vis. Voy. Bugrane
0\OPOBDE ou OXOPORDOIVE. Otiopordon L. Genre de plantes dicotylédones, appartenant à la famille des Synanthérées, à la tribu des Carduacées.
Les plantes de ce groupe rappellent les chardons par leur port et leurs feuilles épineuses et décurrentes : elles ont de gros capitules, dont les involucres sont formés de folioles acuminées en pointe triquètre spinescente ; et les réceptacles marqués d'alvéoles membraneuses, dentées aux bords ; les fleurons sont hermaphrodites; les fruits obovales, tétragones, comprimés, ridés transversalement, marqués d'un hile basilaire oblique et couronnés d'une aigrette caduque formée de poils dentés, disposés sur plusieurs rangs et réunis en anneau à la base.
La plante commune et intéressante de ce groupe est :
L'Onopordon Acanthium, chardon velu ou chardon aux ânes, le Carduus tomentosus des formulaires. C'est une grande plante, robuste, haute de près d'un mètre, rameuse, à feuilles elliptiques oblongues, sinuées, anguleuses, épineuses, aux bords recouverts en dessous d'un duvet aranéeux et décurrentes sur la tige en larges ailes épineuses aux bords. Les capitules sont terminaux, les fleurons de couleur purpurine.
La plante a de gros réceptacles, assez épais, et qui pourraient être man<^és comme ceux de l'artichaut; les racines et les tiges jeunes sont également comestibles. Les fleurs ont la propriété de coaguler le lait, comme celles de la chardounette; enfin les semences contiennent dans leur amande une assez grande quantité d'huile, qu'on a essayé d'utiliser comme huile à brûler. Le suc de la plante, tombé actuellement en désuétude, a été jadis fort vanté contre les ulcères chancreux de la face. Enfin, d'après Poiret, la décoction de la racine serait spécifique dans les Gonorrhées commençantes.
L'Onopordon illyricum L., qui croît dans l'Europe méridionale, a également des graines oléagineuses et des réceptacles comestibles.
La plante a été remarquée de bonne heure. C'est l'âx.avo? de Théophraste, et probablement aussi son ôvdywiDov; c'est ràx.âv9iov de Dioscoride. Pl.
Bibliographie. — Théophraste. Histoire des plantes, I, 16. — Dioscoride. Materia medica, III, 18. — Linné. Gênera, 927. Species, 1158. — Poiret. Encyclopédie, lY, 456. — De Ca>- DoiLE, Flora française, 5005. — Gremer et Godron. Flore de France, II. — Durano. De
452 ONSENOORT.
Vonopordon el de l'huile qu'on peut en retirer [Observation sur la physique, XIII, 138, et Bibliothèque physico-économique, II, 121. — Dolfus (Q.-G.). Emploi du suc d'onopordone contre les ulcères chancreux [Commcrc. littér., nov. 1742, n° 55. — Mérat et De Lens Dictionnaire dr matière médicale, V, 43. Pl.
OA'OPTERIS. Nom donné dans quelques anciens auteurs au Capillaire noir, Aspleniiim adiantum nigrum L. Pl.
O^'OPYI^IOS. Nom de VOnopordon Illyricum L., dans Théophraste. Pl.
0!\OSMA, L. Genre de plantes dicotylédones, appartenant à la famille des Borraginées et caractérisé par un calice à cinq parties, une corolle cylindracée, étroitement campanulée, régulière, à cinq dents ; cinq étamines à anthères conni\entes; un fruit quadrilobé, lisse.
La plante intéressante du genre est VOnosma echioidesL., qui est commune dans l'Europe méridionale et se retrouve jusqu'en Suisse, dans le Valais. C'est une plante herbacée, hispide, à feuilles sessiles, linéaires, lancéolées, étroites, obtuses, couverte de poils, implantés la plupart sur une glande. Les fleurs, disposées en grappes, sont presque sessiles, accompagnées de bractées ovales, lancéolées; la corolle est d'un bleu jaunâtre.
Les racines de VOnosma echioides L., ont une teinte rougeâtre qui les a fait employer dans la teinture. C'est une des plantes auxquelles on donne le nom A' orcanetle ; mais la véritable orcanette appartient à un autre genre, aux alkanna. Dans la Sibérie, au dire de Pallas, la racine sert à fabriquer une espèce de fard. C'est l'dvoo-t/a de Dioscoride. Pl.
BiBiioGRAj'HiE. — Linné. Gênera, 187. Species, 196. — De Candolle. Flore française, 2721. — Grenier et Godron. Flore de France, 11. — Dioscoride. Materia medica, IV, 147. Pl.
OXOSPl\'E (C^°1F*0^^). Substance, sous forme de paillettes, qui se produit quand on traite l'ononine par la baryte. D.
OIVSEIVOORT (Antoine-Gérard van). Chirurgien et oculiste belge de grand mérite, naquit à Utrecht le 27 octobre 1782. « A l'âge de neuf ans, il perdit son père, qui exerçait la chirurgie, et fut admis dans l'hospice des orphelins protestants, où on lui apprit le métier de menuisier. Son désir d'acquérir de l'instruction lui fit accorder l'autorisation d'étudier la chirurgie. Placé en apprentissage chez un praticien distingué, J.-A. van de Water, il passa ensuite trois années à Amsterdam et fut attaché à l'un des hôpitaux militaire? de cette ville. Nommé chirurgien principal des possessions hollandaises aux Indes (180G), il s'embarqua deux fois pour Batavia et tomba deux fois entre les mains des Anglais. De retour en Hollande (1809), il assista à l'affaire de Walcheren, servit ensuite aux armées de Portugal et d'Espagne, et donna sa démission le 31 août 1814, pour rentrer dans son pays, qui avait cessé d'appartenir à la France. 11 dirigea en 1818 l'hôpital d'instruction de Louvain, et depuis 1 822 celui d'Utrecht. Les travaux de van Onsenoort sur l'oculistique sont nombreux et justement estimés. Ses compatriotes ont revendiqué pour lui l'invention de la trousse-giherne , qui fait partie de la tenue des chirurgiens militaires » {Biog. Didot). Onsenoort mourut à Utrecht, le 23 décembre 1841, laissant :
I. Yerhandeling over de grauwe staar. Amsterdam, 1818, in-S", 3 pl. — II. De operative
0>'TANEDA Y ALCEDA (Eaux minérales d'). 455
Heelhindc. Amsterdam, 1822-24, 2 vol. in-S°. — III. De genceskundige Hrelkiinde. Amsterdam, 1825, in->S°. Retondu avec le précédent : 1835-37, 3 vol. in-S", pi. — IV. Description de l'appareil chirurgical de campagne. Bruxelles, 1828, in-8", pj. (l'édition originale hollandaise avait paru à Gorcum, même année). — V. Bijdrageii toi de geschiedenis der vorming
van eenen kunstigen Oogappel, in het algemecn, etc. Utrecht, 1829, gr, in-S", pi.
VI. Nouveau traité médico-cliirurgical des maladies des yeux et des opérations qu'elles nécessitent. Louvain et Bruxelles, 1822, in-8°. — VII. De militaire chirurgie, geschiedkundig beschouwd, etc. Utrecht, 1852, gr. in-S". — Vllf. Geschiedenis der Ooglteelkumïe, als inleiding lot het onderwijs derzelre betracht. Utrecht, 1858, gr. in-8°; trad. allem. : Bonn, 1838, «r. in- 8°. — IX. De Kunst om de Oogen wel te verplegen en voor Ziekten te bewaren. Utrecht, 1858, gr. in-8°. — X. Geneescn heelkundig handboch over de Oogiiekten. Amsterdam 1839-40, 2 vol. in-8% pi. — XI. Onsenoort rédigea \e Ncderlandsch Lancet depuis 1858 jus- (ju'à sa mort. L. Hn,
OIVTAIVED;! T ALCEDA (Eaux MiixÉRALEs d'). Mésothermales, .sulfatées calclqite.s et chlorurées magnésienne?, moyennes, sulfureuses et carboniques faibles, en Espagne, dans la Province de Santander, dans la juridiclion de Villacarriedo, dans la municipalité de Corbera dont le bourg est à 4 kilomètres d'Ontaneda sur la gauche de la route royale de Santander à Rurgôs, au pied des collines qui entourent la magnifique vallée de Toranzo et au milieu de jardins riants et bien entretenus, à 208 mètres au-dessus du niveau de la mer. Ontaneda est un village d'une cinquantaine de maisons, y compris rétablissement de bains du Mont-Piombo qui le garantit des vents du sud-ouest, peuplé de 257 habitants. Alceda en a à peu près quatre-vingts et est distant d'environ 1500 mètres de l'établissement d'Ontaneda. La paroisse d' Alceda compte 540 habitants. Nous allons nous occuper d'abord des eaux et de lu maison de bains d'Ontaneda qui est la plus suivie et la mieux installée; nous dirons tui mot ensuite de l'eau et de l'établissement assez incomplet d'Alceda. Une seule source émerge dans chacun de ces postes thermaux où la saison commence le 10 du mois de juin et finit le 30 du mois de septembre. La source d'Ontaneda a été découverte en 1799, elle sort d'un terrain d'alluvion composé presque exclusivement d'argile, bordé de roches formées de sable, de quartz et de calcaire compacte; son griffon, d'un diamètre de 18 centimètres, alimente un bassin de captage de 4 mètres carrés et de 2 mètres de profondeur. L'eau de ce réservoir est limpide et transparente ; son odeur et son goiàt sont manifestement hépatiques; elle laisse déposer, dès qu'elle arrive au contact de l'air, des flocons qui ressemblent à de l'albumine coagulée, mais au griffon même cette eau renferme une matière écumeuse, blanchâtre, dont la mousse n'a aucune forme distincte • cette mousse ne prend de consistance qu'au bout d'un temps assez lou"^, elle s'allonge alors en filaments cellulaires plus ou moins résistants, qui ne sont pas autre chose que de la barégine et de la sulfuraire. Des bulles gazeuses viennent constamment s'épanouir à sa surface avec un bruit que l'on entend à plusieurs mètres de distance ; quelques-unes de ces bulles sont très-fines et montent lentement à la superficie de l'eau, d'autres sont moyennes et se dégagent plus promptement, et enfin, certaines plus grosses ti^aversent, brillantes comme de grosses perles, l'eau d'Ontaneda dont elles font bouillonner les couches extérieures. La température de l'eau de la source d'Ontaneda est de 55", 3 centigrade ; sa densité est de 1,005.
Le griffon de la source d'Alceda sort au fond de deux bassins avec une force
telle qu'il produit à la surface de l'eau un bouillonnement marqué qu'auo-men-
tent encore de nombreuses bulles de gaz d'un assez gros volume. Le jet de l'eau
et du gaz entraîne une grande quantité d'une substance organique véo-éto-
DICT. ENC. t s. XV. 28
434 ONTANEDA Y ALCEDA (Eaux minérales d').
animale rappelant, par sa consistance et sa couleur, le tissu hépatique (]ui,. ayant macéré pendant quelque temps, a un aspect moins foncé et plus rose. L'eau d'Alceda est claire, transparente et limpide ; son odeur est celle des œufs pourris, sa saveur est franchement sulfureuse, douceùtre et moins désagréable que celle de beaucoup d'eaux de cette classe, sa température est de 32°, 8 centigrade. Sa densité est aussi de 1,005. Rioz a trouvé, en 1849, dans 1000 grammes d'eau d'Ontaneda, les principes suivants :
Sulfate de chaux 1,770
— potasse 0,.4S6
— soucie 0,347
Chlorure de magnésium 1,080
— sodium 0,980
Bicarbonate de cliaux 0,039
— magnésie 0,024
Silice 0,011
Oxyde de fer 0,003
Total des matières fixes 4,742
Gaz acide sulfhydrique 0"',010
— carboni'jue 0"',014
— azote .•. non dosé.
Total des gaz O'",024
Établissements. La maison de bains d'Ontaneda, entourée d'un beau jardin,, domine la route de Santander à Burgos, qui traverse un beau pays et qui permet de faire en voiture des excursions nombreuses et très-intéressantes.
L'établissement thermal d'Ontaneda a 52 mètres de façade et son rez-dechaussée est occupé tout entier par les salles de bains et de douches d'eau, par les bains de vapeur et par la piscine. Le premier étage est composé de pièces destinées aux logements des baigneurs. Les cabinets de bains sont au nombre de douze ; dix ont des baignoires de marbre, les deux autres ont des baignoires de bois. Ces cabinets sont grands, bien aérés et convenablement ventilés. La salle qui contient la piscine, revêtue de bois, est exclusivement fréquentée par les pauvres. Un tuyau fixé à la clef de voiite d'un cabinet est garni d'un pas de vis auquel s'adaptent les ajustages convenables pour l'administration des diverses espèces de douches. Une chaudière, alimentée par l'eau du bassin de captage duquel elle est voisine, élève Ja température de l'eau de façon à la priver des gaz qu'elle renferme, à recevoir ces gaz sous un récipient d'où ils sont conduits à la pièce oii se donnent les bains avec la vapeur et les gaz de l'eau d'Ontaneda; l'eau suréchauffée est conduite par des tuyaux spéciaux aux cabinets de bains et de douches et sert à élever la température de l'eau naturelle mésothermale de cette station sulfureuse. La buvette d'Ontaneda est aussi au rez-de-chaussée de l'établissement, son eau vient directement du bassin au fond duquel est le griffon de la source. Nous avons dit que le premier étage de la maison de bains était réservé au logement des baigneurs ; mais, comme leur nombre est de 12 à 1500 chaque année, il a fallu ériger dans ces derniers temps un hôtel spécial dont l'étage inférieur contient les salons de jeu, la salle de bal, la salle à manger, etc., l'étage supérieur servant à loger les baigneurs qui veulent une installation plus confortable.
L'établissement thermal d'Alceda est beaucoup moins bien aménagé et encore installé d'une façon primitive. Les six baignoires qui s'y trouvent sont de bois et placées sous un pavillon de bois de construction provisoire. Les logements du village sont insuffisants, et ceux qui viennent se baigner à Alceda sont, la
ONTANEDA Y ALGEDA (Eaux minérales d'). 435
plupart du temps, obligés de demeurer à Ontaneda et de revenir par un chemin à peine praticable. Ce chemin traverse une belle plaine, entourée de mamelons verdoyants de leur base à leur sommet, et terminée par une dizaine de villages bâtis sur une lieue d'étendue qui diversifient le paysage et récréent les regards.
Mode d'admiiÎistration et doses. Les eaux d'Ontaneda et d'Alceda s'administrent en boisson, en bains d'eau généraux et locaux, de baignoires ou de piscine, en douches d'eau, en bains et en douches de la vapeur et des gaz contenus dans la source. L'eau est prise en boisson à la dose d'un à trois verres, espacés en général par une den)i-heure, et donnés le matin à jeun. La durée des bains est d'une demi-heure à une heure, celle des douches chaudes de dix minutes à un quart d'heure et celle des bains de vapeur et de gaz ne dépasse presque jamais vingt ou trente minutes.
Action thérapeutique. Les eaux d'Ontaneda y Alceda agissent, comme presque toutes les eaux minérales sulfurées et sulfureuses, par leur excitation marquée sur le système nerveux et surtout sur le système cutané qui, cependant, devient plus souple et où quelquefois apparaît une démangeaison très-incommode ou une transpiration abondante qui dure pendant plusieurs joui's. Elles sont employées en bains, mais surtout en boisson, dans les affections catarrhales chroniques des voies aériennes, laryngites, trachéites et bronchites anciennes, mais elles n'ont pas la prétention de guérir ou d'améliorer la phthisie pulmonaire à quelque degré qu'elle soit. Nous allons voir même qu'elles sont contre-indiquées lorsqu'il existe des tubercules. Elles sont utiles, administrées de la même façon, dans les maladies des voies urinaires caractévisées par une sécrétion anormale de mucus ou de pus venant soit des reins, soit de la vessie. Ces eaux en boisson donnent de bons résultats aussi dans les catarrhes de l'estomac ou de l'intestin, alors surtout que cet état pathologique a succédé à la disparition d'une affection de la peau. Mais il faut savoir que dans les premiers temps de l'emploi de ces eaux la bouche devient pâteuse, l'appétit diminue; la digestion est plus laborieuse et plus lente, la constipation survient, et tous les signes d'un embarras gastrique appai'aissent bientôt! Un purgatif léger ou un émétocatarthique ont promptement raison de ces symptômes qui cessent d'ailleurs vers le dixième ou le douzième jour, si aucun traitement n'a été prescrit. La coloration des selles devient alors noirâtre ou verte, et la plupart des buveurs disent respirer plus aisément, avoir la voix plus sonore et plus claire et l'expecloralion plus facile. Quand les mouvements sont plus vifs, le sommeil devient plus agité et de courte durée, cela dénote une stimulation marquée du système nerveux et indique que l'on doit agir avec prudence. Il en est de même quand les urines sont plus abondantes, plus sédimenteuses, et que l'excitation des fonctions génitales se montre plus fréquente et plus impérieuse. Les bains généraux et locaux, les douches sur toute la périphérie du corps ou sur l'une de ses parties, les bains généralisés ou localisés avec la vapeur forcée et les gaz naturels contenus dans ces sources, concurremment avec ces eaux à l'intérieur, produisent une amélioration marquée et quelquefois une guérison complète de certaines dermatoses sèches, et même de certaines affections sécrétantes. L'éléphansiasis, assez communément observé, surtout à l'ouest de la province de Santander, si réfractaire à l'action de la plupart des eaux minérales, est compris dans la sphère d'activité des eaux d'Ontaneda et d'Alceda.
Des observations assez nombreuses d'améliorations, de guérison même, de
436 ONTIJD.
cette affection, sont rapportées avec détail par M. Ruiz de Salazar. L'impétigo, l'acné, le prurigo, le lichen, le psoriasis, la lèpre vulgaire, le rupia, la pellagre même si commune en Espagne, les taches et les rougeurs dites hépatiques, sont les maladies cutanées qui ont été le plus utilement combattues par les eaux d'Ontaneda et d'Alceda, à l'intérieur et à l'extérieur, au dire de M. le docteur Ruiz de Salazar, qui a publié un excellent travail sur ces eaux thermo-minérales. Ce praticien distingué ajoute que dans les ulcères indolents et anciens, comme les ulcères variqueux et scrofuleux, etc., les eaux d'Ontaneda y Alceda, à l'extérieur surtout, donnent de prompts résultats en ramenant progressivement l'état aigu, en déterminant et en stimulant des bourgeons charnus sans la formation desquels toute guérison est impossible. Ces eaux agissent favorablement encore dans les syphilis larvées où il est si important que le médecin soit éclairé sur la nature exacte de la maladie et puisse prescrire un traitement spécifique en harmonie avec une affection que plusieurs eaux sulfurées et sulfureuses, celles d'Ontaneda et d'Alceda en particulier, parviennent à déceler. La médication mercurielle alors est très-bien supportée et ne produit presque jamais la salivation qui s'observe assez souvent lorsque les hydrargyriques sont prescrits à assez haute dose et continués pendant un temps assez long.
Ce que nous avons dit de l'action physiologique des eaux d'Ontaneda y Alceda nous dispense d'insister beaucoup sur leur contre-indication. Leiu's effets excitants sur la circulation et l'innervation indiquent qu'il faut se garder de les employer chez tous les malades qui conservent ou peuvent conserver une certaine acuité de leur affection, chez ceux qui sont sanguins ou enclins à des congestions ou à des hémorrhagies, chez ceux qui ont une affection organique du cœur ou des gros vaisseaux, chez les phthisiques qui auraient ou qui pourraient avoir des hémoptysies, et enfin chez toutes les personnes impressionnables et nerveuses qui craignent une excitation que ne manqueraient pas de produire les eaux sulfureuses, carboniques et azotées d'Ontaneda y Alceda.
La durée de la cure est de vingt à trente jours.
On exporte très-peu les eaux d'Ontaneda et pas du tout celles d'Alceda.
A. ROTUREAU.
Bibliographie. — Do:( Ruiz de Salazar (Manuel). Descripcion geografica y topografica del vallc de Toranzo en la provincia de Santander y observaciones hidrologicas sobre los baîios ij aguas hidrosulfuradas de Ontaneda y Alceda. Madrid, 1850. — RtJBio (Pedro-Maria). Tratado compléta de las fuentes rninerales de Espana. Madrid, 1853. — Le Bret. Rapport sur Vouvrage de M. Ruiz de Salazar. In Annales de la Société d'hydrologie médicale de Paris, t. m, p. 51-54, 1856-1857. A. R.
0!>1T1JD (Coarad-Gerhard). Savant médecin hollandais, né dans le village de Naalwyk vers 1770, étudia la médecine à Leyde, y prit le grade de docteur en 1797, puis se fixa à La Haye et devint médecin de la Cour royale en 1807. Nous le retrouvons plus tard à Gravenhage ; l'époque de sa mort ne nous est pas connue. Ontijd était chevalier de l'ordre néerlandais du Lion et membre d'un grand nombre de Sociétés savantes, entre autres de l'Institut royal néerlandais. Il fut depuis 1801 l'un des rédacteurs de Geneesk. Magazijn. ^on?, citerons de lui:
I. Diss. acad. de causa absorptionis per vasa Itjmphatica (praes. S.-J. Brugmans). Lugd.
Batav.,1795, in-8». — II. Diss. inaug. de morte et varia moriendi ratione. Lugduni Batav.,
797, gr. in-8°. Edit. anglaise : London, 1798, in-8°; trad. allem. faite sur l'édit. anglaise par
Eichwedel, avec préface par Stark. Erfurt, 1802, gr. in-8'; nouvelle édit., ibid., 1805, gr.
OOSCOPIE. 457
in-8°. — III. Avec Dibbetz : Proeven en waarneemingen over de inenting der Koepokken. La Haye, 1800, gr. in-8°. — IV. De waarde der Koepokkiminenting. Rotterdam, 182i, gr. in-S".
— V. Nieutve hijdragen tôt de waarde der Koepokken inenting. Amsterdam, 1828, in-8°. — VI. Proeve over den tegenwoordigen Sfaat der Geneeskunsf. Amsterdam, 1838, gr. in-8°. — "VII. Verhandeling over den zelfmord. Gravenhage en Amsterdam, 1839 (1858), gr. in-8''.
— VIII. Verhand. over hel vcrschil iuschen de algeineene grondkrachten der natuur en de levenskraclU. Amsterdam, 1840, gr. in-S". L. \\v.
OXYCHOTECTHIS. Voy. OlGOPSiDÉS.
OlVYGËl\ÉS. Famille de Champignons, du groupe des Gastéromycètes, dont les représentants croissent exclusivement sur les substances animales de nature e'pidermique ou cartilagineuse (cornes, plumes, os, etc.). Le péridium, de forme globuleuse, est souple, cotonneux, feutré et aminci en un stipe plus ou moins allongé. De ses parois intérieures part un grand nombre de filaments rameux, enchevêtrés les uns avec les autres et portant tous à leur extrémité libre une cellule globuleuse caduque {thèqiie), renfermant les spores. D'abord parfaitement clos, ce péridium, à la maturité, se rompt circulaircment vers la base, et sa partie supérieure, en se détachant sous forme d'une petite calotte plus ou moins régulière, met à nu les spores devenues libres par la destruction des filaments et des thèques.
Le genre Onygena Pers., qui est le type de cette famille, renferme comme espèces principales l'O. equina Pers. et l'O. corvina Alb. et Schw. Celle-ci se développe principalement sur les plumes des oiseaux morts. Quant à l'O. equina Pers., il lorme, sur les sabots des chevaux jetés à la voirie, de petites touffes d'un blanc jaunâtre ou grisâtre; on l'a rencontré également sur les cornes des bœufs et sur celles des béliers. Ed. L.
Oi^iYX. Nom donné au développement pathologique de la caroncule lacrymale, appelé aussi encanthis, et à l'affection de la conjonctive connue sous le nom de ptérygion. D.
OIVYXIS 00 OXGLE IIVCARXÉ. Voy. OiNGLE.
OOXIIV. L'albumine des œufs de poule est renfermé dans un réseau de cellules minces, larges et transparentes. Le blanc d'œuf battu avec beaucoup d'eau, et abandonné ensuite au repos, laisse déposer les débris de ces cellules brisées sous la forme de pellicules minces et transparentes. Gouerbe a observé que le blanc d'œuf soumis pendant longtemps à une température inférieure à zéro éprouvait la même séparation ; il a donné le nom d'oonin aux pellicules blanches qui se séparent dans ces circonstances. Desséchées, ces pellicules sont friables, insolubles dans l'eau froide et bouillante, insolubles dans l'alcool. Suivant Couerbe, l'oonin serait exempt d'azote. Lutz.
OOXIXE. Couerbe avait donné ce nom à une membrane réticulée qu'on supposait contenir dans ses cellules l'albumine de l'œuf des oiseaux. D.
OOSCOPIE (de w6v, œuf). Divination par les œufs {voy. Divination).
OPALINES. Infusoires parasites appartenant au sous-ordre des Holotrichcs
de Stein. Ces animaux sont couverts sur toute leur surface de cils très-fins, toujours plus courts que le corps, et paraissant disposés suivant des lignes longitudinales ; ils sont dépourvus de bouche et d'anus. Les opalines vivent dans le tube digestif de plusieurs animaux, principalement chez les vers, les planaires et les batraciens. Leeinvenhoeck les découvrit dans les excréments de la grenouille; on les rencontre assez fréquemment dans la vessie urinaire de cet animal.
L'autonomie de ces parasites a été mise en doute par plusieurs naturalistes ; Max Schultze, entre autres, les regardait comme des larves d'helminthes. La présence de vésicules contractiles et d'un noyau, leur ressemblance avec les paramœcics, doivent faire ranger les opalines parmi les infusoires.
Le genre Opaline, proposé par Purkinje et Valentin, renferme plusieurs espèces : Opalina ranarum Park. et Jon. {Vibrio vermiculus 0. F. Millier, Bwrsaria intestinalis, B. ranarum Ehbg.), dans le tube digestif de la grenouille. Opalina naidiim Ha]. {0. proliféra Ghp.), chez les nais. Opalina lumbrici, chez le lombric, etc. {voy. Lnfusoires). F. H.
OPATAS (Les). Voy. Mexique, p. 491.
OPÉRATION. Opération, en chirurgie, s'entend de l'œuvre de la main, nue ou armée, appliquée sur l'iiommo malade dans un but habituellement curateur, habiluellement entrant dans la définition pour réserver les opérations de diagnostic telles que le cathétérisme. Le mot chirurgie d'après son étymologie [x-^p main, zpyj-j œuvre) ne signifie pas autre chose ; mais il peut avoir une acception bien plus largement compréhcnsive. Par chirurgie, en effet, on peut entendre à la fois la pathologie et la thérapeutique externes, ou seulement l'œuvre de la main sur le corps de l'homme malade : la première signification est trop étendue, la seconde trop restreinte ; il en est de ce terme comme de tous les signes du langage ; pour être bien défini, il ne doit embrasser ni trop, ni trop peu. Laissons intact le domaine de la jjathologie, mais étendons celui de la chirurgie au delà de la main armée ou non armée; l'intervention seule de la main, avec ou sans armes, serait d'une efficacité douteuse, sans la coopération de l'intelligence appliquée à diriger, à pousser, à arrêter cet instrument des instruments, si digne de l'intelligence elle-même.
Le manuel opératoire, quelque réglé qu'il soit, ne saurait s'affranchir ni de la domination des grands principes de l'art, ni des inspirations inattendues du génie qui peuvent le modifier à l'improviste et de mille façons. L'adresse même, l'adresse toute seule suppose l'intelligence, un certain degré, une certaine forme d'intelligence. A la facilité de comprendre, d'imaginer, de juger, ajoutons encore la science proprement dite, c'est-à-dire la notion des choses et des principes, la connaissance des phénomènes et de leurs lois ; car il ne faut l'ien moins que tout cela pour appeler le succès dans la pratique d'un art qui touche de si près à la vie de l'homme et qui nécessite en même temps une intervention aussi immédiate de la part du médecin.
La chirurgie, ainsi entendue, est l'art de décider les opérations, de les exécuter et d'en préparer la réussite. C'est l'art de guérir par les opérations, ou ce qu'on pourrait appeler la thérapeutique opératoire. A vrai dire, il n'y a pas de mot qui exprime plus clairement ce qu'il veut dire, et je ne comprends guère comment on en est venu, dans la première moitié de ce siècle, oîi l'art des opéra-
lions cliirurgicales a fait de si grands progrès, à en modifier, la dénomination par ■des altérations de termes, plus impropres les uns que les autres, tels que ceux •de médecine opératoire, appellation vague par sa trop grande extension ou, à l'inverse, ceux de chirurgie opératoire, pléonasme tellement restrictif qu'il semble interdire à la science chirurgicale autre chose que la connaissance exclusive du manuel opératoire. Le mieux est donc de prendre les expressions pour ce qu'elles valent et de ne pas les détourner de leur sens propre et étymologique, surtout quand il est si limpide. La médecine, dont les bases sont la connaissance de la structure et de la vie par l'anatomie et la physiologie, se divisera toujours naturellement en deux parts principales : la pathologie ou la connaissance des maladies, fondée sur les altérations organiques, et la thérapeutique ou l'art de les traiter, reposant à la fois sur la connaissance des conditions de la santé et sur l'expérience des guérisons. Quant à la thérapeutique, elle comprendra toujours deux ordres principaux de moyens, dont la distinction répond ■encore plus à la différence des aptitudes que les hommes de l'art ont à les ■employer qu'à la différence même de nature de ces moyens : les uns sont des médicaments avec la manière de les administrer, les indications qui les réclament, la connaissance de leurs effets ; les autres sont les opérations, c'est-àdire les manœuvres (ce qui est la traduction littérale du mot chirurgie) que l'on est obligé de pratiquer sur le corps humain, avec leurs indications, la manière de les exécuter et leurs heureuses conséquences, tout comme pour l'étude des médicaments. Cette dernière partie, bien suffisante, par son étendue et la variété des connaissances qu'elle impose à l'homme de l'art, pour occuper l'activité d'un esprit désireux d'en rechercher les moyens jusqu'à l'analyse des éléments et d'en tracer les règles jusqu'à en formuler les méthodes et les procédés, est ce que l'on entendra toujours par chirurgie. On aura beau élargir ou restreindre l'acception de ce mot, on ne saurait lui imprimer aucune modification essentielle ou durable en dehors de sa signification précise, Yart des opérations.
C'est toujours ainsi que j'ai cru devoir circonscrire le champ de mon enseignement lorsque j'ai été chargé du cours d'opérations et appareils, que j'ai toujours défini un cours de chirurgie, c'est-à-dire l'art de décider, d'exécuter et de faire réussir les opérations, ce qui comprend naturellement les indications des 'Opérations, les diverses manières d'exécuter les opérations (méthodes et procédés), les suites prochaines et éloignées des opérations, avec tous les accidents généiraux et locaux dont elles peuvent provoquer le développement.
Comme il faut toujours, dans l'étude d'un art, marcher des principes vers les ■applications, il importe de procéder, dans l'élude de la chirurgie, comme dans celle de tous les autres arts, des éléments vers les faits complexes. Il faut se faire d'abord une idée nette et précise de l'opération en général ou en elle-même, ou de toute opération, analysée dans ses moindres détails, pour la reconstituer ensuite dans son ensemble, en connaître les variétés, les méthodes, les procédés, •et rechercher toutes les circonstances qui la précèdent, qui en accompagnent l'exécution et qui la suivent. C'est la philosophie de la science, c'est-à-dire la 4'éunion des principes de la chirurgie.
Cette première partie bien connue, tout l'art opératoire en découle naturellement; il ne s'agit plus que d'en faire l'application, d'abord aux parties largement et uniformément répandues dans l'organisme, puis aux organes particuliers qui par leur spécialité d'organisation, de fonctions, de lésions ou d'altérations.
comportent aussi une spécialité dans la manière de pratiquer les opérations qu'ils réclament. De là deux nouvelles parties.
Dans la seconde partie, il faut décrire les opérations générales, c'est-à-dire celles que l'on doit pratiquer sur tout le corps ou indifféremment sur un point quelconque de l'organisme ou sur quelque grande partie du corps, comme sur tout un membre ou sur quelque portion des grands systèmes organiques du corps humain, os, articulations, muscles, vaisseaux, etc. On y fait rentrer ce qu'il y a de plus minime et ce qu'il y a de plus grand en chirurgie ; ce qu'il y a de plus humble et de plus élevé. Les premières de ces notions sont l'art des pansements et des petites opérations : c'est la petite chirurgie ou chirurgie niinistranle. Les autres sont les grandes opérations : cette grande chirurgie comprend les amputations, les résections, les ligatures d'artères, les sections musculaires et tendineuses, etc.
Dans la troisième partie, il reste à décrire les opérations spéciales, c'est-àdire colles que réclame en particulier chaque organe, non-seulement par suite des maladies qui lui sont communes avec les autres parties du corps et qui peuvent réclamei' quelque modification appropriée à la particularité de structure ou de Jonction do l'organe, mais encore par suite des maladies qui lui sont propres et qui, constituant des maladies spéciales, réclament par cette raison des opérations spéciales. De là la pratique des spécialités, qui constitue souvent le plus bas degré de l'art, lorsqu'elle est exclusive et que le médecin a commencé par elle, tandis (ju'elle peut en constituer le degré le plus élevé, lorsqu'elle est exercée par un chirurgien éminent, également instruit et habile dans les autres branches de l'art et qui finit, au lieu de commencer, par elle sa carrière.
Dans cet article, nous ne pouvons avoir d'autre but que de traiter de la première partie de la chirurgie, c'est-à-dire de ïopération en général. Le champ est assez vaste et assez intéressant pour qu'il doive suffire à une longue exposition, si l'on veut signaler seulement les points saillants qui méritent d'attirer l'attention et arriver à tracer un plan, à poser des jalons, à essayer une esquisse de celte science encore difficile malgré ses progrès récents, et pour ébaucher quelques principes qui puissent guider de plus instruits et de plus patients, désireux d'en achever le tableau.
Pour se faire une idée nette de ce qu'est une opération, après avoir limité le domaine et prouvé la certitude de la science qui en a l'étude pour objet, il faut l'analyser soigneusement de manière à la décomposer en divers éléments dont chacun doit être étudié avec le plus grand soin : c'est le seul moyen d'arriver, parla connaissance des parties composantes, à la connaissance du tout. L'opération en elle-même n'est pas toujours si simple qu'elle paraît. Elle n'est pas autre chose que l'exécution, plus ou moins habile, simple ou compliquée, successive ou simultanée, d'un certain nombre d'actes simples, indécomposables, qui sont à une opération ce que les corps simples sont à un sel, les éléments histologiques à un tissu ou à un organe, en un mot, des éléments dont l'association très-variée constitue l'opération elle-même. Ce sont des actes manuels, simples, irréductibles, dont le groupement par deux, par trois, par quatre, produit l'acte plus ou moins composé que nous appelons opération. Il n'est pas d'opération en eflet où l'on ne soit obligé de diviser des parties continues, de réunir des parties séparées, de rapprocher, de comprimer, de condenser les unes, d'éloigner, d'écarter, de dilater les autres, d'en extraire un certain nombre, d'y surajouter quelques autres : Diérèse, Synthèse, Exérèse, Prothèse, tels
sont effectivement les éléments ou actes simples, entrant dans la composition de toute opération, les premiers que nous renconti'ons au seuil de la chirurgie et que nous devons étudier, connaître à fond, exécuter de toutes les manières et dans la perfection, avec les nombreuses modifications étonnamment multipliées de nos jours, par les recherches incessantes de perfectionnements, sous peine de nous égarer dans le dédale de méthodes et de procédés dont on a souvent surchargé plutôt qu'enrichi la pratique chirurgicale. Nous devons donc consacrer une longue et consciencieuse élude à l'acquisition de la connaissance des éléments opératoires et des diverses méthodes et procédés que l'on peut mettre en usage pour les savoir bien exécuter en toute circonstance.
Une fois que nous avons bien appris à décomposer une opération et que nous connaissons bien tous les éléments dont elle peut se composer et toutes les manières de les pratiquer, il s'agit d'apprendre ensuite à grouper ces éléments, à les associer, de manière à reconstituer l'opération. A l'analyse succède la synthèse, du moins la synthèse de l'opératiou envisagée en elle-même, mais pas encore précisément dans son exécution, car cette opération même ne se présentera pas toujours sous les mêmes formes, sous les mêmes aspects. Outre les différences de composition ou d'essence de chaque opération il y a des différences entre les diverses opérations, et ce sont ces différences qu'il faut alors envisager. Après avoir étudié les différences entre les éléments des opérations, il faut étudier les différences entre les opérations elles-mêmes.
Les différences que les opérations présentent entre elles tiennent à leur composition ou à leur nature, au moment, au lieu de leur exécution, aux conditions que présente le sujet , aux circonstances dans lesquelles il se trouve et au milieu desquelles l'opération s'exécute, et avant tout à la différence qui peut se produire dans la marche que l'on suit non-seulement pour exécuter l'opération, mais pour y préparer le malade, pour prévenir chez lui le développement de la douleur, la perte du sang, l'infection purulente: ce sont ces diverses marches qui constituent ce que Ion appelle les métliodes et les procédés d'exécution des opérations. Ces méthodes et ces procédés peuvent avoir chacun son indication spéciale. Les différences qui se trouvent entre les opérations se trouvent entre les méthodes et les procédés. Après la partie analytique vient la partie synthétique. Après avoir exposé les éléments de toute opération, les diverses méthodes et les procédés, ainsi que les différences qui peuvent se produire dans toute opération, il faut exposer la manière d'être de toute opération en général, les circonstances qui la précèdent, l'accompagnent et la suivent. Dans cette étude on suit la même marche que dans celle de chaque élément opératoire, de chaque opération générale, de chaque opération particulière ou spéciale, que dans l'étude même de la chirurgie, que nous avons définie l'art de décider, d'exécuter et de faire réussir une opération. Il faut donc passer en revue les préliminaires, l'exécution et les suites de l'opération en général.
Dans les préliminaires de l'opération, une question prime toutes les autres : c'est celle des indications et des contre-indications : c'est d'elle que dépend la décision de l'opération. Si l'on peut la résumer par l'adage « meliiis anceps remedium quam nullum » , il faut aussi ne pas entreprendre une opération qui serait pire que le mal. Tandis que les indications se tirent de la gravité d'un traumatisme, de la destruction produite par une lésion organique, d'une imperfection physiologique, etc., les contre-indications se tirent également de l'état du traumatisme, des mauvaises conditions physiologiques, des altérations con-
«litutionnelles, des affections dialliésiques, etc., et des résultats de la statistique, fruit de l'expérience et de l'observation. Là se rattache la question des préparations, si importante souvent, lorsque l'opération n'est pas urgente, au moins pour les préparations éloignées ; on en a méconnu ou diminué l'importance diins CCS derniers temps, mais par contre on a augmenté au contraire l'importance des préparations prochaines par l'introduction dans la chirurgie non-seulement de l'anesLliésie préventive, mais de l'hémostasie préventive et de l'antiseptie préventive. 11 n'est pas jusqu'à l'attitude donnée au malade, au -chirurgien, aux aides, et à mainte circonstance de cette espèce, qui n'ait acquis plus ou moins de valeur comme préliminaire de l'opération en général.
L'exécution de l'opération présente à étudier d'abord l'opération en ellemême, son analyse, la manière de l'exécuter, mais en outre les accidents ■qui peuvent en entraver la marche, les divers temps entre lesquels il faut la décomposer. Il ne suffit pas de mettre en pratique le cito, tuto et jucunde, qui résume bien les qualités dans l'exécution; mais il faut avoir l'œil ouvert sur tous les accidents possibles: rhémorrhagie, l'entrée de l'air dans les veines, la syncope, le choc, l'épuisement. Il faut enfin regarder comme un dernier temps €t non comme une suite de l'opération le pansement, qui constitue souvent à lui seul un acte synthétique ou prothétique d'une importance capitale, ayant une part véritable à la composition de l'opération et dont l'étude, loin d'être isolée, est étroitement liée à celle de l'opération plus ou moins complexe dont il •constitue un des éléments.
Enfin les suites de l'opération, qui ressemblent parfois à celles de tout traumatisme, de toute plaie accidentelle, diffèrent aussi parfois des accidents survenus à la suite des blessures. Ils diffèrent aussi suivant les méthodes et les procédés employés pour l'exécution des divers éléments et des divers temps de l'opération. Ces suites sont tantôt heureuses, tantôt malheureuses. Les accidents qui se développent sont immédiats ou consécutifs. Parmi les premiers, la fièvre traumatique, celle de suppuration, le choc, les liémorrhagies, ledéhre nerveux, l'éclampsie, le tétanos; parmi les seconds, la lièvre de suppuration, la consomption, la septicémie, l'infection purulente, les angioleucites, les phlébites, les érysipèles, etc., tiennent l'attention du chirurgien en éveil.
Cette étude de l'opération en général nous paraît particulièrement intéressante par les progrès dont on ne peut méconnaître l'influence sur la pratique de la chirurgie dans ce siècle, surtout depuis cinquante ans. Les tendances actuelles de la chirurgie, les conquêtes dont la science moderne l'a enrichie, l'extension de son domaine, et la certitude scientifique qui a servi de base à ses progrès pratiques, tout concourt à donner à la chirurgie moderne des principes solides, bien supérieurs aux règles, pour le moins bien incomplètes, qu'elle tenait encore au commencement de ce siècle de l'Académie de chirurgie. Ce n'est certes pas que cet héritage fût à dédaigner, mais on ne peut nier qu'à la lumière de la physiologie normale et pathologique, et prenant pour point d'appui les résultats de la statistique expérimentale, elle ait éprouvé une véritable révolution, dont les effets caractérisent l'œuvre chirurgicale de notre génération.
I. Étude analytique de l'opération en général. 1" DoMAIJSE ET CERTITUDE DE
■LA CHIRURGIE. Lu coup d'œil d'ensemble jeté sur la pratique chirurgicale ou une histoire générale des opérations, une étude sérieuse ou un bon traité de CJiirnrgie générale, paraît devoir être utile au môme titre qu'une bonne Patlio-
logie géiiévale, qu'une bonne Thérapeutique générale, de laquelle, du reste, il fait en quelque sorte partie. Si celles-ci apprennent à chercher les sources d"in- •dications, à poser ces indications, à décider quelles méthodes il convient de suivre pour les remplir dans tous les cas, celle-là apprend, à son tour, quelles «ont les actions à exécuter, quels sont les moyens dont le chirurgien peut disposer pour atteindre ce but dans les diverses circonstances. Sans doute cette étude générale de l'opération ne dispense pas de l'étude des genres et des espèces d'opérations qui relèvent de la diversité des maladies pour lesquelles elles sont indiquées ou de la variabilité des organes qui les réclament. Sans <loute aussi il n'est pas un chirurgien qui n'arrive à se faire une idée plus ou moins juste de l'opération en général et à l'extraire, par abstraction, des connaissances qu'il a puisées dans la pratique répétée des opérations de toute sorte qu'il a été amené à exécuter pendant sa carrière. Par un long usage des opéralions les plus variées, chacun arrive ù isoler les actes et les moyens associés dans cliacune d'elles de diverses manières et à se faire une idée générale de «hacun de ces actes et de ces moyens. Mais une longue habitude de l'enseignement m'a appris combien cette abstraction est difficile pour les commentants et quel avantage on trouve, dans l'étude de la chirurgie, à concentrer ■d'abord son attention sur cette espèce de résumé ou de cadre, je dirais presque, si je l'osais, sur cette philosophie d'une science qui sert d'abord d'Introduction, plus tard de Complément à l'Étude longue et minutieuse de l'art opératoire avec tous ses détails.
Chez les anciens le mot Chirurgie avait l'acception que je lui ai conservée ou plutôt restituée. Il désignait l'art opératoire proprement dit, c'est-à-dire cette partie de l'art médical qui procède par l'Œuvre de la main et l'application des instruments. Ce mot a conservé longtemps la même acception.
Par un contre-sens qui a prévalu, mais qui rien n'autorise à perpétuer, chez les modernes, le mot Chirurgie est devenu synonyme de Pathologie chirurgicale ou externe, et on (particulièrement Sabatier) a donné à la Chirurgie des anciens, à la vraie chirurgie, le nom de Médecine Opératoire. Par une seconde faute, on a arbitrairement retranché de cette branche de l'art médical, du moins en France •et sur le continent, la réduction des fractures et des luxations, l'application des bandages et des appareils servant à les maintenir, qui constituent la partie la plus chargée des opérations chirurgicales, celle qu'il faut nécessairement connaître, et dont la science doit accompagner toujours le chirurgien, puisqu'il est obligé d'en faire l'application à chaque instant, au moment où il y pense le moins, à l'occasion de chaque chute un peu grave.
Bans une première phase de notre histoire médicale, il semble que la Chiirurgie proprement dite était distinguée des autres moyens thérapeutiques.
Hippocrate paraît avoir eu le projet de nous laisser un Traité de Chirurgie. fDans ïlatreion ou de Vofficine du médecin, les Fractures, les Luxations, il a •décrit admirablement l'application générale des bandages, la réduction des luxations et des fractures et quelques autres opérations. Ce n'est pas un Traité 'de Chirurgie complet : on trouve d'autres opérations dans ses œuvres (par exemple, l'opération du trépan, dont l'invention paraît être bien antérieure, dans le chapitre des Plaies de tête) et l'on sait par les historiens contemporains qu'il en pratiquait d'autres qu'il n'a pas décrites {voy. la Chirurgie d' Hippocrate en latin, avec figures, par Vidus Vidius (Guido-Guidi), nommé en 1542 ^médecin de Fi'ançois I" et professeur au Collège de France.
Mais, quoique distincte, la Chirurgie n'était pas alors séparée de la Médecine; elle ne l'était pas non plus du temps de Celse.
Celse a tracé un tableau bien plus complet de la chirurgie antique. Après avoir traité de la Diététique (maladies qui guérissent par le régime), de la Pharmaceutique (maladies qui guérissent par les médicaments), il soccupe de la Chirurgie ou du traitement des maladies par les opérations, divisée en deux parties suivant qu'elle agit sur les parties molles ou sur les os. Dans la première partie, on voit reparaître toutes les maladies externes qui ont figuré dans la Diétitique et la Pharmaceutique et qui, outre l'usage du régime et des médicaments, peuvent réclamer l'Opération. Dans la seconde partie sont les maladies vraiment chirurgicales, qui réclament de prime abord l'Opération: les luxations, les fractures, justement celles que les modernes ont exclues, je ne sais trop pourquoi, de leur Médecine Opératoire.
Galien vint cent-cinquante ans après Celse. Les spécialistes abondèrent alors a Rome. Pourtant ceux qui n'exerçaient que la médecine, comme Galien, faisaient aussi de la chirurgie (résection du sternum, des côtes, etc.), et Galien nous a décrit beaucoup de ces opérations dans ses ouvrages. Outre un grand nombre d'opérations spéciales, il décrit la réduction des fractures, des luxations, il laisse un bon traité des bandages ; enfin il pénètre par l'analyse au cœur même de tout acte complexe qui constitue une opération, et porte la lumière sur les éléments opératoires auxquels il donne leur véritable nom et toute leur importance, comme nous le dirons plus loin.
Paul d'Egine conserve cette distinction de la Chirurgie proprement dite. Albucasis, le prince de la chirurgie arabe, la conserve également. La Chirurgie, comme moyen thérapeutique, continue à être distinguée des autres modes de traitement; mais elle ne fut séparée dans la pratique qu'au moyen âge, où il y eut décidément et effectivement des Médecins et des Chirurgiens, plus tard Barbier?. Aussi dans les livres chirurgicaux des Arabes trouve-t-on des lacunes qu'on ne saurait combler qu'en consultant leurs livres de médecine.
La perte de l'Iiabitude des opérations fut cause que quelques Arabes tels que Rhazès, Avicenne, exclurent de leurs immenses traités la partie pincement opératoire, ou la rattachèrent à l'histoire de chaque maladie et n'en firent plus un corps distinct. Dans cette seconde phase de la chirurgie, il y a confusion de la chirurgie avec la médecine réunies en un seul corps : l'art opératoire disparaît.
Les Arabes eurent longtemps des imitateurs parmi les arabistes.
Mais dès le tj'eizième siècle les chirurgiens italiens (Lanfranc, Théodoric, Saliceti) avaient réuni sous le titre spécial de Chirurgie, en corps de doctrine séparé, l'histoire de toutes les maladies externes et de leur traitement. L'art des opérations reste confondu avec la science des maladies, mais seulement avec l'histoire des maladies externes. Telle est l'origine de ce que nous avons nommé depuis Pathologie chirurgicale. L'apparition de la pathologie chirurgicale ou de l'art des opérations associé à l'histoire des maladies qui les réclament caractérise cette troisième phase de la chirurgie. Guy de Cliauliac en est l'expression la plus élevée et a la gloii'e d'écrire un livre qui reste pendant des siècles le Guide des chirurgiens, livre où la pathologie chirurgicale est distinguée de la médecine opératoire, où il expose successivement la grande chirurgie et la petite chirurgie, etc.
Cette distinction s'accentue de plus en plus, et au seizième siècle l'ai't des opérations apparaît de nouveau distinct de la pathologie. On peut dire que cette
réapparition de l'art opératoire caractérise une quatrième phase de la chirurgie. Ambroise Paré, instituteur de cette nouveauté, fit un livre spécial pour certaines opérations de chirurgie, bandages, maladie des os, prothèse, etc. Jusque-là les opérations considérées seulement comme indications thérapeutiques étaient plutôt signalées quedécrites. Paré y ajouta des procédés nombreux et la description des opérations. Malheureusement il ne fit que pressentir l'utilité de l'anatomie chirurgicale, et, au lieu d'en tirer pi-ofit, il s'attacha surtout à la partie mécanique et instrumentale. Guillemeau, son élève, l'imita, donna un traité d'opérations plus étendu, y comprenant les bandages, mais en rejetant les luxations et les fractures, que Fabrice d'Aquapendente y faisait rentrer au contraire, restaurant ainsi le domaine de la chirurgie de Celse ; tentative perdue pour longtemps, et que les chirurgiens anglais seuls ont renouvelée de nos jours. Ainsi M. A. Séverin même, l'illustre compatriote de Fabrice, retrancha de sa Médecine efficace ce chapitre, à l'exemple des disciples de Paré.
Dionis, chargé par Louis XIV d'enseigner la chirurgie, décrivit les opérations pour elles-mêmes, et ne revint plus aux anciens errements de les considérer seulement comme indications. Il fut suivi dans cette voie par l'Académie de chirurgie. L'un et l'autre ont rendu de grands services, quoiqu'ils aient toujours porté trop de soins à la partie instrumentale et pas assez à la partie anatomique.
C'est justement le caractère anatomique de l'art opératoire qui imprime son cachet à la cinquième phase de la chirurgie, à celle qui nous a précédés immédiatement. A la fin du dix-huitième siècle ou à l'aurore du dix-neuvième, Sabatier crée le nom assez malheureux de Médecine opératoire, les travaux de Hunter en Angleterre, ceux de Boyer, Dnpuytren, Lisfranc, en France, impriment à cette science un cachet de positivisme anatomique, en même tempsqueceux de Sabatier, de Velpeau, de Malgaigne, un cachet historique ou d'érudition, qui donnent à l'art des opérations ses allures modernes et sa certitude scientifique. A force d'opérer sur le cadavre, elle a même outrepassé le but et oublié le vivant ; on a tant perfectionné la manœuvre, qu'on a un peu négligé les indications qui précèdent l'opération et les résultais qui doivent la suivre.
C'est à redresser cet écart que semble dévolue la tâche de notre période chirurgicale. Aux connaissances chirurgicales et instrumentales qui ne laissaient plus rien à désirer nous avons associé la science biologique, la connaissance de plus en plus intime des altérations pathologiques, de la manière dont elles se produisent dans l'élément et des manifestations histologiques de la guérison des plaies, de la réparation des tissus, de la réorganisation des parties mutilées. Ce cachet de physiologie pathologique et de physiologie chirurgicale, qu'on peut faire remonter à Delpech et jusqu'à Hunter et qui est si fortement accusé par toutes les recherches de nos contemporains, restera probablement le caractère de la chirurgie de notre époque. C'est à l'éclat de ce flambeau que les indications et contre-indications des opérations sont devenues plus précises, que l'étude de leurs résultats proches et éloignés a fait mieux préjuger de leur réussite ou de leurs revers, que l'on a de la tendance à restreindre au lieu de l'étendre le champ des opérations destructives ou mutilantes, que l'on a substitué souvent aux opérations sanglantes de sopérations moins brillantes, mais plus siires, que l'on a substitué souvent à l'incision des moyens moins dangereux de diviser les tissus, que l'on a porté plus d'attention aux soins généraux dont on a entouré les malades, à la purification de l'air qui les entoure et de tous les objets de pansement qui constituent les appareils de leurs plaies, que l'on s'est préoccupé
enfin, pour leséloigner ouïes neutraliser, de toutes les fâcheuses influences venues du dehors ou du dedans, des afl'ections constitutionnelles ou diathésiques des opérés, de l'empoisonnement de leur sang, de l'infection putride et purulente, etc. Telles sont les tendances, tel nous paraît être le cai'actère de la pliase chirurgicale que nous représentons, et sur laquelle il y aura plus d'intérêt à reposer nos regards et plus de justesse peut-être à conclure, en connaissance de cause, lorsque nous aurons passé en revue, à propos des divers éléments opératoires, toutes les modifications qui ont été introduites récemment dans l'arsenal des chirurgiens, et toutes les questions qui ont été soulevées et discutées, sinon toutes résolues, sur les indications, la sécurité et les résultats des opérations.
La certitude de l'art opératoire est telle qu'il semhle qu'elle n'ait pas besoin d'être prouvée. En effet, le vulgaire lui-même admet volontiers que, tandis que la médecine ou le traitement des maladies internes par des médicaments est hypothétique et souvent incertain, la chirurgie au contraire ou le traitement des maladies par les opérations est ce qu'il y a de plus certain, non-seulement parce qu'on voit ce qu'on fait, mais parce qu'on peut calculer jusqu'à un certain point l'effet que produira l'action mécanique d'un instrument connu sur un organe dont la structure, la vitalité, les lésions, les altérations organiques, sont également connues. Et, de fait, la chirurgie relève trop directement de la connaissance de l'anatomie et de la mécanique, pour ne pas emprunter sa certitude propre à celle de ces mêmes sciences.
Mais il faut ajouter que l'opération ne s'exécute pas sur une machine et que la nécessité de tenir compte de la physiologie qui anime l'anatomie, des actes vitaux qui se passent dans les organes, aussi bien de ceux qui sont entrés pour une part dans l'indication de l'opération que de ceux qui ont suivi comme conséquences l'opération elle-même, il faut ajouter, dis-je, que cette nécessité de tenir compte de la vitalité des tissus iait entrer dans la position du problème une autre donnée, plus variable, plus incertaine que les deux précédentes et par conséquent pouvant en rendre la solution plus difficile.
Non-seulement ces actes vitaux commandent l'opération, non-seulement ils peuvent en favoriser les résultats ultérieurs, ou en altéi'er la marche consécutive, mais encore ils peuvent devenir l'élément principal de l'action qui est mise enjeu par l'intervention du chirurgien et qui va se développer comme une conséquence directe de l'opération. C'est sur ce nouvel acte morbide, sur ce processus pathologique nouveau, pour parler le langage du jour, qu'est fondée l'indication de l'opération. Car la connaissance expérimentale des réactions qui suivent telle ou telle intervention chirurgicale est souvent la seule donnée sur laquelle on appuie la décision d'entreprendre telle ou telle opération. Quelquefois, en effet, on fait servir les actes mêmes de la vie à l'accomplissement de l'opération que l'on veut réahser et qui se fait pour ainsi dire d'elle-même, par suite de la manifestation naturelle de ces actes comme réaction nécessaire ou réponse physiologique de nos organes aux sollicitations qu'on leur a adressées par le fait de l'opération elle-même. Le corps s'opère lui-même, si l'on veut, par la mise en jeu de ses propres forces. Qu'est-ce autre chose que l'ulcération naturelle de nos tissus, l'oblitération normale des vaisseaux, l'organisation physiologique du tissu de cicatrice, etc., qui suit, par exemple, l'application d'une ligature? Et quel effet attendrions-nous d'une ligature, si nous ne devions recueillir les résultats des actes physiologiques normaux que son application met en jeu ? De là l'importance, pour juger des opérations nouvelles, pour en créer qui n'aient
pas encoreété pratiquées, poui' pressentir leurs résultats ultérieurs, non-seulement des connaissances précises d'anatomie et d'anatomie pathologique, mais surtout des notions de physiologie, surtout de la physiologie intime, histologique, de la physiologie de l'élément, autant que de l'organisme entier, et de la physiologie pathologique autant que de la physiologie hygide ou normale.
Le domaine de la chirurgie nous semble aussi aise à limiter rationnellement que la détermination de sa manœuvre nous paraît certaine. Les Anglais, en y compi'enant tout, réductions et appareils pour les fractures et les luxations, aussi bien que les opérations sanglantes (opérations proprement dites), obéissent à une déduction plus logique que les continentaux qui, s'éloignant des traditions de Celse, Paul d'Egine, Albucasis, en ont retranché, on ne sait pourquoi, les opérations les plus usuelles, celles que réclame le Ix^aitement des fractures et des luxations.
Son nom est également fautif : nous avons reconnu, dès le début de cet article, que la dénomination de Médecine opératoire de Sabatier est vicieuse, celle de Chirurgie opératoire des Anglais et de M. A. Guérin est un pléonasme. Tenons-nous-en donc simplement au nom de Chirurgie ou art des opérations, qui veut tout dire, comprenons-y tout ce qui rentre simplement, naturellement, dans cet art, et cherchons à poursuivre la nature et le degré de certitude qu'il lui est donné d'atteindre avec l'intervention de ce facteur mobile et versatile, l'élément ou la loi biologique.
C'est l'absence de ce facteur, à côté de la partie anatomique et de la partie instrumentale, qui rend le résultat de l'opération plus ou moins incertain et qui est la cause que l'exposition ou la méthode de l'art opératoire, quelque degré de certitude qu'il paraisse avoir, eu égard à la médecine, laisse encore à désirer sous ce rapport.
Malgaigne exprimait très-bien en quelques lignes ces desiderata de la chirurgie dans les dernières éditions de son Mamte/. u Un traité de médecine opératoire, disait-il, pour répondre aux besoins de la science actuelle, devrait, ce me semble, répartir sous trois chefs ce qui concerne les opérations. La première partie, en quelque sorte préliminaire, comprendrait l'élude des indications et contreindications, un tableau rapide des procédés qui se sont succédé depuis l'origine de l'art, et surtout les idées qui leur ont donné naissance ; puis l'ensemble des données acquises par l'anatomie, la "physiologie et l'observation clinique, qui ont fait rejeter les uns et conserver les autres. — Après ce premier et indispensable triage, viendrait ce qu'on peut appeler la partie pratique, savoir : la description du manuel opératoire éclairé par l'anatomie chirurgicale et l'anatomie pathologique ; les divers modes de pansement, le traitement des opérés et, lorsque le cas le requiert, l'étude des appareils propres à alléger l'infirmité consécutive; enfin l'opération conduite à son dernier terme : la guérison, ou la mort. — Il faudrait, dans une partie complémentaire, établir la statistique des succès et des revers ; pour ceux-ci, rechercher la part qu'y ont prise les causes intérieures propres à l'individu (âge, sexe, constitution, lésions organiques), et les causes extérieures ou générales (climats,- saisons, locaUtés, régions, etc.); pour les succès, distinguer les guérisons réelles et durables des cures incomplètes et suivies de récidives; et enfin, pour les guérisons les mieux assurées, rechercher les dernières conséquences de l'opération soit sur les organes et les fonctions, soit sur la vitalité générale. »
J'ajoute qu'un Traité de Chirurgie devrait ensuite, pour chaque opération en
particulier, comme pour toutes les ope'rations en général, discuter les indications, étudier l'anatomie chirurgicale, passer en revue méthodes et procédés; après un mûr examen et un choix motivé des meilleurs, en tracer le manuel avec tous les détails nécessaires, décrire les divers modes de pansement, établir la statistique des décès et des revers, éclairer par la nécropsie les causes qui ont fait succomber les opérés, afin d'en indiquer le remède; tenir un compte exact des récidives, suivant la nature des maladies, les méthodes et les procédés suivis ; enfin, après les guérisons les mieux assurées, étudier les conséquences de cette opération soit sur l'organe et la fonction qui étaient en jeu, soit sur les autres parties du même appareil ou des appareils voisins, ou sur l'organisme entier et le nouveau mode de vivre de l'opéré.
« Alors seulement, dirai-je avec Malgaigne, on serait en mesure d'établir des appréciations sérieuses et sur le procédé, et sur le pansement, et sur le traitement, et sur la gravité réelle de chaque opération, tandis qu'aujourd'hui, sur presque tous ces points, nous flottons encore au hasard, remplaçant l'observation absente par des préjugés d'éccde ou de frivoles imaginations. )) C'est donc à l'observation qu'il nous faut encore faire appel, pour combler cette lacune importante laissée à notre siècle, et qu'il ne comblerait pas sans acquérir quelque nouveau titre à la reconnaissance de l'humanité, de l'influence de la biolooie ou de la physiologie générale et pathologique sur l'indication, l'exécution et les suites des opérations ; de la réaction mutuelle ou réciproque de cette science sur la chirurgie et de la chirurgie sur cette science; des limites de son intervention sur la décision des opérations; de la part qu'elle prend par son intervention directe ou indirecte à l'exécution même des opérations ; de la certitude que cette même intervention apporte encore une fois i\ la vie nouvelle que la chirurgie a faite à l'opéré avec une machine animale nouvelle aussi.
C'est dire que la synthèse à laquelle nous espérions être arrivés au commencement du siècle et dont nous avons entrepris le travail dans les traités justement célèbres de Sabatier, Dupuytren, Velpeau, Malgaigne, Sédillot, A. Guérin, etc., doit être encore différée ; que le travail d'analyse doit être repris en introduisant dans nos appréciations nouvelles l'influence trop négligée jusqu'ici de la vie obscure non-seulement des appareils et des organes, mais des tissus et des éléments ; l'influence des germes septiques plus ou moins étrangers à l'organisme, venus du dedans, venus du dehors, avec l'influence de l'air lui-même qui en est le véliicule ; l'influence des maladies nouvelles que ces altérations dans la vie des éléments et cette puissance des agents infectieux exercent sur l'économie entière par ses appareils organiques les plus importants, les centres nerveux, les -centres circulatoires, le sang et la lymphe et les réseaux dans lesquels ils circulent ; l'influence des infections putrides et purulente^ et des autres diverses sortes d'empoisonnement qui s'y ajouteront peut-être un jour et qui sont la conséquence de l'action de ces germes ou de ces ferments sur l'organisme. Et quand je dis que ce travail d'analyse doit être repris, eu égard à toutes ces influences de physiologie pathologique sur les opérations, j'entends en même temps que l'analyse de ces diverses sortes d'influences, dont l'importance n'échappe à personne, doit être reprise, non-seulement pour la chirurgie en général, mais encore pour chaque opération en particulier, pour chaque organe sur lequel on peut avoir à la pratiquer et pour chaque maladie qui peut en réclamer l'emploi. Il faut bien se garder dans ce cas de succomber à la tentation de substituer une synthèse toute faite et à déductions trop aisées, de lasubsti-
tuer, dis-je, à une analyse difficile sans doute, mais seul moyen de certitude pour les progrès ultérieurs de la science que nous cultivons. C'est seulement de chaque maladie en particulier, dans chaque organe spécial, à mesure qu'une opération déterminée doit y être pratiquée, que nous devons espérer de retirer les vraies notions dont le faisceau formera plus tard cet admirable ensemble de déductions qui nous donnera la part d'influence, la nature d'influence, le degré d'influence que la physiologie pathologique doit acquérir justement dans la détermination du chirurgien à pratiquer une opération, la manière dont il devra l'exécuter, et le succès qu'il est en droit d'en espérer.
Cela posé, nous voici arrivés au cœur de la question et nous pouvons bien nous demander une dernière fois, avec l'espoir de trouver aisément une réponse à nos questions : Qu'est-ce qu'une opération? Y en a-t-il de diverses sortes? Qu'entend-on par méthodes et proc(;dés opératoires? Qu'est-ce que les procédés opératoires, etc.? La réponse à ces diverses questions, en éclaircissant dans nos esprits la notion de l'opération en général ou de la com|iosition et, en quelque sorte, de la constitution de l'opération, nous permettra d'étudier la manière de pratiquer les opérations en général, c'est-à-dire les préliminaires, l'exécution, et les suites des opérations.
Je pense qu'il est inutile d'y revenir, qu'il demeure convenu que la Chirurgie est l'art des opérations et que VOpération est l'œuvre de la main, armée ou non armée, appliquée sur l'homme malade, dans un but habituellement curateur. Il est indiscutable qu'il n'y a pas opération sans application de la main, directe ou indirecte, immédiate ou médiate. Mais le but de l'opération n'est pas toujours directement une cure, une réponse à une indication thérapeutique. Toute opération ne comporte pas nécessairement la guérison d'une maladie (il y en a qui sont palliatives), ni même le traitement d'une maladie (il y en a qui sont simplement exploratives). Mais on peut dire que son but est habituellement curateur, soit indirectement, soit directement. Le but curateur n'est pas toujours immédiat, il peut même être très-éloigné. L'opération n'est même pas toujours un acte de thérapeutique; elle peut être simplement un moyen de diagnostic ou de pronostic. On sonde la vessie pour savoir s'il y a un calcul, les voies lacrymales pour connaître le degré d'obstruction du canal nasal, un trajet fistuleux pour en apprécier la direction et la profondeur, etc. On comprime momentanément une artère sur le trajet de laquelle est une tumeur présumée anévrysmale pour s'assurer qu'on y interrompt les pulsations et qu'on y empêche l'abord du sang. On évacue l'urine de la vessie pour permettre au toucher et à la palpation associés de diagnostiquer une maladie utérine. Par une ponction exploratrice on s'assure qu'une tumeur est composée de liquide ou de solide, et, en ramenant une partie des éléments qui la constituent, on en détermine la nature. Quand l'opération atteint un but curateur, ce n'est pas toujours une cure radicale qu'elle peut se flatter d'obtenir; la paracenthèse abdominale, par exemple, évacuant la sérosité qui distend le péritoine, pour retarder les accidents mortels de l'hydropisie, est une opération purement palliative.
Enfin il n'est pas inutile, avant d'aller plus loin, de démontrer que la distinction établie par le progrès de la science entre la pathologie externe et l'art opératoire ou la chirurgie proprement dite doit être définitivement maintenue. Il y a une raison bien simple à en donner, c'est que la chirurgie, la science et tout à la fois l'art des opérations, a une existence indépendante de celle de la pathologie externe. Quels que soient les points de contact entre ces deux sciences,
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leur indépendance s'affirme à chaque pas de la pratique. Communauté de moyens ou d'indications pour les maladies les plus diverses, diversité de méthodes et même d'opérations applicahles à la même maladie : il n'en faut pas davantage pour montrer l'indépendance absolue et la distinction définitive entre deux sciences qui n'ont plus rien à gagner à vouloir opérer entre elles, de force et prr artifice, une fusion qui n'est pas dans la nature. Prenons des exen)ples : nous avons des moyens d'évacuer les liquides anormalement retenus dans les réservoirs naturels ; eh bien, qu'il s'agisse d'un empyème, d'une ascite, d'un kyste de l'ovaire, d'une hydrocèle, d'un hygroma, d'une rétention d'urine, etc., les mêmes moyens peuvent être et sont souvent employés pour en obtenir ce résultat. La grande opération de l'anipiifation ou du retranchement d'un membre ne subit que de légères modifications d'un membre à l'autre ; elle n'en subit même aucune, que l'ablation du membre soit commandée par une blessure, im écrasement, une plaie, ou une lésion organique, une carie, un cancer, la gangrène, etc. S'agit-il, au contraire, d'une maladie désignée, une tumeur, un anévrysme, une pierre dans la vessie, une cataracte, etc., eh bien, il y aura, suivant les circonstances, indication à employer telle ou telle opération pour en débarrasser le malade, mais il y a dix, quinze, vingt manières diverses d'arriver au même but; pour n'en citer que quelques-unes, on peut détruire la tumeur sur place ou en faire l'ablation, et celle-L'i s'opère à l'aide du bistouri, ou des caustiques, ou du feu, etc. ; on guérira l'anévrysme par la compression au niveau ou au-dessus, par l'injection coagulante, la ligature de l'artère, etc.; on extraira la pierre par une plaie faite sur un point ou sur un autre, par le bistouri, l'écrasement ou le thermo-cautère, ou on la broiera dans la vessie d'où elle sortira entraînée par l'urine, etc.; on extraira la cataracte par l'une des nombreuses méthodes imaginées dans ce but, ou on l'abaissera, on la broiera, ou la fera dissoudre dans l'humeur aqueuse, etc. Il me semble donc prouvé surabondamment qu'il y a tout intérêt à ne plus confondre ce qui a été si justement distingué et à continuer la description des opérations dans une section particulière de l'enseignement médical.
2° Éléments opératoires. Nous avons dit que toute opération, quelque simple qu'elle soit, se compose de plus d'un acte opératoire. Ces actes opératoires, dont la combinaison donne naissance aux opérations, ce sont les éléments de ces opérations.
Il ne faut pas les confondre, comme presque tous les auteurs les ont confondus jusqu'à ce jour, avec les opérations élémentaires ou opérations simples, et encore moins avec les petites opérations ou œuvres de petite chirurgie, de chirurgie ministrante, ni avec les indications, ou natures, ou catégories d'opéra' tiens, car il n'en est peut-être aucune qu'on puisse faire rentrer dans l'une ou l'autre des classes dénommées des mêiiies appellations ; outre qu'il n'y a peut-être pas une opération simple, il est impossible de distinguer dans l'opération composée l'acte simple qui peut imposer son nom à l'entreprise : si l'une de ces manœuvres élémentaires semble être le but, c'est presque toujours une autre qui est le moyen, et il n'y a pas de raison pour que l'opération en question rentre dans l'un plutôt que dans l'autre ; l'exérèse est le but de la taille, mais la diérèse en est le moyen ; dans la grande majorité des opérations, la synthèse est le but ou du moins l'acte final, la diérèse en un ou plusieurs temps et sous diverses formes en est le moyen ou l'acte initial. Il y a peu d'opérations, a dit
Velpeau, qui ne commencent par une division et ne finissent par une réunion. Celte confusion regrettable est la cause de la division qui règne dans les avis des chirurgiens au sujet de ces éléments, les uns ayant forcé des opérations différentes à rentrer violemment et artificiellement dans un petit nombre de prétendues catégories qui ne sont que des éléments d'opération, les autres ayant multiplie hors de toute mesure le nombre de ces opérations appelées par eux élémentaires (tandis que ce sont des éléments d'opération) et en avant ainsi élargi démesurément le cadre pour y comprendre de force la prodigieuse augmentation de leurs prétendues catégories.
Les éléments opératoires ont eux-mêmes, comme nous le verrons plus loin, des moyens, des instrumentations différents ; mais ils participent, d'autre part, •en s'associant diversement, à la constitution d'opérations variables.
Nous croyons qu'on peut maintenir à quatre le nombre de ces éléments opératoires. Ce sont les plus anciennement admis.
Celse a indiqué, dit-on, les catégories auxquelles on peut rapporter toutes les opérations. Quand je dis dit-on, je veux parler d'auteurs que je me dispenserai de nommer, qui se sont copiés les uns les autres, sans remonter à aucune origine ; quant à moi, je n'ai pas trouvé cette indication dans le chirurgien latin. Ces catégories seraient : la synthèse, la diérèse, l'exérèse, la prothèse. Ce n'est toujours pas dans Celse que Guy de Chauliac a pris sa division (que nous verrons êti'e analogue), puisque Celse, perdu au dixième siècle {voy. Malgaigne, Introduction aux œuvres (VAnibroise Paré), ne fut retrouvé qu'au seizième pai' Thomas de Sarzanne et par conséquent lui fut inconnu. Peut-être Hippocrate en parle-t-il, je l'ignore. Galien {Livres isagogiques, ch. xviii. De chirurgia, t. I, 1" partie, fol. 59, E. Galeni omnia quœ exlant opéra, ex secundâ Jun~ tarum éditions, in-folio, Venetiis, 1600) n'indique à ma connaissance que deux éléments opératoires : la réunion et la division, compositio, divisio (SuySso-is, Aiaipeui;). Il les appelle actions primaires, actiones primariœ chinirgiœ, avec lesquelles sont composées, par association, les opérations tant générales que spéciales, comme il appelle organes premiers les tissus avec lesquels sont formés, par association, les organes seconds ou organes proprement dits.
Théodoric, Guillaume de Salicet, n'en parlent pas ; Lanfranc en compte trois, comme Guy de Chauliac. Guy de Chauliac les signala-t-il par tradition ou d'après Galien? Je n'en sais rien non plus. Il dit [Chapitre singulier, p. 5) que les opérations sont trois, savoir : séparer le continu, joindre le séparé et retrancher le superflu. Mais les mots diérèse, synthèse, exérèse, n'existent pas dans ses œuvres. Ils ne se retrouvent pas davantage dans les ouvrages d'Ambroise Paré (édition Malgaigne, t. I, p. 26, Des opérations de chirurgie), qui ne dit pas non plus à qui il a emprunté sa division. « Les opérations de chirurgie sont cinq en général, à sçavoir : ôter le superflu, remettre en sa place ce qui est sorti, séparer le continu, joindre le séparé, adjouster et aider nature en ce qui lui défaut. »
Dionis adopte les quatre éléments opératoires, avec des divisions qui existaient de son temps ou qu'il a créées et que nous exposerons à propos de chacune d'elles.
Yerduc ne parle de la prothèse que d'une manière secondaire et devant venir seulement après les trois autres qui sont bien plus importantes.
Heister indique, sans l'adopter, la division de plusieurs auteurs qui partagent, dit-il, cet art en six parties : synthèse, diérèse, exérèse, aphorèse, prothèse, -diorthèse. D'autres le restreignent à 5, à 4, à 3, à 2, Nous le réduisons à 4, mais
pas à moins, parce'qu'effeclivcment quatre éléments sont bien distincts, mais à la fois irréductibles, ne rentrant pas les uns dans les autres.
Puis, quand Forrcia [voy. Velpeau, Médecine opératoire, t. 1, p, o) est venu diviser les opérations en huit classes, il s'est éloigné de plus en plus des éléments. C'est tout simplement une classification des opérations qu'il a donnée (it non plus une étude des éléments opératoires. Ces huit classes sont : réunion,
— séparation de tissus unis accidentellement, — dilatation et rétablissement de conduits naturels, — fermeture ou oblitération de canaux devenus inutiles,
— extraction de certains li((uides, — ablation, — extraction de corps étrangers,
— réductions. C'est une classification d'indications thérapeutiques des maladies chirurgicales et pas le moins du monde des éléments opératoires.
Dans cette voie peu judicieuse Ferrein a été suivi par Richerand [Dictionnaire e/i 60 volumes des sciences médicales, article Opération, p. 360).
Sabatier a divisé son ouvrage en six sections, répondant aux maladies auxquelles les procédés opératoires sont applicables (plaies, ulcères, tumeurs, corps étrangers, vices de conformation, amputations). Ses éditeurs ont traité fort inégalement des éléments opératoires et seulement comme de temps simples des opérations ou d'opérations simples.
Roux a mieux compris la nécessité de conserver les éléments opératoires ; mais il s'est trompé en croyant devoir classer toutes les opérations d'après ces éléments et en faire des bases de classification ou des titres de catégories ; car, je le répète, les opérations ne se rapportent pas plus à ces éléments irréductibles que les maladies aux divers éléments qui les composent. Il n'est pas, pour ainsi dire, une opération qui ne soit composée de plusieurs éléments. En même temps Roux a rejeté la prothèse, comme Ferrein, et y a ajouté la compression et la dilatation, que nous ferons rentrer simplement dans la synthèse et la diérèse comme appendices naturels, surchargeant inutilement sans cela l'énumération et la classification.
Le sage Boyer [Maladies chirurgicales, t. V, p. 21) a compris mieux que personne l'essence, la raison d'être de ces éléments et leur nature. C'est lui qu'il fautpiendrc pour guide en développant ses idées.
Bourgery avait distingué sept éléments : division, cautérisation, compression, dilatation, extraction, réduction, réunion. Les autres auteurs de Traités d'opérations les ont plus ou moins négligés. Velpeau se plaint qu'avec ces quatre éléments seuls (diérèse, synthèse, exérèse, prothèse) on ne peut donner aucun rang au cathétérisme, aux injections, etc. Mais ces moyens méritent à peine le litre d'opérations; ce sont des procédés d'exploration analogues à la percussion, à l'auscultation, ou des espèces de pansements analogues aux cataplasmes, aux lavements, et d'ailleurs ils peuvent encore être décomposés en éléments, ou actes simples de compression, dilatation, etc., que nous allons dire pouvoir être rattachés aux éléments proprement dits. D'autre part, Velpeau reconnaît l'association des éléments opératoires. « Il y a peu d'opérations, dit Velpeau, [Nouveaux éléments de médecine opératoire, t. I, p. 1, Paris, 1832), qui ne commencent par une division et ne finissent par une réunion. » Caractériser ainsi la diérèse et la synthèse, n'est-ce pas les reconnaître implicitement comme des éléments opératoires pouvant être associés de diverses manières par l'exécution d'une opération? Il n'y a aucun rapport entre cette interprétation et celle en vertu de laquelle on les considérerait comme les parties distinctes d'une classification d'opérations.
Un esprit bien claii" et qui nous est biensympatliiquc, M- le professeur Gayon, qui vient de publier des Éléments de chirurgie clinique , est le seul de nos contemporains qui semble vouloir conserver dans cet ouvrage le souvenir des éléments opératoires ; mais il nous paraît avoir commis encore celle erreur de confondre les éléments, non plus comme d'autres l'ont fait avec des catégories d'opérations, mais avec des métbodes et des procédés opératoires, confusion également nuisible à l'acception précise du mot méthode et à l'interprétation exacte de ces actes opératoires simples, irréductibles, que nous appelons éléments, et qui bien connus, étudiés avec soin, sont le vrai pivot, la clef de toute la chirurgie proprement dite ou de l'art opératoire. Nous ne pouvons donc souscrire à la signification ou à l'interprétation du savant et ingénieux auteur de cet ouvrage qui, au lieu de la diérèse, de la synthèse, envisagés comme éléments, élève ces actes simples au rang de groupes principaux ou de classes d'opérations, sous le nom de méthodes modificatrices (compression, dilatation, injection), destructives (diérèse, exérèse), réparatrices (synthèse, prothèse), conservatrices, etc.
Quant aux autres auteurs modernes de traités d'opérations, ils parlent bien en quelques lignes, sous le nom de préliminaires, de la manière de tenir le bistouri et de faire les diverses incisions, de conduire le galvano-caustique ou le thermo-cautère, de faire les diverses sutures, d'applicjuer les bandages unissants ou les divers appareils ; mais ils ne paraissent pas avoir pénétré le véritable sens qu'il faut donner à ces mots de diérèse, synthèse, exérèse, prothèse, par lesquels on désigne les actions premières ou élémentaires delà chirurgie, dont la connaissance approfondie facilite l'art des opérations, et y donne accès comme les premiers principes d'une branche quelconque des connaissances humaines ouvre la vraie entrée à cette science.
Une longue expérience de l'enseignement de la chirurgie, et particulièrement de l'art des opérations, m'a prouve combien l'étude logique de ces éléments était utile aux novices et à ceux qui désirent arriver à un haut degré de perfection dans la culture de cet art ; absolument comme la connaissance des éléments des tissus et des organes premiers ouvre la véritable entrée à la science de la structure normale et pathologique du corps humain et de là à la vraie science de la vie et de ses altérations.
J'ai dit que les éléments opératoires me paraissent pouvoir être réduits à quatre principaux (division, réunion, extraction, addition), qui peuvent passer pour contenir les autres (dilatation, compression, ablation, restauration). En effet, le premier élément ou la diérèse, qui consiste à diviser ce qui est continu, peut aussi bien être considéré, dans son degré le plus faible, comme écartant ce qui est contigu, c'est-à-dire faisant une dilatation et à son degré le plus élevé comme poussant la division jusqu'à la séparation complète ou l'ablation (aphorèse), par où elle touche même à l'exérèse, car l'ablation ou l'amputation est en définitive l'exérèse du vif. Le second élément ou la synthèse, qui consiste à réunir ce qui est séparé ou divisé, peut être considéré à son plus bas degré comme réunissant les divisions de contiguïté, rapprochant les deux parties opposées d'un membre, les deux parois d'un tube ou d'un réservoir, les tissus d'un organe et les éléments mêmes d'un tissu par une véritable condensation ou compression, tandis qu'à son plus haut degré elle va jusqu'à unissant à une partie, à un organe, des portions qui n'y touchaient même pas et qui viennent s'y apposer ou s'y implanter en entier par restauration, réparation ou anaplastie, par où la synthèse touche même à la prothèse, l'anaplastie ayant été fort juste-
ment appelée prothèse vivante. Quant à l'exérèse et à la prothèse, ces éléments opératoires ont bien moins d'étendue, c'est-à-dire bien moins d'occasions d'être appliqués et par conséquent moins d'importance.
Nous étudierons donc successivement ces quatre éléments :1a diérèse, la synthèse, l'exérèse, la prothèse, dans cet ordre même, qui est l'ordre naturel. Dans chacun d'eux nous aurons à rechercher les diverses formes qu'il affecte, les divers modes de l'exécuter, et les divers moyens mis en usage pour l'appliquer. Nous apprécierons les différences que les diverses manières de faire apportent aux résultats et les indications de ces divers modes opératoires. Nous grouperons autour de chacun de ces éléments les autres actes opératoires qui s'y rattachent indii'eclement, tels que la dilatation et la compression, l'ablation et laréparation, etc. Nous devrons traiter de chacun de ces éléments avec l'étendue qu'il comporte. On comprend que, du moment que nous en faisons les actes composant de toute opération et par suite la base de la chirurgie, nous ne saurions fixer les idées avec trop de précision sur toutes les variétés des éléments opératoires, tous les modes d'exécution qu'ils comportent, toutes les suites entraînées par ces diversités d'exécution, etc. En un mot, il faut bien, se dire que l'art opératoire, sinon la chirurgie proprement dite, est compris tout entier dans la connaissance exacte et approfondie des éléments.
A. Diérèse. Premier élément opératoire. C'est un élément opératoire dont le but est la séparation des parties naturellement ou accidentellement continues ou encore la solution d'une continuité normale ou anormale.
Des trois formes de la diérèse. Quoiqu'elle ne comprenne en réalité que la division du continu, on peut y joindre pourtant, comme se rattachant à elle, deux ordres d'actions divisives ou séparatives.
1" Au plus faible degré la séparation du cohtigu, par laquelle on éloigne l'une de l'autre les parois d'un canal ou d'une division, on l'élargit, en un mot, on le dilate.
2° Au plus haut degré la séparation complète d'une partie d'avec le tout, division totale, suivie de l'ablation de la partie, nommée quelquefois amputation, ablation, extirpation, pouvant être désignée par le terme générique d'aphorèse et pouvant constituer, à titre d'exérèse du vif, un point de contact entre la diérèse et l'exérèse, de même que la restauration des organes, au titre cori'espondant de prothèse vivante, établit un point de contact entre la synthèse et la prothèse.
On peut donc compter trois formes de diérèse: 1" la dilatation ou écarlement: du contigu ; 2" la division ou solution du continu (séparation incomplète, diérèseproprement dite) ; 3° l'ablation ou séparation complète du contigu ou du continu, après solution préalable de contiguïté ou de continuité (aphorèse, amputation, exérèse du vif, point de contact de la diérèse et de l'exérèse, point par lequel la diérèse, opération préliminaire, touche à l'exérèse qui en est, à proprement parler, la conséquence dans ce cas).
Comme élément opératoire, elle est rarement le but ou la fin d'une opération- (sauf pour la diérèse dite particulière, telle que la division des paupières anormalement adhérentes, de la bouche, de l'orifice anal, de la vulve, de l'utérus, des organes surnuméraires, tels que les doigts et les orteils, de la membrane interdigitale, de la palmature des pieds ou des mains, de Tm-eille trop grande, du prépuce, des nymphes, etc., qui exige même parfois Vaphorèse); elle entre.
au contraire, dans la composition d'une opération habituellement, à titre de diérèse commune, comme moyen d'arriver ensuite à un but, tantôt exérèse, tantôt synthèse (sauf pour les cas rares où elle se réduit à une piqûre comme l'acupuncture, la perforation du lobule de l'oreille, etc.).
La diérèse, en général, étant la séparation des parties normalement ou anormalement continues, il en résulte qu'on a distingué la diérèse commune ou la séparation des parties naturellement continues, et la diérèse particulière ou la séparation des parties accidentellement ou anormalement continues. D'après Dionis, Royer, etc., la diéi'èse ayant pour but la division des parties dont la réunion est contraire à l'ordre naturel ou forme un obstacle à la guérison d'une maladie, on a reconnu dans cette différence de but deux caractères généraux différents qui ont fait donner par ces auteurs le nom de diérèse commwne à celle qui renferme toutes les opérations où l'on divise les parties naturellement continues pour parvenir à quelque fin, soit qu'on agisse sur les os, soit qu'on agisse sur la peau et les parties molles ; et le nom de diérèse particulière à celle qui consiste dans la séparation des parties dont l'union est contre nature ou accidentelle.
Ces caractères différentiels se retrouvent dans chacune des trois formes de la diérèse ; on distinguera la dilatation en commune et particulière, la division en commune et particulière, et l'ablation également en commune et particulière. Ainsi l'écartement, la solution de continuité et la séparation complète prennent également les noms de communes, quand elles portent siu' la contiguïté ou la continuité naturelles, et particulières lorsqu'elles ont trait aux unions contre nature ou aux réunions accidentelles.
Ces trois formes de la diérèse supposent nécessairement trois modes opératoires, car ce n'est pas par le même moyen qu'on peut dilater, diviser, séparer. La dilatation ne peut être produite que par un agent d'écartement, d'éloignement ou de distension des parois d'un canal ou des bords d'un oritice. La division nécessite l'intervention d'instruments de section {secare, diviser). La séparation suppose des moyens de destruction des liens qui retiennent la partie qui doit être éloignée auprès du tout auquel elle est rattachée.
Étudions d'abord les trois formes de la diérèse ; nous étudierons ensuite les trois modes ou moyens par lesquels on parvient à opérer la diérèse sous ces trois formes différentes qui sont la distension, la section, la destruction.
Dilatation. Première forme de la diérèse. La dilatation est la forme la plus simple, véritable appendice de la diérèse vraie ou proprement dite [voy. Roux, Médecine opérât. Id., Dict. des sciences méd., art. Dilatants. — Sama- NiÉGo, Études sur les rétrécissements des canaux et des orifices muqueux, thèse de Paris, 1859).
La dilatation est l'éloignement de deux bords, l'écartement de deux surfaces, la distension d'une circonférence ou l'agrandissement de la paroi interne d'un orifice, d'un canal, d'une cavité, l'éloignement de deux organes ou de deux portions d'organes, comme de la tête d'un os de la cavité articulaire où elle était contenue, etc. C'est l'action par laquelle on produit les divers résultats que je viens d'indiquer.
Elle s'exerce habituellement du centre à la circonférence, et constitue donc une action excentrique, action qui est caractérisée par l'extension, la distension ou la compression (d'où le nom de compression de dedans en dehors), soit que cette compression ait pour effet de tasser, de condenser les tissus à la circonlé-
reiice, à la périphérie, soit qu'elle ait pour effet de vaincre la résistance ou la contraclilité des tissus et de mettre en jeu leur extensibilité.
C'est donc une sorte de compression de dedans en dehors, ou une sorte d'extension de l'intérieur à l'extérieur, qui peut exercer un triple effet dont l'analyse n'est pas sans importance : 1" d'abord cette action peut vaincre la résistance de contractilité des tissus et mettre en jeu leur extensibilité, jusqu'à la limite même de cette extensibilité ; 2° elle tasse les tissus et les éléments des tissus, elle les condense de dedans en dehors, suivant la forme d'une circonférence, d'un cylindre ou d'une sphère ; 3" elle réveille enfln l'acte vital de résorption ou de fonte graduelle des éléments histologiques, grâce à laquelle elle amène la résolution des tissus.
Elle offre des variétés suivant qu'elle est rapide ou lente, soudaine ou graduée, instantanée ou progressive, momentanée ou persistante, temporaire ou prolongée, passagère ou soutenue, etc.
Elle comprend trois formes inverses et correspondantes aux trois formes de compression, suivant qu'elle porte sur deux points ou deux surfaces opposés dont elle opère l'écartement ou l'éloiguement (qu'elle en soulève un, ou qu'elle l'abaisse, ou qu'elle les disjoigne), ou qu'elle porte sur une circonférence ou une ouverture (qu'elle agrandit en tout sens en l'élargissant), ou bien enfin sur une surface courbe sphérique telle que la cavité d'un viscère, ou cylindrique comme un canal excréteur (qu'elle agrandit en tout sens par la distension et la résorption).
Quelle que soit celle de ces trois formes secondaires (écartement, élargissement, distension) qu'elle revête, elle peut jouer dans les opérations un rôle très-variable , car elle peut y intervenir tantôt comme élément accessoire, tantôt comme élément important, capital. Ce dernier rôle, important, peut être luimême instantané, momentané, ou au contraire lent et prolongé. C'est à ce double point de vue que nous devons l'étudier.
1" Lorsqu'elle joue un rôle accessoire, on l'emploie habituellement pour augmenter l'aire au travers de laquelle se pratiquent certaines opérations, pour agrandir ou rendre béantes (par l'écartement des voiles mobiles, des lèvres na- ^ turelles d'un orifice ou des lèvres accidentelles d'une plaie) les ouvertures extérieures des cavités qui conduisent au siège du mal, soit pour rendre accessibles certaines parties cachées ou profondément situées, soit pour y rendre possible ou y faciliter le jeu des instruments. Ainsi on dilate la pupille avec des préparations de belladone ou de duboisine, avant de pratiquer certaines opérations sur l'iris, ou sur l'appareil cristallinien, on écarte les voiles mobiles des paupières à l'aide des doigts ou de crochets construits ad hoc, pour opérer sur l'œil; on écarte les lèvres et les mâchoires pour opérer dans la bouche ; quelquefois ces dernières, atteintes d'une sorte de trismus, nécessitent l'instrument connu sous le nom de queue de porc, ou de vis conique, etc. , pour se laisser écarter suffisamment, surtout lorsqu'on est obligé de prolonger la durée de cet écartement, prolongation qui peut elle-même amener le trismus ; on écarte la langue de la voûte palatine à l'aide d'abaisse-langue, pour opérer au palais, ou du voile du palais et de l'isthme du gosier, en la tirant hors de la bouche, soit que l'on en saisisse la pointe avec les doigts couverts d'un linge, soit qu'on la saisisse à l'aide de pinces simplement constrictives, ou même de pinces pénétrantes par leurs pointes comme celles de Museux ; on écarte les parois de l'oreille et celles des narines à l'aide de spéculums proportionnés à leurs orifices ; on écarte les
grandes et les petites lèvres pour opérer sur la vulve; on élargit l'anneau vulvaire, on écarte fortement et l'on distend les parois du vagin ou l'on en éloigne une seule de la paroi opposée pour opérer aisément sur le vagin ou sur 1 utérus (que d'opérations majeures ne peut-on pas pratiquer' aujourd'hui, grâce à cette opération accessoire et préliminaire dont la pratique a reçu les perfectionnements les plus étonnants ! ) ; on dilate le col utérin pour favoriser la sortie d'un polype, ou l'accouchement prématuré, ce qui devient important ; on dilate les orifices du col utérin pour en faciliter l'excrétion menstruelle et faire cesser la dysménorrhée mécanique, ou faciliter l'abrasion des granulations de la muqueuse utérine ou l'introduction de caustiques, même solides, dans sa cavité; on élargit l'anus pour opérer sur le rectum et pour y introduire, dans des cas exceptionnels, jusqu'à la main entière et jusqu'à l'avaut-bras. Dans tous ces cas on dilate des parties naturelles. — D'autres fois la dilatation porte sur des parties anormales, par exemple, sur les lèvres accidentelles d'une plaie, lesquelles doivent être plus ou moins écartées et pendant plus ou moins de temps, soit pour permettre de poursuivre l'exécution d'une opération commencée, soit pour permettre d'aller à la recherche d'un corps étranger dont il faut faire l'extraction, d'une artère qu'il faut aller lier, d'un os à réséquer, etc., soit enfin pour les empêcher de se réunir vicieusement, comme cela n'arrive que trop souvent à la suite de brûlures, etc.
2" Lorsqu'elle joue un rôle important, principal, capital, la dilatation peut remplir deux usages suivant qu'elle est momentanée, mais rapide, quelquefois instantanée, ou au contraire qu'elle est prolongée et exercée avec plus ou moins de lenteur.
La dilatation instantanée se fait habituellement sur un orifice ou certaines parties dont on veut éviter la section exagérée, présumée ou supposée dangereuse; mais il ne faut pas croire que cette sorte d'écartement se borne réellement à la dilatation : il va toujours plus loin et presque toujours il y a déchirure, mais pas de tous les éléments, il y a déchirure des muscles, déchirure qui reste souscutanée, la peau s'étant prêtée par son extensibilité à cette distension, ce qui a le double avantage de protéger le muscle déchiré et d'agrandir suffisamment l'orifice. Telle est la dilatation forcée de l'anus dans le cas de contracture ou de fissure anale, la dilatation forcée de la prostate dans la taille par le grand appareil (par l'instrument de Marianus) ; celle de la portion membraneuse et consécutivement de la poi'tion prostatique del'urèthre, et enfin du col vésical par les dilatateurs de Dolbeau, pour l'opération de la lithotritie périnéale d'après ce chirurgien ; celle de l'anneau inguinal par le dilatatoire de Leblanc pour la réduction de la hernie (aujourd'hui on préfère à la dilatation forcée les débridements multiples par l'incision comme moins dangereux) ; dans tous ces cas la dilatation forcée est opérée à l'aide d'instruments, soit avant la réduction des hernies, soit avant l'extraction du calcul, etc. ; d'autres fois, c'est par le fait . même de l'extraction que la dilatation forcée s'opère, comme lorsqu'on déchire la prostate en tirant de vive force un calcul très-volumineux. On pratique aussi la dilatation forcée de l'urèthre par les instruments de Perrève^ ou de Rigaud, mais il y a toujours déchirure.
Enfin, dans le premier cas de dilatation, c'est-à-dire dans la dilatation accessoire et momentanée ou passagère, et dans le second cas de dilatation, c'est-àdire dans la première espèce de dilatation importante, ou dans la dilatation instantanée, de courte durée, qui diffère de la première en ce qu'elle est forcée,
il y a, comme agent commun de ces deux sortes de dilatation, un effort extensif pour vaincre la contractilité ou la résistance des organes. Dans le dernier cas qui nous reste à examiner il y a plutôt effort corapressif, exercé et soutenu par la présence d'un corps étranger.
La dilatation importante prolongée est caractérisée par la lenteur et à la fois par la permanence ou la persistance d'action, soit qu'on veuille agrandir des canaux naturels ou artificiels (dilatation active), soit qu'on veuille retarder ou empêcher une réunion trop rapide (dilatation /^assir^e); voyAe Mémoire de Lecat sur les dilatanls dans les Prix de V Académie de chirurgie, t. I.
Quand on cherche à agrandir réellement les ouvertures ou les canaux naturels, on met en jeu l'extensibilité dont jouit le tissu de nos organes et surtout celui' des parties molles et l'on supplée au résultat d'incisions, qui du reste ne seraient pas toujours praticables, par l'allongement des membranes ou par leur amincissement. Cette sorte de dilatation mérite à double titre le nom de dilatation active, et elle en a, en quelque sorte, doublement le caractère, étant opérée par des dilatants, corps étrangers spongieux, susceptibles de s'imprégner d'iiumidité et d'acquérir eux-mêmes un volume plus considérable que celui qu'ils avaient d'abord et qui remplissait le calibre du canal à dilater; la compression exercée par les dilatants devenus humides et plus volumineux détermine en même temps un ramollissement du tissu qu'elle distend, elle y excite l'hypersécrétion d'une humidité, et par suite une absorption interstitielle, favorable à la résolulion des épaississements, des indurations du tissu qui constitue la paroi des canaux étroits, et par suite l'élargissement de ces canaux : aussi, quand on voit les l'éti'écissements s'humecter, peut-on être assuré qu'ils seront dilatables assez facilement, l'humidité étant favorable à la distension et à la résorption, double phénomène constituant en quelque sorte deux éléments de dilatation active.
Quand on se borne à entretenir les canaux libres et les ouvertures béantes, ou lutte contre la force contractile qui tend à en opérer l'occlusion, on lutte contre la cicatrisation ou la contractilité, on retarde ou on empêche une réunion troprapide ; on réserve à cette espèce de dilatation le nom de dilatation passive.
Cette dilatation lente peut porter sur des ouvertures ou canaux naturels, sur des ouvertures ou canaux accidentels ou contre nature, sur des ouvertures ou canaux pratiqués artificiellement.
Dilatation des ouvertures ou canaux naturels. Dans certains cas elle a pour objet seulement d'en augmenter les dimensions normales et de les élargir assez pour qu'ils puissent suffire à l'accomplissement d'une fonction (telle est l'action du doigt dans l'accouchement à terme, celle des dilatants dans le col, pour l'accouchement prématuré artificiel, celle des sondes dans l'urètbre pour le rétablissement de la miction) ou d'une opération (dilatation du col utérin par des éponges préparées pour favoriser la sortie d'un polype qu'on veut lier ou exciser, dilatation du canal de l'urçthre pour l'extraction d'une pierre chez la femme, dilatation de l'urèlhre chez l'homme pour le préparer à la lithotritie et lui en^ faciliter la pratique).
Dans d'autres cas, elle a pour objet de leur donner les dimensions qui leur manquent, quelquefois même l'existence dont ils sont privés originellement par atrésie, c'est-à-dire de remédier aux diverses atrésies, étroitesses, rétrécissements, etc., de la vulve, du vagin, du col utérin, de l'urèlhre, du méat du gland, des paupières, de la bouche, de l'anus, etc.
Dans d'autres cas elle a pour objet de ramener à leurs dimensions normales-
les ouvertures ou les canaux qui les avaient perdues. C'est dans ce cas surtout que la dilatation (qui a le criractère de dilatation active) agit non-seulement par distension ou extension, mais encore par compression, ramollissement, humectation des tissus qui y déterminent le retour des sécrétions et des efforts de résorption favorables à leur dégorgement. Tel est l'effet des mèches introduites dans le rectum pour guérir les indurations, les rétiécissements, quelquefois même le squirrhe de cet organe, d'après la méthode de Dcsault; les exemples les plus fréquents sont les dilatations des rétrécissements du canal de l'urèthre, des orifices des narines, du canal nasal, de l'anus, du vagin, de l'utérus, etc.
Dans d'autres cas enfin, elle a pour objet de maintenir ces dimensions restituées ou créées et de conserver aux ouvertures ou aux canaux naturels les dimensions normales qu'ils avaient perdues et qu'on leur a restituées par une opération, ou aux ouvertures qui n'existaient pas (atrésie) les dimensions qu'une opération a créées (conduit auditif externe, ouverture antérieure des cavités nasales ou narines, canal de l'urèthre après la dilatation forcée ou brusquée oU' après l'incision des rétrécissements, l'uréthrotomie interne, divers orifices dont l'atrésie a été opérée par la section, le débridement ou la ponction, par exemple, à l'utérus, à la vulve, au rectum, etc.).
Enfin elle est même préventive des rétrécissements, des atrésies, des rapprochements anormaux, des soudures qui succéderaient à certaines lésions, en qualité d'accidents consécutifs, telles que les plaies avec déchirure ou arrachement, les brûlures, et en général toutes les plaies largement, profondément et longtemps suppurantes; c'est dans ce casque l'on fait l'application heureuse du bandage divisif du cou pour écarter le menton de la poitrine, et que l'on soigne l'extension des membres, de l'avant-bras, des doigts, qu'il faut avoir soin de séparer en les étendant sur des attelles palmaires et digitales, etc., etc.
Dilatation des ouvertures ou canaux accidentels ou contre nature. Elle se fait surtout dans les deux circonstances suivantes :
Dans les plaies dont la réunion est contre-indiquée par quelque circonstance particulière : telles sont les plaies compliquées de la présence d'un principe délétère, d'un virus, etc. Après les avoir cautérisées, ou même sans cela, on y excite la suppuration par des mèches, des bourdonnets, etc., des onguents suppuratifs, etc.
Dans les ouvertures ou trajets fistuleux qu'il faut agrandir, soit pour favoriser l'évacuation de foyers purulents auxquels ils aboutissent, soit pour faciliter l'extraction ou la sortie spontanée d'un corps étranger qui entretenait par sa présence ces trajets fistuleux (carie, nécrose), soit enfin pour découvrir et pouvoir mieux traiter quelque autre affection plus cachée encore. Dans ce cas on le? emploie de préférence à l'incision, soit qu'on s'y trouve obligé par l'extrême pusillanimité des malades, soit qu'on s'y détermine par les dangers qu'entraînerait l'incision en détruisant des adhérences salutaires ou en lésant quelque partie essentielle. Ainsi, Roux, dans le Dictionnaire en 60 volumes, cite l'exemple d'un abcès du poumon très-instructif à cet égard.
Dilatation des ouvertures ou canaux pratiqués artificiellement. Elle a pour objet d'entretenir ces ouvertures dans les circonstances suivantes.
Après l'ouverture des abcès, elle a pour objet de favoriser la sortie du pus par l'interposition, entre les deux lèvres de la plaie, d'une mèche arrivant jusque dans le foyer.
Après l'application d'un caustique, de favoriser par la présence d'un pois
la suppuration et la transformation de la plaie en ulcère, c'est-à-dire en exutoire.
Après la perforation de la peau sur deux points, de déterminer par une mèclie l'établissement d'un séton et la séparation de la peau d'avec les parties profondes.
Après la section de l'intervalle qui sépare la fistule anale de l'anus, d'empêcher les deux lèvres de la plaie de se réunir à leurs extrémités, avant que le centre ou le fond ne soit cicatrisé et d'amener ainsi la guérison radicale de la fistule à l'anus.
Après la paracentèse Ihoracique dans l'empyème, d'empêcher par la présence d'une mèche les deux lèvres de la plaie de se réunir, en même temps qu'à l'air d'entrer dans le foyer purulent.
Après la ponction du kyste de l'ovaire, d'empêcher également l'orifice de se fermer et de permettre à la fois par un drain l'écoulement du liquide et la pratique des injections délersives.
Après la trachéotomie, d'empêcher par une canule les deux lèvres de la trachée de se rapprocher et d'intercepter l'entrée de l'air.
Après la perforation de l'os unguis, dans l'opération de la fistule lacrymale par la méthode de Volhouse, de favoriser pai la présence du clou de plomb ou de la canule la formation d'un canal artificiel.
De même, après l'incision du canal de Sténon, dans la bouche, de favoriser par la présence d'un clou de plomb la formation d'un orifice salivaire artificiel.
Après la ponction de la vessie, de tenir la plaie béante par une canule, pour permettre à l'urine de s'écouler jusqu'à ce que les voies naturelles soient rétablies.
Après l'opération des atrésies ou des imperforations, par exemple, de l'anus ouvert sur place, ou de l'anus artificiel ouvert dans la région lombaire gauche, d'empêcher également l'orifice de se refermer.
Dans tous ces cas, la dilatation est rarement le meilleur moyen à employer : trop longtemps son usage a été commandé par la pusillanimité du malade ou par celle du chirurgien. Aujourd'hui, le nombre des cas où elle est indiquée est beaucoup plus restreint qu'autrefois. Cela tient à ce que l'incision donne des plaies plus simples que. la déchirure. Quand l'incision ne peut remplacer la dilatation, celle-ci, quoique utile, offre des inconvénients inhérents à la présence même du corps étranger dont l'intervention est nécessaire pour la pratiquer. Car l'économie tolère toujours plus ou moins difficilement la présence d'un corps étranger. Il en résulte, nécessairement, une irritation plus ou moins violente. D'autre part, il est vrai, cette irritation est maintes fois mise à profit par le ramollissement, les sécrétions, la fonte, la résolution, la résorption des indurations qu'elle provoque : c'est là un mode d'action des dilatants qui n'est certes pas à dédaigner. Mais, il faut en convenir néanmoins, ces avantages ne compensent pas les inconvénients et les autres dangers qu'ils peuvent présenter : aussi cherche-t-on la plupart du temps à traiter les dernières maladies dont nous venons de parler par des moyens ou par des opérations qui ne nécessitent pas à leur suite l'usage longtemps continué de corps étrangers comme dilatants. Malheureusement, il est des opérations, comme la trachéotomie, à la suite de laquelle on ne peut rigoureusement pas s'en passer. Encore faut-il se rappeler que, tout en étant obligé d'introduire une canule, il faut tâcher de
l'ôter le plus tôt possible ; des observations récentes, dont plusieurs ont été recueillies par moi, ont démontré que, outre les inconvénients locaux qu'elle présente comme corps étranger, la canule entraîne encore à sa suite, dans quelques cas qui ne sont pas tous déterminés, mais, par exemple, dans des cas de paralysie consécutive àladiphtliérie, l'inconvénient très-grave de ne pouvoir être supprimée que fort longtemps après l'opération. On a vu l'habitude de la porter conservée par les malades comme une nécessité pendant des mois (je l'ai vue dans un cas plus de sept ou huit mois), et ce n'est certainement pas un des moindres inconvénients attachés à son emploi : il faut toujours se hâter de faire des tentatives pour en débarrasser les malades dès le huitième ou le dixième jour.
Division. Seconde forme de la diérèse. La division ou diérèse proprement dite est la forme fondamentale en quelque sorte de la diérèse.
Comme élément opératoire elle est rarement le but d'une opération (sauf pour la diérèse particulière, telle que la division des paupières closes, de la bouche atrésique, des^orifices anal, vaginal, utérin, imperforés, delà membrane interdigitale, des organes surnuméraires, tels que les doigts, une oreille trop grande, etc., qu'il s'agit non-seulement de diviser et de séparer les uns des autres, mais encore d'exciser par une véritable aphorèse). Habituellement, c'est-à-dire en tant que diérèse commune, elle n'est qu'un moyen pour arriver à un but (à une exérèse ou à une synthèse), sauf les cas de piqûre, acupuncture, perforation du lobule de l'oreille, etc.
Usages de la division. On l'emploie : 1" pour établir une solution de continuité et de fonction, comme on le fait par la division des nerfs contre la névralgie ;
2° Pour permettre l'extensibilité des tissus enflammés et en prévenir l'étranglement, comme on le fait dans les inflammations des doigts (panaris), des follicules sébacés des poils (anthrax), du globe oculaire, du testicule et autres organes limités par une tunique albuginée ou scléreuse, épaisse, dure, inextensible;
5" Pour permettre l'allongement ou l'augmentation de longueur des organes sur lesquels porte la division (comme on se propose de l'obtenir par la ténotomie ou la myotomie de l'œil, du cou, du bras, de la jambe, du pied, du talon, etc.);
4° Pour créer une communication anormale du dedans au dehors, comme lorsque l'on veut créer un anus artificiel;
5" Pour aider à la synthèse, soit en arrivant jusqu'au mal et supprimant l'obstacle qui empêche la réduction, la coaptation, comme dans l'opération de la hernie, ou l'oblitération de l'artère, comme dans celle de l'anévrysme ; soit en ravivant les bords pour permettre d'affronter des surfaces saignantes, comme dans l'opération du bec-de-lièvre, de la staphyloraphie , de la fistule vésicovaginale, etc. ; soit en restaurant une région non-seulement par des incisions, mais par des lambeaux taillés à l'aide d'un ensemble d'incisions combinées pour produire une anaplastie;
60 Pour remédier aux imperfections de la synthèse, par exemple, du cal vicieux à la suite d'une mauvaise coaptation des fragments d'un os fracturé, pour laquelle on fait la rupture du cal et on tente une coaptation plus exacte ;
7" Enfin, pour aider à l'exérèse ou à l'extraction des liquides aussi bien que des solides, soit des liquides superficiels (des bourses muqueuses, de l'hygroma,
(lu pus, des abcès), soit des liquides profonds (hydrocèle, empyème, hydropisie ascite, urine de la vessie, kyste ovarique, etc.). Quant aux solides, ils peuvent être intégrants ou faire partie de l'oiganismc comme les tumeurs développées dans nos tissus, les tumeurs homœomorphes, les tumeurs liétéromorphes, les parasites, les hydatides, etc. ; c'est à un ensemble de divisions qu'est due la dissection quelquefois très-délicate par laquelle on parvient à les séparer du reste de l'organisme; d'autres fois ils sont de véritables corps étrangers, tantôt venus du dedans, comme le cristallin, des calculs nrinaires ou biliaires, des portions d'os nécrosés ou d'os cariés profondément ou brisés avec fracas et dont il faut faire la i^ésection, tantôt venus du dehors comme les balles, les biscaïens, la mitraille, les éclats d'obus, les fragments d'épées brisées, dont il faut faire l'extraction non-seulement en agrandissant l'entrée par un ou plusieurs débridements, mais encore en pratiquant sur un point opposé une contre-ouverture.
Règles de la division, i" Par la division, on doit arriver sur la partie que l'on veut atteindre par le plus court chemin, à moins qu'on n'ait intérêt à prendre un détour ;
2» On doit faire porter les divisions sur des parties et dans des directions telles qu'edes joignent à la sûreté la conservation de l'intégrité des fonctions des organes à travers lesquels on passe, veines, artères, nerfs, muscles, etc. Ainsi, après avoir divisé la peau, on a soin de l'cspecter les veines rampant dans le tissu cellulaire sous-cutané, on divise l'aponévrose sur la sonde cannelée, on gagne un interstice musculaire, on range le paquet des vaisseaux et nerfs et l'on peut arriver jusqu'à l'os en les respectant sans leur faire aucune lésion ;
5" Elles doivent être favorables à l'écoulement des liquides ou à l'extraction <les corps étrangers, c'est-à-dire siéger, lorsque c'est possible, dans les parties déclives ;
A° Lorsqu'on doit en faire plusieurs à la suite les unes des autres, il faut avoir soin de commencer par les plus déclives, afin que le sang qui s'écoule des premières faites ne vienne pas souiller la région où l'on doit faire les autres ni masquer aux yeux l'espace où l'on doit les faire, la direction qu'il faut leur donner, le point où elles se terminent ou se rencontrent, etc., etc.;
5" Il faut les faire de façon qu'elles s'accommodent, s'il se peut, aux plis de la peau, qu'elles leur soient parallèles, qu'elles se confondent avec eux, ce qui en facilite la guérison et en rend la cicatrice invisible ;
6" Surtout quand la division s'étend, se multiplie, il faut savoir la régulariser et la rendre la plus favorable possible à la réapplication des lambeaux et à la réunion immédiate.
Des sections sous-cutanées et des sections découvertes. La distinction la plus remarquable à établir, la plus importante peut-être, au point de vue de la gravité, entre les diverses sortes de divisions, est celle qui les distingue en cutanées ou sous-cutanées .1 découvertes ou couvertes, exposées ou protégées. Elle ne s'applique pas seulement aux plaies artificielles, qui sont un produit de l'art, qui résultent de la division des tissus plus ou moins profondément par la mise en œuvre de l'élément diérèse, mais elle s'applique encore aux plaies naturelles, aux traumatismes, entre lesquels elle constitue une différence fondamentale. Nous verrons plus tard par quels modes ou par quels procédés on pratique les sections sous-cutanées et les sections découvertes. Mais nous devons d'abord insister ici sur la différence fondamentale entre ces deux formes de
diérèse ou plutôt entre ces deux méthodes, car la différence de gravité est telle <ju'on a érigé en méthode la pratique des diérèses sous-cutanées, opposée à celle des diérèses faites à découvert.
Je ne sais si l'on trouverait celte remarque faite dans nos anciens auteurs; mais elle n'a pas échappé à Ilunter. Il a, le premier, à notre connaissance, distingué les plaies couvertes des plaies découvertes, et il a opposé la bénignité relative des unes à la gravité relative des autres.
J. Hunter [Œuvres complètes, t. I, p. 441, t. 111, p. 274) revient en deux endroits au moins de ses ouvrages sur la distinction importante qu'il faut faire entre les lésions traumatiques qui n'établissent pas de communication entre les parties internes blessées et l'air extérieur et celles qui sont compliquées d'une communication entre les parties internes et l'air extérieur. Les premières ne sont pas autres que celles que nous avons depuis appelées sous-cutanées, expression qui entraîne avec elle l'idée d'absence d'inflammation et plus encore de suppuration, donne la certitude d'une bénignité relative, inspire l'indication de ramener par la réunion immédiate toute plaie ouverte à l'état de plaie sous-cutanée, et désigne toute une méthode opératoire qui, à l'imitation de la nature, agit à l'abri de l'air et préserve les blessures profondes des injures de son contact. Les secondes sont désignées par Hunter lui-même sous le nom de plaies exposées, désignation qu'elles ont conservée depuis ce temps et qui, sous une expression aussi bi^ève que possible, dénote tous les dangers que cette exposition à toutes les injures du temps entraîne pour cette blessure, qu'on a cherché dans ces derniers temps à soustraire aux dangers d'une exposition en ïes enveloppant de coton, de pansements antiseptiques, etc., etc.
La première application à la chirurgie de cette distinction remarquable de J. Hunter entre les plaies couvertes et les plaies exposées fut faite en France par Delpech de Montpellier, au mois de mars 1816, pour la ténotomie du tendon d'Achille dans un cas de pied bot, opération dans laquelle le chirurgien s'efforça de réunir deux conditions à son avis essentielles : l'intégrité de la peau (an niveau de la diérèse du tendon) et l'absence du contact de l'air, en faisant deux incisions cutanées sur les côtés du tendon à l'aide d'un bistouri aigu, et la division du tendon d'avant en arrière avec un bistouri convexe [Chirurgie clinique, t. I, p. 229. Montpellier, 1823). L'opération sous-cutanée était si bien pour Delpech une méthode, au lieu d'un simple fait isolé, d'un succès dû à un hasard heureux, que, dans son Traité de Vorthomorphie (t. H, p. 330), il ajoute : « Un tendon à couper ne doit pas être dénudé ; la section doit être faite par un détour et non par une incision de la peau parallèle. » L'intention de Delpech se révèle dans ces quelques mots dans lesquels on peut dire que toute la méthode souscutanée est contenue, au moins en germe.
Dupuytren diminue l'étendue des incisions latérales (1822) et même en supprimé une, d'après M. Guyon (ouv. cit., p. 247) ; ayant à pratiquer la section du muscle sterno-cléido-mastoïdien chez une jeune fille atteinte de torticolis, il fit au côté interne du muscle rétracté une ponction à la peau et introduisit par là un bistouri boutonné, avec lequel il pratiqua la section sous-cutanée de la face profonde du muscle vers les téguments.
En 1833, Strommeyer supprima définitivement une des incisions latérales, formula le principe fondamental de la méthode sous-cutanée, s'éleva par degrés iusqu'à sa généralisation et put établir par ses observations que les opérations sous-cutanées sont d'une innocuité frappante [Archives de médecine, 1 834, p. 103,
46i OPÉRATION.
L. Strommeyer,Bei</'â^e zur operativen Orthopddik, oder Erfahrungen iiber die suhciitane Durschneidung verkiirzter Muskeln und deren Sehnen. Hannover, 1858). Ce fut donc surtout l'orthopédie qui bénéficia d'abord de la découverte de la nouvelle méthode de diérèse; plus tard, elle a reçu des applications également très-importantes : la section sous-cutanée des nerfs par Bonnet, l'extraction sous-cutanée des corps étrangers du genou par Goyrand, le traitement de l'hydarlhrose par ponction sous-cutanée, la section ou la déchirure sous-cutanée des lipomes, des kystes synoviaux du poignet, la ligature sous-cutanée des tumeurs, l'aspiration sous-cutanée, les tentatives de cautérisation sous-cutanée ; enfin il n'est pas jusqu'à son retentissement sur l'importance attribuée depuis (et notablement accrue) à la réunion immédiate et aux pansements par occlusion, qui mettent artificiellement la plaie dans les conditions où elle se trouve naturellement par sa condition d'être sous-cutanée, dont on ne doive jusqu'à un certain point lui faire honneur : la bénignité avérée des plaies sons-cutanées a donné à la chirurgie une impulsion de plus en plus marquée à ne conserver, soit à la suite de traumatismes, soit à la suite des opérations, aucune plaie exposée. « Ce qui a valu à Strommeyer le titre d'inventeur de la méthode sous-cutanée, dit M. Guyon, ce n'est donc pas la priorité de l'idée ni de l'application, mais le mérite d'avoir établi d'une manière bien définitive par des observations que les opérations sous-cutanées ne donnaient jamais lieu, à quelques rares exceptions près, à l'inflammation ni à la suppuration. MM. J. Guérin, Bouvier et Duval, à Paris, Staess, à Strasbourg, s'en constituèrent les vulgarisateurs. Enfin, M. J. Guérin, en 1839, recherchait les rapports de la chirurgie générale avec la méthode sous-cutanée et par ses efforts pour en étendre les applications, pour en préciser les règles et en démontrer les avantages, il se constituait le vulgarisateur ardent et convaincu de cette importante méthode opératoire (J. Guérin, Essai d'une généralisation de la méthode sous-cutanée, Comptes rendxis de l'Académie des sciences, 22 janvier, 23 mars 1855). »
Ablation. Troisième forme de la diérèse. L'ablation ou aphorèse est la troisième forme de la diérèse. Elle consiste dans la séparation complète d'une partie après qu'elle a été divisée et détachée du reste de l'organisme par une solution de continuité en comprenant toute l'épaisseur.
Elle comporte plusieurs sortes d'aphorèse auxquelles on a donné dans les divers temps des noms différents en rapport avec la différence de l'aphorèse.
Ainsi ['excision est l'aphorèse de ce qui dépasse [excedere, dépasser) anormalement, telle qu'une corne, ou normalement, comme la luette, une amygdale.
Vexti)pation est l'aphorèse de ce qui est ou joue le rôle de corps étranger, comme une dent, enraciné {ex stirpe, racine) dans l'organisme dont il faut le déraciner.
L'ablation est l'aphorèse d'un solide, d'une tumeur, etc., qu'on ôte [ablatum, ôté de) de la loge où il s'était en quelque sorte logé,
La résection est l'aphorèse d'une partie coupée de l'organisme dans la continuité même d'un organe, nerf, os, prépuce, col utérin, etc. {resecare, couper d'un organe).
L'amputation est l'aphorèse de la totalité d'un organe, sein, verge, testicule, doigt, pied, jambe, cuisse, etc.
L'ablation ou aphorèse porte sur les parties molles, sur les parties dures, ou sur les parties à la fois molles et dures.
Tantôt les parties molles dont on a à pratiquer l'aphorèse sont libres et flot-
tantes, comme sont le prépuce, la luette, les paupières ; tantôt elles sont saillantes, pédiculées ou non pédiculées, comme sont les amygdales, les oreilles, les hémorrhoides, les polypes, la verge, les mamelles, etc.
L'aphorèse des parties dures porte sur des os atteints de carie, par exensple, ou sur des os fracassés par un traumatisme, dont il faut régulariser la solution de continuité; lorsqu'elle arrive jusqu'à l'extraction des dents, elle devient une véritable exérèse.
L'aphorèse, portant simultanément sur des parties molles et des parties dures, a pour type l'amputation des membres.
Il est difficile de donner les règles générales afférentes à l'ablation.
Une des plus importantes est celle-ci : qu'après quc^la partie qui devait être sép^'^ée a été tout à fait enlevée, il faut, autant que possible, qu'on puisse ensuite fermer la plaie et en obtenir l'adhésion par la réunion immédiate, afin d'éviter les suites qui peuvent être la conséquence de l'inflammation et de la suppuration des plaies, notamment l'infection purulente: aussi voit-on habituellement tous nos efforts tendre à ce but et doit-on avoir des notions très-précises sur la manière d'exécuter ce mode de pansement.
Des trois modes de la diérèse. Les moyens ou modes de la diérèse sont de trois sortes correspondant à ses trois formes, à savoir :
La distension répondant à la dilatation;
La section répondant à la division ;
La destruction répondant à l'ablation .
Distension. Premier mode de la diérèse. La distension est très-importante comme moyen de dilatation ou diérèse de contiguïté.
Selon ses degrés et son mode d'application à deux points opposés, à un anneau, à un cylindre ou à un sphéroïde creux, on distingue l'écartement, l'élargissement et la distension.
Ue'cartement et l'élargissement sont de simples éloignements accessoires, toujours momentanés, simplement adjuvants et explorateurs, de deux ou plusieurs points opposés ou de tous les points d'un anneau, d'un cylindre creux ou d'une surface courbe, entretenus plus ou moins longtemps, dans tous les cas un temps suffisant pour achever une exploration complète de la partie soumise à cette sorte de dilatation, ou pour terminer l'opération qui la motive.
L'éloignement des bords ou des surfaces d'un organe sert de moyen explorateur ou de moyen adjuvant; c'est un acte toujours momentané et réitérable.
Il est quelquefois produit par une seule action on l'action d'un seul instrument. Un doigt suffit pour abaisser la langue, la paupière iuférieuro, la colonne inférieure du vagin, distendre et explorer particulièrement l'anus. Une cuiller, une spatule, un abaisseur de lu langue, le glossoeatoche (-/Wicro-a, langue, /.«téyza, arrêter, retenir, Pauld'Égine, liv. 6, chap. xxx. Castelli, Lexicon, 1746), un élévateur delà paupière, du vagin, d'après l'invention deMarion Sims, suffisent pour déterminer un éloignemcnt très-utilisable pour l'exploration et pour une opération. Plus souvent on recourt à deux actions inverses ou à deux instruments agissant en sens opposés : tels sont les doigts du chirurgien et ceux des aides, les crochets de buis, d'argent, d'acier, de diverses formes, de manière à s'adapter à la cavité à laquelle on les applique (cavités buccale, anale, rectale, vaginale, etc., etc.), les pinces de Trousseau pour écarter les lèvres de la plaie trachéale après la trachéotomie, le dilatateur des paupières pour faire la téno- Dicr. E.Nc. 2° s. XV. 50
tomie des muscles de l'œil dans l'opération du strabisme, ou pour faciliter lesopérations de cataracte, de pupille artificielle, etc., simple écarteur qui diffère de l'ophthalmostat; les écarteurs, les souleveurs, les abaisseurs de Jobertjpour le vagin, ceux de l'Ecole américaine pour le même usage, etc.
Enfui, souvent aussi l'on recourt à des actions simultanées sur tous les points d'une cavité ou à des instruments qui éloignent simultanément les uns des autres tous ces points et méritent plus ou moins le nom de dilatateurs, réservé il ceux que nous devons signaler à cette occasion : les uns sont pleins, ce sont les coins de bois, les boucbons de liège, la queue de cochon, la vis conique à demeure dans la bouche contre le trismus ; les autres sont creux : tels sont toutes les sortes de spéculum, l'ancien glossocatoclie , les spéculums de la bouche de Liier, de Mathieu, etc., le spéculum do l'oreille, celui des fosses nasales de Duplay, ceux du rectum (plein, conique ou cylindrique, avec une fente sur le côté, à claire-voie, simple, à levier ou à écartement, de Reybaud, à valves, à gouttières, etc.), ceux du vagin, connus sous le nom de spéculum, encore plus nombreux (lo cylindrique plein ou cylindro-conique de Récamier avec embout, qu'on introduit en l'appuyant d'abord fortement sur la fourchette et la déprimant, ainsi que la colonne postérieure du vagin, le spéculum à clairevoie, le spéculum à valves doubles à recouvrement, à bascule de Ricord, dont les avantages et les inconvénients se compensent, triple de Charrière, à quatre valves et à recouvrement de Ségalas, ou à écartement de Charrière, les spéculums en gouttière de Marion Sims, et des Américains, de diverses matières métalliques, d'étain, d'argent, de maillechort, de nickel, etc., de verre, de cristal, de porcelaine, de glace, dit de Fergusson, de bois ou de buis pour la cautérisation actuelle, dit de Jobert, ceux de l'utérus, pleins, de Joberf, à valves de Mathieu, avec spirale sur l'extérieur pour en faciliter la pénétration, etc.).
La distension proprement dite est plus importante. Elle peut être instantanée j mais elle est souvent prolongée et elle exerce sur l'organe qui y est soumis une action toujours plus ou moins intense et dont les effets peuvent être plus ou moins durables.
La distension proprement dite, plus ou moins durable, est plus importante que l'écartement momentané dont nous venons de parler.
Tantôt cette distension est instantanée, habituellement alors compliquée de déchirure, à moins qu'on n'ait affaire à un simple spasme, à une contraction spasmodique passagère, n'étant pas seulement passée encore à l'état de contracture, et encore moins de rétraction.
Tantôt cette distension est lente, prolongée, agissant simultanément par pression et par irritation propre à provoquer la fonte, la résorption du tissu rétréci.
De là deux soi-tes d'instruments de distension : les uns produisant une distension instantanée, ce sont les dilatateurs ou dilatatoires; les autres une distension lente, prolongée, soutenue, ce sont les dilatants, auxquels on peut joindre, en appendice et comme moyens adjuvants, divers appareils ou bandages tels que les bandages divisifs.
Les dilatateurs ou dilatatoires s'appliquent aux hernies étranglées (dilatatoire herniaire de Leblanc), à la vessie (d. vésical de Marianus), etc. On se sert de dilatatoire uréthral (Mayor, Perrève, Rigaud, Mathieu), rectal (sorte de spéculum à développement de Reybard), vulvaire (Nobis). Enfin, on se sert souvent des doigts, notamment à l'anus, en guise de dilatatoires, pour faire la dilatation brusque ou forcée du sphincter contracture, dilatation qui n'est certaine-
ment qu'une déchirure, mais une déchirure musculaire, sous-cutanée et par suite sans danger.
Les dilatants sont des liquides, des corps mous, ou des corps spongieux, ou des corps solides pleins, etc.
1" Les liquides peuvent être poussés par les orifices ou les voies naturelles, ou par des voies accidentelles, agissant à tergo. En les poussant avec une force soutenue, on opère les injections qu'on a appelées injections forcées, qu'Amussal a proposé d'appliquer à la dilatation du canal de l'urèthre (injections forcées» uréthrales).
2"* Les corps mous, la charpie, peuvent être introduits aussi dans des oriiices ou des canaux pour en obtenir l'élargissement ou la dilatation. On se sert de mèches à séton pour entretenir non-seulement les ouvertures d'un séion, mais encore celles d'un foyer purulent avec contre-ouverture dans lequel on veut empêcher le pus de séjourner. On passe de même un séton de fil ou de fil de fer capillaire dans un bubon ; on opère le drainage des foyers phlegmoncux, à la manière de Chassaignac, soit avec des drains en caoutchouc, soit avec des fils ou des drains métalliques : il suffit d'un stylet aiguillé, d'un trocart et d'une canule plus ou moins longs, comme instruments d'introduction des mèches, des drains, etc. Les tentes de charpie, les mèches de coton ou de charpie, d'un volume graduellement croissant, sont encore utilisées pour la dilatation du canal nasal et pour la cure des rétrécissements du rectum d'après la méthode de Desault. Il faut s'exercer avec soin au mode d'introduction de ces mèches : on en augmente chaque jour la grosseur de quelques fils de coton ou de charpie, on les attache bien sur le milieu avec une ficelle fine qui servira à retirer la mèche ; on les plie en deux, de manière que le point d'attache soit la partie la plus profonde, on a soin de fixer sur ce lien la petite fourche du porte-mèche, qui se trouve lui-même enseveli au milieu de la mèche, et, celle-ci étant enduite à l'extérieur d'une couche épaisse d'un corps gras résolutif, le malade en position méthodique, c'est-à-dire en pronation latérale, le siège affleurant le bord du lit, la jambe de dessous étendue, celle de dessus flécbie, la tête au mur, on pousse, à l'aide du porte-mèche, la mèche elle-même, jusqu'à ce qu'elle ait franchi le rétrécissement, après quoi, tout en retenant avec l'autre main la tente de charpie de peur qu'elle ne sorte, on tire rapidement et adroitement le porte-mèche qui a dû être lui-même bien graissé, et on laisse sortir le petit bout de ficelle fine que le malade tirera le lendemain pour extraire la mèche même.
3" Les corps spongieux susceptibles de se gonfler par l'humidité sont d'excellents corps dilatants, très-usités en chirurgie. On se sert, suivant l'occasion et la dimension ou la forme de l'orifice à dilater, de racine d'iris, d'oranger, de pois, de fèves, secs, préférables à l'ivoire (pour le pansement des cautères), de trochisques de gentiane, d'épongé préparée à la cire, à la ficelle, de sondes en éponge préparée, de corde à boyau, de tige de laminaire. Aujourd'hui l'éponge préparée et limée avec soin et la tige de laminaire ont détrôné tous les autres corps dilatants ; ils ont de grands avantages et d'excellentes qualités, ils ont aussi pourtant quelques défauts. L'éponge préparée à l'aide d'un mucilage de gomme, bien serrée à la ficelle sur une tige droite, séchée, puis limée en cône, et enduite d'un peu de pommade à la belladone ou d'un autre corps gras, est presque sans reproche, elle ne manque qu'un peu de rigidité ; la tige de laminaii-e rigide reste dure et très-résistante, bien qu'elle augmente énormément de volume ; mais elle a le défaut justement d'être si dure, si résistante que, aug-
mentant de volume au delà de l'obstacle plus qu'au niveau du rétrécissement, elle ne peut plus s'étirer, se mouler sur celui-ci, pour le franchir en sens inverse de son entrée, en ressortant du canal oii on l'a poussée, et court risque de déchirer ce canal et d'y produire d'épouvantables délabrements. Aussi, sauf le cas d'un orifice superficiel et aisé à débrider, je condamne la laminaire et je ne me sers que d'épongé préparée,
4" Les corps pleins et souples dont on augmente progressivement et graduellement le volume sont de bons corps dilatants. Le clou de plomb de Scarpa pour la fistule à l'anus; les sondes pleines en métal, en cire ou en gomme, de grosseur graduée, croissante, sont d'excellents corps dilalants pour la dilatation par distension lente de l'urèthre et de quelques autres canaux, fistuleux ou autres. La canule métallique après la trachéotomie, la canule du trocart après la ponction vésicale dans la rétention complète et absolue d'urine, sont les seuls coips dilatants usités pour les organes dont nous parlons. On a imaginé aussi, après les mèches, d'excellents instruments dilatants pour le rectum : l'embout suppositoire de buis, les tubes concentriques de Bermond, le dilatateur à chemise de Costallat, de Tanchou, de Gharrière, d'après Ancelin, dont le dilatateur s'ouvre comme une fleur dont les pétales s'écartent.
5" Enfin, outre ces dilatants, on peut faire encore appel à l'action de quelques appareils ou bandages qui leur serviraient de véritables adjuvants. Ainsi l'appareil à pied-bot est un précieux adjuvant des sections tendineuses après lesquelles on peut opérer le redressement du pied. Les attelles, les palettes, les bandes, servent souvent comme des appareils tout confectionnés, pour tenir les parties dans une immobilité favorable à l'action des corps dilatants qui séjournent pendant ce temps-là dans les canaux, dans les orifices naturels ou artificiels, où l'on a été amené à les placer pour en obtenir l'élargissement. Le bandage divisif du cou, qui s'étend, comme un 8 de chiffre, de la tète à l'aisselle du côté opposé à la plaie, est bien propre à écarter les lèvres de la plaie et à en prévenir ou en empêcher les réunions trop précoces ou à trop courte distance après des divisions survenues au cours d'un traumatisme, ou à la suite de brûlures profondes.
Section. Second mode de la diérèse. La section ou division porte tantôt sur les parties molles, tantôt sur les parties dures.
Rappelons, pour mémoire, que les anciens divisaient la diérèse en quatre espèces, eu égard à ses modes ou manières: 1° incision, entamure, sectio, to^my;; 2° perforation, piqûre, punciio, Trapaxévroo-tç ; 3° divulsion, déchirure, arrachement, dlvidsio, lîtâo-Tao-t; ; 4° cautérisation, brûlure, ustio, /.«ùo-t;.
Aujourd'hui la section des parties molles comprend trois formes secondaires : la ponction, l'incision, la déchirure. La section des os en comprend quatre : la perforation, la rupture, l'action de la scie, celle de la rugine et de la lime.
Commençons par les diverses manières de diviser les parties molles.
Section des parties molles. Avant même d'en commencer l'histoire, il importe de faire connaître que cette section peut se faire, non pas pour toutes les opérations, mais pour un certain nombre, d'après deux méthodes générales déjà décrites et appréciées : 1" d'après la méthode directe ou exposée; 2° d'après la méthode indirecte ou sous-cutanée. II est évident que les sections participeront aux avantages et aux inconvénients de l'une et de l'autre méthode. Mais il est évident aussi que toutes les sections ne peuvent pas être pratiquées à volonté d'après l'une ou l'autre de ces méthodes: ainsi celles qui ont pour but l'ablation
d'une partie, d'un membre, d'un organe, ne peuvent pas être sous-cutane'es. Celles qui ont pour but une modification profonde, comme la section d'un tendon et le redressement d'un membre, mais n'ont de chance de réussir que s'il ne s'y développe aucune inflammation et si la plaie n'est pas exposée, devront nécessairement être faites d'après la méthode sous-cutanée.
Ainsi, plus on creuse les laits, plus on se rapproche de la nature et on analyse le mode de production des phénomènes naturels, plus on voit que rien n'est laissé à notre arbitraire, que tout est enchaîné et que les conditions d'existence, de succès, de réussite, sont toujours rattachées aux lois d'où l'existence, le succès et la réussite dépendent. Ainsi pour ces méthodes sous-cntanées et exposées la plupart du temps, l'une et l'autre se trouvent indiquées ou contre-indiquées dans tel cas donné, et il ne nous appartient de les appliquer que d'après leurs indications et leurs contre-indications.
On peut encore distinguer, entre les divers moyens de diérèse, les moyens de diérèse rapide (instruments coupants, bistouri, ciseaux, écrasement linéaire, ligature extemporanée, déchirure, ari'achement, cautérisation actuelle, électrique, etc.), et les moyens de diérèse lente (cautérisation potentielle, ligature ulcérative).
On distingue encore les moyens de diérèse sanglants (bistouri, ciseaux, couteaux) et les moyens de diérèse non sanglants (écraseur linéaire, déchirure, cautérisation actuelle, cautérisation potentielle, ligature ulcérative).
Les premiers sont nommés encore moyens de diérèse tranchants, les seconds moyens de diérèse mousses : les uns font en effet des sections linéaires, ouvrant les vaisseaux, séparant les chairs par une section étroite, aiguë; les autres, des sections plus ou moins larges, ce qu'on appelle des sections mousses.
Qu'elles soient exposées ou sous-cutanées, les divisions des parties molles se font de trois manières principales : ponction, incision, déchirure. La ponction comprend la piqûre (acupuncture, vaccine, inoculation), la ponction cutanée (de dehors en dedans, ou réciproquement de dedans en dehors) et sous-cutanée, la perforation. L'incision comprend l'étude des instruments d'incision (bistouri, couteaux avec les positions dans lesquelles il faut les tenir, ciseaux), la méthode d'incision (exposée, sous-cutanée), les formes d'incision (simples, composées, multiples, manchettes, scarification, dissection). La déchirure comprend l'énucléation, la déchirure exposée ou sous-cutanée (redressement du pied-bot, kystes, nodules, dilatateurs, torsion, arrachement).
A. Fonction. C'est une entamure faite aux tissus en les divisant dans une très-faible étendue, habituellement égale dans tous les sens. Il y a dans la ponction tous les degrés entre la simple piqûre qui pénètre à travers les tissus en les écartant plutôt qu'en les divisant, jusqu'à la perforation avec la lancette ou la pointe du bistouri, qui ne les pénètre guère qu'en les divisant et n'est en réalité autre chose qu'une incision simple de très-petites dimensions, en passant par kl ponction proprement dite, qui tient le milieu entre les deux, c'est-à-diro qui pénètre en divisant et écartant les tissus à la fois.
Au milieu de tous ces degrés on peut en compter trois principaux auxquels se rattachent trois formes de ponction, en quelque sorte types, qui les comprennent toutes : la piqûre, la ponction proprement dite et la perforation.
Du reste, la ponction peut constituer à elle seule une opération, comme l'acupuncture; ou un des temps d'une opération, habituellement le premier, comme dans l'opération de l'hydrocèle; ou même seulement un commencement
d'incision, comme la piqûre de la lancette dans la saignée, ou comme les piqûres avec le bistouri, lorsqu'on commence les incisions en piquant la peau avec cet instrument.
1" La piqûre est la ponction faite avec une aiguille conique plus ou moins fine. Nous avons dit qu'elle peut écarter les fibres presque sans les diviser, comme dans l'acupuncture, qui a pu être appliquée aux artères et au cœur sans accident, du moins chez les animaux.
Les instruments de piqûre ne sont, à proprement parler, que les aiguilles fines coniques, droites ou recourbées comme les érignes; par extension on y a fait entrer de petites lances qui font aussi de très-petites divisions ou même n'en font pas du tout et pénètrent en écartant les tissus, surtout lorsqu'on a soin de les introduire enlre les fibres, dans un sens parallèle à celui de ces mêmes fibres ou des petits vaisseaux, des artérioles, des capillaires, qui sont disséminés dans ces mêmes tissus : telles sont les aiguilles à cataracte, que l'on a soin d'introduire à travers la sclérotique, dans un sens parallèle à la direction des artères ciliaires longues, un peu au-dessous de l'équateur antéropostérieur de l'œil ou de la partie moyenne du globe. Même avec des lancettes fines, même avec la pointe du bistouri bien acéré, on peut faire de simples piqûres. Il faut bien éviter les vaisseaux, se contenter de pénétrer sous l'épiderme, ou traverser le derme en écartant les éléments de manière à ne pas diviser de vaisseaux, ni faire couler ime goutte de sang lorsque la jiiqùre est faite pour inoculer un virus comme la vaccine, ou pour faire pénétrer dans le tissu cellulaire sous-cutané, par le moyen d'une aiguille creuse, une solution de morphine ou d'atropine, ou telle autre solution destinée à être absorbée immédiatement par les lymphatiques.
Les principaux usages de ces instruments sont les suivants [voy. Sabatier- Dupuytren, Médecine opératoire).
Avec des aiguilles fines on fait V acupuncture. Elles doivent être longues de 8 centimètres, très-fines, d'acier flexible, terminées par un anneau pour pouvoir servir à l'électro-puncture, et munies, près de l'anneau, d'un petit manche de cire à cacheter, à pans et à lignes spirales, pour en favoriser l'introduction en les tournant dans les doigts comme une vrille.
On les introduit en s'y prenant de trois manières : tantôt par simple pression (la moins bonne manière), tantôt par percussion, tantôt par pression et rotation simultanément (la meilleure manière), en faisant tendre la peau par un aide et tenant l'aiguille d'une main par le milieu en lui imprimant un mouvement de rotation, et de l'autre par la tête en exerçant dans ce point une pression comme pour faire pénétrer la pointe de l'aiguiile de plus en plus profondément. On les lait pénétrer à 3 ou 4 centimètres. On les laisse séjourner un temps variable, depuis quelques instants jusqu'à plusieurs heures.
Très-usitée en Chine, dans l'Inde, au Japon, l'acupuncture a eu chez nous un moment de vogue. On l'emploie contre les névralgies.
L'électro-puncture se produit en faisant communiquer les aiguilles à acupuncture enfoncées dans les chairs avec les pôles d'une pile. Elle donne un sentiment de brûlure et cause à la peau des rougeurs, des phlyctènes et même des furoncles, il peut y avoir une eschare.
On pourrait appliquer l'acupuncture et l'électro-puncture aux organes les plus importants.
En Chine on l'applique à toutes les régions du corps. On indique sur une
figure représentant le corps humain tous les points où l'on peut pratiquer sans danger l'acupuncture, et tous ceux oiî l'on enfonce les aiguilles pour guérir de telle ou telle maladie.
Le rôle des longues aiguilles en chirurgie ne se borne pas à l'acupuncture et à rélectropuncturc, on les applique encore à nombre d'autres usages.
Ainsi avec des aiguilles on pique les phlyctènes suite de briàlures, ou les grosses bulles suites de pemphygus ou de l'application d'un vésicatoire, pour en évacuer la sérosité : c'est une mesure importante à prendre dans tous les cas de ce genre, afin que l'épiderme s'applique à la couche superficielle du derme, y adhère, la protège, et, bien qu'elle ait perdu ses droits à la vie, constitue encore à la peau une enveloppe, une sorte de vernis protecteur à l'abri duquel un épiderme nouveau a le temps de s'organiser et de revêtir la portion dénudée du derme.
On pourrait aussi, avec des aiguilles ordinaires, faire l'opération de la cataracte, à travers une piqûre faite à la cornée ou à la sclérotique. On leur préfère habituellement de petites lances, légèrement courbées sur le plat, montées sur un manche, avec lesquelles on pique aussi facilement la cornée ou la sclérotique et qui offrent, en même temps qu'une pointe courbée pour déchirer la capsule, une surface plane plus commode qu'une surface arrondie pour s'appuyer sur la surface ou le bord du cristallin et en faire l'abaissement ou la récUnaison : ces petites lances ont conservé tout de même le nom d'aiguilles.
On pourrait encore se servir d'aiguilles ordinaires pour pratiquer les piqûres •sous-épidermiques par lesquelles on fait les inoculations varioliques, vaccinales, syphilitiques, etc. On leiu' préfère habituellement une aiguille cannelée, ou une lancette très-petite, également cannelée, ou une lancette ordinaire à grain d'avoine ou langue de serpent, dont la pointe chargée de virus est introduite sous î'épiderme très-obliquement et à très-petite j)rofondeur, de manière à éviter l'effusion du sang, ce qui est le meilleur moyen d'assurer le succès de l'absorption, et par suite de l'inoculation.
On se sert des mêmes instruments, des mêmes lancettes et même delà pointe du bistouri pour pratiquer les mouchetui'es, qui sont de petites incisions à l'épiderme plutôt que des piqûres. Les scarifications sont beaucoup plus profondes que les mouchetures et ne sont plus des ponctions.
Les piqûres faites parles aiguilles à suture, ou plutôt par les épingles à suture entortillée, appartiennent plutôt aux perforations.
Enfin des piqûres, comme moyens adjuvants dans beaucoup d'opérations, sont pratiquées à l'aide de crochets aigus recourbés qu'on nomme érignes, et dont on a de simples, de doubles et de doubles à pinces inventées par Museux pour saisir, par exemple, le col utérin, un polype, la langue, une tumeur, les lèvres d'une plaie, les hémorrhoïdes, etc. J'en ai fait fabriquer de très-fines pour saisir le col de l'utérus ou pour l'accrocher en dedans, soit en divergeant, soit en convergeant, érignes qui peuvent former des pinces fixes ou des pinces .glissantes et fournir en se démontant des érignes simples. Chassaignac a imaginé des érignes multiples à recouvrement, les unes convergentes, les autres divergentes, à l'aide desquelles on saisit très-solidement et l'on attire à soi en le fixant soit une tumeur pleine, soit une tumeur ou un organe creux. Ces applications des piqûres à la chirurgie, très-ingénieuses, ont rendu dans ces ■derniers temps de nombreux services.
2° Lu ponction proprement dite se fait avec des instruments plus volumineux
Mi OPÉRATION.
et divise nécessairement les tissus au lieu de pénétrei* à travers un simple écarement de leurs éléments. Seulement elle ne les divise que dans une petite étendue et à peu près égale dans tous les sens {voy. le Dictionnaire en 60 volumes, article PoiNction, pour rappeler les divers organes sur lesquels on la pratique).
La ponction est directe ou indirecte, c'est-à-dire cutanée ou sous-cutanée. La ponction directe ou cutanée se fait de dehors en dedans ou de dedans en dehors.
La ponction directe de dehors en dedans entre comme élément dans un grand nombre d'opérations. Elle peut être faite avec des aiguilles ou épingles à suture, des lancettes de diverses grandeurs, ou avec un bistouri droit tenu habituellement comme une plume à écrire, dans l'oncotomie ou 1 ouverture des abcès, ainsi que dans l'ouverture des épanchements de sang, d'urine, de sérosité ou de divers liquides, ou dans l'ouverture de collections liquides quelconques, telles que les diverses espèces de kystes, etc. Dans tous ces cas, il faut avoir soin de limiter avec un ou deux doigts appliqués sur la lame, la profondeur à laquelle l'instrument doit pénétrer, quelle que soit d'ailleurs la position que l'on ait été obligé de donner au bistouri pour le bien tenir (couteau de table, plume à écrire ou archet de violon), il faut aussi généralement prendre point d'appui sur le corps, à une certaine distance du siège du mal, avec les deux derniers doigts et le bord cubital de la main pour donner au mouvement de flexion et d'extension des doigts qui opère la ponction beaucoup d'assurance. On prend de même un point d'appui avec ces mêmes doigts sur le côté externe de l'orbite quand on fait pénétrer dans l'œil l'aiguille à cataracte, les couteaux de Richter ou de Wenzel, ou le petit couteau de de Gracie qui les a remplacés si avantageusement.
Mais l'instrument de ponction le plus usité, c'est le trocart ouïe Irois-quarts (acus triquelra), probablement inconnu aux anciens, qui faisaient la paracentèse abdominale avec un rasoir ou un bistouri, décrit pour la première fois par Sanctorius en 1626. Depuis son itivention, il a subi plusieurs modilications dont un certain nombre est resté dans la pratique {voîj. Scultet, Armamentarium ; foilnl, Histoire de l'anatomie et de la chirurgie; A. Paré, édit. Malgaigne, 1. 1, p. 4Ul; Henry, Catalogue, p. 192). De toutes ces variétés les principales sont les suivantes : le trocart le plus simple de Sanctorius, composé d'une tige pointue et d'une canule, au besoin en tuyau de plume; la tige a été taillée bientôt à trois pans angulaires ; la canule doit se terminer sur la tige, et être élastique pour s'y appliquer bien; on y ajouta plus tard des ailerons et des anneaux à la canule, à tout l'instrument un manche en forme de poire. Denys y fit des trous à la canule et des évidements à la lige, de manière à commencer à évacuer le liquide sans retirer le trocart. J.-L. Petit ajouta à l'œil de la canule et à la cannelure de la tige une cannelure sur la canule même, de manière à introduire dessus, comme sur une sonde cannelée, un bistouri pour agrandir la ponction et la convertir en incision.
Le même ajouta à l'extrémité libre de la canule la gorge, cuiller ou gouttière, pour favoriser la formation et la projection du jet du liquide. Le même imagina le trocart-bistouri. Le même inventa encore le trocart à contre-ouverture et le pharyngotome, qui tient du trocart par la canule et de la lancette ou des instruments à incision par son extrémité.
Frère Corne, Foubert, Flurant, imaginèrent les trocarts courbes et grands pour la ponction de la vessie, aussi bien pour l'hypogastrique que pour la péri-
néale et la rectale ; Bauchot, le trocart plat ou bronchotome pour la trachéotomie. Dupuytren se servait aussi souvent du trocart plat dans la parencentèse pour éviter les vaisseaux ; depuis on s'en est beaucoup servi, mais seulement dans la thoracentèse. On a ajouté un robinet à l'instrument. Enfin on a l'ait le petit trocart pour la ponction de l'hydroplithalmie (Nuck), et A. Cooper a imaginé un autre petit trocart à ressort pour la perforation de la membrane du tympan {Transactions philosophiques, 1800. Bibliothèque germanique médicochirurgicale, t. III, avec une figure de ce trocart à ressort).
Il faut y ajouter les divers trocarts explorateurs ou telectomes qui ont été imaginés en 1850 par Bouisson [Tribut à la chirurgie, Kûss (voy. Sédillot, Médecine opératoire). Blanc {Thèses de Montpellier), Ma.lhïeu {Catalogue), et qui ont une canule terminée soit par une vrille, soit par un emporte-pièce, ou par un évidement, etc., destinés à arracher, ou à extraire et à rapporter au dehors une portion de la tumeur de nature douteuse qu'il s'agit de diagnostiquer.
On a imaginé un couvercle au trocart, ou une manière de mettre sa canule en sens inverse, de manière à dispenser d'un étui et à pouvoir le porter ainsi dans une trousse ou dans la poche. Mathieu a construit quatre trocarts, de dimension diverse, en commençant par un trocart capillaire explorateur des liquides, rentrant les uns dans les autres.
A côté de ces trocarts il faut placer, comme ayant été imaginés à la même époque, les grands trocarts à drainage, droit et courbe, de Chassaignac, destinés à ponctionner de vastes collections purulentes et à les perforer de part en part pour y passer un drain élastique que l'on attache avec un fil au trocart, à l'aide duquel on le tire dans la canule : on est libre alors de retirer celle-ci, le drain de caoutchouc reste à sa place et donne une large issue au pus par ses deux extrémités.
Par contre, à la suite de ces grands trocarts, il nous reste à signaler les trocarts capillaires à l'aide desquels M. Dieulafoy a imaginé d'aspirer le pus ou les liquides épanchés dans divers points de l'organisme ou distendant outre mesure leurs réservoirs comme l'urine, à l'aide d'un aspirateur faisant le vide dans un récipient où le liquide est attiré à travers la canule très-fine dont l'ouverture, après l'opération, reste invisible et imperméable aux liquides. Comme il n'est pas toujours indispensable de se servir d'un trocart capillaire, des trocarts de diverses dimensions sont ajoutés à l'aspirateur qui est devenu de nos jours un des instruments les plus utiles pour évacuer les liquides formant des collections anormales, à l'abri du contact de l'air et sans exposer ni le liquide, ni le réservoir, ni l'orifice d'aspiration, à l'influence de l'air atmosphérique.
Quant à la manière de pratiquer la ponction à l'aide du trocart, elle est bien simple. 11 faut se rappeler d'enduire le trocart et sa canule d'huile ou d'un corps gras, et de le chauffer, ne serait-ce qu'en le tenant dans la poche. II faut tendre la peau entre deux doigts de la main gauche écartés, appliquer la pointe du trocart sur le point où l'on désire finir la ponction en tenant le manche à pleine main, la poire dans la paume de la main et l'index sur la canule bien arrêté au point jusqu'où l'on doit faire pénétrer l'instrument. On pousse alors vivement en appuyant la paume de la main sur la poire jusqu'à ce que l'instrument ait pénétré et ne soit arrêté que par l'indicateur, retirer alors la tige en retenant la canule et la peau, et les saisissant ensemble entre deux doigts.
La plupart du temps la ponction du trocart est unique. Quelquefois on a
ÂIA OPERATION.
recours à des ponctions multiples et très-petites, simultanées ou successives (après avoir laissé cicatriser les précédentes) pour les grands abcès où l'oa redoute l'entrée de l'air (Boyer, Œuvres chirurgicales, t. I, p. 95).
La ponction directe ne se fait pas toujours de dehors en dedans, elle peut se faire aussi de dedans en dehors, par exemple, dans l'application des points de suture. On commence par traverser une des lèvres de la plaie de dehors en dedans, soit par l'épingle, soit par le fil entraîné par l'aiguille, on finit le point en traversant la seconde lèvre de la plaie de dedans en dehors, c'est-à-dire des parties profondes à la peau.
On ponctionne encore de dedans en dehors quand on traverse les tissus d'une cavité à la peau pour être plus sûr d'établir une communication directe entre cette cavité et le milieu ambiant : ainsi la sonde à dard de frère Côme modifiée par Bolmas, pour la taille vésicale hypogastrique ou par le haut appareil, est une sorte de trocart qu'on introduit fermé dans la vessie ; on dirige l'extrémité de la canule vers la paroi antérieure de la vessie, immédiatement au-dessus du pubis jusqu'à ce qu'on la sente dans ce point par la palpation. On pousse dlors sur le dard qui, sortant à travers la canule, traverse la paroi de la vessie et tous les tissus jusqu'à la peau inclusivement au niveau de la ligne blanche sur laquelle on dirige l'incision à partir de cette ponction pour pouvoir extraire la pierre par-dessus les pubis.
La ponction indirecte ou sous-cutanée se fait sur les enveloppes directes des cavités ou des kystes, des tumeurs, des abcès, etc., après avoir pincé la peau ou l'avoir tirée fortement d'un côté, faisant pénétrer le trocart ou l'instrument perforant, quel qu'il soit, à la base du pli ou à la base du lambeau déplacé par une forte traction, de manière qu'après l'opération le retour de la peau à sa place détruise le parallélisme des deux ouvertures de la peau et du foyer et établisse entre les deux un intervalle comblé de tissu fibrillaire dans lequel ne se retrouve plus la trace du trajet direct qui avait conduit l'instrument piquant de la peau dans le viscère ou le foyer ponctionné (Jules Guérin). Ces ponctions sous-cutanées, surtout aujourd'hui associées à l'aspiration et à l'usage des trocarts capillaires, sont mises en usage dans le traitement des abcès froids, des hydropisies articulaires, de l'empyème, etc., et donnent une grande sécurité à des opérations autrefois justement réputées des plus dangereuses.
5" La perforation se compose de deux ponctions alternatives et se succédant immédiatement, l'une de dehors en dedans, l'autre de dedans en dehors. On traverse la partie de part en part, soit que les deux couches cutanées soit adhérentes, comme il arrive pour la perforation du lobule de l'oreille, soit que ces deux couches cutanées soient séparées par un intervalle ou par une cavité vide ou pleine.
Pour le premier mode on peut citer la perforation des narines, du prépuce, des grandes lèvres, pratique connue chez les Orientaux sous le nom d'intîbulation, celle usitée chez nous, non cliirurgicalement, mais comme un usage de la mode, du lobule de l'oreille. On se sert, pour cette dernière, d'un emportelîicce ou mieux d'un petit trocart et d'un bouchon placé derrière le lobule ; on traverse le lobule jusqu'à ce que le trocart pénètre dans le bouchon, on retire alors la tige, on passe un fil de plomb dans la canule et en retirant celleci on laisse le fil de plomb seul à travers le lobule perforé.
Pour le deuxième mode nous citerons, comme première variété de perforation, l'application des points de suture, l'application du point doré et celle de la
suture du sac dans la cure radicale des liernies par le procédé Valette; enfin l'application du selon à la nuque ou ailleurs, dans laquelle les deux ponctions de la peau sont séparées par un long espace de tissu cellulaire.
Comme deuxième variété, l'application du séton dans les abcès, les bubons, le drauiage chirurgical de Chassaignac dont nous avons parlé à l'occasion de ses grands trocarts droit et courbe, le passage et le séjour d'une canule, d'ime sonde en gomme, d'un drain traversant de part en part une hydrocèle ou ]»lutôt la tunique vaginale où elle est contenue, un kyste ovarique, etc. Les sondes en ^omnie, les tubes en caoutchouc vulcanisé percés de trous, sont très-commodes pour ce genre de perforation.
Enfin n'est-ce pas une espèce de perforation que celle par laquelle, à l'aide ■d'une aiguille, on perfore le tissu cellulaire en contournant une artère qu'on veut soulever et lier (A. Cooper, Deschamps, etc.), ou l'on passe derrière un os qu'on veut scier avec la scie à chaîne pour la résection des métacarpiens par mon procédé ou pour les résections en général, d'après la méthode de Chassaignac ?
Les points de suture, les fils,|les épingles, produisent pareillement de petites perforations, et l'usage si fréquent des drains dans la pratique chirurgicale, soit pour faciliter la sortie continue du pus et en prévenir le croupissement, soit pour permettre l'usage d'injections détersives ou désinfectantes et antiseptiques dans les foyers purulents traversés par ces drains, a familiarisé les chirurgiens avec la pratique fréquente des perforations. 11 n'y a pour ainsi dire pas une cavité phlegmoneuse où l'on ne s'empresse de faire une perforation propre à passer une mèche ou im drain, et à pousser soit directement, soit par l'intermédiaire d'une sonde en gomme, soit à travers le drain, une injection antiseptique dans ses parties les plus profondes.
B. Incisions. Les anciens divisaient l'incision ou entamure (rop-vj, sectid) en celle des parties molles et celle des parties dures. Ils subdivisaient celle des iparties molles en douze espèces, fondées sur des principes divers, n'ayant ■entre elles aucun lien méthodique et dont je ne rappelle les noms que pour la curiosité du fait : l'aplotomie (incision simple), l'artériotomie, la phlébotomie, l'onchotomie, le catachasmos (mouchetures, taillades, de haut en bas), la périérèse (sections multiples circonscrivant un espace), l'hypospatlùsme (section double au front avec dissection), le périscypUisme (section du cuir chevelu et des frontaux d'une tempe à l'autre), l'encopé (abscission, amputation d'une .petite partie), l'acrotériasme (amputation), la lithotomie, l'angéiotomie. — Ils subdivisaient celle des parties dures en cinq espèces suivant que l'os était periforé, raclé, scié, limé, coupé.
On comprend que les diverses sortes d'incisions dont nous devons parler, ■n'ayant d'ailleurs aucun rapport avec la section des parties dures, sont fondées sur de tout autres principes.
Nous étudierons d'abord les instruments dont on se sert pour les incisions,, puis les diverses formes de ces modes de section.
Instruments des incisions. Ils sont à une lame ou à deux lames.
Les instruments d'incision à une lame sont : la lancette, le rasoir, le couteau, • le bistouri.
Les lancettes sont de trois formes principales : grain d'orge, grain d'avoine,
langue de serpent. Il y en a de petites et aiguës qui servent à faire des piqûres
;à inoculation, de moyennes qui sei'vent à tous les usages, mais surtout à la
saignée, de grosses fort employées autrefois, inusitées aujourd'hui, qui servaient à i'onchotomie ou ouverture des abcès.
Toute lancette a une lame et une châsse mobile, à segments indépendants, qui sert de manche. Quand on se sert de la lancette pour inciser, au lieu de presser seulement, comme pour la piqûre, il faut promener l'instrument sur les tissus pour les scier, on la tient par la lame des deux ou trois premiers doigts, la chasse débordant en avant de la paume de la main, dans l'intervalle du pouce et de l'index. Elles agissent surtout par leur pointe. Après qu'on a piqué les tissus avec la pointe de la lancette, on les incise en continuant à enfoncer la lame de l'instrument ou directement, en la retirant vers soi, ou en la poussant plus ou moins loin devant soi ; d'autres fois on enfonce la lancette obliquement et on termine l'incision en relevant la lame qu'on fait mouvoir comme un rayon de cercle dont la pointe serait le centre. Enfin on a l'avantage avec la lancette coupant des deux côtés d'avoir un instrument piquant avec lequel on peut transformer la piqûre en une section plus ou moins étendue, à volonté, et dirigée d'un côté ou de l'autre suivant la direction qu'il plaîl au chirurgien de lui donner. Seulement ces incisions ne peuvent jamais être très-profondes, vu la brièveté de la lame de la lancette.
Le rasoir, à l'inverse de la lancette, agit exclusivement par le tranchant. Il était très-usité autrefois pour toutes sortes de grandes incisions, par exemple, jusque dans la paracentèse; il ne sert plus aujourd'hui qu'à raser les poils. Si l'on voulait s'en servir comme instrument de seclion en guise de couteau ou de bistouri, il faudrait avoir soin d'en promener le fil de la lame de l'extrémité au talon et réciproquement, de manière à produire avec le tranchant l'aclion de scier, au lieu de se contenter d'appuyer plus ou moins fortement ce tranchant sur la peau. Par ce dernier moyen on ne saurait jamais mesurer le degré de pénétration de l'instrument, c'est-à-dire la profondeur de l'incision, laquelle serait au contraire aisée à limiter à volonté^ en ayant soin d'employer le premier mode d'agir.
Les couteaux agissent par le tranchant et par la pointe et sont réservés pour les grandes et même on peut dire pour les très-grandes opérations. C'est le nom donné par les anciens à tous les instruments tranchants. Nous ne l'appliquons plus qu'aux instruments tranchants de grande dimension et à lame fixée au manche.
Il y en a de grands, de moyens, de petits ; non-seulement ils sont réservés pour les grandes incisions, mais on peut dire qu'ils sont exclusivement réservés pour les incisions circulaires ou les incisions de grands lambeaux usités pour les amputations, et principalement pour les grandes amputations.
Ils ont la forme d'un couteau de table ; la lame, fixée, comme je viens de le dire, invariablement sur le manche, a un dos et un tranchant, un talon et une pointe, pointe sinon tranchante des deux côtés, au moins suffisamment amincie du côté du dos pour pouvoir pénétrer en piquant, comme un poignard.
Outre les différences de dimensions, grands, moyens et petits, les couteaux présentent des différences de largeur de la lame et de tranchant d'un ou des deux côtés. Ainsi dans les boîtes à amputation, outre les couteaux ordinaires, il y a toujours d'autres couteaux à lame étroite et mince, également tranchante des deux côtés, et qu'on appelle interosseux parce qu'ils sont spécialement affectés à la division des chairs dans les espaces interosseux de la jambe et de l'avaiU-bras; ils servent encore à traverser une grande épaisseur de chair pour
tailler un vaste lambeau, ou à traverser de part en part une jointure, par exemple, l'articulation scapulo-humërale, pour pratiquer rapidement la désarticulation du bras par la méthode de Lisfranc.
Sauf les couteaux interosseux dont le jeu est spécial, on tient habituellement les couteaux de deux manières : d'abord à pleine main, pour déployer de la force, dans l'incision circulaire du premier temps de la plupart des amputations ou dans la formation des larges lambeaux soit de dehors en dedans, soit en piquant et ramenant le couteau vers soi de dedans en dehors ; en second lieu, on les tient comme un couteau de table ou à découper, lorsqu'il s'agit de disséquer les chairs dans une étendue plus ou moins considérable, de dessiner un lambeau en le taillant, de séparer les chairs de l'os, etc. Dans les deux manières on peut diriger le tranchant du couteau tantôt en bas ou contre soi, tantôt en haut ou vers soi, ce qui fait quatre positions au lieu de deux. On pourrait y ajouter, à tout prendre, deux autres positions (comme une plume à écrire et comme un archet de violon), mais ces positions appartiennent plutôt exclusivement au bistouri.
Les bistouris sont les instruments à incision les plus usités ; ils agissent par le tranchant et par la pointe, à moins que celle-ci ne soit émoussée dans un but particulier. Plus grands que les lancettes, plus petits que les couteaux, ils ont habituellement comme ces d erniers un dos et un tranchant et, si leur lame n'est pas invariablement attachée au manche comme celle des couteaux, elle n'a pas la mobilité en tout sens de celle des rasoirs et encore moins l'indépendance complète de la lame de la lancette dans ses deux châsses mobiles en tout sens.
Bistouri, que Huet fait venir de Pistori (ville où l'on fabriquait les meilleurs) et que Percy {Revue médicale française et étrangère, t. II, p. 327, 1825) croit dérivé de bistors, à deux courbures, viendrait au contraire, d'après M. Littré (Grand Dictionnaire de la langue française), comme le mot bâton, simplement de bastoria (basse latinité), mot qui désignait une arme et par extension un couteau. 11 désigne, à peu près depuis A. Paré, l'instrument coupant, à une seule lame, le plus usité aujourd'hui pour les incisions simples et les dissections, le plus ressemblant à un simple couteau dont il reprend le nom dans les dimensions extrêmes, dans les plus petites (couteau de de Graefe) comme dans les plus grandes (couteau à amputation). Pour la construction, les variétés et l'historique, voy. article Bistouri par Polaillon (t. IX, p. 543, Dict. encyclopédique).
Les meilleurs sont ceux dont le manche est très-grand et très-fort relativement à la lame, et dont la lame est fixée au manche d'une manière invariable comme celle des couteaux, double circonstance qui donne à l'opérateur beaucoup de force et de sûreté dans l'emploi de ces instruments. Ils portent alors le nom de scalpels. Ils servent surtout pour toutes les incisions communes et les dissections.
Mais il n'est pas de modification qu'on n'ait fait subir à ces instruments, soit dans la lame, soit dans le manche, soit dans l'articulation de l'une avec l'autre.
Le manche est-il plein et fixé invariablement à la lame, le bistouri ressemble plus ou moins à un scalpel et est dit à lame dormante.
Le plus souvent le manche est creux et reçoit la lame entre ses parois, quand l'instrument est fermé, ce qui a valu à ce bistouri le nom de bistouri à lame flottante. Les deux parois jumelles qui forment le manche peuvent être immobiles ou mobiles l'une sur l'autre (rarement) à la manière des lancettes (Béca-
mier), pouvant toutefois se fixer. Dans le premier cas, la cavité est close d'un côté (du côté du dos de la lame), dans le second elle est ouverte des deux côtés.
L'articulation du manche avec la lame s'est faite de bien des manières et tous les jours on imagine, en quelque sorte, une nouvelle articulation qui unisse la solidité à la mobilité ou à la facilité d'ouvrir et de fermer l'instrument, de monter et de démonter la lame ' .
L'articulation la plus simple, articulation ancienne, que nous avons tous vue dans nos premières trousses, était un simple clou ou pivot traversant le manche et la lame et permettant à celle-ci de tourner autour du pivot, jusqu'à ce que la lame et le manche fussent en ligne droite ; la lame ne pouvait dépasser cette position comme le fait une lame de rasoir, étant arrêtée sur le manche à l'aide d'une simple lentille ou tète, prolongeant le dos du talon ou d'une double lentille de chaque côté du talon (Récamier). Comme les petits couteaux appelés^ Eustaches, ces bistouris sans ressort se nettoient plus facilement que les autres, parce qu'on peut pousser un linge entre les deux jumelles de la chape ou manche à jour.
On distingue donc dans les bistouris : la lame, le manche, l'articulation de la lame avec le manche. Â la lame on distingue la pointe, le talon, le dos et le tranchant; au manche, s'il est plein ou à châsse, immobile ou mobile, ouvert ou clos ; l'articulation de l'un avec l'autre se fait à 1'; ide d'une lentille au talon, simple ou double (Récamier), à coulisse ou à ressort, mobile ou fixe.
La forme de la châsse ou du manche est variable, courte ou longue, épaisse à sa base ou amincie pour pouvoir, en remplaçant la sonde cannelée ou l'ongle de chirurgien, dédoler ou déchirer le tissu fibrillaire ou lamineux; la lame est droite, pyramidale, recliligne ou courbe (convexe ou concave), à extrémité pointue, arrondie ou boutonnée, à tranchant aiguisé à la pierre ou à la lime (J.-L. Petit), régnant sur toute l'étendue ou seulement sur une partie, à l'extrémité (ténotome) ou plus près de la partie moyenne (herniaire d'Â. Cowper). La forme et les dimensions de la lame ont varié dans ces derniers temps, surtout par les usages auxquels on l'a affectée, et relativement à chacune des opérations auxquelles ces bistouris ont été adaptés. Ils ont toujours été employés à piquer, à couper, à disséquer; mais on n'en a pas moins fait pour les yeux l'aiguille à cataracte, le couteau cannelé de Petit pour la fistule lacrymale, le couteau de Richter, celui de Wenzel, celui de de Graefe, pour l'extraction de la cataracte; le syringotome (coupe-fistule), le bistouri royal pour l'opération de la fistule à l'anus ; les ténotomes aigus, boutonnés, pour la section des ten-
* Le mol h'ntoric se irouve la première fois dans Ambroise Paré, il a été inventé de 1552 à 1561 (Malgaigne).
D'après Huet le mot bistouri vient de Pistoriensis gladius, de la ville de Pistori, où la fabrication en avait atteint un très-haut degré de perfection {votj. Henry, Catalogue, p. 118. — Bicl. de Ny-sten).
Les bistouris, d'abord droits, furent bientôt reudus courbes ; nécessairement il fallut faire un manche courbe pour y enfermer la lame courbe. Ce serait de la double courbure de l'instrument ouvert, c'est-à-dire de la lame et du manche lorsque, étant déployés, ils ajoutent l'une de leur courbure à l'autre, que l'instrument tirerait son nom : bistors, cntelli bistorti (Percv). Polaillon [Dict. encyclop. des sciences méd., art. Bistouri) parait adopter cette étymologie, mais Littré fait dériver le mot bistouri simplement du mot bastoria, ternie de basse latinité qui signiiie sorte d'arme, massue, du même radical que bâton : du sens d'arme, de grand couteau, bistorie en est venu à celui d'instrument de chirurgie; mais en dépassant le seizième siècle il a perdu le genre féminin que lui aseignait son origine (une historié ou grand couteau), et a pris, avec le masculin, une désinence masculine, qu'on trouve cependant aussi dans un texte du quinzième siècle.
dons; le bislouri concave et mousse, sauf sur un point, pour le débridement de l'anneau ou du collet du sac dans l'opération de la hernie étranglée (bistouri herniaire), etc.
Il y a encore des bistouris longs et des bistouris courts, des bistouris à lame constamment découverte et des bistouris à lame alternativement couverte et découverte, ceux dont la lame est protégée par une valve qui glisse sur elle, et ceux dont la lame sort d'une gouttière à double couvercle, ou y rentre à volonté par un mouvement de bascule : tels sont les divers lithotomes, simples ou doubles, de frère Côme ou de Dupuytren, tels les divers hystérotomes pour débrider le col utérin, à une seule lame ou à deux lames; de ces derniers instruments les plus simples sont toujours les meilleurs ; même la plupart du temps on peut s'en passer, en conduisant un bistouri à lame étroite dans la gouttière d'une sonde cannelée; j'ai même appris à m'en passer entièrement, et des pinces divergentes qui tendent bien le tissu à diviser me suffisent, je promène alors doucement le bistouri sur le bord à diviser de manière à le scier au lieu de le diviser brusquement par une forte pression ; dans d'autres instruments c'est la pointe du bistouri (qui joue plutôt le rôle de lancette) qu'on fait sortir de la gaîne (pharyngotome). La plupart de ces bistouris à gahie ou à lame cachée sont destinés à aller faire des incisions profondément, sur des organes qu'on n'atteint qu'en passant à travers des zones vasculaires dont on risquerait d'ouvrir les vaisseaux, ce qui pourrait faire courir aux malades de grands dangers. En les conduisant sur la pulpe du doigt et jusque sur l'ongle de l'indicateur; en munissant leur pointe d'une boule de cire, s'ils ne sont pas à pointe mousse ou boutonnée, on supplée à l'absence de gaîne.
Somme toute, c'est avec le bistouri qu'on l;\it le plus grand nombre de divisions ; il peut remplacer tous les autres instruments de diérèse et il ne peut être complètement ou parfaitement suppléé par aucun : il pique comme une lancette ou un trocart, il coupe comme un couteau jusqu'à faire des amputations, des résections, et il dissèque comme un scalpel, il débride comme un ténotome. Voilà pourquoi tout chirurgien en porte toujours un dans sa trousse, et il ne saurait le trop bien choisir.
Comme le couteau, le bistouri peut se tenir de quatre manières : 1" le bistouri se tient à pleine main; 2° comme un couteau de table; 5*^ comme une plume à écrire; 4° comme un archet; mais pour le bistouri en particulier on peut réduire ces positions à trois : couteau de table, plume à écrire, archet de violon ; et coinme dans chacune de ces positions le tranchant se tient alternativement tourné en bas ou en haut, cela fait au moins six positions bien distinctes pour la manière de tenir le bistouri. Il est bien évident que, bien qu'elles soient à peu près communes à tous les instruments tranchants, de ces positions les unes, comme l'instrument à pleine main, sont presque particulières aux couteaux h amputation ; les autres, comme l'instrument tenu comme un crayon ou une plume à écrire, sont presque spéciales aux petits couteaux ou aux lancettes.
Nous pensons avec Sarrazin {Dict. de méd. et de chinircjie, art. Bistouri) que le bistouri à lame fixe n'offre que des avantages sur le bistouri à lame mobile et lui est toujours préférable. Celui-ci ne doit être conservé que dans les trousse;? pour les cas imprévus. Pour toute opération prévue, il faut se servir d'un bistouri à lame fixe ou d'un véritable scalpel.
Les instruments d'incision à deux lames sont les ciseaux. \ C'est dans Celse qu'on trouve, d'après Roux, la première mention faite des
ciseaux dans les opérations chirurgicales. Les détails historiques qui s'attachent à cet instrument ont été traités par Percy {Mémoire sur les ciseaux à incision, couronné par l'Académie de chirurgie en 1785. 11 aurait été édité avec 3 planches à Paris en 1801. Je ne l'ai pas trouvé à la Bibliothèque de la Faculté de Montpellier. Il est imprimé, sans planches, dans les Mémoires inédits de l'Académie de Chirurgie, édition de V Encyclopédie médicale, in-8<', t. III. Ce mémoire est d'ailleurs fort intéressant à relire).
Les ciseaux se composent de deux leviers unis par leur point d'appui à siège variable d'un instrument à l'autre. Chaque levier se compose d'une lame et d'une branche. C'est à l'union des lames et des branches que se trouve le point d'appui. Les lames se terminent de diverses façons. Les deux branches se terminent par deux anneaux destinés à recevoir les doigts, particnlièrement le pouce et l'indicateur ou le médius, destinés à les faire mouvoir. A la rencontre des lames et des branches se trouve sur chaque moitié de l'instrument l'écusson, creusé en sens inverse des cntablures qui se touchent et par lesquelles se lait l'union des deux moitiés de l'instrument, soit à l'aide d'un clou (procédé ancien), soit à l'aide d'une vis (procédé moderne), soit préférablement à l'aide d'un tenon (Charrière, Mathieu) permettant d'articuler et de désarticuler à volonté les branches de l'instrument. On a fait encore, à l'aide d'un tenon, des essais d'articulation latérale ou excentrique (Charrièrej.
Les lames ont deux faces : le talus en dehors, le plane en dedans, regardant le plane opposé. Sur le plane, comme sur le talus, doit exister un évidement léger ou superficiel, et dans toute la lame, de la base à l'extrémité ou des talons aux pointes qui se touchent, une très-légère voilure. Les pointes doivent être émoussées, au moins dans la plupart des ciseaux ; mais elles peuvent être trèsvariables, tantôt aiguës, tantôt arrondies ou simplement émoussées, ou l'une aiguë, l'autre mousse, etc.
Les ciseaux varient d'ailleurs de forme et de dimension, soit d'une manière générale, soit eu égard à leur adaptation aux divers organes et aux divers usages auxquels on les applique : 1" d'une manière générale leurs dimensions varient depuis les plus grands et les plus forts, avec lesquels on peut couper des os minces, jusqu'aux plus petits et aux plus fins, destinés à exciser divers organes délicats tels que l'iris; 2° leurs formes les font distinguer en droits, dont les lames suivent la même ligne droite dans toute leur longueur ainsi que dans le prolongement des manches; coudés, dont les lames font un angle avec le manche, soit sur le plat, soit suivant la longueur ou les bords, ce qui est de beaucoup plus fréquent; courbes, dont les lames sont courbées plus ou moins régulièrement sur elles-mêmes, soit suivant la longueur, soit suivant le plat, ce qui est bien plus fréquent, à l'inverse de la coudure; ô° les dimensions relatives des lames et des manches sont encore très-variables : égales dans les ciseaux ordinaires servant à couper le linge, les compresses, etc., elles sont presque toujours inégales, et, à l'inverse des ciseaux dont se servent les tailleurs d'habits, les papetiers, etc., dont les lames sont très-longues, pour découper de longs lambeaux d'étoffe, les lames des ciseaux chirurgicaux sont toujours plus courtes que les manches, quelquefois même très-courtes, ce qui, augmentant le bras de levier de la force par la longueur du manche, augmente d'autant la force de section de l'instrument. Ce n'est donc pas seulement pour pouvoir aller couper profondément les tissus qu'on a allongé si démesurément les manches des ciseaux en usage dans l'opération des fistules vésico-vaginales, mais encore
pour (îoiuier beaucoup de force, de pre'cisioii et de netteté, aux. sections, par k brièveté relative des lames ; 4" leur adaptation à divers organes a amené enfin dans leurs formes des variétés infinies : les gros et forts servent à couper le prépuce, les polypes fibreux, les tendons, les os eux-mêmes ; les petits, à diviser les muscles de l'œil, exciser l'iris, etc. ; les lames fortes et courtes, mousses à l'extrémité, servent pour opérer le bec-de-lièvre ; fortes et courbes sur le plat, pour opérer le pliymosis ; moins fortes et à courbure excessive, pour couper le pédicule des polypes utérins ou énucléer le globe de l'œil de l'orbite ; à peine courbées, une des lames munie d'un ressort ou les bords des deux lames regardant par une concavité prononcée, ils servent à sectionner la luette et même une amygdale, etc.
La manière d'agir des ciseaux n'est pas comparable à celle des bistouris : tandis que ceux-ci agissent en sciant bien plus qu'en pressant, ceux-là agissent exclusivement en pressant, chaque branche faisant fonction d'un levier dont le point d'appui est au pivot et par conséquent sur l'autre branche immobilisée relativement à la première : de là le reproche fort exagéré adressé par Louis aux ciseaux, de ne faire que des plaies contuses. Si l'on observe, comme le fait Roux, que la pression a lieu en deux sens opposés, (jue chaque lame renvoie à l'autre les tissus qui lui échappent, que par conséquent les tissus ne peuvent fuir, il en résulte, à ce qu'il semble bien, que leur section est nette, rapide, uniforme et dirigée suivant une ligne dont elle ne s'écarte jamais, avantages que le bistouri ne saurait présenter dans les cas oîi l'on emploie de préférence les ciseaux et dont nous allons parler. 11 en résulte que l'on peut couper avec le bistouri tout ce qu'on coupe avec les ciseaux, sans aucun doute ; mais il en résulte aussi que les ciseaux ont par leur mode d'agir dans ces cas particuliers une inconteslable supériorité sur le bistouri.
S'il n'y a pas à proprement parler des positions pour les ciseaux comme pour le bistouri, il y a du moins une manière de tenir les ciseaux qui est préférable à toute autre et qui est vraiment chirurgicale : le pouce et l'annulaire dans l'un et l'autre anneau, le médius allongé le long d'une branche, l'index sur l'écusson. Après cela on peut absolument varier les positions en tournant la courbure en haut, en bas, à droite, à gauche, etc. Il ne faut jamais changer la position de l'instrument pendant que les lames parcourent ensemble leur trajet, ni les retirer à soi, ni les pousser devant soi, sous prétexte d'imiter le bistouri; car l'instrument ne peut agir en sciant. Il faut fixer la partie qu'on veut couper et la tendre pour l'empêcher de fuir ou de se plier entre les lames des ciseaux; on se sert à cet effet des doigts, de pinces à ligature ou de pinces à anneaux, d'érignes, etc. On doit presque toujours aider ainsi de la main gauche l'action de la main droite.
Les usages des ciseaux ou les cas principaux auxquels on les fait servir sont les suivants : outre qu'on s'en sert à couper les fils à suture, à ligature, les poils, les lambeaux gangrenés, etc. , on les préfère au bistouri dans un grand nombre de circonstances pour diviser les parties molles, flasques, membraneuses, sans point d'appui, mobiles et douées d'une plus ou moins vive sensibilité, parce que, pourvu qu'on puisse tendre la partie, la section est nette, en un seul temps, rapide et par conséquent peu douloureuse, ce qui n'arrive pas quand on coupe avec le bistouri qui n'agit qu'en sciant, peu à peu, et souvent nécessite plusieurs mouvements successifs de va-et-vient.
On peut rapporter à quatre chefs principaux les indications de l'emploi des
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ciseaux (Roux, p. 25; Sabatier-Dupuytren, t. I, p. 271). Avec cet instriimeiil on fait des incisions, des rescisions, des excisions, des ablations.
Des incisions, c'est le cas le plus rare. Cependant les ciseaux peuvent y être employés, soil tout seuls et directement, soit dirigés sur la sonde cannelée; dans ce dernier cas les ciseaux coudés sur les bords peuvent être plus utiles que d'autres. Ainsi on peut inciser avec des ciseaux le sac herniaire ou ses brides membraneuses, ou le ligament qui étrangle une hernie qu'on veut débrider, même l'anneau ou le collet du sac, les incisions sont plus courtes, moins sujettes à s'échapper qu'avec le bistouri. Ou peut inciser le tissu cellulaire souscutané, sous-muqueux, ou les brides qui se forment dans une cavité suppurante et qui font une espèce de pont à la surface d'un abcèi ouvert ; on peut inciser le prépuce sans l'enlever dans le cas de phymosis ; inciser le filet du prépuce en ayant soin de le tendre entre cet organe et le gland retenu par les doigts d'un aide et ceux du chirurgien ; on peut inciser le frein de la langue en protégeant ce dernier organe par le pavillon de la sonde cannelée, fendue à dessein, et qui sert à protéger l'artère ranine en même temps qu'à tendre le feuillet ou plutôt le pli muqueux qu'on veut diviser.
Des rescisions, connue cela arrive lorsqu'un doigt ou un membre ayant été arrachés ou étant tombés en sphacèle, il faut en achever le retranchement. Les ciseaux sont alors plus facilement appliqués que le bistouri qui nécessiterait une tension. On rafraîchit la surface de la plaie, en rescisant des aponévroses, des tendons, des ligaments, des bouts de nerfs ou de vaisseaux trop longs, ayant résisté plus que les chairs à la mortification ou à la séparation ; on rescise encore la peau pour l'avivement des lèvres du bec-de-lièvre naturel ou accidentel, pour le raccourcissement de la luette, des amygdales, des nymphes ou petites lèvres, etc., et pour la régularisation d'une plaie irrégulière ou déchiquetée.
Des excisions, comme le retranchement de parties membraneuses décollées, gangrenées ou sphacelées, soit dans le mort, soit dans le vif, par exemple, dans la hernie étranglée, retrancher, au dehà des limites de la mortification, une partie d'intestin ou d'épiploon, ou à la suite d'abcès, de fistules qui ont aminci ou désorganisé les tissus; comme le retranchement d'une partie ou totalité des parois de tumeurs enkystées qu'on a incisées, par exemple, la grenouillette, une hydrocèle enkystée, un sac herniaire très ample, même des portions d'organe, comme une partie du globe de l'œil, une partie du prépuce, etc.
Des ablations, pour lesquelles il faut préférer généralement des ciseaux courbés sur le plat, ablations, par exemple, de tumeurs peu volumineuses, à pédicule étroit, quelquefois même à pédicule large, verrues, poireaux, excroissances vénériennes ou autres, végétations sur les parties génitales ou ailleurs, quelquefois hémorrhoïdes, polypes, même très gros, polypes fibreux de l'utérus, la totalité du prépuce, de la luette, etc. Les ciseaux courbes embrassent très bien la tumeur par leur concavité, eu même temps que, par leur convexité, ils tiennent abaissés les tissus voisins et en isolent la partie dont on va faire l'ablation.
Du mode d'opérer les incisions sous-cutanées et les incisions exposées. Nous avons précédemment établi la différence importante qui existe entre les incisions couvertes et les incisions découvertes. Voyou-; pur quels procédés on pratique les unes et les autres. Maintenant que nous connaissons bien Ies]|instruments à incision, à une lame et à deux lames, leur mode d'agir, leurs usages, la manière de s'en servir, leurs positions dans la main qui les tient, les conduit et les dirige, voyons quelles dilTérences on peut établir entre les diverses inci-
sions ou sections pratiquées à l'aide de ces instruments ; car il y a diverses méthodes à mettre en usage pour inciser les tissus d'où résultent une diversité de l'orme dans les incisions et d'autres variétés utiles à connaître.
On peut distinguer d'abord les incisions en deux grandes classes, suivant qu'elles sont sous-cutanées, internes, indirectes, ou cutanées, externes, directes.
Les incisions sous-cutanées appartiennent à la méthode générale dite souscutanée, applicable non-seulement aux incisions, mais aux broiements, aux piqûres, aux injections, toutes faites îi couvert, à l'abri de la peau et présentant toutes les mêmes avantages attachés à celte remarquable méthode opératoire. La méthode sous-cutanée est applicable, comme nous l'avons vu, aux ponctions, aux sections, aux déchirures, aux ruptures, etc., en un mot, à presque tous les modes de diérèse, et présente toujours ce grand avantage d'éviter le contact de l'air et ses funestes conséquences, notamment le développement de l'inflammation et la formation du pus. L'incision sous-cutanée ne peut se faire sans une incision cutanée (il faut bien pénétrer au siège de l'opération) ; mais on fait celle-ci très petite et à une telle distance de l'autre que l'air ne puisse parcourir cette dislance ni y avoir accès. L'incision sous-cutanée est une plaie faite par un détour, comme le disait Delpech qui a posé en réalité les premiers principes de la méthode. Or ce détour (qu'on emploie les ciseaux, ou plus habituellement, pour ne pas dire toujours, le bistouri ou le ténotome) peut se faire de plusieurs manières : de là plusieurs procédés pour les incisions sous-cutanées, au nombre de quatre principaux: l"'' procédé: on fait un pli à la peau et l'on traverïC ce ph à la base avec un histouri à lame étroite, sans faire sortir toutefois la pointe de l'instrument de l'autre côté du pli, après quoi, le tégument étant abandonné à lui-même, on dirige sous la peau l'instrument en le faisant glisser jusque sur le point à diviser (procédé plus favorable aux ponctions qu'aux incisions ; 2'"® procédé : on attire fortement les téguments d'un côté, après quoi on pique successivement la peau et le tissu dont on veut faire indirectement la division ; de cette façon la piqûre de la peau ne répond plus à la division sous-cutanée, car, lorsque celle-ci est faite et l'instrument retiré, les téguments revenant sur eux-mêmes éloignent la plaie sous-cutanée de la piqûre extérieure (procédé plus favorable aussi aux ponctions qu'aux incisions) ; 3'"" procédé : la peau tendue comme pour une incision ordinaire, on la pique avec le bistouri et l'on porte ensuite à plat le même instrument sans le retirer, sous la peau, jusqu'à l'endroit où doit commencer l'incision sous-cutanée ; alors on en dirige le tranchant en bas, eu haut ou de côté, selon le sens dans lequel on veut couper le tissu, et on le retire en pressant, de telle sorte que l'incision fiait à l'endroit même de la piqûre. On peut inciser de la surface vers les parties profondes ou en sens inverse, procédé peu usité qui expose à perforer la peau (procédé plus favorable aux incisions qu'aux ponctions) ; 4'"<^ procédé : on commence par faire une piqûre à la peau avec une lancette ou un bistouri droit, aigu, et par cette piqûre on fait pénélrei un ténotome mousse (soit entre le tendon elles parties profondes, soit plus habituellement entre la peau et le tendon), après quoi on coupe le tendon comme dans le procédé précédent (ce procédé est plus favorable aux incisions qu'aux ponctions; c'est même le meilleur de tous pour les incisions, il est surtout beaucoup plus prudent de l'employer lorsqu'on opère dans une région où l'on serait exposé à piquer (Jes nerfs ou des vaisseaux). Dans tous ces cas, lorsque l'opération est faite, et à mesure qu'on retire l'instrument, on presse avec le pouce sur le trajet qu'il parcourt, de la plaie sous-cutanée vers la piqûre, de
manière à favoriser la sortie du sang contenu dans ce trajet et à empêclier l'air d'entrer par le même chemin. Une fois le doigt arrivé sur la piqûre, on a le soin de la fermer aveclecollodion,4e taffetas d'Angleterre ou le diacliylon, et de tenir une compresse graduée appliquée sur le trajet parcouru par l'instrument pour en hâter la cicatrisation par le contact intime des deux surfaces entre lesquelles l'instrument a glissé.
On ne fait guère d'incision sous-cutanée avec des ciseaux. On peut cependant regarder comme telles les sections des muscles de l'œil, faites avec des ciseaux à travers une plaie de la conjonctive: le retour de la conjonctive sur elle-même et [ occlusion de l'œil rendent la plaie suffisamment sous-cutanée.
Les incisions cutanées, externes, ou directes, à ciel ouvert, entrent comme éléments dans un très grand nombre d'opérations. Il importe donc de connaître exactement la manière de les pratiquer et leurs différentes espèces.
Nous étudierons successivement les différences qu'elles présentent relativement à l'opéré ou à la partie incisée, à l'opérateur qui incise, à la forme qu'elles affectent, à la manière de les pratiquer, à leur simplicité ou à leur composition.
Relativement à l'opéré ou à la partie qu'on opère, les incisions sont parallèles, perpendiculaires ou obliques, soit à l'axe du corps, soit à l'axe d'un membre, soit à la plus grande dimension d'une tumeur ou d'une partie malade. Relativement à l'opération, elles se font de droite à gauche ou de gauche à droite, devant soi ou contre soi, etc.
Relativement à leur forme, elles sont droites ou courbes, angulaires, circulaires, demi-circulaires, etc.
Relativement au modus faciendi, tantôt il faut tendre la peau et la piquer pour faire un point de départ à l'incision, ou l'inciser sans piquer, en promenant le tranchant du bistouri selon une ligne sur laquelle on exerce l'action de scier, ou bien au lieu de tendre la peau ou y fait un pli que l'on divise de dehors en dedans en sciant, ou de dedans en dehors en la piquant d'abord et la sciant pour faire sortir la lame et achever la division. Ainsi on incise tantôt de dehors en dedans, tantôt de dedans en dehors : dans le premier cas, tantôt on tend la peau avec une main, ou avec deux mains d'un aide, ou la main d'un chirurgien aidée de la main d'un aide, ou deux doigts d'une main tenus bien écartés, et l'on scie le tégument dans une direction perpendiculaire à celle des deux mains qui le tendent, principe important à rappeler, dont l'observation facilite beaucoup l'incision et qui malheureusement est souvent méconnu ou du moins oublié ; on peut du reste faciliter cette incision en piquant, on peut également s'abstenir de piquer : il faut tenir le bistouri d'une main ferme et savoir mettre une grande égalité dans la pression ou l'action de scier, autant en commençant qu'en finissant, de manière à éviter les queues ou les échappées ; d'autres fois, au lieu de tendie la peau, c'est en y faisant un pli bien serré, bien égal, qu'on la prépare à se laisser inciser ; dans le second cas, c'est-à-dire si l'on incise de dedans en dehors, l'opération se fait sans conducteur ou avec conducteur : sans conducteur, le bistouri profite parfois d'une ouverture préalable; parfois, au contraire, il n'y a aucune solution de continuité, il faut alors piquer le tégument sans y faire de pli, comme au prépuce, ou en y faisant un pli comme lorsqu'on taille un lambeau en piquant et incisant de dedans en dehors au premier temps d'une amputation à lambeau ; avec conducteur, on se sert souvent du doigt comme conducteur, sa sensibilité lui donne une grande supériorité sur tous les autres, que ce soit dans le débridement des hernies, ou du
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col de la vessie dans la lithotomie, ou du col de l'utérus, etc., ou bien l'on se sert d'une sonde cannelée (la curette de Récamier m'a souvent remplacé avantageusement la sonde cannelée) qu'il est important de bien introduire en la tenant comme une plume à écrire et l'insinuant peu ta peu jusqu'au point sur lequel doit porter l'incision, et ensuite de bien tenir en plaçant le pouce sur l'aile de la sonde et l'indicateur et le médius en dessous pour l'assujettir fermement entre ces trois doigts : tantôt on ne fait qu'une incision ou une piqûre à l'extrémité de la sonde cannelée, c'est une contre-ouverture; tantôt on en fait deux; tantôt on pratique ce qu'on appelle un débridement pour faire cesser une constriction ; tantôt on détruit une sorte de pont sous lequel on a fait passer la sonde cannelée.
Jusqu'ici nous n'avons parlé que d'incisions simples. Il y a encore les incisions composées: elles sont parallèles^ entre elles, ou perpendiculaires l'une sur l'autre, ou bien elles se rejoignent à angle plus ou moins ouvert, plus ou moins aigu en forme de V, ou en T, ou en croix, -h, ou en X, elliptique, en croissant, en étoile, à un lambeau ou à plusieurs lambeaux, se faisant toujours comme les incisions simples de dehors en dedans ou de dedans en dehors, en incisant ou en piquant, en sciant ou eu pressant-
Il y a encore les incisions multiples qui peuvent porter sur un môme organe, ou un même tissu, ou sur plusieurs organes, plusieurs tissus superposés: sur la peau, sur les muqueuses, ce sont tantôt de simples mouchetures ou scarifications, tantôt des incisions qui se regardent, par exemple, en croissant de chaque côté, comme dans les opérations d'anaplastie; sur plusieurs organes superposés ce sont des incisions à direction convenue et arrêtée d'avance, atteignant successivement ces diverses couches organiques, jusqu'à ce qu'elles aient pénétré au siège même du mal, comme pour la taille ou pour l'amputation d'un membre.
Il y a enfin la combinaison d'incisions qui est connue sous le nom de dissection. La dissection est un ensemble d'mcisions portant d'abord sur la peau pour arriver dans le tissu cellulaire, puis en écartant les lambeaux cutanés on découvre les organes situés plus profondément : tantôt on y arrive d'un trait, en ayant soin d'éviter les boutonnières, tantôt en dédolant (de doloire) par des incisions lentes et prolongées qui séparent uniformément le tégument des parties sous-jacentes ; puis il s'agit de séparer les parties placées plus profondément, soit en se guidant sur le doigt et insinuant l'instrument, lame ou manche du scalpel, dans les interstices organiques, soit en saisissant les organes par des pinces à dissection tenues entre le pouce et les deux doigts suivants et soulevant les parties par le bord pour en permettre la séparation.
Enfin, il n'y a pas jusqu'aux déchirures qu'où n'associe parfois à la dissection pour en compléter l'effet, soit qu'elles portent seulement sur des brides cicatricielles, soit qu'elles atteignent d'autres organes, soit qu"on les fasse à ciel ouvert, cutanées (ari'acliement des cils, de l'ongle incarné, des dents, des polypes des fosses nasales, des faux germes de la matrice, déchirure du tissu cellulaire, du col utérin, torsion des artères, etc., à l'aide des doigts, du manche du scalpel, de pinces, de clef, etc.) ou sous-cutanées (comme Bonnet le faisait pour le pied-bot, écrasement des ganglions synoviaux du poignet, déchirures du sphincter de l'anus avec les doigts pour faire cesser la contracture anale et même de l'anneau vulvaire contre le vaginisme).
C. déchirure. Aprèslaponction et l'incision, elle constitue un troisième mode de section ou de division des parties molles. C'est une section irrégulière,
produite par la solution de continuité d'un tissu dont l'extensibilité a été portée par la distension à l'extrême limite de résistance, au point de faire céder cette résistance et de séparer l'une de l'autre les deux parties de ce tissu sur lequel la distension s'exerçait en sens inverse ou dans deux directions diamétralement opposées. Suivant que la distension est centrifuge ou centripète, elle s'appelle déchirure ou écrasement. La déchirure est cutanée ou sous-cutanée : une fois opérée, elle a épuisé son action, les deux moitiés restent séparées; il n'y a ablation d'aucune d'elles. L'arrachement est ime déchirure suivie d'ablation: une des parties séparée de l'autre par la déchirure en est totalement séparée et complètement éloignée. L'arrachement esta la déchirure ce que l'excision est à l'incision. L'écrasement étendu ou portant sur tout un organe ou une l'égion est le broiement ; l'écrasement borné ou portant sur une seule ligne, dans une direction unique, est dit écrasement linéaire.
La déchirure nécessite donc toujours une tension très-grande des tissus, dont l'extensibilité est portée aux dernières limites et dont la cohésion est vaincue, de telle sorte que la résistance cède sur un point ou sur un autre, inégalement pour les divers tissus, ce qui produit beaucoup de douleur et donne à la plaie le caractère de plaie contuse : tels sont, avec ses principaux caractères, les inconvénients de la déchirure. Mais l'inégalité de résistance des tissus, la variabilité de siège de la solution de continuité, produisent d'autres effets : le tiraillement des trois tuniques artérielles, à résistance inégale, produit l'allongement de la tunique externe, le recroquevillement de l'interne, et empêche l'hémorrhagie par les artères, lesquelles se rétractent d'ailleurs dans les tissus, ce qui est un avantage capital de la déchirure.
La déchirure est donc la simple séparation sans ablation, sans dissémination : elle est indirecte (sous-cutanée) ou directe (cutanée). La déchirure sous-cutanée est appliquée au sphincter de l'anus pour en guérir la contracture (Récamier), et au sphincter cunni pour guérir le vaginisme, aux ligaments des pieds-bots après la section des tendons pour en opérer le redressement (Bonnet, de Lyon), aux ruptures du cal vicieux, des ankyloses, etc. La déchirure cutanée ou directe porte sur les brides cicatricielles, des ponts membraneux, irréguliers, des cicatrices, sur le tissu cellulaire pour en énucléer des tumeurs même volumineuses avec les doigts, le manche du scalpel, la sonde cannelée (Dupuytren), sur les ganglions axillaires, la parotide, sur les artères en y pratiquant la torsion, sur la poche des eaux, le col utérin à l'aide d'épongés ou de dilatatoires, sur la tête du foetus (ciseaux de Smellie), etc.
On a donné particulièrement, dans ces derniers temps, le nom de divitlsion à un mode d'élargissement brusque, en une séance, d'un orifice ou canal rétréci, qui produit nécessairement des solutions de continuité, de véritables déchirures dans les tissus. Ce qu'il importe le plus quand on veut produire ladivulsion, c'est que les dilatateurs mécaniques dont on se sert répartissent également leur action sur tous les points de l'orifice ou du canal : tel est le divulseur que M. Voillemier a fait construire pour l'urèthre, « un instrument dont on peut augmenter le volume, tout en lui conservant sa forme cylindrique, afin que son action soit également répartie sur tous les points de la circonférence de l'urèthre ». Cet instrument se compose d'une tige double unie à son extrémité vésicale et nommée conducteur, qui s'écarte à son extrémité glandaire pour recevoir le cylindre métallique faisant office de bougie et s'y ajuste grâce aux deux rainures latérales qu'il présente. Cette diérèse par déchirure multiple, probablement limitée aux
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points résistants lorsqu'il y en a de durs, inodulaires ou cicatriciels, est-elle supérieure, pour l'urèthre notamment, à la diérèse consistant en une section du rétrécissement par une lame tranchante? Théoriquement cela ne paraît pas probable; la pratique n'a pas encore suffisamment prononcé.
L'arrachement, ai-je dit, suppose l'ablation comme conséquence, puisque l'arracliement est à la déchirure ce que l'excision est à l'incision : telle est l'épilation des cheveux, des cils (pinces épilatoires), l'arrachement des dents (daviers modelés sur la racine de chaque dent), de l'ongle incarné (spatule, onychopte de Malle), des polypes ou tumeurs pcdiculées du uez, du pharynx (pinces ta polypes), de l'utérus (en ayant soin de limiter l'étendue de la torsion ou de l'arrachement pour l'empêcher de se propager à la paroi de l'organe, ce qui cause la métrite), des môles (avec la pince à faux germes), etc.
U écrasement esi une déchirure à courte distance, dans lequel la direction de la force est centripète au lieu d'être centrifuge. Tantôt il s'exerce sur la totalité d'une partie et il en opère le broiement, tantôt il s'exerce suivant une seule ligne, d'où le nom d'écrasement linéaire. — Le broiement, de date un peu plus ancienne que l'écrasement linéaire, est accompagné dans certains cas d'une exérèse, c'est-à-dire de l'extraction des débris devenus corps étrangers par suite de la cessation de leurs rapports avec les tissus qui les entourent : tels sont les corps étrangers en général susceptibles de broiement destiné à en faciliter l'extraction, les calculs urinaires que l'on broie dans la vessie par la lithotritie, la tête fœtale que l'on rapetisse en l'écrasant, en la broyant par le céphalotribe. Dans d'autres cas, après le broiement, on laisse les débris du corps écrasé au milieu des tissus qui le contiennent : il y a alors deux éléments morbides comme résultats immédiats du broiement (contusion des tissus environnants, corps étrangers que l'on abandonne à l'absorption, laquelle s'exerce sur les petits fragments hors de l 'enveloppe, tandis qu'elle n'aurait pas pu s'exercer sur le corps entier enkysté comme il l'était d'abord). Ainsi l'on fait subir cette sorte de broiement au cristallin à l'aide d'une aiguille à cataracte; les fragments sont résorbés soit dans la chambre antérieure de l'œil, soit en arrière de l'iris; aux ganglions synoviaux du poignet à l'aide d'un cachet de bureau, aux loupes, aux polypes, aux tumeurs érectiies, avec des aiguilles à acupuncture, des ténotomes, etc. — \j'écrasement linéaire a des applications bien plus nombreuses, si nombreuses et si importantes qu'il a pu justement être érigé en métiiode de diérèse, dont on doit à Chassaignac l'invention fort originale et les principales applications (Chassaignac, Traité de V écrasement linéaire. Paris, 1855, et Traité des opérations chirurgicales, t. 1, 1861). L'écraseur est formé d'une chaîne métallique allongée et aplatie, composée de chaînons mousses articulés, chaîne dont chaque extrémité est rattachée par des boutonnières à une double crémaillère contenue dans un manche où elle rentre progressivement sous l'effort d'un levier et où elle est retenue, à cha(pie nouvel effort, par l'engrenage dans les dentelures des crémaillères de deux cliquets placés latéralement sur le manche tubulé. A chaque inclinaison alternative du manche dans un sens et dans un autre la chaîne diminue alternativement à droite et à gauche de 2 millimètres de longueur et par suite exerce une striction ou une pression centripète qui, dépassant les limites de la résistance des tissus, triomphe de la cohésion des uns et des autres, c'est-à-dire en produit la déchirure à courte distance plus tôt ou plus tard, suivant le degré plus faible ou plus fort de cette résistance pour chaque tissu : l'avantage de ce mode de déchirure, c'est non-seulement d'être une déchirure et
non une section, c'est-à-dire de produire des mâchures essentiellement hémostatiques, mais encore de ne pas distendre les tissus au delà de la distance très-courte à laquelle se fait ressentir la distension due à cette constriction, et de ne pas en produire la désorganisation comme le fait la déchirure proprement dite ou l'arrachement. « Cette métliode, dit Broca {Traité des tumeurs, t. ï, p. 52G. Paris, 1866), appartient essentiellement à M. Chassaignac. Il n'avait été précédé par personne : il l'a seul créée, vulgarisée et menée à maturité. Tout ce qu'on a essayé de faire après lui pour modifier sa méthode n'a conduit qu'à une détérioration et non pas au perfectionnement. » Chassaignac attribuait à l'écrasement linéaire un grand nombre d'avantages, et des plus considérables. 11 a dépassé un peu la vérité, comme tous les inventeurs ; néanmoins, l'écrasement linéaire ne présente pas moins de grands avantages dans certaines opérations où il serait difficile de le remplacer aujourd'hui. Les divers tissus présentent, comme je le disais, une résistance variable à la constriction de la cliaîne de l'écraseur ; les membranes cellulaires, les muscles sont facilement sectionnés ; les tendons résistent davantage, mais cèdent à leur tour; la peau est difficilement divisée, aussi ne faut-il en comprendre dans la chahie qu'une minime portion; les artères sont en quelque sorte arrachées, les tuniques interne et moyenne sont plissées et refoulées vers la lumière du vaisseau, tandis que la tunique externe s'allonge, l'artère est ainsi dans des conditions analogues à celles que produit l'arrachement ou la torsion et par conséquent dans les meilleures conditions pour subir l'arrêt du sang et la formation du caillot oblitérant; les veines offrent une disposition analogue, de sorte que toute hémorrhagie, soit primitive, soit consécutive, est prévenue d'une manière à peu près certaine. On ne peut que souscrire à cette conclusion de l'inventeur sur le principal avantage de sa méthode. Quant à la diminution de l'inflammation et de la suppuration, des infiltrations purulentes, des douleurs consécutives, des accidents nerveux, de l'infection purulente et de la plupart des accidents consécutifs des grandes opérations, ainsi que de la rapidité de la cicatrisation, Chassaignac en avait beaucoup exagéré l'importance. On peut même dire que la plaie résultant de l'écrasement linéaire est nécessairement suppurante, ce qui la met absolument, dans tous les cas, non-soulement dans des conditions défavorables, mais dans l'impossibilité d'être fermée par réunion immédiate ou première intention. I/attrition des parties molles en amène toujours la mortification superficielle, i uivie nécessairement d'un travail suppuratif d'élimination. Une condition nécessaire de l'écrasement linéaire, c'est de pratiquer la section avec lenteur pour éviter au moins l'hémorrhagie et par conséquent tirer de la méthode le plus grand et le plus sur de ses avantages. On aide par la perforation des tissus à l'aide d'un trocart ou par la pédiculisalion des tumeurs à l'application de la chaîne, premier temps de l'opération qui peut présenter des difficultés, surtout lorsque la chaîne de l'écraseur doit être portée profondément comme autour du pédicule d'un polvpe. On ne peut se llatter non plus de faire de cette méthode toutes les applications auxquelles son inventeur la croyait propre ; néanmoins, on l'emploie encore dans un assez grand nombre de cas (tumeurs vasculaires, tumeurs de la langue, du rectum, de l'utérus, tumeurs hien pédiculisées, fistules, etc., même pour compléter une amputation chez les sujets anémiques et épuisés, comme l'a pratiquée M. Verneuil), pour que l'écraseur tienne une place importante dans la pratique chirurgicale et conserve un bon rang, avec ses indications spéciales, dans le nombre des moyens de diérèse. Il est un intermédiaire au bistouri et au
cautère actuel, aux caustiques ou aux agents d'ulcération. Il agit relativement vite, en quelques minutes ou eu quelques heures, presque aussi vite que le bistouri, et il agit sans effusion de sang, comme le cautère ou les ligatures ulcératives dont l'action a souvent l'inconvénient d'être très-lente.
La ligature extemporanée, ligature rapide, n'est qu'une modification de l'écrasement linéaire proposée par M. Maisonneuve (Clinique chirurgicale, t. II, Paris, 1861). La chaîne est remplacée par un simple fil métallique, ou par un faisceau de fils métalliques assemhlés et tressés en forme de corde pour en augmenter la résistance. Le lien constricteur est attaclié sur un serre-nœud, analogue au serre-nœud de de Graefe et dont M. Maisonneuve a trois modèles, le petit, le moyen, le grand, n°* 1, 2, 5, le premier applicable aux plus petites tumeurs, le dernier, à l'amputation des membres. La constriction s'opère à l'aide d'une vis qui, attirant vers le manche de l'instrument le point d'attache de l'anse métallique, en raccourcit de plus en plus les dimensions et lui fait opérer par pression centripète la déchirure des tissus embrassés par elle à peu près comme par la chaîne de Técraseur. Mais le constricteur de Maisonneuve, commode pour le petit modèle, est bien inférieur à l'écraseur de Chassaignac pour les modèles supérieurs, ne serait-ce que par la crainte de voir l'anse métallique finir par se rompre par suite de l'augmentation continue de la constriction, ce qui n'est pas une crainte hypothétique, car l'accident est arrivé.
Que l'on attaque une tumeur par l'écrasement linéaire ou par la ligature extemporanée, si le pédicule en est très-large, il est bon de multiplier les instruments et de l'attaquer par plusieurs points simultanément. Après avoir traversé par un trocart le point où l'on veut appliquer l'instrument de diérèse, on entoure chaque moitié, ou chaque tiers ou chaque quart de ce pédicule, d'une chaîne d'écraseur et en serrant simultanément ces deux, trois ou quatre chaînes, on termine l'opération bien plus rapidement, sans diminuer en rien la sécurité du malade. Il importe de mettre ce préceple en pratique, car la diérèse par écrasement linéaire a pour avantage, du moins un de ses avantages, de pouvoir s'effectuer rapidement, et toutes les conditions qui, sans en diminuer la sécurité, en raccourcissent la durée au lieu de la prolonger, augmentent cet avantage. II faut se rappeler que, bien que la réunion immédiate ne soit pas applicable après l'écrasement, la plaie qui en résulte se rapproche, par certains de ses caractères, des plaies produites par les instruments tranchants, autant que, par d'autres, des plaies résultant de l'application des agents destructeurs, feu, caustiques, ligature ulcérative, etc.
D. Serscission (desericum, soie, et scindere, scier, diviser). Section rapide des tissus avec un fil de soie animé d'un mouvement rapide de va-et-vient. Cette idée a été trouvée, développée et appliquée, il y a une quarantaine d'années, par Lerpinière {Journ. des conn. médico-chirurg., 1834) et par Philippe Boyer en 1844. De son côté, Pajot, vers 1855, s'étant une fois coupé gravement la main en tirant brusquement sur un fil de soie, eut l'idée d'utiliser cette puissance de section engendrée par le mouvement rapide d'un fil pressant sur nos tissus; il expérimenta successivement tous b^s genres de lien et il donna la préférence à la ficelle de fouet comme au plus puissant avec une résistance suffisante et au plus vulgaire (Pajot, Ayinales de Gynécologie, t. Y, p. 559. Paris, 1876). 11 imagina d'introduire un crochet pour passer cette ficelle de fouet autour du cou de l'enfant, dans les cas où l'embryotomie est indiquée, et, saisissant chaque extrémité de la ficelle par une main, tout en ayant soin de protéger
les parties maternelles, d'imprimer uu rapide mouvement de va-et-vient à la corde de fouet pressant sur le cou. Il en résulte une section du cou si rapide qu'elle en est vraiment étonnante'(Tarnier,EMBRYOTOME, Annales de Gynécologie, t. Vil, p. 233).
Ce mode de division des parties molles ne peut être comparé ni à l'écrasement ni à la ligature extemporanée. Ce qui caractérise son action comme instrument de section, ce n'est pas la compression qui finit par amener la déchirure ou l'arrachement à courte dislance avec contusion due à la pression extrême, mais c'est surtout le mouvement rapide de va-et-vient qui, à chacun de ses mouvements, dans le sillon que la ficelle se creuse, enlève quelque molécule de la partie soumise à cette action. Sans doute la pression est associée au mouvement et peut contribuer sous ce rapport à diminuer l'hémorrhagie, mais à la supprimer bien moins qu'un instrument qui agit seulement par la pression portée au delà des limites de l'extensibilité du tissu ou de sa tolérance à l'extension, car la compression n'agit pas autrement qu'en exerçant une extension, qui finit par faire céder le tissu après l'avoir comprimé au point d'y déterminer des ecchymoses et des arrachements de voisinage propres à prévenir l'hémorrhagie.
Ce n'est donc pas tant comme hémostatique que l'on pourrait employer la serscission et surtout la préférer à l'écrasement, mais c'est surtout comme moyen de section facile à trouver partout, exposant bien moins à l'hémorrhagie que le bistouri ou ne nécessitant la ligature que des grosses artères, et surtout comme moyen de section aisé à trouver partout (de la ficelle de fouet^ est particulièrement utile pour le cas spécial de l'embryotomie, où, sans exposer les autres tissus et particulièrement les organes maternels à être piqués ou coupés, on peut aisément et rapidement sectionner une partie épaisse, résistante, et dont la section ne laisse pas que d'offrir d'assez sérieuses difficultés).
E. Broiement. Un des modes de l'écrasement, sorte de diérèse destinée généralement à favoriser l'exérèse, l°soit en amenant, par le broiement, la destruction mécanique des éléments d'un tissu et par suite sa mortification, sa gangrène et son élimination (inflammation ou plutôt ulcération éliminatrice) , polype utérin, uréthral, hémorrhoïdes ; 2** soit en amenant la désorganisation des éléments de ce tissu sans l'avoir mis en contact avec l'air extérieur, à l'abii de cet air extérieur, parla méthode sous-culanée, et la dispersion, la diffusion de ces éléments dans le tissu fibrillaire et entre ses vacuoles ou le liquide qui les baigne et les origines lacunaires du système lymphatique, ce qui en détermine la résorption (kystes synoviaux du poignet, et autres petits kystes ou petites tumeurs de cette nature que l'on broie à travers la peau ou par une petite piqûre), etc.; 3° soit en produisant la désagrégation des éléments organisés ou simplement cristallisés, stratifiés, d'un organe ou d'un corps étranger dans une humeur, comme le cristallin dans l'humeur aqueuse (pour en faciliter la dissolution et la résorption), ou une pierre dans la vessie (pour en faciliter l'expulsion avec l'urine par le canal de l'urèthre).
Section des parties dures. S'il y a des analogies entre les moyens de la section des os et ceux de la section des parties molles, il y a toujours cette double différence que les os, par leur dureté, leur compacité, réclament des instruments résistants, et que, par leur situation au centre des membres, ils se prêtent parlaiteinent à la diérèse sous-cutanée, mais ils ne peuvent être atteints sans avoir causé la division préalable de plusieurs tissus.
Par la compacité et la dureté de leur tissu des différences remarquables se produisent dans les divers modes de section et dans l'application des divers instruments destinés à opérer ces modes de section. D'abord cette division nécessite un déploiement de force qui ne peut être comparé à celle qui est suffisante pour celle des parties molles ; les instruments qui y sont employés sont plus volumineux, plus durs, plus compactes, sinon plus grossiers; ils ne peuvent plus faire des sections étroites comme par le bistouri ou les ciseaux; le bistouri qui lui-même agit en sciant se transforme ici en une véritable scie, les ciseaux en sécateurs. 11 faut nécessairement que les lames au lieu d'être minces affectent la forme de coin pour pouvoir triompher de la résistance du tissu osseux, et qu'elles aient beaucoup de précision dans la marche pour éviter les cassures. Aussi se seii-on, en guise d'instruments tranchants, de véritables coins, de gouges, de ciseaux, que l'on fait pénétrer à coups de maillet dans le tissu osseux; en guise de ciseaux, de sécateurs pressant en sens inverse sur les os et triomphant de la résistance du tissu osseux par la forme de coin que l'on donne à leurs lames et par la résistance de leurs manches sur lesquels on peut déployer une force considérable; en guise d'instruments de dissection, de limes, de rugines, de rabots qui par l'exfoliation, par l'usure, amincissent un os au point de pouvoir en déterminer la diérèse ; en guise d'instruments de section linéaire, de scies qui produisent une usure linéaire du tissu osseux, avec perte de substance, car la scie est obligée de faire sa voie, les deux lèvres de la plaie ne s'écartant pas, comme pour les parties molles ; enfin en guise d'instrument d'arrachement ou de déchirure, des instruments à l'aide desquels on parvient à vaincre sur un point donné la résistance du tissu osseux à l'extension et à eu amener la rupture ou la fracture, qui est au tissu osseux ce que la déchirure est aux parties molles ou à la peau.
La section des os comprend plusieurs formes secondaires : la rugination, la perforation, la rupture, la section proprement dite ou la résection.
Nous allons passer en revue ces quatre modes principaux de diérèse ; mais auparavant il importe de faire observer que, outre que toutes ces divisions se produisent souvent profondément, à l'abri de l'air, et jouissent de tous les avantages des opérations sous-cutanées, elles peuvent encore se distinguer les unes des autres à un autre point de vue, suivant que le périoste est sacrifié, détruit, coupé en même temps que l'os, ou que le périoste au contraire est conservé, détaché soigneusement, séparé de l'os par une dissection minutieuse, de manière à conserver en quelque sorte le moule qu'il forme à l'os et à réséquer ou enlever celui-ci, sans ôter l'autre, ce qui donne à l'os le pouvoir de se reproduire, le périoste n'étant autre chose que l'écorce de l'os, qui produit l'os par sa face interne comme l'écorce produit le bois : de là la différence capitale entre les résections et généralement foutes les opérations des os sous-périostées et celles qui ne le sont pas. Cette distinction étudiée soigneusement par M. Ollier, et basée sur de nombreuses expériences et des observations non moins nombreuses, est devenue l'origine d'un perfectionnement contemporain des plus remarquables dans la chirurgie du système osseux (Ollier, Traité expérimental et clinique de la régénération des os et de la production artificielle du tissu osseux. Paris, 1867. — Ch. Sédillot, De Vévidement sous-périosté des os. Paris, 1867).
1° La rugination consiste dans l'usure et l'ablation de la couche la plus superficielle de l'os, ou des parties spongieuses dans une de ses cavités natu-
relies ou dans une cavité creusée par une maladie, telle que la tuberculisation. Elle peut être extérieure, c'est la rugination proprement dite, qu'elle soit opérée directement avec ablation simultanée du périoste, ou indirectement avec conservation du périoste et chances de régénération de l'os (opérations sous-périostées d'Ollier de Lyon); ou elle est intérieure, par exemple, à l'extrémité d'un os long dont on enlève non-seulement tout le tissu spongieux, mais même le tissu compacte, sans laisser seulement une parcelle osseuse, ne conserv.mt que le moule périostique, en dedans duquel l'os a été entièrement évidé (évidement sous-périosté des os de Ch. Sédillot) : les indications de l'évidement sont les ablations des parties désorganisées, des tubercules et de la fonte tuberculeuse, la régularisation des trous produits par la suppuration tuberculeuse à la faveur de l'application de couronnes de trépan et de l'évidement.
Les instruments employés pour la rugination sont la râpe, la lime, la rugine, le couteau lenticulaire, le trépan exfoliatif, espèce de rabot circulaire, le ciseau et le maillet.
2" La perforation consiste dans la pénétration dans une cavité osseuse soit pour donner issue au pus, ou aller vers un organe qu'un os protège, comme le maxillaire supérieur pour les maladies du sinus maxillaires une côte pour riiydropéricarde ou pour Tempyème, la mâchoire inférieure pour la résection du nerf dentaire inférieur, ou créer un canal, comme un canal lacrymal à travers l'os unguis par la méthode Wolhouse avec le trépan de Moutaiii, ou aller chercher un séquestre invaginé dans un os nécrosé à l'aide du perforateur ou du trépan. On se sert encore, pour perforer ou soulever le fragment d'os résultant de l'application d'une couronne, d'un avant-clou, d'un tire-fond, d'une tarière triforme ou triploïde, d'un trépan perfoi'atif, d'un perforateur à gaine de Dupuytren.
3" La rupture ou fracture est la forme la plus grossière, mais elle a l'avantage de pouvoir être toujours sous-cutanée. On a fait la rupture du cal vicieux (machine d'Œsterlen en 1828), des ankyloses (favorisée par la section également sous-cutanée des tendons et des ligaments), des os dans leur diaphyse pour une amputation de membre (diaclasie, pour pouvoir faire une amputation sous-cu~ tanée, en commençant par fracturer l'os, et achevant par la diérèse des parties molles à l'aide de l'écraseur linéaire de Chassaignac, ou de la ligature extemporanée de Maisonneuve ; sauf l'apparence barbare que présente cette méthode, elle peut incontestablement produire de bous résultats par l'épargne complète du sang jusqu'à la dernière goutte chez les malades anémiques).
La rupture des os par redressement brusque a reçu le nom d'ostéoclasie. Elle remonte à Hippocrate, c'est-à-dire à la plus haute antiquité ; les machines de Bosch, Œsterlen, Blasius, Louvrier, ont été imaginées pour la pratiquer; elles ont causé quelquefois, la dernière surtout, les plus déplorables accidents. Rizzoli, Maisonneuve, ont employé des ostéoclastes de leur invention. Leur conduite n'a pas trouvé beaucoup d'imitateurs jusqu'à ces dernières années où un mouvement s'est accusé, surtout à l'étranger, en faveur de l'ostéoclasie simple ou combinée avec l'ostéotomie dans le traitement d'un certain nombre de déviations rachitiques. Esmarch, Yolkman, Billroth, Langenbeck, et en France Delore, Tillaux, ont mis en pratique ce mode de diérèse {voy. les thèses^de Paris de Yergne (1875), de Santi (1876), de Reuss (1878). C'est en poursuivant jusqu'à la dernière limite sa guerre contre l'instrument tranchant que M. Maisonneuve fut amené à inaugurer, dans son service, la division de l'os par la méthode diaclastique
d'abord associée au couteau, puis à son grand constricteur pour faire la section des parties molles par ligature exlemporanée et achever l'amputation qui devenait un arrachement de membre teiminé par une torsion faite avec une sage lenteur. Les premières opérations qui dalent de 1857 furent suivies de succès. Les osléoclastes sont de fortes machines dans lesquelles des points d'appui permettent aux extrémite's de l'os de se reposer, tandis qu'un levier mû par une vis presse sur la partie moyenne dans le point où l'on veut produire la fraclure.
4" hasect'mi proprement dite se fait dans les amputations, dans les résections, où l'on se sert plus souvent de la scie; dans les fractures du crâne, les abcès du cerveau, à l'aide du trépan ; pour l'extraction des corps étrangers logés dans les os, qui réclame aussi l'emploi du trépan ; pour l'ablation des esquilles après l'amputation pour régulariser la surface de section de l'os, pour sectionner les petits os, les phalanges, les côtes, le maxillaire supérieur, l'apophyse montante, l'arcade zygomatique, à l'aide des tenailles incisives de Liston, des sécateurs, de la gouge et du maillet, etc.
L'ostéotomie n'est pas employée seulement pour les amputations, les résections, etc. ; elle est encore appliquée, comme l'ostéoclasie, au redressement des membres et à la guérison de ceitaines ankyloses et difformités. Déjà conseillée par Paul d'Égine et par Albucasis, elle fut pratiquée pour la première fois en 1815 par Lemercier pour rediesser le cal vicieux d'une fracture de la jambe. En 1816 Wassefûhr, soignant un enfant de cinq ans pour une fracture du fémur consolidée à angle droit, scia le col dans une partie de son épaisseur, brisa le reste et obtint un succès complet. Rieke (1826), Clémot de Rochefort (1831-56), Portai, Warren, Langenbeck, Meyer (de Wùrzbourg), ont plusieurs fois pratiqué l'ostéotomie. Elle fut pratiquée la première fois pour une ankylose coxofémorale par Rhéa-Barton en 1826 (mais la fausse articulation se souda au bout de six ans) ; il ût aussi le premier la résection cunéiforme du fémur pour une ankylose angulaire du genou. En 1850 Kearny Rodgers (de New- York) obtint un succès complet. Textor, Maisonneuve, Weber, l'ont pratiquée aussi avec des résultats divers.
Rizzoli, Esmarck, ont appliqué l'ostéotomie à la coiistriction permanente des mâchoires. Elle bénéficie, comme les sections des parties molles, des avantages de la méthode sous-cutanée (Nepveu, De l'ostéoclasie et de l'ostéotomie au point de vue orthopédique. Archives générales de médecine, vol. Il, 6* série, t. XXVI, 1875).
Quels sont les instruments les plus usités pour pratiquer les sections nettes, sans esquilles, du tissu osseux ? 11 y en a de deux ordres : les uns agissent par pression, les autres par un mouvement de va-et-vient. Les premiers exercent des pressions par saccades, par secousses, -tels sont le ciseau, la gouge qu'on fait entrer dans le tissu osseux à coups de maillet ; ou des pressions continues augmentant sans cesse et s'exerçant en sens opposés de deux côtés comme des ciseaux, tels sont les sécateurs, les tenailles incisives de Liston, etc. Les seconds sont la scie ou les diverses espèces de scie, notamment les droites et les courbes. Dans les droites on comprend la scie à arbre, à main, en couteau, à dos mobile, grande, petite, de Larrey, etc. ; dans les courbes, la scie en crête de coq, versatile de Scultet, la scie de Heine, de Martin, de Charrière, entièrement circulaire, ou le trépan, enfm la scie à courbe changeante ou scie à chaîne de Aitken, de Jeffrey, etc.
Le type le plus ordinaire, emprunté à l'industrie, aux arts et aux métiers, c'est la scie à arbre. La scie ordinaire eii effet se compose de trois parties :
l'arbre, le manche et la lame ou le feuillet. L'arbre est une solide tige d'acier coudée à ses extrémités terminées elles-mêmes par des échancrures où s'engagent les tenons de la lame servant à fixer celle-ci, que l'on peut tendre à l'aide d'une vis ou par tout autre mécanisme. A la branche postérieure de l'arbre s'attache le manche par lequel on saisit l'instrument à pleine main. La lame ou feuillet est, comme son nom l'indique, une lame d'acier, plate, plus mince du côté du dos que des dents, dont il y a parfois deux rangées déjetées les unes à droite, les autres à gauche, et qui sont généralement couchées d'avant en arrière, de telle sorte que la scie a son maximum d'action au moment où le chirurgien la pousse devant lui (Spillmann. Arsenal de la chirurgie contemporaine, t. II, p. 506, Paris, 1872). Pour pouvoir faire servir la scie aux résections comme aux amputations, on lui a fait subir des modilications plus ingénieuses les unes que les autres (scie de Bourdeaux, de Butcher, de Charrière, de Mathieu, etc.) qui permettent de tendre plus ou moins le feuillet, de le changer rapidement, s'il vient à être cassé, de l'incliner en divers sens et même de le renverser de telle sorte que les dents se trouvent à la place du dos de la lame et le dos à la place des dents, etc.
Parfois on se contente d'une scie à main, en forme de couteau ; le dos peut être surmonté d'une tige d'acier creuse qui en augmente le poids pour en faciliter le jeu, mais qui peut être relevée pour permettre à la scie de pénétrer plus profondément : aussi est-elle dite à dos mobile. La scie de Larrey n'a pas même ce dos, c'est un vrai couteau à dentelures ou à dents de scie au lieu du tranchant, à dos plus étroit que le bord dentelé pour qu'il puisse passer partout où les dents seront passées. D'autres petites scies sont convexes ou en crête de coq, d'autres enfin par le mode d'articulation, par la forme circulaire et d'autres conditions de construction, permetteut de suivre les sinuosités de la portion d'os malade qu'on est obligé de séparer de la partie saine (scie de Heine, de Martin, de Charrière, scie versatile de Scultet). Le trépan lui-même n'est pas autre chose qu'une scie circulaire décrivant absolument une circonférence.
La scie à chaîne est faite pour pouvoir être portée dans les parties profondes, derrière les os, et atteindre des surfaces ou des diaphyses ou extrémités osseuses que la scie à arbre ou à main rigide, rectiligne, tout au plus convexe, ne peut pas atteindre. La scie à chaîne s'insùiue au contraire dans les anfractuosités les plus profondes et les plus irrégulières et facilite dès lors singulièrement les opérations les plus délicates telles que la résection du maxillaire supérieur. La scie à chaîne d'Aitken, de Jeffrey, est donc une vraie conquête instrumentale pour la chirurgie ; on lui a fait subir des perfectionnements qui en facilitent encore l'emploi, les aiguilles pour la passer, soit aiguilles ordinaires, soit aiguilles courbes à manche, ou à angle droit sur le manche (comme celles que j'ai imaginées, celle de droite, celle de gauche, pour passer la chaîne derrière le maxillaire supérieur), soit l'aiguille d'OlIier, la sonde à résection de Blandin et celle d'Ollier, etc., et tout dernièrement un manche et un arbre sur lequel on peut attacher la scie, une fois qu'elle est passée et qu'on est parvenu à la placer dans le sens où elle doit être, afin de la faire mouvoir avec une seule main, ce qui est extrêmement important, l'autre main étant toujours utilisée soit à maintenir la partie malade, soit à écarter les parties molles des dents de la scie, soit enfln à tout autre usage; on n'a jamais trop de doigts pendant l'exécution d'une opération.
Les scies ne doivent porter que sur un os : il faut en avoir rais soigneusemen t
à nu le tissu et même incisé le périoste avec le bistouri aussi nettement que possible avant de l'entamer avec l'instrument. On a même dû faire un manchon du périoste habilement disséqué, de manière à désosser le membre et à dépouiller l'os de toute partie molle avant d'y toucher, si l'on veut en conserver le moule pour en voir survenir consécutivement la régénération.
Il faut se bien placer de manière à donner au corps de la fixité, le pied droit en arrière, le gauche en avant, à angle droit et à une certaine distance du premier pour se bien caler; il ne faudra imprimer ensuite à la scie ses mouvements de va-et-vient que par des mouvements alternatifs en avant et en arrière de l'avant-bras sur le bras, sans que l'épaule y participe en rien.
Il faut commencer par tracer sa voie ou par ouvrir un chemin à la scie. Pour cela on place l'ongle du pouce gauche, solidement appuyé, immédiatement en arrière du point où l'on veut entamer l'os, et l'on trace une première rainure dans laquelle on n'a plus qu'à mouvoir rapidement l'instrument en ayant soin de ne l'incliner ni à droite, ni à gauche. On ne saurait mettre trop de soin à ne pas s'écarter de la direction tracée par les premiers coups : on va très-vite quand une fois la lame est bien engagée et on en ralentit la marche au moment où la section est près d'être achevée, afin d'éviter de faire éclater l'os ; c'est à ce moment qu'il faut soutenir le membre avec le plus grand soin, sans l'abandonner à son propre poids, de peur que l'os n'éclate, sans le relever non plus, de peur de barrer la scie et d'en suspendre la marche. C'est à propos de la scie surtout et plus encore qu'à propos du bistouri qu'il faut rappeler de ne pas appuyer, si l'on veut hâter la section de l'os : le poids de l'instrument est suffisant pour le maintenir dans sa voie, en appuyant on entraverait le mouvement de scie qui s'arrêterait pour ainsi dire par force. Enfin il faut bien prendre garde à ce que l'os que l'on scie soit maintenu dans une immobilité parfaite, sous peine de voir ses mouvements embarrasser et neutraliser ceux de la scie.
Destruction. Troisième mode de la diérèse. On opère la désorganisation de s tissus en y suspendant la vie ou en en déterminant la mortification ; le moyen importe peu, pourvu qu'il atteigne le but qui est une solution de continuité dans les points où le moyen destructeur a porté son action. Ces agents de désorganisation sont physiques ou chimiques. Les agents physiques de désorganisation sont la ligature en masse (amenant une constriction ulce'rative) et la brûlure ou cautérisation actuelle par le feu et l'électricité. Les agents chimiques de destruction sont les alcalis, les acides et les caustiques métalliques réunis sous la dénomination commune de cautérisation potentielle.
Ligature en masse ou ideérative. C'est la ligature des anciens, le mode d'agir dont on entendait parler quand il était question d'une tumeur traitée par la ligature. On ne se doutait pas alors que l'on peut se servir de la hgature comme d'un agent de section rapide; on ne connaissait d'autre ligature que celle qu'on serrait autant que possible autour de la partie que l'on voulait diviser et qu'on abandonnait ensuite à elle-même, sauf à la serrer de temps en temps un peu plus fort, si c'était possible. Elle agit en suspendant la circulation et par suite la vie dans la partie située au-dessous de la ligature, en en déterminant la mortification et par suite l'ulcération éliminative. « Elle remonte à la plus haute antiquité, dit M. Guyon, mais elle doit son nom à iMayor de Lausanne (Essai sur les ligatures en masse, Paris, 1826), qui en a multiplié les applications et formulé les préceptes. Employée par Celse pour l'ablation des hémorrhoïdes, du staphylome et de l'exomphale, par Ambroise Paré pour l'ablation des nœvi, par
Heister pour l'ampulatioii de la verge, elle a été généralisée et perfectioimée par Levret, qui imagina un instrument spécial, le serre-nœud ou porte-anse destiné à atteindre le pédicule des polypes utérins et des polypes naso-pharyngiens. Desault et plus tard Mayor ont perfeclionné les procédés et constitué définitivement la meilleure application de ce mode de diérèse.
« La ligature en masse ayant pour but d'obtenir simplement une constriction ulcérative ne se fait pas seulement avec des fils, mais encore avec tout autre instrument de constriction. Ainsi les vétérinaires emploient les casseaux ou tiges de bois parallèles bien serrés pour obtenir la section du cordon et l'atropbie du testicule. Dupuytren imagina son entérotome pour faire par constriction la section de l'éperon dans l'anus accidentel ; Spencer Wells le clamp pour sectionner par constriction le pédicule du kyste de l'ovaire après l'ovariotomie, etc. Si la tumeur sur laquelle on veut l'appliquer a une base trop large, il faut préalablement pédiculiser la tumeur, soit en traversant la base par deux aiguilles ou deux épingles qui se croisent, ou bien il faut y appliquer des ligatures multiples, étreignant chacune une sorte d'îlot.
« Divers instruments, de nombreux procédés particuliers ont été employés, soit pour porter les anses de fil dans les cavités, soit pour obtenir une striction plus complète : tels sont les porte-fil, les serre-nœud, les porte-anse de Levret, Floret, Desault, Mayor, de Graefe, etc. On a également employé des fils de diverse nature, fil végétal, de soie, métallique ; il n'est pas jusqu'à la méthode sous-cutanée que Rigal de Gaillac n'ait essayé d'appliquer à la ligature ulcérative en passant les fils au-dessous de la peau autour de la tumeur avant de les serrer et de les fixer. »
La ligature ulcérative est un des moyens de diérèse dont les applications sont les plus nombreuses : c'est elle qui détermine l'oblitération des artères, qu'on l'applique sur le bout du vaisseau à la surface d'une plaie, ou dans sa continuité, le long d'un membre ; elle agit de même sur les veines et a été appliquée au traitement des varices en général et du varicocèie en particulier; elle réclame dans ce cas, pour préserver le malade de la phlébite, certaines précautions, ainsi que dans son application aux tumeurs érectiles et au goîlre. La section de l'éperon dans l'anus accidentel, du pont charnu dans la fistule à l'anus, sont des triomphes de la constriction ulcérative, sur lesquels nous aurons Loccasion de revenir. La section des tumeurs pédiculées et non pédiculées, externes ou cutanées et internes, ou dans une des cavités naturelles telles que les fosses nasales, l'utérus, le rectum, etc., la ligature du goitre, des polypes, sont une fréquente application de ce mode de diérèse. Dans tous ces cas le mode d'agir est le même, et très simple : suspension de la circulation dans la tumeur, mortification de son tissu, ulcération éliminatrice. 11 faut tenir seulement le malade à l'abri des atteintes de l'infection putride, surtout lorsque la décomposition gangreneuse de la tumeur se fait dans une cavité : c'est alors qu'il faut faire appel au pansement antiseptique de Lister, aux injections, aux pulvérisations phéniquées, etc.
Les instruments et les procédés opératoires varient autant que le nombre considérable de cas particuliers auxquels celte méthode générale de diérèse lente et non sanglante est applicable. Les instruments de constriction, les fils, les porte-ligature, les sen^e-ligature, sont très-variés et trouvent tous ou presque tous d'heureuses applications. Dans le nombre pourtant il y en a qui, par leurs avantages incontestables, tendent à l'emporter sur tous les au-
très el à se généraliser : telle est. la ligature élastique dont nous parlerons bientôt.
Les instruments de constriction varient de forme et de construction suivant le cas auquel ils sont applicables. Ainsi l'entérotorae de Dupuytren est formé de deux longues branches droites, s'adaptant l'une à l'autre et sur lesquelles la constriction peut être produite à l'aide d'une vis, parce que c'est dans les deux bouts de l'intestin et aune assez grande profondeur que ces deux branches doivent être introduites. Au contraire le polytripte d'Aveling, destiné à serrer jusqu'à mortification le pédicule des polypes dans l'utérus, se compose d'une branche femelle concave, absolument comme l'espèce de serpette connue sous le nom de polypotome de Simpson, pouvant entourer ce pédicule dans une bonne partie de sa circonférence, et d'une branche mâle droite se détachant à angle droit de la tige qui la supporte et qui est munie d'une vis de manière à pouvoir serrer de plus en plus le pédicule dans la branche femelle concave au point de l'y écraser. Les pinces de Thierry à écrasement du pédicule du polype sont tout simplement courbées légèrement au niveau de leurs mors dont la constriction est opérée par le rapprochement forcé des manches. Le clamp de M. Spencer Wells pour mortifier le pédicule du kyste ovarique est formé de deux branches unies à leur extrémité articulée, de manière à former un angle plus ou moins ouvert, dont l'une est complétée par une lamelle devenant plus saillante à mesure qu'elle s'éloigne de l'angle, et entre lesquelles le pédicule est serré à la faveur de manches articulés avec les branches pour aider à les serrer, mais pouvant en être séparés quand la constriction est faite et arrêtée à l'aide d'une vis, pour ne pas gêner par leur présence sur la plaie. Les pinces de Samson pour les varices, celles de Breschet pour le varicocèle, ne sont autre chose que des plaques métalliques rembourrées ou des branches se correspondant par la forme et pouvant être rapprochées de plus en plus à l'aide de vis et d'écrous qui permettent à la constriction de conserver toute son intensité, La pince de M. Legouest, destinée à écraser le pédicule des polypes naso-pharyngiens, a des mors dont la courbure est en rapport avec la configuration de la voùle des fosses nasales, dont la forme est conique et dont les faces internes se rencontrent par le sommet des cônes opposés qu'elles représentent, dont les branches enfin sontarticulées, comme celles du forceps, au moyen d'un pivot et d'une échancrure latérale, ce qui leur permet d'être introduites isolément; une vis dépression partant de la branche femelle assure la constriction du pédicule de la tumeur. La pince de Gensoul pour les polypes utérins {Nouveau procédé pour opérer les polypes delà matrice, Lyon, 1851), à mors courbés en serpette, est tenue fortement serrée par un simple cordon engagé dans les anneaux et tellement tiré qu'il force ces mêmes anneaux à se toucher, La pince de Thierry, décrite ci-dessus, est un véritable clamp serré au moyen d'une vis, mais qui n'est applicable qu'aux polypes sortis de la matrice et presque de la vulve. La pince élastique à double coulant de H. Larrey est un bon moyen pour pédiculiser les tumeurs à large base et permettre d'y appliquer un instrument à constriction ou une ligature (voy. le Catalogue de Collin-Gharrière).
La ligature en masse, comme moyen de constriction «ulcérative, peut se faire avec toute espèce de fil, animal, végétal ou métallique. Il s'agit seulement que le fil soit suffisamment résistant. Les fils de soie, de lin, de chanvre, simples ou doubles, cirés, savonnés, etc., sont habituellement employés, ainsi que la corde à boyau el le fil connu sous le nom de fouet. Quant aux fils métalliques, DICT. ENC. 2"= s. XV. 32
on a mis en usage le plomb, mais il est trop mou. On peut en dire presque autant de l'argent recuit ; le laiton, le fil d'archal résiste beaucoup mieux ; le cuivre produit du vert-de-gris et doit être évité, le fer lui-même donne une rouille qui fait des iaches indélébiles, en même temps qu'elle affaiblit et dirainue la résist;ince du fil : aussi est-il préférable de se servir de fil de fer galvanisé ou d'une petite corde formée par plusieurs fils de fer tressés ensemble. Enfin, après les simples cordonnets de soie, ou les gros fils de chanvre cirés, ou les fils de 1er galvanisés simples ou en tresse, qu'on peut se procurer partout et avoir sous la main aussitôt qu'on en a besoin, le lien que je pi'éfère aujourd'hui à tous Its autres, c'est le lien élaslique, fil de caoutchouc ou de préférence tube de caoutchouc, qui a sur tous les autres le grand avantage de tenir exactement la ligature au plus haut degré de constriction et de dispenser d'un serre-nœud.
Les porte-ligature, à l'aide desquels on parvient à porter le lien plus ou moins profondément autour du pédicule, sont de diverse sorte. Quelquefois les doigts sulfisent, d'autres fois il faut recourir à des pinces, et souvent à d'autres instruments. Les pinces porte-ligature de Theden, de Lecat, de Cloquet, sont tout sinijikment de grandes pinces à anneaux ou à pansement dont l'extrémité des mors est munie de petits trous dans lesquels le fil est engagé. Le porteligature de Lfevret n'est que son serre-nœud, c'est-à-dire une double canule dont l'anse de fil dél ordante est portée derrière le polype de manière à en embrasser le pédicule, ce qui n'est pas aisé. Aussi le procédé de Desault est-il préférable : les deux canules sont séparées, l'anse de fil sortant d'une de ces canules est portée autour du pédicule par l'autre canule dont elle peut se dégager à la faveur d'un anneau Kndu qui peut s'ouvrir à mesure qu'on pousse hors de la canule la tige qui le soutient. La double canule de Levret, dédoublée par Burns et par Gooch, forme un excellent porte-ligature; quand le pédicule est étreiut, on assemble les deux tubes dans un petit appareil à doubles anneaux sur lequel on le fixe, tout en serrant le lien. A. Favrot a remplacé les tubes métalliques par des sondes élastiques coupées au-dessous des yeux; M. Mayor, par deux ou trois tiges d'acier ou de baleine portant à leurs extrémités des petits crochets en patte d'écrevisse très-élastiques. Ces instruments sont plus particulièrement applicables aux polypes de l'utérus. Quant à ceux des fosses nasales, outre les porte-ligature de Levret et de Desault, le chirurgien a à son service la sonde de Belloc, habituellement utilisée pour tamponner les fosses nasales; le fragment de sonde en gomme de 15 à 50 centimètres de A. Dubois, la fourchette à trois dents creuses de Blandin, le polypotome à trois tiges divergentes de Bigaud, le porle-ligature à lames d'acier de Hatin, l'instrument de J. Leroy d'Étiolles, le porte-ligature analogue, mais plus simple, de Charrière, etc.
Il est des tumeurs pédiculées sur lesquelles on se contente de placer une ligature : il est quelquefois utile de couper préalablement la peau avec un bistouri pour éviter la douleur provenant de l'étranglement du tégument par la ligature, ou bien de passer le fil sous la peau de manière à faire une ligature sous-cutauée. — Il est des tumeurs à large base qu'on ne peut étreindre que par l'application de plusieurs ligatures directement sur la peau, ou indirectement audessous du tégument par la méthode sous-cutanée, comme il arrive pour des tumeurs érectiles, pour le goitre, etc. Il faut bien se rendre compte de la manière dont il faut passer les fils lorsqu'on veut étreindre le pédicule par deux ligatures, par trois ou par quatre : dans le premier cas, à l'aide de l'aiguillelance de Vidal de Cassis on se contente de traverser le pédicule dans le milieu
par un fil double qu'on dédouble ensuite, pour serrer chaque moitié isolément. Pour appliquer trois ligatures on emploie le procédé des trois épingles de Piigal pour une tumeur éroctile, ou celui de Balard et Rigal d'une ou trois aiguilles pour le goîlre. Pour quatre ligatures, on a recours au procédé de Vidal ou à l'emploi des deux aiguilles mâle et femelle de Manec.
Enfin il faut rappeler que porter lu ligature autour d'une tumeur profonde est une des manœuvres les plus malaisées de la chirurgie. Aussi non-seulement laut-il se familiariser avec les divers porte-ligature que je viens dénumérer, mais faut-il encore se rappeler que, pour faciliter l'enveloppement du pédicule par l'anse du lien constricteur, il faut s'aider en tirant à soi la tumeur ou l'inclinant en divers sens avec des érignes simples ou doubles.
Il n'y a plus qu'à serrer la ligature soit directement, soit par l'intermédiaire de serre-nœuds.
La constriction s'opère par des épingles, des pinces, des fils bien cirés : ce n'est que lorsqu'on ne peut pas la pratiquer par ces moyens très-simples qu'on a recours aux serre-nœuds.
Une épingle passée sous une veine et sur laquelle on croise un tll dont les anses vont et vitnnent d'une extrémité de l'épingle à l'autre en se croisant au devant de la veine ou même d'une artère (acupressure) constitue un excellent moyen de constriction fixe et qui ne saurait se desserrer. Les pinces de Sanson pour les varices, celles de Breschet pour le varicocèle, celles de Dupuytreu constituant l'enlérotome, exercent une constriction aussi constante, grâce à la vis qui maintient le rapprochement des deux parties de l'instrument. Les fils liés directement sur eux-mêmes par un nœud étreignant immédiatement l'organe, ou sur une canule par une branche en travers (Palkicci) ou à l'extrémité d'une double canule (Levret), exercent également une constriction qui n'a besoin d'être jamais renouvelée ni augmentée. Mais le relâchement du fil, la diminution du volume du pédicule, à mesure qu'il s'ulcère et que la tumeur se détruit, obligent à l'esserrer la ligature et à faire une constriction progressive pour obtenir que le même degré de resserrement soit toujours maintenu autour du pédicule. Les instruments les plus usités dans ce but sont : les serre-nœuds de Levret, de Des.mlt, de Sotteau, de Bichat, de de Gaerfe, de Roderic, de Bouchet, de Sauter, de Mayor.
Le serre-nœud de Levret se compose des canules juxtaposées qui servent d'abord à porter la ligature, armées près du pavillon de deux anneaux sur lesquels on attache les deux bouts du fil, en ayant soin de les détacher et de les attacher un peu plus serrés tous les jours. Le serre-nœud de Desault est une tige d'acier offrant à une de ses extrémités un anneau par lequel passent les deux chefs de la ligature, qui viennent se fixer, à l'aide d'un nœud, sur une échancrure située sur l'extrémité opposée. Celui de Sotteau est identique, sauf qu'à l'extrémité, au lieu d'une échancrure, il y a un tenon perpendiculaire à la tige et sur lequel on serre et on noue les fils. Le serre-nœud de Roderic se compose d'une série de boules d'ivoire de 5 millimètres de diamètre percées d'un trou, sauf la première et la dernière qui en ont deux : les deux fils passent dans les trous et sont serrés sur la dernière boule à deux orifices; on a l'avantage de pouvoir tenir ce serre-nœud dans une cavité anfractueuse. Leserre-nœud dede Graefe consiste simplement en une vis ajoutée au serre-nœud de Desault, et celui de Mayor en un treuil ajoulé au serre-nœud de Roderic ; enfin celui de Charrière en un serre-nœud de de Graefe, mais dont la tige élastique se redresse d'elle même, à me-
sure que l'ulcération diminue l'épaisseur des parties entourées par le lien, ce qui rend la constriction constante. Le serre-nœud de Broca n'est qu'un serrenœud de de Graefe à bout articulé pouvant se redresser parallèlement ou perpendiculairement à la tige de l'instrument. Celui de Niessen, modiûé par Gooch, est le serre-nœud de Levret dont les deux tubes métalliques, assemblés par une tige de fer à anneaux doubles, aboutissent à un petit treuil sur lequel on enroule les fds végétaux, animaux, métalliques et même élastiques. Enlin, le serre-nœud pour la ligature sous-cutanée du varicocèle se compose d'une pièce d'acier trempé en ressort courbe et creusée sur sa convexité d'une rainure dans laquelle courent les chefs de la ligature ; ceux-ci sont tendus par un treuil horizontal dont la base, dentée à sa circonférence, s'arrête à un clou au degré jugé nécessaire, le treuil est pourvu d'un écrou vissé à sou extrémité (Ricord). L'enroulement est plus simple : il consiste à passer un fil d'argent en arrière des veines et un autre en avant (par des ouvertures communes d'entrée et de sortie au travers des téguments) ; en tordant les extrémités de ces fds, soutenus par une bande roulée, on détei'mine l'enroulement des veines sur le double fil comme d'une corde sur un treuil et leur constriction (Vidal).
Ligature élastique. Après toutes ces ligatures et tous ces modes de constriction ou plutôt avant et au-dessus d'eux, il aurait fallu parler de la ligature élastique, qui a pris incontestablement le pas sur toutes les autres et qui menace de les supplanter toutes. A vrai dire, il faut n'avoir pas de fil élastique pour ne pas substituer aujourd'hui la constriction par ce fil à celle que l'on peut exercer par un quelconque des liens et à l'aide d'un quelconque des instruments dont nous venons de parler (Mallet, Des liens en caoutchouc et de leur emploi en chirurgie. Thèse de Montpellier, u" ol, 1875. — Petit, Bulletin général de thérapeutique, t. LXXXVI, p. 145. Paris, 1874).
D'après Pasquale Morelli, l'Anglais Clovcr a pratiqué en 1832 la pi-emière opération avec la ligature élastique (// Morgagni, 1874, p. 150). Grandesso Silvestri publia en 1862, dans la Gazetta medica italiatia provincie Venete, des observations de tumeur érectile, de polj'pe du vagin et de carcinome de la mamelle enlevés par la ligature élastique. L'année suivante, Ad. Richard [Gazette hebdomadaire, 26 juin 1863, p. 415), ayant essayé, d'après les conseils de Trousseau, l'emploi du fil de caoutchouc pour deux ectropions, une tumeur veineuse de la paupière inférieure, une tumeur glanduleuse pédiculée voisine du mamelon, un lipome de la face interne de la cuisse, deux fistules à l'anus, une marisque douloui'euse de l'anus, un énorme frarabœsia de la vulve, une verrue multiple du poignet et du dos de la main, trois végétations du gland, trois tumeurs verruqueuses glandulaires (deux au visage, une au cou), et l'ablation d'une portion du prépuce, écrivait à ce célèbre professeur une lettre remarquable sur le mode d'action de la ligature élastique, qui lui semblait, ajoutait-il avec une pénétration digne des plus grands éloges, devoir remplacer tous les modes de ligature usités jusqu'à présent, étant innocente, à peine douloureuse dans les heures qui en suivent l'application et d'un emplo, facile dans une foule de régions. « Quel sera définitivement son domaine? ajoutait-il ; s'attaquera-t-elle à des tumeurs volumineuses, à des portions de membre même? Tout cela est possible et sera sans doute tenté. » Plusieurs autres applications disséminées en furent faites par Bryant, Henri Lee, Chopart, Grandesso Silvestri, etc. Le 14 février 1873, Dittel [Medizinische Wochenschrift, n° 9, l"mars 1875) communiquait à la Société de Vienne une nouvelle méthode de ligature, la ligature élas-
tique, dont le fait suivant observé à l'hôpital lui avait démontré, avant aucune tentative, l'incomparable puissance : « Le 5 mars 1872, entra dans son service une jeune fille de onze ans se plaignant de maux de tête : on trouva, à l'examen, tout autour du crùne, une plaie circulaire et suppurante, au fond de laquelle on constata le cordon élastique d'une résille. La belle-mère de cette enfant la grondant toujours sur le dé-:ordre de sa coiffure, la petite malade avait entouré sa tète d'un cordon élastique très-serré pour tenir sa chevelure emprisonnée dans la résille. Ce lien resta en place plusieurs semaines et on s'aperçut alors de l'existence de la plaie : •l'étonnement fut au comble lorsqu'on constata que le cordon élastique avait été assez puissant pour mortifier tous les tissus ; bientôt survinrent des symptômes de méningite et l'enfant mourut le 21 mars : à l'autopsie, on trouva un sillon faisant le tour du crâne, ayant traversé la plus grande partie de l'épaisseur des os, de sorte que le sommet de la tête ne tenait au reste du crâne que par quelques ponts osseux. » Aucun fait ne pouvait mieux démontrer la puissance de la ligature élastique. Encouragé par un exemple si trappant, Dittel opéra avec un plein succès une tumeur érectile de la tempe, d'autres tumeurs érectiles, des fistules à l'anus, un carcinome de la mamelle, les artères poplitées, tibiale antérieure et péronière, l'hydrocèle, un prolapsus du rectum, un phimosis, une castration, trois amputations de jambe, etc. Après plusieurs autres opérations pratiquées par divers chirurgiens, Krishaber {Revue scientifique de la France et de l'étranger, 11 juillet 187-4) étudia l'action physiologique de la ligature élastique, après l'ischémie préalable du membre, sur la température, la sensibilité et l'irritabilité des tissus, et Allingliam, chirurgien de l'hôpital Saint-Marc, publia un grand nombre de succès obtenus par l'emploi de la ligature élastique dans l'opération de la fistule à l'anus. La même année j'exposai à mes é\è\t?, [Montpellier médical, 1871) le résultat de n>a pratique, et je démontrai par de nombreuses observations la supériorité de la ligature élastique sur tous les autres moyens de diérèse dans les opérations nécessitées par des polypes du rectum, du pharynx, de l'utérus, par de nombreuses fistules à l'anus, dont une s'ouvrant sur la fesse droite n'était pas à moins de 16 centimètres de l'anus, s'ouvrait dans le rectum à 10 centimètres de l'anus et avait un trajet de 13 centimètres, par des hypertrophies et des allongements du col utérin, par l'inversion utérine et l'amputation du corps de la matrice dans le vagin, même par l'amputation de la langue, quoique je préfère ici le thermocautère, enfin par des polypes utérins de diverses grosseurs, des épilhéliomas en chou-fleur du col et surtout par une tumeur de la lèvre postérieure de la matrice, remplissant l'excavation comme une tête de fœtus à terme, se continuant sans ligne de démarcation avec la lèvre postérieure hypertrophiée et qui tomba après une vingtaine de jours de l'application d'un tube en caoutchouc que je pus porter à la racine de la tumeur à l'aide des tubes métalliques de Goocli, qui y creusa un sillon, bien que, après l'avoir serré autant que possible, ce tube élastique, momentanément retiré pour laisser se dissiper quelques accidents menaçants, mesurât 13 centimètres, et dont on put finir par débarrasser la malade en morcelant la tumeur sans qu'il s'écoulât une goutte de sang, pour la retirer du vagin qu'elle avait effroyablement distendu. Parmi toutes les autres opérations que j'ai exécutées au moyen de la ligature élastique, les deux que je viens de citer (celle de la profonde fistule anale et de l'énorme tumeur de la lèvre postérieure de la niatrice) m'ont démontré quelle puissance peut déployer un tube en caoutchouc et combien on peut compter sur la ligature élastique ulcérative pour pra-
tiquer certaines opérations qu'on ne pourrait entreprendre autrement sans faire courir au malade les plus grands dangers. Inutile d'ajouter que loisque les tumeurs, séparées du reste de l'organisme par l'ulcéralion du pédicule, se désorganisent et engendrent des sucsputrides, surtout dans une cavité, comme le vagin ou le rectum, il l'aut multiplier d'heure en heure les irrigations antiseptiques pour prévenir tout accident de septicémie. Mais il est aisé de mettre les malades à l'abii de tout accident de ce genre et il faut reconnaître que l'on possède désormais dans la ligature élastique un moyen de diérèse lente, non sanglante, auquel aucun autre ne peut être comparé.
Lorsqu'on applique la ligature élastique dans une région abordable, on serre le tube ou le fil de caoutchouc autant que possible et on l'empêche de revenir sur lui-même en liant fortement les deux bouts à l'aide d'un fil solide bien ciré, ou en passant les bouts dans un tube de plomb de Galli qu'on écrase sur le lien de caoutchouc pour donner à la constiiction toute sa solidité et l'empêcher de se relâcher. Lorsque le point où doit porter la constriclion est hors de portée, il faut se servir pour le lien élastique des mêmes porte-ligature et serre-nœuds que nous avons vu employer pour les autres liens ou fils de toute espèce : je donne la préférence, comme au plus commode, à l'appareil de Gooch, c'est-àdire à deux tubes métalliques qui portent le lien autour du pédicule, et sont ensuite assujettis sur la même tige de fer munie de deux ou trois anneaux géminés dans lesquels on passe les tubes; les deux bouts du lien élastique, après avoir été distendus autant que possible, sont fixés sur un petit treuil adapté à l'extrémité correspondante du petit appareil (pour la description et la représenfation de cet appareil, voy. ma Trousse gynécolocjiqxœ et mon Traité des maladies de V utérus, des ovaires et des trompes, o" édition, p. H38, Paris, 1880).
Quant à la douleur provoquée par l'application de la ligature élastique, il faut en prévenir le développement avec soin; car, chez quelques malades, elle est très-intense. Je conseille de porter d'emblée la striction à son maximum ; mais, si l'on n'a pas chloroformé le malade, il faut lui pratiquer, avant même l'opération, une injection hypodermique de chlorhydrate de morphine, et même une autre après, si la douleur ne se dissipe pas promptement. Le maximum de constriction, amené dès le premier moment, est le meilleur moyen d'engourdir la sensibilité et de faire cesser promptement la douleur: elle est toujours dissipée quand les effets sédatifs de l'injection hypodermique de morphine touchent à leur terme. Si l'on n'a pas de morphine à sa disposition , ou si l'on ne peut exposer le malade aux petits accidents que son administration entraîne parfois parce que ce malade doit voyager, retourner chez lui, etc., comme il m'arrive quelquefois pour des fistules à l'anus de dimensions ordinaires que je puis opérer dans mon cabinet, eu posant le diagnostic et sans désemparer, il faut alors passer deux fils au lieu d'un et n'eu serrer qu'un modérément ; quelques heures de cette constriction, vingt-quatre heures au plus, engourdissent la sensibilité, et le lendemain on peut porter la constriction à son maximum, soit sur ce premier fil, soit sur l'autre, sans produire aucune douleur et sans nuire en rien à la production ultérieure de l'effet ulcératif.
La cautérisation est le second moyen de destruction ou de désorganisation amenant la solution de continuité. Elle agit également, mais avec des résultats divers à certains égards, quand elle est physique et quand elle est chimique.
La première s'appelle cautérisation actuelle, la seconde potentielle. La pre-
mière détruit les tissus en les chauffant au point d'en coaguler l'albumine, J'en allumer les corps gras ou hydcocarbonés en les combinant avec l'oxy^fène, d'en réduire les éléments en partie à l'état de gaz qui s'évaporent, en partie à l'état solide et dur de charbon qui devient un corps inorganique, un vrai minéral, enfin toute organisation est détruite par cette combustion et il ne reste que ce résidu solide, connu sous le nom d'eschare, protégeant lui-même, une fois produit, les tissus sous-jacents, et limitant, par conséquent, l'action du feu à une profondeur relativement assez minime. La seconde désorganise les tissus, en provoquant des réactions chimiques, en vertu des affuiités qu'elle réveille et des décompositions qui se produisent dans les sels, les alcaloïdes, les acides organiques ; il résulte de ces décompositions la formation de nouveaux composés inorganiques formant aussi une sorte de croûte, qu'on appelle égalemen t eschare, à la surface de l'organe atteint par le caustique, et en même temps une altération chimique plus profonde que celle produite par le feu, à ciuse de la pénétrabilité du tissu par l'agent chimique destructeur qui, par sa lluidité, s'insinue plus ou moins profondément à travers les éléments organiques. De là des applications thérapeutiques variées, une action modificatrice directe ou indirecte, dérivative ou révulsive, dont on tire parti dans le traitement des maladies, action si puissante qu'on a attribué toujours aux caustiques et surtout au feu une part importante, un rôle tout-puissant dans la cure des maladies : de. là l'aphorisme célèbre d'Hippocrate : « Ce que les remèdes ne guérissent pas, le ferle guérit; ce que le fer ne guérit pas, le feu le guérit; ce que le feu ne guérit pas est incurable. » Mais ce n'est pas l'action modificatrice de la cautérisation que nous avons à rechercher ici, c'est seulement son action destructive, et la manière dont on peut la diriger pour en obtenir des solutions de continuité : en un mot, c'est comme agent de diérèse que nous devons l'étudier, en recherchant quelle différence il y a entre les solutions de continuité produites par la cautérisation et celles qui sont produites par les autres moyens de diérèse, quelle différence il y a entre celles du feu et de ses diverses sources (fer rouge, galvano-caustie, thermo-cautère) et celles des caustiques et de leurs divers composés chimiques (acides, alcalins, métalliques).
Cautérisation actuelle. On s'est servi du feu en chirurgie, même comme moyen de diérèse, dès l'antiquité. Sans remonter à Galien, àCel>e, à iiippocrate, nous savons que les Arabes se servaient non-seulement de cautères comme les nôtres, mais même de faucilles rougies au feu pour se tenir à l'abri de l'hémorrhagie, en coupant les chairs, dans les amputations des mamelles, des membres, etc. Les Ions effets de la cautérisation ont été consignés jusqu'aux dernières années qui ont précédé notre siècle dans des ouvrages spéciaux qui témoignent de l'importance qu'on lui attribuait (Marc-Aurèle Séverin, Chirurgie efficace, traduction de l'ouvrage du médecin de Naples dont voici le titre : De efficaci medicinâ lihrit res, quâ herculeâ quasi manu armatâ cuncta mala proteruntur. Francfort, lL)46, in-folio. — Percy, Pyrotechnie chirurgicale, Metz, 1794).
La cautérisation actuelle ou par le feu se pratique par l'appli-'-ation sur la partie que l'on veut désorganiser de corps en combustion, depuis les gaz jusqu'aux métaux les plus durs, le fer et le platine, et de fds de platine portés au rouge par le passage de l'électricité (galvano-caustie).
Le moyen le plus simple, le plus anciennement pratiqué, le plus usité de tout temps et le plus répandu encore de nos jours, c'est un instrument de fer ou d'acier qu'on appelle cautère, composé d'un manche de bois (isolant), d'une
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tige de métal et d'une extrémité de même métal ou de platine diversement figurée, en couteau, en hache, en plaque ronde ou ovalaire, comme une pièce de monnaie, en cône, en olive, en pointe, en pointe aiguë ou aiguille, en bec d'oiseau par l'interposition d'une boule, réservoir de calorique entre la tige et la pointe. On le fait chauffer sur des charbons ardents. Quand on n'a pas besoin de très gros cautères, on se contente d'instruments déliés, qui n'en servent pas moins à faire de nombreuses cautérisations de tout genre et qu'on chauffe aisément, sans l'effrayant appareil du fourneau à charbon, simplement par un jet de flamme d'une lampe à alcool éolypile, dite lampe du soudeur, parce que c'est celle dont les ferblantiers et autres ouvriers se servent pour faire leurs soudures. A l'aide d'un petit support mobile que j'ai fait construire pour mes cautères, celle application d'un instrument de Tinduslrie à la chirurgie me rend tous les jours les plus grands services : non-seulement je pratique, à l'aide de ces instruments, toute sorte d'ignipuncture, mais encore des sections non sanglantes, en diverses directions, grâce aux formes variées que j'ai données à ces sortes de petites haches droites, coudées, courbées, etc.
On a imaginé de remplacer le fer en combustion par une flamme de gaz . d'éclairage, c'est-à-dire par le gaz en combustion. Dans ce cautère à gaz, le gaz contenu dans une vessie de caoutchouc dont on le chasse lentement par un petit orifice pratiqué à l'extrémité d'un tube métallique armé d'un manche de bois pour eh faciliter le maniement est allumé au moment de sa sortie, et, . en maintenant ce jet de flamme plus ou moins longtemps sur le même point, non-seulement on y brûle les tissus et on y produit une eschare, mais on brûle l'eschare elle-même et on propage ainsi la cautérisation actuelle beaucoup plus profondément qu'on ne peut le faire en appliquant, même à plusieurs reprises, sur le même point, un cautère nummulaire, cylindrique, olivaire, etc.
A l'aide du cautère actuel, du cautère de fer porté au rouge, au rouge cerise, au rouge blanc, on peut faire plusieurs sortes de brûlure ou de cautérisation. On en distingue de trois sortes : la csLuiéiissilion objective ou par simple rayonnement qui produit l'érythème, même la vésication, et par suite une révulsion ou une dérivation plus ou moins énergique, mais rien de plus ; ce n'est pas encore de la diérèse ; la cautérisation transcurrente, lignes de feu promenées à la surface d'un organe, y produisant dès raies de feu, des pointes de feu, c'està-dire une solution de continuité, mais superficielle et utilisée pour produire une révulsion ou une dérivation, c'est-à-dire un effet thérapeutique médical plutôt que chirurgical ; la cautérisation inhérente qui pénètre plus ou moins profondément le tissu, dans l'épaisseur duquel on plonge le cautère à plusieurs reprises, divisant l'eschare produite en premier lieu, pour faire pénétrer la solution de continuité plus profondément, quelquefois au point de traverser l'organe de part en part et allant jusqu'à en séparer ou détacher complètement ou pcr aphorèse une partie telle qu'une partie de la langue ou du col de l'utérus. D'autres fois, c'est une ponction plus ou moins profonde que l'on pratique au lieu d'une section : telle est l'ignipuncture non-seulement des parties molles, mais des os.
11 faut bien se rappeler que, lorsque le cautère est porté au rouge blanc, il détruit si rapidement le tissu qu'il en produit la section nette comme avec un instrument tranchant, ouvrant la lumière des vaisseaux et donnant lieu à des hémorrhagies aussi sûrement qu'avec le bistouri. Loi'squ'on veut bénéficier des avantages de la cautérisation actuelle, le cautère doit être chauffé au rouge
sombre, tout au plus au rouge cerise : il faut appuyer sur le lieu d'application pour l'y faire pénétrer d'un ou plusieurs millimètres et le tenir en place quelques instants pour que la chaleur se répande autour et oblitère les vaisseaux ; puis à l'aide d'un second cautère, toujours au rouge cerise ou au rouge sombre, on divise cette première eschare et on pousse un peu plus profondément l'instrument dans le vif, de manière à ne diviser les tissus que lentement et de proche en proche, sans laisser écouler une goutte de sang. Lorsqu'on pratique i'ignipuncture, il faut faire la ponction avec une grande lenteur et, après qu'on a fait pénétrer la pointe aussi loin qu'on se propose de le faire, il faut la laisser quelque temps dans l'organe, l'y éteindre en quelque sorte avant de l'en retirer ; on évite ainsi l'écoulement de sang et l'on détermine dans le tissu non-seulement la diérèse perforante ou ponction, muis encore une modification s'élendant assez loin tout autour de la piqûre, par la propagation de la chaleur à une certaine distance, moyen souvent héroïque de modifier la vitalité de l'organe et d'ajouter un effet thérapeutique médical à l'effet chirurgical de la diérèse mousse et non sanglante, diérèse sèche, produite par le feu.
Ces règles doivent être observées scrupuleusement, si l'on veut retirer de la cautérisation actuelle tous les avantages que ce mode de diérèse peut apporter à l'exécution de l'opération. — Bossius, Sur la différence des tumeurs à extirper ou à ouvrir simplement, et sur le choix du cautère ou de l'instrument tranchant dans ces différents cas. Prix de l'Académie royale de chirurgie pour l'année 1733, t.I, p. 51 à 100. — Lecat, îd., ihid. — Medalon, Id., ibid. — De la Bissière, Le feu ou cautè»'e actuel na-t-il pas été trop employé par les anciens, et trop négligé par les modernes? En quels cas ce moyen doit-il être préféré'^ Prix de l'Académie royale de chirurgie pour l'année 1755, t. 111, p. 355, t. VII, p. 130, etc. — Louis, Id., ibid.
Le thermocautère de Paquelin n'est autre chose qu'un couteau creux ou une pointe creuse de platine portée au rouge sombre, cerise ou blanc, par la combustion d'un mélange d'hydrogène carboné et d'air porté jusque dans la chambre creuse de platine, où se trouve un fil de platine porté d'abord au rouge par son séjour de quelques minutes dans la flamme d'une hmpe à alcool, avant d'y pousser par l'insufflation le mélange d'hydrogène carboné et d'air qui doit brûler au contact du platine rougi, et dont la combustion indéfiniment prolongée porte ensuite ce même platine à un tel degré de chaleur qu'il est rougi à son tour indéfiniment par cette combustion.
Le grand avantage de ce thermocautère, c'est de pouvoir être entretenu, par l'insufflation du mélange combustible, à un état d'incandescence continu, sans avoir besoin d'être reporté, comme le cautère de fer ou d'acier, dans une nouvelle source de chaleur après qu'on a achevé de l'éteindre dans le tissu, de sorte qu'on peut non-seulement sectionner, diviser plus ou moins profondément un organe à l'aide de cet instrument, mais même disséquer la région presque comme avec un bistouri, et sans avoir de sang. Quand je dis sans hémorrhagie, je suppose une perfection dans le maniement et la marche de l'instrument qu'il est malheureusement presque impossible d'atteindre : les graisses entrent en fusion et s'enflamment, le jeu du soufflet s'accélère ou se ralentit plus qu'il ne faut sans pouvoir être réglé rigoureusement au gré de l'opérateur, d'où tantôt un refroidissement brusque par les liquides de l'organe, qui va jusqu'à éteindie le couteau, tantôt un échauffement au rouge blanc qui ouvre tout à coup des vaisseaux d'un calibre suffisant pour donner une hémorrhagie qui éteint le eau-
tère, oblige à recourir rapidement et inopinément à la ligature ou à tel autre moyen d'hémostase et fait perdre le fruit de l'opération par diérèse sèche; ce sont des inconvénients réels que l'habileté apparente la plus exercée ne parvient pas à prévenir et qui m'ont fait souvent renoncer au thermocautère, quelque ingénieux que soit en réalité cet instrument, pour en revenir à nos petits cautères chauffés par la lampe du soudeur. Pour que la marche de ceux-ci ne laisse rien à désirer il suffit d'avoir deux lampes, d'en tenir les flammes à l'abri des courants d'air et d'avoir des aides dressés à passer au chirurgien le cautère dont il a besoin aussitôt qu'il est prêt.
Le cautère gaJvano- caustique a malheureusement des inconvénients plus grands encore, sans cela le couteau que l'on peut chauffer par le passage du courant galvanique et mieux encore l'anse galvano-caustique de platine auraient sur les cautères ordinaires un avantage incontestable. Je m'en suis servi parfois avec un succès des pkis satisfaisants. 11 faut avoir toujours soin, comme pour tout cautère actuel, de tenir l'anse de platine au rouge cerise seulement, de mortifier complètement par une bonne eschare les premières portions des tissus atteints, avant de faire pénétrer le fil de platine plus profondément et de ne pas couper les tissus vivants par la pénétration du fil, mais seulement l'eschare produite par un contact suffisant de l'anse caustique avec la première couche de ces tissus. Quand on a la certitude que celte première couche est escharifiée, on pénètre à travers l'eschare que l'on sectionne pour arriver au tissu encore intact sur lequel on s'arrête pour faire une nouvelle eschare. Cette nouvelle esbhare sectionnée, on serre l'anse pour arriver sur une partie plus profonde de l'organe et on fait rougir un peu plus le fil pour produire une nouvelle eschare que l'on sectionnera ensuite à son tour. On produit ainsi une diérèse qui finit par traverser toute l'épaisseur d'un organe et par en détacher, sans une goutte de sang, après un temps quelquefois assez long, le polype, ou la tumeur ou la portion morbide qu'on s'est proposé d'en enlever.
Malheureusement, comme je l'ai fait pressentir, le maniement de l'instrument est encore plus difficile que celui du thermocautère de Paquelin, et si l'on n'a pas des instruments tenus toujours en bon état par des constructeurs au courant de toutes les exigences de la marche de ces appareils délicats, il arrive, comme cela m'est arrivé à moi et à bien d'autres, de voir la pile cesser d'agir au milieu de l'opération et l'anse galvano-caustique être hors d'état de devenir rouge de nouveau. Or rien n'est pénible comme l'interruption imprévue d'une opération qu'il faudra recommencer ou qu'on ne pourra terminer qu'en la remettant à un autre jour et par d'aulres moyens. Telles sont les raisons qui ont empêché l'instrument de se répandie comme il l'eût fait certainement sans les inconvénients inhérents à son emploi dont je viens de parler.
Un autre mode de la diérèse par le galvanisme, c'est VélectroJyse. Malheureusement il est encore peu connu et peu réglé. On dit, par exemple, que les divisions (la diérèse) faites par le galvano-caustique, au pôle négatif, donnent lieu à des cicatrices qui ne sont pas rétractiles. On assure que le tissu cicatriciel conserve alors une souplesse qu'il n'a pas à la suite d'autres cautérisations (Leblond, Archives de gynécologie, mai 1878).
On n'oublie qu'une chose, dans cet excès de zèle pour l'électrolyse, c'est que ce qui fait la rétraclilité d'une cicatrice, ce n'est pas la cause de la suppuration; que la section ait été faite par l'instrument tranchant aussi bieu que par le feu ou par un caustique, ce qui rend la cicatrice rétractile, c'est le fait
même de son existence, le tissu qui la constitue, la tendance de ce tissu à être résorbé et à disparaître pour qu'un autre se substitue à lui, l'épaisseur de cette cicatrice (plus elle est épaisse, plus l'absorpiioti sera étendue et par conséquent le rapprochement des parties séparées par la cicatrice considérable) ; mais la cause n'y fait rien. Vous avez beau couper avec le bistouri, si, au lieu de réunir immédiatement, vous laissez suppurer la surface saignante, la cicatrice qui la couvrira se rétractera jusqu'à disparition aussi complète que possible.
C'est la suppuration elle-même et l'épaisseur de la cicatrice qui est la principale cause de la rétraction ou plutôt de la disparition de la cicatrice et du retrait des tissus qui en prennent la place.
Tous ces instruments ont leur indication et sont avantageusement employés, comme nous le verrons bientôt en résumant l'indication générale de la cautérisation. Seulement ils supposent un soin, un entretien et une habileté de manœuvre dont la plupart des chirurgiens ne sont pas doués, quelque aptitude qu'ils aient à pratiquer les opérations, même ce genre d'opération. C'est là la cause que le fer rouge restera longtemps encore le plus en usage de tous les cautères actuels ; c'est aussi la cause ou du moins une des causes que la cautérisation potentielle sera longtemps encore employée comme moyen de diérèse mousse, non sanglante. Les agents de la cautérisation actuelle s'appellent des cautères, les agents de la cautérisation potentielle s'appellent des caustiques.
Cautérisation potentielle. Les caustiques sont des substances qui, par une action chimique sur les tissus, les convertissent en eschares. L'eschare est le résultat de l'altération et de la combinaison chimique du caustique avec les tissus, produisant de nouveaux composés incapables de vivre, en un mot, le sphacèle ou la gangrène, suivant que l'eschare atteint la totalité ou seulement une partie de l'organe. Ils agissent chimiquement sur le cadavre, et rien de plus. Ils agissent aussi chimiquement sur le vivant, mais ils produisent en outre une atteinte vitale primitive bientôt suivie d'une réaction consécutive comme après tout traumatisme. Leurs effets immédiats sont la douleur, l'absorption du caustique, la coagulation consécutive de l'ulbumine et la décomposition des matières organiques constitutives de nos organes, en un mot, la mortification de ces organes ; leurs effets consécutifs, comme pour l'eschare du cautère actuel, l'inflammation ulcéralive, éliminatrice de la pai'tie sphacélée et surtout, suivant la nature du caustique, la liquéfaction ou la solidification du sang, des humeurs, des tissus, sur lesquelles Bonnet de Lyon ajustement appelé l'attention.
La classification des caustiques est difficile. A. Paré les rangeait simplement d'après les degrés en cathéréliques (les plus faibles), septiques et escharotiques (les plus forts, ceux qui produisent une vraie eschare) ; — Samson, d'après leur mode d'application, en pulvérulents, solides, liquides, mous ; — enfin Bonnet, d'après leurs propriétés chimiques et leur action sur le sang, en alcalins (liquéfiants), acides (liquéfiant certaines substances, en solidifiant certaines autres), métalliques (coagulants).
Les caustiques alcalins font des eschares molles; ils sont dissolvants, ne déterminent pas de réaction, donnent lieu à des eschares dont la chute est tardive, dont l'élimination provoque beaucoup de suppuration. Ils servent à l'application des cautères, à l'ouverture des abcès et des kystes, en ayant soin d'inciser l'eschare et de mettre au fond de nouveau caustique pour produiz'e une nouvelle eschare qu'on divise de même pour appliquer encore de nouveau caustique, ce qui finit par amener une diérèse au niveau de la partie moyenne
des eschares avec adhérences contractées par une inflammation adhésive dans
tous les tissus environnants, au delà de la zone où s'établit la suppuration
ulcérative et éliminatrice.
Les caustiques alcalins les plus employés sont la potasse, le caustique de Vienne (cinq parties de potasse, six de chaux, pulvérisées, mélangées, dont on fait une pâte avec de l'alcool et qu'on applique sur le tissu). L'action en est plus circonscrite que celle de la potasse seule; quelquefois l'eschare est sèche, mais c'est rare ; on peut mélanger les deux, c'est-à-dire faire suivre une application de potasse de celle de poudre de Vienne, et réciproquement (Rivallié). Filhos a fait fondre dans une cuiller de fer deux parties de chaux vive, trois de potasse caustique, et il a coulé le mélange en lingots, entourés d'une enveloppe métallique, avec lesquels on peut produire et dessiner des eschares en les mouillant et les tenant appliqués ainsi plus ou moins de temps sur les parties qu'on veut cautériser et sur lesquelles on veut produire des solutions de continuité. — L'ammoniaque ou l'alcali volatil dont on imbibe de l'amidon qu'on applique ensuite sur la peau y détermine une irritation. En combinant une partie de suif, une d'axonge, deux d'ammoniaque, on fabrique la pommade de Gondret qui, appliquée à plusieurs reprises sur un même point, y produit une eschare et par suite une diérèse, mais bien inférieure à celle du caustique Filhos, de la poudre de Vienne, de la potasse, etc.
Les caustiques acides coagulent l'albumine, mais dissolvent la fibrine et peuvent amener des liémorrhagies. Ils sont incommodes à manier par l'opérateur et l'action en est dillicilement limitée chez l'opéré : ils fusent à travers les tissus, donnent lieu à une eschave irrégulière, mais à une cicatrice prompte. L'absorption en est habituellement sans danger, des sels sont formés aux dépens de la décomposition des humeurs avant que l'acide soit absorbé.
On s'en sert pour cautériser les plaies virulentes et envenimées, justement parce qu'ils agissent instantanément et en fusant. Tel est l'acide sulfurique liquide et l'acide sulfurique pâteux; celui-ci se compose tantôt de deux parties noir de fumée, de six d'acide sulfurique (caustique noir), tantôt de deux parties d'acide sulfurique, trois de safran (caustique safrané de Rust) ; l'acide nitrique monohydraté est le meilleur d'après Dumas. 11 a été solidifié par Rivallié, formant pâte avec la charpie, employé contre les tumeurs cancéreuses, scrofuleuses, etc. ; l'acide fluorhydrique employé par Dupuytren contre la pourriture d'hôpital ; l'acide acétique par Lallemand contre la même maladie ; chlorhydrique par Bretonneau contre la diphthérie ; l'acide chromique par Relier contre les bourgeons épithéliaux, les granulations fongueuses, etc. ; le chlorure de brome, auquel Landolfî ajoute les chlorures de zinc, d'antimoine et d'or; mais ces derniers appartiennent à une autre classe.
Les caustiques métalliques produisent des douleurs vives en détruisant les tissus ; mais ils sont coagulants, antihémorrhagiques ou hémostatiques ; ils font des eschares sèches, imputrescibles, profondes, bien limitées, qui se détachent assez promptement. Us peuvent être exposés à l'absorption, d'où résultent des symptômes d'empoisonnement qui doivent rendre le chirurgien circonspect dans l'étendue de leur application en une seule fois.
Le beurre ou chlorure d'antimoine est très-usité pour détruire la pustule maligne ; il est toujours liquide, tantôt mou, par son mélange avec de la farine. — La poudre arsenicale de frère Cônie, de Rousselot, de Dubois : celle de frère Côme est formée de 15 parties de sandragon, 60 parties de cinabre,
8 parties d'ai'sénic blanc, 8 parties d'épongé brûlée, pulvérisée; celle de Rousselot de 50 parties de sandragon, 30 de cinabre, 9 d'arsenic blanc; celle de [kibois de 30 parties de sandragon, 15 parties de cinabre, 2 parties d'arsenic blanc. Celle de frère Côme est préférable, je me suis toujours bien trouvé de l'employer. On la mouille avec du blanc d'œuf, de la salive ou de l'eau gommée, pour en faire une pâte qu'on recouvre de papier souple ou de toile d'araignée dont la dimension ne doit pas excéder celle d'une pièce de 2 francs ; je puis déclarer, après une longue expérience, que ce caustique est excellent pour détruire les tissus cancéreux et amener la cicatrisation de l'ulcère; c'est un moyen de diérèse et en même temps un modificateur puissant des plus avantageux. — Le nitrate d'argent, le chlorure d'or, le sulfate de cuivre, le perclilorure de fer à 30 degrés, le bichlorure de mercure (sublimé corrosif), dont on fait des trocbisques caustiques (2 parties de sublimé, 1 partie de minium, 3 parties de mie de pain), le nitrate acide de mercure (qui a l'inconvénient de causer quelquefois le ptyalisme), sont des caustiques, plus souvent employés -encore comme cathérétiques, et rarement appliqués comme moyen de diérèse. — Mais de tous les caustiques métalliques le plus usité (avec la poudre de frère Come), celui qui a été mis en honneur par Bonnet et toute l'école lyonnaise, Valette, Desgranges, Philippeaux, dont on a abusé pour faire les plus grandes diérèses, des ampiitations de membres, c'est le chlorure de zinc. En le mélangeant avec 2 parties, 3 parties et 4 parties de farine, on a la pâte de Ganquoin n" 1, la plus forte, n° 2, moins forte, n" 3, la plus faible, dont l'utilité pour établir des solutions de continuité dans un grand nombre de cas est incontestable.
On emploie souvent aussi le chlorure de zinc déliquescent ou le chlorure de zinc en solution aqueuse plus on moins concentrée, dans l'épaisseur du tissu cancéreux; on l'a appliqué même sur des tumeurs anévrysmales.
On a imaginé de nombreux instruments variés de toutes les manières pour appliquer ces caustiques, surtout le Ganquoin .
Pour les caustiques liquides on se sert habituellement de pinceaux de blaireau ou simplement de charpie.
Pour les solides, les sels d'argent, de cuivre, etc., de porte-crayons.
Pour les pulvérulents (dont on fait des pâtes), des spatules, des coupes ou cupules (pour les hémorrhoïdes), des compresses imbibées d'eau fraîche pour former les limites à leur application, du sparadrap découpé de diverses formes, du coton roulé, etc.
Pour les caustiques mous, on se sert d'instruments qui d'une part préservent les tissus situés au delà du lieu d'application et qui d'autre part portent et appliquent plus ou moins longtemps le caustique sur l'organe, de manière qu'il ne s'y déplace pas et qu'il y lorme des eschares linéaires dont la chute produit une solution de continuité droite. Telles sont les pinces d'Amussat et les capsules de Jobert pour les hémorrhoïdes, les pinces de Desgranges pour mettre la pâte de Ganquoin et l'appliquer auvaricocèle, aux polypes naso-pharyngiens, etc., la sonde porte-caustique de Lallemand pour le nitrate d"argent avec lequel ce chirurgien cautérisait l'orifice des canaux éjaculateurs, etc.
Comparaison des modes od moyens de diérèse. Pour établir une juste comparaison entre les divers moyens de diérèse, il faut se garer de la tendance de réaction contre le bistouri et les opérations sanglantes qui caractérise la chirurgie des trente dernières années. Celte tendance est inexplicable pour un anatomiste sûr de sa main, et peu soucieux, comme il s'en est rencontré, de
cette nature vivante qui palpite sous ses doigts et avec laquelle il faut compter en réalité plus qu'avec la peau ou les muscles, les os ou les nerfs, les artères ou les veines; et pourtant elle est irrécusable.
Un mouvement de réaction contre le bistouri, dit un auteur que nous aimons à citer (Ollier, Lettre sur la cautérisation à Paris, dans la Gazette médicale de Lyon, 1858), devient de jour en jour plus sensible, non parmi les chirurgiens qu'on pourrait croire atteints de tremb'ement sénile, mais pour ceux qui, pleins de vigueur et d'adresse, ne sauraient être accusés de puiser leur opposition dans la fatigue de leurs mains. Cette réaction, qu'il n'est pas possible de nier, ne dépasse, il est vrai, de justes limites qu'entre les mains de quelques hommes un peu personnels ou trop aventureux, enthousiastes de leurs propres inventions, ou esclaves delà mode. Le reste, c'est-à-dire l'ensemble de la gent chirurgicale, tout en adoptant dans une large mesure des méthodes réputées encore barbares par quelques auteurs, inscrit sur sa bannière le nom de progrès, et, s'il recourt volontiers à la cautérisation et à l'écrasemenl linéaire, à la ligature extemporanée et à la ligature élastique, il ne prétend pas pour cela revenir à l'empirisme suranné des médecins du moyen âge, qui liaient et écrasaient plus que nous et qui cautérisaient encore davantage. Mais, quelque extension qu'on donne ou qu'on refuse à ces méthodes d'opérer, elles n'en sont pas moins acceptées : elles ont droit de conquête, et il faut compter avec elles. Voyons comment cette conquête s'est opérée; voyons surtout si elle est justifiée.
Après les préoccupations mécaniques et instrumentales par lesquelles s'était laissé un peu absorber la célèbre Académie de chirurgie, dont la fondation forme le plus beau titre de gloire de Lapeyroiiie de Montpellier, nous vîmes les efforts, la science, l'érudition, la dextérité, l'imagination des Lassus, des Sabatier, des Roux, des Blandin, des Velpeau, des Lisfranc, des Malgaigne, des Sédillot et de tant d'autres qui s'occupaient moins spécialement de manœuvre chirui gicale , porter l'art opératoire à la perfection. Tout concourut à cette perfection : la précision des connaissances anatomiques, la création de l'anatomie topographique et chirurgicale, la détermination des caractères histologiques, de la résistance, de la rétractilité et de toutes les qualités de nos tissus, l'art de pratiquer les incisions, de leur donner le fini de la forme et de la direction, de circonscrire des lambeaux, de créer des méthodes et des procédés qui répondent aux indications les plus nombreuses et les plus variées, le hasard lui-même apprenant à maîtriser la douleur et dotant la chirurgie d'un baume encore plus inespéré que désiré, et les conquêtes de l'art enrichissant la chirurgie de moyens antiseptiques propres à détruire ces germes de fermentation putrides découverts par la science et à prévenir sûrement la septicémie, ce redoutiible empoisonnement des opérés.
Héritier de ces conquêtes, le chirurgien de nos jours entre dans la carrière au moment oui tout semble préparé pour favoriser son action et enhardir son esprit. Jamais sa main ne fut plus sûre, ni dirigée par une connaissance plus précise ; jamais la certitude de la science ne prêta à l'inexpérience une plus courageuse audace; jamais la facilité de voir et de s'exercer ne fortifia davantage le cœur contre cette compassion inopportune ou cette timidité dangereuse qui n'a d'excuse que dans le défaut de vocation. Et pourtant, c'est alors qu'il se désarme! c'est alors qu'il éloigne le bistouri et le couteau de ses mains pour piendre les ligatures, le fer rouge et les caustiques !
Oui, sans doute, ce n'est pas une exagération ; la chirurgie n'a pas fait un
pas depuis trente ans, sans avoir à sa portée un serre-nœud, un caustique ou un récliaud.
La cautérisation, la ligature, l'écrasement linéaire, la corapression, l'arrachement, tous les moyens de diérèse, d'exérèse, de destruction, rivalisent contre l'instrument tranchant et réagissent à l'envi contre le couteau et le bistouri.
La cautérisation ouvre la marche [voy. Philipeaux, Traité pratique de la cautérisation d'après renseignement clinique de M. le professeur Bonnet de Lî/on, Paris, 1856). Elle n'est plus, comme aux mains des anciens et des Arabes, un bouclier pour parer aux accidents immédiats ; depuis A. Paré, la ligature des artères semblait assurer son inutilité, et les progrès dans l'art d'opérer avaient rendu à la main intelligente sa supériorité sur le rôle des caustiques aveugles. Elle n'est plus la massue d'Hercule avec laquelle Marc-Aurèle Séverin frappait, un peu au hasard, dans sa médecine efficace. Elle nous est revenue, il est vrai, appuyée de nouveaux principes, mais aussi envahissante qu'elle fut jamais et prête à régner despotiquement sur toute la chiiurgie.
Les travaux de Pouteau, de l'ercy, de Larrey, sont dépassés. Il ne s'agit plus seulement de raies de feu autour des tumeurs blanches ou de 1ers rouges portés sur les surfaces saignantes inaccessibles aux doigts, pour arrêter les hémorrhagies profondes-
Quant aux déclamations de quelques hommes prévenus ou à l'affectation exagérée des compatissants pour ses prétendues victimes, on serait mal venu à les renouveler ; la cautérisation sent trop sa force pour daigner les réfuter.
Sous ([uelle forme n'a-t-elle pas été employée, et à quelles maladies ne l'at-on pas appliquée?
Tous les agents de cautérisation ont été mis à contribution : le fer rouge de toutes dimensions, de toute forme, de toute nuance. Nous avions la cautérisation objective, franscurrente, inhérente, M. Sédillot a ajouté la cautérisation ponctuée, d'autres la cautérisation pénétrante, etc. ; les caustiques liquides et les caustiques solides, les acides et les alcalis, les métalloïdes et les métaux, le nitrate acide de mercure, le nitrate d'argent, la potasse, la pâte de Vienne, le caustique Filhos, le chlorure de brome, le chlorure de zinc surtout, caustique Canquoin, appliqué sous forme de pâte, seul ou a la faveur d'instruments spéciaux, en plaques (sparadrap), en sétons de fil, en trochisques, en flèches (circulaire, paral!è'e, en faisceaux, centrale), le galvanisme, le fil de platine rougi par la pile (Middehlorpf), l'hémisphère de platine chauffé au chalumeau par le gaz hydrogène ou l'étlicr enllammé et un courant d'air, suggéré à M. Mathieu par M. Masson, et enfin le thermocautère du docteur Paquelin. Dieu sait si de nouveaux caustiques sont encore à trouver 1
11 n'est pas de maladie qui n'ait été soumise à ce traitement devenu tout à fait à la mode, surtout en certains lieux. On ne s'est pas contenté de l'appliquer à l'hémostasie, à la modification des ulcères et des engorgements du col de l'utérus, des tumeurs blanches, des bubons, des adénites, des loupes, des hémorrhoïdes, des tumeurs érectiles, des varices, de la phlébite, des divisions du voile du palais ou des cloisons recto-vaginale et vésico-vaginale, des fistules lacrymales, urétbrales, et des tumeurs de toute espèce; mais on na pas craint de l'appliquer à la destruction des anévrysmes (MM. Bonnet (de Lyon), Girouard (de Chartres) {voy. Philipeaux, ouvrage cité) ; des cancers (MM. Canquoin, Girouard, Manec, Landolfi, etc., ont surtout, dans ces derniers temps, attaché
512 OPÉRATJON.
leur nom à celte méthode) , à l'a^hiputation de la verge (par M. Bonnet, à l'aide du fer rouge cultellairc) {votj. Pliilipeaux, ouvrage cité), à la taille sus-pubienne (De la taille hypogastrique pratiquée au moyen (lelacautérisatioti,\)Sir\à\el[e, chirurgien en chef de la Charité, à Lyon, 1858) et, le dirai-je ! à l'amputation des membres (Mil. Girouard, Sahnon et Maunoury (de Chartres) voy. {Union méd., 1856; Gaz. hebd., même année; Arch. gén. de méd., 5^ série, t. IX, p. 81, Paris, 1857).
Quoiqu'il soit difficile de caractériser d'un trait les tendances de la chirurgie d'une époque, on peut dire cependant que ce n'est pas le trait le moins caractéristique de la chirurgie actuelle, de voir depuis plus de trente ans la cautérisation sous une forme ou sous une autre, après avoir été remise en honneur à Lyon, tendre à devenir, à Paris comme partout, de jour en jour d'un emploi plus fréquent.
Tandis que l'Académie de chirurgie, voulant s'éclairer sur la valeur de la cautérisation (dont on avait horreur sous le règne du timide Dionis et que les hommes les plus recommandables délaissaient de plus en plus), se vit obligée d'appeler à deux reprises sur cette méthode l'attention de ceux qui se disputaient ses couronnes, aujourd'hui, au coniraire, non-seulement la cautérisation n'a plus d'adversaires systématiques, mais elle est en voie de reprendre, avec abus, les droits que deux siècles de réaction lui avaient enlevés en faveur de l'instrument tranchant.
11 faut convenir que M. Bonnet et l'école lyonnaise, qui ont eu la plus grande part dans cette réaction des caustiques contre le bistouri, ont suivi, pour progresser dans cette voie, une théorie scientifique.
Voyant que les plaies par instrument tranchant étaient sujettes à une série de complications fâcheuses, tandis que les cautérisations accidentelles offraient ces complications avec une rareté relative qui a permis, oiit-ilscru, de les en déclarer en principe exemptes, ils ont cherché d'abord à faire profiter de cette immunité un certain nombre d'opérations, en remplaçant le bistouri par les caustiques. Cette idée, éminemment conservatrice, malgré son .apparence de cruauté, a fait le tour de la médecine opératoire, et elle a sur plusieurs points donné lieu à d'utiles réformes. , ^
Ne considérer la cautérisation que comme agent destructeur, c'est ne voir que ses avantages les plus contestables. Mais, si l'on étudie son mode réel d'action, sa sphère d'application peut s'étendre fort loin : aussi les indications de la cautérisation sont bien formulées, son but est catégoriquement défini: éviter l'inflammation érysipélateusc, les suppurations diffuses, la phlébite; modifier chimiquement des tissus ou des matières organiques en voie de décomposition; imprimer aux actes vitaux une impulsion curatrice, établir, par. exemple, des adhérences salutaires, agir par conséquent avec un haut degré d'innocuité dans les cas où l'intervention de l'instrument tranchant serait insuffisante ou péril- ' leuse ; modiher des surfaces ulcérées, transformer en plaies simples des ulcères ront^eants ou des plaies virulentes ; diviser sans produire de surface saignante proprement dite ; réunir à la faveur du travail de cicatrisation ; en un mot, réveiller l'énergie de la nature, favoriser les actes de sa faculté médicatrice, diriger la marche de ses opérations plastiques ou de ses opérations dcslructives.
Mais ces indications se retrouvent-elles au même degré dans toutes les opérations auxquelles la cautérisation a été appliquée ? Assurément non, et l'on peut affirmer que, dans un certain nombre, les contre-indications, plus nombreuses
ou plus puissantes, auraient dû arrêter la main du chirurgien trop entraînée par le vertige de la mode.
L'opération de l'anévrysme, la destruction des cancers, l'amputation des membres, sont du nombre de celles pour lesquelles la réaction contre le bistouri ne nous paraît pas heureuse. Sans parler des indiscrétions qui ont révélé aux praticiens prudents les hémorrhagies foudroyantes à la chute des eschares, les récidives du cancer, les pénétrations de la plèvre, les cicatrices vicieuses, les moignons dilformes et douloureux, tous ces désastres de la cautérisation, qui ne comprend que l'action du caustique échappe autrement que le couteau à la main de celui qui l'applique ? Qui ne comprend que l'action du caustique, suffisante à produire des adhérences ou à modifier une surface ulcéreuse, est incapable d'oblitérer un gros vaisseau, de changer une infiltration cancéreuse en un blastème physiologique, ou d'imprimer aux tissus des propriétés nouvelles qui préservent les opérés des récidives? 11 ne faut pas demander aux caustiques ce qu'ils ne peuvent pas donner : ni la régularité opératoire, cachet du véritable chirurgien ; ni le don de discerner le tissu malade du tissu sain, encore moins la propriété de détruire l'un en épargnant l'autre.
Employés avec cet abus d'application dont ils menacent la chirurgie moderne, ils cesseraient d'être ce qu'ils peuvent rester dans une juste mesure, les auxiliaires de la nature, pour devenir les armes dangereuses de l'ignorance, de la maladresse ou de la timidité.
J'ai vu déjà un assez grand nombre de ces effets désastreux, des rétrécissements, même des oblitérations de canaux ou d'orifices naturels, tels que l'orifice du museau de tanche, pour mettre notre génération chirurgicale en garde contre l'abus des caustiques, abus d'autant plus dangereux que l'innocuité primitive de ces agents n'en arme que trop facilement les mains de praticiens d'autant plus audacieux qu'ils sont moins instruits.
Après la cautérisation, Vécrasement linéaire est la grande méthode chirurgicale qui se dispute la faveur des chirurgiens.
Il ne faut pas confondre l'écrasement linéaire avec la ligature ; la ligature est en quelque sorte une escharification circulaire produite par un fil. La mortification du pédicule d'une tumeur, au lieu d'être produite par l'action destructive d'un agent chimique ou du feu, est produite, dans la ligature, par l'arrêt forcé de la circulation, et le résultat de cette manœuvre, c'est d'amener noti-seulement la diérèse dans le point où siège la constriction, mais l'adhésion des parties voisines, l'ulcération des tissus et tous les degrés de l'acte naturel d'élimination. Aussi acceptons-nous dans la même mesure les avantages de la ligature et ceux de la cautérisation, et regardons-nous comme un progrès l'application de cette méthode par M. Rigal à la destruction du goitre, des tumeurs érectilcs, des polypes, etc., heureux de voir profiter cette application des avantages incontestables de la méthode sous-cutanée {Mém. de la Soc. de chir. de Paris, t. III, p. 405. Paris, 1853). D'ailleurs la ligature, tout en se substituant dans ces occasions au bistouri, n'a pas eu et ne pouvait pas avoir les mêmes prétentions d'envahissement que la cautérisation.
Il n'en est pas de même de l'écrasement ; celui-ci est la division des tissus, non brusque, rapide et nette, comme par le bistouri, non plus lente, ulcérative et confiée à la nature, comme par la cautérisation, mais graduée, successive, forcée, par la constriction qu'exerce une chaîne métallique qui confond, étire et arrache les éléments histologiques de nos organes, dont l'extensibilité et la com-
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piessibilité poussées à leur dernière limite finissent par être vaincues. La promptitude d'action, inférieure à celle de l'instrument tranchant, accuse cependant la main du chirurgien et satisfait à l'urgence ; d'autre part, ce mode d'action, favorisant l'hémostasie et même jusqu'à un certain point l'anesthésie, assure l'accomplissement des actes naturels de cicatrisation, indépendamment de l'intervention des moyens chirurgicaux dont l'application immédiate aux surfaces saignantes est habituellement nécessaire. L'introduction dans la pratique de Vécrasement linéaire, comme mode spécial de diérèse et comme méthode générale substituée à celle de la division par l'instrument tranchant, est due à Chassaignac, chirurgien à l'hôpital de Lariboisière, qui n'est certainement pas la moins originale et la moins accentuée des figures chirurgicales de notre temps où la vulgarisation des idées scientifiques tend à effacer chaque jour davantage les vraies individualités. 11 a exposé sa méthode dans un livre intitulé : Traité de Vécrasement linéaire; nouvelle méthode pour prévenir V effusion du sang dans les opérations chirurgicales. Paris, 1856.
En prolongeant notablement l'opération, l'écrasement peut préserver de l'hémorrha;.'.ie, et peut-être de l'inflammation des veines qui s'oblitèrent, et sous ce rapport nous approuvons son application à l'amputation de la langue, à la destruction des hémorrhoïdes, à l'ablation des polypes, à l'excision du col utérin, et nous avons eu à nous louer de son emploi.
Mais ces avantages compensent-ils les inconvénients ou les dangers de son application, lorsqu'on l'étend à l'ablation de la verge, des tumeurs du sein, du sarcocèle, à l'opération de la taille, et surtout à l'amputation des membres?
Comment comprendre qu'un chirurgien aussi intelligent que hardi, M. Maisonneuve, ait pu proposer d'amputer la jambe ou la cuisse par une méthode décorée du nom de diaclastique, revêtue des caractères du plus naïf empirisme ? (Séance de VAcad. des sciences, 26 avril 1858. Voy. aussi Mém. sur une nouvelle méthode d'amputation dite diaclastique ou par rupture, par M. Maisonneuve, dans la Gaz. méd. de Paris, 1858, p. 290.) Si c'est là du progrès, c'est bien le cas dédire que, dans notre art, l'extrême perfection touche à la simplicité originelle la plus naïve. Amputer un membre par la méthode diaclastique, c'est commencer par fracturer l'os à l'aide d'une puissante machine, puis diviser toutes les chairs entourées des téguments, comme le pédicule d'un polype dilacéré par l'écrasement d'une forte chaîne métallique ; c'est tourner le dos à tous les peifectionnements de civilisation chirurgicale, si je puis ainsi dire, acquis par deux mille ans de pratique, pour retourner à la grossière barbarie de l'empirisme s'essayant à imiter brutalement la nature; c'est partir d'un principe vrai pour arriver à une conséquence fausse.
Car, ne nous y trompons pas, depuis cinquante ans la phlébite, la suppuration, l'infection purulente, sont les écueils des amputations et les épouvantails des chirurgiens. N'ouvrir les veines qu'après les avoir oblitérées, en effacer le calibre, en déterminer l'inflammation adhésive, voilà le but que poursuivent les opérateurs. Faire opérer, s'il est possible, les amputations par la nature et lui faire éliminer un membre comme elle élimine une eschare, un tissu mortifié, par ses propres forces, en ralentissant, mais assurant le succès de ses actes par des actes préservatifs ou curatifs concomitants, telle est la pierre philosophale dont ils cherchent à armer leur main en guise de couteau.
Cette manière d'opérer nous paraît comparable, caries extrêmes se touchent, à celle par laquelle Mnyor avait prétendu renouveler l'art des amputations, en
OPÉKATIOX. 515
remontant à Botal, Jacob, CasnauJ, à l'aide d'un billot et d'un couperet, ou d'une véritable guillotine, l'instrument le plus parfait de sa prétendue méthode, qu'il décorait du nom de lachylomie. M. Maisonneuve ne se préoccupe plus de la douleur, comme faisait Mayor, puisque nous en possédons l'antidote, mais de la section nette des chairs qui ouvre les veines, de la scie qui ouvre le canal médullaire, de la phlébite, de la myélite, de la suppuration, de la résorption purulente par les veines des os, dont Gauvière (de Marseille) avait espéré préserver ses opérés en substituant toujours l'amputation dans l'article à l'amputation dans la continuité; et dès lors il broie, il casse, il arrache les membres, comme si une pareille brutalité garantissait mieux les opérés contre les suites du traumatisme que la netteté de la section et du trait de scie.
Reste à savoir si la diaclasie sera préférable à la lachylomie (comme on appelait le procédé expéditif de Mayor), et si les manières dilacérantes et fracturantes de M. Maisonneuve seront moins plaisantes, abstraction faite du sort des opérés, que les procédés lachytomiques du paradoxal chirurgien genevois. Mayor se préoccupe àncilo. Citissime sit tulo; c'est ainsi qu'il transforme à son usage l'adage : Sat cito, si sat tulo. On peut bien dire qu'il n'en est pas de même de M. Maisonneuve : son procédé est-il sûr, tulo ? je n'en vois pas de raison suffisante : un os fracturé, un membre arraché, me paraissent fournir plus de prise aux inflammations suppuratives qu'un moignon dont les lambeaux se soudent par adhésion, lorsque la réunion immédiate est bien opérée. Il est toujours bien certain de ne pas réaliser lejucunde, ni dans l'exécution, ni dans le résultat final.
A quoi serviraient donc les beaux travaux sm' les diverses méthodes de pratiquer ces salutaires opérations, les longues et fructueuses études sur les amputations en un temps ou en plusieurs temps, circulaire ou à lambeaux, sur les kmibeaux supérieur ou inférieur, externe ou interne, mince, demi-épais, bien nourri? A quoi serviraient les règles si précises et si victorieuses de la coaptation, de la suture, de la position, par lesquelles, dans les limites des contingences Immaines, nous assurons l'adhésion immédiate, nous prévenons les plilébites, la suppuration, l'infection purulente?
Non, le couteau et la scie ne sont pas "seuls coupables de ces accidents : sachons respecter les avantages qu'ils nous offrent, au lieu de racheter par une exécution déplorable les avantages problématiques de la cautérisation ou de la diaclasie. Ajoutons aux avantages mécaniques des instruments tranchants les avantages physiologiques de la réunion immédiate ;ajoutoas-y les avantages plus grands encore des préparations du malade, des soins consécutifs, de ce cortège de précautions dont le véritable chirurgien entoure ses opérés : alors sans doute Ifôus trouverons dans ces soins intelligents et dans les actes réparateurs par lesquels la nature y répondra, un préservatif des accidents si redoutés à la suite de l'amputation, infmiment préférable au changement du couteau enécraseurou en caustique.
Ce n'est pas que nous soyons plus attaché au bistouri que nos contemporains et que nous traitions de barbare ou de sauvage h chirurgie qui sait abandonner le couteau pour employer à temps la cautérisation, l'écrasement, voire même l'arrachement; mais c'est que nous voulons réserver l'emploi de ces nouveaux moyens pour leurs véritables indications, et que nous ne voulons pas plus la réaction contre le bistouri que l'abus du bistouri lui-même.
Combien de fois, à l'imitation de Lallemand, notre maître, n'avons-nous pas
l\i^ OPERATION.
pratiqué l'arrachement avec torsion, pour éviter les accidents qu'aurait produits une dissection imprudente dans la région parolidienne, autour de l'articulation temporo- maxillaire, ou dans telle autre région dangereuse! Combien de fois a'avons-nous pas employé avec succès les caustiques ou l'écraseur!
Si donc Ton a adressé intempestivement le reproche de sauvagerie aux méthodes nouvelles dont nous venons de parler, nous ne serons pas des derniers à réfuter ces reproches. Nous n'aurons d'ailleurs qu'à emprunter cette réfutation à la brillante plume d'un de nos chirurgiens publicistes les plus distingués. Ces lignes serviront en même temps, comme un dernier coup de pinceau, à donner le cachet final delà tendance que nous avons signalée dans les pages qui précèdent : la tendance à réagir contre les opérations sanglantes.
« De tout temps, dit M. Verncuil (Gazette hebdomadaire, iS^S, n° 26, p. 452), un certain nombre de chiiurgiens, non contents d'invoquer la fragilité humaine dans la personne de l'opérateur, se sont également beaucoup préoccupés de la fragilité de l'opéré, qui meurt trop souvent d'hémorrhagie, de phlébite, d'érysipèle, etc., à la suite des opérations le plus brillamment exécutées. Ceux-là ont cherché à remplacer le scalpel par des moyens physiques, chimiques ou mécaniques, qui rompent, déchirent, calcinent les tissus, mais qui en résumé entraînent bien moins d'accidents. Peu préoccupés de satisfaire l'assistance par la prestidigitation opératoire, ils mettent le temps à la besogne et disent : Sat cito, si sat tuto. La cautérisation avec ses mille procédés, la galvano-caustique, la compression, les injections iodées, l'écrasement linéaire, la méthode sous-cutanée, la lithotritie, c'est-à-dire les plus belles conquêtes delà chirurgie moderne, sont nées de cette tendance conservatrice qu'il importe, à notre avis, de poursuivre et de perfectionner à tout prix, nam agitur de pelle liumana. Chirui'gie peu brillante, mais éminemment humaine.
« Qui ne préfère la dilatation forcée, pour la fissure de l'anus, àl'incision en coup de sabre de Boyer? On ne craint plus d'éteindre cinq ou six cautères rougis à blanc sur un prolapsus rectal ou sur des hémorrhoïdes, et qui oserait aujourd'lmi réséquer avec le bistouri un bourrelet anal volumineux?
« Quand on se sert de l'écrasement linéaire pour amputer la langue, l'opération est à la vérité fort longue, sans péripétie; le sang ne coule pas à flots, et le silence n'est interrojnpu que parle petit bruit sec du ressort qui serre la chaîne; alors l'auditoire, qui souvent vient à l'hôpital chercher des émotions au moins autant que de la science, s'éclaircit peu à peu. C'est désagréable; mais quelle est la plus sauvage : de cette méthode ou de celle qui consiste à couper la langue avec le bistouri, au fond de la bouche inondée de sang, que le malade suffoqué projette en gerbe sur l'assistance, de ce sang dont il faut tarir la source en plongeant le fer rouge dans cette cavité d'oiî s'échappent alors des nuages d'une fumée épaisse et infecte?
«Je ne veux pas seul me mettre sur la scène, ajoute M. Verneuil, mais je puis dire que la plupart des jeunes chirurgiens de Paris, mes camarades d'étude et d'amphithéâtre, s'inscrivent contre l'instrument tranchant, alors que bien véritablement leur main armée du bistouri ne tremble guère, et qu'ils n'ont pas oublié où sont les nerfs et les vaisseaux qu'il faut ménager. » L'aveu est précieux à enregistrer.
« H n'y a qu'une chirurgie sauvage et barbare : c'est celle qui sacrifie l'opéré à l'opération, celle qui mutile le malade que la thérapeutique pourrait guérir ; celle qui ampute les membres qu'on pourrait conserver, qui traite par la liga-
ture les anévrysmes qu'on peut oblitérer par la compression, qui lie les varices qu'on peut injecter avec le perchlorure de fer, qui enlève avec le bistouri les loupes dont une traînée de caustique amène l'exfoliation, qui fend les rétrécissements qu'on peut guérir par la dilatation, etc. »
Ainsi s'exprime M. Verncuil, un des représentants les plus aguerris de notre jeune génération chirurgicale. Qu'on juge maintenant de la nature et de l'intensité de la réaction que je viens de signaler, comme une des tendances les plus accusées de notre chirurgie moderne.
Les abus de la cautérisation, de la ligature, de l'écrasement, delà diaclasie, ont provoqué à leur tour une réaction contre l'extension inopportune de ces moyens de diérèse en apparence salutaires à certains égards, mais assurément plus meurtriers à quelques autres. Comme il y a des opérations qui ne sont justiciables que du bistouri ou du couteau, comme on ne peut presque pas entreprendre de chirurgie réparatrice, cette conquête moderne qui n'est qu'une extension de la chirurgie conservatrice, sans faire des incisions nettes, avoir des lambeaux saignants, des surfaces bien avivées, il a bien fallu, au lieu de désarmer et de couturer les opérés de cicatrices vicieuses, chercher les moyens, non plus de remplacer l'instrument tranchant par des agents de difformités, comme on pourrait appeler les ligatures et les caustiques abusivement appliqués à des opérations auxquelles ils ne sauraient convenir, mais de préserver l'opéré des accidents consécutifs et si redoutables auxquels les exposent l'avivenient des chairs et l'ouverture des vaisseaux, et de cette laborieuse recherche sont nées les admirables méthodes préservatrices dont nous sommes en possession depuis une dizaine d'années. Non-seulement on a assuré l'épargne du sang sans recourir pour cela à des opérations préliminaires aussi graves que l'opération elle-même, telles que la ligature d'une grosse artère, mais on a obtenu l'hémostasie préventive par la méthode du refoulement de ce précieux liquide (Esmarch) et l'hémostase concomitante parla forcipressure (Péan, Kœberlé, etc.). Non-seulement ou a apporté des entraves à l'infection putride et purulente, on a barricadé l'abord des plaies contre l'invasion des germes septiques, mais on a poussé le pansement par occlusion à ses dernières limites par la méthode du pansement au coton (Alph. Guérin] et la neutralisation des virus à son plus éclatant succès par la méthode antiseptique de Lister.
Dès lors l'écrasement linéaire, la ligature en masse et la ligature ulcérative, la galvanocaustie, la cautérisation actuelle et la cautérisation potentielle, sont restés en possession des opérations dont ces moyens de diérèse peuvent seuls assurer le succès et pour l'exécution desquelles leur application constitue les plus heureuses découvertes et les conquêtes les plus salutaires de notre art. Nous ne saurions trop nous applaudir que la terreur exagérée, injustifiable, pour les dangers de l'instrument tranchant, en poussant la chirurgie avec une exagération caractéristique de toute réaction dans l'adoption, inop[)ortune par son absolutisme, des moyens de diérèse sèche dont le moindre inconvénient était de créer des cicatrices vicieuses, ait fourni l'occasion de connaître d'une manière si parfaite les avantages en même temps que les inconvénients attachés à l'emploi de ces moyens qu'on ait pu, tout en opérant dans une juste mesure un mouvement de conversion qui signale notre retour vers l'usage de l'instrument tranchant et de la diérèse sanglante et lui restitue l'exécution des opérations qui lui reviennent de plein droit, conserver à ces moyens de diérèse sèche les justes et salutaires conquêtes que leur invasion trop extensive dans le domaine
de la chirurgie leur a lait faire avec toutes les autres, et qu'il est utile de leur conserver désormais, tout en les dépossédant de celles où leur implantation n'avait apporté que des avantages problématiques ou de mince valeur en compensation d'inconvénients très-réels et de suites fâcheuses, souvent même périlleuses.
Ainsi la part a été faite à tous les moyens de la diérèse. Au lieu d'en adopter un abusivement à l'exclusion de tous les autres et d'osciller par les effets d'une réaction naturelle, du bistouri à l'écraseur, et de l'écraseur au caustique, ou du caustique au fer rouge, pour l'evenir ensuite au bistouri, on les emploie tous, en faisant jouer à chacun le l'ôle auquel il s'adapte le mieux.
Ainsi, suivant qu'on a affaire à une réparation, à une restauration, à la formation régulière d'un moignon après l'ablation d'un membre ou d'une portion de membre, ou à l'extirpation rapide et à la prompte destruction de parties très-vasculaires exposées à tous les dangers de l'Iiémorrhagie et de l'infection purulente en même temps qu'aux difficultés d'un pansement méthodique et de l'application d'un bon appareil, ou à la division lente de tissus profonds difficil.esà proléger contre l'infection septique du dehors, à la séparation de tumeurs à large pédicule que ne presse ni l'urgence do temps, ni aucun danger imminent, on a recours à l'instrument tranchant, ou tantôt à l'écraseur, tantôt au fer rouge, ou bien enfin à la ligature ulcérative, élastique, à la cautérisation potentielle, etc.
Chaque agent de diérèse a donc ses attributions spéciales dont on peut dire que l'indication est assez formelle. Suivant le genre d'opération à faire, la région, l'organe, le tissu sur lequel il porte, la facilité ou la difficulté que l'on pourra avoir à l'entourer pendant ou après l'opération du pansement antiseptique, la rapidité exigée par certaines circonstances, la lenteur permise par certaines autres qui subordonnent la question de temps à celle de sûreté et d'insensibilité, parfois même la recherche d'une inflammation suppurative à étendue limitée et d'un tissu cicatriciel dont on l'echerche les propriétés rétractiles, tel ou tel agent de diérèse est assez nettement indiqué pour qu'on puisse regarder aujourd'hui le choix entre l'un et l'autre comme n'étant nullement indifférent.
11 y a plus : on peut citer des opérations où, suivant certaines circonstances étrangères à l'opération elle-même, on doit donner la préférence à l'un ou à l'autre des moyens de diérèse.
Il y a plus encore : on en peut citer où l'intervention successive ou simultanée de plusieurs des moyens de diérèse fait atteindre à l'exécution de l'opération un degré de perfection auquel, sans ce précieux concours et cette aide réciproque, elle n'aurait jamais eu la prétention de pouvoir atteindre. Ainsi pour l'ablation partielle de la langue j'ai creusé un ou plusieurs sillons de solution de continuité à l'aide du cautère actuel, et j'ai placé dans ces sillons un fil élastique auquel ont été abandonnés le soin de la diérèse ultérieure et la fin de l'opération ; d'autres fois j'ai traversé la partie moyenne par une pointe de feu, et, passant deux fils élastiques par cette ouverture, j'en ai serré un d'un côté, l'autre de l'autre. Souvent j'ai appliqué la même méthode de l'emploi successif de la cautérisation et de la ligature élastique, soit pour tracer un sillon autour du pédicule d'une tumeur, ou pour y créer à la base une apparence de [lédiculisation, sillon suffisant pour retenir la ligature élastique, soit pour faire la section de la peau dans ce premier temps et en épargner les douleurs au malade, à la faveur de l'anesthésie, la ligature élastique pouvant ctreindre le reste du pédicule sans causer aucune douleur.
OPÉUATIO.N. 510
!>' autres exemples prouveraient surabondamment l'utilité de cette association. De l'appréciation que nous venons de faire de l'importance relative et de la diversité de rôle des divers moyens de diérèse, ainsi que des secours qu'ils peuvent mutuellement se prêter, il résulte :
i° Que parfois les uns sont indiqués par la nature des tissus à diviser, lesquels sont très-vasculaires, érecliles ou exsangues, très-mous ou très-durs, etc. Ces moyens seuls conviennent, à l'exclusion de tous les autres. Ils doivent être employés seuls ;
'2° Parfois au contraire les divers moyens de diérèse se portent un mutuel secours, les uns complètent l'action des autres, et c'est en les associant qu'on obtient de la manière la plus parfaite et sans accident une solution de continuité qu'on n'aurait obtenue sans cela que de la manière la plus imparfaite par l'emploi d'un seul ;
3" Parfois encore on varie l'application d'un moyen de manière à en varier les effets, et le même moyen, le même instrument, suivant la manière dont il est employé, présente le mode de diviser de tel ou tel autre agent et produit des solutions de continuité qui ont les caractères de celles que cet agent produirait lui-même.
Ainsi la ligature, ou du moins le lien, agissant par scercission, peut jouer le véritable rôle d'un instrument tranchant. La ligature exlemporanée, par conslriction continue sans arrêts, agit à peu près comme l'écrasement linéaire. La ligature par constriction avec temps d'arrêt semble avoir une action intermédiaire à celle de l'écraseur linéaire et delà ligature à demeure ou ulcérative; à l'avantage d'aller vite elle joint celui d'éviter l'hémorrhagie comme par Técrasement, par la mâchure, la déchirure des tissus à courte distance ; mais elle a l'inconvénient de ne pas produire d'adhésions circonvoisines, comme les caustiques et les procédés lents et ulcératifs ; enfin la ligature lente, ulcérative, a bien l'inconvénient de la lenteur et de la putridité des sucs des tissus sphacélés, mais elle agit comme les caustiques potentiels, les moyens escharifiants, et, comme eux, à l'avantage de l'hémostase elle joint celui de produire des adhésions circonvoisines.
Le fer (anse galvanocaustique, cautère actuel, thermocautère, etc.,) appliqué chauffé à blanc, produit des solutions de continuité semblables à celles du bistouri, qui laissent couler le sang à tel point qu'il n'y a, pour ainsi dire, aucune différence entre ces deux moyens de diérèse. Au rouge sombre et appliqué avec rapidité, il agit comme l'écraseur linéaire; rouge sombre et appliqué à intervalles plus ou moins éloignés, en ayant soin de produire d'abord une eschare et de ne la diviser que plus tard, dans un autre temps, il fait des solutions de continuité sans auc.une hémorrhagie. Employé de la même manière, mais à intervalles de plus en plus éloignés, il agit comme les caustiques potentiels : nou-seulement il entraîne avec lui l'avantage de l'hémostasie, mais il y joint le bénéfice des adhésions circonvoisines, etc.
La combinaison des divers moyens ou instruments de diérèse a été déjà utilisée par un grand nombre d'opérateurs, notamment par les suivants, dans les opérations que je signale : par Simon [Cancro'ides du rectum par l'écrasement et le bistouri, Deutsch. Klin., 1866); Bourguet (d'Aix) {Amputation du pénis par Vécraseur et le bistouri, Société de chirurgie, 1867); par Péan {Tîimeur lombo-dorsale volumineuse, par morcellement, cautérisation, écrasement. Bulletin de thérapeutique, 1869) ; par Bardinet {Amputations sans instru-
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vients tranchants, Bulletin de l'Académie de médecine, 1869) ;par Debusschère (Thèse de Paris, 1871); par ^ QvnewW {Association de la galvano-caustique etde V écrasement linéaire. Bulletin de thérapeutique, t. LXXXIV, déc, 1871); par Polaillon {Cancer du rectum opéré par bistouri, écraseur et ligature, Société de chirurgie, 1872); par Létiévant {Nouveau procédé d'extirpation de quelques tumeurs volumineuses, Lyon médic., 1873) ; par Marchand {Bectum, Thèse de Paris, 1875); par Yizzu {Ablation partielle du maxillaire inférieur, d'après Yerneuil, Thèse de Paris, 1874), etc., etc.
Comparaison des divers moyens ou instruments et agents de diérèse. On consultera avec intérêt, au sujet de cette comparaison, les travaux suivants : Manuheimer Lande, Methodus galvano-caustica et écrasement linéaire inter se comparantur {Diss. Breslau, 1856, in-8''). — Michel, De la valeur relative des instruments tranchants et des caustiques en chirurgie. Gaz. méd. Strasbourg, 1858. — A. Estor, De la valeur respective des divers moyens de diérèse. Thèse deconcours pour l'agrégation de chnurgie. Montpellier, 1860. — V. Chalot, Comparer entre eux les divers moyens de diérèic. Thèse de concours pour l'agrégation de chirurgie. Paris, 1878. — Brochin, Parallèle entre les méthodes opératoires sanglantes et non sanglantes, Gazette des hôpitaux, 1872, p. 385,449. — Congrès médical de France, Session de Lyon, 26 septembre 1864, chez J.-B. Baillière, Paris, 1865, p. 363. Des moyens de diérèse qu'on peut avantageusement substituer à l'instrument tranchant dans le but d' éviter des plaies à cautérisation (Philipeaux). Écrasement linéaire (Yerneuil). Instrument tranchant (Jacquemet), etc. — Tripier, Application de l'électricité à la médecine et à la chirurgie, ?3irh, J. B. Baillière, 1874. — Calraeille, De la galvanocaustie. Thèse de Paris, 1870, n" 178. — Oninius et hegros, Sur l'emploi delà galvanocaustie dans les opérations chirurgicales, Comptes rendus de l'Académie des sciences,
1873, n" 25. Annales de gynécologie de Pajot, Courty et Gallard, t. I, p. 75,
1874. — Ouimus, Présentation d'un appareil électrique pouvant servir au galvano-caidère et remplaçant la pile de Grenet. Société de biologie, 21 mars 1874. — Société de chirurgie, Discussions sur la valeur comparée du bistouri, de r écrasement linéaire, de la ligature, de la galvanocaustie, années 1857, 1858, 1860, 1861, 1862, 1866, 1875, 1874,
B. Synthèse. Second élément opératoire.
Des six foiimes de la synthèse. La synthèse {synthesis, de o-Ov, avec, et ■:iOr,iit, je place, compositio) est un élément opératoire ayant pour but la réunion de parties accidentellement divisées ou le rapprochement de parties anormalement éloignées. Elle obvie au déplacement comme à la division, rétablissmt la jonction des parties séparées par un simple déplacement comme par une véritable section, ^n a donc distingué la synthèse de parties non divisées et celle de pallies divisées, et dans chaque classe celle des parties molles et celle des parties dures (Dionis). On a mieux caractérisé cette distinction en la désignant par les expressions : synthèse de contiguïté et synthèse de continuité, la première comprenant l'arthrombole ou réduction des luxations et le taxis ou réduction des hernies, la seconde comprenant l'épagogue ou la coaptation, le raphé ou suture des parties molles, le synthétisme ou réunion des os (Lafaye).
Quoique la synthèse ne comprenne en réalité que la reconstitution de la contiguïté normale (synthèse de contiguïté ou réduction) et la reconstitution de la continuité normale (synthèse de continuité ou réunion), on peut y joindre,
comme s'y rattachant, au plus faible degré, la compression, par laquelle ou augmente le rapprochement des parties et la condensation des tissus ; et au plus haut degré, l'anaplaslie, par laquelle on détermine la réunion d'une partie du corps mutilé ou d'une partie d'organe avec une autre partie qui lui est plus ou moins étrangère, et par laquelle la synthèse touche en quelque sorte si bien à la prothèse qu'elle a justement reçu de Blandin le nom de prothèse vivante. On peut ainsi compter six formes de synthèse, savoir :
La compression ... ou synthèse rie condensation.
Varthrombole. . . , liéduction des parties dures et luxations. - • ■ | Synthèse
Le taxis Réduction dos parties molles et des hernies. . j de contiguïté.
La conplation. . . . Pour les os fracturés après réduction 1 Synthèse
La réunion Pour les parties moles (de continuité.
L'anaplaslie .... Passage de la synthèse à la prothèse vivante.
Etudions d'abord ces six formes d'un même élément opératoire. Nous étudierons ensuite les modes ou procédés, c'est-à-dire les moyens mécaniques d'opérer la synthèse dans ces diverses formes.
La forme la plus simple, qui n'est pas encore de la synthèse, mais qui est plutôt, si l'on veut, une sorte d'introduction à la synthèse, c'est la compression.
Compression. Première forme de la synthèse. C'est la condensation des tissus réduits à un moindre volume par une action mécanique soudaine, brève, instantanée ou lente, graduée, prolongée. Elle comprend elle-même trois formes selon les points et les modes d'application de la lorce de condensation : la pression qui exerce le rapprochement et la condensation des tissus entre deux points opposés, l'un sur lequel s'applique la puissance ou l'effort, l'autre sur lequel se fait sentir la résistance et qui est le point d'appui de la partie comprimée; la constriction ou compression circulaire, exercée sur une surface limitée par un lien étroit comprimant régulièrement tout le pourtour de la région de l'organe sur lequel il s'enroule, et connu sous le nom de ligature, la compression générale et méthodique se faisant régulièrement tout autour d'un membre et sur tous les points de sa surface.
Chacune de ces formes diverses a des applications différentes et se réalise à l'aide de procédés variés, depuis les plus doux et les plus légers jusqu'aux plus énergiques pouvant aller jusqu'à déterminer la destruction.
1" La pression entre deux points opposés, savoir : un appui ou une résistance, qui est habituellement un os ou une pelote, et une puissance, qui est le doigt d'un aide, une pelote, un ressort, une vis, peut être simplement préparatoire aux opérations, ou un moyen d'exécution secondaire de celles-ci, ou un moyen thérapeutique direct.
La pression sert de moyen préparatoire à la plupart des opérations en suspendant le cours du sang dans la principale ou les principales artères du membre ou de la région où l'on doit pratiquer l'opération. Pour suspendre le cours du sang avant et surtout pendant l'opération, on comprime l'artère à l'aide d'un garrot ou d'un tourniquet, ou plus souvent avec les doigts d'un aide, le pouce embrassant le membre du côté opposé, les quatre autres doigts rangés sur une ligne droite et appuyant ainsi sur l'artère à travers les téguments, de manière à aplatir le vaisseau sur la surface osseuse la plus voisine et à y faire cesser les battements: ainsi, pour les opérations à pratiquer sur le membre inférieur, on comprime l'artère fémorale, à son passage sous l'arcade crurale, sur la surface iléo-pectinée où les quatre derniers doigts l'aplatissent, retenus au besoin par
l'aide des doigts de l'autre main, tandis que le pouce prend un point d'appui en arrière, au-dessous de la crête iliaque, dans la fosse iliaque externe ; pour celles du membre supérieur on comprime l'artère brachiale sur la face interne de l'humérus toujours avec les' quatre derniers doigts, tandis que le pouce prend un point d'appui en arrière sur la face postérieure de l'os, ou bien, le pouce appuyant sur la fosse sus- ou sous-épineuse, les quatre autres doigts compriment la sous-clavière sur la première côle; pour celles de la tète on comprime la temporale sur l'os de ce nom, l'occipitale sur l'apophyse mastoide, la faciale sur le maxillaire inférieur en avant du masséter, la carotide au cou sur le tubercule antérieur ou carotidien de la sixième vertèbre cervicale. Certaines artères sont comprimées entre deux doigts ou entre les mors d'une pince, au lieu d'être aplaties sur un os: telles sont les artères coronaires des lèvres, que l'on comprime de chaque côté par une pince à pression continue, ce qui permet de faire, sans le secours d'aucun aide, certaines opérations aux lèvres.
La pression des artères pendant ou immédiatement avant l'opération n'est pas loujou)s suffisante pour atteindre le but qu'on se propose. Ainsi, pour assurer le succès de l'opération de l'anévrysme, il est bon d'avoir comprimé plusieurs jours et plusieurs semaines à l'avance l'artère au-dessus du point malade, pour donner aux artères collatérales le temps de se développer et d'assurer la continuation de la libre circulation du sang dans le membre avant l'oblitération du tronc principal, et par conséquent après.
La pression n'est pas seulement un moyen préparatoire, elle participe souvent à l'exécution des opérations en qualité de moyen secondaire soit pour immobiliser l'organe qui subit l'opération, soit pour aider par quelque autre mode d'intei'vention à l'exécution proprement dite de l'opération. Ainsi il faut assurer parfois l'immobilité absolue d'un organe pour pouvoir l'opérer : tel est l'œil que l'on immobilise en pressant sur le bulbe à l'aide de la pique de Pamard pénétrant dans la sclérotique, on à l'aide de pinces à pression continue et à courtes griffes saisissant la conjonctive doublée de tissu fibrillaire sousconjonctival; telle est encore la langue qu'on immobilise par la pression pour l'empêcher d'être retirée dans la bouche, etc. ; à un moment donné, qui constitue même un temps de l'opération de la cataracte, il faut obliger le cristallin à sortir par des pressions exercées alternativement ou simultanément dans le voisinage des deux lèvres de la plaie, à l'aide du manche d'un instrument ou de la curette d'écaillé, ou des doigts, avec interposition des paupières ou application directe sur la sclérotique ou la cornée. Dans d'autres circonstances, la pression émousse la sensibilité des nerfs ou contribue à insensibiliser plus ou moins un tronc nerveux. D'autres fois, pratiquée directement sur .les orifices béants des artères, ou à une certaine distance de la plaie sur plusieurs vaisseaux directement comprimés par des pinces à pression continue, la pression empêche le sang de couler et suspend momentanément l'hémorrhagic en attendant l'application des ligatures hémostatiques. D'autres fois, en s'opposant à l'écoulement d'un liquide hors du réservoir qui le contient, elle distend ce réservoir et rend inoffensive la manœuvre des instruments qui, sans cela, risqueraient d'en blesser grièvement la muqueuse : tel est le cas de la vessie pendant l'opération de la Jitliotritie.
La pression est aussi un moyen thérapeutique direct tantôt soudain et passager, tantôt prolongé et même permanent. La pression directe et soudaine est un élément opératoire de la plus grande utilité dans les efforts de taxis que fait le
chirurgien pour réduire les hernies, la chute du rectum ou de l'utérus, les luxations ou même le déplacement des fragments osseux d'une fracture ; il n'est pas moins utile pour l'évacuation de l'urine à travers une sonde, ou pour l'évacuation de la sérosité abdominale à travers la canule du trocart après la paracenlhèse contre l'hydropisie ascite ou enkystée, ou de la sérosité vaginale dans le traitement de l'hydrocèle, ou du pus d'un abcès; il intervient de la manière la plus efficace dans la rupture des kystes séreux, dans la réduction du gland, dans le paraphymosis, dans la préhension de la tète du fœtus par le forceps, etc. La pression permanente réprime constamment la tendance des organes à se déplacer, maintient la réduction des hernies à la faveur de brayers, celle de l'utérus à l'aide d'hystérophores libres ou retenus, de la déviation de cet organe à l'aide de pessaires simples ou à tige intra-utérine ; il suffit d'autres fois qu'elle soit prolongée jusqu'à la fin de la cure, comme celle de la vis de Malgaigne sur le fragment osseux jusqu'à la consolidation de la fracture, celle de la machine de Broca ou des doigts agissant indirectement sur l'artère dans le traitement de l'anévrysme.
2" La constriction ou ligature est caractérisée par la forme circulaire de la compression, la limite peu étendue de la surface comprimée, l'étroitessse du lien compresseur. Elle est exercée surtout pour suspendre le cours du sang veineux ou de la lymphe, comme on doit le faire pour préparer la veine à être ouverte dans l'opération de la saignée, ou pour empêcher l'absorption du virus après la morsure de la vipère. Elle peut même suspendre le cours du sang artériel, comme le prouve l'efllcacité du lien circulaire de caoutchouc dans la préparation ischémique suivant la méthode d'Esmarch, et même celle du garrot, qui était usitée bien longtemps avant, celle de la constriction du crâne, pour arrêter le sang dans l'artère après l'artériotomie, ou dans l'anévrysme, etc. Elle semble même gêner la circulation du fluide nerveux, comme le prouve l'efficacité de la ligature circulaire d'un membre au moment où Yaura epileptica s'y fait sentir (Gullen). Elle atrophie les parties situées au-dessous d'elle lorsqu'elle est modérée, elle y interrompt toute circulation et en provoque le sphacèle, en même temps que l'ulcération au niveau de la ligature, lorsqu'elle est énergique, comme cela arrive pour les polypes dont le pédicule est si bien détruit qu'elle devient pour lui un véritable moyen de diérèse, tandis que, appliquée sur une artère, tout en en ulcérant les tuniques, elle y détermine une adhérence si sol, de que la lumière en est tout à fait oblitérée et qu'elle peut passer pour opérer, mieux qu'aucun autre moyen, la synthèse des gros vaisseaux.
3° La compression générale et méthodique, plus ou moins longtemps soutenue, a pour effet, tout en y produisant des changements physiques considérables, de modifier si profondément l'action vitale d'une partie, qu'elle y opère, par suite, des altérations de la nutrition capables d'imprimer aux organes comprimés les changements les plus imprévus. Seulement, comme ces changements ne peuvent résulter que d'une compression pratiquée avec la perfection la plus absolue, soutenue quelquefois par l'élasticité, rimperméabiUté, l'action de certains médicaments, etc., il faut s'exercera pratiquer cette compression de la manière la plus méthodique, la plus parfaite, pour en retirer les meilleurs effets, et en modifiant au besoin, pour tel cas donné, les règles générales applicables à l'ensemble de tous les cas. Cette compression peut se faire autour d'un membre de l'extrémité vers la racine, en ayant soin de déterminer à l'extrémité le maximum de compression, et d'aller en diminuant progressivement et graduellement à
mesure que l'on s'approche de la racine, à l'aide de bandes de toile ou de flanelle, sèches ou humides, imbibées de divers liquides, appliquées sèches, humecte'es plus lard, ou à l'aide de bandes de caoutchouc vulcanisé, etc., appliquées directement sur le tégument ou séparées de la peau par une couche de coton plus ou moins épaisse donnant par son interposition et sa compression une élasticité remarquable à la bande même de toile, etc., etc. Généralement cette compression offre moins de danger que la constriction circulaire ou que la pression limitée. Elle en offre moins, surtout lorsqu'elle ne s'exerce qu'à travers une couche de coton cardé interposée. Sans cela, elle peut gêner la circulation d'un membre au point d'y suspendre le cours du sang et d'y provoquer la gangrène; il faut avoir toujours présents au souvsnir les exemples de sphacèle produits à la suite de fractures ou de lésions légères des membres, par l'application vicieuse d'un bandage compressif, pour se conformer à l'observation rigoureuse des lois de cette application mélhodique, lois d'ailleurs fort simples, qui sont comprises implicitement dans la courte instruction que je viens de donner.
Tantôt la compression méthodique d'un membre est tonique, fortifiante, aidant à la circulation capillaire et surtout veineuse, soutenant comme une aponévrose l'action des muscles, et comme un fort peaucier, surtout lorsqu'elle est élastique, bien régulière, et soutenue par une bonne guêtre, l'action des veines, de manière à activer la circulation veineuse, à diminuer les varices, à diminuer et même à guérir l'œdème, à faciliter enfin singulièrement la cure radicale des ulcères atoniques.
Tantôt la compression générale devient débilitante en annihilant l'action musculaire, en réprimant la tendance des parties à se déplacer, comme les fragments d'une fracture, par l'application d'appareils contentifs. Encore est-ce moins par la compression que par l'immobilité absolue et le repos forcé auxquels ils sont condamnés que les muscles sont atrophiés. ^C'est cette inertie, cette absence complète de fonctionnement, de mise en jeu de leur contractilité, qui y détermine la résorption de l'élément musculaire, et à cet égard il n'est pas tout à fait juste de dire que c'est la compression qui débilite et atrophie le muscle.
Tantôt la compression générale favorise le rapprochement des parois d'une cavité après qu'un changement physique important s'y est opéré. Ainsi il est utile d'opérer ce rapprochement des parois abdominales après l'accouchement, après la paraccnthèse, à l'aide de bonnes ceintures élastiques de Bourjeaurd ou de la cemture à compression méthodique que j'ai fait faire, armée d'une douzaine de lanières bouclées alternativement de chaque côté, permettant de proportionner et de mouler en quelque sorte la compression à la forme du ventre. Il est bien plus important encore de déterminer, par l'application méthodique de cette compression, le rapprochement des parois d'un abcès vaste et irrégulier, l'oblitération de sa cavité, des orifices ou des canaux qui la mettent en communication avec le dehors, même d'un vaisseau sanguin, d'une artère, d'un trajet fistuleux et de clapiers dans lesquels le pus séjourne et croupit (Lombard, de Strasbourg, Opuscules de chirurgie), etc.
Tantôt la compression générale réprime la tendance des parties à se déplacer, comme les extrémités osseuses à la suite d'une luxation, la rotule ou les ligaments périarticulaires, retenus par la compression méthodique exercée par une genouillère autour du genou. Encore faut-il se rappeler que justement la genouilr 1ère ne remplace jamais avantageusement la bande comme moyen de compression méthodique et régulier.
Tantôt la compression produit d'une manière indubitable l'atrophie d'un organe. Cet accident, qu'on regrette de lui voir amener certaines fois, on en recherche la production dans quelques autres, et il faut convenir que, lorsqu'on aide la compression méthodique de l'élasticité, de l'imperméabilité et de l'excitation à la résorption, de la mise en activité des absorbants, elle produit, à ce point de vue, des résultats merveilleux. L'atrophie des parotides, celle des engorgements, des tumeurs fibreuses et sarcomateuses, peut-être même du cancer, avaient frappé l'attention. Les faits recueillis dans ces dernières années sont bien faits pour nous inspirer une confiance de plus en plus grande dans cet élément opératoire. La question vaut la peine d'être développée. Desault {Œuvres chintrg., t. H, p. 218. Paris, 1801), ayant à traiter une fistule salivaire datant de plus d'un mois, exerça pendant un mois une compression sur la glande parotide, à l'aide de compresses graduées entassées dans l'espace compris de haut en bas entre l'oreille et l'angle de la mâchoire, d'avant en arrière, entre le bord du masséter et l'apophyse mastoïde, maintenues et solidement fixées par un bandage approprié. La salive cessa de couler par l'ouverture du conduit et la fistule fut oblitérée par une solide cicatrice. Bichat ne paraît pas douter de l'atrophie complète de la parotide par une compression soutenue; mais nous penchons à attribuer avec A. Guérin [Éléments de chirurgie opératoire, 3° édit., p. 421) l'atrophie de la glande à l'oblilération du canal excréteur de Sténon. La compression, préconisée ensuite par Desault {Œuvres chirurgicales, t. 11, p. 429), contre les engorgements squirrheux du rectum, fut adoptée en Angleterre par S. Young, plus tard en France par Récamier {Recherches sur le traitement du cancer par la compression méthodique. Paris, 1829), contre les cancers externes et surtout contre le cancer du sein. Le premier se servait d'emplâtres et de bandages, le second d'amadou et de bandes élastiques. Arnott {voy. Follin, Traité de pathol. externe, t. I, p. 321. Paris, 1861) y est revenu également, employant comme agent de compression un sac à air maintenu en place par des courroies et poussé par un bandage à ressort doué d'une force de 2 à 16 livres.
Ce n'est pas assurément contre le cancer qu'on peut espérer de constater l'efficacité de la compression; mais nous avons eu à nous louer beaucoup de l'emploi de ce moyen contre les engorgements lymphatiques, contre les œdèmes, les épaississements de la peau et du tissu cellulaire sous -cutané, contre les tumeurs tuberculeuses plus ou moins volumineuses et plus ou moins nombreuses des téouments. Nous avons, dans ces diverses circonstances, exercé la compression tantôt sur une mamelle ou sur les deux mamelles, tantôt sur le scrotum, sur le pénis, sur les membres supérieurs (rarement), sur les membres inférieurs assez souvent, tantôt pour des œdèmes durs, des épaississements marqués du derme du tissu conjonctif sous-cutané et profond, montant quelquefois jusqu'à la cuisse et jusqu'au bassin, des indurations avec épaississement de la peau chez des malades ayant eu des ulcères profonds, des cicatrices étendues et des kéloïdes, des hypertrophies de tous les tissus de la jambe chez des malades atteints de vieille plaie de jambe négligée, hypertrophies ne se bornant pas à la peau, mais allant jusqu'aux os dont le volume était deux et même jusqu'à trois ou quatre fois plus considérable qu'à l'état normal, enfin pour des altérations profondes, à la fois tuberculeuses, œdémateuses et hypertrophiques de la peau et du tissu conjonctif, véritable éléphaiitiasis, dont trois cas très-graves notamment ont été observés par moi chez des sujets arrivant des Indes (un de Bourbon,
les autres des colonies hollandaises). Chez tous ces malades, en même temps qu'un traitement général par les purgatifs, les altérants, l'iodure de potassium, ou le chlorure d'or et de sodium, ou les pilules asiatiques, était institué et suivi avec soin, la compression était exercée nuit et jour, d'une manière continue, sur un membre couvert d'onguent napolitain, ou de pommade au précipité rouge, ou de pommade à l'iodure de plomb et de potassium (le malade ayant soin de nettoyer exactement toute la bouche après chaque repas avec une solution saturée de chlorate de potasse et quelques gouttes d'alcool de menthe, pour prévenir la salivation), recouvert quelquefois d'ouate ou de coton cardé, tout autour très-régulièrement, et d'un taffetas ciré ou gommé sur lequel une nouvelle couche de coton était enfin recouverte d'une bande de toile ou de flanelle, ou plus souvent à la place d'un taffetas ciré, une bande en caoutchouc, recouverte d'une bande de toile ou d'un bas comme moyeu protecteur.
On se fait difficilement une idée du ramollissement des tissus, de la diminution générale de volume, de la résorption partielle des tubercules cutanés ou sous-culanés, des tissus cicatriciels, du périoste et des os, qui s'emparent d'un membre soumis à un pareil mode de traitement, et du retour graduel de ces maladies, reconnues si graves, dont l'incurabilité est avérée, à un état de santé voisin de plus en plus du parfait rétablissement.
J'ai vu des malades entièrement guéris après deux ou trois ans de traitement et certes récompensés de leur persévérance.
J'ai cité ces faits parce qu'ils m'ont paru tellement démonstratifs de la puissance de la compression et des secours que la compression doit emprunter dans ces cas aux topiques résolutifs ou fondants, aux propriétés élastiques des bandes et à leur imperméabilité, que j'ai cru devoir étendre encore la publicité que leur a donnée depuis de nombreuses années mon enseignement clinique, dans l'intérêt de l'humanité et de la science.
La compression a une autre manière de s'exercer, que nous avons étudiée déjà sous le nom de dilatation, lorsque dans un canal nativement trop étroit ou consécutivement rétréci on inti'oduit des corps solides de plus en plus volumineux, lesquels, tout en dilatant le canal, exercent une véritable compression excentrique (du centre à la périphérie) sur les tissus épaissis, indurés, qui, par leur accroissement hypertrophique, ont engendré souvent le rétrécissement du canal. Il est évident que le même effet se produit ici que celui que nous venons d'étudier sous le nom d'effet décompression générale méthodique. Effectivement, c'est l'augmentation de la compression par l'augmentation du calibre des sondes, l'emploi des pommades fondantes, l'usage de sondes imperméables, élastiques, qui rendent humide la muqueuse dure et hypertropliiée, ce sont toutes ces circonstances, dis-je, tout à fait analogues à celles que nous avons énumérées, qui rendent ce genre de compression centrifuge, aussi efficace dans son genre que la compression centripète et qui amènent la dilatation du canal par le ramollissement et la résorption des tissus hypertrophiés, comme la compression centripète imperméable, élastique et résolutive, amène la diminution graduelle de volume et le rapetissement du membre par le ramoUisement et la résorption graduelle des tissus hypertrophiés qui l'avaient si grossièrement déformé.
Enfin, la compression entre comme moyen de réunion dans tous les pansements pour contenir les parties et les pièces d'appareil, surtout dans la réunion immédiate. C'est ici que la compression doit être méthodique dans toute la force
du mot, c'est-à-dire être modifiée de cent manières pour répondre aux cent indications qu'il est possible de poser comme autant de problèmes à résoudre. Ainsi ici il ne s'agit plus de comprimer uniformément ; il faut garnir de coton certains creux, il faut placer ailleurs des compresses graduées, il faut par ces artifices de pièces d'appareil de formes infiniment variées, non-seulement exercer une compression, mais encore avoir soin d'en augmenter l'intensité tantôt sur un point, tantôt sur un autre, tantôt aux bords, tantôt au contraire et plus souvent à la base, tantôt d'un côté aux dépens de l'autre, tantôt opposer à la compression sur certains points une absence telle de pression sur quelques autres que la plaie y reste forcément ouverte et puisse donner constamment issue aux liquides et surtout au pus qui, sans cette disposition, resteraient retenus dans des clapiers, s'y altéreraient et donneraient presque fatalement naissance à l'infection purulente et à l'infection putride, menaces incessantes pour le cliirurgien jusqu'à la complète occlusion des plaies de ses opérés.
Gomme synthèse de contiguïté, la compression est donc un des moyens les meilleurs et les plus propres à assurer la réussite de la synthèse de continuité ou la réunion immédiate et à consolider le succès de cette réunion ou à faire atteindre, à travers mille écueils et après un plus ou moins long détour, le port de la réunion secondaire où l'on ne parvient souvent qu'après avoir varié de mille manières et pour répondre à mille indications différentes, la compression dont je viens de parler.
Réduction. Seconde et troisième formes de la synthèse. Le mot réduction est un terme générique qui s'applique également à Varthrombole et au taxis, à la réduction d'une luxation et à celle d'une hernie, sans négliger la coaptation des fractures, c'est-à-dire aux synthèses de contiguïté et même à la synthèse de continuité des parties dures dont le mode opératoire se rapproche plus des synthèses de contiguïté, ce qui autorise à en rapprocher la description sous le litre univoque de réduction. Pourquoi applique-t-on ce même terme à la coaptation? C'est aisé à comprendre: l'extension de cette même expression aux réductions ou aux réunions des fractures lient à ce que le principal ici n'est pas l'affrontenient des bouts de la fracture, mais la coaptation des deux fragments, à ce que, dans ce cas, en même temps que la solution de continuité (la f'acture proprement dite), il y a solution de contiguïté (déplacement ou chevauchement des parties ou des fragments de l'os divisé), et à ce qu'alors les deux modes de synthèse s'associent, se confondent, s'allient dans une même opération, la réduction ou plutôt la coaptation étant en quelque sorte secondaire dans cette opération complexe, par rapport à la réunion des parties molles, mais devant inévitablement la précéder, ce qui lui a fait donner le même nom .
Du reste, il est d'autant moins étonnant de rencontrer le raàme terme commun ou applicable à ces trois modes ou pkUôt à ces trois sortes, à ces trois cas particuliers de synthèse, que plusieurs indications leur sont également communes. On peut les résumer à peu près ainsi :
1" Il faut en général placer les parties dans le relâchement, les aponévroses, par exemple, les muscles surtout, tantôt par un moyen court, passager, mais soudain, imprévu, comme par l'interpellation dont Dapuytreu fit un usage si avantageux chez une dame du grand monde atteinte de fracture, à qui il feignit d'avoir appris que son accident lui était arrivé dans un état d'ivresse, tantôt par la position, le plus souvent la demi-dexion, qui relâche habituellement le plus grand nombre des muscles, quelquefois l'extension, attitude normale du membre
inférieur, tantôt par l'action des narcotiques, de l'opium, de la belladone surtout, ou des anesthésiques, de l'éther, du chloroforme, moyen extrêmement usité pour la lédiiction des hernies et des lu.\ations depuis la propagation de l'anesthésie chirurgicale; tantôt enfin par une action plus profonde, plus durable, plus débilitante, dont l'indication devient de plus en plus rare, je veux dire la saignée, qui était si souvent employée autrefois pour faciliter la réduction des hernies et des luxations.
2° Il faut graduer les efforts de réduction d'après les causes mêmes qui ont amené le déplacement, l'éloignement des parties qu'il faut rapprocher, et les proportionner aux causes qui l'entretiennent et qui sont souvent bien différentes de celles qui l'ont produit : une violence extérieure le produit souvent, qu'il s'agisse d'une fracture, d'une luxation, d'une hernie, souvent aussi c'est une contraction musculaire qui l'entretient. La cause de sa persistance, souvent même celle de sa direction qui peut changer, est tantôt la même, tantôt tout autre que celle qui l'a effectué.
5" 11 faut surtout, dans un grand nombre de cas, diriger convenablement les efforts d'après la connaissance que l'analyse des accidents permet d'acquérir de la manière même dont le déplacement a été produit, d'après les causes qui le perpétuent, en faisant souvent faire à la partie déplacée des évolutions imprévues et introuvables sans une connaissance précise de ces diverses sortes de causes et des actes physiologiques auxquels elles donnent lieu, enfin d'après la direction même qui a été suivie d'abord par la cause qui a amené la première disjonction des organes qu'il s'agit de remettre en place, et plus tard par les causes qui ont pu modifier cet éloignement, en altérer la direction et en changer le sens à diverses reprises. 11 s'agit de reconstituer par une analyse minutieuse la voie souvent sinueuse ou angulaire que l'impulsion primitive et les divers changements de directions consécutifs amenés par l'exercice même des fonctions, le développement et la mise en jeu des facultés des organes ou de leurs propriétés, ont fait parcourir aux parties déplacées.
4° Il faut avoir un point d'appui solide pour entreprendre ces réductions dans l'un ou l'autre cas, même pour des organes mous. Il faut toujours que ce point d'appui serve ou de résistance à l'un des fragments déplacés, pris comme levier par rapport à l'autre, ou de point de repère autour duquel ou en deçà duquel on fait contourner ou basculer l'organe sorti de son aire physiologique pour l'y ramener peu à peu. Ce point d*;ippui est nécessaire surtout pour les organes durs, dont la réduction pourrait bien, sans son secours, demeurer souvent impraticable. Ainsi, en appuyant le col de l'humérus sur le bord supérieur de la voîite scapulo-humérale, on parvient à écarter suffisamment la tête pour la dégager du pourtour de la cavité glénoïde et la mettre en état d'y être réintégrée en l'y poussant vivement avec le poing, en haut et en dedans, en même temps que l'on abaisse brusquement l'extrémité inférieure du bras, dans la réduction de la luxation de l'épaule par le procédé de douceur ou physiologique, car on n'y emploie effectivement aucun eflort de traction, comme dans le procédé de l'extension.
50 Enfin, il faut maintenir soigneusement les organes dans la position normale qu'on leur a rendue et s'opposer à tout déplacement ultérieur; car les altérations (écartements, disjonction, déchirures, ruptures) que le déplacement a causées par l'effort même de sa production et le passage de l'organe déplacé à travers les autres organes pour arriver iusqu'à son nouveau siège ont détruit
nécessairement les liyaraents, les muscles, les aponévroses, les capsules, etc., qui servaient à maintenir, dans l'état physiologique, les organes dans leurs rapports réciproques, et ils ont souvent une grande facilité à abandonner de nouveau ces anciens rapports, pour reprendre leurs nouvelles relations. 11 faut donc, à l'aide de bandages, de brayers, de liens ou de ressorts élastiques, s'appliquer à contre-balancer la tendance à la reproduction du déplacement, hernie, chevauchement, luxation, etc.
Il faut distinguer d'autant plus la réduction et le maintien des parties réduites, que les dilficultés de l'une sont habituellement en raison inverse des difficultés de l'autre. Les organes déplacés dont la réduction est difficile sont ensuite très-facilement maintenus dans la situation où on les a remis : au contraire, ceux dont la réduction est aisée y sont difficilement maintenus et ont des tendances Iréquentes à se déplacer de nouveau. E cela se conçoit aisément, car les mêmes obstacles qui ont rendu très-difficile la rentrée d'un organe dans la cavité articulaire ou la loge qu'il occupait doivent rendre aussi difficile son déplacement en sens inverse, c'est-à-dire la reproduction du déplacement ; au contraire l'absence d'obstacle qui a rendu facile le retour d'un organe dans son siège primitif rend également facile un nouveeau déplacement de ce même organe et la reproduction de la hernie ou de la luxation.
En général on peut dire que, sauf les cas exceptionnels d'étranglement, etc.. la réduction des hernies et des fractures est facile, le maintien difficile; au contraire la réduction des luxations est difficile, le maintien facile.
6" Du reste, s'ils se ressemblent par les points dont nous venons de parler, les trois espèces de déplacements à l'occasion desquels on est obligé d'opérer la réduction des organes diffèient essentiellement entre eux, en ce que, parmi ces déplacements, les uns sont symptomatiques ou concomitants d'autres maladies, tels que l'écartement ou le chevauchement des fragments à la suite d'une fractuie, la sortie des intestins après les plaies pénétrantes de l'abdomen, etc. ; les autres au contraire sont essentiels et constituent par eux-mêmes la lésion, comme les hernies inguinales, crurales, de l'intestin, les luxations de la tête d'un os hors de la cavité où elle est normalement contenue.
Quant aux particularités et aux caractères distinctifs de ces trois sortes de réductions, ce serait entrer dans le domaine de la grande chirurgie ou des opérations spéciales que de les décrire. Nous devrons nous contenter d'en indiquer à grands traits les lignes principales et en quelque sorte l'esprit.
Dans Varlhrombole ou arthrembole (de âpOpo-j, articulation, et i^Molnv, replacer), mot qui est le nom même de l'instrument à l'aide duquel on repoussait la tête de l'os dans sa cavité, on peut employer deux manières ou deux méthodes applicables toutes deux au même cas, ou chacune à des cas différents.
1" L'une de ces méthodes (méthode d'extension ou de force) consiste à faire descendre forcément la tête articulaire au-dessous de la cavité qu'elle avait abandonnée, et à vaincre pour cela la résistance des muscles qui, par leur contraction, la retiennent sur les côtés et quelquefois même dans un lieu plus élevé que le siège même de cette cavité articulaire. Faire descendre la tête au-dessous de la cavité articulaire, en surmontant par l'extension forcée et soutenue de la résistance des muscles, tel est le premier temps; puis la laisser revenir, cette tête, en la dirigeant convenablement, dans cette même cavité, tel est le second temps. C'est la méthode en quelque sorte classique, par laquelle
Dici. ESC. 2» s. XV. 34
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on arrive nécessairement, puisque la réussite est fondée sur la laligue et la défaite du muscle (dont l'effort est la résistance à la réduction).
2" L'autre méthode (métliode de flexion ou de douceur) consiste à éluder cette résistance de la contraction musculaire, en faisant repasser l'os, à la faveur d'un mouvement gradué de flexion, par les diverses positions qu'il a dû prendre pour sortir de la cavité articulaire et en le ramenant au moment oii il en est sorti, en prenant point d'appui sur le bord même de cette cavité, puis en l'y refoulant par une propulsion directe, pendant qu'on opère simultanément le redressement brusque du même os.
Les luxations une fois réduites, il ne faut en maintenir la réduction que pendant un temps relativement court, suffisant pour reconstituer les ligaments passifs et actifs et tous les liens de l'article. La contention est passagère. Elle consiste surtout dans la position et une compression méthodique.
Dans le ta.ris (de rà^tç, ordre, arrangement), il faut comprimer, pétrir l'organe hernie pour le rapetisser autant que possible; on a été jusqu'à appliquer à cet usage la compression élastique du caoutchouc (Maisonneuve) ; en même temps dilater les ouvertures par lesquelles l'organe hernie est sorti (cette dilatation se fait par la belladone, les corps dilatant lentement, les instruments dilatateurs rapides, brusques) ; enfin pousser les parties sorties vers la cavité où elles doivent être réintégrées, mais en ayant soin de faire rentrer les premières les parties sorties les dernières, et réciproquement. Cette loi est applicable à la réduction des renversements, de la chute du rectum, de celle du vagin, de l'inversion de la matrice, etc., autant qu'aux hernies intestinales.
On ne peut parvenir à opérer la réduction de ces diverses sortes de hernies qu'en prenant un point d'appui solide, comme le démontre le succès de ma méthode appliquée à la réduction de l'inversion utérine, et consistant à tenir le col uléria fixé à l'aide de deux doigts introduits dans le rectum et, courbés en crochet sur les ligaments utéro-sacrés, tandis que les doigts de l'autre main refoulent à travers l'orifice cervical, d'abord les parties qui en sont les plus rapprochées et qui en sont sorties les dernières jusqu'à celles qui étaient les premières renversées formant le cul de fiole de Mauriceau.
La réduction faite, il faut nécessairement la maintenir par des pelotes, des bandes, des liens, ou des ressorts mécaniques, des pelotes élastiques, des brayers, en un mot, par des agents de compression agissant en sens inverse du déplacement. Ici la contention n'est pas passagère, elle doit être continue, sauf pour le renversement de l'utérus dont le col revient assez sur lui-même pour empêcher le fond de l'organe, alors même qu'il se renverserait encore, de passer de nouveau au travers de lui.
CoAPTATiox. Quatrième forme de la synthèse. Dans les fractures, pour obtenir la réduction, sauf dans un petit nombre de cas où les fragments s'écartent, il faut faire la contre-extension, l'extension et la coaptatiou. Mais combien il est difficile de maintenir cette coaptation, et comme l'application d'un bon appareil conlentif est importante pour la cure des fractures! Cet appareil indispensable pour empêcher le déplacement de se reproduire est très-variable suivant le sens dans lequel se produit le déplacement et les puissances qui tendent à la produire ou à la perpétuer. Tantôt il faut recourir à la demi-flexion, tantôt à l'extension, généralement à l'attitude naturelle du membre, c'est-à-dire à celle qu'il a le plus souvent dans les circonstances habituelles de son Ibnctionne- '.nent, ou celle qu'il devrait avoir pour rendre le plus de services, s'il arrivait à
s'aukyloser : ainsi la demi-flexion pour le membre supérieur, l'extension pour le membre inférieur. L'appareil qui maintient la réduction dans cette attitude déterminée du membre doit être le plus souvent simplement conlentif; quelquefois hyponartécique, c'est-à-dire suspendu comme dans un hamac (Okô, sous, vâpQsv, support), lorsqu'il faut éviter le moindre mouvement d'une partie sur une autre dans les fractures très-douloureuses, alors le moindre mouvement se communique à tout le membre et l'immobilité relative des fragments est assurée ; appareil conlentif habituellement solidifié (par le plâtre, la colle, l'amidon, le stuc, la gélatine, le silicate de potasse) et tout d'une pièce (inamovible) ou en deux pièces ou deux valves que l'on peut rendre inamovible ou amovibles à volonté (amovo-inamovibles) ; d'autres fois cet appareil doit exercer vme extension continue (et n'être remplacée que plus tard par l'appareil inamovible), lorsqu'il faut triompher par une lutte incessante de la tendance des muscles à la contraction, et par conséquent du raccourcissement du membre (résultat auquel on arrive par l'association du caoutchouc ou des ressorts et des poids, ou par les longues attelles doubles ou externes, s'ttendant à toute la longueur d'un membre et même du corps; d'autres fois entiii, mais très-rarement, compressif, pour assurer d'une manière plus précise une immobilité que le nombre des fragments multiples, ou la complication d'une ecchymose, ou de l'œdème, etc., rendent plus ditficile à obtenir.
Il est inutile de répéter que pour la coaptation des fractures comme pour les taxis et la réduction des luxations, il faut savoir s'aider des anesthésiques, qui sont généralement d'une grande utilité dans toutes ces circonstances.
Nous venons de dire aussi comment, la réduction faite, on maintient les parties réduites, et l'on remarque aisément que l'on a recours de préférence à un appareil compressif lorsque l'appareil doit maintenir une synthèse de contiguïté (de hernie, par exemple), à un appareil contentif lorsqu'il doit maintenir une synthèse de continuité (de fracture, par exemple), et à l'un ou à l'autre dans le maintien des réductions des luxations, qui tiennent effectivement, sinon en réalité, du moins en apparence, des uns et des autres, c'est-à-dire qui, tout en étant des réductions ou des synthèses de contiguïté, sont comme les synthèses de continuité des os, c'est-à-dire la réduction des fractures, fortement contrariées parle déplacement, le chevauchement, la rotation, les déformations du membre de toute sorte, les contractions musculaires, etc.
RéUiMO>'. Cinquième forme de la synthèse. La synthèse de continuité des parties molles est un acte artificiel (rapprocliement) pour favoriser un acte naturel (adhésion). C'est l'acte par lequel le chirurgien maintient rapprochées des parties récemment divisées dont il désire obtenir la soudure. Ce rapprochement, cette réunion artificielle ou mécanique n'a pas d'autre but que de rendre possible la réunion naturelle, acte vital par lequel la nature les fait adhérer l'une à l'autre. La mise en œuvre de cet acte vital si remarquable de l'adhésion (synthèse de continuité naturelle) nécessite des conditions bien déterminées, sans lesquelles elle ne saurait en aucune façon se produire.
11 faut d'abord que les surfaces soient saignantes ou pour le moins suppurantes, qu'elles soient dépouillées d'épiderme. Si elles ne le sont pas, le chirurgien doit les rendre telles en coupant avec le bistouri ou les ciseaux, ou en détruisant avec les caustiques l'épiderme, l'épithélium ou les cicatrices qui recouvrent les surfaces dont on recherche l'adhésion, ce qui nous arrive tous les jours pour l'opération du bec-de-lièvre ou pour celle de la fistule vésico-vaginale. Dans les
os eux-mêmes, lorsque la réunion n'a pu se faire et que les deux extrémités des fragments se sont cicatrisées isolément, il faut les rendre saignantes en les réséquant d'un coup de scie, ou suppurantes, on passant un séton entre elles deux. La seconde condition, c'est que le rapprochement des surfaces soit très-exact et qu'il soit maintenu parfaitement à l'aide de tons les moyens de rapprochement, depuis ceux qui ne font que rapprocher l'une de l'autre les deux lèvres de la plaie, comme la position, le relâchement et les bandages, jusqu'à ceux qui les rejoignent et les tiennent intimement unies, comme les agglutinalifs, les agrafes, la suture, etc., les parties similaires étant exactement réunies les unes aux autres, la peau à la peau, le tissu fibi'illaire au tissu fibrillairc, les muscles aux muscles, etc.
Cet élément opératoire, un des plus importants de la chirurgie, dont nous devons étudier minutieusement la mise en œuvre, est tantôt le but même d'une opération, il en est la fin, le résultat ultime (bec-de-lièvre, stapliyloraphie, réunion des fistules vésico-vaginales, etc.); d'autres fois il n'en est qu'une partie accessoire, consécutive au reste de l'opération, mais sans être indispensable à l'exécution, ni au succès de celle-ci (amputations, extractions des corps étrangers, tels que la pierre, la cataracte, etc.).
Le sang, le pus,' l'inflammation, que l'on croyait autrefois nécessaires, nonseulement ne sont pas nécessaires à l'adhésion, mais encore ils lui sont nuisibles. Les uns constituent des corps étrangers qui, loin de s'organiser, au moins la plupart du temps, s'interposent d'une manière fâcheuse entre les parties qui, sans eux, se seraient réunies. Les autre* sont des actes qui dépassent le but, qui ramollissent les tissus, ou y excitent de la suppuration, ou les indurent, mais ne les inclinent pas à l'adhésion : toute inflammation, malgré ce que Ilunter a pu dire de l'inllammation prétendue adhésive, est un obstacle à l'adhésion. 11 faut que la partie jouisse de la plénitude de la vie, mais il ne faut pas qu'elle soit malade.
Anaplastie. Sixième forme de la synthèse. Quant à Vanaplastie dont je parlerai à propos de la prothèse, à laquelle elle se rattache certainement d'une manière plus directe, non-seulement, pour qu'elle puisse réussir, il faut rendre les surfaces saignantes, comme dans toute réunion, mais il faut encore que le lambeau de peau soit épais, bien vivant, fourni de vaisseaux et doublé de parties molles, de tissu cellulaire, qu'il tienne par un bon pédicule assez épais, large, qui ne soit point tordu ou le moins possible, qu'il soit supérieur ou latéral plutôt qu'inférieur, que les parties similaires soient bien affrontées, que la suppuration soit évitée, etc.
Nous verrons, en décrivant cette forme ultime et éminente de la synthèse, ou plutôt cette véritable prothèse, qu'elle est fondée sur la possibilité de déplacement, d'extensibilité, de décollement d'un ou plusieurs lambeaux, et sur la possibilité de réunion de ces lambeaux; qu'elle repose sur des moyens généraux ou éléments autoplastiques qui sont la traction, le relâchement, le décollement, l'excision, les incisions, les transpositions de un ou plusieurs lambeaux, et enfin que ses méthodes et ses procédés sont : 1° le glissement de lambeaux elliptiques, angulaires, triangulaires, quadrangulaires ou polygonaux ; 2° la réunion avec plus ou moins de glissement de lambeaux contigus, ou la réunion, à suite de torsion ou d'enjambements, de lambeaux plus ou moins distants.
Des six MODES de la synthèse. Les modes ou procédés de synthèse, c'est-àdire les appiicaiions d'instruments à laide desquels on l'opère, sont au nombre
OPÉRATION. t)oô
de six : irois pour la synthèse commune, la position, les bandages, les appareils ; trois pour la synthèse particulière, les agglutinatifs, les serres-fines, les sutures.
MOÏIÎNS DE SYNTHÈSE COMMUiNE.
Position. Premier mode de la synthèse. La position ou situation, employée surtout pour éviter les tiraillements et éluder l'action musculaire quchpielois défavorable au rapprochement des lèvres de la plaie, consiste à mettre les parties dans un altitude, et, comme l'indique le mot lui-même, dans une position telle que, par le seul fait de cette position, elles soient coutiguës, ou du moins aussi rapprochées que possible, sans avoir aucune tendance à s'éloigner lunt; de l'autre. Celte condition peut suffire à la réunion. Elle exige quelquefois, rarement, pour être réalisée, l'extension. Plus souvent au contraire elle est atteinte aisément par la flexion qui amène le relâchement complet de toutes les parties. Si l'on Iriomplie de la résistance musculaire par l'extension, souvent on l'élude par la flexion. Quelquefois c'est par l'extension elle-même qu'on parvient aussi à l'éluder. Par exemple, à la suite des fractures de la rotule, de la rupture du tendon d'Achille, de l'arrachement de l'olécrane et de plusieurs autres solutions de continuité du même genre , soit à l'abri de l'air, soit exposées, l'extension est la position la plus favorable au rapprocbement des parties divisées ; à la suite des sections sous-cutanées de ces mêmes tendons ou de quelques autres, la même position est aussi la seule favorable à la synthèse. Pour une plaie transversale des parties molles à la nuque ou aux membres dans le sens de l'extension, de même que pour des plaies longitudinales du cou, du ventre ou des membres, l'extension est encore la position qui rapproche le plus les parties. Au contraire, s'agit-il de plaies transversales faites dans le sens de la flexion au cou, au ventre, aux membres, ou de sections sous-cutanées, musculaires ou tendineuses dans des conditions analogues, on favorise le rapprocbement des parties divisées par la flexion du tronc ou des membres. En définitive, on peut dire que le relâchement musculaire, condition que 1 on cherche surtout à obtenir par la position, est subordonné à la direction de la plaie; et l'on peut donner pour règle qu'il faut maintenir la partie dans la position où les muscles divisés la mettraient en se contractant : ainsi y a-t-il rupture du tendon rolulien, le triceps en se contractant étendrait la jambe sur la cuisse, il faut mettre la jambe en extension sur la cuisse ; y a-t-il division du muscle sterno-mastoïdien, ce muscle en se contractant fléchirait la tête, l'inclinerait de son côté et la ferait tourner du côté opposé, il faut mettre la tête en flexion, inclinaison du côté blessé et rotation du côté opposé. Prenez pour exemple les muscles du ventre, ou bien encore ceux de la cuisse , les antérieurs, les postérieurs, les internes, les externes, la règle s'applique également aux uns et aux autres : cette règle est tout à fait sûre, qu'il s'agisse de traumatisme ou d'opération, de plaie exposée ou sous-cutanée, de division des os, des muscles, des tendons, ou de division de la peau, seules ou associées. Veut-on obtenir la réunion, il faut donner à la partie la position indiquée. La position à donner au membre d'après celte règle convient toutes les fois que les mouvements des membres peuvent tendre ou relâcher les parties divisées ; par exemple, elle ne peut guère être employée dans les plaies de tète, des paupières, du nez, des oreilles, des parties latérales des ginglymes, derrière le bassin, etc.. mais partout ailleurs elle est le premier et le principal agent de réunion, sans lequel les autres n'auraient que peu ou pas d'effet. Aussi recommande-t-on dans les amputations, dans l'autoplastie, à la suite de l'ablation des tumeurs, etc., de
tailler autant que possible les lambeaux de manière qu'ils aient de la tendance à se porter l'un vers l'autre, à se rapprocher l'un de l'autre. Pour les plaies des muscles eux-mêmes, ce r;ipprochement n'est pas toujours obteim par la même position et il nécessite que la position change avec le changement de direction de la plaie : ainsi le muscle est-il coupé transversalement, il faut le mettre dans le relâchement ou dans la position que donne la contraction du muscle, longitudinale dans l'extension ou dans une position inverse de celle que donne l'action du muscle, oblique dans une position intermédiaire. De même pour d'autres organes, pour la peau notamment, la position doit encore être subordonnée à la direction du déplacement ou de la p'aie, à la nature et aux fonctions de la partie blessée, etc. : ainsi nous avons vu qu'au cou, si une plaie de la partie antérieure de cette région est transversale, les lèvres n'en seront rapprochées que par la flexion; si elle est longitudinale, que par l'extension.
Quelquefois la position ou le relâchement musculaire que l'on cherche à obtenir par son moyeu ne pourraient être conservés d'aucune façon, si l'on n'aidait par quelques moyens à faire cesser ou à éluder la contraction musculaire : autour de l'anus, on est obligé souvent de diviser ou de rompre briisquemment sous la peau le sphincter ou muscle orbiculaire; cette rupture amenant pour plusieurs jours l'absence complète de contractions musculaires, la synthèse des parties environnantes, des plaies du tour de l'anus, des plaies du périnée ou même de la vulve, devient extrêmement aisée. Pour la réunion des fistules vésicovaginales, je me trouve souvent très-bien de faire au-dessus du méat urinaire une incision demi-circulaire qui, divisant les fibres musculaires et aponévrotiques qui retiennent le canal de l'urèthre près de l'arcade pubienne, permettent à ce dernier de descendre de 2 centimètres et par suite à la lèvre antérieure de la fistule de prendre une position qui la rapproche considérablement de la postérieure. Quant à la position que doit prendre, dans la même opération, cette lèvre postérieure, pour être rapprochée de l'antérieure, je l'obtiens par un autre mécanisme : je passe un très-fort fil ciré dans le col de l'utérus, dans l'une ou l'autre lèvre suivant le cas, quelquefois dans les deux, et par des tractions ménagées, mais soutenues, sur ce lil que j'attache sur un bouchon de liège ou un petit tampon retenu à la vulve, j'oblige le col et l'utérus entier à se rapprocher de la vulve, à refouler devant lui, en la relâchant, la partie voisine du vagin, et à mettre la lèvre postérieure de la fistule dans une position qui la rapproche de l'antérieure et lui ôte toute tendance à s'éloigner de celle-ci.
On ne saurait croire l'importance que prend, dans un grand nombre de cas, cette position des parties qui environnent une plaie au point de vue de la part que cette position leur donne à la réalisation de la synthèse, part d'autant plus importante que tout ici est bénéfice : pas de suture, pas de plaie nouvelle aux tissus, pas de corps étranger, d'aiguille, de fil à travers la peau, pas de tiraillement, de pression qui vienne ajouter des causes nouvelles d'inflammation à celle même du traumatisme.
Pour ce qui est de la synthèse de continuité des os, nous ne pouvons malheureusement obtenir cette position, qui est presque le seul moyen de maintenir la coaptation, qu'en annihilant l'action musculaire par la pression, au lieu de l'éluder par le relâciiement : aussi a-t-on soin d'exercer autour du membre une pression aussi foi'te que le permet la crainte de la mortification des tissus à la suite des ecchymoses, des contusions profondes, des déchirures, conséquences du traumatisme. Cette compression, indépendante de celle qui s'exerce sur les
pièces d'appareil pour maintenir la réduction ou la coaptation, est destinée ici à annihiler la contraction musculaire, qui changerait la position des deux fragments de l'os et ajouterait son influence à toutes celles qui empêchent la coaptation d'être maintenue.
Bandages. Second mode de la synthèse. Les bandages, de forme, de composition et d'usages très-variés, servent non- seulement à assurer le maintien de la position dont je viens de parler et que la fatigue obligerait souvent à cesser sans leur secours, mais encore à opérer, par leurs diverses manières d'agir sur les lambeaux des parties molles comme sur les fragments osseux, un rapprochement continu, un aifronlement indispensable ii la réunion, à maintenir les pièces d'appareil qui sont elles-mêmes des agents actifs de synthèse ayant un autre mode d'agir, enfin à contenir les objets de pansement, les pommades, les divers topiques qui doivent être appliqués sur la plaie.
D'après la diversité de leurs usages, on voit que les bandages employés dans la synthèse sont très-variés, les uns, simplement contentifs, toujours usités à la suite de toute opération, des ablations de tumeurs, comme des amputations, etc., etc. ; les autres compressifs, simples ou compliqués, agissant seulement sur la peau ou les parties molles, ou simultanément sur les os et les muscles, ou même surtout sur ces derniers. Ils servent encore à maintenir dans leurs rapports réciproques les diverses pièces de pansement ; d'autres fois ils favorisent l'expulsion des liquides, la sortie des corps étrangers ou l'application des surfaces superficielles sur les surfaces profondes et de la base des lambeaux contre l'axe du membre ou la base des autres lambeaux.
Les bandages les plus usités pour la synthèse sont les compresses simples ou doubles, carrées ou de diverses formes, les compresses graduées, les longuet'es, le bandage de Scultet, les bandes roulées, etc. En France, nous préférons les bandes de toile; mais on peut, suivant l'usage qu'on veut en faire et l'indicatiou qu'on veut remplir simultanément avec la contention ou la pression, y substituer le coton, la flanelle, le caoutchouc, qui sont élastiques, imperméabh'S, etc.
Plus particulièrement, nous citerons ici ceux qui sont applicables, quoique peu usités, à toutes les plaies, et qu'on appelle bandages incarnatifs ou unissants. Il faut, pour que l'action en soit cflicace, que les bords de la plaie aient un point d'appui solide. De ces deux bandages l'un est le bandage unissant des plaies en long, l'autre le bandage unissant des plaies en travers [voy. Boyer, • t. I, p. 191).
Le bandage unissant des plaies en long agit particulièrement' sur les muscles qu'il comprime à l'aide de compresses graduées : la large bande est percée sur le plein d'une des extrémités de deux boutonnières, l'autre extrémité est divisée en deux chefs, chaque chef est passé dans une boutonnière, et en serrant on affronte les lèvres de la plaie; Gerdy, au lieu de diviser une des extrémités de la bande en deux chefs et de perforer l'autre de deux boutonnières, propose de se servir d'une bande à deux globes dont le plein serait en arrière et les chefs viendraient se croiser en avant, en s'appuyant sur les compresses graduées.
Le bandage unissant des plaies en travers est presque sans action sur les muscles. Ici, les compresses graduées sont inutiles : les tours de bande en tiennent lieu. Ces tours de bande servent à fixer solidement en haut et en bas des bouts de bande dont l'un est perforé de deux boutonnières, l'autre divisé en deux chefs qui sont reçus dans ces boutonnières et, après avoir été fortement tendus, y sont fixés aussi solidement que possible par de nouveaux tours de bande.
Le bandage de corps, aidé de l'apposition de compresses graduées, est le bandage unissant le plus usité pour les plaies du tronc. Souvent on peut y appliquer aussi le bandage unissant des plaies en long, ou la bande roulée, ou la ceinture élastique, ou la ceinture à compression méthodique que j'ai imaginée pour le ventre, etc., etc.
Appareils. Troisième mode de la synthèse. Ils sont aussi très-variés : ils sont contentils ou compressif's ; simples ou composés. Ils servent surtout à maintenir les parties dans la position convenable. Parmi ceux de ces appareils qui étaient les plus usités, on peut citer la machine de Lafaye ou de Dionis pour maintenir les doigts dans l'extension, dans les plaies des tendons extenseurs (p. 571), la pantoufle de Petit dans le cas de rupture du tendon d'Achille (Encyclopédie, pi. 32, 35). On peut remplacer ces machines lourdes ou compliquées par des appareils infiniment plus simples remplissant le même office. Ce sont, pour la compression : les guêtres, les genouillères, les ceintures, les brayers, etc. ; pour la synthèse de conliguïlé : les brayers, les pessaires, les pelotes ; pour les luxations : les écharpes, les genouillères, les coussins, etc. ; pour les fractures: les appareils ordinaires ou les appareils inamovibles, ou les amovo-inamovibles. C'est dans ce dernier cas surtout que ces appareils doivent remplir des indications très-différentes pour chaque espèce de fracture : ainsi pour la fracture de la clavicule il faut que l'appareil maintienne le moignon de l'épaule élevé, porté fortement en arrière et en dehors; dans la fiacture de la jambe, au contraire , il suffit qu'il s'oppose au chevauchement et au raccourcissement du membre qui est produit par la contraction permjuente des muscles, etc.
Des appareils du même genre peuvent même être utilisés pour la synthèse de continuité des parties molles comme pour celle des parties dures. Tel est le petit appareil fort ingénieux imaginé par Laugier pour faciliter la synthèse des lambeaux à la suite d'une amputation. 11 se compose de deux plaques de liège d'un demi-centimètre d'épaisseur chacune, de longueur et de largeur suffisantes pour dépasser le moignon de 7 à 8 centimètres. On les engage par une de leurs extrémités sur le moignon qu'elles embrassent presque circulairement et au delà duquel elles peuvent être resserrées par des liens attachés aux digitations de leurs extrémités libres. La compression est graduée et uniformément répartie par des plaques d'amadou interposées aux plaques de liège et à la face cutanée •des lambeaux. Voici, d'après l'inventeur lui-même (CojMp^es rendus de T Institut, Académie des sciences, d8 avril 1859, p. 795), les avantages de ce nouvel appareil appliqué plusieurs fois a.ec succès. « Ce pansement obtient, -dit-il, promptement la réunion du fond des plaies d'amputation des membres dans la continuité ; il soutient les chairs ramenées au devant de l'os, assure la direction donnée aux lèvres de la plaie, supprime les inconvénients des bandelettes agglulinatives ; il facilite les mouvements du malade et du membre amputé, et on peut présumer sans exagération que «on emploi serait utile dans les ambulances d'armée, w
Moyens de synthèse particulière. Ce sont les agglutinatifs, les agrafes ou serres-fines et les sutures sèches ou sanglantes.
Il sera intéressant de résumer, à la fin, lorsque nous connaîtrons bien tous ces moyens de synthèse ainsi que ceux qui précèdent, le rôle respectif de chacun d'eux dans la réunion. Commençons parles étudier successivement.
Agglutinatifs. Quatrième mode de la synthèse. Les agglutinatifs sont généralement des emplâtres, très-anciennement usités, étendus sur des pièces de toile ou de cuir ou d'une peau d'animal préparée. Étendus sur des toiles,
ces emplâtres adhésifs portent le nom de sparadraps. On s'en est servi trèsanciennement et l'on s'en sert encore de nos jours, ainsi que de bien d'autres substances faisant fonction d'emplâtres ou du moins d'adhésifs.
Ainsi anciennement on recouvrait quelquefois la toile ou le cuir de colle forte, ou de quelque médicament qui s'attache à la peau, comme de la farine mêlée avec du blanc d'œuf (Dionis, Œuvres de chirurgie, p. 61). Nous n'avons pas besoin d'en parler autrement que pour les rappeler.
De nos jours, on se sert d'une solution de gomme étendue en couches superposées sur du taffetas, ou de coUodion étendu sur de la toile. Nous y reviendrons tout à l'heure. Mais entre ces deux extrêmes il faut faire une plus large part aux agglutinatifs dont on s'est servi le plus longtemps. Ainsi l'on s'est longtemps servi et l'on fait encore un usage fréquent de sparadraps formés de divers emplâtres et dont il faut dire un mot.
On fait des emplâtres de tout ce qui se trouve sur la terre (Dionis, Id., ibid., p. 36), cire, poix, huile, graisse, — céruse, litharge, gomme, etc. Certaines substances donnent simplement du corps à l'emplâtre, d'autres lui donnent ses vertus. Ici, il s'agit seulement de le rendre adhésif.
Or, on peut étendre sur un linge simplement de la poix de Bourgogne ou bien l'emplâtre simple qui se compose de
Lilharge (oxyde Je plomb) i
Graisse de porc J ;îa 2
Huile d'olives )
Eau commune 4
et qui est la base de tous ces emplâtres, ce qui fait que, par les émanations sulfureuses et la formation de sulfure de plomb, si fréquentes autour des plaies par la décomposition de la sueur, du pus, du sang, etc., ils noircissent l'épiderme sur lequel ils sont collés.
Parmi les emplâtres que l'on fabrique avec l'emplâtre simple, on se sert plus particulièrement comme adhésifs des suivants :
EMPLATRE DE .NUREMBERG.
Emplàtie simple 575
Cire jaune 19'2
Huile d'olives 64
Minium. 9iî
Camphre S
EMPLATRE d'aNDRÉ DE LACROIX.
Poix blanche 2j0
Résine élemi 64
Térébenthine . 52
Huile de laurier 32
Ces deux premiers, très-employés dans le siècle dernier.
EMPLATRE DIAPALME.
Emplâtre simple 1000
Cire blanche 64
, Sulfate de zinc 32
EMPLATRE DIACHYLON.
Emplâtre simple l^OU
Cire jaune ^6
Poix blanche • -^
Employé surtout pour le sparadrap.
