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l'infiltration purulente proprement dite, paraît surtout appartenir aux formes graves de l'ovarite, et en particulier à l infection purulente ou à l'infection puerpérale.

On a cilé des cas de gangrène (Bonnet, Mérat, Sidren, Seymour), mais leur authenticité n'est pas incontestable, bien que Yelpeau ait paru y croire. Il en est de même du simple ramollissement de l'ovaire, dont Seymour croit avoir rapporté un exemple.

Les organes du pelvis sont souvent réunis en une masse inflammatoire, au centre de laquelle se trouve l'ovaire, qui paraît avoir été le point de départ de ces lésions. Harrisson rapporte un cas dans lequel les deux ovaires étaient fondus, ainsi que le rectum, dans une même masse plastique au milieu delàquelle les ovaires étaient en suppuration, ainsi que les trompes.

L'ovarite chronique, qui est le plus souvent interstitielle, est aussi le plus souvent double. Les ovaires sont volumineux; leur enveloppe albuginée est épaissie et leur surface irrégulière mamelonnée de bourgeons fibreux et de néomembranes. La consistance est ferme, accrue, et la couleur varie du jaune au rouge et du gris au noir, selon que dominent les éléments colorants sanguins ou pigmentaires. Et comme lésions de voisinage, il faut noter les traces de pelvi-péritonite, chronique et partielle, épaississements et adhérences, l'inflammation de la trompe et surtout l'inflammation chronique de l'utérus, mflainmation catarrhale ou parenchymateuse.

Aran a nolé que les lésions qui résultent de la forme lente ou chronique de l'ovarite sont : les abcès, dont j'ai indiqué les caractères, c'est-à-dire la multiplicité, l'enkystement, la suppuration sanieuse et sanguinolente; puis toutes les altérations du parenchyme qui marquent la transition entre l'état normal et l'atrophie. Cette atrophie porte d'abord sur les vésicules qui disparaissent, alors que le stroma est en pleine prolifération et hypertrophie. Puis ce stroraa lui-même devient fibreux, dur, et la surface de l'ovaire se creuse de sillons inégaux et irréguliers, en même temps qu'elle se rétracte. Les kystes euxmêmes pourraient en résulter.

Symptômes. L'ovarite débute en général par les symptômes locaux, au moins quand elle est simple. La douleur en est le premier indice; elle est souvent insidieuse, peu intense, et se reproduit seulement dans certaines altitudes et sous l'influence de certains mouvements, en particulier sous l'influence de la miction et des efforts de défécation. Dans quelques cas, les malades n'éprouvent qu'une sorte de gène permanente, avec une douleur qui se manifeste par rémitlences. Celte douleur rappelle pour beaucoup de femmes celle qu'elles éprouvent au moment des crises de dysménorrhée (Barnes). Plusieurs auteurs, faisant d'ailleurs bon marché de l'ovarite, n'ont vu en effet dans ces accidents qu'une simple dysménorrhée.

La douleur est parfois aiguë et lancinante, ou bien sourde et pongitive; elle prend parfois le caractère excessif de la douleur périlonilique et s'exaspère au plus léger contact, ou bien elle est peu intense et ne se manifeste bien que par la pression. Je ne crois pas que l'on puisse, à l'aide de ces divers caractères, distinguer la douleur qui appartient à l'ovarite capsulaire, qu'on a comparée à l'érysipèle de l'ovaire, de celle qui revient à l'ovarite parenchymateuse (Hirlz). Il est certain qu'elle varie surtout en raison des éléments qui sont intéressés eu même temps que l'ovaire et qu'on y reconnaît plus ou moins, selon les cas, la douleur de la péritonite, celle de la métrite et celle du phlegmon pelvien.

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Telle est encore la douleur en barre occupant l'hypogastre (Tanchou). Barnes fait observer que la douleur ovarienne existe bien sans ovarite, dans beaucoup de dysménorrhées, et aussi en cas d'inflammation du col utérin. En tout cas son siège exact répond assez bien au milieu d'une ligne qui joindrait l'épine iliaque antérieure et supérieure à la symphyse du pubis.

La douleur siégeant en ce point s'irradie plus ou moins le long des expansions du plexus sciatique. On observe ces irradiations à la région sacrée, aux aines, aux flancs, aux lombes, voir même au périnée et quelquefois tout le long du membre inférieur correspondant. Lee attache une certaine importance à une sensation de pesanteur que la femme éprouve dans les cuisses. Parfois cette douleur s'étend vers le siège; elle y devient cuisante au moment de la défécation, par suite de la pression qui s'exerce alors sur l'ovaire malade (Rigby). Elle est moins accusée du côté du col de la vessie; enfin elle peut s'étendre à la plus grande partie de l'abdomen et parfois spécialement à l'épigastre. Le palper de la région ovarique réveille cette douleur, et parfois à ce point que la malade ne peut le supporter, sans éprouver une secousse générale (Lœwenhardt). La douleur peut encore être seulement profonde et gravative; elle deviendrait même pulsative en cas d'abcès (Sobernheim). Clarus pense que l'ovarite se traduit quelquefois par une douleur que réveille la pression exercée à la surface des cuisses, douleur qui est parfois vive, au point de les faire entrer en convulsions.

Nous ne saurions rapporter à l'ovarite simple les accidents nerveux, que signalent un certain nombre d'auteurs et qui peuvent revêtir toutes les formes de l'hystérie. Kœberlé insiste sur le rapprochement que l'on peut faire entre la douleur de l'ovarite et celle de la névralgie de l'ovaire; celte douleur est telle, selon lui, qu'elle entraîne toujours la constipation et parfois même la contracture des sphincters. Il signale les accidents hystériformes qui peuvent s'y joindre. Carus avait noté la nymphomanie comme pouvant se montrer en cas d'ovarite; Jœrg et d'Huc l'ont notée après lui. Mais il y a là une erreur d'interprétation] contre laquelle ont protesté Mende, Lowenhardt, Naumann et madame Boivin. Sans doute, les affections les plus inflammatoires du pelvis, chez la femme, peuvent se compliquer d'accidents nerveux, qu'il est impossible de ne pas regarder comme de purs troubles fonctionnels réflexes; j'en ai cité un remarquable exemple {loc. cit.). D'ailleurs, pour peu que la maladie se prolonge, l'état d'anémie dans lequel elle amène les sujets peut expliquer bien des accidents. Tous les auteurs insistent sur l'état de dépression et de langueur dans lequel se trouvent les femmes atteintes d'ovarite. Gallard signale la mobilité des idées et la susceptibilité du caractère, comme une conséquence ordinaire de cet état. Il est certain que ces malades deviennent d'une impressionnabilité excessive et qu'il faut en accuser sans doute l'immobilité plus ou moins complète qu'elles sont obligées de garder par le fait de la douleur pelvienne, et par le fait du traitement rationnel.

Les phénomènes fonctionnels accompagnent la douleur dès le début de la maladie et la précèdent quelquefois. Les règles sont irrégulières, parfois elles se suppriment, souvent elles se multiplient outre mesure; il y a des ménorrha gies et des métrorrhagies proprement dites. Schônlein insiste beaucoup sur la fréquence de ces pertes. C'est presque toujours à la suite d'une perturbation menstruelle qu'éclate l'ovarite, et, pendant son cours, chaque nouvelle perturbation est pour la maladie une occasion de reprise ou d'exacerbation. Dans

quelques cas, on observe cet écoulement sanguinolent presque permanent, qu'on a attribué à la méirite bémorrbagique. Enfin dans rintervalle des pertes sanguines il existe une sorte de leucorrliée permanente plus ou moins forte. On a signalé encore la chaleur anormale dont les parties génitales externes seraient le siège en cas d'ovarite; chaleur sensible pour la malade et pour le médecin qui l'explore. Le ténesmc rectal (Lœwenhardt) est encore un symiptôme ordinaire, dû à la redite de voisinage et que complique aussi parfois le ténesme urinaire.

Les signes physiques ont une toute autre valeur. Ou les obtient par le palper abdominal, par le toucher vaginal et par le toucher rectal. Le palper fait sentir, dans la fosse iliaque correspondant à l'ovaire malade, une tumeur qui paraît occuper le ligament large. Cette tumeur, qui ne fait pas de saillie notable, est le ■siège d'une malité plus ou moins appréciable. Son volume peut varier depuis celui d'une noix jusqu'à celui d'une tête d'enfant; il se rapproche le plus souvent de celui d'une orange de moyenne taille. La palpation de cette tumeur est fort douloureuse dans la période aiguë, et ne peut alors être sérieusement pratiquée; la contraction involontaire des muscles abdominaux s'y oppose. Plus tard, on peut mieux s'en rendre compte, et, la douleur étant atténuée, on peut saisir la tumeur, ou du moins la circonscrire et la déplacer légèrement. Parfois la malade la déplace elle-même, en changeant d'attitude. Frank conseille de faire cette palpation, la malade étant debout et après qu'elle vient de marcher, ce qui est rarement possible et ne serait pas sans danger. Le docteur Schônlein, -cité par Chéreau, donne cependant à peu près les mêmes conseils. Chéreau recommande eu plus d'éviter, par la douceur et la patience, le spasme des muscles abdominaux, qui peut empêcher de rien sentir ou faire croire à une ■résistance qui n'existe pas.

Le toucher vaginal pratiqué avec mesure montre d'abord que le vagin est chaud et sensible; le col utérin est souvent douloureux, ce qui est une douleur de transmission (Rigby) et ce qui peut faire croire ù une maladie de l'utérus (Barnes); mais l'exploration successive des culs-de-sac du vagin fait bientôt découvrir le point de départ du mal. Le cul-de-sac correspondant à l'ovaire malade peut être un peu effacé, plus résistant et en tout cas fort sensible. Enfin l'utérus est souvent dévié par le mécanisme que j'ai indiqué ci-dessus, et •le col regarde en avant et du côté opposé au côté de l'ovarite. Morgagni aurait constaté l'abaissement de l'utérus.

Il ne faut pas oublier cependant que l'ovaire est à une certaine dislance du cul- de-sac vaginal et que le toucher par le vagin peut ne pas permettre d'atteindre l'ovaire tuméfié. Chéreau conseille, pour rendre ce dernier plus appre- ■ ciable, de faire marcher la malade avant de l'explorer, et de faire l'exploration .pendant que la malade se tient debout ou à genou, et en pressant avec l'autre

• main sur la région hypogastrique, afin de déprimer le plus possible l'ovaire •suspect. On conçoit que tous ces conseils ne sauraient être suivis dans le cas

• d'ovarite intense et quelles réserves ils comportent.

C'est le toucher rectal qui doit donner ici les meilleurs renseignements, les ■seuls parfois qui aient une valeur incontestable. Son utilité s'explique par la migration que l'ovaire enflammé exécute, quaud il vient se placer entre l'utérus •et le rectum. Sans doute c'est surtout l'ovaire gauche qui exécute cette conversion, mais, comme c'est lui qui est pris le plus souvent, le signe a une haute valeur, comme le fait observer M. Gallard. On sent le long de la paroi antérieure du

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rectum une tumeur douloureuse du volume d'une noix environ ; et lorsque l'on combine ensemble le toucher vaginal et le toucher rectal, on peut saisir entre les deux doigts cette tumeur, en apprécier exactement la forme ovoïde, la mobilité et la sensibilité, ce qui ne laisse aucun doute sur sa nature. Ajoutons que cette tumeur ne présenterait pas de battements artériels (Gallard). Le doute ne persiste que quand l'ovaire reste trop haut pour en être atteint par ce mode d'exploration, ce qui n'arrive qu'exceptionnellement (Gallard). Le toucher rectal peut être combiné avec le toucher vaginal ou encore avec le palper abdominal, quand il est possible, et l'on peut sentir entre les deux mains l'ovaire enflammé (Baroes). Enfin le toucher peut encore être utilisé négativement en montrant que tous les organes autres que l'ovaire sont hors de cause (Barnes).

La mobilité de l'ovaire, qui est un signe de haute valeur au début de la maladie, peut disparaître quand des fausses membranes et des adhérences se sont formées.

Les phénomènes généraux de l'ovarite sont ceux de la fièvre inflammatoire. Celte fièvre peut manquer (Velpeau), et tous les observateurs ont signalé la forme insidieuse de beaucoup de cas d'ovarite, presque -privés de fièvre; on a même décrit une forme toute latente d'ovarite (cas de Mme Lachapelle). En général, dans l'ovarite simple, la fièvre e>t peu intense (Kœberlé); le pouls est peu développé, la chaleur est peu élevée, du moins tant que l'ovarite est et demeure simple et accidentelle. Chéreau a cependant observé des cas où la réaction fut franche et aiguë, avec céphalalgie, injection du visage, chaleur moite de la peau et anxiété générale, avec langue pâteuse, pouls fort et fréquent, et même avec dyspnée. Le CompemUum note aussi la rareté des urines, et Kœberlé signale l'hémaphéisme et même parfois l'hématurio. Comme réaction sympathique du côté de l'estomac, Naumann a indiqué les vomissements; mais la plupart des auteurs n'ont pourtant observé que l'anorexie et la nausée (Churchill, Gallard).

Barement, il est vrai, l'ovarite se présente avec ce degré de simplicité: le plus souvent, il s'y joint, dans une mesure variable, un élément péritonitique qui en modifie la physionomie, et quant aux phénomènes locaux et quant aux accidents généraux. C'est alors que les vomissements se produisent, que le pouls devient fréquent, petit et serré, que le faciès se grippe et que le collapsus tend à se produire. On trouve souvent chez des malades qui n'ont pas présenté cet ensemble de symptômes des adhérences qui témoignent cependant d'un certain degré de péritonite. Le plus souvent c'est la métrite qui s'ajoute à l'ovarite, et les accidents, pour être moins graves, ne s'en montrent pas moins appréciables, surtout par l'exploration de l'utérus. La cystite est aussi une complication fréquente de l'ovarite, et l'on observe souvent, outre la dysurie et l'épreiiite, des urines mêlées de mucus, ou dans lesquelles se dépose un abondant précipité de pus blanchâtre. C'est probablement dans des cas analogues que, selon Hirtz, on aurait trouvé gonflée et douloureuse la grande lèvre du côté correspondant à l'ovaire malade. On a vu encore le rectum s'enflammer au contact de l'ovaire malade, et des accidents de rectite suivre la constipation du début. Enfin notons les pelvi-péritonites dont l'ovarite peut être l'occasion. Du reste, c'est dans le cas d'ovarite à gauche que le rectum est intéressé, c'est le caecum qui l'est au contraire dans le cas d'ovarite à droite (Barnes).

En résumé, nous dirons a\ec Barnes que trois classes de symptômes trahissent l'ovarite, les phénomènes locaux, insidieusement inflammatoires, les phéno-

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mènes généraux, inflammaloires d'abord, puis singulièreir.ent mêlés d'accidents nerveux variables, enfin et plus tard les troubles de cachexie. Ajoutons que l'anémie qui fait le fonds de celte cachexie s'explique par la quantité de sang que l'ovaire appelle à lui dans ses congestions physiologiques et qu'il stérilise, pour ainsi dire, dans ses fluxions morbides.

Marche. Durée. L'ovarite simple est le plus souvent insidieuse dans son début et lente dans son évolution. On y a décrit cependant des formes aiguës, des formes suraiguës et des formes subaiguës (Scaglia). Les cas les plus rapidement graves n'appartiennent guère qu'à l'ovarite puerpérale (Gallard). Toutefois l'élément péritonitique peut suffire, en dehors de la puerpéralité, à donner à la maladie un cachet de rapide gravité qui ne lui appartient pas en propre.

L'ovarite sinqilc est une affection essentiellement rémittente, et ceci s'explique par les propriétés physiologiques de l'ovaire. Nous savons qu'à chaque évolution menstruelle un afllux congeslil se produit à l'ovaire ; ce même aflJux se reproduit en présence de toute excitation qui porte sur les fonctions de génération. Or chaque fois que cet afllux se produit dans un ovaire enflammé, ou impai'faitement guéri, il est l'occasion d'une exacerbation nouvelle, d'une reprise des accidents inflammatoires locaux et généraux. On comprend par là le caractère rémittent qu'affecte eu général la marche de l'ovarite, la condition des poussées aiguës qui se présentent dans le cours de son évolution, la facilité des rechutes, tant qu'il reste un peu d'inflammation permanente, et la fréquence des récidives, même après que toute inflammation a disparu.

L'ovarite offre encore ceci de remarquable qu'elle peut alterner et se porter de l'ovaire d'un côté à celui du côlé oj)posé. C'est dans les formes aiguës et récentes que cette mobilité peut s'observer (Kœberlé). J'ai parlé des cas d'ovarite sympathique, dans lesquels l'inilammation envahit successivement les deux ovaires, sans extension directe de l'inflammation de l'un à l'autre, et comme par un trouble de l'innervation de ces organes (Barnes). C'est à la folliculile que l'on aurait surtout affaire dans ces formes légères de l'ovarite.

Tandis que dans les cas les plus simples on a pu attribuer à l'ovarite une durée de huit ou quinze jours (Velpeau). on la voit souvent durer des mois et même des années, et enfin se transformer en ovarite chronique et permanente, pour ainsi dire, ce qui est le cas le plus fréquent (Gallard). 11 est évident que cette durée prolongée ne dépend pas seulement des conditions organiques et physiologiques de l'ovaire, mais encore des conditions étiologiques delà maladie. Les formes puerpérales de l'ovarite peuvent être funestes en trois ou quatre jours; les ovarites secondaires suivent d'ailleurs la marche de la maladie primitive et, quand celle-ci est une affection organique incurable, l'ovarite encore persiste et s'éternise.

Terminaison. U arrive souvent, quand elle est simple, que sa cause est accidentelle, que de sages précautions hygiéniques et un traitement efficace ont prévenu les récidives ou les exacerbations, il arrive que l'ovarite se termine par résolution. Celle-ci se produit en quelques jours, ou, ce qui est le cas le plus ordinaire, au bout d'un temps plus ou moins long. C'est en général par le retour normal des règles que se confirme la guérison. Hirtz insinue même que celles-ci pourraient jouer le rôle de ci'ises et Martin-Solon pense qu'une leucorrhée a pu jouer le même rôle. Helm aurait vu s'y substituer une cystite purulente [Dict. en 50 vol.). On peut se demander s'il n'y a pas eu, dans ce cas, suppuration et ouverture de l'abcès dans la vessie.

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Les observations de 31. Chëreau fournissent plusieurs exemples de ce mode de terminaison de l'ovarife par résolution ; il arrive souvent toutefois que la résolution est imparfaite et qu'une nouvelle cause occasionnelle vient provoquer de nouveau les accidents avant que ceux-ci aient totalement disparu. En effet, si la résolution est rapide, en ce sens que les phénomènes douloureux peuvent disparaître rapidement, elle laisse encore après elle une sorte d'habitude congestive, qui peut tout au moins passer pour une prédisposition à de nouvelles poussées d'ovarite.

Ainsi que le remarque le professeur Brouardel {Bull, de la Soc. anat.), la suppuration de l'ovaire est rare en dehors de l'infection purulente et de la puerpéralité. C'est aussi l'opinion de Murât {Dict. en 60 vol.). Tilt cependant aurait pu recueillir jusqu'à 17 cas d'ovarite terminée par abcès, mais il faut remarquer avec Aranque beaucoup de ces abcès ne sont que des abcès pelviens, dans lesquels l'ovarite consécutive ne s'est abcédée que secondairement.

Il est vrai que, selon l'opinion de Yelpeau, ces abcès de la fosse iliaque ne seraient bien souvent que la conséquence de l'ovarite. La suppuration serait au contraire la forme de terminaison la plus ordinaire de l'ovarite, selon Martin- Solon, Montault, Théophile Ameke. 11 est remarquable qu'elle a d'autant plus de tendance à se produire que l'ovarite naît dans la puerpéralité et à une époque plus rapprochée des couches. C'est ce que semble prouver l'étude de l'ovarite puerpérale. Mais l'ovarite de la grossesse elle-même paraîtrait avoir la même tendance, si nous en croyons le fait de Faye.

Quand la suppuration se produit dans l'ovaire, cela peut être avec une grande rapidité, ainsi qu'en témoigne l'observation de Ashwell. Elle peut d'ailleurs s'accompagner de signes locaux, tels que douleurs pongitives et fluctuation; mais ce caractère pongitif des douleurs est peu significatif, et la fluctuation, qui a pu quelquefois être appréciée par le toucher rectal, peut souvent faire défaut, au moins tant qu'elle n'a pas pris une grande extension ; ce qui fait que les phénomènes généraux sont peut-être encore les plus importants. Mathews Duncan signale comme trahissant la suppuration l'augmentation de la douleur et des battements locaux ; il insiste aussi sur les accès fébriles qui l'accompagnent et se reproduisent plusieurs fois par jour, pour se transformer en une véritable fièvre hectique.

Lisfranc dit que la suppuration, qui d'ailleurs peut se produire en quinze jours, s'accompagne de la diminution ou de l'aggravation des phénomènes généraux. Plusieurs auteurs insistent encore sur la forme typhoïde que prennent ces accidents, à la période de suppuration de l'ovarite (Yelpeau). Tous insistent sur la valeur séméiotique des frissons fébriles au moment où la suppuration vient à s'établir.

La suppuration, quand elle se produit rapidement, infiltre en général tout le parenchyme et s'accompagne de phénomènes généraux graves et typhoïdes ; c'est la lorme des ovarites secondaires. Quand elle se forme en abcès, leur volume peut être tel qu'on se demande souvent s'il s'agit d'un kyste suppuré ou d'un abcès véritable {voy. ci-dessous Abcès de l'ovaire).

L'ovarite peut- elle se terminer par la mort? Non, pas en tant qu'ovarite simple probablement ; mais certainement oui, par suite des accidents dont elle peut se compliquer. La mort peut même alors être brusque et inopinée, comme il est arrivé dans un cas rapporté par Osiander.

Complications. Ce sont les inflammations des organes de son voisinage qui

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compliquent le plus souvent l'ovarite. La péritonite est, parmi elles, la plus fréquente et la plus ordinaire; il est rare que l'ovarite la plus simple en soit totalement dépourvue. Celte complication donne à l'ovarite un cachet d'acuité et de violence spéciales (Mauriac, trad. de AVest). Elle se traduit par des vomissements, par l'exquise douleur du bas-ventre, par la fréquence excessive et la concentration du pouls, par l'altération du visage, l'anxiété et la prostration qui l'accompagnent. Une observation d'ovarite folliculeuse, laquelle a été compliquée de péritonite aiguë, puis suivie de guérison, a été exactement rapportée par Racilorski.

Le cortège des phénomènes hystériques peut d'autres fois se développer à ce point, qu'ils impriment à sa symptomalologie une tout autre forme (Mauriac, loc. cit.); mais c'est surtout dans l'ovarite chronique qu'on les observe. Dans ces cas, les accidents nerveux se multiplient ; les femmes trahissent un caractère fantasque et une mobilité d'esprit excessive, une impressionnabilité extrême, avec un abattement et un découragement profond ; enfin quelquefois de l'hystéricisme et jusqu'à de grandes crises peuvent se produire.

La métrite, assez fréquente aussi, se reconnaît aux sensations inguinales et lombaires, aux leucorrhées, enfin à l'examen physique de l'utérus. La pelvipérilonite se reconnaît à ses phénomènes généraux et au toucher vaginal ; par ce moyen on constatera l'état des culs-de-sac péritonéaux du pelvis. La rectite sera caractérisée par la douleur qui accompagne la défécation, par la rareté des selles et par les mucosités qu'elles renferment; la cystite enfin par le dépôt des urines, dépôt calarrhal ou purulent, et parfois aussi par un certain degré de dysurie.

Schonlein a décrit, sous le nom d'ovarite hémorrhagique, une inflammation de l'ovaire compliquée d'apoplexies ovariques et de pertes utérines ; mais rien ne justifie cette distinction, l'hémorrliagic étant pour ainsi dire la règle, dans les cas d'ovarite simple aiguë ou chronique.

Je ne veux que noter ici les cas où le rhumatisme coïncide avec l'ovarite et où ses manifestations alternent avec elle : l'ovarite ourleuse, qui se voit dans les oreillons; l'ovarite varioleuse dans la variole. Il y aurait plus à dire de l'ovarite tuberculeuse, ou inflammation de l'ovaire, consécutive à la présence des tubercules dans cet organe ou dans son voisinage, et de l'ovarite cancéreuse, plus rare et moins nettement établie {voij. Tlmeurs de l'ovaire).

Quant à l'ovarite métastatique, telle qu'elle est signalée par Hirtz, elle est le plus souvent latente et passe inaperçue au milieu du cortège des symptômes infectieux et surtout avec les phénomènes généraux de la pyohémie.

Il existe une relation assez fréquente entre les affections de l'ovaire et la p'eurésie ; c'est un fait facile à constater, bien que sa raison nous échappe totalement. Remy (Soc. anat., 1875) constate une pleurésie purulente à droite en même temps qu'une double ovarite suppurée. Nous verrons le fait se reproduire assez fréquemment dans les cas de tumeurs compliquées de l'ovaire.

Penmann rapporte un cas d'ovarite de l'ovaire droit chez une malade de vingt-trois ans qui, après avoir présenté des troubles digestifs marqués, mourut d'une abondante liématémèse.

Diagnostic. Quoi qu'en ait dit Frank, le diagnostic de l'ovarite est des plus difficiles (Aran), difficile cà ce point que l'existence de l'ovarite a pu être mise en doute, tant que l'anatomie pathologique n'a pas eu nettement établi son existence et sa pathogénie. Toutefois cette incertitude du diagnostic a permis

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au contraire à d'autres auteurs d'exagérer outre mesure la fréquence de l'ovarite; c'est ce qu'ont fait Lisfranc, Mmes Boivin et Dugès, et plus récemment peut-être M. Chéreau. Pour quelques-uns, et entre autres pour M. Bernutz, ce diagnostic est impossible; les inflammations périutcrines englobant tous les éléments des annexes rendent impossible et peu important d'ailleurs le diagnostic de l'inflammation de l'ovaire. M. de Sinéty est de cet avis.

Sans doute, l'ovarite est rarement isolée, et l'on a rarement à en faire le diagnostic propre. Mais, depuis que l'on apprécie exactement l'importance majeure que l'ovaire possède au milieu des annexes de l'utérus, depuis que l'on connaît mieux le siège de l'ovaire et son déplacement en bas et en arrière par le lait de l'inflammation, depuis surtout que l'exploration pliysique a su l'atteindre et apprécier ses divers caractères de position, de forme, de volume et de consistance, on ne peut mettre en doute la possibilité qu'il y a de diagnostiquer, quelquefois au moins, souvent même, l'ovarite, non plus qu'on ne saurait nier l'importance qui s'attache à ce diagnostic.

Les signes rationnels ne peuvent guère fournir de base significative à ce diagnostic, mais il n'en est pas de même des signes physiques. Le siège et la nature de la douleur ne sont certainement pas sans valeur (Gallard, Kœberlé), mais c'est par le toucher qu'on doit pouvoir juger la question. Barnes conseille d'y employer le toucher simple ou bimanuel, le toucher vaginal, le toucher rectal, le toucher rectal et vaginal combinés, et enfin le toucher rectal combiné avec la palpation abdominale.

Rien ne peut mieux prêter à l'erreur et faire croire à une ovarite qui n'existe pas que la dysménorrhée. Barnes, qui sépare la dysménorrhée utérine de la dysménorrhée ovarienne, s'attache à distinguer l'une et l'autre de l'ovarite. Il convient toutefois que la congestion ovarienne accompagne toujours plus ou moins la dysménorrhée ovarienne (dont il sera question au paragraphe suivant). Quant à la dysménorrhée utérine, la douleur dont elle s'accompagne n'a ni le même caractère ni le même siège que la douleur de l'ovarite ; elle est moins localisée à l'un des côtés du ventre et affecte le caractère des tranchées ou cohques utérines. La dysménorrhée n'est pas fébrile, ou tout au moins ne s'accompagne pas, comme l'ovarite confirmée, d'une fièvre inflammatoire plus ou moins persistante. Enfin la dysménorrhée simple ne se manifeste qu'au moment de l'évolution menstruelle, et le plus souvent même seulement au début de cette évolution, pour cesser ensuite jusqu'au prochain retour des règles.

Est-il possible de distinguer l'ovarite de la névralgie de l'ovaire? Courty pense que cela est possible, mais il est évident que ce doit être surtout l'état général des sujets qui mette sur la voie de ce diagnostic. Il n'en est pas de même de la névralgie lumbo-abdominale, laquelle se distingue, outre l'état général, par les points spéciaux sur lesquels elle se manifeste et par le caractère superficiel de la douleur. N'oublions pas toutefois que cette névralgie peut coïncider avec l'ovarite et que le diagnostic n'aurait alors qu'à établir cette coïncidence.

Le déplacement simple de l'ovaire peut bien amener cet organe dans le culde-sac recto-vaginal, de telle sorte qu'il puisse être perçu par le toucher rectal (West). Or, en pratiquant le toucher recto-vaginal, on peut, non-seulement sentir l'ovaire, mais encore en apprécier les dimensions, la consistance, la sensibilité, la mobilité. Dans le déplacement simple, l'ovaire reste mobile, il garde sa consistance et son volume normaux, enfin il n'est pas particulièrement sensible, tandis que dans l'ovarite les résultats sont en tout opposés à ceux-ci.

7bO OVAIRE (pathologie).

Il est rare que des tumeurs de l'ovaire prêtent à une erreur de diagnostic, parce que, à leur début, elles sont plus ou moins latentes, et, quand elles se développent, c'est surtout par leur volume qu'elles se trahissent, bien plus que par de la douleur ou par des symptômes généraux. Enfin l'ovaire, attiré en haut par le développement excessif de la tumeur, se déplace en sens inverse de la migration qu'il subit dans l'ovarite. Aussi, bien que les tumeurs de l'ovaire puissent parfois se compliquer de phénomènes inflammatoires, il ne sera guère possible de confondre ces accidents avec l'ovarite simple.

Bright insiste sur le diagnostic qu'il faut faite entre les abcès et les kystes de l'ovaire. Mais il est rare qu'un abcès ait atteint des proportions suffisantes pour être confondu avec un gros kyste; et quant aux petits kystes naissants, la façon insidieuse et latente qu'ils affectent à leur début les distinguera assez des abcès qui succèdent à l'ovarite aiguë.

L'ovarite chronique, qui succède presque toujours à l'ovarite aiguë, se distinguera de même par l'état général des sujets; et en cas de doutes, son évolution sulfira à les écarter.

Une inOanmiation de la tiompe (salpingite, tubite), en admettant qu'elle puisse exister isolément, peut et doit se confondre au début avec l'ovarite; mais bientôt la tumeur de l'ovaire enflammé se fera reconnaître à ses signes phy>iquos et lèvera tous les doutes. Une grossesse tubaire ou ovariqiie sera de nirme difficile à reconnaître au début, d'autant plus qu'elle peut se compliquer alors d'un peu d'ovarite; mais elle ne tardera pas à se manifester par les signes qui appartiennent à toutes les grossesses extra-utérines; et c'est surtout la marche des symptômes qui mettra sur la voie du diagnostic.

lUen de plus facile que de confondre la mélrite et l'ovarite ; la relation que nous avons vue exister entre la sensibilité du col et celle de l'ovaire est telle quelquefois, que l'on ne saurait dire quel est exactement le siège de l'inflammation, sans compter qu'il est des cas oiî l'ovaire se congestionne et s'enflamme par suite d'une irritation portée sur le col et vice versa [voy. Étiologie, Pathogénie). Frank et Schônlein considéraient comme facile ce diagnostic, qui souvent cependant est des plus délicats. La douleur de la métrite n'a pas tout à fait le même siège et les mêmes caractères que celle de l'ovarite, ainsi que je viens de le dire; l'écoulenient utérin a des caractères plus franchement inflammatoires, il est moins purement catarrhal. Mais c'est par l'examen physique que le doute devra être levé; il sera facile, après le toucher vaginal et, s'il y a lieu, après le toucher rectal et après l'examen au spéculum, de constater l'état de 1 utérus enflammé et celui de l'ovaire normal. Cet examen sera souvent nécessaire pour bien établir le diagnostic, dans les cas de métrite chronique ou de mélrite parenchymateuse. L'observation du docteur Seurre, rapportée par M. Cbéreau, peut ici servir de type et de modèle.

Quant aux déplacements de l'utérus en arrière (rétroversion, rétroflexion), la sensation qu'ils donnent au toucher rectal pourrait faire croire à la présence de l'ovaire dans le cul-de-sac utéro-rectal, alors qu'il n'en est rien; mais le toucher vaginal et au besoin le cathétérisrae utérin ne pourront permettre de méprise.

II serait plus difficile de séparer de l'ovarite l'adénite périutérine. que MM. A. Guérin et puis M. Martineau et M. Lucas-Championnière ont introduite dans la gj'nécologie. Cette affection, comme l'ovarite, s'accompagne de metnte; elle siège aussi sur les côtés de l'utérus, dont la sépare un sillon plus ou moins

OVAIRE (pathologie). 781

profond; enfin elle est appréciable et par le vagin et par le rectum. Mais il faut ajouter que cette adénite descend plus bas que l'ovarite, que sa tumeur est plus fixe, que sa surface est plus lisse et plus arrondie, que le toucher rectal montre qu'elle est en rapport plus immédiat avec l'utérus, enfin, qu'elle donne issue à de petites cordes lymphatiques qui vont se perdre sur les parties latérales du bassin.

Une cystite peut donner lieu à la même erreur au premier abord (Churchill), mais l'examen des urines d'une part, et d'autre part le toucher, ne laisseront pas subsister l'erreur.

La présence de scybales dans l'une des fosses iliaques pourrait momentanément donner lieu à une semblable méprise, d'autant plus que les femmes sujettes aux congestions ovariennes sont le plus souvent constipées. Mais il suffit d'être prévenu que cette erreur est possible, pour y échapper. D'ailleurs l'emploi d'un laxatif lèverait tous les doutes, une fois l'évacuation obtenue. J'en dirai autant de la colique saturnine, que Gallard a vue revêtir une physionomie capable de donner le change, au moins momentanément. L'ovarite, et surtout celle du côté gauche, pourrait encore être confondue avec une maladie du rectum. M. Tanchou n'a pas de peine à montrer que l'examen direct du rectum ne saurait laisser de doutes sur ce point et qu'il suffit presque d'y appeler l'attention pour rendre l'erreur impossible.

L'ovarite droite pourrait être confondue avec la pérityphlite (Kœberlé); mais le siège exact de l'inflammation qui occupe la fosse iliaque et remonte vers le flanc droit, d'une part, d'autre part, l'absence de signes physiques du côté du vagin, feront conclure à la pérityphlite, laquelle d'ailleurs s'accompagne d'une fièvre inflammatoire en général plus vive, ou du moins plus prolongée que celle de l'ovarite. Il en est de même des phlegmons iliaques. Ce que nous disons ici du caecum peut s'appliquer au côlon et au rectum, lesquels peuvent être le siège ou d'une simple rétention fécale ou d'une inflammation proprement dite ; les mêmes moyens permettront de ne pas confondre ces diverses affections avec l'ovarite.

La psoïtis, plus lente en général dans son évolution, a des irradiations douloureuses vers le membre inférieur et en particulier une douleur du genou, que Ion n'observe pas au même degré dans l'ovarite. La psoïtis entraîne presque fatalement une attitude dans laquelle le membre inférieur du côté malade est ramené dans la flexion sur le bassin, et maintenu soigneusement immobile, tout changement dans cette attitude entraînant une violente douleur. En cas d'ovarite, l'attitude est bien plus indifférente; enfin l'on n'observe pas les mêmes signes physiques.

Le phlegmon pelvien ou l'adéno-pelvi-péritonite et le phlegmon des ligaments larges ou adéno-phlegmon périutérin seront bien plus difficiles cà diagnostiquer; souvent même ce diagnostic sera impossible, l'ovarite, rarement simple, étant le plus souvent mêlée en proportion variable à l'une et à l'autre de ces inflammations. Quand l'ovarite est isolée, le diagnostic est possible. Le palper abdominal y servira peu, c'est surtout le toucher qui sera utile. En cas de phlegmon, le toucher rectal est négatif, ou il trahit un empâtement diffus de tout le cul-de-sac rectal, au lieu d'une tumeur distincte que donne l'ovarite. Le toucher vaginal, moins significatif en cas d'ovaiite, sera par contre trèsefficace à faire reconnaître le phlegmon pelvien et le phlegmon périutérin. La tumeur dans ce dernier cas est beaucoup plus volumineuse que celle de l'ovarite ;

782 OVAIRE (pathologie,.

elle fixe et immobilise le plus souvent l'ntérus; enfin elle envahit le plus souvent, dans des culs-de-sac du [vagin (Martineau), le cul-de-sac postérieur et un des culs-de-sac latéraux. On a dit encore que, dans le phlegmon, le vagin est plus chaud et présente des battements artériels qui feraient défaut dans l'ovarite (Gallard).

M. Chérean s'appliijue à distinguer de l'ovarite les abcès de la paroi abdominale antérieure; ceux-ci sont plus superficiels, fixés à la paroi et n'obéissant pas aux mouvements qu'on imprime aux parties piofondes en les fixant eux-mêmes par la pression de la paume de la main, surtout si l'on répète celte exploration, la malade étant posée sur les mains et sur les genoux à la fois. Le doute qui résulterait du cas où l'ovarile aurait pris des adhérences à la paroi abdominale antérieure serait levé facilement par l'examen physique du toucher.

Les accidents aigus de la péritonite, ses vomissements verts, son pouls petit et fréquent, sa douleur exquise et son faciès grippé, suffiront à la distinguer de l'ovarite. Toutefois la facilité avec laquelle les deux affections se compliquent donnera lieu souvent à des formes mixtes, dans lesquelles l'évolution successive des accidents pourra seule permettre de dire ce qui revient de droit à la péritonite et ce qui appartient à l'ovarite. D'ailleurs la douleur delà péritonite, plus extjuise encore que celle de l'ovarite et plus superficielle, rendra encore plus in>-ignifiants les résultats de l'exploration par le palper abdominal.

L'iiéniatocèle pelvienne occupant le même siège que le phlegmon pelvien diflère par là de l'ovarite et se reconnaîtra comme lui aux signes physiques que je viens de rappeler.

Quant aux autres tumeurs de l'ovaire, elles se séparent de l'ovarile par l'absence des signes locaux et généraux de l'inflammation. Toutefois un kyste de l'ovaire se transformant en kyste purulent pourrait momentanément donner le change sur ce point.

Reste enfin la fièvre puerpérale, qui ne pourrait être confondue qu'avec l'ovarile puerpérale et dont le dùignostic sera tracé à propos de cette variété d'ovarites.

11 n'est pas jusqu'à la néphrite qui ne puisse être confondue avec l'ovarite, et Murât rappoite un cas où l'erreur fut commise, parce que l'ovaire suppuré s'était ouvert dans la vessie et que le pus s'écoulait avec l'urine. Mais, si la rareté de ce fiiit explique l'erreur, du moins peut-on dire que l'examen du rein par le palper abdominal, et celui de l'ovaire par le toucher du vagin et du rectum, eussent pu facilement lever tous les doutes.

Variétés. Sous ce chef, j'étudierai d'abord les formes d'irritation ovarienne qui se rattachent à rinflammation sans lui appartenir en propre : la congestion de l'ovaire, la suppuration de l'ovaire, et l'ovarite chronique; puis, je passerai en revue les variétés qui ont pour base l'étiologie, ovarite blennorrhagique, ourleusc, variolique, rhumatismale, syphilitiqtie, tuberculeuse et cancéreuse, et enfin l'ovarile puerpérale.

Congestion simple de l'ovaire. Rien de plus fréquent dans l'ovaire que le processus congestif ; il s'y produit physiologiquement à chaque évolution cataméniale, à chaque approche, à chaque excitation vénérienne; il accompagne les accidents d'irritation ovarique, autrement dit la névralgie de l'ovaire (Churcliill) et la plupart des troubles fonctionnels de l'appareil génital; il peut donner lieu à l'hémon-hagie ovarienne; enfin il constitue la première phase de l'ovarite proprement dite {voy. ci-dessus).

OVAIRE (pathologie). 783

Chaque évolution menstruelle s'accompagne de la conirestion des ovaires, de l'utérus et des mamelles. Toutes les causes capables d'exagérer ce molimen peuvent donner lieu à la congestion morbide de l'ovaire. Ce sont du reste les mêmes que celles qui provoquent l'inflammation.

Barnes insiste, à propos des signes de l'ovarite, sur les rapports que le molimen congestif de l'ovaire affecte avec les métrorrhagies, ou du moins avec l'irrégularité, la reproduction Iréquente et la prolongation inusitéedes évacuations menstruelles. La dysparennie résultant de la sensibilité pelvienne et de la douleur du col utérin serait encore, selon lui, un phénomène appartenant à la congestion de l'ovaire. La dysménorrhée serait aussi souvent liée à ce même état. Mais Barnes insiste surtout sur ce qu'il appelle la dysootocie ou dysménorrhée ovarienne, dont il résume les caractères ainsi qu'il suit :

« La douleur se fait sentir dans l'une des régions iliaques, ou dans toutes les deux, limitée à un petit espace, avant l'apparition des règles; si l'on palpe la région douloureuse, les muscles abdominaux se tendent pour garantir les tissus qu'ils recouvrent; la pression exercée sur le côté opposé, quoique souvent la malade recule par crainte ou sous l'influence d'une hyperesthésie générale, est supportée avec plus de facilité; le toucher vaginal pratiqué avec délicatesse, de façon ta ne |'as presser l'utérus d'un côté ou de l'autre, n'éveille aucune douleur; mais, si l'on pousse l'utérus eu haut ou vers le côté malade, la patiente souffre vivement; le doigt introduit au fond du cul-de-sac vaginal sans toucher à l'utérus et vers l'ovaire affecté fait aussi raitre de la douleur; si l'on examine à un moment où les muscles abdominaux sont rétractés, pendant une expiration complète et pendant que les cuisses sont bien relevées, la main qui palpe peut aller à la recherche du doigt qui touche et l'on peut saisir l'ovaire; cette même manœuvre avec un doigt placé dans le rectum permet do sentir l'ovaire gi'ossi, tumélié, douloureux, placé un peu plus bas qu'il ne l'est à l'état normal et un peu plus près de la ligue médiane. » Le même auteur ajoute à ces symptômes la déviation de l'utérus et le gonflement du bas-ventre.

Les phénomènes généraux qui accompagnent la congestion de l'ovaire sont le plus souvent des phénomènes nerveux, de forme hystérique; il y a peu de phénomènes fébriles, mais un état d'irritabilité nerveuse exagérée et, pour peu que les accidents se prolongent, une grande dépression générale des forces.

La relation qui existe entre la congestion des ovaires et les accidents nerveux graves semble mise en évidence dans les cas rapportés par Blancard et de Blegny, dans lesquels, un état de fureur utérine ayant entrahié la mort, on trouva les ovaires volumineux et turgescents. Bonnet dit avoir rencontré cette même lésion chez une jeune tille morte des suites d'un amour secrètement contracté et qui ne put être satisfait.

Abcès de l'ovaire. La suppuration ne se développe pas souvent dans l'ovarite simple, et elle s'accompagne alors des symptômes que j'ai déjà indiqués.

Lorsque l'ovaire vient à suppurer, le pus s'y produit en général sous la forme d'abcès multiples distincts (Andral), dont les ovisacs semblent être le siège (Négrier;. Toute collection purulente enkystée do l'ovaire ne saurait cependant traduire nécessairement une ovarite, et bon nombre de ces collections, les plus volumineuses surtout, doivent être rapportées à des kystes dans lesquels la suppuration s'est produite secondairement par une sorte d'inflammation de leur membrane interne et par transformation du produit de sécrétion de cette

78i OVAIRE (pathologie).

membrane. Tels sont, par exemple, quelques-uns des cas que rapportent Bonnet, Morgagni, Lieutaud, Portai, Taylor, etc., et sur lesquels je reviendrai à propos des kystes de l'ovaire.

Par contre la suppuration diffuse, quoi qu'en ait pensé Cruveilhier, n'appartient guère qu'à l'ovarite puerpérale. Toutefois, l'abcès formé dans les ve'sicules, comme il arrive dans l'ovarile simple aiguë, peut facilement gagner le parenchyme; la paroi de ces vésicules usée peu à peu se rompt et l'ovaire tout entier est envahi par la suppuration. Gallard, qui décrit ce mécanisme, ajoute que le pus reste souvent circonscrit dans la coque fibreuse qui enveloppe l'ovaire, laquelle se double généralement de fausses membranes ; il peut rester indéfiniment enkysté.

Le siège de l'abcès de l'ovaire est celui de l'ovaire enflammé, c'est dire que, le plus souvent, c'est dans le cul-de-sac rétro-utérin, au devant du rectum, qu'on le rencontre. M. Parise (de Lille) a bien précisé ce siège dans une observation d'ovarite double suppurée qu'il a rapportée récemment (1880).

Un des plus grands abcès de l'ovaire, disent Boivin et Dugès, a été rapporté par Andral, d'après Taylor (de Philadelphie); l'ovaire aurait contenu en ce cas jusqu'à 20 pintes de pus. Portai parle d'ovaires suppures égalant en volume la lèle d'un enfant. Boivin et Dugès ont reproduit dans leur atlas un abcès enkysté volumineux; mais il paraît avoir été consécutif à une sorte d'hydropisie de l'ovaire. 11 en était sans doute de même du cas rapporté par Vater oiî l'ovaire avait le volume de la tète d'un homme et contenait du pus renfermé dans plusieurs capsules. Logger cite des cas où l'ovaire renfermait 20 livres et même de 56 à 59 pintes de pus. Habershon aurait observé un abcès de l'ovaire renfermant jusqu'à 400 onces de pus. Ce ne sont là très-probablement que des cas de kystes suppures de l'ovaire.

Mathews Duncan pense que la suppuration s'annonce par une certaine augmentation de la douleur, par la présence de battements, puis par un ou deux accès fébriles quotidiens, auxquels la fièvre hectique ne tarde pas à succéder. Ou a vu cependant ces signes manquer et l'abcès être totalement insidieux. Tel fut le cas de Bosenberger où une ovariolomie fut faite dans les meilleures conditions et avec plein succès et sans fièvre jusqu'au quatrième jour, et dans lequel la mort survint le cinquième jour, par le fait d'un abcès de l'ovaire opposé. Cet abcès existait-il avant l'opération? avait-il passé inaperçu?

La façon dont se comportent les abcès de l'ovaire, lorsqu'ils viennent à s'ouvrir dans un organe du voisinage, a été bien étudiée par Velpeau. 11 peut y avoir rupture de l'abcès et communication avec le péritoine, ce qui entraîne le plus souvent la mort par péritonite suraiguë, ou par choc abdominal et collapsus immédiat (Barnes). Portai, Seymour, Dupuytren, Piorry, Négrier, Velpeau, ont rapporté de ces cas. On en trouve un parfaitement décrit dans le mémoire de Darolles. Il s'agit d'une jeune femme de trente-quatre ans qui, couchée dans le service de M. Gallard, fut atteinte trois jours après ses couches d'une inflammation périutérine, suivie deux mois plus fard d'une péritonite suraiguë. On trouva à l'autopsie une ovarile folliculaire qui avait donné lieu à deux abcès de l'ovaire et de la trompe, lesquels avaient fini par s'ouvrir dans le péritoine. Davies a vu de même, chez une prostituée de trente et un ans atteinte d'un abcès de l'ovaire droit, l'ovaire se z'ompre et une péritonite promptement mortelle en résulter. Lusk en rapportait récemment un nouvel exemple.

Ou bien encore l'ovarite peut s'entourer d'une atmosphère limitée de péritonite

OVAIRE (pathologie). 785

chronique, et celle péritonite partielle peut enkyster l'abcès de l'ovaire, comme l'a observé de Paoli chez une femme enceinte, ou entrer en communication avec lui et le transformer alors en un abcès pelvien ou abcès de la fosse iliaque.

Cette pathogénie des abcès pelviens a été indiquée nettement par Velpeau. Les rapports de contiguïlé que nous avons vus s'établir très-directs entre l'ovaire enflammé et le rectum expliquent assez que les abcès de l'ovaire s'ouvrent fréquemment dans cet intestin. Des exemples de ce mode de terminaison de l'ovarite ont été rapportés par Monlault, Nauche, Mme Boivin, Dupuytren, Andral, F. Churchill, etc. M. Chéreau en rapporte tout au long un cas qui a été soigneusement observé par le docteur Peudefer, et dans lequel un certain degré de lymphangite du sein gauche et un phlegmon de la grande lèvre gauche ont été rapportés à la même maladie. Celle issue du pus par le rectum est un des phénomènes les plus heureux qui puissent se produire, en ce qu'elle assure l'évacuation du pus formé, et cela, par le trajet le plus direct. On a encore vu ces abcès s'ouvrir dans le côlon iliaque du côté gauche (.Monlault) ou à droite dans le caecum (Dupuytren). Tel est encore le fait rapporté par Andral et Delmas. Plus indirectement encore, et par l'intermédiaire d'adhérences ou de trajets fistuleux, le pus a pu s'ouvrir dans la vessie. Andral cite, d'après une observation de Taylor, le fait d'une femme qui mourut trente-sept jours après l'accouchement et chez laquelle le pus d'un abcès ovarique s'était ouvert dans la vessie. Murât en cite un autre exemple. La cystite et l'issue du pus par les urines témoignent de cette terminaison de la maladie.

Enfin on a vu l'abcès s'ouvrir et le pus se vider dans les trompes (Chambon de Monteaux, Cliéreau, Kœberlé), lesquelles le transportent dans l'utérus, ou encore se dilatent et se transforment en une poche purulente succédanée de l'abcès ovarien, comme cela avait lieu dans le cas où. Laumonnier fit l'extirpation de l'organe malade. Dans un cas rapporté par M. Chéreau, on constatait un écoulement purulent qui se faisait jour par le vagin et venait très-probablement d'un abcès froid de l'ovaire, comme il l'appelle.

On a encore vu l'abcès de l'ovaire s'ouvrir directement dans le vagin (Husson, Dance et Cruveilhier) et dans le corps même de l'utérus (Mme Boivin), qui conduit le pus au dehors par le vagin.

Le pus peut aussi se frayer une voie plus directe vers le dehors, et en accolant les deux feuillets du péritoine venir faire saillie à la paroi abdominale antérieure, par où il importe alors de lui donner issue. Monlault a observé le fi\it chez une femme de vingt-quatre ans. L'ovarite fut suivie dans ce cas d'une pelvipéritouite, à la suite de laquelle le pus se fil jour par plusieurs orifices à la paroi abdominale antérieure, ce qui détermina la guérison. Monro, Doublet, Ruysch, Piobert Lee, Lisfranc, ont rapporté des cas analogues. On a vu encore le pus de ces abcès venir faire issue au dehors par le canal inguinal ou par l'arcade crurale. Tels furent le cas cité par R. Lee et celui que rapporte le docteur Lizé.

Enfin il ne faut pas oublier que le pus, une fois formé, peut se faire jour dans plusieurs de ces directions à la fois et donner lieu à des perforations qui restent fistuleuses, jusqu'à ce que la source doù elles proviennent soit tarie. Ai-je besoin d'ajouter que parfois, avant cela, les accidents hectiques ou une complication infectieuse viennent brusquer une f;\clieuse terminaison ?

On comprend quelle différence il y aura entre l'évolution de ces divers modes de terminaison, selon que la fistule fera communiquer l'abcès avec le dehors, DICT. ESC. 2' s. XVIII. 50

786 OVAIRE (pathologie).

ou avec un réservoir naturel qui peut encore l'expulser, ou avec une cavité close qu'il enflamme sans en pouvoir sortu\

Le ramollissement de l'ovaire déjà reconnu par Morgagni dans un cas où l'autre ovaire était suppuré [Epist. 4G) a été indiqué aussi par le docteur Seymour. Il fut considéré par Cruveilliier comme une affection spéciale et rapporté au contraire à l'ovarile par M. Montault et par le docteur Ferguson. Ghéreau, qui cite ces auteurs, rapporte en plus deux observations de Dance et n'hésite pas à attribuer l'état de ramollissement du tissu de l'ovaire à la violence de l'inflammation qui l'aurait frappé.

Il en est de même de la gangrène des ovaires sur laquelle nous ne sommes guère plus édifiés. Les faits rapportés par Astruc,Sidren, Bautzmann, Seymour, Bonnet, Tardieu, Mme Boivin, Velpeau, Schenkius, donnent lieu de croire que l'on a observé la gangrène des ovaires et que celle-ci peut résulter de l'ovarite, ainsi que l'admet Cliéreau. Considérée comme rare par Bonnet et la plupart des auteurs, elle a été mise en doute par Velpeau; et aucun fait récent n'est de nature à faire changer celte opinion.

Ovarite chronique. Le mode chronique, qui correspond à l'induration de l'ovaire, est certainement le mode de terminaison le plus ordinaire de l'ovarite. J'ai indiqué comment l'ovarite pouvait conduire à un état de congestion passive permanente, auquel la vénosité normale de l'ovaire dispose d'ailleurs cet organe. Luc sorte d'hypertrophie peut en résulter, quand elle se prolonge ; ou bien l'hyperplasie qu'elle provoque amène secondairement une sclérose, dans laijuelle l'élément folliculaire étouffé tend à disparaître. Cette atrophie n'est pas toujours simple, et l'hypertrophie des éléments cellulo-fibreux du stroma s'accompagne quelquefois de la formation de kystes, ou même d'une sorte de dégénérescence kystique de tout le tissu delà glande. L'ovaire garde alors l'aspect d'une tumeur dure, déformée, irrégulière ou bosselée à sa surface ou simplement granulée. Quelques-uns de ces kystes peuvent être convertis en de véritables abcès et former parfois des poches purulentes plus ou moins vastes. D'autres fois, ce sont des foyers hémorrhagiques plus ou moins anciens et qui demeurent comme la trace du molimen répété dont l'organe a été naturellement Je siège. Et ces lésions sont telles parfois, que l'on se demande si ce sont les kystes qui ont entraîné et entretenu l'ovarite, et s'ils ne sont pas eux-mêmes la conséquence des lésions inflammatoires.

Tous les auteurs insistent sur la disparition de l'élément vésiculaire que l'on trouve plus ou moins atrophié dans cette forme d'ovarite. Morgagni en avait déjà décrit un bel exemple (dans son EpUre Al). Chez une fille vierge, qui n'avait pas été réglée depuis plusieurs années, il avait trouvé les ovaires transformés en tissu blanchâtre, analogue au pancréas et manquant absolument de vésicules.

Cette lésion qui caractérise assez bien la sclérose de l'ovaire peut aller jusqu'à l'atrophie proprement dite de cet organe. Par exemple, il est difficile de dire sous lequel de ces deux chefs il faut ranger cette autre observation de Morgagni, dans laquelle l'auteur rapporte (Epist. 61) avoir trouvé chez une enfant de trois ans les deux ovaires dans un état analogue à celui que je viens d'indiquer d'après lui.

On a encore rapporté à l'ovarite chronique des lésions qui ne lui appartiennent pas en propre, mais peuvent se rencontrer avec elle. Telles sont les diverses dégénéi'escences, celles que l'on appelait autrefois dégénérescences fibreuses, lardacées et même squirrheuses. En traitant des tumeurs de l'ovaire nous ver-

OVAIRE (pathologie). 787

rons que ces lésions peuvent en effet se rencontrer avec l'ovarite chronique, mais sans que l'on puisse les regarder comme une conséquence de cette dernière maladie, ni dire si elles ne sont pas elles-mêmes la cause de l'ovarite.

Ces lésions s'accompagnent toujours d'un degré plus ou moins avancé de péritonite locale et chronique et en particulier de fausses membranes, qui forment à l'ovaire malade une coque plus ou moins épaisse. Des brides fibreuses et des adhérences diverses occasionnant le déplacement de l'ovaire {voy. ces mots) sont encore la conséquence de l'ovarite chronique. L'ovaire alors se trouve amené au contact de la paroi postérieure de la vessie, ou bien adhérent à la trompe et à l'utérus; le plus souvent il est attiré et fixé derrière l'utérus dans le cul-de-sac utéro-rectal. Les lésions secondaires de l'ovarite chronique sont celles des diverses péritonites chroniques, localisées au petit bassin. On a signalé des cas d'ascite (Kœberlé) liés à l'ovarite chronique, et dus probablement à l'irritation sécrétoire dont l'ovaire malade devient alors l'occasion.

Tilt, dont les travaux sur ce sujet sont aussi remarquables que nombreux, admet quatre variétés d'ovarite subaiguë ou cbronique, dont les trois premières se rattachent aux perturbations menstruelles, la première liée à l'aménorrhée, la seconde à la dysménorrhée par métrile du col et rétention du flux menstruel; la troisième se caractériserait au contraire par les pertes abondantes ou souvent réitérées, et la quatrième se rattacherait aux accidents nerveux de l'hystérie.

Passant en revue les opinions de Scanzoni, de Gaillard Thomas, de Mathews Duncan, d'Aran et de Siredey, Tilt établit que cette maladie sévit surtout entre quinze et trente ans, chez les femmes délicates, sensibles à l'excès, et surtout chez celles qui sont dans l'imminence d'une explosion tuberculeuse.

Les signes de l'ovarite chronique sont une douleur pelvienne qui diffère peu de celle de l'ovarite aiguë ; elle correspond souvent avec des névralgies pelviennes et aussi avec des névralgies de la mamelle. Elle rend la démarche hésitante, et fait que les malades s'asseyent souvent sur un des bords de leur siège. La descente des escaliers, un faux pas, ainsi que l'exercice du coït, rappellent de vives douleurs dans le pelvis. Cette douleur ne serait pas réveillée par l'usage de la voiture (Tilt).

Les signes fonctionnels sont le plus souvent, selon Barnes, les troubles menstruels. Aux poussées congestives du début et aux pertes sanguines qui les accompagnent ne tardent pas à succéder des alternatives de raénorrhagie et de suppression, jusqu'à ce que les règles disparaissent en totalité. En tout cas, le signe fonctionnel le plus important et le plus permanent est la dysménorrhée, variable sans doute dans ses degrés et dans ses formes, mais se traduisant toujours par quelque perlurbation douloureuse alternante.

La leucorrhée est encore un trouble qui appartient à l'ovarite chronique et la femme qui en est affectée est souvent en un état de dyspareunie des plus pénibles. Quand même la stérilité ne résulterait pas d'une incapacité absolue de la femme, elle pourrait encore être la conséquence de la situation dans laquelle elle se trouve, par le fait même du rapprochement sexuel, et de l'exacerbation irritative dont cet acte est presque nécessairement l'occasion (West). De sorte que la femme peut être frappée de stérilité, avant même que l'atrophie de l'ovaire l'ait rendue absolument incapable de concevoir.

Le caractère le plus significatif de l'ovaiite chronique est fourni par l'examen physique, lequel donne des résultats analogues à ceux que j'ai indiqués pour la

7?8 OVAIRE (r\TnoLOGiE).

forme aiguë. Le toucher rectal garde encore ici sa supériorité, en ce qu'il permet mieux d'apprécier la forme irrégulière, le volume augmenté, la consistance dure et non élastique, enfin la sensibilité douloureuse et le peu de mobilité de l'ovaire malade. Plus tard et quand la suppuration se développe, le même examen permet parfois de percevoir la fluctuation.

Un élément important de la symptomatologie de l'ovarite chronique, c'est l'état d'anémie dans lequel cette maladie ne tarde pas à plonger les sujets et qui résulte, d'abord des perles sanguines, puis des accidents fébriles ou aigus dus aux exacerbations de l'ovarite. C'est alors surtout qu'on voit se développer les accidents nerveux singuliers sur lesquels insistent les auteurs, et qui, se rapprochant plus ou moins del'liystérie, consistent en une perversion des facultés affectives, et parfois des déterminations motrices.

La multiplicité des troubles nerveux réflexes est aussi remarquable que leur mobilité : toutes les névralgies de l'ovaire lui-même et des viscères de voisinage, névralgie du col de la vessie et du sphincter anal, névralgies lumbo-abdominales, et, dans une sphère plus étendue, les troubles du mouvement, l'impuissance de la marche, l'attitude courbée et l'impossibilité de se redresser étant debout, enfin les gastralgies, les cardialgies, etc., en un mot, tous les phénomènes qui peuvent entrer dans le plan de ce que l'on a appelé du nom de nervosisme.

Clarus, un des auteurs qui ont attribué le plus d'importance à cet élément névrosiqne dans la symptomatologie de l'ovarite, va jusqu'à décrire parmi ses svmptômes de véritables accès de nymphomanie. JohnBurns dit l'avoir rencontrée plusieurs fois chez des prostituées, qui continuaient à se livrer activement à leur commerce, malgré les inconvénients qu'elles en éprouvaient. Astruc signale aussi la relation qu'il croit exister entre la passio hysterica et l'ovarite, qu'il croit être d'ailleurs en relation fréquente avec la métrite du corps et non avec la métrite du col. Martin-Solon accepte aussi ce fait et relève la part que peut prendre la nymphomanie dans les symptômes de l'ovarite.

Les faits observés par M. Charcot et ceux que rapportait récemment le docteur Delpech en sont la preuve. Delpech a rapporté un cas d'ovarite chronique du côté droit chez une fille de vingt-deux ans qui avait des relations sexuelles, et dans ce cas ce furent surtout la dysménorrhée, les ménorrhagies et les attaques d'hystérie, qui furent les principaux symptômes de la maladie. Et, fait bien remarquable: tout ce qui pouvait provoquer une aggravation delà lésion de l'ovaire et en activer l'inflammation était aussitôt suivi d'un véritable accès d'hystérie. Ajoutons encore sur ce point que l'hystérie ne peut guère cependant être regardée comme liée fréquemment à l'ovarite, puisque M. de Sinély affirme n'avoir jamais rencontré d'ovarite chez les hystériques.

La marche de cette maladie est essentiellement paroxystique. Avec la persistance de l'inflammation locale et de ses signes locaux, on constate des exacerbations plus ou moins fréquentes et que peut provoquer toute cause d'excitation générale ou spéciale. Toute imprudence dans le sens de l'excitation génitale, de la marche et de la fatigue physique, provoque une exacerbation des symptômes inflammatoires. L'ovarite peut alors repasser, au moins momentanément, à l'état aigu, se compliquer d'accidents nouveaux ou arriver à un autre processus, tel que la suppuration, par exemple.

C'est dans le cas où se reproduisent ainsi des paroxysmes inflammatoires, et où persiste un état d'irritation douloureuse, que l'état général des malades s'altère, que l'anémie qui en est une des premières conséquences, arrive à se c-om-

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pliquer d'affections organiques plus graves, telles que la tuberculose, ou même aboutit simplement à un état bectique qui ne vaut guère mieux. Une impressionnabilité nerveuse excessive, une émaciation progressive, une dyspepsie invincible, sont en général les éléments dominants d'une telle situation.

A une période plus avancée en effet, ce n'est plus seulement l'anémie qui domine, ce ne sont plus tous les phénomènes nerveux qui occupent la scène, mais ce sont les accidents cachectiques, lesquels se manifestent par de légers accès fébriles irréguliers en même temps que par le marasme et par l'épuisement des forces.

Les malades peuvent alors succomber aux seuls progrès de ces accidents. Mais le plus souvent, lorsque la mort survient, c'est par le fait d'une grave complication, par une suppuration étendue des ovaires, par une perforation, et surtout par une péritonite.

Ovarite menstruelle. Je n'ai pas à donner ici une description de cette forme spéciale d'ovarite ; comme c'est celle que l'on rencontre le plus souvent, c'est celle aussi qui m'a servi de type pour la description générale que j'ai donnée plus haut. La relation étiologique qu'elle affecte avec une perturbation menstruelle ne lui impose pas une physionomie bien spéciale. Tout au plus peut-on dire que la forme congestive de l'ovarite est celle que l'on constate le plus souvent alors. En effet, née de la congestion physiologique dont s'accompagne la menstruation, l'ovarite est alors le plus souvent congestive elle-même. Clieston parait avoir constaté la pléthore des ovaires pendant les coliques menstruelles de la dysménorrhée. J. Copland l'admet et en cite plusieurs observations assez nettes. Dans l'une d'elles, où l'influence rhumatismale paraissait être en cause, une ovarite double qui s'était produite presque au moment des règles cessa quand celles-ci purent prendre leur cours naturel.

Par suite, elle est, comme nous venons de le dire, sinon moins vive, du moins plus légère et plus rapide que l'ovarite profonde. Ses symptômes, qui peuvent se déclarer avec une violence et une brusquerie capables de faire croire à l'invasion d'une péritonite, sont peu durables. Ils perdent vite leur excessive acuité, pour se réduire à une forme lente et parfois jatente, pour ainsi dire, qui ne se réveille guère de sa torpeur que sous l'influence de causes irritantes nouvelles, ou bien à une nouvelle époque menstruelle.

En résumé, il n'y a rien dans ces caractères qui ne permette de ranger ici l'ovarite menstruelle, soit dans la forme achevée qui a servi de type à ma description, soit dans la forme congestive que je viens d'ajouter. Qu'il me suffise de citer, après Négrier, Tilt et Raciborsky, parmi les auteurs qui ont le mieux montré comment se fait le passage de la congestion physiologique de l'ovaire à l'ovarite congestive; et parmi ceux qui ont plus spécialement décrit l'ovarite menstruelle : Andral, Ch. Bernard, Bernutz et Goupil, Cheston, J. Copland, Harrison, Oldham cité par Joulin, Lôwenhardt, West, et la Thèse de Scaglia. On trouve dans le Mémoire de M. Chéreau deux observations qui peuvent servir de type pour la description de l'ovarite menstruelle. Ces faits sont encore étudiés dans un mémoire où Ch. Bernard relève les cas dans lesquels se sont manifestés les rapports réciproques qui unissent intimement entre eux les troubles de la menstruation et l'ovarite.

Ovarite hlennorrhagique. Dominique Panaroli paraît être le premier auteur (1652) qui ait observé une relation entre l'ovarite et la bleunorrhagie ; l'observation qu'il rapporte à ce sujet est intitulée par lui : « Ovarite suppurée surve-

nant après une gonorrhœa assidiia. » Bien qu'il puisse rester quelques doutes sur la nature de ce cas, et aussi sur ceux qu'a rapportés depuis Morgagni, on ne peut se dispenser de citer ici ces deux auteurs.

C'est avec Ricord que commence réellement l'histoire de cette maladie. Après avoir remarqué que Hunter, tout en acceptant l'ovarite blennorrhagique, ne s'est pas nettement prononcé à son sujet, Ricord, dans les notes qu'il a ajoutées à son édition des œuvres de Hunter, ajoute qu'on observe l'ovarite blennorrhagique comme on observe l'orchite de même nature. Il cite, à l'appui de son dire, deux observations recueillies dans son service.

Après avoir cité encoi'e Ferguson et Simpson (1840), nous pourrons nous appuyer sur la remarquable thèse du docteur Boureau (1847), laquelle rapporte, avec les faits de Ricord, ceux de Négrier, de Danyau, de Royer et de Bouchut. La thèse toute récente de Scaglia termine cet historique, dans lequel il faudrait encore rappeler les articles que la plupart de nos gynécologistes ont consacrés à ce sujet dans leurs traités généraux. Ces articles, d'ailleurs plus polémiques peut-être que dogmatiques, trahissent par là le peu de certitude que nous possédons encore sur ce sujet. Tandis qu'à en croire M. Bernufz l'ovarite blennorrhagique serait plus fréquente chez la femme que l'orchite blennorrhagique ne lest chez l'homme, M. A. Guérin, au contraire, la tient pour problématique; ce dernier auteur admet pourtant que la blennorrhagie peut s'étendre à la trompe et qu'il y a une salpingite blennorrhagique. En tous cas, cette forme d'ovarite est encore admise par Vidal de Cassis, par Tilt, par de Méric, par Nonat, par M. Gallard, etc. M. de Sinéty ne la regarde pas comme démontrée.

D'une étude entreprise par M. Bernutz et par M. Fournier il résulte que c'est surtout vers les troisième, quatrième ou cinquième semaines de la blennorrhagie que se montre l'ovarite.

Quant au mode suivant lequel se fait cette propagation, il est peu probable qu'on ait affaire à un simple retentissement sympathique, comme le pensait Mélier (1852) [Mém. de VAcad. roy. de méd.); il est bien plus rationnel d'admettre la pathogénie proposée par Aran et appuyée par M. Fournier, et d'après laquelle la propagation de l'inflammation se fait de la muqueuse utérine à la trompe, puis au péritoine ovarique. C'est ce qui résulte en effet des observations recueillies à ce sujet', dans lesquelles le péritoine ovarique est des premiers intéressés (ovarite péritonéale) , et aussi ce qui s'accorde le mieux avec l'époque à laquelle a lieu cette transmission, c'est-à-dire de la troisième à la cinquième semaine (Fournier).

Ovarite varioleuse. L'ovarite varioleuse a été décrite en même temps que l'orchite varioleuse, par Béraud, en 1859. Cet auteur a même séparé ces accidents de la variole, selon qu'ils portent sur la glande elle-même ou sur son enveloppe séreuse. L'analogie qui existe sur ce point entre le testicule et l'ovaire permet de croire que l'ovarite péritonéale puisse compliquer la variole et que la péritonite, d'abord localisée à l'ovaire, puisse se généraliser.

Faut-il admettre que l'ovarite varioleuse soit due à la présence de pustules varioliques à la surface de l'ovaire? Le fait est douteux, et nombre d'auteurs se refusent à l'admettre. Sans doute, Van Swieten et Hoffmann ont décrit des méningites varioleuses, Pedzholdt a vu des pustules varioliques sur l'enveloppe séreuse de la rate et du foie, et M. Gosselin en a constaté sur la tunique raginale {Bull, delà Soc. anat,, XXK); mais le fait de la présence des pustules

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sur les séreuses n'en reste pas moins tellement rare, qu'il est gc'ne'ralement mis en doute.

On a encore invoqué l'existence d'une vaginite varioleuse, pour expliquer par elle l'ovarite de même nature, mais personne n'a jamais démontré l'existence de cette vaginite, 11 n'est guère possible non plus de croire à une répercussion de l'exanthème, puisque c'est en pleine éruption et sans aucune rétrocession de sa part, que se sont montrés les accidents ovariens dans la variole.

L'ovarite varioleuse serait surtout une inllammation péritonéale plutôt que parenchymateuse, selon Béraud, qui en rapporte cinq cas.

L'ovarite varioleuse présente-t-elle quelques caractères propres? Ce qui résulte des faits publiés est peu caractéristique. Tout au plus peut-on présumer la tendance que l'ovarite aurait alors à se terminer par suppuration. Ajoutons aussi que la fréquence avec laquelle elle affecte le péritoine doit faire admettre la prédominance de l'ovarite péritonénle sur l'ovarite parenchymateuse. Les signes de l'ovarite variolique ont pu être relevés par Béraud pendant la variole ; souvent ils font défaut et la forme de l'ovarite est toute latente.

Un des cas les plus remarquables d'ovarite varioleuse est celui qu'a observé le docteur B. Bail et que résume le docteur Mauriac, dons ses notes ajoutées au livre de \Ycst: « Le stroma de l'ovaire fut trouvé fortement congestionné, mais n'avait pas encore atteint la suppuration » . Ainsi que le remarque Béraud, l'absence de connexions entre l'ovaire et la peau, et l'état, sain d'ailleurs, des parties qui environnent cette glande, forcent à conclure que l'ovarite est, dans ces cas. Je résultat direct et primitif de l'influence du virus varioleux.

Citons encore , comme pièce à l'appui , l'observation communiquée par M. Laboulbène à la Société de biologie (I852i, et celle de la thèse du docteur Scaglia, due à MM. Iluchard et Scaglia, dans laquelle l'ovarite superficielle ou péritonéale parut se produire au moment de la dessiccation, et non pas au moment de l'éruption, ce qui arrive pourtant le plus ordinairement.

Le docteur Lizé rapporte, dans les Annales de gynécologie, une observation d'ovarite, qni s'est lentement développée chez une femme de trente-neuf ans, à la suite d'une rougeole grave et adynamique. Il est difficile de dire si cette ovarite, qui a suppuré, est bien une conséquence de la rougeole, ou un simple accident analogue à ceux qui peuvent suivre toute pyrexie grave.

L'ovarite ourleuse, beaucoup moins fréquente encore, est même considérée comme problématique par nombre d'auteurs. Les observations rapportées par le docteur Scaglia sont pourtant significatives; elles sont empruntées au docteur Meynet (Soc. des sciences méd.) et au docteur Bouteillier (Thèse 1866). Ces observations, d'ailleurs, témoignent d'une affection qui est moins une ovarite proprement dite qu'une fluxion ovarienne comparable à la fluxion parotidienne des oreillons (Scaglia). L'une de ces déterminations ovariennes paraît avoir été provoquée par l'état de puberté que traversait la malade au moment oii elle fut atteinte des oreillons. Il n'en est pas de même de l'observation du docteur Bouteillier, dans laquelle la métastase eut lieu chez une fille de vingtquatre ans, bien réglée habituellement. Mauriac [loc. cit.), après avoir remarqué que la métastase des oreillons se porte le plus souvent sur les mamelles ou sur les «randes lèwes, ne fait pas difficulté d'admettre qu'elle puisse se déterminer vers l'ovaire et s'y traduire par un gontlement de cet organe et une sensibilité de la ré"ion ilio-hypogastrique. C'est au déclin de la maladie que les phénomènes se produisent; ils seraient fugaces et probablement de bien moindre

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conséquence que ceux qui se portent sur le testicule, chez les jeunes gens, dans les mêmes circonstances. Joignons à ces faits l'observation d'ovarite ourleuse, lue à la Société de médecine de Lyon par le docteur Meynet.

Pour clore cette liste des rapports de l'ovarite avec d'autres affections, rappelons que le docteur P. James, cité par M. Gallard, a vu l'ovarite se produire en relation avec une angine simple, ce qu'il explique au moyen des sympathies qui existent entre les amygdales et les ovaires. Enfin, Mœricke rapporte un cas (le parotidite qui vint compliquer une opération d'ovariotomie. H ajoute que cette complication a été observée par Schrœder 5 fois sur 200 opérations, 1 lois avec terminaison mortelle et 5 fois avec suppuration. Ce fait vaut la peine d'être remarqué.

Ovarite rhumatismale. En présence de la facilité avec laquelle un refroidissement fait naître l'ovarite, on a été tenté de regarder l'ovarite rhumatismale comme fréquente. Ce serait, encore dans ce cas, plutôt une périovarite qu'une ovarite parencbymaleuse, si l'on se range à la manière de voir de M. Chauffard, Toutefois, nous pensons, avec M. Gallard, que le caractère rhumatismal de l'ovarite ne saurait être évident que dans les cas où elle se développe, chez un sujet rhumatisant et en coïncidence avec d'autres manifestations rhumatismales, soit qu'elle les accompagne, soit qu'elle les remplace.

Krugor et Murât admettent cette nature d'ovarite sans en citer d'exemple. Copland en note 2 cas que Chéreau rapporte dans son Mémoire. Gallard en donne une remarquable observation : il s'agit d'une femme de vingt-six ans, qui n'avait jamais eu d'accidents du côté des organes génitaux et qui fut atteinte de suppression de ses règles, a la suite d'une impression de froid humide. Au neuvième jour de sa maladie se déclare une violente attaque de rhumatisme articulaire aigu, puis, en même temps que les douleurs articulaires diminuent, apparaissent dans le ventre de vives douleurs, au niveau de l'ovaire gauche. Enlîn, le rhumatisme disparaît et l'ovarite persiste bien caractérisée par tous ses signes physiques, en même temps qu'une pleurésie gauche.

Le fait rapporté par Copland n'est pas moins remarquable, bien que l'ordre de succession des accidents soit, pour ainsi dire, l'inverse de celui que Gallard avait observé. 11 s'agit d'une femme de vingt-six ans, qui n'avait jamais eu de grossesse et qui était habituellement réglée tous les quinze jours. Cette femme, se trouvant au troisième jour d'un rhumatisme articulaire aigu et presque au moment de ses règles, fut prise d'une ovarite double suraiguë, qui guérit bientôt après le retour des règles. Cette même femme eut plus tard un abcès de l'ovaire, lequel abcès s'ouvrit dans le rectum, et la malade mourut plus tard phthisique.

II est impossible de formuler aucune règle sur les rapports que peut affecter la localisation ovarienne du rhumatisme avec les autres manifestations de cette maladie. Il est permis toutefois de se demander si ce rapport est bien direct et si les troubles menstruels, dont le rhumatisme est si souvent l'occasion (ainsi que cela eut lieu dans l'observation de M. Gallard et dans celles de Copland), ne jouent pas ici un rôle d'intermédiaire. Cette ovarite parait d'ailleurs affecter le siège superficiel et revêtir le caractère mobile des autres manifestations du rJiumatisrae.

Ovarite syphilitique. Admise par Nélaton, qui lui a donné ce nom, l'ovarite syphilitique ne va pas encore sans conteste. Gallard l'admet plutôt comme probable que comme prouvée; c'est, en effet, surtout par analogie avec l'orchite de même nature, qu'on a été conduit à l'admettre. Riche* Jit eu avoir observé

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plusieurs cas et Lancereaux en a donné la description dans son Traité de la syphilis. Il en existerait deux formes : une circonscrite et une diffuse; la première, se comportant comme une sorte de cirrhose spécifique ; la seconde, paraissant tenir à des gommes disséminées. Les symptômes sont encore plus obscurs que les lésions (Rollet) et demandent de nouvelles observations avant qu'on puisse les décrire.

Ovarite secondaire, cancéreuse, tuberculeuse, etc. L'ovaire, comme le péritoine, d'ailleurs, peut s'enflammer chez le cancéreux et chez le tuberculeux. L'ovarite, consécutive au cancer, ne se produit guère que comme complication d'une tumeur cancéreuse développée dans l'ovaire lui-même ou dans les organes de son voisinage. Chez les phthisiques, au contraire, l'ovarite n'est pas très-rare, même en dehors du développement de tubercules dans les voies génitales. On a même considéré parfois le développement de la tuberculisation pulmonaire comme une des conséquences possibles de l'ovarite, bien que ce soit l'inverse qui se constate le plus souvent (Gallard).

En tous cas, l'inllammation, toute consécutive qu'elle soit, a pour effet de communiquer ii la marche de la maladie une activité qu'elle ne semblait pas comporter sans cela. Du reste, la complication d'ovarite est grave encore en pareille occurrence, non pas seulement par elle-même et par le retentissement qu'elle peut avoir sur la marche des produits anormaux , mais encore par la facilité avec laquelle elle s'étend au péritoine et se complique de tous les accidents qui appartiennent aux péritonites secondaires. Gallard pense expliquer par là comment il se produit si souvent des phénomènes promptement mortels, à la suite de certaines tentatives de cautérisation ou d'excision de cancers du col utérin.

Ovarite puer})érale. Depuis l'épidémie de fièvre puerpérale observée en 1746 par Ant. de'Jussieu, Alh. de Villars et Fontaine, et dans laquelle on constata plusieurs fois la suppuration des ovaires, l'ovarite puerpérale fut souvent observée. On peut s'en convaincre en lisant les travaux de Voillemier, de Tonnelé, de Boivin et Dugès, de Collins, de R. Lee, de Tanchou, de John Clarke, de Campbell, de Ferguson, de Portai, de Puzos, de Levret, après ceux de Morgagni et de Hunter. Une mention particulière est due au Mémoire de Tardieu, qui s'appliqua à déterminer des cas où l'ovarite fut constatée sans métnte. Enfin, comme travaux plus récents et de plus de valeur encore, citons ceux de Joulin, dans son Traité d'accouchements; de Aran, dans ses Leçons sur les maladies de V utérus et de ses annexes; de Hervieux, dans son Traité des maladies puerpérales; ceux de Témoin, de Béhier, de Thierry, et les faits que rapporte encore la Thèse de Scaglia et qui appartiennent à Bischoff et à M. Gallord. Les notes de M. Chéreau (communication manuscrite) citent encore à ce sujet les noms de ^Yalsh, Lynck, Papst, Jayer, Osiander, G. Frank, Baudelocque, Sobernheim, Cruveilhier, De la Roche, Doublet, Dusaulzai, Doherty et Churchill.

Autrefois, seule admise par les gynécologistes (Boivin et Dugès, Lislranc), l'ovarite puerpérale est au moins la plus fréquente de toutes les foraies d'ovarite. L'état dans lequel l'ovaire a été trouvé pendant la grossesse a été diversement interprété, dans ses rapports avec son inflammation. Pour Joulin, par exemple, ainsi que pour Bischoff et pour M. Gallard, l'inertie fonctionnelle de l'ovaire pendant la grossesse doit faire présumer que l'ovarite puerpérale est toujours consécutive. M. Hervieux, au contraire, ayant constaté l'état de tur-

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gescence \eineuse de l'ovaire à ce même moment, y trouve une condition des plus favorables à son inflammation.

Quand, dit Churchill, l'ovarile siirvient dans l'état puerpéral, elle n'est, en général, qu'une extension de l'inflammation de l'utérus ou des ligaments, et elle affecte les mêmes rapports que ces lésions avec la maladie générale dite fièvre puerpérale.

Ce qui caractérise anatomiquement l'ovarite puerpérale, c'est la rapidité avec laquelle la suppuration s'y établit et envahit l'organe entier. Le ramollissement gris, ou fonte putrilagineuse, ne se rencontre que chez les femmes mortes à la suite de couches, et jamais dans les autres genres d'ovarite (Gallard).

L'ovarile puerpérale se caractérise par la violence des accidents qui l'accompagnent dès son début, non pas tant des accidents locaux, qui peuvent encore être assez insidieux, que des accidents généraux. Ceux-ci, d'ailleurs, sont moins des phénomènes inflammatoires que des signes infectieux : la haute température des sujets, le pouls excessivement fréquent et peu développé qu'ils présentent, l'état général d'adynamie grave ou d'ataxo-adynamie , tel est le cortège des symptômes généraux de l'ovarite puerpérale.

Velpeau, qui insiste sur cette gravité extemporanée des symptômes de l'ovarite puerpérale, note aussi la rapidité avec laquelle ils sont suivis de la mort des sujets. C'est, en un mot. la forme symptomatique, la marche et le pronostic de la fièvre puerpérale, toujours graves et si souvent funestes.

On sait que l'ovarite se montre parfois, de préférence aux autres lésions .pelviennes, dans certaines épidémies qu'elle caractérise, pour ainsi dire, au point de vue anatomique. Elle se rencontre en effet assez souvent, et coïncide plus ou moins avec les métrites, les pelvi-péritonites, les métro-péritonites, les phlébites et les lymphangites utérines. Boivin et Dagès,sur 686 cas de fièvre puerpérale, ont noté 57 fois l'ovarite. Collins et Robert Lee l'ont vue à peu près constante. Tonnelé l'a observée 58 fois au moins sur 222 cas, et Béhier 75 fois sur 155. On peut juger par là de sa fréquence.

Latente en général, ou tout au moins fort insidieuse, quant à ses phénomènes locaux, elle débute avec un appareil général des plus violents et des plus graves. C'est elle qui marche le plus vite à la suppuration; en trois ou quatre jours l'ovaire est purulent et la mort peut arriver dans ce court délai (Velpeau). Il est vrai qu'elle est le plus souvent encore mêlée de péritonite et d'adéno-lymphite puerpérale, et que les troubles qui lui appartiennent s'éclipsent bien devant ceux que font éclater la péritonite et le phlegmon pelvien.

Les signes physiques de l'ovarite puerpérale ne diffèrent guère de ceux qui appartiennent à l'ovarite franche. Toutefois, en raison de la rapidité et de la généralisation de la suppuration, on pourrait constater par le toucher rectal la présence de l'ovaire ramolli; l'infiltration lui donnerait une consistance pâteuse assez significative; quanta la suppuration confirmée, elle pourrait aussi être appréciée localement par la fluctuation et surtout par les touchers combinés du vagin et du rectum.

En résumé, trois modes pathogéniques peuvent être invoqués pour expliquer la production de l'ovarite puerpérale, savoir: l'empoisonnement puerpéral (Hervieux); l'extension des inflammations de voisinage (Churchill, etc.), et enfin la phlébite ovarienne (Dance, Témoin, Béhier, Thierry).

Pronostic. Après ce que j'ai dit des causes et de la pathogénie de l'ovarite, de ses formes et de son évolution, je n'ai que peu de chose à dire de son pro-

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nostic. Il peut se résumer en peu de mots : l'ovarite aiguë simple, reconnue et combattue à temps (Chéreau), se termine par résolution; elle est sans conséquence, pourvu qu'elle ne se répète pas et pourvu qu'elle ne passe pas à l'état chi'onique. Quand l'ovarite se termine par résolution, ce qui est le cas le plus fréquent, elle n'est plus alors qu'une sorte d'imminence morbide, capable de se traduire en récidive à la plus légère occasion.

Deux conditions aggravent souvent le pronostic de l'ovarite : la première, c'est la facilité avec laquelle elle se complique de la lésion des organes du voisinage et en particulier du péritoine. Le danger de l'ovarite est dans la péritonite, a dit Aran. Il est évident que dans ce cas le pronostic est subordonné et à l'étendue et au degré qu'affecte cette complication, La seconde condition importante pour le pronostic, c'est la facilité avec laquelle l'ovarite passe à l'état chronique, ou demeure dans une situation telle, qu'à la moindre occasion, au moindre fluxus pbysiologique, l'ovaire subit une poussée congestive et inflammatoire, qui entretient la maladie ou la renouvelle, et en tous cas en détermine la perpétuité, ("est dans ces cas que l'affaiblissement des sujets aboutit à une sorte de cachexie dangereuse par elle-même et par les complications ou les accidents qui peuvent la traverser. Enfin il faut compter avec la stérilité qui résulte presque fatalement d'une ovarite chronique double.

Quant aux variétés de l'ovarite, elles peuvent faire varier beaucoup le pronostic. Rien de plus léger que l'ovarite djsménorrhéique, laquelle n'est même bien souvent qu'une simple congestion de l'ovaire. Le danger n'est nullement proportionné à l'acuité des accidents : ainsi la forme suraiguë, pourvu qu'elle soit simple, cesse rapidement ; la forme aiguë est la plus bénigne ; la forme subaiguë est plus à redouter, parce qu'elle tend davantage à passer à l'état chronique.

II n'en est pas de même de l'ovarite puerpérale, qui est grave tout à la fois, par l'état général avec lequel elle se produit, et par l'évolution si rapide et si violente de son processus inflammatoire. Quant à l'ovarite secondaire des fièvres graves et des maladies générales, elle est une complication dangereuse^ soit par les conséquences directes auxquelles elle expose, et surtout par les dangers de péritonite qu'elle fait courir aux malades, soit par la facilité avec laquelle elle suppure, comme il arrive, par exemple, dans la variole. L'ovarite secondaire des tumeurs de l'ovaire constitue une complication dangereuse, surtout par l'acuité qu'elle imprime à la marche de ces tumeurs. Gallard insiste sur la marche rapide que suit le cancer de l'ovaire quand l'ovarite vient s'ajouter à cette lésion, et sur les dangers qu'il y a pour la femme phthisique à voir l'ovarite compliquer sa tuberculose, auquel cas cette dernière maladie prend presque toujours une forme aiguë et ime marche galopante.

Le pronostic des abcès de l'ovaire varie en raison de l'acuité des phénomènes inflammatoires qui en accompagnent la production, en raison de leur volume, en raison surtout de la façon dont ils se terminent. Très-graves quand ils s'ouvrent dans le péritoine, ils le sont beaucoup moins quand ils se font jour à travers une muqueuse et moins encore quand ils viennent directement à la peau.

Traitement. A part les précautions hygiéniques qui sont toujours opportunes, les indications thérapeutiques de l'ovarite varient selon le degré qu'a atteint cette maladie. On peut à cet égard diviser les cas d'ovarite en quatre classes, dont les indications thérapeutiques diffèrent complètement : 4° l'ovarite

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congestive, simple et légère; 2° l'ovarite inflammatoire proprement dite; 5° l'ovarite chronique ; 4° l'ovarite suppurée.

L'ovarite simplement congestive, ou premier degré de l'ovarite, réclame d'abord des précautions liygiéniques de la plus grande importance. On ne saurait trop recommander aux malades ainsi atteintes le repos et, ainsi que le dit BArnes, non-seulement le repos physique, mais le repos physiologique. La malade devra autant que possible garder la position horizontale et s'abstenir de la marche, surtout de toute marche rapide et fatigante; on proscrira en particulier la montée et la descente des escaliers. De plus, la malade devra éviter soigneusement toute cause d'excitation génitale directe ou indirecte; en un mot, toutes les conditions qui peuvent jouer un rôle dans la production de l'ovarite et que j'ai passées en revue, à propos de l'étiologie de cette maladie.

Le régime alimentaire sera subordonné à l'intensité des accidents; si une diète rigoureuse est nécessaire dans les cas les plus aigus, il sera rarement utile de la prolonger, et plus tard au contraire il y aura lieu de recourir au' régime analeptique.

Les anliphlogistiques divers devront être activement mis en œuvre, dès le début des accidents. Les émollienfs seront les premiers à employer et ils suffil'ont quelquefois : ce sont les cataplasmes et les fomentations émollientes sur l'hypogastre, auxquels on pourra joindre, si l'acuité des douleurs le permet, les injections et les lavements émollients. Une question importante à préciser est celle de la température à laquelle on emploiera ces divers remèdes, intérieurs et extérieurs. Vu la forme congestive des accidents et la facilité avec laquelle le sang afflue à l'ovaire, ou évitera les topiques chauds, qui ne pourraient que faciliter la congestion. D'autre part, des topiques froids ne sauraient être employés sans danger, surtout en raison des réactions qui suivent leur application, quand celle-ci n'est pas suffisamment soutenue. Mieux vaut s'arrêter à une température tiède, qui permet d'éviter l'un et l'autre écueil. Et ce que je dis des topiques se peut aussi entendre des bains et en particulier des bains locaux, bains de siège, que l'on prescrit encore (Gallard), bien que les mouvements qu'ils exigent de la part de la malade les rendent difficiles à administrer et parfois même dangereux. Enfin, pour ce qui est des injections, il importe de les donner avec les plus grandes précautions; mieux vaudrait s'en abstenir que d'appeler sur le col utérin une irritation qui retentirait sur l'ovaire d'une façon fâcheuse.

M. Chéreau insiste sur l'avantage qu'il y a à employer un traitement antiphlogistique sévère, dès le début de l'ovarite et contre ces formes simplement congestives, qui ne sont souvent que le début de formes plus graves et plus complètement inflammatoires. Il pense que la saignée, employée à propos, fait non-seulement cesser les accidents, mais prévient toute évolution ultérieure. 11 conseille même de répéter la saignée, jiour peu que la malade présente les signes d'une pléthore relative. Il y ajoute volontiers les sangsues et prescrit de plus une diète rigoureuse. Les observations qu'il rapporte, et dans lesquelles cette thérapeutique activement spoliatrice a été employée, sont faites pom' engager à y avoir recours. Le docteur Barlow n'a pas craint, dans un cas d'ovarite aiguë, de faire successivement 18 saignées, et d'appliquer en plusieurs séances jusqu'à 286 sangsues, ce qui, sans compter 12 vésicatoires et des purgations multiples, représente une perte de sang déplus de 25 livres. Sans atteindre de telles exagérations, la thérapeutique se trouvera souvent bien d'agir vite et

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assez vivement, ainsi que l'ont fait nombre d'auteurs. C'est ainsi que Bateman rapporte un cas où il eut à se louer d'avoir employé les sangsues et les laxatifs. Dans un cas analogue, M. Chéreau avait mis en œuvre non-seulement les sangsues, les pédiluves et les lavements, mais encore la saignée elle-même. Cheston, Lôwenhardt, Rigby et Sattinger rapportent des observations analogues. 11 y a plus : Chéreau et Sattinger rapportent des cas où, après avoir employé sans effet le traitement altérant, voire même l'excitation substitutive, ils ont pu réussir à amener la guérison, au moyen des antiplilogistiques.

Enfin j'ajouterai ici l'usage des saignées préventives, recommandées surtout par M. Nonat, à l'époque menstruelle.

Quand Yovarite est confirmée, il devient évident que la médication émoUiente ne suffit plus; ceci n'empêchera pas d'employer encore les moyens calmants et narcotiques. L'indication d'ailleurs est ici subordonnée à l'intensité de la douleur et à la façon dont elle est ressentie par les centres. Les narcotiques peuvent être employés en injections, en lavements, en fomentations et même en bains locaux: lavements laudanisés ou belladones; injections avec les décoctions de morelle, de jusquiame, de tête de pavots; onctions avec les pommades faites d'extraits narcotiques, embrocations avec les huiles et les liniments calmants.

Tous les auteurs conseillent d'employer les calmants, non-seulement en application locale, mais comme traitement général. La sensibilité si souvent exagérée de ces malades justifie certainement l'emploi des calmants à l'intérieur. Et même, en présence des accidents nerveux qui compliquent si souvent les phénomènes inflammatoires, Kœberlé recommande d'user des antispasmodiques. Les anesthésiques ont été parfois employés légèrement avec avantage ; et Barnes insiste avec raison sur les bons effets qu'on doit obtenir alors de l'usage du bromure de potassium. Gallard insiste sur l'usage de l'opium donné à do^es fractionnées. Tous ces moyens trouveront leur place dans ces cas où l'acuïté des symptômes douloureux est extrême.

Ce que j'ai dit de l'utilité des émissions sanguines peut encore mieux se répéter ici. Les sangsues peuvent être appliquées à l'hypogastre, sur les fosses ihaques (Barnes), aux aines, aux grandes lèvres, au périnée. A. Guérin cite des cas où il en a retiré de remarquables avantages. On a même proposé de les appliquer sur le col utérin, pratique toujours délicate, et surtout dans le cas d'ovarite, où l'excitation produite sur le col par les piqûres de sangsues peut n'être pas sans mconvénients pour l'ovaire. Toutefois on ne saurait pour cela proscrire cette pratique. Quand l'ovarite n'est plus à ses débuts et que les réactions réflexes sont moins susceptibles de se produire avec excès, Gallard n'hésite pas à remplacer parfois les sangsues par les ventouses scarifiées.

La saignée générale trouvera peut-être moins son indication en face de l'ovarite confirmée simple qu'en présence de la poussée aiguë qui caractérise son début, ou encore en face des exacerbations dont son évolution est toujours plus ou moins traversée. Rien de mieux sans doute que de calmer ces orages, même au prix de '2 ou 300 grammes de sang ; mais comme ces accidents peuvent se répéter et qu'il y a toujours à craindre l'anémie consécutive à l'ovarite ellemême, il sera bon de ne pas trop multiplier les saignées même locales, et de s'adresser, sans trop tarder, à d'autres moyens.

Enfin les auteurs anglais suivis en cela par Chéreau et par Lôwenhardt ont employé le calomel à dose altérante et même à dose purgative et paraissent

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avoir eu à se louer de l'usage de ce médicament. L'indication d'évacuer l'intestin est eu effet fort importante, pour éviter à l'ovaire la compression douloureuse qui résulte de la constipation. Il y a tout lieu d'ailleurs d'y employer un agent aussi puissamment altérant et antiphlogistique que le calomel.

Kœberlé, frappé de l'état de la sensibilité chez les malades affectées d'ovarile, croit que les révulsifs, à cause de la douleur qu'ils provoquent, leur seront peu utiles. Ce serait aller trop loin cependant que de les proscrire. Presque tous les auteurs conseillent de recourir aux révulsifs cutanés, pour peu que les accidents résistent aux émoUients. Barnes emploie d'abord le badigeon à l'aide de la teinture d'iode , mais il conseille aussi volontiers le vésicatoire ; toutefois, il recommande particulièrement le vésicatoire qu'on produit extemporanément au moyen d'une application de chloroforme pur, et dont les avantages sont d'agir vite, de ne pas provoquer de cystite, et peut-être aussi de laisser une surface de vésicatoire moins douloureuse que celle qui résulte de l'application des cantharides. On pourrait d'ailleurs, dans les cas où l'on voudrait temporiser davantage, avant d'employer le vésicaton-e, faire des applications irritantes, avec le Uniment ammoniacal, par exemple, dont je me suis bien trouvé, dans un cas d'ovarile dysménorrhéique.

La révulsion peut encore être portée sur la muqueuse intestinale, dont la sensibilité est moins susceptible que celle de la peau. Les purgatifs ont été employés surtout par Leroy d'Ktiolles, et préconisés par la plupart des auteurs. Gallard recommande d'user des purgatifs doux. Beaucoup ont voulu joindre à l'effet évacuant l'effet altérant du purgatif, et dans ce but ils ont conseillé les sels neutres ou le calomel. M. Chéreau le recommande et comme purgatit et comme altérant, llirtz pense qu'il doit être prescrit à dose fraclionnée et de façon à provoquer la salivation. On sait aujourd'hui qu'il peut être efficace sans cela et que la salivation n'est pas sans dangers. Du reste Hirtz le donnait volontiers avec la ciguë, et Churchill conseille de l'associera l'opium, ce qui ne peut qu'atténuer ces inconvénients. Dans le même but, on emploie encore les frictions d'onguent mercuriel, déjà conseillées par Lisfranc, qui les employait à haute dose, puis par Yelpeau, et sur lesquelles llirtz insiste à son tour.

Fraenckel, guidé par des conceptions à priori, a proposé de donner l'ipéca et l'émétique, comptant sur l'effet antiphlogistique qui résulte de l'état nauséeux; mais cette pratique ne me paraît pas sans dangers, en raison de la facilité avec laquelle se dépriment les forces des malades atteintes d'ovarite, et parce que les efforts du vomissement, si celui-ci venait à se produire, ne pourraient qu'aggraver les accidents pelviens. J'en dirai autant du nitre et du camphre, qui ont été employés aussi et ne doivent l'être qu'avec mesure, le premier comme tempérant, le second comme antispasmodique, quand il y a lieu de répondre à cette indication.

Le traitement de Vovarite chronique comportera souvent l'emploi des mêmes moyens que celui de l'ovarite aiguë, au moins dans les périodes d'exacerbation que celle-là traverse si fréquemment. Il repose à peu près sur l'emploi des mêmes moyens, à l'exception toutefois des émissions sanguines, qu'il ne serait pas sans danger d'employer, chez des sujets le plus souvent affaibhs déjà, toujours éprouvés par la persistance des accidents et menacés de la cachexie qui en résulte.

Dans ces paroxysmes douloureux c'est aux calmants surtout qu'il faut avoir recours. Outre ceux que j'ai déjà indiqués, Arau conseillait d'introduire dans le

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vagin un magma fait d'amidon et de laudanum. On peut v joindre les vésicatoires morphines et les injections sous-cutanées de morphine, qui conviendront mieux encore aux formes les plus aiguës.

C'est surtout à la médication révulsive et à la médication altérante qu'il faut s'adresser pour combattre l'ovarite chronique. Les vésicatoires renouvelés ou permanents, les cautères eux-mêmes, peuvent rendre de grands services. Barnes n'hésite pas à appliquer les cautères jusque sur le col de l'utérus, ce qui n'est pas sans danger, d'après ce que j'ai dit plus haut. Tous les révulsifs d'ailleurs peuvent être employés avec efticacité. Je n'ai rien à ajouter à ce que j'ai dit déjà des révulsifs intestinaux, qui peuvent rendre en ce cas les plus c^rands services.

Je ne reviendrai pas non plus sur ce que j'ai dit de la médication altérante, à propos de la forme aiguë ; il est évident qu'elle convient mieux encore à la forme chronique. Tous les auteurs se sont appliqués à chercher comment on pouvait la mettre en œuvre, au moyen des cures hydro-minérales. Déjà Velpeau conseillait à ses malades les eaux de Bourbonne, de Néris ou de Luxeuil. Les deux dernières me paraissent devoir être de beaucoup préférées à la première, dont je redouterais un peu l'effet excitant. Churchill prélère l'usage des eaux bicarbonatées sodiques et chlorurées sodiques. Gallard, tout en conseillant l'usage de bains alcalins, préfère Salins, Balaruc et Plombières, à Yichv, dont il redoute l'action dépressive. Les pratiques hydriatiques sagement conduites ne lui paraissent pas devoir être proscrites ; la douche elle-même pourrait être abordée dans les formes les plus torpides. Selon Kœberlé, les eaux d'Ems, de Franzensbad, de Reichenhall, seraient encore préférables à toutes les autres : mais est-il nécessaire d'aller si loin chercher des sources dont nous possédons les analogues, et ne peut-on tirer d'excellents effets de nos eaux, quand on s'applique à les utiliser habilement? Les bains de mer et même l'hydrothérapie marine, employés avec mesure, auront la plus grande efficacité, et sur la lésion locale, et sur la constitution des malades.

C'est dans ces formes chroniques de l'ovarite que le mercure et l'iode peuvent rendre les plus grands services, l'iode surtout, en nature ou sous forme diodure, en applications externes ou en usage interne. Faut-il ajouter qu'on a préconisé encore dans ces cas le savon, la ciguë, l'or, la digitale, le colchique (Seymour) et les balsamiques ? Les sulfureux seront plus pratiquement conseillés: c'est en bains surtout qu'ils pourront être utiles ; mais on a pu aussi utihser parfois les douches sulfureuses (Hirtz). II est évident que ce moven, qui n'est pas sans danger, raviverait facilement une inllammation aiguë, si elle avait quelque tendance à se reproduire. Gallard préfère encore le séjour de la campagne à une saison de bains de mer ou d'eaux minérales.

Enfin tous les auteurs noient l'extirpation de l'ovaire, comme un moyen extrême, qu'on a pu employer, mais dont ils conseillent de s'abstenir (Velpeau, Kœberlé), le considérant ajuste titre comme uu abus contre lequel il importe de se prononcer avec énergie.

Je n'ai pas à revenir sur l'hygiène dont il importe à ces malades de suivre les règles et dans lesquelles il leur faut surtout persévérer. Je noterai seulement la portée curative que M. Gallard attribue à la conception; l'espèce d'atrophie ou tout au moins d'anémie de l'ovaire qui accompagne la grossesse serait, selon lui, un excellent moyen de guérir l'ovarite chronique.

Toutefois, sachant le danger que le rapprochement sexuel fait courir aux

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malades, on ne saurait leur donner le conseil d'avoir recours à ce moyen. Tilt engage à déconseiller le mariage aux malades atteintes d'ovarite, au moins jusqu'à parfaite guérison. L'opinion de M. Gallard permet, il est vrai, de dispenser de la continence les sujets pour lesquels elle ne serait qu'une cause de plus d'excitation et de tourment. Elle explique aussi comment il n'hésite pas à conseiller le mariage des jeunes filles auxquelles il reste quelque peu d'ovarite chronique.

Enfin il est des cas où le de'placement de l'ovaire, soit qu'il résulte de l'inflammation de cet organe, soit qu'il l'ait précédée, le laisse dans une position vicieuse qui suffit à entretenir une ovarite chronique. Barnes dans ces cas conseille l'usage du pessaire de Ilodge. Il est évident que l'usage d'un pessaire quelconque sera subordonné à la tolérance des parties. Je me suis bien trouvé, dans un cas, de faire porter à la malade le pessaire de Dumontpallier.

La suppuration de rovaire est la source de quelques fiutres indications. Lorsqu'il se fait une suppuration abondante et limitée, un abcès de l'ovaire proprement dit, l'indication est de lui ouvrir une voie d'évacuation; toutefois il est bon d'attendre pour cela que Li suppuration soit bien confirmée et que la roule par laquelle le pus tend à sortir soit suffisamment manifestée par la marche des accidents. Jusque-là, l'expectation est justement recommandée [Comprndimn de médecine). Cette réserve est d'autant mieux justifiée, qu'il semble bien avéré (jue des foyers purulents confirmés ont pu disparaître par résolution. C'est dans ce but que Velpeau conseille surtout l'usage du mercure, de l'iode et de leurs composés. La pommade mercurielle ou les pommades iodurées, l'usage à l'intérieur. du calomel et surtout de l'iodure de potassium, doivent donc être tentés encore, avec quelque chance de succès, quand même un abcès est déjà lluctuant, mais avant qu'il vienne faire saillie vers une des surfaces naturelles.

On ne doit ouvrir un abcès de l'ovaire que quand il vient faire saillie, soit au dehors, soit du côté du vagin (Gallard). Selon Churchill et les auteurs du Compendium, l'ouverture de l'abcès à la peau, vers la région de l'aine, an-dessus et au-dessous du ligament de Poupart, serait le cas le plus favorable ; Hirtz et Gallard regardent comme plus favorable encore l'ouverture de l'abcès par le vagin.

Quant au moment précis où l'on peut inciser la peau, devant un abcès de l'ovaire, Lisfranc recommande d'opérer dès que l'on sent la fluctuation évidente. Churchill, préoccupé du trajet qu'il s'agit d'ouvrir et du danger qu'il y a de rencontrer le péritoine non encore oblitéré, recommande de s'assurer que des adhérences se sont formées; et dans cette vue, Martin-Solon a conseillé de n'ouvrir l'abcès qu'au moyen des caustiques. On peut encore échapper à ce danger, selon le conseil que donne à ce sujet M. Chéreau, en appliquant la méthode que Graves a si heureusement employée pour ouvrir les abcès du foie : on incise tout d'abord une portion seulement de l'épaisseur des parois abdominales et l'on applique ensuite des cataplasmes de farine de lin. Peu à peu l'abcès proémine de plus en plus dans la plaie qui lui ouvre un locus minoris resislentice, et il iinit par s'ouvrir en ce point, spontanément et sans danger pour le péritoine. Ces recommandations perdent de leur opportunité, quand c'est du côté du vagin que l'abcès vient à faire saillie ; l'opération, plus difficile alors, parce que l'on opère dans la cavité du vagin, peut se faire simplement au bistouri, pourvu qu'on ait bien reconnu la fluctuation au moyen

OVàlRE (pathologie) (bibliographie). SOI

du toucher vaginal seul ou combiné avec le toucher rectal ou avec le palper abdominal.

Enfin, une fois l'abcès ouvert, il resie à assurer son évacuation, à prévenir toute rétention. Maintenir l'orifice ouvert au moven de tubes ou de mèches, d'une part; d'autre part, exercer sur la tumeur un léger degré de compression, tels sont les moyens que l'on conseille d'employer pour assurer ce résultat.

11 n'est pas moins important de prévenir et de combattre la septicité, qui se développe si facilement dans les foyers profonds de suppuration. On y emploiera, de même que pour combattre la gangrène, les moyens antiseptiques. Hirtz recommande dans ce but l'usage du camphre; les injections d'eau phéniquée, de solutions de chloral et de teintures aromatiques, y suffiront en général.

La suppuration diffuse de l'ovaire, lorsqu'elle s'est étendue à l'organe tout entier, ne se comporte pas autrement qu'un abcès partiel. Il est rare d'ailleurs que cette suppuration totale ne soit pas liée à l'état puerpéral, et c'est alors à cet état que ressortissent les principales indications thérapeutiques.

Quand l'abcès est ouvert, il faut s'efforcer de donner une libre issue au Uquide qui s'en écoule. Les pansements et les irrigations antiseptiques trouveront ici leur application. Le maintien en permanence d'un tube à drainage simple ou double facilitera l'écoulement et préviendra la formation d'une fistule de longue durée.

Enfin, ajoute Churchill en terminant, lorsque la matière a été bien évacuée, le régime doit être substantiel et reconstituant. A. Ferrakd,

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