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II. ScLÉRÈME DES NOUVEAU-NÉS. Sclérèmc proprement dit, sclérème adipeux, endurcissement adipeux de la peau, squirrhosarque, sont les noms donnés à l'endurcissement de la peau, sans déformation de la région, avec perte de la mobilité des téguments, accompagnant les troubles graves de la nutrition, l'athrepsie.

Symptomatologie. 11 peut survenir plus tard que l'œdème, dans les sept premiers jours, dans les dix premiers (Underwood), du deuxième au sixième, on Ta quelquefois constaté jusque vers le deuxième mois (Ilennig). Il apparaîtrait, suivant M. Parrot, chez les enfants d'un embonpoint moyen, atteints d'athrepsie à marche subaiguë, presque aussitôt après la naissance. Son développement est donc toujours précédé de symptômes plus ou moins alarmants de l'athrepsie dont il ne constitue souvent qu'une des manifestations ultime et irrémédiable.

Les parties atteintes n'ont pas été décrites de la même façon par les différents auteurs. Pour M. Parrot le sclérèmc s'étend de bas eu haut, atteint les mcmhres inférieurs d'abord, surtout à la partie postérieure, la région lombaire, la partie postérieure du dos, puis tout le corps. Quelques auteurs pensent que le sclérème peut débuter par la face. Il n'a donc pas la marche de l'œdème, et il n'est pas plus marqué d'un côté que de l'autre. Tandis que l'œdème est rarement généralisé, le sclérème, au contraire, tend à s'étendre sur tout le corps.

Les régions atteintes ne sont pas tuméfiées, au contraire, la peau se tend, devient unie, perd sa souplesse, elle fait corps avec les parties sous-jacentes qui paraissent comme congelées. On ne peut donc pas la faille glisser au-dessus des tissus placés sous elle; elle est immobilisée, on ne peut pas lui faire un pii. Sa coloration blanc-jaunàtre (Underwood, Billard, Valleix, Clementowski) présente l'aspect de la cire molle (Denman) ; elle est légèrement bleuâtre ou livide, suivant M. Parrot.

Cette rigidité de la peau enlève toute mobilité aux articulations. Les membres restent dans l'extension. Dugès dit qu'en prenant les enfants au-dessous de la tète, on peut les soulever tout d'une pièce. Trousseau avait déjà observé ce phénomène et M. Parrot le démontre encore en enlevant l'enfant comme il le ferait d'une tige inflexible en lui mettant sous le dos le bord radial de la main. Lorsque le sclérème porte sur la face, il détermine une rigidité telle des joues qu'on pourrait croire que l'enfant est atteint de trismus. Ce phénomène peut rendre la succion difficile, impossible même.

On constate toujours les autres manifestations de l'athrepsie, le sclérème n'existe jamais seul. Le muguet, la diminution considérable du poids, l'aspect si frappant du faciès, les troubles de la respiration, de la calorification et de la circulation, l'amaigrissement allant jusqu'au chevauchement des os du crâne, l'érythème, les ulcérations cutanées, celles si caractéristiques de la bouche, les caractères du cri d'abord aigu, puis voilé, le défaut de l'alimentation, les troubles digestifs. Je dois attirer spécialement l'attention sur le refroidissement du corps auquel on a fait jouer un rôle considérable dans la pathogénie du sclérème. La température peut s'abaisser beaucoup, autant et plus peut-être que dans l'œdème D'ailleurs, dans l'un comme dans l'autre cas, cette diminution de la température lorsqu'elle est considérable, dépend de la même cause, l'athrepsie. Depuis Underwood, les auteurs ont signalé la fréquence des troubles persistants de la digestion qu'Underwood considérait comme dépendant de l'entérite.

Très-souvent enfin, la maladie se termine par des manifestations nerveuses, graves; tantôt c'est de l'assoupissement et du coma, quelquefois des convulsions toniques et cloniques.

Je ne veux donc pas mentionner avec plus de détails les complications qui peuvent survenir en même temps que cette maladie. Clementowski insiste sur la pneumonie. M. Parrot considère ces inflammations comme des causes de

l'athrepsic et le sclérème comme un des symptômes de cette maladie. Je crois que c'est ainsi qu'il faut envisager cette question. Je n'insisterai pas non plus sur les complications inflammatoires de la peau qui ont été signalées par certains auteurs.

Quelle est la durée du sclérème ? On peut l'observer plusieurs jours avant la mort; Trousseau l'a vu deux jours auparavant, Clementowski quatre et cinq jours avant; dans une des observations de M. Parrot, il a apparu deux jours avant que l'enfant ait cessé de vivre.

Le pronostic de cette redout&ble lésion est donc des plus graves. Elle constitue Tune des manifestations les plus fâcheuses de l'athrepsie. De l'aveu de presque tous les auteurs, elle est fatale. C'est au point qu'ils ont pensé que ce n'était qu'un phénomène cadavérique, les lois physico-chimiques qui règlent les modilications des tissus après la mort commençant à saisir l'organisme dans les derniers moments de la vie. Pour Billard, pour Yalleix, cela était considéré comme un des phénomènes de l'agonie. Underwood avait cependant cru que le pronostic n'était pas absolument fatal.

L'étiologie ne m'arrêtera pas longtemps. M. Parrot dit, en effet, expressément qu'il n'a jamais vu se développer cette affection en dehors de l'athrepsie ; ses causes se confondent donc avec celles de cette dernière maladie. On conçoit qu'on l'observe rarement dans la clientèle privée, plus fréquemment dans les hospices d'enfants-assistés, et d'une façon générale dans tous les cas où il y a oubli des règles de l'hygiène. Underwood pensait qu'elle était beaucoup plus fréquente en Angleterre, où il dit qu'on l'observe dans le vingtième des cas à l'hôpital de Midlesex, il pensait qu'elle pouvait être endémique dans certains pays. Cet auleur ne pouvait pas cependant comparer la maladie qu'il décrivait à celle étudiée sous le même nom, en France par exemple, où on la confondait avec l'œdème. Je pense que si la maladie paraît endémique dans certains pays, on en trouvera la raison dans le défaut de soins donnés aux enfants.

Anatomie pathologique. Les considérations que je viens de développer me permettront d'être bref à propos de l'anatomie pathologique. On peut, en effet, trouver chez les enfants atteints de sclérème toutes les lésions de l'athrepsie, et je n'ai pas à m'en occuper. Je n'indiquerai que les lésions de la peau qui ont été si bien décrites par M. Parrot. La peau est tellement desséchée qu'on ne peut exprimer de sa coupe la moindre quantité de liquide, elle est notablement amoindrie et comme tassée. La couche de Malpighi et surtout le derme ont perdu de leur épaisseur : aussi la lame cornée qui n'a pas été atteinte, parait-elle plus épaisse qu'à l'état normal. Les cellules du corps de Malpighi sont à peine visibles et leur ensemble forme une masse dont on distingue mal le contour. Les corpuscules du tissu conjonctif sont nets et on ne les reconnaît dans aucune circonstance aussi nettement des autres éléments du derme que dans cette lésion.

Dans le pannicule graisseux, les trabécules conjonctives ont pris une importance tout à fait inusitée ; elles paraissent plus nombreuses et plus épaisses. Le Yolumedes ilôts graisseux s'est amoindri d'une façon très-accusée, surtout au voisinage du derme. Les vésicules graisseuses y sont moins grosses et laissent apercevoir leur noyau. La diminution de volume de ces cellules est due à la résorption de la graisse qui d'abord, au lieu de former une masse unique, se divise en un certain nombre de granulations, pendant que le protoplasma s'accroît et s'avance au centre de la cellule.

Les cellules subissent ainsi des niétaniorplioses successives telles qu'il n'est possible de les reconnaître aux différentes périodes de ce processus, qu'en les comparant ensemble. Les cellules dont toute la graisse a disparu sont d'abord ovoïdes, quelquefois allongées. Elles sont très-rapprochées les unes des autres, ne laissant entre elles que de petits espaces triangulaires. Les vaisseaux, notamment ceux du corps papillaire, sont revenus sur eux-mêmes ; on ne peut distinguer leur lumière. Il s'agit donc d'une dessiccation de la peau, d'un tassement de ses couches et d'un certain degré d'atrophie de la graisse qui la double ; mais il n'y a ni production nouvelle, comme dans la sclérose proprement dite, ni infiltration séreuse comme dans l'œdème.

Les parties sous-jacentcs et les muscles doivent aussi présenter des altérations de même caractère, je n'ai trouvé à ce sujet aucune description. On voit donc d'après la description précédente qu'il ne faut pas admettre l'opinion de la plupart des auteurs qui considéraient l'endurcissement dit adipeux, comme résultant d'une augmentation de la couche graisseuse. On ne doit pas non plus admettre qu'il y ait une hyperplasie du tissu conjonctif : si les lames de ce tissu paraissent plus épaisses, cela tient seulement à ce que les vésicules graisseuses qu'ils circonscrivent sont diminuées de volume.

Diagnostic. Cette affection est tellement caractéristique qu'il paraît impossible de la confondre avec tout autre état. C'est ainsi qu'on ne le prendra jamais pour de l'œdème et inversement. Le mode de progression de ces deux maladies la déformation de la région dans l'œdème, la couleur de la peau, la persistance de l'impression du doigt, la conservation de la mobilité de la peau, sont des caractères suffisament nets pour différencier les deux affections.

On pourrait peut-être prendre le sclérème de la face pour le mal de mâchoire, le trismus ; il suffit de réfléchir un instant aux différences de ces deux lésions, d'examiner l'enfant en totalité, pour que l'immobilisation des jointures par contraction musculaire soit nettement distinguée de l'immobilisation des jointures par la perte de l'élasticité de la peau.

Pathogénie. Nous avons plusieurs points à élucider dans ce chapitre. Je vais chercher à montrer que le sclérème : 1" n'est pas un phénomène cadavérique ; 2° qu'il est différent de l'œdème.

1° Les auteursquiont considéré le sclérème comme le résultatd'un phénomène physique analogue aux phénomènes cadavériques, ont fait valoir le refroidissement plus ou moins considérable, bien réellement observé chez les enfants atteints de sclérème . Pour eux, il y aurait une congélation de la graisse qui donnerait à la peau l'aspect et les propriétés constatés cl iniquement. On peut observer le sclérème plusieurs jours avant la mort ; cette considération fait voir comment il serait étrange que les fonctions organiques fussent supprimées d'une façon complète pendant si longtemps dans un organe aussi important que la peau. Les lésions que j'ai énumérées montrent de plus que la graisse est loin d'être augmentée dans les parties malades et que ce n'est pas à leur congélation que la peau doit sa rigidité. Enfin une dernière observation nous permet de rejeter définitivement cette théorie : il s'en faut, en effet, beaucoup que le sclérème se développe proportionnellement à l'abaissement de la température. On peut citer des observations, oîi, au contraire il s'est produit au moment oii la température s'élevait. Clementowski rapporte le fait d'un enfant de huit mois, ayant de l'œdème, et un abaissement de température tel qu'on constatait au thermomètre 26*',9 R. ; quelques jours avant sa mort, le thermomètre montait à

29", Pi et pendant ce temps l'œdème se dissipait complètement, mais on observait simultanément le sclérème à la face.

2° Le sclérème est différent de l'œdème. Cela est déjà démontré par cette considération que dans la plupart des cas l'œdème et le sclérème existent seuls, que dans des cas exceptionnels, on voit l'œdème faire place au sclérème. L'étiologie, la symptomatologie, le pronostic de ces deux affections sont trèsdifférents et n'autorisent pas leur confusion.

Enfin M. Parrot a insisté sur ce fait que l'œdème et le sclérème ne coexistaient jamais ensemble, qu'ils étaient incompatibles. On pourrait rappeler, à ce propos, l'observation de Clementowski que je viens de mentionner. Voici comment s'exprime M. Parrot. « Le nouveau-né atteint d'œdème modéré et partiel, s'il vient à subir l'influence de Tathrepsie, ne tarde pas à maigrir, et l'on voit se résorber graduellement la sérosité épanchée. Pendant qu'il en reste encore sur certains points, tels que les membres supérieurs, le sclérème apparaît dans ses points d'élection, c'est-à-dire à la partie postérieure des jambes, des cuisses et du tronc. On voit, dans ces cas, le sclérème primer l'œdème, s'emparer des parties les plus déclives où cette dei'nière affection se développe de préférence. »

Mais ici nous nous trouvons en face de la doctrine allemande qui considère l'œdème comme la première période d'une inflammation qui aboutit à la sclérose du tissu cellulaire, au sclérème par conséquent. J'ai déjà montré qu'au point de vue purement anatomo-patbologique, on ne peut défendre cette théorie puisqu'on ne trouve les lésions de l'inflammation ni dans l'œdème, ni dans le sclérème. De plus, les caractères de ces deux affections sont différents, comme je viens de le dire. Je me bornerai à montrer encore une fois que les lésions n'affectent pas absolument le même mode de propagation. C'est ainsi que le dos et la face, qui sont de préférence et rapidement frappés de sclérème, ne sont que rarement et tardivement atteints par l'œdème.

La véritable nature du sclérème ne dépend que d'un mode spécial de l'amaigrissement, dans lequel les éléments fluides disparaissent assez complètement pour donner à 2a peau la rigidité si caractéristique, remarquée alors.

Il est bien évident, d'après ce qui précède, que le traitement est à peu près inutile. On devra d'ailleurs suivi'e, dans la thérapeutique à employer, les règles que j'ai indiquées à propos de l'œdème.

■ Des modifications que sdbit la glande mammaire chez le nouveau-aé. Parmi ces modifications, il en est qui sont d'ordre purement physiologique et d'autres qui constituent des états pathologiques, quelquefois importants. Les premières auraient pu trouver naturellement leur place dans le chapitre où je me suis occupé des principales "fonctions du nouveau-né ; mais en me souvenant que les secondes n'étaient souvent qu'une exagération de l'état normal, il m'a paru qu'il y avait peut-être avantage à les étudier dans l'ordre de succession suivant lequel elles se produisent et à mettre en relief l'enchaînement qu'il y a habituellement entre elles. Les phénomènes auxquels je fais allusion sont : 1° la turgescence de la glande mammaire et la sécrétion de lait qui l'accompagne ; 2» le phlegmon de la mamelle et la formation d'abcès.

De la sécrétion laiteuse chez le nouveau-né. Les glandes mammaires qui sont, à juste titre, considérées comme des annexes de l'appareil génital, sont très-peu développées au moment de la naissance. Les fonctions qui leur sont dévolues, comme à ce dernier, ne doivent s'exercer qu'à une époque de la vie

qui est encore éloignée, et c'est pour cela qu'elles existent si longtemps à l'état rudimentaire. Quelle différence, sous ce rapport, avec d'autres glandes, comme le foie, les reins, etc., qui devaient être en mesure de fonctionner aussitôt que la vie extérieure s'établissait !

Le développement de la glande mammaire pendant la vie intra-utérine et son état au moment de la naissance ne paraissent pas avoir beaucoup préoccupé les anatomistes modernes les plus justement renommés. Le professeur Sappey, qui a si bien étudié cet organe chez la femme adulte, en dehors et pendant la lactation, se contente de dire qu'il est rudimentaire chez l'homme et aussi chez la femme pendant l'enfance. La dernière édition de l'ouvrage de Cruveilhier contient la simple indication suivante : Les mamelles deviendraient apparentes dès le troisième mois de la conception. D'après les recherches de Langer et de Kœlliker, chacun de ces organes est représenté au début par une excroissance verruqueuse du corps muqueux de Tépiderme, qu'entoure une couche de tissu dermique. Du sixième au septième mois, un certain nombre de bourgeons piriformes, rudiments des lobes de la glande, se montrent à la surface de cette excroissance ; mais ce n'est que vers la fin de la vie fœtale que ces bourgeons s'isolent les uns des autres et s'ouvrent au dehors, tandis qu'à leur extrémité profonde, arrondie ou oblongue, commencent à pousser de nouveaux bourgeons solides.

D'après Langer, on ne trouverait de véritables grains glanduleux qu'à partir de la puberté.

Déjà au moment de la naissance, la glande mammaire se compose de lobes distincts, pourvus chacun d'un conduit excréteur, simple ou présentant deux ou trois ramifications. Le canal excréteur est creux; mais ses extrémités renflées n'ont pas de cavité ; en même temps que de nouveaux bourgeons poussent sans cesse à la surface des anciens, la cavité du canal excréteur s'étend do plus en plus vers la périphérie, par suite delà liquéfaction des cellules centrales des bourgeons ; mais avant la puberté, on ne trouve pas dans la mamelle de véritables vésicules glandulaires, et jusqu'à cette époque la mamelle ne diffère dans les deux sexes que par une longueur plus grande du mamelon et, peutêtre, par un volume un peu plus considérable de la glande chez l'enfant du sexe féminin.

En ce qui me concerne, n'ayant fait aucune recherche histologique se rattachant à l'état de la glande mammaire à cette période de la vie, je me bornerai à rappeler ce que démontre l'examen extérieur au moment de la naissance et dans les jours qui suivent. Je m'occuperai d'abord des enfants qui naissent à terme. Je n'en ai pas encore rencontré un seul chez lequel on ne pût facilement reconnaître la glande en pressant, à travers la peau, avec le pouce et l'indicateur, et cela dès les premiers instants qui suivent la naissance seulement. Il n'y a rien de constant quant au volume. Tout ce qu'on peut dire, c'est que la glande est fort peu développée et qu'elle offre à peine de 2 à 5 millimètres dans son plus grand diamètre qui est à peu près constamment dirigé dans le sens transversal. Cependant, sans beaucoup dépasser les limites que je viens d'indiquer, on comprend qu'il y ait de nombreuses variétés. Ce qui m'a paru vrai, d'une manière générale, c'est que le volume de la glande est en rapport avec celui des nouveau-nés.

Quand on fait les mêmes recherches sur des enfants qui ne sont pas nés à terme, on trouve la glande d'autant moins volumineuse que la vie intra-utérine

esl moins avancée. C'est ainsi qu'à sept mois il est presque impossible d'en constater l'existence à travers la peau et quand on perçoit quelque chose on dirait comme la tête d'une toute petite épingle. Avant cette époque on ne distingue rien.

Le mamelon précède dans son apparition le tissu glandulaire, et on peut constater que le premier est très-difficile à démontrer. Même chez les enfants à terme, il ne fait presque aucune saillie au-dessus du niveau de la peau. Souvent même il est comme caché dans une petite dépression et il faut une pression assez forte pour le rendre apparent. On voit alors apparaître une petite saillie conoïde d'un blanc grisâtre, d'une consistance assez ferme, canaliculée, car on ne tarde pas à faire suinter par son sommet une petite gouttelette d'une matière séreuse. Sa longueur n'a pas plus de 1 à 2 millimètres. Dans quelques cas, elle ne dépasse pas le niveau de la peau. Chez quelques enfants, même, il est impossible de la faire sortir de la petite dépression au fond de laquelle «lie est comme cachée. Déjà, à cette époque, on reconnaît avec le microscope que les glandes sébacées de l'auréole et du mamelon sont très-développées et elles apparaissent avec tous les caractères qui ont été si bien décrits par mon collègue et ami le professeur Sappey.

Voilà à peu près tout ce que nous savons sur la glande mammaire et son «ippareil excréteur pour l'enfant qui vient au monde. On croit encore, généralement, que ces organes dont les usages sont à longue échéance, vont rester en quelque sorte à l'état embryonnaire et ne se réveiller qu'à l'époque de la puberté et surtout pendant la grossesse, pour se préparer à l'importante fonction qui leur est dévolue comme complément delà reproduction de l'espèce! 11 n'en est rien pourtant, et nous allons voir que l'établissement de la vie nouvelle est comme le point de départ de modifications curieuses qui ont la plus grande analogie avec celles qui caractérisent la sécrétion du lait chez les femmes qui viennent d'accoucher. Ce qui étonne encore, c'est que ces modifications ne sont pas l'apanage du sexe féminin ; on les constate, en effet, au même degré chez les nouveau-nés des deux sexes.

Avant de faire connaître les résultats de recherches récentes auxquelles je me suis livré sur ce sujet, il ne sera pas sans intérêt de mettre sous les yeux du lecteur les travaux déjà publiés et de lui indiquer l'état de nos connaissances sur cette curieuse particularité ; on paraît savoir depuis très-longtemps que quelques enfants nouveau-nés ont du lait dans les mamelles. C'était autrefois un usage très-répandu qu'il fallait de très-bonne heure faire le bout des seins des petites filles et cela par des pressions plusieurs fois répétées. On ne dut pas tarder à reconnaître qu'on faisait apparaître un liquide laiteux ; mais on n'y attacha pas autrement d'importance. Le fait fut reconnu et resta longtemps dans le domaine des gardes et des nourrices.

Déjà, cependant, au dix-septième siècle, alors qu'on ne connaissait pas la nutrition fœtale, on savait que les mamelles contenaient du lait et pour combattre l'opinion de ceux qui admettaient l'ingestion du liquide amniotique et ses qualités nutritives, on n'hésitait pas à admettre que le fœtus, en fléchissant la tête, pouvait saisir ses mamelles et les téter. On trouve dans Van Swieten {Comment. in Boerhaavii aphorismos) des traces des discussions auxquelles donnèrent lieu ces singulières opinions qui auraient dû rester dans le domaine des gardes et des nourrices. Au commencement du dix-huitième siècle, ce fait attira l'attention des médecins ; Baricellus le signale dans la citation suivante : « Ego quidem in

duobus filiis meis in primis diebiis apartu observavi ah ohletricemamillas constrictas, lac impulsa [magno multorum slupore) emisisse, idque in aliis infantibus conspexi. »

Morgngni, dans ses adversaria anatomica, s'exprime ainsi : « Et chose que nous refusions de croire quand elle nous était autrefois affirmée par les matrones, nous avons pu exprimer par nos propres mains, des mamelles des nouveau-nés, même des enfants de notre sexe, des gouttes d'un lait séreux, ou du sérum. Bien plus, nous avons dû porter secours à quelques-uns de ces enfants chez qui l'expression des seins avait été négligée par les nourrices et dont les glandes étaient devenues dures et douloureuses à ce point qu'il fallut les amollir par un liniinent composé d'huile d'anis et d'huile d'amandes douces. » Les mémoires de l'Académie de Bologne, 1773, contiennent l'observation d'un enfant dont les mamelles fournissaient du lait. L'auteur signale cette particularité comme un accident pathologique.

Au commencement de ce siècle. Gardien, dans son traité des accouchements des maladies des femmes et des enfiints, a consacré quelques lignes à ce qu'il appelle le boursouflement des mamelles des enfants nouveau-nés.

(( On voit des enfants dont les mamelles sont engorgées dans les premiers jours de la naissance, comme celles d'une femme qui aurait tardé d'allaiter son nourrisson. Quoiqu'elles ne soient distendues que par une humeur séreuse et lymphatique, elles offrent quelquefois beaucoup de dureté. Lorsque la tension €st moins considérable, la matière séreuse qui les distend suinte par le bout du mamelon. Ce boursouflement des mamelles, qui attaque indistinctement les enfants de l'un et l'autre sexe, n'exige alors aucun autre secours que de les aider par la succion ou par une pression modérée. Lorsque la dureté de la partie rend ce moyen insuffisaui, on peut la recouvrir avec du suif fondu ou avec un cataplasme. »

De ce qui précède, on peut conclure que le fait était connu ; mais on conviendra que les notions qu'on possédait étaient bien vagues et qu'il était bien nécessaire qu'on en fit une étude plus complète. Nous allons voir, par l'analyse des travaux qui vont suivre, que le sujet a tenté des hommes de mérite et qu'ils l'ont étudié d'une manière à peu près complète.

Le professeur Natalis Guillot a publié dans les Archives générales de médecine (17 octobre 1855) un mémoire intéressant sur cette question; il est intitulé : De la sécrétion du lait chez les enfants nouveau-nés, et des accidents qui peuvent V accompagner. Il remarque combien peu ce phénomène a fixé l'attention des médecins, soit que beaucoup ne l'aient pas connu, soit que d'autres ne l'aient pas jugé digne d'intérêt.

La sécrétion de lait chez l'enfant peut être comparée {de loin) à la sécrétion •de la femme adulte.

La glande mammaire chez les filles et les garçons prend après la naissance ■une activité inexplicable. Pareille chose peut se voir à l'époque de la puberté dans les deux sexes ; plus tard chez la femme seule, après la parturition.

Les phénomènes observés sont les mêmes (tuméfaction de la glande, liquide identique sécrété). Cela suppose un bon état de santé; ils diminueront ou disparaîtront si l'économie est profondément troublée.

La quantité sécrétée varie : minime chez l'enfant, relativement à ce qu'elle ■est chez la femme qui vient d'accoucher.

Elle dure peu chez lui, elle persiste longtemps chez la femme.

M. Guillot, avant de publier son mémoire, avait pendant plusieurs années étudié le phénomène et l'avait fait remarquer à ses élèves.

Il y a des nouveau-nés qui ont du lait et d'autres qui n'en ont pas.

Tous les enfants sains et bien portants ont du lait.

Ceux qui sont nés de parents tuberculeux, syphilitiques, mal nourris, malingres, ceux qui appartiennent à des mères qui ont eu une grossesse pénible, ceux qui restent congestionnés ou qui naissent avec l'aspect de la vieillesse, ceux qui perdent de leur poids, n'ont pas de sécrétion ou n'en ont qu'à peine.

C'est un phénomène physiologique ; quand il n'a pas lieu, c'est l'indice d'un trouble de l'économie.

C'est par pression qu'on fait soriir le liquide ; d'abord il est séreux, quelquefois jaunâtre, à réaction neutre ou alcaline ; quand on le conserve dans un tube il devient acide.

Voici les caractères qu'il donne du liquide. Au début il est légèrement trouble ou d'une transparence douteuse, quelquefois jaunâtre. Sa réaction est neutre ou alcaline.

Avec le microscope on constate quelques granulations irrégulières, opaques et pointillées du diamètre de 0™™, 01, semblables à celles qui appartiennent au lait de femme lorsque la lactation commence ; ces granulations ne sont pas solubles dans l'éther. On y trouve, en outre, du sucre, du beurre et du caséum.

Plus tard, le liquide devient blanchâtre, il est plus abondant. Neutre à sa sortie du sein il ne tarde pas à devenir acide au contact de l'air. Au microscope, on découvre des globules nageant dans un liquide transparent. Les globules, de diamètre variable, sont arrondis et transparents ; ils sont identiques à ceux qu'on trouve dans le lait de la femme. On trouve du sucre dans le sérum. Les matières restées sur le filtre contiennent du sucre et du caséum.

Quant à la quantité de lait qu'on peut extraire, elle est variable. Les deux mamelles en ont fourni quelquefois un centimètre cube. Mais habituellement il y en a moins, 25 milliniètres, par exemple.

A quel m^oment commence et cesse le phénomène? Natalis Guillot ne s'occupe pas des enfants malades ; chez ceux qui sont sérieusement atteints, la sécrétion manque habituellement. Elle se montre, atténuée, si la maladie est peu importante, chez les enfants qui, pour des causes diverses, perdent chaque jour de leur poids initial, dans la phase prodromique de certaines maladies.

Chez les enfants sains, la sécrétion laiteuse ne commence pas à la naissance^ M. N. Guillot la déclare consécutive à la chute du cordon. Ce phénomène s'observe chez tous, sa durée moyenne oscillerait entre sept et douze jours. L'augmentation de la glande, lorsque la sécrétion commence, ne lui paraît pas contestable. Elle peut égaler la moitié d'une noix chez quelques enfants robustes. Elle diminue quand la fonction disparaît. Cette sécrétion normale ne paraît pas douloureuse. Examinée à l'autopsie, la glande ne laisse pas suinter de lait. Ecrasée et examinée au microscope, elle présente quelques rares globules : on sait que la maladie empêche, diminue ou fait disparaître la sécrétion.

Dans un tableau contenant 78 cas et intitulé : Tableau représentant les jours d'âge auxquels f ai observé la sécrétion laiteuse ,V »x\i&m: a rangé séparément les fdles et les garçons. Les premières sont au nombre de 38 ; la présence du lait n'a été constatée que deux fois le septième jour, le plus habituellement après le dixième et une fois seulement le vingtième.

Pour les garçons qui sont au nombre de 40, trois fois il y avait du lait le

septième jour, 2 fois le vingtième, et c'est encore après le dixième qu'on l'a noté le plus souvent.

M. N. Guillot fait observer qu'il ne faudrait pas tirer de ces chiffres des conclusions trop rigoureuses et une moyenne de durée précise. Je suis entièrement de cet avis, car les enfants observés à l'hôpital Necker n'y étaient pas nés et c'est seulement au moment de leur entrée qu'on a pu faire les premières constatations ; on verra plus loin, dans des recherches qui me sont personnelles et qui ont été faites dans d'autres conditions, que l'apparition du lait est beaucoup plus précoce.

Dans une thèse intitulée « Études cUniques sur la lactation et V allaitement (Paris 1854), M. C. Boutequoy, qui était l'ami et l'élève de Gubler, consacre deux pages à la sécrétion laiteuse qu'on observe chez les enfants pendant les premiers jours de la vie. Après avoir rappelé ce qu'en avait dit son maître en 1852, il ajoute quelques nouveaux détails puisés dans des faits observés avec lui à la direction générale des nourrices, dans les premiers mois de l'année 1853. Ainsi, sur 435 enfants, la sécrétion laiteuse n'a manqué que dans des cas extrêmement rares ; on ne l'observe presque jamais dans les trois premiers jours de la vie; le quatrième jour, le liquide augmente en densité, en opacité et en abondance. Déjà à cette époque, on trouve du lait sur la moitié des enfants. Du neuvième au douzième jour, un sur 65 n'avait pas de lait. Jusqu'au vingtième jour presque tous les enfants ont encore du lait et les mamelles vohimineuses. Ainsi, sur 165 de douze à vingt et un jours, on faisait encore sortir du lait dans 149 cas et il n'y en avait pas dans 16. A un mois, il est exceptionnel que la sécrétion n'ait pas entièrement cessé. Dans quatre cas, le docteur Boutequoy l'a vue persister jusqu'à deux mois. Un enfant de trois mois et demi a donné un peu de sérosité à droite.

Le lait qui sort des mamelles des nouveau-nés est alcalin. Il bleuit le papier rouge de tournesol. Celte réaction, d'après M. Boutequoy, est même plus sensible que pour le lait de femme. L'expérience a été faite dans 206 cas.

Plus les glandes deviennent volumineuses et plus la quantité de lait sécrétée devient grande. Très-petites à la naissance et pendant les premiers jours, elles peuvent offrir le volume d'une grosse noix, mais le plus souvent elles ne dépassent pas celui d'une grosse aveline. Elles diminuent à partir du vingtième jour et le mamelon seul paraît résister à ce travail de régression. L'auteur se demande pourquoi cette sécrétion. Il s'abstient prudemment d'émettre des hypothèses et il laisse à d'autres le soin d'expliquer le phénomène.

En 1856, Gubler publia dans la Gazette médicale de Paris (n" du 12 avril) un mémoire intitulé : Sur la sécrétion et la composition du lait chez les enfants nouveau-nés des deux sexes. Ce savant distingué, dont nous déplorons la perte récente, s'attribuait le mérite d'avoir, le premier en France, signalé formellement cette particularité physiologique. Il s'appuyait sur une note publiée par lui, en 1852, dans le journal Wnion médicale, et qui avait pour but de montrer la possibilité du retour de la sécrétion laiteuse après un sevrage prolongé. Voici le court passage qui s'applique à la sécrétion laiteuse chez le nouveau-né.

« Pour quiconque a étudié l'histoire de la sécrétion mammaire à un point de vue général, ce résultat, d'ailleurs si remarquable, n'a rien de surprenant. Les femmes qui ont nourri beaucoup d'enfants, les médecins chargés des services de nourrices dans nos hôpitaux, savent à merveille que les nouveau-nés, à quelque sexe qu'ils appartiennent, offrent constamment, dès les premiers jours

de leur existence, un engorgement mammaire avec sécrétion lactée. Nous avons tous les jours occasion de constater ce phénomène dans le service des femmes en couches de l'Hôtel-Dieu. Quelquefois la quantité du liquide est telle qu'on le fait jaillir à une grande distance, en comprimant la mamelle. Son opacité est plus ou moins grande. En l'examinant au microscope, j'ai constaté, après M. Donné, qu'elle était due aux globules gras caractéristiques du lait proprement dit. »

Cette citation, que j'ai tenu à faire textuellement, montre sans réplique qu'à l'époque ou Gubler publia dans l'Union médicale (1852) le travail que je viens de rappeler, il savait sur la question qui nous occupe ce que savaient à cette époque tous ceux qui étaient chargés de soigner les nouveau-nés, c'est lui-même qui le déclare. D'ailleurs, sa prétention d'avoir été le premier en France qui eût signalé dans un écrit cette sécrétion laiteuse des nouveau-nés, n'était pas soutenable. Le passage emprunté à Gardien et que j'ai cité plus haut le prouve sans l'éplique.

Lorsque le second travail de Gubler parut dans la Gazette médicale (en 1856), il y avait trois ans que le mémoire de M. Guillot était publié dans les Archives (jénérales de médecine; ses contemporains savent qu'il était le résultat des recherches poursuivies depuis plusieurs années et il est de toute justice d'en laisser tout le mérite au médecin de Necker. Ce n'est pas que je veuille refuser à Gubler la juste part qui lui revient dans l'étude de ce phénomène singulier, mais il m'a paru équitable d'exonérer M. Guillot de tout soupçon de plagiat. Voici maintenant l'analyse des recherches de A. Gubler. 11 constate que les médecins du XVIII^ siècle connaissaient la sécrétion lactée des nouveau-nés des deux sexes.

Une analyse quantitative du lait du nouveau-né n'avait pas encore été faite. A. Gubler la confia à Quevenne et lui en fournit les éléments; en voici les résultats :

Pour Pour

S grammes. 100 grammes.

Beurre 0,07 1,40

Caséum 0,14 2,80

Lactine et matières extractives . . . 0,32 6,40

Eau 4,47 89,40

Le caséum a fourni par incinération :

Sels solubles Phosphates • enlevés

terreux. par le lavage.

Pour 0,10 0,0043 0,0014

Po'jr la totalité, 2,80 0,120 environ. 0,040 environ.

La lactine a donné tant en sels solubles qu'en un peu de phosphates insolubles :

Pour 0,10 0,0028

Pour la totalité, 6,40 0,180 environ.

Total des sels fournis par l'incinération :

1° Phosphates terreux du caséum pour la totalité 0,120

2° Pour 6,40 de lactine (sels solubles et insolubles) . 0,180 l Sels provenant des 2,80 de caséum 0,040 ) "'•'^

Quant aux observations cliniques faites par lui, il les indique en faisant remarquer qu'une partie se trouve déjà résumée dans la thèse du docteur Boutequoy. Depuis, il les a continuées avec le concours du docteur P. Duroziez et toutes sont parfaitement concordantes. La sécrétion existe à peine dans les deux ou trois premiers jours et elle est simplement séreuse. A la fin du troisième jour, les mamelles commencent à gonllcr ; le quatrième, elles laissent échapper par pression un liquide assez abondant et opaque, qui augmente jusqu'au huitième jour. Un état stalionnaire dure alors quelque temps. Du neuvième au dixième jour, sur 65 enfants un seul n'avait pas de lait. La sécrétion et le volume de la glande persistent jusqu'au vingtième jour. A l'âge de un mois il est rare que la sécrétion n'ait pas totalement cessé. Cependant, dans quatre cas, elle a duré jusqu'à quatre mois. Un enfant de trois mois et demi avait encore un peu de sérosité à droite.

Il faut remarquer que ces résultats ne concordent pas parfaitement avec ceux énoncés par N. Guillot. La sécrétion lactée ne coïnciderait pas avec la chute du cordon, mais bien plutôt avec la montée du lait chez la mère. D'un autre côté, il n'admet pas que l'état de santé ou de maladie ait une influence décisive. Il ne nie pas le fait d'une manière générale, mais il a vu d'assez nombreuses exceptions. Le volume des seins est généralement en rapport avec la quantité de lait sécrétée. Toutefois ce n'est pas une règle absolue. L'alcalinité de ce liquide, généralement admise, a été confirmée par A. Gubler qui résume dans le paragraphe suivant les points importants qu'il a voulu mettre en lumière.

« Le fait de la sécrétion envisagée comme phénomène normal et constant chez les enfants nouveau-nés est donc aujourd'hui parfaitement établi. Ainsi, d'une part, en faisant quelques réserves pour des cas exceptionnels extrêmement rares, on peut dire que tout enfant, du sexe masculin comme du sexe féminin, est destiné à fournir par les mamelles, dans les premiers jours de sa vie, une sécrétion plus ou moins abondante et durable. D'un autre côté, l'analyse chimique autorise à affirmer que ce produit de sécrétion est du lait proprement dit, semblable si ce n'est identique, à celui de la mère. » Le même phénomène existe-t-il dans toute la série animale? Les faits manquent pour résoudre la question d'une manière absolue ; mais cela lui paraît très-probable. Le recueil de médecine vétérinaire (novembre 1854) contient un fait confirmatif ; il s'agit d'un cas de sécrétion laiteuse observée par M. Dayot chez une pouliche naissante. Le fait a été constaté chez un certain nombre d'animaux domestiques.

L'article Mamelle de ce Dictionnaire est dû à la plume de M. J. Rollet. Il dit qu'au moment de la naissance la glande mammaire mesurerait de 7 à 9 millimètres de diamètre et aurait 12 à 15 lobes dont on distinguerait très-nettement les canaux excréteurs qui seraient tapissés par un épithélium cylindrique. Il admet qu'elle est dans un véritable état d'hyperémie en rapport avec le développement de la glande dans les derniers mois de la gestation : cela explique, pour lui, pourquoi elle se tuméfie pendant les deux ou trois premiers jours qui suivent la naissance et pourquoi, par la pression, elle laisse suinter deux ou trois gouttes d'un liquide analogue au colostrum (chez les garçons comme chez les

filles).

Liégeois, dans son Traité de physiologie (1869), indique que les enfants sécrètent du lait à la naissance et il ajoute que ce fait, bien connu même avant Morgagni, a été mis hors de doute par les recherches de Guillot et de Gubler.

Après avoir indiqué l'état de la science à l'époque actuelle, je vais relater ce que mon expérience personnelle m'a appris sur celte question. Quand on étudie la glande mammaire chez la i'emme adulte, on est frappé de ce fait que, de toutes les glandes, c'est celle qui s' hypertrophie avec le plus de rapidité et qui décroit aussi considérablement dans un temps très-court ; à l'époque des règles, par exemple, n'est-il pas très-commun de la voir grossir et devenir douloureuse sous l'intluence de la congestion utérine ? Mais c'est surtout dès le début de la grossesse que ce phénomène s'accentue et s'exagère parfois dans des proportions considérables, à tel point que certaines femmes maigres et plates ne tardent pas à présenter des protubérances énormes qui sont dues au tissu glandulaire proprement dit. On sait aussi qu'après l'accouchement, la lactation entretient cette hypertrophie, et cela pendant des mois et même des années, dans quelques cas. Aussi est-ce surtout chez les femmes qui nourrissent que les anatomisles ont spécialement étudié la structure de cet organe, qu'ils ont pu en suivre les lobes, les lobules, et étudier avec soin les granulations terminales ou les culs-de-sac glandulaires. Quand on fait la même étude en dehors de la période menstruelle de la grossesse et surtout de la lactation, l'aspect de la glande est si profondément modifié, qu'au dire du professeur Sapjjey, il est à peine reconnaissable et qu'elle ne diffèi'e pas moins du même organe en état de lactation qu'un utérus non gravide d'un utérus en état de gestation.

Toutes ces alternatives d'accroissement et d'atrophie ont leur raison d'être aux périodes de la vie auxquelles je viens de faire allusion; mais, comment expliquer ce qui se passe chez l'enfant dans les premiers jours qui suivent sa naissance? On a pu, avec quelque apparence de raison, comparer ce qu'on observe alors aux phénomènes qui caractérisent la sécrétion laiteuse chez la femme récemment accouchée : tuméfaction notable de la glande, endolorissement, sécrétion d'un liquide, d'abord séreux, qui ne tarde pas à louchir et qui devient bientôt du véritable lait, en tout comparable à celui d'une bonne nourrice; et, chose digne de remarque, tout cela se produit, sans distinction de sexe, aussi bien chez les garçons que chez les filles.

Fréquence de la. sécrétion mammaire chez les nouveau-nés. On peut dire que ce phénomène est à peu près constant quand on l'étudié chez des enfants nés à terme et bien portants quoique, sous ce dernier rapport, on ait beaucoup exagéré l'influence que des maladies peuvent exercer. Ni l'ictère, ni l'érythème, ni la syphilis, ni même une alimentation insuffisante, pourvu qu'elle ne dure pas trop longtemps, n'empêchent la glande d'augmenter plus ou moins, et un peu de sérosité transparente ou lactescente, d'apparaître quand on presse convenablement. Cependant, il est incontestable que plus l'état général est bon, et plus on doit s'attendre à voir ces diverses manifestations se produire avec une plus grande intensité. Sur 100 enfants qui présentaient les conditions favorables dont je viens de parler et que j'ai eu récemment occasion d'observer, elles n'ont pas fait défaut une seule fois, ,1'ai habituellement de 30 à 55 enfants nouveau-nés dans mon service de la Clinique ; on peut y aller quand on voudra les passer tous en revue et, à part deux ou trois exceptions qui porteront sur ceux qui sont nés depuis douze, vingt-quatre ou trente-six heures, ou qui sont venus au monde avant terme et qui ne pèsent que 1500 à 2000 grammes, ou bien qui sont sur le point de succomber à des affections de nature diverse, on les trouvera tous avec des glandes mammaires reconnaissables et qui fourniront un

liquide séreux ou laiteux plus ou moins abondant. Les anciens médecins ne savaient pas cela, et encoi"e aujourd'hui, malgré les recherches de N. Gui Ilot et de Gubler, on regarde le fait comme exceptionnel. Cela tient sans doute à ce que le nouveau-ué étroitement enveloppé dans ses langes est soustrait à l'observation directe des médecins, et ce sont les gardes et les nourrices qui donnent habituellement l'éveil. Aussi, l'étonnemeut des élèves et de quelques médecins qui ont suivi mes dernières recherches a-t-il été grand, en voyant le phénomène ne faire pour ainsi dire jamais défaut. Sa constance le classe dans les actes physiologiques qui appartiennent à cette première période de la vie, car le plus souvent, la santé n'en est nullement troublée.

Mais, quel est le moment de son apparition, et combien dure-t-il? Sur cette double question, N. Guillot et Gubler ne sont pas d'accord. Le premier veut qu'il soit consécutif à la chute du cordon, c'est-à-dire au cinquième ou sixième jour au moins, et qu'il dure de sept à douze jours ; le second le considère comme nul dans les deux ou trois premiers jours; tout au plus ferait-on apparaître une quantité à peine perceptible de sérosité claire. 11 devient louche vers le troisième jour, en même temps que la glande augmente. Le quatrième jour, il a l'apparence du lait. A partir de ce moment, l'état resterait statiounaire pendant [dusieurs jours. La glande serait encore volumineuse jusqu'au vingtième jour, mais il serait rare qu'en un mois la sécrétion ne fût pas complètement tarie. 11 admet toutefois qu'elle peut durer, exceptionnellement, jusqu'à quatre mois.

Les recherches que j'ai faites sont en désaccord sur certains points avec les résultats annoncés par mes deux savants collègues. Cependant, je crois que Gubler est celui qui s'est rapproché le plus de laréahté. En général, on ne fait rien suinter de la mamelle pendant les deux premiers jours chez la plupart des enfants ; j'en ai vu cependant qui avaient un peu de sérosité immédiatement après la naissance et, dans des cas plus rares encore, j'ai fait sourdre un peu de liquide lactescent. Dans ces circonstances, j'ai toujours observé que la glande avait un volume un peu plus grand que d'habitude. Sur 55 enfants examinés par moi lous les jours depuis la naissance, il y avait 13 filles et 10 garçons. On verra dans les deux tableaux suivants quel est le moment où j'ai pu saisir le début de la

sécrétion.

Aux faits contenus dans les deux tableaux qui précèdent, j'en aurais pu aiouttr beaucoup d'autres qui n'auraient pas sensiblement modifié les résultats. Il n'est pas douteux que, pour un certain nombre d'enfants, la sécrétion commence dès la naissance. Je l'ai, en effet, constaté 8 fois sur 25 cas, avant la fin de la première journée. L'un de ces enfants n'avait qu'une heure. L'époque la plus reculée de son apparition a été de huit jours, mais il s'agissait d'une jumelle née avant terme, ne pesant que 2210 grammes, qui, au moment de la naissance, avait des glandes microscopiques et qui ne changèrent pas pendant les dix jours que^dura le séjour à l'hôpital. Puis vient le neuvième jour qui n'est noté que trois fois. Le moment le plus habituel a été évidemment du commencement du second au troisième jour.

Mais s'il n'est pas^très-difficile de savoir à quoi s'en tenir sur l'époque de la première apparition ,\ilXen est pas de même quand on cherche à déterminer le temps pendant lequel elle dure. Les enfants qui naissent dans mon service n'y passent qu'un temps limité, dix, quinze ou vingt jours en général. Ceux qui sont mis en nourrice partent plutôt, les autres s'en vont avec leurs mères ; de

Tableau k. — Relatif aux filles.

POIDS

APPAnmoN

DE LA SÉCKÉTIO.X.

DES

ENFANTS