SE FAIT RIEN DE MIEUX EN OPHTIIALMOLOGIE

Bien différente des méthodes curatives ordinaires, l'inoculation offre d'autant plus de chances d'amener des résultats complets que la maladie contre laquelle elle est dirigée est arrivée à un plus haut degré de développement; les pannus alfectant les deux yeux, les couvrant d'une trame épaisse, serrée, ne laissant plus apercevoir aucune trace du miroir de la cornée, sont ceux qui guérissent le mieux, ceux où les accidents sont le moins à craindre. 11 est prudent de s'en abstenir quand un seul œil est atteint de pannus, l'autre étant sain : compter sur la sécurité procurée par l'occlusion de ce dernier serait au moins imprudent.

L'opération consiste à recueillir, au moyen d'un pinceau, du pus fourni par une muqueuse oculaire ou uréthrale atteinte d'inflammation aiguë (ophthalmie des nouveau-nés ou blennorrhagie), et à le déposer sur la conjonctive. Après un temps qui varie de 6 à 24, 56, 48, 72 heures et même davantage, le plus souvent après 24 heures — ce temps d'incubation est, en général, d'autant plus

OPIITIIALMIE. 757

long que la muqueuse s'éloigne davantage de l'état normal — le patient ressent dans l'œil des picotements qui vont croissant, de la pliotopliobie et du larmoiement, symptômes initiaux de la blennorrliée qui va se déclaier. Bienlôt la conjonctive se couvre de vaisseaux; les paupières se gonflent, deviennent rouges, œdémateuses; les lar-mes s'écoulent en abondance, mêlées d'un mucus qui devient de plus en plus épais et enfin purulent ; les douleurs dans l'œil, le pourtour de l'orbite et toute la tète se développent ; la fièvre survient, avec ses caractères ordinaires : soif, anorexie, accélération de la circulation. Oïdinairement, vingt-quatre beures après le début, la purulence est établie ; les paupières, tellement tuméfiées qu'on a peine à les écarter, laissent écbapper incessamment des flots d'un pus irritant, qui rougit, excorie les parties sur lesquelles il s'écoule. Quand on parvient à ouvrir l'œil, on le trouve uniformément rouge €t cbémosié, la cornée a disparu sous un voile rouge, épais, qui la recouvre tout entière ; les conjonctives palpébrales participent à cet état et sont ellesmêmes tuméfiées, engorgées, boursouflées. C'e^t alors que les douleurs de l'œil sont vives, empêcbent le sommeil et donnent les plus grandes inquiétudes au malade, inquiétudes que partage le médecin assistant, pour la première fois, à. la scène qui se développe devant lui.

En général, après trois ou quatre jours d'une marche ascendante, dont il faut se garder d'arrêter Vessor, la maladie arrive au stade de rétrocession. Ce stade dure de trois à six semaines. Quand les symptômes les plus aigus se sont arrêtés, l'absorption des produits épanchés commence, et ordinairement après ce terme elle est complète. Pendant tout ce temps, on s'est borné à laver les yeux avec de l'eau tiède pour entraîner le pus.

Le seul accident qui puisse arriver et commander une intervention spéciale est l'ulcération de la cornée. Elle s'annonce, quand elle doit se produire, par une douleur excessivement vive, qui survient tout à coup et qui arrache des plaintes au malade. Le médecin, ainsi mis sur ses gardes — et les infirmiers auront été prévenus de la possibilité de l'accident et de l'urgence d'y reméiiier incontinent — recourra aussitôt aux instillations de nitrate d'argent (de 5 à 50 centigrammes sur 30 grammes d'eau) et à la pommade au baume du Pérou (précipité rouge de mercure 10 centigrammes, axonge 5 grammes, baume du Pérou 6 gouttes) qu'on introduira deux ou trois fois par jour ou plus, suivant la gravité du cas et la sensibilité du sujet.

Quand le travail de résorption semble se ralentir, que les produits épanchés ne disparaissent pas avec toute la rapidité qu'on est en droit d'espérer, on peut l'activer par l'usage des collyres, des poudres et des onguents irritants, tels que les insufllations de poudre de calomel et de sucre candi (calomel à la vapeur et sucre candi, parlies égales), la pommade au précipité rouge, les instillations de solutions légères de nitrate d'argent, etc. Si la résorption s'opère d'une manière graduelle et régulière, quoique lente, il faut laisser agir la nature; si, au contraire, malgré les précautions prises dès les premières menaces d'ulcération cornéenne, une perforation venait à se produire, il faudrait la traiter comme on traite celles qui se présentent dans d'autres circonslances (54).

Dans la majorité des cas, avant de reprendre entièrement sa transparence, la cornée conserve pendant assez longtemps un aspect nuageux ; mais cet état finit par se dissiper, pour laisser enfin cette membrane reprendre son aspect absolument normal.

Un fait que nous avons déjà fait connaître et que nous nous plaisons à

758 OPHTIIALMIE.

signaler de nouveau, tant il a d'importance, c'est que, dans tous les cas où la succession des phénomènes résultant d'une inoculation réussie s'est déroulée sans entraves chez des sujets atteints r/e 'granulations, cjuelque volumineuses et * quelque anciennes qu'elles fussent, les gramdations ont disparu quand la blennorrhée ocidaire a parcouru librement toutes ses périodes.

Cette circonstance dit toute la valeur de l'énergique médication dont il vient d'être parlé et explique pourquoi la récidive'du pannus ainsi enlevé est absolument sans exemple, de même que la reproduction des granulations. La granulose palpébrale appartiendrait-elle à la catégorie des maladies parasitaires, qui n'attaquent qu'une fois le même sujet?

Voici, pour terminer, trois observations que nous empruntons à notre travail mentionné ci-dessus, qui en rapporte 27 autres. Depuis longtemps, nous avons^ renoncé à recueillir les histoires de faits semblables qui, depuis vingt-cinq ans, se sont multipliés à l'infini dans notre pratique, sans offrir aucune variante digne d'être rapportée. Ces trois observations peuvent être considérées comme les résumant toutes.

Observation I. Marcelle, Jeaii-Nicolas-François, âgé de cinquante ans, portier de l'Institut ophthahnique du Brabant, est atteint, depuis plusieurs années, d'un pannus épais, suite de l'oplithalmie dite militaire, qui a résisté à tous les traitements appliqués par feu le docteur Cunier. Le pannus est deveim si dense qu'il permet à peine au malade de se conduire. Kous citons ce fait en tête de nos observations, parce que l'individu qui en est l'objet est connu de tout le monde, et que tout le monde peut vérifier l'exactitude de noire dire ; ensuite parce ((ue, attaclié au service de l'ancien directeur de l'Institut, il a été traité longtemps par lui avec tout le zèle, toute l'assiduité possibles. Or, malgré ces soins intelligents, le pannus augmentait de jour en jour, et menaçait d'abolir complètement la vue.

Le 50 mai 1853, date où il est pris en traitement par )I. Van Rosbroeck, l'état des yeux est tel, qu'il est presque impossible de songer à l'améliorer ; la photophobie est, intense, le larmoiement abondant, la sensibilité extrême; le pannus est épais, vasculaire; on ne distingue plus, à travers la cornée, l'ouverture de la pupille ; la vue est presque éteinte. C'est dans ces conditions que l'inoculation est appliquée, à deu.x reprises, avec du pus provenant d'une uréthrite aiguë, et conservé entre deux verres, mais sans produire de résultat.

28 mai. Nouvelle inoculation avec du pus provenant d'une uréthrite aiguë, recueilli le malin à l'hôpital militaire.

30 mai. Après trente-deux heures d'incubation, l'ophthalmie purulente fait explosion à trois heures du matin. Dans l'après-midi du même jour, la purulence et tous les autres signes de la blennophthalmie aiguë sont établis. Pendant les journées du 30 et du 51 mai, les symptômes ont été croissant; le gonflement des paupières, l'écoulement de pus, le chémosis, la fièvre, la céphalalgie, l'insomnie, rien n'y manque

1" juin. Ces symptômes ont cessé d'augmenter, l'amendement commence. Diète absolue; lotions d'eau tiède.

2 juin. Diminution notable de tous les symptômes. La diète est remplacée par la demiportion.

6 juin. Depuis le 2, la marche rétrograde de l'inflammation a continué. Le chéraosis persiste toujours, mais le malade peut ouvrir les yeux. La cornée est entièi'ement cachéesous un voile épais, d'un rouge de sang. Il n'y a plus guère de douleur, la rougeur est moindi'e, l'écoulement puriforme est abondant, épais, crémeux. Ce malade y voit moins que jamais et commence à se tourmenter. La réaction parait fléchir. On l'excite par des lotions avec le collyre de Conradi.

14 juin. Pendant les huit jours qui viennent de s'écouler, la résolution a fait des progrès, le mouvement des paupières dégonflées est devenu plus libre ; les cornées tendent déjà à reprendre un peu de leur aspect normal ; en quelques points, elles se sont dépouillées de la couche qui les couvrait. La vue commence à s'e.xercer, à la grande joie du malade, impatient et découragé jusque-là. — Introduction, trois fois par jour, d"une pommade au précipité rouge, 10 centigrammes sur 5 grammes d'axonge. Depuis ce moment, la résolution a suivi son cours régulier.

Le 15 août, c'est-à-dire deux mois et demi après l'inoculation, Marcelle a repris ses occupations ; ses cornées sont devenues assez claires pour lui permettre de lire les caractères moyens, ce qu'il n'a plus fait depuis quatre ans. Il y a cependant encore de la vascularisation

OPIlTHiLMIE. 753

et un petit nuage central à gauche ; mais, en considérant la marche si favorable de la résolution, tout fait présager qu'elle sera bientôt aussi complète que possible.

Observation II. Auger Napoléon, âgé de seize ans, d'un tempérament^lymphatique, fils de M. Auger, major en retraite, est entré, à l'âge de huit ans, à l'école des enfants de troupe à Lierre, où il a contracté l'ophthalmie granuleuse. Pendant plusieurs années, il a été soumis à une foule de moyens de traitement qui n'ont pas empêché le pannus de s'établir. Il y a deux ans il a suivi les consultations du docteur Cunier, et a été, dit-il, cautérisé pendant dix-huit mois. Les granulations ont disparu, mais les cornées sont couvertes des produits du pannus.

Au mois de juin 1853, la vue est complètement abolie à gauche ; adroite, elle suffit encore au malade pour se conduire.

Le major Auger, à bout de moyens et d'espérances, croyant la vue de son fils perdue sans retour, sollicite et obtient l'admission de ce dernier à l'Institut des aveugles, où je suis appelé à le visiter à son entrée. Témoin des succès de l'inoculation, je décide le malade à s'y soumettre, et, le 15 juin 1873, il entre à l'Institut ophthalmique.

15 juin. La matière d'inoculation est fournie par .Marcelle [voij. Obs. I), qui a l'ophthalmie depuis 17 jours. Elle est introduite à neuf heures du matin.

16 juin. L'inflammation fait explosion à la même heure ; vingt-quatre heures après l'inoculation, le malade ressent des picotements, du larmoiement et successivement tous les signes ordinaires de l'invasion.

17 juin. Les quatre paupières sont fortement gonflées, œdémateuses, et une suppuration abondante inonde leurs intervalles; il y a réaction fébrile et douleurs modérées. La nuit a été agitée.

18 juin. Le malade n'a pas dormi ; depuis la veille avi soir, les douleurs sont devenues fort vives. On a négligé de faire prévenir le médecin qui, le matin à la visite, trouve les paupières si gonflées qu'il ne peut les écarter pour s'assurer si les cornées ne sont pas entamées. Application du crayon de nitrate d'argent; collyre au nitrate d'argent, 50 centigrammes par 50 grammes d'eau, à instiller quelques gouttes toutes les heures, diète, repos, lotions froides.

19-20 juin. Amélioration, douleurs moins vives, sommeil meilleur, mômes prescriptions.

21 juin. On peut entrouvrir les paupières, les deux cornées sont ramollies et ulcérées. Continuation des instillations avec un collyre à 20 centigrammes ; frictions mercurielles belladonées.

22 juin au 1" juillet. Mêmes moyens ; amélioration progressive.

27 juillet. 11 y a perforation centrale de la cornée et hernie de l'iris à droite. Continuation des prescriptions.

3 juillet au 5 août. La résorption marclie et n'offre rien de particulier.

3 août. La hernie de l'iris est réduite. Pommade au précipité blanc.

13 août. L'ulcère de la cornée est cicatrisé. Poudre de calomel et de sucre candi, à parties égales; une pincée dans l'œil, matin et soir.

19 août. La cicatrice de la cornée est peu étendue et promet de ne laisser que peu de traces ; il n'y a qu'une opacité légère, mais sans synéchie; la pupille est intacte et le pannus complètement dissipé. Calomel et sucre candi.

30 août. Sortie.

10 septembre. Auger vient se présenter à la consultation ; les opacités sont presque effacées. Il a repris ses occupations et ses études, lit et écrit avec la plus grande facilité. En un mot, le succès est complet malgré les accidents intercurrents.

Cette observation mérite quelque attention, plus peut-être à cause des accidents survenus que du succès définitif. Nous renouvelons ici la recommandation de veiller attentivement à ce qui se passe du côté des cornées. Si le médecin avait été prévenu immédiatement comme l'ordre en avait été donné, il est vraisemblable que la perforation de la cornée eût pu être prévenue.

Observation III. Pierre de Gieter, âgé de quarante-neuf ans, teinturier de profession, est atteint depuis nombre d'années d'un double pannus très-épais, et d'un restant d'ectropion des deux paupières inférieures, suite d'ophthalmie granuleuse. La vue est presque complètement abolie. De Gieter est en traitement depuis quatre ans.

18 juin. Inoculation du pus de Marcelle [voy. Obs. I) qui ne donne lieu à aucune inflammation.

19 juin. Inoculation du pus d'Auger [voij. Obs. II) le matin. Dix-huit heures après, l'inflammation fait explosion. Est-elle due à la première inoculation ou à la seconde ?

20 juin. Inflammation fort violente de l'œil gauche particulièrement.

20 au 22 juin. Marche ascendante des symptômes. Déjà, le 22, ils paraissent décroître ; la purulence, le chémosis, la douleur, fléchissent sensiblement.

760 OPIITHALMIE.

fl juillet. La r 'solution a marché régulièrement, le malade commence à distingueriez objets, la cornée s'cclaircit.

9 août. Excision d'un lambeau triangulaire aux paupières inférieures pour la guérison de l'ectropion, et réunion par la suture entortillée. Rien d'anormal. Réunion immédiate.

20 août. Sort guéri. La vue est rétablie. De Gieter a repris son métier de teinturier.

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81. E-NTRoproN*. Le mécanisme de la production de l'entropion chez les sujets atteints de tracliome en voie de régression ou même complètement guéri repose sur la rétractilité du tissu cicatriciel qui a pris, dans la conjonctive, la place du néoplasme disparu. Pour nous servir d'une image, c'est, dirons-nous, le jeu d'une étoffe faisant doublure à une autre et se rétrécissant incessamment à chaque blanchissage, alors que l'étoffe principale reste immobile ; celle-ci doit nécessairement être entraînée en dedans. Ici, la partie ainsi incurvée n'est autre que le bord palpébral revêtu de ges cils.

Si l'étoffe principale, ici les parties de la paupière opposées à la conjonctive, se rétrécissait comme la doublure, que la résistance fût égale à la puissance, l'entraînement en dedans ne pourrait avoir lieu. Or, cette résistance est le but que doivent poursuivre les opérations de redressement : elles ne doivent pas se contenter d'avoir ramené, pour le moment, le bord ciliaire hors du contact du globe, il importe encore que le reliquat de l'opération soit un tissu cicatriciel propre h résister, avec le temps, aux efforts du tissu rétractile post-granulaire, A cet effet, nous conseillons, à l'exclusion de tous les autres, les procédés ci-

* Tout ce qui suit se rapporte à l'entropion de la paupière supérieure.

OPIITIIALMIE.

après, qui répondent de tous points aux indications ci-dessus, ne laissent après leur emploi aucune cicatrice appréciable et conviennent à tous les cas, quelle qu'en soit la gravité. Ce sont les seuls dont nous fassions actuellement usage, ils ne laissent rien à désirer.

Premier procédé. L'appareil instrumental consiste en : un petit bistouri ordinaire, une pince à dents de souris, une aiguille à sutures (Warlomont, Annalea (rOcHU<itique, 1879, t. LXXXl, p. 154.), des fils fuis de catgut et un blépharospalbe (yo/y. Warlomont, Blépharospathe-éventail. lu Annales d'OcuUstiqne, '1874, t. LXXl, p. 227).

Premier temps. La blépbarospathe placé — on en a cboisi un dont la fenêtre, très-liirge, laisse libre un large cliamp opératoire — -, une incision est faite parallèlement au bord ciliaire et à une distance de 2 millimètres de ce bord {voy. fig. 15 a); puis, la partie de peau comprise entre cette incision et la brancbe supérieure transversale de l'anneau compresseur du blépharospatlie, soigneusement et finement disséquée, de façon à mettre à nu tout le muscle orbiculaire jusqu'au bord supérieur du cartilage larse {voy. lig. 15, (I). Ce temps de l'opération demande beaucoup de légèreté de main, car la peau, fine comme du papier de soie, ne demande qu'à se laisser traverser, ce qui, d'ailleurs, n'a pas d'importance réelle.

Deuxième temps. Il a pour objet de relever le bord ciliaire et de l'attirer en baut et en avant. A cet effet, le lambeau cutané étant relevé par le doigt d'un aide (t'O//. fig. 15, c), on place, au moyen de l'aiguille à sutures, quatre fils de la manière suivante : l'aiguille traverse le bord ciliaire, glisse sous le muscle orbiculaire, au ras du cartilage tarse, pour sortir au niveau du bord supérieur de ce cartilage, après avoir saisi un faisceau du tissu fibreux qui garnit ce bord. Ces fils sont ensuite liés un à un, d'où résultent l'union de la lèvre ciliaire au bord supérieur du tarse, l'étranglement du muscle orbiculaire et du tissu fibreux sous-jacent, et la cicatrice rélraclile qui doit en être la conséquence, et qui contre-balancera plus tard la rétractiiité du tissu inodulaire conjonctival. La peau de la paupière, dans cette opération, ne subit aucune perte de substance et n'offre plus tard qu'une cicatrice à peine appréciable. Comme technique, c'est le procédé Anagnostakis (voy. Annales d'ocultstique, 1857, t. XXXYIIl, p. 5), avec la seule différence que les fils, au lieu de passer devant le muscle orbiculaire, passent derrière lui (Lebrun). Comme résultat, c'est le procédé de ligature (Gaillard-Williams) rendu sous-cutané, et dépouillé, de la sorte, de l'inconvénient grave inhérent à ces procédés, la persistance de cicatrices cutanées verticales, qui sont du plus fâcheux effet.

Le procédé de ligature sous-cutanée que nous venons de décrire convient aux cas moyens; s'ils se compliquent de déformation du tarse, on peut y joindre

Fig. 15. — a, incision île la peau. — b, lambeau ciliaire resté adiiérent. — c. lambeau supérieur disséqué et relevé par le do gt de l'aide qui tient la queue du bléphaiospathe. — d, bord supérieur du cartilage tarse.

OPIlTilALMIE.

l'évidement du cartilage (Streatfeild), qui se fait immédiatement avant le placement des fils.

Deuxième édition. Dans les cas plus prononcés, où le bord ciliaire, trop fortement tourné en dedans, refuse de se laisser ramener en haut, on ajoute à l'opération d'autres temps ayant pour objet de dédoubler le bord ciliaire. A cet effet, la première incision indiquée ci-dessus étant faite et le lambeau supé-

Fig. 16. — Disposition des fils de suture.

Fis. 17.

— Kœuds dei fils de calgut, qui sont abandonnés à eux-mêmes.

rieur disséqué et relevé, l'opérateur, au moyen d'une pince à griffes tenue delà main gauche, relève le bord ciliaire de façon à le faire basculer en avant, puis,

de la main droite armée d'un bistouri à deux tranchants, courbe sur le plat, introduit celui-ci en arrière de la lèvre inférieure de la plaie déjà pratiquée [voy. fig. 18), et le fait sortir, en longeant le cartilage tarse, dans le bord ciliaire, immédiatement en arrière de la rangée de cils déviés ou surmunéraires. Le bistouri, engagé au point médian, est alors conduit lentement vers l'une et l'autre extrémité de la paupière, de manière à lui faire opérer, par un mouvement de scie, à la façon des scieurs de long, le dédoublement de la paupière dans toute la longueur de l'incision première. Il importe de laisser à la bandelette décollée le plus d'épaisseur possible, pour en éviter la mortification. Elle conserve deux racines de la largeur de la bande de dédoublement, adhérentes au bord ciliaire.

Le troisième temps n'est autre que le deuxième du procédé précédent, savoir le placement et le serrement des fils.

Un pansement simple doit être appliqué; les fils, de catgut, sont des ligatures perdues dont il n'y a pas à se préoccuper. Les résultats de ces deux procédés sont parfaits ; grâce à leur emploi, nous pouvons dire que le traitement chirurgical de l'entropion ne laisse plus rien à désirer.

Il y a toutefois ici une réserve à f;iire ; elle s'applique aux cas déjà traités par

Fis. 18.

OPIITIIALMIE (bibliographie). 765

des opérations ayant causé à la peau palpébrale des cicatrices profondes, ou des pertes de substance ayant eu pour effet de raccourcir la surface cutanée de la paupière ou de la faire adhérer aux parties profondes, de façon à en rendre ultérieurement la séparation difficile ou impossible. Nous recourons, dans ces cas, au procédé suivant, qui nous a été inspiré par une communication faite au Congrès médical d'Amsterdam, par M. Gayet (voy. Annales cVOcuUstique, 1879, t. LXXXIl, p. 183), et qui n'y a pas reçu l'accueil qu'elle méritait : Au moyen d'un couteau à cataracte, ou autre, introduit dans le bord ciliaire, entre la rangée des cils et le cartilage tarse, on opère, de bas en haut, le dédoublement de la paupière à une profondeur de 3 millimètres environ; puis, dans le sillon ainsi creusé, on vient greffer un long lambeau de peau qu'on a taillé dans la région temporale et qu'on y fixe par quelques points de suture au catgut. Ce lambeau constitue plus tard un rempart qui s'oppose absolument à ce que les cils se rapprochent encore du globe de l'œil. Le procédé est radical et nous a donné des résultats excellents dans les quatre cas où nous avons eu jusqu'ici l'occasion de l'appliquer. Warlomont.

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