C4 IN'OL'VEAU-NÉ

Tout ce qui précède se rapporte à l'histoire de la cyanose en général et quel que soit l'âge du sujet qui en est atteint ; mais je ne dois pas oublier que je n'ai à m'occuper que du nouveau-né, un article d'ensemble sur la question devant trouver place dans ce Dictionnaire. Quoique réduit à ces proportions, mon sujet n'en a pas moins une importance réelle, car beaucoup des cyanoses qu'on observe plus tard s'étaient manifestées passagèrement au moment de la naissance ou peu de jours après ; d'autres, au contraire, ont débuté avec la vie extra-utérine et ont pu persister pendant plusieurs années. On ne saurait confondre tous les cas de cyanose dans une seule et môme description. Celles qui se lient à la persistance de la perméabilité de certains conduits ou ouvertures qui d'habitude se ferment après la naissance, ou à leur réouverture accidentelle, celles qui sont la conséquence de certaines malformations beaucoup plus graves encore, doivent être examinées séparément. Puis viendront certaines cyanoses qui, chez le nouveau-né comme chez l'adulte, se produisent avec des organes dont la conformation ne laisse rien à désirer, mais dont les fonctions sont troublées par des causes diverses.

Dans un bon travail intitulé Considérations sur les anomalies cardiaques et vascidaires qui peuvent causer la cyanose (thèse 1854), le docteur Pize a cru convenable, en ce qui concerne les cœurs, de commencer par ceux qui ressemblent le plus au cœur de la première période embryonnaire et de décrire successivement les anomalies de moins en moins compliquées. Puis il s'est occupé des anomalies vasculaires. Le tableau suivant permet de juger d'un coup d'œil les divers états anatomiques qui peuvent produire la cyanose :

/ 1" Cœur à une cavité.

1 2° Cœur à deux cavités.

Cœur à trois cavités [?• ^«"^^ ventricules et une oreillette.

I b. Deux oreillettes et un ventricule.

il° par une éehancrure à 1 la base de la cloison. ( 2° par perforation de la/"" ^'""Plecloison, vues. I / 1° par développement in-

è. Communication en- ) complet de la cloison. U. Compliquée d'autre les oreillettes, j 2° par persistance du trou [ 1res anomalies. [ de botal. ) 1° Persistance du canal artériel i ^ Simple

lie.

2° Embouchures anormales des troncs vascu- i a. des troncs veineux . . ib. Compliquée d'du- '^^fÊS iè. des troncs veineux . . | très anomalies.

C'est en me guidant sur les divisions qui précèdent que je vais donner quelques détails d'anatomie pathologique se rapportant à chacune de ces espèces.

1° Cœur à une seule cavité. Cette disposition a été contestée par Thore et Déguise; mais au cas de Pozzis, qui a reçu de leur part une autre niterprélation, le docteur Pize en a ajouté un autre emprunté à Winslow et, s'appuyant sur l'autorité de Meckel, il ne pense pas qu'elle puisse être mise en doute. Il fait remarquer que dans cette variété le cœur ressemble à celui des helminthes et des crustacés. Il faut reconnaître cependant que ces cas sont extrêmement rares.

2° Cœur n ayant qu'une oreillette et un ventricule. Variété bien décrite par Thore, dajis son mémoire, où se trouvent réunis un petit nombre de faits

empruntés aux auteurs. Le docteur Pizc, qui s'est livré à des recKerches plus étendues, en a réuni 1 1 observations ; depuis, quelques autres cas ont été publiés. Je citerai celles de Ch. Bernard, de C. Devilliers, de Peacock. On en trouve encore quelques autres dans les annales de la science; mais celles mentionnées par les auteurs dont j'ai parlé, suflisent pour établir que cette anomalie n'est pas aussi rare que la précédente.

Ainsi que le fait remarquer le docteur Pize, elle démontre qu'un état transitoire dans l'espèce humaine, et qui correspond à une période de la circulation allantoïdienne, peut devenir permanent par le défaut de développement des cloisons auriculaire et ventriculaire. Tous ces faits ont des caractères communs, mais ils ont aussi quelques dissemblances, qui portent surtout sur le nombre et la disposition des troncs artériels et veineux qui partent du cœur. Cette disposition est l'analogue de celle qui appartient à certains poissons et à quelques mollusques.

5° Cœur à trois cavités. A. Deux ventricules et une oreillette. La tbèse de M. Pize en contient o observations; d'autres ont encore été observée^ et. parmi les plus récentes, je citerai celles de Peacock, llervieux et Guéniot.

B. Un ventricule et deux oreillettes. Le même travail en renferme 4 cas. L'auteur fait remarquer que ces deux espèces appartiennent à la période allantoïdienne de la circulation. La première représente le cœur fœtal à la huitième semaine. La seconde indique que la cloison des oreillettes peut si*. former à l'exclusion de celle des ventricules ; elle peut se compliquer de la persistance du trou de Botal. Ces cœurs reproduisent ce qui est l'état normal «hez les Chéloniens et quelques autres espèces.

4° Cœur à quatre cavités. A. Communication entre les ventricules. La communication peut être établie par une .échancriire semi-lunaire. La cloison peut manquer dans une étendue plus considérable, elle peut être percée de plusieurs trous, etc. Les observations qui se rapportent à cette variété sont nombreuses. Le docteur Pize en a mentionné 59, qui présentaient les particularités suivantes :

Echancrure à la base de la cloison 27

Perforalion delà cloison 4

Cas douteux 8

Total 59

Je laisse à celui de mes collaborateurs qui sera chargé d'étudier ce sujet d'une manière générale le soin d'indiquer le mode de formation, et de décider si ces dispositions sont le résultat d'un simple arrêt de développement, ou si elles ne sont pas des perforations succédant à divers états pathologiques. Je me contente de signaler qu'il est rare qu'il n'y ait pas en même temps quelque autre complication, comme la persistance du trou de Botal, la perméabilité du canal artériel, le rétrécissement de l'artère pulmonaire, la dilatation du ventricule gauche. L'aorte et l'artère pulmonaire peuvent provenir des deux ventricules à la fois.

B. Communication des oreillettes. De toutes les anomalies du cœur, celle-ci est la plus fréquente. Déguise l'a notée 52 fois sur 69 observations de communication entre les cavités droites et les cavités gauches ; elle dépend de la persistance du trou de Botal ou d'un arrêt de développement dans la cloison qui doit le fermer. Dans tous les cas, l'étendue de l'ouverture est très-variable, sa forme offre aussi des caractères très-différents (multiple, oblique, directe). Dans

quelques cas, la cloisou n'existe pour ainsi dire pas. Le cœur droit est surtout augmenté de volume.

5° Communication entre les ventricules et les oreillettes en même temps. Déguise a fait connaître dans sa thèse une observation qui ne permet pas de repousser celte cinquième espèce. La science en possédait déjà de pareilles à cette époque et depuis il est venu s'en ajouter plusieurs parmi lesquelles jementionnerai celles de Landouzy, d'Henry Roger, d'Hervieux, de Gubler, etc. Habituellement congénitale, cette disposition peut s'établir accidentellement. Presque toujours, c'est au rétrécissement ou à l'oblitération de l'artère pulmonaire que ce résultat doit être attribué : « le sang (dit M, Henri Gintrac), qui revient par les veines caves, passant dans les cavités droites, ne ti'ouvant plus d'issue, fera effort contre tous les points de la surface interne de ces cavités, et comme, de tous ces points, ce sont les cloisons interventriculaire et interauriculaire qui offrent le moins de résistancp, tout l'effort se portera sur ces cloisons, comme pour les rompre et se frayer un passage en les traversant. Pour la cloison interauriculaire, il suffira d'agrandir la voie qui existe déjà ; le trou de Botal, au lieu de se fermer, persistera avec un diamètre suffisant pour faciliter l'issue du sang de l'oreillette droite dans la gauche. Quant à la cloison interventriculaire, au moment de la naissance et dans les mois qui la précèdent, il existe une partie de la cloison ou le tissu musculaire fait défaut, et dans ce point les deux ventricules ne sont séparés que jtar l'adossement des deux feuillets de l'endocarde. On peut donc admettre que l'ondée sanguine, trouvant fermée l'artère pulmonaire qui est son issue naturelle, triomphe sans peine de la faible résistance que lui oppose la cloison dans sa partie supérieure, et que le passage, une fois établi, est maintenu et même élargi par la persistance de la cause qui en a amené la formation ».

Après avoir signalé des anomalies de l'organe central de la circulation comme causes productrices de la cyanose, il me reste à parler de celles qui peuvent alfecter certains vaisseaux.

Anomalies vasculaires. A. Persistance du canal artériel. De toutes les anomalies vasculaires, celle-ci est celle qu'on rencontre le plus souvent; on comprend qu'elle conduise une colonne de sang veineux dans l'aorte et qu'on ait pu trouver dans cette disposition une sorte d'analogie avec l'anévrysme artérioso-veineux.

B. Embouchures anormales des veines. Le docteur Pize en a fait la description en se servant des rares observations qui existent dans la science. Tantôt ce sont les veines qui, d'habitude, aboutissent à l'oreille droite, qui s'ouvrent dans la gauche, ou l'inverse; tantôt une ou plusieurs veines pulmonaires se rendent à l'oreillette droite; ou bien, c'est une veine cave qui s'abouche dans l'oreillette gauche. Cette double disposition se trouve dans im cas publié par Valleix.

Lecat a vu la veine azygos se diviser, près du cœur, en deux troncs dont l'un se jetait dans l'oreillette droite et l'autre dans l'oreillette gauche. Meckel a rencontré trois veines pulmonaires s'ouvrant dans l'oreillette droite; la quatrième se rendait dans la veine cave supérieure. Dans une observation de Wilson, les veines pulmonaires aboutissaient à la veine cave supérieure, et à la veine cave mférieure dans celle du docteur Pize. D'autres variétés ont encore été rencontrées; ces embouchures anormales coïncidaient habituellement avec d'autres vices de conforjuation du cœur.

NOUVEAU-iNÉ. 567

C. Embouchures anormales des troncs artériels. Elles sont moins rares que les précédentes et elles offrent plusieurs variétés. L'aorte et l'artère pulmonaire peuvent naître par un tronc commun. Une de ces artères peut s'insérer sur les deux ventricules. Les deux troncs artériels peuvent partir du même ventricule. L'ar;ère pulmonaire peut tenir au ventricule gauche et l'aorte au ventricule droit.

L'exposé rapide que je viens de faire des différentes anomalies que le cœur et les vaisseaux présentent de temps en temps va me permettre de tracer l'histoire de la cyanose, qui en est souvent la conséquence.

Causes. Relativement à la cause efficiente de cette coloration bleue de la peau et des muqueuses (le caractère extérieur dominant), aucun doute n'est possible ; elle réside dans le mélange des deux sangs. Quant aux causes prédisposantes, les auteurs en ont invoqué plusieurs, mais toutes ne me semblent pas avoir été irrévocablement démontrées. Ainsi, par exemple, de ce qu'une femme qui avait été rachitique et dont les cinq enfants furent atteints de cyanose est-on autorisé à conclure que le rachitisme constitue une prédisposition? On l'a dit, et M. Henri Gintrac semble le croire; mais le fait ne me paraît pas absolument démontré. Les cas où rien de semblable n'existait sont incomparablement les plus nombreux. Dans la même famille, un cas de cyanose est un fait exceptionnel au milieu de plusieurs autres enfants qui n'offrent rien de pareil. Ce n'est pas cependant que je veuille nier d'une manière absolue l'iniluence de Thérédité, on sait qu'elle est incontestable pour plusieurs autres vices de conformation, mais on n'en connaît pas les lois. L'observation démontrele fait, et c'est tout ce qu'on peut dire. En ce qui concerne le rachitisme, il ne faut pas oublier que cette maladie survient dans les premières années de la vie, qu'elle est guérie quand l'âge des grossesses est arrivé, et qu'elle n'a même pas, quoi qu'on en ait dit, la faculté de se transmettre.

Ce qui paraît bien mieux établi, c'est que le sexe masculin y est plus exposé que le sexe opposé : sur 44 cas, on comptait 28 garçons et 16 tilles seulement. D'une autre part, c'est un état qui appartient surtout au nouveau-né. 11 apparaît souvent au moment de la naissance, mais il peut né se montrer que quelques jours, quelques mois et même plusieurs années après. Les lésions organiques qui le produisent permettent habituellement un développement régulier de l'enfant pendant la vie intra-utérine, et au moment de la naissance il offre souvent son développement habituel. On a dit, je ne sais si le fait est bien établi, que cette affection s'observe plus fréquemment en France, en Angleterre, qu'en Hollande, en Prusse et en Italie.

Sijmp tomes. Celui qui frappe de prime- abord, c'est la teinte particulière de la peau et des muqueuses, l'allés offrent une coloration violacée, bleuâtre, presque noire dans certains cas; ces diverses nuances sont en rapport, sans doule, avec la quantité plus ou moins grande de sang veineux qui se mêle au sang artériel. Ce que nous avons dit des diverses variétés des malformations cardiaques explique ce mélange à des degrés différents; mais ceux-ci peuvent varier chez le même individu; c'est ainsi que la teinte bleue diminue pendant le calme et le sommeil, en particulier, pour augmenter dans des proportions considérables pendant les cris et les efforts de toute nature. En tout temps, d'ailleurs, elle est plus accentuée sur certaines parties du corps, à la face, aux pieds et aux mains, à la muqueuse des lèvres et de toute la bouche, à la muqueuse oculo-palpébrale. Les cris sont plus l'aibles ; ils offrent quelque chose

de singulier, ils sont plus courts et comme saccadés. La température s'abaisse, la peau est presque froide, surtout aux extrémités. La nutrition se fait mal et dans les premiers jours ces enfants perdent beaucoup plus de leur poids que dans les conditions ordinaires. A l'auscultation, on perçoit souvent à la base du cœur un bruit de souffle court et brusi|ue. Les battements de cet organe sont habituellement forts et saccadés. On a prétendu que, quand le bruit de souffle se dirigeait de droite à gauche et qu'il était syslolique, cela indiquait une diminution de la perméabilité de l'artère; pulmonaire. Ceux qui ont eu occasion d'ausculter des nouveau-nés atteints de cyanose savent quels soins il faut apporter et quelle habitude il faut avoir, même pour trouver le souffle. Dans un cas récent que j'ai pu étudier dans mon service de la clinique, ce bruit, recherché par moi et mon chef de clinique, nous avait échappé pendant plusieurs jours. Je priai mon savant collègue, M. Parrot, de venir nous aider de son expérience, et après un minutieux examen il finit par le trouver et par nous le faire entendre. Dans les quelques cas qu'il m'a été donné de voir il m'a semblé que les enfants étaient plus engourdis, plus portés au sommeil, et qu'ils faisaient moins de mouvements que les autres. J'ai déjà dit qu'ils se développaient mal et que la nutrition paraissait languissante. Ils tètent cependant, et les garde-robes sont de bonne nature au moins pendant un certain temps.

La teinte ictérique qui apparaît dans le premiers jours de la naissance modifie quelquefois la coloration bleuâtre et la peau peut prendre une coloration bronzée particulière. C'est ce que j'ai |)u constater l'année dernière sur l'enfant d'une dame grecque, qui succomba à l'âge de sept semaines. J'avais prié mon collègue, M. Roger, de se joindre à moi pour le soigner, mais tous nos efforts furent inutiles. En dehors des autres symptômes dont j'ai parlé, il survient parfois des espèces de crises de suffocation, la cyanose augmente, la respiration se trouble, des accès convulsifs se produisent. C'est sous l'influence de mouvements violents, de cris longtemps prolongés, qu'on voit apparaître ces divers phénomènes à des intervalles variables et quelquefois avec une sorte de périodicité, comme cela avait lieu chez l'enfant dont je viens de parler.

Diacjnostic. 11 est souvent entouré de grandes difficultés, et il ne suffit pas de constater la coloration bleue de la peau et des muqueuses pour qu'on puisse er. inférer qu'il y a une conformation vicieuse du cœur ou des gros vaisseaux. Il y a de nombreux exemples de persistance du trou de Botal sans qu'il y ait cyanose, et celle-ci ne serait constante, d'après Louis, que dans les cas où il y aurait en même temps un rétrécissement de l'artère [lulmonaire. D'un autre côté, le nouveau-né peut être cyanose au moment de la naissance ou le devenir quelques jours après sous l'influence de causes qui n'ont rien de commun avec les malformations du cœur d'origine congénitale. Les symptômes dont j'ai parlé, pris séparément, laissent toujours dans l'esprit une grande incertitude, et ce n'est que par la réunion de plusieurs d'entre eux qu'on peut arriver à quelque chose de plus précis ; quant à distinguer, entre elles, les diverses anomalies qui peuvent exister, cela est d'une difficulté beaucoup plus grande encore, et j'ai vu plusieurs fois les hommes les plus autorisés rester dans le doute.

Pronostic. La cyanose quirésulte de l'une ou l'autre des conditions anatomiques dont jeme suis occupé indique toujours un étatd'unegravitéconsidérable.Cettegravité n'est pas toujours en rapnort avec l'intensité de la coloration, mais elle dépend surtout, ainsi que l'a étab'l Peacock, de l'obstacle plus ou moins grand apporté à

la circulation par l'anomalie qui existe. Toutefois, il y a encore des exceptions et les autopsies ont prouvé que la vie avait pu se prolonger pendant plusieurs années avec les lésions les plus graves. J'ai noté ailleurs que l'espèce pathologique n'étuilpas toujours unique et qu'elle pouvaitètre multiple sur le même individu, ce qui doit nécessairement augmenter le danger. La transposition des artères aorte et pulmonaire ne paraît pas permettre à la vie de durer bien longtemps. D'après M.Henri Gintrac, sur 16 enfants ainsi conformés, o moururent dans la première! se;iiaine, 1 dans la deuxième, 1 dans la troisième, 2 après deux mois, 2 après dix semaines, 1 après cinq mois, 1 après sept et 1 après dix. Les quatre autres vécurent 15 mois, 2 ans et demi, 2 ans et sept mois, 2 ans et neuf mois. La persistance du trou de Botal, au contraire, permet à la vie de durer beaucoup plus longtemps. D'après une statistique fournie par Bizot, la coloration bleue avait manqué 11 fois sur 34 sujets de un à quinze ans, 18 fois sur 50 de quinze à trente-neuf ans, li fois sur 65 de quarante à quatre-vingt-neuf ans.

Traitement. En présence d'altérations aussi diverses, aussi compliquées, et dont la cyanose n'est qu'un symptôme, j'ai à peine besoin de dire que la thérapeutique est à peu près nulle. Laisser les petits malades dans leplus grand calme, les mettre à propos de l'allaitement dans les meilleures conditions et combattre par tous les moyens possibles la tendance au refroidissement qui est une des conséquences iaclieuscs de leur état, ce sont là les seuls moyens par lesquels la thérapeutique puisse utilement intervenir. Je dois cependant indiquer, en terminant, que le docteur Meigs a conseillé de coucher les enfants sur le côté droit eu ayant soin de tenir la tète et le tronc élevés : sou but est de maintenir la cloison intra-auriculaire dans une position horizontale, de permettre au sang contenu dms l'oreillette gauche de peser sur la valvule du trou de Botal et de fermer ainsi cette voie de communication. Il est convaincu d'avoir de la sorte empêché plus de la moitié des enfants de mourir. Je ne suis pas eu mesure de juger la valeur d'un pareil moyen, mais, comme il ne présente aucun inconvénient, je n'aurai aucune répugnance à le mettre en pratique, lorsqu'une occasion se présentera.

De la (.ya>ose indépendante des anomalies du cœur et des gros vaisseaux. La coloration bleue des téguments est facile à comprendre quand existent les conformations vicieuses dont il vient d'être question. Mais elle peut se produire chez le nouveau-né dans des conditions très-diftérentes, et c'est de ces variétés qu'il me reste à dire quelques mots.

A la suite d'un travail long et pendant lequel se sont répétées des contractions utérines énergiques, on voitnaitre de temps en temps des enfants à visage violacé et presque noir ; cette couleur peut même s'étendre à une grande partie du tronc. Cela constitue une des variétés de la mort apparente dont j'aurai à parler à un autre point de vue; mais le doute ne saurait persister longtemps ; si c'est de la simple congestion, on voit tout cela disparaître à mesure que la respiration et la circulation s'établissent. C'est le contraire qui s'observe dans la cyanose due à une lésion cardiaque; outre qu'elle est presque toujours généralisée d'emblée, elle devient d'autant plus intense que le sang pénètre les tissus en plus grande quantité.

Les contractions n'agissent pas seulement en poussant les liquides vers les parties déclives; elles produisent, quand elles sont trop persistantes et trop rapprochées, des troubles graves dans la circulation utérine ; il en résulte que le sang que cet organe mot en rapport avec la surface du placenta qui lui

correspond n'est ni assez abondant ni assez hématose, et qu'il conserve une couleur assez foncée qui peut influer sur celle des tissus. La vie est irrévocablement perdue dans quelques-uns de ces cas, mais, dans d'autres, on parvient quelquefois à la rappeler, et un des premiers signes du succès, c'est la disparition progressive de la cyanose qui est remplacée, à mesure que la respiration se rétablit, par la couleur rouge de la peau.

Certains enfants viennent au monde dans les conditions les plus favorables ; la respiration et la circulation s'établissent régulièrement ; la peau prend sa couleur habituelle et la vie nouvelle semble commencer sous les meilleurs auspices. Cependant, quelques heures ou quelques jours après, on peut voir survenir assez brusquement les phénomènes les plus alarmants ; la respiration s'embaiTasse ; les battements du cœur deviennent irréguliers et la peau pi'end une teinte bleuâtre plus ou moins foncée. Des convulsions ne tardent pas à survenir, et la mort peut terminer cette scène imprévue. Que s'est-il donc passé qui puisse l'expliquer? Certes il n'est pas toujours facile de donner une explication satisfaisante, mais il faut certainement tenir compte des éventualités suivantes :

Tantôt ce sera le trou de Botal dont les lames entrecroisées se seront brusquement écartées et auront ainsi rétabli un large passage entre l'oreillette droite et la gauche. Tantôt rien de semblable n'aura eu lieu, mais la respiration aura été profondément troublée, soit par une congestion pulmonaire intense, soit parce que les phénomènes mécaniques de cette l'onction auront été plus ou moins entravés par des causes diverses. En m'occupant du maillot, j'ai laissé entrevoir combien il était dangereux que la partie qui correspond à la poitrine soit trop serrée. Plus d'une fois j'ai été appelé à constater les conséquences d'une faute semblable. Je pourrais rapporter plusieurs observations de ce genre, mais je me contenterai de relater les principaux détails de l'une d'elles et je prendrai la dernière qui s'est offerte à moi. Il y a environ six mois, j'avais accouché pour la seconde fois une jeune femme chez laquelle tout s'était très-régulièrement passé. Elle avait été excellente nourrice pour son premier enfant et elle entreprit avec le même succès l'allaitement du second. Le huitième jour j'avais fait ma visite habituelle le matin et tout allait à merveille ; le soir vers dix heures on vint me chercher en toute hâte en me disant que l'enfant se mourait. Deux confrères du voisinage avaient été appelés et l'un d'eux, que je rencontrai, me dit qu'il n'y avait plus rien à faire et que la mort était imminente. Je m'approchai de l'enfant, qui était bleu ; c'est à peine si on pouvait saisir quelques faibles inspirations, et j'avoue que l'état me parut très-alarmant. Je passai mes doigts entre la partie supérieure du maillot et le corps, je trouvai le vêtement trèsserré. Je le défis brusquement et je mis l'enfant à nu. La coloration bleue était générale. Je cherchai à l'aide de quehiues frictions à ranimer les mouvements respiratoires et je ne tardai pas à m'apercevoir qu'ils s'accentuaient et qu'ils se rapprochaient. Je combattis le refroidissement par des linges chauds, et au bout d'une heure et demie je pus m'en aller complètement rassuré sur le sort de ce petit être. La coloration bleue avait à peu près disparu et la respiration était norraide.

Je le revis le lendemain matin ; la nuit avait été bonne, il avait tété, et depuis cet incident il n'a cessé de se porter à merveille. Je l'ai revu tout récemment à l'occasion de sa vaccination, et il est devenu (toujours nourri par sa mère) un magnifique enfant. Paul Dubois m'avait souvent entretenu de cas analogues

NOUVEA.U-NÉ. 571

observes dans sa pratique : aussi mon attention avait-elle été tournée de bonne heure de ce côté.

Quand la cyanose dépend de la constriction trop forte exercée par le maillot, le traitement se devine : il faut le défaire immédiatement, comme dans le cas que je viens de rapporter. Ce qui importe, c'est d'avoir l'esprit en éveil de ce côté et de savoir que la cause que je viens d'indiquer n'est pas une vaine supposition. Cette précaution première serait encore très-utile en supposant que les accidents fussent dus à la réouverture brusque du trou de Botal ; rien n'est plus propre à diminuer les inconvénients qui en sont la conséquence que le rétablissement d'une respiration régulière. D'un autre coté, il faut savoir qu'un corps étranger peut s'introduire dans le fond de la bouche et même dans les voies aériennes, donner lieu à des accès de suffocation avec cyanose par défaut ou trouble profond de la respiration et occasionner la mort. Le diagnostic de ces différentes variétés n'est pas toujours facile à faire et je n'ai pas besoin de dire que chacune d'elles peut faire naître des indications particulières.

ExFOLiATioN DE l'épiderme. J'ai déjà parlé de l'état de la peau au moment de la naissance et de l'enduit sébacé dont elle était plus ou moins couverte. Quand elle a été bien nettoyée, on peut s'assurer que l'épiderme, qui est déjà très-formé, quoique fort transparent, est lisse et uniformément adhérent aux parties sous-jacentes. Cette disposition persiste pendant plusieurs jours; mais bientôt la peau devient rugueuse, et si, au début, on examine à la loupe, on voit des lamelles épidermiques soulevées : bientôt aussi ce phénomène est appréciable à l'œil et on assiste à un travail de desquamation qui se généralise souvent et qui peut présenter des variétés nombreuses. C'est un état peu important qui appelle rarement l'attention du médecin, mais qui mérite cependant d'être connu.

Causes. Chez l'adulte ce phénomène succède presque toujours à un état d'irritation inflammatoire de la peau, simple ou diathésique. Chez le nouveau-né, pareilles dispositions peuvent exister, mais elles sont exceptionnelles et constituent des états pathologiques particuliers, qui n'ont rien de commun avec celui dont il doit être ici question ; elles seront étudiées ou l'ont déjà été à propos de l'érysipèle, du pemphigus, de l'érythème, etc. Ce n'est donc pas de ce côté qu'il faut chercher l'explication qui nous intéresse. En parlant de l'enduit sébacé et de ses usages, j'ai indiqué qu'il servait probablement à préserver la peau contre l'action du bain, dans lequel elle plonge pendant un grand nombre de mois. 3Iais cette préservation ne saurait être complète et elle ne s'exerce, d'ailleurs, qu'à des degrés divers ; on rencontre de temps en temps des enfants qui, au moment de la naissance, ont la peau absolument comme colle d'un adulte qui a pris un bain chaud longtemps prolongé, offrent un épiderme épaissi, d'un blanc opaque. Le plus souvent on ne constate rien de pareil, et ce n'est qu'un peu plus tard qu'on voit survenir des modifications spéciales, auxquelles la desquamation épidermique n'est probablement pas étrangère.

Mais la composition du liquide amniotique est loin d'être constante; outre que les éléments qui lui appartiennent en propre varient en quantité, il ne faut pas oublier qu'il renferme tous ceux qui font partie de l'urine fœtale (cellules des tubes de Bellini, cellules du bassinet de l'uretère, de la vessie, mucus vaginal, acide urique, oxalate de chaux, urates de soude, etc.), et tout cela dans des proportions diverses. Enfin chacun sait que du méconium peut s'y trouver mêlé en quantité variable, non-seulement, par suite d'accidents survenus pen-

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dant le travail, mais pour d'autres causes difficiles à expliquer, qui se sont produites longtemps avant le travail et qui n'ont eu aucune influence sur la vie. Ces différentes substances, plus ou moins accumulées, peuvent produire entre elles des réactions qui modifient les qualités du liquide et lui donnent des propriétés irritantes qu'il n'a pas dans le plus grand nombre des cas. Quel est le praticien qui a beaucoup vu qui n'a été surpris de l'odeur forte et désagréable qu'il présente quelquefois, au moment même de la rupture de la poche, quoique l'enfant naisse vivant et bien portant! N'a-t-il pas de temps en temps ressenti sur ses mains les effets de son action acre el comme corrosive? Pour ma part je l'ai constaté un certain nombre de fois, et je comprends bien qu'à ce degré l'exfoliation de l'épiderme puisse en être la conséquence. Je comprends aussi que cette exfoliation commence pendant la vie intra-utérine et qu'on puisse, au moment où il vient au monde, la trouver en train de s'effectuer et même presque complètement achevée. Que de cboses il nous reste encore à savoir pour bien comprendre ces divers phénomènes ! Où sont les analyses chimiques assez varices pour nous permettre de juger des différences de composition du liquide amniotique et des effets variables que son contact doit produire sur le tégument externe ! Ce sont là des lacunes que je ne puis que signaler, mais qu'avec les progrès de la chimie moderne il ne doit pas être impossible de combler. 11 y a de quoi tenter l'esprit investigateur de notre époque, et j'ai l'espoir qu'on fera disparaître un jour tous ces desiderata. En attendant, ce que j'ai vu m'autorise à penser que la longue immersion du fœtus dans l'eau de l'amnios prépare l'exfoliation épidermique et qu'elle la provoque plus sûrement encore quand le liquide possède les propriétés particulières que je viens de rappeler. Est-ce à dire qu'il ne faille pas tenir compte de quelques autres circonstances? Je ne le pense pas, quoiqu'elles jouent à mon avis un rôle secondaire : je veux parler de la circulation beaucoup plus active de la peau après l'établissement de la respiration et de l'effet desséchant de l'air et des vêtements.

Epoque de la desquamation épidermique. Ce phénomène est extrêmement variable, quant au moment de son apparition. Mais les cas où il ne se produit pas sont très-rares; je puis cependant affirmer en avoir rencontré quelques exemples sur des enfants que j'ai suivis pendant cinq et six semaines. Je reconnais qu'il faut y regarder de près, car il peut s'opérer par régions et successivement, et ne donner lieu qu'à des débris comme farineux peu abondants, et qui pourraient passer inaperçus : Billard a eu tort de dire que l'exfoliation de l'épiderme ne s'opérait qu'après la naissance. Il m'a été donné de voir le contraire au moins six ou sept fois.

Tout récemment, M. le docteur Charrier en communiquait une observation à la Société de médecine de Paris {Union médicale du 24 décembre 1878). En ;oici les détails intéressants: «Le 9 juillet de la même année, une femme qui avait eu une bronchite pendant sa grossesse accoucha pour la seconde fois après un travail régulier et de courte durée. L'enfant naquit avec deux circulaires autour du cou ; une autre passait sous le creux axillaire droit, en écharpe, et gagnait l'épaule gauche. La longueur du cordon était de 85 centimètres. A demi asphyxié, pâle comme une cire, ce ne fut qu'après une ou deux minutes que, stimulé par des frictions éthérées sur le thorax, l'enfant poussa son premier cri. Mais ce qui frappa surtout mon attention, ce fut la couleur verdàtre et rougeàtre du cordon ombilical. Ce cordon était aplati, comme rubané,

et paraissait appartenir à un foetus mort-né, longtemps macéré dans les eaux de l'amnios. De plus, tout l'épiderme du corps s'en allait à la moindre friction et se soulevait comme chez un fœtus macéré, dont la mort remonte à six ou huit jours. L'épiderme du pied se détacha absolument comme un gant. Le lendemain l'épiderme était entièrement tombé, excepté à deux, ou trois petites places sur la jambe gauche, le dos et le bras droit. L'entant avait alors la coloration normale, la chaleur habituelle; il tétait avec force, et depuis sa santé ne s'est pas démentie un seul instant. J'avoue que jamais je n'ai vu un cas semblable. J'ai bien vu des cordons verdàtres et flétris, mais jamais, chez un enflmt vivant, une descpiamation pareille à celle qui survient sur un fœtus depuis longtemps mort et macéré dans le liquide amniotique.

« J'ai la conviction que, si l'accouchement avait retardé encore de deux ou trois jours, l'enfant serait ne mort : mais là se présente une question de médecine légale. Le fœtus pourrait donc, avant la mort, se macérer dans les eaux de l'amnios ? »

Notre confrère se demande ensuite à quoi tient cet état? Aucune affection éruptive n'avait existé autour de la mère. Le placenta était sain, les membranes étaient verdàtres et très -friables, le liquide amniotique n'avait aucune odeur. Les circulaires du cordon ne lui paraissent pas une explication acceptable, et il ne sait à quoi rapporter cet état singulier de la peau.

Je ferai remarquer qu'à mon point de vue cette observation manque de quelques détails essentiels. Le cordon et les membranes étaient verdàtres : de quoi dépendait cette coloration? Il est bien probable que cela était dû à un peu de méconium qui s'était écoulé ; je regrette qu'il n'y soit pas parlé de la couleur du liquide amniotique. On indique bien qu'il n'avait pas d'odeur, mais on ne fait pas connaître le premier caractère ; quant à l'assimilation qui a été faite entre cette desquamation et le soulèvement de l'épiderme observé chez les enfants morts depuis longtemps et macérés, elle n'est pas acceptable. Dans ce dernier cas l'épiderme peut être, en effet, détaché sur presque toute la surface du corps, mais au-dessous le derme reste à nu, et en aucun point la couche superficielle qui le recouvrait ne s'est reproduite : dans le cas dont il s'agit, au contraire, c'est M Charrier qui le dit, l'enfant avait la coloration normale et il se portait bien. L'épiderme était donc reproduit ou en voie de reproduction ; cela d'ailleurs ne pouvait pas s'être passé différemment, l'enfant n'étant atteint d'aucune autre maladie.

Presque à la même époque il m'était donné d'observer un fait analogue dans mon service de la Clinique, le voici en quelques mots. La nommée P..., qui avait été admise le 51 décembre 1878, accoucha pour la troisième fois d'une troisième ûlle. Elle était bien portante, et sa grossesse n'avait rien piésenté qui méritât d'être signalé ; elle était à tei'me ou très-près lorsque l'accouchement eut lieu. Celui-ci se fit naturellement après un travail qui dura seulement six heures et quart. Le cordon, long de 75 centimètres, formait deux circulaires autour du cou, l'enfant ne pesait que 2850 grammes; ses membres étaient grêles, mais il avait près de 50 centimètres de longueur. L'eau qui s'écoula était teinte de méconium; le cordon, les membranes et toute la peau avaient une couleur jaune verdàtre caractéristique. La respiration s'établit sans dilficulté.

Quelques heures après sa naissance, on me fit remarquer cette petite fille, et on appela mon attention sur une exfoliation insolite de l'épiderme. Sur tout le corps existaient de larges plaques épidermiques soulevées, ayant 1 centimètre 1/2

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de large, de forme irrégulièrement quadrilatère, ne tenant plus pour la plupart que par un des côtés et laissant à nu des portions de peau déjà recouvertes d'un nouvel épiderme, et offrant la couleur habituelle. Aucune rougeur ou injection pathologique ne pouvait être constatée. On pressait et on touchait avec les doigts sans provoquer aucune douleur. C'était évidemment une simple exfoliation analogue à celle qu'on observe d'habitude quelques jours après la naissance, avec cette particularité qu'on avait affaire à des lamelles épidermiques beaucoup plus considérables. Toutes n'avaient cependant pas les mêmes dimensions. Il y en avait de plus petites, et quelques-unes étaient déjà complètement détachées. Au bout de cinq à six jours, tout avait à peu près disparu, et la peau présentait son aspect lisse accoutumé; cet enfant prit bien le sein, prospéra et partit en très-bon état douze ou quinze jours après, avec sa mère.

Il m'a paru intéressant de rapprocher ce cas du précédent ; tous deux démontrent, d'une manière incontestable, que l'exfoliation épidermique peut commencer avant la fui de la grossesse. Peut-être même peut-elle parcourir toutes ses phases dans la cavité utérine ; et dans tous les cas elle n'a rien de commun avec la macération des enfants morts dans la matrice et y séjournant un certain temps à l'abri du contact de l'air. D'un autre côté, il est digne de remarque que dans ces deux exemples du méconium avait été répandu dans le liquide amniotique. Cette particularité a été observée par moi dans d'autres circonstances, et c'est pour cela que je me crois autorisé à lui attacher une certaine importance, comme je l'ai laissé entrevoir en m'occupant des causes.

Cependant , il faut le reconnaître , il s'agit là de faits très-rares , et ce n'est qu'après la naissance qu'on voit se produire les phénomènes de l'exfoliation épidermique. Rien de plus variable d'ailleurs que l'époque où ils commencent. Je les ai vus apparaître dans le courant du troisième jour; d'autres fois, au contraire, ils ne se montrent pas avant le huitième ou le dixième et même plus tard ; mais ce n'est pas ainsi que les choses se passent habituellement.

Billard, qui a fait connaître le résultat de ses recherches sur ce point de la question, indique qu'il a observé 86 enfants. Sur -i5 qui n'avaient encore rien, 14 étaient âgés de un jour, 11 de deux, 9 de trois, 5 de quatre, 2 de cinq, 1 de neuf et 1 de dix jours. Les 43 restants et qui présentaient déjà, à des degrés divers, l'exfoliation épidermique, lui avaient montré que c'était de trois à cinq jours que l'exfoliation était dans sa plus grande activité ; pour mon compte je n'ai pas vu qu'il en fût ainsi, et il m'a paru qu'il fallait quelques jours de plus pour trouver ce phénomène généralisé et largement accentué, et c'est ce qui n'arrive que vers le dixième ou le quinzième jour et souvent plus tard. Ce qui est vrai, c'est qu'il se manifeste de bonne heure par quelques caractères qui n'avaient pas échappé au docteur Thierry et qui permettent d'annoncer qu'il va se produire, et que déjà un épiderme nouveau est en train de se former. Ces caractères, dont je vais avoir à parler, peuvent être constatés au bout de vingtquatre heures, le deuxième jour, le troisième ou le quatrième jour. Il est bien rare, quand on examine, dans cette période, la peau d'un nouveau-né, de ne pas trouver sur des points et dans une étendue variables les premiers indices d'une exfoliation qui se prépare. Les jours suivants, tout cela fait des progrès, et c'est du sixième au dixième jour que l'exfoliation est à son plus haut degré. iMais, il faut bien le savoir, il y a de nombreuses variétés sous ce rapport. Makche et formes diverses de l'exfoliation épidermique. Tout à fait au

début, et comme premier changement, l'épiderme change d'aspect. De luisant et transparent qu'il était, il devient opaque, blanchâtre et sec; si on passe la pulpe du doigt sur les parties atteintes, on sent déjà un jieu de rudesse et quelques aspérités ; si on gratte avec le bout de l'ongle, on détache quelques écailles, et au-dessous on trouve le nouvel épiderme reformé. Si on pince superficiellement avec deux doigts, on plisse Tépiderme, ou bien on sent qu'il glisse sur le derme, ce qui indique bien clairement qu'il est en partie décollé. En même temps il se fendille sans être encore prêt à se séparer, et ces petits sillons circonscrivent une multitude de petits îlots de formes diverses et souvent fort restreints. On dirait, en regardant avec un instrument grossissant, une mosaïque très-fine, mais faite avec des pierres de grandeur inégale. Ces sillons sont quelquefois beaucoup plus longs, et c'est surtout quand ils suivent la direction de ceux qui existent aux mains et dans les différents plis des membres. Ils délimitent chez certains enfants des espaces beaucoup plus considérables et dont les formes varient à l'infini. Dans les parties de la peau où des poils sont implantés dans le derme, la fragmentation de l'épiderme s'observe sur des points très-rapprochés, et les lambeaux qui se détachent sont petits : celte sorte de travail préparatoire, comme l'avait appelé Thierry, n'apparaît pas en même temps sur tous les points du tégument, mais il est bien rare qu'il n'existe pas de bonne heure en quelques parties, et spécialement sur l'abdomen dans le voisinage du nombril, sur les deux bords qui limitent en avant et en arrière le creux axillaire, aux plis des aines, etc.

Quoi qu'il en soit, il résulte des dispositions qui précèdent qu'on peut rattacher à deux formes principales les divers modes d'exfoliation. Dans l'une c'est. sous l'aspect d'une fine poussière que l'épiderme se détache; dans l'autre, au contraire, c'est par plaques larges de plusieurs centimètres. Au reste, il y a, tenant à ces deux variétés, des cas intermédiaires nombreux dans lesquels les écailles sont plus ou moins fines et les lambeaux plus ou moins étendus. D'après Orfila, chacun de ces modes d'exfoliation dépend de la région où l'épiderme se soulève. Ainsi, comme je l'ai déjà fait remarquer, les longs sillons s'observent au ventre, là où existent les plis cutanés que détermine la flexion des articulations, aux aines, auxjarrets, au cou-de-pied, auxplis desbras. Les plaques larges se rencontrent surtout sur l'abdomen et la poitrine, à la plante des pieds et aux mains, d'où l'épiderme peut se détacher comme un gant retourné. Les petites écailles affectent de préférence le sternum, les aisselles, les joues, le dos, les fesses. Mais que de variétés sous tous ces rapports! Au reste, ce travail ne s'exerce pas en même temps sur toute la peau. Il commence par places et s'étend successivement, de telle sorte qu'ayant débuté sur quelques enfants le second ou le troisième jour, il dure encore et continue sa marche envahissante le quinzième et même le vingtième. Il faut s'attendre aussi à rencontrer sur le même sujet une exfoliation furfuracée et une élimination par plaques plus ou moins larges. Enfin j'ai vu des cas dans lesquels certaines parties du corps étaient envahies, tandis que d'autres échappaient à la desquamation.

Durée. La durée de ce phénomène n'a rien de fixe : quelquefois il est terminé quinze ou vingt jours après la naissance; dans d'autres cas il dure plus d'un mois. Le bon état du nouveau-né n'est pas sans influence sur son accomplissement. Il demande plus de temps pour les enfants faibles, mal nourris, qui maigrissent ou qui s'atrophient, parce qu'ils sont malades. L'épiderme se reproduit à mesure que les lamelles se détachent ; mais on peut

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le surprendre extrêmement mince et formant une barrière encore fragile pour protéger le derme. Dans le voisinage du scrotum et des plis de l'aine, le contact de l'urine et des matières semble exercer une action plus irritante. Certains érytlièmes, et même l'érysipèle, peuvent avoir ce point de départ. Certaines ulcérations qui se cachent au fond des plis de la peau, du cou, des aines, etc., pourraient bien avoir pour origine cette protection insuffisante du dermedansles premiers temps de la reproduction du nouvel épiderme.

Billard a fait remarquer avec juste raison qu'il ne fallait pas confondre l'exfoliation de l'épiderme, telle que je viens de la décrire chez le nouveau-né, avec le soulèvement de cette partie de la peau, qu'on observe à l'occasion de la putréfaction à l'air libre, ou de l'altération toute spéciale qui se produit quand l'enfant meurt pendant le cours de la grossesse et reste une ou plusieurs semaines enfermé dans une poche close, mais entouré de l'eau de l'amnios. Dans le premier cas, il y a tous les autres signes de la putréfaction ordinaire, qui ne permettent pas un instant d'hésitation. Dans le second, on observe d'autres caractères qui appartiennent aux fœtus morts qui ont séjourné un temps variable dans la poche amniotique intacte. Ces caractères qui portent sur tous les tissus comprennent la séparation et le soulèvement de l'épiderme par une quantité parfois considérable de sérosité sanguinolente, d'-où la formation d'ampoules qui se déchirent, et la coloration du liquide amniotique ; à cet état aujourd'hui bien connu on donne le nom de macération, et je n'ai pas besoin de répéter qu'il ne ressemble ni à la putréfaction qui se produit au contact de l'atmosphère, ni à l'exfoliation épidermique de l'enfant qui est né vivant.

On a vu chez quelques enfants cette desquamation de la peau se répéter deux fois; mais ces cas sont rares, et ils ont été observés, surtout à la suite de maladies qui sont survenues plusieurs semaines après la naissance (les affections intestinales en particulier). La chute du cordon ombilical et l'exfoliation de l'épiderme sont deux phénomènes complètement indépendants, et si, au point de vue de la médecine légale, le premier peut fournir des indications utiles pour fixer l'âge de l'enfant, l'autre, qui peut beaucoup plus varier dans son apparition, n'offi'e pas les mêmes avantages. Cependant il peut encore être consulté dans une certaine mesure.

Le pronostic n'offre aucune gravité dans l'immense majorité des cas. La plupart des médecins ont considéré cette exfoliation de l'épiderme comme un phénomène sans importance. Toutefois, il faut veiller aux complications dont il pourrait être le point de départ, en multipliant les soins de propreté, surtout pour les régions voisines des organes génitaux ; il convient aussi de faire grand usage des bains de son et de la poudre d'amidon.

Érythème du nouveau-né. Siège. Cette inflammation superficielle de la peau a des sièges de prédilection ; on l'observe surtout dans le voisinage de la région anale et des organes génitaux, scrotum, grandes lèvres, fesses, face interne des cuisses, et sur la partie inférieure de l'abdomen. On peut la rencontrer encore sur les plis du cou ou des aisselles, aux malléoles internes et aux talons.

Caractères. Au début et dans toute sa simplicité, elle apparaît sous forme de plaques d'un rouge plus ou moins foncé. La couleur disparaît sous la moindre pression et reparaît aussitôt : il est évident que le derme n'est affecté que dans sa couche la plus superficielle. Bientôt, cependant, si la cause productrice persiste et si on n'intervient pas par des moyens convenables, le mal s'étend

et s'aggrave, la rougeur est plus intense, l'hyperémie de la peau parait gagner en profondeur et peut même s'étendre au tissu cellulaire. Si on écarte les plis de l'aine on y trouve des ulcérations linéaires (des coupures, comme disent les gens du monde) qui fournissent un petit suintement puriforme. Pareille chose s'observe, quelquefois, à la racine des bourses. Dans quelques cas des phlvctènes ou de très-petites vésicules se produisent, surtout au scrotum et aux fesses, tandis que, dans le premier degré, la douleur paraissait à peu près nulle, l'enfant témoigne d'une sensation pénible quand le mal a augmenté, alors qu'on s'occupe des soins de propreté indispensables. Dans les plis du cou et de l'aisselle, l'ulcération peut s'étendre et donner lieu à de véritables plaies dont il faut s'occuper. 11 n'est pas rare, dans ces circonstances, de voir la peau devenir cliaude et de constater les caractères d'une réaction fébrile plus ou moins intense. Tous ceux qui ont l'habitude des petits enfants savent combien les degrés de cette affection, souvent peu grave, peuvent varier; il ne faut pas oublier que par son étendue, aussi bien que par les transformations qu'elle peut subir, elle commande toute l'attention des praticiens. Quelques auteurs ont émis l'opinion que l'érvthème était toujours vésiculeux dès le début ; je ne saurais partager cette manière de voir; l'apparition de ces soulèvements épidermiques m'a paru consécutive, dans le plus grand nombre de^ circonstances, et je les ai vus manquer très-sou- A'ent. Tout cela dépend de l'intensité de l'inflammation cutanée et de l'époque où on l'observe. Je reconnais cependant qu'il faut en tenir compte, car ils peuvent s'ouvrir sous l'influence des frottements incessamment répétés auxquels sont soumises les parties malades : de véritables ulcérations peuvent aussi leur succéder. Tantôt elles ont bon aspect et sont d'un rouge plus ou moins vif; dans quelques cas, elles deviennent blafardes, grisâtres; mais, dans toutes ces conditions, il ne tarde pas à se produire un suintement qui n'est plus simplement séreux, mais qui s'épaissit et qui devient manifestement purulent. Quelquefois alors l'irritation généralisée a disparu, mais les plaies persistent et demandent un temps assez long pour se cicatriser ; elles peuvent même laisser des taches violacées, quelquefois même cuivrées, qui ne disparaissent qu'après plusieurs semaines.

Au pli de l'aine, à la racine des bourses, au cou et à l'aisselle, la plaie est souvent cachée au fond du pli cutané où elle ci-euse en profondeur et semble parfois avoir complètement divisé le derme. 11 faut la chercher, en écartant la peau, pour la voir, surtout chez les enfants gras ; elle fournit du pus et même un peu de sang à l'occasion des pansements qui sont douloureux et arrachent des cris. Les ganglions du voisinage ne tardent pas à devenir sensibles et volumineux.

M. Parrot a ajouté à l'érythème que je viens de décrire deux variétés particulières.

L'une affecterait la forme de l'herpès et chaque plaque rouge serait plus saillante que d'habitude. Elle donnerait lieu à des ulcérations plus profondes qui seraient plus difficiles à guérir. Dans quelques cas, la saillie et la rougeur seraient peu marquées ; mais l'épiderme soulevé offrirait :ne opacité particulière comme s'il avait macéré sous un cataplasme ou au contact de l'eau chaude. La desquamation consécutive serait très-étendue.

La seconde variété affecterait la forme papuleuse. Elle serait rare chez le nouveau-né, et c'est surtout après le troisième mois qu'on la rencontrerait. Elle serait caractérisée par des papules aplaties, du volume d'une tète d'épingle à DICT. ENC. 2« s. XIII. ■' 57

celui d'une lentille, d'un rose brunâtre ou violacé. A l'entour, l'épiderme est rosé, luisant et comme aminci. « Entre elles la peau est saine ou parsemée de taches d'un brun plus ou moins foncé, dont quelques-unes encore un peu saillantes semblent un dernier vestige de papules en voie de décroissance.

« On les trouve au pourtour de l'anus, sur les fesses, à la région postérieure et supérieure des cuisses, sur le scrotum et les grandes lèvres. Leur nombre est très-variable. Quelquefois on n'en compte que quatre ou cinq, mais il est des cas oij elles sont beaucoup plus nombreuses sans être jamais confluentes. Elles ne s'accompagnent pas d'adénite inguinale et il est tout à fait exceptionnel que^ l'on observe, en même temps, une ou plusieurs variétés de l'érytlième vésiculeux.

« Quand les malades guérissent, les papules s'affaissent avec une lenteur remarquable. Longtemps après qu'elles ont disparu, on trouve une tache brune à la place qu'elles occupaient. »

Il est évident, ainsi d'ailleurs que le fait remarquer M. Parrot, qu'il ne s'agit plus dans ces cas de l'érythème simple, mais d'une affection qui témoigne d'une diathèse syphilitique ou tuberculeuse dont je n'ai pas à parler ici. Néanmoins il était bon de la signaler au point de vue du diagnostic différentiel.

La maladie cutanée dont je m'occupe se montre quelques jours après la naissance. Il est rare de l'observer pendant les trois ou quatre premiers, les causes habituelles qui la produisent n'ayant pas encore eu le temps de la développer et l'action de ces causes variant beaucoup suivant les dispositions individuelles. C'est surtout sur des nouveau-nés de quatre à quinze jours qu'elle apparaît, mais^ elle peut se montrer beaucoup plus tard ; tout cela dépend de conditions spéciales dont l'influence sera facile à comprendre quand j'aurai passé en revue les circonstances particulières qui préludent à son apparition.

Causes. En parlant de l'exfoliation de l'épiderme, j'ai signalé une première modification que subissait ce vernis desséché avant de se détacher. J'ai rappelé qu'il se fendillait de manière à laisser le derme presque à nu, dans des points très-étroits, mais plus ou moins longs. Une semblable disposition permet de comprendre que si des substances irritantes se trouvent dans le voisinage, elles pourront exercer plus facilement leur action. N'est-ce pas de cette façon qu'on^doit expliquer l'érythème qu'on voit apparaître chez des enfants qui, sous tous les autres rapports, sont placés dans les meilleures conditions ? Le méconium, l'urine, les matières fécales, même les plus normales, n'ont-elles pas tout ce qu'il faut pour amener ce résultat ?

J'insiste d'autant plus sur cette cause prédisposante tenant à l'exfoliation de l'épiderme qu'elle coïncide précisément avec le moment où apparaît le plus habituellement cette inflammation de la peau. Ce n'est pas, cependant, que, d'une manière générale, je veuille lui attribuer le rôle principal. Je reconnais que bien souvent elle reste sans influence quand elle est privée du concours de quelques autres conditions qui font rarement défaut. Je veux parler surtout des altérations qui se produisent si fréquemment dans l'urine et surtout les matières lécales.

J'ai déjà insisté sur les soins qu'il faut apporter dans l'alimentation du nouveau-né, mais personne n'ignore combien sont mal appliquées les règles de l'hygiène sous ce rapport. Incurie, misère, préjugés, inexpérience, tout se réunit pour placer trop souvent les nouveau-nés dans les plus mauvaises conditions. On sait ce que produit, dans les grandes villes surtout, l'allaitement artificiel.

J'ai parlé de toutes les difficultés qui peuvent entourer l'allaitement maternel ou par une femme étrangère et des illusions que les familles se font trop souvent à cet égard ; j'ai surtout insisié sur l'étude qu'il faut faire des matières excrétées qui, seules, suffisent à nous montrer que tout se passe dans de bonnes conditions. Bien longtemps avant qu'on ait constaté à l'aide de la balance le dépérissement de l'enfant, on sait par elles à quoi s'en tenir d'une manière "énérale. En changeant de couleur et de consistance elles exhalent une odeur féiido et deviennent irritantes pour les diverses parties des téguments avec lesquelles elles sont si souvent un contact. C'est pour cela que le siège de prédilection de l'érytlième est sur les points déjà mentionnés, sans compter le travail d'exfnliation de l'épiderme qui en favorise le développement. La preuve en est dans l'immunité de la plupart des autres parties du corps. Le cou et les aisselles sont les seuls points pour lesquels on ne puisse pas invoquer l'influence de ces déjections; Mais c'est là surtout qu'il faut tenir compte du fendillement de l'épiderme, d'un nettoyage incomplet qui a laissé une couche de matière sébacée qui, au contact de l'air et de la chaleur, se rancit et devient corps irritant. Une certaine part doit être en:-ore attribuée aux fichus, aux cordons des bonnets ou à des manches à entournures trop étroites.

Tous les enfants ne sont pas également sujets à cette affection. Ceux auxquels rien ne manque, qui sont bien nourris, entourés de linges souples et fins, bien nettoyés et changés aussi souvent que cela est nécessaire, v échappent assez souvent. J'en ai bien souvent fait l'expérience dans mon service d'hôpital. Les nourrices chargées de tous ces soins ne sont pas également soi'^neuses et il m'a suffi plus d'une fois de quelques remontrances ou de quelques gratifier lions pour fiiire disparaître ce qui tendait à se généraliser. C'est pour toutes ces raisons que l'érythème est beaucoup plus commun dans les familles pauvres que dans les familles aisées. Dans les premières, en effet, le linge manque; il est plus grossier et mal nettoyé avec des substances irritantes qui ne sont pas sans action.

Indépendamment de toutes ces causes qui jouent le rôle principal, il me paraît démontré qu'il faut tenir compte de certaines prédispositions particulières qui font que certains enfants sont affectés d'érythème, malgré les soins les plus complets dont ils sont entourés. On rencontre de temps en temps de ces cas dans la pratique de la ville comme dans la pratique hospitalière, et c'est pour eux surtout qu'il m'a semblé qu'il fallait attacher une grande importance à l'exfoliation épidermique.

Diagnostic. Il est en général simple et facile, surtout au début, et ce n'est que quand le mal s'est dénaturé, en s'aggravant, qu'on pourrait hésiter de prime abord- Les petites vésicules groupées sur des points restreints ne sauraient expliquer la rougeur étendue qui occupe la région ano-fessière. Elle indique simplement une irritation plus vive du derme. C'est à des plaques d'herpès qu'elles ressemblaient le plus ; mais ce n'est pas le siège habituel de cette affection, qui a d'ailleurs des limites plus nettes et qui succède habituellement à quelque mouvement fébrile qui fait souvent défaut à l'occasion de l'érythème. Quand les bulles sont plus considérables, on ne les confondra pas davantage avec le pemphygus simple qu'on rencontre aussi de loin en loin chez le nouveau-né : son siège n'est pas le même. C'est sur le ventre, la poitrine, les bras, le visacre qu'il apparaît, La peau du voisinage est peu irritée, et il faudrait beaucoup de bonne volonté pour se tromper. Je ne dirai presque rien du pemphygus syphili-

tique, qui a des caractères tout à fait spéciaux. Quoiqu'il puisse se généraliser, c'est surtout à la paume des mains et à la plante des pieds qu'il existe. Le derme de ces régions est tuméfié et offre une couleur violacée caractéristique. Les bulles renferment une matière jaunâtre, puriforme ; quand elles sont ouvertes, on trouve le derme ulcéré. D'ailleurs, si cela était nécessaire, les antécédents du père et de la mère aideraient à lever tous les doutes. Enfin des lésions viscérales ou autres existent souvent en même temps. Il est inutile de différencier l'érythème de la variole, de la roséole et même de l'érysipèle : personne ne s'y trompera.

Quant à l'érythème papuleux dont M. Parrot a fait une espèce particulière, il peut quelquefois simuler une affection syphilitique; voici d'ailleurs les caractères différentiels qu'on constate, quand la maladie est spécifique. Les plaques sont plus saillantes, la couleur plus franchement cuivrée. Elles affectent spécialement la région anale, elles peuvent suinter et se couvrir de croûtes; des syphilides existent sur la face et d'autres parties du corps; les commissures des lèvres, la bouche sont le siège de plaques muqueuses. Ici encore, il sera utile de scruter la santé des parents et d'attendre que l'évolution de la maladie vienne dissiper les doutes que des cas moins tranchés pourraient laisser dans l'esprit. Il est bien entendu qu'il faudrait s'abstenir dans ces conditions de confier les enfants à des nourrices étrangères ; la mère seule devrait se chargei- de ce soin, et si la chose était impossible, c'est à l'allaitement artificiel qu'on aurait recours et il ne faudrait pas trop tarder à instituer un traitement spécifique.

Pronostic. Il est peu grave dans l'immense majorité des cas et on peut dire que si les enfants sont placés dans de bonnes conditions, la santé générale a peu à souffrir; mais, quand l'irritation de la peau augmente, qu'elle s'étend dans une grande étendue, que des ulcérations se produisent, un mouvement fébrile s'établit, la peau devient chaude, les enfants sont inquiets, dorment mal, le moindre attouchement est douloureux et fait pousser des cris. Si pour quelquesuns la durée de la maladie est de quelques jours; pour d'autres, qui ont été négligés, elle peut se prolonger 15 jours, 5 semaines et même un mois. Il est bien rare que les ulcérations, même quand elles sont profondes, laissent des cicatrices.

Traitement. C'est surtout à prévenir l'affection qu'il faut s'attacher ; pour cela, il faut avoir soin d'enlever complètement l'enduit sébacé, se servir de langes faits avec de la toile pas trop grossière et déjà à demi usée, les faire blanchir à la lessive et laver à grande eau, les renouveler aussi souvent que la fréquence et la nature des déjections l'exigent. Il faut chaque fois faire une toilette complète des parties inférieures avec de l'eau simple, de l'eau de son ou de l'eau aiguisée avec un peu de vin aromatique, essuyer la peau avec douceur en épongeant plutôt que par frottement et terminer chacune de ces opérations en poudrant largement avec de l'amidon ou toute autre fécule simple. Je considère aussi qu'un grand bain d'amidon ou avec un peu de vin aromatique, est un excellent moyen pour se mettre à l'abri de celte complication. C'est par l'ensemble de toutes ces précautions que je vois souvent dans ma clientèle, où d'habitude on ne demande qu'à suivre mes conseils, les nouveau-nés échapper à l'érythème.

Mais quelques précautions que l'on prenne, et surtout quand on n'en prend pas, il n'est pas rare de voir cette affection apparaître, et il faut s'efforcer de la guérir le plus promptement possible. Au début, quand elle ne consiste encore

NOUVEAU-îs'É. bH

qu'eu une simple rougeur et que l'iullammation est modérée, c'est par les moyens précédemment indiqués qu'il faut intervenir. Les bains de son, surtout, doivent être multipliés; si les matières fécales sont liquides, fréquentes, verdàtres comme de l'eau d'épinards, ou bien glaireuses et que le pourtour de l'anus soit très-rouge et douloureux, c'est à calmer l'intestin qu'il faut s'attacher. Les petits lavements amidonnés deux ou trois fois répétés dans la journée, des cataplasmes arroses d'huile de camomille ou d'amandes douces, en permanence sur le ventre, produiront de bons résultats, à la condition, bien entendu, qu'on s'empressera de remédier à ce qu'il y aura de vicieux dans le mode d'alimentation suivi; car c'est là, il ne faut pas Toiiblier, le point de départ le plus commun de l'irritation de la peau: du jour au lendemain, on voit se produire des modifications favorables, qui coïncident avec l'apparition de qualités meilleures dans les matières excrétées. Quand, malgré tout ce qu'on fait, la peau s'entame et que le derme mis à nu se met à suppurer, des moyens encore plus protecteurs rendent des services. S'il y a de la tuméfaction, si la rougeur est très-vive, un mince cataplasme de fécule ou de farine de graine de lin très-fraîche, dans un sac de mousseline, calme beaucoup et a. en outre, l'avantage d'éloigner les matières irritantes. On devra le renouveler souvent et y insister aussi longtemps que cela paraîtra nécessaire. Quand on aura obtenu une notable amélioration, le cataplasme sera remplacé par des linges fins enduits de cold-cream ou de pommade de concombre de récente pi éparation, bien entendu. Ce pansement sera répété toutes les fois que le nouveau-né se sera sali et après l'avoir complètement nettoyé. Le céral simple, bien frais, pourrait également servir, mais il faut exclure le cérat saturné ou toute autre préparation contenant des sels dangereux et facilement absorbables. Quand la période de vive irritation et de sup|iuratiou est passée, on a conseillé le collodion et le sousnitrate de bismuth eu poudre. Je dois dire que je n'en ai pas retiré de trèsbons résultats. Le premier lie ces moyens, surtout, m'a semblé avoir des inconvénients; en se rétractant, il tiraille la peau et il emprisonne quelquefois du pus, et dans tous les cas, le produit de la sécrétion des glandes sébacées. Une excellente mesure encore, c'est de ne pas employer le maillot français dans toute sa rigueur et de laisser les jambes et les cuisses en liberté et de ue recouvrir que les parties malades.

Pour les ulcérations ou les rougeurs qui se produisent aux talons ou au niveau des malléoles internes, des pansements seront faits avec un linge enduit de cérat, et pia--dessus on maintiendra une couche épaisse de ouate pour prévenir les effets des fi'otlemenls ; ou prendra également toutes les précaution» nécessaires pour diminuer l'irritation des plaies du cou et des aisselles.

Ou le voit, quelque légère que soit, dans le plus grand nombre des cas, l'affection dont je viens déparier, il faut s'en préoccuper dès les premiers jours de la naissance, pour l'empêcher de se produire ou pour la maintenir dans des limites qui lui laisseront les caractères de bénignité qui lui appartiennent en général. Quand elle les dépasse, il faut s'en prendre presque toujours au défaut de surveillance et de soins dont il ne faut jamais se départir.

De la mort APPAREiXTE CHEZ LE >ouvEAU-NÉ. Dss divcrsos branches de l'art de guérir, l'obstétrique, agrandie et comprise depuis le commencement de ce siècle comme elle méritait de l'être, est certainement celle qui met le médecin aux prises avec les difficultés les plus soudaines, les plus graves et qui le fait

assister aux drames les plus émouvants ! Ainsi, par exemple, après une gestation de neutmois, souvent troublée par les complications les plus sérieuses, une femme e^t obligée de subir les douleurs à peu près inséparables de la parturition; ce i[ai la soutient au milieu de ses angoisses, c'est l'espoir bien légitime de voir l'enfant, qu'elle a peut-être longtemps désiré, venir au monde bien portant et témoigner par ses cris qu'il prend possession de la vie nouvelle. Eb bien! dans des cas qui ne sont pas rares, ses espérances sont déçues, quelquefois pour toujours, mais pas sans appel dans certaines circonstances. C'est ici que l'utilité d'une intervention habile se montre dans tout son éclat, et il n'y a pas, certainement, exagération à dire que le médecin tient parfois dans ses mains la vie du nouvel être ; mais pour qu'il soit à la hauteur de sa mission, il faut qu'il connaisse certains états pathologiques du nouveau-né qui se produisent sous l'influence d'un travail qui trouble certaines des grandes fonctions de la vie intrautérine et qui créent des obstacles plus ou moins sérieux pour l'établissement de la vie nouvelle.

Quant à moi, c'est une question qui m'a vivement préoccupé dès le début de mes études obstétricales. Déjà, en 1849, j'avais fait de longues recherches sur ce sujef, et je les ai consignées dans un travail que j'ai publié à cette époque, dans le Journal de chirurgie. Je les ai poursuivies depuis et je crois avoir contribué à détruire des opinions erronées qui avaient longtemps régné dans la science, non sans préjudice pour la vie d'un grand nombre d'enfants.

La mort apparente du nouveau-né se rattache à des causes multiples, et c'est à tort que pendant longtemps on l'a décrite sous les noms d'asphyxie ou d'apoplexie, la comparant ainsi à certains états pathologiques de l'adulte qui n'ont avec elle que des rapports lointains. Cette dénomination générale est de beaucoup préférable parce qu'elle ne sert qu'à désigner l'état des enfants chez lesquels, au moment de la naissance, une ou plusieurs des fonctions indispensables au maintien de la vie se troublent ou disparaissent. De sorte que, pendant un temps variable et quelquefois assez long, on peut se demander si on est en présence d'un cadavre ou si le principe de la vie existe encore, et s'il faut chercber à le réveiller par des moyens divers. L'importance du cœur, du cerveau et des poumons n'a pas besoin d'être démontrée. L'intégrité de ces trois organes est indispensable pour que la machine se melte régulièrement en marche, car ils sont solidaires l'un de l'autre. Si le cœur ne bat pas, la circulation est interrompue, le cerveau ne reçoit pas son excitant néces^aire ; si la respiration ne s'établit pas, le sang ne subit pas les modifications qui sont indispensables et sans lesquelles il ne tarde pas à devenir mortel pour les organes; si la substance cérébrale est suffisamment altérée par compression, par congestion, par hémorrhagie ou par dilacération de son tissu, il devient inhabile à exercer l'influence sans laquelle toutes les fonctions organiques ne tardent pas à s'éteindre.

Mais avant de faire connaître par quel mécanisme l'un ou l'autre de ces trois grands facteurs de la vie peut devenir impropre à l'œuvre commune et créer un grand danger, il me paraît utile d'établir une première distinction qui, bien que reposant sur des caractères extérieurs, s'applique à deux états qui ne doivent être confondus ni au point de vue de la cause première, ni au point de vue du traitement qui convient à chacun d'eux. En effet, les enfants qui naissent en état de mort apparente se présentent à nous sous deux aspects bien différents : les uns offrent toutes les apparences de l'état anémique ; ce qui frappe surtout c'est la pâleur générale de la peau et des muqueuses. La mâchoire inférieure est

souvent pendante et la bouche entr'ouverte ; les membres sont llasques ; le corps, abandonné à son poids, s'affaisse sur lui-même; les pulsations du cordon sont faibles et lentes, quelquefois nulles. Tout cela peut s'observer dans les premiers instants, alors que l'enfant n'a ni respiré, ni crié, ou bien ne se manifester que quelque temps après alors que quelques cris et des inspirations plus ou moins complètes avaient eu lieu.

D'autres, au contraire, et ils sont les plus nombreux, portent les traces d'une ■congestion quelquefois excessive et généralisée, quoique d'habitude plus accentuée du côté de la tête et de la partie supérieure du tronc. La peau de tout le corps est colorée, mais c'est surtout du côté de la face, quand elle s'est présentée, que la teinte peut être très-foncée (rouge livide, bleuâtre et même presque noire) ; •les lèvres sont violacées et tumétiées; si on écarte les paupières, on trouve les yeux saillants, injectés, ecchymoses. La langue est volumineuse et encore collée au palais. Contrairement à ce qui existe chez les enfants de la première catégorie, le cordon est gros et ses vaisseaux sont pleins de sang. 11 n'y a pas la même tlaccidité des membres ; au contraire, on leur trouve dans certains cas un peu de rigidité. Les battements du cœur et du cordon peuvent être faibles et même ne plus exister. La respiration fait absolument défaut. Dans les deux variétés, il j a très-souvent expulsion prématurée du méconium, et la peau en est plus ou moins tacliée. Les caractères qui précèdent me paraissent assez tranchés pour me permettre d'établir deux variétés parmi les enfants qui naissent en état de mort apparente; l'une comprendra la foi'me anémique et l'autre la forme apoplectique.

1° Forme anémique. Je viens d'indiquer les caractères extérieurs qiii permettent de la reconnaître. Quant aux causes qui la produisent, elles sont de deux ordres, générales, constitutionnelles en quelque sorte, ou bien accidentelles. Les premières se rencontrent chez les enfants qui naissent avant terme et dont le ■développement organique, quoique déjà avancé, laisse encore à désirer. Les poumons sont moins facilement perméables, et les muscles qui, en dilatant la poitrine, doivent faire pénétrer l'air, n'ont encore qu'une énergie médiocre ; on peut les trouver aussi dans l'état sain ou maladif, sans parler des affections qui vouent le fœtus à une mort certaine; il est des altérations du placenta qui produisent une sorte d'inanition progressive qui ne le tue pas, mais qui le fait naître, maigre, émaciéet très-affaibli. C'est ainsi qu'on rencontre de temps en temps des enfants nés à terme ou près du terme, qui, par leur poids et leur aspect extérieur peuvent ressembler à des enfants nés prématurément.

Les causes accidentelles auxquelles j'ai fait allusion agissent beaucoup plus fréquemment. Dans les cas d'insertion vicieuse du placenta, la grosse hémorrhagieest certainement maternelle, et tant que le fœtus n'y prend aucune part, il peut, pendant un temps relativement long, résister aux troubles généraux qu'éprouve la santé de la femme ; mais il ne tardera pas à s'affaiblir lui-même, les organes maternels ne lui fournissant plus la même quantité de sang, et celui qu'il reçoit ayant perdu beaucoup de ses qualités nutritives. Le tamponnement qui est si souvent indiqué en pareille occasion, suspendra plus ou moins complètement la circulation utéro-placentaire. Mais si la portion du placenta qui est décollée se déchire, c'est une véritable hémorrhagie fœtale qui pourra se produire et je n'ai pas besoin d'insister sur ses conséquences.

Dans les cas de brièveté absolue ou relative du cordon ombilical, donnant lieu à des tiraillements ou au décollement du placenta, on pourra observer des

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résultats analogues. Si les contractions ute'rines sont suffisantes pour amener la rupture de cette lige vasculaire, l'état anémique sera encore bien plus facilement compris.

Lorsque le cordon ombilical fait procidence, il peut être soumis à une compression qui gène à des degrés divers le cours du sang dans la veine et les artères ombilicales. Dans quelques cas, le trouble circulatoire est si complet et si général, que la mort du fœtus en est rapidement la conséquence; mais il n'est pas déraisonnable de supposer que la veine, qui est beaucoup plus volumineuse que les artères et qui a des parois beaucoup plus minces, subisse plus spécialement les effets de la compression, tandis que le sang continue à passer dans les artères. Peu à peu, le fœtus sera dépouillé d'une partie notable de son sang qui continuera à se rendre au placenta, où il s'accumulera, et il n'en recevra plus par la veine dans des proportions équivalentes. De là une explication de l'état anémique qu'il pourra présenter au moment de la naissance. D'uu autre côté, des résultats en sens inverse peuvent se produire, si on suppose la compression agissant surtout sur les artères et laissant à la veine presque toute sa perméabilité. L'anémie, dans ce cas, sera remplacée par une congestion plus ou moins grande de tons les tissus. Qire nous apprend la clinique à cet égard? qu'il y a des enfants qui naissent, à la suite des accouchements compliqués de procidence, tantôt anémiques, tantôt congestionnés; seulement l'anémie est beaucoup plus commune que l'état opposé.

2" Forme asphyxiqiœ ou apoplectique. Les principales conditions qui la produisent sont les suivantes : La longueur du travail après la rupture des membranes, soit que la tète soit engagée dans l'excavation, soit qu'elle soit retenue au détroit supérieur par un rétrécissement. En parlant de la formation de la bosse scro-sanguine, je me suis suffisamment expliqué sur le mécanisme de la congestion des parties extérieuies du crâne et des parties profondes pour qu'on puisse comprendre combien de variétés peuvent se présenter sous ce rapport. Tout cela dépend de la durée du travail, de l'énergie des contractions et des résistances à vaincre. Quand on a recours au forceps, l'action de l'instrument ne reste pas étrangère dans la production de l'état congestif. Tantôt, elle a pour but d'exercer simplement des tractions, la contraction de l'utérus et des muscles abdominaux étant insuffisante. Tantôt, au contraire, il est indispensable d'obtenir une certaine réduction dans les diamètres de la tète, et alors qui peut en prévoir les conséquences? Qui peut être sur, dans certains cas, de ne pas congestionner le cerveau et de ne pas produire des suffusions sanguines qu'il n'est pas rare d'observer surtout à la base du crâne?

Le caractère essentiel de la contraction utérine ré2;ulière et non dangereuse pour l'enfant est d'être franchement intermittente et de laisser des intervalles pendant lesquels l'utérus reprend sa souplesse normale. Qu'observe-t-on en effet dans les accouchements les plus naturels? Au début de chaque contraction^ alors même qu'elle est à peine douloureuse, l'enfant remue, s'agite et semble témoigner que quelque cbose de pénible se produit pour lui. Si on ausculte son cœur, on constate habituellement une exagération dans la fréquence des pulsations; mais quand elle est dans son plein, à cette fréquence succède un ralentissement quelquefois considérable ; et quand elle a disparu on ne tarde pas à constater que les doubles battements reprennent petit à petit leur rhylbme régulier. Le repos qui existe entre chaque contraction est donc une chose nécessaire, et quand il n'a pas lieu ou qu'il est insultîsant, la vie court des dangers. C'est

pour cela que les contractions presque permanentes que développent spontanément certains utérus, sont pleines de périls ; c'est pour cela surtout que celles qui sont souvent créées par l'ergot de seigle sont si redoutables. Le sang que contiennent les vaisseaux utérins ne se renouvelle plus, et la respiration placentaire devient insuffisante. D'un autre côté le sang qui a(ip;irtient au fœtus est poussé d'une manière plus continue et plus énergique vers les parties non soutenues qui correspondent au vide du bassin, et j'ai déjà plusieurs fois parlé des conséquences qui peuvent en résulter.

J'ai également signalé ce qui peut résulter de la compression du cordon et du placenta. Tout ce que j'ai d'ailleurs dit à propos des présentations du sommet s'applique à celles de la lace ; mais il ne faudrait pas s'en laisser imposer par la coloration plus ou moins bleuâtre que peut présenter cette région ; c'est un phénomène purement local qui n'exclut un état anémique général.

Au reste, pour 1;^ variété anémique comme pour celle dite apoplectique, je ne dois pas oublier que l'obstruction des vuies aériennes joue un grand rùle et malheureusement on la rencontre fréquemment. Elle est le résultat d'efforts inspiratoires qu'il n'est pas rare de voir se paoduire dans les cas où la vie de l'enfant court des dangers pendant le travail; alors, avec une quantité variable d'air, selon qu'il en a plus ou moins pénétré dans l'utérus, il s'introduit dans la trachée et dans les bronches, du sang, des mucosités et du liquide amniotique oïdiuairement mêlé de méconium.

De tout ce qui précède, il résulte que l'enfant qui naît en état de mort apparente peut se ti'ouver dans des conditions très-différentes. Dans bien des cas, c'est le cerveau qui est l'organe principalement lésé; souvent aussi c'est l'arbre aérien qui est obstrué, et alors que le cœur et le cerveau ne demandent qu'à fonctionner, les efforts inspiratoires les plus énergiques ne peuvent triompher de l'obstacle tout mécanique. Toutes choses étant égales d'ailleurs, les chances de voir un enfant revenir à la vie sont beaucoup plus grandes quand il n'a fait aucune tentative de respiration (qu'il a fait le mort, comme disait le professeur P. Dubois), que dans le cas contraire. Pour mon compte, j'ai bien souvent vérifié la justesse de cette mimière de voir.

J'ai à peine besoin d'ajouter que la mort apparente peut tenir à des causes multiples; avec la congestion cérébrale peut exister l'obstruction des voies aériennes et même une sorte de paralysie du cœur avec laquelle il faut compter. Tout cela d'ailleurs peut se combiner à des degrés divers et donner lieu à des formes très-différentes et d'une gravité variable. Aussi quelle difficulté de porter un pronostic à propos du résultat final ! Tandis que certains enfants qui paraissaient avoir peu soulfert et qui ont même donné quelques signes de vie en naissant, ne peuvent pas être détjnitivement ranimés, d'autres venus au monde sans battements au cœur, sans rcspiratio:i, sont parfois facilement rappelés à la vie.

J'ai laissé entrevoir que les battements du cœur pouvaient ne plus exister au moment de la naissance, et que la respiration de son côté faisait défaut pendant un certain temps, sans qu'il fallût renoncer à l'espoir de mettre en mouvement ces deux fonctions indispensables. 11 n'est pas facile de dire combien un pareil état peut durer; mais il parait démontré aujourd'hui qu'il peut persister beaucoup plus longtemps qu'on ne serait tenté de le croire.

Dans un travail intitulé : De la vie du nouveau-né sans respiration (publié à Prague en 1854), le docteur Jlaschka a étudié celte question au point de vue médico-légal; après avoir rappelé les expériences de Legallois, u'Edowards et

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une observation du docteur Weese, il a fait connaître les deux faits suivants qui lui appartiennent. Dans le premier, il s'agit d'une femme qui accoucha clandestinement et qui croyant son enfant mort l'enterra après lui avoir pratiqué une plaie au cou ; ceci se passait en hiver. Ce n'est que cinq heures après qu'elle avoua ce qu'elle avait fait. On déterra l'enfant et on put le rappeler à la vie. Il mourut trois jours après des suites de convulsions qui compliquèrent un phlegmon qui se développa autour de la plaie du cou. Cette plaie ne saigna que lorsque l'enfant eut respiré. Une instruction judiciaire eut lieu, mais l'auteur n'eut pas l'occasion d'assister aux recherches médico-légales qui furent faites.

Dans ur.e circonstance où des tentatives furent inutilement multipliées pour ranimer un nouveau-né, il constata que son cœur avait encore des pulsations vingt-lrois heures après la naissance. Le corps avait été mis dans un cercueil et exposé dans une chambre dont la fenêtre était ouverte. C'était en janvier et il faisait très-froid. Il avait été blessé au thorax, à droite, par une longue épingle qui y avait été enfoncée. Cette plaie ne saigna pas. C'est le lendemaiu (on venait le prendre pour l'enterrer) que M. Moschka constata par la palpation et l'auscultation du cœur, l'existence de battements faibles et très -éloignés. Tous les efforts tentés de nouveau pour ranimer cet enfant furent inutiles; les battements s'affaiblirent de plus en plus et finirent par disparaître complètement.

Les phénomènes qui furent observés dans ces deux cas furent les suivants : il n'y avait pas de décomposition putride, mais le corps était refroidi et la peau avait une coloration livide. La plaie de la poitrine n'avait donné lieu à aucun écoulement de sang. Les battements constatés au cœur étaient ralentis et intermittents. L'auteur en conclut que la circulation qui avait lieu dans les viscères ne se faisait pas loin du cœur.

A l'occasion de ces observations il a soulevé différentes questions dont il s'est efforcé de donner la solution. Comment la vie peut-elle persister lorsque le sang ne possède que les qualités du sang veineux? Cela tient, selon lui, à ce que h s échanges nutritifs sont excessivement faibles et à ce que l'activité des organes est d'autant moins grande. Le système nerveux se trouve particulièrement atteint dans ces conditions.

Pourquoi la vie peut-elle persister plus longtemps chez l'enfant qui n'a pas respiré que chez celui qui a fait quelques inspirations ? Cela tiendrait à ce que la suppression de la circulation pulmonaire qui a été une fois développée détermine une stase et une coagulation du sang, soit dans les artères pulmonaires, soit dans le cœur droit. L'inertie circulatoire du cœur droit détermine du cùté du ventricule gauche des phénomènes analogues. Les battements du cœur peuvent donc cesser plutôt chez des enfants qui ont respiré que chez ceux qui ne l'ont pas fait.

En dernier lieu, il étudie les causes des premières inspirations et il fait voir que le nouveau-né ne respire pas si ces causes viennent à manquer. Tantôt il y a un obstacle à l'introduction de l'air, tantôt c'est l'excitant des mouvements inspiratoires qui n'existe pas.

En i864i notre regretté collègue le docteur Bardiuet (de Limoges) communiqua à l'Académie de médecine un travail ayant pour titre : De la vie sans respiration chez les enfants nouveau-nés. Voici les conclusions qui le terminent :

1" La vie peut avoir lieu sans respiration et pendant un temps plus ou moins long chez certains enfants nouveau-nés. Sa durée, dans un cas, a été de quinze heures ;

Cette vie paraît plus particulièrement l'apanage des enfants nés avant terme;

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les trois cas dans lesquels je l'ai observée appartiennent du moins à cette cate'- ^orie ;

5" L'action d'une température élevée paraît en favoriser le développement. Les trois cas que je rapporte se sont produits pendant le mois d'août ;

A° La vie paraît alors entretenue par la circulation qui trouve dans la persistance du canal artériel et du trou de Botal, comme pendant la vie intra-utérine, des facilités particulières ;

5" Les enfants chez lesquels elle existe peuvent présenter, à la suite de violences, des ecchymoses et des caillots semblables à ceux qu'on rencontre après l'établissement de la respiration ;

6" La possibilité des morts apparentes chez les nouveau-nés, si bien signalée par les accoucheurs, doit toujours être un objet de sérieuse préoccupation ;

7" L'entretien de la vie, dans ce cas, n'est pas le résultat d'une respiration pulmonaire réduite, mais s' exécutant suivant son mode normal ; elle paraît tenir à la persistance momentanée du trou de Botal et du canal ai tériel ; il n'y a donc pas à conclure, pour des cas analogues, du nouveau-né à l'adulte.

L'examen de ce travail fut renvoyé à une commission composée de MM. Tardieu, DepauletDevergie, et c'est ce dernier qui fut nommé rapporteur. L'année suivante (séance du 1" août 1865), il donna lecture de son rapport, dans lequel, après avoir rappelé les points principaux que le médecin de Limoges avait voulu mettre en lumière, il discute une première question, à savoir : si la preuve ■de la vie extra-utérine de l'enfant, sans participation aucune de la respiration, est bien établie soit par les faits cités par M. Bardinet, soit par d'autres. Dans l'une des observations rapportées par ce dernier, il s'agit d'un enfant de huit mois qui a vécu quinze heures, mais il avait été d'une faiblesse extrême et n'avait pu ni boire ni crier franchement. Les muscles du visaga se contractaient par moments. De tout petits cris provenant de la gorge avaient été entendus. A l'autopsie les poumons furent examinés avec soin : la docimasie hydrostatique montra que les poumons entiers plongés dans l'eau allaient au fond et qu'il •en était de môme quand on les avait fragmentés. Mais c'est avec juste raison que M. Devergie reproche à l'auteur de ne pas avoir comprimé avec les doigts le tissu pulmonaire tenu sous l'eau pour voir s'il ne s'en échappait pas du sang •et quelques petites bulles d'air. Il y a là une lacune qui peut laisser du doute dans l'esprit.

La seconde observation est relative à un enfant de six mois qui avait été jeté dans un égout. La docimasie hydrostatique opérée incomplètement comme dans le premier cas fit conclure à l'absence de respiration et cependant on trouva sur le corps des traces de violences qui offraient des caractères qui dénotaient qu'elles avaient pu s'effectuer pendant la vie; elle n'est donc pas plus concluante que la précédente.

Voici la troisième observation. Une fille qui avait d'abord caché sa grossesse et son accouchement fit plus tard des aveux complets. Elle était accouchée le 18 août 1854 vers dix heures du matin d'un enfant mort. Le placenta était venu avec l'enfant et le cordon avait été coupé avec les ciseaux. L'enfant placé dans un fichu fut enterré dons une chènevière. A six heures du soir de la même journée, on procéda à l'exhumation et on trouva le corps là 25 centimètres sous terre. Des soins lui furent prodigués et il vécut quatre jours. La terre était meuble et légère, car elle avait été récemment retournée. L'accusée déclara -avoir creusé la fosse avec ses mains. L'enfant y était couché sur le côté, replié

sur lui-même, la fosse élanl plus courte que lui. Il e'tait à la fois liydroce'[.ihale et anencéphale. On relira 550 grammes de liquide de la cavité du crâne. D'après l'enquête il serait resté sous terre entre quatre et cinq heures. Avait-il respiré avant d'être enfoui? A-t-il pu respirer malgré son inhumation? M. Bardinet ne le pense pas et le rapporteur est de son avis.

J'ai rapporté daus mon mémoire sur V Insufflation de Vair dans les voies aériennes, etc., une observation d'Antoine Portai à laquelle il fait allusion, sans la relater, dans le petit opuscule qu'il a publié avec le titre de Instruction sur le traitement des asphyxiés, des enfants qui paraissent morts ennaissant, etc. La voici. On avait apporté au docteur A. Portai, premier médecin du roi, un enfant né asphyxié. 11 était déjà depuis quelque temps dans son amphithéâtre, lorsqu'il se mit en devoir d'en l'aire la dissection, mais au moment d'opérer, ce médecin eut l'heureuse idée de lui souffler pendant quelque temps dans la bouche; au bout de deux ou trois minutes, la cbaleur revient, la circulation commence à s'étabhr, le cœur bat, et bientôt le cadavre est un enfant plein de vie qu'il renvoie à ses parents.

Un semblable événement fut observé par un anatomiste de Lyon qui le communiqua au baron Portai qui nous l'a transmis.

Ces deux faits se trouvent consignés dans une lettre du docteur Julia adressée à l'Académie de médecine, à l'occasion du rapport de MM. Magendie et Duméril sur un mémoire de M. Leroy (d'ÉtioUes). En les rapportant en 1845, j'ajoutais: « On regrettera sans doute, avec moi, que des résultats aussi extraordinaires n'aient pas été entourés de plus de détails, de manière à leur donner un caractère d'authenticité qu'ils n'auront peut-être pas pour tout le monde. »

Moi-même, il y a maintenant plus de trente-cinq ans, j'ai recueilli et publié des observations qui démontrent la possibilité du maintien de la vie pendant uu certain temps, en dehors de toute respiration. J'ai eu le bonheur, dans le cours de ma carrière, de ranimer un grand nombre d'enfants qui n'avaient fait aucun mouvement respiratoire et dont les battements du cœur paraissaient absolument suspendus; mais la limite la plus longue à laquelle j'ai pu atteindre n'a pas dépassé deux heures et elle ne s'applique qu'à un petit nombre de cas; quand, après trente, quarante-cinq ou soixante minutes de soins, on n'a pas obtenu un résultat favorable, les chances de succès diminuent beaucoup.

Dans son traité de médecine légale M. Devergie parle d'un enfant né à huit mois et trouvé dans un champ voisin de l'hôpital Saint-Louis, qui portait à la tête des lésions dont les caractères démontraient qu'elles avaient été faites pendant la vie. A l'autopsie, la docimasie complète, avec compression des fragments sous l'eau, prouva qu'il n'y avait pas eu de respiration. Donc la vie avait persisté, sans elle, pendant un certain temps. En 1828, Beiloc a observé deux cas analogues.

Ollivier d'Angers a publié un mémoire en 18o8, dans les Annales d'hygiène, sous le titre : l'Absence complète de la respiration chez un enfant nouveau-né n'exclut pas la possibilité de l'infanticide.

Eohn a fait connaître trois cas dans lesquels l'exhumation, suivie de rappel à la vie, avait eu lieu quelques heures après l'inhumation. Garard rapporte l'exemple de parents qui, après avoir enveloppé dans plusieurs linges leur fille qui venait de naître, l'enfoncèrent dans un tas de paille; elle en fut retirée vivante après sept heures. Les faits de ce genre et beaucoup d'analogues, qui se

trouvent relatés dans les annales de la science sont loin d'être concluants : ce qui est parfois dilficile à constater c'est si oui ou non il y a eu introduction de l'air, en plus ou moins grande quantité dans le tissu pulmonaire.

Il n'en est pas moins établi que pendant une certaine période le principe de la vie peut ne pas être aboli malgré l'absence de tout battement du cœur et quoique aucune quantité d'air n'ait pénétré dans le poumon ; et comme il est impossible de dire combien de temps cela peut durer, un devoir s'impose au médecin, c'est de ne jamais abandonner un enfant qui paraît mort au moment de la naissance, qu'après avoir tout fait pour le rappeler à la vie.

Des secours à donner aux enfants qui naissent en état de mort apparente. 11 n'est pas aussi facile qu'on pourrait se l'imaginer de secourir convenablement un enfant dont la vie est menacée dès son entrée au monde. Le choix des moyens, la mesure avec laquelle il faut les employer, supposent une habitude qui ne s'acquiert qu'après avoir beaucoup vu et beaucou[i fait par soi-mènie ; c'est ici surtout que des précautions, en apparence futiles, peuvent cependant concourir puissamment au succès. C'est une conviction profonde que j'ai eu occasion d'exprimer depuis longtemps, et elle sera partagée, j'en suis sûr, par ceux qui ont quelque expérience et servira à justifier, s'il en était besoin, les détails dans lesquels je me propose d'entrer.

Nous avons vu que la mort apparente pouvait revêtir deux formes différentes, l'état anémique et l'état apoplectique.

Comment faut-il se comporter dans le premier cas? Maintenir dans le système circulatoire de l'enfant tout le sang qu'il renferme encore au moment de la naissance et même exprimer du placenta vers l'abdomen, a vaut de placer une ligature, celui que renferment les vaisseaux du cordon. Mais ne pas trop tarder à lier celui-ci, car si en retardant on peut espérer de voir un peu de sang pénétrer par la veine, il ne faut pas oublier que les artères en emportent une certaine quantité.

D'ailleurs il est utile de ne pas laisser l'enfant trop longtemps entre les cuisses de la mère. Les autres soins dont il a besoin ne sont pas facilement donnés dans cette position ; c'est ici surtout que, pour faire perdre le moins de sang possible, il faut lier le cordon avant de le sectionner. Tout cela ne demande que quelques, secondes et la première chose à faire c'est de s'inquiéter de l'état des voies aériennes. Quelquefois c'est dans l'arrière-houche au-dessus de l'épiglotte que des mucosités, du sang ou du méconium se sont accumulés; l'indicateur ou le petit doigt recourbés sont introduits dans le fond de la gorge et en les ramenant vers les lèvres ils entraînent des paquets visqueux différemment colorés qui obstruaient l'entrée du larynx. Il faut recommencer à plusieurs reprises pour produire un dégagement suftisant. Au lieu d'être introduits à nu, les doigts pourraient être enveloppés d'un linge fin auquel s'attachent plus facilement les glaires. On se sert aussi avec avantage, pour le même usage, des barbes d'une plume d'oie dont l'extrémité n'a pas été coupée. Il faut en même temps exprimer les narines et en faire sortir les liquides qui s'y sont introduits. Une autre précaution de premier ordre et à laquelle il faut songer dès le début c'est de prévenir le refroidissement et par conséquent l'abaissement de la température. Pour cela l'enfant sera enveloppé dans des linges bien chauds et souvent renouvelés. Quand on aura le choix on préférera ceux en laine. On fera préparer un bain un peu chaud (à 30 ou 55 degrés centigrades) et on v ajoutera un peu d'eau-de-vie, de vin aromatique ou un autre excitant de même

ordre. De temps en temps on'viendra y réchauffer le nouveau-né pendant une ou deux minutes, puis on le replacera sur la table qu'on avait disposée d'avance en l'entourant de linges chauds.

Lorsqu'on aura bien débarrassé la bouche et en se préoccupant toujours de la déperdition du calorique, on cherchera à exciter les actions réflexes pour mettre en jeu les muscles de la respiration. Les barbes d'une plume seront doucement introduites dans le fond des narines de manière à produire une certaine titillation qui peut réagir sur le diaphragme. Avec le bout des doigts, on grattera doucement la base de la poitrine dans le voisinage des insertions diaphragmaliques et à la partie supérieure de l'abdomen. On fei'a des frictions sèches sur le thorax ou bien on se servira d'eau-de-vie ou d'un autre liquide de même ordre. On chatouillera la plante des pieds, et quand, sous cette influence, on verra les orteils se rétracter, on pourra considérer cela comme de bon augure. A ce qui précède on pourra ajouter de petites percussions brusques sur les régions fessières. Mais il ne faut pas consacrer un temps trop long à l'emploi de ces moyens. Ils .sont efficaces ou ils ne le sont pas. Dans le premier cas, on voit les doubles pulsations fœtales devenir de plus en plus fréquentes et des efforts inspiratoires encore saccadés et irréguliers se produire. Tout cela ne tarde pas à faire des progrès. Une coloration plus ou moins rouge s'empare de la peau et tend à devenir générale. En embrassant la base de la poitrine entre ses deux mains, on la comprime doucement dans le sens transversal, puis on l'abandonne à elle-même de façon à imiter les mouvements respiratoires. Dans le même but on a conseillé de relever les bras sur les parties latérales de la tête et de les attirer un peu en haut pour soulever les côtes, puis de les ramener sur les parties latérales du corps pour produire l'effet contraire.

L'emploi de ces différents moyens réussit dans un très-grand nombre de cas. Toutefois, le nouveau-né ne respire pas toujours tout de suite d'une manière régulière. Pendant un certain temps ou peut observer des inspirations de deux ordres. Les unes, courtes et rapides, indiquées par le soulèvement des ailes du nez et les contractions des muscles intercostaux ; les autres, séparées par de plus longs intervalles, bruyantes comme suspirieuses et avec une violente contraction du diaphragme. Tous ces mouvements encore un peu désordonnés, ne tardent pas à se régulariser ; l'air pénètre de plus en plus amplement dans la poitrine et les cris habituels se font entendre. Mais que de nuances et de variétés peuvent se rencontrer même dans ces cas qui doivent être couronnés de succès ! Les symptômes favorables sont fournis par la force et la fréquence des battements du cœur, par la sensibilité de la plante des pieds, par les mouvements des ailes du nez, par la coloration de la peau, par la régularisation des mouvements respiratoires et par les cris plus ou moins énergiques qui sont poussés.

Mais quel temps peut-on accorder sans inconvénient à ces différents moyens? Je l'ai fixé tout au plus à dix minutes dans mon travail de 1845, et ce que j'ai vu depuis n'a pas modifié ma manière de comprendre cette partie de la question. Quand on n'obtient rien ou presque rien, il faut passer à quelque chose de plus puissant, c'est-à-dire à l'insufflation. Au contraire, si, petit à petit, on voit les progrès se développer, il faut insister et réserver pour d'autres conditions la respiration artificielle.

Si c'est à la forme apoplectique que l'on a affaire, on se trouve en présence d'un enfant dont les organes sont plus ou moins congestionnés ; le sang est en excès dans les vaisseaux, et quoi qu'en aient pu dire quelques rares opposants,

c'est à en diminuer la quantité qu'il faut travailler. La section du cordon ombilical en fournit le moyen tout naturel : il faut donc s'empresser de la pratiquer à une assez grande distance de l'ombilic pour pouvoir la rafraîchir une ou deux fois si cela devenait nécessaire. Dans le cas où le sang ne coulerait pas par le cordon, on a conseillé d'une ou deux petites sangsues derrière les oreilles. La quantité cà retirer doit varier selon que les traces de la congestion sont plus ou moins marquées. Il est rare cependant qu'elle doive dépasser une ou deux cuillerées : car il faut bien se garder de transformer l'état apoplectique en un état anémique qui serait plus grave encore. Il est bien entendu que les autres moyens dont j'ai parlé plus haut ne doivent pas être négligés , et, ici encore, j'insiste beaucoup sur la nécessité de débarrasser les voies aériennes et d'empêcher le refroidissement du corps. D'ailleurs, que quand les caractères précédemment énumcrés à propos de l'état anémique se font attendre ou ne se déroulent que lentement, il ne faut pas perdre un temps précieux, et c'est l'insufflation qu'il faut se hâter de faire intervenir au bout de quelques minutes.

J'ai peu de chose à dire du galvanisme et de l'électricité. Les recherches modernes ne m'ont rien appris qui doive modifier mon opinion d'autrefois. En effet, soit qu'on considère ces moyens comme capables de rétablir la respiration, et qu'on les applique en conséquence, soit qu'on les fasse agir comme des agents stimulants propres à réveiller la sensibilité générale, en excitant les centres nerveux, la peau ou le canal intestinal, ils offrent de nombreuses difficultés dans leur application, en traînent des lenteurs et ne sont pas toujours sans danger, du moins si l'on s'en rapporte à l'asphyxie des adultes. Je reconnais d'ailleurs que les expériences de ce genre faites sur l'enfant nouveau-né ne sont pas suffisantes pour établir l'efficacité de l'électricité dans de pareilles conditions.

Toutefois les tentatives de M. Leroy sur les animaux sont de nature à faire accorder quelque importance à l'électro-poncture. Il est parvenu, en faisant passer un courant galvanique par le diaphragme, à produire alternativement dans ce muscle des contractions et des relâchements, et à provoquer enfin le retour de la respiration et delà vie. Il s'agissait d'animaux placés dans un état d'asphyxie par submersion et dans des conditions qui ne sont pas absolument celles de î'eufant naissant et qui n'a pas encore respiré.

De l'insufflation pulmonaire appliquée à la mort apparente du nouveau-né. On serait bien embarrassé d'établir à qui appartient la première idée de l'insufflation pulmonaire ; l'importance de la respiration, les conséquences graves de sa suspension prolongée ont dû conduire les premiers hommes à son application. On peut du moins la faire remonter fort loin, puisqu'on en trouve des traces dans l'Écriture sainte. Il y a déjà longtemps que les auteurs en avaient reconnu les avantages pour les adultes qui périssaient par la suppression de la respiration. Paracelse se servait d'un soufflet qu'il plaçait dans la bouche et qu'il faisait agir avec douceur. Panarole avait recours au même moyen pour ranimer les personnes suffoquées par la vapeur du charbon. Monro employait un soufflet volumineux et voulait que d'un seul coup on introduisît la quantité d'air nécessaire pour remplir les poumons. Depuis encore, de nombreuses obser valions ont démontré à A. Portai, à Johnson (en Angleterre), à Troja (chirurgien de Naples) que l'introduction artificielle de l'air dans les organes respiratoires était le meilleur moyen de rappeler à la vie dans les différentes espèces d'asphyxie.

Il semblait tout naturel que l'insufflation ne dût soulever aucune opposition

bn NOUVEAU-NÉ.

quand on a songé à l'appliquer à l'enfant qui vient au monde dans un état de mort apparente. Le danger qui découle de l'absence de respiration chez l'enfant naissant, alors que tous les rapports circulatoires qui existent entre la mère et lui ont cessé, les modifications importantes qui succèdent h la pénétration spontanée de l'air dans les cellules pulmonaires, les nombreux succès déjà obtenus par l'insufflation en général, tout semblait se réunir pour enhardir les esprits les plus timorés; et cependant, que de temps et de discussions il a fallu pour faire entrer ce moyen héroïque dans la pratique usuelle ! Longtemps on a été arrêté par des résultats défavorables obtenus sur des animaux, et on l'a considérée comme inférieure à beaucoup d'autres et surtout comme très-dangereuse en produisant la rupture des vésicules pulmonaires, par suite l'emphysème et la mort. Tel était l'état des esprits, lorsque je me livrai aux expériences qui sont consignées dans mon mémoire de 1845. Quelques recherches historiques vont servir à justifier le bien fondé de cette appréciation.

Leroy (d'EtioUes), en 1829, dans un mémoire communiqué à l'Académie des sciences, déclara que, si on rappelait à la vie moins de noyés que du temps de Pia, cela devait être attribué à l'insufflation de l'air dans la poitrine. Marc s'éleva contre cette opinion ; mais Leroy s'était appuyé sur des expériences d'où il résultait que de l'air poussé brusquement dans la trachée-artère de lapim, de renards, de chèvres, de moutons, etc., avait déterminé une mort soudaine. D'autres animaux, au contraire, tels que le chien, avaient résisté à cette insufflation brusque et n'avaient été souffrants que pendant quelques jours.

Les commissaires de l'Académie, Duméril et Magendie, avaient fait l'examen des cadavres et avaient constaté que, le plus souvent, l'air avait déchiré le tissu du poumon, s'était épanché dans la cavité de la plèvre et avait comprimé l'organe. Cependant cette compression n'a pas semblé être la cause de la mort dans tous les cas. Dans un, on a rencontré des bulles d'air dans tout le système sanguin. Dans d'autres, il fut impossible d'expliquer la cessation de la vie.

A défaut d'expériences sur l'homme, Leroy raconte ce qui arriva à une femme chez laquelle un jeune homme, après lui avoir pincé le nez, lui souffla brusquement dans la bouche. Un sentiment de suffocation douloureuse s'ensuivit, il dura plusieurs jours et donna de vives craintes. Duméril et Magendie ont fait quelques expériences sur des cadavres de fœtus ou d'enfants ayant vécu seulement quelques heures. Voici comment ils les racontent :

« Nous avons foit sur des cadavres de fœtus et d'enfants l'expérience que nous avions pratiquée sur des cadavres d'adultes ; mais l'air, poussé avec beaucoup de force dans la trachée-artère, ne produisit point d'épanchement dans la cavité de la plèvre. Quelques bulles apparaissent seulement çà et là, sous la plèvre pulmonaire. Cette différence de résultat paraît tenir à ce que le poumon de l'enfant, comme celui du chien, oppose une résistance assez grande pour ne point éprouver la rupture par l'effet de l'insufflation. En outre, nous avons reconnu qu'à poids égal, le poumon de l'enfant nouveau-né déplace moins de liquide que celui de l'adulte, que, par conséquent, sa densité est plus grande. Peut-être cette circonstance contribue-t-elle à rendre l'insufflation moins dangereuse pour les enfants nouveau-nés que pour les adultes. Cependant l'infiltration d'air, qui a été plusieurs fois observée sous la plèvre pulmonaire, ne permet pas de la regarder comme tout à fait innocente. »

Leroy convient bien, dans ses conclusions, que les accidents ne surviennent

qu'après des insufflations forcées. Mais, pour quiconque a lu ses mémoires, l'impression qui reste, c'est que l'insufllalion, d'une manière générale est un moyen dangereux, et cet auteur est certainement celui qui a le plus contribué à le discréditer.

Dans son mémoire sur l'emphysème ^du poumon, Piedagnel {Journal de Magendie, 1820) partage toutes les craintes de Leroy. U cite l'observation d'un nouveau-né insufflé, et chez lequel, à l'autopsie, il trouva les poumons emphysémateux.

Jusqu'ici, et les expérimentateurs le disent eux-mêmes, on a opéré violemment, brusquement. Maison est allé plus loin, et on s'est' demandé si l'insufflation, même quand elle est faite avec modération, était exempte d'inconvénients. Le docteur Albert (de Wiesenthcid) a fait de nombreuses expériences et est arrivé aux conclusions suivantes. Il ne conteste pas les bons résultats obtenus pour ranimer les asphyxiés, mais, pour ne pas être nuisible, l'air doit être poussé avec beaucoup de ménagement, non pas par la crainte de déchirures pulmonaires ou de son action méphitique, quand on insuffle de bouche à bouche, mais parce que, pendant l'insufflation, l'épiglotte est abaissée, que l'air s'introduit dans l'estomac qu'il distend et qui s'oppose, par suite, à la dilatation du thorax. Il ne conteste pas, cependant, qu'en faisant pénétrer un tube dans le larynx, on ne puisse faire arriver un peu d'air dans les poumons ; mais cela lui paraît très-dilficile sur le cadavre et inexécutable sur le vivant. D'une autre série d'expériences, il conclut que l'aspiration est de beaucoup préférable à l'insufflation.

Voici comment le professeur Piorry juge ce moyen : « L'insufflation ne détermine la rupture des poumons qu'autant qu'elle est continue et portée très-loin. Dans ce cas, la mort est subite. 11 redoute beaucoup Fintroduction de l'air dans le tube digestif. Le diaphragme ne pouvant plus s'abaisser, la mort en est la conséquence. »

Le docteur Marc, après de nouvelles expériences, dont neuf sur des cadavres humains, et quinze sur des chiens et des lapins, conclut en disant que le meilleur moyen d'aspirer ou d'insuffler consiste à agir par l'une des narines. Pour éviter défaire entrer l'air dans l'estomac, il conseille de pousser le larynx contre l'œsophage. L'air poussé dans la narine au moyen d'une seringue ne donne pas lieu à la déchirure des vésicules pulmonaires. Il faut pratiquer l'insufflation outre mesure pour qu'elle détermine même un léger emphysème sous-pleural, sans emphysème inter-vésiculaire. L'aspiration ne lui a pas donné les beaux résultats annoncés par Albert.

Les difiérentes opinions, que je viens de rappeler très-rapidement ne sont pas toutes, il s'en foui, également défavorables à l'insufflation; mais toutes, on ne saurait le nier, sont de nature à jeter sur ce moyen une défaveur plus ou moins grande. L'autorité bien légitime qui se rattache aux noms de leurs auteurs n'a pas peu contribué à inspirer la plus grande réserve aux médecins chargés de la direction des secours à donner aux noyés et asphyxiés. Cependant, ainsi qu'on pourra s'en convaincre, en lisant les travaux que j'ai cités, ne s'est-on pas trop exclusivement fondé sur des expériences faites chez les animaux pour exclure l'insufllation dans ses application-; à l'homme ? N'a-t-on pas encore poussé trop loin les conséquences de l'induction, quand on a conclu de l'homme adulte à l'enfant qui naît sans respirer ou en n'accomplissant cette fonction que d'une manière incomplète? et en effet, les organes de la respiration mer. ESC r s. XIII 58

ne sont-ils pas dans des conditions de structure bien différentes? L'importance de la circulation pulmonaire n'est-elle pas plus grande encore pour l'enfant qui n'a pas respiré que pour l'adulte, chez lequel la respiration a déjà permis à la circulation pulmonaire de s'accomplir d'une manière complète?

Voilà les réflexions que m'inspirait, en 1845, l'étude des travaux qui avaient été publiés sur l'insufflation pulmonaire en général ; mais, ne voulant pas m'engager dans le champ des théories, j'ajoutais qu'il résultait pour moi de tout ce qu'on avait dit sur ce sujet que la question de l'insufflation appliquée à l'enfant naissant n'avait pas été étudiée d'une manière suffisante, et que la plupart des hommes spéciaux avaient été arrêtés par la crainte de l'emphysème. C'est d'ailleurs ce dont on peut se convaincre en parcourant les traités d'accouchements de l'époque. On y verra qu'on accorde peu de confiance à cette respiration artificielle, ou qu'on la considère comme entourée des dangers les plus graves. Quand je publiai mon mémoire sur l'insufflation, j'avouai franchement que j'avais longtemps partagé les craintes générales, que ce fut en tremblant, et dans des cas presque désespérés que j'y eus d'abord recours. Mais des succès inattendus et vraiment surprenants vinrent jeter des doutes dans mon esprit, et je résolus de demander à des recherches sérieuses la solution de cette importante question. Je mis à profit toutes les occasions qui s'offrirent à moi pour faire un examen minutieux des enfants qui avaient subi cette respiration artificielle sans être rappelés à la vie, et dans aucun cas, je ne découvris rien qui me permit de constater une rupture du tissu pulmonaire. Je ne vis ni emphysème sous pleural ni emphysème inter-vésiculaire. Je n'ai publié, en 1845, que trois observations relatives à cette première série d'expériences : j'aurais pu en faire connaître beaucoup d'autres qui sont identiques, car mes recherches duraient depuis cinq à six ans. Depuis ce temps, trente-trois ans se sont écoulés ; mon expérience a nécessairement grandi, puisqu'à ma pratique particulière j'ai pu joindre celle d'un grand hôpital, et j'affirme que je n'ai rien vu qui put sérieusement modifier mes impressions premières, car c'est par centaines que je puig compter aujourd'hui les cas de cette espèce. Un grand nombre de fois, sur ces mêmïs enfants, j'ai pratiqué de nouvelles insufflations qui ont démontré la complète intégrité des vésicules pulmonaires puisque l'élasticité du poumon suffisait, après chaque insufflation de ma part, pour chasser vigoureusement la plus grande partie de l'air introduit.

En consultant ces premiers faits, on verra que l'un d'eux se rapporte à un enfant ranimé par l'insufflation et qui succomba douze jours apiès à une affection étrangère aux organes respiratoires. Pendant tout le temps qu'il vécut, la respiration fonctionna avec une régularité parfaite, et l'autopsie, faite avec tout le soin désirable, montra l'intégrité absolue des poumons. Cette observation répond, en outre, à une objection qu'on faisait autrefois à l'insufflation. En admettant que ce moyen ne soit pas nuisible immédiatement, disait-on, il est à craindre qu'il ne produise des lésions.qui se feront sentir plus tai'd.

Ces faits permettaient de supposer que l'insufflation pulmonaire convenablement pratiquée était utile et qu'elle n'avait pas de gravité. Si on y ajoute un nombre considérable d'enfants qui ont été ranimés par elle et qui ont continué à vivre, on ne pourra pas se refuser à admettre que c'est un des moyens les plus précieux dont la médecine dispose; mais j'ai pensé que pour rendre encore les résultats de mes recherches plus concluants, il fallait multiplier les expériences et montrer de toutes les façons que le tissu pulmonaire résiste à une

insufflation bien conduite. Je l'ai donc appliquée d'abord à des poumons d'enfants mort-nés et qui ne s'étaient livrés à aucun mouvement respiratoire ; puis, j'ai pris des enfants qui avaient vécu et respiré régulièrement dans les huit premiers jours de leur vie, mais qui avaient succombé à des affections étrangères aux poumons. De là, deux séries d'expériences, que je vais résumer aussi rapidement que possible.

1» Enfants mort-nés. J'en ai pris cinq qui avaient succombe pendant le travail et chez lesquels aucune insufflation ou respiration n'avaient eu lieu. 11 s'agissait de poumons parfaitement sains d'ailleurs; dans trois cas, avant de rien faire, j'enlevai ces organes de la cavité thoracique ; ils étaient d'un rouge violacé, compactes et s'enfonçaient complètement sous l'eau. Pour tous je pratiquai l'iusufllation à l'aide du tube de Chaussier ou d'une canule introduite dans le larynx, la trachée ou l'une des grosses bronches. Je poussai l'air d'abord trèsdoucement, puis avec plus de force et en finissant la séance qui durait au moins une demi-heure, je pratiquai une vingtaine d'insufflations plus énergiques encore. Ce qui me frappa, dès le début, ce fut la force relativement assez grande qu'il fallut déployer pour développer toutes les vésicules pulmonaires, surtout quand je me servais du tube de Chaussier à ouvertures latérales. La force nécessaire n'est pas la même dans tous les cas, et avec ce que j'ai vu depuis, je demeure plus convaincu que jamais que celte résistance à la pénétration de l'air n'est pas étrangère à la mort de quelques enfants nés plus ou moins faibles. J'ai souvent cherché pourquoi quelques-uns d'entre eux s'étaient éteints après avoir respiré et poussé quelques cris, et plusieurs fois je n'ai pu m'expliquer ce résultat que parla constatation que j'ai faite delà non-pénétration de l'air dans des points plus ou moins étendus du tissu pulmonaire.

J'ai constaté aussi avec étonnement les premières fois, combien était grande la force de rétraction de ce tissu, force assez grande pour produire à elle seule la sortie bruyante de l'air introduit. Ce fait démontre deux choses : l'absence de déchirure et la pénétration généralisée de l'air. Pour être encore plus siir de tous ces résultats, j'ai maintenu les poumons sous l'eau et j'ai recommencé mes insufflations. Je n'ai vu aucune bulle d'air remonter à la surface du liquide. Mais déjà avant 1845, j'avais remarqué que l'extraction des poumons de la cavité thoracique demandait certaines précautions ; qu'il flillait se garder d'exercer des tractions trop fortes et bien surveiller l'action de l'instrument tranchant avec lequel on procède, la plus petite piqûre avec la pointe du bistouri ou des ciseaux pouvant favoriser le passage de l'air et faire croire plus tard à une déchirure due à l'insufflation.

Sur trois poumons, après avoir fait une dernière insufflation et bien distendu les vésicules, j'ai emprisonné l'air introduit, au moyen d'une ligature appliquée sur la trachée. Sur trois autres, j'ai laissé une libre issue à ce gaz et il en est résulté une différence considérable dans le volume. La couleur variait depuis le rose très-pàle jusqu'au rose foncé, et cela m'a paru dépendre de la quantité de sang contenue dans les vaisseaux pulmonaires. La distension par l'air, en raréfiant les tissus, avait pour effet de les pâlir, ce dont je me suis assuré souvent, en plongeant pendant un ou deux jours dans de l'eau tiède, souvent renouvelée, des poumons que je n'insufflais qu'après cette préparation. J'ai à peine besoin de dire que quand on veut procéder ainsi, il faut au préalable prendre les mesures nécessaires pour empêcher l'introduction de l'air dans les trachées et les bronches. L'eau à une température élevée a d'ailleurs un autre avantage : elle

ramollit les tissus et leur rend, en partie du moins, la souplesse que la mort leur avait enlevée.

C'est avec le tube de Chaussier que j'ai procédé au début de mes expériences, et .j'éprouvais souvent une certaine difficulté à développer toutes les vésicules. On sait, en effet, qu'il est disposé {voy. fig. n" 2) de façon que ses deux ouvertures latérales sont facilement obstruées par les mucosités et surtout par la muqueuse du larynx ; les deux colonnes d'air auxquelles elles livrent passage se brisent contre les parois du conduit pour se porter ensuite dans différentes directions. Une autre difficulté résulte de ce que l'instrument, dans l'étendue d'un centimètre, environ, se prolonge au-dessous de ces ouvertures et que la présence de cette partie imperforée ne peut que porter obstacle à la propagation de l'air insufflé. Ces considérations, qui reposent sur des tentatives faites sur le cadavre, aussi sur des résultats obtenus sur des enfants qui n'étaient qu'en état de mort apparente m'avaient conduit à introduire dans l'instrument de Chaussier une modification que je ferai connaître plus loin. Plusieurs fois, après avoir commencé avec l'instrument de l'ancien médecin de la Maternité, je lui ai substitué une canule en gomme élastique et j'ai dilaté les poumons avec une facilité beaucoup plus grande. J'ai recherché aussi à reconnaître quels étaient les points vers lesquels l'air se portait d'abord; mais je n'ai rien trouvé de constant. La direction donnée à la canule alors que j'insufflais chaque poumon isolément la présence de mucosités ou de quelque autre liquide dans certaines divisions bronchiques, d'autres étant parfaiteftient libres, m'ont paru avoir une influence marquée sur les résultats.

Après avoir fait subir aux six poumons dont je viens de parler ces expériences variées, je les ai attentivement examinés, soit à l'œil nu, soit à la loupe, et sur aucun je n'ai constate ni soulèvement de la plèvre ni déchiruie vésiculaire à la surface. Je les ai comparés à des poumons sains qui avaient respiré naturellement et je n'ai observé d'autre différence que celle qui résultait du plus gros volume, appartenant aux poumons dans lesquels j'avais emprisonné l'air. Puis je les ai soumis à une dessiccation lente qui a demandé de cinq à six jours pour être complète et j'ai pu poursuivre mes recherches à l'aide du microscope. Cet examen n'est pas aussi facile qu'on pourrait le croire. On peut procéder de deux façons, soit en le coupant par tranches excessivement minces et alors, pourvu que le tissu ne soit pas très-coloré par du sang, on peut éclairer par dessous, comme pour des corps transparents et opérer avec un grossissement considérable, soit en les coupant plus épaisses et dans ce cas, les rayons lumineux sont concentrés, sur la face supérieure et il importe de se servir de lentilles d'une puissance beaucoup moins grande. J'ai expérimenté des centaines de fois par l'un et l'autre de ces procédés et constamment et dans tous les points j'ai pu me convaincre de l'intégrité et de la parfaite régularité des vésicules pulmonaires; c'est surtout à la surface que cette disposition est facile à véiifier. Je reconnais toutefois qu'il faut savoir manier le microscope et ne pas oublier que l'instrument tranchant intéresse nécessairement un certain nombre de vésicules et de divisions bronchiques. Désirant me mettre à l'abri de toute illusion et voulant donner plus de valeur à mes assertions, j'eus recours à l'obligeance du docteur Lebert qui voulut bien répéter tout ce que j'avais fait et qui confirma tous mes résultais. Nous examinâmes, en outre, les poumons d'un enfant qui avait vécu quelques jours, mais sur lequel on n'avait pratiqué aucune insufflation; il nous fut impossible de trouver autre chose qu'une identité complète.

Sur deux autres enfants qui n'avaient pas respiré, je pratiquai l'insufflation en laissant les poumons dans la cage thoracique intacte ; c'est au tube de Chaussier que j'eus recours et j'éprouvais plus de difficulté à l'introduire que chez un enfant encore chaud, en état de mort apparente. La rigidité des tissus rend l'écartement des mâchoires plus difficile. Cependant on y parvient toujours. Pour diminuer le reflux de l'air, on peut recourir à deux moyens : Maintenir le doigt indicateur sur l'épiglotte soulevée par l'inslrumentsanss'inquiéter de l'œsophage ou bien fermer la bouche, les narines et l'œsophage. C'est avec les doigts qu'on ferme la bouche et les narines. En poussant avec le tube le larynx en arrière on applique l'une contre l'autre les parois de l'œsophage. Au reste, unefois que lelubeest dans le larynx, on n'a pas beaucoup à s'inquiéter de voir l'air remonter, surtout quand il a, comme je l'ai proposé, une seule ouverture terminale. J'ai noté que chez les enfants dans les conditions dont je parle les insufflations devaient être plus fortes que quand on opère sur des poumons extraits de la poitrine. Cela devait être, puisque dans le premier cas ces organes étaient moins soutenus et qu'on n'avait pas à surmonter la résistance des parois thoraciques. D'une manière générale cette résistance doit être considérée comme une condition favorable, car si j'ai établi plus haut l'innocuité des insufflations pour des poumons séparés de la poitrine, elle ne peut qu'enhardir pour les enfants qui sont en état de mort apparente. Comme dans les autres expériences j'ai noté que l'air introduit était chassé avec force par la rétraction du tissu pulmonaire. Après avoir soulevé par mes insufflations les parois thoraciques et simulé de la sorte le premier temps de la respiration. Je voyais survenir un afiaissement notable de la poitrine c'est-à-dire une véritable expiration, un peu moins complète cependant que si elle eut été physiologique. Quelques pressions modérées faites avec les mains, suppléaient à l'action musculaire et favorisaient la sortie d'une plus grande quantité d'air. Par l'aspiration, j'ai bien souvent réussi à engager des mucosités dans la canule ce qui simplifiait ensuite la pénétration de l'air.

Après celte première partie de l'expérience, j'ai largement ouvert la poitrine pour en retirer les poumons et j'ai pris toutes les précautions nécessaires pour ne produire aucune lésion soit avec l'instrument dont je me servais, soit en exerçant des pressions trop fortes avec mes doigts, ce qui peut produire des déchirures et l'emphysème sous-pleural. J'ai examiné avec soin, et je n'ai trouvé aucun soulèvement de la séreuse, rien qui indiquât une déchirure et je me suis servi de l'œil nu et de la loupe. J'ai comparé ces poumons à d'autres venant d'enfants qui avaient respiré naturellement et je n'ai trouvé aucune différence importante. Ces faits étant constatés j'ai pratiqué de nouvelles insufflations plus fortes que les premières et les choses sont restées dans le même état. La canule était introduile tantôt dans le larynx, tantôt dans la trachée au-dessus de sa bifurcation, tantôt dans l'une ou l'autre de ces divisions pour dilater isolément chacun des poumons. Ces organes ont résisté à toutes mes tentatives de manière à me convaincre que pour intéresser leur tissu, il faudrait opérer avec la volonté bien arrêtée d'arriver à ce résultat et souffler avec deux ou trois fois plus de force qu'il n'en faut pour faire pénétrer l'air dans les dernières ramifications bronchiques. La dessiccation obtenue, comme dans les autres poumons dont j'ai parlé m'a permis de faire intervenir le microscope à l'aide duquel je n'ai pu constater aucune déchirure vésiculaire.

Voici maintenant ce que j'ai pu constater sur des poumons d'enfants qui avaient vécu de trois à huit jours et sur lesquels au moment de la naissance on

n'avait pratiqué aucune insufflation. Sur plus de vingt j'ai poussé de l'air, tantôt après les avoir retirés de la poitrine, tantôt sans les en avoir retirés. Dans le premier cas je me suis servi du tube de Chaussier. Dans le second j'ai d'abord commencé avec cet instrument, mais avant de finir je lui ai substitué une canule à une seule ouverture terminale. Toutes mes insufflations ont duré de vingt minutes à trois quarts d'iieure, avec le soin, comme toujours, de leur donner, à peu près, la fréquence de la respiration naturelle. Quant à la force employée par moi, j'ai certainement dépassé celle qui est nécessaire pour dilater toutes les vésicules pulmonaires. A l'ouverture des cadavres je n'ai trouvé ni épanchemeiU d'air dans la cavité des plèvres, ni soulèvement du feuillet viscéral. Dans aucun cas je n'ai pu découvrir la plus petite lésion du tissu pulmonaire qui s'est toujours montré élastique et qui revenait avec force sur lui-même après chaque insufflation nouvelle que j'opérais. J'ai plusieurs fois maintenu les poumons sous l'eau et aucune bulle d'air ne s'est dégagée. Comme toujours la présence de mucosités a rendu l'opération plus ou moius difficile et il m'a suffi de les aspirer pour tout faire rentrer dans l'ordre. J'ai soumis tous ces poumons à la dessiccation, tantôt après avoir emprisonné l'air par une ligature, tantôt en laissant les bronches libres. Les premiers sont restés naturellement plus gros; mais à l'examen microscopique tous ont été retrouvés intacts. Ces nouveaux faits, comme les premiers, ont été soumis à la vérification du docteur Lebert qui s'est assuré de leur intégrité.

Il résulte donc de ces nombreuses expériences que les poumons qui ont déjà été pénétrés par l'air résistent aux insufflations artificielles aussi bien que ceux qui n'ont pas encore subi cette pénétration, et il n'était pas sans intérêt de résoudre la question à ce point de vue. En effet, quelques enfants font en naissant des inspirations incomplètes ; cependant ils sont dans un si grand état de faiblesse, qu'on voit bientôt la circulation se troubler, la l'espiration diminuer et la mort survenir si des secours convenables ne sont pas administrés. L'expérience m'a appris que dans un grand nombre de cas, l'air ne s'introduit que d'une manière insuffisante dans l'arbre bronchique, et que l'insufflation peut, dans beaucoup de ces conditions, avoir les plus heureux résultats.

Toutes ces expériences n'étaient pas inutiles à une époque oià il s'agissait de réhabiliter l'insufflation pulmonaire chez les nouveau-nés. Aujourd'hui qu'elle est entrée dans la pratique et que l'expérience a été faite sur une très-large échelle, tous les accouclieurs savent les grands avantages qu'elle présente et reconnaissent son innocuité, quand elle est bien pratiquée. Déjà en 1845 j'avais réuni un certain nombre de faits des plus concluants. Depuis, on le comprend, ils se sont considérablement multipliés dans ma pratique et il y a bien longtemps que j'ai cessé de compter les succès. Si on y ajoutait tous ceux qui ont été obtenus par mes confrères, c'est par milliers, comme le disait il y a quelque temps M. Tarnier dans une communication faite à l'Académie, qu'on pourrait les produire. 11 me sera bien permis de me réjouir de n'avoir pas été étranger à d'aussi heureux résultats et d'ajouter que quand même ce puissant moyen aurait quelques inconvénients dans des mains inexpérimentées, ce ne serait pas un motif pour l'exclure. La seule conclusion raisonnable qu'on en pourrait tirer, c'est que les médecins et les sage-femmes doivent l'étudier et se familiariser avec lui.

De la manière de pratiquer l'insufflation pulmonaire. C'est surtout à

propos de l'adulte qu'on s'est occupé de rintroductioii de l'air dans les voies aériennes et qu'on a imaginé de nombreux moyens pour y parvenir. Ce n'est que plus tard qu'on l'a appliquée au nouveau-né en état de mort apparente. Je vais passer rapidement en revue la plupart des procédés qui ont été conseillés et je m'étendrai surtout sur celui que j'ai plus particulièrement étudié et qui s'applique au premier âge de la vie. Le plus ancien et en apparence le plus simple a dû consister dans l'insufflation de bouche à bouche, mais outre qu'il a quelque chose qui peut répugner, il offre des inconvénients qui l'ont fait abandonner ; c'est ainsi qu'il ne conduit pas l'air assez directement dans la trachée et que ce gaz a plus de facilité à se diriger du côté de l'œsophage qui lui donne un accès plus facile. D'un autre coté, j'ai indiqué d'après le professeur Piorry et le docteur Albert, les inconvénients qu'ils attribuent à son accumulation dans l'estomac, d'où résulterait un refoulement du diaphragme auquel ils attribuent les plus graves inconvénients. Quoique je pense qu'il y ait beaucoup d'exagération dans ces craintes, j'admets dans tous les cas que ce ne soit pas une condition favolable et qu'il vaut mieux ne pas la faire naître. Mais ce dont je suis bien convaincu c'est que ce genre d'insufflation n'est pas inutile dans tous les cas et je crois avoir observé plusieurs fois que le contact de l'air sur la partie supérieure du larynx exerçait une action favorable et provoquait des mouvements inspiratoires spontanés. D'ailleurs il n'est nullement démontré que l'air ne puisse pas pénétrer avec cette manière de procéder toute imparfaite qu'elle est. On lui a reproché encore d'introduire de l'air déjà vicié puisqu'il avait déjà servi à la respiration d'un adulte. Je crois que ce reproche dicté surtout par la théorie est tout à fait en désaccord avec la pratique et j'aurai plus tard à m'expliquer sur ce point.

Quoi qu'il en soit, c'est surtout pour remédier à quelques-uns de ces inconvénients vrais, ou faux, que Pia proposa une canule dont l'une des extrémités devait être introduite dans la bouche et dont l'autre était disposée de manière à s'adapter à un soufflet. Celte canule, faite en bois, était biisée à sa partie moyenne, et dans ce point, la continuité du canal était établie par un tube en peau, dépressible et dont on pouvait facilement effacer le calibre par la pression avec les doigts, de manière à s'opposer au reflux de l'air introduit. Cet instrument, malgré la modification apportée dans son application par Fine (de Genève) qui conseilla de l'introduire par l'une des narines, ne fait pas disparaître les inconvénients principaux qui ont été reprochés à l'insufflation de bouche à bouche et n'offre des avantages que pour les personnes qui sont chargées de le faire manœuvrer.

La difiiculté d'introduire l'air dans les voies aériennes par les procédés précédemment indiqués conduisit à imaginer des sondes laryngiennes ; seulement les uns conseillèrent de les introduire par les narines et d'autres par la bouche. Mouro, qui préférait cette dernière voie, se servait d'un cathéter pour homme. Fine, au contraire, veut qu'on fasse passer l'instrument par la narine. Il assure que, de la sorte, on évite plus sûrement de s'engager dans lœsophage et qu'on n'a pas à lutter contre les difficultés qui dépendent de la contraction des mâchoires, très-forte chez certains asphyxiés (il est vrai qu'il fait allusion à des adultes). Il propose une canule en gomme élastique longue de 12 à 15 pouces et terminée par trois ouvertures, une terminale et deux latérales. Il recommande aussi que pendant l'insufflation on bouche toutes les ouvertures extérieures par lesquelles l'air pourrait refluer. Il veut aussi qu'on établisse une compression sur le carti-

IcT^e thyroïde pour prévenir son introduction dans l'estomac. Quoique spécialement destinées aux adultes ces canules réduites à des proportions convenables auraient pu être appliquées sur le nouveau-né. J'ignore si cela a jamais été fait.

Mais ce qu'on ne saurait contester, c'est qu'on doit à Chaussicr l'invention d'une canule laryngienne aussi bien comprise que possible et à laquelle on n'a pas ajouté grand'chose d'utile avec les modifications, insignifiantes à mon avis, qu'on a voulu lui faire subir. Je vais d'abord faire connaître l'instrument de l'ancien médecin de la Maternité ; il est encore connu aujourd'hui sous le nom de tube de Chaiissier : il a fait ses preuves depuis soixante-dix ans, et malgré tous les reproches qui lui ont été adressés récemment il n'a rien perdu de sa valeur, ainsi que je chercherai à le démontrer un peu plus loin.

Du tube de Chaussier. Ce n'est pas dans la note publiée en 1780, dans les mémoires de V Académie royale de médecine, que l'ancien médecin de la Maternité a décrit le tube dont il est question ; l'instrument qu'il y fait connaître n'a rien de commun avec le tube laryngien qui fut inventé par lui en 1806. 11 était simplement destiné à pousser directement dans la bouche, ou à travers la narine de l'air déphlogistiqué pour exciter la respiration ; il suffit de voir le dessin qui en a été donné pour comprendre que rien n'était introduit dans le larynx. Chaussier décrivit le tube laryngien qui porte son nom, dans une communication qui se trouve dans le procès-verbal de la distribution des prix de la Maternité (26 juin 1806). Elle est relative aux secours qu'il convient de donner aux enfants qui naissent dans un état de mort apparente. 11 distinguait déjà les deux variétés que j'ai établies au début de ce chapitre, l'état apoplectique et l'état anémique. Après avoir rappelé les nombreux moyens excitants appliqués sur diverses parties du corps et qui étaient, comme il le dit, l'objet capital du traitement à cette époque, il faut remarquer qu'ils n'agissent que d'une manière indirecte et bien éloignée sur les organes dont il importe le plus de renouveler l'action. Le fait de souffler simplement de l'air dans la bouche ou dans la narine ne le satisfait pas davantage. Il ne pense pas que l'air puisse s'introduire dans les poumons, parce que leur tissu est compacte, que leurs vésicules sont affaissées et remplies d'un mucus tenace. En revanche, il doit avoir une grande tendance à pénétrer dans l'estomac et à le distendre, d'où doit résulter le refoulement du diaphragme et un obstacle à la respiration. Il rappelle que ces résultats, depuis si longtemps signalés, avaient fait conseiller une incision à la trachée pour ouvrir une voie efficace à l'air qu'on voulait introduire. Toutefois, il ne partage pas cet avis et il en signale les inconvénients.

Ici je demande à le citer textuellement « Tous ces inconvénients nous ont fait penser que pour remplir convenablement l'objet qu'on se propose, il fallait trouver le moyen de faire parvenir l'air, dans les poumons, par l'onvûrture naturelle de la glotte, de manière qu'il ne pût refluer ni par l'oesophage pour s'introduire dans l'estomac, ni par les fosses nasales pour s'échapper en dehgrs.

« L'instrument que nous présentons et que nous nommons, sotide du larynx ou tube laryngien (fig. 2), nous paraitremplir touteslesconditionsexigées. La construction en est simple, l'usage peu difficile ; c'est un petit tube métallique (en argent ou en cuivre), roni(jue, de 18 à 20 centimètres de longueur, qui, par son

NOUVEAU-ISE.

volume et sa forme, diffère peu d'une sonde ordinaire pour la vessie, seulement il est un peu aplati sur les côlés, pour ne point vaciller entre les doigts et s'accommoder plus facilement à l'ouverture oblongue de la glotte. La grosse extre'mité (A) est arrondie, e'vasée en pavillon, de sorte qu'on peut y adapter les lèvres ou le tuyau d'un soufflet ; l'autre extre'mité plus petite (B) est applatie ; elle est percée sur les côtés d'un œil (C) ou ouverture oblongue. Enfin à 35 millimètres audessus de sa petite extrémité, ce tube forme une courbure arrondie, de manière qu'en le dirigeant par la bouche ou puisse l'introduire dans le larynx; mais cette introduction serait inutile et notre instrument aurait les inconvénients que nous avons reprochés aux méthodes ordinaires d'insufflation, s'il n'y avait pas un moyen pour empêcher l'air que l'on y pousserait, de refluer par l'ouverture même du larynx. On a donc sondé à la hauteur de la courbure du tube, une rondelle transversale percée de quelques trous, qui servent à fixer une petite éponge molle et trèsfine (D) ou, ce que nous préférons, une tranche plusou moins épaisse d'agaric, ou un petit morceau de peau de buffle. Par cette disposition, l'instrument s'adtpte sur la coupe oblique du larynx, il en ferme exactement l'ouverture de sorte que l'air que l'on y pousse ne peut facilement refluer et dilate nécessairement les poumons.

« iNous ne nous arrêterons pas à décrire minutieusement la manière de faire usage de cet instrument,

nous remarquerons seulement que pour parvenir d'une manière plus prompte et plus sûre dans le larynx, il convient de fléchir un peu la tète de l'enlanl sur le col, de porter le doigt indicateur sur la langue, afin de déprimer la base, tandis que le pouce et le gi'and doigt de la même main placés sur le col servent à appuyer et à soutenir le larynx.

« Dès que l'extrémité du tube est engagée dans la glotte, ce que l'on reconnaît par la facilité avec laquelle on la remue, par le mouvement qu'on imprime au larynx, on presse un peu le corps de l'instrument pour appuyer la lame d'agaric ou l'éponge sur le pourtour de la glotte, et alors on y pousse de l'air, soit avec la bouche, soit en adaptant à la grosse extrémité du tube un soufflet ou une vessie que l'on pourra, si l'occasion le permet, remplir de gaz oxygène, comme nous l'avons indiqué dans les mémoires de la Société royale de médecine (année 1780), et par des insufflations alternatives, on peut imiter ainsi la respiration et ranimer, s'il est encore possible, l'action impulsive du cœur.

« Cette opération est plus longue à décrire qu'à bien exécuter, et quand on a quelques connaissances sur la structure et la disposition des parties, on a bientôt acquis la facilité de surmonter toutes les difficultés. Madame Lachapelle, qui a eu la bonté de suivre les différentes expériences que nous avons faites avec ce tube laryngien, sur des enfants morts, qui a reconnu combien ce moyen pouvait être efficace pour déterminer la respiration chez les enfants qui naissent asphyxiés, a essayé elle-même d'introduire le tube dans le larynx et y a très-bien réussi dès les premières fois. Mais jusqu'à présent on n'a pas eu l'oc-

Fii'. 2. — Tul)e de Chaussier.

casion, dans l'hospice, de faire usage de ce moyeu pour rappeler des enfants à la vie; et comme l'essai est simple, facile, sans aucun inconvénient, qu'au contraire le succès en est assuré, comme ce moyen peut également s'appliquer avec avantage dans les différents cas d'asphyxie, et surtout pour rappeler les noyés à la vie, enfin comme il peut servir à déterminer, d'une manière précise la mort réelle de la mort apparente, nous avons pensé que dans cette séance publique, il était convenable de faire connaître ce piocédé nouveau, d'en indiquer les avantages et les applications qu'on peut en faire. »

Chaussier, qui, au moment où il fit la communication qu'on vient de lire, n'avait encore fait des expériences que sur des cadavres d'enfants morts, avait démontré deux choses : 1° La facilité avec laquelle on peut conduire son instrument dans le larynx et la réalité de la dilatation des vésicules pulmonaires. Quand un homme de sa valeur émet une opinion aussi formelle, quand il a pour lui l'assentiment de madame Lachapelle, qui a suivi et répété ses expériences, quand enfin depuis plus de soixante-dix ans sa méthode a donné entre les mains des accoucheurs de tous les pays, les résultats considérables que l'on sait, n'a-t-on pas lieu de s'étonner de voir de temps en temps quelques voix s'élever pour la discréditer ou chercher dans des perfections imaginaires des modifications qui n'ont rien ajouté de sérieux à l'instrument primitif? Quel est le praticien exercé qui admettra, par exemple, qu'il faille proscrire le tube laryngien, comme l'ont déclaré Meunier et Noël de Strasbourg, d'accord en cela avec Lobstein et Flamant, parce que dans quelques essais qu'ils ont faits ils n'ont presque jamaisréussi aie mettre en pluce ? A cela, je n'ai qu'une chose à répondre, c'est qu'ils s'y prenaient mal et cela parce qu'ils ne s'y étaient pas suffisamment exercés. Quelle est donc la plus petite opération de chirurgie qu'il ne faut pas avoir étudiée et plusieurs fois répétée pour la bien pratiquer?

Le docteur Albert n'est pas arrêté par la crainte de l'emphysème, mais par l'obstacle que la muqueuse qui s'introduisait dans la canule doit opposer au passage de l'air. Partant de cette idée théorique, il condamne le tube de Chaussier et lui substitue une canule à la surface interne de laquelle il fait fixer une petite tige à tête arrondie dépassant de -4 à 6 lignes l'orifice terminal. Son instrument est justement tombé dans l'oubli et le tube de Chaussier est universellement accepté.

Qui s'occupe aujourd'hui de l'appareil dû à l'esprit ingénieux de Leroy (d'Etiolles) ? On sait qu'il se composait d'une canule et d'un conducteur qui appuyait sur la base de la langue et devait élever l'épiglotte. Je n'en finirais pas si je voulais faire connaître toutes les inventions relatives au sujet que je traite; je me contenterai de citer le tube laryngien de Desgranges et la canule de James Curry.

Quant à moi, je me suis servi longtemps du tube de Chaussier et il m'a rendu les plus grands services. J'ai été conduit par mes nombreuses expériences à remplacer les deux-ouvertures latérales en une seule ouverture terminale a, et je crois lui avoir enlevé le seul défaut qu'il présentait (fîg. 5). Je lui ai d'ailleurs conservé sa forme générale, qui me paraît irréprochable. Il est probable que si, dans le principe, l'inventeur avait placé les deux ouvertures sur les côtés, c'est par crainte de donnera l'air une impulsion trop forte et trop directe et de produire la déchirure des vésicules ; mais après m'ètre assuré qu'il n'y avait rien à craindre de ce côté, j'ai compris que pour mieux réussir, il fallait que l'air

descendit directement dans l'arbre aérien et ma pratique n'a fait que me confirmer dans cette manière de voir.

La figure 4 est la reproduction de la figure 5, sauf que le tube pour être plus portatif se brise en a, ce qui a nécessite que je lui fisse donner un peu plus de longueur. Tous les deux, d'ailleurs, sont aplatis transversalement, comme le tube de Chaussier.

Tous ceux qui ont eu quelque invention nouvelle à mettre en avant, se sont complus à grossir les difficultés du manuel opératoire, qui, je le répète, ne présente aucune difficulté sérieuse et qui ne demande que les connaissances anatomiques nécessaires et un peu d'expérience. Voici comment je l'ai

FiR. 5.

FfîT. i.

décrit et enseigné depuis 1845. On ne doit pas cesser d'entretenir la clialeur du corps avec des linges chauds souvent répétés. L'enfant est couché sur un coussin de manière à ce que la tête soit plus élevée que le bassin ; il est même bon que celle-ci soit un peu inclinée en arrière pour rendre un peu saillante la partie antérieure du cou. Il est bien entendu que la bouche et le pliarynx ont été débarrassés des mucosités ou autres liquides qui peuvent s'y trouver. Puis, avec l'indicateur ou le petit doigt, je suis la langue sur la partie médiane jusqu'à l'épiglotte. Je saisis alors de la main droite et comme une plume à écrire le tube laryngien, très-près de son extrémité renflée, et je le fais pénétrer dans la bouche par sa petite extrémité en la conduisant le long du doigt qui est déjà dans cette cavité. Quand l'instrument est parvenu au niveau de l'entrée du larynx, je l'incline vers la commissure gauche des lèvres, et par

quelques légers mouvements, je cherche à soulever l'épiglotte, ce qui s'obtient avec facilité. Il suffit alors de redresser l'instrument et de le porter, en même temps, vers la ligne médiane pour que son extrémité trouve la glotte. Ilest bien rare, en suivant les préceptes que je viens de tracer, de le voir s'engager dans l'oesophage. Cependant, pour plus de sûreté, on doit, avant decommencer les insufflations, promener le doigt sur le larynx et la trachée, faire saillir en avant le bout de l'instrument et s'assurer qu'il est bien à sa place. Dès la première propulsion de l'air, on peut s'assurer encore de la bonne ou de la mauvaise situation de l'air. Quand il est poussé dans les voies digestives, un soulèvement de la région épigastrique s'observe tout d'abord et la base de la poitrine ne se dilate que consécutivement. S'il entre, au contraire, dans les poumons, la dilatation de la poitrine est uniforme et l'abaissement du diaphragme seul produit une saillie moins considérable de la partie supérieure du ventre.

Lorsqu'on s'est bien assuré que le tube a pénétré dans le larynx, il faut se mettre en garde contre le reflux de l'air qu'on va pousser, c'était un inconvénient possible du tube de Chaussier à cause de la situation latérale des ouvertures et il n'y avait remédié qu'en partie avec la rondelle d'agaric, de peau de buffle ou d'épongé. On arrive plus sûrement à ce résultat en maintenant l'extrémité du doigt sur le larynx: on peut encore forcer l'air à pénétrer dans les voies repiraloires, en lui fermant toute issue par l'œsophage, la bouche et les narines. Avec le pouce et l'indicateur on ferme les lèvres. Un aide pince les narines ou bien on se sert d'une petite pince à ressort. Avec le tube poussé en arrière, on applique la paroi antérieure de l'œsophage contre l'antérieure. C'est ainsi que j'agissais au début de ma pratique lorsque j'employais l'instrument de Chaussier; mais depuis que j'ai placé l'ouverture à l'extrémité. Le plus habituellement, je n'ai plus à me préoccuper de ce rellux et à moins que les bronches ne soient obstruées, il les pénètre sans difficulté. Malheureusement, cette dernière complication compromet le succès, car quand elle existe à un degré un peu marqué, elle est la cause habituelle de la mort des enfants ; on se trompe en la cherchant dans le mouvement rétrograde de l'air et son passage dans l'estomac.

A toutes les époques on s'est beaucoup préoccupé de la source à laquelle il fallait puiser l'air qu'on voulait insufller. A ce sujet, en étudiant tout ce qui a été dit et fait, on pourra se convaincre des exagérations dans lesquelles on est tombé; pour les uns, il n'y a pas de salut si on ne se sert pas de l'oxygène pur; mais son emploi suppose une fabrication constante et des appnreils compliqués. Comment se procurer tout cela au moment où il faut instantanément agir? Evidemment, ceci n'est pas pratique et il a fallu renoncer à cette conception de l'esprit, car je ne crois pas que personne ait jamais insufflé de l'oxygène chez le nouveau-né. Heureusement que l'expérience a bien prouvé que cela n'était pas nécessaire. Pour le plus grand nombre c'est à l'air atmosphérique qu'il faut avoir recours, mais peut-on se servir de celui ([u'on emmagasine, d'une certaine façon, dans sa poitrine, oubien, au contraire, l'emprunter au milieu dans lequel on se trouve à l'aide de l'un ou de l'autre des soufflets qui ont élé inventés; c'est à la première manière de faire que j'ai donné la préférence il y a bien longtemps, et depuis, je n'ai rien vu, ni dans ma pratique, ni dans celle des autres qui dut me conduire à y renoncer. Le grand grief c'est qu'on introduit de l'air impur puisqu'il a déjà servi et que, par conséquent, il doit être moins vivifiant. Mais on oublie combien est minime la qualité d'acide carbonique qu'il

entraîne. La quantité d'oxygène qu'il renferme encore est plus que suffisante et quand il ne réussit pas, ce n'est pas à lui qu'il faut s'en prendre. J'ai indiqué un moyen propre à rassurer les timorés ; il est facile, disais-je dans mon mémoire, de conserver, à peu de chose près, à l'air qu'on insuflle, les conditions dans lesquelles il était au moment de l'inspiration. Il suffit pour cela de faire avant chaque insufllation une grande inspiration, de manière à remplir, comme d'habitude, non-seulement les divisions bronchiques, mais la trachée et la bouche. On peut de la sorte ne pas se servir de l'air qui a pénétré dans les vésicules pulmonaires. C'est une pratique dont je ne me suis jamais départi depuis 1845 et à laquelle je cherche vainement un reproche sérieux. Les faits heureux et en très-grand nombre sont d'ailleurs là pour répondre; ajouteraijc qu'elle permet à un air qui n'est pas froid et qui jouit d'une certaine humidité d'être introduit ! Avec les différents soufflets qu'on a proposé d'adapter au tube on n'a pas ces avantages, à moins de se servir du soufflet de Hunter, auquel Leroy (d'Étiolles) avait fait adapter un calorifère ; mais qui s'en est jamais servi ! Les soufflets quels qu'ils soient, même la poche en caoutchouc que le docteur Cairel a appliquée à cet usage, sont loin de mettre à l'abri de la vicialion de l'air; la première impulsion est bien donnée avec de l'air pris dans l'atmosphère ; mais, à la seconde, la poche se remplit avec ce qui est chussé par le poumon, aussi bien qu'avec ce qui entre par le trou qui la met en communication avec l'extérieur, de telle sorte qu'aux insufflations suivantes on fait rentrer en grande pai'tie l'air qui a déjà servi.

An début de mes premières recherches, j'attachais une grande importance à la force avec laquelle il fallait pousser l'air dans les poumons; j'étais encore sous l'influence des idées généralement admises et je redoutais l'emphysème ; mais quand j'eus démontré qu'ils n'avaient pas la fragilité qu'on croyait et qu'on pouvait, non-seulement les dilater, mais encore les distendre avec force, sans les déchirer ; je regrettai moins de ne pas pouvoir indiijuer d'une manière précise jusqu'oïl on pouvait aller. Je reconnais cependant qu'il y a des limites à celte résistance et c'est pour cela que je n'ai jamais cessé de recommander à mes élèves de s'habituer à ne pas les dépasser et à mesurer, en quelque sorte, la force qui est nécessaire pour obtenir une dilatation complète; il est de leui' devoir de s'exercer sur des cadavres de nouveau-nés, qui sont en si grand nombre dans nos amphithéâtres et (ju'on utilise si peu. J'ai vu souvent nos chirurgiens les plus distingués répéter la veille sur un cadavre l'opération qu'ils devaient pratiquer le lendemain; je les ai même quelquefois imités, et je ne vois pas pourquoi les étudiants avant de quitter les bancs de l'école, ne s'habitueraient pas à l'introduction du tube laryngien et à l'insufflation de Tair ; quant à moi, chaque année je mets à profit la plupart des occasions qui se présentent pour les familiariser avec cet important moyen d'où peut résulter la vie ou la mort d'un enfant, selon qu'il est bien ou mal employé.

Il est encore deux points sur lesquels il importe d'être fixé. Quel intervalle faut il laisser entre chaque insufflation et combien de temps faut-il insister sur cette respiration artificielle avant de l'abandonner, soit qu'elle ait été couronnée de succès, soit qu'elle soit impuissante à rappeler la vie? Il n'est pas nécessaire de trop rapprocher les insufllations. Dix à quinze par minute me paraissent parfaitement suffisantes; il faut laisser à l'élasticité du tissu pulmonaire le temps de chasser la plus grjnde partie de l'air introduit. C'est une bonne chose, en outre, que de rendre cette expiration spontanée plus complète par des

pressions convenablement exercées avec la main ou les mains largement appliquées sur la poitrine. On aide, de la sorte, au jeu de la respiration et on produit sur le diaphragme et les muscles de la poitrine des excitations qui ne sont pas sans avantages. Peut-être enfin, comme l'ont pensé Leroy, Duméril et Magendie, s'oppose-t-on, ainsi, à la stagnation du sang dans les vaisseaux de l'abdomen et de la poitrine.

Quand l'opération doit durer un peu longtemps, il est nécessaire de retirer le tube une ou plusieurs fois pour le débarrasser des liquides qui peuvent l'obstruer. Quelquefois, quand l'air poussé produit une sorte de gargouillement qui indique que des liquides se sont introduits, il faut se servir de l'instrument pour aspirer avec la bouche la plus grande partie de ces liquides, puis le retirer pour le débarrasser et recommencer jusqu'à ce qu'on ait rendu les conduits perméables. Je l'ai déjà dit, cette obstruction des bronches est une condition défavorable qui coûte la vie à beaucoup d'enfants, mais on réussit quelquefois à les désobstriier et on peut en sauver un certain nombre. C'est encore là un grand avantnge que possède le tube laryngien, surtout avec l'ouverture terminale que j'ai décrite.

Le temps pendant lequel on doit insister sur les insufflations varie selon les cas. Deux ou trois m'ont suffi quelquefois; dans d'autres circonstances il a fallu les continuer dix minutes, une demi-heure, une heure et même deux heures. Il est des cas où je comprends qu'on pourrait y insister beaucoup plus longtemps encore. Je repousse absolument l'opinion de Marc qui voulait qu'on se bornât à une seule insufflation, et je ne partage pas davantage celle de Fothergill qui conseille de s'arrêter à la première inspiration spontanée. Que d'enfants on laisserait mourir en procédant de cette manière ! Cette première tentative de retour à la vie a besoin d'être soutenue. On voit des enfants qui ont fait une ou plusieurs respirations qui s'arrêtent petit à petit si on n'insiste pas, et qui recommencent, pour s'établir définitivement, avec de nouvelles insuf dations.

Chez quelques enfants, le retour à la vie est si prompt qu'on a à peine le temps d'observer ce qui se passe; mais, quand les soins doivent être administrés pendant une assez longue période et qu'ils seront enfin couronnés de succès, le médecin est appelé à assister au plus curieux et au plus émouvant spectacle qu'on puisse imaginer. Pendant cette lutte suprême entre la vie et la mort, il passe par les angoisses les plus poignantes ; comme il ne peut connaître les limites de sa puissante intervention qu'après l'avoir longtemps maintenue, il ne doit y renoncer que lorsque le cœur a définitivement cessé de battre et que rien ne peut plus le mettre en mouvement. Quand ses efforts doivent être récompensés, voici généralement comment les choses se passeront .• tous les moyens indiqués précédemment n'ont rien produit et on se décide de recourir à l'insufflation. Je ne saurais trop insister sur la nécessité d'empêcher le refroidissement pas tous les moyens dont j'ai parlé; celte précaution étant prise et de l'air étant poussé dans les poumons, le premier résultat observé est le suivant : quand les battements du cœur n'avaient pas entièrement disparu, mais qu'ils étaient réduits à quelques frémissements ou à quelques rares pulsations, on les voit devenir plus forts et plus distincts, en même temps leur fréquence augmente .et très-rapidement, on les voit monter à 80, à 100 et même au-dessus. Toutefois, aucune inspiration spontanée n'a eu lieu, et déjà la peau de la face et de la poitrine commence à se colorer par places ; c'est une teinte rose plus ou moins foncée qui apparaît et qui ne tarde pas à se généraliser quand tout va bien. Bientôt, si on y regarde de

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près, on voit les ailes du nez agitées par de petits mouvements. A la base de la poitrine, on surprend quelques légères contractions du diaphragme, et alors il faut s'attendre à voir apparaître une inspiration spontanée et souvent bruyante à travers le tube qui est en place. Il ne faut pas se liàter de retirer l'instrument il faut attendre que plusieurs grandes inspirations spontanées aient eu lieu et que dans les intervalles qui les séparent, on en constate des petites et beaucoup plus nombreuses, ainsi qu'où peut s'en assurer par l'agitation des ailes du nez et de la région épigastrique. C'est surtout à ce caractère et à la généralisation de la coloration qu'on s'adressera pour savoir quand on peut retirer le tube. Un autre excellent moyen, c'est de s'assurer de la sensibilité delà plante des pieds. Si en les grattant doucement, les orteils se fléchissent et si la jambe se rapproche un peu de la cuisse, il est à peu près certain qu'on a réussi. L'enfant ne doit pas encore être abandonné; il faut le replonger dans un bain plus ou moins excitant, gratter la peau de la poitrine, surtout au niveau du diaphragme, percuter les fesses avec la main, enlever les mucosités qui peuvent s'être reproduites du côté de la bouche et des narines. Un autre signe e.xcellent quand les choses en sont arrivées à ce degré, c'est de voir les paupières s'ouvrir largement et d'apercevoir les globes oculaires. A partir de ce moment, des cris ne tardent pas à se faire entendre, et plus ils sont vigoureux et plus ils donnent la preuve du retour complet à la vie. Quant à moi, je n'abandonne le nouveau-né que quand il a crié et que la respiration est à peu près régulière.

Mais à côté de ces enfants qui restent après ces soins, dans les conditions les plus favorables à leur développement ultérieur, il en e?t d'autres plus profondément atteints, sans doute, qu'on ranime aussi, mais avec beaucoup plus de peine et pour lesquels pendant plusieurs jours, on se demande s'ils continueront à vivre. Ils respirent, mais moins largement et moins régulièrement que les autres, leurs cris sont plus faibles, presque continuels et comme plaintifs. On a de la peine à les tenir chauds, ils remuent peu et ils avalent difficilement, on comprend qu'il faille les entourer de soins ultérieurs encore plus minutieux. Ce qui importe surtout, c'est de maintenir leur chaleur et de les alimenter. On en sauve encore quelques-uns, plusieurs succombent après deux ou quarante-huit heures. A l'autopsie, on trouve parfois des lésions cérébrales ou pulmonaires qui expliquent pourquoi le succès n'a pas été définitif, mais qui ne prouvent absolument rien contre les avantages de l'insufflation en général.

Dans d'autres cas encore, quand les enfants ne sont pas à terme et qu'ils sont naturellement faibles, ou bien quand ils sont nés à la suite d'accouchements longs, difficiles, compliqués et pour lesquels on a été obligé d'iiitei'venir, on en rencontre qui répondent à l'insufflation de façons fort différentes : il en est, par exemple, chez lesquels on ne l'éveille ni les battements du cœur ni des inspirations spontanées ; aussi, quand après vingt ou trente minutes on n'a rien obtenu de ce côté on peut abandonner la partie, la mort se définitive; mais il arrive souvent que l'introduction artificielle de l'air dans les poumons ranime les contractions du cœur qu'on peut faire monter à 100 par minute et même à 120. Si on cesse les insufflations, les pulsations cardiaques diminuent très-rapidement et descendent presque à zéro. Si on les recommence, le cœur repart et on peut faire durer cet état singulier pendant plusieurs heures- j'ai insisté quelquefois trois heures de suite; fatigué, je me suis fait remplacer, mais tout a été inutile, et la vie avait définitivement disparu. Ces faits eux-mêmes ne sont-ils pas un té-

rroignage éclatant de la puissance de l'introduction de l'air? Malheureusement la mort apparente qui tient à des causes si diverses est quelquefois au-dessus de nos ressources, et comme il nous est impossible de juger du véritable état des organes indispensables à l'établissement et au maintien de la vie extérieure, il est du devoir du médecin d'agir dans tous ces cas comme s'il était sûr du succès. Je ne veux pas omettre de dire qu'on est surpris de temps en temps par une inspiration spontanée au moment où l'on va soi-même insuffler. Il y a longtemps que j'ai recommandé de s'arrêter aussitôt de peur de communiquer à l'air déjà en mouvement une impulsion trop forte.

La question de l'insufflalion pulmonaire enétaitlà depuis trente-quatre ans, le tube de Chaussier, modifié par moi, continuait à donner les meilleurs résultats; tous les praticiens s'en louaient; les craintes de l'empbysème s'étaient calmées, et chaque jour on constatait les bienfaits de cette méthode; mais depuis trois ou quatre ans, quelques médecins ont pensé qu'elle n'était pas aussi parfaite que je l'avais cru. L'un d'eux a proposé de supprimer le tube laryngien et de se servir de la pression atmosphérique pour faire pénétrer l'air, d'autres ont fait subir des modifications à ce tube, etc. 11 me reste, pour que les lecteurs soient au courant de l'état actuel de la science, à donner l'analyse de ces travaux récents.

Voulant suivre l'ordre chronologique, je commencerai par celui qu'on doit à M. Woillez.

Spirophore du docteur Woillez. On connaît les expériences intéressantes ({ui lurent répétées le 20 avril 1875 par notre collègue devant l'Académie de médecine, à l'aide du spiroscope. Cet appareil ingénieux consistait en un manchon de cristal hermétiquement fermé dans lequel on plaçait un poumon dont la bronche principale communiquait avec l'air extérieur à l'aide d'un tube. Avec un -soulflet convenablement disposé, on pouvait faire le vide et alors on voyait le poumon se dilater et l'air pénétrer dans les divisions bronchiques. Si M. Woillez s'en était tenu là, je n'aurais qu'à répéter les éloges que je donnai alors sans réserve à sa curieuse communication. Mais il alla plus loin, il imagina un second appareil auquel il donna le nom de spirophore et avec lequel il crut qu'il avait réalisé le problème de la respiration artilicielle dans des conditions bien autrement favorables que toutes celles qui avaient été imaginées jusqu'alors. 11 déclara qu'il produisait l'agrandissement et l'expansion de la cage thoracique et, par suite, des poumons, par le soulèvement de ses parois et l'abaissement du diaphragme. Il ajouta qu'il obtenait Ja pénétration dans les voies aériennes, de l'air extérieur qui se précipite par son propre poids et sans qu'il soit besoin d'une autre force que celle qui résulte de la pesanteur atmosphérique. Ce fut le 20 juin 1876 qu'il lut devant l'Académie son travail intitulé : Du spirophore, appareil de sauvetage pour le traitement de l'asphyxie et spécialement de rasphyxie des noyés et des nouveau-nés. Ce qu'il avait enirevu un an avant à l'occasion du spiroscope, il déclara l'avoir rendu une réalité pratique; voyons s'il ne s'est pas fait illusion? mais qu'on me permette d'abord de Aiire connaître le spirophore (fig. 5) .

11 y en a pour les adultes et pour les enfants; le système est le même : il n'y a (jue Je volume et la force d'aspiration qui changent. C'est celui qui est destiné aux nouveau-nés que j'ai représenté. C'est une espèce de cylindre en zinc ou en tôle destiné à contenir le corps jusqu'au cou. 11 s'ouvre en deux, et quatre longues vis (B, B, B) servent à rapprocher hermétiquement les deux pièces. Li partie supérieure seule offre une ouverture que déborde la tête qui est en contact

avec l'air. Une toile imperméable et flottante, tenant à cette ouverture, est maintenue autour du cou, contre la mâchoire inférieure, pour éviter, autant que possible, le passage de l'air extérieur dans l'intérieur de l'appareil au moment où l'on y pratique l'aspiration. Cette aspiration se fait avec un soufflet (C) aspirateur. Une glace transparente (D) est placée à la partie antérieure de l'appareil pour permettre de voir fonctionner la poitrine pendant l'expérimentation, et tout près a été fixé un petit tube en verre (E) communiquant avec l'intérieur de la caisse sur laquelle il se visse et dans lequel on peut suivre le va-et-vient d'une tige libre qui doit appuyer perpendiculairement sur le sternum du sujet. M. Woillez a rapporté une série d'expériences (quatre) qui avaient été faites à l'hôpital de la Charité en présence de plusieurs médecins. Je ne parle pas de celle où il expérimenta par lui-même, parce que, 'ainsi qu'il le re-

/ Fi^'. o. — Spirophore du D' Wû.ilo/.

connaît d'ailleurs, elle ne prouve pas grand' chose; quant aux autres expériences, il i-araît qu'elles donnèrent les résultats les plus favorables; je n'ai rien à dire, parce que je ne crois pas qu'il soit scientifique de contester des faits qu'il ne m'a pas été donné d'observer, alors surtout qu'ils sont attestés par les hommes les plus honorables. Mais en admettant qu'aucune erreur ne se soit glissée dans l'interprétation des phénomènes observés, comment un médecin aussi distingué que mon collègue et aussi habitué que lui à ne conclure qu'après avoir recueilli des observations rigoureuses, a-t-il pu se décider à étendre l'emploi de son appareil au nouveau-né en état de mort apparente et à le conseiller comme le moyen par excellence ! C'est cependant ce qu'il n'a pas hésité à faire, et j'avoue que cela n'a pas produit chez moi un médiocre étonnement; on cherche en vain une preuve à l'appui de sa manière de voir. Aucune expérience directe n'a été rapportée par lui; évidemment il n'en a pas fait : il me pardonnera d'avoir cherché à combler cette lacune inexplicable, et il va voir qu'on n'est pas toujours heureux quand on se contente de l'induction.

J'ai pris chez .M. Collin un de ses spirophores destinés aux nouveau-nés et je l'ai expérimenté dix fois. J'ai le regret de dire que dans neuf j'ai eu un insuccès complet. Dans le dixième j'ai trouvé un nombre infiniment petit de vésicules contenant un peu d'air. Il y en avait si peu que les poumons placés en masse dans l'eau allaient au fond et que les plus petits fragments en faisaient autant. Tous les entants dont je me suis servi étaient à terme ou près du terme ; ils étaient morts pendant le travail une ou plusieurs heures avant l'accouchement sans avoir fait aucun mouvement respiratoire, et je n'avais pas pratiqué la respiration artificielle. Toutes mes expériences ont été faites devant mes élèves de la clinique, et on ne pourra pas objecter que, peut-être, un état pathologique DicT ENC. 2' s. Xni. 59

610 AOUVEAU-NÉ.

rendait ces poumons imperméables : car après les avoir extraits de la poitrine, il m'a suffi d'une ou deux inspirations avec le tube laryngien pour dilater instantanément toutes les vésicules pulmonaires; j'avais cependant pris toutes les précautions désirables : je m'étais assuré avec mon doigt qu'il n'y avait pas de mucosités dans l'arrière-bouche, ou je les avais retirées quand j'en avais rencontré; j'avais pris soin, en outre, d'abaisser la mâchoire inférieure et de tenir la bouche béante. On comprendra qu'après des échecs aussi répétés je n'ai pas été tenté d'abandonner la classique insufflation, qui a fait ses preuves en rendant depuis longtemps de si grands services. J'ai bien vu la tige mobde qui appuie sur le sternum monter et descendre pendant et après mes aspirations ; mais, en y regardant de près, j'ai vu que cela ne tenait pas à la dilatation de la poitrine, mais simplement au soulèvement en masse de tout le petit cadavre qui était attiré vers la partie supérieure de l'appareil par la force de l'aspiration. Cette absence de toute expérience personnelle dont je ine suis étonné, explique le besoin qu'a éprouvé mon collègue d'insister, jusqu'à l'exagération, sur quelques inconvénients qu'on s'est plu, sans preuves suffisantes, à mettre sur le compte de l'insufflation bien pratiquée. Il est inutile de revenir sur ce que j'ai dit à ce sujet. Mais je veux admettre pour un instant que le spirophore ne soit pas impuissant à faire pénétrer l'air nécessaire dans les poumons d'un nouveau-né qui n'a pas respiré : comment M. Woillez a-t-il pu supposer qu'un appareil de ce genre pourrait entrer dans la pratique? Il n'est pas difficile d'enfermer le petit corps dans le spirophore infantile ; mais il faut ensuite faire marcher les écrous pour clore hermétiquement la cavité : or ils sont au nombre de quatre et il faut un certain temps pour les faire agir. Puis il faut arranger à l'entour du cou la toile qui doit empêcher l'introduction de l'air de ce côté. Que de temps perdu dans un moment où les secondes sont comptées ! Et puis que deviendrait la température de l'enfant ainsi enfermé dans une cage métallique, malgré le lange de laine chauffé dont on l'aurait entouré au moment de l'y introduire? Non! quand même l'instrument fonctionnerait, il serait impossible de l'employer dans la pratique. Tout au plus pourrait-on s'en servir dans les maternités où les femmes accouchent dans un local déterminé toujours le même. Mais à quoi bon s'occuper de ses inconvénients s'il est incapable de faire entrer dans les poumons du nouveau-né l'air dont il a besoin? Évidemment M. Woillez n'a pas songé aux différences qui existent entre les poumons d'un adulte qui a respiré et ceux d'un enf mt chez lequel cette fonction n'a pas été encore accomplie.

De Vaérophore pulmonaire du docteur Gairal. Le 20 novembre 1876, M. le docteur Gairal (de Carignan) lut devant l'Académie un travail sur un appareil à insufflation destiné aux asphyxiés par submersion et aux nouveau-nés. Il donna à cet appareil le nom d'aérophore pulmonaire. 11 rappelle comment dès 1858 il avait été conduit, par des expériences sur les animaux, à considérer l'introduction de l'air dans les poumons comme la plus urgente des conditions à remplir. Il était alors chirurgien militaire et il fit part de ses vues aux membres du conseil desanté de l'armée. Une commission fut nommée, et c'est devant elle qu'il répéta ses expériences à l'hôpital militaire de Metz. Chacun put constater, dit-il, avec quelle facilité on pouvait porter l'air dans l'appareil respiratoire. Mais les idées de l'époque sur la fragilité des vésicules pulmonaires firent repousser sa proposition : l'auteur dut se contenter de recourir à l'insufflation dans sa pratique obstétricale qu'il déclare avoir été grande, et il ajoute que pendant trente-cinq ans qu'elle a duré, il a eu de nombreux cas pour en constater l'efficacité. C'est le spirophore de M. Woillez

>JOUVEAU-NÉ.

qui a réveillé ses anciennes convictions; ce sont aussi mes expériences qui l'ont nbsolument rassuré sur la crainte de remphysème, et c'est pour cela qu'il s'est décidé à faire sa communication et à proposer un instrument de son invention ,|ui a, selon lui, l'avantage de n'employer que de l'air parfaitement pur. Son appareil se compose d'un tube laryngien en métal et d'une poire en caoutchouc (fig. 6 et 7).

Voici la description qu'il en donne : « Le tube formé de deux pièces mobiles l'une dans l'autre au moyen d'un curseur en pas de vis (A), pour l'allonger ou le raccourcir à volonté, est long de 23 centimètres pour les adultes et de 17 pour les enfants. De ces deux pièces, l'une en forme de croissant (B) destinée à pénétrer légèrement dans le larynx, a 75 millimètres de long pour les adultes et 60 pour

Fig. 6. — .4érophore du docteur Gairal.

Fig'. 7. — Poire eu caoutciiouc du docteur iî;iiral-

les enfants. La partie opposée offre pour les grandes personnes comme pour les enfants 15 centimètres de long et elle se termine par une tubulure de 2 centimètres pour s'adaptera la poire. Cette tubulure est séparée, par une embase, du corps du tube qui présente deux courbures ; l'une va en montant et l'autre se dirige en sens inverse. La largeur du tube est de 5 centimètres vers l'extrémité lai-yngienne ; il est légèrement aplati sur ce point et la largeur va en augmentan jusqu'à l'embase.

Une poire en caoutchouc (fig. 7) faisant oftîce de soufflet a 7 centimètres de diamètre environ sur H de long ; elle est armée d'une garniture (A) en caoutchouc pour s'adapter au tube et porte à sa base une petite ouverture (B) par laquelle l'air extérieur pénètre pour remplacer celui qui a été poussé dans les poumons.

Pour introduire le tube on le saisit en arrière de la petite courbure, entre le pouce, l'index et le médius, d'une main (le pouce en dessous et le poignet en

pronation de façon que la tubulure touche presque le sternum) ; alors, introduisant le petit bout entre les mâchoires, on porte le poignet en supination en poussant le tube dans la bouche tout en le relevant jusqu'à ce que la courbure ascendante soit sous les narines, appuyant sur la lèvre supérieure, et l'instrument se trouve placé convenablement. Cela fait, la main restée libre y adapte la poire en la pressant entre l'index et le médius, le pouce appuyé sur la base afin d'en fermer la petite ouverture en même temps qu'on chasse l'air pour pratiquer l'insufflation; ensuite le pouce est soulevé pour laisser pénétrer l'air de nouveau dans le but d'une deuxième insufflation, et ainsi de suite pour obtenir un mouvement de va-et-vient afin de produire autant que possible les mouvements respiratoires normaux. On ne saurait contester (ajoute M. Gairal) que cette manière de pratiquer l'insufflation ne soit supérieure à toute autre, attendu que l 'extrémité du tube pénètre dans le larynx, sans pouvoir s'en écarter, en même temps que la deuxième courbure porte sur la lèvre supérieure au-dessous du nez pour l'empêcher d'aller plus loin. »

Dans la séance de l'Académie de médecine du 43 novembre J877 M. le docteur Pros (de la Rochelle') communiqua la description d'un nouvel instrument, auquel il donna le nom à'insiifflateur des nouveau-nés en état de mort apparente. Voici la figure de cet instrument et la description succincte qui l'accompagne (fig. 8).

« Cet instrument se compose d'une double tige terminée à l'une de ses extrémités par un anneau digital (A, A) et à l'autre par une sorte de double crochet mousse (B,B). Sur ces tiges se trouve ajusté un tube métallique arrondi (C, G) coudé à angle droit, offrant une de ses extrémités libres par opposition à l'autre donnant attache à un tube en caoutchouc pourvu d'un embout en forme d'entonnoir (D,D,D). « Cet instrument de petite dimension est destiné : 1° à abaisser la base de la langue en attirant cette langue; 2° à ouvrir la glotte par le soulèvement de l'épiglotte... » Il le conseille non-seulement pour pousser de l'air, mais aussi des poudres médicamenteuses pour les enfants un peu plus âgés et atteints de certaines affections du laiynx. On comprend qu'il puisse servir pour l'insufflation des poudres. En ce qui concerne l'insufflation pulmonaire, je ne l'ai jamais essayé, et l'auteur n'apporte aucun fait qui lui soit personnel, mais je ne crains pas d'annoncer qu'il ne remplacera pas le tube laryngien.

Tuhe laryngien de M. Ribemont. Le 4 septembre 1877, M. Tarnier le mit sous les yeux de l'Académie. Depuis, l'auteur l'a fait connaître lui-même dans un mémoire publié en 1878 et qui a pour titre : De V insufflation des nouveaunés et description d'un nouveau tube laryngien. Avant de parler de son instrument, il donne la description de ce qu'il appelle le tube actuel, et qu'il représente dans une des figures. « 11 se compose d'une portion rectiligne longue de H centimètres, ayant la forme d'un cylindre régulier de 5 millimètres de

Fig. S. — Insufflatour des nouveau-nés (lu docleur Pros (de la Rochelle).

IVOUVEAU-NÈ.

diamèlie, terminée d'un côté par une embouchure circulaire évasée, en forme de pavillon de trompette de il millimètres de diamètre; elle se continue à son autre extrémité par une partie x'ecourbée, sorte de tube aplati latéralement et destiné à être introduit dans la trachée. Celle-ci offre une lon£[ueur de 5 cent. 1/2, une largeur de 5 millimètres et une épaisseur de S""", 5. Un orifice unique elliptique occupe son extrémité libre ». Quel est l'auteur de l'instrument auquel se rapporte cette description ? Je l'ignore, mais elle ne s'applique ni au tube de Chaussier, ni au mien, et je suis surpris que M. Ribemont, qui se proposait de les critiquer l'un et l'autre, ne se soit pas mieux renseigné sur l'instrument dont je me servais ; s'il avait bien voulu me demander à le connaître, il se serait convaincu que le modèle actuel (fig. 9) a été sans doute conçu dans les ateliers de nos fabricants, où divers instruments, même le forceps, subissent les transformations les plus fâcheuses, de telle sorte qu'au bout de quelques années on vend des instruments de monsieur tel ou tel, que leurs auteurs ne reconnaissent plus. Je déclare que c'est mon cas pour le tube laryngien et je n'accepte pas la paternité de celui dont il est question ; M. Ribemont a eu le tort de faire dessiner sous mon nom un insufflateur dont je ne me suis jamais servi.

fig. 9.

Tube actuel qui m'a étù attribué par M Ribemont.

Fi?. 10 et 11.

Quoi qu'il en soit, il a la prétention d'avoir modifié celui de Chaussier, de manière à avoir rendu son introduction chose bien plus simple, puisque des mains peu préparées pourraient l'introduire du premier coup, et de l'avoir disposé de telle façon qu'une fois introduit, il se maintient en place de lui-même, sans qu'il y ait à craindre qu'il quitte le larynx pendant l'insufflation. II permet en outre de débarrasser les voies aériennes des liquides visqueux et du méconium qui les obstruent. Il s'oppose à toute espèce de reflux de l'air; il indique à tout moment s'il ne s'est pas déplacé et porté dans l'œsophage.

Voici une figure 10 qui représente le tube proposé par M. Ribemont. J'en donne la description d'après l'auteur lui-même : « Ce tube se compose,

comme le tube de Chaussier, d une portion rectiligne et d'une portion recourbée. La première est formée d'une partie conique (D, E), qui sert d'embouchure, et d'une autre également conique, mais aplatie latéralement (C, D). Ces deux parties sont réunies par leur base. En ce point existe une double couronne de perles dont les aspérités fournissent, ainsi que la portion G, D, une prise solide qui empêche l'instrument de vaciller entre les doigts. »

Puis viennent les mesures des différentes parties de l'instrument. « Le cône E, D, long de 5 centimètres, a 9 millimètres de diamètre à sa base, et 5n'°>,5 audessus de son sommet tronqué, ce qui donne à l'orifice d'entrée de l'air 1 diamètre de 4'"™, 5. La partie C, D a 5 centimètres de long, les diamètres de sa base ont l'un 6 et l'autre 8 millimètres ; elle se continue par son extrémité C, avec la portion recourbée de l'instrument. »

L'autre extrémité de l'instrument comprend une portion buccale et une portion laryngienne. « La première (C, B), formée par un tube cylindrique, présente une double courbure, moulée sur la saillie du bord alvéolaire et sur la concavité de la voîàte palatine. La seconde (A, B) a la forme d'un cône très-court, aplati sur les côtés, et est séparée d'un bouton terminal, arrondi par un léger étranglement circulaire sur le contour duquel, et regardant la concavité de la courbure, se trouve situé l'oritice de sortie de l'air (0). Cette partie laryngienne (A, B) a une longueur totale de 26 millimètres, depuis la base du cône jusqu'au bouton terminal. Le grand axe de la base a 7 millimètres, le petit 6 ; les dimensions du petit bouton terminal sont équivalentes à 2 ou 3 millimètres. »

L'auteur aurait pu ajouter que la portion buccale mesure 4<^ciit.^5^ en suivant la courbe. Ce qui donne à l'instrument une longueur totale de 15""'-, 1. Mais si on la prend en droite ligne de l'embouchure au bouton terminal, on ne trouve plus que 13 centimètres, ce qui en fait un instrument beaucoup plus court que celui de Chaussier et surtout que le mien, qui mesuré en droite ligne d'une extrémité à l'autre a 18 centimètres, celui de Chaussier n'en ayant que 15 dans les modèles qui viennent de son temps; j'insiste sur ce détail pai'ce que, à mon avis, il a une importance sur laquelle je reviendrai plus tard.

L'instrument de M. Bibemont (fig. 10) est le premier modèle de l'auteur; mais il a déjà été modifié et on trouve chez certains fabricants un autre insufflateur de ce médecin, qui, au lieu d'une ouverture à son extrémité laryngienne, en présente deux. La figure 11 indique cette transformation.

D'après M. Bibemont, deux conditions rendraient l'introduction de son tube plus facile, sa courbure véritablement anatomique et le petit bouton qui le termine ; sur le premier point, je dirai que quand on a fait congeler le cadavre d'un nouveau-né, on a complètement dénaturé ce qui existe quand on doit recourir à Lmsufflation ; on a transformé la bouche et le larynx en un canal rigide, dont on peut prendre rigoureusement la courbe, mais dont les conditions sont bien différentes quand on doit agir sur un enfant encore chaud, vivant peut-être; ici, rien de fixe, tout change selon qu'on laisse la tête rectiligne, qu'on l'incline ou qu'on la renverse, selon qu'on déprime plus ou moins la base de la langue, ce qui porte l'entrée du larynx en avant, et aussi selon qu'on abaisse à des degrés divers la maxillaire inférieure. Il n'y a que la voûte palatine qui ne change pas, mais on sait que sa courbe est loin d'être la même chez les différents sujets. Le tube de Chaussier et le mien répondent à toutes ces modifications que peut subir le canal à traverser. Loin d'accepter celui qu'on nous propose comme un perfectionnement, je le considère comme im véritable danger, parce

qu'on a cherché à faire croire qu'avec hii on pouvait en confier l'emploi aux personnes les plus inexpérimentées ; à mon avis, c'est une grande erreur : ni avec celui-là ni avec les autres, il ne faut se départir des règles sages qui ont été tracées et qui consistent à avoir un manuel opératoire qui conduit sûrement au but; que M. Tarnier ait déclaré échouer 2 fois sur 4 avec l'ancien tube, cela m'a paru difficile à comprendre, et je le soupçonne de s'être fait moins habile qu'il ne l'est pour donner un peu plus d'éclat à la présentation qu'il s'était chargé de faire à l'Académie, au nom de son interne. Quant aux 15 élèves delà Maternité sur 26 qui ont réussi du premier coup, je ne trouve pas qu'il y ait beaucoup à se vanter d'un tel résultat : car il y en a 11 qui ont échoué, c'està-dire près de la moitié. Il est permis de supposer, cependant, qu'on leur avait expliqué comment il fallait s'y prendre: car cet instrument n'entre pas tout seul même dans les mains de son auteur; il y a un manuel opératoire, des points de repère, absolument comme pour nous.

Pour mon compte, comment ai-je conseillé de procéder.'' J'ai recommandé de renverser un peu la tête en arrière pour faire saillir le larynx; puis j'ai dit qu'il fallait porter le doigt sur la partie médiane de la langue, le pousser jusqu'à l'épiglolte et s'en servir pour conduire l'instrument jusqu'à son niveau; puis l'iiicliner pour soulever cet opercule, qui est déjà en partie relevé, et le faire pénétrer en le soulevant un peu plus. Que propose M. Ribemont? 11 veut que la tête ne soit ni fléchie, ni étendue; comme moi, il introduit l'index ou le petit doigt et le fait suivre de l'instrument qui ne doit pas quitter la ligne médiane. Puis, pour être sur de reconnaître l'entrée du larynx, il veut qu'on touche les cartilages aryténoïdes. Cela fait, le doigt passe derrière eux et on pousse le tube jusqu'à ce que son bouton terminal ait atteint la pulpe du doigt. 11 suffit alors de relever un peu la portion extérieure du tube pour que le bouton s'engage dans le larynx, on retire le doigt à mesure que l'instrument pénètre et, si on agit avec légèreté de main, ou constate que le tube ne pourrait pénétrer plus profondément sans violence.

On pourra se demander ce que devient l'épiglotte, ajoute notre confrère, et, en effet, la question vaut bien la peine qu'on la fasse; la réponse ne l'embarrasse pas, il ne s'en préoccupe à aucun temps de l'opération ; mais le tube ne pourrait-il pas la refouler au-devant de lui ? Il affirme que non, car il dit qu'elle est relevée; mais si elle l'est pour lui, elle l'est pour tout le monde: alors comment trouve-t-il si difficile que je puisse la soulever encore et passer en dessous? 11 suppose donc qu'avec le bout de mon doigt je ferme énergiquement l'entrée du larynx, absolument comme si je n'avais pas intérêt à y pénétrer. A'^oyez, au contraire, l'influence merveilleuse de son insufflateur : « sitôt que l'extrémité du tube arrive sur la face linguale de l'épiglotte, celle-ci s'incline à droite ou à gauche et fuit devant l'instrument ». C'est à ne pas y croire, et j'ajoute que les expériences que j'ai faites sur le cadavre ne m'ont rien montré de pareil.

Mais ce n'est pas seulement dans sa manière de pénétrer que mon tube est défectueux ; son ouverture terminale signalée d'abord comme un progrès a surtout été critiquée; elle rend l'introductiou plus difficile; ses bords frottent, s'accrochent à la muqueuse et doivent la déchirer. Heureusement que rien de tout cela n'est fondé, et on l'aurait bien compris si on s'était donné la peine d'examiner mon instrument. Au lieu de cela, on en a porté à mon passif un qui est informe, dont l'extrémité terminale ouverte a des bords tranchants qui représentent un emporte-pièce bien plus qu'une soude laryngienne. J'espère

qu'il me suffira d'avoir signalé l'erreur commise à mon égard, pour que me contradicteurs s'empressent de la réparer à la première occasion.

Une fois introduit, le tube à courbure anatomique reste en place ; on peut l'abandonner à lui-même sans que les mouvements, même étendus, de la tête de l'enfant le fussent sortir du canal. Certes, je n'en suis pas surpris, puisqu'il est en quelque sorte vissé dans le larynx. Voici, en effet, comment s'exprimait M. Tarnier, devant l'Académie : « La portion de ce tube destinée à être, pendant l'opération, en rapport avec le conduit laryngien, affecte la forme d'un cône allongé. 11 pénètre par son sommet dans le larynx et s'y engage à la façon d'une sonde conique dans un rétrécissement, ou d'un fausset dans le trou d'un tonneau qu'on vient de percer, jusqu'à ce que l'orifice sus-glottique et la glotte soient obturés. Alors l'air poussé à travers le tube pénètre dans les paumons sans pouvoir s'échapper au dehors. » Je le crois sans peine ; mais à qui fei a-t-on accepter une semblable opération ? forcer à ce point la glotte et le larynx, que l'instrument fasse corps avec eux et qu'on puisse déplacer la tête en tout sens sans que rien se dérange, ne me paraît pas une conduite prudente ; j'y entrevois même des dangers que j'avais signalés devant l'Académie. Est-ce que cela aurait donné à réfléchir à M. Ribemont? On le croirait; car dans son travail paru depuis, il semble repousser cette comparaison avec le fausset des tonneliers, et il fait dépendre la fixité de son insuftlateur « de sa courbure propre et nullement, comme on pourrait peut-être l'imaginer, de la forme conique de sa partie laryngienne ». On dirait en vérité que l'insulflation chez les nouveau-nés est née d'hier ; on remet tout eu question, comme s'il n'y avait pas devant nous soixante années d'expériences, qui ont prouvé sans réplique que l'obturation complète du larynx n'était pas nécessaire; j'ajouterai, même, qu'elle est peut-être un danger, non-seulement par l'action qu'elle exerce localement, mais en retenant trop complètement dans les poumons l'air qu'on y pousse. Un peu de jeu entre le tube et l'origine du conduit aérien, du moment qu'il n'empêche pus l'air d'aller jusqu'au bout (l'expérience l'a mille fois démontré), constitue une condition favorable; c'est une sorte de soupape de sûreté qui livre passage à l'air quand les cellules pulmonaires sont trop distendues. Le tube de Chaussier et le mien sont dans ces conditions, et c'est pour cela que je les trouve bien supérieurs.

Après nous avoir dit qu'un des avantages de son tube était de ne plus quitter le larynx une fois qu'il y avait été introduit, notre confrère examine cependant comment il s'aperçoit qu'il n'y est plus ; si l'air est réellement poussé dans les voies aériennes, cela se fait sans bruit et on observe la dilatation de la cage thoracique; s'il entre dans l'œsophage, il s'en échappe en produisant ;in gargouillement sonore, caractéristique. A ce sujet, je dirai que j'ai depuis bien longtemps indiqué le parti qu'on pouvait tirer de la constatation du développement régulier de la poitrine ou de la région épigastrique, quand on opère avec ma sonde laryngienne. Quant au gargouillement, il se produit surtout dans les bronclies, toutes les fois qu'elles ont été pénétrées par des liquides, et je ne vois pas en quoi il pourrait servir dans le sens indiqué ; on se tromperait souvent si on se fondait sur ce caractère, qui fait naître <;ependant une indication d'une grande importance : je veux parler de la nécessité de faire précéder les insufflations d'une série d'aspirations qui concourent, comme je l'ai mentionné, à sauver un certain nombre d'enfants en débarrassant les bronches obstruées, et en permettant à l'air d'arriver jusqu'à leurs extrémités vésiculeuses. Cette aspiration s'obtient bien plus sûrement avec l'ouverture terminale de mon instrument.

qu'avec tous ceux qui ont l'ouverture Litérnlement placée, et c'est ce qui a lieu d;ins celui de M. Ribemont. J'ai fait des expériences comparatives, qui n'ont laissé aucun doute dans mon esprit.

M. Ribemont a rapporté deux faits pour prouver que le contact prolongé et

orcé de son tube ne nuirait en rien à l'intégrité des cordes vocales. Chez les

enfants qui ont survécu, la nature du cri n'a pas paru modiûée. C'est absolument

comme avec le mien, et c'est par centaines que je pourrais citer les cas qui le

prouvent.

11 est bien entendu, seulement, que je ne me suis jamais servi de celui qu'il m'attribue et qu'il a dessiné en exagérant encore, pour les besoins de sa cause, les imperfections qu'il présente. Pour s'en convaincre, il suffit de jeter un coup d'oeil sur la figure 2 de la planche I et sur la figure 6 de la planche III de son mémoire. Le dessin est conçu de telle sorte que l'extrémité terminale paraît plus volumineuse que le reste du tube (le pavillon excepté) ; les bords de cette extrémité sont en outre représentés avec une minceur extrême, ce qui leur donne un aspect tranchant qu'on voulait mettre, sans doute, en évidence.

Quant à la production de l'emphysème par l'insufflation de l'air, on sait que je m'en suis beaucoup préoccupé dès le début de mes expériences,et j'ai été conduit à ce résultat, que les vésicules pulmonaires avaient une résistance de beaucoup supérieure à la force qu'il faut employer pour les dilater. Il y a cependant des limites à cette résistance.

Jamais je n'ai prétendu qu'on ne pîit, avec la volonté de le faire, parvenir à les déchirer. J'y suis arrivé moi-même; mais c'est quand j'avais terminé mon expérience médicale, et que poussant alors, comme jamais il ne le faut faire quand on intervient pour ranimer un enfant, je me disais : Je veux cependant les déchirer! Les expériences de Leroy d'Etiolés n'ont pas été faites dans des conditions identiques aux miennes; c'est l'insufflation de bouche à bouche qui a été pratiquée et rien dans la relation ne permet d'apprécier la force qui a été déployée.

Répétées par Duméril et Magendie, ces observateurs déclarent qu'ils ont opéré avec une canule introduite par une ouverture pratiquée à la trachée et qu'ils ont poussé l'air avec beaucoup de force; quelques bulles furent rencontrées çà et là sous la plèvre pulmonaire. Les deux cas cités, de M. Pinard, ne sont pas de nature à juger la question qui nous occupe. Dans l'un, l'air a été introduit pendant deux heures par les aides sages-femmes de la Maternité, et on ne l'a fait pénétrer que dans un tiers des poumons ; tout le reste a été trouvé atélectasié. De quoi dépendait cet état? Des liquides s'étaient-ils introduits dans les bronches ? Ou bien y avait-il quelque état pathologique congénital ? Ce détail important n'est pas indiqué. Je n'ai jamais rien vu de semblable dans les cas ordinaires alors que l'insufflation a été faite avec la mesure que la prudence commande.

Dans l'autre, l'insufflation avait été continuée pendant six heures, cette fois, à ce qu'il paraît, parles aides et les élèves sages-femmes. A l'autopsie, on trouve la plèvre pariétale presque entièrement soulevée. L'air a même pénétré au niveau duhile, dans le médiastin. Ces résultats, je ne crains pas de le dire, ne peuvent s'expliquer que par l'oubli de toutes les règles qui doivent présider à une pareille opération, et tous ceux qui ont l'expérience voulue n'en tireront d'autre conclusion que celle-ci : c'est qu'on a poussé avec beaucoup trop de force et que cela n'était pas nécessaire; si on avait pu ranimer les enfants, il en aurait fallu dé-

ployer beaucoup moins. Mais, l'autopsie l'a démontré, les lésions dues à l'asphyxie, qui s'était produite pendant le travail, avaient placé les organes importants dans un tel état que le retour à la vie était impossible.

Les expériences de M. Budin ne prouvent pas davantage contre l'insufflation méthodique, qui est seule applicable au nouveau-né qu'on veut sauver ; je dis plus, elles parlent en sa faveur et elles sont bien de nature à montrer la sohdité des vésicules pulmonaires.

Je cite textuellement. 11 s'agit d'enfants qui avaient respiré et vécu plusieurs jours. « J'ai essayé bien des fois de déterminer la rupture des vésicules pulmonaires, soit en insufflant en même temj/s les deux poumons, soit en n'opérant que sur l'un d'eux, soit même en insufflant successivement les diflérents lobes isolés et détachés du reste de l'organe ; je me servais d'un appareil qui permettait de maintenir dans les alvéoles l'air que l'on venait d'y injecter.

(( L'opérateur pouvait, de la sorte, se reposer et recommencer avec une nouvelle

force D'autres fois on mettait le poumon en communication avec une grande

vessie à parois très-épaisses. Une planche était placée sur cette vessie et lui transmettait une pression égale au poids du corps de deux personnes. L'air passait avec cette énorme pression dans les deux poumons qui se distendaient considérablement. Dans toutes ces expériences au nombre de dix environ, les poumons, qui étaient ceux d'enfants ayant vécu, restèrent intacts. Une fois seulement, il se produisit un peu d'emphysème ; la plèvre cependant resta intacte, alors que toutes les vésicules n'étaient point encore dilatées. «

Je sais bien que M. Ribemont admet que le poumon qui n'a pas respiré est beaucoup plus fragile que celui qui a déjà été pénétré depuis quelque temps; je le comprends dans une certaine mesure, mais qu'on y produise de l'emphysème avec la plus grande facilité, je le conteste et je m'appuie sur des centaines d'insufflations faites par moi sur des poumons atélectasiés. Qui ne sera frappé des résultats fournis parles expériences de M. Budin! et qui n'y puisera, avec tout ce que nous savions déjà, la croyance que les vésicules pulmonaires du nouveau-né ne sont pas aussi faciles à déchirer qu'on a bien voulu le dire ! On aura beau faire, tous ceux qui depuis trente ou quarante ans doivent au tube laryngien les succès les plus éclatants et qui ne se comptent plus, ne renonceront pas facilement à un instrument qui a fait ses preuves; ils n'y renonceront pas surtout pour le tube (fausset) dont l'introduction n'est ni plus sûre, ni plus facile que celle du tube de Chaussier et qui a le grand inconvénient de trop bien obturer le larynx.

Il me reste à dire quelques mots d'un dernier point, à savoir s'il est préférable de pousser l'air avec la bouche ou avec un soufflet quelconque. Cette question a été soulevée dès l'origine et résolue dans des sens très-différents. Contre l'insufflation de bouche à bouche, on a objecté qu'on introduit un air moins riche en oxygène et contenant un peu plus d'acide carbonique. Pour l'insufflation avec des appareils, on a vanté la pureté de l'air qui doit profiter à l'enfant. De plus, on a dit que cela était moins pénible et moins répugnant pour le médecin ; mais j'admire avec quelle facilité on supprime l'expérience qui a bien le droit, je pense, d'intervenir dans la question ! n'a-t-elle pas jirouvé que l'air insufflé de bouche à bouche réussissait toutes les fois qu'un enfant était ranimable? Personne, que je sache, n'a établi expérimentalement la supériorité de l'air atmosphérique, ni même de l'air déphlogistiqué ; ce n'est pas tout, j'ai montré comment, de bouche à bouche, on pouvait se servir d'un air presque

aussi pur que celui qu'on emprunte directement à l'atmosphère. Il suffit avant d'insuffler de faire chaque fois une grande inspiration, et, de la sorte, on ne pousse dans les bronches de l'enfant qu'un air qui n'a, pour ainsi dire, pas servi. Cet air a un autre avantage, celui d'être devenu un peu plus humide. M. Riberaont s'est placé du côté de ceux qui préfèrent les soufflets. La poire en caoutchouc qu'il dit avoir fait fabriquer, est celle qu'on trouve depuis longtemps dans le commerce et qui s'applique à des usages divers ; c'est celle qui avait été adoptée déjà par le docteur Gairal pour son insuiflateur. Pour s'en convaincre, on n'a qu'à jeter les yeux sur les instruments de ces deux médecins (fig. 7 et 12). Leroy (d'Étiolés) avait fait construire un soufflet gradué pour tous les âges; M. Ribemont a fait graduer sa poire en se basant sur le résultat d'expériences intéressantes qu'il a faites pour savoir ce que pouvaient contenir d'air les poumons d'un enfant nouveau-né. On a même été jusqu'à imaginer des soufflets à deux réservoirs, l'un contenant l'air à injecter, l'autre destiné à recevoir l'air qui était chassé par l'élasticité pulmonaire. Tout cela est bien compliqué et bien peu nécessaire : combien me paraît préférable l'insufflation avec la bouche 1 Avec un peu d'habitude, elle permet d'apprécier '^'

la résistance des vésicules pulmonaires et fait comprendre qu'il ne faut pas aller plus loin. J'ai la conviction qu'un homme suftisamment instruit ne produit jamais de désordres graves avec cette manière de faire, tandis qu'avec les soufflets les phis ingénieux et les mieux calibrés on pousse un peu en aveugle et sur la foi des traités. Quant à moi, j'aime bien à comprendre et à sentir ce que je fiiis, et instinctivement je préfère les instruments dont je puis modifier ou modérer l'action à ceux qui sont conçus de façon à produire un effet calculé d'avance et toujours le même.

La poire en caoutchouc a l'inconvénient de recevoir l'air expiré et de le réintroduire dans les poumons à chaque nouvelle inspiration. Pour obvier à cet inconvénient, on est obligé chaque fois de comprimer la poire d'une certaine façon pour chasser à l'extérieur l'air qu'elle contient, et le remplacer par celui qui s'introduit de lui-même. Mais, comprimer la poire entre le pouce et l'index ne me paraît pas suffisant : car, si on attache une importance réelle à ne se servir que de l'air toujours neuf, il faudrait s'y prendre différemment, enlever le ballon chaque fois par exemple, le vider par pression et le réintroduire quand il s'est de nouveau rempli. 11 vaudrait encore mieux le remplacer par le soufflet à deux réservoirs dont j'ai parlé; mais tout cela est véritablement bien inutile; c'est du temps perdu dans un moment où les instants sont comptés. Si encore, comme le prétend M. Ribemont, son tube modifié ne devait jamais rien produire de fâcheux, on pourrait passer par-dessus cet inconvénient ! mais^ il n'en est rien: il est à peine né et déjà on m'a communiqué un cas d'emphysème produit par lui. Comment en serait-il autrement avec un instrument qui bouche hermétiquement le larynx et une insufflation qui, bon gré mal gré, fait pénétrer de 25 à 50 centimètres cubes d'air?

De l'infiltration SÉRO-SANGUINE qui se produit SDR LES DIVERSES RÉGIONS DU

CORPS DE l'enfa.>t PENDANT LE TRAVAIL. De toutcs Ics préseutatious qu'on est appelé à constater, celles du sommet sont les plus fréquentes et dans une pro-

portion considérable, puisque sur 2000 naissances c'est par la voûte du crâne que l'entant s'est engage dans 1915 cas. Aussi ne s'étonnera-t-on pas que les auteurs se soient spécialement occupés de l'infiltration séro-sanguine qu'on rencontre sur cette région. C'est d'elle que je vais parler d'abord, me réservant d'étudier ensuite une lésion analogue qui se retrouve sur d'autres parties fœtales, qui a la même origine et les mêmes caractères anatomo-pathologiques.

a. De V infiltration séro-sanguine du crâne. Synonymie. Elle a été décrite sous des noms divers; celui de bosse séro-sanguine est le plus généralement accepté ; mais elle a été appelée œdème séro-sanguin, tuméfaction œdémateuse , bosse ecchymotique, etc. De La Motte, dans les cas où elle était considérable, disait « qu'il semble que ce soit une tète postiche ou une seconde tète », et c'est ce que les Allemands ont traduit en la dénommant caput succedaneum.

Quoi qu'il en soit, celte infiltration constitue très-souvent dans la région dont je m'occupe une véritable saillie plus ou moins bien limitée et qui représente une portion de sphère plus petite que la sphère crânienne. Il convient d'étudier sa forme, son volume et son siège; puis, pénétrant dans la profondeur des tissus, j'aurai à indiquer ce que présentent de spécial la peau, le tissu cellulaire souscutané, l'aponévrose, le périoste, l'os lui-même et aussi dans quelques cas rares, les parties intra-crâniennes. Mais pour bien apprécier les trois premiers caractères dont je viens de parler, il importe que l'examen soit fait immédiatement après la naissance, surtout si l'enfant est vivant : car nous verrons plus loin avec quelle rapidité la forme et le volume se modifient aussi bien que la consistance.

Forme. Elle est quelquefois arrondie, le plus souvent un peu ovale : dans d'autres cas, plus rares, très-allongée, comme quand elle occupe presque tout un côté de la tête ; cela dépend de la partie du canal où elle se produit, de la forme de l'ouverture qui constitue l'obstacle contre lequel les contractions utérines ont eu à lutter et de l'époque où on l'examine.

Volume. Il varie à l'infini; d'une manière générale on peut dire que les tumeurs séro-sanguines qui occupent la région antérieure du sommet sont plus volumineuses que celles de la région postérieure, la laxité de la peau étant plus grande en ce dernier point et l'infiltration rendue plus facile par ce fait anatomique. Tout n'est pas là cependant, et une large part revient certainement au temps plus ou moins long pendant lequel s'exerce la cause productrice ; aussi trouve-t-on souvent dans la partie postérieure, qui est le siège de prédilection, des tumeurs séro-sanguines considérables. La partie centrale est le point le plus saillant qui va en diminuant à mesure qu'on se rapproche de la circonférence où la tumeur ne tarde pas à se confondre avec le reste de la peau. Quelques-unes de ces bosses ont à peine 2 ou 3 centimètres dans leur plus grand diamètre ; d'autres en ont 4, o et même davantage.

La portion de peau qui fait partie de la tumeur séro-sanguine n'est pas simplement soulevée par les liquides infiltrés au-dessous d'elle. Elle a subi des modifications faciles à constater ; sa couleur tranche sur celle des parties voisines et témoigne d'une congestion plus ou moins forte. Elle peut offrir toutes les nuances intermédiaires entre le rose peu accentué et la teinte violacée. Tout cela dépend en général du volume de la tumeur, de la durée du travail, et aussi, il faut bien le reconnaître, des explorations souvent répétées avec le doigt et pratiquées par des personnes qui n'apportent pas toujours dans leurs recherches toute

la douceur désirable. C'est ce qui arrive trop souvent dans les services consacrés à l'élude des accouchements, où les élèves en médecine et les élèves sa^esfemmes ne tiennent pas toujours un compte suffisant des recommandations qui leur sont faites.

De temps en temps aussi, on constate que l'épiderme s'est soulevé par places et que des phlyctènes variables en étendue se sont produites : en général on les trouve sur la partie culminante. Il y en a qui sont intactes, d'autres sont ouvertes et laissent le derme à nu. Le doigt explorateur, et pas assez réservé, peut certainement favoriser le soulèvement de l'épiderme; mais le phénomène peut se produire en dehors de toute action Iraumatique. Je l'ai constaté plusieurs fois sur des tètes arrêtées longtemps par l'orifice vulvaire, et alors que les femmes n'étaient soumises qu'à des investigations rares et modérées, comme cela doit être de la part d'un homme prudent et expérimenté.

Siège. Ce n'est pas par l'effet du hasard qu'on retrouve si communément la bosse séro-sanguine sur la partie postérieure du crâne et, quand elle existe ailleurs, on explique tout aussi facilement ce siège exceptionnel. Pour cela, il faut se souvenir des lois qui régissent la partie mécanique de l'accouchement. Dans les présentations du sommet la tête est souvent engagée, à des degi'és divers, dans l'excavation pelvienne avant le début du travail ; mais même dans les cas où c'est sous son influence, seulement, qu'elle pénètre, elle est dans un état de flexion plus ou moins prononcé ; bientôt, quand le fœtus est serré de plus près par les parois utérines débarrassées d'une certaine quantité de liquide ammiotique, sa flexion augmente alors ; tandis qu"au début une circonférence se rapprochant de l'occipito-frontale était plus ou moins parallèle à la circonférence du détroit supérieur ou de l'une de celles de l'excavation. Ou constate que le front s'est élevé et que l'occiput s'est abaissé. A la circonférence occipito frontale a succédé la circonférence sous-occipito bregmatique. Ce qui le démontre, c'est la difficulté d'atteindre la fontanelle antérieure et la facilité plus grande d'arriver à la postérieure. Ces quelques détails sur lesquels je ne puis m'étendre plus longuement ici, suffisent pour faire comprendre comment c'est la partie postérieure de la tète qui correspond au col et à la partie centrale du bassin. Mais, que pour des raisons variables, cette flexion reste longtemps incomplète, si surtout on se trouve en présence de certains cas exceptionnels dans lesquels on a affaire à une présentation intermédiaire entre une présentation du sommet et de la face, on admettra sans peine que la tuméfaction devra se produire sur des points plus ou moins rapprochés du front.

Ce n'est pas tout. La bosse séro-sanguine qui siège vers l'occiput n'a presque jamais son centre sur la ligne médiane. La figure 15 représente une bosse séro-sanguine notable à la suite d'une position iliaque droite postérieure. La Ggure 14 montre la même tête quelques joui 3 après lorsque la tumeur a complètement disparu. Elle empiète presque toujours beaucoup plus d'un côté ou de l'autre. Cela dépend du fait suivant. Si la tête qui descend dans le bassin s'y engageait perpendiculairement, c'est-à-dire si ses circonférences occipito-frontale et sous-occipito bregmatique étaient absolument parallèles à celles du détroit supérieur et de l'excavation, la bosse séro-sanguine existerait à peu près sur la ligue médiane. L'expérience de tous les jours montre qu'il n'en est rien. C'est qu'en effet elle ne descend pas seulement fléchie; elle est presque toujours inclinée sur un de ses côtés et spécialement sur celui qui est dirigé en avant, de telle sorte que ses deux circonférences précé-

Ô^n NOUVEAU-NÉ.

demment indiquées ne sont pas, pendant assez longlemps, parallèles à celles du

Fi". 1-

bassin; c'est donc plus spécialement par un des côtés de sa région postérieure

Fig. u.

que la tête répond au vide du bassin, le droit dans les positions occipito-latérales gauches et le gauche dans les occipito-latérales droites. Aussi trouve-t-on la bosse, surtout du côté droit le plus habituellement.

Dans les rétrécissements du bassin qui sont dus au rachitisme, le détroit supérieur vicié surtout d'avant en arrière est représenté par une ouverture réniforme à grand diamètre dirigé transversalement. Le sommet ne manque presque jamais de s'y présenter dans cette direction qui est la plus favorable (l'occiput à gauche ou à droite et le front en sens inverse). Ici encore comme dans les positions diagonales, la tète s'incline sur le pariétal qui est en avant ; celui-ci s'abaisse tandis que l'autre se relève. C'est par conséquent le premier qui est plus spécialement le siège de la bosse séro-sanguine, c'est-à-dire le droit quand

Fig. 15. — Cosse féro-sanguine portant sui- la fac« et le sommet a, b, c, d. La Vèle était entre la flexion et l'extension, l'occiput corro-pondant à rextrémité gauche du diumètie transversal du bassin et le liont à l'extrémité droite. Le bassin était rétréci et le travail dura longtemps.

l'occiput est à gauche, et legauclie qiiand l'occiput est à droite. Gomme dans ces cas la tète reste longtemps incomplètement fléchie, elle présente une longue surfaceau vide du bassin et la tuméfaction s'étend transversalement dans une étendue considérable. La figure J5 offre un de ces exemples.

Il résulte de ce qui précède que le siège et la forme de la bosse séro-sanguine peuvent servir dans un grand nombre de cas à indiquer quels ont été les rapports de la tète avec le bassin. Toutefois il faut savoir que des circonstances variées

peuvent modifier la valeur diagnostique de ce caractère rétrospectif. Il faut tenir compte de la période du travail, de l'obstacle contre lequel la tête est arrêtée pendant que la tuméfaction survient, d'une application de forceps qui est devenue nécessaire, du redressement de la tête, ce qui peut permettre à une autre partie de s'infiltrer à son tour, etc., etc. Toutefois, quand ce travail a marché régulièrement et qu'on a attentivement suivi toutes ses phases, il faut bien reconnaître que le siège de la bosse séro-sauguine a une valeur réelle pour contrôler comment cette extrémité a traversé la partie osseuse du bassin et ses parties molles.

Si, dans les présentations de l'extrémité céphalique, la tête s'engage habituellement fléchie, ce qui donne lieu à la présentation du sommet, il n'en est pas toujours ainsi. Cet ovale volumineux qui termine la colonne vertébrale sur laquelle il est très-mobile, peut se trouver défléchi au moment de son engagement, ou ne se défléchir qu'après avoir été fléchi pendant une période plus ou moins longue du travail. Ce dernier résultat est rare, mais incontestable, et dans les deux cas, en définitive, c'est à une présentation de la face qu'on a affaire. Tout ce que je viens de dire à propos du sommet lui est parfaitement applicable. Cette déflexion de la tête primitive ou secondaire met en rapport avec le vide du bassin une étendue plus ou moins grande de l'ovale facial. Ici encore il faut tenir compte des variétés qu'on observe dans le mode d'engagement. La circonférence faciale ou fronto-mentonnière n'est presque jamais parallèle aux plans du bassin, si ce n'est vers la fin quand le menton a été ramené vers le pubis. La joue qui est en avant est ordinairement abaissée et l'autre un peu relevée; aussi quand la dernière partie de l'expulsion se fait rapidement, comme cela a lieu chez les multipares, observe-t-on la tuméfaction et l'infiltration séro-sanguine plus prononcées sur la région qui regardait le pubis, et même dans quelques cas rares elle peut s'étendre jusqu'à l'oreille; mais quand la vulve et le périnée résistent un peu longtemps, ces désordres ne tardent pas à s'étendre à tout l'ovale facial. De même que pour la flexion, l'extension peut se compléter rapidement ou rester incomplète pendant un temps variable, et dans tous les cas pendant une période suffisante pour donner à la tuméfaction le temps de se produire sur la portion de l'ovale facial qui occupait le centre du bassin, c'est-à-dire la région frontale et oculaire. Si, au contraire, l'extension est de bonne heure complète et comme exagérée, c'est particulièrement sur les joues, la bouche et le menton que l'infiltration s'observe. Il est bien entendu que tout cela tend à se généraliser à la fin, si les parties génitales externes opposent une forte résistance et sollicitent de longs et de violents efforts. On le voit, à la face comme au sommet, le siège de la bosse séro-sanguine varie selon des circonstances très-diverses et il n'est pas toujours facile de déterminer ce qui doit être rapporté au début et ce qui s'est ajouté à la fin.

Quoi qu'il en soit, pour les enfants qui naissent par la face et quand le travail a duré un peu longtemps, on trouve une infiltration séro-sanguine répandue sur la plus grande partie de celte région; seulement comme les tissus n'ont pas la même structure dans ses divers points, cela donne lieu à des résultats très-différents. La peau a presque partout une coloration bleuâtre. J'ai déjà parlé de la laxité de celle du front; aussi la tuméfaction est-elle grande dans cette région ; mais c'est surtout dans le tissu des paupières qu'elle s'accentue plus grandement encore pour des raisons a^atomiques connues de tous ; elle y produit un boui souflement tel que l'enfant est dans l'impossibilité de les ouvrir

et qu'on ne peut même y parvenir avec les doigts. Quand, après un temps variable, on finit par les écarter, on découvre souvent des ecchymoses parfois considérables sous la muqueuse scléroticale. J'ajouterai qu'en dehors de ce qui est produit exclusivement par le travail les touchers pratiqués avec brutalité par des doigts inexpérimentés peuvent donner lieu aux désordres les plus graves, et, quoique ce soit difficile à comprendre, j'ai vu un cas où l'œil avait été perforé avec l'ongle.

Puis viennent les joues et les lèvres. Pour ces dernières, c'est surtout le tissu cellulaire sous-muqueux qui est envahi, ce qui les gonfle et les raidit, de manière à rendre, pendant quelque temps, les mouvements de succion impossibles ou difficiles. La langue elle-même n'échappe pas dons quelques cas à cette tuméfaction. La peau du menton résiste davantage, mais elle peut être fortement colorée. Seul le nez caché dans une sorte d'excavation résultant du gonflement du front des joues et de la bouche échappe à l'épanchement sous-cutané, sa peau seule est congestionnée; sa structure anatomique lui permet de conserver tous ses autres caractères, et c'est à lui que l'accoucheur peut s'adresser avec sûreté pour établir le diagnostic de la présentation et de la position, cet organe n'ayant subi aucune déformation.

Dans les présentations de l'extrémité pelvienne on trouve aussi l'infiltration séro-sanguinc dont je viens de parler à propos du sommet et de la face ; son mode de formation est le même, seulement, comme cette extrémité est composée de parties multiples et que leur mode d'engagement peut beaucoup varier, il faut s'attendre à la voir siéger sur des parties différentes. Admettons, par exemple, que, les cuisses et les jambes étant relevées sur l'abdomen, il y ait en une présentation des fesses; c'est sur elles et sur les parties génitales externes qu'on retrouvera les traces de la lésion dont il s'agit; seulement, comme dans les cas précédezits, il est commun de les trouver plus accentuées sur certaines parties que sur d'autres, et cela dépend de ce que la circonférence bitrochantérienne est plus ou moins inclinée relativement aux plans pelviens. Ordinairement c'est la partie qui regarde en avant qui est plus basse. Aussi est-ce la fesse qui est de ce côté qui porte l'empreinte la plus marquée. Quelquefois l'inclinaison a lieu vers la région sacrée, ou en avant, du côté des organes génitaux, et alors on la rencontre vers l'un ou l'autre de ces points. Si, dans quelques cas, elle existe uniformément étendue à la région fessière, cela s'explique, ou bien par une obhquité peu grande dès le début, ou bien par le redressement qui s'est opéré à une certaine période du travail. Ici comme ailleurs la coloration de la peau est d'un bleu plus ou moins foncé et la tumeur formée par l'infiltratron sérosanguine variable en saillie et en étendue. Toutefois, quand il s'agit d'un garçon, le scrotum est mcrveiHeusement disposé pour se laisser pénétrer par les liquides ; il double de volume et devient parfois tout à fait noir. La peau de la verge n'échappe pas toujours à ces modifications. Il en est de même pour la vulve des petites filles ; mais ici les dispositions anatomiques ne sont pas aussi favorables, elle est d'ailleurs protégée par le sillon des fesses et par la pression qu'elle subit de la part de ces dernières. Même dans les cas où le changement de couleur s'est étendu à toute la région fessière, il est facile de reconnaître à son intensité plus grande et à la saillie que lui imprime l'infiltration sous-cutanée qu'elle est la partie qui s'est trouvée, plus longtemps que les autres, en rapport avec l'orifice du col et le centre du bassin. Des phlyctènes peuvent se produire spontanément sur ces parties, mais le plus souvent elles sont dues à l'action du doigt qui DicT. ENc. r s. Xlll. 40

a longtemps hésité pour établir le diagnostic et qui n'a pas apporté toute la réserve nécessaire.

Jfais, dans d'autres cas, l'extrémité pelvienne tend à pénétrer dans le bassin tous ses éléments réunis et formant une masse complexe dans laquelle on remarque spécialement les fesses, les organes génitaux et les pieds. Pour les deux premières de ces parties les choses se passeront comme je viens de le dire et des modifications analogues pourront s'observer sur les pieds (tuméfaction surtout à la région dorsale et coloration de la peau plus ou moins intense). Nécessairement, quand l'une de ces extrémités s'est relevée, elle échappe à ces changements.

Si les membres inférieurs se sont défléchis, si les pieds s'engagent les premiers à travers un orifice externe qui résiste, ils peuvent être retenus assez longtemps pour offrir une coloration et une tuméfaction caractéristiques.

On comprend que les différentes parties qui, en obstétrique, constituent l'extrémité pelvienne, puissent former plusieurs autres combinaisons, et je n'ai pas besoin d'insister pour faire comprendre que l'infiltration séro-sanguine pourrait se rencontrer ailleurs que dans les points indiqués (les genoux, par exemple], mais son étude ne comporte rien de spécial et je me contente de signaler le fait.

Après ce que je viens do dire, je serai bref également en ce qui concerne les présentations de l'épaule, car c'est en elles qu'à l'exemple de M. La Chapelle je résume les présentations du tronc. Le siège de la coloration de là peau et de l'infiltration sous-cutanée variera selon le mode d'engagement. Si le moignon de l'épaule correspond au centre du bassinet si le tronc n'est incliné ni en avant ni en arrière, c'est sur lui spécialement qu'on constatera la tuméfaction. Mais si, comme d'babitude, une certaine inclinaison a lieu sur le plan qui est en avant, elle s'étendra dans ce sens.

L'épaule n'occupe pas toujours la partie centrale du bassin, elle peut se rapprocher plus ou moins de l'une ou l'autre des extrémités de son diamètre transverse et constituer une variété de présentation décrite par M. La Chapelle sous le nom de variété cubitale, ce qui veut dire que c'est le coude qui occupe le centre ; c'est alors sur cette région du bras et sur la partie correspondante du thorax que l'infiltration séro-sanguine aura lieu.

Il n'est pas rare dans les présentations de l'épaule de voirie bras abandonner, de bonne heure, la partie antérieure de la poitrine, traverser l'orifice encore peu ouvert, rester couché dans le vagin et parfois s'avancer jusqu'à laisser voir la main à travers la vulve. Au bout d'un certain temps on le voit gonfler et devenir bleu jusqu'à l'extrémité des doigts. Son volume peut s'accroître considérablement et devenir le double de ce qu'il est dans l'état normal.

On n'aurait qu'une connaissance bien incomplète de la bosse séro-sano^uine, *i on se bornait à l'étude de ses caractères extérieurs. Il est indispensable de pénétrer plus profondément dans les tissus pour savoir jusqu'où peuvent s'étendre les lésions produites et pour en mesurer l'importance. Les occasions malheureusement ne sont pas rares : si on prend un enfant mort pendant le cours d'un travail long et ditficile, dont l'expulsion par le sommet a été spontanée, et si on fait la dissection de la bosse séro-sanguine qui ne manque presque jamais d'exister, voici ce qu'on peut constater. Je laisse de côté les lésions de la peau dont j'ai déjà parlé et je passe immédiatement à ce qu'on peut trouver plus profondément.

La plupart des auteurs qui se sont, occupés de celte lésion se sont contentés àe décrire une simple infiltration séreuse ou séro-sanguinolente du tissu cellulaire sous-cutané. Mais dans les cas un peu accentués on peut trouver de petits épanchements sanguins qui supposent avec la rupture de petits vaisseaux des déchirures du tissu laniineux. La tumeur offre alors à travers la peau une souplesse particulière et quelquefois même une véritable fluctuation. Pour mon compte j'ai rencontré plusieurs fois de ces épanchements et quelques-uns étaient plus gros qu'une amande pourvue de sa coque. Le sang peut être resté à l'état liquide ou avoir passé à celui de caillot. Le plus souvent, à travers la peau, on obtient une sensation pâteuse plus ou moins résistante. L'empreinte du doigt persiste un certain temps. Eu définitive, les différences sont excessivement variables comme les causes qui ont agi ; tantôt c'est une faible quantité de sérosité simple qui est infiltrée et la peau est à peine soulevée. Dans d'autres cas, le liquide, tout en conservant les mêmes caractères ou en ayant pris une teinte jaunâtre, s'est épanché en plus grande abondance. Naturellement la saillie de la tumeur est plus grande et la peau plus soulevée. C'est quand la première a acquis de plus grandes proportions que la sérosité est devenue rougeâtre et que des suffu- •sions sanguines se sont produites.

Les limites de ces infiltrations sont très-nettement dessinées, quoique irrégulières. Mais, si l'enfant a vécu quelques heures après la naissance, la tumeur s'étend en surface, tout en diminuant d'épaisseur, le liquide passant dans les cellules qui jusque-là n'avaient pas été envahies. Pour bien apprécier tout cela, il faut enlever le cuir chevelu d'un seul morceau et l'observer par sa face interne. ^

J'ai assisté, au début de mes études médicales, à des recherches entreprises sur cette question par M. le docteur Odon Maigne, qui les a consignées dans sa thèse inaugurale (1857). Elles m'avaient appris déjà à cette époque que la cause qui produit la bosse séro-sanguine ne borne pas toujours ses effets à la peau et au tissu cellulaire sous-cutané. Yoici comment ce médecin a décrit les altérations plus profondes qu'on peut rencontrer : « Le périoste placé au-dessous a une couleur lie de vin, qui ne dépasse pas les limites de la tumeur, où elle s'arrête brusquement; tout ce qui est en dehors du cercle qu'elle occupe est blanc comme dans l'état normal ; cette membrane fibreuse est, le plus souvent séparée de l'os par une couche de sang noir. Lorsque le centre seul est décollé dans une petite étendue, toute la portion colorée se détache aisément de l'os ; de simples incisions triangulaires permettent d'opérer facilement, avec le manche du scalpel, cette séparation qui n'est plus possible aussitôt que l'on arrive au bord de l'anneau.

« Dans toute l'étendue correspondante à la partie tuméfiée, l'os que recouvrait le périoste est sali par une couche mince de sang noir et gluant. Si on enlève ce fluide avec la lame de l'instrument, le tissu osseux paraît rouge et laisse sourdre à travers ses pores un liquide en tout semblable au précédent, lorsqu'on le presse avec le bistouri promené à la surface de l'os. Si on coupe celui-ci en cet endroit, où il présente moins de résistance que partout ailleurs, on trouve les capillaires du diploé gorgés de sang, ce qui donne à ce tissu une épaisseur un peu plus considérable et un aspect noirâtre particulier ; la lame osseuse correspondante à la dure-mère est, à peu près, dans le même élat que celle que nous venons d'examiner. Cette membrane, si adhérente sur tous les autres points, est séparée dans cet endroit par quelque gouttes de sang fluide

et noirâtre; lorsque la séparation n'est pas complète, ce qui a lieu quelquefois, on l'obtient aisément en pratiquant des incisions cruciales : le décollement s'arrête exactement au même point et dans la même étendue que pour le périoste. Passant à l'examen du cerveau et de ses enveloppes, on trouve remplis d'un sang noir, sans caillots, les sinus de la dure-mère, qui, fibreuse, dense et serrée dans sa texture, conserve son état normal, hors la partie qui vient d'être examinée. La pie-mère est rougeâtre ; les capillaires qui la parcourent, gorgés de sang; les plexus choroïdaux offrent une teinte plus foncée qu'à l'ordinaire. Les vaisseaux sanguins de la pie-mère sont plus fortement distendus à la base du cerveau où l'on rencontre souvent du sang épanché en nappe, répandu plus particulièrement dans les fosses moyennes occipitales de la base du crâne. La quantité varie depuis une cuillerée à café jusqu'à une cuillerée à soupe. Ces parties, bien lavées ou essuyées, ne laissent apercevoir aucune déchirure de la membrane. »

Je n'ai rien à ajouter à la description précédente; j'ai pu depuis en vérifier l'exactitude dans un certain nombre de cas; mais pour qu'on rencontre des lésions aussi profondes et assez graves pour avoir tué l'enfant, il faut qu'on ait eu affaire à un accouchement qui a duré longtemps et pendant lequel le col utérin et le périnée ont opposé une résistance insolite; d'ordinaire elles sont moins profondes, et, dans beaucoup de cas, elle ne dépassent pas la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Ce n'est pas seulement dans les présentations du sommet qu'on voit les parties plus ou moins profondément situées au-dessous du tissu cellulaii'e sous-cutané envahies par l'infiltration séro-sanguine et même par quelques épanchemenls de sang. Dans quelques présentations du pelvis, on peut trouver les muscles fessiers plus ou moins ecchymoses ; on peut- même voir des traces analogues sur le périoste et les os du voisinage. Les adhérences du premier sont parfois diminuées. Les vaisseaux hémorrhoïdaux sont distendus et noirâtres. Les mêmes altérations peuvent exister sur le périoste et les os des talons et des genoux, si ces parties se sont engagées les premières, et aussi, on le comprend, dans les présentations de l'épaule.

Le docteur Maigne, ancien médecin du collège Saint-Louis et oncle du docteur Odon Maigne dont j'ai rappelé les recherches, pensait qu'on pouvait distinguer les lésions produites pendant le travail, alors que l'enfant était encore vivant, de celles qui survenaient après la mort de celui-ci. Il avait en vue surtout les présentations de la tête.

« Enlevez, disait-il, d'une seule pièce le cuir chevelu qui recouvre la voûte du crâne ; examinez à travers jour la partie correspondante à la tumeur formée sur l'un ou l'autre pariétal ou toute autre partie du sinciput, et vous reconnaîtrez les caractères suivants :

« La portion de peau est de couleur rosée ; sa teinte uniforme ne perd de son intensité qu'à une ligne ou deux avant d'arriver aux limites de la partie tuméfiée, où elle s'arrête subitement. Le tissu ne présente aucune altération dans ses éléments ; la peau, en cet endroit, paraît un peu plus épaissie, autour de la partie que couvre la tumeur; sa couleur est d'un blanc mat, comme celle du tégument qui couvre les autres parties de la tète.

« Le périoste correspondant, détaché et vu à travers jour, offre une couleur rosée plus prononcée, mais également uniforme, les fibres de ce tissu n'ont éprouvé aucune autre altération. La dure-mère examinée de la même manière dans ia partie correspondante présente une couleur analogue ; enfin le tissu

osseux placé entre ces deux membranes, vu également à travers jour, est d'un rose foncé. Celte nuance s'observe dans tous les points correspondants aux parties constituantes tle la tumeur, en debors desquels la blancbeur de l'os reparaît. L'examen fait, tel que nous venons de le dire, de la peau, du tissu cellulaire et du périoste, sur toute autre partie du fœtus qui s'est présentée au détroit supérieur pendant le travail, donne exactement le même résultat. »

On comprend tout le parti fp'on peut tirer delà constatation de pareils caractères dans certains cas de médecine légale.

Fréquence. Quoique Chaussier, d'après Madame Lachapelle, ait admis que la bosse séro-sanguine était constante, on peut déclarer qu'il n'en est rien ; qu'elle soit très-fréquente, comme l'a dit Maigrier, cela est incontestable; mais dans quelle proportion la rencontre-t-on, nul n'est en mesure de le dire, aucune statistique sérieuse n'ayant été entreprise à ce sujet. Ce que je puis affirmer, c'est qu'il ne faut pas un temps bien long pour qu'elle se produise, quelques heures suffisent quelquefois : mais combien sont variables les causes qui peuvent en hâter l'apparition et en accélérer la marche ! Je reconnais très-volontiers que beaucoup de ces infiltrations scro-sangnines passent inaperçues parce qu'elles sont très-modérées et qu'elles ne produisent à l'œil aucune déformation. Pour constater quelque chose à ce degré initial, il faut chercher avec l'intention de trouver, et alors, en pinçant la peau entre deux doigts, on voit que le pli formé est plus épais dans un point de la tète que dans la partie correspondante. Mais il est incontestable qu'il y a des cas où l'examen le plus attentif ne conduit à la •constatation de rien d'anormal. Ce sont ceux où l'accouchement a été d'une rapidité exceptionnelle, et dans lesquels la partie qui s'est engagée n'a rencontré aucune résistance un peu sérieuse. De ce que, dans les autopsies, on trouve toujours quelque chose, on ne saurait en conclure qu'il en soit toujours ainsi. Les enfants qui meurent pendant le travail ne sont pas habituellement ceux qui missent facilement.

Étioloçjie. On s'est longtemps contenté de l'explication donnée par Ambroise Paré, qui l'attribuait à des violences ou à des contusions, pour tirer la tète de l'enfant. Guillemeau, Portai et beaucoup d'autres l'ont acceptée.

Après pbis d'un siècle, Mauriceau, étudiant les contusions et meurtrissures de la tète et des autres parties du corps de l'enfant uouveau-né, s'exprime ainsi : « La contusion la plus ordinaire est celle qui se fait au-dessus de la tête où quelquefois ils ont, en naissant, une tumeur aussi grosse que la moitié d'un œuf, et parfois plus encore, comme cela se voit principalement dans les premiers accouchements, surtout chez les femmes qui sont plus avancées en âge, parce que l'orilice interne de leur matrice, appelé le couronnement, étant plus calleux, se dilate avec beaucoup plus de difficulté, pour raison de quoi la tète de l'enfant venant à être pressée contre lui, et en étant ceinte comme d'une couronne à sa partie supérieure, qui se présente naturellement la première au passage, est enflée et tuméfiée, à cause du sang et des humeurs, qui tombent et sont retenues en cette partie par la grande compression qu'en fait circulairement cet orifice interne, et principalement quand elle commence d'être poussée fortement et qu'elle reste ainsi trop longtemps sans qu'elle puisse se faire voie, après que les eaux qui la soutenaient un peu se sont écoulées ; à quoi peut aussi contribuer un peu la sage-femme, si elle la touche trop souvent et trop rudement avec les doigts; mais on l'en accuse sou\eut à tort en cette occasion, où ordinairement la seule compression que fait cet orifice est la cause de ces sortes de tumeurs

contuses. Cette partie se tuméfie pour lors de la même manière que nous le voyons arriver en toutes autres, qui sont fortement comprimées, liées on forcées; car, par ce moyen, le sang, qui ne peut avoir son mouvement circulatoire, étant arrêté en trop grande abondance en une partie, la fait enfler et tuméfier, et par la réplétion qu'il en fait la rend livide comme si elle était contuse. Or, cette réplétion est bien plus grande à l'égard des veines (qui toujours plus extérieures, lesquelles doivent rapporter le sang au cœur) que non pas les artères ; car, outre que les artères sont situées pi us profondément, elles ont encore un battement continuel à la faveur duquel il s'y glii^se toujours un peu de sang. »

Plus loin, l'auteur que je viens de citer dit que les choses se passent de la même manière dans les autres présentations. Il admet que tout ne réside pas dans une simple congestion, mais qu'il peut se produire des extravasations; et il en tire la conclusion qu'il faut s'occuper de ces tumeurs, et il indique les moyens qui lui paraissent convenables pour les dissiper.

Mais, ainsi que le fait justement remarquer M. le docteur Martellière, dans sa thèse inaugurale récemment présentée à la Faculté de Paris, Sur la bosse sérosanguine, il ne suffit pas, pour qu'elle se forme, que la tension intra-veineuse soit augmentée, il faut encore que cette tension soit supérieure à la pression qui s'exerce sur la surface externe de ces mêmes vaisseaux. Il insiste, en outre, sur les nombreuses anastomoses qui existent à la tête, surtout entre les veines superficielles et les veines profondes, ce qui doit s'opposer à l'exsudation, et il refuse au col et aux parties molles du bassin la faculté de comprimer assez fort pour suspendre toute circulation en retour. Il pourra y avoir congestion, mais pas d'oedème et moins encore d'infiltration séro- sanguine. 11 admet une exception cependant pour les cas où un membre entier serait engagé dans les parties génitales et comprimé à sa base par les contractions du col.

Le mécanisme invoqué par Mauriceau est celui qu'on trouve accepté dans les traités d'accouchements qui ont paru jusque vers 1825 ; mais, à partir de cette époque, des objections lui furent adressées et finalement on s'aperçut qu'on avait méconnu une loi bien simple d'hydrostatique. Dans toute présentation, le corps du fœtus est soumis, de la part de l'utérus qui se contracte, à une pression qui se répartit uniformément sur tous ses points, tant que les membranes restent intactes ou que le col est fermé. Un seul est destiné à y échapper, c'est celui qui correspondra à la fois à l'orifice externe plus ou moins dilaté et au vide du bassin. Mais cela suppose, en général, l'écoulement d'une plus ou moins grande partie du liquide amniotique; quoi qu'il en soit, lorsque cette inégalité de pression s'établit, elle a pour résultat de favoriser la tension des vaisseaux en même temps que la résistance qu'ils empruntent aux parties voisines est diminuée dans la partie qui correspond au col entr'ouvert.

Aujourd'hui, c'est vers cette dernière explication qu'inclinent presque tous les accoucheurs. Je n'ai pas l'intention de m'élever contre elle. Elle est indiscutable. Mais je me demande si elle rend compte du phénomène tout entier, si l'interprétation donnée par Mauriceau doit être entièrement abandonnée, ou si, au contraire, à côté de la cause générale qui agit sur toute la masse fœtale et qui est la plus puissante, il ne faut pas réserver une part quelconque pour certains orifices qui agissent plus localement, il est vrai, mais qui ne sont peutêtre pas aussi impuissants qu'on l'a dit, pour favoriser la production de la bosse séro-sangine ? Cela ne me paraît pas douteux quand c'est un membre (comme le

bras, par exemple, dans les présentations du tronc) qui précède, en se défléchissant, la partie principale. 11 n'est pas besoin d'une grande dilatation pour qu'il puisse traverser l'orifice ; mais la région du tronc à laquelle il correspond ne peut ni descendre ni s'engager, et alors cette ouverture fait l'office, à chaque contraction surtout, d'un lien constricteur, qui retarde le retour du sang, qui congestionne et distend les parties placées au-dessous. C'est une action analogue à celle que produit le bandage qu'on applique sur le bras quand on se dispose à pratiquer une saignée. Evidemment, quand la partie comprimée par l'orifice est très-superficielle, cette action est moins évidente, mais je ne crois pas qu'elle soit nulle. J'ai fait quelques expériences sur diverses parties de mon corps que j'ai comprimées avec un anneau circulaire, et, au bout d'un certain temps, j'ai vu la partie centrale, qui était pourtant en contact avec l'air, rougir et gonfler. Je me demande dès lors si, dans le fond du vagin, alors que les parois de ce conduit sont plus ou moins rapprochées, la pression atmosphérique est plus capable de neutraliser les eftéts de la pression circulaire. Quoi qu'il en soit, il importe de savoir que la bosse séro-sanguine ne se produit pas toujours à la même période du travail, et que cela varie encore selon les difficultés que la partie qui se présente rencontre dans son passage à travers le bassin. Tantôt, et le plus habituellement, c'est le col utérin qui constitue le premier obstacle. A celui-là, souvent, en succède un second, qui est dû au plancher du bassin et à l'orifice vulvaire. Tantôt c'est le premier qui offre la plus grande résistance ; dans d'autres cas, au contraire, c'est par les parties molles qui ferment le détroit inférieur que l'enfant est le plus longtemps arrêté. De là il résulte que, si habituellement c'est au cercle cervical que se produit la bosse séro-sanguine, elle peut se compléter et se modifier dans sa forme à l'anneau vulvaire. 11 y a môme des cas où rien ne s'est produit au col utérin et où la tuméfaction ne commence que quand cjelui-ci est franchi après s'être rapidement et complètement dilaté.

On sait combien il est commun de trouver le col ne correspondant pas avec l'axe du bassin. Très-souvent, il regarde en arrière ; quelquefois plus ou moins en avant. Il est facile de comprendre que cette disposition pourra avoir une influence sur le siège de la tuméfaction. D'un autre côté, les rapports que la région qui se présente affecte avec le bassin ne sont pas toujours à la fin ce qu'ils étaient au début. Des parties qui étaient en arrière sont ramenées en avant; les incHnaisons qu'elles offraient se modifient; aux points fœtaux sur lesquels les liquides devaient affluer au début s'en substituent d'autres, et de tout cela il résulte, comme je l'ai déjà dit, que les caractères de la bosse séro-sanguine du commencement du travail peuvent subir de très-nombreases modifications.

Ce n'e.4 pas tout, il y a une série de ces tumeurs qui apparaissent sous l'influence d'un obstacle d'une autre nature. Je veux parler des rétrécissements du bassin. Pour bien faire comprendre ce qui se passe alors, je prendrai un exemple parmi les cas de cet ordre. Je suppose un bassin rachitique dont le diamètre antéro-postérieur est rétréci dans une proportion suffisante pour maintenir la tête au-dessus de lui. Que se passera-t-il ? Cette extrémité qui ne peut se mettre en contact direct avec le col ne sollicitera que des contractions inefficaces qui demanderont un temps souvent très-long pour produire une dilatation complète. Tant que les membranes sont intactes, la partie qui se présente restera mobile, et aucune tuméfaction ne se produira sur elle. Après l'écoulement d'une suffisante quantité de liquide, elle viendra s'appliquer et se fixer, non pas sur les

bords de l'orifice qui sont au-dessous, mais sur le cercle osseux déformé qui l'arrête. A partir de ce moment, et avec une rapidité qui dépend de l'énergie et de la fréquence des contractions utérines, l'intiltration séro-sauguine commencera sur les parties qui sont circonscrites par le détroit supérieur. J'ai dit comment c'est presque toujours sur une des parties latérales de la tête, et j'ai expliqué pourquoi ce siège et pourquoi l'étendue considérable qu'elle présente. Si l'obstacle est franchi avant que l'enfant ait trop souffert, il peat naître vivant, soit spontanément, soit à la suite d'une intervention chirurgicale ; si des désordres irrémédiables se sont produits, et je parle surtout de ceux atteignant la masse cérébrale, il succombe avant de naître ou peu de temps après. Le volume, l'étendue, la profondeur, pourront en être extrêmement variables, selon que l'arrêt aura été plus ou moins prolongé.

Les rétrécissements du détroit inférieur sont beaucoup plus rares ; cependant, on en rencontre de temps en temps. Ces bassins qui, d'une manière générale, ont la forme d'un entonnoir, laissent pénétrer la tête jusqu'au détroit inférieur ; mais là elle est arrêtée par les branches iscbio-pubiennes rapprochées, et c'est sur la partie fœtale dirigée d'avant en arrière que la tuméfaction survient à des degrés divers. On comprend qu'une influence analogue sera exercée par les rétrécissements pelviens sur les présentations autres que celles du sommet, et je crois inutile de m'étendre davantage sur cette partie de l'histoire de la bosse séro-sanguine.

J'ai laissé entrevoir que la rupture des membranes était une condition presque indispensable pour la formation de l'infiltration séro-sanguine, mais y a-t-il des cas qui échappent à cette nécessité, et dans lesquels elle se produit malgré l'intégrité de l'œuf? On a eu tort de contester les faits de cette dernière espèce : M. le docteur Martellière en a rapporté plusieurs observations recueillies à la Maternité, dans mon service de la Clinique, ou consignés dans divers traités d'accouchements. J'ai, moi-même, constaté le fait dans un assez grand nombre de cas. Pour que cela ait lieu, il faut que certaines circonstances favorables existent. Elles dépendent surtout de la quantité du liquide amniotique et du volume de poche des'eaux.

Quand la quantité des eaux est exagérée, on ne voit pas de bosse séi'o-sanguine se produire ; la partie fœtale qui correspond au segment inférieur de l'utérus reste mobile et élevée. A chaque contraction, la pressiim produite se trouve également répartie partout, par conséquent la cause essentielle fait défaut ; quand le liquide existe en proportion normale, les choses se passent un peu différemment, mais le résultat est le même. A chaque réaction du muscle utérin, une certaine quantité d'eau glisse au devant de la partie fœtale, refoule et tend la partie des membranes qui est en ce point, et l'on voit apparaître la poche amniotique. Quand la contraction cesse et que la capacité utérine revient à son état primitif, la tension de la poche diminue et celle-ci tend à disparaître plus ou moins complètement. Le résultat final est donc encore le même, toutes les parties fœtales sont également comprimées.

Mais, en prenant la tête pour exemple, quand elle est volumineuse et serrée de près par le segment inférieur de la matrice, la contraction de cet organe ne parvient à faire descendre au-dessous d'elio qu'une minime quantité de liquide ; on dit alors que la poche est plate et, dans certains cas, il faut un examen très-attentif pour en constater la présence. Si la tête est volumineuse et déjà engagée dans l'excavation, à la portion utérine il faut ajouter la résistance des

parois de l'excavation, et dans quelques cas le doigt le plus exercé est inhabile à faire découvrir des traces de liquide. Il semble qu'on touche le cuir chevelu à nu. Ici, qui pourrait le contester? la région qui correspond au vide du col est bien moins soutenue; on peut même dire que, dans quelques cas, elle ne l'est pas du tout, et, d'un autre côté, il ne faut pas oublier que le cercle formé par le col s'applique avec une telle énergie tout à l'entour, que le doigt a de la peine à se glisser dessous.

Jusqu'ici, j'ai parlé de cas où ce n'est pas le liquide utérin qui fait défaut, mais où il est mis dans l'mipossibilité de s'avancer au devant de la partie qui se présente; mais il en est d'autres où sa quantité absolue est si minime que, même après la rupture des membranes, on a de la peine à constater sa présence. On ne voit pas pourquoi, dans ces conditions, la tumeur séi'o-sanguinc ne se formerait pas avant la rupture, en admettant le concours des autres circonstances nécessaires.

Quoique je n'aie pas à discuter ici si la formation de la poche des eaux suppose une certaine extensibilité des membranes, ce qui me parait démontre et généralement admis de nos jours, je dois rappeler que 31. le docteur Budin a fait intervenir cette propriété pour expliquer la production de la bosse séro-sanguine avant récoulemcnt du liquide amniotique. M. Martellière, qui l'a cité, s'exprime ainsi : « Qu'on suppose, au contraire, que les membranes sont extensibles, si la résistance que leurs éléments opposent à l'extensibilité est moindre que la pression qu'ils ont à supporter, le mécanisme sera le même que dans les cas ordinaires, à cette diflérence près que la contre-pression subie par la partie fœtale sera augmentée de ce nouvel élément. La bosse séro-sanguine pourra se former, mais son développement sera en rapport avec le plus ou moins de facihté avec laquelle les membranes se laisseront distendre. )> Celte explication est acceptable dans une certaine mesure, mais l'extensibilité des membranes ne saurait à elle seule rendre compte de la production de l'infiltration séro-sanguine avant l'écoulement du liquide amniotique.

Lorsqu'un enfant succombe dans la cavité utérine et qu'il y séjourne encore pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines avant le début du travail, trouvet-on sur la partie qui s'engage des lésions analogues à celles dont j'ai parlé à propos de la bosse séro-sanguine qui se produit pendant la vie fœtale? La question vaut la peine d'être examinée, car sa solution peut aider à résoudre des problèmes importants de médecine légale. Les auteurs ne sont pas d'accord. Les uns, avec Levret, admettant que la bosse séro-sanguine ordinaire est une conséquence de la persistance de la circulation, la déclarent impossible, si l'enfant a succombé antérieurement au travail. D'autres s'élèvent contre cette manière de voir, el il faut bien convenir que ce sont ces derniers qui oiU raison, en ce sens qu'une tumeur apparaît et qu'elle est formée par de la sérosité plus ou moins sanguinolente, à l'état d'infiltration ou d'épanchement. D'un autre côté, il est incontestable qu'elle ne se produit pas sous l'inlluence de causes absolument identiques, qu'elle n'a pas les mêmes caractères pendant le travail, et qu'au moment de la naissance elle en affecte qui lui sont propres. Tout cela varie à l'infmi, selon le temps qui s'est écoulé depuis la cessation de la vie. J'ajoute qu'il est rare que les enfants qui meurent pendant la grossesse soient à terme, et il faut tenir compte de la mollesse plus grande de leurs tissus.

En somme, la bosse séro-sanguine qui se produit sur l'enfant qui vit n'est pas identique à celle qu'on observe sur des enfants morts depuis un certain temps

quand le travail de l'accouchement se déclare. Elle a dans ce dernier cas des caractères particuliers, et elle est d'ailleurs accompagnée d'autres lésions qui sont des signes non douteux d'une mort antérieure.

Quelques explications sont nécessaires. Lorsque l'œuf cesse de vivre pendant la vie intra-utérine, les différentes parties qui le constituent subissent des modifications intéressantes. En ce qui concerne le fœtus spécialement, nous allons voir en quoi elles consistent. On sait aujourd'hui qu'elles n'ont rien de commun avec celles qui résultent de la putréfaction à l'air libre. Ce qui explique parfaitement pourquoi des fœtus morts depuis des semaines et des mois peuvent sans inconvénient pour la santé générale de la femme séjourner dans l'utérus, à la condition, toutefois, que l'intégrité des membranes n'a pas permis à l'air de pénétrer. Aussi tout ce qu'on a dit de l'empoisonnement des femmes par le séjour de ces corps privés de vie, de leur haleine fétide, de leur visage profondément altéré, de la perte d'appétit et de l'état fébrile qui existerait, etc., tout cela est un pur roman que la réalité de la pratique ne connaît pas. Mais il est incontestable que les divers éléments anatomiques qui constituent le corps de l'enfant subissent des changements particuliers dont voici les principaux.

La peau se ramollit et change de couleur; d'abord violacée, elle finit par devenir bistrée, se rapprochant de celle du pain d'épice. L'épiderme ne tarde pas à être soulevé par places ; il se forme des ampoules qui finissent par s'ouvrir et qui versent dans le liquide amniotique la sérosité sanguinolente qu'elles renferment. C'est à cette sérosité et aussi au mélange habituel d'une certaine quantité de méconium que l'eau de l'amnios doit sa coloration lie de vin qu'il est si commun de lui voir présenter. Dans les parties où l'épiderme s'est détaché, on trouve le derme coloré en rouge, si la mort n'est pas très-ancienne, et en jaune grisâtre dans le cas contraire. Ce qui semble dominer, c'est un travail exosmotiquc en vertu duquel le sang et la sérosité tendent à passer dans les diverses cavités splanchniques et dans les aréoles du tissu cellulaire. Il résulte de cela que les autres tissus se rident, s'amollissent, que le périoste se détache des os et que l'aspect général du petit individu est tout à fait caractéristique; ajoutons que la matière cérébrale se liquéfie et que les sutures peuvent se disjoindre.

Supposons qu'un enfant ainsi modifié par la macération de ses tissus soit expulsé à la suite d'un travail ordinaire ; admettons qu'il est déjà assez volumineux et qu'il se présente par la tête; voici ce qui se produira : D'abord, avant même que la contraction utérine se soit exercée, les liquides, ol)éissant 8 la loi de la pesanteur, descendront dans la partie la plus déclive et déjà une sorte d'infiltration diffuse pourra être constatée. Pareille chose se produira sur l'anse ou les anses du cordon qui occuperont la partie la plus basse de la matrice. On le voit, ce phénomène n'a besoin, pour se produire, ni de la résistance circulaire du col ni de l'action de l'utérus pressant le fœtus de toute part. Toutefois, quand le travail survient et que ces deux dernières causes viennent s'ajouter, les liquides que leur poids entraîne seront poussés avec plus de force; des déchirures du tissu cellulaire se produiront facilement, et c'est à travers l'orifice que la tumeur s'engagera et parfois dans des proportions considérables. Elle offrira des alternatives de tension et de relâchement tenant à la contraction utérine ou à sa cessation, absolument comme à l'occasion de la poche des eaux.

Je n'insisterai pas plus longtemps sur ces diverses particularités dont l'intérêt n'aura pas échappé au point de vue médico-légal ; mais aujourd'hui toutes

ces choses sont si bien connues qu'il me suffit de les avoir mentionnées. C'est surtout après la naissance que les différences deviennent évidentes dans ces deux espèces de tumeur. Dans celle qui appartient à l'enfant qui vivait quand elle s'est formée, elle a, au moment ou il naît, des limites assez nettement tranchées ; quoique légèrement pâteuse, elle offre une certaine résistance; elle ne change pas de place dans les diverses attitudes qu'on donne à la tête. Dans celle qui s'est produite après la mort et surtout quand celle-ci est un peu ancienne, rien de semblable ne s'observe ; la peau de toute la voûte du crâne est décollée ; parfois c'est une espèce de sac qui s'affaisse d'un côté ou de l'autre, incapable d'offrir la moindre résistance, si ce n'est quand il était engagé dans le col et qu'il supportait la pression résultant de la contraction utérine. Il n'est même pas impossible qu'à la sérosité sanguinolente épanchée sous le crâne soit venue s'ajouter une grande partie de la matière cérébrale liquéfiée et à laquelle quelque déchirure des tissus fibreux peut donner passage.

Après avoir dit quelques mots de cette variété spéciale et relativement rare de bosse séro-sanguine, je reviens à celle dont je me suis spécialement occupé et qui se produit pendant la naissance d'un enfant vivant.

Peut-on constater facilement la formation de cette infiltration pendant le travail ? Cela est la chose la plus simple quand, depuis le début, on a attentivement suivi tout ce qui s'est passé. Tout en admettant des exceptions, j'ai déjà dit qu'habituellement rien ne se produisait avant la rupture des membranes, et comme l'époque de celle-ci est très-variable, on comprend que le moment de l'apparition peut différer beaucoup. Quelquefois c'est une petite saillie d'une consistance pâteuse, de forme circulaire et ne dépassant pas le diamètre d'une pièce de un franc. C'est l'espace compris entre les bords du col qui en détermine l'étendue; plus la dilatation devient grande et plus la tuméfaction s'étend. Elle est d'abord peu épaisse et n'empêche pas le doigt de distinguer les sutures ou les autres parties, s'il s'agit d'une autre présentation, mais bientôt, l'infiltration augmentant, on est de plus en plus gêné et on finit par ne plus rien reconnaître. Cependant un doigt habitué se glisse entre le col et la partie qui s'engage et va demander aux parties un peu plus élevées les renseignements dont il a besoin. Ce n'est 'pas seulement dans les présentations du sommet que la bosse séro-sanguine peut devenir gênante. On le sait, pareille difficulté peut se produire à propos de la face, du siège et de l'épaule.

Je l'ai déjà dit, la consistance de la tumeur augmente pendant les contractions de la matrice. Quoiqu'il soit très-rare d'y rencontrer une véritable fluctuation, la chose n'est pas impossible et pourrait faire commettre des erreurs graves. Pour mon compte, j'ai vu quelques cas oià avec un peu moins d'habitude j'aurais pu la prendre pour une poche amniotique, et ils m'ont parfaitement fait comprendre comment, avec l'ongle ou un corps pointu, on a quelquefois ouvert le cuir chevelu en croyant percer les membranes. Ce n'est pas que je veuille excuser de pareilles méprises qui ne sont pas le fait d'un accoucheur expérimenté : au tome premier de ce Dictionnaire, au mot Accouchement, je me suis occupé de ces causes d'erreur et des moyens de les éviter.

Il est une autre tumeur sanguine du crâne qu'on pourrait volontiers confondre avec la bosse séro-sanguine, quand elle est fluctuante. J'en ai rencontré deux cas qui m'ont embarrassé : me fondant sur certains caractères dont je vais parler, j'ai porté un diagnostic probable et il s'est vérifié après l' accouchement. Quoiqu'il soit rare que le céphalsematome se forme pendant le travail ou du moins

qu'il prenne un développement capable de fixer l'attealion, la chose se voit de loin en loin ; comme à ce moment il n'y a pas de bourrelet osseux caractéristique, on est privé de cet utile renseignement. Mais cette tumeur a un siège de prédilection (le pariétal) . Elle est parfaitement limitée et n'a rien de diffus. Les sutures lui offrent des barrières presque infranchissables. La flnctuation est égale partout et s'étend jusqu'aux limites de la tumeur. S'il s'agit d'une tumeur séro-sanguiiie, elle peut être plus large, mais habituellement elle est moins saillante ; son siège varie selon la position , mais c'est la partie qui correspond à l'un des trois obstacles dont j'ai parlé qui se tuméfie. Elle peut bien offrir de la fluctuation dans un point déterminé, mais celle-ci n'est pas générale. La tumeur dépasse les fontanelles et les sutures, les recouvre et les masque. Quand l'accouchement est Lerminé, l'erreur n'est plus possible ; outre les caractères distinctifs qui précèdent il en est d'autres qui ont une grande valeur. Pour le céphalaBmatonie il faut ajouter que la peau qui recouvre la tumeur n'est ni épaissie ni colorée, l'apparition prochaine d'un bourrelet osseux qui en limite le contour, et, au point de vue de la marche, son augmentation progressive pendant deux ou trois jours. Quelquefois même on ne voit rien au moment de la naissance, et ce n'est qu'un ou deux jours après que la tumeur est découverte. Dans la bosse séro-sanguine le fait capital est celui-ci : La tumeur est à son summum de développement au moment où la tète franchit la vulve ; on la voit, pour ainsi dire, diminuer sous ses yeux ; elle s'étale et s'amincit, et quelques heures suffisent dans les cas simples pour que toute tuméfaction appréciable ait disparu à la vue. 11 est rare que la tumeur du céphalBemalome commence à diminuer avant douze ou quinze jours, et il faut un mois, cinq à six semaines, pour qu'elle ait disparu.

Il sera plus difficile encore de confondre la bosse séro-sanguine avec l'encéphalocèle. Il est bien entendu que je mets de côté l'hydrencéphalocèle qui siège à la partie postérieure du crâne, qui a uu volume considérable et qui ne ressemble en rien à la première tumeur. L'encéphalocèle pure ne se distingue pas souvent pendant le travail, son volume est peu développé, la saillie est limitée; c'est une espèce de cylindre plutôt qu'une masse étalée, qui se rencontre en avant à la racine du nez, plus rarement en arrière. Quand on la découvre à la naissance, le diagnostic n'en est pas toujours facile, à moins qu'à la base on ne puisse constater le trou par lequel la hernie s'est faite et qu'il n'y ait des soulèvements caractéristiques ; ici encore la couleur de la peau est normale. Quelquefois en la comprimant on détermine des accidents du côté de l'encéphale.

Est-il possible, par le siège occupé par la bosse séro-sanguine, au moment de l'expulsion de l'enfant, de déterminer rigoureusement quels avaient été les rapports de la partie qui se présentait avec le bassin ? Cela est incontestable pour un grand nombre de cas, mais il y a de nombreuses réserves à faire. Il résulte des détails dans lesquels je suis entré dans le cours de cette étude que la tumeur en question est le résultat d'un obstacle que rencontre à des hauteurs diverses la partie qui descend ; tantôt c'est le détroit supérieur, plus souvent c'est le pourtour de l'orifice. Il n'est pas rare que cela s'effectue à l'anneau vulvaire. 11 peut même arriver que ce soit à l'une des circonférences de l'excavation et même au détroit inférieur ; il y a plus encore : dans certains cas plusieurs de ces obstacles peuvent apporter leur concours successif, et comme en s'avançant la partie change ses rapports, il en résultera ou des tumeurs séparées ou, ce qui est plus fréquent, une modification de forme et d'étendue de la tumeur première; si le col s'ouvre vile, il n'aura aucune action, et l'infiltration ne com-

mencera qu'avec la résistance des parties génitales externes, c'est-à-dire à un moment où les rapports de la région qui s'engage ne sont plus les mêmes qu'au début. Si, au contraire, le col d'abord et la vulve plus tard retardent suffisamment la marche, elle débutera sur un point à l'origine et s'étendra vers la fin à d'autres parties. Dans les positions occipito-postérieures, le col pourra n'opposer aucun obstacle sérieux. Si la tête profondément engagée et volumineuse, mais non encore en rapport avec le périnée, reste longtemps suspendue dans le vide pelvien, la tumeur se formera sur une partie plus antérieure du sommet, pour cette raison qu'elle n'est pas encore dans toute la flexion qu'elle peut atteindre. Quand le mouvement de rotation a ramené l'occiput en avant, rien ne sera changé, si l'expulsion est rapide; si elle demande du temps à se produire, l'infiltration s'étendra à des parties plus voisines de l'occiput. Je ne m'attacherai pas à signaler toutes les combinaisons possibles ; celles dont j'ai parlé suffisent pour établir que la bosse séro-sanguine qu'on trouve sur le nouveau-né peut représenter plusieurs étapes du travail, et que de leur influence respective résultent des combinaisons très-variables quant au siège, à la forme et au volume. C'est pour cela que, tout en accordant une valeur réelle à la bosse sérosanguine au point de vue d'un diagnostic rétrospectif, il faut savoir qu'il y a des cas embarrassants et qui paraissent en désaccord avec la théorie lorsqu'on ne sait pas les interpréter.

Pronostic. Tous les accoucheurs sont unanimes pour affirmer que les infiltrations séro-sanguines, dont je viens de m'occuper, n'ont en général aucune gravité; mais c'est aller beaucoup trop loin, comme l'ont fait quelques-uns, que de les considérer comme une lésion constamment inoffensive. Tout cela peut dépendre de conditions bien différentes. Au crâne, par exemple, il n'est pas indifférent que la peau soit intacte ou dépouillée de son épiderme, qu'elle ait été plus ou moins contuse par des touchers trop souvent et trop vivement répétés; je ne parle pas de l'action des instruments et du forceps en particulier. J'aurai plus tard à signaler d'autres lésions qui en peuvent être la conséquence. Il n'est pas indifférent non plus qu'il y ait sous la peau une simple infiltration ou des épanchements sanguins ; cependant la guérison sans accidents est encore ce qu'il y a de plus commun même dans ces cas. Mais on peut voir apparaître des rougeurs érysipélateuses, des gangrènes partielles, des phlegmons sous-cutanés avec ou sans suppuration; j'ai ouvert plusieurs fois des abcès de ce genre sur des enfants qui étaient nés spontanément. En démontrant que la lésion cutanée ou du tissu cellulaire sous-jacent n'était pas la seule qui pût exister, mais qu'on en trouvait d'autres, s'éteudant jusqu'aux os et même jusqu'à la substance cérébrale, j'ai fait comprendre que les causes qui déterminent d'ordinaire des effets superficiels et passagers en produisent de temps en temps de plus profonds et de plus graves, puisque la mort en est la conséquence.

A la face, le gonflement énorme des paupières et les ecchymoses sous-cojonctivales prédisposent à la conjonctivite simple, et même à l'ophthalmie purulente. L'épaississement des lèvres et de la langue peut empêcher l'enfant de tete.r pendant un ou plusieurs jours, et cela justement à une époque oià il serait si nécessaire que la nutrition ne souffrit pas. Le coryza lui-même m'a paru plus fréquent dans ces conditions.

Pour les présentations du siège, on a signalé la gangrène du scrotum ; je n'en ai pas rencontré d'exemple, mais j'en comprends la possibilité.

Traitement. S'il est vrai que l'infiltration séro-sanguine qui se produit pendant raccouchement spontané n'a presque jamais de suites graves, et qu'elle disparaît rapidement en l'absence de tout traitement, je ne crois pas qu'on soit autorisé à dire qu'il faut toujours en abandonner la résolution à la nature. Les anciens accoucheurs étaient peut-être tombés dans une exagération contraire, ce qui s'explique en partie parce que, confondant toutes les tumeurs sanguines de la surface du crâne, ils n'en séparaient même pas le céphalaematome, qui a cependant un siège anatomique spécial et une marche ultérieure tout à fait distincte. Que pour cette variété A. Paré ait été conduit à se servir de la lancette, je le comprends, mais on ne saurait généraliser une pareille intervention. Si j'avais eu à m'occuper du céphalœmatome, j'aurais essayé de montrer, en m'appuyant sur des faits tirés de ma pratique, que l'évacuation du sang, à l'aide d'une ponction convenablement faite, et dans des cas particuliers, est un moyen, peu grave, d'accélérer beaucoup la guérison ; mais, je l'ai déjà dit, l'histoire de cette tumeur spéciale a déjà été faite dans ce Dictionnaire, et je ne dois pas m'y étendre plus longtemps. Guillemcau veut que pour ces meurtrissures, en quelque point du corps qu'on les rencontre, on les panse avec la décoction de roses, de camomille et de mélilot. Mauriceau préféra le vin dans lequel on a longtemps fait bouillir des roses de Provins. Levret recommande des linges imbibés de vin chaud, le baume samaritain, et même le sel marin. Smcllie avait recours aux cataplasmes avec un mélange d'huile de camomille, de vinaigre, de cérat, d'esprit de vin camphré. Pour Baudelocque, quand la tumeur est simplement œdémateuse, elle disparaît très-vite, et il suffit de la laver avec du vin, de l'eau raarinée ou une infusion vulnéraire ; mais, quand elle est sanguine, il avait reconnu qu'elle se résorbait plus lentement surtout quand le sang était épanché souslepérioste et même sous les téguments; pour ces cas il voulait qu'on ouvrit toujours la tumeur. Toutes les fois que la peau est ecchymosée, qu'il y ait ou non tuméfaction de la région, Mme Boivin recommande les lotions avec le vin, l'eaude-vie, l'eau salée, la décoction de plantes aromatiques, l'eau végéto-minérale. Beaucoup d'accoucheurs du commencement de ce siècle ont renouvelé ces différents conseils, mais depuis une trentaine d'années il est à peu près généralement accepté qu'on peut se dispenser de toute intervention.

Quant à moi, voici quelle est mon opinion et ce que je conseille. Dans les cas simples, c'est-à-dire sans lésions de la peau et avec des tumeurs de moyen volume, je crois qu'on peut abandonner à la nature la guérison de ce traumatisme peu important. Si la tuméfaction sous-cutanée est plus grande et surtout si on constate qu'il y a du sang épanché, il ne me répugne pas de recourir à des compresses modérément trempées dans du vin ronge tiède ou dans une solution de chlorhydrate d'ammoniaque ; mais, si la peau est entamée, je préfère un simple pansement avec un peu de cérat; si elle a de la tendance à s'enflammer, ainsi que le tissu cellulaire voisin, il convient d'appliquer des cataplasmes émoUients. Si, malgré tout ce qu'on peut faire, il survient de la suppuration, le pus doit être évacué, et pour cela il faut donner la préférence aux ponctions ou aux petites incisions. Si un foyer sanguin s'était produit et s'il tardait beaucoup à disparaître, il serait indiqué de ponctionner en faisant un pli à la peau pour qu'après l'écoulement du sang l'air ne pût pas facilement pénétrer dans le petit foyer. Je le répète en terminant, la bosse séro-sanguine constitue, d'habitude, une lésion de minime importance, et ordinairement on peut ne pas s'en occuper ; mais, dans les accouchements qui ont duré longtemps, il faut

la surveiller, et, dans quelques rares cas, le chirurgien trouvera l'occasion d'intervenir.

Ictère des nouveau-nés. Définition. La plupart des auteurs considèrent l'ictère comme une imprégnation de tous les tissus par le pigment biliaire. Les recherches les plus récentes ont contribué à donner plus d'étendue à cette dénomination. 11 faut maintenant tenir compte des colorations anormales dues au pigment sanguin. Aussi, lorsqu'on veut définir l'ictère, se trouve-t-on en face de nombreuses difficultés; on est ordinairement d'accord pour ne pas comprendre dans l'ictère les colorations anormales de la peau, consécutives à certains empoisonnements, à la cachexie, principalement à la cachexie cancéreuse, à la maladie d'Addison, aux pigmentations consécutives à certaines affections cutanées. Il est bien évident que la coloration présentée par certaines races humaines doit être exclue. Ces difficultés sont moins nombreuses lorsqu'on se borne à définir l'ictère des nouveau-nés. Je considère comme ictérique chez le nouveau-né toute cûloration jaune, anormale, non ecchymotique. Beaucoup d'auteurs ont défini l'ictère une coloration jaune portant sur la peau et sur les conjonctives. Je ne vois pas comment la coloration jaune des conjonctives peut servir de caractéristique à l'ictère.

La coloration des conjonctives est loin d'être absolument proporlionnelle à l'intensité de la coloration cutanée, et tel enfant très-jaune peut avoir les conjonctives blanches. Rien ne justifie donc cette distinction. On ne peut pas davantage trouver dans l'intensité de la coloration quelque caractère suffisamment fixe pour établir une pareille définition.

En définissant l'ictère une coloration jaune de la peau, je le distingue des colorations cendrées, terreuses, observées chez certains enfants, de la coloration cyanotique, accompagnant la perméabilité du trou de Botal. En indiquant la mention d'anormale, j'élimine la coloration observée dans certaines races humaines. L'expression non ecchymotique me permet de rejeter les colorations consécutives à l'infiltration séro-sanguine du tissu cellulaire, si commune après l'accouchement.

Qu'un enfant se présente par le siège, par l'épaule, par la face, il est évident qu'il peut offrir dans ces différentes régions une infiltration de sang dont la résorption donnera lieu aux différentes teintes qui caractérisent l'ecchymose et qui aboutissent à la coloration jaune. On observe encore fréquemment, quelques jours après la naissance, une ecchymose sclérotidienne, de forme semi-lunaire qui, en disparaissant, peut donner naissance à une coloration jaune des conjonctives : Kehrer a insisté sur ce phénomène. On ne le confondra pas avec la coloration jaune des conjonctives dans l'ictère. Dans ce cas, toute la conjonctive sclérotidienne est également colorée en jaune. Suivant Kehrer la coloration jaune due à l'ecchymose sclérotidienne est caractérisée par sa forme semi- lunaire, par son sié^e sur le bord du repli conjonctival, par sa disparition de la périphérie au centre, par sa coloration différente de celle des parties voisines. Ainsi compris, l'ictère des nouveau-nés comprend donc toute coloration jaune de la peau, quelque atténuée, quelque intense qu'elle soit.

Histo7nque. L'ictère des nouveau-nés est un phénomène trop commun et tjop net, pour qu'il ait échappé à l'examen des anciens observateurs, souvent si perspicaces. Le peu d'importance qu'ils lui attribuaient rend compte du silence qu'ils ont gardé à ce sujet. Aussi certains auteurs ne sont frappés que

des cas graves d'ictère, tandis que d'autres envisagent seulement les cas bénins. Leurs appréciations sont donc peu générales et souvent contradictoires. Il n'y a qu'un intérêt médiocre à reprendre soigneusement leurs opinions. Aussi me bornerai-je à citer les noms de Sennert, de Morgagni, de Sylvius Dcleboe, de Rosen de Rosenstein et de Van Swieten. Le premier auteur qui semble avoir distingué nettement les dilférentes variétés de l'ictère est Levret. Il sépare l'ictère de l'ecchymose plus ou moins généralisée. Celle-ci résulte, suivant lui, du poids de l'air sur le corps du nouveau-né, et ne s'accompagne pas de coloration des conjonctives. L'ictère vrai résulte de l'engorgement du foie; alors la jaunisse est plus étendue, elle est observée sur la conjonctive ; l'urine des enfants tache le linge en jaune; des symptômes graves peuvent survenir : diarrhée, assoupissement, peau brûlante, contractions des doigts, convulsions, mort. En dernier lieu, il indique les causes qui produisent cet état grave. Levret est donc le premier qui ait soutenu la théorie de la production de la coloration jaune de la peau chez les nouveau-nés par ecchymose, il a nettement limité l'ictère des nouveau-nés aux cas dans lesquels la conjonctive était jaune. Cette manière d'envisager ce trouble pathologique a été acceptée par un très-grand nombre d'auteurs. Parmi les causes de l'ictère, il en a signalé une qui mérite d'être notée. 11 attribuait à la présence du sang dans le cordon une influence particulière sur l'engorgement du foie. Il pensait que le sang se putréfiait et était ainsi la cause des lésions hépatiques qui provoquaient l'apparition de l'ictère. Conséquemment, on devait, on le comprend bien, exprimer le sang contenu dans le bout de cordon avant de le lier, on devait le blanchir. Cette opinion donna lieu à quelques discussions, les uns voulant qu'on exprimât le sang de dedans en dehors, les autres préconisant de le chasser de dehors en dedans. Le temps a fait justice de cette opinion.

Le premier mémoire sur l'ictère des nouveau-nés qui attira vivement l'attention est celui de Baumes. Ce fut au sujet d'une question posée par l'Académie de chirurgie et ainsi formulée : « Décrire l'ictère des nouveau-nés et distinguer les circonstances où cet ictère nécessite le secours de l'art et celles où il faut tout attendre de la nature », que Baumes présenta en 1785 un travail qui ne fut publié qu'en 1806. Les observations relatées par cet autour sont peu nombreuses et peu concluantes. Les causes qu'il considère comme bien réelles sont multiples et, quoique ses observations ne justifient pas sa conclusion, il regarde l'ictère des nouveau-nés comme la conséquence la plus habituelle de la rétention • du méconium. Cette opinion de Baumes fut admise par la plupart des auteurs qui s'occupèrent ultérieurement de l'ictère des nouveau-nés, et en particulier par Girtanner et par Dewees. Rien ne démontre cette rétention du méconium. L'aro'ument que donne l'auteur du bon effet des purgatifs n'est ni probant, ni suffisant. D'ailleurs, la clinique inflige à cette théorie de trop nombreux démentis pour que j'y insiste plus longtemps.

A partir de cette époque, les auteurs s'efforcent de faire prévaloir une seule doctrine pour l'explication de tous les cas d'ictère des nouveau-nés : les uns le rattachent à la congestion de la peau, les autres à la présence de la bile dans

le sang.

Nous allons l'apidement passer en revue les opinions de ces divers auteurs.

Breschet, que l'on considère ordinairement comme l'un des promoteurs de la théorie hémato"ène de l'ictère, n'y pensa pas en réalité ; il soutint seulement la doctrine de Levret sur la production de la coloration jaune par congestion exagé-

rée de la peau; il la précisa en admettant la transformation consécutive du pigment provenant du sang épanché dans la trame du derme.

Gardien admet les idées de Baumes, mais non pas d'une façon générale, et il émet quelques doutes qui le rapprochent de la théorie de l'ictère par congestion. D'ailleurs, des affirmations, des hypothèses, aucun fait nouveau.

Billard soutient la doctrine de la congestion cutanée. Il s'appuie sur la fréquence de l'ictère chez les enfants rouges pour démontrer son opinion ; il indique avec phis de précision que ses devanciers quelques détails cliniques, tels que la jaunisse localisée dans l'ictère des nouveau-nés, l'absence fréquente décoloration aux conjonctives, etc.

Son opinion fut adoptée par Ândral et Valleix.

Cette théorie de la congestion cutanée compte encore actuellement de trèsnombreux partisans. Je me borne à signaler, parmi les auteurs modernes, les noms de F. Weber, West, Picot et d'Espine, Zweifel, etc.

La plupart des anciens auteurs, Levret, Baumes, Gardien et ensuite Desormeaux et P. Dubois, Baron, etc., expliquaient l'ictère des nouveau-nés par la présence de la bile dans le sang. Ilervieux montra combien la doctrine de (a congestion de la peau était insuffisante et n'accepta d'autre explication de l'ictère que le biliphéisme. Porchat alla encore plus loin, en assimilant l'ictèrechez le nouveau-né, suivant son expression, à l'ictère de l'adulte. 11 pense que l'ictère des nouveau-nés est un ictère catarrhal.

La doctrine de l'ictère par rétention du pigment biliaire dans le sang, de même que celle de la congestion cutanée, avait de la tendance à être exclusive; elle fut bientôt seule admise. Les opinions des auteurs sur l'ictère bilieux chez le nouveau-né sont assez peu satisfaisantes. Le spasme des voies biliaires, la rétention du méconium, les modifications fonctionnelles survenues dans le foie après la naissance, la crispation des pores biliaires par irritation de la peau et des poumons, la surabondance de la matière bilieuse expulsée par la nature victorieuse à travers les couloirs les plus favorables à l'évacuation, sont des théories surannées qui ne demandent pas un long examen et que je me borne à signaler. •

La doctrine hématogène de l'ictère des nouveau-nés a été pressentie peutêtre par Saunder, mais bien certainement par Meckel et Virchow. Virchow décrivit les altérations de la matière colorante du sang dans les infarctus uratiques, les nombreuses extravasations sanguines, observées chez les enfants ictériques. Mais, plus tard, il observa des cas d'ictère où à l'autopsie il y avait un bouchon muqueux dans les canaux biliaires, pouvant empêcher l'élimination de la bile. Il abandonna sa première théorie et admit alors que l'ictère était dû à la résorption biliaire.

F. Weber (1851) montra, avec beaucoup plus de précision, que les causes de l'ictère étaient multiples, que les formes ne pouvaient ^pas être expliquées par une seule doctrine. Il consacre des pages très-importantes à le pyémie des nouveau-nés, à la phlébite ombilicale, et donne la relation d'observations ayant un grand intérêt. Il admet deux variétés d'ictère : l'un bénin, l'autre grave. L'ictère bénin reconnaîtrait trois origines : 1° une distribution anormale du sang déterminant l'hyperémie du foie ; 2" ou bien des extravasations sanguines intra-hépatiques ou superficielles; 3° des modifications du pigment sanguin résultant des troubles circulatoires de la peau, consécutives soit à des épanchements sous-cutanés de sang, soit à des modifications incon-

DICT ENC. t' s. Xlli, 41

nues du sang. L'ictère grave reconnaît les causes suivantes : 1* une hépatite, déterminant surtout une hyperplasie de la capsule de Glisson ; 2" la pyléphlébite ; 3° les abcès métastatiques du foie; 4» la péritonite; 5° des altérations du san<T par pjémie; 6° la cirrhose du foie.

Frerichs (1858) lient compte d'un certain nombre de causes signalées par F. Weber, mais il ne fait aucune mention de l'ictère par altération du sang. 11 explique l'ictère simple des nouveau-nés d'une façon tout opposée à la théorie de Weber. Pour lui il est dû au défaut d'équilibre entre la tension vasculaire et la tension biliaire dans leurs canaux respectifs. La ligature du cordon entraînerait une anémie de toute la portion du foie vascularisée auparavant par la veine ombilicale et, par conséquent, une diminution de tension sanguine. La tension de la bile dans ses canaux n'étant pas modifiée, il en résulterait qu'elle est relativement plus considérable et que la bile pourrait passer facilement dans les vaisseaux sanguins. Cette doctrine absolument hypothétique est contredite par les faits, ainsi que je le montrerai ultérieurement.

L'auteur qui a le plus fait pour expliquer l'ictère des nouveau-nés est le professeur Gubler. Il contribua beaucoup à répandre la doctrine hématogène, hémaphcique, selon son expression, de la jaunisse. Sa théorie est bien différente delà doctrine hématogène des ictères graves: suivant celle-ci, leschromatogènes delà bile pourraient se former dans certaines conditions, non pas dans le foie, mais dans^ le sang. La doctrine hémaphéique repose sur cette conrepiion que la coloration jaune de la peau est due à des chromatogènes provenant du sang, différents des pigments biliaires par leurs réactions. Gubler croyait tout d'abord que cette altération du sang aboutissait à la formation d'une substance appelée héniaphéine et décrite par Simon d'Ileidelberg : d'où le nom d'ictère hémaphéique qu'il assigna à l'ictère des nouveau-nés en particulier. Depuis, aucun auteur n'a pu isoler par les procédés chimiques indiqués par Simon l'hémaphéine, qui, par conséquent, n'existe probablement pas. Je montrerai de plus qu'il y a des ictères provenant des chromatogènes du sang, et qui ne donnent pas dans l'urine les réactions attribuées à l'hémaphéine. Tout récemment même, M. Méhu {Journal de pharmacie et de chimie, t. XXVIII, 1878) a démontré que les réactions de l'urine dite hémaphéique étaient dues à l'abondance d'un des pigments normaux de l'urine, l'urobiline, qui offre avec l'hématoïdine et la bilirubine de grandes analogies au point de vue de la composition chimique.

On voit que cette question s'élargit d'une façon notable, et qu'il ne faut pas se laisser induire en erreur par des termes certainement mal appropriés. Il faut revenir à la large distinction établie par Gubler (Dreyfus-Brisac. Thèse, 1878). Tous les pigments biliaires, nombreux, complexes, de composition, de réactions différentes, mal connus, peuvent être désignés par une seule dénomination : biliphéine, et tout ictère dû à leur présence dans le sang s'appellera ictère biliphéique. Tous les pigments sanguins, aussi peu connus, peuvent être appelés du nom d'hémaphéinc. D"où les désignations d'ictère hémaphéique, d'ictère biliphéique, d'hémaphéisme, de biliphéisme.

Comment ces pigments sanguins se transforment-ils en pigment biliaire? Où se transforment-ils? Est-ce dans le foie seulement, dans les tissus? est-ce dans tous ces organes à la fois? Gubler croyait que le foie est chargé de transformer l'hémaphéine en biliphéine. Les analogies si grandes de l'hématoïdine et de la bihrubine contribuent à justifier dans une certaine mesure cette hypothèse, qui ne rend cependant pas compte de tous les faits observés.

NOUVEA.U-NÉ. fi 45

Des travaux plus récents sont venus soutenir la doctrine hémaphéique de l'ictère. Je citerai les recherches anatomo-pathologiques de Klebs, de Buhl et Hecker, de Neumann, d'Orlh, etc. Les examens de l'urine ont fourni à MM. Parrot et Robin et à M. Porak quelques arguments nouveaux à l'appui de cette théorie. Enfin on a décrit des formes d'ictère hémaphéique grave. Je citerai, à ce sujet, les travaux de M. Parrot et de M. Charrin sur l'ictère par tubulhématie rénale.

La doctrine hémaphéique doit donc être comprise dans le sens très-large que je viens d'indiquer. Je ne chercherai pas à remplacer cette désignation, quelque défectueuse qu'elle soit. Il s'en faut de beaucoup que cette théorie soit généralement admise. Bien au contraire, la plupart des auteurs admettent encore la doctrine biliphéique. Celle-ci a été soutenue récemment par Kehrer et par Gehraidt. Kehrcr est obligé, pour l'expliquer, de recourir à une série de causes hypothétiques, telles que le rétrécissement congénital et le catarrhe des voies biliaires, les contractions insuffisantes du canal cholédoque.

Il me semble qu'on doit tendre à reconstituer pour le nouveau-né la série des causes de l'ictère chez l'adulte, rétablir le cadre nosologique des affections qui peuvent produire la jaunisse. Certes, les conditions d'adaptation au milieu dans lequel doit vivre désormais le nouveau-né après sa naissance, les modifications organiques profondes qu'il présente pendant les premières semaines de la vie extrautérine, son évolution et son accroissement rapides, lui créent des immunités et des imminences morbides qui sont très-spéciales et qui font varier la pathogénie des troubles qu'il peut présenter. Il ne faut pas l'oublier, et en comparant les maladies qu'il présente à celles qu'on observe chez l'adulte, on constate plus de différences que d'analogies. Les lois de la pathologie n'en sont pas moins générales et on doit tendre à en justifier l'expression. De nombreuses observations nous permettent de reconstituer ce cadre nosologique. Je ne signalerai pas les noms de leurs auteurs dans cet aperçu historique, je les retrouverai chemin faisant dans le cours de ce travail.

Je diviserai l'ictère des nouveau-nés en trois grands groupes : 1. L'ictère hémaphéique; II. L'ictère par obstacle au cours de la bile dans les voies biliaires; III. L'ictère par lésions hépatiques. Chacun de ces groupes présente des subdivisions. L'ictère hémaphéique comprend: A. l'ictèrebénin, B. les ictères hémaphéiques graves. L'ictère par obstacle au cours delà bile dans le-s voies biliaires comprend : A. l'ictère par lithiase biliaire, B. par rétrécissement ou oblitération couf^énitaux des voies biliaires, C. par obstruction de ces voies, D. par polycholie. L'ictère p*r lésions hépatiques comprend : A. la syphilis, B. les néoplasmes, G. la dégénérescence graisseuse aiguë du foie, D. Nous joindrons à ce chapitre l'ictère par infection puerpérale des nouveau-nés.

I. Ictère hémaphéique. Il en existe deux formes : A. Victère bénin, B. les ictères graves.

A. Ictère bénin. L'ictère bénin est celui qu'on a désigné sous les noms de coloration jaune, non ictérique, de la peau, d'ictère des nouveau-nés, d'ictère simple, d'ictère normal, physiologique.

Fréquence. On l'a considéré comme un « apanage de l'espèce humaine )). Cela n'est cependant p;is exact, car, s'il est très-fréquent que le nouveau-né présente une coloration jaune delà peau les premiers jours qui suivent sa naissance, cela n'est pas constant. M. Porak a observé 248 enfants nouveau-nés, et, en tenant compte des colorations les plus atténuées de la peau, il n'a pu compter que

198 enfants atteints d'ictère. On voit donc que l'ictère est observé chez les -^ seulement des enfants nouveau-ne's.

Symptomatologie . Cette variété est caractérisée par la coloration jaune de la peau et seulement par cette coloration jaune.

Il y a ordinairement, mais non pas toujours, parallélisme entre l'intensité de la teinte et l'étendue des régions qui la présentent. Dans la forme la plus atténuée, la coloration est d'un jaune pâle et elle porte ordinairement sur le visage tout d'abord; quelquefois, elle débute par la partie supérieure du tronc. On sait que ce sont les régions où la congestion de la peau est la plus nette chez les nouveaunés. Je n'ai jamais pu saisir un rapport certain entre le début de cette coloration jaune en une région déterminée et l'intensité delà coloration rouge due à la congestion. De plus, tous les enfants ne sont pas rouges et, malgré cela, ils peuvent être atteints d'ictère bénin aussi fréquemment que les autres. Lorsque l'ictère est plus étendu, mais pas toujours, la coloration prend une teinte beaucoup plus foncée ; elle est souvent orangée : on pourrait la comparer à la coloration de l'écorce du fruit de grenadier. La coloration jaune peut s'étendre alors à tout le corps, l'abdomen, la partie postérieure du dos, puis le segment supérieur des membres, enfui leur segment inférieur, et en dernier lieu les mains, les pieds; les ongles sont très-rarement jaunes. On voit des enfants chez lesquels la congestion cutanée est très-intense sur les mains, et il est frappant de voir la coloration blanche du fond de la peau en ces régions, dans la plupart des cas. Tantôt ce sont les mains qui jaunissent seules, tantôt ce sont les pieds, tantôt les mains et les pieds sont jaunes, de telle sorte que l'ictère est généralisé.

Il est exceptionnel de reconnaître la coloration jaune de la muqueuse à la partie interne des paupières, qui sont toujours d'un rouge vif chez les nouveaunés. Les sclérotiques présentent dans la moitié des cas une coloration jaune; cette coloration n'est souvent pas en rapport avec l'intensité de la coloration cutanée du visage et du tronc. Il est, en effet, notable de voir certains enfants qui, quoique très-jaunes, ont encore les yeux blancs, quelquefois même blancbleuâtre. Il est donc impossible, au point de vue de la pathogénie et de la symptomatologie, de séparer les ictériques à yeux jaunes des ictériques à yeux blancs, et la distinction si souvent répétée par la plupart des auteurs à ce sujet est tout artificielle.

Lorsqu'on fait ouvrir la bouche à un nouveau-né, on y trouve la muqueuse rouge, sauf en un point : ce sont les bords latéraux de la mâchoire supérieure, qui sont blancs. Dans les formes les plus légères de l'ictère, la muqueuse reste blanche ; dans les formes moyennes et intenses, elle jaunit. On ne doit donc pas négliger l'examen de la bouche pour avoir une idée de l'étendue et de l'intensité de la jaunisse.

La coloration des différentes régions a lieu progressivement, et les ictères les plus intenses paraissent, au début, être des ictères plus légers. En particulier la conjonctive jaunit souvent assez tard.

Si on voulait déterminer l'ordre de fréquence des divers degrés de la coloration jaune, on pourrait établir la proportion suivante (Porak) :

Pour 100.

Enfants n'ayant pas jauni 20,16

Enfants ay;mt de l'ictère léger 13,71

Enfants ayant de l'ictère moyen 56,69

Enfants avant de l'ittcie intruse 29,50

L'ictère moyen est donc le plus commun. Dans cette variété d'ictère, le segment intérieur des membres reste blanc, et les conjonctives ne sont pas toujours jaunes.

L'exumen le plus attentif des autres fonctions ne permet pas de constater un trouble ayant quelque importance ou une fréquence suffisante pour le considérer comme appartenant à cette forme de l'ictère des nouveau-nés.

L'expulsion du méconium présente des variétés individuelles, et je n'ai jamais constaté qu'il fût tardif dans la jaunisse, même très-prononcée. Les fèces sont bilieux et ne présentent rien de spécial, ni dans leur consistance, ni dans leur abondance, ni dans leur coloration. L'appétit est susceptible de variétés trèsnombreuses. La percussion, la palpation du foie, la sensibilité de la région liypocbondriaque droite, n'appremient rien de particulier.

Dans une thèse de la Faculté de Paris, on a soutenu aue l'ictère des nouveaunés était biliphéiquc parce que le pouls est ralenti. En me mettant dans les meilleures conditions pour calculer la f équence du pouls, d'ailleurs si mobile, si variable chez le nouveau-né, je n'ai jamais pu constater qu'il fût plus ralenti dans cette variété d'ictère.

Les éruptions cutanées chez le nouveau-né, la desquamation normale, la sécheresse de la peau, suivent une marche variable et qui n'est iniluencée en aucune façon par l'ictère.

Toutes les fois qu'il y a jaunisse, il faut examiner avec soin les urines : or, dans l'ictère simple on ne trouve rien de {)articulier. Examinée tous les jours, l'urine des nouveau-nés, même atteints d'ictère le plus intense, n'a jamais contenu de pigment biliaire et, particularité digne d'être signalée, ne contient pas non plus d'hémapbéine. L'urine du nouveau-né est moins colorée que celle de l'adulte; elle contient souvent et en abondance des sédiments ordinairement constitués par des urates, car ils se dissolvent par la chaleur. Lorsqu'on verse de l'acide nitrique dans un verre à expérience contenant de l'ui ine de nouveauné, on trouve jjresqne toujours à la surface de séparation de l'urine et de l'acide nitrique une bande plus ou moins mince, colorée en rouge et en bleu sale. Dans de rares circonstances, chez les enfants ictériques, on constate au-dessous ou à la place de cette biuide une zone beaucoup plus épaisse, noirâtre, teinte sépia diluée. Cette réaction est d'ailleurs exceptionnelle et on ne doit peut-être pas la considéi^er comme une des réactions du pigment sanguin, contenu anormalement dans l'urine. Quoi qu'il en soit, il n'est pas possible de confondre cette réaction avec les colorations si caractéristiques, qui sont produites dans une urine biliphéique par l'addition d'acide nitrique (Porak).

MM. Parrot et Robin (Thèse de Dreyfus-Brisac, 1879. Bulletin de la Société de biologie, mars 1879) ont décrit les caractères des sédiments observés dans l'urine des nouveau-nés atteints d'ictère bénin.

L'examen microscopique des sédiments de l'urine ictérique permet de reconnaître des corps qu'on trouve dans toutes les urines de nouveau-né et d'autres substances spéciales à l'ictère simple.

Les principes et les éléments communs à toutes les urines sont des sphérules d'urate de soude, des cylindres hyalins épithéliaux ou graisseux, des masses bleues d'indigo, des globules blancs, des cellules détachées des voies urinaires, de l'acide urique, de l'oxalate de chaux, etc.

Les principes spéciaux à l'urine ictérique sont :

i" Les masses jaunes irrégulières, de dimensions variables, du volume d'une

6iG NOUVEAU-NE.

hématie à celui d'une cellule épilhéliale de la vessie. Elles sont d'un beau jaune d'or, translucide ;

12" Des granulations de même composition. Elles sont souvent englobées ainsi que les masses jaunes dans les cylindres hyalins;

5" Des spliérules brunes d'urate de soude, de globides rouges, d'hématoïdine et d'acide urique;

4° Des cellules teintes en jaune par la même substance que celle qui constitue les masses jaunes.

Les masses jaunes présentent des réactions chimiques très-différentes de celles qui caractérisent le pigment biliaire. Les masses jauaes sont constituées par les granulations. Celles-ci proviennent de modifications du globule rouge du sang. Ces masses se forment dans les tubuli du rein, surtout dans ceux de la substance corticale où on les rencontre d'une manière const;mte.

Les autres sécrétions, les larmes, le mucus nasal, la séciétion des conjonctives dans l'oplilhalmie, etc., ne sont pas colorées en jaune, pas plus que cela n'arrive pour l'urine. On sait au contraire que cette coloration est très-évidente dans les cas d'ictère biliphéique.

Diagnostic. Le diagnostic de l'ictère simple des nouveau-nés ne présente pas de grandes diflicultés. La marche spéciale que prend la coloration, la façon dont elle envahit les différentes régions de la peau, sont très-différentes de celles qui sont observées dans l'ictère des adultes et dans les autres variétés d'ictère des nouveau-nés que je vais passer en revue.

Sa coloration jaune paille, jaune citron, écorce de fiuiifc de grenadier, lorsqu'il y a simultanément de la congestion de la peau, est caractéristique. On la distinguera des colorations qui, tout en gardant les caractères précédents, deviennent plus foncées ou prennent un reflet noirâtre, verdâtre, feuille-morte, qui en diffère notablement. Enfin la coloration jaune est le seul symptôme frappant de l'ictère simple des nouveau-nés : l'examen le plus attenlil des autres fonctions ne permet pas de saisir des différences ayant quelque utilité pour le diagnostic.

On peut cependant méconnaître un ictère léger : on pourrait le confondre avec un ictère d'une autre variété.

On peut méconnaître un ictère léger lorsqu'il est très-peu accentué, mais un examen attentif de la face et du tronc lèvera tous les doutes. On peut surtout le méconnaître lorsque l'enfant est rouge et que la congestion de sa peau couvre et cache la coloration jaune. Si l'ictère est un peu prononcé, la coloration prend alors la teinte orangée dont nous avons déjà parlé, il suffit d'un peu d'habitude pour la i^econnaître. Lorsque l'iclère est peu prononcé, l'aspect de la peau ne trahit pas son existence. On peut néanmoins le distinguer avec fa plus grande évidence, au moins dans l'immense majorité des cas, en exerçant une légère pression de la peau. Alors les globules du sang sont refoules pour un instant et le sérum qui reste encore dans les capillaires ou qui est épanché dans les mailles du derme apparaît avec sa coloration jaune. Le fond de la peau présente donc une coloration qui suffit au diagnostic.

On ne confondra pas l'ictère simple avec les ictères d'une autre nature, observés chez les nouveau-nés. Pour cela, il suffira, lorsque la peau présentera une coloration plus intense ou des caractères différents, de voir si le linge est taché en jaune par l'urine, si les matières fécales sont décolorées. Dans certains cas, plus difficiles, la recherche des pigments biliaires dans l'urine tranchera la difficulté.

Dans l'ictère hémaphéique grave nous ne trouvons plus ces caractères qui distinguent les ictères biliphéiques. Nous renvoyons à cet article pour la distinction de ces deux variétés d'ictères hcniaphéiques.

Enfin il est un dernier point que je veux aborder, c'est la distinction sur laquelle insistent les médecins légistes au sujet de la coloration blanche et jaune de la peau.

Quelques-uns font de la coloration jaune de la peau un signe de la vie du nouveau-né: soit, mais dans une certaine mesure seulement. Ils ont une tendance à penser que ce symptôme est un fait constant, et ils attribuent à son apparition et à sa disparition des caractères qui peuvent servir au diagnostic de l'âge du nouveau-né. Il faut dans l'interprétation de ces phénomènes connaître les particularités qui appartiennent à cette espèce d'ictère et sur lesquelles nous avons insisté.

Pronostic. L'examen d'un enfant atteint d'ictère bénin ne permet pas de constater de troubles fonctionnels. Faut-il cependant en conclure que la coloration jaune soit locale, physiologique, comme le disent certains auteurs, que cet ictère n'exerce aucun tontre-coup sur la santé et qu'il ne soit pas une des manifestations d'une nutrition qui s'accomplit moins bien? Je crois, bien au contraire, qu'il peut fournir quelques éléments utiles pour juger l'état de santé des nouveau-nés.

Si, en effet, on pèse les enfants atteints de jaunisse, et qu'on observe ainsi leur état de santé pendant la semaine qui a suivi leur naissance, comme l'a fait M. Porak, on trouve que les enfants très-jaunes se portent moins bien ou plus mal que les enfants qui ont un ictère léger.

Ainsi :

Pou 1- 100.

Enfants ayant eu un ictère léger . . . ! ^i °"* §=^8™ "J" P°'^* 3?'!!n

■* " I 7 ont perdu du poids 2o,00

Enfau's ayant eu un ictèro moyen. . . \ ^,1 ont gagné du poids 53,li

^ ■■ ( 15 ont perdu du poids i6,o5

Enlant: ayant eu un iclè.e intense . . I ?1 ont gagné du poids . . 45 85

■' I 28 ont perdu du pouls ^',14

On voit donc que plus l'enfant est jaune, plus la proportion des enfants qui perdent du poids est considérable, moins bonne est leur santé. Ces chiffres trouvent leur confirmation dans la quantité de poids que gagnent ou que perdent «es enfants :

grammes.

u f , . 1 1.- .• 1- (21 ont gagné, vers le 9° jour, en moyenne. . . 170

Enfants avant eu de 1 ictère léger. . . .' ' "'"■ ë^o'"-! '=' c^j , j

•' .17 ont perdu lai

F- ' Qft

Enfants avant eu de l'ictère moyen . . ) i? °f" §''§"6

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tnlants ayant eu de 1 ictère intense. . { ,,„ . ° ^, o\-

' \ ii8 ont perdu -•'•>

On peut formuler ce résultat de la façon suivante :

Plus un enfant est jaune, moins il gagne de poids en neuf jours, lorsqu'il en ^agne ; plus il en perd, lorsqu'il en perd.

Il est donc bien démontré qu'il n'est pas indifférent qu'un enfant soit plus ou moins jaune. Pour être bénin, l'ictère des nouveau-nés doit néanmoins attirer sérieusement l'attention du médecin. Cependant, dans la forme la plus atténuée, l'ictère ne paraît pas s'accompagner de troubles dans la santé du nouveau-né.

Un des côtés intéressants, mis en relief dans le travail impoi'tant de M. Porak, c'est que, parmi les entants qui ne jaunissent pas, il y en a quelques-uns qui n'ont pas un état de santé très-satisfaisant, de telle sorte qu'au point de vue du pronostic, lorsqu'un enfant gagne du poids, il est à peu près indifférent qu'il ne jaunisse pas ou qu'il ait un ictère très-léger.

Marche, durée. Quelles sont la marche, la durée, de l'ictère bénin? Ordinairement la teinte jaune apparaît le deuxième jour, quelquefois le premier jour, dès les premières heures même, et elle persiste de quatre à douze ou quinze jours au plus. Elle augmente donc tout d'abord en étendue et en intensité, reste stationnaire, puis décroît. Sa marche est donc très-régulière. Dans de très-rares circonstances, après avoir diminué, la coloration jaune peut reprendre pendant quelques jours une intensité de nouveau plus marquée. Quoique exceptionnel, ce phénomène n'en contredit pas moins d'une façon formelle la théorie qui attribue l'ictère des nouveau-nés à la congestion de la peau.

La durée de l'ictère est d'autant plus considérable qu'il est plus prononcé et plus étendu. Dans sa forme la plus atténuée, il ne dure que jusqu'au troisième ou quatrième jour ; dans sa forme moyenne jusqu'au sixième ou septième jour ; dans sa forme intense, il n'est pas rare que l'ictère persiste encore au moment où les mères quittent ordinairement l'hôpital, vers le neuvième ou le dixième jour.

Ëtiologle. Elle est très-obscure.

Baumes a soutenu l'influence de la rétention du méconium, c'est une hypothèse absolument démentie par l'observation. On a encore invoqué sans plus de raison l'influence d'une colère de la mère (Schultz), le refroidissement après immersion du nouveau-né dans l'eau froide, ou parce qu'on l'a laissé découvert (Gardien), la compression de la tète de l'enfant soit dans le but de la façonner, soit à la suite d'une application de forceps (Anhorn).

L'allaitement inapproprié, lorsque le lait est trop Agé, insuffisant, ou fourni par une nourrice étrangère, une mauvaise alimentation, telle que des bouillies ou des substances huileuses, de mauvaises conditions hygiéniques, paraissent avoir plus de valeur. La fréquence relative des nouveau-nés atteints d'ictère à l'hospice des Enfants-Assistés semble le démontrer (Hervieux, Porchat, West» Frerichs) .

Kehrer, dans son travail basé sur l'observation de 690 enfants, est arrivé à des résultats plus satisfaisants au point de vue de l'étiologie. Le sexe de l'enfant, la primi ou multiparité, la durée du travail, la rapidité de l'expulsion du méconium, ne paraissent pas jouir d'une influence bien évidente sur la production de l'ictère des nouveau-nés. 11 n'en est pas de même des circonstances suivantes : Les enfants nés avant terme, à la suite de manœuvres obstétricales, s'étant présentésanormalement, les jumeaux, sont plus souvent jaunes que les autres.

11 semble, d'après les quelques faits qui résultent de l'énumération précédente,, que l'enfant est prédisposé à l'ictère lorsqu'il est faible ou qu'il a souffert pendant son accouchement.

Un autre phénomène vient encore confirmer le fait précédent, c'est la coïncidence de l'ictère et de l'œdème des nouveau-nés. Les opinions à ce sujet sont partagées, et cela tient à la confusion que les auteurs ont faite entre le sclérème et l'œdème. Le sclérème survient tardivement, c'est un symptôme de l'athrepsie, il ne se complique pas d'ictère bénin. 11 n'en est pas de même de l'œdème qu'on observe chez les nouveau-nés avant terme, ou très-débiles.

La plupart des auteurs ont signalé la coïncidence de l'ictère et de l'œdème des nouvoau-ncs. Je puis citer à ce sujet l'opinion d'Andry, de Léger (thèse 1825, n° 26), de Billard et de Valleix, etc. Comme je viens de le signaler, ces auteurs ne distinguaient pas le sclérème et l'œdème (voy. Œdème et sclérèjie chez LE NouvEAU-NÉ). Il n'est cependant pas impossible qu'un ictère tardif survienne dans des cas de sclérème, nous n'avons alors pas affaire à l'ictère bénin des nouveau-nés, mais bien à une des formes de l'ictère hémaphéique grave.

On a indiqué la plus grande fréquence de l'ictère dans certains mois de l'année, particulièrement en été et en automne. West insiste plus particulièrement sur ce phénomène.

On a encore avancé que l'ictère est plus fréquent dans les hospices d'Enfants assistés, mais alors, dans beaucoup de cas, nous n'avons pas affaire à l'ictère bénin.

Nous avons une dernière cause à signaler. Lorsqu'on lie tardivement le cordon, la rétraction et la contraction utérines expriment le placenta contenu dans l'utérus et chassent le sang qui y est contenu dans le corps de l'enfant. La quantité de sang transfusé ainsi varie suivant des circonstances multiples et en particulier suivaul le temps plus ou moins éloigné où on fait cette ligature. M. Porak a indiqué que, lorsqu'on fait une ligature tardive, le nouveau-né est plus sujet à l'ictère. Voici les chiffres de M. Porak :

Ligature immédiate.

Enfants n'ayant pas jauni 50,25 7-

Enfants ayant eu de l'ictère léger .... 16,27 7»

Enfants ayant eu de l'ictère moyeu . . . 50,25 */-

Enfants ayant eu de l'ictère inlen;e . . . 23,27 "jo

On voit que l'augmentation de la proportion d'ictère porte surtout sur l'ictère moyen.

Ce fait coïncide avec une destruction plus considérable des globules rouges. II résulte, en effet, des recherches de M.VI. Hayem, Hélot et Porak, que les enfauts auxquels on a fait une ligature tardive ont de 500 000 à 900000 globules rouges de plus par millimètres cubes.

M. Hélot a étudié les variétés de quantité des globules rouges suivant les différents modes de ligature sur un certain nombre d'enfants et il est arrivé aux résultats suivants :

Ligature tardive. Ligature immédiate.

1" jour 6,000,000 de globules rouges. 900,000 fjlobules de moins.

7= jour 1 — 5,.y00,0Û0 500,000

8' jour 1 — 5,000,000 500,000