PAULMIER (LE

(Baêna, Descourtilz), Mais on peut se demander si ce nom de cururu voisin de curare n'a pas été l'origine d'une confusion et donné lieu à une fausse interprétation. C'est fort probable.

Quoi qu'il en soit, cette substance est certainement très-vénéneuse et ses effets assez souvent observés dans des empoisonnements criminels (Martius), ont été comparés à ceux du Datura stramonium.

Elle donne lieu chez l'homme aux accidents suivants, d'après Descourtilz : d'abord de légers vertiges, un peu d'étourdissement, une ivresse gaie. Mais bientôt survient un délire violent avec accès de fureur qui poussent les sujets à la lutte. Après cette période d'excitation, il surviendrait de l'affaissement, un état paralytique avec incontinence d'urine et de matières fécales, puis des convulsions et la mort.

Au Brésil, l'écorce de timbo est considérée comme un spécifique des affections du foie, en applications topiques. Et Martius assure qu'on l'emploie avantageusement contre l'hydrophobie, la mélancolie et l'amaurose, ce qui esLbien vague. Ces applications la rapprocheraient encore du Datura,

PaiiUinia grandijJora. Cette espèce a été comparée à la précédente par Martius,

Paulllnia asiatica. L'écorce de sa racine est amère, aromatique, et d'une saveur piquante. On la considère dans l'Inde comme un médicament important propre à combattre les affections vénériennes et le rhumatisme.

Autrefois on l'employait comme fébrifuge dans l'île Bourbon et à Madagascar,

Et la décoction de leuille ou de fruit passe pour tonique et stomachique,

PaulUnia africana R, Brown. Cette variété a été surtout vantée dans la dysenterie.

Parmi les espèces peu toxiques et susceptibles d'applications médicales on cite les suivantes : Paullinia elegùns, ruhiginosa, micrantha, meliaefolia, sericea, australis, thalictrifolia, carpopodea, affmis et multiflora. Ernest Labbée.

Bibliographie. — Mérat. Journ. de phaitn., t. XXYI, p. 514, 1840. — Gravelle, 'Notice sur une nouvelle substance médicale appelée Paullinia, 1840. — Hervé (de Lavaur). BuU. de thérap.,t. LU, 1857. — Debodt. Bull, de Ihérap., t. LU, 1837. — Martin (Stanislas). Bull, dethérap., t. XGII, p. 264, 1877. — Gaminhoa. Journ. de thérap., t. VI, p. 731, 1849.

PAVLmiER (Les Le), Bien plus connus sous leur nom latinisé de Palmariiis. Deux médecins, oncle et neveu, natifs de Coutances ou au moins du diocèse de Coutances; issus d'une ancienne famille, et tous deux de la Faculté de médecine de Paris.

Paulmler (JoLiEN Le). Né en 1520, il suivit l'exemple de beaucoup de jeunes gens qui, avant d'affronter les nombreuses difficultés que présentait la scolarité dans l'école de Paris, alla à Caen et s'y fit délivrer le diplôme de docteur. Puis, venu à Paris, il fut admis au baccalauréat en 1554, obtint la licence le 28 mars 1556, et lut coiffé du bonnet doctoral le 10 novembre suivant. Après avoir épousé (1574) Jlarguerite de Chaumont, il se relira à Caen, pour cause de santé, et y mourut d'apoplexie le 5 décembre 1588. Son corps fut inhumé dans l'église de Vandeuvre (Vandopera), dont il était seigneur, et qui occupe aujourd'hui le département du Calvados, canton de Marteaux-Coulibœuf. Julien Le Paulmier eut à souffrir comme calviniste, car, à l'époque des troubles qui agitèrent Paris sous Charles IX, ayant été obligé de fuir la capitale, la

656 PAL'LMIER (LE),

Faculté de médecine de Paris, sous l'inspiration de son doyen Nicolas Jacquart, le priva de tous ses instruments, comme docteur-régent, de tous les privilèges et honneurs attachés à un membre de l'Université, et lorsque, rentré à Paris avec ses collègues, qui avaient partagé le même sort, Rodolphe de Loz, Jean l'Étoile, Simon Baudichon et Nicolas Charton, il revendiqua ses droits, la Faculté se montra intraitable. Il fallut des lettres particulières de Charles IX (50 janvier 1563) pour forcer les docteurs de la rue de la Bùcherie à moins de tyrannie. Ce document, curieux à plus d'un titre, a été inséré sur les Registres- Commentaires (t. VII, fol. 83), Julien Le Paulmier a laissé à la postérité les ouvrages suivants :

I. Traiclé de la nature et curaiion des plaijes de pistolle, harquebouse et autres bastons à feu, ensemble les remèdes des combustions et bruslures externes et superficielles, l'aris. 1569, in-S". Caeii. 15C0, in-4', — II. De morbis contagiosis. Paris, 1578, in-4°. Francfort, 1001, in-8°. La Haye, 1664, in-8». — III. De vino et pomaceo. Paris, 1588, in-8°. Trad. en français par J. de Caliaignes. Caen, 1589, iii-8°. A. C.

Paulmier (PiERRE Le). Neveu du précédent. II naquit en 1568, vint étudier à Paris, fut reçu licencié le 21 avril 1596, devint, quoique simple licencie et sur la présentation de la Faculté, médecin de l'Hôtel-Dieu, obtint les palmes du doctorat en 1596, et mourut à l'âge de quarante-deux ans, le 15 janvier 1610, laissant ces ouvrages :

L Laurus palmaria frangens fulmen subventaneum cyclopum, falso scholœ Parisiensi nomine evulgatum. Paris, 1609, in-8°. — II. Consultatio objectionum, quas censorii, ementito scHolœ medicinre Parisiensis nomine, Palmaria proposuerunt. Paris, 1609, in-8°, — \\\. Lapis philosophicus dogmaticorum Paris, 1609, in^".

Cet ouvrage, dans lequel l'auteur se range du côté des paracelsistes et des chimiàtres, souleva un toile général à la Faculté de médecine, laquelle, après avoir cité devant elle le coupable (27 janvier 1609), lança contre lui un formidable décret (28 janvier 1609), qui le chassait de l'École pendant six mois, et le privait de tous ses émoluments qui seraient distribués aux pauvres; réponse de Paulmier (16 lévrier 1609); appel de ce dernier au Parlement (16 mars 1609), et arrêt de cette cour souveraine (6 juillet 1609), qui donne gain de cause à la Faculté [voij. les détails de cette affaire dans les Registres- Commentaires, t. X, 251, v°; 252, r»; 253, v» ; 255, r° ; 257, r°).

Relativement à ces deux Le Paulmier, Guy Patin s'exprime ainsi dans une lettre à Spars, du 28 mars 1643.

« Fernel en mourant laissa tous ses papiers et ses écris à Julian Paumier, qui avoit esté son valet douze ans, et lequel deux ans avant sa mort il a voit fait recevoir en nostre compagnie. Ce Paumier mourut à Caen en Normandie, l'an 1588, et laissa tous ses papiers à un sien neveu nommé Pierre Paumier, qui fut aussi des nostres, et qui mourut l'an 1611 chassé de nostre eschole pour avoir fait le livre intitulé : Lapis philosophicus dogmaticorum, etc., et pour s'estre vanté de sçavoir une préparation chymique de l'or avec laquelle on pouvoit guarir des ladres, et que mesme il en avoit guari une ladresse. Dans les plaidoyers de servir il en est parlé en un chapitre euprès. II vouloit secoiier nostre joug et la juridiction de nostre eschole touchant sa doctrine, disant que nous estions ses parties, et par conséquent que nous ne pouvions pas estre ses juges. C'est pour cela que M. Servin plaida pour nous, et Paumier fut condamné d'obéir au décret de nostre eschole ; de laquelle estant chassé il continua en sa

PAUPIERES (anatomie). 657

chymie, laquelle l'eslouffa, ajant esté surpris d'une apoplexie près d'un lourneau, Tan 1610 ». A. C.

PAULIJS (Carl-Christian-Ludwigj. Né à Schorndorf, dans le Wurtemberg, a été reçu docteur en médecine à léna, le 2 février 1797. Il pratiqua la médecine à Wurtzbourg, où il fut professeur à l'Université, puis à Schorndorf et enfin (1808) à Stuttgart. 11 se retira plus tard à Besigheim, oii il mourut le 16 janvier 1835. On cite de lui :

I. Dissertatio inauguralis sistens observationem febris nervosœ inflammatoriœ. lena, 1797, in-4». — II. Angina pohjposa hânge zu Theil von Skropheln ah. In Hnfeland's Journ. der Heilk., t. V, 1797. — III. Versuch einer Gesundheits-Erhaltungslelire. Bamberg et Wurzburg, 1804, in-8°. — IV. J. Jloultrie. Ueber das gelbe Fieber, traduit du latin, avec reinarques. Damberg et Wiirzburg, 1805, in-8°. — V. Darstellung einiger Hauptmomenle aus der Heilkunde, zur Bildung praktischer Ji^rzte. Stuttgart, 1811, in-S». — VI. Ilerrschende Krankheiten in Stuttgart und ein fast epidemischer Selbst7nord. In Allg. med. Annal, der Heilkst, 1811, 1812 et 1814. — VII. Etwas ûber die herrschenden fieberliaften Epidemien. In Med.-chir. Zeilschr., t. II, 1814. — YIII. Allgemein verslândlicher giiter Bath, wie maii sich zur Vermeidung der Choiera morbus zu verhallen habe nebst Winken fur die Selbslhûlfe bei krankhaften Zufâllen, bis ein Arzt herbeikomml oder freinde Hûlfe geleistet werden kann. SluUgart, 1851, in-8''. .4. D.

PAULY (Jean-IIippolyte). Médecin français, né à Âliun (Creuse) en 180G, fit ses études à Paris. 11 fut élève de l'École pratique, devint interne des hôpitaux en 1831, puis prosecleur de Lisfianc, et prit le diplôme de docteur en 1835. Il s'établit à Paris où il exerça avec réputation jusqu'en 1853. A cette époque une maladie grave, la phthisie, le força à quitter la capitale et la clientèle qu'il s'était formée. 11 alla mourir dans sa ville natale en novembre 1854. On a de lui :

I. Pi-opositions sur quelques points de chirurgie. Th. de Paris, 1835, in-4°. — II. Traité sur les maladies de l'ule'rus d'après les leçons cliniques de hisfranc. Paris, 18Ô0, in-8° (cet ouvrage a fait quelque bruit au moment de son apparition). L. Hn.

PAUMELLE. Nom donné à une variété de \'orge. Pl.

PAUPIÈRES {palpebva, ^lifa.poTj). ^ I. Anatomie. Les paupières sont deux replis musculo-membraneux placés au devant du globe oculaire sur lequel ils se moulent et qu'ils sont destinés à défendre contre la lumière et les agents extérieurs.

Prolongement de la peau des régions voisines, ces deux voiles protecteurs de l'œil s'unissent, par leurs extrémités ou commissures^ en formant deux angles interne et externe, et en circonscrivant une fente transversale, dont les proportions varient constamment pendant la veille : c'est Vorifice palpébral. On distingue, d'après leur situation, les paupières en supérieure et en inférieure.

Limites. La région palpébrale n'a pas de limites bien nettes, car les paupières se continuent superficiellement avec la peau des régions voisines dont elles ne sont qu'un prolongement, et profondément avec le tissu cellulograisseux de la cavité orbitaire. Aussi ne faut-il pas s'étonner de voir Malgaigne faire rentrer le sourcil dans cette région.

Les auteurs s'accordent à lui donner pour limites le rebord osseux qui circonscrit le trou orbitaire et dont la saillie, assez nettement visible chez les personnes maigres, peut toujours être facilement perçue par la palpation. Les DICT, ENC. 2° .«. XXI. 42

€58 PAUPIERES (a.natomie).

paupières s'arrêtent donc : en haut à la ligne intérieure des sourcils, en bas au rebord orbitaire inférieur, en dehors à l'arête aiguë de l'os malaire, en dedans à l'union de l'apophyse montante du maxillaire avec l'os propre du nez.

C0NFORMA.T10N EXTÉRIEURE. Chacune des paupières présente à étudier : une face antérieure ou cutanée, une face postérieure muqueuse ou conjonctivale en rapport avec le globe oculaire, un bo7vl adhérent aux parties voisines, un bord libre qui, en se réunissant à celui de la paupière opposée par les commissures, forme deux angles et circonscrit la fente palpébrale.

Il est tout d'abord très-important de noter que les paupières présentent des ■dimensions très-diftérentes en rapport avec le rôle physiologique qu'elles doivent jouer. La paupière supérieure est de beaucoup la plus considérable, et la gravité de ses lésions s'explique par l'importance des fonctions qu'elle remplit. Pen- <lant le sommeil et surtout quand l'oeil regarde en bas, elle se déplisse et vient recouvrir la presque totalité du globe oculaire; pendant la veille, elle est agitée de mouvements incessants, destinés à faciliter le cours des larmes et à lubrifier l'œil. Même lorsque plissée elle est réduite à sa plus minime hauteur, elle recouvre encore le cinquième supérieur de la cornée. C'est pour cette raison que l'on pratique l'iridectomie de préférence à la partie supérieure; la paupière supérieure masque la perte de substance faite à l'iris et rétabht les dimensions de l'orifice pupillaire. Pour les motifs contraires, la pupille artificielle doit être faite à la partie inférieure de l'iris.

La face antérieure ou cutanée de la paupière supérieure est très-régulièrement convexe dans sa presque totalité, car elle se moule exactement sur la sphère oculaire qu'elle recouvre ; cette convexité varie avec la saillie que fait le globe de l'œil hors de la cavité orbitaire, et par suite présente de notables différences suivant les individus. Dans la portion qui s'étend du globe de l'œil à l'arcade sourcilière, le voile palpébral, ne servant plus qu'à obturer la cavité orbitaire, devient légèrement concave, comme le fait très-bien remarquer Sappey. Sa forme, en ce point, dépend essentiellement de la quantité de tissu graisseux que contient l'orbite. Aussi ne faut-il pas s'étonner de voir ce sillon se creuser très-rapidement chez les personnes qui subissent un amaigrissement général et faire place au contraire chez les personnes grasses à un bourrelet saillant surtout en dehors. Sappey fait remarquer que, lorsque le système cellulo-adipeux tend à prédominer, la paupière supérieure est souvent une des premières régions <lans lesquelles il commence à s'accumuler; c'est un des signes auxquels on peut reconnaître les premières atteintes de l'âge mùr. Chez les vieillards, il n'est pas rare de voir cette portion de peau sous-jacente au sourcil se plisser et descendre au devant de la paupière proprement dite qu'elle masque en partie. Au niveau du point où la paupière quitte le globe oculaire pour se réfléchir au devant de la cavité orbitaire, il existe un pli longitudinal ou plutôt arqué à la façon du sourcil qui devient surtout apparent lorsque la paupière €st à son maximum d'élévation (sillon orbito-palpébral supérieur); outre ce pli qui est constant, la paupière supérieure se creuse, avec l'âge, de sillons accidentels à disposition nettement horizontale et concentrique.

Le bord adhérent de la paupière supérieure se continue sans limite précise avec la peau de la région sourcilière.

La face postérieure, muqueuse ou conjonctivale de la paupière supérieure, prend exactement la forme du globe oculaire sur lequel elle glisse et par suite €st très-régulièrement concave. Elle est tapissée par la conjonctive qui, en se

PAUPIÈRES (anatomie). 659

repliant sur le globe de l'œil, forme un cul-de-sac semi-circulaire. Ce cul-desac supérieur, très-vaste, s'arrête exactement au niveau du sillon orbito-palpé- •bral. Pour l'examiner, on est forcé de retourner la paupière sur le doigt ou sur une tige rigide. On a alors sous les yeux une surface muqueuse, lisse, et d'un rouge vif à l'état normal. Cette coloration est due à sa riche vascularisation, et ses variations donnent une idée très-juste de la qualité du liquide sanguin.

La paupière inférieure est beaucoup moins haute que la supérieure et ne joue pas un rôle aussi important au point de vue de la protection de l'œil. Aussi peut-elle être détruite par un traumatisme ou par une opération, sans que la vision en soit gravement compromise. Elle se déplace peu et son bord libre affleure à peu près la limite inférieure de la cornée, lorsque le regard est dirigé directement en avant. Dans toute la hauteur, elle recouvre le globe oculaire et sa face cutanée est partout régulièrement convexe. Son bord adhérent se continue en bas avec la peau de la face et est limitée par un sillon peu profond (sillon orbito-palpébral inférieur) qui correspond à la limite antérieure du plancher de l'orbite. La surface cutanée est souvent parcourue par des sillons longitudinaux coupés par d'autres plis obliquement dirigés en bas et en dehors ; ceux-ci s'accumulent vers l'angle externe de l'œil et forment, lorsqu'ils s'accentuent, ce qu'on appelle vulgairement la patte d'oie. Panas fait remarquer qu'ils sont déterminés par les contractions répétées de l'orbiculaire qui, en portant, par un mouvement spiroïde, la paupière inférieure en haut et en dedans, détermine le froncement de sa partie externe. Ce mouvement facilite la glissement des larmes vers le grand angle de l'œil.

Sa face postérieure ou muqueuse présente un aspect semblable à celui de la paupière supérieure. Le cul-de-sac inférieur de la conjonctive est peu profond et facile à explorer.

Le bord libre des paupières, qui limite en haut et en bas la fente palpébrale, mesure une étendue d'envii'on 4 centimètres. Il est divisé très-nettement, par les tubercules et les points lacrymaux, en portio7i ciliaire, qui renferme les cils et les glandes de Meibomius, et en portion lacrymale, dans laquelle sont creusés les conduits lacrymaux.

La portion externe ciliaire ou oculaire correspond au globe de l'œil ; elle est de beaucoup la plus considérable et renferme les 7/8 du bord libre. Dan toute cette longueur, celui-ci est coupé carrément et en s'appliquant contre celui du côté opposé, lorsque l'œil se ferme, il obture exactement l'interstice palpébral. Il n'existe pas entre l'œil et la paupière un vide destiné à l'écoulement des larmes, comme le pensaient Boerhaave,Winslow, F. Petit etZinn, qui considéraient les bords libres des paupières comme arrondis et formant par leur adossement un petit canal triangulaire.

Ce bord libre mesure une épaisseur très-appréciable : 4 millimètres ; on lui considère deux lèvres et un interstice.

La lèvre antérieure sert d'implantation aux cils ; longs poils, obliquement et assez régulièrement plantés, au nombre de 100 à 150, plus raides que ceux des sourcils et en général plus foncés que les cheveux, les cils décrivent une courbure dont la convexité regarde en bas pour la paupière supérieure, et en haut pour la paupière inférieure. Lorsque l'œil se ferme, les cils de la paupière supérieure, qui sont de beaucoup les plus longs, viennent s'appliquer sur ceux de la paupière inférieure sans s'entre-croiser avec eux ; la protection de l'œil en est ainsi rendue plus certaine.

660 PAUPIÈRES (anatomie).

Sur la lèvre postérieure, on voit une série de petits points très-régulièrement espacés, au nombre de 20 ou 50 : ce sont les orifices des glandes de Meibomius.

L'interstice qui sépare ces deux lèvres n'est pas très-large, il permet cependant de passer le tranchant du bistouri lorsqu'on a besoin de dédoubler la paupière dans une intervention chirurgicale. C'est en ce point que la peau de la paupière se transforme en muqueuse sans ligne de démarcation bien tranchée,

La portion interne ou lacrymale du bord libre des paupières ne mesure que 5 à 6 millimètres d'étendue; elle ne correspond plus au globe oculaire et est en rapport avec les voies lacrymales ; c'est ce qui lui a fiiit donner son nom. Ce bord est très-manifestement arrondi, ce qui tient à ce qu'il recouvre, dans toute sa longueur, le conduit lacrymal creusé dans son épaisseur. Rectilignes et pourvues seulement de quelques poils à peine visibles, ces deux petites portions du bord palpébral se dirigent presque horizontalement en dedans ; elles circonscrivent, dans l'angle qu'elles forment un petit repli de la conjonctive, vestige de la membrane clignotante de certains animaux, et un petit corps rougeàtre, la caroncule lacrymale {voy. Carokcule). C'est ainsi que se trouve formé le lac lacrymal. La plupart du temps cependant le bord lacrymal supérieur a une direction légèrement oblique en dedans et en bas.

A l'union des deux parties du bord libre des paupières, on voit saillir un petit tubercule, percé d'un trou toujous béant ; c'est le point lacrymal {voy. Voies lacrymales).

Les paupières et leurs bords libres se réunissent à leurs extrémités en formant deux commissures et deux angles.

Vangle externe très-aigu {canthus minor) est séparé du bord orbitaire par une distance d'environ 7 à 8 millimètres.

V.di commissure externe correspondante mesure la même longueur; sa surface cutanée est indiquée par une légère dépression. Sa face scléroticale est revêtue dans toute son étendue par la conjonctive qui se replie seulement au niveau de l'orbite; grâce à la présence de ce cul-de-sac sclérotical externe, la commissure palpébrale externe est complètement indépendante du globe oculaire qui peut ainsi se mouvoir, dans tous les sens, sans l'entraîner avec lui. Quand les paupières se ferment, et surtout dans les mouvements énergiques du muscle orbiculaire, elle tend à se rapprocher du nez et elle se fronce en déterminant la formation de plis rayonnes, qui, chez les gens âgés, deviennent permanents. L'étendue et la position de la commissure externe fait varier, suivant les individus et suivant les races, les dimensions de la fente palpébrale, qui joue un si grand rôle dans l'expression de la face; c'est elle qui fait les grands et les petits yeux. Chez les Européens, cet angle externe est toujours placé un peu au-dessus de l'angle interne; dans la race jaune, il se dirige très-obliquement en haut vers le sourcil et donne à leur physionomie un aspect tout à fait caractéristique.

L'angle interne, grand angle [canthus major) est situé à 2 millimètres au-dessous de la ligne horizontale qui passerait par l'angle externe. Il est arrondi. En ce point la conjonctive se continue avec la peau sans former de cul-de-sac. Nous savons qu'il correspond au lac lacrymal et renferme le pli conjonctival et la caroncule.

L'angle interne touchant presque la racine du nez, la commissure interne est très-courte; elle est marquée par une saillie dirigée directement en dedans.

PAUPIÈRES (anatomie). 661

et qui est formée par le tendon de l'orbiculaire auquel la peau reste adhérente; elle recouvre le sac lacrymal.

Structure des paupières. Lorsqu'on dissèque le tissu propre des paupières, on voit qu'elles sont formées par une série de couches de nature très-différente et jouant, chacune, un rôle physiologique spécial. C'est ainsi qu'elles sont soutenues par un squelette iibreux, les cartilages tarses, relié au pourtour de l'orbite par les ligaments suspenseurs des tarses. Cette trame fibreuse est tapissée, en arrière, par une muqueuse, la conjonctive, qui lui adhère très-intimement et se réiléchit sur le globe de l'œil; en avant, elle est séparée par une couche cellulo-adipeuse assez lâche de la peau qui est doublée d'un muscle peaucier très-énergique, le muscle orbiculaire des paupières, destiné à servir de sphincter à l'œil.

En allant de la surface vers la profondeur, on a donc à étudier successivement dans chacune d.'S paupières :

1° La peau; 2° le muscle orbiculaire ; 5° une couche cellulo-adipeuse ; ¥ le tarse avec son ligament suspenseur ; 5° la conjonctive, sans oublier les cils, les glandes, ainsi que les vaisseaux, les nerfs ti quelques fibres musculaires lisses.

i° La peau des paupières est extrêmement mince et douée d'une grande souplesse, ce qui tient à ce qu'elle n'est pas doublée de tissu adipeux. Elle est recouverte d'un très-grand nombre de poils rudimenlaires, formant un duvet à peine visible, auxquels sont annexées des glandes sébacées très-variables en nombre et en dimensions.

2" La seconde couche est formée par un muscle qui dépasse de beaucoup l'étendue de la région et dont la portion palpébrale seule nous intéresse. L'orbiculaire des paupières a été décrit dans tous ses détails à l'article qui le concerne (2« série, vol. XVI, p. 527). Rappelons seulement qu'il est formé de deux portions, distinctes pour chaque paupière, constituées par des fibres concentriques qui s'insèrent, à chaque extrémité, sur une languette fibreuse tîxée au pourtour de l'orbite (tendon interne et tendon externe). Ces fibres, d'une coloration assez pâle qui rappelle l'aspect des muscles de la vie organique, sont cependant assez nettement striées et reçoivent leurs filets nerveux de la 7^ paire.

Un filet distinct a été décrit par Hiolan, sous le nom de muscle ciliaire. Cette petite bande musculaire s'étend le long du bord libre des paupières entre les bulles des cils qui se trouvent en avant, et les cartilages tarses, dont elle tapisse la face antérieure. Ces fibres s'insèrent, en dedans, sur le tendon direct de l'orbiculaire et les conduits lacrymaux, en dehors, sur le ligament palpébral externe.

Le fonctionnement de l'orbiculaire des paupières a été très-longuement indiqué à l'article déjà cité. Nous serons forcé d'y revenir en abordant le rôle physiologique des paupières.

5° La portion palpébrale du muscle orbiculaire est assez intimement unie à la peau, surtout en certains points, par un tissu cellulaire dépourvu de graisse, mais, excepté près du bord libre des paupières, il est séparé du cartilage tarse et de son ligament suspenseur par une couche assez lâche de tissu cellulo-adipeux.

La laxité et la souplesse de cette troisième couche explique pourquoi il est si facile, surtout à la paupière supérieure, de pincer la peau doublée de son muscle peaucier et de faire glisser ce pU sur le cartilage tarse. Cette propriété est également mise à profit par le chirurgien, dans les opérations autoplastiques, pour dédoubler la peau et pour la faire glisser au devant du plan fibreux.

C'est également dans ces mailles cellulaires que s'infiltrent les liquides

662 PAUPIÈRES (anatomie).

épanchés dans les régions voisines, et que se forment ces œdèmes considérablesqni gonflent les paupières. 11 se produit ici le même phénomène qu'aux bourses, et l'on trouve dans la peau la même facilité au sphacèle, expliquée par la distension facile des vaisseaux qui rampent dans cette couche.

A^ La quatrième couche consiste dans un plan fibreux résistant, qui forme le squelette des paupières. Il se compose de deux fibro-cartilages, les tarses reliés au pourtour de l'orbite par une lame fibreuse, les ligaments larges ou stispen-^ seurs des tarses de Winslow.

a. Cartilages tarses. Ces deux fibro-cartilages présentent une forme et des dimensions fort différentes à chaque paupière : le supérieur a la forme d'un croissant ; la convexité regarde en haut, mais le bord inférieur, loin d'être concave, présente au contraire une légère convexité. Il mesure 1 centimètre dans sa portion la plus haute. L'inférieur est constitué par une bandelette d'environ 4 millimètres dans toute sa longueur. Ce tarse est beaucoup moins épais et beaucoup moins résistant que le supérieur, ce qui explique la facilité avec laquelle la paupière inférieure peut se renverser en dehors (ectropion) ou en dedans (entropion), à la suite de lésions de voisinage. La résistance du tarse supérieur, au contraire, rend l'exploration du cul-de-sac supérieur plus difficile ; le chirurgien, pour renverser la paupière supérieure, est forcé de faire basculer le bord supérieur de ce tibro- cartilage sur une tige rigide.

Comme ils se modèlent très-exactement sur le globe oculaire, au devant duquel ils glissent, les tarses ont une face postérieure très-régulièrement concave. Elle est tapissée par la conjonctive qui lui adhère intimement.

La face antérieure, convexe, est en rapport avec la face profonde du muscle orbiculaire, et lui adhère par ce tissu cellulo-adipeux que nous avons déjà décrit ; cependant, au voisinage du bord libre des paupières, elle est recouverte par le muscle ciliaire de Riolan et par les bulbes des cils.

Le bord libre est très-épais et si intimement uni à la peau qu'il est presque impossible de l'en détacher par la dissection. Il est percé d'une série de trous, visibles à l'œil nu et surtout à la loupe, qui constituent les orifices des glandes de Meibomius logées dans l'épaisseur de ce fibro-cartilage.

Le bord adhérent des tarses est mince et donne insertion au ligament large, à la lame fibreuse qui vient de la capsule de Tenon, et, pour la paupière supérieure, à l'expansion tendineuse du releveur.

Leur extrémité interne se confond avec la portion du tendon direct de l'orbiculaire qui enveloppe le conduit lacrymal. Les extrémités externes s'unissent et prennent insertion sur la paroi externe de l'orbite par une intersection fibreuse assez forte.

Au point de vue histologique, les tarses sont composés de fibres conjonctivesentrelacées et presque toutes dirigées transversalement. Les cellules cartilagineuses décrites par les anatomistes anciens y feraient complètement défaut, de sorte que ce ne serait en réalité ni un cartilage, ni un fibro-cartilage, mais un tissu analogue à celui des tendons et des hgaments.

b. Ligaments larges ou suspenseurs des tarses. Ces larges bandes fibreuses se détachent du pourtour de l'orbite, où elles se confondent avec le périoste des os du crâne et de l'orbite, dont elles ne sont qu'un prolongement, et viennent s'insérer sur le bord adhérent des tarses. En dedans, ces ligaments suspenseurs des tarses se continuent avec le tendon direct de l'orbiculaire des paupières; à ce niveau ils sont assez minces. Plus résistants en dehors, ils s'entre-croisent

PAUPIÈRES (anatomie). 665

pour former une bande fibreuse, assez forte, qui, sous le nom de ligament palpébral externe, va s'insérer à la paroi externe de l'orbite.

Muscles palpéhraux. A ce plan fibreux sont annexées des fibres musculaires découvertes par M. Mûller, qui leur a donné le nom de muscles palpébraux supérieur et inférieur, et que Sappey décrit sous le nom de muscle orbitopalpébral. Ce sont des bandes de fibres lisses étendues, en baut, du muscle élévateur de la paupière au bord supérieur du tarse, et allant, en bas, du cul-desac conjonctival inférieur au bord inférieur du tarse. On ne sait pas quel peut être le rôle de ces petits faisceaux musculaires à fibres lisses. Peut-être ne font-ils que donner une certaine élasticité à la paupière.

5" La cinquième couche des paupières est formé par la conjonctive, dont il est très-important de connaître exactement la structure pour pouvoir comprendre la patbogénie des nombreuses affections dont elle est atteinte. Cette étude a été complètement faite à l'article Conjonctive ; nous n'y reviendrons pas.

Cils et glandes ciliaires. Aux paupières sont annexés les cils dont nous avons déjà décrit l'aspect extérieur. Ils sont obliquement implantés dans la lèvre antérieure du bord libre des paupières.

Leurs follicules, qui mesurent environ 1 ou 2 centimètres de longueur, sont couchés au devant des tarses, dont ils sont séparés par les fibres du muscle ciliaire de Riolan. C'est en faisant passer le tranchant du bistouri par l'épaisseur de ce petit muscle, qu'il est possible de séparer, du plan fibro-cartilagineux, la peau doublée du muscle ciliaire et des bulbes des cils.

A chaque bulbe se trouvent annexées d'ordinaire deux petites glandes auxquelles on a donné le nom de glandes ciliaires. Comme les cils sont parfois au nombre de 150, il s'ensuit qu'il peut y avoir jusqu'à 500 de ces glandes implantées dans le bord libre des paupières. Très-petites chez l'homme, elles sont beaucoup plus développées et d'une coloration franchement jaune chez le mouton ou chez le bœuf où il est plus facile de les étudier. Leur volume, plus considérable chez l'enfant, varie suivant les sujets et même chez le même sujet d'un cil à l'autre ; certains de ces organes pileux ne semblent munis que d'une glande, l'autre étant presque atrophiée.

Au point de vue microscopique, les glandes ciliaires se composent d'acini ou utricules qui se groupent autour d'une cavité centrale, point de départ d'un^ canal excréteur qui vient s'ouvrir sur un point assez rapproché de l'extrémité libre des follicules. Le nombre des culs-de-sac qui composent ces petites glandesen grappe est très-variable ; quelques-uns sont assez compliqués, d'autres, au contraire, présentent une grande simplicité et ne sont composés que de deux et même d'un utricule.

Les glandes ciliaires sécrètent un liquide visqueux analogue à celui que fournissent les glandes de Meibomius, Il vient sourdre au niveau de l'extrémité libre des follicules et autour des cils dont il lubrifie la base. Son rôle physiologique est de protéger le bord libre des paupières contre l'action irritante des larmes et des poussières extérieures : aussi, quand il n'est plus sécrété en assez grande abondance, voit-on survenir des inflammations chroniques des paupières que l'on doit combattre par des onctions grasses faites sur ce bord libre. Dans d'autres cas pathologiques, et surtout chez les jeunes enfants scrofuleux, ce liquide est sécrété en trop grande abondance et vient se concréter à la base des cils en formant de petites couronnes jaunâtres. Ces croûtes, en se réunissant, forment une couche continue d'humeur visqueuse nommée vulgairement chassie

664 PAUPIÈRES (anatomie).

et que l'on pensait jadis être forme'e par la sécrétion des glandes de Meibomius. Il est très-important, dans cette forme de blépharite, d'enlever par des lavages répétés CCS croûtes qui déterminent l'irritation chronique des paupières. Parfois l'inflammation est entretenue par la rétention du produit d'excrétion dans le follicule, et il est nécessaire d'arracher les poils pour permettre à ce liquide de se déverser librement au dehors {voij. article Blépharite).

Glandes de Meibomius. Ces petits corps glandulaires sont situés dans l'épaisseur même du cartilage tarse, mais tout près de leur face postérieure, de sorte qu'en retournant la paupière on peut les voir facilement à travers la conjonctive sous forme de lignes jauncàtres descendant verticalement vers le bord libre. Ils s'ouvrent, sur le bord postérieur de ce bord, par une série de petits points, très-faiblement visibles à l'œil nu, et par lesquels on voit sourdre un liquide jaunâtre, lorsqu'on vient à presser sur la face conjonctivale des glandes. Elles sont au nombre de 25 à 30 pour la paupière supérieure et de 20 à 25 pour la paupière inférieure. En les examinant à la loupe, on remarque qu'à la paupière supérieure elles ne suivent pas toutes une direction perpendiculaire au bord libre des paupières, mais que plusieurs d'entre elles poussent leurs prolongements dans des directions assez bizarres et très-longuement décrites par Sappey.

Même à un faible grossissement, il est facile de constater que ces glandes sont formées par uu long canal central autour duquel sont groupées assez irrégulièrement des grappes d'aciiii en nombre très-variable; c'est là le type des glandes dites en chaîne d'oignon.

Le liquide qu'elles sécrètent est moins visqueux que celui des glandes ciliaires et doit remplir un nMe physiologique analogue. L'exagération de cette sécrétion ne fournit pas la chassie, comme le pensaient les Anciens, mais une sorte d'émulsion blanchâtre qui, dans les inflammations chroniques, vient apparaître sur le bord libre des paupières et s'accumule dans le lac lacrymal. La rétention du produit de sécrétion amène la formation de petites tumeurs qui se développent dans l'épaisseur des tarses et sont décrites en ophthalmologie sous le nom de chalazion.

Vaisseaux. Les vaisseaux artériels, veineux et lymphatiques, ont été décrits dans tous leurs détails à l'article Ophthalmiqle {voy. Artères, Vei-xes, etc., OPHTHALMIQUES) ," Cependant il est indispensable, pour bien connaître la pathogénie des afiectionspalpébrales, de rappeler ces dispositions vasculaires générales.

Les a?'fèr^s forment, en s'anastomosant, deux systèmes assez nettement séparés par le squelette fibro-cartilagineux des paupières : le premier, situé au devant des cartilages tarses et de leurs ligaments suspenseurs, est de beaucoup le plus riche et fournit des rameaux au nmscle orbiculaire, aux glandes ciliaires et à la peau des paupières ; le second, placé derrière les tarses, est chargé seulement de nourrir la conjonctive palpébrale.

Les artères antérieures forment autour de la fente palpébrale une sorte de cercle analogue à celui qui entoure les lèvres. Les deux troncs principaux viennent de l'ophthalmique sous le nom d'artères palpébrales inférieure et supérieure ; parties du grand angle de l'œil, ces deux branches assez volumineuses se dirigent en dehors, en formant deux arcades dont la concavité regarde la fente palpébrale et se trouve à peu près distante de 5 millimètres du bord libre des paupières. Ce cercle artériel, situé entre les cartilages tarses et la face profonde de l'orbiculaire, reçoit des vaisseaux voisins des anastomoses nom -

PAUPIÈRES (\natomie). 66b

breuses : en dedans, de la faciale, de la transversale de la face et de la branche nasale de l'oplithalmique; en dehors, de la lacrymale et de la temporale superficielle; en haut, delà sus-orbitaire; en bas, de la sous-orbitaire. De la concavité de ce cercle vasculaire partent des rameaux qui se dirigent vers le bord libre des paupières et vont aux fibres musculaires de P.iolan, aux follicules des cils et aux glandes ciliaires ; la convexité émet des branches nombreuses qui traversent l'orhiculaire et se perdent dans ce muscle ainsi que dans la peau des paupières.

Le système artériel postérieur est uniquement fourni par deux branches de l'oplithalmique : la lacrymale et les artères ciliaires antérieures; il est placé derrière les tarses et affecte des relations assez intimes avec la circulation du globe de l'œil.

De ces considérations il résulte deux points importants pour la pratique : la richesse extrême de la vascularisation palpébrale, surtout vers le bord des paupières, et la facilité avec laquelle se rétablit la circulation, grâce aux anastomoses si larges établies entre les rameaux terminaux de l'oplithalmique, branche de la carotide interne, et les artères faciales et temporales, branches de la carotide externe. C'est ce qui rend dangereuses les héniorihagies, qui compliquent les blessures des paupières et qu'on a parfois tant de peine à arrêter. Il n'y a qu'une compression circulaire qui puisse empêcher le retour du sang autour du point que l'on dissèque; et, seule, la pince de Desmarres permet de faire des opérations sur les paupières, sans que le chirurgien soit gêné par l'écoulement sanguin. C'est pour ces mêmes raisons qu'il est si difficile de guérir les tumeurs érectiles des paupières, et que la ligature échoue, le plus souvent, dans ces cas.

Les veines suivent le même trajet que les artères et sont surtout abondantes à la paupière supérieure près du bord palpébral. Les superficielles se déversent dans les veines ophthalmique, jugulaire, faciale et temporale; les profondes s'anastomosent avec les veines ciliaires et opiithalmiques. Ces communications faciles des veines des paupières avec le système veineux intra-orbitaire et intracrânien expliquent le danger extrême des phlébites palpébrales, surtout quand elles prennent la forme suppurée et succèdent à des plaies virulentes des paupières.

Les vaisseaux lymphatiques superficiels des paupières se divisent en deux groupes : les branches internes suivent le trajet de la veine faciale et vont se rendre dans les glandes massétérines et sous-maxillaires. Le groupe externe va se jeter dans ce chapelet continu qui commence au ganglion préauriculaire et se continue par les ganglions parotidiens et sous-maxillaires. Les vaisseaux lymphatiques de la couche profonde conjonctivale suivent la veine ophthalmique dans l'orbite ou viennent, à travers le plan fibreux, s'anastomoseï* avec les superficiels.

Les nerfs des paupières ont également été décrits {voy. Nerf ophthalmique). Ils sont sensitifs, moteurs ou sympathiques.

Les nerfs sensitifs proviennent tous du trijumeau ib^ paire). La paupière supérieure reçoit ses filets nerveux des trois branches de l'oplithalmique : en dehors, de la branche lacrymale, vers le milieu, de la frontale externe et interne, en dedans, do la nasale. La paupière inférieure est innervée par des filets qui se détachent du nerf maxillaire supérieur à sa sortie du trou sous-orbitaire. Toutes les impressions sensitives sont donc conduites au cerveau par le trijumeau: aussi ce nerf joue-t^il un rôle considérable dans le fonctionnement physiologique de la paupière.

666 PAUPIÈRES (physiologie).

Les 7ierfs moteurs sont fournis par le facial (7^ paire) qui innerve l'orbiculaire des paupières et par Yoculo-moleur commun (5^ paire) qui anime le releveur de la paupière supérieure. Ces deux muscles, étant antagonistes, fonctionnent, à tour de rôle, pour imprimer aux paupières une série de mouvements sur lesquels nous aurons à revenir. Ce sont les filets du facial supérieur qui vont à l'orbiculaire, de sorte que la paralysie de ce muscle ne s'accompagne pas fatalement de celle du facial inférieur. Pour ce qui est du releveur de la paupière supérieure, on doit se rappeler que l'oculo-moteur commun qui l'innerve fournit aussi des filets au droit supérieur, au droit externe, au droit inférieur et au sphincter de la pupille. Il ne faut pas oublier ces dispositions nerveuses, si l'on veut bien comprendre les paralysies des paupières.

Les filets nerveux sympathiques des paupières entourent les artères et suivent le même trajet qu'elles, pour se rendre aux plexus sympathiques des carotides interne et externe. Ils proviennent tous du ganglion cervical supérieur. Ils tiennent sous leur dépendance la circulation des paupières et surtout de la conjonctive, ainsi que la sécrétion des glandes. Ils règlent l'ouverture de la fente palpébrale comme celle de l'orifice pupillaire de l'iris. Aussi dans l'expérience célèbre de Cl. Bernard, qui consiste à sectionner le filet cervical supérieur du sympathique, on voit la conjonctive, en se congestionnant, devenir d'un rouge intense, et la fente palpébrale se rétrécir en même temps que la pupille.

§ II. Physiologie. Le rôle des paupières est de protéger l'œil contre toutes les actions nocives extérieures : traumatismes, contact des poussières irritantes, atteintes trop vives de la lumière; dans ce dernier cas, le diaphragme palpébral devient l'analogue de l'iris et joue le rôle de sphincter externe. Tout se passe sous l'influence d'une action réflexe ; le point de départ est le contact direct du corps vulnérant sur la muqueuse conjonctivale ou cornéenne, ou par une impression lumineuse trop intense portée sur la rétine; la sensation est transmise par le trijumeau dans le premier cas, par le nerf optique, dans le second, et se réfléchit, par le facial, sur l'orbiculaire qui se contracte énergiquement. On sait en effet quel spasme douloureux des paupières excite la présence d'un corps étranger dans les culs-de-sac conjonctivaux ou l'impression d'un rayon lumineux sur le fond de l'œil hyperesthésié.

C'est par un mécanisme instinctif analogue et grâce aussi à leur appareil musculaire que les paupières jouissent de cette propriété importante de s'abaisser et de se relever d'une façon intermittente pendant la veille. Ce mouvement incessant, qui a reçu le nom de clignement, a pour but de faire glisser constamment, au devant de la cornée, une couche humide de larmes, destinée à la laver et à entretenir son humidité. Ce rôle est d'une importance telle que la vitalité de la cornée en dépend. Lorsqu'une affection paralytique du tacial ou du trijumeau, ou lorsqu'une section expérimentale de ces nerfs laisse les paupières entr'ouvertes et supprime -le clignement, l'œil n'est plus protégé contre les poussières extérieures et se dessèche; il se produit des ulcérations de la cornée qui peuvent vider l'œil et entraîner une perte irrémédiable de la vision. Pour expliquer l'apparition souvent rapide de ces graves accidents, on a admis la coexistence de troubles trophiques; mais les expériences de Snellen, sur les lapins, prouvent qu'après les sections nerveuses la cornée ne s'altère plus, si l'on a soin de la protéger en maintenant les deux paupières cousues ou même en recouvrant l'œil avec l'oreille de l'animal.

PAUPIÈRES (physiologie). 66T

Nous avons déjà fait remarquer que, dans ce rôle de protection de l'œil la paupière supérieure joue un rôle incomparablement plus grand que l'inférieure dont la paralysie ou la lésion n'entraîne pas les mêmes conséquences. C'est elle, en effet, qui, en s'abaissant et se déplissant, vient recouvrir la presque totalité de l'œil. En glissant ainsi au devant du globe oculaire, elle exécute un mouvement direct d'arc de cercle de haut en bas et d'avant en arrière, autour d'une charnière dont l'axe fictif passerait presque horizontalement par les deux commissures.

Le mécanisme du clignement n'est pas aussi facile à expliquer qu'on pourrait le croire au premier abord et les auteurs sont loin d'être d'accord sur ce sujet; on en jugera en lisant, dans ce Dictionnaire, l'article où M. Le Double étudie le fonctionnement de l'orbiculaire. Ce qu'il est tout d'abord important d'établir, c'est que tous les mouvements des paupières sont exécutés par deux muscles : un constricteur, l'orbiculaire des paupières, innervé par le facial, qui joue le rôle d'un sphincter et qui, en se contractant, grâce à ses insertions fixes au niveau des tendons interne et externe, amène en contact les voiles palpébraux; un seul muscle dilatateur, moins puissant, le releveur de la paupière supérieure, qui reçoit ses filets nerveux de l'oculo-moteur commun. Ces deux muscles sont donc antagonistes et en lutte continuelle pendant la veille. Cet équilibre instable maintient, en temps ordinaire, les paupières entrouvertes ; l'action prédominante du premier les ferme complètement; le second, au contraire, relève le voile supérieur et met la plus grande partie de l'œil à découvert : on a alors les yeux grands ouverts. La volonté intervient dans ces contractions énergiques qui sont relativement rares. Le clignement au contraire est un phénomène réflexe, d'une extrême fréquence, qui se passe eu dehors de toute participation volontaire. L'impression des larmes et de l'air sur la cornée est le point de départ d'une excitation caractérisée par le besoin de cligner et transmise au cerveau par le trijumeau ; en se répercutant sur le facial et sur l'oculo-moteur commun, elle amène une contraction brusque de l'orbiculaire bientôt suivie d'une contraction du releveur qui soulève la paupière supérieure. Ce mouvement trèsrapide et peu étendu n'amène pas les deux voiles palpébraux au contact. Telle est la façon de voir qui a été adoptée par presque tous les physiologistes et par M. Sappey dans sa nouvelle édition ; elle n'est cependant pas du goût de tous les auteurs, et M. Panas, entre autres, pense que l'élévateur n'agit que par sa force tonique.

11 n'est pas plus facile d'expliquer pourquoi les paupières restent fermées pendant le sommeil et s'ouvrent au moment de la mort. Dans le premier cas, on est forcé de faire intervenir la tonicité musculaire beaucoup plus puissante pour l'orbiculaire ; l'équilibre est rompu en faveur de ce dernier qui se ferme à la façon des sphincters. Il serait difficile en effet, d'admettre qu'un muscle comme l'orbiculaire puisse rester contracté pendant toute la durée du sommeil. Nous ne ferons du reste, que mentionner en passant le rôle physiologique important que joue dans la production du sommeil l'occlusion des paupières qui, en supprimant toute excitation rétinienne, permet au cerveau de s'endormir.

Après la mort, la tonicité musculaire est abolie et, comme celles de tous le? sphincters, les fibres de l'orbiculaire se relâchent et les paupières restent à moitié ouvertes. Ces d'une façon tout à fait hypothétique que M. Panas explique ce fait par la seule force tonique de l'élévateur qui semblerait survivre à celle de l'orbiculaire.

668 PAUPIÈRES (anomalies congénitales).

Les contractions des paupièros exercent une influence considérable sur le cours des larmes, qu'elles dirigent vers le grand angle de l'œil, dans le lac lacrymal, où les voies lacrymales se chargent de leur expulsion. Aussi, quand elles sont paralyse'es, le liquide lacrymal s'e'coule-t-il sur les joues; il y a épiphora. Cette action est complexe et assez délicate à expliquer. Elle tient surtout au mode d'insertion de l'oibicalaire. Ce muscle, comme le fait remarquer Sappey, semblable en ceci aux autres muscles peauciers de la face, a uu point d'insertion fixe au squelette par son tendon interne; mais, par son ligament externe, il ne prend qu'un point d'appui assez lâche sur le rebord externe de l'orbite et, par beaucoup de ses fibres, il adhère assez intimement à la peau. Aussi, en se contraclant, il tend à attirer toutes les parties molles des paupières et la commissure externe vers la racine du nez. Les larmes accumulées dans les culs-de-sac conjonctivaux sont exprimées entre le globe de l'œil et les paupières, et poussées vers le grand angle de l'œil, où elles sont absorbées par les points lacrymaux à l'aide d'un mécanisme très-controversé, et que l'on trouvera discute dans un autre article {voy. Voies lachymales). La paupière inférieure joue un rôle plus grand que la supérieure dans le transport des larmes, car c'est surtout dans le cul-de-sac conjonctival inférieur que les larmes s'accumulent en vertu de la déclivité ; elles sont chassées par un mouvement spiroïde que lui imprime chaque contraction de l'orbiculaire et sur lequel nous avons déjà insisté.

Pour en finir avec les fonctions physiologiques des paupières, notons le rôle important et peu connu qu'elles jouent dans la régularisation de la circulation oculaire. En se contractant en même temps que les muscles de l'œil, l'orbiculaire comprime le globe de l'œil à la façon d'une sangle musculaire, et exprime le sang accumulé dans cet organe. Aussi, dans les grands efforts, ferme-t-on instinctivement les yeux et voit-on les enfants en faire autant pour crier fort.

§ III. Anomalies cong;énitales. Pour comprendre la genèse souvent fort obscure de ces malformations congénitales, il faut connaître exactement les données que nous possédons aujourd'hui sur ï embryogénie des paupières et que nous croyons utile de résumer en quelques mots : Ces voiles membraneux ne commencent à se développer , d'après de Ammon, que vers le deuxième mois de la vie intra-utérine. Jusque-là le tégument externe passe au devant de la vésicule oculaire, figurant ce qui sera plus tard la conjonctive. A la un du deuxième mois ou vers le commencement du troisième, le soulèvement des paupières naissantes débute dans la partie cutanée contiguë au bord de la cornée; ce pli, qui a d'abord la forme d'un anneau, se développe rapidement et, à la fin du troisième mois, les paupières sont constituées. A ce moment les deux bords palpébraux se rapprochent à peu près horizontalement, la fente se rapetisse de plus en plus et, du troisième au quatrième mois, se trouve fermée. Les paupières ainsi collées et agglutinées ne se séparent, chez l'homme, que deu.^ mois avant la naissance. Les cils ne deviennent apparents que vers le sixième mois de la vie fœtale.

Les anomalies qui résultent d'un vice de ce développement embryogénique sont : Yabsence des paupières ou ablépharie, le lagophthalmos, Vankyloblépharon, le symblépharon , le ptosis congénital, et enfin le coloboma avec les brides ocido-palpébrales qui l'accompagnent si souvent.

On pourrait ranger dans ce chapitre les kystes et plusieurs autres tumeurs d'origine congénitale, mais elles ont déjà été traitées.

PAUPIÈRES (anomalies congénitales). 669

Nous ne parlerons pas non plus ici de Vépicanthiis, qui consiste dans une largeur exagérée de la peau à la racine du nez et dans la formation d'un pli cutané étendu sur l'angle interne de l'œil ; son étude a déjà été fliite {voy. Conjonctive, Caroncule).

Hâtons-nous de dire que tous ces vices de conformation d'origine congénitale sont rares, ce qui fait que leur étude est peu avancée.

Ablépharie. L'absence des paupières tient, sans aucun doute, à un arrêt de développement dans les plis cutanés qui doivent les constituer : la preuve en est que l'ablépharie est le plus souvent incomplète et qu'il existe presque toujours des rudiments de paupières. Dans la plupart des observations (Friderici, Gornaz, etc.), il existait de petits renflements cutanés qu'on pouvait considérer comme des paupières rudimentaires. Dans un cas rapporté par Seiler, un pli circulaire de 5 millimètres de hauteur entourait le globe oculaire très-proéminent ; l'étendue de la fente palpébrale mesurait 24 millimètres.

Souvent même il n'existe qu'une brièveté plus ou moins prononcée des paupières et surtout de la supérieure qui laisse le globe oculaire découvert en partie et constitue ce qu'on est convenu d'appeler le lagophthalmos congénital.

Il n'y a guère que dans les cas d'anophthalmos, que l'on devrait plutôt nommer cryptophthalmos (car il existe plus souvent au fond de l'orbile un rudiment de globe oculaire atrophié) que les paupières peuvent manquer complètement. Dans la dissection fort intéressante d'une pièce prise par M. Ducliamps sur une femme de trente ans et rapportée par M. Hocquart [Archives cVophth., mai 1881), la peau passait lisse, comme celle du Iront, devant les orbites. Au-dessous des sourcils, bien conformés du reste, on remarquait seulement, de chaque côté, un petit trou ayant les dimensions d'une forte tète d'épingle autour de laquelle la peau se fronçait en un système de plis radiés très-courts et assez profonds convergeant vers le centre de l'ouverture cutanée. Le sylet enfoncé dans cet orifice venait, après un trajet de 4 ou 5 millimètres, buter contre un plan résistant qui n'était autre chose que le pôle antérieur d'un globe oculaire atrophié et perdu au milieu du tissu cellulo-graisseux de l'orbite. Ces replis de la peau, rudiments bien imparfaits des paupières, ne renfermaient aucune trace de glandes ni de tissu tarsien, mais un grand nombre de fibres musculaires, vestiges du muscle orbiculaire. Le reste du corps ne présentait aucune autre anomalie congénitale.

Dans un autre cas relaté par M. Zehender, il s'agit d'un enfant de sexe féminin qui vécut neuf mois et succomba à une cholérine. La région oculaire se dessinait, des deux côtés, par une petite tumeur mollasse correspondant à peu près au rebord orbitaire externe, et par une rainure transversale, peu profonde, qui s'accusait davantage par le froncement, lorsque l'enfant était exposé à un éclairage intense. La peau se trouvait amincie au devant des globes oculaires, auxquels elle adhérait par du tissu cellulaire lâche, et ne montrait pas trace d'une fente palpébrale. Le muscle orbiculaire était assez bien développé, son bord supérieur et inférieur se touchant presque. 11 existait en même temps un vice de conformation des parties antérieures de l'œil et quelques autres anomalies du côté des doigts, des orteils et des parties génitales.

Ankyloblépharon. Blépharophimosis congénital. L'ankyloblépharon consiste dans la soudure des bords palpébraux. 11 est exceptionnellement total et consiste, le plus souvent, dans des adhérences partielles de la fente palpébrale, dues soit à la persistance de la soudure intra-uterine des bords palpébraux, soit à

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des affections fœtales qui amèneraient la formation d'adhérences pathologiques.

L'ankyloblépharon partiel avait déjà été signalé dans les écrits de quelques auteurs anciens. Saint-Yves, dans son Traité des maladies des yeux {[l'22, p. 129), s'exprimait ainsi à ce sujet : « J'ai vu des enfants venant au monde sans pouvoir ouvrir les yeux par défaut de fente palpébrale ; mais toutes les unions de paupières que j'ai vu estre arrivées de naissance ne s'étendaient que depuis le petit -angle jusqu'au milieu des paupières et un peu plus ». On avait déjà remarqué, dès cette époque, qu'il suffisait de décoller avec une sonde cannelée les paupières ainsi agglutinées au moment de la naissance.

Dans la session 1881 de la Société d'ophthalmologie d'Heidelberg, Von Arlt a rapporté un cas fort mtéressant à' ankylohlépharon. Chez un enfant de quinze mois, il constata une soudure plus ou moins complète des paupières. Sans photophobie aucune, l'œil droit ne s'ouvrait qu'à demi et le gauche encore moins. Une membrane rouge, pâle, élastique, était tendue entre les deux paupières, du côté externe vers le côté nasal, atteignant, à droite, le milieu, à gauche, le tiers interne de la fente palpébrale. Le bord intermarginal, tant de la paupière supérieure que de l'inférieure, était libre, et les commissures temporales étaient mtactes. Entre le bulbe mobile et la membrane, on pouvait introduire une sonde dans le cul-de-sac conjonctival, jusque derrière la commissure externe. Un coup de ciseaux horizontal sépara les deux paupières. Le résultat fut bon. Von Arlt attribue la formation de cet ankyloblépharon particulier à une conjonctivite croupale ou membraneuse, survenue vers l'âge de huit mois (vascularisation et organisation d'une membrane exsuda tive).

Pour en finir avec ces anomalies exceptionnelles nous devons rappeler qu'on a donné parfois le nom de blépharophimosis à cette étroitesse de la fente palpébrale,

Ptosis congénital. Cette infirmité congénitale est relativement plus fréquente que les autres et s'accompagne souvent d'autres anomalies et surtout à'épicanthiis. De Weker a remarqué que le ptosis était fréquemment héréditaire et que, dans la même famille, il coïncidait avec une réduction de la fente palpébrale qu'il était possible de retrouver chez les frères et sœurs même indemnes de ptosis.

Nous aurons à revenir sur cette infirmité en traitant de la blépharoptose en général. Le ptosis congénital peut tenir soit à un excès de développement de la peau à la paupière supérieure {ptosis hypertrophiqne). soit, et le plus souvent, à une atrophie ou à une paralysie du muscle releveur {ptosis atrophique et paralytique).

Il faut attendre un certain temps avant de tenter une opération, car il est reconnu que, en se développant, l'enfant peut être débarrassé spontanément de cette difformité.

Coloboma. Cette anomalie congénitale des paupières, à cause de son étrangeté et de l'obscurité de ses origines, a beaucoup intrigué les ophthalmologistes et a suscité, dans ces dernières années surtout, des travaux fort intéressants. Le mémoire le plus récent et le plus complet sur ce sujet est dû à M. Van Duyse (bride dermoïde oculo-palpébrale et coloboma partiel de la paupière avec remarque sur la genèse de ces anomalies [Annales d'oculistique, septembre et octobre 1882]). Cet auteur a réuni dans un tableau synoptique les 24 cas de coloboma palpébral publiés jusqu'à ce jour [voy. la liste à la bibliographie de cet article), ce qui prouve que ce vice de conformation est rare.

Le coloboma consiste essentiellement dans une échancrure divisant la pau-

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pière en deux parties ; cette fente entame tons les cléments anatomiques des paupières ; elle remonte en général assez haut et laisse à découvert une partie plus ou moins étendue de l'œil ; sa forme est celle d'un triangle allongé dont la base correspond au bord ciliaire ; ses bords épais et charnus sont constitués tantôt par la peau, tantôt par la muqueuse ; on n'y rencontre, en général, ni cils, ni glandes, ces éléments anatomiques s'arrêtant juste sur le bord ciliaire au niveau de la fente congénitale. Cependant, dans les deux observations de Von Ammon et de Cunier le triangle était bordé de cils.

Le coloboma siège presque toujours à la paupière supérieure. On ne l'a observé que cinq ou six fois seulement à la paupière inférieure (Von Ammon, Cunier, Pelvet, Talko, Kraske, Van Duyse). Dans la grande majorité des cas, il occupe la moitié nasale de la paupière, vers l'union du tiers interne avec le tiers moyen.

11 peut être simple oa double ; dansée dernier cas, assez rare (Ilorner, Talko), il divise la paupière en trois lambeaux. On l'a vu occuper les deux paupières d'un même côté. Enfin on peut l'observer symétriquement sur chaque oeil (Manz, Wilkinson, Streadfield, Sleich, Van Duyse).

Le coloboma se complique très-souvent de brides oculo-palpébrales qui vont s'implanter sur la sclérotique et sur la cornée, de ptérigions charnus, de dermoïdes épibulbaires ou épicornéens. Dans beaucoup de cas et notamment dans celui de de Wecker, le dermoide est placé de façon à venir se placer dans l'encoche au moment du rapprochement des paupières. En étudiant la pathogénie du coloboma, nous verrons que la plupart des théories en vogue aujourd'hui reposent sur la fréquence de cette coïncidence.

Nous nous bornerons à donner en substance la dernière observation publiée sur le coloboma par Van Duyse {loc. cit.), et qui est particulièrement intéressante en ce sens que l'auteur a pu, après ablation, pratiquer l'examen histologique de la bride oculo-palpébrale, et montrer sa structure exclusivement cutanée.

Cette observation a trait à une jeune fille de vingt ans, qui portait à l'œil une bi'ide dermoide oculo-palpébrale avec un coloboma partiel de la paupière inférieure. Ce sujet était atteint, au moment de sa naissance, de difformités congénitales aux quatre extrémités, consistant dans des pieds-bots, des syndactylies, des amputations spontanées d'orteils, etc. Un cousin de l'enfant était né avec une amputation spontanée des doigts. A vingt ans celte jeune fille présente, en outre, du côté de la face : une asymétrie marquée du côté gauche, et l'atrophie de l'aile du nez de ce côté. Le sourcil gauche suit l'arcade orbitaire dans ses deux tiers internes, mais la portion externe fait défaut; à l'union du tiers externe avec le tiers moyen quelques-uns des poils du sourcil sont implantés plus haut, de façon que le sourcil, trop court, se relève en aile d'oiseau à son extrémité. On note le développement de cheveux courts et blonds occupant la région temporo-frontale entre la queue du sourcil et la limite normale de la chevelure (cheveux châtains). L'œil gauche est situé plus bas que son congénère. La paupière inférieure qui a subi un arrêt de développement, au lieu d'affleurer le limbe scléro-cornéen, en reste distante de 3 millimètres. Dans les deux tiers externes, sauf une légère éversion, sa configuration est naturelle. Dans le tiers interne, on n'observe plus ni cils, ni ouverture glandulaire, mais l'implantation d'une bride oculo-palpébrale qui se dirige en haut et en dehors, pour aller s'insérer sur la sclérotique, en empiétant légèrement sur la cornée. Cette bride, libre à sa partie postérieure, a une consistance ferme en tout semblable à celle

672 PAUPIÈRES (anomalies congénitales).

de la peau et porte à sa partie antérieure des poils délicats visibles à la loupe. Son excision, faite avec succès par M. Van Duyse, permit de constater qu'elle renfermait tous les éléments histologiques de la peau.

Celte observation, unie à bien d'autres, montre que, outre les anomalies oculaires, on découvre parfois avec le coloboma une série de malformations dues à une évolution vicieuse des parties composantes de la face, notamment des bourgeons maxillaires supérieurs et du bourgeon front o-nasal, qui en constituent la base première : bec-de-lièvre correspondant au coloboma, sillon naso-jugal, dermoïde ou coloboma des sourcils, anomalie de la n;iissance des cheveux, atrophie du côté correspondant de la face, etc. Les anomalies concomitantes du crâne (encéphalocèle) et des extrémités (syndactylies, etc.) ne sont pas rares.

Pathogénie du coloboma. Les théories à l'aide desquelles on a cherché à expliquer la genèse du coloboma palpébral sont nombreuses ; nous allons les passer en revue.

La plus ancienne admet un arrêt de développement dans l'évolution des parties qui, à la période fœtale, viennent concourir à former la face, et surtout dans la soudure des bourgeons maxillaires d'une part et du bourgeon frontonasal de l'autre. La coïncidence des autres anomalies faciales dont nous venons de donner rapidement la liste plaiderait en faveur de la soudure incomplète de la fente branchiale; dans plusieurs monstres, on a vu cette fente persister et non-seulement occuper la lèvre supérieure et la voûte palatine, mais encore se prolonger en suivant le sillon naso-jugal et diviser perpendiculairement la portion interne de la paupière. Celte opinion a été reprise par M. Panas dans son article PaupiL;re du Dictionnaire de médecine pratique.

De Wecker, se basant surtout sur une observation personnelle dans laquelle il a vu le dermoïde épibulbaire s'intercaler exactement entre les lèvres de la fente congénitale, pense que le coloboma est du à la non-transformation de la peau en conjonctive au niveau de cette échancrure.

Mantz attaque vivement cette théorie et déclare qu'à l'époque où se développe le coloboma la peau n'est pas encore constituée. Mais la pathogénie qu'il adopte n'est guère compréhensible. Pour lui, il s'agit d'un fait d'hélérotopie avec hupertrophie du bourgeon tégumentaire de la cornée qui, d'une part, forme l'adhérence palpébrale et, d'autre part, s'oppose au développement régulier de la paupière, dans le point correspondant à la bride cutanée.

Polaillon a publié l'observation très-curieuse d'un monstre chez lequel persistaient des brides cutanées qui, du centre de chacune des cornées, se portaient obliquement en bas et en dedans, pour se souder à la peau voisine de l'angle interne. Il en tire la conséquence que le coloboma est dû à la persistance et à l'hijpertrophie du repli cutané qui est destiné à former le cristallin.

La théorie pathogénique qui semble réunir aujourd'hui le plus de partisans est celle des adhérences dermo'ides. C'est celle que Van Duyse développe dans son remarquable mémoire {loc. cit.), et qu'il résume dans les propositions suivantes :

« Le coloboma de la paupière est dû à une adhérence pathologique intrautérine circonscrite entre l'amnios, d'une part, et le tégument externe qui recouvre chez l'embryon la vésicule oculaire.

Cette adhérence entrave partiellement le développement normal de l'une de» paupières ou de toutes deux.

Le dermoïde épibulbaire, qui accompagne, dans la majorité des cas, l'anomalie

PAUPIÈRES (pathologie). 675

palpébrale, correspond au point où une bride amniotique circonscrite demeure soudée avec la membrane qui s'étend au devant de l'œil fœtal.

Les dermoïdes en question, s'observant également sur la paupière et dans la région sous-sourcilière, expliquent les fissures de la paupière correspondante par leur seule position, lorsque l'œil est indemne de toute lésion. Ils n'excluent pas la présence d'autres productions dermoïdes sur le globe oculaire.

S'il n'existe aucun dermoide ni sur l'œil, ni sur les paupières, c'est que la icause productrice du coloboma palpébral peut avoir disparu tôt, ne laissant que peu ou pas de trace de son existence sur l'œil ou à son pourtour (rupture précoce de l'adhérence).

Les fissures de la paupière, déterminées par des brides oculo-palpébrales, n'excluent nullement l'existence des atrophies partielles et des fissures de la face que l'on observe en coexistence avec elles, soit qu'elles aient été déterminées par ces adhérences circonscrites, soit qu'à leur tour des adhérences de l'amnios avec des ieiites embryonnaires de la face aient produit des troubles d'évolution <lans les paupières et leur voisinage. »

§ IV. Pathologie. I. Lésions traumatiques. CoNTL'SlOlN ET ECCHYMOSE. Les

paupières sont exposées à de fréquentes contusions qui sont surtout le résultat <le rixes ou de chutes ; mais celles-ci s'accompagnent de lésions anatomiques beaucoup moins graves qu'au sourcil et que dans les régions périorbitraires où la violence écrase plus tacileraent les tissus sur un plan osseux résistant {votj. art. Sourcil) : aussi ne dépassent-elles pas d'ordinaire le premier ou le second degré. Elle n'offrent de gravité que par les complications primitives ou tardives qui surviennent du côté de l'œil, et devant lesquelles elles perdent tout intérêt. C'est ainsi que nous avons étudié à propos du sourcil les amauroses qui ■succèdent parfois aux contusions de cette région.

Les ecchymoses, en revanche, y sont d'une fréquence extrême : ce qui s'explique par la laxité du tissu cellulaire et par la richesse du lacis vasculaire. Elles proviennent de la déchirure des vaisseaux propres à la région, et, plus souvent peut-être, de l'infiltration du sang extravasé dans les régions limitrophes. Ce sang peut s'épancher entre plusieurs des couches anatomiques qui constituent le voile palpébral, mais l'on doit distinguer avec soin les ecchymoses qui siègent en avant des cartilages tarses et de leurs ligaments suspenseurs de celles qui se produisent en arrière de ce plan fibreux. Elles ont en effet une origine et une importance très-différentes : les premières, ecchymoses antérieures, sous-cutanées, sont le résultat de l'infiltration du sang dans le tissu cellulaire lâche, qui unit l'oibiculaire aux tarses. Elles surviennent à la suite de chocs directs, ou d'épanchements sanguins produits dans les régions périorbitairesj (sourcil, os malaires, fracture des os propres du nez). Elles se forment presque immédiatement et amènent souvent un gonflement considérable de la paupière, qui la transforme en un bourrelet violacé sous lequel l'œil disparaît complètement. 11 n'en est plus de même des ecchymoses postérieures, sous-conjonctivales, qui ont leur siège sous la muqueuse. Celles-ci peuvent se former sur place à la -suite d'une contusion directe de la paupière ; mais, le plus] souvent, elles proviennent de sang épanché dans la profondeur de l'orbite ou vers la base du ■crâne. Comme il faut un certain temps au liquide sanguin pour cheminer jusque sous la paupière , ces ecchymoses n'apparaissent parfois qu'au bout de deux ou trois jours, et même plus tardivement encore :| aussi elles sont dites

WCT. ENC. 2° S. XXI. 43

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tardives, par rapport aux premières qui sont primitives. Comme le sang obéit aux lois de la déclivité, il apparaît de préférence sous la conjonctive de la paupière inférieure. Dans ces conditions toutes spéciales, l'ecchymose sous-conjonctivale offre un grand intérêt diagnostique, car elle constitue souvent le seul signe auquel on puisse reconnaître la fracture de la base du crâne.

Moins fréquemment la contusion va jusqu'au deuxième degré et le sang se collecte en formant des bosses sanguines, véritables hématomes de la paupière. On les observe très-souvent en Angleterre sur les boxeurs; on sait que leurs seconds ont coutume de vider sur le champ, à l'aide d'une lancette, ces poches hématiques qui gonflent les paupières et gênent les combattants.

Les ecchymoses sous-cutanées n'offrent pas la moindre gravité et disparaissent assez vite après avoir donné à la région les colorations violettes et jaunâtres qui accompagnent, d'ordinaire, l'évolution des ecchymoses et qui sont, à la face, d'un aspect fort désagréable. Les poches sanguines ont en général une allure assez bénigne; on peut en juger en Angleterre où elles s'observent si fréquemment. Cependant le sang met parfois un temps assez long à se résorber et la poche peut se transformer en un kyste hématique très-tenace, 11 est donc prudent, malgré l'avis de de Wecker, de suivre la pratique des boxeurs et de ponctionner avec une lancette ces collections sanguines dès qu'elles présentent un certain volume, surtout si l'on peut intervenir dans les premières heures qui suivent leur apparition. Dans les autres cas, on doit se borner à des fomentations légèrement astringentes, sans compter beaucoup sur leur action et en se souvenant que les meilleurs résolutifs sont, dans ce cas, le repos et la compression des paupières à l'aide d'un bandeau occlusif.

Chavannes {Gazette médicale de Lyon, 1855, p. 45) et Desmarres (t. 1, p. 585) ont signalé des épanchements sanguins spontanés dans les paupières. Ces apoplexies palpébrales indiquent une altération profonde des vaisseaux et l'imminence d'une hémorrliagie cérébrale.

Plaies. Comme dans les autres régions, nous étudierons successivement les plaies par instruments piquants, par instruments tranchants, et les plaies contuses ou déchirures.

Les Piqûres des paupières s'accompagnent de lésions à peine appréciables quand elles sont produites par un instrument effilé comme la pointe d'un fleuret ou celle d'une épée de combat. Mais en général, dans la pratique, elles sont produites par des corps plus gros et plus irréguliers (extrémité d'un parapluie, fragment de bois, etc.), et se compliquent de déchirures ainsi que d'un peu de contusion.

Les vraies piqûres n'offrent par elles-mêmes aucun danger et guérissent facilement après application d'un pansement simple, soutenu par un bandeau. Leur gravité provient de la lésion concomitante des organes contenus dans la cavité orbitraire {voy. Orbite). Les corps pointus minces et déliés introduits d'avant en arrière avec force au travers des paupières, quand ils ne traversent pas l'œil, peuvent s'insinuer entre le globe oculaire et les parois de l'orbite pour aller léser les nerfs, les vaisseaux, et même la base du cerveau. Le pronostic doit donc toujours être réservé, car il est souvent difficile de savoir à quelle profondeur a pénétré le corps vulnérant et si, par hasard, un fragment de ce corps n'est pas resté caché au fond de la cavité orbitaire, derrière la petite plaie produite par la piqûre. Les auteurs ne manquent pas d'exemples de ce genre, et M. Panas (art. Paupières du Dictionnaire de Jaccoud) cite l'exemple fort curieux d'un

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jeune homme qui, heuité à l'œil droit par la tête de sou clieval, avait gaidé, au fond de l'orbite, un morceau de gros iîl de Ter de 3 centimètres de longueur, provenant de la garniture du cheval et dont on ne put reconnaître la présence qu'après l'extirpation de l'œil.

Les instruments tranchants produisent, aux paupières, des plaies dont la gravité varie beaucoup avec le sens suivant lequel ils agissent, et surtout avec la profondeur de l'incision.

Les coupures transversales qui ne dépassent pas le plan sus-tarsien ne s'accompagnent pas d'un grand écartement des lèvres de .a plaie et guérissent, même sans suture, en laissant une petite cicatrice allongée dans le sens des plis longitudinaux des paupières avec lesquels elle se confond. Quand' elles entament le ligament suspenseur du tarse ou le releveur de la paupière supérieure, elles entraînent souvent une paralysie de ce muscle, qui peut devenir persistante (ptosis). 11 est bon, dans ce cas, de réunir les lèvres de 1» plaie par une suture très-exacte et d'immobiliser la paupière.

Les coupures verticales sont celles qui offrent le plus de gravité, surtout lorsqu'elles intéressent toute l'épaisseur de la paupière avec son bord libre; les fibres de l'oriiiculaire, sectionnées par le travers, entraînent un écartement souvent notable des deux lambeaux qui, n'étant plus soutenus par le squelette fibreux des tarses, flottent au devant de l'œil et montrent une tendance fâcheuse à se recroqueviller. La suture métallique est ici rigoureusement nécessaire pour affronter les lèvres de l'incision et pour les maintenir dans une bonne situation. Il ne faut pas compter sur l'emploi des bandelettes agglutinativesqui sont trop rapidement décollées par les larmes.

Les sutures doivent être faites avec un mince fil d'argent et enlevées de bonne heure ; on applique, par-dessus, un petit pansement phéniqué et le tout est maintenu avec un bandeau compresseur.

Ces plaies par instruments tranchants se compliquent souvent d'une hémorrhagie due à la section nette des artérioles qui sillonnent en si grand nombre 1* région; il est nécessaire d'arrêter complètement l'écoulement sanguin par la compression, par l'emploi de l'alcool phéniqué ou par la ligature, avant d'appliquer les points de suture. 11 faut bien savoir que, lorsque ces plaies sont mal traitées ou quand les points de suture ne prennent pas, il persiste un écartement permanent des portions sectionnées (coloboraa), et parfois un renversement du bord libre et des cils qui viennent irriter la cornée (entropion, trichiasis)..

Les pZaies confuses et les déchirures des paupières entraînent des conséquences plus fâcheuses ; leur gravité varie avec le degré d'attrition des bords de la plaie et avec l'étendue de la perte de substance. Parfois elles se rapprochent, pai" leur aspect, des coupures simples, et guérissent sans laisser beaucoup plus de difformité, quand on a soin de les réunir très-exactement par la suture. Mais, lorsque les bords sont assez fortement attrits, les résultats sont moins heureux;, il faut se garder, dans ce cas, de suivre la pratique ancienne et d'inciser dansune large étendue les parties contuses ; il est de la phis haute importance de conserver aux paupières le plus de parties molles possible, et quand elles sont déchiquetées l'on doit se borner à régulariser et à aviver avec la plus grande réserve les lèvres de la plaie. Celle-ci sera ensuite traitée comme une coupure : après avoir lavé les lambeaux avec une solution phéniquée et arrêté l'hémorqui est ici moins fréquente que dans les sections nettes, on maintiendra les lèvres en contact à l'aide d'une série de points de suture métalliques : on devra les serrer

676 PAUPIÈRES (pathologie).

peu, car les bords de la plaie se tuméfient souvent d'une façon notable dans les jours qui suivent et se coupent facilement sur le fil d'argent. Il est cependant important d'obtenir une guérison rapide avec interposition d'un tissu inodulaire peu abondant pour éviter les effets désastreux de la rétraction cicatricielle. S'il n'est pas possible d'intervenir de suite après l'accident, cette pratique devient difficile à appliquer pendant la réaction inflammatoire parfois très-vive qui l'accompagne; il faut cependant se hâter d'agir dès que le gonflement œdémateux a disparu et ne pas attendre que les lambeaux se soient immobilisés dans des positions vicieuses. Si la perte de substance produite par le traumatisme ou par la chute des eschares ne permet le rapprochement des lèvres de la plaie qu'à l'aide d'un tiraillement dangereux pour la solidité des sutures, il ne faut pas hésiter à mobiliser les couches superficielles des parties molles par des mcisions pratiquées à une certaine distance. On peut avoir recours avec avantage, aux différents procédés de la blépharoplastie {voy. Blépharoplastie).'

Malgré les plus grands soins, les plaies contuses des paupières exposent, dès les premiers jours, à des accidents sérieux sur lesquels nous aurons à revenir : sphacèle des lambeaux, inflammation phlegmoneuse des paupières, érysipèle, sans compter les complications redoutables du côté des vaisseaux et des organes intra-cràniens. Aussi doit-on user, dans tous les pansements, de la méthode de Lister, qui met à l'abri des complications inflammatoires et infectieuses. Lorsque la cicatrisation n'a pas été bien dirigée ou lorsque la perte de substance est considérable, il persiste parfois des infirmités très-fâcheuses : symblépharon, coloboma, perte d'une partie des paupières, entropion, trichiasis, ectropion, etc. Cette dernière difformité est la plus fréquente, et l'on doit surtout la redouter quand la plaie est perpendiculaire au bord libre des paupières, et quand la cicatrice vient prendre point d'appui sur le rebord osseux de l'orbite.

Lorsque les sections par instruments tranchants ou contondants viennent ouvrir la glande lacrymale et la mettre à nu, il y a grand intérêt, pour éviter la persistance d'une fistule, à réunir exactement les lèvres de la plaie pardessus la glande mise en place. Si le conduit des larmes est intéressé, il est prudent, pendant la cicatrisation, d'empêcher l'oblitération du point lacrymal par l'introduction répétée ou permanente de sondes ti'ès-fines ou mieux par l'incision du conduit à l'aide du procédé de Bowman.

Les lésions des paupières par les projectiles de guerre peuvent être comparées aux plaies contuses les plus graves ; leur histoire est la même et les mêmes moyens de traitement sont applicables. Aussi doit-on s'attendre aux résultats fâcheux que nous venons de mentionner. Elles s'accompagnent du reste, dans la plupart des cas, de blessures plus profondes et plus graves de l'œil devant lesquelles elles perdent tout intérêt.

Piqûres d'insectes. Les paupières étant toujours à découvert, même pendant le sommeil, sont exposées, plus encore peut-être que les autres régions de la face, à être piquées par les insectes qui, dans nos pays, sont surtout les cousins, les moustiques, les abeilles et les guêpes. Grâce à la facilité avec laquelle elles se laissent infiltrer par l'œdème inflammatoire, elles sont presque immédiatement le siège d'un gonflement considérable ; on note en même temps de la rougeur et de la démangeaison. Ces phénomènes fort désagréables disparaissent en général assez rapidement sans laisser de traces.

Daprès Caron de Villard il n'en serait pas de même pour certains insectes des pays chauds et surtout pour ceux de la Havane (le Culex rodeador ou cousin

PAUPIÈRES (pathologie). 677

féroce, l'Œstrus hominis, l'ichneumon, la puce pénétrante, la tique américaine). La piqûre de ces insectes déterminerait souvent un gonflement érysipélateux et même plilegmoneux de la peau des paupières et de la face, et la formation d'abcès avec élimination d'un bourbillon : ces accidents seraient dus au dépôt, dans les paupières, des lai-ves de ces insectes.

Brûlures. Les paupières, comme les autres régions découvertes de la face, sont fort exposées aux brûlures. Celles-ci sont dues à l'action directe du calorique chez les tout jeunes enfants et surtout chez les épileptiques qui, pendant leurs attaques, peuvent tomber dans le feu. Le plus souvent, chez les adultes, elles résultent du contact plus ou moins prolongé des liquides ou des solides en ignition, ainsi que des caustiques; les ouvriers et les chimistes sont particulièrement exposés à ces accidents. Parfois aussi des liquides corrosifs sont lancés à la face dans une intention criminelle, et l'acide sulfurique commence à jouir sous ce rapport d'une triste célébrité. A l'armée, des brûlures très-graves peuvent être produites par la déilagi'ation de la poudre. Elles s'accompagnent souvent d'un tatouage des paupières produit par l'incrustation des grains de poudre.

Les brûlures produisent aux paupières les différents degrés de lésions décrits dans les traités classiques, et malheureusement s'accompagnent souvent de lésions profondes de l'œil qui augmentent beaucoup leur gravité.

Les brûlures au premier degré déterminent un œdème considérable des paupières qui ferme l'œil pendant quelques jours et disparaît sans laisser de traces. On doit se borner à des applications froides ou bien à une compression douce à l'aide d'une couche d'ouate et d'un bandeau permanent; les cils, souvent détruits, repoussent assez rapidement.

Les brûlures au second degré, outre les phlyctènes, déterminent un gonflement encore plus effrayant que dans le cas précédent et souvent une réaction assez vive. Le meilleur pansement consiste dans l'application d'un linge fin imprégné d'huile phéniquée et d'un tampon d'ouate que l'on maintient en place pendant quelques jours.

Dans les brûlures plus profondes, la gravité dépend de l'étendue de l'eschare, et surtout des lésions concomitantes de la conjonctive palpébrale et bulbaire. Outre la persistance de brides cicatricielles d'un aspect fort désagréable, on peut craindre le renversement de la paupière en dedans (entropion) ou en dehors (ectropion), et la soudure des voiles palpébraux entre eux (ankyloblépharon) ou bien avec le globe oculaire (symblépharon). Ces tristes résultats constituent des infirmités sérieuses auxquelles on est forcé de parer par des opérations ultérieures [voy. ces mots). Aussi la cicatrisation de la plaie devra-t-elle être conduite avec le plus grand soin; le pansement consistera dans des applications de liniment oléo-caleaire ou d'huile phéniquée. On a cherché, par des pratiques plus ou moins ingénieuses, à combattre le renversement presque fatal des paupières ; nous pensons que le moyen le plus sûr de prévenir cette infirmité, si fâcheuse et si tenace, est de pratiquer la suture des deux paupières et de la maintenir pendant quelque temps, même après cicatrisation complète {voy. EcTP.opiOi>). On devra également interposer une lame isolante entre la face profonde des paupières et le globe oculaire pour prévenir la production du symblépharon. A la suite des brûlures produites par la déflagration de la poudre, il est souvent nécessaire d'enlever avec une aiguille à cataracte les grams de poudre incrustés dans la peau des paupières.

(378 PAUriÈRES (païhologie).

II. Inflammations [énjthème, éry^ipèle, phlegmons, abcès, etc.). Nous n'avons à nous occuper ici que des inflammations de la face cutanée et des tissus mous des paupières ; l'inflammation de la face muqueuse est décrite dans tous ses détails à l'article Conjonctivite [voy. Conjonctive), et celle du bord libre des paupières a été étudiée sous le nom de blépharite {voy. Jk.ÉrHAnirE).

V érythème n'a rien de particulier aux paupières et ne présente pas grand intérêt dans cette région.

Il n'en est pas de même de Vérysipèle si fréquent à la face et qui gagne presque toujours la peau des paupières. Cette affection peut cependant, débuter par la région palpébrale ; elle reconnaît alors, le plus souvent, pour cause un traumatisme ou bien une petite ulcération qui passe quelquefois inaperçue. En vertu de la constitution anatomique de la région, les symptômes prennent, en peu de temps, un aspect fort alarmant : les paupières sont très-gonflées, rouges et luisantes ; le malade ne peut les ouvrir et c'est avec beaucoup de peine qu'on écarte ces bourrelets œdémateux pour découvrir l'œil; on trouve alors la conjonctive rouge, boursouflée, formant un cbémosis souvent considérable, et sécrétant du mucopus. Il serait parfois possible de croire à l'existence d'une conjonctivite purulente aiguë, si l'on ne connaissait l'abondance de la suppuration et les troubles du côté de la cornée qui accompagnent cette d;ingereuse affection.

L'érysipèle des paupières, en vertu des rapports anatoiniqucs de la région, expose à des complications très-graves. L'inflammation peut gagner les couches profondes et déterminer le phlegmon simple ou diffus de ces voiles membraneux, avec formation d'abcès, gangrène de la peau et pertes de substance plus ou moins étendues. Elle peut, par continuité de tissu, gagner la couche cellulo-graisseuse de l'orbite et amener l'apparition d'un phlegmon orbitaire avec toutes ses périlleuses conséquences. Enfin, dans des cas presque toujours mortels, elle se complique de phlébites suppuréesdu côté des veines intra-orbitaires €t des sinus, de pyohémie, ou bien elle gagne les méninges et enlève rapidement le malade. Le pronostic de l'érysipèle des paupières est donc grave et l'on doit toujours se mettre en garde contre ces complications.

Dans les cas ordinaires, le traitement local le plus simple est le meilleur (onctions grasses, compression douce). Dès qu'il est possible de soupçonner la formation d'un abcès, il faut inciser et songer aux accidents cérébraux possibles.

Le phlegmon simple des paupières est surtout fréquent chez les enfants et se montre de préférence à la paupière supérieure. Toutes les lésions traumatiques <les paupières peuvent se compliquer d'accidents phlegmoneux, mais les contusions, les plaies confuses et les brûlures y sont plus particulièrement exposées. Nous venons de voir que des abcès chauds peuvent apparaître dans le cours de l'érysipèle ; on les observe aussi à la suite des fièvres graves (scarlatine, variole, fièvre typhoïde, etc.).

Le phlegmon envahit d'ordinaire toute l'étendue de la paupière supérieure qui devient grosse souvent comme un œuf de poule; la peau est rouge, chaude et tendue; il est d'ordinaire impossible de découvrir l'œil; le malade éprouve des douleurs très-vives. Au point oiî a débuté le mal, on sent, dans l'épaisseur des paupières œdématiées, un noyau d'une dureté presque cartilagineuse ; cette induration s'agrandit, se ramollit et se transforme en un abcès chaud qui, si le chirurgien n'intervient pas à temps, perfore la peau et se vide en entraînant des pertes de substance plus ou moins étendues ; rarement le pus s'écoule par le cul-de-sac conjonctival. La paupière se dégonfle; l'abcès, après avoir suppuré

PAUPIÈRES (pathologie). 679

quelques jours, se cicatrise en laissant assez longtemps persister une induration fort gênante pour le fonctionnement des voiles palpébraux.

Le diagnostic est en général fiicile, et la fluctuation devient rapidement apparente, car elle est superficielle. Cependant, lorsque le phlegmon occupe l'angle interne de l'œil, il est parfois impossible de le distinguer d'une inflammation purulente du sac lacrymal, surtout si la pression ne fait pas sortir de pus par les points lacrymaux; on devra se baser alors sur les antécédents, et se rappeler qu'une dacryocystitc aiguë est presque toujours précédée d'une dacryocystite chronique, de larmoiement, d'épiphora, etc.

Le pronostic n'est pas très-grave, surtout pour les phlegmons qui ne sont pas liés à une maladie infectieuse. Cependant il faut se rappeler que le malade est toujours exposé aux terribles complications que nous avons signalées à propos de l'érysipèle et qui sont en première ligne les phlébites suppurées et l'inflammation du tissu cellulo-graisseux de l'orbite. On reconnaît l'invasion du phlegmon orbitaire à l'immobilité de l'œil qui reste projeté hors de l'orbite, à l'effacement et à l'induration des plis périorbitaires, à l'amaurose et enfin aux phénomènes fébriles et douloureux qui prennent alors une grande intensité.

Le traitement n'offre ici rien de particulier à signaler que la rapidité avec laquelle les collections purulentes doivent être ouvertes. Il est important de donner au pus une issue hâtive pour prévenir les décollements et les perles de substance qui, aux paupières, amènent des conséquences si fâcheuses. L'incision doit être faite dans la partie la plus déclive et parallèlement au bord ciliaiie ; de la sorte la cicatrice se perd dans les plis transversaux des paupières. Le pansement de Lister est de rigueur pour limiter la suppuration et la perte de substance des parties molles et pour abréger la durée de la cicatrisation. Une compression douce est parfois utile pour hâter le recollement des parties. Quant aux complications, elles seront combattues dès leur apparition.

Le phlegmon diffus des paupières est heureusement rare et diffère du précédent par l'étendue de l'infiltration séro-puru lente, qui ne se collecte pas, et par la mortification du tissu cellulaire, qui amène des déformations considérables. Dans le phlegmon diffus la peau prend une coloration rouge foncé caractéristique. Les douleurs sont très- vives et l'on voit souvent survenir des phénomènes généraux graves. Le traitement doit consister dans des scarifications larges et hâtives.

Furoncle et anthrax. Le furoncle est moins fréquent à la paupière qu'au ^ «ourcil, où les follicules pileux sont si abondants. Son étiologie est, comme partout, très-obscure ; cependant les causes prédominantes semblent être le mauvais état général du sujet et l'irritation chronique de la peau des paupières par des affections cutanées, et surtout par l'eczéma chronique. Les symptômes sont ceux d'une inflammation très-circon^crite et s'accompagnent aux paupières d'un œdème très-volumineux et d'une vive congestion du côté de la conjonctive. Ils aboutissent à l'élimination d'un bourbillon qui peut amener une perte de substance suffisante pour déterminer l'ectropion.

V anthrax est plus rare que le furoncle et entraîne à sa suite des délabrements plus considérables. On l'observe surtout chez les vieillards et chez les gens cachectiques. 11 ne présente comme particularité aux paupières qu'une gravité assez grande. Comme le furoncle, en effet, il peut se compliquer de phlébite intra-orbitaire et de pyohémie.

Le traitement de ces deux affections est à peu près le même et consiste, au

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début, dans l'eiiiploi des fomentations tièdes et narcotiques ; on ne devra pas tarder à de'brider la tumeur en pratiquant une ou plusieurs incisions transversales allant jusqu'au cartilage tarse. On peut appliquer, avec grand avantage, aux paupières le traitement vanté par M. Lœvenberg pour la furonculose en général (applications locales d'acide borique). Si l'on craint un ectropion consécutif, ou fera bien de le prévenir en pratiquant la suture des deux paupières.

Or.fJEOLET [hordeolum). L'orgeolet se présente sous la forme d'un bouton dur,, rouge et très-sensible au toucher, qui pousse en avant des tarses, sur le bord libre des paupières, et atteint de préférence la supérieure. 11 débute, en général,, par un petit point d'induration gros comme un grain de millet, mais, en se transformant, la tumeur inflammatoire prend les dimensions d'un grain d'avoine (d'oià lui vient son nom) et s'accompagne parfois d'un œdème notable delà paupière. Au bout de quelques jours, la tumeur s'acumine, blanchit et perce, en laissant écouler un peu de pus et un bourbillon verdâtre. La cicatrisation se fait d'ordinaire assez rapidement et sans laisser de traces.

La patbogénie de l'orgeolet semble aujourd'hui assez nette; c'est un petit furoncle dû à l'inflammation d'un follicule ciliaire, à la suite de la rétention du liquide sébacé. Comme on le voit, l'orgeolet ne serait qu'une complication de l'acné ciliaire ; c'est le furoncle du bord libre des paupières. Il est bien reconnu que cette petite tumeur inflammatoire n'a rien à faire avec les glandes de Meibomius dont elle est séparée par l'épaisseur des tarses. En effet, dans l'orgeolet, on n'a qu'à retourner la paupière pour constater tout au plus, sur le point correspondant de la conjonctive, un peu de rougeur et quelques stries jaunâtres dessinant le trajet des glandes de Meibomius. Il faut bien savoir cependant que le chalazion, petite tumeur due à la rétention du liquide meibomien [voij. Chala.zio>), s'observe souvent à la suite de l'orgeolet, ce qui s'explique par la proximité de ces glandes et par l'identité du rùle physiologique qu'elles remplissent.

L'orgeolet n'offre aucune gravité par lui-même, mais, chez certaines personnes, il récidive avec une telle ténacité qu'il constitue une réelle infirmité; c'est une véritable furonculose du bord libre des paupières. Dans ce cas, il est souvent entretenu par un état irritatif du bord ciliaire ou par un état général qu'il n'est pas toujours facile de définir.

Aussi chez ces personnes le traitement préventif a besoin d'être dirigé avec beaucoup de soin. Les moyens généraux (alcalins, arsenicaux, etc.) sont indiqués quand on juge nécessaire de combattre une dialhèse, mais l'on devra surtout insister sur des soins locaux et guérir cette blépharite clironique qui est souvent la principale cause de l'orgeolet à répétition. Il faudra proscrire les veilles et surtout le travail du soir à la lumière de la lampe, dérober le malade à l'action irritante du soleil, du froid et des poussières, et lui faire porter au dehors des lunetles fumées. Le bord libre des paupières sera débarrassé avec soin des débris épidermiques et des cils malades par des lavages et des épilations répétés; on usera de collyres légèrement astringents (sulfate de zinc, nitrate d'argent) et d'onctions avec des pommades au précipité jaune ou rouge. Il serait bon de tenter également, dans ce cas, le traitement à l'acide borique de Lowenberg. Le traitement de l'orgeolet en lui-même n'offre pas grande difficulté. On peut essayer de le faire avorter au début par de légères cautérisations avec un crayon de nitrate d'argent, ou bien à l'aide d'un pinceau trempé dans la teinture d'iode. Quand il est en pleine période inflammatoire, on doit se borner à l'application de quelques cataplasmes de fécule ou

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de compresses tièdes, en ayant soin cependant, de ne pas abuser des émollients, et en les remplaçant au besoin par de lé^^ères onctions avec l'huile d'amandes douces. Si le bourbillon tarde à s'éliminer, on ne devra pas hésiter à débrider la petite tumeur inflammatoire avec le couteau à cataracte.

Affections exa.ntuéjiatiques. Parmi les exanthèmes aigus, l'érysipèle et la variole sont ceux qui s'accompagnent, aux paupières, des symptômes les plus alarmants et (jui peuvent y laisser les traces les plus fâcheuses. Nous avons déjà étudié l'érysipèle et ses dangers en traitant des inflammations. Quant à la variole, lorsqu'elle offre un peu d'intensité, elle envahit les paupières dès les premiers jours et y développe un œdème qui donne à la face un aspect caractéristique. Les pustules varioliques y apparaissent en grand nombre et se forment de préférence sur le bord marginal des paupières, vers les commissures et dans les folhcules pileux des cils. C'est particulièrement la paupière supérieure qui est atteinte. S'il s'agit d'une variole confluente, il peut se faire que tout le bord libre de la paupière soit garni d'une série contiguë de pustules. D'après les recherches microscopiques de M. Michel {Graefe-Saemhch, t. IV, p. 382; voy. Traité d'ophthalmologie de de Wecker et Landolt, vol. I, p. 47), l'éruption variolique se fait presque exclusivement dans les follicules pileux. Après la période de dessiccation, l'inflammation prolongée des parties exulcérées par le contact de la sécrétion lacrymale et conjonctivale provoque le développement fréquent de bourgeons charnus parfois très-effilés qui ressemblent beaucoup aux condylomes pointus (Michel). De Wecker dit avoir vu persister souvent pendant des mois, sur le bord ulcéré, des plaques de bourgeons charnus, aplatis, semblables à ceux qui résultent d'un chalazion perforé sur la conjonctive. A la suite de la cicatrisation il faut craindre la destruction plus ou moins complète des cils, la déviation avec déformation de ceux qui subsistent et l'oblitéraliou de la majorité des glandes de Meibomius, dont le contenu se condense et s'incruste de sels calcaires (infarctus). Le trichiasis peut aussi résulter de la rétraction des pustules qui se sont cicatrisées et ont siégé à une certaine distance du bord marginal ; le déplacement et la déviation des cils sont en outre favorisés par la rétraction générale de la peau, qui devient aisément le siège d'un eczéma trèsrebelle, entretenu par l'écoulement des larmes. Celles-ci, en effet, ne trouvent plus qu'avec peine leur élimination à travers les conduits lacrymaux déviés et oblitérés. Dans des cas plus graves, il peut se produire de véritables pertes de substance du bord libre des paupières (de ^Vecker et Landolt, loc. cit.).

Le traitement des accidents varioliques aux paupières, loin d'être négligé, comme ou le fait trop souvent, doit au contraire être dirigé avec le plus grand soin. Il faut laver très-fréquemment avec l'eau tiède le bord libre des paupières, enlever les croûtes qui agglutinent les cils et les enduire pendmt tout le cours de la maladie d'un corps gras très-frais comme le cold-cream. Ou devra soigner, avec beaucoup d'attention, chacune des pustules qui apparaîtra sur le bord ciliaire, vider son contenu avec un ténotome et cautériser l'ulcération avec la pointe d'un crayon de nitrate d'argent. M. Guéneau de Mussy, dans une de ses cliniques faites à l'IIôtel-Dieu (Gaz. des Hôpitaux, 'i février 1871), insiste beaucoup sur ce traitement et prétend éviter ainsi une grande partie des ulcérations de la cornée. Voici ses propres paroles : « Les pustules \arioliques sont trèscommunes sur le bord libre des paupières et, si on ne les réprime, le contact de ces pustules avec la cornée, surtout à l'époque de leur maturité, provoque des kératites pustuleuses et ulcéreuses que compliquent quelquefois des ophthal-

«82 PAUPIÈRES (pathologie).

mies internes. Dès qu'on aperçoit ces pustules, il faut, une ou deux fois par jour, les cautériser avec le crayon de nitrate d'argent. Quand elles sont nombreuses, j'ajoute quelquefois à ces médications topiques des onctions mercurielles sur la face externe des paupières et sur le pourtour de l'orbite ; dans le cas de pustule conjonctivale, je fais faire de fréquentes injections interpalpébrales avec une solution faible de nitrate d'argent (5 à 10 centigrammes de sel lunaire pour iOO grammes d'eau). Depuis que je suis chargé de ce service hospitalier, je n'ai jamais \u celte médication échouer. Je ne nie pas que la kératite pustuleuse puisse se développer primitivement sur la cornée, mais toutes celles que j'ai observées avaient suivi le processus que j'ai indiqué. »

L'urticaire se développe assez souvent sur les paupières, comme sur les autres points de la iace. Les plaques caractéristiques de l'affection n'y sont pas toujours bien visibles, mais, dans tous les cas, l'affection s'accompagne d'un oedème notable et d'une démangeaison insupportable ; cet œdème disparaît aussi vile qu il apparaît, sans laisser de trace. Le traitement doit suitout être général et consister dans les purgatifs et les alcalins.

111. Pustule maligne. Œdème malin des paupières. LeS paupières, pluS eUCOre

peut-être que les autres régions delà face, sont exposées aux accidents charbonneux, dans les contrées oîi, comme en Bourgogne et dans la Beauce, cette terrible affection est endémique. Ceci s'explique par le mode de transport du virus charbonneux : il est aujourd'hui reconnu que les gens qui touchent aux bêtes charbonneuses ou travaillent leurs dépouilles (vétérinaires, maréchaux, bouchers, tanneurs) s'inoculent d'ordinaire en portant à la face leurs doigts imprégnés du poison. On éprouve souvent l'envie de se frotter les yeux et l'on a plus de tendance à se servir de la main droite occupée à ces travaux dangereux. C'est peutêtre pour celte raison que l'affection s'observe plus souvent à la paupière droite (Panas). Un autre mode de transmission est l'inoculation directe par la piqûre des insectes infectés au contact des bêtes malades; la paupière est, en effet, même pendant le sommeil, une des parties les plus exposées du corps.

On trouvera aux articles Charbon et Postule maligne les détails nécessaires à l'étude de cette terrible maladie ; nous ne nous occuperons ici que de ce qu'elle présente de particulier aux paupières. Les accidents locaux du charbon prennent, dans cette région, deux formes, identiques au fond : la pustule maligne et Y œdème malin.

La pustule maligne ne présente comme particularités, aux paupières, que l'œdème constant dont elle s'acccompagne, une gravité extrême due au voisinage du cerveau, et les infirmités cruelles qu'elle laisse après elle, quand elle guérit. Elle débute par l'appaiition d'une vésicule ombiliquée remplie d'une sérosité roussâtre qui repose sur une petite eschare noirâtre et sur une plaque d'œdème de consistance ligneuse. Il n'y a pas de douleur, mais un prurit qui pousse le malade à se gratter et à crever la vésicule : celle-ci laisse persister, à sa place, une petite cavité livide creusée dans une plaque ecchymotique (ecchymose sous-vésiculaire), souvent entourée d'une aréole rosée. Le mal fait des progrès rapides; autour de l'eschare qui s'agrandit pousse une couronne de vésicules (aréole vésiculaire) ; l'œdème dur, en s'étendant, gonfle les paupières, qu'il est fort difficile d'écarter pour découvrir l'œil, et ne tarde pas à envahir les régions périorbitaires. Au bout de trois à cinq jours au plus, quand il n'y a pas eu d'intervention opératoire, apparaissent des accidents généraux indiquant

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une intoxication grave de l'économie, et, dans le plus grand nombre des cas, le malade succombe rapidement. On trouve alors dans le sang les bâtonnets caractéristiques du charbon. Celte extrême gravité de la pustule maligne, aux paupières, s'explique par la facile absorption du tissu cellulaire do la région ot par la proximité des vaisseaux intra-orbitaires et inlra-crâniens. Dans les cas heureux, quand le malade survit, l'élimination des eschares, produites par l'infection charbonneuse ou par l'intervention chirurgicale, amène des délabrements considérables et laisse persister des infirmités sérieuses (symblépharon, ectropion, etc.). L'existence de l'œil peut même être compromise.

Vœdème malin ou charbonneux a pour siège de prédilection les paupières, ce qui s'explique parla facile infdtration de ces voiles membraneux ; il ne diffère de la pustule maligne que par l'absence de vésicules ou d'ulcérations charbonneuses : cela tient probablement à ce que, le virus étant absorbé par la muqueuse conjonctivale, il n'y a pas de plaie d'inoculation. Raimbert a tracé {Dict. de méd. prat., t. Vil, p. i80, art. Charbon) d'une façon si nette la physionomie de cette affection, que nous croyons utile de la reproduire en entier : « Aux paupières, l'œdème malin se manifeste par une tuméfaction diffuse de l'une ou de l'autre paupière d'un côté, le plus souvent delà supérieure, quelquefois des deux en même temps : aucune douleur n'accompagne son développement, le malade éprouve à peine de la démangeaison. Cette tuméfaction est molle, demi-transparente et d'une teinte légèrement jaunâtre ou bleuâtre. Ses progrès sont rapides et en vingt-quatre ou quarante-huit heures elle a transformé les paupières en deux bourrelets durs, se rencontrant par leur face cutanée et qu'il n'est plus possible d'éloigner l'un de l'autre. Si, avant qu'elles aient atteint ce volume, on a pu examiner la conjonctive, on la trouve assez souvent infiltrée, et formant un chémosis séreux, quelquefois ecchymose et plus ou moins volumineux; mais l'œil conserve son intégrité. Tantôt la surface des paupières est lisse, tantôt, et même le plus souvent, elle est inégale et couverte de bosselures qui lui donnent un aspect chagriné. A ces bosselures succèdent des phlyclènes de différentes grosseurs, remplies d'un liquide séreux ou séro-sanguinoleiit; au-dessous d'elles, la peau est mortifiée. Dès lors les phénomènes locaux et généraux et la marche de la maladie sont tout à fait semblables à ceux de la pustule maligne ».

Le diagnostic de la pustule maligne est en général facile aux paupières. Cependant on l'a souvent confondu, surtout avant ces dernières années, avec le furoncle, l'anthrax des paupières, et avec une forme gangreneuse d'emblée de l'érysipèle des paupières qui a été très-bien décrite par Gosselin [Dict. de méd. prat.,L XIV, p. 22).

Le diagnostic de l'œdème malin offre souvent de telles difficultés qu'il est parfois impossible de se prononcer au début ; ce qui est éminemment regrettable, car on peut ou laisser passer la période pendant laquelle l'intervention chirurgicale est capable de sauver le malade d'une infection générale, ou bien risquer à tort une cautérisation brutale et toujours dangereuse dans cette région. Il est €n effet possible de confondre l'œdème malin avec l'œdème simple, si fréquent aux paupières, ou mieux encore avec une poussée érysipélateuse compliquée de points gangreneux. Pour distinguer l'œdème virulent de l'œdème simple, M. Bréchemier (d'Orléans), insiste beaucoup sur l'apparition, au grand angle de l'œil, d'une dureté ligneuse caractéristique qui s'étend, par la suite, à toute la paupière. Pour établir le diagnostic parfois si difficile entre l'œdème malin et l'érysipèle on se basera sur les particularités suivantes : dans l'œdème charbonneux

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il y a, au début, de la démangeaison, mais pas de douleur même à la pression; la peau prend une teinte légèrementjaunâtre ou bleuâtre ; la tuméfaction œdémateuse est diffuse, plus ou moins dure et élastique ; elle perd sa consistance à mesure qu'on s'éloigne du centre ; elle finit progressivement et non pas par ce bourrelet coupé à pic si caractéristique dans l'érysipèle. Pendant que l'envahissement se fait à la périphérie, le centre reste toujours le plus malade, marche fort différente de celle de l'érysipèle qui est essentiellement ambulant. Puis l'œdème malin ne s'accompagne de phénomènes généraux qu'au bout de deux ou trois jours, tandis que l'érysipèle est précédé ou bien accompagné dès le début par mi grand frisson suivi d'accès de fièvre. Enfin on tiendra compte de la fréquence du charbon dans le pays, de la profession du sujet et des particularités qui ont pu faciliter l'inoculation du terrible virus, quelques jours avant la manifestation de l'œdème. Pour en finir, nous devons dire que le seul moyen de reconnaître d'une façon indiscutable la nature virulente de l'œdème avant l'apparition des phénomènes généraux, c'est la constatation des bactéries charbonneuses ; malheureusement ce moyen n'est pas pratique en chirurgie usuelle.

11 est bien démontré aujourd'hui que la pustule maligne est due à l'inoculalion locale du charbon et qu'il faut de deux à cinq jours au virus pour pulluler sur place et pour pouvoir infecter l'économie tout entière : aussi le traitement le plus rationnel consisle-t-il dans la destruction, aussi rapide et aussi complète que possible, du virus charbonneux dans le point où il a été déposé. On peut y parvenir : par la cautérisation profonde de la partie infectée, par son incision complète ou par l'injection dans les tissus infiltrés de substances antiseptiques (teinture d'iode, acide phénique), capables de tuer les bactéridies.

La cautérisation est le moyen le plus sûr; il a été adopté par la plupart des praticiens qui, dans les campagnes, ont à lutter contre la pustule maligne- On peut la pratiquer avec le fer rouge, la potasse, le chlorure d'antimoine, le siiblimé, etc. Aux paupières, on doit préférer le cautère actuel qui permet de mieux limiter l'étendue de la cautérisation et qui n'entraîne pas, après la chute des eschares, des dégâts aussi considérables : une plaque d'ivoire est glissée sous la face profonde de la paupière pour protéger l'œil contre le rayonnement du calorique ; avec le cautère Paquelin, on circonscrit la pustule et l'eschare et l'on détruit les tissus dans toute l'étendue de l'aréole vésiculaire et même un peu au delà : la cautérisation doit comprendre le tissu cellulaire sous-cutané et être complétée par l'application de pointes de feu disséminées tout autour de la pustule sur la paupière œdématiée. Les caustiques solides et surtout liquides donnent des cautérisations plus profondes et peut-être plus radicales, mais ils offrent aux paupières des dangers très-gr;uids, car ils fusent facilement et, lorsqu'ils n'amènent pas la fonte de l'œil, ils laissent persister d'affreuses cicatrices.

L'excision avec le bistouri des parties infectées a été abandonnée; car elle détermine aux paupières, des hémorrhagies graves et elle entraîne, quand on veut la faire complète, des délabrements considérables.

Nous renvoyons le lecteur aux articles spéciaux où se trouve mentionnée la série des pratiques bizarres, préconisées, surtout à la fin du siècle dernier, pour la cure delà pustule maligne, et nous terminerons en indiquant un moyen qui est peut-être appelé à détrôner tous les autres ; car, s'il était sanctionné par la pratique, il présenterait l'immense avantage de tuer surplace le virus charbonneux sans forcer à sacrifier les parties molles infectées : nous voulons parler des injections de teinture d'iode (Davaine) ou d'acide phénique, pratiquées à

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l'aide d'une seringue de Pravaz au-dessous de la pustule et dans toute l'étendue de l'œdème périphérique. Ce mode de traitement, qui est parfaitement d'accord avec les idées admises aujourd'hui sur les affections charbonneuses, a besoin cependant d'être soumis au contrôle de la clinique. On pourra lire à ce sujet une observation d'œdème charbonneux guéri par ce moyen, communiquée par le docteur Bréchemier (d'Orléans) à la Société de chirurgie (séance du 16 février 1881), et la discussion fort intéressante que le rapport de M. Delens fit naître dans cette assemblée. Nous nous rattachons à l'opinion de M. Trélat, qui pense que ce procédé doit être expérimenté avec soin par les cliniciens et réservé surtout aux cas d'œdème malin des paupières.

IV. Affections cutanées des paupières- Nous n'étudierons parmi CCS dermatoses que celles qui présentent aux paupières quelque intérêt, et nous mentionnerons tout d'abord une série de troubles de sécrétions très-curieux et que l'on a coutume de décrire sous les noms d'éphidrose, de chromidrose et de séborrhr'e ou acné fluente.

Véphidrose {Ini iSpû;) est caractérisée par la sécrétion exagérée des glandes sudoripares. Dans cette affection, toute la face cutanée des paupières est recouverte par une couche liquide d'une consistance souvent visqueuse. La peau devient rouge et les angles des yeux, ainsi que les replis des paupières, s'excorient rapidement au contact de ce liquide irritant. La conjonctive finit par se prendre et dès lors il est facile de confondre cette singulière affection avec le catarrhe conjonctival ordinaire. Pour la reconnaître, il suffit d'essuyer, avec un linge fin, la couche continue qui humecte la paupière supérieure ; on voit alors le liquide suinter par un nombre considérable de petits orifices et se réunir en gouttelettes; le malade se plaint d'une démangeaison et d'une cuisson très-vive sur toute la surface des paupières.

Les causes de cette affection bizarre restent encore à trouver ; elle n'a du reste été observée que dans un très-petit nombre de cas. Tout ce que l'on peut dire, c'est qu'on la rencontre souvent chez des sujets prédisposés aux sueurs abondantes, et localisées aux mains, aux pieds et parfois à une moitié de la face Comme elle est très-rare, elle n'a dans la pratique qu'un intérêt médiocre. Le pronostic n'offre aucune gravité, mais on ne doit pas oublier que cette affection est extrêmement tenace comme toutes les transpirations localisées. Le traitement consiste dans l'application de topiques astringents, d'alcool, d'huile de cade, etc. De Wecker vante l'hydrothérapie comme modificateur général.

La chromidrose [y^pMu.oç tr)pw;) est un vice de sécrétion de la matière colorante qui colore en bleu foncé les deux paupières et surtout l'inférieure. Cette singulière affection a été décrite dans tous ses détails à l'article qui la concerne {voy. Chromidrose).

La séborrhée ou acné fluente consiste dans une augmentation de la sécrétion sébacée qui peut garder sa consistance normale et couvrir la peau d'une couche huileuse {séborrhée fluide), ou bien se modifier dans sa constitution chimique et se coaguler à l'air libre en formant sur la paupière une couche de petites lamelles jaunâtres. D'ordinaire la séborrhée fluide siège non-seulement sur les paupières, mais encore sur les ailes du nez et sur les commissures des lèvres; ces produits graisseux, en s'altérant au contact de l'air, peuvent déterminer en ces points un léger érythème. Chez les individus que leur profession force à vivre dans une atmosphère de poussièi'es (chauffeurs, forgerons), l'enduit gras

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se colore en brun ou en noir, ce qui donne au visage et surtout aux paupières un aspect sale.

Cette hypersécre'tion de matière huileuse finit par irriter le bord libre des paupières, si des soins de propreté ne viennent pas l'enlever chaque jour. La séborrhée sèche expose bien plus encore les personnes qui en sont atteintes à la blépharite chronique, car elle couvre le bord ciliaire des paupières de petites écailles friables qui, eu s'y accumulant, entravent l'écoulement du produit de sécrétion des glandes sébacées et déterminent facilement l'hyperémie du champ d'implantation des cils, un gonflement de cette partie de la peau et la rougeur du bord de la conjonctive palpébrale ; on le constate sans peine quand on a débarrassé ces parties des produits de la séborrhée, soit avec des pinces, soit avec une éponge imbibée d'eau tiède. L'intégrité presque complète de la conjonctive marginale et la composition graisseuse des croùtcb éloignent l'idée d'une blépharite ou d'un catarrhe conjonctival, quoique ces deux maladies prennent souvent leur point de départ dans la séborrhée (de Wecker).

L'étiologie de la séborrhée, comme celle des autres sécrétions anormales des paupières, est fort obscure. Cependant l'observation montre que cette affection est liée au lymphalisme, à l'anémie, aux troubles gastriques et surtout aux troubles fonctionnels des organes génitaux (dysménorrhée chez la femme, excès de coit ou abstinence prolongée chez l'homme, etc.). Aussi le traitement général devra s'adresser tout d'abord au lymphatisme, à l'anémie ou à la dyspepsie, qui entretiennent parfois l'affection. Le traitement local, beaucoup plus important, consistera dans des soins de propreté assidus ; dans la séborrhée fluide on lavera soigneusement les paupières avec de l'eau de savon tiède; quand la séborrhée est sèche, il importe auparavant de ramollir les croûtes par de légères onctions faites avec de l'huile d'amandes douces. Pour modifier la sécrétion des glandes sébacées on devra, ces précautions prises, appliquer sur les paupières soit des onguents à base d'oxyde de zinc ou de carbonate de plomb, soit des compresses trempées dans une solution spiritueuse aromatique ou légèrement astringente.

Eciéma. L'eczéma se montre fréquemment aux paupières, surtout chez les enfants scrofuleux, et s'accompagne souvent, chez eux, de conjonctivite chronique, d'ulcérations de la cornée et de l'engorgement des glandes cervicales. Il prend, dans cette région, les différentes formes que décrivent les auteurs (eczéma vésicnlaire, fendillé, etc.), et présente comme particularité une ténacité souvent désespérante. L'eczéma palpébral peut être secondaire ou primitif; dans le premier cas, il n'est qu'une propagation à la peau des paupières d'un eczéma de la face ou bien il complique la conjonctivite chronique dont la sécrétion acre et persistante vient constamment irriter la peau fine et délicate de la paupière inférieure. Dans le second cas l'eczéma se développe primitivement aux paupières, mais entraîne le plus souvent à la longue une conjonctivite chronique. Quelle que soit son origine, l'affection eczémateuse finit par altérer la peau si souple de la paupière qui s'indure, se rétracte et amène un renversement des points lacrymaux ; il en résulte alors un épiphora qui entretient l'irritation cutanée, et rend plus rebelle encore cette affection déjà si difficile à guérir ; c'est également pour ces raisons que l'eczéma siège de préférence à la paupière inférieure.

Il importe donc de guérir, au plus tôt, la poussée eczémateuse : on devra employer ici les moyens généraux et locaux prescrits pour le traitement de l'eczéma en général : pendant la période aiguë, applications de lotions amidonnées, de compresses émollientes et, mieux encore, du masque facial en

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caoutchouc dont on a tant vanté l'usage dans ces dernières années ; à la période chronique, on peut user de poudres ou de pommades à base d'oxyde de zinc, de calomel, etc., ou bien du goudron et de l'huile de cade. Quand l'épiphora persiste, il ne faut pas hésiter à supprimer cette cause continue d'irritation en fendant les points lacrymaux par la méthode de Bowman ; on sera même parfois amené à traiter l'ectropion par une des méthodes indiquées à cet article [voy. Ectropion). Le traitement général consiste dans les purgatifs légers et répétées, dans les moyens antiscrofuleux et dans l'emploi des solutions arsenicales, chez les personnes herpétiques.

Citons, à titre de curiosité scientifique, une sorte de poussée eczémateuse décrite parEsllander sous le nom d'eczéma rubrum ophthalmique [Finska lak. Saellsk. handl., t. XIV, n" 3, et NageVs Jahresbericht, t. IV, p. 440), et qui d'après cet auteur, reconnaîtrait pour cause, comme l'herpès zona, une irritation du ganglion de Casser réfléchie sur les nerfs sensitifs.

Le pemphiyus, le pityriasis, se rencontrent assez rarement sur les paupières et n'y présentent rien de spécial.

Le Psoriasis s'y montre avec son aspect habituel, c'est-à-dire sous la forme de lamelles imbriquées d'un blanc nacré reposant sur une plaque cutanée d'un rouge sombre qui peut faire croire à une affection syphilitique. Comme les autres affections croùteuses, le psoriasis amène un épaississement et une induration de la peau des paupières dont il gène le fonctionnement. Il présente là, comme partout ailleurs, cette tendance à la récidive contre laquelle la thérapeutique échoue si souvent. Le traitement général a toute l'importance et consiste dans l'emploi des solutions arsenicales.

Le bouton cVAlep, le clou de Biskra, peuvent se développer sur les paupières dans les pays où cette curieuse affection est endémique, et s'accompagnent des mêmes inconvénients que le psoriasis.

Millium. Millet. Acné simple. Le millium ou millet des paupières est une petite tumeur qui prend d'ordinaire la forme et les dimensions d'un grain de millet, ce qui lui a fait donner son nom. On pourrait à la rigueur décrire cette affection ainsi que le molluscum à propos des tumeurs de la région ; mais leur origine bien démontrée aujourd'hui, et qui est un vice de sécrétion des glandules de la peau, les rattache aux dermatoses. Le millet est du en effet à l'oblitération des follicules pileux de la peau qui, ne pouvant pas éliminer leur produit de sécrétion, se laissent distendre par la matière sébacée. Aussi, quand on examine au microscope le contenu de ces nodules, qui présentent souvent l'aspect de petites perles, on le trouve composé de cellules épithéliales entremêlées de molécules graisseuses et de cristaux de cholesterinc extrêmement déliés.

Le développement du millet sur la peau du visage et particulièrement sur celle des paupières peut être assez prononcé pour simuler une éruption cutanée [herpès miliaris). Lorsqu'il pousse sur le bord libre des paupières, il peut acquérir le volume d'une lentille. Quand on sera appelé à traiter cette affection, à peine gênante, on devra éroder le sommet du millet avec la pointe d'une aiguille à cataracte et faire sortir la matière sébacée contenue dans le cul-de-sac glandulaire. Si le petit kyste sébacé avait pris un volume plus considérable, il serait peut-être plus prudent d'exciser la poche avec des ciseaux courbes.

Vacné serait due, d'après de AVecker, à l'inflammation de ces petites tumeurs sébacées. Le tissu cellulaire en s'hyperplasiant autour du sac glandulaire, à la

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suite de l'irritatiou produite par la rétention de ses produits, déterminerait la formation de ïacné rosée, qui ne serait ainsi qu'un niiilium enflammé. Comme l'orgeolet est dû, sans aucun doute, à la phlogose de ces petits boutons d'acné ciliaire, il en résulterait que millet, acné et orgeolet, ne seraient que les différentes formes d'évolution d'une même affection, ayant son point de départ dans un vice de sécrétion des glandes folliculaires.

Les boutons d'acné sont plus fréquents à la paupière supérieure et sur son bord libre ; leur sommet est souvent traversé par un cil (acné ciliaire), il est, à son début, mobile sur le tarse.

L'acné ciliaire est souvent d'une ténacité désespérante, surtout quand les paupières sont exposées à des causes d'irritation persistantes (vent, fumée, poussière). En se généralisant sur le bord palbébral elle peut déterminer une blépharite ciliaire.

Le traitement local doit surtout consister dans les soins d'une propreté minutieuse et dans des lotions répétées avec de l'eau de savon tiède ; il est bien plus important que les traitements internes recommandés par les auteurs. Quand ces boutons déterminent une tension pénible sur le bord libre des paupières, on peut les inciser avec un couteau à cataracte. Il faut recommander aux personnes sujettes à l'acné ciliaire d'enlever, une fois ou deux par semaine, les cils qui sont près de tomber, en exerçant sur eux, avec les doigts, de légères tractions. Elles feront également bien d'enduire, cbaque soir, d'un onguent faible au précipité rouge le bord libre de la paupière malade.

L'acné rosée [acné rosacée) est une affection beaucoup plus grave qui constitue la couperose des paupières.

Mollmcum. Le mulluscum sébacé ou contagieux a, comme les affections précédentes, son point de départ dans les glandes sébacées. L'irritation produite par le contenu des follicules, et peut-être par le contact d'une substance contagieuse non encore démontrée, amène l'hyperplasie du tissu cellulaire ambiant et la formation d'une petite tumeur arrondie qui fait saillie au-dessus de la peau et prend des proportions variant entre celles d'une tète d'épingle et celles d'une fève ou d'une noisette (Michel, Virchow). Le centre, souvent ombiliqué et traversé par le poil auquel la glande sébacée est attenante, présente, en général, une pigmentation plus foncée. En pressant fortement celte petite tumeur, on fait sourdre une matière caséeuse qui, examinée au microscope, se trouve composée de lamelles épithéliales et de corpuscules spéciaux dits moUusco'ides dont on connaît si peu la valeur que certains observateurs (Retzius) les considèrent comme de nature végétale.

Le molluscum a son siège de prédilection sur la paupière supérieure, près de la commissure interne, mais on le rencontre parfois sur le reste de la figure (Hutchinson) et même sur le tronc (Retzius). Ces petites tumeurs s'observent, de préférence, chez les enfants, sur la paupière desquels elles peuvent pousser en grand nombre. Dans un cas rapporté par Ebert, une petite fdle de quatre ans en présentait 15 sur l'œil droit et 16 sur l'œil gauche.

Les causes de cette singulière maladie, qui peut affecter de tout jeunes enfants (enfant de deux ans, cité par Hutchinson), sont peu connues. On a accepté le lymphatisme sans preuves bien certaines. On n'est même pas d'accord sur la contagiosité du molluscum, qui est niée par Hébra et Manfredi. Cependant on a constaté des cas de contagion directe d'enfants à enfants. Gaillard, dans une étude publiée sur cette affection {Archiv. de méd., 1851, t. XXVII, p. 46

PAUPIÈRES (pathologie). 689

et 510), cite le cas fort curieux d'un enfant de sept ans qui, couclié avec trente autres enfants dans un dortoir, aurait communiqué le molluscum à quatorze d'entre eux.

Il suffit d'ordinaire de presser ces petits boutons entre les mors d'une pince pour vider leur contenu ; il faut des cas exceptionnels pour que leur excision devienne nécessaire.

Xanthome ou a-anlhélasma. Celte affection n'offre d'importance qu'au point de vue de la plastique, car elle donne aux paupières un aspect fort désagréable. Le xanlhélasma consiste dans l'apparition de taclies ocreuses ou argileuses ou bien d'élevures d'une coloration jaune clair. Ces plaques disgracieuses se de'veloppent successivement sur les deux paupières en partant de l'angle interne et finissent par former un cercle autour de l'œil; elles envahissent à la longue les paupières du côté opposé, mais arrivent rarement à former de ce côté un cercle complet. Le xanthome se généralise parfois à d'autres points de la face et du corps. Virchow cite un cas où une plaque ocreuse s'étendait sur la cornée.

Le xanthélasma n'est pas rare et se montre de préférence chez les femmes qui ont eu des enfants et qui ont dépassé la quarantaine. Son étiologie n'est pas connue; on sait seulement qu'il est parfois héréditaire et qu'il s'accompagne souvent (10 fois sur 3i cas, Ilébra et Michel) d'une affection hépalique ; mais on n'a pu jusqu'ici trouver quelle est la relation qui existe entre ces deux maladies.

Au point de vue histologique, de Wecker voudrait étabhr une distinction complète entre le xanthélasma planum, qui ne serait dû qu'à l'hyperplasie, avec dégénérescence graisseuse, du tissu cellulaire sous-cutané, et le xantela^ma tuberosum qui aurait son point de départ dans l'hypertrophie des cellules épithéliales des glandes sébacées; mais, au point de vue clinique, cette distinction ne ferait que compliquer l'histoire de cette maladie qui n'offre pas, du reste, grand intérêt pratique. Par de nouvelles recherches microscopiques, M. Poucet a montré que, dans le xanthome, l'hypergenèse du tissu conneclif se faisait surtout autour des fins vaisseaux sous-cutanés.

Le traitement de cette affection se borne à peu de choses. Quand les nodosités sont bien accusées et quand les malades insistent pour être débarrassés de cette difformité, on peut les exciser, puis réunir la peau par une fine suture. Dans les cas où il y a coïncidence d'une afiection liépatique, il est prudent de la combattre pour prévenir peut-être la génération des taches.

Lupus. Le lupus, si fréquent au nez, à la joue et à la tempe, peut envahir secondairement les paupières et les détruire, à la suite du travail ulcératif que l'on connaît {voy. Lcr^es). Bien plus rarement la paupière est primitivement atteinte par le terrible mal.

Le lupus palpébral débute parfois par nappes ; la paupière est alors épaissie et indurée dans toute son étendue. Bien plus souvent on voit se former des tubercules rougeâtres et transparents qui s'excorient et finissent par se réunir; l'ulcération unique qui en résulte prend l'aspect caractéristique des ulcères de mauvaise nature; elle est limitée par un bourrelet festonné et rougeâtre qui ronge les tissus. On ne peut prévoir les dégâts produits par le lupus qui parfois détruit les voiles palpébraux en totalité ou en partie et laisse presque toujours des infirmités (ectropion, symblépharon, etc.), auxquelles on est forcé de remédier par des opérations spéciales.

Le diagnostic est difficile à faire d'avec les syphilides tuberculo-ulcéreuses et

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€90 PAUPIÈRES (p.vtiiologir).

surtout d'avec les ulcères scrofuleux ou tuberculeux avec lesquels le lupus se confond sans aucun doute au point de vue patliogénique.

Le traitement est celui du lupus en général. Outre le traitement général anti- «crofuleux ou vante surtout, comme applications topiques, la teinture d'iode et ia pommade au biodure de mercure (Hardy).

Herpès. Dans les éruptions herpétiques des paupières, il faut distinguer deux formes très-différentes : la première consiste dans une poussée de vésicules lierpétiques simples qui disparaissent rapidement et sans laisser de trace : la seconde n'est qu'une forme du zona et présente, à cause de ses complications oculaires, une gravité parfois très-grande.

Herpès simple. Il se montre aux paupières comme aux lèvres et s'accompagne souvent d'un mouvement fébrile, ce qui lui fait alors donner le nom ii'hei'pès fébrile. Il affecte de préférence la paupière supérieure. D'après Horner et Panas son siège de prédilection serait au niveau des commissures et près du bord libre, mais de Wecker, qui en a observé un bon nombre, prétend que le groupe des vésicules occupe de préférence le milieu de la paupière, restant toujours à une distance de 4 ou 5 millimètres du bord libre. La poussée herpétique détermine une hyperémie avec léger gonllement de la paupière et s'accompagne d'une sensation de cuisson toute locale et bien distincte des douleurs névralgiques qui précèdent ou accompagnent l'herpès zona. C'est là un signe diagnostique de la plus haute valeur.

Les vésicules, au bout de trois ou quatre jours, crèvent, puis se dessèchent ; lîientùt l'on voit disparaître cette éruption anodine qui ne laisse jamais de traces persistantes et ne présente qu'une tendance parfois ennuyeuse aux récidives.

On doit se borner à l'emploi de poudres desséchantes et à l'administration de quelques laxatifs.

Herpès zona. Herpès ophthalmique. Cette forme d'éruption herpétique est caractérisée par des douleurs névralgiques souvent très-vives, par la distribution des vésicules qui occupe très-nettement la distribution d'une ou plusieurs branches nerveuses et par la coïncidence d'altérations oculaires extrêmement graves auxquelles elle doit le nom d'herpès ophthalmique.

L'histoire du zona pajpébral est bien connue depuis les beaux travaux de Hutchinson,d'Hybordet deCharcot. Dans la grande majorité des cas, il affecte une ou plusieurs des branches terminales de Tophtlialmique de \\ iilis qui deviennent le siège de douleurs névralgiques caractéristiques. L'éruption correspond exactement à la région innervée par la branche nerveuse atteinte ; c'est la commissure palpébrale externe pour le nerf lacrymal ; la paupière supérieure, le sourcil et le iVont pour les deux nerfs frontaux; la racine du nez et la région lacrymale pour le filet nasal. Dans les cas plus rares oiî l'éruption se fait sur la paupière inférieure, le zona se localise sur le nei'f maxillaire supérieur et surtout sur sa branche sous-orbitairc. Enfin l'on a vu, dans des cas exceptionnels, toutes les branches du trijumeau, d'un côté ou des deux côtés de la face, devenir le siège de cette altération nerveuse (Laillier, Hybord, Moers). De toutes ces variétés du zona palpébral la plus commune est celle qui atteint les branches nasale, frontale interne et sus-orbitaire ; dans ce cas, l'éruption se localise sur la moitié interne de la paupière supérieure, sur le dos du nez, et se prolonge, le long de la ligne médiane, sur le sourcil et le front. De Wecker, pour son compte, a observé celte forme une douzaine de fois.

PAUPIÈRES (pathologie). 6".»l

Symptômes. La symptomatologie de celle maladie esl celle du zona en général. L'éruption est précédée de symptômes généraux (malaise, hémicrànie, nausées, frissons et souvent léger mouvement fébrile) cl de douleurs névralgiques irradiées dans les filets nerveux sus-indiqués. Ces névralgies, qui ne font presque jamais défaut, prennent le plus souvent une acuité très-grande; elles précèdent, en général, de quelques heures et même de un ou deux jours l'apparition de la poussée herpétique. Dans des cas cités par Mackenzie et Mongeot, on vit ces douleurs névritiques tourmenter les malades deux ou trois mois avant que le zona se (ùl déclaré.

Il débute par une sensation de cuisson ou de brûlure et par l'apparition de plaques rouges et gonflées, eonduentes ou disséminées, le long d'une des régions nerveuses que nous avons indiquées, et de préférence dans la région palpébrofrontale interne, Ces plaques érythém.ateuses se couvrent, en un ou deux jours, de vésicules d'herpès espacées ou confluentes. Hybord a fait remarquer que cette éruption se faisait par poussées successives sur des plaques différentes ou même sur une même plaque. Elle offre ce caractère très-tranché qu'elle s'arrête brusquement au niveau de la ligne médiane, sur la racine du nez et sur le front. A cette période d'acuïté, la conjonctive s'hyperémie et se couvre de mucosités ; Li fièvre est parfois assez vive.

Les vésicules ne lardent pas à devenir louches et à s'emplir de pus ou même de sang, puis se dessèchent en formant des croûtes assez souvent noirâtres. Cette évolution, qui se lait en deux ou trois jours, est parfois si rapide que d'une visite à l'autre on peut constater la transformation complète des vésicules en pustules et de celles-ci en croûtes. A la chute de ces lamelles, on trouve, audessous, des cicatrices plus ou moins déprimées et profondes qui laissent parfois des traces indélébiles. Elles permettent, plusieurs années après, de diagnostiquer la maladie par l'inspection de ces plaques blanchâtres, ombiliquées, disposées sur le trajet des nerfs ordinairement atteints de zona ophthalmique. Hutchinson a beaucoup insisté sur la persistance de ces cicatrices; elles seraient plus profondes en Angleterre au dire de Wecker qui, d'après des observations personnelles, pense qu'en France elles affectent un caractère moins grave. D'après Hybord, cette gravité dépendrait beaucoup de l'âge avancé du sujet. L'évolution totale de la maladie demande en général trois semaines.

Complications. Outre la persistance de ces stigmates indélébiles, le zona palpébral peut se compliquer de troubles nerveux et de lésions graves du côté de l'œil.

Les troubles nerveux sont tous sous la dépendance de la névrite chronique dont l'éruption herpétique n'est probablement que le symptôme le plus apparent. Ils consistent dans des paralysies transitoires ou permanentes, dans des anesthésies, et surtout dans des névralgies tenaces et extrêmement douloureuses que l'on observe de préférence chez les vieillards et qui, chez eux, par la privation du sommeil, peuvent amener des résultats très-fâcheux. C'est à cet épuisement nerveux que Joy Jeffries attribue la mort d'un de ses malades âgé de quatrevingts ans. Ces douleurs névritiques sont plus fréquentes qu'on ne le suppose : sur 98 cas réunis par Hybord dans sa thèse, 27 fois ces névralgies ont persisté pendant des semaines et même pendant des mois.

Les complications du côté de l'œil sont bien plus graves et malheureusement plus fréquentes encore (44 fois sur 98 cas, d'après Hybord). Elles portent sur la conjonctive, sur la cornée et sur l'iris, c'est-à-dire sur les parties innervées par le trijumeau. On sait, en effet, que la branche nasale de ce nerf, au moment où

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elle croise le nerf optique, émet des rameaux ciliaires et envoie au ganglion ophthalmique un rameau qui constitue sa racine sensitive. Aussi l'observation prouve, comme l'a très-justement fuit remarquer îlutchinson, que les altérations oculaires, bien que pouvant compliquer toutes les variétés du zona palpébrofrontal, sont surtout à craindre quand le nerf nasal est pris et quand les vésicules se localisent sur la racine du nez.

L'éruption herpétique de la conjonctive bulbaire, masquée par la congestion, de la muqueuse et le gonflement des paupières passe le plus souvent inaperçue ; elle ressemble à la conjonctivite phlycténulaire.

Sur la cornée, apparaissent des ulcérations en nombre variable ; elles occupent, en général, le centre et, d'après Michel, se localiseraient de préférence sur le quart supéro-externe. Nous renvoyons à l'article Kékatite pour l'étude de cette complication dont on connaît toute la gravité et qui laisse souvent des taies persistantes ou une aneslhésie de la cornée.

L'irilis, qui accompagne ces altérations cornéennes ou qui se montre isolément, prend en général la forme plastique et entraîne la formation de larges synéchies. Après la guérison du zona, il persiste souvent une parésie du diaphragme iridien et de l'accommodation.

Diagnostic. Le diagnostic du zona palpébral n'offre pas grande difficulté, ses caractères étant très-nettement tranchés : coïncidence des névralgies, localisation dans le domaine d'une des branches nerveuses de l'ophtlialmique de AVillis, forme et distribution de la poussée herpétique et, plus tard, persistance de cicatrice dans ces réglons.

Pronostic. L'étude des complications nous a montré qu'il fallait toujours, dans le zona ophthalmique, réserver avec soin le pronostic ; il faut redouter les altérations de la cornée et de l'iris, surtout quand le tîlet nasal est atteint.

Étiologie et pathogénie. Les causes sont fort intéressantes à étudier, car elles permettent de comprendre la pathogénie de cette curieuse afiection.

L'âge avancé joue un rôle important ; bien qu'on observe le zona ophthalmique à toutes les périodes de la vie, il est bien plus fréquent de le voir se développer chez les gens âgés ; tous les auteurs ont constaté ce fait sur lequel Trousseau a depuis longtemps attirés l'attention dans ses cliniques, en étudiant le zona en général (t. I, p. 192).

Cette maladie sévit plutôt sur les hommes que sur les femmes. Ici la différence est assez forte: ainsi, suivant Jaksch etCohn, il y aurait 65 pour 100 d'hommes et 56 pour 100 de femmes atteints par le zona ; d'après Laqueur cette différence serait de 52 a 17.

D'après une statistique établie par le même auteur, le climat ou la race exercerait une grande influence. Car, sur 65 cas publiés, il trouve : pour l'Angleterre 50 ; pour l'Allemagne 10 et pour la France 5. De Wecker pense que la faiblesse de ce chiffre lient à ce que dans notre pays le zona palpébral prend une forme peu grave et ne force pas les malades à venir consulter le médecin.

Le zona semble également fréquent sur les deux côtés de la face ; dans des cas très-rares il est double, mais alors l'éruptiou se fait successivement.

Outre ces causes générales prédisposantes, on trouve, au début des observations publiées, les causes habituelles des névrites : traumalismes, refroidissements, intoxications par les vapeurs de charbon, par l'arsenic, etc. Le traumatisme joue un rôle très-important et mérite une mention spéciale, car il donne toutes les conditions d'une expérience physiologique faite sur l'homme, et montre claire-

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ment, tout au moins pour un certain nombre de cas, qu'une névrite est le point de départ de l'affection. C'est le plus souvent une contusion de la région orbitofrontale qui meurtrit une des branches terminales de l'oplilhalmique, surtout le nerf sus-orbitaire ; il en résulte une névrite aiguë ou chronique à forme ascendante qui peut aller jusqu'au ganglion de Casser et généraliser le zona à plusieurs et même à toutes les branches du trijumeau. M. II. Courserant a publié dans la France médicale (1878, n<"* 101, 102) une observation de zona oplithalraique dans laquelle la névrite traumalique du susorbitaire est bien évidente. Ce fait se rapporte à un homme de cinquante-trois ans, ancien chauffeur, qui, à la suite d'une chute dans un escalier, se fit une plaie large et profonde dans la région temporo-frontale gauche avec hémorrhagie et contusion des parties molles à droite. 11 fut pris, une dizaine de jours après, d'une cuisson très-vive au-dessus du sourcil droit, puis d'une rougeur occupant le point d'émergence du nerf sus-orbitaire, et enfin des vésicules caractéiistiques et des symptômes oculaires habituels de l'herpès ophthalmique. Il est difficile de ne pas voir là tous les symptômes d'ime névrite d'origine traumalique.

Dans le premier rapport que M. Dor a publié sur sa clinique ophthalmologique (le Lyon se trouvent doux observations qui viennent confirmer cette manière de voir. La première est celle d'un herpès ophtlialmique traumalique de toute la branche du frontal, du sus-orbitaire et du naso-ciliaire, accompagné de kératite centrale et d'hypopyon. Le malade, âgé de cinquante ans, avait vu cette affection se développer à la suite d'une blessure qu'il s'était faite avec une branche de cerisier. M. Dor dit avoir observé un cas pareil à Berne à la suite d'un coup qu'un mari trop irascible avait donné à sa femme, avec une bûche de bois. L'herpès s'était développé cinq à six jours après le coup qui avait porté directement sur le nerf sus-orbitaire. Dans les deux cas la guérison fut complète et assez rapide.

Dans un cas de Nieden, le zona eut pour origine une contusion indirecte des ganglions supérieurs du sympathique. Ce qui prête de l'intérêt à celte observation, c'est d'abord la fréquence de la récidive, ensuite la possibilité de discerner le point de départ du mal. Six ans et demi avant l'attaque proprement dite de zona, le patient, bouilleur de son état, avait essuyé sur le haut de la nuque et vers l'occiput un violent traumatisme (chute d'un tronc d'arbre). La région lésée correspondait au siège anatomique du ganglion cervical supérieur du sympathique. A ce niveau étaient survenus des phénomènes d'irritation et d'inflammation du périoste et des os des vertèbres supérieures, et, simultanément, des symptômes de parésie dans les fibres vaso-molrices et oculo-pupillaires du sympathique, de sorte que le diagnostic d'une affection secondaire du ganglion supérieur du sympathique au cou était amplement justifié. Les phénomènes consécutifs portèrent l'auteur à admettre une paralysie du sympathique cervical gauche avec névrose trophique consécutive dans le domaine de la première branche du trijumeau : céphalalgies violentes et névralgies ciliaires, survenant tous les deux ans, avec état congeslif de la moitié gauche du corps et de l'œil ■du même côté (pendant les six années qui ont suivi la lésion); en outre, de la sixième à la douzième année, attaques de parésie jusqu'à cinq fois répétées, dans le domaine vasculaire de la moitié gauche de la lace, se traduisant par une rougeur intense, des sécrétions de sueur, l'injection de la conjonctive et des vaisseaux péricornéens, la sécrétion lacrymale, l'étroitesse de la pupille, une sensation de chaleur et de plénitude, des céphalées périodiques violentes. L'éruption herpetiijne s'était principalement répartie dans le domaine innervé par les

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rameaux sus-orbitaires et sus-trochléaires, tandis que le rameau nasal était resté épargné au cours d'une attaque, bien que la cornée présentât des vésicules, d'herpès (Ilutchinson a exprimé l'opinion que la cornée ne se prenait guère sans participation du rameau naso-ciliaire).

Enfin l'altération du ganglion de Casser a été directement constatée dans l'observation de Weiss; elle a trait à un sujet de soixante-huit ans, atteint de zona ophthalmique, qui succomba à un œdème pulmonaire occasionné par un trombus venu de la veine 0])hthaImique. On trouvera dans la thèse d'Hybord les détails de cette minutieuse et fort intéressante autopsie.

Pour en finir avec la pathogénie du zona ophthalmique, nous nous croyons autorisés à conclure que cette affection est due à une névrite du trijumeau, surtout de sa branche ophthalmique, et parfois des filets nerveux supérieurs du sympathique cervical. L'éruption herpétique n'est qu'une sorte de trouble trophique.

Traitement. C'est celui du zona en générai. On se souviendra que les injections hypodermiques et les vésicatoires morphinisés ont une excellente action sur les névralgies. Le traitement de l'éruption herpétique en elle-même n'offre pas d'importance et l'on se bornera à des applications de poudres desséchantes. Les altérations oculaires ont, au contraire, besoin d'être surveillées avec le plus grand soin {voy. Kératite, Ihitis). Quant aux douleurs névritiques persistantes, elles sont si rebelles au traitement que la névrotomie a paru nécessaire à plusieurs auteurs (Bowman, Ilutchinson). Nous conseillons plutôt l'élongation nerveuse pratiquée suivant le procédé que nous indiquerons à propos du bléphaiospasme.

V. Affections vénériennes des paupières. Le chancre vénérien n'est pas trèsrare aux paupières; il est infectant dans l'immense majorité des cas et prend la forme de chancre induré : ce qui s'explique par le mode de contagion. Il est, en effet, produit par l'inoculation directe du virus syphilitique provenant d'une plaque muqueuse, le plus souvent par le contact des lèvres (baiser sur l'œil) ou par celui des doigts maculés de pus virulent. L'exemple suivant est caractéristique :

Un avocat portait une tumeur à la paupière inférieure, au grand angle de l'œil, tumeur dure, rénitente, élastique, à surface rouge granulée, en voie de cicatrisation. La nature de cette tumeur avait été méconnue par plusieurs médecins. Ricord trouva les ganglions préauriculaires engorgés, indolents, réniteuts. Déjà les ganglions cervicaux étaient eux-mêmes tuméfiés. La surface du corps était couverte de taches exanthématiques se rattachant à la roséole syphilisique la mieux caractérisée : tache lenticulée, rouge sombre, laissant dans quelques points, sous la pression du doigt, une tache jaune. Absence de fièvre et de prurit. Ricord diagnostiqua : chancre induré du grand angle de l'œil, engorgement successif des ganglions préauriculaires, parotidiens et sous-maxillaires , adénopathie secondaire cervicale, roséole syphilitique, accidents secondaires précoces. Sur la demande de Ricord, le malade avoua se rappeler qu'étant couché avec une femme et après certains attouchements, il fut pris d'une vive démangeaison à l'œil où il porta la main et qu'il frotta pendant un temps assez loug ; c'était depuis ce moment que sa paupière était devenue malade {Annales d'oculistique, t. XXIV, p. 233, 1850).

Les médecins et les sages-femmes sont exposés à cet accident ; c'est alors par un jet de salive imprégné de pus contagieux que l'œil est atteint, pendant l'examen d'un sujet porteur de plaques muqueuses dans la gorge.

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Le chancre mou est tellement exceptionnel aux paupières qu'il est nié par nombre d'auteurs (Panas, Boucheron). Cependant il en existe quelques exemples qui semblent authentiques, mais produits dans des circonstances tout à lait spéciales. Tel est le cas rapporté par M. Hirschler : l'inoculation fut produite chez un médecin par le rejaillissement d'une injection pratiquée sur un ulcère chancreux. Galezowski cite l'observation d'un sujet atteint de chancre mou des paupières depuis cinq semaines et qui se serait inoculé ce chancre à la paupière par le contact des doigts.

Quoi qu'il en soit, dans la série, déjà grande, des observations publiées jusqu'à ce jour, le chancre oculaire est presque toujours un accident primitif de la syphilis.

Le chancre palpébral débute d'ordinaire sur le bord marginal et s'étend soit sur la peau, soit sur la conjonctive. De Graefe a même avancé que l'inoculation devait souvent se faire par l'introduction directe du pus virulent dans les conduits excréteurs des glandes qui viennent s'ouvrir sur le bord libre. Parfois le chancre apparaît sur la conjonctive palpébrale, vers le fond du cul-de-sac inférieur. Son siège de prédilection est le grand angle de l'œil et le repli semilunaire, et l'on ne s'en étonnera pas en songeant que c'est la région lacrymale que l'on a le plus de tendance à frotter avec le doigt.

Les symptômes soni ceux du chancre induré {voy. Syphilis). La petite ulcération, à bords taillés à pic, à fond grisâtre, repose sur une plaque cartilagineuse facile à sentir avec les doigts et qui peut prendre un développement considérable; dans l'observation de Richoii elle occupait la presque totalité de la paupière inférieure qu'elle maintenait renversée en dehors. Un signe plus caractéristique encore est l'engorgement et l'induration des ganglions préauriculaireset sous-maxillaires.

Malgré tout, le diagnostic peut être très-difficile au début et les erreurs sont fréquentes. Le plus souvent, à ce moment, l'attention est distraite par la conjonctivite parfois assez vive qui accompagne le développement du chancre palpébral : tous les doutes sont levés d'ordinaire au bout de quelques semaines,, l'éruption syphilitique devenant apparente.

Les chancres à siège insolite, et le chancre oculaire par conséquent, passent pour donner lieu à une syphilis grave. Cette opinion n'est pas, en ce qui regarde la paupière, basée sur des faits sérieux ; tout ce que l'on peut dire, c'est que, d'après les observations, l'apparition des accidents secondaires et tertiaires est souvent précoce.

Dans des cas exceptionnels, le chancre palpébral peut se compliquer de phagédénisme. De Wecker cite l'exemple très-concluant d'une dame chez laquelle un chancre de la paupière inférieure avait été méconnu par le médecin traitant,^ et s'était transformé, au bout de huit jours, en une ulcération de 1 centimètre et demi d'étendue. La malade fut adressée à Ricord qui constata la nature spécifique de l'ulcération ainsi qu'un engorgement indolent, symptomatique, desganglions sous-maxillaires, et qui pensa qu'il pouvait y avoir eu, dans les relations de cette dame avec une de ses amies malades, une de ces contagions fortuites qu'on observe quelquefois. Des cautérisations énergiques au moyen du nitrate d'argent et l'usage du sublimé arrêtèrent, en peu de temps, les progrès du mal qui ne laissa, après la guérison, qu'une faible échancrure de la paupière inférieure.

A part ces cas d'ulcérations phagédéniques qui déterminent des pertes de

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substance dont on ne peut prévoir l'étendue, les chancres palpébraux ne laissent après eux que des citratrices peu apparentes (Hirschler) et rarement des infirmités sérieuses (symblépliaron, ectropion, entropion, etc.).

Les plaques muqueuses des paupières n'offrent rien de particulier que leur siège habituel sur le bord libre des paupières, vers le lac lacrymal. Elles peuvent déterminer d'assez larges ulcérations et, plus que les chancres, exposent à des cicatrices fâcheuses.

Les accidents tertiaires offrent, aux paupières, une bien plus grande gravité, et sous ce rapport l'ccthyma est le plus à craindre. Les gommes en s'ulcérant peuvent aussi créer de vastes pertes de substance, détruire en partie les voiles palpébraux, ou bien, en allant prendre point d'appui sur le périoste de l'orbite, déterminer des rétractions cicatricielles et l'ectropion. Ces syphilides ulcéreuses s'observent fréquemment chez les tout jeunes enfants et sont, d'ordinaire, les manifestations d'une syphilis héréditaire. Les chirurgiens qui observent sur les enfants en ont cité de nombreux cas (Hutchinson, Lawrence, Weld, Panas). M. Hirschler décrit une forme d'infiltration gommeuse aiguë qui heureusement est exceptionnelle. Elle serait caractérisée par des douleurs très-vives et par l'apparition, le long du bord libre des paupières, de plusieurs petites tumeurs analogues an chalazion; celles-ci, en s'érodant très-rapidement, laisseraient un ulcère d'un rouge foncé et à bords déchiquetés, qui pourrait, en peu de jours, transpercer la paupièi e de part en part.

Même dans la forme chronique la gomme palpébrale peut prendre parlois un développement considérable. On trouve dans de Wecker et Landolt (p- 72) l'observation d'une dame de vingt-huit ans, infectée de syphilis par son mari, en Algérie; elle portait, près de l'angle externe de la paupière supérieure droite, une gomme, grosse comme une forte fève, ne faisant aucune saillie du côté du tarse qui avait conservé son intégrité normale. Malgré un traitement assez bien dirige, celle tumeur prit brusquement (en quinze jours) et sans cause appréciable le volume d'un gros œuf de pigeon, avec des douleurs très-vives; elle finit par s'ulcérer sur une étendue de 5 centimètres laissant voir, dans le fond, la masse caséeuse et pultacée de la gomme. Au bout de trois semaines d'un nouveau traitement antisyphilitique cette ulcération, après l'élimination des masses pultacée?, se cicatrisa en ne laissant subsister, contre toute attente, qu'une faible irrégularité du bord de la paupière, nullement défigurante pour la malade.

Dans une forme toute particulière, et bien étudiée depuis quelques temps, la syphilis se localise sur les tarses qui s'épaississent et s'indurent ; les bords palpébraux prennent alors l'aspect de deux épais bourrelets bosselés en divers points. Dans cette tarsite syphilitique l'épaississement du squelette fibreux de la paupière peut prendre des proportions effrayantes.

M. Magawly a rassemblé quatre observations de ce genre; chez deux de ses malades la paupière inférieure avait pris le volume d'un œuf de pigeon. A part une légère hyperémie conjonclivale, la paupière n'offrait aucune autre altération.

Vogel cite une observation semblable : dans ce cas, l'épaississement considérable des tarses du côté gauche disparut sans laisser de traces, après un traitement de deux mois par l'iodure de potassium.

Enfin, chez un malade de Ch. Stedman Bull, une gomme, occupant la paupière inférieure gauche, formait une tumeur de la grosseur d'un œuf d'oiseau, dure au toucher et complètement indolore. L'accident primitif datait de quatre

TAUPIÈRES (pathologie). 697

ans ; d'autres symptômes de la syphilis constitutionnelle ne laissaient aucun doute sur la nature de cette tarsite. Elle disparut, après huit semaines d'un traitement antisyphilitique mixte. Quoiqu'on ne pût faire ici d'examen histologique, l'auteur pense que l'infiltration a débuté dans le tarse et que, delà, elle s'est étendue aux autres tissus de la [laupière. Un fuit à noter, c'est l'absence complète de cils à cette paupière; Bull l'attribue à la compression des follicules pileux par l'infiltration gommeuse.

Quand il n'existe pas d'autres lésions syphilitiques évidentes sur les autres points du corps, le diagnostic de ces accidents tertiaires, à forme bizarre, doit être très-difficile, et nous sommes convaincus, pour notre part, que bien souvent on les a confondus avec les gommes scrofuleuses ou plutôt tuberculeuses des paupières dont l'histoire n'est pas encore écrite, d'autant plus que, dans plusieurs des observations de ce genre publiées jusqu'à ce jour, les auteurs (0. Hejfelder, Jackson) se plaignent de la résistance qu'elles opposent dans certains cas au traitement mercuriel. C'est en effet le traitement qui peut fournir les meilleurs renseignements diagnostiques.

Le traitement des affections syphilitiques des paupières se confond avec celui de la syphilis en général {voy. SYriniis). 11 est très-important, le diagnostic bien posé, de l'instituer le plus tôt possible pour éviter les pertes de substances qui, comme nous en avons vu des exemples, marchent parfois avec une rapidité désastreuse. La meilleure médication générale semble être, de l'avis de tous les ophthalmologisles , la méthode mixte (frictions mercurielles combinées avec l'tsage de l'iodure de potassium). Chez les enfants le calomel administré dans le lait est mieux toléré. Le traitement local le plus usité est la cautérisation avec le nitrate d'argent ou bien l'application de poudre d'iodoforme, de sublimé en solution ou de calomel. Les bandelettes de Yigo sont souvent employées.

VI. Tumeurs des paupières. La classification en est fort difficile et conduirait, si l'on ne voulait suivre que l'histologie, à une confusion certaine : aussi, restant sur le terrain clinique, nous continuerons à décrire successivement sous le titre de tumeurs bénignes : les productions épithéliales et cornées {papillomes, verrues, cornes), Véléphantiasis simple, V infiltration colloïde des paupières, les névrotnes, les fibromes, les lipomes, les kystes, les angiomes, et, sous celui de tumeurs malignes : le cancer sous toutes ses formes {épithélioma, cancroide, sarcome, carcinome, etc.). Nous ne reviendrons pas sur les tumeurs gommeuses qui ont été décrites avec la syphilis des paupières, ni sur le xanthélasma que nous avons fait rentrer dans les affections cutanées.

Verrues, Papillomes, Cornes des paupières. Les verrues se montrent anx paupières avec le même aspect que sur les autres points du corps, c'est-à-dire sous la forme d'élevures à larges bases d'implantation et recouvertes d'une couche épidermique épaisse et dure. Leur coloration rougeâtre est due à la richesse du lacis vasculaire qu'elles renferment.

Les papillomes ne s'en distinguent que par leur forme nettement pédiculée €t leur surface fendillée. Ils sont implantés sur le bord libre des paupières et pendent entre les rangées des cils {verrues pendantes) ; ils peuvent prendre un volume considérable.

Les verrues et les papillomes poussent parfois en si grand nombre qu'ils constituent une véritable difformité. Dans ce cas, on est amené à en pratiquer l'ablation qui est des plus faciles pour les condylomes ; pour les verrues, il

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est parfois bon de cautériser la petite plaie pour arrêter l'écoulement sanguin. Chez les personnes âgées qui ont une tendance à gratter ces productions épithéliales bénignes au début, il est prudent de pratiquer de bonne heure cette petite opération, car il est bien démontré aujourd'hui que, dans ces conditions, une verrue irritée peut se transformer en cancroïde, et ni la clinique ni l'histologie ne sont capables de dire oii finit le papillome et où commence l'épithélioma.

Dans des cas exceptionnels, mais fort curieux, des productions épidermiques peuvent prendre un développement énorme et se présenter sous la forme de véritables cornes. L'exemple le plus intéressant est celui de M. Shaw, dont on trouvera le dessin dans le Traité de MM. de Wecker et Landolt (p. 84) : chez un Irlandais de cinquante-six ans, une corne implantée sur la paupière inférieure mesurait un pouce et demi de longueur. Elle avait mis six ans à se développer et avait amené un léger ectropion. Elle tomba spontanément, mais repoussa très-rapidement ; on dut l'enlever par une incision circulaire.

Sôlberg Wells a vu, sur la paupière inférieure d'un homme de soixante-seize ans, une corne à peu près semblable, mesurant un pouce de longueur et ayant mis dix mois à se développer.

Ces excroissances, qui poussent en général sur des verrues, prennent la consistance absolue de la corne. Au microscope, on les trouve constituées par des masses épithéliales; de fins vaisseaux rampent à leur base.

11 ne faut pas se borner à les arracher, car les observations prouvent qu'ellesrepoussent facilement. 11 est prudent d'exciser la peau qui leur sert de peint d'implantation et de réunir par la suture entortillée.

Éléphantiasis des paupières, a la suite des inflammations chroniques et répétées de la peau, et surtout à la suite des éruptions eczémateuses de nature scrofuleuse, on voit assez souvent les paupières rester épaissies et indurées. Mais il faut distinguer avec soin ces épaississements, qui rendent simplement la paupière supérieure plus lourde et plus tombante, de l'hypertrophie éléphanliasique véritable. Celle-ci transforme ces voiles membraneux en des tumeurs^ parfois énormes qui pendent sur la joue, cachent tout un côté de la face et empêchent le relevsur de soulever la paupière supérieure. A la vérité, ces cas d'éléphantiasis vrais sont rares ; cependant il en existe des observations fort curieuses relatées par : Carron de Yillards, Tétamauzy, Pauli, de Graefe, de Wecker, Walsberg, Treillais,

Les causes de cette affection sont peu connues. Elle a le plus souvent une origine congénitale et débute chez les enfants; mais des inflammations répétéeset revenant par poussées jouent un rôle considérable dans l'accroissement de ces tumeurs éléphantiasiques. Cependant de Wecker les a vues se développer progressivement et sans la moindre cause traumatique chez une femme d'une soixantaine d'années. Elles siègent de préférence sur la paupière supérieure, et sur celle de gauche.

Au point de vue de Vanaiomie pathologique, l'hypertrophie éléphantiasique ne porte que sur le derme et sur le tissu cellulaii'e des paupières, qui prolifère et dont les mailles s'emplissent d'un liquide lymphoïde, avec le'ger développement des vaisseaux et tendance à la dégénérescence graisseuse. Le muscle orbiculaire, loin de s'hypertrophier, montre plutôt une tendance à l'atrophie.

Nous avons vu que, dans cette affection, les paupières peuvent prendre un volume fort gênant , et qu'elles constituent de véritables tumeurs : aussi doit-

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on les traiter comme telles au point de vue clinique. Dans le cas de Tétaraauzy, la paupière supérieure tombait sur la joue et mesurait bien trois pouces. Dans celui de Walsberg, elle descendait jusqu'à l'angle gauche de la bouche. Dans l'observation de M. Treillais, la difformité était presque aussi accusée.

Ces tumeurs à surface lisse ont une consistance molle semblable à celle de l'œdème dur. Elles diffèrent des lipomes par l'absence de cloisonnement. On les distingue des tumeurs de mauvaise nature par la lenteur de leur évolution et par ce fait qu'elles restent toujours indolentes.

Le sphincter distendu par le poids énorme de la tumeur cesse bientôt de ionctionner et le malade, qui ne peut plus entr'ouvrir les paupières, vient réclamer l'intervention chirurgicale. Elle doit consister dans l'excision d'une portion des téguments suffisante pour dégager l'œil ; la réunion s'obtient facilement par la suture.

Dans certains cas, l'hypertrophie n'est plus simple et porte tantôt sur les vaisseaux sanguins (éléphantiasis télangiectoïde) , tantôt sur les vaisseaux lymphatiques [éléphanliasis lymphangoïde) .

L'observation la plus intéressante d'éléphantiasis télangiectasique de la paupière est celle de Pauli. Dans ce cas, la tumeur avait une origine congénitale bien nette. Au bout de neuf mois, elle avait pris la grosseur d'un œuf d'oie; à trois ans, elle couvrait l'œil; à neuf ans, elle occupait la moitié de la figure et de la tête. Le pauvre garçon qui en était atteint était forcé de la porter dans une poche attachée à sa casquette. La tumeur molle et fluctuante était animée de mouvements pulsatiles. On ne risqua pas l'opération.

Une forme d'éléphantiasis lymphangoïde a été décrite par Michel sous le nom de lymphangiome circonscrit. Ce sont de petites tumeurs grosses comme des pois, à surface rouge, qui poussent de préférence sur la paupière supérieure, près de son angle interne. Quand on les excise, il s'écoule un liquide séreux et, au microscope, on voit qu'elles sont constituées par un tissu caverneux renfermant de la lymphe.

Dans des cas exceptionnels l'affection envahit toute la paupière ; elle se transforme alors en une poche fluctuante et transparente, que l'on peut vider à l'aide de ponctions et dont on fait couler un véritable liquide lymphatique. Cette affection a été étudiée par Virchow sous le nom d'œdème lymphatique des paupières. Elle a été observée également par Broca qui, pour un cas semblable, fit dans la paupière des injections de perchlorure de fer.

A la suite de ces diverses sortes d'hypertrophie éléphantiasique des paupières il convient de placer V infiltration amyloide du tissu palpébral. 11 en a été publié plusieurs observations, parmi lesquelles nous citerons celle de M. Bull : Chez un jeune garçon de quatre ans et demi, d'une constitution strumeuse, une tumeur énorme occupait la paupière supérieure et limitait fortement les mouvements du globe oculaire en haut et en dehors. On crut avoir affaire à un phlegmon profond de l'orbite, jusqu'au moment où une incision exploratrice permit de redresser l'erreur et de poser le diagnostic d'une infiltration amyloide de la paupière et des tissus tapissant la loge orbitaire. Plusieurs semaines après survinrent des accidents cérébraux suivis de mort. Les réactions obtenues au moyen de l'iode et de l'acide sulfurique, ainsi que l'examen histologique de ces tissus, confirmèrent le diagnostic.

On trouve dans les Annales à" oculistique (1879, t. LXXXIII, p. 250) l'analyse d'un cas de Hippel, dans lequel la dégénérescence amyloide de la conjonctive

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avait envahi le cartilage tarse sous-jacent et s'accompagnait d'induration calcaire et même osseuse.

Tumeurs fibreuses, nerveuses, cartilagineuses et osseuses [fibromes simples, né uro- fibromes, névromes, névromes fihro-plexiformes) . Depuis longtemps les praticiens ont observé, dans les paupières, la formation de nodosilés circonscrites et parfois volumineuses qu'ils confondaient sous le nom tiès-vague de tumeurs solides. Grâce aux progrès de la clinique et de l'histologie, on a reconnu que ces néoplasmes étaient tantôt constituées par du (issu fibreux pur {fibromes simples), tantôt développés dans le névrilème des nerfs ineurofibromes, névromes). Une variété spéciale et fort intéressante a été étudiée par Billroth, Bruns et Panas, sous le nom de neuro-fibromes plexiformes ou névromes fibro-plexiformes. Enfin, dans des cas exceptionnels, on a constaté, dans les paupières, l'existence de masses extrêmement dures formées par du tissu cartilagineux et même osseux.

Quelle que soit leur consistance anatomique, ces néoplasmes présentent ce trait commun, qu'ils ont en général une origine congénitale et qu'ils se développent de préférence à la paupière supérieure, au voisinage ou même sur le tronc des nerfs qui émergent de l'orbite.

Au point de vue pathogénique, on serait tenté de considérer ces tumeurs comme dues à des troubles trophiques en relation avec ces nerfs, ou mieux encore à des vices de développement embryogénique; on les voit souvent, en effet, s'accompagner d'autres tumeurs congénitales, et le fibrome en particulier a coutume de se généraliser au reste la de surface du corps.

Nous laissons de côté la description du névrome simple qui se présente sous forme d'une tumeur assez dure, circonscrite et douloureuse, occupant le tronc d'un nerf et surtout celui du sus-orbitaire (observation de Pàchet), et nous ne nous arrcteions qu'à celle des névromes fibro-plexiformes.

Névromes fibro-plexiformes. Cette aflection n'est bien connue que depuis les publications de Billroth, de P. Bruns et de Panas. Elle présente comme caractères : son siège de prédilection à la paupière supérieure, son développement qui date le plus souvent de la naissance, mais se fait plus tard avec une grande activité, l'hypertrophie parfois considérable de la paupière qui peut prendre le volume d'un œuf de poule (Panas) ou même du poing (Billroth), enfin la présence, dans cette tumeur mollasse, de nodosités dures et douloureuses semblables à des ganglions, et de cordons enchevêtrés les uns dans les autres et très-faciles à distinguer par le toucher. 11 faut cependant savoir que parmi ces nodosilés les unes sont douloureuses et les autres parfaitement indolentes. Dans plusieurs cas même (Billroth, Panas), la pression profonde n'était pas douloureuse. Fait curieux à noter, dans les cas de Billroth et de Bruns la tumeur s'étendait de la paupière supérieure à la région temporale, et même dans l'une des observations de Bruns elle occupait à la fois l'angle externe des paupières et les régions malaire, temporale et mastoidienue.

L'abldtion de ces tumeurs a permis de bien étudier leur constitution anatomique ; on les trouve tormées par l'imbrication d'innombrables cordons arrondis ou aplatis, gris rougeàtres ou blanchâtres, formant des plexus composés simplement de tissu cellulaire dense ou bien renfermant dans ces nodosités des fibres nerveuses avec ou sans myéline. Certains bistologistes envisagent la disposition plexi forme comme résultant de l'atrophie simple ou de la dégénérescence graisseuse des fibres nerveuses.

PAUPIÈRES (pathologie). 701

Ces névromes fibro-plexilormes existent d'ordinaire dès la naissance, mais prennent, avec les années, un développement assez rapide. L'influence héréditaire semble être incontestable; la seconde et la troisième observation de Bruns se rapportent à deux frères dans la famille desquels une tumeur semblable avait déjà été observée. Le cadet, outre la tumeur palpébrale, en portait une autre de la grosseur du poing, sur le côté gauche du cou. Une hémorrhagic de la carotide survenue à la suite de l'ablation de cette tumeur permit de faire l'autopsie; on découvrit de nombreux névromes, de la grosseur d'un grain de millet à celle d'une noisette, occupant l'expansion des deux nerfs vagues, les plexus brachial et ischiatique ainsi que de nombreux nerfs cutanés. Panas, ayant trouvé chez son malade une hypertrophie énorme avec sclérose du tronc du nerf sus-orbitaire, pensa que ces liypertrophies éléphantiasiques spéciales pourraient bien être sous la dépendance d'une altération trophique primitive intéressant surtout le nerf sus-orbitaire.

Le traitement de ces tumeurs bénignes ne devra être entrepris que lorsqu'elles auront acquis un volume capable de gêner le fonctionnement de l'œil. Cependant les douleurs parfois très- vives que réveille la compression exercée par les mouvements de la paupière sur ces névromes peuvent obliger le chirurgien à les réséquer de bonne heure. On ne devra pas oublier, dans ce cas, que les cordons nerveux altérés se prolongent dans l'orbite où il est parfois dangereux d'aller les chercher trop profondément.

Lipomes. Le tissu adipeux peut s'hypertrophier dans toute l'étendue des paupières qui deviennent alors le siège d'une sorte d'éléphantiasis graisseux. C'est le lipome diffus ou plutôt \' hypertrophie adipeuse diffuse qui se rencontre de préférence chez les gens âgés et que Siebel a décrit sous le nom de ptosis adipeux.

Dans d'autres cas, la néoplasie graisseuse forme une tumeur limitée [lipome circonscrit) aux dépens du tissu cellulo-graisseux sus-tarsien et parfaitement indépendante de la peau qui se déplace librement sur elle. On les reconnaîtia à leur indolence, à leur consistance pâteuse, et le diagnostic deviendra facile quand on pourra percevoir, avec le doigt, les bosselures et les cloisonnements que présente la surface du lipome, et qui constituent un signe caractéristique. Les observations prouvent qu'aux paupières ces tumeurs sont toujours très-riches en tissu fibreux, de sorte que l'on a plutôt affaire à des fibro-lipomes.

Leur extirpation ne doit être tentée que lorsqu'ils sont devenus très-gênants. Elle est du reste facile et peu dangereuse, car le lipome est souvent pédiculisé. Une incision transversale de la peau met à nu la tumeur que l'on saisit avec une pince-érigne et que l'on enlève assez facilement; la réunion par première intention est obtenue à l'aide de quelques points de suture.

N^vi. Angiomes. Tumeurs érectu-es. Comme tous les accoucheurs ont pu le constater, les enfants, dès leur naissance, présentent, sur les différents points du crâne ou de la face et surtout ?ur les paupières, des taches d'un rouge vineux connues sous le nom de nœvi matei-ni ou plus vulgairement d'envies. Elles sont dues à la dilatation variqueuse des fins vaisseaux du derme. Comme le fait trèsbien remarquer Panas, ces plaques angiectasiques congénitales peuvent rester stafionnaires ou même, en se flétrissant, disparaître complètement dans les mois qui suivent la naissance. Malheureusement et le plus souvent, c'est le processus inverse qu'on observe : après être restées quelque temps stationnaires, elles prennent parfois un développement rapide et considérable, et se transforment en

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de véritables angiomes ou tumeurs érecliles. Dans une observation de Pauli, une de ces tumeurs érectiles conge'nitales avait, chez un sujet âgé de quinze ans, passé, dans l'espace de neuf mois, du volume d'une lentille à celui d'un œuf de canard. Mais, danger plus grand encore, l'angiectasie peut se généraliser aux parties contiguës. Dans un cas de Schirmer on vit l'angiome, après avoir envahi toute la paupière en largeur et en épaisseur, proéminer sous la conjonctive, se porter dans l'orbite et recouvrir une portion notable du visage.

Ces tumeurs érectiles palpébrales sont relativement assez fréquentes. On trouve, dans une statistique de Maas, sur Wi cas d'angiomes congénitaux de la tête, 12 pour les paupières. Sur 107 cas cités par Porta, 7 fois la tumeur était située sur l'oeil. Enfin Lebert, sur 26 tumeurs érectiles de la tête, en a vu o occuper la paupière. Leur siège de prédilection est la paupière supérieure près de l'angle externe.

Nous n'insisterons pas sur leur constitution histologique qui est celle de toutes les tumeurs érectiles. Nous mentionnerons seulement la distinction qui a été faite de ces angiomes, au point de vue anatomique, en veineux et artériels; distinction assez juste, car il semble démontré que les premiers, reconnaissables à leur coloration lie de vin, ont beaucoup moins de tendance à s'étendre.

Au point de vue clinique, ces tumeurs érectiles présentent comme caractères distinctifs : leur coloration bleuâtre, livide ou franchement rouge, leur mollesse toute spéciale, une réductibilité souvent complète à la pression, les pulsations dont elles sont parfois animées et surtout leur érection pendant l'effort. Ce caractère est surtout sensible chez l'enfant : pendant le cri la tumeur devient turgescente et rougeâtre.

Malgré l'avis de certains auteurs, nous croyons urgent d'extirper ces angiomes dès qu'ils montrent la moindre tendance à s'accroître, même chez les enfants. Malheureusement, dans la longue série des méthodes de traitement vantées pour la cure radicale de ces tumeurs, il n'en est pas une qui ne présente, aux paupières, d'assez graves inconvénients :

La compression n'est pas possible sur l'œil.

\j' extirpation avec le bistouri expose à des hémorrhagies redoutables dans le tissu palpébral , si riche en lacis artériels. Puis, dès que la perte de substance est un peu étendue, la cicatrisation peut déterminer la formation d'un ectropion.

La vaccination, employée tout d'abord parles chirurgiens anglais (Cuming, Earle et Downing), n'est applicable que sur des sujets non encore vaccinés et pour des angiomes de petites dimensions. Dans ce cas, on peut utiliser pour l'inoculation du virus vaccinal le séton filiforme de ISélaton.

Les injections coagulantes {perchlorure de fer) ou irritantes (chlorure de zinc) exposent toujours à des complications graves et parfois mortelles : phlegmon, gangrène, phlébite des veines intra-orbitaires, embolies, etc. On ne doit pas oublier que M. Robert Carter a fait connaître deux cas dans lesquels ces injections avaient été suivies de mort instantanée {Annales d'ocidistique, t. LU, p. 214 et 262). Dans un cas signalé à Londres {Brit. Medic. Journ., 26 juin 1875), l'injection d'une seule goutte de perchlorure de fer détermina une mort foudroyante ; un caillot s'était engagé dans la veine ophthalmique et avait formé embolie dans l'orbite, au niveau de la base du cerveau. Dans les cas où l'on voudra employer cette méthode, on devra exercer une compression cir-

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cnlaire autour de la tumeur au moyen de la pince à anneau de Desniarres, puis l'on aura soin de bien injecter le liquide au centre de la tumeur, et de ne retirer l'aiguille de la seringue de Pravas qu'avec de grandes précautions.

La cautérisation par Faction directe du calorique est assez généralement vantée. Carron de Villards la pratiquait en enfonçant dans la tumeur des épingles qu'il chauffait fortement en les saisissant avec des pinces rougies au feu. Le meilleur est de larder profondément l'angiome avec un cautère actuel à extrémité fine ou bien avec l'un des couteaux les plus déliés de Paquelin.

De Wecker donne la préférence à la gatvano-caustie ; il traverse la tumeur de part en part avec des fils de platine par lesquels il fait passer un fort courant. Des observations publiées dans ces dernières années semblent attribuer une réelle valeur à cette méthode.

Enfin la ligature a été souvent employée. Elle est pratiquée à l'aide de l'un des procédés suivants :

a. Quand la tumeur est petite, bien circonscrite et indépendante du tarse, on enfonce au-dessous d'elle deux longues épingles en croix avec un fil passé audessous des quatre extrémités de ces épingles; il est alors facile, en serrant, de pédiculiser l'angiome et de déterminer son cscliarification.

b. On a vanté un autre mode de ligature qui aurait l'avantage de mortifier la tumeur en respectant la peau : une aiguille munie d'un fil double traverse la tumeur à sa base, de façon à la partager en deux parties à peu près égales ; on coupe l'anse et l'on enfile chacun des bouts qui en résulte dans une aiguille que l'on conduit, par le trou de sortie de la peau, l'une à droite, l'autre à gauche de la tumeur, et que l'on fait ressortir par le point d'entrée. On n'a plus qu'à serrer fortement les deux ligatures sous-cutanées.

c. Quand l'angiome est très-volumineux, on passe plusieurs anses de fil au-dessous de la tumeur que l'on fragmente ainsi en autant de portions qu'il est nécessaire.

Il ne faut pas croire que la ligature soit un procédé toujours inoffensif; Sichel dit avoir vu Bérard perdre un de ses malades à la suite de la ligature multiple d'un naevus assez volumineux. La suppuration des paupières entraîna la pyoémie et la mort.

Kystes. La plupart des kystes des paupières ont déjà été décrits : le millet et le molluscum avaient naturellement leur place à côté de l'acné dans les vices de sécrétion de la peau ; Vorgeolet n'est qu'un furoncle du bord ciliaire ; quant au chalazion, son histoire a été faite à propos de la conjonctive et des glandes de Meibomius. Le hjste hématique, extrêmement rare aux paupières, n'est qu'un des modes de terminaison de la poche sanguine. II ne nous reste plus à étudier que les kystes transparents et les kystes hydaliques.

Kystes transparents du bord libre. Ces petites tumeurs kystiques ont été l'objet de beaucoup de travaux et ont reçu de chaque auteur des noms différents qu'il faut bien connaître pour ne pas s'exposer à des confusions : hydatides (Demours) ; phlyctènes (Velpeau); kystes séreux (Sichel) ; vésicules transparentes (Mackenzie); kystes sndoripares (Thomas, Pujol, Follin, Yerneuil) ; kystes transparents (de Wecker, Yvert).

Leur étiologie n'est pas encore connue. Ils présentent un certain nombre de caractères cliniques très-nets et bien capables de les faire reconnaître : leur siège de prédilection est le bord libre des paupières, oij ils poussent en avant ou au milieu des cils. Dans des cas, exceptionnels, il est vrai, on retrouve ces kystes

70i PAUPIÈRES (pathologie).

transparents sur la paupière mènne. On a prétendu qu'ils étaient plus fréquents à la paupière inférieure qu'à la supérieure, mais les observations ne semblent pas justifier cette assertion.

Leur volume varie de la grosseur dune tête d'épingle à celui d'un pois. De Wecker a observé, dans le service de Morel-J^avullée, un de ces kystes qui avait les dimensions d'une fève.

Leur transparence est en général si parfaite que les auteurs les ont comparés à un grain de cristal, à une gouUe de rosée, etc.. C'est cette particularité Irèstranchée qui leur a fait donner le nom sous lequel ces kystes sont le plus souvent désignés. Dans certains cas cependant leur aspect est un peu louche, ce qui tient à un léger épaississement de la membrane kystique. 11 n'est pas rare non plus de voir ramper à la base de ces kystes quelques minces rameaux artériels.

Ces petites tumeurs sont parfois en assez grand nombre pour former chapelet le long du bord ciliaire.

Ces caractères cliniques rendent le diagnostic des kystes transparents assez facile. Pour les distinguer du millet, du molluscum, etc., et des tumeurs pleines, en général, on n'a qu'à faire une petite ponction avec une aiguille; l'écoulement d'un liquide séreux est la caractéiistique de ces vésicules.

En effet ces tumeurs sont constituées par une poche kystique renfermant un li(|uide aqueux, liquide transparent, sans réaction chimique, ne renfermant aucun élément anatomique. La paroi du kyste est très-fine ; sa face externe est recouverte par la peau très-amincie et par quelques tractus connectifs et même musculaires; sa face interne, lisse comme celle d'une séreuse, est tapissée d'une simple couche d'épithélium à cellules pavimenteuses (Panas, Desfosse).

La pathogénie des kystes transparents des paupières n'est pas encore complètement élucidée; ce qui tient peut-être à ce qu'ils sont assez rares. Plusieurs auteurs (de Wecker, Thomas, Pujo), s'appuyant sur les idées de Yerneuil, leur ont donné depuis longtemps comme origine une glande sudoripare, et Duplay, dans son traité, les décrit sous le nom de kystes sudoripares. Mais Siebel, Fano, Panas, se guidant sur la remarque clinique fort judicieuse que leur développement s'accompagne souvent d'un état irritatif du bord ciliaire, d'orgeolet et d'acné, ont pensé qu'ils prenaient naissance dans une des glandes sébacées annexées aux cils. M. Yvert, dans un excellent mémoire sur cette affection {Recueil d'ophthalmologie, 1880), a prouvé la réalité de cette vue pathogénique, et, en se basant sur un examen bistologique très-complet pratiqué par M. Kiener, a montré qu'un de ces kystes, enlevé par lui, s'était formé aux dépens d'une glande sébacée dont la paroi hyperplasiée avait sécrété un liquide séreux. Mais dans un mémoire plus récent {Archives d'ophthalmologie, t. I, n° 1, p. 82) M. Desfosse, se basant sur l'examen bistologique d'une de ces tumeurs grosse comme un petit pois et enlevée sur le bord libre de la paupière inférieure, revient aux idées anciennes et affirme que ces kystes transparents des paupières ont leur point de départ dans les glandes sudoripares du bord libre, glandes analogues à celles de l'aisselle et décrites dans ces dernières années par nombre de micrographes français et étrangers.

Ces kystes n'offrent pas la moindre gravité; ils se développent très-lentement et dépassent rarement le volume d'une lentille. Ils peuvent, du reste, disparaître spontanément à la suite d'une rupture traumatique ou même par suite d'une résorption spontanée, sur laquelle Velpeau a jadis insisté (article Pau-

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riÈRES du Dictionnire en 30 volumes) et dont Broca a observé un cas sur luimême.

Le meilleur mode de traitement consiste dans l'excision d'une partie du kyste el dans sa cautérisation. La petite tumeur bien saisie avec une pinceérigne, on en retranche une portion avec des ciseaux courbes et l'on cautérise le fond de la poche kystique avec l'extrémité bien pointue d'un crayon de nitrate d'argent.

Kystes hydatiques. Ils sont exceptionnels et le plus souvent se prolongent dans l'orbite. Il n'en existe que trois ou quatre observations aullicntiques dues à Siebel père {Revue médico-chirurgicale, 1847, t. I, p. 224), à Hirschberg {Centr. fiir Aug., juin 1H79), à Canton, à Strealfield et à Siebel fils.

En reproduisant l'observation très-détaillée de Siebel père, uous aurons fait toute l'histoire de celte curieuse affection qui jusqu'ici a presque toujours été confondue, par les praticiens, avec les kystes transparents que nous venons de décrire.

« Le 7 octobre 1846 se présenta à ma clinique une dame de vingt-sept ans, demeurant à Paris. Elle portait à la paupière supérieure gauche, exactement au milieu de son bord libre, une tumeur que je déclarai être un kyste séreux. Cette tumeur, par son extrémité inférieure, faisait saillie entre les deux crêtes du bord libre palpéhral. Sa longueur transversale était <le 5 millimètres, sa hauteur de 4 millimètres et son épaisseur d'avant en arrière de o millimètres, un peu plus que l'épaisseur de la paupière. Cette production accidentelle était donc incrustée dans la paupière, entre la peau et le tarse. Elle était semitransparente, lisse, à surface formée par la peau distendue et un peu décolorée. Elle présentait donc tous les caractères des kystes séreux des paupières; elle n'en différait que par sa forme plus transversalement allongée, son volume un peu plus fort, sa transparence moins parfaite, sa rénitence un peu plus considérable et la circonstance qu'elle était évidemment recouverte par la peau distendue, et non par l'épiderrae seul ; nulle part ou n'y voyait un point opaque ou plus dense. Je croyais donc avoir affaire à un simple kyste séreux, et je proposais à la malade de l'en débarrasser par une ponction de la membrane qui constituait le kyste ; opération à laquelle je procédai de suite avec la lancette. Il sortit trois gouttes environ d'un liquide très-ténu, de la plus grande limpidité, puis une demi-goutte à peu près d'une matière plus épaisse, blanchâtre et mêlée au sang épanché des lèvres de la plaie, ,1e regardais déjà mon diagnostic comme confirmé lorsque, pendant qu'on épongeait la petite plaie, et par le fait des contractions du mu>cle orbiculaire qui en i-ésultaient, il sortit de l'ouverture pratiquée sur le bord libre de la paupière, en arrière de Timplantation des cils, un corpuscule ovalaire, blanchâtre, mesurant 5 millimètres dans sa plus grande étendue, placé tranversalement, dans le sens de la ponction et du grand diamètre de la tumeur. Il était plissé dans le même sens et sortit en roulant autour de son arc horizontal. Je recueillis sur ma main ce corps qui offrait l'aspect d'un petit kyste affaissé, muni, à l'une de ses parois, d'une tache blanche et très-opaque. La ressemblance avec un cysticerque entouré par l'ouverture de sa vessie caudale me frappa à l'instant même.

« Placé dans l'eau, ce petit kyste apparent se déployait facilement et se montrait d'un blanc lactescent un peu bleuâtre, semi-transparent et muni à sa face interne d'un prolongement solide, opaque, d'un blanc plus mat, long de 1 millimètre 1/2 et large de près de 1 millimètre, à son extrémité libre. ncT. ENc. 2' s. XXL 45

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Enfin, c'était évidemment là un cysticerque latlrique placé sous la peau de la paupière; l'examen microscopique est venu confirmer cette opinion. La poche kystique fut cautérisée, le surlendemain la pression fit sortir la petite eschare et une assez grande quantité de pus. La gnérison fut radicale )k

M. de AYecker a opéré, en 1875, un capitaine de cuirassiers qui portait un kyste hydatique dans la partie externe de la paupière supérieure gauche. L'opération donna les mêmes résultats que dans le cas de Sichel, et montra qu'on avait affaire à un kyste renfermant un cysticerque. L'examen microscopique, fait par M. Poncet, montra ce cysticerque logé dans une double capsule.

TuMEDRs MALIGNES. Lcs cancers proprement dits ne s'observent primitivement à la paupière, ni sous la forme dure du squirrhe, ni sous la forme molle de Yencéphaloïde. Ils se développent dans le globe oculaire, au fond de la cavité orbitaire, ou même sur le maxillaire supérieur, et n'envahissent la paupière que secondairement. Nous n'avons donc à décrire que le sarcome et Vépi- Ihélioma palpébral qui, de toutes les tumeurs malignes, est de beaucoup la plus fréquente.

Sarcome. La dégénérescence sarcomateuse est rarement primitive et limitée à la région palpébrale. Le plus souvent elle a son point de départ dans l'orbite et, sous ce rapport, elle se comporte comme les carcinomes. Cependant quelques auteurs ont déjà publié des observations de sarcomes palpébraux primitifs : Proust et Ch. Bull {Archiv fur Âugenheilk. von H. Knapp iind J. Hirschberg, 1879); Story {Brit. Med. Journ., 23 avril 1881); Samelson {Brit. Med. Journ., 1879). L'observation de Bull mérite d'être citée :

(( Chez une jeune fille âgée de dix-huit ans, ayant souffert pendant quelques années de conjonctivite granuleuse, il se développa, à la moitié externe de la paupière inférieure droite, une tumeur dure, comprenant la conjonctive et le tarse ; son diamètre horizontal mesurait 20 millimètres, son diamètre vertical 16 millimètres, son diamètre antéro-postérieur 3 millimètres. La tumeur était peu vasculaire et avait l'apparence trachomateuse ; la conjonctive environnante montrait çà et là quelques granulations; la cornée était transparente et l'acuité visuelle normale. La tumeur, qui jusqu'alors avait été indolente, devint douloureuse et fut extirpée pour ce motif. Elle était lisse, irrégulièrement ovale, légèrement convexe à sa surface externe ; concave, blanche, nacrée à sa surface interne. Elle était dure, élastique, mais néanmoins friable. La surface antérieure f'e la tumeur était couverte d'un épithélium fortement épaissi et composé de 8 à 9 couches de cellules, dont les plus superficielles étaient aplaties et les plus profondes cylindriques et sphériques; sous cet épithélium, on trouvait les véritables éléments du sarcome, c'est-à-dire des cellules arrondies, sans pigment, des amas de cellules fusiformes et un très-petit nombre de vaisseaux. Les parois des petites artères et des capillaires présentaient les caractères de la dégénérescence amyloide. L'altération des parois vasculaires avait diminué le calibre des vaisseaux. ))

On a vu. dans certains cas, la tumeur prendre la forme du cysto-sarcome (Daucher) ou du mélano-sarcome (Gibson). Pùcheta publié {Mouvement médical, 1879) une observation de sarcome fascicule mélanique de la paupière.

Le diagnostic de cette affection doit être extrêmement difficile, surtout au début. Il sera très-facile de la confondre avec un fibrome, avec une infiltration amyloide et même avec un oedème simple de la paupière. La malignité du néoplasme se reconnaîtra à la rapidité de son développement, à l'envahissement des

Paupières (pathologie). 707

tissus voisins et à l'ulcération de la tumeur. Il faudra se liàter de l'extirper. Épithélioma. Vépithélioma ou canc/wV/e est fréquent aux paupières, comme au niveau des autres orifices naturels (cependant il l'est beaucoup moins que le eancroïde labial qui, à lui seul, représente plus de la moitié des cancers épithéliaux de la face pris en bloc). On ne s'étonnera pas de cette fréquence en songeant que le bord palpébral est fréquemment irrité par les tiraillements de l'orbiculaire, et surtout par le contact des liquides séro-purulents et des larmes. Tous les auteurs ont en effet remarqué qu'il se développait surtout sur le bord libre de la paupière inférieure près de l'angle lacrymal.

On ne connaît pas les causes immédiates de l'épithélioma palpébral, mais oi» sait que l'âge y prédispose d'une façon irréfutable. C'est ainsi qu'on ne l'observe guère qu'à partir de la quarantaine. L'hérédité ne semble pas avoir une grande influence étiologique. Toutes les causes d'irritation de la paupière peuvent favoriser son développement (blépliariles, ectropion, épiphora, etc.). Enfin nous avons vu en traitant des verrues que ces papillomes se transformaient souvent en épithélioma, et que leur développement sur le rebord palpébral indiquait une prédisposition fâcheuse aux néoplasies épithéliales.

Nous n'insisterons pas sur l'anatomie pathologique du eancroïde qui présente lesmêmes caractères histologiques sur les paupières que sur les autres régions {voy. Épithélioma), Cependant nous ferons remarquer que les recherches microscopiquesont prouvé que le plus souvent celte dégénérescence maligne avait son point de départ dans les glandes sébacées, annexées aux follicules des cils, ce qui est parfaitement d'accord avec les données étiologiques fournies par l'observation sur le vivant . Au point de vue clinique, l'épithélioma palpébral peut prendre deux formestrès-distinctes : a. la forme ulcéreuse ; h. la forme du papillome.

a. Dans la forme ulcéreuse ou plate, le mal débute par une ou deux petites excroissances faisant à peine saillie sur le bord ciliaire, mais faciles à sentir avec les doigts sous forme de nodosités ; elles sont, au début, indépendantes du tarse. Bientôt la surface de la tumeur s'excorie et se transforme eu une ulcération qui présente un aspect caractéristique : les bords, taillés à pic, sont renversés en dehors; le fond, grisâtre et sanieux, saigne facilement; la base est supportée par une induration donnant aux doigts la sensation d'une plaque cartilagineuse ; le fond de l'ulcère cancroidal sécrète une sanie grisâtre qui se concrète et forme sur les bords des croûtes noirâtres.

Cette variété est en général assez lente à envahir les parties sous-jacentes ; mais il n'en est plus de même dans certains cas qu'on pourrait appeler épithéliomas à marche aiguë et qui sont décrits par Michel sous le nom de phagédéniques. Cette forme débute par une tumeur grosse comme un pois ou comme une petite fève, recouverte par une couche mince d'épilhélium et sillonnée de nombreux vaisseaux. La peau tout autour est rouge et œdématiée ainsi que la. conjonctive. L'ulcération est très-rapide et détruit profondément les tissus.

b. La variété papilliforme est caractérisée par la formation d'excroissances rou^eâtres qui se fendillent, saignent au moindre contact et prennent l'aspect de certaines verrues. Elles sont recouvertes par des croîites exactement moulées sur la forme des papilles dégénérées.

La marche du eancroïde palpébral est très-variable. Parfois elle est extrêmement lente, surtout dans la forme papillaire. Boyer cite une observation dans laquelle la tumeur mit vingt-sept ans à se développer. De Weckerdit avoir soigné un maladecliez lequel un épithélioma datait de vingt-neuf ans. Dans certaines formes ulcé-

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reuses, au contraire, nous avons vu qu'il pouvait prendre la marche phagédénique. d'autant plus terrible que les ulcères poussent à la fois sur plusieurs points de l'orifice palpébral et détruisent rapidement ces voiles membraneux.

Quoi qu'il eu soit, il faut bien savoir que, à part quelques cas douteux de guérison spontanée rapportés par Mackenzie, le cancroïde, abandonné à luimême, finit par ronger les paupières et les tissus voisins, s'étendant surtout du côté de la région lacrymale et finissant par envahir l'orbite et le maxillaire supérieur. Il est curieux de voir combien la sclérotique résiste longtemps à l'ulcération cancéreuse : l'œil, privé de ses paupières rongées par le mal, reste pendant un temps souvent assez long, intact dans l'orbite. A la longue, les ganglions se prennent, en commençant par la glande préauriculaire. L'infection générale est rare.

Le pronostic est d'autant glus grave que la nature maligne de la tumeur reste souvent longtemps méconnue, et que la crainte de unie, aux paupières des pertes de substances trop considérables empêche souvent l'intervention chirurgicale d'être radicale : aussi les récidives sont fréquentes.

Le diagnostic est d'une très-grande difficulté au début. C'est surtout avec le chancre syphilitique qu'il est facile de confondre le tubercule cancroïdal ulcéré. Le traitement pourra souvent renseigner à ce sujet, mais le meilleur signe est encore ici l'apparition de l'éruption syphilitique secondaire qui, pour les paupières, suit d'assez près l'évolution du chancre initial. « Si la maladie existe depuis plus d'un an, dit Ricord, et qu'il n'y ait pas eu d'accidents syphihtiques secondaires, on peut dire que ce n'est pas un chancre induré, mais un cancer ». Par la suite la confusion avec les syphilides ou les scrofulides luberculo-.serpigineuses est encore plus facile.

Le traitement consiste dans l'excision du néoplasme ou dans sa destruction à l'aide des caustiques.

Vexcision est surtout applicable aux cancroïdes bien limités et mobiles du rebord palpébral. L'opération se fait ici de la même façon qu'à la lèvre ; une double incision en Y enlève le cancroïde et les tissus périphériques dans une étendue de 3 ou 4 millimètres au moins. La réunion parla suture ne laisse pas d'ordinaire persister grande difformité. Dans les petits papillomes, une simple ablation du rebord palpébral avec des ciseaux courbes est parfois suffisante (Velpeau). Mais on peut être forcé d'enlever la presque totalité d'une paupière. C'est à combler ces pertes de substance que s'applique surtout la blépharoplastie {voy. ce mot). De Wecker et Panas recommandent d'enlever l'œil, dès que la conjonctive bulbaire est prise.

Les caustiques sont surtout employés, quand des ulcérations profondes ont envahi l'orbite et le maxillaire. On se sert du nitrate acide de mercure et surtout de la pâte de Canquoin.

Dans ces dernières années, M. Bergeron a vanté l'emploi du chlorate de potasse intus et extra et ce moyen semble avoir donné d'assez beaux résultats pour qu'on ne dédaigne pas de l'expérimenter. Le meilleur mode d'emploi du chlorate de potasse, dans ce cas, consiste dans l'application permanente sur la paupière de plumasseaux de charpie imprégnée d'une solution concentrée, et dans l'administration de ce sel à l'intérieur.

VIL Troubles fonctionnels des paupières {clignement 7norbide, ble'pharospasme, ptosis, blépharoptose, etc.). Les troubks fonctionnels de l'appareil musculo-

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nerveux des paupières se divisent tout naturellement en spasmodiques et paralytiques. Les premiers produisent l'occlusion intermittente ou continue de la fente palpébrule, et sont décrits sous les noms de clignement morbide, spasme des paupières, blépliarospasme ; les seconds tiennent à une paralysie de l'orbiculaire ou du releveur de la paupière supérieure et amènent soit une difficulté à fermer l'œil {lagophthalmos), soitla. chute de la paupière supérieure que l'on a coutume de désigner sous les noms de ptosis ou de blépharoptose.^

Blépharospasme. Nous ne décrirons, sous ce nom, que le spasme de l'orbiculaire idiopalhique et s'exerçant sans aucune lésion apparente du côté de l'œil. Dans ces conditions, le blépharospasme constitue une maladie spéciale fort intéressante au point de vue de son étiologie obscure et variée, et surtout de la résistance qu'elle oppose à la thérapeutique. Son traitement a été dans ces dernières années l'objet de nombreux mémoires.

Symptômes et variétés. Nous laisserons donc de côté le blépharospasme symptomatique qui accompagne si fréquemment les affections ulcéreuses de la conjonctive et de la cornée, et qui est étudié sous le nom de photophobie avec ces diverses lésions dont il ne constitue qu'un symptôme (voi/. Kératite, Conjonctivite, etc.). 11 en est de même du blépharospasme traumatique dû à l'irritation produite dans les culs-de-sac conjonctivaux par la présence d'un corps étranger. Nous ne ferons également que citer ces spasmes fibrillaires de l'orbiculaire que présentent certaines personnes et qui ne valent pas la peine d'être traitées.

Quant au blépharospasme essentiel, il peut prendre deux formes très-distinctes : la forme tonique ei la forme clonique ; il peut occuper un œil ou les deux yeux, c'est-à-dire être monoculaire ou binoculaire.

Dans la forme tonique, qui est heureusement assez rare, la contracture de l'orbiculaire est permanente et l'occlusion des paupières reste complète. Il peut résulter de graves inconvénients pour l'œil de celte compression énergique et continue qui détermine des troubles intra-orbiculaires comparables, selon de Graefe, à ceux du glaucome. Chez un enfant atteint de blépharospasme depuis quelques mois, la cécité était complète au moment où le chirurgien tenta l'opération, bien que la cornée et les milieux fussent transparents ; la vision ne se rétablit qu'à la longue. Puis cette contracture de l'orbiculaire détermine parfois un ectropion et un renversement des cils qui viennent léser la cornée et augmenter le spasme. Si ces troubles oculaires ne sont pas plus graves, c'est que, même dans les cas de contraction tonique des paupières, il y a, pendant le sommeil, un certain relâchement qui permet à l'œil de régulariser sa circulation et sa nutrition.

Dans la forme clonique, qui est la forme habituelle, le spasme de l'orbiculaire est intermittent et occupe d'ordinaire les deux paupières; les contractions morbides apparaissent à des intervalles plus ou moins éloignes et durent pendant un temps qui varie de quelques secondes à une minute. Dans l'intervalle de ces accès les fonctions des paupières ne semblent pas troublées. Un travail fatigant, la crainte, réveillent ces attaques qui sont fort redoutées par le malade, parce qu'elles amènent une cécité, passagère, il est vrai, mais qu'il ne peut prévoir. C'est ainsi que de Wecker dit avoir été forcé de faire la névrotomie du nerf sus-orbitaire chez une dame atteinte de blépharospasme et qui ne pouvait plus traverser Paris sans risquer de se faire écraser, car, la crainte aidant, elle était prise au milieu de la rue d'une attaque de blépharospasme qui la rendait momentanément aveugle.

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Éiiologie et pathogénie. Ce qu'on observe dans la photopliobie permet de <:oraprendi'e la pathogénie du blépharospasme essentiel. 11 est prouvé aujourd'hui que la photopliobie est l'exagération pathologique du réllcxe normal qui, par l'intermédiaire du trijumeau et du facial, relie la sensibilité de la conjonctive et de la cornée aux contractions de l'orbiculaire, réflexe que nous avons dû étudier à propos du clignement. En effet, parmi les kératites, ce sont les plus superficielles qui s'accomp;igiient de pliotophobie, celles dans lesquelles la desquamation épithéliale met à nu les filets nerveux qui rampent à la surface de la cornée et rend facile leur irritation par les larmes et les frottements des paupières. Dans le blépharospasme dit essentiel, il est parfois possible de montrer que le processus palhogénique est, au fond, le même ; on ne trouve aucune altération de l'œil, mais, en cherchant bien, on finit par découvrir une lésion irritalive de l'une des branches terminales du trijumeau : une carie dentaire, une ancienne cicatrice, une otite, etc. On trouve, dans les observations publiées sur ce sujet, <les exemples très-concluants :

Dans un cas de SiBmisch, le blépharospasme était consécutif à une blessure <les téguments du crâne par éclat d'obus ; l'excision de la cicatrice fut suivie d'une guérison complète, preuve certaine que le tiraillement de quelques filets Jierveux était le point de départ de l'affection.

De Giaefe a présenté à la Société médicale de Berlin (18 décembre 1865 et •6 avril 1864) une malade chez laquelle le blépharospasme cessait rapidement, lorsque l'on comprimait un point au-dessous de l'alvéole de la dernière molaire inférieure. On pratiqua, en arrière de la dernière alvéole, une incision pénétrant jusqu'à l'os, mais sans modifier le blépharospasme; ayant alors constaté qu'en comprimant le sous-orbitaire et la branche temporale du malaire on diminuait ■notablement le spasme, on procéda à la section de ces nerfs. Le spasme s'arrêta presque complètement, mais il réapparut quinze jours après. La résection du nerf dentaire faite par la bouche réussit enfin à faire cesser le blépharospasme.

Ce même chirurgien a observé le blépharospasme à la suite d'une contusion violente du globe oculaire. Les contractions s'étendirent dans peu de jours aux muscles de la face et furent suivies d'attaques convulsives se répétant une ou deux fois par jour.

Le point de départ du réflexe pathologique peut être une affection de l'oreille. €'est ainsi qu'on trouve dans les Annales d' oculistlque (1878, p. 296) un cas ■très-curieux de blépharospasme essentiel publié par le docteur Buzzard [Brltish Med. Journ., mai 1878). L'observation a été présentée à h Harveian Society de Londres, à la séance du 2 mai. Le sujet était un homme âgé de cinquante ans. La maladie avait débuté d'emblée par une occlusion invincible des paupières, ■spasmodique, revenant à de très-courts intervalles de quelques secondes, principalement pendant les actes de parler et de manger. Le sujet était, du reste, en parfait état de santé. Après s'être livré à des essais multiples de compression, en ^es endroits divers, au pourtour des yeux et ailleurs, afin d'arrêter ce tic étrange, le patient finit par découvrir que la compression du tragus de l'oreille arrêtait le spasme de ce même côté. Il n'y avait pas de symptôme morbide du côté de l'oreille ni de surdité apparente; seulement l'essai du sifflet de Galton établit que l'ouïe était légèrement affaiblie. Dans le cours du traitement, l'on retira un peu de cérumen du conduit auditif et l'on appliqua un courant électrique constant. Durant l'emploi de ce moyen le spasme cessait infailliblement; il finit bientôt par se montrer de moins en moins intense à la suite de chaque applica-

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tion ; une vésication fut également ouverte derrière les oreilles ; aucun traitement interne ne fut institué. Enfin le malade guérit complètement. L'auteur ajoute avec raison : <( L'irritation de la cinquième paire est la cause la plus commune du blépharospasme, mais il peut également être occasionné par une irritation locale d'une région quelconque de la tête ou de la face. Dans le cas actuel, le spasme dépendait vraisemblablement d'une affection de la branche auriculotemporale de la cinquième paire. »

Dans l'observation de M. Matliewson sur laquelle nous aurons à revenir à propos du traitement, le blépharospasme reconnaissait pour cause une plaie contuse du rebord orbitaire supérieur survenue dans une chute par épilepsie.

On a cité des cas de blépharospasme sympathique survenant du côté de l'œil •opposé à la lésion : c'est ainsi qu'un malade de Donders, ayant perdu un œil à la suite d'une irido-choroïdite traumatique, fut pris, du côté opposé, d'un blépharospasme qui ne disparut qu'après l'énucléation de l'œil malade.

Les recueils d'ophthalmologie renferment un grand nombre d'observations publiées surtout dans ces dernières années et qui montrent que le blépharospasme est souvent lié à des névralgies intenses et tenaces des premières branches du tiijiimeau, et surtout du nerf sus-orbitaire (Belliglieri, Morton, Panas, Tillaux, Kocher, Masing, Grainger, etc.). En nous occupant de l'élongation nerveuse comme moyeu de traitement, nous aurons l'occasion de donner l'analyse de quelques-uns de ces cas.

Cette relation qui existe entre le spasme morbide de l'orbiculaire et les filets terminaux du trijumeau a été nettement mise en lumière par la découverte des points de compression due à de Graefe. Ce chirurgien a montré qu'il «xistait un certain nombre de points où la compression faisait cesser le spasme. Ces points de compression siègent d'ordinaire au niveau de la sortie des branches du trijumeau (sus-orbitaire, sous-orbitaire, dentaire, etc.), mais on les a vus correspondre au nerf lingual, au ganglion cervical supérieur du grand sympathique, aux apophyses épineuses des vertèbres cervicales, au plexus brachial, etc. Les malades savent, parfois, très-bien reconnaître ces lieux d'élection et s'en servir. De Wecker dit avoir opéré, en 1875, un homme d'une cinquantaine d'années, qu. ne se rendait possible la marche dans la rue qu'en comprimant les nerfs susorbitaires par une forte pression de son chapeau, à forme basse, sur la région sourcilière. Talko cite le cas analogue d'un soldat qui faisait la même manœuvre avec son képi. Michel a observé une dame qui exerçait une compression analogue avec les brides de son chapeau.

Mais le réllexe peut avoir son point de départ dans d'autres nerfs que le trijumeau : c'est ainsi que l'action du pneumogastrique explique l'influence que les troubles digestifs exercent sur la production du blépharospasme. Le sympathique cervical est peut-être encore plus souvent mis en cause. Son action sur les mouvements de la paupière a été démontrée par les expériences célèbres de Cl. Bernard et, dans plusieurs observations, on a pu constater que la compression •exercée sur les parties latérales du cou, et surtout sur les apophyses épineuses des vertèbres cervicales, faisait cesser le spasme.

Il faut avouer cependant qu'il existe nombre de cas où il est impossible de trouver le point de départ du blépharospasme, qui doit alors être considéré comme une névrose réflexe du facial. Aussi ne faut-il pas s'étonner de voir cette affection atteindre, avec une préférence, remarquée par presque tous les auteurs, les femmes nerveuses, chlorotiques ou affaiblies par une cause débilitante quel-

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conque. Le blépharospasme d'origine hystérique n'est pas rare, et l'observation suivante montre bien sa forme insidieuse et les translormations multiples par lesquelles peut passer l'affection nerveuse.

Elle est rappoitée par W. Zehender {Klinische Monatsblâtter fiir Augenheilkunde, 1875, p. 295, 299). Il s'agit d'une jeune fille, plus ou moins chlorotique, atteinte d'un blépharospasme rebelle à tous les moyens employés. Il n'y avait pas d'endroit où la pression fît diminuer le spasme, mais, par contre, lorsque l'on comprimait le pourtour de l'orbite, le spasme s'exagérait ; cela avait lieu surtout lorsqu'on comprimait l'intervalle entre la tète et k première vertèbre cervicale. La pression sur la région parasternale gauche produisait le même effet. En dernier lieu, un point sensible se montra à l'union des sutures coronaire et occipitale; il disparut le dernier. Il survint aussi alternativement sur l'un et l'autre œil une éruption herpétique dont la durée totale fut de huit semaines. Six mois après le commencement de la maladie, on eut l'idée d'appliquer de la teinture d'iode sur la première vertèbre cervicale. Sept heures après, le spasme avait disparu ; il reparut après dix-neuf heures. Trois jours après, réapplicalion de teinture d'iode et rémission de cinq heures. La peau était devenue très-sensible en cet endroit, de sorte que l'application fut faite sur la poitrine avec une rémission de sept heures, puis l'on revint au premier endroit. Le spasme diminua déplus en plus, les rémissions allaient jusqu'à vingt-quatre heures et même quatre jours, lorsque le spasme se changea subitement eu ptosis. Tous les remèdes restèrent alors sans effet. L'état général devenant plus mauvais, la malade fut envoyée aux eaux de Thuringe, qui produisirent une amélioration marquée. Ce qu'il y avait encore à noter, c'est qu'à la racine du nez il y avait une place d'aiviron 20 millimètres de diamètre sur laquelle une pression produisait la rémission du ptosis; une application de collodion à cet endroit amena une amélioration pendant une dizaine de jours, puis une pelotte de compression eut un effet favorable, mais dut être abandonnée à cause de la douleur produite.

Pronostic. Les formes de blépharospasme auxquelles nous avons donné le nom de symptomatiques guérissent avec la lésion qui le déterminent et n'offrent pas en général de gravité. 11 n'en est plus de même du blépharospasme essentiel, surtout chez les gens âgés, et lorsqu'il est associé à ces tics douloureux de la face que Trousseau a «i bien décrits dans ses cliniques. La résistante que cette douloureuse maladie oppose au traitement est telle que certains chirurgiens désespéraient jadis de la guérir. Elle flUigue beaucoup les malades dont elle impressionne vivement le moral; enfin elle peut exercer sur la nutrition de l'œil une influence dangereuse.

Traitement. L'inefficacité de la plupart des méthodes thérapeutiques autrefois employées contre le spasme de l'orbiculaire explique leur nombre relativement grana et les recherches multipliées qui ont été faites dans ces dernières années.

On doit toujours commencer par examiner avec le fpius grand soin l'étal des culs-de-sac conjonctivaux et de la cornée; le moindre corps étranger, l'ulcération la plus superficielle de la cornée, suffisent pour entretenir le spasme, et, dans ce cas, le traitement est tout indiqué (ablation des corps étrangers, traitement des kératites, etc.).

Quand l'œil est reconnu complètement indemne de toute lésion, l'attention doit se porter sur les régions où l'on sait qu'une irritation nerveuse peut entre-

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tenir le spasme. Cette irritation une fois découverte, on devra tout faire pour la combattre : libe'ration des cicatrices adhérentes, extraction des dents cariées, cautérisation des ulcères de la bouche, traitement des otites, etc. La recherche des points de compression indiquée par de Graefe sera ici du plus grand secours pour faire connaître dans quelle branche nerveuse se trouve le point de départ du réflexe pathologique, et, ce point éclairci, l'on devra agir sur la zone nerveuse hyperesthébiée, par tous les moyens que la médecine a coutume d'appliquer aux névralgies rebelles : compression, cmitérisation, injections de solutions morpliinées, ou mieux encore application de vésicatoires saupoudrés de morphine. C'est, en résumé, la névrite que l'on est amené à traiter, et nous montrerons, en terminant ce chapitre que le traitement le plus sûrement efficace est le traitement chirurgical des névrites : la névrotomie et ïelongation nerreuxe.

Cependant, avant d'en arriver à une opération radicale, on devra tenter la série des moyens qui ont réussi entre les mains de certains chirurgiens. Ainsi Yélectrisation est un moyen que l'on peut employer sans danger et qui a fourni de bons résultats : l'on applique le pôle positif sur les paupières malades ou sur un des points de compression et le pôle négatif derrière l'apophyse masloïde ou sur la nuque; les apoidiyses épineuses des premières vertèbres dorsales et surtout celle de la cinquième seraient, d'après Remak, des points d'élection.

De Wecker vante l'emploi de Vésérine (1 à 4 milligrammes par jour en solution), mais il avoue lui-même que peu de malades consentent à continuer cette cure, fort désagréable à cause de l'état nauséeux qu'entraîne l'usage prolongé du médicament.

Le docteur Harlau [Americaii Journal of Médical Science, avril 1877) relate un cas très-intéressant de guérison du blépharospnsme par le nitrile d'amyle. Une jeune fille de quinze ans était atteinte d'un biépharospasme très-intense, lié à une luxation congénitale des deux cristallins. L'extraction du cristallin n'avait amené qu'une amélioration passagère. Le docteur Harlau eut l'idée d'essayer l'effet des inhalations de nitrile d'amyle. Il fit donc respirer cet agent aux doses de 2 grammes par jour, deux ou trois fois dans la journée. Le quatrième, la malade se promenait dans la salle de la clinique, les yeux parfaitement ouverts. La guérison ne se démentit pas.

Dans un cas de biépharospasme intense d'origine traumalique (plaie contuse du rebord orbitaire supérieur dans une chute par épilepsie) {Sociélé ophthalm, américaine) le docteur Mathewson, après de nombreux et inutiles essais, eut l'idée de l'attaquer comme suit : il pensa que, si l'on pouvait maintenir la paupière supérieure élevée et lutter efficacement contre tout mouvement d'abaissement, pendant un temps assez long, la tendance spasmodique de l'orbiculaire serait vaincue par l'habitude contraire. Il fixa, par des emplâtres agglutinatifs, le bord de la paupière au front, et eut assez de bonheur pour la maintenir élevée pendant l'espace de douze jours. Les liens ne furent rompus ou relâchés qu'après une nouvelle crise épileptique; mais le résultat était obtenu, et le biépharospasme ne reparut pas. Cette tentative, couronnée de succès, pourra être, de nouveau, mise en œuvre dans des cas analogues.

Quand tous ces moyens auront échoué, on devra recourir à une véritable intervention opératoire, et l'on pourra choisir entre les procédés suivants, qui ont été vantés dans ces dernières années et semblent réellement efficaces : ce