Partie latérale gauche du crâne

Les fesses.

Les faux germes.

La tête, le tronc, étant encore dans l'utérus.

La tête retenue au-dessus du détroit supérieur ou dans l'excavation, le tronc ayant été arraché.

Enfant dont l'abdomen est considérablement tuméfié pour une cause quelconque.

Eau ou pus remplissant la poitrine de l'enfant.

Monstruosités du fœtus.

Cordon enroulé autour d'une partie du fœtus.

Maladies aiguës ou chroniques de la mère, réclamant les instruments.

Mauvaise conformation du bassin.

Situation du fœtus en un autre lieu que la cavité utérine.

A côté de Solayrès, on doit placer Mathias Saxtorph, professeur à l'Université de Copenhague, qui s'est rendu célèbre non-seulement par la création sous son

OBSTÉTRIQUE (histoire). 95

inspiration d'un hôpital spécial pour les femmes en couches, et l'instruction d'un nombre considérable de jeunes médecins qui sont devenus à leur tour des hommes habiles dans l'art obstétrical, mais encore par ses nombreux écrits, parmi lesquels nous citerons : Observations recueillies à Vhospice royal de la maternité de Copenhague touchant les accouchements (en danois, 1764); De diverso partu oh diversam capitis ad pelvim relationem mutuam {Dissert. inang., 4770); Plans pour les cours d'accouchements, 1772; Abrégé de l'art des accouchements, 1776. Ces écrits firent grande sensation. C'est là que Saxtorph démontra, le premier, la vraie position de la tête dans les accouchements les plus naturels et les plus aisés. Le professeur et archiâtre Berger ayant dirigé l'attention de son élève et ami Saxtorph sur ce sujet, ce dernier s'assura par l'observation et par l'expérience que, dans ces accouchements, la tête de l'enfant descend dans le bassin par un diamètre oblique, et qu'elle tourne peu à peu dans l'excavation jusqu'à ce qu'elle se trouve dans la position qu'on lui connaît au détroit inférieur. Au lieu de cela, on regardait depuis Smellie la position de la tête dans le diamètre transverse comme la meilleure et la plus naturelle. Il n'y a personne qui, pour peu qu'il soit initié dans l'art des accouchements, ne sente de quelle importance il était de rectifier cette erreur des anciens accoucheurs.

Coïncidence remarquable : Solayrès, lui aussi, démontrait le même fait quelques années plus tard, sans qu'on puisse supposer qu'il ait eu connaissance des données de Saxtorph. Le vrai mérite est toujours honnête et incapable de plagiat.

La méthode analytique, inaugurée d'une manière si inattendue par Solayrès en 1771, est une de ces conceptions lumineuses qui vint s'imposer, qui s'imposa, et qui règne encore aujourd'hui. Plenk venait de publier son Anfangsgrûnde der Gehurtshiilfe (1768) ; Rehiéld et A. Morien, un Traité mécanique et raisonné de l'art des accouchements (1769) ; Raulin, des Instructions succinctes (1770) ; Deleurye, un Traité en faveur des sages-femmes (1770) ; Didelot, une Instruction pour les sages-femmes (1771). Tous ces auteurs n'ont fait que piétiner sur des sentiers rebattus, et n'ont rien ajouté à l'art. Il est même vrai de dire que Steidele (JJnterricht fur die Hebammen, 1774); Leake (i Lecture Introductory, 1774) : Hamilton {Eléments of the Practice of Midwifery, 1775); Telinge {Cours d'accouchements, 1775) ; AugierDufot (Cafechisme sur l'art des accouchements, 1775) ; Denman {An Essay on Natural Labours, 1786) ; Osborne {Essays on the Practice of Midwifery, 1792) ; Johnson {A New System of Midwifery, 1796), et d'autres accoucheurs de cette époque, ont certainement contribué à l'avancement de l'obstétrique en général, mais que relativement au mécanisme de l'accouchement ils n'ont rien ajouté qui puisse être signalé; leurs vues sont même, sous plusieurs rapports, inférieures à celles de leurs devanciers. Denman va même jusqu'à condamner en termes accentués la tendance de son temps à regarder l'accouchement comme un travail mécanique, tendance si vivement entretenue en Allemagne par Bang, par le professeur Boer, de Vienne, par Schmitt, et surtout par Stein, partisan de l'école mathématique, assurant que le travail de l'enfantement est susceptible de démonstration mathématique, et comparant volontiers ce travail à celui d'un engin mécanique.

Mais les vues de Solayrès avaient trouvé un ardent et puissant défenseur dans Baudelocque, lequel, héritier de la science et de la gloire de Levret et de Smellie, eut le courage d'abandonner la doctrine de ces derniers pour embrasser la

90 OBSTÉTRIQUE (histoire).

cause de son ami. Tout jeune encore, Baudelocque, en effel, avait été chargé par Solayrès, alors frappé à mort, de le remplacer dans le cours qu'il faisait à Paris. Baudelocque s'en acquitta avec succès; il y gagna une réputation qui alla grandissant de jour en jour, établit des notions plus positives sur le mécanisme de la parturition, connut mieux les divers mouvements de la tête et du corps du fœtus à travers le bassin, et apprécia avec justesse le bassin dans ses axes et dans ses dimensions, en inventant le pelvimctre. Baudelocque, qui n'eiit peut-être pas existé comme grand accoucheur, si le hasard ne l'avait rapproché de Solayrès, reproduit la plupart des présentations proposées par ce dernier. 11 les surcharge même de nouvelles formes, et les complique d'une foule de genres et d'espèces créés par lui bien plus pour complaire à la théorie que pour répondre à la pratique ; on se perd, en vérité, dans les vingt-deux positions et quatre-vingt-treize présentations de Baudelocque. Heureusement que les successeurs du célèbre accoucheur ont apporté là de profondes et radicales modifications.

Tels furent Gardien (1807), qui prit surtout pour sujet de notables radiations les présentations du tronc et de la face; Capuron (18H), qui fait faire un progrès sensible à la science en proposant une autre et meilleure classification ; madame Lachapelle (1825), qui soumet à la révision les 94 présentations de Baudelocque, en retranche 72 comme n'étant jamais observées dans la pratique, et qui, la première, en mettant à néant les affirmations des théoriciens, a établi d'une manière irréfutable la fréquence de l'accouchement spontané dans les cas de présentations de la face et de l'épaule; Weidmann (1808); Backer (1816) ; madame Boivin (1817) ; Jôrg (1820) ; Burns (1820) ; Mampe (1821) ; Power (1825) ; Dewees (1825) ; Velpeau (1829) ; etc., etc.

Si nous jetons plus particulièrement les yeux du côté de l'Allemagne, nous y voyons Franz-Carl Naîgele y tenir le sceptre de la science obstétricale, et y professer pendant longtemps, entouré d'une ioule d'élèves accourus de tous les points de l'Europe pour entendre la voix du maître. C'est que Naegele, pénétré des défectuosités de l'école analytique de Baudelocque, école qui régnait alors aussi bien en Germanie qu'en France, avait résolu de lui faire subir une véritable révision de principes. Il divisa, en effet, les phénomènes physiologiques de l'accouchement en cinq périodes qui comprennent la marche du travail depuis les premiers prodromes jusqu'à la délivrance ; et il ne reconnut pouf l'accouchement normal ou naturel que quatre présentations générales : deux par la tête (crâne et face), deux par le siège (siège et pieds). En un mot, Nsegele sut réunir avec perfection ces trois conditions principales : DébaiTasser la science de complications aussi stériles que fatigantes ; prendre pour base de la généralisation ce qu'il y a de fixe dans les accouchements naturels et spontanés, c'est-à-dire le mécanisme lui-même, le donner comme le type et le guide de toutes les manœuvres, de toutes les opérations {voy. la Thèse de M. Voile, et l'étude de M. De Soyre). Bappelons que ce fut Nœgele qui, voulant fixer sûrement le mécanisme de l'accouchement, eut la patience de rester pendant huit heures le doigt maintenu, dans les parties génitales d'une femme en travail, sur les fontanelles du fœtus, et reconnut ainsi et démontra ce mouvement de rotation qui, dans les présentations occipito-postérieures, ramène l'occiput en avant.

C'est à l'école de Naegeleque se sont inspirés un grand nombre d'accoucheurs, parmi lesquels il suffira de citer pour l'étranger : Jorg, Scanzoni, Weiss, Stoltz.

OBSTETRIQUE (histoire). 97

Simpson, qui, le premier, a appliqué l'emploi de l'anesthésie à la pratique obste'tricale.

La postérité n'oubliera pas que Simpson a été pour les Iles-Britanniques ce queNaegele a été pour l'Allemagne, Dubois pour la France, et que ses principaux travaux, parmi lesquels il faut citer ses études sur la prolongation de la grossesse, sur le traitement à adopter dans les cas d'insertion vicieuse du placenta, sur la conduite à tenir lorsque le bassin est rétréci, etc., etc., portent la marque d'un esprit aussi original que hardi dans ses conceptions.

En France, c'est notre Paul Dubois qui le dispute en réputation à Naîgele. Peu d'accoucheurs ont eu une aussi vaste pratique servie par une science plus grande encore; pas un n'a infusé dans l'art autant de nouvelles idées et n'en a détruit de celles qui avaient cours. Il n'est pas de point obscur ou mal compris qu'il n'ait éclairé de la lumière de son talent et de son expérience. Son Mémoire sur le mécanisme de l'accouchement, publié en 1854, restera comme un modèle de clarté et de précision. M. De Soyre, que nous nous plaisons à citer souvent, s'est étendu fort longuement sur ce maître et sur la lumineuse classification qu'il a donnée du travail de la parturition. Notons que c'est Paul Dubois qui, par d'ingénieuses expérimentations, a renversé la théorie des plans inclinés du bassin, et prouvé que la rotation céphalique est produite par la résistance des plans du bassin et du périnée. Rappelons que sa thèse pour obtenir la chaire de clinique d'accouchement : Que convient-il de faire dans les différents cas d'étroitesse du bassin, a fait époque; car non-seulement elle est aussi magistralement traitée que sagement résolue, mais elle a encore sonné la victoire, longtemps disputée, en faveur de Y accouchement prématuré, une des belles conquêtes de l'art obstétrical. On ne peut pas non plus ne pas citer les beaux travaux de Paul Dubois sur les vomissements incoercibles de la grossesse, sujet traité par lui avec autant de clarté que de précision.

Paul Dubois a formé une école justement célèbre dont sont sortis nos plus célèbres accoucheurs de l'époque moderne. C'est d'elle que se sont inspirés les Cazeaux, les Jacquemier, Depaul, Pajot et Tarnier, sans compter un grand nombre d'accoucheurs anglais, allemands, américains et italiens.

Le plus bel éloge qu'on puisse faire de Jacquemier, c'est de dire que son Manuel d'accouchements, avec son titre modeste, est une mine d'informations; le style seul n'est pas exempt de reproches.

Cazeaux, qu'une mort prématurée a empêché de fournir à la science tout ce qu'on était en droit d'attendre de lui, a donné un beau livre, connu de tous, et qui, s'il n'est plus à la hauteur de l'art obstétrical contemporain, n'en restera pas moins comme un des plus beaux monuments élevés à la parturition.

Les travaux de Depaul, qui a consacré toute sa vie aux études obstétricales et gynécologiques, sont considérables; ses beaux travaux sur V auscultation obstétricale, sur V insufflation des nouveau-nés en état de mort apparente, ont fixé la science et la pratique sur ces points. Ai-je besoin de rappeler que M. Depaul a publié déjà un gros volume (1872-1876) de ses Leçons cliniques; qu'il en prépare un second ; qu'il a fondé un journal important : les Archives de tocologie; que, directeur pendant quinze ans du service de la vaccine à l'Académie de médecine, il a utilisé les faits innombrables qui ont passé sous ses yeux, pour élucider certains points restés obscurs de la découverte jennérienne, démontrant la possibilité de la transmission de la syphilis par la vaccination, soutenant que le vaccin animal agit tout aussi bien que le vaccin qui a passé à travers DicT. ENc. 2° s. XiV. 7

98 OBSTÉTRIQUE (bibliographie).

l'économie humaine...? D'ailleurs, les lecteurs de ce Dictionnaire n'ont pas certainement oublié les articles dont M. Depaul l'a enrichi : Accouchement, Auscultation obstétricale. Bassin normal et vices de conformation. Menstruation, ]Souveau-nés...

Pajot..., quel retentissement a depuis vingt-cinq ans l'enseignement de ce professeur, le moteur et le promoteur brillant et enthousiaste de Vaccommodation !

Précisément dans ce Dictionnaire, dans un article fort remarquable sur les Phénomènes mécaniqries de l'accouchement (t. I, p. 577-406, année 1864), M. le professeur Pajot a tenté, avec son brillant talent ordinaire, l'évolution d'une nouvelle doctrine, de la Doctrine synthétique, ou de généralisation des phénomènes mécaniques du travail de la parturition, mais des phénomènes mécaniques seulement. « On a tant de fois, écrit-il, observé, analysé, ce genre de phénomènes, qu'on peut dire, sans crainte d'être démenti par le temps, qu'à cette heure, si des erreurs existent dans l'observation du mécanisme de l'accouchement, elles doivent être peu considérables. Le moment de rechercher si tous les faits physiques ne seraient point soumis à quelque loi générale est donc arrivé. L'époque de la synthèse est venue, et il est singulier qu'aucun auteur moderne n'ait eu l'idée de cette recherche. Sans doute, quelques-uns n'ont pu manquer d'être frappés de l'analogie du mécanisme, mais aucun n'a encore formulé nettement la loi unique d'où ils dérivent tous. Pour nous, tous les accouchements, au point de vue des phénomènes mécaniques, sont soumis à la même loi. // ny a réellement qu'un seul mécanisme d'accouchement, quelles que soient la présentation et la position ^ pourvu que l'expulsion s'exécute spontanément, c'est-à-dire sans intervention de l'art, et se fasse à terme, les avortements ne donnant pas lieu à des expulsions régulières. »

La défense de la méthode synthétique ne pouvait être en meilleures mains.

Tarnier..., c'est le dernier venu au milieu de cette brillante pléiade, mais il s'y est fait une large place. S'efforçant de faire entrer l'étude des accouchements dans la voie expérimentale, voie qui ne se montre pas moins féconde pour l'obstétrique que pour les autres branches de la médecine, n'est-ce pas lui qui, dans son travail sur la fièvre puerpérale, a démontré le premier la contagiosité de cette maladie? N'est-ce pas de cette étude que naquit la conception de pavillons où les femmes en couches sont isolées en même temps que rassemblées? M. Tarnier peut être considéré comme le chef de V École de la Maternité moderne. A. Chereau.

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OBSTÉTRIQUE (bibliographie). 90

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OBTURATEUR (Muscle). 101

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OBSTRUCTIOX {ohstruere, boucher). Répond à ê'pypaÇtç et à infarctus. Obstacle à la circulation, dans un conduit de l'économie, des parties liquides ou solides qui y sont contenues. La pathologie humorale attribuait nombre de maladies à la circulation difficile et à l'engorgement des humeurs crasses dans les petits vaisseaux. L'obstruction vasculaire est souvent déterminée par la diminution du calibre des veines et des artères, suite d'une altération de leurs tuniques, d'une pression exercée par une tumeur voisine, d'un changement de direction des vaisseaux, etc. ; elle peut l'être aussi par des concrétions sanguines.

Le nom d'obstruction est plus particulièrement resté en clinique à l'engorgement des matières fécales dans l'intestin {voy. Intestin). Il n'est pas nécessaire, pour motiver cette appellation, que les matières soient accumulées en forme de tumeur ; il suffit que, circulant avec trop de lenteur, elles séjournent trop longtemps et s'amassent en grande quantité dans la longueur du tube digestif. Comme pour le système vasculaire, la cause de l'obstruction intestinale peut résider sur les parois (pression, pincement), dans les parois (altération anatomique, invagination, inertie), dans la cavité môme de l'organe (corps étrangers, tels que ; noyaux de cerises, calculs biliaires, etc.) \yoy. Biliaires [Voies), t. IX, p. 407J. D.

OBTURATEUR INTER!VE (Mascle). Situé en partie dans la cavité pelvienne, en partie hors de cette cavité, le muscle obturateur interne est accom pagné dans cette seconde portion de son trajet parles muscles jumeaux pelviens. Il est aplati, triangulaire, et se réfléchit sur le bord de la petite échancrure sciatique, comme sur une poulie de renvoi, pour arriver à la face postérieure de la cuisse.

Insertions. Tapissant d'une couche charnue la partie an téro- latérale du petit bassin, ce muscle s'insère : à la face interne de l'os coxal, dans tout le pourtour du Irou obturateur, à la membrane obturatrice, à l'arcade fibreuse qui forme une des parois du canal sous-pubien, et, plus en dehors, à la large surface osseuse, plane, qui sépare le trou obturateur du bord de l'ischion. Nées de ces divers points, les fibres charnues convergent vers la petite échancrure sciatique, en formant un faisceau qui s'épaissit en se rétrécissant. Appliqué sur le bord osseux de cette échancrure, dont le sépare une bourse synoviale, l'obturateur interne s'y réfléchit, et, devenu tendineux, se porte directement vers le grand trochanter du fémur au bord supérieur duquel il vient s'insérer, au-dessous du pyramidal (sous-pubio-trochantérien interne de Chaussier).

Pour bien voir la disposition de ce tendon, il faut détacher le muscle à son

102 OBTURATEUR (Muscle).

insertion trochantérienne, et le renverser en dedans. On constate alors que le tendon est formé par la réunion de quatre à cinq bandelettes fibreuses, qui se prolongent en divergeant et se perdent dans la masse charnue.

Le tendon de l'obturateur interne et le corps charnu du muscle, dans toute sa portion extra-pelvienne, sont compris entre deux petits faisceaux musculaires, désignés sous les noms de Jumeaux pelviens, supérieur et inférieur.

Le jumeau supérieur naît de la face externe de l'épine sciatique, au-dessus de l'obturateur interne. Il s'accole au bord supérieur de ce muscle et se confond avec son tendon pour se fixer avec lui au bord supérieur du grand trochanter.

Le jumeau inférieur, naît de la face externe de la tubersité sciatique, immédiatement au-dessous de l'obturateur interne. Il s'accole au bord inférieur de ce muscle, et se confond bientôt avec son tendon pour se fixer avec lui, au bord supérieur du grand trochanter, au-dessus de la cavité digitale.

Rapports. Dans le bassin, l'obturateur interne est appliqué contre l'os coxal et la membrane obturatrice, en avant. Sa face postérieure répond à l'aponévrose pelvienne et au releveur de l'anus, avec lequel il forme le creux iscliio-rectal, dont il constitue la paroi externe.

A son passage dans la petite échancrure sciatique, il est en contact avec le nerf et les vaisseaux honteux internes, qui traversent comme lui cette ouverture.

Dans sa partie extra-pelvienne, il est appliqué ainsi que les jumeaux sur la capsule fibreuse de l'articulation coxo-fémorale, dont le sépare une bourse synoviale, quelquefois confondue avec celle qui tapisse le rebord osseux de la petite échancrure sciatique pour y faciliter son glissement. En arrière, il est recouvert par le grand nerf sciatique, le nerf et les vaisseaux fessiers inférieurs et le muscle grand fessier.

Nerfs. Une branche spéciale du plexus sacré fournit à la fois à l'obturateur interne et au jumeau supérieur. Le muscle jumeau inférieur est innervé par un rameau émané de la branche du carré crural.

Action. L'obturateur interne et les jumeaux impriment au fémur un mouvement de rotation en dehors. J. Chauvel.

OBTURA.TEUR EXTERIVE (Muscle). Sous-pubio-trochantérien externe de Chaussier. 11 est aplati, de forme triangulaire, mais moins puissant que l'obturateur interne.

Insertions. L'obturateur externe s'insère : à la moitié interne du pourtour du trou sous-pubien, dans sa partie extra-pelvienne, c'est-à-dire â la face antérieure de l'os coxal, à la face antérieure de la membrane obturatrice, et à l'arcade fibreuse qui complète le trou sous-pubien.

De là ses fibres convergent, se rapprochent, et forment un puissant trousseau charnu, qui contourne la capsule articulaire de la jointure de la hanche. Le tendon du muscle, qu'accompagnent les fibres charnues, vient se fixer au fémur, dans la cavité digitale du grand trochanter, au-dessous de l'obturateur interne et du jumeau inférieur.

Rapports. L'obturateur externe est recouvert en avant par le pectine, les adducteurs de la cuisse et le psoas-iliaque ; en arrière par le caiTé crural. Aussi, pour l'étudier, est-il nécessaire de détacher tous les muscles que nous venons de nommer. Il recouvre la face antérieure de la membrane obturatrice, €t la partie postérieure de la capsule fibreuse de l'articulation coxo-fémorale, qu'il contribue à protéger.

OBTURATEUR (Nerf). 103

]Serf. L'obturateur externe est innervé par un rameau du nerf obturateur.

Action. Rotateur du fémur en dehors. Ainsi que l'obturateur interne, ce muscle, dans la position dcmi-fléchie, est abducteur de la cuisse. Si le fémur est immobilisé, l'action s'exerce sur le bassin, qui subit un mouvement de rotation tournant sa face antérieure vers le côté opposé. J. Chauvel.

OBTURATEUR (Ligament) . Membrane qui ferme le trou obturateur, et qui prend insertion sur tout son pourtour, sauf à la partie supéineure où elle livre passage au nerf obturateur et à l'artère obturatrice [voy. Bassin et Obturatrice (Hernie)]. D.

OBTURATEUR (l>lerf). Branche terminale du plexus lombaire, le nerf obturateur naît par trois racines, des deuxième, troisième et quatrième branches antérieures des paires lombaires. Moins volumineux que le nerf crural ou le tronc lonibo-sacré, autres branches terminales du même plexus, il descend dans l'épaisseur du psoas, placé entre ces deux branches. Dégagé de ce muscle, il s'accole à sa face interne, passe sous l'artère et la veine iliaque primitives près de leur bifurcation, croise le détroit supérieur du bassin et, descendu dans l'excavation, se dirige vers le trou obturateur. Placé dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, il s'aplatit et s'élargit vers sou entrée dans le canal souspubien, et se divise à sa sortie de cette ouverture pour se distribuer aux muscles de la région interne de la cuisse.

Jusqu'au canal sous-pubien, le nerf obturateur ne donne aucune branche. Le muscle obturateur interne est innervé par un rameau du plexus sacré, il ne reçoit aucun filet de l'obturateur.

A son passage dans la gouttière sous-pubienne, ou à la sortie de ce canal, il donne deux rameaux pour le muscle obturateur externe. Presque aussitôt il se divise en quatres branches terminales, souvent groupées deux à deux, de façon à former un faisceau superficiel et un faisceau profond.

Ailleurs les trois premières branches sont réunies et forment le faisceau superficiel {Hirschfeld).

i. La branche au petit adducteur pénètre dans le muscle vers sa partie moyenne, et d'après Cruveilhier envoie presque toujours un filet anastomotique au saphène interne du crural.

2. Le rameau du droit interne longe la face interne de ce muscle et se divise en plusieurs filets pour pénétrer dans son épaisseur.

3. La branche du moyen adducteur, longue et grêle, après avoir fourni des rameaux qui s'épanouissent dans le muscle, se termine par un long filet s'anastomosant avec le nerf saphène interne et avec son accessoire. Il émet aussi quelques filets qui se distribuent tant dans la synoviale de l'articulation tibiofémorale que dans les téguments de la partie interne et postérieure du genou. On sait le rôle qu'on a voulu faire jouer à ces rameaux articulaires du nerf obturateur, pour expliquer les douleurs du genou, si fréquentes au début de la coxalgie.

4. La branche du grand adducteur est la plus considérable. Elle se distribue tout entière à ce muscle volumineux, qui reçoit en plus des filets du grand nerf sciatique.

Sous le nom d'accessoire du nerf obturateur ou nerf de l'articulation coxofémorale, Cruveilhier décrit un petit cordon nerveux, se détachant tantôt de la troisième paire lombaire, tantôt du nerf obturateur lui-même, cordon qu'il a

104 OBTURATRICE (Artère).

rencontré chez un grand nombre de sujets. Il traversait le muscle psoas pour se porter au devant de lui, marchait parallèlement au nerf obturateur, au-dessus duquel il était situé, gagnait le pubis, qu'il croisait en dehors de l'éminence iléopectinée, et auquel il était accolé, s'enfonçait sons le muscle pectine, et venait s'anastomoser avec le nerf saphène interne, branche du crural, en passant dans l'angle de bifurcation de l'artère fémorale superficielle avec la profonde. Au niveau du pubis, il fournissait plusieurs rameaux qui traversaient la capsule fibreuse de l'articulation coxo-fémorale, pour se porter à la synoviale.

.1. Chauvel.

OBTLRATELR (Trou). Ouverture ovalaire chez l'homme, un peu triangulaire chez la femme, circonscrite par les branches de l'ischion et du pubis, et par le corps du pubis lui-même. Cette expression de trou obturateur est fort mauvaise ; on la remplace souvent par celle de trou sous-pubien ; mais, pour adopter cette substitution, il faudrait changer également le nom du nerf obturateur et de l'artère obturatrice {voy. Bassin). D.

OBTURATEURS (Prothèse). On appelle obturateurs de la voûte palatine, ou simplement obturateurs, les instruments destinés à fermer les ouvertures congénitales ou accidentelles du palais. De même que les appareils prothétiques des bras et de la jambe sont décrits sous les noms de Bras artificiel et Jambe artificielle, c'est au mot Palais artificiel qu'il sera traité des obturateurs de la bouche. D.

OBTURATRICE (Artère). Branche antérieure du l'hypogastrique ou iliaque interne, l'artère obturatrice est surtout importante par les anomalies fréquentes qu'elle présente et les considérations chirurgicales qui résultent de ces variétés de position.

Normalement, l'artère obturatrice naît de l'hypogastrique dans la cavité du bassin, et près de l'artère fessière dont elle émane quelquefois.

Placée dans le tissu cellulaire sous-péritonéal contre la face interne du muscle obturateur interne, elle se porte directement vers le canal sous-pubien, dans lequel elle se divise en deux branches terminales. Dans son trajet intra-pelvien, elle fournit un rameau assez volumineux au muscle iliaque ; un rameau plus grêle qui se porte directement en dedans, et va s'anastomoser derrière la symphyse pubienne avec une branche semblable de l'artère obturatrice opposée ; enfin un rameau ascendant qui s'anastomose avec l'artère épigastrique.

Au sortir du trou sous-pubien les deux branches terminales de l'obturatrice se portent l'une en dedans, l'autre en dehors.

1. La branche interne, placée entre l'os crural et le muscle obturateur externe, circonscrit la moitié interne du trou ovalaire. Elle donne, à l'os et au périoste, aux muscles obturateurs et à la partie supérieure du pectine et des adducteurs, envoie quelques filets au scrotum ou à la grande lèvre et s'anastomose avec la circonflexe interne de la fémorale.

2. ha. branche externe circonscrit la moitié externe du trou ovalaire. Elle donne aux muscles obturateurs, à l'os et au périoste, envoie à l'articulation de la hanche un rameau qui pénètre par l'échancrure cotyloïdienne, suit le ligament rond et arrive à la tête du fémur, enfin se termine en s'anastomosaut avec l'ischiatique près du bord inférieur du muscle carré crural.

OBTURATRICE (Hrrnie). 105

Anomalies. Elles portent sur l'origine et le trajet intra-pelvien de l'artère.

1. Elle naît de la fessière. Sa direction et ses rapports ne sont pas sensiblement modifiés.

2. Elle vient directement de l'iliaque externe, et se dirige obliquement en bas et en dedans pour gagner le trou sous-pubien. Anomalie sans importance.

5. Elle naît par un tronc commun avec l'épigastrique, ou son anastomose constante avec cette artère se fait par une branche volumineuse. Deux cas : a. Le tronc commun d'origine est court. L'artère obturatrice se porte directement en bas et en dedans et n'offre aucun rapport intéressant au point de vue chirurgical, b. Le tronc commun est long. L'obturatrice est placée contre la face postérieure du ligament de Gimbernat, qu'elle croise pour arriver au trou souspubien. Elle pourrait être intéressée dans le débridement de l'anneau crural, si la section était dirigée en haut et en dedans. Nous savons aujourd'hui que l'étranglement de la hernie crurale siège très-rarement à l'anneau fibreux, et que le bistouri n'a pas besoin d'être porté aussi profondément. Mais fallût-il inciser l'anneau fibreux, que de multiples et petits débridements mettraient siàrement à l'abri de la lésion de l'obtuz'atrice. Autrement, on débriderait en bas et en dedans, ou directement en haut, principalement chez la femme.

4. L'obturatrice naît de la fémorale. Elle se porte alors en arrière et en haut, derrière la veine fémorale, puis en dedans de ce vaisseau, traverse l'anneau crural et, se réfléchissant sur la face supérieure du corps du pubis, se porte vers le trou sous-pubien. Cette anomalie, sur laquelle les auteurs n'insistent pas, nous paraît entraîner plus de dangers pour la lésion de l'artère, dans le débridement de l'anneau crural, pratiqué en bas et en dedans suivant la règle généralement adoptée. Fort heureusement, cette variété d'origine est excessivement rare.

5. Gruveilhier signale comme anomalie exceptionnelle les cas où l'obturatrice fournit l'artère du bulbe. L'hémorrhagie résultant de la lésion de cette dernière, dans l'opération de la taille, serait en vain combattue par la ligature de l'artère honteuse interne. J. Chauvel.

OBTCIRA.TR1CE (Hernie) . La hernie obturatrice se fait par le canal souspubien, partie du trou obturateur ou trou ovale.

Elle est désignée dans les auteurs sous différents noms : hernie ovalaire (Garengeot), hernie du trou ovale (Gûnz, Rust), hernie sous-pubienne (A. Bérard, Vinson), hernia thyroïdeal (A. Gooper, Frantz), hernia iliaca anterior (Hesselbach). La dénomination de hernie obturatrice est la plus usitée.

Nous n'avons pas à faire l'historique de la hernie obturatrice, nous renvoyons à la bibliographie qui est à la fin de cet article.

Nous dirons seulement que les monographies qui traitent de la hernie obturatrice sont peu nombreuses. Au contraire les articles isolés et les observations se trouvent en assez grand nombre dans la science.

Parmi les monographies, nous citerons le mémoire de Garengeot, la remarquable thèse de Vinson, les travaux de Rœser, un article de Fischer, etc.

La hernie obturatrice apparaît, lorsqu'elle est assez volumineuse, dans la région inguino-crurale. Celle-ci présente en dehors une saillie formée par le couturier et le psoas-iliaque ; en dedans une autre saillie très-légère qui descend du pubis en suivant le bord interne de la cuisse et est formée par le premier adducteur.

lOfi OBTURATRICE (Hernie).

Entre ces deux saillies existe une gouttière qui commence au-dessous de l'arcade crurale et s'étend en bas dans l'étendue de 4 à 5 centimètres en diminuant de profondeur. C'est à la partie inférieure et interne de cette gouttière à 4 ou 5 centimètres au-dessous de l'épine du pubis que se montre la tuméfaction formée par la hernie obturatrice.

Anatomie du canal s»ns-puBiEN. Nous devons décrire d'abord toutes les parties anatomiques qui constituent ou traversent le canal sous-pubien.

La partie antéro-infcrieure de l'os iliaque présente un grand trou, le trou obturateur. Ce trou, ovalaire et plus considérable chez l'homme, est triangulaire chez la femme. Il est circonscrit en dedans par le corps et la branche descendante du pubis, en bas par la branche ascendante de l'ischion, en dehors par la tubérosité de l'ischion et le bord de la cavité cotyloïde, en haut par la branche horizontale du pubis, étroite au niveau de la partie moyenne, où se trouve la gouttière sous-pubienne, et plus volumineuse à ses extrémités.

La gouttière sous-pubienne, creusée à la face inférieure de la branche horizontale du pubis, se dirige obliquement en bas, en avant et en dedans, suivant à peu près la direction de l'éminence ilio-pectinée, et a une longueur de 25 millimètres environ.

En arrière elle est formée par la réunion du corps de l'ischion et de la branche horizontale du pubis ; en avant, elle est limitée par deux lèvres : l'une, antérieure et externe, arrondie, se confond en avant avec le bord antérieur de la branche horizontale et se continue en arrière avec la demi-circonférence externe du trou obturateur ; l'autre, postérieure et interne, arrondie en arrière, plus tranchante en avant, se continue avec la demi-circonférence interne du trou obturateur. Celte gouttière est très-prononcée chez les sujets âgés; elle est plus marquée chez la femme que chez l'homme (Yinson) et à peine apparente chez l'enfant.

Les branches ascendante de l'ischion et descendante du pubis et le corps de l'ischion, épais sur leurs bords extérieurs, vont en s'amincissant vers le trou obturateur ; il en résulte que celui-ci occupe en avant le fond d'une excavation qui, par opposition à celle qui existe du côté interne, porte le nom de fosse obturatrice externe. Les bords du trou obturateur sont donc minces et tranchants; ils donnent insertion à la membrane obturatrice.

Le trou obturateur est fermé d'arrière en avant 1° par le péritoine, 2° par l'aponévrose du muscle obturateur interne, 5° par le muscle obturateur interne, 4° par la membrane obturatrice, 5° par le muscle obturateur externe.

1" Le péritoine est, chez l'homme, tendu et uni assez intimement au fascia pelvia. Chez la femme et surtout chez les femmes âgées qui ont eu des enfants, il est plus lâche, et souvent il est déprimé en infundibulum au niveau de l'orifice interne du canal sous-pubien (Yinson).

2° V aponévrose du muscle obturateur interne est assez résistante ; audessous de la gouttière sous-pubienne elle se réunit à la membrane obturatrice pour former une arcade fibreuse qui convertit cette gouttière en canal.

3" Le muscle obturateur interne s'insère par des fibres verticales à la face postérieure de la membrane obturatrice et à l'arcade fibreuse du canal souspubien. Il résulte de cette disposition que le bord supérieur du muscle est mince et que ses fibres musculaires ne peuvent jouer aucun rôle comme agent

OBTURATRICE (Hernie). 107

d'étranglement ; par leur contraction elles tendraient plutôt à élargir l'orifice interne du canal sous-pubien.

4" La membrane obturatrice s'attache à la lèvre interne du trou obturateur ; elle est formée par des faisceaux aponévrotiques qui se dirigent en bas et en dehors ; les supérieurs sont parallèles à la branche horizontale du pubis. Ceux-ci vont de la lèvre interne de la gouttière sous-pubienne à la partie moyenne de la lèvre externe et transforment ainsi la gouttière en un véritable canal; ils reçoivent l'insertion de l'aponévrose du muscle obturateur interne. Un faisceau accessoire important, que Vinson désigne sous le nom de petit ligament antérieur du trou obturateur, contribue à la formation de la paroi inférieure du canal sous-pubien ; il s'insère en dehors à la lèvre externe de la gouttière sous-pubienne, ou au ligament qui transforme en trou la grande échancrure de la cavité cotyloïde, et se porte obliquement en avant et en dedans pour s'unir à la partie la plus élevée de la membrane obturatrice. Ce faisceau limite en bas l'orifice antérieur du canal sous-pubien ; il est séparé, à son point de départ, de la membrane obturatrice par un orifice assez large et constant : il prolonge donc en avant la paroi inférieure du canal sous-pubien.

5° Le muscle obturateur externe est rayonné et s'étend de la circonférence du trou obturateur au grand trochanter. Les faisceaux supérieurs obliques en bas et en dehors passent un peu au-dessus du faisceau accessoire décrit plus haut et rétrécissent ainsi l'orifice fibreux antérieur du canal sous-pubien; ce bord supérieur du muscle se laisse facilement déprimer ; il est relâché dans la rotation en dehors et l'abduction de la cuisse.

Vinson décrit au muscle obturateur externe un plan profond mince, formé de faisceaux courts qui s'insèrent sur le petit ligament antérieur.

La partie supérieure du muscle semble quelquefois formée de faisceaux volumineux accolés, dans les interstices desquels passent des branches nerveuses et OUI la hernie pourrait aussi s'engager.

Le canal sous-pubien oblique en bas, en avant et en dedans, plus oblique chez la femme, est en partie osseux, en partie fibreux ; il est osseux dans ses deux tiers supérieurs et externes et fibreux dans son tiers inférieur et interne. Sa paroi supérieure est formée par la gouttière sous-pubienne, sa paroi inférieure est formée en arrière par le bord supérieur de la membrane obturatrice, en avant par le faisceau accessoire et entre ces deux arcades fibreuses par du tissu adipeux plus ou moins abondant qui se continue avec celui qui enveloppe les vaisseaux et nerfs obturateurs.

V orifice interne du canal sous-pubien regarde directement en haut, il a la forme d'une ellipse ou d'un ovale dont la grosse extrémité est en dehors et en arrière; son diamètre horizontal est de 14 millimètres, le vertical de 9 millimètres (Vinson).

L'orifice externe, qui a la forme d'un demi-cercle, regarde en avant et en bas, son diamètre horizontal est de 18 millimètres, le vertical de 12 millimètres (Vinson).

La longueur du canal, prise suivant son axe, est de 2 centimètres pour Vinson; de 15 à 18 millimètres pour Sappey; mais il y a lieu de remarquer que la paroi externe, osseuse, est plus longue que l'interne, fibreuse.

Le calibre du canal est plus considérable chez les personnes âgées, chez les femmes qui ont eu des enfants; il est, d'après Sappey, en rapport avec le calibre des veines obturatrices, toujours très-volumineuses.

108 OBTURATRICE (Hernie).

Outre les vaisseaux et nerfs, le canal est occupé par du tissu cellulo-adipeux, dont la proportion varie selon les individus, selon l'âge. Son atrophie est considérée avec raison comme facilitant le développement de la hernie chez les vieillards amaigris.

L'artère obturatrice, d'origine variable, pénètre dans le canal sous-pubien en longeant son côté externe quand elle naît de l'hypogastrique ou de l'iliaque externe ; elle suit au contraire son côté interne, quand elle naît de la fémorale, ou d'un tronc commun avec l'épigastrique. Dans le canal, elle se divise en deux branches, dont l'interne plus considérable se porte en bas et en dedans vers le bord interne du trou obturateur, l'externe suit le bord externe de ce trou.

Les veines obturatrices sont volumineuses, elles suivent le trajet de l'artère.

Le nerf obturateur s'engage dans le canal sous-pubien par son côté externe en se plaçant au-dessous de l'artère obturatrice.

Dans le trajet du canal sous-pubien, la position réciproque des vaisseaux et nerfs est très-variable ; Vinson dit que le nerf est en dehors, la veine en dedans du nerf et l'artère en dedans de la veine; mais, je le répète, ces rapports sont très-variables et n'ont que peu d'importance.

Cruveilhier a signalé l'existence d'un ganglion lymphatique au niveau de l'orifice interne du canal sous-pubien.

Entre le canal sous-pubien et la peau, on trouve :

1° Le muscle obturateur externe, dont nous avons déjà parlé et qui, en général, laisse passer la hernie au-dessus de son bord supérieur ; quelquefois la hernie se crée une loge entre lui et la membrane obturatrice, ou le traverse au-dessous de son faisceau supérieur.

2° Le muscle pectine, qui passe au devant de l'orifice externe du canal sous-pubien et le ferme. La hernie sortie du canal sous-pubien soulève le pectine et peut passer sous son bord inférieur, dans l'interstice qui existe entre lui et le moyen adducteur. Par son bord supérieur, le pectine est en rapport avec le tendon du psoas iliaque. Le pectine est relâché dans la flexion et la rotation en dehors de la cuisse.

3° Le moyen adducteur semble continuer le pectine ; il est soulevé par la hernie, quand celle-ci ne s'engage pas entre lui et le pecliné. Quelques auteurs ont proposé d'écarter ces deux muscles pour arriver sur le sac herniaire.

4" Le petit adducteur est situé en arrière du moyen adducteur, son bord supérieur remonte un peu au-dessus du bord inférieur du pectine et est déprimé par la hernie, quand celle-ci tend à s'engager entre le pectine et le moyen adducteur. D'après cela, la hernie repose en partie sur le petit adducteur quand elle a franchi le bord supérieur du muscle obturateur externe. Dans un cas de Vinson, le sac avait contracté de fortes adhérences avec ce muscle.

5° Le grand adducteur ne nous intéresse que par son bord supérieur, qui, situé en arrière du petit adducteur, est quelquefois en rapport avec la hernie.

L'artère et la veine fémorales, en rapport avec la partie extei'ne du pectine, sont en deliors de la tumeur herniaire et ne peuvent être blessées dans l'opération. La veine saphène interne pourrait quelquefois être atteinte, si l'incision était faite trop en dehors.

Des ganglions lymphatiques situés en dedans des vaisseaux fémoraux se trouvent alors placés en avant de la tuméfaction formée par la hernie; on conçoit que leur hypertrophie puisse apporter de grandes difficultés au diagnostic et gêner un peu l'opération.

OBTURATRICE (Hernie). 109

L'abondance du tissu cellulo-graisseux sous-cutané apportera aussi des obstacles à la découverte de la hernie.

Anatomie pathologique. La hernie obturatrice se fait à travers le canal souspiibien, et Vinson n'a pu trouver un seul cas dans lequel l'intestin se soit échappé par un autre point du trou obturateur.

Cependant le musée Dupuytren possède une pièce (n° 248) due à M. J. Gloquet (1816), sur laquelle la hernie se fait à travers la membrane obturatrice. Celle-ci présente à son centre un orifice ovalaire ayant 3 centimètres dans son grand diamètre et qui est indépendant de l'orifice qui donne passage aux vaisseaux obturateurs. La hernie était petite et son pédicule large.

Fischer, en 1852, fait une étude théorique de la hernie obturatrice, à propos d'un fait qu'il eut occasion d'observer. Il pense que la hernie pourrait se faire par quatre endroits :

1" Entre la branche horizontale du pubis et le bord supérieur du muscle obturateur externe en suivant le trajet du « rameau abducteur postérieur du nerf obturateur ».

2° Entre la partie supérieure et la partie moyenne du muscle obturateur externe, à travers l'ouverture que traverse le rameau « adducteur postérieur du nerf obturateur » .

3» Entre la membrane obturatrice externe et l'interne en suivant le trajet de la troisième branche du nerf obturateur '.

4" Entre la membrane obturatrice externe et l'incisure de la cavité cotyloïde.

Mais l'auteur reconnaît ensuite que la hernie à travers les deux derniers trajets est à peine possible.

En résumé, la hernie se fait par le canal sous-pubien ; exceptionnellement elle peut suivre un autre trajet (observation de Cloquet).

Hilton, dans un fait publié en 1848, a constaté que la hernie passait entre deux faisceaux du muscle obturateur externe : après avoir enlevé le pectine, le moyen et le petit adducteur, une lame aponévrotique épaisse recouvrait le muscle obturateur externe et le sac auquel elle était adhérente. On reconnaît que le sac a perforé la partie supérieure du muscle obturateur externe. Ce muscle, dit l'auteur, ne croisait le sac que dans une petite étendue, mais assez pour être une cause d'étranglement.

Formation du sac. Le sac se forme peu à peu, lentement, par suite de la pression des viscères sur le péritoine pariétal. Celui-ci glisse d'arrière en avant sur la gouttière sous-pubienne et s'enfonce dans l'orifice du canal sous-pubien ; une fois le péritoine engagé dans le canal, le développement du sac peut se faire par le glissement du péritoine sur tout le pourtour de l'orifice interne du canal.

La propulsion du péritoine est favorisée, comme le fait remarquer Vinson, par l'atrophie du tissu cellulo-graisseux du canal, phénomène qui s'observe fréquemment chez les vieillards.

Il se forme ainsi d'abord un infundibulum en doigt de gant. Celui-ci se rencontre fréquemment sur le cadavre, sans qu'il y ait de hernie. En général, l'infundibulum présente de petites dimensions, et atteint rarement le volume d'un œuf de pigeon.

' Fisclier donne le nom de membrane obturatrice externe au faisceau accessoire de la membrane obturatrice, que Vinson désigne sous le nom de petit ligament antérieur du trou obturateur ; la membrane obturatrice est la membrane décrite par tous les auteurs.

110 OBTURATRICE (Hernie).

Quelques auteurs ont cru qu'il s'agissait là d'un sac déshabité (Hommel, Cassebohn, Lawrence), mais cette opinion ne peut guère être admise; l'infundibulum est la première péi'iode de formation du sac, l'intestin n'y séjourne pas ; pour que ceci arrive, il faut que l'infundibulum ait perdu sa forme conique et que son fond soit plus large que son orifice ; alors dans certaines conditions l'intestin pourra être retenu dans le sac par l'orifice interne du canal.

Le sac herniaire présente en général de très-petites dimensions; de toutes les variétés de hernie, c'est dans la hernie obturatrice qu'il est le plus petit; il a les dimensions d'une noisette, très-rarement d'un petit œuf de poule; je signalerai le fait unique de Garengeot, dans lequel le sac avait cinq à six pouces de longueur.

Ces petites dimensions du sac sont en rapport avec ce que l'on constate sur l'intestin hernie : dans la majorité des cas il y a eu pincement de l'intestin; une portion seulement de la circonférence de l'intestin était engagée dans le sac.

Le collet (lu sac se trouve au niveau de l'orifice interne du canal sous-pubien. Or, cet orifice n'est pas limité par un rebord circulaire ; il offre dans son tiers interne une arête formée par le bord de la membrane obturatrice et dans ses deux tiers supérieur et externe une gouttière sans rebord saillant répondant à la gouttière sous-pubienne. Quelle est dans ces conditions la disposition exacte des faisceaux fibreux qui forment le collet? C'est à l'anatomie pathologique à l'apprendre, et celle-ci fait défaut. Nous savons que dans la hernie crurale, par exemple, le collet du sac est constitué, non par le péritoine plissé, de manière à former les stigmates de Cloquet, mais par des faisceaux fibreux pathologiques, situés en dehors du péritoine, qu'ils entourent au niveau de l'anneau crural; c'est grâce à cette disposition que l'on peut faire la kélotomie sans ouvrir le sac.

En est-il de même pour le collet du sac de la hernie obturatrice ? On est eu droit de le supposer, mais enfin, je le répète, aucune dissection n'a été faite.

Après avoir franchi l'orifice interne du canal sous-pubien, la hernie suit ce canal dont la paroi fibreuse est formée par deux arcades qui, confondues en dedans, sont séparées en dehors par un espace assez large rempli de graisse. C'est cet espace que Fischer considérait comme j)ouvant donner passage à la hernie, mais sans apporter de faits à l'appui de son opinion et sans être, du reste, bien assuré de la possibilité du passage de la hernie en ce point.

Au delà de l'orifice externe du canal sous-pubien, le fond du sac pi'ésente des rapports différents selon le volume de la hernie, rapports qu'il importe de bien connaître pour la précision de l'opération.

La hernie passe généralement au-dessus du bord supérieur du muscle obturateur externe, mais quelquefois elle s'engage entre lui et la membrane obturatrice (Cruveilhier, Hewett), refoulant le muscle obturateur. Nous avons cité plus haut le fait de Hilton, dans lequel la hernie passait entre deux faisceaux du muscle obturateur.

Le plus souvent, la hernie déprime le bord supérieur du muscle obturateur externe et le sac repose en partie sur la face antérieure de ce muscle, et peut être en rapport avec le bord supérieur du grand adducteur, avec celui du petit adducteur. Le fond du sac vient soulever le muscle pectine, qui est plus ou moins étalé selon les dimensions de la hernie.

D'après Kônig, le sac serait recouvert d'un fascia formé par les fibres mus-

OBTURATRICE (Herkie). 111

culaires des obturateurs ; la direction des fibres du muscle obturateur interne rend impossible leur déplacement par le sac herniaire ; quant aux fibres de l'obturateur externe, on conçoit que quelques-unes puissent être entraînées ; mais le fait n'est pas prouvé anatomiquement.

Si la hernie est un peu plus volumineuse, elle vient se mettre en rapport aussi avec la face postérieure du moyen adducteur; enfin, dans quelques cas, elle pourrait soulever le bord inférieur du pectine et se frayer un passage entre ce muscle et le bord supérieur du moyen adducteur ; la hernie ferait alors une saillie sous la peau; Garengeot et Eschenbach auraient observe cette disposition.

Rapports des vaisseaux et nerfs obturateurs avec le sac. En général, l'artère obturatrice est située en dehors du collet du sac ; elle est en dedans quand elle naît de la fémorale ou d'un tronc commun avec l'épigastrique.

Dans le canal, il arrive quelquefois que les vaisseaux et le nerf contournent le sac en décrivant autour de lui une demi-spirale, de dehors en dedans, de sorte que les rapports à la sortie du canal sous-pubien ne sont pas les mêmes qu'à l'entrée (Demeaux, Bouvier).

Dans une observation de Vinson, l'artère obturatrice venait de l'épigastrique, descendait derrière la branche du pubis et, arrivée au canal, se bifurquait et embrassait par ses rameaux la partie supérieure du collet ; le rameau interne était beaucoup plus volumineux que l'externe.

Parmi les observations dont les rapports des vaisseaux avec le sac sont notés on trouve que neuf fois l'artère était située en dehors du collet du sac (H. Cloquet, J. Cloquet, Cruveilhier, Rust, Demeaux, Bouvier, Chassaignac, Hewett), six fois cette artère se trouvait en dedans du sac (A. Cooper, Lawrence, J. Gadermann. Rayer, Manec, Vinson), enfin dans quatre cas il est dit que l'artère était derrière le sac, sans spécifier si elle était en dehors ou en dedans (Mareschal, Smith, King, Chiene). Dans le cas de Chiene, l'artère était séparée du collet par une bandelette fibreuse.

En résumé, les rapports des vaisseaux avec le sac sont très-variables, soit au niveau du coilet, soit le long du trajet du canal ; du reste, les dispositions anatomiques n'ont qu'une importance secondaire, il n'y a guère à craindre de blesser les vaisseaux dans l'opération de la kélotomie.

Le nerf obturateur est au-dessous ou en dehors de l'artère ; il peut être comprimé par la hernie, et certains auteurs ont beaucoup insisté sur cette compression, amenant des douleurs le long de la cuisse (Rœser), de l'engourdissement, des crampes des muscles adducteurs (Romberg). Vinson a vu le nerf obturateur aplati dans le canal à la manière d'un ruban et contournant, sous cette forme, la face supérieure du sac.

Tout en faisant quelques réserves sur la valeur de ce symptôme, si l'on soupçonne une hernie obturatrice, il faut rechercher s'il n'y aurait pas quelques signes de compression ou d'irritation du nerf obtux'ateur.

Contenu du sac. Dans toutes les observations de hernie obturatrice intestinale, le contenu du sac était formé par l'intestin grêle, par l'iléon le plus souvent ; jamais on n'y a trouvé de portion du gros intestin.

En général, l'intestin grêle est seul dans le sac, mais quelquefois on y trouve ensemble de l'intestin ou de l'épiploon. Ce dernier est souvent adhérent au fond du sac et parfois aussi à l'intestin hernie.

11 est un fait qui frappe à la lecture des observations de hernie obturatrice,

\19, OBTURATRICE (Hernie).

c'est que très-rarement la hernie est formée par une anse complète d'intestia ayant entraîné dans le sac une portion du mésentère.

Dans une observation de Bouvier, l'intestin était gangrené et détaché, et il restait dans le sac une portion de mésentère large de 5 centimètres environ.

Yinson a observé un cas de hernie d'une anse complète avec une portion de mésentère, l'anse avait 5 centimètres de long et l'intestin étendu mesurait un peu plus de 10 centimètres; ces faits sont rares.

Dans la grande majorité des cas, le sac ne renferme qu'une portion de la circonférence de l'intestin, portion d'étendue variable, se rapprochant plus ou moins du bord mésentérique, il y a pincement de l'intestin. Ceci est en rapport avec les petites dimensions que possède en général le sac herniaire.

La position des bouts de Vintestin au niveau de l'orifice interne du canal souspubien est sans doute très-variable ; on ne possède pas de renseignements sur ce point. Dans une de ses observations, Yinson dit que le bout supérieur de l'intestin était en bas, et le bout inférieur en haut.

Dans une observation publiée par Lallemant, le contenu du sac était formé par un appendice diverticulaire de l'intestin grêle, long de 3 centimètres et situé vers l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen de l'intestin grêle. L'appendice était engagé dans le canal sous-pubien, dont l'intestin effleurait l'oritice interne, mais n'y pénétrait pas. La cavité de l'intestin était libre, il n'y avait pas d'obstacle mécanique au cours des matières ; cependant l'observation dit plus loin que l'intestin était distendu au-dessus de la portion herniée et affaissé an-dessous.

L'appendice ilio-csecal a été trouvé dans le sac.

Dans plusieurs des faits publiés on signale l'existence d'une hernie diverticulaire, mais il semble que les auteurs ont pris parfois pour un petit diverticule la déformation de l'intestin déterminée par le pincement de cet organe.

On a rencontré dans le sac quelques-uns des organes du bassin, la vessie (Albinus, Chiene), l'utérus (Barnes), la trompe (Chiene), l'ovaire.

11 existe quelquefois des adhérences de l'épiploon avec le sac ou avec l'intestin, des adhérences de l'intestin avec le sac, ce qui rend les hernies irréductibles.

Le sac lui-même a été trouvé adhérent aux parties voisines, aux muscles avec lesquels il est en rapport.

Ses parois peuvent être d'une épaisseur assez considérable et recouvertes d'une couche cellulo-graisseuse plus ou moins condensée.

Dans les cas de hernie obturatrice étranglée, le sac a présenté toutes les altérations que l'on peut rencontrer dans cette complication des hernies.

On a trouvé dans sa cavité du pus (Bouvier), un liquide sanieux (Vinsouj, fétide (Gadermann), accompagnant généralement une perforation intestinale ; les parois du sac peuvent être enflammées, sphacélées, perforées, perdues au miheu d'un abcès stercoral (Bouvier).

Dans l'observation de Lorinser il a été établi un anus artificiel, et le malade a

gueri.

Enfin, dans la majorité des cas, l'étranglement était compliqué d'une péritonite.

La hernie obturatrice est parfois accompagnée d'autres hernies; Yinson n'a trouvé cette coïncidence de plusieurs hernies que quatre fois, mais je la crois plus fréquente.

OBTURATRICE (Hernie). H5

On a vu la hernie obturatrice accompagner une hernie inguinale du même côté {k. Cooper), deux hernies inguinales (Cruveilhier), une hernie crurale épiploïijue (Demeaux), deux hernies crurales (Frantz, Chassaignac). En même temps qu'une hernie obturatrice, il n'est pas rare de rencontrer un infundibulum au niveau du canal sous-pubien du côté opposé.

Dans \m cas que je relaterai plus loin, à propos du diagnostic, j'ai vu une hernie crurale sous-peclinéale étranglée être accompagnée d'une hernie souspubieune droite, d'un infundibulum sous-pubien à gauche et d'un sac inguinal déshabité à gaucho aussi.

Chiene, dans un cas, a trouvé trois hernies obturatrices, ou plutôt trois sacs herniaires : Une femme de soixante-treize ans succombe à des accidents d'occlusion intestinale que l'on avait attribués à un étranglement interne. A l'autopsie, Chiene trouve les particularités suivantes : « En disséquant les adducteurs de la cuisse de bas en haut, je découvris, dit-il, le sac qui était du volume d'un œuf de pigeon ; il était recouvert par les fibres du pectine, et sa face externe était adhérente à l'aponévrose du muscle obturateur externe. Il avait traversé le canal obturateur entraînant avei lui les fibres les plus élevées du muscle obturateur externe. L'arlèrc obturatrice était située derrière le collet du sac, dont elle était séparée par mie bandelette transversale, dépendance de la membrane fibreuse. Le nerf était placé en avant du sac. Ce dernier contenait les deux tiers externes de la trompe de Fallope et deux pouces d'iléon. L'anse intestinale étranglée était gangrenée; une perforation s'était produite, suivie de répanchement de matières fécales dans l'intérieur du sac herniaire. Pas de péritonite généralisée. L'ouverture du sac était ovalaire et mesurait, dans son plus grand diamètre, un demi-pouce. Le ligament rond de l'utérus passait en avant pour gagner l'orifice interne de l'anneau inguinal ; l'ovaire était comprimé contre la paroi pelvienne, immédiatement au-dessous de l'orifice obturateur.

« Le sac, dit Chiene, était constitué par le péritoine qui forme le ligament large; selon toute probabilité, voici de quelles manières on peut expliquer cette particularité : A l'étal normal, le ligament large présente une petite dépression entre le ligament rond et la trompe de Fallope. La masse intestinale est venue presser en ce point ; les feuillets du ligament se sont écartés ; la pression continuant, l'intestin a passé à travers le canal obturateur, poussant devant lui un sac formé du péritoine du ligament large; et la trompe de Fallope a été entraînée avec le péritoine.

« Outre ce qui existait du côté gauche, il y avait encore deux petites hernies obturatrices du côté droit : I" un sac antérieur, formé par le péritoine pariétal ; il était situé en avant du ligarnent rond et admettait l'extrémité du petit doigt; il était vide; 2° un sac postérieur, situé exactement dans le même point que celui du côté gauche, et présentant la même apparence ; il admettait l'extrémité du doigt indicateur et renfermait la moitié externe de la trompe de Fallope correspondante » {Ârch. méd., 1871, t. Il, p. 479).

Cette observation offre quelques particularités qui m'ont engagé à la reproduire en partie, quoiqu'il n'y ait pas lieu, cependant, d'y insister.

Causes, mécanisme. Les causes peuvent être distinguées en prédisposantes et accidentelles.

Parmi les premières, nous notons d'abord la disposition de la gouttièie sous-pubienne qui permet plus facilement le glissement du péritoine qui la

DICT. ENC. 2' S. XIV. 8

H4 OBTURATRICE (Hernie).

recouvre sous la pression continue de la tension intra- abdominale. Si les parois fibreuses du canal sont relâchées, si le canal est dilaté ou libre, la hernie aura plus de facilité à se former. L'âge et la grossesse jouent un rôle important dans ces dispositions anatomiques du canal.

La hernie est beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l'homme; sur 48 cas que j'ai rassemblés, il y a 42 femmes et 6 hommes. Cette prédisposition de la femme doit être attribuée aux modifications amenées par la grossesse et l'accouchement (Garengeot, Eschenbach, Richter, Vinson) ; la l'égion obturatrice est alors distendue, relâchée, les veines obturatrices sont dilatées.

Mais ces causes ne suffisent pas. généralement, car la hernie se montre plus souvent dans un âge avancé, longtemps après la période sexuelle.

Sur 39 cas, j'ai noté 4 cas de 24 à 40 ans; 8 de 40 à 50 ; 2 de 50 à 60 ; il de 60 à 70 ; 14 cas de 70 à 81 ans.

La hernie n'a pas été observée dans l'enfance, elle est extrêmement rare dans la jeunesse, moins rare dans l'âge mûr, et se rencontre dans une progression rapidement croissante à mesure que l'on arrive à un âge plus avancé.

Outre le relâchement du canal par l'âge et la grossesse nous avons à signaler l'état de vacuité qu'il présente lorsque les veines dilatées par la grossesse sont moins tendues et lorsque la graisse qui le remplit habituellement est atrophiée par les progrès de l'âge, ou accidentellement.

Dans un cas (Klinkosch) on a attribué le relâchement du canal à l'ascite.

Nous avons dit que quelquefois le sac était doublé d'une couche cellulo-graisseuse plus ou moins épaisse ; des auteurs, Konig en particulier, considèrent cette sorte de lipome sous-séreux comme une cause prédisposante de hernie, le lipome entraînant le péritoine. C'est là une question de la pathologie générale des hernies qui sera discutée dans une autre partie de cet ouvrage.

La tension intra-abdominale doit être considéi-ée aussi comme une cause prédisposante de la hernie. Cette tension peut être regardée comme étant à peu près égale partout, elle se fera sentir davantage sur les parties les plus faibles. •jelles-ci sont d'un siège variable selon les individus, généralement on les trouve au niveau des orifices naturels qui sont alors plus grands ou plus relâchés ; nous avons vu plus haut quelles étaient les causes qui amenaient le relâchement ou la dilatation du canal sous-pubien, dans ces cas la tension abdominale aura plus de facilité à déprimer le péritoine en ce point et à y produire un infundibulum et plus tard un véritable sac.

Cette intluence générale de la tension abdominale se trouve démontrée par la coïncidence fréquente de plusieurs hernies, chez le même individu, comme nous l'avons indiqué plus haut.

Les efforts, en augmentant la tension abdominale, sont la cause accidentelle principale de la hernie. Le péritoine subit alors une distension plus considérable, et le sac augmente de capacité, plus ou moins selon la violence de l'effort.

Vinson note que les contractions abdominales s'exercent de haut en bas et ont de la tendance à se produire de gauche à dioite, d'où la plus grande fréquence de la hernie obturatrice à droite; sur 36 cas, je l'ai notée 20 fois à di'oite et 16 fois à gauche.

La hernie obturatrice a été observée plusieurs fois simultanément des deux côtés (Duverny, Hammel, Cruveilhier).

Si l'effort est assez énergique, il chassera dans le sac une portion d'intestin

OBTURATRICE (Hersie). 115

plus volumineuse que celle qu'il peut contenir ; les parois du sac Seront distendues, sa forme deviendra plus sphérique, l'intestin sera comprimé sur toute sa surface et particulièrement au niveau du collet, et de la portion tranchante du collet ; il ne pourra rentrer dans la cavité abdominale, il y aura étranglement.

Celui-ci devient plus serré par suite de la persistance de l'arrivée du sang artériel, tandis que le sang veineux est retenu ; en même temps la muqueuse herniée déverse quelques produits dans la cavité intestinale. Du liquide séreux peut également se former dans le sac sous l'influence de l'étranglement ou de l'inflammation.

Il est à noter que la hernie obturatrice est généralement très-petite, souvent ce n'est qu'un pincement de l'intestin ; il n'y a pas d'observation d'engouement herniaire appartenant à cette variété, et il est peu probable que l'étranglement puisse reconnaître pour cause, comme l'admettent Bouvier et Vinson, la distension par des matières fécales de l'intestin hernie. Quant à l'influence de la pénétration des gaz intestinaux, c'est une question réservée.

Quel est dans la hernie obturatrice le siège de l étranglement? La plupart des auteurs s'accordent à dire que l'étranglement siège à l'orifice interne du canal sous-pubien ; c'était l'opinion de Velpeau. La disposition anatomique ilii canal s'accorde en effet avec cette opinion.

Cependant Bouvier a publié un fait d'étranglement par l'orifice externe du canal sous-pubien (Soc. anat., 1840).

« Une femme de quatre-vingt-un ans succombe à une hernie obturatrice étranglée ; on trouve à l'autopsie l'orifice abdominal du canal sous-pubien très-élargi et offrant H lignes (25 millimètres) dans son diamètre transversal et 8 lignes (18 millimètres) dans sou diamètre vertical ; l'orifice crural présente une bride aponévrotique résistante qui le divise en deux parties à peu près égales, en se dirigeant obliquement de haut en bas, de dehors en dedans et d'arrière en avant. En avant et au-dessus de cette arcade se trouve le collet du sac qui repose immédiatement sur elle. Cette bandelette en rétrécissant l'ouverture antérieure a produit l'étranglement ».

Dans ce cas, le canal sous-pubien avait la forme d'un entonnoir dont l'orifice étroit était au niveau de l'orifice antérieur du canal sous-pubien.

Quel est V agent d" étranglement? Est-ce l'anneau anatomique ou le collet du sac, un anneau pathologique situé au niveau de l'anneau normal ; l'étranglement est-il circulaire ou marqué surtout au niveau de l'arête fibreuse de l'orifice interne ? C'est à l'anatomie pathologique à répondre, ce qu'elle n'a pas fait encore- Ce que l'on peut dire, c'est que dans quelques observations l'intestin étranglé est rentré pendant l'opération, avant l'ouverture du sac et sans que quelque manœuvre spéciale eût été faite. Ceci permet de supposer que dans ces cas de réduction facile l'intestin a glissé sur la gouttière sous-pubienne, dégageant ainsi la portion en rapport avec l'arcade fibreuse de l'orifice interne. Aller plus lom, ce serait préjuger la question.

SïMPTÔMES. Ils doivent être décrits séparément selon que la hernie est étranglée ou non.

Dans le second cas les symptômes sont peu accusés, et l'on paraît avoir nw bien rarement l'occasion de s'occuper de cette variété de hernie, d'autant plus qu'en général la hernie est d'un petit volume et que la pénétration simple de

116 OBTURATRICE (Hernie).

l'intestin dans l'infundibuliim ne donne lieu le plus souvent à aucun symptôme appréciable ; on a observé quelquefois des coliques à début brusque, passagères (Bransby, Cooper, Hilton).

Rust divisait la hernie obturatrice en hernie du trou ovale imparfaite et hernie du trou ovale parfaite. « Tant que la hernie, dit-il, se trouve dans le canal sous-pubien, on peut la nommer hernie du trou ovale imparfaite. Dans ce cas, l'on ne voit aucune tumeur, mais, aussitôt qu'elle sort de ce canal, elle forme un renflement à la partie interne et supérieure de la cuisse entre la cavité articulaire et le scrotum chez l'homme, et à côté de la partie supérieure de la grande lèvre chez la femme ; c'est alors la hernie du trou ovale parfaite.

(( Lorsque cette hernie pénètre encore plus avant, elle peut s'ouvrir un chemin entre divers muscles du haut de la cuisse jusque sous la peau. »

Vinson divise la hernie selon qu'elle forme une tumeur non appréciable (dans le canal) ou une tumeur appréciable, profonde ou superficielle.

La tumeur est située à la partie supérieure et interne de la cuisse, au-dessous et en arrière de l'anneau crural, vers l'angle supérieur interne du triangle de Scarpa, en dehors, comme le dit Rust, du scrotum chez l'homme et de la grande lèvre chez la femme.

Quand la hernie est recouverte par le pectine et à plus forte raison par l'obturateur externe (Rayer, Cruveilhier, Bouvier, etc.), il y a une tuméfaction diffuse, souvent difficile à reconnaître. Si elle passe entre le pectine et le moyen adducteur, ce qui est très-rare (Garengeot, Dupuytren), elle devient alors souscutanée et sa saillie est plus manifeste.

Le malade éprouve parfois de la douleur dans la région obturatrice, de l'engourdissement dans la cuisse.

Les symptômes de la hernie ohturatice étranglée n'offrent rien de particulier. Tantôt l'étranglement est aigu, subit (Lemoine), tantôt il est plus lent, progressif. En général, la tumeur est peu ou pas appréciable, il y a un simple soulèvement des parties molles. La percussion ne donne rien.

Souvent il n'y a aucune douleur locale (Cruveilhier), dans d'autres cas le malade ressent une douleur, une gêne dans la région obturatrice, avec quelques irradiations; dans une observation de MM. Bouchard et Trélat il y avait une douleur pectinéale bien manifeste ; les mouvements de la cuisse sont gênés, douloureux, la cuisse peut être légèrement fléchie. Certains auteurs (Rœser, Rotteck, Romberg, Thiele) attachent une grande importance à la douleur qui se montre le long de la cuisse, sur le trajet du nerf obturateur, dont le tronc serait comprimé; Thiele l'a retrouvée signalée dans onze faits. Non-seulement, d'après Forget, ces auteurs signalent la névralgie du nerf obturateur, mais encore la paralysie des muscles obturateurs et petit adducteur. Chassaignac dans un cas a observé du choléra herniaire. Les autres symptômes sont ceux de l'étranglement intestinal.

Diagnostic. 11 présente les plus grandes difficultés. Nous avons dit que, quand la hernie n'était pas étranglée, onn'avait généralement pas à s'en occuper. Quand la hernie est étranglée, elle est souvent d'un volume si petit qu'elle ne forme pas de tumeur, il fout un examen très-attentif pour la reconnaître ou la soupçonner. Dans un relevé de vingt-six cas fait par Thiele, le diagnostic a été exact dix-sept fois. C'est généralement avec l'étranglement interne que la confu-

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sion est faite, parce qu'on ne soupçonne pas l'existence de la hernie obturatrice ou que les signes qui devraient la faire découvrir manquent ou sont peu apparents. Il faut mettre en œuvre les moyens d'exploration suivants.

Rœser recommande de s'assurer de la direction de la branche horizontale et de la branche descendante du pubis à l'aide de la main gauche, de rechercher dans l'angle formé par l'écartement des doigts la portion supérieure du trou ovale ; on devra trouver alors en ce point une tumeur résistante, du volume d'une noix.

Chez les vieillards dont la paroi antérieure du ventre a beaucoup de laxité, on pourrait, comme le conseille Vinson, explorer la face postérieure du pubis en refoulant la peau et les muscles.

Chez la femme, où l'on observe beaucoup plus souvent la hernie que chez l'homme, on explorera l'orifice interne du canal sous-pubien par le toucher vannai, qui sera souvent d'un grand secours. On pourra reconnaître la présence de l'inleslin, et de plus le toucher vaginal sera douloureux et la douleur limitée dans certains cas à la région obturatrice. Dans six cas où cette exploration est signalée, quatre fois elle permit de faire le diagnostic (Thiele).

Chez l'homme on explorera la région obturatrice par le toucher rectal.

Enfin il sera bon de comparer les deux régions obturatrices par l'examen extérieur et le toucher vaginal ou rectal.

La tumeur herniaire sous-peclinéale peut être masquée par des ganglions lymphatiques, par des masses graisseuses, par un abcès froid.

La hernie obturatrice ne peut guère être confondue avec la hernie inguinale.

Le diagnostic avec la hernie crurale peut présenter, au contraire, quelques difficultés ; la hernie obturatrice est située plus bas et plus en dedans que la hernie crurale; de plus, celle-ci est plus arrondie, plus circonscrite.

Mais dans les cas de hernie crurale de Laugier, de Gloquet, le diagnostic serait pour ainsi dire impossible.

J'ai observé un cas de ce genre dans lequel une hernie crurale sous-pectinéale était accompagnée d'une hernie obturatrice.

Une femme de soixante-quinze ans présente des symptômes d'occlusion intestinale et succombe au bout de dix jours. Pendant la vie on n'avait constaté ni douleur, ni tumeur appréciable au niveau de la région pectinéale.

A l'autopsie on trouve que le muscle pectine est légèrement soulevé; il recouvre un sac herniaire dont l'orifice est au niveau du ligament de Cooper. Le sac est étroit, long de 6 centimètres, il renferme de la sérosité sanguinolente. Son tiers supérieur seulement est rempli par une portion d'intestin grêle qui a le volume d'une grosse noisette et est très-adhérente aux parois. Ce n'est qu'un pincement de l'intestin ; le bord mésentérique est libre et a la forme d'un petit cylindre du volume d'une plume d'oie.

Du même côté existe une hernie obturatrice, le sac a 4 ou 5 centimètres de long, il a la forme d'un doigt de gant et passe au-dessus du bord supérieur de l'obturateur externe; une petite anse intestinale de 3 centimètres pénètre dans ce sac, elle appartient au bout inférieur de la hernie crurale; l'intestin ne renferme que des mucosités.

A gauche existe un infundibulum en cupule au niveau du canal sous-pubien ; dans le canal inguinal du même côté on trouve deux kystes réunis par des tractus fibreux qui se prolongent jusqu'à l'orifice interne du canal inguinal et semblent être un sac herniaire déshabité.

Ainsi dans ce fait il y avait à la fois hernie crurale pectinéale étranglée,

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hernie obturatrice, infundibulum du canal sous-pubien et des vestiges de hernie inguinale ancienne.

MM. Bouchard et Trélat observèrent un fait intéressant dans lequel le diagnostic présenta également des difficultés ; l'observation a été communiquée par M. Trélat à la Société de chirurgie (1872).

Une femme de quarante-huit ans fait une chute dans un escalier le 4 novembre et éprouve depuis ce moment une douleur vive à la partie supérieure de la cuisse droite.

Des symptômes d'occlusion intestinale se montrent lentement; on songea un étranglement interne.

« Le 11, la douleur de la cuisse existe toujours et offre les mêmes caractères qu'au début. Elle est constante, fixe, s'exagère pfir les mouvements du membre et surtout par la pression des doigts. Elle siège au niveau du pli inguinal, dans la région qui correspond à la tête fémorale.

« Evidemment, dit M. Trélat, il y avait là une obstruction intestinale, mais cette obstruction, fallait-il la rapporter à une péritonite, mieux à un entéro-péritonite traumatique, car on n'avait pas de détails précis sur la nature de la chute ; fallait-il contre les apparences l'attribuer à un étranglement interne? Dans le dernier cas, la création d'un anus artificiel eût été indiquée, mais dans le premier l'opération n'offrait guère de ressources.

« Pendant que j'hésitais, M. Bouchard appela mon attention sur la douleur (le la région inguinale.

« Il n'y avait pas à douter que cette région inguino-crurale ne fût un peu plus pleine que celle du côté opposé, un peu gonflée. Cette légère intumescence n'était point circonscrite. Les plus petits dérangements déterminaient de la douleur dans la région gonflée. La recherche du siège précis de cette douleur me fournit les résultats suivants : il n'y a rien au-des;us du ligament de Fallope, rien par conséquent au niveau du canal inguinal. Le relief du psoas est sensible sous la pression, mais cette sensibilité est vague ; plus en dedans l'artère fémorale bat sous le doigt, le canal crural semble parfaitement vide ; un peu plus en dedans encore, au niveau du pectine, la douleur devient subitement vive.

« Plus loin, sur le premier adducteur, vers le bord interne de la cuisse et à sa face interne, le toucher ne provoque plus qu'une sensation pénible. C'est bien au niveau du pectine que siège la douleur et qu'est le centre du gonflement. »

Songeant aux hernies décrites par Legendre, hernies qui se produisent soit dans l'épaisseur du pectine, soit au bord inférieur du ligament de Gimbernat, M. Trélat fit une opération qui lui permit d'atteindre soit une hernie crurale anormale, soit une hernie obturatrice. La hernie était obturatrice et consistait on un pincement de l'intestin.

Enfin, pour montrer combien le diagnostic est parfois difficile, je citerai l'observation suivante dans laquelle on pensa à une néphrite et où la malade présenta (les phénomènes singuliers du côté d'un membre supérieur.

Lue dame âgée de quarante-sept ans, d'une constitution délicate et d'une grande susceptibilité, éprouva tout à coup dans la nuit du 9 septembre 1827 une douleur très-vive qui, de la région lombaire gauche, s'étendait jusque dans l'hypochondre , à l'aisselle du même côté. La main gauche était dans une sorte d'engourdissement qui étuit interrompu de temps en temps par des douleurs si violentes qu'il semblait à la malade qu'on déchirait sa main. La région lombaire était sensible, la malade supportait sans douleur vive la

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pression exercée sur la cuisse et sur la région inguinale. Les urines rouges et peu abondantes étaient rendues avec douleur, le pouls petit, la figure changeant à chaque instant, la malade anxieuse et très-irritable. On considéra cette affection comme une néphrite aiguë que l'on chercha à combattre au moyen de sangsues, de fomentations. Le lendemain, il survint du hoquet et des nausées, que l'on regarda comme symptôme de la néphrite ; on confirma le traitement antiphlogistique. Deux jours après, les symptômes parurent diminuer; les douleurs et les vomissements cessèrent pour leparaître le septième jour. Ce fut alors que l'on commença à présumer l'existence d'une hernie intestinale, présomption qui se forma bientôt en certitude, puisque le soir le hoquet revint en s'accompagnant de renvois nidoreux, et, le lendemain matin, de plusieurs vomissements de matières fécales; les purgatifs administrés restèrent sans succès; l'état de la malade s'empira, et le 23 au soir elle expira. A l'ouverture, on trouva une violente péritonite avec épaachement séreux considérable. L'épiploon, tiré vers la région inguinale gauche, pressait fortement sur les intestins, sur lesquels il formait une espèce de gouttière; son extrémité pénétrait dans le trou ovale avec une portion de l'iléon, qui était totalement étranglée. Au-dessus de l'étranglement, l'intestin était prodigieusement distendu, et vide au-dessous. Le sac herniaire n'avait que le volume d'une noisette, ne formait aucune tumeur extérieure, était situé derrière le pubis, et entouré en grande partie par le Hgament obturateur (i%. mecL, April 1829. S. 560, Journ. des Progrès, t. XVI, p. 256).

Pronostic. En dehors du cas d'étranglement le pronostic est sans gravité ; le sac, généralement de petites dimensions, a peu de tendance à retenir l'intestin, si un effort n'intervient pas pour pousser celui-ci au dehors.

Si la hernie réductible est peu grave par elle-même, elle est difficile à reconnaître et à maintenir. 11 serait important de pouvoir comprimer le sac, afin d'en)pêcher la sortie de l'intestin lors d'un effort, car la présence d'un infundibulum constitue un danger pour le malade.

Quand elle est étranglée, la hernie obturatrice est grave, elle l'a été surtout jusqu'ici, parce qu'on l'a insuffisamment recherchée, ou recherchée trop tard. L'attention appelée sur ce point, on reconnaîtra souvent la hernie, et l'opération faite de bonne heure, soit par la voie abdominale ou par la voie crurale, donnera de meilleurs résultats que ceux que l'on a eus jusqu'aujourd'hui.

Traitement. Une hernie obturatrice étant reconnue, il faut chercher à en obtenir la réduction et à la maintenir réduite.

La réduction est possible, comme en témoignent les faits de Garengeot, Eschenbach, Dupuytren, Frantz.

Garengeot, Yinson, Rœser, ont décrit des procédés de réduction.

Ou emploiera le procédé de Garengeot en y ajoutant les manœuvres de Rœser.

Un coussin sera placé sous le siège de façon que celui-ci soit plus élevé que le tronc, la tèle sera aussi relevée et inclinée en avant par un oreiller; les cuisses seront fléchies dans une légère rotation en dehors et abduction, les genoux élevés, les jambes à demi fléchies : de cette manière on obtient le relâchement des muscles de la paroi abdominale, des abducteurs et de l'obturateur externe. Yinson conseille de placer la cuisse dans une légère adduction.

Ensuite on presse la tumeur de bas en haut, de dedans en dehors, en dirigeant les pressions suivant la direction du canal, comme si on voulait vider la tumeur dans le ventre (Richter, Sabatier, Sanson).

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Dans la hernie étranglée, le taxis est difficile, car la tumeur est peu distincte, elle est profondément située et l'orifice interne du canal, siège habituel de l'étranglement, est masqué par la branche horizontale du pubis.

Rœser conseille une manœuvre queForget décrit ainsi : faire presser, malaxer, pour ainsi dire, par un aide, le point où siège la hernie ; déprimer en même temps avec la main gauche la paroi abdominale derrière la bianche horizontale du pubis, en la refoulant vers le sacrum ; introduire dans le vagin, ou dans le rectum chez l'homme, après avoir préalablement vidé la vessie, autant de doigts de la main droite qu'il en peut tenir, les diriger vers le lieu de l'étranglement comme s'ils allaient à la rencontre de l'autre main placée derrière le pubis, puis attirer vers l'excavation pelvienne les parties comprises entre les deux mains, dont l'action ainsi combinée agit synergiquement dans les mêmes directions.

Le procédé de Rœser pourra rendre des services dans certains cas, car il permet d'agir plus directement sur l'orifice interne du canal sous-pubien, mais la pression extérieure devra être plus méthodique et s'exercer comme si l'on voulait faire glisser l'intestin sur la gouttière sous-pubienne.

Le taxis a réussi rarement, six fois seulement dans le relevé de Thiele.

Dans l'observation suivante du docteur Lemoine fils le taxis a réussi à faire rentrer une hernie présentant un étranglement aigu.

Mme R., soixante-huit ans, avait eu depuis quatre jours une mauvaise digestion. Le 23 avril 1868, à huit heures du soir, elle est prise subitement, en balayant sa chambre, de violentes douleurs dans la cuisse; elle éprouve dans les parties la sensation comme de quelque chose qui se déplace. 11 survient des vomissements qui se répètent toute la nuit ; point d'évacuation ; douleurs trèsvives autour de l'ombilic et à l'épigastre.

A onze heures du matin, le 24, vive anxiété, fortes plaintes, pouls peu fréquent et peu déprimé, et cependant l'expression du visage indique une dépression considérable des forces. Vive sensibilité du ventre; exploration des régions inguino-crurale, point de sensibilité, pas de hernie. La malade avait eu, plusieurs années auparavant, une fracture du col du fémur, et se plaignait depuis la veille d'une douleur à la cuisse d'un nerf levé, là oîi elle avait eu la cuisse cassée. J'allais me retirer lorsqu'elle me demanda ce qu'il fallait faire pour son nerf levé. Cette douleur avait son siège à la partie interne et supérieure de la cuisse droite, près de la grande lèvre. En appuyant, je provoque une augmentation de la douleur, j'examine avec plus d'attention, et je crois sentir en dehors de la grande lèvre, contre la branche verticale du pubis, une petite tumeur globuleuse. Cette femme est assez maigre. En mettant la cuisse dans la flexion et une abduction légère, le doigt sent bien le bord externe de la branche descendante du pubis et sa petite tumeur qui semble faire saillie. En appuyant sur cette tumeur, la douleur augmente. Convaincu qu'il s'agit d'une hernie étranglée, je réitère la pression en la rendant plus forte et plus continue; la tumeur me semble disparaître, je n'éprouve plus celte sensation globuleuse. La douleur a diminué d'une manière très-sensible, l'anxiélé est moins vive ; peu d'instants après mon départ, il se produit deux selles abondantes, et la malade est guérie {Gaz. hebdom., 1869, p. 815).

11 est à remarquer que plusieurs fois, pendant l'opération de la kélotomie, l'intestin est rentré avant le débridement (observation de M. Trélat), avant tout taxis immédiat, déplacé parles manœuvres de l'opération. Comme je l'ai déjà fait remarquer, je suis disposé à croire que dans ces cas il y avait une sorte d'étranglé-

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ment par vive arête sur la portion fibreuse de l'orifice interne; alors il suffit quelquefois d'une légère pression pour déplacer l'intestin, à la condition toutefois qu'elle sera dirigée vers la gouttière sous-pubienne.

Bandage. La hernie étant réduite, il faudrait la maintenir et l'empêcher de sortir de nouveau. Le problème à résoudre est difficile, car le sac est petit et est caché sous le pubis, de plus il est recouvert de parties molles épaisses et de muscles dont les contractions soulèveront le bandage, du moins dans les premiers temps.

Garengeot aurait réussi dans un cas en appliquant un tampon de linge maintenu par un spica; A. Bérard dit que l'on pourrait imiter cette conduite, et Richter conseille de modifier la pelote de Garengeot selon le volume et la forme de la hernie.

Dupuytren fit construire pour un malade atteint de hernie obturatrice le bandage suivant, décrit ainsi par Jalade Lafond : Une ceinture embrassait la plus grande partie du corps, et une plaque verticale soutenait une pelote échancrée qui lui était horizontale ; ce bandage était soutenu par un sous-cuisse ; Ja hernie ne fut point contenue.

Chelius d'Heidelberg a proposé de maintenir la hernie à l'aide d'un bandage inguinal dont le col est courbé et assez allongé et dont la pelote est appliquée immédiatement au-dessous de la branche horizontale du pubis, à l'endroit où commence le muscle pectine.

Yinson conseille l'emploi d'un caleçon de peau, lacé et contenant dans son épaisseur une pelote au niveau de la hernie.

Ces diverses tentatives ne paraissent pas avoir donné de résultats.

La hernie étant située sous la branche horizontale du pubis, au-dessous et en arrière de l'anneau crural, de petite dimension et dirigé obliquement en bas et en dedans, le bandage pourrait être fait sur le modèle du bandage crural, avec une pelote peu volumineuse, regardant en haut et en dehors, et qui devrait s'appliquer, comme le dit Chelius, au-dessous de la branche horizontale du pubis.

Opération. L'opération de la hernie obturatrice étranglée a déjà été pratiquée un certain nombre de fois sur le vivant, mais en général à une époque éloignée du début des accidents. Aussi les résultats sont-ils peu favorables; Thiele sur onze cas a trouvé trois succès.

Lassus, Velpeau, considéraient l'opération comme impraticable ; mais elle fut regardée comme possible par Chelius, H. Gloquet, Gadermann, Dupuytren, A. Bérard, Vinson ; depuis elle a été pratiquée quelquefois, avons-nous dit.

Trois ordres d'opération ont été proposés pour arriver jusqu'à l'étranglement : l'incision crurale, l'incision abdominale au-dessus de l'arcade, l'incision abdominale sur la ligne blanche.

Incision crurale. Proposée par Gadermann, A. Cooper, H. Cloquet, S. Cooper, Dupuytren, Cruveilhier, Rayer, elle a été exécutée par Obre, Bransby, Cooper, Lorinser, Trélat, Konig, etc. De tous les auteurs, Cruveilhier, sans l'avoir jamais faite, en a donné la description la plus précise :

1° Inciser les téguments, le tissu cellulaire et l'aponévrose fémorale, le long du bord interne du muscle pectine, dans la direction de la ligne celluleuse qui le sépare du bord externe de l'adducteur superficiel ;

2° Soulever le muscle pectine, ce qui est facile en maintenant la cuisse dans la demi-flexion ;

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3" Inciser la lame aponévrotique qui forme la paroi postérieure de la gaîne du pectine ;

4" Ouvrir le sac avec la même précaution que dans toutes les hernies;

5° Débrider en bas et en dedans, pour éviter les vaisseaux qui se trouvent en dehors. Ce débridement devrait être fait en plusieurs temps : Dans le premier temps, on inciserait le muscle obturateur externe et on s'assurerait si une portion de la tumeur n'est pas logée entre le muscle et la membrane souspubienne ; dans le second temps, on inciserait la membrane sous-pubienne.

D'après l'étude des faits publiés, voici comment l'opération doit être pratiquée :

On fera, à la partie supérieure et interne de la cuisse, une incision de 7 à 8 centimètres, légèrement oblique en bas et en dehors, commençant à la partie interne de l'arcade crurale et passant en dedans des vaisseaux fémoraux.

Après l'incision de la peau et du tissu cellulaire, on pourra rencontrer des ganglions lymphatiques que l'on écartera ou que l'on enlèvera.

Arrivé sur le plan musculaire, on explorera le pectine, et avec une sonde cannelée on le séparera du muscle moyen adducteur. Gadermann, Kônig, disent que l'on peut inciser le muscle dans une étendue plus ou moins grande. 11 suffira souvent de l'écarter avec un crochet mousse pour découvrir le sac herniaire.

Dans cette opération on ne rencontre que des vaisseaux peu volumineux; il faut songer à la possibilité de la blessure de la veine saphène.

Le sac étant découvert, quelle doit être la conduite à tenir?

Rappelons que dans plusieurs opérations l'intestin est rentré, après l'écartement du muscle pectine, sans débridement ni taxis méthodique; cette particularité doit être présente à l'esprit. Le diagnostic hernie obturatrice étranglée étant porté chez un malade, comme il est démontré aujourd'hui qu'en face d'une hernie étranglée le chirurgien doit intervenir sans retard , on pourrait être autorisé, si Ton était au début de l'étranglement, à faire la kélotomie sans ouverture du sac; à faire le taxis sur le sac, avec ou sans débridement sur l'arcade fibreuse.

En dehors de ces conditions exceptionnelles, il faut ouvrir le sac.

Celui-ci ouvert, il faut élargir le collet du sac.

Les premiers auteurs qui se sont occupes de la hernie obturatrice avaient conseillé de dilater le collet du sac par la méthode de Leblanc, d'employer les crochets d'Armand (Richter, Sabalier, Boyer, Sanson, A. Bérard, J. Lafond). Le débridement avec le bistouri a prévalu avec juste raison ; on doit débrider par petits coups en dedans (A. Cooper, S. Cooper, Dupuytren)ou en bas et en dedans (H. Cloqnet, Cruveilhier, Rayer, Trélat, etc.), alin d'éviter les vaisseaux qui sont généralement en dehors.

A ce sujet il y a lieu de rappeler que l'étranglement siège le plus souvent au niveau de l'orifice interne, lequel est très-profondément situé. Rœser a répété l'opération sur le cadavre dans un cas de hernie obturatrice, et il eut tant de peine à atteindre le siège de l'étranglement, qu'il en conclut que le débridement d'une semblable hernie sera toujours Irès-difticile.

On se servira pour le débridement d'uu très-petit ténotome boutonné.

On détachera les adhérences de l'intestin avec le sac, et elles sont assez fréquentes.

Après le débridement, si l'intestin est en bon état, il sera rentré dans l'abdomen par un taxis réglé. Avec la pulpe du doigt indicateur, on pressera sur

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la partie supérieure de l'intestin hernie de façon à la faire rentrer la première ; le reste suivra facilement.

Nous avons vu que, dans quelques cas, le diagnostic avec certaines variétés de hernie crurale est difficile, ou que même il y a coïncidence de hernie crurale et ohturatrice.

Bransby Cooper, dans un cas de diagnostic difficile, craignant de rencontrer une hernie crurale, lit une incision comme pour l'opération de cette hernie, sorte A'incision exploratrice. Il n'y avait rien dans l'anneau crural, le pectine fut séparé de l'adducteur et divisé dans une petite étendue; le sac fut découvert, mais la hernie rentra tout à coup en masse, sans aucune pression. La malade guérit de l'opération, mais mourut peu de temps après de bronchite.

L'opération faite par M. Trélat, sur la malade de M. Bouchard, se rapproche de celle de Bransby Cooper.

Il en fut de même chez la malade opérée par Obre, en 1851 -, après l'incision on chercha une hernie crurale qui n'existait pas ; le muscle pectine fut divisé, et on découvrit un sac herniaire. L'intestin fut rentré après incision du sac et débridement du collet, la malade guérit.

Lorinser dans un cas établit un anus artificiel, et la malade guérit. Voici le fait :

Une femme de soixante-cinq ans, maigre et chétive, en voulant soulever un objet pesant, ressentit une douleur vive dans l'aine gauche; symptômes d'étranglement intestinal. Opération le onzième jour.

Au-dessous du muscle pectine, on trouva une couche celluleuse infillrée; le sac, de couleur foncée, se déchirait facilement. 11 donna issue à un liquide séro-purulent, .mélangé de matières fécales. L'intestin était vers la partie supérieure du sac affaissé et retenu par des adhérences, il avait le volume d'une noix muscade. Jugeant que l'intestin avait été simplement pincé et que les matières intestinales s'écoulaient facilement, Lorinser ne débrida point, de crainte de détruire les adhérences. La cavité du sac fut lavée à l'aide d'mjections d'eau tiède, puis on y plaça un linge de toile et l'on y fil des applications froides.

L'écoulement par l'anus artificiel diminua progressivement : la guérison fut complète.

Incision de l'abdomen. Elle a été conseillée par Martin et acceptée par Richter. Deux voies ont été proposées : dans l'une on ferait l'incision au-dessus de l'arcade crurale, dans l'autre on suivrait la ligne blanche.

Incision au-dessus de Varcade. Lôwenhard décrit cette opération qui, avec juste raison, n'a jamais été pratiquée : on ferait une incision au-dessus de l'arcade crurale, comme pour la ligature de l'artère iliaque externe, avec cette différence que l'on diviserait le péritoine et que l'on irait avec le doigt à la recherche de l'organe hernie. Il ne serait pas difficile, dit-il, de débrider de dedans en dehors, d'autant plus que l'on pounait s'aider de la traction directe sur l'intestin .

Incision sur la ligne blanche. Elle a été pratiquée par Hilton et Coulson.

Observation de Hilton (1849). Femme de trente-six ans. Hilton voit la malade le onzième jour après le début des accidents, il croit à un étranglement interne et fait la gastrotomie.

Incision sur la ligne médiane de l'ombilic au pubis. La main introduite dans la cavité abdominale ne trouve rien ; l'incision est prolongée de 3 centi-