SOMME
41 sujets normaux (médecins, élèves, gardieD**) ... .... . •
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26 paialjti.iues généraux (1" et 2' périodes).
Dans le même travail, E. Chambard étudie à l'aide du myographe le tremblement et l'ataxie musculaires des paralytiques, et il arrive aux conclusions suivantes :
Tandis tjue le tracé normal, chez l'homme bien portant, donne une ligne presque droite, à peine onduleuse, chez les paralytiques généraux, au contraire, le tracé est caractérisé par une succession d'oscillations irrégulières, inégales et plus amples, suivie d'une série d'oscillations plus considérables que les précédentes, auxquelles l'auteur a donné le nom de phénomène de décharge.
Si les muscles sont en état de contraction volontaire légère, le tremblement est plus considérable qu'à l'état de repos chez les sujets norm;mx comme chez les paralytiques généraux, mais ces derniers offrent ceci de particulier, que la durée de la période des décharges l'emporte de beaucoup sur celle de la période du calme relatif.
Si les muscles sont en état de contraction volontaire intense, le myographe donne chez les individus sains une courbe régulière avec un plateau à peirie sinueux, tant que dure la contraction, tandis que chez les paralytiques généraux on observe une ascension normale, mais un plateau à fortes dentelures.
De même, l'ataxie dans la contraction musculaire et dans les mouvements volontaires est visiblement démontrée au moyen des appareils graphiques par
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PARALYSIE GÉNERALlil. 75Ô
les courbes irrégulières que donnent les muscles des malades atteints de paralysie générale.
Muscles de la vie organique. Il est probable que le tremblement fibrillaire existe également dans les muscles de la vie organique, entraînant comme conséquence des irrégularités de la contraction. Ces muscles sont d'adleurs le siège de troubles fonctionnels que l'on s'accorde généralement à considérer comme étant de nature paralytique ; nous croyons qu'il y a lieu de les interpréter d'une manière toute différente.
On sait que rien n'est plus fréquent clicz les paralytiques généraux que V incontinence d'urine; mais ce symptôme n'existe pas d'une façon continue. On l'observe pendant les périodes d'excitation ; quand le calme revient, l'incontinence disparaît, et pendant de longs mois la fonction s'exerce normalement. Ou bien, s'il y a incontinence, elle est capricieuse, ne survient que la nuit, ou de deux jours l'un, ou une fois par semaine. Ce n'est qu'à une phase avancée de la maladie, quand la démence est complète, que l'aliéné paralytique gâte d'une manière habituelle. Mais même alors, si l'on observe avec soin ce malade cloué sur son lit, on constate qu'il ne gâte que par intervalle : deux, trois fois par jour, il souillera sa couche, et, si on prend la précaution de le changer aussitôt, il restera propre pendant plusieurs heures, jusqu'à l'évacuation prochaine.
11 est évident que, s'il y avait paralysie du sphincter, les choses ne se passeraient pas ainsi; l'urine s'écoulerait sans interruption et goutte à goutte. Ici, au contraire, l'incontinence doit être attribuée : soit à la distraction, c'est alors le cas de l'enfant qui s'oublie au milieu de ses jeux; soit à une diminution de la sensibilité réflexe, qui fait que le cerveau n'est pas averti du besoin d'uriner par la plénitude de la vessie ; soit, enfin, au trouble cérébral qui ne lui permet pas de comprendre l'incitation partie de la muqueuse vésicale.
Que si, au lieu de l'incontinence, on observe la rétention d'urine, nous croyons que cette rétention a pour point de départ l'anesthésie de la muqueuse vésicale, et que la paralysie du sphincter et des muscles de la vessie n'est que consécutive.
Ce que nous venons de dire de la fonction urinaire s'applique entièrement à la fonction des intestins. Qu'il y ait incontinence ou au contraire accumulation des matières fécales dans l'intestin, nous pouvons invoquer les mêmes raisons que tout à l'heure.
Quant à la déglutition, elle présente des troubles qui peuvent s'expliquer en partie par l'ataxie des muscles pharyngiens, mais surtout pas l'anesthésie de la muqueuse. Lorsque le paralytique laisse les aliments s'accumuler dans l'isthme du gosier jusqu'à en être étouffé, cela tient sans doute en partie à ce qu'il ne commande plus à ses muscles, mais surtout à ce que le bol alimentaire n'est plus senti, qu'il ne produit plus la sensation du besoin d'avaler.
b. Sensibilité. La sensibilité peut être lésée dans ses divers modes et de diverses façons chez les paralytiques ; mais nous verrons que toutes ces altérations n'offrent rien d'absolument caractéristique. Nous n'étudierons actuellement que celles qui se rapportent à l'hyperesthésie ou à l'anesthésie; quant aux perversions (illusions et hallucinations), nous les décrirons dans un chapitre
spécial :
lo Sensibilité générale. Dans un mémoire publié en 1846 dans la Revue médicale {Note sur la sensibilité de la peau au début de la paralysie gêné-
raie), de Crozant affirme qu'il existe dans la période prodromique de la paralysie générale une anesthésie générjle presque complète qui, contrairement à ce qu'on observe dans les autres espèces de paralysies, précéderait les désordres de lu motilité. Mais celte anesthésie, d'après cet observateur, n'est que momentanée, et disparaît lorsque les altéralions de la locomotion sont devenues bien manilestcs. Elle coïnciderait donc avec la période aiguë ou d'invasion de la maladie et accompagnerait la cause immédiate de la paralysie, l'irritation ce'rébrale. Ces assertions ne reposent que sur un petit nombre d'observations, qui même ne sont pas incontestables.
Lasègue, qui a recherché avec le plus grand soin l'état de la sensibilité chez les paralytiques, est arrivé aux résultats suivants : « Tantôt, dit-il, je l'ai trouvée tellement obtuse, qu'ils sentaient à peine les tiraillements de la peau les plus douloureux; plus souvent, la sensibilité est lestée intacte, sans que je pusse trouver ni dans la forme, ni dans la marclie, ni dans les circonstances accessoires delà maladie, la cause de ces variations, j'ajouterai seulement que l'anesfhésie, partielle ou générale, est beaucoup plus fréquente à la suite des excès alcooliques que dans le cours de la paralysie générale » (thèse d'agrégation, Paris, 1855, p. 18).
Mendel, qui analyse les différentes opinions émises à ce sujet, pense qu'il n'est pas possible d'arriver à une formule générale. 11 a vu des paralytiijues en grand nombre chez lesquels la sensibilité est restée intacte depuis le début jusqu'à la fin de la maladie; dans beaucoup d'autres cas, au contraire, elle peut être plus ou moins altérée à une période quelconque de l'affection {loc. cit., p. 60 et suiv.).
Nous partageons entièrement cette manière de voir et nous nous demandons si les troubles de la sensibilité, lorsqu'ils apparaissent, ne tiennent pas à des complications accidentelles, telles que, par exemple, l'alcoolisme signalé par Lasègue.
D'une façon générale cependant, il nous sembleque la sensibilité à la douleur est dans une certaine mesure diminuée. Les paralytiques se blessent, se brûlent, ont des furoncles, des anthrax, de profondes eschares, sans manifester aucune souifrance. Un de ces malades, ayant appliqué sa main contre un poêle fortement chauffé, eut tout le derme de la paume brûlé; il ne se plaignit pas, et ce n'est que plusieurs heures après qu'on s'aperçut de cette affreuse blessure qui, du reste, guérit parfaitement. — Un malade, cité par Kœnig, mit avec son cigare le feu à sa redingote; il en résulta une énorme plaie occupant toute l'étendue du bras. La mort survint à la suite de pyohémie; mais le patient resta en apparence complètement insensible. — iS'ous citerons enfin le fait d'un paralytique atteint de profondes eschares au sacrum, pour lesquelles il dut garder le ht pendant plusieurs semaines et subit plusieurs fois l'application de pointes de feu ; il répondait invariablement qu'il n'éprouvait aucune douleur.
De même, ces malades sont en général fort peu sensibles aux variations de la température. Par les plus grands fi'oids, ils se promèneraient sans vêtements; ou bien s'exposeraient, sans chercher à se garantir, aux rayons brûlants du soleil.
Quelquefois, au lieu d'anesthésie, on observe de véritables hyperesthésies, sous forme de migraines, névralgies, douleurs sus ou sous-orbitaires, frontopariétales, etc. ; mais ce ne sont encore que des accidents fortuits, ne se rattachant que d'une manière indirecte à la maladie.
Sensibilité électro-musculaire. Brierre de Boismont et Duchenne (de
Boulogne) ont trouvé que, même dans la période de démence, la sensibilité électro-musculaire peut être conservée. Cette observation concorde entièrement avec ce que nous avons observé nous-même. Christian, dans ses reclierches, a constaté que la conlractililé électrique n'est même pas sensiblement diminuée. Les muscles du bras, de la jambe, se contractent vigoureusement sous l'action du courant électrique, comme il est facile de le vérifier. La sensibilité électrique persiste également, car le malade crie et se plaint dès le passage du courant.
Sens musculaire. Eu parlant des prodromes, nous avons signalé ces malades qui, sans fatigue, sont capables des efforts musculaires les plus prolongés, qui font des courses de dix lieues, etc. Ces mêmes phénomènes peuvent s'observer à une période plus avancée : ainsi, on voit des paralytiques qui, du matin au soir et sans discontinuer, m:u-chent dans leur cellule ou se livrent aux mouvements les plus désordonnés dans leur préau. Évidemment, if y a chez eux une anesthésie du sens musculaire, car ils n'éprouvent aucun sentiment de fatigue. 2° Sensibilité spéciale. Odorat. Suivant A. Voisin {loc. cit., p. 59), la diminution ou la perte de l'odorat, des deuK côtés ou d'un seul, est un des signes les plus importants pour le diagnostic de la paralysie générale à la période prodromique. 11 prétend : « 1" que ce signe est presque constant; 2" qu'il n'appartient à aucune autre maladie, smif les cas exceptionnels tels que l'ozène et ses suites, une ancienne fracture de l'ethinoïde, etc. ; 5" que c'est un signe du début, qu'on peut constater avant même qu'il y ait de tremblement de la langue ou d'inégalité pupillaire, ou même avant qu'il y ait affaiblissement de la mémoire; 4" que c'est un signe facile à percevoir. » Pour l'exploration. Voisin se sert du poivre, et il a trouvé que le plus souvent cette substance ne produit aucune sensation; d'autres fois, il y a une sensation, mais elle est pervertie : le malade prend le poivre pour du tabac ou pour du camphre. Une fois sur dix enviroii, le poivre est reconnu. Souvent l'odorat est conservé d'un côlé.
Cette assertion de Voisin n'a jusqu'ici rencontré que des contradicteurs. Jehn [Allgem. Zeitschrift fur l'sych.. t. XXX, p. 540) a examiné 20 paralytiques à ce point de vue; sur les 17 chez lesquels l'exploration a été possible, il y en eut H dont l'odorat était absolument intact. Mendel [loc. cit., p. 159) est arrivé à des résultats à peu près identiques.
Sans attribuer à l'abolition de l'odorat l'importance que lui accorde Voisin, nous croyons cependant que les troubles olfactifs sont assez fréquents. La preuve en est dans l'indifférence avec laquelle les paralytiques suppoitent les odeurs les plus répugnantes, allant jusqu'à se remplir le nez de matières fécales ou d'autres substances dégoûtantes. Mais ce n'est pas dans la période prodromique que les choses se passent ainsi.
Quant à l'explication du fait, nous croyons qu'il faut la chercher, soit dans l'anesthésie des muqueuses des fosses nasales postérieures (Luys, loc. cit., p. 580), soit dans une lésion des nerfs olfactifs, telle qu'en ont cité un grand nombre d'auteurs (Fleming, Albutt-Glifford, Westphal, Magnan, etc.).
Goût. La sensibilité gustative est profondément lésée, surtout dans les périodes avancées de la maladie. Nous n'en voulons pour preuve que l'indifférence avec laquelle le paralytique avale les substances les plus répulsives au goût et les plus dégoûtantes.
Quant à déterminer avec précision le degré d'altération de la muqueuse gustative, en s'aidant de substances sapides variées, cela nous paraît en pra-
n^ PARALYSIE GÉNÉRALE.
tique absolument impossible, vu le trouble de l'état mental des sujets sur lesquels on veut expérimenter.
Oii'ie. On a noté Thyperacousie au début de la paralysie générale (Miebéa), mais dans toutes les observations qui ont été publiées elle s'est produite dans les périodes d'excitation maniaque. C'est donc à cette dernière qu'elle nous semble devoir être rattachée plutôt qu'à la paralysie générale elle-même. Ainsi doit être interprété le fait suivant emprunté à Kœppe [AUg. Zeitschrift fur Psych., t. XXIV, p. 62) : Dans un accès maniaque consécutif à une attaque apoplectiforme, toutes les impressions sensorielles du malade paraissaient plus fortes; tout lui apparaissait plus clair et plus coloré; la chambre était comme une salle immense, les personnes et les objets paraissaient doublés de volume ; les sons les plus légers lui arrivaient extraordinairement renforcés : ainsi, quand sa femme se penchait sur lui pour lui demander comment il allait, il lui semblait qu'elle criait à tue-tête dans son oreille.
Quant à l'affaiblissement de l'ouïe, il a également été observé (Mendel); mais nous croyons qu'il ne fiiut pas y voir autre chose qu'un accident fortuit.
Vue. Le sens de la vue doit nous arrêter plus longtemps, car il présente un grand nombre d'altérations variées qui semblent pouvoir être rattachées à la paralysie générale et qui ont été l'objet de nombreuses recherches.
De ces altérations la plus étudiée a été l'inégalité des pupilles. Signalée pour la première fois par Baillarger [Gazette des hôpitaux, n° du 14 mai 1850), elle a été l'objet de nombreuses recherches de la part de Moreau (de Tours) {Union médicale, 2 juillet 1853), Austin {Ann. méd. psych., n" d'avril 1862), Mobèche [Ann.méd. psych., 1874 et 1875), Doutrebente (Congrès de 1878), etc.
Cette aliénation est très-fréquente dans la paralysie générale : Moreau (de Tours) la signale 58 fois sur 100; Lasègue dans le tiers des cas; Mobèche 57 fois sur 95; Doutrebente 76 fois sur 100; enfin Boy, dans sa thèse (Paris, 1879), 77 fois sur 100.
Les auteurs allemands sont arrivés à des résultats analogues : sur 25 paralytiques, Seiferl en a trouvé 17 dont les pupilles étaient inégales {AUg. Zeitschrift fiir Psych., 1855, t. X, p. 544); Nasse, 99 sur 105 {ib., 1868, t. XXV, p. 665, etc.).
Nos propres observations nous ont donné les résultats suivants :
Hommes 27 sur 5"2
Femmes 5 sui' 7
Dans ce phénomène de l'inégalité pupillaire, c'est tantôt la pupille gauchC) tantôt la pupille droite qui est plus dilatée. Voici les chiflres donnés par Moreau (de Tours) : sur 58 paralytiques présentant de l'inégalité pupillaire, 24 avaient l'orifice droit plus grand, tandis que les 54 autres avaient l'orifice gauche plus dilaté. Doutrebente donne les résultats suivants : sur 65 malades, pupille gauche plus dilatée, 46; pupille droite plus dilatée, 17.
Nos chiffi^es donnent : hommes, 27 : pupille droite plus dilatée, 14; pupille gauche plus dilatée, 13. Femmes, 5 : pupille droite plus dilatée, 5; pupille gauche plus dilatée, 2.
En même temps que les pupilles sont inégales, elles peuvent être ou plus dilatées, ou plus contractées que normalement. Sur ce point, les observateurs sont arrivés à des résultats contradictoires : Lasègue, Voisin, Vincent, ont rencontré le plus souvent la contraction ; Moreau, Mobèche, Doutrebente, Boy,
la dilatation. Nous-mêmes, nous n'avons trouvé les pupilles très-dilatées que chez quatre hommes et deux femmes, et très-contractées que chez trois hommes et une femme.
L'inégalité pupillaire est un symptôme important de la paralysie générale, puis(iu'on le rencontre dans un si grand nombre de cas. Il ne faudrait cependant pas en exagérer la valeur; il n'a rien de pathoguomonique, car il n'existe pas chez tous les paralytiques, et sur celui chez qui on l'observe il n'est même pas constant. En outre, on le rencontre dans d'autres affections, sans parler des lésions locales de l'œil : ainsi Roque, qui a publié sur ce point un travail inté- ■ ressaut dans les Archives de physiologie (i87j-187'2, De Vinégalité des pupilles dans les affections unilatérales des diverses régions du corps), arrive aux conclusions suivantes :
« 1» Dans un grand nombre d'affections unilatérales, aiguës ou chroniques, on trouve une inégalité pupillaire;
« 2« La pupille la plus large correspond au côté de l'affection ;
« 5" S'il y a une affection de chaque côté, et si d'un côté l'affection est aiguë tandis qu'elle est chronique de l'autre côté, la pupille la plus large sera du côté de l'affection aiguë;
« 4° L'inégalité n'est pas généralement continue et on ne l'observe d'une façon constante que lorsque les pupilles sont dilatées. »
Les ]Mq3illes, au lieu d'être inégales, peuvent être symétriquement dilatées (mî/dnase), ou contractées {myosis). Dans ce dernier cas, l'orifice pupillaire n'a parfois que la dimension d'une pointe d'épingle, sans que pourtant la vue soit altérée.
On admet généralement que, dans la paralysie générale, la vue s'affaiblit progressivement et que, dans la dernière période, les malades ne perçoivent plus les contours nets des objets; mais on comprend combien il est difficile d'obtenir des renseignements précis à cet égard. Dans un certain nombre de cas, on voit survenir Vamaurose; Parchappe, Calmeil, Billod, etc., en ont publié des exemples. Quelquefois, au contraire, l'amaurose précède l'apparition des troubles mentaux d'un laps de temps plus ou moins prolongé (observations de Billod, Foville, Magnan, etc.).
Ces troubles visuels qu'on peut rattacher à une lésion intra-crànienne ont donné tout naturellement l'idée d'examiner les yeux des paralytiques à l'ophthalmoscope; mais les espérances qu'a fait prévoir ce mode d'exploration ne se sont pas réalisées, on n'a encore obtenu que des résultats contradictoires.
Voisin et Galezowski [Union médicale, août 1868), sur 40 paralytiques, n'ont trouvé que deux fois une atrophie partielle de la rétine, et deux fois une dilatation anévrysmale de l'artère centrale de la l'étine. Albutt Clifford [Med, Times and Gaz., 1868, n" 25), sur 53 cas, prétend n'en avoir trouvé que 5 dans lesquels le fond de l'œil fût normal; 41 fois il y avait de l'atrophie du nerf optique à divers degrés; 7 fois le résultat fut douteux malgré des recherches réitérées. Forster [Handbuch der Augenheilkunde von Graefe und Samisch, 1877) conteste l'exactitude de ces résultats.
Magnan [Gaz. méd. de Paris, 1868) a trouvé dans un tiers des cas les altérations suivantes du fond de l'œil : 1° Généralement, dans les deux yeux, un liséré grisâtre des deux côtés des vaisseaux qui émergent de la papille ; 2" de l'œdème péripapillaire, sous forme de cercle brunâtre, laissant la papille intacte ; 5" parfois, au début, de l'hyperémie de la papille avec teinte rosée trouble, de DicT. ENC 2* s. XX. 4.7
la dilatation des artères et surtout des veines. La congestion de la papille se changerait bientôt en anémie.
Les résultats obtenus par les auteurs (Tebaldi,Monti, Klein, Jehn, Schùle, etc.) ne difi'èrent pas notablement de ceux que nous venons de signaler; tous ils ont trouvé un certain nombre de fois, soit l'hyperémie, soit l'anémie, soit l'atrophie de la papille, etc. Citons encore Duterque, qui se distingue des observateurs précédents par des conclusions absolument catégoriques et dont nous lui laissons l'entière responsabilité. Duterque prétend assigner à la paralysie générale, au point de vue des troubles de l'œil, trois périodes bien distinctes : dans la première, on observerait toujours (?) l'inégalité pupillaire, la congestion papillaire et la dilatation variqueuse des veines et artères rétiniennes ; dans la deuxième période, les désordres seraient plus avancés, « c'est le règne de l'œdème papillaire et péripapillaire; » dans la troisième période enfin, l'atrophie de la papille serait complète {Des lésions ophthalmoscopiques de la paralysie générale, in Ann. mcd. psych., 1882, t. Ylll). Si ces conclusions étaient fondées, tous les paralytiques finiraient par être aveugles ; ce qui n'est pas.
Moreau (de Tours), le premier, a signalé une convexité exagérée et une saillie plus prononcée des globes oculaires; ce symptôme se présenterait dans les deux tiers des cas [Union médicale, n° du 2 juillet 1853). En réalité ce symptôme se montre beaucoup plus rarement et n'a pas l'importance qu'on a voulu lui attribuer de prime-abord.
Pour compléter cette revue des altérations de l'appareil de la vision, signalonsencore le strabisme, le ptosis, qu'on a rencontrés dans certains cas comme sj^mptômes précurseurs de la maladie (observations de Magnan, Fo ville, Christian, etc.).
c. Fonctions de la vie organicpie. Les fonctions de la vie organique sontelles, par le fait de la paralysie générale, troublées d'une façon constante? Nous ne le pensons pas; cependant les recherches faites par un grand nombre d'observateurs ont donné certains résultats intéressants qu'il est important de faire connaître.
Respiration. Delà respiration il n'y a rien à dire d'une façon générale; lorsqu'elle est troublée, ce n'est jamais que par le fait d'une complication accidentelle. Zenker [Allg. Zeitschrifl, t. XXX, p. 419) a vu deux paralytiques chez lesquels les attaques épileptilormes déterminaient chaque fois le phénomène de Cheyne-Stockes. Ce même phénomène a été observé par Mendel dans un cas de démence paralytique avec délire hypochondriaque {loc. cit., p. 219).
Circulation. Les troubles circulatoires les plus fréquents se traduisent par une grande tendance aux congestions dans les divers organes, et principalement vers la tète et les poumons. On voit les paralytiques sous l'influence de la moindre émotion rougir ou pâlir; ils ont fréquemment la face vultueuse^ le teint rouge et coloré, etc. Mais ces troubles circulatoires ne sont que trèsrarement sous la dépendance d'une lésion cardiaque; ils paraissent être d'origine vaso-motrice.
Sang. D'après les résultats que Gallopain a présentés au Congrès de médecine mentale, en 1878, il y aurait chez tous les paralytiques, à quelque période qu'ils fussent de leur maladie, une anémie de moyenne intensité. Cet observateur a examiné le sang de 18 paralytiques : dans plus des deux tiers des cas, il y avait del'hypoglobulie; le nombre d'hématies était inférieur à 4 500 000, le nombre des globules blancs était en moyenne de 14500 {Recherches sur
Vanatomie pathologique du sang dans la folie, in Compte rendu du Congrès^ international de médecine mentale. Paris, 1880J.
Pouls. La plupart des auteurs signalent comme très-fre'quente l'accélération du pouls. Cette accélération existe, et elle s'expliiiue très-facilement pendant les phases d'excitation ou de dépression, alors que le délire est très-actif. Mais on ne la remarque pas pendant les périodes de calme.
Il y a d'ailleurs des causes nombreuses qui viennent influencer la fréquence du pouls, ce sont les complications variées qui se présentent dans le cours de la maladie.
Un certain nombre d'auteurs (Wolff, Fox, Thompson, etc.) ont appliqué le sphygraographe au pouls des paralytiques. Les résultats contradictoires auxquels ils sont arrivés ne permettent pas de formuler une règle générale; nous ajouterons que nous avons appliqué nous-mêmes le sphygmographe, mais que cette opération présente les plus grandes difficultés, à cause du tremblement continuel des fibres musculaires : aussi nous semble-t-il difficile d'arriver à un résultat probant.
Température. Les auteurs qui ont admis que la paralysie générale est une affection franchement inflammatoire assurent que la fièvre Cbt un symptôme habituel. Telle est l'opinion de Voisin, qu'il a résumée dans les conclusions suivantes :
« 1 . Chez les fous paralytiques, la température habituelle est au-dessous de la normale.
2. Tous les huit à quinze jours, la température s'élève au-dessus de la moyenne.
5. La température reste au-dessus de la moyenne quelquefois pendant un jour seulement, d'autres fois pendant plusieurs jours de suite.
4. Dans le cas où la fièvre dure plusieurs jours de suite, la température est toujours phis élevée le soir que le matin.
5. L'élévation de la température, de même d'ailleurs que sa chute, survient brusquement.
6. Le chiffre indiquant la température n'est jamais extrêmement élevé, i. atteint rarement 39 degrés, il oscille entre 37", 8 et 38'',1 )> {loc. cit., p. 47),
Aug. Voisin attache à ces données une grande importance au point de vue du diagnostic entre la folie simple et la folie paralytique.
Ces résultats ne concordent pas absolument avec ceux auxquels sont arrivés d'autres observateurs. Il est cependant un point sur lequel ils paraissent d'accord, c'est que la température vespérale est toujours un peu supérieure à la température du malin (Clouston, Mickle, etc.). Elle est ausji plus élevée pendant les périodes d'excitation, et pourtant ce fait ne paraît pas absolument constant; Mendel et Westphal ont observé des cas d'excitation maniaque se prolongeant pendant des semaines et pendant lesquels le thermomètre, régulièrement appliqué dans l'aisselle, n'a jamais accusé qu'une température normale ou même inférieure à la normale (Mendef, loc. cit., p. 214). En présence de ces résultats contradictoires, de nouvelles recherches nous semblent nécessaires. D'ailleurs, il faut reconnaître que les oscillations de la température sont insignifiantes chez les paralytiques généraux, hormis les cas de complications, telles que les attaques apoplecliformes ou épileptiformes, les eschares, les congestions pulmonaires, les poussées méningitiques (paralysie générale suraiguë de J. Falret).
Nutrition. Généralement, l'appétit est conservé chez les paralytiques gêné-
raux; dans certains moments même, soit au début, soit dans le cours de l'affection, il est poussé jusqu'à la voracité {boulimie des paralytiques). Nonseulement ils dévorent les aliments qu'on leur sert, mais encore ils dérobent ceux de leurs compagnons elles engloutissent avidement; ils vont jusqu'à avaler tous les objets qu'ils ramassent, même les plus dégoûtants, feuilles, herbes, brins de paille, etc. Malgré ces écarts de régime, on est obligé de reconnaître que la digestion se fait d'une façon à peu près normale ; il n'y a ni diarrhée rebelle, ni constipation opiniâtre.
Ce que nous venons de dire s'applique surtout aux paralytiques agités, expansifs. Pour ceux qui tombent dans la stupeur mélancolique ou qui présentent du délire bypocbondriaque, ils peuvent aller jusqu'au refus complet des aliments, et l'on n'a d'autre ressource que de les nourrir à l'aide de la sonde œsophagienne. Dans ces cas, on observe fréquemment une constipation opiniâtre et des troubles variés de la digestion.
D'une façon générale, on peut dire que les paralytiques généraux maigrissent durant les périodes de dépression, qu'ils engraissent, au contraire, pendant les phases d'excitation. Ainsi, Mendel cite un malade dont le poids tomba de 70 kilogrammes à 40 kilogrammes pendant unepériode de délire hypochondriaque ; il remonta, dans l'espace de huit mois, à 72 kilogrammes, le malade étant excité. Ce poids se maintint pendant cinq mois encore; quinze jours avant la mort, il tomba à 59 kilogrammes {loc. cit., p. 422).
11 arrive toujours une certaine période de la maladie où, l'appétit étant conservé, la digestion se faisant normalement, on voit cependant survenir un amaigrissement, une véritable fonte des tissus (marasme paralytique).
Sécrétions. On a étudié les différentes sécrétions chez les paralytiques généraux, mais sans qu'on soit arrivé à des résultats bien probants. Ainsi, pour la salive, on a remarqué, par exemple, que certains malades, soit au début, soit à la fin de l'affection, laissent couler leur salive hors de la bouche. Mais cela tient-il à ce qu'ils oublient de l'avaler, ou bien à ce qu'il y a hypersécrétion réelle?
Pour la sueur, elle est souvent augmentée pendant les périodes d'excitation. Mickle a observé trois paralytiques qui présentaient une hypersécrétion sudorale bornée à un seul côlé du corps (éphidrose unilatérale) ; mais, comme le fait remarquer Mendel, ce phénomène peut se produire même chez des gens bien portants.
Les modifications de la sécrétion urinaire n'offrent rien de caractéristique. On a généralement trouvé que pendant les stades mélancoliques la quantité d'urine diminuait et qu'elle augmentait, au contraire, pendant les accès maniaques; cependant, J. Falret a noté une véritable ischnrie dans les cas de paralysie générale suraiguë.
Les auteurs qui ont étudié la qualité de l'urine ont trouvé : les uns, une augmentation des phosphates (Sutherland et Beale) ; les autres, une diminution de l'urée, et de l'acide phosphorique (Addison), etc.
Nous croyons que, pour apprécier à leur juste valeur ces modifications, soit de la qualité, soit de la quantité de l'urine, il faut distinguer soigneusement ce (}ui appartient en propre à la maladie et ce qui est le fait de complications accidentelles.
Génération. Nous avons déjà signalé la surexcitation génésique qui est de règle dans la période prodromique de la maladie, et les actes extravagants qui
peuvent en être la conséquence. C'est à celle période que les paralyliqvies sont poursuivis (Je l'idée du mariage. Le hasard a fait que l'un de nous a eu récemment dans son service trois officiers qui, tous trois, s'étaient mariés, étant déjà malades, et sont devenus pères.
Cette surexcitation génésique va en diminuant à mesure que l'affection progresse; cependant, on voit quelquefois des paralytiques, arrivés à une période très-avancée, qui se livrent avec fureur à l'onanisme. On peut en citer d'autres qui, quoique malades depuis longtemps, sont encore capables de se livrer au coït et même de devenir pères. Donnons comme exemple le fait d'un paralytique qui, dans une période de rémission, a rendu sa femme enceinte; l'enfant naquit à l'époque où le père se mourait dans le marasme.
Chez les femmes, la menstruation ne paraît pas être troublée par le fait de la maladie. On en voit même qui deviennent enceintes et qui accouchent à terme d'enfants vivants.
Troubles irophiques. Exisle-t-il, dans la paralysie générale, des troubles trophiques aussi nombreux et aussi caractéristiques que certains auteurs semblent le professer? Nous ne le pensons pas. S'il est vrai que, chez les malades atteints de cette affection, on puisse observer les lésions les plus diverses dans les différents systèmes de l'oryanisme, il ne nous paraît nullement démontré qu'elles soient en relation directe avec la lésion cérébrale.
a. Peau. Les affections de la peau ne sont pas rares chez les paralytiques quand ils sont abandonnés à leur malpropreté naturelle, mais dans nos asiles nous ne les observons presque jamais, en raison même des soins de propreté auxquels ces malades sont soumis. Néanmoins, on a cité assez fréquemment chez eux l'apparition du zona, du pemphigus, du purpura. Christian a rencontré deux fois le mal perforant du pied. Mais une lésion à peu près constante est l'eschare. Celle-ci se montre quelquefois au début de la maladie, lorsque l'agitation maniaque est très-intense; bien plus souvent on ne l'observe qu'à une période avancée et elle est alors le résultat du décubitus prolongé. Le lieu d'élection de l'eschare est le sacrum; elle survient souvent aux talons, et ce n'est qu'exceptionnellement qu'on la voit paraître aux troclianters et aux malléoles. En général, elle ne se développe que peu en surface et gagne surtout en profondeur; lorsqu'au contraire elle a une tendance à gagner en surface, on peut être presque certain qu'il existe une lésion de la moelle ou quelque autre complication.
b. Syslhne musculaire. On a prétendu que les muscles s'atrophiaient dans la paralysie générale et subissaient la dégénérescence graisseuse. Ce fait n'est nullement démontré et les recherches faites par l'un de nous prouvent, au contraire, que la fibre musculaire conserve son intégrité; que, dans les cas ou il y a atrophie et dégénérescence graisseuse, cela s'explique par la coexistence d'une autre maladie, telle que l'atrophie musculaire progressive (Baillarger), une hémiplégie, etc. (J. Christian, Nouvelles recherches sur la nature de la paralysie générale, in Ann. viécl. psych., 1879, t. I, p. 405).
c. Système osseux. En 1876, Biaute publiait dans les Annales médicopsychologiques une observation de fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus chez un aliéné, âgé de cinquante ans, et considéré comme paralytique général. De ce fait unique, insuffisamment observé, comme nous le verrons plus loin, l'auteur, d'accord avec son maître M. Henry Bonnet, conclut que la paralysie générale doit être considérée comme une cause prédisposante aux
fractures, parce qu'elle détermine une raréfaction du tissu osseux (ostéite raréfiante).
Celte observation a été souvent citée, cependant elle ne nous paraît pas irréprochable. Rien ne prouve, en effet, qu'il s'agisse d'un véritable paralytique, car le malade avait déjà cinquante ans ; en quatre mois seulement, il serait arrivé au dernier degré du marasme ; les symptômes de la paralysie ne sont ■décrits que d'une manière superficielle, l'auteur se contentant de dire que le malade est « en pleine démence, quoi qu'il reste des traces d'ancien délire, qui aura été (sic) un délire ambitieux » ; enfin, l'autopsie du crâne n'a pas été faite.
Il n'y a donc là rien qui justifie les déductions de Bonnet et Biaute : un homme de cinquante ans tombe de son haut, se fait une fracture compliquée de l'humérus : mais on peut voir cela chez tous les aliénés et même chez des gens bien portants. Nous en dirons autant de l'observation de Régis, rapportée par Vallon (Thèse de Paris, J882, p- 41) : Un paralytique, voulant s'évader, saute par la fenêtre (on ne dit pas de quelle hauteur), et se fait une luxation de l'astragale avec fracture du premier cunéiforme. Est-il vraiment besoin d'invoquer la paralysie générale pour expliquer les accidents de cette nature?
Les Anglais ont, il est vrai, signalé la fréquence des fractures de côtes chez les paralytiques; mais ce fait s'est rencontré surtout dans les asiles où l'on applique le non-restraint. Il faut donc — et la remarque est de Lauder-Lindsay — mettre un grand nombre de ces fractures, sinon toutes, sur le compte de violences extérieures.
Pour nous, nous ne saurions croire à l'ostéite raréfiante, ni par conséquent à la tendance exagérée aux fractures chez les parnlyti(]ues. Dans une période de cinq ans, sur un nombre total de 507 paralytiques (bommes 279, femmes 28), qui ont été traités dans nos services, nous n'avons pas observé une seule fracture. Nous ferons remarquer, en outre, que les auteurs qui sont d'une opinion contraire à la nôtre n'ont pu s'empêcher de citer des cas de fractures guéris sans complication.
Nous sommes convaincus d'ailleurs que, comme l'ont démontré les recherches de Charcot et de ses élèves, les troubles trophiques que l'on peut rencontrer chez les paralytiques généraux sont sous la dépendance, non point de la lésion cérébrale, mais sous celle de complications accidentellement survenues dans la moelle épinière.
Complications. Sous le titre de complications, nous décrirons les attaques apoplectiformes, les attaques épileptiformes et l'hématome de l'oreille.
1» Attaques apoplectiformes. Les attaques apoplectiformes sont fréquentes dans la pai'alysie génih'ale et peuvent se montrer à toutes les périodes de la maladie.
Quelquefois elles ouvrent la scène morbide. Un individu en pleine santé est frappé d'apoplexie; la famille s'inquiète, mais les accidents se dissipent sans laisser de trace. Au bout d'un temps plus ou moins long, nouvelle attaque, et celte fois on voit évoluer la paralysie générale. Dans tous ces cas, qui sont fréquents, l'attaque opoplecliforme a été le symptôme initial de la maladie. Elle peut aussi ne survenir qu'à une période plus ou moins avancée de la paralysie, et elle est suivie alors presque invariablement d'une aggravation notable de tous les symptômes. Souvent aussi c'est elle qui détermine la mort.
A son degré le plus léger, l'attaque apoplectiforme ne consiste qu'en un
simple vertige, avec obtusion passagère de l'intelligence, éblouissements, etc. Elle ne dure que quelques instants et se dissipe sans laisser de traces. A un degré plus élevé, le malade tombe, perd connaissance, la face devient vultueuse, il y a des évacuations involontaires, etc. Le retour à la conscience ne se fait que lentement et progressivement; on constate que la parole est restée plus embarrassée, il y a une déviation de la bouclie, une hémiplégie incomplète, un trouble plus profond dans les idées. Il n'est pas rare de constater une accélération du pouls et une élévation de la température. Ce n'est qu'au bout de quelques jours que ces symptômes se dissipent, laissant le paralytique généralement amoindri.
Ces attaques éclatent d'ordinaire brusquement, sans phénomènes précui'seurs; quelquefois on peut les prévoir en constatant un changement dans l'humeur •du malade, un trouble plus grand dans ses idées, ou même un peu d'excitation maniaque.
Comme causes immédiates de ces attaques, on a donné les écarts de i^égime, l'insolation, les émotions morales; le plus souvent, il est impossible d'en trouver aucune particulière. Nous avons cru remarquer cependant que les attaques sont surtout fréquentes pendant les températures extrêmes (chaleur ou froid), ou bien lorsque la température extérieure change brusquement.
Au point de vue du pronostic immédiat, il est important d'étudier la température du malade. D'après les recherches faites par Meyer, Westphal, llanot, Mickle, etc., dès que le thermomètre placé dans l'aisselle indique plus de 40 degrés, la terminaison fatale est presque certaine [voy. Broquère, Considérations sur les attaques apoplectiformes et e'pileptiformes de la paralysie générale, Thèse de Paris, 1882).
2" Atlaqties e'pileptif ormes. Une des complications les plus fréquentes, on pourrait même dire presque constante, c'est l'attaque épileptifornie. Cette attaque prend les caractères tantôt de la grande attaque d'épilepsie, tantôt de l'accès incomplet.
Dans la grande attaque, on observe le cri initial, la pâleur de la face, la perte de connaissance, les convulsions toniques, puis cloniques de tout le corps, l'écume à la bouche, etc. Cette attaque peut être isolée, ou bien les attaques peuvent se succéder coup sur coup et constituer un véritable état de mal. On peut voir alors jusqu'à 40 à 50 attaques se suivre sans interruption (attaques imbriquées), ou s'enchevêtrer les unes dans les autres (attaques suhintrantes) .
La forme d'accès incomplets la plus fréquente qu'on observe dans la paralysie générale, c'est le vertige. Calmeil en cite un exemple bien caractéristique chez son malade de l'observation 117. « A quarante ans deux mois, vertiges épileptiformes : dans certains moments, M. Ambroise devient pâle et chancelant; il tourne de gauche à droite et se trouve forcé de s'asseoir pendant quelques secondes ; à la suite de ces espèces d'éblouissements, ses idées sont confuses, il ne sait plus se diriger, manger d'une manière convenable, aller seul au cabinet d'aisances; il lui arrive même de se salir avec ses déjections; il a l'air hagard, la démarche mal assurée, la parole gênée » {Traité des maladies inflammatoires du cerveau^ t. Il, p. 75).
Enfin, t'attaque épileptiforme peut se présenter sous la forme de l'épilepsie partielle ou jacksonienne. On voit des paralytiques n'avoir de convulsions que dans les muscles d'un côté de la face, dans un bras, dans un des membres inférieurs, ou bien encore dans tout un côté du corps.
Que ces attaques soient complètes, incomplètes ou partielles, elles peuvent se
dissiper sans laisser aucune trace ; mais souvent aussi on voit persister pendant un temps variable des symptômes de nature diverse : une confusion plus grande dans les idées, un embarras plus marqué de la parole, de la difficulté dans la démarche, une hémiplégie incomplète, des ecchymoses conjonctivales, du strabisme et de la déviation conjuguée des yeux. Il est bien rare que ces symptômes persistent pendant plus de quelques jours.
Pour ce qui concerne l'époque de l'apparition de ces attaques épileptiformes, nous ne pouvons que répéter ce que nous avons dit des attaques apoplecliformes. Tantôt elles signalent le début de l'affection et sont en quelque sorte le signe avant-coureur de la paralysie générale; le plus souvent elles éclatent dans le cours de la maladie confirmée; enfin, dans un très-grand nombre de cas, ce sont elles qui, apparaissant à la période ultime, sont la cause immédiate de mort.
Il est extrêmement important, pour apprécier la gravité immédiate de l'attaque épileptiforme, d'étudier les variations de lu température. Si celle-ci n'oscille que dans d'étroites limites, il est presque certain que l'existence n'est pas compromise; mais le danger devient imminent, si le thermomètre dépasse 40 degrés [voy. Broquèrc, loc. cit., thèse de Paris, 1882).
5" Hématome de l'oreille. Une complication fort singulière de la paralysie générale, mais qui ne lui est pas absolument propre, c'est l'hématome ou tumeur sanguine de l'oreille.
Décrite pour la première fois, en 1835, par Bird, l'hématome de l'oreille a été, depuis cette époque, l'objet d'un très-grand nombre de travaux en France et à l'étranger. Nous citerons principalement ceux do Ferrus (1858), Frantz Fischer (1848), Jarjavay (1852), Foville (1859), Kuhn (1864), Mabille (1878), Vallon (1881), etc.
Nous empruntons à Marcé la description magistrale qu'il a donnée de cette complication :
« Un peu avant l'apparition de la tumeur, on remarque que les deux oreilles ou l'une d'elles deviennent rouges, sensibles et gonflées, en même temps que le malade présente tous les signes d'une circulation cérébrale très-active; parfois, au contraire, la peau a sa coloration normale et le pavillon offre un peu d'œdème purement séreux. L'épanchement sanguin se produit rapidement, quelquefois en sept ou huit heures, et le plus souvent on ne s'aperçoit de son existence que lorsqu'il a acquis tout son développement.
« Le volume de la tumeur est variable : elle peut être grosse comme un pois ou surpasser les dimensions d'un œuf de pigeon; elle fait alors une saillie considérable et, lorsqu'elle existe aux deux oreilles, elle donne à la physionomie vue de face un aspect tout à fait singulier et caractéristique. Elle s'étend à tout le pavillon, sauf le lobule, oblitère le conduit auditif et amène de la surdité. La tumeur dure, rénitente, offre quelquefois une sorte de crépitation intérieure due à l'écrasement des caillots; dans quelques cas, elle est fluctuante au centre et indurée à son pourtour, comme dans les bosses sanguines du cuir chevelu. La peau, amincie, déplissée, est d'une coloration brune ou d'un rouge vineux, et l'hélix est contourné et bosselé. Si l'on pratique une ponction ou si la peau amincie vient à se rompre, l'ouverture donne issue à du sang ou à de la sérosité colorée par des globules sanguins non altéî-és, et l'introduction d'un stylet révèle en tous sens un décollement beaucoup plus considérable qu'on ne l'aurait supposé au premier coup d'œil. Pour peu que l'incision se referme, le liquide
reproduit rapidement, et en peu d'iieures la tumeur reprend son volume primitif. Si l'ouverture est mamtenue béante, il se produit un écoulement séropurulent qui peut se prolonger longtemps, et se termine par la sécrétion de lymplie plastique, la formation d'adhérences et la cicatrisation. Mais il reste au niveau du pavillon une induration qui, bornée à quelques noyaux isolés quand la tumeur a été peu considérable, acquiert dans le cas contraire l'aspect de bosselures dures, inégales et indélébiles, et laisse la partie supérieure du pavillon bizarrement ratatinée; il f;tut au moins six semaines pour que ces diverses périodes soient parcourues.
« La tumeur, abandonnée à elle-même, diminue peu à peu de volume à mesure que s'opère la résorption sanguine, et laisse après elle les mêmes traces indélébiles » {Traité des maladies mentales, 1862, p. 154).
Pour beaucoup d'auteurs, cette tumeur est toujours le résultat d'un traumatisme (Droca, Gubler, Jarjavay, Magnan, Gudden, etc.). Cetle opinion ne nous paraît pas fondée; si elle l'était, l'hématome de l'oreille serait infiniment plus fréquent. D'autres auteurs admettent l'origine spontanée de la tumeur et l'attribuent soit à un trouble général de la nutrition (Renaudin, Kuhn, Dumesnil), soit à un état particulier du sang (Aug. Voisin), soit à un état congeslif de la tête (Yung, Foville, Marcé), etc. Browu-Séquard, se basant sur les résultats de ses expériences, l'attribue à une lésion des corps restiformes; Bonnet et Poincaré à une altération du grand sympathique. Quelques auteurs font intervenir une affection locale de l'oreille : l'érysipèle (Neumann). une otite externe (Walis, Rupp), une inllammation du cartilage (Schmaltz), une altération primitive de cartilage (Virchow, Mayer) ; enfin, Mabille l'explique par un état athéromateux des vaisseaux (thèse de Nancy, 1878).
Si telle est la divergence des auteurs quand il s'agit de l'étiologie de cette singulière affection, elle n'est pas moindre lorsqu'on veut en déterminer le siège anatomique. L'opinion qui a trouvé le plus grand nombre d'adliérents place l'épanchement sanguin entre le péiichondre et le cartilage (Leubuscher, Meckel, Virchow, Foville, etc.); Mabille, au contraire, prétend que le sang s'épanclie entre la peau et le périchondre; entin. Vallon, ayant eu l'occasion d'examiner un hématome tout récent, encore en voie d'épanchement, pense que le sang s'infiltre enti'e les deux couches du périchondre, « les dissocie, les écarte l'une de l'autre. »
On voit par ce qui précède de combien d'obscurité est encore entourée cette singulière affection. Nous ajouterons seulement que c'est principalement dans la paralysie générale qu'on l'observe et qu'à nos yeux elle n'a pas l'importance ni la valeur pronostique qu'on a voulu y attacher.
2° Syau'tômes psychiques. Les caractères généraux de ces symptômes, que nous avons signalés dans la période prodromique, nous les retrouvons, comme nous l'avons déjà dit, dans la maladie confirmée. C'est l'affaiblissement qui est la note dominante. Sans doute, au début de la maladie confirmée, cet affaiblissement est masqué par une excitation des facultés, qui en impose par un surcroît d'énergie (période de dijnamie fonctionnelle de Régis); mais il suffit d'étudier le malade même superficiellement pour voir que, soiis cette exaltation apparente, il existe en réalité une diminution profonde : les idées sont incohérentes et incoordonnées, elles n'ont aucune stabilité ; les actes n'ont aucun but bien déterminé et ne se combinent pas avec les idées.
Hallucinations et illusions. Les auteurs ont été très-divisés sur l'existence
des hallucinations dans la paralysie générale. Ainsi Iluppert, un auteur allemand cité par Mendcl {loc. cit., p. 95), a prétendu que l'absence totale d'iiallucinalions était caractéristique de la paralysie générale. D'autres, sans aller aussi loin, les considèrent comme très-rares (Simon, Hagen, Dagonet, Krallt-Ebing). Brierre de Boismont les a notées 57 fois sur 47 cas, Voisin les considère comme fréquentes, et quant à Foville, il admet qu'elles sont presque de règle chez tous les paralytiques à une époque quelconque de la maladie. Luys en reconnaît la fréquence dans toutes les formes de la paralysie générale; Bail se range à l'opinion de ceux qui, admettant les hallucinations chez les paralytiques, soutiennent cependant qu'elles sont plus rares que chez les autres aliénés. Pour nous, il nous a semblé qu'il est bien peu de paralytiques qui ne soient hallucinés à une période quelconque de la maladie; il est vrai que leurs hallucinations n'ont ni la fixité, ni la continuité qu'elles présentent chez les autres aliénés; mais, en cela, elles ressemblent à toutes les autres manifestations délirantes qui s'observent dans la paralysie générale.
Les hallucinations les plus fréquentes chez les paralytiques généraux sont celles de la vue et de l'ouïe; cependant celles des autres sens peuvent également se manifester. Elles peuvent se présenter à l'état isolé, ou bien se combiner diversement entre elles. Elles varient aussi de nature : tantôt elles sont terrifiantes, tantôt, au contraire, elles sont gaies, expansivcs. Ces deux variétés alternent souvent chez le même malade. — Un officier entend toutes les nuits une fusillade sous les fenêtres de sa chambre, des centaines de mille hommes viennent se massacrer dans la cour, le matin il trouve sur les murs la trace des balles et des boulets. Pendant le jour, les hallucinations sont toutes différentes : des voix nombreuses vantent sa force, son courage, la blancheur de sa peau, et lui disent qu'il sera empereur. — Un autre paralytique voyait le plafond s'entr'ouvrir, Dieu assis sur un trône en diamant, lui faisant signe de venir s'asseoir à côté de lui. — Girma, dans sa thèse {Hallucinations dans la paralysie générale, Paris, 1881), cite un de nos malades, qui, au sortir d'une attaque épileptiforme, voyait la salle remplie de lions superbes dont la vue le transportait d'admiration.
Voici un exemple d'hallucinations multiples : X... se jette sur un gardien qu'il voit couché avec sa femme; un instant après, il voit sa femme derrière la fenêtre et brise la vitre pour pouvoir l'embrasser. Il entend sa femme l'appeler, elle l'engage à rejoindre son domicile; en même temps, il entend les voix de ses amis et il leur répond. Pendant plusieurs jours, ii sent l'odeur de camphre, dont il cherche à se débarrasser en se bouchant les narines.
Ces exemples suffisent pour indiquer les caractères généraux des hallucinations chez les paralytiques. Nous croyons qu'elles constituent un symptôme de la maladie au même titre que les autres manifestations psychiques, et nous ne saurions partager l'opinion de certains auteurs qui ne voient dans l'hallucination du paralytique que l'effet d'une complication accidentelle, telle que l'alcoolisme, par exemple (Magnan, cité par Saurv, thèse de Paris, 1879).
Quant aux illusions, elles nous paraissent aussi très-fréquentes. C'est par elles qu'on peut expliquer ces singulières idées de paralytiques qui prétendent qu'ils volent dans les airs, qu'ils grandissent tous les jours de plusieurs centimètres et même de plusieurs mètres {macromanie), que leur corps devient dur comme du diamant; ou, tout au contraire, qui affirment qu'ils ne peuvent plus bouger,
que leur corps est devenu de plomb, qu'ils se rapetissent à vue d'oeil {micromanie), qu'ils n'ont plus de bouche, plus de mains, etc.
Intelligence. Il est presque de règle d'observer au début de la paralysie générale une suractivité intellectuelle d'une durée plus ou moins prolongée. « Elle se manifeste, comme le dit Régis {De la dynamie ou exaltation fonctionnelle au début de la paralysie générale, in Ann. méd. psych., 1879), par un besoin incessant d'actes intellectuels, presque toujours en rapport avec les goûts et la position du malade. Les gens d'affaires, jusqu'alors prudents, sages
et réservés, deviennent audacieux, entreprenants, irréfléchis ; l'esprit sans
cesse en éveil, et tourmentés par les combinaisons les plus diverses, ils ne prennent plus aucun repos, ne dorment plus, ne rêvent plus que d'entreprises, et se livrent à des spéculations multiples, hasardées. » Le hasard fait quelquefois réussir ces spécuLitions, mais bien plus souvent elles tournent mal et deviennent une source de ruines. Un homme qui, dans le commerce, avait amassé une aisance très-convenable, et dont la fortune était placée en valeurs de premier choix, vend tout ce qu'il possède et achète de la rente turque à l'époque où l'on cessait d'en payer les intérêts. — Un autre réalise tout son avoir et le place dans une banque notoirement connue pour sa situation embarrassée.
« Chez les savants, les littérateurs, les artistes, les avocats, les hommes politiques, cette suractivité se traduit également par une exaltation plus ou moins marquée des facultés. Leur intelligence, devenue féconde, se meut dans un cercle d'idées multiples, plus ou moins raisonnables, mais restant néanmoins dans la sphère des choses possibles et réalisables. Ils deviennent laborieux, infatigables ; ils se passionnent pour leurs travaux, composent, dessinent, déclament et discutent avec un zèle et une ardeur qu'ils n'avaient point auparavant; les uns, à la recherche d'un problème scientilique, s'acharnent à l'étude et s'isolent entièi'ement du monde pour en arriver plus vite à la solution cherchée i (Régis, loc. cit.). Un jeune médecin publie mémoires sur mémoires, concourt pour tous les prix académiques, vante partout les guérisons qu'il a obtenues, prétend avoir soigné les plus grands personnages. — Un officier du génie envoie au ministre de la guerre un volumineux mémoire qu'il croit destiné à révolutionner l'art de la balistique ; il réclame instamment une réc(wipense exceptionnelle. Ou vérifie le mémoire, l'officier avait simplement copié ses cihiers de cours de l'École d'application.
Mais, même dans cette suractivité intellectuelle, on constate l'affaiblissement irrémédiable de l'intelligence. Rien ne saurait donner une idée du vide et de l'insignifiance des mémoires que rédigeait le médecin dont nous venons de parler; et quelle faiblesse intellectuelle ne laut-il pas admettre chez un officier distingué, pour qu'il croie de bonne foi avoir inventé ce qu'il n'a fait que copier ■dans l'enseignement de ses maîtres !
C'est surtout du côté de la mémoire que cet affaiblissement est bien marqué. Aussi n'observe-t-on jamais chez les paralytiques généraux ce qui est si fréquent dans l'exaltation maniaque simple, à savoir ces réminiscences de faits anciens et qui paraissaient complètement oubliés, etc.
La volonté et surtout la persévérance sont considérablement diminuées ; les malades ne s'attachent avec suite à aucun projet ; si on les contredit directement, ils s'emportent, se mettent en fureur, mais rien n'est plus aisé que de les distraire de l'objet auquel ils paraissent le plus tenir et de les passionner pour un autre projet quelconque. C'est ca qu'a très-bien décrit J. Falret dans les
lignes suivantes : « La volonté est ordinairement active et entreprenante. Ces malades passent rapidement à l'action ; ils veulent accomplir immédiatement leurs projets, et, s'ils ne rencontrent pas d'obstacles, ils peuvent arriver au but qu'ils se sont proposé : niais la persévérance manque à leur activité, et si le temps est nécessaire pour la réalisation d'une idée, ils l'abandonnent bientôt pour en poursuivre une autre. Aussi, malgré leur confiance en eux-mêmes, leurs fanfaronnades et même leurs menaces, ils sont le plus souvent fliibles de caractère et faciles à diriger comme des enfonts, pour peu qu'on ne chercbe pas à les heurter de front, et ceux qui les connaissent parviennent ordinairement à faire fléchir leur volonté, même sur les points où ils paraissent leplus inébranlables » {De la folie raisonnante, m Ann. méd. psych., 1806, t. Vil, p. 401).
Conceptions délirantes. Baylc avait cru que, dans la paralysie générale, les idées délirantes sont toujours des idées de richesses, de grandeur, de puissance [loc. cit., p. 547). Cette opinion est trop absolue. S'il est vrai que, dans la grande majorité des cas, on observe le délire ambitieux dans ses différentes variétés, il faut reconnaître que beaucoup de malades présentent le délire mélancolique sous ses diverses formes et même un délire franchement hypocbondriaque. Ces deux espèces de délires (délire ambitieux et délire mélancolique) peuvent aussi alterner chez le même malade. Nous allons les étudier successivement et nous verz'ons que les idées délirantes des paralytiques, quelle que soit leur nature, présentent un certain nombre de caractères communs, en quelque sorte spécifiques.
Délire ambitieux. Ce délire va depuis la simple satisfaction, depuis le contentement le plus naïf et le plus béat de soi-même, jusqu'aux idées et aux conceptions les plus extravagantes.
Piicn n'est plus commun que d'entendre le paralytique vanter sa force, sa santé, son bien-être, sa beauté, la blancheur de sa peau, la puissance de ses muscles, l'élégance de ses formes, le soyeux de sa barbe, etc. II peut arriver que le délire se meuve uniquement et pendant \m certain temps dans cette sphère de satisfaction enfantine ; mais bien plus souvent il s'y joint des idées ambitieuses plus accentuées. Alors le malade dit qu'il peut résister à cinquante ou cent des hommes les plus forts, qu'il est un hercule et qu'il peut soulever des quintaux, qu'il n'a qu'à souffler pour renverser le mur le plus épais, qu'il fait soixante kilomètres par minute, qu'il peut manger un bœuf entier et boire ua tonneau de vin, etc. Un autre prétend qu'il est tout en or, que sa barbe et ses cheveux vont être en or, qu'il peut chanter tous les opéras, qu'il ne dort jamais, qu'il n'est jamais fatigué, etc.
A ces idées qui ne sont que l'exagération de la personnalité s'en joignent d'autres qui sont plus particulièrement des idées de grandeur et de richesses. Le malade est roi, empereur, pape, archevêque, général, préfet, sénateur, président de la république, Dieu, plus que Dieu même, etc. Un ofiicier énumérait ainsi ses titres : Je suis empereur de la Chine, du Japon, des Indes, du Brésil, de la France, de l'Italie ; je suis sénateur de tous les départements ; je suis conseiller général de tous les départements; je suis colonel, je suis sous-préfet
de X — Un ecclésiasiique se disait empereur de la Chine, il voyageait dans
un char en diamants, attelé de GOOOOOU de chevaux.
Les richesses de ces malades se chiffrent toujours par millions et par milliards ; le mot milliard est comme stéréotypé sur leurs lèvres. Tel cet acteur de province qui chantait cinq milliards d'opéras, mangeait cinq milliards de biftecks à son
déjeuner, buvait cinq milliards de bouteilles de vin, possédait cinq milliards de femmes, engendrait cinq milliards d'enfants, etc. — Un ancien sous-officier cbiffrait sa fortune par noniUions de quadrillards.
Ces millions et ces milliards, les paralytiques les distribuent libéralement autour d'eux, ils les emploient à réaliser des œuvres gigantesques : l'un projette un pont à une seule arche du Havre à New- York ; un autre construit des vaisseaux insubmersibles pouvant contenir 100 000 hommes; un autre reconstruira les maisons de Paris en or; un quatrième promet 100 000 livres de rente à chaque habitant de la France, etc.
Délire mélancolique. Dans un certain nombre d'observations, Bayle signale le délire mélancolique, mais sans paraître y attacher une grande importance. Calmeil,dans son ouvrage publié la même année que celui de Bayle (1826), est plus explicite; il dit qu'on peut observer dans la paralysie générale un délire d'une tout autre nature que le délire ambitieux, et il cite un certain nombre de faits dans lesquels se présentait le délire mélancolique sous ses différentes formes. Dans une thèse soutenue en 1830 par Davcau, on trouve la mélancolie avec tendance au suicide, signalée chez les paralytiques. Parchappe, dans son Traité de la folie publié en 1841, a donné H cas de paralysie générale confirmée avec délire mélancolique. Aux auteurs que nous venons de citer nous ajouterons Baillarger, Lunier, Billod, etc., qui tous ont rapporté des observations de paralytiques avec idées mélancoliques. EnOn, Aug. Voisin et Burlureaux ont consacré à ce sujet un important mémoire couronné par l'Académie de médecine [De la mélancolie dans ses rapports avec la paralysie générale, in Mémoires de l'Académie de médecine, t. XXXIll, 1882).
Le délire mélancolique de la paralysie générale peut se manifester sous les formes les plus variées. 11 est tantôt simple, tantôt accompagné d'hallucinations des divers sens et en particulier de l'ouïe; il est parfois associé à des idées de persécution ou à des idées terrifiantes et peut dans ce dernier cas aller jusqu'à la stupeur. Ces idées délirantes sont quelquefois accompagnées de tendances au suicide, que les malades cherchent même à mettre à exécution.
Délire hypochondriaque. Si le délire mélancolique ne présente pas de caractères spéciaux bien tranchés, il n'en est pas de même du délire hypochondriaque, décrit pour la première fois, en 1860, par Baillarger [Ann. méd. psych., 1860, t. VI, p. 509). Pour donner une idée de ce délire, nous ne saurions mieux faire que de reproduire la description classique qu'en a faite notre savant maître :
« Les conceptions délirantes des hypochondriaques paralytiques sont des plus variées ; cependant il en est qui se présentent si souvent, qu'on pourrait jusqu'à un certain degré les regarder comme ayant ici quelque chose de spécial.
« Les malades croient que leurs organes sont changés, détruits ou complètement obstrués. Us prétendent, par exemple, qu'ils n'ont plus de bouche, qu'ils n'ont plus de ventre, qu'ils n'ont plus de sang ; ou bien que leur pharynx est bouché, leur estomac complètement plein, que leur ventre est barré.
« Il semble à quelques-uns que les aliments qu'ils prennent sortent des voies ordinaires, qu'ils passent sous la peau et même sous leurs vêtements.
« Quatre malades prétendaient que leur corps tombait en putréfaction. Plusieurs d'entre ces derniers paraissaient avoir des hallucinations de l'odorat.
« Il en est qui soutiennent qu'ils ne peuvent plus ouvrir les yeux et qu'ils sont devenus aveugles ; d'autres cessent de parler et assurent plus tard qu'il
leur était impossible d'ouvrir la bouche ; ils affirment encore ne plus pouvoir avaler, ni aller à la selle ni uriner.
« Ils trouvent que leurs membres sont changés, qu'ils sont plus gros ou plus petits, ils disent même qu'ils ne les ont plus.
« Enfin, il en est qui vont jusqu'à se croire morts. Us restent immobiles, les yeux fermés, et quand on soulève leurs membres, ils les laissent retomber comme s'ils étaivsnt complètement paralysés. Ces diverses conceptions délirantes entraînent souvent de fâcheuses conséquences. Beaucoup de malades refusent avec plus ou moins d'énergie de prendre des aliments, et quelquefois il faut recourir à l'emploi de la sonde œsophagienne ».
Ce délire hypochondriaque était considéré par Baillarger comme patliognomonique de la paralysie générale, au même titre que le délire ambitieux. Mais, comme pour celui-ci, les observations, en se multipliant, ont démontré que cette assertion est trop absolue. Tout récemment encore, J. Cotard {Ann. méd. psych., 1880, t. IV, p. 168) a signalé dans une forme grave de la mélancolie anxieuse un délire hypochondriaque absolument analogue, sinon identique, à celui qui survient chez les paralytiques.
Les trois formes de conceptions délirantes que nous venons de décrire peuvent persister isolément pendant tout le temps de la maladie, ou au contraire se succéder l'une à l'autre. 11 n'est pas rare d'observer à la suite d'une période d'excitation avec délire ambitieux exubérant une autre période caractérisée par de la dé[)ression, de la tristesse et même du délire hypochondriaque. Cette alternance du délire sert même à caractériser une variété de la paralysie générale, qu'on a décrite sous le nom de Paralysie générale à double forme. Enfin, il arrive quelquefois que, chez le même malade, les idées ambitieuses et les idées mélancoliques s'enchevêtrent de la manière la plus bizarre.
X , dont la paralysie remonte à environ dix-huit mois, représente le type du
pleurnicheur; du matin au soir, il se lamente d'être abandonné par ses parents, d'être retenu en prison, etc. En même temps, il prétend qu'il possède 400 000 francs, qu'il va se marier avec une riche héritière et qu'il va exploiter une ferme immense où il récollera 18 000 000 de kilogrammes de betteraves.
Quelle que soit la forme des idées délirantes des paralytiques, elles présentent un certain nombre de caractères généraux que J. Falret a très-bien mis en lumière; elle sont, dit cet auteur, multiples, mobiles, non motivées et contradictoires entre elles {Recherches sur la folie paralytique, etc., thèse de Paris, 1859, p. 62).
Il suffit d'avoir observé un seul paralytique pour être convaincu de la multiplicité des idées délirantes. 11 n'en est pas un qui se contente d'une seule conception ambitieuse, qui se dise ou roi, ou empereur, ou Dieu, et qui s'en tienne à cette seule affirmation; au contraire, le même malade — et nous en avons cité des exemples — prétend qu'il est à la fois Dieu, empereur, général, sénateur, président de la république, etc. De même il ne se borne jamais à un seul projet, son imagination en travail en enfante à chaque instant de nouveaux et qui renchérissent les uns sur les autres.
La mobilité des idées délirantes des paralytiques découle en quelque sorte de leur multiplicité. Lorsqu'on les étudie dans leur production et leur succession, on est frappé de ce qu'aucune d'elles n'est prédominante, aucune d'elles ne constitue, pour ainsi dire, l'idée maîtresse vers laquelle viennent converger toutes les autres. Elle se présentent pêle-mêle, confusément, et il est aisé de
voir qu&le malade ne s'attache spécialement à aucune d'elles. Au moment même où il affirme qu'il a 100 000 francs de rente, il ajoute qu'il possède 100 millions, 100 milliards, 1000 millions de milliards, etc.
En troisième lieu, ces idées délir.mtes sont non motivées, absurdes, inconsistantes, bizarres. Voici ce que J. Falret dit à cet égard : « Alors même que ces idées sont très-extraordinaires, elles sont acceptées par eux sans contrôle et sans preuves, par cela seul qu'elles se sont produites dans leur esprit. Ce sont de véritables conceptions délirantes, dans l'acception rigoureuse du mot, qui suiviennent sans être amenées ou motivées par rien. D'ailleurs, non-seulement ces m;ilades acceptent sans contrôle les idées qui leur viennent en tête, mais ils sont d'une crédulité extrême, et vont même souvent jusqu'à dire ce qu'on veut leur faire dire. Quant aux projets qu'ils conçoivent également sans motifs, ils les considèrent comme réalisables ou même comme réalisés, sans avoir réfléchi à leur possibilité, aux moyens de les accomplir, aux obstacles qu'ils rencontreraient, ou sans se rendre compte des moyens qu'ils auraient employés pour les réaliser » {lac. cit., p. 64).
Nous pourrions citer de nombreux exemples : Un capitaine du génie prétend avoir découvert le moyen de fabriquer des fusils en enroulant l'écorce des arbres. Il arrache tous nos arbustes et prétend que l'État réalisera de ce chef une économie de plusieurs milliards. — Un officier d'infanterie veut créer une cavalerie de 600 000 hommes, montés sur des chevaux arabes, avec laquelle il fera la conquête du monde et reprendra l'Alsace et la Lorraine. — Un médecin prétend que sa femme a la bouche trop grande et veut la rapetisser au moyen de quelques points de suture. La malheureuse résiste, il la blesse grièvement.
Entin, ces idées délirantes sont contradictoires entre elles; cela ressort de toute évidence des exemples que nous avons cités. Mais il y a plus, le même malade qui se vante de posséder un nombre incalculable de milliards reconnaîtra au même instant qu'il est ouvrier mécanicien et ne gagne que 6 francs par jour. Au moment où il se dira général, un autre avouera qu'il n'est que lieutenant et et qu'il est proposé pour capitaine. Tant il est vrai que le paralytique n'a aucun soin de concilier entre elles et avec la réalité les idées qui germent constamment dans son esprit.
A ces quatre caractères généraux si bien décrits par J. Falret nous croyons qu'il faut en ajouter un cinquième, c'est celui de Vuniformité des idées délirantes chez les paralytiques. Quel que soit, en effet, le degré d'instruction du malade, quelle qu'ait été son existence antérieure, à quelque degré de l'échelle sociale qu'on le prenne, la conception délirante est la même et est portée d'un bond aux limites extrêmes de l'extravagance. Tous ont le milliard à la bouche, tous se croient Dieu, absolument tout-puissants.
Sentiments. La mobilité que nous avons signalée dans les idées des paralytiques, nous la retrouvons également dans les sentiments. Ces malades passent, en un clin d'œil et pour le motif le plus futile, de la joie la plus vive au désespoir le plus profond; il s'émeuvent facilement, deviennent pleurnicheurs, colères, irritables, etc.
Leurs sentiments affectifs sont altérés ; les personnes qui les touchent de plus près et qui leur étaient les plus chères leur deviennent indifférentes, si mênie ils ne les prennent en aversion, tandis qu'ils s'engouent d'une affection exagérée, mais toujours momentanée, pour d'autres qu'ils connaissent à peine.
A voir l'exubérante générosité avec laquelle ils sèment autour d'eux millions
et milliards, à entendre l'emphase avec laquelle ils parlent de faire le bonheur de l'humanité et énumèrent leurs projets philanthropiques, il semblerait que ces malades sont doués d'une bienveillance à toute épreuve et qu'ils ne présentent plus que des sentiments altruistes, même devenus exagérés. C'est l'opinion de plusieurs observateurs distingués (Bail, Re'gis), à laquelle cependant nous ne saurions nous rattacher. Le paralytique qui distribue si libéralement les milliards, les décorations et les titres, agit non pas par bienveillance, mais par orgueil, car ce même malade refusera obstinément de donner un morceau de son pain ou une pipe de son tabac; bien pins, il cherchera à prendre à son voisin tout ce qui sera à sa convenance. Bail cite, d'après Maudsley, le fait suivant : « Un malade pauvre se croyait possesseur d'une grande fortune, et si on venait à lui demander de l'argent, il offrait à signer un chèque d'un million sur la banque d'Ecosse. Mais il se rappelait qu'il avait à la Caisse d'épargne un livret de 50 francs environ ; si on lui demandait de prêter cet argent, il répondait : Jamais » {Leçons sur les maladies mentales, p. 716). Cette observation nous semble concluante : le paralytique est orgueilleux, il n'est pas bon ; il est au moins aussi égoïste que les autres aliénés. Les confidences des familles sont là pour nous édifier sur l'apparente bienveillance de ces malades, qui dans leur intérieur sont les êtres les plus exigeants, les plus durs, les plus despotes.
Actes. La suractivité intellectuelle que nous avons signalée chez le paralytique se traduit au dehors par une agitation qui rappelle celle de la manie la plus intense. La loquacité est intarissable, le malade crie, chante, déclame, profèie les injures et les obscénités les plus révoltantes; le regard est fixe et brillant, la face vultueuse, les mouvements sont brusques, incessants, la voix devient rauque ; le paralytique court, saute, se déshabille, déchire ses habits, brise tout ce qui lui tombe sous la main, le tout sans but, par suite d'un simple besoin automatique d'activité. Cet état, qui peut se produire plusieurs fois dans le cours de la maladie, caractérise la période d'agitation maniaque de la paralysie générale.
Au lieu de cette excitation, on observe l'état tout opposé, lorsque le délire prend la forme mélancolique. Le malade est triste, concentré sur lui-même, il répond à peine aux questions qu'on lui fait, il passe ses journées affaissé sur un banc, refusant de marcher et de se donner aucun mouvement. La prostration peut être plus complète, le malade n'ouvre plus les yeux, il refuse tout aliment, et l'on est obligé de recourir à la sonde oesophagienne pour le nourrir.
En résumé, de l'agitation maniaque la plus violente jusqu'à la stupeur la plus profonde, il y a comme une gamme de tous les états intermédiaires que l'on peut observer dans la paralysie générale.
Outre ces états généraux, il y a à étudier les actes délirants proprement dits qui constituent en quelque sorte des épisodes du délire et qui caractérisent ce que l'on appelait autrefois la période monomaniaque. Tous ces actes présentent des traits généraux communs. Dans tous se traduit l'affaiblissement intellectuel ; ce sont quelquefois de véritables enfantillages, d'une absurdité incompréhensible. Ils sont instantanés, car il est rare de pouvoir les rattacher à une idée délirante bien nette et bien déterminée ; le plus souvent ils paraissent tout à fait automatiques. La plupart de ces actes ne peuvent s'expliquer que par une oblitération complète du sens moral ; les malades n'ont plus aucune notion du tien et du mien ; les convenances sociales les plus élémentaires, les règles de la bieuséance la plus vulgaire, leur font complètement défaut.
Il serait trop long d'énumérer tous les actes criminels, délictueux, répréhensibles ou simplement inconvenants, commis par les paralytiques sous l'influence de leur délire, car ces acteii sont infiniment variés. Nous pouvons cependant les réunir sous quelques chefs princi(taux.
a. Vols. On ne se fait aucune idée de l'imprévoyance et de l'absurdité des vols commis par les paralytiques généraux; passant dans la rue, ils prennent tous les objets qui se trouvent à leur portée : une pomme chez une fruitière, une volaille chez un rôlisseur, quelques p;is plus loin, une paire de bottines, ou bien un livre à l'étalage d'un libraire. Un paralytique, cilé par Lasègue {loc cit., p. 55), enlève à la baraque d'un saltindjanque une planche qu'il emporte tranquillement sous son bras. — Un autre vole en plein jour, dans un herbage où ils paissaient en liberté, deux poulains qu'il mène Iranquillement dans un hôtel très-fréquenté de la ville voisine. Arrêté quelques heures après, il ne fait aucune résistance, ne peut donner aucune explication, sinon qu'il n'avait jamais commis de vol et qu'il n'avait fait en emmenant ces chevaux qu'exécuter des ordres qu'on lui avait donnés (Ach. Foville, Contribution à Vélude médico^ légale de la paralysie générale, in Annales d'hygiène et de médecine légale, 1877, t. XLVII).
Les paralytiques généraux commettent souvent des escroqueries où se révèle également leur enfantine imprévoyance. Lasègue a rapporté les cas suivants : « H..., simple soldat d'arlillerie, se piéscnte dans les bureaux d'un des premiers banquiers de Paris pour toucher une traite écrite de sa main, et signée par lui du nom des généraux qu'il a connus; un autre apostille dos pétitions, et se fait payer ses recommandations, dont il vante l'efficacité » (loc. cit., p. 25).
Que de fois ces malades sont arrêtés parce que, entrant dans un restaurant en vogue, û se font servir un lepas copieux qu'ils n'ont pas le moyen de payer; ou bien prenant une voiture, ils font des courses de plusieurs heures et refusent de solder la dépense !
Les faux et abus de confiance, quoique plus rares que les actes délictueux précédents, peuvent néanmoins être commis par les paralytiques généraux ; Ach. Foville, dans le mémoire déjà cité, rapporte l'observaliou d'un cordonnier, âgé de quarante-cinq ans, qui, condamné pour alius de confiance à quatre mois de prison, fut poursuivi, pendant qu'il accomplissait cette peine, pour de nombreux faux devant la Cour d'assises. L'expertise médicale dont M. Foville fut chargé démontra nettement que cet homme était atteint de paralysie générale et que la maladie existait déjà avant la première condamnation (loc. cit., p. 513).
b. Incendie. Les paralytiques commettent te ciime d'incendie sous l'influence de mobiles divers. Beaucoup mettent le feu à leur maison parce qu'ils prétendent qu'elle est trop petite pour eux et trop laide, qu'ils veulent s'en construire une, tout en marbre et en or. D'autres l'incendient pour des motifs absolument futiles, par exemple, pour se débarrasser des souris et des rats dont elle est infestée. Quelquefois ils agissent par vengeance, et ils incendient la demeure du voisin dont ils croient avoir à se plaindre.
c. Homicide. L'homicide n'est pas extrêmement fréquent, cependant on l'observe quelquefois, Mendel cite un ouvrier, âgé de quarante-six ans, qui tue sa femme parce qu'il veut donner une extension énorme à ses affaires et que sa iemme est trop insignifiante pour lui {loc. cit., 124). Darde (thèse de Paris, 1874) rapporte le fait d'un paralytique qui voulait tuer un médecin parce qu'il l'avait empêché, comme il disait, de s'asseoir à côté de l'ambassade
DICT. EKC. 2° s. XX. 4S
754 l'AKALYSlE GÉNÉRALE.
japonaise. On se rappelle encore les péripéties du procès Chorinski, qui, comme Morel l'avait démontré, n'avait agi que sous l'influence du délire de la paralysie générale.
d. Outrages aux mœurs, viols el attentais à la pudeur. Ce sont des actes délirants, fréquents surtout au début de la paralysie générale; c'est parmi ces malades surtout qu'on trouve les exhibitionnistes (Lasègue), qui, en pleine rue, au milieu de la foule, se déshabillent, découvrent leurs organes génitaux, les montrent et les font admirer aux passants. Un paralytique aborde un sergent de ville et se plaint de ne pouvoir uriner, parce qu'il a un pénis en or.
Les paralyti(jues des deux sexes perdent toute retenue, toute pudeur; ils abordent les personnes du sexe opposé au leur et leur font les propositions les plus naïvement obscènes, sans souci ni du rang, ni de l'âge, ni de la condition sociale de ceux à qui ils s'adressent. Un capitaine, grièvement blessé à la têle à Sedan, mais qui avait pu reprendre son service, donnait depuis quelque temps des signes d'excitation cérébrale ; ses chefs lui firent donner un congé pour aller se reposer dans sa famille. Le jour de son départ, il rencontre à la gare du chemin de fer une honorable famille ({ii'il n'avait jamais vue, et aussitôt il s'approche de la femme de chambre qu'il veut emmener avec lui et à laquelle il fait les propositions les plus outrageantes. Aux observations qu'on lui fait, il s'emporte, se met en fureur, il faut l'intervention de la police pour éviter les actes de violence, et, quelques jours après, le délire le plus violent éclatait et nécessitait la séquestration du malade. — Un autre officier, qui avait fait la campagne de Chine et qui en avait rapporté un costume de mandarin, s'en affuble, va se promener sur le champ de foire et veut pénétrer de force dans la baraque d'une femme colosse pour cohabiter avec elle et procréer une race de géants.
D'autres commettent des viols sur des enfants, se livrent à la pédérastie, passent leurs journées dans les maisons publiques, ou bien se livrent avec fureur à l'onanisme.
e. Bigamie. Petrucci a été chargé d'un rapport médico-légal sur un crime de bigamie, commis par ua paralytique pendant une période de rémission et dans des circonstances qui rendent ce fait très-intéressant {Annales médicopsychologiques, 1875, t. Xlll, p. 411).
f. Suicide. Les tentatives de suicide dans la paralysie générale ne sont pas excessivement rares ; elles se produisent surtout dans la forme dépressive, mélancolique ou hypochondriaque. Les motifs allégués par les malades pour expliquer leurs tentatives dé suicide, la manière dont ils accomplissent cet acte morbide, présentent le caractère puéril qui donne le cachet à toutes leurs actions. Les idées qui les poussent à se tuer sont le plus souvent enfantines, elles ne présentent aucune fixité et il est aisé d'en détourner les malades ; le plus léger incident suffit pour donner à leurs préoccupations un tout autre cours. Pour accomplir l'acte, les paralytiques généraux ne prennent aucune précaution et ne cherchent nullement à s'en cacher.
Un malade, cité par Mendel {loc. cit., p. 119), veut s'asphyxier par l'oxyde de carbone, il se met au lit après avoir fermé la clef de son poêle ; mais, à peine couché, il réfléchit qu'il a la poitrine délicate, que la vapeur de charbon va le faire tousser, et il se précipite à la fenêtre qu'il ouvre largement. — Un autre veut se noyer, entre dans l'eau, mais se rappelle qu'il a des rhumatismes, el aussitôt i! revient au bord. — Nous en avons connu un qui est arrivé à
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mettre ses projets à exécution, qui s'est étranglé presque au milieu de ses camarades ; il se tuait parce qu'on lui refu.<ait sa sortie.
On trouve dans la forme expansive des cas de morts accidentelles qu'on pourrait être tenté de mettre sur le compte du suicide. Elles ne doivent être attribuées qu'à la mise à exécution des idées de grandeur qui hantent les malades. Tel ce paralytique qui va se placer en face d'une locomotive en marche pour montrer qu'il est de force à pouvoir l'arrêter ; tel aussi cet autre qui, voulant prouver qu'il peut voler aussi bien qu'un oiseau, monte sur un arbre et se lance dans le vide [voy. art. Suicide de ce Dictionnaire).
Paralysie générale chez la femme. La description qui précède vise la paralysie généiale chez l'homme; elle est un peu différente chez la femme, chez laquelle d'ailleurs on l'observe infiniment plus rarement.
Les symptômes physiques sont les mêmes : embarras de la parole, tremblement des membres, inégalité pupillaire, etc. Le délire qui prédomine est aussi un délire de satisfaction et de grandem- : mais combien les conceptions de la femme restent au-dessous de celles que nous avons signalées chez l'homme! La femme ne fait pas, en général, de ces projets qui doivent révolutionner le monde ou faire le bonheur du genre humain; elle se borne à dire qu'elle aura de belles robes, de beaux bijoux, de belles voitures, qu'elle doit se marier avec un prince, qu'elle logera avec lui dans un beau château, etc. Ou bien ces idées sont prises dans la sphère génitale, même alors que la vie sexuelle est depuis longtemps terminée. Ces malades, comme le dit Régis, « ne parlent que de mariage, de mari, déniants, des plaisirs de l'amour; elles vantent leurs charmes; elles veulent épouser un prince, un général, un puissant du jour; elles ont des millions d'enfants et accouchent toutes les heures; elles sont enceintes du président de la République, de Gambetta, de Napoléon, de Dieu; leurs organes génitaux sont en or ; il y a tant de lait dans leur sein qu'on en peut tirer 30 quintaux de beurre et 3 aunes de crème; un régiment tout entier est venu les visiter pendant la nuit, etc. » {La paralysie générale chez la femme. Paris, 1882,
Mais ces idées de grandeur ne sont pas de longue durée, elles s'effacent bientôt dans la démence. Aussi bien c'est chez la femme surtout que s'observe la forme démente de la paralysie générale.
Marche. Dès les premiers travaux sur la paralysie générale, on s'est appliqué à diviser la maladie en plusieurs périodes. Pour Bayle, ces périodes étaient au nombre de trois : 1" la période de monomanie; 2" la période de manie; 5« celle de démence. Mais déjà Bayle lui-même fait observer que cette division n'offre rien de constant, qu'elle est purement artihcielle et destinée seulement à faciliter l'étude de la maladie, que la première ou la deuxième de ces périodes peuvent manquer, que le passage d'une période à l'autre ne se fait pas toujours d'une manière tranchée. Cependant cette division en trois périodes répond assez bien à la réalité des faits, et tous les auteurs depuis Bayle l'ont assez généralement acceptée, en donnant, il est vrai, aux termes monomanie et manie, un sens différent de celui que leur attribuait cet auteur et conforme aux vues nouvelles amenées par le progrès de la science.
Lasè^ue accepte cette division, tout en faisant des réserves ; il reconnaît toutefois que « les stades sont caractérisés par la prédominance de certains symptômes
75f) PAKALYSIE GÉNÉRALE.
qui, d'abord insignitiants, prennent plus de gravité, ou qui, au contraire, disparaissent à mesure que la maladie approche de sa terminaison » {loc. cit. p. 11).
J. Falret pense aussi que la division de Bayle doit être conserve'e d'une manière non pas rigoureuse, mais approximative, et il résume son opinion en disant : « Cette maladie a pour loi générale d'avoir une marche progressive dans son ensemble, quoique irrégulière dans ses détails » (/oc. cit., p. 5i).
Les auteurs plus récents, tels que Marcé, Luys, Bail, etc., s'en tiennent égaemenl aux trois périodes qu'ils dénomment autrement : 1° période initiale ou de début; 2" période moyenne ou d'élat; 5° période terminale ou de déclin.
Nous accepterons celte division sous les réserves que nous venons de signaler, et en Taisant précéder ces trois périodes d'une phase prodromique qui ne manque jamais.
a. Période prodromique. Nous avons décrit les symptômes de cette période et nous avons montré combien ils sont fugaces, peu accentués et sans caractère patliognomoniqiie. Us n'acquièrent leur véritable signification que lorsque la maladie est déclarée, et les familles elles-mêmes sont tout étonnées quand on leur donne la preuve que les symptômes remontent à une époque souvent fort éloignée. En raison même du caractère peu accentué de ces phénomènes prodromiques, on comprend qu'il soit impossible de fixer la date précise de leur apparition et par conséquent de déterminer avec quelque exactitude leur durée véritable. Nous croyons cependant que, dans la majorité des cas, cette période a duré un an ou dix-huit mois avant l'explosion de la maladie.
b. Période de début. On a longuement discuté pour savoir si les troubles musculaires (phénomènes paralytiques) précèdent ou suivent les symptômes intellectuels, ou bien s'ils apparaissent simultanément. Suivant les idées théoriques qu'il cherchait à faire prévaloir, il a été possible à chaque auteur de trouver des statistiques venant à l'appui de son opinion. Ce qui augmente encore la difficulté du problème, c'est qu'on n'est même pas d'accord sur la manière d'interpréter la nature des symptômes. Ainsi M. Baill.irger considère comme phénomènes paralytiques la diminution de l'intelligence et la perte de la mémoire {Ann. méd. psycli., 1855, t. V, p. 165), tandis que la plupart des autres auteurs considèrent ces symptômes comme d'ordre intellectuel. On comprend dès lors que la divergence de vues est plus apparente que réelle. Nous croyons cependant que dans l'immense majorité des cas c'est l'atteinte de l'intelligence qui se montre la première, qu'elle se présente sons forme de délire ou d'affaiblissement. Mais la maladie n'est réellement constituée que lorsqu'on trouve réunis les deux ordres de symptômes.
Ces préliminaires posés, voyons comment débute la paralysie générale. Les auteurs ont décrit plusieurs formes de début. J. Falret admet quatre variétés principales : deux dans lesquelles les phénomènes physiques précèdent ou plutôt prédominent, et deux cas dans lesquels, au contraire, on observe suitout les phénomènes intellectuels et moraux, ce sont : 1° la variété congestive; 2° la variété plus spécialement paralytique; 5° la variété mélancolique; 4° la variété expansive. Celte division est généralement acceptée.
'[" Variété congestive. C'est peut-être la plus fréquente. Ce sont, en effet, dans le plus grand nombre des cas, des phénomènes congestifs plus ou moins intenses qui ouvrent la scène et éveillent la sollicitude de l'entourage du malade. Parfois il ne s'agit que d'un simple étourdissement ou d'un vertige très-court ; d'autres fois, il y a perte de connaissance, élat comateux, qui ne se dissipe
PARÂLYSIK GENERALE. 757
qu'après un temps plus ou moins long. Ces attaques congestives s'observent surtout îiprès les repas, d'où la tendance très-naturelle de les attribuer à une indigestion. Quelquefois c'est une atta {ue épileplilorme complète qui terrasse le malade et épouvante sa famille.
La congestion peut se dissiper très-rapidement sans laisser de trace apparente, mais elle peut être suivie de pbe'nomènes paralytiques plus ou moins accentués : hémiplégies incomplètes, lourdeur de la langue, déviation de la bouche; ou bien de symptômes intellectuels, tels que confusion des idées, affaiblissement de la mémoire, tendance aux pleurnicheries, ou bien même explosion de délire, soit sous la forme calme, soit sous la l'orme agitée.
Ces phénomènes congestifs peuvent rester isolés, ou se répéter à intervalles plus ou moins rapprochés. Quoi qu'il en soit, à partir de la première attaque, la maladie est déclarée et suivra plus ou moins régulièrement sa marche progressive.
2" Variété paralytique. Dans cette variété les troubles de la motililé soûl les mêmes que ceux indiqués dans la précédente; riiais, au lieu d'apparaître brusquement, après une congestion, ils s'établissent graduellement, insidieusement. On est tout étonné de voir certains individus, qui conservent encore les apparences de la raison, qui continuent à s'occuper de leurs affaires, présenter de temps en temps de la ditticulté à prononcer certains mots, bégayer quand il veulent lire à haute voix, pencher visiblement d'un côté quand ils marchent, etc. Tous ces symptômes s'accentuent peu à peu et révèlent bientôt la gravité du mal.
5° Variété mélancolique. Celte variété est fréquente; certains auteurs, Duchek, de Prague, entre autres, ont prétendu que la paralysie générale est toujours précédée d'un stade mélancolique. Cette proposition nous paraît excessive; cependant on trouve dans les ouvrages de Bayle et Je Calmeil de nombreuses observations dans lesquelles l'excitation a été précédée d'une période de mélancolie. En règle générale, nous croyons avecJ. Falret que « presque toujours, lorsqu'on a signalé l'existence de la mélancolie dans la paralysie générale, c'est au début qu'elle a été observée ».
Cet état mélancolique se caractérise surtout par une grande prostration physique et morale, une sorte d'anéantissement, des craintes vagues, un sentiment de terreur non motivée, des idées de ruine, des idées et même des tentatives de suicide. Parfois cet état peut aller jusqu'à la stupeur la plus profonde, et le diao-nostic ne devient possible que lorsque le malade sort du mutisme et de l'immobilité.
La phase mélancolique, généralement courte, peut être cependant d'une durée assez longue et sans qu'on lui donne sa signification véritable. Il peut arrivrr qu'elle soit suivie d'une intermittence plus ou moins prolongée, à laquelle succède la période d'excitation avec tous les symptômes qui caractérisent la quatrième variété.
4» Variété expansive. C'est la plus fréquente et la plus connue, c'est celle aussi qui caractérise le mieux la maladie. Elle peut aller depuis la simple surexciiation intellectuelle jusqu'à l'agitation maniaque la plus violente. On peut voir en quelques heures, quelquefois du soir au matin, un individu qui n'avait jusque-là présenté que quelques singularités de caractère ou quelques signes de suractivité cérébrale passer à un état d'agitation maniaque suraiguë, dont rien ne peut maîtriser la violence.
758 l'ARALYSIE GÉNÉRALE.
Si cet accès de manie survient brusquement dans beaucoup de cas, il arrive aussi fréquemment qu'il succède aux accidents congestifs ou aux troubles mélancoliques qui caractérisent les variétés précédentes.
c. Période d'état. Quel que soit le mode de début, on ne tarde pas à voir la maladie confirmée et les sym)itômes suivent alors une marche progressive et continue, sauf les cas assez rares où se produisent les rémissions.
L'intelligence s'affaiblit de plus en plus ; le malade vit généralement dans un état de légère excitation, sur laquelle se greffent à intervalles irréguliers des paroxysmes d'agitation plus violente. Les idées se dissocient chaque jour davantage; elles finissent par n'avoir plus aucune suite, et la conversation des malades se borne à quelques phrases incohérentes qu'ils répètent machinalement et dans lesquelles dominent les idées de grandeurs et de richesses.
« Leur excitation, comme le dit Marcé, est automatique, elle n'a ni but ni direction, ils vont et viennent, entrent et sortent, remuent leur meubles, parlent seuls, déchirent leurs vêtements, arrachent leurs boutons, et tous leurs actes se ressentent du profond désordre de leur esprit. Entrent-ils dans une chambre, ils se déshabillent et se couchent dans le premier lit venu; cherchentils à s'habiller, ils mettront leur bas en guise de cravate, et confondront toutes les parties de leurs vêtements. Bientôt même, la démence faisant chaque jour des progrès, ils deviennent malpropres, remplissent leurs poches de cailloux, d'ordures de toute sorte, qu'ils manient avec plaisir et qu'ils cherchent même à manger. La notion du temps, des lieux, de l'espace, s'efface dans leur esprit, ils reconnaissent à peine leurs plus proches parents, ils oublient qu'ils sont mariés, qu'ils ont des enfants, ils ont perdu le souvenir des événements qui les touchent de plus près. Pendant les paroxysmes d'agitation, ils deviennent violents, brisent tout ce qui se présente à eux, poussent des cris et déploient une force musculaire liors de proportion avec leur état antérieur » (loc. cit., p. 434).
Les troubles somatiques suivent une progression parallèle à celle de la démence. L'embarras de la parole devient de jour en jour plus prononcé; bientôt l'articulation des mots est tout à fait inintelligible, le tremblement fibrillaire de la lang\ie et des muscles des lèvres prend une intensité croissante, parfois on observe du mâchonnement ou même le grincement des dents. La démarche devient plus pénible, plus difficile; le malade a de la peine à détacher ses pieds du sol, il bute au plus léger obstacle et tombe lourdement par terre. Et cependant, s'il vient à s'agiter, le paralytique, même arrivé à cette période de déchéance, pourra de nouveau parler distinctement, courir à grandes enjambées dans la cour et déployer des efforts violents qui nécessiteront l'intervention (le plusieurs gardiens robustes et vigoureux.
Malgré cet affaiblissement progressif de l'intelligence et de la motilité, les Jonctions de nutrition conservent leur intégrité. L'appétit reste excellent et parait même augmenté ; le malade engraisse et présente toutes les apparences de la santé.
Dans cette période les attaques épileptiformes et apoplectiformes sont fréquentes; elles semblent chaque fois donner à la maladie comme un coup de fouet et hâter le passage à la dernière période. Très-exceptionnellement — et nous pourrions en citer deux ou trois exemples personnels au plus — l'attaque épileptiforme semble, au contraire, ramener une lueur momentanée dans l'intelligence et même faire rétrograder la maladie comme dans le cas suivant.
l'ARALYSIE GÊNER A LK. 75!i
Une femme, pre'sentant tous les symptômes d'une paralysie ge'nérale avance'e, ne quittant plus le lit, est prise d'ime attaque apoplectiforme. Tout faisait supposer une fin prochaine, mais au contraire la malade se remet de son attaque. A partir de ce moment elle put se lever et mai'cher, présenta un délire des grandeurs manifeste; elle ne succomba que huit mois plus tard.
Nous avons vu que, dans la période d'état, tous les symptômes, tant psychiques que somatiques, suivent une marche progressive et mènent insensiblement le malade à la troisième période. Il peut arriver cependant que cette marche subisse des temps d'arrêt, que la maladie paraisse enrayée pour un temps plus ou moins long, que les principaux symptômes disparaissent : ce sont les rémissions de la paralysie géne'rale.
Rémissions. Déjà Bayle et Galmeil ont signalé ces rémissions. Voici ce que dit sur ce sujet le premier de ces auteurs : « Le petit nombre de malades qui guérissent, ou dont l'état s'améliore, était dans la première ou dans la seconde période. Je n'ai vu qu'un seul exemple d'un individu qui, après être parvenu jusqu'à la troisième, revint ensuite graduellement à la raison et à la santé; mais il retomba plus tard dans son premier état, à la suite d'une attaque de congestion cérébrale.
« Le rélalilissement a toujours lieu d'une manière graduelle : l'agitation diminue d'abord, le délire devient moins étendu et moins incohérent; enfin, la raison et la tranquillité finissent par renaître. Mais la paralysie incomplète, beaucoup moins opiniâtre, diminue plus lentement, et ne se dissipe entièrement qu'un ou plusieurs mois après le rétablissement des facultés.
« La moitié des malades dont il est question dans ce paragraphe ne recouvrent point entièrement la santé. Us jouissent de la raison, mais leurs facultés sont faibles, et ils conservent un embarras plus ou moins marqué dans la prononciation. La plupart de ces individus sont frappés, tôt ou tard, d'une nouvelle attaque de congestion cérébrale, et retombent dans le premier état, sans espoir d'amélioration nouvelle » [lac. cit., p. 532).
Galmeil s'exprime sur les rémissions de la paralysie générale ainsi qu'il suit : « Il est des sujets dont les conditions paraissent momentanément s'améliorer, dont la progression devient facile, la prononciation beaucoup plus libre : un médecin peu exercé se flatterait d'avoir obtenu une guérison presque complète; lorsqu'on ne perd pas les malades de vue, on voit récidiver les accidents, et bientôt on demeure convaincu que l'aliéné n'éprouvait qu'une rémission momentanée » (loc. cit., p. 966).
Baillarger a repris cette question, en 1855, et l'a surtout étudiée au point de vue de ses applications médico-légales ; il y est revenu d'une façon plus générale dans l'appendice de la traduction française de l'ouvrage de Griesinger et dans un travail publiée en 1876 dans les Annales médico-psychologiques. Dans l'intervalle avait paru le mémoire de Sauze [Ann. méd.-psych., 1858). Enfin, en 1878, M. Doutrebentea consacré à la même question ^un travail étendu {Ann. méd.-psych., t. XIX).
Que faut-il entendre par rémission ? Est-ce la disparition de tous les symptômes, ou seulement d'un certain nombre? Pour M. Baillarger, la rémission se résume dans ces deux faits : cessation du délire, persistance de la démence.
L'étude attentive des faits montre que c'est surtout aux périodes maniaques que succèdent les rémissions ; l'agitation se calme peu à peu et les idées ambitieuses disparaissent; mais les choses ne se passent pas toujours de la même
façon. Chez certains malades, on observe la disparition simultanée des troubles de la motilité et de ceux de Tinlelligence; il ne persiste qu'un certain degré d'affaiblissement intellecluel, qui se traduit par la puérilité et la mobilité des idées, par des cliangomeiils de caractère et l'impossibilité de se livrer à un travail sérieux et suivi. D'autres fois, l'embarras de la parole ainsi que tous les troubles de la motilité disparaissent, m^is la lésion intelleclueile persi^te; le malade ne veut pas convenir qu'il a été aliéné, il conserve ses idées de grandeur et de satisfaction, cependant il ne se livre à aucun acte extravagant. Enfin, dans une troisième catégorie, l'embarras de la parole persiste d'une manière très-apparente, mais l'intelligence paraît revenue à son niveau normal; cependant, même alors, un observateur attentif reconnaît sans peine que cette intégrité de l'intelligence n'est qu'apparente, que le malade a perdu son énergie, qu'il travaille avec moins de facilité et qu'il cède sans résistance aux suggestions de son entourage.
La durée de ces rémissions est excessivement variable ; elle peut être de plusieurs mo's et même de jiliisieurs années; chez un malade de Ferrus, elle se serait piolongée pendant vingt-cinq ans ! Nous croyons qu'en règle générale elle ne dé[iasse guère deux ou trois mois.
Ce qu'il fa\it noter — et plusieurs auteurs ont signalé le fait — c'est que, après ces ïémissions, la maladie semble marcher avec une plus grande rapidité, et la terminaison latide arrive d'autant plus vile qu'une amélioialion trompeuse avait paru en retarder l'échéance.
11 serait difficile de prévoir les rémissions, car nous ignorons les conditions dans les(|uelles elles se produisent. L'expérience prouve seulement qu'on les voit survenir fréquemment à la suite de maladies inci'lentes et surtout à la suite de suppurations prolongées. Ainsi dans les nombreuses observations de rémission que M. Baillarger a rassemblées dans l'intéressant mémoire publié par lui en 1858 (De la clémence paralytique et de la manie avec délire anihitie^ix, in Ann. méd.-psych., 1858, t. IV, p. 368), observations qu'il a empruntées à divers auteurs, on voit que l'arrêt de la maladie est survenu soit après l'apparition d'eschares, soit après celle de furoncles, ou d'un abcès du foie, ou d'une amputation de cuisse, ou d'un écoulement purulent par les oreilles, etc. Les nouveaux faits publiés depuis cette époque confirment absolument celte influence favoiable des maladies incidentes, surtout quand elles s'accompagnent de suppuration.
Quand on voit se produire chez un paralytique en proie à l'excitation maniaque une série de furoncles, on piut prédire presque à coup sur que le calme ne va pas tarder. On assiste même quelquefois, pendant que l'éruption fuionculeuse suit son cours, à une sorte d'évolution en sens inverse (évolution régressive) des conceptions délirantes ambitieuses. Nous venons d'en observer un exemple bien curieux. Un capitaine, malade depuis plus de deux ans, présente un accès d'agitation violente pendant lequel il se dit empereur de Chine, du Japon, président de la République, sénateur, maréchal de France, etc. H en fut ainsi pendant plusieurs semaines, quand apparurent au haut de la cuisse droite une série de furoncles très-volumineux. En même temps le délire parut se systématiser et, pendant plusieurs jours, notre malade ne fut pins que colonel de recrutement. Cette idée elle-même disparut, quand le calme fut redevenu complet, et depuis notre officier reconnaît très-bien qu'il n'a jamais été et n'est que capitaine et qu'il va prochainement obtenir sa retraite.
PARALYSIE rrÉNÉRALE. 761
Comment expliquer ces rémissions? Par la théorie dualiste, rien n'est plus simple. En effet, dit M. Baillarger, quand une rémission se produit, c'est que la folie paralytique a disparu, il ne reste que la démence paralytique; en d'autres termes, la manie, la mélancolie ou la monoinanie, se sont dissipées, et ne laissent persister que l'affaiblissement intellectuel et les troubles de la motililé.
Nous croyons que la théorie unitaire permet également, sinon d'expliquer le phénomène en lui-même, du moins de s'en rendre un compte satisfaisant en cherchant des analogues dans la pathologie ordinaire. Il n'est, en effet, aucune maladie chronique dans laquelle ne puissent se présenter ces temps d'arrêt, ces rémittences. Dans la phthisie pulmonaire, par exemple, le poumon peut déjà être creusé de cavernes et cependant la maladie s'arrête, l'appétit revient, il y a une amélioration générale de tontes les fonctions. Les cavernes n'ont pas disparu, mais les lésions qui les produisent ne progressent plus. En un mot, les symptômes fonctionnels graves ont disparu, les symptômes organiques seuls persistent, mais en quelque sorte à l'état latent.
Ce que nous disons de la phthisie pulmonaire, nous pourrions le dire de toute alfection chronique, du cancer, du diabète, etc. M. Luys a comparé la paralysie générale à la cirrhose du foie et montré que, là aussi, la lésion fondamentale persistant, les épiphénomènes seuls disparaissent pour un temps plus ou moins long {Ann. méd.-psych., 1877, t. XVIII, p. m).
d. Période terminale. Cette période est caractérisée par l'aggravation simultanée de tous les symptômes de la période d'état. L'incontinence d'urine et de matières fécales devient continue ; la parole (init par devenir complètement inintelligible; la démarche et les mouvements en général deviennent de plus en plus difficiles, sauf dans les moments d'agitation. Bientôt ces malades ne peuvent plus se tenir debout, ils tremblent sur leurs jambes et ils sont obligés de rester étendus sur leur lit ou dans un fauteuil.
L'intelligence est complètement annihilée; les malades n'ont plus aucune conscience de leurs actes, ils ne reconnaissent plus personne, ni parents, ni amis; ils sont réduits à la lettre à une existence purement végétative.
Chose singulière! l'appétit persiste, la digestion se fait normalement, et cependant il se produit un amaigrissement progressif, une véritable fo7ite paralytique, qui amène un marasme tout à fiùt caractéristique.
C'est dans cette période que surviennent encore de fréquentes attaques congestives et épileptiformes ; mais c'est surtout alors qu'on voit apparaître les eschares au sacrum, aux talons, parfois aux mollets, aux coudes; cependant ce sont les eschares au sacrum qui sont les plus fréquentes. La mort arrive après un temps plus ou moins long et met fin à cette triste existence.
Terminaison. On attribue à la paralysie générale difiérents modes de terminaisons : la guérison, le passage à l'état chronique et la mort.
a. Guérison. La paralysie générale peut-elle guérir? Nous avons vu plus haut combien il est fréquent d'observer dans cette maladie des rémissions d'une durée plus ou moins longue. Quand ces rémissions se prolongent pendant des années — et on en a cité une de vingt-cinq ans, — on peut se demander s'il ne s'ao^issait pas en réalité d'une guérison. Pour qu'un paralytique général puisse être considéré comme guéri, nous pensons comme Auguste Voisin {loc. cit., p. 192) qu'il faut que toutes les manifestations psychiques et somaliques de la maladie aient complètement disparu et que cette disparition reste constatable pendant plusieurs années.
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Il est certain que des faits de ce genre ont été observés et publiés surtout dans ces dernières années ; ils présentent toutes les garanties d'authenticité désirables. Mais la question qui se pose est celle-ci : Lorsqu'un aliéné présente le syndrome paralytique (symptômes fonctionnels de la paralysie générale), estil nécessairement atteint de périencéphalite diffuse? L'expérience prouve que non, et qu'on voit ce syndrome apparaître dans les conditions les plus diverses, qu'il n'est aucune affection cérébrale dans laquelle on ne puisse le rencontrer. Nous avons la conviction absolue que, chaque fois qu'on a signalé la guérison d'un cas de paralysie générale, on a commis une erreur de diagnostic : il n'existait pas de périencéphalite. Et de même, chaque fois que nous avons affaire à une paralysie générale véritable avec périencéphalite, nous sommes persuadés que la guérison est impossible, et que la mort est la terminaison forcée de la maladie (J. Christian, Des difficultés que présente le diagnostic delà paralysie générale, in Afin, méd.-psych., 1884).
b. Passage à Vétat chronique. Les réflexions que nous venons de faire des prétendues guérisons de la paralysie générale, nous pourrions les répéter ici, car, lorsqu'on voit succéder au syndrome paralytique une autre forme de vésanie, telle que la démence simple, ou la manie chronique, ou le délire des persécutions, nous pensons encore qu'il n'y a pas eu périencéphalite.
Marcé avait déjà été frappé par des faits de ce genre ; il avait vu deux malades qui avaient présenté, l'un depuis six ans, l'autre depuis huit ans, celte singulière transformation. Ce judicieux observateur n'avait pu s'empêcher d'ajouter : « Je suis disposé à regarder les faits de cette nature non comme de véritables paralysies générales, mais comme des faits de démence alcoolique associée à des idées ambitieuses et à des troubles passagers de la motilité dus uniquement à l'intoxication spéciale » {loc. cit., p. 445).
Nous le répétons : la paralysie générale véritable est une affection incurable, dont la terminaison unique est la mort.
c. Mort. Les causes de la mort peuvent être accidentelles, étrangères à la maladie, ou bien, au contraire, n'être que la conséquence de la paralysie générale elle-même.
Parmi les premières, nous pourrions citer toutes les maladies incidentes quelconques, car le paralytique général n'est à l'abri d'aucune d'elles. Cependant les plus fréquentes sont les affections pulmonaires (pneumonie, pleurésie, congestion pulmonaire),
Quant aux causes inhérentes à la maladie elle-même, ce sont les suivantes : 1° Suicide. Nous avons vu que ce genre de mort se rencontre quelquefois^, quoique rarement. On l'observe surtout à la première période, lorsque le délire revêt la forme mélancolique. Outre les cas que nous avons déjà cités, nous relaterons encore le suivant : Un jeune officier, entré à Cliarenton en septembre 1879, avec tous les symptômes de la paralysie générale, présenta, au bout de quelques semaines, une amélioration tellement marquée que, malgré les instances du médecin, la famille voulut le retirer; il était à peine sorti depuis quelques jours qu'il se coupa la gorge avec un rasoir.
2» Asphyxie accidentelle. Arrivés à la dernière période de leur maladie, les paralytiques généraux avalent gloutonnemeut les aliments qui sont à leur portée et les laissent s'accumuler dans leur bouche. Il arrive alors que le bol alimentaire trop volumineux s'arrête dans l'arrière-gorge, obstrue les voies aériennes et provoque une asphyxie immédiate. Dans l'espace de cinq ans, nous avons
vu deux hommes mourir de cette façon. Ces taits seraient beaucoup plus fréquents, sans la surveillance assidue que l'on exerce sur les malades pendant qu'ils prennent leurs repas.
3° Attaques épileptiformes. C'est une terminaison extrêmement fréquente. Sur 119 morts hommes, constatés dans l'espace de cinq ans, nous l'avons rencontrée 35 fois ; sur 20 morts femmes, pendant la même période, 5 fois.
Rarement ces attaques sont isole'es ; presque toujours elles se succèdent sans interruption pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, et le malade succombe dans le coma. Un signe avant-coureur presque certain de la mort, c'est l'élévation de la température qui peut aller à 41 degrés et même à 42 degrés.
4" Attaques apoplecti formes. Elles semblent moins fréquentes que les précédentes : ainsi nous ne les avons observées que 13 fois sur 119 chez les hommes, et chez les femmes que 5 fois sur 20.
Elles ne présentent rien de particulier; leur pronostic est d'autant plus grave que la température s'élève davantage.
5» Marasme. C'est la terminaison la plus fréquente : 52 fois sur H9 hommes et 9 fois sur 20 femmes.
La mort arrive alors par épuisement; il vient un moment où le malade amaigri, condamné à une immobilité absolue, ne peut plus même avaler. Alors se forment des eschares gangreneuses, qui non-seulement s'étendent en profondeur, mais qui dans certains cas s'accompagnent de décollements étendus dans la région du dos, de fusées purulentes le long des cuisses, et déterminent une septicémie à laquelle le malade succombe plus ou moins rapidement.
Durée. La durée qu'on a assignée à la paralysie générale est très-variable, comme le prouvent les chiffres que nous allons reproduire.
Bayle enseigne que la durée de cette affection varie depuis deux mois jusqu'à six, huit, dix et même douze ans. Toutefois il reconnaît que sa durée moyenne est de un an à un an et demi.
Calmeil arrive à une moyenne de treize mois; Parchappe a trouvé en moyenne une durée d'un an, onze mois et quatre jours, pour l'asile des aliénés de la Seine-Inférieure.
On peut faire avec Foville la remarque que « les auteurs ont indiqué, comme durée moyenne de cette maladie, un temps d'autant plus considérable qu'ils ont écrit à une époque plus éloignée de celle où la maladie a été découverte » (loc. cit., p. 118). C'est ainsi que Marcé dit que, avec des soins minutieux, tels qu'on les trouve dans les établissements privés, la vie des paralytiques peut se prolonger pendant trois, quatre années et même davantage (/oc. cit., p. 441). Luys affirme que, d'après son expérience personnelle, il a pu dans 155 cas fixer la durée minimum à un an, et maximum à huit ans. La moyenne, d'après lui, serait de quatre à cinq ans {loc. cit., p. 602).
Suivant Aug. Voisin, il est aussi impossible de fixer la durée moyenne de la paralysie générale qu'il le serait de dire celle de la tuberculose. Il croit que cette durée varie considérablement suivant la forme de la maladie : ainsi la durée la plus lonfiue serait dans la forme spinale, la paralysie générale commune avec délire ambitieux évoluerait le plus ordinairement dans l'espace de trois ans {loc. cit., p. 190).
Les auteurs étrangers ne diffèrent pas moins dans leurs appréciations. Si Krafft- Ebing et Simon admettent une durée moyenne de trois ans, Crichton-Browne, une de quatre ans, Shankey, au contraire, d'après la statistique de Hanwell, dit
que les neuf dixièmes des paralytiques meurent après cinq ans. Mendel, d'après ses propres recherches, arrive à celte conclusion que les quatre cinquièmes des paralytiques meurent dans les quatre premières anne'es de la maladie, et sur ces quatre cinquièmes plus d'un tiers succombent dans le cours de la seconde année. Les chiffres que nous ont donnés nos malades à Charenton, dans une période de cinq années, sont les suivants :
Hommes. Femmes.
Moins d'un mois^ 10 3
1 à 3 mois 18 2
3 à 6 mois 15 7
6 mois à 1 an 18 »
1 à 2 ans 32 2
2 à 5 ans 29 3
Plus de Sans 2 2
Total 122 10
Chez tous ces malades, l'affection était déjà ancienne au moment de leur entrée; il n*a pas été possible d'établir le moment précis du début, mais nous pouvons dire qu'en moyenne lu maladie durait depuis dix-huit mois à deux ans à l'époque oi'i ils ont été confiés à nos soins.
On a prétendu que la paralysie générale chez la femme suit une marche plus lente et a une durée plus longue que chez l'homme; ce que nous avons constaté à Charenton ne confirme pas cette manière de voir. Il est vrai que nos observations sont en trop petit nombre pour nous permettre de conclure à l'encontre de l'opinion généralement admise.
Quoi qu'il en soit, nous nous croyons autorisés à dire que la paralysie générale est une maladie de longue durée, qui, en l'absence de toute complication, mcl de trois à cinq ans à parcourir ses périodes.
{A suivre.) J. Christian et A>'t. Ritti.
