A. II

DiBuoGEUPHiE. — LoBSTEiN. Analomie pathologique, t. H, p. 140. — CnovEiLHER. Traité (Vanatomie pathologique générale, t. III, p. 867. \. H.

OSTÉOPLASTE (de TrAâ^r/;;, qui fovme, qui façonne). Voy. Os.

OSTÉOPLASTIE, de ôsr-o-j, OS, et Tzk(x.'j<7îvi, former. On désigne ainsi toute opération ayant pour but la restauration d'un os ou la production de tissu osseux à l'aide d'un lambeau contenant une plus ou moins grande quantité de ce tissu ou des éléments capables de le régénérer, tels que la moelle et le périoste avec sa couche osléogène.

Au point de vue général, on peut distinguer l'ostéoplastie directe ou osseuse, dans laquelle le lambeau contient une portion d'os, et l'ostéoplastie indirecte ou périostique, dans laquelle les lambeaux sont formés de périoste; cnûn la périostéoplastie dans laquelle le lambeau contient à la fois du périoste et de l'os.

On a également appelé ostéoplasties des opérations dans lesquelles les os ont été sectionnés, puis réunis à nouveau, comme dans la méthode ostéoplastique d'Huguier pour l'extraction des polypes naso-pharyngiens, ou même l'opération du bec-de-lièvre par brisement et refoulement des os.

L'ostéoplastie osseuse a été appliquée à diverses amputations, c'est ainsi que Piragoff dans l'amputation tibio-tarsienne a réuni une partie du calcanéum avec le tibia; Gritti dans l'amputation sus-condylienne du fémur réunit une portion de la rotule avec le fémur, et Szymanowski dans l'amputation suscondylienne de l'humérus réunit cet os avec une partie de l'olécrane.

L'ostéoplastie mixte ou périostéoplastie a été employée dans les amputations dites lambeaux périostes ou ostéo-périoslés, qui, proposées par Ollier, ont été pratiquées par Follin, Verneuil, Desgranges, puis par Symboulides, Szymanowski, Heyfelder, Neudorfer, Lehmann, Langenbeck, AVahl, Mosengeil, Lûcke, Billrotli; plus récemment en France par Houzé de l'Aulnoit, Poucet, Tripier; en Angleterre par Bell.

La méthode des résections sous-périostées et celle de l'évidement des os, introduites définitivement dans la chirurgie par Ollier et par Sédillot, sont basées sur les règles de l'ostéoplastie et l'étude des conditions de la régénération des os; les greffes osseuses elles-mêmes sont des opérations ostéoplastiques, mais ce sont principalement les opérations autoplastiques pratiquées sur le nez et le voile du palais qui constituent les applications les plus directes de l'ostéoplastie. L'étude de l'ostéoplastie comprenant ainsi un grand nombre d'opérations qui sont décrites dans des articles spéciaux, et de plus la connaissance des conditions physiologiques ou pathologiques dans lesquelles se pratique l'ostéoplastie exigeant un examen complet de l'ostéogénie et des fonctions du périoste, nous n'avons pas à traiter ces sujets avec détail, et nous renvoyons aux articles suivants : Rhixoplastie, L'kanoplastie, Tibio-Tarsiex.ne, Ampotatio.x, Périoste, Périostéoplastie, Sods-Périostées [Opérations), Otoplastie. A. H.

OSTÉOSARCOME. Voy. Os {Pathologie) et Sarcome.

OSTÉOTOMIE. oi5

OSTÉOTOMIE, de oario-j, os, et zoari, section. Ce mot dans son acception la plus large s'applique à toute section d'os; c'est pourquoi l'on a désigné sous le nom d'ostéotomie cette partie de l'anatomie qui traite de la dissection des os, et l'opération tocologique dans laquelle les os du fœtus sont sectionnés pour rendre l'extraction possible. En chirurgie, on emploie plus communément le terme d'ostéotomie pour désigner les opérations dans lesquelles on pratique la section d'un os sur une partie saine de cet organe, dans le but de remédier à une difformité.

Historique. La section des os a été pratiquée dans l'antiquité dans le but de remédier à la difformité résultant d'un cal irrégulier. Tandis que Gelse employait plutôt la compression, Paul d'Égine aurait sectionné le cal au moyen de pinces incisives, Galien semble avoir préféré la ruptiu'e du cal à la section. Albucasis, suivant Œsterlen, a proposé de couper le cal avec un instrument tranchant, quand il est devenu dur comme une pierre; Ignace de Loyola (en lo^l), ayant été soumis à la rupture du cal pour une fracture du fémur consolidée avec dilformité, et n'ayant obtenu qu'une consolidation vicieuse, fut joumis à une résection de la portion saillante du fémur. Fabrice de Hildcn raconte qu'un chirurgien grison conseillait de faire la section d'un cal dans une fracture datant de dix mois; enfin Gardeil (dans une note de sa traduction d'Hippocrate) rapporte qu'il a « fait couper à un de ses neveux les os de l'avantbras à l'endroit de leur première fracture deux mois après qu'ils avaient été ajustés et bandes dans l'état de supination ».

Od peut conclure d'après le petit nombre de ces observations que l'ostéotomie est restée une opération exceptionnelle jusqu'au dixième siècle, et c'est encore dans la thérapeutique du cal difforme que la section osseuse a été exécutée, et même dans le premier tiers de notre siècle, nous ne pouvons citer plus de six exemples d'ostéotomie, mais ceux-ci présentent au point de vue historique une importance qui nous oblige à les résumer.

Observation. Lemercier (1815), dans un cas de fracture de la cuisse gauche, consolidée vers le quarantième jour, mais avec un cal angulaire, enleva au moven de la scie une portion de la partie interne du fragment supérieur sur une longueur de trois pouces et une partie correspondante du côté interne du fragment inférieur, la guérison eut lieu en trois semaines.

Observation. Wasserfuhr (de Stettin) a pratiqué en 1821 l'ostéotomie linéaire sur un cal vicieux. 11 s'agissait d'un garçon de cinq ans dont le fémur gauche avait été fracturé à quatre travers de doigt au-dessus du trochanter ; le cal formait un angle presque droit ouvert en dedans, le raccourcissement était de la largeur d'une main et demie ; l'opération fut faite seize semaines après l'accident, elle consista dans une large incision de la peau, et la section avec une scie très-mince du tiers du cal osseux; on put alors rompre l'os et amener le redressement avec un appareil. L'enfant guérit en moins de trois mois et sans raccourcissement.

Observation. Warren, en 1823, a opéré sur un enfant âgé de vingt-deux mois et atteint de fracture du tibia datant de neuf mois et consolidée par un cal vicieux; il fit la résection d'une partie du cal en forme de coin ayant deux pouces de largeur à la base et termina le redressement par l'ostéoclasie manuelle du péroné. L'enfant guérit en quatre semaines.

Observation. Riecke (de Tubingue) fît, en 1826, la section d'un cal vicieux, «hez un homme de vingt ans qui avait un cal tout à fait difforme ; la fracture

544 OSTÉOTOMIE.

siégeant à la partie moyenne de la cuisse datait de plus de deux mois, et le raccourcissement était d'environ un pied. Riecke fît la section de la moitié du cal avec la scie et l'acheva à l'aide du maillet et du ciseau; il réséqua en outre une partie du fraguient supérieur ayant environ un demi-centimètre d'épaisseur. La guérison eut lieu en huit mois, les deux membres avaient une longueur égale.

Le 22 novembre de cette même année 1826, un chirurgien de Philadelphie, Rhéa Barton, pratiqua une opération qui est devenue comme le premier exemple d'ostéotomie faite dans le double but de rétablir à la fois la forme et les fonctions du membre, dans un cas d'ankylose coxo-fémorale.

Observation (Rhea Barton). Il s'agit d'un malade âgé de vingt et un ans atteint d'ankylose vraie consécutive à une coxalgie traumatique. La cuisse était flécliie à angle droit sur le bassin et croisée dans l'adduction. On fit une incision cruciale au niveau du grand trochanter sur une longueur de sept pouces et sur une largeur de cinq pouces horizontalement ; l'os fut divisé transversalement avec une scie très-fine entre les deux trochanters. La plaie fut réunie par des sutures et deux mois plus tard les parties molles étaient cicatrisées. Les mouvements qu'on avait observés dans l'articulation artificiellement produite disparurent sept ans après l'opération, et il se forma ainsi une nouvelle ankylose, mais la difformité du membre disparut complètement.

Quatre ans plus tard, le 24 novembre 1850, Rodgers (de New- York) pratiqua la première opération d'ostéotomie cunéiforme du fémur pour une ankylose coxo-fémorale.

Observation (Rodgers). Un homme de quarante-sept ans était atteint d'ankylose à la suite d'une coxalgie traumatique, le membre étant fixé dans l'abduction. Le chirurgien fit l'excision d'une portion du fémur en forme de coin au niveau du grand trochanter; la cicatrisation des parties molles se fit en six semaines et le malade quitta l'hôpital quatre mois après l'opération. Il pouvait faire les mouvements d'adduction, d'abduction et de flexion jusqu'à l'angle droit. En juin 1859, époque à laquelle Rodgers communiqua ce fait à Yelpeau, l'état de l'opéré était satisfaisant.

En France, Clémot (de Rochefort) pratiqua en 1854 l'ostéotomie cunéiforme dans un cas de courbure angulaire du fémur chez un enfant qui porlait un cal angulaire dû à une fracture du fémur ayant probablement son origine dans les manœuvres de l'accouchement. Cet enfant était âgé de quarante jours lorsqu'il fut présenté à 31. Clémot, et ce chirurgien, après avoir essayé pendant plusieurs mois l'emploi d'un appareil à extension, mais s.ms résultat, imagina alors l'opération suivante qui est une ostéotomie cunéiforme : ayant mis à nu le cal par une incision de 5 centimètres de long, les muscles ayant été séparés de l'os dans les trois quarts antérieurs, il tailla avec une scie à phalanges un coin osseux comprenant les deux tiers de l'épaisseur du cal ; le redressement fut obtenu en brisant le reste avec un etïort manuel, et l'enfant guérit en soixantedix jours. Clémot fit la même opération chez un homme de vingt-sept ans au quatre-vingtième jour d'une fracture du fémur dont le cal vicieux rendait la marche impossible, le raccourcissement était de plus de 12 centimètres, la guérison lut complète.

Ces divers exemples d'ostéotomie attirèrent l'attention des chirurgiens et les applications de cette opération se multiplièrent, mais avec des résultats variables; Ulmann et Adelmann perdirent après vingt-quatre heures un opéré chez lequel

OSTÉOTOMIE. 545

ils avaient pratiqué la section d'un cal difforme du fémur; mais Placido Portai (dePalerme) réussit dans deux ostéotomies du cal pratiquées en 1857 et en 1840; Korzeniewski à Wilna (1858), Parry à Indianapolis (1859), Stevens à Kew-York (1859) ont lait des opérations analogues, et avec succès.

Enfm l'ostéotomie fut pratiquée en Angleterre par A. Key, en 1858, sur un homme qui, à la suite d'une fracture du tibia par coup [de feu, présentait un cal angulaire ouvert en dehors. Ce chirurgien fit la section simple du cal du tibia, le péroné étant laissé intact la jambe fut redressée, mais la guérison arriva lentement ; le traitement dura quatre mois.

Quelques autres opérations furent faites dans les années suivantes, cependant l'ostéotomie n'a pénétré que lentement dans la pratique, et en France les jugements de Malgaigue et de Velpeau ne lui furent guère favorables, malgré plusieurs succès de J. Guérin et de Maisonncuve, mais en Allemagne cette méthode fitde nouveaux progrès. En effet, d'une part Mayer (de Wurtzbourg) (1852 à 1850) publiait vingt observations d'ostéotomie dans lesquelles il n'y avait aucun cas de mort, et de plus il montrait que l'ostéotomie peut être appliquée dans le redressement des courbures rachitiques et dans les difformités du genou {genu valgum) ; d'autre part, Langenbeck, de 1852 à 1854, proposait et exécutait l'o.stéolonie sous-cutanée, c'est-à-dire la section de l'os pratiquée avec une scie trèsfine introduite par une ouverture cutanée aussi petite que possible. Enfin Rizzoli en Italie (1857), et un peuplus tard Esmarcb (1860), appliquèrent l'ostéotomie à l'ankylose de la mâchoire inférieure, obtenant ainsi un progrès des plus remarquables dans le traitement d'une affection considérée jusqu'à eux comme à peu près incurable.

Je n'analyserai pas les opérations faites en Allemagne par Nussbaum, Billrolh, Yolkmann, en France par Bœi;kel,en Italie, en Amérique et en Angleterre, surtout pendant les vingt dernières années, mais je dois constater le progrès considérable que l'application du pansement antiseptique, suivant la méthode de Lister, a permis d'obtenir ; de sorte que c'est avec quelque raison que Macewen a pu proposer le nom d'ostéotomie antiseptique à la méthode qui a été pour la première fois employée par Yolkmann, et qu'il a appliquée avec un succès tellement remarquable que les préventions d'un certain nombre de chirurgiens ont cédé devant les statistiques du chirurgien de Glasgow.

Divers procédés d'ostéotomie. Dans les premières opérations d'ostéotomie les chirurgiens se sont plus souvent occupés de remplir des indications spéciales au cas qu'ils avaient immédiatement à traiter plutôt que de chercher à inventer un procédé nouveau ou à établir une méthode régulièrement définie : d'où il suit qu'on a donné le nom d'ostéotomie à des opérations qui n'ont de commun que ce fait d'avoir été pratiquées sur un es sain ou un os n'étant plus le biége d'un processus morbide. Mais dans ces opérations tantôt on a sectionné l'os complètement ou incomplètement, l'incision a été faite avec le ciseau ou avec la scie, elle a été combinée avec d'autres manœuvres telles que l'ostéoclasie; tantôt l'incision des parties molles est éloignée du siège de la section osseuse, tantôt l'ostéotomie est faite à ciel ouvert; enfin, on considère encore comme des ostéotomies les opérations dans lesquelles deux sections sont pratiquées à l'os de façon à circonscrire une portion de tissu osseux en forme de coin, d'où le nom d'ostéotomie cunéiforme, qui pourrait être regardée comme une résection ou même une « ostéoectomie » ; enfin certaines ostéotomies ont été terminées par la résection d'une partie de la diaphyse (Lemercier, Sayre, etc.).

DICT. ENC. 2' s. XVllI. 55

5iG OSTÉOTOMIE.

Pour ne pas multiplier les distinctions nous adoptons la classification de procédés telle qu'elle a été exposée par M. Chalot sous forme de tableau (Thèse de concours, 1878, p. 215).

OSTÉOTOMIE SIMPLE [totale).

A ciel ouvert ( ^^"'^"'>'''- Premier procédé de Rhea-Burton.

' ' I Cunéiforme. Deuxième procédé de lihea-Burlon.

Sous-cutanée..! ^'«'^«''■''- Premier procédé de Bœcliel.

( Laïu'ijorme. Deuxième pcocéde de Boeckel.

A ciel ouvert. .

OSTÉOTOMIE COMBINÉE [ostéo'omie et ostéoclasie).

Linéaire. Procédé de Wasserfuhr.

Cunéiforme. Procédé de Clémot.

( L/«éa;re. Procédé de Langenbeck ( ^^■dre^^<^mentcomccutif(U,,.

Sous-cutanée. . L, Sf"^^^'' «' Nussbaum).

I Cunéiforme. Procédé de Langenbeck et Meyer.l Redressement immechat (BiU-

l rolh, Voikmann, Wahl).

Chacun de ces procédés correspond à des indications spéciales qui seront examinées plus loin, mais, comme leur importance est loin d'être égale, il est inutile de les décrire chacun en détail : c'est pourquoi nous allons exposer d'une manière générale les instruments et les manœuvres opératoires, les soins immédiats et consécutifs qui constituent l'ostéotomie comme moyen de diérèse.

Des instru.me.nts. L'arsenal chirurgical compte un grand nombre d'instruments pouvant être utilisés dans les sections osseuses, sous le nom de scies, ciseaux, cisailles, ostéotomes, pinces incisives, scie à chaîne, scies à résection, tréphines, perforateurs; la plupart de ces instruments sont inutiles, quoiqu'ils aient été employés par les premiers opérateurs, il y a en effet avantage à ne se servir que d'un petit nombre d'instruments bien choisis. Tels sont la scie à chaîne, la scie à résection de Larrey ou de Langenbeck ou d'Adams, les ciseaux avec le maillet.

Nous n'avons pas à insister sur la description des scies, elles ont été surtout employées dans des ostéotomies sous-cutanées, avec l'espoir d'éviter le contact de l'air, mais on leur a reproché avec raison de faire une section peu nette, c'est à-dire de produire une poussière osseuse qui peut être le point de départ de la suppuration, ainsi que l'a remarqué M. Bœckel : en effet H. Marsh, qui employait la scie, a noté dans presque tous ses cas une élimination de séquestres, et de plus la scie produit dans les parties molles des dilacérations qu'il y a tout intérêt à éviter.

La plupart des chirurgiens qui pratiquent actuellement ces opérations donnent une préférence exclusive au ciseau, qui est devenu, suivant l'expression de Billroth : « le véritable bistouri des os », c'est pourquoi il importe d'apporter la plus grande attention à la perfection de cet instrument, parce qu'il ne faut pas s'exposer aux accidents qui sont arrivés à plusieurs chirurgiens. En effet Billroth et Bœckel ont cassé la pointe de leur ciseau, qui, restant fichée dans l'os, agit comme corps étranger. Macewen raconte deux opérations oii l'emploi de ciseaux grossiers amena des effets désastreux. 11 faut donc se servir de ciseaux spéciaux, c'est-à-dire préparés pour l'ostéotomie et que l'on peut trouver maintenant chez les bons fabricants d'instruments de chirurgie. Il n'est pas jusqu'à la trempe qu'il ne faille surveiller, et qui doit se rapprocher de celle des ciseaux qu'emploient les tourneurs en os et en ivoire ; il est d'ailleurs toujours

OSTÉOTOMIE. ^i?

utile de l'essayer préalablement, Bœckel emploie des ciseaux tranchants sur les deux faces, mesurant 5 à 10 millimètres de large ; il s'est également servi d'un ciseau de "24 millimètres de largeur analogue au ciseau des tailleurs de pierre, dans un cas où il pratiqua l'ostéotomie cunéiforme.

Macewen doiine la description de deux sortes de ciseaux dont Tune mérite le nom spécial d'ostéotome. Le ciseau a la même forme que celui du charpentier, « la lame du ciseau a deux côtés parallèles s'étendant jusqu'au bord tranchant. La surface tranchante a un côté droit, l'autre coupé en biseau. Il ne doit pas être trop épais, autrement l'os se briserait en pièces. Pour le plus grand nombre des usages, il convient d'avoir un huitième de pouce (0"',OBr)) à la base du biseau. La largeur de l'instrument varie selon la dimension de l'os, une largeur d'un demi-pouce, 0'",015, est très-convenable pour la majorité des cas; mais pour des péronés grêles un quart de pouce vaut mieux. La largeur doit toujours être moindre que celle de l'os à diviser, autrement on pourrait couper les parties molles de chaque côté » (Macewen, Ostéotomie, p. 70).

Le ciseau est employé pour « peler, raboter et enlever des coins d'os, par exemple, une portion cunéiforme du tibia dans la courbure antéiicure, mais il ne convient pas pour pratiquer dans l'os une simple section eu forme de coin sans enlever de portion osseuse; à cet effet Macewen emploie un instrument spécial, l'ostéotome.

L'ostéotome ressemble au ciseau à froid des serruriers, il est « taillé en biseau des deux côtés de manière à ressembler à un coin très-effilé. Le manche et la lame sont d'une seule pièce, le manche est octogone, ce qui vaut mieux qu'ovale ou cylindrique, car il fournit ainsi une meilleure prise, et permet à l'opérateur de découvrir facilement toute déviation que l'instrument peut prendre pendant qu'il est dans la plaie. Le liant de l'instrument est muni d'une tète ronde saillante, sur laquelle l'opérateur appuie le pouce quand il affermit l'instrument; elle sert aussi de pîint d'appui pour pouvoir soulever doucement l'ostéotome hors de la section. Sur un des bords de la lame sont marqués des traits extrêmement délicats; à un demi-pouce l'un de l'autre. Dans beaucoup de cas on peut déterminer l'épaisseur de l'os et ainsi l'on peut fixer d'avance jusqu'à quelle distance on doit pénétrer. La profondeur à laquelle on est arrivé est indiquée parles traits du bord de l'instrument qui servent ainsi de guide. Il est finement poli ou bruni, non pas pour l'apparence, mais parce que, plus la surface est unie, moins la matière organique aura de la tendance à lui adhérer et à se décomposer ensuite. II a des tranchants bien affilés qui mordent dans l'os quand on les presse contre l'os » (loc. cit., p. 72). La trempe de l'instrument est obtenue par un procédé spécial que décrit le chirurgien avec les détails les plus minutieux.

Lemaillel de plomb autrefois employé ne convient pas avec ces instruments, il faut se servir de maillets plus résistants, soit un- maillet d'acier (Bœckel) ou le maillet de Macewen, qui est en bois dur (le gaïac) avec un manche de bois dur.

La manière de se servir de ces instruments mérite une description, au même titre que la façon dont on doit tenir le bistouri dans les diverses positions. Il est de même utile pour le chirurgien de s'habituer à manier le ciseau et l'ostéotome sur le cadavre, ou au moins sur des os d'animaux.

Il faut savoir manœuvrer ces instruments à travers les tissus, afin de

548 OSTEOTOMIE.

pouvoir pratiquer aussi bien l'ostéotomie fous-cutance que l'ostéotomie à ciel ouvert.

Je propose de diviser en trois temps les manœuvres opératoires des ostéotomes ou des ciseaux : 1'' l'introduction de l'instrument; 2" la fixation de l'instrument; 5° la section de l'os.

Premier temps. L'introduction de l'instrument, très-facile lorsqu'on agit sur un os superficiel avec une incision larj^e à la peau comme dans les ostéotomes cunéiformes, est moins simple lorsqu'on veut se servir de l'ostéotome et se rapprocher autant que possible de la méthode sous-cutanée : dans ces cas il fiiut se servir du bistouri comme guide, c'est-à-dire qu'avant de retirer celui-ci lorsqu'il a sectionné les parties molles et le périoste on glisse le long de la lame l'ostéotome, qui est tenu entre le pouce et l'index comme une sonde ; on peut, si l'on s'est servi d'une rugine pour couper le périoste, glisser l'ostéotome le long de cet instrument. A partir de ce moment l'ostéotome, ainsi que le dit Mace^ven, doit agir à la manière d'une sonde, c'est-à-dire qu'il écarte les tissus et renseigne le doigt du chirurgien par les impressions qu'il transmet sur la )iosition du tranchant ; il est bien entendu qu'il faut faire le moins de manœuvres possible pour éviter l'atlrition des tissus et l'entrée de l'air. Ce temps pour le ciseau s'exécute facilement, en ayant soin de diriger la partie plane du côté du segment osseux qui doit rester en place et le biseau du côté de la portion osseuse qu'on veut enlever.

Deuxième temps. La fixation de l'instrument se fait en appuyant le tranchant sur los avec fermeté, de façon à former par la pression de la main une sorte de petite encoche suffisante à empêcher l'instrument de glisser, en d'autres termes, il faut faire mordre l'instrument. A cet effet, une certaine force est nécessaire, mais ce qui importe le plus, c'est d'assurer la position de la main. Le ciseau ou l'ostéotome doivent être pris avec tous les doigts, à main fermée, le bord cubital prenant son point d'appui sur le membre, de façon à pouvoir imprimer des mouvements de latéralité à l'ostéotome, s'il est nécessaire; mais ces mouvements ne doivent jamais être faits que dans le sens du tranchant, et jamais perpendiculairement au tranchant ou au biseau, parce qu'on s'expose ainsi à briser le tranchant ou les angles du tranchant.

La disposition octogonale des manches, les lignes transversales tracées sur les côtés des ciseaux telles que les a fait faire Macewen, permettent d'apprécier la position exacte des insti unients et aussi la profondeur à laquelle ils pénètrent.

Troisième temps. La section de l'os se pratique par la percussion du maillet sur le ciseau ou l'ostéotome, le coup doit être vif, sec, et bien assuré, dans la direction de l'instrument. La section ne se fait jamais d'un coup, et même lorsque l'os est très-dur, le ciseau ou l'ostéotome peut être serré dans les deux surfaces de sections, de façon qu'on ne peut plus se rendre compte de l'effet produit et que la percussion répétée ne complète pas la section : il faut alors faire des mouvements légers pour dégager le tranchant, mais toujours dans le sens de celui-ci et jamais en appuyant perpendiculairement au tranchant en façon de levier. Enfin il est souvent nécessaire de remplacer l'ostéotome ou le ciseau par un instrument du même genre, mais d'un volume moindre, en se servant du précédent comme guide.

Dans l'ostéotomie cunéiforme, il faut calculer d'avance les dimensions du coin osseux que l'on veut enlever, et rarement la section est pratiquée d'emblée, il

OSTEOTOMIE.

vaut mieux enlever un premier fragment osseux en forme de coin qui permet de faire une section définitive plus régulière.

La section osseuse est d'ailleurs faite complètement en réservant une portion du périoste ou en conservant une partie de l'os, dont la rupture est faite extemporairement après un temps plus ou moins long. Tels sont les préceptes que comporte l'instrumentation de l'ostéotomie, il est presque inutile d'ajouter que ces instruments doivent être tenus dans un état de propreté extrême, et même, si l'on veut se conformer aux règles de la méthode antiseptique, on les conservera dans de la gaze phéniquée et on les enduira d'huile phéniquée.

Manuel opératoire. Quel que soit le procédé employé, on peut établir un ensemble de règles applicables à chacun d'eux, c'est pourquoi l'opération d'ostéotomie peut être divisée en six temps : les soins préparatoires, l'incision des parties molles, l'incision du périoste, la section de l'os, le redressement du membre, le pansement.

Premier temps. Soins préparatoires. L'aneslhésie est indispensable dans l'ostéotomie et elle ne doit pas seulement cire utilisée pour supprimer la douleur, mais aussi pour empêcher les mouvements, c'est-à-dire qu'elle doit être complète et prolongée pendant toute l'opération et pendant l'application du pansement ou de l'appareil de redressement.

L'hémostase peut être assurée par la compression digitale de l'artère, mais il est préférable d'employer la méthode d'Esmarch, ou bien simplement la compression circulaire au-dessus du lieu de l'opération à l'aide d'une bande élastique et après avoir rendu le membre ischémique par la position verticale, et en outre il est ordinairement possible de choisir pour l'incision une partie où l'on n'a pas à craindre la blessure de gros vaisseaux. Pendant l'opération, on peut avoir recours à l'usage de l'eau de Pagliari, ou bien encore de boulettes de charpie ou d'ouate imprégnées d'ergotine '.

La disposition du patient sur la table d'opération réclame certaines précautions, il faut disposer l'os sur lequel on opère de façon qu'il repose sur un corps assez résistant pour servir de point d'appui dans la percussion du ciseau ; les déformations du membre exigent des dispositifs spéciaux que le chirurgien adapte aux circonstances, et l'emploi d'un sac de sable est un des moyens les plus simples et les plus efficaces. Le sac ne doit pas être trop gonflé, mais pouvoir étant mouillé se mouler sur le membre et présenter une résistance suffisante. On peut aussi se servir de planchettes légèrement rembourrées ou garnies d'alèzes.

11 suffit de rappeler les précautions qui permettent de pratiquer l'opération suivant la méthode antiseptique, la nécessité de préparer d'avance les moyens de contention ou de redressement dont l'emploi a été décidé, et enfin la disposition des instruments qui doivent être en nombre suffisant et en parfait état.

Deuxième temps. L'incision des parties molles a été faite de manières très-

* Je propose l'emploi de l'ergotine eu nature, déposée sur des boulettes de coton ou mieux encore d'amadou, qu'on applique sur les parties d'où s'échappe le sang- ; j'ai maintes fois utilisé ce moyen hémostatique, soit dans des hémorrhagies en nappe (amygdales, épistaxis, métrorrhagies), soit dans un très-grand nombre d'expériences dans lesquelles les os du crâne étaient intéressés. J'en ai rendu l'usage constant au Laboratoire de médecine du Collège de France, où M. Brown-Séquard en a adopté l'emploi. A. II.

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diverses; dans les ostcotomies sous-cutanées, on fait l'incision aussi petite que possible à l'aide du bistouri et à quelque distance du lieu de la section osseuse; il y a avantage à faire l'incision parallèlement aux fibres musculaires et dans tous les cas, il faut éviter les sections multiples qui produisent une plaie irrégulière. Macewen donne à ces incisions la longueur de 2 centimètres en moyenne, qui est suffisante pour l'introduction des instruments. Dans l'ostéotomie cunéiforme, l'incision doit être plus large, elle présentera une étendue correspondante ou même inférieure à la largeur du coin qui doit être enlevé ; et lorsqu'on opère sur le tibia (pour \e genu valgum), une seule incision suffira parce qu'on peut faire glisser la peau pour opérer chacune des sections. Enfin, dans l'ostéotomie à ciel ouvert, les incisions peuvent être plus étendues, elles varient de forme, mais la plus usuelle et la plus communément convenable est la verticale, à laquelle on en peut ajouter deux transversales, formant une ce renversée, et qui forme deux lambeaux dont l'écartement donne toute latitude à l'opérateur.

Dans cette incision des parties molles il est utile d'aller d'emblée jusqu'à l'os, mais il serait inutile d'inciser le périoste, d'autant plus que la section osseuse n'a pas ordinairement la même direction que celle des parties molles

Troisième temps. Consistant dans l'incision du périoste, il présente une importance très-variable suivant les procédés. Tandis que certains opérateurs coupent le périoste avec le bistouri ou la rugine d'Ollier, le décollent même dans une certaine étendue, d'autres n'opèrent cette section qu'avec le ciseau et se gardent de décoller ou même de racler le périoste.

Dans les ostéotomies à ciel ouvert, et l'ostéotomie cunéiforme principalement, il n'y a pas inconvénient à se servir du bistouri ou de la rugine, mais dans l'ostéotomie linéaire sous-cutanée il vaut mieux procéder comme le fait Macewen, c'est-à-dire couper le périoste par l'ostéotome lui-même, en l'appuyant fermement sur le périoste et au besoin en s'aidant d'un coup de maillet. Lorsqu'on emploie la scie, il est nécessaire de couper le périoste avec un bistouri ou mieux avec le ténotome mousse.

Quatrième temps. Il constitue essentiellement l'ostéotomie, c'est pourquoi il est variable non-seulement d'après le procédé, mais suivant la partie du squelette sur laquelle il est pratiqué et enfin selon l'état de l'os. Nous avons déjà indiqué les manœuvres de la section de l'os avec les ciseaux et l'ostéotome ; si l'on se sert de la scie à chaîne ou de scies d'Adams, de Lamy, de Langenbeck. on suit les préceptes ordinaires de la médecine opératoire. La section de l'os est totale ou incomplète selon les procédés; actuellement on préfère l'ostéotomie totale, parce qu'elle n'est pas plus dangereuse que l'ostéotomie complétée par l'ostéoclasie, et qu'elle est plus régulière dans ses résultats. Lorsqu'on est arrivé à la surface de l'os, il faut manier le ciseau et l'ostéotome avec la plus grande précaution, et il vaudrait encore mieux laisser une lamelle d'os qui cède au moindre effort que de dépasser le périoste et risquer de déchirer des vaisseaux ou des nerfs. Dans l'ostéotomie du col du fémur, l'ostéotomie intertrochantérienne, linéaire, cunéiforme ou avec ablation d'une sorte de rondelle osseuse (opération de Sayre), on est obligé de faire la section totale aussi nette que possible. D'ailleurs la section de la moelele n'effraie plus les ostéotomistes, depuis l'application du pansement de Lister, et M. Bœckel a fait remarquer que l'on ne cite pas d'exemple d'ostéomyélite consécutive à l'ostéotomie, telle qu'on l'a pratiquée depuis quelques années.

OSTÉOTOMIE. 551

Cinquième temps. Le redressement du membre est pratiqué immédiatement dans l'ostéotomie totale, et il est assuré à l'aide d'appareils contcntifs, de gouttières et d'attelles plâtrées, ou d'appareils appropriés à des cas spéciaux. On fait encore le redressement immédiat dans les ostéotomies cunéiformes, et certains chirurgiens qui avec Billroth, Walil, Volkmann, ne sectionnent pas complètement les os, pratiquent le redressement aussitôt après la section, en brisant la portion d'os non sectionnée, avec la main ou avec les ostéoclastes. Nussbaum, imitant Langenbeck, attend jusqu'à la cicatrisation de la plaie cutanée pour pratiquer le redressement, mais l'utilité de cette temporisation n'est rien moins que démontrée.

Sixième temps. La question de la réunion immédiate de la plaie domine le pansement; la plupart des chirurgiens ont essayé d'obtenir la réunion par première intention à l'aide de sutures, mais le pansement antiseptique semble définitivement admis pour l'ostéotomie ; et même, en présence des succès obtenus par ceux qui l'ont employé, il est permis de poser en principe avec Bœckel, Lucas-Cbampionnière, Macewen, etc., que l'ostéotomie doit toujours être pratiquée suivant la méthode antiseptique de Lister. Il est vrai que des succès ont été obtenus par Billrolh, Bœckel, Bradley, Murait, sans le pansement antiseptique, mais ces faits n'infirment en rien la sécurité que donne la méthode de Lister.

Cependant on peut également utiliser l'occludon, le pansement ouaté, ou la ouate salicylée, et appoiter quelques variations à la disposition des pièces de pansement ph'niquées.

La durée de l'application du pansement varie suivant l'étenilue de la plaie, diverses conditions individuelles, et la marche de la cicatrisation, et nous allons étudier ces diverses circonstances.

Sdites de l'opération. Le travail de réparation consécutif à l'ostéotomie doit être étudié dans les parties molles et dans le tissu osseux. Dans les cas favorables, et surtout lorsqu'on emploie le pansement antiseptique avec l'ostéotomie sous -cutanée, la cicatrisation de la plaie cutanée se fait très-rapidement par le processus sous-cutané, et dès lors la section de l'os se comporte comme une fracture simple. Le trajet dans les parties molles se cicatrice, les fragments osseux se réunissent par un cal ayant pour origine le périoste et le tissu médullaire; dans ces conditions, la réaction est peu prononcée ou nulle, parce que la douleur est évitée grâce à l'appareil contentif, et la suppuration ne se formant pas, la fièvre traumatique est réduite à son minimum, sinon supprimée. La consolidation de l'os se fait en quelques semaines ; suivant Bœckel, dans les ostéotomies pour le redressement des courbures, la moyenne de la guérison est de trois à quatre semaines et, dans certains cas, elle a été obtenue en quinze jours.

La cicatrisation des parties molles parait avoir été plus rapide sous le pansement de Lister, mais elle peut être obtenue avec des pansements plus simples; Bdlroth, par exemple, l'a constatée à la suite de l'emploi de la glace. Elle n'est pas toujours aussi facile même avec la méthode antiseptique, car la cicatrisation peut se faire seulement par des bourgeons charnus, lesquels, il est vrai, sont peu développés, et la suppuration se réduit à quelques gouttes de pus ; dans ces cas, le trajet formé par les instruments dans les parties molles se réunit en grande partie sous la peau, et la plaie extérieure est indépendante de la plaie intérieure.

OSTÉOTOMIE.

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