B. Contagion. Elle est immédiate ou médiate

a. Contagion immédiate. La contagion immédiate est celle qui résulte de l'application, sur la conjonctive, du produit, pur ou étendu, de la sécrétion de la muqueuse oculaire ou uréthrale, atteinte de blennophlhalmie. Elle s'opère, chez les personnes vivant en commun, au moyen des essuie-mains, des vases à eau servant à plusieurs pour se laver le visage; chez les individus atteints d'écoulement provenant des organes génito-urinaires, par le transport direct au moyen des doigts mal nettoyés; chez les nouveau-nés, par leur passage à travers le canal vaginal atteint de blennorrhée, etc.

Nous avons dit plus haut (4) que toute conjonctive enflammée qui sécrète donne une matière de sécrétion inoculable, et, par suite, transmissihle. Quelles conditions doit présenter le produit ainsi sécrété pour être contagieux? C'est ce que nous allons examiner, en puisant les principaux éléments de cette détermination dans l'analogie qui existe, à ce point de vue, entre la sécrétion conjonctivale et la sécrétion uréthrale , la seule sur laquelle des expériences bien décisives aient été faites dans cette direction. On les doit àPiringer [Die Blennorrhoë im Menschenauge, Gratz, 1841), qui en a résumé les résultats dans les propositions ci-après :

« Fraîchement recueillie et encore à l'état liquide, la sécrétion blennorrhoïque, transportée dans un œil sain, y provoque infailliblement la maladie ; peu à peu, la propriété contagieuse diminue; au bout de trente-six à quarantehuit heures, elle commence à s'évanouir ; après soixante-douze, elle est complètement perdue; déposée sur des corps privés de vie et desséchée, elle n'a plus aucune vertu contagieuse au bout de trois jours, quelque soin qu'on ait pris de la garantir du contact de l'air. Le fait de la transmission ne s'annonce, dans l'œil affecté, par aucun phénomène subjectif ni objectif.

« Le |temps qui s'écoule entre l'infection et l'apparition de ses effets varie

suivant la nature et la quantité de la msAtière employée, l'individualité du sujet inoculé et l'époque à laquelle l'opération a eu lieu. C'est ainsi que, toutes choses égales d'ailleurs, le mucus récent d'une blennorrhée aiguë du troisième degré opère déjà de cinq à douze heures apiès son application; celui du deuxième degré ne manifeste son action qu'entre douze et trente-six heures ; celui du premier entre soixante et soixanle-dix; celui d'une blennorrhée chronique entre soixante-douze et quatre-vingt-seize. Dans une seule inoculation, que nous avons tentée pour la guérison de deux pannus, chez un individu presque aveugle, ce n'est qu'au bout de soixante-douze lieures que l'inflammation est survenue, quoique la matière fût fournie par une blennophtalmie des plus violentes.

« Lorsque la matière est inoculée directement d'oeil à œil, et qu'elle est encore chaude, elle agit avec plus de promptitude que lorsque déjà elle est refroidie. Elle agit plus lentement encore, lorsque après avoir été desséchée on la ramollit à l'aide de la vapeur d'eau avant d'en faire usage.

« Plus la quantité de matière introduite dans les yeux est grande, plus les effets de son action sont rapides. La réaction est plus prompte chez des sujets sanguins, sensibles et irritables, que chez des sujets lymphatiques et torpides.

« Le temps de la journée le plus favorable au développement de la maladie est la nuit; la présence du soleil sur l'horizon parait lui être contraire.

« L'origine de la matière contagieuse, qu'elle doive son existence à une blennorrhée sporadique, épidémique ou endémique, qu'elle provienne des yeux ou des organes génitaux, qu'elle soit fournie par un nouveau-né ou par un adulte, ne paraît exercer aucune influence sur la rapidité avec laquelle elle se propage.

« La forme et le degré d'une blennorrhée provoquée par contagion sont déterminées surtout par la qualité de la matière employée pour l'inoculation.

(! Cependant, on voit fréquemment la matière fournie par une blennorrhée du deuxième ou du troisième degré ne produire qu'une maladie du premier, ce qui a eu lieu quand elle était altérée par la vétusté (âgée de trois jours), ou étendue de beaucoup d'eau ; par conti'e, celle prise à une blennorrhée du deuxième degré provoque, quand elle est récente et concentrée, une blennorrhée du troisième degré. Enfin, des circonstances individuelles modifient puissamment la forme et la marche de la maladie. »

Il résulte de ces expériences qu'entre le catarrhe oculaire intense et le premier degré de la blennorrhée il n'y a pas de différence quant à la propriété contagieuse : quelle qu'en soit la provenance, œil ou urèthre, le muco-pus récent actif, vivant, est contagieux, vraisemblablement parce qu'il possède des éléments figurés ou non, doués d'une activité plus grande que ceux qui se trouvent dans le produit d'une inflammation chronique. Dans ces conditions d'activité, marquée par la présence de corpuscules purulents, le simple dépôt de la matière, transportée du lieu d'origine sur une muqueuse saine, suffit pour développer, sur celle-ci, tous les phénomènes inflammatoires afférents aux divers degrés de l'ophthalmie conjonctivale, depuis le catarrhe simple jusqu'à la conjonctivite la plus intense. Et il y a ici un fait fort intéressant, sur lequel il nous convient de revenir : selon l'individu contaminé et surtout suivant les conditions spéciales dans lesquelles il se trouve, au point de vue du milieu dont il subit l'influence, la forme et le degré de la maladie varient : le pus d'une ophthalmie conjonctivale du troisième degré donne à l'un une inflammation légère, à l'autre une inflam-

OPUTHA.LMIE. C8t)

niation désorgaiiisatrice, à celui-ci une conjonctivite simple, à celui-là une conjonctivite granulaire ou diphthéritique. De Graefe a observé que le produit de sécrétion de la conjonctivite des nouveau-nés, appliqué aux yeux d'enfants de deux à trois ans, y donne le plus souvent naissance à une affection diphthéritique, tandis qu'elle ne donne lieu, chez les adultes, qu'à une ophthalmie purulente, parfois granulaire. Ce fait u son intérêt, dans les termes où il est posé, mais il en a un bien autre encore pour nous : de Graefe observait dans des localités oiî l'oplithalmie diphthéritique est pour ainsi dire en permanence, et, sans doute, inoculait du pus imprégné du principe de cette dernière ; ou bien le coup de fouet donné faisait naître, de toutes pièces, chez des sujets disposés, de par le milieu ambiant, à en subir l'influence, des ophthalmies spécifiques- Gomment, sans admettre l'une ou l'autre de ces éventualités, s'expliquer qu'en Belgique, par exemple, où les ophthalmies diphthéritiques sont d'ailleurs d'une extrême rareté, il soit sans exemple que des affections de cette espèce aient jamais pris naissance à la suite de l'inoculation de la matière de l'opbthalmie des nouveau-nés?

39. Ainsi qu'il a été dit précédemment (38), la contagiosité des blennorrhées oculaires se lie à la présence de corpuscules purulents dans la matière sécrétée par la muqueuse qui la fournit, conjonctive oculaire ou muqueuse uréthraie. Ce l'ait [voy. \anViOQ&hvoedi,Com-s d'ophthalmologie enseigné à l'Université de Gand, t. 11, p. 294, Gand, 1855) n'attend plus sa démonstration. Du moment où la sécrétion cesse d'être trouble pour prendre l'aspect séreux, et qu'on n'y découvre plus que de rares flocons muqueux, elle cesse d'être inoculable. L'eau, rendue blanchâtre et trouble par la matière découlant d'yeux malades, ainsi qu'on l'obtient par le lavage de ceux-ci, durant un temps plus ou moins long, dans un vase contenant de l'eau, perd la propriété contagieuse qu'elle possède au premier chef, quand on la soumet à l'action d'une chaleur suffisante pour coaguler toute \^ matière fibrino-albumineuse qu'elle contient, et qui vient surnager à la surface du liquide, ou qu'on fait coaguler la fibnne au moyen du chlorure de chaux. Cette eau contaminée devient également inolfensive quand la putréfaction, décelée par l'odeur qu'elle exhale, s'est emparée d'ello. Enfin, le liquide ne possède aucune propriété contagieuse, aussi longtemps qu'il ne contient pas de globules de pus, visibles au microscope ; il jouit, au contraire, de celte propriété avec d'autant plus d'énergie que le nombre de globules de pus qu'il contient est plus considérable. Ce pus ne se différencie morphologiquement par aucun caractère appréciable de celui qu'on récolte dans toute autre partie du corps; et cependant il est seul susceptible de transmettre la maladie dont il provient : du pus de bonne nature provenant d'un abcès de la cuisse ou de la glande mammaire, par exemple, transporté sur des conjonctives saines, n'y a pas donné lieu à la moindre irritation. 11 est permis de conclure de là que la cause de la différ ence dans les résultats doit être recherchée, abstraction faite du principe de contage, dans la nature même des éléments anatomiques qui ont servi de support à la production du pus ; que celui-ci ne devient réellement contagieux que lorsqu'il est formé dans des tissus pourvus de cryptes muqueux, et qu'enfin dans ces conditions il est toujours contagieux à un degré plus ou moins marqué, suivant des caractères vitaux variables, qu'il n'est pas donné de reconnaître par l'inspection matérielle du liquide. Le seul critérium repose sur la méthode expérimentale de l'inoculation (Yan Roosbroeck).

DICT. ESC. 2° s. XV. il

40. 11 résullc de tout ce qui précède que le deyré du danger de la contagion dépend de l'acuïté de la maladie et de la qualité du produit de sécrétion. Lu seule hypothèse que la science puisse admettre aujourd'hui pour expliquer l'énergie virulente repose sur la jeunesse du pus et dépend, selon tonte vraisemblance, du nombre et du degré d'activité des éléments figurés (des microbes?) qui entrent dans sa composition.

41. Nous avons dit précédemment que les nouveau nés étaient exposés à présenter, peu de temps après leur naissance, — de trois à quatre jours ordinairement, — des ophthalmies conjonctivales. Ces ophthalmies, tantôt légères, tantôt d'un caractère extrêmement grave, sont dues à des causes diverses, parmi lesquelles ligureat les mauvaises rencontres que l'enfant peut faire sur son chemin pendant que la tête chemine à travers le canal vaginal, dans le travail de l'accouchement. Cette influence, toutefois, paraît avoir été beaucoup exagérée.

Afin de constater jusqu'à quel point l'oplithalniie purulente des nouveau-nés pouvait être occasionnée par un écoulement provenant des organes génitaux de la mère, le docteur Cedcrscliold fit interroger, pendant le courant de l'aimée 1852, toutes les femmes qui se présenièient pour accouchei à la Maternité de Stockholm, sur le point de savoir si elles étaient ou non atteintes d'écoulement. oGO femmes furent accouchées ; après avoir déduit les enfants mort-nés, ou ceux qui moururent quelques jours après la naissance, il resta 328 femmes dont les enfants purent être observés. De ces 528 femmes, 157 étaient affectées d'un écoulement des parties géuilales, 181 en étaient exemptes. 50 enfants furent atteints d'ophthalniie purulente : 20 provenaient de mères ayant des écoulements, et 10 de mères qui n'en avaient pas. Il résulte de 1j que les éconlemenls des parties génitales sont très communes chez les femmes enceintes; que toutes celles qui en sont atteintes ne communiquent pas nécessairement l'ophthalmie à leurs enfants, qu'enfin l'ophthalmie peut survenir chez des enfants dont les mères n'avalent pas d'écoulement : preuve que la maladie peut reconnaître d'autres causes. Mais, si l'on considère que 20 enfants sur 157, provenant de mères ayant des écoulements, ou environ 1 sur 7, ont eu l'ophtlialmie, tandis que 10 seulement sur 18i , ou 1 environ sur 18, provenant de mères sans écoulement, ont eu la même affection, et que la proportion des premiers est par consé({uent près de trois fois aussi considérable que celle des seconds, ou peut affirmer que le fait d'un écoulement génital chez la mère est une cause trèstréquinte de cette maladie, bien qu'elle n'en soit pas la cause unique (Médical Gazette, vol. XXVIl, p. 382. London, 1840).

Quoi qu'il en soit, il est hors de doute que l'inoculation directe, par les sécrétions morbides du canal vaginal, dans le travail de l'accouchement, doit jouer un grand rôle dans la pathogénie de rojihthalmie dite des nouveau-nés. Vaincuient a-t-on opposé à cette genèse ce fait que les enfants viennent au monde les veux fermés et que cette inoculation en est rendue moins facile qu'on ne pourrait le croire. Rien n'est plus fréquent, en effet, ainsi que l'a avancé Chassai'i-nac, que de voir des nouveau-nés soumis à l'action de la douche ouvrir spontanément leurs paupières, et recevoir le jet du liquide directement sur la cornée et sur les conjonctives, sans manifester ni agitation, ni douleur. Cette tolérance explique comment l'œil de l'enfant, au moment de la naissance, peut être contaminé par des produits morbides s'échappant des organes génitaux de la mère, dont l'action est encore facilitée par le peu d'abondance de la sécrétion lacrymale au moment de la naissance ; de cette sécheresse relative résulte une

iulinission plus facile des produits contagieux, rpii, dans des yeux normaux, rencontrent une sécrétion lacrymo-conjonctivale abondante, qui l'étend ou même l'entraîne tout à fait.

Ces raisons suffisent et dispensent d'invoquer, à l'appui de la genèse intravaginale, ce fait, que l'oplitlialmie des nouveau-nés éclaterait d'ordinaire trois jours après la naissance, c'est-à-dire à l'expiration de la période ordinaire d'incubation. Heureusement, car ce fait est loin d'être établi. Voici, à cet égard, quelques données précises et intéressantes : Le docteur Elsasser a observé, à la Maternité de Stiittg.u-d, que, pendant l'année 1850-1834, soixante-cinq enfants, sur un nombre de (rois cent soixante-deux, soit 18 pour 100, furent atteints de l'ophtbalmie des nouveau-nés (7)8 garçons sur 196, 27 filles sur iG(}). L'affection était congénitale dans cinq cas , elle se déclara :

Le deuxième jour . 3 fois.

Le troisième 23

Le quatrième 2

Le cinquième l

Le sixième 2

Le septième à

Le huitième 7

Le neuvième S

Le dixième i

Le onzième ô

Celte statistique démontre que la maladie se développe souvent à une époque trop éloignée de la naissance pour pouvoir être rapportée à l'inoculation directe; que d'autres causes par conséquent peuvent y donner lieu. Il n'en faut pas moins tenir compte du danger que courent les yeux des nouveau nés en traversant un chemin infecté, et chercher à le conjurer par de fréquentes injections vaginales détersives, légèrement alcalinées, durant les deux premières périodes du travail, et le prompt nettoyage des yeux d'enfants nés de mères atteintes d'écoulements présumés contagieux, ou même d'écoulements pathologiques quelconques.

42. Parmi les causes des affections oculaires diverses dont peuvent être atteints les nouveau-nés, il faut signaler : l'action des substances excit.intes, eautle-vie, eau de Cologne, savon, qui rendent irritante l'eau des premières lotions à laquelle on se p!aîl à les mêler; la chaleur d'un feu trop vif agissant sur des yeux s'ouvrant pour la première fois; l'air extérieur et les ablutions du baptême avec de l'eau trop froide.

Ces causes s'exercent avec intensité sur les nouveau-nés, parce qu'elles y trouvent un terrain tout préparé à se laisser atteindre par elles. Le froid agit en vertu d'une disposition due en partie au faible degré de chaleur interne dont l'enfant dispose au moment de sa naissance, et à l'habitude de la demeure qu'il vient à peine de quitter et dont la température uniforme est mesurée aux besoins du moment. On comprend de quelle sensibilité doivent être doués des organes qui n'ont pas encore subi les variations thermologiques, et combien ils doivent être prêts à en subir l'influence. On sait, d'autre part, que le froid restreint les fonctions de la peau, tandis qu'il active celles des membranes muqueuses. Cet effet est surtout remarquable chez le nouveau-né, parce que, à aucune époque, la connexion entre ces deux tissus n'est aussi étroite ([u'au moment de la naissance ; ajoutons que, de toutes les muqueuses, il n'en est aucune qui s'affecte plus facilement que la conjonctive. Ces considérations suffisent pour rendre compte de l'apparition fréquente des affections de cette membrane, peu de temps après

GQ2 Ol'UTUALMlE.

la naissance, surtout dans les saisons froides, en dehors de toute influence endémique ou épidémique, et de toute contamination directe. Cette influence du froid, (jui peut s'exercer de tant de façons, par des ablutions froides, par un courant d'air, par le transport de l'enfant d'un appartement dans un autie, par son transfert aux bureaux de l'état civil, ou à l'église pour la cérémonie du baptême, etc., cette influence, disons-nous, commande des précautions de toutes sortes, sur lesquelles nous croyons inutile de nous appesantir.

On a l'habitude de laver tout le corps de l'enfant, au moyen d'eau aiguisée

d'une substance savonneuse ou alcoolisée, afin d'exciter les fonctions de la peau

et d'obtenir un lavage plus complet de la surface du corps, toute recouverte

d'enduits qui résistent volontiers à l'action de l'eau simple tiédie. C'est pour le

mieux, mais le nettoyage de la face doit se faire séparément, avant celui du reste

du corps, et ce nettoyage doit se faire a sec avec de petits morceaux de toile

fine, destinés à ce seul usage. Employer pour laver le visage les mêmes engins

qui auraient déjà servi à détcrger le corps tout chargé de mucosités peut-être

virulentes serait aller au-devant du danger qu'on doit vouloir éviter à tout prix.

Même dans le nettoyage de la face, où ce danger existe, il faut user de

précautions, l'opérer sans écarter les paupières, et n'ouvrir celles-ci qu'après

l'opération terminée, et, encore une fois, au moyen de linges secs et d'une

propreté parfaite. On ne lave les yeux que pour finir, sans perdre toutefois trop

de temps, le lavage des conjonctives à grande eau pouvant utilement écarter

des matières dangereuses, avant que les membranes n'en aient subi l'action.

Les différentes causes que nous avons énumérées comme étant susceptibles de donner lieu à l'ophthalmie dite u des nouveau-nés » peuvent, suivant les conditions individuelles des sujets et la constitution du milieu ambiant, dont l'influence ne doit pas être méconnue, produire des ophthalmirs conjonctivales de degrés variables. Ce n'est pas à dire pour cela que la nature de la cause soit indifférente : toutes choses égales d'ailleurs, les cas résultant de l'inoculation directe du pus blennorrliagique fourni par un canal vaginal ou uréthral, atteint de gonorrbée virulente, seront les plus graves et nécessiteront les soins les plus empressés et les plus assidus.

Ces cas se manifestent du troisième au quatrième jour après la naissance, par du gonflement et de la rougeur des paupières, et la présence dans le sac conjonctival d'un liquide citrin mêlé de quelques flocons de mucosités; bientôt celui-ci devient purulent et s'échappe d'entre les paupières quand on les écarte; dès lors le doute n'est plus permis : on a bien affaire à une ophthalniie conjonctivale profonde, dont les conséquences peuvent être et sont, en général, des plus graves, si un traitement prompt et rationnel n'y est immédiatement opposé.

43. Quelquefois l'affection s'arrête, sans que les petits malades aient présenté autre chose qu'un peu d'agglutination des cils, un gonflement modéré des paupières, une sécrétion muqueuse, et sans qu'on ait employé d'autres remèdes que des lotions émollientes et légèrement astringentes. Ces cas du premier ou du deuxième degré, dus, le plus souvent, à une influence catarrhale, ne peuvent être reconnus au début que par des praticiens expérimentés, et c'est commettre la plus grave des imfirudences que d'abandonner à eux-mêmes ces cas légers, qui d'une minute à l'autre peuvent revêtir le caractère le plus grave.

Qu'on nous permette d'insister sur ce point, qui est sans contredit l'un des plus importants de la alhologie oculaire. Pour avoir vu guérir presque d'eux-

OPHTUALMIE. 695

mêmes ou à l'aide des remèdes les plus élérnenlaires ({uelques sujets Faiblement atteints, beaucoup de me'decins, la plupart des sages-femmes et des matrones, n'attachant qu'une faible importance aux cas qu'ils rencontreront plus tard dans leur pratique, laissent le mal prendre un développement progressif qui mènera bientôt ù un complet désastre, se bornant à prescrire des applications de fromage blanc, des lotions avec du lait, de l'eau tiède, etc. Et ce résultat, certains opbtlialmologistes — )ious ne les citerons pas — ont certainement à se le reprocher : ce sont eux qui se sont élevés contre le traitement énergique de toutes les ophthalmies des nouveau-nés, sous prétexte que beaucoup peuvent s'en passer. C'était au temps où ce traiiement consistait en cautérisations profondes, aussi aveugles que devaient devenir beaucoup de ceux auxquels elles s'étaient attaquées. L'impression est restée et vit encore, quoique n'ayant plus de raison d'être. Le traitement énergique adopté aujourd'hui, et qui mène à bien 99 pour 100 des sujets atteints, est relativement inoffensif : des lotions prestjue continues enlevant la matière purulente à mesure de sa production, et des instillations d'une solution de nitrate d'argent à faibles doses (de 5 à 10 centigrammes par 50 grammes d'eau) répétées fréquemment. Une surveillance et des abstersions presffue continues, les instillations nitratées à coiu'ts intervalles, nuit et jour, jusiju'à la cessation de l'écoulement, voilà le traitement vraiment énergique qui, à tous ses autres mérites, unit celui d'une parfaite innocuité. Primo non nocere. Sous son inlluence, presque tous les malades entrepris avant que la cornée ne soit oftensée son* d'ordinaire hors de danger dès le troisième ou quatrième jour. Tout dépend des soins dont l'enfant a été l'objet : aussi avons-nous coutume, pour stinmler le zèle des mères, de leur dire : Voici ma prescription et mes instructions ; maintenant c'est à vous et non plus à moi quil appartient de guérir votre enfant. Un autre traitement également très-clïicace, reposant principalement sur l'emploi du benzoate de soude, a été très-recommandé dans ces dei'niers temps \voy. Dor, Lyon médical, 7 mars 1880). Les lavages TRKs-fréquents se font au moyen d'une solution de benzoate de soude au ^0" ; les instillations avec une solution au lO'' répétées de 2 en 2 heures.

Si ces préceptes si simples étaient scrupuleusement appliqués à tous les cas, moins rigoureusement à ceux de faible intensité, les opbthalmies conjonctivales des nouveau-nés, qui à elles seules ont fait plus de victimes et d'aveugles que n'en ont fait toutes les autres maladies oculaires réunies, cesseraient de prélever sur l'enfance un de ses plus tristes tributs.

M. Une cause très-fréquente des opbthalmies conjonctivales réside dans le transport direct du pus sécrété par l'urèthre dans les inflammations blennorrhagiques virulentes. Ce sont les plus graves, celles qui atteignent d'emblée la conjonctive dans ses couches les plus profondes. Cette gravité semble résulter de la présence dans la muqueuse oculaire des glandes de Wolfring, situées dans l'épaisseur même du cartilage tarse (5) : or, ce sont des glandes absolument identiques, se' rencontrant dans la muqueuse du canal de l'urèthre, qui fournissent la matière d'exsudation pathologique de la gonorrhée. Celle-ci, dans les inoculations directes, doit de préférence porter son action sur les tissus où des glandes semblables se retrouvent, à savoir dans le cartilage tarse lui-même. Ceci explique po\n-quoi, dans l'ophlhalmic dite « gonorrhéique », les symptômes prennent tout d'abord un caractère extrêmement violent; pourquoi, entre autres, les paupières, la paupière supérieure surtout, prennent si rapidement une rigidité et un

694 OIMITHALMIE.

gonflement tels qu'au bout de oeu de jours, quelquefois après vingt-quatre heures, ces voiles ne peuvent plus être renversés.

La symptonuitologie île roplitlii.\aiie « gonorrhéiqiie » ne diiïère en aucun point de celle de Toplilhalmie conjunsitivale profonde en général (28), si ce n'est par son extrême acuité. Elle offre cependant celte particularité de débuter dans l'immense majorité des cas par un seul œil, et de rester confinée à cet œil, si l'autre a pu être à temps préservé de toute contamination, par une occlusion mélliodique dont nous avons, il y a longtemps, recommandé l'application {De l'occlusion palpébrale dans le but de préserver l'œil resté sain au début de l'ophthalmie gonorrhéique. Warlomout. Annales d'Oculistique, 1854, t. XXXU, p. 27). On peut protéger l'œil sain au moyen de l'appareil de Builers — un simple verre de montre convenablement assujetti — (voy. Lancet, mai 1874, etLxwsoN. Disease uf the Eije,\\. 10). l'n autre moyen fort simple, récemment recommandé par Howe ( The Buffalo Médical and Surgical Journal, février 1880), consiste dans l'emploi d'une feuille de mica, dont la transparence permet d'observer l'œil recouvert : une feuille fine et claire de mica, qu'on peut se procurer dans tous les magasins de quincaillerie, est coupée en forme àv parallélogramme mesurant environ un pouce et demi en longueur sur un pouce de large. Elle est appliquée sur l'œil et maintenue au front, au nez et à la joue, au moyen de bandelettes agglutinalives larges dont on recouvre les bords, qui sont en contact avec la peau, d'une coucbe épaisse de coUodion. De celte façon toute communication entre les deux yeux est impossible. Ce moyen l'emporte certainement sur l'emploi de la ouate ou de la charpie, trop faciles à s'imprégner par capillarité des matières suspectes répandues dans leur voisinage.

La monocularité de l'ophlbalmie gonorrhéique s'explique par la façon même dont la maladie se produit d'ordinaire : le transport de la matière virulente à l'œil par des doigts pollués au contact d'organes génitaux infectés. De semblables contacts étant, de par les empêchements du costume, moins faciles chez les femmes que chez les hommes, la maladie doit être chez elles moins fréquente que chez ces derniers, et c'est ce qui se remarque en réalité.

45. De ce qu'un sujet atteint de blennonhagie urélhrale est prisd'ophthalmie conjonctivale, il ne s'ensuit pas que cette ophlhalmie doive nécessairement avoir le caractère de l'ophthalmie gonorrhéique : elle peut, quoique existant chez un sujet contaminé, avoir été — avons-nous besoin de le dire ? — le résultat d'une influence complètement étrangère à l'affection urélhrale. Les individus atteints de blennorrhagie aiguë ou chronique sont trop nombreux pour qu'il ne s'en trouve point, parmi eux, qui aient à subir quelqu'une des autres influences susceptibles de donner lieu à des affeclions de la muqueuse oculaire, n'ayant rien de commun avec celle do la muqueuse urélhrale. .4ffaire de simple coïncidence. Cette distinction est importante à faire tout d'abord : on en trouvera le principal élément dans ce fait que ces ophthalmies ordinaires débutent à la f^içon des conjonctivites des deux premieis degrés, sans acuité marquée, et qu'elles atteignent presque toujours les deux yeux à la fois. Le contraire a lieu pour l'ophthalmie dite « gonorrhéique » ; l'explosion en est soudaine, l'acuïté des symptômes extrême, et presque toujours il n'y a qu'un œil atteint au début. Le second ne s'entreprend que si, faute de précautions suffisantes, de la matière partant de l'œil malade va rencontrer la muqueuse de l'autre. Au point de vue du traitement, — qui doit être ici d'une activité

OPUTUALMIE. 693

exceptionnelle, — cdinme à celui du pronostic, il importe au plus haut degré de ne pas se méprendre en cette grave occurrence.

Des personnes atteintes de blennorrhagie uréthrale peuvent encore être prises de symptômes conjonctivaux, en dehors de la contagion, en dehors encore de causes extrinsèques. De même que les individus i-humatisés voient parfois, sans aucune cause contaminante, 1 inflammation s'emparer de leur canal uréthral et y donner lieu à des écoulements, de même voit-on alors, de loin en loin, la muqueuse oculaire s'entreprendre à son tour. M. Fournier, qui s'est beaucoup occupé de cette question, pense que la raison excitatrice de celte espèce d'ophthalmie réside dans l'influence d une cause interne de nature inconnue, partant de l'urèthre pour aller éveiller des troubles lointains. Cette oplithalmie, qui est une complication, moins rare qu'on ne pourrait croire, de rurélhrile, a pour caractère d'atteindre les deux yeux à la t'ois, d'être très-bénigne et de s'accompagner fréquemment de douleurs articulaiies ou musculaires.

Ce Ijit, que nous adoptons volontiers, bien qu'à notre avis il se montre plus rarement que ne le pense M. Fournier, n'a rien de commun avec les opbthalmies dites « sympathiques » ou « métastaliques », que beaucoup d'auteurs attribuent à une métastase véritable, parce qu'ils l'ont vue coïncider parfois, chez des sujets blennorrhoidaires, avec la suppression d'un écoulement uréthral. L'idée étrange qu'il existerait un consensus entre la muqueuse génitale et la muqueuse oculaire — consensus d'où l'on ferait dériver les idées de sympathie qui nous occupent — est contraire à l'observation et à la physiologie; celle qui consiste à admettre la métastase, c'est-à-dire le transport de toutes pièces de la matière gonorrhéique par l'intermédiaire du sang, n'est pas plus soutenable. Si l'on voit parfois disparaître un écoulement blennorrhagique, en même temps qu'apparaît une conjonctivite purulente, nous ne saurions voir là que les effets d'une simple coïncidence, et le fait est d'ailleurs tout exceptionnel : loin de disparaître à l'apparition de symptômes oculaires, on voit d'ordinaire le flux uréthral persister sans subir d'amendement. Tout au plus pourrait-on, dans Jes cas où quelque diminution se produirait, l'attribuer à un phénomène de dérivation facilement acceptable. Mais de là à réveiller, par des contaminations nouvelles du canal de l'urèthre, les écoulements fortuitement arrêtés — pratique qui, heureusement, appartient au passé — en vue d'une dérivation hypothétique dont on voudrait faire bénéficier l'oeil, il y a une distance qu'il ne doit plus venir à la pensée de quiconque de vouloir franchir désormais.

De ce qu'un sujet atteint de blennorrhagie uréthrale est pris d'ophthalmie conjonctivale, il ne s'ensuit pas, avons-nous dit plus haut, que cette ophthalmie doive nécessairement revêtir le caractère de l'ophthalmie gonorrhéique. La proposition inverse n'est pas moins vraie : de ce qu'un individu atteint d'une ophthalniie conjonctivale profonde est indemne de toute maladie des voies génito-urinaires, il ne s'ensuit pas que cette oplithalmie ne soit point d'origine ou d'essence blennorrhagique. Cet individu a pu, en effet, puiser son mal dans des contacts ou des attouchements impurs étrangers à ses propres organes; les doi'^ts, l'eau dans laquelle on se lave, l'usage d'une éponge, d'un essuie-mains commun, le coucher dans le même lit, sont autant de facteurs de contagion. Cette contagion par les personnes et par les choses est extrêmement fréquente. Est-il besoin de rappeler les nombreuses observations de nourrices ayant transmis la maladie à leurs nourrissons, par le trans[iort de la matière virulente provenant de leurs organes génitaux contaminés? Quant à la contagion

60G OPHTIIALMIE.

par les choses, elle s'opère fréquemment, par l'usage commun des objets détersifs, linges, éponges, essuie-mains, et par de continuels contacts de toute sorte.

46. L'ophthalmiegonorrhciqiie se distingue, nous ne saurions assez le répéter, par l'extrême acuité des symptômes initiaux, par le gonflement excessif des paupières et l'abondance de la suppuration. Celle-ci s'échappe à flots quand on écarte les paupières, mais — et il y a là une cause de grands danijers pour l'œil — il en demeure dans les culs-de-sac conjonctivaux, quand le gonflement des paupières fait obstacle à leur renversement, une part très-large qui y croupit et est exposée à y subir la décomposition putride : or cette altération, si minime qu'elle soit, est une cause qui entretient ou surexcite l'inflammation et conduit pres(|ue sûrement à la destruction, partielle ou totale, de la cornée, et souvent à la perte totale de l'œil.

Pour empêcher cette issue funeste, il faut à tout -prix nettoyer les culs-desac au moyen d'injections détersives (solutions de benzoate de soude) et y faire parvenir des agents modificateurs. Mais, outre que ces manœuvres sont dangereuses à l'excès pour ceux qui les pratiquent, il arrive souvent qu'elles manquent leur but. C'est ce qui a dctermmé M. G. Critchett à recommander, dans ces cas, où l'issue fatale est la règle, un moyen audacieux, mais héroïque, dont il a eu à constater l'efficacité dans le seul cas où il l'ait mis en pratique : la section verticale de la paupière supérieure dans toute son épaisseur, afin de rendre accessible aux moyens détersifs et modificateurs tout le champ de la muqueuse conjoiiclivale.

Voici dans quels termes l'illustre ophthalmologiste anglais justifie cette ligne de conduite : « Louisa Coxe, âgée de deux ans et demi, portée par sa mère à Middlesex-Hospital, le 15 mai 1878, présentait à l'œil gauche les caractères d'une ophthalmie que le commémoratil dut faire l'altacher à une cause blennorrhagique. La coloration des paupières était d'un rouge foncé ; une exsudation jaunâtre et épaisse en suintait abondamment, et leur gonflement était si énorme, leur tension et leur infiltration si développées, que l'examen de la cornée en était devenu impossible, même en recourant à l'anesfhésie.

« Mon expérience déjà longue, l'acuité et la gravité des symptômes, la difficulté de séparer les paupières pour juger de l'état de la cornée, l'impossibilité de laire parvenir une solution modificatrice au contact de la surface conjonctivale, toutes ces circonstances démontraient mon impuissance à sauver la vision de la petite malade. Jamais, en effet, dans tout le cours de ma carrière, je n'ai rencontré un seul cas les réunissant, qui se soit terminé autrement que par la destruction totale de la cornée. Je me résolus donc à applii|uer un procédé nouveau, quelque peu hasardé, mais, pour sûr, héroïque, et dont l'application n'a jnmais été tentée jusqu'ici, au moins à ma connaissance. J'introduisis une petite sonde cannelée sous la paupière supérieure jusqu'au bord de l'orbite où je l'appuyai, et je divisai celle-ci dans toute son épaisseur, avec un bistouri pointu, jusqu'à la marge du sourcil. Ensuite, et afin de découvrir plus complètement la cornée, je maintins les deux angles du tarse divisé séparés l'un de l'autre et écartés largement, en les fixant avec de petites sutures à la peau de la région sourcilière. La cornée, enchâssée dans le chémosis conjoiictival, parut alors tout entière ; elle était trouble en apparence, mais ne présentait pas d'ulcérations. Les effets immédiats de cette opération furent : la diminution de la rougeur inflammatoire, du gonflement de la paupière et de la conjonctive, et la Hbre

exposition au grand jour de la surlace conjonctivale, tant oculaire que palpébrale.

« Je fis appliquer chaque jour sur la conjonctive une solution de nitrate d'argent (1,^îO sur 50 grammes d'eau distillée), et lis injecter l'œil très-fréquemment avec une solution d'alun (50 centigr. sur 50 grammes).

t Dans les intervalles, on maintenait sur ces parties découvertes, en les renouvelant souvent, des compresses trempées dans cette dernière solution. On continua ce traitement pendant un mois, en diminu;int insensiblement la force de la solution, et la guérison s'obtint au bout de six semaines, avec la conservation de la transparence parfaite de la cornée. Quinze jours plus tard, ayant remis l'enfant sous l'influence aneslliésique, je fis la réunion des lèvros de la plaie au moyen de petites sutures. Aujourd'liui celte réunion est complète, la difformité est légère et la fonction de la paupière n'est pas altérée. Il est inutile d'ajouter que, pour éviter la transmission de la maladie à l'autre œil, j'ai tenu celui-ci soigneusement recouvert pendant la durée du traitement.

« A ceux qui pouri'aient arguer que ce mode de tiaitement offre trop de gravité et demande trop de courage, je puis répondre que le succès couronna mon entreprise, et je ne crains pas d'avancer que j'y recourrai encore dans l'avenir, puisque, dans chaque cas identique que j'ai eu à tr;>iter, j'ai eu toujours à déplorer la perte de l'œil. C'est pour cela que je le livre à l'attention de mes collègues.

« Cette méthode remplit toutes les indications. Elle fait disparaître la tension des paupières et l'espèce d'étranglement que subit la cornée ; elle donne une issue facile aux produits d'exsiulation, et permet en même temps l'application directe des caustiques et des astringents, tandis que la cicatrice légère des paupières n'entre que pour une bien petite part en ligne de compte, si on la met en rapport avec la conservation de l'œil. »

On ne se dissimulera pas que celte conduite hardie ne soit de nature à faire reculer les oculistes jeunes, timides et pénétrés encore d'illusions sur l'issue favorable possible de ces cas d'ophthalmie purulente oii les vieux praticiens n'entrevoient, avec raison, qu'une terminaison fatale. Ceux-ci applaudiront sans doute à l'heureuse témérité qui l'a inspirée.

47. b. Contagion médiate. Nous entendrons par cette dénomination, en y donnant un sens restreint, la contagion qui s'opérerait par l'action de l'air contaminé par les émanations de sujets atteints. Cette espèce de transmission s'observe-t-elle pour les ophthalmies conjonctivales? Ce point, qui a déjà donné lieu aux luttes les plus vives, est encore controversé.

Un fait, toutefois, est incontesté, c'est que, toutes les fois qu'un des membres d'une agglomération d'individus, confinés dans des locaux où l'air est insuffisamment renouvelé, est pris d'une ophlhalmie conjonctivale accompagnée de sécrétion puro-muqueuse, inévitablement d'autres individus sont atteints, bientôt après, de la même affection, dételle façon que, un peu plus tôt, un peu plus tard, tout le monde finit par y passer. Ce fait permet-il, à lui seul, de conclure à la transmissibilité du mal par ^'intermédiaire de l'air? Non, car il peut presque toujours s'expliquer autrement que parla viciation miasmatique du milieu oi'i il se passe. Yoici un exemple saisissant des erreurs possibles en cette matière.

L'hôpital des Enfants, à Gand, bâti en d845, offre des salles de malades vastes, très-élevées d'étage, proprement tenues, bien aérées et soigneusement ventilées. Et cependant les petits malades y étaient à peine installés de quelques

mois, que beaucoup d'entre eux, qui avaient été admis pour des affections diverses, y contractèrent des ophlhalmies conjonctivales, les unes légères, les autres plus ou moins graves. La récente construction du bâtiment fut tout d'abord incriminée; qu'y faire, sinon d'attendre? Mais, loin de s'arrêter, le mal ne fit que s'accroître : sur dix enfjnts qui entraient à l'hôpital pour des affections diverses, huit y étaient atteints d'ophthalmie conjonctivale, avant que dix jours se fussent écoulés. Et il en fut ainsi pendant plus de seize ans ! Après avoir injustement accusé l'humidité des murs, dont il ne pouvait plus être question désormais, ou s'en prit à la grande agglomération des maisons environnantes, puis à un cours d'eau longeant l'hôpital d'un côté : on parla de faire combler ce fossé, mais, plusieurs usines faisant usage de ces eaux, cette idée ne put être poursuivie. Et cependant, tout compte fait, il fut établi que, depuis l'ouverture de l'hôpital, fort peu d'enfants y ayant séjourné avaient été épargnés. Quelques-uns d'entre eux, et plusieurs sœurs novices, y avaient laissé, qui un œil, qui les deux yeux. Les médecins attachés à l'établissement n'avaient pas manque de le visiter fréquemment dans tous ses détails; les instructions les plus scrupuleuses avaient été données pour éviter toute transmission directe : deux éponges étaient employées à laver les enfants; l'une servait aux malades, l'autre aux bien portants, etc., etc.; bref, aucune cause de contagion immédiate ne put être révélée, et l'on fut unanime à admettre l'existence d'un miasme ophthalmiquc. On ne parlait de rien moins que de demander la démolition de l'hôpital, quand, soudain, la lumière se lit : on constata, un beau matin, qu'il y avait bien, en effet, deux éponges pour laver les enfants, mais que toutes deux plongeaient dans le même vase et dans la même eau ! « Je tus immédiatement chez la sœur supérieure, dit M. Van Tioosbroeck, à qui le fait est arrivé S et la priai de donner des ordres immédiats pour que mes instructions fussent plus intelligemment interprétées à l'avenir. De ce jour, la maladie disparut entièrement, et plus un enfant ne contracta l'ophthalmie dans la maison, bien que des enfants atteints d'ophthalmie conjonctivale continuassent à y être admis. »

Cette observation ne prouve qu'une chose, c'est qu'il faut se montrer résené quand il s'agit de l'appréciation des causes morbigènes et de leur interprétation véritable. Elle ne prouve pas que les ophthalmies conjonctivales ne puissent pas se transmettre par voie miasmatique : les exemples cités plus haut, la catastrophe du Rôdeur, de VÉlan, etc. (57), interdisent de rejeter cette hypothèse. Comment, d'ailleurs, expliquer, autrement que par une influence miasmatique, le développement fréquent de l'ophthalmie spéciale qui se dévelo[ipe si souvent dans les hôpitaux où règne la fièvre puerpérale, qui débute comme l'ophthalmie conjonctivale simple, et détermine souvent la perforation de l'œil en trois ou quatie jours? Comment encore donner une autre interprétation à ce fait que, dans les écoles-gardiennes et les crèches, où la maladie a pénétré, tout le monde, quand il s'y trouve un grand nombre de sujets atteints d'affections oculaires avec sécrétion, finit par ressentir quelque chose aux yeux : ici c'est l'ophthalmie conjonctivale confirmée, là une irritation avec rougeur des conjonctives? Qu'on examine les yeux de tous les enfants, des maîtres ou maîtresses, des gens de service, etc., chez tous il y a, aux conjonctives, quelque déviation de l'état normal. Et qu'on ne dise pas qu'il y a là contamination directe : d'une part,

' Bulletin de lAcade'mie roijnle de médecine de Belgique. 1856, p. 097.

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toutes précautions sont prises pour l'éviter; de l'autre, une contamination immédiate s'exprimerait autrement.

L'influence miasmatique joue donc un rôle incontestable dans la production et la propagation des affections conjonctivales connues sous le nom d' « opluhalmie catarrliale. » Et si le fait est patent pour les affections relativement bénignes, comment ne l'admettrait-on pas pour celles offrant le caractère le plus grave? Beaucoup d'auteurs l'acceptent donc, encore bien qu'ils n'en puissent fournir la preuve directe. Pour eux, les produits purulents fournis par la conjonctive malade, devenus divisibles par la dessiccation, se répandraient dans l'atmosphère, sous forme de particules invisibles, et, venus au contact des conjonctives, soit par l'action directe, soit par suite du passage des éléments de coulage à travers les narines et les voies lacrymales jusqu'à l'œil, y détermineraient la maladie. L'atmosphère chaigée par volatilisation du principe du conlage agirait avec une intensité proportionnelle à la quantité des germes micro--copii|ues tenus en suspension. Les conditions favorables à cette imprégnation de l'air seraient l'encombrement, la réunion de plusieurs malades atteints de blennorrhée dans un local trop étroit, le défaut de renouvellement de l'air, une ventilation défectueuse, et l'élévation thermique des salies. Suivant Ârlt, l'humidilé de l'air favoriserait essentiellement ce mode de propagation, et bien des faits démontrel'aient que l'eau vaporisée et les petites gouttelettes qui sont toujours répandues dans l'atmosphère sont bien le moyen de transport du conlage répandu dans l'air.

Cette hypothèse — on ne peut, en toute sincérité, l'appeler autrement — est en opposition avec les expériences de Piringer, dont il a déjà été parlé (58), et d'où il fésullerait que la sécrétion blennoirhagique perd sa propriété contagieuse quand elle est déposée sur des corps privés de vie et desséchée. Mais les partisans du conlage par voie atmosphérique ne s'arrêtent point à cette objection, passible d'appel, suivant eux, attendu que ces expériences demanderaient à être répétées, et caduque d'ailleurs, parce que — il n'y a là qu'un cercle vicieux — le fait de la contagion miasmatique, avéré pour eux, la renverse de fond en comble. Que de lumières la théorie des germes ne jette-t-elle point sur cette grave question ! L'admission de l'infection par voie miasmatique n'entraîne, heureusement, comme conséquence pratique, que l'indication de l'application la plus sévère des règles de l'hygiène. Or, cette application ne peut avoir que de bons résultats, si ou la poursuit suivant ce précepte si simple : faire pour les « ophlhalmistes » ce qu'on fait pour les varioleux ou les typhisés, pendant et après les endémies ou les épidémies : au point de vue de la prophylaxie, éviter, dans les écoles, les asiles, les vaisseaux, les casernes, partout, en un mot, où les agglomérations exagérées sont à craindre, l'encombrement, la concentration, la viciation et la chaleur humide de l'air; quand un sujet y est pris d'ophthalmie conjonctivale avec sécrétion puro-muqueuse, l'éloigner immédiatement.

Cette dernière mesure est rigoureusement indiquée; il est avéré, nous l'avons déjà dit, que là où un ou plusieurs sujets sont atteints de blennorrhée oculaire» la plupart des cohabitants souffrent d'hyperémie conjonctivale : or, c'est là une condition favorable au développement d'affections plus graves de la muqueuse oculaire. En effet, au point de vue de la contagiosité, il faut reconnaître que, contrairement à ce qui a lieu pour la contagion directe, dans laquelle les conjonctives saines sont plus impressionnables à l'action de la matière muco purulente que celles qui onl déjà subi des altérations pathologiques, la germination

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du processus contagieux par transport atmosphérique n'a lieu que pour autant que Je terrain ait été préparé par de légères poussées inflammatoires du côté des paupières. Cette aptitude particulière constitue le facteur interue de la contagion, laquelle ne peut avoir lieu que par le concours de celui-ci avec le facteur externe. D'une manière générale, le processus morbide manileste une grande tendance à envahir progressivement des étendues nouvelles des membranes conjonclivales. Cette tendance a sa raison d'être dans la fluxion sanguine qui entoure les foyers inflammaloires. Dans une région hyperémiée, la cause la plus légère devient le point de départ d'accidents phlegniasiqiies nouveaux. 11 en résulte que l'inflammation, qui était circonscrite dès le début, devient diffuse. C'est là une vérité de pathologie générale que semblent avoir oubliée les auteurs qui ont cru trouver un argument, contre l'origine miasmatique possible des ophthalmies conjonctivules, dans ce fait que, dans les agglomérations d'individus telb'S que celles des casernes, des crèches, des écoles, les personnes qui sont en contact avec les malades, mais sans habiler les réduits où existe l'encombrement — telles sont les mères, les nourrices, les infirmières — opposent à l'infection une résistance exceptionnelle. Ces personnes ne sont pas, comme les habitants, soumises à la cause infectieuse continue, et leurs conjouclives sont moins disposées à se laisser impressionner. Et d'ailleurs, depuis quand la propriété contagieuse est-elle subordonnée à la condition de n'épargner personne? On a souvent reproché aux partisans de la contagion médiate d'avoir entraîné plus d'une dépense en vue d'une désinfection coûteuse des locaux, réclamée pour cause illégitime. Ceux-là ont trop oublié que le cri d'alarme poussé par les contagionistes a été le signal de mesures d'hygiène que, sans lui, les prisons, les écoles et surtout les casernes auraient attendues longtemps, et dont elles se sont si bien trouvées.

48. Traitement. Les bases du traitement de l'ophthalmie conjonctivale profonde sont les mêmes, qu'il s'agisse de l'adulte ou de l'enfant; il n'y a de différences que dans la façon d'appliquer les moyens. Ces différences, toutefois, sont assez importantes pour qu'il soit nécessaire de les consigner soigneusement.

49. A. Traitement des ophthalmies conjonctivales profondes (purulentes) chez l'adulte.

1. Après avoir rempli l'indication étiologique et écarté les caujes déterminantes qui, étrangères à l'organisme, ont amené directement le processus morbide, il faut ordonner au malade de garder le lit, dans une chambre légèrement obscure, dont l'air soit sans cesse renouvelé par une ventilation bien ordonnée. Dans les cas de conjonctivite épidémique s'étendant aux membres d'une institution, d'une crèche, d'une chambrée, il faut disséminer les malades, et, si cette dissémination ne peut avoir lieu, faire le triage des cas les plus graves, les sépai'er des plus légers, et surtout écarter les sujets dont les conjonctives sont saines. Ceux-ci doivent être examinés tous les jours, en vue de saisir, sans un seul instant de i-etard, les symptômes initiaux de l'affection chez les sujets indemnes jusque-là.

Chaque malade doit avoir, en propre, son éponge, son linge, son bassin, afin d'éviter tout contact avec les auti'es sujets contaminés. Quand un seul œil est atteint, il faut protéger son congénère, en le recouvrant d'un appareil propre à le rendre inaccessible aux impuretés s'échappant incessamment de l'œil malade. L'occlusion au moyen d'un verre de montre ou d'une feuille de mica, dont nous avons donné la description plus haut (44), est préférable au bandage roulé.

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lequel peut, par capillarité, laisser pénétrer le liquide purulent jusqu'à l'oeil sain, ou se défaire pendant la nuit. S'il s'entreprend, on abandonne le bandage, et l'on recourt bien vite aux compresses glacées, aux cautérisations légères au moyen d'une solution de sulfate de cuivre ou de nitrate d'argent.

Le malade doit être soumis à un régime diététique sévère, ne prendre qu'une nourriture légère. On lui prescrira quelques purgatifs salins, si la langue est saburrale, et quelques doses de calomel et de jalap, si l'affection est plus sérieuse. De nos jours, on ne recourt plus à la saignée du bras, bien qu'elle se soit montrée bienfaisante dans certains cas où, à un écoulement abondant, plutôt séreux que puriforme, à un gonflement, à une tension considérables des parties, se joignaient des douleurs vives et continues dans la profondeur de l'œil, à la tète, au front, à la paupière supérieure. Les émissions sanguines copieuses ou incessamment répétées ont pu quelquefois concourir, dans cette circonstance, avec la cautérisation, à arrêter et à vaincre des accidents formidables. On préfère recourir aujourd'hui à l'application de la sangsue Heurteloup et aux ventouses. Ce mode de traitement a pour effet, d'une part, de favoriser la circulation dans les régions enflammées, en déterminant la contraction des vaisseaux ; de l'autre, de diminuer la congestion par fluxion collatérale.

La médication spolialive favorise également plus tard la résorption des exsudats. 11 faut être pourtant réservé dans l'emploi des saignées temporales, des purgatifs drastiques, des sudorifiques et des diurétiques, la médication antiphlogistique pouvant amener la débilitation trop profonde de l'organisme, et, en altérant la nutrition des éléments anatomiques, exagérer la tendance de l'inflammation à se terminer par la dégénérescence organique. 11 faut aussi se rappeler que la constitution dominante est plutôt cachectique que pléthorique, et qu'il faut de préférence recourir aux médicaments qui donnent du ton à l'organisme, comme le fer, ou qui le relèvent, comme les excitants et la quinine. On fera bien aussi, dans le but d'alléger les douleurs, de donner, vers le soir, soit des opiacés, soit du chloral, et de faire des frictions autour de l'œil au moyen de la teinture d'iode fortement morphinée ou de l'onguent mercuriel belladone.

50. Tous ces moyens doivent céder le pas au traitement local, auquel il faut se hâter de recourir, la maladie parcourant fréquemment toutes ses périodes avec une intensité et une rapidité telles que la cornée se rompt au bout de quelques heures. La première chose à faire, c'est d'enlever, au fur et à mesure de sa production, le pus qui baigne l'œil et les paupières. C'est ce que nous appelons la cbasse au pus.

Pour la faire avec quelque profit, on n'avait guère employé jusqu'ici que des linges, des éponges imbibées d'eau, des seringues, tous moyens défectueux ou dangereux même, — ces dernières surtout, — tant pour les malades que pour ceux qui les soignent. 11 est impossible, en effet, dit avec raison M. Brière {Annales c/'Ocu/is(igue, janvier-février 1879, p. !2i), de maintenir une éponge ou un lin<J-e dans un état de propreté constante et irréprochable. Ces substances macèrent dans les liquides, et laissent échapper des parcelles qui deviennent des corps étrangers nuisibles pour l'œil malade au contact duquel ils arrivent. L'eau dans laquelle on les plonge se charge rapidement d'une quantité assez notable de "lobules de pus, qui la rendent bientôt impropre. Il serait nécessaire de la renouveler toutes les cinq à dix minutes, ce qui ne se fait pas. Le médecin le conseille, mais la garde-malade peut être insouciante ou oublieuse. Or, il ne faut rien laisser au hasard dans une maladie aussi terrible.

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On a utilisé également les seringues de verre ou de métal et les pulvérisateurs. Mais les seringues sont d'un maniement qui exige, près de l'œil, des mains adroites. Écarter suftisamment les paupières et chasser le liquide sans toucher l'œil de l'extrémité de l'instrument, répéter le jet trois ou quatre fois jusqu'à ce que le nettoyage soit bien complet, fout cela constitue des soins trop minutieux pour lu plupart des gardes, soins pénibles et parfois dangereux pour le malade et pour ceux qui le soignent. Avec les pulvérisateurs, on ne peut obtenir de bons nettoyages : à distance, aucun effet; contre l'œil, le jet devient douloureux.

Pour que les lavages soient constamment et bien faits, il faut que le médecin mette aux mains de la personne chargée de soigner son malade un moyen qui soit toujours prêt et toujours propre, le garde-malade fût-il dépourvu de cette qualité si essentielle, la propreté. C'est ce que M. Brière a réalisé par l'appareil de physique bien simple connu sous le nom de siphon; cet appareil, qui remplace avec avantage le vaste réservoir recommandé par Chassaignac, et qui nécessite toute une installation, est d'une extrême simplicité : un récipient quelconque, .d'une contenance de un à deux litres, est placé sur un meuble ou suspendu par une corde contre le mur, à un ou deux décimètres au-dessus de la tète du malade, maintenu au lit pendant toute la période de purulence. Dans ce vase, on met de l'eau contenant de une à deux cuillerées de liqueur de Labarraque par bol d'eau (soit de 5 à 4 cuillerées par litre), ou bien une solution d'acide carbolique (4 pour 1000) ou de benzoate de soude. Un tube de caoutchouc, de 5 à 6 millimètres de diamètre, plonge dans le fond du récipient, et, pour qu'il ne s'aplatisse pas sur le bord du vase, est garni, en ce point, d'un tube de zinc étiré ou de verre ayant la forme d'un q. Un tube de caoutchouc noir, long de 1 mètre et d'un diamètre de 6 millimètres, forme la longue branche du siphon. A l'extrémité, est un tube de verre de 5 à 4 centimètres de long, émoussr, et offrant un diamètre de 3 millimètres à sa pointe. Contre le tube de verre, il y a une pince analogue à celle des tubes gradués de Mohr ; c'est la clef du sipho)). Comme complément, on met contre la tempe du malade une grosse éponge destinée à recevoir l'eau et à préserver le lit ; elle repose sur une toile imperméable. L'appareil est laissé près de la tète du malade, qui peut en faire usage lui-même. De quart d'heure en quart d'heure, ou plus souvent encore, suivant l'abondance de la suppuration, on écarte un peu les paupières, et l'on place entre elles la canule de verre, qui y apporte l'eau du récipient; si elles sont trop tuméfiées, on glisse ce tube vers la commissure externe entre ces deux voiles, on presse vivement sur la pince, et l'appareil fonctionne seul. Le malade no se blesse pas, s'il fait un mouvement, le tube se repliant tout de suite.

Ce siphon réunit toutes les conditions d'un appareil constamment propre, puisque chaque lavage nettoie l'extrémité du tube, et qu'il est toujours amorcé, la pince-clef maintenant le liquide dans le tube en caoutchouc.

A défaut de cet appareil, que tout spécialiste en ophlhalmologie devrait avoir en sa possession, pour le prêter, en cas d'urgence, à ses clients, on plonge dans de l'eau froide ou tiède, selon les cas, ou dans les solutions ci-dessus, des compresses de toile ou des éponges, et, en les comprimant, on en fait sortir un filet de ces liquides qu'on dirige sur les yeux, fermés d'abord, ouverts ensuite, le malade étant couché sur le dos et un peu sur le côté, de telle sorte que les liquides de retour ne puissent pas couler vers le second œil, surtout si celui-ci

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est encore sain. On pénètre plus avant en se servant d'une petite senngtie à canule de caoutchouc, qu'on introduit délicatement entre les paupières, en évitant avec le plus grand soin de toucher la cornée ; le liquide doit être poussé avec force, afin de bien laver toute la surface oculaire. Ainsi que nous l'avons dit plus haut, cette pratique est offensive pour l'opérateur ou le garde-malade aussi bien que pour le malade; pour celui-ci, parle danger d'avoir la cornée blessée; pour celui-là, par celui de recevoir dans son propre œil des éclaboussures parties de l'œil malade, ce qu'il devra chercher à éviter par le port de lunettes à larges verres. Si, malgré cela, quelque goutte suspecte venait à l'atteindre, il devrait bien vite se laver l'œil à grande eau, s'y faire injecter de l'eau liède au moyen d'une seringue vierge, et s'introduire entre les paupières quelques gouttes d'un collyre légèrement astringent.

Les irrigations continues, détersives et antiseptiques, jouent un rôle considérable dans le traitement de ces sortes d'affections, en éliminant, à peine produites, les matières sécrétées, promptes à se putréfier quand on les laisse croupir dans les culs-de-sac palpébraux. A aucun prix on ne doit les négliger.

Quand les paupières sont rouges, chaudes, tuméfiées, il faut y ajouter l'apjilication constante du froid. Un morceau de glace enfermé dans un sachet de baudruche et qu'on laisse pendre sur l'œil est préférable à l'emploi de compresses. Quand, au contraire, on constate un état plutôt torpide, qu'il y a absence de réaction, ou qu'un point opaque, — qui souvent forme une large infiltration purulente atonique, — se développe dans la cornée, les fomentations chaudes et stimulantes sont indiquées, concurremment avec les instillations d'atropine (infusion de camomille à la températui"e de 26" à 28% en fomentalions renouvelées toutes les cinq minutes, avec une , interruption d'un quart d'heure toutes les heures). Moins il y a de réaction, plus les fomentations chaudes sont indiquées.

51. Dans les cas légers, on pourra recourir avantageusement aux doses atténuées de médicaments astringents ou irritants (12), à la condition que l'irritation oculaire ne soit pas trop forte. Mais le fond du traitement des ophthalraies conjonctivales profondes repose sur l'emploi des cautérisations au nitrate d'argent. De Graefe a formulé, relativement à ce moyen héroïque, à ses indications et à son mode d'emploi, des principes dont il importe de ne pas s'écarter.

Quand on a appliqué, sur une conjonctive saine, un caustique de force moyenne, on voit se dérouler dfux périodes : dans la première, l'eschare se sépare au bout d'un temps variable; elle se (létache vers ses bords, s'enroule et finit par être éliminée; dans la seconde, dite période de régénération, la muqueuse perd son aspect d'exulcération et sa rougeur par la formation d'un nouvel épithélium. L'état d'irritation disparaît durant cette période, pendant laquelle le patient n'éprouve plus qu'une sensation de fatigue ou de contraction des paupières.

L'intensité de la douleur et le temps que met l'eschare à se détacher sont en raison inverse de la richesse du réseau vasculaire de la conjonctive et de l'imprégnation de cette membrane par les sucs nutritifs. Aussi, dans les ophthalmies conjonctives profondes qui s'accompagnent d'un gonfiement considérable, du développement du réseau vasculaire, d'une sécrétion purulente abondante, l'eschare se détache-t-elle très-rapidement au bout d'une demi-heure, tandis qu'elle ne tombe qu'au bout de quatre à six heures, si l'œil est à l'état physiologique. L'eschare de la conjonctive oculau'e est plus lente à se détacher, parce

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que l'exsudaliou déterminée par la cautérisation y est moins abondante qii'à la conjonctive palpébrale, et que son réseau vasculaire est moins riche. Aussi doit-on se borner à cautériser la conjonctive p^ilpébrale et celle du cul-de-sac, d'une part parce que la conjonctive bulbaire n'est jamais affectée que d'une manière secondaire dans la conjonctivite purulente, de l'autre parce que l'élimination de l'eschare y étant plus tardive, il serait difficile de déterminer le moment où la cautérisation doit être renouvelée. L'intensité de la cautérisation doit être proportionnelle au degré de l'injection et du gonflement, si l'on ne veut qu'elle soit plus nuisible (|u'utile. Quand la conjonctive est pénétrée en tout ou en partie d'une exsudation fixe, on ne doit la cautériser qu'aux endroits où le gonflement dépend exclusivement, ou du moins principalement, de la surabondance du sang ou de l'infiltration séreuse. Mais il est de la plus haute importance que le caustique soit mis en contact avec toutes les parties affectées de la conjonctive palpébrale et de celle du cul-de-sac. Si les cautérisations échouent parfois, c'est qu'on a négligé d'observer ce principe. Pour cela, et afin de pouvoir pénétrer mieux dans tous les plis de la muqueuse, nous préférons de beaucoup i'application du caustique au moyen d'un fin pinceau de blaireau. Ce pinceau, mouillé d'eau froide, est promené longuement sur la pierre caustique, dont il se charge à tel point qu'il représente lui-même, ainsi préparé, un crayon flexible, susceptible de pénétrer jusqu'au fond de la moindre anfractuosité. Après chaque cautérisation, on fait appliquer des compresses froides sur les paupières. Elles ont pour effet de hâter la séparation de l'eschare et de permettre une nouvelle cautérisation, tout en diminuant la violence de la congestion et de la sécrétion. Mais, pour que les fomentations froides soient réellement utiles, il est indispensable qu'on les renouvelle aussitôt qu'elles commencent à tiédir. L'application énergique du froul après chaque cautérisation ajoute, pour les cas graves, à la sûreté du succès. On remarque après elle une baisse thermique constante, une contraction dans les vaisseaux capillaires et une accélération dans les mouvements sanguins, par suite de l'afflux de sang nouveau et de la diminution de l'adhérence des globules aux parois vasculaires.

Le résultat de la première cautérisation est variable suivant l'intensité et la durée du mal. Si la maladie est de date récente et de forme légère, la cautérisation peut avoir une action réellement abortive, et amener la gnérison avec le seul concours de fomentations froides, de l'ablution fréquente de la conjonctive avec de l'eau fraîche et d'un collyre réellement astringent, tandis que, si la maladie est ancienne, li cautérisation n'a qu'une influence temporaire. Dans ces cas, on doit la renouveler aussitôt que l'élimination de l'eschaie a eu lieu, afin de développer ainsi une somme d'action curative propre à étfindre totalement le processus morbide. Le moment où cette réapplication du caustique doit avoir lieu est déterminé, en général, par le retour du gonflement et de la sécrétion purulente.

Si la surface conjonctivale est très-enflammée, la période de l'égénération est de courte durée, souvent presque imperceptible, et la recrudescence se manifeste alors que les esdiares sont à peine séparées. Dans ce cas, la cautérisation doit être répétée deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures, ou bien une seule, si l'on a été obligé de cautériser fortement, faute de pouvoir, par suite de diverses circonstances, revoir le malade à des intervalles plus rapprochés. Cependant, il est important de cautériser au commencement de la période de

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recrudescence, et de se rappeler que ces caulérisations-là sont les seules qui soient utiles et bienfaisantes.

Sur quelles bases peut-on établir cette période? Pour juger de l'établissement de la recrudescence et de l'opportunité d'une nouvelle cautérisation, il faut avoir égard à la réapparition du gonflement et de la suppuration, la constatation du premier caractère a moins d'importance que celle du second; une grande habitude d'observation permet seule de bien juger de la diminution ou de l'augmentation du gonflement. Le meilleur critérium repose sur le retour de la sécrétion blennorrhagique et de la congestion oculaire qui se manifeste après la période de régénération. A la sécheresse de la muqueuse, consécutive à la cautérisation, succèdent, au bout d'un temps variable suivant les cas, la régénération de l'épithélium et la phase de recrudescence. Celle-ci apparaît rapidement alors même que les eschares sont à peine séparées, si la surface muqueuse présente des luxuriations considérables. Aussi, pour avoir un effet réellement curatif, faut-il, comme nous l'avons dit plus haut, pratiquer dans ces cas la cautérisation deux ou trois fois par jour.

Les repi'oches qu'on a faits à ce traitement par la cautérisation sont de divers ordres : on a dit qu'elles produisaient une irritation locale excessive, et occasionnaient au malade des douleurs atroces, intolérables, poignantes, surtout chez les enfants. L'application du causti(jue, ainsi que la période de séparation de l'eschare, sont en effet accompagnées de vives douleurs. Mais celles-ci disparaissent très-vite dans le premier cas, l'eschare produite servant de membrane protectrice pour la surface de la conjonctive qui a été cautérisée, et l'on peut l'alléger beaucoup, dans le second, en ayant soin de pratiquer à temps la cautérisation consécutive. On a encore reproché à ce mode de traitement de ne pas diminuer sensiblement l'abondance de la suppuration, la séparation de l'eschare superficielle étant suivie d'un alflux purulent plus considérable. Cette objection perd de sa valeur quand on se reporte aux principes que nous avons posés plus haut.

ô'i. Les complications cornéennes, quelque prononcées qu'elles soient, ne constituent pas une contre-indication à l'application du caustique, attendu qu'elles ne sont que des accidents secondaires provoqués par l'intensité du mouvement fluxionnaire et par l'étranglement chémosique de la cornée. Ce qu'il importe donc de guérir en premier lieu, c'est la conjonctivite purulente elle-même. Seulement, il importe, dans ces cas, de pratiquer les cautérisations avec une grande circonspection et beaucoup de légèreté, afin d'éviter une eschare trop persistante, et quitte à les renouveler plus souvent, afin de conserver l'harmonie entre le flux inflammatoire qui tend toujours à reprendre le dessus, et l'action du caustique, qui doit tendre à l'abattre ou à le modifier; il importe encore de faire des ablutions de l'œil, et de bien neutraliser le caustique en excès, au moyen de lavages faits avec un pinceau trempé dans de l'eau saturée de sel marin, de peur qu'il ne parvienne jusqu'à la cornée.

Le caustique dont on retire le plus d'avantage est le nitrate d'argent mitigé, introduit dans la pratique par Desmarres père, et qui se compose, comme on le sait, soit de parties égales de nitrate d'argent et de nitrate de potasse soit d'un tiers du pi'emier sur deux tiers du second. On peut limiter parfaitement la cautérisation et obtenir divers degrés de cautérisation en le faisant passer, une ou plusieurs fois, légèrement ou avec force, sur la partie qu'il faut cautériser, ou mieux, en chargeant un pinceau de blaireau, ainsi que nous l'avons con-

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seillé plus liiiul (51), et en le laissant agir pendant quelqne temps, après quoi on en enlève l'excédant à l'aide d'un pinceau trempé dans l'eau salée. On lave ensuite toute la surface de la muqueuse avec de l'eau pure, pour enlever les résidus de mucus, de pus et de chlorure d'argent, avant de remettre la paupière dans sa position normale.

Le caustique ainsi mitigé est préférable au nitrate d'argent pur, dont l'action, véritablement trop puissante, peut détruire les couches conjonctivales ellesmêmes, ainsi qu'aux solutions argentiques fortes, qui ont toujours l'inconvénient de s'épandre sur tout le tissu conjonctival et même sur la cornée, ce qu'on doit éviter à tout prix.

Certains praticiens, et Mackenzie entre autres, préfèrent encore les solutions (de 10 à GO centigrammes dans 50 grammes d'eau) au nitrate en substance. Nous avons dit plus haut les inconvénients de ces solutions, dont le principal est d'atteindre des parties de l'organe qu'on fait souffrir inutilement de ce contact. Cependant, quand on ne peut pas voir le malade assez souvent, et qu'il faut confier le traitement à des mains inexpérimentées, l'usage des collyres irritants à faibles doses, fréquemment instillées, doit être ordonné. Soelberg Wells employait de préférence, dans ces cas, les injections de solutions d'alun et de sulfate de zinc, répétées et dosées en raison de l'intensité des cas, de 10 à 20 centigrammes de sulfate de zinc ou de 20 à 50 centigrammes d'alun dans 50 grammes d'eau. L'injection entre les paupières doit se prolonger pendant dix à quinze minutes le jour, et être répétée toutes les deux heures pendant la nuit. Il faut faire précéder l'injection médicamenteuse d'une injection d'eau tiède, afin de préparer la conjonctive à l'action directe du médicament. Tous les deux ou trois jours, le chirurgien instille lui-même une ou deux gouttes d'une solution concentrée de nitrate d'argent (50 centigrammes sur 50 grammes d'eau). On se sert, pour introduire cette solution, d'un gros pinceau de blaireau, à l'aide duquel on nettoie la face externe de la paupière supérieure d'abord, de l'inférieure ensuite, en ayant soin d'en faire autant pour les rephs formés par la conjonctive chémosiée. Cela fait, on reprend les injections astringentes. Un autre moyen de traitement consiste dans les scarifications. On doit les pratiquer après la cautérisation, parce qu'aloi's la congestion est la plus forte, et non avant, de crainte d'amener la pénétration du caustique dans l'épaisseur du tissu conjonctival, et, comme conséquence, la formation de cicatrices. On fait, avec le scarificateur de Desmarres, des incisions superficielles parallèles l'une à l'autre. Le but à atteindre étant de déterminer un écoulement sanguin susceptible de favoriser la circulation dans la région conjonctivale, il importe d'y recourir seulement lorsqu'il y a une tuméfaction considérable de la conjonctive (hyperémie et œdème), et d'entretenir l'iiémorrhagie en laissant tomber sur les paupières un filet d'eau tiède, ou en faisant mouvoir avec les doigts ces voiles renversés l'un contre l'autre. Les scarifications diminuent les douleurs qui suivent la cautérisation, favorisent la chute rapide du gonflement conjonctival, et abrè'ent la durée de la période d'élimination. On constate très-souvent, après une seule cautérisation suivie de scarifications, un tel dégorgement de la muqueuse, qu'il est inutile d'y revenir et qu'il suffit de quelques cautérisations consécutives pour amener la guérison.

D'ordinaire, on ne scarifie que la conjonctive palpébrale. De Wecker propose, plutôt que d'exciser le chémosis, de scarifier fréquemment la conjonctive soulevée, ce qui permet à la sérosité de s'échapper. Pour pratiquer ces scarifications,

Ol'HTHALMfli. 707

on se sert de ciseaux de Cooper cl l'on fait plusieurs incisions rayonnant vers la cornée.

Il arrive tels cas où la tuméfaction est telle qu'il est impossible de renverser les paupières, que les lavages des culs-de sac et l'application des moyens médicamenteux y sont impossibles, que la matière de sécrétion s'y accumule et s'y putréfie. Ces cas ne pardonnent pas, si l'on ne prend des mesures décisives : il ne faut pas hésiter à fendre la commissure palpébrale externe dans une étendue de 5 à 6 millimètres, en comprenant dans la section la peau, le tissu cellulaire et une partie des fibres de l'orbiculaire ; on ne pénètre pas jusqu'au cul-de-sac, de peur de produire l'entiopion. Cette opération, qui se pratique au moyen de longs ciseaux de Dubois, en même temps qu'elle donne du jeu aux voiles palpébraux, diminue la pression qu'ils exercent sur le globe et surtout sur la cornée, et, par la section de deux petites artères palpébrales, favorise la circulation dans les régions externes de l'œil.

Enfin, dans les cas incoercibles, on recourra à la section verticale de toute l'épaisseur de la paupière supérieure, suivant le procédé de Critchett (46).

53. Quand la matièi'e sécrétée s'épaissit au point d'apparaître sous la forme d'une fausse membrane reposantà la surface delà conjonctive (forme croupeuse, croup conjonctival des àuleur s (ôO), la conduite à tenir est difiérente de celle que nous venons de recommander. Dans celte forme, il fout, au début, s'abstenir de l'usage des caustiques ; le traitement doit consister dans l'emploi énergique du froid, joint à celui des désinfectants. M. Saemiscb assure avoir retiré un résultat incontestable du sulfate de quinine employé pour en saupoudrer les membranes. De Wecker se contente — de préférence au sulfate de quinine qui, appliqué de la sorte, a l'inconvénient d'attaquer par le frottement l'épitliélium cornéen et d'être fort désagréable au mabide — de passer une ou deux fois par jour, sur les paupières renversées, un pinceau imbibé d'une solution d'acide carbolique (1 gramme pour 50 grammes), et de tenir, sur les paupières, presque constamment, des compresses glacées imprégnées d'une très-faible solution de cet acide (5 grammes pour 1000). Quand la tendance à la formation des fausses membranes a cessé, que l'état de purulence est bien établi, rien ne s'oppose à ce qu'on pi'ocèdeaux cautérisations comme dans les cas ordinaires.

Plus que dans toute autre conjonctivite, il est recommandé, à cause du caractère éminemment contagieux de l'alTection, de procéder immédiatement à l'occlusion de l'œil qui ne serait pas encore infecté (44) , et d'engager les personnes entourant les malades à se laver les mains, après chaque pansement, dans l'eau carbolisée.

54. Quand l'opbtlialmie conjonctivale profonde se complique d'affections de la cornée, il faut redoubler d'attention et de soin. Aussitôt que cette membrane devient le siège d'une obnubilation, d'un ulcère ou d'une facette, on instille une ou deux gouttes d'une solution de sulfate neutre d'atropine (10 centigrammes par 20 "rammes) et l'on renouvelle cette instillation trois ou quatre fois par jour, en ayant soin de ne la faire que pendant la période de rémission, si l'on a recours au crayon mitigé, et pendant les intervalles, de deux à trois heures après l'application, si l'on s'est servi de solutions argentiques.

On a beaucoup recommandé l'ésérine, dans ces derniers temps, comme pouvant avoir, dans les ophthalmies conjonctivales profondes, différents effets susceptibles d'y être utilisés. Nous laissons de côté, comme étant problématiques, ses propriétés antiseptiques, fort contestées; sou action anticompressive, au

708 OPHTIIALMIIÎ.

contraire, généralement admise, trouve ici son application. Quand il y a menace de perforation de la cornée, l'indication de son emploi résulte de l'ulilité d'appeler l'iris vers la pupille, pour prévenir ou diminuer le prolnpsus de cette membrane, à travers la plaie cornéenne, si celle-ci est périphérique. Si, comme on est très-porté à l'admettre, la pression intra-oculaire est diminuée par l'ésérine, cet alcaloïde aura encore à ce titre le mérite de diminuer les chances de perforation. Ces deux actions sont d'ailleurs connexes, si, comme le pensent Kniess et Weher, l'ésérine diminue la tension uniquement en faisant contracter l'iris et en le délogeant de l'angle iridien, où son application vient gêner le passage de l'humeur aqueuse dans les canaux de Schlemm et de Fontana, qui sont comme les égouts des liquides intra-oculaires.

Mais, s'il en est ainsi, si, suivant cette théorie, l'ésérine a pour effet de diminuer la tension, l'atropine devra l'exagérer. Comment, dès lors, conseiller ce dernier agent dans les cas de menace de perforation centrale, que son emploi aurait pour effet d'augmenter? Nous laissons la réponse à de plus habiles, nous contentant de demander à l'ésérine son influence myosique, dans les cas d'ulcère périphérique, à l'atropine son action dilatante de la pupille, en vue d'éloigner celle-ci du district menacé quand l'ulcération est centrale.

Cependant, quand l'ulcère a atteint une certaine profondeur et que son plancher est sur le point de céder à la pression intra-oculaire, laquelle, sans avoir subi d'augmentation, agit cependant avec une plus grande intensité sur la partie cornéenne qui est amincie, l'inlluence paralysante de l'atropine n'est que d'un faible secours, et il faut recourir à la paracentèse, en prenant tous les soins prescrits pour éviter d'offenser le cristallin.

De Graefe ponctionnait la cornée à l'endroit où celle-ci est le plus amincie, tandis qu'Arlt la perce à sa périphérie. A moins d'admettre que la ponction de l'ulcère à son centre puisse agir comme dans l'ulcère serpigineux, dont l'incision arrête la marche envahissante (Saemisch), on ne comprend pas pourquoi la paracentèse périphérique ne donnerait pas de résultats aussi heureux. La diminution de la tension suffit à elle seule pour accélérer la nutrition de la cornée et empêcher une perforation spontanée, dont les conséquences sont toujours excessivement graves.

Dans la perforation artificielle, l'ouverture cornéenne est limitée; si on la pratique au fond d'un ulcère central, l'iris vient s'appliquer contre la cornée, et, par l'intermédiaire d'une effusion de lymphe, contracter avec cette membrane une adhérence si légère qu'il suffit du renouvellement de l'humeur aqueuse pour la faire disparaître. Les conditions sont différentes dans le cas d'une ouverture spontanée. Celle-ci, qui ne peut avoir lieu que si le fond de l'ulcère s'est considérablement aminci, doit entraîner une perte de substance plus étendue, une difficulté plus gi'ande de la régénération cicatricielle, une opacité plus préjudiciable à la vision que celle qui succède à la paracentèse. Cette diminution brusque de la tension peut occasio.aner, en outre, un prolapsus et l'enclavement de l'iris, la propulsion du cristallin, la sortie de l'humeur vitrée, des hémorrhagies ex vaciio, et, comme conséquence terminale, la perte de l'œil. Aussi la paracentèse doit-elle être pratiquée avec une grande délicatesse, de manière que le liquide de la chambre antérieure puisse s'écouler avec lenteur; on doit la faire suivre de l'application d'un bandage compressif, destiné à soutenir la résistance de la cornée.

La paracentèse doit être répétée aussi souvent que le fond de l'ulcère est

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porté en avant par la pression de l'humeur aqueuse. Cette re'pétition est surtout urgente, quand l'ulcère présente une certaine profondeur et quelque étendue ; dans ces cas, en effet, la régénération ne peut avoir lieu que si la pression intra-oculaire se trouve constamment abaissée.

Les indications thérapeutiques consécutives à la perforation diffèrent suivant la gravité et le caractère des accidents. Si l'iris proémine légèrement entre les lèvres de la plaie, on peut essayer de le réintroduire par de légères pressions ou en provoquant sa rétraction au moyen de 1 atropine. En cas d'insuccès, ou quand la hernie irienne est trop prononcée, et qu'elle ajoute à l'irritation oculaire, il faut en pratiquer l'excision ou l'abrasion. Il est indispensable d'extraire le cristallin quand celui-ci fait hernie entre les lèvres de la plaie, en pratiquant au moyen du couteau de de Graefe, une incision à travers la partie centrale de la cornée perforée. On excise un lambeau de l'iris,, et, après avoir délicatement déchiré la capsule cristallinieniie, on fait sortir le cristallin par de légères pressions sur le globe. Si le corps vitré se présente après l'extraction du cristallin, on en fait couler quelques gouttes en le ponctionnant, ou l'on excise toute la portion qui lait hernie. Gela fait, on applique un bandage comprcssif.

55. Dans les cas chroniques, on devra recourir h. des caulérisalions plus faibles et plus espacées, et l'on se servira, au lieu de nitrate d'argent mitigé, du crayon au sulfate de cuivre, ou d'une solution de ce sel dont on instillera quelques gouttes une ou deux fois par jour dans l'œil. Il faut changer souvent d'astringent, la conjonctive s'habituant bien vite à des excitations toujours les mêmes. C'est pourquoi, après le sulfate de cuivre, on recourra au collyre au sulfate, à l'acétate ou au chlorure de zinc, à l'acétate de plomb, au vin d'opium, ou bien à l'onguent de précipité rouge ou jaune, etc. {voy. 5).

Résumé du traitement. 1. Si un œil seulement est malade, garantir l'autre. — 2. Lotions ou injections de liquides antiseptiques, très-fréquemment répétées, pour entraîner le pus à mesure de sa formation. — 5. Cautérisations au nitrate d'argent. — 4. Fomentations glacées. — 5. Calomel à dose purgative. — 6. Collyres astringents. — 7. Pommades irritantes. — 8. Excision du chémosis, scarifications, paracentèse.

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56. B. Traitement des ophthalmies conjonctivales profondes (çuTulenles) chez le nouveau-né. Au début de la maladie, on ne constate, quelquesjours après la naissance, qu'une rougeur limitée et un gonflement léger le long des bords des paupières, surtout de la paupière supéi'ieure, unecertaine sensibilité à la lumière, et l'agglutination des marges palpébrales déterminée, pendant le sommeil, par le dessèchement d'une épaisse sécrétion muqueuse. Cet état, qui est souvent le précurseur d'une ophthalmie conjonctivale grave, peut persister pendant plusieurs jours avec. ces allures bénignes ou disparaître complètement. On rencontre aussi, de temps à autre, des hémorrbagies spontanées auxquelles on a donné le nom de larmoiement sanguin. Au bout de quelquesjours, cependant, l'affection se dessine davantage, le boursoutlement et la saillie des voiles palpébraux deviennent considérables, la rougeur augmente, la sécrétion plus abondante s'écoule sous la forme de muco-pus le long des ailes du nez. Si l'on renverse les paupières, on trouve la conjonctive rougie, saignante au moindre contact, enflée, veloutée ; la conjonctive oculaire, qui est normale ou traversée par de petits vaisseaux au début, participe plus tard indirectement à l'inflammation palpébrale : il s'y forme un chémosis plus ou moins prononcé qui peut avoir les conséquences graves que nous avons déjà signalées (compression, nécrose de la cornée). Ainsi que toute blennorrhée, l'ophthalmie des nouveau-nés n'est dangereuse pour l'œil que pour autant que l'inflammation s'étende à la cornée. La conservation de la vision dépendant de l'intégrité de

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celte membrane, on ne doit pas porter de pronostic fâcheux tant qu'elle n'est pas perforée, et alors encore il faut être réserve.

57. Bien qu'on ne rencontre presque jamais l'ophtlialmie diphthéritique chez les nouveau-nés, on trouve souvent que la muqueuse est recouverte d'une sorte de toile fine, transparente, véritable pseudo-membrane affectant souvent une apparence diphthéritique. Dans ces cas, les paupières sont tendues, roides, difficiles à renverser ; leur température est très-élevée, leur gonilement léger, la sécrétion peu abondante, fibrineuse, adhérant à la conjonctive. La surface de la muqueuse se distingue par sa pâleur plutôt que par sa rougeur, et parle peu de développement des papilles. Ces symptômes proviennent simplement de la stase vasculaire, et la production de la pseudo-membrane est due à la coagulation de la fibrine, dont l'enlèvement donne lieu à une hémorrhagie. De l'état fibrillaire la fibrine passe plus tard à l'état granuleux, se ramollit et se convertit, vers la périphérie, en une membrane de coloration grisâtre, ou grisblanchâtre, onctueuse, transformée par les larmes en un fluide trouble, ou s'enlevant sous forme de flocons ou de lambeaux, parsemés parfois de taches brunes ou noirâtres provenant de petites hémorrhagies. L'adhérence de cette production à la muqueuse dépend de son épaisseur et de i a profondeur qu'elle occupe. L'espèce d'affection de la conjonctive la moins grave est celle oiî celleci n'offre d'exsudation coagulée ni dans son tissu, ni à sa surface, et dans laquelle la sécrétion ne consiste que dans un liquide trouble, contenant un grand nombre d'écaillés épithéliales et de globules purulents. Dans ce cas, l'action de l'orbiculaire et de l'élévateur n'est pas neutralisée par la pesanteur des paupières gonflées. Il n'en est pas ainsi quand l'exsudat englobe les éléments anatomiques et les leucocytes ; on rencontre alors la paralysie musculaire.

Ces préliminaires étaient nécessaires pour asseoir les bases du traitement de l'ophlhalmie conjonctivale profonde des nouveau-nés. Celui-ci doit consister d'abord en mesures hygiéniques. On doit rechercher la cause du mal, savoir s'il est dîi à la contagion ou à l'action des substances irritantes, à l'encombrement ou au séjour dans un air vicié, et enfm faire disparaître ces causes ou les atténuer et les circonscrire. On devra donc tenir compte du logement, des soins de propreté, de l'alimentation.

Nous avons vu plus haut que Mackenzie avait donné l'excellent conseil de pratiquer des injections utérines pendant le travail, dans le but de prévenir la contamination par la sécrétion blennorrhéique. Il faut éviter aussi, dans le but de prévenir l'infection par l'intermédiaire de l'air, de placer trop d'enfants dans la même chambre, et des enfants sains à côté d'autres contaminés. L'air doit être constamment renouvelé, et chargé le moins possible de vapeur humide, plutôt froid que chaud (entre 15 degrés et 10 degrés, R.)- S'il faut éviter l'action de la lumière, parce qu'elle excite de vives douleurs et oblige à fermer spasmodiquement les paupières, il ne faut le faire que dans une certaine mesure, et sans empêcher la libre circulation de l'air, ainsi qu'on le fait encore trop fréquemment. On peut diminuer cette trop grande sensibilité à la lumière en pratiquant sur la peau des tempes une embrocation au moyen d'une pommade composée d'extrait de belladone et d'axonge, ou en peignant la surface du front avec de la teinture d'iode morphinée. On doit enlever la matière purulente de temps en temps dans la journée au moyen de l'eau tiède, d'une décoction d'althœa, ou d'une solution composée de 6 centigrammes de sublimé et de 50 centigrammes de chlorhydrate d'ancmoniaque dans 500 grammes d'eau.

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58. L'examen des yeux et le mode d'application des agents thérapeutiques, chez les très-jeunes enfants, ont été indiqués scrupuleusement par Mackcnzie d'abord, puis par Desmarres père, Arlt et de Graefe. On met un essuie-main sur ses genoux, et l'on y place la tête de l'enfant renversé sur le dos et que l'infirmière, assise vis-à-vis du médecin, tient sur les siens. De cette manière, celui-ci peut fixer aisément la tête de l'enfant entre ses genoux. La lumière doit venir obli({uement. Après que la matière sécrétée a été lavée avec une éponge et de l'eau tiède, on essuie bien les paupières, et l'on met, pour examiner l'oeil droit, l'index, de la main gauche sur la paupière supérieure, de taçon à pouvoir en presser légèrement le bord contre le bulbe, et un peu en haut et en arrière; on tire ensuite en bas, avec le pouce de la main droite, la paupière inférieure pour la renverser. Il vaut mieux, pour cela, poser le boul du doigt aux environs du bord orbital du tarse que près de son bord ciliaire, puis tirer la peau en bas jusqu'au bord osseux de l'orbite, et enfin presser le bout du doigt vers l'interstice qui sépare le bulbe du bord orbital. Si le doigt glissait sur la peau, on le frotterait de craie ou bien on l'envelopperait d'une petite pièce de toile fine. Aussitôt que la paupière, par ces manœuvres, qui tendent à presser en bas et en arrière le pli de la peau qui a été saisi, commence à se renverser, et que la membrane muqueuse de la paupière inférieure se présente, on ne doit pas soulever la paupière supérieure, mais, au contraire, la presser légèrement contre le bulbe et l'introduire, après que la paupière inférieure a été complétemer.t renversée, entre le cul -desac conjonclival palpébral et le bulbe. On exécutera la même manœuvre, avec les modifications nécessaires, pour le renversement, un peu plus difficile, de la paupière supérieure ; mais il faudra des tentatives réitérées, et ce ne sera qu'après avoir élevé le pli de la peau, qui a été saisi tour à tour avec l'index et le doigt du milieu, au-dessus du bord supérieur de l'orbite, qu'on parviendra à l'y presser et à achever le renversement de la paupière. Plus la conjonctive est gonfiée, plus on peut être sûr de réussir à voir non-seulement la partie tarsale de la conjonctive palpébrale, mais aussi le cul-de-sac de celle-ci.

Yeut-on avoir une main libre pour essuyer la conjonctive ou pour quelque autre objet, on pourra la remplacer, après le renversement de la paupière, par celle de l'infirmièrC; Mais ce qu'il y a ordinairement de plus difficile, c'est de mettre à découvert la partie de la conjonctive située vers l'enfoncement sinueux de l'angle externe ; on y parvient néaimioins assez aisément en dirigeant le doigt en haut et en dehors, et, pour la paupière inférieure, en bas et en dehors. Pour replacer la paupière renversée, il faut presser la peau de nouveau, dans la direction du bord orbital vers la fente des paupières, et, si cela ne suffît pas, faire avancer le cul-de-sac de la conjonctive palpébrale avec le bout du pouce ou de l'index vers l'orbite, c'est-à-dire vers l'intervalle situé entre le bulbe et le bord orbital. Pour examiner le bulbe lui-même, et particulièrement la cornée, il faut, si les paupières sont tuméfiées et tendues, et s'il n'est pas possible de mettre la cornée à découvert avec les doigts, se servir d'élévateur des paupières. €eux qui ont para les plus propres à cet objet sont ceux de Desmarres père, composés de minces plaques métalliques aux bords bien arrondis. La partie recourbée s'introduit entre la paupière et le bulbe, et parvient ainsi au cul-de-sac de la conjonctive. L'application des élévateurs de fil d'archal (de Pellier ou de Kelley-Snowden, etc.) sur la peau opère le renversement plutôt que l'écartement des paupières, et leur introduction dans le cul-de-sac conjonctival fait

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saillir entre les lils de l'instrument la conjonctive tuméfiée, qui vient ainsi voiler la cornée que l'on a pour but de mettre à découvert. II n'y a donc pas lieu de les recommander.

59. Après avoir pris les mesures hygiéniques, il reste à asseoir les bases du traitement de chaque cas, en déterminant d'abord le degré de la maladie, son caractère de bénignité ou de gravité, l'époque de son invasion, la cause productrice. Le réactif le plus positif pour juger de l'opportunité d'un traitement dont l'activité doit être proportionnelle à l'intensité et à la gravité du mal consiste dans l'état de la muqueuse conjonctivale. Il faut accorder une attention particulière à sa couleur, à son épaisseur, à sa consistance, à l'absence ou à la présence d'une fausse membrane, etc. Si le cas est léger, on doit se garder de recourir à une médication perturbatrice ; de simples lotions avec une solution de benzoate de soude au 30*, fréquemment répétées, auront facilement raison de ces sortes de cas, qu'un œil exercé saura toujours facilement reconnaître.

S'il existe une infiltration pseudo-membraneuse, ayant son siège dans l'épaisseur du tissu conjonctival, et dont le cortège de symptômes accompagnant l'ophthalmie diphthéritique indiquera suffisamment le caractère, on devra, ce diagnostic posé, agir en conséquence {l'oy. Ophthalmie diphthékitique) (62). Si, au contraire, on a affaire à une simple exsudation fibrineuse, s'étalaut à la surface de la conjonctive, ce qui, heureusement, est le cas le plus fréquent, on s'occupera de la faire disparaître.

On aura recours pour cela aux simples injections d'eau fraîche ou tiède par des appareils appropriés. Le nettoyage des yeux au moyen d'une seringue n'est pas exempt de danger, et, de plus, n'est pas complet, la canule n'envoyant pas l'eau dans tous les replis de la muqueuse. L'emploi de douches, tel qu'il a été recommandé par Chassaignac, et récemment perfectionné par M. Brière(50),y est de beaucoup préférable, surtout si, comme il n'est pluspermisdele néghger, il est fait usage d'eau rendue antiseptique par le benzoate de soude, le thymol ou l'acide carbolique.

Deux aides sont nécessaires pour assurer la réussite de l'opération. L'enfant est placé dans un petit lit recouvert d'un matelas et d'une toile cirée, en face d'une fenêtre qui permet d'observer attentivement les effets de la douche.

Le premier aide est chargé de maintenir le petit malade, le second a pour fonction d'entr'ouvrir les paupières ; le chirurgien dirige le jet de liquide d'abord sur les paupières fermées, pour débarrasser les cils de la matière puriforme accumulée à leur base. Ce temps de l'opération est le plus long, il faut quelquefois plus d'un quart d'heure avant que les pinceaux ciliaires soient complètement détergés. On peut cependant faciliter ce résultat au moyen d'un petit linge fin, avec lequel on entraîne vers la tempe les mucosités qui bordent la paupière.

Cela fait, l'un des aides ouvre les paupières du petit malade, en se servant d'un élévateur et d'un abaisseur. Le chirurgien dirige alors le jet aqueux dans l'enceinte conjonctivale, de manière qu'il vienne frapper, toujours obliquement, tantôt la cornée, tantôt l'intervalle de chacun des replis que forme la muqueuse tuméfiée. La durée totale de b douche varie de dix minutes à un quart d'heure. Lorsque les yeux sont ainsi bien nettoyés, on instille entre les paupières quelques gouttes d'un collyre contenant 10 centigrammes de nitrate d'argent pour 50 grammes d'eau ; le pansement se termine par une onction légère du bord libre des paupières avec la grosseur d'une tête d'épingle de

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pommade au précipité rouge. La même opération est répétée aussi souvent que le demande l'abondance de la suppuration.

L'œil, pendant l'opération, rougit un peu. Les bords libres des paupières sont par ce procédé parfaitement débarrassés des concrétions purulentes qui s'y attachent. Quand on renverse la paupière et que l'on dirige le liquide sur la muqueuse, on voit que, le pus liquide une fois expulsé, il reste sur la conjonctive une teinte grisâtre comme purulente. Le lavage ne fait pas disparaître cette teinte, qui est pour nous l'indice certain de la présence d'une fausse membrane.

Pour enlever la toile membraneuse, il faut la saisir avec des pinces à mors plats, et, avec très-peu d'efforts, on parvient à la soulever. Tantôt elle se décolle avec une extrême facilité, tantôt elle résiste et après l'extraction il y a effusion d'un peu de sang.

Ces douches jouissent de propriétés sédatives et facililent non-seulement le détachement des fausses membranes, mais le travail de rénovation moléculaire nutritive qui tend à reproduire l'état normal. Les modifications favorables se manifestent ordinairement au bout de deux à trois jours : c'est ainsi que l'écoulement purulent diminue, et que l'exsudation fibrineuse ne se fixe plus quand, et cela doit être bien spécifié, on n'a à agir que contre la forme pseudo-membraneuse simple ; c'est ainsi encore que tous les autres symptômes disparaissent. Les douches ont encore cet avantage considérable d'entraîner les sécrétions corrosives délétères, non pas, ainsi que nous l'avons dit, parce que des affections de la cornée pourraient naître de l'acrimonie de la sécrétion, mais parce que la décomposition de celle-ci, provoquée par son séjour prolongé dans la poche conjonctivale, active le travail inflammatoire.

60. L'emploi des astringents doit être basé sur les règles tracées précédemment (IG). Le nitrate d'argent, en solutions plus ou moins concentrées suivant les cas, est l'agent auquel il faudra toujours donner la préférence au début. Chez les très-jeunes enfants, il est rare que nous recourions à l'emploi des cautérisations au moyen du crayon; dans l'immense majorité des cas, les lavages aidant et précédant chaque instillation, de façon à disposer la conjonctive à leur action, nous nous contentons d'un collyre à 5 centigrammes par 30 grammes d'eau, dont l'instillation doit être répétée nuit et jour, d'heure en heure. Quand, sous l'influence de ce traitement, la suppuration a pris un autre caractère, qu'elle est devenue plus séreuse, on recourt au sulfate de zmc (sulfate de zinc 10 centigrammes, eau 180 grammes) en instillations répétées plusieurs fois par jour, et en des onctions d'axonge sur le bord des paupières, afin d'en prévenir l'agglutination. Pendant toute la durée du traitement, l'enfant ne doit pas prendre d'autre nourriture que le sein. S'il survient des altérations de la cornée, il faut agir suivant les préceptes ci-dessus.

Pendant la période aiguë de l'affection, la nourrice ne doit prendre que peu ou pas de nourriture animale, et s'abstenir complètement de vin, de spiritueux et de bière. Après la terminaison de l'état aigu, si la conjonctive reste relâchée, on administre, avec avantage pour le nourrisson, de la teinture de fera la nourrice. Les affections de la cornée doivent être traitées suivant le mode indiqué précédemment.

Résumé du traitement. 1. Faille la chasse an pus, par des lotions ou des injections de liquides antiseptiques presque continuelles. — 2. Collyres légers au nitrate d'argent (de 5 à 10 centigrammes sur 30 grammes d'eau) instillés

(l'heure en heure, après détention attentive des surfaces conjonctivales. — 3. Pommades irritantes. — 4. Collyres astringents.

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61. Les affections oculaires externes dont nous nous sommes occupe' dans les chapitres qui précèdent comprennent les vaiiétés d'ophthalmies conjonctivales décrites par les auteurs sous les noms d'opitthalmie folliculaire, d'ophthalmie gonorrhéique, à'ophthalmie des nouveau-nés. Nous nous sommes gardé d'en faire, en pur respect de la tradition, des espèces à part, espèces innombrables dont l'adoption , servilement suivie jusqu'ici, n'a servi qu'à encombrer et à troubler inutilement les esprits. Nous nous sommes borné, et nous croyons avoir bien fait, à dire, au courant de ce travail (41 et 42) ce que ces affections — spéciales seulement dans leur genèse — offrent de particulier au point de vue de l'étiologie, de la marche et du traitement. Quant à la symptomatolo"ie et aux lésions anatomiques, elles ne s'éloignent pas de celles des autres ophthalinies conjonctivales.

Mais il n'en est pas de même d'ime autre espèce, que les auteurs ont décrite sous le nom d'ophthalmie diphthéritique, et qui mérite une étude spéciale. C'est à elle que sera consacré le chapitre qui va suivre.

62. Ophthalmie diphthéritiqde. L'existence, dans certaines variétés de la conjonctivite oculaire ou palpébrale, d'une fausse membrane qui se développe sur cette muqueuse, est un fait désormais acquis à la science. Quelles sont les formes d'ophthalmies dans lesquelles ce produit se manifeste? Quelles sont les indications à en tirer pour le pronostic et le traitement ? Ces questions méritent de fixer sérieusement l'attention.

En 1847 déjà, Bouisson, de Montpellier, signalait S sous le nom de pseudo-

< Annales dOculistique, t. XVII, pp. 46, 100.

7!8 OPKTHA.LMIE.

metnbrg,neuse, une forme, non encore décrite, d'ophlhalmie ; » affeclion Irès-grave, disait-il, et que la perle de la vue suit irrévocablement ». Plus tard, Chassaignac, ayant remarqué chez les nouveau-nés affectés d'ophthalmie purulente et traités par les douclies oculaires la présence d'une fausse membrane sur la conjonctive palpébrale, poursuivit ses recherches sur cet objet et en donna, dans divers recueils, les résultats, qui furent réunis et publiés dans les Annales d'Ocidistique (n" de janvier 1856). D'autre part, Albert de Graefe a appelé maintes fois l'attention sur une affection grave de l'œil, dont la présence d'une fausse membrane est le caractère anatomique principal ^

Les descriptions fournies par ces auteurs, et du produit pathologique, et des symptômes de cette intéressante affection, diffèrent essentiellement. L'ophtbalmie pseudo-membraneuse des nouveau-nés, décrite par Chassaignac, n'offre, pour ainsi dire, aucun rapport avec l'ophlbalmie diphthéritique dont de Graefe a tracé l'histoire. Il en a été parlé précédemment (50 et 57). C'est donc à cette dernière seule que nous aurons à nous arrêter : la promptitude de la marche, la gravité des symptômes, les particularités du traitement, justifient l'attention particulière que nous y apporterons.

Symptômes de l'ophtltalmie diphthériiique -. Dans un œil à l'état normal, ou, plus fréquemment encore, dans un œil déjà atteint d'un processus inflammatoire d'une autre nature, il se développe tout à coup, avec la sensation de l'augmentation de la chaleur, une douleur piquante, accompagnée d'une sécrétion plus abondante de larmes, avec tuméfaction de la paupière supérieure. Celte tuméfaction est bornée au tissu conjonctival, et ne s'étend guère aux paupières, qui sont, en général, peugonllées; la conjonctive, au contraire, a considérablement augmenté d'épaisseur. Un chémosis peu prononcé se manifeste bientôt. La conjonctive n'est pas, dans ce cas, fortement injectée; on n'y observe qu'un réseau à larges mailles, formé des vaisseaux les plus volumineux, et qui, dans le principe, se terminent près du bord de la cornée, que parfois ils dépassent plus tard. La muqueuse, dans l'intervalle de ces vaisseaux, a un aspect jaunâtre avec une teinte d'un rouge faible, qui ne paraît pas formée par des vaisseaux déliés, mais par l'exsudation de la matière colorante du sang. Déjà, dans le principe, on voit se former de petits points rougeâtres en très-grand nombre, ce qui fait paraître le chémosis comme marbré ou finement tacheté. Ces petits points n'augmentent pas de volume; ils sont également répartis sur le tissu de la conjonctive, mais ils sont plus sensibles sur la conjonctive oculaire, sans doute parce que, ce feuillet conjonctival étant plus mince, les épanchements s'y font en plus grand nombre, ou parce que la présence de la sclérotique, qui tranche par sa coloration blanchâtre, fait mieux ressortir le contraste qui existe entre ces petits points rougeâtres et les parties intermédiaires. Le chémosis n'est pas entièrement fluctuant, et même, dans le principe de la maladie, il n'a pas une dureté très-grande. Si l'on fait une incision dans le ti^su de la conjonctive, il ne s'en écoule aucun liquide, car le tissu cellidaire sous-muqueux est, comme cette membrane, infiltré de fibrine coagulée à l'état gélatineux.

Quand on renverse la paupière supérieure, on la trouve d'une roideur remarquable, et ce n'est qu'à grand'peine et en causant beaucoup de douleur au

1 Deutsche Klinik, \S5Z, n" ^o. — Annales d'Oculistique, t. XXXXI, p. 257. — irc/itn fur Ophthalmologic, Band 1, Abt. \, p. 108. Berlin, 1854.

- {Archives belges de médecine milUaire, t. XVII, yt. 82.) — De la conjonclivite diphthéritique., par de Graefe, traduit par Biiiard.

OPIITIIALMIE. 719

malade qu'on parvient à la retourner. C'est au point que de Graele administrait le chloroforme à ses malades, toutes les fois qu'il devait examiner leurs paupières, tant sont violentes leurs souffrances et vives leurs appréhensions. En voyant la surface de la conjonctive, on pourrait croire qu'elle n'offre pas un état morhide bien grave, puisqu'elle est polie et ne présente que peu de rougeur. Toutefois, cette surface, d'une coloration jaunâtre yoUe, n'est pas le tissu propre de la conjonctive, mais un exsudât fibrineux néoplasique, qui pénètre dans son épaisseur, et qui, en y abolissant presque complètement la circulation, en amène la destruction et par suite celle de l'œil. Cet exsudât jaunâtre ne se laisse pas facilement détacher de la surtace de la muqueuse. En l'examinant ayec attention, un pliénomène frappe d'abord : c'est Vabsence de vaisseaux apparents, ou bien l'état spécial qu'y présentent les canaux vasculaires encore visibles. On aperçoit très-bien cet exsudât en faisant regarder le malade en bas et en renversant la paupière supérieure jusqu'au point d'apercevoir le repli oculo-palpébral : la membrane offre toujours alors un aspect spécial lardacé. Chez les enfants, la portion de peau qui existe entre les deux bords palpébraux est aussi très-caractéristique, car on y trouve quelques plaques d'exsudation qui tranchent, par leur forme bien définie et leur coloration blanchâtre, sur les parties voisines. La paupière inférieure est elle-même roide, peu mobile, et présente toujours une forte teinte rougeàtre.

A ces phénomènes viennent s'en joindre deux autres : l'augmentation de la chaleur et l'écoulement d'un liquide. La chaleur s'élève quelquefois à un trèshaut degré dans l'ophthalmie diplithéritique; elle est appréciable par le toucher et encore par la promptitude avec laquelle s'échauffent les compresses qu'on y applique. Les malades doivent renouveler leurs compresses d'eau glacée toutes les vingt -cinq ou trente secondes; ils éprouvent une chaleur insupportable, qui s'élève quelquefois jusqu'au calor mordax. Le liquide qui s'écoule est d'un gris sale ; il augmente rapidement dans le piincipe, et, bientôt après, contient de nombreux flocons jauncàtres. Il est composé principalement de larmes, dont la sécrétion est considérablement augmentée, et sa coloration grisâtre dépend en partie de nombreux fragments d'épi thélium, de détritus granuleux, et en partie de la matière colorante du sang, décomposée et dissoute, qui a été absorbée paï la muqueuse ecchymosée ; enfin, les taches jaunâtres dépendent des coagula fibrineux, auxquels adhèrent de nombreux globules purulents, et qui sont fréquemment unis aux parties plus solides du tissu mortifié.

Cet état dure plus ou moins longtemps. La tuméfaction des paupières a ordinairement acquis, dès le principe, son plus haut degré; toutefois, la diminution ne dépend pas nécessairement de celle du processus diphthérilique, car souvent ce dernier prend un accroissement de mauvais augure quand la tuméfaction de la paupière diminue. Les ecchymoses disparaissent peu à peu, et la coloration devient toujours d'un rouge jaunâtre ou d'un jaune pâle quand la coagulation augmente.

Après un certain temps de ces symptômes, qui constituent le premier stade, la roideur des paupières disparaît, la surface de la conjonctive commence à se tuméfier et à prendre un aspect spongieux, les masses fibrineuses se détachent en quantité de cette surface, ce qui donne un aspect particulier à la muqueuse quand cela se fait régulièrement. En effet, quelques plaques blanchâtres sont comme isolées au milieu de la conjonctive, qui a sa vascularisation habituelle dans les autres points, si ce n'est toutefois qu'elle est privée de son épithélium;

720 OPIITHALMIE.

les rameaux vasculaires sont à nu, et il n'est pas rare de voir dans cette période survenir des hémorrliagies spontanées assez abondantes. Les portions de'pouillées de la muqueuse se tuméfient alors de plus en plus, et, par suite d'un afflux de sang plus considérable, revêtent un aspect assez analogue à celui d'une blennorrbée cbronique, avec cette différence, cependant, que l'infiltration profonde de la muqueuse, qui a une marche rétrograde, insensible, donne toujours la sensation d'une certaine résistance des diverses parties de la muqueuse. C'est dans cette phase de l'affection que se forment des nodosités constituées par de petites élevures réunies en masse? plus ou moins volumineuses, et formées de certaines portions de la mu(jueuse plus ou moins saillantes. Ces nodosités ont un fond commun, résistant dans son tissu, bien que la surface en soit déjà recouverte de papilles vasculaires. Plus l'affection est ancienne, plus ces nodosités se ramollissent, et plus tôt, par conséquent, la muqueuse revêt la même forme que dans la blennorrhée chronique.

De semblables changements ont lieu sur la conjonctive oculaire, où le chémosis perd sa coloration jaunâtre et sa dureté : un réseau vasculaire dense se développe de plus en plus ; une tumeur peu consistante entoure la cornée, et, à cette époque, il ne serait plus possible de bien établir le diagnostic de la diplithérite. C'est le second stade de la maladie.

Le troisième stade est caractérisé par un certain degré de rétraction de la paupière et la formation d'un tissu de cicatrice. La rétraction est en raison directe de la quantité et de la profondeur de l'infiltration fibrineuse primitive. Dans les cas où celle-ci a été faible, il n'en résulte qu'une rétraction peu importante, qui a la forme d'un léger voile cicatriciel ; dans ceux où elle a été abondante, il survient souvent une rétraction générale avec incurvation de la conjonctive. Chez certains malades, on peut, tous les jours, enlever plusieurs fois de la conjonctive des fausses membranes de trois quarts de ligne d'épaisseur, qui représentent la forme de cette membrane, avec un trou au centre, correspondant à la circonférence delà cornée.

Tels sont les symptômes pathognomoniques de la conjonctivite diphthéritique; d'autres, siégeant dans la cornée, viennent fréquemment s'y joindre et donner à la maladie son principal caractère d'excessive gravité. La cornée, dont la transparence s'était conservée, ou avait même pris un plus vif éclat, se trouble ; une légère opacité exsudative s'y manifeste, à travers laquelle l'iris n'apparaît plus que comme à travers un voile. Ordinairement, de douze à vingt-quatre heures après, le point opacifié, qui s'est agrandi, est dépouUlé de son épithélium; l'opacité qui, dans le principe, était d'un bleu gi'isàtre, prend alors une teinte plus foncée, d'un jaune sale, quand la perte de substance est bien réelle. Cette perte de substance, commencée par l'érosion de l'épithélium, qui n'est autre chose qu'une ulcération, peut néanmoins se présenter sans que la cornée ait rien perdu de sa transparence. L'ulcère ainsi formé s'étend en surface et en profondeur, si l'exsudation diphthéritique persiste. Examiné à la loupe, on trouve qu'il est couvert d'une foule de petits points jaunes qui, à cause de leuj ténuité, ne peuvent être reconnus à l'œil nu, mais qui, par leur ensemble, constituent une certaine masse d'un aspect chagriné. Dans certains cas, particulièrement chez les enfants, l'aspect de l'ulcère est tout autre : son fond s'élève jusqu'au niveau de la partie voisine; il est blanchâtre et comme formé de feuillets superposés du centre à la circonférence, de façon qu'une coupe oblique y ferait reconnaître différentes couches. Dans ces cas, l'ulcère est privé de toute

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transparence, et il ne semble en l'écupérer rjue quand il est sur le point de se perforer et qu'il n'a plus à percer que la lamelle la plus profonde de la cornée (lame élastique postérieure). Les malades croient, à ce moment, pouvoir se réjouir, parce que la vue leur est rendue ; mais la perforation ne tarde pas à les désillusionner.

Causes et nature de la maladie. La nature de l'ophthalmie diphlhéritique réside dans une disposition inhérente à la muqueuse elle-même, et c'est ce qui détermine la marche de la maladie, en fait le danger, et sert à indiquer le meilleur traitement à y opposer.

Les causes eu sont obscures : aussi doit-on se borner à mettre en lumière quelques faits qui sont dénature à conduire à leur connaissance.

1" La diplithérie est une maladie générale. Elle se montre plus fréquemment chez les individus malades que chez les individus sains; certaines affections des organes internes surviennent fréquemment pendant sa marche. Ainsi, de Graefe a vu, sur 40 enfants atteints de diplithérie, Irois fois la mort survenir à la suite de croup, quelquefois à la suite de pneumonie ou d'hydrocéphale; très-souvent aussi elle coïnciile avec des inflammations de la peau, de nature diphthéritique, aux ouvertures du nez, aux angles de la bouche, ou sur des points où avaient été antérieurement appliqués des vésicatoires.

Le développement de la diphthérie dans l'œil seul est aussi l'indice norn contestable d'une affection générale. En effet, elle s'accompagne d'une fièvre vive, avec forte chaleur à la tète et présentant des exacerbations périodiques, une perte complète de l'appétit, et un état d'affaissement considérable, symptômes qu'on rencontre surtout chez les enfants. — On l'a vue fréquemment liée à l'éruption dentaire. — La syphilis congénitale a peut-être un rapport plus direct avec la diphthérie : sur 40 enfants atteints de cette dernière affection, 8 avaient des signes incontestables de syphilis. — Quand un œil est atteint, la maladie se déclare assez souvent à l'œil resté sain, alors même qu'il a été couvert d'un bandage et que le malade a été l'objet d'une surveillance attentive à empêcher l'inoculation. Le traitement général diététique et altérant est d'une ellicacité réelle.

2« La cause principale de la diphthérie réside dans l'influence épidémique. Tandis que plusieurs mois se passent parfois sans qu'il s'en rencontre un cas, on voit souvent s'en manifester un grand nombre à la fois. Les épidémies paraissent se montrer de préférence au printemps et en automne : de Graefe en a observé une dans l'automne de 1852. Comme dans toutes les autres épidémies, c'est dans les premiers temps que la maladie est le plus grave : aussi, au début, on voit souvent l'affection de la cornée se manifester au bout de quelques heures, tandis que, plus tard, elle n'apparaît que dans le stade blennorrhoïdal.

ri" Les nouveau-nés n'ont aucune disposition particulière pour la diphthérie. On ne rencontre chez eux que cette forme dans laquelle, avec l'exsudation assez abondante et fibrineuse de la surface de la muqueuse, se voit aussi un exsudât fibrineux qui en recouvre la couche la plus extérieure, et qui donne une certaine roideur à la paupière quand on veut la retourner.

4" La diphthérie conjonctivale est positivement contagieuse, depuis l'instant de son apparition jusqu'à la disparition de tout produit de sécrétion morbide. L'inoculation et les observations prouvent que le sécrétum est principalement contagieux à l'époque où, sous forme d'un liquide d'un gris jaunâtre, se fait la sécrétion diphthéritique et virulente. Le transport du sécrétum sur un œil donne

DICT. ENC. 2» s. XV. 46

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lieu le plus souvent à l'inoculation de la maladie ; mais quelquefois elle n'a-^^it que comme un irritant local, et se borne à y provoquer une simple inflammation blennoniioïdale, comme, par contre, le pus de simples blennorriiées peutdonner lieu au développement de l'affection diplilhéritique. Ces résultais différents dépendent vraisemblablement des conditions locales et constitulionnelles inhérentes à chaque individu. Les premières douleurs et le gonflement morbide se déclarent ordinairement de huit à douze heures après l'inoculation ; mois la maladie n'a guère son ensemble caractéristique qu'au bout de deux à trois jours.

5" Les causes locales qui sont spécialement prédisposantes sont les inflammations déjà existantes et certaines influences traumatiqucs de date récente. C'est pourquoi il faut, autant que possible, s'abstenir de pratiquer des opérations sur les yeux pendant les épidémies de diphthérie.

6" Si l'on s'en rapporte à l'absence de toute description de cette maladie, si bien caractérisée, de la part des auteurs de tous les autres pays, ce n'est guère qu'en Allemagne que l'ophtalmie diplilhéritique se présenterait. Elle règne assez fréquenmient à Berlin, où, en dehors des épidémies, il s'en renconlre presque constamment des cas isolés. En Belgique, elle est extrêmement rare.

Diagnoslic. La diphlhcrie ne peut guère être confondue qu'avec l'ophlbalmie conjonctivale profonde ou « purulente : » or, comme le traitement de ces deux affections diffère essentiellement, il importe d'en tracer d'une manière précise le diagnostic différentiel.

TABLEAU SYNOPTIQUE DU DIAGNOSTIC DE l'oPUTHALMIE DIPHTHÉRITIQUE ET DE l'oPUTHALMIE GOKOKEHÉIQUE.

OpHIIIALMIE DII'HTUÉRITIQLE.

1. Existence d'une fausse membrane épaisse, ayant une grande tendance à s'enrouler, et unie si intimement à la surfjce de la conjonctive, qu'il est diflicile de l'en détacher.

2. Au microscope, elle présente une masse amorphe plus ou moins granulée et offrant çà et là des suies irrégulières; à la surface et aux bords, elle offre des cellules en quantité de plus en plus grande.

3. Tissu de la muqueuse dur, résistant, pénétré par un exsudât solide.

i. Paupière tendue, ne pouvant plus se mouvoir; douleur excessive du malade quand on la relournc.

5. Surface de la muqueuse offrant l'aspect d'une membrane unie, où la circulation est interrompue.

6. Au commencement de l'affection, quelques gros vaisseaux dilatés, et autour d'eux de petits épanchements sanguins en nombre considérabli». Ils ne deviennent jamais étendus et ne se réunissent pas, comme on le voit d'ordinaire dans les ecchymoses de la conjonutive. Ils donnent à la muqueuse un aspect tacheté.

7. Muqueuse peu vasculaire, renfermant peu de sang pouvant servir à Ja circulation.

8. Produit de sécrétion consistant en un liquide ténu, d'un gris sale, semi-transparent, et dans lequel surnagent des Oocons jaunâtres. Putrélaclion assez rapide.

OpUTIIALMIE dite a rURULEMTE. •

1. Quelquefois des pseudo-membranes, qui paraissent n'être que du mucus coagulé, plus molles, n'ayant ni éla^ticité, ni friabilité, et donnant à la conjonctive, à laquel'e elles n'adhèrent que faiblement, un aspect euticronient lisse.