EMPLATRE AUX GOMMES RÉSINES
Gomme ammoniaque
Bdellium
Galijanum
Sagapenum
àà 32
De nos jours, outre le sparadrap de diachylon gommé, on se sert encore de sparadrap de colle de poisson (dit viilgairemeiit taffetas d'Angleterre ou taffetas gommé, employé pour la face, les yeux, etc.), et composé de
Colle de poisson 32
Eau commune 250
Alcool à 20° 250
Mêlés et étendus sur du taffetas noir ou rose.
On se sert aussi de collodion, qu'on obtient par une solution de coton-poudre dans l'éther.
Le coton-poudre ou fulmi-coton se prépare avec
Acide sulfurique 600
Potasse 400
Coton 20
On en dissout jusqu'à 8 grammes dans 125 grammes d'éther sulfurique rectifié. On ajoute 8 grammes d'alcool et on agite quelques minutes. On peut l'employer seul, sans linge, pour les petites plaies ; dans tout autre cas, on l'étend sur le linge seulement au moment de s'en servir, les bandelettes devant être taillées d'avance. La dessiccation est très-prompte. Le collodion n'est soluble que dans l'éther. En y ajoutant de l'huile de ricin (5 grammes sur 30 grammes de collodion), on en retarde la dessiccation et on lui conserve une souplesse qui ne l'emiiêche pas de rester adhésif ou agglutinatif et qui en prévient les éraillures.
Le diachylon gommé, le taffetas d'Angleterre, le collodion, sont les meilleurs agglutinatifs usités actuellement en chirurgie.
On taille habituellement le diachylon en bandelettes de 2 centimètres de large, en suivant avec les ciseaux la direction du fil de k toile. Ou les fait chauflér, on les applique autant que possible perpendiculairement à la direction de la plaie, à un petit intervalle l'une de l'autre, ou entre les points de suture et en laissant toujours libre l'angle le plus déclive, où sont rassemblés les fils à ligatures, à moins qu'on ne fasse le pansement par occlusion ou qu'on ne- les imbrique pour former une espèce de cuirasse. Habituellement on commence par placer la première bandelette au milieu de l'incision, ce qui la fait ■ agir également sur tous les autres points de la plaie les plus éloignés comme les plus rapprochés. Pour bien appliquer les bandelettes agglutiuatives et les faire adhérer régulièrement sur tous les points avec lesquels on les met en contact, on peut employer trois procédés : 1° les téguments étant bien affrontés ou rapprochés par le bord radial des deux mains, on applique la moitié de la bandelette d'un côté de la plaie, puis l'autre moitié de l'autre côté en la tendant suffisamment pour qu'il ne reste aucun vide au-dessous de l'une ni de l'autre moitié; 2" à la manière de Gama, le plein de la bandelette appliqué en arrière du membre du côté opposé à celui où se trouve la plaie longitudinale, les chefs, ramenés des deux côtés, se croisent devant la plaie sans se couvrir, en forme ou dans la direction de spirales pour ne pas étrangler le membre ; 3° à la
manière de Fouilloy, pour rapprocher des lambeaux de peau trop courts pour recouvrir le moignon {voij. Bourgery, Isnard), on applique plusieurs bandelettes dont les extrémités adhèrent à l'un et à l'autre lambeau, le milieu correspondant au sommet des lambeaux ou du moignon et n'y adhérant pas. Les extrémités des bandelettes sont retenues à la base des lambeaux par des circulaires de bandelettes agglutinatives placées en travers sur les premières qui sont longitudinales. Celles-ci se trouvant ainsi bien retenues sur les lambeaux, en exerçant une traction sur leur partie moyenne libre, on attire les lambeaux en bas de manière à bien recouvrir le moignon.
Une seule bandelette suffit souvent pour les petites plaies. Il en faut toujours plusieurs pour les longues.
Il ne suffit pas d'avoir appris la manière d'appliquer les bandelettes agglutitinatives, il faut apprendre encore la manière de les enlever. Habituellement pour les ôter le meilleur procédé est de les soulever alternativement à droite et à gauche, jusqu'à ce qu'on arrive à la plaie dont on détache la partie de bandelette correspondante tout à fait en dernier lieu, de manière à ne pas détruire l'adhésion.
Le taffetas gommé sert plus spécialement pour les blessures de la face.
Le collodion peut être employé partout {voy. Vidal, t. I, p. 163).
AGRAFES, sERRES-FiNEs. Cinquième mode de la synthèse. Qui a inventé la suture à agrafes? Dionis (p. 52, 53) dit (en parlant de la suture à agrafes, au nombre des anciennes sutures qu'il rejette) qu'on avait des agrafes crochues et pointues par les deux bouts, et qu'on en fourrait une dans la partie supérieure de la plaie, et l'autre dans l'inférieure pour en rapprocher les lèvres. Il les qualifie de cruelles et inutiles, car dans les plaies profondes oiî elles semblent le plus nécessaires elles exposent à des convulsions terribles par leur action sur les muscles et les tendons.
Il y avait aussi des crochets, des boucles, etc. (Vidal, t. I, p. 175).
Les serres-fines de Vidal diffèrent des agrafes en ce qu'elles ne trouent pas et ne déchirent pas le cuir.
Malgré l'antériorité des essais de Furnari, rappelés par FoUin {Pathologie externe, Paris, 1861, t. I, p. 564), d'après la pratique des Arabes conservée par Âlbucasis pour l'affrontement des plaies intestinales et la réunion du bec-delièvre, mais restés infructueux ou du moins inconnus de tous les chirurgiens, Vidal de Cassis {Pathologie chirurgicale, t. I, p. 163, Paris, 1850) doit être regardé comme le véritable inventeur de cet ingénieux appareil de réunion, construit sur le principe des pinces à pression continue.
Elles sont très-favorables à la réunion immédiate, en ce qu'elles n'entament pas la peau, ne prolongent pas les temps douloureux de l'opération, n'introduisent pas de corps étrangers dans la plaie, ne donnent pas naissance aux trajets fistuleux, ne favorisent pas le développement de l'érysipèle phlegmoneux, etc. (Vidal, t. I, p. 170).
Construites sur le principe des pinces à pression continne, les premières serres-fines, en acier étaient lourdes et difficiles à entretenir. Ce premier modèle de Charrière, d'après les idées de Vidal, n'était qu'une pince à pression continue dont les mors étaient crochus et pointus.
Un second modèle, constituant un perfectionnement des plus importants et dû à Lûer, consiste en pinces plus légères, en fil d'argent enroulé à sa partie moyenne en une double spirale faisant ressort. Les branches verticales se croi-
sent en S et sont terminées par deux petits crochets mousses ne pouvant entamer Ja peau ni la pénétrer.
Un troisième modèle dû à Charrière consiste dans un coude rectiligne dans le point oi!i les branches se coudent, ce qui diminue la hauteur des serres-fines qui gênait les pansements et exposait les bords de la plaie à des tiraillements fâcheux.
Un quatrième modèle est remarquable par l'élargissement des mors qui sert à rapprocher des surfaces au lieu de bords ; c'est à de pareilles serres-fines à mors élargis que le professeur Alquié avait donné le nom de serre-plaie.
Un cinquième modèle consiste dans la forme de cuiller, de pince à polypes, donnée aux mors de la pince.
Un sixième analogue aux deux précédents, mais remarquable par sa forme triangulaire au lieu de la forme carrée ou creuse des deux précédents, porte le nom de serre-fine palmipède, qui donne une idée exacte de cette forme. Elle tient le milieu entre les précédentes et la suivante.
Un septième modèle consiste en serre-fine à mors crochus comme les premiers modèles, mais à trois crochets ou un plus grand nombre, au lieu de deux seulement, ce qui réunit la plaie dans une plus grande longueur et dispense de multiplier autant le nombre desserres-fines.
Pour augmenter la pression des mors, on a eu l'idée de confier cette pression à un écrou se mouvant sur une vis qui traverse les deux branches de la serrefine un peu plus bas ou un peu plus haut, suivant que l'on se sert du modèle de Nélalon, de Debout ou de Minturne.
Le seul reproche que l'on puisse faire à la serre-fine, qui n'est au fond qu'une espèce de suture sèche, c'est de ne pouvoir pas agir profondément comme les sutures, d'où l'idée est venue à M. Cellarier de les remplacer par un instrument ingénieux.
Pour appliquer les serres-fines, il suffit de comprimer entre les doigts les deux côtés de la serre-fine au-dessus du ressort, de manière à en écarter les mors, et d'engager entre ces mors ou les crochets qui les terminent les deux bords de la plaie qu'on y insinue à l'aide des doigts de l'autre main, ou d'une pince qui les saisit, ou de deux pinces qui permettent au chirurgien et à un aide de les saisir simultanément, de les affronter et de les introduire dans l'intervalle des crochets de la serre-fine.
Les serres-fines sont d'une application très-répandue ; elles sont surtout d'un avantage incontestable pour la réunion des solutions de continuité intéressant la peau très-fine de certaines régions comme les paupières, le prépuce, le scrotum, les grandes lèvres, etc.
Généralement la durée de leur application ne doit pas excéder vingt-quatre heures. Leur application n'est accompagnée d'aucun pansement. Souvent dès le lendemain du jour où elles ont été appliquées la réunion immédiate est obtenue. On peut les enlever alors, ou du moins en ôter quelques-unes et laisser les autres quarante-huit heures, ou plus longtemps, si c'est nécessaire.
Somme toute, c'est un bon instrument, il a de l'avenir. On peut l'appliquer même à des plaies profondes du vagin, du périnée, etc. Mais il est sujet à se déranger, ce qui fera longtemps encore préférer la suture dans plusieurs opérations.
SuiuKEs. Sixième mode de la synthèse. Les sutures ou coutures, raphés, sont, comme le nom l'indique, l'affrontement, le rapprochement des lèvres
OPÉRATIOiN'. 541
d'une plaie à l'aide d'une véritable coulure analogue à celle qu'on emploie pour maintenir rapprochées les diverses pièces d'étoffe qui servent à la confection d'un vêtement, Robin et Littré dans le Dictionnaire de Nysten définissent la suture une opération chirurgicale qui consiste à coudre les lèvres d'une plaie pour en obtenir la réunion.
Suivant les vues qu'ils se proposaient en «les pratiquant ou le but qu'ils espéraient atteindre, les anciens avaient donné divers noms aux sutures. Ils en distinguaient surtout trois espèces principales : la suppressive, la rélinitive et l'unitive, comme les appelait Boyer, qui n'étaient autres que la restrinctive, la conservative et l'incarnative de Dionis.
La suppressive ou restrinctive était celle par laquelle on prétendait arrêleil'effusion du sang (Roux) ou retenir les liquides dans leurs canaux, ou dans les viscères (tels que l'estomac) d'où ils s'échappaient. Telle était la suture dite du cordonnier, du couturier, du pelletier, justement abandonnée. La suture du pellelier de Sédillot ne pourrait servir que dans ce but, car elle empêche la réunion de la plaie.
La rétinitive ou conservative avait pour usage d'empêcher, dans le cas de perte de substance, le trop grand écartement des lèvres d'une plaie qu'on ne pouvait unir exactement (Roux) ou contenir les viscères dans une cavité, par exemple, les intestins dans l'abdomen (comme oi^ y parvient par la gastroraphie). Aujourd'hui un bandage y suftit : la suture serait justement accusée de déchirer les bords de la plaie sans parvenir le plus souvent à les rapprocher assez pour les faire adhérer.
L'unitive ou incarnative (qui comprenait simultanément la suture entrecoupée, entortillée, encheviUée ou emplumée, les agrafes, la suture sèche, etc.) avait pour but de réunir les bords d'une plaie afin qu'ils se collent, adhèrent entre eux, se reprennent et s'incarnent enfin comme ils étaient auparavant. On peut bien dire que c'est la seule espèce de suture qui ait été conservée.
D'autre part, suivant le mode de l'accomplir, le point d'appui du corps étranger qui opère le rapprochement des lèvres de la plaie est pris tantôt à la surface de la peau, tantôt dans son épaisseur.
Ce point d'appui est-il pris à la surfaca de la peau, il en résulte ce que les anciens appelaient suture fausse ou bâtarde, ce que nous appelons suture sèche, que nous avons remplacée par les agglutinatifs.
Ce point d'appui est-il pris dans l'épaisseur de la peau, il en résulte ce que les anciens appelaient suture sanglante, à laquelle nous avons réservé le nom de suture, que nous distinguons en suture à fils et suture à épingles, que lleister distinguait en suture simple (n'exigeant que du fil et des aiguilles) et suture composie (exigeant autre chose).
La suture sèche n'esl que le rapprochement des lambeaux ou des lèvres d'une plaie à l'aide d'agglutinatifs. Dionis [Œuvres de chirurgie, p. 61) eh distingue deux espèces : l'une pour laquelle on fait usage d'un seul emplâtre qu'on applique à droite et à gauche de la ligne de réunion, comme la bandelette agglutinative. Heister représente par des figures les diverses manières de tailler les emplâtres agglutinatifs; l'autre qui demande un peu plus de façons et pour laquelle on lait usage de deux emplâtres que l'on colle l'un à gauche, l'aulre à droite de la solution de continuité, et qu'on réunit par un surjet ou par des cordons préalablement attachés ou collés à chaque emplâtre et que l'on noue sur le milieu, on par des œillets et un lacet que l'on passe alternativement dans
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les œillets de l'un et de l'autre emplâtre (Roux) {voy. Bourgery). Quelquefois les cordons simples ou à anses sont préalablement attachés au bonnet du malade et c'est sur ce bonnet, qui prend point d'appui sur le crâne, qu'ils prennent euxmêmes point d'appui; ces cordons sont ensuite noués sous le menton ou sur l'une des lèvres, ou plus bas ou plus haut, suivant le siège de la plaie dont il s'agit d'unir les lèvres.
La suture sanglante, d'origine très-ancienne, a été très-usitée dans le temps et a joui d'une grande vogue. Les iiislruments et particulièrement les aiguilles à l'aide desquels on la pratiquait, les fils et les tiges métalliques, qui restaient dans la plaie, les instruments destinés à pousser les aiguilles ou les épingles à travers les chairs, étaient très-variés. On se servait habituellement de fils cirés de lin, de soie, etc. On employait pour passer les fils à travers la peau des aiguilles de diverses formes. Les formes anciennes étaient variées, Boyer les modifia, \elpeau en changea la courbure.
11 y avait aussi diverses sortes d'aiguilles et d'épingles destinées à rester dans la plaie.
Les instruments destinés à pousser les épingles et les aiguilles n'ont pas moins varié. On s'est servi de diverses sortes de porte-aiguilles, de pinces à pansement adaptés à cet usage, du dé de J.-L. Petit pour pousser l'aiguille, de l'instrument de Ganngeot, d'une pince à torsion, de la canule de Dionis, du porte-aiguille de Roux, de celui de Depierris, etc.
La preuve du grand usage qu'on faisait de la suture, c'est l'abus même dans lequel elle était tombée au dernier siècle. C'est cet abus qui provoqua les reproches que lui adressa Pibrac dans un mémoire oià la suture fut si vivement combattue par ce chirurgien {Mémoire sur l'abus des sutures. In Mémoires de l'Académie de chirurgie, qu'il chercha à établir qu'il n'y a presque pas de cas où l'on ne puisse et par conséq\ient où l'on ne doive se passer de ce moyen de réunion. L'appui donné par Louis [Mémoire sur l'opération du bec-de-Iièvre. In Mémoires de l'Académie de chirurgie) à celte nouvelle doctrine entrahia presque tous les membres de l'Académie de cliirurgie, et dès lors les sutures furent à peu près complètement bannies de la pratique chirurgicale française.
On en trouve bien encore deux décrites dans l'ouvrage de Jean-Louis Petit, l'entrecoupée et l'entortillée, c'est-à-dire les plus importantes, et un plus grand nombre dans celui de Heister. Mais il n'en est pas moins curieux de voir dans le grand ouvrage de Boyer, sur les maladies chirurgicales, dans l'article Suture du Dictionnaire en 60 vol., et dans l'article de M. Cloquet du Dictionnaire en 50 vol., avec quelle défaveur elles ont été considérées à Paris au commencement de ce siècle et jusqu'à nos jours, où on laissait toujours suppurer les moignons après les amputations, les plus vastes plaies après les ablations des plus énormes tumeuis et les moindres à la suite d'ablation de cancer, de ligatures d'artères, etc., etc.
En Angleterre, elles continuèrent heureusement à jouir d'une grande estime comme un des meilleurs moyens de réunion des bords de la plaie dans la réunion immédiate ou par première intention; les travaux de J. Hunter, de J. Bell, de S. Cooper, qui firent valoir les avantages de la réunion par première intention, primitive ou immédiate, devaient nécessairement faire ressortir les avantages des sutures qui sont un des meilleurs moyens de l'obtenir.
Si l'on trouve dans Pibrac et Louis une exagération des inconvénients et des dangers des sutures (Pibrac n'en cite pas moins, sans s'en douter, une obser-
OPÉRATION. 5i5
vatio.n tout à leur avantage, puisqu'il s'agit d'une plaie du ventre gue'rie par vingt-cinq points de suture), par contre on trouve chez les Anglais, et chez les chirurgiens de l'École de Montpelli.er, surtout Delpech et Serre, pour ne parler que des morts, une exposition éminemment scientifique et juste de leurs vrais avantages.
Grâce à l'heureuse influence des travaux de Delpech, qui re'futa les objections de Pibrac, de Lallemand, de Serre et des autres chirurgiens de l'école de Montpellier, la léunion immédiate fut recherchée à la suite d'un grand nombre d'opérations et de traumatismes, comme le mode de traitement des plaies le plus propre à prévenir le développement des inflammations violentes, des infections purulentes et putrides, des érysipèles et de tous les accidents provenant des longues et abondantes suppurations, et par suite les sutures, moyen nécessaire pour l'obtenir dans le plus grand nombre des cas, furent en grand honneur auprès de cette génération chirurgicale et de ses héritiers.
De cette école, comme d'Angleterre, partit le mouvement de réaction qui est maintenant à Paris dans toute son extension et qui y a mis la réunion immédiate dans toute sa valeur depuis que l'on a vu se multiplier les opérations qui ne peuvent s'exécuter qu'avec son secours, telles que la staphyloraphie, la réunion des fistules uro-génitales et toutes les autoplastics, et depuis que l'on a trouvé des méthodes telles que l'usage des fils métalliques de Sims, le pansement antiseptique de Lister, le pansement au coton de Guérin, etc., qui en assurent le succès.
Dès lors ce n'est plus sur les avantages ou les inconvénients des sutures que porte le débat, mais sur les meilleurs moyens de les exécuter, les meilleurs matériaux à employer pour les pratiquer, les meilleurs instruments pour passer les fils ou les aiguilles, les meilleurs moyens adjuvants agglutinatifs et autres, propres à en soutenir l'action, les meilleurs pansements propres à en assurer le succès, etc.
D'abord et avant toute chose, le meilleur nwyen de faire valoir les avantages des sutures et d'en recueillir les mi illeurs fruits, c'est de ne leur demander (aux sutures) que ce qu'elles peuvent donner, la réunion des bords de la peau (et non l'affrontement complet des lèvres de la plaie, encore moins des lambeaux, grands, longs, profonds, épais, encore moins la traction exercée sur ces lambeaux pour les amener au contact lorsqu'ils en sont éloignés, etc.).
Pour le reste, c'est-à-dire pour l'affrontement non plus de la peau, mais des muscles, non plus des bords, mais des surlaces, il faut en appeler à la position, aux appareils, aux bandages, aux agglutinai ifs. Lorsque par tous ces moyens on a amené peu à peu- au contact les bords ou les surfaces cutanées entre lesquels l'adhésion doit se faire, il n'y a plus qu'à les empêcher, à l'aide du raphé ou de la couture, de détruire ce contact, cet affrontement, et dès lors le rôle des corps étrangers qui sont chargés de maintenir cet affrontement est si aisé, ils exercent une action si peu vulnérante, qu'aucun des accidents dont on a rendu les sutures responsables ne saurait se produire dans de pareilles conditions.
Il nous reste à étudier maintenant les instruments usités pour la suture, les règles de la suture, les diverses espèces de suture, classées méthodiquement ou dans l'ordre naturel d'après les effets qu'elles produisent.
On trouvera des détails sur ces divers points de l'histoire des sutures dans Dupont {Des sutures, thèse de Paris, 1854), Patron {De la suture en général et de ses divers procédés, Montpellier, thèse, 1875).
Instruments et matériaux pour la suture. Us comprennent : 1° les fils de diverses sortes et les aiguilles de diverses formes pour passer les fils ; 2° les épingles restant dans la plaie ; 3" les porte-aiguille et autres instruments servant à faire pénétrer les aiguilles et les épingles.
1" Fils et aiguilles. Les fils usités autrefois étaient de lin et de soie cirés. On en fait toujours usage, on les met simples ou doubles, suivant l'épaisseur des tissus à traverser; on a essayé quelquefois les fils de caoutchouc ; mais surtout on a substitué les fils métalliques à tous les autres dans certaines opérations, notamment dans l'opération de la fistule vésico-vaginale, et Marion Sims est allé assez loin (on peut même dire beaucoup trop loin) pour regarder la suture en fil d'argent comme le grand achèvement chirurgical du dix- neuvième siècle.
D'autres ont préféré les fils de fer capillaires aux fils d'argent (Ollier). Tout en ramenant à leur véritable valeur l'importance des sutures métalliques, on ne peut se refuser à leur reconnaître des avantages très-réels (Courty, Excursion chirurgicale en Angleterre). Bozeman fut le premier à montrer en France ces avantages et à faire voir que les fils d'argent peuvent rester dix jours dans les muqueuses vésicales et vaginales sans les faire suppurer.
Les aiguilles servant à passer les fils peuvent être de diverses formes, de diverses dimensions. Non-seulement elles sont façonnées et proportionnées, pour la dimension, sur le genre d'opération qu'elles sont appelées à réaliser, mais encore ces formes et ces dimensions ont varié d'après le temps, le chirurgien qui opère, les habitudes de se servir des unes ou des autres, etc.
Pour avoir une idée précise des différences de forme des aiguilles, il faut en étudier successivement la pointe, le corps, le talon. La pointe est ronde comme celle des aiguilles à coudre des femmes ou des tailleurs, il est des cas où elle est préférable, le corps de l'aiguille est alors également rond ; d'autres fois elle e?t plate, droite ou courbe, lancéolée, tranchante sur la concavité, sur la convexité ou sur les bords (ce qui est le plus habituel). Le corps est rond lorsque la pointe est ronde, ou plat lorsque les bords de la jiointe sont tranchants, ce qui facilite beaucoup la pénétration de l'aiguille, quelquefois droit, quelquefois courbe et parfois à moitié courbe (du côté de la pointe) et à moitié droit (du côté du talon). Enfin le talon est percé d'une fente ou œil pour le passage du fil, œil ou chas qui se trouve parfois d'avant en arrière ou de droite à gauche, toujours suivi d'un évidement qui s'étend de l'œil à l'extrémité du talon pour pouvoir loger les bouts du fil passé dans l'œil, parfois aussi muni d'une goupille (Heurteloup). M. Péan a eu l'heureuse idée de substituer à ce chas un petit tube occupant le talon de l'aiguille, petit tube où est retenue facilement l'extrémité retournée sur elle-même d'un fil métallique, ce qui expose bien moins l'aiguille à être cassée.
Les formes et les dimensions des aiguilles ont beaucoup varié depuis l'antiquité. Les anciennes étaient généralement grandes, et à courbure représentant une portion d'arc de cercle suivie d'une portion droite. Chacune de ces deux portions formait à peu près la moitié de l'aiguille. La moitié courbe était l'extrémité antérieure ou pointue, la moitié droite l'extrémité postérieure ou portant le chas. Il faut toujours que la partie moyenne ou la partie antérieure lancéolée soit plus large que la postérieure, pour que le talon, surtout augmente de l'épaisseur du fil qui ne se loge pas toujours aisément dans la gouttière qui lui est destinée puisse passer à la suite dans la même ouverture sans en déchirer les bords. Boyer {Mémoires de la Société médicale d'émidation, t. III, p. 79, Paris,
an VIll) a substitué à cette forme celle d'un arc de cercle régulier plus ou moins grand suivant les dimensions de l'aiguille, ces dimensions étant elles-mêmes proportionnées à l'épaisseur des tissus à traverser et à l'étendue de la plaie à réunir.
Yelpeau est revenu à l'ancienne courbure mi-courbe et mi-droite, et aujourd'hui on peut dire que toutes sortes de courbures sont usitées ou employées par les chirurgiens, suivant que les unes ou les autres se prêtent mieux au genre de l'opération, à la nature des tissus à traverser, à la dureté du cuir ou à la finesse et à la ténuité de la peau, à la direction dans laquelle on peut leur faire traverser les lèvres de la plaie, à la profondeur à laquelle il faut les porter, à la mobilité des tissus, à l'adhérence aux tissus sous-jacents, etc., etc.
De là des aiguilles droites, courbes, demi-droites, demi-courbes, cylindriques, plates ou tranchantes, petites jusqu'au point de mesurer moins d'un centimètre de longueur ou mesurant au contraire plus de dix centimètres, pouvant être portées avec les doigts ou ne pouvant être tenues qu'à l'aide de pinces ou porteaiguille et ayant une dimension proportionnée aux conduits naturels au fond desquels on est obligé de les manoeuvrer, comme sont les aiguilles pour la staphyloraphie à faire pénétrer à travers le bord de la division du voile du palais, toujours d'arrière en avant, ou comme sont les aiguilles pour la suture des fistules vésico-vaginales.
Quelquefois même l'aiguille est réduite à son extrémité qui se détache du porte-aiguille avec le fil ou qui reste adhérente au porte-aiguille, mais peut se mouvoir sur ce dernier de manière à permettre au fil de se dégager, comme nous allons en parler à propos des porte-aiguille. Ou bien, enfin, aiguilles et porteaiguille ne font qu'un et permettent de passer des fils métalliques à travers la peau, tout en se dégageant aisément du trou où elles ne laissent séjourner que le fil. C'est surtout aux perfectionnements récents de la suture de la fistule vésico-vaginale par le procédé américain et aux applications de ces instruments de synthèse à toutes les autres autoplasties et à toutes les opérations constituant le domaine de la chirurgie réparatrice que l'on est redevable de l'invention de ces diverses sortes d'aiguilles et de porte-aiguille à la faveur desquels on peut accomplir avec succès des opérations délicates qu'on n'osait presque plus entreprendre dans la première moitié de ce siècle.
D'autres sutures tiennent les lèvres de la plaie rapprochées, non plus à l'aide d'un fil, mais à la faveur d'épingles restant fichées dans les tissus jusqu'à ce que l'adhésion ait lieu et qu'on puisse les retirer, sans crainte de voir la fraîche cicatrice se déchirer et les deux lèvres de la plaie s'écarter encore l'une de l'autre.
Un progrès remarquable a été marqué dans l'application des sutures par l'introduction des fils métalliques dans la pratique de cette petite opération et leur substitution aux fils végétaux ou animaux. Marion Sims en a exagéré considérablement l'importance en l'appelant le progrès le plus considérable du xix" siècle. Mais on peut assurer que, dans un certain nombre de cas, l'emploi de ces fils à l'exclusion des autres est vraiment très -avantageux. Je ne parle pas seulement de l'avantage qu'il y a à pouvoir les introduire plus aisément dans des parties profondes ou anfractueuses, à l'aide des aiguilles creuses de toutes formes se prêtant à l'introduction des fils dans des points où il serait impossible de porter les autres aiguilles à l'aide des doigts ou de pinces porte-aiguille, et en facilitant la progx'ession à l'aide de la petite roue dentée appelée le chasse-fil , DICT, EHC. 2e s. XV. 35
bien que tout mince qu'il paraisse cet avantage ait bien son importance : il n'y a rien de mince et surtout de méprisable dans ces menus détails, et la simple substitution d'un fil à un autre, d'une aiguille à une autre, suffit pour rendre possible une opération qui ne l'était pas jusque-là. Mais il faut reconnaître néanmoins que des avantages plus considérables sont attachés à l'emploi des fils métalliques : ainsi on peut les employer très fins, capillaires, absolument capillaires quand ils sont de fer au lieu d'argent, c'est-à-dire suffisamment résistants : or, ces fils très-lisses, très-polis, ne se gonflant pas, ne retenant pas les humeurs, le pus dans leur épaisseur comme les autres fils, ne présentent ni inégalités, ni altérations physiques, ni altérations chimiques qui irritent le petit trajet parcouru par le fil ; lorsqu'il est capillaire surtout, ce fil peut être laissé longtemps dans les chairs sans y déterminer par sa présence aucune des conséquences que déterminent habituellement les autres fils. La sortie en est aussi bien plus focile; elle n'est empêchée ni par la coagulation du sang et des humeurs qui retiennent les fils, ni par aucun autre des petits obstacles qui rendent souvent difficile la sortie des autres espèces de fils. Ces fils ne subissent d'ailleurs aucune espèce de décomposition, ne sont pas gonflés par l'humidité, ne retiennent à leur surface ni sang, ni pus, ni liumeurs, permettent de faire toutes les lotions détersives, antiseptiques possibles, sans empêcher la toilette de la plaie aussi parfaite que possible.
Ces fils métalliques peuvent être introduits à travers les tissus de la même manière que les autres, soit par les aiguilles communes de couturière, soit par les aiguilles dites chirurgicales, plates, lancéolées, droites ou courbes ou demicourbes, soit en enfilant le fil métallique directement dans le chas de ces aiguilles chirurgicales, soit en chargeant ces aiguilles d'une fine soie cirée et attachant à l'anse de ce fil de soie un fil métallique qu'il est facile d'y fixer par une autre anse. Mais ce qui est bien préférable, c'est de se servir des aiguilles creuses que Simson et Startin ont imaginées pour l'introduction particulière des fils métalliques. Ces aiguilles tubulées sont habituellement portées sur un manche, lem' canal l'entrai commence sur le manclie même au milieu de son extrémité, parfois seulement sur l'aiguille, au delà du manche. Pour en faciliter la progression (qu'on ne déterminait d'abord qu'en le poussant de près, et de proche en proche, à l'aide des doigts), M. Mathieu, constructeur d'instruments de chirurgie, a eu l'heureuse idée de munir l'aiguille d'une roue dentée ou plutôt crénelée, rayée, qui, appuyant sur le fil, àmesure qu'elle tourne, pousse ce fil au-dessous d'elle et le dirige vers la pointe de l'aiguille de manière à l'en faire sortir ; il a donné à ce petit appareil ajouté à l'aiguille le nom de chasse-fil. Les extrémités de ces aiguilles bien pointues, et taillées en biseau, peuvent être droites, courbes, ou inclinées de diverses manières. J'en ai fait construire une dont l'extrémité, au lieu de continuer l'axe du corps de l'aiguille, se trouve adaptée à celui-ci à angle droit ou plus ou moins ouvert, à peu près de la même manière que l'aiguille de Deschamps pour la ligature des artères profondes est adaptée à la tige qui lui sert de support. De celte manière on facilite beaucoup le passage du fil métallique derrière les lèvres de la plaie dans les parties profondes, cachées par des organes ou des portions d'organes qui les débordent, comme, par exemple, pour coudre les extrémités ou les angles des plaies du vagin qui sont cacliées derrière une des branches ischio-pubienne, ou pour passer un fil derrière une plaie dirigée en long, derrière et tout le long de cette branche ischio-pubienne, au lieu d'être dirigée en travers. C'est à cause des difficultés que présente souvent la suture des
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fistules vésico-vaginales auxquelles ces genres de suture par les aiguilles creuses et les fils métalliques sont le plus souvent applicables, et pour lesquels ils ont été inventés, que j'ai imaginé cette forme particulière d'aiguille tubulée qui a déjà rendu à d'autres, comme à moi, de nombreux services.
On a imaginé aussi (M. Péan) des aiguilles creuses destinées à l'introduction des fils métalliques, mais autrement construites. Ces aiguilles n'ont pas de manche, on les saisit avec de fortes pinces qui, se fixant sur elles sans pouvoir remuer, servent en quelque sorte de manche. Puis dans les unes on peut pousser le fil par un canal dont l'aiguille se trouve creusée; dans lesaiitres, construites différemment, la tubulure existe seulement au talon de l'aiguille et est destinée simplement à remplacer léchas, on y introduit le fil métallique et en repliant sur elle-même l'extrémité de ce fil on l'empêche de pouvoir échapper, car ce simple crochet du bout du fil métallique suffit pour empêcher celui-ci de sortir : cette disposition est d'autant plus commode que, l'aiguille passée, le fil passe nécessairement, étant d'un diamètre inférieur à celui de l'aiguille et ne présentant ni nœud, ni enroulement destiné à le fixer, grâce au simple repli qui le fixe dans le talon tubulé de l'aiguille.
Bien entendu ces aiguilles creuses et ces fils métalliques sont applicables aux sutures de toutes sortes de plaies, elles sont notamment très-avantageuses à la suture des parois abdominales, y compris le péritoine d'après certain nombre de chirurgiens ; mais leur triomphe (non des aiguilles, mais simplement des fils métalliques et notamment des fils capillaires) est peut-être la suture des opérations autoplastiques les plus délicates sur les organes à peau fine et à muqueuse très-mince. Ainsi, les fils de fer capillaires sont supérieurs à tous les autres dans les opérations autoplastiques des yeux, des paupières, des lèvres, de la bouche, du palais, du prépuce, de l'urèthre, de la vulve, du vagin. La trace laissée par ces fils, on le comprend, est aussi peu sensible que possible, surtout si, comme cela arrive souvent, leur présence n'a déterminé aucune suppuration et a laissé la réunion immédiate se faire directement, sans aucune espèce d'inflammation intercurrente et surtout de suppuration.
La manière de fixer ces fils métalliques est encore particulière; on n'y fait pas de nœuds comme aux fils végétaux ou animaux , mais on peut employer plusieurs procédés très-simples pour empêcher la suture de se desserrer. Le moyen le plusimple, c'est de tordre ensemble les bouts de fils; pour cela ou tient les fils réunis dans un petit anneau à manche rigide ou dans la fente d'une espèce de petite fourche ou d'une petite plaque analogue h celle de la sonde cannelée (avec sa fente pour le frein de la langue), et, saisissant les bouts de fils avec une pince à mors plats, on tourne ces bouts ensemble plusieurs fois de suite. Au lieu d'une pince à mors plats on se sert quelquefois d'un petit instrument imaginé par Coghil, consistant en une tige rigide portée sur un manche et terminée au bout opposé au manche par deux petits anneaux contigus dans lesquels on passe les bouts de fils qu'on tord très-rapidement en faisant tourner le manche entre les doigts, les fils étant toujours tenus rapprochés au niveau de la plaie par la petite fourche (fulcrum). D'autres fois on se sert de moyens qui me paraissent plus compliqués, quoiqu'ils aient été employés en premier lieu et qu'ils soient aujourd'hui abandonnés, je veux parler des grains de plomb perforés ou de petits tubes de plomb ou de zinc, dans lesquels on passe les deux bouts de fil, qu'on a soin de pousser tout contre la plaie en tirant fortement sur les fils, et qu'on écrase à l'aide de fortes pinces, de manière qu'ils ne puissent plus glisser sur
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les lîls et s'éloigner de la ligne de réunion sur laquelle ils reposent. On avait même, dans le principe, compliqué le procédé en interposant une plaque de plomb, perforée d'autant de trous qu'il y avait de points de suture, entre la surface de la plaie et les grains de plomb.
Les épingles sont de diverses matières; il y en a d'acier, de cuivre, de laiton, d'or et d'argent ; généralement, il vaut mieux qu'elles soient argentées, ou nickelées, ou qu'elles soient de laiton; celles d'acier, bien qu'on les recouvre d'un corps gras, ont l'inconvénient de se rouiller dans les chairs et de n'en être retirées que difficilement.
Le plus souvent elles sont pleines, quelquefois on les a faites creuses pour les rendre plus légères, surtout lorsqu'elles sont de grandes dimensions.
Elles sont encore de diverses formes, cylindriques, pointues ou en fer de lance; l'épingle est d'argent ou de laiton et l'extrémité en fer de lance est d'acier pour traverser plus facilement la chair.
Habituellement on se sert d'épingles ordinaires dont on a soin d'aiguiser préalablement la pointe sur la meule ou sur la pierre à aiguiser, ou bien encore d'épingles d'Allemagne ou d'épingles d'entomologistes qui sont très-fines, lorsqu'on veut traverser des parties très-minces, très-délicates, ou qui nécessitent iioe épingle d'une grande longueur, comme la suture intestinale implantée de Bouisson.
Les porte-aiguille et les porte-épingle sont très-variables :
1" Le porte-aiguille ancien;
2" Celui de Garengeot ;
3" Celui de Jean-Louis Petit, sorte de dé à coudre chirurgical, porte-bannière ;
4" La pince à pansement de Charrière ;
5° La pince à verrou de Charrière ;
6° Le porte-aiguille de Roux, pour la slaphyloraphie ;
7" L'aiguille de Schmidt, de Donigès, de Schwert, de Sotteau, de Rouyer, de Bourgougnon (Mathieu), de Depierris, et de Sédillot pour la staphyloraphie ;
8" Les aiguilles creuses de Startin et Simpson, l'aiguille chasse-fil de Mathieu, l'aiguille creuse à angle droit sur la tige de Courty, pour la fistule vésico-
vaginale.
Enfin, il est des instruments qui contribuent avec les porte-aiguille ou porteépingle à faciliter la suture : ceux qui tiennent les lèvres de la plaie tendent la peau ou couvrent la partie qui sera perforée pendant que le porte-aiguille oblige l'aiguille à traverser cette partie.
Telle est la canule à suture de Dionis pour tenir une des lèvres de la plaie sur le point où doit sortir l'aiguille, telles sont les pinces à dissection, les longues pinces, pour aller au fond du vagin, les érignes, etc. Pour les parties superficielles, souvent les doigts suffisent.
A ces parties accessoires que nous venons de signaler après les porte-aiguille il f lut ajouter les serre-nœud temporaires ou à demeure, à savoir : les serrenœud simples, portant à leur extrémité une petite entaille servant de poulie de réflexion, pour serrer les nœuds de fils végétaux ou animaux. D'autres serrenœud servent à serrer les nœuds des fils métalliques ou plutôt à substituer au nœud des deux bouts de fil l'un sur l'autre la torsion qui les serre, les arrête, el donne à la constriction une fixité qui l'empêche de se dérouler et par suite de se desserrer. Ainsi, dans un disque perforé au milieu (ajusteur), ou dans la fente d'un serre-fil ou d'un fulcrum (fourche), on rassemble les deux bouts du
fil qu'on veut tordre et on le tord ensuite avec une longue pince à verrou, et quelquefois à mors coudés ou avec une pince à anneaux, à long manche, à mors courts et puissants. D'autres fois, on passe ces deux bouts de fil dans un tordfil de Coghill ou d'autres chirurgiens.
D'autres fois on substitue à la torsion, en guise de nœud, l'introduction des deux bouts du fil métallique dans un petit anneau de plomb, que l'on écrase avec de fortes pinces pour qu'il retienne ces deux bouts. Ce sont les tubes de Galli, les anneaux de Fabrizi (de Nice), les anneaux oreilles de Bozeman (à double prolongement). Enfin, pour protéger les chairs contre le contact de ces anneaux, on commence à passer les fils un à un ou deux à deux, à travers une plaque de plomb, sorte d'attelle qui est interposée à la plaie, à la muqueuse et aux fils ou aux anneaux de plomb, elqui joue le rôle de tenseur des chairs en même temps que de protecteur.
D'autres fois au lieu de cette attelle de plomb on place des fanons (Simpson) de fils métalliques, sur lesquels on attache par la torsion les fils de la suture. D'autres fois enfin, c'est après les avoir passés dans les deux trous d'un bouton de chemise qu'on fixe par la torsion sur le bouton soit les deux bouts du même fil, soit les chefs de deux fils voisins d'un côté, tandis que les chefs opposés sont passés dans les deux trous d'un autre bouton sur l'autre côté et tordus également sur ce bouton, ce qui permet de rapprocher les parties profondes avec les superficielles, comme dans la suture du bec-de-lièvre ou la suture entortillée ou comme dans la suture enchevillée ou emplumée.
Règles de la suture. On ne saurait les observer avec trop de rigueur, si l'on veut que la suture réussisse et si l'on désire en recueillir tous les avantages sans avoir à en craindre un seul inconvénient.
1" Il faut laver exactement la plaie, la purger du sang, du pus, de tout liquide et de tout corps étranger solide aussi bien que liquide, venu du dedans aussi bien que du dehors.
2° Affronter les parties similaires, peau avec peau, tissu cellulaire avec tissu cellulaire, muscle avec muscle, en les ramenant de loin et en ne les traversant pas sous un angle trop oblique, mais en les perforant assez profondément, si l'épaisseur des lèvres de la plaie est considérable.
3*^ Éviter les nerfs, les tendons, les vaisseaux principaux qu'il faut bien se garder de traverser par la suture, à moins qu'on n'ait l'intention arrêtée defaiie la suture des tendons ou des nerfs ; mais dans ce cas on la fait en particulier et l'on fait d'autre part la suture de la peau.
4" La distance des bords à laquelle on fait pénétrer l'aiguille est variable, suivant la profondeur de la suture, de 2 à 10 millimètres.
5" La distance d'un point à l'autre est variable aussi suivant la profondeur de la plaie.
En général il y a moins d'inconvénient à rapprocher les points qu'à les éloigner, pour éviter le bâillement entre les deux lèvres : aussi est-ce une règle de faire des points à la fois assez i-approchés les uns des autres et assez distants des bords.
6° Au lieu de la canule de Dionis ou de pinces, on se sert habituellement des doigts pour saisir la peau, autant qu'on le peut, on la fixe par plusieurs doigts quand on entre, on la maintient par deux doigts quand on sort. Souvent on est obligé de substituer les pinces aux doigts, quand on veut appliquer la suture sur des parties profondes . au vagin ou à l'utérus, au voile du palais, etc.
1° Le premier fil se place autant que possible à la partie moyenne ; il n'y a pourtant pas de règle fixe invariable à cet égard. On le place encoie à l'angle libre quand il y en a un : ainsi, pour le bec-de-lièvre, pour éviter lencoche ou la proéminence trop forte de l'angle inférieur libre, c'est sur celui-ci que l'on place la première épingle pour être certain de la régularité de l'affrontement que l'on rend plus parfait encore en ajoutant a l'épingle quelques points de suture en fil métallique capillaire.
8" 11 faut placer tous les fils avant d'en serrer un seul ; on ne doit commencer la consiriclion ou la torsion que lorsqu'ils sont tous en place, encore ne doit-on serrer que modérément. 11 faut pendant tout le temps employé à la constriction faire maintenir l'afirontemenl dans la perfection et avec le plus grand soin par un aide attentif et sûr. On serre modérément pour laisser au gonflement inflammatoire ou du moins congeslif la facilité de se faire sans produire d'étranglement; on place les nœuds sur le côté le moins déclive pour qu'ils n'empêchent pas les liquides de s'écouler, s'il s'en produit qui doivent gagner l'extérieur. Ou peut aussi placer le nœud au milieu où il ne gêne nullement, quoi qu'on en ait dit, parce que ce n'est pas sur le nœud qu'on fait porter la section du fil • lorsqu'il s'agit d'ôler ce fil.
9° Il ne faut pas laisser la suture en place trop longtemps, mais seulement de 4 à 10 jours, suivant la profondeur, la nature des fils, la disposition aux mouvements, etc., pour éviter l'ulcération. La règle est de les ôter le plus tôt possible, quelquefois dès le deuxième ou le troisième jour, en ayant soin de soutenir l'affrontement par les sutures sèches, les agglutinatifs, les bandages, les appareils, etc.
10" Il ne faut enlever le premier jour ou au premier moment qu'un seul fil ou qu'une seule épingle à la fois, la moins importante, c'est-à-dire en commençant toujours par celui qui ne tient pas toute la plaie unie, et successivement, aux pansements suivants, au bout de quelques heures, d'une demi-journée, ou d'une journée, on ôte chaque fois un nouveau point et l'on arrive ainsi assez sûrement et assez rapidement à débarrasser la plaie de tout corps étranger sans en compromettre l'adhésion.
Genres de suture. Ils sont fondés sur leur effet mécanique; on peut en compter quatre principaux parmi lesquels on dislingue des espèces et des variétés :
{" Sutures qui affrontent les bords ou les lèvres seulement superficiellement : ce sont la suture entrecoupée ou à points séparés, la suture à anse de Ledrau, la suture à points continus ou à surjet ;
2° Sutures qui affrontent les lèvres à la fois supei ficiellement et profondément : ce sont la suture du pelletier, la suture entortillée;
5" Sutures qui affi onlent les parties profondes des lèvres de la plaie et en écartent les parties superficielles ou les bords, redressés, relevés, ou écartés à la fois : ce sont les sutures à points passés, en zigzag ou en faufil, la suture enchevillée ou emplumée;
4° Sutures qui affrontent les parties superficielles et écartent les parties profondes en les renversant en dehors, par exemple, celles qui affrontent les faces externes ou séreuses de l'intestin et en renversent les faces muqueuses ou internes en les écartant l'une de l'autre en dedans : ce sont la suture intestinale par adossement des séreuses de Bouisson, la suture en faufil renversé, la suture en piqué de Gély, la suture de Gellarier.
OPÉRATION. ô51
La réaction en faveur des sutures a fini par être si grande qu'à Paris même, où ce moyen de réunion immédiate avait été si longtemps repoussé, on a fini par proposer de l'appliquer aux os.
Le premier peut-être Flaubert (de Rouen), après une résection de l'humérus, a réuni les deux fragments par une anse de 111 de fer. J'ai fait plusieurs fois la suture des os. On a imaginé un perforateur ad hoc. Bérenger-Féraud a écrit un livre sur ce sujet. Baudens a raj)proché les deux fragments de la mâchoire Inférieure par une anse de fil ordinaire qui les enveloppait tous les deux. Malgaigne a agi sur le tibia à l'aide d'une vis enfoncée dans l'os lui-même, sur la rotule à l'aide de griffes à double crocheta chaque extrémité, fichées dans les deux fragments qui sont rapprochés par la \ls et l'écrou qui unissent les griffes supérieures aux griffes inférieures, sur les os en général i)ar des fils métalliques {voy. Malgaigne, Traité des fractures et des luxations, p. 772. Thèse, Sur les appareils de fractures, p. 90. — Jamain, Petite chirurgie, 2^ édition, p. 201. — Sédillot, Médecine opératoire , 2^ édition, t. 1, p. 78. — Bérenger-Féraud, Del' immobilisation directe des fragments osseux par la suture dans le traitement des fractures. Paris, 1872). C'est un moyen qui n'est pas m négliger lorsqu'on veut chercher à obtenir la formation du cal entre les fragments d'une fracture non consolidée. 11 a donné d'excellents résultats, nous en avons recueilli dans notre pratique de très-encourageants.
Ollier (Maurian, Thèses de Montpellier, 1861, n" 69, p. 15) a retiré de grands avantages de la suture du périoste, pratiquée dans le but d'empêcher la nécrose et l'exfoliation tardive de l'extrémité de l'os ou des os, après les amputations.
En terminant, résumons tout ce que nous venons de passer en revue sur les agglutinatifs, sur les appareils, les bandages, les sutures, etc., si nous cherchons à apprécier le rôle respectif de chacun des moyens de synthèse, nous reconnaissons que, dans les réunions des parties molles, la position agit sur tous les tissus et, par le relâchement, les dispose à ne point perdre les rapports de coaptation ou de réunion favorables à l'adhésion; les bandages maintiennent dans le rapprochement, à une assez grande distance, non-seulement les parties superficielles, mais encore les parties profondes telles que les muscles; les appareils, de concert avec les bandages, assurent l'immobilité ; les agglutinatifs n'agissent que sur la peau, mais à une assez grande distance, et soutiennent l'action des serres-fines et celle des sutures, qui n'agissent que sur les bords cutanés et qui déchireraient les téguments, si ceux-ci n'étaient ramenés de loin et retenus rapprochés par les emplâtres et par les bandages, immobilisés par les appareils, relâchés par la position. Mais cette appréciation sera développée ailleurs. 11 s'agit maintenant de décrire les divers genres de sutures.
Premier genre. Sutures affrontant les parties superficielles. Ce genre comprend les sutures qui ne sont applicables qu'à des plaies dont les lèvres ont une faible épaisseur, ou qui n'affrontent que les bords et les parties superficielles d'une plaie, sauf à exercer par d'autres moyens le rapprochement des parties profondes. Les principales sont : la suture entrecoupée ou à points séparés, la suture à anse de Ledran, la suture en bourse de Dleffenbach, la suture continue en surjet ou du pelletier, la suture sous-cutanée de Ghass;iignac.
1° Suture entrecoupée, à points séparés ou à points passés. Elle a une origine très-ancienne et peut être considérée comme la partie fondamentale de toutes les autres ; le point est pour ainsi dire l'élément de la suture : c'est elle qui avec la suture entortillée est le plus fréquemment employée.
Le trajet du fil doit être perpendiculaire à l'axe de la plaie. Cette suture peut être exécutée de trois manières distinctes, qui constituent autant de variétés.
4''* variété. On la pratique avec autant d'aiguilles qu'on veut placer de points de suture : c'est un moyen d'aller plus vite. Chaque aiguille est armée d'un fil. On passe successivement tous les fils, en piquant d'abord une des lèvres de la plaie de dehors en dedans, puis l'autre lèvre de la plaie de dedans en dehors, soit que l'on fasse chaque fois sortir entièrement l'aiguille, soit que l'on passe l'aiguille d'une lèvre dans l'autre, sans perdre le temps de la retirer entièrement de la première lèvre, si celles-ci sont minces, étroites, et faisant partie d'une plaie peu ouverte. Pour avoir la certitude de placer sur chaque plaie le point à la même profondeur et à la même distance des autres, il est préférable de retirer entièrement l'aiguille de la première lèvre, avant de l'introduire de dedans en dehors dans la seconde. Lorsqu'on a passé tous les fils et que l'on a constaté, en les étalant, qu'ils sont bien équidistants et pénétrant eliaque lèvre sur une même ligne droite, on les serre tous successivement, les uns après les autres, en commençant alternativement par un des angles de la plaie, puis par l'autre, et on les noue sur le côté, de manière que tous les nœuds se trouvent d'un même côté, correspondant au point d'entrée ou de sortie des fils. On a soin de bien affronter les bords de la plaie avec des pinces à mesure qu'on serre les fils, avant de les nouer définitivement.
2" variété. Chaque anse de fil est passée non-seulement dans une aiguille, mais dans deux aiguilles, une à chaque extrémité de l'anse ; on passe chaque aiguille de dedans en dehors, alternativement dans la lèvre droite et dans la lèvre gauche pour chaque point et l'on applique successivement tous les points avant île les serrer et de les arrêter par un nœud. On a recours à ce procédé, dont la pratique est un peu plus longue que celle du précédent, lorsqu'on veut avoir la certitude de faire sortir tous les fils à la même distance du bord et lorsqu'on a quelque intérêt à sauvegarder le long du rebord interne de chaque lèvre de la plaie, comme lorsqu'il s'agit de prendre le péritoine dans le point, dans le cas de plaie abdominale, pour adosser le péritoine à lui-même, séreuse contre séreuse, et hâter l'adhésion. On noue chaque point de la même façon, après avoir coupé le fil de chaque côté pour le libérer de chaque aiguille. Dans ce cas, on ôte les points de suture après quarante-huit heures au plus, temps suffisant pour l'adhésion du péritoine ; mais il faut soutenir l'union par des agglutinatifs.
3" variété. On se contente d'une aiguille à laquelle est enfilé un long fil. On fait pénétrer l'aiguille et à sa suite le fil d'abord dans une des lèvres de la plaie de dehors en dedans, puis dans l'autre de dedans en dehors, et l'on recommence successivement pour chaque point sur une des lèvres de dehors en dedans et sur l'autre vis-à-vis de dedans en dehors, en ayant soin de laisser à chaque point ou plutôt à chaque intervalle qui sépare deux points consécutifs une anse flottante assez longue pour constituer deux bouts de fil que l'on puisse nouer pour en foi-mer chaque nœud à chaque point. Lorsque tous les points sont passés, on divise dans leur milieu toutes les anses étendues d'un point à l'autre; il en résulte autant de points séparés, qu'on n'a plus qu'à nouer. Les nœuds doivent être toujours placés tous du même côté, aussi loin que possible de la plaie. Les deux bouts du fil sont coupés assez court, après qu'on a fait un nœud double : si on les laissait flotter, ils pourraient être tiraillés quand on enlève les pièces de pansement. Il faut avoir soin de serrer également tous les points, mais ne pas trop serrer les nœuds : une constriction trop forte les exposerait à l'enroulement des
bords de la plaie en dedans ou au plissement des lèvres de la plaie et à la division des parties comprises dans l'anse.
Au lieu de fds organiques, de lin, de chanvre, etc., on peut employer des fils métalliques qu'on place de la même manière, ou à l'aide d'aiguilles creuses, et qu'on tord ensuite à l'aide d'instruments particuliers, de Coghill, ou de pinces à mors courts et plats et qu'on coupe court.
Cette suture est des p]us simples, des plus faciles à exécuter, et elle affronte bien les lèvres d'une plaie profonde. Elle ne laisse momentanément dans la plaie qu'un corps étranger d'un petit volume : aussi est-elle très-utile dans le plus grand nombre de cas, notamment pour pratiquer une suture dans une cavité.
On peut lui faire embrasser également une assez grande épaisseur de parties molles; mais alors sa puissance d'affrontement est moindre et elle est avantageusement remplacée par les sutures entortillée ou enchevillée.
Elle n'est pourtant pas sans inconvénients : les fils croisent deux fois les bords de la plaie, une fois dessus, une fois dessous, et sont situés dans les tissus sousjacents; en outre, la traction qu'ils exercent, étant perpendiculaire aux bords de la plaie, expose ces bords à être coupés, s'il survient trop de gonflement; c'est pourquoi il est bon que les nœuds ne soient jamais arrêtés avec trop de fixité.
On l'emploie surtout pour les plaies superficielles, dont les lèvres n'ont pas une grande tendance à s'écarter ou sont maintenues rapprochées par les agglutinatifs, les bandages, la position.
2° Suture à anse de Ledran {Traité des opérations de chirurgie, 1742, p. 80). Cette espèce de suture a été imaginée par Ledran pour l'entéroraphie. Il faut avoir autant d'anses de fil et d'aiguilles à coudre ordinaires qu'on veut faire de points de suture. On place les fils comme dans la suture précédente, mais, au lieu de les nouer un à un, on les réunit tous ensemble. Un aide saisit tous les chefs d'un côté, le chirurgien prend ceux de l'auti'e côté, et tous les deux tordent les fils en sens inverse, pour en faire deux cordons, qu'on enroule, de manière qu'ils ne forment qu'un seul faisceau qu'on fixe à l'extérieur. Quand on défait la suture, les fils doivent être séparés et enlevés un à un, en les sectionnant près de la plaie et exerçant sur eux des tractions modérées. Cette suture est généralement abandonnée : en effet, elle fronce les parties sur lesquelles les points de suture sont appliqués et affronte surtout des surfaces muqueuses peu aptes à contracter adhérence. Ledran croyait ce froncement propre à favoriser l'agglutination de la plaie.
4° Pour faire sa suture en bourse ou en gousset, Dieffenbach passait sous la peau, parallèlement au bord de la plaie, un fil monté sur une aiguille fine et, faisant ressortir cette aiguille à 3 ou 4 millimètres de son entrée, il la replongeait par le trou de sortie, pour la faire ressortir un peu plus loin, et ainsi de suite jusqu'à ce que le contour de l'ouverture se trouvât cerné par un anneau de fil caché dans les téguments ; en serrant les deux bouts de fil, on rapprochait les bords de la plaie vers le centre. C'est pour obtenir l'occlusion de certaines fistules stercorales, uréthrales, etc., formant une plaie circulaire d'une petite étendue, que Dieffenbach avait imaginé cette espèce de suture, qu'on a du reste abandonnée, faute de succès.
5» Suture continue, en surjet ou du pelletier. Elle se fait avec une seule aiguille et un fil suffisamment long. On commence toujours par une des extrémités de la plaie, dont on traverse, au même niveau, les deux lèvres l'une après
l'autre, ou bien les deux à la fois, en allant toujours de droite à gauche (à moins qu'on ne soit gaucher).
Le premier point est placé et lixé comme dans la suture à points séparés, ou bien le bout du lil est enroulé à un petit corps étranger, puis l'aiguille est portée sur la lèvre droite, à une distance déterminée de l'entrée du premier point, en croisant obliquement l'axe de la plaie. L'aiguille traverse alors de nouveau les deux lèvres de droite à gauche et le second point est placé. Puis l'aiguille est reportée sur la même lèvre à la même distance du second point que celui-ci se trouve du premier, elle traverse de nouveau les deux lèvres à la même haute\ir et le troisième point est placé. On continue de cette manière jusqu'au bout.
On décrit ainsi une série de spirales dont l'une des moitiés, perpendiculaire à la plaie, est cachée so us la peau, tandis que l'autre, placée à l'extérieur, croise obliquement les téguments toujours dans le même sens, formant des lignes parallèles. Les anses de fil sont serrées à mesure qu'elles sont passées, ce qui est préiérable; ou bien, lorsque tous les points ont été placés, le chef terminal est arrêté de la même manière que l'autre extrémité du fil. Il faut tâcher de rendre partout la constriction égale, ce qui est très-difficile à obtenir. Lorsqu'on veut enlever la suture, on n'a qu'à couper chaque anse de fil et tirer dessus.
Celte suture a tous les défauts de la suture entrecoupée ; de plus, elle fronce les lèvres de la plaie et amène souvent la division des tissus : aussi doit-elle être enlevée de bonne heure. Elle possède cependant une grande puissance d'affrontement. De même que la suture en faufil, elle a aussi l'inconvénient de ne pouvoir être enlevée graduellement ; on ne peut enlever une anse mal placée sans relâcher à la fois toutes les autres.
Aujourd'hui elle n'est guère employée que dans les plaies longitudinales des intestins, les extrémités du fil sont alors fixées au dehors. Mais, comme on en connaît de supérieures à cette suture en surjet, on peut la regarder comme définitivement délaissée.
6° Suture sous-cutanée de Chassaignac [Traité d'opérations, t. 1, p. 194. Paris, 1862). Pour éviter la douleur que l'aiguille cause en traversant la couche papillaire du derme, les phlegmasies érysipélateuses qui ont parfois pour point de départ les piqûres faites à la couche superficielle de la peau et la pression plus ou moins douloureuse des anses de fil sur celle-ci, Chassaignac avait imaginé l'espèce de suture suivante :
Une aiguille droite était armée d'un fil double à l'une des extrémités duquel on attachait un rouleau de sparadrap. On renversait légèrement une des lèvres de la plaie, puis, conduisant l'aiguille dans un sens parallèle à la direction longitudinale de la plaie, on passait l'aiguille, par simple faufilure, dans une portion seulement, le quart tout au plus, de l'épaisseur de la peau à sa face profonde. Le second point était placé de la même manière sur l'autre lèvre; ce second point ne se faisait pas en face du premier, il devançait celui-ci en marchant vers l'extrémité de la plaie opposée à celle par laquelle on avait commencé la réunion. Lorsqu'on avait ainsi parcouru toute la longueur de la solution de continuité, on dédoublait le fil qu'on arrêtait sur un second rouleau de sparadrap, après s'être assuré qu'il était tendu également dans toute la longueur de la plaie et que les lèvres de celles-ci n'étaient froncées dans aucun point. Au troisième jour, au plus tard, on divisait le fil au contact de l'un des rouleaux de sparadrap et on le retirait par des tractions douces, au moyen du
rouleau opposé. En somme, la direction qu'on donnait au fil était la même que celle que nous verrons être donnée dans la suture en faufil ; seulement la partie qui dans cette dernière est à l'extérieur se trouvait ici dans la profondeur tlu derme. Suivant Chassaignac, cette suture provoquerait moins de douleur que les autres espèces et serait d'une exécution très-rapide. Nous admettons qu'elle soit moins douloureuse, mais, quant à sa rapidité d'exécution, nous la nions formellement ; elle doit même être d'une application impossible dans les parties dont la peau est un peu mince. En ce qui concerne sa puissance de coaptation, Chassaignac lui-même disait qu'elle ne saurait convenir quand il faut user d'une certaine force pour rapprocher les lèvres de la plaie et qu'elle le cède tout à fait, eu égard à l'énergie de la coaptation, aux sutures dans lesquelles les anses de fil comprennent toute l'épaisseur de la peau. En outre, les fils peuvent établir un trajet de suppuration profonde et doivent être d'une extraction difficile, quand les points sont un peu nombreux. Aussi cette suture, malgré toutes les qualités que lui attribuait son inventeur, a si peu fait fortune, qu'elle est à peine mentionnée dans les Traités de chirurgie.
Ainsi la plupart des sutures que nous venons de décrire, dont l'entrecoupée ou à points séparés est la seule d'un usage général, sont la plupart d'origine assez ancienne ; comme la plupart des autres sutures à fil, elles s'exécutent à l'aide d'aiguilles de formes très-variables. Les plus parfaits de ces instruments sont petits, tranchants, en fer de lance dans leur première moitié, légèrement arrondis dans le reste de leur étendue. Le chas, assez grand et accompagné d'une rainure où le fil peut se loger sans faire de saillie, est percé d'avant en arrière, au lieu de l'être sur les côtés, comme les aiguilles des anciens dont Dionis {ouvr. cit., p. 60) nous a laissé la description. Leur direction, courbe, rectiligne ou légèrement coudée de manière à servir dans toutes les circonstances, doit être choisie par le chirurgien. L'instrument le meilleur et le plus simple pour les faire pénétrer en\es poussant est la pince à pansement ou mieux la pince à longs manches, à mors courts, plats, quadrillés, et à pression continue.
2* Genre. Sutures affrontant simultanément les parties superficielles et les parties profondes. La suture entortillée, avec ses nombreuses variétés, en est le type accompli. Elle est d'un usage très-général dans les opérations autoplastiques, pratiquées à la face et ailleurs. D'une origine très-ancienne, elle a été fréquemment employée et a été tenue en grand honneur par les chirurgiens qui ont le plus pratiqué la réunion immédiate, notamment ceux de l'école anglaise, de l'école de Montpellier, etc. Les anciens l'exécutaient à l'aide d'aiguilles ordinaires qu'on laissait enfouies dans les chairs, soit en travers de la plaie, soit parallèlement à ses bords. Dans l'un et l'autre cas, suivant l'expression de Dionis, on traîne le fil autour de ces aiguilles, de la même manière que les tailleurs le font autour des aiguilles enfilées qu'ils gardent sur leurs manches {oîivr. cit., p. 70).
On se sert à présent d'aiguilles arrondies, à extrémité en fer de lance, et mieux encore d'épingles droites, ou de longues épingles à insectes, plus ou moins longues, plus ou moins solides, autour desquelles on enroule un ou plusieurs fils. Dieffenbach, qui a vulgarisé l'emploi des épingles à insectes connues sous le nom d'épingles d'Allemagne, les recourbe, après leur avoir fait traverser les lèvres de la plaie, de telle sorte que les parties, retenues dans l'anneau qu'elles forment, n'ont plus besoin d'être fixées par la suture entortillée ordinaire : c'est là une vraie suture métallique.
556 OPÉRATIUJN.
Dans le mode habituel de pratiquer cette suture, on continue à employer du fil ciré et même en grande quantité. La direction des épingles doit être perpendiculaire à l'axe de la plaie ; elles doivent être placées symétriquement, généralement à 1 centimètre de distance les unes des autres et à peu près à la même distance des bords de la solution de continuité. Si la suture doit avoir beaucoup de solidité, les tissus doivent être embrassés plus largement encore. De cette façon on garantit, dit Roser (Manuel de chirurgie anatomique, 2»^ édition, traduction française, p. 129), la partie réunie plus complètement des tiraillements, et l'inflammation ou la suppuration que l'épingle fait naître autour d'elle reste loin de la plaie. A mesure qu'on place chaque épingle, on engage au-dessous de ses deux extrémités, pour les empêcher de s'échapper, une anse de fil simple dont les chefs, l'éunis par un nœud, sont confiés à un aide qui, par une légère traction, tend les lèvres de la plaie et en même temps maintient les épingle.^ momentanément fixées. On passe ainsi successivement toutes les épingles, en ayant soin de commencer par celle qui unit le bord de la solution de continuité comme au milieu d'une des lèvres de la bouche ou à la commissure des lèvres d'un autre côté, et en finissant généralement par celle qui avoisine l'angle de la plaie qui limite la solution de continuité, et l'on donne à garder à l'aide simultanément toutes les anses simples qui retiennent toutes les épingles.
Gela fait, la manière de terminer l'opération peut varier.
1° Tantôt on prend une grande anse, c'est-à-dire un fil assez gros, très-long, double ou triple, bien ciré, on en engage la partie moyenne sous les deux extrémités de la première épingle, on croise le fil au devant de la plaie et on en engage de même les deux chefs sous les deux extrémités de la deuxième épingle. Ou continue ainsi, de proche en proche et d'épingle en épingle, jusqu'à la dernière. On fait de la sorte décrire au fil une sorte de X entre chaque intervalle de deux épingles voisines. Si l'on veut donner plus de solidité à la suture et en user pour réunir parfaitement le plan superficiel de la plaie aussi bien que son plan profond, on peut croiser plusieurs fois les jets de fil entre les épingles, de manière à y tracer des X multiples, puis ramener le fil de nouveau de la dernière épingle vers la première, jusqu'à ce que toute la suiface de la plaie soit bien couverte et le fil employé dans toute sa longueur. On peut encore, au lieu d'arriver jusqu'à la dernière épingle, par une série d'entre-croisements simples dans chaque intervalle, avant d'engager le fil sous la troisième épingle, le croiser plusieurs fois de suite entre les deux premières, puis entre la deuxième et la troisième, puis encore entre la troisième et la quatrième, et ainsi de suite, de manière à ne pas passer à une nouvelle portion de la plaie que la première ne soit non-seulement bien réunie, mais encore bien recouverte. A la fin, ou arrête le fil par un nœud simple ou une l'osette. Le même fil sert ainsi tout le long de la plaie ; néanmoins, s'il est insuffisant, il n'y a qu'à prendre une autre grande anse et à continuer avec celle-ci à former des entre-croisements au devant de chaque épingle et dans chaque intervalle d'une épingle à l'autre.
Pendant tout le temps de l'opération, l'aide continue à tendre les fils d'attente ou les anses provisoires, que l'on coupe au ras du gros fil, à mesure que celui-ci a décrit des entre-(^roisements suffisants devant les épingles.
2° S'il est inutile de donner à la suture tant de solidité, au lieu d'entrecroiser les chefs de la grande anse et dans les intervalles des épingles et sur chaque épingle, on se contente d'un de ces entre-croisements, soit sur les épingles seules, si l'on a intérêt à assurer le rapprochement des parties profondes,
soit dans les intervalles des épingles, si l'on a plus d'intérêt à affronter la partie superficielle de la plaie en portant moins de soin au rapprochement intime de la partie profonde. De là deux nouvelles variétés de la suture entortillée qui ne sont en quelque sorte que des dédoublements de la première.
Quelle que soit celle des trois variétés que l'on mette en pratique, il faut se rappeler que l'on doit toujours se méder de la tendance qu'on a à serrer trop les fils ; car les lèvres de la plaie se gonflent et, si l'on ne retire pas alors les épingles à temps (quelquefois de trop bonne heure, avant même l'adliésion des lèvres de la plaie), on s'expose à voir les chairs coupées par les épingles et des cicatrices difformes se produire : une constriction trop forte est plus dangereuse encore avec cette suture qu'avec les autres.
Du reste, on prendra quelques précautions que l'habitude suggère ; une fois les épingles passées, pour éviter que les pointes blessent les téguments, on les résèque avec de forts ciseaux ou un sécateur, ou bien on les pique dans un fragment de liége, on glisse un peu de sparadrap ou un fragment de linge fin au-dessous de leur pointe et même au-dessous de leur tête ; ou bien encore on se sert d'épingles à pointe mobile, invention ingénieuse, mais pour le moins inutile, qui ne fait que prolonger la durée de l'opération.
Lorsque toute la surface de la plaie est bien couverte par les fils larges, cirés, qui ne tardent pas à s'agglutiner et bientôt même à se recouvrir des exsudations de la plaie, il se forme par suite une sorte de croûte mettant la plaie à l'abri du contact de l'air et en favorisant la cicatrisation ou plutôt la réunion immédiate, sans inflammation. Il faut d'autant plus respecter cette croûte qu'elle permet d'enlever les épingles de meilleure heure et qu'elle forme, surtout si elle s'étend à quelque distance de l'axe de la solution de continuité, un excellent agglutinatif, maintenant les lèvres en contact après l'extraction des épingles.
M. Kœberlé, lorsqu'il emploie la suture entortillée après l'ovariotomie, enlève les épingles au bout de dix-huit à vingt-quatre heures, en disposant auparavant dans chaque intervalle séparant deux épingles voisines quelques filaments parallèles de charpie fine qu'il fait adhérer à la peau à l'aide de collodion -, il substitue ainsi à la suture sanglante, qu'il ne laisse pas assez longtemps pour arriver à la production du pus, une suture sèche très-solide.
Les anciens plaçaient quelquefois les épingles parallèlement à l'axe de la plaie et à une certaine distance de ses bords, au lieu de les mettre perpendiculairement à cet axe, probablement pour éviter la section des téguments par les épingles. En conduisant les deux chefs d'une grande anse d'une épingle à l'autre et les croisant à diverses reprises d^ant la plaie, ils en rapprochaient sans doute les bords, mais seulement la partie superficielle ; la suture n'exerçait plus d'action sur les parties profondes ; c'était un grave défaut. Aussi, quoique M. Legros d'Aubusson {Gazette des hôpitaux, 1863, p. 104 et 251) ait renouvelé ce procédé de nos jours, nous ne croyons pas devoir le tirer du juste oubli où il est descendu, car l'affrontement simultané du plan superficiel et du plan profond de la plaie est justement le grand avantage de cette suture.
Aucun autre genre de suture, en effet, ne permet d'affronter aussi exactement, et sans renversement des parties superficielles, les plaies à lèvres un peu épaisses, auxquelles on peut distinguer un plan superficiel et un plan profond. Aussi cette suture est-elle usitée lorsque les lèvres de la plaie, tout en ayant une certaine épaisseur, ont une mobilité, une souplesse qui leur donne une tendance au renversement en dedans ou en dehors, surtout dans les autoplasties des
lèvres, des joues, etc. Du reste, on dirait de deux sutures à plans superposés dont les éléments sont associés : les épingles tiennent les parties profondes rapprochées, les fils en s'entre-croisant affrontent les bords superficiels à mesure qu'ils les appliquent sur le plan profond de la plaie et les empêchent de se soulever et de diverger.
La suture entortille'e faite avec du fil ordinaire se prêtant peu au gonflement des tissus présente parfois le danger de les voir divisés par les épingles. Pour prévenir ce danger et se prêter à la tuméfaction des lèvres de la plaie, on a eu l'idée de substituer au fil ordinaire des moyens de constriction dont la mobilité ou l'élasticité se prêtent à l'augmentation de volume produite par la tuméfaction.
Par exemple, au lieu du fil ordinaire de la suture entortillée, on peut se servir d'un fil élastique très-mince, auquel on fait décrire les mêmes tours et les mêmes entre-croisements, en ayant soin de n'exercer aucune tension, enfin de lui laisser toute son extensibilité pour se prêter au gontlement éventuel des lèvres de la plaie. Seulement on est obligé de laisser les épingles plus longtemps, caries fils ne restent pas en place après qu'on les a retirées.
Rigal, de Gaillac {Bulletin de la Société de chirurgie, 1852, t. II, p. 219) a utilisé autrement le caoutchouc, qu'il a substitué au sparadrap simple dont il se servait d'abord. Dans son procédé, une fois l'épingle enfoncée à l'aide d'un porle-ligature ou d'un porte-aiguille, que les fortes pinces anglaises à mors larges suppléent toujours avantageusement, les fils sont remplacés par une bandelette de sparadrap fendue à son centre, ou, d'après une modification plus récente, par une lanière de caoutchouc. Chaque épingle traverse d'abord le ruban élastique avant de s'implanter dans les chairs ; après avoir mis les lèvres au contact, on enfonce de nouveau dans la lanière l'extrémité acérée de l'épingle, et la suture est laite. Aucune autre ne peut se prêter mieux au gonflement des tissus, aucune ne peut être relâchée ou resserrée avec plus de facilité.
Thierry (Guersant, Notice sur la chirurgie des enfants, Paris, 1864, p. 123) a imaginé de son côté, pour rendre les fils inutiles et permettre de graduer la compression, ses aiguilles à tête large et à fer de lance mobile. Une fois les lèvres de la plaie traversées de part en part, on enlève le fer de lance et on le remplace par unécrouqui se visse sur l'aiguille et qu'on peut serrer ou desserrer il volonté. On les a utilisées dans l'opération du bec-de-lièvre, bien qu'à vrai dire l'affrontement du plan superficiel soit sacrifié.
11 en est à peu près de même de la suture de Maîsonneuve [ouvr. cit., t. Il, p. 214), dans laquelle les épingles sont maintenues en place par de fortes serresfines portant ou exerçant leur pression sur deux coussinets de liège dont les épingles sont munies. Les deux lèvres de la plaie du bec-de-lièvre, traversées dans leur partie supérieure immédiatement derrière les ailes du nez par une pareille épingle et deux plaques de liège maintenues par dépareilles serres-fines, sont parfaitement affrontées.
Vidal de Cassis [Pathologie externe, t. I, p. 157), à l'aide d'une aiguille droite lancéolée à sa pointe, taraudée à l'extrémité opposée dans le sens de l'axe, conduisait des fils d'argent au lieu d'épingles à travers les deux lèvres de la plaie, et faisait autour de ces fils d'argent tantôt une suture entortillée ordinaire terminée par des fils cirés, tantôt se contentait de les arrêter à chaque bout de manière à produire par leur moyen une suture métallique parfaite.
Mais là encore, dans ce dernier cas, persistait le défaut d'affrontement du
plan superficiel que Denonvilliers [Bulletin de la Société de chirurgie, t. YI, p. 456. — Compendium de chirurgie, t. III, p. 527) obtenait dans son mode d'opérer le bec-de-lièvre, au moyen de deux petites attelles en plaques de corne minces percées de quatre trous, deux de chaque côté. Une plaque de corne en arrière de la plaie, une en avant, étaient traversées en même temps que les lèvres de la plaie par des fils noués en avant sur un petit rouleau de diachylon. Dans cette suture à attelles, le rapprochement du plan superficiel et profond était également assuré, et la section des lèvres de la plaie ne pouvait être faite, elle était empêchée par les attelles supportant seules l'effort du fil.
De cette suture à attelles de Denonvilliers à la suture en plaque de plomb de Bozeman il n'y avait qu'un pas. C'est pour l'opération de la fistule vésicovagmale que cette suture à plaque ou en bouton a été imaginée. Tous les fils métalliques ayant été passés à travers chaque lèvre de la plaie, comme pour une suture à points séparés, soit à l'aide d'une aiguille courte, soit par l'aiguille tubulée (aiguille creuse de Startin), on réunit deux à deux les deux bouts de chaque anse de fil, on les fait passer dans un ajusteur (sorte de bouton d'acier perforé à son centre et monté sur un long manche) pour les bien rassembler. Ou engage ensuite chaque groupe de deux bouts de fil dans un des trous d'une plaque de plomb, assez longue pour couvrir toute la plaie, et pouvant servir de couvercle ou d'attelle à toute la solution de continuité ; la plaque est percée d'autant de trous qu'il y a de points de suture. Cette plaque étant bien poussée contre la muqueuse et bien ajustée contre la plaie, chaque point de suture formé de deux bouts de fil est encore passé dans un grain de plomb perforé ou un tube de Galli, que l'on pousse tout à fait contre cette plaque et que l'on écrase de manière à leur faire retenir exactement les fils, ce qui retient en même temp« la plaque appliquée comme une attelle molle sur la plaie, se moulant sur les tissus environnants et couvi'ant la solution de continuité dont elle affronte les bords superficiels en même temps que le plan profond est affronté par le fil métallique (Folliu, Archives générales de médecine, 1860, t. XV, 5«sér.,p. 470).
Plusieurs autres procédés analogues à la plaque de plomb ont été appliqués à ce mode de réunion et ont fourni aux chirurgiens l'occasion de présenter ce genre de suture sons de nouvelles faces. Aussi on peut dire que la suture entortillée et ses dérivés est la plus usitée des sutures. Après elle vient la suture à points séparés dont nous avons parlé. Il nous reste à décrire deux genres qui sont employés dans des cas particuliers et dont lindication est bien formelle C'est dire que leur emploi est limité, c'est-à-dire borné à un certain nombre d'opérations pour lesquelles elles ont été imaginées, au lieu d'être étendu à la généralité des cas comme le sont les sutures entortillées et à points séparés, ainsi que leurs dérivés, dont nous avons donné la description.
5* Genre. Sutures affrontant le plan profond des lèvres de la plaie sans agir sur le plan superficiel, qui se renverse en dehors. Leur action se porte entièrement sur les parties profondes aux dépens des parties superficielles qui, abandonnées à elles-mêmes, se renversent en dehors et ne sauraient contracter aucune adhésion, à moins qu'on n'associe, à la fin de l'opération, une autre sorte de suture à la première. Les principales espèces de ce troisième genre sont la suture en faufil ou en zigzag de Bertrandi, la suture enchevillée ou empennée, la suture à deux boutons ou à deux plaques et toutes ses variétés, y compris la suture à attelles de Reybaud et la suture en coquille de Heurteloup.
1" Suture en faufti ou en zigzag. On en attribue l'idée à Bertraiidi {Traité des opérations de chirurgie, traduit par Solier de la Romillais, Paris, 1769, p. 15). Suivant Lisfranc, de Courcelles l'aurait indiquée avant lui.
Dans ce procédé le fil trace, comme le nom l'indique, de véritables zigzags. Le premier point est passé comme pour la suture entrecoupée et le cbef initial est arrêté comme pour la suture en surjet ; puis on porte l'aiguille à quelques millimètres au-dessous de la piqûre faite à la peau par la sortie de ce premier point, de telle sorte que la portion de fil apparente à l'extérieur soit parallèle à la solution de continuité. On traverse successivement les deux lèvres, comme la première fois, mais en sens inverse, la seconde de dehors en dedans et la première de dedans en dehors, et l'on continue ainsi sur toute la longueur de la plaie. On serre la suture en tirant le fil de haut en bas successivement sur chaque anse et on fixe le fil à l'extrémité inférieure de la suture, de la même manière qu'on l'a fixé en commençant à l'autre extrémité de la plaie.
Le fil n'embrassant pas la solution de continuité par des circulaires ou des anses complètes, et sa pression ne s'exerçant pas perpendiculairement à l'axe de la plaie, la suture en faufil expose peu à l'étranglement et à la section des parties molles. Mais, d'un autre côté, il est difficile de tendre partout égalenoent les anses ; les bords de la plaie, n'étant pas soutenus, ont de la tendance à se renverser en dehors, d'oii absence de réunion et d'adhérence des parties superficielles ; les points sur lesquels s'exercent les tractions ne sont pas opposés les uns aux autres, de sorte que la ligne de réunion est sinueuse; enfin, de même que dans la suture en surjet, il est impossible de desserrer une anse mal placée sans relâcher toutes les autres.
Cette suture n'a guère été conseillée que pour la réunion des plaies de l'estomac et des intestins, encore l'a-t-elle été sans aucun motif plausible, car elle a l'inconvénient de rapprocher les muqueuses et d'écarter les séreuses, ce qui doit être tout le contraire, l'adhésion ne pouvant s'obtenir que par ces dernières et nullement par les premières : aussi est-elle abandonnée aujourd'hui. 11 est juste dédire que lorsqu'on l'appliquait il était de précepte de fixer les extrémités du fil sur la peau de l'abdomen à l'aide d'emplâtres agglutinatifs, afin de retenir l'intestin au niveau de la plaie extérieure, ce qui provoquait alors des adhérences curatives entre la séreuse viscérale et la séreuse pariétale, et secondairement l'occlusion complète de la plaie intestinale.
2° La suture enchevillée^ emplumée ou empennée, à laquelle Roux a dû de si beaux succès dans la périnéoraphie, est la plus importante et la suture type
du genre.
Pour l'exécuter, il faut avoir autant d'aiguilles armées, chacune d'un fil double, qu'on se propose défaire de points. On les enfonce successivement à une distance plus ou moins grande des lèvres de la plaie, suivant la profondeur de cette dernière ; généralement, c'est à une distance considérable de l'axe de la solutionde continuité qu'on les place, carc'estsurles parties jes plus profondes que doit porter tout leur effort et l'union des parties superficielles est complètement sacrifiée à l'affrontement des parties profondes, des plans ou des étages les plus éloignés du plan superficiel des lèvres de la plaie. On leur fait traverser successivement l'une et l'autre lèvre de la plaie, en ayant soin de les faire sortir sur la lèvre opposée à une distance de la plaie égale à celle où on les a fait pénétrer sur la première lèvre. On a soin, en même temps, de laisser toutes les anses des fils d'un même côté et tous les chefs d'un autre.
Les lils passés, on s'occupe de passer les chevilles, qui sont faites avec des bouts de sonde en gomme ou de plumes, de bougies, de petites tiges de bois, de rouleaux de diacliylon, etc., entin d'un corps cylindrique grêle, d'une longueur convenable et suffisamment résistant. On choisira souvent de prélerence des substances susceptibles de prendre la forme des parties. On engage une des chevilles successivement dans la série des anses et, en tirant sur les chefs des fils, on l'immobilise. Puis la seconde cheville est placée entre les chefs des fils qn'ou a écartés l'un de l'autre, après les avoir dédoublés, et l'on fixe celle cheville en taisant sur elle successivement, avec tous ces chefs, un noeud ou une rosette au niveau de chacun, ce qui a pour effet non-seulement de bien assujettir la cheville, mais de permettre de relâcher la suture, si c'est nécessaire, en desserrant une ou plusieurs rosettes.
Au lieu d'employer des chevilles de la longueur de la plaie, lorsque les inégalités de surface des parties sur lesquelles porte la suture ne le permettent pas, on peut se servir pour chaque point de suture de deux petites chevilles de 1 à 2 centimètres de longueur, ce qui rend les points de suture, pour ainsi dire, encore plus indépendants les uns des autres.
A cause de la protondeur à laquelle il faut passer les fils et par conséquent de l'épaisseur des tissus qu'il faut traverser, il faut se servir d'aiguilles très-fortes. Quelquefois les aiguilles ordinaires ne suffisent pas, il faut recourir à de fortes aiguilles courbes à manche. Chassaignac proposait même de se servir de tro • carts courbes (pour remplacer les aiguilles) dans les tubes desquels on faisait passer les fils doubles à l'aide de bougies ou d'une petite encoche ménagée à l'extrémité du trocart dans laquelle on engageait l'anse du fil.
Dans celte suture, dont l'application doit être souvent prolongée, l'emploi des fils métalliques peut être, à cause de cette particularité, préférable aux fils cirés ; ils permettent aussi d'augmenter plus forlem ent, à volonté, la conslriclion des chevilles: aussi faut-il laisser aux bouts de chaque fil une longueur suffisante.
Gomme tous les procédés de ce genre, la suture enchevillée a l'inconvénient de renverser en dehors les lèvres de la plaie , qui ne se réunissent que secondairement, si on ne les affronte pas au moyen d'une suture superficielle ; mais elle a une grande puissance de coaptation, exerce une pression égale sur tous les points et est extrêmement solide, tout en exposant peu à la section des parties; car les efforts de traction portent principalement sur les chevilles et s'exercent par leur intermédiaire sur toute l'étendue des bords de la plaie, en agissant sur des surfaces assez grandes; les points d'entrée et de sortie des fils sont, en outre, placés loin des bords de la plaie, et ne sont pas pour celle-ci une cause d'inflammation.
Au moyen de cette suture, on peut rapprocher les lèvres de plaies très-profondes et qui sont très-écar-tées. Aussi est-elle souvent employée pour réunir les plaies profondes de l'abdomen et des membres, les déchirures du périnée, etc.
3"= La suture à boutons, à plaques, à attelles ou à coquilles. Ce ne sont que des variétés d'une même espèce de suture.
a. Suture à boutons. Les chevilles sont remplacées par des boutons de différents genres. On a intérêt à les choisir larges pour qu'ils exercent une pression le plus étendue possible. Depuis longtemps j'ai pris l'habitude de placer^deux ou trois points de suture profonde à larges boutons à la base des moignons d'amputation, et de petits boutons de chemise en nacre à deux trous, pour tordre dessus les fils métalliques dans la suture de certaines fistules vésico-vaginales. DICT. ENC. 2° s. XV. 36
5f)-2 OPÉRATION.
Heurtaux '^de Nantes) {Gazette des hôpitaux, 1871, p. 605) a recours à des boulons spéciaux en métal ou en ivoire doubles et ayant une gorge intermédiaire aux deux faces, autour de laquelle on enroule le fil sans le nouer, de manière à pouvoir le relàclier. — M. Desgranges (de Lyon) [Bulletin de thérapeutique, 1863, t. LXIV, p. Ho) emploie une suture analogue qu'il appelle moniliforme, dans laquelle les fils métalliques sont fixés à chacune de leurs extrémités à l'aide de grains de plomb. Sauf dans quelques cas particuliers où l'extrémité du lildoit être logée dans une anfractuosité, le bouton à large surface est préférable. — M. Duboué (de Pau) {Mémoires de la Société de chirurgie, -1865, t. VI, p. 426) se sert de petits boutons de buis, de forme derai-sphérique, et percés de deux trous à l'aide desquels il réunit deux à deux les fils qui ont traversé la solution de continuité dans l'opération de la fistule vésico-vaginale. M. Bœckel (de Strasbourg) {Gazette des liôpitaux, 1870, p. 39) a appliqué, dans une désarticulation de la cuisse, une sorte de suture qu'il a désignée sous le nom de suture profonde à étau, et qu'il dit lui avoir servi dans d'autres circonstances. 11 se sert de lils métalliques et de plaques de plomb d'une grande largeur, pour répartir la pression sur une large surface et diminuer le nombre des points. Les lils traversent les deux plaques de plomb et sont arrêtés à la surface de chacune par un petit étau. Ce procédé, susceptible de rendre des services et qui n'est que le procédé du bouton -grandi et rendu flexible, pourrait être simplifié en supprimant le petit étau, qu'on ne trouve pas partout, et y substituant un grain de plomb, un tube de Galli qu'on écraserait sur le fil, ou même un bouton, une cheville, sur lesquels on enroulerait le fil.
Le plus simple est d'employer, suivant la profondeur de la plaie et la dimension de ses lèvres, des boutons de chemise, de caleçon ou de pierrot. Avant d'armer l'aiguille d'un til double, on fera bien de passer d'abord les deux chefs du fil dans les trous d'un bouton. Ou procédera ensuite comme pour la suture enchevillée, c'est-à-dire qu'on traversei'a successivement les deux lèvres de la plaie, à leur base, avec les deux bouts du fil, et qu'on passera ceux-ci dans un autre bouton sur lequel on les nouera en appliquant celui-ci à plat fortement sur le téoument.
Ces sutures à boutons ou à plaques de plomb sont préférables aux sutures enchevillées proprement dites ; elles agissent sur de plus larges surfaces et maintiennent mieux ainsi l'affrontement des parties profondes ; de plus, les boutons occupent moins de place ou du moins ont moins de longueur que les chevilles, ce qui permet de les placer dans des cavités et les rend moins sujets à se déplacer.
b. Suture à plaques latérales. Ce procède, suivant Dupont, a été imaginé par les anciens auteurs ; il a été utilisa dans le bec-de-lièvre par M. Phillips. — On l'exécute au moyen de petites plaques ...' '"ége rectangulaires. Chaque épingle, préalablement passée au centre d'une de ces plaques, traverse les deux lèvres de la plaie, comme d'habitude ; on fait alors traverser une seconde plaque de liège semblable à la première par la pointe de l'épingle. On rapproche les deux plaques, jusqu'à ce que les deux lèvres de la plaie soient suffisamment affrontées, et on les fixe en recourbant avec des pinces les extrémités des épingles.
FoUin {Traité de pathologie externe, t. I, p. 371) a préconisé un moyen analogue ; il consiste à introduire de longues aiguilles courbes et roides, munies à leurs deux extrémités d'un petit tampon de liège. On peut utiliser ce procédé
dans le? sutures profondes de certaines restaurations de la face, du nez, des becsde-lièvre complique's, etc.
c. Suture à attelles de Reybard. Ce procédé ou plutôt cette variété a été employée dans des opérations d'anus contre nature (Foucher, thèse d'agrégation, Paris, 1856, p. 168). C'est une combinaison de la suture profonde avec la suture superficielle : c'est en cela qu'elle diffère de la suture à plaques de Denonvilliers, pour le bec-de-lièvre, avec laquelle du reste elle présente, comme on v;i le voir, des analogies.
Deux petites attelles métalli-^fucs, dit M. Guyon [Éléments de chirurgie clinique, p. 298), rembourrées d'agaric et recouvertes de taffetas gommé, sont préjiarées : toutes deux sont percées de deux rangées de trous parallèles et dont les uns sont très-voisins de leiu's bords. A travers tous ces trous sont passés d'avance des anses de fil armées d'aiguilles à chacune de leurs extrémités. On n'arme qu'une seule attelle. Les bords de la plaie sont affrontés de champ, et maintenus dans cette position par une double suture, une profonde, l'autre superficielle, correspondant a chacune des rangées de trous masquant les ouvertures d'entrée et de sortie des aiguilles à travers chaque petite attelle : celles-ci soutiennent et compriment légèrement les bords de la plaie. Les chefs profonds et superficiels doivent être bouclés sur des bouts de sonde, afin que le chirurgien conserve toute facilité de relâcher la suture.
d. Suture en coquille de Heurteloup (Revue de thérapeutique médico-chirurgicale, 1856, p. 29). Ce chirurgien, an moyen de cette suture, a cherché à remplacer les fonctions des doigts de l'aide rapprochant les bords de la plaie.
Pour l'exécuter, il faut avoir une aiguille courbe spéciale, aiguille conductrice, |irésentant un chas d'une disposition particulière, dans lequel on introduit le crochet d'une tige plate et large, en argent, aiguille à demeure, courbe sur le même rayon. L'aiguille à demeure et l'aiguille conductricepeuvent être droites au lieu d'être courbes, suivant les indications.
L'aiguille conductrice, passée au point convenable, accroche l'aiguille à demeure qui reste dans les tissus, en prenant la place de la première. Alors, l'aide maintenant les chairs en position, le chirurgien glisse sur les deux extrémités de cette aiguille deux pièces de contention appelées coquilles, d'argent poli, qui rapprochent les lèvres de la plaie. Ces coquilles sont munies d'une vis qui permet de les rapprocher ou de les éloigner, suivant les indications.
Lorsque le chirurgien juge la réunion suffisante, il desserre les vis et recule graduellement les coquilles, qui ne sont jamais enlevées tout d'un coup ; il desserre un tour, puis un second, puis un troisième, pour produire l'effet que Heurteloup appelle de seconde intention : ce n'est qu'alors qu'on enlève l'aiguille à demeure.
La forme des pièces de contention est variable et il faut avoir une petite clef pour tourner les vis, lorsqu'elles sont salies.
Cette suture peut être employée seule ou concurremment avec la suture supeiv ficielle. Elle a l'avantage, suivant l'inventeur, d'affronter les parties profondes, sans affronter les parties superficielles, de rapprocher les tissus divisés sur une large surface et de parer ou d'obvier à toutes les circonstances qui dérivent oe l'augmentation on de la diminution de volume des tissus.
C'est une excellente suture qui peut surtout trouver son application dans la périnéoraphie. Elle exige malheureusement pour son exécution un appareil instrumental spécial, qui pourrait être simplifié.
50i OPERATION.
4" La suture à plans superposés ou à étages. Enfui, l'action des sutures que nous venons de passer en revue portant exclusivement sur les parties profondes, on est souvent obligé, pour compléter la réunion des lèvres d'une plaie, de l'associer à un procédé quelconque de suture superficielle.
L'idée de combiner ensemble ces diverses sutures est venue à la plupart des chirurgiens : c'est cette combinaison que M. Bouisson {Tribut à la chirurgie, t. I, p. 459) a proposé d'appeler suture à plans superposés, c'est-à-dire les sutures ordinaires distribuées sur des plans diftérents, pour empêcher l'écartement des surfaces affrontées. Celte combinaison a été désignée aussi sous le nom fort juste de suture à étages.
4" Genre. Sutures affrontant le plan superficiel des lèvres de la plaie, sans agir sur le plan profond, qui se renverse en dehors. Leur action porte entièrement sur les parties superiicielles, sur la surface externe elle-même aux dépens des parties profondes qui, abandonnées à elles-mêmes, s'écartent au lieu de se rapprocher, pendant que les faces externes s'adossent et que les parties superficielles se mettent en contact l'une avec l'autre.
Les principales espèces de ce quatrième genre sont : la suture de Lembert ou entrecoupée à double piqûre de chaque lèvre de la plaie, la suture en spirale de Nunciati (de Naples), la suture en piqué de Gély , qui n'est que la suture en spirale doublée, la suture implantée de Bouisson, et la suture des quatre maîtres ou la suture par invagination de Ranidhor, de Jobert, de Bérenger-Féraud.
1" Suture de Lembert ou à double piqûre de chaque lèvre de la plaie, pour reporter tout le fil dehors. Lembert {Répertoire général d'anatomie et de physiologie pathologique, t. II, l'*" partie, p. 101) a imaginé un procédé applicable surtout aux plaies transversales des intestins et qui n'est qu'une modification ou un dérivé de la suture entrecoupée, disposé de manière à reporter tout le fil dehors, ce qui fait que, par sa constrictiou, il renverse les bords de la plaie en dedans, l'un vers l'autre, et en les rapprochant, au lieu de les renverser en dehors ou les éloignant l'un de l'autre comme l'anse profonde de la suture ( nlrecoupée tend à le faire toujours plus ou moins.
Ou se sert d'autant de fils armés d'une aiguille qu'on veut faire de points de suture. On pique une des lèvres de la plaie à 5 ou 6 millimètres de la solution de continuité sans pei'cer la muqueuse intestinale et l'on ressort sur la séreuse à 2 ou 3 millimètres du bord libre de la même lèvre. On engage alors l'aiguille dans la lèvre opposée à 2 ou 5 millimètres aussi de son bord libre, pour la faire de nouveau ressortir, sans avoir traversé la muqueuse, à quelques millimètres plus loin. Chaque fil est serré de manière que les bords libres des deux lèvres s'inclinent vers la cavité intestinale et se touchent dans l'étendue des 2 ou o milUmîtres compris entre ces bords et la pénétration du lil, et chaque lil, une fois obtenu le degré de constrictiou voulu, est arrêté par un nœud double. C'est un bon procédé : il est bon d'arrêter les fils près de la plaie des téguments pour pouvoir les extraire par là et ne pas les laisser en contact avec le péritoine une fois qu'ils sont tombés, car ici ils ne peuvent pas tomber et s'éliminer par la cavité intestinale.
2° Suture en spirale de Nunciati {de Naples). Ce procédé n'est autre chose que la suture en zigzag ou en faufil renversée, c'est-à-dire dont les jets, plus ou moins perpendiculaires ou plus ou moins obliques, traversent la ligne de réunion devant la plaie au lieu de la traverser en arrière.
On enfonce, dit Jobert (de Lamballe) {Mémoires de V Académie de médecine,
oi>ÉR.\ïiON. t^cr,
t. XU, p. 518), la pointe d'imo aiguille ordinaire, armée d'un fil ciré, au niveau d'un des angles de la plaie, puis on la fait sortir sur la surface péritonéale, du même côté, à une ligne de l'endroit oii elle a d'abord pénétré. L'aiguille est ensuite portée du côté opposé en passant, ainsi que le fil, devant la solution de continuité, et enfoncée sur celte autre lèvre de la même manière au travers des tissus de dehors en dedans. Elle parcourt derrière la muqueuse sur cette seconde lèvre un trajet de la même étendue que sur la première, pour sortir un peu plus bas, traverser encore au-devant de la plaie et aller piquer de nouveau la première lèvre, et ainsi de suite. On passe ainsi l'instrument d'une lèvre à l'autre jusqu'à ce qu'on soit parvenu à l'extiémité de la plaie. Le fil va donc alternativement de gauche à droite et de droite à gauche, en laissant en sens opposés chacun de ses bouts à chaque angle de la plaie : l'un à l'angle supérieur, l'autre à l'angle inférieur. En tirant sur les extrémités du fil, on renverse en dedans les lèvres qui se trouvent bientôt adossées, séreuse contre séreuse. La suture est commencée un peu au-dessus de la plaie et terminée un peu au-dessous, afin que, eu exerçant une traction sur les extrémités du fil, le renversement se fasse aisément. Lorsque l'intestin est coupé en totalité, M. Nunciati se sert de deux aiguillées de fil et coud ensuite les deux points opposés de la circonférence de la plaie.
Ce procédé, simple et facile à exécuter, a été pratiqué avec succès trois fois par son inventeur.
Dupont {Des sutures en général. Thèse de Paris, 1855, n° 508, p. 41) a décrit un procédé dont il attribue l'invention à M. Verneuil et qui est analogue à la suture de Nunciati.
3° Suture en piqué de Gély. Celte ingénieuse suture, qui n'est que le procédé de Nunciati doublé, a été imaginée également pour l'entéroraphie par M. Gély (de Nantes) {Joiirnal de chirurgie de Malgaigne, 18-44, p. 272). Elle pourrait cependant être utilisée dans d'autres circonstances. Denonvilliers, Malgaigne et Nélaton l'ont employée dans l'opération de l'anus contre nature, et le premier de ces chirurgiens s'en est même servi dans une opération d'ectropion {Bulletin de la Société de chirurgie, t. VI, p. 405).
On la pratique à l'aide d'un fil fin, bien ciré, dont chaque exi rémité est armée d'une aiguille ordinaire. Une des aiguilles est portée un peu au-dessus d'une des extrémités de la plaie, à une distance de 4 à 5 millimètres d'un de ses bords : on l'enfonce de dehors en dedans et parallèlement aux bords de la plaie, puis on la fait ressortir en traversant l'intestin de dedans en dehors, à quelques millimètres plus bas. La même manœuvre ayant été faite exactement de la même façon avec l'autre aiguille sur le bord opposé, les fils sont alors croisés au devant de la solution de continuité, l'aiguille de droite passant à gauche et réciproquement celle de gauche passant à droite. Chacune d'elles sert ensuite à faire un nouveau point, l'opérateur ayant la précaution de l'enfoncer dans le trou de sortie du fil qui vient d'être porté au côté opposé, pour la faire sortir plus bas, parallèlement aux bords de la plaie et à une distance égale à celle du premier point. On continue ainsi jusqu'à la fin. Cela fait, pour serrer chaque point, on prend successivement les portions de iil qui le composent avec une pince à disséquer et l'on exerce sur elles une traction suffisante, en ayant soin de déprimer en même temps les lèvres de la plaie. On oblige ainsi ces deux lèvres à s'adosser par leurs faces externes ou séreuses et, pour que cet affrontement soit solide et persistant, on noue les deux extrémités du fil et on en coupe les chefs au ras
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du nœud, à moins qu'on ne les rattache à la plaie des téguments, ce qui nous paraît toujours plus prudent.
On peut rendre l'opération plus facile en serrant dès qu'on a fait deux points de chaque côlé et en les arrêtant par un nœud. On éprouve ainsi moins de difficulté à aHronler les faces externes des deux lèvres de la plaie dans toute leur longueur.
Cette suture renverse en dedans, comme il est aisé de le voir, toute la partie de l'intestin qui est comprise entre les piqûres et les bords de la plaie, et adosse ainsi les séreuses de? deux bords de la division : cet adossement est si exact que l'on n'aperçoit quelquefois plus au dehors aucune trace des fils.
Plus ils sont enfouis et plus la séreuse contracte d'adhérences au-dessus d'eux, mieux cela vaut ; car la suture en piqué est une suture perdue qui est abandonnée et doit tomber à la longue dans la cavité intestinale, d'oii elle sera expulsée avec les fèces.
Plusieurs succès en ont consacré l'utihté, et on peut dire que c'est aujourd'hui à peu près le meilleur procédé de suture intestinale que nous connaissions, bien qu'il expose, comme tous les procédés qui adossent les séreuses, à des coarctations consécutives. Il est aussi applicable aux plaies transversales. Malheureusement son exécution est assez délicate, plus malaisée encore pour les plaies transversales que pour les longitudinales.
A" Suture implantée de Bouisson {Tribut à la chirurgie, t. 1, p. 159j. Pour la pratiquer, on se sert d'épingles à insectes et de fils cirés ; les épingles doivent avoir au moins la longueur de la plaie à réunir, et sous leur tète est attaché un long fil qui permet de les retirer quand le moment est venu.
On enfonce chaque épingle dans l'épaisseur de chaque lèvre de la plaie, parallèlement à sa longueur, et à 2 millimètres environ de son bord libre. Ces épingles traversent alternativement l'intestin de dehors en dedans et de dedans en dehors, eu ondulant, de manière à laisser plusieurs portions libres au dehors. Les poi'tions d"épingle libres doivent se correspondre assez exactement sur l'une et sur l'autre lèvre pour qu'elles puissent représenter autant de points d'appui pour les fils qui doivent opérer la réunion.
Chaque anse de fil, en effet, est engagée, ù droite et à gauche, sous l'espèce de .pont formé au-dessus de la séreuse par la partie saillante de chaque épingle, bien serrée et nouée exactement par un double nœud, après qu'on a eu soin de diriger vers la cavité intestinale les bords libres de la plaie à séreuses soigneusement adossées : un des chefs est* coupé près du nœud, l'autre est placé à l'angle inférieur de la plaie abdominale. Les épingles sont ainsi rapprochées jusqu'au contact, et, par leur intermédiaire, les deux bords de la plaie sont adossés et renversés en dedans, de sorte qu'il y a affrontement des séreuses.
Les épingles sont retirées le troisième ou le quatrième jour, au moyen des fils attachés sous leurs têtes, et retenus dans l'angle supérieur de la plaie. Aussitôt les épingles retirées, les fils transversaux deviennent libres aussi et sont aisément extraits par l'angle inférieur où on a eu soin de les maintenir.
Cette suture est applicable aussi, quoique moins aisément de beaucoup, aux plaies transversales de l'intestin. Seulement, pour maintenir le calibre de l'intestin, il faut employer des épingles courbes, dont l'extraction est aussi plus difficile.
Ce procédé expérimenté sur les animaux a donné des résultats avantageux qui probablement se produiraient également chez l'homme. 11 a l'avantage, sur-
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tout sur les derniers dont il nous reste à parler, de ne laisser aucun corps étranger à demeure dans l'intestin et dont l'expulsion doive être confiée aux actes naturels. Mais il a sur les précédents l'inconvénient de faire passer par la plaie des téguments les épingles et les fils, autant de corps étrangers qui en retardent la cicatrisation, disposent à l'érysipèle et compromettent le succès.
5" Suture intestinale par ado'^sement des séreuses à laide de corps étrangers interposés ou d'invagination d'un bout dan<; l'autre. C'est surtout pour les plaies transversales de l'intestin ou pour la division de l'intestin avec mortification et perte de substance d'une certaine longueur du tube digestif par suite de gangrène produite par l'étranglement herniaire que ces divers procédés de suture ont été inventés. D'abord ils ont été, on peut le dire, en partie empiriques. Ils devinrent rationnels du moment que Jobert eut démontré que l'adhésion entre les deux bouts de l'intestin divisé ne pouvait être assurée que par l'affrontement des séreuses. Dès lors tous les procédés tendirent à établir ce contact des séreuses dans les surfaces les plus étendues possible, avec ou sans interposition de corps étrangers destinés à faciliter ces rapports des séreuses et à éviter la formation d'un rétrécissement valvulaire dans le point où les deux bouts d'intestin sont adossés séreuse contre séreuse.
Les procédés de Lcmbert, de Nunciati, de Gély, sont applicables à ces plaies transversales, mais plus difficilement qu'aux plaies longitudinales, surtout lorsque la division de l'intestin porte sur toute la circonférence du tube et s'accompagne de perte de substance.
La première idée de l'invagination et de corps étrangers auxiliaires remonte à Ramdhor et même aux quatre maîtres. Louis, à qui il faut recourir toujours, si l'on veut avoii- une connaissîince exacte d'une question, en supposant qu'il s'en soit lui même occupé, nous a transrais quelques points d'histoire intéressants dans son long Mémoire sur la cure des hernies intestinales avec gangrène, inséré dans les Mémoires de l'Académie royale de chirurgie.
a. L'idée de l'introduction dans le tube digestif d'une canule sur laquelle on rapproche, on assemble et on coud les deux bouts de l'intestin, de manière à leur donner une résistance suffisante pour soutenir li suture, et à laisser ce corps étranger être expulsé ensuite par les selles, n'est point nouvelle. Ce procédé des quatre maîtres, blâmé par Fabrice d'Aquapendente et Guy de Ghauliac, ne nous est malheureusement pas connu par l'oeuvre originale de ces chirurgiens éminents qui n'est pas arrivée jusqu'à nous. Laurent Joubert, chancelier de la Faculté de Montpellier, qui a donné en 1578 une nouvelle traduction française de la chirurgie de Guy de Chauliac, et qui a noté en marge les endroits des auteurs cités dans le texte, afin qu'on pût facilement y avoir recours, dit que le livre des quatre maîtres lui a été communiqué par Philippe Guilhen, savant médecin à Avignon. Cet ouvrage a été le premier fruit de la société naissante oes chirurgiens de Paris. Les quatre maîtres vivaient vers la fia du treizième siècle; ils n'étaient connus que sous cette dénomination. Dévoués à l'exercice de la chii urgie en faveur des pauvres, la charité les avait réunis dans la même demeure ; ils avaient composé eu commun l'ouvrage que nous regrettons ajuste titre; cette perte nous prive de beaucoup de connaissances que nous retirerions des lumières et de l'expérience de ces habiles maîtres.
Outre la trachée-artère employée par les quatre maîtres, nous connaissons la canule de sureau utilisée de la même manière par Jaraerius, Roger et Théo-
doric, la portion d'intestin de Guillaume de Salicet, les cartes à jouer enroulées dans un sens ou dans un autre, utilisées par d'autres chirurgiens. Cette trachéeartère elle-même fut utilisée plus tard par Duverger, de Maiibeuge, dont l'observation, qui remontait à dix ou douze ans, est rapportée dans le mémoire de Louis : il s'agissait d'une hernie inguinale étranglée chez un vivandier suisse âgé de cinquante-trois ans. Duverger, qui avait déjà essayé l'opération avec succès sur un chien, emporta d'abord de l'intestin tout ce qui était gangrené, puis il y introduisit une trachée-artère de veau, trempée dans le vin et dans un mélange de baume du Pérou et du Commandeur, munie de trois points de suture à distances égales. La trachée introduite dans l'intestin de façon que la surface convexe en soutenait les deux bouts, comme un cintre porte une voûte, au moyen de petites aiguilles courbes dont chaque bout de fil était armé, il fit les points en piquant du dedans au dehors à trois ou quatre lignes du bord de la plaie qu'il faisait rapprocher légèrement par un aide; les nœuds furent faits à un des côtés de la ligne formée. par le rapprochement des deux lèvres de la plaie. On trouva le vingt et unième jour les morceaux de la trachée dans les selles que M. Duverger visitait souvent. La plaie extérieure fut tout à fait cicatrisée le quarante-cinquième jour, où le malade faisait également bien toutes ses fonctions.
b. Néanmoins Louis préfère à ce procédé celui de Ramdhov qu'il appelle méthode de réunir les deux bouts de lintestin libre, dont on a retranche la partie gangrenée, par l'insinuation d'un bout de l'intestin dans l'autre. Après avoir amputé environ la longueur de deux pieds du canal intestinal, avec une portion du mésentère gangrené dans une hernie, Ramdhor, chirurgien du duc de Brunswick, engagea la portion supérieure de l'intestin dans l'inférieure; il les maintint ainsi par un point d'aiguille auprès de l'anneau : les excréments cessèrent dès lors de passer par la plaie et prirent leur cours ordinaire par l'anus ; la personne guérit en très-peu de temps. Ce malade ayant succombé au bout d'un an à une pleurésie, l'autopsie démontra que l'intestin réuni formait im canal très-bien disposé, adhérent au péiitoine à l'endroit de l'anneau. Heisler conservait dans de l'esprit- de-vin ces pièces, témoignage mémorable du génie de Ramdhor. Mœbius a publié ce procédé en 1730 dans une dissertation sur différents faits d'anatomie et de chirurgie, que Haller a fait imprimer dans le sixième volume de ses dissertations d'anatomie; Heister en a fait encore mention dans ses Institutions chirurgicales. II est bon d'attendre quelques heures et de donner de l'huile au malade avant de faire l'opération, pour s'assurer par l'arrivée de l'huile que l'on tient le bout supérieur de l'intestin. 11 faut aussi couper transversalement le mésentère en y faisant une ligature après, bien entendu, pour faciliter l'invagination de ce bout dans l'autre.
Louis, qui donne avant cette observation la description de la suture à anse de Ledran, ne semble la rappeler, bien entendu, que pour la condamner.
c. L'invagination de Ramdhor est donc restée comme une bonne invention, mais à laquelle on a du faire subir, pour la perfectionner, la modification de replier l'intestin au dedans de lui-même, afin d'affronter non plus séreuse contre muqueuse, mais séreuse contre séreuse, c'est-à-dire deux membranes de structure identique et admirablement douées, d'après la remarque de Jobert, de la propriété de contracter rapidement des adhérences étendues.
On peut donc, après avoir replié l'intestin en dedans, sur chaque bout, invaginer légèrement le bout supérieur dans l'inférieur et assujettir exactement l'un
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à l'aulre par quelques points de suture de Lembert, ou par une suture en zigzag de Nunciati, ou par une double suture en piqué de Gély.
Il est inutile d'introduire dans l'intestin des corps étrangers, pour donner à l'intestin plus de rigidité, ni la petite plaque de bois ovalaire de Reybard que l'on attache en dedans de l'intestin, derrière la suture, de la même manière que l'on attache la plaque de plomb de Bozeman devant la suture de la fistule vésicovaginale; ni les deux petits prismes de liège, munis d'épingles à pointes saillantes que l'on fait pénétrer mutuellement celles d'un prisme dans l'autre prisme, après avoir saisi entre les deux, les parois intestinales repliées et bien ajustées, proposés dernièrement par M. Bérenger-Féraud ; ni les serres- fines proposées par M. Péan, dont l'application dans le tnbe digestif me paraît encore plus difficile que celle d'un autre corps étranger, si l'on songe à la peine que l'on a souvent à bien placer ces agents d'affrontement, même à la surface des plaies découvertes; ni le bouchon de liège excavé en forme de sablier par Amussat, et destiné à soutenir les deux bouts du tube intestinal attachés et modérément serrés au niveau de la rainure circulaire; encore moins les trois viroles d'argent de Denans (de Marseille), munies de pas-de-vis, de manière à ajuster entre elles les deux plus grandes, snr lesquelles on a replié l'intestin, par l'intermédiaire de la plus petite que l'on visse sur les premières en la manœuvrant à travers l'intestin, ce qui est toujours une grosse difficulté pour l'adaptation de tous ces corps étrangers, qu'il faut appliquer à travers les parois de l'intestin dans la cavité duquel ils sont toujours contenus. Ajoutez à cette difficulté les risques que l'on lait courir à un malade en le soumettant à l'élimination par les selles de corps étrangers si volumineux, durs, anguleux, pointus, qui risquent assurément de le perforer ou d'y rester accrochés et d'y déterminer des inflammations ulcératives suivies de perforations.
d. Je pense qu'on peut se passer de corps étrangers ; mais, si l'on croyait dans un cas donné devoir recourir à ces sortes d'attelles destinées à maintenir libre momentanément la lumière du tube intestinal, je n'hésiterais pas à préférer à tous les autres la trachée-artère de veau, trempée dans le vin ou l'alcool phéniqué, de manière à ménager pour le blessé les avantages du pansement antiseptique.
Du reste, la meilleure preuve de l'inutilité de ces diverses sortes de suture, si ce n'est pas des dangers qu'elles font courir aux malades, c'est justement leur multiplicité : c'est encore un des cas où l'apparence de la richesse, c'est-à-dire la richesse du nombre, dissimule une réelle pauvreté, la pauvreté de la valeur.
Il n'y a qu'une espèce de ces sutures (jui réalise des conditions de succès ; malheureusement l'exécution en est difficile : c'est celle qui par le renversement de l'intestin, l'invagination de la séreuse (bout supérieur) contre la séreuse (dans le bout inférieur) et le maintien de cet affrontement cà l'aide de la suture de Lembert ou de Gély, réunit tous les moyens de réussite. C'est à cette espèce qu'il faut se tenir, en s'appliquant à la bien exécuter.
G. ExiRÈSE. Troisième élément opératoire. (De è?, de, hors de, et atosîv, enlever) [enlever de, extraire de]. Élément opératoire qui consiste cà extraire ou retrancher du corps une partie plus ou moins étrangère ou plus ou moins intégrante de l'organisme. 11 se rapproche de la diérèse par son but (l'ablation, l'extraction, le retranchement), par ses moyens (la division, l'arrachement, la solution de continuité), et par plusieurs des instruments qui servent à la prati-
quer, de même que la prothèse se rapproclip de la synthèse et que l'un et l'autre de ces deux derniers éléments sont aussi éloignés que possible de l'exérèse.
L'exérèse varie d'après la nature des corps à extraire, ce qui en constitue en quelque sorte les diverses formes, et d'après les moyens adjuvants, les voies de sortie et les instruments ou les procédés, ce qui constitue les divers modes de l'exérèse.
Relativement aux formes deVerérèse ou à la nature des corps à extraire, on peut dire que la plupart du temps c'est le caractère de corps étranger qui constitue l'indication capitale de l'exérèse. Or tantôt il est venu du dedans, qu'il soit normal ou anormal ; tantôt du dehors , appliqué , im[)lanté ou pénétré.
Le caractère des corps étrangers, c'est de n'être pas assimilables et de ne pas participer à la vie de l'individu qui les porte, c'est-à-dire d'une part de n'être pas vivants ou d'être la plupait du temps inorganiques, d'autre part d'avoir une existence parasitaire indépendante de celle du sujet qui les porte ou de constituer, par la continuation de leur existence, un embarras pour l'individu dont ils l'ont partie. On en distingue deux catégories bien tranchées :
1° Les corps étrangers venus du dedans, c'est-à-du-e les corps intégrants n'étant devenus corps étrangers qu'accidentellement; 2" les corps étrangers venus du dehors ou corps élrangers proprement dits, corps étrangers par euxmêmes. Les premiers ne sont étrangers que relativement à lem' manière d'être, les seconds soni étrangers d'une manière absolue.
I. Les c07-ps étrangers intégrants sont normaux ou anormaux. Les normaux sont liquides ou solides. Parmi les premiers, les liquides, on peut compter le sang, l'urine, l'humeur de Morgagni, etc. Le sang dans les vaisseaux peut être soustrait par la saignée, hors des vaisseaux il peut s'être épanché dans les interstices organiques ou dans une cavité viscérale et, s'il n'est ni résorbé, ni enkysté, s'il menace de n'être pas toléré, il faut l'extraire le plus tôt possible ; car il ne tarde pas à provoquer la formation du pus et toutes les suites fâcheuses. L'urine peut être extraite de la vessie avec la sonde ou, si elle est épanchée dans les interstices du tissu conjonctif, elle commande une prompte extraction par des incisions multiples , indispensables pour éviter les abcès urineux, et par suite gangreneux, accompagnés de fusées purulentes. L'humeur de Morgagni, l'humeur aqueuse, doivent être extraites pour faire cesser la pression intraoculaire, ou pour hâter la dissolution du cristallin par le renouvellement rapide de cette humeur, etc.
Parmi les seconds, ou les solides, on peut compter, à capite ad calcem, pour ne citer que les principaux : le cristallin, les dents, les ongles, les Iragmants d'os fracturé ou écrasé, les tumeurs provenant de l'hypertrophie d'un organe normal ou de la prolifération parasitiqiie d'un tissu hétérologue ou hétéromorphe, les portions de membre ou d'organe, devenus des embarras ou de prochaines causes de mort, ou des parties gangrenées, de véritables corps étrangers quelquefois très-dangereux à conserver, et nécessitant non plus simplement une simple extraction, arrachement, divulsion, résection, etc., mais une véritable aphorèse par l'amputation d'une partie ou de la totalité d'un membre.
Les anormaux sont cavitaires, c'est-à-dire logés dans un viscère creux, dans une de nos cavités organiques ; ou interstitiels, logés dans les intervalles des éléments histologiques de nos tissus.
Les uns et les autres peuvent être liquides ou solides.
Les corps étrangers intégrants anormaux cavitaires liquides sont notamment la sérosité épanchée dans nos cavités séreuses, telle que celle qui constitue les hydropisies, l'ascite , l'épanchement pleurétique , l' hydropéricarde , l'hydrocèle, etc., le pus tel que l'empyème (le pus contenu dans la plèvre), le sang épanché hors des vaisseaux par déchirure ou par exsudation des vaisseaux capillaires des végétations (hématocèles périutérine, vaginale, et hématémèse, etc.).
Les corps étrangers intégrants anormaux cavitaires solides sont : les fausses membranes (notamment les membranes diphthéritiqucs, les plus dangereuses de toutes), les corps mobiles articulaires, les calculs biliaires, urinaires, etc., retenus dans les canaux, dans la vésicule biliaire, dans la vessie, et la gravelle, la pierre dans la vessie, etc.
Les corps étrangers intégrants anormaux interstitiels liquides sont : le sang, la sérosité, les gaz qui donnent naissance aux bosses sanguines, aux hématomes, aux caillots, à rintiltralion, à l'œdème, à l'anasarque, enlin à l'emphysème. — Les solides sont les esquilles, fragments osseux détachés par les fractures ou par les blessures d'armes à feu, les fragments d'os nécrosés et détachés par la suppuration, par l'ulcération éliminatrice, les entozoaires qui habitent dans les interstices de nos tissus plus encore que dans les cavités de nos viscères.
II. Les corps étrangers proprement dits, ou venus du dehors, sont distingués en appliqués, implantés ou pénélrés. Les appliqués le sont toujours extérieurement ; on a eu à débarrasser ainsi des malades à demi insensés, d'anneaux, de clefs de briquets dans lesquels ils avaient passé, non-seulement les doigts, mais la verge, le scrotum, que sais-je ! Les implantés sont des flèches, des traits, des dards, des éclats d'obus, de mitraille, des crochets à broder, des hameçons, des pointes d'épée, et tant d'autres tels que les fragments de verre, les parcelles métalliques sur l'œil, etc. Les pénétrés sont arrivés jusque dans les cavités naturelles closes de toute part (ce qui est rare), ou ouvertes (oreilles, narines, œsophage, trachée, rectum, anus, vessie, vagin, etc.; on n'a pas d'idée, outre les pessaires, de la quantité et de la variété des corps étrangers qui peuvent se rencontrer dans ces dernières) ; ou seulement dans nos tissus, comme sont la plupart des projectiles, ou les éclats de pouJre, de bourre, etc., qui accompagnent les plaies d'armes à feu.
Les modes opératoires de l'exérèse varient suivant l'état de l'organisme d.ms la région occupée par le cor[)s étranger, suivant le corps à extraire, la voie d'extraction et les procédés d'extraction, les instruments dont on se sert, l'usage auquel ou les applique, les opérations auxiliaires qui préparent, aident ou facilitent l'exérèse.
Règle générale : pour les corps du dedans il faut leur imprimer une modification vitale, générale ou locale, propre à en produire la solution, à en provoquer la résolution et à eu amener la résorption.
Quels sont les actes naturels de l'organisme relatifs aux corps étrangers, le mode de se comporter de l'être vivant eu égard à ces corps étrangers ? Ou bien il les tolère et les isole de toutes les parties voisines par une enveloppe cellulaire, fibreuse, cartilagineuse, osseuse, comme on peut en voir un exemple sur un crâne de la collection Dubreuil conserve au Musée de la Faculté de médecine de Montpellier, ayant appartenu à un soldatblessé àWaterloo et renfermant derrière l'orbite une balle isolée de la matière cérébrale par une enveloppe osseuse ; ou bien il les dissout et les résorbe comme cela arrive pour les liquides, pour le fer qui passe à l'état d'oxyde ou de rouille, qui est dissoute et résorbée,
ou comme cela pourrait aïTiverpour des calculs qui seraient dissous et résorbés, si l'on pouvait trouver un liquide capable de les dissoudre sans injure pour les tissus an milieu desquels ils se trouvent; ou bien enfin ils provoquent autour d'eux une inflammation ulcérative et éliminatrice qui finit par les expulser de l'organisme après les migrations souvent les plus extraordinaires et les plus lointaines (surtout pour les aiguilles), et souvent aussi après leur avoir préparé par des adhérences circonvoisines une voie de sortie, même plus ou moins sinueuse, à l'obri de la blessure d'organes importants.
Mais, en supposant que l'exérèse ne puisse pas être évitée, quelles sont les règles d'après lesquelles on doit pratiquer cette opération élémentaire ? Quels moyens adjuvants? Quelle voie d'extraction? Quels procédés d'extraction ? La solution de ces questions est aussi celle des diverses formes de l'exérèse.
1° Les moyens adjuvants sont relatifs à l'organisme et au corps étranger.
a. Eu égard à Vétat de l organisme dans la région occupée par le corps étranger, on peut aider à l'exérèse en provoquant dans cette région des actes naturels, ou y imprimer des modifications qui en facilitent l'exécution : tels que la compression, la dilatation, la division, le débridement, la contrc-ouverlure, enfin la protection du canal ou du tissu tout le long de la voie que doit parcourir le corps à extraire ou à éliminer.
On comprend effectivement que par des pressions bien ménagées et habilement dirigées on puisse imprimer au corps étranger une marche favorable à son issue; de même que la dilatation de la voie naturelle ou artificielle qu'il devra suivre aide singulièrement cette sortie, en épargnant à l'organisme les décliirures, la douleur, la perte de sang, etc. D'autre part, si la dilatation est insutfisante et si l'exérèse est décidément empêchée par la continuité et l'intégrité de l'organisme au niveau de la route qu'on est obligé de faire suivre au corps étranger, il ne faut pas hésiter, il faut aider à l'exérèse par une diérèse préalable, ou une division du tissu qui nous sépare du corps étranger. Cette division, sans être aussi étendue que semble l'indiquer la première condition à laquelle nous faisons allusion, peut être nécessitée seulement sur un point qui porte seul obstacle à la sortie du corps étranger, et dès lors on ne fait porter la diérèse que sur ce point, soit (ju'on fasse en ce point une déchirure sous-cutanée par une dilatation brusque, soit qu'on y fasse une section souscutanée ou ouverte, désignée sous le nom de débridement, soit enfin que cette division doive se faire sur un point opposé, celui par lequel le corps étranger est entré, l'étendue des tissus qu'il a parcourue l'obligeant à sortir pur un côté opposé, ce qui nécessite alors ce que l'on désigne sous le nom de contreouverture.
Enfin, il est bien évident que l'on doit s'efforcer, pendant l'exérèse, de protéger la voie de sortie (quelle qu'elle soit) contre les injiu'es qu'elles peut avoir à souffrir de la part du corps étranger; on protège cette sortie à l'aide d'un tube, d'un spéculum, d'un roseau creux (comme fit Marchettis pour extraire une queue de porc, à soies raides et à contre-poil, du rectum d'unie fille), d'une sonde cannelée (pour un crochet à broder), etc.
Une dernière modification à imprimer, dans certains cas, à l'organisme, pour favoriser l'exérèse, c'est la provocation d'efforts naturels par lesquels le corps étranger peut être entraîné au dehors : tels sont les efforts de vomissement, l'éternument, la miction, la défécation et les efforts plus ou moins violents ajoutés à l'accomplissement normal de ces diverses fonctions, ainsi que l'incli-
OPÉUATIO>'. 573
liaison du corps en divers sens et le retour aux positions, aux attitudes ou aux mouvements du malade au moment même oiî le corps étranger a pénétré dans l'organisme. Nous verrons de quelle utilité est cette précaution pour faciliter la recherche et l'extraction des balles, à la suite des blessures par armes de guerre cl surtout par armes à feu.
^. Eu égard aux modifications qu'il faut faire subir au corps étranger pour eu faciliter l'exérèse, on peut les rattacher aux chefs suivants :
Ce corps peut être entier ou divisé, déformé ou dissous, attiré ou repoussé de manière à subir une migration.
Des corps étrangers entiers doivent être souvent extraits chez les enfants, de l'oreille ou du nez (haricots, pois, billes, fragments d'os, de |iierre, etc.), d'autres de la trachée (des pièces de monnaie, des graines, etc.), ou du pharynx (des pièces de monnaie, des pièces d'argent, cuiller ou fourchette, etc.) ; d'autres fois ce sont des balles qu'on extrait entières du milieu de nos tissus, une pierre iju'on peut aussi retirer entière de la vessie par l'opération de la taille, etc.
D'autres corps étrangers peuvent être dissous, tel est le cérumen de l'oreille (avec de la glycérine ou de l'éther) ; des essais infructueux de dissolution ont été essayés sur les calculs ; d'autres peuvent être plus heureux sur d'autres corps étrangers.
La délormalion est un moyen adjuvant quelquefois des plus utiles pour facililer l'exérèse ; des cordons ont été retirés ainsi facilement de la vessie ; j'ai pu en retirer moi-même une épinglette en la pliant en deux ; d'autres corps peuvent rtre ainsi plies, tordus, etc.
La division est un moyen auxiliaire plus répandu, ou d'une application plus fréquente. Elle s'applique aux calculs vésicaux que l'on brise par la lilhotritie pour en faciliter l'expulsion par l'urèthre. On broie d'autres corps étrangers.
On divise même les projectiles (tire-balle divisif) ou les séquestres, les fiagments d'os, les esquilles nécrosées ou encore vivantes, pour en faciliter l'extraction.
Enfin la migration, l'attraction à l'aide d'un aimant, de crochets, etc., la propulsion de corps étrangers de l'œsophage dans l'estomac, du canal de l'urèthre (portion prostatique) dans la vessie, etc., sont autant de moyens adjuvants de l'exérèse.
2" Relativement à la voie cVexlraction, l'exérèse peut se faire par les canaux naturels ou par la voie d'entrée sans diviser autrement les tissus ou au contraire à travers l'organisme intact, par le secours d'une nouvelle diérèse.
A travers les canaux naturels, on peut extraire les corps pénétrés dans l'oreille, le nez, la bouche, chez les enfants; dans l'anus ou le rectum chez les débauchés; dans le vagin ou la vessie, non-seulement des pessaires et des sondes, mais toutes sortes de corps étrangers les plus extravagants chez les femmes surtout à imagination pervertie et vagabonde dans le vaste champ de la luxure; enfin les Hquides tels que l'urine qu'on peut extraire de la vessie par une sonde.
Par la voie d'entrée on peut faire ressortir ou extraire le corps étranger en lui faisant suivre une marche justement inverse de celle qu'il a dû suivre pour pénétrer jusqu'à la place qu'il occupe. Il importe beaucoup pour faciliter cette opération que U corps soit dans la même position où il est entré. S'il est tordu, l'exérèse peut en devenir beaucoup plus difficile ou nécessiter l'intervention de nouveaux instruments, de nouvelles opérations. Du reste, cette voie d'entrée peut être un àas, canaux naturels ou une ouverture artificielle.
Par les canaux naturels on peut extraii'e des corps qui ont pénétré jusque dans la vessie, le pharynx, l'œsophage.
Par une ouverture artificielle c'est plutôt une balle, un fragment d'épée ou de tout autre corps vulnérant, qui est entré et est resté dans l'épaisseur ou les insterstices des organes, où plus d'une fois il chemine encore par l'effet des mouvements auxquels se livre le blessé, des frottements d'un muscle sur une aponévrose, de la facilité que les gaines vasculaires et nerveuses avec leur atmosphère celluleuse présentent à la déclivité du corps, surtout d'une balle entraînée par son propre poids, etc. Dans ce cas, l'impossibilité où l'on est de retirer le corps étranger par l'ouverture artificielle d'entrée oblige à agrandir cette ouverture ou à la débrider, à moins qu'il ne soit jiréférable de l'extraire par une contreouverture.
Enfin, c'est à travers les tissus, par diérèse, qu'il faut souvent lui créer une nouvelle voie d'exérèse. On n'est pas toujours obligé de créer cette nouvelle voie. La nature en fait les frais, du moins en partie. Cette ouverture naturelle ou spontanée n'est pas autre chose qu'un abcès produit par la collection en foyer du pus qui s'est formé autour du corps étranger par suite de l'inflammation suppurative, dite éliminalricc, que sa présence provoque. Si cet abcès ne s'ouvre pas par une ulcération qui crée un trajet fistuleux qui devient la véritable voie d'exérèse du corps étranger, il faut aider à la nature en pratiquant une solution de continuité qui arrive jusqu'à l'abcès, à l'aide de la lancette ou du bistouri ou de l'igni-puncture. D'autres fois l'ouverture est entièrement artificielle ou provoquée. On a soin de la pratiquer par la méthode sous-cutanée, quand il s'agit de pénétrer dans une articulation et d'en extraire des corps mobiles, en plusieurs temps, d'abord en les déplaçant et les faisant émigrer de l'articulation sous la peau, puis, si l'on ne peut les y laisser, en les extrayant quelques mois après de la loge qu'ils se sont creusée par une ouverture directe et sans de nouveaux détours, ou du moins par un trajet qui en permette aisément la sortie. Pour les autres corps étrangers, on pratique une ouverture découverte ou cutanée tantôt par les caustiques, tantôt par l'instrument tranchant, soit qu'il faille aller à la recherche du corps étranger dans une cavité naturelle, soit qu'on doive en faire l'extraction du milieu des tissus ou de la loge qu'il s'y est creusée, par une contre-ouverture.
Ainsi, on le voit, quand on peut diviser le corps étranger, on le fait sortir par fragments sans diviser les tissus qui le recouvrent; au contraire, lorsqu'on veut extraire le corps étranger entier, il faut diviserplus ou moins profondément les tissus ou agrandir par des incisions multiples les ouvertures naturelles ou artificielles par lesquelles il a pénétré au sein de l'organisme.
Ces deux conditions de l'exérèse des corps étrangers : division du corps étranger en particules plus ou moins fines telles que les donne un véritable broiement, division des tissus pour frayer une issue ou une voie de sortie au corps étranger, sont générales, supplétives l'une de l'autre, c'est-à-dire que, lorsque le corps étranger est divisé, généralement l'exérèse épargne l'intégrité des tissus, le corps étranger peut sortir par un des canaux naturels, sans division, sans débridemcnt, sans altération de substance, pas même de dilatation des canaux naturels qui peuvent lui servir de passage de sortie, sans atteinte, en un mot, à l'intégrité de l'organisme ; au contraire, le corps étranger est-il entier et son extraction se fait-elle sans qu'il subisse aucune division, c'est l'organisme qui doit éprouver une altération indispensable à l'extraction de ce corps : ne
serait-ce qu'une simple dilatation d'un des canaux naturels, il faut forcément imprimer à l'organisme une modification qui lui permette de se prêter à l'exérèse du corps étranger conservant son intégrité ; si k dilatation ne suffit pas, c'est un débridement, c'est une contre-ouverture, c'est une incision plus ou moins étendue.
3° Enfin les procédés cV extraction ou les variations de forme de l'élément opératoire désigné sous le nom d'exérèse sont au nombre de trois : l'évacuation, pour les liquides (qu'ils soient étrangers ou intégrants) ; l'extraction, pour les corps étrangers solides, directe ou indirecte (sous-cutanée), à l'aide d'instruments qui pénètrent, soulèvent, accrochent ou pincent le coips; l'ablation ou l'extirpation (pour les paities intégrantes solides), qui emprunte à la diérèse la section, la ligature, l'arrachement, etc., comme moyens de séparer la partie à extraire du reste de l'organisme afin d'en pouvoir pratiquer l'exérèse.
Ces trois foi'mes d'exérèse nécessitent pour leur exécution un grand nombre d'instruments. Voici les principaux instruments d'évacuation et d'extraction.
L'évacuation peut être directe et opérée à l'aide de sondes, de trocarts , de seringues, de pompes aspirantes ou aspirantes et foulantes, pour revenir à plusieurs reprises et sans désemparer à l'aspiration de nouvelles quantités de liquide. — Elle peut être indirecte ou sous-cutanée, pour empêcher l'entrée de l'air dans la plèvre, dans une vaste cavité, comme un kyste ovarique oii il serait dangereux de provoquer une suppuration : on met en œuvre le procédé de J. Guérin, celui de Dieulafoy, ou tant d'autres, comme l'addition d'une baudruche ou d'un long tube en caoutchouc, si l'on se contente d'évacuer le liquide à l'abri du contact de l'air, sans l'aspirer.
L'extraction peut aussi être directe, à l'air libre, ou indirecte, sous-cutanée, comme celle des corps mobiles articulaires. Elle nécessite de nombreux instruments : les uns protecteurs, pour garantir les canaux naturels ou les trajets artificiels de l'offense que le passage du corps étranger peut leur faire subir (sondes, sondes cannelées, canules, etc.); les autres pour pratiquer une diérèse, soit débridement, soit contre-ouverture, soit ouverture diiecte unique ou multiple (lancettes, bistouris, trépan, etc.); d'autres pour exercer une préhension (simplement les doigts dont on cherche à favoriser l'action par les efforts naturels du malade, soit des pinces de toute sorte, ordinaires, à dissection, à polypes, à gaine, des tenettes, des forceps, des anses de ficelle, de crin, de fil métalhque, des tire-balles, des pinces sur le modèle des litliotritcurs, ou des crochets préhenseui's tels que celui que j'imaginai pour extraire une épinglette de la vessie d'un soldat, ou des instruments plus ou moins complexes tels que le tribulcon de Percy, etc.) ; d'autres pénétrants pour charger le corps par l'intérieur (aiguilles, aiguille à cataracte, petits crochets, tire-fond avec ou sans canule, etc.); d'autres diviseurs (trépan, perforatif, lithotriteur, céphalotribe, etc.); sans compter les instruments adjuvants plus ou moins ingénieux, ou appliqués à l'improviste par un trait de génie, comme un dé à coudre au bout du doigt pour repousser hors d'une côte la pointe d'un couteau, l'aimant de Fabrice, l'huile, les corps gras, les dissolvants, facilitant, par des glissements, la migration du corps étranger, etc.
Nous venons d'énumérer la plupart des instruments dont on peut avoir à faire usage. Mais cette énumération est insuffisante, il faut encore, pour animer le tableau, voir au moins les principaux de ces instruments en action et montreicomment on en fait usage.
576 OI'ÉKATION.
La dernière étude qui nous reste à faire est donc celle du jeu des nombreux instruments auxquels il faut recourir pour extraire les diverses sortes de corps étrangers, si variés, venus du dehors ou venus du dedans.
Disons d'abord qu'il est utile de savoir à quel corps on a affaire, et ce n'est pas toujours aisé.
Poiu- les corps venus du dedans, les malades l'ignorent et le médecin a de la peine à déterminer la quantité de liquide, la grosseur des calculs, etc. Pour les corps venus du dehors, c'est souvent aussi difficile : les malades, au lieu d'éclairer le médecin, arrivent, par un sentiment de honte engendré par la passion qui les a poussés à introduire des corps étrangers dans leur vessie ou d;uîs quelque autre réservoir génito-urinaire, à obscurcir au lieu de les éclairer les idées, les présomptions du médecin, car, comme dit Montaigne, il n'est folio ni rêverie que ne produisent les esprits mal embesognés ou déréglés dans le vaste champ des imaginations. Un pâtre de trente ans, au moment où je le lithotriliais, me dit : « Ah! monsieur, vous seriez bien étonné, si je vous disais ce qu'il y a dans ma vessie, parce que je l'y ai mis. — Comment, il n'y a pas une pierre? — Oui, monsieur, mais qu'est-ce qui a fait faire la pierre? — Dites-le, puisque aussi bien nous allons le voir. — Eh bien, ajouta-t-il, c'est un serpent : je trouvai une petite couleuvre, je lui arrachai la peau et je la Hs glisser ainsi écorchée dans toute la longueur du canal de l'urèthre jusque dans la vessie. » Et effectivement nous trouvâmes les nombreuses vertèbres et les côtes encore plus nombreuses d'une jeune couleuvre. — Or, il est utile de connaître le corps étranger, pour déterminer l'instrument et le moyen adjuvant dont il sera utile de se servir pour en faire l'extraction.
Les instruments à exérèse sont très-nombreux et très-anciens (Lisfranc, Médecine opératoire, t. I,p. 606). Les moyens adjuvants ne le sont pas moins. Nous avons déjà cité comme tels : la position, la dilatation, les efforts naturels (défécation, éternument, vomissement), l'huile, le savon, les agents de glissement, les dissolvants, l'attraction par l'aimant (Fabrice), la compression (dé au bout du doigt pour repousser hors d'une côte la pointe d'un couteau), la division à l'aide d'instruments diviseurs (trépan, perforalif de Dupuytren, céphalotribe), le broiement (lilhoclastes, lithotriteur), la flexion du corps étranger plié en deux (mon instrument, celui de Leroy et Mathieu, etc.) pour les épingles à cheveux de la vessie, etc.
« Ainsi on sonde la plaie directement, dit Lisfranc, et avec beaucoup de précaution : on tâche de savoir quelle était la position du sujet quand il a été blessé. S'il s'agit de balles, de blessures par armes à feu, il est encore important de s'informer si l'on s'est battu sur un terrain plat ou sur un plan incliné; il faut pratiquer la palpation sur tous les points où l'on peut supposer que le projectile s'est logé ; il est utile de connaître la nature, la forme de ce projectile, la distance qu'il a parcourue : A. Paré se couvrit de gloire en extrayant une balle qu'avait reçue M. de Brissac, grand maître de l'artillerie; plusieurs chirurgiens avaient échoué dans leurs recherches; Paré engagea le malade à monter à cheval ; il lui lit prendre l'attitude qu'il avait au moment de l'accident; le corps étranger fut ainsi trouvé, on l'enleva immédiatement. »
Non-seulement la position en question ne suffit pas toujours, mais elle n'est quelquefois d'aucun secours à cause de la déviation que la balle a pu subir et parce que le parallélisme des ouvertures qu'elle a pratiquées en pénétrant dans les tissus n'existe pas, à cause du changement de position du malade qui est dans
une attitude ditféreute de l'attitude souvent très-lugace qu'il avait au moment de sa blessure : on renouvelle alors les recherches en portant successivement le membre dans la llexion, l'extension, l'adduction, l'abduction, etc. Pour ne pas pratiquer de fausse route dans la recherche, au lieu d'e.nployer un instrument rigide, [la sonde cannelée, la sonde de poitrine, etc., Ledran employait une grosse sonde de femme. A mesure que l'instrument explorateur éprouve de la résistance, on l'incline dans différentes directions, alin d'essayer de l'engager dans le trajet plus ou moins tortueux df la blessure, ou bien on lui donne des courbures variées; en même temps, lorsque la plaie est profonde, on comprime le côié o|ip*>sé du membre, pour rapprocher le plus po;:sible la balle de l'ouverture d'entrée, par cette pression méthodique : on s'aide au besoin du slélhoscope pour mieux percevoir le bruit de frottement de la sonde sur le corps étranger rigide. Ou ne devra pas pousser trop loin les tentatives exploratrices, si elles sont infructueuses, de peur de provoquer l'apparition d'une inflammation trop violente; la plupart du temps, sans qu'où y touche davantage, la présence seule du corps étranger développe au bout de quelques jours, dans les tissus au milieu desquels il séjourne, des phénomènes inllamraatoires et particulièrement de la douleur qui n'en indique que trop bien le siège.
Ou a recours à des instruments explorateurs de diverse sorte : les sondes de diverse forme et de diverses substances, surtout métalliques, les stylets de trousse, le long stylet dit sonde de poitrine, la sonde cannelée, et, en premier lieu, suivant que l'on soupçonne au corps étranger telle ou telle nature, on fait varier la forme et la composition de l'instrument explorateur. Ainsi iNélaton, voulant s'assurer si Garibaldi avait encore le corps, étranger, une balle de plomb, dans sa blessure au pied, l'explora avec une sonde terminée par un fragment de porcelaine dépoli ; en frottant sur la balle non-seulement il donna au doigt la sensation du corps étranger, mais il eu rapporta la marque sous la forme de très-faibles fragments de plomb attachés à la porcelaine et l'ayant noircie. On proposa dans le môme but l'emploi de sondes exploratrices électriques.
L'exérèse des liquides réclame l'emploi de divers instruments évacuateurs dont les dimensions, la forme, varient suivant l'organe auquel ils sont destinés. Ainsi c'est à l'aide de sondes que l'on évacue les li([uides contenus dans plusieurs de nos cavités naturelles, surtout l'urine contenue dans la vessie.
On se sert de trocarts pour pénétrer jusqu'au foyer ou à la cavité qui renferme le liquide à évacuer, lorsque aucun conduit naturel ne peut y laisser parvenir l'instrument. On y adapte une seringue aspirante lorsqu'on veut retirer le liquide sans laisser pénétrer de l'air. C'est ainsi que la méthode sous-cutanée est applicable à l'exérèse aussi bien qu'à la diérè-se. Après les appareils de M. J. Guérin et de quelques autres chirurgiens, l'appareil de M. Dieulafoy, perfectionné et adapté à toutes les exigences de la scienoe contemporaine et à tous les usages auxquels il est applicable, est celui qui remplit le mieux aujourd'hui le but qu'on se propose d'atteindre. Après l'évacuation d'un liquide par aspiration, on voit les \ arois de la cavité qui le contenait se porter l'une vers l'autre, si elles jouissent d'une mobilité suffisante, se mettre en contact, et, si le liquide ne se reproduit pas, ne pas tarder à contracter des adhérences qui oblitèrent la cavité accidentelle formée par l'accumulation du liquide, ou à produire dans leur membrane de revêtement des modifications qui contribuent, avec la cessation de la sécrétion morbide, à amener la guérison. On ne peut se dissimuler que la méthode souscutanée ne prenne une bonne part à ces éclatants succès.
DICT. ENC. 2° s. XV. 57
578 OPÉllATION.
Quant aux corps solides, flexibles ou rigides, mous ou dur?, friables ou résistants, on est obligé de recourir, pour en opérer l'extraction, à un grand nombre d'instruments variés et à des métbodes et des procédés qui diffèi eut aussi suivant la nature du corps, la région où l'on opère, les voies de sortie que l'on peut avoir à sa disposition, etc. Ainsi, parfois on a recours à des instruments protecteurs pour prévenir la blessure des organes que le corps à extraire doit traverser; parfois on ne fait l'extraction de ce corps étranger qu'après l'avoir préalablement divisé, etc.
Nous comprenons, sans les confondre, tous les instruments qui aident, par des mesures diverses et avec des rôles différents, à pratiquer l'exérèse, sous le nom d'instruments extracteurs, et nous distinguons des instruments protecteurs, diviseurs, préhenseurs, pénétrants, élévateurs, etc.
1" Instruments protecteurs. Ce sont des sondes de divers calibres, tanôt en métal, tantôt en gomme. Parfois la sonde se réduit à une simple gouttière. La curette de Récamier, les sondes cannelées de divers calibres m'ont souvent servi pour extraire des corps qui, sans leur secours, auraient labouré les tissus de déchirures. Un simple crochet à broder avec sa pointe en retour en forme de hameçon ne peut être retiré aisément sans le secours d'une sonde cannelée. La sonde dont la circonférence est complète et la longueur plus ou moins raccourcie prend le nom de canule. On en emploie de toute dimension, de toute forme : les unes sont des sondes uréthrales, d'autres sont des spéculums de diverses dimensions, faits pour divers organes, applicables parfois aux ouvertures, aux contreouvertures ou aux trajets des instruments volumineux à travers les organes.
2" Instruments de diérèse. Ils sont nécessités pour agrandir les canaux naturels ou accidentels faits au milieu dos tissus par la pénétration du corps étranger. La lancette, le bistouri, servent à opérer des agrandissements qu'on appelle des débridements, parce qu'ils portent habituellement sur des tissus tibreux, des aponévroses qui brident la plaie ; ils servent ailleurs à opérer des contre-ouvertures, ou s'il s'agit d'extraire un liquide, de la poudre, des grains de plomb, de simples mouchetures. Le trépan, la scie, peuvent être nécessaires pour aller à la recherche d'un corp? étranger logé dans une boîte osseuse, le crâne, ou derrière une côte, dans le bassin, ou dans le canal médullaire de la diaphyse d'un os long, dans une de ses épiphyses, etc.
3" Instruments de préhension. Ce sont les plus nombreux, les plus variés par leurs formes, leurs dimensions, leur adaptation à telle ou telle partie qui peut rendre nécessaire la construction d'instruments nouveaux : les balles, les éclats d'obus ou de bombe, les fragments, les esquilles d'os, les portions de vêtements, de peau, d'aponévroses, de tendon, des portions des corps ambiants, de bois, par exemple, qui ont éclaté et ont pénétré avec le corps vulnérant ou jouent à eux seuls le rôle de corps vulnérant. On comprend combien cette diversité de forme, de dimension, de consistance du corps étranger, doit faire varier les qualités du corps préhenseur. Les corps étrangers, dont l'extraction préoccupe le plus le chirurgien d'armée sont les balles. Pour les extraire, on n'a pas toujours besoin de se servir d'instruments embrassants ou préhensifs. Les doigts suffisent quelquefois, quand la blessure est assez large, le corps étranger logé superficiellement ou mobile n'étant pas fixé. Sinon, on se sert de pinces de toute sorte : en premier lieu, la pince à pansements, ou la pince ordinaire à anneaux, ou la pince la plus pelite pour les petits corps étrangers, la pince à griffes, la pince à iridectomie, ou un instrument moyen, entre les deux, la
pince à dissection, ou bien la pince la plus usitée surtout pour l'extraction des balles, la pince à polype de Charrière, celle qu'on emploie en général pour extraire les polypes muqueux des fosses nasales, ou la pince à gaine de Hunier, ou bien un instrument plus fort, comme pour extraire la pierre de la vessie, tantôt droit, tantôt courbe, connu sous le nom de tenettes, à cuillers plus ou moins larges, ou les diverses espèces de tire-balles ou de pinces plus grandes dont on introduit les deux branches l'une après l'autre et qu'on articule ensuite comme le forceps ordinaire ou le petit forceps connu sous le nom de pince à faux germe. Quelquefois on se sert simplement d'une anse de ficelle (comme on le pratique usuellement pour tirer un bouchon contenu dans une bouteille). Ordinairement les instruments les plus usités pour les balles sont les pinces, le bec de cuiller et le tire-fond, ou des instruments complexes qui ne sont que les trois précédents réunis en un seul sous le nom de tribulcon par Percy, qui les vante également tous les trois. On fait également de bonnes pinces dont l'articulation est mobile, une des branches s'élevant ou s'abaissant sur l'autre de manière à saisir le corps à diverses hauteurs : ce sont des pinces glissantes. 11 y a encore des pinces à mors courbés sur le plat et des pinces à mors inclinés sur la longueur, même soudes sur le manche à angle droit, etc. Les meilleures pinces sont celles dont les branches n'offrent presque pas d'écartement quand on les ouvre, tandis que leurs mors en présentent un considu'rable': elles méritent la préférence sur les autres. On parvient souvent, à l'aide de ces pinces, à extraire des balles, quoique profondément situées, même sans dcbridement. Souvent un crochet est le meilleur instrument préhenseur. 11 remplit quelquefois deux rôles : celui d'instrument préhenseur et celui d'instrument diviseur ou déformant. Tel était l'instrument dont je me servis pour extraire l'épinglette de la vessie d'un soldat. Un crochet ayant saisi l'épinglette, et la tirant avec une force suffisante, parvint à la tordre et à la doubler sur les bords d'une canule dans laquelle il la fit ensuite cheminer sans blesser l'urèthreque cette canule protégeait dans toute son étendue (Courty, Compte rendu de la clinique chirurgicale de V Hôtel- Dieu- Saint-Éloi,]). 234, Montpellier, 1852).
On extrait bien plus aisément les corps étrangers de la vessie de la femme. J'ai pu en extraire aisément un porte-plume. L'urèthre de la femme se prête à une telle dilatation que tous les instruments préhenseurs peuvent y pénétrer et y manœuvrer aisément. Enfin, on divise, on cherche même à pulvériser la pierre dans la vessie pour en faciliter la sortie, non-seulement par l'urèthre qu'on doit tenir toujours plein d'huile de bout en bout, si l'on veut faciliter considérablement cette issue, mais encore par des instruments évacuateurs, comme la grosse sonde de Mercier ou de Voillemier, ou une sonde à double courant, en s'aidant avec toutes d'un courant d'eau chaude.
A" Instruments pénétrants. On s'en sert lorsque les pinces ont un volume qui ne leur permet pas d'arriver jusqu'au corps étranger, soit pour charger le corps intéi ieurement, soit pour l'attirer ou le soulever et lui donner une impulsion qui en facilite la sortie. Ainsi les aiguilles pénètrent le corps étranger et, pour peu qu'elles s'y implantent à frottement, elles permettent quelquefois de le retirer; au lieu d'aiguilles, de petits crochets peuvent être employés avantageusement pour ramener, par exemple, des corps étrangers du fond du conduit auditif externe. Pour ce qui est des parcelles métalliques ou autres devant l'œil, dans la conjonctive, ou implantées dans la cornée, on se sert d'un petit tortillon de papier buvard déchiré, en guise de petit balai très-doux pour la conjonctive,
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et d'une aiguille à cataracte, c'est-à-dire lancéolée et légèrement courbée pour passer sous la parcelle de fer ou autre, la soulever et l'extraire de la cornée. l'arfois on se sert d'une vis, d'une sorte de tire-bouchon, de l'instrument connu sous le nom de tire-fond, qu'on applique à l'extraction des balles, avec ou s.ms canule. C'est ce même instrument plus ou moins allongé qui entre dans la composition du tribulcon de Percy.
5° Instruments élevants. Tantôt ils ramènent simplement le corps, tantôt ils rélèvent, le soulèvent, le dégagent, comme il arrive pour les fragments des fractures du crâne. Ils portent alors le nom d'élévateurs et servent comme de véritables leviers du premier genre; l'appui se prenant sur le bord de l'os fracturé et la résistance étant le fragment à soulever, la main du chirurgien est la puissance. Quelquefois un simple crochet joue le rôle d'un instrument élevant, ramenant le corps étranger des parties les plus profondes des canaux naturels ou du trajet fistuleux qu'il a produit au milieu des tissus en y pénétrant. Une cuiller, la cuiller allemande, sécante sur les bords, der scharfe Lôffel, peut être employée au même titre. Il en est de même de la curette, par exemple, de la curette de Récamier.
L'élévatoire ou élévateur, tel qu'on le trouve de plusieurs modèles dans les boîtes à trépan, constitue un bon instrument, avec lequel il faut parfois déployer (le la force ; on trouve dans ces élévateurs des leviers de toute sorte. La baleine à éponge et à coin, ou à petite corbeille d'argent, est souvent utile pour ramener les corps étrangers de l'œsophage. La curette uréthrale de Leroy soulève et ramène de même les fragments de calcul, les corps étrangers quelconques, nonseulement de l'urèthre, mais du conduit auditif externe et de toutes sortes d'autres conduits ou trajets fistuleux : Leroy a perfectionné cette curette en y construisant à l'extrémité une petite cuiller à redressement.
Il est des corps étrangers dont la forme même ou le poli de surface facilite l'exérèse : d'une part les corps sphériques, les billes à surface unie, polie, glissante ; d'autre part les corps cylindriques ou plutôt coniques d'un très-petit volume, à pointe acérée, comme les aiguilles. Sans doute pour ces dernières on ne peut éviter la contre-ouverture; mais cette perforation est plutôt un écartement des éléments histologiques qu'une véritable solution de continuité de ces éléments, et, il n'y a pas à hésiter, il vaut mieux leur faire suivre, pour les extraire, le plus court chemin, au prix même d'une contre-ouverture faite par l'aiguille, que de chercher à les ramener par l'ouverture d'entrée ou par le canal naturel par lequel elles ont été introduites, tel que l'urèihre, à travers lequel on ne parviendrait pas à les ramener sans causer des délabrements sérieux. Il faut donc pousser l'aiguille par le talon de manière à faire traverser la pointe par le lieu où les chairs à traverser ont le moins d'épaisseur, et il faut en faire l'extraction vivement et sans hésitation. — Ch. Monod {Étude comparative des diverses méthodes d'exérèse, thèse de concours pour l'agrégation, section de chirurgie, 1875), a écrit un ouvrage sur la question qui nous occupe.
Malheureusement l'auteur, au lieu de s'en tenir au sens rigoureux du mot, si net, si précis, donné par lui-même d'après le Dictionnaire de Littré et Robin, (( opérations de chiruigie par lesquelles on enlève du corps tout ce qui lui est mutile, nuisible ou étranger », et mieux encore au sens plus rigoureux d'extraction, ablation, pris comme opération simple, élément opératoire, s'est laissé égarer par l'idée que, traitant de l'exérèse, il avait affaire à une classe d'opérations et non à un élément opératoire (comme le comportait pourtant bien
le mot de méthodes : étude comparative des diverses méthodes de pratiquer cet élément opératoire qui a pour caractère l'ablation et qu'on appelle exérèse), et dès lors il s'en est tenu à l'étude des divers moyens (et non méthodes) par lesquels on peut séparer de l'organisme, à l'aide d'une division profonde jusqu'à les tiaversor de part en part, les parties que l'on veut rejeter hors de son sein, en un mot, les moyens de prati(iuer les ablations, et plus particulièrement encore les moyens de division ou de diérèse, et il s'en est tenu à l'étude des moyens sanglants (couteau et bislouri), et des moyens non sanglants mécaniques (ligature, écrasement linéaire), caustiques (actuels et potentiels, galvaniques), ce qui réduit cette œuvre à l'étude de quelques moyens de diérèse et non plus d'exérèse. On consultera avec fruit sur le même sujet : Jourdan, Dict. des sciences médicales, Exérè>e, t. XIV, p. 102, Paris 1815. — Broca, Traité des tumeurs, I, 504. — Rochard, Hist. de la chir. dix-neuvième siècle. — Chassaignac, Bulletin de la Société d'anatom., 1833, — de chirurgie, V, 213, 1854-55. — Ch. Monod, Corps étrangers, Dict. encyclopédique des se. méd. Morcellement des tumeurs. On est obligé de les morceler pour les extraire des organes où elles sont contenues. Ainsi on morcelle les fibromes sous-muqueux de la matrice, après en avoir divisé le revêtement muqueux, pour pouvoir en faire l'extraction. Même après que la tumeur a été détachée de son pédicule par la ligature ulcérative, on est obligé quelquefois de la morceler, comme j'ai dû le faire pour extraire une tumeur de la lèvre postérieure de l'utérus qui remplissait l'excavation pelvienne et qui ne put sortir sans être réduite en un grand nombre de fragments, même après avoir été entièrement séparée de la matrice par la ligature élastique (Le Fort, Dict. encyclopédique. Ligature, 3' série, t. 111, p. 574. — Trélat et Monod, Dict. encyclop.. Cautérisation, 1"''' série, t. XIII, p. 405. — De l'Écraseur linéaire, quelques cas d'amput. Gourgeaux, thèse de Paris, 1875, amputât, par Verneuil, par l'écraseur et le bistouri.
D. Prothèse. Quatrième élémeiit opératoire. La prothèse (de Trpd, tWvjp, placer devant ou à la place de, appositio deficientis) est un élément opératoire caractérisé par l'addition au coips de l'homme, et particulièrement à l'une de ses parties, d'un corps étranger, ou mieux d'une portion de tissu destinée à suppléer à rinsuffisance ou à l'absence d'un organe. Elle consiste, dit Boyer, à ajouter au corps des moyens mécaniques pour faciliter la fonction ou l'exercice des parties qui sont mal conformées, ou pour suppléer aux parties qui manquent par défaut de nature ou autrement. Son but est d'aider ou de remplacer nos instruments anatomiques par des instruments mécaniques. On peut y joindre l'addition d'une portion de tissu ou d'organe, sur un point où elle manque, adjonction organique décrite ailleurs sous le nom d'anaplastie, et qui est une véritable prothèse vivante. Elle entre rarement dans l'exécution d'une opération; «lie forme souvent à elle seule une opération particulière ou le complément d'un grand nombre d'autres. On pouirait même distinguer dans la prothèse mécanique (prothèse proprement dite) la prothèse temporaire appliquée comme moyen curatif à la fin d'une opération ou dans les pansements consécutifs renouvelés un certain temps (appareils de pansement, bandages, etc.) de la prothèse permanente soit continue (obturateurs, réservoirs urinaires, etc.), soit habituellement intermittente (ce qui a lieu pour le plus grand nombre des moyens prothétiques, qu'on ôte la nuit, besicles, perruques, bandages herniaires, pessaires, bas élastiques, ceintures de diverse sorte, etc.).
Étudions successivement la prothèse mécanique, la prothèse vivante.
A. Prothèse mécanique. Elle était déjà connue des anciens et plus riche en ressources qu'on ne serait porté à le croire. Si l'on se contenle de remonter à A. Paré, on trouve dans son livre la représentation d'une quantité d'instruments prothétiques aussi curieux les uns que les autres.
Dans le fond des armoires nous trouvons de ces vieux monuments; ils étaient souvent lourds de matière autant qu'éléganls déforme, et, malgré la juste admiration qu'ils excitent chez nous, il faut convenir que nous avons fait de grands progrès dans cette partie. Les mécaniciens, les artistes prétendus chirurgiens qui s'occupèrent de la confection de ces moyens prothétiques, y employaient trop de métaux. De nos jours le fer, l'acier, l'or, l'argent, le platine, l'aluminium surtout par sa légèreté, peuvent être associés au bois pour la charpente de plusieurs de ces appareils; le cuir, le cuir bouilli, le carton, le caoutchouc vulcanisé, des réservoirs d'air, la gutta-percha, sont utilisés habilement pour leur construction.
11 faut en confier la confection à des artistes qui en font l'objet spécial de leurs travaux ; mais il faut à ces artistes ou à ceux qui les dirigent de bonnes connaissances anatomiques et chirurgicales.
Il faut que le chirurgien connaisse et précise les conditions que doit remplir une bonne pièce pour être d'un usage sûr, durable et commode. Celui-ci peut même inventer des instruments, le mécanicien les exécuter (article : Membres ARTIFICIELS, d'A. Bérard, t. XIX, Dictionnaire en 50, Répertoire).
Les règles de la prothèse mécanique varient suivant les cas : examinons d'abord ceux-ci, puis nous appliquerons naturellement à chaque catégorie les règles qui y conviennent.
Des moyens prothétiques les uns suppléent simplement à l'insuffisance des organes, les autres remédient à l'absence même de ces organes : les premiers sont adjuvants, les seconds remplaçants.
Ceux qui suppléent à l'insuffisance des organes ne remplacent pas les organes, ils y sont simplement surajoutés ; ce sont des organes en plus, des portions d'organes, des instrumenis supplémentaires, destinés à faciliter simplement l'exercice des fonctions ou à faire récupérer les fonctions en mettant les organes en état de remplir les fonctions perdues.
Ceux qui remédient à l'absence des organes remplacent ces organes mêmes. Ils s'adiiptent aux parties voisines ou à ce qui reste de ces organes, tantôt dans un but à la fois utile et esthétique, tantôt dans un but d'absolue nécessité.
I. Moyens prothétiques suppléant à l'insuffisance des organes. Ils diffèrent entièrement des seconds par cela même que l'organe ne manque pas (il est seulement incapable), et encore par cela qu'ils ne sont pas mis au lieu et place de cet organe, mais qu'ils sont ajoutés à l'organe, adjoints à l'organe pour en faciliter ou en rappeler les fonctions.
1" Les moyens prothétiques adjuvants facilitent l'exercice des organes et par suite de leurs fonctions de diverses manières, notamment de deux manières principales : les uns en soutenant ou comprimant les parties trop iaibles pour exercer leurs fonctions sans secours, les autres en les replaçant lorsqu elles ont perdu leur position normale ou qu'elles se sont déplacées. — Aux premiers, soutenant protégeant, comprimant les organes, se rattachent les pansements et les appareils de diverse sorte composés de bandes et de bandages aptes à comprimer les organes et à y tenir appliqués les onguents ou pommades destinés à en modifier la vitalité, les suspensoirspoursoutenir les bourses, ou les mamelles, les bouts de sein,
les réservoirs de lait, les réservoirs d'urine, les guêtres, genouillères, bas élastiques, ceintures, ceintures élastiques de Bourjeaurd, ceintures compressives, méthodiquement compressives (ceinture Gourty), ceinture hypogastrique molle ou à plaque pour supporter les viscères abdominaux, les caleçons ordinaires en tricot, les caleçons élastiques, les plaques sur les cicatrices dans le but de les protéger contre les injures extérieures, appliquées au crâne, à la poitrine, au ventre, aux membres, les appareils inamovibles, compressifs ou non compressifs, silicates, destinés à assurer l'immobilité dans l'attitude naturelle des membres et leur préservation des blessures venues du dehors. — Aux seconds, ou moyens contentifs, replaçant ou maintenant réduits dans leur position normale les or^'anes antérieurement déplacés, se rattachent les bandages herniaires souples, les brayers (à ressort, en cioutchouc, à pelote à air, mobile autour d'une articulation en genou, français ou anglais, inguinaux, cruraux, ombilicaux, etc.), le coussin périnéal, le releveur à pelote pour l'anus, les hémorrhoïdes, la chute du rectum (attaché à un véritable corset pelvien), les pessaires (en simple éponge, en cuir bouilli, en caoutchouc, à réservoir d'air, annulaires, en aluminium, etc., à boule, à anneiu, €n fer à cheval, pessaire levier, etc.), les pessaires en bilboquet et les hystérophores retenus à la plaque d'une ceinture hypogastrique ou ailleurs; les talons destinés à compenser le défaut de longueur d'un des membres inférieurs, les bottines redonnant au pied sa forme normale, les corsets à pelotes ou à lanières de cuir et de caoutchouc redonnant au torse la configuration perdue.
2" Les moyens prothétiques réintégrant les fonctions perdues, moyens suppléant à l'absence ou à l'insuffismce des organes, remettent ceux-ci de plusieurs manières en état de remplir leurs fonctions perdues, soit en suppléant, par leur union avec les organes, à l'insuffisance fonctionnelle de ces organes seuls, livrés à eux-mêmes, et en leur servant de complément, soit en les redressant pour les ramener à leur direction naturelle. — Aux premiers, c'est-à-dire aux moyens prothétiques complémentaires, se rattachent le plombage ou l'auritication des dents qui les préserve des progrès de la carie, en remplit la cavité et leur restitue la solidité perdue, les besicles de myopes ou de presbytes, d'hypermétropes, les besicles biconvexes que portent les malades opérés de cataracte pour suppléer à l'absence de la lentille biconvexe cristallinienne sur le trajet des rayons lumineux traversant les chambres de l'œil pour arriver à la rétine, les cornets acoustiques pour renforcer les ondes sonores, les uiinals pour recueillir les urines jetées involontairement par la vessie atteinte d'incontinence ou de regorgement; les béquilles ou les potences, pour aider à marchera l'aide des bras les malades dont les membres inférieurs sont paralysés ou soumis à un traitement dont un des éléments est la privation absolue de point d'appui sur le sol, de manière à les empêcher de servir à soutenir ou à supporter le corps ; les chariots locomoteurs, dans des conditions analogues, ayant une extension plus considérable, etc. — Aux seconds, redressant les organes déviés, de manière à les ramener peu à peu à leur direction normale, se rapportent les bottines pour le redressement des diverses sortes de pieds-bots, avant ou après la ténotomie, les appareils contentifs des membres redressés après le traitement de fractures ou de luxations, appareils destinés surtout à immobiliser quelque temps ces membres dans l'attitude naturelle et à les revêtir d'une cuirasse protectrice ; les corsets redresseurs (minerve et autres de diverses sortes suivant la cause et le siège de la déviation du thorax, du rachis ou des côtes), les lits orthopédiques ou
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oilhoinorpiiiques, le tuteur utérin galvanique, ou le redresseur utérin; les besicles à un trou pour obliger les strabiques à regarder par ce trou et redresser peu à peu la direction vicieuse du rayon visuel, soit avant, soit surtout après la ténotomie pour la cure du stiabisme, ce qui est le meilleur ou plutôt l'unique moyen d'obtenir la guérison après la myotomie ou la ténotomie d'un ou deux muscles de l'œil, comme la bottine à redressement est le seul moyen d'obtenir la guérison après les sections tendineuses pour la cure radicale du pied-bot.
H. Moyens prothéliqites svppléant à l'absence des organes ou remplaçant ces organes mêmes. Ils dillèrent entièiement des premiers, en ce qu'ici, l'organe manquant, il s'agit de mettre à sa place un instrument mécanique capable d'en tenir lieu. Ce n'est pas toujours possible; nous ne pouvons construire, par exemple, un instrumi nt d'optique aussi parfait que l'œil, et, alors même que nous le pourrions, nous ne pourrions pas l'adapter ensuite au nerf optique et le mettre en communication avec les centres nerveux ou avec la région des centres nerveux où sont recueillies les impressions lumineuses et transformées en sensation. Pourtant, alors même que nous ne jouvons parvenir à la constiuction d'un paieil insirument, c'est à-dire d'un organe efficacement utile, nécessaire, indispensable à l'organisme, il n'est pas toujours indifférent de négliger l'eniploi de pareils moyens prothétiques. S'ils ne remplissent pas la fonction perdue, ils ne sont pas toujours pour cela dépourvus d'utilité, sans compter les services qu'ils rendent au point de vue de l'eslbétique.
Nous distinguons donc parmi les instruments prothétiques remplaçant les organes détruits ceux qui ne peuvent atteindre qu'un but d'esthétique et à la fois d'utilité, et ceux qui ont dû être construits et qui sont appliqués et utilisés dans un but de nécessité.
a. Moyens prothétiques utiles et esthétiques. Au nombre des premiers nous rangeons la perruque, la lèvre artilicielle, le nez artificiel, Tœil artificiel, etc. La perruque est manifestement utile, elle préserve la tète des refroidissements comme un bonnet; la lèvre empêcherait en partie l'écoulement continu de salive et la chute des aliments pendant la mastication, si l'on parvenait à la faire avec assez de perfection; le nez, moins utile, exerce encore une certaine protection sur la muqueuse de Schneider et préserve comme un auvent les fosses nasales des injures du temps et des inclémences de l'air ; l'œil ne nous paraît pas avoir d'autre utilité (|u'une utilité purement esthétique : seulement, à ce point de vue, il faut convenir que le but est bien atteint, les paupières retiennent bien la petite pièce d'émail qui figure un œil, et, lorsqu'on a le bonheur de pouvoir l'adapter à un moignon de bulbe auquel se rattachent encore les muscles, l'œil artificiel jouit de mouvements si naturels qu'ils produisent l'illusion. Quand nous décrirons la prothèse vivante, nous verrons que la formation de paupières pour protéger un œil privé de ces tutamina est une opération qui, loin d'être purement esthétique, comme celle de l'apposition d'un œil artificiel, est au contraire essentiellement conservatrice et de la plus absolue nécessité, le bulbe oculaire étant condamné à l'ulcéiation et même à la gangrène, sil on ne parvenait pas à l'en préserver par la prothèse palpébrale.
B. Moyens prothétiques nécessaires. Au nombre des seconds, appliqués dans un but de nécessité, il faut distinguer ceux qui obvient aux pertes de substance par une obturation et ceux qui remplacent des portions d'organes ou des organes perdus par des instruments nouveaux, de construction spéciale, à application temporaire, intermittente, ou à application continue, sans intermittence. — Les
instruments à usage temporaire sont des béquilles, des potences, des écharpes, pour soutenir les membres inférieurs nu les membres supérieurs. — Les instruments ou organes d'une application continue sont les dents à pivot, à crochet, à pression atmosphérique, râteliers en osanore s'appliquant tout seuls et s'adaplant si bien sur les parties sur les|uelles ils sont moulés, qu'ils y adhèrent en quelque sorte par l'absence d'air interposé entre les deux surfaces et l'exercice delà pression atmosphérique ; les membres artificiels, jambes et bras artificiels, les bras armés tantôt d'un simple crochet avec lequel ils peuvent accomplir des actes de force, mais sans délicatesse, tantôt d'une main articulée parvenant à force de perfectionnement et d'habileté dans la construction à donner le change, à quelques pas, sur la nature artificielle du membre, et à tenir une plume ou un jeu de cartes, sacritiant la force à l'adresse et non-seulement donnant au malade une apparence qui dissimule sa mutilation, mais encore le mettant en état dai'complir quelques-uns des actes utiles de la vie sociale; la jambe à pilon, le plus économique et le plus solide, mais le plus disgracieux des membres, ou celles de Mille, de Martin, munies de pieds à ressort, ou une portion de pied pour dissimuler la difformité causée par l'amputation tarso-métatarsienne de Lisfranc, ou un cuissard pour suppléer, avec une solidité à laquelle toute élégauce doit être sacrifiée, à l'absence de tout un membre. Dionis cite le cas d'un ofticier montant à cheval avec une jambe mécanique dont l'ennemi luimême était dupe, et approvisionné d'une jambe de rechange dans sa valise. A ces instruments se rattachent encore comme moyens prothétiques à usage continu, au moins pendant un certain temps, la canule lacrymale, la sonde uréthrale, et quelquefois une canule trachéale (après l'opération du croup et par l'effet d'une paralysie laryngienne qui cause momentanément l'occlusion de la glotte). Le voile palatin, accompagnant souvent en le prolongeantun obturateur de la voûte palatine, est un de ces moyens prothétiques de nécessité, à usage continu, des plus importants pour la déglutition, la phonation, l'articulation de la parole, etc. Il n'est pas jusqu'à la langue qu'on n'ait pu suppléer par un appareil signalépar A. Paré.
Yoilà des exemples nombreux des principaux organes de prothèse mécanique dont la cliirurgie est en possession. Voyons quelles règles doivent en diriger la construction.
Règles générales de prothèse mécanique ou de mécanique prothétique.
1" 11 ne faut placer les instruments ou organes prothétiques que lorsque toute irritation ou suppuration a disparu de la plaie résultant de la mutilation.
2" 11 faut en suspendre l'application dès qu'ils font souffrir, soit que la cicatrice no soit pas suffisamment résistante ou insensible, soit que la pièce prothétique elle-même blesse le moignon sur quelque point et ne s'y adapte pas d'une manière assez régulière.
3" Ces pièces prothétiques doivent être légères et solides à la fois ; elles doivent s'appliquer exactement et autant que possible se mouler sur les moignons et y être retenues sans gêne, sans pression, sans nuire à aucun mouvement, tout en exécutant ceux qu'elles sont destinées à suppléer, permettre enfin le libre accomplissement de toutes les fonctions, par exemple, l'alimentation, la déambulation, la défécation, la miction, jusqu'à la transpiration cutanée (d'oii l'usage de perforer ou perciller de trous les plaques de ces appareils, de manière à faire des appareils en quelque sorte à jour).
4° L'instrument prothétique ne doit jamais comprimer, presser ni tirailler
les cicatrices; il ne doit pas entrer en rapport immédiat avec ces tissus ni pour y prendre un point d'appui ni pour s'y rattacher en aucune manière. Il doit prendre son point d'appui sur des p.irties saines éloignées, dont les parties molles et les téguments se meuvent librement sur les os, et qui ne soient pas en connexion immédiate avec le siège de la mutilation.
5° Il doit être encore d'une propreté extrême ; dans l'intérêt même de cette propreté et pour en faciliter l'entretien, il faut avoir un double appareil : on lave l'un quand l'autre sert.
6° Enfin il faut se rappeler que, outre l'élévation de prix, la complication de l'appareil, le nombre et la variété des mouvements qu'il peut faire, sont en raison inverse de sa solidité. Si l'on veut un appareil qui puisse exécuter des mouvements nombreux et variés, fl faut se résigner à le voir composé d'un grand nombre de pièces de matières premières différentes, de leviers, de charnières, de ressorts, de caoutchouc, etc., sujets à se déranger, à se casser ou à se déchirer. Règle générale : la solidité est en raison inverse de la complexité : aussi, lorsi^u'on adapte un membre artificiel au moignon d'un blessé qui doit rester mutilé toute la vie et qui doit chercher dans son travail ses moyens d'existence, il faut s'attacher à fîiire choix d'un membre qui soit toujours d'une simplicité extrême, par exemple, pour le bras un simple crochet, ou un appai'eil ordinaire en bois arrondi, conique, à l'extrémité duquel on puisse visser divers appareils, plus ou moins simples et solides suivant le travail auquel l'ouvrier devra se livrer : un couteau, un poinçon, une fourchette, un crochet, etc. Pour la jambe, on y adaptera toujours un sitn|ile pilon, le plus solide des appareils, le moins sujet à se déranger ; les points d'appui doivent être autant que possible multiples, se prendre sur le bassin, la tubérosité sciatique, la cuisse, le genou, etc.; si c'est une partie du pied qui constitue le moignon, à la suite d'une amputation de Choppart ou de Lisfranc, un simple soulier dont le vide sera rempli par du coton ou du liège constituera un excellent, sinon le meilleur appareil protliétique.
B. Prothèse VIVANTE. M. Verneuil, dans deux articles remarquables du Dict. encyclopédique, Anaplastie (t. YI) et Autoplastie (t. VU), a traité avec une grande élévation de pen>ée et une large compréhension de vue la philosophie des réparations organiques telles que la nature et l'art peuvent les produire; il a donné sa classification des difformités et en regard celle des réparations qu'on peut y apporter, c;ir l'anaplastie n'est autre chose qu'une réparation. Il a reproduit ces deux articles et les a fait suivre de travaux spéciaux sur diverses autoplasties particulières dans un ouvrage intitulé Chirurgie réparatrice. Mais ce n'est pas du même sujet qu'il peut être question ici. N'ayant pas à traiter des principes, ni des règles de l'anaplastie, pas même de l'autoplastie qui comprend la restauration d'organes, non-seulement d'organes manquants, mais de tous les organes difformes, |iar des opérations de diverse sorte, non-seulement des opérations simplement prothétiques, mais toute espèce d'opérations, simjdes ou composées, dans lesquelles tantôt la diérèse, tantôt la synthèse, tantôt l'exérèse, dominent comme la prothèse, je ne veux tracer dans ce chapitre .|ue les règles de prothèse vivante, c'est-à-dire d'addition, d'adjonction départies vivantes à certaines parties de nos organes pour les compléter quand ils sont incomplets par une difformité congénitale ou par suite d'un acoident. L'histoire de la prothèse vivante que je vais esquisser ici n'est donc qu'un chapitre de la chirurgie au service de l'autoplastie, qui est elle-même l'histoire des réparations de l'orga-
nisme aux dépens de lui-même, c'est-à-dire un fragment de l'anaplastie, qui est elle-même l'art de restaurer l'organisme en en corrigeant, atténuant ou guérissant les difformités.
Ainsi entendue, la prothèse vivante est la partie chirurgicale la plus importante de l'autoplastie : elle est remarquable et elle se distingue de tous les autres actes autoplastiques en ce qu'elle est fondée sur l'intervention, dans les opérations qui la constituent, d'un quatrième élément, d'un élément nouveau, dont nous n'avons pas encore parlé. Tout en faisant ap])el à la diérèse, à la synthèse, à l'exérèse, elle est constituée en partie par l'adjonction d'un élément nouveau, laprothèse, c'est-à-dire l'apposition, la transplantation sur un point de l'organisme d'une partie organique empruntée à une région plus ou moins éloignée et que l'on parvient à faire vivre et fonctionner dans le point où on la greffe pour remplacer une partie qui manquait ou pour suppléer à son insuffisance.
La réparation des organes est un art moderne, sinon par son existence, au moins par son développement et son caractère scientifique. Elle est presque l'inverse de ce que la chirurgie opère habituellement. Au lieu de mutiler, elle répare nos parties en créant en quelque sorte, dans certains cas, de nouveaux organes.
Sous ce nom, bon, mais incomplet, d'anaplastie (àvaTr^âo-o-etv, refaire, reformer, recréer), on est convenu de comprendre, outre l'art de modeler à neuf ou d'ajouter aux organes mutilés les parties perdues, beaucoup d'autres opérations qui contribuent à la restauration des organes, ce qui en étend considérablement le domaine, comme de diviser ce qui est anormalement ou accidentellement uni (l'obturation de certains conduits naturels, anus, vagin, urèthre, etc.), de réunir ce qui est anormalement ou accidentellement divisé (hypospadias, épispadias, fistules urogénitales et anogénitales, fissure palatine, etc.), de l'aire régénérer les organes (prothèse naturelle obtenue par la mise, en jeu des actes nutritifs et régénérateurs comme nous l'obtenons pour les tendons, les nerfs, les os surtout, grâce à l'innovation des résections sous-périostées), de redresser les membres déviés par les maladies des articulations, des os, des muscles ou des aponévroses (orthopédie, orlliomorphie), etc., etc.
En nous bornant à étudier ici l'anaplastie prothétique, nous apprendrons à connaître sous une de ses faces les plus intéressantes un nouvel élément opératoiz'e, qui est, à certains égards, la plus singulière manifestation de la chirurgie réparatrice.
L'anaplastie prothétique consiste matériellement dans la réapplication sur une surface saignante de parties incomplètement divisées ou de lambeaux taillés dans le voisinage d'une plaie et mobilisables par suite de l'extensibilité propre ou de la mobilité naturelle de la peau. Une expression encore plus élevée de ce genre de prothèse est la réapplication sur un organe mutilé ou raccourci de parties entièrement divisées et séparées du reste de l'organisme et même, ce qui est plus remarquable encore, l'implantation sur certains points d'organes ne faisant primitivement pas partie du corps vivant auquel on l'applique, sur lequel on le greffe, et à laquelle on a réservé le nom de greffes ou entes animales (on a pu faire prendre l'ergot d'un coq sur sa crête, ainsi qu'une dent humaine; un lambeau de peau du côté droit du dos d'un mouton sur une plaie du côté gauche, et un lambeau de peau du côté gauche sur une plaie du côté droit, une portion de périoste dans un point quelconque du tissu cellulaire et même de nos vis-
cères, etc.). Ces parties solides participent à la vie de l'ensemble sur lequel on les greffe, absolument comme le sang transfusé dans les veines d'un animal est bientôt assimilé an sang même de cet animal ; il s'agit qu'elles n'aient pas perdu, avec leurs conditions d'existence, leurs droits à la vie. Cette possibilité de greffer sur un organisme une partie d'un organisme étranger a fait diviser l'anaplastie en antoplastie et hétéroplastie.
Il est inutile de substituer au mot d'anaplastie celui de morioplastie (réparation des petits organes), proposé par quelques auteurs.
Le mot anaplastie rapproche le chirurgien qui restaure du sculpteur, et son art, des arts plastiques. Si le sculpteur est un fictor ex marmore, le chirurgien esi un fictor ex carne^ et l'acte de surajouter quelque chose à ce qui reste pour remplacer ce qui manque a inspiré à Blandin l'heureuse expression de prothèse vivante. Tagliacozzi, se préoccupant de l'organe à compléter plus que de l'élément réparateur ou piolhétique que le chirurgien y applique, appelle l'anaplastie cliirurgia curtorum, chirurgie propre aux parties raccourcies, chirurgia curiornm per insisionem. L'expression de greffe animale^ ente animale, n'est applicable qu'à un cas spécial d'anaplastie, en quelque sorte le plus prolhélique et le plus éclatant par la niise en jeu de la force de vitalité des parties capables de continuer à vivre malgré leur transplantation d'un tissu à un autre, d'un lieu dans un autre, d'un organisme sur un autre. Dieffenb;icb employait les ex|)ressi(ins de restitution organique, restitution organique des parties perdues ou coupées, transplantation des parties; Zeis, Jobert, celles de chirurgie plastique; Serre de Montpellier, chirurgie, restauratrice; Roux, Verneuil, chirurgie réparatrice, etc.
Il est I eu d'opérations, surtout de cette importance, qui remontent plus loin dans la nuit des temps, à supposer qu'il en soit de cette opération comme de beaucoup d'autres arts qui ont atteint depuis longtemps, dans l'extrême Orient, une perfection relative, objet quotidien de notre étonnement sans cesse renouvelé. Sinon en Chine, au moins dans l'Inde, où la mode du châtiment a fait naître l'art <lu remède, il paraît que, de temps immémorial, on a vu réparer les nez (supplice de la mutilation). De la classe des brahmes (prêtres), l'opération passe dans celle deskowas (potiers) ; c'est seulement depuis peu d'années qu'elle nous est venue de l'iiidç.
En Occident rien de relatif à la prothèse vivante ne se trouve dans Hippocrate. Mais on en trouve de beaux commencements dans Celse, comme il ressort de la lecture de divers passages. Sans parler de l'ankyloblépharon, de la manière de diviser la cohésion contre nature des parties naturelles des femmes, de la cohésion des doigts anormalement adhérents, ni du redressement des doigts plies, on est pénétré d'admiration à la lecture des passages {de Medicina, lib. VII, cap. IX, XXV, etc.) où il enseigne la manière de rajuster les oreilles, les lèvres et le nez, lorsqu'ils sont trop courts, de recouvrir le gland lorsqu'il est découvert, etc. « On commence, dit-il, par emporter et égaliser les bords de l'endroit mutilé. Après quoi on fait des incisions parallèles aux angles intérieurs de la plaie, pour séparer la chair et lu peau d'en bas d'avec celles d'en haut. On prend ensuite le morceau qu'on a ainsi détaché, et on l'amène sur la partie qu'on veut rajuster. Si les bords ne se rapurochent point assez, il faut faire, en forme de croissant, deux autres incisions dont les pointes soient tournées vers la plaie et qui ne pénètrent pas plus avant que la peau. Par ce moyen on prolonge plus aisément et autant qu'il en est besoin le morceau détaché, qu'on ne doit point
forcer, mais tirer doucement et de façon qu'il s'ad.ipte avec la partie qu'on veut rajuster... On rapproche les bords l'un de l'autre et on les coud ensemble, en perçant la peau de part et d'autre... On mettra de la charpie entre les bords des incisions intérieures et faites en forme de croissant, pour les tenir sép.irées, et afin qu'il pousse enre deux des chairs qui les remplissent. On prendra toutes les précautions possibles pour empêcher que la gangrène survienne à 1 endroit des sutures... \° A l'égard de ceux qui ont le gland naturellement découvert, on saisit le prépuce, on l'cteiid jusqu'à ce qu'il recouvre entièrement le gland et on le maintient dans cet état par le moyen d'une ligaiure. Ensuite, on f.iit à la peau de la verge, du côté du pubis, une incision circulaire, en évitant surtout de blesser l'urèthre et les veines situées dans celte partie. Après quoi, on tire la [leau du côté de la ligature, aux dépens du côté oii l'on a pratiqué l'incision. On applique sur ce dernier point de la charpie, afin qu'une nouvelle chair remplisse le vide qu'on a fait; de manière qu'au moyen de cette plaie la peau acquière assez d'étendue pour l'objet qu'on se propose. On doit maintenir la ligature jusqu'à ce que la cicatrice soit formée et ne laisser qu'une petite ouverture pour donner passage à 1 urine. 2" Chez ceux qui ont été circoncis, il faut détacher la peau de la verge en faisant une incisi 'U tout autour du gland. Cette opération n'est pas très-douloureuse, et lorsqu'on a détaché la peau supérieurement, on peut avec la main la ramener jusqu'au pubis sans effusion de sang. La peau une fois libre, ou l'étend de nouveau jusqu'au delà du gland, on trempe la verge dans l'eau froide et on la couvre d'un emplâtre antiphlogistique. Les jours suivants le malade est tenu à la diète, de manière à être dompté par la faim, ce qui prévient les érections... »
Voilà donc dans Gelse deux manières de restaurer le prépuce, et si justes, si naturelles, qu'elles se sont représentées à l'imagination de plus d'un grand chirurgien (tel que Franco) et qu'elles sont devenues entre les mains de Larrey la mélliode française de l'auloplastie.
Gahen ajouta peu de chose à ces deux genres de restauration du prépuce. Au quinzième siècle (1442) en Sicile, un certain Brauca réparait les nez. Tenait-il son système prothétique des Arabes? On l'ignore. L'avait-il tiré de l'Inde ? On n'ose le conjecturer : entre les deux sortes de prothèse plastique il y a des analogies et des différences.
De la Sicile elle passa en Calabre et fut pratiquée par Bojano, entre les mains de qui elle devint la méthode italienne, pratiquée, divulguée, écrite, dessinée au seizième siècle (1546 à 1599) par Tagliacozzi, àquises contemporains élevèrent à Bologne, de son vivant, une statue tenant un nez dans sa main droite.
Paré doute de l'anaplastie. Le Provençal Franco opère une génio et cheiloplastie à la fois.
Au dix-septième et au dix-huitième siècle le doute renaît. Malgré Garengeot, l'Académie de chirurgie n'eut que des idées fausses sur la régénération des chairs et vécut malheureusement dans l'ignorance de la réunion immédiate et de la ligature des artères.
Heureusement les expériences modernes sur les entes animales dissipèrent les doutes et disposèrent les esprits au retour de la croyance aux transplantations et aux anaplasties. On multiplia les expériences sur les gallinacés : Duhamel greffa l'ergot d'un coq sur la tète de l'animal, Hunter agrandit le champ de l'expérimentation : sur la crête du coq il ne se contenta pas de greffer son ergot, mais il y implanta encore une dent ; il incarcéra le testicule du mène dans le
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ventre d'une poule. Les pièces démonstratives de la réussite de ces diverses entes animales, ou prothèses plastiques, sont dans le musée de Hunter. A. Gooper répéta les expériences qui ne soulèvent pas aujourd'hui le moindre doute.
Baronio (de Milan) greffa, de son côté, l'aile d'un serin et la queue d'un chat sur la crête d'un coq; il tailla deux lambeaux de peau identiques de chaque côté du dos d'un mouton, et les changea de place avec un plein succès : le lambeau droit se greifa à gauche et réciproquement ; Balfour répéta ces expériences avec une égale réussite.
Desault apprit bientôt à remonter la lèvre inférieure de manière à lui restituer avec sa place, ses dimensions et sa forme, son principal rôle dans la conformation de l'orifice buccid et ses importantes fonctions.
En 1805 Lucas, de retour de l'Inde, essaya une rhinoplastie sans succès. En i 814 Carpue pratiqua deux fois la mêmeopération et réussit parfaitement. Puis de Graefe à Berlin, Delpech à Montpellier, Roux à Saint -Maximin, Lallemand à Montpellier ; plus tard le professeur Roux à Paris, Dieffenbach à Berlin, Serre et ses successeurs à Montpellier, Jobert, Denonvilliers à Paris, pour ne parler que des morts, exécutèient avec des succès presque constants non-seulement la rhinoplastie, mais la cheiloplastie, la blépharoplastie, la staphyloraphie (création française de Roux), la réparation du vagin (née en Amérique), etc., etc. Zeis écrivit sur ce sujet un livre didactique que de nombreux mémoires ont complété avec tant de richesses, qu'aujourd'hui l'histoire de la chirurgie réparatrice est une des plus riches en même temps que des plus brillantes de la chirurgie.
Depuis cette impulsion nouvelle donnée à la chirurgie réparatrice dans la première moitié de ce siècle, la pratique de la prothèse chirurgicale ou prothèse vivante n'a cessé de faire des progrès. A l'autoplastie est venue s'ajouter l'hétéroplastie et à la simple réparation par glissement ou par transport des lambeaux on a ajouté la pratique des greffes animales, ou des entes des organes les plus compliqués, comme des tissus les plus simples et des parties les plus élémentaires. Nous possédions déjà plusieurs exemples antérieurs de greffes animales fort remarquables, tels que celui d'un nez emporté d'un coup de dent, d'un doigt coupé d'un coup de rasoir, organes replacés et reprenant leurs droits à la vie. Les exemples se sont multipliés d'organes restaurés aux dépens de parties proches ou éloignées, réparés par anaplastie (en général), par autoplastie en particulier, c'est-à-dire par des lambeaux empruntés au sujet lui-même. On a cherché à généraliser l'application de cet élément opératoire dans ces dernières années et de pratiquer des greffes de la peau pour réparer les plaies, plus souvent des greffes épidermiques, des transplantations d'ilôts épiderniiques, en plus ou moins grand nombre suivant l'étendue de la vieille plaie de jambe qu'on cherchait à couvrir d'une cicatrice, chacune de ces greffes devenant le point de départ de la cicatrisation, et d'une régénération épidermique rapide (Reverdin de Genève) ; on a également essayé la greffe dentaire (Magitot) ; on sait quels beaux résultats la transplantation, la dissémination du périoste a donné entre les mains d'OUier. La prothèse vivante sous diverses formes n'en est donc plus à faire ses preuves.
Les indications de la prothèse vivante sont très-nombreuses et le domaine de la chirurgie restauratrice, déjà très-vaste, s'élargit tous les jours, grâce au génie des chirurgiens et au développement philosophique des lois bien comprises de la physiologie pathologique et des principes de la chirurgie.
Les sources d'indications de la prothèse vivante sont :
1° Toute plaie avec perte de substance, qu'elle soit accidentelle ou traumatique, telle qu'une simple coupure, un arrachement partiel, une section complète (nous trouvons des exemples surtout pour les doigts dans les mémoires de Gorse, de Garengeot, des Archives de Velpeau, etc.), ou qu'elle soit chirurgicale, conséquence immédiate d'une opération (divisions, dissections, ablations d'organes, résection, amputations circulaire ou à lambeau), à la suite de laquelle il y a toujours des lambeaux de peau, plus ou moins doublés de parties molles, quelquefois même des fragments ou des extrémités osseuses à rapprocher, à rajuster, en les déplaçant plus ou moins, en les faisant glisser, en les inclinant en divers sens, en un mot, en les remettant à leur ancienne place ou à une nouvelle place, ce qui est le caractère particulier de l'élément prothèse, auquel on ajoute quelquefois ensuite la synthèse et les divers moyens de la faire réussir, de manière que le lambeau, le fragment plastique destiné à combler un vide ne puisse pas quitter le point où il a été placé.
L'anaplastie prothétique peut être nécessitée ou peut se faire à la période même de cruentation, et son résultat assuré par la réunion immédiate, ou bien seulement après celle de suppuration par la formation d'une cicatrice.
2" Des vices de conformation natifs ou accidentels. Les vices de conformation congénitaux sont tantôt des divisions anormales portant sur des canaux ou des ouvertures naturelles, le bec-de-lièvre aux lèvres, la fissure palatine au palais et au voile du palais, l'hypospadias, l'épispadias pour l'urèthre, les fistules urinaires, l'ectopie vésicale, les fistules stercorales, vaginale, trachéale, salivaire, lacrymale, etc. ; tantôt des adhérences, des atrésies ou les occlusions d'ouvertures naturelles, c'est-à-dire des paupières, des narines, delà bouche, de l'anus, de l'hymen, de l'urèthre, du vagin, de l'utérus, etc., ou des adhérences anormales d'organes qui doivent être normalement distincts et séparés, comme sont parfois les doigts adhérents, les doigts palmés, etc. Les vices de conformation accidentels sont les cicatrices difformes qui déterminent un rapprochement forcé des membres (bras, pied-bot, jambe, cuisse, etc.), le tiraillement ou le renversement des doigts, des lèvres, des paupières, les atrésies, les occlusions, les rétrécissements des oritices normaux, des narines, de la bouche, de l'urèthre, du méat urinaire, du méat utérin, du vagin, de l'anus, etc.
5° Les pertes d'organes (oreilles, nez, paupières, joue, scrotum, vulve, vagin, etc.), encore congénitales ou accidentelles, plus souvent accidentelles, et produites, dans ce dernier cas, par section, brûlure, congélation, gangrène, pustule maligne, ulcères phagédéniques, ulcères sciofuleux, par des accidents tout à fait locaux, comme pour les dents, et qui entraînent des difformités choquantes ou des troubles fonctionnels graves.
4° Des déplacements d'organes (par dilatation d'orifices ou d'autres causes), tels que les hernies, dont la prothèse mécanique pallie l'incommodité , mais dont la prothèse vivante peut guérir radicalement l'infirmité; les chutes ou les déviations de l'ulérus, dont il est impossible aussi dans quelques cas d'obtenir la cure radicale et durable sans anaplaslie prothétique.
h" Substitution d'un tissu sain à un qui ne l'est pas, ou d'un lambeau cutané à une plaie dont la suppuration pourrait réveiller les funestes tendances ou se terminer par une cicatrice rétractile, difforme, annihilant les fonctions de l'or^ gane ou du membre. Martinet a couvert ainsi d'un lambeau cutané la plaie produite par l'ablation d'un cancer pour en prévenir la récidive (du cancer); j'ai recouvert le dos de la main d'un lambeau cutané résultant de la dissection et de
l'amputation des os du doigt médius, après ablation d'un large cancroïde occupant toute cette région, non-seulement pour prévenir la récidive du cancer, mais surtout pour empêcher sur le dos de la main la formation d'un tissu cicatriciel rétractile, renversant les doigts en arrière ot rendant la main un instrument inutile, pire encore, gênant. La malade, pendant de longues années qu'elle a survécu à l'ablation de son mal et à la restauration de son membre, s'est servie de la main avec autant de force et de dextérité qu'auparavant et sans aucune différence entre le membre sain et le membre réparé.
En regard et en opposition à ces indications, il y a des contre-indications à l'autoplastie protliétique dont il faut tenir compte : les moyens mêmes de cet élément opératoire, sans lesquels l'application en serait impossible, supposent un état de santé générale et locale suffisant. On a dit que l'on pouvait se servir d'une cicatrice, d'un tissu inodulaire comme base de prothèse plastique ou con.me d'un lambeau réparateur (Jobert) ; il est permis d'en douter ; du moins il faut admettre que, si l'on peut le tenter, ce ne doit être que très-excepticnnellement, car il n'y a pas de plus fâcheuses conditions non-seulement vitales, mais même matérielles, que celles d'un pareil lambeau, mince, aisé à décliiier, n'ayant ni consistance, ni résistance, se recroquevillant, ne renfermant que peu de vaisseaux, d'un petit calibre, etc., etc.
Non-seulement il n'est pas bon qu'un lambeau prothétique soit du tissu cicatriciel, mais encore il faut avant tout, pour constituer un pareil laml>eau, une peau saine; si elle ne l'est pas, si elle est le siège d'altérations locales, si elle est retenue ou bridée par des adhérences étendues au loin, etc., cela suffit pour contre-indiquer l'emploi de la protlièse.
Si les mauvaises conditions matérielles du lambeau sont la première contreindication, la seconde consiste dans de fâcheuses conditions vitales, une peau sensible, disposée à l'inflammation, aux éruptions, aux érythèmes, à l'acné, etc., sujette à l'érysipèle, aux traînées angioleucitiques, etc. Lue autre contre-indication plus générale est la faiblesse du résultat à obtenir en rapport ou en opposition avec les dangers de l'opération, dangers d'autant plus sérieux que l'opération est plus considérable, porte sur un champ plus étendu, nécessite des moyens prothétiques ou des lambeaux plus larges, etc. : ainsi il y a contre-indication à appliquer l'autoplastie prothétique à la cure radicale d'une occlusion complète du vagin chez une femme d'un certain âge avec tolérance de l'aménorrhée ; une pareille infirmité est moins dangereuse assurément que l'opération tentée pour la guérir. Enfin l'existence d'un vice général, constitutionnel ou diathésique (syphilis, scorbut, scrofules, rhumatisme, etc.), pouvant se localiser sur l'agent plastique, sur le lambeau, et sur la plaie où il doit être appliqué, et faire échouer la tentative de prothèse vivante, est une contre-indication peutêtre plus formelle encore à la tentative de l'opération.
Quelles sont les conditions physiologiques ou vitales sur lesquelles est basée l'entreprise de cet élément opératoire, la prothèse vivante ? Quelles sont les conditions anatomiques ou matérielles sur lesquelles repose la réussite de cette entreprise?
Les conditions physiologiques, sans lesquelles il serait inutile de tenter cette sorte de prothèse, sont avant tout la conservation de la vie ou des droits à la vie, notamment de l'intégrité de la circulation sanguine dans le lambeau prothétique. La vie peut être conservée ou prête à recommencer nouvellement dans un lambeau adhérant par un pédicule large, mais même dans un lambeau à pédi-
cule étroit même dans un lambeau entièrement sijparé (Vclpeau, Archiv.). Quel est l'état de la vie, ou plutôt de la vitalité du lambeau séparé? Quelle est la condition du retour de la vie ou de l'exercice des fonctions vitales du lambeau réuni ? La sensibilité y i-evient peu à peu. La physiologie pathologique serait intéressante à étudier, à connaître ici, et éclairerait la physiologie normale; malheureusement elle n'est pas faite (Jobert, Archiv. 1860, octob., p. 497). Il faut ensuite que, avec l'aide de la réunion immédiate, l'adhésion soit assurée par la crueiitation même du lambeau, fraîchement avivé, de telle façon que les surfaces aussi bien et plus encore que les bords soient disposées à l'adhésion, bien mieux ne puissent pas échapper à l'adhésion. La réunion secondaire peut être, dans d'autres conditions, la condition physiologique de la prothèse plastique : le développement des bourgeons charnus, la formation de la cicatrice, font souvent atteindre le même but par une autre voie ou une autre méthode. Ainsi la réunion par formation de cicatrice rétractile (agent prothétique) peut guérir la fissure du voile du palais, comme la staphyloraphie, une fistule vésico-vaginale, une déchirure du périnée, etc., mais, il faut en convenir, avec une perte de temps et une imperfection de résultats qui ne permettent pas d'établir la comparaison, pour ces cas particuliers, entre la prothèse cicatricielle et la prothèse adhésive. La cicatrisation des surfaces amène quelquefois à la formation d'une masse de tissu inodulaire pouvant boucher l'orifice ou contre-balancer une difformité (comme on en fait si souvent l'application à la cure de l'entropion).
Les conditions anatomiques ou matérielles sur lesquelles repose la réussite de cette entreprise sont : la possibilité de mettre et de maintenir en rapport immédiat les surfaces ou les bords d'une plaie, qu'ils soient égaux ou inégaux ; la possibilité de déplacer le tégument, soit par suite de sa souplesse, se prêtant à prendre diverses formes, à se doubler sur lui-même, à glisser sur les tissus sons-jacents, etc., soit par suite de son extensibilité qui lui permet de céder à la traction en deçà de certaines limites physiques (au delà desquelles il se déchirerait), j)hysiologiques (il cesserait de fonctionner, d'être le siège de la circulation du sang, de la chaleur animale, d'une prolifération, etc.), anatomiques (il perdrait ses rapports vasculaires avec les tissus sous-jacents par rupture des liens celluleux ou fibrillaires, etc.) : de là une sphère d'action que le chirurgien peut étendre par la flexion, l'inclinaison, et reculer même presque indéfiniment par une troisième condition d'exécution et de succès, je veux parler du décollement, de la dissection directe ou indirecte (Celse, incisions libératrices), avec large ou étroit pédicule, etc.
11 en n'îsultc qu'une perte de substance peut être comblée par l'extension et le glissement des lambeaux cutanés voisins (quand il existe une quantité de peau suffisante), par le déplacement et le transport de ces mêmes lambeaux (lorsqu'il existe ou que le chirurgien a produit une perte de substance importante).
La possibilité, l'utilité, parfois même la nécessité de la prothèse vivante, n'étant plus mises en question, il reste à rechercher, comme pour les autres éléments opératoires, quelles en sont les formes et quels sont les divers modes ou manières de les mettre en pratique.
Des diverses formes d' anaplastie . C'est ce qu'on appelait autrefois des classes ou des méthodes. Si nous faisons rentrer, comme de juste, les greffes animales duns l'anaplastie, les diverses formes de cet élément opératoire me paraissent être le glissement des larabeaujî, leur transplantation favorisée par la conservation du pédicule, soit à courte distance, soit à une distance plus ou Dicr. ENC. 2' s. XV. 3S
moins éloignée, et la greffe ou l'enle animale qui se distingue de la transplantation par l'absence de tout lien avec le reste de l'organisme. Ces formes sont les mêmes, que l'anaplaslie se borne aux téguments ou qu'elle s'étende aux tissus sous-jacenls, jusqu'à l'os, et surtout jusqu'au périoste avec lequel on engendre de l'os et l'on obtient une véritable prothèse osseuse.
1" Le glissement d'un ou des lambeaux est la méthode de Celse, méthode française restaurée par Larrey. C'est la forme la plus sîire de toutes : le lambeau tient par un large pédicule, il est bien nourri, il ne s'éloigne pas de sa région d'origine, il n'a qu'à glisser plus ou moins, ou s'incliner en divei's sens, ou se tordre enfin sur lui- même (transition de la méthode de glissement à celle d'enjambement pour la transplantation) pour couvrir la surface dénudée et réparer la perte de substance. Ce qui le distingue de la transplantation, c'est que, pour combler une perte de substance, il n'en crée pas une autre. Cette forme géiiéiale affecte une multitude de formes secondaires, classées par M. Dénucé [Archiv. génér. de méd., 1855, t. II, p. 402), d'après la forme même de la perte de substance à réparer, classification qui nous paraît heureuse, car cette forme commande le plus souvent elle-même le nombre et la forme des incisions à faire pour mobiliser les lambeaux et parvenir à les faire glisser sur la surface dépouillée de tégument. On distingue des pertes de substance elliptiques ou angulaires, triangulaires, quadrangulaires, polygonales, auxquelles correspondent autant de procédés de prothèse autopiastique.
2" La transplantation à courte distance ou par chevauchement d'un lambeau contigu est la méthode indienne, celle par laquelle on a restauré le plus souvent le nez. On est obligé de créer une perte de substance qui se couvre d'une cicatrice inodulaire pour combler celle qu'on veut faire disparaître, et c'est là un vice grave de la méthode, en même temps que l'étroitesse relative du pédicule, sa torsion, peuvent compromettre la persistance de la vie dans le lambeau et le succès de l'opération. De la torsion avec glissement qui fait remonler des lambeaux pour refaire une lèvre et comble, en partie du moins, le vide que le tégument, pour remonter, laisse à la place oii on l'a emprunté, il n'y a qu'un pas de plus pour arriver à laisser la place d'emprunt vide, à tordre complètement le pédicule, enfin à lui faire enjamber une certaine étendue de tissus sains, pour sauter de la place où on l'a taillé à celle où l'on doit le recoudre.
3'' La transplantation à large distance ou par rapprochement forcé dun lambeau éloignéest la méthode italienne de Tagliaco:?zi, qui réparait un nez avec la peau du bras par autoplastie et même avec celle de la fesse par héléroplastie. La perte de substance que l'on fait pour combler celle qui motive l'opération n'est plus à la face ; elle est soustraite aux regards, dans un lieu où elle ne présente guère d'inconvénients; on n'a pas besoin de tordre le pédicule : autant d'avantages. Quant aux inconvénients, la difficulté de tenir le bras élevé et trèsgêné dans un appareil tout le temps nécessaire n'est certes pas mince ; si l'on emprunte le tégument à une fesse étrangère, le cas nous paraît encore pire. De sorte qu'à tout prendre, si l'on ne peut absolument pas faire rentrer cette prothèse dans la méthode française, la méthode indienne est encore ce qu'il y a de moins mauvais, surtout si l'on a soin de l'améliorer, d'incliner, par exemple, le dessin du lambeau de manière à diminuer d'un quart de tour la torsion, etc.
On comprend qu'il y a une infinité de variétés et de degrés entre toutes ces formes, suivant le nombre, la dimension des lambeaux, leur épaisseur, les tissus, jusqu'aux fragments osseux, qui entrent dans leur composition ; mais je m'éloi-
gnerais de mon sujet, qui est de tracer seulement les règles de la prothèse vivante, si j'entrais .dans le détail des différences que présentent entre elles les diverses opérations antoplastiques ou de chirurgie réparatrice. Ce ne serait plus nous borner à l'étude d'un élément opératoire,
4" La greffe ou l'ente animale se distingue de la transplantation par chevauchement à distance rapprochée ou éloignée, par la rupture de tous liens avec l'organisme, circonstance qui compromet singulièrement la vie de la greffe. Pour peu qu'il se soit passé de temps, que la portion d'organe soit minime, imparfaitement vascularisée, atteinte par le froid ou les injures de l'air extérieur, que cet organe soit lui-même d'une organisation plus ou moins complexe, on risque bien de lui voir perdre tous ses droits à la vie qui s'éteint en lui au point de ne pouvoir plus se rallumer, et la citation du nez de l'homme de Garengeot, ou du doigt du malade de Velpeau, ne nous persuaderont pas que de pareilles résurrections soient jamais fréquentes. Mais une dent, un fragment de peau, quelques cellules d'épilhélium, voilà des éléments organiques qui peuvent parfaitement continuer à vivre et dans lesquels le mouvement de la vie peut reprendi'e dès qu'un sang chaud vient à les baigner de nouveau, parce que ce sang n'a pas même à circuler dans les vaisseaux ou dans les interstices de ce fragment de tissu infiniment simple.
L'expérience prouve du reste que la greffe épidermique, quelquefois même partiellement cutanée, prend assez bien pour donner le spectacle d'un phénomène physiologique évidemment des plus curieux. Mais là se borne à peu près pour nous, du moins jusqu'ici, le résultat de l'expérience. Je fais, du reste, bourgeonner si facilement les vieilles plaies de jambe par un pansement méthodique et un traitement rationnel, que je n'ai pas eu besoin de chercher à activer la formation de l'épiderme par la trnasplantation d'ilôts épidermiqucs sur des surfaces dénudées. Mais l'avenir tirera probablement de nouveaux profits de cette découverte et de celles qui la suivront dans la même voie.
Les modes de la prothèse vivante, ou les diverses manières d'exécuter cet élément, se présentent nettement à l'esprit. Ces modes ne sont pas les conditions anatomiqiies et physiologiques qui peuvent seules assurer le succès de l'opération. Il ne faut pas non plus les confondre avec les indications de la prothèse autoplastique que j'ai énumérées précédemment.
Ces modes sont les moyens mécaniques de favoriser les relations du lambeau prothétique avec le reste de l'organisme, d'établir dans les rapports des parties à unir l'intimité nécessaire pour en assurer la coaptation exacte et la réunion parfaite.
Ce sont : la traction, le relâchement, le décollement, l'excision, les incisions, la transposition.
{"Lîk traction (exercée sur des lambeaux pour les affronter et leur faire couvrir toute la surface saignante est vieille comme la chirurgie. Il faut seulement qu'elle ne dépasse pas la zone périphérique de l'organe tel que la bouche, les paupières, le nez, qui est l'objet de la prothèse, zone habituellement limitée par des saillies osseuses ; il faut qu'elle se décompose sur les deux lèvres de la plaie, à peu près proportionnellement à l'étendue des lambeaux ou de la portion de surface dénudée qu'ils doivent recouvrir, comme on en a un exemple dans le bec-de-lièvre; il faut aussi qu'elle soit transversale, c'est-à-dire perpendiculaire à l'un des rayons et non parallèle, sans quoi elle pourrait causer une déformation en soulevant une partie, en plissant ou en tordant une autre, etc., par
exemple, amener aux paupières un ectropion, aux lèvres une élévation ou une déformation de la commissure, etc.
2'^ Le relâchement des parties a été regardé de tout temps comme un des moyens de faciliter la réunion des plaies. On obtient ce relâchement parla position. Roux (de Saint-Maximin) a cité ime observation très-curieuse de succès d'une prothèse autoplastique dû au relâcheraent des lambeaux par la position [Revue médicale, 1828). On obtient surtout par la position, par la llexion, le relâchement de la peau, sauf, bien entendu, pour les portions de tégument qui recouvrent les membres du côté de l'extension. On obtient par des appareils, des bandages, parfois inamovibles, le rapprochement des points opposés des membres qui amène cette flexion et ce relâchement. On le favorise en certains points par des sections tendineuses ou musculaires. Ainsi, pour la staphyloraphie, on a conseillé avec raison la section sous-muqueuse du tenseur du voile du ])alais de chaque côté, d'où le l'elâchement du voile et des chances bien plus considérables de voir la réunion de la solution de continuité médiane s'effectuer sans défaut d'un bout à l'autre.
5° Le décollement ou la dissection de la peau, de manière à la séparer des aponévroses et des organes sous-jacents par la desti'uction des liens de tissu conjonctif, recommandé par Franco. Roux, Serre, est un des moyens les plus puissants pour mobiliser les lambeaux. Autour de la bouche je lui ai dû de remarquables succès autoplastiques par la facilité que ce décollement m'a donnée à faire glisser tantôt des lambeaux cutanés, tantôt des lambeaux muqueux, et à en user pour border une lèvre ou pour en reconstituer de toutes pièces (peau et muqueuse) une certaine partie. Néanmoins il faut ne pas pratiquer le décollement à tel point qu'on en amincisse trop le lambeau, qu'on détruise toutes ses connexions vasculaires profondes, et qu'on ne lui laisse absolument d'autre attache ni d'autre communication vasculaire que celle de son pédicule. Il faut donc que la peau reste bien doublée, que la circulation s'y conserve avec sa richesse et son activité. Quand il est bien exécuté, il donne à la peau toute son extensibilité, et, combiné avec la flexion et le relâchement qu'elle amène, il produit de grands effets (Observation de Roux de Saint-Maximin).
4° Vexcision ou le retranchement d'une partie du lambeau pratiqué par Antylus, Adams, Friedberg, dont il ne faut pas abuser, parce que rarement on a de l'étoffe de reste, produit l'effet, souvent très désirable, de changer la forme du lambeau ou celle de la surface à i^ecouvrir et rend celle-ci apte à être parfaitement protégée par la régénération au devant d'elle d'une enveloppe protectrice de tégument à laquelle les lambeaux prennent une égale part. Ainsi un triangle peut être transformé en losange, ce qui facilite tout de suite la réunion des bords parallèles, les deux lèvres d'une plaie dont l'une était plus longue sont rendues égales et peuvent se réunir sans godets, un bord libre qui était relâché se trouve tendu par ce retranchement, et, lorsqu'il s'agit de la paupière, il en l'ésulte la cure d'un eclropion.
5" Les incisions sur les côtés des lambeaux, autour d'eux ou même à une certaine distance, sont des moyens antiques d'obtenir la mobilité des lambeaux sans détruire les adhérences de la foce profonde du tégument au tissu cellulaire, ce qui est très-importaijt dans certaines régions pour des lambeaux formés d'une peau très-mince et qui n'en ont pas trop de tous leurs moyens de nutrition, dont il faut ménager par conséquent la circulation sanguine et laisser intacts tous les vaisseaux qui abreuvent richement le lambeau de sang. Eh bien, sans disse-
quer le lambeau, à la faveur seule d'incisions de diverses sortes, en profitant île la mobilité de la peau sur l'aponévrose par l'intermédiaire du tissu cellulaire très-lâche dans certaines régions qui les unit ou plutôt les sépare en même temps, on peut rapprocher de très-loin ces lambeaux et en réunir les bords.
On distingue trois sortes d'incision : les unes sont directes, les autres angulaires, les autres latérales.
Les incisions directes (Celse, Franco) partent des angles de la plaie et marchent parallèlement jusqu'à une certaine distance de manière à limiter la largeur du lambeau. Pour peu qu'elles s'étendent un peu loin, elles facilitent singulièrement un glissement qui équivaut à un décollement, et le moavement propre et indépendant qui en est la conséquence.
Les incisions angulciires (Warton Jones) partent des angles de la plaie et forment un V que l'on prolonge quelquefois en raquette par une incision unique. On s'en est servi pour mobiliser la paupière inférieure, en remonter le bord libre et guérir l'ectropion ; la perte de substance résultant de l'écartement des bords de l'incision en V permet souvent à ces bords de se réunir aisément ; s'il en est autrement, on se contente de les fixer en haut, dans le lieu même que le lambeau triangulaire ainsi circonscrit doit occuper, et le reste de la surface dénudée ne tarde pas à se recouvrir d'une cicatrice par suppui'ation et bourgeonnement.
Les incisions latérales sont les plus remarquables de toutes : elles sont latérales relativement à la ligne de réunion qu'on veut obtenir. Employées par Celse, elles sont pratiquées parallèlement à la plaie et à une distance plus ou moins considérable; tantôt en ligne droite, d'autres fois courbes, tantôt angulaires, elles rompent la continuité du lambeau avec le reste du tégument, et cette rupture de continuité équivaut à une dissection ou à un décollement et laisse la peau glisser sur le tissu cellulaire sous-cutané. Aussi les appelle-t-on incisions libératrices. On y ajoute parfois les sections tendineuses dont j'ai parlé, par exemple, pour la staphyloraphie (Guillemot, Theden).
6" Enfin, la transposition du lambeau, en chevauchant sur des parties intactes des téguments, permet de couvrir par un Inmbeau prothctique une partie déficiente située à une certaine distance, et permet souvent par cette seule circonstance de se procurer un lambeau mieux nourri, plus vasculaire, qui assure mieux qu'un autre le succès de la prothèse. Il y a une transposition double : transposition de la perte de substance qu'on laisse là où l'on a pris le lambeau et où elle ne nuit pas, tandis qu'elle sera effacée, comblée, là où elle était précédemment et où le lambeau va en occuper la place ; transposition du lambeau qu'on enlève du point où l'on produit une perte de substance nouvelle pour le porter sur l'ancienne perte de substance, transposition du lambeau présent à la place de l'absent. La transposition est en quelque sorte le contraire de l'excision; on ajoute à la région un apport nouveau, au lieu d'en retrancher une partie; avant la transposition, la troisième en date, les tractions et les incisions existaient. Branca, Bojano, Tagliacozzi et les Indiens les mettaient à profit.
Maintenant il reste à se rappeler que, pour faire adhérer les lambeaux aux parties sous-jacentes, non-seulement par les bords, mais par les surlaces, il faut, comme dans la synthèse, observer la règle de l'union des parties similaires : la réunion immédiate des or2;anes vivants mis dans un contact mutuel est d'autant plus sûre que ces organes sont de nature plus parfaitement identique (Delpech, Chirurgie clinique de Montpellier, t. I, p. 140). Jamais aucun corps étranger, aucun liquide, ni sang, ni lymphe, ni pus, ne doit être interposé à la surface dé-
nudéc et au lambeau prothétique. Jamais il ne faut faire adhérer les bords sans que le milieu soit déjà adhérent. C'est toujours de la base des lambeaux à leurs bords que l'adhésion doit se faire, pour avoir la certitude qu'aucun corps étranger, même liquide, ne reste emprisonné sous ces lambeaux. Enfin la prothèse et la synthèse sont des éléments créateurs, l'exérèse et la diérèse sont des éléments destructeurs. De là le mode d'association, l'ordre dans lequel on les trouve le plus souvent groupés dans la constitution d'une opération chirurgicale. Le but créateur de la prothèse est tel que parfois, ne pouvant l'atteindre qu'au prix d'un sacrifice, on n'hésite pas à le faire pour en faire bénéficier l'organe auquel la prothèse animale doit s'appliquer. Ainsi, quelquefois en auloplastie on sacrifie une partie pour en réparer une autre et récupérer les fonctions d'un membre. Un doigt sacrifié permet de réparer les autres et rend ses fonctions à la main (Gourty, Montp. niédic, t. I, p. 143, 1850). J'ai eu deux très-belles applications de ce principe. L'opération a mis en état de gagner leur vie deux malades qui, par suite de cicatrices vicieuses fortement rétractées chez l'une, d'une lésion organique sur le dos de la main chez l'autre, étaient dans l'impossibihté de travailler pour subvenir à leur subsistance. L'une a survécu vingt ans à l'opération, l'autre vit encore.
Tels sont les moyens matériels à l'aide desquels on peut appliquer la prothèse animale.
Toutes les formes de cette prothèse peuvent se réduii^e définitivement à deux principales : le glissement et la ti'ansposition du lambeau.
Le glissement est la forme autoplastique la plus fréquente; les tractions et les incisions en sont les vrais moyens; le relâchement, le décollement, l'excision, en sont les adjuvants ; la transposition du lambeau est plus rare. Le sixième moyen de la prothèse vivante s'ajoute aux cinq premiers pour caractériser cette forme : le chevauchement du lambeau.
Dans la prothèse par glissement on distingue comme autant de formes celle dont la surface à recouvrir est elliptique, triangulaire, quadrangulaire, polygonale.
Dans la prothèse par lambeau on distingue comme autant de formes celles de la duplication, du dédoublement, de l'enroulement, de la rotation du lambeau contigu, et celles de la migration successive, de l'enjambement par rotation, du rapprochement forcé du lambeau à distance.
5" Différences des opératio>s. 11 ne suffit pas de définir l'opération, de montrer la certitude de l'art opératoire et l'indépendance de la chirurgie, d'avoir étudié en détail, les uns après les autres, tous les éléments opératoires, d'en avoir comparé la valeur et apprécié le rôle, d'avoir estimé le mutuel secours que se prêtent leurs diverses méthodes et d'avoir constitué enfin l'opération en général de manière à nous en faire un type idéal, qui, pour être en quelque sorte abstrait, n'en a pas moins pour nous tous les caractères de la plus saisissante réalité. Il nous reste maintenant un dernier trait de pinceau à donner pour en achever l'esquisse. Ce type que nous avons présenté dans tout son réalisme, tout idéal qu'il est, ce type n'est pas absolu, immuable. Il oscille entre mille variétés, et pour si nettement dessinée que soit l'opération, il n'en existe pas moins entre toutes les opérations des différences innombrables dont il faut tenir compte pour compléter l'ébauche de cette opération type que nous avons cherché à soumettre aux regards. Ces différences établissent entre les opérations
OPÉPATION. 599
des divisions basées sur des circonstances qui font que les opérations sont diverses et que la même opération se présente elle-même sous divers aspects.
Les circonstances qui font que les opérations sont diverses tiennent à l'opération elle-même, ou y sont étrangères et se rattachent à des conditions relativement extérieures.
Quant aux diverses manières d'exécuter non-seulement des opérations différentes, mais jusqu'à une même opération, elles portent le nom de méthodes et de procédés. Voyons d'abord les différences entre opérations ; nous verrons après les méthodes et procédés opératoires.
A. DiFFÉREîscEs ENTRE OPÉRATIONS. LBs Opérations diffèrent par leur nature, leur importance, la simplicité, la composition, les complications, la marche, la réitération, la nécessité, le temps, etc.
l'' Relativement à leur nature, on peut les diviser en sanglantes et non sanglantes. 11 est des opérations dans lesquelles on ne divise pas les tissus, on ne répand pas de sang : ce sont des opérations non sanglantes. Les autres sont des opérations sanglantes. Il y a entre elles une vraie différence de nature; car, du moment que les vaisseaux divisés restent béants, l'hémorrhagic, la phlébite, la suppuration, l'infection purulente, sont à craindre. Cela constitue une différence de nature profonde, fondamentale, pour une opération. Les opérations non sanglantes sont quelquefois très-simples : réduction d'une fracture ou d'une luxation, application d'un bnndago, dilatation d'un rétrécissement à l'aide de sondes, etc. Mais elles peuvent atteindre, par la nature, pur l'étendue et la sensibilité des tissus intéressés, un degré de gravité qui égale, s'il ne dépasse même pas celui de certaines opérations sanglantes : ainsi la lithotritie peut amener la suppuration de la vessie, des uretères, des reins, et causer une pyohémie et une urémie mortelles. De même dans les opérations sanglantes il y en a de fort légères telles qu'une saignée, l'application d'ua selon, etc.; encore faut-il se rappeler qu'un simple coup de lancette, comme disait Veljieau, est une porte ouverte à la mort. Aussi verrons-nous que la tendance des progrès récents de la chirurgie est de substituer, autant qu'on le peut, une opération non sanglante à une opération sanglante, et de déguiser cette dsrnière, lorsqu'on ne peut faire autrement, en une opération en apparence non sanglante, en la pratiquant sous la peau et la mettant, parce revêtement, à l'abri d'un grand nombre des accidents auxquels sont exposées les plaies découvertes.
2° On peut dire qu'eu égard à leur importance les opérations sont graves ou légères. Nous venons de voir que le caractère d'être ou de ne pas être sanglante est déjà une mesure de gravité pour une opération. L'étendue du champ opératoire, la durée de l'opération, l'importance des organes ou des fonctions qui sont intéressés, sont autant de circonstances qui peuvent faire varier la gravité d'une opération. Il faut donc les faire entrer en ligne de compte, abstraction faite des circonstances étrangères à l'opération elle-même, telles que la constitution du sujet, son tempérament, etc., qui font que, toutes choses égales d'ailleurs, la même opération est plus grave chez l'un que chez l'autre.
3" Relativement à la complexité, l'opération peut être distinguée en une et complexe. D'absolument simples, c'est-à-dire ne se composant que d'un seul élément opératoire, il n'y en a peut-être pas, et l'opération la moins complexe en apparence est toujours plus ou moins complexe; l'oncotomie se compose de l'incision qui divise les tissus et de l'extraction du pus qui était contenu dans l'abcès ; l'application d'un séton, de la double ponction et d(, l'interposition
GOO OPÉRATION.
du corps étranger sous la peau entre les lèvres de la plaie; la saignée, d'une compression, d'une diérèse, d'une exérèse (l'extraction du sang), d'une synthèse (la réunion de la plaie par la flexion de l'avant-bras sur le bras et son immobilisation). J'ai cité cet exemple pour montrer que l'opération, la plus simple en apparence, est en réalité toujours plus ou moins complexe, constituée par l'association d'un plus ou moins grand nombre d'éléments opératoires, se succédant diversement et avec des variétés innombrables, dans les nombreuses opérations qui constituent le domaine de la chirurgie. 11 n'en est pas moins vrai qu'il y a des opérations relativement simples dans lesquelles un élément, s'il n'est pas seul, l'emporte tellement sur les autres, qu'il les efface presque, dans lesquelles la solution de continuité est très-peu étendue, en un mot, dans lesquelles, par leur petit nombre ou par leur défaut d'extension, ces éléments réduisent l'opération à son minimum ou lui donnent au contraii'e une extension plus considérable. Dans la plupart des opérations, ce qui caractérise cet acte chirurgical, c'est la complexité, l'association de divers éléments, de nombreux moyens d'action, variant d'un malade à l'autre, on peut même dire d'une époque à l'autre, etc.
4° L'opération peut être unique ou multiple : on la désigne dans ce dernier cas sous le nom de composée. La composition diffère de la complexité en ce qu'elle ne s'applique pas seulement à l'introduction d'un plus ou moins grand nombre d'éléments dans l'institution d'une opération, mais à l'association d'un certain nombre d'opérations secondaires qui se succèdent dans un ordre déterminé pour arriver au dénoûment ou au but que l'on se propose d'atteindre en entreprenant l'opération composée dont chacune de ces opérations secondaires ou périodes opératoires est en quelque sorte un acte distinct.
On a l'habitude de désigner chacun des actes de ce drame chirurgical sous le nom de temps. On distingue ainsi des opérations à un seul temps et des opérations à deux temps, à trois temps, à plusieurs temps. Habituellement ces divers temps se suivent, en ne laissant entre eux d'autre intervalle que celui qui est nécessaire pour changer l'appareil instrumental, ou la position du malade et des aides. Quelquefois pourtant ces divers temps sont séparés par des intervalles considérables, de plusieurs jours ou de plusieurs semaines, nécessaires à l'accomplissement des actes naturels que l'on a eu l'intention de provoquer par un premier temps de l'opération, pour permettre de passer à un second, ou du second à un troisième, et ainsi de suite. Quelques exemples éclairciront ces distinctions.
Dans les plus petites comme dans les plus grandes opérations nous pouvons distinguer plusieurs temps, mais plusieurs temps sans intervalles entre les successions de manœuvres immédiates : pour la saignée, que je citais tout à l'heure et qui est non-seulement une opération complexe, mais même une opération composée, un premier temps est la compression circulaire des veines superficielles par le lien qui serre ces veines au-dessus du point où l'on fera la piqûre, pour les faire distendre par le sang que la ligature empêche de remonter plus haut vers les troncs veineux; le second temps est celui où l'on divise successivement la peau, le tissu cellulaire, la veine, et où l'on agrandit en retirant la lancette les ouvertures que l'on vient de faii'e pour faciliter l'issue du liquide ; le troisième temps, celui où, par la position de l'avant-bras, l'exercice musculaire de ce segment de membre, -^n roulant une bande dans la main, etc., ou fait affluer le sang par les artères de cef^cnartie, de manière à entretenir les veines ton-
OPÉRiTION. 6(H
jours distendues ; le quatrième enfin, celui où par la position, la compresse, la bande méthodiquement appliquée en forme d'appareil unissant, on met les lèvres de la plaie dans un contact qui en favorise la réunion immédiate. — La ténotomie, toute bornée qu'elle paraît, n'en est pas moins une opération composée : deux diérèses faites l'une après l'autre en constituent les deux premiers temps : une piqûre à découvert, à l'air libre, une section de tendon sous-cutanée, par un détour : voilà deux temps bien distincts, alors même qu'on les ferait avec le même instrument, sans désemparer, ce qui n'est absolument pas impossible avec un peu d'babileté, quoique assez imprudent; puis viennent la compression, l'expulsion du sang, le pansement, synthèse de contiguïté, qui, comprimant les tissus de manière à empêcher entre eux l'interposition d'aucun liquide, permet à la plaie extérieure de se fermer et à la plaie tendineuse devenue tout à fait sous-cutanée de se réparer plus lentement: c'est un troisième temps; après un intervalle plus ou moins long on provoque le contraire de ce qu'on a fait d'abord, on éloigne l'un de l'autre les deux bouts du tendon divisé, et par cette diérèse de contiguïté on favorise l'organisation d'un tissu nouveau entre ces deux parties, de manière à allonger d'autant le tendon qui était trop court : c'est un quatrième temps; ce n'est toujours pas fini là, il faut, par une gymnastique graduée, provoquer l'allongement, l'extension de ce tendon de nouvelle formation : c'est un cinquième temps dont Tapplicalion suffisamment renouvelée peut seule assurer le bénéfice et Je succès définitif de l'opération. — Il en est de même, par exemple, de la taille : dans un premier temps on se propose d'arriver de la peau à la portion membraneuse de l'urèthre et d'y pénétrer ; dans vm second, de débrider sur un ou plusieurs points le col de la vessie; dans un troisième, de faire, à l'aide de tenettes, ou de la curette, l'extraction de la pierre entière ou divisée, et même broyée; dans un quatrième, de nettoyer exactement la vessie par des lavages réitérés ; dans un cinquième, de tenir les membres inférieurs rapprochés de manière à favoriser l'adhésion immédiate ou secondaire des lèvres de la plaie.
Dans quelques autres opérations nous pourrons distinguer plusieurs temps séparés par des heures, des jours, des semaines : par exemple, veut-on ouvrir un abcès du foie, ou du péritoine, du ligament large, etc., on commence par appliquer de la pâte de Vienne pour produire une eschare aussi épaisse que possible de la peau et des tissus sous-jacents ; on coupe cette eschare au bout de quelques jours et dans un second temps on place au fond de l'incision un nouveau caustique, du chlorure de zinc, destiné à produire une nouvelle eschare et une inflammation périphérique adhésive qui fasse adhérer le revêtement péritonéal du foie avec le péritoine pariétal de la paroi abdominale et crée une barrière périphérique infranchissable au pus, de manière à empêcher ce liquide de s'épancher dans la cavité péritonéale; dans un troisième temps, séparé encore du second par un certain nombre de jours, on pénètre par un coup de bistouri dans le foyer de l'abcès, dont le pus s'écoule au dehors sans accident ; enfin dans un quatrième temps, un drain est placé et renouvelé aussi souvent qu'il est nécessaire pour faciliter l'écoulement du pus, la lotion détersive et antiseptique de la poche ou du foyer de l'abcès, etc.
Quelquefois même ces divers temps d'une opération ne sont pas de simples manœuvres, mais des opérations complètes par elles-mêmes, qui pourraient parfaitement suffire, dans un cas donné, pour répondre à une indication, mais qu'on associe dans le but d'arriver à un résultat différent ou au même résultat par
un chemin différent el plus sûr. Ainsi une section tendineuse, plusieurs sections tendineuses ou musculaires faites simultanément suffisent souvent pour obtenir le but que Ton recherche, par exemple, le redressement de la jambe fléchie par contracture ou rétraction pathologique à la suite d'une arthrite du genou. D'autres fois l'extension ou lu flexion imprimée par des appareils agissant tantôt avec lenteur, tantôt par secousses, suffît aussi souvent par obtenir un résultat analogue. Dans un grand nombre d'autres circonstances, ces deux opérations se succèdent comme de simples temps d'une seule et unique opération, le redressement du pied-bot. On doit même, pour être complet, faire succéder trois ou quatre temps, au lieu de deux, les uns aux autres, pour atteindre le résultat désiré : ainsi dans un premier temps on doit faire la section sous-cutanée et quelquefois fort compliquée de lous les muscles dont la rétraction maintient dans la déviation le pied varus équin ; dans un second temps d'une semaine au moins, on assure par une compression modérée une occlusion parfaite et l'immobilisation complète du membre, la cicatrisation des plaies cutanées et la transition sans accidents inflammatoires de la période où les hémorrhagies, rinflammatiou, la suppuration, pourraient se produire ; dans un troisième temps, on opère par des appareils à traction continue le redressement qui constituait tout à l'heure à lui seul une opération ; dans un quatrième temps, on obtient, par des massages et des manipulations, l'assouplissement du membre et son aptitude à s'incliner en divers sens et à reprendre de lui-même sa mobilité et le rétablissement fonctionnel.
5° Relativement aux complications, l'opération est simple ou compliquée. Une opération, même composée, même en plusieurs temps, peut encore être ordinaire, c'est-à-dire avoir sa marche régulière, normale, habituelle, et être exempte des accidents qui peuvent se manifester pendant son exécution et en compromettre le succès ; au contraire que, dans l'opération la plus simple, des entraves surgissent oîi ces accidents se déclarent, elle devient tout à coup compliquée. Ces complications peuvent donc être prévues et même se présenter avant l'opération et nécessiter une opération préliminaire qui débarrasse le terrain ; ou bien elles se présentent, prévues ou imprévues, pendant l'exécution de l'opération; ou bien enfin elles surgissent, après l'opération, comme un accident consécutif, et elles peuvent nécessiter à leur tour des opérations nouvelles. Souvent ces complications ne sont telles que relativement à l'opération au milieu de laquelle elles se déclarent. Ainsi l'ouverture d'un abcès ou d'un simple panaris, se complique d'une hémorrhagie abondante qui nécessite la ligature d'une artère : voilà une complication, une complication imprévue, insolite et nécessit;int une opération nouvelle.
6° Au point de vue de la marche, l'opération est régulière ou irrégulière. L'opiu'ation peut être régulière, c'est-à-dire marcher telle qu'elle marche habituellement, lorsqu'il ne survient aucune complication, telle qu'elle a été prévue et arrêtée d'avance ; ou au contraire irrégulière, c'est-à-dire modifiée par des incidents imprévus, qui, sans constituer toujours de véritables complications qui l'aggravent, en altèrent néanmoins le plan primitivement tracé et font appel, de la manière quelquefois la plus inattendue, aux ressources qu'un chirurgien habile peut puiser dans son génie fécondé par une large instruction.
Ainsi les opérations qui doivent marcher régulièrement sont surtout celles qui portent sur des parties saines, pour lesquelles on a pu s'exercer à l'aise sur le cadavre, et dont les divers temps ne se composent que de la manœuvre d'instru-
nients usuels sur des organes dont les fonctions sont intègres. Les actes opératoires simples, les éléments d'opération sont toujours réguliers. La plupart des opérations générales, soit les petites opérations de la chirurgie ministrante, soit les grandes opérations, les ligatures d'artères, les amputations, sont habituellement régulières, c'est-à-dire que l'on sait de combien de^lemps elles se composent, quelle est la succession de ces temps, le but exact auquel on se propose d'arriver et que l'on doit atteindre; parce qu'elles se font au delà des limites du traumatisme ou des lésions organiques, elles portent sur des parties saines et ne présentent pas d'irrégularités.
7" Au point de vue de l'exécution, l'opération est réglée ou non réglée, ccsià-dire qu'on en a prévu et ordonné d'avance les divers temps, la manière de les pratiquer sur les divers tissus, ou qu'on laisse à l'imprévu la part qu'on n'a pu lui soustraire par suite des conditions mêmes dans lesquelles la maladie se présente à nous, imparfaitement connues, bien que suffisamment appréciées pour autoriser l'entreprise de l'opération, sans en assurer complètement la marche et le résultat immédiat.
11 suffit qu'on ait la certitude d'échapper à des dangers de mort, que l'on ait une grande probabilité de pouvoir achever l'opération, comme cela est arrivé dans d'autres cas semblables, pour que l'on soit autorisé à l'entreprendre ; mais on ne peut pas toujours pour cela en régler tous les temps. Il faut laisser aux événements le soin de compléter la direction d'une opération dont on n'a pu que tracer les grandes lignes.
Toutes les opérations régulières peuvent être réglées, c'est-à-dire que le plan en peut être fait d'avance.
Un grand nombre d'opérations irrégulières peuvent aussi être réglées, le plan peut en être fait ; ce sont môme celles pour lesquelles il importe le plus d'arrêter ce plan, parce qu'il est singulier, original, différent de ce qu'il est dans la plupart des autres opérations où l'habitude de la régularité a fini par graver dans l'esprit le plan se reproduisant toujours de la même façon : s'il y a de l'irrégularité, il ne suffit plus de s'en tenir aux plans ordinaires, il faut en créer un qui suffise ou se prête aux irrégularités de l'opération.
Plusieurs opérations spéciales peuvent être aussi bien réglées que les grandes opérations et que les opérations de la chirurgie ministrante. Telles sont l'extraction ou l'abaissement de la cataracte, l'extraction de la pierre, etc. Mais un grand nombre d'autres ne peuvent pas être réglées ; cela tient à ce que l'imprévu caractérise ces opérations non réglées, à ce que nous ne pouvons déterminer d'avance l'état dans lequel se trouveront les altérations organiques sur lesquelles portera l'opération. 11 en est ainsi d'un grand nombre d'opérations spéciales, les opérations de polypes utérins, de polypes nasaux, la résection du maxillaire supérieur, l'opération de la hernie étranglée, la rectotomie, l'ablation du sein et surtout l'ovariotomie (qui est même réglée jusqu'à un certain point), etc.. Plusieurs opérations générales même ne peuvent pas être réglées : il en est ainsi habituellement de l'ablation des tumeurs, dont la nature échappe quelquefois au chirurgien, à moins de ponction exploratrice, jusqu'à ce qu'il les tienne dans la main, et dont les expansions ou les propagations plus ou moins éloignées, plus ou moins irrégulières, défient souvent toute prévision.
Du reste, dans les opérations les moins réglées il y a toujours quelque chose qui l'est, c'est l'élément opératoire : un bon chirurgien, quelque modification que l'imprévu l'oblige à apporter à son opération, un bon chirurgien en exécu-
tera toujours les divers temps, à mesure qu'il les improvisera, d'une manière régulière : la division des tissus, leur réunion, l'extraction des parties à enlever, seront toujours faites d'après les règles imposées par les organes ou les tissus sur lesquels on opère; si l'opération ne peut pas être réglée, ses divers éléments le sont toujours.
D'un autre côté, dans les opérations les mieux réglées, l'imprés'u, qui ne cède jamais ses droits, vient toujours apporter son contingent d'accidents qui obligent le chirurgien à improviser une méthode ou un procédé nouveau ; plusieurs de ces procédés qui sont l'cstés dans la science et en ont enrichi le domaine n'ont pas été découverts autrement.
Ce qui n'est pas le moins singulier, c'est de constater comment l'habitude d'accomplir régulièrement les actes élémentaires de la chirurgie nous a lait arriver à ce degré de perfection d'apporter, par la soumission à la règle, cette régularité d'exécution dans les opérations en apparence les plus irrégulières. Ainsi où y a-t-il plus d'imprévu que dans l'ovariotomie, et quelle opération peut mériter moins que celle-ci le nom d'opération réglée? Eh bien, tout imprévue qu'elle est forcément dans certains de ses temps, et par conséquent quelque peu réglée qu'elle puisse être, c'est merveille de voir à quel point les progrès du diagnostic, les prévisions de tous les accidents, l'invention des moyens héroïques qui nous permettent d'en triompher quelquefois, ont amené peu à peu les opérateurs les plus familiarisés avec cette admirable et audacieuse entreprise à en décrire si minutieusement et si correctement les divers temps, l'incision des téguments et du péritoine, l'évacuation du contenu, la destruction des adhérences, la section et la ligature du pédicule, l'hémostase et la toilette du péritoine, la réunion de la plaie, etc., qu'il semble en vérité qu'il n'y ait pas d'opération mieux réglée que cette enti'eprise, aussi périlleuse que formidable, que l'on peut appeler à bon droit une des gloires de la chirurgie du dixneuvième siècle. N'en est-il pas de même, par exemple, de l'ouverture du sac anévrysmal, de la kélotomie, de la taille, de la fistule vésico-vaginale, pour les opérations spéciales; des restaurations d'organes, des extirpations de tumeurs, des résections articulaii'es sous-périostées, pour les opérations générales, qui, toutes variables qu'elles soient, par la part qu'y prend l'imprévu, eu égard à la différence des conditions dans lesquelles se présentent ces opérations d'un sujet à l'autre, n'en sont pas moins des opérations admirablement réglées, c'est-à-dire dont tous les tem])s, tous les éléments sont tracés d'avance de la manière la plus régulière, même avec la majeure partie ou les principales des modifications qui pourront survenir soit d'avance, soit pendant le cours même des manœuvres opératoires?
8" Enfin, au point de vue de l'habitude, on peut distinguer à bon droitles opérations en opérations habituelles ou communes et opérations insolites ou rares. Parmi les opérations qui ne sont pas réglées, et qui n'ont aucune régularité prévue, il faut compter les opérations qui ne sont décrites nulle part, qu'on n'a jamais vu faire, qu'on est obligé de créer de toutes pièces pour un cas rare, accidentel et tout à fait insolite, ce qui a valu à l'opération par laquelle ou y remédie le nom même d'insolite. C'est ici que, le chirurgien se donnant libre carrière, l'on voit éclater le génie des hommes vraiment supérieurs comme les Delpech et les Dupuytren, parmi ceux qui nous ont précédés. Les tumeurs du coude la région parotidienne, l'éléphantiasis du scrotum et quelques autres ont été pour eux (comme de nos jours l'hystérectomie et l'ovariotomie ont été pour d'autres)
l'occasion d'improviser quelques-unes de ces opérations nisolites où le génie triomphe, grâce à la rigoureuse observation des règles qui président à l'exécution (les éléments opératoires, qui sont fondées sur les lois bien connues de la physiologie pathologique et dont l'association constitue l'opération nouvelle.
9° A la suite de la marche et de la coutume, il est bon de tenir compte de la réitération comme élément de distinction entre les opérations. Il en est en effet qui sont uniques, d'autres à répélition. Il est des opérations qui n'ont pas besoin d'être répétées, soit qu'elles doivent avoir une durée courte, limitée, comme la réunion d'une plaie, l'ablation d'une tumeur, l'extraction de la cataracte, l'amputation d'un membre, soit que la durée se prolonge un temps plus ou moins long, variable et difficile à déterminer de prime abord, comme l'application à un membre fracturé d'un appareil contentif, compressif ou à extension permanente. D'autres au contraire sont essentiellement à répétition : le but ne peut être obtenu qu'en répétant à plusieurs reprises, en réitérant la même opération : la cautérisation répétée d'une plaie pour en obtenir la cicatrisation, la ligature renouvelée et de plus en plus resserrée des polypes, la dilatation du canal na^al pour la fistule lacrymale, surtout la dilatation répétée du canal de l'urèthre, le plus sûr et le moins dangereux moyen de guérison des rétrécissements du canal de l'urèthre.
10° La condition de nécessité est la base de distinctions autrement importantes. 11 faut bien se rappeler la règle : qu'on ne doit faire courir à un malade un véritable danger que pour le soustraire à un danger plus grand encore; mais il faut en étudier attentivement les diverses interprétations. Or, cette comiition de nécessité s'applique à l'opération elle-même, au lieu sur lequ^ on l'exécute et au temps dans lequel on la pratique.
Eu égard à l'opération elle-même, à la nécessité de l'opération, à l'indication plus ou moins pressante de la pratique, il y en a qui sont nécessaires, et d'autres qui ne sont pas nécessaires; à tel point que les premières sont l'unique moyen de soustraire le malade à la mort dans un temps très-court, tandis que, sans l'exécution des secondes, il peut continuer à vivre indéfiniment.
Les premières ont reçu le nom d'opérations de complaisance, les secondes d'opérations nécessaires.
On peut donc définir opérations de complaisance celles qui ne sont pas indispensables au salut et à l'existence du malade : l'ablation d'un doigt surnuméraire et généralement la guérison des difformités rentre dans cette catégorie et doit en principe être refusée aux sujets, qui sont en général les premiers à en faire la demande. Pourtant, il faut faire ici des distinctions importantes, suivant le sujet dont il s'agit et la fonction dont la difformité trouble l'accomplissement. Ainsi, bien qu'un grand nombre de difformités permettent de vivre, elles mettent le sujet qui en est atteint dans l'impossibilité de gagner sa vie : telles sont celles qui empêchent de marcher ou de manier suffisamment bien un instrument pour faire un travail lucratif; d'autres rendent les malheureux qui en sont atteints des objets de dégoût pour leur famille et la société dont elles les excluent en quelque sorte forcément, telles que les fistules vésico-vaginales chez les femmes. Eh bien, quoique ces difformités ou ces infirmités n'attaquent pas directement la vie, dira-t-on que les opérations par lesquelles on cherche à les guérir sont des opérations de complaisance ? Je ne le pense pas.
C'est donc moins l'empêchement direct à l'existence que la difficulté qu'elles donnent au sujet de vivre au milieu de ses semblables, où de gagner sa vie, qui
caractérise l'opération de complaisance. En même temps qu'on mettra en ligne de compte la fortune, la profession, la condition sociale du malade, on prendra en considération la gravité de l'opération; non pas qu'il faille ici prendre à la lettre que l'opération la plus légère est toujours une porte ouverte à la mort, mais il faut mettre en parallèle le danger réel, ordinaire, en un mot, la gravité de l'opération avec l'importance du service rendu au malade par la guérison de sa difformité. En prenant à la lettre le mot de complaisance, on n'opérerait ni les légères difformités de la face, le strabisme, le bec-de-lièvre, les rétractions des doigts, les pieds-bots, les ankyloses, les lipomes, les hydrocèles, les allongements hypertrophiques de l'utérus, même les fistules urinaires, et pourtant qui peut refuser à un malade aucune de ces opérations? quel cbirurgien même peut hésiter à les lui conseiller pour faire reprendre à son malade sa place dans le monde, ou le préserver des dangers que plusieurs tumeurs, telles que les lipomes, bénignes en apparence par leur peu de volume, peuvent présenter plus tard, ne serait-ce que par l'augmentation de volume considérable qu'elles peuvent atteindre ?
Toutes les opérations dites de complaisance ne sont donc pas des opérations de luxe, pour nous servir d'une expression de Vidal de Cassis, et encore peuton accorder que, vu leur peu de gravité, ces opérations, telles que le strabisme sans troubles visuels chez une jolie femme, ne doivent pas être déconseillées.
A l'autre extrémité de la liste des opérations que nous pouvons avoir à pratiquer se trouvent les opérations nécessaires, indispensables, celles desquelles dépend directement le salut du malade, car elles débarrassent seules le sujet d'une cause de mort, ou elles seules restituent aux organes importants l'accomplissement de leurs fonctions : telle est l'ablation des tumeurs cancéreuses, l'amputation d'un membre fracassé, ou l'opération au moins sur un œil de la cataracte double, l'ablation d'un polype qui obstrue le vestibule des voies respiratoires. Quelquefois même cette nécessité ne souffre pas de discussion et s'impose à l'instant même : telle est la ligature d'une artère ouverte, soui'ce d'une hémorrhagie mortelle, l'ouverture de la trachée chez un enfant atteint de croup arrivé à la période d'insensibilité asphyxique; l'opération alors n'est pas seulement nécessaire, elle est urgente, comme nous le dirons bientôt.
Entre ce-s deux genres d'opérations, il en est dont l'indication n'est pas discutable, quoiqu'elle soit moins impérieuse que pour ces dernières ou moins facultative que 1 ourles premières. Ce sont celles que l'on pourrait appeler simplement utiles, c'est-à-dire qui rendent à des organes leur pouvoir fonctionnel, pouvoir absolument utile, bien qu'il ne soit pas indispensable à la vie, comme l'opération de la cataracte, et celles que l'on peut désigner sous le nom de palliatives, qui ne peuvent sauver des malades incurables, mais qui peuvent prolonger leurs joui s, comme l'ablation de certaines tumeurs, les soins donnés aux cancers qui en refardent l'évolution, la colotomie lombaire qui permet de prolonger quelque temps la vie des malades atteints de tumeurs cancéreuses du rectum, la gastrotomie pour une oblitération de l'œsophage, etc.
A la condition de nécessité de l'opération se rattachent de près celles du temps et du lieu où l'on doit la pratiquer, c'est-à-dire les conditions d'urgence et d'élection : urgence de temps, urgence de lieu ; élection de temps, élection de lieu.
H° Relativement au temps, il y a des opérations pour lesquelles il y a un
temps d'élection; il y a au contraire des opérations urgentes, qui ne comptent pour l'époque où l'on doit les pratiquer qu'un temps de nécessité : une ligature d'artère, le croup dont je parlais tout à l'heure, l'extraction d'un corps étranger du larynx, le débridement de la hernie étranglée, la ponction de la vessie distendue par la rétention complète de l'urine, sont des opérations urgentes. Il faut les pratiquer au moment même où le mal a paru, car dès ce moment les jours du malade sont en danger et ne peuvent être sauvés que par l'opération. On a eu l'heureuse idée de réunir dans un traité tl'opérations spécial toutes les opérations dont nous parlons et on l'a intitulé : Chirurgie d\irgence.
Personne n'avait eu encore, dit le professeur Verneuil, l'idée si simple, si conforme aux réalités de la pratique et aux devoirs de l'humanité, de trier, dans l'immense série des opérations chirurgicales, celles, en petit nombre d'ailleurs, que doit connaître à fond et pratiquer à l'occasion sans hésiter tout membre du corps médical, quel que soit son titre officiel, son rang dans la hiérarchie et la direction, spéciale ou non, de ses travaux. Dans certains cas d'urgence, en effet, il n'y a plus ni officier de santé, ni docteur, ni médecin, ni chirurgien, ni encj'clopédiste, ni spécialiste, mais seulement d'un côté un homme en danger de mort prompte, et en face de lui un autre homme qui peut le sauver par une
intervention rapide et bien conduite Il fallait donc un livre substantiel,
concis, fermement rédigé et portatif, qu'on put lire et relire au quart d'heure décisif et dans les moments de loisir ; un catéchisme de la chirurgie d'urgence susceptible d'être en quelque sorte appris par cœur, renfermant tout ce qu'il est indispensable de savoir, n'admettant guère dans ses pages que les notions essentielles et les préceptes peu à peu universellement acceptés. M. Louis Thomas a tenté l'entreprise et l'a, je crois, menée à bien.
On a construit une boîte contenant tous les instruments propres à pratiquer les opérations décrites dans le livre et l'on a rendu ainsi un véritable service aux praticiens et aux pauvres blessés. Pour mon propre compte j'ai ajouté à la boîte faite sur les indications du professeur Thomas les instruments d'Ollier pour les résections sous-périostées que je regarde comme des opérations d'urgence et quelques autres qui complètent cet arsenal dont la nomenclature définitive est pour moi la suivante :
Voici d'abord les opérations d'urgence : opérations nécessitées par les hémorrhagies capillaires (tamponnement des fosses nasales, du vagin, du rectum), par les hémorrhagies artérielles aux membres supérieurs et inférieurs, à la tèle et au cou (compression et ligatures) et par les hémorrhagies veineuses. — Opérations nécessitées par la suffocation, par l'étranglement intestinal et la rétention stercorale, par la rétention d'urine, par les corps étrangers dont l'cixtraction ne peut être sans inconvénient différée, des amputations et des résections d'urgence, de l'anesthésie chirurgicale.
Voici maintenant l'arsenal de la chirurgie d'urgence:
Un appareil d'Esmarch, deux pinces à ligature dont une dite anglaise, une aiguille de Cooper, un tenaculum, une seringue de Pravas, un petit flacon d'ergotine de Bonjean, un autre de perchlorure de fer, deux crochets mousses, deux bistouris droit et boutonné, une pince dilatatrice trachéale, quatre canules trachéales assorties, une sonde d'argent à grande courbure, quatre bougies exploratrices à tête conique assorties, trois sondes en caoutchouc pur assorties, six sondes à bout olivaire assorties, trois sondes cylindriques droites, moyen et gros calibre, trois mandrins, une bougie conductrice, trois sondes de gomme ouvertes
aux deux bouts, six bougies filiformes assorties, un trocart courbe pour ponction de la vessie, une seringue en maillechort.
Uu écarteur des paupières à ressort, une pince à fixation de l'œil, une aiguille à cataracte, un couteau linéaire de de Graefe, un couteau triangulaire droit à arrêt, un couteau triangulaire coudé à arrêt, une pince à irideclonùe, une paire de ciseaux coudés à iridectomie, une curette de Daviel, une pince pour l'extraction des corps étrangers de l'oreille, une sonde œsophagienne avec panier de de Graefe, une scie à amputation et résection à lame tournante avec feuillet de rechange (modèle Mathieu), deux couteaux à amputation, deux couteaux à résection, une pince sécante de Liston, un détache-tendon, un décortiqueur de l'os ou détachepérioste, une sonde à résection d'Ollier, une sonde à résection de Blandin, une scie à chaîne, deux daviers (petit et grand), une tenaille incisive, six aiguilles à suture, douze serres-fines.
A l'inverse du temps de nécessité, il y a un temps ^'élection, c'est-à-dire que, pour toutes les opérations qui ne demandent pas à être pratiquées à l'instant même, ou à une époque précise, ou dans un laps de temps déterminé, il y a des saison», des dispositions du sujet plus favorables que d'autres. Ainsi, depuis longtemps, depuis Celse, l'opération de la taille se faisait au printemps, celle de la cataracte au printemps et à l'automne ; les sectioiilfe tendineuses, les auloplasties, ne sont pas non plus urgentes et peuvent être pratiquées au moment le plus favorable ; mais, tout en mettant le malade dans les meilleures conditions de température, comme d'habitation, de santé générale et de forces physiques (par exemple, en dehors de la période menstruelle pour une femme), comme de bonnes dispositions morales, nous n'attachons plus la même importance que les anciens aux influences saisonnières et nous opérons en général au moment le plus opportun. Ainsi pour la cataracte nous attendons qu'elle soit mûre pour avoir la certitude d'extraire toutes les parties opaques du cristallin; pour les autoplasties nous mettons le malade, avant de l'opérer, dans des conditions de plasticité qui nous garantissent la rapidité et la facilité des adhésions de tissu, etc.
Enfin certaines opérations peuvent avoir tantôt un (emps de nécessité et tantôt un temps d'élection. L'amputation estquelquefois urgente, d'autres fois elle peut être remise au moment qui conviendra le mieux au malade. D'autres fois enfin, sans être urgente, devant même être différée jusqu'à la cessation des phénomènes inflammatoires, elle doit ensuite être pratiquée à un moment déterminé qu'il ne faut pas laisser passer, sous peine de voir le malade perdre par la consomption purulente, l'infection purulente ou putride et les autres accidents consécutifs, toutes les chances de salut qu'il doit espérer raisonnablement trouver dans l'exécution opportune de l'opératioq. Il y a donc, pour ces opérations, une urgence relative : c'est l'opportunité.
12° Relativement au lieu, il y a aussi un lieu de nécessité et un lieu d'élection.
Le lieu de nécessité nous est imposé par l'étendue des délabrements qui nécessitent, par exemple, une amputation, par l'intégrité des chairs qui peuvent nous servir d'un côté plutôt que d'un autre à recouvrir une plaie, etc.
Ainsi, que ce soit au pied, à la jambe, à la cuisse, bien souvent au \\&\\ d'être maître de la pratiquer au lieu d'élection, le chirurgien est obligé de la pratiquer dans un lieu de nécessité. Au lieu de trouver dans ce lieu une mtégrité des téguments, des muscles ou généralement des chairs, qui lui permette de faire une amputation circulaire, le chirurgien ne trouve, dans ce lieu, l'intégrité des chairs que d'un côté et pas de l'autre, condition qui l'oblige à faire une amputation à
lambeau au lieu d'une amputation circulaire, une amputation à un lambeau au lieu de deux lambeaux, un lambeau d'un côté moins favorable au lieu d'un lambeau du côté babituellement le plus favorable. Toutes ces circonstances créent donc des lieux de nécessité ou d'urgence.
Le lieu cVéJection est celui que l'étude des conditions anatomiques et l'expérience clinique ont désigné d'avance au choix du chirurgien comme le plus favorable au succès de l'opération et aux conditions nouvelles dans lesquelles la mutilation qui en est la conséquence placera le malade : on fait la thoracentèse dans le cas d'épanchement pleurélique dans le septième espace intercostal à la réunion des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur, la paracentèse sur le milieu de la ligne blanche de l'ombilic au pubis, ou d'une ligne de l'ombilic à l'épine iliaque antérieure et supérieure, on ouvre un abcès dans la partie la plus déclive, on lie l'artère crurale au sommet du triangle de Scarpa ou à deux doigts de l'arcade crurale, au-dessus de l'origine de la fémorale profonde, on ampute la cuisse au tiers inférieur et la jambe au tiers supérieur, etc. Néanmoms ce lieu d'élection n'est pas soumis à des règles immuables, les progrès de la science ou de la mécanique et les circonstances de la lésion peuvent modifier le choix du terrain sur lequel le chirurgien est appelé à manœuvrer : ainsi, maintenant que l'on peut livrer à un ouvrier pour un prix modique un appareil qui offre de la solidité et n'a pas besoin de réparations coûteuses, on fait l'amputation sus-malléolaire de la jambe, lorsqu'il s'agit d'une lésion de l'articulation tibio-tarsienne, au lieu d'une amputation au tiers supérieur, au lieu dit d'élection, parce que l'opération est d'autant moins dangereuse qu'elle est pratiquée sur un point plus éloigné du tronc. On voit donc tout ce qu'il y a de relatif, de contingent, d'éventuel, dans cette élection de lieu, et comme elle est soumise à des circonstances qu'il dépend de nous de faire varier au profit des malades par les progrès de l'art ou plutôt de tous les arts qui concourent au perfectionnement de la chirurgie.
15° On peut dire enfin que, relativement à leur importance, il y a des opérations minimes, comme la saignée, l'application des ventouses, d'un cautère, d'un séton, etc., dont l'ensemble est réuni avec l'histoire des bandages, des principaux appareils et des pansements sous le nom de petite chirurgie ou chirurgie ministrante, que les chirurgiens faisaient pratiquer par leurs aides ou leurs ministres, tandis que les autres opérations sont réunies sous le nom de grande chirurgie. Dans cette grande chirurgie elle-même on appellera cliirurgie générale celle qui a pour but la connaissance de toutes les grandes opérations que l'on peut avoir à pratiquer sur l'ensemble du corps ou de ses grands systèmes organiques, et dont les règles sont elles-mêmes applicables à toutes les autres opérations, quelque spéciales, quelque singulières et insolites qu'elles puissent être ; on appellera au contraire chirurgie spéciale l'histoire des opérations qui se pratiquent sur un organe, en particulier les dents, les yeux, le larynx, l'appareil urinaire, l'appareil génital, etc., et qui constituent une partie du domaine des spécialités : maladies des yeux, des voies urinaires, gynécologie, etc.
14° On a même subdivisé la chirurgie en diverses branches appropriées à la pratique spéciale des chirurgiens qui s'y adonnent, non plus spéciale par son objet, les yeux, la vessie ou l'utérus, mais spéciale par la profession, les sujets ou les malades sur lesquels on est appelé à la pratiquer. Ainsi nous avons vu qu'on a distingué, avec profit pour la pratique, la chirurgie d'urgence ou les opérations urgentes de toutes les autres. De même on a distingué celles qu'on a
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occasion de pratiquer plus souvent chez les militaires pour les blessures auxquelles ils sont exposés, ou chez les marins que leur vie sur un navire expose aussi à des blessures particulières, et Ton a écrit des traités de chirurgie militaire et de chirurgie navale.
15" Enfin on a distingué parmi les opérations multiples commandées par une lésion celles qui précèdent les autres et celles qui suivent les premières.
Les opérations préliminaires constituent donc une classe d'opérations que l'on peut avoir à pratiquer avant d'autres, dont elles ne servent en quelque sorte qu'à préparer l'exécution et à assurer le succès.
Ce sont celles par lesquelles on prélude au traitement chirurgical d'une maladie, celles dont le résultat heureux est une condition nécessaire de l'entreprise des opérations ultimes du traitement, les seules par lesquelles on peut atteindre le résultat final qui était le but de ce traitement. Ainsi le morcellement des tumeurs, des sections ou plus souvent des résections osseuses, la ligature de l'artère principale de la région chez les malades épuisés, devant subir néanmoins une grande mutilation, etc., sont des opérations préliminaires, souvent utiles, parfois nécessaires ou même indispensables pour l'entreprise, la facilité, la réussite, ou même la possibilité de l'entreprise de certaines opérations, comme une amputation chez un sujet anémique, l'extirpation de certaines tumeurs, etc. (Th. Raymond, Opérations préliminaires à V extirpation des tumeurs. Ecrasement linéaire, yalvanocaustie et leur combinaison [thèse de Paris, 1871]).
On distingue les opérations préliminaires des divers éléments ou des divers temps d'une opération en plusieurs temps, en ce que, dans ces dernières, l'association des éléments opératoires ou des divers temps qui se succèdent à des intervalles plus ou moins rapprochés est indispensable pour constituer l'opération elle-même, telle qu'elle est instituée pour remplir l'indication et qu'elle est réglée pour répondre au but qu'on se propose avec les plus grandes chances de succès ; au lieu que l'absence ou la suppression des opérations préliminaires, tout en compromettant le succès de l'opération qui est la réponse directe à l'indication, n'en empêchent pas et souvent n'en retardent pas même l'exécdlion. Au point de vue de la préparation et des soins préventifs par lesquels le chirurgien cherche à assurer le succès de ses manœuvres, on distingue donc les opérations en préliminaires proprement dites, définitives ou fondamentales et complémentaires. Le docteur Kirmisson, qui a fait sa thèse inaugurale sur les opérations préliminaires [Des opérations préliminaires en général, Paris, 1879), définit les opérations préliminaires certaines opérations portant généralement sur des parties saines et ayant pour but de rendre possibles ou plus faciles les opérations fondamentales ; fréquemment et d'une manière indirecte elles augmentent la bénignité de ces dernières.
Il ne faut pas confondre ces trois sortes d'opérations (préliminaires, fondamentales, complémentaires), qui doivent se succéder maintes fois pour assurer la parfaite exécution d'un traitement chirurgical et le mener à bonne fin, avec les divers temps d'une même opération, d'ime opération composée ou complexe, CDmme sont la plupart des opérations chirurgicales, par exemple, d'une ligature d artère ; les incisions de la peau, du tissu cellulaire, de l'aponévrose, l'écartament des muscles et la recherche de leurs interstices, la dénudation du vaisseau, ne sont pas plus des opérations préliminaires que la réunion immédiate après la ligature de l'artère n'est une opération complémentaire. Ces divers actes, y compris la partie principale qui est le passage du fil au-dessous de
l'artère et Ja constriction méthodique de la ligature, ne sont pas autre chose que les divers temps de l'opcration complexe que nous devons connaître sous le nom de ligature de telle ou telle artère.
Ce qui distingue l'opération préliminaire ou l'opération complémentaire de l'opération essentielle, c'est qu'elle n'est pas nécessaire pour atteindre le but que l'opération essentielle se propose. Du moment qu'un ou plusieurs actes opératoires simples ou complexes sont indispensables pour constituer en son entier l'exécution d'une opération, ces actes opératoires font partie intégrante de celle-ci à titre de temps opératoires. Ainsi il est aussi impossible d'éviter la section de la peau et de l'aponévrose, la recherche de l'interstice musculaire, etc., pour arriver à la ligature d'une artère, que d'éviter la section de la peau, des muscles, de l'os, etc., pour commencer et achever une amputation, que de faire une section des parties molles soit au périnée, soit à l'hypogastre, pour extraire un calcul de la vessie. Ces divers actes opératoires, eux-mêmes plus ou moins composés, ne sont que les divers temps d'une opération unique.
Mais, du moment qu'on peut éluder une opération ou qu'on peut se dispenser d'exécuter une opération pour atteindre le but qu'on se propose, lequel est le terme d'une autre opération nettement délimitée et spécifiée ; du moment que l'exécution préalable de cette opération n'a pour but que d'augmenter la facilité, la sécurité de l'opération essentielle, elle prend à bon droit le nom d'opération préliminaire. Ce n'est pas à dire qu'elle en ait moins d'importance ; la sécurité que donne une opération préliminaire est quelquefois telle qu'elle est presque indispensable pour autoriser ou permettre l'exécution de l'opération essentielle : telle est la ligature de la fémorale avant la désarticulation de la cuisse, ou de la carotide externe avant l'ablation de la langue, du maxillaire inférieur ou du maxillaire supérieur; telle est l'ablation du maxillaire supérieur ou l'abaissement de l'auvent nasal ou la section delà voùteoudu voile du palais avant l'arrachement d'un polype naso-pharyngien, lequel peut se faire, suivant l'indication, par l'une ou l'autre de ces voies, ou même par les fosses nasales ou la cavité buccale, sans aucune mutilation préalable, mais non sans de grandes difficultés ; telle est l'ablation d'un doigt avant l'autoplastie de la main, surtout quand les téguments de ce doigt sont utilisés pour l'autoplastie du reste de la main, etc. La meilleure opération préliminaire, dit M. Kirmisson, est celle qui présente, dans un cas donné, à la fois le plus d'avantages et le moins de dangers.
11 en est de même des opérations complémentaires. On ne doit donner ce nom qu'aux opérations qui pourraient n'être pas pratiquées, sans que pour cela le but que l'on se proposait d'atteindre par l'opération essentielle n'ei!it été parfaitement atteint. Ainsi une malade porte un épithéliome sur le dos de la main. On peut enlever parfaitement la tumeur, dépasser dans tous les sens les limites du mal, pour réunir le plus de chances possible d'en prévenir la reproduction; l'opération terminée, je dis l'opération essentielle, c'est-à-dire l'ablation complète et parfaite de la tumeur, on peut s'en tenir là : il restera une plaie, on n'a plus qu'à la recouvrir d'un plumasseaude charpie cératé ou alcoolisé, il y poussera des bourgeons charnus qui ne tarderont pas à s'organiser en un tissu de cicatrice, plus oumoins solide et malheureusement rétractile. Quand je dis malheureusement, c'est que, suivant l'étendue de la plaie, la profondeur à laquelle il a fallu porter l'excision, etc., cette rétractilité de la cicatrice peut se faire ressentir non-seulement sur la peau et apporter déjà de ce seul fait une certaine gêne aux mouvements de la main, mais encore sur des parties
plus pioloiides, sur des oryanes tout entiers, sur un ou plusieurs doigts, dont la rétraction cicatricielle peut amener la déviation, le renversement, la luxation ; en un mot, il peut en résulter des difformités choquantes et, ce qui est bien pis, la perte plus ou moins complète des fonctions de préiiension et de toutes les autres fonctions bien plus délicates de ce précieux organe. Ce sont des conséquences graves sans doute : une difformité, une altération fonctionnelle plus ou moins étendue, on ne peut nier que ces résultats ne soient très-fâcheux ; néanmoins le but qui était l'ablation totale de la tumeur a été atteint, quelquefois si bien atteint qu'il n'y a pas de récidive et que la vie, qui était sérieusement menacée, se trouve, par le fait même, sauvée ; le bénéfice est considérable et peut paraître n'être pas acheté trop cher par une difformité et la perte d'une partie notable des fonctions de la main : le chirurgien ne se contente pourtant pas de cette compensation, surtout si cette altération fonctionnelle, si ce déchet dans la valeur de l'organe atteint un homme qui trouvait dans cet organe une source de gain considérable, un artiste, un peintre, etc. En prévision de ce résultat, il est heureusement permis à la chirurgie d'aller plus loin et de conserver au malade non-seulement la vie si sérieusement menacée, mais encore les fonctions encore |)lus menacées de l'organe, par une opération complémentaire dont il puise l'inspiration dans les principes de l'art opératoire, la connaissance de la pathologie chirurgicale générale et les ressources de son propre génie. Il s'agit de pouvoir prévenir la rétraction, cause de tous ces malheurs, et pour cela empêcher la formation du tissu cicatriciel ; mais on n'y peut parvenir qu'en couvrant la surface saignante, immédiatement après l'opération, par un lambeau cutané parfaitement sain dont on provoque, par une juste adaptation et une suture rigoureuse sur les bords, l'adhérence sur tous les points dénudés. Autant il est aisé de concevoir le remède, autant il est difficile de l'appliquer : on manque d'étoffe, il s'agit de trouver un lambeau assez grand, tout à fait à portée, bien nourri, etc. Eh bien, dans deux cas pareils je n'ai pas hésité : j'ai sacrifié un doigt dont les téguments m'ont servi à couvrir parfaitement la perte de substance et à la réparer si bien que la main n'a rien perdu de sa mobilité et du jeu de presque toutes ses fonctions. Et effectivement, sauf pour un virtuose tel qu'un pianiste érainent, la main ne peut-elle pas exécuter avec quatre doigts seulement, surtout après un peu d'exercice, les mêmes mouvements, avec autant d'étendue et de délicatesse, qu'elle exécutait avec cinq doigts? Or, en désossant en quelque sorte le doigt du milieu, en en ôtant le squelette et les tendons, pour n'en conserver que le tégument bien doublé, on a une quantité d'étoffe suffisante pour faire une large réparation soit de la région dorsale, soit de la région palmaire de la main. C'est ce que j'ai fait avec un lel succès, que je ne puis douter de l'extrême utilité d'une pareille opération. Voilà ce que l'on peut appeler une opération complémentaire ; car, tout en ayant une utilité réelle et de premier ordre, elle n'est pas nécessaire à l'obtention du but qu'on se pro[iosait d'atteindre par l'opération essentielle.
Nous avons encore plusieurs exemples d'opérations complémentaires dans les opérations ostéopIastii]ues soit des os du nez, du palais ou du maxillaire supérieur, momentanément déplacés pour l'arrachement du polype, mais conservant des relations avec les parties voisines par une sorte de pédicule que le chirurgien a soin de conserver, et remis en place avec soin après l'opération, de manière à réparer la mutilation provisoire. — Une opération complémentaire importante après la suture de la fistule vésicovaginale, c'est l'incision semi-lunaire
au-dessus du méaturélhral qui fait descendre l'urèthrede plus de 2 centimètres et relùclie complètement la lèvre antérieure de lu fistule, en même temps qu'à l'aide d'un gros fil passé dans le col utérin on abaisse peu à peu celui-ci vers la vulve, ce qui lait gagner au moins 5 ou 4 centimètres et relâche com|ilétement la lèvre postérieure de la fistule.
On peut citer ainsi un grand nombre d'opérations, que l'on peut pratiquer après une opération essentielle ou fondementale, soit pour en perfectionner le résultat, soit pour prévenir ou corriger une difformité, inévitable conséquence de l'opération essentielle; dans tous ces cas, l'opération retient à bon droit le nom de complémentaire.
On voit que, tout en conservant le nom d'accessoire, vis-à-vis de l'opération essentielle et eu égard au but qu'on recherche en pratiquant celle-ci, les opéralions préliminaires et les opérations complémentaires n'en ont pas moins, à d'autres égards, une importance réelle.
M. Kirmisson donne le nom d'adjuvante au lieu de préliminaire à toute opération préliminaire qui n'intervient pas directement dans l'opération essentielle, dont le but n'est pas de rendre possible ni plus facile l'opération essentielle, mais seulement pour prévenir les dangers résultant de l'opération elle-même. Cette distinction nous semble un peu subtile : sans doute des opérations préliminaires et même des opérations cora|démentaires peuvent revêtir le caractère d'opérations adjuvantes, mais elles n'en sont pas moins préliminaires ou complémentaires.
M. Kirmisson croit, d'autre part, que ce qui caractérise les opérations préliminaires, c'est qu'elles portent sur les tissus sains. Mais je ne vois aucune raison pour borner à ces tissus le champ d'action des opérations préliminaires, et lorsque je dilate par l'éponge préparée ou que j'élargis, par des sections multiples de brides cicatricielles profondes ou nombreuses, un vagin dans lequel j'ai à pratiquer quelque opération fondamentale, comme la suture d'une fistule vésico-vaginale ou une autoplastie de l'orifice utérin, je ne vois pas que le fait de porter sur des tissus morbides, inodulaires, ôte à ces opérations accessoires dont je dois faire précéder l'opération essentielle pour pouvoir l'exécuter le caractère d'opération préliminaire.
Les opérations préliminaires, augmentant pour le blessé l'étendue du traumatisme, ajoutant par conséquent tous les dangers qu'elles apportent comme opération à ceux que présente déjà l'opération essentielle, compliquant pour le chirurgien le manuel opératoire, ajoutant également la part d'altération qu'elles apportent à la forme et à la fonction des organes à celle que l'opération fondamentale produit, il faut nécessairement qu'en regard de ces inconvénients elles présentent des avantages compensateurs qui en entraînent la décision.
11 faut qu'elles préviennent positivement l'hémorrhagie, qu'elles facilitent considérablement l'abord de la région où. s'exécute l'opération essentielle, qu'elles diminuent les déchirures, les contusions et généralement les traumatismes quelconques engendrés par celle-ci (par suite de la difficulté d'exécution qu'elle présenterait en l'absence d'opération préliminaire), etc. Mais cela ne suffit même pas, et, du moment que les avantages d'une opération préliminaire ne peuvent que s'acheter au prix d'inconvénients, de dangers, plus ou moins graves, c'est un devoir impérieux pour l'opérateur d'atténuer de plus en plus ces dauf^ers et de rendre les opérations préliminaires aussi bénignes que possible. C'est même dans le but d'échapper le plus possible à la nécessité et aux
61i OPÉRATION.
dangers des opérations préliminaires, que certains chirurgiens se sont évertues à ramener autant que possible les opérations à être exécutées par les voies naturelles au lieu de l'être par les voies artificielles. Mais il n'est pas rigoureusement vrai que les opérations par les voies naturelles soient exemptées de toute intervention d'opération préliminaire, pas plus qu'il n'est exact de dire qu'aucune opération par les voies artilicielles ne puisse se passer du secours d'une opéralion préliminaire. Les opérations parles voies naturelles font souvent parcourir aux instruments de plus longs trajets, exposent les organes à plus de déchirures et à des traumatismes plus aveugles et plus violents que les oéprations par les voies artilicielles bien réglées, conçues d'après les lois de l'anatomie et de l'anatomie pathologique, et méthodiquement exécutées. Il en est enfin de ces deux sortes d'opérations comme de toutes les autres. Aucun genre n'est supérieur à l'autre d'une manière absolue : il ne faut avoir pour l'un ou pour l'autre que des préférences relatives; il faut suivre les indications qui commandent dans tel cas la préférence pour l'un et dans tel autre la préférence pour l'autre.
Il est d'autant plus essentiel de rendre les opérations préliminaires aussi bénignes que possible, que, comme toutes les autres, elles exposent quelquefois les malades à ces désastres chirurgicaux que n'excuse pas la plus stricle nécessité. A cette occasion M. Kirmisson cite un nouvel exemple de ces catastrophes, comme tous les chirurgiens en ont vu malheureusement, mais qui ne doivent servir qu'à nous rendre plus réservés dans la décision que nous prenons d'ajouter à une opération fondamentale dangereuse par elle-même une opération préliminaire qui ajoute un nouveau et aussi grand péril à ce piemier danger : « Un homme de soix;inte-onze ans entre à l'hôpital Necker dans le service de M. le docteur Désormeaux pour y être traité d'un calcul vésical. Voulant faire la lithotritie, ce chirurgien pratique le débridement du méat urinaire. Trois jours après, le malade éprouve un violent frisson : au bout de huit jours, il meurt avec tous les symptômes de l'infection purulente, dont l'existence est démontrée par l'examen des pièces anatomiques. Il est juste de dire qu'en ce moment même une véritable épidémie d'infection purulente sévissait dans la salle où était couché ce vieillard » {Bulletin de la Sùciété anatomique, mai 1 854).
Heureusement il est juste de dire qu'à côté de ces dangers, ou de ces inconvénients, les opérations préliminaires présentent, dans bien des cas, des avantages sérieux qui en justifient l'emploi. 11 est des circonstances dans lesquelles elles sont de première nécessité et, pour ainsi dire, indispensables à l'exécution de l'opération pi incipale ou essentielle : ainsi, bien qu'il soit quelquefois possible d'enlevfr par les voies naturelles un polype naso-pharyngien, il est presque toujours indispensable de créer aux instruments une large voie pour arriver jusqu'au i olype, et cette large voie, une opération préliminaire seule peut l'ouvrir, que ce soit à travers le maxillaire supérieur, les fosses nasales, le palais ou le voile du palais. Dans d'autres cas, tout en étant d'une utilité extrême, incontestable, l'opération préliminaire n'est pas absolument indispensable; seulement elle donne à l'opérateur une grande sécurité, elle lui permet de mettre dans ses mouvements plus de mesure, de calcul, et une certaine lenteur qui ne l'oblige pas à escamoter, pour ainsi dire, en quelques secondes, sur le vivant une opération périlleuse comme il le ferait à l'amphithéâtre, au risque de voir se produire un de ces accidents qu'on n'évite qu'avec plus de réserve dans l'agilité chirurgicale : telle est la ligature d'une grosse artère avant l'exécution d'une opération où beaucoup de sang risque d'être répandu, au point de causer une
hémorrhagie mortelle, par exemple, la ligature de la carotide primitive, de la carotide externe, de la linguale, avant l'ablation du maxillaire inférieur ou d'une partie seulement de cet os, ou de la langue ou du maxillaire supérieur, ou d'une tumeur des régions parotidienne ou sus-hyoïdienne, etc. Dans d'autres cas, si l'opération préliminaire ne se présente pas avec un caractère de nécessité absolue ou d'utilité considérable, elle entraîne du moins avec elle des avantages qui semblent faire de cette sorte de complication une véritable simplification. L'adjonction de l'opération accessoire, tout en multipliant évidemment les dangers et les mauvaises chances fatalement attachées à toute opération, diminue par contre celles qui découlent de l'opération fondamentale, dans des proportions telles que cette diminution fait décidément pencher la balance en sa faveur. Ces derniers cas sont peut-être les plus difliciles à décider; comme l'opération préliminaire n'est pas formellement indiquée, l'adoption par l'opérateur en est plus indécise; à ces faits se rattache notamment le choix; à faire pour une opération entre les voies naturelles et les voies artificielles ; heureusement, si ce n'est pas dans l'urgence de l'opération préliminaire qu'on peut en puiser l'indication, il y a toujours d'autres circonstances qui deviennent pour cette opération préliminaire elle-même des sources d'indication ou de contre-indication, lesquelles, <out en étant en dehors d'elle, n'en contribuent pas moins à entraîner notre décision et à fixer notre résolution.
Nous avons cité les principales opérations préliminaires auxquelles il faut recourir dans le but de facilitei' certaines opérations essentielles : les ligatures de grosses artères, l'ablation de l'un ou l'autre maxillaire, la résection de l'auvent nasal, de la voûte palatine, la division du voile du palais, etc. Pour donner à cette énumération un caractère pratique, ajoutons-y la division du maxillaire inférieur, ou la division par une incision à convexité inférieure des parties molles de la joue, ou la formation d'un lambeau convexe en avant dans la région sus-hyoïdienne, dans les opérations à pratiquer dans la bouche, aux amygdales, au pharynx, dans l'extirpation des tenseurs des joues, etc. ; l'incision de la paupière supérieure, la division de la commissure, pour l'extirpation des tumeurs de l'orbite ; la trachéotomie, pour prévenir la suffocation par l'entrée du sang par la glotte ou la suffocation par spasme de la glotte dans les opérations pratiquées à la base de la langue ; les incisions en croissant, incisions dites libératrices, par lesquelles on divise les tenseurs du voile du palais, opérations préliminaires dans les staphyloraphies, qu'onpeut désigner de pi'éféience sous le nom de complémentaires lorsqu'on les fait au périnée, aux joues, au vagin, après la périnéo-raphie, la suture du bec-de-lièvre, de la fistule vésico-vaginale, etc. ; très-souvent à la suite de la suture de la fistule vésico-vaginale je fais deux opérations complémentairesdont j'aifort à me louer, une incision en V au-dessus du méat urinaire, l'abaissement de l'utérus à l'aide d'un fil fort dans le col, rien ne facilite mieux la réunion ; la rectotomie linéaire, la résection du coccyx proposée et pratiquée par Verneuil comme opération préliminaire dans les imperforations congénitales de l'anus, ou comme précédant nombre d'opérations à pratiquer sur le rectum ; la dilatation préalable de l'urèthre, du vagin, du col utérin, même la dilatation forcée et brusque de l'anus, comme moyen de faciliter singulièrement nombre d'opérations à pratiquer sur ces organes, notamment sur l'anus et le rectum, par exemple, pour les hémorrhoïdes ; les sections musculaires et tendineuses préalablement aux^tentatives de réduction des luxations ; l'ablation temporaire de la deuxième grosse molaire faite par M. Magitot
pour faciliter l'avulsion, très-malaisée sans cette opération préliminaire, de la dent de sagesse, et suivie de la remise en place après deux heures de la même dent qui ne larde pas à reprendre sa solidité, ce qui constitue une véritable opération complémentaire, tandis que l'avulsion avait joué le rôle d'une opération préliminaire ; l'extraction d'esquilles, des sections tendineuses, des débridements pour faciliter la réduction des fractures, etc., etc.
On pourrait citer encore nombre d'opérations qu'on peut décorer du nom de préliminaires, adjuvantes ou complémentaires ; mais il suffit d'avoir montré par les principales ce qu'il faut bien entendre par là.
B. Différences entre méthodes et procédés opératoires. Les différences que nous venons de signaler entre les diverses opérations ont une importance souvent capitale, comme nous venons de le démontrer. Néanmoins ces distinctions ne sont pas les seules que l'on puisse faire ; non-seulement on a distingué les diverses opérations les unes des autres, muis on a distingué encore dans une seule opération les diverses manières de faire. Il est peu d'opérations qui ne comptent qu'un mode d'exécution. De là plusieurs manières de pratiquer une même opération. Ces manières diverses portent les noms de méthodes et de procédés.
On n'est pas bien d'accord sur ce qu'il f;^ut entendre par ces mots.
La méthode (de 6S6;, chemin, marche, fzcTà, après), est l'expression par la parole de la marche qui suit l'activité intellectuelle dans la production de ses actes. C'est une manière d'agir conformément à un plan tracé d'avance, d'après des principes. La marche qu'on suit pour arriver à un but, le plan auquel on se conforme pour accomplir un acte, c'est une méthode. Nous allons toujours du connu à l'inconnu, soit que nous allions du particulier au général par l'analyse, ou du général au particulier par la synthèse. Mais nous ne découvrons rien sans le secours de la raison, sans le raisonnement. De même, nous ne faisons, nous n'opérons rien, sans faire un raisonnement, sans avoir un plan, sans suivre une marche. De là le nom de méthode donné à toute marche régulière ou logique de nos idées et de nos œuvres. On agit méthodiquement quand chaque acte est la conséquence naturelle et logique d'un autre.
De là le nom de méthodes thérapeutiques donné par Barthez aux diverses sortes de plans, de marches ou de raisonnements par lesquels l'esprit procède dans la découverte des indications thérapeutiques ou dans les divei's traitements à appliquer aux maladies. Depuis Barthez on distingue, comme les comprenant toutes, les trois méthodes thérapeutiques suivantes : naturelle, analytique et empirique (laquelle comprend l'imitatrice, la perturbatrice et la spécifique).
Ces méthodes s'entendent uniquement du raisonnement appliqué à la thérapeutique des maladies. Elles ne sortent pas du domaine de l'idée, de la physiologie, de la pathologie. Elles dérivent de l'idée pathogénique [natura medicatrix) et de l'idée thérapeutique {indications).
Les méthodes opératoires ont une tout autre signification. Elles s'entendent bien de la marche que suit rintelligencc pour arriver à un résultat, mais à un résultat purement matériel.
Il y a eu malheureusement sous ce rapport une confusion déplorable ; car on a désigné par le même nom la marche à adopter dans le traitement d'une maladie (signification de Barthez), ce traitement lui-même, c'est-à-dire la médication ou l'opération (ce que Roux appelle méthode thérapeutique), enfin la manière ou les manières diverses de réaliser ce traitement (c'est la vraie méthode opératoire, comme Roux le fait observer avec juste raison).
Ainsi, dans la description des opérations, quand nous emploierons le mot méthode nous n'entendrons parler ni de la marche générale à suivre dans le traitement d'une maladie chirurgicale, ni de ce traitement lui-même, mais de la manière de réaliser ce traitement, ou du but matériel, du résultat anatomique qu'il s'agit d'obtenir pour arriver à cette réalisation, quel que soit d'ailleurs l'instrument dont on se sert, le tissu qu'on attaque ou la manière dont ou l'attaque ; car ce résultat lui-même peut-être obtenu de diverses laçons, soit avec des instruments différents, soit par la différence des tissus surles^quels on opère, soit par la différente manière de tailler ces tissus, ce qui constitue les divers procédés de cette môme méthode.
La méthode daus la pratique opératoire, dit Petit-Radel {Encyclopédie méthodique, Chirurgie, t. 11, p. 77, article Métuode, l'ans, 1792), consiste dans une manière particulière d'employer tel ou tel instrument, en attaquant de telle ou telle manière la partie sur laquelle on se propose d'agir. Le procédé diffère de la méthode en ce que celle-ci est plus compliquée, suppose des vues thérapeutiques dont on peut se passer dans l'autre. Ainsi, par exemple, nous rapporterons à la méthode les manières différentes d'extraire la pierre de la vessie, en atta- (|uant celle-ci par son fond, par son bas-fond, par l'urèlhre ou par son col, parce que ces différentes manières supposent plus de notions et qu'il n'y a que l'homme véritablement instruit qui puisse en faiie l'option. Nous appellerons procédés les différents moyens et instruments dont on fait usage pour mettre la méthode en action et dont le succès dépend souvent d'un tour de main propre à chaque opérateur. >
Chelius {Traité de Chirurgie, t. II, p. 418, Paris, 1844) définit la méthode l'ensemble des différents procédés que l'on met en usage pour arriver à un môme but. Le but de l'opération est toujours le même, mais les moyens que l'on emploie pour l'atteindre sont très-différents. Cette différence est basée sur la variété des divers temps de l'opération ou sur le procédé mis en usage : de là la distinction que l'on a établie entre un procédé opératoire et une méthode opératoire. Du choix de la méthode dépend en grande partie le succès d'une opération, tandis que du choix d'un procédé dépend la facilité de l'exécution.
D'après Montfalcon (art. Opération du Dict. des se. méd., t. XXXVll, p. 569, Paris, 1819), la méthode opératoire est bien indiquée, mais le procédé ne l'est pas. La méthode (art. Procédé du Dict. des sciences médic, t. XLV, p. 2^'o, Paris, 1824) suppose une suite de principes et de raisonnements dont elle est l'application, tandis que le procédé peut être le résultat du seul empirisme.
Pour Léveillé le procédé est la mise en pratique d'un ordre de principes et de règles, ou une méthode capable de faire atteindre un but quelconque.
D'après Sabalier-Dupuytren {Médecine opératoire, t. 1, p. 412), des diverses manières de faire une même opération, les méthodes sont les divisions premières et les plus générales, et chacune de ces méthodes peut être exécutée à son tour de diverses manièies que l'on nomme procédés. On distingue le plus ordinau-ement les différentes méthodes d'une opération d'après les différentes parties qu'il faut diviser pour exécuter cette opération (taille périnéale ou hypogastrique, ligature au lieu ou au-dessus ou au-dessous de l'anévrysme), ou d'après la manière de les diviser (amputation circulaire, ovalaire, à lambeaux), ou même d'après les manières essentiellement différentes d'agir des instruments et le résultat de leur action (extraction ou abaissement de la cataracte). La distinction des procédés repose sur des conditions de bien moindre importance. Le choix
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des méthodes est très-important, celui des procédés beaucoup moins. Les procédés peuvent être combinés entre eux, les méthodes ne sauraient l'être.
Roux veut que la méthode réponde à la région anatomique, le procédé à l'instrument, que méthode donne l'idée d'une grande classe dans laquelle viennent se ranger toutes les modifications appelées procédés, que méthode soit un terme plus- général applicable à plusieurs opérations, le procédé ne s'entendant que d'une seule, etc.
Sédillot, A. Guérin, l'ont suivi dans cette interprétation.
Malgaigne veut que la méthode réponde à l'indication ou idée thérapeutique, Je procédé aux divers moyens d'y arriver. Mais souvent les procédés eux-mêmes tiennent aux indications. Quant à la méthode, elle ne répond qu'aux indications secondaires matérielles; ce qui répond à l'indication essentielle, thérapeutique, c'est le traitement, l'opération elle-même. Malgaigne dit encore : « Le propre de la métliode en chirurgie, c'est d'engendrer des procédés, et c'est en cela que consiste la différence de la méthode et du procédé » (Malgaigne, in Discussion stir la mélhode sous-cutanée. Gazette médicale, 1857, p. 163).
Vidal de Cassis entend par méthode les principes différents auxquels une opération peut être soumise, l'opération étant elle-même déterminée par l'indication. On entreprend, dit-il (t. I, p. 25), une opération pour remplir une indication, par exemple, la taille pour extraire un calcul. Or cette opération peut être soumise à deux principes qui sont la base de deux méthodes : attaquer la cavité vésicale par la vessie elle-même ou par son col, taille vésicale, taille prostatique. Chacune de ces deux méthodes peut être divisée en procédés, modifications et autres embranchements du tronc commun. Ainsi la taille vésicale a les procédés de hypogastrique ou rectale; la taille prostatique, ceux de médiane, latérale, quadrilatérale.
On a donc confondu la méthode opératoire avec les méthodes thérapeutiques, les modes opératoires, les procédés, les modifications. Aussi repoussons-nous toutes les distinctions autres que celles que nous avons établies au début de cette étude et sur lesquelles nous allons revenir. Il est même fâcheux que ce mot méthode n'ait pas été réservé pour la méthode thérapeutique et remplacé par celui de mode, manière {modus faciendi), mode circulaire, mode à lambeaux; car il ne représente pas autre chose que le résultat physique matériel par lequel on réalise un traitement inspiré ou déduit d'une méthode thérapeutique. Le procédé répond aux moyens mécaniques, anatomiques, etc., par lesquels on peut arriver à ce résultat matériel lui-même. Et chaque procédé peut renfermer, comme le fait observer justement Sédillot (t. I, p. XVI), des modifications secondaires telles que la direction de la plaie, la disposition du stylet qui porte le fil, etc., propres à en faciliter l'exécution. Du reste, chaque procédé et même chaque modification de procédé peut avoir son indication tout comme le mode, la manière ou la méthode opératoire. Les méthodes sont donc en quelque sorte les chemins divers qu'on peut suivre pour arriver au terme d'un voyage, les procédés sont les divers modes de locomotion auxquels on a recours pour les suivre.
Prenons des exemples : une lésion grave nécessite l'amputation d'un membi'e. L'art des opérations nous apprend que généralement, ou dans un cas donné, on cause moins de désordres, on a une plaie plus régulière, un moignon meilleur, une cicatrice plus prompte, en donnant à la plaie telle ou telle forme, en obtenant comme résultat matériel, après l'ablation du membre, ou une surface circulaire, ou des lambeaux, etc. : de là plusieurs méthodes opératoires entre
OPÉKATION. fil9
lesquelles notre choix peut être libre ou forcé (tant l'indication peut être formelle), méthodes circulaire, ovalaire, à lambeaux, etc. Entin nous incisons de la peau à l'os ou de l'os à la peau, en un ou en plusieurs temps, nous faisons le lambeau par dissection ou par transfixion, etc.; ce sont autant de procédés.
Nous pouvons traiter les anévrysmes par le ralentissement du cours du sang, les réfrigérants, les coagulants, la compression, la ligature, etc. Ce sont les divers traitements de l'anévrysme. Chacun comprend plusieurs méthodes, c'està-dire manières différentes par lesquelles on arrive au but final en réalisant des résultats matériels différents. Ainsi la compression peut se faire sur l'anévrysme ou au-dessus, de là deux méthodes. La ligature peut se faire sur l'anévrysme, au-dessus ou au-dessous, de là trbis méthodes. Chacune a plusieurs procédés, la ligature pouvant se faire un peu plus haut ou un peu plus bas, à l'aide de tel ou tel instrument, la compression pouvant se faire avec les doigts ou avec des compresseurs, d'une manière continue ou intermittente, etc.
L'autoplastie consiste à refaire ou à restaurer un organe, le nez, la lèvre, les paupières. L'art opératoire indique trois résultats matériels auxquels on arrive par trois méthodes différentes :»par la méthode italienne le lambeau est pris sur un autre membre ou sur une partie éloignée ; par la méthode indienne le lambeau est emprunté aux parties environnantes et est amené par torsion ou enjambement sur le point à restaurer ; enfin par la méthode française il est emprunté aux parties continues, adjacentes, et il vient recouvrir par un simple glissement la surface dénudée. Chacune de ces méthodes est appliquée par plusieurs procédés différents : on se sert du bistouii ou de ciseaux, on emploie des points de suture ou des serres-fines ; on prend le lambeau sur l'un ou sur l'autre bras, sur le milieu ou sur la partie latérale du front, sur le nez, les joues, etc.
On pourrait absolument débarrasser un homme de la pierre par trois traitements : la dissolution du calcul, le broiement qui lui pei'met d'être expulsé avec les urines, et l'extraction. Pour chacun de ces traitements, l'art opératoire emploie plusieurs méthodes ou modes opératoires. Ainsi, pour ne parler que de la lithotomie ou taille, pour faire l'cxlraction, il y a la méthode rectale et l'hypogastrique, qui sont même des divisions de la méthode vésicale, et la méthode périnéale ou prostatique, sans parler de la méthode mixte de taille et de lithotomie introduite par Dolbeau sous le nom de lithotritie périnéale. Chacune renferme plusieurs procédés. Pour ne parler que de la prostatique, on peut se servir du lithotome ou du bistouri, de l'ccraseur, du cautère (galvano-caustique ou du thermocautère) ; on peut, suivant la direction de l'incision, faire la taille médiane, latérale, latéralisée, bi- et quadrilatérale, etc.
On peut rendre la vue à un malade atteint de cataracte en expulsant le cristalhn, l'abaissant, le broyant, le dénuddnt pour le faire dissoudre par l'humeur aqueuse : autant de méthodes thérapeutiques. Chacune d'elles peut se faire de plusieurs manières : ainsi l'extraction par la méthode à lambeau ou par kératotomie linéaire, l'abaissement par piqûre de la sclérotique ou de la cornée, scléroticonyxis ou kératonyxis, etc., et chacune de ces méthodes opératoires comporte des procédés différents, suivant les instruments dont on se sert, la manière de faire les incisions, l'iridectomie ou l'extraction sans iridcctomie, etc. Les rétrécissements de l'urèthre peuvent être traités par l'incision, la cautérisation, la dilatation. Pour ne parler que de cette dernière méthode, elle est lente ou rapide, continue ou intermittente, autant de procédés qui ont leurs indications particulières, leurs avantages ou leurs inconvénients.
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On pourrait passer ainsi en l'evue toutes les opérations et y faire la distinction des méthodes et des procédés. La méthode est toujours le mode ou la manière d'opérer, les procédés sont les instruments divers de l'opération, les points qu'elle atteint, la rapidité ou la lenteur avec laquelle on opère, enfin les divers moyens employés pour accomplir un seul et même mode opératoire.
Le point de départ d'une méthode est souvent un procédé qui, imaginé dans un cas tout particulier, a été ensuite appliqué au traitement d'une foule d'autres maladies très-diverses ou à l'exécution d'opérations très-différentes. Comme l'observe très-justement M. Guyon {Éléments de chirurgie clinique, p. 247), l'incision sous-cutanée, qui n'était à l'origine qu'un procédé de ténotomie, est devenue une méthode par ses applications aux ponctions des articulations, à l'extraction des corps étrangers articulaires, à l'évacuation des épanchements, etc.
Les origines des méthodes sont d'ailleurs très complexes : la direction, l'étendue, la forme des incisions pour les diverses mélliodes d'amputation, un instrument nouveau, l'écraseur, pour une méthode nouvelle de division, l'écrasement, un séton pour le drainage, etc. Voilà l'origine d'autant de méthodes nouvelles.
La méthode et le procédé ne s'entendent pas seulement des opérations spéciales ou des opérations compliquées, mais encore des opérations générales et des plus simples, des éléments opératoires eux-mêmes. N'y a-t-il pas plusieurs méthodes de diérèse, de synthèse, d'exérèse, et chacune do ces méthodes ne comprend-elle pas plusieurs procédés?
Enfin, quelque longueur que le tableau comparatif suivant ajoute à la définition des méthodes et des procédés opératoires, je pense qu'on en comprendra mieux la valeur exacte, si on rapproche ces termes du traitement chirurgical de leurs équivalents dans le traitement médical, et que ce moyen sera le meilleur de dissiper les obscurités qui peuvent laisser encore quelque confusion sur l'interprétation exacte de ces expressions si souvent employées dans les ouvrages.
Le médecin, guidé par les méthodes thérapeutiques de Barthez, alors même qu'il s'en croit affranchi, institue, dans tout cas morbide donné, un traitement pharmaceutique ou chirurgical. De même que le premier se compose d'une ou de plusieurs médications (déplélive, révulsive, dérivative, tonique, etc.), répondant à autant d'indications distinctes, qu'on réalise <à l'aide de médicamentalions (telles que les émissions sanguines, les évacuants, la rubéfaction, les épispastiques, pour la médication révulsive, par exemple), lesquelles peuvent être mises en œuvre à l'aide de médicaments (sel d'Epsom, huile de ricin, émétique, jalap, séné, aloès, etc., pour la purgation) sous diverses formes (solution, décoction, apozème, émulsion, lavement, poudres, pilules, etc.), de même le second se compose d'une ou plusieurs opérations (ablation, destruction, restauration, oblitération, etc.), qu'on exécute d'après les règles d'une méthode opératoire ou emploi variable, mais rationnel, delà main ou des instruments d'après les règles applicables aux éléments opératoires mêmes (la section sanglante, par exemple, pour la diérèse), aux opérations générales d'où relève l'opération particulière qu'on pratique (section à lambeau, par exemple, pour l'amputation), à l'opération spéciale en question (un lambeau postérieur, par exemple, pour l'amputation tarso-métatarsienne dans le cas particulier que l'on a à traiter), méthode opératoire que l'on réalise enfin à l'aide de tel ou tel procédé (par exemple, dans le cas donné, par le lambeau postérieur de Lisfranc, au lieu du lambeau supérieur de P>audens, et avec la modification de disséquer le lambeau avant et d'attaquer la clef de l'articulation par en bas, comme Paget, au lieu d'attaquer la clef de
l'article par en haut avec un couteau pointu et de couper le lambeau plantaire en finissant, comme Lisfranc). Voilà donc la méthode, le procédé, la modification. Je le répète et je prends le même exemple qui est saillant : je suis appelé un jour pour secourir un jeune ingénieur dont les orteils avaient été arrachés et avec le gros orteil le tendon et tout le muscle du long fléchisseur propre de ce gros orteil ; par l'application de la méthode thérapeutique analytique de Barlhez nous ne tardâmes pas à conclure, les honorables confrères qui m'assistaient en consultation et moi, que la nécessité de régulariser la plaie, d'y prévenir le développement de l'inflammation, de laisser au malade la plus grande partie du membre, etc., étaient autant d'indications de pratiquer immédiatement comme traitement une opération urgente : l'amputation tarso-métalarsienne. L'attrition de la peau du dos du pied, la forte contusion d'un grand nombre de points atteints de stupeur locale et menacés de gangrène, nous firent préférer, pour cette opération de la désarticulation tarso-métatarsienne par l'instrument tranchant, la méthode à lambeau ou avec conservation d'un lambeau, l'amputation circulaire étant d'ailleurs impossible. Quant à la position du lambeau, les mêmes conditions qui avaient commandé la méthode que je devais suivre m'imposèrent aussi le prom/e auquel je devais recourir, qui était le lambeau plantaire au lieu du dorsal, et la nécessité de vérifier la vitalité de toutes les parties, le degré de conservation anatomiquc de chacune d'elles, etc., me décida à modifier ce procédé en taillant le lambeau au commencement et sectionnant le tendon du second métatarsien en finissant, au lieu de sectionner d'abord, comme Lisfranc, cette clef de voûte, et de finir par la dissection du lambeau. Ainsi l'opération, la méthode, le procédé, sa modification, tout me paraît clair et tout est égalements indiqué.
La méthode est applicable à tout en chirurgie, aux éléments opératoires, aux opérations générales, aux opérations spéciales, aux préparations et aux pansements, aux préliminaires, à l'exécution et aux suites des opérations.
Les éléments opératoires comportent plusieurs méthodes eu égard à la manière de les pratiquer, à l'instrument qui les exécute, à la répétition des actes, etc.
S'agit il de la diérèse, suivant que la plaie est exposée à l'air, à la suppuration, etc., ou qu'elle est mise à l'abri par la conservation de la peau, il y a la méthode à découvert et la méthode sous-cutanée; suivant la nature différente de plaies qui résulte de la différence des instruments, il y a la méthode de la section vive ou saignante, celle de la section mousse ou sèche, soit celle de l'écrasement linéaire, celle de la ligature extemporanée, ulcérative, élastique, celle de la cautérisation actuelle ou potentielle ; suivant la répétition, il y a la méthode de l'incision ou débridement unique, celle des incisions ou débridements mtdtiples, etc.
S'agit-il de la synthèse, suivant qu'on cherche à obtenir l'adhésion immédiate ou la formation de cicatrice après suppuration, il y a la méthode de réunion par première inteidion ei\a. méthode àtréunion secondaire ovl par seconde intention; suivant que l'ou emploie la position, les bandages, les agglutinatifs, les sutures, il y a la méthode de la suture sanglante et celle de la sidure sèche, la méthode de Vextension ou celle de la flexion, la méthode des pansements par occlusion ou à découvert, des pansements rares ou fréquents, etc.
S'agit-il d'exérèse, suivant que le corps est changé de place, ou divisé pour en faciliter la sortie, ou extrait tout entier, il y a la méthode du déplacement (pour les corps étrangers articulaires, par exemple), celle du broiement (pour la pierre dans la vessie), celle de V extraction entière (pour la cataracte) ; suivant
qu'on cherche à faire l'extraction par les voies naturelles ou qu'on est obligé de faire une incision qui divise les tissus, il y a la méthode d'extraction par les voies naturelles, et celle d'extraction par une ouverture artificielle.
Quant à la prothèse, cet élément opératoire est d'une intervention trop rare, en même temps trop variée ou trop spéciale, plus mécanique que chirurgicale, consécutive à l'action plutôt qu'y participant, pour comporter des diversités d'action qui méritent le titre de méthodes, au moins dans l'état de nos connaissances actuelles. La prothèse vivante comporte seule des méthodes [française, indienne, italienne) et des procédés [glissement, chevauchement, lambeaux de diverses formes, etc.).
Les opérations générales sont celles qui présentent le plus grand nombre de méthodes et de procédés, justement parce qu'étant générales et pouvant se prêter aune multitude d'opérations de même genre, tantôt sur un point, tantôt awr un autre, elles doivent se modifier avec les changements de lieu, la diversité de lésions, le grand nombre de sujets auxquels elles s'appliquent. Que de méthodes et de procédés dans la réduction des fractures et des luxations, dans l'application des appareils qui maintiennent la réduction, dans l'immobilisation des membres et le retour du jeu naturel des articulations, dans l'extension et la flexion, les pansements rares et les pansements fréquents, etc. ! Que de mélhedes et de procédés dans les diverses sortes d'amputation dans la continuité ou la contiguïté, dans les résections, dans le traitement des arthrites et de l'ostéite, dans les opérations relatives aux difformités, dans les sections musculaires et tendineuses, le redressement des membres et l'orthopédie, spécialité si étendue que les opérations qu'elle comporte ne saurait guère être abstraites du cadre de la chirurgie générale, etc. ! Ainsi les amputations sont circulaires, ovalaires, à un lambeau ou à plusieurs lambeaux; les appareils à fracture sont à extension ou à flexion; ils sont amovibles ou inamovibles ; les résections sont sus ou sous-périostées, les anévrysmes sont traités par la cautérisation, Yinjection, la compression ou la ligature, et encore la ligature se fait-elle au siège même du mal, au-dessus ou au-dessous, etc.; autant de méthodes et de procédés.
Les opérations spéciales elles-mêmes, par la perfection de l'art, ont fini par offrir au chirurgien le choix de plusieurs méthodes et de procédés différents. Ce n'est pas à dire qu'il faille se louer toujours du nombre de ces méthodes et de ces procédés et qu'il n'en soit pas de ces moyens thérapeutiques comme des médicaments dont l'abondance, sous le voile d'une apparente richesse, cache une réelle pauvreté. Ainsi on ne peut pas douter que le grand nombre de méthodes des opérations de la fistule lacrymale ne tienne seulement à l'insuccès ou à la difficulté d'application de chacune d'elles; mais souvent aussi, il faut en convenir, de nouvelles méthodes sont venues s'ajouter aux anciennes, à mesure que l'habileté opératoire, la perfection de nos connaissances anatomiques, les acquisitions de la physiologie pathologique, l'étude des modes naturels de guérison et la diversité des cas, sont venues augmenter les ressources instrumentales et modifier en nos mains devenues plus adroites le jeu d'instruments perfectionnés et plus délicats. Ainsi qui peut douter que, pour la cataracte, les méthodes d'extraction à lambeau, d'extraction linéaire, de broiement, de succion, de discission, etc., soient venues s'ajouter à la méthode de l'abaissement par suite de progrès réels et très-remarquables dans notre apport scientifique, notre dextérité manuelle et l'habileté de nos fabricants d'instruments? Chacune de ces méthodes s'est enrichie, par la même raison, de procédés nouveaux, et ici, on peut le dire.
cette abondance de méthodes et de procédés est un luxe de perfection, car chacun de ces procédés, chacune de ces méthodes n'est pas une occasion de briller pour un opérateur plus habile ou un refuge pour la maladresse ou l'incapacité de chirurgiens qui veulent aborder, sans un exercice suffisant, le champ des manœuvres délicates. Non, chacun de ces procédés, chacune de ces méthodes a son indication. Je n'oserais cependant affirmer qu'on ne puisse faire ici quelques erreurs comme en médecine ; mais ce qui est certain, c'est que l'abaissement, l'extraction, les diverses sortes d'extraction, le broiement, la discission, sont autant de manières de faire qui répondent à des indications certaines suivant l'âge et le tempérament du malade, sa constitution, ses maladies antérieures, la nature, la consistance et la maturité de sa cataracte, l'état de ses yeux et plusieurs autres circonstances générales ou individuelles dont l'appréciation exacte constitue justement un des éléments les plus délicats d'indication ou de contreindication pour cette minutieuse et très-précise opération.
Ce que je viens de dire de la cataracte, je pourrais le dire de presque toutes les autres opérations spéciales qui, quelque particulières qu'elles soient, quelque récente qu'ait été leur introduction dans la chirurgie, n'en comptent pas moins déjà plusieurs méthodes et plusieurs. procédés. L'opération de la fistule vésicovaghiale à F américaine, c'est-à-dire par affrontement de surfaces au lieu de bo7'ds saignants, comporte déjà pour moi plusieurs méthodes : il y a, par exemple, l'opération en une fois et l'opération en plusieurs fois, c'est-à-dire en plusieurs opérations distinctes dont la dernière seule a pour but l'occlusion complète de la solution de continuité du réservoir urinaire. Chacune de ces méthodes comporte aussi souvent plusieurs procédés ; il n'y a pas un des temps de l'opération, de ses préliminaires ou de ses suites, depuis l'attitude qu'on donne à la malade jusqu'à la présence de la sonde dans la vessie, qui ne puisse varier d'une malade à l'autre. Or, tous ces procédés sont nés sous nos doigts de la présence de difficultés nouvelles, de circonstances particulières, d'exigences spéciales de chaque malade ou de sa maladie : l'énumération seule de tous ces procédés et de leurs modifications nous conduirait trop loin.
11 n'y a pas que les opérations spéciales qui aient aussi leurs méthodes et leurs procédés, comme les éléments opératoires et comme les opérations générales. Les préliminaires, V exécution, les suites d'une opération, peuvent encore être institués avec des méthodes ou des procédés différents dans un cas ou dans un autre.
Le désir de faire de la médecine préventive et les progrès croissants de nos connaissances, qui ont comme à l'envi répondu aux désirs incessants de notre amour de l'humanité et de la conservation individuelle, nous ont permis d'introduire dans les préliminaires de nos opérations des moyens de prévenir la douleur produite par l'application des instruments sur les tissus, de prévenir l'effusion du sang, cette cause d'affaiblissement physique qui s'ajoutait à l'affaiblissement moral produit par la douleur et concourait avec lui à la perte de nos opérés ; on a cherché à prévenir les accidents plus éloignés, les effets consécutifs de l'opération ou plutôt de l'intervention des ferments ou des germes malsains de l'atmosphère et de leur absorption par ces millions de bouches béantes que crée l'opération avec une surface saignante. De là autant de méthodes nouvelles d'opérer : la méthode anesthésique de Jackson et de Simpson, la méthode hémostatique préventive par ischémie d'Esmarch, ou par ligature, ou par compression, etc., la méthode antiseptique de Lister, etc., la méthode du pansement au coton ou par occlusion, etc.
On poursuit l'applicalion de ces méthodes pendant l'exécution de l'opération. On ajoute à l'action de la bande d'Esmarch celle des pinces à pression continue ou de la forcipressure et du cautère actuel pour économiser le sang, en épargner la perte, ménager la moindre goutte de ce précieux liquide, de cette chair coulante ; ou continue à faire respirer le chloroforme et à répandre les vapeurs antiseptiques autour de l'opéré.
Quant aux suites de l'opération, la méthode de Lister se poursuit par un pansement antiseptique, à moins qu'on ne lui préfère, toujours dans le même but. la méthode du pansement au coton de Guérin, celle de la balnéation ou de V immersion de la partie opérée dans un milieu antiseptique, celle des pansements par occlusion, ou au contraire des pansements fréquents, etc.
De tout ce qui précède il résulte que les méthodes opératoires sont les divers buts matériels, modifications de nos organes ou de nos tissus, modes ou manières de les diviser, de les réunir, etc., pour arriver à un résultat cherché qui caractérise l'opération réalisable par ces diverses méthodes ; les procédés sont simplement les moyens, les directions diverses, applicables à ces modes d'opérer pour réaliser le résultat que nous poursuivons par l'emploi de telle ou telle méthode.
En outre on peut conclure avec Roux :
1» Que la méthode engendre les procédés, que le procédé n'existe pas sans la méthode, bien qu'il puisse devenir à son tour, en se généralisant, l'origine d'une méthode nouvelle.
S" Que deux méthodes sont incompatibles pour une même opération. Au contraire, dans une même opération on peut associer plusieurs procédés d'une même méthode.
3° Que les avantages ou les inconvénients des méthodes se rapportent aux suites des opérations, aux résultats définitifs, ceux des procédés à leur exécution.
A° Que les probabilités du succès sont subordonnées au choix de la méthode, le choix du procédé est en général indifférent.
5" Que les méthodes sont autant de routes nouvelles frayées par le génie ; les difiérenls procédés, liés à une méthode, méritent à peine de figurer au nombre des inventions nouvelles et de s'attacher à nos souvenirs.
6° Qu'il faut s'occuper surtout à juger les méthodes, à les perfectionner, à en inventer. Les procédés doivent plutôt être diminués, simplifiés, car il en est plusieurs également bons pour bien des méthodes et entre lesquels le choix devient indifférent.
II. Étude synthétique de l'opération en général. Nous avons dû développer la
première [lartie de cette étude, Yanahjse de l'opération, parce qu'elle se trouve rarement, pour ne pas dire jamais, envisagée à ce point de vue dans les Traités de Chirurgie, malgré l'intérêt et l'utilité des considérations auxquelles cette étude analytique nous a paru donner lieu.
11 n'en est pas de même de l'étude synthétique, dont les nombreux chapitres, bien que disséminés au gré des divers auteurs, n'en sont pas moins développés pour la plupart avec une connaissance entière du sujet. Aussi nous contentons nous d'en présenter ici un tableau synoptique, renvoyant à tels ou tels articles spéciaux le développement des préceptes relatifs à ces divers articles.
L'étude synthétique de l'opération comprend celle de toutes les circonstances qui la précèdent, l'accompagnent et la suivent, ou des préoccupations du chirurgien avant, pendant et après son exécution. On peut les grouper en : 1" pré-
liminaires des opeïations; 2° cxe'cution des opérations; 3° suite des opérations.
1° Préuminaires des opérations. Les indications et les contre-indications des opérations occupent d'abord l'esprit du chirurgien, c'est par elles qu'on décide si l'opération est urgente, indispensable, nécessaire, utile ou de complaisance. Elles se tirent non-seulement du traumatisme et des lésions organiques, mais encore des états diathésiques et des conditions ambiantes, ou des milieux dans lesquels se pratique l'opération. Elles se tirent des rapports du traumatisme ou des opérations avec les affections constitutionnelles, sur lesquels l'attention a été appelée avec un nouvel intérêt dans ces derniers temps oij l'on s'est efforcé de pénétrer les causes de ces morts soudaines qui ont quelquefois atteint les opérés, au grand désespoir des chirurgiens, pour apprendre à en éviter l'écueil.
Les préparations comprennent les préparations éloignées, relatives surtout aux modifications de la constitution, au choix du lieu, de la saison, etc., et surtout les préparations prochaines sur lesquelles l'attention de la chirurgie s'est concentrée de nos jours, de manière à instituer, en utilisant à son profit les découvertes de la science moderne, toute une méthode préparatoire préventive des accidents chirurgicaux, dans laquelle rentre l'antiseptie préventive, l'hémostasie préventive, y compris l'ischémie, l'anesthésie préventive, etc. Enfin des préparations locales sont relatives au malade, au chirurgien, à ses aides, ainsi qu'à la région sur laquelle se pratique l'opération, à la manière de l'éclairer, à l'attitude du sujet, etc.
2° Exécution des opérations. Nous ne nous arrêterons pas à ce qui concerne l'exécution des opérations en général, parce que les coiisidérations dans lesquelles nous serions obligés d'entrer ajouteraient peu à ce qui a été dit au sujet de chaque élément opératoire et nous exposeraient, en outre, à répéter ce qui a été dit ou sera dit dans la description des opérations particulières.
3° Suites des opérations. Les suites heureuses, le mode de guérison, l'organisation de la cicatrice, doivent être connus du chirurgien ; mais ce sont surtout les suites fâcheuses qu'il lui importe de connaître pour les prévenir ou pour les combattre.
Les suites immédiates sont le choc ou la commotion, l'hémorrhagie, la réaction, l'inflammation violente de la plaie ou du moignon, la septicémie aiguë.
Les suites éloignées ou les accidents consécutifs sont avant toutes choses la fièvre, si intéressante à connaître par les distinctions auxquelles son origine donne lieu; fièvre traumatique (ou de réaction), synergique ou d'établissement de suppuration, symptomatique ou d'excès de suppuration, de consomption, enfin rémittente et colliquative ou d'infection purulente (septicémie chronique) ; les hémorrhagies qui sont immédiates, consécutives, tardives, quelquefois même intermittentes; — les accidents qui siègent dans l'appareil vasculaire, sanguin ou lymphatique, la phlébite, l'angioleucite diffuse, la résorption, l'infection purulente, la septicémie, l'érysipèle; — les accidents siégeant dans le système nerveux, délire nerveux, tétanos, éclampsie.
Les 7'és2dtats définitifs des opérations tels que nous les recueillons à la lumière de l'anatomie et de la phy>iologie pathologique et de la statistique sont les derniers sujets d'étude qui méritent d'attirer notre attention ; ils sont malheureusement-encore imparfaitement et bien incomplètement connus, mais il suffit d'ouvrir sur ce sujet l'information et l'enquête des chirurgiens pour espérer des résultais précieux ides documents que cette recherche non-seulement statistique, mais physiologique, ne peut manquer de leur procurer {voy. Plaies). A. Courty. DicT. ENc. 2« s. XV. 40
626 OPIHOBATRACIENS.
OPnÉLlA. {Ophelia Don). Genre de plantes Dicotylédones appartenant à la famille des Gentianacées et à la tribu des Lisianthées. Les espèces qui le composent se rapprochent beaucoup des Swertia, auxquels MM. Bentham et Hooker les réunissent d'ailleurs aujourd'hui. Ce sont des herbes annuelles, rarement vivaces, à feuilles opposées, simples et très -entières. Les fleurs, disposées en panicules terminales ombelliformcs, sont pourvues d'un calice libre, persistant, à 4-5 sépales soudés entre eux à leur base, et d'une corolle rotacée, marcescente, dont le limbe est divisé eu 4 ou 5 lobes, audessus de la hiisie desquels sont placées deux petites fossettes nectarifères nues ou bien recouvertes d'une écaille frangée et ciliée sur ses bords; les étamines, au nombre de 4 ou de 5, sont insérées sur le tube de la corolle et ont leurs fdets tantôt libres, tantôt soudés entre eux par leur base élaroie. L'ovaire, uniloculaire et pluriovulé, est surmonté de deux stigmates courts, le plus ordinairement sessiles. Le fruit est une capsule uniloculaire, dont les deux valves septicidès portent, à leurs bords, les placentas spongieux dans lesquels sont plongées des graines très-petites et très-nombreuses.
On compte actuellement une vingtaine d'espèces de ce genre, presque toutes des régions montagneuses du nord de l'Inde et douées pour la [jlupart de propriétés amères et toniques qui les font employer par les médecins hindous contre les cachexies, les fièvres intermittentes, la dysenterie, etc. Telles sont notamment les 0. muUiflora Dalz., 0. angustifoUa Don, 0. pulckella Don, 0. densifoUa Griseb., 0. elegans Wight, que les naturels désignent indistinctement sous le nom de Cliiretta, nom qu'ils donnent également à VAndrographis paniculata Nées, acanthacée très-commune dans l'Inde et possédant les mêmes propriétés.
Mais l'espèce la plus importante et la mieux connue est ÏO. chirata Griseb. {Gentiana chirayta Koxb. — Agathotës clurayta Don), qui figure dans les pharmacopées anglaises sous la dénomination à'Herba Chiratce s. Chiraytœ, et que Guibourt avait considéré à tort comme étant le Calamus aromaticus des anciens {voy. Chirayta). Ed. L.
OPaiDlEi\'S. Voy. Serpents. ■
OPniOBATRjlciEi\iSî. On appelle en zoologie Ophiobatraciens, Ophiosomes, Batrachophidiens ou Péromèles, des Batraciens [voy. ce mot) de petite taille, qui ont été longtemps considérés comme des Serpents à cause de leur corps allongé, dépourvu de pattes et de queue distinctes. La peau de ces animaux est visqueuse et dénudée en apparence, mais porte en réalité, entre des plis réguliers, plusieurs rangées de petites écailles minces et imbriquées, qui rappellent un peu les écailles des Poissons et surtout des Anguilles par leur forme et leur disposition. Leurs narines s'ouvrent en avant sur leur museau et sont ordinairement accompagnées de fossettes analogues à celles qui ont été signalées chez les Serpents. Leur bouche, très-exiguë, est placée sur la face inférieure de la tête, et leur palais ainsi que leurs mâchoires sont armés de petites dents recourbées en arrière. Tout près de l'extrémité postérieure de leur corps, qui tantôt est tronqué, tantôt se termine eu pointe obtuse, s'ouvre l'orifice anal. Dans leur squelette plusieurs particularités dénotent des affinités incontestables avec les Batraciens : ainsi la tète s'articule avec la colonne vertébrale au moyen de deux condyies; les deux branches de la mandibule inférieure sont soudées
OPIIIOGLOSSE. 627
on avant et s'articulent directement en arrière avec le crâne, au lieu d'être suspendues, comme chez les Serpents et les Oiseaux, à un os carré ou os tympanique. En revanche, les côtes, quoique rudimentaires, sont très-nombreuses, comme chez les Ophidiens, et il n'y a aucun vestige de bassin ni de ceinture scapulaire. Les vertèbres sont biconcaves. L'appareil hyoïdien est assez compliqué et présente des paires d'arcs plus ou moins complètes, qui semblent dénoter la présence de branchies dans le premier âge. Les poumons sont asymétriques et inégauv comme chez les Serpents ; celui de gauche est même rudimontaire.
Vivant presque complètement sous terre, les Ophiobatraciens ont les yeux très-petits et recouverts par la peau; c'est même ce qui a fait désigner sous le nom de Cécilies {Cœcilia h., de cœcus, aveugle) les principaux représentants de ce groupe. Les recherches de Leydig ont démontré cependant que ces animaux possèdent toutes les parties constitutives de l'œil des Vertébrés, et qu'ils ont une glande de Harder très-développée. Leur appareil auditif en revanche est fort imparfait, car il n'y a ni caisse, ni membrane du tympan.
On ne sait pas encore positivement si les Ophiobatraciens subissent des métamorphoses; J. Mûller a constaté, il est vrai, sur une jeune Cécilie conservée dans l'alcool, des ouvertures qu'il a considérées comme des orifices branchiaux et qui lui ont paru communiquer avec des cavités renfermant des restes de branchies, suspendues aux arcs hyoïdiens, mais d'un autre côté M. Gervais et M. Peters déclarent que la Cécilie compressicaude {Cœcilia compressicauda) met au monde des petits dépourvus de fentes branchiales.
Les Ophiobatraciens ont été désignés par Mil. Duméril et Bibron sous le nom de Péroynèles (de -n-opôç, qui manque, et iiiko^^ membre) et sont appelés Batraciens apodes par d'autres naturalistes. Ils constituent un ordre dont les représentants se trouvent principalement dans les contrées tropicales de l'Améiique du Sud et vivent dans la terre, à la manière des Lombrics, se nourrissant principalement de larves d'Insectes. Dans cet ordre on ne distingue qu'une seule famille, celle des Cécildides ou Cécilides, comprenant, outre le genre Cécilie {voij. ce mot), les genres Siphonops Wagl., Epicrium Wagl. et Rhinalrema Dum. Bib. E. OosTALET.
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OPHIOGLOSSE. Ce genre de plantes a été établi par Tournefort (Inst. rei herhariœ, I, 548, tab. o25), mais le mot à' Ophioglossum est beaucoup plus ancien et remonte à Tragus. Ce mot n'était alors que la traduction sous forme grecque des termes vulgaires qui, dans divers idiomes, qualifiaient la plante de langue de serpent. Les partisans de la doctrine des signatures n"ont pas manqué de la supposer capable d'anéantir le venin des reptiles. Si cela nous tait sourire, ce n'en est pas moins le sujet d'un certain étonnement que de voir des plantes célèbres à une certaine époque pour leurs vertus médicales tomber ensuite dans un oubli complet. Ni Achille Richard, ni Moquin-Tandon, n"ont fait seulement mention, dans leur Botanique médicale, de l'Ophioglosse, que Baptista Sardus disait être d'une efficacité souveraine pour la guéiison des blessures, dont on composait au temps de Dodoëns un onguent très-estimé,
