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Fig. 54. — Pulsalion du cœur (liçne supérieure) et pouls carotidien (ligne inférieure) dans un cas de large insutTi=ance aorlique. On voit en 00 sur le Uacé caiolidien le retenlissemenl de la systole auriculaire.

Mais il est nn cas pathologique où un rebondissement particulier, du à la révolution cardiaque actuelle s'inscrit sur la ligne d'ascension : c'est l'insuftisance aortique. Renaut, puis Fr. -Franck, ont dans cette alfcction recueilli des tracés oii la systole de l'oreillette se marquait par une ondulation sur la phase ascendante de la pulsation. En effet, dans l'insuffisance aortique, au moment où la systole auriculaire se produit, les valvules sigmoïdes n'empêchent pas le mouvement de se transmettre aux artères, puisque celles-ci communiquent d'une façon permanente avec le ventricule. La manifestation de ce signe correspond aux plus hauts degrés de la lésion (fig. 54).

U. Altérations du rhythme. Arhythmie. Allorhythmie. A l'état physiologique, les pulsations artérielles sont toutes semblables entre elles et se suivent

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très-régulièrement, à part les inégalités dues à la respiration. Par conséquent, toute altération du rliytlime doit être considérée comme pathologique.

L'arhytlimie, même prise isolément, est donc significative par elle-même. On ne peut pas en dire autant de la plupart des caractères déjà décrits qui, n'étant autre chose que les caractères normaux modifiés dans un sens ou dans un autre, se rencontrent souvent dans diverses conditions physiologiques et ne tirent ordinairement leur valeur que de leur association et de leur rapprochement avec d'autres symptômes.

a. L'arhythmie peut affecter diverses formes. Si les pulsations ne se suivent pas à intervalles égaux, le pouls est irrégulier; quand elles sont dissemblables, quand des battements forts sont suivis de battements faibles, il est dit inégal ; il est intermittent quand une pulsation manque.

On a divise l'intermittence en vraie ou fausse : elle est fausse quand la pulsation artérielle seule fait défaut et non la pulsation cardiaque ; elle est vraie quand l'une et l'autre manquent. Peter fait remarquer avec raison que l'expression d'intermittence fausse est impropre : une intermittence ne peut être fausse, elle est ou elle n'est pas, aussi propose-t-il de l'appeler intermittence isolée el de donner à la vraie le nom d'intermittence combinée. Les termes d'intermittence cardiaque et d'intermittence radiale, employés également par Peter, nous paraissent convenir très-bien à ces deux variétés.

On remarquera aussi que l'intermiltence fausse n'est qu'un degré plus prononcé du pouls inégal.

b. L'existence de l'arbythmie sous toutes ses formes reconnaît toujours les mêmes causes; elle indique ; 1° ou que le fonctionnement de l'appareil régulateur du cœur est troublé; 2" ou bien que le myocarde est altéré; ù" ou enfin qu'une cause mécanique entrave le jeu régulier de la pompe cardiaque, qu'il s'agisse soit d'un obstacle extérieur (compression, refoulement), soit d'une lésion interne (lésion valvulaire). Sans doute, même dans les deux derniers cas, le système nerveux el quelquefois la lésion du myocarde intervient également, mais la distinction que nous avons établie a l'avantage d'être pratique et d'embrasser la généralité des faits.

c. Dans la méningite, dans les maladies cérébrales en général, les altérations du rhythme résultent d'une atteinte portée à l'activité des centres régulateurs du cœur.

Dans leï maladies infectieuses, l'arhythmie peut n'être également qu'une des manifestations multiples de l'ataxie du système nerveux, mais elle peut annoncer aussi ces troubles de nutrition du myocarde, sur lesquels Hayem, Desnos et Huchard, ont appelé l'attention. Aussi est-elle toujours dans ces cas un signe d'un fâcheux augure.

S'ogit-il de l'inflammation des méninges, l'irrégularité du pouls, qui dans le cours d'une même exploration présentera des alternatives d'accélération et de ralentissement, sera d'une grande importance pour le diagnostic.

Mais, puisqu'elle se rencontre également dans les fièvres graves, dans la fièvre typhoïde ataxique, par exemple, il ne faudrait pas se fonder uniquement sur ce caractère pour distinguer une méningite de certaines formes du typhus abdominal.

Cependant LerebouUet, à propos du diagnostic entre ces deux affections, fait la remarque suivante : « Nous ne pensons pas que l'on ait jamais, dans Ja fièvre typhoïde non compliquée de méningite, observé, pendant plusieurs jours de suite, ce pouls à la fois ralenti, ondulant et irrégulier, qui caractérise le pouls^

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de lu méningite. » On comprend que dans la forme méningée de lu fitvre typhoïde, étudiée par le même auteur, les indications fournies par le pouls ne permettront plus d'établir le diagno.>tic diffé.'entiel.

On ne peut pas non plus accorder une valeur absolue à l'arliythmie connue caractère distinctif entre la méningite tuberculeuse et les accidents causés par la présence de vers intestinaux: ou une dentition pénible; ou a des exemples nombreux oij ceux-ci ont donné lieu par voie réflexe à des altérations du rhythme.

Dans le rhumatisme articulaire aigu, l'irrégularité du pouls est quelquefois l'une des premières manifestations d'une complication cérébrale.

d. Louis, Gendrin et d'autres pathologisles encore, ont signalé l'arliythmie comme un signe habituel de la péricardite aiguë. Mais elle n'apparaît eu réalité que si un épanchement très-abondant entrave les contractions du cœur, ou bien si la libre musculaire partici()e à l'inflammation. C'est aussi par extension de la phlegmasie au myocarJe ou bien par les lésions d'orifice que l'endocardite peut rendre le pouls irrégulier et intermittent. Mais dans les conditions ordinaires, dans le courant d'un rhumatisme articulaire aigu, par exemple, l'endocardite comme la péricardite altère si peu le pouls que le sphygmographe n'est habituellement d'aucune utilité dans le diagnostic de ces maladies (Lorain).

e. Dans l'hydrothorax, la pleurésie, surtout la pleurésie gauche, les irrégularités du rhythme sont dus au refoulement du cœur, et elles disparaissent avec la cause qui les a produites. II en est de même dans certaines dyspepsies flatulentes qui s'accompagnent d'une notable distension de l'estomac (G. Sée).

f. L'arhythmie est un symptôme important de certaines lésions valvulaires du cœur, en particulier de l'insuftisance mitrale. D'après Peter, elle ne pourrait

tig. ôï. — Sphygmogrammes recueillis dans l'insutlisancc murale.

servir qu'au pronostic et non an diagnostic, en ce sens qu'elle n'appartient pas plus à une lésion d'orifice qu'à une autre, qu'elle s'observe dans toutes les maladies du cœur arrivées à une certaine période de leur évolution et qu'elle indique seulement l'altération et l'asthénie du muscle cardiaque. 11 est certain, comme l'a montré Peter, que dans l'insuffisance mitrale au début le tracé du pouls peut être d'une parfaite régularité. Rosenstein a même vu dans cette affection le rhythme normal se maintenir avec un pouls tellement petit qu'il DICT. E.\C, 2* s. XXVII. 7

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s'inscrivait à peine, cl il admet également que celui-ci ne devient irrégulier qu'après la rupture de lu compensation (fig. 55).

Cependant, pour la pUipait des auteurs, l'irrégularité extrême du rhylhme du cœur dans riusulfisance n)itrale se place immédiatement après le souffle, au point de vue de rimpoitance syniptomalique. Tel est aussi l'avis de Potain et Rendu (art. Cœuh), (pii ajoutent qu'il est rare, même au début de la maladie, de constaler la succession régulière des pulsations cardiaaues. Dans la période conlirniéede laUoction, elle peut d'ailleurs affecter toutes les variétés possibles : battemetifs irrcguliers. inégaux, intermittents, sortes de faux pas du cœur; toutes ces anomalies s'observent d'une façon presque constante (fig. 55).

FifT. 51). — SjjliygaiogiiiiDiJies iX'iuejDis dans le rétrécissement mitral.

Dans le rétrécissement mitral il n'en serait plus de même, d'après Marey. Les caiaclères du pouls seraient négatifs dans cette affection ; il est régulier et la forme en est peu altérée. Peter n'adn)et pas, comme on l'a vu, cette différence, et Rosensteiii, (jui attache surtout une grande importance dans la lésion qui nous occupe à la petitesse et à la inollesse du pouls, soutient qu'après la rupture de la compensation lirrégularilé du pouls est plus marquée dans le rétrécissement mitral que dans l'iusunisauce. iMM. Potain et Rendu partagent au contraire la manière de voir de Marey. u L'incoordination des mouvements du cœur est le caractère propre de l'insullisance mitrale, elle donne à la symptomatologie de cette affection un cachet spécial qui la distingue du rétrécissement et contribue à faire de ces lésions peu différentes deu\ maladies symjitomatiquement fort dissemblables, l'une entraînant surtout l'hypeitrophie des parois du cœur et compatible pendant longtemps avec la régularité du fonctionnement cardiaque, l'autre se caractérisant de préférence par la dilatation des cavités auriculo-ventriculaires, et se traduisant de bonne heure par l'arbythmie. » D'autre part, la circulation serait plus mal assurée dans l'insuffisance en raison des alternatives incessantes de flux et de reflux du sang du ventricule vers l'oreillette et de l'oreillette vers le ventricule, en raison aussi de ce fait que la contraction ventriculaire manque d'un point d'appui sufiîsant sur la valvule mitrale pour faire progresser le sang.

Dans le rétrécissement aussi bien que dans l'insuffisance de l'orifice aortique, le rhythme reste régulier jusqu'au moment où le cœur ne peut plus suffire à la compensation.

POULS (pathologie). 99

Quel est le mécanisme de rarhytlimie dans les maladies du cœur? Quelquesunes de ces conJilions qui peuvent lui donner naissance sont certainement d'ordre purement mécanique, comme le démontrent les recherches de Fr. -Franck sur les fausses intermittences ou intermittences radiales. Les systoles du cœur, inelVicaces à produire le pliénomènc du pouls artériel, peuvent, d'après ce physiologiste, se diviser en trois groupes : 1° les unes surviennent avant que le relâchement diastoliquc ait permis au sang d'aflluer des oreillettes dans le ventricule, et celui-ci se contracte par conséquent à vide : elles avortent donc à cause de la fréquence trop grande des mouvements du cœur; "2" les autres manquent de l'énergie nécessaire pour surnionler la |iressionaorti((ue; 3° d'autres enfin, trouvant du côté de l'aorte une résistance beaucoup plus considérable que du côté de l'oreillette, évacuent dans celle-ci la totalité du sang que contenait le ventricule, et la pulsation avorte par rellux mitral {voy. fig. 57). Ce cas ne se présente pas seulement dans l'insuffisance milrale, mais il peut s'observer aussi toutes les fois que, la pression du sang étant trop élevée, la contraction ventticulaire force la valvule.

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Kig. 57. — C, pulsation du cœur. — I', [louls ruilial iluiis un cas d'in>uflisaMce milrale; au niveau des lignes pond uoes les pulsations cardiaque? avoilcnl. Le pouls ne le> indiiiue jias.

Mais, alors môme que les influences mécaniques paraissent prédominantes, il y a lieu de tenir compte de l'intervention des centres nerveux qui ont leur siège dans le cœur. Comment se fait-il en effet que dans l'insulfisance uiitrale le rhylhme cardiaque devienne désordonné, comme l'ont noié Potain et Hendu, à une époque où la fibre musculaire du cœur n'a pas encore subi d'altération profonde? H faut considérer que l'excitabilité normale des ganglions intrinsèoues du cœur est liée à un certain degré de pression moyenne dans le ventricule, que l'endocarde possède une sensibilité réilexe très-vive, et que par conséquent les modifications de la tension dues à la lésion d'orifice, l'irritation partie des surfaces malades et peut-être aussi la présence d'épaississements et d'induration jouant le rôle de corps étrangers, pourront amener de bonne heure des désordres dans le fonciionnement des centres ganglionnaires du cœur.

Un affaiblissement momentané de la contraction ventriculaire explique les fausses intermittences que l'on observe assez souvent dans l'athérome non compliqué de lésions valvulaires. Le cœur étant obligé, en raison de l'altération des parois vasculaires, à des efforts plus grands, se fatigue et faiblit de temps en temps, mais ce phénomène ne se produit sans doute que si le myocarde est déjà malade. M. Magnan a vu que dans ces conditions une stimulation physiologique qui renforce l'impulsion ventriculaire fait disparaître les intermittences; chez un sujet alhéromateux, dont il a rapporté 1 observation, tout rentrait dans l'ordre après une marche un peu rapide de deux à trois minutes. La dispari-

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tion de fausses intermiltences après k marclie, chez des malades auxquels oa avait administré la digitale a déjà été signalée par Lorain.

A ces arhjtlunies dues à la diminution de l'énergie contractile de la fibre musculaire il faut rattacher encore ce fait intéressant observé par Parisot : pendant la période d'état d'une fièvre typhoïde non compliquée, le pouls, régulier jusque-là, peut présenter des irrégularités après l'emploi du matelas à eau. Sous l'influence du froid, la tension et par conséquent la résistance périphérique augmentent, et l'affaiblissement du cœur demeuré latent jusqu'alors^ devient manifeste.

g. Les troubles de l'innervation sont seuls en cause dans tout le groupe d'irrégularités du rhylbme qu'il nous reste encore à mentionner. Ce sont celles qui se produisent chez les sujets atteints de palpitations nerveuses, en particulier chez les anémiques, les hystériques, les hypochondriaques. De violentes^ névralgies intercostales peuvent par voie réflexe rendre le pouls irrégulier, suivant Rosenstein. Il en est probablement de même de toutes les névralgiestrès-intenses.

L'arhythmie s'observe quelquefois dans la cliorée; il est utile d'être prévenude cette circonstance, afm de ne pas attribuer à une endocardite un simple trouble fonctionnel qui disparaît avec la maladie. Cependant, d'après Romberg, les irrégularités du pouls sont moins fréquentes dans cette affection qu'on ne le pense généralement, à moins de donner le nom de cborée du cœur à ces accès de palpitations accompagnées d'arhythmie qui peuvent se manifester en dehors de la véritable chorée.

Dans tous ces cas, les irrégularités du rhythme n'aggravent nullement le pronostic. 11 n'en serait pas de même de certaines intermittences observées par Lasègue et qui s'observent dans deux conditions principales. Elles accompagnent un trouble général et profond de la santé avec menace de la maladie, ou elles se déclarent à l'occasion d'une affection localisée dans le cours de laquelle le malade subit une perturbation profonde qui le jette dans un état de cachexie à la fois prématurée et imprévue. Ces intermittences appartieimeut à la classe des intermittences vraies; elles sont dues à une pause du cœur. A l'inverse de celles qui accompagnent les lésions valvulaires, elles sont presque toujours perçues par les malades qui accusent des sensations très-incommodes, douleurs au creux épigastrique, tendance à l'éructation et au bâillement. Lasègue se demande si le mal atteint primitivement le cœur ou l'estomac et il admet, contrairement à l'opinion de Richardton, que le nerf vague participe à ces désordres.

Des intermittences vraies, dont le patient a conscience et qui s'accompagnent de douleurs à la région précordiale et sur le trajet des pneumogastriques peuvent encore se rencontrer dans les conditions suivantes : chez les jeunes gens qui font un usage immodéré du café, du thé, du tabac; chez des sujets de tout âge, épuisés par de violentes émotions ou des fatigues intellectuelles ; chez les vieillards qui abusent des plaisirs vénériens. Ces derniers cas sont particulièrement graves et se terminent souvent par une asthénie cardio-vasculaire rapide (Peter).

L'irrégularité du pouls s'observe enfin fréquemment dans la convalescence et l'état puerpéral. Nous avons déjà rapproché plus haut les caractères du pouls dans ces deux cas : le retour progressif de l'appareil circulatoire à son état normal, l'adaptation encore maladroite de l'activité des centres nerveux aux nouvelles conditions qui lui sont faites, semblent pouvoir expliquer cette arhythmie.

11 n'est pas possible d'entrer très-avant dans l'étude du mécanisme intime de

POULS (pathologie). iOl

■ces troubles d'origine nerveuse, soit qu'ils existent seuls, soit qu'ils accompagnent les désordres d'origine mécanique. Dans quelle mesure interviennent pour les produire les centres encéplialo-médullaires, ou les centres intrinsèques du cœur? Quelle est la part des ganglions excilo-moteurs et celle des ganglions modérateurs. Ce sont là autant de questions que l'on ne peut généralement pas résoudre, étant donné la complexité des phénomènes; et il n'y a pas lieu de s'en étonner, si l'on considère que même à l'état physiologique le mécanisme de ces influences varices et antagonistes est encore bien obscur. Que, par exemple, une pause du cœur, une intermittence caidiaque, se produise, est-elle due à un défaut d'excitation, de stimiilus des centres moteurs, ou à une irritation trop vive des centres modérateurs? Dans les deux cas, le résultat sera le même : absence d'une pulsation.

11 n'en est pas moins vrai que la signification diagnostique et pronostique •de ces altérations du rhythme est bien établie.

Des arhythmies périod'ujues. L'arhythmie affecte quelquefois des formes curieuses et intéressantes qu'il est important de connaître, mais dont l'étude ■est malheureusement compliquée par les nomenclatures nombreuses et souvent contradictoires.

Pour arriver à une notion simple de ces diverses altérations du rhythme, il faut prendre comme point de départ le pouls géminé de Lorain (bigéminé de Traube).

Le pouls est géminé quand un groupe de deux pulsations qui se suivent de très-près est séparé périodiquement d'un groupe semblable par un intervalle ■plus ou moins long. Les pulsations peuvent aussi se succéder par groupes de trois, quatre, et le pouls est alors trigémiué, quadrigéminé, etc.

Le pouls alternant (Schreiber) n'est qu'une variété du précédent; il prend ce nom lorsque le groupe bigéminé comprend deux pulsations inégales, l'une forte, l'autre faible. Quelques auteurs, en particulier Lorain, ne le distinguent pas du pouls géminé, mais il mérite d'être décrit à part parce qu'il représente ime forme de transition entre le pouls précédent et l'arbythmic qu'il nous reste à mentionner.

Supposons en effet que la deuxième pulsation radiale, au lieu de faiblir comme dans le pouls alternant, fasse périodiquement défaut ou du moins ne soit pas perceptible à l'exploration digitale, on aura ce que Hyde Salter et <]ook ont désigné sous le nom de rhythme couplé, d'autres sous le nom d'hémisystolie du cœur, ce que nous appellerons le pouls disystolique, indiquant ainsi qu'il y a une pulsation à la radiale pour deux systoles ventriculaires. Voici sous quel aspect se présente ordinairement cette arhythmie : chez le sujet qui en est atteint le pouls donne, par exemple, en moyenne 80 pulsations, mais à certains moments, si l'on vient à explorer la radiale, on n'en compte plus que 40, et cependant il y a toujours 80 soulèvements de la pointe du cœur. Puis l'ordre se rétablit, mais le pouls disystolique revient à intervalles plus ou moins éloicrnés.

L'expression de rhythme couplé appliquée à cet état ne nous paraît pas "suffisamment caractéristique, carie rhythme est également couplé dans le pouls géminé et dans le pouls alternant. Quant au terme d'hémisystolie ou pouls hémisystolique, il est absolument à rejeter, car il consacrerait une erreur longtemps accréditée. Quelques auteurs, en particulier CharicUay et Skoda, ont supposé en effet que dans ces cas les deux cœurs, le droit et le gauche, alternaient leurs battements, de sorte que la pulsation radiale faisant défaut cor-