O ./) ra C œ — = 5"= g .2 :2 c 2 -S
ra 1 «1 (j
■'■Sis
ce
OS m < 00 i- -^
>, fl i« n n O -^
nJ
.^ Ch
bJ
CJ
es O
■aaaHo.a soaaHnn
o tv^
— Çi
ta
ca
ORTEILS (pathologie chirurgicale). 671
orleil difforme ; il marchait encore très-péniblemeiit plusieurs mois après sa sortie et gardait une fistule suppurante, preuve de gue'rison incomplète.
Déjà Delpech, après avoir mentionné l'impossibilité de réduire certaines luxations avec issue du métatarsien, proposait de réséquer la tétc de cet os. Cette méthode a été appliquée par Josse et par Mathieu après tentatives de réductions inutiles. Laugier, Cramer, H. Lai'rey et Fontagnères ont également réséqué la tète du métatarsien, mais sans avoir essayé de réduire.
Letenneur s'est assuré qu'on pouvait ramener le gros orteil dans sa situation normale par une incision oblique qui enlève une partie seulement de la tête de l'os et qui laisse intacte toute la portion inférieure qui supporte le poids du corps, « On pourrait craindre, ajoute-t-il, que la surface oblique en avant et en haut que présente le métatarsien ne tende à donner à l'orteil, pendant le travail de la gue'rison, une position vicieuse, mais il sera toujours possible par des pansements méthodiques d'éviter cet inconvénient. » Je ne puis porter aucune appréciation sur ce procédé qui n'a pas encore, que je sache, été appliqué sur le vivant. Il est certain que la résection de la tête du métatarsien présente quelques inconvénient, mais je ne puis partager l'avis de Letenneur lorsqu'il déclare lui préférer l'amputation du gros orteil, et j'estime qu'un peu de longueur en plus ou en moins n'est pas chose indifférente quand il s'agit de la base de sustentation. Le cuirassier réséqué par Cramer, le cavalier opéré par Josse, ont pu continuer leur service militaire; ils ne l'eussent pas fait, s'ils avaient eu le gros orteil en moins. Le malade de Fontagnères, atteint de paralysie générale, guérit parfaitement, et lorsqu'il mourut, un an api'ès l'opération, on trouva que les deux os étaient unis par une fausse ankylose fibreuse. Il est vrai que dans les faits de H. Larrey et de Mathieu le résultat n'a pas été aussi satisfaisant et que les blessés ne pouvaient marcher sans canne. Il en était de même chez l'opéré de Dufour, mais, chez celui-ci, la marche était surtout gênée par la luxation persistante du deuxième orteil. J'ai dit plus haut que cette luxation s'était produite en même temps que celle du premier orteil et qu'elle passa inaperçue ; on n'en reconnut l'existence que cinquantesix jours après l'accident et on ne la réduisit pas. Le blessé réséqué par Laugier n'arriva pas à guérison et mourut d'infection purulente.
Si l'on peut raisonnablement admettre la résection de la tète métatarsienne comme moyen de traitement dans les cas de luxation irréductible, il n'en est pas de même de l'ablation totale du métataisien pratiquée par Barbier, par D. Larrey et par Demarquay. C'est là une opération injustifiable, même dans le dernier de ces trois cas où le métatarsien était luxé à la fois dans son articulation phalangienne et dans la cunéenne. Les trois opérés ont guéri, mais au prix d'une difformité énorme et avec une gêne très-grande dans la progression. A en croire Beaufils, le rédacteur de l'observation de Barbier, la marche du malade était facile ; j'ai conservé cette mention dans le tableau ci-dessus, mais je me demande si ce résultat n'a pas été observé à travers le prisme de l'illusion.
Il est une complication des luxations du gros orteil avec plaie que je ne puis passer sous silence, car elle est très-fréquente et a été notée douze fois sur les dix-huit malades qui ont survécu : c'est la formation, sur la région dorsale du pied, d'un phlegmon qui aggrave l'état du blessé et oblige à des incisions. Laugier, le premier, signala l'existence et la fréquence de cette complication et proposa de pratiquer, dès le début, un large débridement sur le dos de la région métatarsienne, du côté de l'orteil luxé. Cette pratique n'a pas prévalu ; on s'ac-
672 ORTEILS (pathologie cuirup.gicale).
corde à faire de rexpeclation armée, c'esl-à-dire que l'on attend la formaliou du pus pour lui donner issue. Seulement, il importe de ne pas trop tarder, si Ion veut éviter les fusées purulentes comme dans l'observation de Dufoui\ Il sera bon aussi de débrider la plaie plantaire lorsqu'elle sera trop étroite, atin d'assurer l'écoulement du pus.
B. Luxations métatauso-piialasgiexnes de plusieurs orteils. Ces luxations sont très-rares. Je n'en connais que huit observations.
L'un de ces faits est relatif à un cavalier qui, après une chute de cheval, présenta une luxation métatarso-phalangienne du cinquième orteil gauche. La phalange d'abord portée en extension forcée au moment de l'accident, avait été ramenée dans la rectitude. Des tractions directes ne donnaient aucun résultat, mais en saisissant le bout de l'orteil avec la pince de Mathieu, en ramenant la phalange en extension forcée et en la poussant ensuite d'arrière en avant, Servier réduisit la luxation avec la plus grande facilité.
Deux fois le déplacement comprenait les deux premiers orteils. L'un de ces faits est celui de Dufonr dont j"ai rapporté ci-dessus les principales péripéties : la luxation du second orteil, ignorée pendant cinquante-six Jours, resta telle quelle. L'autre est celui de Lagrange : le second orteil était, de même que le premier, luxé en haut et en arrière; comme la lésion fut constatée à l'autopsie, on n'eut pas à faire la réduction.
Dans un cas dû à A. Cooper, les quatre derniers orteils étaient luxés eu haut et en arrière; le blessé était tombé d'une hauteur considérable sur le bout des pieds; la luxation, d'abord méconnue à cause du gonflement, ne fut diagnostiquée qu'après plusieurs mois et résista à tous les efforts. Le malade marchait avec une extrême difficulté.
Quatre fois la luxation portait sur les cinq orteils. Le premier de ces quatre faits est mentionné d'une laçon plus que sommaire dans les Bulletins de la Société anatomiqiie, séance du 12 novembre 1851 : « M. Pailloux présente à la Société un jeune homme affecté d'une luxation des cinq orteils du pied gauche; cette maladie a résisté aux tentatives de réduction les mieux dirigées, exercées par deux des chirurgiens les plus distingués des hôpitaux, h Rieu sur le sens dans lequel s'était effectuée la luxation.
Le second, rapporté par Josse, ligure dans le tableau ci-dessus, relatif aux luxations compliquées du gros orteil. Le dragon qui en est le sujet était tombé sous son cheval. Tous les orteils étaient luxés en dehors et la tète du métatarsien sortait par une plaie de la région plantaire. La réduction, d'abord impossible, devint au contraire extrêmement facile dès que la tête métatarsienne eut été retranchée, « les derniers orteils reprirent, pour ainsi dire d'eux-mêmes, leur direction normale. » Il me parait difficile d'admettre, dans ce cas, une luxation en dehors, comme l'avance Josse, ce genre de déplacement étant tout à fait impossible. Je suppose plutôt qu'il s'agissait d'une luxation en haut et en dehors, comme la majorité de celles que l'on observe au gros orteil. Au reste, malgré son apparente comphcation, le cas fut des plus simples; la déchirure des téguments était cicatrisée le vingt-cinquième jour, et le dragon put reprendre son service à partir du quarantième jour.
Le fait de Landouzy est certainement le plus insiructif parce que l'autopsie, faite avec soin, a permis de vérifier les désordres produits par le traumatisme. Il s'agissait d'un homme de soixante-dix-huit ans qui, étant eu état d'ivresse, se jeta par la fenêtre du quatrième étage, tomba sur le pavé et mourut. La luxa-
OkTEILS (pathologie chirurgicale). 073
tion métalarso-phalangienne des orteils du pied droit avait été soupçonnée avant la dissection, par suite d'un raccourcissement léger du pied et d'un saillie que formaient les têtes des métatarsiens sous la peau de la région plantaire. La réduction ne put être obtenue sur le cadavre. Les phalanges étaient portées en haut et en arrière, elles reposaient sur l'extrémité de la face supérieure des mélatarsiens par la portion cartilagineuse de leur extrémité postérieure. Le ligament glénoïdien avait été complètement rompu à son attache métatarsienne et entraîné par les phalanges.
Enfin, le dernier cas, communiqué à Déforme par Dziewonski, est relatif à une luxation des cinq orteils en bas avec plaie. L'accident avait été occasionné par la pression d'une barre de fer et le blessé mourut du tétanos.
Que conclure de ces faits ? Je laisse d'abord de côté le dernier dans lequel les allures absolument insolites du déplacement et l'absence de détails anatomopatliologiques ne donnent prise, pour le moment, à aucune discussion scientifique, si tant est qu'il n'y ait pas eu erreur de souvenir de la part du narrateur. Les autres nous démontrent :
1" Que la luxation des derniers orteils se produit, comme celle du premier, par un mouvement d'extension forcée ;
2" Que les phalanges se placent verticalement, leur cupule articulaire reposant sur la face supérieure du métatarsien ;
5" Que le ligament glénoïdien se rompt à ses attaches métatarsiennes et suit la phalange dans son déplacement ;
4" Que l'interposition de ce fibro-cartilage épais et peu dépressible peut jouer le même rôle que les sésamoïdes dans la luxation du gros orteil et devenir un agent d'irréductibilité ;
5" Que la réduction, très-facile, quand on laisse les phalanges luxées reprendre leur place en suivant le chemin qu'elles ont parcouru pour se déplacer, devient au contraire impossible lorsqu'on ramène les phalanges à l'horizontalité et que l'on cherche à exercer sur elles des tractions directes, ainsi qu'on le fait ordinairement.
LuxATio.Ns DES PHALANGES DES ORTEILS. Bien qu'cllcs ne soient pas très-fréquentes, les luxations des phalanges entre elles sont cependant moins rares que les luxations métatarso phalangiennes des quatre derniers orteils. J'en ai relevé 11 cas, dont 9 se rapportent à des déplacements de la phalange unguéale du gros orteil et deux seulement à des luxations intéressant les phalanges des orteils suivants.
a. Luxations de la phalangette du gros orteil. Les causes de cette luxation sont celles que nous avons rencontrées jusqu'ici comme déterminant les luxations métatarso-phjlangiennes. 7 fois sur 9 il s'agissait d'un choc sur le bout de l'orteil, savoir : 2 fois par chute de cheval (Leclerc, Pinel), 2 fois par précipitation du haut d'un rempart (Rizet) ou du haut d'un escaHer (Landouzy), 1 fois par heurt contre un pieu fiché dans le sol (Rizet), 1 fois par choc contre une bûche que le blessé voulait fendre (Hueter), 1 fois par suite d'un violent coup de pied qu'un aliéné lançait à un de ses camarades (Gleaveland). Dans un huitième fait (Vivier) rapporté par Nélaton, la cause de l'accident n'est pas indiquée. Dans le neuvième (Gillette), la luxation s'est produite par un mécanisme inverse, bien qu'aboutissant au même résultat : une barre de fer, tombée sur le gros orteil, a déprimé la première phalange pendant que la phalange unguéale restait fixée, telle est du moins l'explication qu'en donne DicT.ENc. r s. XVIL 45
674 ORTEILS (pathologie chirurgicale).
l'auteur : « C'est pendant la marche, c'est-à-dire au moment où la seconde plialange du gros orteil est encore légèrement fléchie sur la première, que la barre de fer, en tombant lourdement sur le bout du pied, a directement forcé la lêle de cette première phalange à passer en avant, pendant que la contraction brusque du fléchisseur propre maintenait la phalange (lisez la phalangette) dans sa position releve'e ».
Contrairement à ce qui s'observe pour les luxations métatarso-phalangiennes du gros orteil, les luxalions phalango-plialangeltiennes peuvent se faire dans différents sens : en haut, en bas ou en dedans. 11 n'existe, jusqu'à ce jour, aucun exemple de luxation en dehors.
Les luxations en haut sont de beaucoup les plus communes. J'en compte six cas. Le diagnostic en est des plus simples. L'orteil est raccourci, son épaisseur verticale notablement augmentée. On sent aisément, du côté de sa face dorsale, la saillie formée par l'extrémité postérieure de la phalangette, un peu moins distinctement du côté de la lace plantaire le relief de la trochlée phalangieune. La première phalange est légèrement fléchie sur le métatarsien; la seconde est fléchie sur la première et fait avec elle un angle obtus. L'impossibilité d'imprimer à la phalange luxée des mouvements de latéralité indique que les ligaments lalêrimx sont intacts. Gillette mentionne un signe qu'il considère comme presque pathognomoniquc de cette variété de déplacement : c'est la formation, sur la face dorsale de l'orteil, d'un pli cutané très-prolbnd, dirigé obliquement en dedans et en arrière. Ce pli résulte du passage de la tète de la première phalange en avant et de la flexion forcée de la deuxième; il est situé immédiatement en arrière du rtbord de la face articulaire de la phalangette.
Ces sortes de luxations sont ordinairement exemptes de complications. Le fait de Yivier est le seul dans lequel la violence du choc fut suffisante pour déterminer une déchirure du tégument et la formation d'une plaie à la face plantaire de l'orteil ; la guérison n'en fut pas moins facile.
Le premier fait de Rizet et celui de Cleaveland sont les seuls exemples de luxation en has que l'on connaisse. Dans cette variété, l'extrémité unguéale de l'orteil est portée en haut et un peu en dehors. Le raccourcissement de l'orteil et l'augmentation de son diamètre vertical sont les mêmes que dans la luxation en haut. On sent, du côté de la face dorsale, l'extrémité antérieure de la phalange et, du côté de la face plantaire, l'extrémité postérieure de la phalangette. La luxation en dedans n'est représentée que par un seul cas, celui dePinel, dans lequel le diagnostic ne pouvait présenter aucune difficulté, car les parties molles étaient largement déchirées du côté externe et la poulie de la première phalange faisait issue par la plaie. La phalangette était renversée en dedans. Les tendons fléchisseurs et extenseurs n'avaient pas souffert.
Dans quelque sens que se soit effectué le déplacement, la réduction s'obtient en général facilement, même par les tractions directes, ce qu'il faut attribuer à ce que le ligament glénoïdien se rompt plutôt à ses attaches phalangettiennes, ainsi que l'a démontré Broca; de sorte que les os luxés sont directement au contact, sans l'interposition d'un corps étranger, et peuvent aisément glisser l'un sur l'autre. Cependant, ici encore l'extension forcée a permis de réduire avec la plus grande facilité, ainsi qu'il résulte de l'observation de Hueter.
Le refoulement au moyen des doigts a donné un excellent résultat à Gillette et la facilité avec laquelle s'obtient la réduction a fait penser à ce chirurgien
ORTEILS (l'ATHOLOGiE chirurgicale). 075
que « c'est peut-être là une des raisons pour lesquelles on observe si rarement cette variété de luxation qui peut disparaître spontanément par les seuls efforts du blessé ou par les pressions qu'il exerce lui-même ».
Dans l'observation de Leclerc, c'est encore le refoulement qui fut employé avec succès, mais au moyen d'un mouchoir enroulé plusieurs fois autour de l'orteil et portant en arrière de l'extrémité phalangettienne déplacée. Une traction de courte durée ramena la phalangette en avant et réduisit la luxation. Cet expédient avait éié suggéré au chirurgien par la difficulté d'avoir une prise suffisante sur le bout de l'orteil et, de fait, c'est surtout dans ces luxations qu'il y aurait lieu d'avoir recours aux instruments de Gharrière, de Mathieu ou de Farabeuf, pour saisir solidement la phalange ungiiéale.
En présence de celte facilité si grande à réduire, on ne s'explique pas bien pourquoi l'on échoua dans les deux cas de Rizet. Peut-être le ligament glénoïdien s'était-il rompu en un point anormal? Peut-être existait-il, dans ces cas, un sésamoïde interphalangien dont j'ai signalé l'existence dans la partie anatomique de cet article ? Mais on ne peut que rester dans le doute à cet égard, les deux blessés ayant continué à se bien porter. Le premier put même reprendre son service militaire et faire de très-longues routes à pied, malgré la persistance de sa luxation. Quant au second, il ne pouvait marcher avec les chaussures réglementaires et l'on dut le réformer.
Dans le cas de Pinel, luxation en dedans compliquée de plaie, on ne fit aucune tentative de réduction et l'on se borna à redresser lentement la phalangette au moyen d'un appareil. Il y eut une suppuration abondante qui dura jusqu'au quarantième jour, une partie de la seconde phalange se nécrosa, puis le blessé finit par guérir avec une fausse ankylose et une cicatrice adhérente. A propos de cette observation, Bégin, qui en fut le rapporteur devant l'Académie de médecine, se demandait si, en pareil cas, il n'y avait pas lieu de pratiquer d'emblée l'amputation de l'orteil lésé, et terminait son rapport par cette phrase : « Ici la perte de l'extrémité d'un orteil, du gros orteil même, n'entraîne que si peu de difformité, si peu de gêne dans les fonctions de la partie, qu'il est difficile de dire si les dangers de la conservation ne l'emportent pas de beaucoup sur les avantages. » Nous sommes plus conservateurs aujourd'hui.
h. Luxationsdes phalanges des quatre derniers orteils . Il faut arriver jusqu'en 1853 pour trouver la première observation, rédigée de visu, de cette espèce de luxation. Comme le dit Broca, ces déplacements avaient été devinés avant d'être observés. C'est à lui que l'on doit ce fait, le seul que connût Malgaigne lorsqu'il a fait paraître son Traité. Depuis, il ne s'en est produit qu'un autre, publié par Budin en 1873. Ces luxations sont donc d'une extrême rareté.
Dans l'observation de Broca, un homme de quarante-cinq ans, chaussé de souliers minces, voulut donner un coup de pied à son chien et rencontra le flanc de l'animal avec la portion antérieure de la semelle. Le blessé ressentit immédiatement une douleur vive et eut la sensation du déplacement. Le lendemain, Broca constata nue luxation de la seconde phalange du troisième orteil droit sur la première. La])halange luxée faisait, à la face dorsale, une saillie en arrière de laquelle on seul-ùt une dépression. Le relief de la première phalange à la face plantaire était moins appréciable que l'autre, à cause de l'épaisseur des parties molles qui le recouvraient. La réduction fut obtenue sans difficulté, en pressant avec les deux indicateurs sur la saillie plantaire et avec les deux pouces sur la saillie dorsale. Il est à remarquer qu'au moment de l'accident le bout de
076 ORTEILS (pathologie chirirgic.vle).
l'orteil était resté dans l'extension forcée, mais que le blessé avait lui-même redressé son pied avant que Broca le vît.
Le fait de Budin n'est pas moins remarquable : « Le 18 avril 1875 se présentait à l'bôpital Saint-Antoine un jeune garçon de douze ans, dont les parents habitaient rue de Montreuil. Il marchait en pantoufles dans la rue, lorsqu'il se frappa l'extrémité antérieure du pied gauche contre un pavé. Il éprouva immédiatement des fourmillements et des picotements dans le second orteil. On constatait un raccourcissement du second orteil gauche, qui était moins long que le troisième. Ce raccourcissement paraissait encore plus évident, si on comparait cet orteil à celui du côté opposé.
« Lorsqu'on suivait ce second orteil de son extrémité jusqu'à sa base, en déprimant entre le pouce et l'index les faces plantaire et dorsale, on passait par la face dorsale au-dessus de l'extrémité de la troisième et de la deuxième phalange; puis, au niveau de l'articulation de la seconde avec la première piialange, il existait une saillie osseuse exagérée, produite par l'extrémité supérieure de la deuxième phalange; au-dessus de cette saillie le doigt enfonçait dans une dépression profonde correspondant au corps de la première phalan^-e, qui semblait diminuée de longueur, et on arrivait enfin au niveau de l'articulation mélatarso-phalangienne, qui était intacte.
« En suivant ensuite la face plantaire de l'extrémité jusqu'à sa base, on trouvait la troisième phalange intacte, la deuxième paraissait raccourcie et audessous d'elle la tète osseuse de la première phalange faisait une saillie trèsmarquée. Il existait donc une luxation de la deuxième phalange du second orteil sur la première.
« Le second orteil pouvait être mis dans l'extension forcée, les deux dernières phalanges faisaient alors un angle droit sur la première. La flexion n'était plus permise. On ne pouvait faire exécuter au niveau de la luxation aucun mouvement de latéralité.
« La réduction ïut assez facile, l'extension fut faite sur l'extrémité de
l'orteil, la contre-extension sur la base et en même temps les deux pouces repoussaient l'un l'extrémité supérieure de la seconde phalange en bas, l'autre l'extrémité inférieure de la première phalange en haut. Une fois réduite, la luxation ne se reproduisit plus. »
A propos du fait qu'il avait observé, Broca chercha à reproduire expérimentalement, sur le cadavre, des luxations interphalangiennes de même espèce. Il vit que l'on pouvait y arriver par un mouvement d'extension forcée, mais à la condition d'avoir préalablement fixé la première phalange, pour empêcher ce mouvement de se produire dans l'articulation métatarso-phalangienne. 11 constata de plus, dans tous les cas, que le ligament glénoïdien était arraché à son point d'insertion sur la seconde phalange. Ce fait rend compte de la facilité de la réduction dans les deux cas cités plus haut, puisque la phalange luxée se déplace seule et que le fibro-cartilage reste adhérent à la première.
Luxations des os sésamoïdes. Pour qui connaît la disposition anatomique des articulations métatarso-phalangiennes et les mouvements qui s'v produisent, il est bien évident que les os sésamoïdes ne peuvent se déplacer isolément, et je n'aurais jamais eu l'idée de mentionner ces luxations, si l'on ne trouvait dans le livre, d'ailleurs si estimable, de Malgaigue, un chapitre où elles sont sinon étudiées, au moins indiquées. Les faits singuliers sur lesquels on s'est appuyé sont tellemenl étranges, qu'il est bon de les faire connaître, ne fût-ce que pour
ORTEILS (pathologie chirurgicale). 677
montrer jusqu'où l'on peut aller en médecine quand on donne libre carrière à son imagination, au lieu de rester dans le terre-à-terre des faits. Au reste, Malgaigne semble n'admettre ces luxations qu'avec un point de doute, et je craindrais de de'naturer sa rédaction en ne la citant pas textuellement :
« On sait que sous l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil se trouvent trois os sésamoïdes. On en a rencontré aussi quelquefois sous le deuxième et le cinquième orteils. James raconte qu'en 1757 il fut appelé près d'un fermier âgé de cinquante ans, qui, traversant avec précipitation un chemin mauvais et fort dur, avait fait un faux pas et ressentit aussitôt dans le gros orteil gauche une douleur, suivie quelques minutes après de mouvements convulsifs. Ces spasmes revenaient chaque fois qu'il remuait l'orteil, avec des douleurs violentes ; ils commençaient au pied, gagnaient la jambe et bientôt tout le corps, analogues à une attaque d'épilepsie, mais sans écume à la bouche. Le blessé avait toujours été d'une santé parfaite ; rien ne put le soulager et il succomba au bout d'une semaine ; malheureusement l'autopsie ne fut pas faite (James, Dict. de méd., traduction française, art. Albadara).
« Pouteau en 1760 rapporte un fait analogue [Mélanges de chirurgie, p. 425). Il avait vu, disait-il, la luxation des os sésamoïdes du gros orteil amener le tétanos et la mort. Par malheur, il ajoute qu'il ne soupçonnait point la cause de ces accidents, le malade n'ayant jamais pu articuler une seule parole; et comme il ne parle pas d'autopsie, on ne sait oîi il a pris son diagnostic. Toutefois, il attribue la mort du malade à sa ])ropre inexpérience et déclare qu"en pareil cas il n'hésiterait pas à amputer l'orteil.
« 11 paraît du reste que cette ressource a déjà été employée. Suivant James, vers 1733, un médecin d'Oxford, consulté par une dame qui était sujette à de fréquents accès convulsifs contre lesquels tous les remèdes avaient échoué, déclara qu'ils provenaient delà luxation d'un à^s os sésamoïdes et conseilla l'amputation du gros orteil. La dame s'y décida et fut guérie.
« Ces faits laissent beaucoup à désirer. Cependant je n'ai pas voulu les laisser dans l'oubli. Un de mes collègues dans les hôpitaux, M. Piédagnel, m'a dit avoir été atteint lui-même d'un déplacement de l'os sésaraoïde du deuxième orteil qui glissait en dehors sous le troisième. L'accident était arrivé pour la première fois sans cause connue, en marchant ; puis il en avait éprouvé de très-fréquentes récidives, et des chaussures trop larges le ramenaient presque inévitablement. La douleur était alors extrêmement vive; du reste, pour remettre l'os eu place il suffisait de remuer le pied de côté et d'autre. J'aurais bien désiré constater la luxation par moi-même, mais elle ne se produisait que pendant la maicne, à l'improviste, et M. Piédagnel lui-même avait essayé ueiaueierminer par aiîen es pressions sans pouvoir y réussir. Son diagnostic reposait donc uniquement sur la sensation qu'il éprouvait d'un corps dur qui glissait en dehors sous le troisième orteil; mais cette sensation était si distincte qu'il ne lui restait aucun doute sur son interprétation. Enfin après plus de dix années de souffrance il s'avisa de porter des chaussures très-étroites. Dès lors le déplacomenl ne revint plus ; cinq ans se sont déjà passés depuis et il a pu même reprendre l'usage des chaussures ordinaires sans inconvénient. »
Il n'est pas nécessaire d'insister, je pense, pour faire comprendre que, même dans ce dernier cas, qui semble le moins excenti-ique, il y avait erreur manifeste de diagnostic. Paclet.
Bibliographie. — Babtholomai. Die Luxation des ersten Gliedes der grossen Zehe. Dissert.
078 ORTEILS (patuologie chirurgicale),
inauq. Marburg, 1857. — Bégi\. Rapport sur une observation de luxation compliquée de la seconde phalange du gros orteil, présentée à l'Acad. par M. le D' Pinel. In Bull, de l'Acad. de rne'd., 1840-41, t. VI, p. 346. — Bernard. Observation de luxation récente du gros orteil snr le métatarse. In Revue méd.-chir., 1850, t. Vil, p. 117. — Blanquinqde et LASSALA.S. Étude sur la luxation compliquée du premier métatarsien. In Gaz. hebdom., 1869, p. 220. — Bouvier. Luxations des doigts et des orteils. In Bull, de l'Acad. de méd, 1840, t. V, p. 127. — Broca. Des luxations des phalanges des orteils. In Revue médico-chir., 1853, t. XIV, p. 153. — BRUNArHE. L'Expérience, décembre, 1843, p. 392. — Brïos. Luxation compliquée du gros orteil droit. In Recueil de mém. de méd. et de chir. mil., 1864, 3° série, t. XI, p. 219. — Bcdix. Luxation de la seconde phalange du second orteil du pied gauche. In Progrès médical, 1873, t. I, p. 171. — Christophe. Luxation du gros orteil avec sortie de la tête du premier os dumétatarse à travers une déchirure des parties molles de la plante du pied droit. In Journ. des connaiss. médico-chir., 1834, t. II, p. 65-67. — Cleavelànd. Luxation de la deuxième phalange du gros orteil. In American Med. Times, octobre 1863, et Gaz. hebdom., 1863, p. 860. — Collette. Luxation complète de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. In Ann. de la Soc. méd. de Liège, et Revue médico-chir., 1851, t. X, p. 240. — CftiMER. Rusl's Magaziii fur die gesammte Heilkunde, 1828, t. XXV, p. 566. — Décaisse. Luxation du gros orteil et du premier métatarsien. la Revue médico-chir., 1851, t. IX, p. 170, et Arch. belges de méd. mil., 2« semestre, 1850, observ. recueillie par Jastrzembslii. — Delorme. Nouv. Dict. de méd. et de chir. prat., art. Pied, p. 678. — Delpech. Œuvres chir., t. III, p. 141.— Démarquât. Luxation complète du premier métatarsien gauche avec plaie et issue à travers la plaie de l'extrémité antérieure de Vos. In Bull, de la Soc. de chir., 1869, 2" série, t. X, p. 35. — Dofodr. Observations et ré fierions sur un cas remarquable de luxation du gros orteil droit. In Rec. de mém . de méd. et de chir. mit., 1874, 3° série, t. XXX, p. 60. — Dhpot. Observation d'une luxation du gros orteil dont la réduction fut impossible. In Rec. de mém. de méd. et de chir. mil., 1820, t. VII, p. 235. — Farabeuf. De la luxation du pouce en arrière. In Bull, et mém. de la Soc. de chir., nouv. série, 1870, t. II, p. 21. — de Ferré. Des luxations métatarsophalangiennes du gros orteil avec déchirure des téguments. Thèse de Paris, 1872, n° 30. — FoNTAGNÈREs. Nouvelle observation d'une luxation complète du gros orteil avec issue de la tête du premier métatarsien à travers une déchirure des téguments. In Union méd., 1877, 3" série, t. XXIII, p. 50 et 66. — Gillette. Luxation phalango-phalangettienne du gros orteil droit de cause traumatique. In Union méd., 1875, 3' série, t. XX, p. 965. — Gorguos. Luxations des phalangettes des doigts et des orteils. Thèse de Strasbourg, 1866, 2'' série, n" 919. — W. Hargrave. Case of Dislocation of the Great Toe. In Dublin Quarlerly Journ., février 1849, p. r)8. La même observation se trouve reproduite, sous le nom de Williams dans la Revue médico-chir. de 1849, t. V, p. 238, avec ce titre : Luxation du gros orteil sur la face dorsale de l'os métatarsien. Impossibilité de la réduction. — Hoeter. Zehenluxation. In Archiv fiir klin. Chirurg., 1868, t. IX, fasc. 3, p. 951. — Josse. Mélanges de chirurgie pratique, p. 532. — Lagrasge. Luxations diverse's du tarse, du métatarse et des orteils. In Bull, de la Soc. anat., 1871, p. 180. — Laxdouzt. Luxation métatarso-phalangienne des orteils du pied droit. In Bull, de la Soc. anat., 1872, p. 340 et 382. — Du même. Luxation en haut de la phalangette du gros orteil. In Bull, de la Soc. anat., 1872, p. 385. — D. Larrey. Clinique chirurgicale, t. III, 18'29, en note aux pages 476 et 477. — H. Larret. Luxation du gros orteil gauche en dehors avec plaie et issue de la tête du premier métatarsien. In Bull, delà Soc. de chir., 1856-1857. t. VU, p. 521. — Laugier. Remarques et observations sur quelques points de chirurgie pratique. Thèse de Paris, 1828, n" 51. — Du MÊME. Luxation du gros orteil sur le premier 7nétatarsien. In Bull. Chir., 1839, t. I, p. 379. — Du MÊME. Luxation des phalanges avec plaie. In Journ. des connaiss. ?nédic.-chir., 1840, t. VIII, 1" semestre, p. 161. — Du même. Mémoire sur la loi de formation des abcès locaux primitifs extérieurs à l'os, etc. In Arch. gén. de méd., 1846, i' sér., t. XI, p. 153. — Lawrie (Adair). London med. Gaz., 1857, t. XXI, p. 93, et Gaz. med., 1858, p. 5. — Leclerc. Luxation de la première phalange du gros orteil. Moyen simple et prompt de réduction. In Gaz. hebd., i86i, p. 271. — Letenxeur. Luxation du gros orteil. In Bull, de la Soc. de chir., 1862, 2* série, t. II, p. 589. — Malgaigne. Traité des fractures et des luxations. Paris, 1855, t. II, p. 1087 et suiv. — Michel. Mémoire sur les luxations en arrière des phalanges des doigts. De la cause de leur irréductibilité et des moyens d'y remédier. In Gaz. méd. de Strasbourg, 1850, p. 97. — Michos. Luxation incomplète du gros orteil sur le premier jnétatarsien rebelle à toutes les tentatives de réduction. Observ recueillie par Vulpian. In Revue médic.-chir., 1851, t. IX, p. 505. — Du même. Lu.vaHon complète de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. Observ. recueillie par Bomard. In Revue méd.-chir., 1851, t. IX, p. 303. — Millet. Des luxations métatarsophalangiennes du gros orteil. Thèse de Strasbourg, 1856, 2« série, n" 565. — ]N"élato.\. Éléments de pathologie chirurgicale, 2= édit., 1870, t. III, p. 327. — Noita. Observation de
ORTEILS (pathologie chirurgicale). 679
luxation du gros orteil. In Ticvue médic.-chir., 1850, t. YIII, p. 373. — Pailloux. Luxation des cinq orteils. In Bull, de la Soc. anat., 1851, p. 72. — Rizet. Luxation irréductible en arrière de la phalange unguéale du pouce du pied droit. In Bull. méd. du nord de la France, 1867, et Gaz. hebd., 1867, p. 398. — Vox Siebold. Ckiron., Bd. I, p. 83. — Warlo- MONT. Luxation des orteils. In Gaz. hebd., 1864, p. 57. P.
IV. Lésions vitales tt organiques. FuRONCLES. AbCÈS. Parmi les lésions leS
plus fréquentes des orteils, il faut placer les ampoules, les excoriations produites par la chaussure à la suite d'une longue muche. Les inflammations toutes superficielles qui en résultent guérissent fiicilemeut et ne méritent pas de nous arrêter. Remarquons toutefois qu'elles se compliquent assez souvent de lympliite, lorsqu'elles surviennent chez des sujets malpropres, négligents ou mis dans l'impossibilité de garder le repos par les nécessilés de leur profession.
Théoriquement, le panaris des orteils ne doit pus différer de celui des doigts, mais, dans la pratique, il est très-rare qu'on l'observe, surtout sous la forme de panaris profond pouvant déterminer des fusées dans les gaines tendineuses ou la nécrose des phalanges, ainsi qu'il est si fréquent de le rencontrer à la main. D'ailleurs, rindépendance absolue des gaines synoviales plantaires des quatre derniers orteils y rend à peu près impossible la formation de fusées purulentes allant jusqu'à la région plantaire. Pour le gros orteil, la disposition de son tendon ilécliisseur, à peu près analogue à celle du long fléchisseur du pouce, semble devoir favoriser la marche du pus d'avant en arrière et la favorise en effet; mais, je le répète, il est exceptionnel de voir le panaris se montrer aux orteils et, lorsqu'il y existe, ses symptômes et son traitement ne présentent aucun trait caractéristique digne d'une description spéciale.
J'en dirai autant des furoncles que l'on observe parfois à la face dorsale du gros orteil et qui ne diffèrent en rien de ceux que l'on rencontre sur les autres parties du corps.
Ulcérations. Les ulcérations des orteils sont fréquentes; la plupart d'entre elles siègent au voisinage de l'ongle et se rattachent à l'existence d'un onyxis. On en trouvera la description à l'article O.ngles. A part l'irritation produite par un ongle rentré dans les chairs, elles reconnaissent encore pour cause la diathèse syphilitique ou scrofuleuse.
Une autre espèce d'onyxis ulcéreux a été indiquée à l'article Chique ; celleci tient à la présence d'un parasite.
Ainsi que l'a fait remarquer Leroy de Méricourt, les conditions débilitantes, auxquelles sont soumis les travailleurs dans les pays intertropicaux, font développera propos delà moindre cause des ulcères qui prennent la marche phagédénique et dont la nature est toujours la même, bien qu'un les observe dans des contrées diverses et qu'on les désigne sous les différents noms d'ulcère deCochinchine, de Gayenne, de Madagascar, du Sénégal, de l'Yemen, de Mozambique, de la Nouvelle-Calédonie, etc. L'habitude qu'ont les individus de travailler presque toujours pieds nus dans la vase, sans aucun souci des soins de propreté, rend compte de l'extrême fréquence de celte sorte d'ulcération aux orteils. D'après Chapuis, en 1861, sur 8575 transportés, 1812 avaient des ulcères assez graves pour motiver leur entrée à l'hôpital ; beaucoup de malades, traités dans les infirmeries, ne figurent pas dans ce nombre.
Lorsqu'il siège aux orteils, et c'est le cas fort souvent, l'ulcère phagédénique des pays chauds débute ordinairement au pourtour de l'ongle et y constitue un onyxis ulcéreux chronique. Mais il ne tarde pas à s'étendre, formant des ulcérations à bords irréguliers, saillants, à fond grisâtre et sanicux, qui gagnent la
epa.a
680 ORTEILS (pathologie chirurgicale).
totalité des orteils atteints et envahissent parfois le métatarse ; les tissus souscutanés sont peu à peu détruits et les os mêmes ne sont pas toujours l'gnés.
Cliez les individus bien portants, qui n'ont pas subi longtemps, l'influence du climat et qui sont dans de bonnes conditions hygiéniques, les lésions restent superficielles et guérissent en deux ou trois mois. Le traitement qui paraît avoir jusqu'ici donné les meilleurs résultats est la cautérisation, quelle que soit d'ailleurs la nature des caustiques employés. Dans les formes les plus graves, la destruction des tissus est telle qu'il faut souvent se résoudre à l'amputation; heureux lorsque le peu d'étendue de l'ulcération n'exige que le sacrifice d'un ou de plusieurs orteils.
Parmi les manifestations de la diathèse syphilitique autres que l'onyxis, il convient de citer les plaques muqueuses des orteils. Elles coexistent ordinairement avec des plaques muqueuses des lèvres, de l'isthme du gosier ou de l'anus, c'est-à-dire avec des accidents secondaires précoces. 11 est à remarquer qu'ell-^.s ne se développent pas indifféremment chez tous les syphilitiques, mais principalement chez ceux qui sont astreints à marcher beaucoup et dont les pieds sont le siège d'une abondante transpiration habituelle. Elles occupent les espaces inlcrdigifaux et surtout les commissures. Elles s'y présentent sous la forme d'exulcéralions dans lesquelles l'épiderme seul a été soulevé et détruit, laissant à nu le derme plus ou moins liyperémié. Leurs contours sont assez mal arrêtés et l'épiderme qui les environne est comme macéré. De leur surface suinte un liquide d'une fétidité insupportable. Alors même qu'elles sont peu enflammées, elles sont cependant très-douloureuses et gênent notablement la marche. Lorsque les i-ujels qui en sont atteints ont continué à vaquer à leurs occupations, soit par négligence, soit par nécessité, les plaques muqueuses s'enflamment et gagnent en profondeur ; elles prennent alors la forme de gerçures longitudinales, de rhagades occupant le fond des commissures interdigitales. Comme accident local, ces ulcérations cèdent lacilement au repos, aux soins de propreté, à quelques cautérisations et à l'usage d'une poudre absorbante quelconque dans l'intervalle des cautérisations.
Le phagédénisme tertiaire, manifestation tardive et grave de la syphilis, ne siège que très-exceptionnellement aux orteils. La seule observation que je connaisse de celte lésion a été communiquée par Fournier à l'Académie de médecine. Le sujet était une femme qui finit par guérir sous l'influence d'un traitement approprié, mais après avoir perdu par lambeaux le deuxième, le troisième et xuie partie du quatrième orteil.
Une dernière clas-e d'ulcérations des orteils est celle qui tient à des troubles Irophiques occasionnés eux-mêmes par une affection antérieure des centres nerveux. Dans ces dernières années, Nepveu et Onimus ont signalé presque en même temps une prédisposition toute particulière des individus atteints de paralysie alrophique de l'enfance à contracter des engelures au moindre refroidissement. Dans ces cas, l'ulcération du tégument se montre sur les points correspondant au territoire des nerfs atteints; mais la lésion médullaire n'a aucune influence directe sur sa production ; cette lésion a eu pour résultat de déterminer un trouble dans la nutrition des tissus, d'où une moindre résistance de ceux-ci aux agents extérieurs.
Il conviendrait peut-être de décrire ici le mal perforant des orteils, mais je renvoie, pour cette étude, à l'article Pied, où se trouve traité le mal perforant en
ORTEILS (pathologie chirurgicale). 681
général. De même m'abstiendrai-je d'entrer dans aucun détail relativement aux manifestations de la sclérodermie {voy. ce mot).
Arthrite. Ostéite. Les tumeurs blanches des orteils sont à peu près aussi fréquentes que celles des doigts. Elles peuvent occuper indifféremment tous les orteils, mai? on les rencontre bien plus souvent sur le premier que sur les autres. Les causes invoquées pour en expliquer l'apparition sont ici ce qu'elles sont partout ailleurs, je me dispenserai donc de les énumérer. Le gonflement tout spécial et vraiment caractéristique qui les accompagne les fera aisément reconnaître. Le diagnostic sera plus facile encore, si des ouvertures fistuleuscs permettent à l'instrument explorateur d'arriver sur des surfaces articulaires malades. Leur marche est essentiellemeut lente et leur pronostic reste subordonné à l'état général du patient. Il arrive malheureusement trop souvent que celui-ci est en même temps atteint d'une tuberculisation pulmonaire qui l'emporte. Dans ces cas, quel que soit le traitement employé, il est rare que l'on obtienne des succès. Au contraire, lorsque la tumeur blanche s'est développée sur un sujet sain d'ailleurs et surtout chez les enfants, les révulsifs cutanés, la cautérisation, l'ignipuncture, l'immobilisation prolongée de l'article, permettent d'obtenir des guérisons durables. En cas d'insuccès, la résection des surfaces articulaires ou l'amputation sont la dernière ressource du chirurgien.
Ricord et Lancereaux ont décrit une arthrite syphilitique qui siège assez souvent aux orteils et qui est caractérisée par de l'hydarthrose et des dépôts gommeux. Cette manifestation tardive de la syphilis a été l'objet de quelques travaux parmi lesquels il convient de mentionner ceux de Lûcke, de Yolkmann, de Taylor et de Bergh. On la désigne aujourd'hui sous le nom de dactyJite syphiliitque. Disons tout d'abord qu'elle n'est pas très-fréquente. On en distingue deux variétés qui, d'après Taylor, devraient être plutôt considérées comme deux stades de la môme maladie.
Dans la première variété, le processus pathologique envahit primitivement le tissu conjonctif sous-cutané, puis les tissus fibreux périarticulaires. Les dépôts gommeux qui se font dans la peau déterminent un gonflement notable de l'orteil qui prend une teinte violacée. Ce gonflement est peu ou point douloureux et peut demeurer longtemps inaperçu. Parfois il reste limité à un orteil, mais il peut les envahir tous. 11 est à remarquer que l'ongle n'est pas pris simultanément et que la dactylite est tout à fait distincte de l'onyxis syphilitique. Un peu plus tard ou en même temps, la lésion envahit les tissus fibreux périarticulaires et même les os. Les ligaments peuvent être gravement atteints, au point que l'articulation malade devient mobile dans tous les sens. Lorsque le dépôt de matière gommeuse s'étend à la surface des cartilages diarthrodiaux, les mouvements communiqués permettent de constater l'existence de frottements et d'une sorte de crépitation. En général, l'affection s'arrête à ce point et l'articulation ne suppure pas. Au bout de cinq ou six mois, les produits gommeux se résorbent et les ligaments reprennent leur état normal, sauf un certain relâchement qui persiste parfois. Les suites de cette variété de dactylite diffèrent suivant que le processus a été plus ou moins loin. Quand la maladie s'est arrêtée dès le début, il ne reste qu'un peu de gonflement. Dans les cas les plus graves, les orteils peuvent rester fixés soit dans la flexion, soit dans l'extension forcée.
Dans la seconde variété, le périoste et les os sont primitivement atteints, tandis que les tissus périarticulaires ne le sont que consécutivement. Le tissu conjonctif sous-cutané peut même rester complètement indemne. Le siège initial de la
682 ORTEILS (pathologie chirirgicale).
lésion peut être soit le périoste, soit l'os, soit la moelle osseuse, ainsi que Bergh en a rapporté un cas. Quoi qu'il en soit, il existe toujours dans cette seconde variété un gonflement énorme et limité à la phalange malade. Ici encore l'ongle n'est pas atteint et l'orteil malade est peu ou point douloureux. La marche ultérieure de la maladie diffère suivant les cas. Ou bien les produits gomm eux subissent la dégénérescence graisseuse et sont résorbés en même temps qu'une portion du tissu osseux affecté ; ou bien la tumeur s'ouvre au dehors, auquel cas l'orifice donne issue aux produits ordinaires des gommes, sans traces de suppuration. La maladie dure souvent deux ou trois an; et, lorsqu'elle guérit, elle laisse après elle des difformités bien plus accusées que dans la première variété.
Goltin a décrit une forme d'ostéite qui se montre aux phalanges des doigts et des orteils, mais surtout aux métacarpiens et aux mitatarsiens, et que l'on a généralement confondue avec le spina ventosa. Il a consacré son travail à démontrer que cette variété d'ostéite semble se comporter, relativemînt aux petits os longs de la main et du pied comme l'ostéo-périostite épiphysaire des grands os longs des membres. Je me borne à indiquer ici ce travail qui concerne surtout les métatarsiens et je renvoie encore à l'article Pied pour plus de détails.
Enfin, un fait curieux rapporté par Chouppe prouve que, chez les ataxiques, les troubles apportés par la maladie dans la nutrition du tissu osseux peuvent aller jusqu'à la résorption complète. Chez le malade de Chouppe, la phalange métatarsienne de l'un des orteils avait disparu lorsque le malade se présenta. Pendant son séjour à l'hôpital, on observa la résorption de la moitié de la même phalange de l'orteil opposé. Cette résorption s'est faite sans abcès ni trajets fistuleux. Paulet.
Bibliographie. — Alling. Mal perforant du gros orteil droit. In Bull, de la Soc. anat., 1871, p. 169. — Beaubegard. Séméiotique des dactylolysei. Thèse de Paris, 1875, n° 286. — CmPDis. De ï identité de V ulcère observé à la Guyane française avec celui décrit sous les noms de Gréham, idcère de Cochinckine, etc. In Arch. de méd. nav., 1861, t. T, p. 575. — CuouppE. Fracture et résorption d'une phalange chez deux ataxiques. In Bull, de la Soc. anat., 1873, p. 758. — Cottis. De l'ostéite épiphysaire des os longs de la main et du pied. Thèse de Paris, 1880. — Fournier. Phagédénisme tertiaire du pied. In Bull, de l'Acad. de méd., 1878, p. 1176. — Heïfelder. Fall von syphilitisc/ier Erkrankung der Finger und Zehen. In Petersb. med. Zeitschr.. 1870, t. I, 38. — Hoeter. Chirurg. Affectlonen des Zehengelenks. In Specielle Pathologie der Gelenkkrankkeiten. Leipzig, 1871. — LCcke . Die syphiUtische Dactylitis. In Berlin, klin. Wochenschr., 1867, t. IV, p. 50. — Do xèïe . Osleilis gummosa an den Phalangen der Finger und Zehen. In Jahrb., t. GXL, p. 175, — M.VCREL. Noie sur l'onyxis ulcéreux de la Guyane. In Bull, et me'ni. de la Soc. de chir., nouv. série, 1870, t. Y, p. 818. Rapport deMareSéesur ce travail, mêmevohirae, p. 855. — Nepved. De certains ulcères des téguments dans la paralysie atrophique de l'enfance. In Bullet. et mém. de la Soc. de chir., nouv. série, 1879, t. V, p. 282. — Onimus. Paralysie atrophique de l'enfance; pied plat et pied creux consécutifs ; trou!)les trophiques. In BuU. et mém. de la Soc. de chir.. nouv. série, 1879, t. V, p. 405. — Stecher. Schmerzhafte Affection der Gelenke der Zehen und der Zehenballen bei Typhus. In Deutsche militârâr-M. Zeitschr., 1878, t. I, p. 185 et 235. — TAYLORund Bergh. Veber gommôse Erkrankung der Finger und Zehen bei Syphilis. In Arch. far Dermatol. und Syphil., 1870, t. II, p. 223.
V. Aiohum. Historique. En 1867, Leroy de Jléricourt faisait paraître dans les Archives de médecine navale un long et intéressant article intitulé Etude sur l'ainhum. Ce travail n'était autre chose que la traduction d'un mémoire publié quelque temps auparavant par Da Silva Lima dans la Gaz'^tte médicale de Bahia et relatif à une maladie non décrite jusqu'alors, quoiqu'elle se montre assez fréquemment chez les nègres du Brésil. D'après Da Silva, l'ainhum serait une affection propre à la race noire et siégeant exclusivement sur le petit orteil. Son mémoire, qui contient une description détaillée de l'affection, ne manqua pas
ORTEILS (pathologie chirirgicale). 6S5
(l'exciter la curiosité. Il fut suivi, à quelques mois de distance, par une note de Collas, médecin de la mariae française, note dans laquelle celui-ci contredisait, sur plus d'un point, les assertions deDa Silva. L'année suivante, la question de l'ainhum était portée devant la Société pathologique de Londres par le docteur Ilermann Weber, qui présentait à cette Société des pièces provenant d'orteils amputés au Brésil. La thèse de Despetis (1873) reproduit en substance le mémoire de Da Silva; elle contient, en outre, une observation nouvelle avec pièce anatomo-pathologique et examen histologique fiiit par Estor.
A partir de ce moment, les travaux se sont multipliés. La thèse de Beauregard (1875) renferme un bon résumé des connaissances jusqu'alors acquises sur l'ainhum. Les Archives de médecin' navale ont largement contribué à vulgariser parmi nous les travaux, de Moncorvo de Figueiredo, de Pereira Guimaraes, de ilorré, de Martius Costa, de Silva Lopès. Les médecins de noire marine, mis à même de pouvoir observer cette singulière affection dans les différentes contrées qu'ils ont parcourues, n'ont pas tardé à nous faire part du résultat de leurs études, et c'est ainsi que nous avons vu, dans ces dernières années, Corre, Brassac et F. Guyot, bien que différant d'opinion à certains égards, compléter la description de l'ainhum tout en modifiant notablement ce que le premier mémoire de Da Silva pouvait avoir de trop absolu. Enfin, tout récemment (27 mai 188 1 ) , de nouveaux dessins relatifs à un cas d'ainhum ont été présentés à la Société pathologique de Londres, et M. le docteur Rochefort, à l'occasion d'un cas d'amputation congénitale présenté à rAcadémie de médecine par M. le docteur Lannelongue, a tracé dans la Gazette hebdomadaire àe 1881 (p. 769) un historique de l'ainhum. Nous possédons aujourd'hui une quantité de documents suffisante pour nous permettre de tracer une histoire à peu près complète de la maladie étudiée primitivement au Brésil, et cependant il faut avouer que de nouvelles recherches sont encore nécessaires pour nous donner une idée exacte et satisfaisante de la nature de cette affection.
Définition. Les nègres africains donnent le nom d'ainhum '■ (dans leur langue ce mot signifie serrer) à une maladie caractérisée par la formation d'un sillon circulaire qui étrangle un orteil à sa base et qui, se resserrant de plus eu plus, finit par déterminer la chute de cet orteil. Les Malgaches donnent à la même affection les noms de yiagos et de faddititi dont j'ignore la signification. Quelques médecins Brésiliens l'appellent encore quigila ou friera (engelure, crevasse), expression qui ne donne pas une idée exacte du mal, Collas la nomme exérèse spontanée. Ces dénominations n'ont pas prévalu et le motainhum est seul resté.
Symptômes. Au début, on voit se produire un sillon un peu moins que demicirculaire, occupant la face 'intérieure et interne de l'orteil atteint. D'après Da Silva, ce sillon coïnciderait toujours exactement avec le pli digito-plantaire, mais il est certain qu'on peut le rencontrer en avant de ce pli. Li peau déprimée n'est le siège d'aucune ulcération, le malade ne souftre nullement et l'on ne constate point de phénomènes inflammatoires ni locaux, ni généraux.
Le sillon, s'étendant peu à peu, gagne d'abord la face dorsale, puis la face externe de l'orteil. Il finit par devenir complètement circulaire; cependant, il n'est pas rare de voir une portion du tégument de la face externe rester intacte pendant très-longtemps; dans tous les cas, cette face est toujours la dernière atteinte. A mesure que le sillon gagne en étendue, il se creuse de plus en plus
1 La prononciation exacte de ce mot est aijnoum et non point éneum. L'expression est d'origine africaine et non d'origine anglaise, comme semblent le c»oire quelques personnes.
G84 ORTEILS (pathologie chirurgicale).
sans s'élargir et tout en restant linéaire. Plus il devient profond, plus la constriction qu'il exei'ce devient énergique : aussi voit-on l'extrémité de l'orteil se gonfler, prendre une forme globuleuse et atteindre le volume d'une cerise, voire même celui d'un petit œuf de pigeon. Toutefois, dans deux cas rapportés par Pereira Guimaraes, les orteils étaient devenus globuleux, mais ils étaient plus petits qu'à l'état normal.
L'ongle reste le plus souvent intact, d'aulres'fois il disparaît complètement.
Lorsque le sillon a acquis une certaine profondeur, l'extrémité de l'orteil subit un mouvement de rotation en vertu duqviel sa face dorsale devient externe. Ce mouvement s'explique^tout naturellement par la position excentrique du sillon toujours plus profond en bas et en dedans qu'en haut et en dehors. L'épiderme de l'orteil devient chagriné et rugueux. Quand la maladie suit une marche normale, le sillon de séparation ne s'ulcère pas ; il se recouvre de petites squames épidermiques qui se renouvellent incessamment. Si le sillon s'ulcère dans certains cas, il faut uniquement l'attribuer, d'après Guyot, aux chocs que reçoit l'orteil malade pendant la marche; ces chocs sont d'autant plus faciles à se produire que l'absence complète de douleurs permet au sujet de vaquer à ses occupations. Le fond du sillon devient alors le siège d'une sécrétion ichoreuse peu abondante, mais très-fétide.
Par suite du peu de largeur du sillon et de l'augmentation de volume de l'extrémité libre de l'orteil, le pédicule qui retient celui-ci est peu ou point visible. Dans un cas, cependant, Pereira l'a vu atteindre 4 millimètres de long, mais c'est là une exception. Dans son dernier travail sur l'ainhum, Guyot avance que l'on sent toujours dans le pédicule un noyau central dur, correspondant à la phalange, mais ce fait est en désaccord avec l'observation des médecins brésiliens. Ceux-ci ont, au contraire, noté que dans la période ultime de la maladie le pédicule devient mou et que l'orteil, rendu ainsi très-mobile, se laisse incliner dans tous les sens. Nous chercherons plus loin la raison de celte divergence dans la description. L'orteil devenu ainsi ballottant embarrasse la marche, et c'est alors seulement que les malades demandent à s'en débarrasser, d'autant plus qu'indépendamment de la gêne qu'il occasionne les heurts auxquels il est soumis le rendent parfois douloureux.
Il est à remarquer qu'à aucun moment et lors même que la constrictiou amène la chute spontanée de l'orteil, jamais celui-ci ne présente les apparences de la mortification.
Siège. A s'en rapporter au mémoire de Da Silva, l'ainhum atteint exclusivement les petits orteils et ce ne serait pas là une des moindres singularités de la maladie; seulement, cette action élective sur le cinquième orteil, qui semblait si constante dans les premiers faits observés, n'a pas tardé à se démentir. Pereira Guimaraes, puis Martius Costa, Silva Lopès, Corré, ont vu l'ainhum occuper le quatrième orteil, Guyot l'a rencontré sur le second et le troisième. Pereira affirme qu'il peut envahir simultanément les cinq orteils; en un mot, il est bien établi aujourd'hui que la maladie peut siéger indifféremment sur un ou plusieurs orteils, quel que soit leur rang dans la série. Notons cependant que le gros orteil a fait exception jusqu'ici, en ce sens qu'il est très-rarement atteint et ne l'est jamais seul, tandis que le petit orteil l'est plus souvent que tous les autres. Mais il y a plus : on doit encore se demander si celte affection est réellement particulière au pied et si elle ne peut pas aussi se montrer sur les doigts de la main; c'est du moins ce qui semble résulter d'une observation de Guyot,
ORTEILS (pathologie chirurgicale). 685
prise sur un enfant océanien et dans laquelle des lésions en tout semblables à celles de l'ainlium existaient à la fois sur plusieurs orteils ainsi que sur le médius, l'annulaire et l'auriculaire du côté droit. Je sais bien que pour réfuter un pareil fait, les partisans de la localisation sur les extrémités inférieures ne manqueront pas de contester la nature de la maladie observée par Guyot; mais il serait cependant bon de se mettre en garde contre cette pétition de principe qui consiste à dire : la maladie ne siège pas aux orteils, donc elle n'est pas l'ainhum. L'identité des symptômes est une forte présomption en faveur de l'identité absolue.
D'après les médecins brésiliens, le point précis où se formerait le sillon serait le pli digito-plantaire ; c'est encore là une assertion qui ne s'applique qu'à la majorité des cas; ce sillon peut occuper un point quelconque, plus ou moins rapproché de la racine de l'orteil.
Étiologie. La question de race occupe une place prépondérante dans l'étiologie de l'ainhum, pour les médecins brésiliens. D'après eux, la maladie atteint exclusivement les nègres, et encore faut-il que ceux-ci soient nés en Afrique, car elle serait extrêmement rare chez les noirs créoles, selon Da Silva Lima. Sur ce point aussi, il y a matière à révision. Si l'ainhum ne se montre que sur les nègres au Brésil, il n'en est pas moins vrai qu'on peut l'observer chez des individus dont l'origine n'a rien de commun avec la race éthiopienne. Collas l'a rencontré dans l'Inde, sur des sujets du rameau Tamoul de la race Hindoue, c'est-à-dire de race Aryenne croisée. Corre l'a vu chez un Malgache, Guyot chez un Néo-Calédouien. Ajoutons cependant qu'il n'existe jusqu'à ce jour aucune observation d'ainhum développé sur un sujet de race blanche.
Le sexe ne paraît pas avoir grande influence sur le développement de la maladie. Le plus grand nombre des cas appartient, il est vrai, à des hommes, mais, au dire des noirs africains, dans leur pays les femmes seraient aussi souvent atteintes que les individus du sexe masculin. Quant aux âges, il n'en est aucun qui en soit exempt; chez l'enfant Canaque observé par Guyot, l'affection avait commencé pendant la vie intra-utérine et il existait des lésions avancées au moment de la naissance.
C'est vainement qu'on a cherché dans les conditions d'habitation, de vêtement, d'occupations des individus atteints, quelque circonstance qui puisse expliquer le développement de la maladie. Jusqu'ici, cette étiologie est restée des plus obscures. Pereira invoque, mais sous une forme tout à fait dubitative, l'humidité constante dans laquelle vivent les nègres. Da Silva fait remarquer que les gens qui marchent avec des chaussures sont atteints comme ceux qui marchent pieds nus. On a prétendu que les noirs esclaves étranglent à dessein leurs orteils pour s'exempter de travail ; mais c'est là une hypothèse toute gratuite. D'ailleurs, les noirs libres contractent aussi l'ainhum, et pourtant ils ont tout intérêt à travailler. Il est exact que certains individus placent un lien constricteur à la base de leur orteil, mais alors qu'il est déjà malade, qu'il les gêne pour la marche et dans le seul but d'en hâter la chute. Inutile d'ajouter qu'une semblable cause ne saurait être mise en avant pour les cas d'ainhum observés en dehors du Brésil par les médecins de la marine française.
Quelques sujets invoquent un traumatisme antérieur, la piqûre d'une chique ou d'un insecte quelconque, étiologie banale à laquelle s'arrête toujours le vulgaire et que l'observation la plus superficielle vient réduire à néant. En résumé, la cause de la maladie nous échappe et nous devons, jusqu'à plus ample
686 ORTEILS (pathologie ciiirurcicale).
informé, nous résigner à confesser notre ignorance. Faut-il voir dans l'ainhum une manifestation locale d'un état morbide général analogue ou identique à la lèpre? C'est là un point que je discuterai en m'occupant de la nature de la maladie.
Marche. Terminaison. Au point de vue de la santé du sujet, l'ainhum n'est pas une maladie grave. Les individus qui en sont atteints restent bien portants; ils ne souffrent pas et ne se décident à s'adresser au médecin que lorsque leur orteil, devenu mobile dans tous les sens, les gêne pour marcher. Gomme lésion locale, rien n'est plus sérieux ; tout orteil atteint est irrémédiablement perdu. La maladie marchera lentement, insensiblement; elle mettra un an, deux ans, dix ans même à parcourir toutes ses périodes, mais l'orteil tombera fatalement, à moins que l'intervention du malade ou du chirurgien n'en détermine la chute prématurée ; en tout cas, le résultat est toujours le même.
Traitement. Est-il nécessaire d'insister sur le traitement d'une maladie dans laquelle la vitalité des parties atteintes semble, dès le début, définitivement compromise ? L'amputation de l'orteil est la seule ressource, mais ce n'est pas là un traitement curatif, c'est un pis-aller qui s'impose et auquel il est impossible de se soustraire. L'opération se fait d'ailleurs sans la moindre difficulté, un coup de ciseau suffit. Souvent les malades s'opèrent eux-mêmes soit au moyen d'un fil, dont ils étranglent le pédicule, soit même par la section à l'aide de l'instrument tranchant, tellement l'opération est peu douloureuse. Dans les cas où la phalange persiste dans le pédicule, on pourrait, à la rigueur, avoir recours à la cisaille, mais cela n'est pas absolument nécessaire, et Collas, qui a amputé plusieurs orteils dans ces conditions, a très-bien pu les abattre avec une simple paire de ciseaux de trousse.
L'amputation se fait sans douleur pour l'opéré. La plaie ne laisse leplus ordinairement pas écouler une seule goutte de sang. Da Silva insiste sur l'élasticité toute particulière que présentent les tissus sectionnés et qui rend les surfaces de section concaves tant du côté du pied que du côté de l'orteil; mais c'est là un fait qui ne paraît pas constant. Enfin, la guérison se fait rapidement et sans que l'état général du sujet ait jamais eu à souffrir.
Telle est la marche ordinaire de l'ainhum qui, comme on le voit, sans mettre les jours du malade en péril, n'en oblige pas moins le chirurgien à un sacrifice qui semble inévitable. Pourtant, si l'on était consulté à temps, il pourrait peut-être bien se faire que la thérapeutique ne fût pas aussi impuissante qu'on l'a cru jusqu'ici. Ainsi que je l'ai fait observer plus haut, l'absence complète de douleurs, l'insouciance habituelle des gens exposés à contracter la maladie, font que les patients ne se préoccupent que très-peu de leur affection et se résignent par avance à la perte de leur orteil. Lorsqu'ils consultent le chirurgien, c'est uniquement pour en finir avec un appendice inutile et gênant, dont la désorganisation est trop avancée pour que l'on puisse espérer arrêter la marche du mal. En serait-il de même, si la lésion était au début? Peut-être non. Postérieurement à son Mémoire de 1867, Da Silva Lima a eu l'occasion de donner des soins à un individu atteint d'ainhum commençant. Jugeant que l'étranglement produit par le sillon constricteur était la seule cause locale qui pût déterminer la mortification de l'orteil, il a eu l'idée de lever cet étranglement par une incision longitudinale et a réussi. C'est le seul fait de guérison que je connaisse, mais peut-être s'en est-il produit d'autres depuis. Ce débridement préventif paraît rationnel, et je ne doute pas qu'il soit à l'avenir mis en
ORTEILS (pathologie chirurgicale). 687
usage dans les cas, peu fréquents, il est vrai, où le chirurgien pourra assister au commencement de la maladie. Dans une tiièse récente, Brediam raconte qu'il a eu deux fois recours à ce moyen de traitement; mais, comme il n'a pu suivre ses deux opérés, nous ignorons quel a été le résultat définitif.
Anatomie pathologique. Comme il est facile de le supposer, les occasions d'étudier l'analomie puthologique de l'ainhum n'ont pas manqué. La première étude a été faite par Wucherer, sur une pièce fournie par Da Silva. La phalange a\ait entièrement disparu ; on trouvait quelqr«es vestiges de la phalangine, mais la phalangette était à peu près normale. L'épiderme était épaissi. Le volume occupé par le tissu adipeux sous-cutané était considérablement augmenté aux dépens des tendons, des os et des autres parties constituantes de l'orteil. 11 restait à peine quelques traces de tissu conjonctif, principalement autour des vaisseaux sanguins. Des deux artères collatérales, l'externe seule existait. Au microscope, on constatait que le cartilage articulaire des deux phalanges restantes était aminci ; ses corpuscules étaient plus petits et en moins grand nombre que dans le cartilage normal ; de nombreux yioyaux adipeux (?) étaient , dispersés dans la substance fondamentale hyaline. Les cavités de la subslance spongieuse des os étaient plus grandes qu'à l'ordinaire, par suite de la disparition d'un certain nombie de lames concentriques entourant les canaux de Havers; elles étaient remplies de gros globules graisseux de couleur jaune. Les corpuscules osseux étaient à peine perceptibles çà et là. De cet examen l'auteur conclut que la maladie paraît consister en une atrophie ou dégénérescence graisseuse des parties par défaut de nutrition.
Les études ultérieures ont donné sensiblement les mêmes résultats. Cornil a trouvé une hypertrophie considérable de la couche papillaire et épidermique de l'orteil avec dégénérescence graisseuse des os. Sur un orteil examiné par Moncorvo de Figueiredo, les deux surfaces d'une section longitudinale offraient un aspect uniforme, d'une couleur blanc-jaunâtre et dont la substance, do consistance élastique, était évidemment constituée par du tissu conjonctif graisseux; la phalangine n'existait plus, il ne restait que des fragments de la phalangette.
Les pièces présentées par Hermann Weber à la Société pathologique de Londres sont des spécimens d'une lésion un peu moins avancée. L'épiderme offre un énorme épaississement dans le point où l'orteil a été détaché. Les articulations métatarso-phalangiennes sont normales. Les tendons fléchisseurs et extenseurs sont conservés et libres d'adhérences, mais amincis comme s'ils avaient été soumis à une pression longtemps soutenue. La première et la seconde phalange sont unies par une ankylose osseuse et si intimement confondues qu'il faut une certaine attention pour distinguer le siège de leur articulation ; il n'y reste plus trace de ligaments. Les os sont sains. Tout le reste de l'orteil est augmenté de volume, mais ne présente rien de pathologique. Les tendons sont libres et capables d'action ; l'ankvlose des deux dernières articulations semble due à ce que l'épaisse cuticule cornée qui revêt l'orteil a empêché les mouvements pendant plusieurs années.
Il est inutile de multiplier ces descriptions qui toutes se ressemblent, à trèspeu de différences près. En résumé, nous voyons le derme et l'épiderme notablement épaissi former un anneau constricteur dont le retrait continu comprime, oblitère les vaisseaux et finit par amener, au bout d'un temps plus ou moins long, la dégénérescence graisseuse de tous les éléments de l'orteil. 11 ne me paraît pas nécessaire, pour expliquer le rétrécissement des artères, de supposer
688 ORTEILS (pathologie chirurgicale).
une action excitante des nerfs vaso-moteurs sur les fibres musculaires artérielles, ainsi qu'on a voulu le faire ; la compression est le phénomène initial, elle suffit pour donner la raison de cette diminution de calibre ; il y a là une action mécanique et rien de plus. 11 resterait seulement à déterminer quelles sont les conditions d'où dépend la formation de ce sclérème circulaire ; mais, jusqu'à présent, la cause première de la maladie n'a pas été démontrée d'une manière bien évidente.
D'après Da Silva, l'étranglement des tissus serait toujours suffisant pour amener la disparition complète delà première phalange; la mobilité extrême de l'orteil dans les derniers temps prouve qu'il n'y a plus d'os dans le pédicule; on ne trouve pas trace de cette phalange dans la portion enlevée, donc cette phalange a été résorbée. Corre a élevé quelques doutes à ce sujet, et paraît disposé à admettre qu'il y a eu quelque inexactitude ou plutôt quelque inadvertance dans l'observation des faits. « Est-ce bien, dit-il, au niveau du pli digitoplantaire que commence toujours l'étranglement ou du moins le processus qui aboutit à celui-ci? J'avoue conserver quelques doutes à cet égard pour les raisons suivantes : il ne m'est point démontré que la phalange soit toujours détruite; qu'elle n'existe plus dans l'orteil enlevé, cela semble bien établi, mais qu'elle ne soit pas demeurée dans l'épaisseur du mamelon d'insertion que présente le pied, c'est ce qu'on n'a guère cherché à prouver rigoureusement. » J'ajouterai pour ma part (jue je suis entièrement de l'avis de Corre. 11 suffit de jeter un coup d'oeil sur les dessins représentant un pied après la chute de l'orteil, pour voir que la première phalange est certainement restée dans le moignon ; le sillon doit avoir porté sur l'interstice phalaugo-phalangien. D'ailleurs, en admettant qu'il eût porté sur le pli digilo-plantaire, dans les cas dont les dessins n'ont pas été publiés, sa constriction n'eût pas déterminé la résorption complète de la phalange, comme on l'a avancé, car ce pli est toujours placé au moins à 20 millimètres en avant de l'articulation métatarso-phalangienne. Quoiqu'il eu soit, il est positif que dans certains cas les os sont ramollis, dissociés même. Ce ramollissement trouverait sa raison d'être dans la production de l'acide lactique qui, comme on le sait, a la propriété de dissoudre les sels calcaires et dont la présence a été constatée par Martius Costa dans un orteil amputé par Pereira Guimaraes.
Nature de la maladie. Les nègres attribuent l'ainhum à la présence d'un ver ; c'est là une hypothèse dénuée de fondement et à laquelle il n'y a pas heu de s'arrêter.
D'après les descriptions des premiers observateurs, cette particulai-ité de ne s'attaquer qu'à des individus de race noire et de siéger exclusivement sur le petit orteil donnait à l'affection un caractère de bizarrerie, d'étrangeté, bien fait pour exciter la curiosité ; mais nous avons vu qu'il fallait beaucoup rabattre de ces assertions. L'ainhum peut siéger indifféremment sur tous les orteils et même sur les doigts de la main, il peut atteindre des sujets de races diverses. Si c'est une entité morbide spéciale, comme le veulent les médecins brésiliens, il faut nécessairement admettre qu'elle est sous la dépendance d'un état général qui reste à déterminer et que ses localisations sont variables.
Parmi les maladies auxquelles on pourrait avoir quelque tendance à le rattacher, il faut tout d'abord éliminer l'éléphantiasis des Grecs et l'éléphantiasis des Arabes avec lesquels il n'a aucune espèce de ressemblance.
Pour Pereira Guimaraes, l'ainhum aurait une grande analogie avec la gangrène
ORTEILS (pathologie ciiircrgicale). 689
symétrique des extrémités, seulement ce serait une gangrène lente, sui generis, dans laquelle les matériaux de nutrition des orteils malades ne feraient pas absolument défaut, mais parviendraient en quantité insuffisante pour les nourrir régulièrement. Quant à la cause de ces phénomènes, ce serait une contraction spasmodique réflexe des muscles vaso-moteurs sous l'influence d'une excitation centrale de l'axe spinal, absolument comme dans l'asphyxie locale des extrémités. Le sillon ne serait pas la cause, mais la conséquence de la maladie. D'où l'auteur est conduit à conseiller, comme moyen thériipeutique, l'emploi de l'électricité et de préférence des courants d'induction le long de la colonne vertébrale. Cette théorie ne paraît pas admissible, car l'élranglement est le phénomène initial, fondamental et essentiel de la maladie. Il a suffi à Da Silva de faire un débridement pour libérer les tissus et guérir son malade ; ce fait seul réduit à néant les arguments de Pereira.
L'analogie de l'ainhum avec certaines formes de la sclérodermic est moins contestable. Dans un cas publié par Mirault et que tout le monde s'accorde aujourd'hui à considérer comme un cas de sclérodermic, on vit se former, à la base de plusieurs doigts, un étranglement annulaire avec augmentation de volume du doigt. Jusque-là, on pom-rait croire à l'identité des deux affections, mais les autres symptômes sont tellement différents que la confusion n'est plus permise. La malade de Mirault souffrait cruellement; l'ainhum n'occasionne aucune espèce de douleur, si ce n'est par le fait des chocs que l'orteil branlant reçoit pendant la marche. Dans le cas de Mirault, on amputa successivement et dans l'espace de quinze ans trois doigts à la main droite et un à la main gauche, mais les plaies d'amputation mirent, chaque fois, plusieurs mois à se guérir; dans l'ainhum, l'amputation est une opération insignifiante, la cicatrisation est, pour ainsi dire, faite d'avance. Dans la sclérodermie, la peau est rouge et luisante ; elle est rugueuse et conserve sa coloration normale dans l'ainhum. La sclérodermie atteint principalement les femmes ; elle siège souvent au nez, aux oreilles ; lorsqu'elle se manifeste sur un doigt, c'est toujours par l'extrémité du doigt qu'elle débute ; elle occasionne des fourmillements et des douleurs intolérables ; elle a une marche envahissante et se termine souvent par gangrène. L'ainhum procède tout autrement. Que cette dernière maladie soit une trophonévrose comme la sclérodermie, cela peut être, mais, dans tous les cas, ce serait une trophonévrose d'espèce bien différente.
Collas émit le premier cette opinion que l'ainhum n'était autre chose qu'une lèpre dactylienne amputante. Il se basait sur plusieurs observations prises par lui sur des Hindous ; mais on a pu lui objecter, et non sans raison, que ses malades avaient purement et simplement la lèpre, mais n'avaient pas l'ainhum. En 1879, Corre, s'appuyant sur un nouveau fait, reprit cette opinion ; son malade, métis de Malgache et de Cafre, présentait un cas indéniable d'ainhum et d'ailleurs il était manifestement lépreux. Aujourd'hui, la question est en suspens, les uns prétendant, avec Corre et Collas, que l'ainhum et la lèpre sont une seule et même maladie ; les autres soutenant, avec Brassac et les médecins brésiliens, que l'ainhum est une entité morbide spéciale, différente de U lèpre et de toute autre affection. Les arguments pour et contre ne manquent pus ; je les résumerai en peu de mots.
1° La coexistence de l'ainhum et de la lèpre sur un même sujet ne prouve pas que la première de ces maladies dépende de la seconde. En admettant que les altérations nerveuses de la lèpre aient pu prédisposer <à l'ainhum, on ne peut EICT. ESC. 2" s. XVIL 44
690 ORTEILS (pathologie chirurgicale).
nier qu'ordinairement celui-ci soit indépendant de toute manifestation lépreuse ;
2" L'ainhum, comme la lèpre, peut siéger indifféremment sur tous les orteils et même sur les doigts ; mais, quel qu'en soit le siège, les lésions anatomiques l'cstent les mêmes, ce qui semble indiquer une entité morbide;
5" Comme la lèpre, l'ainhum est très-fréquent dans la race noire ;
4° Dans la lèpre dactylienne mutilante, il existe toujours d'autres manifestations telles que taches anesthésiques, tubercules, ulcères ; argument absolument sans valeur pour les partisans de l'unicité des deux affections ;
5" Les altérations de l'ainhum peuvent commencer pendant la vie intra-utérine. Quand la lèpre est héréditaire, elle se manifeste rarement avant l'âge de cinq ou six ans;
6" Le processus qui détermine la chute du doigt dans la lèpre est simplement une gangrène. Dans l'ainhum, c'est une dégénérescence graisseuse.
En somme, quelques points de contact, plusieurs points de dissemblance, tout cela se mêle, se confond, et il devient difficile de prendre un parti ; avouons toutefois que les différences l'emportent sur les analogies: aussi convient-il, jusqu'à plus ample informé, de dire avec Guyot : « Tout en continuant à penser que la lèpre ordinaire et l'ainhum ont des affinités assez grandes et relèvent de troubles Irophiques sans doute analogues, je suis porté à admettre que les différences qui existent tant au point de vue de l'époque possible d'apparition que du genre des lésions observées suffisent pour justifier la séparation de ces deux affections,
presque toujours reconnues indépendantes dans leur évolution L'ainhum
n'est pas une maladie locale, c'est une affection à localisation variable, dépendant d'un état constitutionnel, probablement d'une altération des centres nerveux trophiques qu'il reste à définir. » Paulet.
Bibliographie. — Beauregard. Séméiotique des dactyloly ses Thèse de Paris, 1875, n° 286. — Drassac. Réflexions sur l'observation recueillie à l'île des Pins. In Arch. deme'd. nav., 1879, t. XXXII, p. 444. — Brediam. Étude sur l'ainhum. Thèse de Bordeaux, 1881, n° 10. — CtMPBELL. Report onTwo Spécimens of the Diseuse known in the Brazils as Ainhutn In Tiansact. of the Pathol. Soc. of London, 1868, t. XIX, p. 440. — Collas. îsote sur la maladie décrite sous le nom d'ainhum observe'e chez les Hindous. In Arch. de méd. nav., 1867, t. VIII, p. 357. — Cobre. Une observation d'ainhum à Nossi-Bé. In Arch. de méd. nav., 1879, t. XXXI, p. 156. — Du même. Lettre sur l'ainhum. In Arch. de méd. nav., 1880, t. XXXIV, p. 59. — Corré. Un cas remarquable d'ainhum. In Revista medicoquirurgica de Buenos- Ayres, 8 nov. 1876, et Arch. de méd. nav.. 1877, t. XXVIII, p. 71. — Cbohbie. Soc. pathol. de Londres, séance du 27 mai 1881. — Da Silva Lima. Estudo sobre o ainhum malestia ainda nâo descripta. In Gazetamedica de Bahia, t. I, n» 13, p. 146. — Du MÊME. Étude sur l'ainhum, trad. Leroy de Méricourt. In Arch. de méd. nav., 1867, t. VIII, p. 128 et 206. — Delens. Rapport sur différents mémoires adresses par. M. José' Pereira Guimaraes. In Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1878, nouv. série, t. IV, p. 608. — Dell' Orto. Ainhum. In New-Orleans Med. and Surg. Journ., 1880-1881, t. Vlil, p. 516.— Despetis. Étude sur l'ainhum. Thèse de Montpellier, 1875, n° 52. — F. Guyot. A propos de l'ainhum. Observation recueillie à Vile des Pins. In Arch. de méd. nav., 1879, t. XXXII, p. 440. — Du MÊME. ^ propos de l'ainhum. Nouvelles observations. In Arch. de méd. nav., 1880, t. XXXIV, p. 298. — Do même. Sur l'ainhum. In Progrès médical, 7 mai 1881, n°19. — Hdlke. Ainhum. In Transact. ofthe Pathol. Soc. et British Med. Journ., 1880, 1. 1, p. 14. — MiRAULT. Affection irrégulière et non décrite encore des doigts et des mains. In Gaz. hebd., 1863, p. 114. — MoNcoRvo de Figueiredo. De l'ainhum. In Arch. deynéd. nav., 1876, t. XXVI, p. 127. — Dn même. Lettre en réponse au D' Corre. In Arch. de méd. nav., 1879, t. XXXI, p. 469. — SiELLT. Éléments de pathologie exotique. Paris, 1881. — Pereira Gïïuiabaes. De l'ainhum. In Revista medica de Rio de Janeiro et Arch. de méd. nav., 1877, t. XXVIII, p. 147. — PoTTiPODAN. Ainhum. In Lancet. 1879, t. II, p. 503. — Rot. A Case of Ainhum. In Indian Med. Gaz., 1880, t. XV, p. 247. — 11. Wedee. On the Affection ofthe Small Toes of Kegroes called Ainhum. In Transact. of Path. Suc of London, 1867, t. XVIII, p. 277. —
ORTEILS (pathologie ciiirurgicale). 691
I)d même. The little Toes ofa y'egro affecUd wUh Ainhiim. In Transact. of palhol. Sor. of London, t. XIX, p. 448. P.
VI. Tumeurs. Il en est des tumeurs comme de la plupart des lésions organiques, qui sont rarement limitées aux orteils et envahissent très-souvent les autres parties du pied. Resserré par le cadre même de cet article, je n'aurai donc à m'occuper que d'un petit nombre de ces tumeurs, car les observations dans lesquelles le mal ne dépasse pas le pli digito-plantaire n'abondent pas. Eu restant même confiné dans la région des orteils, ma tâche se trouvera encore réduite, les productions épidermiques et cornées ayant été décrites aux motsCoR>'E et Cor auxquels je renvoie. En outre, certaines catégories de néoplasmes, les lipomes, par exemple, n'ont jusqu'ici jamais été rencontrés aux orteils. Les névromes sont à peu près dans le même cas : il n'en existe qu'un seul fait, rapporté par Demeaux, et dans ce fait les petits nodules situés au niveau des orteils ne jouaient qu'un rôle secondaire par rapport à un gros névrome du nerf tibial antérieur siégeant en avant de l'articulation tibio-tarsienne. Je n'en dirai pas autre chose.
Kystes. Une seule observation, et encore cette observation n'est-elle que la découverte accidentelle, post mortem, d'une tumeur qui probablement avait passé inaperçue pendant la vie du sujet. Sur le cadavre d'une femme de quarante ans, Foucher trouva, par hasard, un petit kyste du volume d'un pois, situé au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne du quatrième orteil. La petite poche était très-rlistendue ; elle reposait sur la partie latérale interne de la gaîne des tendons fléchisseurs, mais ne pénétrait pas dans cette gaine. De sa base partait un mince pédicule qui se prolongeait, à travers la partie antérieure de l'articulation métatarso-phalangienne, vers la synoviale articulaire avec laquelle elle communiquait. On aurait pu rapporter ce kyste à la synoviale tendineuse, tandis qu'il dépendait en réalité de la synoviale articulaire.
Papillomes. Les hypertrophies papillaires, assez rares d'ailleurs aux orteils, se présentent sous la forme de tumeurs uniques, mais constituées par la réunion d'un grand nombre de petites saillies confondues par leurs bases et libres par leurs extrémités. Lorsque les papillomes sont peu vascularisés, ils ressemblent à des verrues avec lesquelles on pourrait les confondre, mais dont on les distinguera surtout par leur marche envahissante, tandis que les verrues n'ont aucune tendance à s'accroître en largeur. Très-souvent les tumeurs papillaires deviennent rouges, très-vasculaires, et ont une grande ressemblance avec les tumeurs écectiles. Pour éviter la confusion, on se rappellera que ces dernières n'ont, jusqu'ici du moins, jamais été observées aux orteils, qu'elles se développent aussi bien vers les parties profondes que vers les téguments, compriment les tendons, les os, et même les détruisent en partie, enfin qu'elles sont réductibles par la pression. Les papillomes restent limités à la peau et ne présentent aucun de ces caractères .
L'épithéliome papilliforme est l'affection qui ressemble le plus à l'hypertrophie papillaire : aussi le diagnostic différentiel de ces deux espèces de productions morbides est-il, en général, très-difficile. L'examen microscopique peut, à la rigueur, lever les doutes, mais, il faut bien le dire, telle tumeur qui se présente, dès le début, avec tous les caractères d'un papillome simple, n'est autre chose qu'un épithéliome. 11 suffit d'attendre quelque temps pour en être convaincu.
692 ORTEILS (pathologie chirurgicale).
L'ablation au moyen de l'instrument tranchant est, de l'aveu de tous les chirurgiens, le meilleur moyen à employer contre le papillome.
Épithéliome. L'épithéliome des orteils est certainement plus fréquent que ne semble l'indiquer le petit nombre des faits publiés, ce qui tient à diverses causes, d'abord à ce que tous les cas sont loin d'être enregistrés et puis à ce que la maladie envahit très-souvent la portion métatarsienne et même la portion tarsienne du pied.
Ce néoplasme se présente, au début, sous trois formes ou variétés distinctes.
Dans la forme papillaire, la tumeur ressemble beaucoup à une verrue, ou mieux à un papillome ; elle est constituée par une agglomération de petites saillies et prend un aspect mùriforme. Plus tard, par le fait de son accroissement et de sa destruction partielle, elle forme une sorte de champignon exulcéré et saignant au moindre contact. La vascularisation y devient alors tellement abondante qu'elle prend parfois les caractères d'une tumeur érectile. Lùcke a décrit un de ces cancroïdes papillaiies compliqué d'une tumeur caverneuse. Cette variété papilliforme est incontestablement la plus fréquente aux orteils.
Dans la forme squameuse, une portion du tégument présente une espèce d'écaillé épidermique d'épaisseur variable, tantôt se confondant, sur sa péri- |)bcrie, avec les parties saines, tantôt en étant nettement séparée et faisant une notable saillie. iNéanmoins, il faudrait un observateur bien inattentif ou bien inexpérimenté pour confondre cette variété d'épithéliome avec un cor ou un durillon.
La variété tubéreuse est la plus rare aux orteils. Lorsqu'elle y existe, on constate, dès le début, l'apparition d'un tubercule qui grossit plus ou moins vite, suivant les cas, dont la couleur varie du gris au rouge et dont la surface reste toujours inégale et lobulée.
Après un temps variable et quelle que soit la forme initiale du néoplasme, survient la période ulcérative. Ici, l'ulcération ne diffère pas de ce qu'elle est partout aillem's : c'est une surface irrégulière, déprimée sur certains points, bourgeonnante sur d'autres, saignant au moindre contact, à bords saillants, indurés, décollés, et de laquelle découle un liquide sanieux dont le contact avec les orteils augmente encore la fétidité.
Il est exceptionnel de voir l'épithéliome attaquer à la fois plusieurs orteils, il n'en occupe ordinairement qu'un seul et y reste limité pendant assez longtemps avant de gagner les orteils voisins. On l'a vu quelquefois débuter par le métatarse et n'envahir le bout du pied que consécutivement. Il peut siéger indifféremment sur tous les points de l'orteil atteint. Lorsqu'il occupe le voisinage de l'ongle, son ulcération peut donner le change et faire croire à un onpis; cette confusion a été faite plus d'une fois et l'erreur n'a été reconnue que par suite de la marche envahissante de l'épithéliome.
Lorsque la maladie est un peu ancienne, la tumeur contracte des adhérences avec les tissus qui l'entourent, le travail destructif gagne les tendons, puis les phalanges ; bref, l'orteil peut être détruit en totalité, mais la marche ne devient rapide qu'à partir du moment où l'ulcération atteint les tissus souscutanés. Localisé aux téguments, l'épithéliome peut durer très-longtemps, on a vu des orteils résister ainsi jusqu'à dix ans.
n va sans dire qu'au point de vue des symptômes subjectifs les manifestations sont partout les mêmes : point de douleurs au début, douleurs modérées dans la suite, douleurs excessives à la £n.
ORTEILS (pathologie chirurgicale). GD5
En présence d'une maladie fatalement envahissante, avec la perspective d'une cachexie plus ou moins tardive, mais sure, et surtout avec la facilite de retrancher un appendice si facilement accessible au chirurgien, il n'y a pas lieu de s'arrêter à l'emploi des caustiques, quelque puissante que soit leur action. L'amputation, l'amputation au plus vite, je ne vois pas d'autre moyen à tenter, et il suffit de parcourir les quelques observations relatives à des cas de ce genre, pour voir que ce moyen ne met malheureusement pas à l'abri d'une récidive ; il fait gagner du temps, il prolonge la vie du malade sans doute, mais c'est tout, et le reste est encore à trouver.
Sarcome. Le sarcome continue la liste des tumeurs malignes contre la généralisation desquelles la chirurgie reste impuissante. Sa marche est plus rapide, son issue fatale plus certaine encore que celle de l'épi ihéliome. On l'observe assez souvent aux orteils où son diagnostic présente parfois quelque difficulté, surtout lorsqu'il est ulcéré. 11 me suffira de résumer quelques-unes des observations les plus intéressantes pour donner une idée des symptômes et de la marche de ce néoplasme lorsqu'il est localisé aux orteils.
Lebcrt rapporte, dans sa Physiologie pathologique, l'histoire d'une femme de quarante-tix ans qui portait, à la face inférieure du gros orteil droit, une tumeur dont le début remontait à vingt ans. Pendant les quinze premières années, cette tumeur avait marché très-lentement et n'avait atteint que trois centimètres de long sur un peu moins de large; mais, depuis cinq ans, elle s'était rapidement accrue et égalait en volume un œuf de poule. Elle s'était surtout développée consécutivement à l'application d'un caustique. A partir de ce moment, sa surface ulcérée devint le siège d'hémorrhagies abondantes et répétées. L'ablation de l'orteil et de la moitié antérieure du premier métatarsien fut faite par Denonvilliei's. On constata que la tumeur siégeait dans le tissu cellulaire sous-cutané de la face inférieure de l'orteil et qu'elle contenait, en abondance, des éléments fibro-plastiques. Les phalanges étaient absolument saines.
Hervey a présenté à la Société anatomique la pièce provenant d'un homme de soixante-sept ans auquel on avait amputé le gros orteil pour un sarcome dont le début remontait à six mois seulement. La tumeur s'était développée sous l'ongle : il en était d'abord résulté un peu de gêne dans la marche, mais sans grande douleur. Puis l'ongle était tombé et à sa place exislait une petite ulcération dont la surface produisait un suintement ichoreux et que A. Guérin considéra comme de nature syphilitique. Bientôt la plaie se couvrit de végétations exubérantes que la pâte de Canquoin ne put détruire et dans lesquelles Renaut reconnut les éléments d'un sarcome. L'amputation de l'orteil fut pratiquée trois mois après l'entrée du malade à l'hôpital. Sur la pièce, la phalange était dénudée au fond de l'ulcération et à peine recouverte par quelques bourgeons fongueux. A la coupe, la lumeur avait un aspect lardacé, elle était peu vasculaire et il s'en écoulait un suc abondant. Les éléments qui la constituaient étaient des cellules embryonnaires dont un grand nombre avaient pris la forme d'éléments fibro-plastiques. La récidive était à craindre et, en effet, la plaie d'amputation ne tarda pas à donner naissance à de nouvelles végétations.
Gosselin, Debove, ont eu l'occasion d'enlever des tumeurs semblables. Dans un cas, rapporté par Yerneuil, la tumeur fibro-plastique avait eu pour point de départ un oignon occasionné par la saillie de l'articulation métatarso-phalangienne consécutive à une déviation du gros orteil. La bourse séreuse située sous l'oignon s'était enflammée, puis abcédée, et son orifice fistuleux donnait passage
694 ORTEILS (pathologie chirurgicale).
à des fongosilés de mauvais aspect dont la nature sarcomateuse fut constatée.
Un sarcome enkysté, opéré par Marjolin, s'était développé au niveau de la commissure des deux premiers orteils et avait acquis le volume d'une noix. Comme la tumeur n'avait point pénétré dans l'intervalle des deux premiers métatarsiens, l'énucléation en fut très-facile. Blandin, Marjolin père, ont enlevé des tumeurs analogues.
Dans une intéressante observation de Liicke dont je ne puis rapporter tous les détails, on voit un sarcome fascicule envahir le gros orteil du pied droit chez une jeune fille de dix-neuf ans et gagner successivement les deux orteils voisins, ainsi que les métatarsiens correspondants, en moins de deux ans.
Le sarcome mélanique est une forme plus grave encore, car il n'est pas rare d'assister à la généralisation de la maladie alors que la lésion des orteils semble peu avancée. Yelpeau,. Gluge, Verneuil, Burnelt, Hutchinson, Ch. Richet, en ont rencontré des exemples. La coloration toute spéciale des tissus atteints facilite singulièrement le diagnostic. En outre, Jortque la tumeur des orteils est ulcérée, quelquefois avant, il est fréquent de constater, sur d'autres points du tégument, des productions de même nature.
Carcinome. Marche rapide, ramollissement précoce dans la forme encéphaloïde, donnant une sensation de fausse lluctuation alors que la peau est souvent intacte, ulcération d'un aspect tout particulier, tels sont les caractères du cancer des orteils qui, comme on le voit, ne diffère en rien de celui des autres régions.
L'observation rapportée par Gaujot n'offre d'intérêt qu'au point de vue anatomo-jiathologique. Celle de Houel est plus complète. II s'agissait, dans ce dernier cas, d'une jeune fille de vingt ans affectée d'un cancer du gros orteil limité à la phalange unguéale. L'amputation de cette phalange fut pratiquée et la plaie se cicatrisa, mais trois mois après survint un gonflement du pied avec douleurs vives. On crut d'abord à une tumeur blauche de l'articulation tibio-tarsienne, mais on dut bientôt reconnaître que l'on avait affaire à un cancer vasculaire du calcanéum et l'on amputa la jambe à son extrémité inférieure.
Le seul fait de cancer colloïde des orteils que l'on connaisse est dû à Le Fort. Le malade était un homme de soixante-quinze ans. Dix-huit mois avant son entrée à l'hôpital, il s'était produit un gonflement non douloureux du gros orteil, principalement du côté de la face plantaire. Six mois après, la tuméfaction augmentait notablement, en même temps que survenaient des douleurs dans l'articulation interphalangienne et de la rougeur sur la face dorsale de l'orteil. Trois mois avant l'entrée, léger suintement vers la matrice de l'ongle; un mois après, chute de l'ongle. L'orteil était devenu énorme ; il avait dix-neuf centimètres de long et trente-neuf de circonférence ; mais sa orme é';ait conservée.
existait trois ulcérations, l'une au niveau de la matrice de l'ongle, une autre sur la face dorsale de l'articulation interphalangienne et la troisième sur la face plantaire de la même articulation. Les quatre derniers orteils étaient déjetés en dehors. Un sillon assez profond séparait la tumeur du reste du pied. Quant à la tumeur elle-même, elle était molle, iluctuante, et fournissait des hémorrhagies fréquentes. Le Fort pratiqua l'ablation de l'orteil malade et du premier métatarsien ; en outre, comme le second orteil lui parut un peu envahi sur sa face interne, il l'enleva également avec le métatarsien correspondant. Une incision
ORTEILS (pathologie chirurgicale). 695
longitudinale, pratiquée sur la tumeur, montra qu'elle était uniquement constituée par un sac cutané rempli de matière colloïde,
Chondrome. Les tumeurs cartilagineuses des orteils ne sont pas rares. On en trouve des exemples dans M. A. Séverin, dans Ruysch, dans Méry, etc. H. Larrey, Demarquay, en ont observé plusieurs cas. A la séance du 21 décembre 1853, Marjolin a présenté à la Société de chirurgie un malade qui portait une tumeur de ce genre sur la première phalange du gros orteil. Leur marche très-lente, leur forme arrondie, leurs bosselures, leur consistance ferme et élastique, les feront reconnaître sans trop de difficulté. Inutile d'ajouter que l'amputation de l'orteil malade est le seul remède à leur opposer.
Denonvilliers a eu affaire à une tumeur mixte, en partie cartilagineuse et en partie osseuse, développée sur le troisième orteil. Cet ostéo-chondrome fut enlevé avec l'orteil qui le portait.
Tumeurs osseuses. Il est remarquable de voir combien les tumeurs à myéloplaxes sont peu fréquentes aux orteils. Le travail d'Eugène Nélaton, pourtant si riche en faits de ce genre, n'en contient pas un seul cas se rapportant à la région dont je m'occupe.
Il n'en est pas de même des ostéomes, dont le nombre des cas publiés est aujourd'hui très-considérable. Dans un fait d'Ed. Cruveilliier, l'exostose faisait saillie sous la première phalange du gros orteil, mais elle était en réalité implantée sous la tête du métatarsien.
Toutefois, les nombreuses observations d'exostoses auxquelles je viens de faire allusion sont presque toutes relatives à une variété particulière d'ostéome, l'exostose sous-ungnéale, qui mérite d'être décrite dans un chapitre distinct.
Paclet.
BiBuoGBAPHiE. — Ed. Ci^vvEiLuiER. Ostéome sous-cutané plantaire. [In Bull, de la Soc. anat., 1873, p. 849. — Bwillé. Contribution à l'étude de l'épithélioma des orteils. Tiièse de Paris, 1880, n° 392. — Denonvilliers. Tumeur osseuse et cartilagineuse développée sur la phalange du troisième orteil. In Bull, de la Soc. de chir., 1854, p. 415. — FoucnER. Kyste synovial folliculaire du quatrième orteil. In Bull, de la Soc. anat., 1854, p. 504. — Gaujot. Tumeurs cancéreuses du crâne, de l'extrémité supérieure du fémur et du petit orteil gauche. In Bull, de la Soc. anat., 1853, p. 24. — Herveï. Sarcome du gros orteil. In Bull, de la Soc. anat., 1871, p. 252. — Hodel. Bull.de la Soc. anat., 186i, p. 257. — Lebert. Physiol. palhol., t. II, p. 136. Paris, 1845. — Le Fort. Tumeur du gros orteil. In Bull, et mém. de la Soc. de chir., nouv. série, 1877, t. IIÏ, p. 131. — Lûcke. Sarcomatôses Geschwûr der ausseren Haut. In Arch. de Virchow, 1802, t. XXIV, p. 187. — Marjolin. Bull, de la Soc. de chir., 1854, p. 319. — Du même. Tumeur sarcomateuse enkystée développée au niveau de la commissure du premier et du second orteil. In Bull, de la Soc. de chir., 1868, 2" série, t. IX, p. 507. — Paget. Carcinome épithélial du pied. In Union médicale, 1858, p. 140. — Péan. Des hijpertrophies papillaires du pied. In leçons de clin, chir., 1876, t. I, p. 21. — Cu. RicnET. Sarcome mélanique. Généralisation. \n Bull, de la Soc. anat., 1873, p. 156. — Verneuil. Tumeur fibro-plastique de V articulation métatarsophalangienne du gros orteil. In Bull, de la Soc. anat., 1854, p. 528. P.
VIT. Exostose sous-unguéale. D'après le nombre des observations publiées, on est en droit de supposer que l'exostose sous-unguéale est une maladie assez commune, et il est à croire qu'elle a été également fréquente à toutes les époques ; aussi ne s'explique-t-on pas pourquoi cette affection n'a pas attiré plus tôt l'attention des chirurgiens.
Le premier fait connu ne remonte qu'à 1756, époque où André, médecin à Versailles, en fit connaître les détails. Avant cette date, on ne trouve la description d'aucun fait analogue dans les auteurs, ce qu'il faut sans doute attri-
696 OPiTEILS (pathologie chirurgicale).
buer au peu d'importance que l'on attachait à une semblable lésion. Cette indifférence des cliniciens me paraît ressortir d'une phrase par laquelle André termine le récit de son observation : « Cette cure paraîtra peut-être de trop peu de conséquence dans l'idée de certains connaisseurs pour en faire une observation, mais, comme elle est neuve et singulière, j'ai pensé que je pouvais faire plaisir à d'autres en en donnant les détails. »
Au reste, l'observation d'André passa complètement inaperçue; il a fallu des recherches beaucoup plus modernes pour la tirer de l'ouLli, et l'on n'entendit plus parler d'exostose sous-unguéale jusqu'à A. Cooper et à Liston.
Dans son Mémoire sur les exostoses, le premier de ces chirurgiens se bornait à dire : « J'ai rencontré dans ma pratique des cas dans lesquels une exostose s'est développée sous l'ongle du gros orteil. » Quant à Liston, son travail, plus explicite, mentionnait l'existence assez fréquente d'une exostose sur les dernières phalanges des orteils ; mais, quoique ce Uavail, publié dans le Journal d'Edimbourg de 1826, eût été analysé en France dans le Journal de Ferussac pour l'année 1828, il ne paraît pas s'être beaucoup vulgarisé chez nous, et c'est à Dupujtren qu'il faut attribuer le mérite d'avoir le premier bien étudié l'exostose sous-unguéale et d'en avoir présenté une description si exacte et si complète qu'elle a servi de modèle à la plupart de nos auteurs classiques dont quelques-uns se sont contentés de la copier. Il ne faudrait pas croire, toutefois, que Dupujtren soit arrivé d'emblée à considérer l'exostose sous-unguéale comme une maladie spéciale ; ce n'est que dans la seconde édition de ses Leçons de clinique qu'il lui consacre un chapitre distinct, tandis que, dans la première, il la confond avec l'ongle incarné et la décrit avec l'onyxis.
L'impulsion donnée par Dupuytren fut bientôt suivie. Roux, Lisfranc, Velpeau, Malgaigne, Blandin, publièrent successivement le résultat de leurs observations. En 1850, Legoupils fit paraître, outre sa Thèse inaugurale, un bon Mémoire dans la Revue médico-chirurgicale. Depuis cette époque, les travaux se sont tellement multipliés qu'il serait oiseux de les mentionner tous ; on eu trouvera la nomenclature dans les indications bibliographiques placées à la suite de cette élude.
Siège. Le terme d'exostose sous-unguéale du gros orteil sous lequel on a souvent désigné cette affection semblerait indiquer que le premier orteil en est le siège exclusif. Telle était en effet l'opinion des premiers observateurs et notamment de Dupuytren qui avait extirpé environ une trentaine de ces exostoses. Mais des faits ultérieurs sont venus démontrer que, si le premier orteil porte la tumeur dans l'immense majorité des cas, on peut néanmoins la rencontrer ailleurs. Liston avait déjà signalé les petits orteils comme pouvant être le siège de la maladie. Dans les cinq observations de Debrou, elle occupait ^une fois le quatrième orteil et une autre fois le cinquième. Gosselin l'a rencontrée une fois sur le second orteil, Chassaignac sur le troisième, Cusco sur le quatrième. Des faits analogues ont été cités par Yelpeau, Lisfranc, Follin, etc. Il résulte même de certaines observations dues à Lisfranc, à Yelpeau, à Gosselin, à Richet et à Nélaton, qu'on peut rencontrer l'exostose sous-unguéale aux doigts de la main ; mais ces faits sont exceptionnels et l'on doit considérer les orteils comme en étant le siège de prédilection. Hutchinson affirme qu'elle occupe le gros orteil dix-neuf fois sur vingt, et ce rapport paraît exact.
L'exostose a son point d'insertion sur la phalange unguéale, dans la portion directement recouverte par le derme sous-unguéal. D'après Debrou, elle s'im-
ORTEILS (pathologie chirurgicale). 69"
planterait toujours sur l'un des deux renflements qui constituent le sommet de la phalange ; dans un cas où la tumeur, grosse comme un marron, semblait recouvrir non-seulement toute la phalangette, mais encore l'articulation interphalangienne, il a consti\té que l'implantation se faisait exclusivement sur l'un de ces tubercules. Cependant, ce mode d'insertion n'est pas le seul possible. Sur une pièce présentée à la Société anatomique par Fischer, l'exostose était située sur l'extrémité antérieure du col de la phalangette et non sur son fer à cheval terminal.
La tumeur est très-souvent médiane, mais elle occupe parfois les parties latérales de la phalange. Elle siégeait sur le bord interne dans une observation de Diipuytren, dans deux cas rapportés par Grégoire André, dans trois autres de Yallin et dans un de Paillé. Quatre fois seulement on l'a vue sur le bord externe (Dupuytreu, o cas; Vallin, 1 cas). Gosselin en a rencontré une qui occupait l'extrémité libre de la phalangette du second orteil et non sa face supérieure, comme cela se voit d'ordinaire.
Le volume de l'exostose est très-variable, depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une noisette, d'une. cerise et même d'un marron. Ses dimensions ne sont nullement en rapport avec celles de l'orteil qui la porte. Debrou en a vu une grosse comme une cerise sur le petit orteil.
Symptômes. Rien de plus insidieux que le début de cette maladie. Lorsque la tumeur commence à se développer, le malade s'aperçoit que l'ongle est légèrement soulevé et qu'il prend une teinte violacée ; mais il n'existe pas la moindre douleur et la marche s'effectue comme d'habitude. C'est seulement lorsque l'exostose a acquis un certain volume que l'ongle se trouve proportionnellement soulevé et que l'orteil, indolore au repos, devient sensible à la pression. Cette sensibilité est telle, chez certains individus, que la progression ne peut s'elïecluer avec une chaussure, même très-souple, et que les sujets sont obligés de renoncer à se chausser.
Si l'ongle est laissé intact, sa partie antérieure, repoussée de bas en haut, se recourbe d'avant en arrière et prend une forme que l'on a comparée à celle d'un pavillon de trompette ; mais la portion postérieure, qui correspond à la matrice, conserve sa conformation normale pendant très-longtemps. En même temps, l'ongle devient plus dur, il s'épaissit et subit une hypertrophie, il prend une teinte noirâtre ou grisâtre, et l'on remarque à sa surface de nombreux plis transversaux. Dupuytren a vu l'extrémité libre de l'ongle se rouler sur ellemême et toucher presque la racine.
Lorsque l'exostose se développe en dehors de la ligne médiane, elle déjette l'ongle sur le côté et celui-ci forme une espèce de fer à cheval autour de la tumeur ; mais, par le fait de cette déviation latérale, l'ongle pénètre dans les chairs, s'incarne, et la maladie se complique d'un onpis symptomatique dont l'existence augmente encore les souffrances du malade. Lisfranc a cité des cas dans lesquels le tissu de l'ongle était tellement aminci qu'il s'était perforé.
Dans certains cas graves, l'ongle finit par tomber et cette chute, en libérant la tumeur de la pression qu'elle supporte, fait cesser la douleur ou du moms la diminue considérablement ; mais cette amélioration n'est pas de longue durée, car presque toujours la chute de l'ongle ne survient que lorsqu'un ongle nouveau s'est déjà formé sous l'ancien. Quelques malades chercheut à se soulager en coupant eux-mêmes leur ongle derrière la saillie qui le soulève et ils
698 ORTEILS (pathologie chirurgicale).
atteignent leur but dans une certaine mesure seulement, car la tumeur, n'étant pas protégée, ne larde pas à s'ulcérer et à se couvrir de fongosités.
En dehors de toute complication inflammatoire, l'exostose est recouverte par le tégument normal ou par une peau amincie, délicate et rosée. Foucher a noté une fois l'existence d'une production épidermique formée d'écaillés grisâtres, développée près de l'ongle et restée indépendante de l'exostose ; mais c'est là un fait exceptionnel ; tant que la tumeur n'est pas enflammée, l'épiderme reste sain.
Sous l'influence d'un choc et surtout de la pression exercée par la chaussure, les phénomènes inflammatoires ne tardent pas à paraître, la surface de la tumeur devient le siège d'un suintement séreux d'abord et plus tard purulent. Il s'y forme une ulcération qui persiste indéfiniment et qui se recouvre de bourgeons fongueux, mollasses et rougeâtres faisant saillie sur le bord de l'ongle.
Qu'elle soit enflammée ou non, la tumeur elle-même reste dure et résistante à la juession ; elle semble faire corps avec la phalange et l'on n'y constate pas la moindre mobilité. Le derme sous-unguéal, intimement uni au tissu pathologique, est plus rouge vers l'extrémité libre de l'ongle que du côté de la matrice. La pression du doigt y détermine une douleur toujours beaucoup moins vive que celle qu'éprouvent les malades en marchant.
Étiologie. Tous les auteurs s'accordent aujourd'hui à reconnaître que l'exostose sous-unguéale est une maladie de la jeunesse. On l'observe le plus ordinairement de quinze à vingt-cinq ans, quelquefois avant le premier de ces deux âges, tiès-raremcnt après le second, et l'on peut citer comme des curiosités un fait de Bauchet, dans lequel la tumeur se montra après vingt-cinq ans, un autre de Molinier dans lequel le malade, âgé de trente ans, ne l'avait vue apparaître que depuis deux ans, et enfin un plus extraordinaire encore de Gosselin où le sujet était une femme de quarante-sept ans. Cette influence de l'âge n'avait pas frappé Dupuytren, mais elle avait été signalée, dès 1850, par Legoupils.
On a cru pendant longtemps que cette affection était l'apanage presque exclusif du sexe féminin. Les cinq observations rapportées par Dupuytren sont relatives à des filles. Les dix cas mentionnés par Legoupils ont également des femmes pour sujet. Gosselin a trouvé, sur huit cas, cinq filles et trois garçons. Paillé, sur quarante-sept exostoses, note trente-cinq filles et douze garçons. Comme la plupart des auteurs attribuaient le développement de la tumeur à une action mécanique, ils trouvaient la raison de cette préférence pour les femmes dans la coquetterie des jeunes filles qui leur fait choisir généralement des chaussures étroites et courtes. Cependant, des statistiques plus récentes sont venues démontrer que l'exostose sous-unguéale n'est pas aussi rare chez l'homme qu'on l'avait d'abord admis. Redard en a relevé quarante observations, et, sur trente-six cas duns lesquels le sexe était indiqué, il a trouvé dix-neuf femmes et dix-sept hommes, de telle sorte que la maladie semble être à peu près aussi fréquente chez les uns que chez les autres.
Parmi les causes déterminantes, on a voulu faire jouer le principal rôle aux chocs, aux contusions qui peuvent atteindre le gros orteil, à la compression exercée par une chaussure étroite et courte, à l'usage des sabots. Mais, comme le fait remarquer Dolbeau, si ces causes avaient l'effet qu'on leur a attribué, les exostoses seraient bien plus communes qu'elles ne le sont. Lorsqu'on interroge les malades, il en est bien peu qui ne trouvent pas dans leur souvenir quel-
ORTEILS (pathologie chirdrgic ale). G\)9
que choc, quelque heurt à invoquer; puis, quand on cherche à obtenir des renseignements phis précis, on ne tarde pas à constater que la contusion incriminée remonte à deux ou trois ans, dix ans même avant le début de la maladie. Il n'y a donc pas grand fond à faire sur cette étiologic mécanique. Quand la contusion est récente, elle n'est souvent qu'une occasion de révéler la présence d'une exostose déjà existante et restée jusque-là inaperçue.
La recherche des professions n'en apprend pas davantage, car on trouve, parmi les sujets atteints, des gens de tous les métiers; un certain nombre sont même dans une position de fortune qui leur permet de n'en exercer aucun. Il est à remarquer que la diathèse syphilitique est toujours étrangère à la production de la maladie; les malades se portent bien, tout au plus pourrait-on admettre, avec Dolbeau, qu'ils sont généralement un peu lymphatiques, mais sans que l'on puisse attribuer à cette cause générale plus d'importance qu'elle n'en mérite réellement.
En définitive, toute l'étiologie de cette affection repose à peu près sur une seule considération, l'âge des sujets; mais cette considération sera d'un grand poids, si l'on veut bien se rappeler que la maladie se développe précisément à l'époque où les phalanges complètent leur ossification. Legoupils regardait l'exostose sous-unguéale comme un type d'exostose épiphysaire, et c'est à cetle opinion que se rallient tous les chirurgiens actuels. Seulement, tandis que les exostoses épiphysaires cessent ordinairement de croître lorsque l'épiphyse est soudée à la diaphyse, la croissance de l'exostose sous-unguéale ne s'arrête pas après l'ossification complète. Une autre différence encore, c'est que cette dernière s'implante sur l'extrémité antérieure de la phalange, tandis que c'est l'extrémité postérieure qui se soude en dernier lieu. Ilutcbinson expliquait cette anomalie apparente en comparant l'exostose sous-unguéale aux ostéophyles qui se développent sur la ligne âpre du fémur et sur les bords de la coulisse bicipitale de l'humérus ; celles-ci ont pour principal caractère d'être très-rares sur les surfaces lisses et arrondies, très-fréquentes, au contraire, sur les surfaces irrégulières et rugueuses : or, l'extrémité unguéale des orteils est essentiellement rugueuse. Nous verrons plus bas quelle explication anatomique on peut donner du siège particulier de l'exostose sous-unguéale.
Diagnostic. Le peu de saillie que fait la tumeur au début, la très-légère douleur qu'elle détermine alors, pourraient la faire méconnaître. On recommande, tn pareil cas, d'intioduire, sous le bord libre de l'ongle, un corps très-effilé, et de l'y promener en différents sens. S'il existe une tumeur, ce corps sera arrêté à son niveau et devra la contourner pour passer outre.
Si l'exostose a acquis un certain volume, si elle a soulevé, déformé, déjeté l'ongle, le diagnostic ne présentera plus aucune difficulté et il n'y a plus à craindre aujourd'hui de la voir confondue soit avec une verrue, soit avec un ongle incarné, ainsi qu'il est souvent arrivé autrefois. Fixité, dureté, tels sont les deux signes pathognomoniques de l'exostose. La présence de fongosités sanieuses pourrait, dans certains cas, faire croire à une tumeur maligne, mais l'erreur ne serait possible que pour un observateur inatteiitif. Il suffit de palper la tumeur pour s'assurer que sous les couches mollasses de la superficie se trouve une poition centrale dure, osseuse, dont la base se confond avec la phalangette; cette base peut, du reste, être plus ou moins large suivant les cas, depuis ceux où il existe un pédicule étroit jusqu'à ceux, plus nombreux, où touie espèce de pédicule fait défaut. Le diagnostic est donc généralement facile. Pourtant, il
700 ORTEILS (pathologie chirurgicaliî).
est arrivé une fois que l'affection s'est présentée avec des caractères insolites qui ont pu donner le change aux cl)iruri>iens les plus expérimentés et il est bon de connaître cette singulière observation, publiée en 1853 par Cliassaignac, sous le titre d^ Hypertrophie douloureuse des orteils : Un homme de dix-neuf ans, cuisinier, éprouvait depuis un an et sans cause connue des douleurs vives dans le troisième orteil du pied gauche. Depuis quatre mois, cet orteil avait notablement augmenté de volume depuis son extrémité jusqu'à l'articulation de la première avec la seconde phalange. L'ongle était à peine altéré dans sa forme. Cliassaignac pensa qu'il s'agissait là d'une affection analogue à l'hypertrophie douloureuse du sein. Michon crut à une tumeur blanche, Cullerier à un éléphantiasis, Giraldès jugea que la phalangette était malade, mais il ne précisa pas la nature de la lésion. Enfin, après avoir vainement employé les calmants et les narcotiques de toute sorte, ainsi (jue la cautérisation profonde au fer rouge, Cliassaignac se décida à amputer l'orteil, « L'orteil enlevé ayant été fendu dans toute sa longueur et les trois phalanges sciées suivant leur axe, ou découvrit, dans l'extrémité unguéale de la dernière phalange, une espèce de noyau ossiforme qui était comme enkysté et sur lequel Lebertaécrit la note suivante : Ce noyau, exempt de toute continuité de substance avec le tissu osseux de la phalange, est entouré d'une membrane fibro-celluleuse hypertrophiée. Il est entièrement formé par un tissu spongieux aréolaire dans lequel le microscope fait reconnaître les corpuscules et les autres caractères du tissu osseux ».
Marche. Vrunuslic. La marche de l'exoslose sous-unguéale est trèsvariable. 11 suffit parfois de quelques mois pour que la tumeur acquière un volume rclativemeut considérable. D'autres fois, elle est à peine grosse comme un pois au bout de plusieurs années. Lebert en signale une qui siégea pendant vingt ans au gros orteil sans occasionner aucun accident. Comme lésion locale, on peut dire que la maladie ne présente aucune gravité; mais la douleur qu'elle occasionne, se reproduisant à chaque mouvement, à chaque pas, finit par devenir intolérable. Certains sujets eu arrivent à ne pouvoir plus ni se chausser, ni marcher, ni dormir, La malade d'André (de Versailles) était tombée dans le marasme. SI tous les cas n'ont pas des conséquences aussi sérieuses, il n'en est pas moins vrai que la plupart des patients demandent à grands cris une opération qui les débarrasse de leurs souffrances incessantes. Si l'on n'accède pas à leur désir ou si leur pusillanimité leur fait redouter l'intervention chirurgicale, on voit la tumeur continuer à s'accroître lentement, mais sûrement et pour ainsi dire indéfiniment. Il va sans dire que l'aggravation est plus rapide chez les individus qui sont obligés de marcher et de travailler. On n'a, jusqu'à présent, cité qu'un seul cas dans lequel l'affection, après avoir fait des progrès rapides, a semblé rétrocéder spontanément; mais, dans ce cas tout à fait extraordinaire, mentionné par André (Grégoire), le malade était un homme dans l'aisance, et, si la progression était redevenue à peu près naturelle, la guérison n'était cependant pas complète.
Structure. Histogenèse. Les premiers observateurs, A. Cooper, Dupuytren, considéraient ces tumeurs comme de nature purement osseuse; mais on n'a pas tardé à voir que, si la présence du tissu osseux y était indéniable, il s'y joignait toujours un autre tissu, cartilagineux pour les uns, fibro-cartilagineux pour les autres, et que la proportion des parties dures et des parties molles variait suivant la tumeur à laquelle on avait affaire. Au point de vue clinique, on remarquera que, si la partie fibreuse présente une grande épaisseur, il en résulte
ORTEILS (pathologie chirurgicale). 701
une apparente mobilité; mais c'est là un signe trompeur contre lequel il importe de se mettre en garde.
La partie osseuse est centrale. Elle forme tantôt la presque totalité du néoplasme, tantôt un simple noyau n'en constituant que la minime portion. Son tissu est parfois entièrement spongieux; d'autres fois il est spongieux au centre, compact à la périphérie, et ces deux espèces de tissus semblent se continuer avec les tissus correspondants de la phalange par le moyen du pédicule de l'exostose. Cette structure avait fait penser à plusieurs chirurgiens que l'exostose sous-unguéale est toujours une production du tissu osseux sous-jaceut. Telle était l'opinion de Dolbeau, qui considérait la tumeur comme une simple expansion du tissu de la phalange. Pour lui, la partie périphérique de l'exostose, de nature fibreuse, n'était autre chose que le derme sous-unguéal plus ou moins épaissi et confondu, par sa face profonde, avec le périoste, ce dernier se bornant à recouvrir la tumeur sans en faire partie intégrante.
La nature osseuse de la portion centrale est tellement facile à constater, qu'il ne pouvait y avoir aucune dicussion à ce sujet. 11 n'en est pas de même pour la portion périphérique, à l'égard de laquelle les opinions ont varié. Tant que l'on s'est borné à examiner les tumeurs à l'œil nu, on les a trouvées recouvertes d'une substance blanchâtre, dense, criant sous le scalpel, et l'on a cru qu'il s'agissait là d'une partie fibro-cartilagineuse. Dans l'observation de Gibert, annexée au mémoire de Dupuytreu, il est dit que « l'exostose pi oprement dite était recouverte d'une substance cartilagineuse ». Gosselin a, de même, considéré pendant longtemps ces tumeurs comme des ostéo-chondromes, et son opinion se trouve reproduite dans la Thèse de Yallin, publiée en 1860. Cette manière de voir n'a pas tenu devant l'examen microscopique. Déjà en 1861, dans son rapport sur les deux exosloses présentées à la Société anatomique par Colombe], Besuier annonçait que ces deux tumeurs étaient de nature ostéo- fibreuse, sans trace de cartilage. Le cartilage n'existait pas davantage dans le cas de Fischer, dans un cas de Trélat, dans une observation de Lebcrt, dans une autre de Sistach, et dans plusieurs autres publiées depuis; à tel point que Dolbeau a pu écrire cette phrase : « Je cherche encore, mais, jusqu'à nouvel ordre, je crois devoir déclarer qu'il n'y a pas, dans la maladie décrite sous le nom d'exostose sous-unguéale, une espèce qui doive rentrer dans la grande classe des enchondromes ».
La situation du tissu osseux sous une enveloppe fibreuse en continuité avec le périoste de la phalange a fait supposer que l'exostose était toujours souspériostale. Les uns admettaient, avec Dolbeau, que le tissu osseux nouveau procédait du tissu phalangien, dont il n'était qu'une expansion; les autres considéraient, avec Blandin, ce tissu nouveau comme formé aux dépens des couches profondes du périoste. Cette dernière opinion semble la plus exacte, au moins dans beaucoup de cas; elle s'appuie sur des faits dans lesquels l'exostose était encore indépendante du tissu phalangien et n'avait contracté avec lui aucune adhérence osseuse. Trélat a cité un fait de ce genre. Dans une tumeur opérée par de Saint-Germain, le pédicule de la tumeur ne présentait pas trace de calcification. Dans l'observation de Ghassaignac, l'exostose formait un noyau osseux contenu, à la façon d'un grelot, dans une dépression de la face supérieure de la phalangette. Lebert, après avoir examiné une tumeur de ce genre, n'hésitait pas à la considérer comme formée aux dépens du périoste. Dans l'observation de FoUin, le périoste épaissi constituait presque toute la tumeur. Enfin,
702 ORTEILS (pathologie chirurgicale).
dans la seconde observation de Variot, l'exostose n'était reliée à la phalange par aucune connexion osseuse.
Cependant, de nouveaux faits sont venus démontrer que la production morbide, tout en conservant sa structure osseuse au centre et fibreuse à la périphérie, pouvait rester séparée de la phalange par une couche fibreuse qui n'est autre chose que le périoste; en d'autres termes, que le néoplasme pouvait être situé entre le derme sous-ungiiéal et la membrane périostique. Cette disposition était des plus évidentes sur une tumeur opérée par Gosselin en 1865. Il faut donc reconnaître, avec Trélat, Dolbeau et Nicaise, qu'il peut exister deux \ariétés d'exostose sous-unguéale, l'une sus-périostale et l'autre sous-périostale. Si l'on admet que l'exostose sous-unguale soit une sorte d'exostose de croissance, il faut nécessairement admettre aussi qu'elle ^ différencie des exostoses épiphysaires ordinaires par des caractères tout spéciaux qui en font une espèce à part. En effet, tandis que les exostoses ostéogéniques naissent du cartilage de conjugaison, nous voyons, au contraire, l'exostose sous-unguéale se développer soit sur le renflement terminal de la phalange comme l'a établi Debrou, soit immédiatement derrière ce renflement, mais toujours au niveau de l'extrémité antérieure de l'os, tandis que le cartilage de conjugaison répond, comme on le sait, à l'extrémité postérieure. L'absence de cartilage, fait sur lequel je vais revenir dans un instant, ferait également supposer qu'il y a, dans le mode d'osïilication du néoplasme, queLjue chose de particulier, puisque le tissu fibreux s'y transforme directement en tissu osseux, sans passer par la période cartilagineuse, ainsi que cela existe pour les os du crâne. Les études de Longe et Mer ont donné une explication satisfaisante de cette apparente anomalie ; ces études ont en effet démontré que l'ossification directe du tissu conjonctif est un processus normal pour l'extrémité unguéale des phalanges. Il ne répugne donc pas d'admettre que c'est à la persistance de cette propriété que doit être attribué le développement de l'exostose sous-unguéale.
L'examen microscopique de la couche fibreuse périphérique, formée par le derme sous-unguéal et le périoste, montre que cette couche est infiltrée de cellules embryonnaires dans ses parties profondes. C'est en raison de cette structure que Virchow a considéré les exostoses sous-unguéales comme des sarcomes. Ranvier et Cornil ont émis une opinion analogue dans la première édition de leur histologie pathologique; ils ont rangé ces tumeurs parmi les sarcomes ossifiants et les ont réunies aux épulis; mais ils sont, depuis, revenus sur cette manière de voir qui n'est plus adoptée aujourd'hui.
Nous avons supposé jusqu'ici que les tumeurs étaient toujours constituées par du tissu osseux et du tissu fibreux, sans trace de cartilage; il en est effectivement ainsi dans certains cas, mais pas dans tous. Peut-être même faudra-t-il admettre, à l'avenir, et contrairement à ce que pensait Dolbeau, que les exostoses renfermant du cartilage sont les plus communes.
Déjà Ranvier, en 1866, après avoir examiné quatre exostoses sous-unguéales, y avait trouvé du tissu cartilagineux formant de petites masses disséminées, mais il n'accordait aucune importance à ce tissu et le considérait comme un accessoire « bien plutôt fait pour entraver la formation du tissu osseux que pour lui servir. » Aussi ajoutait-il : « Bien que du tissu cartilagineux semble exister dans les exostoses sous-unguéales, il ne faudrait donc pas considérer ces tumeurs comme des enchondromes subissant l'ossification. » En 1875, Nicaise constatait l'existence de cellules cartilagineuses dans une tumeur du même
ORTEILS (PATHOLOGIE chikurgicale). 703
genre, mais en trop petite quantité pour pouvoir leur faire jouer un rôle dans la genèse du tissu osseux.
Dans une observation plus récente de Leloir, on voit le derme épaissi et infiltré de cellules embryonnaires comme un sarcome. Le tissu osseux est formé de travées irrégulières anastomosées entre elles et contenant de la moelle dans leurs intervalles. Ce tissu est raréfié sur quelques points; il est manifestement formé aux dépens du tissu fibreux. Entre le tissu osseux et le tissu sarcomateux existe une bande cartilagineuse formée aux dépens de ce dernier tissu ; le cartilage hyalin est calcifié dans ses parties attenantes au tissu osseux et présente, sur quelques points, des cellules étoilées se rapprochant des ostéoblastes. Toutefois, ce noyau cartilagineux ne semble pas contribuer directement à la formation du tissu osseux, quoique, dans ces points, il paraisse se transformer en tissu ostéoïde. Dans ce cas encore, la présence du tissu cartilagineux ne constitue qu'un phénomène secondaire et le passage du tissu fibreux au tissu osseux semble s'être fait sans aucun intermédiaire.
Cependant, il ne faudrait pas conclure que l'ossification enchondrale soit impossible ; si ce mode d'ossification est le plus rare, on peut néanmoins le rencontrer. Laget et Richaud ont fait connaître un cas d'exostose sous-unguéale dans lequel le tissu osseux provenait à la fois d'un noyau cartilagineux et du tissu fibreux périphérique. Une note récente de Variot met hors de doute la formation de l'os aux dépens du cartilage dans les deux tumeurs qu'il a eu l'occasion d'examiner. Gornil et Ranvier ont pu constater le même fait, aussi sont-ils revenus sur leur opinion première et ont-ils écrit, dans la seconde édition de leur livre : « Ces tumeurs contiennent habituellement des noyaux cartilagineux aux dépens desquels se produisent, en partie du moins, les travées osseuses de nouvelle formation. »
On doit donc admettre que la genèse des exostoses sous-unguéales n'est pas aussi simple qu'on l'avait cru d'abord et diviser, avec Leloir, ces tumeurs en deux groupes :
« 1° Tumeurs formées de tissu osseux et de tissu sarcomateux, avec prédominance de l'un ou de l'autre. Dans ce cas, l'os se forme aux dépens du tissu fibreux ;
« 2° Tumeurs formées de tissu osseux, de tissu cartilagineux et de tissu sarcomateux. Deux cas doivent ici être considérés :
« A. Le tissu osseux de la tumeur se développe comme celui d'un os normal aux dépens du tissu cartilagineux et du tissu fibreux.
« B. L'os se développe uniquement aux dépens du tissu sarcomateux. Le tissu cartilagineux que l'on rencontre dans l'exostose ne paraît pas contribuer à la formation de sa portion osseuse au. point de vue du développement.
« en peut d'ailleurs, dans ce dernier cas, se demander avec Virchow si le cartilage ne s'est pas formé plus tard, par adjonction, comme cela a lieu souvent pour des saillies osseuses exposées aux frottements. »
Traitement. Pour obtenir la guérison de l'exostose sous-unguéale, il n'y a d'autre parti à prendre que de chercher à détruire ou à enlever les tissus de nouvelle formation, et l'on ne doit faire aucun fondement sur le seul et unique cas de guérison spontanée qai ait été observé jusqu'ici.
La cautérisation a été le premier moyen employé. C'est avec le nitrate acide de mercure qu'André (de Versailles) détruisit, au siècle dernier, la tumeur dont il a rapporté l'observation. Son exemple a été suivi par très-peu de chirurgiens.
70i ORTEILS (PATHOLOGIE chirurgicale).
Plus près de nous cependant, Nélalon a conseillé, dans les cas où l'exostose est de petit volume, d'en dénuder le sommet et d'y placer un morceau de chlorure de zinc ; au bout de huit ou dix jours, la tumeur se détache sous forme de rondelle. Letenneur a employé la pâte de Vienne sur deux sujets, mais il avoue avoir été obligé d'y revenir à deux fois chez le même individu. Aujourd'hui la cautérisation est généralement abandonnée ; les caustiques agissent en aveugles, ils détruisent presque toujours trop peu et exposent à une récidive à peu près fatale. La cautérisation n'est pas même à conserver en faveur des sujets pusillanimes, car l'anesthésie locale, d'un emploi si facile dans les opérations qui se pratiquent sur les orteils, permet d'avoir recours aux méthodes sanglantes sans faire courir aux patients les dangers de l'anesthésie générale. Les caustiques peuvent être le complément utile d'une de ces dernières opérations, mais ils ne doivent pas être employés seuls.
A. Cooper, Dupu^tren, ont pratiqué l'abrasion de la tumeur, et cette façon de procéder est suivie par la majorité des chirurgiens. Lorsque la tumeur est à découvert, qu'elle déborde l'ongle en avant, il n'est pas nécessaire d'enlever celui-ci. Il suffit de faire, de chaque côté de l'ongle, une incision demi-circulaire, ainsi que l'a conseillé Dupuytren, pour arriver sur le point d'implantation de l'exostose. Si l'ongle recouvre la tumeur, on peut n'en enlever que la partie antérieure; mais très-souvent il est envahi par les fongosités, altéré dans sa texture, et il devient indispensable de l'enlever en totalité. Quelques chirurgiens, à l'exemple de Velpeau et de Blandin, se contentent de l'arracher après l'avoir fendu en deux dans le sens delà longueur, mais ils ne touchent pas à la matrice. Lisfranc, au contraire, cherchait à détruire la racine, parce qu'il avait remarqué que le nouvel ongle repousse toujours d'une manière vicieuse. Je crois que c'est là une bonne pratique à suivre, si l'on veut éviter dans la suite d'avoir à opérer un ongle incarné après avoir guéri l'exostose.
Que l'on ait enlevé l'ongle ou qu'on l'ait respecté, une fois que l'on a accès sur la tumeur, il est très-important de ne pas se contenter d'une abrasion superficielle, et pour cela il ne faut pas craindre d'en attaquer les couches les plus profondes. Ici plusieurs cas peuvent se présenter, suivant le degré de consistance du pédicule. Généralement, la base d'implantation est assez peu résistante pour se laisser diviser par l'instrument tranchant; un simple bistouri suffit. D'autres fois, il faut faire usage d'un instrument plus fort; Dupuytren, Robert, Guersant, Velpeau, ont employé une serpette. Souvent le chirurgien opère en un seul temps et fait sauter du même coup l'ongle et l'exostose.
Enfin, il est des cas où le tissu de l'exostose est compact et où il devient nécessaire de recourir à des instruments plus puissants. A. Cooper et Roux se sont servis d'une scie. On emploie plus ordinairement une pince coupante. Letenneur a préconisé l'usage de la gouge et du maillet avec lesquels on peut creuser à volonté la surface de la phalange. Ce dernier moyen avait déjà été indiqué par Dupuytren dans ses leçons orales. On a reproché à la gouge et au maillet d'être d'un maniement difficile, d'enlever une portion insuffisante du pédicule lorsqu'on agit superficiellement, ou bien d'exposer au bris de la phalangette, si l'on veut aller plus profondément. Ces reproches ne sont pas fondés ; sur le vivant, les os se laissent évider sans se briser et l'on peut, avec ces instruments, creuser autant ou aussi peu qu'il est nécessaire ; le tout est de savoir les manier. Il sei'ait plus juste de dire que l'évidement peut s'obtenir plus simplement et beaucoup plus aisément avec la pointe d'un bistouri ; c'est
ORTEILS (pathologie chirurgicale). 705
ainsi qu'a procédé Velpeau et que procèdent actuellement Gosselin et la plupart des chirurgiens.
Enlever l'exostose, en excaver la base d'implantatioQ, sont deux conditions nécessaires, mais qui ne suffisent pas toujours pour prévenir la récidive : aussi fera-t-on bien d'y joindre la cautérisation au moyen du cautère actuel, de la pâte de Vienne ou du perchlorure de fer.
Pour éviter le retour de la maladie. Liston n'avait rien trouvé de mieux que de désarticuler la phalange. Le moyen est en effet certain, mais il est un peu trop radical et ne saurait être approuvé, bien que Velpeau l'ait conseillé après l'avoir employé et que Dupuytren lui-même y ait eu recours, s'il faut en croire Lisfranc. Dans le cas publié par Fischer, Dolbeau pratiqua aussi la désarticulation, mais il ne le fit pas de parti-pris, et c'est seulement lorsqu'il eut la certitude de ne pouvoir enlever tout le mal par une résection, qu'il se décida à faire le sacrifice de la phalange. Même avec cette restriction je ne crois pas que l'on puisse conseiller la désarticulation qui ouvre les gahies tendineuses et qui présente toujours un certain danger, sans compter la mutilation qu'elle produit. Tout au plus pourrait-on l'admettre pour les quatre derniers orteils dont l'intégrité a moins d'importance; mais, pour le gros orteil, elle doit être absolument rejetée ; c'est une opération trop grave pour un si petit mal.
Frappé des inconvénients de la désarticulation et préoccupé, d'autre part, de prévenir la récidive, Debrou a conseillé d'amputer la phalange dans la continuité en arrière de l'exostose. Il fend l'ongle d'avant en arrière avec des ciseaux, en arrache les deux moitiés avec une pince, circonscrit la tumeur en arrière par une incision circulaire au bistouri, déchausse le col de la phalange et sectionne l'os près de sa base avec une pince de Liston. Il en résulte une plaie creuse que Debrou recommande de ne pas chercher à réunir par première intention, afin que l'extrémité de l'orteil conserve sa largeur et de manière ({ue l'ongle, en repoussant, puisse s'y étaler. Cette pratique n'a pas jusqu'à présent prévalu, et Dolbeau était peut-être le seul chirurgien qui l'eût adoptée. La raison en est que l'opération de Debrou, quoique à peu près exempte de dangers, entraîne cependant une petite difformité qu'il est possible d'éviter par l'abrasion. D'ailleurs, il ne faudrait pas s'imaginer que les récidives soient extrêmement fréquentes; tout dépend de l'âge du sujet. Passé vingt ans, elles sont peu à craindre; avant cet âge il y a lieu d'y songer, mais on peut les prévenir par une ablation bien complète de la tumeur, avec évidement et cautérisation de son pédicule. Si l'opération ne procurait pas une guérison définitive, on aurait toujours la ressource de la recommencer ou de s'adresser à quelque moyen plus radical. L'abrasion peut être considérée comme inoffensive, et l'on cite comme un fait extraordinaire un cas de mort observé par Lenoir dans le service de Blandin après cette opération.
Bibliographie. — André (de Versailles). Observations pratiques, 1756, p. 401. — André (Grégoire). De l'exostose sous-unguéale du gros orteil. Thèse de Paris, 1868, n° 186. — Bacchet. Observation (Texostose sous-unguéale du gros orteil du pied droit. In Bull, de la Soc. aiiaf., 1854, p. 195. — Bes.meb. Rapport sur deux observations d'exostose sousunguéale présentées par M. Colombel. la Bull, de la Soc. anat., 1861, p. 417.— Dn hêhe. Observation d'exostose som-ungue'ale. Rapport de Ranvier. In Bull, de la Soc. anat., 1866,
p. 277. DoRDE. De l'exostose sous-unguéale. Thèse de Paris, 1875, n" 12. — Camerox.
Exostosis of the Great Toe. Glascow Pathol. and Clin. Society. In British Med. Journ., 1878, t. II, p. 958. — Chassaig.nac. De l'hypertrophie douloureuse des orteils, lu Revue médicochir., 1853, t. XIV, p. 213, et Bull, de la Soc. de chir., 1853, p. 567. — A. Cooper. Œuvres chirurgicales. Traduct. Ricbelot et Chassaiguac. Paris, 1857, p. 597. — Debrou. Nomeav,
DICT. ENC. 5' s. XVU. 45
706 ORTEILS (médecine opératoire).
procédé opératoire pour l'exostose soits-unguêale. In Gaz. hehdovi., 1860, t. Vil, p. 355.
DoLBEAU. Leçons de clinique chirurgicale. Paris, 1867, p. 40'2. — Di-pdttrek. Leçons oralei de clinique chirurgicale, l"édit., 1853, t. III, p. 412; 2" édit., 18ôt», t. II, p. 110. — Fischer. Exostosc sous-unguéale. In Bull, de la Soc. aiiat., 1861, p. 129. — Folun. Exostose de la face supérieure de la dernière phalange du gros orteil. IwCompt. rend, des séances de la Soc. de biologie, 1849, t. I, p. 178. — Fo.vtasel. Essai sur Ve.rostose sous-unguéale de la main. Thèse de Paris, 1877, n' 559. — Gosselo. Clinique chiitirgicale de l'hôpital de la Charité, 5* édit., 1879, t. I, p. 126. — Laget et Richaud. Contribution à l'étude sousunguéale. Marseille, 1878. — Lebert. Physiologie pathologique, t. II, p. 220. Paris
1845. — Legoupils. De Vexostose sous-unguéale. Thèse de Paris, 1850, n» 157. Dr
MÊME. De l'exostose sous-unguéale et des opérations qui lui conviennent. In Bévue médicocltir., 1850, t. VIII, p. 21. — Leloir. Exostose sous-unguéale. Société anatomique, séance du 17 décembre 1880. — Lete>xei;r. De l'exostose sous-unguéale du gros orteil. InGaz. hebd.,
1860, t. VII, p. 453. — LisFRASc. Précis de médecine opératoire, l. II, p 660. Paris, 1846.
Liston. Journal d'Edimbourg, 1826, n» 58, p. 27. — Longe et Mer. ^ote sur l'ossification de
la phalange ungucale chez l'homme et le singe. In Gaz. nicd. de Paris, 1875, p. 188.
Malgaione. Exostose sous-unguéale du gros orteil enlevée avec succès. In Bévue médicoch'ir., 1855, t. XIV, p. 368. — Molimer. In Soc. de méd. et de chir. de Toulouse, 1862, p. 51. — MonissoN. Note sur l'exostose sous-unguéale. In Bull. tnéd. du yord, 1874, n" 9 et 10. — NicAisE. De l'exostose sous-unguéale périostale. In Gaz. méd. de Paris, 1875. 4' série, t. IV, p. 213. — Paillé. De l'exostose sous-unguéale du gros orteil. Thèse de Paris, 1874, n» 275. — Péan. Leçons de clinique chirurgicale, t. II, 1879, p. 467. — Ranvier. Structure des exostoses sous-unguéates. In Journ. de l'anat., 1866, p. 656. — Redard. De l'exostose sous-unguéale du gros orteil. In France médicale, 1875, p. 2 et 18. — Richet. Exostose des adolescents. In Union méd., 1875, 3° série, t. XIX, p. 509, 561 et 577. — Romdead. In Bull, de la Soc. anat., 1853, p. 248. — Rocx. Mémoire sur les exostoses. In Bévue médicochir., 1847, t. I, p. 79. — Sistacii. De la nature de l'exostose sous-unguéale. In Bec. de mcm. de méd. et de chir. mil., 1868, 3" série, t. XX, p. 52. — SorLiER. Du parallélisme parfait entre le déveloi>penienl du squelette et celui de certaines exostoses. Thèse de Paris^ 1864, n" 21, p. 30-32. — Stanlei. Diseuses ofthe Bones, p. 153. — Trélat. Exostose sousunguéale. In Bull, de la Soc. anat., 1861, p. 525. — Valli>- (José Fernandez). De l'exostose sous-unguéale. Thèse de Paris, 1860, n° 173. — Variot. Note sur la structure et le développement de l'exostose sous-unguéale du gros orteil. In Bévue de chir., 18S1, i\° 6. — Yelpeau. Nouveaux éléments de médecine opératoire, t. I, p. 406, et t. III, p. 207. Paris, 1839. — Articles son sigxés. Exostose de la face dorsale de la dernière phalange du gros orteil. In Gaz, des hôp., 1855, p. 349. — De l'exostose sous-unguéale. In Gaz. des hôp.,
1861, p. 29. — Exostose sous-unguéale. Appréciation de divers procédés proposés pour sa guérison. In Gaz. des hôp., 1861, p. 41. P.
^ m. Médecine opératoire. AMPUTATION PARTIELLE DES QUATRE DERNIERS OR- TEILS. En considération du peu d'importance des quatre derniers orteils, on pratique peu l'amputation de leurs dernières phalanges soit dans la contiguïté, soit dans la continuité. La statistique de Chenu pour la guerre de Crimée ne mentionne qu'une seule opération de ce genre sur 622 amputations ayant porté sur les orteils. La plupart des chirurgiens préfèrent sacrifier l'orteil tout entier et pratiquent, de prime-saut, la désarticulation métatarso-phalangieniie, ce qui est une faute quand il est possible d'agir autrement. On ne saurait établir aucune comparaison entre la section du corps de la première phalange et l'ablation complète de l'orteil, pas plus au point de vue de la difficulté d'exécution que sous le rapport des accidents consécutifs. La première de ces opérations est presque exempte de dangers, tandis que la seconde peut s'accompagner de fusées purulentes envahissant la région plantaire et allant même au delà. On s'imagine généralement qu'en pareil cas le pus fuse en suivant l'intérieur de la gaîne des tendons lléchisseurs. C'est une erreur, et, si l'on veut bien se reporter à la partie anatomique de cet article, on verra qu'il y a là une disposition particulière en vertu de laquelle il ne saurait en être ainsi. Les gaines digitales des fléchisseurs sont toutes closes au niveau du coussinet digito-plantaire. D'ailleurs, ces gaines n'en sont pas moins ouvertes dans les amputations partielles, et pourtant les
OKTEILS (médecine opératoike). 70T
fusées purulentes ne s'y produisent pas. C'est dans le tissu conjonctif lâche interposé aux différents organes de la plante du pied que le pus trouve des conditions favorables à sa propagation, et ce tissu se trouve nécessairement en contact avec la plaie, lorsque la solution de continuité porte au niveau des articulations métatarso-phalangiennes.
Lisfranc est peut-être celui qui a le plus contribué à faire rejeter l'amputation partielle des quatre derniers orteils. Il avait remarqué que, si l'on enlève lesdeux dernières phalanges des orteils du milieu en laissant la première intacte, lemoignon qui en résulte est trop long et ne tarde pas à être comprimé par le fait du rapprochement des deux orteils voisins, d'oîi une gène notable dans la marche et des douleurs assez vives. Cette remai'que, parfaitement juste, a cependant conduit Lisfranc et ses imitateurs à une mauvaise pratique. En désarticulant entre les deux premières phalanges on n'enlève pas assez, mais ou enlève tropen attaquant rarticulation métatarso-phalangienne. Entre ces deux extrêmes, il y avait à prendre un juste milieu, l'amputation dans la continuité de la première phalange, qui fait courir à l'opéré beaucoup moins de dangers et qui le place dans des conditions excellentes au point de vue de la progression ; car le moignon que l'on obtient ne dépasse pas ou dépasse très-peu les commissures interdigitales et n'est pas comprimé lorsque les deux orteils voisins viennent à se rapprocher.
Pour exécuter cette amputation, on peut faire soit deux lambeaux latéraux,, soit un seul lambeau plantaire, soit encore, comme le conseille Farabeuf, une simple section circulaire à laquelle on ajoute une fente longitudinale, dans le cas oiî les téguments ne se laisseraient pas suffisamment rétracter eu arrière. On sectionne la phalange, au niveau de la rétraction des chairs, avec la pince de Liston ou au moyen d'une petite scie.
Amputatios partielles du gros orteil. Pour le gros orteil, il y a tout avantage à s'éloigner le plus possible de l'articulation métatarso-phalangienne, tous les chirurgiens sont d'accord sur ce point. Ou fait non-seulement l'amputation de la première phalange dans la continuité, mais encore la désarticulation de la phalangette. Nous avons même vu, dans la partie de cet article consacrée à l'étude de l'exostose sous-unguéale, que Debrou a proposé d'amputer la phalangette dans la continuité. J'ai décrit sommairement son procédé, je n'y reviendrai pas.
A. Amputation de la phalangette du gros orteil. Lorsque l'orteil est dans l'extension, le pli cutané plantaire répond à peu près à l'interhgne articulaire. Si l'on comprime transversalement l'orteil à ce niveau, l'on sent, de chaque côté, la saillie des tubercules latéraux qui terminent, en avant, la première phalange ; l'interligne est immédiatement en avant de ces deux saillies. Si l'on fléchit fortement la phalangette, le déplacement s'opère tout entier aux dépens de celle-ci et l'extrémité antérieure de la première phalange se trouve d'autant à découvert ; l'interligne est alors à six ou sept millimètres au-dessous du sommet de l'angle formé par la réunion des deux phalanges. L'articulation est recouverte d'une certaine épaisseur de parties molles du côté de la face plantaire, mais elle est superficielle du côté de la face dorsale et des faces latérales.
On reconnaît l'interligne articulaire. On saisit la phalange à enlever avec la main gauche, le pouce en dessus, l'index en dessous, et on la fléchit à angle droit. On divise transversalement le tégument de la région dorsale à sept milli-
708 ORTEILS (médecine opératoire).
mètres au-dessous du point culminant ; cette incision coupe en même temps le tendon extenseur et ouvre l'article ; on a généralement tendance à la faire convexe du côté de la racine de l'orteil, il vaut mieux la faire légèrement convexe dans l'autre sens, afin de mieux recouvrir l'extrémité de la phalange qui restera. Ceci fait, l'opérateur sectionne les deux ligaments latéraux, pendant que, pressant sur l'ongle de l'orteil, il fait basculer la phalangette et en luxe l'extrémité postérieure en haut. Le bistouri est ensuite porté de haut en bas derrière l'extrémité luxée, puis ramené horizontalement, d'arrière en avant, de façon à lui faire raser la face plantaire de la phalange à enlever ; pour cela, la phalant^e est remise en place, dès que l'instrument a gagné sa face inférieure. On termine en taillant un large lambeau qui comprend, autant que possible, toute la pulpe de l'orteil.
B. Amputation de la première phalange du gros orteil dans la continuité. Cette amputation peut être faite par plusieurs procédés.
a. Un lambeau plantaire. On fait, sur les faces latérales de l'orteil, deux incisions longitudinales dont l'extrémité postérieure correspond au point oii l'on veut diviser la phalange et dont l'extrémité antérieure se termine à deux centimètres en avant de ce point. Ces deux incisions intéresseront tous les tissus jusqu'à l'os. On réunit ensuite leurs deux extrémités antérieures par une incision transversale plantaire comprenant la peau et les tendons fléchisseurs ; puis on dissèque, du sommet à la base, le lambeau plantaire carré ainsi formé. Une nouvelle incision transversale, menée sur la face dorsale de l'orteil, d'une incision longitudinale à l'autre, à deux millimètres en avant de la base du lambeau plantaire, sectionne la peau et le tendon extenseur. On fait rétracter les chairs, on divise circulairement le périoste au niveau de la base du lambeau et l'on scie la phalange ou on la coupe au moyen de la pince de Liston.
b. Deux lambeaux. On fait deux incisions longitudinales latérales, une sur chaque face de l'orteil. Ces deux incisions partent, en arrière, du niveau auquel on veut scier la phalange, et sont longues d'un centimètre et demi environ. On les réunit, à leur extrémité antérieure, par une incision circulaire comprenant seulement la peau. On a ainsi déterminé la formation de deux lambeaux carrés, l'un plantaire et l'autre dorsal, que l'on dissèque du sommet à la base et que l'on fait maintenir relevés par un aide. On coupe circulairement les tendons et le périoste au niveau de la base des lambeaux et l'on sectionne la phalange à l'ordinaire*
Au lieu de tailler un lambeau plantaire et un dorsal, on peut tailler deux lambeaux latéraux par un procédé analogue. Il ne s'agit pour cela que de faire les deux incisions longitudinales, l'une sur le milieu de la face dorsale et l'autre sur le milieu de la face plantaire de l'orteil.
c. Un lambeau plantaire long et un lambeau dorsal court. Farabeuf recommande le procédé suivant, également applicable à la désarticulation de la phalangette ou à l'amputation de la phalange dans la continuité.
Le chirurgien saisit l'orteil de la main gauche et fait, sur chacune de ses faces latérales, une incision longitudinale de deux centimètres, commençant au niveau où l'on veut scier ou désarticuler. A un demi-centimètre au-dessous de ce point, il coupe transversalement les parties de la face dorsale jusqu'à l'os, en allant d'une incision longitudinale à l'autre, puis il dissèque et fait relever le petit lambeau dorsal qu'il vient de tracer.
Il taille ensuite par transfîxion un très-long lambeau plantaire qu'il fait
ORTEILS (médecine opératoire). 7(9
également relever, puis il cerne la phalange au niveau de la base de ces deui lambeaux et termine comme dans les procéde's précédents.
d. Pas de lambeau. Le procédé le plus simple, le plus expéditif, est celui qui consiste à sectionner d'un seul coup et au même niveau toutes les parties constituantes de l'orteil, y compris les os. Ce procédé tout à fait primitif élait depuis bien longtemps abandonné lorsque Mayor essaya de le tirer de l'oubli. Le chirurgien de Lausanne prenait un couteau à lame courte et épaisse tel qu'un couteau à cartilage, il en appliquait le tranchant sur le point de l'orteil où il désirait pratiquer l'amputation, puis, frappant sur le dos du couteau avec un marteau ou un maillet un peu lourd, il faisait, d'un seul coup, sauter toute la portion de l'orteil qu'il voulait retrancher, absolument comme on le fuit lorsqu'on veut couper un morceau de sucre ou de chocolat. S'il s'agissait de l'un des trois orteils du milieu, le couteau était remplacé par un ciseau-burin un peu large qu'on appliquait verticalement sur la face dorsale de l'orteil et perpendiculairement à l'axe de celui-ci.
Cette façon de procéder ne paraît pas avoir beaucoup tenté les contemporains de Mayor et la méthode était de nouveau abandonnée, lorsque, dans ces derniers temps, Mollière y est revenu. L'instrument qu'emploie le chirurgien lyonnais n'est plus celui de Mayor, mais le principe est toujours le même. Mollière coupe l'orteil avec une pince de Liston, sans aucune incision préalable et comme un jardinier coupe une branche d'arbre ; c'est là ce qu'il appelle la méthode de Celse. Il semblerait à priori qu'une pareille méthode doive donner de mauvais résultats; il en était probablement ainsi à l'époque de Mayor, oià on laissait la plaie se cicatriser par bourgeonnement ; mais aujourd'hui, grâce au pansement de Lister et à l'emploi de la suture métallique qui permet d'affronter parfaitement la peau beaucoup plus mobile qu'on ne suppose, Mollière obtient des réunions par première intention et des moignons qui ne laissent rien à désirer. J'ai eu dernièrement l'occasion de voir un de ces moignons, et je n'hésite pas à déclarer qu'aucun procédé ne peut donner des résultats préférables. En est-il ainsi dans tous les cas? Mollière l'affirme.
C. Désarticulation métatarso-phalangienne du gros orteil. L'articulation est superficielle en haut, en dedans et en dehors. Du coté de la région plantaire, elle est recouverte par un coussinet adipeux très-épais. Si l'on imprime à la première phalange des mouvements alternatifs de flexion et d'extension, on sent, en haut et en dedans, une dépression transversale comprise entre deux saillies. La dépression correspond à l'interligne articulaire; la saillie antérieure est formée par le rebord de la cupule phalangienne, la saillie postérieure par le métatarsien. En parcourant, avec le doigt, la face plantaire de l'orteil d'avant en arrière, on est arrêté par le relief des sésaraoïdes immédiatement en avant duquel se trouve l'interligne.
Il ne faut pas oublier que la tète du premier métatarsien est très-volumineuse, qu'elle proémine fortement sur le bord interne du pied après l'opération et qu'elle exige, pour être bien recouverte, une assez grande quantité de téguments. Ces considérations, jointes au peu d'élégance du moignon et à la crainte de voir la cicatrice comprimée par la chaussure, avaient fait penser àLedran qu'il était préférable d'enlever, en même temps que l'orteil, l'extrémité antérieure du premier métatarsien. Telle fut en effet la manière d'opérer non-seulement de Ledran, mais encore de bon nombre de chirurgiens du siècle dernier et même de Dupuytren. Il est certain que plusieurs individus chez lesquels on avait
710 ORTEILS (médecine opératoire).
pratiqué celte opération ont pu marcher sans claudication appréciable, mais il n'en est pas de même chez tous. Blandin a justement insisté sur la nécessité de conserver la tête du métatarsien, et la plupart des opérateurs se sont rangés à son avis; non pas que l'on ait toujours à craindre le renversement du pied en dedans comme l'avançait Blandin, mais parce que la conservation de la tête métatarsienne et des sésamoïdes laisse intact le pilier antéro-interne de la voûte plantaire et prévient à coup sûr la claudication. En outre, l'ablation de l'orteil et d'une partie du métatarsien est beaucoup plus dangereuse que l'amputation de l'orteil seul. Cette dernière donne encore une mortalité d'environ 18 pour 100.
Lorsqu'on a le choix du procédé à suivre, il faut s'adresser de préférence à celui qui reportera le plus possible la cicatrice en dehors, vers le second orteil. On peut admettre à la rigueur l'existence d'un tissu cicatriciel sur le bout du moignon, mais toute cicatrice placée sur la face plantaire, sur la face interne ou sur la face dorsale, sera nécessairement en contact avec le sol ou avec la chaussure et sera, par cela même, exposée à devenir douloureuse.
a. Méthode ovalaire. Raquette. Après avoir reconnu, comme il vient d'être ■dit, la situation exacte de l'article, l'opérateur fait, sur la face dorsale de l'orteil, une incision longitudinale commençant au niveau de l'interligne articulaire et descendant à 1 centimètre au-dessous. De l'extrémité antérieure de cette incision part une incision ovalaire dont les deux branches latérales descendent obliquement sur les côtés de la première phalange et dont la portion transversale sectionne les téguments sous la partie antérieure de cette phalange. On dissèque la peau de chaque côté de l'incision en raquette, on fait relever les téguments par un aide et l'on ouvre l'articulation en sectionnant, de gauche à droite, les ligaments latéraux et le tendon extenseur, puis on luxe la première phalange en haut et, glissant le bistouri sous la cupule articulaire, on coupe le ligament glénoïdien à son attache pl)alangienne, ainsi que le tendon fléchisseur. Enfin, pour terminer, on imprime à l'orteil un mouvement de torsion et l'on divise les quelques liens fibreux qui le retiennent encore.
Le procédé en raquette, préconisé par Malgaigne, est cependant passible 'd'objections sérieuses. Lisfranc rejetait la méthode ovalaire : 1° à cause de sa difficulté d'exécution ; 2» parce que le pus s'écoule mal et peut fuser à la plante 4u pied ; 3" parce que la cicatrice est mal placée. Les mêmes reproches ont été formulés par Richet, qui préfère de beaucoup la méthode à deux lambeaux.
On peut rendre l'opération plus facile en prolongeant plus haut la queue de la raquette, ce qui donne nécessairement une cicatrice dorsale. De quelque façon que l'on s'y prenne, il est impossible d'éviter la formation de cette espèce de godet inférieur dans lequel s'amasse le pus. Pourtant, il faut reconnaître que les fusées purulentes ne sont pas aussi fréquentes qu'on a bien voulu le dire. Enfin, il est possible de reporter la cicatrice vers le second orteil, en faisant, comme le conseille Farabeuf, la raquette asymétrique et en conservant plus de peau en dedans qu'en dehors.
b. Deux lambeaux latéraux. On fait une incision dorsale et une incision plantaire suivant l'axe de l'orteil, en commençant au niveau de l'interligne et «n finissant tout près de l'articulation phalango-phalangettienne. Une incision circulaire, menée par l'extrémité terminale des deux incisions longitudinales, complète la formation de deux lambeaux latéraux carrés que l'on dissèque et que l'on fait relever afin de procéder à la désarticulation.
ORTEILS (médecine opér.vtoire). 7H
Si l'on prolonge très-loin en arrière l'incision plantaire, comme le recommande Richet, on évite, il est vrai, les fusées purulentes, mais on a une cicatrice plantaire qui peut gêner la marche. D'autre part, on a presque toujours aussi une cicatrice dorsale plus ou moins étendue. Aussi Lisfranc rejetait-il absolument l'amputation à deux lambeaux qu'il remplaçait par Tamputation à un lambeau plantaire.
c. Un lambeau plantaire. Lisfranc taillait un lambeau plantaire et conservait en même temps un peu de peau sur la face dorsale. Au point de vue de la vitalité du tégument, le lambeau plantaire est excellent, seulement il faut le tailler très-long et en prolonger l'extrémité jusqu'à l'articulation inter-phalangienne. Son principal désavantage est de s'opposer au libre écoulement du pus, et, sous ce rapport, il est inférieur au lambeau interne.
d. Vn lambeau interne. On fait, sur la face dorsale de l'orteil, une incision longitudinale étendue de l'interligne métatarso-phalangien à l'interligne phaiango-plialangettien et côtoyant le bord externe du tendon extenseur. De l'extrémité antérieure de cette incision on fait partir une incision transversale qui contourne la face interne de l'orteil et se prolonge, sur la face plantaire, jusqu'au bord externe du tendon fléchisseur. Cela fait, on relève l'orteil et l'on mène, à partir de l'extrémité externe de l'incision transversale, une incision plantaire longitudinale, parallèle au bord externe du tendon fléchisseur et dont l'extrémité postérieure aboutit au pli digito-plantaire. On joint les deux côtés de la base du lambeau interne ainsi tracé par une incision transversale menée sur la face externe de l'orteil, dans le pli interdigital. On dissèque le lambeau interne d'avant en arrière, ou le fait relever et l'on désarticule à l'ordinaire.
Il faut que le lambeau soit assez large pour bien recouvrir la tête du métatarsien; mais, d'un autre côté, si on lui donne une largeur suffisante et qu'on ne le prolonge pas très-loin en arrière, la désarticulation proprement dite est difficile. Ce temps de l'opération devient au contraire très-aisé, si l'on taille le lambeau suivant le procédé de Chassaignac. Dans ce procédé, sans faire d'incisions cutanées préalables, on entre du premier coup dans l'interligne en sectionnant transversalement la commissure interdigitaie de dehors en dedans. La main gauche tirant directement sur l'orteil pour écarter les surfaces articulaires, le bistouri traverse l'articulation toujours à plein tranchant et vient, sur la face interne de l'orteil, tailler, en finissant, un lambeau étroit et long dont l'extrémité correspond à l'interligne interphalangien. Cette manière de tailler les lambeaux des parties profondes aux parties superficielles entraîne toujours avec elle une incertitude dont on ne saurait se contenter. D'ailleurs, si le lambeau est assez large sur le cadavre, il serait certainement trop étroit sur le vivant où les téguments se rétractent bien davantage. En somme, malgré sa rapidité et 5a facilité d'exécution, ce procédé est à rejeter.
e. Un lambeau interne et plantaire. Voici comment Farabeuf décrit ce procédé auquel il donne la préférence : « Vous considérez les quatre faces de l'orteil, externe, dorsale, interne et plantaire, comme égales en largeur, et vous cherchez de l'œil à en établir les limites. Comme à l'ordinaire, le lambeau unique aura une largeur égale à la demi-circonférence du membre et une longueur en rapport avec le volume de la tête métatarsienne. Il devra se prolonger jusqu'à devenir tangent au durillon sous-phalango-phalangettien.
« Vous placez votre malade et votre aide comme pour les opérations précédentes. Vous vous mettez au bout et en dedans du pied, afin d'avoir sous les
712 ORTEILS {médecine opératoire).
yeux les faces interne et plantaire du gros orteil dont vous tenez l'eitrémité du bout des doigts gauche.
« La situation de l'interligne est connue et marquée.
« 1° A 2 millimètres au-dessous, sur les limites des faces dorsale et interne, commencez une incision longitudinale qui côtoie à distance le tendon extenseur, dans l'étendue de 2 centimètres; alors seulement attaquez, en arrondissant, la face interne de l'orteil sur les limites du durillon, limites que vous suivrez d'abord sur la face inférieure pour joindre ensuite obliquement l'extrémité externe du pli digito-plantaire. Incisez maintenant les téguments des faces externe et dorsale, ainsi que les tendons extenseurs, en réunissant, par le plus court chemin, les deux extrémités de votre première incision. Revenez à celle-ci, disséquez le lambeau qu'elle circonscrit et, ce faisant, coupez le tendon flécliis* seur.
« 2° L'aide tient le lambeau écarté avec un crochet mousse ou pointu; il attire aussi en arrière les téguments du premier espace interdigital. Vous avez sous les yeux la face dorsale du pied. Saisissez l'orteil à pleine main gauche comme pour l'arracher, retrouvez votre interligne dans la plaie et, avec la pointe basse, attaquez le côté gauche de l'aiticulation; traversez-la, grâce à l'écartemenl que produit la traction de votre main, et, au moment de sortir, ramenez vers vous le tranchant pour ne pas blesser les téguments voisins, Il ne reste plus à couper que les attaches phalangiennes des os sésamoïdes.
« Le lambeau interne-plantaire comprend tous les'meilleurs téguments de la racine de l'orteil ; il s'applique juste sur la plaie et laisse cependant dans le point déclive, en bas et en dehors, un orifice pour l'écoulement des liquides et le passage des fils à ligature. Cet orifice pourrait être agrandi par une incision conduite eu long sur la plante, pour parer à toute éventualité de fusée purulente. La cicatrice consécutive à celte fente, correspondant au premier espace inter-métatarsien, ne serait pas exposée à de douloureuses pressions. »
D. Désarticulation de l'un des orteils du milieu. Les articulations métatarso-phalangiennes de ces orteils sont situées, sur la face dorsale du pied, au fond d'un angle rentrant formé par la rencontre du métatarsien et de la première phalange. Pour déterminer la position exacte de l'interligne, il faut déprimer fortement les parties molles de la face dorsale avec un doigt, pendant qu'avec l'autre main on imprime à l'orteil des mouvements alternatifs de flexion et d'extension. Quel que soit le procédé suivi, l'aide aura pour principale occupation d'écarter le plus possible les orteils voisins pour les préserver du tranchant de l'instrument et bien découvrir le champ opératoire.
a. Procédé en raquette. L'interligne étant bien reconnu et l'oiteil étant saisi par les doigts de la main gauche, le chirurgien fait, sur la face dorsale, une incision longitudinale qui commence à 1 centimètre au-dessus de 1 articulation et descend jusqu'au milieu de la première phalange. De ce point, on fait pai'tir un ovale dont la portion transversale passe par le pli digito-plantaire et sectionne, du même coup, la peau et les tendons fléchisseurs. On dégage la peau latéralement, puis on cherche l'articulation et on l'ouvre de gauche à droite, pendant que la main gauche tire sur l'orteil pour écarter les surfaces articulaires. On termine en détruisant le ligament glénoïdien. Dans ce dernier temps de l'opération, s'il s'agit du second orteil, on aura soin de bien détacher le ligament glénoïdien à ses attaches phalangiennes, afin d'être plus sûr d'éviter le sésamoïde que ce ligament renferme quelquefois.
ORTEILS (médecine opératoire). 715
Lorsqu'on n'a pas trop prolongé l'incision du côté de la face dorsale, la cicatrice n'est exposée à aucune pression. Toutefois, la méthode ovalaire a toujours l'inconvénient de laisser en bas un cul-de-sac dans lequel s'amasse le pus : aussi lui préfère-t-on généralement la méthode à deux lambeaux latéraux.
b. DeiLT lambeaux latéraux. On mène, suivant l'axe de l'orteil, une incision dorsale et une incision plantaire depuis l'article jusqu'à 2 ou 3 millimètres en avant du pli digito-plantaire. Une troisième incision, circulaire, passant par l'extrémité antérieure des deux incisions longitudinales, achève de dessiner les deux lambeaux latéraux. Ceux-ci disséqués et relevés, on sectionne les tendons fléchisseurs et extenseurs, puis on désarticule.
E. Désarticulation du petit orteil. Le petit orteil étant situé sur le bord du pied, il est important que la cicatrice ne reste pas exposée aux frottements de la chaussure, et pour cela il faut la reporter vers le quatrième orteil. D'autre part, il faut aussi que le tissu cicatriciel, en se rétractant, ne puisse pas attirer en dehors et dévier le quatrième orteil, ce qui gênerait forcément la marche. Un lambeau purement externe serait trop étroit et donnerait une cicatrice en partie dorsale. Farabeuf a décrit un procédé qui semble réunir les conditions requises et qui conserve à la fois les téguments dorsaux et externes. Pour exécuter ce procédé, on porte la pointe du bistouri à quelques millimètres au-dessous et en dedans du relief du tendon extenseur. On (ire une incision qui suit le bord interne de ce tendon jusqu'à l'extrémité de la première phalange. Là, elle s'incline en dehors, croise le tendon extenseur, gagne le bord externe de l'orteil, puis revient en arrière sur la face plantaire jusqu'au pli digito-plantaire. Cette incision représente, dans son ensemble, un U dont une branche, plus courte, est inféro-externe, tandis que l'autre , plus longue, est supéro-interne. On réunit les deux extrémités de ces branches par une incision inféro-interne, passant par le pli digito-plantaire, qui divise les tendons fléchisseurs. On dissèque le lambeau et Ton désarticule aisément.
Si l'on voulait amputer le cinquième orteil par le procédé en raquette, il faudrait reporter la queue de la raquette dans le dernier espace interosseux et tailler l'ovale en gardant beaucoup plus de peau en dehors qu'en dedans, de manière à former ainsi une espèce de lambeau dorsal [externe et à éviter une cicatrice dorsale.
F. Désarticulation de deux orteils contigus. On peut faire deux lambeaux, l'un dorsal, l'autre plantaire, ou bien employer le procédé en raquette. Dans ce dernier cas, on placera la queue de la raquette entre les deux orteils à enlever et on la prolongera, en arrière, un peu plus loin que le niveau des interlignes articulaires. L'ovale passera transversalement dans le pli digitoplantaire.
En général, ces sortes d'opérations ne donnent pas de très-beaux résultats ; les têtes métatarsiennes ne sont pas parfaitement recouvertes, et ce qu'il y a encore de mieux à faire, quand l'état des téguments le permet, c'est d'enlever les deux orteils séparément.
G. Désarticulation simultanée des cinq orteils. Les articulations métatarsophalangicnnes sont situées au moins à 2 centimètres en arrière des commissures interdigitales. La première est facile à sentir par le côté interne de la face dorsale du gros orteil. La seconde est à 2 milHmètres en avant de la première. La troisième répond à 2 millimètres en arrière de la seconde; elle est, par conséquent, au même niveau que la première. La quatrième est à 3 millimètres en
714 ORTEILS (médecine opératoire),
arrière de la troisième. Quant à la cinquième, elle esta peu près à 1 centimètre en arrière de la précédente.
a. Un lambeau plantaire. Si l'on opère sur le pied gauche, l'opérateur embrasse les orteils de la main gauche, le pouce correspondant à la face interne de l'articulation du gros orteil, l'index à la tête du cinquième métatarsien. Il fait une première incision dorsale, convexe en avant, allant du côté interne de la première articulation au côté externe de la cinquième et passant par les commissures inlerdigitales. Il ouvre toutes les articulations par leur face dorsale, puis en divise les ligaments latéraux. Introduisant ensuite le couteau sous la face inférieure des phalanges désarticulées du gros el du petit orteil, il rase la face inférieure de toutes les phalanges et taille, de la protondeur à la superficie, un lamheau plantaire comprenant tous les téguments jusqu'au pli digitoplantaire. Il est bien entendu que, si l'on opère sur le pied droit, l'instrument doit marcher du cinquième orteil vers le premier.
Tel est en substance le procédé décrit par Lisfranc. Un des côtés défectueux de ce procédé est de faire tailler le lambeau plantaire en terminant ; mais c'est là un inconvénient auquel il est facile de remédier en taillant le lambeau avant ■de désarticuler, afin de l'obtenir plus régulier et mieux étoffé. Malgré cette modification, on recouvre toujours difficilement les tètes métatarsiennes, surtout la première, et le procédé de Lisfranc doit céder le pas au procédé à deux lambeaux qui est bien préférable.
b. Deux lambeaux, un dorsal et un plantaire (pied gauche). La ligne des interstices étant bien déterminée, on taille un lambeau dorsal en commençant par le bord interne du pied. La pointe de l'instrument étant enfoncée sur la face interne de la première articulation métatarso-phalangiennc, l'on incise d'abord d'arrière en avant, dans l'étendue de 2 centimètres, puis on arrondit l'incision et on la dirige en dehors, de manière à croiser la face dorsale de la première phalange du gros orteil à sa partie moyenne. Continuant ensuite de dedans en dehors, en ayant soin de faire écarter les orteils, pour bien tendre les commissures, on prolonge l'incision transversale qui passe ainsi alternativement sur le dos d'un orteil et dans le fond de la rainure interdigitale. Il ne faudra pas craindre de s'avancer jusqu'à une petite distance du bord libre des commissures, afin de donner au lambeau dorsal une longueur de 15 millimètres environ. Arrivé sur le cinquième orteil, on dirige l'instrument un peu en arrière, de façon à venir gagner le côté externe de la cinquième articulation métatarso-phalangienne.
On dissèque le lambeau dorsal, puis on procède à la confection du lambeau plantaire. Pour cela, on saisit tous les orteils dans la main gauche et on les maintient en extension forcée. On reporte le tranchant du couteau à 1 centimètre en avant du point où l'on a commencé l'incision dorsale, c'est-à-dire un peu en avant du premier interligne métatarso-phalangien ; on incise d'abord d'arrière en avant pour atteindre le pli digito-plantaire sous le gros orteil; là on arrondit l'incision, on la conduit en dehors et l'on suit le pli digito-plantaire jusqu'au bord externe du pied, où l'on se dirige un peu d'avant en arrière, pour aller aboutir à 1 centimètre environ du point où l'on a terminé l'incision dorsale. Les orteils étant confiés à l'aide, on dissèque le lambeau plantaire en rasant les gaines des tendons fléchisseurs jusqu'aux têtes métatarsiennes. On fait rétracter les lambeaux et l'on désarticule les orteils en commençant par le premier, puis passant au second et ainsi de suite jusqu'au dernier, en les laissant
ORTEILS (médecine opératoire). 715
unis par le bord libre de la commissure qui est resté intact et qui vient avec
