DICT. E>"C
XYII. 10
146 ORElLiLiBi ^^BIBUOGRAPHIE)^
ricerche sulla electricità animale, lette nel'.' Acadeniia di Scienze di Padova. Padova, 1794, 8 vol. — EVF.RARD-H >ME. On the Structure and Oses of the Membraiia tijmpani of the Ear. In Philosophical Transactions, vol. XC, p. I, 1800, p- 1. — De même. On the Différence of Structure and Uses of the Human Membrana tijmpani and that ofthe Eléphant. In Philosoph. Transact., 1823, t. I, p. 25. — Brdgnose. Observations anatomiqnes sur l'origine de la membrane du tympan et celU de la caisse. Iii Mém. de VAcad. des se. littér. et beauxarts de Turin, pour les ann. X et XI. et Science phys. et math., P" part. Turin, ann. XII, p. 1, 10. — \Ye*t. Ueber die Wettmannsche Trommelfellk. In Medic. Jahrbilcher des œster. Staales, Bd V. WLn, 1819, p. 123-153.— H.-J. Shrapvell. On the Form and Structure of the Membrana tympani. In London Médical Gazette, vol. X, p. 120. — P. 3I*nfbedi. Novœ circa aurem obiervationes. In Mangeti Bibliothec. analom., t. II, p. 45i. — J.-A. ScHHiD. Diss. de periosteo ossirulorum auditus ejusque vasculis. Lugd -Bat., 1719, — H.-F. Teichmetër. Diss. Jest. vindicias quorundam inventorum meoram anatomicorum a nonullis celeberrimis analomicis in dubium vocatorum : 1° de tribus ossiculis auditus majoribus, malleo, incude et slapede ; i" de ossiculis auditus mhioribus ovali, semilunari, lenticulari et tnangidari; 3° de foramine tympani. leiiae, 1727, 4 vol. Rec. in Hallen Collecl. diss. anat., vol. IV, p. ."(96. — A. Garlisle. Tlie Physiology of the Slapes, etc. In Philosoph. Transact., 1805. p. 19X. — T.-W. CIievauer. On the Ligaments of the Human Ossicula auditus. lu the Medico-CÂirurgical Transactions, vol. XIII, p. i, 1825, p. 61. — II.-J. Shrap.nell. On the Structure of the Os Incus. lu Lond. Med. Gaz., vol. XII, p. 171. — Magendie. Sur les organes qui tendent ou relâchent la membrane du tympan et la chaîne des osselets de l'ouïe dans l homme et les animaux mammifères. In Journ. de physiol. exp., t. I. p. 3H. — E. IIagevbach. Disquistliona ouatom/cœ circa musculos auris inlernx hominis et mammalium adjectif animadi'prsimibu^ nonnullis de ganglio auriculari site otico, cum lab. IV œri incis. Basileae, 1833, 4 vol. — Box>afo\t. Nouvelle exposition des mouvements de la chaîne de rouie. In Journ. des sciences m''dicales di .Montpellier, l" ann., t. II, liv. H, 1834, p. 93, 97, bud. liv. V, p. 175-170. — J. Sen.vc. Observait jn sur la trompe d'Eustache. In Mdm. de lAcad.de Paris. 1721, Hist., p. 37, édit. 8». Hist., p. 52. — J KÔLLNER. Ueber den Zweck der Eustachischen Trompeté. In Heil's Archiv fur d. Physiol. , Bd. II. Heft I, p. 18. — J.-D. Herholot. Eine Anmerkung iiber die Physiologie des Gehôrs. Ein Seitenstùck zur Abhandlung des Ilerrn KoUner. In Reil's Arctiiu /. d. Physiologie, Bd. m, Heft II, p. 105. — J Kô.lnek. Prûfung der Be/nerkungen ûber die Physiologie des Gehôrs von Joh.-Dan. Herholdl. In Reils Archiv, Bd IV, Heft I, p. 105. — C. Bressa. Ueber den Hauptnutzen der Eustachischen Rôhre. Pavia, 1808. Iq Re'd's Archiv fïir Anatomie und Physiologie, Jahrg. 1828, p 126, 143. — P.-F.-A. Lieboldt. Commentalio de usu tiibœ Eustachiœ ex anatome tain hunana quam comparata et p/iœnomenis pathologicis illustratis. Gœttingae, 1829, 4 vol. — J.-D. Saxtorisi. De aure exteriore. In Ejus Obsei-vat. anatom. Venetiis, 1724, 4 vol., cap. II p. 37. — B.-S. Albiuds. De cartilagine auriculœ. V. Ejus Annotât. Acadein., lib. VI. Leyle, 1764, 4 vol., cap. VU, p. 55, tab. IV, fig. 1-2. — J. Sastorini. Observ. anatom., cap. i, tab. I ejusdem tabulœ XVII posthum., ex. edit. M. Girardi. Parisi, 1775, loi., tab. I. — A.-F. Waither. Anatome musculorum teneriorum humani corporis repetita. Lipsise, 1731, 4 vol., with the Table of Santorini. — Hayg*rth. In Médical Observations and Inquiries, vol. IV, 2» édit., 1772, p. 193, 205. — Bkrzelics. Lehrbuch der Thierchemie. Dres ien, 8 vol., p. 440. — I Hd.nter. An Account of t/ie Organ of Hearing in Fishes. In Phil. Trans. — G.-R. Treviraxus. Ueber den inneren Bau der Schnecke des Uhrs der Vôgel. In Tiedemann und Treviranus Zeitschrift fur Physiologie, Bd. I, 188-193. — G.-J.-II. \Si>d(schiia>'m. De ]}enitiore auris in amphibiis structura. Lip;i?e. 1831. — Arnold (P.). Icônes organ. Sensuum. Turin, 1856. — Do même. Handbuch der Anat. des Menschen, Bd. Il, 1851. — Bischoff (E.) Mikroscopische Analyse der Knpfnerven. Slunchen, 1865. — Bochdaleck (E.). Histologische Beitràge. In Prager Viertcljahrschr.. Bd. I, p. 33-46. — Bocudaleck , Juiiioi). Beitràge zur Anat. des Gehororgans. IxiCEsterr Zeitschrift f. prakt. Ueilkunde , 1866. n''32. — Bcchan.ax. Phys. illust. ofthe Organ of Hearing. London, 1828. In .Meckel's Archiv. 1828. — Grdber (Jos.). Anatomisch-physiol. Stutlien ûber das Trommelfcll und die Gehôrknôchelchen. VVien,
1867. — Dl- même. Lehrbuch der Ohrenheilkunde. Wien, 1870. — Uelmholtz. Die Mechanik der Gehôrknôchelchen und des Trommelfells. In Pflïigefs Archiv f. gesammte Physiol.,
1868, Heft I. — Hexle. Handbuch der syslemat. Anat. des Menschen, Bd. II, Gehôrapparat. Braunschweig, 1866. — Houe (Er.). On the Structure and Uses of the Membr. tympani of the Ear. In Philosoph. Transact., vol. XL, 1800. — Huschàe. Bearbeitung des menschlichen Gehororgans. In Soinnterring's Anatomie, Bd. V. — Hïrtl (Jos.). Handbuch der topograph. Anat. Wien, 1853. — Floure.vs. Recherches expérimentales sur les pr iprie'tés et les fonctions du système nerveux, 2" édit., p. 4i2. — Goltz. Ueber die physiologiscke BedeiUung der Bogengânge des Ohrlabyrinths. In Pfliigsr's Archiv, 1870. p. 172-193. — Lôwenberg. Ueber die nach Durclischneidung der Bogengânge des Ohrlabyrinths auftretenden Bewsgungs-
OREILLE (bibliographie). 147
stôrungen. In Archiv fur Augen- und Ohrenheilkunde v. Knapp uiid Moos, Bd. III, S. 1. — ScHKLAKEWsKY. }inchrichlen von der kônigt. Cesellscfiaft der Wissenschaflen zti Gôtingen. Kleinhom und Bugengcinge der Vôgel. Vorlâu/ige Mitlheilung. Vorgelegt von C. Meissiier, 12 juin 1872. — Harless. Wagner' s Handwôrlerbuch der Physiologie, Bd. IV, S. 42.'. — CzKRMACK. lenaische Zeitschrift. Bd. III, 1SG7, S. 101. — Vulpiax. Leçons sur la phgs'o/igie génp'riile et comparée du système nerveux. Paris, 1866, p. 600. — Sciiiff. Lelirbuch der PhysioloTie des Memclien. Lahr, 1858-59, p. 310. — Breder. Ueber die Function der Rngengânge des Ohrlabyrinths. In Me licinische Jakrbuclier, herausgcgeben von der k. k. Gexellschaft der Aente in Wien. — M\ca. Pàysiologiscke Versuche ûber den Gleichgewichlssinn des Menschen. Ans dem LXVIU. Hd. der Silz. d. k. Akad. der Wissensch., III Aijth., nor, Hef',Jahror. 1875. — Ccr^chm*>s. Ueber das Verkâliniss der Halbku'iel kanàle des Ohr-
labyrinlhs zum Kôrpergleichgewicht. Vorl. MUtheilung deutsclier Klinik, n" 3, 1874.
CïON. Archives de médecine, 187rt. — Hankseit. Experiments louching tke Diminution of Sound in rarip. d Air. In Philosoph. Transact , 1705, t. XXIV, p. 1901. — Esser Mémoire »ur les fonctions des diverses parties de l'organe auditif. In Ann. des se. nat., 1832. t. XXVI, p. 12 et suiv.— WheatiTOve. Experimentfon Audition, la Qutrterly Journ. of Science.'s, 18-27. t. Il, p. 67 — Savart. Recherches sur les usages de la membrane du tympan et de foreille externe. In Journ. de pliysiol. de Mngendie, 1824, t. lY, p. 183. — .1. Miller. Mnnuel de physiologie, t. Il, p. 381. — Helmboltz. T/iéorie physique de la musique fondée sur l'étude des sensations auditives, trad. par Guéroult, 1874. — Schneider. Die Ohnnuschel und //ire Bedeutnng bein Gehôr. Dissert, inaug. ilaibourg, 1855. — Aute.nbieth ei Kerier Benbnchtungen ûber die Function eimelner Thetle des Gehôrs. In Reil's Archiv fiir die Physiologie, 1810. t. IX, p. .328. — Purklvtë Beitrâje utr nàhren Kenntniss des Schwindeh in MeUic. Jahrbûcher, Bd. ^I VVien, 1820, et Bull. d,-r Sehlesischen Gcsellsclinft, 1825-26.— Crdm- BttOWN. On Ihe Sensé of Rotation. In Journ. of.Anntomy and Phgs'ologg. vol. Vlll. — Biett-
cber Archiv f. 0/irenheitkunde, Bd. IX. — Darthulo. .Archiv f. Ohrenheilkunde, Bd. IX.
Bernhardt. Pfliigers Archiv, 1876. — Exner. Sitiungsber. d. Wiener .\cad., 1874. — IIeliiiioltz, Traité d'opti/ue phiisiologique. — Hering. Beitrâje zur Physiologie, V Ht^ft. Leipzig. — I.otze. Bévue pliiiosophique, 1877, n° 10. — Delbœuf. Revue philosophique, 1877, p. 182. — ToTXBKE ij s.). On Ihe Structure of the Memb. Tympan in the Uuman Ear. In Philosoph. Transact , 1851. — Do uèmb. On the Structure of the Ear. London, 1855. — Voltolixi Die Zerlegang und Unlersuchung des Gehororgans an der Leiche. Breslau, 1862. — Wartros-
Joxes. Organ of Hearinj. In Todds Cyclopedia "f Anat. and Physiol., vol. If, 18.j9.
HiisoH&E et SôuMEhRLNG. Votn Baue dex menschlichen Korpers. — Krause |C.-F.-Th.). Handbuch der menschlichen Anatomie. Hannover, 1842. — Pappe.nheui. Die specielle Gew^betehre dot Gehôi-organ». Bre^lau, 1840. — L. Mayer. Sludien ûber die Anatomie des Canale.i Eu^tachi. Miinchen, ISlïb. — E. Bischoff. M ikroskopi.se lie .Analyse der Anastomosen der Kipfnerven. Gekrônle Prcsschrift- Miinchen, 1865. — W. Kraose. Ueber den Petrosus su/>er/iaiaUt major. In Zeitschrift fiir w. Med. von Henle und Pfeufer. — Brejcukt (if.). Reckerc>ies anatomiques et pliysiologiques sur l'organe de l'ouie des poissons. Pan*, 1853. — Du nètz. Rtcherches annltmo-physiologiques sur lorgane de l'audition chez les oisea'ix. l'aris, (836, in-8°, et \tlas m-iol. — Du même. Recherches anatomiques et physiologiques sur lorgane de l'ouïe et sur l'audition, dans V homme et les animaux vertébrés, 4 vol. Paris, 1850. et in Mém. de l'.ical. royale de méd. de Paris, I. V, Z' Yàx., 1836. — Pbussak. Znr Anatomie des luenschtich. Trommelfells. In Archiv fur Ohrenheilkunde von Trôltsch, B i. lll. H-ft IV. — Krause. Ueber die Nerven tympani und Nerv. Petrosus super, min. la Zeitschrift fiir rat. Med. von Henle, Bd. XXVIII, Heft I, 186ô. — Leîdig. Uhrbuch der Histologie des ilen.<chen und der Thiere, 1867. — Lcscbka. Anatomie des ilensclien. — SIag.nos. Beilrâge zur Anatomie des menschlichen Ohres. In Virchow's Archiv, XX, 1860. — ÎIaïer (L'irlw). Stud>en ûber die Anatomie der Canalis Euslachi. Shinclien, 1866. — Meier. Ueber das Olhaematom. la Virchow's Archiv, Bd. XXX, IIl^ Folge, Bd III. — Moos. Untersuchungen ûber die Heiiekungen zwischen Hammergriff und Trommelfell. In Arch. f. .Augen- und Ohrenheilkunde von Knapp, Bd 1 , 1869. — Nasiloff. Ueber eine Lgmphdrûse in der Schlrimhaut der frommethôhle. In C.enlralblatt fiir med. Wissenschaf, Wlî, 1869. — Pareidt. De Chondromalacia. Hallae, I86i. Oissurl. inaug. — Deiters. Beitrâje zur Kenntniss der Lamina spiralU membranacea derSchnecke. Ibid., Bd. X, p. 1, 1860. — Du même. Untersuchungen ûber die Lamina spiraiis me^ubranacea. etc. Boon, 1860. — l>o même. Untersuchungen ûber die Scluiecke der Vôgel. In Reichert und Du B lis-Reymond's Archiv, p. 40^, 186D. — Du même Ueber das innere Gehôrorgan der Amphibien Ibid., p. 277, 1862. — Do iié.>ie. Untersuchungen ûber das Gehirn und Rûckenmark, herausgegebcn von Max Schultze. Braun-^chweig, 1865. — Michel. Ueber die anjeborenen Anomaden des iwieren Ohres, mit der ersten authentiscken Beobachlnng eines voUstândigen Fehlensdes innerenOhres und der Gehôrnerven Iii liaz. méd, de Strasbourg, 1865. — E. Rose. Ueberzâ'iligeGe'iôrkao helchen in Verbindung mit angeborenem Verschluss des âussern Gehôrganges. lu Archiv fur Ohrenkeilkunde, 18o7. — Lod. Ma-
148 OREIi^ui:! ^ blBLIOCRAPHIE ).
YEK. Ueber den Canalis Euslachi. InArchiv f. Ohrenlieilkiinde, 1867. — Cyon. Sur la fonction des canaux de)ni-circit!aires. Thèse de doct. devant ]a Faculté de Paris, 1877. — Stefani. Untersuchungen iïberdie Physiol. der haJbkugel f'ônnigen Kanàle.]ï\ Archiv f. Ohrenheilkwide^ 1876. — PoLiTZFR. Leber geUielteGebilde im Mittelohre desmenschlichenGchôrorganes. Vor- IdufigcMill/ieilung. In Wiener med. Wochenschrift, '20 nov. 1869. — Dv hêue. Zur Fi-age iiber die innere Anal, des Muscullensor Ttjmpani. In Archiv f. Ohrenheilkunde, vol. II, 1876. — Du MÊME. Ueber Anaslomosen zwiscUen den Gefdssbezirken des Mitlelohres und des Labylint/is. In Archiv fur Ohrenheilkunde, vol. II, i876. — Moos. Beitrâge zur normalen und pathologischen Analomie und zur Physiologie der Eustachischen Tiôhre. In Archiv f. Ohrenheilkunde, VA. IX, 1874. — \\v ^\t).m. Bcziehungen zwischen Hammergriff und Trommelfelt. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1869. — De même. Funclionen des membranosen Labyrinlhs. In Archiv f. Ohrenheilkunde, MK). — A. Fick. Traité d'anatomie et de physiologie des organes des sens. Lalir, 186i. — Trultsch. Beitrâge zur anatomiscli en und physiologisch. Vfurdigung dcr Tuben- und Gaumenmuskulatur. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1865. — Du MÊME. Analotnische Beitrâge zur Lehre von den Ohren. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1868- — Du MÊME. Lehrbuch der Ohrenheilkunde. — Pbitchard. 1° The Organ of Corti in Marnais; 2° The Termina/ion oflhe Serves in the Vestibule and Serni-cii-cular Catials of Maniais. In Archiv fur Ohirnheilkunde, lid. XII, 1877. — Landowskt. Cntcrsuchungen ûber den acustischen Apparat der Sàugethiere. In Archiv f. Ohrenheilkunde, Bd. XII, 1877. — StedîiiACER. Die Théorie des binanrealen Hôrens. In Archiv f. Ohrenheilkunde, Bd. XII, 1877. — CuRsciiMAXN. i'ebcr das Verhàllniss der Ilalbcirkelkauâle des Ohrlabyrinths zuin Kôrpergleichgewicht. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1873. — Breuer. Ueber die Funrtion der Bogengcinge des Ohrldbyrinltis. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1875. — Hessen. Zur Morphologie der Schnccke des Menschen und der Sàugethiere. In v. Siebold und Kôllikers Zeitschr. f. ivissensch. Zoologie, Bd. XIII, p. 81, 1863. — Do même. Studien ûber das Gehôrorgan der Decapoden. In I'. Siebold und Kôlliker's Zeitschr. f. wissensch. Zool., 1863. — Du même. Ueber Enlwickching und Bau des Gehôrlabyrinths. Nach eigenen Untersuchungen. In Archiv f Ohrenheilkunde, 1871. — Trautmaxn. Der gelbe Fleck am Ende des Hamniergriffs. In Archiv f. Ohrenheilkunde, hà.U, 1876. — Do même. Die Lichtrefle.ve des Trommelfells- In Archiv f. Ohrenheilkunde, Bd. X, 1875. — Zaufal. Die normalen Bewegungen der l'haryngealmundung der Eustachischen Rohre. In Archiv f. Ohrenheilkunde, Bd.\, 1875. — Do MÊME. Die normalen Bewegungen der Bachenmùndung der Eustachischen Rôhre. In Archiv f. Ohrenheilkunde. Bd, IX, 1874. — Gegesbaur. Bemeikungen ûber den Canaliî Fallnpiœ. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1877. — Schxutz. Ueber Fistula auris congenita und andre Missbildungen des Ohrcs. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1873. — J. Gerl.ach. Mikroskopische Sludien ans dem Gebiete der menschlichen Morphologie. Eiiangen, 1858. — Du MÊME. Zur Morphologie der Tuba Eustachii. In Archiv f. Ohrenheilkunde. 10 vol., 1875, — McLDENHAUER. Beitrâge zur Anatomie und Entuickelungsgeschichte des menschlichen Gehôrorgans. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1876. — Horeacze.nski. Ueber den Nervus vestibuli. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1876. — Mori. Ueber einige angeborene Missbildungen des Gehôrorgans. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1876. — BrcK. On Mecanism of Hearing. Analysé àam Archiv f. Ohrenheilkunde, Bd. IX, 1875. — Du même. Mechanismus der Gehôrknôchelchen. \n Archiv f. Ohrenheilkunde, [%1\. — Wendt. Ueber das Verhalten der Paukenholile beim Fœtus und beim îseugeborenen. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1875. — Kessel iJ.). Ueber einige anat. V erhàltnisse des Mitlelohres, In Archiv f. Ohrenheilkunde, Bd. III, Heft IV, 1867. — Du MÊME. Ueber Form- und J.agerverhàltnisse eigenihiimlicher an der Schleimhaut des menschlich. Miltelohres vorkommender Organe. ]n Archiv f. Ohrenheilkunde v. Trôltsch, Bd. V, IleftIV, 1870. — Du même. Ueber den Einfluss der Binnenmuskeln der Paukenhôhle auf die Bewegungen und Schwankungen des Trommelfells am todten Ohre. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1873. — Kessel (J.) avec Mach. Die Function der Trommelhôhle und der Tuba Eusiachii. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1873, —Des mèjies. Versuche ïiber Accommodation des Ohres. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1875. — Bukxett. Das âussere Ohr, ein Complément, eines Schallsammlers und Resonators. InArchiv f. Ohrenheilkunde, 1875. — Du même. Untersuchunge7i iiber den Mechanismus der Gehôrknôchelchen und der Membran des runden Fenstern. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1875. — Zuckebkaxdl. Ueber die Arteria stapedia des Menschen. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1875. — Du même. Zur Entwickelung des âusseren Gehôrorgans. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1875. — Dr même. Beitrâge zur Anatomie des Schlàfenbeines. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1875. — Do même. Zur Anatomie und Physiologie der Tuba Éustachiana. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1875. — Du même. Zweiter Beitrag zur Anatomie des Schlàfenbeines. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1875. — Du même. Ueber einen Recessus salpi}igo-pharyngeus. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1876. — Œffisger. Ueber einige auffallende Missbildungen des âussern und innern Ohres. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1868. — Laxdzert. Ueber den Canalis cranio-pharyngeus am Schàdel der Neugeborenen. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1868. — Riemakn. Mechanik des Ohrcs. In
OREILLE (bibliographie). 149
Archiv f.Ohrenheilkunde, 1868. — IIassë (G.). Der Bogenapparal (1er VÔgel. lu F- Siebold uni Kôlliker's Zeitschr. f. loissensch. ZooL, Bd. XVII, llet't IV, — Du même. Bemerkungen ûber das Geliôrorgan der Fisclie, der Frôsche, und die Histologie des Steinsackes der Frôsche. In Zeitschr. f. wissensch. ZooL, Bd. XVIII. — Du même. Die Lymphbahnen des inneren Ohres der Wirbel thiere , Iii Analomische Studien, i'iTi, p. 679, et dans Archiv f. Ohrenheilkunde, 1874, p. 191. — Du même. Morphologie und Histologie des hdufigen Gehôrorgans der Wirbelthiere. Leipzig, 1873. — Du même. Zar Morphologie des Labyrinthes der VÔgel. la Études anatomiques, 1871. — Du même. Die Endigungsweise des N. acusticus im Gehôrorgane der Vôgel. In Gôttinger Nachrichf.en, 1871, n" 11. — Du même. Sâmmtliche Abhandlungen iiber die Gehôrorgane der Vôgel, Frôsche und Fische. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1869. — Du MÊME. Die vergleichende Morphologie iind Histologie des Iiduligen Gehôrorgans der Wirbelthiere, nebst Bemerkungen zur verglcichenden Physiologie. In Archiv f. Ohren/ieilkunde, 1875. — Duplaï-Simon. Sur quelques recherches nouvelles en otiatrique. In Archives générales de méd., 1863 et 1806. — RUdinger. Ueber das runde Scickchen. Sitzungsberichte der k. Académie der Wissensch. zu Miinchen. Jahrg:. 1863, Bd. II, p. 55. — Du MÊME. Ueber die Zoiten in den hâutigen Halbcirkel-Canàlen. In Archiv f. Ohrenheilkunde, Bd. II. — Du MÊME. Ueber das hâutige Labyrinth im menschlichen Ohre. In Aerztliches Intelligenzblatt, Juni, 1866. — Du même. Vergleichende anatomische Studien iiher das hâutige Labyrinth. In Monaisschrift f. Ohrenheilkunde, n" 2, 1807. — Du même. Allas der menschlich. Gehôrorgane. Miinclien, 1867. — Do même. Ein Beitrag zur Anatomie und Histologie der Tuba Eustachii. Miinchen, 1805. — Du même. Beitrâge zur verglcichenden Anal, und Histologie der Ohrentrompete. Miinchen, 1870. — Du même. Gehnrknôchelclien. In Arch. f. Ohrenheilkunde, 1871-1872. — Du MÈjre. Ueber das Lumen der Tuba. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1869. — Du même. Ueber den Aquœductus vestibuli dss Menschen und des Phyllodactylus Europœus. In Archiv f. Ohrenheilkunde, vol. II, 1876. — Du même. Beitrâge zur Anatomie des Gehôrorgans und der venôsen Blutbahnen der Schàdelhôhle. In Archiv f. Ohrenheilkunde, vol. II, 1876. — Bœttcher. Ueber Entivickelung und Bnu des Gehôrlabyrinlhs hach Untersuchungen an Sâugethieren. Dorpat, 1869. — Du même. Weitere Beitrâge zur Anatomie der Schnecke. In Virchow's Archiv f. path. Anat., Bd. XVII, p. 343, 1859. — Du MÊME. Ueber den Aquœduclus Destibuli bei Katzcn und Menschen. In Reichert und du Bois-Reymond's Archiv, p. 572, 1869. — Du même. Kritische Bemerkungen undneuc Beitrâge zur Literatur des Ohrlabyrinths. Dorpat, 1872. — Bischoff. Ueber die Nerven desGehôrorgans. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1868. — Kunkel. Lage\der Rachenmùndung der Tuba in verschiedenen Altern. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1809. — Goi.tz. Bedeulung der Bogengânge. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1869. — IIelmholtz. Mechanik der Gehôrknôchelchen und des Trommelfells. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1869. — Urbantschitch. Beitrâge zur Anatomie der Paukenhôhle. In Archiv fiir Ohrenheilkunde, 1873. — Do même. Beitrâge zur Entwicke lungsgeschichte der Paukenhôhle. In Archiv f. Ohrenheilkunde (neue Folge), 2 vol. — Du MÊME. Anatomische Bemerkungen ûber die Gesfalt uud Lnge des Ostium pharyngeum tubce beim Menschen. In Archiv f. Ohrenheilkunde, vol. X, 1875. — Du même. Zur Anatomie der Tuba Eustachii des Menschen. In Archiv f. Ohrenheilkunde, vol. II, 1876. — Du même. Zur Anatomie der Gehôrknôchelchen des Menschen. In Arc/iiu f. Ohrenheilkunde, vol. II, 1876. — Du MÊME. Ein Beitrag zur Lehre iiber den Bau des Tubenknorpels beim Menschen. In Archiv f. Ohrenheilkunde, vol. Il, 1876. — Mach. Théorie des Gehôrorgans. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1871. — Du même. Gleichgewichtsinn des Menschen. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1873. — Du MÊME. Bemerkungen iiber die Function der Ohrmuschel. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1874. — Kaiser. Mechanik der Gehôr function. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1871. — Eysell. Beitrâge zur Anatomie des Steigbiigels und seinen Verbindungen. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1869. — Landois. Gehôrorgan des Hirschkâfers. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1869. — Gellé. Communication sur le ligament spiral et la membrane de Corti. In Bull. Société de biologie, 1880. — Lnc^(.4.). Ueber eigenthâmliche Gebilde in den hâutigen Canâlen. In Virchow's Archiv, Bd. XXXV. — Du même. Zur Physiologie und Pathologie der Gehôrorgane. Vorlâufige Miltheilung. In Centralblatt f. medicin. Wissensch., 1863. — Du MÊME. Zur Function der Tuba. In Archiv f. Ohrenheilkunde, vol. Ill, 1867. ~ Du même. Die .accommodation und Accommodai ionsstôrungen des Ohres. In Archiv f. Ohrenheilkunde, vol. IX. — Du même. Zur Function der Tuba Eustachii und des Gaumensegels. In Archiv f. Ohrenheilkunde, vol. II, 1876. — Du même. Bemerkungen zu dem Ref'erate der Herrn Zaufal iiber meine Arbeit, etc. In Archiv f. Ohrenheilkunde, vol. II, 1876. — Flemming. Notiz zur Beurtheilung des normalen Situs der Eustachischen Rôhre. In Archiv /. Ohrenheilkunde, Bd. X, 1876. — KuPFER. Ueber die Bedeutung der Ohrmuschel des Menschen. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1873. — Berthold. Ueber die Function der Bogengânge des Ohrlabyrinths. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1873. — Masse. De V audition et du sens de l'ouie chez l'homme et dans la série animale. Thèse d'agrégation. Montpellier, 1869. — Scarpa [k.]. Analomicœ de auditu et olfadu. Ticini, 1789. — Weber (E.-H ). De aure et auditu hominis et anima-
lôO OREILLE (bibliographie).
lium. — Steifeîisa>d (Karl). Unlersuchungen vber die Ampullen des Ce hôr organes. In Mûller's Archiv f. Anatomie juid Physiologie, I>-55, S. 171. — Ecker (A.), leber Flimmerbewrgung tni Gehororgan vom Pelrowyion ntarinvs. In Miil/rr's Archiv f. Anat. v. Physiol., 1X44. — HYniL. Yergleichende anatcmische liitrrsvchungen ixber das inneie Gehôiorgan. Pratr, 1845. — Heicii. Ueber den feineren bau des Geliôrorganes vont Pt trcmrjzon und Amiiiocœles. Iii Eckcr's Inlersuchungemur khtliyologie, 1857. — Schcize fFrarz-Rithiird). Zur Keuulni&s der EiuHgvngstveise der I]ôinerven bei Fischen und Amphibien. In Arihiv f. Anat. M. Phiisiol. von Reichert und Du Bois-BeijViond's. 1?62. — Habtmam! (H.). Die hndigvngsweise des Geliôrnerven im Labjjiihthe der Knochenfische. Ebend., 18(i2. — ScHrtTZE. Uebev die Eiidiguiigsweise des Hôrnerven im Labyrinthe In J. Mii/ler's Archiv f. Anat. u. Physiol., 1858. — Reiciieut. Beilrag tur feineren Anatoinie der Gehôi t^chiiecke. Berlin, 1804. — VoLTOLiNr. Virchow' s Archiv f. palholcgitche Anatomie, Bd.XXII, XXVil u.XXXl.— Gui Diu.«. Benierkuiigen iiber den Bau der liàvligen Spirallente der Schnecke. In V. Siebold M. Kôllikcr's Ztitschr. /'. u'isseiisch. Zool., Bd. XllI, p. 154, 1856. — De même. Physiologische bemeikinigen iibcr das Gehororgan der Cetnceen und das Labyrinth der Sàugetlitere. Kiel, 1850, iii-8°. — Dr îiême. Dos Geliôrlabyrinlh von Dinolheiinm gigaydevm nebst Bemerkungen id)er den Werlh dir l.abyrinlhJMtiun fvr die Systenwtik der Sàuyelhiere. Coi-i-el, I^b4, t. IV. — Du même. Das Gehororgan von Bhylina Sielleri. In Mém. de l'Acad. impér. des se. de Saint-Pétersbourg, 1* s('rir. t. XI, n« 5. Saint-Péier.'^l ourg, 1867.— CoBTi (.4.). [lecherrhes sur l'crgane de l'ouïe des Mammifères. Première partie. Limaçon. In V. Siebold und Kôlliker's Zeilschr. f. wissensth. Zool., Bd. IV, p. 109, 1851. — Czeusack. Ytrà!'tehing der Piimiliv/ascrn des A', ocvsticus. JLid,, Bd. 11, p. 105, 1850. — Hdschke. ïkoriep's Nolizen, 1832. Socmmerring's Anatomie, Eingeweidelehre. — Hïbtl. Veber das inneie Gehororgan des Menschen und der Sàvgethiere. Prag. 1845. — Kôliireb. Handbuch der Geucbclehre, 5' cdil., p. 714 leipzig, I8ti7. — De mime. Mikroskopische Anatomie, Bel. H. p. 74.". Leifizip, 1854. — DrsiKiiE. Zeitsi.hr. f. wissensch. Zool., Bd. I, p. 55, 1849. — Du MtwE. Leber die telzten Endigungen des A', cochleœ. In Gratulalionsschnft an Tiedemann, Viùizhwg, 1854. — Du même. Der cmbi-yonate Schneckcnkanal und seine Bez/ehung zu den Theilen der /ertigenCochlra. In Wiirzburger naluruissensch. Zeitschr , Bd. II. p. 1, IS'J. — Lang (Cy.). Leber das Gehororgan der Cyprinoiden. In v. Siebold und Kôllikei-'s Zeitschr. f. wissensch. Zool., Dd. XIII, 1^65. — Leydig. Lehrbuch der Histologie, p. "26^1 Frankfnrt-a.-M., 18()7. — lôwESBFBG. Eludes sur les membranes et les canaux du limaçon. In Gaz. heldom.. n" 42, 1864. p. 694. — Du même. Beiliâge zur Anatomie der Schnecke. In Archiv f. Ohrenheilkvnde, Bd. 1, p. 175. — Du même. La lame spitale du limaçon de l'oreille de [homme et des mammifèies. Paris, Baillière, 1867-1868, et Journ. de l'atiat. et de la physiol., par JI. CL. Robin, 1866 et 1868. — Miiidesdorp. Het vliéiig slakkefhuis inzijne woerdiny en in den onlwikkehien roe^/az/rf. Grœningen. 1867.— Reicheht. £u//. delactassemaihémafic/ue de l'Acad. des sciences de Saint-Pétersboutg, t. X, 1 851. — Du mê-me. Jahresberichte ùber die Fort schrille der mikroskopische» Anatomie im Jahre. In J. Miiller's Archiv, p. 85, 1856. — De même. Monatsberichte der Berliner Akademie, p. 479, 1864. — Du même. Beitrag zur feineren Anaiomie der Gehôrschnecke der Men.'schen und Sàugethiere. Rtrlin, 1864. — Stkicker. Handbuch der Gewebelehre, bearbeilel vun Hùdinger und Waldeyer. — Bebthold. Ueber die Funclion der Bogengânge des Ohrlabyrinths. In Archiv f. Ohrenheilkunde, 1874, vol. IX. — Reissner (I.). De auris interna fcrmatione. Dissert, inauy. Dorpati Liv. l.-bl. — Du MÈJiE. Zur Kenniniss der Schnecke im Gehôrorgane der Sàugethiere und des Menschen. In J. Millier s Archiv f. Anatomie, etc., p. 420, 1854. — Du même. Ueber die Schwimmblase wid den Gchôrapparat der SHuroiàen. Ibid., p. 421, 1849. — RosE^BEEG E.). Untersuchungen ûher die Enlwickehing des Canalis cochlcaris dei' Sàugethiere. Dissert, inaug. Dorpat, 1868. — Stieda (L.). Sludicn iiber das Cenlral-Nervensystem der Knochenfische. In v. Siebold u. Kôl/iker's Zeitschr. f. wissensch. Zool., M. XVIII, p. 1,1868. — Gottsiei.v (J.). Beitràge zum feineren Bau der Gehônchnecke. In Centralblalt f. die medicin. Wissensch., 1870, n" 40, 10 septembre. — Du même. Ueber den feineren Bau und die Enlwickdung der Gehôrschnecke beim Menschen und den Sàugethieren. In Archiv f. mikroskop. Anatomie, Bd. VIII, p. 145. — Nuel. Beitrag tur Kennfniss der Sâugelhierschnecke. Ibid., p. 200. — CiASsox. Die Morphologie des Gehôrorgans der Eidechsen. Ibid., "/' fascicule, p. 500. — Kessel. Ueber das Gehororgan der Cyclostomen. Ibid., o" fascicule, p. 489 — Harless. Artikel Hôren in B. Wognev's Handwôrterbuch der Physiologie, Bd. lY, p. 511, 1853. — OrEMus (M.-V,), Ueber das Fpithel der Maculœ acusticœ beim Menschen. In Archiv f. mikrosk. Anatomie, 1867. — Grijim (0.). Der Bogenapparat der Katze. la Bulletin de VAcade'mie impérial des sciences de Saint-Pétersbourg, 1869. — Carl. (Angust)- Beitiâge zur Morphologie des Ulriculus, Sacculus, und Vire Anhânge bei den Sàugethieren. — Utz. Beitrag zur Histologie der hàutigen Bogengânge des menschlichen Labyrinthes. Munich, 1875. — He>le. Allgemeine Anaiomie, Leipzig, 1841. —
OREILLE (pathologie). 151
Du MÊME. Handbuch (1er systematischen Analomie, 1866. — Do même. Ehigeweidelehrc,
p. 7t)2 et seq. Braunschweig, 1866. — His. Entwkkelmig des Huhnchens. Leipzig,
1868. — I.cscHKA. Struklur des serônen Haute. Tul inf;en, 1851. — Schwalbe. Centralblalt
fur die medicinischen Wissenschaften, 1hC9. — Stieda (L.). Studien ûber das Central-
Nerveimjslem der Vogel und Sâvgelhiere. ILid., Bd. XIX, p. 1. — Du même. Studien ûber das
Central-Nervensystem der Wirbellhiere. Ibid., Bd. XX, p. 273. — Todd and Bowman. Vie
Physiological Analowy of Man, vol. II, p. 54. London, 18r,6. — Vietor. l'eber den Canalis
ganglionaris der Schnecke der Saugethiere und des Menschen. In V. Henle u. Pfeiffer's
Zeitschr. f. ralionelle Med , 3'« Reihe, Bd. XXIII, 1865, p. 236. — Wakthon-Jones. The
Organ of Hearing, Todd' s Cydojiœdia, vol. II. — Winiwarter. SitzungsbericlUe der k. k.
Akademie der Wissenxch. malhcm.-nal. Klasse, n" 15, p. 107, 1870. Voilauf. MiUheiluiig. —
Van Bambere. Recherches sur le développement du Pélobatebnm. In Mémoire de l'Acad. des
se. de Belgique, yJ^W^, 1868. — Gbay. The Development of llie l'œtina and Ihe Labyrinth.
In Lond. Philos. Tiansact., part. I, 1850. — Guntiier. Beobachluvgen ûber die Eniwickelung
des Gehôrorganes bei Menschen und hôheren Sàugelhieren. Lei{)zig, 1842. — Remah.
Untersuchungen ûber die Eniwickelung der Wiibeltliiere. Berlin, 1855. — Schenk. Mole-
schott's Untersuchungen ziir ^aturlehre, Bd. IX. — STiiirKFR. Zeitschr. f. wissensch. Zool.,
Bd. X. — LôiOK. Moleschoit's Untersuchungen iur Naturlehre, Bd. X. — Papper. Die Gefâsse
und Nerren des Trr.mmelfells. In Monatsschr. f. Ohrenheilkunde, n»' 5 et 6, 1869. —
"\Veeer-I,iel. Experinienlieller Nachwcisseiner freicn Communication der cndolymphalischen
und perilymphaiischen Baume des menschlichen Ohrlabrjrinthes mit extralabyrinthischen
intracraniellen Bâumen. In Virchov's Archiv, Bd. LXXVII, 1879. — Clacs. Ueber den acus-
tischen Apparat im Gchôrorgan der Heteropoden. In Archiv f. mikrosk. Anatomie, Bd. XV,
1878. — KuHN. Untersuchungen iiber das hciulige Labyrinth der Knochenfisrhe. In Archiv
f. mikroik. Anatomie, Bd. XIV, 1877. — Du mkme. Ucbtr das hciulige Labyrinth der Amphi-
bien. In Archiv f. mikrosk. Anatomie, Bd. XVll, 1880. — Miot et Babatoux. Considérations
anatomiques et physiologiques sur la trompe d'Eustache. In Progrès médical, 1881.
g lY. Pathologie. I. Généralités. La Connaissance des maladies de l'orcille qu'on a désigne'e sous le nom très-bien choisi d'olologic est une science toute moderne.
Si, depuis André Ycsale, c'cst-à-dirc depuis le commencement du seizième siècle, la plupart des anatomistes tels que Fallope, Eustache, Varole, Casserius, Valsalva, Ruyscli, Cassebolmi, Cotugno, Scarpa, llonro, qui feime la liste des auteurs du siècle dernier, ont laissé des travaux importants sur l'anatomie de l'oreille, il f;iut reconnaître que la pathologie axait été peu étudiée et que la thérapeutique n'avait d'autre règle que l'empirisme.
Les travaux de Saissy, de Deleau, d'Itard, de Menière, de Triquet, de Bonnafont, de Duplay, en France, ont f,.it faire un grand pas à l'étude des maladies de l'oreille. Mais il faut reconnaître que c'est principalement à l'étranger que le mouvement scientifique s'est accentué.
Qu'il me suffise de citer en Angleterre les publications de Toynbee, de Jearsley, de George Pilcher, de Field; en Allemagne celles de Kramer, de de Trœllsch, de Moos, de Ilarlmann, de Weber-Liel ; en Autriche, celles d'Urbantschitsch, de Giuher et de Polilzer; en Italie celles de de Rossi, de Sapolini; en Amérique celles de Knapp, de Turnbull, de Saint-.lohn Roosa, de Clarence Blake, de John Green, de Samuel Sexton, de Cornélius Agnew, de Rumbold, d'Albert H. Buck, de Webster, de la Société d'otologie américaine ; enfin les journaux les Archiv fur Ohrenheilkunde, les Annales des maladies de roreille et du larynx, la Revue mensuelle de laryngologie et d'otologie, V American Journal of Otology, 1 es Archiv of Otology, publications périodiques de Berlin, de Paris, de Bordeaux et de New- York, qui enregistrent chaque jour les faits importants qui intéressent cette branche des sciences médicales.
L'étude plus précise de l'otologie a permis d'établir une classification plus exacte et plus scientifique des maladies de l'oreille. YVilberg, en 1795, est le
152 OREILLE (pathologie).
premier qui ait eu l'idée de distinguer les maladies de l'audition de celle de l'oreille.
Itai-d a adopté aussi cette classification singulière, mais ce n'est qu'à force de talent qu'il a pu en dissimuler les inconvénients. Ces auteurs avaient été conduits à adopter celte classification par celte erreur que toute lésion identique n'entraîne pas le même trouble dans la fonction, et que la guérison de la lésion n'amène pas toujours la cessation de la surdité, et cette appréciation était certainement (lue à l'insuffisance des moyens d'exploration. Riedel a classé un peu plus tard les maladies de l'oreille, suivant qu'elles occupent les parties plastiques, sensibles et irritables.
Deleau a divisé les maladies de l'organe de l'ouïe suivant les causes morbides qui engendrent la surdité. Cette division a pour conséquences dos répétitions 'Ontinuelles. Saunders, Saisy et Franck ont adopté l'ordre anatomique, mais ils ont accordé une trop grande importance aux produits morbides.
C'est à Kramer que nous devons la classification qui est généralement adoptée aujourd'hui et qui est basée exclusivement sur l'élude de la lésion. C'est d'après cette méthode que nous allons étudier successivement les différentes régions de l'oreille et les maladies dont elles peuvent être le siège, mais il est tout d'abord essentiel de [»asser en revue les moyens d'exploration de l'oreille et d'appréciation de l'intégrité ou des troubles de sa fonction.
L'appréciation du degré de conservation ou d'altération de la sensibilité du sens de l'ouïe doit être l'objet de la première préoccupation du médecin en présence d'une maladie de l'oreille. Il doit constater, non-seulement le degré de sensibilité de l'organe, mais la manière dont les ondes sonores sont perçues. M. Capdeville, dans son travail sur l'examen des signes fournis par l'examen fonctionnel de l'oreille (Capdeville, Paris, 1864), arrive à ces conclusions trèsjudicieuses :
i" Que, lorsque l'affection est exclusivement limitée à l'appareil conducteur dessous, la perception crânienne reste constamment supérieure à l'audition par la voie normale.
2° Lorsque l'oreille interne participe à l'affection ou en est le siège exclusif, les deux modes de perception se trouvent simultanément et également atteints.
La localisation du siège de la dysécée n'offre donc pas un simple intéràt de curiosité, elle est surtout importante au point de vue du pronostic et du traitement : aussi ne devra-t-on pas négliger les données qui pourront nous être fournies par l'examen des signes fonctionnels. Les moyens dont nous nous servons pour apprécier le degré d'audition sont : la voix, la montre, les diapasons, et certains appareils de physique appelés acoumètres.
La voix ne donne que des indications très-incertaines parce qu'elle n'est pas la même chez tout le monde, et parce que chez une même personne elle peut varier de timbre, d'élévation, d'intensité ; et d'ailleurs comment faire entrer cette appréciation dans le langage scientifique? Etant variable avec chaque individu, comment établir un point de comparaison ?
La montre donne deux éléments d'appréciation, le bruit de l'échappement et celui de la sonnerie, l'uniformité constante de ces bruits permettra certainement de s'en servir comme terme de comparaison, mais on n'aura pas encore l'exactitude désirable, parce que l'aptitude à entendre certains sons n'est pas la même chez tout le monde. On rencontre tous les jours des personnes qui ont
OREILLE (pathologie). 153
l'ouïe excellente, qui entendent parfaitement la voix à une assez grande distance, qui ne perdent rien de la conversation la plus difûcile à suivre et qui cependant entendent très-maU'échappement delà montre à cause de l'absence de sonorité, et à cause de l'uniformité toujours constante de ce bruit. Il sera donc toujours nécessaire de faire chaque fois l'expérience avec l'échappement et avec la sonnerie, et chaque fois qu'on voudra signaler par ce procédé le degré d'audition, il faudra faire connaître la distance à laquellela montre dont on à fait usage est entendue à l'état normal.
Le diapason donne un bruit uniformément égal, à la condition de recevoir pour entrer en vibration un choc toujours mathématiquement semblable. C'est là toute la difficulté, mais elle est assez grande pour que ce moyen d'appréciation soit le plus souvent infidèle. Il faudrait également pour chacun déterminer la distance maximum à laquelle il peut être entendu à l'état normal ; le diapason présente donc les mêmes incertitudes que la montre.
Le microphone, qui permet d'augmenter l'intensité d'un bruit faible en multipliant les éléments magnétiques, et le téléphone, qui le transmet, nous offrent un moyen précieux de mesurer la sensibilité de l'ouïe.
Le premier instrument construit d'après ce principe est l'audiomètre de Hughes. Il se compose d'une bobine induite mobile entre deux bobines d'induction fixes. Les générateurs de l'électricité sont deux éléments Bunsen reliés à une clef de Morse servant d'interrupteur. Le courant passe dans les deux bobines situées h 30 centimètres de distance; l'une porte 9 mètres de fil, l'autre 100 mètres. Les bobines sont roulées de telle sorte que les courants qu'elles induisent sur la bobine médiane mobile contenant aussi 100 mètres de fil et reliée à un téléphone soient de sens inverse. La clef de Morse se manœuvre à la main, de telle sorte que le bruit produit en appuyant sur le bouton pour fermer le courant est transmis au téléphone.
La bobine médiane est mobile sur une règle graduée, divisée en 200 parties. Si on la fait glisser, on rencontrera un point zéro où les courants d'induction de sens inverse, induits sur la bobine mobile, se feront équilibre; le téléphone restera muet. Mais, si on rapproche la bobine médiane d'une des bobines fixes, le téléphone donnera un bruit qui ira en augmentant .
Les bobines n'ayant pas la même longueur de fil, celle qui porte 100 mètres aura une influence plus grande que l'autre. Cette inégalité a pour résultat de porter du côté de la bobine de 9 mètres le zéro de l'échelle, et de donner, par suite, un plus grand développement à la graduation, ce qui a permis de diviser la règle portant la bobine mobile en 200 millimètres.
Le point où on commence à percevoir le bruit de l'interrupteur indique le degré de sensibilité qu'on chiffre d'après les 200 divisions de la règle.
Il est intéressant de passer en revue les moyens qui avaient été préconisés avant les découvertes électriques modernes pour arriver à une appréciation aussi exacte que possible de la sensibilité auditive.
Itard avait imaginé un appareil auquel il avait donné le nom d'acoumètre . II se composait d'un cercle métallique suspendu que venait frapper une bille d'ivoire; la distance à laquelle l'onde sonore était perçue représentait la sensibilité de l'organe. Cette distance était déterminée par les degrés d'un arc de cercle qui permettaient d'apprécier jusqu'où on pouvait éloigner la bille pour produire le son perceptible le plus faible {voy. Acoumètre). Un bon acoumètre clinique, écrit Guerder {Revue de l'oiologie dans ces
154 OREILLE (pathologie).
dix dernières années. Annales des maladies de l'oreille, etc., t. I, p. 358), doit splislaire à des conditions très-complexes. Il doit être d'un maniement facile el rapide, permettant d'apprécier non-seulement l'intensité d'un son ou le nombre de vibrations produites par seconde, mais mesurer le timbre, la hauteur et la rapidité î.vec laquelle les sons différents se succèdent. En effet, une oreille saine doit entendre indifféremment tous les sons musicaux et bruits.
Conta {Ârch. f. Ohr., Bd. I, p. 107), reconnaissant la difficulté qu'il y a à apprécier l'inlensité d'un son, avait cherché à déterminer la durée d'un son ; au lieu de mesurer à quelle distance un diapason peut être entendu, il comptait le temps durant lequel le même son était perçu par l'oreille. Pour cela il mettait le diapason en communication directe avec l'oreille en introduisant l'extrémité conique du diapason dans un tube en caoutchouc dont l'autre extrémité était placée dans l'oreille. Cette méthode a l'inconvénient de faire pénétrer dans l'oreille, outre les vibrations sonores, les vibrations matérielles du tube de transmission, ce qui peut être une cause d'erreur pour une oreille très- affaiblie. Elle est aussi défectueuse parce qu'elle comporte des expériences multiples de contrôle, et enfin elle oblige d'admettre l'appréciation personnelle du malade dont les perceptions sont faibles, manquent de précision, et par conséquent sont le plus souvent infidèles [voy. Diapason^
Méthode de Mognus. Pour remédier aux inconvénients que je viens de signaler, Magnus faisait frapper le diapason par une bille de bois; on pouvait en la projetant de la même distance provoquer un choc toujours de même intensité. De plus, il avait fixe sur une table le diapason et pour en réunir le plus possible les ondes sonores il disposait un cornet acoustique qui coiffait pour ainsi dire le diapason et communiquait par un tube acoustique les ondes sonores à l'oreille. Cet appareil n'est pas d'un maniement très-rapide et très-facile, il est donc loin de réaliser les desiderata.
Aconmètre de Politzer [Arch. f. Ohr., Bd. V). Politzer a fait construire un acoumètre en se servant de matéi'iaux absolument identiques pour fabriquer toute une série de diapasons dont les portées constituantes offi\nit même forme et même poids. Les acoumètres de Politzer vibrent à l'unisson. Ils se composent d'un petit cylindre de métal enchâssé dans un massif en caoutchouc et contre lequel vient frapper un petit marteau. Les instruments donnent le do''. Les harmoniques qui accompagnent le son fondamental sont de si faible intensité qu'elles n'influent pas sur la portée de l'audition. La portée de l'ouïe normale mesurée à l'aide de cet instrument serait, d'après Politzer, de 15 mètres.
Nous reprocherons à cet instrument, qui peut rendre des services, d'abord de ne donner qu'un seul son, ensuite de représenter l'ouïe normale par une portée beaucoup trop étendue, ce qui rend l'appréciation d'un affaiblissement relatif très-difficile.
Acoumètre de Kessel {Arch. f. Ohr., Bd. X, p. 275). Voulant remédier aux inconvénients des acoumètres qui ne donnent qu'un son, Kessel a fait construire un instrument sur le mécanisme des boîtes à musique. Les sons sont produits par des lames métalliques qui sont mises en vibration par un cylindre tournant garni de pointes. La transmission des sons à l'oreille se fait par un tube en caoutchouc. Pour constater la sensibilité à travers les os du crâne on se sert d'une baguette métallique dont une des extrémités est fixée à la plaque qui supporte les languettes métalliques. Nous n'avons pas employé cet appareil;
OREILLE (pathologie). 1o5
Kessel assure qu'il lui a été très-utile pour le diagnostic des affections de la caisse du tympan et celles du labyrinthe.
Méthode de Blake{Trans. of the Ann. of. American Soc, \S'i'5). Cette méthode a pour objet de déternîiner la part de l'audition qui revient à l'appareil nerveux de l'oreille, et celle que l'on peut attribuer à son appareil de transmission. L'appareil de Blake est composé de verges vibrantes de Konig formant une série qui s'étend depuis le son corresf oudant à 27 000 vibrations jusqu'à celui correspondant à 100000. L'intervalle de deux verges est de 5000 vibrations.
Nous empruntons à Guerder l'analyse de ce procédé [Annales des maladies de Voreille, etc. t. 111, p. 563). Apiès avoir d'abord constaté l'acuité auditive de l'oreille à examiner à l'aide de la voix, de la montre et du diapason, Blake emploie les verges disposées à une dislance de 5 pouces de l'oreille. Comme base de ses recherches, l'auteur part de ce principe que, pour les tons élevés, l'étendue de la perception du labyrinthe dépasse la force de transmission de l'oreille moyenne qui oppose, jusqu'à un certain point, une barrière à la transmission des sons. Suppposons que la force de peiception de l'oreille interne ait conservé toute son intégrité, les lésions de l'oreille se signaleront par une diminution dans son pouvoir transniitil. Cette diminution ne peut naturellement que se limiter dans l'étendue du champ qu'occupe le pouvoir de transmission.
Pour établir ces limites Bhike fit d'abord des expériences sur des oreilles normales, et il obtint le résultat que les limites du pouvoir de transmission étaient de 40000 vibrations. Une autre >érie de recherches fut entreprise pour déterminer les limites de la perception de l'oreille interne, et il arriva à reconnaître que l'oreille normale percevait un son de 100000 vibrations. Une élévation ou un abaissement entre les limites normales de la faculté auditive pour les sons élevés indique l'augmentation ou la diminution de l'obstacle fourni par l'appareil de transmission, la force de perception du labyrinthe restant toujours la même.
Serceite [Arch. f. Ohr., t. VI, p. 276) a cherché à déterminer l'intensité du son en mesurant le degré de tension de l'air expiré pendant l'émission de la voix. Il a appelé l'instrument qu'il a inventé majcima phonometer ; il consiste en une sorte de porte-voix muni d'une embouchure dans laquelle on parle et dont l'autre ouverture est fermée par une membrane de caoutchouc lâchement tendue et dont l'écartement fait dévier une aiguille sur un cadran et indique la tension du courant d'air. Cet appareil n'a pas été vulgarisé par la pratique.
Cet aperçu des efforts qu'on a faits pour réaliser un instrument qui puisse déterminer le degré de sensibilité de l'oreille montre combien ces efforts ont été jusqu'à nos jours infructueux: aussi la voix, le diapason et la montre n'en demeurent-ils pas moins les moyens les plus universellement employés pour apprécier la surdité. Mais, s'ils peuvent fournir des points de comparaison précieux, leurs observations, n'étant pas uniformément vraies pour tous les individus, ne peuvent être employées avec précision dans le langage scientifique.
II. Exploration de l'oreille. A la simple inspection on ne découvre que l'orifice du conduit auditif. Si on projette le tragus en avant et le pavillon de l'oreille en arrière, on élargit le conduit auditif, mais l'œil ne peut découvrir qu'une petite partie de son étendue, à moins que le conduit ne soit dilaté d'une manière exceptionnelle. Sa courbure d'ailleurs, et chez l'adulte les poils qui en garnissent l'entrée, ne permettent pas de distinguer l'intérieur du conduit, à plus
156 OREILLE (pathologie).
forte raison la surface delà membrane du tympan. On est donc obligé de se servir d'instruments dilatateurs et d'appareil à éclairage pour projeter dans le conduit une lumière suffisante.
On dilate le conduit en prenant soin de le redresser par une légère traction à l'aide des spéculums. Ils sont de deux espèces, bivalves ou pleins. Les spéculums d'Itard et de Kramer font partie de l'outillage habituel de tout médecin, et je n'ai pas besoin d'en faire la description. Ils sont d'un maniement facile et permettent une exploration superficielle du conduit auditif, mais ils ont l'inconvénient d'occuper toujours une des mains de l'opérateur, et d'être entraînés par leur propre poids quand on cesse de les tenir.
M. Bonnafont, pour remédier à cet inconvénient, a fait supprimer les deux valves qui forment le manche du spéculum d'Itard, et a fait construire un petit spéculum dont les valves s'écartent par la pression d'une vis. Il se maintient dans l'oreille, quand il est ouvert sans qu'il soit utile de le tenir, et donne ainsi à l'opérateur la liberté de ses deux mains (fig. 1).
Les spéculums bivalves ont l'avantage de pouvoir pénétrer dans tous les conduits auditifs et de les dilater sans provoquer une pression douloureuse. Ils ont l'inconvénient de laisser les poils se placer entre les valves et de moins bien réfléchir la lumière que les spéculums pleins : aussi la plupart des chirurgiens donnent-ils la préférence à ces derniers. Ils sont en argent, assez légers pour se maintenir par la pression des parois des conduits auditifs. Les meilleurs modèles sont ceux de Gruber et de Toynbee.
Fi"
Fig. 3. — Spéculum de Toynbee.
Le premier a la forme d'un entonnoir allongé, son orifice est arrondi. On comprend que la forme conique soit un obstacle à la pénétration facile dans le conduit auditif qui, n'ayant pas lui-même la forme ronde, subit une certaine pression.
Toynbee a modifié le spéculum de Gruber en lui donnant une forme plus allongée qui se rapproche de celle d'un entonnoir ; il a adopté aussi pour l'orifice la forme ovalaire, qui s'adapte mieux à celle du conduit auditif. Le chirurgien devra posséder une série de trois ou quatre spéculums de diamètres progressifs pour pourvoir à toutes les éventualités.
Pour remplacer le rayon solaire qui est le meilleur éclairage, mais dont on peut bien rarement profiter, on a imaginé un grand nombre d'appareils à éclairage, tous très-ingénieux, mais qui ne présentent pas les uns sur les autres de tels avantages qu'ils méritent ici une description particulière. De Trœltsch se
OREILLE (pathologie). 157
sert d'une lampe ordinaire munie d'un réflecteur et d'un miroir percé d'un trou à son centre comme l'ophtlialmoscope, et dont il se sert de la même manière.
Fii:
De Rossi se sert pour projeter la lumière de l'ophtlialmoscope binoculaire de Giraud-Teulon et le trouve bien supérieur au simple miroir. Ces deux réflecteurs montés sur des manches sont tenus à la main, mais, lorsque le chirurgien devra pratiquer une opération, il pourra remplacer avec avantage ces instruments par le large miroir en usage pour la larjngoscopie et qui est fixé sur ^
le front de l'opérateur à l'aide d'une bande de tissu élastique, représenté par la figure 4.
Depuis i867 on a imaginé un certain nombre d'instruments auxquels on a donné le nom d'otoscopes. L'endoscope de Desormeaux en a donné peut-être l'idée première, car pour tous le principe est le même.
L'otoscope de Brunton, connu aussi sous la dénomination d'otoscope anglais, me paraît avoir réalisé un véritable progrès. Aucun instrument n'est plus précieux pour l'examen de l'oreille.
Il donne un éclairage tellement brillant que, lorsqu'on a l'hab tude de s'en servir, aucune des parties du conduit auditif et de l'oreille moyenne n'échappe au regard de l'observateur, et le diagnostic acquiert une netteté et une précision aussi grandes que possible. Cet instrument grossit les objets à la manière d'une très-lorte loupe
Fiff.
158 OREILLE (pathologie).
et communique aux parties la coloration de la lumière dont on fait usage. Il ne faut pas perdre de vue ces deux conditions pour apprécier l'état des organes avec toute l'exactitude désirable. L'otoscope fig. 5 se compose d'un oculaire A muni d'une lentille dont le loyer lumineux est projeté en 0; d'un cylindre métallique coupé obliquement par le mii'oir B percé à son centre d'un trou pour laisser passer le rayon visuel; d'un pavillon collecteur E qui reçoit la lumière
d'une lampe placée dans le voisinage, enfin d'un spéculum analogue à celui de Toynbee placé à son extrémité G et dans lequel j'ai fait pratiquer une ouverture D pour pouvoir introduire un stylet et toucher les parties que l'on veut examiner.
C'est sur le principe de cet instrument que Weber-Liel [Monatsschr. f.
Ohr., n° 10, 1876) a fait construire son microscope auriculaire qui donne un grossissement de treize diamètres.
Ces instruments excellents pour l'examen de l'oreille ne peuvent pas être employés pendant une opération, mais ils permettent mieux qu'aucun autre de s'assurer si le but qu'on se proposait est complètement atteint.
J'ai fait construire un appareil pour les opérations qui complète très-bien l'otoscope ; il permet d'avoir la lumière l'éÛéchie pour voir à l'aide de l'otoscope, et une lumière directe trèsintense pour opérer (fig. 6).
11 se compose d'une lampe à essence minérale munie d'une lanterne construite selon le principe du réflecteur de iMandl, ayant un miroir concave et une lentille biconvexe, disposition qui donne une lumière trèsvive.
Cette lampe est placée sur l'extrémité d'une tige qu'on élève et qu'on abaisse à volonté et qui est arrêtée par une vis à pression , laquelle tige descend dans le pied ; à la hauteur d'une table ordinaire se trouve un petit plateau sur lequel on dispose tous les instruments dont on aura besoin pendant l'opération.
Un chirurgien de Boston, J. Blake, a fait à l'aide du spéculum plein un petit insti ument qui est un véritable otoscope et qui mérite une mention pai ticulicre à cause de son utilité pour les opérations (fig. 7). Il se compose d'un spéculum en caoutchouc durci semblable à ceux de Politzer -, à l'orifice se trouve placé, sur une tige métallique tournante, un prisme qui projette à la partie inférieure du
Fis. 6.
OREILLE (pathologie). 159
spéculum les rayons lumineux qu'il reçoit d'un miroir métallique qui est monté sur une lige mobile.
Il est très-important de constater le degré de relâchement ou de tension de la membrane du tympan, enfin la mobilité du manche du marteau. Le docteur Siegle(de Stuttgard) a inventé en 1864 un instrument fort ingénieux (lig. 8). Il se compose d'une petite caisse métallique montée sur une tige. Elle est munie d'un côté d'une lentille et de l'autre d'un spéculum garni à son extrémité pointue d'un caoutchouc qui s'applique exactement sur les parois du conduit ; d'un tube en caoutchouc par lequel le chirurgien fait le vide dans la caisse
Fie
Fig. 8.
en aspirant l'air qui s'y trouve, enfin d'un miroir à l'aide duquel on projette sur la lentille la lumière d'une lampe.
Dans ces derniers temps on a adapté à l'otoscope de Brunton le système du spéculum de Siegle. ce qui permet de voir plus facilement les mouvements de la membrane du tympan.
Gel lé a cherché à éiudier les mouvements de la membrane du tympan à l'aide de petits manomètres placés dans le conduit auditif. Chique mouvement de la membrane du tympan est signalé et représenté par une élévation ou un abaissement de la colonne liquide. Ce procédé d'exploration, plus in:^énieux qu'utile, n'est pas indispensable pour déterminer la mobilité de la membrane du tympan et de la chahie des osselets : aussi il est très-peu employé.
L'examen de l'oreille n'est pas complet tant qu'on ne s'est pas assuré de la perméabilité des trompes d'Enstache et de l'état de ces conduits naturels.
L'examen rhinoscopique permettra d'apprécier les altérations et les lésions des orifices pharyngiens de ces coniluits {voy. Rhiivoscopie). Le cathétérisme avec insufflation permettra de reconnaître leur perméabilité et de pratiquer l'auscultation de l'oreille.
Tous ceux qui s'oiciipent des maladies de l'oreille doivent savoir manier trèsexactement le cathéter. Il est destiné quelquefois à faire pénétrer dans la trompe des préparations médicamenteuse^ ; il sert d'autres lois à faire faire à l'oreille moyenne une sorte de gymnastique, qui peut rendre de grands services pour rétablir la souplesse perdue de l'oreille moyenne et des chaînes des osselets.
Les médecins sont restés fort longtemps sans savoir utiliser au point de vue thérapeutique les dispositions de la trompe d'Eustaclie. Valsalva en connaissait la conformation anatomique, mais Bartholomeus Eustachius (1562) est le premier qui ait étudié ces conduits et les ait décrits avec soin.
IQO OnJiJlLLl'v (pathologie).
Il appartenait à un étranger à la médecine, à un maître de poste de Versailles, de faire le premier le cathélérisme de la trompe d'Eustache. Guyot se servait d'un tube en étain qu'il introduisait par la bouche. En 1724 il soumit son opération au jugement de l'Académie des sciences. En 1741, un Anglais, Archibald Cleland, proposa de faire passer la sonde par le nez. Notre méthode de traitement moderne était désormais instituée.
Quand on parcourt les ouvrages sur les maladies de l'oreille, on est frappé du nombre considérable de procédés qui ont été proposés pour le cathétérisme des ti'ompes d'Eustache : chaque auteur a le sien dont il vante l'excellence à l'exclusion décelai de tous les autres ; cependant, si on y regarde de près, on reconnaît que la plupart ne diffèrent entre eux que par une manœuvre d'une importance bien secondaire.
11 me suffirait donc de décrire le procédé qui me paraît le meilleur, si les différences que l'on rencontre dans la conformation du nez, dans la direction de la cloison et des cornets, ne donnaient, par exception, à quelques-uns de ces procédés une utilité. Le chirurgien qui rencontrera un obstacle à pratiquer le cathétérisme pourra trouver dans un des procédés dont nous ne recommandons pas habituellement l'usage le moyen de pénétrer.
Nous allons donc passer en revue les procédés qui nous paraissent devoir être mentionnés de préférence, et présenter une modification de quelque utilité.
Procédé de Boyer {Traité des maladies chirurgicales, l. VI, p. 331). Ce chirurgien se servait d'une sonde en argent d'une longueur de 4 pouces, ayant un diamètre d'une ligne et demie, et présentant à son extrémité une courbure de 36 degrés.
11 recommande d'introduire horizontalement la sonde dans la fosse nasale, en lui faisant parcourir le méat inférieur, la convexité tournée en haut. Lorsque la sonde est arrivée à l'extrémité postérieure du méat, on lui fait exécuter un mouvement de rotation en haut et en dehors vers l'orifice de la trompe d'Eustache.
Ce procédé est excellent, c'est celui qui est le plus pratique et dont on se sert le plus généralement. Nous avons simplement amélioré l'outillage et donné quelques indications qui en rendent l'application plus précise.
Procédé d'itard [Traité des maladies de V oreille, t. H, p. 159). Mon illustre devancier à l'Institution nationale des sourds-muets a modifié un peu la sonde de Boyer. Elle est un peu plus longue et munie d'un anneau qui indique toujours la direction du bec de la sonde quand elle est dans les fosses nasales. La figure ci-joinle me dispense de la décrire.
Fig. 9. — Sonde d'itard.
Le procédé d'itard est le même que celui de Boyer ; seulement Itard a cru donner une indication plus précise en recommandant d'introduire la sonde à une profondeur égale à la distance qui sépare le bord de la luette du bord dentaire supérieur. Il suffirait donc préalablement de mesurer cette distance pour savoir sur chaque sujet à quelle profondeur la sonde doit être poussée. Disons tout de suite que cette précaution est désa gréable aux malades, et qu'elle est inutile.
OREILLE (patiiologie). \6\
Procédé de Deleau [Recherches pratiques sur le traitement des maladies de V oreille). Ce procédé diffère sui-tout par la nature de l'instrument. La sonde de Deleau est en gomme élastique et munie d'un mandrin métallique. Son introduction a lieu par le procédé de Hoyer, seulement, après avoir introduit dans le pavillon l'extrémité du mandrin, Deleau fait glisser la sonde dessus et la fait pénétrer ainsi un peu plus avant, puis il retire le mandrin. Lorsque la narine présente un obstacle à l'introduction de la sonde, Deleau conseille de la faire pénétrer par la narine opposée en exagérant suffisamment la courbure de la sonde. Cette indication a sou utilité, et nous verrons qu'elle peut également recevoir son application avec la sonde d'argent. Deleau donnait la préférence à la sonde de gomme parce qu'elle peut pénétrer plus profondément, ensuite parce qu'elle ne provoque pas de douleur.
Nous n'acceptons pas le procédé de Deleau parce que la dureté du mandrin est aussi désagréable que celle de la sonde d'argent; parce qu'en retirant ce mandrin on a beaucoup de chances de déplacer la sonde et do faire jicrdre à son extrémité l'ouverture de la trompe d'Eustache; enfin parce que les sondes en gomme ne présentent pas au point de vue de la propi'eté la même sécurité que les sondes en argent.
Le procédé de Gairal décrit par les auteurs ne différant presque pas de celui de Boyer, nous croyons inutile de le rapporter ici.
Procédé de Kramer. Il consiste à introduire la sonde comme dans le procédé de Boyer et d'itard, mais, lorsqu'elle arrive derrière le voile du palais, Kramer continue à pousser l'instrument jusqu'à la paroi postérieure du pharynx ; arrivé là, il l'attire en dehors en lui faisant décrire un mouvement de rotation sur son axe; le bec franchit le bourrelet postérieur de la trompe d'Kustache; en continuant cette manœuvre jusqu'à faire un quart de conversion, le bec revient à la face postérieure du voile du palais, et là le chirurgien, par un mouvement de projection en haut l'introduit dans la trompe.
Le procédé de Kramer, qui a été adopté, en le modifiant un peu, parMenière, par Toynbee, par de Trœltsch, le premier en pénétrant dans la trompe aussitôt qu'il a senti le bourrelet muqueux du pavillon, le second en ramenant légèrement le cathéter en avant sans se préoccuper du bourrelet muqueux, enfin l'otologiste allemand en retirant simplement la sonde dans une étendue de 8 à 15 millimètres, ce procédé, dis-jc, a l'inconvénient d'exciter le pharynx, de provoquer de la toux, sans avoir sur le procédé de Boyer un véritable avantage.
Procédé de Bonnafont ( Traité théorique et pratique des maladies de l'oreille). Les sondes dont se sert M. Bonnafont sont un peu différentes de celles d'itard. Elles sont uniformément calibrées au lieu d'être coniques, leur diamètre est assez étroit, leur courbure est de 31 degrés, enfin elles présentent sur les côtés du pavillon deux œillets qui permettent de mieux déterminer la direction de la pointe. Ces sondes sont aujourd'hui d'un usage général. Voici la description que l'auteur donne de son procédé :
Le chirurgien, placé au côté opposé à celui dans lequel il veut introduire la sonde, saisit cette dernière entre le pouce, le doigt indicateXir et le médius, le bec tourné en bas. Il relève ensuite l'extrémité du nez avec le pouce delà main gauche, si le cathétérisme s'opère du môme côté, pendant que de la droite il enn^age l'extrémité de la sonde dans l'ouverture des fosses nasales, en côtoyant le plancher au-dessous du cornet inférieur. A mesure que la sonde s'engage elle DICT. ENC. 2' s. XVII. 11
162 OhJLlLLJ'^^TrHÔLOGiE;.
est ramenée à une position liorizontale et enfoncée au niveau de l'emboucliure du canal, ou, pour les débutants, jusqu'à ce qu'elle trouve un vide formé par le pharynx : alors je fais exécuter un mouvement de rotation par lequel la sonde décrit un arc de cercle de 60 à 65 degrés au moyen duquel la pointe se trouve ramenée en haut et en dehors. Lorsque le bec de la sonde rencontre le vide formé par la limite du plancher des fosses nasales, il faut aussitôt faire exécuter le mouvement de rotation indiqué, et tirer la sonde à soi de 5 à 6 millimètres. On sent alors que le bec porte sur une légère éminence arrondie formée par la paroi postérieure du pavillon de la trompe. Il suffit alors de relâcher l'instrument en continuant à le retirer, aussitôt le bec de la sonde glisse sur l'obstacle, et il s'engage de lui-même dans la trompe où on l'enfonce en prolongeant un peu le mouvement de rotation. On reconnaît que la sonde est bien dans la trompe : à l'impossibilité de la faire tourner dans aucun sens, à ce qu'elle ne gène nullement le malade dans la prononciation, à ce qu'elle reste complètement immobile dans le mouvement de déglutition. Une fois posée, la sonde est maintenue à l'aide d'une petite pince qui serre les ailes du nez.
Ce procédé ne diffère pas de celui de Boyer pour la partie essentielle, l'introduction de la sonde. La dépression de la narine et l'application de la pince me paraissent des complications inutiles et désagréables pour le malade.
La moditîcation importante et vraiment utile qui appartient à Bonnafont est l'introduction de bougies en gomme fdiformes à travers le cathéter d'argent. Ces bougies dans certains cas peuvent rendre de véritables services.
Procédé de Triquet [Leçons cliniques sur les maladies de L'oreille, p. 94). Ce procédé consiste à introduire la sonde le bec dirigé en haut. La concavité de la sonde se trouve dirigée en haut et en dehors, la convexité s'appuyant sur la cloison, et le bec profondément engagé sous le cornet inférieur. On fait glisser la sonde doucement, lentement, sans effort ni violence, dans le méat inférieur, qui offre une véritable cannelure naturellement formée par le cornet : on arrive ainsi peu à peu jusqu'à l'extrémité postérieure du méat inférieur où, rencontrant le pavillon élargi de la trompe, l'instrument s'y introduit sans aucune hésitation.
Ce procédé se base sur ce fait anatomique que le méat inférieur et l'embouchure de la trompe se trouvent sur le même plan, sur la même ligne prolongée, et qu'ils ne sont séparés que par une distance de 5 millimètres. Triquet était obligé de se servir de sonde à faible courbure. Son procédé a l'inconvénient de provoquer parfois une excitation très-vive de la muqueuse nasale, et d'être souvent très-douloureux. Il est quelquefois impraticable, lorsque le bord interne du cornet inférieur est très-rapproché du plancher des fosses nasales, il est alors impossible d'introduire la sonde. Enfin on ne sait pas exactement si on a dépassé le méat et si ou tombe juste sur l'orifice tubaire. Ce procédé permet d'ai'river sur la trompe sans provoquer les contractions des muscles du pharynx et les nausées qui en sont la conséquence, la sonde ne va pas s'égarer dans la fossette de RosenmûUer.
Le procédé de Triquet m.érite donc d'être conservé et il rendra parfois de vrais services lorsque les procédés plus habituels ne seront pas possibles.
Sapolini a publié {Gazette médicale de Turin, 1878) un procédé qui par sa grande simplicité séduit tout d'abord. L'instrument est introduit le bec tourné en bas et appuyé sur le plancher. La convexité de l'instrument se trouve en haut et dirigée vers la cloison. Il est poussé doucement et la main doit s'arrêter au moindre obstacle pour donner aux contractions nerveuses le
OREILLE (pathologie). 163
temps de cesser. L'instrument est poussé doucement jusqu'à ce qu'il rencontre la paroi postérieure du pharynx. On tourne alors un peu le bec vers la paroi externe; on ordonne au malade de faire le mouvement do déglutition, et la sonde s'engage d'elle-même dans l'orifice tubaire par la contraction des muscles slapliylins. Nous trouverions le procédé excellent, si le mouvement de déglutition amenait toujours l'introduction de la sonde dans la trompe, mais nous n'hésitons pas à déclarer qu'il manque de précision.
Citons encore le procédé de GriiJjer {Lehrbuch fur Ohrenlieilkunde. Vienne) que Tillaux a adopté en lui donnant une légèi^e modificalion. Il consiste à introduire la sonde le bec en bas, à la pousser jusqu'à la paroi du pharynx, à la ramener alors jusqu'au bord postérieur du voile du palais, à la repousser de nouveau de deux lignes vers le pharynx : à ce moment elle se trouve en effet au niveau de la trompe.
Tillaux [Traité d'anatomie topographique, 1875) adopte ce procédé en recommandant pour plus de précision de rechercher le bord postérieur de l'aponévrose palatine, qui donne une sensation osseuse à laquelle succède aussitôt une sensation de mollesse ; c'est à ce moment qu'on fait exécuter à la sonde le mouvement de rotation. Ces deux procédés n'ont qu'une précision théorique, ils exigent un va-et-vient difficile à mesurer et toujours désagréable aux malades. Nous passons sous silence un assez grand nombre d'autres procédés, chaque chirurgien auriste ayant pour ainsi dire le sien, parce qu'aucun d'eux n'a réalisé un véritable progrès.
Mais après une énumération longue, quoique aussi incomplète, il est bon d'indiquer le procédé pour ainsi dire classique que l'on apprend sûrement en quelques séances et qui offre une précision suffisante sans nécessiter la recherche de points de repère difficiles souvent à déterminer.
Prenez le pavillon du cathéter le bec dirigé en bas. Introduisez-le dans la rainure externe de l'aile du nez en la déprimant doucement. Tout en poussant la sonde relevez la main à la hauteur de l'aile du nez, afin que le bec de la sonde ne quitte pas le plancher de la fosse nasale. Aussitôt que vous sentirez que la sonde perd son point d'appui sur la cloison et tombe dans le vide derrière le voile du palais, faites décrire en dehors au bec de la sonde un arc de cercle de 90 degrés. Le bec de la sonde ne pourra se placer que dans l'orifice de la trompe ou dans la fossette de Rosenmijller. Si l'auscultation de l'oreille ne vous donne pas la sensation de la pénétration de l'air dans la caisse, retirez la sonde de quelques millimètres, elle éprouvera un léger soubresaut et sera dans la trompe. Ce procédé est si facile que je l'ai appris à un certain nombre de malades et à un très-grand nombre de personnes étrangères à la médecine qui ont pu ainsi continuer les soins que j'avais commencés.
Il est très-peu de malades chez lesquels le cathétérisme ne soit pas praticable par suite d'une déformation du nez, je puis dire que je n'en ai pas rencontré plus d'un sur mille chez lequel j'aie été obligé de renoncer à celte opération.
Mais tous les malades ne sont pas aptes à apprendre à faire sur eux-mêmes le cathétérisme, ou n'ont pas toujours auprès d'eux quelqu'un qui puisse le pratiquer. D'autre part, l'auscultation de l'oreille est devenue un des moyens les plus précieux de diagnostic : on s'est donc appliqué à chercher un procédé qui permît de faire pénétrer à volonté de l'air dans les caisses des tympans.
L'expérience de Valsalva, que tout le monde connaît, consiste à faire un effort d'expiration, la bouche et le nez étant hermétiquement fermés. Dans l'état phy-
164 ORElLLK (pathologie).
Biologique on sent en faisant cet effort un claquement se produire dans les oreilles par 1 eloigncment brusque des membranes des tympans, et une sensation de plénitude de la caisse qui dure quelques instants. Lorsque la membrane du tympan se trouve perforée, cette sensation n'a pas lieu et le malade entend un bruit de trompette qui est perçu par ceux qui l'entourent, il suffit pour cela que la trompe soit perméable. L'insufflation par le procédé de Yalsalva a l'inconvénient de déterminer une congestion passagère et parfois du vertige. Pour obvier à cet inconvénient le professeur Politzer (de Vienne) eut l'idée en 1 8G3 de faire pénétrer de l'air dans les caisses en insufflant violemment de l'air dans le nez pendant l'acte de la déglutition : l'air se trouvant confiné dans le pharynx d'une part par le mouvement de déglutition, et d'autre part par l'occlusion des narines, pénètre dans les trompes dont la déglutition fait entrebâiller l'orifice.
Pour déterminer le mouvement de déglutition Politzer fait avaler à ses malades une gorgée d'eau. L'insufflation a lieu à l'aide d'une poire en caoutchouc munie d'un tube en caoutchouc qui se termine par une petite canule en os.
Ce procédé a été adofité par les médecins du monde entier parce qu'il est facile, et parce qu'il n'est besoin ni d'habileté ni d'habitude pour le mettre en pratique. S'il est utile pour faire des insufflations quand les trompes sont très-largement perméables, il devient tout à fait inutile lorsqu'il v a un rétrécissement ou un simple engouement des trompes. Il est tout à fait insuffisant lorsqu'il est nécessaire de rendre soit à la membrane du tympan, soit à la chaîne des osselets, une partie de la souplesse perdue. Nous croyons qu'il ne faut en faire usage que pour entretenir un état satisfaisant obtenu par le cathétérisme à l'aide de la sonde; que lui demander plus, ce serait se payer d'une illusion. Les praticiens qui, pour plus de commodité, ont remplacé le cathéter par la poire, se sont, peut-être sans s'en douter, réduits à l'impuissance. Nous devons signaler encore deux inconvénients du procédé de Politzer. D'abord l'air pénètre aussi bien dans l'oreille saine que dans l'oreille malade, ensuite il n'est pas rare d'en constater l'introduction dans la poitrine ou dans l'estom'ac. Draguinis {Arch. fur OhrenheUkunde, mars 1875) a cru remédier à ces inconvénients en laisant faire une insufflation par le procédé de Valsalva et en faisant en même temps avaler la salive au même moment. Il augmente la pression de l'air en faisant, au même moment, comprimer les joues. Ce procédé a les mêmes inconvénients que celui de Yalsalva.
Lucoî {Virclioxo'sArch. fur patJiolog. Anat., Bd. LXIY) ayant observé chez un malade qui avait perdu une partie du nez que, lorsqu'on fait prononcer la lettre A, le voile se relève et la trompe devient béante, propose d'insuffler de l'air avec un ballon en faisant prononcer cette lettre.
Grùber {Mouatsschrift fur Ohrenheilkunde, 1875, n" 10) a constaté que la pénétration de l'air était plus facile, si à la lettre de Lucae on substituait les mots hic, hac, hoc. Le docteur Poustan (Bulletin de la Société de chirurgie, 4 octobre 1876) a proposé un procédé ingénieux. On prend un tube de verre coudé dont une des extrémités est tenue dans la bouche, tandis que l'autre est introduite dans une des narines; on bouche l'orifice des fosses nasales en comprimant les ailes du nez sur le tube de verre : il suffît alors de souffler dans le tube pour faire pénétrer de l'air dans les trompes. Nous le répétons, tous ces procédés peuvent avoir leur utilité, mais ils ne sauraient être substitués aux insufflations à l'aide de la sonde.
Auscultation de l'oreille. L'auscultation de l'oreille, déjà indiquée par
OREILLK (pathologie). 165
Laennec {Traité de F auscultation médiate, t. III, p. 535), est le complément nécessaire de Tinsufflation des trompes et des caisses des tympans. Sans l'auscultation le médecin ne peut pas se rendre compte du degré de perméabilité de la trompe et des conditions où se trouvent la caisse et la membrane du tympan.
L'auscultation peut être faite en appliquant l'oreille sur celle du malade, soit en les réunissant toutes les deux par un tube en caoutchouc muni à ses extrémités d'un embout en os, et auquel on donne le nom d'otoscope. J'ai fait ajouter à cet instrument un ressort (|ui le maintient en place et laisse au médecin le libre usage de ses mains. L'auscultation de l'oreille doit être étudiée au point de vue des bruits que l'insufllation produit dans la trompe et dans la caisse et au point de vue de la transmission des vibrations par les os du crâne.
Lorsqu'on ausculte l'oreille saine par un des procédés indic[ués ci-de5sus, on perçoit un bruit donv ou un léger siftlement qui est suivi presque aussitôt d'un bruit de cho; sur la membrane du tympan. Lorsqu'il est s.cc, le choc indique toujours une diminution dans l'état de sécrétion de la membrane du tympan ; on le constate lorsqu'il y a une otite sèche ; enfin ou le perçoit encore chez le vieillard.
Lorsque le calibre de la trompe est rétréci, le bruit est généralement plus dur, incomplet ; en même temps la main sent une certaine résistance pour projeter l'air qui ne trouve pas un libre passage.
On perçoit souvent en auscultant l'oreille des râles plus ou moins fins. Il faut tout dabor i distinguer s'ils se produisent à l'orifice lubaire; celte région présentant une grande richesse glandulaire contient toujours une certaine humidité. L'entrée delà trompe donne également lieu à des bruits de trompette par suite des vibrations imprimées au cartilage du pavillon: l'ostocope indiquera si ce bruit vient de l'orifice interne ou d'une perforation du tympan. Dans ce premier cas on entendra le bruit sans percevoir le souffle de la caisse, il sera lointain et on aura conscience que la sonde est mal placée ou que la trompe n'est pas perméable; dans le second cas le siftlement sera plus franc, plus net, cl on l'entendra, pour ainsi dire, dans le tube de Totoscope.
L'emploi de la douche d'air combiné avec l'inspection directe de la membrane du tympan donnera de précieuses indications. On pourra constater si la caisse contient une grande quantité de mucosités ; si la trompe devient perméable, les crépitations cesseront après un certain nombre d'insufflations et l'aspect du tympan deviendra plus clair et se rapprochera de l'état normal. On peut aussi par ce procédé s'assurer du degré de mobilité delà membrane du tympan, et constater la présence des adhérences entre cette membrane et la muqueuse de la caisse.
L'auscultation peut nous permettre de constater aussi la transmision des ondes sonores à travers les os du crâne.
Mach {Zur Théorie des Gehôrorg.) a démontré que les ondes sonores sont transmises au labyrinthe par les os et> qu'elles s'échappent au dehors par les conduits auditifs. Si un des orifices est bouché soit au niveau de la trompe, soit au niveau du conduit externe, celui qui ausculte l'oreille ne percevra pas la même intensité du son que du côté sain. Lu se servant d'un otoscope à trois branches, l'une placée dans l'oreille de l'observateur et les deux autres dans les oreilles du patient, si on fait vibrer un diapason sur le sommet de la tète, on
It6 OREILLE (pathologie).
percevra les ondes sonores plus facilement du côté libre que du côté où il y aura un obstacle soit pathologique, soit mécanique.
Si l'auscultation de l'oreille n'a pas encore donné tous les résultats qu'on peut en attendre, c'est certainement un moyen précieux et d'un grand secours pour le diagnostic des différentes lésions de l'organe de l'audition.
III. Pavillon de l'orenie. Le pavillon de l'oreille, qui est destiné à recueillir les sons et à faciliter leur pénétration dans le conduit auditif, peut cependant faire défaut sans que la sensibilité auditive soit considérablement altérée. L'absence du pavillon a été signalée par Oberteuffer, Meckel {Eandbuch der path. Anat., t. I, p. 400), par Samuel Cooper [{Dict. de ch. prat., t. II, p. 257), et, à notre époque, tous les ouvrages sur les maladies de l'oreille en rapportent quelques cas.
L'absence du pavillon peut être accidentelle, mais c'est seulement lorsque elle est congénitale que cette difformité présente quelque intérêt; dans ce cas elle est toujours le résultat d'un arrct de développement; elle coïncide le plus souvent avec d'autre malformations telles que le bec-de-lièvre, la division du voile du palais et de la "voûLe palatine. Nous avons en ce moment à l'institution nationale un enfant qui présente du côté gauche un pavillon rudimentaire formé par une languette cartilagineuse représentant la partie supérieure du pavillon avec conservation du conduit auditif; chez cet enfant il y a une division congénitale du voile du palais et de la voûte palatine. La surdité est chez lui de naissance. Lorsque l'absence du pavillon est complète, on observe trèssouvent l'absence ou l'oblitération du conduit auditif.
On observe l'arrêt de développement de toutes les parties du pavillon de l'oreille, mais ce sont surtout celles qui sont voisines de la conque et du conduit auditif qui présentent le plus souvent ces malformations. Elles ont pour siège le Iragus, l'antitragus, qui ne sont plus représentés que par une bride cutanée. Le reste du pavillon se trouve alors le plus souvent contourné et enroulé sur lui-même. Nous ne rappellerons que pour mémoire les pavillons surnuméraires mentionnés par Cassebohm et par deRossi {Maladies de V oreille, p. 19).
Le pavillon de l'oreille a ses caractères .de beauté, de distinction ou de difformité, et il présente des différences très-marquées suivant les espèces et les races. Une des difformités les plus désagréables, bien qu'elle ne nuise pas à l'audition, est la longueur démesurée du lobule, Boyer dut en faire l'incision chez un enfant chez lequel le lobule descendait jusqu'au cou. Magellan cite des peuplades de l'Amérique du Sud chez lesquelles cette partie de l'oreille descend jusque sur la poitrine (Bonnafont, p. 107).
Les maladies chroniques du pavillon peuvent déterminer des difformités qui pourront porter atteinte à l'audition ; nous les mentionnerons à propos de chacune d'elles.
Plaies, Contusions. En raison de sa situation extérieure et proéminente, le pavillon de l'oreille est plus particulièrement exposé aux blessures ou aux traumatismes. Ils peuvent être produits par des instruments tranchants, par des projectiles de guerre, enfin par une chute sur un corps dur, ou par la chute d'un corps sur l'oreille.
Les instruments tranchants divisent le pavillon d'une manière plus ou moins wnnpïète. D'après Bonnafont, si le lambeau tient encore au reste du pavillon, le chirurgien doit réunir comme pour les plaies des autres parties. On tentera
OREILLE (pathologie). 167
même la réunion, si on est appelé assez à temps, lorsque le lambeau ou même le pavillon entier seront complètement séparés. Les chances de réunion seront peu nombreuses, maison pourra encore espérer, tandis que, si un projectile a détaché le pavillon, même en arrivant au moment do la blessure, il n'y aura rien à attendre.
Pendant la construction du palais du Trocadéro, j'ai eu l'occasion de soigner un ouvrier maçon chez lequel tout le pavillon et une partie de la peau du cou avaient été arrachés par la chute d'une pierre. Le pavillon pendait sur le cou retenu par un lambeau de peau, et l'oreille présentait une plaie hideuse. Une suture au fd d'argent réunit exactement les parties, et une mèche de charpie fut placée dans le conduit auditif pour en maintenir l'ouverture. La réunion par première intention se fît presque sur toutes les parties, et le malade guérit sans difformité sensible, et en conservant l'intégrité de l'audition.
Bonnafont cite un certain nombre de cas de plaies du pavillon par blessures de guerre qui ont guéri rapidement sans présenter aucune complication.
Les contusions du pavillon par suite de chutes ou de coups sont très-fréquentes. La richesse vasculaire du pavillon rend les ecchymoses particulièrement volumineuses. Si la peau n'est pas déchirée, le sang s'amasse dans l'épaisseur des tissus et surtout à la surface du cartilage, et arrive quelquefois à combler toutes les cavités et même à former des bosses arrondies.
Le cartilage est souvent fracturé, le plus souvent dans la partie supérieure du pavillon. Lorsque la réunion ne se fait pas exactement ou lorsque les parties solides du sang épanché ne sont pas complètement résorbées, il se produit de véritables difformités. D'après de Trœltsch, le pavillon se rétrécit dans sa longueur et dans sa largeur, il se bombe davantage en certains points, se plisse en d'autres, les différentes saillies et enfoncements qui s'y trouvent à l'état normal s'effacent de manière que tout l'organe est comme recoquevillé. Les boxeurs anglais présenteraient fréquemment ces difformités.
Ikflammatiox. L'inflammation simple ou phlegmoneuse du pavillon de l'oreille est toujours occasionnée par l'insolation, par un traumatisme, par des brûlures, par une piqûre d'insecte ; cette dernière cause est assez fréquente.
Ces différentes formes de l'inflammation du pavillon ne présentant pas des caractères spéciaux, il suffit de les mentionner.
Engelures. Triquet est le premier qui ait consacré à l'engelure du pavillon un chapitre spécial (Leçons cliniques sur les maladies de Voreille. p. 10). Miot ( Traité des maladies de V oreille , p. 126) les considère comme le résultat exclusif de l'action du froid et n'accorde pas à l'influence générale de la constitution du sujet la part qu'elle mérite dans la production de ces accidents.
On appelle engelure un engorgement de la peau d'aspect rouge et quelquefois bleuâtre qui se manifeste à l'état aigu, mais le plus souvent présente la marche lente de l'état chronique. Lorsque l'hyperémie de la peau est très-considérable, il se produit des crevasses et même des ulcérations. Les engelures apparaissent à l'automne pour ne disparaître cpi'aux premières chaleurs du printemps. Elles sont le triste apanage des constitutions faibles et débiles; j'ai eu trop souvent l'occasion de les observer dans les classes aisées de la société pour croire, comme on l'a écrit, qu'elles soient le lot presque exclusif du pauvre. On les observe souvent dans les maisons d'éducation. Ce sont toujours les enfants scrofuleux qui en sont atteints : je considère en effet la scrofule comme la cause première, la source originelle de cette affection. Le plus souvent les engelures de l'oreille
168 OREILLE (patuologie).
se développent chez les enfants qui présentent un certain embonpoint, et cette coloration à\i visage qui ne dénote pas la véritable santé, mais à travers laquelle on leconnaît un tempérament lymphatique. Un point rouge bleuâtre apparaît sur le lobule le plus souvent, et s'étend à tout le pavillon ; la peau est tendue et un peu luisante, on constate une chaleur insolite, les malades accusent un sentiment de cuisson, des démangeaisons qui les portent d'une manièrt, irrésistible à se gratter quelquefois jusqu'au sang. Ces démangeaisons se reproduisent surtout la nuit et provoquent l'insomnie; les malades inquiets changent constamment de place, recherchant toujours le contact d'un objet froid qui les calme pour quelques minutes, mais la réaction ne tarde pas à se produire, et l'irritation de la peau n'en devient que plus forte, les malades ressentent de véritables battements. Quelquefois il se produit sur la peau du pavillon de petites bulles de sérosité, analogues à celles que provoque une application vésicante et, si l'épiderme est déchiré, on observe des ulcérations qui ne tardent pas à se creuser; les engelures à ce degré sont de véritables maladies. L'insomnie et la douleur déterminent l'inappétence; les malades maigrissent, leur santé se détériore, et cet état d'affaiblissement, réagissant eucoresur le mal, le rend plus tenace et plus douloureux. Les manifestations morbides que je viens d'indiquer pourront se propager au conduit auditif et même à la membrane du tympan et produire un affaiblissement notable de l'audition. J'ai eu l'occasion d'observer une fois l'occlusion presque complète du conduit auditif par dos brides cicatricielles provenant d'ulcérations qui avaient persisté pendant longtemps. Au xpremières chaleurs les engelures guérissent spontanément, mais, si le gonflement a été considérable, il ne disparaîtras toujours entièrement. Il reste alors des difformités toujours fort désagréables. Si les engelures se sont propagées au conduit auditif, le gonflement des tissus amène un rétrécissement du conduit qui empêche les ondes sonores de pénétrer jusqu'à l'oreille moyenne et provoque la surdité. Lorsque des ulcérations existent sur le pavillon, on voit suinter une sérosité roussàtre parfois brune et d'une odeur très-fétide. Il se forme des croûtes épaisses que les démangeaisons font arracher, et qui se renouvellent aussitôt. Triquet a signalé l'apparition de la gangrène du pavillon de l'oreille comme une conséquence de ces ulcérations , il ne m'a pas été donné d'observer cette fâcheuse complication.
Les engelures ne sauraient être confondues avec l'érysipèle. Cette affection
présente une marche plus rapide. Elle peut se reproduire à de fréquents inter-
valles, mais ne présente pas la persistance des engelures. Elle s'accompagne,
• comme nous allons le voir, de symptômes douloureux, de chaleur, de battements,
mais ne présente pas ces démangeaisons si pénibles et si caractéristiques.
On ne confondra pas davantage l'engelure avec une des affections herpétiques du pavillon; l'eczéma seul, par les ulcérations qu'il présente et l'écoulement qui se produit à sa surface, pourrait avoir quelque ressemblance, mais l'eczéma provoque peu de douleur, son apparition et sa marche le feront d'ailleurs toujours distinguer des engelures.
L'âge sera aussi un élément de diagnostic : l'eczéma ne se manifeste que rarement dans l'enfance, tandis que les engelures sont presque exclusivement une maladie de cet âge ; enfin la présence de manifestations semblables sur les mains et les pieds viendront confirmer le diagnostic.
Les eno^elures apparaissent aux approches de l'hiver, et nous ne saurions mettre en doute l'influence du Iroid ; cependant nous sommes loin de croire à
OREILLE (pathologie). 169
sou action exclusive. Elles apparaisseut le plus souvent, en effet, avant les grands froids : nous pensons donc que la constitution et le tempérament sont les véritables causes des engelures, et que les froids n'en sont que la cause occasionnelle. J'ai eu comme Triquet l'occasion d'observer plusieurs fois la transmission héréditaire des engelures.
11 n'est pas rare qu'elles disparaissent spontanément à l'époque de la puberté, mais il ne faudrait pas compter exclusivement sur les transformations qui s'opèrent à cet âge, et je recommande particulièrement de se défendre contre une temporisation dont j'ai constaté bien des lois les désastreux effets.
Qu'il suffise de rappeler que les engelures peuvent provoquer la surdité par altération de l'oreille moyenne, l'apparition de bourdonnements quelquefois incurables', l'occlusion partielle ou complète du conduit auditif qui ne disparaît pas toujours après la guérison. Toutes les éventualités fâcheuses obligent donc à intervenir.
Le traitement des engelures de l'oreille doit être avant tout un trailement général et réparateur ; l'huile de foie de morue et, si elle ne peut être acceptée, lei préparations iotiurées, seront la base du traitement. Ai-je besoin de recommander une alimentation tonique et de se préserver du froid? Le traitement local consistera dans l'application de préparations astringentes comme l'acétate de plomb, le borax, l'alun, soit en pommades, soit en lotions ; des badigeonnages renouvelés tous les deux ou trois jours avec de la teinture d'iode pure m'ont rendu les plus grands services. Sous l'influence de cette applicalion j'ai obtenu rapidement de nombreuses guérisons. Lorsque les engelures sont ulcérées, il faut avoir recours à des lotions fréquentes faites avec une décoction chaude de feuilles de noyer et de tèles de pavot, et faire des embrocations avec de la glycérine ou du baume de Fioraventi ; si la sécrétion du pavillon est abondante et fétide, on devra faire des lotions avec de l'eau phéniquée; enfin il est essentiel que les malades aient les oreilles couvertes jusqu'après complète guérison.
Erysipèle. L'érysipèle aigu prend souvent pour point de départ de ses migrations lepavillon de l'oreille ; on ne saurait cependant ranger cette maladie parmi les affections spéciales des organes del'audition, quoique la surdité puisse en être la conséquence. C'est surtout lorsque l'érysipèle se manifeste sur le pharynx ou envahit consécutivement la muqueuse naso-pharyngienne que l'inflammation atteint l'oreille moyenne, y détermine la surdité et des bourdonnements quelquefois incurables.
Dans sa forme chronique, que l'on désigne sous le nom d'érysipèle à répétition, cette maladie est liée intimement à la diathèse scrofuleuse. Le pavillon de l'oreille est un de ses sièges de prédilection. Cette maladie parait plus fréquente chezja femme, et sa périodicité semble avoir quelques rapports avec celle des époques menstruelles. Triquet [Leçons cliniques sur les maladies de Voreille, p. 4), en signalant les accidents que peut déterminer la perforation du lobule de l'oreille, indique l'érysipèle, et a publié plusieurs observations intéressantes. La plupart des auteurs qui ont écrit sur les suites des maladies de l'oreille n'en font pas mention ; je crois cependant que l'érysipèle chronique de l'oreille mérite d'être étudié au même titre que les affections herpétiques du pavillon. L'apparition de l'érysipèle de l'oreille est généralement précédée des troubles généraux que l'on observe loi'sque cette maladie a pour siège toute autre partie du corps. Dès le premier ou le second jour le pavillon de l'oreille devient chaud et rouge, ses replis naturels s'effacent par le gonflement, quelques vésicules remplies
170 OREILLE (pathologie).
de sérosité apparaissent à la surface et donnent lieu à un suintement jaunâtre. Le conduit auditif est complètement bouché et les ondes sonores ne pénètrent plus. Les ganglions lymphatiques voisins s'engorgent et provoquent de la douleur dans tout le côté malade. Vers le cinquième ou le septième jour tous les phénomènes s'amendent et les malades recouvrent peu à peu leur santé habituelle.
A un degré plus grave on observe des phlyctènes brunâtres et des plaques gangreneuses, mais le plus souvent la période de résolution présente un temps d'arrêt, la rougeur et le gonflement persistent et déterminent une déformation du pavillon et quelquefois l'occlusion du conduit par la réunion de ses parois. D'autres fois c'est une otorrhée très-rebelle, et il est aisé de concevoir les troubles de l'audition qui peuvent en être la conséquence.
L'érysipèle de l'oreille reparaît souvent avec une ténacité extrême; j'ai donné des soins à une femme qui, chaque année, en était atteinte trois ou quatre fois. Une cause occasionnelle légère, comme un coup, une piqûre, l'action du froid, en provoquait le retour, mais c'était surtout aux époques menstruelles qu'apparaissaient ces érysipèles limités. L'usage de préparations amères et un régime tonique et reconstituant parvinrent à en éloigner le retour.
L'érysipèle de l'oreille présente une certaine gravité par les troubles de l'audition qu'il provoque. Il détermine des bourdonnements qui tiennent à une vascularisation plus grande de la muqueuse de la caisse du tympan, ou à une congestion du labyrinthe. L'occlusion du conduit auditif par le gonflement de ses parois persiste quelquefois et nécessite l'usage de petits appareils prothétiques ; enfin l'olorrhée qui en est souvent une complication peut déterminer une siirdité incurable.
Le traitement de l'érysipèle de l'oreille ne diffère pas de celui qu'on applique lorsque cette affection se manifeste sur d'autres parties. Je me suis bien trouvé de douches pulvérisées avec de l'eau chaude. Il est utile aussi de recouvrir les parties malades avec un corps gras comme la glycérine bien neutre ou l'huile d'amandes, et enfin de mettre l'oreille à l'abri de l'action de l'air. Le malade devra se soumettre à un traitement prophylactique qui puisse prévenir le retour de ces accidents.
Loï'sque le gonflement des parties malades persistera après la guérison, des douches sulfureuses et l'application d'une pommade composée de 2 à 4 grammes de borax pour oO grammes d'axonge pourront être très-utiles ; enfin contre l'occlusion du conduit je me sers de fragments d'épongé préparée qu'on place matin et soir; le gonflement de l'éponge par l'humidité suffit pour rétablir les voies naturelles lorsqu'il n'y a pas de cicatrices.
Le pavillon peut être le siège d'affections herpétiques; l'eczéma aigu et chronique et le pityriasis sont celles qu'on observe le plus fréquemment. Ces maladies peuvent se manifester dans les conduits auditifs, envahir la caisse du tympan et provoquer une dysécée quelquefois incurable. Pour ne pas nous exposer à des redites nous les décrirons à propos des maladies des conduits auditifs.
Tumeurs. Les tumeurs qu'on observe sur le pavillon de l'oreille sont solides ou liquides. Les tumeurs solides sont graisseuses (lipomes), fibreuses, cancéreuses (épithéliomes et cancers), cartilagineuses, et enfin formées par des dépôts spéciaux et qu'on observe chez les goutteux. Les tumeurs liquides sont hématiques ou kystiques. Les différentes variétés de tumeurs solides sont assez rares, si j'en
OREILLE (i>atiioloôie). 171
juge par ma propre expérience et par le petit nombre de faits rapporte's seulement par quelques auteurs.
Lipome. Je pense qu'il faut rapporter à cette variété certaines tumeurs molles, élastiques, qui semblent se développer dans les pays où le goitre est endémique. D'après la relation du docteur Campbell à la Société médicale de Calcutta en \%'h'5 [Dictionnaire en 50 vol., t. AXII, p. 352), un grand nombre des habitants de la vallée de JNipal serait atteint de tumeurs sur un des points du pavillon. On les rencontre surtout chez les individus affectés de goitre, maladie commune dans le pays. Deux de ces tumeurs enlevées par le docteur Campbell attiraient follement le pavillon en bas, couvraient le méat auditif et gênaient l'audilion. Elles étaient inégales, charnues, et d'un tissu que l'auteur compare au mammary sarcoma.
TrsiEURs FJBKEUSES. On peut ranger dans cette catégorie les excroissances rondes, dures, fibreuses, qui se produisent à la (ois des deux cotés du lobule en prenant naissance dans les orifices de perforation. D'après Wilde (Practical Observations on Aurai Surgery, p. 164), elles atteignent parfois un volume excessif. Knappen rapporte une observation dans le Medic. Record, New-York, 1" décembre 187 4. Fibromes, Cancroïdes, Cancers. Ces trois variétés, quil faut comprendre s ous la dénomination de liimeurs malignes, sont moins rares que l'on ne pourrait le croire. Ve]peau(Gfl2. des hùji., 1874),Sédillol [Comptes rendus deV Académie des sciences, juillet 1869), Dtmarquay [Gaz. des hôp., septembre 1860j, ont publié sur le sujet des observations intéressantes. Les tumeurs malignes, dit Demarquay, offrent cette particularité qu'elles prennent un accroissement rapide, et que quelques mois suffisent pour rendre indispensable l'ablation de celte production. C'est le contraire dans le cancroïde des lèvres, dont l'évolution est très-lente.
L'observation de Demarquay, rédigée et publiée par son interne M. Rigaud, tiendra lieu avec avantage de toute description.
Cancroide du pavillon de l'oreille. X... âgé de soixante-dix ans, entre à la Maison municipale de santé dans le service de Demarquay, le 12 juilkt 1869. Malgré son âge, cet homme-est encore assez robuste.
11 y a trente ans, on lui a lait l'amputation de la jambe pour une tumeur blanche du cou-de-pied. A la main gauche, les deux dernières phalanges du doigt indicateur ont été enlevées à la suite d'une carie de ces os. Il a donc eu des accidents scrofuleux assez graves.
11 n'accuse aucun antécédent cancéreux dans sa famille. Au mois de février dernier, il a eu une hémiplégie à droite, de laquelle il reste encore maintenant un léger affaiblissement.
Depuis deux ou trois ans, à la partie moyenne de l'hélix, du côté gauche, une petite verrue qu'il arrachait souvent avec l'engle et qui se reproduisait ensuite, toutefois sans augmenter de volume. Plusieurs fois il l'a cautérisée lui-même avec l'acide nitrique.
Mais il y a sept ou huit mois cette petite tumeur s'est étendue : elle a changé d'aspect. Sous l'influence de l'irritation de l'ongle et de l'acide nitrique il s'est formé une croûte brunâtre dont la base est dure et dense.
Si l'on enlève cette croûte avec l'ongle, la surface ulcérée, rougeâtre, devient un peu douloureuse, et elle est le siège d'un écoulement de sang. D'abord grosse comme un haricot, elle acquiert bientôt un volume double et même triple.
172 OREILLE (pathologie).
L'application de pommades irritantes et la cautérisation au perchlorure de fer, conseillées par le médecin, n'entravent point les progrès de la lésion.
A l'entrée du malade dans le service, on constate sur l'hélix de l'oreille gauche une tumeur allongée, occupant un peu plus de la moitié supérieure de la circonférence externe du pavillon de l'oreille, ayant 6 centimètres de long sur 1 1/2 de large; elle est cependant plus large à la partie moyenne qu'aux extrémités. La base en est indurée et adhère au cartilage ; le relief de la tumeur, à la surface de l'hélix, est à peine d'un demi-centimètre. Les bords sont bien limités, durs, rougeàtres ; ils avancent en avant sur la racine de l'hélix. La surface est rugueuse, mamelonnée, iirégulière ; elle présente par places de légères anfractuosités, et elle est recouverte de croûtes, noirâtres à la partie supérieure, grisâtres à la partie inférieure ; du reste, il n'y a pas de suintement; elle est complètement sèche.
Cette tumeur n'est jamais le siège de douleurs marquées; le toucher, la pression, ne sont point sensibles. Quand ou enlève les croûtes qui eu recouvrent la surface, celle-ci est ulcérée et exposée au contact de l'air ; à peine le malade perçoit-il alors en ce point quelques légei's picotements. Quelquefois cependant, dit-il, il a éprouvé quel(|ues élancements tout autour de l'oreille, mais jamais sur le point affecté.
L'état général n'est d'ailleurs pas mauvais, à part quelques troubles cérébraux consécutifs à sou attaque d'apoplexie. 11 n'y a pas d'engorgement ganglionnaire.
Les caractères de cette tumeur sont trop nettement accentués pour permettre un seul instant de doute sur sa nature : aussi pose-t-on immédiatement le diagnostic : canciwde du pavillon de l'oreille.
Demarquay, eu présence de ce fait, se propose d'exciser avec les ciseaux toute la partie de l'hélix sur laquelle repose la tumeur, mais, effrayé de cette opération, quelque bénigne qu'elle doive être, le malade quitte la Maison de santé peu de jours après son entrée.
Je dois à mon ami, le docteur Témoin, l'observation suivante; elle n'a pas encore été publiée et elle présente par l'analyse histologique de M. Malassez un intérêt tout particulier. Elle m'a été remise au mois de mars 1875.
Lymphadénome du pavillon de l'oreille opéré par le docteur Témoin à JSéronde. Madame A., mariée, ayant eu plusieurs enfants, d'une bonne santé habituelle, si ce n'est qu'elle est atteinte de catarrhe bronchique. Elle est âgée de cinquante-sept ans, et a cessé de voir ses règles depuis treize ans. Depuis ce temps, elle n'a eu aucune perte, aucune hémorrhagie. 11 y a trois mois, elle s'aperçut qu'elle avait à l'oreille, à la partie externe du bord libre du pavillon, une petite tumeur grosse comme une lentille, indolore. Instinctivement elle y portait les mains, la tiraillait. Elle a grossi jusqu'à avoir le volume d'un œuf de pigeon, reste toujours indolore même au toucher. Il y a un mois, ennuyée de la voir augmenter, elle se décida à consulter.
Cette tumeur, située au-dessus du lobule de l'oreille droite et continuant le bord livre du pavillon, à forme ovoïde, le grand axe dirigé de haut en bas, était uniformément d'un rouge violacé, la rougeur allant en diminuant sur les limites de la tuméfaction. Au toucher elle semblait serai-dure, on eût dit une tumeur graisseuse, avec uu début d'inflammation phlegmoneuse, mais pas de douleur, pas d'élancement, pas de sensibilité extraordinaire au toucher.
Je pensai néanmoins qu'il allait se faire un abcès, écrit M. Témoin.
OREILLE (pathologie). 175
Quelques jours après même état ; je pre'vins alors la malade qu'il faudrait enlever la partie malade.
La malade crut pouvoir se passer d'une opération, et fit piquer la tumeur au moyen d'une épingle pour faire sortir le contenu. Il ne sortit qu'un peu de sang, mais à partir de ce moment la tumeur fut le siège de petits élancements irréguliers ayant pour siège la piqûre.
L accroissement continua à se faire à peu près dans les mêmes proportions. Trois semaines après, un matin, sans cause s|iéciale, une hémorrhagie se fit par la piqûre; le soir même perle de sang, le lendemain matin la malade voulut s'Iiabiller, lava la tumeur, et fit reparaître l'hémorrhagie ([ui, cette fois, fut considérable.
La malade effrayée m'envoie chercher, décidée à se laisser opérer.
J'enlevai la tumeur avec des ciseaux courbes, en faisant comprimer au-dessous et au-dassus par un aide, pour éviter une nouvelle perte de sang.
Après la section cinq petites artères, placées entre le derme et le cartilage, donnèrent abondamment, et. comme il était impossible de les lier, j'appliijuai de la ouate imbibée de perchlorure de fer.
Depuis il y a eu un peu de gonflement au-dessous de l'oreille avec douleurs, mais tous ces symptômes ont disparu, la surface de la plaie est comme cuite par le perchlorure; je suis au quinzième jour et il n'y a pas encore de suppuration réparatrice, mais il n'y a ni douleur ni fièvre.
La tumeur, adressée au laboratoire de M. Ranvier, a été examinée par M. M\lassez, qui a rédigé la note suivante :
« Cette tumeur rentre dans la catégorie des lymphadénomes. Elle présente, en effet, un fin réliculum très-net sur des coupes minces traitées par le pinceau; et dans les mailles de ce réticulum on peut voir sur les parties de la coupe non traitées par le pinceau de nombreuses cellules rondes, ayant environ 0 millièmes de millimètre, et se rapprochant beaucoup comme aspect des cellules lymphatiques. »
Ces tumeurs sont ordinairement malignes, récidivent sur place et se généralisent. C'est donc un cancer au point de vue clinique.
Les tumeurs solides du pavillon de l'oreille n'exigent pas toutes au môme degré l'intervention chirurgicale. L'importance de l'opération étant proportionnée • au volume de la tumeur, on devra adopter l'opération pour règle aussitôt que la nature de la tumeur aura été bien déterminée. Lorsqu'elles ont atteint un certain volume elles occasionnent des difformités ridicules ou repoussantes , et les malades se résignent d'autant plus volontiers à une intervention que l'opération est de celles qui ne sauraient être suivies d'accidents bien sérieux.
Si pour les tumeurs graisseuses le chirurgien peut temporiser et attendre les sollicitations des malades, il n'en est pas de même pour les tumeurs malignes. D'après Velpeau, la rapidité de leur développement est un caractère distinctif de leur nature; aussitôt que le mal est reconnu il faut intervenir. Peut-on en effet être sûr que le lendemain les ganglions lymphatiques voisins ne seront pas envahis et ne viendront pas compromettre le succès de l'opération?
Le malade de Velpeau était âgé de soixante-sept ans, la tumeur était du volume d'une aveline, de consistance charnue; elle avait été enlevée une première fois par un médecin, mais s'était reproduite, et en deux mois son vulume était devenu supérieur à celui de la première tumeur ; l'excision fut pratiquée.
Le malade de Sédillot était âgé de cinquante-cinq ans. Le mal se développait, pour ainsi dire, sous les yeux du chirurgien, avec une rapidité effrayante. En trois semaines le cancroïde avait détruit la totalité du pavillon, le conduit auditif allait être envahi, une intervention rapide et énergique était nécessaire. Des cautérisations au fer rouge amenèrent une guérison qu'on n'eût peut-être pas obtenue par un autre procédé opératoire.
Demarquay se proposait de pratiquer avec des ciseaux l'excision de toute la portion de rhélis. sur laquelle reposait la tumeui', mais le malade ne voulut pas s'y soumettre.
Le procédé opératoire ne saurait être déterminé d'avance, mais je crois résumer les opinions des maîtres que je viens de citer en affirmant qu'une opération est nécessaire et qu'il faut enlever ou détruire la tumeur le plus tôt possible.
Dépôts goutteux. Les concrétions tophacées du pavillon de l'oreille ont été observées depuis le commencement de ce siècle par Ideler {Journal d'Eufeland, vol. XIII. Berlin, 1818); par Fauconneau-Dufresne {Atlas d'anatomie path. de Cruveilhier, 4^ livr.) ; par Scudamore {A Letter to D' Chambers on the Nature and Proper Treatnient of the Goût, \8'59); parCharcot (Sur les concrétions de Voreille externe chez les goutteux, in Comptes rendu>> de la Société de biologie, o" série, t. II, p. 47, 1861), mais c'est à Garrod que nous devons la détermination très-exacte de la nature de ces concrétions {La goutte, sa nature et son traitement, p. 82). D'après lui, ces dépôts, comme ceux des jointures, seraient composés d'urate de soude. Sur 1 7 goutteux présentant des concrétions Garrod a constaté qu'elles siégeaient aux oreilles seulement sur 7 malades; aux oreilles et au voisinage des jointures sur 9, et que 1 seul en avait sur différentes parties du corps sans en avoir aux oreilles. Ces dépôts s'observent généralement dans la gouttière ou sur le bord de l'hélix sous la forme de grain s blanchâtres gros comme des grains de mil. Quelquefois uniques, d'autres fois ils sont assez nombreux. Ils semblent prendre naissance à la surface du cartilage, tant ils sont peu mobiles. Cependant, quand on les enlève, on reconnaît qu'ils sont contenus dans une petite poche de nouvelle formation. Ils ont parfois la dureté du cartilage ou d'une concrétion pierreuse, d'autres fois leur substance est molle et se laisse aplatir. Quand on l'extrait, elle a l'apparence de la matière sébacée, d'autres fois elle est crayeuse et dure. J'ai observé bien souvent ces petits dépôts des pavillons chez des personnes qui avaient eu des accès de goutte, et d'autres qui n'en avaient pas encore souffert, mais dans les familles desquelles la goutte était traditionnelle. Ils m'ont permis quelquefois de déterminer plus exactement la nature diathésiquc de la maladie.
D'après Garrod, les concrétions du pavillon peuvent augmenter et devenir superficielles, la peau alors s'amincit. Je n'ai jamais remarqué qu'ils fussent le point de départ d'un travail inflammatoire et que leur élimination fût spontanée.
Tumeurs liquides. Ces tumeurs sanguines ou séro-sanguines ont été désignées sous les noms d'haematomes ou othgematomes. Elles ont été décrites également par Jarjavay sous le nom d'hématocèles du pavillon {Anat. chirurg.,t. I, p. 522). En 1833 elles avaient été signalées par Bird sur les aliénés. En 1842 Bilhemme en communiqua une observation à la Société médicale d'émulation. La même année Cossy en publia trois observations dans les A rchlves générales de médecine. Meiland en a fait en 1874 le sujet de sa Thèse inaugurale. Achille Foville a publié un Mémoire sur ces tumeurs dans les Annales médico-psychologiques de 1859; Bonnafont {Traité des maladies de l'oreille, p. 116) ; en Angleterre, Stiff
[Medico-Chinirg. Review, jhnner 1878); Toynbee {Maladies de T oreille, p. 38); en Allemagne, Virchow [Die krankhaften Geschwulste , t. I, p. 135); de Trœltsch {Traite' pratique des maladies de l'oreille, p. 55); aux États-Unis, E.-R. Hun {American Journal of îmanity , juillet 1870); Siint-Joliu Roosa* {Practical Treatise of the Diseuses of the Ear, p. 107); en Italie, de Rossi [Le malattie deïï orecchio , p. 22).
Tels sont les auteurs qui ont consacré à ces tumeurs les travaux les plus importants. L'othaeraatome ayant été observé tout d'abord cliez les aliénés, on a considéré cette affection comme étant liée aux troubles cérébraux. Aujourd'bui on n'admet plus cette éliologie exclusive. Pour ma part j'ai eu l'occasion de l'observer un certain nombre de fois, et toujours chez des personnes saines d'esprit. 11 y a peu de temps encore j'ai eu l'occasion aux Sourds-Muets d'en traiter 1 cas chez uu enfant de quatorze ans. Merland, Toynbee et Saint-John Roosa eu ont également observé un certani nombre de cas chez des personnes saines d'esprit. Hun en a observé 2 dans ces mêmes conditions, et 24 dans l'asile auquel il est attaché. Sur ce
nombre il y avait 25 hommes et 1 seule ';| y
femme. Parmi ces 24 malades, 8 étaient -' v
atteints de paralysie générale, 6 de mélan- '/
colie, 4 de manie aiguë, 4 de manie chro-
nique et 2 de démence. L'othtematome peut être le lésultat d'un traumatisme. L'oreille est en effet plus particulièrement exposée aux violences de toute nature. On a cru que chez les aliénés les coups en étaient presque exclusivement la cause, et on expliquait ainsi com-
^ i, M , . ^ , , Fig. 10. — Hématome du pavillou
ment l oreille gauche, qui est plus exposée jg i-oi-eiiie.
aux soufflets, en était atteinte beaucoup plus
souvent que l'autre. Mais on a observé également dans les asiles des tumeurs du pavillon sans qu'il y ait eu la moindre violence. Virchow et l'aliéniste Louis Mayer (Archives de Virchow, t. X.\XIU, p. 457) ont fait observer depuis peu que les grands traumatismes de l'oreille produisent rarement lothœmatome, qui se développe souvent au contraire sous l'action de violences insignitiantes. De Trœltsch fait cette remarque curieuse qu'on observe l'otluTcmatome comme ornement plastique et régulier sur les statues antiques d'athlètes et de lutteurs et de quelques demi-dieux, surtout célèbres par leur force, tels que Hercule ou Pollux. On a observé fréquemment les tumeurs de l'oreille chez les boxeurs anglais. L'otbsematome peut se développer spontanément et sans cause occasionnelle, et c'est dans ces circonstances que son étiologie paraît particulièrement intéressante. On a admis que ces tumeurs avaient par leur développement quelque analogie avec les bosses sanguines des nouveau-nés; qu'il se faisait dans le tissu cellulaire à la surface du cartilage uu travail morbide, une sorte de ramollissement au milieu duquel le sang se répandait brusquement par la rupture de quelque vaisseau. Cherchons si les expériences si intéressantes qui ont été faites sur les relations du système nerveux et de la circulation de l'oreille ne pourraient pas nous donner la clef de ces troubles pathologiques. Claude Bernard a déterminé l'action du ganglion cervical du nerf grand sympathique
476 OKKILLE (pathologie).
sur la circulation du pavillon. Il a constaté que, lorsqu'on pique et lorsqu'on irrite ce ganglion, l'oreille de l'animal se congestionne au point de faire croire que le sang va s'échapper et se re'pandre hors des vaisseaux.
Les travaux de Vulpian {Contractilité des vaisseaux de VoreiUe chez, les lapins [Gazette méd., 1857, n'^ 1]) ; ceux de Schiff sur le même sujet {Comptes rendus de VAcad. des se, t. XXXIX, p. 508, 1854), démontrent que l'artère centrale de l'oreille chez le lapin est animée d'un mouvement rhytlimique indépendant de celui du cœur, et on a appelé cette artère un cœur artériel accessoire. Ces mouvements des artères de l'oreille dépendraient de la partie cervicale de la moelle épinière ; si on la détruit, ils cessent; si on en détruit une moitié, ils cessent dans l'oreille correspondante. D'après le même auteur, quand on coupe le nerf grand sympathique au cou, les mouvements rhythmiques de l'artère correspondante sont abolis. Il serait peut-être téméraire de conclure trop vite de ces expériences physiologiques si intéressantes et d'affirmer que l'othaîniatome se développe sous l'influence d'un trouble du système nerveux ; la chose est cependant possible, et quelques faits cliniques me portent à admettre cette explication. Je me souviens, entre autres faits, d'avoir été consulté pour un jeune garçon de douze ans chez lequel l'oreille gauche devenait turgide, violette et chaude pendant les heures de la digestion, puis cette congestion excessive se dissipait et l'oreille conservait à peine une rougeur plus marquée que de l'autre côté. Je trouve dans le livre de Saint-John Roosa (p. 112) des expériences de Brown-Séquard qui confirmeraient de tout point l'explication précédente de la production des othaematomes.
D'après Brown-Séqu.'U'd, lorsqu'on coupe chez un animal le corps restiforme ou la colonne la plus large de la moelle allongée, on produit une hémorrhagie souscutanée de l'oreille qui survient douze ou vingt-quatre heures après. Cette hémorrhagie serait suivie de gangrène. Le plus ordinairement l'hémorrhagie se produit dans la fosse scaphoïde. Brown-Séqnard a également observé que la section du nerf sciatique, par sou action réilexe sur la moelle, produisait fiarfois les mêmes résultats. Il pense que les maladies de la base du cerveau, qui ne produisent pas longtemps la folie, sont les causes des tumeurs sanguines de l'oreille. Saint-John Roosa ajoute que dans l'espèce humaine la gangrène n'est pas toujours la conséquence de l'épanchement du sang parce que probablement la peau offre une résistance plus grande.
Quelle que soit la cause première qui le produise, rolha?matorae peut se développer dans toutes les anfractuosités du pavillon, mais ou l'observe le plus souvent dans la fosse scaphoïde sous la forme d'une tumeur arrondie, molle et fluctuante, de grosseur variable, pouvant atteindre le volume d'un œuf de poule, et dans ce cas le pavillon tout entier est envahi, ainsi qu'on en trouve un exemple dans l'ouvrage de Saint-John Roosa, d'après le docleur Hun.
D'après Toynbee le développement des tumeurs sanguines de l'oreille présenterait quatre périodes :
1» Une période d'hyperémie ou d'inflammation préalable qui se manifeste par de la congestion et une élasticité moindre du cartilage ;
2" Une période d'épanchemenl, le sang se répand brusquement dans les tissus, c'est en quelque sorte une apoplexie;
5° La période d'enkystemeiit; au bout d'un temps relativement court la résorption commence, les saillies réapparaissent, mais altérées dans leur forme. Cette période peut durer des années;
OREILLE (pathologie). i77
4" Induration permanente, résorption complète des parties et parfois atrophie de l'oieille,
La lenteur avec laquelle les othsematomes guérissent spontanément, la possibilité de voir se développer des déformations du pavillon d'un aspect repoussant et gênant pour la fonction, doivent déterminer l'intervention cliirurgicale. On a proposé la ponction, l'incision, le séton.
La ponction est insuffisante parce que le liquide ne tarde pas à se reformer.
L'incision, un peu large, permet d'évacuer le liquide et les dépôts qui peuvent s'être produits dans la poche sanguine. H faudra avoir grand soin d'interposer une mèche de cliarpie entre les lèvres de la plaie pour éviter la réiuiion immédiate de la peau qui se produit si facilement dans cette région, et permettre au sac de se fermer de dedans en dehors. C'est le traitement que j'ai toujours employé et qui m'a donné les meilleurs résultats.
Le séton pourra être très-utilement appliqué lorsque la poche sera Irès-volu • mineuse, mais il néc^site deux incisions et par son contact plus prolongé il peut provoquer plus facilement des accidents ; enfin il entraîne la suppuration de toute la poche, tandis que par une simple incision elle est souvent limitée à une petite surface.
Il faut redouter dans tous les cas l'érysipèle et maintenir les parties malades à l'abri du contact de l'air par le pansement de Lister.
IV. Conduit auditif. Absexce DU CONDUIT AUDITIF. Ou obscrvc quelquefois chez les personnes qui sont atteintes de déformations ou d'absence congénitales du pavillon l'absence du conduit auditif; celte difformité est cependant une exception assez rare. Toynbee mentionne trois exemples d'absence du conduit dans son Catalogue consacré à l'anatomie pathologique de l'oreille. Bonnafont cite l'observation d'un enfant qui n'avait ni pavillon ni conduit auditif; toutefois la partie de la peau qui correspondait à l'ouverture du méat externe était légèrement plissée et présentait un petit enfoncement. Une aiguille introduite à travers la peau ne décela la présence d'aucun conduit et ne rencontra toujours qu'une surface osseuse {Traité des maladies de V oreille, p. l!22).
Imperforatio-N Dr co.ndlit. L'occlusion du conduit auditif peut être congénitale ou acquise. Lorsqu'elle est congénitale, elle peut-être occasionnée par un opercule cutané qui, sans trace de cicatrice, oblitère le méat et se continue avec la peau du cou et de la joue. Après s'être assuré par une ponction exploratrice de la présence du conduit et après avoir reconnu que l'oreille est sensible et que, par conséquent, les organes internes sont bien conformés, on pourra songer à rétablir les voies naturelles. Si l'opercule siège au méat externe, le diagnostic ne présentera aucune difficulté. Il n'en sera pas de même, si la cloison occupe les parties profondes du conduit auditif et surtout le voisinage du tympan. La profondeur à laquelle on observera l'obstacle, l'insensibilité au toucher à l'aide d'un stylet, l'absence de cette sensation spéciale qu'on provoque en pressant sur le tympan, la forme et l'apparence de la membrane qu'on apercevra, seront des éléments précieux d'appréciation. Quoi qu'il en soit, le diagnostic nécessitera toujours une grande habitude de l'examen de l'oreille et une certaine habileté.
Pour rétablir les voies naturelles, il suffira, dans les cas simples, de pratiquer avec le bistouri une incision cruciale et, lorsque l'obstacle siégera au méat, de réséquer les quatre petits lambeaux triangulaires, puis de maintenir pendant quelque temps l'ouverture à l'aide de morceaux d'épongé préparée ou avec des
DI^^T. ESC. 2* S. XV'If. 42
178 OREILLE (pathologie).
tentes de charpie. Si la cloison est profonde et voisine de la membrane du tympan, il faudra craindre de léser cette membrane et les organes de la caisse. On a proposé dans ce cas de substituer la cautérisation au bistouri ; je pense que cette pratique entraîne les mêmes inconvénients, qu'avec les caustiques on ne sait pas exactement ce que l'on détruit, et qu'on s'expose à des désordres et à des lésions graves de la caisse.
ïiiquet rapporte deux observations d'enfants chez lesquels il a détruit des voiles membraneux du conduit auditif {Leçons clin, sur les mal. de Voreille, p. 237). Dans ces deux cas il a réussi en faisant simplement une incision cruciale avec le bistouri, et en cautérisant fortement après avec le crayon de nitrate d'argent. Pour Bonnafont {Traité des mal. de Voreille, p. 127) deux indications principales doivent être remplies avant de porter l'instrument dans l'oreille :
1° S'assurer du degré de sensibilité du nerf auditif afin de juger s'il est encore apte à profiter des bénéfices de l'opération ;
2" Reconnaître la nature des tissus qui forment la cloison et qui peuvent être membraneux, charnus, cartilagineux ou osseux. Voici l'Exposé de son procédé opératoire :
« Le bistouri, si étroite que soit la lame, ne peut agir à une profondeur de plus d'un centimètre; plus loin il n'opère que comme un instrument piquant, et alors mieux vaut donner la préférence à un trocart dont la pointe dépasse peu la canule. C'est aussi cet instrument que j'ai préféré en y associant l'emploi du nitrate d'argent proposé pour la première fois par Leschevin.
« Si la cloison est minceet ne dépasse pas 3 ou 4 millimètres, il n'est point nécessaire, il serait même imprudent de laisser le caustique en permanence, le tuyau de Leschevin ne pouvant borner son action du côté du tympan. Des cautérisations répétées, suivant les préceptes de Fabrice, tous les deux jours jusqu'à la chute de l'eschare, suffiront dans ce cas. Mais il faudra, avant de commencer une nouvelle cautérisation, avoir la précaution de s'assurer, à l'aide d'un stylet boulonné porté au fond de la plaie, si le tympan n'est pas à découvert, ce qui l'exposerait à recevoir l'action du caustique, inconvénient qu'il faut avoir bien soin d'éviter. Ce temps de l'opération demande une grande habitude et ne peut être bien exécuté qu'autant que le conduit est assez éclairé pour que la vue de l'opérateur puisse distinguer au milieu des chairs dénudées et rouges la branche du marteau qui s'articule avec la membrane. La couleur de cet osselet contrastant avec la rougeur des parties environnantes est le seul signe infaillible qui annonce qu'on est arrivé jusqu'à la membrane du tympan p.
Si la cloison offre une épaisseur plus considérable, voici le procédé que M. Bonnafont a mis en usage :
Après avoir sondé l'obstacle et reconnu son épaisseur, il introduit le Irocart dans le conduit audilif jusqu'à ce que la pointe appuie sur la cloison. La canule de l'instrument étant graduée, il mesure la distance qu'il y a de la pointe du trocart jusqu'à la saillie de l'antitragus, puis, se rappelant l'épaisseur mesurée de la membrane, il enfonce le trocart jusqu'aux deux tiers de la profondeur. Il retire alors la tige de l'instrument en laissant la canule en place, et par son moyen il introduit dans les tissus un petit fragment de crayon de nitrate d'argent qu'il empêche de sortir en appliquant à la surface de la membrane une boulette de coton. Après dix ou douze heures on reconnaît si l'action du caustique est suffisante. Après la chute de l'eschare on peut faire ainsi d'autres applications successives.
OREILLE (pathologie). 179
Ce procédé a l'inconvénient d'éveiller de très-vives douleurs; la précision avec laquelle il semble pouvoir être exécuté n'est que théorique. L'appréciation de l'épaisseur de la membrane est difficile. L'introduction du trooart au tiers de son épaisseur seulement me paraît irréalisable, car la membrane ne présente pas un plan très-résistant, elle cède sous la pression avant de se laisser traverser. Comment donc savoir si on est à 1, 2 ou 3 millimètres de profondeur? Je ne saurais donc conseiller ce procédé.
Lorsque je me suis servi des caustiques pour détruire un diaphragme cutané des parties profondes du conduit auditif, c'est au caustique de Ganquoin que j'ai eu recours. J'ai fait préparer avec de la farine de froment, du chlorure de zinc et du chlorhvdrate de morphine, de petites flèches qui offrent une dureté suffisante. J'entame légèrement la surface cutanée de l'opercule avec un bistoun pointu ou une aiguille à cataracte et je place entre les lèvres de cette très-petite plaie une flèche que je fais un peu pénétrer par une légère pression. Au bout d'une heure l'action est complète, la peau est flétrie et d'un blanc grisâtre. On peut renouveler tous les jours ces applications, qui ne provoquent pour ainsi dire pas de sensation douloureuse à cause de la morphine qui entre ilans la composition des flèches caustiques.
J'ai eu l'occasion d'observer plusieurs fois l'oblitération du conduit par \\n tissu cellulo-fibreux à mailles assez larges; derrière se trouve la membrane du tympan, qui est déprimée sur le fond de la caisse; les osselets existent, mais la caisse contient très-peu d'air, autant que j'ai pu m'en assurer par le cathétérisme pratiqué sans que l'auscultation de l'oreille puisse fournir des données trèsprécises. L'observation suivante présente à ce titre quelque intérêt :
En 1869, notre regretté confrère le docteur Dubois m'amena une de ses clientes qui avait une imperforation du conduit auditif du côté gauche. Le pavillon était bien conformé, mais au fond de la conque il y avait une simple dépression à la place du méat externe. La peau était lisse et ne présentait aucune trace de cicatrice. La malade percevait les sons très-élevés par l'oreille imperforée, le diapason, la sonnerie d'une montre, étaient entendus, mais le langage n'était pas compris. L'insufflation de la trompe d'Eustache faisait percevoir un petit bruit à l'auscultation de l'oreille qui me permettait de croire à l'existence de l'oreille moyenne et à l'intégrité de l'oreille interne. Quoique l'oreille droite fût excellente, cette dame était poursuivie par la préoccupation de devenir sourde par la perte de la seule oreille qu'elle possédait. Elle avait conscience que l'oreille gauche avait une certaine vitalité, et elle désirait ardemment qu'on fît une tentative de restauration.
Une ponction avec une aiguille de trocart me permit de déterminer l'existence du conduit auditif et de pénétrer à une profondeur de 5 centimètres, n'osant pas pousser plus profondément l'instrument. Mais je pus me convaincre en même temps que je n'étais pas dans une cavité, que la pointe de mon instrument n'était pas libre. Je consentis néanmoins à faire les tentatives qui m'étaient demandées ; à l'aide d'un bistouri très-fin je divisai la peau par une incision cruciale. Derrière se trouvait un tissu cellulo-fibreux que j'enlevai en rasant les parois osseuses du conduit. J'arrivai ainsi peu à peu jusque sur la membrane du tympan que je reconnus plus à la sensation de malaise spécial que le contact de l'instrument provoquait cpi'à ses caractères physiologiques. Elle apparaissait en effet comme une peau rouge saignante, irrégulière par ses connections avec le tissu cellulo-fibreux que j'avais coupé ou aiTaché; l'écoulement de sang, assez
180 OREILLE (pathologie).
abondant d'abord, ne fut pas difficile à arrêter. L opére'e entendait d'une façon imparfaite, mais qui lui paraissait cependant merveilleuse. Elle distinguait en effet la parole à haute voix et la sonnerie de la montre à une certaine distance du pavillon. J'espérai un succès, mais j'avais compté sans l'activité réparatrice de la région. Peu de jours après, en effet, la mèche de charpie était chassée par les bourgeons charnus qui s'étaient produits. Ils furent détruits à plusieurs reprises par des caustiques : le nitrate d'argent, la pâte de Canquoin, la pâte de "Vienne, furent employés. Des fragments de laminaria et d'épongé préparée furent placés dans le conduit pour le maintenir ouvert. Ce traitement fit naître des douleurs atroces qui ne laissaient plus de repos à la malade, et nous fûmes obligés de l'abandonner : en quelques jours le conduit fut de nouveau fermé et le méat oblitéré par du tissu cicatriciel. J'ai revu cette dame un an après cette tentative infructueuse, elle croyait que l'épreuve qu'elle avait subie n'avait pas été complètement inutile, car elle entendait quand on lui criait à l'oreille. J'ai pensé que ce degré d'audition, si imparfait qu'il fût, devait cependant lui être précieux pour reconnaître la direction des sons.
On observe quelquefois l'occlusion du conduit auditif par une nouvelle membrane cicatricielle à la suite de l'inflammation avec ulcération du conduit ; l'observation que j'ai publiée dans les Annales des maladies de r oreille, juillet 1878, en est un exemple intéressant.
Il s'agissait d'un homme d'une quarantaine d'années qui était venu à ma clinique réclamer mes soins pour un phlegmon périauriculaire avec abcès ouvert dans le conduit auditif. La région mastoïdienne était très-tuméfiée et le malade y ressentait des douleurs lancinantes très-cruelles. Ces souffrances, qui le privaient de sommeil depuis quelques jours, avaient développé un état saburral trèsmarqué ; le malade avait une fièvre assez forte et un malaise qui ne me rassuraient pas. Il n'y avait pas d'œdème et pas encore de pus collectionné. La région mastoïdienne était le siège d'un phlegmon. Je fis appliquer de l'onguent mercuriel et des cataplasmes. Des purgatifs, renouvelés plusieurs jours de suite, combattirent l'état saburral. Le malade ne put revenir à la clinique que onze jours après, l'inflammation phlegmoneuse avait disparu ainsi que la douleur. T. était guéri, mais il n'entendait plus de ce côté. Je constatai que le conduit auditif était fermé par un tissu épais, rouge, de formation nouvelle, et assez résistant pour ne pouvoir être déchiré par la pression d'un corps mousse.
Je fis une ponction pour déterminer la direction du conduit auditif, la membrane fut ensuite divisée avec un bistouri effilé, et les deux lambeaux furent successivement enlevés. Ils étaient formés par un tissu dense, épais, et qui criait sous le tranchant du bistouri. Le conduit auditif était rempli par un liquide jaunâtre, séreux, qui s'écoula à flot. Il ne me parut pas contenir du pus.
Une mèche fut placée dans le conduit auditif pour maintenir l'ouverture, mais les douleurs forcèrent le malade à la retirer et peu de jours après le conduit auditif était complètement fermé comme avant l'opération. Tout était donc à recommencer; la membrane, de nouvelle formation, fut enlevée de nouveau avec le bistouri, et une cautérisation énergique avec le nitrate d'argent fut pratiquée aussitôt après. Un morceau de laminaria fut placé dans le conduit pour en maintenir les parois écartées, mais les douleurs qu'il provoqua obligèrent le malade à le retirer pendant la nuit ; le lendemain il ne put l'introduire, et vingt-quatre heures après le conduit auditif était de nouveau bouché par une
OREILLE (pathologie). ^81
membrane cicatricielle. L'ouverture fut rétablie une troisième fois. Je pris alors soin d'enlever tout le tissu cicatriciel, la peau du conduit auditif dans sa partie qui avait donné naissance à la membrane de nouvelle formation, et dans une étendue d'environ 1 centimètre. Un morceau d'épongé préparée aussi volumineux que possible fut placé dans le conduit auditif. La pression douce de l'éponge n'éveilla pas les mêmes douleurs et amena une dilatation du conduit qui permit de bien apprécier l'état de l'oreille externe. Le conduit auditif et la membrane du tympan étaient tapissées d'un muco-pus blanchâtre. Leur surface était rouge et irritée. Des infections avec la décoction de tête de pavot additionnée de borax ne tardèrent pas à calmer cet état inflammatoire. Il fallut prendre wrand soin de maintenir des morceaux d' éponge de même volume, car la moindre diminution était suivie du rélrécissenient du conduit auditif. Des cautérisations avec le nitrate d'argent activèrent le développement d'une nouvelle couche d'épithélium. Le 14 février, un mois après la première opération, le résultat était enfin excellent. L'otite avait cessé, et le tympan apparaissait un peu épaissi avec l'apparence grisâtre du papier huilé, les osselets présentaient les traces d'un peu d'engorgement vascnlairc ; l'audition était redevenue bonne, la montre était entendue à 50 centimètres; la peau du conduit était reformée, le malade pouvait être considéré comme guéri. Pendant dix-huit mois cet état s'est maintenu, mais vers le 10 juillet 1879 cet homme a été repris d'une otite avec ulcérations du conduit, et il est revenu à ma clinique le conduit presque entièrementfermé. J'aidù débrider la cicatrice, faire fairedenouvelles applications d'épongé. Les résultats de ce traitement ont été de nouveau excellents.
Corps étrangers. Aucune cavité naturelle n'est plus sujette par sa situation au développement ou à l'introduction des corps étrangers. Pour la clarté de l'exposition, on les a divisés en corps étrangers développés dans le conduit auditif et corps étrangers venus du dehors ; ceux-ci se subdivisent en corps inertes et en insectes ou corps vivants.
Les corps étrangers qui se développent dans les conduits auditifs sont les bouchons de cérumen ou d'épiderme.
Les bouchons de cérumen se développent quelquefois lentement et ils sont dus au défaut de soins de propreté. C'est ainsi qu'on les rencontre fréquemment chez les enfants et les jeunes gens, surtout chez ceux de la classe ouvrière qui sont occupés dans les ateliers oii il y a une certaine poussière. Les poussières s'fittachent au cérumen et lui font acquérir rapidement une certaine densité. Pour nettoyer l'oreille on se sert, le plus souvent, d'un linge roulé sur un petit bâton, on extrait ainsi une petite partie de cérumen, mais on en repousse une plus grande dans le voisinage de la membrane du tympan. Après quelques tentatives aussi infructueuses le conduit auditif se trouve complètement rempli, et la pression du corps étranger sur la membrane du tympan occasionne, outre la surdité, un malaise spécial et quelquefois du vertige. Ces corps étrangers, assez mous pour la plupart, peuvent acquérir la dureté de la cire. Le plus souvent ils n'occasionnent d'autre malaise que de la surdité, et les personnes, ne sachant comment expliquer la difficulté d'entendre, attendent souvent longtemps le retour de l'audition des seuls efforts de la nature. Ils tirent fréquemment le pavillon et le conduit au dehors, et le bien-être passager qu'ils en éprouvent les confirme dans l'espérance que leur surdité cessera spontanément au premier jour. La production de ces bouchons cérumineux est facilitée à un certain âge soit par le rétrécissement de la partie la plus externe du conduit
182 OREILLE (pathologie).
auditif, soit par le développement des poils. Dans le premier cas, le cureoreille ne pénètre pas assez profondément, dans le second les poils s'opposent à mi nettoyage suffisant, ils se brisent, se mêlent au cérumen, et forment avec lui une matière dure qu'il est difficile ou douloureux d'arracher. Les bouclions de cérumen peuvent aussi se développer très-rapidement et en quelques heures, c'est toujours à la suite d'un refroidissement, ils sont dus à l'excitation ou l'inflammation des glandes cérumineuses. La sécrétion se produit rapidement en grande abondance et, ne trouvant pas vers l'oiifice du conduit un écoulement toujours facile, se répand dans la partie profonde du conduit et le remplit, puis se dessèche et durcit peu à peu.
Les bouchons cérumineux n'offrent pas la même importance que ceux qui sont Ibrmés de fragments épidermiques. Ceux-ci se présentent aussi sous deux formes différentes : tantôt ce sont des fragments d'épidei'me qui sont détachés des parois du conduit et repoussés maladroitement au fond; tantôt ils ont une foimation spéciale qu'il faut bien connaître. Dans certains états pathologiques des conduits auditifs que l'on peut rattacher à la dialhèse herpétique sans que l'oreille présente un aspect dartieux bien caractérisé, l'épiderme prend un épaississement tout à fait anormal et se détache à la fois dans toute la circonférence, présentant un tube épidermique que l'on pourrait comparer à un morceau de doigt de gant. Retenu dans le conduit par quelques adhérences, il ne tombe pas au dehors. Une nouvelle couche d'épideime ne tarde pas à se développer aussi épaisse que la première et à se détaclicr de même. Cette seconde membrane enserre la première qu'elle plisse en la comprimant. Elle est elle-même refoulée par une nouvelle couche détachée, et ainsi de suite jusqu'à ce que le conduit se trouve complètement bouché. Ces évolutions se sont faites lentement sans que les malades aient eu d'autre seusation que quelques démangeaisons jusqu'à ce qu'ils soient devenus tout à fait sourds. Ou remarque alors que la perception crânienne est intacte alors que les sons ne peuvent plus pénétrer par le conduit auditif. Les malades, aussitôt qu'ils s'aperçoivent qu'ils n'entendent plus bien, cherchent à enlever l'obstacle avec le cure-oreille. Us enlèvent la surface seule du bouchon et crépissent pour ainsi dire leur muraille. Leurs efforts sont rapidement arrêtés par la sensation douloureuse qu'ils éprouvent, en pressant sur le bouchon ils compriment le tympan, et provoquent tous les malaises qui en sont la conséquence. Si on examine légèrement le conduit auditif, on remarque qu'il se termine par uue surface unie, grise, ressemblant un peu à un tympan fibreux, et, si on n'a pas une certaine habitude de l'examen de l'oreille, on ne remarque pas que le conduit auditif est moins profond qu'il ne devrait l'être, que cette surface que l'on prend pour le tympan n'est pas véritablement une membrane, qu'on n'y distingue pas la saillie du promontoire, celle du manche du marteau. C'est ainsi qu'on a pu croire à une surdité durable aloi's qu'elle n'était que mécanique et passagère. Qu'on ne croie pas que ce sont là des observations possibles, mais rares : il m'a été donné bien souvent de constater de semblables erreurs. Je fus consulté il y a quelques années par la veuve d'un chirurgien célèbre qui depuis très-longtemps avait cessé d'entendre d'une oreille. On n'avait jamais bien déterminé la cause de la surdité, et, quoiqu'elle datât de près de vingt ans, elle venait faire chez moi une dernière tentative de guérison. Le conduit auditif se terminait chez elle par une surface grisâtre très-unie, très-dure, et sur la([uelle un examen attentif ne faisait pas reconnaître un tympan altéré. L'examen de l'oreille saine me fit juger tout
OREILLE (pathologie). 185
de suite que le conduit de l'autre côté e'tait moins profond. La perception crânienne e'tait intacte, la perception auriculaire était absolument nulle.
Il y avait une obstruction épidermique par imbrications successives qui remplissait si hermétiquement le conduit auditif que le cure-oreille ou même un stylet ne pouvaient passer entre sa surface et celle du conduit, et qu'il était impossible de le décoller pour le prendre par derrière et l'extraire. Dans ces conditions un courant d'eau énergique n'ayant aucune a:tion, je me mis à sculpter pour ainsi dire la malade à l'aide d'une curette métallique, prenant soin à chaque instant d'imbiber la surface avec de l'huile d'amandes douces. Ce ne fut pas sans beaucoup de peine et sans de vives douleurs que je parvins dans la première séance à extraire une bonne partie du bouchon qui remplissait le conduit auditif. Mais les douleurs que j'occasionnais m'obligèrent à remettre au lendemain la fin de cette opération. Je fus assez heureux alors pour enlever tout à fait le bouchon, et rendre à cette dame l'ouïe dont elle était privée depuis si longtemps.
Un autre exemple, non moins intéressant, mérite encore d'être cité. Je fus consulté, il y a aussi quelques années, par une dame âgée de quatre-vingts ans qui était sourde depuis très-longtemps et ne savait pas se résigner à cette infirmité. Ses enfimts, qui ne conservaient pour elle aucune espérance de guérison, la précédèrent dans mon cabinet pour me prier de ne pas la faire renoncer à toute espérance, mais de ne rien tenter qui put ébranler une santé aussi excellente pour l'âge de cette dame. Ma surprise fut extrême lorsque, après avoir enlevé les bouchons épidermiques qui remplissaient les conduits, je fus assez heureux pour constater que l'audition n'était pas perdue, et que cette dame entendait trèsbien son entourage.
Ces exemples prouvent que les obstructions des conduits peuvent persister très-longtemps sans déterminer des malaises et des troubles autres que la surdité. Il n'en est pas toujours ainsi, et les sensations que les malades éprouvent peuvent parfois faire croire à des lésions profondes de l'oraille, et même à des troubles cérébraux. Outre la sensation de plénitude et d'obstruction des conduits les malades se plaignent de malaises, de vertiges, de bourdonnements, de douleurs névralgiques, qui sont d'autant plus intenses que la compression du tympan est plus forte, mais qui disparaissent tous avec l'ablation des corps étrangers. Les malaises sont un état nauséeux que l'on provoque en comprimant doucement la membrane du tympan avec un corps mousse comme un petit manche d'ivoire ou nu pinceau de ouate bien serré et dur. Les vertiges sont dus à une compression un peu plus forte. Combien de fois n'ont-ils pas été pris pour des troubles labyrinthiques et cérébraux ! J'ai été consulté il y a peu de temps par une artiste de l'Opéra qui depuis plusieurs mois était atteinte de vertige et de douleurs névTalgiques de tout un côté de la tète. Elle avait été traitée par des purgatifs, et était désespérée par la pensée d'être obligée de renoncer à sa situation. Tous les symptômes morbides disparurent avec l'ablation d'un bouchon de l'oreille. Bertrand, dans sa thèse «inaugurale sur la maladie de Ménière (Thèse, p. 38), rapporte une observation recueillie dans le service de Tillaux. Il s'agissait d'un homme d'une santé assez bonne, mais très-sujet au vertige et très -nerveux. 11 entrait à l'hôpital Lariboisière avec tous les symptômes delà maladie de Ménière, et on resta convaincu qu'il en était atteint jusqu'à ce qu'on lui eût enlevé un bouchon épithélial comprimant le tympan, après l'ablation duquel tous les symptômes disparurent.
1S4 OREILLE (pathologie).
Les bourdonnements qu'on observe lorsqu'il y a obstructions cérumineuses sont des bruissements lorsque la pression sur le tympan n'est pas considérable, et des bruits musicaux ou labyriuthiques lorsque la pression du tympan est transmise à l'oreille interne par la chaîne des osselets.
Corps étrangen vernis du dehors. Il serait trop long et tout à fait inutile de faire l'énumération de tous les corps étrangers qui ont pu être extraits des conduits auditifs et dont les variétés sont infinies ; on peut les diviser en quatre classes :
1° Les corps durs et inertes : petits cailloux, perles de verre, fragments d'os, de bois, etc.;
1° Corps mous que l'humidité développe : végétaux (haricots, pois), boulette de papier, etc.;
5" Corps qui cheminent dans le conduit par le fait de leur structure : épingles, épis de graminées, etc.;
4" Corps vivants : larves nées dans l'oreille, insectes venus du dehors.
Les personnes qui prennent des bains froids, et en particulier des bains de mer, ont quelquefois des petits caillous dans les oreilles si elles ne prennent pas la précaution de les boucher avec du coton avant de se mettre à l'eau.
C'est surtout chez les enfants qu'on observe la fréquence de ces corps étrangers. Les petits enfants les introduisent eux-mêmes, soit qu'ils y prennent quelque plaisir, soit qu'ils y soient provoqués par quelque démangeaison. Il y a peu de temps une jeune mère m'apportait un tout jeune enfant qui. pendant un séjour sur les bords de la mer, s'était rempli les oreilles avec de petits silex. Le plus souvent ce sont les enfants qui se font entre eux cette mauvaise plaisanterie, et le nombre de corps étrangers de cette nature que je suis appelé à extraire est chaque année considérable.
Chez les grandes personnes c'est toujours le besoin de se gratter qui fait introduire des corps qui se cassent dans l'oreille ou qui échappent à la main, comme les épingles. Les chirurgiens militaires sont appelés parfois à constater la simulation de la surdité par l'introduction de corps étrangers.
Champouilloa en a publié une observation intéressante [Gaz. des hop., 27 juillet 1874), c'est celle d'un artilleur qui, pour ne pas être conservé sous les drapeaux, prétexta une surdité considérable. L'examen de l'oreille fit reconnaître la présence d'un petit silex qu'il avoua s'être introduit dans l'oreille pour faciliter la simulation. L'observation n'indique pas quelles furent les manœuvres employées pour extraire le corps étranger, mais on constata une perforation du tympan, et peu de temps après se déclarèrent des symptômes graves de méningite avec paralysie faciale auxquels le malade ne tarda pas à succomber. A l'autopsie on trouva du pus dans les méninges et dans l'oreille interne : donc l'mflammation avait été le point de départ de ces accidents mortels. Les renseignements qu'on avait recueillis portèrent Champouillon à croire que ce soldat s était lui-même blessé le tympan en poussant le corps étrang(^r à l'aide du tuyau de sa pipe. Les corps végétaux ou mous qui gonflent par l'humidité déterminent parfois des douleurs et un malaiî^fe assez grand, d'autres fois ils passent inaperçus, et séjournent fort longtemps dans l'oreille d'une manière inoffensive. Je me souviens d'avoir été consulté par une famille créole qui avait pour domestique une négresse de vingt ans. Elle était sourde d'une oreille, et avait de ce côté une otorrhée. Le conduit auditif était rempli par une humeur noirâtre, et contenait un corps bivalve d'un aspect tout à fait insolite. Après un certain nombre de tentatives je parvins à l'extraire, et fus fort surpris de trouver un
OREILLE (pathologie). 185
pois. Cette jeune femme se souvint aussitôt que, dix ans auparavant, un enfant lui avait introduit un pois qu'on n'avait pu extraire, mais elle croyait qu'il avait été entraîne' par la suppuration. Malgré une période aussi longue, elle put recouvrer l'audition.
Les épis de graminées peuvent pénétrer dans l'oreille chez les personnes qui se couchent sur le foin ; leurs pointes peuvent déterminer des lésions graves et ces corps étrangers restent rarement indifférents. Le malaise qu'ils causent fait naître dans l'esprit des malades la pensée d'un danger, et provoque quelquefois des inquiétudes qui développent l'hypochondrie. Bonnafont [Traité des maladies de l'oreille, 144) en rapporte une ohservation intéressante, et moi-même j'ai eu l'occasion d'observer des faits tout à fait semblables.
Corps vivants. On a admis de tout temps la possibilité de voir se développer des larves dans le conduit auditif par le dépôt d'œufs de mouche à l'orifice. Chez les malades atteints d'olorrhée, l'écoulement a paifois une odeur fétide et des plus acres qui appelle les mouches. Les ouvrages anciens contiennent un grand nombre d'observations de ce genre qu'on trouve indiquées dans Morgagni. Bérard a constaté dans l'oreille l'existence d'un ver de la mouche carnassière; ce ver sortit de l'oreille attiré par un morceau de viande qu'on plaça sur le conduit auditif (observation rap[)ortée par Bonnafont, p. 156). Mascarel a publié l'observation suivante qui est assez courte pour jiouvoir être reproduite ici [Annales des maladies de l'oreille) : « Un cultivateur âgé de quarantecinq ans, peu soigneux de sa santé, était atteint depuis huit jours d'un léger écoulement de l'oreille gauche consécutif à un abcès, lorsque par une chaude et orageuse journée du mois d'aoiît il s'endormit dans un fossé pendant environ deux heures. Quelques jours après il ressentit des bourdonnements et une démangeaison vive accompagnés de surdité. Ce fut vers le huitième jour après le sommeil passé dans le fossé que cet homme se présenta à mon examen. Quel ne fut pas mon étonnement lorsqu'en explorant le conduit auditif j'aperçus une masse de vers blancs du volume delà pointe d'un fuseau, grouillant les uns sur les autres avec une grande vivacité ! Ces vers volumineux ayant atteint leur complet développement, il me fut facile, à l'aide d"une curette, de les extraire. Quinze ou seize asticots furent successivement retirés sans difficulté. Malheureusement le tympan était perforé, et les injections émollientes d'abord, détersives ensuite, firent disparaître peu à peu l'écoulement de l'oreille, mais l'ouïe resta faible de ce côté, sans bourdonnements ». J'ai moi-même été appelé à donner des soins à un industriel, directeur d'une fonderie eu Egypte, dont la santé avait été très-éprouvée par le climat d'Afrique. C'est probablement sous l'iniluence d'un mauvais état général qu'il avait été atteint d'une otorrhée qui résistait à tous les traitements, et s'accompagnait de vertiges. Quelques semaines avant son arrivée à Paris, il avait extrait de son oreille par une injection trois asticots . de la grosseur d'un grain de blé, qu'il avait conservés dans l'alcool.
Outre les insectes qui naissent et se développent dans les conduits auditifs on en observe parfois venus du dehors. Un malade atteint d'un phlegmon du conduit auditif me fut adressé par le docteur Labbé. 11 venait de faire un voyage d'agrément dans le Tyrol et à Vienne. Pendant le mois de septembre, dans une excursion dans la montagne, il aperçut un insecte qui, après avoir fait deux fois le tour de sa tète en volant, se précipita comme une flèche dans son oreille gauche. Il éprouva une vive douleur. Le soir il fit quelques injections qui ne firent rien sortir et n'apaisèrent pas le malaise qu'il éprouvait; l'oreille ne tarda
1J6 OREILLE (pathologie).
pas à s'enflammer et à devenir douloureuse. 11 consulta à Vienne un médecin qui n'aperçut rien, lui assura que 1 insecte devait être soi'ti et lui prescrivit un traitement antiphlogistique. Peu de jours après, à son arrive'e à Paris, le conduit auditif était le siège d'un véritable phlegmon. Il était impossible, à cause du gonflement, d'introduire un spéculum, et il s'écoulait du conduit un pus épais et grisâtre. Je prescrivis un traitement pour combattre cette inflammation, et peu de jours après M. X., qui est à la tète d'affaires importantes, put rentrer chez lui où il continua à se soigner. 11 revint quelque temps après me faire constater sa guérison et m'apprit qu'il avait fait sortir par ses injections des fragments d'un insecte noir (pattes et ailes) qui avaient quelques ressemblances avec une sauterelle.
Faut-il extraire au plus vite les corps étrangers des conduits auditifs? Il ne peut y avoir de doute à cet égard ; même lorsque l'extraction est difficile et douloureuse, il faut la faire dans le plus bref délai. Si j'ai rapporté en effet plusieurs observations dans lesquelles des corps étrangers ont pu séjourner de nombreuses années sans déterminer d'autres accidents que la perte momentanée de Touie, je pourrais en citer d'autres dans lesquelles des accidents formidables en ont été la conséquence. Bonnafont rapporte une observation de Sabatier dans laquelle une boule de papier causa la perte du malade. On constata à l'autopsie un abcès du cerveau dont le foyer communiquait avec la caisse du tyn)pan par suite d'une affection du rocher. La boulette de papier se trouvait dans la caisse du tympan baignée de pus, et on reconnut qu'elle avait été le point de départ des accidents. On pourrait multiplier ces malheureux exemples; il n'en est pas besom pour affirmer qu'il ne faut pas temporiser. Le moyen le plus simple d'extraire les corps étrangers, celui quinem'a jamais fait défaut, est l'injection d'eau tiède. Cette injection doit être prolongée pour être toujours efficace, elle doit avoir une énergie en rapport avec la résistance. La seringue qui est employée par bien des médecins ne remplit pas ces deux conditions essentielles. Il faut suspendre l'injection pour la remplir, et cela suffit pour donner au corps étranger le temps de se consolider de nouveau dans le conduit. Pour avoir à l'aide de la seringue un effet suffisamment énergique il faut faire un effort violent et brusque qui expose le chirurgien à blesser le malade. Je me sers d'une pompe à jet continu et à réservoir, pouvant marcher pendant quelques minutes, manœuvrée par un bras du levier qui donne au jet la force que l'on désire, et qui peut projeter l'eau à une hauteur de 15 mètres. Avec cet instrument aucun corps étranger ne résiste, et après en avoir enlevé un nombre considérable je n'ui jamais constaté le moindre accident.
Lorsque le corps est mobile et libre dans le conduit, il tombe dès le premier jet dans la cuvette placée sous l'oreille du malade. Lorsqu'il est mou et peut être divisé, il est immédiatement dissous ou brisé et chassé au dehors. Lorsque le corps remplit très-exactement le conduit, lorsqu'il est dur, le jet de l'eau dilate un peu le calibre en comprimant les parties molles, s'introduit par derrière et le projette assez vite au dehors. Enfin, pour les corps étrangers épidermiques imbriqués et si fortement comprimés, il est nécessaire parfois de les ruginer, et le jet d'eau les fait sortir lorsque les éléments en sont un peu dissociés.
On a dit que la douche pouvait provoquer la syncope : cela est vrai, si la membrane du tympan reçoit directement le choc et si l'eau est froide, mais je ne l'ai jamais observée. La douche a provoqué très-rarement entre mes mains des vomissements, mais tous les autres moyens, en comprimant le tympan, pourraient
OREILLE (patuologie). 187
avoir les mêmes résultats. Je le répète, avec l'injection je n'ai jamais échoué, et, comme il n'existe pas un seul procédé aussi inoflensif, c'est celui auquel on doit toujours avoir recours. Après cette déclaration, je ne dois signaler que pour mémoire les autres moyens préconisés. Les curettes de Vidal (de Cassis), celles de Leroy (d'EtioUes), font partie de toutes les trousses chirurgicales. On manoeuvre ces instruments en les introduisant derrière le corps étranger, mais on s'expose à le repousser et à le faire pénétrer dans la caisse du tympan en crevant la membrane. Les anciens secouaient leurs malades, il les ^usaient sauter, leur administraient des sleruutatoires. Dans le Midi les nageurs qui sont incommodés par l'eau introduite dans l'oreille appliquent un caillou sur l'orifice du conduit et, en penchant la tête, frappent sur la petite pierre avec un autre caillou. Vidal (de Cassis) a vu sortir ainsi un fragment de corail qui provoquait de vives douleurs [Traité de pathologie externe). Presque tous les auteurs conseillent dans ce cas d'introduire préalablement dans l'oreille un corps gras et glissant comme de l'huile ou de la glycérine.
On a inventé un grand nombre de pinces pour saisir et extraire les corps étrangers. Elles ne peuvent servir que lorsque le corps étranger est mou, ou consistant comme une boulette de coton ou de papier. Elles n'ont pas prise sur le cérumen qu'elles écrasent, et sur les corps durs comme un petit caillou qu'elles ne peuvent pas saisir, et qu'elles repoussent pour le plus grand dommage du malade .
Sapolini a imaginé un instrument qui se compose d'une sonde aplatie, mince et creuse, en acier, renfermant dans son intérieur une petite lame élastique en acier dont l'extrémité arrondie, poussée hors de la sonde, se plie et forme un levier transversal comme dans la curette de Vidal (de Cassis). Ce levier élastique, mû par un manche à vis, eu rasant le corps étranger, arrivera sur ses bords, et en lui imprimant alors des mouvements de latéralité ou pourra le faire passer entre le corps et les parois du conduit ; en continuant encore on pourra le faire passer de l'autre côté du corps et en saisir l'extrémité. Cet instrument d'un maniement difticile devra échouer bien souvent.
J'ai trouvé dans la Médical Press and Circular, 21 avril 1875, le moyen suivant qui paraît ingénieux : on prend un crin de cheval d'une longueur de 6 pouces et phé en double à son extrémité de façon ii former une anse. Le malade étant placé sur le côté, cette anse est introduite le plus profondément possible : on lui imprime alors tout doucement un mouvement de torsion. Au premier ou au deuxième tour le corps étranger est entraîné au dehors avec l'anse. C'est un moyen assez ingénieux et qui est dans tous les cas assez inoffensif. Je dois encore signaler le procédé de Lônenberg qui se sert des agglutinatifs. Loi'sque les injections ont échoué, il conseille de tremper le bout d'un pinceau de charpie très-fin dans de la colle forte récemment prépavée, d'appliquer ce pinceau au contact du corps étranger et de le laisser environ une heure avant de le retirer. Le corps fortement adhérent au pinceau sort avec lui. Lorsque le conduit est humide, on remplace la colle forte par du plâtre ou du ciment {Berl. klin. Woclieiischr., 1872, n° 9).
Lorsque les insectes sont vivants dans le conduit auditif, on a conseillé de les faire périr d'abord avec une décoction de millepertuis ou des injections de vapeurs de chloroforme. Je pense que "cette précaution est inutile et que la douche d'eau tiède les fera toujours sortir.
Eczéma. L'eczéma doit trouver ici une place spéciale parce que, s'il est par-
188 OREILLf^ (i'atiiologie).
fois généralisé et atteint l'oreille en même temps que d'autres parties du corps, on le rencontre souvent exclusivement limité aux conduits auditifs chez des personnes qui n'en ont jamais eu aucune autre manifestation.
L'eczéma se manifeste sur l'oreille dans sa forme simple, mais on l'observe également dans ses formes composées, l'eczéma impétigineux et l'eczéma herpétiforrae. Tout en renvoyant à l'article spécial Eczéma pour l'étude générale de celte maladie, je rappellerai qu'on reconnaîtra cette dermatose aux caractères suivants : 1° rougeur de la surface malade ; 2° démangeaisons ; 3" sécrétion de sérosité citrine en couche séchant et empesant le linge ; 4° état ponctué du derme produit par les orifices enflammés des glandes céiumineuses.
D'après dexergie {Traite des maladies de la peau, f. 242), l'eczéma de l'oreille serait plus fréquent chez la femme que chez l'homme, et se développerait surtout dans l'adolescence et à l'âge critique. Il se manifeste le plus souvent sur le pavillon, mais il n'est pas rare de le trouver limité au conduit auditif ou ayant envahi l'oreille moyenne. Les parois tuméfiées du conduit auditif viennent en obstruer l'ouverture, les malades ne résistent pas aux pénibles démangeaisons qu'ils l'essentent, et l'introduction de corps durs, comme épingles à cheveux et cure-oreilles, est une cause nouvelle d'irritation et exaspère les douleurs. Celles ci se produisent tantôt d'une manière sourde et continue, d'autres fois elles reviennent avec la forme névralgique, tantôt d'une manière irréguiière, tantôt à des heures réglées. Le gonflement des tissus obstrue l'orifice du conduit auditif, et les liquides sécrétés baignent la surface du tympan et contribuent à la propagation de l'affection à l'oreille moyenne.' Lorsqu'on parlent à éclairer le tympan, on constate que celte membrane est épaissie, que la couche externe est macérée, que la lumière n'est plus réfléchie sous la forme du triangle lumineux et qu'elle présente une teinte tout à fait opaque.
Dans sa forme aiguë l'eczéma du conduit détermine une surdité passagèi'e par le gonflement des tissus et l'altération accidentelle du conduit. Dans sa forme chronique il ne supprime pas aussi rapidement la sensibilité auditive, mais son action lente n'est que plus redoutable pour l'oreille moyenne et pour l'oreille interne. La peau du conduit auditif est fendillée et rouge, et quand on enlève les lambeaux épiderniiqucs qui s'en détachent on met à nu des tissus rouges et qui saignent facilement. Sur la surface de la membrane du tympan, qu'on constate très-épaissie, au point d'union du manche du marteau une vascularisalion beaucoup plus marquée, une sorte de pannus. Les bourdonnements sont pénibles, quelquefois insupportables. Les bruits sont de deux sortes : les uns se manilcstent par des baltements isochrones au pouls, ce sont des bruits vasculaires ; d'autres ressemblent au pincement d'une corde métallique, au bruit d'une cloche, etc., en un mot, ils sont musicaux; ces derniers sont peutêtre plus pénibles encore.
Les malades les accusent d'être la cause de leur surdité, qui est parfois considérable, tandis qu'ils ne sont comme elle que des manifestations maladives. Pour quelques-uns les bruits extérieurs occasionnent une véritable souffrance, ils sont altérés dans leur timbre, et discordants. Quelques malades se plaignent de sifflements. Si ou étudie le degré de tension de la membrane du tympan, on reconnaît qu'il est exagéré, soit par le gonflement de la couche externe, soit par un état de tension spasraodiqiie des muscles intrinsèques de l'oreille. Si i eczéma revient à l'état aigu, il n'est pas rare d'observer une diminution notable aans i mtensité du bourdonnement, qui disparaît même quelquefois. On ne sau-
OREILLE (pathologie). 189
rait expliquer ce changement que par une dérivation congestive de la partie centrale vers la périphérie. C'est peut-être d'après le même principe qu'agissent sur l'oreille les pommades irritantes et les vésicatoires.
Causes. Les causes de l'eczéma de l'oreille sont mal déterminées, c'est surtout dans les conditions du tempérament et les prédispositions diathésiques qu'il faut les rechercher. Je pense que le tempérament lymphatique et les mauvaises conditions générales de nourriture ou d'habitation yprédisposent particulièremcnl; je l'ai observé cependant chez des gens riclies, chez des femmes au tempérament sanguin, ayant une carnation superbe, et qui n'avaient point eu de manifestations de cette maladie ailleurs qu'aux oreilles. On a dit qu'une nourriture trop relevée, que l'usage fréquent des mollusques, des crustacés et même du poisson de mer, y prédisposaient et contribuaient à faire éclater les manifestations diathésiques dartrcuses. Cela est plus particulièrement vrai chez les individus au tempérament sanguin chez lesquels il y a, chez eux ou chez leurs ascendants, des antécédents de goutte.
L'eczéma de l'oreille est d'une ténacité plus grande encore que celui des autres parties du corps. Cela tient sans doute à la difficulté de le modifier par un traitement topique. Je ne l'ai jamais vu disparaître spontanément, et j'ai eu l'occa-ion de soigner des malades qui en étaient atteints depuis plusieurs années. Il m'a toujours paru que la guérison était d'autant plus lente et plus difficile qu'on avait attendu plus longtemps avant de réclamer des soins. Aussi je ne saurais négliger de protester contre cette croyance très-répandue que les maux d'oreille qui s'accompagnent d'écoulements sont quelquefois des dérivatifs salutaires qui disparaissent aux époques critiques, et qu'il faut respecter. 11 ne faut pas perdre de vue que l'eczéma a une certaine gravité par les modifications qu'il fait subir aux organes de l'audition et la surdité qui en est fatalement la conséquence. On ne saurait donc trop se hâter d'instituer un traitement. Les indications en seront différentes suivant que la maladie se manifestera à l'état aigu ou à l'état chronique.
A l'état aigu : on prescrira des dérivatifs sur le tube digestif à l'aide de purgatifs salins, l'usage des eaux minérales alcalines de Vais ou de Vichy; localement des lotions ou des injections plusieurs fois par jour avec de la décoction de mauve ou de pavot chaude, et aussitôt après une application, à l'aide d'un pinceau, d'un mélange d'huile camphrée 50 grammes et de chlorhydrate de morphine dissous 20 centigrammes.
Si la maladie parait devoir passer à l'étal chronique, des lotions alcalines devront remplacer les applications émollientes. On se servira de solutions de plus en plus fortes en commençant par 4 grammes de bicarbonate de soude pour un verre d'eau chaude. Rilliet et Barthez recommandent des applications de goudron ; ^^ilde fait badigeonner les surfaces malades avec une solution de gutta-perclia dans du chloroforme, répétant cette application jusqu'à ce qu'on ait obtenu un revêtement complet qu'il faut renouveler aussi souvent qu'il s'écaille (Toynbee, p. 36). De Trœltsch recommande de saupoudrer les parties malades avec de la poudre d'amidon. Ces différentes pratiques, bonnes pour l'eczéma du pavillon, ne sauraient avoir la même utilité contre Teczéma des conduits. Les pommades comme les applications de poudres ont l'inconvénient d'empêcher l'écoulement des liquides morbides. Les injections et les lotions ont au contraire l'avantage de maintenir les parties malades dans un état de propreté toujours très-salutaire.
l!0 OREILLE (pathologie).
11 est quelquefois nécessaire de modifier les surfaces malades, on attendra de bons effets de la solution suivante :
Eau distillée 50 grammes.
^■ilrate d'argent i —
Laudannm de Sydenbam ' . . 1 —
Ce liquide caustique ne provoque une cuisson ni d'aussi longue durée, ni aussi vive qu'on pourrait le supposer.
Pour obéir au préjugé populaire qui consiste à croire qu'il faut attirer l'humeur au dehors, les mères ont une grande tendance à appliquer des vésicatoires aux enfants atteints d'eczéma. C'est là un bon moyen de développer et de provoquer la maladie, mais qui ne saurait la guérir.
Le traitement local resterait trop souvent insuffisant, si, recherchant les causes générales et premières de la maladie, on ne s'appliquait pas à les combattre. Le malade devra exclure de son régime tous les excitants, prendre des bains d'amidon, de gélatine ou de sulfure de sodium, suivant les indications.
Voici une formule de bain que je dois à mon ami le docteur Blache et qui m'a paru produire d'excellents effets :
Sulfure de sodium
Chlorure de sodium ^ âa Je 23 à 00 gr.
Sous-cjrbouate de soude )
Suivant l'âge des malades.
Il est des cas dans lesquels la maladie se manifestera avec ses caractères herpétiques proprement dits sans qu'il soit possible de rattacher son apparition aux diathèses scrofuleuses, goutteuses ou rhumatismales. 11 faudra alors avoir recours aux modificateurs de l'économie dont l'expérience nous a montré l'efficacité. L'arsenic, le mercure, l'iodure de potassium, sont les plus énergiques et les plus employés. Wendt a vanté la poudre de Plummer dont voici la formule :
^'^T'V ■;■•.■• 1 âk 20 centigr.
Soufre dore d antimoine )
Sucre blanc 8 grammes.
Pour 12 paquets.
Le malade doit prendre un paquet trois fois par jour. Cette médication doit être réservée pour les sujets vigoureux.
La médication thermo -minérale sera toujours très-efficace et souvent nécessaire. Les eaux minérales sulfureuses, chlorurées-sodiques, alcalines et arsenicales, sont celles auxquelles on devra recourir suivant les indications.
Otites parasitaires. Les parasites végétaux qu'on observe à la surface du conduit auditif, et qui ne manquent pas d'y déterminer une inflammation, appartiennent à deux espèces, l'aspergillus et le microsporon. Ils méritent chacun une description particulière.
Aspergilhis. Maveren 1844 est le premier qui ait signalé la présence dumicroph}ie dans l'oreille humaine {MûUers Arch., p. ^Ol). Pacini (Florence, 1851), Schwartze [Archiv. f. Ohrenh., 1865), ont publié d'hitéressantes observations. C'est à Wreden (de Saint-Pétersbourg) que nous devons la première et la plus complète description de cette affection. Son mémoire, publié d'abord dans les Archiv. f. Ohrenh., 1866, a été l'objet d'une communication au Congrès international de Paris en 1867. Lévi a publié {An7iales desmaladies de Voreille, etc., 1. 1, p. 67) une observation intéressante.
OREILLE (pathologie). 101
Quand on examine à l'aide d'un grossissement de 300 diamètres une masse parasitaire enlevée de l'oreille, on constate qu'elle est formée de trois parties; ce sont :
1" Le mycélium, qui est composé d'un lacis compact de filaments stériles qui sont courbés horizontalement et diversement ramifiés ;
2° Des filaments fertiles en réceptaculaires plus forts que les précédents et qui se terminent par un renflement sphérique ;
S» Les spores répandues en grand nombre parmi les filaments. La figure ci-jointe qui représente les éléments histologiques recueillis sur le malade de Lévi donnera une idée exacte de chacune de ces parties. On voit :
1" Le mvcélium M est un lacis de filaments diversement ramifiés, souvent en étoiles ; dans l'intervalle des ramifications on voit des corpuscules sphériques S (sporules). Ces filaments f,s (filaments stériles, d'après Wreden), sont transparents et incolores; ils renferment à leurs ex- '^ trémités de petites granulations fines ; leur con- /•/• -^^ ■ •'^';'^'''~ tour est simple, leur contenu limpide et homo- 'W"^ '
gène, leur largeur est de 0'",00I5 à 0'",005; .-^^
2"= Des filaments plus gros /",/", interrompus ~
de distance en distance par des sporules ; leur i/O
largeur est de 0""",004 à 0'"'",006. Sur les côtés de ces filaments on voit des corpuscules sphériques assez volumineux qui paraissent s'y attacher Fiç. ii. (spores), s,p. Leur contour est double ; on y remarque par-ci par-là des cloisons cellulaires transversales. Je n'ai pas trouvé à l'extrémité de ces filaments, que Wreden appelle filaments fertiles, les renflements sphériques (capitules ou sporonges) signalés par cet auteur ;
3° Des sporules isolées, de différentes grandeurs, amoncelées en groupes irréguliers ou disposées en forme de chaîne ;
4° Des cellules épithéliales recouvertes et comme incrustées de sporules et de petits filaments ;
5° Une masse de corpuscules sphériques ovoïdes, remplis de granulations sporanges. Les sporules examinés à la lumière réfléchie présentent une teinte noirâtre assez claire. Le champignon que nous avons décrit est donc l'aspergilhis nigricans. Wreden décrit deux variétés d'aspergillus : le nigricans et le flavescens, qui présentent chacun les signes distinctifs suivants : les cellules basales de y aspergillus nigricans entourent le réceptacle de tous les côtés, en sorte qu'il apparaît garni d'une couronne complète de chaînes de spores, tandis que le réceptacle de Yaspergillus flavescens est toujours libre de cellules basales et par conséquent de chaînes de spores dans son quart ou son cinquième inférieur. Les chaînes de Yaspergillus nigricans sont en outre constamment plus longues que celles de Yaspergillus flavescens. La forme du réceptacle est généralement sphérique et rarement transverso-ovale chez Yai^pergillus nigricans, tandis que la forme oblongue ovale prédomine dans Yaspergillus flavescens. Enfin la couleur du capitulum à la lumière réfractée est d'un brun foncé dans Yaspergillus nigricans, et d'un jaune clair pour le flavescens.
Je n'hésite pas, comme Wreden, à considérer la présence du parasite dans l'oreille comme une entité morbide spécifique indépendante de l'inflammation
192 OREILLE (pathologie).
(lu conduit auditif parce que cette inflammation ne se présente pas avec ses caractères habituels ; il en a été ainsi dans les observations publiées par Wreden. La maladie a débuté par une injection opiniâtre des vaisseaux du manche du marteau, puis par l'apparition d'une fausse membrane envahissant toute la surface du tympan, se développant en cinq jours au plus, augmentant la dysécée et s'accompagnant de bourdonnements et d'otalgie. Les malades ont quelquelois aussi un léger suintement, mais il n'a aucun des caractères d'un écoulement muco-purulent.
Causes. On ne saurait expliquer le développement de l'aspergillus de l'oreille sans admettre l'introduction de spores et leur germination. Le malade de Lévy était un soldat qni, lorsqu'il était de service, se tenait sur du foin moisi. Pour Wreden les spores d'aspergillus mêlées à d'autres moisissures sont souvent suspendues dans l'atmosphère des chambres. 11 a pu en constater la présence dans les poussières de la chambre de la malade qui fait l'objet de l'observation n^ 9.
Une fois introduit, le développement de l'aspergillus a besoin de conditions particulières de réceptivité du tympan, sans cela on observerait cette affection bien plus fréquemment, mais nous devons reconnaître que ces conditions nous sont inconnues.
Symptôuies. Nous ne reviendrons pas sur les symptômes objectifs que nous avons décrits en indiquant les caractères physiques et le développement de l'aspergillus.
Les malades ressentent une douleur parfois très-vive dans le fond du conduit auditif. Ils deviennent très-rapidement sourds et quelquefois la surdité est trèsconsidérable, ils se plaignent de la sensation de compression du tympan. Il est à remarquer que, si l'arrachement de la fausse membrane provoque une très-vive douleur, la chute spontanée ou provoquée amène un soulagement instantané pour ainsi dire. Il peut arriver toutefois qu'une seconde fausse membrane succède à la première et fasse l'eiiaître les douleurs.
Marche. Le développement de l'aspergillus a une durée de une à six semaines. Wreden a vu des récidives pendant trois mois. En général ce n'est que vers le cinquième jour que la fausse membrane tend à se détacher et qu'il est possible de l'enlever.
Diagnostic. L'examen microscopique seul pourra donner les caractères de l'aspergillus, l'examen de la fausse membrane à l'œil nu ne pouvant donner que lie simples présomptions. 11 sera nécessaire de renouveler l'examen à l'aide du microscope, c'est par ce moyen seul qu'on pourra se rendre compte de la disparition complète du parasite.
Traitement. Le traitement devra nécessairement être tout local. On devra employer les préparations les plus propres à détruire le microphyte. Les substances dont l'action a paru la plus efficace à Wreden sont la solution d'hypochlorile de chaux, celle d'arsénite de potasse, les applications de nitrate d'argent. C'est ce dernier moyen qui m'a paru le plus actif et le plus sûr. Quelques applications, à l'aide d'un pinceau, d'une solution au quart de nitrate d'argent ont toujours déterminé la destruction du champignon dans le temps le plus court.
La solution de nitrate d'argent a l'avantage sur les liquides acides de limiter son action aux surfaces touchées. Pour être plus siir d'avoir atteint toutes les parties malades on devra ensuite faire pratiquer des injections,
ou des instillations, soit avec la liqueur de Fowler, soit avec une solution phéuiquéc au dixième.
Microsporon. La seconde variété de l'otite parasitaire est déterminée par le microsporon. C'est l'élément anatomique du pityriasis [voij., pour l'étude des éléments histologiques, MiCRosroBO>).
Triquet a eu le mérite d'appeler l'attention sur le développement du pityriasis dans l'oreille, mais il n'a pas consacré à cette aJfection le chapitre spécial qu'elle comporte.
Le pityriasis est une afFection de la peau caractérisée par une exfolation de l'épiderme, avec ou sans changement de couleur du derme, mais qui s'accompagne toujours d'une démangeaison assez vive. D'après la coloralion on a déciit quatre variétés de pityriasis : alba, ruhra, versicolor, nigra. C'est la première de ces variétés que j'ai eu l'occasion d'observer dans l'oreille. Le pityriasis alb i ou capitis est très-tenace, c'est celui du cuir chevelu, de la barbe et des parties du corps plus particulièrement couvertes de poils. Il se manifeste dans l'oreille à l'àgo oii les poils acquièrent plus de développe.iient et de consistance, c'est-à-dire entre quarante et soixante ans.
Sijmptômrs. La surface de la peau est légèrement fendillée et se trouve recouverte de petites écailles blanchâtres. On constate, après les avoir enlevées, que le derme est épaissi et présente une teinte rosée. Une nouvelle couche épidermique ne larde pas à se développer et donne à l'oreille un aspect rugueux. Les parois du conduit sont un peu tuméfiées et le conduit se trouve ainsi diminué. Les débris épidermiques qui sont repoussés au fond de l'oreille par le grattage forment sur le tympan des dépôts qui ont l'aspect de fausses membranes. Le conduit se trouve tapissé par une matière blanche d'aspect caséeux qu'une simple injection suffit pour enlever. D'autres fois l'exfolation de l'épiderme se fait par de véritables lambeaux. On trouve le derme épaissi et la sécrétion céruraineuse parait diminuée ou tarie. Les malatles se plaignent de chaleur et de démangeaisons. Ces malaises semblent augmenter pendant la digestion. L'oreille paraît se congestionner à ce moment ; les malades ont des sensations de bruits, qui sont caractérisés par des battements isochrones au pouls, des bourdonnements, des bruits de cloche ou de sifllet.
Causes. Le pityriasis est très-souvent héréditaire. Le tempérament lymphatique semble y prédisposer parliculièrcuient. Cette affection ne m'a jamais paru exclusivement limitée au conduit auditif. Le cuir chevelu étant toujours atteint, il est probable que le germe a été projeté dans l'oreille, ou porté par les doigts des malades.
Diagnostic. On distinguera le pityriasis de l'aspergillus par le siège de ces affections, ainsi que pnr leur aspect. En efl'et, l'aspergillus se développe sur le tympan et le fond du conduit, tandis que le pityriasis progresse de dehors en dedans sur les parois des conduits.
Pronostic. Le pityriasis est une affection tenace qui a toujours une durée de plusieurs mois. La diminution du calibre du conduit auditif, l'épaississement du tympan, l'engorgement de la chaîne des osselets, sont les altérations de l'oreille que l'on observe lorsque cette affection a été longtemps négligée. Ces altérations sont suffisantes pour justifier la surdité et les bruits anormaux dont les malades se plaignent.
Traitement. Pour toutes les maladies de la peau il est essentiel d'étudier les conditions générales de la santé du malade. 11 n'est pas besoin de rappeler
DicT. ESC. 2» s. XVIL 13
^94 OREILLE (patuolocie).
que les médications arsenicales et sulfureuses sont celles auxquelles on a le plus souvent recours, mais dans le cas spécial qui nous occupe je dois plus particulièrement insisler sur le traitement local.
Je recommande d'abord de faire soigneusement couper les poils des conduits, afin que les débris épidermiques puissent être facilement enlevés, et que les médicaments puissent mieux être appliqués sur les parties malades.
Des lotions sulfureuses soit avec l'eau naturelle de Challes, soit avec une solution de sulfure de sodium, m'ont rendu souvent de grands services.
J'ai obtenu également de bons effets d'ifljections matin et soir avec de l'eau tiède additionnée par demi-verre de dix gouttes de la solution suivante:
Eau de Cologne 100 grammes.
Sublimé 1 —
Le bromure de potassium soulage les malades en diminuant les ardeurs et les démangeaisons.
Lorsque l'affection est guérie, le tympan conserve souvent une rigidité qui provoque une certaine dysécée. Le catliétérisme avec insuiflation des caisses rendra dans ce cas aux organes une certaine souplesse et permettra de rétablir la sensibilité auditive.
Otite syphilitique. Les auteurs ont mentionné la transmission des accidents vénériens, comme la blennorrliagie, par le transport du virus au conduit auditif et à l'oreille moyenne, "mais aucun n'a décrit l'otite syphilitique comme une manifestation des accidents secondaires, se développant spontanément, comme on l'observe, par exemple, pour l'iritis syphilitique. J'ai eu plusieurs fois l'occasion de traiter ces manifestations tardives de la syphilis, et elles me paraissent mériter une mention spéciale.
L'otite syphilitique porte un cachet qui la fait reconnaître parfois avant que les confidences des malades aient pu frapper l'attention et permettre de déterminer sa nature. Les signes qui la caractérisent sont le début rapide et peu douloureux de la maladie, l'état spécial des parois des conduits auditifs et la nature de la sécrétion.
Les deux conduits sont ordinairement simultanément atteints, les parois sont tuméfiées, mais ne présentent pas ce gonflement phlegmoneux qu'on observe dans l'otite simple. La peau est fendillée et rouge, le tympan est humide ou baigné de pus, rouge et éraillé. Le méat du conduit est le plus souvent rétréci, et il est difficile d'éclairer le tympan sans faire souffrir le
naïade.
Le produit de la sécrétion commence par être complètement transparent comme de la sérosité, il se teinte bientôt légèrement en jaune, et prend les caractères du muco-pus très-liquide. Il a toujours une odeur particulière très-désagréable. Les malades que j'ai observés se plaignaient d'éprouver depuis quelques jours un affaiblissement de l'audition, une sensation de plénitude de l'oreille, des démano^eaisons des conduits, ils avaient un écoulement qui était survenu
depuis peu.
Les deux observations suivantes rapportées sommairement compléteront l'exposé des symptômes.
Observation I. M. X., âgé de dix-neuf ans, habitant Bellevue,me fut conduitpar ses parents le 19 janvier 1875. Ce jeune homme, qui avait les apparences d'une bonne santé devenait de plus en plus sourd et n'entendait plus l'échappement
OREILLE (pathologie). 195
d'une forte montre qu'à une très-petite distance de l'oreille. Il souffrait peu, mais se plaignait d'une plénitude de l'oreille ; il ressentait depuis quelques jours un bourdonnement semblable à un bruit de moulin lointain. 11 éprouvait des démangeaisons des conduits d'où s'e'coulait un pus sanieux et fétide. Les conduits étaient rouges et l'épiderme exfolié par places leur donnait une teinte irrégulière, la respiration nasale était gênée par des croûtes dans le nez, le phaqnx était tuméfié et rouge, les amygdales volumineuses présentaient cette apparence grisâtre de la plaque muqueuse. La peau était couverte d'une roséole très-confluente, enfin il y avait deux plaques muqueuses à l'anus. Ce jeune homme me fit l'aveu qu'il avait contracté six mois auparavant un chancre qui n'avait pas été soigné.
Observation 11. La personne qui fait l'objet de cette seconde observation est une femme, concierge, âgée de trenle-cinq ans, elle se plaignait de gêne et de douleurs dans les oreilles depuis quelques jours, elle n'entendait plus l'échappement de ma montre, et il fallait crier de très-près et assez fort pour se faire comprendre.
Les deux oreilles étaient atteintes, mais du conduit gauche seulement s'écoulait un liquide transparent et très-fétide. De ce côté les parois du conduit étaient rouges, tuméfiées, fendillées. Du côté droit la peau était rouge, tuméfiée, elle présentait aussi quelques fentes à demi couvertes de croûtes, mais il n'y avait pas d'écoulement. Les membranes du tympan avaient l'aspect louche du catarrhe delà caisse. La gorge était rouge, les amygdales étaient grosses et ulcérées à leurs faces internes, la peau était couverte d'une roséole en voie de disparition. Cette femme me fit la confidence qu'elle avait eu des boutons aux parties génitales, et que son mari avait également été malade. Dans les deux cas, la nature des affections auriculaires ne saurait être contestée. L'otite s'est manil'estée en même temps que la roséole et que les plaques muqueuses. Elle guérit et disparut sous l'influence d'une même médication.
La durée de l'otite syphilitique ne dépasse pas en général celle des autres accidents concomitants. Elle guérit le plus souvent sans laisser de trace, les tympans et les conduits reprennent leurs conditions ordinaires; j'ai constaté cependant quelquefois la persistance de la surdité due soit à un état catarrhal des caisses, soit à un certain degré d'épaississement des tympans.
Je n'indiquerai pas ici le traitement général, qui est celui de la syphilis, je me bornerai à mentionner les bons et rapides effets produits par des frictions sur les apophyses mastoïdes avec la pommade à l'iodure de potassium, les injections émollientes ; plus tard l'insufflation des caisses a dû compléter le traitement.
Otite vésicdleose ou Herpès vesicdlaris. L'herpès de l'oreille a été signalé pour la première fois par Rayer {Traité des maladies de la peau, p. 269). Mais, comme tous les auteurs qui ont écrit sur ce sujet, il ne considère cette affection que comme une variété de siège, et n'en donne pas une description spéciale. Les traités des maladies de l'oreille n'en font pas mention.
J'ai eu l'occasion de voir un grand nombre de malades qui étaient atteints d'éruption d'herpès vésiculeux exclusivement limité à l'oreille. Lorsque la maladie a pour àége le pavillon, elle est des plus bénignes, et quelques soins suffisent pour la guérir; lorsqu'elle envahit le conduit auditif, elle devient des plus douloureuses. Elle est alors le plus souvent confondue avec l'inflammation simple du conduit auditif, quoiqu'elle en diffère essentiellement
196 OREILLE (pathologie).
pax' sa forme, par sa nature, par sa marche et par son traitement. L herpès auriculaire mérite donc la place spéciale que nous lui donnons ici.
Celte affection est caractérise'e par une éruption de vésicules développées sur une base enflammée, constamment réunies en groupe, de manière à former des plaques vésiculeuses de dimensions variables, séparées les unes des autres par des intervalles dans lesquels la peau reste saine. Devergie {Traité théorique et pratique des maladies de la peau, t. 1, p. 539) en décrit deux formes : Tune à vésicoles relativement volumineuses, l'autre à vésicules très-fines, formant une plaque rouge sur laquelle on les aperçoit à peine.
L'éruption apparaît tantôt sur le pavillon seulement, le plus souvent c'est sur la face antérieure du lobule ; tantôt c'est sur la partie supérieure du pavillon et sur la face postérieure, elle est plus rarement limitée à l'intérieur de la conque. Lorsque l'éruption à pour siège seulement le pavillon, les vésicules contiennent le premier jour un liquide jaune cilrin qui ne tarde pas à devenir louche et à se dessécher, formant ainsi de petites croûtes brunes. L'éruption s'accompagne larement de fièvre, les malades se plaignent d'un gonflement et d'une cuisson très-vive du pavillon. L'herpès se comporte sur l'oreille comme sur les lèvres; il est l'expression d'un trouble général passager, mais de peu d'importance ; lorsqu'il apparaît dans le conduit auditif, son évolution n'est plus la même.
Le développement de l'éruption se fait avec une grande rapidité, sans que les malades puissent en indiquer exactement la cause. Ils se réveillent avec un mal d'oreille très-violent sans avoir éprouvé la veille le moindre malaise. Comme dans toutes les inflammations de l'oreille, les douleurs se manifestent avec des exacei'bations. Le ganglion placé devant le tragus se développe et devient trèsdouloureux. Les ganglions sous-maxillaires se prennent également, la mastication est très-difficile. Le conduit auditif est complètement bouché par le gonflement et le rapprochement de ses parois, les vésicules qui les couvrent sont grisâtres par la macération de leur surface. Le moindre contact est très-douloureux ; lorsque l'éruption a envahi la membrane du tympan, les malades ressentent des bourdonnements.
L'éruption d'herpès ne survient jamais sous l'influence d'une cause occasionnelle et locale, on l'observe toujours à la suite d'un ti'ouble des voies digestives, état bilieux, embarras gastrique, etc.
Cette maladie est plus fréquente chez l'adulte, elle se produit aussi chez l'enfant et même le nouveau-né.
Un examen attentif permettra toujours de reconnaître l'herpès de l'oreille. Son aspect, sa forme, sa durée et sa marche, le feront distinguer de l'otite catarrhale, de l'otite eczémateuse ou furonculeuse. L'éruption vésiculeuse de l'herpès ne peut être confondue avec aucune autre, à la condition de l'examiner à son début, plus tard les vésicules se crèvent et s'effacent, et les caractères sont moins évidents. L'herpès de l'oreille étant toujours l'expression d'un trouble général de la santé, on ne devra pas se borner à un traitement local. Les purgatifs salins seront administrés à plusieurs reprises, on donnera de l'eau de Vais ou de Vichy. Le traitement local est destiné à modérer la douleur. Des injections chaudes de déco(;tion de tête de pavot, des applications d'huile morphinée, des cataplasmes de farine de lin et enfin des applications d'onguent napolitain autour de l'oreille, seront les moyens les plus utiles et les plus efficaces.
L'herpès de l'oreille ne dure pas beaucoup plus de huit jours lorsqu'il est
OREILLE (pathologie). 197
traité dès son apparition, mais il peut donner naissance à une otite chronique et durer très-longtemps : je ne saurais donc trop recommander une médication prompte et efficace.
Otite goctteuse. Je désigne sous le nom d'otite goutteuse une inflammation de nature spéciale, capricieuse dans son évolution comme la poussée rhumatismale qui envahit soit le conduit, soit le pavillon, et qui précède ou accompagne l'attaque de goutte.
L'inflammalion de l'oreille de nature goutteuse n'atteint pas seulement le conduit auditif, elle se manifeste souvent sur le pavillon. En même temps que d'autres manifestations de la goutte se produisent du côté des articulations et du côté des reins, les malades se plaignent d'accidents inflammatoires de l'oreille auxquels ils ne peuvent assigner une cause accidentelle. Le conduit auditif est rétréci par la tuméfaction de ses parois qui sont recouvertes de vésicules d'herpès, une sécrétion muco-purulente ne tarde pas h se produire, elle est filante, glaireuse, et plus muqueuse que purulente. La peau et le tissu cellulaire sous-jacent du pavillon sont quelquefois très-congestionnés, gorgés de sang, la couleur est d'un rouge foncé, la peau est tendue, luisante, comme si elle allait se rompre ; cependant il ne se produit aucune crevasse, aucune ulcération, et sa surface n'est point le siège d'une sécrétion d'humeur comme dans le conduit auditif. Celte inflammation ou cette fluxion si intenses se manilestent àla manière des érysipèles. Elles se produisent presque soudainement, et par une poussée analogue à celle qu'on observe sur les articulations. Les malades sont tourmentés par des douleurs atroces qui s'irradient en avant sur le trajet des branches du facial, et en arrière sur l'occiput et sur le cou. Ces douleurs prennent la forme névralgique, elles ont des exacerbalions suivies de quelques instants de calme et d'apaisement. Les malades ont peu de fièvre, mais l'insomnie et la douleur ne tardent pas à provoquer un état saburral qui est très-fréquent durant les accès de goutte. L'alimentation est du reste très-pénible à cause de la difficulté d'écarter les mâchoires, et les malades sont fatigués encore par le goût et l'odeur de la sécrétion humorale de l'oreille qui, passant par la trompe d'Eustache, pénètre dans la gorge.
L'otite goutteuse présente comme l'accès de goutte une période d'invasion durant laquelle les malades éprouvent tous les symptômes que je viens d'énumérev, elle ne dure souvent que vingt-quatre heures, d'autres ibis elle se prolonge pendant deux et trois jours.
Lorsque la fluxion est complète, il y a une sorte de période d'état durant laquelle il semble que les organes se soient, pour ainsi dire, accoutumés au trouble morbide-, les douleurs moins fortes sont plus continues, et elles présentent moins les exacerbations si cruelles de la première période. Après vingtquatre ou quarante-huit heures la résolution commence à se produire, le gonflement et la rougeur diminuent, puis disparaissent, la sécrétion du conduit est de moins en moins abondante et la maladie marche vers la guérison.
L'otite goutteuse ne saurait être confondue avec les autres formes de l'inflammation de l'oreitle externe, les conditions dans lesquelles elle se produit le plus souvent éveilleront tout d'abord l'attention, mais il pourra se faire que l'attaque de goutte ait été très-passagère, que le malade, ne songeant pas à un lien possible entre ses différentes manifestations morbides, n'en ait pas tenu compte, même dans ce cas il sera encore possible de distinguer l'otite goutteuse. Les affections qui pourraient avoir avec elle quelque resemblance sont : l'otite simple catar-
198 OREILLE (pathologie).
rhale, l'érysipéle de l'oreille, l'engelure du pavillon. L'otite catarrhale est le plus souvent déterminée "par une cause occasionnelle que les malades ont reconnue, elle est toujours limitée à la caisse et au conduit, et n'envahit jamais le pavillon de l'oreille. L'érysipéle envahit le pavillon et très-rarement le conduit auditif, qui est le plus souvent bouché par le gonflement des tissus du méat, mais qui n'est pas le siège de la s.écrétion qu'on observe dans l'otite goutteuse ; le caractère migrateur de l'érysipéle le fera toujours reconnaître. Dans l'érysipéle, même lorsque la fluxion est très-forte, on n'observe pas les douleurs si pénibles dont se plaignent les malades dans l'otite goutteuse. L'engelure, à première vue, pourrait présenter quelques ressemblances embarrassantes, même rougeur du pavillon, même tension des tissus, même envahissement fréquent du conduit auditif; mafs cette affection ne se développe que dans les grands froids. Elle passe rapidement à l'état chronique, et la durée est indéterminée, les douleurs sont plutôt des démangeaisons que des élancements très-douloureux, un examen attentif ne permettra pas une longue hésitation.
L'otite goutteuse n'est grave que par les souffrances qu'elle provoque, mais sa terminaison est habituellement heureuse ; je n'ai jamais observé des complications cérébrales dans le courant de cette maladie.
Le traitement sera général et local, on devra taire prendre aux malades de eaux alcalines d'abord, puis les préparations de colchique reconnues les plus efficaces. Chez un malade auprès duquel j'avais été appelépar le docteur Buequoy, le vin d'Andurand nous a donné de très-bons résultats. Les douleurs si vives de l'otite goutteuse exigent une médication locale. Des lotions calmantes avec la décoction de pavot, des applications narcotiques dans le conduit auditif, quelques révulsifs sur l'apophyse mastoïde, si l'inflammation du conduit paraît excessive, sont les moyens journellement employés; ils donnent un peu de calme, abrègent la durée de la maladie, mais, il faut le reconnaître, ne sauraient la faire avorter.
L'otite phlegmoneose peut se produire chez l'enfant comme chez l'adulte ; il m'a paru que chez l'viufant elle était le plus souvent le résultat de la propagation d'une inflammation diffuse ou circonscrite au tissu cellulaire souscutané. Chez l'adulte elle paraît le plus souvent d'emblée et sous l'influence de causes très-diverses. Il m'a été donné aussi de l'observer chez des sujets syphilitiques à une période éloignée des accidents primitifs. Le début par les parties profondes, et très-probablement par le périoste, me porte à croire que l'inflammation se déclare dans des tissus préalablement modifiés et altérés.
Les causes qu'on a indiquées sont très-nombreuses. Les traumatismes directs, les tentatives maladroites ou malheureuses pour extraire des corps étrangers, l'action d'un courant d'air froid, celle de l'eau froide et en particulier de l'eau salée pendant le bain de mer, sont les causes les plus fréquentes qu'il m'ait été donné d'observer.
L'otite phlegmoneuse peut survenir comme complication d'une érysipèle, d'une rougeole, d'une variole. Elle a été signalée par Bordier {Archives gén. de médecine, 1867, 1. 1, p. 181), dans le cours du choléra.
Le début de la maladie est généralement maïqué par de la chaleur, de la cuisson, et même des démangeaisons. Le gonflement des parois du conduit auditif ne tarde pas à en oblitérer l'ouverture. Les douleurs augmentent rapidement, elles sont exaspérées par les mouvements de la mâchoire. Elles ne laissent ni repos, ni sommeil. Il n'est pas rare qu'elles prennent la forme rémittente
OREILLE (pathologie). 199
de la névralgie, elles s'irradient alors dans la mâchoire et suivent la direction des branches du nerf facial. Un empâtement de toute la région périauriculaire apparaît bientôt, et le pavillon de l'oreille semble repoussé par le gontlement du tissu sous-jacent. Cette inflammation aussi douloureuse ne saurait se produire sans une réaction générale plus ou moins forte, les malades ont une fièvre parfois ardente, et le manque de sommeil ne tarde pas à provoquer un état saburral. Après quelques jours la suppuration se manifeste. Il n'est pas habituel qu'elle se fasse jour par le conduit auditif, et cela n'a guère lieu que lorsque l'otite furonculeuse ou glanduleuse a été le point de départ de l'inflammation plus profonde. C'est derrière le pavillon de l'oreille qu'on voit apparaître le plus souvent la fluctuation. Le tissu cellulaire lâche qui unit le cartilage à l'os se trouve facilement traversé ou envahi, et il se fait un véritable décollement du pavillon.
L'otite phlegraoneuse est grave par la fièvre qu'elle provoque, par les douleurs excessives qui l'accompagnent et l'état général de la santé qu'elle altère profondément, mais je n'ai jamais observé d'accidents qui aient eu un danger sérieux, comme on en observe lorsque l'inllamniation a gagné les cellules mastoïdiennes et la caisse du tympan. Les troubles fonctionnels ne sont aussi que passagers, et on peut compter sur le rétablissement de la fonction auditive.
Si on est appelé dès le début des accidents inflammatoires, une application de sangsues pourra être fort utile, surtout si l'inflammation phlegmoneuse n'est pas le résultat de la propagation d'une affection catarrhale ancienne. Dans ce dernier cas, c'est plutôt à un vésicatoire qu'il faudra avoir recours. Des purgatifs seront administrés coup sur coup à titre de dérivatifs et pour faire cesser l'état saburral.
Des applications autour de l'oreille d'onguent napolitain belladonné et des cataplasmes bien chauds apporteront un rapide soulagement. Si les douleurs prenaient la forme névralgique, le valérianale d'ammoniaque trouverait une application très-utile. Des injections chaudes de décoction de tète de pavot seront renouvelées toutes les deux heures. Enfin on devra appliquer dans le conduit du coton imbibé d'huile morphinée.
Aussitôt que la fluctuation sera manifeste il faudra lui donner jour par [une incision suffisante pour permettre le facile écoulement du pus. Cette incision sera laite derrière le pavillon et parallèlement à sa rainure ; ordinairement aussitôt que le débridement est fait les douleurs s'apaisent, les troubles généraux disparaissent, et on ne tarde pas à obtenir la guérison.
Otite foroxculeuse et Otite glaxddledse. Ces deux variétés ne diffèrent entre elles que par leur siège anatomique. Dans le premier cas l'inflammation se développe dans le derme ou dans le tissu cellulaire sous-jacent; dans le second cas, c'est le tissu propre des glandes, si nombreuses en cette région, qui est le siège du travail inflammatoire.
Le plus souvent le furoncle est petit, arrondi, de la grosseur d'un petit pois, acuminé à son sommet, il arrive très-vite à maturité et s'ouvre spontanément en laissant échapper une goutte de pus jaunâtre, épais. Quelquefois le furoncle est assez volumineux pour obstruer toute la lumière du conduit auditif, le gonflement s'étend jusqu'au pavillon, qui devient rouge et œdémateux.
Dans l'otite glandulaire la tuméfaction est partielle, elle apparaît sous la forme d'un certain nombre de petites élevures, grosses comme une tète d'épingle, ayant une petite tête blanchâtre par laquelle s'échappera une goutte de })u,^.
200 OREILLE (patuologie).
D'autres fois, l'inflammalion ayant envahi un certain nombre de glandes, l'ouverture spontane'e ou artificielle donne issue à un petit bourbillon.
Le furoncle du conduit dure peu, il s'ouvre en général au bout de vingtquatre ou quarante-huit heures. L'otite glanduleuse dure plus longtemps, et on ne doit guère compter sur la guérison avant un septénaire. Tous les deux provoquent à une chaleur, à une démangeaison, et même à une cuisson douloureuse. Ces douleurs, assez vives parfois, ne cèdent que lorsque l'ouverture s'est produite. Elles occasionnent de l'insomnie, mais on observe peu de réaction générale, telle que fièvre, etc.
On s'accorde à attribuer ces inflammations à une cause accidentelle, telle que le froid, un courant d'air, etc. ; je crois qu'il faut en chercher les causes dans les troubles des voies digestives, et en particulier du foie. Toutes les causes qui déterminent la production des furoncles sur le reste du corps provoquent ceux de l'oreille. On les observe après l'application d'un certain nombre de vésicatoires, à la suite de la jaunisse, après un état saburral prolongé, à la suite des piqûres anatomiques et des causes, diverses qui peuvent provoquer dans l'organisme la production du pus. D'après Triquct {Leçons cliniques, p. 266) la diathèse herpétique déterminerait souvent au début de ses manifestations des otites glanduleuses. Lôwenberg a avancé récemment que le furoncle est déterminé par la présence d'un microphyte. Nous n'avons pu vérifier l'exactitude de cette assertion, et nous n'acceptons pas cette théorie dans sa généralisation. Jearsley {Deafness Practically Jllustrated, p. 86) a insisté sur le lien qui existe entre les affections du conduit et les troubles de lestomac. On devra donc tout d'abord administrer un éméto-cathartique ou un ou plusieurs purgatifs, puis on mettra le malade à l'usage de l'eau de Vichy et en particulier du puits Lardy. Localement des applications de cataplasmes ou de linges imbibés de décoction de fleurs de sureau, quelques injections avec lu décoction de tètes de pavot, amèneront la petite suppuration terminale dans le délai le plus court. On devra s'empresser d'ouvrir les petites tumeurs le plus tôt possible pour soulager le malade, mais il est difficile quelquefois d'apprécier le point où la fluctuation est le plus marquée, et de bien enfoncer le bistouri dans le point le plus avancé et le plus favorable. Quand la piqûre n'a pu pénétrer dans le petit abcès, le pus se fait jour par un autre point; cependant la ponction n'a pas été inutile, le débridement de la peau, en faisant cesser la tension, apaise la douleur, et l'écoulement de sang qui se produit diminue sensiblement le gonflement. Il va sans dire qu'un traitement contre la diathèse herpétique sera établi toutes les fois qu'on pourra la reconnaître ou la soupçonner.
Otite catarrhale. L'inflammalion catarrhale du conduit auditif externe est une des maladies les plus fréquentes. Si les affections de l'oreille ont pu être comparées à celles de l'œil, c'est assurément dans ces affections externes qu'il faut chercher le rapprochement. L'otite et l'oplithalmie caianhales se manifestent chez le nouveau-né quelquefois simultanément et toujours dans des conditions identiques. Le plus souvent c'est l'action du froid, d'un courant d'air, qu'il faut accuser ; mais cette maladie peut se produire avec la forme épidémique et contagieuse. En général on n'observe que peu de symptômes précurseurs, on remarque dans l'oreille de l'enfant un mucus glaireux qui coule au dehors et tache son bonnet, l'enfant a été inquiet et agité, mais ses cris n'ont pas trahi une véi'itable douleur, la maladie a débuté d'une manière insidieuse. Cependant, si elle persiste quelques jours, la santé de l'enfant ne tarde pas à s'en ressentir, il devient
OREILLE (pathologie). 201
pâle et dépérit. La sécrétion, d'abord inodore, prend une odeur fade de souris, très-repoussante. Transparente d'abord, elle se colore en jaune citrin. Elle devient très-acide et la peau du pavillon, qui en est baignée, devient rouge et irritée.
Les parois des conduits sont rouges, tuméfiées et accolées, on reconnaît à la surface des ulcérations superficielles.
J'ai dit que l'otite catarrhale pouvait présenter une virulence qui peut la faire comparera l'ophthalmie purulente. Le liquide sécrété, d'abord muqueux, devient purulent, l'inflammation gagne les parties profondes, et, si le mal n'est pas promptement conjuré, il se produit des lésions irrémédiab'es. Combien de fois la suidi-mulité n'a-t-elle pas d'autre cause? On ne doit donc jamais assez réagir contre ces traditions populaires qui font regarder ces flux d'oreille comme des crises salutaires. On s'imagine que ces écoulements permettent à l'économie de se débarrasser de ce qu'elle peut avoir d'impur, et on ne se demande pas si ce n'est pas au détriment de l'organe que cela se produit.
Le pronostic n'est donc jamais indifférent, et ces affections, le plus souvent bénignes, doivent être traitées dès leur apparition avec tous les soins qu'on apporterait à une maladie grave. Je dois encore signaler la déplorable habitude de presque toutes les nourrices de traiter les affections catarrbales des nouveau-nés en projetant de leur lait dans les conduits auditifs. Le lait se caille au contact de l'humeur acide, et devient lui-même une cause nouvelle d'inflammation.
Chez l'enfant qui a passé le premier âge, et chez l'adulte, l'otite catarrluile du conduit auditif externe a rarement la même gravité. On n'observe plus cette virulence que j'ai signalée chez le nouveau-né, et l'affection se propage rarement sous forme d'épidémie. L'otite est le plus souvent le résultat d'un refroidissement, d'un violent courant d'air, comme celui qu'on ressent en mettant la tête hors de la portière d'un wagon en marche. Les malades cherchent à se tenir la tète chaudement, ils éprouvent une douleur sourde et continue, exaspérée de temps en temps par un élancement qui se produit à la manière de la névralgie dentaire.
Le conduit auditif est d'abord complètement bouché par la tuméfaction de ses parois. Lorsque la sécrétion s'établit, le gonflement diminue et avec lui celte tension douloureuse si pénible. Le liquide sécrété est blanc, filant, glaireux. 11 est si abondant, qu'il se reproduit pendant qu'avec un pinceau de charpie ou de coton on s'occupe de le retirer. 11 y a rarement de la fièvre, mais les douleurs provoquent l'insomnie, l'inappétence, et un malaise général en est rapidement la conséquence.
En général l'otite catarrhale simple est une maladie bénigne chez l'enfant et chez l'adulte, elle dure rarement moins de dix jours et souvent persiste encore le vingtième. Elle s'accompagne d'un notable degré de surdité et provoque pendant quelque temps une gène ou un trouble de la fonction ; mais, si la maladie a été simple, si l'inflammation est restée limitée au conduit externe, on peut être certain qu'il n'y a rien à redouter pour l'organe de l'ouïe et que l'audition redeviendra aussi bonne qu'auparavant.
Le traitement consistei a chez le nouveau-né en applications de cataplasmes, en lotions très-souvent répétées à la surface du pavillon, et en injections dans le conduit avec la décoction de tète de pavot aussi chaude qu'elle pourra être supportée.
Lorsque le gonflement aura cessé, et que le flux catarrhal se sera établi, on
20'i OREILLE (pathologie).
fera utilement des injections légèrement astringentes en ajoutant à la décoction de pavot une petite quantité de borax ; s'il y a douleur, on appliquera dans la conque du coton imbibé d'huile morphinée. Aussitôt que la douleur aura cessé on remplacera la décoction de pavot par une solution de chloral au lOO""® qu'on injectera chaude et lentement à l'aide d'une petite seringue. Enfin, lorsque les douleurs auront complètement cessé, on pourra chercher à hâter la guérison en appliquant, après chaque injection, à l'aide d'un pinceau, un mélange au SO""^ de glycérine et d'alun.
Chez l'enfant et l'adulte on ne manquera pas de faire' dès le début, et de répéter tous les deux ou trois jours, une dérivation légère sur le tube digestif, à l'aide d'un purgatif doux, tel que l'huile de ricin ou une eau magnésienne naturelle. On appliquera derrière roreille, et sur l'apophyse mastoide, une mouche de Milan qu'on laissera agir pendant deux ou trois jours. Les mêmes moyens locaux seront utilisés pour calmer l'inflammation et la douleur. Si celle-ci prend la forme névralgique et rémittente, on pourra utilement faire usage une ou deux fois par jour du valérianate d'ammoniaque, qui est un antipériodique puissant et qui a sur le sulfate de quinine l'avantage de ne pas congestionner l'oreille. Si l'affection cata|rhale avait quelque tendance à passer à l'état chronique, les balsamiques à l'intérieur, quelques injections avec le sulfure de sodium dissous dans de l'eau comme pour un bain, des injections répétées avec une décoction de feuilles de ronces .additionnée de borax, des injections d'eau chloralée à 15 et 20 pour 100, enfin des applications de glycérine et d'alun, ou d'une solution faible de nitrate d'argent, suffiraient pour déterminer assez promplement la guéiison.
Sécrétion du conduit auditif, ses modificatio>s. De tout temps on a accordé une importance considérable à la sécrétion du conduit auditif, et la plupart des traités d'otologie indiquent l'exagération ou la suppression de cette fonction comme une des causes les plus fréquentes de surdité. Au commencement de ce siècle un médecin écossais, Thomas Buchanam, a publié divers ouvrages sur l'importance de la sécrétion cérumineuse, et il considère que cette sécrétion joue un rôle très-important et tout à fait indépendant des sécrétions de la peau. Si nous considérons cependant que la peau du conduit auditif a conservé les caractères anatoraiques de celle des autres parties du corps, nous serons portés à conclure que chez les personnes qui ont la peau humide, dont les glandes sont facilement e;tcitées et donnent un produit de sécrétion abondant, la sécrétion cérumineuse participera de cette disposition générale; qu'elle sera beaucoup moins abondante au contraire chez les personnes dont la peau est sèche et chez lesquelles les glandes sudoripares et sébacées sécrètent peu. De Trœltsch [Traité des maladies de roreille, p. Si) considère la sécrétion du conduit comme plus liée à l'état général de la peau qu'à la fonction spéciale de l'audition. La vérité est-elle bien dans l'exagération de ces deux manières de voir ? De ce que quelques personnes entendent bien, quoique la sécrétion du conduit soit à peu près nulle, doit-on conclure que ce produit de sécrétion est accessoire et presque iuutile? Je pense que la sécrétion cérumineuse peut être comparée à la sécrétion des larmes. Elle est le produit de glandes spéciales, et comme la sécrétion de la membrane muqueuse des paupières elle est destinée à maintenir, par son évapoi'ation constante, une certaine humidité à la surface externe du tympan. Elle empêche cette membrane, qui est humide à l'intérieur, de se dessécher à sa surface externe, et de subir ainsi les conditions physiques de rétractilité
OREILLE (pathologie). 203
des tissus organiques. Elle entretient par cela même cette souplesse merveilleuse sans laquelle les ondes faibles ne traverseraient pas l'oreille moyenne. Les sécrétions du conduit externe concourent aussi avec les poils de cette région à arrêter et à fixer les poussières qui iraient sans cela se déposer sur le tympan, et ne manqueraient pas d'y déterminer des états morbides ou tout au moins des troubles sensoriels.
Les troubles de la sécrétion cérumineuse se manifestent, soit par la diminution ou la disparition, soit par l'exagération de cette sécrétion. Tout le monde a constaté que dans les maladies inflammatoires du conduit la sécrétion cérumineuse cesse par l'oblitération passagère des conduits excréteurs. Je crois qu'il ne m'a pas été donné d'observer une seule affection à forme sèche de la caisse et du conduit sans diminution ou disparition du cérumen. Cette diminution esl-elle cause, ou est-elle seulement un phénomène consécutif? Je ne saurais exactement faire la part qui lui revient dans la genèse des troubles de l'oreille et la surdité, mais je suis de ceux qui pensent qu'aucune fonction n'est inutile et que, pour paraître secondaires, certaines fonctions ne jouent pas moins un rôle important, soit pour le mécanisme, soit pour la conservation de l'organe. Toutes les fois que la sécrétion cérumineuse est tarie, sans s'arrêter exclusivement à cette manifestation maladive, il y a lieu d'en tenir compte et d'appliquer ses soins à la faire reparaître.
De tout temps on a conseillé l'emploi de différents baumes pour rappeler cette sécrétion, et dépuis la découverte de la glycérine on a cru pouvoir la substituer aux différentes préparations préconisées. Je ne crois pas que cette innovation ait été heureuse, et je n'ai pas observé que la glycérine ait un effet salutaire, d'abord parce que ce produit n'est pas toujours neutre, et dans ce cas il est un peu irritant et dessèche la peau. Lorsque la sécrétion cérumineuse se trouve tarie par un état maladif du conduit, il est bien évident qu'il ne faut songer tout d'abord qu'à traiter la cause première, mais il arrive aussi, dans certaines affections de l'oreille, comme les otites sèches de la caisse, que l'absence de sécrétion soit due ,a un état d'atonie des glandes : dans ce cas l'action spéciale diaphorétique du Jaborandi m'a porté à essayer son alcaloïde. Quelques gouttes d'une solution de 5 à 10 centigrammes de chlorhydrate depilocarpine dans 30 grammes d'eau, versées le soir dans les conduits auditifs, m'ont toujours donné les meilleurs résultats sans provoquer la moindre gêne ou le moindre accident.
J'ai fait aussi utilement usage d'un mélange dont les éléments ont eu de tout temps une certaine notoriété, c'est l'huile d'hypéricum et la teinture de musc. Cette dernière préparation y figure pour un vingtième. Elle a sur la précédente formule l'inconvénient d'encrasser le conduit auditif et de nécessiter un nettoyage de temps en temps.
L'exagération de la sécrétion cérumineuse a été considérée par bien des auteurs comme le résultat d'une inflammation. Rau [Traitéd'ptologie, 1856) la regarde comme la terminaison de l'érythème. Sans croire que l'exagération du cérumen ait toujours été précédée d'un état aigu, il est naturel de penser que les hyperéraies, les irritations inflammatoires ou congestives, })euvent amener ce trouble passager. Le plus souvent quelques soins de propreté suffisent. Nous verrons, à l'occasion des corps étrangers, les moyens d'enlever les bouchons cérumineux de l'oreille lorsque leur volume et leur dureté ne permet plus de se servir du cure-oreille.
Î04 OREILLE (pathologie).
TcMEURS ossEDSES. Le conduit auditif peut être le siëge d'exostoses qui par leur développement rétrécissent ou oblitèrent le conduit auditif et provoquent une surdité plus ou moins complète. Ces tumeurs sont-elles relativement rares comme certains auteurs le prétendent? Triquet n'a eu que trois fois l'occasion d'en observer. Bonnafont, >'icot, en citent chacun trois exemples. Moos [Archives of Ophthalmology and Olology, vol. Xf, p. 56) les croit relativement fréquentes et a eu trois fois seiilement l'occasion d'en observer chez des malades qui venaient le consulter pour des affections catarrhales de l'oreille moyenne. Toynbee [Maladies de T oreille, p. 120) en relate 9 observations et indique par des figures les formes et les situations des différentes variétés. Ces tumeurs doivent passer souvent inaperçues, d'abord parce qu'elles se développent sans douleur, et ensuite parce que les malades ne se résignent à une intervention chirurgicale que lorsque les deux oreilles sont atteintes et lorsque la surdité est pénible.
J'ai eu l'occasion d'en observer un certain nombre de cas, et je suis porté à croire que les exostoses du conduit sont aussi fréquentes que celles des autres parties du corps, si elles ne le sont pas davantage.
On peut les diviser en deux classes : les congénitales et les acquises.
Les tumeurs congénitales se développent lentement, on ne peut expliquer leur production que par l'hérédité, elles arrivent peu à peu à remplir le conduit auditif et à provoquer une surdité complète.
Le docteur James Patterson Cassells, de Glasgow, dans une communication récente au Congrès de Londres, divise les tumeurs osseuses du conduit auditif externe en deux espèces : l'une appelée hyperostose, c'est de l'hyperplasie, l'autre exostose, qui est une production nouvelle.
L'iiyperoslose n'est jamais observée tant que le conduit externe n'est pas complètement ossifié; l'exoslose apparaît avant la complète ossification du conduit; l'exostose naît dun point voisin de l'union du canal osseux au canal membraneux ; l'hypérostose n'est vue que dans la partie interne, ou l'extrémité osseuse du conduit auditif externe. L'hypérostose est toujours une tumeur conique, jamais pédiculée; celle de l'exostose est toujours pédiculée et de forme variable. L'hypérostose présente la dureté de l'ivoire; l'exostose, avant que la tumeur se soit complètement ossifiée, peut être percée jusqu'à une certaine profondeur. L'hypérostose est immobile sous la pression; l'exostose est mobile, même lorsque l'ossification est complète. L'hypérostose est indépendante de toute autre affection de l'oreille et peut exister avec l'ouïe normale, la surdité qu'elle provoque est due à son grand développement ; l'exostose est toujours accompagnée d'un trouble auditif qui peut être mécanique, mais qui est dû en général à une affection de l'oreille.
Les exostoses qui prennent naissance dans le conduit auditif seraient le plus souvent, d'après Toynbee. occasionnées par la diathèse rhumatismale ou goutteuse. Triquet pense que, comme les exostoses des atUres parties du corps, elles se développent sous l'influence de la syphilis.
S'il est difficile d'admettre comme production des exostoses l'influence rhumatismale, qui paraît à Toynbee une des plus fréquentes en Angleterre, il n'en est pas de même pour la goutte, qui laisse après elle des engorgements mous à la surface des os, qui plus tard peuvent se solidifier et subir la transformation osseuse.
Les tumeurs osseuses peuvent se développer sur toute la surface du conduit auditif. Tantôt elles sont uniques, et, en grossissant, viennent pour ainsi dire se
OREILLE (pathologie). 205
mouler sui" la paroi du conduit ; tantôt elles sont multiples et, en s'accolant. laissent entre elles de petits espaces par lesquels on peut introduire un stylet et déterminer leur sie'ge exact d'implantation.
Les tumeurs osseuses du conduit auditif peuvent acquérir la dureté de l'ivoire. Elles sont alors exclusivement formées par un tissu osseux, blanchâtre et compacte. Ces tumeurs ne peuvent être modifiées que par l'intervention chirurgicale, mais le plus souvent elles ne sont pas aussi denses et aussi dures et sont composées d'éléments qui permettent d'espérer leurs modifications et leur guériso*^!.
L'opération pour l'ablation de l'hyperostose n'est justifiable que lorsque la surdité ne peut être expliquée que par sa présence, ou bien lorsqu'il existe une sécrétion de l'oreille dont lécoulemont est gêné par cet obstacle.
Les divers traitements qui ont été employés sont l'ablation, la destruction par cautérisation, la dilatation et enfin l'application de préparations résolutives.
L'ablation des tumeurs osseuses du conduit auditif à l'aide de la tréfme, de la "ouge, etc., n'est pas sans inconvénients, car il se développe aussitôt après une inflammation qui peut gagner les parties profondes et provoquer les accidents les plus graves.
Suivant Patterson Cassells l'opération puni l'Iiyperoslose se fait mieux à l'aide du foret mécanique employé par les dentistes, tandis que pour l'exostose le meilleur instrument serait la gouge, parce que la tumeur peut être extirpée en une fois.
Deux opérations pratiquées à l'aide du dental engine ont eu un succès complet. L'une a été exécutée par le docteur Arthur Matthewson sur une jeune fille de vingt ans(irc/i. f. Ohrenheilk., Bd. XII, p. 512), l'autre par le docteur Georges Field, de Londres, sur un médecin de trente-deux ans, et sur les deux oreilles (tke Lancet, july 1878). Le galvano-cautère. sans mettre le malade à l'abri des accidents, l'expose cependant moins que la tréfine ou la gouge, et c'est à lui que j'ai toujours recours pour la destruction des tumeurs osseuses de l'oreille toutes les fois que l'intervention chirurgicale m'a paru indispensable.
La dilatation du conduit est le procédé auquel il faut toujours avoir recours, au moins à titre d'essai, car il ne compromet rien. Bonnafont propose de la faire à l'aide de mandrins de plus en plus gros que l'on fait pénétrer à travers le point le moins obstrué jusqu'à la membrane du lympan et qu'on laisse pendant quelque temps. Victor Bremer (de Copenhague) propose l'emploi du laminaria [Annales des maladies (leroreiUe, 1878, page 516) qui lui aurait donné de bons résultats. Toynbee a obtenu la résorption de la tumeur à l'aide d'applications d'iode, soit à la partie postérieure de l'oreille, soit à la surface même de la tumeur. Enfin dans tous les cas on ne saurait négliger de faire prendre de l'iodure de potassium, qui est dans la plupart des cas le médicament le plus efficace.
Rétrécissement du conduit. Le conduit auditif peut être rétréci au point de ne pas permettre l'introduction des ondes sonores, et, quoique l'oreille proprement dite soit saine, la surdité n'en est pas moins considérable. Très-souvent, c'est le gonflement du tragus et de l'antitragus qui vient fermer l'orifice du conduit, d'autres fois le gonflement peut avoir pour siège le périoste ou la peau. Je n'ai pas à m'occuper ici des maladies aiguës qui, par le gonflement qu'elles provoquent, amènent le rétrécissement passager du conduit auditif, mais des déformations permanentes qui déterminent la surdité.
Le gonflement du périoste est le résultat d'une périostite avec dépôts plastiques
206 OREILLE (pathologie).
à la surface de l'os qui pourront plus lard déterminer le dévelop] ement d'une exostose.
Le rétrécissement par gonflement de la peau est le plus souvent la conséquence des affections herpétiques de l'oreille ; nous avons déjà indiqué combien elles sont tenaces, et leur durée explique les transformations que subit la peau du conduit ainsi que le tissu cellulaire sous-jacent.
Les préparations iodurées trouveront un emploi utile contre le gonflement du périoste, qu'il soit de nature syphilitique ou le résultat d'une simple inflammation. Elles devront être employées à l'intérieur et être en même temps appliquées autour de l'oreille et sur la partie tuméfiée.
Même après la guérisonde l'affection qui a provoqué le gonflement delà peau du conduit il sera souvent profitable de laire à sa surface des applications de calomel, soit en pommade, soit mélangé avec de la glycérine ; cette médication m'a été plusieurs fois d'un véritable secours -, mais il arrivera souvent que toute médication restera impuissante et qu'il faudra avoir recours à un traitement mécanique ou chirurgical.
On a proposé de faire la résection du tragus et de l'antitragus, mais je ne pense pas qu'il soit indispensable de pratiquer cette opération, et pour mon compte je n'y ai jamais eu recours.
Pour dilater le conduit auditif j'ai employé le laminaria, mais c'est un bois trop dur qui provoque par son gonflement un véritable malaise et même de la douleur. L'éponge préparée est mieux supportée, quoiqu'elle fatigue aussi beaucoup les malades. 11 est nécessaire cependant d'en faire un usage continu, si on ne veut pas perdre en peu de temps les bons résultats déjà obtenus. On ne permettra donc aux malades d'enlever leurs fragments d'épongé que pendant quelques instants, et ils ne devront pas tarder à les remplacer aussitôt que la douleur aura cessé. On arrivera ainsi graduellement à une dilatation suffisante et durable qui pei'mettra le rétablissement de la fonction auditive.
La déformation des tissus pourra cependant être assez ancienne pour qu'il ne soit plus possible de les faire revenir à un volume satisfaisant. Ce sera l'occasion alors de faire usage de ces petites conques en argent qui permettent aux ondes sonores de pénétrer jusqu'à l'oreille moyenne.
Elles doivent avoir, pour être supportées, exactement la direction du conduit, et n'être pas trop volumineuses 'pour que les parois ne se trouvent pas trop comprimées. Le fabricant devra donc prendre l'empreinte de l'oreille de chaque malade. Les conques que l'on achète toutes faites ont rarement cette justesse et cette précision que je recommande, elles ne tardent pas à provoquer de la gêne et même de la névralgie, et les malades n'en peuvent plus faire usage. Les petites conques ne doivent pas être conservées dans l'oreille pendant plus de deux ou trois heures; il faut, comme les lunettes, les réserver pour le moment où elles seront particulièrement nécessaires.
V. Membrane du tympan. Quoique la membrane du tympan, profondément située, paraisse à l'abri de toute violence, les plaies et les déchirures ne sont pas rares et on les observe dans les conditions les plus différentes. Tantôt la rupture est produite par une action agissant de dehors en dedans ou de dedans en dehors, tantôt elle a pour cause une action indirecte comme un coup, une chute, une fracture.
Les ruptures de la membrane du tympan peuvent être déterminées par une
OREILLE (pathologie). 207
piqûre ou une blessure de cet organe. Je fus consulte', il y a quelque temps, pour un collégien qui, ayant introduit un porte-plume pointu dans le conduit, eut le bras poussé par un camarade : le bout du porte-plume avait perforé la membrane et pénétré jusque dans la caisse. Presque à la même époque j'ai constaté une lésion analogue chez une jeune fille qui s'était blessée le tympan en voulant se gratter avec une aiguille à tricoter.
Ces faits ne sont pas rares et on pourrait en réunir de nombreux exemples. Dans ces cas la blessure du tympan rappelle la forme de l'instrument qui l'a produite. On a signalé aussi la rupture du tympan à la suite de l'introduction brusque de liquide dans le conduit, chez les baigneurs, par exemple, lorsqu'ils plono'ent d'une grande hauteur. Dans ce cas la rupture est-elle produite par le choc de l'eau, ou par la pression violente de l'air brusquement comprimé ? c'est ce que je ne saurais décider. On observe, en effet, des ruptures du tympan à la suite de la compression violente de l'air contenu dans le conduit, par exemple, à la suite d'un soufflet appliqué brutalement sur l'oreille. Le même effet se produit encore sous l'influence de détonations d'armes à feu ; les artilleurs, et surtout ceux qui manœuvrent des pièces de marine, y sont particulièrement sujets.
On a accusé les injections trop fortes d'avoir pu produire la rupture de la membrane du tympan, et cet accident a certainement pu avoir lieu lorsqu'elles ont été faites sur un jet très-fin dans un conduit absolument vide. Les injections n'ont jamais provoqué cet accident lorsque le choc de l'eau a été dirigé avec précaution et surtout lorsqu'il s'est trouvé amorti par la présence d'un corps étranger. On ne devra donc jamais en faire sans avoir auparavant examiné l'oreille avec un éclairage suffisant.
On observe aussi fréquemment des ruptures du tympan sous l'influence de l'action violente de l'air agissant de dedans en dehors. On a signalé des ruptures à la suite de l'effort par le procédé de Yalsalva, des insufflations de Politzer ou à l'aide du cathéter. Je ne puis admettre la possibilité de ces accidents que lorsque la membrane du tympan a subi déjà un travail morbide d'amincissement qui a diminué beaucoup sa force normale de résistance. Je n'ai jamais observé ces accidents, et à ma clinique, où lecalhétérisme est fait à un grand nombre de malades chaque fois, et de temps en temps par des mains moins habituées, je n'ai jamais eu à les déplorer.
C'est encore sous l'influence de la pression atmosphérique que se produisent les ruptures des tympans dans les ascensions en ballon, lorsque l'aérostat s'élève rapidement à des hauteurs considérables. La colonne d'air qui presse la membrane du tympan se trouvant subitement affaiblie elle ne peut plus faire équilibre à la tension de l'air contenu dans la caisse.
On a signalé de semblables ruptures chez les enfants atteints de coqueluche . Il n'est pas très-rare, lorsque la maladie est grave, de voir le sang jaillir par les oreilles au milieu d'une quinte très-forte. Ces faits ont été observés aussi dans les épidémies de coryza et pendant le vomissement. On a indiqué également que la rupture du tympan pouvait se produire dans le courant d'un accès d'asthme; je me l'explique plus difficilement, parce que dans cette affection ce sont les inspirations qui sont surtout difficiles.
Dans la pendaison et la strangulation on observe le plus souvent la rupture dn tympan; cette lésion est toujours due à des épanchements sanguins dans les caisses. Les injections liquides et en particulier celles qui sont prat iquées
208 OREILLE (pathologie).
l'aide d'une solution de nitrate d'argent peuvent amener des déchirures du tympan, et doivent être faites avec une grande réserve.
Les causes indirectes qui peuvent provoquer la rupture du tympan sont des coups, tes chutes d'un lieu élevé, les fractures. 11 semble diflicile d'expliquer comment les coups, les chutes et tout ce qui produit la commotion du tympan, puissent déterminer la rupture, c'est pourtant ce qu'on observe. Je ne mentionnerai que pour mémoire les déchirures du tympan dans les fractures du rocher, et dont on trouve des observations dans tous les traités de chirurgie.
Ixi blessure du tympan provoque une douleur généralement très-vive qui a déterminé quelquefois la syncope. En général elle ne dure pas longtemps, et la membrane du tympan redevient insensible, si un travail inflammatoire n'est pas la conséquence du traumatisme.
Le signe objectif est l'hémorrhagie de l'oreille ou l'otorrhagie. Elle n'apparaît le plus souvent que par un suintement .«anguin peu abondant, d'autres fois cependant l'écoulement de sang est assez considérable. Duplay cite le cas d'une petite fille chez laquelle une hémorrhagie se produisit pendant trente-sis heures à h suite d'une blessure du tympan par une petite flèche de papier. En général l'hémorrhagie ne tarde pas à s'arrêter. Mais elle est d'autant plus abondante que la blessure du tympan est située plus près du manche du marteau. On sait, en effet, que c'est dans cette partie que se trouvent les vaisseaux les plus volumineux.
Les formes des blessures du tympan varient avec les instruments qui les ont produites. Elles sont linéaires, étoilées, triangulaires, etc. Lorsque la déchirure est provoquée par une pression exagérée de dedans en dehors ou vice versa , c'est, d'après Duplay, dans la partie postérieure de la membrane, en arrière du manche du marteau, qu'elle se produit. C'est en effet dans cette partie que l'épaisseur du tympan est le moins considérable, c'est elle par conséquent qui offre le moins de résistance.
Si le corps vulnérant a atteint la partie la plus voisine du marteau, il n'est pas rare d'observer une fracture de l'extrémité du manche de cet osselet. On aperçoit alors le fragment osseux suspendu dans l'épaisseur du lambeau du tympan.
La blessure du tympan s'accompagne toujours d'un certain degré de surdité, soit par l'hémorrhagie qui se produit souvent dans la caisse, soit par l'ébranlement que subit la chaîne des osselets. La surdité est plus ou moins grande suivant la cause qui a produit la blessure, elle se dissipe souvent au bout de quelques jours, d'autres fois elle persiste toujours.
Diagnostic. Le diagnostic des blessures du tympan est en général facile ; après avoir bien détergé par le lavage le conduit auditif il est aisé de reconnaître la perforation du tympan et d'en apprécier la forme. Le diagnostic pourra cependant présenter de réelles difficultés lorsque la déchirure aura été produite par un traumatisme indirect. La perte de connaissance, les troubles du cerveau caractérisés surtout par de la dépression, l'écoulement de sang par l'oreille et quelquefois l'écoulement d'un liquide séro-sanguin, pourront faire supposer une fracture du rocher alors qu'il n'y aura qu'une simple rupture du tympan. Duplay pense qu'un certain nombre de fractures du rocher terminées par la guérison n'ont été que des blessures du tympan.
Pronostic. Les blessures du tympan, lorsqu'elles ne présentent aucune complication, n'ont aucune gravité. Elles guérissent en peu de jours et ne laissent
OREILLE (pathologie). 209
aucune trace; il est quelquefois impossible après leur guérison d'en reconnaître la place et le point oij la cicatrisation s'est faite.
Mais, toutes les fois que la blessure est de quelque importance, un travail inflammatoire ne tarde pas à se produire. La muqueuse de la caisse du tympan s'enflamme en même temps que la membrane, et celte complication peut devenir assez grave. 11 suffira de mentionner les fractures du rocher avec déchirure du tympan pour faire apprécier la gravité de l'accident lorsqu'il y a une lésion osseuse; mais la déchirure du tympan se trouve alors n'avoir plus qu'une importance bien secondaire.
Traitement. Le traitement des blessures du tympan est des plus simples. 11 suftira d'appliquer au fond du conduit un tampon de coton non pressé. Triquet proposait de réunir les lambeaux à l'aide d'un petit fragment de baudruche trempé dans une goutte de coUodion. Outre la difficulté qu'on rencontre à appliquer cet opercule, il a encore l'inconvcnient de provoquer des douleurs assez vives. Puis il est difficile d'extraire le corps étranger lorsqu'on croit que la cicatrisation est faite. L'hémorrhagie de l'oreille n'exige le plus souvent aucune intervention. Elle ne m'a jamais présenté une importance assez grande pour m'inspirer des inquiétudes.
Les malades devront garder un repos absolu et pour obtenir la guérison la plus prochaine ils devront garder le silence, s'abstenir de se moucher un peu fort et de crier, afin d'immobiliser le tympan et de donnera ses lambeaux le temps de se réunir ou de se réparer.
Inflammation du tympan. Myp.ingite. La situation de la membrane du tympan, qui sépare l'oreille moyenne de la caisse et qui ne présente qu'un écran d'une très-mince épaisseur, sa constitution même, qui est formée intérieurement par l'evpansion de la muqueuse de la caisse, extérieurement par celle de la peau du conduit et la lamelle fibreuse intermédiaire qui lui sert de charpente, la prédisposent aux affections qui se produisent dans la caisse et dans le conduit auditif. Ces considérations ont porté de ïrœltsch à regarder la myringite primitive comme plus rare que les auteurs ne l'ont écrit. Si on cherchait à faire un rapprochement entre l'organe de la vision et celui de l'ouïe, on pourrait trouver plus d'un point de ressemblance entre la cornée et la membrane du tympan. Toutes deux sont le siège d'hémorrhagies, de congestions, d'inflammations. Ces deruières peuvent être diffuses, phlyctcnulaires, inlerlamellaires; les deux organes peuvent présenter des ulcérations ; les méthodes mêmes de traitement pourront fournir des applications utiles dans les affections de l'oreille et de l'œil. Nous pensons que l'inflammation de la membrane du tympan peut être primitive et doit être étudiée dans la forme aiguë et chronique.
Outre les causes traumatiques Bonnafont considère que les états congestils de l'oreille moyenne ou de toute la région auriculaire peuvent déterminer l'inflammation du tympan. Il signale également les injections irritantes, l'abus du cure-oreille, les corps étrangers. Une des causes les plus fréquentes est certainement l'action du froid, l'exposition à un fort courant d'air, comme lorsqu'on met la tête à la portière d'un wagon pendant la marche d'un train rapide. Les injections d'eau froide dans les conduits auditifs provoquent souvent des myringites ; l'introduction de l'eau après un bain froid et surtout après un bain de mer est aussi une cause fréquente d'inflammation. J'ai observé enfin que les personnes sujettes à des troubles gastro-hépatiques y étaient particulièrement prédisposées.
MCI. ESC. 2' s. XVn. 14
210 OREILLE (pathologie).
La myringite débute brusquement par des symptômes biea accusés; c'est tout au plus si les malades éprouvaient un peu auparavant un certain malaise. D'après de Trœltsch etDuplay elle débuterait généralement au milieu de la nuit par des douleurs atroces siégeant au fond de l'oreille accompagnées de chaleur, de pulsations et de bourdonnements violents. Ces symptômes locaux ont un retentissement sur le système nerveux, et il n'est pas rare d'observer des vertiges, des nausées et même des vomissements. Il est encore un symptôme sur lequel le docteur Henri Géueau de Mussy a appelé mon attention, c'est la toux myringétique. Elle est provoquée par la sensation de picotement ou de chatouillement de la muqueuse de la gorge ; il va sans dire qu'elle ne s'accompagne d'aucune expectoration, puisqu'elle n'est qu'un phénomène réflexe. L'excitation nerveuse que produit la myringite est assez forte pour que les malades aient pai'fois de la fièvre, de l'agitation et même du délire.
L'examen de l'organe montre la membrane du tympan fortement hyperémiée. On la dirait injectée artificiellement ; des vaisseaux volumineux apparaissent sur le trajet du marteau jusqu'à l'ombilic, on en aperçoit d'autres qui serpentent du cercle tympanique vers le centre ; quelquefois ils sont assez fins pour ne pas être aperçus sans un grossissement, alors la membrane du tympan présente une teinte rosée qu'elle n'a jamais à l'état normal.
La phlogose continuant, la membrane du tympan perd la transparence normale par le gonflement de la couche dermique, elle prend l'aspect du verre dépoli, un peu plus tard la surface devient humide, l'épiderme se gonfle et se détache, et le derme apparaît rouge, tuméfié et ramolli. Dans plusieurs cas de Trœltsch a observé l'ulcération et la perforation de la membrane, quelquefois des ecchymoses sous-cutanées. 11 fait remarquer que ces taches sanguines ont une marche à peu près constante, du milieu ou des parties inférieures de la membrane vers son bord postéro-supérieur ; Wendt les a vues migrer vers la périphérie. Linflammation se développe parfois dans l'épaisseur même de la membrane; elle paraît interstitielle ou interlamellaire. Il ne tarde pas à se former de petits abcès qui se font jour au dehors et déterminent souvent une perforation du tympan dont la forme représente nettement leur volume. Wilde % signalé des abcès qu'il est parvenu deux fois à inciser avec une aiguille à sataracte, et à guérir avant qu'ils eussent eu le temps de déterminer la perforation [Arch. fur Ohrenheilkunde , XII, II, p. 157). Ils ont été étudiés également par Boeck (Ueber Abscesse im Trommelfell, in Arch. fûrOhrenh., 11, p. 155), qui a cru remarquer que les malades percevaient mieux le tic-tac d'une montre lorsqu'ils inclinaient la tête du côté malade, ce qui pour Duplay {Maladies de l'appareil auditif, p. 77) s'expliquerait par la pression de ces petits abcès sur la chaîne des osselets. J'ai observé également la forme pustuleuse de la myringite, qui n'a été signalée par aucun auteur. Vers la partie supérieure et dans le voisinage du promontoire on aperçoit une petite pustule rouge sur une base très-congestionnée qui prend la forme acuminée grisâtre des pustules dans lesquelles il se développe du pus. Il est rare que ces petites collections purulentes guérissent sans laisser des traces, le plus souvent on observe un certain degré d'épaississement et des taches grisâtres qu'on a pu comparer à l'albugo.
L'inflammation reste rarement limitée à la membrane du tympan, le plus souvent elle se propage au conduit auditif, et donne lieu à une otite externe ; les parois du conduit se tuméfient alors, et il est difficile d'apprécier l'état de
ORKILLE (pathologie). 211
la membrane du tympan, et de déterminer exactement le point de de'part de l'affection. Les douleurs si vives de la myringite se calment et disparaissent lorsque l'écoulement se produit; celui-ci va en diminuant et se tarit peu à peu, mais la membrane ne retrouve que longtemps après ses conditions physiologiques. Elle reste épaissie et blanchâtre, le manche du marteau est moins apparent. Cet état persiste assez longtemps alors même que les bourdonnements ontcessé, et que l'ouïe a recouvré son acuité à peu près normale.
Le diagnostic de la myringite est facile au début lorsqu'on a observé les premières manifestations de l'inflammation, il est plus difficile lorsque l'inflammation a gagné le conduit auditif ou la caisse du tympan. Dans ces deux cas il est difficile de déterminer si l'affection a débuté par un catarrhe purulent de la caisse ou par une otite externe.
Le pronostic de la myringite, lorsqu'elle est exempte de complications, n'est pas grave, cette affection guérit sans laisser un affaiblissement appréciable de l'ouïe.
Traitement. Malgré les assurances d'un pronostic favorable , ou ne saurait apporter trop de soin au traitement de celle affection, atin d'obtenir la résolution et d'éviter la formation des abcès interlamellaires si souvent suivis de perfora lions. Si le malade éprouve quelque fatigue du côté des voies digestives, on devra le purger plusieurs jours de suite et lui faire boire ensuite, des eaux alcalines. Je n'hésite pas, même dans les cas qui ne présentent pas de gravité, à faire une révulsion derrière l'oreille avec une mouche de Milan; j'en ai toujours constaté les bons effets. Des injections émollientes et l'introduction dans le conduit de coton imbibé d'une préparation calmante complètent le traitement. Le malade devra garder la maison, se tenir bien chaudement, éviter tout effort, toute secousse, soit dans l'action de se moucher, soit pendant la toux, pour éviter de détermier la perforation du tympan.
Myringite chronique. La myringite chronique succède 1^ plus souvent à linÛammation aiguë de cette membrane. Elle peut se produire aussi d'emblée, alors elle se développe sans douleur et les malades ne se douteraient pas de leur maladie, s'ils n'éprouvaient pas de la surdité et quelquefois des démangeaisons. Il arrive parfois que les douleurs et les autres symptômes de la myringite aiguë se réveillent, mais c'est toujours passagèrement.
Après la surdité le symptôme le plus important est l'humidité ou l'écoulement. Les malades s'aperçoivent que l'oreiller est taché par un liquide collant et jaune, bientôt ce liquide prend une odeur repoussante, il est d'un blanc jaunâtre et assez épais. A l'examen de la membrane du tympan on constate une suffusion rouge tantôt uniformément répandue, d'autres fois limitée à une partie de son étendue ; une vasculctrisation dans le voisinage du manche du marteau que l'on pourrait comparer par ses dispositions et sa forme au pannus de l'œil.
La membrane est épaissie; elle est parfois fongueuse en certains endroits, molle et indolente à la pression d'uu stylet mousse; d'auti-es fois elle a, d'après Bonnafont {loc. cit., p. 319), une dureté cartilagineuse. Le plus souvent la membrane est terne, déprimée, sans brillant; lorsque la myringite a duré assez longtemps il se produit une exfoliation de la couche épidermique, de petites ulcérations et des végétations polypeuses; celles-ci sont en général très-petites, mais leur présence suffit le plus souvent pour entretenir indéfiniment l'inûammation. Nassilof [Centralhlatt, n° 11, 1867) a décrit une forme de myringite dans laquelle on observe à la surface dénudée du tympan des pro-
212 OREILLE (pathologie).
diictioiis analogues à des villosités, et que Kessel [Arch. fui' Ohrenkeilkunde) et lui ont désignée sous le nom de myringite villeuse.
Il est aisé de comprendre que, si pendant quelque temps l'inflammation est restée limitée à la membrane du tympan, lorsque la suppuration a acquis une certaine importance, le travail morbide se propage soit au conduit auditif, soit à la caisse du tympan. Dans le premier cas il n'est plus possible de distinguer la myringite de l'otite externe, dans le second il se fait le plus souvent des perforations, et l'inflammation de la membrane se transforme en un catarrhe purulent de la caisse. Je ne m'occuperai pas à présent de ces deux complications.
Causes. C'est dans les conditions générales de la santé qu'il fiiul chercher les causes de la myringite chronique toutes les fois qu'elle ne succède pas à un état aigu. La diathèse scrofuleuse en provoque l'apparition et en entretient la durée. La diathèse herpétique est une cause fréquente de myringite chronique, mais le plus souvent ses manifestations se produisent sur les parois du conduit auditif avant d'envahir la membrane du tvmpan. Il en est de même de la syphilis dont j'ai décrit ailleurs les manifestations dans l'oreille externe, de même aussi pour l'inflammation parasitaire décrite par Wreden. Wilde regarde la myringite chronique comme plus fréquente chez les femmes de quinze à trente ans, et comme étant liée le plus souvent à des troubles utérins. On a invoqué comme causes fréquentes de la myringite les affections éruptives et inflammatoires si fréquentes chez les enfants. Kramer a publié une statistique sur ce sujet qui me paraît se rapporter plus à l'otite moyenne qu'à la myringite proprement dite.
Pronostic. La forme chronique de la myringite ne permet pas un pronostic aussi favorable que dans la forme aiguë. La durée de l'écoulement, les modifications qui se produisent, les conditions de la membrane du tympan, provoquent une surdité qui peut devenir considérable.
Traitement. Nous avons dit que les affections diathésiques et les condilions générales de l'économie avaient une part considérable dans la production de l'inflammation chronique de la membrane du tympan, c'est donc à un traitement général approprié et reconstituant qu'il faudra d'abord avoir recours : l'iuiile de morue, l'iodure de potassium, le fer, l'arsenic, pourront être utilement prescrits.
Schwarze {Arch. fur Ohrenheilkunde, t. Il, p. 266) a recom nandé de pratiquer dès le début de la myringite la paracentèse de la membr me du tympan, afin de supprimer la tension exagérée, et d'éviter la suppuration par le dégorgement des vaisseaux que ce débridement provoque. Nous ne | ensons pas que cette pratique doive être toujours employée dès le début de l'affection.
Il est très-important d'obtenir le plus tôt possible la guérison de la suppuration du tympan. On devra donc nettoyer avec soin le conduit auditif par des injections chaudes et émollientes d'abord. On fera appel ensuite à des préparations astringentes comme le thé, la décoction de feuilles de ronces, de roses de Provins, etc. On pourra y ajouter, pour en augmenter l'action, du borax, de l'alun ou du tannin. Si l'écoulement est irès-fétide, on devra avoir recours aux préparations dites antiseptiques : le chloral, l'acide thymique ou l'acide borique, seront injectés en solutions, ou seront appliqués directement sur la membrane du tympan. Pour obtenir la cicatrisation des ulcérations, il pourra être iiccessaire de modifier les surfaces malades avec des solutions plus ou moins
ORFILLE (pAriioLOciE). 215
concentrées de sels de cuivre ou de zinc, de teinture d'iode, et enfin de nitrate d'argent. On a aussi conseillé les applications de sous-acétate de plomb ou de perchlorure de fer. Il faut prendre soin de ne pas laisser à la surAice du tympan une certaine quantité de ces préparations, qui couleraient et seraient une cause d'irritation pour les parties déclives.
Lorsqu'il y a des végétations il est indispensable de les détruire. Bonnafont propose de les atteindre en se servant de crayons de nitrate d'argent assez petits pour ne pas remplir tout le conduit auditif et pour n'être appliqués que sur les parties qu'on veut toucher. L'arrachement des végétations qu'on a conseillé est une méthode très-douloureuse et très-dangereuse. On ne sait pas en effet, exactement, ce qu'on peut entraîner, et il a pu arriver de déchirer la membrane tout entière. J'ai fait préparer de petites flèches de chlorure de zinc et de pâte de froment additionnés d'un centigramme de morphine qu'on applique sur les végétations et qui les détruisent en quelques instants et sans douleur.
DtGÉAÉRESCENCEs DU T\MPA>-. Lcs affeclions inflammatoires de la membrane du tympan laissent souvent après leur guérison des modifications organiques des tissus qui sont le point de départ de véritables dégénérescences. Trois formes nie paraissent mériter plus particulièrement une description : la sclérose du tvmpan, lépaississement fibreux et le développement de plaques calcaires.
Sclérose. Le nom de sclérose est donné d'une manière générale à certaines transformations avec induration des tissus. Je crois que ce nom peut désigner très-exactement dans l'oreille une affection caractérisée par la transformation ef l'opacité des éléments organiques qui constituent les couches internes et externes de la membrane du tympan. C'est cette altération qui, à son début, est désignée par Triquet [Leçons cliniques des maladies de Foreille, l. II, p. 295) sous le nom de nubéculc, de nuage, de leucome. Je n'ai trouvé nulle part une description suffisante de celle lésion, c'est donc avec le souvenir des nombreux malades que j'ai eu l'occasion de soigner que je vais la faire connaître.
La sclérose du tympan me paraît anatomiquement constituée par le développement de cellules graisseuses, soit entre la couche externe et la moyenne, soit entre celles-ci et la couche interne. Cette dernière disposition serait la plus fréquente; on l'observe surtout lorsque l'altération du tympan est consécutive à une affection catarrhale de la caisse.
Il n'y a guère que les affections inflammatoires chroniques, qu'elles soient de nature catarrhale, rhumatismale ou herpétique, qui me paraissent donner lieu à cette dégénérescence ; mais ce n'est pas pendant le cours de ces affections qu'elle se produit, c'est plus ou moins longtemps après leur guérison. Il semble que les conditions trophiques de la membrane aient été profondément modifiées.
Dès le début, îa sclérose du tympan apparaît sous l'aspect d'un petit nuage floconneux, se développant en un ou plusieurs points de la membrane, quelquefois au milieu, mais le plus souvent de la périphérie au centre. L'envahissement se fait peu à peu et, lorsque la membrane est atteinte dans toute la surface, elle présente un aspect gris-blanchàtre, elle paraît notablement épaissie, et le manche du marteau, qui a conservé sa position, se trouve comme enchâssé dans son épaisseur.
Les phénomènes subjectifs sont la surdité, qui est en rapport avec le degré de développement, et les bourdonnements. Ceux-ci sont un bruissement doux au commencement, plus tard un sifflement plus ou moins aigu qui tourmente
2li OREILLE (pathologie).
les malades. 11 peut cependant arriver, lorsque le développement de la sclérose s'est fait lentement et lorsqu'il ne s'est pas produit de compression du labyrinthe par la rétraction de la membrane, que le bruit fasse défaut. C'est en général dans ces cas que les malades attendent très-longtemps avant de réclamer des soins, et qu'on observe l'opacité complète de la membrane. Le diiignostic est intéressant pour se rendre compte de la manière dont s'est produit le processus morbide; on ne pourrait guère confondre la sclérose avec la plaque calcaire, c'est donc seulement avec l'épaississement fibreux qu'il faut la distinguer. L'aspect granuleux et pour ainsi dire cotonneux de la membrane sera sa caractéristique lorsque la membrane du tympan sera tout à fait envahie ; lorsque l'affection sera dans sa période de développement les parties saines du tympan lui donneront un aspect toujours aisé à reconnaître et à déterminer.
La sclérose du tympan présente une certaine gravité par la marche envahissante et par la surdité qu'elle détermine, on ne saurait donc trop tôt commencer le traitement. Elle est curable quand un traitement est appliqué dès le début, il est tout au moins possible d'en arrêter les progrès et de combattre la rigidité qu'elle occasionne, et par conséquent de rétablir, au moins en partie, la fonction. Le traitement devra consister en instillations de liquides tièdes ayant la propriété de faire résorber les néoplasmes de la sclérose. Les préparations qui m'ont paru surtout efflcaces sont l'iodure de potassium et le sulfate de soude. On pourra donc successivement en essayer les effets en solutions faibles dont le malade introduira le soir quelques gouttes dans les conduits auditifs au moment de se coucher. A la dose de 06',10 pour 20 grammes d'eau distillée, elles ne m'ont jamais paru irritantes.
Ce traitement local doit être complété par des insufflations répétées dans la caisse des tympans. Ces insufflations seront faites avec une certaine énergie, elles agissent comme une sorte de gymnastique et rendent peu à peu au tympan la souplesse et l'élasticité perdues.
La sclérose du tympan n'étant pas la conséquence immédiate des affections qui ont pu la déterminer, il est rare qu'il soit encore nécessaire de faire faire un traitement général. Lorsque la sclérose a envahi tout le tympan et provoqué un épaississement notable de cette membrane, les traitements ci-dessus indiqués restent souvent impuissants. C'est dans ces cas qu'on a proposé la perforation chirurgicale du tympan à laquelle nous consacrerons un chapitre spécial.
Épaississemekt fibreux. Cette dégénérescence de la membrane du tympan est toujours la conséquence d'une inflammation chronique. Nous avons indiqué plus haut les caractères et les causes de la myringite chronique et nous n'avons pas à y revenir ici. En même temps que le processus inflammatoire, la vascularisation de la membrane disparaît; mais on observe alors des tractus fibreux qui semblent les remplacer; sont-ce les vaisseaux eux-mêmes oblitérés, sont-ce des exsudats fibrineux qui se sont faits dans leur voisinage ? Nous avons vu que dans la myringite un groupe de vaisseaux apparaissait longeant le manche du marteau, que d'autres beaucoup plus fins présentaient une arborisation dirigée du centre de la membrane ou de l'extrémité du manche du marteau vers la périphérie. C'est aussi suivant cette direction que nous apercevons les filaments de la trame fibreuse du tympan, dont les couches ont subi cette transformation. Le tympan, qui a été ainsi modifié dans sa structure, a un aspect grisâtre, une teinte louche uniformément répandue. Quand on l'examine avec un verre grossissant, avec l'otoscope de Brunton, on reconnaît les stries uniformément
OREILLE (pathologie). 215
juxtaposées qui comiiosent cette membrane. Quelquefois la concavité du tympan est sensiblement diminuée, l'aspiration pneumatique démontre que sa mobilité est moindre.
Il est aisé de comprendre que des modidcations aussi considérables doivent altérer sensiblement les conditions de la transmission des sons. Itard (t. H, p. 152), qui a classé les maladies de l'oreille par les formes de surdité plutôt que par les altérations qui les produisent, a pu écrire avec raison « qu'il y avait beaucoup de surdités avec épaississement du tympan et peu par épaississement ». 11 est certain que les affections de l'oreille moyenne qui déterminent l'épaississement fibreux du tympan agissent également sur les autres organes de la région, et que les modifications du tympan ne peuvent plus être seules responsables de la surdité; mais je pense avec Bonnafont qu'il est possible dans un certain nombre de cas que la rigidité de la membrane du tympan soit seule capable d'arrêter les ondes sonores. Il peut se faire aussi que la rigidité du tympan puisse se surajouter à d'autres causes, et être pour une part considérable dans la production de la surdité.
L'épaississement du tympan ne contribue pas seulement à produire la surdité, mais il occasionne aussi des symptômes subjectifs très-pénibles. Il est très-rare que cette transformation du tympan ne s'accompagne pas de bruissements que les malades comparent à une chute d'eau, au bruit du vent dans les feuilles et parfois au sifflet d'une locomotive. Ces bruits sont déterminés par la pression labyrintbique que la membrane du tympan exerce par l'intermédiaire du manche du marteau. Ils sont parfois incessant:;,et sont un véritable supplice par leur intensité et leui continuité. Chez d'autres malades ils sont assez faibles pour être couverts par les bruits extérieurs, mais ils se font entendre aussitôt que le calme est profond. Ces bruits sont certainement pour les malades plus pénibles que la surdité ellemême.
Le diagnostic de l'épaississement fibreux du typan est facile, l'uniformité de l'épaississement et l'aspect strié ne permettent pas de le confondre avec la sclérose du tympan. Mais le diagnostic ne doit pas se borner à déterminer la nature de la dégénérescence du tympan, il faut rechercher avec soin les causes qui l'ont produite afin de pouvoir apprécier les chances de guérison. L'épaississement qui a été occasionné par une mvringite externe est bien moins grave que celui qui sera survenu sous l'influence d'une affection de l'oreille moyenne. Dans ce cas en effet il y aura de grandes présomptions pour que la surdité ne soit pas liée seulement à l'état de la membrane. C'est après avoir bien apprécié toutes ces conditions que le traitement sortira des formules empiriques, et qu'on pourra l'instituer d'une manière scientifique et en annonçant au malade les chances de succès qu'il peut offrir ; ce qui est la seule manière de mériter la confiance de ceux qui viennent nous abandonner le soin de leur santé.
Dans les cas favorables, avant de songer à une intervention chirurgicale, on devra essayer les insufflations répétées et énergiques de la caisse du tympan pour récupérer, si cela est possible, la souplesse perdue. Quelques applications sur la membrane du tympan peuvent être d'utiles auxiliaires. C'est dans ces conditions que les huiles, celle de millepertuis entre autres, ont pu être utilement conseillées. Elles seront appliquées pendant la nuit pour ne pas augmenter la surdité, et enlevées le matin à l'aide d'un petit pinceau de blaireau.
Le premier signe de l'amélioration est la suppression du bourdonnement. Dans ce cas on ne tarde pas à constater que le pouvoir auditif devient de plus
210 OREILLE (pathologie).
en plus grand. Les nombreux succès que j'ai obtenus par cette manière de procéder m'ont rendu très-réservé sur la perforation chirurgicale conseillée par M. Bonnafont et d'autres, et dont j'aurai à apprécier la valeur et les chances de succès.
Plaques calcaip.es du tïmpan. Il n'est pas rare d'observer cette forme de dégénérescence de la membrane du tympan. Elle se développe quelquefois au milieu d'un tympan qui a conservé ses apparences normales, d'autres fois c'est à la suite de la myringite chronique. Dans certains cas elle est symptomatique de dépôts analogues dans la caisse du tympan. Elle se produit tantôt par plaques isolées multiples ou uniques, d'autres fois ces plaques apparaissent tout autour du cercle tympanique. Toynbee en a observé qui couvraient toute la membrane du tympan. La dégénérescence calcaire peut se produire à tous les âges. Elle ne paraît pas liée particulièrement à la diathèse goutteuse, et les dépôts pierreux du tympan doivent être de tout autre nature que ceux de la goutte.
Les dépôts calcaires du tympan entraînent des degrés variables de surdité suivant leur étendue et leur siège. Ils peuvent donner lieu à une surdité presque absolue lorsqu'il s'en produit sur l'étrier. Lorsque la membrane n'est envahie que dans une petite étendue, il n'est pas rare de constater que la sensibilité auditive n'est pas notablement diminuée. La dégénérescence calcaire du tympan est une lésion incurable. Lorsqu'elle est peu étendue on ne saurait songer à enlever la plaque calcaire, puisque l'audition est encore bonne ; lorsque la membrane tout entière est envahie, il est rare que l'oreille moyenne ne le soit pas aussi, et l'opération serait inutile.
Relachemeat de la membrane du tympan. Les auteurs n'ont pas tous admis le relâchement du tympan. Kramer déclare que cette modification n'existe pas; cependant Manière en admet l'existence ; Duverney, Saissy, Beck, ne la considèrent que comme une paralysie ou la déchirure du muscle tenseur du tvmpan; Bonnafont {loc. cit., p. 505) en publie une observation. Pour lui le relâchement se produirait à la suite d'un épancheraent de l'oreille moyenne. Toynbee {loc. cit., p. 105) en cite trois observations, et admet comme cause de cette altération : i" les effets d'un rhume ordinaire, produisant l'hypertrophie de la couche muqueuse; 2" l'inflammation des couches fibreuses, et il propose une médication antiphlogistique. Je viens de rapporter ces diverses opinions pour montrer combien les faits ont été mal observés. Depuis l'invention du spéculum pneumatique de Siègle le relâchement de la membrane du tympan a pu être étudié d'une manière plus précise.
Le relâchement de la membrane du tympan se présente sous divers aspects. M. le docteur Szwykowski m'a présenté un de ses compatriotes atteint d'un certain degré de surdité, plus marquée surtout du côté gauche. De ce côté la membrane du tympan était tellement relâchée qu'elle était projetée au dehors à chaque expiration et attirée dans la caisse à chaque inspiration. On pouvait donc compter les inspirations en observant les mouvements de la membrane.
J'ai eu l'occasion d'observer à ma clinique un malade qui présentait une dépression en infundibulum delà membrane du tympan, on aurait dit une perforation taillée à l'emporte-pièce. Cependant l'expiration ne laissait pas passer d'air, et sans l'aspiration à l'aide du spéculum de Siègle on aurait pu croire que les bords de la perforation avaient contracté des adhérences avec les parois de la caisse. Quand on faisait l'aspiration la dépression se retournait à la manière d'un
OKEILLE ^pathologie). 217
doigt de gant. Ces deux observations sommaires donneront une idée des relâchements extrêmes de la membrane du tympan; avec ces indications on pourra reconnaître les états intermédiaires.
Je pense que les causes du relâchement de la membmne du tympan sont multiples. Sans nier celles qui ont été indiquées par les auteurs, je pense qu'on pourrait expliquer plus facilement cette modification par la dépression de la membrane par le poids de la colonne atmosphérique. On sait en elTet que, lorsque la trompe d'Eustache se trouve bouchée, la contre-pression ne pouvant plus s'exercer à la surface interne du tympan, cette membrane cède peu à peu à la pression extérieure, et vient s'accoler sur le fond de la caisse; si cette disposition a duré longtemps, les fibres de la lame moyenne se trouvent allongées et la membrane semble avoir perdu toute élasticité, tout ressort : si, par le fait d'une ulcération ou de toute autre cause, une petite partie des tuniques externes ou internes se trouve détruite, la pression atmosphérique iéra céder d'autant plus facilement la membrane amincie et lui donnera la disposition que j'ai indiquée plus haut. On peut admettre avec Bonnafont qu'un épanchement de la caisse ayant relâché et repoussé la membrane au dehors laisse la caisse dans un état de flaccidité lorsque le liquide a disparu.
Les personnes qui ont un relâchement du tympan sont affectées d'un notable degré de surdité. Elles parviennent par l'effort de Yalsalva à améliorer l'ouïe, mais le premier mouvement de déglutition fait perdre aussitôt ce bien-être de quelques secondes. Cette obligation de pousser incessamment de l'air dans les oreilles devient une gêne extrême. En général les malades ne se plaignent pas de bourdonnements, mais les bruits leur sont désagréables et ils entendent faux les notes de musique. Cette remarque m'a été faite quelquefois par des musiciens pour lesquels ce trouble de l'oreille était un véritable supplice.
Je ne connais aucun cas dans lequel le relâchement de la membrane du tympan ait disparu spontanément. C'est une modification de l'oreille qui reste en général stationnaire, et qui n'a de gravité que par la gène qu'elle produit et les troubles de l'audition qu'elle provoque.
Le traitement doit varier avec les causes du mal. Toynbee recommande une
révulsion sur l'apophyse mastoïde dans le cas d'inflammation, des applications
de nitrate d'argent lorsque les lamelles fibreuses sont affaiblies. Bonnafont a
pratiqué la paracentèse du tympan et a obtenu une amélioration très-notable.
La cicatrisation de la plaie, qui est très-rapide, détermine avec la production
d'un tissu cicatriciel une rétraction qui peut faire cesser le relâchement du
tympan. J'ai obtenu de bons effets en faisant faire des injections dans les conduits
auditifs avec une solution de sulfate de zinc, en faisant comme le conseille
Toynbee des applications sur le tympan d'une solution de nitrate d'argent,
enfin en portant sur la membrane du tympan relâchée et préalablement aspirée
au dehors un petit pinceau trempé dans du coUodion élastique. On sait que
l'évaporation de cette substance est très-rapide, ai qu'en se solidifiant elle
rétracte les tissus sur lesquels elle est placée. On pourra ainsi maintenir
pendant un temps, dans une attitude satisfaisante, la membrane du tympan, et
permettre aux fibres qui la composent de recouvrer leur tonicité.
Perforation chircgic.vle du tympan. Cette opération, indiquée au seizième siècle par Riolan, qui cite l'observation d'un sourd qui avait recouvré l'ouïe à la suite d'une perforation accidentelle du tympan, fui proposée en I 720 par Cheselden, le même auquel la chirurgie est redevable de l'opération de la pupille
218 OREILLE (pathologie).
artificielle. C'est sans doute le souvenir de ce fait qui faisait e'crire à Portai (Précis de chirurgie pratique, t. II, p. 480) : « Lorsque l'épaississement de la membrane est considc'rable, il reste à savoir s'il n'y serait pas permis de faire une petite ouverture ». En 1801, Astley Gooper pratiqua cette opération pour la première fois. En 1806, Himly en Allemagne, après en avoir de'montré dans ses cours le manuel opératoire, pratiqua la première opération sur un sourd. Elle fut faite depuis cette époque par tous les chirurgiens qui s'occupèrent des maladies de l'oreille, et parmi eux je dois citer Itard, Saissy, Richerand, Deleau, Gairal, Ménière, Fabrizi. Les indications de cette opération ne se trouvant pas suffisamment établies, elle fut tentée dans des conditions très-diverses et avec des résultats souvent très-médiocres. Aussi était-elle presque abandonnée lorsque Bonnafont et Jliot en France, Schwartze et Grùber en Allemagne, publièrent dans ces derniers temps sur ce sujet des travaux importants.
On a conseillé la perforation chirurgicale du tympan dans deux ordres de lésions de l'oreille moyenne : 1° dans les affections aiguës de la caisse, soit pour faire cesser la douleur, soit pour prévenir une complication et raetti'e fin à un état grave; 2" dans un certain nombre de modifications de l'oreille moyenne pour faire cesser la surdité lorsque l'intégrité du nerf acoustique a été constatée. Examinons chacune de ces indications : il est de règle de faire la paracentèse du tympan dans les abcès de la caisse ; il est des cas, rares, il est vrai, oij les abcès de la caisse se vident dans le pharynx par la trompe d'Eustache, mais ce sont des faits exceptionnels, et le plus souvent le premier effet de la phlegmasie est de boucher l'orifice interne de la trompe. Dans ce cas c'est la membrane du tympan qui cède soit à la pression qu'exerce l'épanchement, soit aux altérations que l'inflammation lui fait subir, il se fait une perforation qui livre passage au pus de l'oreille moyenne. Celte ouverture spontanée se fait quelquefois longtemps attendre, à cause de la résistance de la membrane tympanique, et jusqu'à ce qu'elle se produise les nmlades ressentent des douleurs atroces. Quelquefois l'inflammation de l'oreille moyenne se complique d'accidents cérébraux très-graves. Dans ces conditions on ne saurait rester spectatem' inactif des souffrances, et compromettre la santé des malades par une temporisation coupable. Tous les auteurs sont unanimes pour conseiller l'ouverture artificielle du tympan, qui met rapidement fin aux douleurs et aux accidents de l'oreille. Il n'en est plus de même lorsque la maladie n'a plus la même importance. Sch^vartze conseille la paracentèse dans le catarrhe aigu de la caisse du tympan toutes les fois que l'épanchement est assez abondant pour repousser la membrane en forme d'ampoule. Il pratique une incision de 2 à 4 millimètres et reconunande de faire des lavages dans la caisse du tympan. On a conseillé la perforation dans les hémorrhagies de l'oreille moyenne, à la condition d'intervenir peu de temps après l'accident. De Trœltsch n'est pas de cet avis ; cette opération est, suivant lui, sans utilité, car le sang se coagule aussitôt au contact de l'air. Il exprime la crainte que dans ce cas la perforation puisse amener la suppuration. On a proposé la perforation de la membrane du tympan dans le cas d'oblitération complète de la trompe d'Eustache. Schwartze fait observer que cette oblitération est rare, et il en met même en doute la possibilité sans autres troubles du côté de l'oreille interne, mais il ne rejette pas la perforation lorsque l'oblitération de la trompe est bien complète.
Wilde a recommandé la perforation contre les bourdonnements, lorsque ces bruits anormaux sont produits par la compression de la chaîne des osselets et du
OREILLE (pathologie). 219
labyrinthe. Cette pression est le plus souvent de'terminée par l'hypertropliie de la membrane interne du tympan. Les bruits perçus sont des bruissements, comme j'ai eu l'occasion de l'indiquer ailleurs. Joseph Grûber {Wiener medicin. Zeit. , 1864, t. XII et XYI) propose la perforation dans le cas d'adhérences anormales de la membrane du tympan. De Trœltsch et Schwartze pensent que celte opération peut être utile, mais il est difficile de déterminer dans ce cas ce qui appartient à l'oreille moyenne et ce qui est dû à une affection plus profonde,
La paracentèse du tympan se trouve contre-indiquée toutes les fois qu'on peut admettre des lésions des osselets qui auraient provoqué la soudure ou l'engorgement des articulations de l'oreille, et en particulier de l'étrier : toutes les fois que la surdité est héréditaire ou dépend du progrès de l'âge, en un mot, toutes les fois que les antécédents du malade ne permettent pas d'espérer une amélioration suffisante.
Les procédés employés pour la perforation du tympan sont nombreux. Himly, qui pratiqua un des premiers cette opération en 1797, se servait du troc<irt, mais il déclare que dans ces conditions la perforation ne tarde pas à se fermer, Âstley Cooper se servait également d'un trocart (in qu'il prenait soin d'enfermer dans une canule. Il commençait par appliquer la canule sur le point qu'il avait choisi pour l'opération, puis il poussait le trocart aussitôt qu'il sentait que la canule était appuyée sur le tympan. Cette opération faite en deux temps avait le grave inconvénient de faire doublement souffrir les malades pai" la pression de la canule, et ensuite par la ponction ; le point d'élection choisi par Astley Cooper était la partie inférieure de la membrane. Par son procédé, un peu embarrassant dans la manœuvre, était-il toujours sûr d'atteindre la partie où il voulait faire la ponction, et le moindre mouvement du malade ne pouvait-il pas faire déplacer les instruments? Saissy,ltard,Lafaye, employèrent des instruments plus volumineux pour empêcher une cicatrisation trop rapide, mais ne purent parvenir à maintenir l'ouverture qu'ils avaient faite. Deleau songea le premier à faire subir au tympan une perte de substance pour en empêcher la cicatrisation. Son instrument se compose d'un trocart dont la pointe est contournée comme un tire-bouchon. Ce trocart est logé dans une canule dont l'extrémité est taillée en bords tranchants. La canule par un mouvement de rotation sort dans la première moitié de son parcours de la canule ; dans la seconde moitié elle y rentre en attirant à elle la membrane quelle a fixée à son extrémité, et vient l'appHquer sur l'emporte-pièce de la canule qui taille ainsi une rondelle. L'instrument de Fabrizi se rapproche du précédent. Comme lui il a une canule dans laquelle est introduit un trocart qui se termine en une petite tige à la manière d'un petit tire-bouchon, cette pointe ne dépasse guère les bords de la canule. En imprimant à la canule un mouvement de rotation le pas de vis pénètre dans la membrane du tympan, et en exécutant la rotation complète le trocart fait faire, comme dans l'instrument de Deleau, une section circulaire et à l'emporte-pièce. Cet instrument a l'avantage sur le précédent de saisir dès le premier contact la membrane et de ne plus la lâcher jusqu'à ce que la section soit faite. Fabrizi assure qu'il a pratiqué un certain nombre de perforations, et que les ouvertures artificielles ont pu être conservées.
Gairal ne se servait pas de trocart, mais d'une canule emporte-pièce àlaquelle il avait fait donner l'incurvation du conduit auditif, ce qui exigeait une canule pour chaque oreille. Ce procédé douloureux et incommode avait encore l'incoii-
220 OREILLE (pathologie).
vénient de ne pas couper le tympan sous forme de rondelle, mais d'y faire une simple incision.
Kramer (p. 165) se servait exclusivement d'une canule ù bords tranchants qu'il appliquait vers le tiers antéro-inférieur de la membrane du tympan. Une pression accompagnée d'un mouvement de rotation suffisait pour faire agir l'emporte-pièce et déterminer une perforation circulaire.
Procédé de Bonnafo7it {p. 372). Nous devons à Bonnafont les travaux les ]ilus importants publiés en France sur la perforation chirurgicale du tympan. Son perforateur tient par son mécanisme de ceux de Fabrizi et de Deleau. 11 se compose d'une tige métallique terminée par une spirale, cette tige est placée dans une canule dont l'extrémité se termine par un tranchant circulaire très-acéré. La spirale de la tige dépasse le bord de la canule de 4 millimètres.
Le malade étant assis, le conduit auditif dilaté par le spéculum bivalve et bien éclairé, on l'habitue à supporter la pression sur le tympan d'un stylet boutonné. Le malade étant immobile, on dirige l'instrument sur le point qu'on veut perforer. On traverse alors d'un coup sec la membrane du tympan et on continue en tournant la tige. Celle-ci en pénétrant applique la membrane sur la canule qui la coupe en rondelle. En retirant la canule ou ramène la partie excisée. Bonnafont avait d'abord adapté à son instrument un ressort dont la détente imprimait à la canule un mouvement de rotation rapide. Ce ressort avait l'inconvénient de développer une force toujours égale et de ne pas proportionner la pression à la résistance du tympan, si bien que la section n'avait pas toujours lieu lorsque la membrane très-épaissie offrait une assez grande résistance. Il y a renoncé aujourd'hui.
Les ditticultés qu'on rencontre à maintenir la perforation avaient fait proposer par Richerand l'emploi du nitrate d'argent. Cette méthode avait été adoptée par Menièrc, qui se servait d'un crayon de nitrate d'argent pointu et mince. Ce crayon, après avoir été préalablement humecté, était appliqué sur le point qu'on voulait perforer, et quelques mouvements de rotation suffisaient pour hâter la destruction de la membrane. Ménière affirme que, par ce procédé, il a toujours réussi à faire la perforation; et qu'il en a obtenu de bons résultats. Je reprocherai à ce procédé de nécessiter un temps assez long, et de provoquer par la pression sur le tympan de très-vives douleurs. Enfin ces perforations plus pénibles et plus douloureuses ne présentent pas les avantages que Ménière leur attribue de n'avoir pas la même tendance à se cicatriser.
Bonnafont a voulu substituer la pâte de Vienne au nitrate d'argent. Il pratique la cautérisation profonde de la membrane à l'aide d'une petite cuvette qu'il remplit préalablement de caustique et qu'il applique ensuite sur le tympan. H se produit une eschare qui se détache quarante-huit heures après et provoque par sa chute l'ouverture du tympan. Ce procédé a l'inconvénient de ne pas bien limiter l'eschare, le caustique pouvant s'étendre et couler. Il est aussi d'une application incertaine, la cuvette ne pouvant pas être appliquée et maintenue dans le point choisi d'avance. La méthode de paracentèse du tympan par les caustiques est aujourd'hui tout à fait abandonnée.
Pour maintenir béante la perforation du tympan on a eu recours à d'autres procédés.
De Trœltsch (p. 588) propose de tailler un lambeau dans la membrane du tympan, de le fixer contre une partie préalablement avivée de la caisse ou du
OREILLE (pathologie). 251
conduit afin de l'y souder, mais il ne dit pas s'il a mis à exécution ce procédé et s'il lui a donné de bons résultats.
Dans une communication intéressante au Congrès médical international de Paris de 1867, Wreden [Comptes rendm du Congrès international, p. 616) proposa pour maintenir l'ouverture du tympan, non-seulement de perforer la membrane, mais de réséquer le manche du marteau. Les vaisseaux par lesquels la nutrition du centre de la membrane s'effectue sont ceux qui suivent le manche du marteau. En enlevant donc celui-ci on rend très-dil'ficile la cicatrisation de l'excision. La résection du manche du marteau permet de pratiquer une excision plus large, et on sait que la perforation occupant les deux tiers de la membrane ne s'oblitère presque jamais. Wreden fiiit enfin remarquer que dans les otorrhécs, lorsque le manche du marteau est exfolié ou détruit, la solution de continuité de la membrane ne se ferme jamais. Wreden présenta au Congrès un instrument qu'il nomme sphyrotome destiné à réséquer le manche du marteau et ta retirer le fragment osseux avec le lambeau de la membrane (pi y adhère. Le sphyrotome se compose de ciseaux concaves afin de ne phis laisser échapper le marteau une fois saisi, et d'une pince à extrémités mousses placée immédiatement au-dessous. Une canule qui les enveloppe et que l'on pousse avec un levier fait à la fois fermer les ciseaux et la pince. Avec cet instrument la partie réséquée ne peut tomber dans la caisse, et la chaîne des osselets ne peut en aucune manière être disloquée.
Pour prévenir la cicatrisation du tympan, dans le cas où il est nécessaire de maintenir béante l'ouverture artiticielle, on a eu depuis longtemps l'idée de placer dans les lèvres de la plaie des corps étrangers qui maintiendraient la perforation. Saissy conseillait d'introduire des cordes à boyau, des tiges de plomb; Yearseley des bourdonnets de charpie ; Philipeaux de petites bougies en caoutchouc. Les accidents qui furent la conséquence de ces applications obligèrent à y renoncer. En 1845, Frank avait eu l'idée de placer dans l'ouverture tympanique une petite canule en or. En 1868, Politzer fit construire de petits œillets en caoutchouc durci qui étaient maintenus en place par une rainure dans laquelle venaient se placer les lèvres de la plaie, il parvint ainsi à maintenir béante une perforation pendant près de six mois, mais comme toujours le succès ne fut pas durable. L'application de l'œillet de Politzer ne se fait pas sans difficultés. Quelque léger qu'il soit, il a une tendance à être entraîné par son propre poids. Sa chute dans le conduit auditif est sans inconvénient, mais il n'en est pas de même de son introduction dans la caisse du tympan, qui peut donner lieu aux accidents les plus graves. Pour remplir le même but, Bonnafont a fait construire plusieurs instruments ingénieux. C'est d'abord une canule en argent de la longueur du conduit auditif, et terminée par deux ailerons montés sur deux tiges dont l'extrémité opposée fait saillie à l'ouverture extérieure. Quand ils sont ouverts ils forment deux saillies qui dépassent la canule et empêchent le retrait de celle-ci. Quand ils sont fermés ils disparaissent dans la canule. Cet instrument a l'inconvénient de tous ceux qui ont été placés dans une ouverture du tympan, il détermine des accidents qui ne permettent pas d'en continuer l'usage.
Dans ces derniers temps, Bonnafont a fait construire deux instruments fort ingénieux dont nous trouvons la description dans le travail de Lévi sur les moyens proposés pour maintenir ouverte une perforation chirurgicale de la membrane du tympan [Annales des maladies de V oreille, t. I, p. 351). L'un
222 OREILLE (pathologie).
de ces instruments construit par Matiiieu permet de perforer le tympan au moyen d'un emporte-pièce et de fixer en même temps une petite canule dans l'ouverture faite à la membrane ; mais cette canule ne présentant qu'an rebord qui l'empêche de pénétrer dans la caisse peut aisément tomber dans le conduit auditif. L'autre instrument se compose d'un trocart coudé dont la canule en aluminium de 3 centimètres de longueur et de 3 millimètres de diamètre traverse la membrane avec la pointe de l'instrument. Cette canule est munie d'une rondelle qui limite la pénétration du trocart. Elle a dans son intérieur de petites ailettes qui sortent quand elle est introduite et qui la retiennent dans l'ouverture du tympan.
Vollolini a proposé d'introduire un petit anneau d'or ou d'aluminium pour établir une communication entre l'oreille externe et la caisse. J'emprunte encore sa description au travail de Lévi. Voici comment opère le chirurgien de Breslau : Il fait une incision de chaque côté du manche du marteau qui commence tout près de la courte apophyse et se prolonge sans aller trop loin vers l'extrémité spatuliforme. Il embrasse l'osselet ainsi dégagé sur un petit anneau brisé creux dont les deux extrémités sont taillées en biseau, et dont la convexité présente une ouverture ovalaire. Une pince spéciale est destinée à placer l'anneau sur le manche du marteau et à le serrer sur cet osselet. La première application de cet apj)areil a été faite sur une femme de cinquante-six ans, toui^mentée par des bourdonnements et qui n'entendait qu'à l'aide d'un fort cornet acoustique. L'opération fut suivie d'une suppui'ation qui ne dura que peu de temps. Quatre semaines après l'opération les bruits avaient cessé presque complètement ; l'amélioration de l'ouïe était notable ; hait mois après l'anneau était toujours supporté sans gêne et sans accident. Yoltolini a appliqué son anneau un certain nombre de fois, mais nous ne savons pas quels ont été exactement les résultats.
L'application de l'anneau de Yoltolini n'est pas facile, et elle ne sera possible que lorsque le manche du marteau restera bien visible, lorsque la membrane du tympan ne sera pas déprimée sur le fond de la caisse, et que lorsque celle-ci aura conservé ses dimensions normales : toutes conditions -qui sont l'exception dans le cas d'épaississement du tympan.
J'ai exposé les conditions dans lesquelles la perforation du tympan avait été proposée, et les procédés opératoires par lesquels elle a été faite. Parmi ces divers procédés il est nécessaire de faire un choix; je commencerai par déclarer que j'ai renoncé tout à fait à l'emploi des caustiques, leur emploi étant toujours très-douloureux et leurs résultats ne me paraissant pas sensiblement préférables aux autres procédés.
On ne saurait faire la perforation du tympan dans tous les points de la membrane. C'est dans le segment antérieur qu'on s'exposerait à blesser la corde du tympan, la blessure de ce nerf serait très-douloureuse et pourrait provoquer de graves accidents.
Lorsqu'il n'y a pas utilité à réséquer le manche da marteau, il faut en éviter le voisinage, car la pression exercée à sa surface pourrait avoir un retentissement fâcheux sur le labyrinthe par la pression des osselets, et pounait même provoquer la disjonction de ces os. Le segment postérieur da tympan présente un espace suffisant et n'a pas dans son voisinage des organes qa'ou puisse craindre de léser. C'est donc celte région qu'on devra choisir pour pratiquer la paracentèse .
Lorsqu'il s'agira simplement de donner issue au liquide de la caisse, une simple incision à l'aide d'un petit couteau suffira, et celui qui sert pour la cataracte
UiiElLLE (païiiologie). ":'?2ê
sera l'instrument le plus commode. Si au contraire il est nécessaire de faire une large incision pour donner passage aux ondes sonores, on pourra se servir des divers instruments indiques plus haut et en particulier de celui de Bonnafont; mais on ne devra pas oublier que, quoi qu'on fasse, on ne parviendra pas à maintenir toujours l'ouverture qu'on aura pratiquée. Je ne connais pis un seul fait dans lequel la perforation partielle du tympan ait pu être conservée. Dans ce cas la perforation peut faire beaucoup d'honneur au cliirurgien qui provoque instantanément une amélioration très-sensible; mais ce n'est pas inimédiatemenl qu'oupeut juger les résultats de cette opération, c'est quelques mois après qu'il faut seulement les apprécier. Combien de malades m'ont dit qu'après avoir été passagèrement améliorés ils étaient devenus beaucoup plus sourds ! C'est qu'en effet le tissu cicatriciel qui se forme est beaucoup plus dense, et il détermine une rétraction de la membrane du tympan qui reproduit la pression qu'on avait précisément voulu faire cesser. Aous examinerons à propos des afièctions de la caisse si le traitement moins brillant et moins prompt de la dilatation ne donne pas des résultats plus durables et par conséquent meilleurs. Pour moi, je pratique fort rarement cette opération dans le cas d'épaississeraent simple du tvmpan. Je partage l'opinion de de Trœltscli et de Scliwartze, qui déclarent que jusqu'à présent un résultat durable n'a été constaté par les auteurs dignes de foi que dans un très-petit nombre de cas.
VI. Inflammations de l'oreille moyenne . De tOUteS IcS affcctionS de l'orgaue
de l'ouïe, les inflammations de l'oreille moyenne sont de beaucoup les plus fréquentes. Tantôt elles sont déterminées par le milieu dans lequel le malade se trouve placé, tantôt elles prennent naissance dans les conditions générales de santé de l'individu lui-même. Dans ce dernier cas elles peuvent être le résultat de la propagation d'une maladie du voisinage, ou bien être l'expression d'une diathèse. On comprend par cet aperçu sommaire les variétés de nature et de forme que l'inflammation de la caisse du tympan pourra présenter. Elle pourra se produire à l'état aigu ou chronique, se manifester par une sécrétion abondante ou par une simple humidité ; le produit de sécrétion sera catharral, purulent, séreux, hémorrhagique. Il pourra déterminer des modifications profondes des organes contenus dans la caisse du tympan ou entraîner des lésions graves de ces organes, comme la perforation du tympan, la perte des osselets.
Pour présenter le tableau le plus complet de ces variétés si multiples, nous décrirons l'otite catarrhale aiguë, l'otite catarrhale chronique, l'otite purulente aiguë, l'otite purulente chronique ou otorrhée.
Otite catarrhale aigle. L'otite catarrhale se manifeste à tous les âges, elle est cependant plus rare dans la seconde moitié de la vie. En 1869, Parrot l'a signalée chez les nouveau-nés {Société médicale des hôpitaux de Paris, 9 a\Til 1869), et à la même époque Baréty et Renaut publiaient un travail important sur le même sujet. Duverney avait déjà signalé la fréquence de l'otite de la caisse du tympan chez les jeunes enfants, de Troeltsch considère qu'elle est assez fréquente pour se produire deux fois sur trois. Wreden rapporte que sur 80 autopsies il a trouvé 14 fois l'oreille moyenne atteinte d'affection catarrhale {Archives de physiologie, mai 1869y.
Si on considère que la caisse du tympan n'est pas vide au moment de la naissance, mais remplie par un bourrelet muqueux et par une matière colloïde spéciale, que ces éléments se résorbent et disparaissent peu de jours après la
naissance, on comprendra que l'oreille, en subissant cette transformation, devienne très-sensible aux influences extérieures, et que l'otite soit aussi fréquente que la conjonctivite catarrhale.
L'athrepsie chez les nouveau-nés s'accompagne habituellement de catarrhe de l'oreille moyenne, et on ne saurait dans ce cas invoquer une cause extérieure, car l'affection de l'oreille disparaît avec les accidents gastro-intestinaux. J'ai été appelé il y a peu de temps auprès d'un nouveau-né qui, à la suite de changements de nourrice répétés et justifiés, présentait les symptômes de l'athrepsie. Des lotions émollientes dans l'oreille et le sein d'une bonne nourrice modifièrent très-promptement l'affection de l'oreille moyenne, qui disparut assez rapidement sans laisser de trace quoique la membrane du tympan ait été déchirée. Duplay attribue la fréquence de l'otite moyenne chez les nouveau-nés au mouvement de nutrition extrêmement actif qui s'opère à ce moment de la vie, et comme l'athrepsie est caractérisée par l'inflammation de la muqueuse gastro-intestinale, on peut admettre que d'autres muqueuses, et en particulier celle de la caisse, puissent participer à cette disposition morbide.
Plus tard l'otite movenne aiguë a souvent pour cause une maladie générale. On l'observe pendant les lièvres éruptives, la rougeole, la scarlatine et la variole. Pour Gordier l'otite catarrhale existe chez tous les malades atteints de rougeole. Elle peut être légère et ne se manifester par aucun symptôme. Dans cette maladie la muqueuse du pharynx est toujours affectée particulièrement. Dans la fièvre typhoïde et par conséquent dans le typhus il se produit des otites moyennes aiguës. On a observé également l'otite catarrhale comme complication de la pneumonie, de la bronchite et de la pleurésie. Les violences exercées sur la membrane du tympan provoquent l'inflammation de la caisse. J'ai eu occasion de l'observer à la suite de perforations traumatiques du tympan. L'introduction d'un liquide dans la caisse, soit comme agent thérapeutique, soit accidentellement, pendant le bain de mer ou de rivière, ou pendant l'usage de la douche nasale, a pu également développer l'otite moyenne. Buck [Diagnostic et traitement des maladies de V oreille, p. 152) signale l'administration de la quinine chez les enfants comme ayant pu développer l'inflammation de l'oreille moyenne. Il en a observé un cas chez un enfant de trois à cinq ans chez lequel l'administration de 50. puis de 40 centigrammes de sulfate de quinine, avait déterminé chaque fois de vives douleurs d'oreille.
L'iuflammation de la caisse peut être consécutive à celle de la membrane du tympan lorsque celle-ci a été interstitielle et a déterminé une perforation de cette membrane. Elle survient le plus souvent à la suite ou en même temps qu'une inflammation de la muqueuse de la gorge ou de la région noso-pharyngienne. Elle est déterminée alors par l'action du froid. Elle peut aussi se produire dans le courant des fièvres éruptives ou des affections spécifiques telles que la syphilis ou la diphthérie, soit que l'inflammation ait gagné la caisse du tympan par la trompe d'Eustache, soit qu'elle se soit développée en même temps que les maniiéslations de ces maladies.
L'otite catarrhale de la caisse du tympan est une des complications les plus habituelles de la phthisie pulmonaire. On l'observe très-souvent dans la période ultime de la maladie, mais il n'est pas rare de la constater même au premier degré de cette affection. Je l'ai observée bien souvent au début de cette maladie, et la guérison m'a paru intimement liée à celle de la maladie pulmonaire. Que l'otite se produise au début de la tuberculisation pulmonaire ou aux périodes
OREILLE (pathologie). 225
ultimes de cette affection, elle est presque toujours liée aux altérations que subit la muqueuse naso-pharyngienne. Pourieux (thèse inaugurale, 1874) a constaté sur 400 malades 23 fois l'otite de l'oreille moyenne, ce qui fait environ 6 fois sur 100. Mais l'otite qu'on observe chez les tuberculeux est-elle simplement calarrhale, ou est-elle tuberculeuse? En un mot, y a-t-il une otite tuberculeuse? Les deux opinions ont été soutenues. Mais l'otite tuberculeuse est aujourd'hui généralement admise. Ces manifestations de la diathèse tuberculeuse ne s'observent pas seulement chez l'homme, les études de Schutz {Tuberculose de l'oreille chez le porc, in Arch. de Virchow, t. LXVI, p. 93] ne laissent pas de doute sur la nature de ces manifestations au moins chez cet animal.
Les maladies chroniques qui provoquent des modifications considérables de l'état du sang prédisposent aux affections catarrhales de l'oreille moyenne. Je citerai entre autres l'albuminurie et le diabète. Je ne pense pas, comme pour la tuberculose, qu'il y ait un lien intime entre ces maladies et l'otite, mais celle-ci se développe comme une complication fréquente des premières.
Anatomie pathologique. Kutschariantz, de Tiflis (Arch. f. Heilkunde, Bd. X, p. H9), a étudié l'intlaramation de l'oreille moyenne chez 500 enfants d'âges difTérents. Après avoir examiné quel était chez le fœtus et le nouveau-né l'état normal de l'oreille moyenne, il a recherché les altérations que subissaient les parties de l'oreille dans le cours de l'inflammation.
A quatre mois de la vie utérine, l'oreille moyenne ne contient aucune cavité. Trois replis transparents, riches en vaisseaux, dont le plus grand a été décrit par de Trœltsch, remplissent la cavité du tympan. Ils sont baignés par un liquide aqueux, gluant, qui remplit les espaces qu'ils laissent entre eux. A cinq mois les replis commencent à diminuer. Vers six ou sept mois les deux replis les plus petits n'existent plus. A la naissance la caisse est pleine d'un liquide transparent, et il n'y a pas de vide. Kutschariantz a constaté deux ordres de lésions : 1" tantôt elles ont pour siège le liquide de la caisse; 2" tantôt les parois. D'après l'examen de 200 cas il a constaté : 1° l'inflammation catarrhale légère avec chute partielle de l'épithélium ; 2° l'inflammation catarrhale intense, gonflement considérable de la muqueuse, chute complète de l'épithélium. Otite purulente avec ulcération de la muqueuse de la caisse.
Cordier a indiqué les lésions que l'on observe dans le cours des affections éruptives, mais, n'ayant fait les autopsies que de malades qui avaient succombé avec des compUcations graves du côté de l'oreille, il a trouvé plusieurs fois du pus occupant l'oreille moyenne et les cellules mastoïdiennes. Nous aurons à revenir sur ses observations à propos de l'otite purulente aiguë.
Fanton a publié trente observations parmi lesquelles six lui appartiennent, les autres ont été relevées dans différents auteurs, elles démontrent les rapports qui existent entre l'inflammation de l'oreille moyenne et les lièvres exanthématiques. Les lésions que l'on constate à l'autopsie sont :
1° Dans la rougeole, du boursouflement, de la tuméfaction, une sécrétion visqueuse et épaisse qui ne peut s'échapper par la trompe d'Euslache, et exerce une compression sur les organes contenus dans l'oreille moyenne. La scarlatine €t la variole donneraient presque toujours lieu à la production d'une otite suppurée.
Dieulafoy a appelé l'attention sur le catarrhe de l'oreille moyenne dans le cours de l'albuminurie. Dans ce cas, il ne se fait pas, comme dans les cavités séreuses, niCT, ENC. 5* s. XVII, i5
2'iO OREILLE (pathologie).
un épancbement simple du liquide, cai il trouverait par la trompe une issue qui ne lai permettrait pas de. s'accumuler, mais on observe d'abord une otite catarrhale de la caisse dont le premier résultat est d'oblitérer la trompe et de transformer la caisse en une cavité close dans laquelle un épancbement se produit ensuite. Le catarrhe de l'oreille moyenne s'observe également dans le cours du diabète arrivé à une période cachectique avancée. Aucune maladie, en effet, ne donne lieu à de plus fréquentes inflammations des muqueuses, et, si une cause fortuite et accidentelle fait naître l'otite catarrhale, elle trouve du moins un terrain bien préparé. J'en ai observé un fait, intéressant par la quantité du liquide sécrété, dans le service du docteur Maurice Raynaud à l'hôpital de la Charité. Le malade, atteint d'un diabète fort grave et rendant des quantités énormes de sucre, était arrivé à cet état de cachexie caractérisé suitout par un œdème généraUsé. L'otite de l'oreille moyenne se produisit sans douleurs excessives et fut caractérisée, peu de temps après son apparition, par l'écoulement d'un liquide absolument muqueux, transparent, et ne pai'aissant contenir aucune trace de pus. L'écoulement se faisait goutte à goutte, et le liquide aurait pu être lecueilli en grande quantité, on eût pu très-probablement y reconnaître la présence du sucre, mais cette recherche ne fut pas faite, et, lorsque je vis le malade, l'écoulement encore abondant était cependant diminué, et ne se faisait plus en quantité suffisante pour permettre une analyse. Ce malade a succombé quelque temps après aux progrès de la maladie générale. J'ai pratiqué l'autopsie de loreille malade, et j'ai constaté :
1° Que la membrane du tympan présentait une assez large perforation dans son segment antérieur, perforation que j'avais constatée pendant la maladie;
'2° Que la muqueuse de la caisse était ramollie, d'un aspect rouge vineux, et qu'il y avait du muco-pus à sa surface ;
5'' Que les cellules mastoïdiennes étaient pleines de pus ayant les mêmes caractères que celui de la caisse. Au microscope, j'ai constaté la présence d'un assez grand nombre de globules de pus dans un liquide muqueux. La muqueuse était également ramollie.
Les lésions n'avaient pas dépassé l'oreille moyenne et les cellules mastoïdiennes. Le vestibule et l'oreille interne ne présentaient aucune trace d'altération.
Comme nous l'avons vu, le travail inflammatoire oblitérant tout d'abord les issues par lesquelles les liquides sécrétés pourraient s'écouler, ceux-ci exercenl sur les organes de la caisse et sur la membrane du tympan en particulier une pression qui ne tarde pas à produire des déchirures. On observe dans ce cas des perforations, tantôt par décollement de la membrane autour du cercle tympanique, tantôt par déchirure auprès du manche du marteau, tantôt les perforations ont pour siège la partie supérieure dans le voisinage du promontoire. Le siège varié des perforations indique que la membrane a cédé à une pression de dedans en dehors, et qu'elle s'est rompue à son point le plus faible, celui où il s'était peut-être fait un petit travail d'ulcération.
Sy7nptômes. Les symptômes de l'otite moyenne s'annoncent toujours par des douleurs sourdes, profondes, s'accompagnant de battements vasculaires et de bourdonnements. Les douleurs semblent se propager au pharynx sans qu'il se produise d'angine, et les mouvements de déglutition sont pénibles. Chaque mouvement de mastication a également im retentissement douloureux. L'otite catarrhale peut se produire sans fièvre ni réaction générale, mais elle se manifeste souvent avec de la fièvre, et s'accompagne alors de céphalalgie.
OREILLE (pathologie). S'a?
l'insomnie et même de vertiges. Les malades ressentent des battements qui sont isochrones au pouls et caractérisent bien l'état de congestion des parties ; ies battements sont visibles à l'aide d'un éclairage suffisant. Les bourdonnements ?ont variés, les malades se plaignent de bruits de conque, de sifflets et de bruits luusicaux. La rupture du tympan, en permettant au liquide de s'écouler et en faisant cesser la compression amène un soulagement marqué.
Lorsque cette première période d'invasion, de douleur et de compression des organes, a cessé, on ne tarde pas à voir apparaître im écoulement. Celui-ci est muqueux, glaireux, légèrement jaune, filant comme du blanc d'œuf. Ce liquide devient purulent, si un travail inflammatoire plus profond transforme l'otite catanhale en inflammation purulente.
Il est presque superflu de constater le degré de sensibilité d'une oreille atteinte d'otite calarrhale, cet examen cependant permettra d'affirmer que le mal est localisé dans la caisse du tympan.
Si on recherche en effet le degré d'audition, on constate que sur l'oreille la perception est presque nulle : comment en serait-il autrement, et comment comprendre que le son puisse traverser un milieu tumélié et plein de mucus? mais, si on recherche la perception des sons par les os du crâne ou la région mastoïdienne, on retrouve l'état normal, ce qui donne la mesure de la localisation du mal .
Il est bien rare que l'otite catarrhale débute d'emblée sans être précédée par un malaise général, un état d'affaiblissement de la santé qui, sans être l'état normal, n'est pas encore la maladie. L'otite ne me semble faire exception à cette règle que dans le cas oii elle est provoquée par un traumatisme ou par un refroidissement brusque comme celui qu'on ressent en mettant la tête à la portière d'un wagon pendant la marche d'un train rapide.
L'otite débute par une période douloureuse variable de durée, mais ne dépassant guère deux ou trois jours. Lorsque la rupture du tympan se produit, les malades éprouvent du soulagement, mais on ne saurait regarder cette amélioration avec joie, car c'est au prix d'une lésion grave qu'elle aura été obtenue. La durée de l'écoulement est variable ; elle cesse parfois après quelques jours pour reparaître soudain sans douleur et sans cause appréciable.
J'ai été consulté il y a quelque temps pour un jeune entant de six ans qui avait été pris le 19 janvier d'une otite aiguë catarrhale. Le 5 février il était en bonne voie de guérison et peu de jours après l'écoulement avait tout à fait cessé, et on pouvait croire à une guérison, lorsque le 16 février il fut repris d'un nouvel écoulement glaireux et très-abondant sans qu'on ^lit pu déterminer la cause qui avait provoqué ce retour,
La durée de l'otite catarrhale aiguë est d'environ un mois, et on doit s'estimer heureux quand on a pu obtenir la guérison dans ce délai. Peu de temps après la cessation de l'écoulement de la membrane du tympan ne tarde pas à se régénérer avec la merveilleuse vitalité qu'on connaît. L'audition revient habituellement à l'état normal, mais on constate cependant quelquefois un léger épaississement fibreux du tympan et un peu de roideur de la chaîne des osselets.
Traitement. 11 est très-important de ne pas laisser passer à l'état chronique l'otite catarrhale simple, on ne saurait donc apporter trop de soins au traitement. L'otite survenant très-souvent chez des personnes dont les voies digestives ne sont pas en parfait état, il sera toujours bou de prescrire dès le début quel-
228 OREILLE (pathologie).
ques purgatifs doux, qu'on renouvellera deux fois à quelques jours de distance. On clioisira de préférence les préparations salines sous forme d'eau naturelle ou en solution artificielle. Un vomitif aurait peut-être l'inconvénient de hâter la rupture du tympan par les efforts du vomissement. On ne devra pas négliger non plus de recourir à une révulsion sur l'apophyse mastoïde à l'aide d'une mouche de Milan qu'on laissera couler pendant trois jours. Si la membrane du tympan est perforée, on prescrira des injections chaudes avec la décoction de tète de pavot qu'on rendra un peu astringente par l'addition d'une petite quantité de borax en poudre. Plus tard on remplacera la décoction de pavot par une préparation plus astringente, comme la décoction de feuilles de ronces ou de feuilles de noyer. Enfin on aura recours, si cela ne suffit pas, aux injections chloralées au 1/10^ Le chloral me semble particulièrement indiqué par la rapidité avec laquelle il dessèche les muqueuses.
S'il reste après guérison une certaine surdité par roideur des organes de transmission, il sera nécessaire pour la faire cesser de pratiquer pendant quelque temps des insufflations dans la caisse du tympan.
Otite catarrhale chro.mqce. L'otite catarrhale chronique est une des maladies de l'oreille qui provoque le plus souvent la surdité; on l'observe à tous les âges, chez l'enfant comme chez le vieillard. Elle pourra succéder à une otite catarrhale aiguë, ou bien être le résultat de la propagation de l'inflammation de la muqueuse naso-pliaryngienne. Elle peut être chez l'enfant comme chez le vieillard la complication d'une affection catarrhale chronique des voies respiratoires.
L'hérédité du catarrhe chronique de l'oreille est incontestée. On l'observe nonseulement chez le vieillard, mais encore chez l'adulte. J'ai connu des familles dans lesquelles tous les membres, sans avoir eu des afTections aiguës de l'oreille, sont devenus sourds à peu près au même âge. C'est la forme sèche ou scléréraateuse qu'on observe le plus souvent dans ces conditions ; otite sèche qui débute d'emblée sans aucune affection antérieure.
Les affections de la trompe d'Eustache sont très-fréquemment la cause de catarrhe chronique de la caisse, quelquefois l'inflammation de la trompe gagne l'oreille moyenne, mais le plus souvent c'est par son oblitération que l'affection de la caisse se développe. Les sécrétions de l'oreille moyenne ne trouvant plus d'ouverture pour s'écouler dans le pharynx font subir à la muqueuse des changements profonds dans ses éléments histologiques. Pour de Trœltsch [loc. cit., p. 323), chez le vieillai'd, ce serait au contraire le relâchement anormal des parties et particulièrement le défaut d'énergie des muscles de la déglutition qui ne seraient plus aptes à écarter les parois membraneuses de la trompe avec une force et une i^apidité suffisantes. Le même fait se produirait chez les personnes épuisées, chez les femmes en couche, etc.
On observe aussi le début d'emblée ,de l'otite catarrhale chronique chez les personnes qui ont été exposées au froid humide. On a signalé également l'usage immodéré des bains froids comme étant une cause fréquente de cette maladie. Lorsque l'otite catarrhale débute avec ses caractères sans qu'on puisse l'attribuer à une affection du voisinage ou à une cause externe, elle est alors le plus souvent l'expression d'une disposition cachectique ou diathésique. Tout ce qui développe les manifestations de la scrofule et les tempéraments lymphatiques (une mauvaise nouriilure, des habitations malsaines) provoque le catarrhe chronique de l'oreille. Cette affection peut naître également sous l'influence lointaine
OREILLE (pathologie). 229
desdiathèses herpétiques, rhumatismales, syphilitiques. N'observe-t-on pas tous les jours des aflections des voies aériennes, sous la de'pendance de l'herpétisme? Comment n'en serait-il pas de même pour les affections de l'oreille moyenne? Tantôt la maladie se propage par la trompe d'Eustache après avoir envahi toute la muqueuse naso-pharyugienne, tantôt elle pénètre par le conduit externe et atteint la membrane du tympan.
Il en est de même pour la diathèse rhumatismale. Les malades, après avoir souffert de douleurs musculaires ou articulaires du cou, des épaules, de la tète, voient la disparition de ces symptômes pénibles coïncider avec le commencement d'une surdité, puis une amélioration sensible se produire avec le retour des douleurs rhumatismales. J'ai été consulté, il y a quelques années, par un ingénieur des ponts et chaussées pour une surdité dont il redoutait les progrès et pour des bourdonnements très-pénibles. Ses travaux ne lui permirent pas de prolonger son séjour à Paris. 11 attribuait sa surdité à la disparition de douleurs qu'il ressentait dans le cou et les épaules. Le traitement prescrit fut mal suivi ; cependant les troubles s'amendèrent et disparurent, mais leur disparition coïncida avec le retour des douleurs rhumatismales. La théorie des métastases, si volontiers acceptée autrefois, explique ces transformations ; il faut être aujourd'hui plus réservé pour admettre les déplacements morbides, nous observons cependant tous les jours des cas graves de surdité dont le début a coïncidé avec la disparition d'un exanthème, la suppression d'une névrose comme la migraine, etc., etc. 11 faut tenir le plus grand compte de tous ces faits.
La diathèse syphilitique peut également déterminer l'oti te catarrhale chronique. Il est rare cependant que l'oreille soit atteinte toute seule, le plus ordinairement on trouve simultanément des manifestations de même nature sur la muqueuse nasc-pharyngienne. De Trœltsch assure qu'on rencontre plus particulièrement la forme sclérémateuse chez les individus débilités à peau fine et sèche et à système nerveux très-irritable. Je dois signaler enfin l'abus du tabac comme une cause fréquente de l'otite moyenne catarrhale chronique. Par l'abus je n'entends pas l'usage excessif, car l'action nuisible du tabac se manifeste chez un certain nombre de personnes qui n'en font qu'un usage très-modéré. C'est surtout chez les fumeurs que j'ai observé l'otite chronique.
Anatomie pathologique. Les recherches pour rattacher les diverses formes de surdité aux lésions anatomiques de l'oreille sont toutes modernes. Toynbee a eu le mérite d'entrer le premier dans cette voie où il a été suivi par les Allemands, et qui est celle aujourd'hui de tous ceux qui sont soucietix de donner à la thérapeutique les conditions de précision qu'on doit exiger. Nous devons reconnaître toutefois que les études anatomo-pathologiques de l'oreille sont très-insuffisantes. Nous connaissons mal les modifications profondes de la muqueuse de la caisse qui provoquent la formation des tissus nouveaux et donnent naissance à des lésions souvent incurables. De Trœltsch divise le catarrhe chronique de la caisse en otite profonde, par processus interstitiel avec sécheresse de la muqueuse, qui serait le point de départ de la sclérose de la muqueuse, de l'ankylose des osselets et de productions calcaires au niveau des fenêtres, et en otite catarrhale humide, qui est le catarrhe chronique proprement dit.
Duplay, modifiant un peu cette division, reconnaît trois formes de l'otite chronique : la catarrhale, la plastique ou exsudative et la sclérémateuse. Il rattache également à l'otite chronique les productions calcaires ou osseuses de l'oreille moyenne.
250 OREILLE (pathologie).
Saint-John Roosa énumère d'après Toynbee les altérations que l'inOaramaliou chi'onique peut produire dans l'oreille moyenne. ]Elles seraient au nombre de 12, savoir :
1° La formation d'un tissu connectif dans la cavité du tympan ;
2° La production d'un tissu fibreux à la surface de la muqueuse de la trompe ;
5° L'hypertrophie osseuse de la surface de ce conduit ;
4° L'obstruction de la trompe et de la cavité du tympan par des tissus fibreux;
5° L'ankylose de la base de l'étrier au niveau de la fenêtre ovale ;
6° Une exostose à la surface interne du marteau ;
7° L'ankylose du marteau et de l'enclume;
8" Des adhérences avec les cellules mastoïdiennes ;
9'^ Des fausses membranes sur le tendon du muscle tenseur du tympan;
10" L'oblitération partielle de la cavité du tympan par adhérence de cette membrane avec la paroi labyrinthique ;
11° L'hyperostose des rochers avec ankylose des étriers ;
12° L'atrophie et dégénérescence du tenseur du tympan.
Toutes ces modifications de la caisse du tympan ne sauraient être attribuées à l'inflammation chronique de cette région. Je crois que les productions calcaires ou osseuses peuvent avoir une autre origine : réservant donc d'étudier spécialement ces productions, je pense avec Duplay que l'otite catarrhale chronique se manifeste sous les trois formes suivantes :
1" L'otite catarrhale proprement dite ;
2° L'otite exsudative ;
0° L'otite interstitielle ou sclérémateuse.
L'otite catarrhale chronique présente deux caractères : la sécnHion muqueuse et la tuméfaction des tissus. Ces deux caractères semblent peu compatibles simultanément, car la tuméfaction est d'autant moins considérable que la sécrétion est plus abondante.
Le liquide sécrété est blanc ou légèrement jaunâtre. Il remplit parfois la cavité du tympan, refoule au dehors la membrane, et, par l'imbibition et une sorte de macération de la surface, il provoquerait, d'après Hinton, des ulcérations et la rupture du tympan qui survient dans ce cas sans douleur; les malades éprouvent même une sorte de soulagement et ils paraissent entendre sensiblement mieux aussitôt que le liquide a pu s'épancher au dehors. Dans ce cas le liquide est parfois épais et concret. Lorsque la sécrétion n'a pas été assez abondante pour produire la rupture du tympan, la membrane présente une sorte d'infiltration qui la tuméfie et quelque temps après elle prend une teinte blanchâtre. Tantôt la trompe d'Eustache est oblitérée, ce qui arrête l'écoulement des liquides et prédispose à la perforation, tantôt au contraire elle reste perméable, l'obstruction de la trompe a dans tous les cas une gravité toute particulière, parce qu'en déterminant la dépression de la membrane elle facilite la formation d'adhérences qu'il sera souvent impossible de détruire. La tuméfaction et l'infiltration de la muqueuse de la caisse provoquent l'obstruction des niches de la fenêtre ovale et de la fenêtre ronde, et empêchent les ondes sonores de pénétrer dans le labyrinthe ; elles déterminent aussi des lésions graves de la chaîne des osselets. ToynLee {the Lancet, 1866, t. I, p. 660) a signalé le premier la disjonction de l'enclume et de l'étrier, ce qui entraîne presque toujours une surdité incurable. A un degré moindre on observe l'engorgement de la chaîne des osselets. Les osselets sont recouverts à l'état normal
OREILLE (pathologie). 251
par une muqueuse très-fine et très-tenue ; si cette membrane est le siège d'une tuméfaction assez prolongée, il s'ensuivra un engorgement des articulations qui deviendront peu mobiles. Le ligament suspenseur du marteau et le tendon du tenseur du tympan pourront dans ces conditions subir la dégénérescence graisseuse et deviendront impropres à leurs fonctions.
L'otite catarrliale est toujours généralisée à toute l'étendue de la muqueuse de la caisse et des cellules ; il n'en est pas toujours de même des deux autres formes, et ce caractère permettra de les distinguer. La membrane du tympan présentera toujours un certain degré d'épaississement et d'opacité (forme exsudative). Dans cette forme de l'otite clironique Icgondement de la muqueuse est en général moins considérable que dans la forme catarrhale, le liquide sécrété est presque nul, mais ce qui caractérise cette inflammation, c'est la production à la surface de la muqueuse d'éléments plastiques qui pourront prendre une organisation, danslesquels des vaisseaux sedévelopperont,etqui pourront devenir des bandes libreuses. Toynbec {Maladies de V oreille, p. 257), qui a particulièrement appelé l'attention sur ce sujet, a constaté sur ses 101 3 autopsies 202 fois des adhérences entre les différentes parties du tympan. Ces membranes adhérentes ou bandes fibreuses peuvent occuper toutes les régions, cependant quebjues-unes y paraissent plus particulièrement prédisposées. Toynbee a constaté 79 fois des bandes adhérentes entre l'étrier et le promontoire, la muqueuse étant saine, et 48 fois dans ces mêmes conditions, la muqueuse étant hypertrophiée; 50 fois tous les osselets étaient réunis par ces bandes fibreuses. On rencontre trèsfréquemment ces adhérences entre la surface interne de la membrane du tympan et celle de la paroi labyrinthique. La rétraction de ces fausses membranes amène des déformations du tympan qu'il est facile de reconnaître sur le vivant.
Otite exscdative. On est encore très-incertain sur la nature de ces productions membraneuses et sur leur mode de formation, les différentes hypothèses sont également plausibles, et il est probable que le développement de ces néoplasmes a lieu dans des conditions variées. Les brides membraneuses peuvent être le résultat d'un exsudât plastique qui s'organisera peu à peu et dans lequel les éléments fibreux ne tarderont pas à se produire. On a supposé aussi que dans cette forme de l'inflammation de la caisse, lorsque l'oblitération de la trompe a déprimé la membrane du tympan et a mis la surface interne presque au contact de la paroi opposée de la caisse, il se forme des adhérences qui deviennent de plus en plus solides ; si alors, par le fait du rétablissement de la trompe d'Eustache, l'air vient à repousser au dehors la membrane, les pressions qu'elle subira amèneront peu à peu l'élongation des brides et détermineront la formation des bandes fibreuses.
La production dans la caisse du tympan de ces bandes fibreuses a toujours pour conséquence l'immobilisation plus ou moins complète de la chaîne des osselets et de la membrane du tj-mpan, et entraîne la surdité.
Otite sclérémateuse. Cette forme de l'otite, appelée très-judicieusement interstitielle par de Trœltsch, est caractérisée en effet par le développement d'éléments anatomiques de nouvelle formation dans l'épaisseur même de la membrane. Celle-ci est tuméfiée dans toute son étendue, d'autres fois seulement dans une partie de sa surface. C'est d'abord une simple hyperémie, puis les éléments s'organisent, la membrane devient plus dure par le développement d'un tissu fibro-plastique. Elle pâlit en même temps qu'elle prend une certaine
252 OREILLE (pathologie).
densité. La nature de cette transformation est très-mal connue. On a pensé que celte altération pouvait succéder à l'otite catarrhaie aiguë, on l'observe cependant indépendamment de cette affection, et elle paraît le plus souvent débuter d'emblée. Presque tous les auteurs émettent l'hypothèse que la sclérose de la membrane du tympan donne naissance aux plaques calcaires et à l'ankylose des osselets. J'ai observé un assez grand nombre de malades chez lesquels il y avait des plaques calcaires dans l'épaisseur de la membrane du tympan, qui avait dans les autres parties conservé toute sa transparence et sur laquelle il n'y avait pas trace de sclérose. Je n'ai pas non plus constaté souvent des plaques calcaires sur les tympans sclérosés, je suis donc porté à croire que cette hypothèse n'est pas vérifiée par l'observation. Je ne saurais nier que l'immobilité des osselets puisse déterminer leur ankylose, mais je pense que cette altération survient chez les goutteux dans des conditions différentes et que la sclérose du tympan n'en est pas la cause la plus habituelle. J'ai déjà étudié, à propos des lésions de la membrane du tympan, les altérations scléréraateuses qu'elle présente ; les lésions les plus importantes de l'otite scléreuse sont celles qui se produisent sur la paroi iabyrinthique. Non-seulement le gonflement de la muqueuse arrêterait le jeu des fenêtres ovales et rondes, mais on constaterait souvent une production osseuse à la base de l'étrier ou à la surface de la fenêtre ronde, exostoses qui auraient pour conséquence une surdité considérable. Tantôt cette hyperostose se développe au niveau des fenêtres, tantôt sur les parties voisines, et se dirige vers les niches, les fenêtres sont alors englobées dans un tissu osseux de nouvelle formation qui ne permet plus le passage des ondes sonores. On a observé la dégénérescence scléreuse de la trompe d'Eustache, mais le plus souvent son caUbre, loin d'être rétréci, se trouve élargi considérablement, ce qui prouve que l'affection a débuté exclusivement dans la caisse du tympan.
Symptômes. Les symptômes ne seront pas les mêmes dans l'otite catarrhaie humide et dans l'otite sèche ou sclérémateuse. Il importe de bien les reconnaître et de les distinguer pour pouvoir faire le diagnostic de ces deux formes.
L'otite catarrhaie qui s'observe à tous les âges est cependant beaucoup plus fréquente chez les enfants. Comme nous l'avons déjà dit, la forme humide succède fréquemment à la forme aiguë, les symptômes qu'elles présentent l'une et l'autre doivent avoir souvent de nombreux points de ressemblance, surtout lorsque le passage à l'état clu-onique ne se sera pas effectué depuis longtemps.
Le symptôme qui préoccupe le plus les malades, et dont le caractère est le plus constant, est la surdité. Elle sera variable suivant la durée de la maladie et les modifications qui auront pu se produire dans la caisse du tympan. Elle variera aussi suivant le degi-é de la maladie, et suivant que la surface de la muqueuse sera simplement atteinte, ou que l'inflammation aura envahi les couches profondes et déterminé cet état d'hyperémie que nous avons décrit. Le degré de surdité sera aussi variable avec les changements atmosphériques. C'est surtout dans la forme rhumatismale qu'on observe ces modifications de l'ouïe. Il serait difficile de bien établir les rapports de la surdité avec les diverses conditions de l'atmosphère, mais les malades ne s'y trompent pas et déclarent que par un temps doux et sec ils entendent beaucoup mieux que par un temps couvert et humide. Certains vents semblent aussi avoir une influence, c'est probablement en augmentant le degré de tension de la membrane du tympan qu'ils affaibhssent ou exaltent la sensibilité auditive.
Les bourdonnements sont à peu près constants, ils sont aussi très-variables
OREILLE (pathologie). 253
dans leur nature et leur intensité. Le plus souvent ce sont des bruits pulsatiles, isochrones au pouls, sifflant comme la vapeur qui s'échappe d'une locomotive à une certaine distance. Cette régularité indique la nature vasculaire de ces bruits qui sont dus à l'étal d'hyperémie de la muqueuse. Les malades entendent le bniit de la colonne sanguine comme celui qui est atteint d'un panaris ou d'un phlegmon sent les battements artériels dans les parties malades. Le plus souvent les malades se plaignent de bruits que l'on peut attribuer à la tension exagérée du tympan. Ce sont des bruits de sifflet, le bruissement des feuilles agitées par le vent, le bruit plus doux d'un ruisseau. On observe également le bourdonnement proprement dit au bruit de coquillage, lorsque l'inflammation a déterminé le rétrécissement ou l'oblitération de la trompe d'Eustache. Les malades se plaignent d'une sensation de plénitude ou d'obstruction de l'oreille par un corps étranger, et reçoivent avec incrédulité l'assurance qu'ils n'ont rien dans le conduit externe qui puisse mettre obstacle au passage des ondes sonores. Il est bien rare que l'otite chronique reste indolente. Les douleurs sont moins fortes que dans l'otite aiguë, elles sont parfois sourdes et continues; d'autres fois elles prennent le caractère de la névralgie et reviennent à des intervalles plus ou moins réguliers.
La compression qui est exercée sur les fenêtres ou la rétraction des muscles intrinsèques de l'oreille provoquent souvent des étourdissements. Les malades accusent la sensation qu'on éprouve sur le pont d'un navire, ils ressentent une constriction des tempes ,et sont dans un état de vei tige presque constant. Ce vertige augmente sous l'influence de la moindre congestion.
Si on examine l'oreille moyenne, on reconnaît l'otite chronique à ses caractères objectifs très-marqués. On trouve sur la membrane du tympan une série de modifications qui tiennent aux processus pathologiques qui se sont développés sur la muqueuse de la caisse ou dans son épaisseur. D'après de Trœltsch (p. 324), la membrane du tympan présenterait son aspect brillant normal, sauf dans les cas très-anciens et subaigus, mais elle subirait presque toujours des modifications dans sa courbure et le manche du marteau se trouverait dans une situation plus horizontale. Ces caractères me paraissent ceux de l'obstruction de la trompe d'Eustache plus que ceux du catarrhe de l'oreille moyenne. J'ai presque toujours constaté que la membrane du tympan présentait une opacité très-marquée, qu'elle avait un aspect grisâtre plus accentué à la périphérie qu'au centre. Lorsque l'affection a gagné l'épaisseur du tympan, il paraît comme imbibé et épaissi, son opacité est alors complète. Cette opacité grise peut être beaucoup plus marquée sur certaines parties de la membrane; le segment postérieur présente quelquefois cette demi-lune grisâtre alors que le segment antérieur a conservé une transparence relative. Wilde a comparé cette opacité, qui semble gagner de la périphérie au centre, au cercle sénile de la cornée, et Politzer a constaté à l'aide du microscope que les opacités étaient dues à la présence de gouttelettes graisseuses et de grains de poussière placés entre les fibres de la membrane. On a signalé aussi les incrustations calcaires qu'on voit se développer dans le segment postérieur du tympan comme un signe du catarrhe chronique ; je crois qu'on pourrait tout au plus les considérer comme les conséquences lointaines de l'inflammation des couches moyennes de la membrane du tympan, et qu'elles sont formées par des dépôts plastiques qui s'organisent et prennent à la longue cet aspect calcaire.
A une époque encore voisine du début on observe souvent une suffusion rosée
^34 OREILLE (pathologie).
très-marquée et plus rouge vers la pe'ripljérie : c'est un e'tat congestif de la membrane. Quelquefois on observe sur le manche du marteau et dans une direction parallèle à cet osselet des vaisseaux dont la rougeur devient encore plus apparente après Tinsufflation de la caisse ou mieux encore après l'aspiration avec le spéculum pneumatique.
La membrane du tympan conserve quelquefois sa position normale, mais le plus souvent elle est fortement déprimée. Les segments antérieur et postérieur présentent de véritables excavations séparées par la saillie du manche du marteau; celui-ci est tantôt relevé en dedans, mais le plus souvent il est dévié en arrière et prend une direction presque horizontale ; le triangle lumineux est simplement élargi ou a complètement disparu suivant le degré de dépression de la membrane. Tous ces signes ont une véritable importance parce qu'ils caractérisent des états morbides différents. Le maintien de la membrane tympanique dans la position normale indique que l'état catarrhal est de moyenne ou de faible intensité, que la muqueuse n'est pas épaissie, que le derme muqueux n'est pas infiltré. Dans le cas contraire, il se produirait de l'engouement ou du rétrécissement de la trompe d'Eustache qui provoqueraient toujours des modifications dans l'état de tension du tympan. Ainsi que je l'ai indiqué ailleurs, le défaut d'équilibre entre la pression atmosphérique et l'air raréfié de la caisse détermine les modifications ci-dessus indiquées qui provoquent à leur tour le bourdonnement; la membrane du tympan, dans son segment postérieur, se trouve alors très-peu éloignée de la longue branche de l'enclume et de la tète de l'étrier ; elle peut exercer une certaine pression, mais le plus souvent il se fait à ce contact des adhérences qui peuvent être le point de départ de brides fibreuses. Ces adhérences sont caractérisées par une ligne jaunâtre placée parallèlement derrière le manche du marteau. De Trœltsch (p. 529) indique comme le signe d'une adhérence de la bourse postérieure avec le tympan ou d'un rapprochement anormal de la corde tympanique qui s'étend le long du bord libre de cette poche une ligne fine et blanchâtre qui se dirige de la courte apophyse vers le bord postérieur- La situation relevée en dedans du manche du marteau, qu'on aperçoit pour ainsi direenracourci, indique une rétraction soit spasmodique, soit fibreuse, du tenseur du tympan.
Lorsque l'affection catarrhale est superficielle, et lorsque le liquide s'est produit avec une assez grande abondance sans que la membrane du tympan ait subi des modifications bien considérables, il est quelquefois possible de reconnaître le liquide qui est accumulé dans la caisse, et qui ne peut s'écouler à cause du gonflement des parois de la trompe. Si on examine très-attentivement la membrane, il sera possible de distinguer une ligne horizontale représentant le niveau du liquide. Si on fait incliner la tête en avant ou en arrière, on observera que la ligne est toujours horizontale, mais qu'elle n'occupe pas toujours la même région ; que le liquide baignera le segment antérieur lorsque la tête sera inclinée en avant, et le postérieur lorsqu'elle sera renversée en arrière.
Si la trompe est encore perméable, en auscultant l'oreille on entendra des râles muqueux quand on fera expirer de l'air par la méthode de Valsalva ; si on insuffle de l'air à l'aide du cathéter, on provoquera un véritable bruit de gargouillement qui cessera quelques instants après par l'expulsion de l'air contenu dans la caisse.
Dans la forme sclérémateuse l'insufflation ne donne plus le bruit muqueux, mais fait entendre un bruissement sec quand la trompe est perméable ; mais
OREILLE (pathologie). 27)5
rorifice interne est souvent bouché, on sent alors que la colonne d'air arrive jusque dans le voisinage de la caisse sans y pénétrer.
La surdité paraît se produire rapidement, mais les malades peu observateurs d'eux-mêmes peuvent considérer comme le début de leur surdité le moment où ils ont commencé à être très-gonés par leur infirmité, ou celui où ils ont ressenti des bourdonnements incommodes. Ces bourdonnements sont toujours des bruits de compression (sifflets, bruissements) ; ils peuvent toutefois se compliquer de bruits labyrinthiques, si le processus morbide a eu quelque retentissement sur l'oreille interne. Comme nous l'avons vu {)lus haut, c'est dans cette forme scléreuse qu'on observe le plus souvent les adhérences et les brides fibreuses : on reconnaîtra donc ces lésions sur la membrane du tympan. Leurs caractères seront encore plus marqués dans le catarrhe humide accompagné de quelques adhérences ; l'aspiration avec le spéculum pneumatique donnera la mesure de leur importance, de leur résistance et même de leur siège, car dans certains cas il sera possible d'aspirer certaines parties de la membrane, tandis que les autres demeureront immobiles et invariablement adhérentes.
Tels sont les signes objectifs et subjectifs du catarrhe chronique de l'oreille moyenne; il en est d'autres que je pourrai appeler de voisinage, et qui pour ne donner d'abord qu'une présomption ne doivent pas être négligés. La constatation d'une rhinite chronique, d'un ozène, d'une angine herpétique, d'une angine granuleuse, de tumeurs adénoïdes du voile du palais ou de la voûte palatine, sera une raison infiniment probable de croire à une inflammation chronique de la muqueuse de la caisse du tympan.
Diagnostic. S'il est assez facile de reconnaître un état catarrhal chronique de la caisse du tympan, il est souvent très-difficile de déterminer quelles sont les parties de la caisse qui sont le plus atteintes, et par conséquent quelles sont les chances probables de guérison. Le degré de la surdité sera, sans doute, un motif de sérieuses présomptions; si, en effet, l'insufflation de la caisse diminue notablement les bruits et la surdité, on sera en mesure de supposer que les organes importants ne sont pas particulièrement attaqués, et que les fenêtres ovales et rondes ne sont pas le siège principal des modifications morbides Si, au contraire, les insufflations par les diverses méthodes ne donnent aucun résultat, on devra supposer que les fenêtres sont atteintes, surtout si on parvient à s'assurer de l'intégrité sensorielle du nerf acoutisque.
Il est toujours très-important, quand on se trouve en présence d'une surdité plus ou moins considérable, de bien déterminer si elle est occasionnée par une lésion du labyrinthe ou de la caisse. Je rappellerai que les. lésions du labyrinthe, dans leur période d'activité morbide, s'accompagnent de bruits spéciaux qui sont propres à cette région. Ce sont des bruits musicaux ou métalliques, bruits de cloche, de voix, etc. Il arrive un moment où ces bruits cessent, c'est lorsque la lésion a déterminé un affaiblissement considérable de la sensibilité sensorielle. C'est à cette période seulement que le diagnostic pourra présenter de sérieuses difficultés. Dans ce cas l'étude de la transmission des ondes sonores par les os du crâne pourra être d'une très-grande utilité. Si, en effet, un diapason en vibration, appliqué sur le haut du crâne, est mieux entendu pnr le malade du côté où la surdité existe, on peut en conclure que l'intégrité du nerf auditif est complète et que l'obstacle réside dans les organes de transmission. Si, au contraire, la perception des vibrations du diapason demeure moins nette du côté atteint de surdité, il faut en conclure que les organes de perception sont
256 OREILLE (pathologie).
altérés. On a modifié aussi cette expérience en se servant de l'otoscope à trois branches. Si on constate que l'écoulement des ondes sonores est moins complet et plus dilficiledu côté atteint de surdité, on peut conclure que l'obstacle est dans l'oreille moyenne ; si, au contraire, l'écoulement est absolument semblable, on reconnaîtra que la lésion du côté affecté appartient à l'organe sensoriel proprement dit. Mais, je le répète, les commémoratifs seront d'un très-puissant secours dans oes appréciations. Politzer [Otoscopie manométrique) a eu l'idée d'étudier les pressions intra-tympaniques à l'aide du manomètre, la possibilité de refouler la membrane du tympan au dehors s'accuse par l'ascension de la colonne de liquide, la dépression du tympan ou son immobilité se démontrent par le mouvement inverse du liquide, ou le maintien de son niveau. Hàtous-nous d'ajouter que ces expériences manométriques manquent absolument de précision.
Comme nous l'avons vu ailleurs, Deleau est le premier qui songea à substituer des injections d'air aux injections liquides dans la caisse du tympan. Ce procédé, qui a été une véritable révolution dans le traitement des maladies de l'oreille, est un précieux moyen d'appréciation. Complété par l'auscultation soit par application directe de l'oreille, soit par l'intermédiaire de l'otoscope de Toynbee, ce procédé est un puissant moyen de modifier l'état de l'oreille moyenne, mais il est aussi un moyen de diagnostic si précieux qu'on ne saurait avoir une idée complète de l'état de l'oreille moyenne sans l'avoir appliqué. 11 nous apprend, en effet, si la trompe est libre, si la muqueuse tympanique est humide, si la cavité est normale ou rétrécie : dans le premier cas l'air produit un bruit caractéristique, dans le second ce bruit est sensiblement modifié et on a la sensation bien nette de la possibilité de ne faire pénétrer qu'un volume d'air beaucoup moindre.
Pronostic. Le catarrhe chronique, qui est si souvent déterminé par une maladie intlammaloire du pharynx, guérit quelquefois en même temps que le maladie qui l'a occasionné ; mais le plus souvent, quand il est abandonné à lui-même, il persiste indéfiniment et amène peu à peu les déformations trèsgraves que nous avons indiquées et par conséquent une surdité incurable : il faut donc se hâter de traiter la maladie dès son début, on aura d'autant plus de chances de guérison que le traitement aura été appliqué plus tôt.
Traitement. Les causes internes si fréquentes qui agissent sur le développement de l'otite catarrhale chronique imposent d'une manière absolue l'obligation d'un traitement général. Je dirai de plus qu'il est impossible d'obtenir une amélioration durable, si on n'arrive pas à déterminer la cause première et si on n'institue pas une médication pour la combattre. iNous avons dit que l'otite catarrhale chronique pouvait être sous la dépendance de la scrofule, de la syphilis, de l'arthritisme, de l'herpétisme. Il faudra donc chercher tout d'abord à déterminer la diathèse; qu"il me suffise de dire que, suivant les cas, les médications antiscrofuleuses, antisyphilitiques, antirhumalismales, antiherpétiques^ seront instituées. Parmi les moyens préconisés pour combattre les diathèses, les eaux minérales occupent le premier rang. D'une manière générale il faut éviter dans le traitement des maladies de l'oreille tout ce qui peut congestionner les organes profonds. L'eau froide produit infailliblement ce résultat toutes les fois que la réaction de la peau ne dépasse pas de beaucoup l'action de resserrement que subissent d'abord les vaisseaux cutanés. Si la réaction est simplement égale à l'action, elle est insuffisante pour faire cesser l'aflluence du sang vers les parties profondes. Chez les personnes qui ont des affections calarrhales les
OREILLE (pathologie) '^57
bains froids ont fait naître souvent une inflammation aigiie. C'est ce que j'ai eu bien souvent l'occasion d'observer.
Il semblerait que l'action de l'eau de mer sur la peau dût favoriser la réaction que je considère comme absolument nécessaire pour qu'un bain froid soit bienfaisant ; c'est, en effet, ce qui arrive à la condition que le séjour dans l'eau soit excessivement court. Je redoute tellement l'action de l'eau froide et des bains de mer, que je serais tenté d'en proscrire l'emploi d'une manière absolue, si je n'avais soigné quelques malades qui ont cru pouvoir en prendre sans consulter et qui s'en sont bien trouvés, mais le nombre de ceux qui ont été victimes de celte pratique est tellement considérable et si présent à mon esprit, que je ne saurais inviter à trop de réserve à ce sujet. Lorsqu'il m'est arrivé d'avoir recours à cette médication, c'est toujours sous forme de doucbes très-courtes que j'ai cru devoir le faire, en prescrivant immédiatement après une friction avec de la laine. Par ce procédé l'action de l'eau froide et de celle de la mer ne sont pas à redouter lorsque le malade se trouve dans les conditions qui semblent exiger l'hydrothérapie. Cette crainte de l'eau froide est partagée par Sachse, Kramer, Bonnafont, Duplay, et par presque tous les otologistes. Si l'action de l'eau froide doit être l'objet d'une certaine appréhension, il n'en est plus de même des sources thermales. Elles nous offrent une médication puissante, incomparable, à la condition de faire un choix éclairé. Les affections catarrhales qui nous occupent, lorsqu'elles se développent chez un sujet au tempérament lymphatique, se trouvent très-bien des sources tiiermaies sulfurées-sodiques telles que Cauterets, Bagnères-deLuchon, Aix-les-Bains, Saint-Gervais. Les malades chez lesquels on observe des manifestations scrofuleuses seront améliorés par les eaux sulfureuses fortes comme Baréges, Bagnères-de-Luchon, ou des eaux chlorurées-sodiques arsenicales de la Bourboule, du Mont-Dore, etc. Les affections catarrhales herpétiques pourront être améliorées soit par les sources sulfureuses, soit par les eaux du Mont-Dore, de Royat, d'Uriage, etc. Les eaux chlorurées-sodiques non arsenicales comme Luxeuil,les bicarbonatées chaudes comme Néris, Vichy, etc., m'ont paru utiles dans les affections catarrhales dépendant de la diathèse arthritique. Sous l'influence de ces médications j'ai vu souvent disparaître des bourdonnements très-pénibles.
11 est une médication à la fois générale et locale qui a été imaginée depuis
une vingtaine d'années, et dont l'utilité a été signalée en 1865 par Bertin
et en 1866 par Provot dans le traitement de l'otite catarrhale chronique :
elle consiste dans l'emploi de bains d'air comprimé. Cette médication n'a pas
donné tout ce qu'on croyait pouvoir espérer ; cela tient probablement à ce qu'elle
n'a pas été toujours réservée aux cas dont les indications étaient bien précises. On
a dit, en effet, que l'air comprimé pouvait rétablir la perméabilité de la trompe
et faire sortir les mucosités contenues dans l'oreille moyenne. Lorsque la
trompe est bouchée, je ne crois pas que la compression élastique de l'air qui
agit sur le tympan et sur la trompe puisse rétablir la perméabilité de celle-ci.
Je pense même que dans ces cas la pression atmosphérique est fâcheuse, qu'elle
donne lieu à des bourdonnements et à des troubles de l'audition. Il n'en sera
plus de même lorsque la trompe sera ouverte, les pressions iutra et extra-tympa-
niques se faisant équilibre ; c'est seulement dans ces cas que les bains d'air
comprimé sont utiles. Ils ont une action vivifiante par l'absorption d'une plus
grande quantité d'oxygène, et les muqueuses de l'économie sont les premières à
profiter de cette action salutaire. Les sécrétions se tarissent et les fonctions
258 OREILLE (pathologie).
de l'oreille moyenne ne tardent pas à se rétablir. Les bains d'air comprimé exigeant mi outillage très-onéreux et qu'on ne peut trouver que dans un pelit nombre de villes, on devra avoir recours à des moyens plus immédiats et plus sûrs.
On peut modifier l'état de l'oreille moyenne en agissant sur la muqueuse naso-pharyngienne, sur l'apophyse mastoide et sur la membrane du tympan elle-même. Nous avons déjà vu que les affections des caisses avaient souvent pour cause les affections naso-pharyngiennes ; on a conseillé l'excision des amygdales toutes les fois que par leur hypertrophie elles sont une cause d'irritation permanente des organes voisins. Cette opération améliore quelquefois très-rapidement l'ouïe, mais on ne peut pas toujours prévoir et annoncer ces heureux résultats. Il y aura lieu de faire de grandes réserves, tout en proposant cette opération, toutes les fois que la muqueuse naso-pharyngienne ne sera pas elle-même le siège d'une irritation chronique.
On a proposé pour modilier l'état de la muqueuse pharyngienne des insufflations de poudres médicamenteuses, moi-même j'ai prescrit souvent dans ce but un mélange de poudre de sucre candi fine et de calomel ; les fumigations et les irrigations nasales peuvent aussi être très-utiles. Weber-Liel a particulièrement indiqué l'utilité de la douche naso-pharygienne que l'on peut pratiquer avec des solutions médicamenteuses. J'en obtiens souvent de très-bons effets avec une solution en parties égales de sucre et de bicarbonate de soude. Quand on prescrit ces irrigations il faut avoir soin d'avertir le rnalade qu'il ne doit faire ni une inspiration, ni un mouvement de déglutition pendant le passage du liquide, afin d'éviter l'introduction des liquides dans les caisses, ce qui a pu déterminer parfois des accidents assez graves et de très-vives douleurs.
On peut appliquer sur l'apophyse mastoide des préparations résolutives, des sangsues et des révulsifs. Je fais usage très-souvent d'une pommade à l'iodure de potassium additionnée d'un peu de teinture d'iode qui me donne de trèsbons résultats lorsque la maladie ne date pas de longtemps ; les applications de sangsues sur l'apophyse mastoide doivent être faites avec une grande réserve, car elles congestionnent tout d'abord les parties et peuvent déterminer une augmentation des troubles auriculaires.
Les révulsifs donnent le plus souvent d'excellents résultats. Le vésicatoire est le plus employé, et il suffit souvent dans les cas de moyenne intensité. Les cautères et les moxas sont à peu près délaissés à cause des cicatrices hideuses qu'ils déterminent ; l'ignipuncture ne laisse pas de traces et donne lieu sur la peau à une réaction très-salutaire. Quel que soit le générateur de la chaleur, elle doit être pratiquée rapidement et avec un cautère à pointe très-fine.
Les injections ou les instillations que les malades atteints de catarrhe de la caisse sont toujours tentés d'essayer pour enlever l'obstacle qui les gêne sont souvent nuisibles, ils déterminent parfois le ramollissement de la membrane du tympan et hâtent la rupture au point le plus aminci : le plus souvent il sera donc préférable de les éviter.
Le véritable traitement du catarrhe consiste à modifier l'état de la muqueuse de la caisse par une médication directe. La trompe d'Eustache est la seule voie par laquelle on puisse y pénétrer, il faut donc que ce conduit ait son entière perméabilité. Lorsque la trompe est libre, on pourra modifier l'état de la muqueuse à l'aide de substances gazeuses ou liquides. La simple insufflation d'air a déjà l'avantage de provoquer l'expulsion des mucosités de la caisse du
OREILLE (pathologie). 'iS'J
tympan, et par son action élastique sur la membrane et la cliaine des osselets elle contribue à rétablir dans ces organes la souplesse perdue. Dans les cas simples, un petit nombre d'insufflations suffira pour amener une prompte guérison . Comment devront être laites ces insufflations? Sera-ce par la méthode de Valsalva, par celle de Politzer ou par le catliétérisme? L'insufflation de Valsalva, qui améliore l'ouïe pour quelques munîtes, est insuffisante pour obtenir des effets durables. La méthode de Poliltzer a l'inconvénient tout d'abord de ne pas donner une notion suffisante du degré de perméabilité de la tromje, puis, si la trompe est perméable, la pression de l'air est trop rapide et trop courte; cette méthode sera excellente pour conserver l'amélioration obtenue, mais insuffisante pour la produire. C'est au catliétérisme que je donne la préférence, et celte opération, quand on a une grande habitude de la pratiquer, ne présente jamais de véritables difficultés. Je me sers pour les insufflations de la double poire de Hichardson, parce qu'elle donne un jet d'air énergique et continu, plus capable qu'un autre de forcer l'ouverture engouée de la trompe, et de faire disparaître la roideur du tympan et des osselets.
Les insufllations simples de la caisse du tympan sont souvent insuffisantes pour modifier l'état catarrhal de la muqueuse; il faut alors projeter dans les caisses des substances médicamenteuses. On a employé à froid les substances qui se volatihsent facilement, et à chaud celles qui peuvent être entraînées par la vapeur d'eau. Je me sers le plus souvent des vapeurs d'iode pour modifier les surfaces malades ; il faut n'employer que la teinture d'iode que l'on place au fond d'un flacon à deux tubulures, et sur laquelle on fait passer un jet d'air qui entraîne une notable quantité de vapeurs. Ces insufflations que j'emploie journellement dans le catarrhe de l'oreille moyenne m'ont donné de bons résultats. La térébenthine, le goudron, les vapeurs d'ammoniaque, de Benjoin, d'acide acétique, peuvent être employés de la même manière. Pour les sujets lymphatiques, chez lesquels il y a une certaine atonie, la teinture d'iode, l'ammoniaque, l'acide acétique, seront indiqués ; pour ceux chez lesquels la sécrétion sera particulièrement abondante, les balsamiques, le goudron, seront plus particulièremenl utiles. Toutes les vapeurs seront projetées dans la caisse à l'aide du cathétérisme. Pour injecter des médicaments mêlés à de la vapeur d'eau, Duplay a fait construire un ballon ayant un tube d'entrée de l'air et un de sortie ; on place le tube conducteur dans les narines, et à l'aide du soufflet à double boule on projette de la vapeur qui pendant les mouvements de déglutition pénètre dans les caisses des tympans. Ces injections intra-tympaniques peuvent ne pas être sans inconvénients, et provoquent quelquefois de la congestion et de l'inflammation; d'autre part, lorsque le catarrhe de la caisse tient à un état de la muqueuse naso-pharyngienne, il n'est pas toujours nécessaire de faire pénétrer la vapeur, et l'action du médicament sur le pharynx suffit pour améliorer l'oreille Dans ce cas on prescrira des fumigations par le procédé ordinaire, ou bien on pourra se servir d'un des nombreux appareils qui ont été imaginés pour projeter, par )a simple chaleur d'une lampe, un jet de vapeur à une certaine distance. Le malade recevra cette vapeur dans la bouche ou dans les narines.
Les insuccès que l'on constate parfois à la suite des médications précédentes ont fait penser qu'il était possible de traiter la caisse du tympan comme les autres cavités muqueuses à l'aide d'injections de liquides modificateurs. « On a longuement discuté, écrit Duplay {loc. cit., p. 131), la possibilité de faire pénétrer des liquides dans la caisse par la voie de la trompe d'Eustache. La
240 CTKLlLLti (PATHOLOGIE).
question est aujourd'hui jugée et la pénétratiou des liquides dans la trompe d'Eustache ne saurait être contestée. Il est également reconnu que ces injections ne déterminent qu'exceptionnellement l'inllammalion aiguë de l'oreille moyenne» pourvu que le liquide injecté ne possède pas des propriétés trop irritantes, et que son emploi ne soit pas trop fréquemment renouvelé ». Je ne partage pas cette opinion, et j'ai été témoin d'accidents assez graves pour recommander de ne faire dans la caisse des tympans des injections liquides qu'avec la plus grande réserve, et lorsque les autres médications auront échoué.
Pour faire pénétrer des liquides dans les caisses du tympan on peut se servir du procédé de Grûber, qui consiste à faire l'insufflationde Valsalva pendant qu'on projette dans la cavité naso-pharyngieune le liquide à l'aide d'une seringue. On peut également introduire quelques gouttes du médicament dans la sonde préalablement placée dans la trompe et chasser le liquide à l'aide d'une douche d'air.
Lorsque le liquide sécrété dans la caisse est très-abondant, et lorsque le rétrécissement de la trompe ne permet pas son écoulement dans le phai"ynx, il ne faut pas attendre que quelques ulcérations viennent, en provoquant une perforation, le faire écouler dans le conduit auditif. Il est préférable de prévenir cette perforation par la paracentèse du tympan.
L'incision sera faite avec un couteau à lame très- fine comme le couteau à cataracte, ou, si on redoute un mouvement du malade, à l'aide d'un couteau à lame très-courte qui ne pourra pénétrer dans la caisse que de quelques millimètres ; l'incision devra être faite dans les segments antérieur et inférieur et parallèlement au manche du marteau ; on fera suivre cette opération d'injections tièdes d'eau, ou de décoction de pavot; ces lotions détersives auront la meilleure action pour modifier les sécrétions de la muqueuse de la caisse et pour permettre le rétablissement de la perméabilité de la trompe d'Eustache. Comme on lésait, cette incision du tympan guérit et se ferme avec une rapidité parfois désespérante.
Il me reste à signaler une médication qui me donne journellement de bons résultats, et qui consiste à provoquer une sécrétion abondante des glandes de la région naso-pharyngienne, sécrétion qui opère une dérivation utile au profit de l'oreille. Les médicaments qui produisent cet effet sont l'iodure de potassium pris à l'intérieur à la dose de 3 ou 4 grammes par jour et le chlorhydrate da pilocarpine. Cette préparation, qui est un sialagogue des plus énergiques, doit être administrée sous forme d'injection hypodermique dans le voisinage de l'oreille. L'iodure de potassium est, de ces deux médicaments, celui que je préfère et que j'emploie le plus souvent.
Otite PURULENTE CHRONIQUE. L'otite purulente chronique de l'oreille moyenne est extrêmement fréquente, on la rencontre journellement dans la pratique, et elle est généralement désignée sous le nom d'otorrhée.
La fréquence avec laquelle on rencontre à l'autopsie des jeunes enfants du pus dans les caisses des tympans prouve que cette affection est beaucoup moins rare qu'on ne le croit. On peut supposer que dans un grand nombre de cas elle a été méconnue, prise pour une maladie du cerveau ou une affection fébrile grave. Elle peut se présenter en effet avec les caractères de la méningite, et les enfants, ne pouvant ni faire comprendre le siège du mal ni faire apprécier le degré de surdité qui se produit, ont dû succomber en grand nombre à cette affection, si j'en juge par ceux chez lesquels la surdi-mutité en a été la conséquence. Un
OREILLE (pathologie). 241
grand nombre des jeunes sourds-muets que les parents croient affectés depuis leur naissance de leur infirmité portent cependant des traces de lésions de l'oreille qui sont les preuves d'nne affection postérieure à la naissance, et un certain nombre cbez lesquels on attribue la surdité à une méningite et à une fièvre grave portent les traces d'otites purulentes qui me font supposer que cette affection était la maladie principale.
Peu d'auteurs ont signalé ces faits, cej)endant dès 1832 Frédéric Meissner (Reuttingen, Traité des maladies des enfants, p. 384) en avait fait mention. Helft en 1847, publia dans le Journal des maladies des enfants, n° de décembre, deux observations d'otites prises pour des méningites. Ilanner, Rerlin, 1863, dans ses noies sur les onaladies des enfants, 1. 1, p. 227, déclare que l'otite purulente est Irès-difficile à reconnaître cbez les petits enfants. DeTrœltsch {loc. cit., p. 405), appelle tout particulièrement l'attention sur ce sujet, et met en garde contre l'abus qu'on a fait de l'influence de la dentition pour expliquer un certain nombre d'états graves qui seraient mieux justifiés souvent par des troubles de l'oreille moyenne. L'otite purulente est souvent la conséquence de l'otite uhmé simple, surtout lorsque le sujet porte les caractères de la diathèse scrofuleuse. L'otite purulente se développe souvent dans le cours des maladies graves qui remuent profondément l'organisme, comme la fièvre typboïde, les maladies éruptives, etc. Elle se produit alors tantôt d'une manière occasionnelle et concomitante, tantôt elle en paraît être la conséquence évidente. Elle ] eut être déterminée également par un traumatisme direct ou indirect, dans le premier cas par une blessure du tympan et dans le second par une lésion du rocher. On a signalé également comme cause l'injection de substances irritantes dans la caisse du tympan; j'ai été appelé il y a peu de temps auprès d'un jeune garçon qui, ayant voulu fumer sans en avoir l'habitude, fut pris d'indigestion et de vomissements. Il ressentit aussitôt une douleur vive dans l'oreille qui avait déjà autrefois été le siège d'une otorrhée avec perforation du tympan, et je ne pus expliquer l'otite purulente qui se reproduisit que par le passage dans l'oreille ' des liquides de l'estomac. Si la membrane du tympan n'avait pas eu d'ouverture accidentelle, le passage des liquides de la digestion dans l'oreille eût été beaucoup moins facile, à cause de la résistance que l'air contenu dans la caisse aurait opposée.
Anatoniie pathologique. La suppuration de la caisse a pour conséquence presque fatale la perforation de la membrane du tympan, bien qu'on ait avancé qu'elle pouvait exister sans altération de cette membrane. Cette perforation est plus ou moins grande et peut occuper toute la membrane, c'est alors une véritable destruction. Elle se produit le plus souvent par une ulcération de la muqueuse tympanique de la caisse; on l'observe quelquefois à la paitie iniérieure de la membrane au-dessous de l'ombilic; d'autres fois elle occupe toute la partie centrale de la membrane, et le manche du marteau fait une saillie au milieu de l'ouverture; enfin, lorsque la membrane du tympan se trouve détruite, la chaîne des osselets se trouve elle-même disloquée, et elle est entraînée par la suppuration. Les ravages de l'ttitesuppuréede l'oreille moyenne ne s'exercent pas seulement sur la membrane du tympan et les organes contenus dans la caisse, ils peuvent aussi s'étendre aux organes du voisinage et pro^•oqaer les accidents les plus graves et même la mort. Passons en revue les r-^pjiorts de la caisse du tympan et les accidents graves que l'extension de son inllamm.ition peut produire.
DicT. ESC. r .=. XVII, Ifi
2i> OREILLE (pathologie).
La piiroi inférieure de la caisse, qui est creusée en gouttière, est en rapport direct avec le golfe de la veine jugulaire, par les trous dont elle est criblée elle donne passage au rameau de Jacobson et à l'artère tympanique. Dans l'otorrhée de la caisse elle est constamment baignée de pus, condition favorable pour la propagation de l'inflammation.
La paroi supérieure de la caisse est directement en rapport avec la base de la cavité crânienne. Elle est mince et écailleuse et ne présente parfois qu'un millimètre d'épaisseur. Chez l'enfant il existe même une fissure à cette paroi par laquelle s'engage un repli de la dure-mère et qui laisse passer quelques artérioles. Cette communication cesse avec la vie fœtale, mais lesperfuisqui donnaient passage à quelques vaisseaux persistent seuls et entretiennent une communication avec la cavité crânienne. Que cette partie de la caisse soit atteinte d'ostéite on de carie, on comprendra combien seront fréquentes les complications cérébrales.
La paroi interne est celle qui sépare l'oreille moyenne du labyrinthe. C'est dans son épaisseur que se trouvent les fenêtres ovales et rondes qui font communiquer la caisse avec le vestibule et le limaçon. C'est aussi dans le voisina^-e de cette paroi que se trouve l'aqueduc de Fallope dans lequel passe le nerl facial. Une suppuration qui aurait envahi le canal ne trouverait aucun obstacle pour gagner le cerveau. La paroi interne de la caisse est en rapport avec la trompe d'Eustaclie, qui n'est séparée du canal carotidien que par une lamelle osseuse très-mince. Par la scissure de Glaser, elle communique avec l'articulation temporo-maxillaire ; enfin la paroi postérieure de la caisse est en rapport avec les cellules mastoïdiennes qui communiquent avec elle, et c'est par cette ouverture que les inflammations de la caisse se propagent si facilement aux cellules. Lorsque le pus contenu dans la caisse ne trouve pas rapidement une issue au dehors il peut, par le voisinage des organes que nous avons rapidement indiqués, se propager soit au cerveau, soit aux méninges, ou bien pénétrer dans le sang et donner lieu à l'infection purulente.
La muqueuse de la caisse qui a suppuré pendant longtemps se trouve rouge, fougueuse, saignante; on remarque à sa surface des granulations ou des petites tumeurs qui peuvent devenir des polypes.
La carie et la nécrose envahissent assez souvent les parois osseuses de l'oreille moyenne à la suite de l'otite purulente, le seul moyen de s'en assurer serait l'exploration par le stylet ; mais ce moyen a l'inconvénient de réveiller des douleurs très-fortes, et en déplaçant un séquestre on peut provoquer les accidents les plus graves : l'examen à l'aide du stylet doit donc être fait avec une grande prudence et une grande réserve.
On trouve souvent dans l'oreille interne des malades qui ont succombé avec une otite purulente des tumeurs perlées auxquelles on a donné le nom de cholestéatomes ; elles sont composées en grande partie de cholestérine, et on y voit des grandes cellules épithéliales. Ces petites tumeurs perlées sont un néoplasme dont le développement a dû augmenter beaucoup la gravité de l'otite purulente de la caisse.
Nous devons signaler encore dans la caisse du tympan la présence des granulations tuberculeuses, affection plus rare qu'on ne l'a cru autrefois et plus fréqi'.ente qu'on ne le pense aujourd'hui.
Symptômes. Les deux premiers symptômes qui appellent l'attention sont l'écoiilement de l'oreille et la fétidité de l'odeur qui s'en exhale. Les liquides
OREILLE (pathologie). 245
sécrétés sont du pus et du sang ; la sécrétion purulente n'est pas toujours assez abondante pour couler du méat externe, elle est retenue alors au fond de la caisse et il faut, pour se rendre compte de son abondance, aller la chercher à l'aide d'un pinceau de ouate ou de charpie. D'autres fois, et c'est surtout chez les enfants, le liquide est mélangé de mucosités et de pus, il s'écoule au dehors et son acidité ne tarde pas à excorier la peau du conduit et à développer une roucreur inflammatoire. Dans ce cas le liquide est aussi muqueux que purulent, mais on peut constater un grand nombre de globules de pus qui ne permettent pas de considérer l'affection comme une manifestation catarrhale. La couleur du liquide varie depuis le gris jaunâtre jusqu'au vert clair. L'odeur qu'il exhale est parfois d'une fétidité repoussante, surtout lorsque l'inflammation à envahi le périoste et la table osseuse, el lorsqu'il y a une carie superficielle de l'os ; l'odeur est alors celle que l'on observe dans le cas de nécrose des os.
La suppuration de la caisse amène le développement de bourgeons charnus formés d'un tissu très-vasculaire. Ils saignent au moindre contact, et même sous l'influence du moindre effort. Ces hémorrhagies, qui sont bornées souvent à quelques gouttes de sang, peuvent prendre la forme et les caractères des épistaxis et nécessiter l'intervention chirurgicale. Enfin dans les cas les plus graves elles peuvent être le symptôme d'une lésion de la carotide et nécessiter la ligature de ce vaisseau pour prévenir une mort foudroyante.
Quand on examine la caisse après avoir soigneusement détergé le pus, on contâtes une rougeur très-vive due à l'extrême vascularisation de la partie malade. Tantôt on aperçoit le fond de la caisse à travers une perforation plus ou moins grande du tympan, d'autres fois cette membrane ainsi que les osselets ont disparu, et on peut voir dans toutes ses parties la paroi interne de la cavité tympanique.
Quelquefois, au début de la maladie, on pourra constater une rétention de pus dans la caisse sans que la rupture du tympan ait encore eu le temps de se produire ; dans ce cas la membrane du tympan paraît repoussée au dehors, elle est convexe, et présente l'aspect gris perlé qui caractérise la présence du pus.
Le moindre contact du fond de l'oreille est en général très-douloureux lorsqu'il existe de l'otite purulente, mais les douleurs sont aussi spontanées, lancinantes, et prennent dans ce cas le caractère rémittent ou intermittent de la névralgie. Elis sont parfois d'une violence extrême et ne laissent pas au malade un instant de repos. Ces douleurs sont surtout atroces dans certains cas de propagation de l'inflammation aux cellules mastoïdiennes. On ne peut pas se faire une idée des souffrances des malades lorsqu'on n'a pas été appelé à les
soigner.
Les douleurs s'accompagnent souvent de vertiges, de vomissements et de troubles nerveux. Les vertiges sont dus à une action réflexe lorsque l'otite n'occupe que l'oreille moyenne et les cellules mastoïdiennes, mais, lorsque l'inflammation a envahi l'oreille interne, ils sont la caractéristique d'une lésion du labyrinthe. Ils prennent un caractère giratoire spécial, si ce sont les canaux demicirculaires qui se trouvent atteints. Les vomissements peuvent également tenir à une action réflexe, mais ils sont aussi Irès-fréquemment la conséquence d'un état bilieux déterminé par la douleur, l'insomnie, et la fièvre |ui accompagne toujours un état aussi grave.
Les troubles nerveux sont l'insomnie, une excitation maladive produite par la
2U OREILLE (pathologie).
souffrance et enfin, lorsque l'otorihe'e a envahi l'épaisseur des os, une paralysie par compression ou par destruction du nerf facial. Celte paralysie sera plus ou moins incurable suivant la gravité et la durée de l'affection.
On comprendra facilement qu'au milieu de désordres aussi considérables l'affaiblissement ou les perversions du sens de l'ouïe doivent être considérables. La surdité existe toujours à des degrés différents suivant les altérations de l'oreille moyenne. Elle n'est pas cependant toujours en rapport avec l'étendue des lésions. On constate en effet souvent que la surdité est plus considérable chez des malades qui n'ont qu'une perforation limitée et étroite de la membrane du tympan que chez ceux chez qui la membrane a été détruite et qui ont perdu complètement la chaîne des osselets. On comprend que dans le premier cas les ondes sonores se trouveront arrêtées par un débris du tympan, ou par une membrane très-épaissie, que les osselets, ne recevant plus les ondes sonores dans les conditions physiologiques, ne les transmettront pas, tandis que. lors^ que tous ces organes de transmission, devenus défectueux, ont disparu, les ondes sonores se répandent dans la caisse et vont mettre en vibration les membranes des fenêtres rondes ou ovales.
La surdité n'est complète et absolue que lorsque l'inflammation purulente de la caisse a gagné l'oreille interne. Il arrive parfois que les malades se plaignent d'être plus sourds après la suppression de la suppuration de l'oreille et entendent mieux lorsque l'écoulement se rétablit. On peut supposer que dans certaines positions la goutte de muco-pus transmet l'onde sonore k la manière du tympan artificiel de Toynbee ou de la boulette de coton de Yearsley. Dans d'autres conditions, si l'audition est plus mauvaise lorsque l'écoulement est tari, cela tient parfois à ce que la muqueuse, qui a été le siège d'une sécrétion abondante, se gonfle et s'cedématie lorsque cette sécrétion vient à cesser, et offre un obstacle au passage des ondes sonores, et à ce qu'elle diminue lorsque la sécrétion revient. Cette coïncidence de l'amélioration passagère de la sécrétion en même temps que l'aggravation de l'état maladif est bien faite pour inspirer des illusions aux malades et aux familles, et pour leur faire croire que les écoulements d'oreille sont plus salutaires que nuisibles. Je n'ai pas besoin d'ajouter qu'il n'en est rien et que, si l'audition est un peu moins bonne immédiatement après l'arrêt brusque de l'écoulement, elle ne tarde pas à s'améliorer lorsque la guérison est durable et lorsque la membrane muqueuse est revenue à ses conditions ordinaires.
Ce ne sont pas les malades atteints d'otorrhée qui se plaignent le plus souvent de bourdonnements. Ces aberrations sensorielles sont au contraire l'exception dans cette maladie. Lorsque les bourdonnements existent, ils sont toujours caractérisés par des bruissements ou des sifflements. Ce sont les bruits produits par une compression exagérée du liquide labyrinthique. On ne les observe en général que lorsque la chaîne des osselets n'a pas été détruite. Les osselets sont comprimés par le gonflement de la muqueuse qui les enveloppe et ils transmettent cette pression à l'oreille interne.
L'inflammation suppurative de l'oreille moyenne ne reste pas toujours, comme nous l'avons indiqué, confmée à la caisse du tympan, on la voit souvent gagner les cellules mastoïdiennes et donner lieu à des complications très-graves sur lesquelles nous aurons spécialement à revenir. D'autres fois ce sont les méningesqui sont envahies. Cette propagation se fait : 1' Par l'intensité de l'inflammation de l'oreille ;
OREILLE (pathologie). 245
"2" Par propagation directe de l'inflammation chronique à tout le rocher;
7)0 Par propagation de pus à travers l'oreille interne, sans qu'il y ait tle carie, sans même que le tympan soit perforé;
4" Par propagation du pus à travers la fissure où s'insère le muscle inter^ie du marteau ;
5° Par phlébite;
6° Par carie et perforation de la voûte de la caisse du tympan ;
7° Par carie de la paroi postérieure de la caisse ;
8° Par carie de la paroi antérieure de la caisse ;
9" Par carie de la paroi inférieure ;
10' Par atrophie osseuse.
Guerder [Annales des maladies de Voreille et du larynx, t. II, p. 30ri a publié des observations intéressantes sur^ces différentes complications.
Une des complications les plus fréquentes de l'otorrhée est le phleginon périauriculaire ; si elle est moins fréquente chez les enfants qui sont l'objet de soins attentifs, il ne se passe pas de mois sans que nous en constations quelques cas chez les enfants pauvres qui ne se trouvent pas dans des conditions hygiéniques suffisantes. L'inflammation se propage en décollant la partie cartilagineuse du conduit auditif et en envahissant le tissu cellulaire périauriculaire. Le gonflement phlegmoneux se produit derrière le pavillon et au-dessous de lui. Il se développe très-rapidement et atteint des proportions considérables. Quelquefois le phlegmon se termine par résolution, mais le plus souvent la fluctuation apparaît et, comme le pus trouve en cette région une peau très-dure, il fuse tout autour de l'oreille avant de pouvoir se réunir en une collection unique. La rougeur, le gonflement, la fluctuation, la douleur très-cruelle qu'accus^ le malade, sont les caractères de cet accident.
Nous devons mentionner parmi les complications de l'otorrhée la production des polypes, auxquels nous consacrerons un chapitre spécial.
L'otite purulente chronique se développe assez rapidement, soit qu'elle succède, comme nous l'avons vu, à une otite aiguë, soit qu'elle soit l'expression d'un état diathésique. Une fois établie, cette affection a une marche lente et parfois une ténacité désespérante. Il n'est jamais permis de prévoir l'époque probable de la guérison lorsque l'otorrhée a duré déjà un certain temps. Le mémoire de Guerder nous donne sur la durée de la maladie une statistique intéressante. Sur 70 cas qui sont analysés on trouve que la durée a été :
Cas.
De 3 mois à 1 an, dans. . \0
De 1 aa à 2 ans S
De 2 ans à 5 ans 5
De 5 ans à 4 ans t>
De -l à 10 ans 9
De 10 à 20 an, 14
De 20 à 50 ans 13
De 30 à 40 ans . ^. 5
Plus de 40 ans 3
Ainsi donc 5 fois l'otorrhée aurait persisté plus de quarante ans, et 15 fois de vingt à trente ans. Guerder trouve que les 70 malades peuvent être classés suivant leur âge, savoir :
Cas.
De 10 à 20 ans 20
De 20 à 30 ans •ia
De 30 à 40 ans l2
De 40 à 30 ans 11
De 50 à 60 ans 5
246 OREILLE (pathologie).
Si nous ne savions pas la fréquence extrême de l'otorrlie'e chez l'enfant, on pourrait croire que c'est de dix à trente ans qu'on l'observe le plus. C'est en effet dans cette période que la guérison est la plus longue, mais nons ne devons conclure de ce relevé qu'une chose, c'est que l'otorrhée peut se manifester à tout âge, bien qu'elle soit le plus souvent une maladie de l'enfance.
Terminaison. La guérison est la terminaison la plus fréquente lorsqu'on apporte dans le traitement une persévérance et une ténacité à toute épreuve. Cependant il faut avoir présents à l'esprit les nombreux cas de mort par propagation de l'inflammation aux méninges ou au cerveau. Nous en avons indiqué le mécanisme. Il ne faut pas oublier non plus que la terminaison fatale peut se produire d'une manière soudaine et imprévue. Je me rappelle avoir donné des soins à une jeune femme qui se destinait à être sage-femme et qui vint réclamer mes soins pour améliorer l'audition et faire cesser un écoulement qui, par l'odeur qu'il répandait autour d'elle, pouvait être un obstacle à sa carrière. Elle était en traitement depuis quelques mois lorsqu'un matin elle fut prise de vertiges et d'une hémorrhagie de l'oreille à laquelle elle succomba peu de temps après. Je fus appelé, mais j'arrivai trop tard pour lui donner mes soins. Cette jeune femme avait succombé à la perforation de la carotide interne par la carie du tissu osseux environnant.
Le pronostic de l'otorrhée est toujours grave. Sans chercher à effrayer les familles, il faut leur faire pressentir une éventualité fâcheuse qu'on ne saurait prévoir. L'otorrhée est encore une maladie grave parce qu'elle entraîne fatalement la perte partielle ou complète de l'ouïe. En présence des désordres matériels qu'elle détermine il est bien rare que le sens de l'ouïe soit conservé. Le plus souvent l'audition est médiocre et souvent très-mauvaise.
Traitement. L'otite purulente chronique peut être, comme nous l'avons établi, la conséquence d'une otite aiguë catarrhale, mais le plus souvent elle survient et est entretenue par des modifications profondes de la santé, et par des influences constitutionnelles. C'est ce qui explique la résistance de quelques otorrhées à tous les traitements, et le plus souvent la durée considérable de cette affection. On ne devra donc jamais instituer un traitement sans rechercher les conditions générales de la santé et sans chercher à les modifier. Il est difficile de prévoir toutes les médications qui pourraient être utiles, nous ne pouvons que formuler d'une manière très-sommaire quelques indications. On prescrira donc pour les scrofuleux les préparations d'iodure ou de phosphate de fer, les bains avec les eaux-mères de Salis-de-Béarn ou de Salins, les bains de Baréges ou aromatiques ; pour les herpétiques les préparations sulfureuses ou arsenicales, les alcalins dans un certain nombre de cas; chez les personnes seulement anémiées les reconstituants tels que le fer et le quinquina. Les eaux minérales sont les modificateurs les plus actifs de l'économie et les véritables médications des maladies chroniques. Chez quelques malades, ce sont les eaux sulfureuses des Pyrénées, et en particulier celles de Baréges, qui seront préférables par leur haute thermalité et leur action très-active pour la réparation du système osseux. Ceux à qui les eaux sulfureuses ne conviennent pas pourront très-utilement se servir des eaux chlorurées sodiques arsenicales comme les eaux de la Bourboule.
Le traitement local doit chercher à prévenir la stagnation des liquides purulents de l'oreille, et il doit les modifier par des applications directes sur la muqueuse, éteindre les granulations et tarir la sécrétion. Le traitement local externe
OREILLE (pathologie). 2i7
consistera en applications sur l'apophyse mastoïde soit pour faire absorber par cette région des médicaments résol utils comme l'iodure de potassium, soit comme révulsifs. Ce sont alors des vésicatoires, des boutons de feu, des cautères et des moxas. Ces moyens extérieurs seraient impuissants, si on ne cherchait à atteindre et à modifier directement les parties malades. Au premier rang se placent les injections. Elles ne sont pas acceptées par tout le monde, mais elles m'ont pai'u si utiles que je n'hésite pas à en faire la base de ma médication. Les injections seront dès le début calmantes et détersives, composées de décoctions de fleurs de mauve ou de racine de guimauve, un peu plus tard devront être astringentes pour diminuer la quantité du liquide sécrété. Elles peuvent être faites avec la décoction d'écorce de chêne, de tannin, de thé, de roses rouges de Provins. On pourra les rendre plus actives en y faisant ajouter une solution de borax ou de sulfate de zinc.
Si l'odeur des sécrétions est très-forte, il y aura lieu de se servir d'injections dites purifiantes, telles que les solutions de chloral dans la proportion de 1/100^, celles de teinture d'iode, de sulfate de zinc, d'acide phénique ou d'acide thvmique, enfin d'acide borique. On devra bien recommander de nettoyer les oreilles avant de faire les injections.
Lorsque les injections ne réussissent pas et semblent augmenter la sécrétion purulente, il y a lieu de revenir aux applications locales, telles que les poudres de bismuth, d'alun. Elles ont l'inconvénient de produire dans les conduits des croûtes qui deviennent très-dures et empêchent la suppuration de s'écouler. On pourra porter au fond du conduit du coton iodé de Méhu, et l'y laisser jusqu'à ce qu'il soit revenu à sa coloration habituelle. Le traitement qui me paraît réussir le mieux consiste à nettoyer avec soin le conduit auditif matin et soir, et à faire ensuite une application à l'aide d'un pinceau d'un mélange au tiere d'acide borique et de vaseline. Cette préparation agit comme topique, et met les parties malades à l'abri du contact de l'air.
Lorsque les applications diverses que nous venons d'indiquer ne semblent pas améliorer, l'état des parties malades il est souvent utile d'en modifier la surface par des cautérisations légères. La solution de nitrate d'ai'gent est le moyen le plus employé. Elle sera plus ou moins forte selon les cas, mais celle qui m'a paru le mieux réussir est la solution au 10^, qu'on applique avec un pinceau. On devra aussitôt après arrêter l'effet du caustique avec une injection légèrement salée. On a aussi fait usage de solutions au sulfate de cuivre ou de sulfate de zinc. La suppuration prolongée détermine souvent le développement de bourgeons charnus qui pourraient devenir des polypes ; il y a lieu de détruire ces néoplasmes et d'en arrêter au plus vite le développement. Le caustique qui me pai'aît le mieux agir est le chlorure de zinc, mais on ne saui'ait dans cette région l'employer liquide, à cause de l'impossibilité sous cette forme d'en bien limiter les effets. Pour remédier à cet inconvénient, j'ai fait faire avec un mélange de farine de froment et de chlorure de zinc de petites flèches d'un centimètre et demi qui, en outre, contiennent chacune un centigramme de chlohydrate de morphine. On coupe ces petites flèches avec des ciseaux pour leur donner la forme la plus utile pour le cas particulier. On les applique sur les parties qu'on veut modifier et on les laisse un quai-t d'heure au moins, puis on les enlève soit avec des pinces, soit avec une douche d'eau tiède. Grâce à la morphine, ces petites applications ne provoquent aucune douleur. Les parties cautérisées deviennent blanchâtres, et les tissus malades se trouvent le plus
souvent très-heureusement moditiés. Ces applications ne peuvent donner lieu à aucun accident.
TïMPAx ARTIFICIEL. Chaquc fois que la membrane du tympan est perforée dans une plus ou moins grande étendue, la caisse ne se trouve plus protégée contre les influences extérieures. Elle subit l'action du vent et des poussières. D'autre part, depuis plus de deux siècles, attribuant les troubles fonctionnels à la persistance de la perforation de la membrane du tympan, les chirurgiens ont cherché à v remédier en obturant l'ouverture accidentelle à l'aide d'une membrane artificielle. Les premières tentatives remontent à Marius Bauzer en 1640 et à Leschevin en 1765. En 1848, Yearsley {the Lancet) proposa l'application d'une boulette de coton humide au niveau de la perforation ou dans la caisse, si la membrane est détruite, et il obtint chez quelques malades une amélioration très -sensible de la fonction.
En 1855, Toynbee, en étudiant les conditions des résonnances des «ons dans la caisse du tympan, arriva à cette conclusion que cette cavité est un instrument de renforcement du son dont les conditions musicales sont tout à fait détruites, si une ouverture permet à l'onde sonore de s'écouler librement au dehors. Ainsi, par exemple, si on applique un diapason en vibration sur la tête, le son qu'il émet cessera d'être perçu au bout de quelques instants, mais, si alors on ferme le conduit auditif de manière à le transformer en une cavité close, la personne percevra de nouveau le son du diapason qu'elle avait cessé d'entendre. 11 est certain d'autre part que, si la perforation de la membrane du tympan n'abolit pas le sens de l'ouïe, à ce point que bien des personnes qui ont une perforation plus ou moins grande perçoivent encore très-convenablement la conversation, cette lésion ne saurait laisser à la fonction auditive les conditions normales, et doit entraîner toujours une certaine dysécée. « Le cours de mes investigations, écrit Toynbee (p. 171), m'amena à essayer la constniction d'une membrane artificielle du tympan qui, c'était mon espérance, pourrait remplacer la membrane naturelle, au moins dans la fonction de clore la cavité tympanique et d'eu rendre les parois résonnantes. » Son tympan artificiel se compose de deux plaques d'argent extrêmement fines, d'environ 0",0015 de diamètre, entre lesquelles serait placée une petite feuille de caoutchouc vulcanisé ou de gulta-percha, et portant un fil d'argent fixé à la plaque externe. La membrane de caoutchouc vulcanisé a 2 centimètres de diamètre, ce qui donne au chirurgien la facilité de tailler une membrane suivant la forme qui lui paraît désirable, et de laisser à volonté la plaque d'argent soit au centre, soit près de la circonférence. Le fil d'argent est assez long pour que le malade puisse retirer le tympan, mais pas assez pour être visible extérieurement. Pour appliquer le tympan artificiel il suffira de l'introduire doucement après l'avoir trempé préalablement dans de l'eau chaude; on aura la preuve que la membrane est arrivée à oblitérer la perforation aussitôt que le malade sentira un faible bruit de bouillonnements. Toynbee recommande d'apporter le plus grand soin à la taille de la membrane de caoutchouc : il faut, en effet, qu'elle ait les dimensions de la partie interne du conduit ; trop grande elle gênerait, trop petite elle n'obtiendrait pas les résultats désirés. Il est incontestable que parfois l'application du tympan de Toynbee donne lieu à une amélioration merveilleuse de l'audition, mais elle n'est le plus souvent que passagère, soit que l'appareil ne puisse se maintenir en place, soit qu'il irrite les parties avec lesquelles il est en contact.
Comment agit le tympan artificiel ? Suivant Duplay et contrairement à l'opi-
OREILLE (pathologie). 249
iiioii de Toyubee, le caoutchouc n'agit nullement en oblitérant la perforation, mais en modifiant avantageusement certaines conditions défavorables , par exemple, en rétablissant la continuité de la chaîne et en faisant passer plus librement les ondes sonores au labyrinthe, comme agit la boulette de coton de Yearsley, et comme une légère pression sur la membrane du tympan au niveau du manche du marteau améliorait elle-même le malade qu'a observé Ménière (Kramer, p. oSô).
La facilité avec laquelle le tympan artificiel de Toynbec se déplace a fait apporter à cet appareil un certain nombre de modifications. Miot a proposé de le remplacer par une petite rondelle de baudruche gommée destinée à être collée sur la perforation. Cette application est toujours dilficile et imparfaite, et les substances employées ont l'inconvénient de se ramollir par l'humidité et la chaleur de la caisse.
Dernièrement Giampielro (deNaples) a proposé un nouveau tympan artificiel qui consiste en un disque de caoutchouc ovoïde ayant deux surfaces, un tord, une tige; surface interne plane, lisse, s'appuyant sur les débris du tympan ou sur le fond du méat ; à la surface externe est soudé un fil métalli({ue très-fia, roulé en spirale de manière à former un ressort à boudin. Après sept ou huit tours de spires, ce fil se divise en deux branches très-fines tenues écartées par un ressort fixé à l'une d'elles. Deux petites sphères termnient ces branches. Pour placer l'appareil, l'auteur tient les deux branches rapprochées dans les mors d'une pince et l'introduit ainsi à la surface de la perforation contre les parois de laquelle il est hermétiquement appliqué. Il lâche alors les deux branches qui se trouvent écartées et maintenues en place par la pression qu'exerce le ressort. Le ressort à boudin permet un déplacement élastique dans l'effort de se moucher, etc.- Le défaut de tous les tympans artificiels est de ne pas être maintenus, ou de provoquer une irritation qui empêche de les supporter. Le nouveau tympan Giampietro est-il exempt de ces inconvénients'.' Nous ne le croyons pas, quoiqu'il ne nous ait pas encore été donné d'en faire l'essai.
Dans ces derniers temps, le docteur Czarda a donné dans le journal Wiener medizinische Presse, 1881, la description d'un nouveau tympan ai-lificiel auquel il donne le nom de tympan antiseptique.
La matière qui sert à confectionner ce tympan artificiel n'est autre que la « soie proteclive » de Lister, à laquelle on associe le makiutosh et le papier parchemin.
La soie protective est universellement reconnue comme parfaitement antiputride et non irritante; d'un autre côté, des expériences spéciales, exécutées par l'auleur, ont démontré que les trois matières ci-dessus conduisent bien le son: de là l'idée de les appliquer à la protection de l'oreille dont la membrane a été détruite. On sait que le caoutchouc de Toynbee et les boulettes d'ouate de Yearsley ne sont pas exempts d'inconvénients.
Dans une bande de soie simple ou double on découpe un morceau de dimensions convenables. On le renforce par des petits disques de makintosh ou de papier parchemin, que l'on y fixe à Taide d'une matière collante (gomme collodion), ou d'un fil de soie imprégné d'acide borique ou d'un fil d'argent trèsfin. L'introàuction dans l'oreille a lieu au moyen d'un tube conducteur- Certains cas exigent un mode de fixation spécial. Quelquefois aussi on a besoin d'exercer une certaine pression sur la chaîne des osselets.
Dans ces circonstances, l'auteur a fait construire un support légèrement élas-
250 OREILLE (pathologie).
tique, en acier inoxydable, qui se distingue de celui de Giampietro en ce que le malade peut le poser lui-même, et qu'on peut le retirer de l'oreille avec beaucoup plus de facilité : il suffit d'exercer une traction à l'exte'rieur (à l'aide d'un fil, d'une pince ou d'un crochet) pour que les branches divergentes de l'appareil se ferment ; dans le tympan de Giampietro cette manoeuvre est bien plus compliquée. A ce suppoit d'acier ou fixe le tympan artificiel avec un fil d'ar-
gent.
Le tympan artificiel peut dans un certain nombre de cas améliorer l'audition, et il me paraît particulièrement indiqué lorsque la destruction de la membrane du tympan est partielle ; il faut reconnaître cependant qu'aucun des instruments imaginés jusqu'à ce jour ne réalise toutes les conditions désirables, savoir : la facilité d'introduction, la stabilité dans le conduit auditif et l'innocuité complète. La boulette de coton recommandée par Yearsley m'a quelquefois donné de bons résultats, on peut l'appliquer dans le cas de perte complète du tympan et des osselets, et son innocuité permettra toujours d'en essayer l'usage.
VIL Polypes de l'oreille. Les productions morbides qu'il faut ranger sous ce nom ne diffèrent ni par leur aspect ni par leur structure des lésions du même ordre qui se développent dans les fosses nasales, le pharynx, à la surface de la glotte et dans toutes les cavités tapissées d'une membrane muqueuse. Ces tumeurs empruntent dans le milieu où elles se développent des caractères histologiques qui appartiennent aux tissus dans lesquels elles auront pris naissance. Ce sont les éléments histologiques qui donneront la forme que ces tumeurs devront revêtir. On a donc réuni sous la dénomination de polype, qui ne préjuge rien et qui depuis longtemps est acceptée dans les traités de chirurgie, des productions morbides qui diffèrent par leur origine et par leur nature, mais qui ont toutes pour caractère de faire une saillie plus ou moins considérable et de s'accompagner d'une suppuration de l'oreille, (^e sont les éléments histologiques seuls qui peuvent permettre de classer les différentes espèces de polypes ; il n'est pas cependant sans intérêt de passer en revue les appréciations des auteurs sur ce sujet.
Les pol\pes de l'oreille, suivant Itard, sont pour ainsi dire vésiculeux, fongueux, mous, d'un rouge vif, et pédicules, ils saignent au moindi'e attouchement; d'autres ont une couleur rouge pâle, une large base et un tissu très-dense. Triquet [Leçons cliniques sur les maladies de l'oreille, 1''^ partie, p. 177) réserve le nom de polype aux tumeurs qui siègent dans la caisse du tympan et qui tirent leur origine des os mêmes du rocher, il désigne sous le nom de fongueux ceux qui prennent naissance sur la muqueuse. Pour de Trœltsch (Traité pratique des maladies de Voreiïle, p. 460) leur structure est lobaire ou en grappe, ils s'insèrent par une lai'ge base ou par un mince pédicule. Leur volume est extrêmement variable; tantôt ils remplissent tout le conduit auditif et dépassent quelquefois le méat sous forme d'un champignon, tantôt on ne les découvre qu'après des recherches minutieuses, gros comme un grain de chènevis, cachés au fond de l'oreille dans une masse de pus. Lorsque ces néoplasmes sont situés très-profondément, ils sont très-mous et très-rouges et ressemblent quelquefois à une fraise, et leur surface arrondie est couverte de petites bosselures. S'ils s'avancent jusqu'au méat, ils sont couverts d'une peau épaisse, de sorte qu'au premier abord on peut les considérer comme une partie intégrante du pavillon ou une petite excroissance de cet appendice.
OREILLE (pathologie), 254
Menière et Bonnafont s'en occupent surtout au point de vue des symptômes et du traitement. Duplay {Traité élémentaire de path. externe, t. IV, p. 154) distingue, sous le rapport de leur structure, les vrais polypes et les granulations et fongosités du tissu conjonctif. Pour Toynbee il existe trois variétés : 1° le polype cellulaire framboise; 2° le polype fibro-gélalineux ; 3° le polype cellulaire globuleux.
Steudener [Arch. fur Ohrenheilkunde Bd IV, p. 203) a donné une classification anatomique, aujourd'hui généralement adoptée. Il les divise : 1" eu polypes rnuqueux; 2° fibreux; 3" et en myxomes. Buck {Transactions ofthe American Otological Society, 1870) a ajouté une quatrième variété aux trois précédentes: c'est l'angiome. C'est cette classification que nous adopterons également.
Les polypes de l'oreille sont assez fréquents; Hissel {Ueber Ohrpolypen. Inaugural Dissertation. Halle, 1869) a fait le relevé dans sa thèse de toutes les observations de polypes publiées, et il a trouvé le chiffre de 280 cas de polypes sur 7943 malades atteints de maladies de l'oreille. Lange {Annales des maladies de r oreille, 1811,1^. 283) fait remarquer à ce propos que beaucoup de polypes naissants passent inaperçus à un examen rapide et sont pendant (Quelque temps à l'état de granulations.
Sié(je. Les polypes de l'oreille peuvent se développer, soit dans la caisse du tympan, soit dans le conduit auditif. Il faut reconnaître toutefois que les polypes de la caisse sont beaucoup plus fréquents. Toynbee et Wilde ont vu au contraire les polypes naître beaucoup plus fréquemment dans le conduit auditif, et principalement à la paroi postérieure.
Les véritables polypes, pour Triquet {Leçons cliniques sur les maladies de l'oreilley p. 177), siègent dans la caisse, et c'est des os mêmes qu'ils tirent leur origine et leur point d'implantation.
Pour de Trœltsch {Traité pratique, p. 461), c'est le conduit auditif qui est le siège le plus rare des polypes. Lorsqu'ils y siègent, c'est le plus souvent au pourtour de la membrane du tympan. Lorsqu'ils naissent de la membrane du tympan, c'est presque toujours de la circonférence. De Trœltsch a eu l'occasion d'observer un polype qui était dii à la transformation de la membrane du tympan, dont tous les éléments y étaient représentés, mais ces tumeurs sont rares, et celles qu'on observe le plus généralement sont développées soit dans la couche externe, soit dans la couche moyenne, et alors ceux-ci renferment des éléments fibreux en plus grande abondance.
Nous avons eu l'occasion d'observer des polypes dans les différentes parties de l'oreille externe et de l'oreille moyeime, mais nous considérons les polypes de l'oreille moyenne comme de beaucoup les plus fréquents. Un examen attentif du point d'implantation du pédicule nous a démontré que 8 fois sur 10 c'est la caisse qui est le point de départ. Tantôt la membrane du tympan se trouve détruite dans la plus grande partie de son étendue, tantôt, après l'ablation de la tumeur, on constate que le tympan présente un pertuis, à travers lequel on aperçoit un fragment de pédicule. Dans ce cas, la tumeur, après avoir fait saillie à travers l'ouverture tympanique, prend l'expansion fibro-vasculaire qui vient remplir le conduit auditif.
Les polypes de l'oreille s'observent à tout âge. J'en ai opéré sur de tout jeunes enfants, et comme il y a une corrélation intime entre l'otorrhée et les productions, on peut dire que c'est de cinq à dix ans qu'on les observe le plus souvent.
Les polypes se développent à la suite d'otorrhées anciennes, mais après avoir
252 OREILLE (pathologie).
pris naissance dans le cours de cette affection ils contribuent à l'entretenir soit eu augmentant la production du pus, soit en empêchant la cicatrisation des ulcérations qui se sont formées dans le voisinage. Les auteurs ne sont pas d'accord sur la question de savoir si les polypes sont accompagnés d'altérations graves du système osseux. Kessel {Arch. f. Ohrenheilkunde, Bd IV, p. 187) affirme que c'est chose rare; Wreden, au contraire, que les polypes de la caisse sont toujours liés à la présence de la carie d'une de ses parois. Motte {Annales des maladies de V oreille, 1876, p. 209) croit que le développement ou la reproduction des polypes de l'oreille sont toujours dus à une hyperémie sanguine ou à un exsudât plastique. Nous croyons que l'inflammation peut justifier toutes les productions morbides du conduit auditif, et expliquer leur récidive et leur multiplication. L'iiyperémie est bien l'élément initial de l'inflammation, mais elle n'est que l'élément primordial. Tantôt en effet c'est à la suite d'otorrhées qui ont duré longtemps qu'on voit apparaître la production polypiforme ; la cause alors est évidente. En détergeant les surfaces malades on y observe des ulcérations sur lesquelles naîtront des végétations comme on en observe à la surface de toutes les plaies ulcérées, et qui deviendront plus tard des polypes. D'autres fois le polype semble être la cause de l'otorrhée, et ce qui le prouve, c'est que son ablation est suivie d'une prompte guérison. Si on recherche alors le point d'implantation, on voit qu'il est circonscrit et très-limité. On est porté à croire qu'un folhcule glandulaire enflammé, un petit phlegmon, ont été les points de départ de la tumeur. Nous avons accepté la classification de Steudener, qui est aussi celle qui est admise par la plupart des auteurs et entre autres par Duplay [Traité élémentaire de pathologie externe ^ t. IV, p. 156). Cette classification en polypes muqueux, fibreux, myxomes, et en angiome suivant Buck, n'est pas à mon avis différente au fond de celle de Toynbee, elle caractérise seulement avec plus de précision les variétés histologiques. Le polype muqueux n'est autre que le cellulo-vasculaire, le fibreux, le polype cellulofibreuî ; le myxome est celui dans lequel on rencontre ces différentes productions anatomiques; l'angiome ne serait autre que lé vèsiculeux.
Les polypes muqueux sont souvent le produit de transformation de fongosités du conduit auditif. Au début ils sont rouges, granuleux, et ont une assez large base. Ils prennent plus tard une apparence blanchâtre, deviennent mous, se déchirent et saignent facilement. J'ai plusieurs fois constaté leur structure, mais je rapporterai avec plus d'autorité l'analyse histologique faite par le professeur Robin, et que je trouve dans l'ouvrage de Triquet.
On distingue facilement à la coupe du conduit pathologique une portion superficielle épaisse de ij'i millimètre, grisâtre, plus dense et moins transparente que le tissu sous-jacent. Ce dernier est mou, assez élastique et d'aspect gélatiniforme. 11 est constitué par une trame de fibres lamineuses, les unes isolées, les autres en nappe, entre-croisées en tous sens, n'étant pas entre-croisées de fibres élastiques et circonscrivant des mailles assez lâches. Celles-ci sont remplies par une grande quantité de substance amorphe, transparente, uniformément granuleuse, se coagulant au contact de l'acide acétique qui la rend grisâtre, très-grenue, et lui enlève la transparence. Dans cette substance amorphe, entre les fibres, se trouvent de nombreux noyaux sphériques larges de 4 à 6 millièmes de millimètre, ayant tous les caractères des éléments dits cystoblastions ; on y trouve aussi ifuelques rares leucocytes.
Cette structure est celle des végétations fongueuses avoisinant les tumeurs
OREILLE (pathologie). 255
blanches, si ce n'est toutefois que les noyaux embryo-plastiques et les corps fibro-plastiques qui abondent dans ces végétations manquaient dans ce polype. Le tissu de la surface était formé de faisceaux de fibres lamineuses ayant la texture serrée et le mode d'entre- croisement qu'il présente dans le chorion des muqueuses et du derme, mais était presque dépourvu de fibres élastiques. 11 renfermait pourtant plus de capillaires que le tissu mou gélatiniforme sousjacent.
Les polypes fibreux ou cellulo-fîbreux sont d'une consistance beaucoup plus dense, ils sont implantés par une ou plusieurs racines et leurs pédicules pénètrent profondément et prennent naissance sur la table osseuse idle-mème. Ils présentent tantôt des masses arrondies et dures, d'autres fois ils ont la forme d'une véritable bandelette qui fait saillie à l'extérieur du conduit auditif.
Comme la variété précédente, ils sont formés d'une enveloppe qui présente les caractères histologiques de la muqueuse, mais, au lieu de contenir un grand nombre de cellules arrondies et transparentes enfermées dans les mailles de tissu fibreux, on reconnaît que les éléments fibreux de la tumeur sont en beaucoup plus grand nombre que dans la variété précédente.
Voici du reste l'analyse microscopique d'un polype que j'ai eu l'occasion d'opérer, et qui a été laite à l'aide d'un grossissement de 450 diamètres. La tumeur longue de 5 centimètres et demi présentait une Irame extérieure, cellulofibreuse. En examinant les éléments constitutifs, on reconnaissait : 1" des fibres étroites et allongées; 2*^ des noyaux et des granulations moléculaires; 5" en certains points, un commencement de régression graisseuse; l'éther faisait disparaître les corpuscules granuleux ; enfin des corps fusiformes à nucléoles punctiformes ayant environ 1/40^ de millimètre de diamètre.
D'après Steudcner la troisième variété à laquelle on a donné le nom de myxome serait constituée par plusieurs couches d'épithélium pavimenteux recouvrant de petites papilles, et d'un stroma constitué par une matière amorphe, complètement homogène, infiltrée de mucus et traversée par des anostomoses réticulées de cellules fusiformes et étoilées et par des fibrilles minces formant des réseaux à larges mailles. Dans l'épaisseur on rencontrerait des vacuoles formant de véritables petits kystes, et çà et là des cellules ayant l'apparence des leucocytes. Dans le pédicule on trouve quelquefois des filets nerveux (Meissner), tandis que la tête en est toujours privée. L'angiome que Buck a décrit comme une variété de polype de l'oreille est la tumeur que Yirchow 3\, nommée angioma cavernosum à cause des vacuoles sanguines qu'elle contient, il serait composé par des vaisseaux de nouvelle formation, ou de vaisseaux dont les parois auraient des éléments déformation récente. Cette variété de tumeur serait assez fréquente, mais le cas rapporté par Buck serait le seul exemple publié comme tumeur polypeuse de l'oreille.
Les caractères anatomiques que je viens d'indiquer suffiraient pour déterminer le siège de ces tumeurs. Il est théoriquement exact, et l'observation le démontre, qu'on rencontrera les deux premières de ces variétés dans les parties profondes du conduit auditif et dans la caisse du tympan, tandis que les autres pourront se développer dans la région des glandes, c'est-à-dire dans les deux tiers externes du conduit.
Chacune des variétés anatomiques affecte une forme spéciale. Les polypes qui prennent naissance dans la caisse du tympan, les polypes muqueux,sont d'un aspect plus rouge. Au commencement de leur développement, ils ont la forme de végétations rouges et saignantes, puis, en s'allongeant, ils prennent
254 OREILLE (pathologie).
cette apparence transparente qui leur a fait donner par quelques auteurs le nom de gélatineux. Us ne se présentent jamais sous la forme de masses résistantes. Ils ont, au contraire, une tendance à augmenter beaucoup, et offrent la forme de languettes qui font saillie hors de l'oreille.
Les polypes fibreux se présentent sous la forme de masses irrégulières, séparées entre elles, mais groupées les unes près des autres. Leur densité est toujours assez grande. Ils sont implantés par un ou deux pédicules, et le plus souvent prennent naissance sur la table osseuse elle-même.
Les polypes qui se développent dans l'appareil glandulaire ont un aspect globuleux et contiennent, comme nous l'avons vu, des petits kystes. Ils poun-aient prendre des dimensions considérables, si la gêne qu'ils occasionnent n'empêchait les malades de différer une opération.
Symptômes. Nous avons vu que les polypes de l'oreille s'accompagnent toujours d'une otite purulente et que, s'ils en étaient presque toujours la conséquence, ils pouvaient dans quelques cas en être la cause. L'écoulement a une fétidité extrême, et qui rappelle l'odeur de la suppuration des surfaces osseuses. Cette fétidité est des plus pénibles pour les malades, car ils deviennent pour les autres et pour eux-mêmes un sujet de répulsion.
Au début du développement des tumeurs polypeuses, les malades ont quelquefois de la fièvre. Ils éprouvent des douleurs profondes qui s'accompagnent d'un malaise assez pénible pour provoquer des défaillances. Ces troubles nerveux sont dus à la pression qu'exerce la tumeur sur le tympan. Ils ont quelque analogie avec ceux que détermine la présence de corps étrangers : on peut, en effet, déterminer ce malaise en exerçant une pression légère sur le manche du marteau: il n'y a donc aucun doute, ce sont des phénomènes de compression.
Ces symptômes ne persistent pas très-longtemps, soit que le tympan se soit habitué au contact, soit que la pression elle-même ait cessé. On voit quelquefois, en effet, les polypes diminuer sensiblement de volume après une hémorrhagie du conduit auditif. Lorsque les troubles nerveux ont cessé, les malades se trouvent dans un état relativement satisfaisant et, si la tumeur ne fait pas des progrès très-sensibles, ils tolèrent quelquefois leurs polypes pendant plusieurs années. Mais, il faut le reconnaître, c'est là l'exception ; sous l'influence de la suppuration fétide de l'oreille la santé s'altère, l'appétit disparaît, la fièvre s'allume; elle est tantôt continue, tantôt elle se produit avec les caractères des accès intermittents. Ces symptômes caractérisent souvent l'ostéite profonde, et les malades ne tardent pas à tomber dans l'état cachectique de la fièvre de suppuration. D'autres accidents plus graves peuvent encore se produire. L'inflammation qui a donné naissance au polype peut atteindre soit l'oreille interne, soit les méninges, et donner lieu à des accidents rapidement mortels. Ces faits ne sont pas rares et un assez grand nombre d'observations ont été publiées.
La fonction auditive ne saurait rester intacte en présence de lésions aussi profondes. Dès le début, et aussitôt que le polype a acquis un certain volume, l'ouïe paraît abolie. Le degré de surdité peut-être un moyen de reconnaître si la tumeur a pour siège le conduit auditif externe ou la caisse du tympan. Dans le premier cas, les ondes sonores sont arrêtées, mais elles peuvent être transmises par les os du crâne et en particulier par l'apophyse masloïde; mais, lorsque le polype a son siège dans ^la caisse, l'audition est toujours momentanément abolie .
Dès le début, les malades se plaignent de bourdonnements parfois assez
OREILLE (pathologie). 255
pénibles. En général ces bruits sont caractérisés par des battements isochrones à ceux du cœur. C'est en effet l'impulsion du sang dans des vaisseaux de nouvelle formation qui les produit, et il est facile de le vérifier en exerçant une pression sur les gros vaisseaux du cou, laquelle fait diminuer et quelquefois disparaître les battements de l'oreille.
Les polypes de l'oreille sont faciles à reconnaître, et cependant la confusion ne sera pas toujours impossible avec un corps étranger. J'ai rapporté à propos des corps étrangers du conduit auditif l'observation d'une jeune négresse de dix-huit ans qui avait depuis plusieurs années dans l'oreille un haricot dont la présence déterminait de l'otorrhée. La tumeur bilobée avait toutes les apparences d'un polype; la recherche du point d'implantationaurait pu seule en indiquer la nature.
Les accidents graves et quelquefois mortels qu'on a observés prouvent qu'il n'y a pas lieu de temporiser. On a cité quelques cas de polypes vésiculeux, ayant unpédicule très-mince, qui auraient été entraînés par une simple injection, mais ces faits sont tout à fait exceptionnels, et ils n'appartiennent qu'à une variété de polype qui est assez rare. Avant de procéder à l'opération, il sera toujours utile d'examiner le degré d'audition, afm de pouvoir annoncer l'amélioration probable de l'ouïe. La perception des vibrations sonores sur les os du crâne permettra d'affirmer que la sensibilité n'est pas perdue et que le succès de l'opération est certain.
Je ne chercherai pas à faire le diagnostic différentiel des polypes avec toutes les autres tumeurs de l'oreille; je crois qu'un examen attentif suffira toujours pour reconnaître ces différentes affections; mais je ne saurais mettre trop en garde contre les causes d'erreur lorsque le polype occupe un point inaccessible à la vue, comme la caisse du tympan, sans destruction de la membrane, ou les cellules mastoïdiennes, ce qui est plus rare.
Marche, terminaison. Les polypes de l'oreille, suivant les causes qui les ont fait naître et leur point d'implantation, marchent très-lentement ou avec une rapidité qui étonne. Quelquefois ce développement est hâté par une tentative incomplète d'excision. Si la section n'a porté que sur l'extrémité de la tumeur, on voit quelquefois son développement devenir beaucoup plus rapide. Saissy, Kramer, Toynbee, Schwartze et Gottstein, ont signalé la chute spontanée des polypes, et j'ai eu l'occasion d'en observer moi-même quelques exemples. Le pédicule dans ce cas se rompt d'après Moos par inflammation, et d'après Kramer par atrophie. Gerdy a indiqué le développement de dépôts calcaires ou osseux dans les polypes de l'oreille.
Traitement. Les méthodes de traitement auxquelles on pourra recourir sont . la cautérisation, l'arrachement, et la section de la tumeur.
Les auteurs sont unanimes pour reconnaître que les caustiques sont insuffisants pour détruire les polypes de certaines dimensions, mais leur application est efficace lorsqu'il ne reste plus à détruire que le pédicule que les instruments n'ont pu enlever. Toynbee recommande un mélange de potasse et de chaux pour détruire les polypes cellulo-vasculaires, mais ses observations n'indiquent pas le mode d'application, et son procédé nous est imparfaitement connu.
Triquet aurait obtenu de bons effets du chlorure de zinc. L'application du chlorure de zinc pur m'a paru d'un maniement assez difficile pour limiter la cautérisation, soit en étendue, soit en profondeur. Pour éviter ces inconvénients je l'emploie en flèches contenant une petite quantité de morphine qui les rend
256 OREILLE (pathologie).
presque insensibles. Sous cette forme c'est un excellent caustique qui est sans danger.
Le nitrate d'argent a toujours été considéré comme un des meilleurs caustiques de l'oreille, mais on peut lui reprocher de ne pas détruire les tissus assez profondément et d'être insuffisant dans un certain nombre de cas. Lorsque la cautérisation est trop superficielle, elle a même l'inconvénient de réveiller l'activité vitale des tissus, et de provoquer parfois de très-vives douleurs. J'ai remarqué que dans quelques cas la reproduction de la tumeur est plus rapide. Mais lorsque la cautérisation doit être très-superficielle, le nitrate d'argent est un excellent agent. On pourra l'employer en solutions qu'on appliquera avec un pinceau ou bien sous la forme de petits crayons assez minces pour pénétrer jusqu'au fond du conduit. L'acide chromique concentré a une action puissante pour détruire les productions charnues d'un petit volume ; la facilité avec laquelle il détruit les végétations du derme devait le faire essayer pour le traitement des polypes de l'oreille. Son application doit être faite deux fois par semaine en prenant grand soin d'éviter de toucher les tissus sains, et quand on agit sur les parties profondes on ne doit pas négliger d'enlever avec un tampon d'ouate tout l'excès du médicament. L'application de l'acide chromique provoque souvent de vives douleurs, et son action n'est pas toujours assez profonde pour détruire des polypes. C'est donc un médicament trop infidèle pour qu'on puisse l'employer avec confiance.
Il en est de même pour les injections interstitielles de perchlorure de fer employées par Clarke, Urbautschitsch [Traité des maladies de Voreille, p. 525). Après s'en être servi avec succès ils ont eu des accidents douloureux qui les ont fait renoncer à cette méthode.
Lucge a préconisé l'emploi du sulfate de cuivre appliqué en cristaux ; l'action de ce sel paraît être insuffisante.
Scultet et Pierre de Marchettis se servaient du cautère actuel pour détruire Jes polypes rebelles. Le fer rougi au feu est d'un maniement très-difficile et même dangereux dans l'oreille, la chaleur rayonnante peut déterminer des accidents graves, et depuis longtemps aucun chirurgien n'y a recours ; mais, si le cautère actuel est et doit être rejeté, il n'en est pas de même du galvano-cautère. Celui-ci a l'avantage de pouvoir être introduit à froid et d'être chauffé au contact des parties qu'on veut brûler. La cautérisation est instantanée, c'est là un moyen excellent et auquel on devra avoir recours toutes les fois qu'on aura un appareil à sa disposition.
« L'heureuse influence, dit Kramer, exercée par le laudanum de Sydenham bur les polypes des fosses nasales, a engagé quelques médecins d'en tenter l'application sur ceux de l'oreille. Pour ma part, je l'ai employé contre les polypes mous et contre ceux qui sont plus fermes, et jamais je n'en ai retiré de bons effets. Il m'a semblé au contraire que les polypes « grandissaient au contact de ce stimulant )> .
A côté des caustiques doit se placer l'exposé d'un moyen qui peut trouver dans quelques cas son application. Je veux parier de la mortification du polype par la compression. Ce procédé ne peut s'appliquer qu'aux polypes mous et vasculaires, une compression assez énergique exercée à leur base amène souvent assez vite leur désorganisation par arrêt de la circulation, et leur chute. On pourra se servir pour cette pression d'une petite pince à artère. On saisira dans ce cas le polype le plus près possible de son pédicule et on laissera la pince à demeure pendant quelque temps. Ce procédé est assez incommode ; on peut
OREILLE (pathologie). 257
aussi exercer la compression contre la paroi du conduit : on introduit pour cela entre la paroi du conduit et le polype un fragment de bois de laminaria ou d'épongé préparée ; le gonflement que l'humidité du conduit leur fait subir permet d'obtenir ime compression suffisante. Ce procédé, qui ne peut être appliqué que dans quelques cas assez rares, a l'inconvénient d'être assez douloureux.
Les méthodes d'extirpation des polypes de l'oreille sont l'arrachement et l'excision. L'arrachement est la métiiode qui était la plus employée autrefois, et tous les auteurs qui ont écrit il y a vingt ans sur les affections de l'oreille se sont servis de ce procédé. Telle était la pratique de Kramer, d'ilard, de Toynbee, de Triquet, qui pour la plupart ont fait construire des pinces d'un mécanisme ingénieux pour saisir le polype et l'arracher. Menière se sei'vait d'une simple curette qu'il introduisait derrière le polype, il la retirait en lui faisant subir un mouvement de bascule qui entraînait le polype en l'arrachant. 11 déclare dans la traduction de Kramer qu'il ne s'est jamais servi d'autres instruments.
L'arrachement se pratique en saisissant fortement le polype entre les mors d'une pince et en le lordant sur lui-même jusqu'à ce que son pédicule se soit rompu. L'arrachement est une opération dans laquelle le chirurgien procède aveuglément, sans se rendre un compte assez exact du point d'implantation de la tumeur. Si cette implantation a lieu sur la membrane du tympan, ou même au niveau du cercle tympanique, il provoquera des déchirures du tympan qui pourront amener la perte des osselets. Si l'implantation a lieu dans la caisse ou sur le périoste du conduit, la torsion pourra déterminer l'arrachement du périoste du conduit ou de la caisse et provoquer des accidents séi'ieux. Ces inconvénients et ces dangers, mieux appréciés aujourd'hui, ont fait réserver l'arrachement pour les cas tout à fait excepliounels, et la plupart des otologistes l'ont rejeté pour lui préférer l'excision ; c'est aussi la méthode opératoire que j'applique exclusivement.
L'excision peut être pratiquée par écrasement ou par la section à l'aide de l'instrument tranchant.
Fabrizi avait déjà proposé la ligature, et il la pratiquait à l'aide de deux petites canules contenant chacune une anse de fil, ce qui permettait d'entourer le polype pour le saisir. Ce procédé ingénieux était souvent d'une application difficile à cause de l'étroitesse du conduit qui permet difticilement l'introduction de deux canules.
Bonnafont a modifié ce procédé en réunissant les deux fils dans une même canule et en dirigeant l'anse de fil à l'aide d'une aiguille.
Wilde a flût fau'e un progrès à l'outillage chirurgical en imaginant son polypotome, qui a reçu un assez grand nombre de modifications, mais dont le principe est universellement adopté.
Voici la description qu'il donne de son instrument dans son ouvrage sur la chirurgie aurale, page 420 :
« 11 se compose d'une légère tige d'acier de 0'",15 de longueur et recourbée à sa partie moyenne. La partie inférieure est quadrangulaire et se termine par une extrémité destinée à recevoir le pouce ; une petite barre transversale glisse sur cette partie de la tige. La portion supérieure porte près de son angle et près de son extrémité deux petits anneaux latéraux à travers lesquels passe un fil métallique fin dontles deux bouts viennent se fixer sur la barre transversale. Ce fil doit avoir la longueur nécessaire pour que l'anse se resserre complètement
DICT. ENC. T S. XVil. 17
258 OREILLE (pathologie).
quand on amène la barre transversale vers l'extrémité inférieure de l'instrument. Pour s'en servir, on avance la traverse et l'on fait à l'extrémité supérieure une anse assez grande pour enfermer la production morbide. On embrasse ensuite le polype et l'on pousse le fil sur la racine, puis on retire vivement la traverse, tandis que l'extrémité de la tige appuie sur la surface d'implantation de la tumeur. L'instrument ne manque jamais de couper le polype et d'amener tout ce qui est embrassé par l'anse métallique. »
Cet instrument a l'inconvénient de faire pratiquer aussi souvent l'arrachement que la section, parce que le fil métallique, venant s'appliquer simplement contre l'extrémité de la tige, ne coupe pas complètement la tumeur dans le plus grand nombre des cas. Ensuite, en voulant tirer sur la barre transversale, on a une tendance involontaire à pousser sur la tige métallique, et on peut ainsi agir par secousse et provoquer des accidents en blessant les organes de l'oreille moyenne. C'est pour éviter ces deux inconvénients que j'ai lait construire sur le même principe le polypotome qui est représenté par la figure suivante : 11 se compose :
1» D'une tige métallique creuse de 7 centimètres de longueur qui est fixée
à une seconde tige d'acier de 4 centimètres qui est-elle même tenue dans un manche ; ces deux tiges font entre elles un angle de 80 degrés :
2° A 2 centimètres du manche se trouve articulé un bras du levier dont l'une des extrémités vient affleurer l'orifice de la tige métallique creuse et possède deux petits trous ;
3" D'un fil de fer doux et double qu'on passe à travers la tige creuse, et dont on fixe les deux extrémités au bras du levier, en les passant à travers les petits trous et en les attachant ensuite.
L'instrument ainsi armé présente une anse à travers laquelle on fait passer le polype et que sa rigidité métallique permet de diriger facilement. Par une pression brusque sur le bras du levier, le fil, rentrant complètement dans la tige creuse, opère instantanément la section du polype. Cet instrument a l'avantage d'être manié d'une seule main et, la pression de section ne s'exerçant pas dans le sens de la longueur, on n'a pas à redouter un faux mouvement.
11 permet d'enlever facilement les tumeurs des fosses nasales et de toutes les cavités dont l'accès est étroit et difficile. Quand on aura reconnu l'existence d'un polype, il iaudra en rechercher le point d'implantation. On pourra y parvenir en introduisant doucement entre le polype et la paroi du conduit un stylet d'argent légèrement recourbé à son extrémité. 11 sulfira d'un très-
Fig. 12,
OREILLE (pathologie). 259
léger mouvement de rotation pour accrocher le pédicule et en bien déterminer le point d'implantation. 11 est rare que l'excision par le fil métallique ne laisse pas un fragment de pédicule. On pourra le saisir avec la pince à deux valves de Bonnafont, et, si on ne parvient pas à 'le détruire, on fera une cautérisation soit avec un petit crayon de nitrate d'argent, soit plutôt avec les flèches^ escharotiques au chlorure de zinc dont j'ai plus haut indiqué la composition.
Quand le pédicule du polype sera implanté sur les parois du conduit, il sera quelquefois possible de faire pénétrer des ciseaux à lames minces et légèrement recourbées et d'en opérer l'excision.
On a imaginé dans le même but un certain nombre de couteaux de formesdiverses suivant le siège qu'occupe le polype et la profondeur à laquelle il faut aller le chercher. Un des plus ingénieux est certainement le couteau annulaire qui peut être rarement employé pour faire la section du polype, mais qui peut rendre des services pour l'abrasion du pédicule.
YIll. Maladies de la trompe d'Eustache. La muqueuse qui tapisse la trompe d'Eustache étant la continuation, d'une part de la muqueuse naso-pharyngienne^ et d'autre part de celle qui revêt la caisse du tympan, il est aisé de comprendre combien les maladiiis de ces régions auront de la tendance à se communiquer les affections dont elles seront atteintes. On ne saurait donc s'occuper des maladies des trompes d'Eustache sans parler de celles de la région naso-pharyngienne.
Ce sont les inflammations qui, par leur importance, occupent le premier rang. L'inflammation aiguë de la trompe d'Eustache est rarement simple et isolée^ elle est au contraire une complication, sinon habituelle, du moins très-fréquente, d'un état inflammatoire des fosses nasales ou de la gorge. On l'observe souvent dans le coryza aigu, et dans cette maladie aussi nerveuse qu'inflammatoire qui sévit au printemps, et à laquelle on a donné le nom de fièvre des foins. On observe encore des inflammations aiguës de la trompe au début de certaines fièvres éruptives, et en particulier de la scarlatine ou de la rougeole. C'est dans ce cas le pharynx qui est primitivement atteint, et dont l'inflammation se propage aux trompes d'Eustache.
Symptômes. Les malades ressentent une gêne dans la partie supérieure du pharynx, qui s'exaspère et devient une douleur assez vive dans les mouvements de déglutition. Tous les mouvements brusques, l'action d'éternuer ou de marcher, exaspèrent la douleur et provoquent des élancements fort pénibles. Dans ces conditions le coryza ou l'angine rendent l'examen par la rhinoscopic antérieure ou postérieure très-difficile, pour ne pas dire impossible. Mais cet examen sera superflu, si les deux signes subjectifs suivants se manifestent : c& sont la surdité et le hoiirdonnement.
11 est bien rare que le catarrhe de la trompe donne lieu à une surdité considérable, mais elle entraîne une certaine dureté de rouie fort pénible. Les^ malades ont la sensation d'un bourdonnement qu'ils comparent au bruit qu'on entend en appliquant un fort coquillage sur l'oreille, et qu'on a appelé bruit de conque ou bruit de moulin, par analogie avec ceux d'un moulin à une certaine distance. Cette variété de bruit caractérise toujours l'oblitération récente de la trompe d'Eustache. Lorsque l'oblitération de la trompe a duré quelque temps, elle détermine des modifications de l'oreille qui provoqueront d'autres troubles fonctionnels. Les symptômes indiqués plus haut et les signes fournis par les trou-
260 OREILLE (i-athologie).
Lies fonctionnels de la trompe indiqueront le siège et l'étendue des inflammations naso-pharyngiennes et feront prévoir les accidents qui pourraient en être la conséquence. C'est à ce titre seulement que le diagnostic d'inflammation de la trompe d'Eustache peut avoir quelque importance.
L'inflammation de la trompe guérit habituellement avec les affections du voisinage qui lui ont donné naissance ; cependant, lorsque ces inflammations ont eu le caractère p'.degmoneux, et lorsqu'elles se sont accompagnées d'ulcérations de la muqueuse, ou de fausses membranes, il n'est pas rare de constater des oblitérations de la trompe quelquefois très-difficiles à faire disparaître. C'est en cela que le pronostic mérite quelque intérêt.
Le traitement local de l'inflammation de la trompe d'Eustache devra consister en fumigations et en irrigations émolUentes. On devra insuffler ou fliire aspirer au malade des poudres capables de modifier l'état de la muqueuse, comme le sous-nitrate de bismuth ou le calomel, et enfin le cathétérisme devra être fait pour maintenir l'ouverture de la trompe aussitôt que l'état de la muqueuse naso-pharyngienne le permettra.
h' inflammation chronique de la trompe d'Eustache est, comme l'inflammation aiguë, la conséquence des maladies du voisinage. Si on remarque, en effet, que la trompe est formée de deux cônes unis par leurs sommets, que le cône externe communique largement avec la caisse du tympan, et le cône interne avec la région naso-pharyngienne, on comprendra que les maladies de la caisse se propageront au cône externe et (jue celles de la muqueuse naso-pharyngienne envahiront le cône interne. L'inflammation chronique de la trompe s'observe donc dans le cours des affections herpétiques de la gorge, dans l'ozène, dans le coryza ou la rhinite clironique, dans les affections syphilitiques, dans les cas de polypes fibreux ou muqueux du voisinage. Je ne décrirai pas chacune de ces manifestations morbides dont l'étude appartient à d'autres chapitres de cet ouvrage, je me bornerai à citer quelques faits particulièrement intéressants : Je fus consulté au mois de juillet 1880 par M. X..., dont j'avais soigné la mère et plusieurs autres membres de la famille pour des affections herpétiques et en particulier pour de l'eczéma. 11 était atteint d'un coryz.» chronique des phis pénibles. La nmqueuse nasale était rouge et tuméfiée, la sécrétion était muqueuse, sans odeur, mais très-abondante. L'inflammation avait gagné les trompes d'Eustache ; l'audition n'était pas sensiblement altérée, mais le malade ressentait des bourdonnements très-pénibles qui ne lui laissaient de repos ni jour ni nuit. La sensibilité de la muqueuse du nez ne permettait pas le cathétérisme qui peut-être aurait donné un soulagement immédiat. Les procédés de Yalsalva et de Politzer étaient insuffisants pour faire passer de l'air dans les caisses du tympan. Des applications de calomel, des irrigations nasales faites avec des décoctions émolIientes,puis avec des so'utions balsamiques, ne donnèrent que peu de soulagement. L'iodure de potassium et l'arsenic ne donnèrent pas non plus des résultats très-satisfaisants. Je fis partir le malade pour la Bourhoule, et peu de temps après la fin de la cure il vit disparaître tous les phénomènes morbides dont il souffrait depuis plusieurs mois.
J'ai été appelé, il y a quelques années, en consultation auprès d'une dame qui était prise à chaque grossesse de coryza ave^ sécrétion très-abondante de la muqueuse nasale qui ne cessait qu'après sa délivrance. La trompe d'Eustache était envahie par cette inflammation de nature toute spéciale qui déterminait des troubles nerveux et fonctionnels des plus pénibles.
OREILLE (pathologie). 201
Je ne saurais laisser clans l'oubli les faits de contagion de la syphilis par la trompe d'Eustache à l'aide des sondes qui n'avaient pas été suffisamment nettoyées. Ces faits au nombre de H dans la science appartiennent à la pratique d'un chirurgien qui n'est plus. Ils ne se sont plus reproduits à partir du jour où leur possibilité a été signalée ; mais on ne saurait les oublier, afin d'en éviter le retour. Toutes ces affections des trompes d'Eustache ont une réelle importance et parfois une gravité incontestable : elles exigeront donc le traitement le plus prompt et le plus efficace; mais, comme le traitement général doit avoir la plus grande place, je me borne à renvoyer au traitement de chacune des maladies qui se seront propagées aux trompes d'Eustache.
EîSGooEMEîST DES TROMPES. On donue le nom d'engouement des trompes d'Eustache à leur obstruction soit par un corps étranger comme du mucus ou une concrétion, un caillot de sang à la suite d'une épistaxis, soit par le rapprochement sans adliéf enres des parois de ces conduits. A la suite des maladies inflammatoires des fosses nasales il n'est pas rare de constater des oblitérations des trompes d'Eustache par du mucus épaissi déposé dans l'orifice du pavillon; quelquefois ces dépôts, d'abord mous, prennent par l'évaporisution une consistance plus dense et forment de véritables croûtes.
Le gonflement de la muqueuse naso-pharyiigienne peut amener le rapprochement des parois et l'oblitération du calibre du conduit. On observe aussi des modifications du calibre de la trompe provoquées par les altérations des muscles qui s'y insèrent. Il faut se rappeler en effet qu'une partie des muscles du voile du palais et de l'appareil de la déglutition agissent aussi sur la trompe. Ceux qui s'insèrent sur la paroi cartilagineuse mettent ses parois en mouvement et ouvrent ou ferment la fente tubaire. Un état anormal des muscles de la déglutition amènera donc des troubles dans les fonctions des trompes d'Eustache. Dieffcnbach a fait le premier cette observation que presque tous les individus qui ont le voile du palais bifide ont l'oreille dure, et que l'autoplastie a suffi dans tous les cas pour amener le rétablissement de la fonction. Cette remarque ne prouve-t-elle pas les liens qui existent entre les muscles palalopharyngiens et les fonctions de la trompe d'Eustache ? L'engouement de la trompe suffit pour empêcher la pénétration de l'air dans la caisse du tympan. Celui qui s'y trouve enfermé est absorbé peu à peu ; la membrane du tympan n'est plus soutenue pour supporter le poids de la colonne d'air atmosphérique, elle subit une pression qui détermine des déformations qui amènent les bourdonnements et les troubles de l'audition.
Le diagnostic de l'engouement des trompes se fera par l'examen à l'aide du miroir rhinoscopique, ou l'inspection directe de l'arrière-cavité des fosses nasales lorsque l'état des narines permettra l'introduction du spéculum. On devra tenir le plus grand compte de la nature du bourdonnement, mais il fiiut se rappeler que, si le bruit de conque est caractéristique de l'oblitération de la trompe, la dépression du tympan, qui en est la conséquence, peut provoquer un bruit de silflet caractérisant la pression de l'étrier. 11 y aura alors deux bruits, mais tous les malades ne savent pas bien les distinguer et les signaler, si on n'appelle pas particulièi'ement leur attention. La surdité consécutive à une affection des muqueuses naso -pharyngiennes implique une forte présomption pour qu'en l'absence, de toute douleur il y ait un engouement de la trompe d'Eustache. , Le diagnostic manquerait cependant de précision, si l'appréciation des troubles morbides indiqués ci-dessus n'était corroborée par l'auscultation de l'oreille.
i62 OREILLE (pathologie).
Comme on le sait, l'auscultation de l'oreille se fait à l'aide d'un tube en •caoutchouc dont le médecin place un des bouts dans son oreille et l'autre dans le conduit auditif de l'oreille malade. L'expérience de Yalsalva ou l'insufflation àe la trompe donneront une notion très-exacte de la situation, et indiqueront si J'air pénètre ou non dans l'oreille moyenne.
L'engouement de la trompe est très-fréquent. Sa durée peutêtreplusou moins considérable, si l'intervention s'est fait longtemps attendre, et si le gonflement de la muqueuse est passé à l'état chronique. Lorsque au contraire les soins sont donnés au début des troubles de l'audition, il est rare que l'engouement résiste à quelques cathétérismes. Une seule séance suffit quelquefois, comme cela m'est arrivé pour une malade chez laquelle les troubles de l'oreille avaient déterminé du vertige et un malaise nerveux de toute la tête. Le calhétérisme parvint à déboucher les trompes d'Eustache et tous les phénomènes morbides cessèrent immédiatement.
Le traitement de l'engouement de la trompe sera tout local. Des irrigations tièdes, le calhétérisme avec insufflation ou suivi de l'introduction d'une bougie filiforme, seront les moyens les plus efficaces et auxquels il iaudra toujours avoir recours.
Obstruction de là trompe. Si l'engouement, qui est une obstruction passagère et mécanique de la trompe, n'a aucune gravité, il n'en sera plus de même lorsque l'imperméabilité de ce conduit sera due à un travail morbide.
L'obstruction des trompes peut être la conséquence de l'inflammation de ce conduit, des ulcérations syphilitiques ou scrofuleuses, des granulations, des tumeurs glandulaires décrites par Lœwenberg, des tumeurs fibreuses ou cancéreuses développées dans le voisinage, des polypes muqueux remplissant la cavité îiaso-pharyngienne. Bonnafont (p. 425) a observé des rétrécissements formés par un repli valvulaire ou une cloison de la muqueuse siégeant à 15 ou 20 millimètres de l'embouchure de la muqueuse.
On a cru pendant longtemps que le gonflement hypertrophique des amygdales pouvait provoquer l'oblitération des trompes. L'éloignement de ces organes ne (permet pas d'admettre une action mécanique du voisinage, mais il est incontestable que l'hypertrophie des amygdales entretient un état inflammatoire de la muqueuse naso-pharyngienne qui pourra déterminer l'oblitération de la trompe. Il est donc souvent nécessaii'e de faire l'ablation des amygdales pour pouvoir guérir une surdité par oblitération de la trompe d'Eustache.
J'ai déjà indiqué les troubles qui accompagnent l'obstruction passagère ou ■incomplète de la trompe d'Eustache; lorsqu'elle a duré quelque temps et ^lorsqu'elle a pour cause une des lésions ci dessus indiquées, il se fait sur la membrane du tympan des modifications caractéristiques. Si on examine cette m.embrane, on la trouve le plus souvent transparente, lorsqu'il n'y a pas eu ■de catarrhe de la caisse, et on pourrait la considérer dans l'état physiologique, si on ne remarquait que le triangle lamineux est plus élargi, ce qui est •occasionné par la dépression de la membrane, et que le manche du marteau se trouve dévié en arrière et relevé, il est quelquefois presque horizontal. On peut affirmer presque à coup siir dans ce cas l'oblitération de la trompe
d'Eustache,
La projection de l'air dans les caisses par les procédés de Yalsalva et deToynbee, par le cathéter, pourra, tout en affirmant l'oblitération de la trompe, laisser, quelques doutes sur la nature des causes qui l'ont produite. L'examen rhino-
OREILLE (pathologie). 263
scopique fera reconnaître si le conduit est oblitéré par la présence d'une tumeur, par une ulcération, ou une bride cicatricielle, ou un simple état inflammatoire. Le pronostic de l'oblitération de la trompe n'a de gravite que par sa persistance et par les altérations de la caisse qui peuvent en être les conséquences. Il n'est pas rare, en effet, de voir les articulations des osselets se souder en quelque sorte dans l'attitude vicieuse où elles ont été placées, et ces modifications sont ensuite des plus difficiles à faire disparaître.
Le traitement de l'obstruclion de la trompe d'Eustache doit varier suivant les affections qui l'ont produite. Lorsque la cause est récente il est facile de l'apprécier, mais l'oblitération peut être la conséquence lointaine d'une affection dont les manifestations ont disparu. Dans ces cas, et en deliors de toute cause sypbilitique, j'ai retiré souvent très-grand profit de l'iodure de potassium ; je le prescris inlus et extra, à l'intérieur à dose assez forte pour produire le catarrhe naso-pliaryngien qui caractérise les effets de l'iodure de potassium, à l'extérieur en pommade sur l'apophyse mastoïde, et à la surface de la muqueuse sous forme d'irrigations plusieurs lois par jour. Après (pielques jours de ce traitement il m'est arrivé bien souvent de l'aire pénétrer de l'air dans les caisses alors que des tentatives d'insufflation avaient toujours complétcnieut échoué. Lorsque ces médications sont restées sans effet, et lorsque la douche d'air énergique ne parvient pas à rétablir les voies, il y a lieu d'intervenir directement.
Saissy (jEssai sur les maladies de Voreille, p. 186) recommande de perforer l'obstacle qui ferme l'orifice de la trompe, de retirer l'aiyuille qui a servi à rétablir la voie et de lui substituer une corde à boyau que l'humidité fait gonfler et qui dilatera l'ouverture. Saissy n'a tenté cette opération qu'une fois et sans succès.
Itard, Deleau, Vidal de Cassis et Kramer, signalent l'utilité de l'emploi de cordes à boyau ou de bougies en gomme élastique pour rétablir la perméabilité delà trompe. Bonnafont (page 417) s'étend longuement sur l'utilité de cette méthode et revendique pour lui comme un perfectionnement l'usage de bougies en gomme filiformes et de dimensions variables et graduées afin de pouvoir être introduites successivement.
Lindenbaum {Arch. f. Ohrenheilk., t. XI, p. 103) propose pour remédier aux oblitérations conqolètes par ulcération et cicatrice de se servir de l'instrument tranchant. Une opération semblable me semble ptirticulièrement difficile, pour ne pas dire irréalisable, dans une cavité si peu accessible, que l'on éclaire si difficilement, et dans laquelle il y a si peu de place pour manœuvrer les instruments. J'ajouterai qu'on pourrait s'exposer à des hémorrhagies trèsdifficiles à arrêter, et que la destruction de la cicatrice n'assurerait pas la liberté du pavillon de la trompe, car une nouvelle cicatrice ne tarderait pas à se former. Th. Perrin, l'annotateur de Saissy, propose de remplacer l'instrument tranchant par les caustiques et choisit le nitrate d'argent, qui devra être porté suivant le procédé de Ducamp pour les rétrécissements de l'urèthre. Je me demande si le nitrate d'argent porté à l'extrémité d'une sonde métallique fine et flexible serait susceptible de détruire une cicatrice datant de quelque temps ; je ne le pense pas, et l'emploi des caustiques plus énergiques me paraît présenter certains dangers dans la cavité pharyngienne.
Itard, Deleau et Duplay, proposent, dans le cas d'oblitération de la trompe d'Eustache, et si les moyens thérapeutiques ont échoué, de perforer la
membrane du tympan pour remédier à la surdité qui est la conséquence de ses déformations.
IX. Des engorgements et de l'ankylose des articulations des osselets de rouie.
Les affections des osselets de l'ouïe, et en particulier de leurs articulations si
délicates, sont tellement fréquentes que je puis affirmer qu'il n'est pas une seule
des nombreuses consultations de ma clinique des Sourds-Muets qui ne m'en
offre quelques exemples. Depuis longtemps j'ai appelé sur ce sujet l'attention
des médecins qui me font l'honneur de suivre mes leçons, et je leur ai appris
à distinguer les modifications pathologiques dont les ouvrages ne font mention
que d'une manière incomplète. Signalée pour la première fois vers le milieu du
siècle dernier par Iloffmeister dans son De organo auditu et ejiis vitiis (Leyde,
174:1), l'ankylose des osselets était considérée comme une curiosité anatomique.
Toynbee [Maladies de Voreille, p. 284) a fait sur ce sujet d'importantes
recherches, mais il s'est occupé surtout de l'ankylose de l'étrier sur la fenêtre
ovale. Sur 13G malades qu'il a eu l'occasion d'observer, Toynbee a constaté que
chez 49 il y avait une simple expansion du bord articulaire de la base de l'étrier;
Chez 29, ces lésions s'accompagnaient d'une blancheur calcaire de toute la base;
Chez 25 , expansion de la totalité de la base unissant les deux surfaces
articulaires;
Chez 71, épanchement d'une matière osseuse entre l'étrier et la fenêtre ovale, et unissant les deux surfaces articulaires ;
Enfin chez 12, la matière osseuse était épanchée autour de la fenêtre ovale. Comme on peut le voir par ces citations, Toynbee s'était peu occupé des lésions qui peuvent se produire sur les articulations du marteau et de l'enclume et aussi de l'enclume et de l'étrier.
Triquet [Leçons cliniques des maladies de Voreille, p. 120), reprenant le sujet, a consacré un chapitre important aux affections des chaînes.
Miot [Traité pratique des maladies de V Oreille, p. 548), en reproduisant les travaux de Toynbee, consacre également un chapitre à l'ankylose des osselets. Les ouvrages plus récents, publiés tant en Amérique qu'en Europe, en font à peine mention.
Les altérations que l'on constate sont l'engorgement périarticulaire des osselets de l'ouïe et l'ankylose des articulations de ces petits os.
L'engorgement de la chaîne des osselets est déterminé par une vascularisation anormale de la muqueuse qui les recouvre, puis, dans le voisinage de ces Yaisseaux, et en particulier à l'union du marteau et de l'enclume, on constate des dépôts plastiques qui ne tardent pas à s'organiser et à subir la transformation fibreuse. Les mouvements articulaires, déjà très-gênés, deviennent alors de plus en plus limités.
L'ankylose des osselets, qui est complète ou incomplète, serait, d'après Triquet, constituée par quatre variétés d'altérations anatomiques :
1» Une simple expansion de la membrane ailiculaire hypertrophiée se prolongeant sur la base de l'étrier ou sur la tête du marteau le rivant ainsi à l'enclume ou sur les deux à la fois ;
2° Une expansion fibreuse sur cette même base et attachant fortement la surface articulaire de l'étrier au rocher, ou l'enclume et le marteau ;
3" Une expansion de la membrane articulaire sur la base de l'étrier et la tête du marteau avec dépôts calcaires disséminés sur cette nouvelle base;
OREILLE (pathologie). 265
4" Des dépôts osseux embrassant la fenêtre ovale et l'étrier et les soudant ensemble; ces deux dernières alte'rations sont très-fréquentes chez les goutteux et les syphilitiques. Au contraire, les précédentes se rencontrent communément chez les catarrheux et les rhumatisants,
La membrane du tympan présente souvent des altérations analogues à celles qu'on observe autour des articulations. Tantôt j'ai observé un épaississement fibreux dû aux modifications de la muqueuse de la caisse, tantôt on constate cette altération, spéciale dans sa forme et son développement, caractérisée par des dépôts nébuleux qui apparaissent juxtaposés et qui se multiplient de la périphérie au centre de la membrane. Ils sont, en général, plus nombreux dans le segment postérieur. C'est cette altération que j'ai cru devoir désigner sous le nom de transformation scléreuse ou de sclérose du tympan pour la distinguer des autres modifications pathologiques. Il ne faudrait pas s'attendre à rencontrer toujours des altérations du tympan dans tous les cas d'engorgement des osselets. Dans certaines formes, et en particulier chez les goutteux, la chaîne seule est envahie par les dépôts plastiques ou calcaires, et le manche du marteau apparaît plus volumineux à travers la membrane qui a conservé ses caractères normaux.
Les épanchements plastiques et les expansions vasculaires qui caractérisent l'engorgement des articulations des osselets ne tardent pas, eu s'organisant, à se rétracter et à donner à la membrane une attitude anormale. Elle se rapproche de la paroi interne de la caisse et perd ses caractères habituels. Mais, lorsque l'engorgement des osselets a été déterminé par une modification des articulations, sans altération préalable de la muqueuse, la longue apophyse du marteau conserve une rigidité complète, la membrane du tympan la coiffe, pour ainsi dire, et paraît formée par deux plans latéraux séparés par le manche du marteau, qui semble faire alors une saillie fort exagérée. Cette disposition est souvent, déterminée par la présence de brides qui, en se rétractant, enli'aînent la membrane.
Les engorgements des chaînes des' osselets sont souvent la conséquence d'un état catarrhal de durée plus ou moins longue, qui a pour conséquence d'agir comme les inondations en laissant sur les parties envahies une couche plastique qui pourra s'organiser et devenir le point de départ des dépôts organiques qu'on a l'occasion d'observer.
Si les affections catarrhales sont des causes fréquentes, ce ne sont pas du moins les plus graves, parce que, en déterminant rapidement la surdité, elles imposent un traitement qui est le plus souvent efficace. Je veux particulièrement appeler l'attention sur les causes diathésiques qui agissent lentement, qui laissent le malade pendant longtemps dans une certaine illusion jusqu'au jour où l'affaiblissement de l'ouïe est devenu une infirmité. Ces diathèses sont, dans leurs dénominations les plus génériques, l'arthritisme, l'herpétisme et la syphilis. Je pourrais aussi indiquer la scrofule, mais elle n'agit dans ce cas qu'en prédisposant le sujet aux affections catarrhales chroniques de la muqueuse de la caisse.
Sous le nom de diathèse arthritique, je réunis le rhumatisme et la goutte, et je crois qu'on peut lui rattacher certaines névroses comme la migraine, et chez la femme les troubles utérins qui ont coïncidé si souvent avec les affections de l'oreille. Le rhumatisme appartient à la jeunesse et à l'âge mûr, il détermine très-souvent des engorgements des chaînes des osselets. Pourquoi, en effet, les articulations de l'oreille échapperaient-elles complètement à celte influence qui
266 OREILLE (pathologie).
envahit tontes les autres jointures du squelette? J'ai observé nn certain nombre de fois l'affection des osselets coïncidant avec la disparition d'un rhumatisme de l'épaule et des muscles du cou, et plusieurs fois j'ai eu à constater l'amélioration de l'audition après le retour des douleurs du voisinage, ce qui m'a démontré chaque fois la nature intime de l'état maladif de l'oreille; ce que je viens de dire pour le rhumatisme, je pourrais le répéler pour la migraine, et je pourrais rapporter un grand nombre d'observations qui seraient sans intérêt par leur ressemblance et leur uniformité.
On a signalé l'influence de certains troubles utérins sur le développement des affections des sens, et en particulier de l'oreille. Des malades m'ont souvent affirmé qu'elles avaient commencé à devenir sourdes à leur première grossesse et que leur surdité avait fait un sensible progrès chaque fois qu'elles étaient devenues enceintes. Un certain nombre d'entre elles avaient un engorgement des chaînes des osselets. La grossesse n'avait-elle pas développé chez elles l'influence diathésique, et y avait-il réellement un lien entre l'influence de la parturition et les altérations de l'oreille? C'est ce que je ne puis affirmer, mais ces faits méritent d'être consignés ici. Il en est de même pour la ménopause, à ce moment l'économie semble plus particulièrement troublée, eton observe fréquemment des altérations de roreille, et en particulier de l'engorgement des osselets.
La goutte est très-fréquemment la cause des engorgements des chaînes des osselets, et il m'est arrivé plusieurs fois de diagnostiquer celte dialhèse rien qu'à l'inspection de l'oreille, et alors que des manifestations bien évidentes ne s'étaient pas encore produites sur les membres. La goutte envahit la chaîne des osselets sans altérer sensiblement les autres parties de l'oreille moyenne, de telle sorte que le manche du marteau apparaît beaucoup plus volumineux sans que la membrane ait subi une sensible altération. Je ne saurais dire si l'ankylose complète de l'étrier qu'on observe presque exclusivement chez le vieillard est de nature toujours goutteuse, ou s'il ne faut pas la rattacher aux modifications qui s'opèrent à un âge avancé dans le système o?seux.
L'herpélisme ne semble pas avoir sur les maladies de l'oreille une influence moindre que l'arthritisme. On observe très-souvent ses manif» stations soit sur l'oreille moyenne, soit sur l'oreille externe et le conduit. On ne constate pas toujours sa propagation de proche en proche du conduit auditif à la membrane du tympan et à la chaîne des osselets, mais, lorsqu'on rencontre des lésions diathésiques sur l'oreille, on est en droit de conclure que les modifications qui se sont opérées dans l'oreille moyenne sont sous la dépendance des mêmes causes. J'ai souvent constaté des engorgements des chaînes des osselets chez des malades qui présentaient de l'eczéma et même du pityriasis des conduits auditifs. Il m'a paru que l'engorgement apparent du marteau avait un aspect particulier.
C'est dans ces cas que j'ai constaté la présence de vaisseaux très-volumineux disposés parallèlement au manche du marteau, et formant sur la membrane du tympan un véritable pannus. Quand on le constate au début, l'engorgement des osselets se présente presque toujours sous cette forme, |)uis les vaisseaux disparaissent pour faire place à des tissus fibreux de nouvelle formation.
Les engorgements de nature syphilitique ne surviennent que dans des périodes tardives de cette affection. Ils ne portent pas un cachet caractéristique, et c'est surtout dans ce cas que l'axiome d'Hippocrate : Naturam morhorum osiendunt curationes, trouve son application.
OREILLE (pathologie). 2o7
Ai-je besoin d'indiquer que les affections catarrhales entraînent chez les jeunes gens l'engorgement des osselets, mais que les autres causes que je viens d'examiner se manifestent surtout entre vingt-cinq et cinquante ans, que l'ankylose de l'élrier est beaucoup plus fréquente dans la vieillesse qu'à tout autre âge?
Les symptômes de l'engorgement de la chaîne des osselets de l'oreille sont de deux ordres. Ceux qui sont appréciables par le médecin, ce sont : IMes déformations de la membrane du tympan; 2" la vascularisation anormale de Ja chaîne des osselets et l'immobilité des articulations.
Les symptômes subjectifs ne sont appréciables que par les malades ; ce sont : 1» la perte de la sensibilité auditive; 2" les conditions dans lesquelles cette sensibilité semble se réveiller; 5° enfin les bourdonnements.
Suivant les causes qui ont déterminé l'affection des osselets, la membrane a conservé sa transpaience ou bien la muqueuse a été le siège d'une inllammation qui a été le point de départ d'une transformation fibreuse ou scléreuse qui détermine l'opacité en même temps que l'épaississement. Ce qui frappe tout d'abord, c'est la saillie que fait le manche du marteau à son point d'insertion; elle est parfois très-grande et cet osselet se trouve incliné vers la partie interne de la caisse, ce qui permet de le voir pour ainsi dire en raccourci. Lorsque la saillie du manche du marteau est moins accusée, on constate souvent des vaisseaux de nouvelle formation disposés parallèlement à sa direction. La coloration de ces vaisseaux augmente par l'insufflation de la caisse et par l'aspiration du tympan par la méthode de Siegle.
De chaque côté de la saillie que fait le marteau on observe souvent le développement de stries fibreuses qui vont de cet os au cercle tympanique. D'autres fois le marteau apparaît encastré dans une membrane épaisse et inclinée de chaque côté, membrane qui a subi la transformation scléreuse.
Si on cherche avec le spéculum pneumatique à apprécier le degré de mobilité du manche du marteau, on constate qu'elle est fort diminuée, et enfin dans l'ankylose, malgré l'énergie de l'aspiration, on ne parvient pas à produire le moindre mouvement. •
Des lésions semblables provoquent une surdité assez considérable par l'impossibilité de faire traverser les vibrations sonores. La membrane du tympan ne reçoit et ne transmet que les ondes énergiques, celles qui sont faibles sont répercutées au dehors. Les malades qui peuvent prendre part à la conversation d'une seule personne sont dans l'impossibilité d'écouter et d'en entendre plusieurs parler ensemble. La surdité est d'autant plus grande que la déformation de la chaîne est plus ancienne. Toynbee pense que la difficulté de l'audition tient à la perte du pouvoir d'adaptation de l'oreille. Ce même auteur considère aussi comme un symptôme d'engorgement des chaînes l'amélioration passagère qui accompagne le bâillement ou la traction en arrière du pavillon. Un cri soudain et très-aigu améliore aussi passagèrement l'audition en déplaçant un peu l'étrier et en permettant ainsi l'introduction des ondes sonores.
Si on ausculte l'oreille pendant que le malade fait une forte expiration, la bouche et le nez étant fermés, on perçoit quelques petits craquements, que Triquet considère comme un des meilleurs signes de l'engorgement de la chaîne.
On peut regarder comme un symptôme caractéristique de l'engorgement des chaînes la possibilité d'entendre bien dans un milieu vibrant, comme une voiture sur le pavé, un wagon en marche. Les malades pour lesquels la conversation
26S OREILLE (pathologie).
est impossible retrouvent, dans une course en voiture ou en chemin de fer, presque l'intégrité de l'audition. Cette amélioration cesse quand ils sont arrêtés.
Dès le début, et pendant une période assez longue, les malades sont tourmentés par des sifflements plus ou moins forts, déterminés par une pression labyrinthique anormale et exagérée de la chaîne des osselets; mais l'oreille finit .par s'accoutumer à cet état, et le sifflement disparaît sans que l'audition se trouve sensiblement améliorée. Les commémoratifs seront enfin très-précieux pour reconnaître sûrement la nature de la maladie, et il sera nécessaire d'apprécier exactement les conditions générales de la santé.
Il ne serait possible de confondre l'engorgement de la chaîne qu'avec une affection calarrhale de la caisse ou une surdité nerveuse. Cette méprise ne saurait être fréquente parce que dans le catarrhe la membrane du tympan conserve sa forme concave, ensuite parce que l'auscultation de l'oreille donne des bruits muqueux au lieu des bruits secs que nous avons indiqués. Les surdités nerveuses ou de cause labyrinthique ne s'accompagnent pas des modifications de la membrane du tympan ou du manche du marteau que nous avons indiquées, mais la surdité nerveuse peut survenir au commencement d'un engorgement passager des chaînes ; la confusion sera alors excusable, et cependant la nature des bourdonnements fera distinguer ces deux affections. Dans la surdité labyrinthique les malades entendent des bruits de cloches ou musicaux qui feront toujours distinguer cette forme.
L'engorgement des chaînes des osselets est grave par la surdité progressive qu'il provoque. On le voit disparaître parfois lorsque la cause qui l'a produit n'est pas constante. En général l'affection augmente chaque jour, et les malades marchent lentement, mais sûrement, vers une surdité plus ou mi ins complète : les chances d'amélioration seront donc d'autant plus grandes que le traitement aura été institué à une période plus voisine de celle du début de l'affection. Le traitement doit être général et local.
Il est presque superflu de dire qu'il faut combattre les causes générales et premières qui ont déterminé la surdité. Je pourrais citer plusieurs malades qui ont obtenu par le traitement de Néris une amélioration très-nolable de l'ouïe. Il m'est arrivé aussi de modifier l'audition de malades goutteux par le traitement général de cette affection.
Les exemples semblables sont encore plus nombreux pour les affections herpétiques. Je n'ai pas à indiquer ici les différentes médications de ces affections générales.
Traitement local. Triquet recommande les fumigations d'acide acétique, d'esprit de Miiidererus, d'abord dans le conduit auditif, plus tard dans l'oreille moyenne. Ces fumigations m'ont paru utiles dans quelques cas. Il recommande également les injections de strychnine et de véralrine dans la caisse. Je n'ai jamais voulu employer ces médications, persuadé qu'elles pourraient déterminer des inflammations aiguës parfois très-redoutables.
De tous Jes médicaments que j'ai essayés, c'est l'iodure de potassium qui m'a paru avoir, dans les engorgements des chaînes, une supériorité si grande qu'il fait, en général, la base de mon traitement. J'en donne à l'intérieur à la dose de 50 centigrammes par jour, soit en solution aqueuse mêlée avec de la bière, soit en sirops ou en solution dans le vin de quinquina que l'on administre au moment des repas. On fera également absorber le médicamerit par l'application d'une pommade le soir sur les apophyses mastoïdes. Enfin je fais faire, au
OREILLE (pathologie). 209
moment de se coucher, dans les conduits auditifs, des instillations d'une solution tiède de ce médicament. Le liquide est absorbé par la membrane du tympan et vient baigner les parties malades. Quelques médecins en font usage en injections dans les caisses des tympans. Je pense que les instillations sont préférables et n'exposent pas aux dangers de l'inflammation des caisses. Ces médications resteraient cependant impuissantes, si elles n'étaient complétées par des insufllations dans la caisse du tympan. Je projette dans l'oreille moyenne de l'air chargé de vapeurs d'iode, et il me suffit pour cela dé faire passer le courant d'air à travers un flacon à double tubulure et renfermant une petite quantité de teinture d'iode. Ces insufflations agissent de deux manières : d'abord par l'action locale des vapeurs iodées, mais surtout par l'action mécanique de la colonne d'air qui repousse la membrane du tympan de dedans en dehors, qui met enjeu les osselets de l'ouïe, et fait subir à tous les organes de la caisse du tympan une sorte de gymnastique qui rend aux jointures des osselets une partie de la souplesse perdue. Ce traitement m'a donné dans la grande majorité des cas des améliorations plus ou moins considérables , suivant la durée de l'état morbide : ausd c'est avec la plus grande confiance que je crois pouvoir en conseiller l'usage.
X. Apophyse masioïdc Les lésions que l'on observe dans la région mastoïdienne sont des malformations par arrêt de développement ou augmentation du tissu osseux, des lésions traumatiques, et enfin des affections inflammatoires.
Les malformations des cellules mastoïdiennes sont caractérisées tantôt par la raréfaction des parois des cellules qui peuvent même disparaître et transformer la masse mastoïdienne en une vaste cellule unique. D'autres fois, le tissu osseux s'est développé outre mesure et les cavités cellulaires se trouvent réduites à des espaces très-limités. On observe aussi parfois quelques connexions anormales ; Hyrtl a vu les cellules mastoïdiennes communiquer avec l'apophyse jugulaire. Zuckerkandl a cité un fait de communication de la cellule mastoïdienne et de la caisse du tympan avec le conduit auditif externe par une fissure congénitale placée le long de la i)aroi postérieure. Ces lésions offrent un simple intérêt de curiosité, étant incurables; je dois ajouter que ces altérations n'ont pas fatalement pour conséquence une altération de l'audition.
Les lésions traumatiques de l'apophyse mastoïde ne présentent pas non plus un intérêt particulier, parce qu'elles ne sont jamais complètement limitées à cette région : je ne m'y arrêterai donc pas, pour étudier les affections inflammatoires qui ont une véi'i table gravité.
Périostite de l'apophyse mastoïde. L'inflammation du périoste de l'apophyse mastoïde n'est jamais primitive, elle est toujours la conséquence soit d'un traumatisme, soit de la propagation de l'inflammation du périoste de la caisse et du conduit auditif à celui de l'apophyse mastoïde et de la fosse temporale. Cette propagation a lieu à travers les espaces que laissent entre eux les faisceaux fibreux qui unissent la partie cartilagineuse à la partie osseuse du conduit. On observe donc le plus souvent celte affection chez les malades affectés d'une otorrhée de l'oreille moyenne et du conduit. Les malades éprouvent d'abox^d une douleur dans la région mastoïdienne qui est tantôt continue, tantôt au contraire présente les caractères rémittents de la névralgie. On ne tarde pas à voir apparaître un gonflement oedémateux derrière l'oreille avec de la chaleur et une teinte violacée. Le gonflement se fait dans la rainure du pavillon qui se tiouve
270 OREILLE (pathologie)
repoussé au dehors. Bientôt on constate dans cette masse tuméfiée une collection purulente qui arrive assez vite à un volume considérable, et qui a une tendance à fuser vers le cou, si on ne l'évacué pas au dehors. Les attaches du sterno-mastoïdien s'enflamment et deviennent parfois douloureuses, cette inflammation détermine une forme particulière du torticolis. Schwartze a observé aussi dans ces cas l'apparition du torticolis nerveux par action réflexe.
La périostite de rapo|)hyse mastoïde est facile à reconnaître aux signes que je viens d'indiquer. On la distinguera du phlegmon simple de la région mastoïdienne, qui ne donne pas lieu à une fluctuation aussi prompte et aussi limitée; il peut se développer sous l'influence de causes diverses, mais il n'est pas la conséquence habituelle d'une otorrhée.
En général, l'ouverture et l'évacuation du pus au dehors provoque un soulagement immédiat, et les accidents ne tardent pas à se dissiper, la douleur cesse et la cicatrisation se fait assez rapidement. On observe cependant quelquefois des trajets fistuleux qui persistent pendant plus ou moins longtemps.
Otite des cellules mastoïdiennes. Cette inflammation a une importance et une gravité bien plus grandes que la précédente à cause dos accidents cérébraux et méningitiques qui en sont souvent la conséquence. Comme la forme précédente elle est presque toujours la conséquence de la suppuration de la caisse du tympan. Cette inflammation peut cependant naître simultanément dans la caisse et dans les cellules. Je dois rappeler ici l'observation que j'ai rapportée à propos de l'otite chez un diabétique ; l'état de ramollissement inflammatoire de la muqueuse des cellules et de la caisse indiquait bien que cette inflammation avait dû prendre naissance simultanément dans les deux régions. On observe également des inflammations primitives des cellules sous l'influence d'une maladie générale comme la scrofule, la syphilis. Enfin il m'a été donné d'observer des malades chez lesquels on ne pouvait invoquer comme cause qu'un refroidisicment.
Symptômes. Je ne connais rien de plus douloureux que l'inflammation des cellules mastoïdiennes. Dès le début les douleurs sont vagues, généralisées dans toute la tête avec prédominance dans la région mastoïdienne, mais sans qu'il soit possible d'en assigner le siège. Elles ne tardent pas à se développer et prennent alors le caractère intermittent de la névralgie. Elles s'accompagnent quelquefois d'un malaise général avec frisson qui a pu plus d'une fois faire croire à une fièvre intermillente. Une observation attentive fait constater que les accès douloureux sont rémittents et ne présentent pas les retours périodiques et réglés des fièvres larvées. Ces accès se renouvellent parfois cinq ou six fois par jour. J'ai eu il y a quelque temps à soigner un malade qui était pris d'accès douloureux toutes les deux ou trois heures, et chez lequel l'intensité de la douleur était telle qu'il se roulait sur son lit ou son lauteuil sans pouvoir trouver une seule position supportable, poussant des cris déchirants et parlant de se donner la mort pour échapper à ses tortures. Ces crises douloureuses se produisent quelquefois pendant assez longtemps avant que la percussion ou la pression de l'apophyse mastoïde ou le gonflement de la légion viennent indiquer la véritable cause de la maladie. Cependant les signes objectifs finissent par s'affirmer. La région mastoïdienne devient un peu plus saillante, puis survient un empâtement douloureux, enfin de la rougeur et les signes d'un engorgement du tissu cellulaire. Le pus sécrété iï la surface des cellules ne trouve pas un écoulement facile, la membrane du tympan, épaissie quelquefois par une affection antérieure, résiste et laisse distendre la caisse par le liquide ; le gonflement de
OREILLE (pathologie). 271
la muqueuse des cellules peut encore emprisonner le pus clans ces cavités, il cherche alors à se faire jour à travers la table osseuse nécrosée. Tantôt l'inflammation se propagera vers les parois internes dans le voisinage de laquelle se trouvent le sinus latéral, le cerveau et même le cervelet. Ces complications fatales ne sont pas rares, et depuis la publication des observations remarquables de Toynbce un grand nombre de faits ont été observés et publiés. La pénétration du pus dans le sinus latéral a donné toujours lieu à ^des manifestations d'infection purulente, à l'autopsie on a constaté la présence de foyers purulents trèsabondanls à la surface des séreuses, dans la plèvre comme dans les grandes articulations. Toyiibee rapporte l'observation d'un malade atteint d'une inflammation des cellules ayant pénétré dans le sinus latéral, et affecté le nerf pneumogastrique. L'inllanmiation des cellules mastoïdiennes a une marche lente, mais progressive. 11 est bien rare que le travail morbide guérisse par résolution. Le plus souvent, si l'intervention du chirurgien se fait trop attendre, le pus pénètre dans les parties voisines et donne lieu ^à des abcès dans la cavité crânienne.
Nous venons de montrer combien le pronostic est grave, et la nécessité d'une intervention chirurgicale dès que les traitements médicaux ont paru inefficaces, mais il faut être parfaitement certain de la nature de l'affection, et jusqu'à l'apparition des signes objectifs le diagnostic peut présenter quelques difficultés. La région douloureuse, la suppression d'une otorrhée abondante, l'écoulement même de l'oreille, feront distinguer l'inflammation des cellules d'une simple névralgie. Lorsque le gonflement externe se produit par l'engorgement du tissu cellulaire, si on n'a pas suivi toutes les phases de la maladie, on peut être hésitant entre le diagnostic d'une périostile superficielle et d'une inflammation de cellules. La périostite de l'apophyse s'accompagne toujours d'une affection de même nature du conduit; l'inflanunalion des cellules, au contraire, se produit sans qu'il y ait de périostile du conduit auditif.
Dès que la présence du pus dans les cellules est constatée, on doit lui donner issue au dehors. Wilde a proposé, dans les cas où on hésite sur le développement d'une suppuration, de faire une incision à 1 centimètre du pavillon et d'attendre vingt-quatie ou quarante-huit heures, puis, si les accidents persistent, trépaner l'apophyse mastoïde. Duplay (p. 167) pense que cette méthode a l'inconvénient de faire perdre du temps sans utilité ; s'il y a du pus dans les cellules, cette incision est sans action, et elle n'a jamais soulagé les malades que lorsqu'il s'agissait de périostite et non d'une otite des cellules.
Riolan (en 1640) est le premier qui ait proposé la perforation des cellules mastoïdiennes, mais il ne conseillait cette opération que pour guérir le bourdonnement. J.-L. Petit pratiqua le premier cette opération. Depuis, elle avait été adoptée par la généralité des chirurgiens jusqu'à la fin du siècle dernier, époque à laquelle Berger, médecin du roi de Danemark, atteint de surdité avec bourdonnements insupportables, mourut d'une méningite après s'être fait trépaner l'aijophyse mastoïde. Elle a été remise en honneur par de ïroeltsch en Allemagne. Follin, AmédéeForget, en France. Je dois encore mentionner sur ce sujet la thèse inaugurale de Brochin fils. L'opération est simple, mais elle exige de grandes précautions. On fait une incision à 1 centimètre du pavillon, aussi profonde que possible, à l'aide d'un fort bistouri. Après avoir écarté les parties molles, on constate parfois que le travail morbide a détruit la tablette osseuse, et dans ce cas le bislouri et des pinces suffisent pour agrandir Touver-
272 OREILLE (pathologie).
ture et pénétrer dans les cellules. A l'aide d'une forte pince on détruit les cloisons pour donner plus de liberté à l'écoulement des liquides. Lorsque la table osseuse a pris un développement et une dureté considérables, on est obligé d'avoir recours soit à un perforatif, soit à un petit trépan. Quelques cbirurgiens préfèrent la gouge fine et le maillet. Il est plus facile en effet d'enlever ainsi une petite partie de la tablette osseuse, et on peut mieux diriger ses instruments. Dans tous les cas, la perforation, quels que soient les instruments employés, doit être faite au point qui correspond à la paroi supérieure du conduit auditif, et dans une direction horizontale et légèrement en avant. L'opération devra être exécutée avec un soin minutieux, et la perforation devra être faite peu à peu pour que l'instrument ne pénètre pas brusquement. Si la membrane du tympan est détruite ainsi que la chaîne, il sera possible de faire passer un petit tube de caoutchouc à travers la caisse et la cellule pour former une sorte de drainage et débarrasser les parties malades des sécrétions morbides par un lavage à grande eau. Duplay propose de faire une ouverture au tympan lorsqu'il est intact ; je pense que cette intervention n'est pas indispensable, et que le plus souvent, à l'aide d'un tube en caoutchouc introduit dans la cavité osseuse, il sera possible de bien nettoyer la caisse sans recourir à cette incision de la membrane. L'opération de la trépanation de l'apophyse ne présente pas le danger qu'on pourrait redouter. Piirmi les observations qui ont été publiées on ne trouve pas de cas de mort qu'on ne puisse attribuer à la pyémie plus qu'à l'opération elle-même. Le peu de danger qu'elle présente a pu déterminer quelques médecins à proposer cette opération comme traitement de l'otorrhée. Je proteste contre une semblable pratique, mais je considère la perforation de l'apophyse comme une opération qui donne de bons résultats sans exposer le malade à un grand danger, je pense dlonc qu'il faut que tout médecin soit en mesure de la pratiquer dans les cas fortuits et pressants, comme on intervient dans la trachéotomie ou dans la hernie étranglée.
Carie et nécrose. L'apophyse mastoïde est plus particulièrement sujette à la carie et à la nécrose de la table osseuse. Ce sont les enfimts qui en sont plus particulièrement atteints à la suite d'otorrhées tenaces. Cette fréquence est due à Taccumulation du pus dans les cellules qui cherche à se faire jour à travers l'os, et forme ainsi des trajets fistuleux. Les symptômes subjectifb ne diffèrent pas beaucoup de l'inflammation des cellules. On constate du gonflement et de la douleur à la pression. La tuméfaction qui se forme prend l'espace violacé.
L'incision de Wilde permet de constater que l'os est ramolli en certains endroits et le stylet en fait reconnaître la friabilité. Il ne tarde pas à se former un séquestre qui se circonscrit et l'élimination commence à se produire. C'est alors qu'on observe l'apparition de bourgeons charnus qui traversent la peau, et qui ne guérissent le plus souvent qu'après l'élimination du séquestre. La paroi supérieure du conduit auditif est souvent le siège d'un gonflement ou d'une inflammation suppui'ée.
La carie de l'os peut gagner les parties voisines et déterminer la phlébite du sinus transverse ou du sinus pétreux supérieur, et enfui des complications du côté des méninges ou du cerveau.
Il est bien rare qu'on puisse délimiter par la vue, le toucher ou le stylet, l'étendue de la nécrose, et chercher à enlever le séquestre avant que le travail d'élimination ait commencé serait une erreur qui exposerait le malade à de graves accidents. Il faut donc attendre que la mortificaliou de l'os soit cir-
OREILLE (pathologie). 275
consente. On pourra alors cherchera broyer le séquestre pour l'enlever. On devra éviter avec soin d'exercer sur la partie nécrosée des tractions qui pourraient déterminer des déchirures des organes voisins. Urbantschitsch conseille l'expectation, surtout chez les enfants, le pansement antiseptique et des injections désinfectantes. Schwartze pense que la destruction des bourgeons charnus avant l'élimination des séquestres peut produire une vive réaction, qu'il ne faut pas chercher à les détruire, parce qu'ils guérissent spontanément après la chute du séquestre.
Les néoplasmes de l'apophyse mastoide se produisent avec des caractères généraux qui ne présentent pas des particularités spéciales à l'oreille, nous ne croyons donc pas utile d'en faire ici la description.
XI. AflecUon du labyrinthe. IlÉMORRHAGIE lABYRINTHIQUE OU MALADIE DE RlÉ-
NiÈRE. Les hémorrhagies de l'oreille interne peuvent être déterminées par un traumatisme, tantôt par un coup porté dans la région mastoïdienne, tantôt par une chute en arrière sur l'occiput. J'ai connu un certain nombre d'enfants dont la surdi-mulité n'avait pas eu d'autre cause. 11 y a quelques années, j'ai donné des soins à un ouvrier doreur qui glissa sui' le verglas et fit une chute en arrière, la région occipitale porta violemment sur le sol. Ce jeune homme resta étourdi sur le couji, il fut porté à son domicile, et quelques jours après il vint réclamer mes soins pour une surdité complète sans bourdonnements ni vertiges, que je fus impuissant à modifier. Quoiqu'il n'y ait pas eu d'écoulement séro-sanguinolent par le conduit auditif, on peut admettre qu'il s'était produit une fracture de la base du crâne intéressant les deux rochers. On a signalé aussi la fracture de la base du crâne par contre-coup par suite d'une chute sur les pieds d'un lieu élevé.
Bonnenfant (thèse, page 39) rapporte une observation de Blitzer; il s'agit d'un homme qui, au milieu d'une santé parfaite, fut pris de symptômes apoplectiforraes; l'ouïe était complètement perdue, quoique l'examen de l'oreille moyenne ne révélât aucune lésion. A l'autopsie, on trouva une fissure à la base de l'occipital s'étendant aux deux pyramides pétreuses et au vestibule jusqu'à la paroi interne du tympan, qui cependant n'était pas déchiré. Le labyrinthe droit était plein de sang très-peu altéré et coagulé, les parties membraneuses étaient ramoUies ; le labyrinthe gauche était plein de pus sanguinolent, ses parties membraneuses étaient désorganisées par l'inflammation purulente qui s'étendait à travers la fissure jusqu'à la cavité crânienne. La mort fut déterminée par une méningite.
Les hémorrhagies peuvent également se produire spontanément dans l'oreille interne, soit sous l'influence de l'altération de ses vaisseaux, soit sous l'influence d'une hyperémie poussée à son extrême limite, et provoquée par une altération du centre vaso-moteur. Voyons avant de décrire l'hémorrhagie quelles sont les données qui nous sont fournies par la physiologie au point de vue de la production de ces accidents morbides et des symptômes auxquels ils donnent naissance.
Brown-Séquard, dans une communication qu'il fit à l'Académie de médecine en 1869, signalait qu'à la suite de la lésion des corps restiformes chez les cobayes il se produisait une hémorrhagie dont le siège constant était sous la peau de l'oreille. Baratoux a répété cette expérience et a consigné dans sa thèse des résultats semblables.
Laborde et Mathias Duval, dans leurs recherches sur le centre vaso-moteur (thèse de Baratoux, 1881 , p. 80), ont trouvé que chez le chien, le lapin et la grenouille, DicT. ENC. 2» s. XVn. 18
274 OREILLE (pathologie).
il est situé entre le noyau de la racine descendante ou sensitive de la cinquième paire dans le bulbe et la première paire dorsale. La lésion de ce centre a produit dans une expérience une hémorrhagie abondante de la rampe vestibulaire du limaçon. Dans une autre expérience les deux rampes du limaçon étaient pleines de sang. Dans une troisième (expérience XV), caillot sanguin dans la rampe tympanique. Dans l'expérience XVI le vestibule et la rampe vestibulaire contiennent un caillot sanguin. En résumé, dans toutes les expériences où le centre vaso-moteur a été piqué, on a trouvé des hémorrhagies labyrinlhiques. Nous pouvons donc conclure qu'un certain nombre de lésions cérébrales, variables dans leur nature, mais constantes dans leur siège, et affectant le centre vasomoteur, déterminent des hémorrhagies du labyrinthe.
C'est à la physiologie que nous sommes redevables de la connaissance des troubles qui accompagnent les lésions du labyrinthe. Nous lisons en effet dans le mémoire que Flourens présenta, en 1822, à l'Académie des sciences :
« La section du canal semi-circulaire horizontal des deux côtés est suivie de mouvements brusques et impétueux de la tète de droite à gauche et de gauche à droite; la section du canal vertical inférieur des deux côtés est suivie d'un brusque mouvement vertical inverse, c'est-à-dire de haut en bas et de bas en haut. Ce n'est pas tout, la section des canaux horizontaux détermine une rotation de l'animal sur lui-même dans le sens horizontal. La section du canal vertical antérieur ou anléro-postérieur détermine la culbute de l'animal sur lui-même, d'arrière en avant, c'est-à-dire selon la direction antéro-postérieure du canal lui-même. En un mot, la section de chaque canal produit un mouvement déterminé par la direction même du canal; la section du canal horizontal, un mouvement horizontal ; la section du canal vertical antéro-postérieur, un mouvement d'avant en arrière et de culbute en arrière; et la section du canal vertical postéroantérieur, un mouvement d'arrière en avant et de culbute en avant.
« Je viens à mes nouvelles expériences. Le cerveau (lobes et hémisphères cérébraux) ayant été retranché sur plusieurs pigeons, j'ai opéré successivement (et sur autant de pigeons différents) la section de chaque canal, et la section de chaque canal a produit son effet ordinaire : celle des canaux horizontaux, des mouvements horizontaux; celle des canaux verticaux antéro-postérieurs, des mouvements verticaux d'avant en arrière; celle des canaux verticaux postéroantérieurs, des mouvements verticaux d'arrière en avant.
« L'indépendance de chaque organe distinct de l'encéphale par rapport au cerveau proprement dit (lobes ou hémisphères cérébraux) est donc radicale, absolue, complète et complètement démontrée,
« Reste la grande difficulté : l'explication de l'étonnant phénomène qui lie la direction des mouvements à la direction des canaux demi-circulaires. »
Ces expériences ont été depuis confirmées par la plupart des physiologistes,^ mais la question ne semble pas avoir fait un grand pas, car nous attendons encore une explication satisfaisante de ces phénomènes d'une observation si curieuse. Goltz {Arcliiv fur Physiologie, t. III, p. 172) a cherché à en donner une explication. Il conclut que les deux faisceaux du nerf auditif ont une fonction différente : le faisceau cochléaire est le nerf spécial de l'audition ; les canaux semi-circulaires seraient l'organe du sens de l'équilibre de la tête, et par suite de tout le corps. La terminaison des nerfs dans les ampoules et dans les canaux demi-circulaires serait excitée par pression ou par tension comme les nerfs tactiles de la peau. Le liquide contenu dans les canaux semi-circulaires
OREILLE (patuologie). 275
(endolymphe) distendrait davantage les parties déclives par le fait des lois de la pesanteur. Or, la pression du liquide variant avec les mouvements de la tête, il en résulterait qu'une excitation nerveuse déterminée correspondrait à chaque position de la tête. La perception par le cerveau de cette excitation spéciale constitue le sens de l'équilibre qui agit comme régulateur des mouvements. Si un des canaux semi-circulaires est blessé ou altéré par une maladie, le cerveau, recevant une information inexacte de la position de la tète , est incapable de diriger correctement ses mouvements, d'où résultent le vertige et le trouble de la motilité. D'après Goltz, les troubles ne sont permanents que si les lésions existent des deux côtés. Les théories de Goltz, basées elles-mêmes sur une hypothèse, me paraissent encore problématiques. Quoi qu'il en soit, jusqu'en 1861 ks théories de Flourens n'avaient pas fourni une explication satisfaisante à certains faits pathologiques. En 1844, Burggraeve avait bien décrit des phénomènes vertigineux qu'il ressentit dans le cours d'une otite purulente, mais il les attribuait à une lésion du cervelet,
Ce fut en 1861 que Paul Ménière, mon illustre devancier à l'institution nationale des Sourds-Muets, présenta à l'Académie de médecine son important mémoire Sur les lésions de Voreille interne donnant lieu à des symptômes de congestion cérébrale apoplecti forme. La même année, Ilillairet présentait à la Société de biologie un mémoire intitulé : Lésions de l'oreille interne, action réflexe sur le cervelet et les pédoncules. Trousseau s'appliqua dans ses leçons à distinguer le vertige ab auralœsa du vertige stomacal. Depuis lors, quelques thèses et un certain nombre de travaux ont été publiés sur ce sujet.
Aujourd'hui la plupart des auteurs modernes, voulant rendre à la mémoiz'e de Ménière un très-légitime hommage, mais oubliant le sujet qui fit l'objet de son mémoire adressé à l'Académie, ont confondu un certain nombre d'affections qui n'ont de commun qu'un symptôme, le vertige auriculaire. Si on veut que la dénomination de maladie de Ménière conserve une signification précise, il faut ne l'appliquer qu'aux lésions décrites par l'illustre otologiste, c'est-à-dire à l'hémorrhagie du labyrinthe. En faire, comme Voury, quatre formes : 1" l'apoplectique; 2°répileptique; 3" la stomacale; 4" la simplement vertigineuse, c'est faire une regrettable confusion. Nous croyons donc devoir replacer la question sur son véritable terrain.
Formes. Au milieu d'une santé parfaite, un homme jeune et robuste tombe sur le parquet et reste abattu et immobile comme s'il avait été frappé de la foudre. Tous les membres sont dans un état complet de résolution. La face est pâle, baignée de sueur; bientôt des nausées se manifestent, puis des vomissements; la connaissance, un moment éclipsée, reparaît, le malade trouve que tout tourne autour de lui, que le mouvement lui donne mal au cœur, il accuse en même temps un grand bruit dans les oreilles, et ces organes, qui jusque-là avaient été excellents, ne tardent pas à être accusé's de surdité par le malade lui-même et par son entourage.
Un autre malade très-robuste, ayant une vie de bureau très-sédentaire, est frappé au coin de son feu, sans douleur, sans même pousser un soupir; il tombe sur les bras de son fauteuil. Son visage est pâle et baigné de sueur. Bientôt il lui survient des nausées, puis des vomissements. La connaissance lui revient, mais tout lui semble tourner dans la chambre ; le malade dit qu'il a le mal de mer. Il s'accroche à son lit comme s'il craignait d'être renversé. L'ouïe est très-affaiblie, et les oreilles sont le siège de bruits violents et continus.
276 OREILLE (pathowgie).
Ces deux tableaux résument les observations III et IV de Ménière. Le fait suivant est également tiré de son mémoire. Une jeune fille ayant voyagé la nuit sur l'impériale d'une diligence, lorsqu'elle était à une époque cataméniale, éprouva, par suite d'un froid considérable, une surdité complète et subite. Reçue dans le service de Chomel, elle présenta, comme principaux symptômes, des vertiges continuels ; le moindre effort pour se mouvoir produisait des vomissements, et la mort survint le cinquième jour. La nécropsie démontra que le cerveau, le cervelet et le cordon rachidien, étaient absolument exempts de toute lésion; mais comme la malade était devenue tout à fait sourde, après avoir toujours parfaitement entendu, Ménière enleva les temporaux afin de rechercher la cause de cette surdité complète survenue si rapidement. Il trouva les canaux semi-circulaires remplis d'une matière rouge, plastique, sorte d'exsudation sanguine, dont on apercevait à peine quelques traces dans le vestibule, et qui n'existait pas dans le limaçon.
L'observation suivante que j'emprunte à la thèse de Voury, et qui a été recueillie dans le service du professeur Charcot, trouve ici une place intéressante, parce qu'elle montre que les lésions de l'oreille peuvent se produire par poussées successives qui viendront chaque fois aggraver la situation.
La nommée G., cinquante-un ans, brocheuse, a eu, à dix-sept ans, mal à l'oreille gauche; il s'écoulait de cette oreille du pus et du sang. Elle y ressentait des élancements douloureux qui l'empêchaient de dormir. Elle a été traitée par Ménière pendant dix-huit mois. Elle a eu fréquemment à cette époque des accès de vertiges. L'écoulement a cessé, mais elle est restée sourde de l'oreille gauche. Cette femme nerveuse, sujette à des attaques d'hystérie jusqu'à Vàge de quarante ans, a conservé une hémi-anesthésie du côté droit. Depuis sa maladie d'oreille elle ne pouvait pas regarder d'une fenêtre élevée, voir couler l'eau, valser, etc., sans être prise de vertiges. Elle a été souvent prise, sans aucune cause appréciée, de bourdonnements, durant lesquels elle avait la sensation que sa chaise se brisait sous elle. Ces accès étaient de courte durée. A lage de trentehuit ans elle a commencé à éprouver des vertiges qui au début n'avaient pas de sens déterminé. Elle avait alors des sifflements d'oreille et des nausées. Elle ne tombait pas parce qu'elle avait toujours le temps de s'accrocher à un mur. Ces vertiges devinrent plus fréquents; quand elle sortait, elle était obligée de suivre les maisons pour avoir toujours à sa portée un point d'appui. 11 lui semblait toujours qu'elle tombait en avant, et pour travailler chez elle elle s'appuyait la tète et relevait un peu les jambes, dans cette position les vertiges étaient moins fréquents. A l'âge de quarante-quatre ans elle vit empirer son mal; elle entra l'année suivante à la Salpêtrière. Vers quarante-six ans elle eut une grande attaque sans cause apparente, elle tomba sans connaissance et vomit. Au moment où l'observation était recueillie, la malade ne s'était pas levée depuis six ans, les vertiges ayant pris une intensité très-grande et étant devenus presque continus.
Les symptômes qu'on observe dans l'hémorrhagie labyrinthique, ou maladie de Ménière, sont les uns passagers, ce sont : l'état syncopal, les vomissements, la céphalalgie; d'autres persistent pendant un temps plus ou moins long, ce sont : les vertiges et les bourdonnemente ; il en est un enfin qui est constant, c'est
la surdité.
L'état syncopal, qui est caractérisé par la perte de connaissance , par les' sueurs Iroides et profuses, accompagne en général la première attaque, et se manifeste de moins en moins dans les attaques suivantes.
OREILLE (pathologie). 277
Les vomissements persistent plus longtemps et se renouvellent plus souvent. Us semblent plus intimement liés au vertige et se reproduisent toutes les fois qu'une nouvelle poussée ou qu'un simple déplacement vient à l'exaspérer.
Il est bien rare de constater que les malades, qui ont été frappés dans un état de santé en apparence parfaite, aient ressenti auparavant de la céphalalgie. Au contraire, ceux chez lesquels l'affection du labyrinthe a été précédée longtemps auparavant par une otorrhée se plaignent de douleurs, d'élancements dans la région temporale, et de la sensation de constriction frontale.
Le vertige et les bourdonnements sont les symptômes les plus constants de la maladie. Les malades voient tout tourner autour d'eux et sont obligés de fermer les yeux pour se soustraire à cette pénible sensation. D'autres fois il leur semble que le sol s'effondre sous leurs pas, que leur lit est précipité dans un ab/me, et par un mouvement instinctif ils s'y cramponnent, trouvant dans la contraction de leurs muscles un peu de soulagement. On observe aussi parfois un mouvement giratoire, le malade a une tendance à tourner sur lui-même, d'autres fois la tète est entraînée du côté de l'oreille malade. On observe que les malades ne suivent plus en marchant une ligne droite et que, s'ils veulent atteindre un point indiqué, ils sont obligés de le fixer et de contraindre leur allure et leur marche. En général le vertige ne se manifeste qu'au moment des crises, dans les intervalles il diminue beaucoup et même il disparaît quebjuefois. Chez la malade de Charcot il a cependant persisté presque tout le temps au même degré au point de l'obliger à ne pas sortir de son lit.
Dès le début de l'affection les malades se plaignent de bourdonnements. Ces bruits se produisent avec une violence quelquefois très-grande, et ils sont alors un véritable supplice.
Les bourdonnements que provoque l'hémorrbagie du labyrinthe, ou maladie de Ménière, ne nous paraissent pas différer de tous ceux qui ont pour cause une affection du labyrinthe. Trèi-rarement ils se manifestent par des battements isochrones au pouls, toujours ils sont sonores, musicaux; ce sont trèssouvent des sifflements semblables à ceux d'une locomotive; d'autres fois ce sont des carillons de cloches, des chants d'oiseaux. Plusieurs malades m'ont dit entendre un orchestre complet. Une dame musicienne entendait les partitions qui lui étaient familières, et y aurait trouvé quelque plaisir, si elle avait pu obtenir un instant de repos et de calme. D'autres croient entendre les chants et les cris les plus discordants.
Alors que tous les autres symptômes ont disparu, la surdité persiste dans la maladie de Ménière. Gela ne veut pas dire qu'elle reste toujours aussi complète, et qu'il ne soit pas possible de l'atténuer, mais elle persiste toujours à un degré considérable.
Causes. Nous avons vu plus haut comment certaines affections cérébrales peuvent produire des hémorrhagies labyrinlhiques; les lésions de la maladie de Ménière peuvent avoir exclusivement pour siège l'oreille interne. Il est souvent très-difficile de les déterminer lorsque les accidents se produisent au milieu d'une santé parfaite. Dans ce cas nous croyons avec Bertrand (thèse de Paris) à la prédisposition héréditaire ou acquise, à V individualité pathologique. hxenïaXA. regarde comme prédisposés au vertige les sujets grêles, nerveux et irritables, les tempéraments apoplectiques. Ménière a vu une affection du labyrintlie se développer après l'exposition à un froid humide et intense; Brunner pense qu'une chaleur très- forte peut produire les mêmes effets.
278 OREILLE (pathologie).
Parmi les dialhèses, je crois que la scrofule et la syphilis sont, celles qui ont le plus de part dans la production de la maladie de Ménière. J'ai constaté plusieurs fois l'apparition des affections labyrinthiques en même temps que des accidents tertiaires, et j'ai toujours considéré qu'il devait y avoir un lien entre ces différentes manifestations. Ne voyons-nous pas tous les jours des maladies de l'oreille déterminées par la scrofule ou la syphilis?
J'ai dit en commençant cette étude que la maladie de Ménière pouvait être Iraumatique; il est à peine besoin de mentionner parmi les causes les chutes ou les coups sur la tête.
Les affections du voisinage peuvent également la produire. On a cité le catarrhe de l'oreille moyenne, l'otite purulente de la caisse, les polypes muqueux de la caisse du tympan (Hillairet).
Le diagnostic de l'hémorrhagie du labyrinthe n'est pas aussi difficile qu'il le paraît quand on ne perd pas de vue que c'est une maladie presque toujours soudaine dans ses manifestations et qui doit présenter toujours les trois symptômes : surdité, bourdonnements, vertiges. Observe-t-on de la surdité et du bourdonnement sans vertige, on trouvera dans l'oreille moyenne des lésions suffisantes pour justifier ces symptômes. Le malade se plaint-il de vertiges et de bourdonnements, l'ouïe étant conservée, on devra rechercher s'il n'y a pas encore une lésion de l'oreille moyenne, de la congestion cérébrale ou de l'épilepsie; mais lorsque, sans lésion suffisante de la caisse du tympan, on observe les trois symptômes, on peut affirmer une lésion du labyrinthe, et le début soudain indiquera que c'est une hémorrhagie. -
Les altérations de la caisse peuvent produire des modifications dans la tension des osselets, et en particulier l'enfoncement de la base de l'étrier. La thèse de Bonnenfant en contient une observation intéressante. 11 s'agit d'une femme de quarante-neuf ans, tuberculeuse, qui fut prise de douleurs dans la région mastoïdienne et de vertiges qui l'obligèrent à garder le lit. Aussitôt qu'elle se levait t»^lle voyait tout tourner autour d'elle et osciller dans le sens vex'tical. Dans la rue, elle avait été obligée de s'asseoir pour ne pas tomber, et elle se rappelle qu'elle a tourné sur elle-même; à ce moment un phlegmon de la caisse se propagea aux cellules mastoïdiennes et fut ouvert ; à partir de ce moment les accidents vertigineux cessèrent ainsi que les douleurs.
C'est encore à l'enfoncement de la base de l'étrier qu'on atti'ibue les accidents observés dans l'otite scléreuse et dans l'oblitération de la trompe d'Eustache qui détermine l'affaisement du tympan. On ne saurait confondre ces cas avec la maladie de Ménière. L'examen de l'oreille moyenne suffit en effet pour déterminer la nature et le siège de la maladie.
Marche. Nous avons vu que tantôt le début de la maladie était brusque et soudain, tantôt au contraire il se produisait d'une manière insidieuse, mais qu'alors on observait des poussées qui semblaient chaque fois aggraver l'état du malade. Charcot a observé que dans quelques cas les accès se renouvelaient avec une fréquence telle qu'ils devenaient pour ainsi dire continus ou subintrants. En général, lorsque le début est soudain et brusque, les phénomènes morbides ont de suite une grande violence, puis ils s'atténuent peu à peu, et enfin le calme se rétablit, mais la surdité persiste. Lorsque, au contraire, la marche delà maladie a été lente et progressive, la surdité demeure complète et absolue. Nous devons rappeler enfin que la terminaison par la mort après un ou plusieurs accès n'est pas rare. Le pronostic de la maladie de Ménière est des plus graves.
OREILLE (pathologie). 279
Traitement. On a eu recours aux médications les plus varie'es, et irsemble qu'on ait voulu essayer tous les moyens que l'imagination pouvait suggérer. Je me demande quel bienfait on pouvait attendre des injections et des fumigations à l'acide acétique et à l'éther et de l'emploi à l'intérieur du sulfate de quinine. La lecture des observations laisse l'esprit dans un profond découragement. On a employé les antiphlogistiques, les révulsifs, le mercure, l'iode et l'iodure de potassium. J'ai fait un emploi fréquent de ces dernières médications et, si je n'ai pas obtenu de guérison, j'ai eu du moins plusieurs fois la satisfaction d'améliorer l'état des malades qui venaient réclamer mes soins.
Hyperémies. L'oreille peut être le siège de congestions actives ou passives qui, par leur durée, peuvent altérer l'audition et déterminer des troubles graves de la santé. Avant d'étudier les maladies qui peuvent provoquer ces états c®ngestifs il est bon de rappeler les conditions physiologiques dans lesquelles elles peuvent se produire. Cet exposé de physiologie clinique a été bien fait dans la thèse du docteur Baratoux (août 1881), à laquelle j'emprunterai quelques citations.
C'est à Claude Bernard que nous devons la connaissance de l'action du grand sympathique sur les vaisseaux. C'est en 1851 qu'il fit connaîlre que, lorsqu'on sectionne le cordon cervical du grand sympatliique, on détermine delà rougeur, du gonflement et une exagération de chaleur dans tout le côté correspondant de la face. Le thermomètre permet de constater que dans l'oreille la température peut augmenter de 4 à 6 degrés centigrades. Quand on enlève le ganglion cervical supérieur du grand sympathique on produit exactement les mêmes effets, et quelquefois avec plus d'intensité. La circulation devient plus active. Celte expérience est surtout frappante chez le lapin dont l'oreille présente une turgescence vasculaire bien marquée. Poursuivant ses recherches, Claude Bernard compléta sa découverte en constatant que la section ou l'arrachement du ganglion cervical supérieur déterminent le rétrécissement de la pupille, une rétraction du globe de l'oeil vers le fond de l'orbite, une activité plus grande de la circulation et une augmentation de la température dans les parties de la face correspondant à la section, et que l'électrisation du bout supérieur fhi cordon cervical du grand sympathique coupé amenait une dilatation de U. pupille, l'exophthalmie, un ralentissement de la circulation, une pâleur des organes précédemment congestionnés (conjonctive, narines, oreilles), et par suite ime diminution de la température.]
Ces données physiologiques seront un guide précieux pour la détermination du choix du traitement d'un certain nombre d'états morbides. Elles nous permettent aussi d'apprécier les relations qui existent entre certaines maladies du cœur et des vaisseaux avec les bourdonnements d'oreille; de même les troubles auriculaires qui accompagnent les états maladifs ou la simple fatigue du cerveau, et ceux qui sont sous la dépendance d'une affection de l'estomac et du foie. Le grand sympathique n'est pas le seul nerf dont les lésions puissent déterminer des troubles auriculaires, Magendie le premier avait signalé les troubles de nutrition de l'oreille à la suite de la section de la cinquième paire •au delà du ganglion de Casser, Ces faits acceptés par Serres ont été niés par Denonvilliers et Bérard, ils viennent de nouveaux d'être confirmés par les recherches et les vivisections de Laborde, Duval et Celle (thèse de Baratoux). Ils ont constaté qu'à la suite des piqûres du bulbe au niveau du trijumeau dans la moelle allongée il se produisait dans la caisse du tympan une augmcu-
280 OREILLE (pathologie).
tation très-accusée de vascularisation du côté correspondant au nerf lésé, et chez uu chien qui vécut douze jours Gellé observa la suppuration de l'oreille moyenne. L'étude des lésions du bulbe est donc frès-intéressante pour l'interprétation de quelques troubles auriculaires.
En 1869 Brown-Séquard faisait connaître à l'Académie de médecine qu'à la suite de la lésion des corps restiformes chez les cobayes il se produisait des hémorrhagies dont le siège constant était sous la peau de l'oreille. Baratoux en refaisant ces expériences a pu déterminer l'ecchymose du pavillon, et de plus une dilatation des vaisseaux de l'oreille interne.
L'exposé de ces faits physiologiques nous fait comprendre comment un certain nombre de maladies pourront amener l'hyperémie de l'oreille interne en provoquant des lésions soit du grand sympathique, soit du trijumeau, soit du bulbe.
Diathèse goutteuse. J'ai déjà étudié à propos de l'otite chez les goutteux les manifestations de la goutte sur le pavillon et sur l'oreille moyenne. L'influence morbide de cette maladie sur l'oreille interne n'est pas moins évidente pour moi. Comme toutes les manifestations erratiques de la goutte, les troubles auriculaires prennent le caractère j)rotéiforme qui laisse tout d'abord dans l'esprit de l'observateur une certaine indécision. Ce n'est pas chez les malades qui ont eu des attaques franchement articulaires qu'on observe le plus souvent l'hyperémie de l'oreille interne : c'est chez ceux qui ont des antécédents goutteux dans leurs familles et qui ont hérité de cette diathèse sous la forme de gastralgies, de dyspepsies, de migraines, de névralgies. Ils ressentent sans cause appréciable, des bourdonnements, quelquefois du vertige, et toujours un affaiblissement de l'ouïe. Parfois une attaque franche de goutte articulaire fait disparaître tous ces symptômes morbides, mais en général la surdité persiste au moins à un certain degré.
Diathèse rhumatismale. L'hyperémie rhumatismale a la plus grande analogie avec l'hyperémie goutteuse. Les malades déclarent que depuis qu'ils ont des bourdonnements et des troubles de l'oreille ils ne sentent plus une douleur rhumatismale dont ils souffraient auparavant. D'autres assurent que l'affection de l'oreille et les manifestations douleureuses se sont produites et persistent depuis la même époque. J'ai déjà cité l'observation d'un malade chez lequel des troubles de l'oreille ont cessé sous l'influence d'une attaque de rhumatisme de l'articulation de l'épaule. Ces faits sont assez nombreux pour avoir été souvent observés, et il n'y a pas lieu d'insister.
Diathèse herpétique. Le principe morbide que nous désignons sous ce nom générique, et que nous voyons se porter sur la peau, sur les muqueuses, déterminer des troubles viscéraux, provoque, par l'intermédiaire des nei^fs vasomoteurs, de fréquentes hyperémies auriculaires. Il n'est pas un malade atteint d'une affection du labyrinthe pour lequel il ne faille chercher avec soin s'il n'y a pas eu des affections cutanées antérieures.
Diainèse syphilitique. La syphilis est aussi une cause fréquente de troubles congestifs de l'oreille. C'est en général dans les phases tardives de cette maladie que l'on constate ces accidents. Comme ils seproduisent parfois quinze]ou vingt ans après les accidents primitifs, et alors que le malade se croyait parfaitement guéri, ils passent souvent inaperçus. J'ai eu l'occasion d'observer un si grand nombre de malades chez lesquels un état d'hyperémie labyrinthique n'avait pas d'autre cause, que, dans les cas douteux, je n'hésite pas à prescrire l'iodure de potassium. Toutes les causes générales que je viens de passer en revue
OREILLE (pathologie). 281
pourraient ê(re appelées passives, l'affection auriculaire paraissant n'être qu'un épisode d'une maladie générale. On observe aussi la congestion du labyrinthe d'une manière pour ainsi dire active, sous l'influence de certains médicaments comme le sulfate de quinine ou le salicylate de soude, 1 gramme de quinine pris en une seule dose et quelques grammes de salicylate de soude pris en plusieurs fois déterminent habituellement une congestion trèsforte de l'oreille interne et une surdité passagère. Les malades qui ont eu longtemps des accès de fièvre, et auxquels on a dû faire prendre de la quinine pendant longtemps, conservent parfois une surdité incurable.
Je ne dois pas omettre dans cet énoncé des causes de la congestion de l'oreille interne de signaler les fièvres graves et en particulier la fièvre typhoïde.
Symptômes. Dans un certain nombre de cas, l'examen de l'oreille permet de reconnaître l'hyperémie du labyrinthe. 11 est de règle, en effet, que la stase ou la congestion sanguine n'affecte pas l'oreille interne sans que les parties voisines participent à cet état. C'est ainsi que l'on constate souvent de la rougeur non inflammatoire du tympan et du cercle tympanique. Cette rougeur est produite par l'apparition des vaisseaux qu'on n'aperçoit pas habituellement, comme on en voit à la surface de la sclérotique dans des conditions analogues. Les parties dans lesquelles les vaisseaux apparaissent d'abord sont le voisinage du manche du marteau. Au début, on distingue quelques vaisseaux développés parallèlement au manche du marteau, puis le manche disparaît sous l'apparence d'un engorgement vasculaire qui devient plus rouge à la moindre excitation. Les malades accusent un affaiblissement sensoriel qui les affecte avec juste raison, car il est progressif et peut déterminer une véritable infirmité. La surdité est d'abord peu sensible et la progression est quelquefois assez lente, mais il est rare que, même après la giiérison, les malades aient recouvré toute la finesse de l'ouïe.
Les malades ne viennent souvent réclamer des soins que lorsqu'ils éprouvent des bourdonnements et des vertiges. Les bourdonnements labyrinthiques sont caractérisés par la sensation de bruits sonores et musicaux. Ce sont des bruits de cloches, des tintements, des frémissements métalliques, des chants d'oiseau, etc. Tantôt ils sont incessants, d'autres fois ils s'exagèrent soit pendant la digestion, soit lorsque le malade passe de la position verticale à la position horizontale et vice versa, ou bien toutes les fois qu'il se baisse. Sous l'influence delà diathèse rhumatismale, les variations de température, les changements de temps, les exaspèrent. Dans certains cas, ils reviennent périodiquement sous la forme de névralgie, comme je l'ai observé chez une femme atteinte d'une affection goût teuse viscérale, ou bien dans la syphilis sous forme de douleurs nocturnes.
Quand l'hyperémie est considérable et qu'elle dure depuis quelque temps les malades éprouvent des vertiges. D'abord ce n'est qu'un simple malaise, mais ils peuvent devenir assez considérables pour obliger les malades à se coucher à terre. Après quelques minutes, le malaise se dissipe et les malades peuvent continuer leurs occupations. Souvent ces accès de vertiges s'accompagnent de vomissements, lorsque la crise survient en pleine digestion stomacale; la surdité relative, le bourdonnement et le vertige caractérisent la congestion auriculaire et permettront de distinguer de cette forme morbide toutes celles qui ne présenteront qu'un seul de ces symptômes. La surdité peut être due, en effet, à une foule de causes qu'il est inutile de rappeler ici ; le bourdonnement peut appartenir à toutes les affections du labyrinthe; enfin le vertige peut tenir à une affection du laby-
282 ORirrLLE^PATHOLOGiE).
rinthe ou à un trouble nerveux de l'estomac. Mais la réunion de ces trois symptômes caractérise l'hyperémie auriculaire. Les affections des trompes et des caisses peuvent donner lieu à du vertige, aux bourdonnements, mais les bruits musicaux n'existent pas dans ces conditions.
Le pronostic de toutes les affections de loreille interne est grave parce que ces maladies atteignent les parties profondes et essentielles de l'organe de l'audition ; la gravité sera moindre lorsque la maladie n'aura pas duré très-longtemps; enfin la gravité du pronostic variera 'avec la cause qui aura déterminé et entretiendra la congestion.
Traitement. Nous avons vu que la congestion auriculaire pouvait se présenter sous l'influence d'un trouble de l'estomac (embarras gastrique) et qu'elle pouvait se produire sous l'aclion maladive des nerfs vaso-mo leurs. Des purgatifs seront donc indiqués; on choisira de préférence les purgatifs salins et on les administrera tantôt plusieurs jours de suite, tantôt à un ou deux jours d'intervalles, si l'état du malade ne permet pas un usage plus rapproché. Après l'emploi des purgatifs, on prescrira l'usage des eaux minérales alcalines pour rétablir les fonctions digestives. Les révulsifs trouveront aussi une indication bien précise. On prescrira des sinapismes, des emplâtres de tliapsia, des mouches de Milan sur les apophyses et enfin la cautérisation ponctuée qui, plus que tous les moyens précédents, a la propriété de congestionner la peau et par conséquent de dégager les organes plus profondément situés. La révulsion peut avoir lieu sur la muqueuse pliaryngo-nasale par l'application de poudre sternutaloirc, par l'usage de médicaments qui exagèrent la sécrétion salivaire, comme le chlorhydrate de pilocarpine. C'est aussi de la même manière qu'agit l'iodure de potassium.
Lorsque l'état congestif de l'oreille sera dû à une affection diathésique, il est bien évident qu'il faudra avoir recours aux médicaments qui agissent d'une manière spécifique dans ces affections.
C'est probablement en agissant sur le système nerveux vaso-moteur que l'aconit et l'arnica déterminent les effets qui leur ont valu un crédit aussi généralement reconnu. Je pense que c'est d'une manière analogue qu'agit le bromure de potassium, sous l'influence bienfaisante duquel on voit souvent disparaître les vertiges et les bourdonnements. 11 peut se faire, comme nous l'avons dit, que l'hyperémie auriculaire soit due à un état de parésie des vasomoteurs et à une dilatation passive des vaisseaux. Dans ce cas les excitants du système nerveux pourront être très-utiles. La strychnine et le sulfate de quinine pourront être prescrits, et je me demande si ce n'est pas dans des cas semblables que le sulfate de quinine a pu paraître un remède spécifique contre les bourdonnements et les vertiges auriculaires.
Les applications électriques agiront de même, et j'ai souvent l'occasion d'en obtenir de très-bons résultats.
Voyons dans quelles conditions l'électricité a été appliquée jusqu'à présent.
Bonnafont, à l'exemple de Magendie, traverse le tympan à l'aide d'une aiguille à acupunture, longue d'environ 8 centimètres, ayant une pointe très-acérée, €t terminée à son autre extrémité par un anneau. Le tympan étant bien éclairé, il enfonce l'aiguille à la partie antérieure de cette membrane jusqu'à ce que la pointe touche le promontoire où peuvent se rencontrer les filets qui partent du ganglion otique. Ce premier temps de l'opération se fait très-facilement. L'aiguille étant maintenue par un tampon de coton, on pratique le cathétérisme et
OREILLE (pathologie). 285
on introduit dans la ssnde d'argent un mandrin isolé à l'aide d'un fil de soie. Les rhéophores de l'appareil de Gailïe sont appliqués alors sur le mandrin et sur l'aiguille. Afin de rendre l'électrisation plus active Bonnafont a imaginé un appareil composé d'un bouchon traversé par deux petits rhéophores qui sont écartés l'un de l'autre de 5 millimètres environ, de telle façon que l'un pourra être appliqué sur la direction de la corde du tympan et l'autre sur un point de la membrane qui reçoit un filet du plexus tympanique.
Je ne partage pas la confiance de l'auteur sur l'innocuité de la piqûre du tympan surtout quand on laisse l'aiguille quelque temps en place et lorsqu'on fait passer à travers un courant électrique, et je doute fort qu'un semblable procédé puisse être très-fi équemment employé sur un même malade.
Le double rhcophore est un appareil ingénieux, mais comment placer et maintenir exactement chacun d'eux sur des points déterminés? Ces deux appareils manquent tous les deux d'utilité pratique, et je ne suis pas étonné que l'auteur n'accorde pas à l'électricité une plus grande confiance.
Le procédé de Duclienne (de Boulogne) {Électrisations localisées, p. 95 et 1001) consiste à remplir d'eau le conduit auditif, et à y plonger un rhéopbore métal- Hque, tandis que l'autre rhéopbore humide est appliqué sur la nuque; on peut encore faire passer le courant par la sonde d'ilard introduite dans la trompe d'Eustache. Pour Duchenne c'est principalement aux mouvements de la chaîne des osselets, provoqués par les contractions et relâchements brusques plus ou moins rapides des muscles moteurs qui produisent l'ébranlement de la fenêtre ovale, qu'il faut attribuer l'action thérapeutique si puissante exercée sur la surdité nerveuse par le mode d'électrisation. Nous reprocherons aux appareils de Bonnafont et de Duchenne de n'agir que sur des parties limitées de l'oreille, et de ne pas faire passer le courant à travers le labyrinthe, qui est la seule région sur laquelle son action puisse avoir une influence salutaire. Nous possédons d'autres moyens plus efficaces pour faire faire à la chaîne et à l'étrier la gymnastique dont nous venons de parler.
Lorsque j'ai commencé mes recherches sur l'action de l'électricité sur le sens de l'ouïe, j'ai fait usage d'abord de petites piles qu'on laisse pendant quelque temps dans le conduit auditif. Une de ces piles se compose d'un fil de laiton et d'un fil de zinc enroulés alternativement et formant un tout petit spéculum qu'on laisse dans le conduit un temps assez long. Ces piles ne m'ont pas donné des résultats suffisants parce que le courant est trop faible, ensuite parce que, en se développant au contact des parois du conduit, il ne tarde pas à y provoquer une certaine irritation.
Les piles dont je me sers aujourd'hui sont à courant continu ; j'ai fait fabriquer des rhéophores mamelonnés au centre, de façon que la saillie vienne rempUr le conduit auditif; on les applique mouillés sur les deux oreilles et ils y sont maintenus par un double ressort.
Le passage du courant électrique à travers la base du crâne me paraît une condition essentielle d'électrisation de l'oreille interne, c'est le seul moyen certain d'agir sur toutes les parties du labyrinthe. Je reconnais que dans ces conditions le courant agit sur tous les organes contenus dans le rocher, c'est ainsi que l'excitation de la corde du tympan détermine une exagération de la sécrétion salivaire. Lorsqu'on interrompt brusquement le courant, le malade a l'impression de la lumière, ce qui prouve que le chiasma des nerfs optiques se trouve également excité. Je n'ai jamais éprouvé le moindre accident en procédant
284 OREILLE (pathologie).
ainsi, à la condition de ne pas trop prolonger la séance pour ne pas exposer le malade à des vertiges et même à la syncope. Il suffit d'arrêter le courant aussitôt que le malaise commence, et de ne pas employer un trop grand 'nombre d'éléments.
J'ai employé un grand nombre de fois des courants continus dans les cas d'affaiblissement des nerfs acoustiques par hyperémie passive du labyrinthe ; c'est un moyen très-efdcace de faire cesser les bourdonnements et les vertiges qui les accompagnent et de faire renaître la sensibilité auditive.
Otite labyrinthique. Avant que Ménière eût fait connaître les relations qui existent entre les troubles de Téquilibre et les affections de l'oreille interne, l'otite labyrinthique était confondue avec un certain nombre d'affections de la même région sous la dénomination de surdité nerveuse. La science exige aujourd'hui plus de précision, et pour une affection qui frappe et détruit un organe de nos sens nous ne saurions nous contenter d'une classification aussi vague et aussi générique.
Je reconnais que l'anatomie pathologique de cette affection est encore bien incomplète : cela tient à ce que, lorsque l'otite labyrinthique est rapidement mortelle, elle se complique et elle est elle-même la conséquence d'accidents inflammatoires du cerveau et des méninges qui détournent l'attention et égarent les recherches. Lorsque le malade ne succombe pas, il reste avec une infirmité qui ne l'empêche pas d'atteindre les limites de la vie humaine. Le temps fait son œuvre, même sur les organes malades, et lorsqu'on examine le rocher on ne retrouve plus les caractères bien tranchés qui permettent de reconnaître la nature de la lésion.
Je ne comprends pas, comme Duplay (Traité élémentaire de pathologie externe, p. 17/1), sous le nom d'otite labyrinthique, un certain nombre d'états pathologiques de l'oreille interne, dont la nature inflammatoire est loin d'être démontrée, du moins pour tous les cas, mais qui offrent entre eux de nombreuses analogies relativement aux symptômes qu'ils déterminent. A ce groupe complexe et mal défini Duplay a proposé de donner le nom de maladie de Ménière. Ce léoilirae hommage à un homme dont la science conservera le nom a été une cause de confusion qui se perpétue, et qui fait qu'en donnant le nom de maladie de Ménière à tous les troubles vertigineux liés aux affections de l'oreille on ne peut plus s'entendre sur l'entité morbide que l'on veut décrire. Je ne suivrai pas l'exemple de Duplay et j'espère apporter plus de clarté dans l'étude des maladies de l'oreille interne en réservant le nom de Ménière, comme je l'ai fait plus haut, pour l'affection qui a été l'objet de son mémoire.
L'otite labyrinthique est plus fréquente qu'on ne le pense, j'en ai eu la preuve par les nombreux cas de surdité, dits de naissance, chez lesquels j'ai constaté des lésions de l'oreille moyenne qui sont le témoignage d'une maladie de l'oreille pendant les premiers mois de la vie.
Ne pouvant me servir des statistiques antérieures à la découverte de Ménière, je ne trouve dans les auteurs que des renseignements insuffisants.
La statistique publiée par Schwartze dans les Archives de Wurtzboiirg de 1862 à 1868 indique seulement 35 personnes comme atteintes de maladies de l'oreille interne sur 955 malades affectés de maladies de l'oreille.
Les docteurs Ockel, Glama et Wreden, ont constaté (Gazette médicale de Pétersboiirg) 279 affections de l'oreille interne sur 2776 maladies de l'oreille.
OREILLE (pathologie). 285
Ileraiann Wendt, de Leipzig, a observé, en 1866, 550 malades affectés de maladies de l'oreille interne.
Griiber, en 1868, n'a observé que 33 affections labyrinthiques sur 757 malades.
Saint-John Roasa n'a vu en 1869, sur 500 cas de maladies d'oreille, que 9 affections du labyrinthe.
Ces indications statistiques, que nous trouvons dans l'ouvrage du docteur Ross! , sont encore trop incomplètes pour qu'on puisse en tirer quelques conclusions. Sans vouloir mentionner nos chiffres personnels, nous croyons que l'étude, chaque jour plus attentive, des maladies de l'oreille interne, fera reconnaître des états morbides de cette région confondus avec des fièvres graves et tout à fait méconnus.
L'otite labyrinthique peut être primitive ou secondaire. Sous le nom d'otite labyrinthique, Voltolini a décrit une maladie se déclarant le plus souvent chez les enfants, caractérisée par une fièvre violente, de la céphalalgie, des vomissements et parfois du coma. Après vingt-quatre heures, quarante-huit heures et quelquefois un peu plus longtemps, les symptômes rétrogradant, les petits malades se rétablissent, mais ils conservent une surdité quelquefois absolue, et le plus souvent bilatérale. Quand on veut faire lever l'enfant, il présente des troubles de l'équilibre qu'on ne peut attribuer qu'à une lésion des canaux semicirculaires, et qui persistent après le retour des forces.
On a émis des doutes sur la nature de la maladie décrite par Voltolini, et quelques auteurs n'ont cru y voir qu'une affection cérébrale ou des méninges. Duplay suppose que cette prétendue otite pourrait bien n'être qu'une méningite localisée, ou une inflammation des ventricules, et plus particulièrement du quatrième ventricule. 11 cite à l'appui de cette hypothèse deux cas rapportés par Meyer {Virchow's Archiv, t. XIV, p. 551). A l'autopsie d'un sourd-muet intelligent, Meycr trouva les deux appareils acoustiques parfaitement normaux, la membrane des ventricules du cerveau et du cervelet épaissie, la membrane du quatrième ventricule complètement nivelée par l'épaississement. Il n'y avait aucune trace de stries auditives.
Dans le second cas, le quatrième ventricule présentait la même altération, et les stries auditives étaient considérablement réduites de volume. Ces deux faits prouvent que les altérations du quatrième ventricule peuvent déterminer la perte des branches d'origine des nerfs acoustiques, mais il n'y est pas fait mention des troubles de l'équilibre qui, pour Voltolini, sont le signe des lésions du labyrinthe. Pour Voltolini, l'absence d'autres paralysies nerveuses, principalemeut du facial, qui accompagne l'acoustique, doit faire repousser l'idée d'une lésion des fibres du nerf auditif. 11 serait difficile d'admettre qu'un exsudât méningitique ait altéré le nerf auditif en respectant le facial. Je trouve dans le traité d'Urbantschitsch que Salomo parle d'une épidémie de méningite cérébro-spinale qui atteignit 141 individus et qui, chez beaucoup d'enfants, entraîna une surdité passagère ou permanente; que Fentzel, Wunderlich, ont rapporté des observations intéressantes de cette maladie; que Monde, sur 104 cas, n'a vu survenir que deux fois la surdité et a obtenu 86 fois la guérison ; que Hirsch se borne à mentionner que la méningite cérébro-spinale, quand elle guérit, laisse souvent le malade sourd; que Niemeyer a vu très-souvent dans cette maladie l'ouïe notablement affaiblie; que Moos l'a vue treize fois suivie de surdité absolue. Tous ces faits prouvent que la méningite cérébro-spinale peut déterminer la surdité,
28G OREILLE (pathologie).
soit que l'inflammation limitée aux méninges ait détruit les branches acoustiques, soit qu'elle se soit propagée au labyrinthe et ait provoqué une otite secondaire.
Nous croyons, avec Voltolini, que l'otite labyrinthique peut être primitive. Un certain nombre de sourds-muets arrivent chaque année à l'Institution nationale, devenus sourds à l'âge de six mois par suite de convulsions, à l'âge d'un an à quinze mois par suite de fièvres graves. A l'examen de l'oreille, nous constatons des lésions qui nous prouvent que l'oreille a été malade et nous font supposer que les convulsions et les fièvres graves mentionnées n'ont été que les symptômes d'une otite labyrinthique. Si on précise les renseignements, on apprend que la surdité a été la conséquence immédiate de la maladie.
J'ai publié un certain nombre d'observations d'enfants qui, à la suite d'une émotion violente, ont été pris de convulsions, de vertiges, de fièvre intense, et qui, après deux ou trois jours d'un état fébrile très-grave, ont guéri, mais sont restés complètement sourds. Deux de ces faits, particulièrement intéressants, méritent d'être rappelés. Je fus consulté, en 1871, pour un enfant de Lagny, à qui des soldats prussiens avaient fait une peur terrible en le couchant en joue par manière de plaisanterie. Il fut pris de convulsions, de vomissements, de fièvre, resta sourd après guérison de cet état maladif, et eut pendant longtemps une démarche mal assurée. L'autre cas ed à peu près semblable, c'est celui d'un enfant qui, ayant reçu une légère correction maternelle, entra dans une colère violente, eut des convulsions, de la fièvre, et resta sourd. Chez tous les deux, il s'était fait une congestion des labyrinthes qui avait été le point de départ d'une otite interne. On pourra alléguer que les troubles de l'équilibre, les vomissements, peuvent aussi bien dépendre d'une affection du cervelet, mais la surdité n'est-elle pas là pour caractériser le siège de la lésion ?
Nous avons accepté l'hypothèse que l'otite labyrinthique pouvait être une complication de la méningite, l'inflammationayant gagné le labyrinthe en suivant les enveloppes du nerf acoustique. Nous voyons également un certain nombre de maladies graves se compliquer de surdité, la fièvre typhoïde et la pyémie sont les plus communes. A peu près tous les malades éprouvent des troubles de l'audition, et chez quelques-uns la perte de l'ouïe en est la conséquence ; c'est encore à une otite labyrinthique qu'elle est due.
On a mentionné la propagation de l'inflammation de l'oreille moyenne à l'oreille interne : combien en effet d'enfants atteints d'othorrées sont devenus sourds ! Un grand nombre d'enfants, dits sourds de naissance, ont eu dans les premiers jours de la vie de l'athrepsie, de l'otite moyenne et interne, auxquelles on n'a pas accordé une suffisante attention. Ces faits sont tellement fréquents que j'estime que les oreilles d'un nouveau-né doivent toujours être examinées lorsqu'il présente un état maladif grave et mal défini.
Nous avons à peine besoin de mentionner le développement de l'otite interne à la suite des fractures du rocher, de contusions ou de commotions.
L'otite labyrinthique peut se manifester à l'état aigu, ainsi que nous venons de le montrer; on l'observe aussi à l'état chronique : elle revêt alors les caractères qu'on a décrits sous le nom de maladie de Mémière. Soit que l'état chronique soit la conséquence de l'état aigu, soit que l'inflammation se soit développée d'une manière lente et insidieuse ; comme dans toutes les autres parties de l'organisme, nous voyons le processus morbide se développer sous forme de poussées revenant d'abord à des intervalles de plus ou moins grande
OREILLE (pathologie). 287
durée, puis se rapprochant de plus en plus pour donner naissance à un état maladif permanent.
Le symptôme le plus constant et le plus pénible est bien certainement le vertige, 11 se manifeste d'abord d'une manière transitoire, puis il finit par devenir un trouble continu, interrompu par des paroxysmes. A ce degré, les malades sont obligés de garder le lit, la position horizontale étant celle qui leur est la moins pénible. Cependant ils n'y sont pas à l'abri des sensations vertigineuses ; il en est qui se cramponnent aux objets qui les entourent et sont obligés de rester les yeux fermés. Ils ont la sensation d'un mouvement giratoire, tantôt à droite, tantôt à gauche, tantôt autour d'un axe vertical, tantôt autour d'un axe horizontal.
D'après MM. Féré et Demars {Revue de médecine, octobre 1881), ils ont la sensation d'élévation et d'abaissement ; d'autres fois ils se sentent soulevés la tête en bas et restent un instant suspendus. Le moindre déplacement, le moindre choc amène un redoublement de sensations pénibles et de malaise, et les jette dans un bouleversement des plus pénibles. Les malades qui ne sont pas forcés de garder le lit et qui n'éprouvent qu'un vertige bien plus modéré marchent dans une attitude toute spéciale dans laquelle la méfiance d'eux-mêmes et les troubles de l'équilibre restent apparents. Le malade de Trousseau cherchait le trottoir du côté duquel il tombait, pour éviter d'être pi'écipité sur la chaussée.
Les malades ont la sensation de bruits qui présentent toujours des caractères particuliers : ce sont toujours des bruits musicaux, bruits métalliques, bruits de cloches, sifflements aigus semblables à ceux d'une locomitive, ceux d'une corde métallique qui est en vibration, ils s'accompagnent parfois de battements isochrones au pouls. La forme pulsatile peut être remplacée par un renforcement rhythmé du bruit musical. Ce ne sont jamais, comme on l'a écrit, des bourdonnements proprement dits, les bruits du coquillage rapproché de l'oreille. Lorsque l'état maladif est en voie d'apaisement, ces bruits ne sont plus continus, mais ils se renouvellent à des intei"valles plus ou moins éloignés et avec la forme aiguë. Chez la femme, ces paroxysmes se produisent quelquefois trèsréguhèrement aux époques des règles. J'ai eu plusieurs fois à donner des soins à des malades qui, souffrant [habituellement de bruissements et de surdité de cause labyrinlhique, étaient prises quelque temps avant l'époque des règles d'attaques de vertiges et de vomissements. Chez une d'elles, les vomissements incoercibles provoquaient chaque fois un état alarmant.
L'anatomie pathologique de l'otite labyrinthique est complètement à faire. Nous ne connaissons guère les altérations inflammatoires de l'oreille interne que lorsqu'elles sont secondaires. On a constaté la suppuration des différentes parties de l'oreille interne à la suite de la propagation au labyrinthe d'une otorrhée de la caisse, dans les fractures du rocher, et enfin dans quelques cas de méningite de la base du crâne. Moos a étudié les modifications histologiques du labyrinthe dans quelques maladies infectieuses [Archiv f. Ohrenheilk., Bd. V, p. 221). J'emprunte les lignes suivantes à l'analyse qui a été faite de ce travail par le docteur Lévi.
Nous avons observé les altérations du labyrinthe des deux oreilles dans la fièvre typhoïde : l'utricule, la succule, les ampoules, ont été généralement le siège de lésions anatoraiques. Exceptionnellement, les canaux semi-circulaires et la lame osseuse étaient affectés; l'altération consistait dans une infiltration de cellules lymphoïdes ; une seule fois il y avait des corpuscules graisseux. On se demande
288 OREILLE (pathologie).
si celte infiltration est primitive ou consécutive à une inflammation purulente de la caisse. Moos n'ose pas se prononcer. Dans un seul cas, l'infiltration fut observée en même temps qu'un catarrhe simple de la caisse et une méningite double.
Les produits de l'otite labjrinthique peuvent se transformer en pus, en corpuscules graisseux, puis se résorber, et donner lieu à l'atrophie, à des épaississements, peut-être même à la transformation caséeuse des tissus.
Moos a observé une inflammation des deux labyrinthes à la suite d'une scarlatine compliquée de diphtiiérie et de suppurations multiples de la parotide et de l'oreille. Les sacs et les canaux semi-circulaires membraneux étaient adhérents au périoste, le tissu cellulaire intermédiaire renfermait de petites cellules arrondies et des cellules purulentes. Ces cellules avaient tellement envahi le tissu propre des saccules,des ampoules et des canaux membraneux, qu'on ne pouvait plus reconnaître les cellules épithéliales. On ne reconnaissait plus également les éléments histologiques normaux de la lame spirale membraneuse.
Moos a observé l'otite purulente du labyrinthe à la suite de la variole, chez un enfant de quatre ans atteint également d'otite moyenne purulente. Les canaux semi-circulaires, les ampoules et les succules paraissaient à l'œil nu d'im jaune citrin. Le tissu cellulaire, examiné au microscope, était épaissi et infiltré de cellules purulentes. On retrouvait ces mêmes cellules dans les ampoules, les saccules et les canaux semi-circulaires, il y en avait également dans les zones osseuses et membraneuses de la lame spirale.
Diagnostic. Il n'est pas toujours facile de déterminer si l'otite labyrinthiquc est primitive ou secondaire lorsqu'elle ne se manifeste pas dans le cours d'une maladie en voie de traitement, lorsqu'il y a à la fois otite et méningite cérébrospinale ; il sera souvent impossible alors de bien déterminer laquelle de ces deux affections a donné naissance à l'autre. Dans le cours de la méningite, la surdité n'est pas la règle, et lorsqu'elle se produit elle est toujours bilatéi^ale. Elle ne se manifeste pas d'emblée au commencement de l'état maladif. L'otite labyrinthique peut être limitée à une seule oreille et la surdité complète de ce côté est le phénomène primordial. Le vertige et le vomissement, quand ils atteignent la gravité que nous avons signalée, sont toujours les symptômes d'une maladie de l'oreille.
Lorsque les symptômes ont une intensité moyenne, on devra se demander s'il y a une otite ou une simple hyperémie labyrinthique. Les commémoratifs et la marche de ces affections permettront de les distinguer, l'hyeprémie ne présentant ni la gravité, ni les troubles profonds, ni la surdité aussi considérable de l'otite labyrinthique. L'hémorrhagie du labyrinthe trouvera son caractère distinctif dans la soudaineté de l'invasion au milieu d'une santé en apparence excellente.
Les corps étrangers du conduit auditif, les affections de la membrane du tympan et de l'oreille moyenne, donnent lieu quelquefois à du vertige et à des vomissements qu'on ne peut expliquer que par des actions réflexes. On ne devra donc jamais conclure à une affection labyrinthique avant d'avoir fait un examen complet de l'oreille. L'otite labyrinthique pourra coexister avec d'autres affections des organes voisins, c'est alors sur la qualité des bourdonnements qu'il faudra se fonder pour déterminer le siège des différentes lésions.
Le pronostic de l'otite labyrinthique est toujours très-grave. Quand elle complique une maladie aiguë, elle est menaçante pour les jours du malade, et je ne pense pas, comme mon maître Trousseau, que la surdité puisse être un signe
pronostic favorable dans le cours delà fièvre typhoïde. Dans sa forme chronique, l'otite labyrinthique peut gue'rir sans la perte complète de l'ouïe, mais on peut annoncera coup sûr que le malade conservera un certain degré de surdité.
Traitement. Les affections inflammatoires du labyrinthe, lorsqu'elles se manifestent sous la forme de fièvre grave, lorsqu'elles viennent compliquer -une maladie infectieuse, ou une lésion grave de la base du crâne, sont souvent méconnues. Nous avons depuis longtemps proclamé la nécessité de vérifier chez les enfants la sensibilité de l'ouïe chaque fois qu'on a à traiter un état fébrile sérieux, et de procéder à un examen minutieux de l'oreille chaque fois que la sensibilité acoustique paraît compromise. Celte règle de conduite empêcherait quelquefois la surdité complète de se produire, et éviterait chez un certain nombre d'enfants la surdi-mutité, qui est fatale lorsque la perte de l'ouïe s'est produite dans les six ou huit premières années de la vie.
Pour combattre l'otite aiguë du labyrinthe, on aura recours aux anliphlogistiqnes, aux révulsifs sur l'apophyse mastoïde et sur la nuque, aux préparations mercurielles inlus et extra, enfin à l'iodure de potassium à la dose de 1 ou 2 grammes, qui, dans quelques cas, m'a paru avoir les plus heureux effets.
Le traitement de la forme chronique de l'otite labyrinlhiqne doit avoir pour objet, d'abord de remédier aux affections générales qui agissent sur l'économie tonl entière, et qui entretiennent l'état maladif quand elles n'en sont pas la cause première. On devra donc combattre énergiquement les affections générales, l'ancmie, la chlorose, la syphilis, etc., ainsi que les troubles généraux du système nerveux.
Parmi tous les traitements qui ont été préconisés contre l'otite labyrinthique, celui que nous devons étudier tout d'abord est celui de Cbarcof, à cause de la grande autorité de ce maître. En 1875, le professeur Charcot fit connaître dans une de ses Leçons un traitement qu'il avait expérimenté pendant quelques mois. 11 présenta à son auditoire une malade f(ui, depuis plusieurs années, était confinée au lit dans un état de vertige des plus pénibles, qui avait des biuits subjectifs et un écoulement purulent de l'oreille externe. Il ne dit pas quel principe avait déterminé le choix du médicament, qui a le plus la propriété de congestionner l'oreille, pour modifier un état inflammatoire et par conséquent congestif de l'oreille interne, 11 prescrivit du sulfate de quinine qui fut donné pendant plus de deux mois et demi à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme par jour (Féré et Demars, La maladie de Ménière [Revue de médecine, \ 881 , p. 807 j). Les bourdonnements permanents furent remplacés par un bruissement spécial qu'on pouvait attribuer au sulfate de quinine ; les vertiges diminuèrent notablement et au bout de deux mois et demi la malade pouvait marcher en s'aidant d'une canne. Le mémoire de MM. Féré et Demars contient sept observations dans lesquelles le sulfate de quinine semble avoir eu des résultats favorables sur les bourdonnements et les troubles de l'équilibre. Ils n'ont pas été complets chez plusieurs malades, et la plupart ont conservé après le traitement une surdité presque absolue.
Quand on administre le sulfate de quinine pour la première fois, on a toujours une exacerbation des bruits d'oreille. On continue le sulfate de quinine à la même dose sans avoir égard aux troubles qu'il provoque, puis on donne aux malades quelques jours de repos pour reprendre le médicament encore pendant quinze jours, nouveau repos alors, et reprises successives jusqu'à cessation des accidents.
DICT. ENC. r S. XVII. 19
290 OREILLE (pathologie).
Pendant le premier repos il y a diminution des bruits, mais les vertiges se reproduisent ; à la seconde reprise, l'exacerbation des bruits est moins grande. Au second repos, la diminution des bruits est plus considérable et souvent les vertiges ont cessé. Aux reprises successives l'amélioration s'accentue de plus en rplus, les bruits et les vertiges deviennent faibles et passagers, mais les malades paraissent conserver toujours un doute sur leur équilibre, et ils sont à peu près tous complètement sourds : il semble donc que le sulfate de quinine détermine •le soulagement et le repos par la destruction ou la paralysie des expansions des nerfs acoustiques.
Dans les cas graves observés à la Salpètrière, le sulfate de quinine a rendu à 'de pauvres malades désespérés une vie supportable. C'est un résultat que nous apprécions et dans les cas analogues nous ne manquerions pas de faire appel à 'la même médication, mais dans les cas moins graves nous préférons l'essai de médications qui ont plus de chance que le sulfate de quinine de conserver le sens de l'ouïe.
Nous avons obtenu de bons résultats à l'aide d'applications de pointes de feu sur l'apophyse mastoïde, par l'emploi des cautères, et particulièrement du séton à la nuque.
Les antispasmodiques, et en particulier le valérianate d'ammoniaque et le bromure de potassium, nous ont donné de bons effets. Enfin nous ne manquons jamais d'essayer successivement dans les cas moyens l'arséniate de soude et l'iodure de potassium à haute dose.
Les courants galvaniques ont été conseillés par Brenner, Urbantschitsch, et d'autres auteurs ; nous avons montré les précieux services qu'ils peuvent rendre <lans l'hyperémie labyrinthique, mais nous faisons toutes nos réserves dans l'otite de l'oreille interne, nous croyons que cette médication devra être employée avec ia plus grande prudence.
XII. Bourdonnement. L'étude de ces troubles de la sensibilité auditive a été ■déjà l'objet d'un chapitre de cet ouvrage {voy. BouRDONrsEsiEiNr, t. X, p. 553) par Simon Duplay. Malgré la grande compétence de l'auteur et la valeur de son travail, je crois devoir revenir sur ce sujet qui trouve plus particulièrement sa place dans l'étude des maladies de l'oreille, parce que ma grande pratique de •ces maladies m'a permis d'apporter une plus grande précision dans la classification des différents bruits, de leur accorder une valeur spéciale dans le diagnostic des différentes affections qui leur donnent naissance et de les envisager à un point de vue un peu différent et qui m'est personnel.
De toutes les manifestations symplomatiques des maladies de l'oreille, le tourdonnement est certainement celle qui affecte le plus les malades, qui les tourmente d'une manière incessante, et qui devient un supplice de tous les .instants. Le bourdonnement prend dans l'esprit des malades une telle importance, que dans l'appréciation de leur état, ils le considèrent comme la maladie tout entière et déclarent souvent qu'ils entendraient, si la sensation qu'ils éprouvent ne dominait pas tous les autres bruits. Le bourdonnement ne saurait constituer cependant une entité pathologique spéciale, il n'est que le symptôme de la plupart des maladies de l'oreille, et des modifications physiques qu'a pu subir cet organe dans les différentes parties qui le -constituent.
On a désigné les bruits d'oreille sous les dénominations de tintements,
OREILLE (pathologie), 291
bourdonnements, bruits subjectifs, sensations subjectives de l'ouïe. De Trœltsch les considère comme le résultat de l'irritation des nerfs acoustiques {Traité pratique, p. 503), il en conclut que les sensations subjectives sont intimement liées à la surdité nerveuse. Je ne partage pas cette opinion. Si dans les affections labyrintliiques il peut y avoir une irritation des nerfs acoustiques, dans les maladies ou les troubles des organes de l'adaptation du son il ne peut y avoir tout au plus qu'une excitation sensoinelle, ce qui indique un phénomène d'un ordre différent. Quelle irritation du nerf acoustique peut développer l'altération delà trompe d'Eustache, ou une pression douce exercée sur le tympan soit à titre d'expérience, soit par un bouchon cérumineux ? Cependant dans ces deux cas la sensation subjective est constante.
Dans un certain nombre de cas le bourdonnement est une sensation analogue à celle qu'on a désignée pour l'œil sous le nom de phosphène. Lorsqu'on presse sur le globe oculaire, on éprouve la sensation de la lumière ; de même, lorsqu'une pression est exercée sur une partie de l'oreille moyenne, on éprouve la sensation du son.
La manière dont les malades traduisent les sensations subjectives qu'ils éprouvent varie à l'infini, et ils trouvent souvent dans le milieu où ils vivent et dans l'exercice de leur profession des termes de comparaison ; mais si on examine attentivement les caractères de toutes ces sensations, on reconnaît qu'on peut les rattacher à un certain nombre de types qui présentent des caractères suffisamment distincts.
Ce sont tantôt des bruits vagues comme le bruit qu'on entend en appliquant un gros coquillage sur l'oreille, le roulement lointain d'un tambour, d'une voiture, de la roue d'un moulin, etc. ; tantôt ce bruit est uniforme et continu, tantôt il présente des renforcements. Un autre type auquel on peut rattacher les sensations de l'ouïe est le bruissement, tantôt doux comme celui du vent dans les feuilles, tantôt fort comme celui que produit la vapeur en s'échappant d'une chaudière. Un troisième type est celui des bruits que j'appellerai musicaux. Les malades accusent des sifflements comme celui d'une locomotive, ce bruit différera des précédents en ce qu'il aura un timbre musical plus ou moins pénible pour l'oreille, mais qui pourrait être noté; les tintements métalliques comme ceux qu'on produit en frappant une plaque de métal, les bruits de cloche, les notes musicales comme celles qui sont produites par le pincement d'une corde de harpe ou de piano, enfin la sensation d'airs musicaux qu'on a entendus et qui vous obsèdent, appartiennent à cette même catégorie.
Un dernier type est celui dans lequel la sensation subjective présente des battements et en particulier la forme pulsatile. Cette dernière variété de bruits peut présenter deux formes, une subjective dont le malade a seul la sensation ; l'autre, décrite par Leudet {Gaz. méd., 1869, p. 423) et sur laquelle Millier avait le premier attiré l'attention, a été appelée objective parce que le bruit est perceptible par le malade et par le médecin. Cette dernière variété est la forme pulsatile qui est isochrone ou non aux battements artériels. Delstanche {Étude sur le bourdonnement de V oreille, thèse de doctorat, Bruxelles, 1872) exprime la pensée que les bourdonnements pourraient êti'e divisés : 1° En bourdonnements siégeant dans l'oreille elle-même; 2« Bourdonnements siégeant dans la tête, et spécialement quand une seule oreille est affectée, dans la moitié correspondante, sur un point quelconque situé entre la région moyenne du cerveau et la région du cervelet;
292 OREILLE (pathologie).
3° Bourdonnement semblant venir du dehors.
Les auteurs qui ont publié des statistiques sur les maladies de l'oreille estiment que les bourdonnements se produisaient dans les deux tiers des cas.
Kramer {Trailé des maladies de V oreille, p. C2) n'a jamais observé les bourdonnements chez les sourds-muets ; Ménière au contraire en a observé chez quelques sourds-muets et même des sourds de naissance. L'existence de bourdonnements chez des sourds-muets implique la conservation d'un certain degré de la sensibilité acoustique. Nous n'avons jamais été consulté par les élèves de l'Institution nationale des Sourds-Muets pour des bourdonnements ; nous admettons parfaitement la possibilité de leur existence, puisque nous avons constaté que la surdi-mutité est dans les quatre cinquièmes des cas occasionnée par une affection de l'oreille ou du cerveau, mais nous croyons qu'ils sont relativement rares. Nous admettons avec Politzer que le bourdonnement est le signe de la persistance de l'état maladif. On ne saurait étudier les bourdonnements sans signaler les bruits auriculaires qui sont sous la dépendance de divers états pathologiques qui n'ont avec l'oreille aucun rapport direct. Les affections du cœur s'accompagnent souvent de bruits auriculaires, ce sont tantôt des bruits pulsatiles, tantôt un bruissement assez doux que les malades comparent au bruit du grillon. Bondet (de Lyon) (Journa/rfeyj/iî/s/o/ogi/e,janvierJ 862) place ces bruits sous la dépendance du courant sanguin de la jugulaire. Chez les malades qui en sont affectés on observe en effet des bruits de souffle dans les vaisseaux du cou, et la compression fait disparaître à la fois le bruit de souffle et le bourdonnement. Bondet explique les bruits subjectifs par la disposition ampullaire du golfe de la veine jugulaire dans laquelle le sinus vient se jeter par un orifice rétréci; il admet également que le trouble subjectif peut être produit par l'altération dynamique de la circulation qui a pour effet d'en augmenter la vitesse dans un certain nombre de cas. Cette dilatation de la veine jugulaire et ce rétrécissement du sinus n'étant pas toujours identiques des deux côtés, on comprend, d'après Bondet, comment le bourdonnement peut n'exister que d'un seul côté.
C'est à cette classe des troubles auriculaires qu'il faut rattacher les bourdonnements qui sont déterminés par l'ingestion de certains médicaments, comme le sulfate de quinine, le salycilate de soude. Ces effets sont trop connus pour qu'il soit utile d'insister plus longtemps.
Le docteur North a rapporté dans V American Journal of Otology deux cas d'empoisonnement par l'huile de chénopode parmi les symptômes desquels on a noté la surdité et le tintement d'oreille. Les docteurs Pôle et Brouen en ont publié également deux observations.
Les altérations du sang qui caractérisent l'anémie ou la chlorose sont accusées par des bruissements ou des tintements d'oreille, soit que les altérations du sang aient une action directe sur des nerfs acoustiques comme sur ceux des autres sens, soit qu'ils agissent par les modifications physiologiques qu'ils déterminent dans la circulation. Cette dernière hypothèse est la plus probable, si on remarque que les bourdonnements augmentent beaucoup chaque fois que les malades sont agités et par conséquent que la circulation est excitée, comme, par exemple, pendant l'action de monter, de courir, de danser, etc. J'ai observé des bourdonnements à la suite d'une saison intempestive aux eaux de Forgesles-Eaux qui avait déterminé des troubles de la santé générale : les bourdonnements disparurent avec les autres manifestations morbides.
OREILLE (pathologie). 295
Schwartze a fait connaître le premier les relations qui existent entre les bourdonnements et certaines formes de maladies mentales caractérisées par des hallucinations de l'ouïe. Cela ne veut pas dire que toutes les hallucinations de l'ouïe aient leur origine dans les trouhles auriculaires, mais le bourdonnement a pu, chez certains aliénés, déterminer la forme des conceptions délirantes, et lui donner une expression particulière.
Kopp est le premier médecin aliéniste qui se soit occupé des rapports que les hallucinations acoustiques ont avec le bourdonnement. Il examina avec Schwartze 97 aliénés de l'Établissement de Ilallé (Allg. Zeitschr. fiïr Psychiatrie, 1869, t. XXIX). Sur les 31 malades dont l'oreille était atteinte, il y avait à la fois des bruits subjectifs et des illusions ou hallucinations acoustiques. Parmi les G6 autres malades 26 étaient atteints de bourdonnements. Parmi eux 7 présentèrent une hyperémie du manche du marteau et avaient également des hallucinations; des 19 autres 6 avaient des bourdonnements dus à la présence d'un amas cérumineux, et de ce nombre 4 avaient des hallucinations acoustiques; chez 2 les bourdonnements disparurent avec la cause qui les produisait, mais les haihicinations ont persisté; cliez 7 il existait des bourdonnements sans hallucinations. Sur les 40 restants, 18 avaient des hallucinations sans bourdonnements, et 22 ne présentaient ni l'un ni l'autre de ces symptômes.
Après avoir passé en revij& les variétés que peuvent présenter les bruits subjectifs de l'oreille, nousii^evons rechercher, autant que la chose est possible, les caractères qui peitmettent de les rattacher aux différentes lésions de l'appareil auditif. Disons tout d'abord que la théorie de Kramer [Ueber Romhergs Hyperesthesis anesthetica, in Deutsch. Klinik, 1855, n" 8), qui attribue le bourdonnement à l'irritation de la corde du tympan, ne saurait être conservée, le nerf de la corde du tympan n'ayant aucune action sur l'audition, et présidant exclusivement aux sensations du goût par l'action des papilles linguales.
Nous divisons les bourdonnements en trois catégories : 1'^ bruits d'occlusion des voies naturelles; 2° bruits de compression des organes de l'oreille moyenne; 5° bruits lahyrinthiques. Depuis dix ans que nous enseignons cette classification, les faits observés n'ont jamais contredit la théorie.
1" Bruits d'occlusion des voies naturelles. Les deux conduits par lesquels les ondes sonores pénètrent dans l'oreille sont le conduit auditif et la trompe d'Eustaclie. Toutes les fois que ces conduits se trouvent complètement fermés, soit par un corps étranger, soit par une lésion, il se produit un bourdonnement que l'on peut comparer au bruit d'un coquillage sur l'oreille, au bruit d'un roulement de tambour ou de voiture dans le lointain, ou bien encore à la roue d'un moulin. On objectera que les bourdonnements n'existent pas toujours dans le cas d'obstruction cérumineuse du conduit auditif, nous l'avons observé également, mais nous croyons que dans ce cas l'occlusion du conduit auditif n'est pas complète et que l'introduction d'une petite quantité d'air permet les vibrations de la membrane du tympan.
La plupart des auteurs citent cette expérience qu'en bouchant artificiellement le conduit auditif on détermine le bourdonnement. Les recherches deDelstanche semblent les contredire. D'abord il fait observer avec raison que, lorsqu'on bouche le conduit auditif en y introduisant l'extrémité du doigt, le bruit que l'on entend est celui du sang dans les vaisseaux capillaires, et qu'en substituant un bâton d'ébène au doigt on ne produit plus le bourdonnement. Nous doutons
29i OREILLE (pathologie).
que l'occlusion artificielle puisse être aussi complète que celle que l'on observe par suite de la formation de ces bouchons épidermiques à feuilles imbriquées qui sont rendues encore plus adhérentes par l'enduit cérumineux qui les recoutre, c'est dans ces cas que nous avons toujours constaté du bourdonnement. De même nous avons toujours constaté un bruit analogue toutes les fois que la trompe d'Eustache s'est trouvée bouchée. Le bourdonnement est-il produit par le renforcement de l'onde sonore qui ne peut pas s'écouler au dehors? ou par les conditions défectueuses dans lesquelles s'opèrent les vibrations du tympan, je ne saurais le dire, mais je maintiens le fait comme d'observation journalière et constante.
2" Les hniits de compression des organes de l'oreille moijenne sont des bruissements que l'on compare au bruit d'une cascade, d'une chute d'eau, à celui des feuilles agitées par le vent, au sifflet de la vapeur qui s'échappe d'une chaudière. Ces bruits peuvent être parlaitement distincts ou être mêlés aux bruits précédents lorsque les modificalions morbides de l'oreille sont complexes.
On les observe chaque fois qu'on exerce artificiellement une légère pression sur le manche du marteau, ou lorsque cette pression est produite sur un corps étranger. On constate aussi ces bruits dans les affections aiguës de la membrane ou de la caisse du tympan, c'est alors le gonflement de la muqueuse qui détermine la compression. Dans la rétraction du muscle du marteau, les membranes subissent une tension exagérée, que l'on constate également dans les affections chroniques de la caisse, soit qu'il y ait des adhérences, soit que la chaîne des osselets ait subi une rétraction par l'engorgement des petites articulations. Dans tous les cas une pression exagérée est transmise au labyrinthe par l'intermédiaire de l'étrier. Si la pression est constante, le bourdonnement est continu ; si la pression est, au contraire, exagérée par une cause passagère comme un état congestif, le bruit cesse pour reparaître.
3" Les bruits labyrinthiques sont ceux qui sont déterminés par une lésion du labyrinthe. Ils ont pour caractère d'être musicaux, c'est-à-dire qu'ils ont une sonorité qui pourrait être représentée par une note de musique. Ces bruits varient à l'infini. Ce sont des éclats semblables à des détonations, le bruit d'une corde d'instrument de musique que l'on pince, comme celles d'une basse, d'un violon, etc. Ce sont des coups de sifflet comparables à ceux d'une locomotive, les bruits produits par la percussion d'une surface métallique et du cuivre en particulier, des chants d'oiseaux, des airs de musique, etc., etc. Dans toutes les affections du labyrinthe, dans l'hyperémie, l'hémorrhagie, la congestion, etc., ces bruits se produisent avec une intensité proportionnée à l'activité morbide.
Nous connaissons trop imparfaitement l'anatomie pathologique du labyrinthe pour pouvoir indiquer quelles sont les variétés des bruits qui peuvent correspondre à certaines lésions ; nous savons cependant que dans la congestion labyrinthique, qu'elle soit due à un état fébrile grave comme la fièvre typhoïde, à une névrose comme la migraine, le bruit présente des renforcements qui dans une certaine mesure paraissent isochrones au pouls. Triquet le premier a décrit des développements variqueux de l'oreille interne qui provoquent un bruit vasculaire très-marqué.
Ménière, dans l'hémorrhagie du labyrinthe, a signalé les bruits si violents dont les malades se plaignent. Dans l'otite labyrinthiquc chronique, nous
OREILLE (pathologie). 29»
avons vu que les malades étaient tourmentés par des bruits incessants qui étaient pour quelques-uns un supplice assez grand pour développer des idées de suicide.
Les bourdonnements qui se sont déclarés à la suite d'une violente détonationou une commotion ne s'accompagnent pas toujours de surdité. Delstanche [loc^ cit., p. 57) rapporte le fait d'un de ses malades qui, s'étant trouvé à proximité d'un endroit où était tombée la foudre, a souffert pendant plusieurs semaines de violents bourdonnements sans surdité, et a conservé depuis lors une telle susceptibilité qu'il ne peut plus prendre part au tir de la milice sans être tourmenté pendant plusieurs heures de tintements d'oreille fort désagréables. Rappelons icii l'observation si intéressante d'itard {Traité, t. II, p. 32). Il s'agit d'une dame qui, au milieu de la nuit, aperçut les rideaux du lit de son enfant enflammés. Elle parvint à sauver l'enfant, mais l'émotion si violente qu'elle ressentit détermina l'explosion d'une maladie nerveuse qui guérit après dix-huit mois, mais elle conserva un bruit d'oreille continuel simulant le bruit des flammes tel que ses oreilles en avaient été frappées en pénétrant dans la chambre de son fils. Je donne des soins à une dame qui, pour avoir habité une maison construite depuis trop peu de temps, a ressenti des bourdonnements insupportables qui. persistent depuis deux ans. Loin d'être affaiblie, l'ouïe présente de l'hypercsthésie, la musique qu'elle aimait lui est devenue insupportable, les voix fortes el> criantes sont douloureuses et la portent à vivre dans l'isolement. Ces bruits sont-ils une manifestation rhumatismale? Je ne saurais l'affirmer, mais, ayante déjà observé la disparition de bruits analogues à la suite d'une manifestation; rhumatismale franche dans le voisinage, je suis porté à le croire.
Les différentes variétés de bourdonnements que j'ai décrites ne doivent plusêtre considéi^ées comme des manifestations morbides confuses et sans signification déterminée; mais, à l'aide de ma classification, il sera possible dès le début de l'examen d'un malade de savoir dans quelle direction on devra faire lesrecherches. La nature du bourdonnement indique tout d'abord une présomption, du siège de la maladie; je ne veux pas dire qu'on puisse établir un diagnostic rien que par la nature des bruits subjectifs, mais ils entrent pour une part dansl'appréciation de l'état morbide.
Une première conséquence, c'est que les bourdonnements ne présentent pastous la même gravité. Les bruits de la trompe d'Eustache seront certainement les moins graves. Ceux qui sont dus à la compression de l'étrier ne seront pasl'expression de la maladie la plus sérieuse, mais on devra redouter leur persistance et la difficulté de faire cesser la cause qui les a produits, et on devra, faire de grandes réserves, si la cause est dans l'ankylose de la chaîne des osselets. Les bruits labyrinthiques sont certes les symptômes des aifections les plus graves de l'oreille, puisqu'ils sont déterminés par une maladie qui anéantira, le sens de l'ouïe ou qui, ayant son siège dans le centre acoustique, peut être l'indice d'une affection grave du cerveau.
Ce serait m 'exposer à des répétitions que d'indiquer le traitement des bourdonnements. C'est en éloignant les causes qu'on pourra les faire cesser : je renvoie donc au traitement de chacune des maladies dans lesquelles on les observe,
XIII. otalgîe. La névralgie de l'oreille qu'on désigne sous ce nom n'est par très-fréquente. Elle est caractérisée, suivant Duplay {loc. cit., p. 192), par une douleur vive qui se manifeste subitement pour cesser de même, après avoir
duré un temps variable. Tantôt elle ne disparaît que pour se reproduire de nouveau après un temps plus ou moins long. Cette douleur s'irradie quelquefois le long des branches de la cinquième paire, elle s'accompagne souvent de bour^ donnements et de surdité. On a dit qlie l'otalgie pouvait être liée à une carie dentaire, mais dans ce cas ce n'est pas l'oreille qui est douloureuse, mais le nerf fiicial. On a considéré l'otalgie comme produite souvent par l'action réflexe du pneumogastrique. Gerliardt {Virchow's Archiv, Bd. XVI, p. 5) a signalé les douleurs d'oreille comme constantes dans les cas d'ulcérations de 1 epiglotte.
Nous avons observé l'otalgie de cause paludéenne : dans ce cas la névralgie prend le type intermittent qu'on observe dans cet empoisonnement, les douleurs d'oreille s'accompagnent dans ce cas de bourdonnements, mais rarement de surdité.
L'otalgie peut être liée à une névrose générale ; j'ai eu l'occasion d'en observer un cas lié manifestement à l'hystérie. La personne qui en a été atteinte, sourde depuis longtemps, a très-souvent et presque tous les mois des accès d'asthme nerveux très-violenls, plusieurs fois la bronchite spéciale qui l'accompagne a pris des proportions graves. Depuis un an les accès sont devenus beaucoup moins fréquents, mais ils ont été remplacés aux époques des règles par des accès d'otalgie revenant plusieurs fois par jour, puis qui n'ont pas tardé à se régulariser et à se produire d'une manière périodi(|ne et aux mêmes heures.
Le diagnostic de l'otalgie repose sur l'absence de maladie apparente de l'oreille ; l'affection avec laquelle on pourra la confondre est la névralgie faciale et, quelquefois la détermination du point de départ sera impossible, les branches des nerfs du voisinage étant elles-mêmes douloureuses.
On devra dans le traitement de l'otalgie s'enquérir de l'état général de la santé du malade et ne pas négliger de modifier les côtés défectueux de la constitution : c'est ainsi qu'il pourra être nécessaire de prescrire du fer, de l'arsenic ou de l'iodure de potassium.
Pour faire cesser la crise, on administrera, si les douleurs sont intermittentes, le valérianate de quinine, et, si elles sont simplement rémittentes, le valérianate d'ammoniaque. Les opiacés, les injections sous-cutanées de morphine, les apphcations dans le conduit auditif de préparations calmantes, sont particulièrement indiqués.
XIY. Surdité nerveuse. Voy. SuRDITÉ.
