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respondrait à unfi contiaclion du vcnliiculo droit; celle-ci ne devait évidemment pas se marquer à l'artère radiale. Le ventricule j^auclie auiait été ainsi inerte une l'ois sur deux. Cette opinion a été soutenue plus réceniniciit par Lcyden et Malbranc. D'autres ont pensé que les deux cœurs faisaient d'abord ensemble leur systole, puis que l'un d'eux seulement, le cœur droit, la redoublait. Mais les recberclies de Riegel et Lacbmann, d'Eger, ont montré qu'en réalité les deux ventricules se contractaient ensemble et que la deuxième systole n'est pas assez puissante pour laire pénétrer le sang dans l'artère. Il y a longtemps déjà que Marey et Chauveau, dans des expériences cardiograpbiqnes sur les cbevaux, ont constaté, en enregistrant à la fois la pression ventriculaire et la pression aortique, que de deux systoles successives l'une pouvait régulièrement avorter (fig. 58).

Fis. 5iS. — VG. pression venlriculairc jrauclic. — P.i, pression aorliqiie. — Deux syslo'es du coeur pour une pulsalion ailérielle. — s, systole avortée.

Le mécanisme du pouls bigéminé a également donné lieu à bien des hypothèses. C'est ainsi qu'on l'a attribué à une systole en deux temps, ou encore à une contraction péristallique du ventricule (Tscliiriclf), mais cliacune des pulsations correspond bien réellement à une systole ventiiculaiie.

Quelle est la cause de ce rliytlime si régulier dans son irrégularité? Sa périodicité même tendrait à l'aire supposer immédiatement qu'il résulte de troubles de l'innervation. En effet, d'apt es Traube, le pouls géminé se manifesterait lorsque le cœur est soustrait à riiilluence du centre modérateur bulbaire pour ne plus être soumis qu'à celle des ganglions cardiaques. Heideniiain l'a vu également se produire après la section des nerfs vagues et il l'attribue à une excitation des centres intrinsèques d'anèt, par l'augnjentation de la pression artérielle. Mais Riegel, Schreibcr, Knoll, ont montré que le pouls bigéminé, comme le pouls alternant, n'ont rien de spécial dans leur éliologie, contrairement à l'opinion de Traube et de Heideniiain. On peut les rencontrer toutes les fois que le cœur doit surmonter de grandes résistances, toutes les fois qu'il y a disproportion entre la force du muscle cardiaque et le travail qu'il doit fournir. Les arhytlmiies périodiques ne doivent donc pas être considérées comme propres aux afléctions ou aux désordres du système nerveux. Du reste tous les auteurs qui se sont occupés de cette question ont signalé l'influence prédominante de l'augmentation de pression et en général de tous les obstacles que le ventricule rencontre à son évacuation.

POULS (pathologie). I'Ij

11 est intéressant de remarquer qu'un plie'nomène dont la [)éi'iodicilé nnVne semble traduite une action nerveuse peut devoir son origine à des conditions purement mécaniques. Certaines expériences de Marey jettent quelipie lumière sur les relations possibles entre une cause agissant d'une façon conlinue, telle que l'élévation de la tension artérielle, et un effet périodique. Ce |)liysio!ogisle a pu obtenir îles intermittences régulières sur l'appareil scliémati(|ue de la circulation. Un inscrivant à la fois les pulsations du cœur artificiel et celles des tubes artères, il a couïtaté que dans certains cas, après quatre pulsations, il se produisait périodiquement une intermittence; en même temps le ballcment du cœur schématique prenait une forme avortée et son auscultation faisait entendre un bruit de souffle, indice d'un reflux du liquide à travers la valvule mitralc de l'appareil. Mais ce reflux n'arrivait que quand la pression dans les tubes artères atteignait un certain degré: or il fallait quatre pulsations jjour relever la tension au degré exigé pour la production du reflux. En chaiigeaut la fréquence des pulsations on changeait aussi la période des irrégularités. Cependant il est jirobablc que, sur le vivant, l'influence de l'augmentation de pression s'exerce habituellement par l'intermédiaire des centres intra-carJiaqaos.

Quant à la signification pratique de ces variétés d'arhjlhmie, elle ne diffère pas de celle des altérations communes du rliythme que nous avons déjà étudiées. Le pouls bigéminé, le pouls alternant, le pouls disystolii(ue, représentent, le premier une irrégularité, le second une inégalité, le troisième enfin une fausse intermittence, qui ne se distinguent des autres que parce qu'elles se reproduisent avec une périodicité régulière. Aussi ces formes du pouls arythmique appartiennentt-elles aux étais patiiologiques les plus variés. I.orain a signalé le pouls géminé et alternant dans les lésions valvulaires non traitées, chez des malades auxquels on avait administré la digitale, chez un tuberculeux, chez des femmes en couches, des convalescents. On l'observe fréquemment chez des vieillards à artère athéromateuse, ou encore dans différentes affections du système nerveux (Riegel), dans les maladies du cerveau, après la diphlhérie (Traubc et Hénoch).

Le rhylhme couplé ou pouls disystolique a été rencontré de même dans des circonstances diverses, chez des sujets atteints d'une lésion valvulaire, ou au contraire ne présentant aucun signe physique d'une maladie du cœur, dans une fièvre paludéenne avec phénomènes cérébraux (Cook), à la suite d'une fièvre typhoïde chez un malade à l'auloiisie duquel on trouva le pneumogastrique gauche comprimé ))arune masse ganglionnaire au niveau des bronches (Figuet), etc.

En résumé, li périodicité de l'arhythmie ne modifie pas sa signification, qui se tire surtout des conditions où on l'observe. Il est évident que le pouls géminé des femmes en couches et des convalescents, par exemple, n'aggrave nullement le pronostic. C'est ainsi que M. Figuet a rapporté l'histoire d'un cas de pouls disystolique (rhythme couplé) observé dans le cours d'une chlorose et disparaissant avec elle. Tout ce que nous avons dit plus haut de la valeur diagnostique et pronostique de l'arythmie est applicable aux irrégularités périodiques.

Cependant le pouls géminé est telltiment fréquent à la suite de l'administration de la digitale que, d'après Duroziez, il mériterait le nom de pouls digitalique. Lorsque, dit ce clinicien, le pouls de régulier devient géminé, il faut s'arrêter, et on aurait même mieux fait de ne pas employer le médicament. Si d'irrégulier il devient géminé, l'effet est suffisant, il faut s'arrêter, Duroziez a encoi'e signalé certains faits qui montrent bien le passage du pouls géminé et alternant au pouls disyslohque et justifient le rapprochement que nous avons

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établi entre eux. En effet, on voit souvent, lors de l'emploi de la di Jtale, les pulsations faibles disparaître de la radiale et exister encore au cœur. Ce caractère peut exister d'une façon constante. Le nombre de pulsations que donne alors l'artère est la moitié de celui des pulsations cardiaques; celles-ci continuent à être géminées ou mieux alternantes, le pouls radial ne l'est plus, il est devenu disystolique.

Dissociation des moiivevients des divers segments du cœur. — On a vu que c'est à une erreur d'intequ'étalion qu'est dû le terme de pouls liéniisysloliqne auquel nous opposons précisément celui île pouls disystolique. On peut se demander toutefois si dans certains cas la dissociation des systoles des deux ventricules n'est pas possible, llofmokl cbez un cbien curarisé aurait vu, après la section des deux nerfs pneumogastriques, le pouls donner deux systoles du ventricule droit pour une du ventricule gauche, celui-ci restant contracté pendant le battement supplémentaire du ventricule droit. Fr. -Franck, en se plaçant dans les mêmes conditions, n'a pas obtenu les mêmes résultats : ce n'est que sur l'animal mourant, qu'on peut voir quelquefois le ventricule droit faire une systole alors que le gauche reste inerte.

Toutefois, d'après les expériences de Bolkin et Luchjakow, la ligature isolée d'une des deux branches de l'artère coronaire donnerait lieu h un dédoublement des contractions ventriculaires. Il serait donc possible qu'une })laque d alhérome ou un caillot oblitérant la lumière d'un de ces vaisseaux amenât les mêmes conséquences; nous ne jiensons pas que le fait ait été observé.

Par contre, Chauveau a rapporté un exemple bien net de dissociation du rhythme des oreillettes et des ventricules. Il s'agit d'un homme sur lequel les premières battaient environ 65 fois, les secondes seulement 21 à 24 fois par minute: il semblait donc y avoir indépendance absolue entre les deux organes et les deux rhjthmcs n'exerçaient l'un sur l'autre aucune influence réciproque. Ce qui frappait le plus chez ce malade, c'était la lenteur du pouls i|ui ne donnait que 24 pulsations par minute. Le cœur présentait deux ordres de pulsations, les unes synchrones avec les pulsations radiales appartenant aux ventricules, les autres plus petites, plus brèves et plus fréquentes, appartenaient à l'oreillette. car elles étaient synchrones avec le tracé de la jugulaire.

Chauveau diagnostiqua une lésion bulbaire; le malade mourut subitement, et l'on ne put faire son autopsie. Ce physiologiste rappelle à ce propos qu'il existe des expériences prouvant que les oreillettes peuvent battre séparément des ventricules et suivre un rhythme différent. Ainsi, si l'on sectionne le pneumogastrique du côté droit, on peut voir d'abord la pulsation auriculaire se déplacer, se ralentir, pour se rapprocher de la pulsation ventriculaire précédente : une excitation faible du bout périphérique du nerf diminue la fréquence des systoles ventriculaires en ne modifiant pas, ou même en accélérant celle des systoles auriculaires.

lY. Modifications dd retard du pou;.s. On a vu que dans les conditions normales le retard du pouls de la radiale sur le début de la systole ventriculaire est d'environ 15 centièmes de seconde, que sa valeur est la même pour deux artères symétriques explorées à une même distance du cœur. Comme ce retard dépend : 1" du temps employé par la contraction du ventricule à surmonter la pression aortique; 2*^ de la vitesse de la propagation de l'onde, on comprend que sa durée pourra être modifiée soit par des affections organiques du cœur, soit par des altérations des parois vasculaires ou même par des variations de la

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pression artérielle. D'autre part, la durée du retard pourra être inégale pour le pouls de deux artères symétriques, si la cause perturbatrice n'agit que sur un segment circonscrit du système artériel, le pouls est dit alors différent.

a. Maladies du cœur. Le retard du pouls radial diminue dans l'insuffisanre aortique. Après llenderson, Tripier avait soutenu ;vu contraire qu'il augmente dans cette maladie et avait émis à ce sujet l'Iiypotlièse suivante. Lors de la systole, l'onde primaire rencontre le courant sanguin en retoor, dont la force €St d'autant plus grande que l'insuffisance aortique est [ilus prononcée : sa progression s'en trouve donc retardée.

Mais les recherches de Fr. -Franck ont montré que Tripier avait été induit en «rrcur par une véritable illusion du tact. C'est qu'en effet dans l'insuffisance aortique le choc sensible pour la main, au lieu d'être systolique comn)e ù l'état normal, correspond au reflux du sang dans le ventricule au moment de la diastole : la systole véritable. lui est postérieure. La main de l'observateur est frappée par un faux départ qui Tcmpèche de percevoir le dé|)art réel lui succédant. Le retard calculé dans ces conditions comprend donc eu plus du retard vrai toute la durée de la diastole précédente.

La diminution du retard est au contraire bien établie et ses causes sont multiples, la conuTiunicnlion permancnlc do la cavité ventricuhiire avec l'aorte permet à Fondée pulsatilo de se produire dès le début de la systole. D'autre part l'énergie de la poussée systolique est augmentée dans l'insuffisance aorti(iue. Rivais a constaté en effet sur un appareil schématique que, si l'on sectionne les valvules au devant du ventricule artificiel, le liquide s'élève à une hauteur plus grande dans le tube qui en part, lors même que le moteur conserve sa force d'impulsion primitive, réglée manométriquement: l'elfet est dû à la seule suppression de l'obstacle représenté par les valvules.

Cependant la diminution du retard du pouls se conciliait difficilement avec la notion courante d'une basse pression artérielle, que l'on supposait propre à l'insuffisance aortique et qui devait ralentir au contraire In vitesse de propagation de l'onde. C'est qu'en réalité d'après Fr. -Franck, la pression augmente dans cette lésion valvulaire grâce au resserrement des petits vaisseaux. L'irritation permanente des sigmoïdes malades et l'irritation intermittente produite par la brusque réplétion diastolique du ventricule mettent enjeu les nerfs dits presseurs de l'endocarde qui déterminent une élévation de la tension par action réflexe sur les centres vaso-moteurs. A leur tour les grandes et brusques ondées sanguines projetées dans les vaisseaux provoquent à la périphérie même de l'arbre artériel des excitations répétées qui jouent un rôle important dans le spasme vasculaire consécutif (Fr. -Franck). L'augmentation dépression qui en résulte et qui a été constatée sur le malade même par Potain, au moyen du sphygmomanomètre de Basch, contribue donc à la diminution du retard, en favorisant la vitesse de transmission de Fonde.

Dans le rétrécissement aortique le retard du pouls est au contraire augmenté parce que l'ondée sanguine met un certain temps à franchir l'obstacle.

Dans l'insuffisance mitrale, la cause de l'accroissement du retard est différente. Au moment où le ventricule commence sa contraction, il dépense une partie de sa force à faire refluer le sang dans l'oreillette que les valvules sont impuissantes à fermer. Il faut donc pour que les valvules aortiques soient soulevées que le sang soit soumis dans la cavité auriculo-ventriculaire à une pression égale à celle qu'il acquiert normalement dans le ventricule.

106 POULS (patiiologik).

2. Altérations de la paroi vascnlaire et variations de la pression artérielle. L'accroissement du retard du pouls dans les anévrysnics est connu depuis longtemps. 11 avait e'ié entrevu par Marc d'Espine en 1831, mais Valleix avait soutenu qu'il était inconstant. En réalité, il ne manque jamais. Toutefois il est tellement faible que le tact le plus exercé ne peut souvent arrivera le saisir; par contre, les appareils inscripteurs permettent de le signaler facilement. Ce caractère a donc plus de valeur que l'affaiblissement de la pulsation, puisque celui-ci, comme nous avons vu, peut faire défaut.

C'est encore à des caillots situés dans l'intérieur de la poche anévrysmale et faisant obstacle au cours du sang que les auteurs avaient attribué le retard du pouls au-dessous des anévrysmes, tandis qu'il résulte réellement de l'élasticité des parois de la tumeur. C'est à l'expansion de la poche qu'est due la vitesse moindre de la transmission de l'onde ; celle-ci, en même temps qu'elle s'atténue, s'attarde aussi dans ranévrysmc.

Aussi lu valeur du retard est-elle dans une certaine mesure proportionnelle au volume du sac ancvrysmal ou plutôt à l'extensibilité des parois de la poche. Quand la tumeur est tapissée de caillots résistants qui diminuent l'extensibilité, le retard du pouls peut perdre son caractère d'exagération (Fr. -Franck).

Si donc, dans deux artères symétriques explorées à une même distance du cœur, le pouls letarde davantage d'un côté, il laut songer à l'existence d'un anévrysme développé sur l'artère du côté correspondant ou sur les troncs d'où elle part.

Comme il n'est pas toujours possible d'explorer simultanément les deux artères, dont on veut comparer les pulsations au point de vue du synchronisme, puisqu'il faudrait disposer de deux sphygmograpbes à transmission, on peut tourner lu diflicullé en comparant le retard de chacune des deux radiales à un point de repère commun qui sera soit la jmlsatinn du cœur, soit le pouls de la carotide.

Dans les anévrysmes de la crosse de l'aorte, la généralisation ou la localisation de l'accroissement du retard permet d'établir le siège de la tumeur. Nous résumerons ici sous forme de tableau les considérations développées à ce sujet par Fr. -Franck, qui s'est occupé particulièrement de cette question.

SIEGE DE LANEVRVSME

Aorte ascendanle.

Aorlc ascendante et tronc liracliio-céphaiique.

Aorte transversale, et origine des trois gros troncs ariériels.

Aorte transversale au delà du tronc bracliiocéphalique.

Tronc bracliio-cépl)alique.

Aorte descendante et origine de la sous-clavière gauche.

Aorte descendante au-dessous de la sous-davicre gauche.

FETARD AUCMEME

Dans toutes les artères.

Dans toutes les artères (de plus le pouls radial et carotidien retarde davantage à droite qu'à gauche).

Dans toutes les artères.

Dans toutes les artères (?auf dans la carotide et radiale droite).

Dans la carotide et la radiale.

Dans toutes les artères (sauf la radiale droite, carotide droite et carotide gauche).

Dans les artères du membre inférieur.

Si l'anévrysme de la crosse coïncide avec une insuffisance aortique, ce qui n'est pas rare, ou n'observe plus l'exagération générale du relard du pouls, l'influence retardatrice de l'anévrysme est compejisée par l'influence inverse de l'insuffisance aortique, d'où conservation de la valeur normale ou presque normale du retard.

POULS (pathologie). 107

Pur contre, si la lumcur anéviysmale s'ajoute à d'autres affections dont rcffet est le même, le retard du pouls peut devenir énorme. C'est ainsi que le retard du pouls delà sous-clavière, qui normalement ne dépasse pas 1/15 de seconde, s'est élevé à 40/100 de seconde dans un cas d'anévrysme de l'aorte compliqué de rétrécissement aortique et d'msunisancemitrale, public par Keyt.

Lorsqu'une artère est incoraplélement oblitérée par une tumeur solide ou toute autre cause, le retard du pouls augmente également, car, outre que l'onde sanguine francliit difficilement l'obstacle, sa vitesse se trouve encore ralentie par le fait de la dinn'nution locale de la pression.

Enfin la paralysie vaso-motrice, en faisant baisser la tension arlériellc, accroît le retard du pouls, ainsi que Keyt l'a observé chez un liomme qui après être tombé sur la nuque fut atteint d'une paralysie complète de tous les membres avec congestion et lougeur généralisée des téguments.

V. Modifications pathologiques du pouls dues adx influences fonctionnellks : POULS paradoxal. Certaines variations diurnes du pouls suivent normalement, comme ou l'a vu, les oscillations correspondantes de la lempératiire ; on les retioiive dans le cours des maladies pyréliques, mais leur amplitude est plus grande en pareil cas que dans l'état do sanlé. '( 11 faut connaîlre, dit Lorain, et les oscillations qui se font à l'état pliysiologiquc et les limites dans lesquelles doit légitimement se faire l'oscillation diurne dans telle ou telle maladie, arrivée à telle ou telle période. Quelques praticiens peu habitués à voir leurs malades deux fois par jour sont surpris de trouver le soir une augmentation de cbaleiir et de circulation, qu'ils appellent à tort aggravation et contre laquelle ils sont quelquefois tentés de faire une intervention lliérapeulique. Il a pu arriver que cette rociudescence légitime du soir fût traitée d'intermittence morbide ». Ces remarques de Lorain ont leur importance, mais, pour (|u'elles eussent une poitée encore plus grande, il serait précisément nécessaire que les limites de ces variations « dans telle ou telle maladie arrivée à telle ou telle période » fussent mieux connues, et des recherches spéciales à ce sujet font défaut. Cependant Lorain a fourni une heureuse application de ces notions. Le choléra offre des perturbations telles et une marche si irrégulière que l'ordre de ces oscillations diurnes y est souvent troublé, à peine peut-on compter en trouver vestige à la période algide. Mais, sitôt que se montre une tendance à un retour vers l'état normal ou un mouvement réactionnel, on les voit réapparaître.

L'in/luence des attitudes du corps dans certaines maladies est très-remarquable. C'est ainsi que dans la fièvre typhoïde, lorsque le malade passe du décubitus horizontal à la position assise, il peut y avoir une augmentation de fréquence de 20 à 50 pulsations. Nous avons dit à propos du pouls normal que ces variations considérables s'observent surtout dans les cas où les petits vaisseaux sont relâchés et reconnaissent comme cause des changements tiès-m;irqués de la pression artérielle et surtout de la i)ression carotidienne. On a noté aussi que dans les anémies, la chlorose, l'influence des attitudes est singulièrement exagérée, ainsi que celle des émotions. A la faible pression vasculaire viennent encore s'ajouter ici et probablement dans les cas analogues les effets d'une impressionnahilité plus grande du système nerveux. Dans la névropalhie cérébro-cardiaque, par exemple, la fréquence du pouls peut augmenter d'après Krieshaber de 40 pulsations à la minute, lorsque le malade après avoir été couché se met sur son séant.

Il est d'autres conditions où les changements de position du corps semblent

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au contraire avoir perdu leur action habituelle. 11 en serait ainsi, d'après Graves, dans riiypertrophic du cœur. Nous rattacherons à ce fait intéressant un autre analogue signalé par Jorisenne. L'invariabilité de la Jréquence du pouls dans les différentes attitudes se rencontrerait dans la grossesse dès le début et pourrait ainsi servir au diagnostic. Mais les résultats obtenus par Fry, par Louge. ne confirment pas cette opinion.

On se rend compte assez facilement du mode d'action de l'iiypertrophie. Les variations de pression produites par les attitudes doivent en eifet être insignifiantes, si l'énergie de la systole est sulfisamment accrue pour maintenir dans les artères, quelle que soit la position du corps, le degré de tension nécessaire au fonctionnement normal de l'appareil modérateur. La plupart des auteurs signalent aussi l'hypertrophie du cœur comme un des caractères constants de la grossesse; si le fait est vrai, car il a été mis en doute, cette hypertrophie aurait pu à une certaine période de la grossesse expliquer le signe de Jorisenne. On voit plus difficilement comment celui-ci peut se manifester dès le début, à moins d'admettre un renforcement dans l'action du cœur sans altération matérielle. Mais il n'est pas nécessaire d'insister davantage sur sa signification, son ■existence même étant très-douteuse.

Cependant d'après Longe, pendant la menstruation, la fréquence du pouls ne se modifie pas avec les attitudes; et il attribue l'invariabilité à l'accroissement de la pression sanguine, signalé également par Cauchois, durant la période menstruelle.

L'élude de l'inllucnccde la respiration sur le pouls dans les cas pathologiques €st encore fort incomplète, bien qu'elle ait certainement un très-grand intérêt. Elle n'a porté jusqu'à présent que sur quelques cas particuliers. Ainsi que nous l'avons déjà signalé, Kussmaul a donné le nom de pouls paradoxal à une variété <le pouls qu'il a considérée comme palhognomonique d'une affection assez rare, la médiastino-péricardile calleuse. Dans cette maladie le processus inflammatoire ne se limite pas au péricarde séreux, il envahit aussi le péricarde fibreux et le tissu cellulaire du médiastiu. Aussi des cordons épais entourant l'aorte et le tronc brachio-cépbalique les déforment, les rétrécissent et les font parfois ■adhérer au sternum. Chez les malades atteints de cette variété de péricardite le pouls radial n'est plus perceptible pendant l'inspiration; cependant, bien qu'il devienne insaisissable au doigt, il ne disparaît jamais complètement, comme le démontre le tracé sphygmograpliique. Le cœur continue au contraire à se contracter à cette phase de la respiialion d'une manière conlinuect régulière, et c'est précisément ce contraste entre l'aclivité égale du cœur et l'alfaiblissement intermittent du pouls à l'inspiration que Kussmaul a voulu caractériser par la qualification « paradoxale ». Le mécanisme de ces modificitions des battements artériels est des plus simples. A chaque inspiration le sternum, en se soulevant, attire à lui la crosse de l'aorte à laquelle il est rattaché par des brides fibreuses de nouvelle formation : le sang ne peut donc s'engager que difficilement dans le tronc aortique. Comme des cordons semblables s'étendent aussi du coté des troncs veineux, l'affaissement inspiratoire normal des jugulaires fait place à un gonflement notable.

La signification que Kussmaul, après Griesinger, a attacliée au pouls para- <loxal, a soulevé bien des objections, les unes tirées de la physiologie, les autres des cas pathologiques.

Riegcl, Sommerbrodt, Fr. -Franck, ont pu dire en effet avec raison que l'affaiblissement inspiratoire du pouls est un phénomène normal, et Sommerbrodt a

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ajouté que le l'ait vraiment paradoxal, ce serait de ne pouvoir Je constater, même à l'état physiologique.

11 est certain aussi que la diminution de l'amplitude du pouls à l'inspiration peut être très-accentuée dans un certain nombre d'états pathologiques sans qu'il y ait médiastinite. On peut l'observer dans tous les cas oi!i un obstacle à l'entrée de l'air dans le poumon déterrame au moment de l'inspiration une augmentation du vide thoracique : sténose laryngée (Riegcl), croup, bronchite capillaire, asthme, paralysie des récurrents (Hanot), spasme laryngé. On l'a encore rencontré dans les péricardites avec épanchement séreux ou hémorrhagiques (Traube, Bauer, Baumler), dans des cas de pyopneumo-thorax, d'adhérences pleuro-péricardiques (Pearson-Irvine).

En résumé, presque toutes les affections qui rendent la respiration pénible et laborieuse peuvent affaiblir le pouls lors de l'inspiration. Les épanchements péricai"diques sans médiastinite n'agissent sans doute pas autrement.

Cependant il y a lieu de présenter ici quelques remarques. D'abord il ne faut pas considérer, comme on le fait généralement, les modifications du pouls observées en ces circonstances comme une exagération des irrégulaiités respiratoires du pouls normal, car leur mécanisme est tout autre. Ces dernières sont en effet subordonnées, non pas aux variations du vide pleural, mais presque exclusivement aux influences nerveuses, à des alternatives périodiques de l'activité du centre modérateur; le pouls est plus petit à l'inspiration, uniquement parce que les battements du cœur se suivent de très-près. Dans les états dyspnéiques, au contraire, les pulsations diminuent d'amplitude à l'inspiration, en même temps que la ligne d'ensemble du tracé s'abaisse, parce que rasj)iration pleurale devient plus énergique, et, si l'impulsion du cœur faiblit, c'est que cet organe doit lutter contre l'action exagérée du vide thoracique.

Les caractères du pouls dans les diverses affections autres que la médiastinite sont donc ceux qui appartiennent à l'effort inspiraloire, et nous nous sommes efforcé, au point de vue physiologique, de bien distinguer ces derniers des caractères dépendant de la respiration normale.

D'autre part, si l'affaiblissement inspiratoire du pouls se rencontre dans des maladies diverses, faut-il lui refuser pour cela toute valeur au point de vue du diagnostic de la médiastinite calleuse? Nous ne le pensons pas : car, dans cette dernière affection, il sera très-accentué, comme le fait remarquer Rosenstein, même dans les conditions de la respiration calme et habituelle, tandis que dans les différentes dyspnées il est lié à des inspirations laborieuses, forcées. Dans la médiastinite, il s'accompagne de plus d'un gonflement inspiratoire des veines du cou.

Peut-être aussi trouverait-on, outre le véritable pouls paradoxal et celui des dyspnées, un autre caractère différentiel qui est le suivant. Dans la médiastinite, le cœur, comme nous l'avons dit, n'est pas influencé par la lésion et par conséquent il doit continuer à présenter son accélération inspiratoire normale, qu'il serait facile de constater par la cardiographie ou même par l'exploration manuelle. Dans les cas au contraire où l'amplitude du pouls diminue parce que l'aspiration pleurale augmente, le cœur doit être ordinairement ralenti, par un mécanisme que nous connaissons. Dans ces conditions, le pouls paradoxal avec accélération inspiratoire du cœur deviendrait véritablement patho'^nomonique non pas seulement de la médiastinite calleuse, mais de tout obstacle qui, sans influencer l'organe central de la circulation, ferait obstacle à la pénétration du

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sang dans l'aorte au moment de l'inspiration. C'est une question qui mériterait d'être e'claircie.

Les effets dus au vide pleural s'exagèrent, non- seulement dans les dyspnées, mais encore dans deux autres conditions bien étudiées par Fr. -Franck : à savoir dans les cas d'anévrysmes de l'aorte ou de persistance du canal artériel. L'anévrvsrae forme dans la poitrine un vaste réservoir de sang artériel qui, étant soumis à l'aspiration thoracique, augmente de volume pendant l'inspiration et retient à ce moment une certaine quantité de sang destiné aux artères extrathoraciques. Pendant l'expiration, au contraire, soumis à une pression voisine de la pression positive, il admet une moindre quantité de sang et il en passe davantage dans la circulation périphérique.

Dans le cas de persistance du canal artériel, le sang, comme on sait, passe constamment de l'aorte dans l'artère pulmonaire, en raison de la différence de pression dans ces deux artères. Mais, au moment de l'inspiration, les vaisseaux pulmonaires se dilatent et, par conséquent, la différence de pression entre l'aorte et l'artère pulmonaire s'exagère encore, et le système aortique périphéri(jue reçoit une moindre (juanlité de sang parce qu'il en passe davantage de l'aorte dans l'artère pulmonaire.

Pouls capillaire. A l'état normal, le mouvement du sang est sensiblement uniforme dans les petits vaisseaux. Les saccades produites par l'impulsion intermittente du cœur s'éteignent avant d'arriver aux capillaires. Mais dans certaines conditions ces alternatives de rougeur et de pâleur isoclnones avec la systole ei la diastole ventriculaire deviennent spontanément visibles dans certaines régions et traduisent ainsi au dehors les pulsations d'ensemble des petits vaisseaux.

Le pouls capillaire est surtout manifeste en certains points d'élection, à la puli)e sous-unguéale du doigt et des orteils, au front, moins fréquemment à la face interne de la lèvre inférieure, dans le fond de l'œil, aux éminences thénar et hypothénar.

Lebcrt paraît avoir le premier observé le pouls capillaire sur les pommetles d'un malade porteur d'un anévrysme de l'aorte, et dont la joue se colorait à chaque systole cardiaque. Puis Quinke publia diverses observations à ce sujet, Becker signala son existence sur les vaisseaux de la rétine, mais c'est à Gripat qu'on doit la première constatation du pouls sous-unguéal dans l'insuffisance aorlique.

C'est en effet dans cette lésion que ce phénomène a été surtout observé. En élevant un peu les doigts du malade, on voit le sang arriver brusquement sous l'ongle, et le colorer comme d'un nuage rouge, puis instantanément la coloration disparaît et l'ongle devient blanc au centre. Celte rougeur intermittente est synchrone à la systole ventriculaire. Le pouls capillaire n'est donc appréciable que par des changements de coloration et non par de véritables pulsations.

Il est aussi facilement visible au front, mais il est nécessaire, pour le faire apparaître en cette région, de provoquer par une friction avec le doigt ou un corps mousse une tache vaso-motrice dont on verra la coloration augmenter et diminuer alternativement. La pression d'un chapeau un peu étroit aura les mêmes conséquences. C'est ainsi que Tapret et Dejerine ont pu, à l'aide de ce signe, diagnostiquer à distance une insuffisance aortique chez des malades qui, en ôtant leur chapeau, offrirent le pouls capillaire sur la raie rouge de leur front.

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Ce symptôme n'appartient nourlant pas exclusivement ù cctle Icsioii valvulaire. Raault l'a rencontré également dans trois cas de néphrite interstitielle avec arlério-sclérose généralisée, dans deux casd'alliérome artériel simple, enfin chez des jeunes filles clilorotiques. Legroux l'a observé dans l'anémie, dans certaines formes adynamiques de la fièvre typhoïde, chez des saturnins.

Pour expliquer le mécanisme du pouls capillaire, Ruault admet que l'élasticité des petits vaisseaux est entravée ou abolie dans les cas où ce phénomène se manifeste. On se rappelle en effet que, lorsque la force élastique des vaisseaux diminue sous l'influence d'une pression extérieure, la région comprimée devient le siège de battements, parce que l'ondée sanguine est trans()ortée pour ainsi dire d'un bloc à la périphérie sans perdre de sa vitesse acquise et de sa force d'impulsion ; les capillaires rc(;oivent alors le clioc systolique dans toute son amplitude. De même dans l'insuffisance aorlique c'est le spasme des petits vaisseaux démontré par Fr. -Franck qui entrave ou annihile l'élasticité artérielle, et la propagation de l'ondée est d'autant plus brutale que dans l'insuffisance la systole cardiaque est plus énergique : aussi le choc arrive-t-il aux extrémités les plus fines des capillaires. A ra|)pui de cette opinion on peut citer les observations de Tapret, qui a vu deux fois le pouls unguéal dis|)araître par des injections de morphine qui semblent avoir agi en supprimant le spasme des tuniques vasculaires.

Rivais a émis une explication (lifféreutc : l'insuffisance aorti()ue transformerait le cours du sang artériel de continu en intermittent. L'ondée sanguine lancée avec plus de violence vient buter contre le canal étroit des capillaires, puis subit un mouvement rétrograde et reflue vers le cœur, les valvules ne s'étant pas refermées derrière elle : d'où ces saccades et ces colorations et décolorations subites. Mais aucune des deux théories n'est applicable à tous les faits, si l'on considère les circonstances diverses où le pouls capillaire a été constaté. 11 est à supposer que, dans un certain nombre de cas, dans les fièvres adynamiques, par exemple, c'est le relâchement des tuniques vasculaires qui donne naissance au mouvement saccadé du sang dans les capillaires. On sait en effet que, dans félectrisation de la corde du tympan, les petits vaisseaux de la glande sous-maxillaire se dilatent suffisamment pour laisser les pulsations artérielles se propager jusque dans les veines (Cl. Bernard). Les jugulaires peuvent présenter des battements de même nature à la suite de la section du cordon cervical du grand sympathique.

Pouls veineux. Les expériences dont il vient d'être question nous expliquent en même temps le mécanisme d'une des variétés du pouls veineux pathologique, le pouls veineux direct produit par une ondée qui suit la direction normale centripète du courant veineux. Ce pouls se manifestera dans un certain nombre d'états morbides où les obstacles qui éteignent les saccades artérielles n'existent plus.

Une deuxième variété, c'est le pouls veineux récurrent ou par reflux. 11 est dû à la régurgitation dans les veines caves et les jugulaires d'une ondée qui se propage en sens inverse du cours habituel du sang noir. On le distingue en pouls veineux systolique lorsqu'il est synchrone avec la systole ventriculaire et pouls veineux présystoîique lorsqu'il coïncide avec la systole auriculaire. L'un et l'autre résultent de l'insuffisance des valvules jugulaires, mais le premier exige de plus pour sa production l'insuffisance des valvules tricuspides qui permet au sang de refluer vers l'oreillette et les veines caves, au moment de la

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systole ventriculaire. Le second peut se rencontrer dans diverses maladies du cœur et des veines thoraciques, en général toutes les l'ois qu'il y a hypertrophie de l'oreillette droite ou stase veineuse intense.

a. Pouis veineux direct. Cette variété du pouls veineux, signalée depuis longtemps parBoyer et King, a été surtout étudiée par Martin Solon et Quincke.

Le phénomène a été observé particulièrement sur les veines du dos de la main et de l'avant- bras, exceptionnellement sur celles de la face dorsale du pied. On comprend que, tout en étant synchrone avec la systole ventriculaire, il soit plus en retard sur le début de la pulsation du cœur que le pouls radial et le pouls capillaire. Si l'on vient à comprimer la veine où on le perçoit, il disparaît en aval de la compression et persiste en amont, à l'inverse de ce qui se passe pour le pouls rétrograde.

Les conditions nécessaires à sa production sont, comme on l'a vu, un relâchement des tuniques contractiles des artérioles et des capillaires. Mais ii faut de plus : 1" un certain degré de distension des veines que l'on peut amener du reste à volonté par la position déclive du membre; 2° une systole ventriculaire assez énergique pour que la pulsation puisse se propager jusque dans le système veineux.

Toutes ces circonstances n'étant pas toujours réunies, on comprend qu'il ne se produise pas plus communément ; c'est souvent un symptôme fugitif, parce que la position du membre, le refroidissement, peuvent le faire disparaître.

Le pouls veineux direct est une manifestation qui n'est cependant pns trèsrare. Quincke l'a rencontré dans des cas de fièvre typhoïde, de fièvre intermittente, de rhumatisme articulaire aigu, de pneumonie, dans la phthisie, la cholélithiase ; il accoujpagnait alors habituellement une défervescence fébrile avec sueurs. Peter l'a également signalé chez des phthisiques arrivés à la dernière période et offrant un certain degré de cyanose des extrémités, et Martin Solon l'a vu se produire à la suite de saignées abondantes.

Quand ces pulsations s'observent dans la méningite, le mal de Pott, les maladies de la moelle, elles doivent en partie leur origine à des influences vaso-motrices. L'élévation de la température extérieure intervenait comme condition adjuvante dans certaines affections chroniques telles que chlorose, carcinomes, ulcères de l'estomac, où le pouls veineux a été également rencontré. Enfin il a été surtout très-marqué dans quelques cas d'insuffisance aortique, lorsque, à la suite d'un mouvement fébrile ou de toute autre circonstance, survenait un relâchement des parois vasculaires. La brusquerie et l'énergie de la systole facilitent en effet dans cette maladie la propagation de l'ondée pulsatile. Le pouls veineux direct a été étudié comme un fait pathologique intéressant, mais il n"a guère de valeur diagnostique ou pronostique.

b. Pouls veineux récurrent. L'existence d'un courant rétrograde dans les veines du cou constitue, comme on l'a vu, le phénomène essentiel du pouls veineux. Les caractères sont des plus nets. « Lorsqu'on examine obliquement la veine, on voit qu'à chaque battement du cœur elle est soulevée dans son ensemble par un courant dirigé de bas en haut, en sens inverse du cours normal du sang. Cette sorte de battement rhythmique n'est pas dû à une impulsion transmise, car on voit simultanément se produire une arapliation de la totalité du vaisseau, qui subit un élargissement considérable. Y tient-on à comprimer la veine au milieu du cou, le gonflement, loin de disparaître, augmente HOtablemcnt au-dessous du point d'application du doigt. Si l'on presse de bas

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en haut la veine, de manière ù la vider progressivement de son coiileuu, on voit qu'elle se remplit au fur et à mesure qu'on s'éloigne du bulbe de la jugulaire : il est donc évident qu'il se fait un courant de bas en haut qui reflue à chaque systole ventriculaire » (Potaia et Rendu). On compiend aussi qu'en raison de la direction différente des deux troncs veineux branchio-ccphaliques ces caractères se montrent d'une façon bien plus évidente à droite qu'à gauche (Raynaud).

Le mécanisme du pouls veineux systolique est, on l'a vu, des plus simples; à chaque systole ventriculaire le sang reflue à travers la valvule tricuspidc, insuffisante dans l'oreillette et les deux troncs veineux qui y débouchent. Mais, pour que la pulsation se transmette jusqu'aux veines du cou, une autie condiliou est nécessaire : il faut que les valvules qui garnissent les points d'abouchement des jugulaires soient forcées. Tant que celles-ci ne sont pas devenues insuffisantes, l'ondée rétrograde ne peut que distendre énergiquement le renflement veineux qui leur est immédiatement sous-jacent. De là un signe particulier au début de l'insuftisance, la pulsation du bulbe de la jugulaire profonde, avec claquement des valvules (Bamberger).

Une fois que ces replis ont été forcés, le pouls se propage dans les veines du cou. Dans le domaine de la veine cave inférieure, il peut se manifester dès le début par les battements hépatiques. Dans un cas observé par Marey, il s'est fait sentir jusque dans les veines de la cuisse et de la jambe.

Le pouls veineux présystolique est un symptôme commun à toutes les maladies du cœur qui s'accompagnent d'une hypertrophie de l'oreillette droite. En effet, quand, h l'état physiologique, celle-ci se contracte, elle tend, sinon à faire refluer du sang vers la jugulaire, du moins à enrayer la progression de la colonne sanguine, d'oii un remous h peine sensible; mais, quand l'oreillette est hypertrophiée, les contractions sont beaucoup plus énergiques et la distension de la jugulaire se traduit par une pulsation visible à l'œil nu. C'est ce qui arrive dans le rétrécissement mitral. Dans l'insuffisance mitrale, le pouls veineux présystolique est moins fréquent que dans le rétrécissement parce que le caractère anatomique qui prédomine, c'est la dilatation de l'oreillette plutôt que son hypertrophie. Il trouve encore des conditions favorables à sa production dans le rétrécissement tricuspide; en définitive, il peut se manifester même sans lésions d'orifice, pourvu que la cavité auriculaire soit dilatée et sa paroi hypertrophiée.

Exceptionnellement, au lieu d'être présystolique, il peut devenir diastolique, s'il y a écartement anormal des systoles auriculaire et ventriculaire, c'est-àdire si la première est séparée de la seconde par un long intervalle (Lépine).

Le pouls veineux présystolique est-il dû dans les diverses circonstances où on le rencontre à un reflux véritable dans les jugulaires ou bien à une simple ondulation qui se transmet de proche en proche à la colonne liquide? Il est évident que le premier cas se présentera, si les valvules sont devenues insuffisantes; le second, si elles continuent à oblitérer la lumière du vaisseau.

L'insuffisance des valvules jugulaires peut d'ailleurs se produire dans un certain nombre de maladies qui amènent une distension prolongée et intense des veines du cou. Ainsi Quincke signale le pouls veineux comme un symptôme assez fréquent dans les cas de compression des veines caves ou des troncs veineux brachio-céphaliques, chez les sujets atteints d'emphysème et de bronchite chronique, quand les quintes de toux violentes et répétées ont fini par forcer les valvules. Le pouls veineux noté par Friedreich et Stokes dans les épanche- DICT. ENC. 2* s. XXVII, 8

114 POULS (pathologie).

meuts abondants du péricarde qui compriment les gros vaisseaux du médiastin appartient sans doute aussi à la variété qui nous occupe.

En résumé, le pouls veineux systolique a une signification bien nette : il dénote une insuffisance tricuspide. Le pouls veineux présjstolique est au contraire un symptôme banal qui n'a d'autre intérêt que d'attirer l'attention sur l'état du cœur droit (Potain et Rendu) et de la circulation veineuse du cou : cependant il devra faire songer surtout au rétrécissement milral dans lequel on le rencontre le plus habituellement. Enfin, bien que le pouls svstolique puisse être considéré comme patliognomonique de la lésion tricuspide, notons cependant qu'il a pu se produire dans les circonstances exceptionnelles suivantes. Une insuffisance niitrale ét;iil accompagnée d'une persistance du trou de L'otal; à chaque systole le sang passait du ventricule gauche dans l'oreillette droite et les veines caves, d'oîi pouls veineux au moment de la contraction venlriculairo. Reisch et Hosenstein ont chacun signalé un cas de ce senre.

Pour faire le diagnostic entre les deux variétés du pouls nerveux récurrent, il suffira d'étudier les rapports de la pulsation cardiaque et radiale, ou mieux encore de les enregistrer simultanément. Le tracé du pouls systolique présente d'abord une petite ondulation due à la systole auriculaire, puis la courbe se maintient ascendante pendant toute la durée de la systole ventriciilaire. Sur le trjcé du pouls présystolique on ne trouve au contraire qu'une ondulation synchrone à la systole de l'oreillette, suivie immédiatement d'un affoissement qui se prolonge tant que dure la systole du ventricule.

11 sera facile do distinguer le pouls veineux par reflux, qu'il soit systolique ou présystolique, de la simple stase'avec oscillations isochrones aux contractions du cœur (Jaccoud), laquelle n'est qu'une exagération du pouls physiologique normal, commune à un grand nombre d'affections thoraciques. « Un petit artifice d'exploration prévient toute erreur : avec un doigt on comprime la ju<fulaire externe à sa partie moyenne jusqu'à effacement du calibre ; avec l'index de l'autre main on aplatit la veine de haut en bas à partir du point comprimé jusqu'à sa partie inférieure : on a alors entre les deux doigts un segment veineux de plusieurs centimètres qui est absolument vide. Au bout de quelques secondes qu'on retire le doigt inférieur, le segment se remplit, s'il v a pouls (reflux) veineux; il reste vide, si les valvules sont suffisantes. »

Enfin l'attention doit encore être attirée sur les battements communiqués aux jugulaires gonflées et turgides par l'impuhion des carotides, et observées surtout dans les lésions mitrales : la compression de l'artère permettrait d'étabhr le diagnostic.

CoUapsus veineux diosiolique. Aux manifestations pulsatiles constatées sur les veines du cou il faut ajouter l'affaissement diastolique brusque qui caractérise l'adhérence du cœur au péricarde, soit simple, soit compliquée d'adhérence du péricarde aux organes voisins, la symphyse cardiaque, en un mot. Dans ces conditions, chaque systole détermine une dépression d'un ou de plusieurs espaces intercostaux au voisinage de la pointe du cœur; la diminution de la pression négative thoracique qui en résulte fait obstacle à la circulation veineuse et les jugulaires se gonflent. Au moment de la diastole, la cavité thoracique revient brusquement à sa position d'équilibre, et sa dilatation exerce sur les veines du cou une action aspiratrice qui provoque leur affaissement subit. Le collapsus veineux cervical alterne avec le pouls carotidien. 11 faut remarquer que ces alternatives de congestion et de déplétion des

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"veines dans la symphyse car(^iaque concordent avec les mouvements du cœur comme le pouls veineux physiologique, mais ne reconnaissent toutefois pas la même origine; les pulsations normales sont dues à des variations de la pression cardiaque. Les oscillations symptomatiques des adhérences du péricarde sont produites principalement par des modifications de la pression thoracique.

Mentionnons enfin, pour terminer, les pulsations des veines dans les cas ■d'anévrysme artérioso-veineux: E. Wfrtheimer.

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POUiUO\S. ^ I. Anatomie. Inthoduction. Deux phénomènes, chez les êtres vivants, constiluenlessenliellemeiit l'acle de la respiration : une absorption d'oxygène et une éhmination d'acide caiboniqne. L'oxygène que l'animal absorbe est emprunté au milieu ambiant; il s'unit aux éléments des tissus et y détermine une véritable combustion.

Chez les animaux les plus simples, cet emprunt a lieu directement, par toute la surHice du corps, qui s'empare de l'oxygène contenu dans l'air ou tenu en dissolution dans l'eau, comme ferait une substance inorganique avide de ce gaz. Dans beaucoup d'espèces d'une texture plus complexe, telles que les insectes, l'air atmosphérique pénètre et se distribue dans l'épaisseur des organes par une foule de canaux appelés tracJiées, qui s'ouvrent à la surface du tégument externe et se divisent, dans l'intérieur de l'animal, en un nombre immense de branches et de rameaux. Chez les êtres, enfin, qui sont placés sur les degrés supérieurs de l'échelle animale, et chez les Mammifères, l'oxygène, au lieu d'arriver directement aux parties, leur est porté par l'intermédiaire de petits corpuscules particuliers, les globides sanguins, qui viennent le puiser dans le milieu ambiant et vont ensuite le répartir, grâce à la circulation, entre les divers éléments des tissus.

\,a. respiration, chez ces derniers, se compose en réalité de deux actes bien distincts : a. l'absorption, par les globules sanguins, de l'oxygène du dehors, et b. l'absorption, par les éléments des tissus, de l'oxygène dont se sont chargés les globules. Le premier de ces actes n'est, en quelque sorte, qu'une préparation à l'acte essentiel qui constitue la vie des organes. Mais celte préparation est indiï])ensable; privés d'oxygène parce que les globules sanguins sont hors d'état de leur en fournir, les organes cessent de fonctionner, la vie s'éteint.

Pour remplir leur rôle d'intermédiaires, de colporteurs d'oxygène dans les meilleures conditions possibles, il faudrait que les globules sanguins pussent venir tous, sans exception, se mettre en rapport, par toute leur surface, avec le milieu apte à leur en fouinir. A cette fin, le liquide qui les chariie doit être étalé en une couche extrêmement nùnce, ne mesurant que l'épaisseur d'un globule sanguin, de telle sorte que les deux faces de cette couche soient baignées par l'air extérieur, et que chacun des corpuscules dont elle se compose se trouve dans les mêmes conditions. 11 faut, d'autre part, que cette couche liquide se renouvelle incessamment, afin que les globules qui ont respiré fassent place à d'autres, jevenant des organes après y avoir déposé leur oxygène. Il faut, enfin, que l'air qui a servi à la respiration, et que cet usage a vicié en le privant d'une portion notable de son oxygène, soit remplacé fréquemment par de l'air pur Ces conditions multiples sont réalisées, chez les Mammifères, par le poumon, oi-gane spongieux, dans lequel l'air extérieur pénètre et se divise en une infinité de petites bulles microscopiques. Le sang veineux, d'autre part, le traverse et y circule dans des vaisseaux capillaires d'une ténuité extrême, formant autour de chaque bulle d'air un réseau tellement serré qu'il semble les envelopper d'une nappe sanguine continue. Les parois de ces vaisseaux, enfin, sont tellement minces qu'elles permettent un échange facile de gaz entre les globules sanguins, qui y cheminent en quelque sorte un à un, et les bulles d'air, que renouvelle incessamment une sorte de soufflerie constituée par les parois thoraciques.

Mais le poumon n'atteint cette perfection que peu à peu. à mesure qu'on

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s'élève dans la série animale. Chez les animaux inférieurs, le poumon représente une simple poche membraneuse, qui reçoit l'air extérieur dans sa cavité et dans la paroi de laquelle se ramifient les vaisseaux snnguins. C'est ainsi qu'il se présente chez les Batraciens inférieurs, les Prêtées, par exemple, et les Tritons, où la cavité des poumons n'est divisée par aucune cloison. Si de ces animaux on passe graduellement aux espèces supérieures, on voit l'organe respiratoire se développer par la formation de plis qui s'avancent dans la cavité du sac, à la manière de cloisons partageant cette cavité en loges de plus eu plus nombreuses. Ces plis, en se multipliant et en se rencontrant entre eux, circonscrivent des cellules dont le nombre va toujours en augmentant, à mesure que leur diamètre décroît.

« Dans sa forme la plus simple, dit Milne-Edwards, le poumon des Vertébrés peut être considéré comme une dilatation de la tunique muqueuse qui tapisse le tube trachéen et qui se termine en cul-de-sac. C'est donc une sorte de vessie ou de poche membraneuse qui termine ce tube : mais la membrane muqueuse qui la forme et qui y devient d'une grande finesse y perd son épithélium vibratile et n'y présente à sa surface qu'une couche mince de tissu épilliélique granulaire. Extérieurement, elle se trouve revêtue par une couche de tissu conjonctif élastique, en continuité avec celui de la charpente solide du système trachéen ; enfin cette seconde tunique, qui acquiert parfois à la surface de l'organe une consistance assez grande, est, en général, recouverte par une lame membraneuse appelée plèvre, qui se continue sur les parties voisines et qui appartient à la classe des membranes séreuses. Toutes ces parties, d'une minceur extrême, sont étroitement unies entre elles, et c'est entre la tunique muqueuse et la tunique externe ou séreuse que sont logés les canaux où le sang circule,, pour subir à travers la première de ces membranes l'influence de l'air contenu dans l'intérieur du sac ainsi constitué » (Milne-Edwards, Leç. sur la physiol. et VanaL, t. II, p. 299).

I. Généralités. L'organe essentiel de la respiration, dans lequel a lieu, chez les Mammifères, l'échange de gaz entre le sang et le milieu ambiant, est divisé en deux parties inégales appelées poumons {nwju-a'j, de ttvsw, respirer), reliées entre elles par les bronches et la trachée, et situées sur les côtés des médiaslins. Il est logé dans la poitrine, qui lui est spécialement destinée, mais qu'il est loin de remplir complètement. La région moyenne de cette cavité, en effet, est occupée parle cœur et les organes contenus dans le médiastin antérieur et dans le médiastin postérieur. En outre, le diaphragme, qui ferme la cavité thoracique par en bas, s'élève dans son intérieur en forme de voûte, ce qui diminue notablement les dimensions verticales de l'espace réservé au poumon. Par contre, le sommet des poumons dépasse quelque peu le plan [supérieur de la poitrine, mais ce que l'organe gagne par là en volume est loin de compenser ce qu'il perd par la voussure du diaphragme. D'après Tillaux, les poumons occupent environ les 4/5 de la cavité du thorax. Cette proportion, du reste, n'est point la même chez les divers individus et, de plus, elle varie à chaque instant chez la même personne, par suite des mouvements respiratoires. Pendant l'inspiration, l'espace rempli par le poumon s'agrandit, dans le sens vertical, par l'abaissement du diaphragme ; dans le sens transversal et dans le sens anléropostérieur, par l'élévation des côtes. Le volume du cœur et des médiastins, au contraire, ne varie que dans une faible mesure.

Le poumon est libre, pour ainsi jdire, dans la cavité thoracique; il n'est fixé

POUMOiNS (anatomie). U9

au médiaslin, par su racine, que dans une région très-circonscnte de sa face interne, et à la partie centrale du di;ipliragmc (|ue par un mince repli de la plèvre, improprement appelé ligament du poumon.

Mais la surface du poumon, lisse et lubrifiée par un peu de sérosité, reste néanmoins appliquée constamment contre les parois thoraciques, sur lesquelles elle glisse dans les mouvements de la respiration.

Il faut dire, toutefois, qu'on rencontre rarement des poumons absolument libres d'adhérences avec les parois thoraciques, si ce n'est chez les enfants, ce qui tient à l'extrême fréquence des inflammations de hi plèvre.

1" Dimensions. Volume. Capacité. Les poumons occupant la plus grande partie de la cavité thoracique, c'est de leur volume, très-variable suivant un grand nombre de circonstances, que dépend, en général, le degré de développement que présente le thorax. Une poitrine ample dans tous ses diamètres est donc l'indice d'un vaste poumon, c'est-à-dire d'une respiration puissante, accompagnant une grande vigueur nuisculaiie.

La surface des poumons, avons-nous dit, est partout en contact immédiat avec la paroi des cavités qui les logent. C'est à tort qu'on a prétendu qu'elle en est séparée par une mince couche de liquide, de gaz ou de vapeur, destinée à favoriser les mouvements de l'organe. Sur le cadavre, il est vrai, on trouve souvent une ou deux cuillerées de liquide dans la cavité pleurale, mais il n'a pas été difficile de prouver que rien de semblable n'existe pendant la vie à l'état normal.

Les poumons ne remplissent la poitrine qu'autant que celle-ci est close. A peine a-t-on ouvert la cavité pleurale, qu'on voit les poumons s'affaisser, se rétracter vers leur pédicule, en expulsant par la trachée et le larynx une partie notable de l'air qu'ils contiennent, et un large espace se produire entre leur surface et la paroi thoracique.

Les diflerences de volume que présentent les poumons sont relatives à Vâge, au sexe du sujet que l'on examine, et, chez le même individu, à la quantité d'air qu'ils renferment suivant qu'ils sont en état d'inspiration ou d'expiration.

a. Age. Avant la naissance, les poumons sont peu volumineux, rétractés sur les côtés du médiastin, et ne couvrent en avant qu'une très-faible étendue du péricarde.

A l'instant où la respiration s'établit, ils éprouvent subitement une ampliation considérable, déterminée surtout par la pénétration de l'air extérieur dans les vésicules pulmonaires, mais aussi par l'afflux du sang dans leurs réseaux capillaires.

A partir de ce moment, le poumon grossit régulièrement, comme la plupart des organes, à mesure que l'enfant avance en âge. Mais à l'époque de la puberté il se produit, en un temps relativement court, un nouvel et notable accroissement, qui donne aux poumons des dimensions approchant de celles qu'il présente chez l'adulte. Dans la vieillesse, enfin, le poumon, dit-on, participe à l'atrophie généi\ile qui frappe tous les organes. Ce fait, cependant, ne paraît pas établi d'une manière parfaitement rigoureuse.

b. Sexe. Le poumon de V homme est plus volumineux que celui de la femme. On a estimé que le rapport du premier au second est de 3 à 2,

c. Mouvements respiratoires. Le poumon, obligé de suivre les parois thoraciques, qui s'écartent dans l'inspiration, augmente de volume pendant ce temps de la respiration et revient sur lui-même pendant l'expiration. Il est admis

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généralement que, dans la respiration ordinaire, nous introduisons dans les poumons un demi-litre d'air environ ù chaque inspiration, ce qui produit une augmentation de volume de 500 centimètres cubes. Mais on a vu, dans une inspiration forcée, en introduire jusqu'à 4 litres ou 4000 centimèties cubes. Celte quantité d'air maxima que chaque personne peut inspirer, et qui a été appelée capacité vitale du poumon par llutchinson, varie d'un individu à l'autre et va en diminuant après l'âge de trent-cin({ ans. il nest pas exact qu'elle soit en rapport direct avec la taille, comme l'a affirmé llutchinson, celle-ci dépendant principalement de la longueur des membres inférieurs {voy. art. Respiration, p. 619).

Le poumon ne remplit pas toute la cavité limitée par les plèvres. Pendant l'expirution, la portion périphérique de sa base ne descend pas jusqu'au fond du cul-de-sac semi-circulaire que la plèvre diaphragmalique forme avec la plèvre costale, le long des altaches costales du diaphragme; le bord inférieur et tranchant du poumon reste à plusieurs centimètres au-dessus de ce fond, et dans toute cette étendue' les deux feuillets pleuraux sont appliqués l'un contre l'autre. Dans l'inspiration, ces deux feuillets juxtaposés se séparent, l'angle qu'ils forment s'ouvre et les bords des poumons descendent vers ton sommet, mais ils ne l'atteignent que dans les ins[)irations très-profondes.

J'ondant l'expiration, la hauteur du cul-de-sac pleural inhabité ou du sinus vof.to-diaphva(jmnti(}ne v.irie, en arrière, entre 4 et 7 centimètres (J. Cloquetet Miilgaigne l'avaient estimée de 15 à 1 G centimètres), etiepoumon descend jusqu'au bord inférieur de la 10' côte; en avant, ce cul-de-sac est moins piofond et la base du poumon droit répond au bord inférieur de la 5'= côte, telle du poumon gauche au bord supérieur de la 6''. Mais il existe, à cet égard, des différences individuelles notabks.

Ces mesures, prises sur le cadavre, doivent être considérées, du reste, comme ne répondant qu'approximalivenient à ce qui existe sur le vivant à l'état d'expiration du poumon. Quant aux rapports exacts de cet organe pendant l'inspiration ordinaire, une percussion très-minutieuse pourrait seule nous renseigner d'une manière à peu près satisfaisante.

A la partie antérieure du thorax, la plèvre costale s'applique de la même façon dans l'expiration, à la plèvre médiastine, et le bord pulmonaire s'avance, dans l'inspiration, entre ces deux feuillets pleuraux, vers la ligne médiane, en même temps que la cloison médiastine s'allonge dans le sens antéro-postérieur. Mais là les changements sont moindres qu'en bas.

Les deux poumons sont fort inégaux : en raison de la direction oblique du cœur, qui proémine plus dans la moitié gauche que dans la moitié droite de la cavité thoracique, le poumon droit est plus volumineux que le poumon gauche. Cet excès de volume du poumon droit tient uniquement à ce que ce dernier présente un diamètre transversal plus considérable, car son diamètre verticid est, au contraire, un peu inférieur à celui du côté opposé, à cause du relief plus marqué du diaphragme déterminé, à droite, par la présence du foie.

On a estimé que le volume du poumon gauche est à celui du poumon droit comme 10 à 11.

Si l'on veut mesurer exactement les dimensions des poumons sur le cadavre, il faut, avant d'ouvrir la poitrine, les empêcher de se rétracter, en plaçant une ligature serrée sur la trachée. C'est en procédant de la sorte que L. Le Fort a trouvé les dimensions suivantes :