SECONDAIRES

nPÉTERUlKÉES.

RÉSECTIONS.

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Totales

Radius-cubi tus-carpe.

Radius, cubitus.. . .

Radius . . • «

7,7 lo,8

Cubitus

Radius avec os du

carpe

Cubitus avec os du

carpe

Os du carpe

Portions du carpe ei

du métacarpe. . .

TdlAlX

Dans les 5 résections totales guéries, les fonctions étaient entravées, mais la maia conservait une utilité supérieure à celle d'un appareil de prothèse. La résection des extrémités radiale et cubitale fut suivie d'une distorsion considérable de la main avec raideur des doigts. La résection isolée de l'extrémité du radius laissa une difformité extrême et presque toujours uneankylose complète ; la main est alors fortement déjetée vers le bord radial de l'avant-bras avec lequel elle forme parfois un angle droit; les doigts sont rigides dans l'extension ou la flexion ; l'extrémité du cubitus fait sous la peau une saillie menaçante. Quelques blessés cependant préfèrent encore cette main à un appareil de prothèse. Les mêmes accidents s'observent après la résection isolée de l'extrémité cubitale; peut-être même survient-il alors plus de paralysies et de névralgies. Chez les 6 blessés guéris après l'ésection de l'extrémité inférieure du radius et d'un ou plusieurs os du carpe, on constata l'ankylosc et une grande difformité. La résection de l'extrémité du cubitus avec un ou plusieurs os du carpe fournit 2 mains très-utiles et 6 avec ankylose, rétraction des doigts et autres accidents. L'ablation d'un ou plusieurs os du carpe eut pour résultat : 5 fois une main mobile et utile, 5 fois l'ankylose et une grande gêne fonctionnelle.

En somme, la difformité la plus fréquente résulte de l'ankylose avec la main déviée latéralement; on a conseillé pour éviter ce déplacement de toujours réséquer les deux os à la même hauteur, lorsque la résection de l'un d'eux était jugée nécessaire. Autrement on pourrait songer à corriger l'excès de longueur de l'un des os de l'avant-bras par l'ablation, en regard de lui, des os du carpe.

Quelle que soit la technique opératoire, le chirurgien devra régulariser les plaies du coup de feu qu'il pourra utiliser pour le passage des drains, puis, la désinfection achevée, il immobilisera la région sur une attelle qui, très-rétrécie au niveau de l'article, laisse libre toute la l'égion et embrasse comme une gouttière la main, l'avant-bras et le coude légèrement fléchi. On se trouvera bien de tenir l'appareil suspendu, la main élevée, afin de faciliter les mouvements du patient

dans le lit. Plus tard on disposera l'appareil dans une écharpe, de façon à permettre au malade d'aller et de venir. Enfin Langenbeck et Esmarch utilisent l'extension pour modérer le raccourcissement et surtout prévenir la déviation latérale de la main.

De bonne heure il faudra mobiliser les doigts. Des mouvements, passifs d'abord, puis actifs, seront imprimés aux jointures et, dès que la cicatrisition sera complète, dès que l'état inflammatoire ne risquera plus d'être réveillé par lesmanœuvres de mobilisation, on agira sur le poignet. Les bains, les douches, le massage, l'électricité, les mouvements passifs et actifs, amélioreront le résultat définitif et peutêtre obtiendra-t-on, comme Ollier, de faire porter à bras tendu par l'opéré un poids de 11 kilos. On n'oubliera pas que Guilt ne regarde pas la mobilité du poignet comme absolument nécessaire pour que la main soit utile, si les doigts ne sont pas raides. Malheureusement, môme en bornant là le résultat désiré, les suites de la résection ne sont guère plus favorables que celles de la conservation simple. Tel n'est pas l'avis de von Scheven, qui compte une proportion de 71,5 pour 100 de mains inutiles après la conservation et de 51,4 pour 100 après la résection; il est vrai que, comme gravité vitale, celle-ci l'emporte sur la première.

En résumé, dans les coups de feu du poignet on aura recours tout d'abord à la conservation avec extraction des esquilles, puis secondairement, s'il y a lieu, on fera la résection des parties malades; on ne devra toutefois jamais se contenter de l'ablation isolée de la tête cubitale ou de l'extrémité radiale.

De V amputation. De ce qui précède il ne faut pas conclure que l'on n'ait pas parfois à recourir à l'amputation après une blessure du poignet. Sédillotn'a pas craint de qualifier la conservation de très-périlleuse, la résection d'inapplicable, et de conseiller l'amputation immédiate de l'avant-bras. Cette pratique n'est plus en rapport avec les tendances actuelles. A la plupart des invalides une main mutilée paraît plus utile qu'une main artificielle; il est vrai que dans certains cas des statistiques précédentes une pareille préférence n'avait pas sa raison d'être. Cédant à un espoir légitime ou arrêté par le blessé, le chirurgien réservera l'amputation pour les cas où le broiement des os, la destruction des parties molles, atteignent un tel degré que la conservation exposerait à tous les dangers de l'inflammation sans permettre d'espérer un résultat satisfaisant et en faisant entrevoir une amputation ultérieure. Bien qu'en ait dit Larrey, on conservera au moignon la plus grande longueur possible, car la section des tissus tendineux du tiers inférieur de l'avant-bras et l'ouverture de leurs gaines ne constituent plus une condition désavantageuse. Si même on trouvait une couverture suffisante pour le moignon, on pourrait se contenter d'une désarticulation radiocarpienne, au besoin avec résection des extrémités antibrachiales lésées. Les amputations des segments plus élevés du membre (partie supérieure de l'avantbras, coude, bras, épaule) ont été nécessitées par les complications du traumatisme que la conservation antiseptique ou une amputation faite à temps doivent prévenir ou arrêter.

Durant la guerre d'Amérique la mortalité de la désarticulation du poignet pratiquée pour coup de feu de la région atteignit la proportion de 11,1 pour 100 et celle de l'amputation de l'avant-bras 15,2, mais avec les progrès modernes on peut espérer mieux, et la campagne du Tonkin nous a fourni 7 amputations de l'avant-bras (dont 3 pour lésion du poignet) sans aucun décès et 1 désarticulation heureuse du poignet pour coup de feu de la main.

Tumeur blanche du poignet. En raison des rapports intimes de voisinage, voire même de continuité, de leurs synoviales, les articulations radio-cubitale inférieure, radio-carpienne, carpiennes et médio-carpieiine, finissent le plus souvent par participer à la lésion qui, au début, d'ordinaire se trouve localisée dans un ou plusieurs os du carpe. Parfois elle siège dans le radius, exceptionnellement dans le cubitus, mais elle marche vite, gagne même les extrémités supérieures des métacarpiens et passe des synoviales articulaires aux gaines tendineuses, qui d'autres fois semblent être le point de départ du mal. Les fongosités qui distendent les cavités séreuses, les abcès qui se forment au pourtour des parties malades, modifient l'aspect de la région. Tous ses diamètres sont augmentés, si bien que, à une période avancée de la maladie, le poignet <( représente une sorte de rendement mollasse auquel est attaché une main grêle, pâle, aux doigts allongés, presque immobiles » (Le Dentu). Les espaces intermétacarpiens sont fortement déprimés en raison de la dégénérescence des muscles interosseux. La forme du poignet se trouverait encore altérée par la luxation spontanée du cubitus en arrière par suite du relâchement du fibro-cartilage radio-cubital ; c'est presque le seul déplacement osseux qui ait été noté. Richet cependant, d'après Nélaton, auraitobservé une luxation du carpe en arrière. Des abcès se développent rapidement; si le pus provient d'une articulation carpienne, il se fait jour sur le dos de la main; si l'articulation radio-carpienne en est le point de départ, il apparaît au niveau des apophyses styloïdes. Enfin les collections purulentes des gaines synoviales s'étendent et fusent à l'avant-bras et à la main. Les parties molles périphériques aussi, envahies par le produit tuberculeux, deviennent le siège d'un œdème chronique et offrent à la coupe l'aspect caractéristique de celte infiltration. A la dernière période il existe des fistules qui conduisent sur des os malades noyés au milieu de fongosités.

Au point de vue clinique, les signes fonctionnels attirent d'abord l'attention; c'est la douleur par les mouvements et la pression, la gêne qu'elle apporte aux fonctions de la main. Alors rien d'apparent ne trahit le mal, puis sur la région se produit un gonflement pâteux, tantôt et le plus souvent dorsal, parfois palmaire, suivant le siège primitif de l'affection. A mesure que celle-ci progresse les symptômes et les signes s'accentuent. En raison des douleurs aiguës qu'il éprouve au moindre mouvement, le malade immobilise la main dans l'extension; les doigts eux-mêmes sont fixés dans l'extension en raison de l'atteinte des gaines tendineuses. Enfin se prononce la déformation signalée précédemment, et alors toute la main paraît allongée, illusion qui disparaît par la mensuration; elle est généralement placée dans une légère extension et sur le prolongement de l'avantbras.

Le clinicien dans quelques cas est appelé assez à temps pour saisir le début de la maladie, grâce aux symptômes initiaux et souvent grâce à la constitution altérée du patient. Mais, si le diagnostic doit être posé quand l'affection a déjà évolué, il faut éviter de confondre la tumeur blanche du poignet avec l'indammalion chronique des gaines tendineuses. La ténosite fongueuse, beaucoup plus rare (Duplay), siège habituellement à la paume de la main : le gonflement, la douleur, sont limités exactement à la gaîiie tendineuse affectée et ne s'étendent pas à l'articulation tout entière; enfin les mouvements communiqués à cette dernière n'y provoquent pas de douleur.

Plus délicate et en tous cas plus intéressante au point de vue thérapeutique est la détermination des parties articulaires malades, malheureusement dans

bien des cas le gonllement masque ces lésions et l'on en est réduit à des suppositions.

Nous n'entrerons pas dans les détails du traitement. Ce qu'il nous importe d'établir, c'est la valeur des trois méthodes thérapeutiques : conservation, résection, amputation, ou, à vrai dire, nous avons à déterminer si l'on doit réséquer le poignet et dans quels cas on doit le faire; il sera ensuite facile au lecteur d'en déduire et la conservation pour les lésions moins avancées et l'amputation pour les cas plus graves.

Conseillée par Moreau à la fin du siècle dernier, la résection pathologique a été vivement combattue en France, et Malgaigne n'exagérait guère l'opinion de ses contemporains en qualifiant la résection radio-carpienne « d'opération déplorable et qu'il est temps de rayer absolument de la pratique ». Une réaction s'est faite contre cette condamnation absolue. En 4867, dans sa thèse inaugurale, Folet réunit toutes les observations de résection du poignet : sur 52 cas de résection pathologique il ife compte que 9 morts (14 pour 100), et 3 fois seulement l'accident était imputable à l'opération. Si l'on rapproche de cette statistique les statistiques comparables de Malgaigne, Trélat et Husson, sur l'amputation pathologique de l'avant-bras, on trouve pour celle-ci une mortalité presque double (29 pour dOO). Plus tard (1874) le continuateur de Malgaigne lui-rnême, le professeur Le Fort, tout en défendant la conservation, accorde, en cas d'insuccès, une place à la résection qu'il préfère à l'amputation, a cet aveu d'impuissance du chirurgien ». Mais Duplay fait observer que les résultats immédiats des résections sont loin de donner une idée exacte de leurs conséquences définitives; les récidives (14 sur 44 cas), les raideurs des doigts et du poignet, constituent un revers de médaille digne d'être pris en considération : aussi, en 1875, Le Dentu, examinant si la résection doit être préférée à l'amputation, conclut : '( Répondre oui sans hésitation serait imprudent; répondre non sans réserve serait injuste. Des recherches ultérieures pourront seules fixer la chirurgie sur ce point. » Celles-ci n'avaient pas tranché la question lorsque, en 1882 à l'Académie des sciences et en 1885 à la Société de chirurgie, Ollier, fort des résultats de 22 faits personnels de résection du poignet pour ostéo-arthrite suppurée, s'éleva contre l'opinion de la majorité des chirurgiens qui reprochaient encore à cette opération « de laisser une main à peu près inutile, d'être plus dangereuse que l'amputation et de laisser après elle des fistules interminables, qui non-seulement empêchent la guérison locale, mais sont une des causes de l'infection générale chez les tuberculeux. » Polaillon seul fournit à l'appui des idées du chirurgien de Lyon deux cas de sa pratique, dont un seul heureux, tandis que Nepveu, reflétant dans la Revue de chirurgie la manière de voir de Verneuil, « s'il reconnaît que les résections donnent parfois de bons résultats en ce qu'elles suppriment l'affection locale et conservent un membre qui fonctionne utilement et convenablement », trouve que <( les succès complets sont assez rares; ils ne s'observent que dans le quart des cas; on constate beaucoup plus fréquemment la guérison incomplète, le rétablissement imparfait des usages du membre, en un mot, l'insuccès opératoire et l'insuccès fonctionnel ». Les mémoires qu'a publiés (1884 et 1887) Gangolphe, élève d'OUier, répondent aux critiques des adversaires de la résection du poignet, et les partisans de cette intervention forment actuellement la majorité.

A l'étranger, la résection du poignet ne paraît pas avoir été jugée aussi sévèrement qu'en France. Fergusson, Erichsen, Biitcher, Stanley, Lister, en Angle-

terre, et parmi les Allemands Billrolh et Langenbeck, ont depuis longtemps accepté cette pratique.

« La re'section du poignet dans les cas d'oste'o-artlirite fongueuse a les mêmes indications générales que les résections des autres articulations du membre supérieur » (Gangolpbe). Telle est la formule adoptée par l'Kcole de Lyon au sujet des indications de l'opération qui nous occupe. Si l'on veut préciser davantage, avec Gangolphe on admettra que, au-dessous de dix ans, les cautérisations profondes répétées, les tunellisations au fer rouge ou au nitrate d'argent, suffisent avec l'emploi d'un traitement général fortifiant à la guérison des lésions fongueuses du poignet. L'efficacité des moyens ordinaires diminue d'une façon croissante à mesure que l'on a affaire à des malades d'un âge plus avancé. Chez les sujets âgés de plus de cinquante ans, cette dernière opération devra malheu. reusement céder trop souvent la place à l'amputation. A côté de la question de l'âge du malade il faut tenir compte de son étal général, mais ici nous rentrons dans les règles générales de la résection chez les tuberculeux. Quant aux indications fournies par Tétat de la région malade, on ne saurait admettre avec un grand nombre des chirurgiens étrangers qu'il faut agir de bonne heure, car les tumeurs blanches du poignet au début peuvent guérir par la conservation.

De l'analyse des observations empruntées par Gangolphe à la pratique d'Ollier il ressort que 15 fois sur 17 la résection a été pratiquée plus d'une année après l'apparition de la maladie et après que l'insuffisance de l'expectation active eut été bien démontrée. Chez tous les opérés « une suppuration plus ou moins abondante était établie et avait déterminé l'apparition d'un ou de plusieurs trajets fistuleux. L'action des muscles de l'avant-bras et de la main, déjà affaiblie par l'atrophie dont ces organes étaient le siège, était encore diminuée, presque annihilée par l'existence de raideurs, d'aukyloses tendineuses et articulaires. La main, légèrement fléchie, comme subluxée sur l'avant-bras, était le plus souvent un peu inclinée sur le bord cubital. Complètement étendus ou légèrement fléchis, les doigts œdémateux n'exécutaient que des mouvements de flexion et d'extension extrêmement limités. L'opposition du pouce aux autres doigts était généralement impossible. Dans les cas où elle existait, elle s'exerçait avec une faiblesse telle que le malade ne pouvait soulever un verre à demi plein d'eau, ni même tenir un crayon; en un mot, l'impotence fonctionnelle de la main était complète » (Gangolphe). L'important, semble-t-il, c'est, sinon l'intégrité, du moins une altération curable des parties molles et des gahres tendineuses péri-articulaires. Pour Chevassu-Périgny (thèse, Paris, 1887), si l'on prévoit que l'inflammation chronique des gaines est telle que jamais les fléchisseurs ne pourront recouvrer leurs fonctions, la résection ne pouvant donner qu'un résultat fonctionnel mauvais, cotte opération est contre-indiquée.

Tout en laissant de côté pour le moment la technique opératoire, nous rappellerons les préceples d'Ollier relatifs à la résection du poignet : « Il semble, au premier abord, que la multitude des os et des articulations du carpe et l'étendue relativement faible des surfaces découvertes de périoste soient peu favorables à l'apphcation de la méthode sous-périostée. Mais ici encore on peut, en procédant d'après les règles que j'ai depuis longtemps établies, conserve)- une gaîne périostéo-capsulaire.... Dans les ostéo-arthrites fongueuses, la gaîne est transi'ormée en partie en tissu de granulationj et les petits os du carpe sont plus ou moins isolés par les fongosités. Mais, à moins qu'ils ne soient complètement nécrosés, ils tiennent par une partie de leur revêtement fibreux, et c'est là qu'il

412 l'OIGNET.

faut les séparer méthodiquement, sans violence, des tissus encore résistants, au moyen de la riigine. Il ne faut pas d'autre part enlever systématiquement toutes les parties fongueuses : il faut les modifier par le fer rouge ou le chlorure de zinc de manière à changer leur vitalité et à susciter des processus réparateurs. C'est en ménageant ainsi tout ce qui est sain ou susceptible de redevenir sain que l'on conserve les éléments de la reconstitution ultérieure de ces articulations compliquées dans leur structure. » 11 ne faudrait pas exagérer ce précepte de conservation, car Ollier tout le premier condamne les opérations trop économiques. On évitera un décollement exagéré du périoste sur le radius et le cubitus, parfois on pourra se contenter d'excaver au couteau-gouge l'extrémité inférieure du radins. Souvent on n'a pas à toucher au pisiforme ni au trapèze, moins fréquemment atteints que leurs congénères. Ajoutons que l'altération souvent très-prononcée des tètes métacarpiennes nécessite leur résection ou au moins leur abrasion avec la cisaille ou le davier-gouge. L'opération terminée, la cautérisation postopératoire immédiate aura le double avantage de modiûer la surface cruentée et de s'opposer à l'absorption d'éléments tuberculeux. Vn drainage soigneux et un pansement antiseptique permanent seront placés. On aura soin d'éviter la réunion immédiate, afin de maintenir longtemps accessibles aux agents modificateurs les parties profondes du poignet opéré. Relativement à la position à donner au membre, on sait, d'après les recherches de Hueter, que la force des muscles fléchisseurs des doigts est supérieure quand la main est dans une légère extension que quand elle est dans la flexion : d'où cette conclusion que l'on doit employer une attelle palmaire plâtrée rennée à sa partie inférieure et soulevant le talon de la main. Cette attelle ne devra jamais être assez longue pour gêner les mouvements des articulations digitales. De plus il est nécessaire de lui ajouter une sorte de crochet qui viendra se placer en se recourbant entre le pouce et le deuxième métacarpien. On pourra ainsi éviter ces déviations attribuées par Verneuil au cubital antérieur et qui paraissent dues à des causes multiples, telles que le poids de la main, la prédominance d'action du groupe fléchisseur, une position vicieuse donnée au poignet après l'opération.

Le traitement consécutif de la résection offre également une très-grande importance; il faut six mois au moins pour obtenir un poignet solide et mobile, qui ne fera que se perfectionner plus lard (Ollier). Si par la cautérisation au fer rouge l'opérateur a modifié la surface cruentée, le clinicien doit surveiller pour que la destruction des tissus malades reste complète, et dans ce but il utilisera le drainage et toute la série des agents modificateurs (fer rouge, nitrate d'argent, liqueur de Yilîate, teinture d'iode, de créosote, etc.), propres à prévenir toute récidive locale. Le drainage, dit Gangolphe, est la condition sine quâ non d'une modification continue persistante et pourtant véritablement elficace de la région malade. Les drains ne seront supprimés qu'après la transformation fibreuse des tissus primitivement doués d'une mollesse de mauvais? augure. D'autre part il ne faut pas négliger le traitement orthopédique de la résection (Gangolphe). Après avoir eu soin de profiter de l'anesthésie au moment de l'opération pour mobiliser les doigts, le chirurgien recommandera à ses aides, et aux malades, de faire exécuter plusieurs fois par jour des mouvements aux différentes articulations digitales et surtout aux métacarpo-phalangiennes. Le plus souvent les doigts ont de la tendance à se mettre dans la flexion; on les relèvera en prescrivant au patient d'appuyer non pas l'avant-bras, mais les doigts, sur une écharpe élastique, un fragment de bande de caoutchouc, par exemple. Les frictions

excitantes sur l'avant-bras sont utiles : on devra enfin employer journellement et le plus tôt possible l'électricité sons forme de courants interrompus. Les électrodes seront placées de préférence sur le <,a'oupe musculaire anti-brachial posléro-externe, en raison de son affaiblissement généralement très-prononcé (Gangolpbe).

Grâce à ces soins prolongés on obtient de véritables succès ; il s'établit une ankylose fibreuse, ordinairement sans contact osseux, pseudartbrose solide, quoique mobile, sans déviation de la main, avec des doigts, et surtout un pouce, agiles et puissants, c'est-à-dire souples dans leurs articulations et mobiles sous l'action de leurs muscles et tendons. Que la pseudartbrose s'enraidisse et devienne une véritable ankylose mixte, fibreuse, cartilagineuse et osseuse, c'est un petit mal, mais qu'elle ne se forme pas solide, c'en est un très-grand (Farabeuf). Au point de vue fonctionnel, ce n'est pas seulement la possibilité d'écrire lisiblement et de faire de petits travaux d'aiguille que l'on doit rendre aux opérés, c'est encore le moyen de gagner leur vie, et les malades d'OUier, qui portaient à bras tendus 3, 4, Il kilogrammes, peuvent être cités comme exemples. Bien que les fonctions des membres opérés se soient rétablies à des degrés dilférents, Gangolpbe n'hésite pas à qualifier de très-satisfaisants tous les résultats obtenus à Lyon. D'une manière générale, dit-il, l'extension, la flexion, l'adduction, l'abduction de la main sur le poignet, existaient souvent com{)létement. La pronation et la supination étaient fréquemment incomplètes. Les mouvements de flexion des doigts, complets en te qui concerne les phalanges, s'étaient rétablis moins vite et moins bien dans les articulations métacaipo-phalangiennes. L'extension active enfin se rétablit lentement en raison de l'atrophie et des raideurs des tendons des muscles dorsaux. Malheureusement, en regard de ces résultats satisfaisants, il s'en place d'autres moins brillants; comme le dit Farabeuf : « A côté de cet homme jeune dont le membre opéré présente un faible raccourcissement, une déformation minime, qui soulève et lient à bras tendu un lourd fardeau, qui presse vigoureusement le dynamomètre, qui se gante et vrille sans difficulté, en voici un autre dont la main, pourtant solide sur l'avant-bras, ne rend que peu de services ; elle est déviée, les tendons ne glissent plus, les doigts restent immobiles; fort heureusement ils sont demi-fléchis et s'opposent au pouce qui seul a conservé quelque mobilité et peut ainsi pincer et soutenir divers menus objets..., et cet autre encore dont l'état est pire, car il souffre dans ce membre dont la main est ballottante, les muscles paralysés, tous les doigts incapables et enraidis. »

Comme résultats fâcheux on ne saurait encore passer sous silence les cas de récidive tuberculeuse dans l'article réséqué. Une statistique de 85 faits établie par Gulberston en fournit 10 exemples terminés par amputation consécutive, et de plus on y compte 10 morts (soit une mortalité inférieure à 12 pour 100), 11 mains hors d'usage, 16 résultats incertains; la proportion des succès serait encore de presque 50 pour 100.

Le taux de la mortalité de la résection du poignet enfin est incontestablement inférieur à celui de l'amputation de l'avant-bras, qui, d'après Poiiisot, atteint encore 25 pour 100. Chevassu-Périgny dans sa thèse relève 44 observations dues à Schede, West, Johnson, Saxtorph, Israël, Meyer, Langenbeck, Bergmann, Bidder, Esmarch,etc., et constate que 5 fois seulement la morta été causée par l'opération. De plus cet auteur, ajoutant aux 26 opérations qu'il publie 6 cas tirés de la pratique de Polaillon, 6 observations publiées par Record (thèse de Bordeaux 1883),

arrive à un total de 38 observations dans lesquelles la mort n'a jamais été causée par l'opération.

Ankylose do poignet. Le lecteur trouvera à l'article A.MaLOSE des données générales dont il lui sera facile de faire l'application à l'ankylose du poignet, en tenant compte des conditions spéciales de la région. Nous ne nous serions pas arrêté à l'étude de cette inlirinité, si au Congrès français de chirurgie (3^ session 1888) Oilier, revenant sur la démonstration déjà faite par lui de l'efficacité et de la bénignité de la résection du poignet, n'avait préconisé cette opération en tant que résection orthopédique. Deux fois il l'a pratiquée avec un plein succès, pour ankylose de la jointure. Dans le premier cas, il s'agissait d'une jeune femme à laquelle sur ses instances OUier réséqua le carpe et 1 centimètre des os de l'avant-bras ; son opérée, après guérison, pouvait jouei du piano. Dans le second, une ankylose en position vicieuse rendait la main absolument impotente, et après l'intervention le résuUat fonctionnel était excellent. Cette opération est toujours délicate en cas d'ankylose, surtout quand le poignet est déformé. Il faut alors sculpter le carpe avec le ciseau et le maillet en procédant avec prudence pour ne léser ni les nerfs ni les artères; on arrive ainsi à découper des tranches successives jusqu'à ce qu'un espace suffisant existe entre les fragments. Relativement aux dimensions à donner à ce dernier, on n'oubliera pas que chez les rhumatisants, qui ont souvent aussi un certain de>^rc d'ankylose tendineuse, on est exposé, en enlevant seulement ce qui est immédiatement utile à la mobilité de la néarlhrose, à voir se reproduire secondairement une ankylose qu'on n'évite qu'au prix d'une grande perte de substance.

De celle importante communication il y a lieu d'en rapporter une autre intéressante, due à Kirmisson et intitulée : Résection du squelette pour remédier à des pertes de substance des parties molles. L'une des malades de Kirmisson présentait une flexion à angle droit de la main sur l'avant-bras, véritable mainbote privant complètement cette femme de l'usage de son membre. Cette variété d'ankylose résultait de la présence d'une vaste cicatrice que le chirurgien excisa aussi complètement que possible, mais qui, après redressement de la main, était remplacée par une large perte de substance dont la cicatrisation eût reproduit la difformité primitive. Pour l'éviter, on réséqua 3 centimètres environ du radius et du cubitus à peu de distance au-dessus du carpe, et, cinq mois plus tard, la consolidation osseuse du radius tardant, on sutura les deux bouts de l'os. La guérison suivit, laissant à la malade un membre utile. Peut-être, en pareil cas, la résection du carpe lui-même donnerait-elle un résultat heureux.

Yl. Médecine opératoire. A. Amputation, désarticulation du poignet (amputation totale de la main, amputation ou désarticulation rad io-carpienne).

Déjà pratiquée par Fabrice de Hilden, reprise par Brasdor, puis à peu près abandonnée, cette opération est avec raison considérée par les chirurgiens actuels comme préférable à l'amputation de l'avant-bras, même à sa partie inférieure. La disposition des surfaces articulaires, des ligaments, des tendons, l'état des parties molles qui recouvrent la jointure, ont été décrits plus haut.

Points de repère. Les plis cutanés antérieurs sont des repères incertains, ils s'effacent par l'engorgement des tissus. Il en est de même de la saillie présentée par le dos du poignet dans la flexion forcée de la main, le sommet de la convexité correspondant à la jointure médio-carpienne, et non à l'articulation radio-carpienne. Les vrais points de repère sont donnés par les pointes des

apophyses styloïdes, pointes qu'on peut toujours trouver en longeant avec le pouce qui les déprime les bords latéraux de la région, soit de haut en bas, le doigt tombe dans une dépression, soit de bas en haut, l'ongle est arrêté par la saillie osseuse. L'interligne est immédiatement sous ces apophyses. Moins net est le relief formé par le trapèze sur le bord externe du poignet: l'article est au-dessus.

Lisfranc conseille, pour éviter de pénétrer entre les os de la première rangée du carpe, de ne jamais engager la lame du couteau par le côté interne de l'arlicle pour le traverser. Le précepte est bon à conserver. Il ne faut pas oublier d'un autre côté que la pointe de l'apophyse styloïde radiale est de 1 centimètre au-dessous du sommet de la courbe de l'interligne articulaire.

Méthodes opératoires. Toutes ont été ou peuvent être appliquées à l'amputation du poignet.

I. Méthode circulaire. L'avant-bras étendu, la main en position moyenne, les téguments fortement attirés par un aide vers la racine du membre, l'opérateur se place de façon à tenir de sa gauche la main à enlever.

1" Armé d'un petit couteau, imprimant à la main les mouvements favorables, il coupe la peau circulairement, en un ou deux temps, à hauteur de la base des os métacarpiens ou un peu au-dessus.

2» Un aide prend la main et la lord suivant les besoins. Saisissant la peau avec sa gauche, le chirurgien placé sur le côté du membre, en dehors pour le poignet droit, en dedans pour le gauche, dissèque et retrousse la manchette cutanée jusqu'à l'article, lui conservant une épaisse doublure. En avant, il veille à ne pas taillader la peau sur les saillies du trapèze et du pisiformc.

0" Reprenant la main et se plaçant en avant d'elle, le bord radial en haut, le cubital en bas, l'opérateur va sentir avec son pouce gauche la pointe de l'apophyse styloïde du radius. Glissant sur l'ongle de ce doigt le tranchant du couteau, il pénètre dans l'article. L'instrument glisse sous l'apophyse styloïde et parcourt l'article de dehors en dedans, suivant exactement sa courbure, pendant que de sa gauche, tirant sur la main directement, comme s'il la voulait arracher, le chirurgien écarte les surfaces et tend les tissus fibreux, les tendons, qui sont facilement sectionnés.

ht° Il fait les ligatures, rabat la manchette, draine et réunit, conservant intactes les apophyses styloïdes dont l'excision conseillée n'a que des inconvénients.

II. Méthode à deux lambeaux. Ces lambeaux doivent être pris sur les faces dorsale et palmaire d'après les auteurs ; il nous paraît qu'en cas de nécessité on pourrait utiliser deux lambeaux latéraux, les extrémités osseuses seraient mieux abi'itées.

a. Lambeau dorsal et palmaire. Ils seront pris égaux ou près, et alors le palmaire plus grand. Nous repoussons absolument les procédés par transfixion avant et après désarticulation , ici la dissection s'impose.

La main en supination, l'opérateur trace un lambeau palmaire arrondi, dont les extrémités sont sous les pointes styloïdiennes, latéralement, le sommet descendant à 4 centimètres au-dessous de l'article. Il le dissèque de bas en haut, coupant obliquement les tendons fléchisseurs, et le relève en rasantles os carpiens en dedans et en dehors. Un aide le maintient et la main reprise par le chirurgien est mise en pronation. De la pointe il trace un lambeau dorsal, arrondi, 1 centimètre plus long que le précédent, en raison de la rétraction

cutanée plus considérable. Les deux lambeaux disséqués et relevés par l'aide, la désarticulation se fait comme pour la méthode circulaire, o^ temps.

III. Méthode à un lambeau, a. Lambeau exteriie {dahreml) . La main en pronalion, le chirurgien commence à 1/2 centimètre au-dessous de l'article, à la léunion du tiers externe avec le tiers moyen de la face dorsale, une incision convexe, arrivant par son sommet jusqu'au milieu de la face dorsale du premier métacarpien et se terminant en avant au-dessous de la face palmaire de l'article, à la jonction du tiers externe avec le tiers moyen. Le lambeau ainsi circonscrit est disséqué et relevé, puis les deux extrémités de sa base sont réunies par une incision perpendiculaire à l'axe de l'avant-bras. Enfin on désarticule en commençant par le côté radial.

b. Lambeau palmaire. La main en supination, le pouce écarté avec la pointe du bistouri, on trace un lambeau arrondi dont les extrémités sont audessous et un peu en arrière de la pointe des apophyses styloïdes, le sommet au tiers supérieur du troisième métacarpien, une incision demi-circulaire, transversale ou légèrement convexe en haut, réunit ses deux extrémités sur le dos du poignet. Alors, confiant les doigts à son aide, l'opérateur dissèque et relève le lambeau en y conservant tous les tissus mous, puis il désarticule de la façon indiquée.

IV. Méthode elliptique. Lambeau palmaire. La main à amputer mise en pronation pendant qu'un aide attire fortement les téguments vers la racine du membre, ropérateur prend de sa gauche les doigts à enlever et les abaisse légèrement.

1° Sur le bord gauche du poignet (gauche pour l'opérateur placé devant la main), à 1/2 centimètre au-dessous de l'apophyse styloïde, il conmience une incision courbe, convexe en haut, dont le sommet passe à quelques millimètres au-dessous du point le plus élevé de l'interligne articulaire. L'incision descend alors, en s'arrondissant, vers le bord droit du carpe, qu'elle vient couper obliquement à i centimètre 1/2 au-dessous de l'apophyse styloïde de ce côté; elle n'intéresse que les téguments. Quelques coups de tranchant permettent la rétraction de la peau.

2° La main est mise en supination, le pouce en abduction. L'opérateur, étendant les doigts, réunit les deux extrémités de la section dorsale par une incision palmaire convexe en bas, dont le sommet atteint le tiers supérieur du troisième métacarpien. Sur les bords latéraux du poignet la section doit rester à peu près dans l'axe du membre, pour conserver à la base du lambeau autant de largeur que possible.

5° Le lambeau palmaire ainsi tracé est disséqué avec le bistouri ou décollé avec le doigt, de bas en haut, jusqu'à l'article, puis confié à l'aide, qui le relève et met à jour la jointure ; les tendons fléchisseurs sont absolument respectés.

4° L'opérateur reprend la main, la met en demi-pronation, son bord radial en haut, et, pénétrant de ce côté, le couteau traverse l'article de dehors en dedans, coupant les tendons, les vaisseaux et les nerfs.

Pour mieux assurer la couverture des extrémités osseuses anti-brachiales, le professeur Richet donne à l'incision dorsale la forme d'un S couché transversalement sur l'article.

Farabeuf place le sommet de l'incision palmaire à trois doigts, même à deux doigts seulement au-dessous de la pointe du radius ; un tel lambeau nous parait

bien couil, presque insuffisant. L'incision dorsale à forme d'ogive n'est pratiquée qu'après le tracé du lambeau palmaire. La main placée en flexion forcée, l'opérateur divise successivement le ligament latéral ganclie, puis les tendons dorsaux, enfin le ligament latéral droit, ouvrant largement l'articulation. Il attaque alors les insertions du ligament palmaire aux bords latéraux de la gouttière carpienne, tenant le couteau comme s'il voulait lengaîner dans le canal ostéo-fibreux. Pour le côté droit, la main, pendante et fortement fléchie, est tordue à gauche; le couteau agit la pointe haute. Pour le côté gauche, la main est tordue à droite, l'instrument tenu la pointe basse rase les os et en sépare les parties molles. Les tendons fléchisseurs sont attaqués à plein tranchant, sans tirer dessus, et coupés en sciant à 5 centimètres au-dessous du radius. On relève alors la main malade, et le couteau sort à la face palmaire, en achevant le détachement du lambeau.

A cette manière de faire, très-longue et assez délicate, dont nous ne comprenons pas bien les avantages, nous préférons la désarticulation classique, faite de dehors en dedans, telle que nous l'avons décrite.

Appréciation. Les indications de l'amputation du poignet dans les lésions traumatiques ou pathologiques ont été étudiées plus haut. Prise dans son ensemble, la mortalité a varié de 68,52 pour 100 (France, guerre de 1870- 1871) à 35 pour 100 (Legouest) ; 22,2 pour 100 dans les hôpitaux de Paris; 5,55 pour 100 seulement dans la guerre d'Amérique. Poinsot l'estime encore à près de 12 pour 100 sous le pansement antiseptique, proportion bien trop considérable. Actuellement la mort après cette désarticulation doit être un fait exceptionnel.

Comparée à l'amputation de l'avant-bras, l'amputation radio-carpienne offre une gravité moindre; de plus elle conserve, complets ou gênés, les mouvements de rotation de l'avant-bras, et un moignon plus long, plus favorable à la prothèse : elle doit donc lui être toujours préférée.

Des diverses méthodes proposées la méthode circulaire est très-bonne, parce qu'elle laisse une cicatrice terminale au centre d'un bourrelet de parties molles, tout en assurant parfaitement la couverture des extrémités. Le lambeau unique, comme les deux lambeaux dorsal et palmaire, expose à laisser à nu, saillantes dans la plaie opératoire, les deux apophyses styloïdes. Pour bien recouvrir cellesci il faut ou bien la manchette cutanée de la méthode circulaire;, ou bien le large lambeau palmaire elliptique, tel que nous l'avons demandé. Les autres procédés doivent être réservés aux cas de nécessité.

Pour les appareils de prothèse, voir les articles Bras, Avant-bras, Main, Membres artificiels, etc.

B. Résection du poignet. Bien qu'on ait voulu faire remonter aux Anglais Cooper (1750), Orred (1765), à l'Allemand Beyer (1762), la priorité de la résection du poignet, il semble bien démontré que ces chirurgiens n'ont fait que des esquillotomies pour traumatismes et que la conception, l'invention d'un procédé déîini, comme la mise à exécution de cette opération, appartiennent au Français Moreau père, de Bar-le-Duc (1794). Acceptée par les chirurgiens anglais, surtout par Lister, par les Allemands, les Russes, les Américains, dans les lésions patRologiques de la jointure, cette opération fut très-diversement appréciée en France. Si elle eut comme adversaires Malgaigne, Bonnet, Tillaux, Després, etc., elle compta parmi ses défenseurs Moreau fils (1816), Lisfranc, Broca, Follet (1867), les Bœckel, Polaillon, mais surtout DICT. EMC» 2* s. XXVI. 27

A\S, POIGNKT.

Ollier et ses élèves. Âcluellement elle est acceptée, de. tous dans des conditions déterminées.

Encliinirgie d'armée, pour les coups de feu, la résection du poignet, repoussée par Esmarclî, par Legouest, peu prisée des Américains, est admise par Ollier, par Langenbeck, par Scheven (187G). De ce côté aussi elle semble regagner du terrain, en raison, des conditions plus favorables, des procédés meilleurs qui servent. à son exécution. Une sera question, dans cet article, que des méthodes les meilleures.

Divùion. La résection. du poignet est totale ou partielle. Totale, elle comprend l'excision de l'extrémité inférieure des os de l 'avant-bras et l'ablation des os de la première rangée du carpe, du carpe en totalité, et parfois du carpe et de l'eitrémité postérieure d'un ou de plusieurs des métacarpiens. La résection partielle est radio-cubitale, si l'on n'enlève que l'extrémité articulaire du radius et da cubituS;; carpienne, si elle n'intéresse que les os- du massif carpien.

Analomie. Sans entrer dans la description anatoraique de la région, nous dirons que la disposition des parties molles, la situation des troncs nerveux et vasGulaires, la position des tendons, s'opposent à toute attaque de l'article du côté de. la fiice palmaire. Les bords latéraux du poignet où les os sont sous-cutanés, la face dorsale vers sa partie externe, offrent au chirurgien un diemiu aisé et relativement, exempt de dangers. C'est en ces points que porteront les incisions.

Méthodes opératoires. Nous laisserons de côté les procédés de Stanley, qui sacrifie de paiti-pris tous les tendons dorsaux, de Butcher, qui ne conserve à la face dorsale que les tendons du pouce. Bien que Bonnet de Lyon, considérant rank\lose comme le meilleur résultat qu'on piàt attendre de la résection du poignet, ait conseillé le premier de couper de parti-pris tous les tendons destinés à mouvoir la main en totalité sur l' avant-bras ; bien que Liston et E. Bœckel aient, en partie, accepté cette manière de faire, il ressort des observations plus récentes, et principalement de celles du professeur Ollier, que le chirurgien doit, dans l'intérêt de son opéré, conserver en même, temps que la gaine périostéocapsulaire. les.attaches de tous les muscles à. cette gaine fibreuse.

Les procédés: de Liston, deE, Bœckel,, dont l'incision principale est placée sur le dos du poignet, entre les tendons extenseurs du pouce et de l'index, permettent de ménager toutes les parties importantes, mais cette manière de faire, applicable aux cas où l'extirpation des- os du cai'pfrcst l'indication principale,, ne convient pas à.ceux, moins fréquents:, il est vrai, où la résection doit porter sur l'extrémité inférieure des os de l'avaut-bras. Ici la conduite indiquée par Ollier dans ses premiers essais nous semble de tout point préférable. Nous décrirons successivement ces deux applications de la méthode sous-périostée.

A. Progédé D'OixiER {Résection surtout radio-cubitale). 11 divise le manuel opératoire, en. trois temps : 1° Incision da la peau.eù de la gaîne périostéocapsulaire. La main, en position moyenne repose sur son bord cubital. On pratique sur le bord externe du poignet une incision longitudinale qui, partant à 2 ou o centimètres, au-dessous de l'apophyse styloïde du radius, se dirige en haut. et un peu en. avant sur le b(ud externe de cet os. On la prolonge plus ou moins dans ce sens,, suivant! l'étendue des. parties à enlever;. Elle n'intéresse que la, peau, pour ménager, la branche cutanée dorsale du: nerf radiais que l'on fait écarter avec des crochets mousses. L'aponévrose est alors incisée dans toute l'étendue de la plaie. On reconnaît les tendons du court extenseur et du long abducteur du pouce î après avoir excisé leur gaine, fibreuse, on les rejette sur la

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face dorsale. On incise le périoste du radius sur la longueur voulue, en dehors du long supinateur et parallèlement au tendon de ce muscle.

2" Dénwlation des os. Avec une rugine droite et tranchante on détache le tendon du long supinateur avec le périoste du radius auquel il reste attaché. On dénude avec soin l'extrémité inférieure du radius, en écartant en dedans périoste et capsule. L'article ouvert, on fléchit fortement la main sur son bord interne en détachant les parties fibreuses qui résistent, et on luxe en dehors l'extrémité inférieure du radius. On peut, au besoin, faire sortir le cubitus par la même plaie, et le dénuder de bas en haut, mais il est plus facile de faire, sur le bord interne de cet os, une incision longitudinale qui permet de le dégager séparément.

5'' Section des os de Vavant-hras et extraction successive des os du carpe. Si l'on ne veut enlever que le radius seul, on le coupe avec la scie à chaîne, on le saisit avec le davier et on le renverse de haut en bas pour désarticuler; autrement, les os sont successivement luxés dans les plaies latérales et sciés à découvert. Pour enlever le carpe on exagère le retournement de la main, on fait saillir la première rangée hors des chairs et on enlève successivement chacun des os avec le davier. Sur le cadavre on peut dénuder les deux rangées en masse et faire la désarticulation carpo-métacarpienne.

Procédé modifié. L'opération, croyons-nous, s'exécute bien plus facilement en commençant par la résection de l'extrémité inférieure du cubitus, car le temps le plus pénible est la séparation des deux os dans leur articulation inférieure. Si l'on commence par le côté externe, la profondeur de la plaie est telle, que la rugine s'y perd et qu'on agit à tâtons, pendant que du côté interne les parties sont bien plus à jour. Une incision latérale interne permet d'isoler complètement le cubitus et d'enlever son extrémité inférieure sans trop de difficultés. L'incision latérale externe sert alors à dénuder le radius, à l'amener au dehors, puis on le coupe transversalement à la même hauteur que le cubitus. Pour l'extraction des os du carpe on suit les indications données plus haut.

B. Procédé d'E. Bœckel adapté par Ollier à la résection soiis-périostée (Résection surtout carpienne). Dans ce procédé à incision dorsale, les points de repère sont : la ligne bistyloidienne, le tendon extenseur de l'index, la tète large et toujours sensible du second métacarpien. 11 comprend trois temps principaux, indépendamment des incisions latérales, dites de décharge^ qui sont pratiquées le long des apophyses styloïdes.

1" Position du sujet. Incision des parties molles jusqu'aux os. Décubitus dorsal, la main en extension et pronation repose sur un coussin ou un billot solide, près du bord du lit. Se guidant sur les repères indiqués, l'opérateur fait, sur le dos du carpe, une incision de 10 à 12 centimètres, en dehors du tendon extenseur de l'index et dans sa direction. Cette incision, qui doit toujours remonter à 1 centimètre 1/2 au-dessus du diamètre bistyloïdien, commence audessous de la tète du second métacarpien sur le bord radial de l'os et vient tomber sur le diamètre bistyloïdien, sensiblement en son milieu. Dans ce point elle correspond à une des crêtes dorsales de l'extrémité inférieure du radius. On coupe la peau, le tissu sous-cutané cellulaire dans lequel rampe une division du nerf radial qu'on fait récliner par un aide, ainsi qu'une veine ou deux qu'on peut aussi couper entre deux ligatures. Dans la région carpienne, l'incision va jusqu'au périoste et aux ligaments dorsaux, passant à sa partie inférieure entre le tendon extenseur de l'index et le tendon du deuxième radial externe. On

coupe aussi le ligament annulaire dorsal, ce qui permet d'e'carter largement les tendons et de facilement découvrir toute la région du carpe.

2" Dénudation et extraction dea os. A partir de ce moment, on n'a plus qu'à se servir du détache-tendon, avec lequel on détruit toutes les adhérences carpiennes dorsales. Le plus souvent d'ailleurs, dans les cas d'inflammation osseuse, ce temps de l'opération est très-facile. On ouvre ainsi l'articulation radio-carpienne et, les lèvres de la plaie étant fortement écartées, il est facile par un mouvement de flexion forcée de luxer le carpe en arrière. On peut aborder la face antérieure des os, et en se servant surtout du détache-tendon comme rugine et comme élévatoire on arrive à extraire un premier os. Dès lors l'extraction des autres est extrêmement facilitée et on peut les saisir avec un davier, terminer, en les soulevant un peu, leur dénudation, et les enlever successivement un à un. On respectera, s'il est possible, le pisiforme, insertion du cubital antérieur, et le trapèze, qui protège le grand palmaire et l'artère radiale. Si les bases des métacarpiens sont altérées, on peut enlever les parties malades.

3° Résection des extrémités radiale et cubitale. On constate si les extrémités des os de l'avant-bras sont altérées. Si leur résection est 'nécessaire, on prolonge l'incision dorsale, non pas suivant la direction de la première, mais suivant l'axe de l'avant-bras. On tombe sur un interstice fibreux, correspondant à la tête radiale et limité, du côté du radius, par la gaine de l'extenseur propre du pouce, du côté du cubitus, par celle de l'extenseur propre de l'index.

On entreprend alors la dénudation méthodique du radius jusqu'à l'apophyse styloïde, et on détache le ligament latéral externe. On peut même, en écartant vivement cette lèvre de la plaie, détacher le périoste sur une certaine étendue de la face antérieure du radius. On reprend alors la dénudation de la lèvre cubitale de la plaie. On attaque la portion de la face postérieure du radius qui n'a pas été touchée jusque-là, on pénètre dans l'article radio-cubital inférieur et on détache tout le revêtement fibreux de la tête du cubitus, en mettant la main dans l'extension, pour pouvoir faire écarter la masse des tendons par un aide.

La tête cubitale dénudée, la luxation des os dans la plaie est très-facile, on n'a aucune difficulté à détacher le périoste antérieur. On peut ainsi remonter sans peine et scier les os de l'avant-bras, aussi haut qu'on veut, en faisant toutefois protéger les parties molles par des instruments mousses.

Ce procédé est d'une exécution fort pénible, au moins à l'amphithéâtre, et Ollier à l'incision dorsale, carpo-antibrachiale, conseille aujourd'hui (1887) d'en ajouter une seconde. Commençant au niveau de l'apophyse styloïde du cubitus, elle suit le bord interne, dorsal, du poignet, jusqu'au^niveau de l'extrémité supérieure du cinquième métacarpien qu'elle déborde. Elle facihte la dénudation et l'extraction du pyramidal et de l'os crochu, et permet au besoin l'abrasion ou la résection de l'extrémité postérieure des quatrième et cinquième métacarpiens. Nous sommes d'autant plus partisan de cette manière d'agir, que les partisans convaincus de l'incision dorsale externe conseillent tous des ouvertures de décharge slyloïdiennes.

Dans la description du procédé d'Ollier, que nous avons donnée d'après la thèse de son élève Métrai, nous avons placé en dedans du tendon extenseur de l'index la section cutanée dorsale. Nous croyons qu'il y a eu là erreur d'impression, et comme E. Bœckel, comme Farabeuf, c'est le long du bord externe de ce tendon que l'incision nous semble devoir être faite. Farabeuf, faisant remonter plus haut cette section, conseille, pour les exercices opératoires, d'enlever avant

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le carpe l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras, dénudés et luxés dans la plaie. Pour le carpe, il recommande l'extraction isolée, successive, de chacun des os, en commençant par le scaphoïde, puis le semi-lunaire et le pyramidal, en utilisant la rugine et un davier fin et solide. De la seconde rangée il enlève d'abord le grand os, puis le trapézoïde, enfin l'unciforme, dont il ménage le crochet antérieur, comme on le doit faire du pisiforme et du trapèze, sauf dans les cas de nécessité absolue.

Nous n'ajouterons rien pour les résections partielles, les deux procédés que nous venons de décrire s'appliquant à ces opérations ; les incisions latérales à l'ablation simultanée ou isolée de l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras ; l'incision dorsale externe à l'enlèvement des os du carpe. En ce qui concerne la valeur spéciale des deux méthodes, nous ajouterons que chacune a ses indications dans le siège des lésions osseuses ; c'est au chirurgien de poser un diagnostic exact.

Mortalité. Les résections du poignet ont d'après lleyfelder une léthalilé moyenne de IQ,,) pour 100. Follet donne le chiffre rapproché de 15 pour 100, et Otis celui de 14,7 pour 100. Ces résultats, qui correspondent aux résections traumatiques (Otis) ou aux résections de tout genre faites par les anciennes méthodes, n'expriment plus le danger, aujourd'hui bien plus faible, de ces opérations. L. Record (1883) sur 49 résections antiseptiques ne relève que 2 morts ou i pour 100 environ, et Ollier ne paraît pas avoir perdu un seul de ses derniers opérés. A ce point de vue la résection du poignet est une bonne opération.

Appréciation. En est-il de même au point de vue de ses résultats fonctionnels? Telle est l'opinion d'Ollier et d'un bon nombre de chirurgiens. Mais cette question est longuement traitée plus haut à propos des indications opératoires, tant dans les lésions pathologiques que dans les lésions traumatiques de la région ; nous n'avons pas à la reprendre ici.

J. Chauvel et H. Nimier.

Bibliographie. — Outre les traités de chirurgie et de médecine opératoire, consulter : Malgaigne. Gas. méd. de Paris, 1832. — Malle. Rec. de me'm. de me'd. et de chir. milit., 1838. — LAwniE. London Gaz., 1839. — VoiLLEjiiEn. Arch. ge'n. de méd., 1839. — Rey.nahd. Bull.de thérap., 1844. — Gdyon. Bull, de la Soc. chir., 1868. — Tillmanns. Arch. der Ileilkunde, 1874. — Mayerhofer. Wiener med. Presse, 1874. — Le Dentu. Dict. de méd. et de chir. prat., 1875. — Servier. Gaz. AeW.,''1880. — Hamilton. Traité pratique des fract. et des luxations, édit. franc, par l'oinsot, 1884. — Thèses de Paris : Galand, Bolxhet, 1834; Marjolin, 1839; Paret, 1851. — Schevex (von). Deutsche militârarztl. Zeitschrifl, 1875. — GuBLT. Die Gelenkresection nach Schusswunden. Berlin, 1879. — Follet. Thèse de Paris, 1867. — Métral. Thèse de Lyon, 1882. — Ollier. Comptes rendus de l'Acad. des se, 1882. — BiDDER. Archiv fur klinische Clururg., 1885. — Nepveïï. Bev. de chir., 1883. — Recorr. Thèse de Bordeaux, 1883. — Gangolphe. Rev. de chir,, 1884. — Ghevassu-Perigny. Thèse de Paris, 1887. —Gangolphe. Rev. de chir., 1887. J. C. et II. N.

POIL. Voy. Pileux, Tégumentaire, etc.

POILS TACTILES. Voij. Nerveux, p. 478.

POIKCIANA. C'est le nom d'un genre de Légumineuses auquel on a à tort rapporté la Poincillane ou Poincilliade, espèce du genre Brésillet, le Cœsalpinia pulcherrima Sw. Ses feuilles composées sont purgatives : d'où leur nom, à la Jamaïque, de Séné. Avec ces fleurs, dites Fleurs de paradis et de