III. Tumeurs. Voy. Main, Avant-bras, Radius, Cubitus

Nous étudierons : les luxations radio-carpiennes, les coups de feu du poignet, la tumeur blanche du poignet, l'ankylose du poignet.

Luxations radio-carpiennes. I. Luxations traumatiques. Admise sans conteste depuis Hippocrate, fréquente pour la plupart des anciens chirurgiens, la luxation radio-carpienne fut mise en doute, presque niée, par Dupuytren. Pouteau déjà, parlant des fractures « qui arrivent après des chutes où la main paraît avoir fait les plus grands efforts pour en parer le danger », s'exprime ainsi : « Ces fractures sont le plus souvent prises pour des entorses, pour des luxations incomplètes, ou pour un écartement du cubitus et du radius à leur jonction avec le poignet. » Il dit encore : « La déviation du poignet en dehors lorsqu'il y a fracture du radius, et en dedans lorsque le cubitus est cassé, n'en a-t-elle pas quelquefois imposé en faisant prendre ces fractures pour des luxations incomplètes? » {Œuvres posthumes, 1785.) Dupuytren, sans nier la possibilité des luxations traumatiques du poignet, affirme n'en avoir jamais observé :

(( J'ai toujours vu, dit-il, les prétendues luxations du poignet se changer en solution de continuité, et l'art, malgré tant de descriptions, ne possède pas une observation très-convaincante de cette lésion. J'ai disséqué des poignets, je n'ai jamais trouvé de luxation par suite de chute sur la paume de la main. Les seules observations que j'aie rencontrées étaient consécutives à des maladies de l'articulation ou symptomatiques d'autres lésions » {Cliniq. chir., t. II, p. 141). Il ne lui est pas difficile d'expliquer l'extrême rareté d'une pareille luxation ; « Lorsqu'on examine la structure des parties molles, on ne tarde pas à s'apercevoir que ce ne sont pas les ligaments qui s'opposent au déplacement des surfaces articulaires en avant, mais spécialement la multitude de tendons des fléchisseurs, tous dépouillés de parties charnues et réduits au tissu fibreux qui les compose. Ces tendons s'engagent sous le ligament carpien palmaire. Ils forment alors une résistance telle, que les chutes multipliées par la vitesse et le poids du corps ne peuvent les rompre ; la main, dans ce mouvement, se trouve dans une extension forcée, et les tendons sont fortement appliqués à la partie antérieure de l'articulation, et leur résistance et incalculable. Je suis persuadé qu'une force de 2000 livres n'en triompherait pas; cette opinion n'a rien d'exagéré, car il suffit de se rappeler la puissance du tendon d'Achille.

« La luxation en arrière, dans les chutes sur la face dorsale de la main, n'est pas moins empêchée par les tendons des muscles extenseurs. Ceux-ci se trouvent dans la situation des fléchisseurs; ils ont, à la vérité, moins de force, mais ils eu présentent encore une assez considérable, maintenus qu'ils sont dans des coulisses par le ligament carpien dorsal. Je ne parle point du cubitus, parce qu'il est à peu près indifférent dans tous ces efforts, car il ne s'articule point avec la main.

« En résumé, l'impossibilité ou l'extrême rareté des luxations en avant et en arrière tient aux obstacles apportés par les tendons des fléchisseurs et des extenseurs. »

Dupuytren était allé trop loin, comme le fait remarquer Servier {Gaz. hebd., 1880) : si les anciens chirurgiens avaient toujours commis l'erreur dont on les accuse, leurs descriptions devraient reproduire celle de notre fracture du radius. Il n'en est rien. De même, pour la marche de la maladie, son pronostic, nous devrions retrouver dans leurs écrits des appréciations correspondantes à celles que nous portons sur la fracture de l'extrémité inférieure du radius. Il n'en est rien encore, et Servier, après avoir compulsé les anciens écrits sur la luxation du poignet, porte ce jugement : « On croirait en les lisant, en voyant surtout la sévérité de leur pronostic, qu'ils parlent d'une lésion dont on ne connaît plus d'exemples aujourd'hui. » En effet, les abcès, la gangrène, sont signalés comme complication de la blessure, l'ankylose en est le résultat quand les accidents ne réclament pas l'amputation.

L'erreur signalée par Dupuytren a dû souvent être commise : la preuve en est dans la rareté des exemples de luxation du poignet depuis que les fractures de l'extrémité inférieure du radius sont couramment reconnues. Cependant les mémoires de Paret,de Parcker, Tillmanns, Servier, en renferment une trentaine de cas, voire même des luxations du poignet sans fracture vérifiées à l'autopsie. On s'accorde aujourd'hui pour admettre seulement deux variétés de luxations radio-carpiennes : tantôt la main tout entière, y compris le carpe, se porte en arrière de l'avant-bras, luxation en arrière ; tantôt le déplacement inverse se produit, luxation en avant. Les luxations latérales décrites par Ilippocrate n'ont

pas été observées. Hippocrate considérait comme déplacés les os de Tavant-bras et, supposant l'avant-bras et la main en demi-pronation, il appelait luxation e»n dedans notre luxation en arrière et luxation en dehors le déplacement du carpe en avant.

A. Luxation en arrière. La plus fréquente ; elle résulterait d'après J.-L. Petit d'une flexion forcée de la main sur l'avant-bras; A. Cooper au contraire l'explique par une extension forcée. Dans ce dernier cas, suivant Malgaigne, la main se renverse en arrière sur l'avant-bras, le bord du radius vient appuyer sur le trapézoïde et le grand os, bascule et passe en avant, de sorte qu'en réalité, comme le voulait Hippocrate, c'est l'extrémité inférieure de l'avant-bras qui se déplace en avant, laissant le poignet en arrière. Cette théorie purement hypothétique ne semble pas du reste, même à son auteur, tout à fait satisfaisante; elle tombe dans le cas particulier d'Hamilton, qui vit la luxation se produire dans une chute sur le dos de la main ; les os du carpe avaient été chassés en arrière. Mayerhofer [Wiener med. Presse, 1874) a recueilli un fait analogue.

Le déplacement serait complet ou incomplet, mais ce dernier n'a jamais été vérifié sur le cadavre. Le plus souvent même (5 fois sur 8 cas relevés par Malgaigne) la luxation était compliquée de plaie des téguments, et puis, ou bien c'est l'apophyse du radius qui est partiellement détachée (Lenoir), ou bien c'est l'apophyse styloïde du cubitus qui est brisée (Voillemier), autrement il existe en même temps une luxation radio-cubitale inférieure (Guyon).

Servier a rapporté l'autopsie suivante : il n'y a point de fracture. Les extiémités inférieures du radius et du cubitus sont intactes, les os du carpe ne sont nullement fracturés ou entamés. La luxation était en arrière. — Face dorsale. Le ligament cubito-radial est intact. La capsule est déchirée dans toute la largeur de l'articulation. Le scaphoïde est largement séparé de l'extrémité inférieure du radius, il est séparé aussi du semi-lunaire ; il reste à peu près accolé, quoique légèrement déplacé en arrière, au trapézoïde et au grand os. Le semi-lunaire reste attaché solidement au radius, mais sont rompus tous les liens qui l'unissent normalement au scaphoïde, au grand os et au pyramidal. Ce dernier os est relié par quelques fibres ligamenteuses au radius et au cubitus ; il est presque complètement séparé de l'os crochu qu'il ne touche plus que par son extrémité inférieure. Il reste étroitement uni au pisiforme ; celui-ci n'a pu être détaché de l'os crochu. Il est distant de 15 millimètres de l'apophyse styloïde du cubitus, quelques libres étirées le rattachent à ce dernier os. — Face palmaire. La capsule est rompue dans toute l'étendue de l'articulation. Les extrémités inférieures du radius et du cubitus sont intactes, le semi-lunaire est solidement fixé au radius par sa base, mais il est isolé sur ses autres faces, qu'ont abandonnées les os avec lesquels il est normalement en contact. Il se dresse en saillie sur la ligne articulaire, sur le plan formé par les extrémités inférieures du radius et du cubitus; on dirait une dent unique sur une mâchoire. Un intervalle de 3 à 4 millimètres sépare les autres os du carpe des os radius et cubitus et du semi-lunaire. Tous ces os du carpe sont portés en arrière dans une épaisseur de 1 centimètre environ, si bien que radius, cubitus et semi-lunaire, font une saillie en avant de 1 centimètre aussi.

Bien que l'absence de déplacement du semi-lunaire enlève à ce cas Hne partie de sa netteté, cette autopsie est remarquable, car elle relate les désordres qui se produisent de règle dans la première rangée du carpe lors de la luxation radio-carpienne. La violence du traumatisme nécessaire pour rompre les puis-

sants ligaments du poignet se fait sentir également sur les coulisses tendineuses dorsales, elles sont rompues et les tendons extenseurs ne reposent plus sur la face postérieure du radius, mais sont tendus comme par un chevalet sur le condyle carpien. Les tendons fléchisseurs repoussés directement en avant par les extrémités radiale et cubitale se trouvent arrêtés dans leur déplacement par le canal radio-carpien qui les enserre. Enfin, dans les cas les plus graves, les téguments sont déchirés en avant, les nerfs, les muscles, les vaisseaux déchirés ou déplacés loin de leur position normale, les os fracturés ou sortis à travers la plaie des parties molles.

Les symptômes de la luxation en arrière sont les suivants :

1» Une saillie surmontée d'une dépression à la face postérieure de la région ; la saillie, lisse et convexe, est formée par le condyle carpien que l'on sent en déprimant les tendons extenseurs qu'il maintient écartes du radius et du cubitus.

2° Une seconde saillie et au-dessous une dépression, ceci à la face antérieure. La dépression correspond à la position normale du carpe, la saillie dont on peut palper les deux extrémités latérales laisse reconnaître les apophyses styloides radiale et cubitale; entre les deux existe un pli cutané transversal dû à la coudure brusque des tendons fléchisseurs au niveau du rebord osseux.

3» L'augmentation du diamètre antéro-postérieur du poignet suit fatalement la superposition et le chevauchement des os.

4° La main est étendue sur l'avant-bras, les doigts fléchis, les phalanges dans l'extension, si la luxation est complète : mais, si le déplacement est peu prononcé, la main et les doigts sont légèrement fléchis (Malgaigne). On a noté encore un certain degré d'abduction de la main avec supination complète (Paret).

5° Le raccourcissement du membre est manifeste, en mesurant de la pointe de Tolécrâne au bout du médius.

A ces signes il faut ajouter que dans la luxation radio-carpienne on ne trouve pas d'ascension de l'apophyse styloïde du radius et par suite pas de raccourcissement de cet os. 11 n'existe pas non plus la douleur habituelle au niveau du trait de fracture. Cependant il est souvent difficile de poser le diagnostic, en raison du gonflement, et, chez les enfants en particulier, un décollement de l'épiphyse inférieure du radius est une cause d'erreur, si l'on ne parvient alors à établir les rapports exacts du cubitus avec le carpe.

B. Luxations en avant. Le carpe se déplace moins fréquemment en avant qu'en arrière des os de l'avant-bras et, selon la théorie de Malgaigne pour la luxation en avant, suivant le mécanisme qu'il relate dans une luxation en arrière; dans les deux cas le déplacement résulterait du renversement forcé de la main en arrière. Les os de l'avant-bras après rupture des ligaments dans la luxation en avant glisseraient sur la face dorsale du carpe. Ainsi les deux variétés de luxations radio-carpiennes et la fracture de l'extrémité inférieure du radius dans certains cas relèveraient d'un même genre d'accident : une chute sur la paume de la main. La main en extension fait avec l'avant-bras un angle d'abord obtus; sous l'influence du traumatisme les deux extrémités articulaires^ obliques l'une sur l'autre, glissent en effondrant les ligaments; le condyle carpien enfonce les fibres antérieures et remonte en avant des extrémités radiale et cubitale, qui déchirent les attaches postérieures et descendent sur la face dorsale du carpe. En réalité il y a déplacement de l'avant-bras sur la main immobilisée contre le sol. L'extension est plus prononcée, la main fait avec l'avant-

bras un angle droit : alors, si les ligaments antérieurs résistent, la chute sera suivie de fracture du radius ; si l'appareil ligamenteux cède, on n'observe pas de glissement comme tout à l'heure, mais l'extension s'exagérera et, le mouvement de bascule décrit par Malgaigue se produisant, les extrémités radiale et cubitale iront se placer en avant du carpe, et les auteurs modernes diront luxation radiocarpienne en arrière.

Dans cette luxation on observe les mêmes désordres ligamenteux que dans l'autre variété. Dans une autopsie rapportée par Goodall [Lancet, 1878) : « les parties molles avoisinant l'articulation étaient fortement ecchymosées. Le ligament latéral externe était complètement déchiré; le ligament antérieur était arraché de ses insertions au scaphoïde et au semi-lunaire, et présentait inférieurement un bord libre entre l'apophyse styloïde du radius en dehors et le pyramidal en dedans; les ligaments qui unissent le semi-lunaire au pyramidal étaient rompus ; le scaphoïde et le semi-lunaire, cntrahiant la main avec eux, étaient déplacés en avant et avaient passé par-dessus le bord libre du ligament antérieur; ce ligament venait ainsi s'interposer entre ces os et la surface du radius avec laquelle ils s'articulent; le pyramidal avait conservé ses attaches, sauf avec le semi-lunaire, et entretenait ses rapports ordinaires avec le cubitus et le fibro-cartilage triangulaire, bien que cette partie du poignet se trouvât nécessairement dans une Qexion forcée. »

Ce cas est intéressant par l'absence de fracture concomitante.

CoUin a présenté à la Société anatomique une luxation remontant à trente ans; le scaphoïde et le semi-lunaire s'étaient creusé une cavité nouvelle sur la face antérieure du radius. Cette nouvelle cavité empiétait par sa partie inférieure sur l'ancienne qui s'était comblée.

La lésion se reconnaît aux symptômes suivants : 1" les extrémités osseuses antibrachiales surplombent la face dorsale de la main et sont iluîiiement appréciables ; 2" en avant la saillie carpienne à convexité transversale est moins commode à sentir ; 3" le diamètre antéro-postérieur du poignet est élargi ; 4" la main est dans l'extension et le déplacement des tendons entraîne la flexion des doigts. Chez un malade de Malgaigne, le métacarpe s'inclinait en avant de manière à former avec l'avant-bras un angle de 120 degrés et les doigts étaient étendus, quoique pouvant être fléchis sans douleur; 5" entin il y a raccourcissement du membre mesuré de l'olécrâne au médius. En résumé, à part les deux premiers symptômes qui la caractérisent nettement, la luxation en avant se traduit par des symptômes analogues, sinon identiques, à ceux du déplacement en arrière.

Le pronostic des deux variétés de luxation n'offre pas de gravité quand la luxation est simple; s'il y a fracture articulaire, la réduction n'en devient pas plus difticile, mais bien la contention. Enfm, d'après Hamilton, le pronostic des luxations exposées est extrêmement grave, à moins que le chirurgien ne prenne le parti de recourir à l amputation ou, ce qui en général est de beaucoup préférable, à la résection.

Le traitement des cas simples est des plus aisés dans certain cas. Le Dentu esi persuadé avoir réduit, sans le vouloir, une luxation du poignet dont il s'apprêtait à poser le diagnostic en imprimant quelques mouvements à l'article. Sans laisser espérer toujours un succès aussi prompt, nous dirons qu'en général les manoeuvres de réduction sont faciles.

L'extension simple donne des résultats médiocres (Le Dentu). Malgaif^ne pré- DICT. ENC. 2° s. XXVI. 26

conise l'impulsion soit sur les os de l'avant-bras, soit sur le carpe, lia réussi par la flexion forcée de la main et des doigts, au moyen d'un lacs passé sur la face dorsale des quatre derniers doigts maintenus à leur extrémité par un aide. La guérison survint, mais [en réalité la réduction avait été incomplète, puisque les os de l'avant-bras faisaient encore en arrière une saillie de quelques millimètres.

Poulet et Bousquet conseillent d'agir comme pour réduire une fracture de l'extrémité inférieure du radius. A cet effet un aide embrassant de ses deux mains la partie supérieure de l'avant-bras le maintient solidement, un autre saisit la main et-l'atlire avec une certaine force en avant; pendant ce temps le chirurgien exerce les pressions nécessaires pour repousser le condyle carpien en bas et l'extrémité radio-cubitale en haut, tout en s'efforçant d'en corriger le déplacement en avant ou en arrière.

La luxation réduite, dans les cas surtout oîi il existe une fracture articulaire, on appliquera l'un des appareils de contention décrits pour la fracture de l'extrémité inférieure du radius, et l'on surveillera la jointure, afin d'y rétabhr les mouvements par une gymnastique opportune.

On II vu ce que Uamilton pensait du traitement des luxations compliquées de saillie à l'extérieur des extrémités osseuses, l'amputation comme pis-aller, la résection comme règle générale; Duplay n'est pas aussi catégorique et avec lui nous croyons que l'on peut tout d'abord tenter la réduction après débridement convenable, puis en cas d'échec réséquer.

II. Luxations pathologiques. Les luxations pathologiques sont très-rares; elles peuvent être regardées dans certains cas comme le résultat de fautes chirurgicales, de traitements insuffisants. N'est-ce pas ce qui explique les déplacement signalés par Fabrice d'Aquapendente et Le Sauvage à la suite d'hydarthrose, par Scoutetten et Malgaigne après une arthrite suppurée? La luxation s'était produite en avant. Le même déplacement s'observe sur une pièce du musée Dupujtren qui, suivant Malgaigne, serait un exemple de luxation par contracture musculaire. En regard de cette variété trouvent place les deux luxations congénitales attribuées par J. Guérin à des paralysies incomplètes de certains muscles de l'avant-bras [ooy. Main bote). Enfin des brides cicatricielles peuvent luxer le carpe en avant en renversant la main en arrière (Cruveilhier, Malgaigne).

La diversité des cas ne permet pas de poser de règles précises pour l'intervention. Le chirurgien préviendra le déplacement par un traitement approprié ou, s'il le trouve établi, il se laissera guider par l'état anatomique de la région soit pour tenter la réduction simple, soit pour recourir à la résection.

Blessures par coups de fed du poicnet. Les coups de feu du poignet s'accompagnent presque constamment de lésions du squelette. La faible épaisseur des parties molles eu arrière et sur les côtés de la jointure rend compte de cette particularité.

Que la lésion intéresse à des degrés divers la peau, les tendons, vaisseaux et nerfs destinés à la main, elle n'offre rien qui soit particulier à son siège anatomique; elle tire sa gravité des troubles qu'elle-même ou ses complications inflammatoires entrahient dans les fonctions. Nous renvoyons le lecteur à l'étude des plaies tendineuses, vasculaires et nerveuses en général, et des désordres qu'elles déterminent du côté de la main.

Les blessures par gros projectiles également ne méritent guère plus qu'une simple mention; le plus souvent elles intéressent simultanément les régions voismes (avant-bras ou main), et de là résultent les indications principales du

traitement. Conserver un moignon de main, surtout avec un pouce ou un vestige de pouce, tel doit alors être le but du chirurgien. Si pareil résultat ne peut être espéré, on aura recours à l'amputation.

Quant aux petits projectiles, leur action varie de gravité suivant qu'ils labourent transversalement la région ou qu'ils la traversent dans son diamètre dorsopalmaire. En passant ainsi la balle broie moins le squeletle et rencontre un moins grand nombre de tendons; ceux-ci d'ailleurs, comme les nerfs, se laissent aisément écarter par les projectiles et aussi par les esquilles. Il n'en est pas de même toutefois des artères. C'est particulièrement au poignet droit que l'on observerait ces diverses lésions ; la position respective des mains pendant le tir — la gauche étant appliquée sur l'arme qu'elle soutient et masquée par elle — en serait la cause.

En présence d'un coup de feu du poignet le chirurgien cherchera à se rendre compte des lésions que présentent les parties molles et le squelette, et il ne perdra pas de vue que ces blessures exposent aux accidents de l'arlhritc purulente et nécrotique non-seulement de l'articulation radio-curpienne, mais encore de la jointure radio-cubitale inférieure, des petits articles carpiens et raélacarpo-carpiens. En un mot, l'inflammation peut gagner le massif osseux qui forme le squelette de la région, comme aussi on peut voir surgir les accidents synoviaux péri-arliculaires habituels des Iraumatismes de lu région. Dans la décision thérapeutique à prendre doit intervenir encore le résultat ultime fonctionnel de la blessure. On conçoit combien est complexe la question à résoudre d'après ces données actuelles ou prévues, et on comprend qu'il n'est pas toujours aisé de prendre parti pour la conservation simple, la conservation avec résection ou l'amputation.

Ces diverses méthodes pendant la guerre d'Amérique ont été mises en \natique dans 1496 cas, et voici les résultats qu'elles ont fournis :