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moins complet, plus ou moins régulier; quelquefois il disparaît pour toujours. Cela dépend de l'étendue et de la profondeur des lésions dont la matrice a été le siège.

Le traitement de la forme sèche de l'onyxis syphilitique consiste à protéger la partie malade contre les causes d'irritation. Un doigtier en peau de gant, en caoutchouc, ou un pansement par occlusion avec le sparadrap remplissent bien ^et oflice. A la forme inflammatoire on opposera au début les émollients, puis l'occlusion par les bandelettes de taffetas de Vigo. L'onyxis ulcéreux ne réclame les antiphlogistiques que lorsque l'inflammation est vive ; autrement , c'est encoi e au pansement occlusif avec le sparadrap de Vigo qu'il faut avoir recours ; Fournier, dans certains cas, s'est bien trouvé des pansements à la poudre d'iodoforme. Quand la maladie siège au pied, les malades doivent garder absolument le repos. Si l'ulcération est rebelle, il est bon de la toucher avec la teinture d'iode ou le nitrate d'argent, avec le nitrate acide de mercure (Gosselin) ; on pourra être obligé quelquefois de pratiquer l'excision des fongosités exubérantes. Quant à l'ongle, il est toujours indiqué de l'enlever le plus tôt possible. En devançant son élimination spontanée, on prévient le retard que sa présence apporte à la cicatrisation.

^'' Omxis scnoFVhEvx {onychià maligna, Wardrop). L'onyxis scrofuleux est une maladie de l'enfance et de l'adolescence; le plus souvent, il se développe consécutivement à un traumatisme, à une engelure, aune lymphangite péri-unguéale ; en un mot, une lésion qui chez un individu bien portant aurait disparu sans laisser de traces, prend sur un terrain scrofuleux le cachet caractéristique de cette diathèse. Il peut occuper plusieurs doigts ou plusieurs orteils, soit simultanément, soit successivement.

Il débute par un gonflement d'un rouge livide, au niveau du repli cutané rétro-unguéal. Plus tard ce gonflement s'étend à tout le pourtour de l'ongle, formant un bourrelet qui s'ulcère, se recouvre de fongosités molles, saignantes, baignées par une humeur séro-purulente ; parfois l'ulcération, au lieu de bourgeonner, se creuse, suit une marche serpigineuse et envahit le derme sous-unguéal. L'ongle ébranlé, détaché de ses adhérences, se déforme, devient mou et noirâtre. Dans les formes graves, tout le lit de l'ongle est détruit jusqu'à la phalange ; celle-ci peut même être compromise. Une variété intéressante d'altération osseuse chez les scrofuleux, indépendante de l'onyxis, mais coïncidant quelquefois avec lui, consiste dans cette ostéite spéciale des os du doigt connue sous le nom de spina ventosa. Ancel, dans un cas semblable, a observé du côté des ongles un phénomène tout particulier; leur croissance était deux fois plus rapide qu'à l'état normal. II explique cet accroissement insolite par l'état congcstif du derme voisin de l'os malade et son retentissement sur la production de la substance cornée.

Dans quelques cas, l'onyxis scrofuleux envahit primitivement le derme sousunguéal ; l'ongle, décollé par la suppuration, se détache et laisse à nu une surface rouge, saignante, granuleuse, extrêmement sensible ; elle s'ulcère facilement et la lésion présente alors le même caractère et la même marche que l'ulcération consécutive à la propagation de l'onyxis rétro-unguéal.

Le traitement, dans les cas simples et au début, peut se borner à l'occlusion par les bandelettes de taffetas de Vigo. A un degré plus avancé, il faut arracher l'ongle et abraser, avec les fongosités, toute l'étendue du derme sous-unguéal. Il va sans dire que le traitement général de la scrofule ne devra jamais être négligé.

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V. Lésions de nutrition. Les altérations trophiques des ongles s'observent dans un grand nombre de maladies dont elles constituent un caractère séméiologique, quelquefois d'une certaine importance, et toujours intéressant à étudier.

Nous adopterons avec Le Dentu, la classification suivante, établie par Ulmo et Truffin :

Altérations par troubles de la nutrition générale, dans les maladies aiguës et chroniques.

Altérations par troubles de la circulation générale et locale.

Altérations par troubles de l'innervation générale et locale.

1" Altérations par troubles de la nutrition générale. — Maladies aiguës. Un grand nombre de maladies aiguës, fébriles, enrayent la nutrition des ongles au point de produire sur ces organes des déformations qui témoignent rétros})ectivement de leur existence et de leur durée.

Signalée pour la première fois par Reil qui avait indiqué l'apparition d'une ligne blanche, progressant d'arrière en avant, dans la convalescence de la fièvre maligne; étudiées par Pigeaux, Beau, Ancel, Esbach, les altérations unguéales dans les maladies aiguës sont essentiellement constituées par des dépressions, des sillons, dont il faut d'abord examiner les caractères physiques.

Ces sillons sont transversalement dirigés; ils s'étendent d'im bord à l'autre de l'ongle, ou n'occupent que sa partie médiane ; en ce point, ils sont toujours plus accusés. Il sont également d'autant plus marqués que l'ongle est plus gros. C'est donc particulièrement au pouce qu'on devra les rechercher. Tantôt ils sont nettement dessinés, taillés brusquement ; tantôt leurs bords se confondent insensiblement avec le reste de la lame cornée. Leur largeur est également variable, suivant la durée de la maladie qui leur a donné naissance. Une fois formés, ils progressent d'avant en arrière, comme l'ongle lui-même ; leur éloignement plus ou moins considérable de la racine pourra donc fournir des données sur l'époque à laquelle remonte l'affection dont ils émanent. Bien que dans l'état de maladie les ongles croissent un peu plus lentement que dans , l'état de santé, cette différence peut être négligée. Il suffira donc, pour établir la date d'une maladie antérieure, de compter sur l'ongle autant de semaines qu'il offre de millimètres en longueur, au moins pour la main, en ajoutant 5 millimètres pour la portion cachée sous le derme rétro-unguéal. Autant de millimètres comptés entre le sillon et le bord postérieur de l'ongle, autant de semaines écoulées depuis la maladie. Au pied, il faut se rappeler que la croissance des ongles est quatre fois moindre; d'après ce calcul, les sillons de l'ongle du gros orteil pourraient donner des indices remontant à deux années. Un sillon nettement découpé révèle l'existence antérieure d'une maladie qui a débuté brusquement et s'est terminée de même ; des bords plus effacés indiqueront une transition moins rapide de la santé à la maladie. Dans certains cas on observe des sillons multiples ; ils répondent à un nombre égal d'états pathologiques dans l'intervalle desquels la santé était normale.

Parmi les maladies qui déterminent ces altérations des ongles, il faut compter en première ligne la fièvre typhoïde qui peut même amener leur chute complète. On les a notées, mais plus rarement, dans le typhus, les fièvres éruptives, la pneumonie. Lorain a vu les sillons apparaître a. la suite d'un ictère grave d'une parotidite suppurée ; Ménard (de Vitry), après une entérite cholérifornie ; Soufflet, dans un cas d'embarras gastrique. La diversité de ces affections permet de supposer que la plupart des états pathologiques dans lesquels il y a diminu-

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tion ou arrêt de la nutrition interstitielle peuvent à divers deyrés laisser sur les ongles la trace de leur existence. L'influence de raccouclieinent simple, des émotions morales, admise par Beau, Lorain et quelques autres auteurs, a été contestée par Vogel.

Esbacli a signalé des caractères spéciaux au rhumatisme et à la fièvre typhoïde. Ce sont, dit-il, des maladies à sueurs, dans lesquelles la peau fonctionne activement ; et il a remarqué que la diaphorèse se traduit par une augmentation de l'épaisseur de l'ongle et par une exagération de sa courbure transversale. Aussi appelle-t-il l'ongle ainsi modifié onyle sudoral ou rhumatismal.

Maladies chroniques. Les maladies chroniques donnent à l'ongle une configuration toute spéciale, connue sous le nom à' ongle hippocratique. Signalée par ïlippocrate, reconnue dans l'antiquité par Arétée de Cappadoce, cette déformation a été étudiée par Sauvage, Duret, Faye, Pigeaux, Trousseau, Vernois et, plus récemment, par Esbach.

L'ongle hippocratique est caractérisé par 1' exagération de la courbure antéropostérieurc ; l'ongle paraît soulevé vers sa racine et abaissé à son bord libre. En même temps, l'extrémité du doigt prend la forme dite en massue. A mesure que l'hippocratisme se prononce, on peut encore constater la disparition de la lunule et la présence de rayures longitudinales très-uniformes, dues à l'hypertropliie des papilles du derme (Esbach).

11 faut considérer deux éléments dans cette déformation, la courbure du dos de l'ongle et la saillie de la pulpe. La bosse sus-unguéale constitue seule l'hippocratisme vrai ; l'hypertrophie de la pulpe, qui détermine la forme en massue, peut faire défaut ou disparaître après avoir exis!é pendant un certain temps.

La cause la plus commune de l'hippocratisme est sans contredit la tuberculose. 11 serait, d'après Trousseau, presque exclusivement propre aux tuberculeux ; il l'a noté chez les neuf dixièmes des malades qui présentaient les signes de la phthisie pulmonaire au deuxième ou au troisième degré. L'hippocratisme est d'autant plus prononcé que la maladie existe depuis plus longtemps. « Ce signe diagnostique, dit le même auteur, m'a plusieurs fois fait reconnaître la cause tuberculeuse de pleurésies, de péritonites et diarrhées chroniques; et il m'est souvent arrivé de présager une terminaison fatale dans ces maladies lorsque les doigts sont déformés, bien qu'elles ne s'accompagnent d'aucun symptôme alarmant; tandis que je conservais un espoir qui rarement était frustré, lorsque, avec des symptômes beaucoup plus sérieux, les malades n'avaient pas la main hippocratique. »

Mais la tuberculose est loin d'être la seule maladie dans laquelle on observe l'hippocratisme. Sur 88 malades porleursd'ongles hippocratiques pris au hasard dans les hôpitaux, Vernois a rencontré 52 cas chez des scrofuleux, 28 chez des phthisiques, les autres dans des affections diverses, telles que chlorose, cancer de l'estomac, métrite et péritonite clu^oniques, entérite, métrorrhagie ; l'hippocratisme se montre encore dans les affections cardiaques, l'emphysème; Esbach l'a observé dans les suppurations lentes, le mal de Bright, le cancer, les affections chroniques de l'utérus, la cachexie palustre ; en un mot, il peut apparaître dans la plupart des maladies à marche lente, épuisante. Au contraire, dans les maladies aiguës, dans la tuberculose elle-même, lorsqu'elle atfecte la forme galopante, il ne se manifeste jamais.

En somme, l'ongle hippocratique n'est autre chose qu'un ongle cachectique. Si on l'observe surtout, mais non exclusivement, chez les tuberculeux, la cause

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en est dans l'extrême fréquence de la tuberculose et dans l'atteinte profonde qu'elle porte aux fonctions organiques.

Ceci nous amène à parler de la pathogénie de l'iiippocratisme. Pigeaux faisait jouer un grand rôle dans sa production au trouble des fonctions hématopoiétique et respiratoire qui accompagne les lésions pulmonaires et cardiaques. La gêne de la circulation et de la respiration déterminerait, selon lui, le recourbement des ongles, ou du moins agirait sur la production médiate de ce phénomène par l'intermédiaire du gonflement fusiforme de la dernière phalange des doigts. Mais nous avons vu que cette saillie de la pulpe ne caractérisait pas l'hippocratisme vrai ou courbure unguéale ; et d'autie part, comme le fait remarquer Esbach, si la gêne circulatoire était la cause la plus efficace de l'hippocratisme, il serait infiniment plus fréquent chez les cardiaques et les emphysémateux. Pour cet auteur, toutes les maladies capables d'engendrer la cachexie, la déchéance organique, la misère physiologique, peuvent provoquer l'hippocratisme. Si les affections pulmonaires doivent être placées au premier rang, c'est grâce à la consomption qu'elles déterminent constamment et à la lenteur de leur marche qui permet au phénomène de se produire. Voici maintenant quelle explication il en donne au point de vue de la physiologie pathologique : dans toute détérioration lente, il y a une déchéance organique et fonctionnelle de l'appareil circulatoire. Les petits vaisseaux des extrémités, éloignés du centre d'impulsion, subissent les premiers les effets de la déchéance vasculaire, c'està-dire diminution de tension et altération de texture. Les veinules notamment se dilatent, s'hypertrophient, deviennent variqueuses. Sous l'influence de cet excès de vascularisation, la matrice unguéale s'hypertrophie elle-même ; l'ongle, soulevé en arrière, tend à s'abaisser à son extrémité libre, et la courbure augmente d'autant plus que ce mouvement de bascule a pour effet naturel d'anémier par compression la partie antérieure du lit unguéal et de congestionner l'extrémité opposée en y refoulant le sang.

La forme hippocratique des ongles se rencontre parfois chez des individus qui présentent toutes les apparences de la santé ; dans ce cas, elle est souvent le sif^ne précurseur d'une tuberculose à venir ou d'une affection scrofuleuse encore latente. Elle mérite donc toujours, même en dehors de tout autre symptôme concomitant, d'être prise en sérieuse considération.

Il nous reste à signaler, pour compléter ce paragraphe, quelques altérations spéciales des ongles observées dans le cours de maladies générales. Vernois a relevé quatre cas de chlorose sur quatre-vingt-dix-huit ongles hippocratiques. Chez une jeune fille chlorotique, Niemann a constaté le ramollissement et le changement de coloration des ongles. Lélut les a vus dans le scorbut se ramollir, s'ébranler et tomber. Folet a observé leur chute dans un cas de diabète. Dans le rachitisme, Esbach indique, comme caractère typique, la brièveté du diamètre antéro-postérieur de l'ongle, en rapport avec le raccourcissement de la phalangette.

2" Altérations par trouble de la circulation générale et locale. Le seul état pathologique exclusivement caractérisé par un trouble de la circulation générale est la cyanose, constituée anatomiquement par la persistance du trou de Botal. La déformation des ongles, dans cette maladie, est celle que nous venons de décrire sous le nom d'hippocratisme. A l'incurvation de l'ongle, à la forme on massue de la phalange qui l'accompagne souvent, il faut ajouter une coloration violacée, noirâtre, qui permet à peine de distinguer la lunule ou même la