EN GÉNÉRAL

Le tissu cellulaire interstitiel qui unit les lobules de la parotide ne nous offre, en fait de particularité méritant d'être signalée, que la présence d'un nombre considérable, chez certains sujets, de vésicules adipeuses.

§ II . Physiologie. L'étudc du fonctionnement de la glande parotide a été faite à l'article Salivaires (Glandes) auquel je ne puis que renvoyer. Il serait du reste bien difficile, pour ne pas dire impossible, de traiter de la physiologie de l'une des glandes salivaires, de la parotide surtout, envisagée isolément, sans traiter en même temps de la physiologie des autres, et syrtout de la glande sousmaxillaire, sur laquelle ont porté la plupart des expérimentations provoquées par l'étude de la sécrélion salivaire, et même des sécrétions en général.

Pour tout ce qui est relatif aux phénomènes généraux de sa sécrétion, tels que l'élaboration et la transformation par l'élément cellulaire de matériaux fournis par le sang, rinfluence du système nerveux sur les phénomènes intimes de sa sécrélion, sur sa vascularisation, etc., on pourra se reporter à la partie physiologique de l'article Glandes en général.

§ III. Pathologie chirurgicale. Les affections chirurgicales de la parotide différant de celles de son conduit excréteur, nous aurons à étudier séparément celles qui intéressent la glande elle-même, et celles qui sont spéciales à son conduit excréteur. La parotide, et avec elle les abcès parotidiens, devant faire l'objet d'un article spécial, ne seront pas traités ici {voy. article Parotidite). Même remarque relativement aux oreillons [voy. article Oreillons) et aux anévrysmes de la région parotidienne {voy. articles Carotides, Anévrysmes, Cirsoides).

I. Plaies de la parotide. L'excavation parotidienne contient, outre la glande qui lui a donné son nom, des vaisseaux et des nerfs; elle se trouve en outre longée par des vaisseaux plus importants encore que ceux qui la traversent : de là des accidents et une gravité variables, selon qu'une plaie de cette réj^ion n'aura intéressé que le tissu glandulaire ou bien aura atteint quelqu'un des^ vaisseaux ou nerfs qui le traversent ou qui l'avoisinent immédiatement.

Éliologie. Protégée en avant, en haut et en arrière par des saillies osseuses, la parotide est surtout accessible aux traumatismes par sa face externe et par son extrémité inférieure. Sa partie profonde pourrait certainement être lésée par un corps étranger pénétrant par les cavités buccale et pharyngienne; Mayo bien vu et traité une plaie de la carotide interne due à un tuyau de pipe qui avait pénétré jusqu'à elle par le pharynx ; mais je ne connais pas d'observation de plaies n'ayant intéressé que cette partie profonde de la glande.

Des instruments piquants ou tranchants, des projectiles lancés par armes à feu, sont les causes les plus fréquentes de ses blessures. Nous la voyons atteinte

PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 395

tantôt par des andouillers de cerf (Diipliéiiix), par un coup d'épée (\. Paré), tantôt par un coup de ciseau (Parkmann), un coup de tranchet (Sédillot), un morceau de verre, un coup de sabre, etc., d'autres fois enfin par des balles (Marjolin, Bertherand, Gordon-Buck, etc.), voire même par un biscaïen resté méconnu pendant plus de trois mois dans son épaisseur, comme dans le cas remarquable de Dujardin-Beaunietz.

Somme toute, ces plaies sont assez rares, et cela se comprend facilement, étant connu le rôle protecteur que jouent vis-à-vis de la parotide les os qui entourent l'excavation qu'elle occupe.

Symptômes et diagnostic. Aux signes ordinaires des plaies par instrument piquant, tranchant ou contondant, on peut reconnaître l'existence et l'étendue d'une plaie de la parotide, la participation des parties voisines au trau matisme, etc. Sur ce sujet donc, rien de spécial à dire.

L'intérêt tout particulier qu'offre la syraptomatologie des plaies de cette région est tiré de la nature glandulaire du tissu lésé, de la possibilité de la section du facial et des gros troncs artériels et veineux.

Dans les premiers instants qui suivent le traumatisme, l'écoulement du sang à la surface de la plaie masque l'issue de la salive hors de ses voies naturelles ; mais ultérieurement, quand la réunion par première intention n'a pas pu être provoquée ou ne s'est faite que partiellement, l'écoulement de la salive à la surface de la plaie peut être facilement constaté aux caractères conims de celle-ci. On le voit augmenter lors des mouvements de mastication ou quand on place sur la langue un corps sapide (sel, sucre, etc.). Cet écoulement n'acquiert une réelle importance que quand sa persistance, malgré la cicatrisation avancée de la plaie, peut faire craindre l'établissement d'une listule salivaire parotidiennc.

La lésion du facial se manifeste par les signes classiques de la paralysie de ce nerf; elle peut se borner à sa branche supérieure ou à sa branche inférieure, ou bien intéresser la totalité du nerf.

La divisiou de branches artérielles, av ec l'hémorrhagie qui l'accompagne, présente des difficultés de diagnostic bien autrement sérieuses. Quelle est l'artère ou quelles sont les artères lésées? Voilà la question qui doit avant tout préoccuper le chirurgien.

Le jet de sang est-il peu volumineux, ou provient-il de parties assez superficielles de la glande, il y a lieu de songer avant tout à la lésion d'une collatérale de faible calibre de la carotide externe. Mais, si le sang jaillit en abondance des parties profondes de la plaie, est-ce la carotide interne qui est blessée, est-ce la carotide externe ou l'une de ses plus volumineuses collatérales, est-ce la vertébrale qui, par sa proximité, peut être compromise dans une plaie de la région parotidienne ?

Le diagnostic est certes des plus difficiles, et bien couvent ne pourra pas être établi avec certitude complète. On pourra cependant, à l'aide de certains signes, arriver à l'asseoir, au moins dans quelques cas. C'est ainsi que la direction même de la blessure et sa profondeur, plus accusée dans tel ou tel sens, pourront déjà donner quelques pi'ésomptions propres à éclairer le chirurgien: si la plaie, dirigée transversalement ou un peu d'arrière en avant, devient profonde surtout sous la branche montante du maxillaire, il soupçonnera de préférence la carotide externe ; si la plaie s'étend le plus en profondeur vers le fond de la loge parotidienne, de dehors en dedans, il y a des chances pour que la carotide interne soi atteinte ; si enfin c'est vers la partie postérieure de la loge, sous le sterno-raas-

396 PAROTIDE (pathologie chirurgicale).

toïdien, dans la direction des apophyses transverses cervicales, que le corps vulnérant s'est dirigé, la vertébrale pourra bien être la cause de l'hémorrhagie. Ces données seront surtout utiles lorsqu'on sera en présence de plaies nettes, étroites, comme celles que peut faire un coup d'époo, par exemple.

Fraeys et Valette, Legouest, ont cherché à arriver à des résultats plus certains. Ils conseillent de comprimer d'abord la carotide primitive au-dessus du tubercule carotidien de Chassaignac, de manière à éviter la compression simultanée de la vertébrale; si l'on voit l'hémorrhagie cesser ou diminuer dans des proportions notables (le bout supérieur pouvant encore romener du sang vers la plaie), il y a lieudecroiicquela lésion a porté sur l'une des carotides, et d'exclure la vertébrale. Si, au contraire, cette compression n'a pas modifié l'hémorrhagie, on est en droit de soupçonner une blessure de la vertébrale : dans ce cas, la compression simultanée de la carotide et de la vertébrale, au-dessous du tubercule carotidien, entre le sterno-cléido-mastoidien et la trachée, fera cesser l'hémorrhagie, si la vertébrale est en cause.

Ainsi donc, ces premières recherches peuvent permettre de déterminer si la source de l'hémorrhagie est l'une des carotides, ou bien la vertébrale. Mais il faut pour cela que les résultats obtenus soient franchement accusés, ce qui probablement manquera souvent, soit que plusieurs branches artérielles participent au traumatisme, soit que le bout supérieur de l'artère intéressée suffise à continuer l'hémorrhagie d'une manière notable, malgré la compression du bout inférieur.

Supposons que les résultats obtenus aient permis d'éliminer l'hypothèse d'une lésion de la vertébrale, peut-on reconnaître laquelle des branches de bifurcation de la carotide primitive a été atteinte? La proximité de ces deux troncs, à l'endroit où l'on pourrait chercher à les comprimer, c'est-à-dire à leur origine, oppose un obitacle absolu à la compression isolée et successive de chacun d'eux, et aux indices qu'on pourrait obtenir de celle-ci : ce n'est qu'après les avoir découverts, au moment de procéder à la ligature de l'un d'eux, qu'une telle recherche jieut conduire à des résultats probants. Tout ce qu'on peut faire, c'est rechercher, comme Voisin l'a conseillé, la différence qui peut exister entre la force des battements dans les artères temporales superficielles : si la carotide externe est atteinte, le pouls sera diminué ou aboli de son côté. Mais une simple diminution n'aurait que peu de valeur, car souvent les temporales ont un calibre dilférent d'un côté à l'autre, d'où une cause tout naturelle de différence dans la force de leurs pulsations.

La blessure de la jugulaire interne ou de la jugulaire externe donne lieu aux symptômes connus des plaies veineuses en général, et de celles de ces veines en particulier. Le résultat obtenu par la compression successive de ces deux troncs au-dessous du siège du traumatisme mettra sur la voie du diagnostic.

Traitement. Dans les cas les plus simples, quand les gros vaisseaux ne sont pas intéressés, on doit, après avoir arrêté par les moyens ordinaires l'hémorrhagie fournie par les artérioles, veinules et capillaires, cherclier à obtenir une réunion par première intention, par la suture exacte des lèvres de la plaie et par un pansement antiseptique. La position de la tête, maintenue fléchie sur le tronc, l'immobilisation du maxillaire inférieur, le silence imposé au blessé, son alimentation au moyen de mets liquides ou demi-liquides, excluant tout mouvement de mastication, aideront au rapprochement et à l'immobilisation des bords de la solution de continuité. Tous les efforts du chirurgien tendront donc à obtenir une réunion rapide, car c'est elle surtout qui mettra à l'abri d'une fistule sali-

PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 397

vaire, toujours à redouter après une plaie parotidienne ; de plus, si le tronc ou l'une des branches du facial ont été divisés, on pourra espérer une réunion des deux bouts du nerf qu'on ne saurait, du reste, reconnaître et suturer l'un à l'autre au fond de la plaie. Dans les cas où le nerf n'a pas subi de perte de substance, il est fréquent de voir les effets de sa paralysie s'atténuer ou disparaître : ceci a été surtout observé à la suite de sa section dans des opérations pratiquées sur la région parotidienne.

Quand il existe une hémorrliagie artérielle, fournie par l'un des gros vaisseaux de la région, il ne faudrait pas hésiter, si la chose était possible, à aller immédiatement lier les deux bouts du vaisseau divisé. Malheureusement on ne peut pas compter sur cette possibilité; tous les chirurgiens l'ont reconnu: la profondeur de la plaie, son étroitesse, ainsi que l'impossibilité d'écarter suflisammeut ses lèvres, double conséquence du peu de largeur du creux parotidien et de ses limites en grande partie osseuses, s'opposent à peu près constamment à une telle pratique. On ne peut donc que lier l'artère à distance, et, comme les carotides externe et interne, pas plus que la vertébrale, ne peuvent être mises à nu au-dessus de la parotide, il faut se borner à une ligature au-dessous de la plaie. Mais alors à quelle artère doit-on s'attaquer ?

La pratique des chirurgiens a varié à ce sujet. Certains ont recouru d'emblée à la ligature de la carotide primitive, espérant arrêter ainsi l'hémorrhagie, qu'elle soit fournie par la carotide interne ou par la carotide externe. Mayo, Marjolin, Bertherand, Sédillot, ont opéré de la sorte; mais l'histoire du malade de Sédillot est là pour montrer les dangers d'une telle pratique, car il mourut d'accidents cérébraux consécutifs à la ligature artérielle, et à l'autopsie on reconnut que le vaisseau sectionné était la carotide externe, dont la ligature au-dessous de la plaie eût été incapable de provoquer d'aussi graves accidents. Ce serait, du reste, une erreur de croire que la ligature de la carotide primitive met sûrement l'opéré à l'abri de l'hémorrhagie qui se fait par la plaie. Ilogdson rapporte à ce sujet deux faits de plaies artérielles de la région parotidienne dans lesquels la ligature de la carotide primitive n'a pas empêché les opérés de mourir d'hémorrhagie, le sang étant revenu vers la plaie par voie anaslomoliquc. Les chirurgiens qui ont fait de la ligature de cette artère l'opération préliminaiie de l'extirpation de la parotide n'ont pas toujours non plus obtenu, tant s'en faut, l'hémostase qu'ils espéraient obtenir.

Afin d'être moins exposé aux hémorrhagies consécutives, Herbert Mayo préféra lier les deux branches de bifurcation de la carotide primitive, et P. Bérard la terminaison de ce tronc, plus l'une quelconque de ses branches de bifurcation. C'est là ce que fit Gordon-Buck qui, pour une hémorrhagie secondaire survenue quatre jours après une plaie parotidienne, lia les carotides primitive et interne. Richet, pour une blessure de la région parotidienne par un instrument tranchant ayant pénétré jusque dans le pharynx, lia simultanément les carotides primitive et externe.

Duplay recommande, la compression étant inefficace, et la ligature des deux bouts de l'artère divisée étant impossible au fond de la plaie, de jeter d'abord un fil sur la carotide externe à son origine, et, si l'hémorrhagie continue, d'en jeter un second, cette fois sur la carotide primitive. C'est aussi cette dernière que Le Fort conseille de lier, mais seulement quand la carotide interne est la source de l'hémorrhagie, car sa ligature n'est pas plus dangereuse que celle de la carotide interne, et offre l'avantage d'être plus facile à exécuter.

398 PAROTIDE (pathologie chirurgicale).

il est bien difficile de formuler une règle unique relativement à la conduite à tenir ; diverses circonstances qui peuvent se présenter, et que nous allons passer en revue, doivent modifier la conduite du chirurgien.

Supposons d'abord qu'à l'aide des symptômes indiqués précédemment, à propos du diagnostic, on ait pu, sinon reconnaître, du moins fortement soupçonner une artère d'être le siège de l'iiémorrhagie, il est évident que c'est elle, et elle seule, qu'on devra tout d'abord ligaturer. Et comme, la vertébrale étant plus éloignée et protégée par son canal osseux, c'est à peu près constamment l'une des carotides qui est ouverte; comme en découvrant l'une, près de son origine, on découvre aussi forcément l'autre, on devra, malgré toutes les présomptions que l'on [leut avoir, les comprimer successivement jiour s'assurer encore de celle dont la compression suspend l'hémorrhagie, puis la lier.

Supposons maintenant qu'on soit sans donnée aucune sur l'artère divisée : devra-t-on recourir d'emblée à la ligature de la carotide primitive, ainsi que cela a été recommandé et exécuté ? La possibilité du siège de la lésion sur la carotide externe ou sur l'une de ses branches, le peu de gravité de la ligature de cette artère, comparée à celle des carotides primitive ou interne, engageront toujours à se borner à mettre à nu les deux branches de bifurcation de la carotide primitive à leur origine, à étudier le résultat de la compression isolée et successive de chacune d'elles, et enfin à ne lier que celle dont la compression suspend l'hémorrhagie. Si, pour obtenir ce résultat, la compression des deux carotides était nécessaire, il est évident qu'on ne devrait pas hésiter à lier ces deux vaisseaux.

Il peut arriver enfin que, malgré la ligature de l'une, ou même des deux carotides, l'hémorrhagie se reproduise, le bout supérieur, grâce à ses anastomoses, permettant le retour du sang vers la plaie. En pareil cas, si une compression bien faite au niveau de celle-ci, si des applications locales de perchlorure de fer, suffisent à arrêter l'écoulement sanguin, on s'en tiendra à ces moyens. S'ils se montrent inefficaces, l'embarras du chirurgien devient très-grand. Il peut cependant, quand la carotide externe était la source de l'hémorrhagie, essayer des résultats de la compression exercée sur l'une de ses plus volumineuses collatérales qui soit accessible, sur l'occipitale, et au besoin la lier.

Là se bornent les préceptes formulés par les auteurs en ce qui touche le traitement de l'hémorrhagie artérielle consécutive aux plaies de la région parotidienne. Celle-ci, malgré tout, peut se reproduire et compromettre gravement et rapidement, par sou abondance comme par sa répétition, l'existence du blessé. En présence d'une telle situation, et vu l'impossibilité d'aller à la recherche du bout supérieur de l'artère divisée par tout autre moyen, je n'hésiterais pas, pour ma part, à procéder à l'extirpation totale de la glande, qui permettrait de lier, chemin faisant, les collatérales de la carotide externe, et, si la carotide interne était en cause, de découvrir son bout supérieur au fond de la plaie. L'extirpation de la glande est par elle-même assez peu grave ; elle n'occasionnerait probablement qu'une perte de sang peu sérieuse, vu les ligatures qui auraient déjà été faites, vu aussi le soin qu'on devrait avoir, en pareille circonstance, de lier les vaisseaux à mesure qu'on les divise ; on pourrait même l'enlever avec le thermocautère, et je crois qu'une telle opération, employée comme ressource ultime en cas d'hémorrhagies rebelles à tous les autres moyens, peut être considérée comme suffisamment indiquée pour qu'on ose la tenter, malgré la paralysie faciale qui lui succédera.

PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 399

L'hémorrhagie veineuse consécutive à la le'sion isolée de l'une des deux grosses veines de la région — fait dont je ne connais pas d'exemple — serait justiciable d'une compression locale bien faite, longtemps prolongée, et combinée avec le tamponnement de la plaie. On ne pourrait guère espérer découvrir au fond de celle-ci les deux bouts du vaisseau divisé pour porter sur eux une ligature. Les résultats du traitement des plaies de la jugulaire interne dans les autres parties de son trajet sont là, du reste, pour attester la supériorité de la compression sur la ligature des bouts de la veine divisée; W. Gross(de Pliiladelphie), sur 16 plaies de la jugulaire interne traitées par la compression, ne compte que 2 morts, tandis que la statistique de Dussutour, portant sur 36 cas de ligature isolée de la jugulaire, fournit il décès.

II. Plaies du canal de Sténon. Étiologie. Les blessures ou incisions des parties latérales de la face, portant sur le trajet connu du canal de Sténon, et à une profondeur suffisante, peuvent l'intéresser. Il est plus facilement divisé dans le cas de plaies verticales que dans celui de plaies marchant parallèlement à sa direction. Au devant du masséter, où il est plus fixe, il courra plus de risques d'être intéressé qu'au devant du buccinateur où, plus mobile, il peut mieux fuir devant l'instrument.

Le canal de Sténon peut-il se rompre, à la suite d'une violente contusion, sans que les parties molles voisines présentent aussi une solution de contiimité? Un fait, isolé jusqu'à présent, et rapporté par Peniston, tendrait à faire croire la chose possible. Il observa, en effet, un jeune homme qui, à la suite d'une chute de cheval, présenta un gonflement avec empcâtement de la joue gauche, bientôt accompagné de douleurs violentes, puis ayant amené, au bout de deux jours, une distension énorme d» la joue sans fluctuation bien manifeste. Une incision faite à la partie la plus fluctuante donna issue à du pus et à du sang ; mais, dès le sixième jour, il ne s'écoulait plus qu'un liquide analogue à de la lymphe rougie de sang. Par une contre-ouverture faite à la face interne de la joue, pour permettre l'occlusion de la plaie extérieure , Peniston put donner issue à une grande quantité de salive et de sang, et reconnaître l'existence d'une poche partiellement vidée par l'ouverture antérieure. Mais, ainsi que le fait remarquer Verneuil, ce fait n'est pas absolument probant, et les symptômes observés peuvent aussi bien correspondre aune rupture du canal de Sténon qu'à l'existence d'un de ces abcès de la joue, qu'on voit parfois se développer dans une sorte de bourse séreuse incomplète, située au devant de la boule graisseuse. D'ailleurs la résistance des parois de ce conduit, sa mobilité, la protection que lui assurent les parties molles qui le recouvrent, doivent le mettre, dans la grande majorité des cas de contusions locales, à l'abri de ruptures analogues à celle dont Peniston croit avoir observé un exemple.

Symptômes et diagnostic. Lorsque la plaie est toute récente, on ne peut que soupçonner la section du canal de Sténon, d'après sa situation même et sa profondeur ; Phémorrhagie qui se produit masque complètement l'écoulement de la salive, qu'il est inutile de chercher à constater. Mais, quand le sang a cessé de couler, en faisant exécuter des mouvements de mastication ou en plaçant un corps sapide sur la langue du blessé, on fait apparaître à la surface de la plaie un liquide limpide et transparent qui n'est autre que de la salive. Cet écoulement de la salive est pathognomonique et permet de poser un diagnostic certain.

Terminaisons. Le mode de terminaison le plus fréquent est la formation d'une

400 PAROTIDE (pathologie chirurgicale).

fistule salivaire : la salive continue à s'écouler à l'extérieur, lors des repas ou de l'impression de substances sapides. Nous consacrerons plus loiu un chapitre spécial à ces fistules du canal de Sténon.

D'après Percy, les plaies du canal de Sténon se guériraient frcquemmenf, sans même qu'on ait pu constater leur existence. Mais, de même que Boyer, D non- \illiers et Gosselin croient qu'un mode de terminaison aussi favorable doit être très-rare, et ne consentent guère à l'admettre que quand une partie seulement delà circonférence du canal de Sténon a été intéressée, ou peut-être encore quand, malgré une division complète, les deux bouts voisins sont restés assez bien affrontés pour se réunir sans perdre leur calibre. Du reste, ainsi que le fait remarquer Le Dentu, qui croit difOcilemint à ces cicatrisations du canal de Sténon divisé, on ne possède guère d'observations pouvant être citées à l'appui de l'opinion émise par Percy. Richet, cependant, dit avoir observé une blessure du canal de Sténon, dont la cicatrisation se fit rapidement, et sans laisser de fistule salivaire.

Baillarger et Borel ont vu deux divisions du canal de Sténon suivies de son oblitération. Dans le cas cité par Baillarger, survint une éphidrose parotidieniie {voij. plus loin, Éphidrose parotidienne); chez le malade observé par Borel il y eut d'abord un gonflement indolent de la région parotidienne, puis, peu à peu, l'atrophie de la glande.

Enfin, exceptionnellement, après guérison de la plaie extérieure, il peut se former entre les deux bouts du canal de Sténon une poche liquide les mettant en communication l'un avec l'autre. Nous reviendrons plus loin sur ce sujet, à l'occasion de tumeurs salivai res de l.i région parotidienne.

Traitement. Étant donné une plaie trile qu'on puisse craindre qu'elles'étende jusqu'au canal de Sténon, le premier soin devra être, une lois l'hémorrhagie arrêtée, d'en affronter exactement les bords, d'exercer une compi-ession locale modérée pour éviter que la salive vienne faire obstacle à une réunion par première intention, en s'interposani entre les lèvres de la plaie; puis on évitera la séciétion de salive en interdisant tout mouvement de mastication, tout aliment solide ou épicé. Le silence sera en même temps recommandé.

Si la plaie occupe toute l'épaisseur de la joue ou la plus grande partie de son épaisseur, arrivant alors jusqu'à proximité de la muqueuse buccale, on adoptera la pratique recommandée par Boyer, et qui est la suivante: d:ins le premier cas, on place une mèche de charpie ou mieux un très petit tube de drainage dans la moitié interne de l'épaisseur delà plaie, vis-à-vis de l'endroit où l'on suppose être la surface de section du canal de Sténon, afin de provoquer l'établis^-ement d'une fistule buccale pour l'écoulement de la salive. Ce tube est retenu par un fil, ramené au dehors par l'angle supérieur de la plaie, et fixé par un morceau de diachylon. Dans le second cas, Boyer recommande d'achever de diviser la joue dans toute son épaisseur, mais seulement à. hauteur du canal de Sténon, puis de placer une mèche (traduisons un tube de drainage) comme il vient d'être indiqué. L'usage de ce tube sera continué assez longtemps pour que la plaie extérieure soit cicatrisée, sauf au niveau du passage du fil, et pour que la plaie buccale ait ses bords suffisamment modifiés pour que la fistule interne ainsi créée puisse rester perméable à la salive. Inutile d'ajouter que dans l'une et l'autre circonstance on a soin de suturer la pUiie extérieure.

Dans les cas, de beaucoup les plus fréquents, où il se forme une fistule salivaire, dans ceux, bien exceptionnels, où il se forme une poche salivaire, on se

PAROTIDF, (t'ATiioLor.iK chirurgicale). 401

comportera ainsi qu'il sera ilit plus loin, aux chapitres consacrés à ces deux affections différentes.

m. Fistules salivauies PARoriDiEiN.NES. Ce sont des orifices anormaux, siégeant presque constamment au niveau même de la région parotidienne, exceptionnellement à proximité d'elle, et par lesquels s'écoule la salive qui provient des parties voisines de la glande.

Étiologie. C'est consécutivement à des abcès ou à des traumatismes, soit accidentels, soit chirurgicaux, de la parotide, que l'on voit apparaître surtout ces fistules, quoique des ulcérations slrunieuses ou syphilitiques puissent aussi leur servir de point de départ.

Les abcès sont généralement consécutifs à des parotidiles, rarement à des allérations osseuses voisines. Dans un cas, lligginbottom crut pouvoir rapporter l'abcès qui avait été suivi de fistule à l'application du forceps ; dans d'autres, on accusa des concrétions calculeuses, formées dans quelques lobules de la glande, d'avoir pu occasionner et l'abcès et la fistule qui le suivit: mais les auteurs du Compendimn considèrent ce dernier ordre de faits comme devant être très-rare, et n'en connaissent point d'exemple.

Quant aux plaies, elles sont tantôt accidenlelles, dues à des instruments ou corps tranchants, piquants ou contondants (éclat de verre, couteau, épée, ptojeclile lancé par arme à feu, etc.), tantôt chiriu'gicales, et dues le plus souvent à l'ablation de tumeurs parotidiennes, et parfois à une opération pratiijuée dans le voisinage, telle que la résection du maxillaire inférieur.

Symptômes et diagnostic. L'orifice qui donne passage à la salive est "-énéralement très-pelit, admettant avec peine l'extrémité d'un stylet; c'est exceptionnellement, ou quand la fistule est de date encore récente, qu'on peut y en^aTer un instrument plus volumineux. Il est uni({ue, mais pas absolument dans tous les cas, car on a signalé des faits où des orifices multiples et voisins, se rejoignant dans la profondeur des tissus, rappelaient la disposition d'une pomme d'arrosoir (Cadot). Quant à son siège, il est naturellement à la région pai'otidienne, et si accidentellement on le rencontre dans le voisinage de celle-ci, c'est ou quand la lésion de la parotide accessoire l'a transporté à la joue, ou quand le pus d'un abcès parotidien a franchi les limites de la région.

Les parties molles entourant l'orifice peuvent former un léger relief ou être déprimées ; la peau est le plus souvent saine, sans induration ni callosités, sans érythème, car le contact de la salive est peu irritant. Jobert, dans un cas, l'a trouvée décollée des parties sous-jacentes, de couleur rouge vineux, mais c'est là un fait exceptionnel.

Si l'on introduit un stylet, on ne le fait pénétrer qu'à une assez faible profondeur. Curtis Smith dit avoir pu l'enfoncer à 15 centimèties de profondeur chez une jeune fille de quinze ans qui depuis l'âge de dixdmit mois portait une fistule parotidienne ; si ce chirurgien n'a pas fait fausse route, son observation restera probablement unique dans la science, car je ne vois pas trop quel est celui des diamètres de la parotide qui puisse, chez une enfant de quinze ans aussi bien que chez un adulte, atteindre 15 centimètres, c'est-à-dire dépasser de 2 centimètres le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur d'un bassin de femme et égaler, à un 1/2 centimètre près, son diamètre transverse!

En dehors de la mastication et de la phonation, il ne s'écoule que fort peu de liquide par la fistule, mais, lorsque le malade mâche des aliments, on perçoit des impressions gustatives, l'écoulement s'accentue, mais sans être aussi abondant DICT. ENC. 2* s. XXI. 26

que s'il s'jjgissait d'une fistule du canal de Slénon. Aussi, pour le provoquer, suffit-il de faire mâcher du pain, ou de placer sur la langue du sel, du sucre, du vinaigre. Cet écoulement de salive peut être temporairement arrêté soit par une tuméfaction inflammatoire des bords de la fistule, soit, ainsi que Jobert l'a fait remarquer, par l'apparition d'un accès de fièvre.

Le liquide qui s'écoule, sauf les premières gouttes qui contiennent un peu de pus, est clair et transparent. On lui a trouvé une réaction alcaline, et, au moyen du perchlorure de fer, on y décèle la présence du sulfocyanure de potassium, signe certain de sa nature salivaire. D'après Nesty, il ne saccharifîe pas l'empois d'amidon, comme le font les salives sous-ma\illaire et sublinguale. Ces caractères du liquide, et surtout la présence du sulfocyanui'e de potassium, feraient éviler toute confusion entre une fistule salivaire et une fistule lymphatique de la région parotidienne, dont Louis dit avoir observé un exemple.

Aux symptômes qui viennent d'être passés en revue il est facile de reconnaître l'existence d'une fistule salivaire parotidienne; et cependant dans certaines circonslauces, quand, par exemple, l'orifice fisluleux est peu éloigné du canal de Sténon, ils sont insuffisants pour permettre de déterminer d'une manière certaine si la fistule est une fistule de la glande ou du canal de Sténon. Or, en cas de doute, on distinguera la première de la seconde à ce que la salive, lors de la mastication, coule bien moins abondamment d'une fistule de la glande que d'une fistule de son conduit. De plus, en examinant l'orifice buccal de celui-ci, on le verra livrer passage à une notable proportion de liquide, lors d'une impression guslalive, si la fistule est parotidienne, tandis qu'il n'en laissera passer que fort peu, et le plus souvent pas du tout, si la fistule intéresse le canal de Sténon, car, eu pareil cas, son bout antérieur est presque' toujours oblitéré. Le calhétérisme du canal, l'injection d'un liquide coloré dans sa cavité, ne sont démonstratifs que quand ils établissent sa continuité directe avec la fistule; mais quand le stylet, introduit par l'orifice buccal, ue peut arriver jusqu'à elle, ou ne peut arriver au contact d'un autre stylet allant à sa l'encontre et introduit par l'orifice même, quand le liquide injecté ne l'essort pas par l'orifice fistuleux, on n'est nullement en droit de conclure que la fistule est parotidienne, parce que, ainsi que nous venons de le dire, les fistules du canal de Sténon s'accompagnent fréquemment de l'oblitération du bout antérieur de celui-ci.

Pronostic. Il est des moins graves, car la terminaison de ces fistules, qui ne peuvent du reste compromettre en rien l'existence et ne constituent qu'une simple gêne, est bien souvent la guérison spontanée. Leur occlusion peut se faire attendre plusieurs semaines ou plusieurs mois ; elles peuvent même, ainsi que le font remarquer les auteurs du Compendimn, se rouvrir avant de se fermer définitivement. Quant au traitement auquel on a l'ecours pour provoquer ou axélérer leur guérison, il ne présente aucun danger.

Traitement. Plusieurs modes de traitement sont applicables aux fistules parotidiennes, et répondent aux indications qui peuvent se présenter.

1" Compression. Elle a été ou limitée à la fistule et aux parties voisines de la glande, ou, plus rarement, étendue à toute la surface de celle-ci, dans le but de faire obstacle à sa sécrétion et de favoriser ainsi l'oblitération du trajet fistuleux. Nous pouvons laisser de côté celte dernière sorte de compression qui ne doit que bien difficilement atteindre son but, et qui, d'ailleurs, est assez douloureuse pour ne pouvoir pas être supportée pendant un temps suffisamment

PAROTIDE (pathologie cniRLRCic.vLi;). 405

îong : un malade de Béclard, dont l'iiisloiie est rapportée par Miiault, arriva ■avec peine à la tolérer pendant vingt-quatre heures.

Reste la compression limitée et modérée. Son but est évidemment d'immobiliser les parois du trajet fistuleux, de les adosser à elles-mêmes, de faire obstacle au passage de la salive et même à sa sécrétion par les lobules les plus voisins de la fistule, qui sont ainsi comprimés : ce sont là des conditions propres à favoriser le travail d'oblitération. Pour exercer cette compression, on peut appliquer sur la fistule de petits plumasseaux de charpie, seuls ou recouverts d'une rondelle de liège (Richter), des rondelles d'amadou, une plaque de plomb (lligginbottom), etc., le tout fixé et serré par un bandage approprié. Le malade est en outre condamné à l'immobilisation du maxillaire, et par conséqueiït au silence et à une alimentation ne comportant que des liquides.

La compression ainsi faite compte un certain nombre de succès à son actif; Boyer, à lui seul, en a obtenu quatre ; mais elle agit d'une manière bien plus efficace quand on la combine avec la cautérisation.

2° Cautérisation. Elle agit non-seulement en détruisant le revêtement organisé dont s'est recouverte la surface interne du trajet fistuleux, mais aussi en s'altaquant aux lobules voisins, qui versent au dehors par cette voie anormale leur produit de sécrétion, soit qu'elle les détruise, si le caustique est suffisamment énergique, soit que les phénomènes inflammatoires qu'elle provoque chez eux soient suffisants pour amener leur oblitération. Dans ce dernier cas, le mécanisme de la guérison est identique à ce qu'on a vu se passer dans certains faits de guérison spontanée, à savoir l'apparition de poussées inflammatoires successives suivies chaque fois d'une diminution de récoulement de salive, et finalement de guérison. Mirault a bien observé un fait de ce genre.

On peut employer des caustiques divers; celui auquel on a de préférence recours est le classique crayon, de nitrate d'argent qu'on passe tous les quatre ou ■cinq jours dans le trajet fistuleux et au pourtour de son orifice. Si son action se montre insuffisante, le stylet de trousse rougi au feu sera utilement introduit dans la fistule. Broca recommande le filgalvano-caustique,ce qui peut faciliter beaucoup la cautérisation, vu la possibilité de l'introduire replié à froid jusqu'au fond de la fistule, avant de le rendre incandescent par le passage du courant. Citons encore, parmi les caustiques auxquels on a eu recours, la teinture d'iode, la solution de nitrate d'argent, de Gurtis Smith, en injections, l'acide sulfurique, de Higginbottom, le mélange peut-être trop peu actif de vin et d'alcool, de Louis, l'eau-forte et la poudre de vitriol brûlé, employées dès 1557 par A. Paré.

Ces cautérisations ont généralement besoin d'être plusieurs fois répétées, à un intervalle de quelques jours, et qui sera d'autant plus court que le caustique employé aura été moins énergique.

Comme la compression, la cautérisation seule a donné bien des succès ; mais l'association de ces deux méthodes, ainsi que le fait remarquer Jobert, présente encore bien plus de gaianties de réussite : c'est donc à elle qu'il conviendra d'avoir recours dans la généralité des cas qui peuvent se présenter.

3° Procédés exceptionnels. Quand une fistule parotidicnne s'est montrée rebelle aux cautérisations répétées et à la compression, on peut recourir à l'avivement de ses bords, qu'on maintient ensuite rapprochés par un point de suture ou par des serres-fines. Cette petite opération ne peut réussir qu'à la condition que la salive sécrétée par les parties voisines de la fistule pourra reprendre une

l'AUÛTIDE (pathologie cuirurc ic ale).

aulre voie ; mais, comme, on ne peut guère s'assurer d'avance de cette possibilité, le résultat d'une telle intervention sera toujours assez aléatoire.

Même remarque relativement à l'avivement de l'orilice fistuleux, suivi de l'application d'un lambeau autoplastiqne emprunté à la peau du voisinage. Ce procédé, du reste, ne se trouve indiqué que quand les téguments qui avoisinent immédiatement l'orilice (istuleux sont amincis, décollés, peu propres à se prêter au travail réparateur nécessaire.

Enfin, dans le cas de fistules absolument rebelles, mais siégeant à proximité de la joue, Duplay propose de créer à la salive une voie artificielle vers la bouche, mais sans en indiquer les moyens. Celte idée semble avoir été mise à exécution avant que Duplay Tait avancée, car Mirza Abdol de Gaffary, dans sa tlièse sur les Fistules de la parotide et du canal de Sténon (thèse de Paris, 1867, n" 166), rapporte, quoique assez incomplètement, une opération faite par Fano, et qui consista à passer un trocart de la fistule dans la cavité buccale, et à glisser par ce trocart un fil en séton. Il s'agisaait d'une fistule, probablement parotidiennc, siégeant à l'angle de la mâchoire, et ayant résisté aux cautérisations et aux injections irritantes.

Je terminerai la série de ces procédés exceptionnels en rappelant celui suivi par Cliassaignac sur un jeune homme porteur d'une fistule parotidiennc d"où s'écoulait une quantité considérable de salive. Il la traita pendant plusieurs mois par le drainage avec les tubes de caoutchouc, et put présenter le malade guéri à la Société de chirurgie en 1859.

lY. FisTi'LEs SALivAiREs DU CANAL DE Sténon. Ellcs consistcnt cu uue communication anormale du canal de Sténon avec l'extérieur, au niveau des téguments voisins, sa pai lie buccale étant restée perméable ou s'étant oblitérée. Étiologie. Des causes diverses peuvent occasionner ces fistules. Assez souvent on les a vues succéder à des plaies : plaies par instrument tranchant, par éclats de verre, par projectiles de guerre, voire même par morsure. A côté de ces plaies accidentelles nous devons placer celles qui sont faites par le chirurgien, par exemple, pour l'ablation d'une tumeur, l'extraction d'un calcul salivaire, une réi-ection de maxillaire, etc.

Une cause fréquente aussi de fistules du canal de Sténon est l'existence d'abcès dans son voisinage, abcès souvent dus à une parotidite suppurée, mais qu'on a vus occasionnés aussi par la carie dentaiie (Xack, Ferrant! , Jobert), par un calcul salivaire, par une nécrose osseuse voisine, et, dans un fait observé par Dubois, par la présence d'une arête de poisson dans le canal de Sténon.

Une perte de substance de la région qu'il traverse par suite d'une application de caustiques, de gangrène (Jobert), de violente contusion (Desault), a conduit au même résultat, mais bien rarement. Même remarque relativement au cancroïde, aux ulcérations diverses, syphilitiques ou scrofuleuses, de la joue.

Exceptionnellement on a vu une poche ou tumeur salivaire s'ouvrir à l'extérieur et alors rester fistuleuse, la dilatation du canal de Sténon ayant été consécutive à une cicatrice profonde de la région, intéressant ce conduit et l'oblitérant. On ne saurait admettre, comme le fait Jobert, qu'une telle dilatation du conduit excréteur de la parotide, suivie de rupture et de fistule, puisse être occasionnée par une simple oblitération de son orifice buccal, oblitération analogue à celle qu'il prête au conduit de ^Miarton, pour expliquer l'origine de la grenouillette. Symptômes et diagnostic. L'aspect de l'orifice fistuleux, l'état de la peau

PARÛl'IDû (fATHOLOGIE CHIUURGIC VLe). 405

voisine, sont les mêmes, qu'il s'agisse d'une fistule parotidienne ou d'une fistule du canal de Sténon : il est donc inutile de revenir ici sur ces détails. Presque toujours l'ouverture est étroite, ne peut admettre qu'un stylet ; presque toujours aussi elle est unique, et on cite les faits dans lesquels on l'a vue formée par des orifices multiples, représentant plus ou moins bien la disposition d'tme pomme d'arrosoir.

Bérard a rapporte une disposition insolite : la fistule était double ; le canal de Sténon avait été divisé en deux parties, et les deux ouvertures extérieures de ces deux moitiés se trouvaient séparées l'une de l'autre par un espace de 2 centimètres, pendant lequel le canal de Sténon faisait absolument défaut. Ce qu'il y a surtout à remarquer dans ce fait, c'est la non-occlusion de l'orilice qui correspondait au bout antérieur du canal de Sténon; en général, on admet que, quand celui-ci a été divisé dans toute son épaisseur, le bout antérieur s'oblitère dans une certaine étendue, tandis qu'il peut rester perméable quand la division n'a porté que sur une partie même de la circonférence du conduit. C'est même pour mieux préciser ces particularités que 0. Weber a divisé ces fistules eu totales ou partielles, suivant qu'il y a lieu de supposer quj la section ou la perte de substance ont porté sur la totalité ou sur une partie seulement de la circonférence du canal de Sténon.

La situation de la listnle mérite une sérieuse attention : presque constamment placée sur le trajet même du canal, qui répond successivement à la face externe du masséter et à la face externe du buccinateur, elle peut, elle aussi, reposer soit sur le masséter, soit sur le buccinateur, suivant qu'elle appartient à la portion massétérine ou à la portion buccale du canal. Or l'importance d'une telle distinction saute aux yeux quand on remarque que, pour créer à la salive une voie artificielle vers la bouclie, on n"a devant soi que le buccinateur, en cas de fistule de la portion buccale du canal de Sténon, tandis qu'on se trouve en présence du masséter et même de la branche montante du maxillaire inférieur, dans le cas de fistule de la portion massétérine.

Bien rarement l'orifice fistuleux s'éloigne de son siège habituel. Denonvilliers l'a rencontré à la partie inférieure de li joue gauche ; mais ici le canal de Sténon s'ouvrait dans le sinus maxillaire, dont le contenu se déversait à l'extérieur par celle fistule. On trouve dans la Gazette médicale de 1852 une observation de fistule salivaire ouverte au niveau de l'articulation slerno-claviculaire droite ; mais il n'est pas prouvé que cette fistule ait été eu communication avec le canal de Sténon plutôt qu'avec la glande sous-maxillaire.

La mastication, l'impression guslative provoquée par des corps sapides, sont les causes les plus actives de l'écoulement de la salive par l'orifice fistuleux ; lu phonation ne vient qu'eu seconde ligne. Cet écoulement est bien plus abondant que celui des fistules parolidiennes : Duphœnix l'a vu fournir 70 grammes de liquide en un quart d'heure, Jobert, plusieurs tasses en vingt-quatre heures, etc., mais ce sont là des proportions qui dépassent la moyenne habituelle. La salive, d'ailleurs, peut ne s'écouler que partiellement par la fistule, quand le bout buccal du canal de Sténon n'est pas oblitéré : une partie passe au dehors l'autre se rend vers la bouche, et corrige ainsi la sécheresse qu'on a parfois notée du côté malade.

Cette issue d'une certaine quantité de salive par l'orifice buccal du conduit de Sténon, facile à constater, permet de reconnaître que son bout buccal a conservé sa perméabilité. Mais, comme celle-ci peut persister sans que la salive vienne

406 PAROTIDE (pathologie chirurgicale),

sourdre par l'orifice buccal, il importe d'avoir à sa disposition d'autres moyeus^ pour recliercher s'il existe ou non une oblitération du bout antérieur du canal. Ces moyens sont au nombre de deux : le cathétérisme et l'injection d'un liquide coloré. Le cathétérisme se pratique avec le stylet d'Anel, qu'on introduit par l'orifice buccal du conduit, dans sa direction connue, après avoir préalablement attiré en avant et en dehors la commissure labiale correspondante, pour mieux tendre la joue et diminuer la courbure du canal de Stéiion. Si l'extrémité du stylet arrive jusqu'à la fistule, le bout antérieur du canal est resté perméable ; si elle n'y arrive pas, on peut se demander si elle se trouve arrêtée par un redressement trop incomplet de la courbure du canal, ou si réellement il est oblitéré. Pour lever le doute, on introduira un second stylet par l'orifice fistuleux dans la direction du premier : si les deux instruments arrivent à se toucher, la perméabilité du canal sera démontrée ; dans le cas contraire, il y a tout lieu de le croire oblitéré. Un autre mode d'exploration peut, du reste, servir de contre-épreuve : c'est l'injection d'un liquide coloré, faite par l'orifice buccal, à l'dide d'une seringue à canule assez déliée, comme la seringue d'Anel; le liquide, en venant sourdre par la fistule, indique que la partie antérieure du canal est libre.

A ces divers signes il est focile de diagnostiquer une fistule du canal de Sténon : cet écoulement si caractéristique d'une salive abondante, lors des repas, indique une fistule salivaire ; il n'y a guère qu'une fistule lymphatique qui y ressemble, quoique de loin (Louis). Mais dans ce cas l'écoulement n'est pas spécial aux heures des repas, il est moins abondant, et enfin le liquide coaguable et exempt de sulfo-cyanure de potassium, qui s'écoule, ne permettra jamais de confondre ces deux affections, dont la seconde, d'ailleurs, est d'une rareté extrême. La situation de la fistule par rapport au canal de Sténon, sur le trajet ou à proximité duquel on la trouve, la quantité considérable du liquide qui s'écoule par elle, le peu ou le point d'écoulement de salive par l'orifice buccal du canal de Sténon quand par des impressions gustatives on sollicite la sécrétion ae la parotide, sont autant de signes propres à la fistule du canal en particulier, et permettant de la différencier de 'celle de la glande. J'ajouterai que les résultats fournis par le cathétérisme du canal ou par l'injection d'un liquide coloré dans sa cavité démontrent nettement une fistule de^ celui-ci quand ils sont positifs; dans le cas contraire, de beaucoup le plus fréquent, ils ne permettraient pas à eux seuls d'élablir un diagnostic dilférentiel, car le défaut de continuité entre le bout antérieur du canal de Sténon et la fistule se voit aussi bien dans les cas de fistule de la glande que dans ceux de fistule du canal, quand son bout antérieur est oblitéré.

11 est bien exceptionnel de voir ces fistules guérir spontanément. Quelques rares faits, cependant, prouvent la possibilité d'un tel mode de terminaison : la guérison a même pu se faire malgré l'oblitération du bout antérieur du conduit. Baillarger et Borel ont observé chacun un fait de ce genre, seulement, chez la malade de Baillarger survint une éphidrose parotidienne , et chez celui de Borel un gonflement œdémateux de la région parotidienne auquel succéda probablement une atrophie de la glande. Percy, Garnier, ont vu, de leur côté, la guérison spontanée de fistules suivie de l'apparition d'une poche salivaire, intermédiaire aux deux bouts du canal : elle se distendait notablement pendant les repas , et , sous l'influence de pressions directes , la salive qu'elle contenait s'écoulait dans la bouche par le canal de Sténon.

Traitement. On a appliqué au traitement des fistules du canal de Sténon

PAROTIDE (pathologie ciiiRiRciCALK). 407

des procédés opératoires variés et multiples que nous nous proposons de passer sommairement eu revue, avant d'indiquer quelles règles doivent guider le chirurgien dans le choix du procédé à employer. Ceux auxquels on a eu recours jusqu'ici peuvent être classés en trois catégories, suivant le but poursuivi par les chirurgiens qui les ont imaginés : tantôt, en effet, ils ont cherché à rétablir le cours de la salive par la voie naturelle, c'est-à-dire par le bout antérieur du canal de Sténon ; tantôt ils lui ont créé une vois artificielle destinée à la conduire de la fistule vers la cavité buccale ; d'autres fois enfin ils ont essayé de supprimer la sécrétion de la parotide du côté malade. De là trois grandes méthodes auxquelles se rattachent naturellement les procédés que nous allons décrire.

A. Procédés ayant pour but le rétablissement du cours de la salive par sa voie naturelle. Leur emploi suppose nécessairement qu'on a pu s'assurer, par l'un des moyens indiqués précédemment, de la perméabilité du bout antérieur du canal de Sténon, qu'il soit seulement rétréci, ou qu'il ait conservé son calibre normul. Les cas de ce genre sont rares dans la pratique, mais se voient surtoul. quand la fistule est récente, et probablement aussi quand la solution de continuité du canal de Sténon n'a accidentellement porté que sur une partie de sa circonférence.

a. Louis passa un stylet délié de l'orifice buccal vers l'orifice fistuleux du canal de Sténon, et, avec ce stylet, un fil qu'il laissa en place. Le lendemain, ce fil fut remplacé par un petit séton formé de plusieurs brins de fil qu'il servit à attirer à sa place ; chaque jour il changea le séton en en augmentant le volume, puis, quand la fistule fut eu bonne voie de cicatrisation et le bout antérieur du canal de Sténon suffisamment dilaté, il coupa le bout extérieur du séton au ras de la joue, et attira ce qui restait du selon vers la cavité buccale, afin de laisser l'orifice fistuleux se cicatriser. Son malade guérit.

b. Morand réussit aussi en employant un procédé analogue, mais qui diffèie surtout de celui de Louis en ce qu'il n'augmente pas le volume du séton employé. Ayant passé dans le canal salivaire une sonde fine, garnie d'une mèche de trois brins de fil déroulés, il noua sur la joue les deux bouts de ce séton. Il le supprima au bout de huit à neuf jours, et, dès le lendemain de sa suppression, la salive cessa définitivement de passer par l'orifice fistuleux.

c. Richter, dans le but de remédier au rétrécissement du canal de Sténon, conseilla des injections liquides dans sa cavité. Ce moyen ne doit remplir que bien imparfaitement le but que Richter se proposait d'atteindre.

d. Afin d'éviter que le passage de la salive entre les bords de la fistule s'oppose à leur réunion, divers chirurgiens ont eu recours à la compression, s'appliquant soit sur la fistule elle-même, soit sur la partie du canal de Sténon intermédiaire à la glande et à la fistule, soit simultanément sur tes deux endroits. Maisonneuve, en 1737, imagina même, pour pratiquer cette compression, une pince à ressort dont les branches se terminaient par deux plaques d'inégale grandeur. La plus large s'appliquait au dehors, sur le masséter, et la plus étroite sur la face interne de la joue, de sorte que le conduit salivaire se trouvait comprimé entre la fistule et la glande. Son malade guérit, mais après avoir présenté un gonflement considérable de la parotide et, dit Louis, une inflammation oedémateuse occupant toute la fiice, et s'étendant le long du cou jusqu'à la poitrine.

e. La suture des bords de la fistule, après avivement préalable, suivie ou non

408 l'AROTIDE (rATiiOLOciE r.HiRLRCicALi: ).

d'une compression locale et modérée, est un moyen qui a réussi. Il est fort ancien ; Morand père, au dire de son lîls, y eut recours et lui fut redevable d'un succès. . .

f. Même remarque relativement à la cautérisation des bords de la fistule, pratiquée soit avec le nitrate d'argent, soit avec des caustiques plus énergiques ou le fer rouge. Louis, Lisfranc, F.-J. Ilergott, Michalski, Lombard, etc., ont rapporte des laits de guérisons dues à des cautérisations, le plus souvent faites avec le nitrate d'argent, répétées un petit nombre de fois seulement, et suivits de l'application d'un bandage légèrement conipressif. Il est à remarqi.er que, .liez la plupart des malades ainsi traités avec succès, la lîslule était de date récente, ce qui cadre fort bien avec la non-oblitération du bout antérieur du conduit salivaire; cependant, chez le malade de Louis, la fistule existait depuis dix-neuf ans.

g. L'occlusion simple de la fistule est un moyen bien inoffensif qui a sulli à provoquer des guérisons, quand ses bor'ls présentaient des contlilions requises pour nue prom[)te réunion, le conduit de Sténon étant resté perméable, cela va de soi. Malg.iigne employa une feuille d'or collée au moyen de poix ; Rodolpbi, J. Cliampouillon, appliquèrent un peu de collodion, ce qui joint à l'avantage d'une occlusion bien faite celui dune légère compression et d'un rapprochement des bords de l'orifice listulenx.

h. Rérard, dans un cas exceptionnel où il put constater que les ouvertures evtérieures des deux bouts du canal de Sténon, au niveau de la fistule, étaient séparées l'une de l'autre par un intervalle de 2 centimètres, imagina et exécuta le procédé suivant. Il rétablit d'abord artifirielkment la continuité du canal de Sténon à l'aide d'une canule en ai'gent qui, introduite par son orifice buccal, vint sortir par la première ouverture exlérieuro, puis, après avoir parcouru 1 espace de 2 centimètres, correspondant à la portion détruite, s'enfonça de nouveau dans l'épaisseur de la joue par l'ouverture postérieure. Un rentlement de la canule, à son extrémité buccale, fut poussé avec force et engagé dans la partie voisine du canal de Sténon, afin de maintenir la canule en place ; Bérard dut ultérieurement recouvrir par un lambeau autoplastique le point de la joue sur lequel les téguments avaient été détruits et où la canule se trouvait visible à l'extérieur, puis, après avoir laissé au canal le temps de se reformer autour de ce corps étranger, retirer la canule.

B. Procédé?, ayant pour but la création (Vun canal artificiel. Le bout antérieur (lu conduit salivaire étant oblitéré, on chercha naturellement à le remplacer par un conduit nouveau créé artificiellement, afin d'ouvrir une issue nouvelle à la salive vers ht bouclie et d'obtenir la cicatrisation de l'oiilice fistuleux. La création de ce conduit artificiel est la partie essentielle et aussi la plus délicate de l'opération : une fois son succès assuré, l'occlusion de la fistule s'obtient facilement, soit par une légère compression avec rapprochement de ses bords, soit par la cautérisation, soit par la suture précédée d'avivement, soit par une autoplastic, s'il y a perte de substance ou décollement de la peau voisine, soit enfin par la simple tendance naturelle de la plaie à la cicatrisation.

Les procédés que nous allons passer en revue peuvent se diviser en trois catégories dislii;ctes suivant que, pour ouvrir une voie à la salive, on piatique de la fistule à la cavité buccale une ponction unique ou une ponclion double, ou qu'on isole des parties voisines le bout postérieur ou glandulaire du canal de Sténon, pour l'attirer jusqu'à la muqueuse buccale et l'y fixer.

l'AKOTlDE (pathologie chirirgicale), 4C9

a. Deroy traversa avec un Ter rouge les parties de la joue comprises cnlie la fistule et la muqueuse buccale voisine de l'orifice du canal de Sléaon ; mais on est sans détails sur ce qu'il lit ensuite pour conserver un calibre suffisant au nouveau canal formé par le fer rouge, et pour agir directement sur l'orilice listuleux.

h. Monro perfora la joue avec une alêne de cordonnier, pour j)lacer un séton formé par un cordonnet de soie ; û en noua les deux bouts sur la commissure buccale, puis le retira au bout de trois semaines, après quoi la fistule se cicatrisa.

Goutavoz réussit de même en employant ce procédé du séton pour une fistule qui siégeait sur le masséter, qu'il dut 1 i^a verser ; mais il y eut des pliénomènes douloureux très-accusés, et la guérison ne fut obtenue qu'au bout de trois mois.

Prompt a eu recours à un procédé presque identique en traversant la joue avec un Irocart capillaire, et en dilatant ensuite la voie ainsi faite par l'introduction de mècbes de plus en plus volumineuses. Il aurait certes été préférable de donner d'emblée au canal artificiel la largeur voulue; quoi qu'il en soit, dès que la salive put y trouver passage, Prompt sutura après avivement les bords de la fistule, qui demeura close.

Jobert, dans deux circonstances différentes, recourut au selon. 11 s'agissait de fistules compliquées de décollements de la peau. Jobert, dans le premier cas, voyant que l'état d'induration des tissus voisins du canal de Slénon ne lui permettait pas d'appliquer le procédé de Langenbeck, auquel il aurait voulu recourir, excisa sans ménagements toutes les parties malades, et se conlenia de l'aire à la joue une perle de substance assez considéi'able, au niveau du bout supérieur du conduit de Sténon divisé. Il y plaça un selon dont les deux bouts furent fixés sur la joue, et réunit les parties superficielles par la suture entortillée. Les jours suivants, il relira progressivement le selon de dehors en dedans, et l'enleva définitivement un mois et trois jours a])rès l'opération. Une légère compression de la plaie extérieure amena sa cicatrisation quelques jouis plus tard.

Chez le second des opérés auxquels je fais allusion, Jobert combina l'application du séton avec une autoplaslie. H établit d'abord un séton à demeure, traversant toute la joue et se nouant sm' celle-ci. Une fois le canal de nouvelle formation établi, il enleva toute la peau décollée et de couleur vineuse, disséqua largement la peau saine voisine, en rapprocha les bords avivés et les sutura.

Le principal inconvénient du séton ainsi placé, dans le procédé primitif de Monro comme dans ceux qui en dérivent, est l'interposition de son chef extérieur entre les bords de la fistule : il s'oppose à leur rappiocbement pendant que, d'un aulre côté, il prépare à la salive une voie nouvelle vers la bouche. C'est pour corriger cet inconvénient que Desault et J.-L. Petit ont moditié le séton en supprimant son chef extérieur : l'idée était bonne, mais son application bien délicate et bien difficile à exécuter.

c. iJesault ne plaça le séton, formé de brins de charpie, que dans la partie profonde ou buccale de la plaie, et le maintint au moyen d'un fil (pii, traversant la fistule, venait se fixer sur la joue. J.-L. Petit se servit, en guise de selon, d'un moiceau assez petit d'épongé fine.

d. Percy, ayant fait une ponction de la fistule vers la bouche, plaça un fil de plomb dont le chef externe, au lieu de sortir par la fistule, fut engagé dans le bout postérieur du canal de Sténon, puis sutura les bords de la fislulc. Mais n'est-il pas toujours à craindre que ce fil se déplace bien facilement ?

410 PAROTIDE (pathologie ciiiru roicale).

e. Avec Dupliœnix, pas de selon ; ce chirurgien fui le premier à le remplacer par une canule métallique. Ayant traversé obliquement les tissus sous-jacents avec un bistouri à lame étroite, depuis la partie postérieure du masséter, où siégeait la fistule, jusqu'à la bouche, il engagea dans le trajet ainsi constitué une canule de plomb du volume d'une plume d'oie, el taillée en biseau à l'une de ses extrémités. Celle-ci, destinée à recevoir la salive plus facilement, fut placée en face de l'extrémité antérieure du bout glandulaire du canal de Sténun. Les borJs de la fistule furent suturés, et la canule retirée au bout de seize jours.

Ainsi que le liiit remarquer Cadot, c'est probablement à cause de la longueur et de la grande ob!iq\iité de son trajet que la canule a pu rester en place seize jours consécutifs sans se déplacer. Si, au lieu d'une fistule siégeant près du bord postérieur du masséter, Duphœnix avait eu à traiter une fistule reposant sur le buccinateur, sa canule aurait bien certainement manqué de fixité, el serait tombée.

C'est pour remédier à cet inconvénient qu'Atti a cherché à assurer la stabilité de la canule de plomb par des moyens de contention appropriés. Après l'avoir introduite par la lige du trocart avec lequel il venait de traverser la joue, il fendait son extrémité buccale en trois branches minces qu'il écartait, afin de maintenir béante l exlrëmilé profonde de la plaie. A l'autre extrémité de la canule il attachait un cordonnet de soie qui, fixé à l'oreille, la maintenait en place en l'attirant légèrement en dehors el en arrière. Après cela, avivemenl el suture de la fistule. Quand la plaie extérieure était cicatrisée, sauf sur le passage du cordonnet de soie, il coupait celui-ci, puis ne retirait qu'un peu plus tard la canule restée dans la joue.

La fixité de la canule est en effet assurée, tant qu'on n'a pas coupé le cordonnet de soie, dans le procédé d'Atli, et on comprend quil ait réussi plusieurs fois entre ses mains : mais le fil de soie qui sert à fixer le tube de plomb fait toujours quelque peu obstacle à la cicatrisation de la fistule.

f. Le procédé décrit récemment par Richelot, à la Société de chirurgie, quoique nécessitant deux ponctions pour son exécution, mérite cependant de prendre place, comme les précédents, parmi les procédés dits à ponction unique, car, en somme, liichelol ne fait qu'une seule ponction du côté de la bouche, et ne produit pas dans les parties profondes de la joue l'ouverture large, par destruction des tissus intermédiaires, que donuent les procédés dits de double ponction. Sa seconde pouction est tout extérieure, crée une seconde fistule en communication avec la première, et destinée à lui servir temporairement de soupape de sûreté.

Ceci posé, voici comment Uichelot conseille d'opérer :

1° Plonger un trocart d'avant en arrière dans la fistule, et le faire sortir sur la joue, à quelque distance, de manière à créer un orifice postérieur, situé hors du cours de la salive. A l'aide d'un stylet aiguillé, mettre un fil provisoire à la place du trocart.

2'' Par la fistule, perforer obliquement la joue d'arrière en avant, el placer un tube en caoutchouc dont l'extrémité antérieure sorte par la bouche.

o" Attacher lextrémilé postérieure du tube au fil provisoire, et la faire sortir ])ar l'orifice nouvellement créé. De celte façon, une anse de caoutchouc passe derrière la fistule sans y loucher.

4° Suturer la fistule après avivemenl, mais seulement alors que le gonflement inflammatoire est tombé, et que la salive coule dans la bouche avec une facilité

PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 411

relative. Api'ès la suture, il faut attendre encore, et ne pas retirer le tube avant que le cours de la salive soit entièrement libre, et la cicatrice re'sistanle.

Le tube de drainage avait été employé antérieurement par Pozzi, qui l'avait placé, comme un séton de Monro, de l'orifice cutané vers la muqueuse buccale, et ne l'avait laissé que trois jours en place : cinq jours après il ne sortait plu& de salive par la fistule. La véritable originalité du procédé Richclot consiste, ainsi que le fait remarquer Delens, à créer une seconde fistule extérieure, en communication avec la première, et à établir ainsi une soupape de sûreté pour l'écoulement de la salive.

En résumé, ce qui caractérise les procédés qui précèdent, c'est la ponction unique faite de la fistule vers la muqueuse buccale : elle leur est commune à tous, et ce qui les différencie les uns des autres, c'est surtout le cboix du moyen mis en œuvre pour empêcher la voie faite dans ré]iaisseur de la joue de s'oblitérer, soit par l'action du fer rouge, soit par l'interposition de sétons, canules, tubes de caoutchouc. Voyons maintenant quels sont les procédés dits de double ponction.

g. C'est Déguise qui, le premier, pratiqua la double ponction. Ayant à traiter une fistule que plusieurs chirurgiens avaient inutilement opérée, il s'y prit de la manière suivante. Ayant agrandi l'orifice fistuleux par une incision verticale très-courte, il plongea un trocart de la fistule vers la bouche, et conduisit par la canule de l'instrument l'un des chefs d'un fil de plomb dans la cavité buccale. Plongeant de nouveau un trocart de la fistule vers la bouche, mais en exagérant son obliquité d'arrière en avant, afin qu'il traversât la muqueuse buccale assez en avant de l'endroit où il l'avait traversée la première fois, il fit passer par la canule de l'instrument un fil qui, une fois celle-ci retirée, lui servit à attacher le second chef du fil de plomb et à l'attirer, lui aussi, dans la cavité buccale. Le fil de plomb se trouva donc décrire une anse dans Lépaisseur de la joue, la convexité de l'anse répondant au fond de l'orifice fistuleux agrandi, et les deux chefs se trouvant dans la cavité buccale. Déguise recourba les chefs de ces deux fils à angle obtus sur la face interne de la joue, et sutura la plaie extérieure. Son opéré guérit et le fil de plomb fut ultérieurement retiré.

Béclard modifia quelques points du manuel opératoire suivi par Déguise. C'est ainsi qu'au lieu de faire la seconde ponction de la fistule vers la bouche, il la fit de la bouche vers la fistule : le but de cette première modification est de permettre d'introduire, sitôt la ponction faite, le second chef du fil de plomb vers la cavité buccale, sans qu'il soit nécessaire de se servir d'un nouveau fil, comme avait dû le faire Déguise, pour ce temps de l'opération. Ensuite Béclard, au lieu de se borner à couder parallèlement à la muqueuse buccale les chefs des fils de plomb pendants dans la bouche, les tordit l'un sur l'autre, les serra même de nouveau à quebjues jours d'intervalle, afin de mieux étreindre et de plus sûrement diviser petit à petit le pont de parties molles compris dans l'anse formée par le fil. De la sorte une voie nouvelle large, et suffisamment à l'abri d'oblitération ultérieure, était faite à la salive de la fistule vers la bouche.

Signalons rapidement quelques variantes peu importantes, apportées à la manière de faire de Déguise et de Béclard. Croserio, et après lui Mirault, se servirent pour la ponction d'un trocart dont la canule était dépourvue de pavillon. Le but de cet instrument, utile seulement pour la seconde ponction, est de permettre de la faire de dehors en dedans, de passer immédiatement le second chef du fil de plomb dans la bouche, puis de soitir la canule par la

412 PAROTIDE (pathologie chirurgicale).

bouche, ce qui peiil se jjiirc ici vu l'absence du pavillon. La présence du pavillon à l'extrémité de la canule, en empêchant de la retirer par la bouche, si on fait la seconde ponction de dehors en dedans, avait forcé Déguise à passer d'abord un fil ordinaire qui, une fois la canule enlevée, lui servait à conduire le second chel du lîl de plomb. Béclard avait fait la seconde ponction de dedans en dehors, pour éviter cette légère complication du second hl ; mais cela est moins facile que de la pratiquer de dehors en dedans, ce qui permet la légère modification apportée à la canule du trocart par Croserio et par MirauU.

Ce dernier, au lieu de fairs les deux ponctions sur un même plan horizontal, les fit sur un même plan vertical, ce qui a l'inconvénient d'offrir plus de chances d'étreindre dans l'anse du lil quelqu'un des nerfs de la joue. 11 se servit aussi d'un fil ordinaire, Roux d'un fil de soie, et Vernhes d'un fil d'or.

Enfin Vidal (de Cassis) recommande, pour conduire le fil, son aiguille à lance, portant un œil vers la pointe, assez lorte pour conduire un fil métallique, et avec lai|uelle on passerait facilement les deux bouts du fil dims la bouche.

h. Dans les j)rocédés de Déguise et de Béclard, le fil restait un long temps en place ; on l'y a laissé jusqu'à dix-huit mois. Gosselin, en conservant le principe même de l'opération, la moilifia de manière à abréger considérablement la durée du traitement. Il opère de la manière suivante.

Dans un premier temps, il passe au moyen du trocart, et de la même manière f|ue Béclard, un fil de fer formant une anse dont la convexité répond à la fistule, et dont les deux chefs sortent par la bouche, après avoir traversé la muqueuse buccale à 1 centime! re l'un de l'autre. Pour couper de suite, et sans s'exposer à une hémorrhagie, toutes les parties molles en forme de V embrassées par cette anse, il ;issujettit le fil au serre-nœud de de Craefe, le serre progressivement pendant environ trois quarts d'heure, sectionnant complètement les parties molles comprises dans l'anse du fil. On obtient ainsi une plaie traversant la joue dans toute son épaisseur, mais beaucoup plus large en dedans qu'en dehors, oii elle est constituée seulement par la fistule primitive. Gosselin exerce ensuite une compression légère sur la pljie extérieure ou la suture, puis, pour empêcher que la plaie intérieure tende à se cicatriser avant elle, il introduit deux à trois fois par jour le bec d'une sonde cannelée entre ses lèvres, et les écarte chaque fois largement. 11 ne cesse de le faire que quand, la plaie extérieure étant bien cicatrisée, la salive s'écoule facilement par la plaie intérieure, devenue fistuleuse.

Pour ne rien omettre, citons deux légères modifications apportées par Trélat au proiédé de Gosselin. Il pratiqua la section des parties molles beaucoup plus lentement, augmentant la constriction avec le serre-nœud deux fois par jour, ce qui enlève au procédé de Gosselin l'un de ses principaux avantages : au lieu de dilater la plaie interne avec le bec d'une sonde cannelée, il y introduisit deux fois par jour une tige de laminaire, ce qui ne semble guère pratique qu'à la condition que cette plaie se soit considérablement rétrécie.

11 reste une troisième manière de former une voie nouvelle à la salive : c'est d'isoler le bout postérieur du canal de Sténon des parties molles voisines, pour le rapprocher de la muqueuse buccale et le fixer au besoin dans sa nouvelle position.

i. Langenbeck fit aux téguments de la joue une incision partant de la fistule et correspondant à la direction du bout postérieur ou glandulaire du canal de Sténon ; il rechercha ce dernier, l'isola des parties voisines et perfora la joue de

PAROTIDE (pathologie chirurgicale^. 415

la fistule vers la boiiclic, pour diriger son extrémilé vers la muqueuse buccale. Il sutura ensuite la plaie extérieure.

Delore a modifié le procédé de Langenbeck en laissant adbérer l'orifice cutané de la fistule à l'extrémité antérieure du bout glandulaire du canal de Sténon, et en conduisant celui-ci, dilaté par une sonde laissée dans sa cavité, vers la muqueuse buccale. Voici, du reste, comment il a procédé : une sonde cannelée clant introduite dans le bout postérieur du canal, par l'orifice de la fistule, il fit autour de cet orifice une incision circulaire, à laquelle il ajouta en arrière deux incisions se rejoignant en V, destinées à régulariser la plaie et à en favoriser l'affrontement. Il disséqua ensuite le bout postérieur du canal dans l'étendue de 15 millimètres. La sonde cannelée fut ensuite remplacée, dans le bout postérieur du canal, par une sonde en gomme, et celle-ci embrassée par un fil métallique la fixant à l'orifice cutané de la fistule, déjà disséqué et isolé des parties voisines. U pratiqua ensuite, à l'aide d'un bistouri, une perforation de la joue, par laquelle il introduisit dans la boucbe l'extrémité libre de la sonde, entraînant avec elle l'orifice cutané de la fistule; la sonde l'ut sectionnée de manière à faire une saillie de 2 centimètres dans la cavité buccale. Enfin la plaie extérieure fut suturée.

Bonnafond, avant Delore, avait modifié le procédé de Langenbeck plus profondément que ne l'avait fait ce dernier. Après avoir isolé le bout glandulaire du conduit salivaire, il avait perforé la joue avec un trocarl spécial. Ce trocarl avait une canule petite, sans pavillon, taillée en bec de ilùte à son extrémité supérieure, et présentant à son extrémité inférieure une incisure très-fine, en forme de fente, et comprenant toute l'épaisseur de sa paroi. La canule étant laissée dans la pluie, il avait embrassé avec un fil de soie une portion de la paroi du bout isolé du canal deSténon, puis avait glissé vers la boucbe, dans la canule du trocart, les deux cbefs du fil. Par ceux-ci il avait attiré l'extrémité du canal de Sténon dans la canule, puis les avait arrêtés dans l'incisure de son bout buccal. La suture de la plaie extérieure terminait l'opération.

;". Ribéii, pour cbercher à ouvrir le conduit salivaire en arrière de la fistule et à élabbr ainsi une fistule interne ne communiquant pas directement avec l'autre, dont l'occlusion devait dès lors sembler plus lacile, imagina un procédé mixte dont le premier temps ressemble un peu à celui de Langenbeck par l'isolement du canal de Sténon, et dont le second a plus d'analogie avec les procédés oîi l'on emploie un séton.

Malgaigne rapporte, ainsi qu'il suit, les deux manières de procéder à cette opération :

« La joue saisie et tendue entre l'indicateur introduit dans la bouche et le pouce appliqué au dehors, on fait en arrière de la fistule une incision verticale, parallèle au bord antérieur du masséter, et l'on divise les tissus à petits coups, de manière à mettre à nu le conduit de Sténon. On l'isole, on y applique une ligature, comme sur une artère, et on coupe en travers, en arrière de la ligature, puis d'un coup de bistouri on achève de perforer la joue ; on fait passer le fil de la ligature dans la bouche, en lui laissant une longueur de 5 centimètres, et l'on réunit la plaie extérieure par la suture. Le fil laissé dans la bouche sei t de conducteur à la salive provenant du bout postérieur du conduit, et favorise la formation de la fistule interne. Il tombe du seizième au vingt-cinquième jour, et au besoin on peut hâter sa chute par de légères tractions. »

« Ribéri a simplifié lui-même ce procédé de la manière suivante: le chirurgien, d'un seul coup de bistouri, perfore la joue à l'endroit indiqué, en divisant

ili J'AROTIDE (pATUOLOGiE chirurgicale).

le conduit avec les autres tissus. Le doigt indicateur, porté dans la bouche, relève ■de dedans en dehors les bords de la petite plaie ; on voit saillir le bout antérieur du conduit, qu'on saisit et qu'on lie. Le reste comme il a été dit. »

Dans un cas où, la plaie ayant été faite par un coup de sabre, Ribéri ne put pas découvrir rexlrémité du bout glandulaire du canal de Sténon, il se borna à fixer son fil sur le tissu cellulaire voisin du canal, et son opéré ne guérit pas moins de sa plaie sans fistule salivaire.

Ribéri ne dit pas si l'incision verticale qu'il pratique ménage suffisamment les filets voisins du facial.

G. Procédés ai/ant pour but de supprimer le cours de la salive et de tarir .srt sécrétion, a. Desault essaya de la compression de la parotide, dans le but de l'atrophier. Mais cette compression est trop douloureuse pour pouvoir être supjjortée, et, de plus, n'arriverait jamais à atrophier complètement la glande qu'on ne peut aborder que par sa face externe. Les mêmes remarques s'appliquent à la compression exercée simultanément sur la glande et sur l'orifice fistuleux, qu'avait conseillée Ricliler. Je ne cite que pour mémoire la compression de la carotide, conseillée dans le but de provoquer aussi l'atrophie de la glande : la s\ispension prolongée du cours du sang, dans cette artère, ne ferait pas plus disparaître la glande que la ligature des artères qui se rendent à une tumeur n'en

amené la régression.

b. La ligalure du canal de Sténon, en arrière de l'orifice fistuleux, a été proposée par Viborg, Callisen, Zang, Yelpeau, mais jamais elle n'a été faite sur riiomme. Viborg l'a pratiquée sur des animaux sans provoquer d'accidents inflammatoires, mais il est loin d'être démontré qu'une telle ligature puisse chez l'homme oblitérer définitivement le canal de Sténon et provoquer l'atrophie de la glande.

c. En injectant de l'huile dans le conduit pancréatique. Cl. Bernard avait obtenu l'atrophie du pancréas. Lafosse essaya de ces mêmes injections dans le canal de Sténon du cheval, et en obtint, il est vrai, des résultats inHammatoires peu marqués, mais aussi beaucoup d'inconstance en ce qui concerne l'atrophie de la glande. Employant, au lieu d'huile, de la teinture d'iode, une fois pure, deux fois étendue de trois volumes d'eau, il remarqua, trois ou quatre heures après l'injection, une tuméfaction douloureuse de la région parolidienne, accompagnée de suppression de la sécrétion de la glande injectée. La tuméfaction resta stationnaire pendant cinq à six jours, puis diminua et disparut, ainsi que la douleur, au bout d'une quinzaine de jours. Six semaines après, la région parolidienne se montrait déprimée, et la parotide avait perdu moitié de son poids.

Tel est l'ensemble des divers procédés suivis ou conseillés pour le traitement des fistules du conduit de Sténon. Nous devons maintenant apprécier leur valeur et indiquer ceux qui doivent tout spécialement attirer l'attention du chirurgien.

Tout d'abord, nous pouvons éliminer de la pratique ceux qui ont pour but de supprimer la sécrétion de la parotide. En effet, en règle générale, on arrivera à guérir une fistule salivaire par d'autres moyens, sans provoquer l'atrophie de la parotide ; de plus, ces procédés paraissent ou devoir être inefficaces, comme celui de Desault, ou pouvoir provoquer des accidents graves, comme les injections irritantes, ou enfin pouvoir laisser à leur suite une éphidrose parotidienne, comme la ligature du canal de Sténon, si elle suffisait jamais à amener l'oblitération de ce dernier, ce qui est encore bien douteux. Aussi, à part la compression

PAROTIDE (pathologie ciiiri RCic.vLt;). 415

tle la parotide, qui n'a pu être supportée et a échoué, les aulres procédés n'ont été expérimentés que sur des animaux et sont exclusivement restés, jusqu'à présent, du domaine de la chirurgie de laboratoire.

Restent les deux méthodes consistant à rétablir le cours de la salive soit par sa voie naturelle, soit par une voie artificielle.

La première aura rarement l'occasion d'être appliquée parce que, le plus souvent, on trouvera le bout antérieur du canal de Sténon oblitéré. C'est surtout quand la fistule est de date récente qu'il est demeuré perméable. En pareil cas, rien de plus naturel que de tenter des moyens les plus simples tels que la compression, l'occlusion collodionée, la cautérisation des bords de la fistule ou leur suture; on réussit souvent, et à peu de frais. La dilatation par un selon du bout antérieur du canal, lorsqu'il est rétréci, est un procédé d'une exécution bien délicate. Quant à l'opération ingénieuse et brillante deBérard, elle ne trouverait une indication nouvelle que si im écartement notable des deux bouts du canal de Sténon, avec destruction des téguments correspondant à l'intervalle qui les sépare, rendait impossible l'exécution des autres procédés de rétablissement du cours de la salive par la voie naturelle.

Quand il est nécessaire de créer une voie nouvelle à la salive, les procédés de ponction simple ont sur ceux de ponction double un désavantage: c'est de faire à la salive une voie moins large, et dont il faut assurer la periiiéabililé pendant un certain temps avec un selon ou avec une canule. Or, si le selon est placé seulement à la partie interne de la plaie (Desault, J.-L. Petit) ou si la canule n'est pas fixée à l'extérieur par un fil (Duphœnix), le corps dilatant a bien des chances ou de tomber, ou de se déplacer et de remplir imparfaitement son but. Si le séton traverse la joue de part en part (Monro) ou si la canule est retenue en place par un lien traversant la fistule (Atti), il est toujours à craindre que le corps étranger qui vient ainsi s'interposer entre ses bords n'en retarde ou n'en empêche la réunion. On peut donc avancer, quoique les procédés de la ponction simple aient donné de nombreux succès, qu'ils doivent, en thèse générale, céder le pas à ceux de la doulile ponction. Ce n'est guère que dans le cas d'une fistule siégeant assez loin sur le masséter que la canule de Duphœnix ou d'Atti pourrait trouver une véritable indication, comme pouvant plus facilement faire une voie nouvelle à la salive. L'opération de Richelot, faisant une seconde fistule cutanée et laissant deux cicatrices au lieu d'une, ne trouvera son emploi que quand les procédés plus simples se seront montrés impuissants.

Parmi les procédés de ponction double, celui de Déguise, modifié par Béclard, et celui de Gosselin, se partagent la faveur des chirurgiens. Ce dernier a même sur l'autre l'avantage d'ouvrir d'emblée à la salive une voie plus large, de procurer une guérison plus rapide, puisqu'on ne place pas dans la plaie ce fil de plomb qui doit y rester un certain temps, et avec qui, eu outre, on peut craindre que les tissus se cicatrisent au fur et à mesure qu'ils sont coupés par la striction du fil. Ces procédés peuvent de plus convenir aussi bien aux fistules massétérines qu'aux fistules buccales, à la condition toutefois qu'elles ne siègent pas trop en arrière, sans quoi la canule de Duphœnix deviendrait plus avantageuse.

On n'en saurait dire autant du procédé de Langenbeck et de ses dérivés, qui ne sont guère applicables qu'aux fistules siégeant à la face externe du buccinateur. Leur exécution étant en outre plus délicate, et nécessitant plus de délabrements que celle des procédés de la double ponction, on s'explique facilement que ceux-ci leur soient préférés.

41G PAROTIDE (pathologie cuif lrgicale).

Y. Éphidrose pauotii)ie>^'e. L'épliiJrose parotidienne, dite aussi sueur salivaire parotidienne, ne se rencontre que bien rarement, à en juger d'après le nombre restreint de faits de ce genre que contiennent les recueils scientilîqucs.

Elle est caractérisée par l'apparition de gouttelettes abondantes d'un liquide clairet transparent, à la surface de la région parotidienne, lorsqu'on exécute des mouvements répétés de mastication.

Anatornie pathologique. Une seule autopsie a été faite, par Baillarger, sur une femme qui, dix ans auparavant, avait eu des abcès parotidiens. L'épliidrose existait chez elle des deux côtés. Baillai'ger a trouvé une atro[)bie notable des deux parotides, dont les débris se rencontraient au milieu des tissus indurés de la ré"ion. Quant aux conduits de Sténon, ils étaient oblitérés ; chez l'un, l'oblitération commençait à 2 centimètres 1/2 de son orifice buccal pour se continuer jusqu'à la glande; chez l'autre, elle n'existait que dans une étendue de 4 à 5 millimètres, et cela, à peu près à égale distance de la glande et de l'orifice buccal du conduit.

Roelanls a publié en 1842, dans les Annales d'Anvers, un fait qui vaut presque une autopsie : une femme, atteinte de parotidite suppurée, recueillit un bourbillon volumineux, sorti par la plaie, que Roelants dit avoir reconnu comme certainement formé par le canal de Sténon et par une partie de la glande. Elle présenta par la suite tous les symptômes de l'éphidrose parotidienne.

De ces faits il résulte que l'oblitération ou la destruction des voies d'excrétion de la salive est la lésion principale qu'on rencontre. On n'a pas noté de lésions anaton)iques du côté de la peau.

Siimjitômes. Ils apparaissent lors de la mastication, des repas: en dehors d'eux on n'a généralement rien remarqué d'insolite du côté malade, sauf parfois une vascularisationun peu plus accusée que du côté opposé (Roelants).

Dès que la mastication commence, le suintement ne se laisse guère attendre; il peut tarder un peu cependant, et même, dans un cas rapporté par Roche et unique jusqu'à présent dans son genre, il ne commençait à se manifester que sitôt le repas terminé, puis se prolongeait pendant une demi-heure. En règle générale, la mastication seule sul'lit à le provoquer, mais on a remarqué qu'avec des aliments épicés il est bien plus accusé qu'avec des aliments fades. Brown- Séquard, d'après ses idées théoriques sur la nature de ce suintement, et d'après les expériences faites sur lui-même, croit que l'action seule de substances sapides dans la bouche est nécessaire, et que les mouvements de mastication sont sans action; mais à cette opinion exclusive et en partie erronée on peut opposer les observations faites par Mathieu (de Beaune) et par Bézard sur leurs malades: ces médecins ont constaté que les seuls mouvements de la mâchoire sulûsaient à amener l'éphidrose. Dans d'autres faits, comme dans celui observé par Grosperrin, les mouveiiicnts de mastication seuls étaient insuffisants ; il fallait eu outre la présence d'aliments dans la cavité buccale.

Quand l'éphidrose vase produire, le sujet accuse ordinairement un sentiment de pesanteur à la région parotidienne, de gêne lors de l'abaissement du maxillaire inlerieur; la peau "devient plus rouge; on constate un certain degré de tuméfaction, puis apparaissent des gouttelettes multiples d'un liquide transparent qui, d'abord très-petites, grossissent rapidement, se rejoignent, puis coramencfUt à s'écouler à la surface de la peau. L'écoulement continue pendant toute la durée du repas, pour cesser le plus habituellement avec lui.

Son abondance varie beaucoup : chez tel malade, tout se borne à quelques

PA-IiOTIDE (pathologie chirurgicale), 417

grammes île liquitle, chez tel autre, son abondance est telle, qu'il ne peut manger que la tète inclinée du côté malade, avec des linges sur l'épaule pour recevoir le liquide qui s'écoule (l)iipliœnix, Baillarger).

L'endroit où l'écoulement se produit est toujours le même chez le même individu; mais, d'un sujet à l'autre, on remarque bien des différences. Presque toujours la région parotidienne est le siège principal du suintement, mais ou peut aussi le voir s'étendre simultanément à la tempe, à la joue, à la région mastoïdienne. Hoche l'a vu limité à la moitié inférieure de la face, et Uézard à sa moitié supérieure, dans deux cas difierents. Il peut se faire aussi que, la région mastoïdienne restant indemne, le liquide n'apparaisse que sur la peau de régions voisines.

Les caractères du liquide qui s'écoule ont été assez incomplètement étudiés, ont donné sur certains points des résultats assez contradictoires, pour que su nature ne puisse pas être encore nettement déterminée, ainsi que nous le dirons à propos de la pathogénie de cette inlirmité. On a noté dans tous les cas sa limpidité, l'absence de toute couleur et de toute odeur au moment de sa sécrétion ; en le conservant, on l'a vu prendre une teinte ambrée. Sa réaction ne s'est pas toujours monlrée la même, et tandis que Baillarger, Saudras et Bouchardal, Grosperrin, l'étudiant avec le papier de tournesol, la trouvaient alcaline, Brown- Séquard, Bézard, la trouvaient acide, et d'autres neutre. Mêmes résultats contradictoires au sujet de son action sur l'empois d'amidon : entre les mains de Baillarger, Sandras et Bouchardat, il le saccharitie, tandis qu'avec Bobin, Cl. Bernard, Bézard, il ne manifeste aucun pouvoir saccharillant. L'analyse chimique de ce liquide, faite par M. Henry, lui a permis d'y trouver : mucus et traces d'albumine, matière animale soluble analogue à de la ptyaline, ti'aces de diastase animale, matière grasse crislalli sable, phosphate de chaux, chlorure de sodium, etc. Tout cela ne nous renseigne guère sur la nature et par conséquent sur la provenance de ce liquide. Est-ce du la salive? Est-ce de la sueur ? nul ne saurait rafhrmcr jusqu'à présent. S'il n'est pas autre chose que de la salive, il est un sel qu'on ue rencontre que chez elle et dont il suffirait de déceler la présence pour déterminer la chose d'une manière certaine : c'est le sulfocyanure de potassium ; mais la recherche de ce sel n'a pas encore été faite, à ma connaissance.

Les phénomènes que nous venons de décrire constituent à eux seuls l'ensemble symptomatique de l'éphidiosc parotidienne, Grosperrin seul a noté, chez son malade, une diminution notable de la sensibilité locale, et chez certains autres on a remarqué la difficulté d'humecter les aliments du côté malade.

Marche et durée. L'éphidrose parotidienne est une infirmité qui ne présente aucune tendance à la guérison spontanée. Une fois établie, elle se reproduit à chaque repas, toujours la même, et n'est guère modifiée que par les causes diverses qui peuvent amener quelques variations dans l'abondance des sécrétions : ainsi, l'action locale du froid, l'existence d'un flux diarrhéique ou une sueur abondante, diminuent le suintement; il en est de même d'un état fébrile.

Sa durée est, pour ainsi dire, indéterminée, car, dans l'un des faits cités par Bézard, elle durait depuis soixante-huit ans, dans un autre depuis qaarantesept ans, etc.

Étiologie et pathogénie. De ce qui a été dit à propos de l'anatomie pathologique de l'éphidrose parotidienne il ressort que celle-ci est occasionnée par robhtération ou la destruction des voies d'excrétion de la glande. Or les causes qui peuvent produire un tel résultat sont celles aussi que nous voyons invoquer DICT, ENC. 2" s, XXL 27

418 PAROTIDE (patuologie cuirurgicale).

dans les diverses observations qui existent : telles sont les parotidiles suppiirées^ les plaies diverses de la région parolidienne, la guérison d'une fistule salivaire- (Louis), probablement non suivie du rétablissement du cours normal de la salive, etc. Nélaton a même vu une épliidrose parotidienne succéder à une parotidite sans plaie de la région, et qui avait semblé se terminer par résolution. 11 importe d'ajouter que l'oblitération du canal de Sténon ou de quelqu'une de ses branches d'origine par l'une des causes que nous venons de mentionner n'est pas forcément suivie d'éphidrose parotidienne : elle peut la provoquer, mais ne la provoque pas dans tous les cas.

Mais comment un obstacle au libre £coulement de la salive sécrétée peut-il devenir la cause du suintement liquide qui se fait à la surface de la région parotidienne et des régions voisines ? Y a-t-il ici une transsudation de la salive hors^ de ses voies naturelles, dans les tissus ambiants, jusqu'à la surface cutanée, où t'Ile s'écoule? Y a-t-il une simple sécrétion sudorale exagérée de la région paroti (lienne, due, sans qu'on puisse dire pounpioi, à l'état de la glande, gorgée d'un produit de sécrétion qui ne peut s'écouler? Ou bien encore, comme le veut P.rown-Séquard, tout se borne-t-il à une exagération accidentelle et locale de la sécrétion sudorale, exagération qui serait sans rapports avec l'état de la glande, et provoquée par une impression gustative, seulement chez certains sujets?

Telles sont les trois tbéorics par lesquelles on a cherché à interpréter le mécanisme et la nature du suintement parolidien qui nous occupe.

La théorie de Brown-Séquard se réfute facilement : elle suppose une sorte de prédisposition innée, un début sans cause appréciable. Or jamais l'éphidrose parotidienne proprement dite n'a été congénitale, et toujours elle a succédé à une inflammation ou à une lésion de la parotide ayant pu amener l'oblitération de ses voies d'excrétion. De plus, dans les faits observés par Brown-Séquard sur luimême et sur l'un de ses amis, l'hypersécrétion cutanée provoquée par dessubstances sapides, quoique localisée à certaines parties de la face, n'était pas unilatérale, tandis que, dans les observations d'éphidrose parotidienne vraie, on a vu le suintement se faire d'un seul côté seulement, du côté de la parotide qui avait été malade ; et quand par hasard, comme dans un cas de Baillarger, le suintement s'est manifesté des deux côtés, les deux parotides avaient été malades, et les deux canaux de Slénon étaient oblitérés.

Restent les deux théories, dont l'une regarde l'exsudation liquide comme un suintement de la salive, venant sourdre à la surface de la peau, après avoir traversé les tissus sous-jacents, et dont l'autre la considère comme une exagération locale de la sécrétion sudorale, en rapport avec l'état de la glande. Cette dernière est celle qui satisfait le mieux l'esprit, s'écarte le moins des données de la physiologie normale et pathologique, et est probablement la vraie, car il semble bien difficile d'admettre que la salive qui ne peut s'écouler par ses voies naturelles traverse directement les tissus qui recouvrent la parotide et vienne ainsi suinter au dehors. La question serait facilement tranchée, si on avait reconnu au liquide qui s'écoule les caractères formels de la salive ou de la sueur. Mais, comme il a déjà été dit, on est arrivé, sur ce sujet, à des résultats absolument contradictoires : les uns l'ont trouvé alcalin, d'autres acide, d'autres neutre;avec les uns, il saccharifie l'empois d'amidon, avec les autres, il est sans action sur lui ; personne n'a cherché la présence du sulfocyanure de potassium dont la présence ou l'absence, dûment constatée, aurait pourtant une importance capitale dans la question en litige. Il est donc impossible, vu le manque de recherches

PAROTIDE (pathologie chiul'rgicale). 41&

sunisamaiciit probantes, de se pronoucei^ dune manière formelle en laveur de Tune ou de l'aulre de ces théories : on ne peut avoir que des préférences.

Les arguments invoqués jusqu'ici à l'appui de chacune d'elles ne sont pas suffisants pour entraîner la conviction. Les partisans de la théorie sudorale invoquent l'acidité du liquide constatée dans certains cas, la non-saccharification de l'empois d'amidon, ainsi que la persistance du suintement malgré une atrophie prononcée de \a parotide, comme dans l'un des foits de Baillarger. Les partisans de la théorie salivaire, et parmi eux nous comptons les rédacteurs du Compenrfmm, invoquent de leur côté la réaction alcaline du liquide, son action sacchariiianle plusieurs fois constatée, et surtout l'obstacle concomitant à l'excrétion de la salive parotidienne, certain quand on a vu les canaux de Sténon oblitérés K;rs de l'autopsie (Baillarger), ou quand on a vu Téphidrose parotidienne succéder à la gucrisonpar les caustiques d'une fistule salivaire (Baillarger), ou quand on a pu la produire en comprimant le canal de Sténon pendant le repas (Duphœnix) ; probable seulement, mais très-probable, dans tous les cas où le suintement parolidien a succédé à des suppurations de la glande. Mais tous ces arguments seront sans valeur tant qu'on n'aura pas déterminé chimiquement la nature du liquide qui s'écoule, car la rétention de la salive sécrétée par tout ou partie de la glande, pendant le repas, peut plus facilement — pour rester dans le domaine de l'hypothèse — provoquer une sécrétion sudorale supplémentaire qu'une véritable iranssudation du liquide sécrété, fait qui serait sans analogue dans les autres organes glanduleux.

Traitement. La grande rareté de celte infirmité, l'absence de toute gravité, et même le peu de gène qu'elle occasionne quand le suintement est peu abondant, sont des raisons suffisantes pour expliquer le petit nombre de tentatives qui aient été faites pour arriver à la supprimer. La compression de la glande paraît avoir donné quelques succès, soit qu'on l'ait faite seule (Boyer), soit qu'on l'ait combinée avec des gargarismes et des cataplasmes astringents (Mathieu, de Beaune). Coûta voz s'est borné à appliquer un emplâtre d'André Delacroix.

Dans les cas oii l'obstacle au cours normal de la salive paraît dû à une oblitération du canal de Sténon, on pouri^ait aller à la recherche de celui-ci, puis, ainsi que le commandent les auteurs du Compendium, donner à la salive une voie d'écoulement vers la cavité buccale, en recourant à l'un des procédés qui seront indiqués à propos du traitement des fistules salivaires du canal de Sténon.

VI. Catarrhe du caînal de Sténon. On ne connaît cette affection que depuis peu; Kiissmaul l'a signalée en 1879, et le nombre de faits publiés est trop restreint pour qu'on puisse espérer en faire dès maintenant une description bien complète. Les observations que je possède, et qui semblent devoir être considérées comme des faits de catari'he du canal de Sténon, montrent que l'affection se manifeste par des phénomènes assez brusques de rétention salivaire du côté de la parotide, survenant pendant le repas, accompagnés de gonflement de la région parotidienne, cessant quand le canal de Sténon a donné issue à la salive retenue, et se reproduisant volontiers au repas suivant. L'orifice du canal de Sténon est tuméfié ou peut être le siège d'une ulcération. La salive à laquelle il livre passage peut être mélangée de pus ou d'exsudats fibrino-purulents. On ne constate pas la présence de calculs ni de corps étrangers.

Les phénomènes qu'on observe du côté de la région parotidienne présentent donc, au point de vue du moment et de la rapidité de leur apparition, de leur

i20 r.VllOTlDK (rATiioLiiGiE cuiul kg icale).

cessation rapide, etc., une certaine analogie avec ces goiiilements subits du plancher de la bouche connus et décrits sous le nom de grcnouillette aiguë.

La brusquerie avec laquelle apparaît la rétention de la salive n'a rien qui soit en désaccord avec ce que nous savons de la pathologie générale des canaux excréteurs. Yerneuil, à propos d'une observation de Terrier, communiquée à la Société de cliirurgie en 1880, a cherché à ex|)liquer cette rétention salivaire par un spasme du canal deSténon : tout au plus pourrait-on admettre une contraction spasmodique des libres voisines du buccinateur, car le canal de Sténon est dépourvu d'éléments contractiles. 11 me semble plus plausible de croire à une poussée congestive ou inflammaloire dans le voisinage de l'orifice du canal enflammé, poussée occasionnée par les mouvements répétés de mastication, et suffisante pour oblitérer momentanément la fin du conduit salivaire, de concert avec l'exsudat plus épais formé par ses parois. Ne voit-on pas de même, chez les blennorrhagiques, une poussée congeslive provoquée par des excès de boisson ou de coït suffire à provoquer une rétention aiguë d'urine, rétention qui est aussi de durée relativement courte ?

Dès que la salive accumulée dans ses voies d'excrétion a pu s'écouler, soit sous l'influence d'un cathétérisme du canal de Sténon, soit par le fait d'une forte pression exercée sur son trajet, les phénomènes de rétention salivaire ont disparu.

Voici deux observations qui donneront une idée des symptômes et de la marche de celte affection.

Celle de Sliller, qui présente les plus grandes analogies avec celle de Kùssmaul, porte sur un homme de trente-six ans, chez qui se développa brusquement pendant le repas une tumeur modérément tendue et siégeant sur la parotide droite. Elle s'étendait, en haut, jusqu'à l'arcade zygomatique, dépassai! en avant le bord du masséter, et descendait jusqu'aux parties latérales du cou. Pas de chaleur à la peau, ni de rougeur, ni de douleur à la pression.

Stilier diagnostique un gonflement non inflammatoire de la parotide et ne songe pas à examiner l'orifice du canal de Sténon. Le second jour, il constate l'augmentation de volume de la tumeur, qui est beaucoup plus douloureuse à la pression; la peau est devenue rouge et chaude. Le malade, impatienté de son mal, appuie à plusieurs reprises sur la tumeur et, tout d'un coup, crache une masse grumeleuse, purulente, puis la bouche se remplit aussitôt d'un liquide clair. La tumeur diminue immédiatement pour disparaître complètement le lendemain.

Depuis cet accident, la tumeur salivaire s'est reproduite tous les trois ou six mois, apparaissant pendant le repas, mais n'atteignant plus ses dimensions primitives. Le sujet s'était habitué, dès qu'il la voyait survenir, à la comprimer; il faisait sourdre quelques gouttes de pus, suivies bientôt d'un jet de salive à l'orifice du canal de Sténon. Celui-ci est plus large, et son orifice plus proéminent que du côté opposé.

L'observation de Terrier a été communiquée à la Société de chirurgie comme un fait de rétention de la salive parolidienne ; mais cette rétention était apparemment due à un catarrhe de la lin du canal de Sténon, occasionné par un aphtlie.

Son malade était un homme de trente-cinq ans, qui, en déjeunant, s'aperçut d'un gonflement graduel de la région parotidienne droite. La tuméfaction, bien accusée, se prolongeait un peu vers la joue, et descendait jusqu'au-dessous de l'angle du maxillaire. La tuméfaction était rénitente, élastique, sans crépitation,

PAROTIDE (pathologie chiuuhgicale). 421

presque indolente à la pression. Lu gène, pour ouvrir la bouche, était assez forte, et il n'existait pas de cordon dur sur le trujet du canal de Sténon. Son orifice, blanchâtre, occupé par un aplithe, ne laissait pas sortir de salive. A l'aide d'un stylet lin, Terrier pénétra à plus d'un centimètre dans le canal de Sténon, sans y rencontrer de corps étranger. A peine le slylet fut-il retiré que la salive jaillit. Peu à peu la tuméfaction parotidienne diminua. Le même accident se reproduisit, mais mitigé, aux deux repas suivants.

Il existe divers faits de rétention brusque de la salive parotidienne sans que la présence d'aucun calcul ou corps étranger ait pu être constatée dans le canal de Sténon. L'attention n'ayant [)as été attirée du côté de la possibilité d'une inflammation catarrhale de ce conduit, et d'une rétention salivaire occasionnée par elle, les observateurs n'ont noté ni l'aspect de son orifice, ni la nature des premières gouttes de liquide qui ont pu en sortir. Dans des cas analogues, un examen dirigé dans ce sens pourra éclairer d'un nouveau jour ce point bien restreint de la pathologie des voies salivaiies.

D'après une observation de Demarquay il semble que le catarrhe du canal de Sténon puisse exister à l'état chronique et s'accompagner d'une dilatation des conduits salivaires de la parotide. En voici le résumé :

Un homme de quarante ans fut pris une première fois de tuméfaction des deux régions parotidienncs, mais plus accusée du côlé droit; la douleur et le gonflement se manifestaient pendant le repas pour diminuer après. Ces accidents durèrent cinq jours, puis disparurent. Six mois après, nouveaux accidents identiques et de même durée, puis, en l'espace de trois ans, ils se reproduisent cin({ ou six fois.

Un an avant que Demarquay le vît, ce malade ressentit dans les parotides des douleurs lancinantes assez vives, mais ne remarqua encore ni pus dans sa salive, ni crépitation en pressant sur la région parotidienne : ce fut seulement quinze jours après le début de cette nouvelle série d'accidents qu'il nota une crépitation légère provoquée par la pression exercée sur la tumeur, et la présence de pus dans sa salive. Au bout de (|uatre mois ces symptômes disparurent.

Depuis cette époque les douleurs parotidiennes sont revenues, ainsi que le pus dans la salive, et Demarquay, consulté, constate les faits suivants: les deux légions parotidienncs sont tuméfiées, la droite plus que la gauche. Une légère compression produit une crépitation fine, rappelant celle de l'emphysème. En explorant la bouche, il trouve les deux conduits de Sténon dilatés, pouvant admettre un stylet de trousse; eu pressant sur la région parotidienne, il fait sortir de la salive mélangée de bulles d'air et de pus ; s'il exerce alors une pression sur les parotides, plus de crépitation; la tuméfaction a presque disparu. Enfin, en faisant alors soufiler fortement le malade, on voit les régions parotidienncs se distendre de nouveau, par suite de la pénétration de l'air expiré. Yu la finesse de la crépitation et l'étendue de la surface sur laquelle une pression la provoquait, la dilatation et le catarrhe intéressaient donc non-seulement le canal de Sténon, mais aussi ses ramifications.

D'après la marche de la maladie, l'absence de crépitation, lors des premiers phénomènes de rétention salivaire, il est à croire que le catarrhe du canal de Sténon et de ses ramifications a existé longtemps avant leur dilatation.

Je me borne à reproduire le résumé de ces trois observations comme présentant trois exemples différents des phénomènes produits par un état inflammatoire des voies d'excrétion de la parotide; mais, ainsi que je l'ai dit en commençant,

422 PAROTIDE (pathoi.ogif, chirurgicalk).

je ne chercherai pas à donner une description de l'affection, à cause du trop petit nombre de faits publiés jusqu'ici.

VII. Dilatation et poches salivaires du canal de Stknon. Le canal de Sfénon peut être dilaté au point de former une véritable tumeur; il se peut aussi, après qu'il a été sectionné ou déchiré, qu'il se forme à côté de lui, et communiquant avec lui, une cavité où la salive s'accumule : c'est ce qu'on appelle une poche salivaire; son enveloppe n'est plus formée, comme dans la dilatation simple, par la paroi même du canal de Sténon.

Étiologie. Boyer reconnaît comme cause de la dilatation du canal de Sténon son obstruction par une matière endurcie, par un corps étranger qui s'v insinue, par un calcul qui s'y forme, par une tumeur placée sur son trajet. Jarjavay l'a vue succéder à l'oblitération d'une fistule du can;il de Sténon, consécutive à l'ablation d'une tumeur de la joue; Garnier l'a observée après un traumatisme du canal de Sténon, qui avait amené l'oblitération de son bout antérieur, et Vernbes, après plusieurs abcès de la joue, occasionnés par la présence d'un calcul salivaire, etc. En un mot, un obstacle complet ou incomplet au passage de la salive en est le plus habituellement la cause.

Exceptionnellement celte dilatation s'est produite sous d'autres influences; Tillaux l'a remarquée chez un verrier, et dans ce cas la tumeur contenait de l'air et non de la salive. Guinaud a observé des faits analogues chez des souffleurs de verre : le canal de Sténon pouvait acquérir le volume d'une noix ou même d'un œuf de poule lors d'une forte insufllation, mais la dilatation se limitait à la partie extra-glandulaire du canal. Son orifice buccal était; dilaté, ses bords rouges, épaissis et saillants.

Latour-Marliac crut avoir extrait de la cavité même du canal de Sténon. considérablement dilaté, une tumeur kystique du volume d'une tête de nouveau-né, mais il ne nous dit pas [Arch. gén. de méd., 18!25) comment il a pu reconnaître les parois du canal autour d'une telle tumeur, et il est plus que probable que la fistule salivaire qui survint après l'opération était simplement la conséquence d'une plaie faite au canal de Sténon pendant l'ablation de cette tumeur, développée près de lui plutôt que dans sa cavité.

Enfin la dilatation peut se manifester sans qu'on sache quelle cause lui assigner. Tel est le fait communiqué par Desnos à la Société de chirurgie en 1858 : un jeune homme de dix-sept ans avait vu se développer depuis cinq ou six ans une tumeur salivaire de ce genre siégeant du côté gauche, sans que rien, snit dans les antécédents, soit dans l'état anatoniique des parties voisines, ait pu en faire soupçonner la cause. Verneuil hasarda h ce sujet soit le spasme de l'orifice du conduit salivaire, soit une hypertrophie idiopathique , mais nous savons déjà que penser du spasme d'un conduit connu maintenant comme dépourvu d'éléments contractiles; quant à une hypertrophie idiopathique, peut-on l'admettre quand on sait qu'un stylet et même des cordes à boyau pouvaient être introduites dans le conduit salivaire?

Les poches salivaires sont occasionnées par une plaie, accidentelle ou chirurgicale, du canal de Sténon, soit que la fistule salivaire consécutive se soit guérie spontanément {Compendimn) , soit que, après l'opération de la fistule, on ait vu la tumeur liquide apparaître sous la cicatrice (Mirault, Béclard, etc.).

Symptômes. La dilatation du canal de Sténon se montre sous l'aspect d'une tumeur liquide, située sur le trajet même du canal, et en affectant la direction. Si elle n'intéresse que la partie postérieure du canal, c'est cà la face externe de

['AROTIDE (pathologie chirurgicale). 425

la joue seulement qu'on l'observe; si elle en occupe la totalilé, on remarque ^ussi une saillie sur la face buccale de la joue. En arrière, elle peut s'étendre jusque sur la région parolidienne. Sa forme générale est le plus souvent allongée d'avant en arrière, aussi la voit-on comparée tantôt à une amande, tantôt iÀ une grosse sangsue. La fluctuation y est manifeste, le contour généralement net et facile à limiter. Pas de douleur à la pression. En exerçant une pression douce et prolongée sur la tumeur, on la voit s'affaisser et son contenu s'écoule par l'orifice buccal du conduit de Sténon. Mais ceci ne se produit qu'à la condition (lu'il ne soit pas complètement oblitéré; dans le cas contraire, une ponction peut permettre de retirer assez du liquide contenu pour qu'on puisse déterminer sa nature salivaire. La tumeur augmente de volume et devient le siège d'une tension pénible pendant les repas.

Cette dilatation du canal de Sténon ne se produit que progressivement, et, dans certains faits oîi l'obstacle au cours de la salive est survenu brusquement, la dilatation du canal a été précédée pendant plusieurs jours d'empâtement de la région parotidienne.

Les poches salivaires présentent aussi les symptômes d'une collection liquide «ituée dans l'épaisseur de la joue, diminuent par la pression, se distendent lors des repas, etc. Mais elles ne sont pas situées aussi exactement sur le trajet du •canal de Sténon, n'affectent pas la forme allongée, dans la direction même du canal, des dilatations salivaires, et succèdent babiluellement à un traumatisme ou à une opération ayant intéressé celui-ci.

Diagnostic. Les commémoralifs, la possibilité de vider la tumeur par une pression sur le conduit de Sténon, dans bien des cas; la nature du liquide qui «'écoule, ou qu'on obtient au besoin par une ]>onction ; la situation de la tumeur sur le trajet ou à proximité du canal de Sténon; son augmentation de volume et sa tension lors de la mastication, sont des éléments suflisants pour rendre facile le diagnostic des poches et dilatations salivaires.

Il u'est guère, du reste, que certains kystes séreux de la joue, décrits par A. Bérard {Arcli. de méd., 1837), qui puissent, à la rigueur, donner un peu d'incertitude au diagnostic. On les distinguera facilement de poches ou dilatations salivaires volumineuses en se rappelant qu'on ne les modifie pas plus en les comprimant qu'en faisant mâcher le malade et que leur transparence, quand •on les examine à la flamme d'une bougie, comme on le fait pour le diagnostic de l'hydrocèle de la tunique vaginale, est des plus manifestes. Or, d'après Bérard, ■nulle autre tumeur de la joue, même parfaitement fluctuante, n'offre cette transparence.

Marche. Les poches et dilatations salivaires, après avoir atteint un certain volume, demeurent à peu près stationnaires. Cependant parfois, d'après Boyer, qui ne cite pas de faits à l'appui de son assertion, le volume de la tumeur pourrait aller en augmentant tant que la cause qui produit la rétention partielle de la salive n'est pas détruite. « Dans quelques cas, dit-il, la dilatation devient énorme ». Je n'ai pas trouvé d'exemples de dilatation portée à un tel degré.

Il peut arriver que la tumeur liquide disparaisse spontanément. Mirault observa un malade de Béclard qui, comprimant et vidant sa tumeur dès qu'elle se remplissait, la vit ne plus se reformer qu'au moment des repas et encore amoindrie. Jaijavay vit chez un de ses malades une dilatation du conduit de Sténon, recouverte par une peau tendue et luisante, s'ouvrir spontanément et laisser à sa place une fistule salivaire qui, au bout d'un mois, guérit sous

-124 PAROTIDE (paiuologi chip.urgicale).

l'influence de cautérisations combine'es a'ec la compression : la tumeur ne reparut pins; la région parotidienne paraissait affaissée [Mém. de la Soc. de chirurg., t. III). Mais de tels exemples sont rares.

Traitement. 11 a été souvent nul, les poches ou dilatations salivaires n'occasionnant pas une grande gène quand, la partie antérieure du canal de Sténon étant restée perméable, le malade peut faire rotluer leur contenu vers la bouche par une légère pression.

(Juand le chirurgien se décide à intervenir, la conduite à tenir peut être différente suivant que la partie antérieure du canal de Sténon est ou n'est pas perméable. D.uis le premier cas, on cherchera d'abord à la dilater par l'introduction répétée de bougies, puis de corps dilatants tels que des cordes à boyaux; le but est alors, en donnant une issue facile à la salive, de permettre à la poche ou ta la partie dilatée du canal de revenir sur elle-même.

Si ce moyen échoue, — il a échoué entre les mains de Desnos — ou si l'on préfère intervenir plus activement, ou si encore la partie antérieure du canal de Sténon est oblitérée, il fi\ut chercher à créer du cùté de la bouche une fistule qui la mette en communication facile avec la cavité de la tumeur salivaire. l>ans ce but, si celle-ci est assez facilement accessible par la bouche, il suffira de la traverser de part en part avec un fil métallique dont les deux chefs seront ensuite noués sur la surface interne de la joue, et une fistule interne s'établira par un mécanisme identique à celui que nous avons exposé ti propos de l'opération de Déguise; pour les fistules salivaires du conduit de Sténon. Vernhes a eu recours avec succès à ce procédé.

Dans le cas où l'espace séparant la muqueuse buccale de la tumeur serait trop considérable, on pourrait, ainsi que le conseille Yerneuil, aller ouvrir celle-ci par une incision faite sur la face interne de la joue, pratiquer celte incision sur un stylet cannelé introduit par le canal de Sténon jusqu'à la tiimeur, si le conduit est resté perméable, puis, comme dans lo procédé de Gosselin pour l'opération de la fistule salivaire, écarter pendant les jours suivants jes lèvres de la plaie avec le bec d'une sonde cannelée.

VIII. Calculs salivaires de la parotide et di caxal de Stk.xo.n. Ces calculs sont relativement rares, plus rares que ceux qui se développent d;ins le canal de Wharton. Sur H 2 faits de calculs salivaires réunis par de Closmadeuc, 101 appartenaient à la ré^yion sublinguale, et II seulement à la parotide et au canal de Sténon. Ceux qui se forment dans la glande sont moins communs encore que ceux de son conduit excréteur.

Anatomie pathologique. Morgagni, Plater. ont chacun rencontré des calculs développés dans l'épaisseur de la parotide : chez le malade de Plater, il en sortit plus d'une trentaine, la plupart du volume d'un grain de millet. Le fait étudié par Barbran {Bullet. de la Soc. anat.. 1805) montre que cette sorte le calculs peut atteindre un volume plus considérable : le plus gros avait 15 millimètres sur 5; un autre avait 10 millimètres sur 5, tandis que d'autres concrétions, assez nombreuses, ne présentaient que le volume d'une tête d'épingle.

Leur couleur est en général jaunâtre, sauf dans le cas observé par Morgagni, oîielleélait noirâtre; leur dureté est pierreuse, et à leur surface on a rencontré de nombreuses petites saillies, en rapport avec la forme des éléments de la glande dans lesquels elles se développent.

Barbran, en effet, a pu s'assurer qu'elles ne siègent pas dans les canaux

l'AROTILlE (pathologie chikurgicale). 425

excréteurs, mais bien dans ]es acini de la glande, dont elles reproduisent la forme; en se développant elles détruisent çà et là les parois contiguës de culs-de-sac voisins; parfois elles envoient un prolongement, mais assez court, dans le conduit excréteur qui en part.

Les calculs du canal de Sténon ont un volume et un poids bien variables. Certains ne dépassent pas le volume d'un grain de blé; d'autres auront un ]ioids de 1 gramme; mais ce n'est qu'exceptionnellement rpi'on en a vu atteindre, chez l'homme, le poids de 4 grammes (Lombard) et même celui de 19 grammes (Rassow). Chez certains animaux, on les a vus arriver jusqu'à 2u0 grammes.

Leur forme est ordinairement allongée, adaptée à celle du conduit où ils se développent. De leurs deux extrémités, c'est la plus grosse qui est tournée de préférence du côt(' de la glande, et l'autre du côté de l'orifice buccal du conduit de Sténon. Leur suiiace est rugueuse, ou hérissée d'aspérités analogues à celles des calculs muraux. Je n'ai pas trouvé d'exemples de rigoles creusées à la surface externe du calcul, dans le sens de sa longueur, et permettant le passage de la salive, ainsi que cela a été signalé, à diverses reprises, pour des calculs provenant du canal de Wharton.

('es calculs, dont la couleur est jaunâtre ou blanchâtre, ont une consistance assez grande, que leur dessiccation ne fait qu'augmenter. En les sciant, on en a trouvé certains homogènes, d'autres formés de couches concentriques, et deux seulement dont le centre fut occupé par un corps étranger : ce sont l'un des deux calculs extraits par Séguignol, au centre duquel était un fragment de bois, et celui dont F. Paquet envoya la description à la Société de chirurgie en ISTT) et qui s'était formé autour d'un grain de blé. D'après de Closmadeuc, il en serait tout autrement chez diverses espèces animales, oii l'on voit presqne tous ces calculs développés autour de corps étrangers tels que poils, balles d'avoine, piquants de chardons, barbes d'orge, de seigle, etc.

La composition chimique des concrétions salivaires a été surtout étudiée smcelles, de beaucoup les plus nombreuses, qui proviennent du canal de Wharton ; mais nous n'avons pas à nous en occuper ici. Magnier de la Source a trouvé à un calcul éliminé par le canal de Sténon la composition suivante :

Eau 5,55

( soluliles dans l'eau 0,0(1

Matières organiques ) soliihles dans l'éther. . . . 0,90

( insolubles 20,05

Acide urique 0,00

Î Chlorures alcali us traces.

Sullates alcalins 0,00

l'hospliates alcalins 2,5t)

MalicTPs minérales. . n [ Caiboiiates terreux traces.

/ \ Pll0^phate de chaux 72,b0

• insolubles. . ( — de magnésie . . . . traces.

Fer O.iO

Silice 0,00

Pertes 0,66

Le calcul qui a servi à cette analyse était blanchâtre, homogène, léger et poreux, d'un aspect rappelant celui de la pierre ponce. Il est probable qu'il y aurait quelque différence dans les résultats obtenus, si l'on opérait sur des calculs plus durs, à couches concentriques, etc., en un mot, présentant d'autres caractères ph\siqties.

420 PAROTIDE (pAïuoLOGit; cuiuuKGicALii).

Étiologie. Elle est assez obscure. Comme cause prédisposante, on a cité l'âge adulte, et il est de fait que les observations de calculs de la parotide ou du canal de Sténon, aussi bien que celles de calculs des autres glandes salivaires, portent sur des sujets adultes ou voisins de la vieillesse. Mais il ne .faudrait pas en conclure que le jeune âge doit forcément être à l'abri de cette affection : on l'a cru pendant longtemps, et de Closmadeuc, dans son excellente tbèse, a pu dire qu'on ne connaissait pas d'exemple de concrétions salivaires développées sur des sujets âgés de moins de vingt ans; mais, depuis, Burdel a pu montrer à l'Académie des sciences (14 mai 1860) un calcul salivaire extrait cbez un enfant de trois semaines : il ne provenait pas de la parotide, c'est vrai, mais enfin un tel fuit doit rendre moins absolu qu'on ne l'a été jusqu'ici sur la question de l'âge considéré comme cause prédisposante de concrétions salivaires.

Certains exemples de calculs multiples ou récidivants les ont fait considérer comme le résultat d'une influence diathésique. Jobert adopta cette opinion et Gouas, dans sa thèse, accusa nettement l'arthritisme d'être la cause de la lithiase salivaire. D'après lui, la multiplicité des calculs, notée dans certains cas, est l'indice d'une cause diathésique ; quant à la nature de la diathèse, il la déduit de quatre observations dans lesquelles on a vu des calculs salivaires coïncider avec des rhumatismes, de l'arthrite défurmante, un calcul urinaire. Mais cette coexistence de manifestations d'arthritisme avec des concrétions salivaires est, en définitive, si rare, qu'on ne peut voir là qu'une coïncidence fortuite.

Quant aux causes déterminantes des concrétions salivaires de l'appareil parotidien, elles sont inconnues en ce qui concerne les calculs de la glande proprement dite. Pour ceux du canal de Sténon, accidentellement un corps étranger en a été la cause et leur a servi de noyau (faits de Séguignol et de Paquet). Richet croit que parfois un petit fragment de tartre dentaire, en pénétrant dans le conduit excréteur, peut devenir le point de départ d'un calcul. Dans tous les autres cas, on en est réduit aux conjectures. C'est ainsi que Terdjaniantz croit pouvoir rapporter leur origine à un état inflammatoire ancien ou récent des conduits salivaires, état inflammatoire pouvant les rétrécir en certains points, d'oii obstacle à l'écoulement de la salive et dépôt des sels minéraux qui s'y trouvent, ce qu'il faudrait démontrer.

Sijmplômes et diagnostic. Les calculs développés dans l'épaisseur de la glande peuvent parfaitement être tolérés par elle et ne pas attirer l'attention de celui qui les porte : tels sont ceux que Morgagnî, Barbran, ont rencontrés à l'autopsie.

Ils peuvent aussi éveiller autour d'eux une réaction inflammatoire, d'où un abcès paiotidien dont la cause ne se révèle que quand le pus entrahie avec lui les concrétions autour desquelles il s'était formé ; Plater, cité par les rédacteurs •du Compendium, Abeille, ont vu des calculs de la glande éliminés de la sorte. Dans le cas observé par Plater, les calculs étaient assez nombreux pour former à la région parotidienne, avant que la suppuration s'y établit, une tumeur grosse comme un œuf, et sur la nature de laquelle le diagnostic aurait pu facilement s'égarer.

Les calculs développés dans le canal de Sténon se révèlent, à partir du moment où ils ont acquis un volume suffisant, par des symptômes bien plus accusés, et qui peuvent être rapportés à trois chefs : des phénomènes de réten-

l'AROTIDE (pathologie ciiiKuiioicALii). 427

lion salivaiie, des accidents inilammatoires locaux, et la constatation directe de la présence du calcul.

La rétention de la salive parotidienne se traduit par un gonflement de la région, s'étendant à la joue; il est tantôt indolent, tantôt douloureux, d'où une gêne variable aux mouvements d'abaissement du maxillaire. Pendant les repas, îe gonflement augmente, pour diminuer un peu après ; la douleur augmente aussi et peut même acquérir une intensité telle qu'on l'a comparée à celle des coliques hépatique ou néphrétique. Le canal de Slénon n'étant pas contractile, il est probable (jue de telles crises douloureuses sont dues à l'accumulation momentanée de la salive derrière le calcul. Lors de ces accès, la salive ne sort plus par le canal de Sténon et l'on n'en fait sourdre qu'une sécrétion épaisse, visqueuse et même purulente (de Closmadcuc).

Les phénomènes inflammatoires locaux consistent en un engorgement des parties voisines du canal de Slénon, affectant une forme chronique. Les parois ■du canal participant à l'inflammation, on trouve son orifice buccal agrandi. A la longue, l'inflammation peut devenir suppurative, et de petits abcès se former au voisinage du calcul, puis s'ouvrir soit du côté de la cavité buccale, soit sur la surface cutanée de la joue. Ils peuvent manquer.

La constatation de la présence du calcul se fait par le palper ou à l'aide d'un stylet fin. Par le palper, si la tuméfaction locale n'est ni trop dure, ni trop volumineuse, on peut arriver à reconnaître le calcul à sa dureté au-dessous des parties tuméfiées; s'il siège dans la partie antérieure du canal de Sténon, les deux doigts indicateurs étant placés l'un sur la face cutanée, l'autre sur la face muqueuse de la joue, pourront reconnaître son existence. Mais l'exploration avec le stylet donne des résultats encore plus démonstratifs, soit qu'on l'introduise dans le canal de Sténon par son orifice buccal, soit qu'on explore l'orifice fisluleux laissé par un abcès voisin cpii s'est ouvert; la rencontre de l'extrémité de l'instrument avec le calcul, et le choc produit par celte rencontre, ne peuvent laisser aucun doute dans l'esprit. Si, par le cathétérisme du conduit salivaire, on n'arrivait pas à conduire le stylet jusqu'au calcul, on pourrait suivre le conseil donné par Després pour la recherche des calculs du canal de Wharton, el introduire une aiguille à acupuncture à travers les paities molles, dans la direction présumée de la concrétion dont on cherche à confirmer la présence.

La marche de ces accidonls est essentiellement chronique : le gonflement de la région parotidienne et de la joue peuvent persister des mois et même des années. On les voit diminuer à la suite de l'ouverture d'abcès livrant passage à la salive : il reste alors une ulcération au fond de laquelle on rencontre le calcul.

Il est exceptionnel de voir un calcul être expulsé s])onlanément, par la voie naturelle. Et cependant, chez le malade qui fournit à Magnier de la Source le calcul dont l'analyse a été reproduite précédemment, l'expulsion spontanée a été observée trois fois, toujours à la suite de douleurs violentes. La première fois il rendit une pierre du volume d'un petit œuf de pigeon. Deux fois ensuite les douleurs revinrent, puis furent chaque fois arrêtées par l'élimination spontanée d'un calcul salivaire. Le troisième fut éliminé cinq ans après le second.

L'exploration avec le stylet pouvant faire constater avec certitude la présence d'un calcul, lorsqu'il existe, sera l'élément essentiel du diagnostic dans tous les ■cas où des accidents antérieurs ou actuels de rétention salivaire, des phénomènes

-t-8 l'AliOTlDE (pathologie chirurgicale).

inflamnialoires à marclie chronique du côté de la joue, auront lait soupçonner la présence d'une concrétion salivaire dans le canal de Sténon.

Traitement. Il consiste à procédera l'extraction du calcul.

S'il adonné naissance à une fistule cutanée, on l'extraira après avoir procédé à un agrandissement suffisant de celle-ci. On chercliera ensuite, par le rapproclienient de ses bords, par une légère compression, à s'opposer à la persistance d'une fistule salivaire. Si l'on échoue, il faudra opérer ultérieurement celle-ci.

Si le calcul n'a pas provoqué d'ouverture ûstuleuse, c'est par la face interne de la joue qu'on devra l'enlever, soit en agrandissant, s'il est nécessaire, l'orifice du canal de Slénou par une légère incision permettant d'aller le saisir avec les mors d'une pince, s'il en est assez proche, soit, dans le cas contraire, en incisant directement la muqueuse sur le calcul, qu'on met ainsi à nu.

IX. Tljieius de la PAiiOTiDE. 11 lie peut être question ici que des tumeurs développées dans l'épaisseur de la g'ande et à ses dépens : nous ne nous occuperons donc pas de celles qui. nées dans le voisinage, siègent en dehors de la parotide, ni de celles qui, comme les anévrvsmes. seront étudiées à l'article consacré à l'ai tère qu'ils intéressent. Telles sont les tumeurs érecliles cutanées, les kystes sébacés, séreux, à contenu huileux, le cancroïde de la peau de la région, le lipome sous-cutané, etc.

I/examon histnlogique des tumeurs parotidiennes a déjà permis de rectifier certaines idées qui avaient cours autrefois sur leur composition anatomique: c'est ainsi que, grâce à lui. on a dû renoncer à croire que la plupart prenaient naissance dans les ganglions lymphatiques de la glande, que l'encliondrome vrai était la variété la plus l'réquente, etc. ; grâce à lui, on a pu reconnaître que certaines tumeurs, qu'on rencontre le plus souvent dans la pratique et que nous désignerons sous le nom de tumeurs mixtes, loin d'être formées d'un seul et même tissu, présentent au contraire un mélange en proportions variables de tissus divers. Néanmoins, l'étude de ces tumeurs laisse encore beaucoup à désirer, car le nombre de celles dont l'examen, toujours dillicile, ait été fait complètement et par un histologiste compétent, est jusqu'à présent trop restreint. C'est là une première raison qui me forcera à restreindre beaucoup la partie anatomo-pathologique de ce chapitre. Mais il en est une autre encore, tout aussi inijioitaute : des articles spéciaux sont consacrés dans ce Dictionnaire à chaque sorte de tumeur, et ce serait l'aire double emploi que de se livrer à leur étude anatomo-pathologique, exposée complètement dans ces articles.

Anatomie pnlholocjiqite. 1» Tumeurs kystiques. Je laisse de côté, pour le moment, les kystes qu'on voit se former ac'essoirenient au milieu de tumeurs de nature diverse, pour ne m'occuper que de ceux qu'on peut rencontrer dans une parotide exempte de toute autre production morbide. Ce sont : les kystes salivaires, sanguins, hydatiques (?) et dentifères.

Quant aux kystes séreux et à ceux à contenu huileux de la région parotidienne, il ne saurait en être question ici, puisqu'ils se développent et siègent en dehors de lu glande, au-dessus de l'aponévrose parotidienne : tout au plus aurons-nous à eu dire quelques mots à l'occasion du diagnostic différentiel des tumeurs kystiques do la parotide.

a. Kysles salivaires. Leur volume est peu considérable et atteint ou dépasse rarement celui d'un œuf de poule. La peau qui les recouvre est saine, non adhérente à la poche kystique. Ces derniers caractères manquaient exceptionnellement dani un fait observé par Boucbaud [Gaz. îles hùp.. 1875). Leur

PAROTIDE (l'AïnoLOGiE chirurgicale). 4-2!)

contenu est constitué par un liquide clair, de couleur ambrée, un peu visqueux et filant. Quant à leur paroi, Weber la donne comme recouverte au début par l'épitliélium cylindrique du conduit salivaire dont la dilatation aurait produit le kyste; plus tard, ce revêtement cpitliélial deviendrait pavimentenx. Les kjstos de celte espèce sont ordinairement solitaires; Lawrence, cependant, en aurait observé quatre cliez le même sujet. Ktant dus à l'oblitération d'un conduit salivaire, ils sont clos de toutes parts et sans communication avec le canal de Sténon.

A la suite de l'ablation d'un adénome circonscrit. Martinet vit se former dans la région parolidienne, dix jours après l'opération, un kyste salivaire dont la cavité communiquait avec le canal de Sténon, car le liquide ([u'on y injecta ressortit par la bouche [Bidlet. de la Soc. de chiruvg., 1879). Mais Verneuil fit remarquer que les parois du kyste, au cas particulier, devaient être i'ormées par le tissu conjonctit' lâche qui entourait la tumeur ; la communication avec le canal de Sténon était probablement établie par le conduit excréteur qui provenait de la tumeur, de nature adénoïde ; et ce conduit, s'étendant ainsi du canal de Sténon à l'espace celluleux antérieurement occupé par la tumeur, aurait permis à la salive de suivre un cours rétrograde poin* venir s'accumuler à la place occupée par l'ancienne tumeur et y former un kyste salivaiie. II s'agissait donc vraisemblablement d'une variété absolument exceptionnelle de kyste salivaire de la parotide.

b. Kystes sanguins. Paget, qui en a observé deux, les décrit avec fort peu de détails [Lectures on Surgical Patlwlogij, t. Il, p. 49). Le liquide contenu dans la poche s'est montré sanguinolent, coagulable, contenant outre des globules sanguins beaucoup de matière granuleuse libre, des cristaux de choleslérine et des éléments ayant le caractère de cellules granulées qu'il considère comme pouvant être des globules blancs.

c. Kystes hydaliques. Il est probable qu'une tumeur hydatique se développant dans la parotide y présenterait des caractères généraux identiques à ceux que ce genre de tumeurs présente dans d'autres organes. 11 est des auteurs qui donnent la chose comme certaine, ce qui laisse à penser qu'ils ont eu entre les mains quelque observation de ce genre. 11 est regrettable qu'ils n'en fassent pas mention, car, pour ma part, malgré des recherches assez longues, je n'ai pas pu rencontrer un seul fait de kyste hydatique de la parotide. Davaine n'en cite non plus aucun exemple dans son Traité des Entozoaires ; même silence de Neisser dans son ouvrage récent [Die Ecltinococcen Krankheit, 1877), qui contient cependant le résumé de 968 observations de kystes hydatiques, sans qu'aucun ait été observé dans la parotide. Force nous est donc de conserver à l'endroit de ce genre de tumeurs un silence prudent. Tout récemment (janvier 1884), M. Vieusse (de Tlemcen) a communiqué à la Société de chirurgie une observation de tumeur parotidienne liquide, qu'il considère comme hydatique. Mais l'examen histologique n'ayant pas été lait, sa nature ne saurait être affirmée.

d. Kystes denlifères. II en existe une seule observation, due à Richet. Le kyste, à parois assez épaisses, communiquait avec la cavité buccale par un trajet fistuleux dont l'orifice était entouré de fongosités molles et inégales, occupant l'emplacement de la dent de sagesse. Celle-ci se trouvait dans la cavité du kyste, avec un liquide filant, muqueux et d'odeur fétide (thèse de Branlât. Paris, 1874).

2" Angiomes. H ne saurait être question ici des tumeurs érectiles dévelop-

450 PAKOTIDE (pathologie chirurgicale).

pées dans le voisinage de la glande, mais bien de celles qui, siégeant dans son épaisseur, niéiilent seules le nom d'angiomes glandulaires. Les exemples en sont rares, et surtout on en a plus rarement encore fait un examen anatomopalhologiquc suffisant. Des faits observes il résulte que les altérations se limitent d'abord aux vaisseaux de la glande, sans que le tissu glandulaire proprement dit soit altéré; plus tard il peut disparaître devant l'envahissement progressif de l'élément vasculairc. La tumeur peut se présenter sous deux formes : la forme télaugiectasique, dans laquelle on trouve surtout une agglomération de capillaires dilatés, et alors, des vaisseaux qui se rendent à la production morbide, ce sont tantôt les veines, tantôt les artérioles, qu'on voit participer à l'eclasie vasculaire; la forme caverneuse, qui présente les caractères généraux des tumeurs caverneuses.

5° Adénites. Au point de vue anatomo-patliologique, qui nous occupe seul en ce moment, les adénites, soit aiguës, soit chroniques, présentent ici les caractères habituels de ces diverses sortes d'inflammations des ganglions lymphatiques. ^

A" Lipomes. Ils sont très-rares, quoique le tissu cellulaire interstitiel qui sépare les éléments glandulaires soit assez riche en vésicules adipeuses. Weber, à l'article consacré aux tumeurs parotidieunes, dans l'ouvrage de Pitha et Billrolh, constate leur extrême rareté sans en citer d'exemple. Deniarquay a enlevé un lipome sous-parotidien ou qu'il considère comme tel parce qu'après son ablation il n'a pas trouvé de tissu glandulaire au devant de la carotide interne, dont il sentit les battements au fond de la plaie. Ce lipome était enkysté, plus gros qu'un œuf de poule, et envoyait un prolongement derrière la branche montante du maxillaire. Ilamilton, de son côté, a enlevé un lipome volumineux, recouvrant toute la parotide et situé immédiatement au-dessous de son aponévrose. Ces deux tumeurs, envisagées au point de vue de leur situation par rapport à la loge parotidienne, étaient donc bien intra-parotidiennes ; mais, en les envisageant au point de vue de leur situation par rapport à la glande, on voit que celle de Demarquay était sous-parotidienne et celle de Hamilton susparotidienne.

5" Fibromes. Le fibrome pur est rare dans la parotide et on cite les faits ([ui ont été observés par Bruns, Vanzetti, Emmert, Bardeleben, Ranvier. 11 constitue des tumeurs dures et assez résistantes, de couleur rosée ou blanchâtre, .pouvant présenter par places, sur une coupe qu'on en aurait faite, une teinte nacrée. Leur consistance peut cependant être diminuée par la présence d'une plus ou moins grande quantité de tissu glandulaire normal englobé par les tractus fibreux entre-croisés qui constituent la tumeur. Ranvier a insisté sur ce mélange du tissu fibreux avec les grains glanduleux pour m-ontrer que le fibrome peut se former réellement dans l'épaisseur de la glande et non aux dépens de son aponévrose, ainsi qu'on l'avait prétendu. Ces tumeurs sont peu vascularisées. Elles peuvent être accompagnées de dilatations kystiques formées aux dépens d'acini englobés dans la tumeur ou des conduits excréteurs qui eu partent : la compression de ces derniers par le tissu fibreux de nouvelle formation explique parfaitement le mécanisme de leur production.

6*^ Myxomes. Plus rares encore que les fibromes. Ils forment des tumeurs molles, d'aspect gélatineux, dont on obtient par le raclage un liquide assez dense et transparent. Ils peuvent se confondre insensiblement avec le tissu voisin, ou en être isolés par une membrane celluleuse, et alors présenter une

PAROTIDE (pATiioLociK chirurgicale). 4"»i

l'orme arrondie. Dans le premier cas, le tissu nmqueux contient un certain nombre de culs-de-sac glandulaires ; dans le second, on n'en rencontre pas. Leurs caractères microscopiques sont ceux des myxomes en général. Monod, Planteau, d'Espine et Duplay, en ont observé des exemples. ,

7" Sarcomes. Fort peu commun à l'état de simplicité, le sarcome de la parotide a été décrit sous trois formes distinctes : sarcome fascicule, sarcome encéphaloide et sarcome mélanique.

Le premier, étudié par Billrotli, Després, Robin, est peu lobule, forme une tumeur généralement assez bien circonscrite, de consistance ferme, ne donnant pas de suc au raclage. Ses éléments constitutifs se montrent, au microscope, ceux du sarcome fascicule. Mais ce genre de tumeur peut par la compression de petits conduits excréteurs provoquer la formation d'un nombre variable de petits kystes dans son épaisseur, et produire ainsi la variété connue sous le nom de cysto-sarcome. On voit alors que la consistance de la tumeur, sa surface de section, présentent des modifications en rapport avec l'apparition de kystes multiples dans sa trame : l'aspect général est plus lobule, la consistance moindre, la surface de section plus rosée, plus bumide, moins unie, etc.

Le sarcome mélanique a été vu dans la parotide par Lannelongue, Després, Dolbeau et Marcano. A l'inverse du sarcome fascicule, il évolue assez rapidement, se ramollit par places, contracte des adbérences avec la peau et s'ulcère, donne lieu à du retentissement ganglionnaire. Au microscope, on trouve la matière mélanique assez abondante pour masquer par places les éléments fusiibrmes ; mais, dans les points où son accumulation est moins considérable, on peut voir qu'elle siège réellement dans le protoplasma des cellules fusiformes.

Quant au sarcome encéphaloide pur, dit aussi tumeur embryoplastique, je n'ai pas pu en rencontrer une seule observation bien authentique. Je ne cite donc cette forme de sarcome, pure et sans mélange d'autres tissus morbides, que parce qu'elle est citée dans certains ouvrages comme appartenant à la parotide, mais je renonce à la décrire, faute de matériaux, tout en reconnaissant que la plus grande analogie doit probablement exister entre les tumeurs cncéphaloïdes qui pourraient se développer sur cette glande et celles qu'on observe sur d'autres organes.

La plupart des sarcomes présentent un caractère commun qu'il importe de ne pas passer sous silence. En même temps que le tissu conjonctif interacineux donne naissance à des éléments nouveaux et d'un caractère se rapprochant plus ou moins de la forme embryonnaire, l'épithélium des culs-de-sac glandulaires voisins ne reste paa inactif : il prolifère aussi de son côté, d'oii bientôt la formation de bourgeons épithéliaux venant compliquer l'aspect de la tumeur et s'étendre plus ou moins dans sa trame.

Quoique le sarcome reste assez bien limité, il peut exceptionnellement se propager à distance. Dans un cas observé par Broca, un sarcome gros comme un œuf de poule envoyait des prolongements en avant, sur la branche montante du maxillaire, en bas vers le cou, en arrière vers l'apophyse mastoïde. A l'autopsie on trouva le rocher rempli par un prolongement de la tumeur qui semblait avoir suivi le nerf facial. Un autre prolongement avait suivi la jugulaire interne, qui l'avait conduit jusqu'au trou déchiré postérieur.

8" Enchondromes. Les tumeurs de ce genre sont bien moins fréquentes qu'on ne le croyait il y a un certain nombre d'années, époque où la majeure partie des tumeurs parotidiennes qu'on enlevait recevait l'étiquette d'enchon-

■ij'2 l'AUOTlbK (pATuoLOGii:: chiuuhuicale ).

(li'ome, si elle n'avait pas dt^à reçu celle de cancer uu de squirrhe. Cela avait sa raison d'être, et tenait à ce qu'une bonne partie des tumeurs de la parotide est mixte, c'est-à dire formée de l'assemblage de divers tissus, parmi lesquels celui qu'on, rencontre le plus fréquemment est certainement le tissu cartilagineux. Aujourd'hui, on reconnaît que l'encliondrome pur, exempt de tout mélange de fibrome, de myxome, d'adénome, etc., est infiniment plus rare ([u'on ne le croyait, mais à un degré moindre, cependant, que les tumeurs passées en revue jusqu'à présent.

Ces encliondromes se présentent sous l'aspect de tumeurs d'un consistance Terme, d'une dureté généralement égale et élastique; si quelque point de leur surlace présente de la lluctuatiou, il y a lieu de croire ou à la formation d'un kyste dans leur épaisseur, ou, souvent aussi, à l'apparition d'un tissu de nature différente, tel que le myxome. C'est probablement à ra[)parition de tissus de consistance moindre qu'est dû ce ramollissement, d'abord partiel, de tumeurs dures et diagnostiquées comme enchondromes. llolbeau ne voyait là qu'un stade dans l'évolution des enchondromes et il l'apfielait période de ramollissement, par opposition à la première période, ou de crudité.

Leur volume dépasse rarement celui d'un œuf de poule ou du poing; leur loime est généralement ovoïde, et leur surface tantôt lisse et ré;iulière, taiitùt surmontée de bosselures variables en nombre comme en volume. Le plus souvent isolées des parties voisines par une membrane d'enveloppe, elles peuvent aussi accidentellement être reliées par un pédicule assez mince au conduit auditif externe.

Leur membrane d'enveloppe est fibreuse, peu épaisse; sur une coupe de la tumeur, on la voit émettre par sa face interne des tractus rayonnant en divers sens et qui peuvent être assez nombreux pour limiter des alvéoles renfermant la subslance cartilagineuse. Ceux-ci accidentellement se vascularisent à tel point (jue Virchow a fait des enchondromes présentant cette particularité une variété à part qu'il appelle enchondrome télangiectasique.

Cet isolement de l'encliondrome par une enveloppe celluleuse appartient à cette variété de tumeur qui n'intéresse qu'une partie de la glande, et que Virchow appelle lobulaire. Elle est de beaucoup la plus fréquente. Mais, toujours d'après Virchow, on pourrait rencontrer exceptionnellement un enchondrome à forme diffuse, s'étendant sur fa glande entière. Cette seconde variété, qui est l'exception pour la parotide, serait au contraire la règle pour la glande sousmaxillaire.

La tumeur résiste assez à la section, dont la surface présente les caractères d'une substance hyaline, transparente et homogène. Parfois on y rencontre des kystes soit à contenu brun et épais, soit à contenu transparent, poisseux et comme gélatineux : nous aurons à revenir plus loin et d'une manière plus explicite sur les divers modes de formation de ces kystes.

Au point de vue histologique, on a noté surtout deux formes d'enchondromes : l'une contient, comme éléments figurés, des capsules et cellules cartilagineuses plongées dans une substance fondamentale amorphe ; l'autre ne présente en fait d'éléments que des cellules étoilées, sans capsules, présentant des prolongements sous forme de véritables tubes, qui vont à des cellules voisines, le tout plongé dans une substance fondamentale amorphe, ce qui donne à cette espèce d'enchondrome une grande ressemblance avec le tissu cartilagineux de la raie. Cornil et Ramier disent qu'on peut rencontrer aussi des enchondromes paroti-

PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 455

clicns formés par les autres sortes de carlilage : cartilage fœtal, fibro-cartilage, etc.

Leur point de départ a été diversement interprété et placé, par Cniveilhier dans le tissu cellulaire sous-cutané ou dans l'enveloppe fibreuse de la glande, par Yelpeau dans les ganglions lymphatiques : il est plus probable que le tissu cellulaire intra-glandulaire en est la seule origine; peut-être cependant faudrait-il faire exception en faveur de cette variété d'enchondromes où la tumeur se montre reliée par un pédicule étroit à la partie cartilagineuse du conduit auditif externe.

Récemment Wartmann leur a assigné une origine et un mode de formation tout différents que je ne donne ici que sous réserve. Sur deux enchoudromes parotidiens, il a constaté la présence de tubes épithéliaux qu'il considère comme des vaisseaux lymphatiques remplis du produit de la prolifération de leur revêtement endotbélial. Ce sont ces cellules, provenant des vaisseaux lymphatiques, qui se répandraient dans le tissu conjonctif voisin, pour y devenir le point de départ de la formation des éléments du cartilage, en s'entourant d'une capsule. Et quant au tissu conjonctif interstitiel de la glande, il deviendrait simplement hyalin. Un voit bien que le système lymphatique est fort en honneur de nos jours parmi les histologistcs.

90 Adénomes. Aucune tumeur, disent Gornil et Ranvier, n'est plus rare que l'adénome vrai; et ceci s'applique aussi bien aux adénomes de la parotide qu'à ceux des autres glandes. Certaines tumeurs n'ont été décrites comme des adénomes de la parotide qu'après un examen à l'œil nu. qui leur avait fait reconnaître les caractères macroscopiques du tissu glandulaire hypertrophié; pour d'autres, l'examen microscopique a été trop peu approfondi pour qu'on puisse apporter une confiance entière aux résultats qu'il a semblé fournir. C'est qu'en effet il y a ici une cause d'erreur très-importante et très-fréquente, dont on n'a pas toujours tenu un compte suffisant : la plupart des tumeurs, de nature diverse, qui naissent dans le tissu conjonctif interstitiel de la glande, amènent à un moment donné une multiplication des éléments épithéliaux des culs-de-sac et des tubes excréteurs, suivie d'une dilatation de ces cavités ; c'est ce processus qu'il faut bien se garder de confondre avec l'adénome vrai. Aussi doit-on rester dans le doute sur la nature de certaines tumeurs, données comme des adénomes par Duke, Bérard, Tenon Denonvilliers, Beauchet, etc.

L'adénome simple, qui provient de la prolifération du tissu glandulaire seul sans participation du tissu conjonctif ambiant, présenterait, d'après 0. Weber, deux variétés : la forme acineuse et la foz'me tabulée, selon que la tumeur aurait pris naissance dans les acini glandulaires ou dans les conduits qui en partent. Ranvier ne paraît admettre que la forme acineuse : il a vu les culs-de-sac disposés les uns auprès des autres et séparés par une faible quantité de tissu cellulaire interstitiel ; ils sont limités par une membrane propre bien nette, à la face interne de laquelle se voit un cpithélium régulier.

Ces tumeurs ne se limitent pas toujours bien du tissu sain voisin, sont assez fermes à la pression, bosselées à leur surface, sans adhérences à la peau, ni retentissement ganglionnaire. Leur coupe présente une surface grenue, granuleuse, ne donnant pas de suc au raclage.

10. Tumeur butyreuse. Il n'en existe qu'un seul exemple, observé par Richet ; vu la similitude de la tumeur qu'il enleva avec les tumeurs du sein

DICT. ENC. 2° S. XXI. 28

454 PAROTIDE (pathologie chirurgicale).

appelées par Yelpeau lumeuis butyreuses, on peut, provisoirement du moins, iui conserver cette dénomination.

Recouverte par une épaisseur de 7 à 8 millimètres de tissu parotidien sain, cette tumeur s'est montrée sous forme d'une masse de couleur blanc jaunâtre, ferme à la pression, et ressemblant au premier abord, comme couleur et comme consistance, à une masse ganglionnaire infiltrée de pus. A l'œil nu, on remarqua de petites masses grisâtres au milieu de grains glanduleux, qui sont d'ailleurs envahis à des degrés divers. Au microscope, ces masses grisâtres furent reconnues comme formées exclusivement de granulations graisseuses, dans les points oii l'altération avait détruit toute trace d'organisation; dans d'autres, on pouvait encore s'assurer que ces granulations prenaient naissance dans les éléments épithéliaux des culs-de-sac glandulaires.

11. Lijmphadé nomes et lymphosarcomes. Développées aux dépens des ganglions parotidiens, ces tumeurs sont relativement dures quand elles sont d'un faible volume et ont une surface lisse ou légèrement lobulée. Quand elles ont grossi beaucoup, on peut encore leur trouver la même consistance et des bosselures généralement plus accusées. Mais il se peut aussi qu'à leur consistance élastique ait succédé une mollesse pouvant faire croire à un lipome ou à un kyste parotidien : ceci est dû à la production d'hémoiTliagies interstitielles dans leur épaisseur. Devenues volumineuses, elles peuvent aussi contracter des adhérences avec la peau et l'ulcérer.

Les ganglions du voisinage ou d'autres régions peuvent se prendre aussi, en cas de lymphadénome, et le sang contenir des leucocytes en proportion exagérée; nous aurons à revenir sur ce sujet à l'occasion des symptômes, du diagnostic, et des indications du traitement.

A la coupe, ces tu meurs se montrent molles, grisâtres, d'aspect encéphaloïde, et donnant au raclage un suc laiteux abondant. Çà et là on peut rencontrer des foyers hémorrhagiques, remplis d'un sang noir, assez nombreux ou assez volumineux parfois pour représenter la masse principale de la tumeur : tel était le cas d'une tumeur enlevée par Notta, prise d'abord pour un angiome caverneux, un kyste parotidien, puis, en fin de compte, reconnue par 31onod et Malassez comme étant un lymphadénome de la parotide.

Le microscope montre, dans le lymphadénome, un développement e'galduréticulum des ganglions et des éléments cellulaires compris dans ses mailles ; dans le lympbosarcome, au contraire, c'est l'un ou l'autre de ces éléments qui se multiplie isolément. Le lympbosarcome peut prendre la forme mélanique, ainsi que l'a observé Lannelongue. Il est dit dur quand c'est le réticulum qui l'emporte, et mou quand ce sont les éléments cellulaires.

12. Carcinome?.. On les a trouvés sous les deux formes de carcinome fibreux ou squirrheux et de carcinome encéphaloïde. Dans les deux cas, on ne trouve pas d'enveloppe conjonctive à la tumeur, qui est mal limitée du tissu sain, y envoie des prolongements, et finit même, surtout dans la forme encéphaloïde, par atteindre la peau, contracter des adhérences avec elle, puis l'ulcérer. Même chose des parties voisines, des nerfs et vaisseaux de la région que le tissu morbide ne tarde pas à englober.

Au point de vue macroscopique aussi bien qu'au point de vue microscopique, ces tumeurs présentent les caractères bien connus des carcinomes squirrheux et encéphaloïde qu'il serait superflu de rappeler ici.

13. Épithéliomes. Un en a rencontré de deux sortes : l'épithélioma tubulé

PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 435

et l'épilhélioma pavimentcux ; mais d'après le nombre des faits observés, le premier semble plus commun que le second.

A l'œil nu, on reconnaît que ces tumeurs se limitent mal des parties saines et n'en sont point séparées par une coque fibreuse. Elles envahissent volontiers les parties voisines, la peau, les vaisseaux et les nerfs. D'une consistance assez ferme tant qu'elles restent intactes, elles se montrent cependant assez friables sur leur surface de section. La couleur de celle-ci est gris, gris jaune, et on y voit peu d'indices d'une vascularisation bien accusée.

Leur structure est celle de l'cpilhélioma tubulé on pavimenteux : inutile donc de la décrire. Rappelons seulement certaines particularités signalées par 0. Weber. Cet auteur, qui semble considérer les tubes épithéliaux de l'épilbélioma lubulé comme formés aux dépens de conduits glandulaires , ce qui est contestable et contesté, décrit, comme Billroth, des saillies faites par le tissu conjonctif dans l'intérieur de ces prétendus conduits, saillies affectant la forme de mamelons, de verrues, de condylomes ramifiés. Ces hernies du tissu conjonctif dans les conduits salivaires dilatés rappelleraient certains aspects rencontrés dans des tumeurs du sein, dans les papillomes atrophiques de la peau, et décrits par J. Mûller sous le nom de cystosarcomes phyllodes. 0. Weber ajoute que, quand ces saillies verruqueuses du tissu conjonctif font défaut, on voit les traînées épithéliales, qu'il appelle toujours conduits salivaires, devenir très-étroites, traverser le tissu conjonctif induré en décrivant de nombreuses flexuosités : de là la formation, entre les lobules comprimés de la glande, d'un tissu réticulé spécial constitué par du tissu conjonctif diversement modifié et de tractus épithéliaux. Ce tissu, il le compare à celui d'un angiome télangiectasique dans lequel les vaisseaux seraient remplacés par les tubes épithéliaux.

14. Tumeurs mixtes. Sous ce nom on doit entendre ces tumeurs dans lesquelles on rencontre, en nombre et en proportion variables, un mélange de divers tissus. La parotide, en effet, partage avec le testicule le privilège de donner naissance à un nombre relativement considérable de ces tumeurs, où l'on voit le chondrome, le myxome, l'adénome, le sarcome, le fibrome, l'épithélioma, etc., se combiner, se mélanger entre eux de diverses manières. Leur nombre est relativement considérable, car une forte partie des tumeurs bénignes de la parotide qu'on enlève appartient à la catégorie des tumeurs mixtes. En consultant les chiffres donnés par certains auteurs, on pourrait croire que leur proportion est moins considérable, que leurs vai'iétés sont moins nombreuses. Cela tient, ou à ce qu'ils ont designé la tumeur sous le nom du tissu prédominant dans sa composition, ou à ce que l'examen histologique, très-minutieux au cas particulier, n'a pas été fait avec assez de soin. Ainsi 0. Weber dit que sur 96 cas de tumeurs parotidiennes il y avait : 26 carcinomes, 10 épithéliomes, 7 squirrhes, 28 enchondromes, 20 fibro-mixo-chondromes, 6 fibromes, 5 cystomes, i adéno-sarcomes mélaniques, 3 sarcomes, 5 myxomes. 11 est évident qu'ici on n'a pas tenu compte, pour désigner la composition de la tumeur, pour lui donner son étiquette anatomique, des tissus qui, dans un bon nombre de cas, devaient être surajoutés au tissu principal ou prédominant. Pour ma part, ayant éliminé toutes les observations où l'étude anatomo-patbologique n'offrait pas de garanties suffisantes, je puis affirmer que les tumeurs constituées par un seul tissu sont les plus rares, tandis que les tumeurs mixtes, constituées par le mélange de deux ou de plusieurs tissus, sont les plus fréquentes.

436 PAROTIDE (pathologie chirurgicale).

Ce sont des tumeurs de ce genre, pour la plupart du moins, que Dolbeau, comme beaucoup de chirurgiens, appela des enchondromes, que Cruveilhier nommait corps cartilagineux sous-auriculaires, quand elles s'étaient développées immédiatement au-dessous du lobule de l'oreille, que Bauchet désigna sous le nom d'hypertrophies de la parotide, reconnaissant du reste à l'hypertrophie des formes glandulaires épilhéliale, fibreuse, caitilagineuse, graisseuse, fibroplastique. Planteau les appelle tumeurs mixtes ou complexes, dénomination qui nous semble devoir être préférée, comme s'adaptant le mieux ù la variété des éléments qui peuvent se combiner pour les constituer.

Nous rencontrons, en effet, dans ces tumeurs de l'cncliondiome, du myxome, du fibrome, du sarcome, de l'adénome, de l'épithéliome, du carcinome, voire même du tissu osseux. Souvent ces tissus sont unis deux à deux ; d'autres fois on en trouve trois et même quatre variétés réunies dans une même tumeur. Il semble probable, d'après la marche et la consistance du néoplasme aux diverses périodes de son évolution, que sa composition anatomique est beaucoup plus simple à son début, et que ce n'est qu'ultérieurement que de nouveaux éléments viennent se surajouter à ceux qui existaient dès le début.

L'enchondrome, le sarcome et l'adénome, sont les tissus qui se rencontrent le plus fréquemment, combinés, soit entre eux, soit avec d'autres, au milieu de ces mélanges que présentent les tumeurs mixtes. J'ai recueilli de nombreuses observations de tumeurs parotidiemies; mais, je l'ai déjà dit, il n'en est que peu dont l'examen histologique ait été fait d'une manière complète; parmi celles-ci, j'en compte 55 rentrant dans la catégorie des tumeurs mixtes. Or, je trouve (]ue 21 de ces tumeurs, plus de la moitié par conséquent, contenaient de l'enchondrome; 17 contenaient du sarcome, 15 de l'adénome.

Au point de vue de la fréquence avec laquelle certains de ces tissus morbides se mélangent de préférence, je constate ce qui suit : l'enchondrome était uni aux ti'ssus fibreux ou myxomaleux 9 fois, à l'adénome 5 fois, au sarcome 3 fois, à du tissu osseux 5 fois. L'adénome, de son côté, existait à côté du sarcome 4 fois, du fibrome 5 fois, du myxome 2 fois, de l'épithéliome 1 fois. Quant au sarcome, en dehors des faits où nous venons de le voir uni à l'enchondrome et à l'adénome, nous l'avons trouvé mélangé au fibrome et à l'épithéliome "2 fois, au fibrome et au myxome 2 fois.

Ces variétés dans le mélange de tissus de consistance et d'aspect souvent si différents' peuvent faire facilement pressentir quelles différences on est exposé à trouver en étudiant la consistance, la couleur, l'aspect, les propriétés physiques, en un mot, des tumeui's de cette nature. L'enchondrome amène avec lui sa dureté, le myxome sa mollesse, etc., et les qualités afférentes à chacun de ces tissus sont d'autant plus accusées dans une tumeur que ce tissu y est plus abondamment répandu.

Le volume de ces tumeurs mixtes n'est pas, en général, considérable, et l'on cite toujours comme une exception cette tumeur de o kilogrammes qu'enleva Bauchet. Elles sont ordinairement séparées des parties voisines par une capsule fibreuse qui, assez souvent, envoie par sa face interne des prolongements vers le centre de la masse morbide. La surface est plus ou moins bosselée ; ces saillies sont plus ou moins accusées, et leur consistance très-variable suivant la nature du tissu sous-jacent. A la coupe, on trouve des aspects très-différents, les parties formées de cartilage se reconnaissant toujours à leur dureté, à leur couleur gris-bleuâtre, à leur demi-transparence ; là où existe du myxome, la

PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 437

consistance est molle, la couleur jaunâtre; là où sont des kystes on trouve le liquide soit illant et clair, soit rougeâtre, soit noir et [poisseux, suivant la nature de son contenu.

L'examen microscopique fait nécessairement reconnaître les caractères propres à chacun des tissus constitutifs de la tumeur, et la proportion dans laquelle ils sont mélangc's.

Particularités analomo-pathologiques relatives aux tumeurs de la parotide, envisagées en général. L étude que nous venons de faire des diverses sortes de tumeurs qu'on peut rencontrer dans la parotide nous a montré que ces tumeurs pouvaient être circonscrites ou diffuses, ces dernières étant surtout de nature maligne. On a vu cependant qu'une tumeur bénigne pouvait aussi accidentellement affecter la forme diffuse : témoin l'encliondrome. Néanmoins il importe de faire remarquer que certaines tumeurs bénignes, paraissant parfaitement circonscrites, peuvent cependant être accompagnées de la production de quelques rares noyaux néoplasiques, disséminés dans les parties saines de la glande : c'est là une forme intermédiaire à la forme circonscrite et à lu forme diffuse ; Vircliow l'a remarquée sur des tumeurs enchondromateuscs et, d'après lui, ce serait là une cause importante de récidive de ces tumeurs, quand on n'en a enlevé que la masse principale, apparente, et qu'on a laissé, sans s'en douter, quelqu'un de ces noyaux égarés dans les parties saines de la glande. Aussi llyrtl avait-il émis l'opinion trop absolue que toute glande malade devait être extirpée en totalité, sinon on n'avait rien fait.

, Les tumeurs circonscrites, ainsi que l'a fait remarquer Demarquay, peuvent occuper trois situations diflérenles par rapport à la parotide : être développées à sa surface, dans son épaisseur, ou au-dessous d'elle; on conçoit l'importance de cette distinction en songeant à la différence des rapports de la tumeur, dans ces divers cas, avec le nerf facial et les vaisseaux de la région. Ces derniers, du reste, ainsi que le nerf, sont généralement respectés par les tumeurs bénignes ou mixtes; il n'en est plus de même des tumeurs malignes.

On rencontre fi'équemment dans l'épaisseur et à la surface des tumeurs parotidiennes, mais particulièrement de certaines tumeurs bénignes ou mixtes, des kystes de nature variable, et dont Planleau a fort bien étudié l'origine. D'après lui, ils peuvent se former de quatre manières différentes :

1* Par dilatation et rupture vasculaire. Certains des nombreux vaisseaux qui sillonnent le néoplasme subissent une dilatation ampullaire (Virchow), puis se rompent : de là un kyste à contenu formé de sang noir, liquide ou coagulé, puis mélangé de masses fibrineuses;

2" Par formation de cavités analogues aux bourses séreuses accidentelles. Planteau les appelle kystes lacuneux. On les trouve, soit à la surface de la tumeur — ce qui facilite notablement son ablation, surtout quand ils siègent sous sa face profonde, — soit dans les cloisons conjonctives séparant les lobes d'unemême tumeur;

3° Par accumulation du liquide sécrété dans un cul-de-sac glandulaire, dont la voie d'excrétion est comprimée par le tissu de formation nouvelle ;

4" Par dégénérescence granulo-graisseuse ou colloïde de certaines parties du néoplasme. On voit des amas cellulaires, résultat d'une prolifération active, dont les cellules les plus centrales, privées de matériaux de nutrition, meurent et subissent la répression granulo-graisseuse. De là autant de petits kystes qui,

augmentant de volume par l'effet de la prolifération des cellules périphériques, font résorber les p;irois du tissu interstitiel interposé entre eux, et forment ainsi des kystes de plus en plus gros.

Les tumeurs de nature bénigne font une saillie en rapport avec leur volume à la surface de la région parotidienne, mais respectent ses parois; on n'en saurait dire autant des tumeurs malignes qui les envahissent et les détruisent à des degrés divers. C'est ainsi qu'on en a vu s'étendre en haut jusque dans la fosse temporale, en arrière, jusqu'aux attaches du splcnius et du grand coniplexus à l'occipital, en bas jusqu'à la glande sous maxillaire et même jusqu'aux corps thyroïde et jusqu'à la trachée. Elles peuvent aussi traverser les os de la base du crâne et envahir la dure-mère, détruire les parties voisines des arcades alvéolaires, ouvrir le sinus maxillaire par sa face postérieure et s'y étendre. Mais c'est surtout par sa partie profonde que l'on voit la tumeur se propager de préférence aux parties voisines, aux muscles, aux os, entourant les vaisseaux et nerfs profonds de la région, et les détruisant (Gcrdy), refoulant l'amygdale et les piliers du voile du palais, et pouvant même, après avoir ulcéré et détruit la paroi latérale du pharynx, y provoquer l'écoulement incessant d'un putrilage gangreneux et fétide, et s'y développer sons forme de champignons qui envahissent plus ou moins la cavité du pharynx et même celle des fosses nasales (Rombeau).

Ëtlologie. C'est là certainement la partie la plus obscure de l'histoire des tumeurs parotidiennes. Des causes qui peuvent déterminer l'apparition de la plupart des tumeurs simples et bénignes, telle que les lipomes, mpomes, fibromes, adénomes, etc., nous ne savons absolument rien.

L'enchondrome, soit pur, soit combiné à d'autres tissus pour constituer des tumeurs mixtes, semble parfois provoqué par certaines causes qu'on voit invoquées dans plusieurs observations. C'est ainsi que l'adolescence et les premières années de l'âge mûr y prédisposent certainement. 0. Weber a remarqué à ce sujet que, l'époque de l'apparition de la tumeur ayant été bien observée dans 26 faits, on l'a vue apparaître 2 fois de 1 à 10 ans, 10 fois de 11 à 20 ans, 9 fois de 21 à 50 ans, 5 fois de 51 à 40 ans, 1 fois de 41 à 50 ans, et 1 fois de 51 à 60 ans. L'hérédité ne se trouve signalée nulle part comme cause prédisposante. Comme cause déterminante, nous trouvons, dans un certain nombre de cas, soit des accidents inflammatoires locaux, ayant laissé dans la parotide quelque noyau induré, soit des accidents inflammatoires de régions voisines ayant amené une adénite chronique des ganglions parotidiens (Dolbeau), soit des érysipèles répétés de la face, soit surtout des traumatismes ou des contusions locales (Paget). Mais ce que l'on voit bien plus souvent encore, c'est la tumeur existant déjà depuis un temps plus ou moins long et n'ayant acquis qu'un médiocre volume, l'influence manifeste qu'exerce un traumatisme sur la rapidité de son développement ultérieur.

Pour les sarcomes, purs ou mélangés à d'autres tissus, les causes prédisposantes ou déterminantes, quand on a pu en constater l'influence, se sont montrées sensiblement les mêmes que pour les chondroraes.

Quant aux tumeurs carcinomateuses, la seconde moitié de l'existence paraît favoriser leur développement. Il en est de même de l'hérédité, au moins pour un certain nombre de faits. On peut aussi accorder une certaine influence aux traumatismes locaux, à des érysipèles répétés de la face (Weber) agissant comme causes déterminantes. Enfin, dans certains cas, leur point de départ a

PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 439-

été une dégénérescence secondaire des ganglions parotidiens, dégénérescence occasionnée par un épithélioma des parties voisines (pharynx, joues).

Le tableau que je vais reproduire montre assez bien l'âge auquel on rencontre de préférence chaque espèce de tumeur parotidienne. Il a été dressé par Manuel Barros Borgono, principalement à l'aide d'observations empruntées aux registres d'observations des cliniques de Bardeleben, de Langenbeck et de Thiersch, Je ferais seulement remarquer avec l'auteur lui-même que l'on ne voit désignée ici chaque tumeur que par le tissu qui y était le plus abondamment répandu et que la plupart, en réalité, étaient mixtes.

A 20 AKS.

Sarcomes

Fibromes

Enchondi'omes ....

Adénomes

Carcinomes

Kystes

D'après les faits rapportés dans ce tableau, le sexe ne semble pas avoir d'influence sur l'apparition des tumeurs parotidiennes, car 21 appartenaient à des hommes et 25 à des femmes. D'après les chiffres fournis par 0. Weber, les hommes y sembleraient un peu plus prédisposés que les femmes, car sur 80 cas il en compte 45 chez l'homme et 51 seulement chez la femme.

Enfui, toujours d'après les relevés faits sur les registres d'observations des cliniques de Bardeleben, Langenbeck et Thiersch, il semble que, si la parotide est naturellement assez exposée à donner naissance à des tumeurs où dominent l'enchondrome, l'adénome et même le sarcome, elle l'est bien moins à donner naissance au carcinome. Voici en effet une comparaison établie entre le nombre de tumeurs parotidiennes de chaque espèce et le nombre de tumeurs analogues observées dans le reste du corps pendant le même laps de temps et dans les mêmes hôpitaux :

De Du reste

la parotide. du corps.

Sarcomes 16 i75

Fibromes I 103

Enchondromes 17 65

Adénomes 3 17

Carcinomes 8 1779

Kystes 2 148

Symptômes des tumeurs parotidiennes en général. Avant d'aborder l'étude des signes spéciaux aux diverses sortes de tumeurs parotidiennes, prises en particulier, il est nécessaire, pour éviter bien des répétitions, d'indiquer d'abord les symptômes qu'on observe ou peut observer dans les tumeurs de la parotide envisagées en général, et dont la plupart sont communs à beaucoup d'entre elles.

Voyons d'abord comment s'offrent à nous les tumeurs de faibles dimensions, celles qui n'excèdent pas le volume d'une amande, d'un œuf de pigeon, pour nous servir des termes de comparaison habituels.

Deux circonstances peuvent se présenter : ou ces tumeurs ont pris naissance

440 PAROTIDE (pathologie chirurgicale).

dans l'épaisseur de la glande, ce qui est assez rare, ou à sa surface, ce qui est bien plus fréquent.

Dans le premier cas la tumeur, recouverte encore par une couche de tissu glandulaire sain, ne peut être que difficilement explorée. On peut constater sa présence, son existence, lui trouver une mobilité nécessairement limitée, mais il n'est pas possible d'apprécier exactement son contour, qui est mal défini, sa surface, dont les parties plus superficiellement situées masquent plus ou moins les bosselures, les inégalités, sa consistance, que modifie la superposition de parties saines de la parotide. 11 va sans dire que les téguments n'ont pas subi d'altération à son niveau, et que, vu son faible volume, les phénomènes de compression sur les parties voisines que nous indiquerons plus loin, en parlant des tumeurs volumineuses, font défaut.

11 en est autrement de celles, de beaucoup plus nombreuses, qu'on rencontre à la surface même de la ghinde, immédiatement au-dessous des téguments. Ici l'exploration est facile et donne des renseignemenls bien plus positifs. On constate que la tumeur peut se montrer sur des points divers de la face externe de la parotide : souvent on la trouve immédiatement au-dessous du lobule de l'oreille, formant ainsi ce que Cruveilhier avait appelé un corps cartilagineux sous-auriculaiie; d'nutres fois c'est près de l'angle du maxillaire inférieur, soit un peu au-dessus, soit un peu au-dessous de lui, qu'on la rencontre; ou bien encore c'est au centre même de la région parotidicnne, ou plus haut, au devant du conduit auditif externe,

La peau qui recouvre la tumeur est mobile sur elle, sans adhérences, sans altérations dans sa texture, sans ulcérations. La tumeur elle-même est remarquable par sa mobilité sur les parties profondes; on la fait glisser sur elles avec la plus grande facilité. Sa surface est généralement lisse, ou présente tout au plus quelques bosselures rares et peu accusées. Sa dureté est d'ordinaire assez grande, sa consistance légèrement élastique, caractères qui sont en rapport avec la structure même des tumeurs de ce volume, chez lesquelles on voit habituellement les tissus cartilagineux et fibreux prédominer. Absence de douleurs, soit spontanées, soit à la pression ; pas de signes de compression des nerfs, des vaisseaux ou des parties voisines. Tels sont, à de bien rares exceptions près, les caractères généraux de ces tumeurs parotidiennes, tant quelles n'ont pas acquis des dimensions plus considérables.

Beaucoup d'entre elles restent pendant un long temps, souvent de longues années, stationnaires, ou du moins ne s'accroissent que d'une manière insensible, puis, à un moment donné, souvent sous l'influence d'une violence extérieure, acquièrent rapidement un volume plus considérable. D'autres, bien moins nombreuses, prennent d'emblée des allures et une marche plus rapides. Quel qu'ait été leur mode d'évolution, nous devons maintenant étudier les caractères généraux de ces tumeurs devenues plus volumineuses.

Le plus souvent, c'est quand elles ont acquis le volume d'un œuf de poule, ou à peu près, que le malade se décide à consulter le chirurgien ; mais on en observe parfois de bien plus volumineuses et l'on en cite dont le poids a atteint jusqu'à 2 et même 3 kilogrammes (Beauchet).

Avec d'aussi grandes variétés possibles dans le volume et dans le poids, existent nécessairement des variétés correspondantes dans la surface occupée par la tumeur. Ses dimensions sont-elles assez restreintes, elle ne dépasse guères les limites de la région parotidienne. En est-il autrement, on la voit

PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 441

alors empiéter plus ou moins sur les régions voisines, s'avancer sur ia l'ace externe du masséter et même dépasser son bord antérieur; refouler en haut et en arrière le conduit auditif externe et le lobule de l'oreille pour gagner la région mastoïdienne, voire même très-accidentellement la région teuiporale ; en bas, rejoindre la glande sous-maxillaire et s'étendre même jusqu'à proximité de la clavicule; en arrière, refouler le sterno-mastoïdien, et même l'englober dans sa masse, si la tumeur est de nature carcinomateuse. llàlons-nous d'ajouter que ce n'est que bien exceptionnellement qu'on en a vu occuper une surface aussi étendue; le plus souvent ce n'est guère qu'en avant sur la face externe du masséter, en arrière, du côté de l'apopliyse mastoidc, et en bas, que les tumeurs de dimensions moyennes dépassent les limites de la loge parotidicnne, du côté des téguments.

La forme de ces tumeurs varie; assez souvent on les voit ovoïdes, le grand axe de l'ovale ét;uit parallèle à la branche montante du maxillaire ; d'autres fois elles ont affecté la forme d'un cône à sommet dirige en dehors, etc.

La peau qui les recouvre peut, suivant la nature intime de la tumeur, son volume, son ancienneté, cerlains modes de traitement mis en usage, se comporter différemment vis-à-vis d'elle. On la trouvera souvent saine, sans adhérences, mobile sur les parties sous-jacentes, d'aspect normal ou présentant tout au plus quelques veinules dilatées, quand la tumeur n'a pas acquis un volume considérable, n'est pas de nature maligne, ou tout au moins ne contient pas de foyers ramollis ou emflammés disposés à s'ouvrir à l'extérieur. Dans le cas contraire, la peau se montre en certains points adhérente aux parties sousjacentes, puis rouge et amincie, prête à s'ulcérer. Ces caractères et cette tendance à l'ulcération sont dus, soit à l'envahissement de la peau par un néoplasme de nature maligne, soit à l'ouverture prochaine, à l'extérieur, d'un foyer de ramollissement à la surface de la tumeur, soit aussi à la destruction atrophique d'un derme par trop distendu à la surface de bosselures volumineuses.

Ces trois causes, après avoir ainsi modifié la mobilité et les conditions de vitalité du derme, peuvent finir par y provoquer une ulcération dont les caractères se montrent bien souvent en rapport avec la nature même de la cause qui l'a produite. On voit certaines de ces ulcérations avec des bords amincis et décollés, un suintement purulent ou séro-purulent, et en glissant un stylet sous leurs bords on trouve la surface arrondie de la tumeur sous-jacente : dans ce cas, il est à croire que l'ulcération n'est due qu'à la distension exagérée et prolongée de la peau, et que la tumeur appartient à la catégorie des tumeurs bénignes.

D'autres fois le fond de l'ulcère est excavè, fongueux, saignant, baigné d'une sanie purulente, ou tout au moins a conservé pendant un certain temps ces caractères avant de donner naissance à un bourgonnement plus ou moins abondant; ceci se voit surtout quand quelque kyste ou quelque point ramolli d'une tumeur bénigne ou mixte s'est ouvert à l'extérieur. Enfin, si l'on remarque surtout une production abondante de fongosités, c'est bien souvent par une tumeur maligne sous-jacente que la peau aura été détruite, tumeur dont bien d'autres caractères dévoilci'ont, du reste, la nature.

La surface des tumeurs parotidiennes se montre ou lisse, ou plus fréquemment lobulée, les lobules étant plus ou moins nombreux, plus ou moins volumineux, égaux ou inégaux.

Leur consistance présente de grandes variétés, soit d'une tumeur à l'autre,

442 PAROTIDE (pathologie chirurgicale).

soit d'un endroit à l'autre d'une même tumeur. Un kyste sera fluctuant; un lipome, un myxome, ne donnent qu'une fausse fluctuation, une masse cartilagineuse compacte une dureté élastique, etc. Quand diverses de ces productions morbides seront mélangées dans une tumeur mixte et y formeront en certains endroits des amas assez considérables, on rencontrera en ces endroits une consistance en rapport assez constant avec la nature du tissu sous-jacent.

Ce n'est que dans la circonstance bien exceptionnelle d'un angiome parotidien qu'on a constaté une réductibilité partielle ou totale de la tumeur à la pression, et même l'existence de battements.

La transparence n'a été notée qu'en cas de kyste; Planteau l'a signalée aussi, mais assez peu accusée, pour quelques tumeurs cartilagineuses.

Il est un symptôme dont la constatation fournit des garanties bien utiles à l'opérateur et qu'on ne doit jamais négliger de recbercber : je veux parler de la mobilité de la tumeur sur les parties profondes. Pour la rechercher il suffit, la tête du malade étant immobilisée, de saisir la tumeur d'une main, et de chercher à lui communiquer des mouvements dans le sens vertical et dans le sens horizontal. Si la tumeur suit ces mouvements et glisse par conséquent sur les parties proiondes, on est en droit de regarder son ablation comme possible et même relativement facile ; si, au contraire, elle se montre adhérente aux parties profondes et n'obéit pas à ces mouvements communiqués, on doit toujours craindre qu'elle ne s'étende jusqu'au plan qui forme le fond de la loge parotidienne, et en particulier jusqu'à la carotide interne. Dans ce cas, si l'on examine les piliers du voile du palais du côté de la tumeur, pendant qu'on attire celle-ci en dehors, on peut les voir suivre le mouvement de la tumeur et se porter également en dehors.

En communiquant des mouvements à la masse morbide, ou encore en la fixant pendant que le malade fait quelques mouvements d'abaissement du maxillaire, on peut quelquefois percevoir par le toucher un bruit de frottement rude, signalé par Nélaton, puis par Reverdin, comme un indice de tumeur cartilagineuse. Mais cette assertion est trop absolue, et, de plus, on n'a pu que bien rarement provoquer et percevoir ce bruit de frottement.

Les phénomènes douloureux observés sont peu fréquents, qu'il s'agisse de douleurs spontanées ou de douleurs provoquées par la pression. En thèse générale, et à peu d'exceptions près, on peut dire que les tumeurs bénignes, mixtes, sont souvent indolentes, ou pour le moins peu douloureuses ; il en est autrement des tumeurs malignes, carcinomateuses, dont certaines même se sont accompagnées de douleurs atroces. Celles-ci peuvent s'irradier dans divers sens : du côté de la mâchoire inférieure, de l'oreille, le long du nerf temporal superficiel ou des branches du plexus cervical. On peut rapprocher de ces phénomènes douloureux l'anestliésie de la peau des parties voisines de la lace, observée dans un certain nombre de cas.

L'hémiplégie faciale, quand elle existe, est un symptôme d'une grande importance, et l'époque de l'évolution de la tumeur à laquelle elle apparaît mérite d'être prise en grande considération, car une hémiplégie faciale précoce est le plus souvent un indice de la malignité de la tumeur qui l'a occasionnée. Elle se borne souvent à la branche inférieure ou cervico-faciale du nerf et peut ne produire qu'une paralysie légère, peu accusée ; mais parfois celle-ci est complète, et même s'étend jusqu'à la zone d'innervation de la branche supérieure du facial. La signification de ces deux degrés de l'hémiplégie faciale doit être

PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 445

interprétée : eu effet, quand il n'y a qu'une parésie légère, limitée, quand en même temps la tumeur est volumineuse, mobile sur les parties profondes, on peut encore espérer que le facial ne soit que comprimé par la tumeur voisine, quoique bien souvent déjà il soit englobé dans sa masse. Mais, quand l'immobilité de la face est absolue, quand elle s'est montrée d'assez bonne heure, quand, en outre, au lieu de se limiter à quelques muscles, elle en intéresse un plus grand nombre, alors le nerf est certainement entouré par la tumeur , et souvent cette paralysie complète et étendue, surtout si elle a été précoce , devient même un indice de la mauvaise nature de la tumeur qui l'a provoquée . La contracture des muscles de la face est absolument exceptionnelle. Broca l'a observée une fois.

La formation d'un néoplasme, toujours d'un certain volume, dans un espace aussi restreint et à parois généralement aussi rigides que le sont celles de la loge parotidienne, s'accompagne nécessairement de phénomènes de compression des parties voisines. On voit alors le lobule de l'oreille soulevé se dédoublant même pour recevoir entre la peau qui revêt ses faces interne et externe une partie de la masse morbide ; le conduit auditif externe est aplati dans sa portion cartilagineuse ; son diamètre transverse se réduit de plus en plus, d'où divers degi'és de surdité, des bourdonnements d'oreille, puis de l'otorrhée. Le sternomastoïdien est refoulé en arrière ; les mouvements d'abaissement du maxillaire inférieur sont limités et deviennent difliciles. La branche montante du maxillaire peut être aussi propulsée en avant, d'où une légère déviation du menton, du côté opposé. Tels sont les principaux phénomènes de compression qu'on observe quand la tumeur n'a pas acquis un volume par trop considérable ou quand, n'étant pas de nature maligne, elle n'a pas envahi les parties profondes de la parotide et de son excavation.

Dans ces deux circonstances, mais surtout quand la tumeur est de mauvaise nature, les phénomènes de compression, au lieu de rester limités aux parties les plus externes des parois de la loge parotidienne, se font sentir aussi dans ses parties profondes. C'est alors qu'on peut voir, du côté du pharynx, les piliers du voile du palais refoulés en dedans, suivant la tumeur dans les mouvements de dedans en dehors qu'on cherche à lai communiquer, et transmettant directement au doigt les pressions de dehors en dedans exercées sur elle. Les mouvements de déglutition sont gênés et moins faciles. La compression des vaisseaux profonds de la région parotidienne peut se produire et provoquer alors des troubles cérébraux, la diminution de la force du pouls dans la temporale superficielle correspondante; elle peut s'étendre au ganglion cervical supérieur du sympathique et, suivant qu'elle amène chez lui des phénomènes d'excitation ou de paralysie, se traduire du côté de la pupille par des phénomènes de dilatation ou de resserrement de cet orifice.

Il est tout à fait exceptionnel que l'expansion de la tumeur vers les parties profondes soit suffisante pour apporter une gêne au passage de l'air vers les voies aériennes ; ce fait, cependant, a été observé.

Quand une partie de la glande est restée saine, on remarque encore l'issue d'une certaine quantité de salive par l'orifice buccal du canal de Sténon, quand on provoque sa sécrétion ; si toute la glande est envahie, la sécrétion parotidienne fait défaut du côté malade : c'est dans ce cas qu'on a parfois noté un certain degré de sécheresse de la bouche de ce côté. Les ganglions cervicaux ne sont nullement modifiés par les tumeurs de bonne

AAi PAROTIDE (pathologie cnir.UKCiCALE).

nature, tant que les téguments qui les recouvrent sont restés sains; mais, s'ils s'ulcèrent, l'engorgement ganglionnaire npparaît. On le rencontre aussi dans les tumeurs malignes, même non ulcérées.

Quant à l'état général, il se montre ici, comme toujours, en rapport avec la nature même de la tumeur.

Ces caractères de malignité et de bénignité ont une influence très-remarquable sur la marche de la production morbide. Bénigne, elle n'a qu'un accroissement d'abord très-lent, met des années entières (jusqu'à 20 ans, 50 ans, plus de 50 ans même, comme l'a vu Cruveilhier) pour acquérir un médiocre volume, puis souvent, à la suite, par exemple, d'une contusion, d'une grossesse, prend des allures beaucoup plus vives. Chez certains sujets, on observera des poussées successives, suivies chacune d'un état stationnaire plus ou moins prolongé. Puis arrive un moment oîi la tumeur s'accroît rapidement. Maligne, elle se développe avec une bien plus grande rapidité, et la différence qui existe entre la marche de ces deux sortes de tumeurs est, à quelques exceptions près, si nettement accusée, qu'elle devient, comme nous le dirons plus loin, un des bons éléments du diagnostic différentiel que l'on doit établir entre elles.

Symptômes propres à certaines variétés de tumeurs parotidiennes. 1" Tumeurs kijstirjues. Leurs symptômes sont avant tout ceux qui appartiennent aux tumeurs liquides en général; mais il importe de bien préciser certains d'entre eux parce qu'ils permettront de distinguer les kystes salivaires, en particulier, des kystes séreux extra-parotidiens de cette région, ainsi que des kystes à contenu huileux.

Les kystes salivaires sont le plus souvent isolés, uniques ; on cite partout le fait exceptionnel observé par Lawrence, qui rencontra quatre kystes assez volumineux sur une même parotide. Leur volume atteint facilement celui d'un œuf, et a présenté, mais pas chez tous les sujets, un léger accroissement après la mastication. Leur forme est arrondie, non lobulée, et très-régulière ; la peau avait son aspect normal et glissait sur eux, sauf dans le cas de Bouchaud, et cela pour des raisons spéciales. On ne leur assigne pas cette transparence qui a été notée pour les kystes séreux de la région parotidienne (Maurice Laugier), et leur mobilité sur les parties sous-jacQntes s'est montrée assez peu accusée. Par le palper on les trouve mous, et l'on constate chez eux une fluctuation évidente. Ils sont absolument indolents, et ne modifient pas la sécrétion de la parotide qu'ils intéressent. Une ponction capillaire en retire un liquide dont les caractères constants sont d'être clair, de teinte ambrée plus ou moins accusée, et visqueux. Exceptionnellement ce liquide s'est trouvé mélangé de pus. Dans les cas où on a essayé de saccharifier la fécule avec lui, on a réussi. Le développement de ces kystes se fait graduellement, sans saccades, toujours assez lentement ; car nous le voyons varier, dans les faits observés, de un an à sept ans.

Les kystes sanguins vrais et primitifs, autres que ceux qui sont dus à une hémorrliagie faite dans une cavité kystique préexistante, ne sont guère connus que par les deux faits rapportés par Paget. C'était surtout par leur contenu chargé de sang, de cristaux de cholestérine, qu'ils se distinguaient des autres sortes de kystes.

Il n'existe qu'un seul exemple, rencontré par Bichet, de kyste dentifère de l'excavation parotidienne. Il siégeait au devant de l'oreille et provoquait depuis trois ans des douleurs très- vives dans tout le côté droit de la face. La tumeur.

PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 445

recouverte par une peau saine, était généralement dure, saul" en un point où Richet la trouva dépressible et fluctuante. A la place de la dent de sagesse, il trouva des fongosités molles entourant un orifice fistuleux par lequel une pression, exercée sur la tumeur, fit sortir un liquide filant et lelide. A la partie antéro-externe de la tumeur se trouvait la dent de sagesse.

2" Angiomes. D'origine congénitale , on les remarque dès la première enfance. Ils constituent une tumeur de volume variable, parfois considérable, et occupant la place de la parotide. Ils ne sont le siège d'aucune douleur, soit spontanée, soit provoquée, et leurs symptômes sont ceux des angiomes en général. C'est ainsi que, dans les rares cas observés, on a noté une consistance, tantôt pâteuse, tantôt plus résistante (Bérard) de la tumeur, une forme arrondie, sans bosselures, une réductibilité partielle à la pression, l'absence de battements artériels, ainsi que de bruit de souffle. Pendant les cris, l'effort, son volume augmente dans des proportions variables et en même temps la peau qui la recouvre prend une teinte bleuâtre. On n'a pas remarqué que la compression de la carotide amène un affaiblissement sensible de la tumeur, probablement à cause des anastomoses et du l'etour du sang par le bout supérieur de l'artère.

Dans un cas d'angiome diagnostique caverneux et en communication directe avec la jugulaire, Reclus a trouvé à la tumeur une résistance presque nulle, qu'il compare à celle que donnerait un ballon dégonflé; elle s'est montrée absolument réductible, et, pendant les quelques secondes qu'elle mit à se vider, le malade perçut dans l'oreille correspondante un sifflement doux et continu dîi probablement à la rentrée du sang, sous une certaine pression, dans la veine jugulaire. Cet angiome parotidien ayant été observé sur un sujet plus âgé que ceux chez qui on a eu l'occasion d'en rencontrer d'autres, a présenté aussi un phénomène accessoire particulier : je veux parler de l'arrêt de développement des muscles et os voisins. La moitié correspondante du maxillaire inférieur était plus grêle ; les muscles masséter et sterno-mastoïdien étaient •manifestement atrophiés.

3° Adénites. Leurs symptômes, qu'il s'agisse de la forme aiguë ou de la forme chronique, sont ceux des adénites en général. La forme aiguë, à cause de la rapidité de son apparition, des phénomènes douloureux et inflammatoires qui l'accompagnent, de la facilité relative de trouver sa cause productrice, ne nous arrêtera pas plus longtemps. La forme chronique a des symptômes beaucoup moins nets, surtout quand elle intéresse les ganglions profonds de la glande. En dehors de ceux qui sont communs à toute tumeur développée dans la parotide et qu'il est inutile de rappeler ici, nous citerons : la possibilité d'une apparition assez rapide de la tuméfaction, qui a pu débuter par la forme aiguë pour passer ensuite à la chronicité; la coexistence d'adénites chroniques dans la région cervicale, de cicatrices indiquant l'ouverture antérieure d'abcès ganglionnaires, les poussées inflammatoires qu'on observe de temps à autre sur des ganglions chroniquement enflammés. Ces adénites peuvent même repousser en dedans les piliers du voile du palais : Denonvilliers a une fois observé un fait de ce genre.

A" Lipomes. D'après les deux seules observations qu'on en possède, ils peuvent être intra-parolidiens ou sous-parotidiens.

Dans l'observation de Hamilton, le lipome, qu'on trouva pendant l'opération immédiatement au-dessous de l'aponévrose parotidienne, était volumineux, très-saillant au centre, et avait des contours mal définis. Sa surface faisait une

446 PAROTIDE (pathologie chikurgicale).

saillie uniforme, sans bosselures, recouverte par une peau saine ; sa masse, assez mobile sur les parties profondes, présentait une fausse fluctuation. Quand un lipome est ainsi superficiel et que le diagnostic est encore hésitant, on pourrait, pour l'éclairer, recourir au moyen recommandé par Ilénoque. Il consiste à projeter un jet d'étber pulvérisé sur la tumeur : si elle est réellement constituée par un lipome, on la voit diminuer de volume et durcir rapidement. Je n'indique ce moyen que sous toutes réserves.

Chez l'opéré de Demarquay, le lipome fut reconnu sous-parotidien, 11 avait débuté, dix ans auparavant, sous forme d'une petite tumeur située derrière l'angle du maxillaire inlérieur, tumeur dont l'accroissement avait été lent et régulier. Sa surface était arrondie, sans bosselures, non adhérente à la peau, saine d'ailleurs. Sa consistance était lipomateuse; on y trouvait une sensation de fausse fluctuation, et même une certaine mobilité, puisqu'il semblait rouler sous la peau : Demarquay avait diagnostiqué un lipome sous-cutané de la région parotidienne, et ce n'est que pendant l'opération qu'il reconnut sa situation exacte par rapport à la glande.

5" Enchondrom.es, adénomes, sarcomes, fibromes. Ces sortes de tumeurs ne se rencontrent qu'exceptionnellement, nous l'avons déjà dit, à l'état de simplicité; de plus, en dehors des symptômes communs aux tumeurs parotidiennes en général, elles n'en possèdent que bien peu qui puissent servir à donner une physionomie distincte et facilement reconnaissable à chacune d'elles. Leur consistance même ne peut pas toujours être facilement appréciée, ce qui se voit, par exemple, quand la tumeur est encore séparée des téguments par une couche de tissu parotidien à l'état normal. Quoi qu'il en soit, voici les quelques signes qu'on a reconnus comme spéciaux à chacune de ces sortes de tumeurs.

L'enchondrome a une consistance dure et élastique. Sa surface est ou lisse et arrondie, ou de préférence lobulée, mais alors avec des bosselures ordinairement moins nombreuses et moins larges que celles du sarcome. La peau reste • mobile sur lui et il faut qu'il la distende beaucoup pour qu'elle s'ulcère; sa mobilité sur les parties profondes est habituelle. Il acquiert un volume notable avant de provoquer des phénomènes douloureux qui même, quand ils existent, sont rares et peu accusés. On lui a trouvé accidentellement un certain degré de transparence. Enfin il est l'une des tumeurs parotidiennes dont l'évolution est la plus lente.

L'adénome n'a comme symptômes qui lui soient propres que sa consistance assez uniforme, beaucoup moins dure que celle de l'enchondrome, et sa surface, exempte d'ordinaire de grosses bosselures, et finement lobulée.

Le fibrome pur, encore plus rare, a pour lui sa dureté, une surface irrégulièrement bosselée et la lenteur de son évolution. Dans un cas de ce genre opéré par Demarquay, avec examen anatomique fait par Ranvier, la tumeur avait mis vingt-cinq ans à se développer, puis brusquement, un an avant l'opération, avait pris une marche plus rapide, quoiqu'elle fût exclusivement formée de tissu fibreux-

Quant au sarcome, sa consistance semble intermédiaire entre celle de Fenchondrome et de l'adénome. Sa surface présente des bosselures plus ou moins volumineuses, ce qui n'appartient pas qu'à lui seul. Mais il provoque plus facilement des phénomènes douloureux et évolue un peu moins lentement que beaucoup d'autres tumeurs parotidiennes. D'après les observations de Lafaurie,

PAROTIDE (pathologie chirurgicale). i47

€ruveilhier, Dolbeau, quand il appartient à la variété de sarcome fascicule mélanique, il a une marche assez rapide et c'est en quelques mois seulement qu'il atteint un volume notable. Cette forme de sarcome semble aussi exposer d'une manière tout spéciale à la récidive.

6" Myxomes. Un développement assez lent, une indolence parfaite, l'absence •de phénomènes de compression accusés sur les parties voisines, un certain degré de mollesse avec fausse fluctuation et peu de mobilité sur les parties profondes, semblent être les principaux attributs de cette sorle de tumeur.

7" Tumeur butyreiise. Dans la seule tumeur de cette sorle, observée par Richet, les symptômes ont été les suivants. Au début, c'est-à-dire cinq ans et demi avant que Richet vit le malade, soulèvement en masse de la région parotidienne, sans bosselures, immédiatement au-dessous du lobule de l'oreille gauche ; absence de douleurs. A l'époque oîi la tumeur fut opérée, elle avait le volume d'une mandarine, soulevait et rejetait en haut et en dehors le lobule de l'oreille, repoussait un peu en avant la branche montante gauche du maxillaire inférieur, d'où une légère déviation du menton à droite. Sa forme était celle d'un cône dont la base recouvrait toute la région parotidienne. On observait une légère parésie du facial et une diminution de la sensibilité du côté correspondant de la face. La tumeur était partout résistante et même assez dure ; aucun point de sa surface n'était fluctuant ni ramolli. En cherchant à lui imprimer des mouvements de totalité, on reconnaissait qu'elle s'enfonçait profondément dans l'excavation parotidienne, mais ces mouvements n'étaient pas transmis à la paroi latérale du pharynx,

8" Tumeurs mixtes. Nous n'avons pas à développer ici les symptômes qui leur sont particuliers, car, comme elles sont celles qu'on rencontre le plus souvent dans la région qui nous occupe, c'est elles surtout que nous avons eues en vue en décrivant plus haut les symptômes communs aux tumeurs parotidiennes en général. 11 reste tout au plus à donner quelques détails relativement aux variétés qu'on peut rencontrer dans la consistance de certaines de ces tumeurs, suivant la nature et la proportion des tissus qui se trouvent mélangés dans leur trame. Déjà, à l'occasion de leur description anatomo-pathologique, nous avons indiqué ceux qu'on est exposé à y rencontrer le plus fréquemment. •Or, d'une manière générale on peut dire que chacun de ces tissus morbides apporte avec lui ses caractères essentiels et les conserve. Lors donc que la masse principale du néoplasme sera, par exemple, de l'enchondrome, sa consistance, au moins sur la grande partie de sa surface, sera celle de l'enchondrome ; des points ramollis ou fluctuants pourront faire croire à la formation de kystes, à un mélange de myxome, etc. Mais il s'en faut de beaucoup que ces caractères, propres à chacun des tissus constitutifs de la tumeur, soient facilement reconnaissables et que, grâce à eux, on puisse souvent annoncer, avant de l'enlever, la composition anatomique d'une tumeur mixte ; heureusement qu'une telle précision dans le diagnostic est loin d'être indispensable au point de vue pratique, ainsi que nous le verrons plus loin,

9» Lymphadénomes et lymphosar cornes. Ces tumeurs ganglionnaires apparaissent surtout dans la seconde moitié de l'âge mûr. A leur début, elles se montrent ordinairement sous forme de nodosités dures, multiples, mobiles sous la peau et sur les parties profondes, le plus souvent indolentes, mais pouvant déjà, dans certains cas, provoquer, soit des douleurs névralgiques, soit une gêne de la déglutition, des troubles de l'audition : il est probable que cette dissem-

blance dans les symplômes du début est lice à la participation ou la nonparticipation des ganglions profonds de la parotide à l'altération qui débute.

La durée de leur évolution, c'est-à-dire la date qui sépare l'époque de leur apparition de celle oîi les malades viennent réclamer les secours de la cbirurgie, oscille entre deux ans et huit ans, qui sont les limites extrêmes que j'ai rencontrées : le plus souvent, c'est au bout de deux à quatre ans que le chirurgien est consulté.

Leur volume ne dépasse guère celui du poing tant qu'elles ne s'étendent pas aux régions voisines. La peau qui les recouvre, souvent saine et non adiiérente, peut aussi présenter un amincissement, de la rougeur et même de l'adhérence, surtout quand l'accroissement a été rapide (Panas, Lannelongue). La nature même du néoplasme ne semble pas avoir grande influence à ce sujet, car, dans le cas de Panas, il s'agissait d'un lympliadénome, et, dans celui de Lannelongue, d'un lymphosarcome mélanique ; mais l'accroissement avait été rapide dans les deux cas.

La consistance de ces tumeurs est bien loin d'être toujours la même : dans un tiers des cas, nous la voyons dure, élastique ; la tumeur est multilobée, et ces bosselures ont la même consistance. Dans un autre tiers c'est de la fluctuation, vraie ou fausse, qu'on rencontre, à ce point que nous voyons Verneuil et Richet pratiquer chacun une ponction, et Notta se croire en présence d'un lipome. Enfin, dans d'autres cas, la tumeur, dure et élastique par places, présente des points ramollis ou fluctuants. Sa mobilité sur les parties profondes a été le plus souvent constatée.

Dans presque la moitié des cas, la douleur est notée, et s'est présentée avec un caractère d'acuité remarquable dans ses irradiations sur les parties voisines.

L'extension de ces tumeurs aux régions voisines n'est pas rare, et s'est faite de préférence du côté des ganglions sous-maxillaires et carotidiens, ou encore du côté du pharynx et de l'amygdale. Une incision, une ponction, sont facilement suivies de l'issue par la plaie ainsi faite de bourgeons présentant l'aspect connu du tissu encéphaloïde.

Leur marche, assez régulière et lente tout d'abord, acquiert à un moment donné une allure plus vive : c'est alors surtout que s'accentuent les phénomènes de compression exercée' sur les parties voisines et qui n'offrent, ici, rien de spécial.

La tumeur peut se limiter aux ganglions parotidiens, ce qui se voit dans certains lymphadénomes et dans le lymphosarcome; mais il se peut aussi qu'on rencontre d'autres masses ganglionnaires tuméfiées, soit dans des régions voisines, soit dans des endroits éloignés comme le pli de l'aine, le creux de l'aisselle, etc. ; il se peut aussi que la rate présente un certain degré d'intumescence, et le sang une proportion exagérée et insolite de globules blancs. Ces symptômes concomitants, quand ils existent, ont une grande importance, car ils permettent de diagnostiquer la nature de la lumeur qui, par ses autres symptômes que nous venons de mentionner, n'a rien de caractéristique ; en outre, une fois la nature ganglionnaire de la tumeur reconnue, ils permettent d'élucider cette question, si importante au sujet du pronostic et des indications du traitement, de la généralisation de l'affection locale à d'autres ganglions, et de l'existence ou de la non-existence des signes de la leucocythémie.

10° Épithéîiomes et carcinomes. 11 ne sera pas question ici des épithcliomes ni des carcinomes qui, développés dans le voisinage, s'étendent progrès-

PAROTIDE (pathologie cniRur.GiCAi.E). 449

sivement jusqu'à la parotide, pas plus que de ceux qui peuvent envahir secondairement ses ganglions : dans ces deux circonslances la lésion principale siège hors de la glande, et c'est avec elle que l'on doit étudier les phénomènes accessoires qui se produisent ultérieurement du côté de la parotide.

L'épithélioma est bien loin de présenter toujours dès son début les symptômes et les caractères de malignité qui le caractériseront à une période pins avancée de son évolution. Si, parfois, il-prend dès son apparition les allures d'une tumeur de mauvaise nature, on le voit souvent aussi présenter jusqu'au moment de l'opéralion les caractères d'une tumeur mixte, ou bien ne prendre la marche rapide et les symptômes ordinaires d'une tumeur maligne qu'après avoir présenté pendant plusieurs et même pendant de longues années des symptômes do bénignité remarquables. Gosselin a enlevé un épithélioma tubulé dont le début remontait à vingt-cinq ou trente ans; Verncuil en a opéré un dont le début remontait à dix ans, et qui, depuis qu'il s'était ulcéré, avait produit sur la région parotidienne une masse de végétations mesurant 42 centimètres de circonférence à sa base. On pourrait citer d'autres exemples de longue durée de tumeurs épithéliales de la parotide; mais, en réfléchissant à la différence de rapidité qu'on observe dans l'évolution de tumeurs analogues dans d'autres organes, en se rappelant que le plus souvent le tissu épithélial se trouve, dans la parotide, mélangé à de l'enchondrome, à de l'adénome, etc., on est conduit à se demander si la tumeur qui existait ainsi depuis des années était bien dès le début épithéliomateuse, et si cette forme de tumeur maligne n'est pas venue se greffer sur une tumeur bénigne préexistante. On voit bien parfois de simples loupes du cuir chevelu présenter, à un moment donné, une dégénérescence épithéliomateuse des plus nettes de leurs parois !

Quoi qu'il en soit, tant que la tumeur épithélialc n'a pas acquis un volume notable, on lui trouve une forme le plus souvent ovoïde ou conique, une surface lobulée, une consistance assez ferme, assez dure, pas toujours égale, car en certains points peut exister, soit de la mollesse, soit une dureté cartilagineuse. La peau est mobile sur elle, mais elle-même ne jouit sur les parties profondes que d'une mobilité assez limitée. Quand son évolution devient plus rapide, qu'elle augmente notablement de volume, alors les douleurs et les signes de compression apparaissent plus accusés du côté des parties voisines; la paralysie faciale ne tarde pas à devenir complète; la peau devient adhérente, rougit, puis s'ulcère, et la surface ulcérée ne tarde guères à se couvrir de végétations saignant facilement, et laissant suinter un liquide sanieux. Les ganglions voisins restent souvent indemnes pendant un certain temps, mais ils sont pris le plus souvent avant que l'ulcération se produise, et l'état général prend petit à petit les attributs de la cachexie cancéreuse.

Un caractère des plus importants de l'épithélioma est de n'apparaître que dans la dernière partie de l'âge mùr ou au commencement de la vieillesse : ce caractère appartient aussi, d'une manière plus accusée encore, au carcinome, et on se rendra compte de toute l'importance de ce signe en se rappelant que toutes les autres tumeurs de la parotide se montrent au contraire, d'une manière générale, dans la première moitié de l'existence.

Les tumeurs carcinomateuses, à leur début, forment une petite masse assez

mal circonscrite, dure, s'il s'agit d'un squirrhe, assez molle, s'il s'agit d'un

encéphaloïde. Elles augmentent rapidement de volume, la forme encéphaloïde

surtout, franchissent l'aponévrose parotidienne, et voici alors ce qu'on observe. La

DICT. ESC. 2' s. XXI. 29

-450 PAROTIDE (pathologie chirurgicale).

peau, d'abord non adhérente, présente quand on la soulève l'aspect connu de peau d'orange, puis ne tarde pas à adhérer à la tumeur, à rougir et à s'ulcérer. Celle-ci, de consistance assez peu ferme, peu ou point mobile sur les parties profondes, présente souvent de grosses bosselures assez mal limitées ; la paralysie faciale est précoce, ne se borne pas à une simple parésie, mais amène l'immobilité absolue des muscles qui appartiennent à la zone paralysée de la face. Les phénomènes douloureux sont violents. Le mal se développe à la fois dans tous les sens, et, en môme temps qu'il attaque la branche montante du maxillaire, marche vers la glande sous-maxillaire, refoule le conduit auditif, englobe le sterno-mastoïdien ; il s'étend aussi dans la profondeur du côté du pharynx, y détermine des troubles de la déglutition, et gène même la respiration. Attaquant les vaisseaux profonds du cou, il peut provoquer aussi une gêne de la circulation cérébrale, une phlébite de la jugulaire interne. Richet explique cette marche envahissante du carcinome à la fois dans tous les sens en faisant remarquer qu'au lieu de refouler les éléments de la parotide, comme le feraient d'autres tumeurs, il les détruit et se substitue à eux.

Quand l'ulcération de la peau s'est produite, elle laisse s'écouler un pus fétide, donne lieu à des hémorrhagies, et se couvre souvent de bourgeons plus ou moins volumineux.

Les ganglions s'iudurent de bonne heure, bien avant que la tumeur s'ulcère ; l'état général ne tarde pas à présenter les signes de la cachexie cancéreuse, et parfois on peut reconnaître, du côté d'autres organes, un début de généralisation du carcinome.

Diagnostic. 1° Une tumeur, occupant la région parolidienne, s'est-elle développée dans la glande, est-elle, en un mot, une tumeur de la parotide, ou au contraire s'est-elle développée dans des parties voisines? Telle est la première question que le chirurgien doit se poser et résoudre.

Les tumeurs superficielles qui peuvent le plus facilement être confondues avec celles de la parotide sont : les loupes, les adénites, une gomme souscutanée, les kystes séreux ou huileux. Je ne fais pas entrer en ligne les oreillons, dont les symptômes sont trop caractéristiques et l'apparition trop rapide, pour qu'ils puissent se prêter un seul instant à une confusion.

Or, une loupe se distinguera facilement par son adhérence à la peau, tandis qu'elle est frès-mobile sur les parties sous-jacentes, par son indolence parfaite, et aussi par la possibilité de faire sortir à de certains moments une partie de son contenu blanchâtre, à l'aide d'une certaine pression ; le malade a pu souvent constater ce fait antérieurement, et, si le chirurgien ne peut le reproduire parla seule pression des doigts, une légère moucheture, faite à la peau amincie qui recouvre le kyste sébacé, facilitera l'issue d'une partie de son contenu.

L'adénite superficielle se reconnaîtra à ce qu'elle intéresse d'ordinaire plusieurs ganglions à la fois, tandis qu'une tumeur parotidienne ne forme qu'une masse unique; le ganglion enflammé est douloureux; s'il l'est chroniquement, il présente au moins de temps à autre quelque poussée aiguë pendant laquelle il le devient, et cela manque dans les tumeurs parotidiennes. Ajoutons que le point de départ de l'adénite est souvent facile à trouver (plaie, ulcération, écorchure), et que son siège le plus fréquent est, soit immédiatement au devant de l'aphophyse mastoïde, entre elle et le lobule de l'oreille, soit à l'angle du maxillaire, tandis qu'une tumeur parotidienne encore petite se voit plutôt, soit

immédiatement au-dessous du lobule de l'oreille, soit au devant du conduit auditif externe.

La gomme sous-cutanée est rare, ainsi que le fait remarquer à juste titre Gosselin, qui en a observé une en cette région ; les commémoratifs, l'existence simultanée d'autres accidents de nature spécifique, mettront sur la voie du diagnostic. Enfin, l'administration d'iodure de potassium agira rapidement sur la tumeur, si elle est réellement de nature gommeuse.

Ce n'est qu'avec un kyste salivaire de la parotide qu'un kyste séreux superficiel ou uu kyste huileux de la région pourraient être confondus. D'après Maurice Laugier, le kyste séreux se reconnaîtra à sa transparence, qui n'a pas été signalée pour les kystes parotidiens, à sa mobilité plus accusée sur les parties sous-jacentes, et aussi à ce que le liquide qu'on peut en retirer par la ponction est séreux et fluide, tandis que celui qu'on retire des kystes salivaires est visqueux et de consistance sirupeuse. Il importe d'ajouter que ce dernier caractère est peut-être moins constant que ne l'a cru M. Laugier : il était en effet bien accusé dans les deux observations, l'une de fleuri (de Lisieux), l'autre personnelle, qu'il rapporte dans son mémoire ; mais il est d'autres faits dans lesquels on ne le retrouve plus. Ainsi, dans une observation de Sébastian (de Béziers), le kyste, donné comme situé entre la peau et l'aponévi'ose, contenait un liquide gluant et chargé de cholestérine. Dans un autre fait, observé par Ghassaignac, le contenu était filant et gélatineux. Faut-il voir dans ces deux faits une modification survenue dans le contenu de kystes primitivement séreux, ou au contraire une autre variété de kystes? Je pose la question sans la résoudre.

Quant aux kystes huileux de cette région, les deux seuls faits observés jusqu'ici par Poncet et par Gillette ne permettent guères d'établir d'autres signes différentiels que ceux qu'on peut obtenir par la ponction exploratrice. On obtient,, en effet, un liquide à caractères spéciaux; il est légèrement jaunâtre, a les caractères extérieurs de l'huile d'olive, graisse les doigts et le papier, et, de fluide qu'il était lors de sa sortie, perd sa transparence et se fige par le refroidissement. L'analyse chimique y reconnaît deux parties d'oléine pour une de palmiline (Gazeneuve). Ajoutons que les commémoratifs pourront apprendre aussi probablement l'origine congénitale de ces kystes, ce qui, à défaut de ponction exploratrice, sera un élément important de diagnostic.

Outre les tumeurs superficielles, il en est aussi de plus profondes, bien rares d'ailleurs, qui pourraient en imposer pour une tumeur développée aux dépens de la parotide : ce sont surtout les anévrysmes des artères de la région et certains néoplasmes des os voisins, surtout du maxillaire inférieur.

Pour les anévrysmes, l'erreur sera facilement évitée, car on trouvera des signes différentiels importants dans leur réductibilité à la pression, leurs bruits de souffle, leurs battements, et dans l'influence exercée par la compression du tronc carotidien.

Les tumeurs de la branche montante du maxillaire, ainsi que ie fait remarquer Bérard, se distingueront à l'aide des symptômes suivants : par les commémoratifs, on apprend que la tumeur a paru primitivement soudée au maxillaire ; en l'examinant et par sa face superficielle et par la bouche, on voit qu'elle fait corps avec lui ; en communiquant des mouvements d'élévation et d'abaissement à la mâchoire, on constate que la tumeur les suit très-exactement. Les mouvements de mastication sont plus gênés qu'ils ne le seraient par une

452 PAROTIDE (pathologie chirurgicale).

tumeur parotidienne de même volume, et l'on apprend que cette gène a commencé à se manifester dès le début de l'affection.

2" Le chirurgien, ayant pu s'assurer que la tumeur en présence de laquelle il se trouve appartient bien à la glande parotide, doit chercher à diagnostiquer sa nature et à reconnaître avant tout si elle est bénigne ou maligne.

Parmi les tumeurs bénignes, les kystes parotidiens se reconnaîtront facilement à leurs caractères de tumeurs liquides et aux résultats d'une ponction exploratrice. On les distinguera de ceux qui peuvent se développer accessoirement dans une tumeur solide à la fluctuation qu'on peut constater dans toute l'étendue de leur surface, à l'absence de bosselures, au défaut de parties dures et non fluctuantes voisines des points fluctuants.

Reste toute la classe des tumeurs solides parmi lesquelles il importe de distinguer tout d'abord celles qui ont un caractère bénin de celles qui ont un caractère malin. Ce qui a été dit précédemment des symptômes de chacune des tumeurs parotidiennes en particulier va nous permettre d'èlre très-bref à ce sujet, et de ne rapporter que les plus essentiels des symptômes qui différencient les unes des autres et permettent d'établir le diagnostic cherché.

Quand la tumeur est bénigne, les antécédents héréditaires font défaut, taudis qu'il peuvent exister, si elle est maligne. Les commémoratifs apprendront qu'elle a débuté dans un âge encore peu avancé dans le premier cas, beaucoup plus tard dans le second, c'est-à-dire à la fin de l'âge mùr ou pendant la vieillesse. Cette époque de l'apparition de la tumeur a une grande valeur diagnostique et trompe bien rarement. 11 en est de même de sa marche, qu'on voit très-lente pendant plusieurs et souvent de longues aimées pour une tumeur de bonne nature, beaucoup plus rapide, au contraire, pour une tumeur de mauvaise nature. La peau est le plus souvent mobile sur la première; si elle rougit et devient adhérente, si même elle s'ulcère, ce n'est qu'à la longue, à la suite d'un accroissement considérable de volume qui l'a distendue outre mesure, et l'on voit que l'ulcération est due à une mortification partielle du tégument : les bords de l'ulcération, surtout à sou début, sont décollés et peuvent être soulevés par un stylet. Sur la seconde, on remarque que la peau se montre bien plus fréquemment et plus vite adhérente; l'ulcération est bien plus fréquente et infiniment moins tardive ; elle est due à l'envahissement de la peau par le néoplasme, aussi ses bords ne sont nullement décollés; au fond de la plaie sont des bourgeons sanieux, saignant facilement et pouvant augmenter rapidement de volume.

Autant l'indolence est commune dans les tumeurs bénignes, autant la paralysie faciale est rare, tardive et peu accusée, chez elles, quand elle se produit; autant, au contraire, chez les tumeurs malignes, les douleurs locales et irradiées sont fréquentes, l'hémiplégie faciale précoce et plus complète.

Une tumeur bénigne est le plus souvent mobile sur les parties profondes, et quand elle cesse exceptionnellement de l'être, ce n'est que bien tardivement; elle n'a pas de tendance à englober dans sa masse les régions voisines en les envahissant : une tumeur maligne, au contraire, est le plus souvent adhérente aux parties profondes, ou le devient assez rapidement; elle envahit volontiers les parties voisines.

Ajoutons enfin que l'état des ganglions voisins, que l'état général du sujet, l'existence ou l'absence des signes de la cachexie cancéreuse, sont des symptômes d'une grande valeur ou'on ne devra jamais oublier de consulter.

PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 455

5" Quand on a reconnu les caractères de bénignité ou de mal>gnité d'une tumeur parolidienne, l'une des parties les plus importantes du diagnostic est faite, et il y a un intérêt bien moindre, surtout au point de vue pratique, à reconnaître exactement sa composition anatomique. La chose du reste est fort difficile, souvent même impossible, car, ainsi que nous l'avons déjà plusieurs fois répété, la plupart de ces tumeurs sont mixtes, c'est-à-dire formées par la réunion de plusieurs tissus, en proportions variables, et il arrive alors que les symptômes propres à tel ou tel d'entre eux sont plus ou moins masqués par leur mélange avec d'autres dont les propriétés physiques sont différentes.

Disons aussi qu'il n'existe jusqu'à présent qu'un nombre trop restreint de faits dans lesquels l'examen anatomique ait été suffisant pour qu'on puisse essayer d'établir dès maintenant, d'une manière précise, les rapports qui peuvent exister entre les symptômes fournis par toutes les variétés de tumeurs de la parotide et leur composition anatomique. Nous avons indiqué, en les décrivant, les symptômes qui pouvaient être considérés comme propres à chacune d'elles. Pour éviter des répétitions inutiles, nous ne pouvons que renvoyer à cette étude symptomatologique. Grâce à elle, on pourra parfois diagnostiquer la nature d'une tumeur simple (enchondrome, adénome, myxome, etc.), ou reconnaître, dans une tumeur complexe, l'existence de quelques-uns de ses tissus constitutifs, les endroits oîi renchondronie prédomine se reconnaissant à leur dureté, ceux oii existe du myxome, à leur mollesse, etc., etc. Mais qu'on n'oublie pas que cette partie du diagnostic est des plus délicates, des plus difficiles, et expose journellement à des mécomptes les chirurgiens les plus instruits et les plus expérimentés.

4" Il est enfin un point très-important du diagnostic et qu'il importe de bien éclaircir, avant de se décider à une intervention chirurgicale : je veux parler de l'extension possible de la tumeur aux parties voisines, et de la détermination des organes jusqu'auxquels elle a pu se propager.

Pour les parties superficielles (branche montante du maxillaire inférieur, glande sous-maxillaire, sterno-cléido-mastoïdien, etc.), l'inspection directe, la palpation faite sur les limites de la tumeur, soit quand les parties voisines sont immobiles, soit quand on les fait mouvoir ou qu'on communique des mouvements à la tumeur elle-même, permettent de reconnaître si elles font corps ou non avec le néoplasme. Du reste, comme on a dû di'jà déterminer les caractères de bénignité ou de malignité de la tumeur, on peut admettre comme règle presque absolue que les tumeurs bénignes respectent ces parties, ne font point corps avec elles, tandis que les tumeurs malignes peuvent, après un certain temps d'existence, se comporter tout autrement.

Pour les parties profondes, le point capital est de savoir si le nerf facial est atteint par la tumeur, mais surtout si les vaisseaux profonds (carotide interne et jugulaire interne) le sont aussi.

En ce qui concerne le facial, la conservation des mouvements dans les muscles auxquels il se distribue indique que la tumeur l'a respecté et ne s'étend pas jusqu'à lui ; une parésie légère peut n'être due qu'à une compression du nerf, mais fait néanmoins craindre jusqu'à un certain point qu'il ne soit entouré par la masse morbide. Enfin une hémiplégie faciale accusée, alors même qu'elle n'intéresse que la branche cervico-faciale, ne laisse plus de doute sur l'envahissement du nerf par la tumeur.

L'extension de celle-ci jusqu'aux v.-iisseaux profonds se traduit par divers ■symptômes.

Les piliers du voile du palais, du côté correspondant, sont soulevés et peuvent suivre les mouvements communiqués à la tumeur; celle-ci, de son côté, présente une immobilité soit assez accusée, soit complète, sur les parties profondes. Les mouvements de déglutition sont gênés, parfois même difficiles. Les pulsations de l'artère temporale superficielle, du côté malade, peuvent être moins accusées que du côté opposé ; mais, avant d'accorder une valeur réelle à ce symptôme, on se souviendra que cette différence, entre les deux artères temporales, existe souvent à l'état normal, et se trouve en rapport avec les variations de leur volume, d'un côté à l'autre.

Ces signes, lorsqu'ils accompagnent une tumeur bénigne, n'ont pas une valeur absolue au point de vue qui nous occupe : l'immobilité complète de la tumeur sur les parties profondes est encore le plus significatif. Il en est tout autrement lorsqu'ils coexistent avec une tumeur de mauvaise nature ; son extension jusqu'aux vaisseaux profonds ne doit plus faire de doute : c'est, du reste, en pareille circonstance qu'on peut surtout remarquer l'apparition d'autres symptômes dénotant d'une manière bien plus nette les progrès du mal vers les parties profondes. Ce sont ces troubles cérébraux que peut occasionner la gêne apportée à la circulation encépbalique par la compression des gros vaisseaux du cou, voire même par la destruction des parois de la jugulaire et par la propagation de la tumeur jusque dans sa cavité, ainsi qu'on en cite quelques exemples; c'est la dilatation ou le resserrement anormal de la pupille du côté malade par suite de compression ou d'envahissement du ganglion cervical supérieur du grand sympathique; c'est enfin le bourgeonnement de la masse morbide à la surface et dans la cavité même du pharpx, et la gêne à l'accès de l'air vers les voies aériennes. On aura bien rarement l'occasion d'observer ces derniers symptômes; mais, quand ils se produiront, on pourra les considérer comme un indice certain de l'extension de la tumeur aux vaisseaux profonds du cou.

Pronostic. Il est en rapport, avant tout, avec la nature même de la tumeur : bénin pour les tumeurs absolument bénignes; plus réservé pour les tumeurs qui, comme le sarcome, le myxome et les tumeurs mixtes en général, peuvent, quoique rarement, récidiver ; grave pour toutes les tumeurs qui, comme les carcinomes, les lympho-sarcomes, les sarcomes mélaniques, affectent une allure essentiellement maligne.

A l'époque où, par suite de l'insuffisance des connaissances anatomo-pathologiques, on considérait la plupart des tumeurs parotidiennes comme des cancers, divers chirurgiens tels que Richter, Maisonneuve, Velpeau, Gensoul, émirent l'idée que les cancers de la parotide récidivaient bien moins souvent que ceux des autres organes : mais c'est là une idée fausse, due à ce qu'on regardait comme des cancers ce qui n'en était pas. Si certaines tumeurs récidivent bien moins souvent quand elles occupent la parotide que quand elles se sont développées dans d'autres glandes ou d'autres organes, ce sont certainement les sarcomes, les enchondromes, etc. On attribue cette particularité à la barrière que l'aponévrose qui tapisse la loge parotidienne oppose à leur extension. S'il était démontré — mais cela ne l'est pas — que les lymphatiques efférents de la glande vont se rendre aux ganglions compris dans son épaisseur, on pourrait se demander aussi si l'ablation simultanée du tissu morbide et des voies

PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 455

lymphatiques qui en partent, jusques et y compris les premiers ganglions qu'elles rencontrent, n'est pas pour quelque chose dans cette rareté de la récidive de certaines tumeurs parotidiennes.

Pour établir le pronostic, on ne doit pas seulement envisager la nature de la tumeur, mais aussi son volume et son extension aux parties voisines.

Par son volume, par la compression exercée sur des organes voisins qui en est la conséquence, elle peut gêner leur fonctionnement, provoquer des phénomènes douloureux, inflammatoires même, comme on le voit pour le conduit auditif externe; elle peut, en augmentant de volume, finir par ulcérer la peau qui la recouvre. Et puis enfin, plus elle a grossi, plus l'opération destinée à l'enlever nécessite de délabrements et acquiert de gravité. 11 ne faudrait cependant pas s'exagérer celle-ci : des tumeurs volumineuses, pesant 1, 2 et même 3 kilogrammes, ont été enlevées avec succès à diverses reprises.

L'extension de la tumeur aux parties voisines a une plus grande importance. Si elle atteint — comme cela s'est vu pour des carcinomes — la carotide interne, la jugulaire interne, le pronostic se trouve considérablement aggravé et même toute tentative opératoire doit être abandonnée ; si elle englobe la carotide externe, cette artère sera forcément divisée et devra être liée pendant l'opération; si elle intéresse le facial, ce qui est bien plus commun, on pourra bien rarement le disséquer et conserver ses principales ramifications, et l'hémiplégie faciale sera fatale.

En résumé, c'est essentiellement sur la nature intime de la tumeur que s'appuie le pronostic ; l'élude des circonstances accessoires, dont les principales sont le volume de la tumeur et son extension aux parties voisines, ne peut en somme que l'atténuer ou l'aggraver, mais dans des limites assez restreintes pour la grande majorité des cas.

Il en est de même de la période même de son évolution que traversait la tumeur lors de son ablation. Pour les tumeurs mixtes, pendant leur première période, c'est-à-dire tant que leur accroissement n'est que lent et insensible, leur récidive après l'opération est certainement plus rare encore qu'elle ne l'est quand ces tumeurs ne sont extirpées que pendant leur seconde période, alors que leur accroissement est devenu brusquement rapide.

Traitement. Il peut être médical ou chirurgical.

A. Traitement médical. A part les cas, probablement bien exceptionnels, d'une gomme de la parotide ou d'une intumescence de cette glande, de nature syphilitique, le traitement médical se montrera sans effet sur les tumeurs de la parotide. Si les antécédents du malade, la coexistence d'accidents tardifs de la syphilis, les caractères mêmes de la tumeur parotidienne, pouvaient faire suspecter sa nature spécifique, l'iodure de potassium à l'intérieur, associé ou non au mercure, soit à l'intérieur, soit en frictions, en aurait fort probablement raison. Je dis fort probablement, car jusqu'ici on ne possède pas d'observation authentique d'affection sypliilitique de la glande parotide. La gomme observée par Gossclin à la région parotidienne était sous-cutanée; Fournier a signalé à la Société de chirurgie, en 1875, une dégénérescence syphilitique de la glande sublinguale, analogue à celle qu'on avait déjà observée sur la glande sous-maxillaire et sur le pancréas ; mais en ce qui concerne la parotide les recueils scientifiques restent absolument muets.

11 est à croire cependant que cette immunité de la parotide vis-à-vis des accidents de la syphilis n'est qu'apparente et que ce sont les observateurs plus que

456 PAROTIDE (pathologie chirubgicale).

les faits qui se trouvent en de'faut. Comment pourrait-on expliquer autrement qne Hévin ait obtenu la résolution d'une tumeur parotidienne très-considérable, qu'il regardait comme squirrheuse, au moyen de frictions mercurielles répétées tous les deux jours? qu'Agricola, lleister, aient obtenu des guérisons en donnant le mercure jusqu'à production deptyalisme? que Stahl ait fait disparaître ce qu'il appelle un engorgement parotidien, datant de trois ans, en provoquant la salivation par du mercure doux?

Les dégénérescences spécifiques de la parotide doivent donc exister, quoique les observations fassent défaut jusqu'à présent, et pour elles il ne saurait être douteux qu'un traitement spécifique et purement médical soit suivi de succès.

Pour les autres tumeurs de cette glande, un traitement médical quel qu'il soit se montrera sans action. On a essayé des émollients, des résolutifs. Heister s'est servi de l'cmplàlre de diacbylon additionné de mercure; on a appliqué la gomme anmioniaque ramollie dans le vinaigre scillitique; des plumasseaux imbibés d'élixir volatil de sel ammoniaque saturé de différents balsamiques (Manget), A l'intérieur, outre les mercuriaux, les iodures, on a administré les préparations antimoniales, la ciguë. Tout cela est abandonné, abandonné à juste titre; et cependant on trouve çà et là certains faits qui, s'ils étaient plus nombreux, pourraient peut-être faire regretter qu'un ostracisme aussi absolu pèse sur certaines de ces médications internes. Tel est ce cas, observé et rapporté par Stôrck, d'une jeune personne affectée depuis trois ans d'une parotide squirrheuse (?) : Slorck lui donna d'abord un grain d'extrait de ciguë et au bout de huit jours deux grains, matin et soir : au bout de six semaines toute dureté avait disparu.

B. Traitement chirurgical. Parlons d'abord d'une variété de tumeurs peu commune, des tumeurs liquides ou kystiques. Leur traitement ne nous arrêtera pas longtemps, d'abord parce qu'on n'en possède qu'un nombre restreint d'observations, et que, du peu de faits observés, on ne saurait guères tirer des conclusions; ensuite parce que les traitements mis en usage ne diffèrent pas de ceux qui ont été appliqués aux kystes d'autres régions.

La ponction, suivie d'injection iodée, a réussi dans le cas de kyste salivaire.

Anger, dans un fait qu'il a communiqué au congrès d'Amsterdam, a injecté dans la cavité kystique deux gouttes de cblorure de zinc : l'inflammation consécutive fut assez intense, mais la guérison fut obtenue.

Martinet, par quelques injections au 1 pour 100 d'acide phénique, parvint à obtenir l'oblitération d'un kyste salivaire parotidien, consécutif à l'extirpation d'une tumeur, et dont la cavité communiquait avec le canal de Sténon.

0- ^Veber dit que le séton a donné quelques succès. Il recommande de l'introduire autant que possible par la bouche, ce qui ne me semble guères pratique, surtout quand il s'agit d'un kyste de faible volume, s'étendant peu ou point au devant du masséter.

Bérard, par le fait d'une erreur de diagnostic, traita un kyste salivaire par l'incision simple et en obtint la guérison, mais non sans avoir eu à compter avec une fistule salivaire qui se montra longtemps rebelle.

L'extirpation de la poche kystique peut se faire soit avant, soit après ouverture préalable de celle-ci. Chassaignac, Stanley, Paget, etc., y ont eu recours. C'est un moyen qui provoque siàrement la guérison, mais, comme il expose à plus d'inconvénients ou accidents (cicatrice, érysipèle, section possible de quel-

ques ramifications du facial) que les procédés d'injection, on fera bien de n'y recourir que quand il sera démontré que ceux-ci doivent rester impuissants.

Le traitement chirurgical des tumeurs solides de la parotide se prête à des considérations d'une plus grande étendue et d'une bien autre importance. Gomme nous le verrons, c'est l'extirpation de la tumeur ou l'ablation totale de la glande qui constituent la méthode qui, seule, doit fixer l'attention du chirurgien. Quelques autres méthodes ayant été appliquées au traitement de ces tumeurs, nous allons eu donner un rapide aperçu avant de décrire leur ablation et les divers procédés qu'elle comporte.

1» Compression. Bégin dit avoir pu, grâce à elle, faire diminuer de volume, et même disparaître des tumeurs parotidiennes. La chose semble bien difficile, étant donné l'insuffisance notoire de ce mode de traitement contre les tumeurs d'autres régions, étant donné aussi la disposition même de la région parotidienne, qui ne se prête guères à la compression. L'excavation qui contient la glande et une partie de la tumeur en rend au moins une partie peu accessible à son action, et, comme le fait remarquer Bcrard, il est fort possible que certaines tumeurs, qui paraissaient diminuer, n'aient fait que s'enfoncer plus profondément dans la loge parotidienne.

2° Cautérisation. Yu l'importance des rapports intrinsèques et extrinsèques de la parotide, on ne saurait songer à faire de la cautérisation une méthode pour la destruction de ses tumeurs. Tout au plus les caustiques pourraient-ils exceptionnellement servir pour une tumeur superficielle, petite et facile à bien limiter; mais dans ce cas, comme dans les autres, l'ablation au bistouri leur sera bien préférable.

Youloir, comme l'ont conseillé Chopart et Desault, combiner l'ablation de la tumeur avec sa cautérisation, en enlevant au bistouri toute sa partie saillante pour réserver sa partie profonde aux caustiques, serait renoncer aux avantages de l'extirpation, pour se garder tous les inconvénients sérieux de la cautérisation. Elle ne peut devenir réellement utile qu'après l'opération, quand la répullulation du tissu morbide semble se faire sur quelque point de la surface de la plaie. Dans ce cas, une cautérisation limitée se trouve naturellement indiquée.

Verduin a essayé de combiner l'emploi des caustiques avec la ligature. Le premier jour, il étreignit vigoureusement la base de la tumeur avec un cordon; le second jour, il remplaça cette ligature par un caustique formé d'un mélange de chaux vive et de potasse, puis appliqua une nouvelle ligature et répéta cette manœuvre jusqu'à ce qu'il ne restât plus qu'un mince pédicule qu'il divisa d'un coup de bistouri.

Comme simple palliatif des complications qui peuvent survenir chez des tumeurs ulcérées et d'ailleurs inopérables, la cautérisation s'est montrée parfois utile. C'est ainsi que Moore mit fin à des hémorrhagies dangereuses et répétées, à des douleurs violentes chez un sujet porteur d'une tumeur encéphaloïde de la parotide, en y pratiquant plusieurs cautérisations avec la pâte de Ganquoin.

3° Ligature de la tumeur. Elle a été pratiquée de deux manières différentes.

Roonhuysen l'employa seule. Passant un double lien à la partie profonde de la tumeur, au-dessous de sa base, il en noua ensuite séparément les deux moitiés. Toute sa base se trouva ainsi serrée par les deux ligatures, et sa mortification en fut la conséquence.

Mayor préféra combiner l'extirpation à la ligature. Il disséqua et sépara des téguments toute la portion saillante de la tumeur, puis, ou introduisit un double

458 l'AROTIDE (pathologie chirurgicale).

iil à travers sa base pour en serrer séparément les deux moitiés, comme Roonhuysen, ou, de préférence, il attira la tumeur à lui, avec une pince-érigne, de manière à dégager suffisamment son pédicule pour pouvoir placer sur lui une forte ligature, serrée progressivement avec son constricteur. La séparation de la partie malade et des parties saines est terminée au bout de cinq ou six jours.

Le défaut capital du procédé de Roonhuysen saute aux yeux : rarement, en effet, on pourra être sûr d'avoir placé la ligature assez profondément pour ne laisser dans la région parotidienne aucune des parties malades ; outre qu'il est essentiellement infidèle, ce procédé est long, douloureux, etc., toutes raisons suffisantes pour qu'on l'abandonne d'une manière absolue.

La ligature, telle que l'a comprise Mayor. c'est-à-dire combinée à l'extirpation, peut rendre de réels services. Encore devra-t-on ne pas laisser, comme l'a fait Mayor, la tumeur se séparer d'elle même des parties saines, mais l'en séparer par une section faite au devant d'une forte ligature qui, seconde modification, devra être préférée au lien serré avec l'instrument à chapelet de Mayor, laissé en place. Mais cette ligature ne saurait jamais être considérée comme une méthode générale; elle ne doit être qu'une méthode d'exception, réservée aux cas dans lesquels une tumeur parotidienne, s'étendant très-profondément dans la région, étant disséquée sur presque toute sa surface, se trouve encore retenue profondément par un péfhcule. La diificulté de disséquer celui-ci, la crainte d'une hémorihagie abondante ou difficile à arrêter, lors de la section des adhérences qui le retiennent encore, ont engagé plusieurs fois l'opérateur à jeter une forte ligature au-dessous de lui. puis à le sectionner au devant de celle-ci. Du procédé de Mayor, c'est donc seulement le principe de la combinaison de la ligature à l'extirpation qui est resté; les indications et les détails opératoires ont été modifiés.

A° Ligature de la carotide primitive. Kyll, cité par Béclardj dit que ce moyen a plusieurs fois amené l'atrophie de la tumeur ; Harvey, Flaubert, Hasock, ont eu à s'en louer. Un tel résultat est bien fait pour surprendre et ne peut être considéré que comme une heureuse exception, car, d'une manière générale, la ligature des artères afférentes s'est montrée sans influence efficace sur la marche des néoplasmes. Du reste, alors même que cette ligature de la carotide primitive serait capable de donner quelque résultat, on devrait y renoncer sans hésitation, la gravité d'une telle opération ne pouvant supporter la moindre comparaison avec celle, infiniment moindre, de l'extirpation de la plupart des tumeurs, même très-volumineuses, de la parotide.

5° Extirpation ou ablation de la tumeur. Suivant qu'elle est plus ou moins volumineuse, qu'elle intéresse une plus ou moins grande partie de la parotide, on peut n'avoir à faire qu'une ablation partielle, ou une ablation totale de la glande malade. Les règles opératoires principales étant sensiblement les mêmes dans les deux cas, nous réunirons dans une même description l'extirpation partielle et l'extirpation totale.

Dans certaines circonstances, le chirurgien peut se demander si l'opération ne doit pas avoir pour préliminaire la ligature préalable de l'une des carotides, ou une ligature d'attente jetée sur l'une d'elles. Comme cette question accessoire ne peut être posée que dans certains cas déterminés et, en somme, assez rares, nous ne l'ètudierons qu'ultérieurement, après avoir décrit les procédés d'extirpation de la glande.

PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 459

Ces procédés, que nous allons passer successivement en revue, sont au nombre de trois : l'ablation avec l'instrument tranchant, l'ablation avec le galvanocautère ou le thermo-cautère et l'ablation avec l'écraseur linéaire.

a. Extirpation ou ablation avec l'instrument tranchant. A. Bérard a donné de cette opération une très-bonne description, à laquelle j'aurai soin de puiser largement.

Le malade étant chloroformisé, le chirurgien se place à droite, quel que soit le ■côté sur lequel doit porter l'opération (Gensoul) ; il se trouve ainsi commodément placé. Un aide a pour mission de se tenir prêt à comprimer la carotide primitive, si l'opérateur le lui demande.

Le chirurgien, dans un premier temps, pratique l'incision de la peau. Si elle est saine et si la masse morbide est peu volumineuse, une seule incision verticale, faite suivant le grand axe de la tumeur, ou une incision courbe (Velpeau), dépassant en haut et en bas ses limites extrêmes, seront suffisantes. Dans le cas contraire, on peut recourir à une double incision elliptique, dont les extrémités se rejoignent, et qui circonscrit la partie malade de la peau que l'on veut sacrifier, ou à une incision cruciale, une incision en L, une incision en T, le choix de celle-ci étant subordonné à la forme et aux dimensions de la masse morbide. Si la tumeur ne se rencontre pas immédiatement au-dessous des téguments et paraît cachée par une couche de tissu paroiidien sain, on incise celui-ci avec précaution, dans le sens même de l'incision cutanée, jusqu'à ce qu'on rencontre Ja tumeur elle-même.

Dans un second temps, le chirurgien découvre toute la surface de la tumeur par une dissection qui a pour but de la séparer des parties superficielles. Si, comme bien des tumeurs mixtes, elle possède une membrane d'enveloppe, on suit exactement celle-ci, mais en ayant soin de la laisser adhérer à la masse morbide. En la conservant avec les tissus sains, ainsi que l'avait conseillé Nélaton, on obtient certainement une hémorrhagie moindre, mais par contre on expose bien plus l'opéré à une récidive. Les parties superficielles réclinées, on se dirige vers la face profonde de la tumeur, en la portant du côté opposé à celui où agit le bistouri. Pour la renverser ainsi on se sert, suivant sa convenance, des doigts de la main gauche, d'érignes ou de pinces de Museux confiées à un aide; on peut encore la traverser, si sa consistance est suffisante, d'un fil dont l'anse reste implantée dans son épaisseur. En disséquant son bord antérieur on n'avancera qu'avec prudence, car au-dessous de lui passent les branches terminales du facial, qu'on est exposé à diviser, si l'on n'y prend garde.

Au troisième temps appartient la dissection de la partie profonde : c'est ici, dit Bérard, que chaque chirurgien improvise les règles de sa conduite. Cependant il est une marche à suivre qui offre des avantages sérieux. C'est ainsi qu'on isolera d'abord, avec le bistouri, le côté antérieur de la masse morbide, et qu'on la détachera du muscle masséter, s'il s'étend sur sa surface, jusque vers le bord postérieur de la branche montante du maxillaire inférieur, en prenant bien soin d'épargner les ramifications du facial. Chaque vaisseau divisé, artère ou veine volumineuse, sera lié au fur et à mesure qu'il donnera du sang, ou, si l'on s'est servi de pinces hémostatiques pendant cette partie de la dissection, on les enlèvera et on liera les vaisseaux sur lesquels elles étaient placées, avant d'aborder le bord postérieur de la tumeur, car, en renversant la tumeur en avant, ou pourrait faire glisser ces pinces et leur faire lâcher prise. On passe Alors à la dissection du bord postérieur de la tumeur, s'attendant à avoir à lier,

460 PAROTIDE (pathologie chirurgicale).

chemin faisant, les branches de l'auriculaire et de l'occipitale qui seraient divisées.

C'est en isolant des parties voisines ce bord postérieur de la tumeur qu'on est le plus exposé, si elle plonge assez profondément dans l'excavation parotidienne, à rencontrer le tronc du nerf facial et à le diviser. Comme c'est immédiatement en dedans de l'insertion supérieure du ventre postérieur du digastrique qu'il passe pour pénétrer dans la loge parotidienne, on redoublera de précautions dès qu'on se croira arrivé à ce niveau, afin de l'épargner, s'il n'est pas inclus dans la masse morbide, et afin de rechercher, dans le cas contraire, si la disposition des parties est telle qu'une dissection minutieuse puisse l'en isoler, ainsi que Stanley, Richet et Yerneuil, l'ont fait avec succès. Mais, quand la parotide doit être enlevée en totalité, la section du facial s'impose presque fatalement, à moins que, par le plus grand hasard, sa disposition ne soit exceptionnelle, ainsi que nous l'avons dit dans la partie anatomique de cet article.

La tumeur ne tient plus que p;ir sa partie moyenne, qui est précisément le point où se trouvent réunis les vaisseaux les plus importants, bérard conseille, à juste titre, de l'attaquer de bas en haut. « Agissant ainsi, dit-il, on est sur, si on lie les vaisseaux à mesure qu'ils sont divisés, de ne lier qu'une fois chacun d'eux, puisqu'on les ouvre dans leur partie la plus inférieure; on prévient, en outre, par la ligature du tronc principal, les hémorrhagies successives qui résulteraient de chacune de ses branches et qu'il faudrait autrement arrêter en détail, et enfin on aperçoit mieux les parties sur lesquelles doit porter l'instrument, car le sang s'écoule naturellement vers l'angle inférieur de la plaie. Une raison encore qui prouve en faveur de ce précepte, c'est que les chirurgiens qui, comme Gensoul, ont, sans le vouloir, divisé et lié la carotide externe dès le commencement de l'opération, dans l'angle inférieur de la plaie, ont pu terminer la manœuvre avec plus d'aisance et de facilité. »

En disséquant ainsi, de bas en haut, )a face profonde de la tumeur, on cherchera à reconnaître si la carotide externe se trouve englobée par la masse morbide. Dans ce cas, comme sa section est inévitable, on aura soin, avant daller plus de l'avant, de l'isoler un peu au-des50us du point où elle s'engage dans la tumeur, puis, passant sous elle un fil double, on pratiquera deux ligatures, assez rapprochées l'une de l'autre, entre lesquelles on la sectionnera. Cela fait, on poursuivra la dissection de la tumeur de bas en haut, liant encore, pour prévenir le retour du sang par voie anastomotique, le bout supérieur de celles de ses branche, qu'on divisera.

Dans cette dissection laborieuse et pénible il faut, ainsi que le recommande A. Bérard, se servir tantôt du bistouri, tantôt d'un manche de scalpel ou d'une spatule. On peut ainsi mieux éviter les vaisseaux, souvent les reconnaître et les lier avant qu'ils aient été divisés. Le doigt indicateur, placé à diverses reprises au fond de la plaie, servira aussi à reconnaître, à ses battements, la proximité d'une artère. Si un vaisseau volumineux est ouvert inopinément et donne un flot de sang, l'aide chargé de comprimer, s'il est nécessaire, la carotide primitive, s'acquitte de sa mission; le chirurgien, de son côté, place l'indicateur gauche sur le point d'où provient l'hémorrhagie, la suspend en le comprimant, pendant que, de la main droite, il cherche à isoler l'artère immédiatement au-dessous du point où elle a été divisée, afin qu'un aide puisse l'étreindre par une ligature. 11 va sans dire que cette dissection de la face profonde de la tumeur se trouve considérablement simplifiée quand celle-ci, très-superficielle, ne pénètre que

PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 461

peu dans l'excavation parotidieniie, ou encore quand, même y plongeant notablement, elle se trouve séparée des parties sous-jacentes par une bourse séreuse. Cette disposition est rare, mais, quand elle er.isle, elle simplifie considérablement l'opéralion.

Si, la dissection étant sur le point d'être terminée, on s'aperçoit de l'existence d'un pédicule plongeant plus profondément, dans l'excavation parotidienne, qu^le reste de la tumeur, on portera une forte ligature immédiatement en dedans de son extrémité interne, et on le sectionnera au devant de la ligature ainsi faite : on évite ainsi une hémorrhagie souvent difficile à arrêter.

Dans le même but, Demarquay a conseillé de saisir dans une certaine étendue, à l'aide d'une forte pince à torsion, les éléments qui relient encore les tissus sains au produit pathologique. Le chirurgien coupe ensuite sur la pince même les tissus qui retiennent la masse morbide; cela fait, il écarte doucement les mors de la pince, et, si un vaisseau important a été coupé, il en fait la ligature. Demarquay a pu ainsi sectionner deux fois la faciale, une fois la carotide externe, sans perle de sang. Ce procédé a encore l'avantage de prévenir l'introduction de l'air dans les veines.

On peut aussi diviser ce pédicule avec l'écraseur linéaire, mais, dans aucune circonstance, on ne devra laisser au fond de la plaie les parties voisines de la tumeur : Dolbeau avait donné ce conseil pour l'ablation des enchondromes ; en le suivant, on s'exposerait bien inutilement à une récidive.

Cela fait, l'opération peut être considérée comme terminée. Ainsi qu'il doit le faire après toute ablation de tumeur, le chirurgien s'assure qu'aucune partie de la masse morbide n'est restée dans la plaie; il excise ce qui lui paraît suspect. Cependant, s'il restait quelque peu du lissu morbide à proximité du pharynx, il serait préférable de l'arracher avec l'ongle ou avec une spatule, ou encore de chercher à l'isoler des parties sous-jacentes par une ligature serrée sous sa base ; de telles précautions trouvent une raison d'être suffisante dans la proximité de la jugulaire et de la carotide interne. Ensuite, le chirurgien arrête par les moyens ordinaires tout écoulement de sang qui continuerait à se faire, puis procède à l'établissement de tubes de drainage, au rapprochement et à la suture des lèvres de la plaie, au pansement.

b. Extirpation ou ablation avec le galvano-cautère ou avec le thermo-cautère. La crainte de l'hémorrhagie, quand la tumeur présentait un volume considérable, a suggéré l'idée de procéder à son ablation à l'aide du galvano-cautère ou du thermo-cautère. Verneuil l'a fait pour une tumeur mesurant 42 centimètres de circonférence à sa base, et Duplay pour une autre tumeur mesurant 52 centimètres de circonférence au même endroit. En Amérique, J. Roberts, en Angleterre, Dunlop, se sont aussi servis l'un du galvano-cautère, l'autre du thermo-cautère, pour procéder à l'ablation de tumeurs parolidiennes.

On peut procéder à l'opération de deux manières différentes : ou bien la pratiquer complètement avec l'un de ces appareils, sans se servir du bistouri (Duplay); ou bien disséquer seulement la partie superficielle de la tumeur avec le thermo-cautère ou le galvano-cautère, et recourir au bistouri pour l'isolement de sa partie profonde (Verneuil).

La direction à donner à l'incision, la marche à suivre dans la dissection de la tumeur, etc., étant les mêmes que quand l'opération est faite au bistouri, nous n'avons pas à entrer dans de nouveaux détails au sujet de la plupart des règles opératoires qui sont communes à ces deux procédés.

462 PAROTIDE (pathologie chirurgicale).

c. Extirpation ou ablation avec l'écraseur linéaire. Chassaignac a appliqué une fois son écraseur à l'ablation d'une tumeur de la parotide. Voici comment cette opération a été conduite : par un premier trait de chaîne, il a divisé la tumeur en deux moitiés latérales. Il a ensuite énuclcé chacune de ces moitiés eu la séparant de la peau qui la recouvrait, puis il pédiculisa chacune de celles-ci par une ligature simple jetée autour de sa base, et les enleva successivement avec la chaîne d'écraseur appliquée immédiatement au-;lessus de la ligature. Bardy-Delisle s'est aussi servi de l'écraseur linéaire et dit avoir obtenu une réunion par première intention.

Tels sont les procédés dont la chirurgie a usé ou disposé à l'endroit des tumeurs de la parotide. Ce que nous avons dit précédemment de la compression, de la cautérisation, de la ligature de la tumeur ou de celle de la carotide primitive, suffit à montrer ce qu'il y aurait de défectueux, souvent même de dangereux, dans l'emploi de telles méthodes, justement abandonnées. Restent les procédés d'extirpation de la tumeur. Parmi eux, il est encore un choix à faire: l'emploi de l'écraseur linéaire ne saurait être considéré que comme une fantaisie de son inventeur; comment, avec lui, pourrait-on enlever totalement une tumeur s'enfonçant plus ou moins dans le creux parotidien, ainsi que cela se voit le plus souvent? La dissection de la tumeur avec le galvano-cautère et le thermo-cautère semble bien difficile, lorsqu'il s'agit d'aborder sa face profonde, bien scabreuse quand parfois, en la suivant de près, on peut ménager soit le facial, soit la carotide. De plus, quoiqu'on ait récemment cité quelques faits de réunion par première intention après des opérations faites avec le thermo-cautère, elle met l'opéré dans de mauvaises conditions au point de vue de cette réunion par première intention qu'on peut obtenir, au moins dans une partie de la plaie, quand l'opération est faite avec le bistouri. Si on y a recours pour une tumeur volumineuse, paraissant devoir donner beaucoup de sang, dans le but de restreindre autant que possible l'hémorrhagie, mieux vaut suivre la pratique de Verneuil, n'user du couteau incandescent que pour la dissection de sa face superficielle, et l'abandonner pour le bistouri sitôt celte première partie de l'opération terminée. C'est donc l'ablation avec l'instrument tranchant qui doit être avant tout recommandée et qui est, du reste, la méthode à peu près universellement employée par les chirurgiens.

Jusqu'ici, nous n'avons envisagé que l'opération telle qu'on l'a pratiquée pour les tumeurs qui ne dépassent pas les limites de la loge parotidienne, ou qui, les dépassant, s'étendent plus ou moins sur les régions voisines, mais sans englober les organes qu'elles y rencontrent. Mais il peut arriver, quoique rarement, que la tumeur envahisse et attaque les os, muscles, vaisseaux voisins. En pareil cas, il n'y a pas de règles opératoires précises à poser, sauf la nécessité absolue d'enlever toutes les parties envahies, sous peine de faire une opéralion inutile à cause de la répuliulation qui ne manquera pas de se faire à courte échéance. C'est dans de telles circonstances qu'on a du enlever, en même temps que la tumeur, soit une partie du sterno-cléido-mastoïdien, soit la glande sousmaxillaire. Demarquay, dans un cas , a dû réséquer l'arcade zygomatique. Yelpeau a enlevé toute la branche montante du maxillaire. M. Clellan a dû lier les jugulaire et carotide internes. Sanchez de la Toca a enlevé sur le même sujet, outre la tumeur parotidienne, la branche montante du maxillaire inférieur, les muscles parlant de l'apophyse styloïde, les ptérygoidiens interne et externe, une partie du bord alvéolaire du maxillaire supérieur, ainsi que la tubérosité ma-

PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 465

laire. Son malade était guéri ds l'opération au bout de deux mois, ce qui n'empêche pas qu'en présence de la nécessité d'en venir à de tels délabrements, rendus nécessaires par des tumeurs malignes, la première question à résoudre serait celle des contre-indications de l'opération, et la réponse négative ne saurait être un seul instant douteuse.

Avant fie terminer tout ce que comporte l'exposé des opérations motivées par les tumeurs de la parotide, il est encore une question que nous devons nous poser, c'est celle de l'utilité ou de la non-utilité de la ligature préalable ou de la ligature d'attente soit de la carotide primitive, soit de la carotide externe. Cette opération préliminaire n'est, du reste, discutable que s'il s'agit d'une tumeur volumineuse, plongeant profondément dans l'excavation parotidienne, et dont l'extirpation avec le bistouri paraît devoir exposer à une hémorrliagie dangereuse.

La ligature préalable de la carotide primitive a été pratiquée un certain nombre de fois comme opération préliminaire de l'extirpation de tumeurs de la parotide. Goodlad la fit le premier en 1816, et, depuis, nous la voyons répétée parStedemann,Fouillioy, Langenberg, Maisonneuve, Chassaignac,Sédillot, Beck, Richard et Verneuil. Mais il s'en faut de beaucoup qu'elle soit également appréciée par les divers chirurgiens, et ceux mêmes qui la recommandent en limitent l'emploi à quelques cas assez restreints.

Voyons quelles sont les causes d'une telle divergence dans les avis formulés à son endroit. Les chirurgiens qui, à l'exemple de Norris, Velpeau, Sédillot, Le Fort, la proscrivent, redoutent d'elle avant tout la fréquence et la gravité de ces accidents cérébraux que trop souvent provoque la ligature de la carotide primitive. En examinant ses résultats en bloc, quelle que soit la cause pour laquelle elle ait été liée, Ehrmann a trouvé, pour 187 opérations, 41 cas, soit plus de 25 pour 100 d'accidents cérébraux graves. Le Fort a trouvé, pour 241 opérations, 73 cas d'accidents cérébraux graves, ayant amené 54 fois la mort. Et si l'on consulte une statistique qui ne réunisse que les faits dans lesquels la ligature de la carotide primitive a été faite comme opération préliminaire, on voit sa gravité rester sensiblement la même. Le Fort, sur 55 faits de ce genre, a compté 10 cas de mort par suite d'accidents cérébraux imputables à la ligature. Verneuil, de son côté, cherchant à relever la ligature préalable de la carotide primitive du discrédit dans lequel elle est tombée, a produit aussi une statistique qui, si elle montre cette opération préliminaire sous un jour un peu moins sombre que ne l'avait fait la statistique de Le Fort, lui accorde encore néanmoins une gravité bien accusée. Les 31 faits qu'il a réunis, dont 10 cas où la ligature préalable a été faite pour l'extirpation de tumeurs parotidiennes, accusent 22 guérisons sans accidents cérébraux et 9 cas de mort. De ces derniers, 4 sont dus à d'autres causes, et 5 à la ligature, ces derniers se décomposant ainsi : 2 cas d'accidents cérébraux (Scott, Maisonneuve), 2 cas de lésions thoraciques par section du pneumo-gastrique (Mott, Chassaignac), 1 cas de méningo-encéphalite et infection purulente (Sédillot). De tels résultats sont bien faits pour éloigner, en thèse générale, les chirurgiens d'une opération préliminaire qui, à elle seule, est infiniment plus grave que l'extirpation de la tumeur qu'elle doit précéder.

Cette extirpation, du reste, donne bien rarement une liémorrhagie mortelle, ou assez abondante pour compromettre l'existence, et on peut même ajouter, avec Le Fort, que la ligature préalable est souvent insuffisante pour prévenir

rhémonhagie. Sur les 55 fuits qu'il a réunis, il a vu que H fois l'hëmoiThagic n'a pas été empêchée : en joignant ces 11 faits aux 10 cas de mort signalés dans la même statistique, on voit que la ligature préliminaire a manqué son but ou a été funeste 21 fois sur 53, soit, en somme, une proportion de 41 pour 100 d'insuccès.

Outre ces graves inconvénients, il en est un encore qui doit entrer en ligne de compte : c'est l'hémorrhagie secondaire, se produisant non pas même à la chute du fd, mais dans la plaie, par voie anastomotique, si on ne lie pas exactement les artères divisées. Hogdson, cité par Richet, a rapporté deux observations de plaies de la région parotidienne dans lesquelles la ligature de la carotide primitive n'a pas empêché des hémorrhagies consécutives d'entraîner la mort des opérés. On conçoit qu'un pareil accident puisse survenir après l'extirpation de la parotide, si la suspension de l'abord du sang, par le fait de l'opération préliminaire, n'a pas permis de reconnaître et de lier quelque artère divisée pendant l'opération : le retour du sang par la voie collatérale, se faisant ensuite, peut devenir la source d'une hémorrhagie sérieuse.

Tels sont les principaux inconvénients de cette opération préliminaire qui doivent peser sur l'un des plateaux de la balance. Voyons maintenant si les avantages (]u'on lui reconnaît suffisent à leur faire contre-poids ou à l'emporter sur eux.

Grâce à elle , on espère éviter des hémorrhagies épuisantes, voire même immédiatement mortelles , ainsi que Verneuil en a rapporté de très-rares exemples. Ce résultat a été obtenu, c'est vrai, mais il ne faut pas oublier que, ainsi que le démontre l'une des statistiques de Le Fort citées plus haut, il n'a pas été constant. De plus, il faut toujours se rappeler aussi qu'il est plus d'une fois arrivé que, là où le chirurgien croyait devoir être gêné par une hémorrhagie abondante, les choses se sont passées tout autrement, et l'opération a pu se terminer sans hémorrhagie notable, les moyens hémostatiques habituels s'étant montrés grandement suffisants.

Faut-il espérer aussi que cette ligature mettra à l'abri des accidents inflammatoires consécutifs? Verneuil l'affirme et ajoute son autorité, en pareille matière, à celle de Stiedemann, de Valentine Mott, qui ont fiiit la même remarque que lui. Mais c'est là une opinion à l'appui de laquelle les preuves n'abondent certes pas, opinion contestable et contestée par divers chirurgiens. Et puis enfin en ce qui concerne spécialement l'ablation d'une parotide malade, les accidents inflammatoires consécutifs à l'opération sont pour ainsi dire inconnus : l'érysipèle, il est vrai, n'est pas rare, mais on ne saurait le considérer comme d'origine inflammatoire.

Nous ne pouvons pas admettre non plus que cette ligature ait pour résultat de provoquer l'atrophie de quelque fragment de la tumeur resté au fond de la plaie ; si la chose est possible, elle ne doit pas être fréquente, à en juger par le peu de résultats qu'a donné la ligature artérielle, faite dans le but de provoquer l'atrophie des tumeurs en général.

Ces avantages, dont quelques-uns sont encore assez aléatoires, ne peuvent suffire à compenser d'une manière générale les dangers de l'opération préliminaire dont nous discutons la valeur. Si, par la suite, la clinique démontrait que le résultat des expériences de Goujon, sur des chiens, est vrai aussi en ce qui concerne l'espèce humaine, et que la ligature de la carotide primitive, faite avec assez de soin pour qu'on soit certain de n'avoir intéressé aucune branche du

PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 465

sympathique, n'expose que peu ou point aux accidents cérébraux, alors la question pourrait changer de face. Mais, jusqu'à plus ample intbrmé, nous devons, sinon proscrire celte ligature, du moins la réserver à un nombre de cas trèsrestreints, à ces cas dans lesquels, cédant aux instances du malade et parfois, il faut l'avouer, au désir de triompher d'une difficulté sérieuse, on ne prend le bistouri qu'à regret.

Yerncuil, du reste, a posé ses indications d'une manière assez nette. Il la réserve aux cas exceptionnellement graves, dans lesquels on pourra craindre la blessure de la carotide interne. Mais dans ces cas, se rapportant presque fatalement à des tumeurs malignes, ne vaudrait-il pas mieux, comme le veut IJichet, renoncer à l'opération?

Avant de quitter la carotide primitive, il est encore un mode de ligature qui permet de n'étreindre le vaisseau qu'en cas d'absolue nécessité : je veux parler de la ligature d'attente. Bien des chirurgiens la préfèrent à la ligature préalable, car elle présente le grand avantage de permettre d'éviter l'oblitération du vaisseau et les accidents mortels qui peuvent en être la conséquence dans les cas où l'opération ne s'accompagne pas d'une hémorrhagie aussi sérieuse qu'on pouvait le craindre. Mais, par contre, elle peut faire perdre un temps précieux, si, la carotide interne étant ouverte et donnant le jet de sang que l'on sait, on ne retrouve pas immédiatement les deux chefs du fil que l'on doit serrer. Eu outre, n'étant serrée qu'en cas d'absolue nécessité, d'urgence, elle ne permet pas de pratiquer cette striction lente et progressive du fil que recommande à juste titre Delens et qui, d'après lui, aurait chance de mettre à l'abri, dans une certaine mesure, des accidents cérébraux. Les avantages qu'elle peut présenter sont donc compensés par de nombreux inconvénients.

Je citerai encore la ligature temporaire de la carotide primitive, ainsi que sa compression, pendant l'opération, à l'aide des pinces d'Assalini (Langenbeck). Ce sont là des procédés trop peu connus jusqu'ici pour qu'on puisse se faire une juste idée de la valeur qu'ils peuvent avoir.

La ligature préalable de la carotide externe se présente sous un aspect beaucoup moins sombre. D'abord la mortalité qu'elle occasionne est, en somme, assez modeste, puisque Guyon, ayant réuni dans sa statistique 24 cas de ligatures faites pour causes diverses, n'a noté qu'un seul cas de mort. Ensuite, sauf l'hypothèse d'une lésion de la carotide interne, l'hémostase, pendant l'opération, est mieux assurée que par la ligature de la carotide primitive. Le Fort fait remarquer à ce sujet que l'héinorrhagie, après la ligature d'un vaisseau entre le cœur et le siège de l'opération, ne pouvant se faire que grâce au retour du sang par la voie rétrograde des anastomoses, la voie de retour que présentent les anastomoses diverses des branches terminales de la carotide externe est bien autrement étroite et difficile que celle qu'offre à l'intérieur du crâne la large anastomose des deux carotides internes.

L'objection même qu'on lui a faite, et qu'on a tirée de la probabilité d'hémorrhagies secondaires dues à la difficulté de placer un fil assez loin de collatérales voisines pour qu'un caillot suffisant puisse s'organiser, tombe devant les chiffres favorables de la statistique de Guyon.

De cette innocuité relative de la ligature préalable de la carotide externe, de la sécurité plus grande qu'elle donne à l'opération au point de vue de l'abondance de l'hémorrhagie pendant l'opération, il résulte que le cadre des iudica- DICT. ENC. 2' s. XXI. 50

468 PA.ROTIDE (pathologie chirurgicale).

lions de cette opération pi'éliminaire est plus large que celui, des indications de la ligature de la carotide primitive. Sans doute, on ne la pratiquera pas plus pour les tumeurs petites ou de moyen volume, pour les tumeurs semblant peu vascularisées, que pour celle qui, ayant un développement conside'rable, descendant assez bas pour masquer l'artère et en rendre la ligature impraticable. Dans ce dernier cas, du reste, on peut toujours espérer arriver à un résultat analogue en isolant d'abord la tumeur sur sa face superficielle, sur ses côtés, et à son extrémité inférieure, puis en la soulevant pour découvrir l'artère et la lier avant de disséquer plus haut la face profonde de la tumeur. Mais les cas où cette opération préliminaire trouvera ses indications sont ceux de tumeurs trèsvascularisées, ou encore atfectant des rapports avec des organes importants à ménager, et dont la lésion serait moins facilement évitée, si l'écoulement du sang était assez abondant pour gêner l'opérateur et masquer à ses yeux les parties qu'il va diviser. Enfin, l'état général d'un malade rendant dangereuse toute perte de sang notable, deviendrait aussi, toutes choses égales d'ailleurs, une indication sérieuse de celte ligature préalable.

Indications et contre-indications de l'ablation des tumeurs de la parotide. D'une manière générale, on peut considérer l'opération comme pouvant être pratiquée quand on constate la possibilité d'enlever la tumeur en totalité, sans avoir à intéresser les parois du pharynx, ni les vaisseaux profonds du cou. Malgré les quelques faits dans lesquels l'opération a pu être conduite à bonne tin, quoique l'un de ces vaisseaux ait adhéré à h tumeur (Weinhold, Gensonl, Mac-Clellan, Braamberg) ; malgré le succès de M. Clellan, qui dut lier à la fois la carotide interne et la jugulaire interne au fond de la plaie, on doit continuer à considérer l'intégrité des vaisseaux profonds du cou comme une condition formelle, qui doit être remplie, pour (|ue l'opération puisse être pratiquée. Ayant indiqué précédemment quels signes permettaient de reconnaître les limites profondes de la tumeur, nous n'avons pas à revenir de nouveau sur celte question.

Cette double condition de pouvoir enlever la tumeur en totalité, sans en rien laisser au fond de la plaie, et de n'avoir à intéresser ni la paroi du pharvnx ni les vaisseaux profonds du cou, nous la voyons remplie dans l'immense majorité des cas de tumeurs bénignes et mixtes. Et si certains chirurgiens comme Roonhuysen, et après lui Dolbeau, ont bien à tort recommandé de laisser au fond de la plaie les parties profondes de certaines tumeurs, c'était parce que l'un redoutait par trop une hémorrhagie, et l'autre une hémiplégie faciale. Ces tumeurs sont donc presque constamment opérables : quand y a-t-il indication d'opérer? D'habitude, ainsi que nous l'avons vu, leur marche présente deux périodes bien tranchées : dans la première, qui peut durer de longues années, il n'y a qu'un accroissement insensible : dans la seconde, l'évolution suit une marche très-rapide. Faut-il, ainsi que le conseillait Dolbeau, ne regarder l'opération comme indiquée que lors de cette seconde période? Évidemment non, car alors, la tumeur étant plus volumineuse, le traumatisme est plus grand, et partant l'opération plus grave; le facial, la carotide externe, indemnes au début, peuvent être entourés par la masse morbide devenue plus volumineuse. N'oublions pas non plus que la récidive est moins improbable, si l'opération est pratiquée pendant la seconde période plutôt que pendant la première. En effet, quoique cette opinion ait été repoussée, il semble bien difficile de ne pas admettre, en présence de certains faits, qu'à la longue la nature essentiellement

PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 467

bénigne de diverses tumeurs mixtes puisse changer. Quand on voit, par exemple, que certaines tumeurs enlevées tardivement, pendant leur période d'accroissement rapide, ont présenté dans leur trame, à côté de tissus tels que l'enchondrome, le fibrome, l'adénome, de l'épithciioiï», par exemple, il semble bien peu probable que ce tissu ait pu ainsi rester stationnaire pendant de longues années, et tout porte à croire, au contraire, que son apparition ne ddte que de la seconde période de l'évolution de la tumeur. Donc, sous ces divers rapports •comme sous bien d'autres, il y a avantage et, par conséquent, indication à opérer les tumeurs bénignes et mixtes dès leur première période.

Leur extirpation doit être complète : si elles sont bien limitées, on peut le plus souvent conserver une partie notable de la parotide ; si elles affectent, ainsi •que le font certaines tumeurs où peuvent prédominer le myxome, l'enchondrome, une forme diffuse, on ne devra pas hésiter à enlever la presque totalité •ou même la totalité de la glande, si ce sacrifice semble nécessaire pour que l'extirpation soit à coup sûr complète et qu'on ait écarté ainsi bien des chances de récidive. En agissant de la sorte, on se tiendra à égale distance de l'exagération de Dolbeau, qui voulait qu'on respectât la partie profonde de la tumeur, et de celle de Ilyrtl, qui a avancé que, si on n'extirpait pas en totalité une glande malade;, on pouvait se considérer comme n'ayant rien fait.

Pour les tumeurs malignes, tant qu'elles restent confinées aux limites mêmes de la parotide, et qu'on a la certitude de pouvoir tout enlever, l'opération peut être considérée comme parfaitement indiquée. Il en serait tout autrement, si les parois du pharynx, les vaisseaux profonds et même la branche montante du maxillaire, l'arcade zygomatique, etc., se trouvaient envahis par le néoplasme. Quoiqu'on ait opéré dans des circonstances analogues à ces dernières, l'exemple n'est pas à suivre, car il est fort à craindre que, le tissu morbide ayant franchi les limites aponévrotiquas de la parotide, ne s'étende plus loin ■qu'on ne pourrait !e supposer. Sans doute la récidive est à craindre, notamment avec les diverses formes du carcinome, avec le sarcome mélanique, avec les lymphadénomes et les lymphosarcomes dont Trélat proscrit même l'extirpation. Mais on ne doit jamais oublier qu'elle peut tarder beaucoup et même manquer; Weber a vu des opérés rester indemnes pendant quatre et cinq ans ; divers chirurgiens en ont vu rester guéi'is. Si Ki récidive se produit, une nouvelle opération peut donner un nouveau bail à l'existence : Billroth cite à ce sujet un cas d'adéno-cylindrome qui récidiva 9 fois, et malgré lequel, grâce à des opérations successives, le malade put vivre vingt-cinq ans.

Quand donc une tumeur maligne de la parotide présente les conditions précédemment requises, on peut et on doit l'extirper, sans ajourner par trop la date de l'opération, à cause de la marche essentiellement rapide de ces sortes de tumeurs. On ne saurait admettre, ainsi que le font certains chirurgiens allemands, cités par 0. Weber, que les cancers des organes glanduleux ne doivent pas être opérés, sous prétexte qu'ils sont l'expression d'un état diathésique : une telle doctrine les conduit à refuser toute intervention chirurgicale pour les tumeurs malignes du sein, du testicule, de la parotide, etc. , tandis qu'ils opèrent sans sourciller des cancers de la langue s'étendant jusqu'à l'os hyoïde

Suites de Vopération. Elles sont eu général assez simples.

Pendant les premiers jours qui la suivent, on observe souvent un certain degré de dysphagic, en rapport avec l'étendue du traumatisme, et une gène aux mouvements de la mâchoire; mais il est arrivé une seule fois que cette tlysphagie

468 PAROTIDE (pathologie cuirikcicale).

soit assez accusée pour nécessiter l'alimentation à l'aide de la sonde œsophagienne (Mac-Clellan) pendant quelques jours; généralement, elle est loin d'atteindre un tel degré, et disparaît assez vite.

Plus rarement on observe un peu de toux, de raucité de la voix, de gène respiratoire, accidents qui n'ont qu'une durée limitée.

L'Iiémorrliagie secondaire est assez peu commune aussi ; Goyrand eut ù la réprimer à plusieurs reprises sur deux de ses opérés ; Kélaton, Gosselin, Demarquay, Yerneuil, Sédillot, l'oliservèrent chacun sur l'un de leurs opérés; M. Clellan eut à réprimer deux hémorrhagies secondaires veineuses sur la même femme, l'une quatorze jours, l'autre vingt-six jours après l'opération : il avait ])ratiqué sur elle la ligature de la jugulaire et de la carotide internes pendant l'opération.

L'érysipèle, qu'on voit d'ordinaire se déclarer entre le quatrième et le dixième jour qui suivent l'opération, est à craindre ici d'une manière spéciale, comme il l'est, du reste, en général, après les opérations pratiquées sur la face et sur le cou. D'après la statistique de Masse, on ne l'aurait rencontré qu'une fois sur 18 (2 faits pour 56 observations). Pour moi, possédant 90 observations d'extirpation de tumeurs de la parotide, postérieures à la thèse de Bérard, je trouve que 11 fois l'érysipèle est signalé comme accident consécutif à l'opération : je dois ajouter que certaines observations sont assez écourtées pour qu'on ait pu négliger d'y signaler l'apparition d'un érysipèle; dans d'autres, on signale le malade en voie de guérison le troisième ou le quatrième jour après l'opération, et rien ne dit qu'un érysipèle n'est pas survenu dans les jours suivants. Aussi tout porte à croire que la proportion de 11 pour 90, que j'indique, est sensiblement au-dessous de la moyenne. Cette complication, du reste, n'a qu'exceptionnellement été mortelle, mais elle retarde la cicatrisation de la plaie.

L'hémiplégie faciale est une suite fréquente de l'opération. Elle est signalée 28 fois dans les 90 observations auxquelles je viens de faire allusion, ce qui fait presque dans le tiers dos cas ; 7 fois elle est indiquée comme ayant diminué ou -disparu un certain temps après l'opération, trois fois comme n'ayant subi aucun changement ; dans les 18 autres cas, il n'est pas donné de détails sur les modifications ultérieures qu'elle a pu subir. Parfois assez peu accusée, et d'une durée très-courte, elle peut être considérée comme due seulement au froissement du nerf facial pendant l'opération, et peut être rapprochée, au point de vue pathogénique, de cette aphonie de quelques heures signalée accidentellement après la ligature de la carotide primitive. Mais, le plus souvent, elle ne peut être attribuée qu'à la section du tronc, de l'une des branches de bifurcation, ou seulement de quelqu'un des rameaux du nerf, et l'on conçoit que, dans ces diverses circonstances, elle s'étende à une étendue variable de l'appareil musculaire de la face. C'est le plus souvent tout ou partie de la branche cervicofaciale qui se trouve paralysé.

Quand l'hémiplégie faciale est ainsi occasionnée par la section de branches nerveuses, elle peut néanmoins s'atténuer par la suite et même disparaître sans qu'il soit nécessaire de réunir l'un à l'autre, par un point de suture, les deux bouts du nerf divisé, ainsi que Lenoir le fit avec succès. Ceci se produirait d'autant plus rapidement, d'après Furst, que la cicatrisation de la plaie aurait été plus précoce ; et ce rétablissement de la fonction nerveuse serait dû aux anastomoses mêmes du nerf facial. Quoi qu'il en soit, c'est toujours par mois qu'il

PAROTIDE (bibliographie). 409

faut compter le temps nécessaire à la dimiiuilion ou à la disparition de l'hémiplégie faciale consécutive à la section du nerf.

Demarquay lit remarquer qu'alors même qu'elle ne diminuait pas en réalité elle pouvait devenir moins apparente par la suite, quand, une partie des téguments de la région parolidienne ayant été sacrifiés, la rétraction cicatricielle attire et relient du côté paralysé les téguments de la face.

Dans les cas, assez rares, où la déviation des traits de la face s'e.t montrée trop choquante, on a cherché à la corriger de diverses manières. Valentine Mott, et à son exemple Demarquay, ont fait porter à l'opéré un appareil qui, prenant son point d'appui sur la tête ou sur l'oreille, venait relever la joue à l'aide d'un double crochet mousse introduit dans la bouclie et dans la narine du même côté. 0. Weberdit avoir deux fois corrigé, d'une manière satisfaisante, la déviation de la f;ice, en pratiquant la myotomie sous-cutanée des muscles correspondants du côté opposé. Beauchet s'est demandé si, vu la laxité de la joue paralysée, il ne serait pas utile d'en exciser un lambeau au niveau du sillon naso-labial, et de réunir ensuite les bords correspondants de la plaie ainsi faite.

On a rarement signalé un certain degré d'insensibilité de la joue, après cette opération : elle a semblé disparaître assez vite.

Même rareté de la sécheresse du côté correspondant de la bouche. Albino Magri l'a cependant vue telle chez l'un de ses opérés, que la paroi interne de la joue se collait continuellement contre les gencives et les dents : le malade l'en écartait souvent avec le doigt et l'humectait avec sa langue.

Les fistules salivaires sont, avec l'érysipèle et l'hémiplégie faciale, l'une des complications qu'on est à même de rencontrer le plus fréquemment après l'ablation des tumeurs de la parotide. Il est à remarquer, cependant, qu'elles surviennent plus rarement que l'érysipèle et que l'hémiplégie faciale. Après l'extirpation complète de la glande, il est tout naturel qu'elles fassent absolument défaut. Ayant consacré précédemment un cliapitre spécial à l'étude de ces fistules, nous n'avons pas à entrer dans de plus longs détails à leur sujet.

La mortalité semble être relativement assez faible, pour une opération de celte importance. Dans les IHS cas rassemblés par V. Bruns, dont 49 d'extirpation presque totale, et 109 d'extirpation partielle, on trouve 5 cas de mort seulement, par le fait d'érysipèle, de pyohémie, d'accidents inflammatoires, d'où une mortalité moyenne de 3 pour 100. Cette proportion est un peu faible, je crois, car, sur 65 faits assez récents, et dans lesquels les suites de l'opération sont complètement indiquées, je relève 5 cas de mort imputables à l'opération seule. Voilà pour la proportion des insuccès opératoires ; quant à celle des insuccès thérapeutiques , elle varie forcément avec les caractères de bénignité ou de malignité des tumeurs enlevées. Les opérés ne sont généralement pas suivis pendant un assez long temps pour qu'on puisse connaître exactement la proportion des récidives pour chacune des variétés de tumeurs parotidiennes.