Augmentation de chaleur très-prononcée

10. Douleur toujours très-vive. Muqueuse trèssensible au moindre attouchement.

11. Tuiiiéraction du tissu conjonctival consi- ■<lérable, facile à coiiataler par une incision de ce lissu.

12. Tuméfaction dure et rigidité de la paupière supérieure, s(! ilovelo|'pant ra|jideracnt ets'annon- ^ant par la disi>ariiion de ses plis. Teinte légèrement rougràliC lie la peau, ayant son point de ■départ au ijord palpéhral.

Traitement. 1. Évacuations sanguines. Elles sont tout à fait indispensables; toutefois, dans le haut degré de re.KSudatiou diplitliénliquc, il ne faut pas tirer du sang de la conjonctive par les incisions ou les scarifications de cette membrane. En effet, les scarifications no produisent aucun e'coulement sanguin, €t les incisions plus profondes donnent à peine un peu de sang. 11 faut donner la prcftîrence aux sangsues, appliquées, au nombre de di.v à douze, à l.i racine du nez, vers l'angle inloriie de l'œil, et dont on entretient l'écoulement aussi longtemps qu'on a à redouter rinfillralion diphlhérilique, et que les forces des malades peuvent le permettre. Si l'on s'aperçoit que l'écoulement diminue, on fait appliquer de nouvelles sangsues, au nombre de six à huit, jusqu'à ce qu'on ait obtenu le résultat désiré; dans les cas urgents, an fur et à mesure qu'une sangsue tondje, ou la fait aussitôt remplacer, de manière, non-seulement à produire un écoulement de sang, mais mémo à obtenir une plus forte déplétion. L'application des sangsues à la racine du nez offre l'avantage, d'après de Graefe : 1" de l'ouriiir l'écoulement de sang le plus abondant; 2° de permettre le placement d'im grand nombre de sangsues dans un court espace de temps. Clioz certains malades, de Graefe a fait appliquer dans cette région jusqu'à 160 sangsues en sept jours. On doit avoir recours aux émissions sanguines, pendant toute la durée du premier stade et aussi longtemps qu'il existe quelque danger.

h'arte'riotomie, qu'on pratique eu fendant profondément la commissure externe, a été recommandée; mais c'est un remède à deux tranchants, la dipUthérie pouvant s'emparer de la plaie ainsi produite.

2. Fomentations glacées. Elles constituent un des moyens les plus importants. Elles permettent de nettoyer et de désinfecter les parties affectées, empêchent les stases de s'établir, en enlevant l'excès de calorique et en favorisant la coiilraclion des vaisseaux des parties voisines, dans lesquelles la circulation n'est pas encore entravée. Les affusions doivent être renouvelées très fréquemment : elles sont, avec les émissions sanguines, le meilleur moyen de calmer les douleurs ; il faut les continuer pendant toute la durée du premier stade, et les suspendre dès que la période d'engorgement commence à se manifester ; sans quoi, elles retardent le passage de la maladie au deuxième stade. On doit veiller à la propreté de l'œil avec plus de soin que dans la blennorrhée, parce que le sécrétum a des propriétés corrosives. Le lait est un excellent moyen de nettoyer

les yeux.

5. Cautérisation. Dans ïexsudation diphthéritique pure, de Graefe croit qu'il f.iut proscrire entièrement le caustique, parce que la congestion qu'il détermine contribue à augmenter l'état de stase auquel la muqueuse esi si disposée, au lieu d'y amener la contraction et le dégorgement des vaisseaux. Mais il peut avoir une large part dans le traitement de la diphthcrite, dans les circonstances et avec les modifications suivantes:

1° Dans le deuxième stade, s'il existe une grande tendance à l'état blennovrlioïdal et que la marche de l'affcclion ne puisse être abandonnée à elle-même. 11 doit donc être employé dans toutes les formes qui se rattachent à la blennorrhéc, car l'état de la muqueuse y est à peu près le même que dans cette affection; toutefois, l'eschare se détache alors beaucoup plus lentement, à cause de la stase de la circulation qui existe encore çà et là, et aussi à cause de l'oblitération vasculaire qu'a produite la rétraction cicatricielle du tissu de la conjonctive. On conçoit qu'alors on ne devra renouveler la cautérisation qu'avec la plus grande circonspection.

2" Lors de la transformation du premier stade dans le deuxième, lorsque cette transformation traîne en longueur. Ainsi, il y a assez souvent des cas dans les- (juels le tissu conjonctival est déjà infiltré de liquide, qui, cependant, ne suffit pas pour détacher les exsudats solides. La conjonctive librineuse a bien encore un aspect jaunâtre, sans réseau vasculaire, mais elle est déjà ramollie et comme boursouflée.

La première application du caustique doit être légère, comme explorative, et ne s'étendre que sur quelques parties de la conjonctive, celles oii l'infiltration blcnnorrhoïdale semble le plus évidente. De Graefe cautérise d'abord à la paupière inlériem'e plutôt qu'à la supérieure, car il y a moins de danger pour la première que pour la seconde, dans la durée un peu longue que met l'eschare à se détacher. Si celle-ci se sépare assez rapidement et que la muqueuse paraisse, à la suite de cette cautérisation, d'une teinte plus rouge, plus disposée à saigner et assez nette, il cautérise plus hardiment la fois suivante. Mais, si l'eschare met beaucoup de temps à se détacher, et si la production de l'eschare donne lieu, outre l'exsudation d'un liquide ténu, à une nouvelle infiltration fibrincuse, il retarde, dans ce cas, le plus possible la cautérisation, et la recommence avec les mêmes précautions. Pendant cette période de transition, les fortes scarifications sont très-utiles.

5" Dans certaines formes complexes, le caustique peut être employé dès le principe. Ce sont celles dans lesquelles, avec des exsudations fibrineuses, il n'y a qu'une légère infiltration dans l'épaisseur du tissu, la circulation dans les couches profondes restant libre et pouvant ainsi, lors d'une congestion artificiellement produite, s'opposer à ce que la stase prenne trop d'extension. C'est à cette catégorie qu'appartiennent surtout certains cas d'ophthalmie des nouveaunés, qui n'excluent pas l'emploi du caustique, malgré l'apparence diphthéritique que présente la surface de la conjonctive. Mais il faut aussi, dans les cas de cette espèce, employer après chaque cautéiisation les fomentations d'eau glacée, continuées avec persistance, et faire de fortes scarifications, dont on doit, autant que possible, favoriser l'action déplétive.

La meilleure indication pratique qu'on puisse fournir en toute circonslance, pour l'emploi du caustique, c'est de bien apprécier le caractère de la muqueuse, sans s'inquiéter du nom de la maladie. Dans l'état franchement blennorrhoïdal, l'application hardie du caustique est indiquée, et c'est le moyen le plus sur et le plus efficace. Mais, si la conjonctive est atteinte de diphthérie légitime, le caustique est franchement contre-indiqué, même dans les cas où l'œil a déjà perdu toute faculté visuelle, car alors la cautérisation ne peut que donner lieu à ï'ophthalmitis. Si, au contraire, l'exsudation est en voie de ramollissement, et si les deux espèces d'exsudat existent en même temps dans différentes parties ou couches de la conjonctive, alors, et selon les circonstances, il faudra, ou retarder

autant que possible l'application du caustique, ou faire une cautérisation exploratrice.

4. Moyens internes. De Graefe a employé beaucoup de moyens internes et n'en a trouvé parmi eux qu'un seul qui eût une efficacité incontestable : le mercure administré énergiquement. 11 faisait prendre aux adultes, toutes les deux heures jour et nuit, un grain de calomel, et, dans le même espace de temps, aux enfants, 1/8, d/4ou 1/5 de grain. Chez les adultes, il faisait frictionner, trois fois par jour, avec 1 ou 2 gros d'onguent mercuriel gris, les bras, les cuisses et le tronc ; chez les enfants, les frictions étaient pratiquées sur le front, trois fois par jour, avec un demi à un scrupule d'onguent gris. 11 a obtenu de ce mode d'administration du mercure des résultats plus satisfaisants qu'en prescrivant le calomel à haute dose. L'action du mercure est manifeste, lorsque les exsudais commencent à se ramollir et que les symptômes qui annoncent le stade blennorrhoïdal ont une marche plus rapide. Chez l'adulte, cette action est liée ordinairement ù la salivation, ou tout au moins à quelqucs-iuis de ses prodromes. Chez l'enfant, où la salivation ne se montre que difficilement, l'action du mercure, qui semble en être indépendante, n'exerce pas moins une influence salutaire sur le processus diphthérilique.

5. Hégime. 11 doit être en général sévère et ne se composer que d'un peu de nourriture liquide. A la suite d'écarts de régime, on voit souvent l'exsudation fibrineuse se montrer de nouveau, d'une manière si prompte qu'il est impossible de méconnaître la cause de la recrudescence.

6. Occlusion de Vœil resté sain. Quand un seul œil est atteint, ce moyen, employé dans un grand nombre de cas, a suffi parfois à préserver l'œil ainsi caché. 11 faut, toutefois, lever deux fois par jour l'appareil de protection, et le supprimer tout à fait, si l'on observe la moindre tuméfaction de la conjonctive oculaire avec une sécrétion plus ou moins abondante (44).

Résumé du traitement. Évacuations sanguines. Fomentations glacées. Cautérisation (dans certains cas seulement). Mercuriaux. Régime sévèi'e. Occlusion éventuelle de l'œil sain.

Bibliographie. — Oprthalmiescroupedse, pseudo-membraneuse et dipethéritique. — Allin (Ch.M.). Canthoplasly in the Treatment of Dii)hlherilic Conjunclivilis. In Trans. ofthe Amer. Ophth. Soc, p. 9, 1870. — Adler (H.). Eiii Fall von Diphtheritis conjunclivœ. In Wiener med. Presse, n° o6, 1875. — Berlin. Anwendung feuchler Wârme in einent Faite von Diphtheritis conjunclivœ. Historisches. In Klin. Munalsbl., t. II, p. 259, 1864. — Bouisson. Remarq. sur l'ophtlialnne pseudo-membraneuse. In MhntpelUer médical, novembre 1859, et Annales d'oculistlque, 1800, t. XLIII, p. 280. — Bvisso:^. Opiithalmie suraiguê avec formation de pseudomembranes à la surface de la conjonctive. In Ann. d'ocul., t. XVIII, p. 100, 1847. — Du MÊME. Compte rendu de la clinique chirurgicale (Observations de conjonctivite membraneuse, reproduites dans la tlièse de M. Raynaud. Paris, 1800), 1846. — Cepxek. Behandlung des conjunclivilis diphterilica nach Wolfring's Méthode. In Mem. d. Warschauer aerz. Ges., p. 246, 1872. — Chassaignac. Hecherches sur la nature de t'ophthalmie pseudo-membraneuse, etc. In Gaz. des hôp., n° 127, 1854. — Du mèsik. Recherches sur la nature de iophthalmie pseudo-membraneuse, précédées de quelques remarques anatomiques et physiologiques sur les yeux des enfants nouveau-nés. In Arch. d'ophthalm., t. III, p. 255, et t. lY, p. 55, et Gaz. des hôp., n°' 5, 9 et 31, 1855. — Du même. Analyse des travaux publiés sur l'ophthalmie pseudo-membraneuse des nouveau-nés. In Ann. d'ocul., t. XXXV, p. 54, 1850 CouECELLEs (Tli.)- Dc l ophtlialmic diphthéritique. Tlièse de Strasbourg, iu-4% 1804. — Del Monte. Inflamtnazione délia congiunliva [lo Speriment., Giugno). Ipertro fin délie papille congiuntivali. In Rev. clin., p. 178, e Congiuntivite difteria. In Annali di Ottalm., II, p. 344, 1872. — Fro.nmuller. Conjunctivitis membranacea. In Memorabilien, t. VIII, 5,

1863. Gradenigo. Puchi cenni sulla dipldherite oculare, sulla relazione d'un casa osser-

vato nel novembre decorso. InGiorn. Veneto di se. med.,ié\. et mars 1805. — Graefe (A. de) Ueber die diphtherilische Conjunclivilis u. die Anwendung des Causticums bci acuter Eut

720 OPIITIIALMIE.

zûndujirj. In Arch. f. Ophlhalm., t. I, A. I, p. 158, 1854. — Graefe (Alf.) . Ueber aniiseptische Dehandlung dcr Conjunclival-Diphlherilis. In Klin. Monatsbl., p. 91, 1875. — Giuert. De l'opJilliahniediplUhériitque. In Arch. gr'n. de méd., sept. 1857. — Giersam. Ophllialmic avec furmalion de pseudo-membranex. In Gai. des hôp., t, VII, n° 41, 1845. — IhivsciiBEHc. Ueber die Aeliologie von Diphlherilis Coiijuncliiœ u. ihre Combinations-verhâllnisse mit dcn diphlh. Affeclionen des Bachens u. Kchlkop/'es. In Berl. klin. Wochensclir., n" 3, I8(jO. — Du MÊME. De la conjonctivite dipldhcriliqiœ. In Berliner klinischcn Wocliemchtift, 1871, n" 4, et Annales d'oculistiqiie, 1871, t. LXV, p. 190. — Du même. Casuislische i^otiz zur Thérapie der Bindehaut-diplU/teriliii. In Arch. f. Augen-u. Okrenheilk., t. IV, 1, p. G9, 1874. — HoGG. DiplitherUic Conjunclivilis General and Spécial. Ilistological Characler of Ihe Diphtherilic Membrane, etc. In Lancet, p. 571, 1873. — Horneu. Eine kleine lipidcniie von Diphtheritis Conjunclivœ. In Klin. Monatsbl., p. 129, 18C9. — Hotz (J. C). Diphtherdic 0/ihlhalmia Irealed ivith Carholic Acid and lodine. In Chicago Medic. Journal, p. 46, 1873. — IIcTCIl'^■soN. Diphtérie Ophlhalmia. In Ophlh. IIosp. Bep., p. 150, 1859. — Du même Ophtlialmie diphthérilique. In Ophthalmic Uospital Beport, oct. 1859, p. 130-152, el Annales d'oculistique, 1860, t. XLIV, p. 123. — Jahobson. Bemerkungen ïtber sporadische und epidcmiscke Diphtherilis conjunrtivœ. In Archiv f. Ophllialm., p. 180, 18C0. — Kevser. DiplitherUic Conjunclivilis, Complète Bccorerg. In Med. and Surg. Rep., lOJanuary, 1874. — Mackenzie (W.). Conjonctivite DipiLtkériquc. In Brit. Med. Journ., janvier 1858, n°9. — Dtr MÊME. On « so called diphtérie O/'hthalmia ». In Opht. IIosp. Bep., n° 10, p. 175, 18G0. — Magne. De la conjonctivite dipkthciique. In Gaz. des hôp., n" 78, •1858. — AIason [F.), Long Persistent Diphtheritic Conjunclivilis following Measles, elc InOphlhal. Uosp. Rep., t. VII, p. 1G4, 1871. — Nettlesuip (Ed.). Cases of Purulent Ophlhalmia witk Membranous Discharge. In Med. Times and Gaz., p. 529, 187U. — Paoli (C). Contribuzione alla storia delta conjunctirite Difterica. In Ami. di Otlalm., t. III, p. 112, 1873. — Pollitzer (L. M.). Diffuse eilrigc Meningilis, Eiterherdc in den Gelenken nach einer Diphtherilis Conjunclivœ. In Jahr. b. f. Kinderheilk., p. 535, 1870. — Pope. Membranous and Diphtheritic Conjunclivilis. In New Orléans Journ., April 1868, p. 286. — Prichabd (A.). De la conjonctivite diphthérilique. In Brit. Med. Journ., nov. 1857, n» 28. — Raynaud (Cyr.). De l'ophthalmie diphthérilique. Thèse de Paris, in-4°, p. 116, 1867. — Reixeii. Ueber Croup der Bindchaiit. In Allg. W'icn. med. Zeilg., n°' 45 et 46, 1864. — Rey. Conjonctivite dipiUhérilique de l'œit droit. \\\Bullet. méd. du Nord de la France, p. 298, 18(il. — Rodertson (A.rsyll.). Ca«e of Diphtheritic Ophlhalmia. In Edinb. Med. Journ., March 1870. — Rydel (L.). Conjunclivilis: dii)hlherilica. In Przeglad Leharski, 1874. — Sajielson (J.). Ophthalnne diphlhénlique. In Compte rendu du Congrès de Londres, par Warloraont, p. 140, 1872. — Sattleb. Diphlheria oftheConjuncliva. In New-York Med. Record, 7 Aug., p. 529, 1875. — SciiEia;. Ueber die Anwendiing der Carbulsàure bel exlernen, namenllich diphlheritischcn Ophlhalinicn. In Deutsche Klinik, p. 13 et 145, 1874. — Schliulof. Ueber Conjunclivilis membranacea. In Wien. med. Zeit., n" 26, 28 et 31, 1868. — !5teiner. Zur Thérapie des Diphtlieritis. in Jahr. f. Kinderheilk , p. 54, 'a 871. — Streatfeii.d. Diphtheritic Conjunclivilis sloughing of Ihe Cornca; Recovery. In Lancet, p. 10, 1875. — Tmiry. Du traitement de lophliialmie purulente et diphlhéritique. In Presse méd. belge, n" 7 et 10. 1876. — Van S\^TEy. Diphtherilis conjunclivœ met doodeliken Afloose. In Nederl. Tijdsch.' f. Geneesk., p. 577, 1872. — VoGEL. Ueber dipktherische Infection. In Wien. ail. med. Zeit., 1874. — Wahlomoxt et Testei.i.v. De Vophlhalmie dijyhthérlqiie. In Gai. hebd., n»' 50 et 52, 1856. — Warlomont. Observation d'ophlhalmie dipldlicrilique. In Annales d'oculistique, 18G0, t. XLIV, p. 115 et 196. Du 3IÊME. Observation d'ophlhulmie diphlhcrilique. In Journ. de méd. de Bruxelles, sept., et ^?w. d'ociil., t. XLIV, p. 150, 18C.0. — Wecker (de). De la conjonctivite purulente et de la diphlhérie de la conjonctive, au point de vue du diagnostic di/férenticl el de la thérapeutique, trocli. in-4°, p. 87. J.-B. Baillière, 1861, et Annales d'ocutisliquc, 1861, t. XLVI, p. 241. — Du MÊME. Bemerkungen in belreff der Ycrbreilung der Diphtherilis- Conjunclivœ. In Berl. klin. Wockenschr., n" 7, 1869. — Du îième. Sur l'origine des conjonctivites calarrhales. In Gaz. hebd., n° 15, 1869. — VVelz (de). Ueber Diphtherilis und Blennorrhœe. \n Klin. Monatsbl., t. I, p. 455, 1863. — Wolfring. Zur Therapie^des diphlheritischen Augenentziindiing. In Ccntralbl. fiir die medic. IT'tss., p. ^2u9, 1872. — \Veiser. Ueber diphlherischc Infection. In Wiener allgemeine medic. Zeit., 1874. W.

65. Dans les chapitres qui précèdent, nous avons étudié les oplilhalmies conjonctivales dans lesquelles les aspérités dont la muqueuse peut devenir et devient ordinairement le siège sont dues à la turgescence ou à l'hypertrophie d'éléments normaux, papilles et lymphomes, qui entrent dans sa composidon. Ces productions ont pour caractères :

OPHTIIALMIE. 727

1° De se présenter le plus souvent à l'état aigu ;

2" De s'accompagner d'un produit de sécrétion susceptible de transmettre à d'autres la maladie qui lui a donné naissance ;

S" De pouvoir disparaître par résolution, sans laisser d'altération dans la trame du tissu conjonctival, à la surface de laquelle elles se sont montrées.

Nous appelons ces productions granulations hyperplasiqiies ou granulations fausses, en opposition avec les aspérités conjonctivales dont nous allons avoir à nous occuper, et auxquelles nous réserverons le nom de granulations proprement dites, granulations néoplasiques, granulations vraies ou simplement trachome.

64. Ophthalmie granulaire. Synonymie : Granulations proprement dites ou vraies, granulations néoplasiques. Scabrities oculorum (Pline). Palpebrarum aspritudines {MoreUus). Ficositas palpebrarum (Maître-Jan). Platarodes. Aspritudines (Gelse). Granular conjonctiva (Angl.). Trachome {àerpoc/y?, raboteux). (AU.) Trachoma herpeticmn (Plenck).

Le trachome est un] produit néoplasique, naissant de toutes pièces dans l'épaisseur du tissu conjonctival, ou transformant en tissu néoplasique certains éléments normaux de la conjonctive, et spécialement les corpuscules lymphoides. Il se présenie d'abord sous l'orme de vésicules ou de granules, tantôt disséminés et discrets, tantôt coniluents, ou sous celle d'une infiltration générale de la conjonctive.

Cette production a pour caractères :

1° De se présenter toujours sous la forme chronique ;

2° De ne s'accompagner d'aucun produit de sécrétion qui lui soit propre ;

5° De donner lieu, à titre d'épine, ici plus tôt, là plus tard, à des hyperémies ou à des ophthalmies conjonctivales, qui s'accompagnent d'une sécrétion susceptible de donner lieu, transportée sur la conjonctive du second œil ou sur celle d'autres sujets, à des affections qui pourront avoir tous les caractères de la conjonctivite granulaire, ou ne s'accompagner, suivant les sujets, d'aucune production néoplasique ;

i° De ne se guérir qu'à la condition de laisser en son lieu et place un tissu cicatriciel, particulièrement rétractile et altérant foncièrement la muqueuse oculaire et sa fonction, à moins qu'une poussée inllammatoire vigoureuse, telle qu'une attaque d'ophthalmie conjonctivale profonde, n'eu amène lu résorption.

La question de savoir si le trachome est directement inoculable n'est pas tranchée. En ce qui nous concerne, nos essais, tentés avec de la matière empruntée à des paupières sur lesquelles le néoplasme n'avait pas encore amené d'inllammation, ont toujours été négatifs. Nous nous garderons, toutefois, de conclure pour cela à la non-inoculabi!ité absolue de la vraie granulation ; il ne faut pas oublier, en effet, que la conjonctivite dite « granuleuse » se transmet de toutes pièces. Le néoplasme spécial dont nous nous occupons ne s'inoculerait-il que modifié par l'inflammation de la conjonctive ambiante ?

65. Le trachome, que le professeur Hairion (de Louvain) appelle granulations vésiculeuses, et dont il a donné la description dans un travail présenté à l'Académie de médecine de Belgique, dans la séance du 24 janvier 1850, sous ce titre : Mémoire sur lanatomie pathologique des granulations palpébrales (voy. Annales d'Ocxdislique, 31 mars 1850, 4« série, t. XXIII), est caractérisé ainsi par cet auteur : « Ce sont de petits kystes développés dans l'épaisseur de

OPHTIIALMIE.

lacouelie fibreuse de lu conjonctive. On peut établir dans leur évolution trois périodes distinctes : dans la première, les vésicules sont transparentes, non

vascularisées ; dans la seconde, des arborisations vasculaires plus ou moins nombreuses en sillonnent la surface, les vésicules sont opaques et d'un rouge jaunâtre; dans la troisième, elles ont subi la transformation cellulo - vasculaire ou fibroplastique, et aux vésicules ont succédé de petites

masses rougeâtres, molles et charnues » [voy. fig. 7).

Le même auteur ajoute qui constitue la

granulation

{loc. cit., p. 120): « L'altération morbide

vésiculeuse est-elle une simple augmentation d'un élément normal, ou est-ce un produit morbide de nouvelle formation, un tissu accidentel? Dans la première hypothèse, le seul élément de la conjonctive susceptible d'être assigné comme siège de granulations vésiculeuses étant les corpuscules muqueux, ces granulations devraient occuper nécessairement la surface du chorion immédiatement sous l'épithélium ; en outre, leur, contenu, suivant les belles recherches de Lebert sur les tumeurs enkystées d'origine crypteuse, ne serait autre que le produit même de ces glandules, c'est-à-dire du mucus plus ou moins condensé, plus ou moins riche en globules ; enfm, ces petites tumeurs, comme toutes celles du même genre qui se développent sur d'autres points de l'économie, se feraient remarquer par leur peu de tendance à s'enilammer. Or, les gianulations vésiculeuses ne sont pas toutes situées sur le même plan; elles siègent à des profondeurs différentes dans la conjonctive; et, d'ailleurs, la tendance qu'a ce produit pathologique à faire incessamment des progrès, à s'enflammer et à subir la transformation charnue, est des plus remarquables. Pour ces motifs, j'estime q0e les granulations vésic(tleuses sokt

LE PRODUIT D*U.\E FORMATION NOUVELLE ET SANS ANALOGUE DANS l'ÉCONOMIE. »

Sans accepter ni le terme de granulations qui n'est pas la représentation de la réalité, attendu qu'à sa période initiale le trachome n'est pas une saillie, une aspérité, une granulation ; ni le qualificatif de vésiculeuses, vu que ce nroduit n'est pas toujours constitué par une vésicule proprement dite, nous nous rangeons absolument à l'avis de 1 eniinent professeur de Louvain, quand il considère le trachome comme un néoplasme, opinion quil a le premier exprimée^.

66. Nous aurions voulu voir disparaître du langage ophthalmologique les mots de granulations palpéhrales, parce qu'ils ont toujours prêté à de fâcheuses confusions. Que représentent-ils, en effet, aux yeux de la plupart des méde-

' Dans son magnifique Traité complet des mal. des yeux. M- de 'Wecker s'exprime ainsi : « La granulation partageles graves inconvénients des néoplasies malignes : usure de la matrice et dangers pour le voisinage, au moment de sa disparition (élimination) ; ces caractères doivent, à eux seuls, lui assurer son caractère de néoplasie, et la différencier de toutes les autres altérations analogues de la muqueuse (conjonctivite l'olliculaire, conjonctivite purulente), dans lesquelles des éléments normaux de la conjonctive s'iiypcrtrophient, mais pour l'evenir à leur état primitif, ne menaçant en rien l'intégrité de la muqueuse. Cette opinion.

OPIITIIALMIE. 729

cii:s? De simples aspérités, variables quant à la cause qui les a produites, variables par leur nature, variables encore par leur forme (|ui, rappelant celle des granulations se produisant sur les plaies bourgeonnantes, leur a fait donner leur nom. Or, la granulation néoplasique n'est pas même une aspérité dans sa période initiale; elle ne ressemble nullement alors à des bourgeons charnus et ne se comporte pas comme eux. Toutefois, ne nous sentant point l'autorité voulue pour modifier une terminologie depuis longtemps acceptée, nous la conserverons, nous promettant de faire usage seulement, de préférence, dans les développements qui vont suivre, du terme de trachome qui, sans être étymologiquement meilleur, sera cependant moins compromettant.

67. Le trachome est un produit néoplasique, sans analogue dans l'économie, se déposant sur la trame conjonctivale ou se développant dans son épaisseur. 11 est constitué par des amas, d'abord insaisissables, si ce n'est au microscope — ce sont les granulations latentes, tant décriées — puis prenant successivement des dimensions plus accentuées. Ils apparaissent alors sous des formes qui ne sont pas toujours les mêmes. A la paupière inférieure, où ils ont plus de liberté pour se développer qu'à la supérieure, où le contact intime du globe en empêche jusqu'à un certain point le libre essor, « ce sont, dit llairion, de petites tumeurs transparentes, arrondies, n'ayant guère plus de 2 à 5 dixièmes de millimètre de diamètre, apparaissant sous l'aspect de petits points scintillants ; dans leur plus grand développement, ils ont rarement au delà de 2 millimètres. Nous en avons rencontré cependant quelquefois qui présentaient jusqu'à 5 et 4 millimètres dans leur plus grand diamètre ; ils avaient alors une forme allongée, cylindrique, et paraissaient résulter de la réunion de deux kystes par la destruction des parois en contact, ce que semblait confirmer d'ailleurs l'existence d'un étranglement circulaire vers le milieu de leur longueur».

Ces j)etites tumeurs, scintillantes et oblongues, siègent de prélérence aux points où la conjonctive palpébrale est la plus lâche. Sont-ce bien déjà des granulations néoplasiques? llaiiion le pense. Nous serions, quant à nous, plutôt porté à croire que ces petites tumeurs ne sont alors que des cellules lymphoides, superficielles, développées sous l'influence du travail pathologique qui s'est emparé de la muqueuse. Dans cet état, elles pourraient encore disparaître par résolution, ou se transformer plus tard en tissu néoplasique. Le siège des productions tracbomateuses dans l'épaisseur de la conjonctive, là où les cellules lymphoides abondent, justifie cette manière de voir.

Cette opinion peut se concilier avec les idées exprimées par Blumberg sur la cause du trachome. D'après cet auteur (Blumberg, Ueber des Trachom vom cellularpathologischen Standpunkte. In Archiv fur Ophthalmologie, XV, 1), les granules trachomateux ne seraient pas autre chose que des hyperplasies de cellules lymphoides normales de la muqueuse, qui apparaissent circonscrites, ont une forme plus ou moins sphérique, sont entourées d'une couche muqueuse (qui renferme toutefois des cellules lymphoides), et donnent à la conjonctive

que nous avons des premiers soutenue (en 1862), a trouvé récemment en Saemiscli (Graefe- Saemisch. llandbuch fur gesammte Augenheil/iunde, t. IV, p. 46) un fervent défenseur. De rares voix se sont élevées en faveur de notre opinion, celle entre autres de Hairion (Annales d'Oculislique, 1873, t. LXX, p. 78)...»

Il y a là méprise évidente. Ce n'est pas llairion qui s'est rallié à l'opinion de deWecker, c'est ce dernier qui, à douze ans de distance — et ce point d'histoire demandjit à être dé(initiveinent lixé — a repris l'opinion magisli'alement développée, eu 1850, par le prolesseuide Louvain. \Y

730 OPIITIIALMIE.

un aspect rugueux, lorsqu'elles existent en grand nombre. Pour nous, le trachome conjonctival est wi processus qui s empare de la muqueuse oculo-palpébrale, comme le tubercule s'empare du poumon; l'un des premiers effets de ce processus est de favoriser la multiplication et le développement des cellules lymphdides (granulations vésiculeuses, de Ilairion) ; plus tard, le néoplasme s'infiltre dans le parenchyme conjonctival, soit en grains isolés, soit sous la forme d'amas englobant une ou plusieurs de ces cellules, et les convertissant elles-mêmes en tissu néoplasique.

Dans les parties où la conjonctive est intimement adhérente aux tarses, et où la paupière s'applique étroitement contre le globe de l'œil, le néoplasme ne fait pas d'abord saillie à la surface de la muqueuse ; il est représenté alors par de simples grains, plus disposes à s'étendre en profondeur aux dépens des tarses qu'à se manifester en saillies. Le plus souvent discrets, ils apparaissent le mieux quand ils n'ont pas encore provoqué d'indammalion dans la membrane ambiante ; on les voit trancher alors comme des points blancs jaunâtres sur fond nacré ou rosé. Plus tard, faisant office d'épine, ils y donnent lieu à de la vascularisation et enfin à des développements hyperplasiques qui les masquent à la vue.

D'ordinaire, le médecin n'est pas plus consulté pour cet état qu'il ne l'est pour des tubercules isolés et crus au sein du poumon. Ce n'est que lorsque le trachome-épine a développé autour de lui des foyers d'inflammation ou qu'il s'est transformé lui-même, que le malade en éprouve assez de gêne pour se voir obligé de recourir à l'oculiste. Les premières phases de la maladie se passent donc dans le mystère, la conjonctive bulbaire ne s'injectant pas, et une légèi'e sécrétion l'accusant à peine après une occlusion prolongée des paupières (la nuit). Ce qui, à l'inspevtiou externe, donne l'éveil, ce sont deux symptômes : un léger ptosis ou plutôt une paresse de la paupière supérieure et un manque de coaptation de l' inférieure sur le globe de lœil, de façon à laisser, entre le bord libre et la conjonctive bulbaire, une couche de liquide qui charrie parfois des filaments de mucosités (de Wecker).

Tout au commencement, ces phénomènes sont à peine appréciables ; mais, ici plus tôt, là plus tard, l'infiltration interstitielle se traduit en saillies; celles-ci amènent alors une vascularisation de la conjonctive ambiante, accompagnée ou non d'éminences résultant de papilles ou de lymphomes hyperplas'iés, et de produits de sécrétion, et, par le frottement que ces éminences déterminent sur I3 limbe supérieur de la cornée — il s'agit surtout ici de la paupière supérieure — une injection occupant d'abord cette partie supérieure et pouvant descendre plus bas, et qu'on connaît sous le nom d'injection panniforme. Ce frottement entraîne d'autre part une sensation de brûlure, de pesanteur, qui amène le malade à se faire examiner.

Quand on renverse alois les paupières, il est rare qu'on trouve les amas trachomateux à l'état de simplicité : ceux qui s'isolent encore se présentent sous la forme de points arrondis, dispersés ou en groupes irréguliers, de couleur gris jaunâtre, ou sous celle de vésicules semi-transparentes, ressemblant à du frai de grenouille, accumulés surtout vers le bord adhérent du tarse, à l'endroit où la conjonctive va former cul-de-sac ; les premiers sont des dépôts de grains ti"achomateux, disperses dans les mailles du tissu conjonctival ; les autres des cellules lymphoïdcs, tantôt simplement hypertrophiées, tantôt envahies par le néoplasme. A ce moment déjà, il devient difficile de différencier

OPUTHALMIE.

ts!^.^

les productions ncoplasiques des papilles turgescentes ou des lymphonies simplement liypertropliiés, qui les cachent en tout ou en partie ; tendre la paupière renversée et l'absterger avec un linge fin est un moyen par lequel on parvient quelquetbis à dégager quelqu'un de ces grains caractéristiques, dont la présence éclairera le diagnostic, et donnera au pronostic son véritable caractère d'extrême gravité.

C'est cet état complexe que la plupart des auteurs désignent sous le nom de granil- fig. s. — Paupière supérieure traehomateuse. — a, papilles IcitionS mixtes ^' lymphomes hypertrophiés, recouvrant presque toute la

. * . , , . conjonctive tarsienne. — b, c, points trachoniateux (Ilai-

Les granulations neoplasi- rion).

ques sont situées, ainsi qu'il

a été dit plus haut, soit à la surface, soit dans l'épaisseur de la couche dermique de la conjonctive, suivant le degré d'avancement du produit, et suivant le lieu de la muqueuse où il siège. Elles se montrent d'abord dans la partie de la conjonctive palpébrale voisine de l'angle externe, où elles présentent spécialement la forme vésiculeuse: successivement, on les voit apparaître sur tous les points des conjonctives palpébraies inférieure et supérieure, puis sur la conjonctive oculaire, le repli semi-lunaire et enfin la cornée {voy. fig. 40).

Fig. 9. — Paupière inférieure traehomateuse.

a, papilles et lymphomes hypertrophiés.

b, points irachomateux (Hairion).

Fig. 10. — (Hairion)

Cette marche est loin d'être régulière : leur siège de prédilection est la con-

onctive palpébrale, où elles sont toujours plus nombreuses qu'ailleurs ; on en

trouve souvent aussi sur la conjonctive oculaire, particulièrement sur la partie

voisine de l'angle interne, mais on n'en voit se développer sur la cornée que

dans les cas graves et anciens.

68. Structure. A. Au début, la conjonctive a tous les caractères de l'état normal : elle est lisse, blanche, nacrée, parcourue par de rares vaisseaux. Si l'on renverse la paupière inférieure, on y découvre d'ordinaire de petites vésicules ressemblant à des sudamina, disséminées à sa surface et spécialement dans les parties où la muqueuse est lâche, comme dans les culs-de-sac, et principale-

OPHTIIALMIE.

ment dans les angles. Ce sont des sacs clos, renfermant de la matière plastique, dans laquelle sont suspendus des globules siuiples, liyalins, ayant de deux à trois fois le volume des globules de pus. Cette matière s'échappe, quand on perce d'une aiguille l'enveloppe du petit sac, mais se renouvelle rapidement. Ces vésicules, qui ne sont, pour nous, que des cellules lymphoides développées sous l'induence du travail tracliomateux, peuvent disparaître, soit spontanément, soit sous l'influence de légers astringents, sans laisser de traces. Elles existent souvent seules et sans que rien d'anormal se passe dans le reste de la conjonctive.

Dans le trachome confirmé, on voit eu même temps, quand on retourne la paupière supérieure, des granules en îlots, tels que ceux qui ont été décrits plus haut (67), et qui, dans les premiers temps, dépassent à peine la surface de la muqueuse. Il est rare qu'on en découvre ailleurs que dans la région des tarses;ce n'est que plus tard que, le néoplasme envahissant les cellules lymphoides, lesreplisetlcsculs-de-sacs'engarnissentà leur tour. Il est très-facile de reconnaître la structure histologique de la granulation trachomateuse à son premier stade ; il suffit pour cela de prendre un cas tout à fait torpide, et d'énucléer la granulation ou de l'exprimer par pression. La masse glutineuse est alors portée sous le microscope oij on l'étend sous un coavre-objet. On peut se convaincre alors que l'on n'a que des cellules rondes dans une substance fondamentale homogène, et des vaisseaux capillaires.

B. Dans un stade plus avancé, la conjonctive est rouge et infiltrée d'exsudats inflammatoires, surtout au voisinage des parties envahies par le néoplasme ; les vésicules ont perdu leur transparence ; de même que les granules, elles se sont transformées en une masse comme gélatineuse, demi-transparente, dans laquelle on retrouve les débris informes des globules. Ce sont les granulations trachomateuses. Voici la description histologique qu'en a donnée M. Ledeganck (Herpain, loc. cit.).

M. llerpain tenait en observation depuis trois ans un garçon de seize ans,

Fig. 11. — Trois granulations de la paupière inférieure vues sous un fort grossissement.

A, B, C, granulations plus ou moins pédiculées; elles sont revêtues de cellules lamellcuses qui ont beaucoup a'analogie avec l'épithéiium tonjo:ictival ; à l'intérieur, on aperçoit des cellules lymphoides, en tout analogues à celles des glande^ lymphatiques. Au centre, il eiisle une zone sombre iudéchiffrable.

Fig. 12. — Granulation isolée, coupée transversalement et fortement grossie. Au centre, réseau très-lénu de prolongements de cellules lymphatiquesétoilées. Tout autour, une zoneplus foncée formée de corpuscules lymphoides adossés et disposés en cercle. Seconde zone claire, formée de cellules lymphatiques éloilées (cellules à prolongements, ceUnle> plasmatiques) où l'on voit çà et là un corpuscule lymphoide retenu dans ies mailles du tbsu. Zone externe, cellules épithéliales incomplètes et très-caJuques formant une double ou triple touche à la périphérie de la granulation.

chez lequel il avait, en 1875, découvert des « granulations vésiculeuses ». Au printemps de 1876, la conjonctive s'était enflammée et les granulations avaient

OPIITUALMIE.

passé au second degré. Après avoir traversé une phase d'amélioration de plusieurs mois, la blépliarite avait repris une nouvelle acuité l'année suivante, et s'était accompagnée d'une sécrétion puriforme assez abondante. Quand, au printemps de 1878, une maladie intercurrente enleva inopinément ce garçon, il conservait depuis trois ans des « granulations » aux quatre paupières (Ilerpain).

« En visitant le cadavre, vingt quatre heures après la mort, je fus vivement frappé, dit M. Ilerpain, de ne plus retrouver sur les muqueuses palpébrales les aspérités qui, quarante-huit heures auparavant, me paraissaient évidentes. Je détachai des lanibeaux de conjonctive des quatre paupières et les remis à M. le docteur Ledeganck, fort avantageusement connu pour ses travaux d'histologie pathologique. Ce savant confrère, ayant soumis ces pièces à un examen approfondi, a bien voulu me communiquer le résultat de ses recherches, résumées dans les lignes suivantes :

« Les granulations examinées sur une coupe verticale, à un grossissement de 50/1, se montrent d'une manière remarquablement nette. Elles sont moins affaissées que les auteurs ne les représentent, et, au lieu d'être englobées dans l'épaisseur de la muqueuse, ainsi qu'on les décrit habituellement, elles sont implantées à la surface libre de la paupière, où on les voit serrées les unes contre les autres à la manière des champignons sur leur couche.

« Trois de ces granulations sont isolées pour être soumises à un plus fort grossissement. On distingue sur chacune d'elles (fig. 15), en procédant du centre à la circonférence : a, une couche opaque qui ne se laisse pas réduire en éléments histologiques ; h, une ou deux séries de cellules lymphoïdes superposées; c, une couche plus claire limitée par d, une dernière couche de cellules lamelleuses qu'il est impossible de différencier de l'épithélium normal. »

Les études ultérieures portent sur la couche claire et sur la couche obscure.

« La couche claire (fig. 13, c) renferme une quantité de cellules plasmatiques ou à prolongements anastomosés. Ces cellules laissent entre elles de nombreuses petites lacunes, remplies d'un liquide clair, hyalin, incolore (lymphe). Çà et là on voit une cellule lymphoïde perdue dans la trame des cellules plasmatiques. M. Ledeganck est disposé à croire que ces cellules lymphoïdes ont été entraînées par le scalpel au moment de la coupe.

« L'examen de la zone opaque (fig. 13, a) fournit les renseignements les plus positifs. Il montre d'une manière évidente la coupe d'une glande lymphatique quasi-pédiculée. On voit en d les éléments propres de la glande : les cellules adénoïdes; plus à l'intérieur, en e, se trouvent les trabécules du stroma auxquels adhèrent encore une foule de cellules lymphoïdes; d'autres en grand nombre ont disparu, entraînées par le scalpel ou le lavage au pinceau. »

Fig. 13. — Granulation isolée, coupée perpendiculairement à la surface de la paupièi'e.

«, revêtement épithélial. — a, cellules détachées.— ft, couche des cellules plasmatiques. — c, cellules lymphoïdes perdues dans la couche des cellules plasmatiques. — d, cellules lymphoïdes en couche continue. — e, résille de tissu irabéculaire contenant quelques cellules lymphoïdes. — f, sommet d'une anse vasculaire.

OPHTIIALMIE.

C. La troisième phase du trachome est la phase r-égressive. Elle est essentiellement cicatricielle.

Certaines régions de la muqueuse peuvent être occupées par des infiltrations trachomateuses en voie de régression, pendant que la maladie est encore en pleine voie de développement dans d'autres. L'aspect sous lequel les cicatrices par lesquelles elle se manifeste se présentent à l'observateur cit des plus variés : tantôt ce sont des plaques d'un blanc jaunâtre, rugueuses, variables dans leur forme, leur étendue, leur nombre ; le plus souvent, des traînées de fibres d'un blanc nacré, plus ou moins saillantes, traversent la conjonclive dans tous les sens, de manière à former une trame à mailles ordinairement irrégulières, interceptant entre elles de petites portions de muqueuse ayant la plus grande tendance à s'engorger, à s'enflammer et à bourgeonner. Ces rugosités se com-

Fig. 14. — (Hairion.)

Fig. 13. — (Hairion.)

pliquent souvent de déformation des tarses et d'altérations du côté des cornées. Si la cicatrisation est arrivée à son summum, il part de la traînée la plus accusée plusieurs rayons s'irradiant vers le cul-de-sac, qui attirent en quelque sorte la conjonctive du globe de l'œil vers le tarse incurvé, de manière à effacer le cul-de-sac supérieur. En même temps, la cornée montre une opacité nuageuse à sa partie supérieure.

Si l'intiltralion tracliomateuse a été large et abondante, la cicatrisation, arrivée à son terme, a entraîné une déformation véritable des paupières, principalement de la supérieure. La conjonclive tarsienne est transformée en une large bandelette cicatricielle, le cul-de-sac est effacé, et la conjonctive du globe de l'œil attirée vers le tarse par des plis dont les sillons sont formés d'un tissu cicatriciel dense. Le bord libre des tarses, principalement du supérieur, est garni d'une bandelette de conjonctive de 2 à 5 millimètres, rougeàtre, sur laquelle s'élèvent encore de petites saillies papilliformcs, lui communiquant une teinte rouge intense qui contraste avec la pâleur du reste de la muqueuse, sillonnée partout de traînées cicatricielles d'une coloi-ation blancbleuâtre. Les tarses, principalement le supérieur, s'atrophient et se ratatinent. En même temps, il s'opère un déplacement et un abaissement du bord tranchant de la paupière, qui a pour conséquence une déviation des follicules pileux avec déplacement des cils, déterminant les diverses variétés de distichiasis, de trichiasis et d'entropion. Le dernier terme de la maladie est une disparition complète de la muqueuse, qui est remplacée par un tissu cicatriciel fortement rétractile, avec dessétihement absolu du revêtement du globe de l'œil et des paupières déformées (De Wecker, loc. cit., p. 372). Un xérosis très-accusé {voy. Xérosis conjonctival, in Conjonctive [Pathologie), p. 605) et une transformation

OPUTHALMIE. 755

calleuse de la cornée se sont développés. Cependant, à une époque aussi avancée du mal, il est parfois encore possible de rencontrer, sur quelques points, une produclion tardive de tissu granulaire, de retrouver l'indication de diverses phases cicatricielles successives, et de différencier ainsi les désordres produits par celte affection essentiellement destructive, de la cicatrisation résultant d'autres causes, telles, par exemple, que la diphthérie ou de profondes cautérisalions.

Si l'on fait l'examen microscopique d'une paupière trachomateuse à la période d'affaissement, on voit apparaître des traînées de tissu cellulaire, qui se montrent non-seulement vers la base de l'élevure, mais dans toute l'élevure môme, jusque vers la couche cpilliéliale. A mesure que la granuhition s'affaisse davantage, un tissu cellulaire ondulé et très-dense remplace les cellules arrondies. Il y a substitution de tissu cellulaire avec amas de cellules rondes [lijmphoïdes) en tissu inodulaire, en un mot, la tumeur trachomateuse s'est transformée en tissu de cicatrice.

69. Les modifications qui se produisent dans une paupière atteinte de granulations néoplasiques — nous considérons comme telles les productions que nous venons de décrire, encore bien qu'elles ne semblent que le résultat de la transformation d'éléments normaux en un néoplasme — ne se résument pas exclusivement dans l'apparition des granulations. D'autres altérations s'y remarquent encore, sur lesquelles M. Ivanow a appelé particulièrement l'attention. Les observations qu'il a rassemblées en 1876, en Egypte, portent sur des paupières supérieures affectées de trachome.

« Sur cent paupières, dit Ivanow [Da l'anatomie pathologique du trachome. Compte rendu de la Société ophlhaluialogique de Heidelberg, traduit dans : Annales d'Ocidistique, mars-avril 1879, p. 166), soixante-dix offraient des glandes tuhuleuses à divers degrés de développement. Le nombre de ces glandes variait depuis quelques douzaines jusqu'à plusieurs centaines dans une seule et même paupière. Dans un pi'emier groupe, elles se trouvaient surtout dans la partie postérieure de la conjonctive, ])aral (élément au pli de transition; dans un autre, la conjonctive de la paupière supérieure en était perforée dans toute son étendue. Un si grand nombre de ces glandes exclut tout doute sur leur existence dans des cas pathologiques; leur constance et leur grand développement démontrent l'importance, sur la vie de la paupière ainsi affectée, de ce nouveau facteur de processus Irachomaleux, qui n'a encore été signalé par aucun clinicien ni par aucun analomisle.

« Ce sont des ^/andes tuhuleuses allongées, revêtues d'un épithélium qui se compose, comme celuide la conjonctiveanténeure, de deux couches de cellules rondes et de cellules cylindriques courbées superficiellement. La membrane basilaire est toujours très-distincte. Le contenu des glandes est formé d'une masse finement granuleuse, graisseuse, avec détritus de cellules, analogues, par l'aspect, à celui des glandes de Meibomius. Le voisinage de la plupart de ces glandes est fortement infiltré de cellules lymphoïdes, surtout près du conduit extérieur et vers le fond de la glande. Ces glandes se trouvent dans la couche sous-épithéliale de nouvelle formation de la conjonctive; son épaisseur atteint parfois celle du tarse. Leur nombre est variable. Dans quelques cas, une coupe verticale permet d'en compter jusqu'à vingt, d'autres fois seulement deux ou trois. Dans ce dernier cas, elles se trouvent disséminées sur toute la surlace conjonctivale ; quand leur nombre est moins considérable, on les trouve plus souvent

756 OPUTllALMIE.

à la partie postérieure de la conjonctive, à côté du pli de transition. La surface de lu conjonctive reste unie, d'apparence normale, malgré la présence de ces glandes : sur deux coupes des paupières, l'épilliélium recouvre tous leurs conduits excréteurs. Ce n'est qu'en enlevant l'épitliélium qu'on découvre ces méats à la loupe sous forme de points et quelquefois de petites fentes.

« On rencontre identiquement les mêmes glandes sur la cornée atteinte de pannus crassiis ; elles se trouvent alors dans la couche épaisse de nouvelle formation, entre l'épitliélium et la membrane de Bowman, ce qui prouve (ju'elles se forment indépendamment des corps papiUaires de la conjonctive. D'iiprès ce fait, la supposition que la formation de ces glandes provient des glandes préexistantes dans la conjonctive normale se trouve également réfutée. Finalement, l'apparition de ces glandes dans le pannus trachomateux montre leur dépendance intime avec le processus trachomateux. »

Ivanow serait fort tenté de considérer les glandes tubuleuses comme un des atliibuts obligés du trachome; mais, outre que le fait même de leur absence dans trente des cent cas qu'il a observés interdirait une semblable conclusion, ' il est aujourd'hui démontré que ces éléments se présentent dans des cas pathologiques tout différents du trachome. C'est ce que Jacobson s'est appliqué à démontrer : « Celte formation, dit-il [(Jacobson, De l'hypertrophie épilhéliale et de la formation de follicules dans la corijonctive, surtout au point de vue de la conjonctivite granuleuse {Archiv fur Ophthalmologie, XXY, 2), analysé dans : Annales d'Oculistique, mai-juin 1880, p. 243)], est une complication inconstante du processus granuleux et n'a aucune signification pathologi'{ue, car on la trouve dans des processus néoplasiques très-divers, inflammatoires ou non. Plus tard, ces prolongements épilhéliaux peuvent subir une dégénérescence cystoïde, constituant de petits points jaunâtres visibles à l'oeil nu. Ceci, encore une fois, n'est pas spécial à la conjonctivite granulaire, c'est seulement l'expression de la marche chronique du processus. C'est donc une simple hypertrophie de formations préexistantes ; il n'y a pas de multiplication véritable des glandes ou des sillons normaux. Dans des cas rares, la formation épithéliale devient atypique, en ce sens que des cylindres épithéliaux voisins se relient latéralement, et ainsi est constitué, suivant l'étendue de la conjonctive, un réseau de cylindres épithéliaux ; encore une fois, ce n'est pas une formation caractéristique d'un processus quelconque. »

Quoiqu'il en soit, l'existence des glandes tubuleuses, comme altération concomitante ordinaire du trachome, demeure établie; bien plus, la granulation trachomateuse apparaît, demeure pendant quelque temps, puis finit par disparaître, tandis que ces glandes, une fois développées, persistent d'une manière tenace et durable. On sait la tendance extrême du trachome à récidiver; les glandes, persistant après la disparition de tout signe de sa présence, ne seraient-elles pas l'élément actif de ces récidives ?

Signalons encore une autre circonstance: une attaque, spontanée ou provoquée, d'ophlhalmie conjonctivale profonde, exerce sur le trachome une influence radicale; c'est à elle qu'est due la guérison radicale du pannus par l'inoculation blennorrhagique. Or, l'observation d'Ivanow, qui a eu l'occasion d'examiner ruicroscopiquement quelques cas de bleimorrhée sur des yeux trachomateux, montre l'effet destructif du processus blennorrhoïque sur ces glandes : tout l'épithélium qui revêt la glande est détruit, celle-ci se ratatine et finit par disparaître. Cette action sur les glandes tubuleuses donne une excellente explication de cette

OPHTHA.LMIE. 757

action médicalrice. Inversement, on pourrait conclure au rôle des glandes dans le

trachome, puisque leur destruction peut amener uue cure radicale de ce dernier.

70. Le processus trachomateux peut s'être emparé d'une conjonctive palpébrale, avant qu'il s'y révèle par' aucune manifestation extérieure appréciable à l'œil nu. « Avant de se montrer sous leur forme bien caractérisée, dit Hairion {loc. cit.), les granulations vésiculeuses existent déjà dans l'épais-eur de la conjonctive, cachées en apparence à l'œil nu, mais très-distinctes à l'aide d'instruments grossissants, et parfaitement identiques, quant à leur nature intime, avec les granulations vésiculeuses décrites plus haut. Ce développement insidieux, mis en doute par quelques auteurs, est commun à la plupart des productions néopla^iques. L'existence de ces granulations, que j'ai appelées latentes, parce qu'elles se dérobent aux moyens ordinaires de diagnostic, rend compte des phénomènes qui se produisent fréquemment chez ceux qui vivent dans un foyer d'infection ou qui ont déjà éprouvé une atteinte de la maladie; tels sont : l'apparition rapide de granulations vésiculeuses à l'occasion de toutes causes irritantes agissant sur les conjonctives ; le développement, après (|uelques jours, de ces mêmes produits chez le soldat renvoyé dans ses foyers et dont les conjonctives ont été reconnues saines avant son départ ; enfin, la réapparition de granulations après un temps plus ou moins long, chez celui qui a éprouvé une atteinte de la maladie, sans qu'il se soit exposé à une nouvelle infection. »

Quand le professeur de Louvain écrivait ces lignes, les glandes tiibuleuses d'Ivanow n'avaient pas encore été découvertes; elles jouent vraisemblablement un rôle important dans l'état dont il vient d'être question. Cet état a été contesté, non sur le terrain de la science, mais sur celui de la logomachie : on a ri de saillies latentes et, en effet, que sont des granulations, sinon des saillies? On eût mieux fait de lutter à coups de microscope, mais on s'en est gardé.

71. Genèse. Le trachome ne se développe pas spontanément. Jamais on n'en rencontre un cas dans la pratique dont il ne soit possible de dresser Tarbre généalogique. Son microbe, que certaines analogies portent à admettre et que nous devons, toutefois, nous borner encore à soupçonner, devait se trouver dans l'arche de iVoé. Oii a-t-il planté sa tente après l'avoir quittée? Comment s'est-il répandu, depuis, dans les diverses contrées où il s'est acclimaté? Ces questions restent posées, hien qu'il soit établi que la maladie règne à l'état endémique principalement en Orient, sur les bords du Nil et sur ceux du Danube. Les éléments ne manquent pas cependant pour établir l'origine exotique du trachome ; nous emprunterons les suivants à l'excellent travail du professeur Hairion, déjà maintes fois cité :

I. Uophtkalmie dite militaire était inconnue en Europe avant le retour d'Egypte des armées françaises et anglaises.

11 est bien ques ion, dans les ouvrages de Plempius, Guillemeau, M,iîtrc-Jan, Deshaies-Gendron, Guérin, Plenck, etc., de certaines altérations de la conjonctive, désignées sons le nom de trachomes, ftcosités, aspérités, etc., mais ces divers états sont considérés comme des maladies simples, sporadiques et sans gravité. Il faut d'ailleurs y mettre be;iucoup de bonne volonté pour trouver, d'après la description que ces auteurs en donnent, quelques rapports entre ces lésions et les granulations vés culeuses.

D'autre part, dans les écrits des médecins du siècle dernier, il n'est fait mention d'aucune affection oculaire ressemblant à l'ophthalmie des armées. On

DICT ENC. 2 S XV. 47

758 OPUTHALMIE.

y lit bien la description d'ophtlialmies contagieuses, d'oplithalmies épidémiques, qui se sont montrées dans certaines contrées ou ont attaqué quelques coips d'armée; mais ces maladies, de courte durée, apparaissaient et disparaissaient avec les causes (|ui les avaient fait naître. Combien ces oplillialmies diffèrent de l'oplithalniie égyptienne, dont la marclie est fatalement envahissante et progressive, qui s'atlaclie d'une manière en quelque sorte jiermanente à certains locaux, en respectant entièrement d'autres agglomérations, d'autres locaux placés dans les mêmes conditions!

II. Elle est la même qiie celle qui règne endémiquemenl en Egypte.

M. Anagnostakis, qui connaissait Topiitlialmie des armées pour l'avoir étudiée en Allemagne, et l'ophtlialmie d'Egypte pour l'avoir vue au Caire, assure que ces deux maladies sont tout à fait identiques quant à leur nature et à leur marche (Compte rendu du Congrès d'ophlhalmologie de Bruxelles, 1857, p. 400); d'autre part, M. Mannhardt, qui a pratiqué rophllialmologie à Constanlinople, assuie que le trachome de l'ophlbalinie d'EjypIe et l'ophtlialmie militaire sont uuc seule et même maladie [Annales dOcuUstique, t.LXlI, p. 25).

III. FJle était inconnue des années françaises et anglaises avant leur départ pour l'Egypte.

Larrey aftirme que jamais, avant l'expédition d'Egypte, il n'avait été question d'ophtlialmie épidémique panni les troupes françaises. D'autre part, il résulte de nombreux documents puisés dims les travaux de Bi iggs, Power, Fareli, Samuel Coo|^)er, Adams, etc., que, lors de son départ pour l'Egypte, l'ophtiialmie était complètement inconnue dans l'armée anglaise (Decondé, Apm. d'Ocul.^ t. XVII, p. 5).

IV. Avec le retour en Europe des débris de ces deur armées, a coïncidé ^apparition d'endémies d'ophthulmiea dans les armées anglaises et françaises, et successivement dans toutes les armées de l'Europe. Des armées, l'ophtlialmie granulo-vésiculeuse a passé dans les populations civiles, oii elle se retrouve aujourdhui à peu près partout.

Les travaux de Kluyskens {Dissertation sur Vophthalmie contagieuse qui règne dans quelques bataillons de l'armée des Pays-Bas. Gand, 1819), de Decondé {Ann. d'OcuL, t. X, XIV, XVII), de De Kabath et de Bendz (Compte rendu du Congrès d'ophthalmologie de Bruxelles, 1857, p. 229 et 274), ont fait connaître, d après des recherches historiques minutieuses et des plus complètes, l'époque de l'apparition de rophthalmie égyptienne dans la plupart des armées de l'Europe, et les rapports qui ont existé entre ces armées, où l'oplilhalmie avait été jusque-là inconnue, et d'autres qui en ont été atteintes {voy. ces ditférentes publications).

72. L'importation de la granulose conjonctivale repose encore sur d'autres faits, parmi lesquels nous nous bornerons à citer le suivant : à Stz-.jsboui'g, cette maladie était restée inconnue jusqu'en 1851. A cette époque, elle se montra tout à coup à l'hôpital civil et se propagea de là aveoapidité dans la population. Voici, sur ce fait, des données circonstanciées et précises, puisées d.ms une lettre du professeur Stoeber, adressée au professeur Hiirion et publiée par ce dernier (Ilairion, loc. cit.) : « Avant la fin de 1851, écrit M. Stoeber, je n'avais jam;iis observé cette maladie à Strasbourg, et cependatit je la connaissais trèsbien pour l'avoir observée en grand, à Vienne, en 1827. Donc, dans une clientèle très-nombreuse et pendant vingt-cinq ans, elle ne s'était pas montrée à l'hôpital, d'oîi, après s'y être enfin montrée, elle s'est étendue à la maison desorphe-

OPIITHALMIE. 759

liiis, à des inslitulious d'enfants pauvres, aux parents des enfants renvoyés chez eux, puis aux crèches, et maintenant elle est endémique dans la population civile, tandis qu'on ne l'observe pas dans la garnison .

« Malheureusement, l'enfant qui l'a importée le premier à l'hôpital n'a pas été suivi; on ne sait d'où il est venu, ni ce qu'il est devenu; j'étais alors absent, et l'on a omis de recueillir les renseignements nécessaires pour retrouver l'origine du mal.

« Ce qui est certain, c'est que, dans les premiers temps, pendant une année ou deux, tous les malades qui arrivaient à ma consultation à l'hôpital avaient contracté la maladie de leurs enfants ou de leurs frères ou soeurs, qui, euxmêmes, avaient été soit à l'hôpital, soit dans un des établissements dans lesquels l'ophthalmie sévissait ».

73. Aucune disposition générale de l'organisme, aucune des conditions ordinaires des ophthalmies conjoiictivales, prises isolement, ne peut créer la granulûse conjonclivale. Des conditions individuelles de constitution, de lieu, de milieu, peuvent seulement y prédisposer, mais, pour la faire naître, il faut l'intervention, directe ou indirecte, du principe actif (du microbe?), il n'y a pas de génération spontanée.

On voit le trachome, une fois introduit dans la place, acquérir un grand développement chez les individus qui, dans leurs habitations, respirent de la poussière, de la fumée et des émanations excrémentitielies. Dans les provinces Baltiques de la Russie, habitées par les Esthoniens et les Lettons, les maisons des paysans sont presque constamment remplies de fumée, à cause de la défectuosité des cheminées; et, comme le climat du Nord oblige les habitants à passer la plus grande partie de l'année dans leur maison, où l'air est chargé de poussières provenant du battage des grains, et vicié par la présence des animaux domestiques, que l'on y abrite quand le froid est fort rigoureux, il ne manque pas d'influences nuisibles pour irriter la conjonctive. Nulle part noa plus on ne rencontre, ni une aussi grande propagation du trachome, ni des formes aussi saillantes de ces aspérités, que là, chez les populations des campagnes (Blumberg, loc. cit.).

Le trachome est la maladie des pauvres. « Cela est si vrai, dit de Wecker [loc. cit., t. I, p. 376), qu'il se passe, dans ma clientèle particulière, parfois des années, sans qu'aucun granuleux ne vienne se faire traiter, et ceux qui m'arrivent viennent de l'Orient. Le nombre des personnes atteintes de granulations peut même donner une idée de l'échelon social occupé par les malades qui fréquentent une clinique, et, à cet égard, il est possible d'établir dans une grande ville des compiraisons fort instructives. A noli^e propre clinique, la plus aristociatiqne, il est vrai, de la capitale, le nombre de granuleux varie de 2 à 3 pour 100, tandis que Saemisch en accuse près de 16 pour 100 à sa clinique de Bonn. Ce sont, chez les pauvres, les conditions fâcheuses d'hygiène, le séjour dans un air vicié, l'alimentation insuffisante, le défaut de propreté, qui préparent leur conjonctive à devenir essentiellement apte à l'inoculation d'une maladie foncièrement contagieuse.

« Arlt penche surtout vers l'idée d'une diathèse scrofuleuse ou tuberculeuse. Il est vrai qu'une foule de malades atteints de granulations offrent des symptômes (le scrofules, et souvent mèm-j de tubercules : mais combien d^ ra.ila les ne rencontre-t-on pas, parmi les militaires, qui ne doivent leur ophlhalmie qu'aux conditions fâcheuses dans lesquelles leur gouvernement les a placés, et qui ne

740 OFIITUALMIE.

présentent aucun symptôme de scrofule ni de tubercules ! Gultz, dans son excellent travail sur l'ophtlialmie égyptienne (Die sogenannte egyptische Augenendzûndiingen, Wien., 1850), exprime la même opinion. Si les granulations persistent quelque temps, les souffrances que les malades éprouvent, aussi bien que les troubles moraux qu'une telle maladie ne tarde pas à produire, peuvent très-facilement altéi er la santé, et donner aux malades un aspect cachectique qui ne bur est pas du tout habituel. »

74. Par quel procédé le nombre des cellules lymphoïdes augmente-t-il, et pourquoi cette augmentation se présente-t-elle en des endroits circonscrits et non jias régulièrement sur toute la muqueuse?

M. Blumberg répond ainsi à cette question [loc. cit.) :

« La cause la plus fréquente de l'Iiyperplasie d'éléments cellulaires est leur multiplication par segmentation. La multiplication des cellules lymphoïdes par fractionnement est fort contestée par Ilenle. En l'admettant, il reste toujours inexplicable qu'elle se présente en des endroits circonscrits, puisque la cause qui détermine la division successive des cellules affecte toute la muqueuse et non des points isolés de celle-ci.

« L'explication suivante de la manière dont se forment les hyperplasies qui nous occupent réunit beaucouji de probabilités en sa faveur :

« D'après les recherches de Uecklingshausen S Billroth^, Tomsa', Chrzonszczewsky*, les vaisseaux Ijmpliatiques communiquent avec les interstices de la trame du tissu muqueux réticulaire, par des orifices que l'on peut regarder comme la naissance de ces vaisseanx lymphatiques.

« Si la pression est plus forte dans les vaisseaux lymphatiques que l.i résistance opposée par le tissu muqueux réticulé, le tissu adénoïde contenu dans les mailles du tissu muqueux s'étend au niveau des ouvertures des lymphatiques, et, jusqu'à ce que l'équilibre soit rétabli entre la pression exercée par ces vaisseaux et la résistance opposée par le tissu, les corpuscules contitment à s'amasser à la hauteur des ouvertures, atrophiant les fibres muqueuses et les vaisseaux sanguins, et formant cette hyperplasie circonscrite qu'on appelle « follicule trachomaleux ».

« Cette explication se trouve confirmée par l'assertion de Recklingliausen [loc. cit., p. 90), qu'un follicule se trouve toujours dans la lumière des vaisseaux capillaires lymphatiques, en un point dilaté et comme noueux. La cause de h production des follicules trachomateux est, en conséquence, la résistance amoindrie du tissu de la muqueuse.

« Je dois cependant faire remarquer que la communication des vaisseaux lymphatiques avec les vides muqueux est contredite par His^ et Frey% et qu'aussi longtemps qu'on n'aura pas d'opinion unanime à ce sujet l'explication tentée ci-dessus de la cause de l'iiyperplasie rencontrera des adversaires. Mais il reste acquis que la cause de la formation du trachome consiste dans le relâchement et la résistance amoindrie du tissu réticulé de la conjonctive. Conséquemnient , nous devrions pouvoir montrer un relâchement et une

* Die Li/mpligefâs!>e und ihre Bezeifningen zumBindegewebe. Berlin, 1862, p. 90. 2 Beifrâge zur palhologischen Histologie. DerJin, 1858, p. 128.

5 Zur Analonne des Lrjmphg' fàssursprumjes. In Wiener Silzungsb., Bd XLVI, Abth. Jahr^-'an^î 1802, Ult. VI-X, p. 524.

* (Jeberden Ursprimg der Lrjmuhgcfnase I. In Viichow's Arch.. Bd. XXXV, 18G8, p. 177. s Die Haute ui.d llôitleii des kôrpers. Basel, 1805, p. 24.

•> Archiv f. paUiolog. Analom., 1862, p. 352.

résistance amoindrie de ce tissu dans tous les états qui, d'après l'expérience, occasionnent la maladie trachomateuse.

« C'est en effet ce qui arrive.

« En première ligne, sign dons la résistance amoindrie du tissu conjonctival, qui existe comme une localisation du relâchement général de tous les tissus. Cet état se retrouve partout où il y a perturbation de la nutrition, particulièrement chez les scrofule-ix et les tuberculeux.

(( Ârlt, qui a dû observer de si nombreux cas, et dont l'autorité est admise, s'exprime de la manière suivante : Plus des deux tiers des malades que j'ai traités pour le trachome, et sur l'état actuel et l'anamnésie desquels j'avais des indications exactes, présentaient des marques non équivoques de scrofules. Chez beaucoup d'adultes, l'existence du tiiberculosis pulmonum offrait de grandes probabilités, et il se montrait sûrement chez plusieurs. Les autres avaient généralement une peau pâle, bouffie ou terreuse et jaune, des muscles flasques, de la paresse dans les mouvements du corps et dans les fonctions du bas-ventre.

« Jusqu'à présent , j'ai eu cinq fois l'occasion de pratiquer l'autopsie d'individus chez lesquels j'avais diagnostiqué le trachome pendant la vie; tous montraient le tuberculosis pulmonum, ou avaient été enlevés par cette maladie.

« La nutrition imparfaite et la flaccidité générale de tous les tissus peuvent provenir d'une mauvaise alimentation, sans disposition héréditaire. Consé(|UPmment, le trachome est plus fréquent et se développe plus rapidement dans le prolétariat, après la famine, la guerre, les inondations, les dépressions morales, le chagrin, la misère.

(( Lorsque l'air est impur, il en résulte une nutrition défectueuse de tout le corps et une flaccidité générale de tous les tissus, et, partant, du tissu réticulé de la muqueuse. L'expérience démontre que les h ibitations encombrées et peu aérées sont les lieux où le trachome se constate le plus souvent; exemple : les casernes, les orphelinats, les maisons d'éducation, les usines, les dortoirs des fabriques, etc..

« L'expérience nous apprend encore que le manque d'exercice diminue la nutrition, et, à fortiori, la résistance des tissus. Dans ces conditions, le trachome se rencontre plus fréquemment et dans ses formes les plus apparentes, par exemple : dans les prisons, les hôpitaux, chez les convalescents affaiblis par la maladie, et surtout chez les écoliers, où le développement physique est négligé au bénéfice du développement intellectuel.

« D'un autre côté, la résistance amoindrie du tissu réticulé de la conjonctive peut se présenter indépendamment du relâchement général de tous les tissus. Cet état est principalement amené par le catarrhe conjonctival récidivé, qui entretient une fluxion continuelle, et par l'affection séreuse de la muqueuse, qui amoindrit la résistance du tissu réticulé. Aussi voyons-nous assez souvent le trachome se pro luire à l'état chronique, à la suite d'un catarrhe récidivé et de

longue durée ».

Le trachome est répandu à l'état endémique et d'une manière extraordinaire dans certaines contrées, d'où il peut être transporté dans des endroits qui en étaient exempts auparavant. Ici ce sont certainement les organismes ainsi préparés à le recevoir qui en seront les premiers atteints. Il y aura alors complication du catarrhe contagieux et du trachome, et de cet ensemble résultera

742 OPIITHALMIE.

cette alfectiou complexe, si fréquente dans les écoles et dans les casernes, qu'on a ap|ielcc opitthabnie granulaire ou ophthalmie militaire.

75. Ophtlialmie çjranidaire dans les écoles et dans les crèches. Les épid('n)ies d'opllialmies conjonctivales sont fre'quenles dans les écoles et dans les croches. Ce sont tantôt des hyperémies ou des inflammations simples (ophtlialmie calanhiile) de la muqueuse oculaire, tantôt des al'fections provoquées ou entretenues par le processus trachomaleux. Kous avons traité (38 à 47) de la genèse et des conditions de propagation des premières; nous allons avoir à nous occuper des autres.

Nous avons mis sur le compte de deux facteurs principaux les influences atmosphéiiques et la contagion, le développement, sous l'orme d'endémies ou d'épidémies, des affections conjonctivales simples, en insistant sur l'immense prépondérance de la contagion directe sur la production de ces maladies. Dans l'espèce qui va nous occuper, il faut, en plus, l'intervention d"un élément complémentaiie, qui est l'élément génésique, virus ou microbe, du processus tracliomatcux. Les yeux d'une multitude d'enfants fréq\ientant une crèche ou une école auront heau rougir et sécréter sous l'influence d'une cause atmosphérique on antre, la maladie ne se compliquera de l'élément truchomateux que si une bi'ebis galeuse s'est introduite dans la bergerie ; jamais il ne s'y développera de lui-même.

La distinction a son importance; elle explique pourquoi certains auteurs, ayant eu sous les yeux des endémies d'ophthalmies conjonctivales simples, les déclarent bénignes, et condamnent les mesures rigoureuses prises en vue d'en arrêter certaines autres où l'élément trachome, inconnu ou inaperçu par eux, joue un rôle important. De là des conflits nombreux, dans lesquels la science court trop souvent le risque de voir son prestige se conipromeltre. Citons-en un exemple récent, qui pourra avoir son enseignement.

En 1876, un médecin du bureau de bienfaisance de la ville de Mons, M. Dastot, attaché en même temps à l'Institut ophlhalmique du Hainaut, signalait, dans un rapport, le fait que dix enfants, fréquentant une des écolesgardiennes de la ville, avaient dû être renvoyés chez leurs parents, parce qu'ils étaient atteints de granulations palpébrales. « En raison de l'excessive contagiosité, des complications graves et de la durée, en général très-longue, de cette affection, disait le rapport, je pense qu'il faut, dès le début, agir avec beaucoup de rigueur et de persévérance, si l'on veut épargner à la population une maladie pouvant faire beaucoup d'aveugles ».

Ce rapport fut transmis à l'Administration communale, et, le 22 juillet, un arrêté du Collège éclievinal chargeait M. Dastot :

1" De procéder à la visite des élèves fréquentant les écoles-gardiennes et primaires communales, et de signaler aux directeurs et directrices de ces établissements ceux qui devraient être immédiatement renvoyés dans leur famille, pour y être traités suivant leur état ;

2° A la suite de chaque visite, de remettre au collège, le cas échéant, la liste nominale des enAuits malades qui auraient été séparés de leurs condisciples, avec l'indication de 1 1 demeure de leur famille.

Dès la première visite de M. Dastot dans chaque école, les trois confrères du bureau de bienfaisance, qui jusque-là étaient ses amis, nièrent l'existence de l'ophthalmie gr:inuleuse et combattirent vigoureusement l'honorable auteur du rapport. Celui-ci n'en continua pas moins ses recherches, qui lui firent décou-

OPHTIIALMIE. 743

vrir, dans les quatre écoles-gardiennes communales, la présence de iW cas de granulations vésiculeuses et de 108 cas de granulations papillaires et ophthalmies simples réunies, et prescrivit diverses mesures, tant préventives que curatives. A la suite de ce second rapport et d'une enquête approfondie, une ÉcoJeinfirmerie fut créée, qui avait pour destination spéciale de recevoir les enfants des écoles-gardiennes atteints de granulations oculaires. Les bienfaits ne tardèrent pas à s'en faire sentir.

L'opposition n'en persista pas moins et se manifesta de telle sorte que l'Administration finit par se décider à remettre à une Commission le soin de terminer le litige. Chargé de cette mission avec le professeur Ilairion, nous adressâmes, le 9 avril 1879, le rapport ci-api'ès, qui résume, mieux que ne pourraient faire de longues considérations, notre manière de voir sur la matière.

r.APPORT.

\" Question. Existe-t-il dans nos écoles des cas d'ophlliahuie granuleuse? Nous avons trouvé les principaux éléments de la réponse à faire à cette question dans l'examen des enfants qui se trouvaiiuit, au moment de notre visite, à l'Ecole-infirmerie récemment créée en vue du traitement dus élèves des écolos-gurdiennes aiteints d'alfeciions oculaires, et de leur éloifincment des ^ujels sains, examen auquel nous avons procédé, ainsi qu'à la visite des enl'anis de l'écolc-^ardienne occupant le uiùuic corps de bâtiment.

A. Les sujets qui nous ont été présentés à 1 ecole-inlirmeric comprenaient : a. 45 fnfants fréquentant régulièrement cette école et acIucUeuient en traitement ; b. 8 enlants ayant été traités précédemment et récemment renvoyés comme guéris; c. S enlants déclarés malades, mais conservés i>ar tolérance dans d'autres écoles.

a. Tous les sujets appartenant à cette catégorie présentaient les diverses formes de l'opbthalmie conjonctivale, communément désignée sous le nom A' ophthalniic granuleuse, à des degrés ditlérents, depuis l'infiltration trachnmateuse néoplasique à son état de simplicité (granulations vésiculeuses) jusqu'à cet état hyperiropliique de la muqueuse, déternunépar riiyperpla^ie de ses éléments normaux, qui en est la conséquence habitujlle, et qu'on comprend gén''ralement, avec les premières, sous la d.Miomination commune de granulations palpébrali's. Chez un certain nombi-e d'entre eux, cei état s'accompagnait de la présence d'un produit de sécrélion, muqneux ou mnco-purulent, plus ou moins abondant ;

b. Ces enfants, au nombre de 8, ont été trouvés guéris;

c. Ceux-ci, au nombre de 9, étaient tous atteints.

B. A l'école-gardienne. nous avons u-ouvé : 1° Section supérieure, 26 sujets atteints sur 52; 2° Section inférieure, 30 sujets aiteints sur 00.

Nous devons ajouter que les conjonctives des enfants réputés sains et celles des institu trices étaient, pour la plupart, byperémiées et toutes prêtes h subir l'infection d'une ma nière plus complète, spécialement parmi le personnel de l'Ecole-iniJrmerie.

2° Question. Quelle en est la gravité et quelles peuvent en être les coitséquences ? Quand la maladie se borne à quelques productions néoplasiques discrètes, dites granulations vésiculeuses simples, superlicielles, elle peut guérir d'elle-même sons l'induenc ■ d'un n'gime approprié et d'une bonne hygiène, aidés de quelques lotions légèrement astringentes (sulfate de zinCs mucilage ou glycérolé tanniques, collyre de Conradi, etc.). Quand, au contraire, ces productions sont interstitielles ou vascularisée-, qu'elles s'accompagnent du développement inflammatoire des éléments normaux de la conjonctive (papilles, etc.), l'isolement des sujets ne sufiit plus; ces hyperplasies doivent être réprimées par un traitement approprié (macila"-e ou givcérolé tanniques, acétate de plomb, snllale de cuivre, etc.;. Quand, enfin, il y a en mime temps existence d'une sécrétion muco-purulente, la maladie, jusqu'ici fâcheuse seulement pour ceux qui en sont atteints, devient dangereuse aussi pour ceux qui les approchent, ce produit de sécrétion pouvant déterminer, appliqué sur des conjonctives saines, des désordres analogues à la maladie d'où il provient, ou même, quand les sujets y sont prédisposés, des ophthalmies dun caractère plus grave.

Cette affection a donc de l'importance, non-seulement pour les malades eux-mêmes, mais aussi pour les personnes au milieu desquelles ils vivent.

Quant aux conséquences qu'elle peut entraîner, elles varient depuis une gêne légère jusqu'à la destruction complète de la conjonctive, d'où peut résulter la destruction du globe oculaire lui-même. Au drbut, le néoplasme ne manifeste guère sa présence que par les poussées inflammatoires auxquelles il peut donner lieu, et qui sont l'occasion d'une exploration

attentive de la face interne des paupières ; mais son développement ne s'arrête guère, quand les sujets atteints se trouvent dans des conditions qui le favorisent, telle?, par exemple, que la débil tation géni raie de la constitution par un régime défectueux, l'encomhrement, etc. : il s'empare alors petit à petit de toute l'épaisseur de la conjonctive, à laquelle il se substitue : de là des 0| htlialinies conjonciivales à répéiition, qui entraînent périodiquement, pour les malheureux qui en sont affectés, de longues incapacités de travail avec Inutos leurs conséquences, et des altéiations oculaires qui, par leur ténacité, font le désespoir des malades et des médecins. Même quand le mal est guéii en apparence, on voit survenir mnpinément sous l'inlluence de la moindre cause ou môme sans aucune cause appréciable, de nouvelles pou-sées inflammatoires dont l'explication se trouve dans la persistance, au sein du tissu conjonclival, de débris du néoplasme tracliomateux, momentanément elficés (granulations latentes), jusqu'à ce qu'enfin le mal devienne incurable et confirme ce mol désespérant qui lui a été si Juiemeni appliqué : « Quand on a été une fois atteint de trachome vascularisé, on n'est jamais sûr d'être guéii. »

L'histoire des ophlhalmies dans les armées abonde d'exemples qui viennent à l'appui de cette vérité.

7)" Question. Est-elle contagieuse et dans quelles conditions ? 1. Lorsqu'une ophthalmie coiijonctivale quelconque s'accompagne de la sécrétion d'une matière puro-muqueuse, le dépôt de celle-ci sur des conjonciives saines, en quantité indéterminée et à divers états de dilution, peut donner lieu au développement d'une maladie externe de l'œil qui, suivant le degré de susceptibilité de l'organe, ou celui de récepiivité de la part de l'individu, et suivant les conditions hygiéniques au milieu de-quelles il \it, pourra être identique à la première ou revêtir un caractère plus grave ou moins grave quelle. Cette proposition est le résultat d'un fait d'obsei'vation qui ne se conteste plus, comme aussi de l'expérimentation directe. 2. Quand les conjonctives oculaires recèbnt des néoplasmes (trachome, etc.), ceux-ci peuvent donner lieu à des poussées inflammatoires propres à favoriser la production de ce muco-pus, inoculable par la voie directe. Quand, au contraire, ces néoplasmes sont au repos, ils ne semblent pas communicables par la voie directe. Par contre, il est hors de doute que, lorscjne le geime existe dans des communions d'individus, vivant sous des conditions déterminées, surtout, s'ils sont réunis dans des locaux de capacité insuftisante, ce germe tend à se développer sur une échelle qui sera en rapport avec ces conditions mauvaises. Dans le premier cas, le transport direct de la matière contagieuse, au moyen d'épongés, d'essuie-mains oa de bassins, est le facteur le plus commun de la contagion ; dans le second, l'encombrement dans des locaux mal ventilés. Ici, l'influeni^e délétère est naturellement en raison directe de la proportion des individus porteurs du principe de con- . taminaiion.

4' Question. La nécessite' d'isoler les malades est-elle reconnue? Dans l'affirmative^ quelles sont les mesures à prendre ? La réponse affirmative au l" membre de celte question étant implicitement renfermée dans ce qui précède, il reste à répondre au second. Les mesures à prendre découlent du caractère essentiellement contagieux, par voie immédiate ou médiate, de l'ophtlialmie conjonctivale dont il vient d'être parlé. Elles se résument presque entièrement dans la séparation des malades d'avec les bien portants, a. Dans les écoles. è.Hors des écoles.

a. Dans les écoles. 1° Il devra être fait périodiquement, une fois par semaine au moins et à des jours non indiqués d'avance, j;ar des médecins spéciaux, une \isite rigoureuse des yeux de tous les entants des crèches, des écoles-gardiennes et de toutes les autres écoles accessibles au contrôle de r.^dminislration. On n'admettra dans ces écoles, etc., que les enfants chez qui l'on n'aura constaté la présence d'aucun germe apparent d'une affection ophtlialmique contagieuse.

2° On donnera pour instructions à MJI. les médecins d'éloigner immédiatement les enfants qu'ils trouveront atteints de l'ophthalinie conjonctivale néoplasique à tous ses degrés, ou d'autres ophlhalmies accompagnées d'une sécrétion puro-muqueuse.

5° On dirigera lous ces mal-^des sur une Ecole-inlirmerie telle que celle que la ville de Mons a récemment ébauchée. Cette Ecole-inlirmerie devra être située dans des locaux vastes et bien aérés, où chaque enfant occupera au moins un mètre carré superhciel. Celle qui existe actuellement est très-loin de repondre à ces conditions. Il importe de la transférer, sans aucun délai, dans le plus vaste et le plus hygiénique oes locaux dont l'Administration peut disposer. Cette mesure est impérieusement commandée par la nécessité d'éviter b condensation du miasme, propre à lendre moins efficaces les moyens de traitement à appliquer aux malades, en même temps qu'à aflecter défavorablement Its personnes chargées de l'instruc ion ou du service ; avant d'affecter les locaux, actuels, — quand ils auront été abandonnés, — à une autre destination, ils devront être désinléctés, ventilés largement, badigeonnés à nouveau, etc.

OPIITIIALMIE. 745

L'Ecole-intirmerie sera visitée régulièrement par l'un de MM. les médecins de l'Institut ophtlialmique, qui prescrira les .emè les appropriés et en dirigera l'application. Ces remèdes ne comprendronl jamais l'usage des causliqucs violents, depuis longtemps condiimnés par l'expérience et que celui des moyens plus doux et inolténsil's remplacera toujours avantageusement (pommades au précipité rouge ou jaune, mucilage ou glycérolé tanniques, attouchements au crayon de sufate de cuivre, acétate de plomb, nitrate d'argent à très-faibles doses, elc).

Celte Ecole-infirmerie no devra admettre que les cas chroniques. Ceux qui s'accompagnent d'une sécrétion puro-muqucuse en seront tenus scrupuleusement éloignés. Dans l'iniérêt des sujets eux-mêmes, et dans celui des familles des enfants affectés, l'Administration devra user de tous les moyens dont elle dispose pour déterminer celles-ci à faire admettre de tels malades à l'Institut opiithalmique, en leur démontrant que leur piopre salut est à ce prix.

b. En dehors des écoles. Sortis de l'école, les enfants échappei^aient à la sollicitude de r.\dministration, si celle-ci ne les suivait au sein des familles, ce qu'elle peut et doit continuer à faire. A cet effet, elle fera rédiger et imprimer des lettres-avis, par lesquelles l'Administration informera les parents de la desiiiiaiion donnée à leurs enfants malades, en même temps qu'elle leur indiqu'^ra paternellement les mesures à prendre dans l'intérêt de leur propre préservation ou de leur guérison, s'ils sont déjà atteints eux-mêmes, et l'urgente nécessité, p(mr eux et les leurs, de se prêter aux mesures [irescrites. Elle pourrait profilablement ju'otester contre le préjugé qui accuse les médecins spéciaux d'user de moyens violents, de brûler les yeux. M,\I. les médecins seraient, en même temps, vivement sollicités de réagir contre cette injuste prévention.

La deinière question était celle de savoir si roplithalraie endémique granuleuse existait dans certaines villes, et si la ville de Mons était menacée. Notre réponse a été afiirmative sur ces deux points.

Ce rapport nous dispensera de toutes considérations nouvelles, quant à la symptomatologie et aux indications du traitement prophylactique de l'oplithalmie dite granulaire, qui affecte si souvent les écoles, les crèches, les pensionnats. Quant au traitement curatif, il en sera question plus loin (77) .

76. Ophthalmie granulaire dans les armées. Le métier des armes, par la vie des camps, le service à?, garnison, le mode de casernement, l'encombrement dans les corps de garde, les factions en plein air, les marches forcées, etc., qui en sont la moiuiaie coin-ante, prédispose aux affections conjonctivales de toute sotte, et prête au développement de ces maladies à l'état endémique ou épidémiqiie. Si l'on ajoute les blennorrhées oculaires par cause uréthrale, on se rendra compte, sans trop de peine, des ravages causés, dans les armées de tous pays, par les ophthalmics conjonctivales.

Certaines armées cependant, et l'armée belge principalement, ont eu le triste pri\ilége d'être plus éprouvées que d'autres. Pourquoi? Parce que, aux dispositions crééespar les conditions de la vie militaire, était venu se joindre le principe Irachomateux, importé de toutes pièces dans telle contrée, dans telle garnison, dans tel corps d'armée. Les conjonctives ainsi préparées par la présence d'une épine ennemie, et peut-être par la dépression de l'orgmisme résultant du passage brusque de l'état civil à l'état militaire, à se laisser entreprendre par le processus inflammatoire créé par un état atmosphérique spécial ou des éléments de contagiosité, résistaient mal à ces influences.

Telle est notre doctrine actu lie en ce qui concerne l'ophthalmie dite « militaire ». Elle s'éloigne quelque peti des idées que nous professions naguère et auxquelles l'expéiience de ces dernières années nous a fmcé de renoncer.

Ainsi, ces épidémies si mcurti'ières d'ophthalmies purulentes frappant périodiquement certains corps d'armée, certaines garnisons, certaines casernes, qu'on se pi lisait à mettre sur le compte exclusif A% l'état dit « granulaire », ne devaient être très-souvent que des affections conjonctivales profondes, par

746 Ol'lITlLVLMIE.

cause uréllirale ou antre, atteignant les sujets en plus grand nombre que dans des conditions ordinaires, vu la présence, ehez beaucoup d'entre eux, de « granulations » latentes ou simplement torpides, agent de prédisposition active.

Cette théorie nous donne une explication satisfaisante de la disparition progressive des endémies de l'espèce, dans les armées les plus éprouvées, à mesure de l'application de plus en plus rigoureuse des règles d'une bonne hygiène et des prescriptions rendant la prostitution moins olfensive. 11 est certain qu'en Belgique du moins le trachome n'est pas actuellement plus rare, dans les populations, qu'il n'était il y a cinquante ans ; que par conséquent l'élément trachomateux latent doit avoir encore de grandes facilités à franchir l'enceinte des casernes par la voie du recrutement. Et cependant, les épidémies d'ophlhalmies conjonctivales profondes ne s'y manifestent plus guère : preuve que là n'en était pas la cause principale.

Ces idées concordent avec celles que nous avons précédemment émises (voy. Annales (VOcvlhtiqiie, 1877, t. LXXVll, p. 515) dans les ternies que voici : « La granulation vraie, interstitielle, ou trachome, ne se développe jamais que lentement; c'est l'épine qui donnera lieu, à la faveur de quelque circonstance, climatcrique ou constitutionnelle, à des poussées inflammatoires qui, quoi qu'il advienne, ne sont jamais que le cortège fait à cette épine : le mot de « conjonctivile granulaire aiguë » ne nous paraît donc pas acceptable, parce qu'il affirme un état qui n'existe jamais dans la réalité. // n'ij a pas de granulose paJpébrale galopante. » Elles concordent également avec celles de 31. de Wecker, qui s'en exprime ainsi [Traité complet (Vophthalmologie, par de Wecker et Landolt, Paris, 1879, t. I, Impartie, p. 567) : « D'après notre propre expérience, nous pouvons affirmer qu'il ne se forme pas de granulations véritables à la suite d'une poussée aiguë ayant quelque ressemblance avec une ophthalniie purulente; une forme aiguë dans laquelle, l'état purulent s'étant calmé, il serait resté une conjonctive hérissée de granulations vraies^ n'existe pas. On a confondu et pris pour une poussée de grannlations aiguës un état purulent transitoire de la muqueuse qui, sur une conjonctive granulaire, masquait par le gonflement les granulations préexistantes, ou bien l'on a regardé, après une ophtlialmie purulente, une infiltration lymphoïde, très-accusée, du corps papillaire de la conjonctive, comme de véritables granulations* ».

Ceci s'applique indifféremment, il n'est pas besoin de le dire, aux ophthalmies conjonctivales frappant les agglomérations civiles ou militaires. Toutefois, celles-ci se tiouvant dans des conditions spéciales permettant l'application plus facile des moyens prophylactiques et curatils, il ne sera pas inutile d'exposer ici l'ensemble des mesures à prendre pour prévenir l'apparition et empêcher la propagîition de l'ophthalmie dite « militaire ». Nous emprunterons cet evposé aux décisions prises, en 1857, par le Congrès d'ophthalmologie de Bruxelles (voy. Congrès cV ophthalmologie de Bruxelles. Compte rendu publié, au nom du Bureau, par Warloniont, 4 vol. in-S", p. 492, Paris, G. Masson, 1858).

La prophylaxie de l'ophthalmie des armées comprend :

* Bien que le volume d'où nous tirons celte citation n'ait paru qu'en 1870. cps lij,mes étaient iinpiimées au moment où nous écrivions l'article d'où nous avons extrait les lignes ci-dessus, ainsi que l'auteur nous l'a prouvé en nous taisant parvenir, dès 1817, les bonnes feuilles du volume où se trouve son remarquable travail sur les Maladies de la conjonctive, fréquemment cité dans cet article.

OPHTIIALMIE. 747

I. La guérison des soldats actuellement affectés de la maladie;

II. L'assainissement, et, s'il y a lieu, la désinfection des locaux (casernes, prisons, hnjjitaux, etc.), et des objets à l'usage des soldats;

III. Les mesures tendant à empêcher la propagation et l'aggravation de la maladie ;

IV. Les mesures ayant pour but, la maladie une fois éteinte, d'eu prévenir le retour.

I. Ce qui importe avant tout, c'est de guérir les hommes atteints de granulations. A cet effet :

1» On ordonnera dans les corps des visites sévères, fréquentes et minutieuses.

2° On instituera des salles de granulés, destinées exclusivement aux hommes atteints de granulations, et Von dirigera sur les hôpitaux ceux dont l'état exigera d'autres soins que le traitement mis en usage contre ces dernières.

3" Ces salles seront vastes, bien aérées et assez activement surveillées pour empêcher les soldats infectés de communiquer avec les hommes sains.

4" Les hommes atteints de granulations avec blennorrhée seront séparés de ceux qui présentent des granulations sans sécrétion.

5" L'emploi du temps des hommes atteints de granidations sera réglé d'après les conseils des médecins.

6" Dans les hôpitaux on séparera les ophthalmiques des autres malades; on classera également les ophthalmiques par catégories séparées, d'après le degré de gravité de leur maladie, l'abondance delà suppuration, etc Les convalescents seront placés dans des quartiers isolés et soumis à une surveillance spéciale.

7° Chacun y aura en propre son essuie-main et les ustensiles à son usage.

8" La plus grande propreté doit régner dans les salles, et l'air y être suffisamment renouvelé par une ventilation convenable et continue.

9° Après la visite du matin, il faut, autant que possible, évacuer les salles, les aérer, et ne les rouvrir qu'aux heures des repas et du coucher. Hors de là, les malades prendront, autant que leur état le permettra , de l'exercice à la cour, aujai'din, dans des galeries couvertes ou des salles de rechange, suivant la saison, les commodités et les ressources des locaux. Dans les salles qui ne peuvent être évacuées, on devra entretenir un dégagement lent de chlore.

10° De temps en temps on devra faire évacuer les salles pour quelques jours et les désinfecter.

H° On fera désinfecter, comme pour les hommes atteints de la gale, les habits que portaient les ophthalmiques à leur entrée à l'hôpital, ceux qui leur ont servi pendant le séjour qu'ils y ont fait, ainsi que leur literie.

12° ^ leur sortie de l'hôpital, les milita ires sont dirigés: a) s'ils sont entièrement r établis f sur leur corps, où ils seront soumis à une surveillance active; b) s'ils offrent encore des traces de granidations, sur la salle des granulés ; c) sur un établissement central, espèce d'institut ophthalmique, s'ils sont jugés impropres au service.

13» On réunira dans cet établissement une commission de médecins, qui sera chargée d'examiner les militaires devant être éloignés du service, du chef de l'une ou de Vautre ajfection oculaire.

14" Dans des cas véritablement exceptionnels, il pourra y avoir lieu de renvoyer un convalescent d'ophthalmie dans ses foyers, mais en ayant soin

748 OPIITIULMIE.

d'indiquer aux parents et à lui-même les précautions à prendre pour empêcher la maladie dont il est atteint de se communiquer à d'autres.

II. l.V On assainira et, s'il y a lieu, on désinfectera les locaux {casernes, pi'isons, hôpitaur, etc.), et les objets à l'usage des soldats.

III. Les médecins militaires ont pu remarquer qu'il y a, sous le double rapport du traitement et du pronostic en général de la maladie, une distinction essentielle à faire entre les granulations non vascularisées et les granulations vascularisées avec blennorrhée. On sait, d'autre part, que les cas où l'oplithalmie de l'armée offre primitivement de la gravité sont très-rares actuellement : en Belgique, du moins, il en est ainsi. La maladie est très-bénigne au début et susceptible de disparaître par un traitement simple et généralement de courte durée. L'opiniâtreté du mal et les dangers qui l'accompagnent ne surgissent que plus tard, lorsque l'inflammation s'est emparée de la conjonctive et que cette membrane sécrète une matière muco-purulente. Les médecins ne sauraient donc trop s'appliquer à conjurer le mal dès le principe, et à éloigner toutes les causes capables de lui imprimer une activité plus grande.

Parmi ces causes on peut désigner particulièrement :

a) Toutes celles qui ont pour elfet d'entretenir un état congestif ou irritatil vers les organes oculaires, ou d'en occasionner l'inflammation : une tenue vicieuse comprimant le cou et le cuir chevelu, les exercices prolongés pendant les chaleurs de l'été, le séjour dans une atmosphère chargée de poussière ou de fumée, l'action d'une lumière vive réfléchie par une surface blanche, le défaut d'équilibre entre le système cutané et le système muqueux, les refroidissements et les applications trop irritantes ou caustiques sur la conjonctive, enfin la gonorrhée, dont l'influence sur les militaires atteints de granulations est di^s plus désastreuses.

b) Les causes qui ont pour effet de troubler les fonctions nutritives et d'exercer par là une influence aggravante sur la marche de la maladie : l'abus des liqueurs alcooliques, une nourriture malsaine, indigeste ou insuffisante, le séjour au milieu d'une atmosplière habituellement froide, humide ou viciée.

c) Enfin l'encombrement, cause à laquelle il faut attribuer en grande partie la persistance du mal dans les armées.

De ces considérations on peut déduire les règles hygiéniques suivantes :

16° Éviter l'encombrement dans les casernes, prisons, corps de garde, etc., en donnant à chaque homme au moins 50 mètres cubes d'espace.

17" Y entretenir un air pur, et veiller à ce que la plus grande propreté règne dans ces locaux et autour du soldat.

18" Empêcher, par des mesures sévères et rigoureusement observées, que des corps on des portions de corps infectés aient des rapports avec ceux qui ne le sont pas.

19° Empêcher que le soldat s'expose aux causes de refroidissement, à l'action d'une lumière vive, d'une atmosphère chargée de poussière ou viciée de quelque manière que ce soit. Adopter pour les soldats l'usage général des chemises de coton.

20° S'assurer si toutes les enveloppes qui recouvrent le cou et la tête n'exercent aucune espèce de compression sur ces parties.

21" Établir dans les casernes des lavoirs avec des jets d'eau ou robinets, permettant à chaque soldat de se laver séparément, et à Veau qui a servi de s'écouler immédiatement au dehors.

OPIlTIIALMiE. 749

22» Employer contre les granulations naissantes {granulations vésiculeuses qu'il faut bien se garder de négliger) les moijens qui exposent le moins aux réactions vives et à l'inflammation de la conjonctive.

23" Envoyer immédiatement aux hôpitaux les hommes atteints d'ophthalmie et de gonorrhée.

24" Redoubler de soins pendant les recrudescences de l'épidémie, inspecter journellement les soldais, examiner soigneusement leurs yeux, afin de pouvoir envoyer aux hôpitaux, infirmeries ou salles de granulés, dès l'invasion du mal, ceux qui en sont atteints. Si l'épidémie vient à sévir violemment dans une caserne, l'évacuer aussitôt, séparer les hommes atteints de ceux qui ne le sont pas, en éloigner le régiment et le séquestrer dans des localités spacieuses, jusqu'à ce que l'ophthalmie soit entièrement éteinte ; laver les literies et les habits qui ont servi aux malades, désinfecter les objets qui ne sont pas susceptibles d'être lavés, et blanchir les murs.

En temps de guerre, les mesures spéciales à prendre contre l'ophtlialmic contagieuse seront indiquées dans un règlement particulier.

IV. Il ne saurait suffire, pour extirper radicalement l'ophtlialmie des armées, de guérir le^ hommes actuellement atteints de granulations, et de désinfecter les casernes; en \m mo!,, d'attaquer le fléau dans sa double source: il faut chercher à les en garantir et ne pas perdre de vue, en effet, que, si l'ophlhalmie venait à disparaître entièrement des régiments, elle pourrait y pénétrer par les voies suivantes :

1. L'oplithahnie contagieuse n'est pas bornée aux armées; depuis longtemps, elle a fait invasion dans le civil, et, s'il n'est que trop vrai que le soldat renvoyé malade dans ses foyers a contribué à infecter les populations, celles-ci pourraient à leur tour réimporter l'oplithalmie dans l'armée. Parmi les recrues qui arrivent an corps, il en est toujours un certain nombre qui ont les conjonctives recouvertes de granulations.

2. Il est vrai aussi que des soldats renvoyés chez eux en congé, ayant les conjonctives parfaitement saines en appaience, présentent des granulations à leur rentrée au corps,

ô. On ne saurait douter non plus que le soldat n'aille puiser quelquefois le germe de l'ophlbidraie dans ses relations avec les habitants de la ville oîi il se trouve en garnison.

4. Enlin, sous l'influence des causes d'irritation des organes oculaires, de mauvaises conditions hygiéniques, de l'encombrement surtout, des faits prouvent que l'ophthalmie catarrhale, sporadique ou épidémique, peut revêtir les caractèi es de l'oj hthalmie dite militaire et servir de point de départ à une ^ nouvelle épidémie.

Il résulte de ces considérations que les mesures suivantes forment le complément indispensable de celles qui précèdent :

25" Dcin'y le recrutement, visiter avec le plus grand soin les hommes sur le point d'être incorporés, et envoyer incontinent en traitement, soit dans les hôpitaux, soit dans les salles de granulés, selon le degré de leur affection, et avant qu'ils aient eu aucun contact avec les hommes du corps auquel ils vont appartenir, tous ceux qui sont atteints de granulations susceptibles d'une prompte guérison.

26" Visiter rigoureusement avant leur départ tous les hommes renvoyés dans leurs foyers à un titre quelconque, retenir ceux qui pourraient Irans-

750 OPHTHALMIK.

mettre rophtliahnie, soumettre les hommes sains sortant d'un foyer d'infection à des ablutions savonneuses, et désinfecter les objets dont ils se sont servis.

27" Vinter immédiatement tout homme rentrant au corps après une absence quelconque

28" Redoubler de soins et de vigilance lorsque lophlkalmie est sur le point de disparaître d'un corps.

29" Le p,éau une fois éteint, continuer pendant longtemps encore la même sarvei'lance dans les casernes, les prisons, les hôpitaux, et s'assurer que les mesures hygiéniques sont fidèlement et ponctuellement exécutées.

La possibilité d'extirper l'ophthalmie granuleuse d'un établissement donné est sulfisammeiiî démontrée aujourd'hui, et doit faire naître l'espoir, bien légitime, de la voir un jour bien complètement extirpée des armées. Déjà l'on peut constater qu'elle a perdu de sa violence ; qu'elle n'est plus guère aujourd'hui, uu moins en Belgique, ce qu'elle était autrefois ; qae le nombre des malades est moindre, et que les procédés thérapeutiques, en se perfectionnant, ont rendu les accidents moins fréquents et moins graves. Mais il est certain qu'on n'arrivera à l'extirpation complète du fléau que par une application rigoureuse et soutenue des mesures prescrites. Le fait de l'extirpatioa prompte et radicale de rophllialniie granuleuse des établissements civils où elle avait (ait invasion, et, d'autre part, sa persistance depuis quarante ans dans les armées, doivent fixer toute l'attention des gouvernements et les engager à redoubler d'efforts et de surveillance. Il ne faut pas se faire illusion. Si l'ophthalniie est bénigne à un instant donné, le jour oii le soldat sera placé dans des conditions hygiéniques moins favorables, elle pourra reprendre son intensité primitive et reparaître avec son cortège de symptômes elfrayants et ses conséquences désastreuses. Tant qu'elle n'est pas entièrement éteinte, ce malheur est imminent, et c'est dans le moment où elle semble so;nineiUer qu'on peut la combattre avec avantage.

Ces préceptes, édictés par l'aréopage souverain dont se composait le premier Congrès international d'ophtlialmologie (Bruxelles, 1857), sont passés à l'état de chose jugée, et nous n'avons rien à y ajouter.