ONESTI

«ouples et modérer la sueur, soit après la lutte pour détendre le sysfème musculaire. Les aliptes étaient au-dessus de nos masseurs : c'était presque des médecins, auxquels les athlètes s'en rapportaient souvent pour le règlement de tout le régime de vie.

L'usage des onctions huileuses pour diminuer la sueur et atténuer l'action du soleil sur les parties du corps se retrouve de nos jours encore dans l'Afrique centrale, où les indigènes s'enduisent la tête et la f;\ce d'huile de palme. Le même moyen a été aussi employé comme préservatif contre le froid. On sait que c'était une des ressources des soldais de Xénophon dans sa fameuse letraite, ressource hien connue aussi des hahitants des contrées les plus septentrionales du globe, et dont quelques médecins de nos Jours tirent parti dans la convalescence de la scarlatine, non-seulement pour faciliter la chute des squames, mais aussi pour prévenir l'action du froid sur la peau.

Les frictions avec des corps gras ne sont plus guère d'usage que dans la thérapeutique, soit pour faire pénétrer, par la peau, des médicaments dans la circulation, soit pour agir sur la peau elle-même. Les substances grasses, eu imprégnant l'épiderme, portent jusqu'à la couche de Malpighi des substances f(ui ne se seraient pas absorbées dans un bain. Quant aux services rendus par les onctions dans les dermatoses, il sont trop connus pour qu'il y ait lieu de s'y arrêter.

Les onctions peuvent se pratiquer avec la main nue ; mais, quand l'huile ou l'axonge, ou la glycérine, contiennent des substances très-actives, il est indispensable de revêtir la main d'un gant de peau. L'opération, du reste, peut se faire avec de petits plumassaux d'ouate et de charpie fine ; pourtant ce moyen rend moins sur l'effet iatroliptique. A. Dech.vmbre.

OXCUS Loureiro. Genres de plantes Monocotylédones, placé dans la famille des Dioscorées, et représenté par une seule espèce VOnciis esciilentus Lour. C'est un petit arbrisseau de la Cochinchine, à tige volubile, à feuilles alternes, pétiolées, cordées à la base, acuminées, dont les fleurs sont en épis Ukhes, terminaux. Ces fleurs sont composés d'un périanthe couvert de poils, à tube adhérent à l'ovaire, à limbe petit, à six divisions. Les étamines sont au nombre de six, insérées à la base des divisions du périgone. Le fruit est une baie oblongue, trilocul aire, contenant de nombreuses graines.

Cette piaule, dont les affinités sont encore douteuses, a une grosse racine tubéreuse, remplie de fécule, bonne à manger, dont on se sert en Cochinchine comme aliment. Pl.

BiBUOGKAriiiE. — LooREiRO. Flora cocliinchinensis, I, '.140. — Endlicueb. Gênera j^l^aniarum, n° 1203. l't.

Ol\D£§. Les ondes, dans les corps solides, résultant de mouvements vibratoires, c'est-à-dire d'oscillations d'une série de points matériels autour de leur position d'équilibre {voy. ViBRATioiN). Pour les ondes liquides et les ondes sonores, consultez Hïdrostaliqoe, Acoustique et Son. D.

OiVÉïRODYiviE. Voij. Cauchemar.

0.\ÉiRonA.!VCiE (ô'vjtûoç, songe et ;xavTcî« divination). Divination par les songes. Voy. Divination et Songes.

o:VESTl (Cristoforo). ChristophorosGeorgids deHo>estis, que quelques

388 ONGLES (anatomie et physiologie).

biographes regardent comme florentin, était, d'après les documents rassemblés par Fantuzzi, de la ville de Bologne, oi'i il suivit les leçons de Tommaso de Garbo et conquit le lauréat, le 25 avril 1567. Il enseigna lui-même dans cette université à partir de 1374 et c'est seulement en d386 qu'il passa comme professeur de médecine à Florence pour revenir à Bologne, oii il mourut en 1592.

Onesti s'était particulièrement adonné à la matière médicale, et dans le livre qui nous reste de lui il ne parle pas seulement des médicaments usités de son temps, mais encore de ceux qui étaient tombés en désuétude. Parmi les auteurs qu'il cite se trouvent Nicolas, Simon, Platearius.etc. H ne se borne pas à des considérations sur les médicaments composés, il y joint des remarques importantes sur les simples, qui montrent avec quel soin il avait étudié les herbes et leurs propriétés médicinales. Enfin il s'attache à faire connaître les falsifications dont les drogues peuvent être l'objet, genre de fraude qui, on peut le dire, a commencé avec la médecine (Renzi, Stor. delà med. in Ital.).

On a de lui outre quelques manuscrits sur le traitement des fièvres, sur les venins, sur la médecine pratique, etc., l'ouvrage suivant qui a été imprimé.

Expositio super antidata) io Joh. Mesue, addito tractatu de aqun hordei, et modo faciendi ptisanam secundum communein modum practicandum. Ferrariœ, 1488, in-fol.; Venet., lô'i?, in-fol., et dans les éditions de Mesné. Bgd. et L. Un.

O^'GLES. Lames cornées qui recouvrent la face dorsale de la dernière phalange des doigts et des orteils.

g I. Anatomie et ph^^sioiogie. Les ongles sont des productions épidermiques, des annexes du tégument externe, comme les poils de l'homme et des mammifères, les plumes des oiseaux, les écailles des reptiles et des poissons. Tous ces appendices de la peau, si dissemblables en apparence, ont en réalité la même origine, la même structure et les mêmes propriétés. Chacun d'eux fait partie d'un véritable appareil qui comprend deux éléments : un organe produit, c'està-dire la formation épidermique elle-même, quel que soit son type; un organe producteur, le derme. C'est ainsi que dans l'étude des ongles, ou, pour mieux dire, de l'appareil unguéal, nous aurons à considérer non-seulement la plaque cornée qui constitue l'ongle proprement dit, mais encore le derme qui la supporte et qui préside à sa nutrition et à son développement. Intimement unis au point de vue anatomique et physiologique, l'ongle et le derme unguéal n'offrent pas une solidarité moins étroite dans les maladies dont ils sont le siège.

Anatomie descriptive. Moulés sur les extrémités digitales, enchâssés dans un repli du derme en arrière et sur les côtés, libres en avant, les ongles présentent de nombreuses variétés dans leur configuration extérieure. Tous leurs caractères physiques, forme, longueur, coloration, consistance, épaisseur, diffèrent suivant les individus, le sexe, l'âge, la race, suivant aussi que l'on envisage les ongles de la main ou du pied. Nous reviendrons sur ces variétés physiologiques, de même que nous aurons à étudier dans un autre chapitre les modifications qui relèvent d'altérations pathologiques ou professionnelles. D'une manière générale, l'ongle parfait, l'ongle type, représente un segment de cylindre allongé d'avant en arrière, à courbure transversale nettement accusée. Quelquefois il affecte aussi une très légère incurvation dans le sens antéro-postérieur ; mais c'est surtout dans certains états pathologiques que celle-ci tend à s'accentuer. Elle acquiert alors une valeur séméiologique importante. Effilé, arrondi à

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son extrémité libre, l'ongle est séparé par un sillon de la pulpe du doigt qu'il recouvre plus ou moins, qu'il déborde même dès que l'on cesse de s'opposer à son accroissement. Sa surface est lisse, polie, brillante. Sa coloration, qu'il emprunte au derme sous-jacent, grâce à sa minceur et à sa transparence, est d'un rose pâle sur la plus grande partie de son étendue ; elle ne se modifie qu'aux limites de son grand diamètre. En avant, sur la portion libre, elle est d'un blanc grisâtre; en arrière, au niveau de la racine, elle devient opaline. Celte dernière teinte occupe un petit espace bien circonscrit, connu sous le nom de lunule de l'ongle, limité en bas par une ligne courbe à concavité supérieure.

Dégagé de ses adhérences, l'ongle revêt la figure d'une lame rectangulaire, blanche, transparente, élastique, à bords minces et tranchants. On lui distingue trois portions : une racine, un corps et une extrémité libre.

La racine correspond à la partie moyenne du repli cutané dans lequel l'ongle est enchâssé, kmû s'expriment la plupart des auteurs ; mais Arloing pense que l'étendue de la racine est plus considérable, et tandis qu'on la limite ordinairement à la portion de l'ongle cachée par le derme sus-unguéal, il la prolonge en avant jusqu'au bord antérieur de la lunule. Molle, flexible, plus mince que le corps, la racine diminue encore d'épaisseur à mesure que l'on se rapproche de son bord postérieur, qui est finement et irrégulièrement dentelé.

Le corps de l'ongle, trois ou quatre fois plus étendu que la racine, est limité en avant par le sillon qui sépare l'extrémité libre de la pulpe du doigt [angle de l'ongle, Renaut). On remarque sur sa convexité des stries longitudinales plus ou moins apparentes. Sa face concave, par laquelle il adhère intimement au derme sous-jacent, présente une série de petites crêtes antéro-postérieures. Nées en arrière d'un point central, elles s'écartent en avant comme des méridiens partant d'un pôle commun. Ces crêtes sont séparées par des sillons dont le fond est criblé de petites dépressions qui correspondent aux saillies des papilles sousunguéales.

L'extrémité libre n'offre aucun caractère particulier. Nous savons qu'elle tend constamment à s'accroître ; abandonnée à son libre développement, elle se recourbe en manière de griffe au-dessous de la pulpe des doigts.

L'épaisseur de l'ongle n'est pas la même sur tous les points. A peu près uniforme sur toute l'étendue du corps, elle diminue au niveau de la région lunulaire, d'autant plus qu'on se rapproche davantage du bord postérieur ; elle diminue également, dans le sens transversal, du centre de l'ongle vers les bords latéraux. D'après Esbach, l'épaisseur moyenne, au niveau du bord libre, est de 0'"'°,384 chez l'homme, 0'"'",346 chez la femme.

L'organe producteur de l'ongle, dont l'ensemble constitue le derme unguéal, peut être divisé, comme ce dernier, en trois parties : le derme sus-unguéal, le derme sous-unguéal, et la rainure unguéale.

Au niveau de la face dorsale des phalangettes, le derme forme, en s'adossant à lui-même, un repli parabolique à concavité inférieure qui recouvre la racine et les bords de l'ongle. D'une étendue de 5 à 6 millimètres en arrière, ce repli s'efface graduellement, de telle sorte que son épaisseur ne dépasse pas un millimètre à ses extrémités. C'est à cette portion réfléchie du derme qu'on donne le nom de derme sus-unguéal ou rétro-unguéal [manteau de l'ongle, Renaut). 11 est tapissé par un épiderme dont la lame cornée, au niveau du point de réflexion, le déborde et s'avance dans une certaine étendue sur le dos de l'ongle. Ce liséré épidermique, couche cornée sus-unguéale (Sappey), est appelé par Arloing

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pério7iyx ; Aussi le même auteur propose-t-il de désigner le pli sus-unguéal sous le nom de matrice du périonyx.

Après s'être ainsi réfléchi, le derme, poursuivant son trajet, s'étale au-dessous du corps de l'ongle. Cette portion horizontale, derme sous-ungiiéal, Ut de Vonyle, occupe tout l'espace compris entre l'origine de l'extrémité libre de l'ongle et l'insertion du tendon de l'extenseur des doigts. Elle revêt environ les quatre cinquièmes inférieurs de la phalangette. Etroitement uni au périoste par l'intermédiaire duquel il adhère à l'os, surtout dans sa partie antérieure, le derme sous-unguéal offre dans son aspect des caractères spéciaux. Rouge dans les deux tiers antérieurs en raison de la grande abondance des vaisseaux, il est blanchâtre dans son tiers postérieur ; la lunule n'est autre chose que cette portion blanche, vue par transparence à travers la lame cornée. Sur toute sa longueur, le derme sous-unguéal est parcouru par des crêtes longitudinales {crêtes de Henle), qui s'engrènent avec les crêtes et les sillons correspondants de la face profonde de l'ongle ; entre ces deux sortes de saillies et de dépressions, il y a un véritable emboitement réciproque. Ces crêtes, peu apparentes sur la portion blanche semi-lunaire, très marquées sur le reste du derme sous-unguéal, supportent chacune une série de papilles, d'autant plus volumineuses qu'elles se rapprochent davantage de l'extrémité libre.

Le sillon intermédiaire aux parties sus et sous-unguéales du derme, gouttière ou raimire unguéale, profond en arrière, s'efface peu à peu sur les côtés et finit par disparaître en avant. Sa partie médiane, en rapport avec la racine, constitue, pour la plupart des anatomistes, la matrice de l'ongle. Arloing étend la matrice à toute la partie postérieure blanche ou semi-lunaire du derme sousunguéal, limitant ainsi le Ut de l'ongle à la surface qui s'étend du bord antérieur de la lunule à la pulpe du doigt. 11 pense, en effet, que toute la région lunulaire prend part au développement de l'ongle ; c'est ainsi qu'il a été conduit à agrandir le champ de la matrice unguéale.

Structure des onqles. I. Ongle proprement dit. Comme l'épiderme dont il dérive, l'ongle se compose de deux couches, une superficielle ou cornée, une profonde ou muqueuse. Pour la clarté de ce qui va suivre, nous rappellerons qu'on distingue actuellement dans l'épiderme plusieurs plans superposés qui sont, de la profondeur à la superficie : 1° la couche génératrice ; 2" le corps muqueux de Malpbighi ; 3' la zone granuleuse ; 4° la zone transparente ou stratum Uicidum ; 5"^ la couche cornée; 6» la couche desquaraative.

a. La couche superficieUe ou cornée de l'ongle correspond à la couche cornée et, profondément, au stratum hicidum de l'épiderme. Elle est formée par des cellules polygonales, à noyau, de 27 à 36f>t (Kôlliker), visibles après addition d'un alcali ou d'un acide minéral. Ces cellules sont aplaties, parallèlement étalées à la surface de l'ongle, et forment par leur tassement des écailles, des lamelles stratifiées qui se recouvrent et s'imbriquent à la manière des tuiles d'un toit. De cet agencement résulte une striatioii transversale de l'ongle, analogue à celle des cornes des ruminants. C'est près de la face interne seulement, au voisinage de la couche muqueuse, que les cellules prennent les caractères du stratum lucidum. A cette zone transparente appartiennent les petits prolongements hyalins, en forme de crêtes antéro-postérieures qui pénétrent dans les sillons du corps muqueux de Malpbighi.

b. La couche muqueuse, interposée entre la lame cornée de l'ongle et le derme sous-unguéal, très mince (de 20 à 27 fx, KoUiker), molle, blanchâtre, se compose

ONGLES (anatomie et physiologie). 591

de deux plans de cellules. Le plan profond, adhérent au derme, est analogue à la couche génératrice de l'épiderme. Comme celle-ci, il est constitué par des cellules elliptiques ou prismatiques, perpendiculairement implantées, et dont le grand axe vertical mesure de 9 à 15 ^ (Kôllikcr). Le second plan répond au corps muqucux de Malphighi et s'étend jusqu'à la face interne de la couche cornée, la zone granuleuse de l'épiderme faisant totalement défaut dans l'épaisseur de l'ongle, et n'y étant représentée par aucune couche analogue. Ici, les cellules n'offrent pas toutes le même type. Arloing a remarqué que leur forme varie avec celle des intervalles qu'elles remplissent. Allongées et disposées en faisceaux ascendants au niveau des sillons étroits, elles sont polyédriques par pression réciproque dans les sillons larges, puis s'allongent ou s'aplatissent brusquement au contact du stratum lucidum. Celte disposition, dit le même auteur, se montre constamment au niveau de la lunule.

La coloration blanche de cette région du derme sous-unguéal serait due, d'après Ranvier, à de grandes cellules polymorphes, irrégulières, contenant des granulations de substance kératogène. Pour Renaut, des cellules chargées de pigment et de granulations réfringentes formeraient, au niveau la rainure unguéale, une aire elliptique dont la partie antérieure, dégagée du pli sus-unguéal, dessinerait la lunule.

Toutes les cellules de la couche muqueuse de l'ongle renferment de la kératine. Cet envahissement par la substance cornée se fait très rapidement, à tel point qu'on peut déjà observer des traces de kératinisation dans les cellules les plus profondes qui représentent la couche génératrice de l'épiderme.

Les deux couches de l'ongle, bien plus nettement limitées sur une coupe que les lames correspondantes de l'épiderme, adhèrent l'une à l'autre ; mais cette adhérence est moins intime que celle de la couche muqueuse au derme sousjacent. Aussi, comme le fait remarquer Sappey, l'arrachement de l'ongle, accidentel ou pratiqué par le chirurgien, ne porte-t-il le plus souvent que sur la couche cornée ; la couche muqueuse reste en place et protège les papilles du derme ; c'est pourquoi la douleur, dans ces cas, disparaît bien plus rapidement que si l'ongle était enlevé dans toute son épaisseur.

IL Derme uagoéal. Le repli qui constitue le derme sus-unguéal, continu par sa face externe ou superficielle avec les téguments du doigt, présente en ce point les mêmes caractères anatomiques que le derme cutané en général. Il possède des glandes sudoripares et de nombreuses papilles pourvues de corpuscules du tact. Sur sa face interne, au contraire, les glandes disparaissent, les papilles deviennent très petites et exclusivement vasculaires (Sappey). Pour Arloing, elles disparaîtraient même complètement. Cette absence de papilles serait en rapport avec la fonction génératrice du pli unguéal [matrice du périonijx), toutes les régions qui ont rôle de matrice en étant également dépourvues. C'est ainsi que l'on n'en rencontre ni au niveau de la lunule, ni dans la rainure unguéale, ni dans les autres points où le derme cutané se continue avec le lit de l'ongle.

Le derme sous-unguéal ne renferme pas de glandes. Parcouru par les crêtes de Henle, il offre, au sommet de celles-ci, de petits prolongements papillaires, très courts, disposés en séries linéaires et dirigés en avant, de 18 à 56 p, de hauteur (KoUiker). Tout à fait en avant du lit de l'ongle, les crêtes s'atténuent et l'on observe en ce point des papilles plus volumineuses, de forme allongée, isolées les unes des autres. Les recherches récentes de Renaut lui ont permis de donner de nouveaux détails sur la structure du derme unguéal et surtout sur sa

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\ascularisation. D'après cet auleur, le tissu du lit de l'ongle est constitué par des faisceaux fibreux, longitudinalement disposés pour la plupart, dans l'intervalle desquels on observe un réseau de fibres élastiques. Au niveau des plis de Henle, ces faisceaux se relèvent, deviennent ascendants, et montent dans l'épaisseur de ces plis, sous forme de fibres fines, pour se leiminer à la surface par une série de petites dents dont cbacune correspond ainsi à l'extrémité d'un faisceaux fibreux. Ce sont ces dents qui donnent au derme du lit de l'ongle son aspect festonné.

Les vaisseaux du derme unguéal sont très abondants. Contenus dans les espaces interfasciculaires du derme, ils se terminent par des réseaux que Renaut divise en trois ordres, suivant qu'ils appartiennent au manteau (derme sus-unguéal), au Ut de lonyle ou à la pulpe.

Le réseau vasculaire du manteau, sur la face libre, donne à chaque papille un bouquet de capillaires à anses multiples. Ces bouquets sont unis à leur base par un réseau parallèle à la surface dermique ou réseau planiforme ; celui-ci, par sa face profonde, s'anastomose avec les vaisseaux de distribution. Sur la face réfléchie du derme unguéal, les papilles disparaissent ; le réseau planiforme persiste seul, remarquable en ce point par les dimensions de ses vaisseaux, le nombre de ses mailles, et la largeur de ses anastomoses avec les vaisseaux distributeurs.

Cette disposition reste la même dans la rainure unguéale ; mais dans la partie la plus reculée de la région lunulaire, le réseau planiforme émet des boucles vasculaires, le plus souvent simples, rarement superposées les unes aux autres à la façon d'arcades enveloppantes. Ces boucles ou anses vasculaires papiUifonnes rétro-lunulaires, sont obliquement dirigées d'arrière en avant. Elles disparaissent dans la partie antérieure de la lunule où le réseau planiforme persiste seul, pour reparaître sur le lit de l'ongle et monter dans l'épaisseur des crêtes de Henle ; avec cette différence qu'en ce point elles sont obliques d'avant en arrière. Plus en avant, elles deviennent verticales ; enfin, tout à fait à l'extiémité antérieure, au niveau de l'angle de l'ongle, elles disparaissent de nouveau, et l'on ne retrouve plus que le réseau planiforme. Les vaisseaux de ce réseau, sur toute la longueur du lit de l'ongle, sont dirigés d'avant en arrière, suivant la direction des plis de Henle, et les anastomoses transversales de pli à pli sont peu abondantes. Il faut encore noter la configuration des traits anastomotiques qui relient le réseau superficiel aux vaisseaux de distribution. « Ces traits, dit Renaut, se dirigent d'arrière en avant, à la façon d'arcs de cercle superposés. Ces arcs anastomotiques grêles ont un trajet de plus en plus court à mesure que l'on s'avance d'avant en arrière vers la racine de l'ongle, de façon que les pressions exercées sur l'extrémité antérieure de celui-ci et dirigées de manière à l'incliner sur son lit, anémient, il est vrai, la portion antérieure de ce dernier, mais font l'efluer le sang dans les réseaux sinueux et extensibles de la matrice ; la vitalité de cette dernière et celle, conséquemment, de l'ongle tout entier sont favorisées au plus haut degré par cette disposition. »

Le système vasculaire de la pulpe sous-unguéale présente un caractère particulier. Ici, en effet, les bouquets vasculaires des papilles naissent directement des'* vaisseaux distributeurs. Ils ne sont donc pas reliés à leur base par un réseau anastomotique planiforme, tandis que ce réseau existe dans toute la hauteur de l'angle et dans le reste de la pulpe digitale, analogue à celui qu'on observe dans l'épaisieur du manteau.

ONGLES (anatomie et miysiologie). 393

Les vaisseaux lymphatiques sont extrêmement abondants dans le derme sus- «nguéal. Cette richesse explique la fréquence des lymphangites à la suite des gerçures ou des excoriations dont cette région est si souvent le siège. Mais ils s'arrêtent au pourtour du lit de l'ongle, qui en est dépourvu. Le très petit nombre d'exemples cités par les auteurs de lymphatiques observés dans cette région est loin de suffire pour y faire admettre leur existence.

Les nerfs sont nombreux, et disposés profondément en faisceaux parallèles aux plis de Ilenle. Nous savons peu de chose au sujet de leur terminaison, si ce n'est qu'ils ne présentent jamais de corpuscules du tact, ni dans les sillons du derme sous-unguéal, ni dans les prolongements papillaires (Sappey, Renaut),

Connexions des ongles avec le demie et l'épiderme. Le derme unguéal et l'ongle proprement dit, en d'autres terme la couche profonde et la couche superficielle de l'appareil unguéal, se continuent directement avec les deux couches correspondantes de la peau. Nous avons vu que le derme, à l'extrémité des doigts et des orteils, s'adossait à lui-même, formait un repli demi-circulaire, et qu'après s'être réfléchi il poursuivait son trajet en s'étalaut au-dessous de l'ongle. Il suffit d'arracher un ongle ou de pratiquer une coupe verticale et antéro-postérieure d'un doigt pour se rendre compte de cette disposition, extrêmement simple d'ailleurs, et qui n'a jamais soulevé la moindre dissidence entre les auteurs.

On ne peut en dire autant des connexions de l'ongle avec l'épiderme. Bichat, Bérard, Blandin, croyaient que l'épiderme passe au-dessus du corps de l'ongle, contourne son extrémité libre et va se confondre avec celui de la pulpe du doigt. Pour Lauth, au contraire, et quelques autres anatomistes, l'épiderme resterait partout contigu au derme, et, par conséquent, passerait au-dessous de l'ongle et non sur lui. Ces deux opinions sout également insoutenables. Pour discuter sur le mode de superposition réciproque de l'ongle et de l'épiderme, il fallait ignorer que là où le premier existe le second ne saurait se rencontrer, puisque l'ongle n'est en réalité qu'un épiderme modifié. Une observation plus exacte a fait justice de ces erreurs. Voici comment de nos jours la plupart des auteurs envisagent la continuité de l'épidex'me et de l'ongle : le corps muqueux de Malpighi suit le trajet du derme sus-unguéal et se réfléchit avec lui ; au niveau de la rainure unguéale, il va se confondre avec la couche muqueuse de l'ongle. La lame cornée de l'épiderme, après avoir tapissé la face libre du derme sus-unguéal, le déborde et se prolonge seule sur le dos de l'ongle dans l'étendue d'un millimètre environ, plus ou moins suivant que l'on s'oppose ou non à son développement. Ensuite elle se réfléchit ; d'abord adossée à elle-même, elle forme ce petit liséré transparent, concentrique au repli cutané {périonyx, Ârloing), qui est si souvent le siège de gerçures et d'excoriations ; enfin elle rejoint la face inférieure du derme sus-unguéal, i-encontre la racine de l'ongle, lui adhère et disparaît. Sur les côtés, la lame cornée s'unit de la même manière aux bords latéraux de l'ongle avec lesquels elle se confond. En résumé, les deux feuillets de l'épiderme se coati nuent l'un et l'autre avec l'ongle dans lequel ils conservent, malgré leur changement d'aspect, leurs rapports, leurs caractères fondamentaux et leurs principales propriétés. Telle est l'opinion généralement adoptée aujourd'hui. Sappey, cependant, ne la partage pas entièrement. Pour lui, l'ongle ne représente dans toute son épaisseur que la couche muqueuse de l'épiderme, dont les cellules, à mesure qu'elles s'élèvent vers la superficie, s'aplatissent, se tassent, deviennent dures et cornées. Toutes les cellules unguéales, en effet, à quelque couche

394 ONGLES (anatomie et physiologie).

qu'elles appartiennent, possèdent un noyau entouré de fines granulations. Or ce noyau, caractéristique des cellules du corps muqueux de Mulpighi, fait totalement défaut dans celles delà lame cornée de l'épiderme. C'est pourquoi Sappey considère celte lame comme n'ayant point d'analogue dans l'ongle et ne prenant aucune part à sa constitution. Selon Ranvier, la persistance des noyaux dans les cellules unguéales s'explique par ce fait, signalé plus haut, que la couche granuleuse de l'épiderme n'est représentée dans aucun des divers plans dont l'ongle se compose. En effet, les cellules de cette couclie renferment des granulations spéciales qu'il nomme granulations d'éléidine, lesquelles déterminent l'atrophie du noyau et plus tard la desquamation épidermique, phénomènes (ju'on n'observe pas au niveau des ongles.

Quelle que soit la valeur de ces distinctions, elles ne constituent qu'une variante dans l'interprétation d'un fait qui, au fond, reste le même. Aussi pouvons-nous conclure, conformément à ce que nous disions au début de cette étude, que les ongles sont bien de véritables formations épidermiques et que l'appareil unguéal, dans son ensemble, n'est autre chose qu'une dépendance de la peau.

Développement, croissance, régénération des ongles. Les premiers rudiments des ongles apparaissent dans le courant ou vers la fin du troisième mois de la vie intra-utérine, sous la forme d'un bourgeon ectodermique (germe unguéal, organe de l'ongle, Renaut). Ce bourgeon est constitué par les deux plans de cellules qui forment, à cette époque, l'ectoderme fœtal; un plan profond à cellules cylindriques, un plan superficiel ou corps muqueux de Malpigbi. C'est entre ces deux plans cellulaires que se développe l'ongle primitif, représenté par une simple agglomération de cellules à noyau, polygonales, aplaties, Uimelliformes. A la fin du sixième mois l'ongle, renforcé par l'adjonction de nouvelles cellules, se dégage de l'épiderme dans l'épaisseur duquel il a pris naissance. Chez le nouveau-né, il se présente avec tous les caractères qui lui sont propres, et son extrémité libre dépasse notablement la pulpe du doigt. Cette partie libre ne tarde pas à tomber, une ou plusieurs fois ; sept mois après la naissance, l'ongle s'est renouvelé dans toute sa longueur.

A ces données, qui résument à peu près tout ce qu'on trouve dans les auteurs classiques, Renaut a ajouté des détails très-intéressants et des indications trèsprécises sur la formation du derme unguéal, sur la séparation de l'angle de l'ongle et de la pulpe du doigt, et sur le développement du système vasculaire de ces diverses régions. Il a reconnu que l'adhérence du lit de l'ongle au squelette existe dès la période embryonnaire. En effet, à cette époque, le tissu sous-ectodermique, qui formera le système dorsal du lit et du manteau, est relié étroitement au périchondre des pièces cartilagineuses phalangiennes. La phalangette, revêtue à sa face dorsale parle tissu fibreux du lit unguéal, tapissée sur sa face inférieure par le périchondre et le tendon fléchisseur, se trouve ainsi engaînée dans un véritable étui fibreux. Les deux lames, supérieure et inférieure, de cet étui, au moment de se rejoindre et de confondre leurs fibres au niveau de la pointe de la phalangette, émettent un trousseau fibreux, dirigé d'arrière en avant, qui va s'implanter à la face profonde du derme embryonnaire de l'extrémité digitale. Renaut le nomme ligament fibreux de l'angle. Ce ligament divise donc l'extrémité du doigt en deux étages ; le supérieur répond à la région du manteau, du lit et de l'angle de l'ongle ; l'inférieur, à la lame vasculaire de la pulpe. Le tissu embryonnaire lâche qui constitue cette lame, bridé en haut

ONGLES (anatomik kt riivsiOLOGiE). 59î>

par le ligament de l'angle, ne peut pas se développer dans ce sens. Aussi formet-il inférieurcment un bourgeon arrondi ; mais en même temps qu'il s'accroît ainsi au niveau de la pulpe, il se relève sur les côtés, et c'est à ce relèvement qu'est due la sertissure de l'ongle.

Quant aux vaisseaux de l'ongle, ils se développent d'une manière différente suivant qu'on les envisage au niveau du manteau et du lit unguéalou au niveau de la pulpe et de l'angle. « Le système des vaisseaux sanguins du manteau et du lit, dit Renaut, se développe d'arrière en avant par une série de fusées horizontales qui rasent le périchondre, émettent les vaisseaux ossificateurs des pièces phalangiennes par leur face inférieure et, par leur supérieure, les vaisseaux du manteau et du lit unguéal. Sur le fœtus de 1 1 centimètres, on voit distinctement partir de ces traînées les vaisseaux arciformes postéro-antérieurs du lit de l'ongle. Tout ce système vasculaire s'arrête net au niveau de l'angle antérieur de l'ongle. »

« Le système vasculaire de la lame de la pulpe est très-différent de celui du lit et du manteau de l'ongle. Il émane de grosses fusées sans connexion initiale avec celles du système chondro-fibreux et qui émettent sous la portion moyenne de la phalangette d'innombrables vaisseaux qui se dirigent vers l'ectoderme de la face pulpaire. »

Ces deux systèmes vasculaires sont primitivement indépendants l'un de l'autre . La communication ultérieure s'effectue au niveau de l'angle de l'ongle ; mais les vaisseaux du lit et du manteau et ceux de la pulpe conservent toujours des caractères différentiels qui témoignent de la diversité de leur origine.

A partir de la naissance, l'accroissement et le renouvellement des ongles se poursuivent d'une manière incessante. Au niveau de la matrice, c'est-à-dire de la rainure unguéale, ou, pour Arloing, de toute la surface de la lunule, les cellules de la couche muqueuse prolifèrent avec une grande activité. Leur évolution s'opère d'arrière en avant; les plus jeunes chassent devant elles leurs aînées; celles-ci, à mesure qu'elles vieillissent, deviennent complètement cornées et se disposent en lamelles stratifiées, imbriquées les unes sur les autres. Chaque lamelle, irrésistiblement poussée par celle qui la suit, poussant celle qui la précède, chemine peu à peu de la racine vers l'extrémité libre ; c'est à cette impulsion forcée d'arrière en avant qu'est dià l'accroissement de l'ongle en longueur. Ce processus rend bien compte de la formation des stries transversales des ongles , de la facilité avec laquelle ils se déchirent dans le même sens et de leur tendance naturelle à se recourber vers la pulpe des doigts.

Le derme sous-unguéal joue-t-il un rôle dans cette évolution des ongles? Kôlliker et la plupart des auteurs français répondent affirmativement. S'il ne prend pas part à l'allongement de l'ongle, il contribue à en augmenter l'épaisseur. En effet, les lamelles qui partent delà racine s'adjoignent, chemin faisant, les cellules nées du derme sous-unguéal; elles se renforcent ainsi à chaque pas durant leur mouvement continu de progression. C'est pourquoi l'ongle est plus épais en avant qu'en arrière. Reichcrt, Ammon, Hutchinson, Arloing, sont d'une opinion diamétralement opposée. Pour eux, le derme sous-unguéal est complètement inactif; il ne représente qu'une simple surface de glissement. Si l'ongle, comme on l'a dit, est plus épais en avant qu'en arrière, il faut remarquer que cette épaisseur devient uniforme à partir du bord antérieur de la lunule, loin d'augmenter insensiblement, ce qui devrait être d'après la théorie précédente. L'ongle se forme donc exclusivement à la surface de la lunule et au fond de la gouttière unguéale.

3i>6 ONGLES (axatomik et i'iiysiologie).

En même temps que les ongles s'accroissent, le repli épidermique ou périonyx qui les entoure tend incessamment à descendre sur leur face dorsale et à en recouvrir une plus grande étei.'due. Nous savons que c'est le derme sousunguéal ou matrice du périonyx qui préside à son développement.

La croissance des ongles est extrêmement lente. Sa marche paraît varier suivant leur siège. A la main, elle égalerait, d'après Beau, un millimètre par semaine; au pied, le même accroissement exigerait un temps quatre fois plus considérable, c'est-à-dire un mois. Ainsi, l'ongle du gros orteil, qui ne mesure pas moins de 24 millimètres, mettrait quatre-vingt-seize semaines, ou vingtquatre mois, à se renouveler en totalité ; tandis qu'il suffirait de vingt semaines ou cent quarante jours pour le renouvellement de l'ongle du pouce, long de 2 centimètres en moyenne. Dufour assigne à la croissance de ce même ongle une durée de cent Ircnte huit jours. Il n'y a donc que deux jours de différence entre ce chiffre et celui de Beau, ce qui est insignifiant. Les recherches de Dufour, qui n'ont porté que sur la main, montrent encore que le renouvellement des ongles est plus rapide aux autres doigts qu'au pouce: il demande cent vingt-quatre jours environ pour l'index, le médius et l'annulaire, cent vingt et un seulement pour le petit doigt. Certaines conditions, pour le même auteur, influent encore sur la croissance des ongles; c'est ainsi qu'elle serait plus active à la main droite qu'à la main gauche, en hiver qu'en été, chez l'adulte que chez l'enfant. Ces conclusions auraient besoin d'un nouveau contrôle avant d'êti'e adoptées sans réserve,

La régénération des ongles est de règle à la suite des affections traumatiques ou autres qui déterminent leur chute; mais elle ne s'opère pas toujours de la même manière et ses résultats sont loin d'être identiques. 11 suffit de se rappeler le mode d'accroissement normal des ongles pour se rendre compte de ces différences. Tant que la matrice demeurera intacte, l'ongle se reproduira dans son intégrité. Il conservera en effet la propriété de s'accroître en longueur, de se renouveler, et s'il est quelquefois irrégulier, inégal, au début de sa nouvelle formation, il reprendra peu à peu tous ses caractères habituels. Quand la matrice est détruite en partie seulement, il se développe un ongle partiel dont la largeur répond à celle de la surface lunulaire demeurée saine; quand celle-ci, au contraire, a complètement disparu, l'ongle nouveau n'est plus représenté que par des lamelles irrégulières, nées du derme sous-unguéal et qui n'ont guère de tendance à se réunir en couche continue ; par leur agglomération elles constituent moins un ongle qu'une sorte de corne rugueuse, bosselée, qui peut s'épaissir, mais ne s'allonge jamais. Enfin, lorsque la matrice et le derme unguéal ont disparu l'un et l'autre, on n'observe aucune reproduction de l'ongle ni même d'un vestige de cet organe. C'est pourquoi, après l'an'achement d'un ongle incarné, il est d'usage de les abraser largement pour prévenir toute chance de récidive. Cependant on a vu des ongles, plus ou moins rudiraentaiies il est vrai, se former de toutes pièces sur des points oii la peau n'a aucune aptitude à leur donner naissance. Ancel rapporte quelques observations d'ongles nouveaux développés sur la seconde phalange et même sur la première après l'ablation des deux autres. Ces faits exceptionnels ne peuvent guère être signalés qu'à titre de curiosité scientifique, car nous ignorons absolument en vertu de quelle transformation le derme peut acquérir, en certains points, les propriétés de tissu nécessaires à la production de la substance cornée.

Variétés physiologiques des ongles. La forme et les dimensions des ongles

ONGLES (a>ato;hie et physiologie). 397

ne sont pas tout à fait les mêmes à la main et au pied. Si l'ongle du pouee el celui du gros oi'teil sont les plus étendus et les plus épais de leur série, ce dernier l'emporte relativement beaucoup plus sur ses voisins. Ceux-ci, en effet, sont plus petits que les ongles correspondants de la main. En général, ils sont aussi moins allongés et la lunule y est peu apparente. Ces différences tiennent aux moindres dimensions de la phalangette qui les supporte. La compression exercée par la chaussm-e n'est pas non plus sans influence sur les variétés de leur configuration. Quand les orteils sont trop serrés les uns contre les autres, ils prennent souvent un aspect tectiforme, avec une crête médiane et deux facettes latérales. Le petit orteil, refoulé sous le quatrième par une chaussure trop étroile, ne possède dans ce cas qu'une lamelle cornée rudimentaire plutôt qu'un ongle véritable ; souvent même celui-ci disparaît complètement.

Les ongles sont ordinairement plus petits chez la femme que chez l'homme, en raison des moindres porportions de la main et du pied. Ils sont aussi moins épais; mais cette différence, on l'a vu plus haut, n'est guère que de quelques centièmes de millimètre. Extrêmement minces chez l'enfant, ils acquièrent parfois chez le vieillard des dimensions et une épaisseur considérables. C'est au gros orteil qu'il est le plus fréquent de rencontrer ces ongles monstrueux ; inégaux, bosselés, repliés en bas sous la pulpe du doigt, striés transversalement, ce sont moins des ongles que de véritables cornes.

Les ongles sont d'autant plus parfaits que les doigts eux-mêmes sont mieux conformés, c'est-à-dire allongés, effilés à leur extrémité. Aux doigts courts appartiennent les ongles larges, spatules, plats ou inversement trop bombés, carrés ou même plus étendus dans le sens transversal que d'avant en arrière. A ces innombrables variétés individuelles, il faut ajouter celles qui dépendent de la condition sociale des individus. L'épaisseur des ongles est d'autant plus considérable qu'ils sont soumis à des pressions plus rudes, à des frottements plus répétés. Aussi, chez ceux qui se livrent à des travaux manuels, sont-ils plus épais, plus durs, souvent déformés, indépendamment des altérations professionnelles spéciales dont nous parlerons plus loin. Plus on les soigne, au contraire, plus on les perfectionne, en arrondissant leur extrémité libre, en entretenant leur poli, ens'opposant à l'envahissement du liséré épidermique péri-unguéal. L'habitude de les ronger, si commune chez les enfants, est une cause de déformation ultérieure quand elle est prolongée. En arrachant violemment la portion libre, en effet, on dépasse souvent ses limites et l'on met à nu le bord antérieur du derme sous-unguéal, ce qui provoque de la douleur et un léger suintement sanguin. Ce derme ainsi dépouillé se cicatrise à la longue en prenant tous les caractères de la peau avoisinanle ; le lit de l'ongle et conséquemment la portion adhérente de celui-ci se trouvent ainsi plus ou moins raccourcis.

Les ongles varient encore suivant les différentes races humaines. C'est sur leur coloration que porte la modification la plus constante et la plus caractéristique. Chez le nègre, les cellules de la couche muqueuse, au niveau de la lunule, se chargent d'une grande quantité de pigment qui donne une couleur bleuâtre à cette région. Cette teinte persiste, selon Béclard, après le croisement du nègre avec le blanc, et donne au sang mêlé un cachet original. Arloing pense que ces cellules pigmentaires de la lunule ne s'étendent pas à la surface du lit de l'ongle. Il s'appuie sur ce fait que chez les animaux dont les cornes sont noires ces cellules sont exclusivement placées à la surface de la matrice, jamais à la surface du lit.

598 ONGLES (anatomie et physiologie).

Les autres caractères elluiologiques des ongles sont extrêmement variabJes, en rapport avec les coutumes des différents pays. Certaines peuplades du Levant teignent les ongles en rouge, ainsi que les dents, à l'aide du henné, dont les feuilles séchées, réduites en poudre, puis amenées à l'état de pâte, sont appliquées sur les parties que l'on veut colorer. Les habitants de l'Asie orientale, les Chinois et surtout les Annamites laissent croîlre leurs ongles indéfiniment. Chez ces derniers, ils acquièrent ainsi des dimensions égales ou même supérieures à celles des doigts, au-dessous desquels ils se recourbent en décrivant les sinuosités les plus bizarres.

Des ongles dans la série animale. Les ongles, chez les mammifères, occupent en général les extrémités qui correspondent au pied et à la main de l'homme; mais la substance cornée se développe aussi dans des points très-A'ariés, soit sous forme d'ongles véritables, comme à la queue du lion, soit sous l'aspect de cornes, comme sur l'épine nasale du rhinocéros ou sur la tête des ruminants. Les cornes offrent une texture identique à celle des ongles. Sappey a reconnu, par l'examen microscopique, qu'elles sont toutes constituées par des cellules contenant des granulations colorées, et qu'elles forment une dépendance de la couche muqueuse de l'épiderme dont elles relèvent au même titre que les ongles.

Les ongles vrais, c'est-à-dire ceux des extrémités des membres, ne sont semblables à ceux de l'homme que chez le singe. Chez les carnassiers, ils sont extrêmement acérés, recourbés en arc de cercle au-dessous de la pulpe digitale, et prennent le nom de griffes. Dans toutes les espèces qui sont pourvues de plusieurs doigts, les ongles, comme chez l'homme, n'entourent qu'une partie plus ou moins considérable de la phalange ; à mesure que le nombre des doigts diminue, ils tendent à l'envelopper plus complètement. Cttte disposition atteint son plus haut degré chez le cheval dont l'ongle ou sabot forme une sorte de boîte qui enveloppe exactement l'extrémité du doigt. C'est sur celte différence dans les connexions des ongles avec la phalange unguéale, selon qu'ils l'entourent incomplètement ou dans son entier, que l'on s'est fondé, en histoire natuelle, pour établir les deux grandes classes des onguiculés et des ongulés.

Chez les oiseaux, les ongles des pattes rappellent les griffes des carnassiers. Le bec est lui-même formé de deux ongles fixés aux mâchoires. Sa couleur, trèsvariable, dépend de l'abondance et de la teinte particulière des granulations pigmentaires contenues dans les cellules de la couche muqueuse.

Usages des ongles. Les ongles, chez l'homme, ont pour usage principal et à peu près exclusif de concourir au perfectionnement du tact en fournissant un point d'appui à la pulpe des doigts. Non soutenue, celle-ci tend à se relever au contact des corps extérieurs, au moins dons toute la partie qui est située audevant de l'extrémité de la phalangette. Pour percevoir des pressions faibles et inégales, ce qui constitue la délicatesse du tact, il est donc nécessaire que cette pulpe soit maintenue par un plan résistant. Tel est l'olfice que remplissent les ongles. Ancel croit qu'en outre la compression des papilles sous-unguéales entre la phalangette et la couche cornée de l'ongle n'est pas étrangère aux perceptions tactiles. Cette hypothèse, comme le fait observer justement Arloing, repose sur une erreur anatomique, puisqu'il est démontré que les papilles du lit de l'ongle sont absolument dépourvues de corpuscules du tact.

Chez les animaux, les ongles ouïes autres formations cornées ont des usages variés, mais qui ne sont pas en rapport avec le perfectionnement du toucher; généralement denses et épais, ils transmettent simplement aux parties sous-ja-

ONGLES (pathologie). 599

centes les changements de pression qu'ils subissent. Le sabot des ongulés, base de sustentation et moyen de protection efficace contre les aspérités du sol, est un organe essentiellement locomoteiu"; le bec des oiseaux sert à la préhension des aliments; enfin, dans toutes les espèces, les ongles ou les productions analogues constituent pour les animaux des moyens d'attaque et de défense.

g II. Pathologie. La pathologie des ongles comprend des affections variées, qu'on peut classer sous les titres suivants : 1" Anomalies congénitales et difformités; 2" traumatismes ; 3° affections inflammatoires; 4° onyxis; 5" lésions de nutrition ; 6" affections diathésiqiies ; 7° affections parasitaires; 8° altérations professionnelles.

Le groupe des affections désignées sous le nom d'onyxis tient une large place dans la pathologie unguéale. Nous devons nous expliquer sur le sens que nous donnons à ce mot. Follin et ses prédécesseurs, Ollivier, Velpeau, Nélaton, l'appliquaient à toutes les affections inflammatoires, aiguës ou chroniques, du derme unguéal. C'est ainsi qu'ils décrivaient un onyxis aigu, traumatique ou spontané, et diverses variétés d'onyxis chronique. D'autres fois la maladie était qualifiée d'après son siège anatomique ; on avait alors l'onyxis sous-unguéal, rétrounguéal, latéral. Cette classification a le défaut d'être confuse et d'embrasser dans un même cadre des états pathologiques aussi différents par leurs causes que par leurs caractères symptomatiques. Aujourd'hui, Le Dentu réserve la dénomination d'onyxis aux inflammations chroniques du derme unguéal et des téguments voisins, dont le type commun est représenté par l'ulcération et les fongosités ; et, sous le nom d'affections inflammatoires, il décrit l'onyxis aigu des auteurs, qu'il appelle, avec plus de l'aison, dermite aiguë rétro ou sousunguéale. Kous adoptons entièrement ces restrictions, et, à l'exemple de Le Dentu, nous n'appellerons onyxis que les affections ulcéro-fongueuses du derme unguéal, c'est-à-dire l'ongle incarné, l'onyxis syphilitique et l'onyxis scrofuleux.

1. ANOMALIES coAGÉNiTALEs ET DIFFORMITÉS DES OJN'GLES. Lcs cnomaUes Congénitales des ongles sont extrêmement rares. Leur absence totale paraît avoir été constatée une fois par Bleck, sur un fœtus qui serait conservé au musée de Berlin. Les hétérotopies unguéales ne semblent pas plus fréquentes. Bartholin rapporte le cas d'une jeune fille chez laquelle l'ongle de l'indicateur était placé sur la partie latérale du doigt; le même auteur a vu, chez un sujet auquel les doigts manquaient, les ongles implantés sur le moignon de la main (Ancelj. Quelquefois, enfin, le derme sous-unguéal et le périonyx peuvent se prolonger assez avant sur le dos de l'ongle pour lui constituer une sorte de tunique désignée sous le nom. de ptenjcjium unguis.

Quant à la présence des ongles sur les doigts surmunéraires, elle n'a rien d'étonnant lorsque ceux-ci sont bien conformés. L'ongle n'est alors qu'une dépendance accessoire du vice de conformation principal.

Les difformités des ongles sont accidentelles ou spontanées.

Les premières succèdent à un traumatisme ou à une affection inflammatoire. Nous avons déjà décrit, à propos de la régénération des ongles, les variétés de configuration qu'ils peuvent présenter après une lésion, plus ou moins étendue, de la matrice ou du derme unguéal. Nous n'y reviendrons pas. Nous signalerons seulement, avec Âncel, les difformités consécutives aux divisions de l'ongle par un instrument tranchant. Tantôt on observe une véritable cicatrice unguéale, constituée par du tissu corné de nouvelle formation qui soude les deux bords de

400 ONGLES (pathologie).

la division ; c'est ce qui se passe quand le derme unguéal n'a pas été atteint. Tantôt les bords de la solution de continuité ne se réunissent jamais, elles deux moitiés d'un ongle divisé longiludinalement s'accroissent toujours isolément, chacune de son côté. Tels sont les cas où le derme unguéal a été lui-mcme lésé, de sorte qu'il existe, au niveau de la lésion, un tissu cicatriciel impropre à la production de la substance cornée. Le chirurgien Robert a, dit-on, présenté pendant toute sa vie une division permanente de l'ongle du pouce gauche, qu'il s'était profondément coupé avec un scalpel.

Les difformités spontanées des ongles, c'est-à-dire celles d'origine purement locale et qui ne paraissent liées à aucune maladie dont elles constituent un caractère séméiologique, sont de deux ordres, suivant qu'elles portent sur la coloration ou sur les dimensions des ongles. On désigne la première sous le nom d'achromie, la seconde sous celui d'hypertrophie des ongles ou onycogrypose.

a. Achromle. L'achromie, ou mieux leuchromie (Arloing), appelée aussi albugo des ongles, consiste dans la présence sur la lame cornée de petites taches blanciies, tansversalcment dirigées, striées ou uniformes dans leur teinte. Tantôt elles forment des bandes qui occupent toute la largeur de l'ongle; tantôt ce sont de simples points. Elles sont aussi variables dans leur multiplicité que dans leur forme. Tel ongle qui en présente trois ou quatre, par exemple, n'en offrira plus trace pendant un certain temps, pour les voir reparaître plus tard ; peu marquées, en général, dans la région de la matrice, elles offrent leur plus grand développement de la partie moyenne de l'ongle à l'extrémité libre. Elles progressent, d'ailleurs, d'arrière en avant, comme l'ongle lui-même, dans la substance cornée duquel elles prennent naissance. Sans importance physiologique ou pathologique, ces taches n'offrent d'intérêt qu'au point de vue de leur genèse, sur laquelle diverses opinions ont été émises. Double l'attribue à la mortification du derme sous-jacent; Bazin à la simple albification delà peau au niveau des taches. Mais le derme unguéal ne peut être leur siège, puisqu'elles se déplacent graduellement à mesure que l'ongle s'accroît en longueur. Ancel suppose, avec toutes réserves d'ailleurs, qu'une vascularisation exagérée du derme pourrait déterminer, en certains points, une sécrétion épidermique exagérée capable de produire ces opacités partielles. Arloing leur assigne une origine plus en rapport avec les connaissances anatomiques que nous possédons aujourd'hui. Il pense que les taches blanches de l'achromie sont dues à la présence accidentelle et temporaire, à la surface de la matrice unguéale, du stratum granulosiim de l'épiderme. Nous avons vu que cette couche épidermique n'était point représentée, à l'état normal, dans les éléments des ongles. Sur un jeune homme qui présentait une achromie généralisée, Arloing a examiné des coupes transversales des ongles pratiquées au niveau de l'extrémité libre, et il a trouvé, entre des rangées de cellules cornées ordinaires, des lits de cellules remplies de granulations d'éléidine, caractéristiques du stralum granulosum. Il est donc probable [que, dans ce cas, la couche granuleuse était représentée en permanence sur la matrice unguéale.

b. Hypertrophie des ongles, onychogrypose. L'onychogrypose,et non onycbogryphose, comme l'écrivent quelques auteurs, devrait caractériser, en s'en rapportant au sens étymologique, une difformité causée par la courbure des ongles (ypuTrwTt;). Mais comme cette courbure s'observe dans certains états pathologiques dont elle forme un caractère séméiologique important, la phthisie pulmo-

ONGLES (PATiioLociE). 401

naire par exemple, nous conserverons au mot onychogrypose la valeur qu'on lui attribue d'ordinaire, bien qu'à tort, et nous le considérerons comme synonyme de l'hypertrophie des ongles, que ceux-ci soient ou non recourbés à leur extrémité.

D'après Follin, l'hypertrophie unguéale peut revêtir quatre formes principales :

1» L'ongle s'épaissit en masse et prend la forme d'un cône à base antérieure. Entre sa lame la plus superficielle et le derme unguéal, on trouve un amas de lames épidermiques stratifiées, sèches, cassantes, faciles à dissocier. A'irchow a signalé la présence de productions parasitaires dans l'épaisseur de ces couches cornées déformation nouvelle.

2° La surface de l'ongle est striée transversalement par des bourrelets curvilignes; à la convexité de ces bourrelets correspondrait, suivant Jardon, une concavité sur la face inférieure de la lame cornée, de telle sorte que l'ongle, en réalité, serait plutôt déformé qu'augmenté d'épaisseur. Mais, pour Follin, cet épaississement est constant ; il résulte de l'accumulation, sous la couche cornée, de cellules identiques à celles de l'épiderme. Cette difformité succède généialement à une irritation du lit de l'ongle ; contusion, marche forcée ou affection inflammatoire, telles sont les causes les plus fréquentes;

0° Dans une troisième variété, l'ongle prend l'aspect d'une masse cubique, plus ou moins irrégulière, qui s'élève directement en haut et se recourbe légèrement en arrière.

4" Enfin, l'ongle peut être transformé en une véritable corne, analogue à celles des animaux dont il rappelle les principaux caractères, épaisseur, striation transversale, longueur, courbure terminale en spirale ou en griffe. Cette variété d'onychogrypose se rencontre surtout chez les vieillards, et particulièrement à l'ongle du gros orteil. Elle existe très-fréquemment sur les orteils qui ont pris une direction vicieuse ; dans ce cas, il est probable que le frottement exercé par la chaussure et l'irritation consécutive du derme unguéal ne sont pas sans influence sur sa production.

Signalons encore une forme particulière observée par Rehm, de Blankenburg, sur un jeune homme qui ne présentait aucune autre affection cutanée : les ongles étaient très- épais, éraillés sur leur bord libre et recourbés vers la pulpe digitale ; leur accroissement s'opérait avec une extrême lenteur (2 millimètres en trois mois), et leur angle ou sillon antérieur était distant de 7 à 8 millimètres de l'exlréraité digilale.

Les causes les plus communes de l'hypertrophie unguéale sont toutes celles qui déterminent une suractivité fonctionnelle des organes producteurs de l'ongle, c'est-à-dire l'inflammation et le traumatisme; celui-ci peut agir brusquement ou d'une manière graduelle, comme dans la contusion chronique qui résuite de la pression des chaussures à la suite de marches exagérées. D'autres fois, lonychogrypose se manifeste sans cause apparente. On l'a observée chez des enfants et chez des adultes qui offraient en même temps des productions cornée sur la peau. Il semble que, dans ces cas, l'hypertrophie des ongles soit liée à une véritable dia thèse kératogène.

Quelle que soit la forme affectée par l'onychogrypose, le derme sous-unguéa est toujours plus ou moins altéré. Sa surface est inégale, tantôt surmontée d'une saillie bi usque qui se traduit extérieurement par une saillie correspondante de la lame cornée, tantôt revêtue d'éraineuces papilliformes ou de lamelles hypertrophiées rouges et gorgées de vaisseaux. Le derme est épaissi ; cet épaississem.ent ruer. tNC. 2' s. XV, 26

402 ONGLES (pathologie).

peut atteindre 5 millimètres ; entre ses faisceaux fibreux qui ont pris un développement exagéré, on constate la présence de ircs-petils lobules graisseux. A côté de ces lésions, Follin en a rencontré d'autres d'un ordre tout à fait opposé, telles que la moindre vascularité du derme sous-unguéal, son amincissement et même la diminution de volume de la pbalangette correspondante. Mais ces lésions atrophiques sont toujours secondaires ; elles résultent de la pression exercée sur les parties sous-jacentes par les ongles préalablement hypertrophiés, notamment chez les vieillards qui présentent un grand ralentissement des phénomènes de nutrition.

L'hypertrophie des ongles peut déterminer de la gêne, mais elle n'a aucun inconvénient sérieux. On la préviendra en évitant, autant que possible, les causes d'irritation de la matrice unguéale La portion exubérante des ongles sera retranchée à l'aide de forts ciseaux, ou même d'une petite scie. 11 est quelquefois nécessaire de recourir à leur ablation.

II. Traumatismes. Les ongles sont exposés à des lésions traumatiques variées, plaies, contusions, décollement et arrachement, introduction de corps étrangers entre la lame cornée et le lit unguéal.

Les plaies limitées à l'ongle proprement dit sont rares et n'offrent aucun intérêt ; celles qui atteignent en même temps le derme unguéal ont plus d'importance, en raison des complications inflammatoires qui peuvent apparaître, ou des déformations consécutives que nous avons déjà signalées. Quant aux plaies plus étendues et plus profondes, elles appartiennent à l'histoire des affections chirurgicales des doigts, et la lésion des ongles y devient tout à fait accessoire.

Les contusions méritent davantage d'attirer l'attention. Extrêmement fréquentes, elles varient d'intensité depuis la simple ecchymose jusqu'à l'écrasement du derme unguéal ; elles se compliquent souvent du décollement ou même de l'arrachement complet de l'ongle.

Une contusion légère produit entre l'ongle et son lit un petit épanchement sanguin qui apparaît, grâce à la transparence de la lame cornée, sous l'aspect d'une tache d'un brun noirâtre ; celle-ci devient de plus en plus foncée, à mesure que la partie liquide du sang est résorbée et que les globules se désagrègent en molécules pigmentaires. Ces ecchymoses sous-unguéales sont remarquables par l'extrême lenteur de leur résorption. Ancel en a vu une de la largeur d'une pièce de vingt centimes persister pendant trois mois. Quand l'épanchement est réduit à un petit amas de globules et qu'il adhère à la lame cornée, on le voit quelquefois cheminer d'arrière en avant jusqu'au sillon qui sépare l'extrémité libre de la pulpe du doigt. Si la contusion est plus forte, il se produit une suffusion sanguine abondante ; l'ongle est plus ou moins détaché de ses adhérences, et sa chute est la conséquence ordinaire de cette lésion. Une autre comiilication peut survenir, due à la suppuration du foyer sanguin, surtout lorsqu'il communique avec l'air extérieur. Nous y reviendrons à propos des affections inflammatoires des ongles, auxquelles le traumatisme prend une large part, comme on peut en juger dès à présent.

Dans les contusions, l'ongle, avons-nous dit, est souvent décollé ou atraché. Tantôt, sous l'influence d'une forte pression, la lame cornée glisse sur le derme sous-unguéal qu'elle abandonne en partie ou en totalité ; tantôt, la violence s'exerçant principalement au niveau de l'extrémité antérieure, l'ongle exécute un mouvement de bascule en vertu duquel sa racine se relève en faisant éclater le repli sus-unguéal. La rupture de ce repli est complète ou incomplète, suivant

ONGLES (p.vTiioLOGtE). 405

que répidertne ou périonyx est simplement soulevé par la saillie de la racine, ou que celle-ci est mise à nu et fait issue au dehors. Le même mécanisme peut doue produire, selon l'intensité de la force vulnérante, des lésions de différents degrés, ainsi qu'Aucel l'a vérifié par de nombreuses expéiimen talions sur le cadavre. Cette distinction, subtile en apparence, a une importance pratique réelle. Dans le cas de rupture incomplète, en effet, l'épanclieraent sanguin ne communique pas avec l'air extérieur et la matrice unguéale est à l'abri d'une mise à nu dont nous connaissons les conséquences ; au contraire, quand la racine est pour ainsi dire complètement énuclcée, les accidents inflammatoires, la suppuration de la matrice et la chute de l'ongle sont presque fatalement inévitables.

La contusion des ongles à ses divers degrés est généralement très-douloureuse ; mais le simple épanchement sanguin est loin de causer des souffrances aussi vives que la mise à nu des papilles sous-unguéales, consécutive à l'arraohement partiel ou total.

Après une contusion légère, il est de règle de voir la collection sanguine se. résorber; l'ongle, conservant des moyens suffisants de nutrition, reste en place. Mais lorsque, à la suite d'un traumatisme plus violent, la solidité de ses attaches a été gravement compromise, il tombe le plus souvent après un temps variable, chassé par un ongle nouveau qui se développe au-dessous de lui. Des lames cornées de formation nouvelle se produisent au niveau du décollement; l'ongle ancien, peu à peu soulevé par elles dans les points où il était encore adhérent, devient terne, mat, sec et cassant, jusqu'au moment où il se détache complètement du derme qui le supportait.

La pénétration des corps étrangers entre la lame cornée et le lit unguéal mérite d'être signalée. Ce sont, en général, de petits fragments de bois, désignés vulgairement sous le nom à'échardes, qui s'enfoncent au niveau du sillon antérieur de l'ongle, entre l'extrémité libre et la pulpe du doigt. Leur présence donne lieu à des douleurs que la moindre pression sur la pulpe digitale ou sur le dos de l'ongle exaspère encore. Quand on ne les a pas enlevés, ils provoquent d'ordinaire des phénomènes inflammatoires et la formation d'un petit abcès, avec le contenu duquel ils sont éliminés.

Le traitement des traumatismes de l'ongle est très-simple. Immersion dans l'eau fraîche, au moment de l'accident ; applications de compresses imbibées d'eau pure ou mélangée d'alcool, d'acide phénique ou de quelques gouttes d'acétate de plomb liquide ; addition de laudanum ou de décoction de pavot concentrée dans le cas de douleurs très-vives. En somme, dans les plaies et contusions des ongles, comme dans celles des doigts en général, il faut savoir attendre; c'est là un principe essentiel. Quand l'ongle est partiellement décollé, on doit se garder d'en faire l'ablation ; à plus forte raison quand l'épanchement sanguin, si considérable qu'il soit, ne communique pas avec l'air extérieur, ne fùt-il protégé que par la mince pellicule épidermique qui borde le repli susunguéal. On a vu, dans des cas semblables, le sang se résorber sans aucune complication, tandis que dans d'autres, où la poche ecclîymotique avait été ouverte mal à propos, des accidents inflammatoires graves se sont déclarés. Dans les grands délabrements de l'appareil unguéal, qui ne sont le plus souvent qu'une complication de l'écrasement des doigts, on pourra recourir avec avantage au pansement par occlusion.

Qnant aux corps étrangers, il est toujours indiqué de procéder aussitôt que possible à leur extraction.

MU ONGLES (pathologie).

III. Affections inflammatoires. Les inflammations du derme unguéal diffèrent, sous le rapport de leur siège et de leurs caractères symptomatiques, selon qu'elles succèdent ou non à un traumatisme. Les premières occupent presque toujours le lit de l'ongle ; les secondes se développent de préférence au niveau du pli sus-unguéal.

a. L'étude de l'inflammation d'origine traumatique {onyxis traumatique aigu des auteurs, dermite aiguë sons-unguéale, Le Dentu) est le complément nécessaire du chapitre précédent. La communication d'un foyer sanguin avec l'air extérieur, les plaies ou les piqûres faites avec un instrument chargé de matières irritantes ou sepiiques, la pénétration de corps étrangers, telles sont ses causes les plus fréquentes, bien qu'elle puisse éclater encore après une contusion simple, au niveau d'un épanchement de sang circonscrit. L'inflammation du derme sous-ungiiéal s'annonce, au début, par une augmentation de la douleur, un senliment de tension et de chuleur au bout du doigt, et une extrême sensibilité au moindre attouchement. Il n'est pas rare, à celte période, de la voir se terminer par résolution, soit spontanément, soit après un traitement convenable ; mais souvent aussi elle aboutit à la suppuration. Dans ce cas, la douleur devient extrêmement vive ; pulsative, lancinante, elle peut être assez forte pour em^^êcher le sommeil; en même temps, on observe d'ordinaire un appareil fébrile plus ou moins prononcé, quelquefois très-intense et hors de proportion avec un si petit mal. Quant à la violence des douleurs, elle se conçoit aisément; le gonflement qui se développe sur toute partie enflammée est gêné dans son expansion par la disposition du lit unguéal, compris entre deux plans résistants et inextensibles, la phalangette et la lame cornée de l'ongle ; il y a donc un véritable étranglement qui, là comme ailleurs, contribue à augmenter l'acuité delà souffrance.

Du troisième au quatrième jour, en général, le pus se forme; il apparaît sous l'aspect d'une tache jaune d'étendue variable, arrondie, ou allongée d'avant en arrière quand la suppuration a pour point de départ un corps étranger pointu enfoncé sous l'ongle au niveau de son extrémité libre. Les abcès sous-unguéaux suivent une marche qui diffère selon leur siège et leur étendue. Ceux qui se développent à la suite d'une piqiàre, autour d'un corps étranger, s'ouvrent généralement dans le sillon antérieur de l'ongle; avant de s'échaiiper au dehors, le pus s'accumule d'abord sous l'épiderme qu'il soulève dans une certaine étendue. Les abcès limités à la partie moyenne du lit, clos de toutes parts, ne peuvent se frayer un passage qu'en décollant peu à peu l'ongle de ses adhérences ; le pus se dirige soit vers le bord antérieur, soit vers l'un des bords latéraux qu'il contourne pour apparaître dans la gouttière unguéale. 11 est assez rare de voir les abcès s'ouvrir directement à travers une perforation de la lame cornée ; celleci, en effet, se ramollit difficilement et toujours avec une extrême lenteur. Une terminaison heureuse, mais moins fréquente encore, consiste dans la transformation et la résorption de la collection purulente, par un processus tout à fait analogue à celui dont nous avons parlé à pi'opos des épanchements singuins. 11 n'y a que les très-petits abcès qui puissent disparaître ainsi spontanément.

Quand la suppuration s'étend à toute la surface du lit unguéal, l'ongle, entièrement décollé, tombe rapidement, et le derme devient plus ou moins impropre à la reproduction de la substance cornée. Nous savons que les difformités consécutives aux inflammations sous-unguéaleset même l'absence de reproduction des ongles sont d'autant plus à craindre que la région lunulaire a été plus gravement compromise.

ONGLES (i'atiiilogie). 405

Applications émollientes, bains locaux, calmants à l'intérieur dans le cas de douleurs vives, tels sont les moyens de traitement qu'on doit employer au début. (Juand le pus est formé, il faut lui donner issue ; on prévient ainsi un décollement étendu. Si la collection purulente fait saillie au niveau du sillon antérieur ou de l'un des bords latéraux, il suffit de faire une petite ouverture en décliirant l'épiderme avec la pointe d'une aiguille ou en l'incisant au bistouri. Mais, dans le cas d'abcès sous-unguéal circonscrit, c'est à travers la lame cornée qu'il faut ouvrir une voie au pus. La simple incision doit être rejetée, car les bords de la fente pratiquée par l'instrument tranchant tendent à se rapprocher, grâce à l'élasticité de l'ongle; il est préférable de gratter celui-ci de manière à faire une perte de substance : on crée ainsi un orifice toujours béant qui donne au pus un écoulement facile et continu.

b. L'inflammation du derme sus-unguéal [onijxis aigu rétro-unguéal, dermite rétro-unguéale aiguë. Le Dcntu) n'est autre chose qu'une lymphangite réticulaire des téguments qui entourent la racine de l'ongle. Nous avons vu combien cette région était riche en vaisseaux lymphatiques ; or, la lymphangite succède très-fréquemment aux érosions les plus légères, et telles sont précisément les causes ordinaires des derraites sus-unguéales. Le liséré épidermique péri-unguéal ou périonyx est souvent le siège de fissures, d'excoriations qui constituent le point de départ habiluel des phénomènes inflammatoires ; à plus forte raison lorsque ces petites solutions de continuité sont soumises à des frottements rudes, à l'action de matières irritantes, ou bien encore lorsqu'on arrache ces pellicules épidermiques connues sous le nom d'envies. Sans doute l'inflammation peut se développer à la suite d'une plaie ou d'une contusion; mais ces cas sont rares relativement à ceux que nous venons de signaler.

Une douleur souvent très-vive, des battements isochrones à ceux du pouls, une légère rougeur et un peu de gonflement marquent le début de l'affection. Bientôt ces phénomènes s'accentuent. La tuméfaction augmente et occupe tout le pourtour de l'ongle, en forme de bourrelet ; la peau est tendue, luisante; la rougeur, qui n'est jamais très-foncée, dépasse les limites du derme susunguéal et s'étend, en s'affaiblissant, jusqu'au voisinage de l'articulation de la troisième avec la seconde phalange. Quelquefois le doigt fout entier devient le siège d'un gonflement œdémateux qui peut se propager jusqu'au dos de la main. Enfin, on peut observer l'engorgement des ganglions et des symptômes généraux plus ou moins accentués; mais, le plus souvent, la dermile sus-unguéale constitue une affection purement locale. A ces phénomènes succède rapidement, vers le troisième jour, l'apparition du pus; il se collecte sous l'épiderme, qu'il soulève, et se fait jour au dehors.

Ces caractères de la dermite rétro-unguéale sont ceux qu'on assigne, dans l'étude des inflammations des doigts, à la variété de panaris dite panaris sousépidermique, panaris angioleucitique ou tourniole. Elle en diffère cependant, d'après Le Dentu, en ce que la tourniole vraie occupe plus franchement les téguments situés en arrière du repli cutané et ne débute pas toujours par le sillon rétro-unguéal. La différence, on le voit, est bien minime, et d'ailleurs Le Dentu range également la tourniole dans le cadre des lymphangites réticulaires.

Le traitement est très-simple et en tous points semblable à celui que nous avons indiqué pour les inflammations sous-unguéales. Quand la racine de l'ongle est décollée, elle peut agir comme un véritable corps étranger et entretenir la suppuration ; il faut, dans ce cas, introduire entre l'ongle et le derme un peu

406 ONGLES (pathologie).

de charpie imbibée d'alcool ; si ce moyen ne suffit pas à amener la cicatrisation du foyer, et si en même temps la solidité de l'ongle est assez compromise pour que sa chute paraisse inévitable, on devra en pratiquer l'ablation.

Quant aux fongosités qui succèdent quelquefois aux inflammations rélrounguéales, nous ne ferons que les signaler ici. Elles ne s'observent, en effet, que chez les sujets lymphatiques ou strumeux, et leur description rentre naturellement dans l'étude de l'onyxis scrôfuleux.

IV. Onyxis. L'onyxis, oudermite unguéale chronique ulcéro-fongueuse, comprend trois variétés : l'onyxis latéral ou ongle incarné, l'onyxis syphilitique, l'onyxis scrôfuleux. 11 y a avantage à grouper sous le même titre des affections caractérisées par les mêmes lésions analomiques ; en cela, nous nous conformons volontiers à l'usage établi. Autrement, au point de vue étiologique, il est évident que les formes scrofuleuse et syphilitique de l'onyxis trouveraient aussi bien leur place parmi les affections constitutionnelles ou diathésiques des ongles.

i° OiNGLE LATÉRAL [ougle incamé ; ongle rentré dans les chairs, Desault). Cette forme d'onyxis, de beaucoup la plus commune, est caractérisée par une ulcération du sillon latéral de l'ongle, ulcération qui repose sur un bourrelet dermique plus ou moins saillant, fongueux, dans lequel l'ongle paraît s'enfoncer.

Étiologie. Gosselin reconnaît à l'onyxis latéral des causes prédisposantes qu'il rapporte à l'âge, au sexe et à la condition sociale.

Sur 54 cas, chez l'homme, jamais il n'a observé l'ongle incarné avant quatorze ans; de quatorze ans et demi à vingt ans il a noté 41 cas; de vingt et un à vingt-cinq ans, 9; de vingt-six à trente ans, 4. C'est donc une maladie de l'adolescence. Il est probable que chez les jeunes gens la croissance rapide de l'ongle, l'allengement du pied, favorisent l'action d'une des causes occasionnelles dont on a le plus souvent invoqué l'influence, c'est-à-dire la compression exercée par des chaussures trop étroites ou mal conformées.

Chez la temme l'ongle incarné est beaucoup moins fréquent ; Gosselin ne l'a rencontré que \0 fois en dix ans; l'âge de prédilection est le même que chez les garçons, de quinze à vingt ans.

Les 54 hommes observés par Gosselin étaient tous des malades de l'hôpital; l'onyxis latérd est infiniment plus rare dans la pratique de la ville. Le défaut de soins, les marches forcées, les fatigues auxquelles sont exposés les sujets de la classe ouvrière rendent suffisamment compte de cette différence. C'est probablemen pour les mêmes raisons que l'ongle incarné est moins fréquent chez la femme.

En dehors des conditions précédentes, il y a encore des causes prédisposantes générales dont il faut tenir compte. Sans parler de l'onyxis scrôfuleux franc, l'irritation de la peau sous une influence quelconque, la derniite suppurée, l'ulcération, les fongosités, trouveront dans le tempérament lymphatique un terrain favorable à leur développement. C'est par suite d'une débilitation générale qu'on voit quelquefois l'ongle incarné se produire, en dehors de la croissance, de la fatigue ou de toute autre cause occasionnelle, dans la convalescence d'une maladie aiguë ou dans le cours d'une maladie chronique. Une autre influence, moins connue, se rattacherait au diabète; plusieuz's faits auraient permis à Yerneuil d'établir cette corrélation (Le Dentu).

A côté des prédispositions générales, il y en a de locales qui résident dans les caractères physiques de l'ongle. Tantôt il est dur, épais, très-bombé transversalement; tantôt il est mince, étroit, aplati. Dans le premier cas, il a une ten-

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dance naturelle à s'enfoncer dans les chairs; il représente une lame rigide que la pression exercée de haut en bas par la chaussure appuie sur le derme sousunguéal ; dans le second, ce sont les parties molles qui tendent à se relever, mal soutenues et mal protégées contre la pression du sol par un ongle mou et dépressible, contre le bord tranchant duquel elles sont refoulées. C'est ainsi que deux conditions, si dissemblables en apparence, peuvent conduire au même résultat. Boyer attachait une grande importance à la manière de couper les ongles du pied. D'après lui, on favorise l'incarnation lorsque, au lieu de les sectionner carrément, ou les coupe en rond; les bords de la lame cornée deviennent ainsi moins longs que le bourrelet cutané péri-unguéal, et les parties molles, moins bien soutenues, s'offrent au contact de ces bords rendus plus tranchants par le fait même de la section. Le Fort considère comme une cause d'onyxis le chevauchement du gros orteil sur le second. Celui-ci, placé sons le précédent, refoule les chairs en haut et prend ainsi une part active à la formation du bourrelet latéral qui sera plus tard le siège des fongosités.

Quelle que soit la valeur de ces diverses causes prédisposantes, elles ne sont que les auxiliaires d'une cause occasionnelle à laquelle nous avons déjà fait allusiou, et dont l'importance dans la pathogénie de l'ongle incarné est reconnue par tous les chirurgiens, l'action exercée par les chaussures. Que l'on ait opposé à l'argument de Dionis, à l'absence de l'onyxis chez les religieux déchaussés, la présence de ce même onyxis chez des populations dont les chaussures diffèrent totalement des nôtres, cette action n'en est pas moins incontestable. Mais il est oiseux d'accuser les chaussures pointues plutôt que les carrées, les grossières plutôt que les fines ; il suffit qu'elles soient mal adaptées au pied qu'elles doivent garantir, qu'elles gênent, q\i elles aillent mal comme on dit vulgairement, pour exercer leur influence dans la production de l'ongle incarné. Qu'elles déterminent une pression d'avant en arrière, latéralement ou de haut en bas, les conditions sont les mêmes. Peu importe, en effet, que ce soient les parties molles qui se relèvent sur l'ongle ou que ce soit lui qui subisse la compression et s'enfonce dans les chairs.

Indépendamment de toute prédisposition générale ou locale, certaines affections du derme péri-ungucal peuvent être le point de départ de l'onyxis ; tels sont l'érythème humide, l'herpès ulcéré, la tourniole. Cela s'observe principalement lorsque ces petites lésions sont mal soignées ou lorsqu'elles sont entretenues par le défaut de propreté, par la marche, par les fatigues auxquelles les malades se livrent prématurément avant leur complète guérison.

Symptômes. L'ongle incarné vrai, c'est-à-dire l'ulcération fongueuse primitive du sillon latéral de l'ongle, indépendante de toute cause trauniatique ou diathésitpie, est une maladie du gros orteil. Extrêmement rare aux autres doigts du pied, il est encore plus exceptionnel à la main, si tant est qu'on l'y ait jamais observé.

La lésion occupe le plus souvent le côté externe du gros orteil. Quand le côté interne est malade, l'autre l'est presque toujours en même temps et l'affection est double. Sur 54 cas, Gosselin^a observé 47 fois l'incarnation en dehors, 3 fois seulement en dedans, 4 fois des deux côtés du même ongle.

L'affection débute par une légère douleur, un peu de gonflement et de rougeur. Ces phénomènes, plus marqués pendant le jour, par suite de la station verticale et de la marche, s'atténuent d'abord sous l'influence du repos de la nuit. Bientôt ils deviennent persistants, et une petite écorchure apparaît, ordi-

408 ONGLES (pathologie).

nairement à la partie antérieure de la rainure unguéale. Elle donne lieu à un léger suintement séro-purulent. En général l'ulcération se développe d'emblée sous l'influence de la pression exercée par la chaussure; quelquefois cependant on observe d'abord la formation d'un petit abcès qui, après l'élimination du pus, laisse le derme dénudé en contact avec le bord de l'ongle. Peu à peu celte ulcération se creuse et s'étend. Limitée, au début, à la partie antérieure du sillon unguéal, elle en occupe progressivement la moitié, les deux tiers, et même toute la longueur. De la face interne du repli dermique elle gagne, en contournant le bord de l'ongle, la partie correspondante du derme sous-unguéal. Quand l'onyxis est double et que l'affection est ancienne, les deux ulcérations peuvent se rejoindre et entourer ainsi toute la circonférence de l'ongle. Il est très-rare de voir l'ulcération apparaître primitivement au niveau du derme rétro-unguéal ; elle se produit, dans ce cas, sous l'influence d'un mouvement de bascule de l'ongle, dont le bord postérieur soulevé par la pression exercée sur son extrémité libre, provoque à la longue l'irritation des tf-guments.

En même temps que l'ulcération fait des progrès, elle devient le siège d'une suppuration abondante et fétide. Le derme qui la supporte se tuméfie, forme un bourrelet dur, saillant, comme hypertropbique, recouvert de fongosités saignantes qui s'élèvent au-dessus de la surface de l'ongle et s'avancent sur sa face dorsale dans une certaine étendue. Ce bourrelet offre une teinte d'un rouge violacé, qui se perd insensiblement au pourtour de la lésion ; dans les cas anciens, cette coloration peut s'étendre à toute la phalange; celle-ci alors est augmentée de volume et prend une forme spatulée caractéristique. L'ongle, détaché en partie de ses adhérences, s'ébranle ; à la longue, il subit des altérations de texture d'autant plus prononcées que la lésion occupe une plus grande partie ou la totalité de sa circonférence. Il s'aplatit, devient mince et tranchant et se laisse facilement déchirer. Le Dentu fait remarquer que s'il y a des ongles primitivement minces, plats et tranchants avant l'incirnation, ces caractères ne sont jamais aussi accentués que lorsqu'ils sont secondaires et consécutifs à l'ulcération prolongée du derme.

Les douleurs, légères tout à fait au début de l'affection, deviennent extrêmement vives; elles s'exaspèrent à chaque nouvelle poussée inflammatoire qui marque les progrès de l'ulcération. La marche est impossible, la moindre prèssion exercée sur le bourrelet fongueux du derme est une cause de souffrances. Ajoutons, comme complication fréquente, l'extension de l'inflammation au réseau lymphatique du gros orteil, et même aux troncs du pied et la jambe.

A part la lymphangite, il n'y a guère d'accidents à redouter dans l'onyxis latéral. C'est une affection sans danger, mais gênante, douloureuse, tenace, et qui n'a aucune tendance à la guérison spontanée. La chute de l'ongle pourrait seule produire cette heureuse terminaison ; mais s'il est plus ou moins ébranlé, il ne l'est jamais assez pour se détacher de lui-même en totalité. Ce ne serait ])as d'ailleurs une garantie suffisante contre les récidives qu'il est fi-équeut d'observer, même après l'emploi d'un grand nombre de moyens thérapeutiques qu'il nous reste à étudier.

Nous ne parlerons pas du diagnostic. Il est extrêmement simple. Sans tenir compte des caractères propres aux variétés syphilitique et scrofuleuse que nous décrirons plus loin, il suffit, pour rendre toute erreur impossible, de se rappeler que l'ongle incarné proprement dit occupe toujours le gros orteil et que la lésion débute toujours par le sillon latéral, quand elle n'y reste pas confinée.

ONGLES (pATiioi,n(;iE). WJ

Traitement. Il y a, dans l'hygiène du pied, certaines précautions à observer, surtout pour les sujets prédisposés. Couper l'ongle carrément, prendre des soins de propreté minutieuse, porter des chaussures aisées, surveiller les moindres irritations du derme, et, dans ce cas surtout, éviter la marche, la faliguc, la slatiou longtemps prolongée, tels sont les moyens prophylactiques que l'on peut opposer à l'incarnation de l'ongle. Quand l'onyxis est confirmé, il faut intervenir aussitôt que possible; plus on tardera, plus on sera dans la nécessité d'avoir recours à un traitement radical.

Depuis des siècles, les chirurgiens se sont attachés à la cure de l'onyxis latéral avec une insistance que ne justifie pas le peu d'importance de la lésion, et qui eût été mieux appliquée à une maladie plus sérieuse. Sans parler des moyens de douceur, le nombre des procédés opératoires connus est si considérable que Velpeau en comptait plus de cent. Nous abrégerons cette énumération fastidieuse, qui n'offre qu'un intérêt purement historique ; et encore cette histoire est-elle encombrée de bien des noms qui se sont fait connaître à peu de frais, non pas même par un procédé, par un sous-procédé tout au plus, par la substitution du fer rouge aux caustiques ou des ciseaux au bistouri. Pour sortir de ce chaos, il faut suivre les grandes lignes au lieu de se perdre dans les nifiniment petits. Tous les procédés imaginés et imaginables peuvent être groupés sous quatre chefs, représentant les principales méthodes : 1" isolement de l'ongle et des parties molles; 2" destruction des parties molles seules; 3° destruction de l'ongle seul ; 4° destruction combinée de l'ongle et des parties molles. Nous décrirons d'abord ces méthodes et leurs procédés respectifs les plus importants. Nous apprécierons ensuite leur valeur relative et leurs indications .

1" Isolement de l'ongle et des parties molles. Cette méthode consiste à interposer entre l'ongle et le bourrelet cutané un corps étranger qui les sépare l'un de l'autre. On glisse avec une spatule un peu de charpie dans le sillon unguéal, en ayant soin de la faire pénétrer jusqu'aux limites de l'ulcération, jusque sous la portion décollée de l'ongle par conséquent, lorsque le derme sousunguéal est atteint. Le pansement est maintenu avec une petite bandelette de diachylon, et renouvelé tous les deux ou trois jours. Au lieu de charpie, on peut employer le coton ou l'amadou.

On a cherché a obtenir le même résultat par des procédés un peu différents; tantôt c'est une lame de fer-blanc (Desault) ou de plomb (Boyer) qu'on introduit entre l'ongle et les chairs ulcérées et qu'on ramène ensuite en la recourbant vers la face plantaire de l'orteil ; tantôt ce sont des appareils spéciaux (Vésigné et Grabowski, Labarraque) souvent compliqués, mais constitués en général par une plaque métallique pourvue de crochets sur un de ses côtés. La plaque est ïixée sur le dos de l'ongle, pendant que les crochets, engagés sous le bord incarné, l'attirent en dedans et l'empêchent ainsi d'exercer son action irritante sur les parties molles.

A côté de ces moyens de douceur, on peut ranger dans la même classe un procédé opératoire, celui de Guyon. Son but, en effet, est de faire basculer en dehors le bourrelet fongueux, et de le soustraire, en l'écartant ainsi, à la pression du bord unguéal. A cet effet, Guyon pratique, sur les limites du mal, deux incisions transversales, de 6 à 7 millimètres, l'une en avant, l'autre en arrière ; elles commencent au niveau du bord de l'ongle. Une première incision antéro-postérieure réunit les queues des deux incisions transversales;

MO ONGLES (l'ATLIOLOGlE).

une seconde incision, également dirigée d'avant en arrière, les réunit à leur partie moyenne. Ainsi se trouve compris, entre les deux incisions antéro-postérieures, un petit lambeau qui est disséqué et excisé. Après quoi le lambeau restant, c'est-à-dire le bourrelet unguéàl, est rabattu vers la surlace saignante de la première incision longitudinale, où on le fixe par quelques points de suture.

2° Destruction des parties molles seules. Méthode peu usitée. On a employé l'excision du bourrelet fongueux ou la cautérisation, soit par le fer rouge, soit par des caustiques plus ou moins énergiques, nitrate d argent, potasse, acide nitrique, nitrate acide de mercure. Tout récemment, G. Monod a rappelé l'attention sur l'emploi, trop oublié selon lui, du nitrate d'argent. Dans la forme la plus commune de l'ongle incarné, c'est-à-dire lorsque la lésion, simple ou double, se borne à l'ulcération fongueuse du sillon latéral, sans altération de l'ongle et de la matrice, ce mode de traitement lui a toujours donné de bons résultats. Après avoir mouillé les parties malades, il promène lentement et profondément le crayon de nitrate d'argent dans le sillon ulcéré et sur les fongosités ; il louche aussi largement le repli cutané au-delà de la limite du gonflement. Il applique ensuite quelques bandelettes de diachylon. On renouvelle la cautérisation le lendemain, ou trois ou quatre jours plus tard ; rarement il est nécessaire d'y recourir plus de trois fois. Dè^ que l'on a obtenu une eschare sèche et solide, le malade peut être considéré comme guéri. Il suffit de maintenir le pansement ; on doit même le laisser en place, après la guérison, jusqu'à ce que l'ongle ait cru suffisamment pour dépasser le bout de l'orteil et pouvoir être taillé carrément.

3" Destruction de V ongle seul. Les procédés dans lesquels on cherchait à rétrécir l'ongle en le raclant à sa partie moyenne, de manière à en rapprocher les deux bords, sont abandonnés aujourd'hui. L'arrachement partiel a été souvent pratiqué; i/près une section longitudinale de l'ongle, on enlevait la partie incarnée avec de fortes pinces. On pansait ensuite les fongosités par l'application de différents topiques.

L'arrachement complet de l'ongle a été préconisé par Dupuytren. Il opérait en deux temps. Dans le premier, il fendait l'ongle sur la ligne médiane à l'aide de forts ciseaux dont une des branches était glissée d'avant en arrière entre la lame cornée et le derme unguéal, jusqu'à la partie la plus reculée de la matrice ; dans le second temps, il arrachait l'une après l'autre, avec des pinces à larges mors, chacune des moitiés de l'ongle sectionné. Néret enlevait l'ongle d'un seul coup en faisant pénétrer une spatule sous la racine, d'ar-rière en avant. Il n'est pas nécessaire de faire suivre cette direction à l'instrument, et l'on peut très-bien enlever l'ongle d'un seul morceau en engageant la spatule par le sillon antérieur. L'arrachement en un seul temps expose plus que le procédé de Dupuytren à déchirer l'ongle et à laisser des lambeaux adhérents au lit ou à la matrice. On en est quitte pour les enlever ensuite avec des pinces, ce qui ne présente aucune difficulté.

4" Destruction combinée de l'ongle et des parties molles. C'est la vraie méthode chirurgicale, la seule qui possède une réelle efficacité.

L'emploi du fer rouge ou des caustiques ne doit être rappelé que pour mémoire. 11 faut faire une exception, toutefois, ou du moins une réserve en ce qui concerne le nitrate de plomb, qui paraît avoir donné des succès réels à un certain nombre de chirurgiens, notamment à Vanzetti et Rizzoli. Après

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l'excision de la partie décollée de l'ongle, on applique le nitrate de plomb pur en poudre; il se produit une eschare, qui tombeau bout de quelques jours. Ou est souvent obligé de renouveler plusieurs fois cette application. Quelle que soit la valeur de ce procédé, l'instrument tranchant doit toujours être préféré. Baudens, à l'aide d'un fort bistouri, enlevait d'un seul coup les fongosités et la portion correspondante de l'ongle. De nos jours, le procédé le plus usuel est celui de Follin. Par quatre incisions, deux transversales, deux antéro-postérieures, dont l'une entame l'ongle lui-même et l'autre les parties molles, on dessine sur le côté de l'orteil un quadrilatère allongé comprenant le bourrelet fongueux, la rainure ulcérée, le derme sous unguéal et la partie correspondante de la matrice de l'ongle ; puis on excise le tout. Le procédé de Gosselin ne diffère pas sensiblement du précédent, si ce n'est que préalablement on arrache l'ongle en totalité. Th. Anger pratique l'ablation partielle de l'ongle et celle des fongosités d'un seul coup, comme Baudens, puis il termine l'opération par une autoplastie. 11 taille par transfixion, dans les tissus sains, sur la partie latérale de l'orteil, un petit lambeau antéro -postérieur de 8 à 10 millimètres de largeur; ce lambeau est rabattu sur la partie dénudée de la phalange et maintenu par une bandelette de diachylon.

Un procédé plus radical que les précédents consiste dans la destruction simultanée de l'ongle et de la totalité du derme unguéal. C'est ainsi que Dupuytren agissait dans certaines formes graves d'onyxis scrofuleux. L'ongle une fois enlevé, on circonscrit en arrière la matrice par une incision curviligne et l'on abrase les parties molles d'arrière en avant, sur toute l'étendue de la face dorsale de la phalange.

Quelque soit le procédé employé, les soins consécutifs sont très-simples. On applique un premier pansement de charpie sèche ou d'amadou, qu'on laisse en place pendant quelques jours. Puis on le remplace par un pansement à l'eau alcoolisée ou phéniquée jusqu'à la cicatrisation complète. On cautérise les bourgeons charnus exubérants au nitrate d'argent, en un mot on se conduit comme vis-à-vis d'une plaie ordinaire.

Toutes les opérations pratiquées sur les ongles étant extrêmement douloureuses, on devra préalablement anesthésier la partie malade à l'aide d'un mélange de glace et de sel marin. 11 est tout à fait inutile de recourir à l'anesthésie générale, l'opération ne durant qu'un temps très-court et n'atteignant que des parties su^jerfîcielles suffisamment insensibilisées par le refroidissement.

Appréciation. Au début de l'ônyxis, on pourra s'adresser aux méthodes de douceur, c'est-à-dire à l'isolement simple de l'ongle et des parties molles. Aux plaques métalliques, avec ou sans crochets, moyens compliqués, infidèles et souvent douloureux, on préférera les simples applications de charpie ou de toute autre substance souple et molle. En même temps l'ulcération et les fongosités, encore peu volumineuses, seront avantageusement modifiées par des attouchements avec la teinture d'iode ou le perchlorure de fer, des applications d'alun ou de tannin. Mais il faut bien savoir qu'en agissant ainsi on n'a de chances de succès qu'autant que les malades gardent le repos et suivent minutieusement le traitement. C'est pourquoi les méthodes de douceur ne sont pas applicables à tout le monde. Si les personnes de la classe aisée peuvent consacrer un temps indéterminé à des soins assidus, il n'en est pas de même de ceux qui vivent du travail de chaque jour. Il faut donc tenir grand compte de la condition sociale des individus dans le choix du mode de traitement de l'ônyxis ; alors même que

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chez un ouvrier on jugerait que les moyens palliatifs peuvent à la longue amener la guérison, il est indiqué d'avoir reconnu immédiatement à un procédé pliis radical. C'est éviter au malade la perte d'un temps précieux, et l'assurer du même coup contre les récidives, ce qui n'est pas moins important.

Quand l'onyxis a atteint un degré plus avancé et réclame une intervention opératoire, il faut rejeter toute méthode qui ne détruit pas simultanément les deux éléments de la maladie. Enlever les fongosités en respectant l'ongle, c'est laisser dans la plaie la cause même du mai qui ne tardera pas à se reproduire. Enlever l'ongle en ménageant les parties molles, c'est peut-être débarrasser le malade pour un temps ; mais l'ongle repoussera fatalement, d'où une récidive presque inévitable. Un se trouve donc en présence des différents procédés de destruction combinée de l'ongle et des parties molles. Nous n'en retiendrons que deux : l'ablation partielle par le procédé de Follin, l'ablation totale à la manière de Dupuytren. L'ablation partielle donne de bons résultats, pourvu qu'on ait soin, comme Follin le recommande, de tracer l'incision postérieure à 5 millimètres au moins en arrière du repli rétro-unguéal. Ce n'est qu'à ce prix qu'on opère la destruction de la matrice et qu'on se met à l'abri des récidives ; du moins Follin dit n'en avoir jamais observé. Gosselin cependant, qui emploie un procédé à peu près identique, a noté 5 récidives sur 54 opérés, et pourtant il enlève aussi la matrice de l'ongle.

La plupart des chirurgiens réservent l'ablation totale à l'onyxis double. Nous pensons toutefois qu'il y a avantage à l'appliquer dans bon nombre de cas d'onyxis unilatéral. Si le procédé de Follin nous paraît indiqué quand on peut n'enlever qu'une lame étroite de l'ongle et du derme sous-jacent, nous ne voyons pas quel avantage on trouverait, dans les cas d'ulcération plus profonde et de décollement plus étendu, à laisser au malade une moitié d'ongle, ou même une moitié de derme unguéal qui souvent reproduira moins un ongle partiel que des lamelles cornées irrégulières, quelquefois gênantes et toujours plus ou moins difformes. Il est inutile d'ajouter qu'après l'ablation complète toute récidive est matériellement impossible.

2" Onyxis syphilitique. Les lésions syphilitiques des ongles appartiennent à la période secondaire. Elles sont de deux ordres : les premières n'intéressent que l'ongle lui-même ; les autres portent sur le derme péri-unguéal. Fournier décrit ces dernières sous le nom de périonyxis, et les divise en trois classes : périonyxis sec, périonyxis inflammatoire, périonyxis ulcéreux. Nous nous occuperons surtout du périonyxis ulcéreux, qui constitue, à proprement parler, le véritable onyxis syphilitique. Nous dirons cependant un mot des formes sèche et inflammatoire, pour ne pas scinder l'histoire des lésions syphilitiques du derme unguéal ; l'une et l'autre, d'ailleurs, peuvent précéder l'apparition d'un onyxis ulcéreux. Quant aux lésions qui n'atteignent que k lame cornée de l'ongle, nous les étudierons en même temps que les autres manifestations diathésiques.

a. Périonyxis sec. Il présente deux variétés distinctes, la forme squameuse et la forme cornée.

La forme squameuse n'est autre chose qu'une syphilide papulo-squameuse de l'un des bords de l'ongle ou du sillon unguéal antérieur.

La forme cornée offre l'aspect d'un véritable durillon péri-unguéal; au niveau du point où la peau se rélléchit, l'épiderme s'épaissit et forme un bourrelet saillant, dur, corné. Cette lésion, qui ne cause aucune douleur, peut devenir le point de départ d'un onyxis ulcéreux sous l'intluence de frottements, d'é-

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corchures et surtout de l'arrachement des pellicules épidermiques auxquel se livrent les malades. La peau devient sensible, saignante, excoriée, et la maladie persiste sous celte nouvelle forme.

b. Périonyxis inflammatoire. (Touniiole syphilitique.) Le périoiiyxis inflammatoire, analogue par son siège et ses principaux caractères à la tourniole vulgaire, diffère de celle-ci en ce qu'il n'aboutit jamais à la formation du pus. Le derme sous-unguéal rougit, devient tuméfié, rénitent, et la lésion ainsi coi*stituée, assez peu douloureuse, peut durer très-longtemps sans changer d'aspect; le plus souvent même elle garde cet état de sécheresse jusqu'à sa disparition complète. Elle n'est pas sujette à s'ulcérer ; rarement aussi elle détermine la chute de l'ongle. Ce n'est guère que lorsqu'elle est abandonnée à elle-même, et surtout lorsqu'elle siège au gros orteil, qu'elle peut se compHqucr d'une véritable incarnation de l'ongle ou des lésions propres au périonyxis ulcéreux.

c. Périonyxis ulcéreux; omjxis syphilitique proprement dit. {Onglade, Astruc). L'onyxis syphilitique ulcéreux se développe consécutivement à la forme précédente ou primitivement. Dans le premier cas, l'action des causes extérieures, telles qu'irritations diverses, traitements mal appropriés, marches excessives, pression des chaussures, n'est pas sans inlluence sur sa production. Primitif, il est déterminé par des éruptions pustuleuses ou tuberculeuses, par des plaques muqueuses, en un mot par des syphilides péri-unguéales.

La lésion peut siéger à la main ou au pied; elle occupe quelquefois plusieurs doigts simultanément. Au pied, c'est presque toujours le gros orteil qui est envahi.

Quels que soient le siège et l'origine du mal, il se présente sous l'aspect d'une ulcération bourgeonnante, fongueuse, irrégulière, toujours assez creuse, à bords découpés et entaillés, de mauvais aspect, sécrétant assez abondamment une matière séi'o-purulente, mal liée, semée parfois de détritus et de stries sanguinolentes (Fournier) ; cette ulcération repose sur un bourrelet saillant, d'un rouge sombre ou violacé. La lésion peut occuper tout le pourtour de l'ongle ou seulement le repli rétro-unguéal ; c'est généralement en ce point qu'elle débute.

Souvent la maladie à ce degré reste stationnaire, ou rétrograde sans l'avoir dépassé, quand on lui oppose un traitement convenable. Mais il n'est pas rare de lui voir faire de nouveaux progrès, à l'occasion d'irritations extérieures ou par défaut de soins. Alors l'ulcération s'étend, elle prend une teinte livide, vineuse ; de creuse qu'elle était, elle se transforme en une sorte de champignon mollasse, par suite du développement des fongosités. La suppuration devient sanieuse et fétide ; des douleurs vives apparaissent, surtout pendant la marche, qu'elles rendent parfois impossible. Le derme péri-unguéal est envahi sur toute la circonférence de l'ongle; la matrice elle-même est atteinte ; l'ongle lacorni, brunâtre, s'ébranle et n'est plus que faiblement adhérent. Les téguments voisins se tuméfient, toute l'extrémité du doigt prend une forme spatulée, en massue ou en battant de cloche. L'ulcération peut s'étendre à toute la face supérieure de de la phalange, ou, gagnant en profondeur, détruire les parties molles jusqu'au périoste.

La chute de l'ongle est une conséquence fatale des périonyxis ulcéreux. C'est d'ailleurs, dit Fournier, un bénéfice pour les malades et une condition presque indispensable de guérison. En effet, toujours plus ou moins détaché de ses adhérences, il joue le rôle d'un corps étranger qui irrite les parties molles, entretient l'ulcération, la suppuration et les douleurs. Il se renouvelle, plus ou