Étiologie [voy

26. Traitement. C'est celui de la forme muqueuse de l'hyperémie conjonctivale (voy. 16).

27. On a décrit récemment (Saemisch et Ilirschberg) , sous le nom de lymphectasies conjonctivales, une autre formation pathologique se rapprochant beaucoup de la précédente et dépendant du système lymphatique de l'œil. Ce sont de petits kystes transparents, d'un siège tout à fait superficiel et d'apparence gélaliniforme. Ils sont tantôt isolés, tantôt multiples, et relies alors entre eux par de petits cordons ténus du même aspect. Quelquefois ces traînées en chapelets anastomosés forment, à la surface du globe oculaire, un véritable réseau

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qui reproduit exactement l'aspect bien connu des réseaux lymphatiques et superficiels, que les anatomistes démontrent dans divers organes à l'aide d'injections.

Les lymphectasies conjonctivales sont le plus souvent secondaires; elles sont alors liées à divers états inflammatoires de la conjonctive, de la cornée ou du globe oculaire. On les rencontre parfois dans des cas d'affeclions profondes des tissus de l'œil, telles que l'irido-choroïdite, la kératite parencliymateuse. Elles pai'aisscnt constituer alors de véritables varices lymphatiques par stase circulatoire.

M. llaltenhoff, à qui nous empruntons cette description, ajoute {Premier rapport de la clinique ophthabnologiqne du docteur Haltenhoff, broch. in-S", p. 62. Genève, Gcorg. 1878) : « Dans beaucoup de cas d'œdème symptoraatique, on peut voir, sur la conjonctive bulbaire, comme une ébauche de ce réseau lymphatique, indiquant un premier degré de lympliectasie. Mais plusieurs fois aussi j'ai été consulté par des malades (toutes du sexe féminin et de disposition lymphatique très-évidente) qui n'avaient d'autre sujet de plainte que l'apparition d'un ou de plusieurs de ces petits kystes, à quelque distance du bord latéral de la cornée, accompagnée tout au plus d'une réplétion un peu plus forte des petits vaisseaux superficiels de la muqueuse bulbaire dans la même région, et d'un certain sentiment de gène au moment du clignement. 11 a toujours suffi, lorsque le malade s'y prêtait, d'un simple pincement avec les mors d'une pince fine, ou d'une minime incision avec la poiute de ciseaux, pour faire disparaître ces petites tumeurs, d'oîi l'on voit s'écouler alors une petite quantité de sérosité limpide. »

Troisième stade. Ophthalmie cokjoxctivai.e purulente {Ophthalniie conjonctivale profonde). Synonymie. Ophtlialinie purulente. — Ophthalmie contagieuse {Conjunctivitis puro-mucosa contagiosa). — Ophlhalmie épidémiqne {Ophthalmia puridenta gravior). — Hypertrophie des villosités delà conjonctive. — Conjonctivite membraneuse {cronpeuse). — Croup conjonctival (de Wecker).

28. Quand l'ophthalmie conjonctivale passe à son troisième stade, ou qu'elle y arrive d'emblée, ce qui est fréquent, la scène change. On observe alors l'augmentation de volume de la muqueuse et l'infdtration du chorion par des mucosités. A ce degré', les éléments du chorion muqueux se trouvent atteints svr une profondeur beaucoup plus considérable , et sont plongés au milieu de l'exsudat où siègent les leucocytes. Par suite de raugmentation d'épaisseur qui en résulte, et de la dureté que subit ainsi le tissu conjonctif du cliorion, augmentation due à la production de nouveaux éléments, les paupières deviennent rigides et démesurément gonflées, les pajulles prennent un développement rapide et donnent à la muqueuse un aspect mamelonné.

La sijmplomatologie de l'ophthalmie conjonctivale profonde (ophthalmie purulente des auteurs) se distingue àe celle de la forme précédente (ophthalmie conjonctivale moyenne) par l'exagération de tous les signes qui caractérisent cette dernière. Les sensations lonctionnelles légères qui y ont clé signalées sont remplacées, dans la forme profonde, par de véritables douleurs. Toutes choses égales d'ailleurs, l'intensité de la douleur dépend de celle de l'excitation, de la durée d'application de celle-ci, et de l'excitabilité de l'individu qui en est affligé. La richesse nerveuse de la conjonctive, la résistance de cette membrane.

par suite de la limitation du sac conjonctival, au gonflement démesuré qu'elle subit et qui dépasse considérablement celui qui se produit dans les formes superficielles, le degré de dilatation des vaisseaux, la turgescence des éléments auatomiques et surtout des papilles, la production d'exsudats, dont l'effet est la compression des extrémités nerveuses, les troubles nutritifs de ces extrémités, sont autant de facteurs capables de rendre compte du degré d'exaltation auquel le processus inflammatoire peut élever les propriétés biologiques de la membrane atteinte.

La localisation des sensations douloureuses se fait, en général, d'une façon assez précise. Limitées le plus communément au siège du processus morbide, elles peuvent rayonner au loin, aux tempes et même à toute la tête, sous forme d'élancements, de battements, cessant par intervalles pour reparaître ensuite avec une nouvelle intensité. L'une de ces exacerbations apparaît presque toujours dans la soirée, pour se prolonger très-avant dans la nuit, s'accompagnant de fièvre, d'agitation et parfois de délire, acquérant rarement toutefois l'intensité des douleurs de Tiritis ou de l'irido-choroïdite et surtout du glaucome, et ne se compliquant guère de cette excessive pbotopliobie qui sert de cortège aux inflammations de l'iris et surtout à certaines formes d'ulcérations cornéennes. Un certain degré de blépharospasme cependant, d'autant plus prononcé que la conjonctive est plus profondément atteinte et que les téguments sont plus enflammés, excoriés ou crevassés, à ce point qu'on ne peut guère écarter alors les paupières qu'à l'aide d'élévateurs, constitue l'un des phénomènes réflexes les plus constants de la maladie.

Souvent les douleurs, très-vives au début, diminuent quand la suppuration est dans son plein ; mais cette règle comporte de nombreuses exceptions ; en tout cas, les complications cornéennes ou diphthéritiques, et la participation des membranes profondes à l'inflammation, s'annoncent par une exacerbation des douleurs, qui deviennent de plus en plus profondes. Parfois les souffrances, trèsintenses, se calment presque subitement, en même temps que s'échappe, d'entre les paupières, un flot de liquide aqueux; on peut être sur, dans ce cas, qu'un ulcère cornéen vient d'arriver à la perforation et à l'issue du contenu aqueux de la chambre antérieure.

L'injection est celle, plus accentuée, qui se remarque dans la forme précédente, et qu'oia appelle « injection catarrhale » {voy. 14, ûg. i).

Dans toute inflammation conjonclivale, l'hyperémie congestive constitue la première phase. Due à la fluxion collatérale et à l'accumulation de globules dans les vaisseaux, elle débute par la région tarsienne, à laquelle elle peut rtster confinée dans les cas légers, pour s'étendre de là au pli rétro-tarsal, à la caroncule, au pli semi-lunaire, à la 'conjonctive oculaire et jusqu'au bord de la cornée. Ces étapes sont ordinairement assez marquées; les nervures vasculaires qui partent du cul-de-sac, pour s'étendre vers la cornée, présentent une dilatation et un allongement, uniformes ou irréguliers, de leurs parois. La rougeur peut varier des nuances les plus claires jusqu'aux plus saturées, selon la nature de l'inflammation et l'intensité de la cause déterminante, et, dans la forme qui nous occupe, cette progression peut être d'une excessive rapidité. En règle générale, la teinte, plus foncée au centre delà région enflammée, perd de sa vivacité à mesure qu'on se rapproche de la périphérie. Elle peut être uniforme, mais elle présente parfois des stries, des taches de sang extravasé sous la conjonctive, ou même des ecchymoses généralement répandues. Ces ecchymoses,

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qui peuvent être légères, s'étendent d'autres lois démesurément, quand la conjonctive est le siège d'une injection très-forte et d'une infiltration séreuse prononcée. On peut alors les confondre avec l'injection des vaisseaux scléroticaux, malgré les caractères de forme et de coloration qui les distinguent. Il est important d'éviter cette confusion, d'une part, parce que l'injection qui s'irradie vers la cornée doit toujours faire supposer une affection des membranes oculaires profondes et surtout de l'iris ; de l'autre, parcs qu'elles peuvent servir, au début des ophtbalmies conjonctivales, à en faire pronostiquer le caractère de gravité. Le processus inflammatoire s'accentue-t-il encore davantage, la rougeur se sursature jusqu'à devenir presijue cyanosée. Les tubes vasculaires qui, dans les cas légers, circonscrivent des réseaux à larges mailles, se rapprocbent et finissent par remplir tous les intervalles qui les séparent.

Dans l'ophtlialmie conjonctivale profonde, il n'est pas rare de voir l'injection passer, avec une extiême rapidité, à travers ces étapes successives, qui parfois même se confondent pour arriver, presque d'emblée, à la phase la plus élevée. Le gonflement inflammatoire qui survient alors, auquel participent la muqueuse et le tissu cellulaire sous-conjonctival, et qui est une conséquence de la dilatation vasculaire, de l'augmentation de volume des éléments anatomiques nouveaux, de la présence des exsudats et de la production des leucocytes, constitue le phénomène appelé chémosis, dont il a été parlé plus haut (19) et qui joue un grand rôle dans l'ophtlialmie conjonctivale profonde.

Le développement du chémosis est ici le plus souvent proportionné à l'intensité de l'inflammation et à la sévérité du cas, dont il aggrave le pronostic. Limité dans l'ophtlialmie conjonctivale moyenne, il devient plus considérable et même énorme dans les ophthalmies conjonctivales profondes (ophthalmie gonorrhéique, ophthalmie des nouveau-nés). On voit alors disparaître les plis de la peau externe des paupières, qui est comme tendue sur ce bourrelet ; la paupière supérieure est appelée au devant de l'inférieure, par l'augmentation de son poids et l'insuffisance fonctionnelle de son muscle élévateur. Le chémosis peut aussi déterminer, au début, un certain degré de renversement en dedans des cartilages; mais, au bout d'un certain temps, le cartilage tarse bascule en prenant son point d'appui sur son bord adhérent, et les paupières se renversent eu dehors (ectropion inflammatoire).

Même dans les formes les plus graves, le chémosis peut ne pas s'accompagner de ce développement considéi'able, et se borner à occuper plus spécialement la région du repli rélro-tarsien, qui apparaît, dans ces cas, sous la forme d'une ou de plusieurs bandes circulaires, entourant le globe. Tendues et brillantes au début, ces bandes deviennent, plus tard, flasques, molles et ridées ; elles progressent d'ailleurs, et viennent enfin entourer toute la cornée.

Le chémosis offre ordinairement une coloration uniformément rouge, parfois excessive, surtout dans les cas aigus, la sérosité y étant en proportion insuffisante pour amoindrir l'aspect de l'injection sanguine. Si la sérosité abonde, ou si le développement vasculaire est moindre, on remarque des ombres et des clairs, des transparences et des colorations grises. Quand la maladie est à son déclin, le chémosis s'affaisse, en suivant une marche inverse à celle de son développement.

La matière sécrétée dans l'ophthalmie conjonctivale profonde offre des caractères particuliers. Nous avons vu, dans le stade précédent, une exagération de la sécrétion des larmes, accompagnée d'une exsudation limpide souvent consi-

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dérable, et dans la composition de laquelle se rencontrent une grande proportion d'eau, et parfois des principes chimiques qui n'y existaient pas normalement. Cette matière, de coloration jaunâtre, est due à la dégénérescence des éléments épithéliaux. Ceux-ci, privés de leurs cléments nutritifs, se détachent de la membrane et tombent dans les larmes, qui les entraînent, sans se mélanger jamais avec elles.

Dans les cas légers de l'ophthalmie conjonctivale moyenne, la quantité de la matière sécrétée est souvent si faible qu'on ne l'aperçoit parfois qu'en retournant fortement les paupières. Dans l'ophthalmie cozijonctivale profonde, la sécrétion devient plus copieuse, plus opaque, plus épaisse, plus crémeuse. A la surface de la muqueuse naissent en abondance les cellules épilhéliales qui, repoussées incessamment par une nouvelle poussée de cellules plus jeunes, et placées d'ailleurs dans des conditions de nutrition imparfaites, n'arrivent pas à leur maturité physiologique et se déforment par pression réciproque. Elles subissent fréquemment la dégénérescence albumino-graisseuse, s'infiltrentmême de mucosités, et, finalement, tombent dans le sac conjonctival. Plus tard, la sécrétion s'épaissit encore ; en s'étalant à la surface de la muqueuse, la matière sécrétée entraîne avec elle les éléments épithéliaux de formation récente, les globules de mucus et les leucocytes, dont le nombre prolifère en proportion directe de la reproduction plus rapide des cellules épilhéliales. La quantité de produit épanché est souvent si considérable, dans l'ophthalmie résultant d'une inoculation blennorihagique, uréthrale surtout , qu'elle coule constamment sur les joues ou s'échappe brusquement de l'œil, dès qu'on écarte les paupières, pour s'y réaccumuler immédiatement après. Le docteur Vetch estime que la quantité sécrétée peut aller jusqu'à plusieurs onces par jour. Le muco-pus se loge dans Je pli rétro-tarsien, y croupit et s'y décompose, puis, ainsi altéré, va s'étendre à la surface de la cornée, dans l'infundibulum formé par le chémosis, où il exerce sur cette membrane l'action la plus destructive.

29. Dans ces formes graves, le chémosis occupe plus spécialement la région du repli rétro-tarsien, qui apparaît, à réversion des paupières, sous forme d'une ou de plusieurs bandes circulaires entourant le globe. Tendues et brillantes au début, ces bandes deviennent plus tard molles et ridées ; elles progressent toujours et viennent entourer la cornée, qui finit par ne plus s'apercevoir que comme au fond d'un entonnoir charnu. Ce gonflement, qui peut prendre des proportions énormes, ajouté au poids des paupières, entraîne, comme conséquence, la compression des vaisseaux nourriciers de la cornée et en entrave la nutrition, d'où la propension des ophthalmies conjonctivales profondes à s'accompagner de lésions désorganisatrices de cette membrane.

30. Parfois la sécrétion s'épaissit; un réseau de fibrine plus ou moins considérable embrasse des globules de pus à divers états de développement, et une pseudo-membrane lardacée , de couleur tantôt jaunâtre , tantôt d'un blanc crayeux, s'étale sur la conjonctive, adhérant à celle-ci et ne pouvant en être détachée que par lambeaux et au prix de quelques efforts. Si elle se compose parfois de fibrine coagulée, elle est plus souvent constituée par des amas de cellules épithéliales renfermant des globules de mucus et de pus. Elle se développe évidemment au détriment du produit d'exsudation, car souvent, à part ces fausses membranes, la conjonctive ne sécrète plus, dans ces cas, qu'un peu de sérosité entremêlée de quelques fragments de membranes déjà éliminées, bien que l'invasion se piésente toujours sous la forme aiguë. Les tentatives

faites pour les détacher sont aussitôt suivies d'un écoulement de sang assez abondant, tandis que, dans une autre affection assez difficile à distinguer de celle-ci, et dont il sera traité plus loin (Ophthalmie diphthéritique, (62), les scarifications, même pratiquées jusqu'à la conjonctive, ne saignent pas. En même temps, les paupières restent souples, ce qui prouve qu'on n'a pas affaire à une affection pernicieuse.

La fausse membrane ne se dépose guère sur la conjonctive bulbaire ni sur celle du tarse; le gonflement porte de préférence sur le cul-de-sac conjonctival, qui surplombe les tarses, principalement sur le supérieur. Dans les cas bien accusés, toute la surface conjonctivale, sauf la conjonctive bulbaire, se trouve recouverte de masses membraneuses ayant une consistance telle qu'on peut obtenir parfois un moule du sac conjonctival, lorsqu'à une époque un peu plus avancée les membranes se détacbent avec facilité. La maladie atteint, en pareil cas, presque constamment les deux yeux, et il se forme au-dessus de l'épithélium des exsudats en couches superposées, qui sont d'autant plus résistants qu'ils renferment plus d'éléments cellulaires dans la substance fibreuse qui les constitue (Saemisch). Ces membranes rappellent celles qui se forment dans le croup trachéal,

« Toute conjonctivite membraneuse offre ce caractère remarquable, dit M. de Wecker [loc. cit., p. 521), qu'après la période de sécrétion des masses coagulables qui se déposent sur la couche épithéliale elle passe par une période de purulence, pendant laquelle cette couche, qui a été en grande partie détruite avec l'élimination des membranes, se reconstitue, de telle sorte que, cette ophthalmie purulente terminée, on retrouve la muqueuse dans un état d'intégrité parfaite. Elle se distingue ainsi radicalement de la diphthérie conjonctivale, qui ne guérit qu'après une destruction plus ou moins complète de la conjonctive et la formation ultérieure de cicatrices » .

Nous ne voyons rien, dans ce qui précède, qui nous sollicite ou nous autorise même à faire, suivant les auteurs modernes, Saemisch et de Wecker entre autres, une maladie à part de l'ophthalmie conjonctivale pseudo-membraneuse : c'est et ce restera, pour nous, une forme de l'ophthalmie conjonctivale profonde, réclamant, il est vrai, un traitement spécial pendant tout le temps de la présence de la fausse membrane, mais rentrant, avant et après, sous tous les autres rapports, dans l'histoire générale de la maladie qui nous occupe.

C'est à un auteur français, Chassaignac, que revient le mérite d'avoir, l'un des premiers, appelé l'attention sur la pseudo-membrane qui se produit fréquemment dans certaines ophthalmies conjonctivales et qu'il avait observée surtout chez les nouveau-nés. « Lorsque, dit-il, chezun enfant atteint d'ophthalmie purulente, et dont les paupières ont été préalablement écartées, on dirige un courant d'eau sur la conjonctive, le premier effet de la douche est de balayer les matières liquides purulentes ou mucoso-purulentes qui baignent la surface de la muqueuse. Ce lavage une fois accompli, si l'on continue l'action de la douche, on s'aperçoit, au bout d'un certain temps, qu'il reste sur la conjonctive une toile fine, transparente, dont l'irrigation commence à détacher les bords. Prolongez encore l'action du courant d'eau, et la membrane, d'abord demi-transparente, devient opaque et d'autant plus épaisse que la douche est plus prolongée. Après dix à douze minutes, on parvient ainsi, par la seule action de r'eau, à détacher la pseudo-membrane; si elle adhère encore par quelques points à la conjonctive, il suffit de la saisir par ses bords avec des

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pinces, pour l'enlever tout d'une pièce, pourvu toutefois que le décollement ait lieu d'une manière graduelle et de proche en proche; autrement elle se déchire et on nel'ohtient que par lambeaux. Ainsi, le moyen de traitement est en même temps le moyen d'investigation, et la douche qui aide à extraire la pseudomembrane sert aussi à la faire reconnaître. Les productions pseudo-membraneuses provenant de l'ophtlialmie purulente des nouveau-nés, examinées par M. Lebert, étaient composées de fibrine coagulée, sous forme striée et granuleuse, et emprisonnant dans sa substance une multitude de globules de pus, que la macération dans l'eau rendait plus évidents, et dont l'acide acétique faisait bien voir les noyaux. On trouve, en outre, à la surface de la concrétion pseudo-membraneuso, une couche de pus liquide dans lequel se voient les globules purulents les mieux caractérisés. »

On ne saurait mieux renverser toute prétention à faire de la présence d'une fausse membrane, quand on peut ainsi à volonté la faire naître presque mécaniquement, la base d'une espèce particulière de l'ophthalmie conjonctivale. 31 . Une des différences les plus importantes, dit de Wecker {loc. cit., p. 292), qui existent entre la conjonctivite purulente et la conjonctivite catarrhale, — ophthalmie conjonctivale profonde et ophthalmie conjonctivale moyenne de notre nomenclature, — c'est que la première est très-souvent compliquée de maladies de la cornée, tandis que c'est un cas fort rare dans la seconde. Rien n'est plus vrai. Cette tendance persiste, quelque chronique que soit l'allure prise par la maladie. Les cas graves d'ophthalmie conjonctivale profonde ne se présentent que très-rarement sans complication de maladies de la cornée. Dans ce stade, l'inflammation ne se limite pas seulement au tissu conjonctival : elle se propage surtout dans le tissu sous-conjonctival, qui ne tarde pas à être le siège d'une forte transsudation séreuse, accompagnée d'un gonflement considérable de son tissu cellulaire. Le résultat immédiat est la compression plus ou moins forte d'une partie des vaisseaux nourriciers de la cornée. On voit, à mesure que nous avançons, à quel point se justifie la dénomination d' « oplithalmie conjonctivale profonde », que nous avons adoptée pour désigner cette forme.

Les complications cornéales donnent à cette affection un caractère d'extrême "ravité. D'une manière générale, toute obnubilation cornéenne doit être considérée comme un symptôme sérieux, surtout si elle se montre pendant la période d'augmentation, et si l'inflammation accuse de la tendance à affecter la forme diphthéritique. La gravité diminue à la fin de la période d'état. Le développement considérable du chémosis, la pression mécanique qu'il exerce sur les vaisseaux, et peut-être l'action directe du contact du pus et son absorption par la cornée, ainsi que le frottement de la conjonctive palpébrale boursouflée et recouverte de saillies papillaires, entraînent la difficulté de l'apport des sucs nourriciers aux éléments analomiques de la cornée, la destruction de ceux-ci ù mesure de leur formation, et, comme conséquence, la production d'un ulcère n'offrant aucune tendance à la réparation. Cet ulcère — il est fort rare qu'il y en ait plusieurs — peut se maintenir circonscrit ou envahir une étendue plus grande, par destruction lente des tissus avoisinants. Il constitue le moment le phis critique de l'ophthalmie dite purulente, en ce sens qu'il occasionne souvent la perte de l'organe, et il est d'une telle fréquence qu'il faut se tenir sans cesse sur ses gardes, par l'examen, fréquemment répété chaque jour, de l'état des cornées. Dans les premiers temps, on observe le rétrécissement de la pupille, en même temps que disparaît la transparence de la cornée.

Le symptôme primordial qui iadi({ue la participation de la cornée au processus morbide consiste dans l'apparition, à sa périphérie, de petites élevures ou de légères irrégularités épithéliales. Après la disparition de l'épithélium, on voit çà et là de petites facettes éparpillées. Leur situation périphérique en rend souvent l'examen difficile, parce qu'elles sont masquées par le prolongement chémosique de la conjonctive. Ces irrégularités épithéliales, auxquelles succède un état nuageux, peuvent être le point de départ d'une nécrose de la cornée ou d'une désagrégation de son tissu. Quand elles apparaissent dans la période d'augraent, elles peuvent ne pas progresser, si la maladie est bien soignée et si le chémosis n'est pas très-considérable ; au contraire, en l'absence de ces deux conditions, elles peuvent s'étendre en profondeur et donner lieu, par leiu- réunion, à un ulcère qui deviendra de plus en plus profond et linira par amener la perforation de la cornée.

Dans une autre forme, le travail ulcératif se manifeste au centre de cette membrane, qui, néanmoins, conserve sa transparence, parfois à un degré supérieur à celui qu'elle possédait quelques jours auparavant. La t hute de la couche épitliéliale donne lieu à une ou plusieurs facettes qui, se propageant dans l'épaisseur de la cornée, se réunissent et forment un ulcère qui devient opaque et se recouvre de matière jaunâtre. Vetch* a décrit un cas dans lequel li cornée s'est rompue sans avoir éprouvé une profonde désorganisation. Il lit l'examen de l'œil immédiatement après que le malade eut éprouvé la sensation particulière qui amène la rupture de la cornée et l'écoulement du liquide brûlant dont cette rupture est suivie ; il n'aperçut qu'une très-petite ligne, qui s'étendait en travers du segment inférieur de la cornée, et qui ne changea pas d'aspect lorsqu'on eut lavé l'oeil avec de l'eau tiède. La vue du malade était meilleure qu'avant la rupture. Le lendemain, la ligne était plus visible dans toute son étendue, à cause d'une légère opacité qui l'accompagnait, et qui s'accrut tous les jours; enfin, la plus grande partie de la cornée, non-seulement devint opaque, mais se projeta en avant, sous la forme d'une saillie conique, irrégulière. A mesure que cette altération fit du progrès, la vision, qui pendant un certain temps avait été meilleure qu'avant la rupture, s'obscurcit complètement (Mackeiizie). Celte forme ulcéreuse, dans laquelle l'humeur aqueuse s'échappe par une division de la cornée, aussi nette que si elle avait été pratiquée par un instrument tranchant, se rencontre rarement.

Une des formes les plus graves des ulcérations périphériques consiste dans un petit ulcère en croissant, superficiel, transparent, qui apparaît comme fait à l'cmporte-pièce ou d'un coup d'ongle, et dont les bords se prennent rapidement d'une infiltration jaunâtre. Sa situation périphérique, et le chémosis qui le recouvre comme d'une tente, permettent à cet ulcère de gagner sournoisement en profondeur et en surface, sans qu'il ait révélé ni son début, ni ses progrès.

L'altération, dans les ulcères de la cornée, débute souvent par le feuillet conjonctival qui recouvre cette membrane, lequel devient le siège d'une infiltration séreuse. Celle-ci occupe plus souvent, à la périphérie, le segment inférieur, la moitié supérieure demeurant transparente, avec cette particularité qu'entre ces segments il existe une ligne de démarcation très-prononcée. Il n'est

' Account oftlie Ophthalmia which has appeared in England since the Return of the British Armijfrom Egijpt. London, 1807.

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pas rare que l'anneau se complète, forrnnnt ainsi une sorte de barrière à l'apport des sucs nutritifs, susceptible d'amener la nécrose de celte membrane, et, par suite, la perte de l.'œil. Dans d'autres cas, le processus débute par les couches superficielles, qui s'infiltrent d'exsudations, blanchâtres d'abord, puis grisâtres, s'étendent en surface et, se fusionnant, finissent par constituer une vaste ulcération. Parfois cette perte de substance n'a pas lieu avec cette rapidité ; le pus s'infiltre dans les mailles du tissu cornéen (onyx) en les désagi égeant ; la cornée se gonlle alors et se soulève au point de dépasser le niveau du cliémosis, puis s'ulcère en un ou plusieurs points. Ces idcérations, éparpillées, gagnent rapidement eu étendue et en profondeur, jusqu'au moment où la cornée cède. Suivant Mackenzie, on observerait, dans des cas d'ailleurs fort rares, une mortification des lamelles externes et leur élimination sous forme d'écaillés semblables à du cuir. La rupture de la cornée est, en tout cas, la conséquence ordinaire de toutes ces formes ulcératives.

52. La douleur, qui existe ordinairement au début de l'oplithalmic conjonctivale profonde et y revêt un caractère de remarquable intensité, dispar.àt souvent assoz vite quand, par suite de l'apparition rapide de leucocytes, les éléments nerveux ont été plus profondément atteints dans leur fonctionnement; mais, quand l'inflammation, confinée jusque-là à la conjonctive oculo-palpébrale, gagne le territoire de la cornée, la douleur reprend d'ordinaire avec une grande recrudescence. Généralement continue, elle présente alors des intermittences et des exaccrbalions. (]elles-ci se produisent surtout à la tombée de la nuit, de six à dix heuies du soir, et causent au malade une grande fatigue et des insomnies cruelles ; celles-là surviennent dans la matinée, mais sans qu'on puisse constater une régularité véritable dans le retour des paroxysmes et le calme qui y succède. D'autres fois la douleur persiste sans rémission, jusqu'au moment de la rupture de la cornée. Elle est pulsatile, dilacérante ou lancinante, suivant l'étendue du processus inflammatoire et l'envahissement progressif de la cornée. Celle-ci, s'entreprenant souvent comme sous l'influence de poussées névralgiques, s'accompagne alors de frissons, de nausées, d'un sentiment d'affaissement général ou d'agitation, parfois de délire et d'un écoulement abondant de larmes, tandis que la sécrétion purulente diminue pendant ces accès paroxystiques. Mackenzie attribue l'intermillence de la douleur, et son aggravation suivant certaines heures de la nuit, à la concomitance presque constante de la sclérotite. Cette concomitance est fréquente, en effet, mais elle n'est pas nécessaire pour rendre compte des exacerbations; il est naturel que les ophthalmies conjonctivales profondes, comme la plupart des autres états inflammatoires, aient comme caractèris commun avec ces derniers, une exacerbation vesperline des symptômes. Cette intermission, suivant Vetch, serait rarement complète, si ce n'est peut-être chez les sujets de constitution sanguine et athlétique.

La douleur, qui est limitée ordinaii'emeat au siège du processus morbide, rayonne j'arfois dans une étendue considérable, envahissant le front et tout le territoire innervé par la cinquième paire. De cet envahissement on peut conclure à l'extension de l'inflamniiition aux autres tissus de l'oeil, et surtout à l'iris et à la choroïde. Les malades éprouvent souvent des battements douloureux des artères, des élancements, cessant par intervalles pour reparaître bientôt avec une intensité nouvelle. Cette exaltation paroxystique de la sensibilité se montre dans les formes graves de l'ophthalmie conjonctivale profonde, et précède souvent la rupture de la cornée. Quand celle-ci a lieu, le malade éprouve d'ordi-

naire la sensation, particulière, de l'écoulement abondant d'un liquide chaud sur la joue, et, par suite de la diminution de la pression intra-oculaire résultant de l'ouverture de l'œil, un allégement considérable de l'éléraent douleur. Fréquemment temporaire, cette amélioration peut être définitive, si elle est survenue après la cessation du travail ulcératif. La continuité de son action et l'apparilion de nouveaux ulcères donnent lieu à de nouvelles phases douloureuses. La douleur interne, dit Mackenzie, — dont nous citons souvent le nom parce que son immortel ouvrage est, encore aujourd'hui, l'évangile ophthalmologique, — occupe rarement les deux yeux en même temps, et, bien que parfois elle passe alternativement d'un œil à l'autre, ordinairement l'un d'eux s'est déjà rompu quand elle passe au second. Dans les cas où les deux yeux se perdent par rupture de la cornée, le malade est délivré de la douleur pour un certain temps, à la suite de la rupture de la cornée du premier œil; d'autres fois, au contraire, elle passe presque instantanément d'un œil à l'autre. On a vu des cas dans lesquels, au moment où la cornée du second œil se rompait, le premier, déjà cicatrisé, se reprenait de la même douleur, précurseur d'une seconde rupture cornéenne aussi cruelle que la première.

33. Après la rupture de la cornée, il survient une série de phénomènes, variables suivant le siège de la perforation et suivant sa répétition. L'accident le plus fréquent, c'est l'issue de l'iris et son invagination dans l'ouverture produite. Les synéchies antérieures qui en résultent restreignent les mouvements de la pupille et provoquent des altérations profondes et irrémédiables, par le tiraillement des nerfs de l'iris et de la région ciliaire ; elles se produisent quand l'humeur aqueuse s'échappe par une petite ouverture, et quand, à l'aide d'une effusion de lymphe plastique, l'iris vient s'appliquer sur la face postérieure de la cornée, à l'endroit même de la perforation. Si celle-ci est Irès-étroite, l'adhérence légère qui s'est forme'e peut être tiraillée, lors de la reproduction de l'humeur aqueuse, et céder sous cette pression, aidée par l'action musculaire du spliincler et du dilatateur de la pupille. Quand la perfoiation est large, l'iris s'y précipite, s'y invagine, et, poussé en arrière par la pression du liquide, se distend graduellement, et forme ce qu'on a appelé un « myocéphalon », lequel peut, suivant les circonstances, ou rester limité à un petit volume, ou devenir le staphyloma racemosum « , quand la cornée a subi diverses perforations en des lieux différents. Le cristallin lui-même peut se déplacer, et, par sa propulsion en avant, venir former une cataracte capsulaire centrale ; enfin, il peut être chassé de l'œil, ce qui n'est, en général, que le prélude à l'évacuation de tout le contenu de la coque oculaire {voij., pour de plus amples détails, Cornée

et Iris).

Pendant tout le cours de la période aiguë de l'ophthalmie conjonctivale profonde, période dite de purulence, le gonflement considérable de la muqueuse dans son ensemble, l'hyperémie de la conjonctive, le gonflement énorme des papilles et de tous les élémenls constituant la trame de la muqueuse noyée dans des flots de pus, empêchent de voir les altérations de détail dont elle peut être le siège. D'autre part, la résolution, spontanée ou provoquée, de la maladie, qui a une durée moyenne de quinze à vingt jours, peut être si complète que la muqueuse n'en conserve pas la moindre trace : l'inûtration séreuse se résorbe, les cellules du tissu cellulaire et leurs prolongements, qui s'étaient fortement distendus et gonflés, reprennent leur volume primitif; les vaisseaux se contractent, la muqueuse devient de plus en plus lisse

676 OPIITIIALMIE.

et reprend insensiblement son aspect normal. A cet égard, la guérison est complète.

Mais il arrive fréquemment que la maladie passe à l'état chronique, et que la conjonctive devienne le siège d'une induration ou d'une hypertrophie véritable. L'examen histologique démontre alors que le tissu conjonctif a subi une tuméfaction considérable, due non-seulement à la présence d'un liquide séreux ou opalin, mais encore à la production, entre les fiiisceaux de tissu conjonctif, de nouveaux éléments cellulaires qui végètent, et qui présentent des ramifications fréquemment anastomosées entre elles. Plus tard, ces éléments cellulaires passent à la dégénérescence graisseuse. Les capillaires sanguins, dilatés et remplis de sang, ont des parois embryonnaires. La couche épithéliale a subi également un épaississement, général ou partiel, qui se reconnaît à la présence de taches lactescentes. L'hypertrophie occupe aussi les papilles, qui se développent sous forme de mamelons rougeâtres, excessivement vasculaires {voy. -21, fig. '2), et qui entretiennent, par le fi'ottement qu'elles exercent sur Ja cornée, une irritation continuelle de cette membrane, constante, ou se manifestant par poussées [voy. CoR^ÉE, pannus, etc.).

Répétons après de Wecker {loc. cit., p. 292) que, quelque traînante et quelque accidentée qu'elle puisse être, Vophthalmie conjonctivale dont il s'agit ne laisse, parmi les changements anatomiques cjnelle a engendrés dans la muquenxe, aucunes altérations qui ne soient susceptibles de disparaître par rétrogradation, sans laisser aucunes traces. La production de cicatrices, les déformations du tarse, doivent être attribuées à des complications (diphthérie, granulations) ou à des suites médiates de l'ophthalmie (entropion, etc.).

34. La marche^ des symptômes, dans cette forme de l'ophthalmie conjonctivale, est essentiellement aiguë. Ces symptômes varient beaucoup, quant à la rapidité et à l'intensité, suivant la constitution des sujets, leur état de santé générale au moment où la cause les a frappés ^ et, dans les cas de contagion directe, la qualité du vecteur de cette contagion. En général, l'affection semble moins grave chez les femmes que chez les hommes, et les effets en paraissent d'autant plus funestes que les sujets sont plus voisins de la puberté. Chez les individus scrofuleux, elle est toujours longue et entraîne souvent la destruction de la cornée.

La période purement inflammatoire de cette maladie paraît ne jamais de'passer trente heures; la durée en est même souvent moindre. Au bout de ce temps, toujours quelque portion de la conjonctive fournit de la matière purulente. Dans la plupart des cas, la période inflammatoire est si légère qu'elle e'chappe à l'observation du chirurgien. La formation du pus est si prompte que, lors même que l'inflammation ne s'étend pas plus loin que la conjonctive palpébrale, on en voit de petits amas quand on renverse les paupières, encore bien que la quantité n'en soit pas suffisante pour qu'ils puissent être aperçus quand on n'a pas recours à ce mode d'examen.

La maladie paraît débuter, sans période d'incubation, très peu de temps après l'application de l'agent contagieux ou infectiuuxà la conjonctive ; souvent il se sécrète déjà du pus avant que le malade sache qu'il est atteint. 11 arrive fréquemment qu'il ne se plaigne que lorsque son attention est éveillée par l'état de ses paupières, qui sont collées le matin, et quand la sensation de la présence

* Mcckenzie, loc. cit.

OPIITHALMIE. 677

d'un corps étranger dans l'œil est devenue gênante. Quelquefois son attention est d'abord attirée par l'apparition soudaine d'une vive douleur qui traverse le globe de l'œil et le front ; d'autres fois, au contraire, l'affection marcbe sans douleur jusqu'au moment où la vascularisation de la conjonctive est visible pour tout le monde. Lu maladie, dans tous ces cas, remonte évidemment déjà à quelques jours, mais elle a échappé au malade lui-même, ou, s'il l'a reconnue, il l'a dissimulée. Quand elle éclate dans une famille ou dans une nombreuse agglomération d'individus, les premiers malades, soit qu'ils ignorent l'existence antérieure de celte affection chez d'autres qui ont pu la leur communiquer, soit qu'ils ne la reconnaissent pas au premier moment, ne viennent guère demander avis que lorsqu'ils y sont forcés par la violence des symptômes. Lorsque, comme on doit toujours le faire en pareil cas, on aura adopté pour règle de visiter chaque jour tous les individus sains d'une réunion d'hommes menacés de l'invasion de celle maladie, le chirurgien ne devra s'en prendre qu'à lui, s'i rencontre des cas dans lesquels l'affection offrira, au moment où. il la découvrira, d'autres symptômes que l'injection de la conjonctive palpébrale.

L'œil droit est plus souvent atteint que le gauche. L'affection y est aussi ordinairement plus grave, et c'est celui dont la vue est le plus fréquemment détruite. Il n'y a quelquefois qu'un seul œil de pris, mais le plus souvent les deux yeux sont affectés, quoiqu'il s'écoule ordinairement un intervalle de plusieurs jours avant que le second s'enflamme comme le premier.

55. Lorsque les symptômes se succèdent avec une moyenne rapidité, voici dans quel ordre ils se produisent :

11 survient d'abord le soir dans l'œil une forte démangeaison, ou il s'y déclare brusquement une sensation de grains de poussière entre l'œil et les paupières. Puis les paupières se collent ensemble, symptôme que les malades accusent surtout le matin en s'évcillant; elles paraissent extérieurement gonflées, leur surface interne est le siège d'une inflammation caractérisée par du gonflement et une forte injection ; la caroncule lacrymale et la membrane semi-lunaire sont augmentées de volume et beaucoup plus rouges qu'à l'ordinaire. Ces parties sont molles, un peu élastiques, lisses, et saignent facilement.

Ce sont là les symptômes de la période purement inflammatoire, et même ceux de la période de suppuration à son début. La démangeaison qui se fait sentir tout d'abord indique la suppression de la sécrétion normale de la conjonctive palpébrale et de celle des follicules de Meibomius. Celte suppression est un des symptômes qui caractérisent, dans toutes les parties du corps, l'inflammation des muqueuses et celle de tous les organes sécréteurs. Après quelques heures, la conjonctive sécrète une matière acre et ténue, qui rend glissante la surface interne des paupières ; la sécrétion du liquide de Meibomius, devenant plus abondante que de coutume, se concrète le long des cils et colle les paupières pendant le sommeil. La sensation de graviers dans l'œil est principalement due à l'étal de dilatation des vaisseaux de la conjonctive.

Vingt-quatre heures après l'apparition de ces symptômes, la quantité de mucus fournie par la face interne de chaque paupière est notablement augmentée. 11 est encore ténu, mais un peu visqueux ; il commence à devenir opaque et se rassemble dans l'angle interne de l'œil. En renversant les paupières en dehors, on aperçoit leur surface interne injectée et tuméfiée. Le malade est affecté d'épiphora, surtout lorsqu'il expose ses yeux à un courant d'air ; il lui semble avoir les yeux remplis de sable; mais la lumière le gêne peu, si ce n'est quand il e-t

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scrofiileux, auquel cas la photophobie est très-marquée. Assez souvent, un écoulement de sang considérable, se produisant à la surface de la conjonctive, diminue pour un temps la tuméfaction de la membrane. Cet écoulement se renouvelle souvent plus d'une fois avant l'apparition de la sécrétion puriforme abondante. Il paraît tenir, non pas à une rupture de vaisseaux, mais à une simple transsudation de la matière colorante du sang, qui vient teindre le produit de h sécrétion morbide de la conjonctive.

L'inflammation s'étend bientôt à toute la surface interne des paupières. La sécrétion de la conjonctive palpébrale, dont la quantité est beaucoup augmentée, devient plus ou moins distinctement purulente; elle est jaune, épaisse, et souvent si abondante qu'elle coule le long de la joue dès que le malade ouvre les yeux. Elle irrite la peau et peut même y provoquer des excoriations. Le gonflement de la conjonctive des paupières, celui de la supérieure surtout, augmente en même temps que l'écoulement. Cette augmentation est due en partie à un épanchement de sérosité au-dessous de la membrane, en partie au développement inflammatoire de sa couche papillaire, qui donne l'aspect sarcomateux à la surface interne des pauj)ières.

La maladie peut ne pas s'étendre plus avant sur la conjonctive, persister dans l'état que nous venons de décrire, pendant des semaines ou des mois, et, quelque grave que l'affection paraisse aux autres, le malade n'en ressentir que peu de malaise. La réaction purulente peut alors diminuer graduellement et la guérison s'effectuer.

D'autres fois, l'inflammation s'étend rapidement à la conjonctive oculaire. Les vaisseaux, distendus par du sang rouge, forment sur la sclérotique un réseau épais, parsemé dans quelque cas de petites taches dues à l'extravasation. La membrane s'épaissit elle-même promptement, son repli semi-lunaire acquiert un développement énorme; il survient, dans le tissu aréolaire qui unit la conjonctive à la sclérotique, un épanchement séreux sous la première de ces membranes qui, soulevée, vieat former une tumeur molle, d'un rouge pâle, que l'on appelle chémosis{\'d et 28). Cet œdèms inflammatoire, qui parfois n'existe que par places, s'étend d'ordinaire graduellement des paupières à la surface de l'œil vers la cornée; le bord' qui s'avance ainsi est nettement marqué et laisse pendant un certain temps, autour de la cornée, un espace circulaire où le gonflement n'existe pas. Celui-ci empiète progressivement sur la cornée, jusqu'à ce qu'il l'entoure de toutes parts et finisse par la recouvrir et l'enfouir en quelque sorte, à tel point qu'on n'en aperçoive plus que le centre. Le chémosis est parfois tellement considérable que la conjonctive oculaire forme saillie entre les paupières.

Le chémosis s'accompagne d'une rougeur livide de la peau des paupières et d'un gonflement qui s'étend quelquefois à une distance considérable de l'œil, et qui, pour la couleur et l'aspect général de la rougeur et du gonflement, ressemble beaucoup à l'état des parties qui entourent une pustule vaccinale, le neuvième ou le douzième jour après l'inoculation. Ce gonflement des paupières survient parfois aussi rapidement que s'il était dû à une piqûre d'insecte ou à quelpie cause irritante inmiédiate. On le voit quelquefois s'avancer par degrés presque insensibles et atteindre en quelques heures son plus haut développement; il s'accroît d'autres fois pendant plusieurs jours. 11 occupe principalement la paupière supérieure, qui acquiert parfois un très -grand volume et pend au devant de l'inférieure de façon à rendre très-difficile l'examen de l'œil.

OPHTUALMIE. 670

Cette tuméfaction soudaine des paupières les rend presque immobiles. Elle détermine aussi, au début, un certain degré de renversement en dedans des cartilages, qui n'est pas facile à réduire; mais, au bout d'un certain temps, les paupières sont sujettes à se renverser en dehors, ainsi que nous l'avons déjà expliqué ailleurs. Ceci survient surtout à la paupière inférieure, quelquefois aussi à la supérieure. Cette augmentation de volume des parties externes de l'oeil n'occasionne au malade aucune douleur bien inlense; il n'y éprouve guère qu'une sensation de roideur et de pesanteur, accompagnée d'un malaise dû à l'accumulation du produit de la sécrétion de la conjonctive, qui, lorsque l'on soulève les paupières, s'écoule abondamment sur la joue. La sensation de graviers dans l'œil est alors moins prononcée. Si l'on iutercepte la lumière et que les yeux restent en repos, le malade n'accuse pas beaucoup de souffrance.

Dès que la conjonctive bulbaire est envaliie, la sécrétion puriforme augmente beaucoup ; elle varie cependant de temps en temps, sous le rapport de la quantité, de la couleur et de la consistance, comme le fait l'écoulement dans la gonorrhée. Une partie s'échappe d'entre les paupières, l'autre se loge dans les replis de la conjonctive ou dans le creux que cette membrane chémosiée forme au devant de la cornée. On la laisse quelquefois par négligence séjourui;r si longtemps dans ce dernier point, qu'elle y prend l'aspect d'une membrane épaisse qui, s'échappant d'entre les paupières, peut donner le change à des observateurs inexpérimentés, et leur faire croire que l'organe est détruit et que c'est la cornée qui s'est ainsi détachée sous forme d'eschare.

La sécrétion puriforme peut continuer sans éprouver grand changement pendant douze à quatorze jours, ou même plus longtemps. A la fin le chémosis, qui pendant un certain temps remplissait complètement l'espace qui existe à l'état sain entre le globe de l'œil et les paupières, comraeuce à s'affaisser; la sécrétion diminue de quantité et perd graduellement l'aspect du pus pour devenir ténue et sanieuse. La surface interne des paupières, la membrane semilunaire et la caroncule, qui ont été les premières atteintes, sont aussi les parties que la maladie abandonne les dernières. La surfiice interne des paupières reste habituellement sarcomateuse, par suite de l'état morbide dans lequel se trouve la couche papillaire de la conjonctive. Les papilles, au lieu de s'affaisser et de reprendre leur volume normal, s'indurent et constituent une surface chagrinée, rugueuse et mùriforme; celle-ci, en frottant contre la cornée, entretient une inflammation chronique dans le feuillet conjonctival qui la recouvre, et y détermine l'apparition d'un grand nombre de vaisseaux rouges et la perte plus ou moins complète de sa transparence.

Les cas que nous venons de décrire peuvent être considérés comme favorables ; on doit s'attendre à en rencontrer qui entraînent à leur suite des effets plus destrucleurs. Il arrive souvent que la tuméfaction de la conjonctive et celle de toute l'épaisseur de la paupière sont telles, qu'on ne peut s'assurer des changements morbides qui surviennent dans l'œil. Lorsque le goullement diminue et permet de découvrir le globe de l'œil, on le trouve quelquefois désorganisé. La cornée se présente dans divers états : elle peut être trouble, par exemple, mais entière, recouverte d'excroissances fongueuses qui lui donnent l'apparence charnue, perforée par plusieurs ulcérations à travers lesquelles l'iris fait hernie, ou presque complètement détruite par la suppuration.

Il y a lieu de croire que, dans quelques cas, l'inflammation primitive s'étend à la cornée. Le feuillet conjonctival qui la recouvre s'épaissit et devient plus

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ou moins opaque. Assez souvent la moitié inférieure de la cornée est trouble ou nébuleuse, et sa moitié supérieure transparente : il existe entre les deux une ligne de démarcation bien indiquée. Ces divers changements affectent beaucoup la vue du malade; très-fréquemment l'opacité et Taffaiblissement de la vision, qui en est la conséquence, persistent après que tous les symptômes aigus de la maladie ont disparu. La cornée est quelquefois le siège d'un ulcère superficiel transparent, absolument comme si un lambeau de cette membrane avait été enlevé par un instrument tranchant ; elle peut alors rester partiellement aplatie, ou offrir une surface irrégulière qui rend pour toujours l'œil impropre à une vision parfaite. D'autres fois les ulcères, bien que superficiels, offrent une surface floconneuse et blanchâtre, et se terminent par la formation de cicatrices opaques d'une étendue variable. Lors même que l'ulcération n'a point perforé la cornée, l'iris s'avance parfois vers celle-ci et vient adhérer à sa face interne, en regard de la partie ulcérée.

Le i)rocessus inllammatoire est souvent encore plus intense; il attaque la totalité de la substance de la cornée et s'étend même aux tissus internes de l'œil. Le malade éprouve alors profondément dans l'orbite des douleurs aiguës qui s'exaspèrent pendant la nuit et se calment le matin. Il survient aussi quelquefois dans l'œil une douleur pulsative qui se montre par accès, ou dure parfois presque sans rémission jusqu'à ce que la cornée se rompe. Les diflerences qui se manifestent dans la douleur sont très-remarquables : elles dépendent beaucoup de la part que les divers tissus de l'œil prennent à la maladie ; le plus souvent les attaques sont soudaines ; quelquefois, néanmoins, elles sont précédées de frissons, de légères nausées et d'une sensation particulière vers la têle. Souvent la douleur, qui s'accompagne d'une augmentation de chaleur remarquable, se développe autour de l'orbite avec autant de violence que dans l'œil lui-même. Elle occupe fréquemment l'espace situé au-dessus des sinus frontaux, les tempes et la face, ou, pour parler plus exactement, elle affecte les branches de la cinquième paire qui se distribuent à ces diverses parties. Elle se fait parfois sentir immédiatement au-dessus de l'œil, en commençant vers le trou sus-orbitaire. Cette douleur sus-orbitaire ou circumorbitaire indique que l'inflammation s'étend à la sclérotique, à la cornée, à la choroïde et à l'iris, tissus dont l'inflammation provoque toujours une douleur sympathique dans le nerf de la cinquième paire. La douleur du pourtour de l'œil augmente par la pression, et parfois un gonflement circonscrit se manifeste soudainement au-dessus de la partie malade. Lorsque cette tuméfaction se développe à la face, elle participe de la nature de l'œdème, et, bien qu'il apparaisse aussi brusquement, il ne se dissipe cependant pas aussi promptement, pendant l'intermission, que les tumeurs qui surviennent dans les mêmes circonstances sur le front et la tempe. En tout temps, c'est l'œil qui est le siège le plus fréquent de la douleur, qu'on décrit généralement comme lancinante. Les malades la comparent quelquefois à ce que l'on éprouverait, si l'on enfonçait dans l'œil une multitude d'aiguilles : elle est toujours extrêmement vive ; ordinairement elle est bornée à un seul œil à la fois, bien qu'elle passe souvent de l'un à l'autre.

Le peu de gêne que la lumière paraît occasionner au moment du paroxysme est probablement dû à ce que l'attention du malade est absorbée par la violence de la douleur. La durée et le retour des paroxysmes n'ont rien de bien régulier. La durée la plus commune paraît être de trois à quatre heures; elle n'est

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parfois que de deux heures, mais elle peut aller jusqu'à six. L'époque la plus fréquente de leur apparition est de dix heures du soir à minuit. La sécrétion des larmes augmente beaucoup pendant l'existence de la douleur, tandis que l'écoulement de la matière purulente diminue alors presque toujours.

Ce type intermittent de la douleur est une circonstance remarquable et qui pourrait paraître inexplicable, si nous ne savions pas qu'une douleur dans l'œil et autour de lui, s'aggravaut à certaines heures de la nuit, accompagne constamment la sclérotite. Il n'y a parfois aucune intermission complète, et h violence de la douleur éprouve à peine une légère rémission. Le docteur Vetch dit que, chez les malades dont le tempérament est robuste, qui ont été exposés à des causes excitantes intenses, ou qui sont d'une conformation propre à favoriser les congestions vers la tète, l'intermission n'est jamais complète, et qu'il survient à peine quelque rémission dans la violence de la douleur [loc.cit.).

Ce n'est que dans la forme la plus violente de la maladie que surviennent les fréquents paroxysmes de douleur que nous venons de décrire, et en pareil cas la cornée se rompt souvent, circonstance qui est presque toujours suivie de la formation d'un staphylome et de la perte de la vision. L'époque à laquelle cet accident survient vaiie beaucoup chez les différents malades. C'est souvent le huitième jour que la cornée se rompt; mais cela peut arriver plus tôt, le troisième ou le quatrième jour, par exemple. Dans quelques cas, les paroxysmes de douleur ont reparu chaque jour pendant plusieurs semaines, avant que la rupture de la cornée ne soit survenue. Dans d'autres, elle a eu lieu à la seconde ou à la troisième attaque, et a amené un soulagement temporaire. Je dis temporaire, car la rupture même de la cornée n'amène pas toujours la terminaison de la maladie, elle en arrête même souvent à peine les progrès. La douleur interne occupe rarement les deux yeux en même temps, et, bien que parfois elle passe alternativement d'un œil à l'autre, ordinairement l'un d'eux s'est déjà rompu quand elle passe au second. Dans quelques cas où les deux yeux se détruisent par la rupture de la cornée, le malade est quitte de la douleur pendant un certain temps après la rupture du premier œil; d'autres fois, au contraire, la douleur passe presque instantanément d'un œil à l'autre. On a vu des cas dans lesquels, au moment où le second œil subissait la rupture de la cornée, le premier, qui s'était déjà cicatrisé, était repris de la même douleur, et cette seconde rupture de la cornée était alors précédée d'autant de souffrances que la première.

La rupture de la cornée survient ordinairement lorsque la maladie est à son plus haut degré, et alors que le gonflement des parties externes est tel qu'il est impossible de se livrer à l'examen du siège du mal. La sensation uniforme que to is les malades éprouvent en pareil cas, et l'écoulement abondant d'un liquide cliaud, laissent rarement le chirurgien dans l'ignorance de ce qui est arrivé. D'autres fois, le gonflement de la conjonctive et des paupières n'est pas assez considérable pour s'opposer à l'examen de l'œil à l'époque où survient l'accident. On voit alors se dérouler la série de phénomènes dont nous avons parlé plus haut.

Bien que cette ophthalmie se montre plus contagieuse pendant les temps chauds, elle ne s'en aggrave pas moins quand le malade s'expose au froid et à l'humidité. Les symptômes se montrent aussi plus graves chez les femmes quelques jours avant la menstruation, et s'amendent constamment après cette évacuation.

Lorsque l'ophtlialmie contagieuse sévit au milieu d'une agglomération d'individus, comme dans un régiment ou dans une école, on observe beaucoup de rechutes qui, non-seulement retardent la guérison, mais entraînent souvent le développement de symptômes plus graves et plus difficiles à arrêter que ceux de la première attaque. L'exposition imprudente au froid, une erreur de régime, font souvent perdre plus de terrain en quelques heures qu'on n'en avait gagné pendant plusieurs semaines, par les soins les plus assidus et le traitement le mieux dirigé '.

Les symptômes externes de l'affection et la douleur cessent à des périodes qui n'ont rien de fixe. Après la cessation de la douleur intense, l'injection et la tuméfaction sarcomateuse de la conjonctive restent ordinairement stationnaires pendant un temps considérable, puis diminuent rapidement. D'autres fois, la disparition s'effectue lentement et graduelleinent. C'est le gonflement extérieur de la paupière qui disparaît d'ordinaire le premier, puis le chémosis se résorbe peu à peu. La portion de la conjonctive qui avoisine la circonférence de la cornée est la première à reprendre son aspect habituel; elle présente un cercle blanc semblable à la période d'augment de l'affection. Cet espace blanchâtre s'élargit insensiblement, jusqu'à ce que l'injection et le gonflement ne s'observent pins que sur la membrane semi-lunaire et son voisinage, et au fond des plis qui séparent les paupières du globe de l'œil. Les paupières, par suite de la disparition de la tuméfaclion, paraissent relâchées et béantes; il se forme encore un peu de pus à leur surlace interne. Tant que le malade reste dans cet état, qui peut se prolonger pendant des mois, toute cause d'irritation pour l'œil ou l'économie peut amener une violente rechute, et les personnes qui se trouvent en rapport avec lui peuvent se trouver infectées.

La rapidité avec laquelle disparaissent souvent les opacités de la cornée occasionnées par cette maladie, une fois que leur résorption a commencé, est une circonstance vraiment remarquable. Dans beaucoup de cas d'opacités de la cornée qui paraissaient ne laisser aucun espoir, les malades ont promplement récupéré im degré de vision qui leur a été très-utile. Cette remarque est importante au point de vue du pronostic. Aussi longtemps que la cornée n'est pas crevée ou que la surface n'en est pas profondément ulcérée, il ne faut pas désespérer du retour de sa transparence, quelque opacité qu'elle présente.

Les symptômes qui sont les derniers à disparaître, surtout après de nombreuses rechutes, sont l'induration et l'hypertropliie de la couche papillaire de la conjonctive, ainsi que la vascularisation et l'opacité de la cornée, qui dépendent de l'iiiilation occasionnée par le frottement des paupières malades. L'état de la conjonctive dont il vient d'être parlé a reçu le nom de granular conjunctiva (angl.), conjonctive granuleuse. Si, par granuleuse, ceux qui ont fait usage de ce terme l'ont employé pour imliquer que la surface de la conjonctive est trèsirrégulière, le mot est assez expressif et assez convenable. Mais on en a évidemment fait usage pour désigner l'existence de granulations; on a même parlé de l'ablation des granulations de la conjonctive. La nature de celte membrane et l'histoire du symptôme démontrent l'une et l'antre que les petites proéminences dont nous nous occupons ne sont point de vraies granulations. Ces proéminences ne sont rien antre chose que les papilles de la conjonctive palpébrale hypertrophiées par l'inllammation.

* Voyez Sketch of the Médical History of the ilih Régiment, etc., by Saunders (Médical Times, August 30, 1851, p. 227).

OPHTHÂLMIE, 683

36- Étiologie. Les influences atmosphériques et la contagion dominent l'étiologie des oplillialniies conjonctivales à tous les degrés. Elles donnent la raison des épidémies et des endémies, si fréquentes, de ces affections.

37. A. Influences atmosphériques. Les changements soudains des propriétés physiques de l'air, et surtout l'abaissement brusque de la température, comme, par exemple, les nuits froides succédant à des journées torrides, y jouent un rôle considéralde. Pour les enfants nouveau-nés, l'impressionnabilité au froid a toujours été signalée parmi les conditions propres à développer les ophlhalmies dites purulentes. Ainsi, l'on a remarqué qu'aux Enfants-trouvés, à Paris, les sujets attaqués sont surtout ceux qui occupent les berceaux placés près des fenêtres; de même, le séjour ou le simple passage des enfants à l'église — soit pour les relevailles, soit pour le baptême, et ici viennent se joindre les ablutions, quand elles sont faites à l'eau froide — a déjà élé signalé, il y a bien longtemps (Cunier), comme une cause occasionnelle des plus fréquentes de la maladie. Dans certaines contrées, le vent froid et humide qui vient de la mer ou des marais donne l'oplithalmie comme s'il la soufflait clans les yeux.

Quand, à ces influences, vient se joindre celle de l'encombrement ou d'un air chargé de vapeurs irritantes, l'action du milieu ambiant s'additionne, pjr la prédisposition qu'elle engendre, à celle des modifications atmosphériques. Or, il est une classe d'hommes sur lesquels ces différents facteurs pèsent plus que sur toutes les autres, c'est celle dont se composent les armées. Aussi voiton celles-ci fréquemment atteintes des différentes formes de l'ophthalmie conjonctivale.

L'exposition des soldats au froid et aux intempéries, quand ils quittent leurs corps de garde, pour aller, souvent au grand air de la nuit, faire de longues factions, et l'exiguïté des locaux où ils sont la plupart du temps renfermés, dans une atmosphère brûlante où l'air est infecté par des poêles de fonte sur lesquels ils viennent se jeter, parla fumée de ces poêles ou par celle du tabac, et par l'encombrement, en sont des causes plus que prédisposantes. Les alternatives de contraction vasculaire sous l'influence du froid et de dilatation sous l'action paralysante de la chaleur ; d'autre part, la fluxion collatérale, qui tend à produire des congestions de la conjonctive, quand les muscles des vaisseaux reprennent leur contractilité, rendent suffisamment compte de la production des inflammations de la conjonctive oculaire, par les refroidissements brusques atteignant des yeux déjà prédisposés par la série des causes que nous venons d'énumérer, et auxquelles viennent s'ajouter, trop souvent, comme causes prédisposantes, l'abus des boissons alcooliques, l'influence des saisons, celle surtout de l'hiver et du printemps, époques de l'année où prédominent les catarrhes de toutes les muqueuses, et partant plus propices que les antres au développement des épidémies et des endémies des ophtlialmies conjonctivales.

Ces endémies se développent surtout dans les crèches et les écoles-gardiennes, les manufactures, les casernes, les naviies, partout, en un mot, où, par suite de lenr réunion dans un espace restreint, des masses d'êtres humains ont entre eux des rapports fréquents. Survienne, dans ces circonstances défavorables, un ou plusieurs cas d'ophthalmie conjonctivale, accompagnés de la sécrétion d'un liquide muco-purulent, des foyers de contagion se constituent avec la plus grande facilité et il devient, dès lors, fort dilficile de les limiter, et, à plus forte raison, de les éteindre. La pathologie navale est surtout tristement célèbre par les endémies de cette nature qui ont ravagé les équipages de grands

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navires, tels que le Rôdeur, YÈlan, YEversten, la Sémiramis, Yinflexible, etc. La relation suivante est celle d'un exemple formidable de conjonctivite puromuqueuse développée par suite d'influences atmosphériques et se répandant par conlagioa ou par infection:

Le vaisseau négrier français le Rôdeur, capitaine B., du port de 200 tonneaux, partit du Havre le 24 janvier 1819 pour la côte d'Afrique ; il atteignit sa destination le 14 mars et jota l'ancre à Bonny. L'équipage, composé de vingt-deux hommes, jouit d'une bonne =anté pendant tout le voyage et pendant son séjour à Bonny. qui se prolongea jusqu'au 6 avril. On n'avait observé aucune trace d'oplithalmie parmi les habitants de la côle, et ce ne fut que quinze jours après qne le Ilôdtur eut repris la mer, et alors qu'il était presque sous l'équateur. quf? l'on aperçut les premiers symptômes de la maladie. On remarqua que les nègres, entassés au nombre de 161) à fond de cale et dans 1 entre-pont, avaient contracté une rougeur considérable des yeux, qui se propageait avec rapidité d'un individu à l'autre. L'équipage ne lit pas loutelois gramle alteiilion, au début, à ce phénomène, pensant qu'il était dû au manque d'air Irais dans la cale et à la rareté de l'eau. On avait déjà été obligé, en elfet, de limiter la ration deau à huit onces, et peu après on dut la réduire à un demiverre par jour. On pensa qu'il suffirait de laver les yeux avec une infusion de fleurs de sureau, et, d'après l'avis de la personne qui remplissait à bord les fonctions de chirurgien, d'amener les nègres cliacun à son tour sur le pont. On fut obligé de renoncer à cette mesure salutaire, car les malbeureux Africains, arrachés à leur pays natal et désespérés par l'iiorrenr de leur situation, s'embrassaient et se jetaient ensemble à la mer. La maladie, qui s'était répandue parmi les nègres avec une r.ipidité eifrayjnle, commença à menacer l'équipage. Le premier homme qui en fut atteint fut un matelot qui couchait sous le pont, près de la cloison à treillis qui communiquai! avec la cale. Le lendemain, un mousse fut atta-iué del'ophthalmie, et, dans l'espace de trois autres jours, le capitaine et presque tout l'équipage furent également atteints. Le matin, eu s'éveillant, les malades éprouvaient un léger picotement avec démangeaison au bord libre des paupières, qui devenaient rouges et gonflées. Le lendemain, le gonflement des paupières s'accroissait et s'accompagnait d'une vive douleur ; pour la soulager, les matelots s'appliquaient sur les yeux des cataplasmes de riz aussi chauds qu'ils pouvaient les supporter. Le troisième jour de la maladie, il survenait un écoulement de matière jaunâtre, assez clair d'abord, mais qui devenait ensuite visqueux et vcrdàtre, et dont l'abondance était telle que les malades n'avaient qu'à ouvrir les yeux de quart d'heure en quart d'heure pour que la matière s'en échappât à flols. Dès le début de la maladie, il y avait une photophobie intense et du larmoiement. Lorsque l'on n'eut plus de riz, on fit des cataplasmes avec du vermicelle bouilli. Le cinquième jour, on appliqua à quelques malades des vésicntoires à la nuque ; mais les cantharides ayant été promptement épuisées, on s'efforça d'y suppléer par l'usage des pédiluves sinapisés, et en exposant les paupières gonflées à l'action de la vapeur d'eau chaude. Loin de diminuer sous l'influence de ce traitement, la douleur s'accroissait de jour en jour, aussi bien que le nombre de ceux qui perdaient la vue, de sorte que, outre la crainte de voir les nè^ures se révolter, l'équipage était frappé de terreur à la pensée de ne plus pouvoir diriger le vaisseau jusqu'aux Indes Orientales, lin seul matelot avait échappé à la contagion, et c'est sur Inique reposait l'espoir de tous. Le Rôdeur avait di'jà rencontré un vaisseau espagnol, le Léon, dont tout l'équipage souffrait tellement de la même ophlhalmie, qu'il était dans l'impossibilité de diriger le vaisseau, et qu'il venait implorer l'assistance du Rôdeur, dont l'état était presque aussi désespéré que le sien. Les matelots du Rôdeur ne pouvaient abandonner leur naviie à cause des nègres, et ils n'avaient point de place pour l'équipage du Léon. La difficulté de soigner tant de malades dans un espace aussi restreint, le manque de provisions fraîches et de médicaments, faisaient envier par les survivants le sort de ceux qui mouraient, destin qni semblait s'approcher pour tout le monde et qui causait une émotion générale Quelques matelots firent usage d'eau-de-vie, qu'ils faisaient couler entre leurs paupières, et dont ils retirèrent quelque soulagement; ce qui aurait pu suggérer au chirurgien tidée de recourir à un traitement local stmiulant. Le douzième jour, ceux des matelots qui avaient éprouvé un peu d'amélioration montèrent sur le pont pour soulager les autres. Quelques-uns eurent jusqu'à trois atlaques de la maladie. Le gonflement des paupières s'étant dissipé, on observa quelques plilycténules sur la conjonctive Oculaire. Le chirurgien eut l'imprudence de les ouvrir, et cette manœuvre lui fut fatale, car, l'ayant employée sur lui-même, il demeura aveugle sans espoir de recouvrer la vue. Lorsqu'on atteignit la Guadeloupe, le 21 juin, l'équipage était dans un état déplorable, mais bientôt, sous l'influence de l'usage de provisions fraîches et de simples lotions avec de l'eau de source et du jus de citron, recommandées par une négresse, leur état s'améliora beaucoup. Trois jours après leur arrivée à terre, le seul homme qui eût échappé à la contagion pendant tout le voyage fut à son tour atteint des mêmes symptômes ; l'ophthalmie

parcourut los mêmes pliases qu'elle aviiit suivies sur les autres malades à bord. Parmi les nègres, trente-neuf restèrent complètement aveugles, douze perdirent chacun un œil, et quatorze eurent des taches plus ou moins considérables sur la cornée. Quant à l'équipage, douze hommes restèrent complètement aveugles, et entre autres le chirurgien; cinq, parmi lesquels le capitaine, perdirent chacun un œil. Quatre eurent des taies considérables de la cornée avecsynéchie antérieure [Bibliothcque ophthalmoloçjique, par M. Guillié, t. I, p. 74. Paris, 18'i0).

Le récit donné par Sir Patrick Mac Gregor de la propagation, en 1804, de l'oplithalniie puro-mnqueuse au Militari) Asyliim de Chelsea, vaste institution pour l'éducation des enfants des soldats, démontre suffisamment que le mal s'est propage d'un individu à un autre :

Au commencement du mois d'avril 1804, dit-il, on amena à l'infirmerie deux garçons, deux frères, atteints d'une inllammation des yeux que l'on ne jugea point assez sérieuse pour ordonner leur admission. On les traita à la consultation externe, et au bout de huit à dix jours de l'emploi des moyens ordinaires ils étaient guéris. Vers la fin du mois, on m'amena six enfants atteints d'ophthslmie ; trois l'avaient à un degré violent et furent admis à l'infirmerie; ou prescrivit de ramener tous les jours^les trois autres à la consultation. Pendant le courant du mois de mai, on m'amena à l'infirmerie pas moins de quarante-quatre garçons et de cinq filles affectés d'ophtlialmie On admit les cas les plus graves ; m;iis il n'y avait pas de place pour tous, et encore quelques-uns de ceux qui furent admis durent-ils forcément être placés au milieu d'autres malades. Pendant la matinée du quatrième jour qui suivit leur admission, deux garçons qui étaient dans la même salle pour d'autres affections furent pris d'intlammation des yeux, et dans le courant de la scrr^aine l'infirmière en fut elle-même attaquée. Elle l'eut à un degré si violent, qu'elle demeura privée de la vue pendant plusieurs jours et qu'elle fut plus de trois semaines sans pouvoir faire son service. Vers la même époque, son fils âgé de douze ar^s, qui avait soigné les malades, et quelques jours après, ses deux plus jeunes enfants, furent aussi atteints ainsi que plusieurs autres malades de la même salle. En juin, cinquante-huit garçons et trente-deux filles fuient frappés. On remarqua que la maladie fut en général plus grave chez eux qu'elle ne l'avait été chez les malades du mois de mai. Pendant ce mois, l'infirmière de l'hôpital des filles fut atteinte, ainsi que son mari, pensionnaire de l'hôpital de Chelsea, qui venait la voir tous les jours, et deux infirmières employées accidentellement. Des renseignements que je pris il résulta qu'à part le pensionnaire dont je viens de parler personne à cette époque n'avait rophthalmie à l'hôpital de Chelsea. La femme d'un officier d'état-major vint à cette époque visiter le Mililary Asijlum; elle était accompagnée de son fils, âgé de cinq à six ans, et qui avait l'habitude de jouer avec les autres enfants. Il contracia l'ophthnlmie, et. quatre à cinq jours après, elle se déclara également sur sa sœur, âgée de deux ans. et enfin sur la dame elle-même. Ces circonstances donnèrent l'alarme; on sépara immédiatement des autres malades tous les enfants qui offraient déjà des symptômes de l'ophthalmie, et l'on prit toutes les mesures employées d'habitude pour arrêter les maladies contagieuses. Pendant le mois de juillet, l'ophthalmie continua de s'étendre, et plusieurs des enfants déjà guéris d'une première attaque la contractèrent de nouveau. Soixante-cinq garçons et trente filles furent atteints pendant ce mois, et l'affection parut chez eux plus grave et moins facile à guérir, quoique l'on fit usage du même traitement que précédemment. Le temps était beaucoup plus chaud que le mois précédent. En août, soixante-neuf garçons et vingt et une filles contractèrent la maladie; un garçon et une fille amenés d'Ecosse par leur mère arrivèrent le soir d'un des derniers jours du mois à l'Asyle, où on les reçut immédiatement. Ils furent, à mon insu, placés par l'infirmière dans une salle où se trouvaient des malades atteints d'oph- Ihalmie. Le lendemain, en visitant l'infirmerie, je prescrivis de placer immédiatement les enfants dans une autre salle, ce qui fut fait. Néanmoins, dans la matinée du troisième jour qui suivit leur arrivée, ces deux enfants furent pris des symptômes d'une ophthalmie semblable en tout à celle des autres. Tous les enfants de cinq à six ans et demi sont formés en une seule compagnie. On remarqua que pendant le courant de ce mois et de celui qui le précéda la presque totalité de la compagnie fut atteinte d'ophthalmie. La marche envahissante pouvait se suivre dans les dortoirs, de lit en lit, suivant l'ordre dans lequel ils étaient placés, et cela jusqu'à ce que presque tous eussent été pris. Les deux infirmières attachées à cette compagnie couchèrent toujours dans leurs salles, et ce furent les seules de celles appartenant à l'mstitution (à parties infirmières attachées à l'infirmerie) qui furent atteintes de la maladie. Vers le milieu du mois, je la contractai moi-même, et, bien que les symptômes infiammatoires fussent arrêtés au bout d'unedizaine de jours, il mefallut plus de sixsemaines pour me remettre des suites de l'affection. En septembre, seize garçons et quatre filles con-

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tractèrent la maladie; en octobre, seize garçons et sept filles ; en novembre, neuf garçons et six (illes. A partir du 22 de ce mois jusqu'à la fm de décembre, il n'y en eut plus que deux cas, tous deux sur les garçons : c'étaient deux frères qui couchaient ensemble, et qui tons deux, pendant le mois d'août, avaient eu In maladie à un haut dejjré de violence. La descrijition que nous venons de donner de la marche envahissante de cette affection tend fortement à faire supposer qu'elle était contagieuse. Si, en effet, la maladie eût été enfçendrée, puis ensuite entretenue par quelque cause générale (comme un état particulier de l'atmosphère), les (illes y auraient été dès l'abord aussi suji?ites que les garçons, et les olficiers, les sergents et les infirmières du reste de l'institution auraient contracté l'affection tout aussi bien que les personnes occupant les mêmes fonctions auprès des malades. Mais c'est ce qui n'arriva point. Il y avait un mois que le mal régnait parmi les garçons lorsqu'il attaqua les filles, et, ains-i qu'il résulte des détails donnés ci-dessus, les adultes qui n'approchèrent point des malades échappèrent tous au mal, tandis que, parmi ceux qui les soignèrent, tous, excepté le chirurgien assistant, en lurent atteints. La maladie se déclara quelquefois le troisième jour après l'exposition à l'infection; c'est ce que démontre parfaitement le cas des deux enfants arrivés d'Ecosse. 11 semblerait aussi qu'un rapport plus intime avec la personne affectée que celui qui propage les autres maladies contagieuses était nécessaire pour que le mal se produisît C'est du moins ce que Ton peut inférer de ce fait, que les servantes de l'infirmerie et les deux infirmières qui soignèrent les petits garçons la contractèrent si facilement, tandis que les autres employés de l'établissement y échappèrent. Elle fut fortement influencée par l'état de l'atmosphère. Ainsi, ses attaques furent beaucoup plus graves et d'une plus longue durée pendant les grandes chaleurs que lorsque le temps était froid ou la température modérée. C'est ce que démontrent clairement les cas plus nombreux et de plus longue durée eu juillet, août et septembre, que dans les mois qui précédèrent ou qui suiiirent. Il y a lieu de croire que le mal était plus contagieux dans sa première période, alors que l'inflammation était vive et l'écoulement purulent considérable (op. cit., p. 51) .

Ces causes ne sont point les seules qui pèsent, à ce point de vue, sur la population militaire : l'influence d'une lumière éblouissante et d'une chaleur torride, celle d'une poussière fine soulevée par le vent, et celle du vent chaud lui-même, viennent encore disposer les yeux à la réception du virus morbigène qui agit surtout alors sur les troupes en marche ou occupées aux grandes manœuvres. Quand celles-ci se terminent, les yeux de presque tous les soldats sont irrités : leurs conjonctives poitent des traces dhyperémic, de petites élevures papillaires, et, presque toujours, au réveil, une sécrétion muqueuse plus ou moins abondante, à laquelle il ne faut ajouter que peu pour la voir devenir purulente, et, par le fait, foncièrement transmissible.

Les ophthalmies conjonctivales se développent aussi sous la forme épidémique, et peuvent atteindre, de la sorte, un grand nombre d'habitants d'une agglomération rurale ou urbaine. Eu 1778, dit Mackensie (Traité pratique des maladies de rœil, trad. de Warlomont et Tcstelin, 1. 1, p. 658), elle attaqua tout le voisinage de Newburg, dans le Berkshire, et régna, pendant la même année, dans plusieurs des camps anglais, où on la désignait sous le nom d' « Ocular Disease ». Pendant l'hiver de d805, une oj hllialmie de l'espèce régna dans Paris; le peuple l'appelait « la cocotte ». La même affection y reparut en 1806, et s'accompagna, dans beaucoup de cas, d'une affection des voies aériemies, complication très-fréquente dans les cas même sporadiques. Si l'on ne voit plus, de nos jours, dans les pays du Nord, l'hyperémie conjonctivale preadre les caractères de l'ophthalmie catarrhale contagieuse, il faut, suivant toute vraisemblance, attribuer cette bénignité relative, d'une part à des soins de propreté, presque inconnus de certains peuples méridionaux, et à ime hygiène mieux entendue, de l'autre, au c.îlme qu'apportent les jours froids et pluvieux, qui brisent la continuité des hautes températures de l'été. En Egypte, oii l'on chercherait en vain ces tempéraments, les ophthalmies offrent un caractère exceptionnel de sévérité et de ténacité : on leur a donné, bien à tort et au prix d'une confusion regret-

table, dont on n'est pas encore entièrement sorti, les noms d' « ophthalmie militaire, (.ï ophthalmie éyyptienne, etc. »

La brillante réverbération de la neige peut également favoriser le développement des oplilhalraies conjonctivales. Gardner explique ainsi le mécanisme de son action : sauf quand le soleil se trouve près de l'horizon, l'œil est protégé contre les rayons divers qui en émanent par l'arcade orliitaire supérieure et par les cils. Mais la neige, à la façon d'un miroir, envoie ses rayons réfléchis directement dans l'tjeil, et beaucoup plus chez les hommes qui sont à pied que chez les cavaliers ou les individus en traîneau : ici, le cou et la tête de l'animal, le montant du traîneau, interceptent une grande quantité de ces rayons. Pour éviter les effets de cette réverbération, la plupart de ceux qui voyagent dans les régions polaires noircissent les parties environnantes de l'orbite avec de la poudre à canon dissoute dans de l'eau. Les Esquimaux se protègent les yeux avec des louchettes de bois ou de peau, ayant une fente horizontale en regard de la pupille.

Ces influences, toutefois, ne donnent lieu à des affections ayant le caractère dit « catarrhal » qu'à la condition que l'air ambiant charrie le principe spécial — sans doute un organisme inférieur — représentant l'élément actif du contage. En dehors de ce dernier, elles ne peuvent produire que des hypérémies simples. Pour nous, les ophthalmics qui viennent d'être décrites relèvent de la doctrine parasitaire. Elles sont d'autant plus graves que le contage pénètre plus profondément dans les tissus.