires dilatés et fréquemment anastomosés, comme un vestige' de tumeur érectile. Ce détail, peu important en lui-même, nous rend compte d'un phénomène observé chez la malade ; la saillie de la petite tumeur était peu apparente dans l'état habituel, mais après les explorations répétées la saillie devenait plus considérable et en même temps apparaissait une teinte bleuâtre; il y avait là, sous l'influence de l'excitation, turgescence des vaisseaux que nous avons rencontrés à la base de la tumeur.

« Dans le pédicule qui adhérait au névrome, nous avons vu des vaisseaux et un faisceau de dix ou douze tubes nerveux minces. »

Le second de ces faits, qui est reproduit en abrégé par les auteurs, se rapporte à une jeune femme âgé de vingt-trois ans, qui s'est aperçue, il y a cinq ans, de la présence d'une petite tumeur située sous la peau de la partie externe de la jambe droite; au dire de la malade, cette tumeur est devenue douloureuse il y a trois ans, les souffrances ont ensuite augmenté progressivement, etc.

« Examen de la tumeur. Dans le névrome enlevé par M. Dubreuil, nous avons constaté des particularités de structure présentant, avec l'observation précédente, une grande analogie. La tumeur avait le même poids, presque la même forme, la même couleur, elle était également constituée par un enchevêtrement de tubes nerveux minces, à double contour ; enfin, la ressemblance était telle que pour la décrire nous serions obligé de nous répéter, à cela près que les tubes nerveux étaient plus fins, ce qui rendait l'examen plus difficile, et qu'il n'y avait point de vaisseaux dilatés. Ce névrome a été examiné immédiatement après l'opération, il était encore chaud, et il nous a été facile de voir que les varicosités et les dilatations des tubes nerveux n'existaient pas encore et apparaissaient quelques heures après l'extirpation : ce qui démontre bien que dans ce cas c'était un phénomène cadavérique » [loc. cit.).

Il n'y a donc plus à en douter, les tumeurs sous-cutanées, douloureuses, peuvent présenter la même structure que les névromes proprement dits. Mais est-ce à dire pour cela que toutes les tumeurs de ce genre soient dans le même cas? Déjà, à priori, il est au moins prudent de faire des réserves; en outre, nous avons dit que ces tumeurs n'avaient pas toujours présenté la même structure, ou, si l'on veut, qu'elles ne ressemblaient pas constamment à des fibromes; je fais allusion aux cas observés aune période où les vrais névromes eux-mêmes n'étaient pas considérés comme tels ; enfin, M. Yirchow, tout en reconnaissant que les formes dures qui sont mobiles dans le tissu cellulaire sous-cutané se rapprochent beaucoup des névromes ordinaires, avoue implicitement qu'il lui reste des doutes : « Je n'ai pu, il est vrai, démontrer qu'une seule fois avec précision, sur un tubercule douloureux qui siégeait à la région malléolaire, que non-seulement il en sortait et y entrait un nerf, mais que cette tumeur, qui avait à peu près le volume d'un haricot, était presque tout entière constituée par des fibres nerveuses amyéliniques ; » et un peu plus loin, en manière de

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conclusion : « il est permis de supposer qu'un examen plus attentif démontrera dans l'avenir l'existence d'un bien plus grand nombre de véritables névromaties douloureuses »> {loc. cit., p. 435). Cette dernière dénomination est calquée sur celle de névromation (petit névrome) employé par Craigie [Eléments ofGen. and Path. Anatomy, p. 591, 1848) ; toutefois, nous ne voyons pas la nécessité de la faire prévaloir dans le langage ordinaire ; de deux choses l'une : ou l'on a affaire à des tumeurs sous-cutanées douloureuses présentant la même structure que les névromes proprement dits, et il n'y a pas lieu d'établir de distinction, surtout au point de vue de la grosseur; ou bien les tumeurs en question se trouvent constituées comme des fibromes, des sarcomes, etc., et alors nous devons les appeler des fibromes, des sarcomes, etc., en admettant, bien entendu, que les éléments nerveux ne prennent pas part à l'hyperplasie. 3Iais, dira-t-on, même dans le premier cas, si la tumeur ne siège pas sur le trajet connu d'un nerf ou de ses branches, il faut bien admettre quelque chose de spécial, de particulier; comment supposer, en effet, la formation d'un tube nerveux sans cellule nerveuse, sans centre trophique? Nous rappellerons tout d'abord que dans le fait de Léon Labbé et Charles Legros le pédicule de la petite tumeur contenait, outre des vaisseaux, un faisceau de dix ou douze tubes nerveux minces ; par suite, les bifurcations successives qui ont été signalées expliquent comment les tubes entrant dans la constitution de la tumeur étaient en communication avec des tubes normaux. Ensuite de ce qu'on ne trouverait pas de pédicule, il ne s'ensuit pas qu'il n'en existât pas réellement, attendu . qu'il peut fort bien échapper. En dernier lieu, nous sommes encore loin d'être fixés sur la nature de certains éléments cellulaires de la couche papillaire du derme ; mais c'est rentrer dans le champ des hypothèses, et en l'absence de faits positifs, il est tout au moins inutile de discuter.

Quoi qu'il en soit, il reste acquis pour nous qu'un certain nombre de tumeurs sous-cutanées douloureuses sont absolument constituées comme de vrais névromes; toutefois, au lieu de siéger sur le trajet connu d'un nerf ou de ses branches, ces tumeurs prennent naissance dans le tissu cellulaire sous-cutané ou dans la peau et paraissent, au premier abord, n'affecter aucune relation avec les nerfs, tandis qu'en fait les choses se passent de la même façon que pour les vrais névromes : ce n'est donc qu'une question de degré ou de grosseur.

Les considérations précédentes nous permettront d'abréger considérablement ce qu'il nous reste à dire, car elles se rapportent également aux névromes spontanés sié^^eant sur les troncs nerveux ou sur leurs branches principales. Rappelons qu'on les décrivait autrefois comme des squirrhes, des stéatomes; c'est qu'en effet ils sont durs, et, d'une manière générale, semblables aux névromes traumatiques : même coloration blanchâtre ou jaunâtre, exsangue, souvent lobée, sur une coupe; mêmes couches concentriques à la périphérie; mêmes faisceaux sinueux s'entrelaçant alors dans toute les directions et constituant la masse principale au centre. Au point de vue histologique, l'analogie est tout aussi grande : faisceaux de fibres qui sont, les unes myéliniques, les autres amyéliniques; quantité, variable, mais d'ordinaire peu considérable, de tissu cellulaire et de vaisseaux. Dans certains cas, la tumeur est presque exclusivement composée de fibres myéliniques ; le diagnostic est alors très-simple. On n'en saurait dire autant lorsqu'elle ne renferme que des fibres amyéliniques. En effet, ce sont ces formes qui ont presque toujours été prises, jusque dans ces derniers temps, pour des tumeurs fibreuses ou fibro-nucléaires. M. Virchow fait remai'quer très-justement

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que sur une coupe, après addition d'acide acétique, on ne découvre qu'une masse considérable de noyaux allongés dans une substance fondamentale solide, fîbrillaire ou striée. Mais les noyaux sont contenus dans les fibres qui ellesmêmes sont parallèles entre elles et forment de petits faisceaux tout à fait spéciaux. Enfin, sur des coupes, on ne trouve pas de figures étoilées ou réticulées, elles sont toujours plus ou moins arrondies, etc. [loc. cit., p. 474).

Relativement à la question de genèse, le professeur de Berlin fait jouer le principal rôle au tissu conjonctif en voie de prolifération; c'est le périnèvre qui servirait principalement de matrice. Les cellules fusiformes nouvellement formées se mettraient en communication les unes avec les autres et se transformeraient directement en fibres nerveuses. Il y aurait donc formation isolée de fibres nouvelles, qui se mettraient ultérieurement en rapport avec les fibres anciennes du nerf.

Cette manière de voir est surtout basée sur ce qui se voit dans le névrome traumatique ; mais, précisément dans ce cas, les mêmes tubes ne se forment pas seulement dans le tissu intertubulaire ; on en voit sortir sous forme de pinceaux de l'intérieur des anciens tubes à partir du dernier étranglement ; ces jeunes fibres subissent vraisemblablement des divisions dichotomiques qui leur permettent de se mettre en rapport avec les fibres analogues qni se sont formées soit dans le tissu intertubulaire, soit dans les anciennes fibres dégénérées du bout périphérique, s'il s'agit, par exemple, d'une plaie avec perte de substance. D'après • cela, il est donc probable que, dans les névromes spontanés, les nouveaux tubes ne se forment pas seulement aux dépens des éléments du tissu cellulaire. A vrai dire, la formation isolée déjeunes tubes permettrait de comprendre, jusqu'à un certain point, l'indolence de quelques névromes, au début ou même jusqu'à la fin ; l'apparition des douleurs coïncidant avec le moment où les tubes de nouvelle formation et jusque-là isolés entrent en connexion avec les anciens tubes. Mais ce n'est là qu'une hypothèse, et si l'on admet volontiers la formation indépendante et l'existence durable de cellules nerveuses ainsi formées, on a de la peine à comprendre qu'il puisse en être de même pour les tubes nerveux dont la vitalité, à l'état normal, dépend des centres trophiques avec lesquels ils doivent rester en connexion, sous peine de perdre leurs propriétés physiologiques.

D'une manière générale, on peut dire que les névromes sont des tumeurs bénignes : elles s'accroissent lentement, n'acquièrent que rarement un trèsgrand volume et ne récidivent pas ou du moins il faut s'entendre; M. Virchow a relaté dans son livre une observation très-intéressante à ces divers points de vue : il s'agit d'un tailleur âgé de soixante et un ans qui, trente-quatre ans auparavant, avait vu apparaître sur la face palmaire de l'avant-bras, près du poignet, une tumeur du volume d'une lentille qui, après être restée, vingt ans durant, grosse comme une petite cerise, avait alors commencé à s'accroître pour atteindre le volume d'une pomme. Elle fut extirpée par Blasius et Max Schidtze qui en fît l'examen, la regarda comme fibro-plastique. Neuf mois plus tard, il se formait une nouvelle tumeur qui acquit rapidement le volume d une pomme et s'excoria au niveau de la cicatrice résultant de la première opération. Au bout de trois ans, nouvelle extirpation ; il ne tarda pas à se former de nouvelles nodosités qui furent également extirpées, et ainsi de suite ; les tumeurs adressées à M. Yirchow provenaient de la cinquième récidive. Il y avait alors près de deux douzaines de tumeurs ayant en moyenne le volume d'une cerise ou d'une prune, les unes rondes, les autres mamelonnées. Le chirurgien (docteur Schmidt de

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Bernburg) avait été surpris de ne trouver ni infection ganglionnaire, ni généralisation dans un cas d'apparence si maligne.

L'examen permit de constater la disposition des tumeurs fibro-nucléaires mais avec une régularité telle, que la conclusion fut qu'il s'agissait de tumeuxs névromateuscs.

La cicatrisation se fît régulièrement ; mais à un an de là, M. Blasius, de Halle, adressait le bras de ce malade à M. Vircliow en lui faisant observer qu'il s'était vraisemblablement trompé. En effet, il s'était développé de nouvelles tumeurs à la partie supérieure de l'avant-bras et ces tumeurs avaient atteint le volume du poing ; sur quelques-unes, la peau qui était adhérente commençait h s'ulcérer, c'est ce qui avait déterminé à pratiquer l'amputation.

« Le nouvel examen démontra qu'il n'existait rien autre chose qu'un névrome. Les tumeurs superficielles provenaient régulièrement des petits rameaux nerveux de l'avant-bras, notamment de ceux qui étaient rapprochés de la peau. Les plus profondes étaient en connexion avec les gros troncs ; partie se développaient en forme d'éventail pour se replier ensuite sur elles-mêmes et partie passaient subitement à l'état de masse noduleuse. Toutes se composaient d'une masse nerveuse en voie de prolifération mais dépourvue de moelle. Je ne trouvai nulle part de fibres à bords foncés (myéliniques), mais on voyait çà et là, au centre des grosses nodosités, des points en cours de dégénérescence graisseuse. La plaie d'amputation guérit dans l'espace de quatre semaines, sans qu'il s'en suivit de récidive. Cet liomme mourut cependant cinq mois après d'une pneumonie, suite de refroidissement ; on ne consentit pas à ce que l'autopsie fut faite » {loc. cit., p. 480).

Nous n'avons pas besoin de faire ressortir que, dans ce cas, il n'y a pas eu de récidive à proprement parler, autrement dit il ne s'est pas formé de tumeurs en dehors des nerfs; en un mot, il s'est passé là ce qui se voit pour le lipome ou le fibrome simple : on enlève une tumeur et il s'en forme une autre dans le voisinage qui aurait pu apparaître sans cela. Dans tous les cas, on ne saurait admettre, comme pour le cancer, ni infection, ni contagion.

On a prétendu que ces tumeurs pouvaient s'enflammer, d'où les terminaisons par suppuration ou par induration. D'après M. Vircliow ces modifications ont été jusqu'ici fort peu étudiées, de sorte qu'il est impossible de dire ce que deviennent les éléments nerveux. Citons aussi la crétification qui, d'après le même auteur, ne serait jamais que partielle. Quant à la dégénérescence graisseuse, il n'existe pas de faits bien positifs à cet égard ; toujours est-il qu'elle conduirait au ramollissement d'où ces névromes cystoïdes qui peuvent en imposer pour des myxomes des nerfs.

Symptomatologie et diagnostic. Dans l'état actuel de nos connaissances, il nous paraît à peu près impossible de tracer un tableau clinique du névrome vrai ; nous nous bornerons donc à rappeler les caractères les plus saillants qui ressortent des observations précédentes, sans rien changer à la division des névromes traumatiques, congénitaux et spontanés le petit nombre de cas que nous possédons nous en fait, provisoirement du moins, une nécessité.

Les névromes d'amputation se présentent sous la forme de tumeurs arrondies , isolées ou au contraire plus ou moins confondues entre elles. Dans le premier cas, il est assez facile de les sentir avec les doigts et, s'il existe des adhérences, c'est d'ordinaire avec la cicatrice cutanée; dans le second cas, on ne sent qu'une masse irrégulière, à contours mal définis et qui fait corps avec les parties DICT. ENC. 2* s. XII. 46

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environnantes de sorte que nerfs, muscles, os et peau tout cela ne fait qu'un. Dans les deux cas, il se peut que le malade n'éprouve pas de douleurs ; cependant, dans le second où le tissu de cicatrice est très-abondant (ce qui fait supposer qu'il a existé des phénomènes inflammatoires plus intenses ou plus lono^temps prolongés) il est très-rare que le moignon ne soit pas au moins un peu sensible ; mais, ainsi que nous avons cherché à le faire comprendre précédemment, dans les moignons douloureux, le névrome est influencé secondairement. Des causes locales ou générales très-différentes amènent des troubles vasculaires lesquels se traduisent par de l'hyperesthésie ou des névralgies véritables ; à un degré plus avancé ou même d'emblée on peut avoir affaire à de la névrite ou à de la sclérose. Ce qui prouve bien que le névrome n'est pas le premier en cause c'est que bon nombre de moignons restent absolument indolents ; or, sur tous, il existe des nerfs coupés et ceux-ci présentent toujours, au bout d'un certain temps, des renflements qui anatomiquement sont des névromes. II y a plus, dans certains cas, l'examen de la sensibilité avec les pointes d'un compas a montré qu'elle peut être aussi vive que du côté opposé ; quant aux muscles, ils répondaient aux excitations électriques d'une manière aussi parfaite que dans les membres sains. Ces faits, on le comprend, sont d'une extrême importance pour juger ce qui se passe dans les autres formes du névrome traumatique, et, en ce qui concerne le diagnostic, il y aura lieu, avant tout de tenir compte des circonstances.

Les névromes congénitaux sont d'ordinaire multiples; c'est ainsi qu'il peut se développer des nodosités sur plusieurs points du même nerf (forme en chapelet) ; ou bien on voit dans tout le domaine d'un nerf et de ses ramifications se produire des nodosités; ou bien encore, chez le même individu, il se forme des névromes dans toute une série de nerfs appartenant à des régions différentes : si l'on ajoute à cela que la plupart des sujets étaient idiots ou crétins, on aura une première catégorie de cas bien tranchés; à vrai dire, ce n'est pas la plus importante au point de vue chirurgical. Mais, dans les névromes multiples acquis, on a noté le plus souvent l'influence de l'Jiérédité; cette circonstance n'offre pas seulement de l'intérêt en ce qui concerne la question de genèse, elle nous paraît devoir encore attirer l'attention à un autre point de vue : en effet, si l'avenir venait à démontrer que ce qui a été décrit sous le nom de névrome fibreux se rapporte non pas au fibrome des nerfs mais au névrome vrai (amyélinique) ; — et, les examens les plus récents semblent tendre vers ce résultat ; — en présence d'un cas de tumeurs multiples des nerfs développées après la naissance, il n'y aurait de confusion possible qu'avec le sarcome. Jfais, précisément, l'hérédité permettrait de savoir en quelque sorte ce qu'étaient les tumeurs chez les antécédents soit directs soit indirects ; quant au myxome, il a un volume et une consistance qui, à défaut d'autres signes, mettraient sur la voie du diagnostic.

Les symptômes généraux, lorsqu'ils existent, n'ont par eux-mêmes rien de caractéristique : ils dénotent seulement des troubles de nutrition et, comme, dans certains cas, on a trouvé des tumeurs névromateuses dans le grand sympathique, il était naturel d'admettre une relation de cause à effet ; mais, hâtonsnous de dire que, dans d'autres cas, on a également trouvé des tumeurs dans le grand sympathique et cependant, on n'avait pas noté durant la vie de troubles de nutrition ou bien encore ces derniers s'étaient fait remarquer à la fin de la vie et, à l'autopsie, ou n'avait rien trouvé du côté du grand sympathique.