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Cependant il n'en est pas toujours ainsi et diverses complications peuvent «« survenir, la consolidalion peut être tardive chez des sujets affaiblis ou dia- '^ thésiques, et surtout chez les rachitiques qu'on opère trop tôt (Billrolli, Bœckel, etc.). Les complications de maladies intercurrentes peuvent retarder la fi^ guérison (par exemple, la variole, Billroth) ou même amener la mort (cas de diphtliérite, Maceweii). Jlais les complications peuvent être intrinsèques à l'opération, c'est ainsi que l'on a vu quelquefois des se'questres retarder la cicatrisation, amener la suppuration ou nécessiter une opération nouvelle pour leur extraction. Ces cas ont surtout été observés quand on a employé la scie, ou que la section n'a pas été nette et que les manœuvres opératoires ont déterminé une ■"'' attrition trop grande de l'os ou des parties molles; la présence d'un fragment -* du ciseau a également pi'oduit la suppuration, mais ces accidents fréquents dans --* les premières opérations d'ostéotomie sont devenus plus rares. Bœckel, sur ^f' 81 cas d'ostéotomie pour le redressement de courbures rachitiques, en rapporte '' 7 cas. D'après Gurlt, l'ostéotomie pour la rupture d'un cal vicieux en offre * plusieurs exemples. Macewen ne l'aurait pas observée dans un nombre de cas considérable.

Dans la plupart des ostéotomies cunéiformes et dans les ostéotomies à ciel ouvert, le processus est plus complexe, la réunion ne se fait qu'à l'aide de bourgeons charims, et il serait difficile d'établir une moyenne rationnelle sur la durée de la cicatrisation et de la consolidation, dans des opérations aussi variées n t que les ostéotomies pratiquées pour le redressement des ankyloses ou genii valguni, sur le col du fémur et sur les condyles du fémur ou du tibia, ou sur r d'autres parties osseuses. ••

On trouvera dans les statistiques suivantes les proportions de mortalité résul- .• tant de ces opérations. Mais on ne doit pas se dissimuler que nous ne possédons que des documents fort incom|ilets sur les cas défavorables ou malheureux. Ou mt au résultat final, c'est-à-dire le bénéfice réel de l'opération par rapport à -^^ l'altiluile, les fonctions des membres opérés, il ne saurait être apprécié qu'en ^^^^^ étudiant les applications spéciales de l'ostéotomie, ce que nous devons faire a „^ propos des diverses affections dans lesquelles l'ostéotomie a été pratiquée; mais^j^j^ l'appréciation de ces opérations ayant été faite dans un certain nombre d'articles, ^^ nous n'avons ici qu'à les compléter pour présenter un ensemble des applica-,^ tions de l'ostéotomie.

Cette méthode a été employée dans le redressement des membres pour un cal difforme, pour les courbures rachitiques, les ankyloses de la hanche et du genou, pour les dilformités du genou, dites genu valgum et genu variim, et pour l'ankylose temporo-maxillaire. C'est dans cet ordre que nous exposons les^ principaux résultats obtenus. ^ j^

De l'ostéotomie da.xs le redressemem des cals vicieux. Divers procèdes d'ostéotomie ont été employés pour obtenir la rupture et le redressement des cals vicieux; tantôt on a fait comme Wasserfuhr en 1821, l'ostéotomie à ciel ouvert, coupant avec la scie une partie du cal et biisant le lesle par 1 osteoclasie manuelle ; p'us rarement on tenta après Langenbeck l'ostéotomie souscutanée (1854); l'ostéotomie cunéiforuie inventée par Clémot eu iSo-i lut ; pratiquée plus souvent; enfin dans un certaiu nombre d'opérations rosteotoraie n'a pas consisté en une simjile section de l'os, mais elle a été accompagnée de ^ résection d'une partie des os. Nous résumons sous forme de tableaux ces obseï- f"i valions.

OSTÉOTOMIE, 5o7

Les tableaux précédents donnent pour résultat général :

Osiéoloniies à ciel ouvert. . 5 opérés 2 çuérisoiis 1 mort 3 résultats douteux.

O,[éolomie« sous-cutanées. ' opérés 2 guérisoiis.

Ostéotomies cunéiformes . 21 opérés 12 guérisons i morts 2 amput;Uions secondaires.

2 puérisoiis partielles.

Ostéolomies avec résection . 10 opérés 8 guérisons 1 mort 1 amput. couscc. suivie de mort.

Total sur. ... 45 opérés 51 guérisons 6 morts 2 amputations secondaires, 5 guérisons douteuses.

Soit 8 échecs sur 41 opérés.

Xepveu, dans son relevé, avait signalé 8 morts sin* 20 opérés, Clialot, sur 55 cas, compte 5 morts, soit ."0 pour 100 de mortalité. Si nous ajoutons au.t observations que nous avons citées les faits rapportés par Clialot, dus à Velpeau, Schôpf, Blandin, Guersant, et suivis de guérison, les 2 faits de KIose et de Jobeit terminés par la mort, et enfin une ostéotomie de Fergusson (jui nécessita une amputation consécutive, nous obtenons le total suivant : i8 opérés, 9morts,o amputations, soit 12 échecs sur 48 opérés ou d'insuccès 25 pour 100.

Si l'on compare ces résultats avec ceux que nous ont présentés les opérations d'ostéoclasie, c'est-cà-dire 98 succès sur 98 opérations, on se rendra compte de la gravité de l'ostéotomie, et l'on admettra qu'elle ne doit être jqipliquée que si l'ostéoclasie est impraticable ou a échoué, et que si l'opération est réclamée avec persistance.

De l'ostéotomie COMME TRAITEMEM DES COURBURES RACHITIQCES. L'ostéotomic

a été appliquée un très-grand nombre de fois dans les incurvations rachiliques des membres. C'est Meyer (de Wurzhurg) qui le premier employa l'ostéotomie comme moyen orthopédique dans les courbures rachitic[ucs; encouragé par les succès qu'il avait obtenus dans le traitement des cals vicieux par l'ostéotomie, ce chii'Uigien osa pratiquer cinq ostéotomies sur le même individu.

Il s'agissait d'un nommé Johann Soenger, âgé de vingt ans, atteint d'incurvation rachitique des deux membres inférieurs qui se croisaient en forme de X. Mever fit d'abord, le 29 juillet 1851, une double ostéotomie du fémur et du libia droits, au moyen de la scie, de l'osléotome et du ciseau, puis une ostéolomie oblique du fémur gauche le 7 septembre ; une ostéotomie semi-circulaire du libia gauche au tiers supérieur le 25 octobre, et enfin une ostéotomie oblique du fémur gauche au tiers inférieur; il y eut chaque ibis réunion immédiate. Le malade guérit définitivement en six mois, avec une augmentation de taillade 5 centimètres.

L'exemple de Meyer ne fut cependant pas suivi ; malgré un tel succès, l'opération fut souvent qualifiée d'excentrique, et, à part les deux opérations d'ostéotomie partielle du libia pratiquées par Langenbeck en 1854, et suivies de guérison, ce n'est que vingt ans plus tard que l'ostéotomie fut de nouveau présentée comme un moven de redressement des courbures rachiliques. ^Yahl (de Saint-Pétersbourg) rapportait, en 1873, 8 cas d'ostéotomies de ce genre suivies de succès; Howard Marsh (1874) publiait un mémoire sur le traitement des difformités rachitiques des jambes par l'ostéotomie, oij il rapporte 12 opérations avec guérison. Enfin, en 1875, M. Jules Bœckel adressait à la Société de chirurgie un premier mémoire sur l'ostéotomie basé sur 10 opérations faites avec succès sur 5 malades. La discussion qui suivit cette communication montre lu 'à cette époque l'ostéotomie, rejetée par la majorité des chirurgiens, n'était acceptée que comme un pis-aller par les autres. Cependant les observations se

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multiplièrent : en Allemagne et en Autriche, de 1865 à 1879, Gussenbauer Billrolli, Volkmann, Schede, Albert, Murait en Suisse, puis en Angleterre Colley, Jones, Bradley, Cowell, Barwell, Poore, E. Bœckel à Strasbourg, Ehrmann à Mulhouse, Lannelongue à Paiis, démontrèrent l'utilité de l'ostéotomie par la publication de résultats remarquablement heureux, de sorte qu'en 1880 M. J. Bœckel a pu résumer dans un second mémoire l'histoire de 182 opéralions d'ostéotomie. Mais, si nous déduisons de ces faits les observations de Murait •' et de Gûterbock qui concernent des cals vicieux, nous trouvons un ensemble de 180 observations dans lesquelles 175 ostéotomies du tibia, 5 du fémur (Meyer sur un même individu), il n'y a eu qu'un cas de mort rapporté par Murait (il s'agissait d'une petite fille chétive scrofuleuse, morte quatre jours après l'opéra- * tion et chez laquelle on n'a pas trouvé d'hémorrhagie ni d'ostéomyélite). Ces chiffres sont fort éloquents et n'ont pas été contredits par des statistiques comprenant les cas d'insuccès ; et nous ne sommes pas en droit de supposer -ceux-ci, bien que celte réserve ne soit pas partagée par tous les chirurgiens; f nous devons au contraire faire remarquer que , si l'on considère la statistique '"' particulière des chirurgiens qui ont pratiqué le plus grand nombre de ces opéra- * lions, les résultats- sont tout aussi favorables: c'est ainsi que Wahl compte 8 succès sur 8 opérés; Albert (d'Innsbruck), 9 succès sur 3 enfants ; Eugène «■ Bœckel, 8 succès; Jules Bœckel, 5 succès; Jones, 8 succès sur 5 sujets; Murait, i 12 succès sur 13 opérations; Fa vre, 20 cas, 20 succès; Billrolh, 30 succès sur Htt 30 opérations, et enfin Volkmann, 41 succès sur 41 opérations. 11 est à remar- :* quer que, dans un très-grand nombre de ces cas, l'ostéoclasie manuelle a été essayée avant l'ostéotomie, que l'ostéotomie a été presque aussi souvent cunéiforme que linéaire, accompagnée de l'ostéoclasie du péroné dans nombre de cas, n\ mais que les pansements antiseptiques ont été employés dans la grande majorité des opérations, mais plus ou moins rigom'eusement.

En définitive, nous croyons qu'en tenant compte des faits récents et de l'opinion des chirurgiens étrangers, il y a lieu de porter un jugement plus favorable qu'on ne le fît en 1855, et de conclure avec J. Bœckel que l'ostéotomie jj, est une ressource précieuse, applicable lorsque l'ostéoclasie a échoué, permet- ^^ tant de remédier à des difformités qui compromettent la marche en particulier .^| elle doit être considérée non comme une opération de complaisance, mais comme ^^j, un moyen thérapeutique chirurgical basé sur des succès incontestables et sur ^ des indications ou des préceptes opératoires offrant une précision suffisante pour , en faire admettre la vulgarisation . jL

Ostéotomie dans le traitement des ankyloses. C'est principalement pour ., la hanche, le genou, l'articulation temporo-maxillaire, que cette opération a été .;, employée. En effet, en dehors des observations de résection de l'olécrane au ^. coude (Beck), d'une ostéotomie de l'humérus à 3 centimètres au-dessous delà tête pour une ankylose scapulo-humérale, opération suivie de succès, enfin un ' cas d'ostéotomie de l'humérus pratiquée par Alquié pour une ankylose scapulohumérale, mais suivie de pyohémie, il ne semble pas que l'ostéotomie ait été souvent appliquée dans les ankyloses des articulations autres que celles dont je vais traiter.

Ostéotomie dans l'ankylose osseuse du genod. La première opération de ce genre a été faite par Bhea Barton, dont l'observation est devenue le point de départ d'un nouveau mode de traitement de l'aukylosc du genou. H avait pratiqué l'ostéotomie cunéiforme sur rextrémité inférieure du fémur chez un , '

OSTEOTOMIE. 559

médecin nommé Diaz. Cet exemple l'ut suivi par Gibson, Piatt Burr, puis par Giirdon Buck (1844) (ce dernier a plulôt fait une résection complète qu'une véritable ostéotomie) ; plus tard, par Nutter, Bruns, Nussbaum, Heuser, Langenbeck, Reid, Robert, Post (cités par L. Le Fort) : sur les 15 premiers faits il veut 3 morts (opérés de Bruns, Post, Nussbaum).

Au Congrès de Lyon en 1865, Philippeaux a fait connaître un succès de Sfflitli dans un cas d'ankylose consécutive à une fracture par arme à feu, et une observation personnelle dans laquelle l'ostéotomie a été suivie de mort. En 1868,Litlle lit une ostéotomie linéaire sous-cutanée avec le ciseau, laquelle fut suivie de guérison. Enfin en août 1874 B. Volkmann (de Halle) pratiquait deux ostéotomies du fémur pour ankyloso du genou avec succès chez deux jeunes filles, et pour la première le pansement antiseptique était rigoureusement employé. En Angleterre, Macevven fit la première ostéotomie cunéiforme avec pansement antiseptique, en avril 1875, pour une ankylose du genou chez une petite fille qui guérit en deux mois. Macewen a depuis pratiqué l'ostéotomie dans 2 autres cas d'ankylose du genou et avec succès. 11 a pratiqué ordinairement l'ostéotomie linéaire sur le fémur, mais dans un cas sur le tibia, et dans un autre sur le tibia et le fénmr. Il nous faut encore ajouter les 5 observations suivantes que nous résumons :

G. ^V. Entiikin en iSlû chez un enfant de onze ans, ankylose à angle de 90 degrés avec abduction de la jambe de 40 degrés, pratique l'ostéotomie cunéiforme des deux condyles. Guérison complète en quarante jours, sans suppuration.

Barwell, en 1876, a fait l'osléotoraie du fémur dans un cas d'ankylose du genou.

Richardson en 1877, chez une femme de vingt-deux ans, opère l'ostéotomie linéaire avec le ciseau, il détache la rotule de ses adhérences osseuses avec les condyles et redresse le membre : la guérison se fait en vingt-sept jours.

Lister, sur un enfant de dix ans, enlève le bord inférieur des condyles du lémur, et maintient dans la plaie pour remplacer le drain un séton en crin de cheval; l'opéré guérit.

Folker, sur un homme de vingt-trois ans, fît en deux fois le redressement forcé d'une ankylose coxo-fémorale double, et l'ostéotomie cunéiforme d'un genou, puis de l'autre. Le résultat fut très-satisfaisant. On a rapproché de ces laits des opérations qui doivent être considérées comme des résections du genou, et il n'y a pas lieu de les réunir dans un résumé statistique, bien que la distinction ne soit pas toujours facile. Si nous nous contentons des cas que nous venons de signaler, nous trouvons comme résultat statistique que, sur 39 cas d'ostéotomie pratiquée pour l'ankylose du genou, il y a eu 4 morts, soit 10 pour 100.

M. Chalot avait trouvé 8 morts sur 40 cas d'ostéotomie, mais, comme il compte 7 cas de résection totale dont 4 morts, il accuse une mortalité de 20 pour 100. Si nous ajoutions ces résections totales aux autres faits d'ostéotomie, nous trouverions que, sur 45 cas, il y a eu 8 morts, c'est-à-dire 17,3 pour lÔO.

Nous devons considérer cette statistique comme une simple donnée approximative parce que les éléments opposés, les insuccès, sont très-probablement en partie inconnus.

Quoi qu'il en soit, l'ostéotomie dans l'ankylose du genou est une opération rationnelle quand l'ostéoclasie échoue et quand elle est réclamée avec instance

5C0 OSTÉOTOMIE.

par le malade, alors que la difformité est un obstacle empêchant complètement la marche. Il faut aussi reconnaître que dans rankylose angulaire rostéoclasie est souvent impossible à tenter, et qu'elle ne saurait remédier aux déformations. Dans un grand nombre des faits cités précédemment, il y eut non-seulement guérison, mais aussi un résultat orthopédique sérieusement profitable. Pour les cas où rostéotomie doit être pratiquée, on donnera désormais la préférence à l'ostéotomie linéaire, en s'aidant du pansement antiseptique ; elle portera sur le fémur ou sur les os et le tibia. M. Macewen donne à cet égard des préceptes opératoires qu'il est utile de retenir. Dans l'ostéotomie du fémur, on fera l'incision des parties molles, sur l'un des côtés du tendon du droit antérieur, suivant une ligne transversale, à un travers de doigt au-dessus du bord antérieur du condyle externe, et le fémur est sectionné avec l'ostéotome dans les deux tiers de son épaisseur, puis courbé ou brisé par le redressement manuel.

« L'opérateur, dit M. Macewen, doit se rappeler que l'os est ici plus épais et plus résistant en dehors qu'en dedans. Lorsqu'une opération supplémentaire sur le tibia est nécessaire, le lieu d'élection est juste au-dessous du tubercule antérieur. Ou fait une incision un peu plus large que l'ostéotome sur la crête antérieure du tibia, et le tibia est divisé transversalement. En divisant ici le tibia, on peut faire passer l'inslrument à la surface antérieure sur le côté interne du tibia à la surface postérieure, en dirigeant l'instrument, pendant (ju'on agit ainsi, de dedans en dehors, de façon que l'écorce compacte de l'os sur le côté interne du tibia puisse être divisée; ceci rend facile la section subséquente. Le péroné n'a pas besoin d'être divisé, mais dans des cas de vieille date les tendons du jarret peuvent exiger la ténotomie avant qu'on puisse compléter le redressement » (Macewen, Oitéotomie, traduct. de Démons, p. 95).

Ostéotomie pour les ankyloses coxo-fémorales. La première ostéotomie simple pratiquée pour l'ankylose coxo-fémorale dans le but non-seulement de pallier la difformité, mais aussi de rétablir les mouvements, a été faite par Rhea Barton à Philadelphie le 22 novembre 1826; ce chirurgien pratiqua sur un homme de vingt et un ans la section du fémur entre les deux trochanters; au bout de deux mois la réunion des parties molles était complète, les mouvements du membre d'abord rétablis disparurent au bout de sept ans par formation d'une nouvelle ankylose ou plutôt d'un cal. Quatre ans plus tard, le 20 novembre 1830, Rodgers, à New-Yoïk, pratiqua la première ostéotomie cunéiforme chez un homme de quarante-sept ans, et trois ans après l'opération Velpeau voyait le malade et constatait la possibilité de mouvements étendus. Ces résultats heureux n'obtinrent pas d'imitateurs pendant longtemps, à part Textor (1841) et Maisonneuve (1847), parce que les doctrines de Bonnet, de Dieffenbach et de Stromeyer, étaient alors en faveur. Ce n'est qu'à partir de 1852 que Mayer proposa et appliqua l'ostéotomie comme moyen orthopédique, et en 1856 il pouvait présenter une statistique de 20 cas d'ostéotomies avec 19 résultats heureux et un seul cas de mort. Vers cette même époque, mais à une date indéterminée (Gussenbauer et Rosmanit n'ont pu la fixer; Macewen indique une date qui se rapporte à des ostéotomies du tibia), Langenbeck a pratiqué l'ostéotomie du col du fémur par la méthode dite sous-cutanée. C'est encore en 1854 que Brainard (de Chicago) appliqua la perforation sous-cutance du col du fémur pour faciliter la rupture de l'os, opération qui n'est à rapprocher

OSTÉOTOMIE. 561

de l'ostéotomie que dans un intérêt historique, et dont les résultats n'ont pas été encourageants. Il n'en fut pas de même de l'opération que Sayre pratiqua deuxfois en 1862 avec des résultats remarquables au point de vue du rétablissement desmouvements du membre opéré; on peut aussi bien considérer l'opération de SajTe comme une résection partielle du col du fémur, puisque dans ce procédé on enlève un segment de l'os circonscrit par une section transversale du côté de la tête du fémur, par une section à concavité tournée du côté du trochanter, (segments en ménisques). Dans l'un de ces cas, la malade étant morte six mois après l'opéralion de Uiberculosc pulmonniro, on put démontrer la formation d'une sorte d'articulation artificielle, et chez l'opéré survivant on a constaté dix mois après l'opération qu'il pouvait marcher en s'aidant d'une canne, et se tenir sur le membre opéré supportant seul le poids du corps.

Celte même année, W. Borend (de Berlin) communiquait à l'Académie des sciences la relation d'une ostéotomie cunéiforme qu'il prati(jua pour un cas d'ankylose à angle droit et dans l'abdiirtion. Dès lors, les opérations devinrent plus fréquentes en Allemagne et plus encore en Angleterre; nous les citerons plus loin, mais nous devons signaler encore quelques-unes des publications les plus remarquables par le nombre de faits qu'elles contiennent ou par les perfectionnements qu'elles ont apportés^ dans le manuel opératoire. Parmi celles-ci se placent au premier rang les opérations d'Adams. Ce chirurgien de 1869 à 1876 pratiqua 22 ostéotomies linéaires sous-cutanées pour les cas d'ankjlose coxo-fémorale ; il a exposé avec soin la méthode opératoire et les indications qui doivent déterminer le choix de l'opération. La plupart de ces ostéotomies linéaires et sous-cutanées portaient sur le col du fémur, mais il a quelquefois pratiqué la section au-dessous du trochanter. Cette dernière variété d'ostéotomie dite sous-trochantérienne a été inventée par Gant, qui la pratiqua pour la première fois le 20 décembre 1872 à lioijal Free Ilu^pital chez un garçon de six ans atteint d'ankylose de la hanche; il répéta depuis deux fois cette opération avec succès. Enfin Yolkmann, de 1873 à 1880, a pratiqué douze fois la résection cunéiforme du col du fémur, et a tracé méthodiquement les règles de cette opération. Pour étudier les résultats de ces diverses ostéotomies, il est utile de rapprocher entre elles les opérations de même nature, et ce travail a été fait dans l'excellente monographie du docteur J. Bosmanit (de Vienne) que nous utiliserons pour donner un résumé général statistique comprenant une centaine d'observations.

On peut diviser ces ostéotomies en trois groupes : le premier comprenant les ostéotomies linéaires du col; le deuxième les ostéotomies linéaires sous-trochantériennes; le troisième les ostéotomies cunéiformes.

Les ostéotomies linéaires du col ont é\.é pratiquées 55 fois par les chirurgiens suivants :

Brodlmrst (1861), 1 opération, 1 succès. — Nussbaum (1862), 5 opérations, 3 succès. — Weinleclmer (1865), 1 opération, 1 succès. — Adams (1869), 1 opération, 1 succès. — Jessop (1870), 1 opération, 1 succès. — Jordan (1870), i opération, 1 succès. —Jowers (1870), 1 opération, 1 succès. — Craft (1871), 1 ostéotomie sous-cutanée, mort par pyémie. — Jessop (1871), 1 opération, 1 succès. — Hardie (1871), 1 opération, 1 succès. —Adams (1871 à 1872), 4 opérations, 4 succès. — Sands (1872), 1 opération, 1 succès. — Billroth (1875), 1 opéré, 1 mort. — Bryant (1874), 2 opérations, 2 succès. — Maunder (1874)^ 1 opération, 1 succès. —Adams (1874), 1 opération, 1 mort. — Lund (187o),