P. ASSELIN ET G

tlURAIRE DE LA FACULTÉ DE MÉUECISE

Place de l'École-de-Médecine

G. MASSOiN

LIBRAIRE DE t ACADÉMIE DE MÉDECINE

Boulerard Saiot-Germaiii, en face de l'École de Uiideciae

MDCCCLXXXV

DES

PARALYSIE GÉA'ÉRALG (Suite). FoRMEs ET VARIÉTÉS. Dans la descriplioti qui précède, nous nous sommes appliqués à retracer l'histoire de la paralysie générale telle qu'elle a été décrite par Dayle : c'est celle qui, suivant nous, constitue le type même de la maladie. Il s'en faut cependant que les symptômes évoluent chez tous les malades de la même façon; on observe, au contraire, soit dans la marche, soit dans la prédominance de tels ou tels symptômes, des variations considérables, et tous les auteurs ont été amenés à décrire tm plus ou moins grand nombre de formes qu'ils ont cherché à difl'érencier les unes des autres.

Ainsi Baillarger, dans ses leçons publiées en 1846 [Gazette des hôpitaux). divisait les malades en deux c;itégories : 1° ceux qui ne présentent qu'une démence progressive, sans qu'il y aij: aucun délire bien caractérisé ; 2" ceux qui offrent des signes de monomanie, de mélancolie, de manie, etc. Plus tard, en 1854, revenant sur la même question, il conservait la distinction entre paralysies générales avec intégrité de l'intelligence et en paralysies générales accompagnées de lésions graves des facultés intellectuelles. Ces dernières comprendraient d'ailleurs deux classes de faits : 1° les paralysies générales avec folie (monomanie ambitieuse de Bayle ; folie paralytique de Parchappe, J. Falret, etc ) ; '^1° les paralysies générales avec affaiblissement progressif de l'intelligence sans folie proprement dite (paralysie généralisée, hydrocéphalie chronique des adultes, ■paralysie générale des vieillards, etc.). [Ann. méd. psych., 2" série, 1854, t. YI, p. 612).

Baillarger admet donc deux formes principales de la maladie : la forme simplement démente et la forme délirante. Celte dernière présente dilférentes variétés, suivant le caractère du délire, qui est tantôt maniaque, ou mélancolique, ou mouomaniaque, ou alternativement l'un et l'autre.

Les bases de celte classification ont été généralement admises par les auteurs ^qui sont venus depuis et qui ne l'ont guère modifiée que dans les détails. DICT. ENC. 2* s. XXI. 1

J. Falret, dans une communication fuite à la Socie'té médico-psychologique, dans laquelle il résume l'état actuel de la science, établit que, à côté de 1» paralysie générale type, trouvent place la paralysie générale simple ou sans délire, la forme médullaire, la variété épileptique, la forme mélancolique, etc. [Ann. méd. psych., 1877, t. XVIII, p. 428).

Aug. Yoisin, reprochant aux classifications de ses prédécesseurs d'être artificielles, se propose d'établir une classification naturelle, basée à la fois sur l'étiologie, l'observation des symptômes et l'anatomie pathologique. Il propose donc d'admettre les cinq grandes catégories suivantes : 1" la paralysie générale aiguë à marche rapide ; 2" la paralysie générale commune avec délire expansif, ambitieux; 5° la paralysie générale à forme sénile; 4» la paralysie générale présentant surtout les caractères de la démence ; 5° la paralysie générale à forme spinale. Mais Voisin ne manque pas d'ajouter que, si chacune de ces variétés possède à la vérité une physionomie propre, on observe cependant de nombreux cas mixtes qui établissent entre elles des transitions insensibles {loc. cit.y p. 175).

Luys admet trois classes de formes : les formes expansives, les formes dépressives, et les formes expansives et dépressives alternantes [loc. cit., p. 592). Un auteur allemand, Schiile, a essayé d'établir les variétés en se basant sur l'anatomie pathologique; mais, comme il était aisé de le prévoir, cette tentative, dans l'état actuel de la science, étciit prématurée. Ainsi il admet que la paralysie générale type consiste en un processus dégénéralif avec irritation dans les régions psychiques et psycho-motrices du cerveau, et qui existe également dans la moelle épinière. Il distingue ensuite une méningo-périencéphalite chronique et une autre subaiguë (qui paraît être la paralysie générale galopante de certains auteurs); celle qui est compliquée de pachyméningite, etc.

Enfin, Mendel décrit les formes suivantes : la forme type, la forme dépressive, la forme maniaque, la forme démente, la forme circulaire, la forme galopante et la forme ascendante (paralysie générale consécutive à une lésion de 1» moelle).

Quel que soit le point de vue auquel on se place, il nous semble que ces divisions en un plus ou moins grand nombre de variétés n'ont qu'une importance secondaire ; elles n'ont d'utilité réelle que pour la commodité de la description. Il est certain que la paralysie générale, pas plus qu'aucune autre maladie, ne se présente à l'observateur en revêtant exactement le type idéal que nous avons décrit. Mais, de ce que chez chaque malade il existe quelque chose d'individuel dans le groupement des symptômes, s'ensuit-il qu'il faille multiplier à l'infini les formes et les variétés? Nous ne le pensons pas; nous croyons cependant que, dans la paralysie générale, il y a à distinguer la forme aiguiet la forme chronique, et que cette dernière présente un certain nombre de variétés, indiquées dans le tableau suivant :

!Ai6uË (paralysie générale suraigiië).

( ^'""'^'^ maniaque.

V — mélancolique.

CHRONIQUE . . . . < — alternante (folie à double forme paralytique). I — démente, l — spinale.

A. Forme aiguë. Paralysie générale suraiguë {forme galopante de Trélat). En 1852, Beau publia dans les Archives générales de médecine un

njcmoire sur « une affection cérébrale qu'on peut appeler paralysie générale aiguë », et dont les symptômes principaux sont : les soubresauts de tendons, dége'nérant bientôt en tremblements, le bégayement et le délire; en outre, il y a de la fièvre, et la maladie se termine constamment par la mort dans l'espace de trois à six jours. Les observations de Beau ne nous paraissent pas faites pour entraîner la conviction; elles se rapportent pour la plupart à des jeunes gens âgés de moins de trente ans et quekjues-unes à des hommes âgés de cinquante à soixante ans. L'un d'eux était en traitement pour une affection saturnine; un autre était un alcoolique. Les caractères propres de la paralysie générale manquent donc, et les faits décrits par Beau nous paraissent devoir être interprétés différemment. C'était d'ailleurs l'avis de Marcé {loc. cit., p. 447).

En 1855, Trélat, sans mentionner les observations de Beau, décrivit, lui, de véritables paralytiques chez lesquels la maladie marchait avec une rapidité extrême; il proposa le nom àe paralysie galopante par analogie avec la phlhisie galopante {Ann. méd. psych., 1855, t. I, p. 248).

Depuis cette époque, on a publié un assez grand nombre de cas de ce genre ; il est à remarquer cependant que les auteurs ne les ont pas tous envisages de la même façon, et nous pensons qu'il faut comprendre ici beaucoup d'observations qu'on a décrites sous le nom de délire aigu.

Quoi qu'il en soit, la paralysie générale suraiguë ou galopante est caractérisée par une agitation extrême, un délire violent, de l'embarras de la parole; le malade ne pousse que des cris inarticulés; le sommeil est difiicile, sinon impossible; les muscles de la face sont animés de tressaillements presque continuels, ceux dès membres de soubresauts incessants. Il y a de la fièvre; le pouls est Iréquent : 110 à 150 pulsations et même au delà; la température peut s'élever à 40 degrés et même au-dessus. Le visage est rouge, vultueux, les traits sont profondément altérés, la bouche est sèche, la langue rouge et couverte de fuliginosités ; le malade refuse obstinément les aliments et même les boissons; il crache tout ce qu'on veut lui faire avaler. A ces accidents aigus succède bientôt un profond coma, et la mort arrive généralement après un temps très-court. On a prétendu cependant (Linas, Marcé) que ces symptômes si graves peuvent s'amender et la maladie passer à la forme chronique.

Dans le tableau qui précède, on retrouve tous les éléments du délire aigu ou de la méningite suraiguë : il est donc permis de se demander si dans les faits de ce genre il s'agit véritablement de paralysie générale, ou si l'on n'a pas plutôt affaire à une poussée méningitique d'une extrême intensité, survenant dans les circonstances les plus diverses et même dans le cours de la paralysie générale.

B. Formes chroniques. 1® Variété maniaque. C'est celle que nous avons décrite, elle est de beaucoup la plus fréquente.

2" Variété mélancolique. Même dans la variété maniaque, il n'est pas rare d'observer des périodes plus ou moins longues de délire mélancolique; mais dans celle qui nous occupe cette forme de délire se montre dès le début et persiste pendant toute la durée de l'affection. U peut se présenter avec les caractères de l'bypochondrie, telle que nous l'avons décrite, ou bien avec des idées de ruine, de persécution, etc. Il s'accompagne souvent d'un état plus ou moins prononcé de stupeur, ce qui rend le diagnostic parfois difficile.

Dans cette variété, les malades ont généralement des idées délirantes qui les

4 l'ARALYSlE GENERALE.

poussent à refuser les aliments, et l'on peut être obligé de les nourrir à la sonde pendant un temps plus ou moins prolongé.

Suivant J. Fairct, on constate chez ces malades une augmentation excessive de l'urine, qui porte sur la quantité et sur la qualité : ainsi il y a surabondance de sécrétion uriiiaire comme chez les polyuriques, mais il y a en outre excès d'urée et pas de sucre.

On comprend que ces troubles amènent rapidement un état cachectique profond et la production d'cschares. Mais, fait curieux, cet état, qui peut durer plusieurs mois, ne se termine pas toujours par la mort, car souvent une amélioration assez rapide peut se produire et on voit survenir même des rémissions.

3" Variété alternante [Paralijsie générale à double forme). Il peut arriver que les symptômes psychiques de la paralysie génémle revêtent le caractère de la folie à double forme, c'est-à-dire qu'à une période d'agitation maniaque avec délire ambitieux succède une période de dépression mélancolique avec idées hypochondriaques.

On trouve des exemples de cette variété dans les ouvrages de Bayle et de Calmeil, mais l'attention ne s'y est réellement portée que depuis les travaux de Falret et de Baillarger sur la folie à double forme. C'est dans la discussion qui eut lieu à la Société médico-psychologique, sur la paralysie générale, que l'on s'occupa pour la première fois du type circulaire que peuvent présenter les symptômes psychiques de cette affection. Baillarger, Brierre de Boismont, Pinel neveu, firent tour à tour ressortir l'importance de cette alternance de l'excitation et de la dépression dans la paralysie générale, et en citèrent de nombreux exemples. Brierre de Boismont en indiqua même la fréquence; d'après lui, sur 100 cas, la double forme se serait montrée 12 fois. Depuis lors, de nombreux cas ont été publiés par Geoffroy [thèse de Paris, 1861), Fabre (Folie paralytique circulaire [Ann. méd. psych., mai, 1874]), Espiau de Lamaëstro {De la paralysie générale à double forme [Compte rendu du Congrès de méd. ment., 1878J), etc.

Dans la plupart des cas de paralysie générale à double forme, les deu\ périodes sont nettement tranchées : celle d'excitation présente toujours les caractères du délne expansif de la folie paralytique : idées de richesses et de grandeurs, agitation, activité sans but, etc. ; celle de dépression est caractérisée surtout par la prédominance des idées hypochondriaques.

De même que dans la folie à double forme idiopathique, le passa f^e d'une période à l'autre peut se faire brusquement, ou bien s'effectuer par transitions lentes et insensibles. La durée des périodes, et par conséquent des accès, est très- variable.

Certains auteurs prétendent que cette variété a une durée plus Ionique que les autres, que les rémissions y sont plus fréquentes; mais de nouvelles observations sont nécessaires pour arriver à une conclusion définitive {voy. Ant. Ritti, Traité de la folie à double forme, p. 305).

4'^ Variété démente. Dans cette variété, les symptômes délirants proprement dits sont si peu accentués, qu'ils passent souvent même inaperçus. Cependant, en examinant ces malades avec attention, on retrouve chez eux d'une façon indéniable les signes du délire caractéristique réduits à leur minimum d'intensité. Le malade ne présente pas de ces conceptions extravagantes que nous avons signalées dans la variété maniaque ou mélancolique, mais il est d'un optimisme à toute épreuve, il dit invariablement qu'il va très-bien, qu'il est très-content,

l'x\RALYSIE GENERALE. 5

très-heureux, qu'il est tiès-beau, etc. ; ou bien, s'il est triste, il a une tendance à pleurnicher, sans pouvoir dire autre chose, sinon qu'il est très-malheureux, qu'il a beaucoup do ciiagrin, etc.

Celte variété est surtout i'ré(|ucnte chez la femme; dans nos asiles, elle est relativement rare, parce que les malades qui en sont affectés sont absolument inoffensil's et peuvent être conservés sans inconvénient dans leurs familles.

Elle ne présente que très-rarement des rémissions; sa durée paraît êlie généralement plus longue; elle serait, d'après Mendel, de quatre ans eu moyenne (loc. cit., p. 19).

C'est la paralysie générale à forme démente qui doit avoir servi de type aux auteurs qui ont décrit une paralysie générale sans troubles inlellecluels. (]eux-ci, d'après nous, existent toujours, et il n'y a jamais qu'une différence de degrés tians l'intensité des symptôiues.

5° Variété spinale. Nous avons déjà eu l'occasion de dire qu'il n'est pas rare d'observer dans la paralysie générale des symptômes nerveux se rattachant manifestement à une lésion de la moelle. Les faits de ce genre sont connus et signalés depuis longtemps.

11 existe une autre catégorie do malades qui ne sont devenus paralytiques généraux qu'après avoir présenté pendant un temps plus ou moins long les signes d'une maladie spinale et surtout de l'ataxie locomotrice. On a été amené à croire que, dans les cas de ce genre, la paralysie générale n'est que la conséquence de la maladie de la moelle, que c'est le même processus morbide qui se développe dans les deux organes, et que le cerveau n'est atteint que par suite de la propagation de la lésion médullaire (Baillarger, Westphal, Magnan, Foville, etc.).

Cette manière de voir soulève cependant bien des objections et nous croyons que la question demande de nouvelles recherches. Westphal lui-même dit que l'extension du processus pathologique de la moelle au cerveau n'est pas impossible, mais qu'elle est loin d'être prouvée, l'observation clinique ne l'ayant pas plus démontrée, d'une manière absolue, que l'examen anatomique. Ce qui est certain, c'est que dans les cas où cette complication se présente on voit les deux affections évoluer parallèlement, et les symptômes de l'une et de l'autre ]>ersister en s'aggiavant jusqu'à la mort.

Outre les variétés que nous venons de décrire, on en a signald d'autres, comme la variété épileptique, la variété paralytique, etc. Nous ne voyons aucune utilité à multiplier ces distinctions, qui ne peuvent être basées que sur la fréquence plus grande de l'un ou de l'autre des symptômes que nous avons décrits.

Diagnostic. La description que nous avons donnée des différents symptômes de la paralysie générale pourrait faire croire que ces symptômes sont assez caractéristiques pour empêcher toute confusion avec d'autres formes de maladies mentales. Il n'en est rien cependant. Le diagnostic de la paralysie générale est souvent fort délicat, et il n'est pas d'asile dans lequel on ne rencontre un nombre plus ou moins grand de malades chez lesquels, au début, des médecins très-expérimeulés avaient cru à une paralysie générale, sans que la marche ultérieure de l'aifection soit venue en ritn conlirmer celte manière de voir.

Pris isolément, les différents symptômes sont loin d'avoir la valeur pathognomonique que les premiers observateurs étaient tentés de leur attribuer. Les idées ambitieuses, par exemple, accompagnées d'excilalion maniaque, peuvent

6 PARALYSIK GÉNÉRALE.

irès-bien exister sans lésion grave du cerveau et disparaître entièrement au bout d'un temps variable. Quant aux troubles -musculaires, ils sont liés si souvent à d'autres causes, permanentes ou transitoires (lésions organiques du cerveau, alcoolisme, tremblement émotif, etc.), qu'il faut une très-grande attention et une observation prolongée pour pouvoir se prononcer.

C'est surtout pendant la période prodromique que je diagnostic de la paralysie générale est entouré de difficultés. Alors, en effet, les symptômes sont si fugaces, si peu accentués, qu'ils n'attirent pas l'attention même de l'entourage immédiat du malade. On remarque bien, non sans surprise et même sans inquiétude, que le caractère se modifie, que l'humeur devient plus variable et plus difficile, que les individus font des projets et des entreprises auxquels ils n'avaient jamais songé auparavant; on s'étonne de les voir fréquenter les cafés et les lieux publics, de se passionner pour les questions politiques, de manifester des velléités ambitieuses que rien ne paraît justifier. Cependant personne ne soupçonne l'imminence d'une maladie. On y pense d'autant moins que l'appétit est généralement augmenté, que ces individus peuvent faire des excès de toute sorte et principalement des excès vénériens, sans en ressentir aucune fatigue, et sans que rien dans leur état général inspire la moindre inquiétude.

Un jour cependant, un événement grave vient troubler cette sécurité; une attaque soudaine se produit, revêtant la forme d'un ictus apoplectique. Mais ici encore, comme cet accident survient généralement à la fin d'un repas, on croit à une simple indigestion, et le médecin lui-même partage souvent cette illusion.

D'ordinaire, cette première atteinte est le signal d'une aggravation des symptômes intellectuels : les éclipses de mémoire deviennent plus fréquentes, il y a moins de suite dans les idées et dans Ies~projets, les écrits contiennent des lacunes inexplicables, les accès de colère sont plus fréquents et plus violents, etc. En même temps, apparaissent quelques symptômes physiques : la face est souvent congestionnée, il y a des maux de tète, des vertiges, des éblouissements ; les actes qui demandent un peu de dextérité deviennent plus difficiles, la toilette est négligée. Mais deux faits surtout attirent l'attention : d'une part un léger embarras de la parole, et d'autre part cette oblitération inexplicable du sens moral, que nous avons signalée. A partir de ce moment, un observateur attentif et expérimenté ne peut })lus conserver aucun doute; il peut prédire à coup sûr la marche progressive des symptômes et l'apparition prochaine de l'excitation maniaque qui enlèvera à la famille toute illusion.

Dans d'autres cas, le diagnostic est encore bien plus difficile : lorsque les symptômes prodromiques, au lieu de se présenter comme nous venons de le dire, sont masqués par des troubles organiques de diverse nature, tels notamment que des troubles de la digestion, des douleurs vagues et erratiques dans les différents membres, etc. On traite le malade pour une affection organique de l'estomac, ou pour un rhumatisme goutteux, et l'on est tout étonné de voir éclater subitement un délire maniaque avec tout le cortège de symptômes de la paralysie générale. Ces cas sont relativement assez fréquents, et l'erreur est presque inévitable.

Ces réfiexions s'appliquent aux faits dans lesquels la période prodromique revêt les caractères de la mélancolie ou de l'hypochondrie. 11 est rare que l'on donne à ces phénomènes leur signification véritable, et à vrai dire nous ne connaissons aucun signe qui, à cette période de l'affection, permette défaire le diagnostic d'une façon certaine.

La malaJie une fois confirmée présente un ensemble de symptômes qui, <lans la grande majorité des cas, et pour un observateur exercé, facilitent la solution du problème. Lorsqu'on effet on se trouve en présence d'un malade qui présente de l'agitation maniaque, des idées de grandeur absurdes, multiples et incohérentes, de l'embarras de la parole, etc. ; lorsque, en outre, on apprend que, depuis des mois, cet aliéné offrait des changements inexplicables dans son humeur et dans son caractère, qu'il a commis des actes en désaccord complet avec toute sa vie antérieure ; quand enfin il y a eu des attaques de congestion passagère, ne laissant après elle qu'un peu d'hébétude et pas d'hémiplégie, on peut affirmer presque à coup sûr qu'on se trouve en présence d'une paralysie générale.

Cette forme expansive pourrait être dans certains cas confondue avec le délire <le la manie aiçjuc simple. L'agitation délirante, les vociférations, l'incessante mobilité du maniaque, peuvent être accompagnées d'idées de grandeur, rappelant celles du paralytique. Un examen un peu attentif révèle cependant des différences caractéristiques : ainsi les idées ambitieuses du paralytique gardent leur ■cachet particulier d'absurdité, d'extravagance et do multiplicité; en outre, le malade ne paraît nullement convaincu de ce qu'il dit, il ne s'y attache pas et, comme le dit Luys [loc. cit., p. 607), il ne cherche pas à convaincre son interlocuteur. Dans la manie aiguë, au contraire, les éléments du délire sont puisés d'une part dans le passé du malade, dans les émotions qu'il a subies au début de son affection, d'autre part elles se renouvellent incessamment au contact de ^on entourage et lui sont sans cesse suggérées par les paroles et les actions des personnes avec lesquelles il vit. Ces différences sont assez tranchées pour permettre de se prononcer avant même d'avoir recherché les troubles de la snotilité.

Où l'erreur est plus facile et a même été commise souvent, c'est dans la période d'excitation de la folie à double forme. Là, en effet, même activité fébi'ile, mêmes idées de grandeur, mêmes projets ambitieux ; il peut même arriver que, durant cette phase, on observe des accidents congestifs, des attaques épileptiformes, de l'embarras de la parole, etc.

En y regardant de près, on remarque toutefois (jue les troubles intellectuels ne sont pas identiques dans les deux cas. Si, dans la période maniaque de la folie à double forme, il y a incohérence dans les discours, si les malades passent d'un sujet à un autre, se contredisant souvent d'une minute à l'autre, cette confusion des idées n'a cependant rien de comparable à l'incohérence démente du paralytique {voy. Ritti, Traité de la folie à double forme, p. 259).

Il faut néanmoins reconnaître que le diagnostic différentiel n'est pas toujours facile, même pour des médecins expérimentés. Frappé de cette difficulté, Régis s'est appliqué à rechercher un élément de diagnostic plus précis et plus certain, et il croit l'avoir trouvé dans la nature même des sentiments manifestés par les ■malades [J^ote sur le diagnostic différentiel de la folie à double forme et de la paralysie générale progressive, in F Encéphale, 1881).

Le paralytique, selon Régis, serait toujours un être bon, bienveillant, plein d'aménité, etc., tandis que l'aliéné à double forme est, au contraire, toujours un malade des plus dangei-eux et des plus méchants, un être pervers, malveillant, impulsif, etc.

Nous avons déjà eu l'occasion, en décrivant les symptômes, de dire ce que nous pensons de cette apparente bonté des paralytiques ; nous n'y reviendrons pas.

Nous ajouterons seulement que le portrait des circiilab-es excités nous paraît poussé au noir par Régis, que celui des paralytiques généraux, au contraire, contient trop peu d'ombres, et que, sauf quelques cas exceptionnels, le signe diagnostique qui lui paraît d'une importance capitale n'a qu'une valeur trèsrelalivc.

Dans les cas très-rares où la nature des troubles intellectuels ne permet patd'étublir la différence, c'est l'évolution ultérieure de la maladie qui seule lèvera tous les doutes.

Le délire alcoolique aigu peut être confondu avec la pbase maniaque de la paralysie générale, d'autant plus facilement qu'à l'agilalion se joignent les troubles de la motdité. 11 est vrai que l'erreur ne peut être que de courte durée. Chez l'alcoolique, l'embarras de la parole et le tremblement fibrillaire disparaissent au bout de quelques jours ; d'iiilleurs, dès le début, les hallucinations de la vue, si caractéristicjues de l'intoxication par l'alcool, suflisent pour donner au délire sa véritable signification.

Oij le diagnostic est plus délicat, c'est lorsqu'un paralytique, dans la période prodromique de son affection, s'est livré à des excès de boisson. Alors un délire alcoolique aigu peut s'être greffé sur les symptômes propres à la paralysie générale. Encore faut-il ajouter que peu de jours suffisent pour éclairer le diagnostic, les symptômes alcooliques se dissipant très-rapidement.

Nous ne croyons pas qu'il puisse jamais y avoir de difficultés sérieuses pour distinguer la période maniaque de la paralysie générale d'un accès de délire épileptiqiie ou d'un accès de manie hystérique. Celle-ci, d'ailleurs, ne se rencontre guère que chez la femme, et nous avons vu que la paralysie générale de la femme affecte presque invariablement la forme démente.

La variété mélancolique de la paralysie générale peut être confondue avec les différentes formes de la lypémanie, car nous avons dit que les idées tristes peuvent revêtir les caractères les plus divers, depuis la simple dépression jusqu'il la mélancolie avec stupeur.

Dans la lypémanie simple, les troubles de la motilité suffisent pour établir la distinction. Le problème est plus délicat dans les cas de lypémanie anxieuse ; il existe alors un état émotif qui se traduit par du tremblement de la parole et des différents mouvements, pouvant simuler le tremblement des paraljticpies. L'évolution ultérieure de la maladie permet assez rapidement de faire le diagnostic.

Le délire hypochondriaqve des paralytiques a quelque chose de spécial et de caractéristique. 11 ne faut pas oublier cependant, comme l'a démontré Cotard, qu'on peut rencontrer cette même forme d'idées délirantes dans certains cas de mélancolie anxieuse.

Mais où le problème devient réellement dilficile, c'est quand la mélancolie prend la forme de la stupeur, et que cela se produit au début même de la paralysie générale. Alors, en effet, comme l'un de nous l'a dit à l'article Stupeur de ce Dictionnaire, « on voit les malades nuiets, immobiles, incapables d'agir, refusant tout aliment, se laissant tomber dès qu'on les relève ou qu'on essaye de les faire marcher. Cet état d'affaissement physique et moral peut provenir de préoccupations hypochondriaques, mais il est dû souvent aussi à des idées et à des hallucinations lerrifiuntes qui immobilisent pour ainsi dire le? malades.

« Quels sont les moyens permettant de reconnaître que de tels malades sont atteints de paralyse générale, et de distinguer par conséquent cette dernière affection de la mélancolie avec stupeur? Les éléments de diagnostic différentiel

sont: rétude des antécédents, l'examen de l'état intellectuel et les troubles delà motililé. Mais que faire, lorsque le mutisme presque absolu d'un malade dont on ignore les antécédents enlève au médecin la possibilité d'explorer deux points d'une importance capitale : d'un côté, le mode d'articulation des mots ; de l'autre, la nature des idées délirantes? A cette question voici la réponse que fait Marcé : « C'est alors qu'il faut recueillir avec soin les moindres paroles, saisir à la volée les mots capables de mettre sur la tiace du délire. Au milieu des apparences de la dé[)ression la plus complète, on voit quelquefois s'échapper des qualifications ambitieuses, des mots isolés de millions et de diamants. Chez un jeune homme que j'ai observé et qui resta muet pendant trois mois, ces mots: c, Je suis le fds de l'empereur », qui lui échappèrent un jour, mirent sur la voie du diagnostic qui fut confirmé par l'évolution ultérieure de la maladie. Chez un aliéné de Bicètre qui vécut cinq mois dans un mutisme complet sans qu'il fût possible de préciser la nature de la maladie, j'observai avec étonnement, au moment du réveil, un embarras très-notable de la parole, qui ne laissait aucun doute sur l'existence d'une paralysie générale et sur les progrès que la maladie avait faits pendant cette période d'inertie absolue » {loc. cit., p. 479).

Baillarger, qui s'est occupé de ce point délicat de diagnostic, remarque que « cet état de stupeur, accompagné de congestion de la face chez des malades de trente à cin()uanle ans, et qui n'ont pas ou antérieurement d'accès de mélancolie, peut faire soupçonner l'invasion de la paralysie générale. Si l'on surprend alors des conceptions délirantes de nature hyp nclioudriaque, si les pupilles sont inégales, les piésomptions deviendront plus fortes » {Appendice à la traduction française du Traité des maladies mentales de Griesingcr, p. 628).

Quant au diagnostic de la paralysie générale et des autres alfections organiipies du cerveau ou de la moelle épinicre, nous ne croyons pas (|u'il y ait lieu d'insister, chacune de ces alfections présentant des symptômes suffisamment caractéristiques pour ne pouvoir être confondus avec ceux de la paralysie générale. Nous ferons seulement remarquer que, dans cette dernière alfection, les accidents héniiplégiipies sont extrêmement rares, si même ils se rencontrent jamais; c'est un fait d'observation dont Lasègue avait déjà fait ressortir l'importance. Nous ne croyons jias nécessaire do beaucoup insister sur les différences qui séparent la démence simple de la paralysie générale. Comme l'a dit Marcé, la démence simple ne se développe guère que consécutivement à une maladie mentale déjà plus ou moins ancienne, elle s'accompagne d'idées délirantes qui ne sont qu'un reflet éloigné de celles qui caractérisaient l'affction première; enfin, on n'y rencontre aucun des troubles somatiques qui sont si caractéristiques dans la paralysie générale.

Des pseudo-paralysies générales. Sous ce nom on a décrit — et surtout dans ces dernières années — un certain nombre d'affections cérébrales de causes bien déterminées et simulant à s'y méprendre la vraie paralysie générale. C'est ainsi qu'on a proposé d'admettre une pseudo-paralysie générale alcoolique, une pseudo-paralysie générale syphilitique, une autre saturnine. Nous croyons qu'il y a là une distinction à établir : d'une part, il est très-possible que des individus manifestement alcooliques ou sypliilitiques, ou même saturnins, deviennent réelkment des paralytiques généraux ; à cela, rien d'étonnant. Mais pour les partisans des pseudo-paralysies générales, la question est autre. Ou suppose que chez des malades manifestement atteints d'alcoolisme, de syphilis ou de saturnisme, l'affection cérébrale peut, dans certaines circonstances, revêtir le masque

fidèle de la paralysie géne'rale. Nous ne croyons pas que les faits observés et publiés jusqu'à ce jour permettent une assimilation aussi complète. Que certains de ces malades présentent parmi les symptômes de leurencéphalopalhie quelquesuns qui soient identiques à ceux qui caractérisent la paralysie générale, nous nous garderons d'y contredire ; mais il existe toujours des différences aisées à établir, comme il est facile de s'en assurer.

Ainsi la pseudo-paraJijsie générale alcoolique ne se recrute que parmi les alcooliques avérés ; le délire, en dehors des manifestations hallucinatoires spéciales à l'agent toxique, se caractérise non pas par un affaiblissement progressif de l'intelligence, mais par une obtusion intellectuelle, une hébétude, quelquefois un véritable abrutissement (Laraille, thèse de Paris, 1881). Mais c'est surtout dans la marche que les différences sont accentuées. Ainsi dans la paralysie générale vraie les symptômes deviennent de plus en plus graves; dans la pseudoparalysie générale alcoolique, au contraire, quelque intenses qu'ils aient été au début, les principaux symptômes diminuent de plus en plus et disparaissent même complètement. Enfin, dans les cas où il a été donné de faire l'autopsie, on a trouvé des lésions différentes de celles qu'on x-encontre toujours dans la paralysie générale vraie.

Quant à la pseudo-paralysie générale syphilitique, ce qui la différencie, ce sont les accidents syphilitiques antérieurset concomitants, c'est l'influence marquée du traitement spécifique. Les symptômes mêmes présentent quelque chose de particulier; on sait combien sont fréquents, au début de l'encéphalopathie syphilitique, les troubles de la motilité oculaire; on sait de plus que les lésions syphilitiques de l'encéphale sont des lésions isolées (tumeurs, gommes, etc.) et qu'elles ne produisent par conséquent que des symptômes localisés dans l'un ou l'autre côté du corps, tandis que dans la paralysie générale vraie les lésions sont diffuses et les symptômes généralisés (A. Fournier, La syphilis du cerveau. Paris, 1879, p. 533).

Enfin, dans la pseudo-paralysie générale saturnine, nous avons d'abord les symptômes propres à l'empoisonnement par le plomb ; ensuite nous pouvons remarquer qu'elle éclate brusquement et atteint du premier coup son apogée ; qu'en outre, les symptômes cérébraux s'amendent et disparaissent au fur et à mesure que le poison est éliminé (Régis, De Vencéphalopalhie saturnine dans ses rapports avec la paralysie générale progressive, in Annales médico-psychologiques, 1880).

Nous pourrions encore citer les cas où, à la suite d'un traumatisme grave, se développe une affection cérébrale, revêtant, elle aussi, le masque de la paralysie générale ; mais les particularités propres à chaque cas permettront aisément d'établir la différence.

On peut encore classer parmi les pseudo-paralysies générales les cas qui ont été signalés et décrits pour la première fois par M. Baillarger, sous le nom de folies congestives. 11 s'agit de malades présentant tous les symptômes de la paralysie générale à son début et chez lesquels survient soit une guérison complète, soit la transformation du délire en folie chronique, soit enfin la mort. Dans ces derniers cas, on ne trouve pas à l'autopsie les lésions caractéristiques de la paralysie générale.

Il nous semble naturel d'admettre que toutes ces folies congestives ne sont que des affections cérébrales variées, ressemblant à la paralysie générale par leurs symptômes extérieurs, mais en différant complètement par leurs autres caractères.

Jes affections cérébrales sont encore mal délimitées et des recherches nouvelles sont nécessaires pour arriver à les classer définitivement.

Pronostic. D'après tout ce qui précède, il est évident que le pronostic est toujours grave ; la terminaison filiale n'est qu'une affaire de temps. Mais en étudiant soigneusement le malade est-il possible de prévoir si la marche de l'affection sera lente ou rapide, si elle présentera des rémissions, si elle sera signalée par les complications que nous avons étudiées? 11 nous semble difficile qu'on puisse donner à ces questions des réponses positives. Cependant notre expérience personnelle nous permet de dire que ce sont les formes expansives qui, d'une façon générale, ont la durée la plus longue et offrent le plus de chances de présenter des rémissions ; que le déhre hypochondriaque, succédant chez un paralytique à une période d'excitation, est d'ordinaire de fâcheux augure et que, si ce délire s'accentue de façon à entraîner le refus d'aliments, la terminaison fatale est imminente.

Étiologu]. L'étude des causes de la paralysie générale offre encore de nombreuses obscurités. Il en est de cette affection comme de toutes les autres maladies mentales; il est rare qu'on puisse invoquer l'action d'une seule cause; le plus souvent, on se trouve en présence d'éléments étiologiques complexes parmi lesquels il est difficile de déterminer celui dont l'inlluence a été prépondérante. Nous allons passer en revue les différentes causes qui paraissent exercer une action plus ou moins directe sur la production de la maladie, en commençant par les plus générales ; mais auparavant nous devons parler de la fréquence même de la paralysie générale.

Fréquence. On a prétendu que la paralysie générale n'existe que depuis le commencement du siècle et que, depuis son apparition, elle est devenue progressivement plus fréquente. Calmeil lui-même, dans sa longue carrière, avait signalé cette augmentation de fréquence, « Ce n'est plus, écrivait-il en 1859 {Traité des maladies inflammatoires du cerveau^ t. II, p. 270), dans la proportion d'un quinzième, qui nie paraissait considérable autrefois, mais bien dans la proportion d'un quart à un tiers, que les cas d'encéphalite chronique diffuse se comptent parmi les hommes qui entrent chaque jour dans les asiles d'aliénés de nos grandes villes. Il en est à peu près de même, d'après les renseignements que j'ai pu recueillir, dans la plupart des grands établissements d'Angleterre. « Beaucoup d'auteurs plus récents ont adopté ces idées, même en les exagérant.

Nous avons peine à croire que l'augmenlation de la paralysie générale soit aussi considérable, et nous nous demandons si, dans les statistiques, on ne confond pas avec cette affection une foule d'autres maladies cérébrales n'ayant qu'une ressemblance plus ou moins éloignée avec la véritable paralysie générale.

Les observateurs qui soutiennent que la proportion des paralytiques sur le nombre total des aliénés devient de plus en plus grande ont cherché les causes de cette progression. Les uns ont accusé les excès de toute nature, surtout les excès alcooliques et vénériens, et ils ont trouvé un puissant argument dans ce fait que la population des villes fournit à la paralysie générale un contingent beaucoup plus fort que celle des campagnes. Il nous semble cependant qu'en fait d'excès nos ancêtres en commettaient d'au moins aussi considérables que les générations actuelles ; et de plus, nous voyons de nos jours certains pays tels que l'Ecosse, la Suède et l'Irlande, n'avoir qu'un nombre très-minime de paralytiques, et cependant les populations de ces pays ne se distinguent pas par leur sobriété. Fait bizarre ! ces pays, qui appartiennent au nord de l'Europe, se rap-

prochent singulièrement des contrées mériilionales telles que l'Espagne, l'Italie, la Grèce, qui, elles aus!=i, produisent pou de paralytiques; il est vrai que leurs populations sont sobres. Ce fait contradictoire démontre combien est difficile la solution du problème.

Ce qui est certain, c'est que ce sont les pays qui occupent le centre de l'Europe qui fournissent le plus de victimes à cette maladie; et, comme ce sont ces pays où se rencontre le plus liaut degré de culture intellectuelle, et où la civilisation a atteint son plus grand développement, il s'est trouvé des auteurs qui ont fait intervenir comme facteur étiologique principal de la paralysie générale les excès intellectuels, ce que l'on a appelé du terme ex^iressif de surmenage cérébral. Un auteur belge, professeur à l'Université de Louvain, M. Lefebvre, a développé cette idée que « les causes physiques de la folie paralytique peuvent se résumer en peu de mots : la fièvre de la vie moderne, ses ardeurs dévorantes, ses ambitions sans frein, ses douleurs ». Comme remède, il propose le repos dominical, sinon comme le palladium de la santé humaine, du moins comme l'un des meilleurs préservatifs du développement progressif de la paralysie générale! Comme si l'observation du repos dominical suffisait à préserver les Anglais et les Américains !

Quoi (|u'il en soit, il est certain qu'il y a là un problème du plus haut intérêt, mais qu'il n'est pas encore possible de résoudre. 11 faudra de nouvelles recherches, longuement et patiemment continuées, pour établir d'une manière définitive le rôle que jouent le climat, la race, le degré de civilisation, etc.

Sexe. La paralysie générale est une affection beaucoup plus fréquente chez l'homme que chez la femme. Déjà Bayle {loc. cit., p. 405) dit que, sur 182 paralytiques observés dans la maison de Charenton pendant l'espace de cinq ans et demi, il y avait 158 hommes et 24 femmes; ce qui rend la proportion des premiers près de 8 fois plus considérable que celle des secondes. Calmeil, sur 1700 aliénés dont 1200 hommes et 500 femmes, a trouvé 80 hommes atteints de paralysie générale, c'est-à-dire 1 sur 15, tandis qu'il n'y avait que 10 femmes atteintes de cette affection, soit 1 sur 50 (De la paralysie chez les aliénés, 1826. p. 371).

Un auteur récent, Krafft-Ebing, a trouvé la même proportion que Bayle, c'està-dire 1 femme pour 8 hommes.

Il est naturel que les statistiques diffèrent suivant les milieux dans lesquels les auteurs ont fait leurs observations. On peut remarquer que ceux qui ont en vue les asiles privés, accessibles seulement aux malades de la classe aisée ou opulente, ont obtenu des proportions beaucoup moindres que ceux qui ont cherché leurs chiffres dans les asiles d'indigents. II est à noter, en effet, que la paralysie générale est beaucoup plus fréquente chez les femmes des basses classes et, en particulier, parmi les prostituées.

Nous ne donnerons pas tous les chiffres qui ont été publiés, nous contentant de reproduire ceux de la dernière statistique d'ensemble qui a été faite sur le service des aliénés en France, et qui se rapporte à l'année 1874. A cette époque, il y avait à Charenton 5 femmes atteintes de paralysie générale pour 100 hommes ; dans les asiles publics, 55 femmes pour 100 hommes; dans les quartiers d'hospices, 50 femmes contre 100 hommes, et dans les asiles privés faisant fonction d'asiles publics, 41 pour 100.

A la suite de ces chiffres, les auteurs du rapport font remarquer que, de 1864 à 1874, le nombre des femmes atteintes de paralysie générale a notablement augmenté, et que, dans les asiles publics de la Seine, la proportion des femmes

paralytiques est même .irrivée à 61 pour 100 hommes (Constans, Lunier et Dumesnil, Rapport général sur le service des aliénés en 1874. Paris, 1878, p. 474).

Age. L'induence de l'âge paraît considérable et a été signalée par les premiers observateurs. Ainsi Bayle déclare qu'il n'a jamais rencontré la maladie dans l'enfance, ni de quinze à vingt-cinq ans; elle est fort rare de vingt-cinq à trente, maisexlrcmcment fiéquenle depuis celte époque jusqu'à cinquante. Sa proportion est beaucoup moindre depuis ce dernier âge jusqu'à soixante ; de soixante à soixante-cinq elle diminue de moitié ; passée cette époque, clic devient de plus en plus rare {loc. cit., p. 403).

Calmeil affirme ne l'avoir observée que deux fois avant la trente-deuxième année ; mais il l'a notée 14 fois de trente-deux à quarante ans ; 20 fois de quarante à cinquante ans ; 9 fois de cinquante à soixante. Passé ce terme, le nombre des exemples a été en diminuant (/oc. cit., p. 571).

En prenant l'âge moyen des trois séries de faits rapportés par Parchappe, Marcé a trouvé pour les hommes quarante-quatre ans et quarante-deux ans pour les femmes. Quant aux 500 faits qu'il a lui-même recueillis dans son service de Bicêtre, ils se répartissent, quant aux âges, de la manière suivante :

Cas.

De 2fi à 30 ans 22

?1 à 55 ans 55

36 à 40 ans 67

41 à 45 ans 56

46 à 50 ans 44

SI à 55 ans 24

56 à 60 ans 25

61 à 65 ans 3

66 à 70 ans 4

Marcé conclut que c'est de trente-cinq à quarante-cinq ans que la paralysie générale se rencontre le plus communément {loc. cit., p. 471).

Les relevés que nous avons faits depuis cinq ans à la maison de Gharenton nous fournissent les chilfres suivants :

Hommes. Femmes. Total.

De 25 à 30 ans.". 2 » 2

50 à 40 ans 67 9 76

40 à 50 ans 81 14 95

50 à 60 ans 18 5 23

ToT.vL 168 28 196

Nous croyons, en résumé, que la paralysie est une maladie qui se produit do, trente à cinquante ans et qui, en dehors de ces limites, est extrêmement rare.

État civil. En recherchant l'état civil des paralytiques entrés dans nos services depuis cinq ans, nous avons trouvé les chiffres suivants :

Hommes. Femmes, Total.

Mariés i 100 20 120

Veufs 7 2 9

Célibataires 61 6 67

Total 168 28 196

Nous trouvons une proportion de célibataires plus considérable que celle indiquée par Mendel {loc. cit., p. 227), qui sur 210 paralytiques n'en a trouvé que 57.

li PARALYSIE GÉNÉRALE.

Nous donnons ces chiffres sans y attacher une bien grande importance.

Professions. La question des professions nous paraît extrêmement complexe, et nous ne croyons pas qu'on puisse actuellement dire qu'il en existe une qui prédispose spvicialement ù la paralysie générale. On a prétendu que cette maladie frappe de préférence les militaires, les douaniers, les gendarmes, et l'on s'est demandé si cette prédisposition tenait aux fatigues inhérentes à la profession ou aux excès de toute sorte dont elle donne si facilement l'occasion. Doulrebente, dans sa thèse (Paris, 1870), a fait à ce sujet une remarque assez judicieuse : « Si l'on considère la paralysie générale comme très-fréquente chez les militaires, cela tient, suivant lui, à ce qu'elle a été surtout observée et décrite à la maison de Charenton, où ceux-ci forment une grande partie de la population. » Cependant Colin (art. Morbidité militaire du Dictionnaire encyclopédique) fait remarquer que chez les officiers la paralysie générale représente au moins les trois quarts d'aliénation mentale, et il explique cette fréquence par les considérations, suivantes: d'une part, les excès de travail intellectuel, surtout notables chez les officiers des armes spéciales; d'autre part, les changements de situation que traverse l'olficier qui, après une période plus ou moins longue de subordination, arrive enfin au moment si longtemps désiré de prendre en main le commandement du corps auquel il appartient.

Existe-t-il d'autres professions qui paraissent amener une prédisposition à la paralysie générale? Nous ne le pensons pas; cependant on est généralement d'accord pour reconnaître que cette affection est beaucoup plus fréquente dans les villes que dans les campagnes, dans les centres industriels que dans les pays agricoles. Dick a fait ressortir la rareté de la paralysie générale chez les paysans du Palatinat ; Pontoppidan a fait la même observation pour le Danemark [voy. Mendel, loc. cit., p. 227). Calmeil a donné des chiffres qui coïncident avec ceux de la Charité de Berlin ; il croit que dans les grandes villes la proportion des paralytiques est de 50 pour 100 du nombre total des aliénés.

Nous nous arrêterons à ces considérations sommaires ; ajoutons cependant que certaines professions paraissent avoir une influence directe. Ainsi nous avons rencontré plusieurs fois la paralysie générale chez des cuisiniers, chez des chauffeurs, en un mot, chez des individus exposés à une chaleur élevée et à la réverbération d'un foyer ardent.

Hérédité. On a beaucoup discuté sur l'hérédité de la paralysie générale, et la plupart des auteurs sont arrivés à cette conclusion que dans cette maladie l'in- Ihience héréditaire ne joue pas un rôle aussi prépondérant que dans les vésanies proprement dites. Quelques auteurs vont même jusqu'à rejeter l'hérédité d'une façon absolue. Nous croyons que, dans cette question, il serait téméraire de vouloir, dans l'état actuel de la science, poser des lois définitives ; le problème est, en effet, des plus complexes, et se présente sous divers aspects.

Observe-t-on l'hérédité directe et similaire de la paralysie générale? ou bien, en d'autres termes, voit-on des paralytiques qui aient eu leur père ou leur mère atteints de la même maladie? Si de tels cas existent, ils ne sont qu'exceptionnels, et nous ne pourrions guère en citer qu'un nombre très-restreint.

Si l'hérédité similaire est si rare, observe-t-on plus fréquemment l'hérédité vésauique, c'est-à-dire des paralytiques ayant parmi leurs ascendants des aliénés ? Nous ne croyons pas qu'on puisse émettre un doute à cet égard et nous possédons un assez grand nombre d'exemples qui rentrent dans cette catégorie.

Mais ce qui est infiniment plus fréquent que de voir parmi les ascendants des

paralytiques, des aliénés véritables, c'est de rencontrer parmi eux des défectuosités psychiques, des états de débilité mentale, un manque d'équilibre des facultés: « Dans près de 1/iO des cas, dit Luys, j'ai constaté l'état de faiblesse intellectuelle des parents et surtout des mères » {Traité des maladies mentales, p. 546).

La prédisposition héréditaire la plus fréquente paraît être incontestablement l'hérédité congestive, c'est-à-dire que les ascendants ont été exposés aux troubles congestifs les plus variés, depuis la simple congestion cérébrale jusqu'à l'hémorrhagie. Bouchoir, dans sa thèse [Paris, 1874), va jusqu'à dire que, si l'on recherche avec soin les causes de la mort des père et mère d'un paralytique, on trouve 10 fois sur 10 l'apoplexie. Telle est aussi l'opinion soutenue par Doulrebente dans sa thèse (Paris, 1870).

Il serait du plus grand intérêt de savoir ce que deviennent, au point de vue mental, les enfants des paralytiques. A cet égard les renseignements font presque complètement défaut, et les quelques faits précis que nous connaissons ne suffisent pas pour permettre une déduction quelconque.

Les influences étiologiques que nous venons d'étudier peuvent être considérées comme causes prédisposantes; celles qui nous restent à énumérer sont les causes occasionnelles.

Parmi ces causes on a fait jouer le plus grand rôle aux excès de tout genre. Non-seulement on a incriminé les excès de travaux intellectuels, mais encore les fatigues physiques exagérées, les abus de coït, les excès alcooliques. Il est bien difficile de faire dans chaque cas paiticulier la part exacte de chacun de ces facteurs : il arrive, en effet, trop souvent que l'on considère comme cause de la maladie des excès qui n'en sont que la première expression symptomatique, et nous ne pourrions que répéter ce que nous avons dit plus haut : c'est que le début de la paralysie générale s'accompagne toujours d'excès de toute sorte.

Ces réserves faites, rappelons cependant que, dans une statistique dressée à Bicêtre, M. Contesse, interne de Marcé, a trouvé que sur 300 paralytiques il y en avait 116 avec des professions à travaux intellectuels, c'est-à-dire 58 pour 100, et 184 sur 300, c'est-à-dire 61 pour 100, ayant des professions à travaux manuels. Or, une série de 300 malades paralytiques donne les chiffres suivants : 50 sur 500, c'est-à-dire 16 pour 100 appartenant aux professions intellectuelles ; 250 sur 500, c'est-à-dire 85 pour 100 pour les professions manuelles. « Ainsi, ajoute Marcé, les professions intellectuelles, moins nombreuses dans les hôpitaux que les professions manuelles, donnent im chiffre de 15 pour 100 dans les cas de délire non paralytique et une proportion plus que double, 58 pour 100^ dans les cas de paralysie générale. »

L'influence des excès de travaux physiques nous paraît moins démontrée, car, comme nous l'avons vu, c'est précisément dans la population des campagnes, si souvent surmenée, que la maladie est le plus rare.

La plupart des auteurs ont fait jouer un rôle important aux abus de coït ; quelques-uns même, Cavalier en France, et Neumann en Allemagne, ont prétendu que ces abus étaient la cause exclusive de la paralysie générale. Celte opinion nous paraît singulièrement exagérée. Notre expérience concorde avec celle de Mendel, qui dit que parmi les paralytiques qu'il a observés un grand nombre étaient des pères de famille menant la vie la plus régulière.

Quant aux excès alcooliques, la question est singulièrement complexe. L'intoxication par l'alcool produit, comme nous l'avons déjà dit, un ensemble sjmpto-

maliqiie presque identique à celui qu'on observe dans 1?. période d'excitation de la paralysie générale. Il y a donc là une cause de confusion évidente. Mais cependant il peut arriver (|uc, comme le dit Magnau, m l'action prolongée des boissonsalcooliquos sur l'économieanimileexplique l'acheminement danscertains cas de lalcoolisme vers la paralysie. Ce passage ne se lait pas d'un seul coup, il y a une pi'riode intermédiaire, période de transition quelquefois très-longue, difficile à bien déterminer, et qui tient en suspens le diagnostic « (Magnan, De l'alcoolisme. Paris, 1874, p. 190). De ce passage de l'alcoolisme chronique à la paralysie générale l'auleur cite des exemples (jui nous paraissent concluants.

L'étude que nous venons de faire nous suggère une réflexion. Tous les auteurs qui ont écrit sur la paralysie générale ont été en quelque sorte entiaînés à en chercher la cause dans des excès ; nous croyons qu'il y a là une exagération évidente. Certainement, parmi les paralytiques généiaux que nous avons rencontrés, le plus grand nombre étaient des inlividus qui avaient toujours mené une vie régulière, qui n'avaient fait d'abus d'aucune sorte, et chez lesquels la conduite ne s'était dérangée que du jour où la maladie les avait frappés. D'ailleurs, comment trouver la mesure exacte qui, dans un cas donné, sépire l'excès de l'usage régulier? Nous croyons que celte question est à réviser et que, pour la résoudre, il est nécessaire de se livrer à des rcchen hes plus précises.

Les traumatismes du crâne nous paraissent être une cause assez fréquente de la paralysie générale ; ils peuvent agir de différentes façons. S'ils surviennent dans l'enfance ou à l'époque de la puberté, ils déterminent simplement une prédisposition aux maladies cérébrales, qui se traduira plus tard par l'explosion d'une périencé(ilialite ; si, au contraire, l'accident traumatique arrive à l'âge même oii la paralysie générale survient de préférence, il peut déterminer cette affection après une incubation plus ou moins longue.

En parlant des professions, nous avons signalé la fréquence de la paialysie générale cliez les cuisiniers, les chauffeurs, en un mot, chez tous les individus qui, par métier, sont astreints à vivre en présence d'un foyer intense de calorique. C'est de la même façon que paraît agir l'insolation que tous les auteurs ont signalée. L'action exercée par la chaleur peut être aussi produite par un grand froid.

On a signalé encore, parmi les causes de la.péiiencéphalite, certaines maladies aiguës, et notamment Yérydpèle de la face et du cuir chevelu (Baillarger), la diphthérie, la variole, etc. On peut se demander, en ce qui concerne ces deux dernières maladies, si l'on n'a pas confondu la paralysie générale avec les paralysies d'origine dyscrasique, décrites pour la première fois par Gubler. Nous connaissons un certain nombre de faits où cette erreur a été manifestement commise. N'est-ce pas ainsi qu'il faut interpréter la paralysie générale pellagreuse qu'on a voulu ideutlder avec la maladie que nous étudions?

Nous pourrions indéfiniment étendre celte liste de causes, car il n'y a aucun état pathologique qui n'ait été accusé. Mais parmi toutes les influences étiologiques qui ont été successivement invocpiées, il n'en est aucune à laquelle on puisse attribuer une action véritablement pathognomonique. L'éliologie de la paralysie générale, malgré les documents accumulés, est encore le chapitre le plus obscur de son histoire.

ÂNATOMiE PATHOLOGIQUE. Historique. Dès les premières recherches sur la paralysie générale, on avait été frappé de ce fait qu'à l'autopsie on rencontrait constamment les mêmes lésions. Bayle, en 1822, dans son premier travail, avait

cru pouvoir les localiser dans l'ai-aclinoïde ; il considérait la nouvelle maladie comme une araclmitis. Plus lard, en 1826 {loc. cit., p. 470), il reconnut ce que cette opinion avait de trop exclusif, et il considéra la paralysie ge'nérale comme une méninj^ile cluonique; des multiples altérations qu'il rencontra dans ses nombreuses autopsies, il regardait les unes comme constantes et les autres comme accidentelles. L'inllamujalion et l'épaississsemL'iit de l'arachnoïde, l'engorgement des vaisseaux de la pie-mère, l'infiltration séreuse de celleci, telles étaient, avec la sérosité des ventricules, l'épaississement et les granulations de la membrane intra-ventriculaire, les lésions qui lui paraissaient constantes. Par contre, la distension des ventricules par le lluide scrout, les adhérences des méninges à la substance grise, les fausses membranes, l'injection du feuillet arachnoidien de la pie-mère et les épanchements sanguins, n'étaient pour lui que des lésions non constantes, auxquelles il attribuait la fréquence relative suivante :

Pil.itation des ventricules |i;)r la sérosilù 20 pour 100.

Adliért'iitcs des méninges à la sulii^tance grise 50

Fausses meiiiliranes d.'ins le l/S° des cas, soit environ. . . . 16,68 —

ÉiiaQcliemeats sanguins dans lj8' de cas, soil environ . . . 12,60

A la même époque, Calmeil, après avoir longuement énuméré les altérations trouvées par lui dans le crâne des aliénés morts dans un état de paralysie générale, conclut, dune façon inattendue, qu'elles n'expliquent pas suffisamment les symptômes observés pendant la vie, aucune d'elles n'étant constante et toutes pouvant se trouver chez des sujets non paralytiques (loc. cit., p. 415).

Délaye, deux ans auparavant, avait dit dans sa thèse (Paris, 1824) : « Dans les cas assez nombreux que j'ai pu observer, j'ai rencontré le plus souvent la substance blanclie du cerveau durcie d'une manièic évidente, ou bien les méninges infiltrées et adhérentes à la surface du cerveau, qui alors avait peu de consistance, ou enfin la substance cérébrale resserrée, diminuée de volume avec une grande quantité de sérosité remplissant les ventricules et les intervalles des circonvolutions ».

On ne saurait méconnaître que, dans ces premiers travaux, ce sont surtout les altérations des méninges qui ont frappé les observateurs, les lésions du tissu cérébral ne venant pour eux qu'en seconde ligne. Mais, dès 1829, Foville père, dans son article Aliénation meïstale du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques (t. I, p. 559), indiqua l'importance de ces dernières dans le passan^e suivant: « Chez tous les aliénés affectés de piralysie générale que j'ai observés depuis trois ans, et dont j'ai fait l'examen anatomique, j'ai toujours trouvé, outie l'altération de la substance corticale, une altération variable, endurcissement, infiltration, ramollissement de la substance blanche, et presque toujours en outre l'adhérence des principaux plans cérébraux entre eux. «

Parchappe, s'emparant de cette idée, la développa dans ses diiférents tr.ivaux et conclut que la folie paralytique a pour lésion constante et palhognomonique le ramollissement de la couche corticale [Recherches sur l'encéphale, 2" mémoire, 1858, et Traité de la folie, 1841).

Cette idée a fini par prévaloir et a été adoptée par tous les auteurs, même par Calmeil qui, en 1859, dans son Traité des maladies inflammatoires du cerveau, donne la conclusion suivante : « Cette maladie se trouve de préférence à la périphérie des hémisphères cérébraux, à la périphérie du cervelet ; mais, lorsqu'elle mcT. ENc. 2' s. XXI. 2

dure très- longtemps, elle tend à se propager soit aux régions profondes de l'encéphale, soit au prolongement racliidien » (t. I, p. 497).

Ce n'est guère que dans la seconde moitié du siècle qu'on a appliqué le microscope à l'étude des lésions de la paralysie générale. Rokitansky, à Vienne (1856), Calmeil, eu France (1859), furent les premiers qui publièrent des recherches sur ce sujet, et depuis cette époque l'étude histologique du cerveau des paralytiques a exercé la sagacité d'un très-grand nombre d'observateurs, parmi lesquels nous nous bornerons à citer Luys, Magnan, Auguste Voisin, etc., en France, et, à l'étranger, Weddl, Westpbal, Mierzejewski. Meynert, Lubimolï, Mickle, etc.

A. Lésions macroscopiques. Lorsqu'on ouvre le crâne d'un paralytique général, on rencontre un aspect un peu différent suivant que le malade a succombé dans une phase subaiguë ou à l'état de marasme. Dans le premier cas, après l'enlèvement de la voûte du crâne, on voit la dure-mère plus ou moins distendue, d'une couleur bleuâtre, sillonnée de vaisseaux gorgés de sang. En incisant cette membrane, il s'écoule une quantité notable de sang et de sérosité, et l'on voit l'arachnoïde et la pie-mère épaissies, opaques, rougeâtres, sillonnées de vaisseaux turgescents, et parsemées de larges plaques blanchâtres, dues à des extravasations plastiques. Le tissu cellulaire de la pie-mère, outre qu'il est épaissi, est infiltré d'un liquide séro-sanguinolent, d'apparence quelquefois gélatiniforme. Quand, avec une pince, on cherche à soulever cette membrane, on voit qu'elle est devenue quelquefois assez résistante pour qu'on puisse l'enlever par larges lambeaux ; mais alors on constate qu'il s'est produit entre la méninge et la substance corticale du cerveau des adhérences intimes, plus ou moins étendues, et telles qu'on ne peut arracher la pie-mère sans enlever en même temps des fragments de la substance grise, sans produire comme une sorte de décapage de l'écorce cérébrale.

Notons en passant que les corpuscules de Pacchioni sont généralement hypertrophiés et qu'ils ont assez souvent contracté des adhérences plus ou moins intimes avec la dure-mère.

La substance grise est injectée et a une teinte rougeâtre plus ou moins foncée ; la substance blanche présente également une injection marquée, et à la coupe on en voit sourdre des gouttelettes de sang noirâtre, qui lui donnent un piqueté tout à fait caractéristique.

Les ventricules renferment une quantité plus ou moins grande de sérosité. Enfin, on peut dire, d'une manière générale, que le système vasculaire de l'encéphale est largement gorgé de sang.

Lorsque le malade, au contraire, est mort à la période ultime de son affection, dans ce marasme extrême que nous avons décrit, les signes de con<Testion ne sont plus aussi marqués. Quelquefois alors on voit ,1a dure-mère pâle, amincie, plissée el appliquée sur les circonvolutions cérébrales dont elle dessine les saillies. Au-dessous d'elle, la pie-mère et l'arachnoïde très-épaissies ont une teinte nacrée, opalescente, et renferment dans les mailles de leur tissu des plaques fibrineuses. Les adhérences entre la pie-mère et la substance grise sont généralement très-étendues; la substance grise est pâle, amincie, dans un état de ramollissement notable, et, comme Luys en a fait la remarque (lac. cit., p. 535), on y trouve « des effondrements localisés qui forment çà et là des dépressions ombiliquées, lesquelles sont au-dessous du niveau commun des plis ambiants et trahissent ainsi l'existence d'un foyer sclérosique, ayant amené

PARALYSIE GÉNÉRALE. l'J

une atrophie localisée ». La substance blanche est généralement augmentée de consistance, durcie et exsangue.

Tel est l'aspect général que présentent le cerveau et ses enveloppes chez le paralytique ; nous allons reprendre en détail la description de chacune de ces lésions.

Crâne. Les observateurs ont porté leur attention sur l'état du crâne chez les paralytiques, et ils ont trouvé que tantôt les os sont épaissis, tantôt au contraire plus minces qu'à l'état normal. Calmeil avait signalé que « le tissu spongieux se trouve pénétré de sang, et offre une teinte rosée » [loc. cit., p. 575). Mendel affirme qu'il n'est pas rare de trouver des hyperostoses et des exostoses. Nous croyons que les altérations du crâne n'ont rien de caractéristique.

Dure-mère. Pour la plupart des auteurs la dure-mère est toujours plus ou moins altérée; Mendel cependant assure que sur 57 autopsies il a rencontré 10 fois la dure-mère parfaitement normale. Nous sommes plutôt portés à croire que cette enveloppe du cerveau reste rarement indemne et que l'on y rencontre toujours l'une ou l'aulre des lésions suivantes :

Le plus souvent, elle est congcslionnée, épaissie; quelquefois elle présente des adhérences avec le crâne, particulièrement le long de la suture longitudinale. Une altération que nous avons rencontrée plusieurs fois, et que Calmeil avait déjà signalée, ce sont des perforations de la dure-mère, dues à des végétations existant sur la pie-mère ; les fibres de la membrane s'écartent sans se rompre et laissent dans leur interstice une espèce de claire-voie, au travers de laquelle le fongus se fraie un passage {loc. cit., p. 570) ; ces végétations ne sont à nos yeux que les corpuscules de Pacchioni considérablement hypertrophiés. Quelquefois on trouve dans les mailles de la dure-mère de véritables ossifications, dont le siège de prédilection paraît être la faux de la dure-mère.

Mais les lésions les plus remarquables sont celles dont la dure-mère est le siège à sa face interne. Là se développent fréquemment des fausses membranes plus ou moins épaisses, vasculaires, composées d'un tissu conjonctif fibrillaire très-serré, dans les mailles duquel on trouve des traces d'anciennes hémorrhagies. Ces fausses membranes forment parfois de véritables poches sanguines (hématomes de la dure-mère). Considérées primitivement comme résultant de l'organisation de caillots sanguins épanchés dans la grande cavité de l'arachnoïde (Bayle, Calmeil, Baillarger, Aubanel, etc.), ces néomembranes ont été rattachées par les auteurs plus récents à une inflammation spéciale de la face interne de la àure-mère {pachy7néni7îgite he'morrhagique) ivoij. Méningite de ce Dictionnaire).

Arachnoïde et pie-mère. Ces deux membranes présentent les signes de l'inflammation chronique ; cllë^ sont injectées, épaissies, oedématiées ; de transparentes qu'elles étaient, elles sont devenues laiteuses, opalescentes. Mais ce qui frappe surtout, ce sont les adhérences intimes que la pie-mère a contractées avec la substance grise sous-jacente.

Ces adhérences sont plus ou moins étendues ; on les rencontre généralement sur les circonvolutions frontales ascendantes et pariétales ascendantes, sur les circonvolutions temporales, et à la partie inférieure des lobes antérieurs ; elles sont plus rares sur les circonvolutions occipitales. Mais l'adhérence n'a lieu qu'au bord des circonvolutions; dans la profondeur des sillons, la membrane se détache toujours facilement.

20 PARALYSIi!: GENERALE.

Lorsqu'au niveau de ces adhérences on essaie avec la pince d'arracher la méninge, la substance cérébrale est entraînée avec elle et y reste appliquée sous l'orme de plaque grisâtre plus ou moins étendue. L'écorce du cerveau paraît alors comme ulcérée, et ces ulcérations ont leurs bords nellement coupés, un fond grisâtre d'apparence ramollie. Comme l'adhérence n'est pas continue, ces ulcérations se présentent sous forme d'îlots irré^uliers, d'élendue variable.

On a donné bien des explications de ces adhérences. Voici la théorie que propose Mendel : le principal rôle serait joué d'un côté par le gonflement inflammatoire de la substance grise (gonflement des cellules araignées, multiplication des noyaux, gonflement de la substance intercellulaire, etc.), d'autre jiart, par la dilatation des vaisseaux de la pie-mère, dont les parois épaissies ont perdu leur élasticité. De ces deux lésions résulte un contact [ilus immédiat entre la pie-mère et l'écorce, qui détermine une irritation inflammatoire et consécutivement une multiplication des noyaux; finalement cette prolilérulion devient tellement abondante que la pie-mère pénètre en quelque sorte dans le tissu cérébral, dans lequel elle envoie de nombreux tractus celluleux {loc. cit., p. Gl).

Luys, de son côté, a pu observer la production des adhérences dans sa phase embryoïmaire. « J'ai pu constater ainsi, dit-il, en me servant d'une bonne loupe, dans les régions où elles siègent d'habitude, de petits îlots d'injec;ion localisée à la surface de l'écorce, de l'étendue d'une tête d'épingle. Ces petits îlots d'hyperémie partielle présentent déjà localement des radicelles d'adhéiences plongeant dans l'écorce: autour d'eux la substance ambiante est saine. Dans les régions où le travail néoplasique est plus actif, ces petits îlots, que l'on peut comparer à une éruption discrète de taches varioliques, se donnent la main, et çà et là deviennent confluents, si bien que du fait de leur réunion la plaque d'adhérence est constituée et devient ainsi un réticulum sclérosique qui s'étend de proche en proche et pénètre de plus en plus intimement dans les régions envahies » {loc. cit., p. 532).

Substance corticale du cerveau. Un des signes qui frappent tout d'abord dans la substance grise, c'est sa coloration, qui varie selon le degré de congestion des vaisseaux qui la sillonnent et aussi suivant qu'il existe ou non des petits foyers hémorrhagiques, dans lesquels le sang épanché subit les modifications habituelles. C'est ainsi que celte coloration peut présenter une infinité de nuances depuis le rose jusqu'au gris ardoisé. Cette coloration ardoisée a été signalée pour la première fois par Baillarger, qui la rattache à l'existence des escbares.

La consistance générale de la substance grise est diminuée, surtout à sa partie superficielle ; quelquefois elle est ramollie dans toute son épaisseur, et avec le mancbe d'un scalpel on peut la racler complètement et mettre à nu la substance blanche.

Substance Manche cérébrale. Dans les cas où l'on peut enlever la totalité de la substance grise avec le mancbe d'un scalpel, on trouve au-dessous la substance blanche sous forme de crêtes ou de prolongements dont la consistance est augmentée. Ce fait a été mis en lumière tout d'abord par Baillarger et plus lard par liegnard, l'un de ses internes {Sur une nouvelle lésion du cerveau dans la paralysie générale, in Ann. méd. psych., 1865, t. V).

Celte augmentation de consistance de la substance blancbe peut être générale; mais il nous a semblé qu'on ne l'observe que dans les paralysies générales

PAlîALYSIE GÉNÉRALE. 21

anciennes ; quand la maladie est récente, la substance blanclie peut être au contrai/e plus ou moins injecte'e.

Quant à la coloration de celte substance, elle ne présente que peu d'altération. Ce qui frappe le plus, c'est le piqueté hémorrhugique qu'elle offre à la coupe ; mais, lorsque ces phénomènes de congestion n'existent pas, on observe une teinte blanche nacrée, éclatante.

Venlriciiles du cerveau. Les ventricules sont généralement dilatés, contenant une quantité plus ou moins grande de sérosité. Mais cette sérosité n'est pas assez abondante pour déterminer à elle seule la dilatation des cavités, et nous pensons avec Luys que celle-ci est plutôt le résultat de la résorption atrophiquc de la substance cérébrale.

La membrane qui tapisse les ventricules est d'une teinte rougeàtre, elle est parsemée de granulations plus ou moins saillantes. Ce fait, signalé déjà piir Bayle et Calmeil, a été confirmé depuis par tous les observateurs.

Telles sont les principales lésions macroscopiques qu'on rencontre dans les cerveaux des paralytiques. Ajoutons que ces cerveaux présf^ntent généralement un poids au-dessous de la moyenne, ce qui indique bien le travail atrophique qu'ils ont subi ; et, en outre, on constate aussi une inégalité marquée dans le poids des deux hémisphères.

Parmi les lésions que nous venons de décrire, quelles sont celles qui doivent être considérées comme constantes, et par conséquent comme palhognomoniques? Bayle donnait la prépondérance à rinllammalion des méninges, Joire à celle de l'épendyme ventriculaire, Parchappe au ramollissement de la substance corticale; en réalité, nous croyons, avec Marcé, que : « les lésions de la couche corticale et les adliérences des méninges se rattachent à la paralysie générale aussi intimement que les lésions des plaques de Peyer à la fièvre typhoïde » {loc. cit., p. 467).

B. Lésions microscopiques. L'étude microscopique des lésions de la paralysie générale a été np[diquée à toutes les parties entrant dans la constitution du cerveau : 1» vaisseaux; 2" tissu interstitiel ou névroglie; o° éléments nerveux.

1" Vaisseaux. Une lésion constante et qui a été signalée par tous les micrographes, c'est l'altération des vaisseaux. Elle est considérée comme la plus constante, comme la première en date, car on la trouve invaiiablcment, à quelque période de la maladie qu'on ait occasion de faire l'aulopsie.

Celte lésion n'est pas uniforme, elle est plus accusée en certains endroits et peut nian(|uer complètement en d'autres. Elle est caractérisée d'une façon géncride par l'épaississement des parois et la diminution du calibre. On trouve dans ces parois une augmentation considérable du nombre des n'>y;iux; quelques auteurs, et entre autres Mierzejewbki, prétendent que la prolileralion porte surtout sur les noyaux ronds, tandis que Luys affirme que ce sont les éléments fusiformcs qui deviennent infiniment plus nombreux.

A côté de ces altérations, on peut trouver encore des anévrysmes miliaires, des exlravasats sanguins sous-advenlitiels et même de petits épanchements sanguins dans l'épaisseur des parois, la dégénérescence colloïde et enfin la dégénérescence graisseuse des vaisseaux.

Suivant beaucoup d'auteurs, l'altération ne porte pas uniquement sur les vaisseaux déjà existants, mais il se produirait des vaisseaux de nouvelle formation. Celte néoformation de vaisseaux, décrite dès 1867 par Aug. Voisin, et

(l'abord nit'e par AVestplial et Lubimoff, a fini par être admise par ces deux observateurs et a été démontrée plus récemment par Mierzejewski. Cet auteur signale la présence sur les capillaires de minces appendices rappelant les bourlieons charnus signalés par Golubieif dans les capillaires de la queue des têtards en voie d'accroissement.

2° Tissu interstitiel et nevroglie. La névroglie est considérée par Virchow et son école comme constituée par une gangue de tissu connectif, et par Robin et ses élèves comme une substance de nature nerveuse. Suivant que l'on adopte l'une ou l'autre opinion, on expliquera d'une façon différente le mode de production et d'évolution de la lésion fondamentale de la paralysie générale.

Pour les partisans de Virchow, il s'agit d'un processus irritatif déterminant la prolifération des celUiles du tissu conjonctif en même temps que leur augmentation de volume (hypertrophie). « Ces corpuscules, qui présentent une masse celluleuse discoïde avec des filaments irradiés dans toutes les directions, ont été judicieusement comparés à de grosses araignées dont le corps globuleux donne naissance à des pattes grêles et allongées » (Luys, loc. cit.,. p. 540). ' ..

Pour ceux, au contraire, qui adoptent l'opinion de Gh. Robin, la genèse de la lésion est autre. Aug. Voisin l'a décrite ainsi : « La lésion initiale et fondamentale consiste dans l'imbibition par du blastème de toute l'épaisseur de la substance corticale; cette imbibition se traduit par un œdème visible à l'œil nu. et au microscope par une sorte de nuage qui voile les éléments nerveux et le réticulum, et ôte à la préparation sa netteté. Cette matière blastématique arrive à comprimer, puis à atrophier les éléments actifs du cerveau : c'est ainsi qu'on trouve dans les préparations microscopiques des éléments dissociés des cellules séparées des cjlindres-axes, isolées de leurs prolongements secondaires ; c'est ainsi qu'on rencontre des tubes nerveux épars, sans liens entre eux, ayant subi la nécrose à des degrés variables » [loc. cit., p. 492).

Mais, quelle que soit la théorie que l'on considère comme fondée, le résultat final est le même et se traduit par des altérations multiples des éléments nerveux.

5" Éléments nerveux. Dans la substance grise, qui paraît être le siège de prédilection du processus morbide, la destruction des cellules nerveuses s'opère assez rapidement et, lorsque la maladie a duré longtemps, c'est à peine si l'on rencontre encore quelques cellules nerveuses intactes ; presque toutes ont subi la dégénérescence graisseuse.

Dans la substance blanche, les tubes nerveux résistent plus longtemps, mai* eux aussi finissent par être dissociés, désagrégés, et les gaines de myéline se transforment en granulations graisseuses et finalement disparaissent.

Eu résumé, ce que le microscope a permis jusqu'ici de constater dans le cerveau des paralytiques, c'est d'une part l'altération profonde des vaisseaux,. et d'autre pai^t l'hypertrophie du tissu interstitiel amenant consécutivement la destruction des éléments nerveux.

Épendyme. L'altération dont la paroi des ventricules est le siège a été également examinée au microscope, et voici comment Magnan et Mierzejewski la décrivent : la paroi épendymaire acquiert une épaisseur et une résistance qui sont en rapport avec le nombre des saillies mamelonnées répandues à sa surface. Ces saillies sont de véritables fibromes, dont le point de départ est la

l'ARALYSIE GÉNÉRALE. 25

couche réticulaire de l'épendyine ; celle-ci irrilée, épaissie, est infiltrée d'une substance gélaliniforme, transparente, d'épaisseur variable.

Moelle épinière. Dans un grand nombre de cas, la moelle épimère participe aux troubles dont l'encéphale est le siège; mais ces lésions n'étant pas constantes ne peuvent avoir qu'une importance secondaire. Elles ont été étudiées surtout par Westphal qui a décrit des dégénérescences alropliiqucs, soit des cordons postérieurs, soit des cordons latéraux. Quant à la substance grise, elle peut être le siège d'une hyperémie intense. D'autres auteurs ont signalé surtout des altérations des vaisseaux et une prolifération des noyaux embryoplastiques, en un mot, des lésions analogues à celles qu'on observe dans l'encéphale.

Grand sympathique. Bonnet et Poincaré ont voulu faire jouer aux lésions du grand sympathique le rôle prépondérant que jusqu'à eux tous les auteurs ont attribué à celles de l'encéphale [Recherches sur Vanatomie pathologique et la nature de la paralysie générale, 2'= édition. Paris, 1875). Suivant eux, u les cellules de toute la chaîne du grand sympathique sont colorées par du pigment brun d'une manière beaucoup plus intense que chez d'autres sujets, quelle que soit l'affection qui les emporte. Dans les ganglions de la région cervicale et souvent dans les ganglions de la légion Ihoracique, il y a de toute évidence substitution de tissu cellulaire et de cellules adipeuses aux cellules nerveuses qui s'y montrent relativement très-rares. » Ils en concluent que le point de départ anatomique de la paralysie générale se trouve dans le grand sympatlnque et que les altérations de l'encéphale n'en sont que la conséquence éloignée. Cette opinion n'est généralement pas adoptée.

Nature. S'il est un point sur lequel soient d'accord tons les auteurs qui ont écrit sur la paralysie générale, c'est que cette maladie est de nature essentiellement inflammatoire. C'est ainsi qu'ont été interprétées non-seulement les lésions macroscopiques, mais encore celles qui ne se sont révélées qu'au microscope. Les divergences ne se sont produites que lorsqu'il s'est agi de déterminer l'organe qui est le premier atteint et ensuite le tissu anatomique qui est le siège de la lésion initiale.

Bayle localisa le processus morbide d'abord dans l'arachnoïde (arachnilis), plus tard dans l'ensemble des méninges (méningite). Calmeil, qui écrivait à la même époque, conclut à une phlegmasie chronique siégeant dans le cerveau, et y déterminant une altération encore inconnue. Mais tous deux étaient trop bons observateurs pour ne pas voir qu'il était impossible d'attribuer au travail inflammatoire un siège exclusif; nous n'en voulons pour preuve que leurs propres paroles. « L'espèce d'aliénation que j'ai décrite dans ce volume, dit en effet Bayle, est l'effet de l'irritation ou de l'inflammation de la substance grise, qui dérange immédiatement les fonctions du cerveau. Cette irritation et cette inflammation sont, à leur tour, le résultat direct d'une inflammation chronique des méninges, laquelle commence par leur face interne ou cérébrale » (loc. cit., p. 566). Quant à Calmeil, voici comment il s'exprime : « Presque tous ces désordres examinés avec impartialité indiquent qu'il a existé une phlegmasie chronique vers l'encéphale, que celte pblegmasie a exercé ses principaux ravages à la superficie des circonvolutions, dans la substance grise et dans les enveloppes du cerveau » [loc. cit., p. 416).

Ainsi pour Bayle le processus morbide débuterait dans les méninges et envahirait consécutivement la substance cérébrale; d'après Calmeil, au contraire, l'évolution morbide se ferait dans le sens inverse. On comprend qu'il soit impos-

sible d'apporter une preuve anatomique concluante en faveur de Tune ou de l'autre opinion, car, à quelque épo([ue de Ja maladie que l'on puisse examiner le cerveau d'un paralytique, on trouve invariablement des altérations profondes et dans le tissu cérébral, et dans les membranes d"envelop|)e. Ce n'est que par induction que l'on peut essayer de résoudre le problème. Si l'on songe q\ie les premiers symptômes de la maladie sont constamment d'oidre intellectuel, il est peimis de supposer que c'est dans la substance grise que débute le processus irritatif; mais comme d'autre part c't st la pie-mère qui fournit à l'écorce cérébrale son appareil vasculaire, qu'il existe entre elles un lien intime, on ne comprend guère que l'une d'elles puisse subir un trouble de nutrition sans que l'autre y participe.

Si maintenant nous voulions pénétrer plus avant dans la nature intime du travail inllammatoire, nous nous trouverions amenés à examiner si la lésion débute dans l'appareil vasculaire ou, au contraire, dans la névroglie, et nous serions en présence des deux tbéorics extrêmes [qui régnent encore aujourd'hui sur l'inllammation. Mais, quelle que soit l'opinion qu'on adopte, qu'on croie avec Robin et son école que l'inHammation dérive d'un trouble circulatoire, ou avec Yircbow et ses disciples qu'elle est le fait d'une liyperplasie du tissu conjonctif, il n'en demeure pas moins acquis que la lésion ultime de la paralysie générale n'est autre chose qu'une sclérose interstitielle diffuse, ainsi que l'ont démontré Rokilansky, Magiian, Luys, Lubimoff, etc.

Etant donné la nature de cette infliimniation diffuse, on a cherché à localiser dans les diverses parties de l'appareil cérébro-spinal les dilférents symptômes qui constituent la paralysie générale. Pour expliquer les troubles de la molitilé, l'affaiblissement musculaire, l'incoordination des mouvements, etc. , on a insisté surtout sur les altérations du bulbe et de la moelle épiuière. Les troubles physiques de la parole, les difficultés de prononciation, furent rattachés à une lésion du bulbe.

Plus tard, lorsque fut découverte l'action des nerfs vaso-moteurs, on ne manqua pas d'attribuer à un trouble de l'innervation vaso-motrice les tendances congestivcs qui apparaissent à toutes les périodes de la maladie. Comme cette innervation dépend des ganglions du grand sympathique, que dans un grand nombre d'autopsies ces ganglions ont été trouvés altérés, certains auteurs ont cru pouvoir placer l'origine de la paralysie générale dans une lésion du grand sympathique (Bonnet et Poincaré).

Il nous semble inutile de nous étendre plus longuement sur toutes les théories qui ont été successivement proposées; il en est une cependant qui doit nous arrêter, c'est celle de Crichton-Browne (1 876), si bien résumée par M. Foville, dans l'article Paralysie générale du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie.

« Dans la paralysie générale, les adhérences constituent la lésion anatomique la plus constante, elles expliquent la nature essentielle du processus morbide, et elles peuvent, lorsqu'elles seront étudiées en détail, expliquer les symptômes et la marche de la maladie. Pour développer cette dernière assertion, il s'appuie sur les travaux antérieurs d'ilitzig, de Ferrier et d'IIughlings-Jackson; ses conclusions sont que chaque centre moteur atteint par le processus morbide de la paralysie générale est, d'abord, pendant la période hyperémi»[ue et inflammatoire, dans un état d'irritation qui se traduit, soit par l'exaltation des mouvements volontaires, soit par des décharges convulsives, et qu'ensuite, pendant la période de dégénérescence, les forces disparaissent et l'activité fonctionnelle

est progressivement abolie. Aux vues d('jà ùéveloppécs sur ce sujet Chrichton- Browne ajoute une ex[)licalion trcs-inléressante d'un fait que personne, à notre connaissance, n'avait cherché à ex|)liquor. Le ramollissement moléculaire de ïa couclie moyenne existe dans toute l'élendue de la substance corticale, aussi bien dans les parois et le fond des sillons que dans le bord libre des circonvolutions, et cependant c'est sur ce bord libre seulement que les adhérences existent; jamais on n'en trouve ailleurs; dans les sillons, la séparation de la substance nerveuse et des méninges s'elfectue toujours sans difficultés. Pour expliquer cctic parlicularilé, Crichlon-Bi owne invoque les mouvemcnls circulatoires et respiialoires du cerveau, les frottements répétés et la pression que ces mouvemcnls, joints à la tension artérielle augmentre, font subir au bord libre des circonvolutions contre la paroi crânienne. Cette pression, ce frottement, dont les sillons et l'insida sont affranchis, mais auxipiels la surface libre de l'hémisplière est constamment soumise, détermineraient dans cette surfice un travail plus intense d'irritation, qui serait la cause de la formation des ailhérences. Sans préjuger ce que l'avenir fera penser de cette théorie, elle est trop ingénieuse et originale pour ne pas être signalée. »

En résumé, de tout ce qui précède nous pouvons tirer cette conclusion : que la paridysie générale est une affection dilTuse, de nature inflammatoire, siégeant essentiellement dans les méninges et dans le cerveau où elle prend le caractère d'une sclérose interstitielle, et pouvant également s'étendre dans les autres parties du système nerveux cérébro-s[iinal.

Traitement. Une première question se pose : est-il possible de prévenir l'explosion de la maladie? Nous ne le croyons pas, parce qu'il n'existe à notre connaissance aucun signe qui permette de soupçonner la prédisposition. Les excès de tous genres, qu'on regarde trop volontiers comme les causes essentielles de la paralysie générale, déterminent tout aussi souvent des maladies d'une tout autre nature. Et quand nous aurons dit que, pour éviter la paralysie générale, il importe de se soumettre à une bonne hygiène physique et morale, nous n'aurons fait que répéter une règle banale qui s'applique à toute espèce de maladie.

Ce n'est que lorsque sont apparus quelques-uns de ces symptômes si fugaces et si peu accentués qui caractérisent la période prodromi(|ue, ce n'est qu'alors que le médecin [eut songer à une intervention elficace. Sujiposons, ce qui est le cas le plus fréquent, un homme dans lu force de l'âge, ayant mené jusque-là la vie la plus régulière et qui, tout d'un coup, présente dans sa conduite, son langage, toute sa manière d'être, des défaillances inexplicables; on remarque quelques éclipses de la mémoire, du décousu dans les idées, un optimisme exagéré, etc., avec cela un léger embarras de la prononciation, souvent des maux de tête et même de petites congestions vers le cerveau. Étant donné cet ensemble de symptômes, qui peut représenter la période proilromicjue d'une paralysie générale, le médecin peut-il espérer d'enrayer le mal ? Assurément son devoir est de le tenter, La première indication à remplir, c'est de sortir le malade du milieu dans lequel il a vécu jusque-là, de le soustraire à toutes les causes d'excitation auxquelles il peut être exposé. Pour arriver à ce résultat, on a proposé les voyages, les changements d'air, le séjour sur les bords de la mer, etc. ; nous croyons que les voyages répondent mal au but que l'on se propose, parce qu'ils sont une cause d'excitations sans cesse renouvelées ; le séjour

sur les bords de la mer nous paraît e'galemeat contre-indiqué dans le plus grand nombre des cas à cause des qualités trop excitantes de l'air marin. Ce que nous conseillerions, c'est le séjour à la campagne, mais dans des conditions de repos et de tranquillité absolus; et c'est là ce qu'il est le plus difficile d'obtenir de ces malades.

A côté de ce repos complet à la campagne, il faut un régime substantiel et surtout une grande régularité dans Jes repas. Inutile de dire qu'il faut user sobrement des alcooliques, du café, du thé, du tabac, en un mot, de toutes les substances exerçant une influence directe sur le système nerveux.

Pour combattre les symptômes congestifs si fréquents à cette période et qui peuvent être entretenus par une constipation souvent opiniâtre, on recourra à tous les moyens dérivatifs, tels que bains de pieds sinapisés, purgatifs répétés,, applications froides sur la tête, etc.

Les médecins qui croient à la nature franchement inflammatoire de la paralysie générale n'hésitent pas à appliquer dès cette période le traitement antiphlogistiqiie, persuadés qu'ils arriveront ainsi à arrêter le mal dans son évolution et à empêcher la production de lésions irrémédiables. Les saignées générales, les sangsues derrière les oreilles ou à l'anus, tels sont les moyens alors mis en usage et qui ont été le fond de la médication employée par les premiers observateurs. L'expérience cependant a prouvé que ce traitement antiphlogistique ne donne que de déplorables résultats, comme nous en avons eu la preuve chez un certain nombi-e de malades qui, avant d'arriver dans nos services, y avaient été soumis pendant un temps plus au moins prolongé. D'ailleurs, en comparant les statistiques actuelles avec les anciennes, on l'emarque que la durée moyenne de l'affection chez les paralytiques est devenue beaucoup plus longue depuis que l'on a renoncé aux émissions sanguines.

Une autre méthode de traitement souvent préconisée est le traitement hydrothérapique. Nous ne le condamnons pas d'une manière absolue; nous croyons cependant que bien peu nombreux sont les malades qui en ont retiré quelque avantage réeL Parmi les moyens usités en hydrothérapie, quelques-uns peuvent présenter quelque utilité : tels sont les lotions froides avec une éponge (température de 15 à 18 degrés), les bains de pieds froids, les bains de siège ; mais nous ne saurions assez condamner l'emploi des douches. Nous avons vu un grand nombre de malades à qui ce traitement par les douches avait été inconsidérément appliqué; chez tous, le résultat avait été déplorable.

A-t-on été plus heureux par l'emploi des révulsifs, tels que sétons à la nuque, moxas, cautérisations ponctuées, etc.? Sans attribuera ces moyens une valeur curative qu'ils n'ont pas, il faut reconnaître cependant que ce sont eux qui donnent les résultats les plus satisfaisants, notamment le séton à la nuque entretenu pendant plusieurs mois.

Pour être complet, il nous reste à signaler un certain nombre de médicaments auxquels on attribue une action régulatrice des nerfs vaso-moteurs, tels que l'ergotincla digitale, la digitaline, le bromure de potassium, laconicine, etc. : l'observation clinique est loin d'avoir réalisé les espérances que la théorie avait fait concevoir.

Mais la maladie une fois confirmée, toute intervention active nous paraît de moins en moins indiquée.

Si, pendant la période prodromique, le malade, si difficile qu'il fût d'ailleurs, a pu sans trop grands inconvénients rester en liberté dans sa famille, il

arrive un moment où l'excitation maniaque est telle que Visolement dans une maison de santé spéciale devient absolument nécessaire; il en est de même lorsque la maladie revêt la forme mélancolique, soit à cause du refus d'alimentation, soit à cause des idées de suicide. A partir de ce moment, il ne peut plus être question de médication curative, il faut se borner à mettre le malade dans les meilleures conditions hygiéniques possibles et à combattre par des moyens appropriés les différents symptômes qui se présentent et les complications qui peuvent surgir.

Soins hygiéniques. L'hygiène des paralytiques a nécessairement quelque chose de spécial. 11 est indispensable de leur éviter toute fatigue, tout en leur procurant quelques distractions compatibles avec l'état de leur intelligence. Il faut surveiller de très-près leurs vêtements, en évitant surtout qu'ils soient trop serrés et en les renouvelant aussi fréquemment que peut l'exiger la malpropreté habituelle du malade. Ce qu'il importe, c'est d'empêcher que les paralytiques s'exposent aux températures extrêmes, qu'ils se promènent au soleil sans avoir la tête couverte, qu'ils restent dans les appartements trop chauffés ou auprès de foyers ardents; en un mot, il faut éloigner d'eux toute cause de congestion.

L'alimentation ne doit pas être surveillée avec moins de soin. Beaucoup de (■es malades, mangeant gloutonnement, ne mâchent [)as les aliments ; d'autres avalent indifféremment tout ce qu'ils peuvent ramasser. A une période plus avancée de la maladie, ils laissent les aliments s'accumuler dans leur bouche, ce qui peut être une cause d'asphyxie. On voit donc qu'il faut non-seulement choisir leurs aliments, mais encore veiller à ce qu'ils les prennent convenablement. Les aliments solides devront être coupés ou finement hachés; on devra ne permettre au malade que d'avaler bouchée par bouchée; en un mot, il faut nourrir les paralytiques comme on nourrit les enfants.

Si, comme cela arrive quelquefois, ils tombent dans la dépression mélancolique et refusent les aliments, on recourra à la sonde œsophagienne {voy. art. SiTiopHOBiE du Dictionnaire encyclopédique).

Tant que le malade n'est pas gâteux, le coucher ne présente aucune particularité; ce n'est que lorsque l'incontinence devient habituelle qu'on devra recourir à un mode de couchage spécial, qui a été longuement étudié à l'article Gâteux de ce Dictionnaire.

Thérapeutique des symptômes. L'hygiène constitue la partie essentielle du traitement de la paralysie générale; cependant, dans le cours de cette affection, se présentent un certain nombre de symptômes et de complications qui exigent une intervention active.

L'un des symptômes dont il importe de se préoccuper, c'est l'agitation maniaque si violente que l'on observe par intervalles chez presque tous les paralytiques, et dont la durée et l'intensité peuvent être considérables. Mais la multiplicité même des moyens que l'on a préconisés prouve qu'il n'en est aucun jusqu'à présent sur lequel on puisse compter avec quelque certitude. L'opium a été administré sous toutes ses formes, soit à l'intérieur, soit en injections sous-cutanées. On a également essayé l'atropine, le chloral, la digitale, le bromure de potassium, etc.; aucun de ces remèdes n'a produit d'effets sérieux, et tous paraissent présenter des inconvénients.

Nous croyons que la médication qui donne les meilleurs résultats est celle qui consiste à mettre le malade dans les conditions les plus favorables d'aération et d'isolement, à lui donner des bains tièdes prolongés (de une à deux heures).

des purgatifs icpclcs, et. ;nitant que possiMe à le nourrii- copieusement. Nous donnons en ces circonstances, outre l'alimentation liabiluelle, 2 ou 3 litres de lait dans les vingt-quatre heures; les malades le digèrent très-facilement, l'embonpoint revient et en même temps le calme; l'insomnie est un des premiers symptômes qui disparaissent. Cette méthode de traitement, que nous avons eu occasion d'ap[)li(|uer très-fiéquemment, nous a paru abréger sensiblement la durée des accès d'agitation.

Dans le cas où l'agitation prend les caractères d'une poussée méningitique qui lui donnent toutes les a| parences du délire aigu, il y a lieu d'intervenir plus éncrgiquement et de recourir à un traitement antiphlogistique : sangsues derrière les oreilles, vésicatoire à la nuque, applications froides sur la têt3, révulsifs sur le tube digestif, etc.

Ce même traitement antiphlogistique trouvera son indication dans les accidents congestifs, attaques épilepti formes ou apoplecti formes. Lorsque ces attaques sont isolées, elles se dissipent généralement, sans laisser de trace et sans qu'il soit besoin d'intervenir activement; un léger purgalit suffit le plus souvent pour faire disparaître tous les symptômes d'obnubilatiou intellectuelle. Quand, au contraire, les attaques se succèdent coup sur coup, qu'elles deviennent subintianles, que la température s'élève, il y a lieu d'appliquer le traitement antiphlogistique, tel qu'il a été indiqué ])lns haut.

Quant aux eschares, c'est une complication qui est d'autant plus rare que l'hygiène des paralytiques est mieux surveillée. Dans un asile bien tenu, elles ne doivent se produire que Irès-exccptionnelh ment ; cela est si vrai que, au moment où nous écrivons ces lignes (juin 1884), aucun de nos paralytiques (hommes 40, femmes 7) ne présente d'eschares à quelque degré que ce soit.

L'hématome de roreille que nous avons signalé comme un accident fréquent se résorbe spontanément en un temps relativement court. Nous ne croyons pas (|u'il y ait lieu d'intervenir en aucune façon pour combattre celte complication (pji reste purement locale.

Quant aux autres incidents pathologiques qui peuvent provoquer l'intervention médicale, tels que la rétention d'urine, la constipation, la diarrhée, etc., ils ne présentent, au point de vue du traitement, rien de particulier chez les paralytiques.

Médecine légale. La paralysie généride, comme toutes les maladies mentales, peut présenter au médecin légiste deux problèmes à étudier : celui de la responsabilité et celui de la capacité.

Responsabililé. Nous avons vu que lès paralytiques généraux commettent souvent des actes délictueux et même criminels pour lesquels ils sont poursuivis en justice; mais c'est surtout à la période prodromique ou à la période initiale qu'ils se rendent coupables de pareils méfaits. C'est alors, comme nous l'avons vu, qu'ils commettent des vols, des abus de confiance, des faux; qu'ils font des achats qu'ils sont dans l'impossibilité de payer; c'est alors aussi qu'ils commettent des actes obscènes, des outrages aux mœurs, des attentats à la pudeur. Mais, ainsi que nous l'avons aussi fait remarquer, tous ces actes sont commis avec une telle légèreté, une telle inconséquence, que ce caractère seul suffirait pour montrer qu'ils ne sont que le résultat d'un état de délire. Un examen direct, plus approfondi, ne manque pas de révéler l'existence de troubles somatiques et psychiques qui ne permettent aucun doute. Ce sont surtout les troubles somatiques que le médecin-expert devra rechercher et mettre en lumière, car

PARALYSIE GÉNÉRALE (bibi.ioc.ra phih;). i9

ils ne peuvent guère être simulés et leur signification ne saurait être douteuse.

Capacité. Les questions concernant la capacité des malades sont rares dans la période prodromique. Cependant, déjà à celle période de l'affection, ils peuvent faire des donations, des testaments, et d'autres actes civils, à l'occasion desquels la question de capacité peut être posée. Mais c'est surtout à une période plus avancée de la maladie que l'on voit les paralytiques, tombés dans la démence, devenir une proie facile pour ceux qui cherchent à les exploiter. On leur fait contracter des mariages disproportionnés, signer des donations, faire des lestaments au détiimcul de leurs familles, etc., et il appartient au médecin de décider si, au moment où il accomplissait ces actes, le malade avait la libre possession de ses facultés. C'est chaque fois une question de diagnostic qui se pose, et nous avons vu à l'aide de quels éléments on peut la résoudre. Dans ces cas, les écrits du malade doivent être étudiés avec grand soin, non-seulement au point de vue de l'enchaînement des idées, du choix des expressions, etc., mais encore au point de vue graphique.

Beaucoup de ces actes sont rédigés pendant les rémisaions; mais, comme nous l'avons vu, dans ces rémissions, le délire disparaît et la démence reste. Le paralytique n'a récupéré qu'incomplètement ses attributs inlcllecluels, et, comme le dit Legrand du Saullc, s-a capacité civile se trouve iclativement amoindrie (Les Teslamentfi, etc., p. 411)). Les testaments faits durant cette période peuvent être discutés, mais on comprend bien qu'il nous est impossible d'établir des règles précises, chaque cas particulier demandant une étude spéciale. J. (.HRISTIAN et Ant. rilTTI.

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PARAM. C.\z^H^ = Az) J^ ■ Isomère de la cyanamide, obtenu en faisant passer du gaz carbonique sur la monosodamide :

CO^ 4- 2Az S ^,^ = Az I î;^^ -f- 2NaH0. I H^ In-'

A la longue la cyanamide se transforme également en param.

Ce corps se présente en prismes groupés concentriquement, solubles dans l'eau et l'alcool, fusibles à 100 degrés. Il bout vers 180 degrés. Les sels d'argent ou de cuivre en solution alcaline ne donnent pas avec le param de précipités jaunes ou noirs comme avec la cyanamide. Les propriétés paraissent en faire une cyanamide composée. L. Hk.

PARAMÉCIE. 39

PARAMAI.ÉIQUE (Acide). Nom donné par Pelouze à l'acide fiimarique, à cause de son isomérie avec l'acide maléique [voy. Fumarique [Acide]).