PE LA CUUTE DU CORDON

POIDS

DE

l'enfant.

TEMPS ÉCOULÉ

24 mai, 10 h. matin.

4 juillet, 8 h. —

25 mai, 6 h. soir.

15 juillet, 9 h. matin.

11 juin, 9 h. —

29 niai, 6 h. matin.

29 mai, 5 h. matin.

18 juillet, oh. — 16 juin, 7 h. soir.

4 jours, 20 heures.

Les détails dans lesquels je viens d'entrer ont eu pour résultat de démontrer que le cordon ombilical est détaché de l'abdomen du nouveau-né par une ulcération qui s'étend de l'extérieur vers les parties profondes, et qui produit une petite quantité de suppuration. Je ne saurais donc partager l'opinion de ceux qui ont nié qu'il y eût plaie dans les cas normaux et qui prétendent que la cicatrisation se fait à mesure que la séparation s'établit, de telle sorte qu'aussitôt la chute consommée toute trace de solution de continuité aurait disparu. Il suffît de regarder avec soin dans le fond de l'ombilic, en écartant les anfractuosités qui s'y trouvent, pour voir qu'il n'en est rien. 11 est bien rare que dans les cas les plus réguliers il ne faille pas un ou deux jours et quelquefois bien davantage depuis la séparation, pour que la cicatrisation soit réellement complète. Quant

à. moi, je ne l'ai jamais trouvée telle, avant le délai que je viens d'indiquer.

D'habitude le tissu propre du cordon est complètement détache', mais les trois vaisseaux qui lui appartiennent, quoique flétris et amincis, résistent encore. En les tirant doucement en avant, on voit qu'ils représentent une sorte de pyramide dont le sommet correspond au lien constricteur et dont lu base est appliquée contre l'anneau ombilical. Deux sont placés en bas et représentent les artères qui sont petites, mais dont les parois sont épaisses; le troisième occupe la partie supérieure : il est plus large, mais plus mince, et il représente la veine. Ce cône vasculaire ne cède pas en même temps dans toutes ses parties. Tantôt la veine est divisée et les deux artères résistent encore, tantôt le cordon ne tient plus que par la veine et une artère, tantôt la veine seule, tantôt une artère retardent la chute. On admet volontiers que c'est la veine qui cède habituellement la première. J'ai bien souvent examiné ce qui arriva sous ce rapport et je ne crois pas que l'opinion de certains auteurs, qui pensent que les choses se passent toujours ainsi, soit fondée : je suis sûr d'avoir vu souvent le contraire.

Ce qui est bien certain, aussi, c'est que la peau aux dépens de laquelle s'opère ce travail se tuméfie, rougit même assez souvent dans une certaine étendue et devient le siège d'une sensibilité pathologique ainsi qu'en témoignent les cris de l'enfant, quand on la presse entre les doigts.

Quoi qu'il en soit, il imparte de surveiller avec soin cette élimination et de la maintenir, par des soins appropriés, dans ses limites naturelles. L'emraaillottement du cordon que j'fii décrit doit être examiné, au moins, toutes les vingtquatre heures. La bande qui ne doit pas être trop serrée doit l'être assez cependant pour empêcher les mouvements et les tiraillements. Malgré tous les soins qu'on pourra prendre, le petit appareil sera mouillé par l'urine, ou souillé parles matières intestinales: de là, la nécessité de le renouveler aussi souvent que possible en apportant dans ce petit pansement toute la douceur que comporte une plaie qu'il faut ménager. Les gardes et les nourrices ne sont pas toujours suffisamment pénétrées de l'importance de ce précepte. Ces pansements répétés sont surtout nécessaires si le cordon, au lieu de se dessécher, se ramollit et se putréfie.

Il est assez généralement admis dans les familles qu'après le premier bain qui fait partie du nettoyage de la peau, il ne faut pas le renouveler jusqu'à la chute du cordon ; c'est une grande erreur, à mon avis, et on ne saurait mieux faire pour contenir dans des limites normales l'ulcération élimiuatiice que j'ai décrite, que de tremper l'enfant, chaque jour et pendant quelques minutes, dans de l'eau de guimauve ou de l'eau de son tiède.

Je n'ai pas besoin de dire à des médecins que la saillie que forme le bourrelet cutané après la chute du cordon ne dépend, en aucune façon, de la distance à laquelle a été placée la ligature; elle tient, ainsi que je l'ai déjà indiqué, à ce que ce bourrelet est plus ou moins gros et remonte plus ou moins haut selon les petits sujets. L'expérience apprend qu'avec le temps et par suite des changements secondaires qu'entraîne la rétraction des vaisseaux et le développement de l'abdomen, la saillie cutanée diminue plus ou moins vite. Les gros nombrils, comme on dit dans le monde, ne tiennent pas habituellement au bourrelet cutané. Ils sont souvent l'indice d'une poussée herniaire ou d'une hernie déjà effectuée. Je ne conteste pas cependant que les bourrelets cutanés de plusieurs

SICT. ENC. 2* s. XIU. 55

centimètres ne mettent un temps assez long à s'effacer ; contre une pareille disposition anatomique il n'y a rien à faire, et c'est le temps, secondé par le développement des parois abdominales et par la rétraction de ce qui reste des vaisseaux ombilicaux, qui en efface plus ou moins la trace. Dans tous les cas, après la chute du cordon il est utile d'exercer au niveau de l'anneau ombilical une compression modérée, mais suffisante pour offrir une certaine résistance capable de s'opposera la sortie d'une portion de l'intestin. Les hernies de cette région ne sont pas rares après la naissance. Certains enfants y sont évidemment prédisposés, mais ceux qu'on laisse beaucoup crier le sont bien davantage. Il est d'usage pour parer à cet inconvénient d'employer pendant trois semaines ou un mois, et même davantage si on a des craintes spéciales, ne petite compresse carrée ayant environ 5 centimètres de large et une épaisseur suffisante pour avoir une véritable action. Il faut que la toile qui la forme soit repliée cinq ou six fois sur elle-même et davantage si elle est fine. Elle sera fixée par une bande de toile et mieux de flanelle qui aura au moins trois travers de doigt de large et assez longue pour faire trois ou quatre fois le tour du ventre. On la surveillera chaque fois qu'on démaillotera l'enfant et on prendra les mesures nécessaires pour qu'elle reste en place. Elle sera fixée avec des cordons ou à leur défaut avec quelques points de suture. 11 convient autant que possible d'exclure les épingles, surtout quand il s'agit de fixer des linges qui sont si près de la peau.

Jusqu'ici je n'ai parlé que de phénomènes apparents qui se passent, en quelque sorte, à ciel ouvert et que l'œil peut suivre jour par jour pour en déterminer la marche et la nature; mais il en est d'autres qui succèdent aux premiers et qui, s'accomplissant dans les parties profondes, échappent à l'observation directe et ont été plus longtemps à être bien connus. Je veux parler des changements qui surviennent après la naissance dans les portions des artères et de la veine qui restent dans la cavité abdominale. On savait bien qu'elles s'oblitéraient, qu'elles n'étaient pas étrangères à la rétraction delà cicatrice ombilicale ni à la formation de l'espèce d'infundibulum au fond duquel elle est comme cachée, mais l'étude des phénomènes intimes qui s'accomplissent dans ces vaisseaux depuis la naissance jusqu'à l'âge adulte n'avait pas été faite d'une manière complète, et ce n'est que depuis quelques années que des travaux importants ont été réalisés dans cette direction. Parmi les plus remarquables je citerai surtout ceux du docteur Notta, ceux de notre regretté collègue le professeur Lorain, et plus particulièrement le mémoire du professeur G. Robin. C'est à lui surtout que j'emprunterai les quelques détails que je crois devoir donner sur ce sujet.

Lorsque la circulation est interrompue dans les canaux vasculaires du cordon, ceux-ci qui manquent de vaisseaux propres cessent de vivre dans toute la portion qui est en dehors de l'ombihc. Il n'en est pas de même pour les parties qui sont derrière l'anneau ombilical : celles-ci ne meurent pas. Voici comment M. Robin explique la chute du cordon. « La partie dont la substance qui a cessé de se nourrir et s'est desséchée, se sépare moléculairement de celle dans laquelle la rénovation nutritive persistant, les éléments anatomiques sont restés intacts avec leur consistance, leur flexibilité et leurs autres propriétés. »

11 admet d'ailleurs que les artères se séparent avant la veine; j'ai dit plus haut que cela était loin d'être constant. II ajoute que cette séparation des artères est effectuée avant que l'épiderme et le tissu lamineux se soient

détachés ; je crois avoir observé le contraire et je fais mes réserves sur ces deux points.

Dès que la division des vaisseaux est effectuée, les bouts des parties intraabdominales ne restent pas fixés à l'ombilic ; ils se rétractent dans le sens de leur longueur en même temps qu'ils diminuent de calibre; c'est par les artères que la re'traction commence et celle-ci peut s'observer avant la cUute du cordon.

Un peu plus loin, dans son travail, M. G. Robin dit que la rétraction des artères commence de neuf à dix jours après la chute du cordon. Elle est terminée à la fin de la première année. Mais il n'est pas rare de les trouver au niveau du fond de la vessie à la fin du deuxième mois.

La rétraction commence avant que le bout des artères et de la veine soit cicatrisé et leur canal oblitéré. Les artères sont contractées et contiennent un petit caillot effilé aux deux extrémités. Le bout de l'artère descend plus ou moins près de la vessie ; celui de la veine remonte dans le ligament suspenseur du foie à 3 ou 10 centimètres de l'ombilic chez l'adulte.

Le cordon fibreux qui succède à la veine ombilicale est plus long chez l'adulte que ne l'est la portion intra-abdominale de ce vaisseau chez le nouveau-né. Les cordons qui remplacent les artères sont aussi plus longs chez un grand nombre d'adultes : d'où la conséquence qu'ils ne sont pas atrophiés. Il faut d'ailleurs tenir compte de l'accroissement des parois abdomidales. La rétraction ne porte que sur les tuniques interne et moyenne. C'est la tunique adventice qui reste adhérente à l'ombilic. La cicatrisation du bout de la veine n'est effectuée qu'au bout de vingt ou trente jours; celle du bout des artères met presque le double de temps à se produire.

M. Robin décrit avec soin certains phénomènes dont les artères sont le siège après leur rétraction ; l'épanchement d'une certaine quantité de sang et les modifications que cela apporte dans la tunique adventice, la suppuration de cette tunique et la dilfluence du caillot.

Dans les autres parties de sou travail le professeur Robin s'occupe de l'état des vaisseaux après leur rétraction définitive et du système ligamenteux qui établit une connexion des vaisseaux ombilicaux et de l'ouraque entre eux et avec l'ombilic. Mais beaucoup des faits importants qui y sont développés ne rentrent pas dans le cadre limité que je me suis tracé. Je me suis contenté d'emprunter ce qui avait trait à mon sujet et je renvoie au mémoire original le lecteur qjai voudra avoir une idée complète de ces intéressantes recherches.

Inflammation du bourrelet cutaké ombilical. Le travail inflammatoire à Kaide duquel s'accomplit la séparation du cordon ombilical n'enlrahie, le plus habituellement, aucune conséquence fâcheuse, et tout est cicatrisé vingt-quatre, trente-six ou quarante-huit heures après ; mais plusieurs complications peuvent survenir, qui demandent une attention toute particulière. J'ai déjà signalé les différences que présente le bourrelet cutané, quant à son étendue. Cette disposition exagérée n'empêche pas, d'habitude, la cicatrisation de se faire dans le temps ordinaire; mais, qu'il soit normal ou plus grand que de coutume, il peut être envahi par une inflammation superficielle ou profonde, qui prend alors les caractères phlegmoneux qui s'étendent à la région voisine de l'abdomen. Dans le premier cas, il augmente un peu de volume, la peau rougit, devient douloureuse, et si avec précaution on regarde dans l'infundibulum ombilical, on trouve

une ulcération profonde qui suppure, et c'est à une propagation de cette inflammation qu'est dû l'état du bourrelet qui peut être envahi dans toute son étendue ou dans une partie seulement, la supérieure spécialement; tout cela est assez limité et ne dépasse pas le cercle ombilical. Dans le second, l'intensité de l'inflammation est plus considérable, le bourrelet double de volume, la couleur rouge est encore plus accentuée ; elle s'étend à la peau voisine ; le tissu cellulaire sous-cutané se prend; il se produit de l'œdème et l'enfant témoigne d'une vive douleur par les cris qu'il pousse quand on procède aux pansements nécessaires. 11 peut survenir de la fièvre; la peau devient chaude, il y a de l'agitation.

Causes. L'influence nosocomiale n'est pas contestable ; c'est surtout dans les maternités où sont réunis un certain nombre d'enfants, qu'on rencontre cet état morbide. La pratique de la ville n'en offre que des exemples beaucoup plus rares; il faut tenir compte aussi de l'absence de soins suffisants; ainsi, l'emmaillotement du cordon avec des linges trop gros et trop raides, les tiraillements incessants auxquels il est soumis quand la compresse et la bande ne sont pas suffisamment assujetties ou quand on les renouvelle sans les précautions nécessaires, l'emploi de quelques liquides trop excitants dont certaines gardes ont l'habitude de se servir pour hâter la cicatrisation, l'action des matières septiques qui sont la conséquence de la putréfaction du cordon, qu'on voit se produire de temps en temps. Il faut convenir cependant qu'il y a des cas où aucune de ces causes ne peut être invoquée et qu'on en est réduit à faire intervenir une disposition générale propre au petit sujet, dont la démonstration n'est pas toujours facile à donner.

Pronostic . En général , l'état que je viens de décrire n'est pas grave, et à moins de constitution épidémique spéciale ou d'un mauvais état général, la guérison s'obtient presque toujours à l'aide de soins convenables ; mais il faut se hâter, car cette inflammation, d'abord limitée, peut s'étendre et donner heu aux co:nplications les plus fâcheuses. Je n'ai jamais vu d'abcès succéder à cet état phlegmoneux de la peau, mais on en comprend la possibilité et je l'ai redouté plusieurs fois. Ce que j'ai vu dans un certain nombre de cas, ce sont des érysipèles qui sont partis de ce point, qui se sont étendus à l'abdomen et même beaucoup plus loin. Or, l'érysipèle du ventre, chez l'enfant nouveau-né, constitue une des affections les plus graves dont il puisse être atteint. Mon maître, Paul Dubois, le considérait comme toujours mortel. Quant à moi, je n'ai \u que deux enfants se rétablir après en avoir été atteints. Si l'issue doit être fatale, en général, un ictère grave surWent, un dépérissement considérable se produit et la vie s'éteint au milieu de mouvements convulsifs.

Dans d'autres circonstances non moins fâcheuses, au lieu de rester superficielle, l'inflammation s'étend profondément du côté des vaisseaux, donne lieu à la phlébite ombilicale ou à des abcès dans les gaines artérielles ; une péritonite peut en être la conséquence, et dans tous les cas, les phénomènes généraux les plus alarmants se produisent et une terminaison funeste en est tout aussi sûrement la conséquence.

Traitement. C'est à prévenir une pareille inflammation qu'il faut d'abord s'attacher, et pour cela, prendre dès le début un soin tout particulier du cordon ombihcal. Il faut renouveler assez souvent le pansement du premier jour, car les linges se salissent, deviennent durs et pai' conséquent irritants. Il faut, en

outre, prendre toutes les précautions qui découlent de la connaissance des causes que j'ai énumérées plus haut. Si, malgré tout, l'inflammation que j'ai décrite et qui commence quelquefois avant la chute du cordon, se produit, il faut intervenir. Les cataplasmes avec la farine de graine de lin bien fraîche et mieux avec la fécule de pomme de terre, devront être employés à une douce température. Il en sera de même des bains à l'eau de son; on en donnera deux dans les vingt-quatre heures. La peau, bien séchée, sera poudrée tout à l'entour. On prendra les mesures nécessaires pour que l'urine et les matières fécales ne se metlenj pas en contact avec la partie malade, et dans tous les cas, on changera les couches et les langes aussi souvent que cela sera nécessaire. Trois ou quatre jours suffisent, en général, pour produire une grande amélioration ; la suppuration et le gonflement diminuent, la rougeur s'éteint et bientôt on peut se contenler d'un pansement au cérat simple ou au cérat saturné ; mais il faut encore quelque temps pour que tout soit fini, c'est-à-dire pour que la cicatrisation soit complète et qu'il n'y ait plus aucune trace de pus.

Ulcération simple au fond de l'ombilic sans que la peau y participe d'une MAKiÈRE NOTABLE. Cet état, bcaucoup moins grave que le précédent, est aussi beaucoup plus fréquent. 11 tient au défaut de cicatrisation de l'ulcération éliniinatrice et reste limité au point d'insertion des vaisseaux du cordon. Le bounelet cutané, au lieu d'être gonflé, est comme aifaissé, et, quand on se contente de regarder, tout paraît en ordre. Cependant, si on examine les linges du pansement, on découvre quelques petites taches purulentes et même parfois quelques stries de sang ; tout cela n'est presq\ie rien, mais annonce à coup sûr qu'il y a quelque part un point non cicatrisé. Pour trouver la plaie , il suffît de faire bailler l'ombilic en renversant la peau eu dehors, et alors, à une profondeur et dans une étendue variable, on voit apparaître une petite ulcération rougeâtre et de bonne nature. Quelquefois, c'est du côté de la veine qu'elle prédomine; dans d'autres cas, c'est du côté des artères. Il n'est pas rare de la trouver généralisée. Elle est comme à l'état chronique et ne réagit pas à l'entour d'elle.

Les cas de cette espèce ne sont pas rares à rencontrer, et tout le monde sera de mon avis, si on veut se donner la peine d'y regarder de près; ils ne doivent pas être négligés, parce qu'ils entretiennent la suppuration, qu'un état aigu peut succéder à l'état chronique, et qu'alors d'autres complications, dont j'ai parlé, pourraient se produire. J'ai été bien souvent consulté pour des enfants de dix, quinze et m?me vingt jours et chez lesquels la cicatris;ition du nombril n'était pas achevée. Les moyens à employer sont simples : comme l'état inflammatoire est pi'esque nul, les cataplasmes ne sont pas indiqués. Les bains de son, répétés, sont une bonne chose. Les lavages de la plaie avec du vin sucré et son pansement avec une compresse trempée dans le même liquide, sont aussi très-efficaces. Le cérat simple, le cérat saturné peuvent être employés, et quand la cicatrice se fait trop longtemps attendre, il suftit, pour la voir se produire, de toucher une, deux ou trois fois avec le crayon de nitrate d'argent.

Bourgeonnement de l'ombilic, â la suite de cette ulcération et de cette suppuration chroniques du fond de l'ombilic, dont je viens déparier, il n'est pas rare de voir se produire une petite tumeur rougeâtre quelquefois un peu grenue à la surface. Son volume varie depuis celui d'un grain de chènevis jusqu'à celui d'un gros pois; elle affleure la peau et peut même la dépasser. En écartant les bords

de l'ombilic, on voit qu'elle est supportée par un pédicule ordinairement assez grêle et qui part du fond de l'excavation du côté de sa partie inférieure spécialement. 11 paraît indolent et ne donne lieu qu'à un suintement puriforme peu abondant. Les parties qui l'entourent sont rouges et non complètement cicatrisées. A l'extérieur rien de particulier, si ce n'est ce point rougcâtre qui apparaît. Ce n'est que chez les enfants qui ont de huit à dix jours et même plus qu'on le rencontre. Quelquefois le bourgeonnement prend une autre forme; c'est une espèce de pyramide à base adhérente ayant la forme et le volume de l'extrémité du petit doigt; elle est arrondie à son extrémité libre, et elle maintient un peu écartés les bords de l'ombilic. Comme la première variété, elle donne lieu à un suintement purulent, et si on n'y fait rien, elle tend à grandir. La première description écrite qui en ait été donnée se trouve dans le traité de chirurgie de Nélaton ; mais, bien longtemps avant, dans ses leçons cliniques, Paul Dubois avait appelé l'attention de ses élèves sur ce petit fait pathologique, et je crois pouvoir affirmer que c'est là que Nélaton a puisé les renseignements qui lui ont permis de le décrire. Ces deux variétés de tumeurs ne sont pas également fréquentes. La première est beaucoup plus commune. Toutefois j'en ai vu un certain nombre des deux espèces, et je n'en ai pas rencontré qui aient résisté au nitrate d'argent; mais, il faut avoir le soin d'introduire le crayon jusqu'à la base, de le promener circulairement de manière à blanchir toute la surface. S'il s'agit de la variété pédiculée, deux ou trois cautérisations, répétées à vingt-quatre ou trente-six heures d'entervalle, sont en général suffisantes; si c'est l'autre qu'on a à détruire, il fttut un peu plus de temps pour la faire disparaître. L'action du caustique est très-rapide; elles fondent pour ainsi dire à vue d'œil, et je n'en ai pas encore vu qui aient résisté. 11 est bien entendu que les soins de propreté et les pansements aromatiques aident à hâter la guérison.

Inflammation ulcéro-gangréneuse de l'ombilic. L'inflammation du bourrelet cutané dont j'ai parlé n'a rien de commun avec celle dont je vais rapidement tracer les caractères : tandis que la première est une inflammation simple, bénigne et curable dans presque tous les cas, l'autre est d'une gravité considérable, qu'elle emprunte aux conditions générales sous l'influence diisquelles elle se produit, et elle tue presque toujours. C'est dans les crèches et les maternités, surtout, qu'on l'observe de loin en loin et oîi elle sévit sous forme d'épidémie en même temps que les femmes sont décimées par la fièvre puerpérale. C'est dans ces conditions que j'ai eu occasion de l'observer deux fois sur une large échelle ; ce n'est pas qu'on ne puisse en rencontrer quelques cas isolés, soit à l'hôpital, soit dans la pratique de la ville, mais cela est infiniment rare.

Historique. C'est une affection qui a dû s'observera toutes les époques; aussi en trouve-t-on mention dans les ouvrages les plus anciens, quoique sous des noms différents. Parmi les maladies des enfants à la mamelle, Hippocrate mentionne les inflammations au nombril. A. Paré parle de l'apostème de l'ombilic consécutif à l'inflammation de cette région; l'affection lui parait si grave qu'il conseille aux chirurgiens de s'abstenir de toute intervention pour ne pas se faire accuser de la mort des enfants. Mauriceau en a donné une bonne description et s'est efforcé de détruire une erreur populaire qui rè'Tne encore aujourd'hui et qui l'attribue à la ligature du cordon faite trop près de la peau. Hamilton a indiqué l'inflammation et la mortification qui pouvait envahir le

NOUVEAU-NÉ. 5d!

nombril des nouveau-nés, et il ne manque pas de dire combien cette lésion est difficile à guérir. Parmi les modernes, il faudrait citer plusieurs de ceui ■qui ont écrit sur les maladies des enfants. Un vétérinaire, qui a publié un ouvrage sur la par turi lion des animaux domestiques, nous a transmis la description d'une maladie observée sur les jeunes veaux et qui paraît se rapporter à ■celle que nous étudions nous-mêmes. Voici comment il la dépeint : « Le ■cordon ombilical est souvent, quelque temps après la naissance, le siège d'une inflammation assez forte, qui se termine par la formation d'abcès. Cette affection s'offre d'abord sous l'aspect d'un engorgement rouge-violet , avec «haleur et douleur; il y a bientôt infiltration du tissu cellulaire qui environne cette région. Bientôt cet engorgement devient dur, rénitent, tendu, la chaleur diminue, un point proémine, la fluctuation se manifeste; enfin, l'abcès est formé. »)

Mais il faut arrivera 1857 pour trouver la première description d'une véritable épidémie de l'affection grave dont il est question. Elle est contenue dans l'excellente thèse d'un ancien élève de l'école de Lyon, le docteur Paul Meynet; seulement, l'auteur lui a donné un titre qui ne répond pas exactement aux observations qui en l'ont la base. Ce travail est destiné à faire connaître une double épidémie qui a régné en avril, mai et partie de juin 1856, puis en décembre et janvier 1857. Dans la première apparition, sur 215 enfants reçus à la maternité, 53 furent atteints, 36 moururent. Dans la seconde, sur 163 enfants, la maladie se déclara sur 56 et il y eut 8 morts.

Le moment de l'invasion a été variable. Elle s'est produite quelques heures après la naissance, ou bien du quatrième au cinquième jour, alors que le cordon était tombé. Très-rarement, on l'a vue débuter après le huitième jour. Les invasions les plus fréquentes ont eu lieu du deuxième au troisième ou quatrième jour, le cordon étant encore adhérent, mais desséché et racorni.

Symptômes. Au début des deux épidémies, le mal se montra d'abord moins grave, mais bientôt il prit des caractères beaucoup plus sérieux. L'inflammation se montra beaucoup plus intense ; ici je cite textuellement. « On vit survenir à la région ombilicale une rougeur de plus en plus foncée, disparaissant sous le doigt et formant un cercle autour de l'ombilic; en même temps une tuméfaction énorme et assez circonscrite : le bourrelet cutané qui entoure la base du cordon s'ulcérait consécutivement, ses bords se renversaient en dehors ; l'ulcération gagnait en profondeur et en étendue. Sa surface se recouvrait d'une fausse membrane, d'un blanc grisâtre, pultacée. Le plus souvent, elle sécrétait une sanie purulente, épaisse et fétide.

« A mesure que l'ulcère étendait ses ravages, le cercle rouge s'agrandissait et prenait une teinte lie de vin. La tuméfaction, de plus en plus volumineuse, était dure, rénitente ; dans un grand nombre de cas, l'auréole rouge était bordée d'un cercle de petites pustules plus ou moins confluentes, d'un blanc sale, de forme arrondie et contenant une sérosité trouble et purulente. Au-dessous, le derme présentait une petite ulcération ronde et déprimée à son centre. Quelquefois, le cercle rouge érysipélateux était surmonté d'une énorme phlyctène remplie d'une sérosité sanguinolente. Les phlyctènes,en se rompant, laissaient à nu le derme, qui ne tardait pas à être envahi par l'ulcération.

« Au début l'état général pouvait ne pas être atteint, mais bientôt l'enfant refusait de prendre le sein ou le biberon, il poussait des cris continuels. Sa peau devenait sèche, le pouls accéléré, l'embonpoint faisait place à une maigreur

extrême. La face tirée et ridée exprimait ]a souffrance. Le sillon naso-labial se creusait. La langue sèche et rouge à la pointe se couvrait, dans quelques cas, d'un enduit muqueux ; quelquefois il y avait coïncidence de muguet ; le ventre se ballonnait; il y avait de la diarrhée, le plus souvent une constipation opiniâtre. Ces symptômes marchaient avec une rapidité effrayante. Dans les cas les plus graves le petit malade était emporté en trente-six ou quarante-huit heures. Quelquefois la marche était plus lente, mais la terminaison était souvent mortelle.

« Dans d'autres cas, c'est par l'ulcération que la maladie débutait, et elle envahissait le bourrelet cutané, du centre à la circonférence, puis elle se propageait plus ou moins et gagnait la paroi abdominale dans une grande étendue. Sa forme était toujours anfractueuse et irrégulière et avait quelquefois des bords décollés. Souvent aussi elle avait une surface blafarde d'un gris violacé, exhalant une odeur de gangrène. Ou bien elle était recouverte d'une fausse membrane épaisse et molle, analogue à la pourriture d'hôpital. Un état de coUapsus ne tardait pas à survenir et se terminait par la mort.»

Cette description est tracée de main de maître, et je n'ai rien à ajouter si ce n'est que, dans les cas que j'ai vus, les choses se sont passées absolument de la même manière.

Dix-huit autopsies ont été faites, et voici ce qui a été noté. Toujours la putrétaction a été rapide. Au bout de vingt-quatre heures les parois du ventre avaient une couleur verdâtre, l'épiderme était soulevé. La rougeur foncée des points malades était transformée en une coloration noirâtre. Le tissu cellulaire voisin de l'ombilic était induré et en même temps plus friable. Il était infiltré par une sérosité épaisse, et quelquefois par un peu de pus; jamais d'abcès proprement dit. Au niveau du nombril le péritoine était rouge et vascularisé. Deux fois il y avait une péritonite généralisée avec épanchement séro-lactesceut et quelques fausses membranes. Dans les deux cas la veine ombilicale était enflammée et remplie de pus. Sur dix cas, où il n'y avait que péritonite partielle, trois fois artérite ombilicale avec du pus dans ces vaisseaux.

A propos de Létiologie, M. le docteur P. Meynet fait remarquer qu'il s'agit bien d'une aflection épidémique qui ne saurait s'expliquer par le traumatisme local dû à la chute du cordon, et, en définitive, il la compare aux autres grandes épidémies nosocomiales dont les causes sont obscures et difficilement appréciées. Ce qui veut dire que nous ne les connaissons pas. Ce qu'il faut noter toutefois, c'est que pendant que l'épidémie de Lyon sévissait il n'y avait pas de fièvre puerpérale à la Maternité de cette ville, mais elle s'y est montrée un peu plus tard. 11 attache une grande importance à l'action de l'encombrement et de l'allaitement artificiel. Dans une maison d'accouchemenfs, quand l'état sanitaire va devenir mauvais, il est rare que cela se produise tout à coup. Des signes précurseurs annoncent souvent d'avance ce qui va arriver, et YélA des petits enfants qui s'y trouvent est un bon thermomètre qu'il faut consulter; quand les cas de muguet se multiplient ; quand il y a beaucoup d'ophlhalmies purulentes; quand la cicatrisation ombilicale est plus lente à se faire que d'habitude, on peut presque annoncer que les suites de couches ne tarderont pas à ne plus être naturelles. Dans d'autres cas, c'est sur les mères que s'exerce d'abord l'influence épidémique, et, pour peu que cela dure, elle ne tarde pas à s'étendre aux nouveau-nés. Quoi qu'il en soit, il résulte de ces conditions la création d'un milieu aussi pernicieux que possible, et dans lequel s'engendrent les affections les plus

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singulières et les plus graves. L'inflammation ulcéro-membraneuse de l'ombilic est certainement de ce nombre.

Traitement. De nombreux moyens ont été conseillés pour arrêter la marche de cette dangereuse affection; mais, il faut bien le reconnaître, il n'en est aucun sur lequel on puisse sérieusement compter. Mauriceau recommandait le cérat de Galien, simple ou mêlé à l'onguent popuieum. Quand l'ulcéraLion était grande, il se servait de l'eau de plantain aluminée, de l'eau de chaux, et même d'un emplâtre à la céruse. Hamilton donne la préférence aux solutions d'alun ou de sucre de Saturne. Il employait aussi de l'amidon en poudre. M. Meynet nous apprend que M. Valette, qui était le chef du service où se trouvaient les enfants qu'il a observés, avait été conduit à essayer l'onguent mercuriel, les fomentations de tannin, le sulfate et le perchlorure de fer, les pommades au nitrate d'argent, les pansements avec les poudres de quinquina et de charbon et même avec le jus de citron. Mais tout cela ne paraissant exercer aucune inlluence favorable, il se décida à recourir à la cautérisation des parties malades avec le fer rouge; il ne fut pas plus heureux, et il dut y renoncer : l'inflammation augmentait et les petits malades mouraient. Une modification avantageuse semblait se produire, mais cela ne durait pas et la marche envahissante reprenait son train.

Découragé par tous ces insuccès, il demanda à la cautérisation avec le chlorure de zinc des résultats meilleurs ; c'est la pâte de Canquoin étendue sur un linge qui fut employée. Une seule application suffisait en général, quelquefois il en fallut deux. Le résultat fut excellent : à une plaie de mauvaise nature succédait une plaie de bon aspect avec tendance à la cicatrisation. On a surtout réussi quand on agissait de bonne heure et que toute la partie malade était cautérisée. Après la chute de l'eschare, on pansait pendant deux ou trois jours avec du coton imbibé de perchlorure de fer coupé avec moitié eau. On s'occupait en même temps de l'état général : c'est par l'ensemble de ces moyens que M. Valette a obtenu de nombreuses guérisons. Ne sachant comment s'expliquer ces bons résultats, il pensa, cependant, que le chlorure de zinc pourrait être employé préventivement. Après quelques essais, il fit préparer des fils enduits de ce caustique, et c'est avec eux qu'on lia les cordons au moment de la naissance. Dans 21 cas, sur 42 enfants, les fils caustiques furent employés à 2 ou 3 centimètres de la peau, et on fit quelques mouchetures pour que l'action pût s'étendre jusqu'aux vaisseaux. Sur ces 21, un seul fut atteint de la maladie; sur les 21 autres cas, dans lesquels on se servit du fil ordinaire, 14 devinrent malades. Un seul succomba malgré la cautérisation avec la pâte de Canquoin.

Je n'ai rien à ajouter à la description qui précède de l'épidémie de Lyon. J'ai dit que j'avais assisté à deux épidémies de même genre, quoique sur une échelle moins large, et qui se sont présentées à moi avec des caractères identiques. C'est dans mon service actuel, alors que P. Dubois le dirigeait. Dans chacune d'elles^ dix à douze enfants furent atteints, et la plupart succombèrent; l'état des femmes accouchées était en même temps aussi mauvais que possible; il y avait de nombreux cas de fièvre puerpérale, et on n'eut raison de ces épidémies que par l'évacuation du service. Tous les moyens qui furent employés, même la cautérisation avec le fer rouge, restèrent inefficaces; on ne connaissait pas, à cette époque, les observations de M. Valette et on ne se servit pas de la pâte de Canquoin.

J'ajoute, en terminant, que l'affection que je viens de décrire est heureusement fort rare, même dans les maisons où les nouveau-nés sont en grand nombre; ■elle y apparaît cependant de loin en loin sous forme sporadique. On peut même la rencontrer dans la pratique de la ville; mais ce sont des faits isolés qu'il est difficile d'expliquer dans quelques cas, et que dans d'autres on peut rattacher Avec quelque apparence de raison au mauvaisétat général que quelques enfants apportent en naissant.

De l'hémorrhagie ombilicale. Pendant la vie intra-utérine, et surtout pendant le travail, les vaisseaux du cordon peuvent être le siège de lésions diverses •€t en particulier d'érosions, et surtout de déchirures qui donnent lieu à des liémorrhagies graves et même mortelles pour le fœtus. On sait ce qui peut arriver dans certains cas de brièveté de cette tige vasculaire et aussi quand les vais- -seaux, au lieu de se rendre en masse sur le tissu placentaire, se dissocient à une distance plus ou moins grande de lui et ne le pénètrent isolément qu'après avoir rampé pendant plus ou moins longtemps sur les membranes. La dissertation inaugurale de R. Benckiser {De hœmorrhagia inter partum orta, ex rupto venœ iiinhilicalis ramo. Heidelbergce, 1851) comprend la plupart des observations connues à cette éjoque; elle en contient une qui lui est personnelle et deux autres qui lui furent communiquées par F. Tiedmann. Une pareille disposition permet de comprendre les dangers que peut courir le foetus, si la déchirure qui s'opère pendant le travail, sur la partie qui formait la poche des eaux, comprend en même temps une de ces divisions vasculaires. Dans le cas de Benckiser, c'était une branche veineuse, et l'enfant naquit mort et exsangue. On -comprend que la division d'une branche artérielle pourrait donner lieu à un résultat semblable.

Mais, il est évident que, les faits de ce genre, quoique très-intéressants, ne rentrent pas dans mon sujet, et ils seront l'objet d'une étude spéciale. Je ne ■dois m'occuper ici que des hc'morrhagies ombilicales qu'on observe chez les enfants au moment de la naissance ou quelques jours après.

Ainsi limitée, la question que je dois examiner comprend encore deux divisions principales. Tantôt en effet l'hémorrhagie qui survient dépend de circonstances accidentelles, passagères, et qu'on peut faire disparaître pour ainsi dire à volonté; il suffit souvent de réparer quelque négligence qui a été commise dans la ligature du cordon ou de rendre à la respiration une liberté qu'on lui avait maladroitement enlevée en serrant trop le maillot, par exemple. Tantôt, au contraire, la cause première est beaucoup plus profonde; il s'agit d'une altération particulière du sang qui possède une telle fluidité qu'il s'échappe par la plus petite ouverture. Cette division m'a paru indispensable pour mettre un peu de clarté dans la description qui va suivre.

1° Hémorrhagies de la première catégorie. Étiologie. Il arrive de temps en temps que la femme est surprise debout, au moment où l'accouchement se termine ; l'enfant, violemment poussé par la contraction utérine et l'action des muscles abdominaux, tombe sur le parquet. Ce passage rapide s'effectuant dans de semblables conditions peut avoir les conséquences les plus fâcheuses (le décollement du placenta, l'inversion utérine, la déchirure du cordon). Cette dermère ne se fait pas dans des conditions toujours également défavorables. Elle peut avoir lieu au point d'insertion à l'abdomen, mais souvent c'est à une certaine distance de la peau, suffisante, pour qu'on puisse appliquer une ligature. J'ai vu trois cas de ce genre, mais je n'en ai jamais rencontré où l'arrache-

ment se fût fait si près de ral)domen qu'il fallut renoncer à ce moyen d'hémostase. Toutefois, je comprends qu'il en soit autrement, et il y en a des exemples. Le danger dans ces cas n'est pas aussi grand qu'on est porté à le croire ; tout dépend de l'état de la respiration, car ainsi que je l'ai dit en parlant de la ligature classique, quand l'enfant crie et respire à pleins poumons on pourrait presque se dispenser de l'appliquer. Quelques gouttes de sang coulent d'abord, et bientôt tout est fini ; mais comme il n'en est pas toujours ainsi et que cette fonction peut se troubler postérieurement à la naissance, on fait bien de prendre ses précautions. Si elles sont utiles dans les conditions ordinaires je les admets, à plus forte raison, quand le cordon a été violemment arraché.

Ce n'est pas seulement quand la femme accouche debout que la déchirure peut se produire. Dans ■ les présentations de la tète cette tige vasculaire peut être enroulée une ou plusieurs fois autour du cou, il en peut résulter une brièveté du cordon qui arrête lu marche du travail et qui exige, quand cette extrémité a IVaaclii la vulve, qu'on fasse disparaître ces circulaires. Ils sont quelquefois tellement serrés qu'on n'a d'autre ressource que de couper l'un d'eux. Dans quelque cas on essaye de les enlever avec le doigt, et soit qu'on ait mal calculé la possibilité de cette petite opération, ordinairement très-simple, soit que les tissus soient plus fragiles que d'habitude, soit enfin qu'on ait été un peu brusque dans le mouvement, le cordon se déchire dans un point variable.

Le même accident peut se produire dans certaines présentations du pelvis. L'enfant est à cheval sur le cordon ; sa marche descendante est entravée, parce que celui-ci est un peu court ; on cherche à le faire glisser par-dessus l'une ou l'autre fesse, et dans l'effort qu'on est obligé de produire on sent qu'il se déchire. Ai-je besoin, à propos de ces divers cas et pour quelques autres analogues, que je pourrais mentionner, de dire combien la situation est sérieus?, et combien il importe, qu'une fois cet accident produit, l'enfant soit rapidement extrait. Cela est généralement facile quand il s'agit d'une tète qui a franchi la vulve. Il peut en être bien autrement si on a affaire à l'extrémité pelvienne, ce qui reste encore du tronc pouvant demander un certain temps pour être amené à l'extérieur. J'ai vu aussi quelques cas de ces deux espèces, et certainement la perte de sang supporté n'a pas peu contribué à aggraver l'état général. Je crois même avoir observé deux enfants qui en ont été victimes.

En parlant de la ligatare du cordon, j'ai dit combien il importait que cette petite opération fût convenablement appliquée. J'ai recommandé de ne pas employer des fils trop fins, parce qu'ils coupent les tissus et qu'ils peuvent même entamer les parois des vaisseaux. D'un autre côté j'ai insisté pour que la constriction fût assez forte pour oblitérer ces derniers, ce qu'on obtient très-bien avec des fils gros et composés de plusieurs brins. Dois-je dire que pour cela, comme pour toute autre chose, il faut comprendre ce que l'on fait et avoir une certaine expérience. Malgré tous les sages conseils qui sont l'épétés dans tous les traités d'accouchement, il n'est pas très-rare de voir des ligatures qui pèchent parce qu'elles ne sont pas assez serrées et qui permettent au sang de traverser, ce dont on s'aperçoit quelques heures après la naissance et à l'occasion du change des enfants.

Pronostic. Le pronostic varie nécessairement selon la quantité de sang perdu et aussi suivant qu'on peut y apporter plus ou moins rapidement remède.

Sous ce rapport, l'hémorrhagie qui a commencé alors qu'une partie de l'enfant avait seule franchi les organes génitaux est plus grave que quand elle ne débute qu'au moment où l'enfant est entièrement expulsé ou quelque temps après, même quand elle est la suite d'un arrachement du cordon près de la peau. L'hémorrhagie qui dépend d'une ligature insuffisamment serrée semblerait devoir être la moins grave de toutes celles dont je viens de parler ; malheureusement il n'en est pas ainsi, et cela dépend de ce que les enfants sont emmaillotés, cachés dans un berceau et qu'on ne s'aperçoit de l'accident que par hasard, quand le moment de les nettoyer ou de les faire téter est arrivé. C'est ainsi qu'on a pu trouver morts, entourés de linges ensanglantés, des enfants forts et vigoureux qui étaient parfaitement bien portants quelques heures auparavant. On se demandera peut-être pourquoi l'hémorrhagie ne s'est pas manifestée aussitôt après la ligature mal faite? Cela se comprend, si on ne perd pas de vue que la fonction respiratoire peut s'établir d'abord très-franchement et très-régulièrement, mais se troubler un peu plus tard, devenir incomplète, ainsi qu'on peut le constater par l'auscultation et par un changement de couleur de la peau qui devient plus rouge et parfois même violacée, surtout à la face et aux extrémités. Le plus souvent les enfants vivent encore, mais ils sont affaiblis, décolorés, et dans un état plus ou moins grave.

Traitement. Pour les hémorrhagies auxquelles j'ai fait allusion et qui ont commencé quelques instants avant la fin du travail, il faut, dès qu'on s'est aperçu de la rupture du cordon, hâter, par tous les moyens possibles, la naissance de l'enfant (forceps pour la tète, extraction rapide pour l'extrémité pelvienne). Si au lieu d'exei'cer des tractions qui paraîtraient dangereuses, on était conduit à sectionner le cordon, ce serait agir sagement que de ne le faire qu'entre deux ligatures préalablement placées. Si cette précaution n'avait pu être prise, la première chose à faire au moment de la naissance ce serait de pincer le bout fœtal du cordon entre deux doigts et d'y faire placer une ligature, à moins qu'exceptionnellement on ne trouvât les signes d'une congestion généralisée. Puis il faudrait favoriser l'entrée de l'air dans les poumons par tous les moyens possibles ainsi que je l'indiquerai en parlant de la mort apparente, entretenir la chaleur et s'occuper de très-bonne heure de Talimentation.

Quand l'arrachement du cordon a eu lieu très-près de la peau et qu'une ligature est impossible, si le sang coule, il faut comme précédemment favoriser les mouvements respiratoires et exercer sur l'ombilic une compression efficace. Une petite pyramide de rondelles d'agaric, une compresse et une bande peuvent être suffisantes; mais il ne faut pas emmailloter ces enfants pour pouvoir exercer une surveillance de tous les instants, et si un suintement sanguinolent persiste, on doit enlever ce premier pansement et mettre en usage les poudres astringentes et même le perchlorure de fer. Enfin il faut même prévoir le cas où tout cela serait insuffisant et se tenir prêt à employer la suture en la modifiant selon les circonstances.

Dans la dernière supposition que j'ai faite d'une ligature non suffisamment serrée, ce qui se reconnaît facilement à l'examen, l'intervention doit consister, d'abord, à en mettre une dans de bonnes conditions, et pour cela on peut enlever d'abord la première ou l'appliquer par-dessus. Puis il faudra s'assurer que les langes ne sont pas trop serrés, que la respiration se fait librement et mettre l'enfant dans les meilleures conditions possibles, sous tous les autres rapports. Une

précaution utile à prendre dans tous ces cas consiste à enlever tous les linges qui ont été maculés par le sang, et à les remplacer par d'autres absolument blancs, pour pouvoir bien juger de ce qui se passera ultérieurement. A moins que l'accident n'ait été longtemps méconnu et qu'une quantité considérable de sang ait été perdue, il est bien rare que, dans l'ordre de faits dont j'ai parlé, on ne parvienne à se rendre maître de la situation. La mort a été bien près quelquefois! mais par des soins intelligents on voit les petits malades se relever rapidement et au bout de quelques semaines il n'y paraît plus. Malheureusement il n'en est pas de même dans la seconde catégorie dont il me reste à parler.

2° Hémorrhagies se liant à une altération du sang . Elles ont été observées à toutes les époques et décrites par divers observateurs quoiqu'elles n'aient pas 4ié toujours bien interprétées et qu'elles aient été souvent confondues avec les précédentes. Tandis que celles-ci s'observent immédiatement après la naissance ou quelques heures plus tard, on ne voit habituellement les autres se montrer qu'après la chute du cordon. P. Dubois, qui en avait rencontré quelques cas, avait fixé son attention sur elles et il en parlait souvent dans ses cliniques. J'ai moimême eu occasion d'en suivre quelques-uns, et c'est en m'aidant de ces observations et des quelques travaux qui ont été publiés depuis quelques années que je vais- essayer d'en tracer l'histoire.

La thèse d'Emile Dubois est le premier travail important qui ait été publié chez nous sur ce sujet. Je lui emprunte quelques détails historiques dont il l'a fait précéder. Il cite Underwood qui en a dit à peine quelques mots dans son traité des maladies des enfants, Richard (de Nancy) et le docteur Pont qui en ont rapporté chacun un exemple, Th. Radford qui a publié un mémoire. Paul Dubois qui venait d'en observer un cas dans sa pratique de la ville lorsque luimême put en recueillir un à l'hospice de la maternité où il était interne, Thore fils qui en a relaté un dans la Gazette médicale de Paris 1848. Je mentionnerai un travail intéressant, surtout au point de vue de la thérapeutique, publié en 18-49 dans le Bulletin général de thérapeutique. Ce travail a été attribué à tort à Emile Dubois : il est du docteur Debout ainsi que la figure destinée à représenter l'état anatomique des parties dans ces cas.

Causes. Elles ne sont pas toujours faciles à déterminer. D'après Underwood, l'hémorrhagie s'expliquerait par une stagnation du sang qui peut ainsi couler quelquefois plusieurs mois. On se demande ce que cet auteur a voulu dire et, dans tous les cas, il n'a pas jeté une grande lumière sur la question. Richard (de Nancy) croit que peut-être dans le cas qu'il a observé, le cordon aurait été ooupé trop court et que la chaleur du ventre aurait empêché la cicatrisation, toutefois il a pensé aussi à des qualités du sang le rendant moins coagulable. LeD'^ Thore n'hésite pas : c'est à cette non-coagulabilité qu'il attribue cet écoulement sanguin et sa persistance. Le docteur Villeneuve (de Marseille) en ayant recueilli une observation sur un enfant atteint de sclérème, a fait jouer un rôle à la compression des artériolesde la peau de l'abdomen par la sérosité infiltrée et il pense que cela a pu augmenter la quantité du sang contenu dans les artères ombilicales. Aujourd'hui, l'opinion la plus généralement acceptée est celle qui consiste à placer dans un état particulier du sang cette grave complication. C'était l'opinion de Paul Dubois et c'est aussi la mienne; ce défaut de plasticité aurait pour premier résultat de retarder le travail d'oblitération de la veine et des artères, ai une fois la chute du cordon opérée, il est facile de comprendre comment le

sang finit par se frayer une voie vers l'extérieur. Sous ce rapport, l'observation du docteur Pont contient un détail intéressant. La mère de l'enfant dont il parle en avait déjà perdu deux autres à la suite d'hémorrhagie ombilicale. Les faits de ce genre ont été notés plusieurs fois, ce qui a permis de faire intervenir une prédisposition héréditaire. Je ne puis m'empécher de signaler une autre particularité. Sur neuf observations dans lesquelles le sexe a été indiqué, il s'agissait neuf fois d'enfants du sexe masculin. Quoiqu'il y ait dans la science plusieurs exemples d'hémorrhagie grave observée sur des nouveau-nés qui paraissent très-forts, il n'est pas possible de repousser l'influence d'un état général mauvais et de certaines diathèses dont l'origine n'est pas toujours facile à démontrer. C'est ce qui existait dans les cas de Paul Dubois, Thore et Villeneuve. Il y a donc, cela est incontestable, des enfants qui apportent en naissant une prédisposition plus ou moins grande et qui à elle seule peut être suffisante, mais son influence peut être grandement favorisée par des troubles variables qui s'observent parfois dans les fonctions du cœur et des poumons, soit que l'enfant soit né avec quelque malformation de l'organe central de la circulation, soit que la respiration qui avait paru s'établir, d'abord, d'une manière régulière se trouve entravée et ne fonctionne plus que d'une manière incomplète.

Marche de cette hémorrhagie. Il est rare qu'elle apparaisse avant la chute du cordon. Cependant on peut l'observer dans les deux ou trois premiers jours qui suivent la naissance. Ordinairement elle ne se déclare que quelques heures ou quelques jours après l'élimination de la tige ombilicale, et alors, rien ne faisant prévoir l'accident, on constate par hasard, en renouvelant la toilette de l'enfant, qu'il baigne dans le sang, que des caillots mous et noirâtres se trouvent dans le voisinage du nombril. Quelquefois la quantité de sang perdue est peu considérable, et alors l'état général du nouveau-né est à peine changé; il n'en faut pas moins prendre au sérieux ce qui vient de se produire, car il est probable que l'accident se renouvellera. Dans d'autres cas, lorsqu'on s'aperçoit de l'accident, la perte peut avoir été si grande que l'enfant a déjà succombé ou qu'il est tellement affaibli qu'il peut vivre encore quelque temps, mais il finit par s'éteindre: le plus habituellement, la suffusion sanguine a une marche irrégulière. Elle peut s'arrêter pour reparaître, ou être continue avec des exacerbations très-variables; ce n'est pas par jet que le sang s'écoule; il n'y a d'habitude qu'un suintement, et quelquefois on se demande, de prime abord, d'oii vient le sang qui salit la peau du ventre et les langes voisins. Après avoir tout nettoyé avec une éponge on s'aperçoit bien vite que le liquide vient de la cicatrice ombilicale. Ce suintement peut être assez peu considérable pour durer des semaines et même des mois sans tuer le nouveau-né, mais en l'anémiant de plus en plus. Toutefois, la perte peut être plus accentuée et déterminer la mort dans un temps relativement assez court. De tout ce qui précède il résulte que ce genre d'hémorrhagie constitue une complication d'autant plus sérieuse que les moyens qu'on peut lui opposer sont loin d'être toujours efficaces. Je me hâte d'ajouter que des succès inespérés ont été obtenus dans quelques cas et que cela impose aux médecins de ne jamais abandonner ces petits malades tant que la vie n'est pas définitivement éteinte.

Anatomie pathologique. On trouve l'ombilic avec des dispositions trèsvariables. Il peut paraître normal dans sa conformation extérieure ou bien le bourrelet cutané est quelquefois plus saillant. La cavité centrale est étroite, sinueuse; dans quelques cas, au contraire, elle est plus large, et en écartant un

Fis. 1.

peu on voit jusqu'au fond. La figure suivante (fig. 1), que j'emprunte au mémoire de Debout, est destinée à faire comprendre la manière d'être des vaisseaux.

Elle représente les deux artères (D et C) et la veine (A) venant s'ouvrir dans une cavité de forme irrégulière dont le fond avoisine de très-près le péritoine et dont la partie superficielle (B) communique avec l'extérieur. On peut remarquer que le travail de rétraction est à peu près nul dans les trois vaisseaux et que, dans un cas de ce genre, le sang qui s'écoule peut venir de tons. Toutefois les artères qui sont soumises à l'action du ventricule gauche sont tout spécialement prédisposées à laisser sortir le sang; on a même dit qu'il venait plus particulièrement de la droite.' On comprend d'ailleurs que la rétraction ne soit pas arrivée au même degré dans tous les cas, qu'elle ait marché plus vite dans la veine que dans les artères, que l'une de ces dernières soit presque oblitérée et l'autre encore très-perméable. Toutes ces variétés doivent entrer en ligne de compte pour expliquer les différences dans l'intensité de l'hémorrhagie. Il faut savoir en outre que ce n'est pas seulement par les extrémités des vaisseaux que le sang s'échappe, il suinte des autres parties qui constituent la face interne de l'ombilic et même quelquefois de la peau du bourrelet ; sous ce rapport j'ai vu, tout récemment, un nouveau-né dont l'observation me paraît intéressante et que je crois devoir résumer ici.

La nommée C, âgée de dix-huit ans, entra dans mon service le 10 juillet 1878. Elle n'était alors enceinte que de huit mois environ. Mais comme elle était domestique et qu'elle ne pouvait plus faire son service, je lui donnai asile pour qu'elle put attendre le moment de ses couches, car elle n'était pas malade et ne réclamait aucun soin particulier. Elle était déjà accouchée une première fois à terme d'une tille bien portante. Cette fois le travail se déclara régulièrement le 10 août à minuit et demi et se termina heureusement et spontanément après huit heures et demie de durée. La tête se présenta eu position occipito-iliaque droite postérieure, et comme d'habitude le mouvement de rotation ramena l'occiput en avant. L'enfant du sexe masculin naquit dans les meilleures conditions; il respira largement et cria dès le début ; il avait un développement exceptionnel; son poids était de 4600 grammes et il était long de 52 centimètres. Rien de particulier ni au placenta ni au cordon qui avait 57 centimètres.

Ce même jour 10 août c'était jour de vaccination, et comme les autres enfants il fut soumis à cette petite opération. Mais, chose insolite, les six piqûres qui furent faites avec la pointe d'une lancette donnèrent lieu à une véritable hémorrhagie qui préoccupa et pour laquelle il fallut intervenir. On eut recours à l'agaric, au nitrate- d'argent et à la compression, et ce ne fut qu'avec difficulté qu'on se rendit maître de l'écoulement sanguin.

Le lendemain H, une nouvelle hémorrhagie, et cette fois beaucoup plus abondante, se produisit par l'ombilic ; il fut bien constaté qu'elle n'avait pas lieu

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par le bout du cordon, mais parle pourtour de l'anneau, là ou l'ulcération élirainatrice habituelle avait commencé à se produire. La quantité de sang perdue fut assez grande pour pâlir et affaiblir notablement le petit malade. On eut recours aux astringents, à l'agaric, au perclilorure, au nitrate d'argent, à la compression avec une bande. Tout cela étant insuffisant, il fallut instituer une compression digitale et organiser des relais de sages-femmes qui jour et nuit furent chargées de ce soin sous la surveillance de la sage-femme en chef. Ce moyen donna de bons résultats et dut être employé pendant plus de trois jourg. Au bout de ce temps on était maître de la situation. On avait eu soin dès le début de donner à l'enfant une bonne nourrice et il téta très-régulièrement. Tout n'était pas encore fini, cependant, car le 14 un petit suintement de sang, heureusement insignifiant, se fit par divers points de la peau qui n'était le siège d'aucune écorchurc. Derrière le cou et derrière les oreilles il fut un peu plus abondant, mais cela ne dura pas, et à partir de ce moment il ne s'écoula plus de sang, même par l'ombilic, après la chute du cordon. La marche de la vaccine ne fut pas entravée; six beaux boutons succédèrent aux six piqûres. Les forces ne tardèrent pas à revenir, et quand il quitta l'hôpital le 27 août on se serait à peine douté des dangers qu'il avait courus. Ce fait m'a paru curieux par la variété et la jiersistance des hémorrhagies et aussi par le succès qui fut dû à une compression permanente et bien faite. Il prouve bien quelle part énorme i-evient à la qualité du sang dans ces hémorrhagies.

Traitement. Poudres inertes et astringentes. Tous ceux qui ont eu à combattre de pareilles hémorrhagies savent combien il est difficile d'arriver à un résultat satisfaisant. Les premiers observateurs ne se doutant pas de leur gravité eurent recours à des moyens simples tels que la glace, les poudres inertes comme celle d'amidon et de lycopode, les poudres astringentes et l'alun, eu particulier, la colophane, etc. L'eau de Brouchieri, qui a joui d'une certaine réputation comme hémostatique, a été employée dans un des cas observés par Paul Dubois ; mais tous ces agents sont restés sans efficacité, et on le comprend sans peine quand on songe à la cause première de ces écoulements sanguins. J'ai eu recours moi-même au perchlorure de fer, qui est cependant un agent d'une puissance incontestable, et je n'ai pas été plus heureux. Le coagulum formé ne tarde pas ta se ramollir et on voit bientôt le sang sourdre de nouveau. Toutefois je crois qu'il est bon de s'en servir au début ; car la diathèse hémorrhagique a des degrés, et on comprend des cas où elle ne serait pas plus puissante que l'action de ce liquide.

J'ai déjà dit que quand un enfant perdait du sang par le cordon qui n'est pas encore tombé, il ne devait pas être emmailloté. Cette précaution est bien plus nécessaire quand il s'agit d'une hémorrhagie de la seconde espèce. On le recouvre simplement pour qu'il ne puisse pas avoir froid, et quelqu'un doit être toujours là avec des instructions nécessaires et prêt à prévenir le chirurgien.

Il ne faut pas trop compter sur les hémostatiques dont je viens de parler; il importe de ne pas laisser un affaiblissement trop grand se produire, car il pourrait arriver qu'on arrêtât l'hémorrhagie, mais que l'enfant trop débilité ne pût pas se relever.

Compression. On l'a conseillée de différentes manières,. directement avec le doigt, ou avec un tampon formé de rondelles d'agaric ou de charpie, également maintenu avec le doigt ou à l'aide d'une bande bien assujettie. C'est un moyen évidemment utile, mais insuffisant dans beaucoup de cas, même quand on l'as-

socie ou perchlornre ou aux autres astringents. Le docteur Ilill, suivant en cela les conseils de Churchill, ayant, dans un cas, arrêté d'abord rhémonhagie par une douce compression, coula ensuite sur l'ombilic une couche épaisse de plâtre, en ayant soin de boucher avec la même substance les fissures qui se formaient à mesure que la première couche séchait sur l'abdomen. Le tout fut maintenu par un bandage et enlevé quatre jours après. On obtint un succès complet. Le moule olfrait des saillies en rapport avec les orifices béants des vaisseaux dans lesquels le plâtre avait pénétré. Le docteur Debout se demande, en se fondant sur cet heureux résultat, si on ne pourrait pas, après avoir suspendu l'écoulement du sang en comprimant entre l'index et le pouce comme on fait pour les piqûres de sangsues, mettre une petite boulette de coton dans l'ouverture ombilicale et couvrir le tout d'une couche épaisse de collodion. Je ne sache pas que ce moyen ait été expérimenté, mais il ne me paraît pas qu'il doive être plus puissant que le plâtre qui certainement ne réussirait pas dans tous les cas. Quoi qu'il en soit, la compression seule ou secondée parles liquides et les poudres astrigentes se présente tout d'abord à l'esprit, et c'est elle qu'il iaut faire intervenir, à la condition qu'on ne lui accordera pas une confiance illimitée et qu'on en surveillera les effets avec grand soin ; c'est parce qu'elle a souvent échoué que les praticiens ont été conduits à s'adresser à des agents plus actifs.

Cautérisation. On pouvait croire, avant de l'avoir expérimentée, qu'elle constituerait un moyen efficace. On a d'abord eu recours au nitrate d'argent et on a bien vite reconnu combien il était insuffisant. On s'est adressé au cautère actuel qui n'a pas donné des résultats bien supérieurs. 11 ne peut être manié dans cette région qu'avec une extiême réserve. 11 faut qu'on puisse distinguer l'orifice vasculaire qui fournit le sang, car on ne saurait faireagir que la pointe d'un stylet. 11 ne faut pas oublier qu'on est très-près du péritoine et je n'ai pas besoin d'insister sur ce qui arriverait, si on employait un large cautère. Quant aux caustiques, je crois qu'ils doivent être repoussés, leur action étant encore bien moins facile à limiter.

Ligature. Quand, malgré toutes ces tentatives, on n'obtient pas l'arrêt de rhémorrhagie,il reste encore à essayer de la ligature, qui comprend trois variétés : 1° la ligature immédiate, c'est-à-dire celle qui consiste à disséquer le vaisseau que l'on suppose fournir le sang. Mais à quels caractères le reconnaîtrat-on dans la plupart des cas? Est-ce la veine ou une artère ? Tous ces vaisseaux ne peuvent-ils pas être restés béants ? Ce diagnostic indispensable n'est pas aussi facile à étiiblir qu'on pourrait le croire. Mais j'admets qu'on soit bien fixé sur ce jioint ; serait-ce chose facile que d'aller à la recherche du bout de la veine ou d'une artère? Ces vaisseaux sont au fond de l'infundibulum ombilical, et ce ne serait ni chose simple, ni chose prudente, de faire marcher vers eux la pointe d'un bistouri pour les isoler ; quoique le conseil en ait été donné par Richard (de Nancy), Pont et Radfort, il n'a jamais été mis en pratique ; 2° la ligature du tubercide ombilical. Étant donné l'idée qu'on s'était faite de la composition anatomique de ce tubercule, il devait venir à l'esprit qu'il suffirait de l'étreindre dans une ligature pour fermer les trois vaisseaux ; mais il n'est pas exact, au moins dans la plupart des cas, que cette saillie soit l'aboutissant de tous les vaisseaux ombilicaux ; d'un autre côté elle est souvent réduite à des proportions si minimes qu'il serait bien difficile d'y placer une ligature efficace. Paul Dubois, qui l'a essayée, n'a pas eu à s'en louer. Après avoir traversé le petit tuber- DicT. ESC. 1° s. Xni. 36

cule avec une épingle, il passa un fil dessous et fit une double ligature. Dix minutes après le sang reparaissait. On souleva alors le tubercule en tirant sur 1 epingle et on plaça une autre ligature qui comprit circulairement le bourrelet cutané. Lorsqu'on l'eut suffisamment serré, le sang cessa de couler par le nombril, mais l'enfant succomba quelques semaines après rendant du sang par l'anus, couvert de taches de purpura et d'ecchymoses sur divers points du corps ; S^/fl ligature en masse. Quoique l'enfant soit mort, dans le cas de Paul Dubois, auquel je viens de faire allusion, et qu'on trouve reproduit dans la thèse d'Emile Dubois, il est évident qu'il obtint de sa seconde ligature, qui comprimait la peau, un résultat très-réel au point de vue de rbémorrhngie ombilicale ; c'est là ce qui le conduisit à la création de la méthode de la ligature en masse. Voici comment il opérait. L'enfant, placé à une hauteur convenable sur un lit ou sur une table garnie d'un oreiller, avait la tète un peu renversée en arrière pour faire saillir un peu le ventre. Des aides avaient pour mission de rendre les mouvements impossibles. Il se servait de longues épingles à bec de lièvre. Une première était placée transversalement; elle pénétrait à gauche à 1 centimètre de l'ouverture ombilicale, traversait la peau, marchait hoiizontalement sous elle, traversait le vide de l'ombilic et venait ressortir du côté droit à égale distance. Il se servait d'une anse de fil solide et qu'il passait sous l'épingle pour soulever et attirer en avant les ligaments. Alors une seconde épingle était introduite verticalement dans les mêmes conditions et avec le soin de la faire passer derrière la première. Avec le fil il faisait d'abord une série de 8 de chiffre sur l'épingle transversale, puis sur la verticale. Enfin il passait un autre fil ciré au-dessous des deux épingles et serrait fortement la peau. Je l'ai entendu plusieurs fois décrire ce procédé opératoire dans ses leçons et je lui ai même servi d'aide dans un cas où il le mit en usage à l'hôpital des cliniques. La seconde ligature, placée circulairement sous les épingles, servait à exercer une constriction plus forte quand l'hémorrhagie, après s'être momentanément arrêtée, avait de la tendance à reparaître. Il conseillait de laisser les épingles en place pendant quatre ou cinq jours et d'attendre que l'eschare produite se détachât d'elle même. Malheureusement, cette ligature en masse, qui a plusieurs fois tari l'hémorrhagie ombilicale, n'a pas empêché les enfants de succomber, soit à l'état anémique qui avait été produit dès l'abord, soit au développement de l'état général qui en avait été la cause première, et qui se traduisait par d'autres hémorrhagies apparaissant à la peau ou sur certaines muqueuses.

Il résulte de tout ce qui précède que les hémorrhagies ombilicales de la seconde espèce constituent un des accidents les plus sérieux dont puisse être atteint le nouveau-né ; qu'il ne faut pas insister trop longtemps sur les moyens ordinaires quand on ne se rend pas vite maître de l'écoulement ; qu'il faut, avant tout, empêcher le sang de sortir, l'enfant de s'affaiblir, et que la compression, employée de façons diverses, constitue l'intervention la plus efficace.

^ Cyanose du kouveau-né. Comme l'ictère, la coloration bleue de la peau n'est pas une maladie par elle-même, elle est un sympiôme commun à des états pathologiques variés, passagers ou permanents, qui affectent spécialement les organes circulatoires et respiratoires. Toutefois je me conformerai à l'usage généralement accepté et je décrirai la cyanose de la première époque de h\ïe. Ce n est pas qu'on ne puisse l'observer beaucoup plus tard, et quoique, dans beauooup de ces cas, elle ne soit que la continuation et le développement de ce qui

«vait été préparé pendant la gestation, et qui s'était produit au moment de la naissance, il est incontestable que le nouveau-né y est plus spécialement •exposé et qu'elle peut affecter chez lui des formes particulières.

Synonymie. Des noms divers existent dans la science pour indiquer l'état anormal dont j'ai à m'occuper. Il a été signalé avec des détails plus ou moins complets, sous les dénominations dicter la cœîestina sen cyanea (Paracelse), à'ictère violet (Chamseru), de maladie bleue et surtout de cyanose depuis Baumes et E. Gintrac; d'Autres Vont Appelé Cyanopathie,cyanodermie, etc.

Historique. La coloration bleue de la peau a été obsei'vée à toutes époques, mais Sénac est le premier qui ait indiqué qu'elle pouvait dépendre d'une communication anormale entre le cœur droit et le cœur gauche. Morgagni l'attribue à la stase sanguine dans le cœur droit et les veines; on en trouve une observation dans son ouvrage. Il faut arriver jusqu'à Gorvisart pour voir qu'on a bien compris les conséquences qui doivent résulter des communications accidentelles qui peuvent exister entre les cavités droites et les cavités gauches du cœur: mais ce n'est qu'en 1806 que Caillot donna une description assez complète de ce qu'on observe sur les individus qui présentent de pareilles anomalies.

L'abaissement de la température et la disposition aux syncopes ne lui avaient pas échappé.

Quelques années après, 1814, Gintrac (père) fit de la cyanose l'objet de sa thèse inaugurale. Il établit deux variétés qui dépendent d'une malformation du cœur ou de la persistance du trou de botal ou du canal artériel, et deux autres qu'il rattache, l'une à mie maladie organique du cœur, et l'autre à la suppression des règles.

L'article Cyanose du Dictionnaire de médecine (en 50 vol., 2* édition) est dû à la plume de Ferrus, qui trouve qu'on fait une part trop large aux vices de conformation cardiaques, et qui s'efforce de démontrer que cette coloration bleue delà peau peut se produire sous l'influence de conditions très-différentes; selon lui, on tend beaucoup trop à exagérer les opinions de Morgagni et Corvisart. Ce dernier est loin d'être exclusif, puisqu'il dit que, si la coloration bleue peut être due aux communications contre nature des cavités du cœur, il est d'autres cas oii il est impossible d'invoquer une pareille explication. Il fait observer en outre que la coloration bleue de la face, surtout des lèvres et même de quelques autres parties du corps, était un phénomène fréquent dans les maladies du cœur et surtout dans celles du cœur droit.

Laennec a émis des opinions à peu près analogues. Louis, en 1825, dans son travail sur les communications des cavités droites du cœur avec les cavités gauches, pense que ce n'est pas le mélange des deux sangs qui produit le plus souvent la cyanose; il admet que la cause la plus habituelle se trouve dans un obstacle à la circulation du sang noir.

Le professeur Bouillaud a accepté l'opinion de Louis et de Ferrus. Aujourd'hui tous ceux qui se sont occupés de la question reconnaissent des cyanoses de ces deux grandes espèces ; mais, tandis que les uns ont une tendance marquée à faire intervenir comme cause habituelle une mauvaise conformation du cœur, d'cutres la croient plus rare et expliquent la couleur bleue par des coiiditions organiques toutes différentes. Le Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques contient un excellent article de M. Henri Gintrac (t. X, 1869) sur la cyanose.