L. ILn
PROPYLPSELDOI^ITROL OU IVITROSOrVITROPROPAI\E. C^H^Az'0%
Isomère de l'acide propylnitrolique. S'obtient en ajoutant du nitrite de potassium à une solution d'isonitropropane dans la- potasse et acidulant par l'acide sulfurique étendu. 11 constitue des cristaux incolores, brillants, transparents, fusibles à 76 degrés en un liquide bleu foncé ; se décompose par lu chaleur
avec dégagement de vapeurs rutilantes, est soluble dans l'alcool et le chloroforme. L. H.\.
PROPYLSUCCIXIQUE (Acide). OOWK Se forme par l'action prolongée de l'acide chlorhydrique bouillant sur l'acide propylétliényltricarbonique, dont il ne diffère que par CO^ en moins.
Cet acide est en cristaux fusibles à 91 degrés. Sa solution ammoniacale neutre est précipitée par les sels de plomb, de cuivre et d'argent.
11 existe un acide isopropylsuccinique qui se prépare avec l'acide isopropyléthényltiicarbonique, est en cristaux fusibles à 114 degrés, très-solubles dans l'eau, l'alcool et l'éther. L. Hn.
PROPi'LTOLUÈXE. C'est le cijmène [voij. ce mot). L. H.\.
PROSOBRAXCDES. Groupe de Mollusques-Gastéropodes, dont les représentants, tous dioïques, sont caractérisés par roreilletlc et les branchies qui sont situées en avant du ventricule. On les divise en deux sections : les Cyclobranches, chez lesquels les branchies sont feuilletées et forment, autour de la base du pied, un cercle complet sous le bord du manteau (genres Patella L. et Nacella Schum.) ; 2" les Clénobranches, qui sont pourvus de deux branchies pectinécs situées dans une cavité formée par le manteau et placées sur la face dorsale de l'animal. Les genres, très-nombreux [Trochus L., Janthina Lamk, Voluta L., Strombiis Lamk, Paludina Lamk, etc.), sont caractérisés surtout par la structure de la radula. Ed. Lef.
PROSOPALGIE. Voy. Face, Trijumeau, etc.
PROSTATE. § I. Anatomie et physiologie. Yoy. UrÈTHRE.
§11. Pathologie. I. ViCES DE CONFORMATION. Si rares qu'elles soient, les malformations congénitales de la prostate comprennent des variétés assez nombreuses.
V absence complète est à démontrer. A-t-elIe été réellement rencontrée dans des cas d'exstrophie de la vessie, parLittre, Desault, Chopart, qui en rapportent des exemples? Campenon fait remarquer justement qu'une dissection minutieuse peut seule permettre d'affirmer cette absence, car sur une pièce analogue il a eu de grandes difficultés à découvrir une lame mince accolée à la face postérieure de la vessie et qui représentait bien la prostate, comme l'a prouvé le microscope. Sur une seule pièce, présentée à la Société anatomique par Deville, la prostate semble effectivement faire défaut. Quant aux malforirations qui consistent en l'abience complète des organes génitaux (Sédillot, Breschet), il ne saurait en être question, car le sexe du monstre n'est pas déterminé.
L'indépendance des deux lobes a été observée. Tantôt ils restent nettement distincts (Campenon) ou bien la prostate se divise en deux lobes qui divergent (Vrolik, traduit par Fallot, 1862).
Plus intéressante est l'histoire de Vectopie partielle de la prostate, qui est liée a celle des anomalies de ces conduits excréteurs. Cruveilhier a représenté une anomalie curieuse : un orifice situé au niveau du gland conduit dans un canal à parois minces qui s'étend jusqu'au ligament suspenseur. Là il s'introduit entre les corps caverneux et le pubis, pénètre dans le pelvis, se bifurque, et chaque
branche de bifurcation entoure les côtés de la prostate, Verneuil, dans un mémoire paru en 1866, a réuni ce fait à plusieurs autres que voici. Dans une observation de Luschka, intitulée aberration du lobe antérieur de la prostate, une masse glandulaire présentant tous les caractères anatomiques de la prostate repose immédiatement sur l'albuginée de la face dorsale du corps caverneux; ovaLire, du volume d'un haricot, elle s'amincit en avant pour se combiner avec quatre conduits qui s'ouvrent dans un trajet fistuleux situé sur la face dorsale du pénis à 4 millimètres des poils. Trois auti-es faits, de Marchai de Calvi, de Picardat, et enfin de Lunardo, réunis dans un travail récent de Lejars, se rapprochent de celui de Cruveilhier et ont trait à des fistules qui conduisent sans doute vers un amas plus ou moins ectopié de subslance prostatique. Signalons le fait de Uichet, qui a vu toute la prostate située en avant de l'urèlhre.
Enfin, dans une dernière catégorie de faits, la prostate affecte des rapports anormaux avec les conduits éjaculateurs, qui peuvent ne pas traverser la glande (Ricord), ou se fusionner par convergence vers son milieu, ou s'ouvrir dans l'utricule prostatique (Dolbeau).
II. Lésions traumatiques. A. Contusion. En dehors des désordres produits par le cathétérisme, les lésions conlusives de la prostate sont si rares et si mal connues, que l'existence même en a été mise en doute par certains auteurs. Cette immunité s'explique à la fois par la situation profonde de la glande et par la protection que lui offre le squelette du bassin ; elle fuit devant l'action vulnérante, grâce à sa mobilité peu considérable en elle-même, il est vrai, mais beaucoup plus grande que celle des organes voisins, le ligament de Carcassonne en particulier et la région membraneuse sur lesquelles s'épuise l'action du traumatisme. Terrillon a bien montré ce mécanisme dans sa thèse d'agrégation sur les ruptures de l'urèthre; il n'a jamais rencontré de lésions de la prostate, pas plus dans ses observations que dans ses expériences cadavériques.
Toutefois, lorsqu'il existe une désorganisation étendue des parties voisines, la prostate ne reste pas toujours indemne. Dans une autopsie, Yelpeau a trouvé le parenchyme glandulaire criblé de petits grumeaux sanguins au milieu de tissus profondément altérés. Ce fait exceptionnel est fort intéressant, car il explique l'origine de certaines phlegmasies traumatiques de la prostate. Ces petites hémorrhagies interstitielles sont sans doute le point de départ ordinaire du processus inllammatoire qui aboutit à la prostatite aiguë et à l'abcès de la prostate d'origine traumatique.
B. Plaies. La division classique des plaies par instruments piquants, tranchants, contondants, n'est pas ici d'une grande utilité. Il est plus conforme à la clinique d'étudier séparément les plaies faites de dehors en dedans et de dedans en dehors, suivant que l'agent vulnérant a pénétré la glande par sa périphérie ou par le canal intra-prostatique.
i° Plaies de dehors en dedans. La prostate peut être atteinte par le rectum, par le périnée ou par l'hypogastre. Les plaies rectales sont rares, aujourd'hui surtout que la ponction de la vessie par l'intestin est universellement abandonnée ; elles ne reconnaissent guère d'autre cause que les corps étrangers du rectum, tels que des noyaux de fruits, des épingles, des graviers (Yelpeau), mais surtout les objets que des écarts d'imagination ont poussé les malades à s'introduire par l'anus. La blessure se produit presque toujours pendant les manœuvres nécessaires pour leur extraction, surtout quand il s'agit de corps
fragiles, d'objets de verre, de porcelaine, dont les fragments aigus perforent la muqueuse rectale et intéressent la prostate. Enfin elle peut être déchirée par un fragment osseux dans les fractures du bassin, cas d'une extrême rareté (Velpeau). En général, l'étendue de ces plaies est peu considérable; le pronostic doit cependant être réservé, car elles donnent lieu quelquefois à une hémorrbagie considérable et sont largement exposées à l'introduction des éléments septiques.
Le périnée est la voie le plus communément suivie par les instruments piquants ou tranchants. Nous laissons de côté les plaies chirurgicales, les incisions faites à la prostate dans les différents procédés de taille périnéale (voy. art. Taille). Les traumatismes accidentels sont dus à la pénétration de la pointe d'une épée, d'un couteau, d'un tranchet de cordonnier (Velpeau). Ailleurs la plaie a été produite par une chute sur un échalas, une branche d'arbre (Dugas). Les agents traumaliques dirigés de haut en bas n'atteignent la prostate qu'après avoir divisé la région hypogastrique, la vessie et parfois du même coup le culde-sac péritonéal. Ici les désordres sont d'une importance telle que la plaie de la prostate passe d'ordinaire inaperçue. Pendant une ponction hypogastrique de la vessie, le trocart a quelquefois lésé la prostate; la gravité du pronostic dépend de la profondeur à laquelle le trocart a pénétré ; une proslalite aiguë peut en être la conséquence.
Enfin des projectiles de guerre ont atteint la prostate avec ou sans fracture du pubis. Ricord a extrait par le périnée une balle qui, après avoir traversé la fesse et l'os iliaque, s'était logée vers la fuce postérieure de la prostate où le doigt introduit dans le rectum la percevait nettement.
Quand la blessure n'a intéressé que la périphérie de la glande sans ouvrir l'urèthre, les symptômes peuvent se réduire à une sensation plus ou moins vague de douleur, à un écoulement sanguin par la plaie périnéale ou rectale, assez abondant quelquefois pour nécessiter le tamponnement du [rectum ; elle expose, il est vrai, à un autre danger, et est souvent suivie de suppuration periprostatique, favorisée par le voisinage d'un milieu septique et le facile épanchement du sang dans le tissu cellulaire périrectal. Quand l'instrument a traversé la glande et pénétré dans l'urèthre, les deux symptômes principaux sont l'uréthroirhagie et un écoulement d'urine par la plaie. Lhémorrhagie ne manque que lorsque la pénétration a été fuite par un instrument de petit calibre, une aiguille, un trocart capillaire, par exemple. Dans la plupart des cas, le sang s'échappe par le canal, quelquefois d'une façon continue, lorsqu'il est très-abondant, d'ordinaire par intermittences, car la tonicité des muscles de la région membraneuse ne lui livre pas un passage constamment ouvert. Ailleurs le sang reflue dans la vessie, surtout lorsque la région cervicale est sectionnée (Le Dentu). Enfin, quand la plaie est large sur toute son étendue, l'hémorrhagie se fait simultanément pai' le périnée et l'urèthre.
L'issue de l'urine par la plaie ne manque que quand celle-ci est très-étroite. Tantôt ce liquide s'écoule dune manière constante, indiquant une lésion du col de la vessie (Le Dentu), tantôt au moment oîi la miction commence. Si cet écoulement est réellement continu, goutte 'a goutte, on est en droit d'admettre une blessure à travers la prostate delà vessie elle-même; néanmoins, lorsque le canal prostatique est seul intéressé, l'urine peut s'échapper par la plaie dans l'intervalle des miclions, car le professeur Guyon a démontré que le sphincter de la région membraneuse constitue la véritable barrière à l'issue de l'uriue.
Enfin, au travers d'une plaie sinueuse et très-étroite, les efforts de la miction sont nécessaires pour amener l'urine à l'orifice cutané. Nous n'insisterons pas sur les symptômes des plaies uréthro-rectales dont Velpeau admet l'existence. Certains auteurs auraient vu l'issue du sperme ou du liquide prostatique à la suite d'une plaie de la prostate. Si la présence du sperme était réellement constatée, il faudrait conclure à une blessure concomitante des vésicules séminales. Quant au liquide prostatique, il n'en est sécrété en dehors de l'orgasme vénérien qu'une quantité insignifiante, trop faible pour être cliniquement appréciable.
On ne pratiquera l'examen direct que dans des cas exceptionnels, lorsqu'il faut, de toute nécessité, s'assurer de la direction du trajet, ou lorsqu'on soupçonne que la plaie contient des corps étrangers. Cette exploration se fera avec le doigt, si les dimensions de la plaie le permettent; plus souvent à l'aide d'un stylet, d'une sonde cannelée, d'une sonde de femme. Une étude attentive des signes fonctionnels indique avec une précision suffisante si la plaie a intéressé l'urèthre ainsi que le siège et même l'étendue de cette division. Enfin le toucher rectal permet d'apprécier les lésions de la face postérieure de la prostate et surtout de suivre la marche et les complications.
La diversité des plaies de la prostate empêche d'indiquer le pronostic d'une manière générale et explique le désaccord des auteurs à cet égard. Une plaie simple est une lésion bénigne, même lorsqu'elle occupe une large surface, si elle est régulière et facilement perméable; on en trouve la preuve dans la facilité avec laquelle guérissent les incisions de la taille. Si la plaie est anfractueuse, sinueuse, elle suppurera aisément et une infiltration d'urine y prendra son point de départ; dépasse-t-elle les limites de la glande, une périprostatite apparaît souvent, ou bien la blessure des plexus veineux expose d'abord à une hémorrhagie primitive, puis à l'infection purulente. A ce point de vue, l'âge est une considération importante; le danger est plus grand chez les vieillards dont les veines sont dilutées et turgescentes. Les plaies de la partie supérieure de la prostate frayent une voie à l'infiltration sous-péritonéale, tandis que la diffusion de l'urine dans les fosses ischio-rectales est consécutive à la division de la prostate entre les aponévroses supérieure et moyenne. Nous ne ferons que signaler les conséquences de la blessure des canaux éjaculateurs; Lapeyronie et Demarquay ont observé chacun un cas où leur oblitération a été suivie de l'atrophie du testicule correspondant.
Le traitement consiste à arrêter l'hémorrhagie lorsque l'urèthre n'est pas intéressé. Les moyens hémostatiques n'offrent rien de spécial ; la compression, les réfrigérents, ont été indiqués. Nous emploierions volontiers l'eau très-chaude, comme le conseille Reclus, qui en a obtenu de remarquables effets hémostatiques. 11 est rare qu'on soit obligé d'appliquer le fer rouge que le voisinage du rectum de l'urèthre et de la vessie doit faire repousser.
Quand l'urèthre est ouvert, on s'oppose au passage de l'urine par la plaie en plaçant une sonde à demeure; cependant, si elle est régulière et permet un écoulement facile de l'urine, on l'abandonnera à elle-même en faisant des lavages et des pansements antiseptiques ; l'administration à l'intérieur de 8 à 10 grammes de biborate de soude rend l'urine aseptique et hâte la cicatrisation (Terrier) . Si la plaie est étroite, anfractueuse, le maintien à demeure de la sonde s'irapose; celle-ci est en général bien supportée et offre de grands avantages sur le cathétérisme répété; c'est néanmoins à ce dernier qu'il faudrait avoir recours, si
la présence de la sonde amenait une suppuration du canal. Lorsque le cathétérisme est reconnu difficile ou dangereux pour une raison quelconque, Le Dentu propose d'inciser largement toutes les couches intermédiaires entre la peau et l'urèthre et de régulariser la partie profonde de la blessure pir des débridements convenables. Velpeau conseille dans des cas plus simples d'avoir recours au siphon vésical et de placer une sonde qui sortirait par le périnée. La plaie a une tendance à rester fistuleuse : aussi, lorsque les tissus tardent à se rapprocher, on se hàlera de l'aiie des cautérisalions, des injections irritantes, de la compression.
2° Plaies de dedans en dehors. Les plaies de cause intra-uréthrale reconnaissent pour cause, dans la grande majorité des cas, une manœuvre maladroite ou violente de cathélérisme. Ces traumatismes offrent certaines variétés; ils siègent presque toujours sur la partie inférieure du canal ; quelques exemples seulement montrent que le bec de la sonde a labouré la paroi supérieure. Tous les degrés ont été observés et les musées Glviale et Dupuytren, en possèdent de beaux spécimens, depuis la simple éraillure de la muqueuse jusqu'à la perforation, la tunnellisation (Harrison) complète de la glande. Le plus souvent, une fois la muqueuse déchirée, la sonde se creuse dans le tissu prostatique un chemin terminé en cul-de-sac, laissant à sa suite une sorte de fistule borgne. Ces traumatismes comportent en général un pronostic peu grave, tant que l'instrument n'a pas franchi les limites de la glande. On cite un certain nombre de perforations complètes de la glande qui ont été compatibles avec une longue survie. Dans ces observations, la sonde a suivi au sein du tissu prostatique un chemin parallèle à l'urèthre et est venue se faire jour dans la vessie; chez certains de ces malades habitués au cathélérisme, la sonde passait constamment par cet orifice artificiel. Nous verrons plus loin que cet accident a été érigé en méthode de traitement. Mais de graves désordres s'observent quand la sonde a pénétré dans l'atmosphère cellulo-va^culaire de la prostate; un phlegmon périprostatique, une phlébite des plexus, en sont souvent la conséquence. Enfin on a signalé des blessures du cul-de-sac péritonéal, et même de l'intestin.
Beaucoup plus rares sont les déchirures de la prostate par des calculs et des fragments qui s'y engagent. Ailleurs le traumatisme est le fait d'une opération chirurgicale comme dans l'excision, le broiement des saillies prostatiques, méthodes autrefois employées couramment, abandonnées depuis, et que quelques personnes (Gouley, Ilarrisson) ont voulu récemment réhabiliter, en les modifiant profondément, grôce aux ressources nouvelles de la chirurgie moderne. Enfin, lout dernièrement un exemple incontestable de rupture traumatiquc de la proslate a été rapporté (Montaz).
Les stjmptômes d'une plaie intra-uréthrale se divisent en immédiats et consécutifs. Au moment où un instrument déchire le canal, la main perçoit une sensation particulière de craquement ou de résistance brusquement vaincue (Campenon), mais alors la sonde est arrêtée dans sa marche et son extrémité n'est pas libre. Les symptômes perçus parle malade sont précieux à enregistrer, car souvent ils servent à faire le diagnostic rétrospectif de fausse route. Pendant le cathélérisme, le malade ressent une douleur vive et subite accompagnée d'une sensation de rupture et suivie d'un écoulement sanguin plus ou moins abondant sur la modalité duquel on devra se renseigner exactement. Une urétrorrhagie légère entraîne rarement un pronostic sévère, mais on tiendra pour suspect tout saignement quelque peu prolongé qui survient après un cathélérisme.
Les accidents consécutifs à une fausse route ne sont pas toujours graves.
Velpeau nous dit qu'ils sont très -communs, fréquence qui paraît avoir diminué aujourd'hui; il leur accorde aussi, avec un optimisme un peu exagéré, une bénignité qui n'existe pas toujours. Pendant les heures qui suivent la blessure, il survient un gonflement inflammatoire de courte durée, gênant la miction et le cathétérisme. Au bout d'un jour ou deux le passage de la sonde est ordinairement facile, fait important qui dicte la thérapeutique. Les choses ne se passent pas toujours aussi bien : une prostatite aiguë peut apparaître après une déchirure même légère; ailleurs on a signalé un phlegmon sous-péritonéal. Plus souvent on observe une infiltration d'urine et des accidents fébriles ; ces derniers, rares dans les cas de fausse route, se voient assez souvent quand un calcul s'est engagé dans l'urèthre et l'a déchiré. Faut-il avec Maisonneuve attribuer cette fréquence à la direction de la plaie qui regarde en arrière quand elle est produite par un calcul et se laisse facilement pénétrer par l'urine ?
Le toucher rectal sera d'un faible secours pour le diagnostic, et cela dans le cas seulement oii l'agent vuluérant aurait pénétré jusqu'à la face postérieure de la glande. Il n'en est pas de même du cathétérisme. L'explorateur olivaire, instrument mou et droit, suivra forcément la paroi inférieure du canal et rencontrera la fausse route dont on reconnaîtra ainsi le siège; s'il passe, ce qui est exceptionnel, on est en droit de conclure que la fausse route intéresse la paroi supérieure (Guyon). S'il y a simplement déchirure sans fausse route, la douleur provoquée par la boule à son passage sur la plaie ne pourra donner que de vagues indications.
Soustraire la plaie au contact de l'urine, telle doit être la première indication thérapeutique; c'est au moyen de la sonde à demeure ou du cathétérisme répété qu'on y parviendra. Celte manœuvre est quelquefois d'une difficulté extrême; on se servira de sondes dont la coudure force le bec à suivre la paroi supérieure, c'est-à-dire des instruments rigides, soit une sonde métallique, soit plutôt une sonde de gomme armée d'un mandrin. Les instruments d'un certain cahbre risquent moins de s'engager dans une fausse voie que ceux de petite dimension. Les bougies droites butent presque toujours; il faut faire une exception pour les bougies tortillées en vrille ou en baïonnette, qui arrivent quelquefois à passer au-dessus de l'orifice de la fausse route ; ces bougies armées rendent de grands services, un conducteur vissé à leur extrémité permet de faire glisser une sonde à bout coupé qu'on laissera ensuite à demeure. Le même résultat s'obtient au moyen de la sonde de JuUiard, modifiée par Guyon.
Malgré tout, il arrive que le passage n'est pas rencontré; les manœuvres ne doivent pas alors être poursuivies trop longtemps, et il faut recourir à la ponction hypogastrique qu'on renouvellera aussi souvent qu'il sera nécessaire. Ainsi traités, des malades qu'il eût été dangereux de soumettre à des tentatives réitérées de cathétérisme ont été facilement sondés après un repos complet de l'urèthre pendant quelques jours.
Si cependant on reconnaissait au bout d'un certain temps que l'introduction d'une sonde est complètement impossible, il faudrait se frayer une voie artificielle soit par le périnée en faisant une uréthrotomie externe, soit par la voie hypogastrique qui permettrait le cathétérisme rétrograde.
111. Congestion. Il est nécessaire, pour comprendre le mécanisme delà congestion prostatique, d'avoir présente à l'esprit la disposition du système vasculaire intra et périprostatique. Peu développés chez le fœtus et chez l'enfant, les
vaisseaux présentent chez l'adulte un accroissement notable qui devient considérable dans la vieillesse. Tous les éléments n'y prennent pas une part égale ; les artères restent d'un calibre à peu près normal, se rétrécissent même légèrement, et leurs parois sont le siège d'altérations importantes. Les veines, au contraire, se distendent, décrivent des Dexuosités et acquièrent chez le vieillard un volume parfois énorme. Les recherches de Gillette et de Segond ont montré que ces veines étaient disposées sur deux plans, un iutra-glandulaire, l'autre périphérique, tous deux reliés par des anastomoses telles que le tissu baigne dans un courant sanguin des plus abondants.
Les connexions avec les systèmes circulatoires voisins sont multiples. Les veines de l'urèthre, du bulbe, des plexus de Santorini, se déversent en avant du réseau périprostatique, tandis qu'il reçoit en arrière les veines hémorrhoïdales qui s'y abouchent directement ; enhn, sur les côtés, les plexus vésicaux se rendent dans les veines qui entourent la base et les faces latérales de la prostate. On peut dire, avec Tuffier, qu'il existe autour de la prostate un véritable carrefour où les veines de la vessie, de l'urèthre, de la prostate, et les veines hémorrhoïdales, viennent se donner rendez-vous. On voit dès maintenant combien la prostate est prédisposée à la congestion, non-seulement à cause des phénomènes morbides dont elle est le siège, mais, toutes les fois qu'un organe voisin est soumis à une poussée congestive, celle-ci retentit sur la prostate.
Toute congestion est dite active ou passive, suivant que la réplétion vasculaire a lieu par excès dans l'apport du sang artériel ou par rétention du saag veineux. Les congestions de la seconde catégorie y sont plus fréquentes que les congestions actives. Ces dernières offrent en général peu d'intérêt : ou elles précèdent un état inflammatoire dont les allures plus bruyantes masquent les symptômes congeslils, ou elles disparaissent au bout d'un temps fort court.
La congestion de la prostate est fréquente, presque physiologique ; toute cause qui favorise la stase veineuse crée un état congestif de la prostate. Tels sont : la position assise longtemps prolongée, la constipation, une retenue forcée de l'urine, un excès de table, de coït, etc. Ces congestions n'ont aucune importance, si elles se produisent chez un individu jeune, bien portant; la circulation redevient normale dès que la cause congestive disparaît; s'agit-il au contraire d'un vieillard ou d'un sujet porteur d'une affection quelconque des voies urinaires, de telles influences deviennent le point de départ d'une inflammation ou d'accidents fort graves sur lesquels nous aurons à revenir.
Lorsque la congestion prostatique se produit au cours d'une affection aiguë, elle accompagne ou précède les inflammations du voisinage. L'uréthrite, surtout lorsqu'elle a atteint l'urèthre profond, la cystite, surtout la cystite cervicale, le séjour d'une sonde à demeure, le cathétérisme, en sont souvent le point de départ ; il en est de même des affections du rectum dont toute inflammation retentit sur la glande, par exemple, une rectite, des hémorrhoides enflammées, la dysenterie même, etc.. Enfin la cause de la congestion réside dans la prostate elle-même ; des noyaux d'inflammation chronique, des tubercules, des calculs, s'entourent à certains moments d'une zone congestive qui peut envahir toute la prostate. Il en est de même du cancer. Mais les malades entre tous les plus disposés aux congestions et chez qui elles sont le plus redoutables sont les prostatiques. Ici la congestion tient sous sa dépendance toute la maladie, qui affectera des allures bénignes ou sérieuses suivant que l'hyperémie s'étend plus ou moins loin à la vessie et aux reins; mais pour n'envisager que la prostate.
les congestions donnent lieu à des symptômes très-particuliers, notamment à un gonflement passager qui peu tempècher la progression de la sonde, ou à des hémorrhagies (|ue Tuffier a rapprochées des hémorrhagies utérines en présence d'un corps fibreux.
La congestion de la prostate naît au milieu de circonstances trop diverses pour qu'une description syraptomatique d'ensemble soit possible. Pesanteur au périnée, gène plus ou moins grande et légère douleur dans la miction ; dans certains cas, ralentissement de la miction au début, sensation de chaleur persistante le long du canal, tels sont les principaux symptômes qu'on retrouve dans les divers états congestifs. Le cathétérisme donne peu de renseignements; il n'en est pas de même du loucher rectal qui permet d'apprécier l'augmentation de son volume et souvent des battements appréciables au doigt.
Nous trouvons un symptôme mentionné quelquefois comme propre à la congestion prostatique : la fréquence des mictions. Loin de l'accepter comme tel, nous le considérons au contraire comme un signe qui permet de reconnaître l'envahissement de la portion cervicale de la vessie. L'Iiyperémie, il est vrai, étant rarement limitée à la prostate, la fréquence se rencontre souvent dans la congestion de cette glande, mais la distinction entre ces deux processus mérite d'être maintenue.
Un autre phénomène signalé parmi les rares auteurs qui ont isolé l'étude de la congestion prostatique, notamment par van Buren et Keyes, est l'écoulement d'un liquide particulier qui surviendrait surtout dans les cas où la congestion est presque physiologique, comme après des excitations sexuelles prolongées. Il est probable qu'il s'agit dans ce cas d'une sécrétion, non pas de la prostate, mais des glandes de Cowper.
Les congestions idiopathiques, et en général les congestions actives produites par une des causes ci-dessus signalées, ont une durée variable; elles cessent très-rapidement, par exemple, après des excès de coït ou lorsqu'une constipation habituelle a disparu. Au contraire, elles se prolongent lorsque la cause en est permanente, telle que la rétention de l'urine, un rétrécissement uréthral, etc. Quoi qu'il en soit, cet état est peu grave tant que le processus ne dépasse pas la limite de l'hyperémie. Ici les conditions anatomo-pathologiques où se trouvent les organes ont la plus grande importance: s'ils sont normaux, le pronostic reste bénin; si au contraire ils sont en voie de dégénérescence, comme dans l'hypertrophie prostatique, l'inflammation prend naissance avec la plus grande facilité. Sous une influence quelconque, telle que l'introduction d'une sonde, une uréthrite légère, les tissus constitutifs de la prostate s'enflamment. Le pronostic change alors complètement ; le passage de la congestion à l'inflammation est d'autant plus sérieux que la solidarité vasculaire des différentes portions de l'appareil urinaire crée une voie facile à la propagation de l'inflammation; celle-ci peut de proche en proche gagner la vessie et les reins : c'est ce que nous observerons, porté au plus haut degré, dans l'hypertrophie prostatique où ces organes sont plus que partout ailleurs sous une mutuelle dépendance morbide.
lY. Prostatite aiguë; abcès de la prostate. Périprostatite ; abcès péripros- TATiQUEs. Historique. D'après la plupart des auteurs, les abcès de la prostate ne seraient connus que depuis J.-L. Petit. Nous avons cependant retrouvé dans Colot, dès le commencement du dix-huitième siècle, des passages qui se rapportent certainement à des affections de ce genre. « Je soupçonnai, dit-il, les BICT. ENC. 2* s. XXVII. 29
prostates enflammées, tuméfiées.... A peine l'ouvertm-e (de la région périnéale) fut faite que... il parut deux abcès que j'ouvris... et enfin M. de Brabançon, mourut le treizième jour. On trouva, à l'ouverture de son corps, la prostate purulente.... » Dans une autre observation, il a trouvé le col de la vessie « plein de pointes et boutons qui se pourrissaient et tombaient dans la vessie, de sorte qu'il s'en faisait une décharge..,, etc. » On voit que, si Colot n'a pas donné une description des abcès de la prostate, au moins les a-t-il soupçonnés pendant la vie et reconnus à l'autopsie.
Nous ne rencontrons guère dans les ouvrages du milieu du dix-huilième siècle de fait qui se rapporte à ces abcès, et il faut arriver à J.-L. Petit pour en trouver des observations précises. Peu après, DesauU en faisait une description didactique, modèle reproduit par les auteurs qui l'ont suivi, tels que Swediaur, Ev. Home, Nauche, etc.; Jourdan, dans le Dictionnaire des sciences médicales, en a mieux étudié la marche, et enfin Boyer, rassemblant et résumant les œuvres de ses devanciers, a fourni un travail qui aujourd'hui encore reste excellent dans presque toutes ses parties. Depuis ce moment les monographies se sont multipliées et, faute d'espace, nous ne pourrions que transcrire ici une fastidieuse énumération bibliographique; nous ferons connaître au cours de ce travail les opinions des divers auteurs, nous contentant de rappeler ici la magistrale étude de Velpeau et la thèse si nourrie de faits de Segond, qui marquent les deux principales étapes de l'histoire des inflammations prostatiques.
Etiologie. Les causes de l'inflammation aiguë de la prostate sont nombreuses et complexes, ce qui expli({ue la variété des classifications. Thompson adopte un ordre clinique, mais peu rigoureux, étrange les causes en certaines, probables et douteuses. Campenon en reconnaît deux classes, des causes générales et locales. jSous préférons admettre avec Le Dentu et Segond qu'il en existe, de directes et d'indirectes, en ajoutant un certain nombre de causes prédisposantes qui relèvent soit de l'état général du sujet, soit de l'état congestif de la prostate.
1" Causes indirectes. Un premier groupe comprend les inflammations de la prostate développées sous l'influence d'une maladie générale, sorte de retentissement très-rare, car trois ou quatre affections au plus y ont donné lieu, telles que les oreillons, l'infection purulente, la variole.
Une observation due au professeur Gosselin ne permet pas de mettre en doute laprostatite ourlienne; chez un jeune sujet, ni blennorrhagique, ni tuberculeux, mais qui avait été atteint récemment d'oreillons, la prostate présente en même temps que l'épididyme un gonflement considérable ; au bout de trois jours, ce dernier diminua et la prostate peu de temps après revint elle aussi à l'état normal. Une seule prostatite consécutive à la variole a été vue par Guyon et rapportée dans la thèse de Pastureau. Enfin, dans deux faits (Désormeaux, Socin) de prostatites métastatiques développées au cours de l'infection purulente, les autopsies ont montré dans un cas un abcès plus gros qu'un œuf de pigeon dans le lobe droit; dans l'autre des taches d'un rouge livide à la périphérie de l'organe dont le parenchyme était criblé de petits abcès métastatiques. Enfin Gaillard (de Rochefort) a signalé une prostatite goutteuse qui constituerait une nouvelle variété à laquelle Coulson a assigné des cai'actères particuliers; Ilarrisson lui reconnaît une marche subaiguë sur laquelle nous reviendrons. Segond considère comme véritable, mais exceptionnelle, la prostatite à frigore. En tant que cause efficiente, nous n'avons guère trouvé qu'un fait de Thompson qui fût probant: tous les autres sujets étaient prédisposés par une cause générale ou locale. On
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peut donc admettre l'action du froid comme un facteur plus ou moins important, mais très-rarement capable de déterminer ù lui seul une proslatite
IL Causes directes. Les agents vulnérunts qui épuisent leur action sur les téguments n'intéressent que très-rarement la prostate, protégée par sa situation profonde; il est digne de remarque, comme le fait observer Le Denlu, que, même au milieu de désordres étendus du périnée et de l'urètlu'e, « la prostate reste intacte le plus souvent alors même que l'aponévrose moyenne est en lambeau et le canal entièrement détaché de l'exlrémité antérieure de la glande ». Un fait de Barbier prouve cependant qu'une chute sur le périnée peut être la cause d'une prostatite. Â côté de ces chocs plus ou moins violents nous placerons les contusions lentes, chroniques i>our ainsi dire, en particulier l'équitation. 11 existe plusieurs observations dans lesquelles des courses prolongées lÀ cheval sont incriminées (Demarquay, Lallemand, Reimonenq), mais aucune d'elles n'est démonstrative : ou les antécédents sont passés sous silence, ou bien au contraire on signale des maladies inflammatoires anciennes, comme chez un malade de Lallemand qui avait eu « neuf chaudepisses « . Enfin nous ferons remarquer avec Thompson que celte affection n'est pas commune chez les cavaliers, même chez ceux qui sont en puissance d'uréthrite, aiguë ou chronique. Les plaies périphériques de la prostate peuvent déterminer une suppuration de la glande; nous ne pouvons que renvoyer le lecteur au chapitre qui traite de ces traumatismes (p. 445).
Beaucoup plus fréquents sont les traumatismes qui agissent sur la glande de dedans en dehors par l'intermédiaire de la muqueuse prostatique. L'inflammation consécutive au cathélérisme a été signalée de tout temps ; une sonde introduite d'nne façon maladroite ou brutale produira tantôt une simple contusion, tantôt une éraillure de la muqueuse ou une fausse route. D'ailleurs les accidents mllammatoires deviennent plus rares à mesure que l'emploi des précautions antiseptiques se généralise. Moins connue est l'influence des injections; elle est tout aussi évidente et peut-être plus fréquente : le liquide poussé avec violence force la barrière membraneuse et produit sur l'arrière-canal une action traumatique à laquelle succède une vive inflammation. Une observation du professeur Guyon se rapporte à un homme qui, dans la crainte de voir apparaître une blennorrhagie, poussa avec force une injection abortive : dès le lendemain apparaît une prostatite, puis un abcès auquel il succomba. Rappelons enfin que pendant une ponction sus-pubienne de la vessie la pointe du trocart est venue blesser le lobe moyen hypertrophié et a été le point de départ d'une suppuration.
A côté de ces accidents se placent les traumatismes atténués ou prolongés, tels que le cathélérisme répété, la sonde à demeure, les cautérisations uréthrales. La répétition du cathélérisme n'est guère admissible que s'il y a eu maladresse, violence ou introduction d'un élément septique. Quant aux sondes à demeure, elles peuvent sans doute provoquer une inflammation muqueuse et glandulaire, mais lorsqu'elles sont placées dans de bonnes conditions et surveillées attentivement, le fait est des plus rares. L'action traumatique dont on accuse les cautérisations paraît, dans les faits cités due à l'introduction même de l'instrument plutôt qu'à l'action caustique : en effet, lorsque cette dernière est produite au moyen des instillations, comme le recommande le professeur Guyon, nous ne connaissons pas d'exemple de cette complication.
Nous avons hâte d'arriver à un ordre de causes qui comprend la grande majorité des prostatiles : ce sont les inflammations propagées par continuité de tissus
jusque dans le parenchyme de la glande. Trois affections surtout y prédisposent, par ordre de fréquence nous citerons : l'uréthrite, presque toujours blennorrhagique, les rétrécissements, la cystite.
La blennorrhagie (46 cas sur 115, Segond) gagne quelquefois spontanément les glandules prostatiques, mais il faut le plus souvent une cause occasionnelle, un excès, une injection violemment poussée, une fatigue, etc. Les rétrécissements constituent une cause]très-fréquente également (25 sur H5), et l'inflammation de la muqueuse en arrière d'un rétrécissement peut, ordinairement à la suite d'une cause occasionnelle, envahir le tissu prostatique. Cette notion est importante, car l'inflammation de la prostate, en ajoutant ses effets à ceux du rétrécissement, augmente la difficulté de la miction. L'inflammation propagée du col vésical à la prostate est un fait beaucoup plus rare.
Les prostalites par contiguïté constituent un groupe assez nombreux et tous les organes voisins peuvent en être le point de départ ; les hémorrhoïdes, la rectite, le rétrécissement du rectum, les fistules, les fissures à l'anus, les inflammations des vésicules séminales, ont été incriminés. Dans tous ces cas, l'inflammation de la glande elle-même est vraisemblablement consécutive à une périprostatile.
III. Causes prédisposantes. L'âge nous occupera tout d'abord. C'est chez l'adulte que la maladie est la plus fréquente (trente-quatre à trente-cinq ans) ; elle existe, mais est relativement rare chez le vieillard, et constitue une exception chez l'enlant; ces résultats n'ont pas lieu de surprendre, si on considère que l'uréthrite est la cause la plus fréquente de la prostatite.
On amis en jeu certaines diathèses, telles que l'arthrilisme, la scrofule, etc., qui ne paraissent avoir d'autre influence que de favoriser le développement de la blennorrhagie. La tuberculose imprime à la maladie un caractère à part, enfin le seul cas où la syphilis ait été invoquée (Reliquet) a trait à une affection à marche chronique.
En tête de toutes les causes prédisposantes nous rangerons la congestion. On connaît le rôle important qu'elle joue dans le développement des accidents inflammatoires, et nous n'avons pas à y revenir. Les circonstances qui la provoquent sont nombreuses.
Les habitudes sédentaires, la station assise longtemps prolongée et la constipation qui en est le résultat, l'habitude de l'équitation, créent des dispositions fâcheuses, de même que les excitations sexuelles, le coït, la masturbation, les érections longtemps prolongées, les excès alcooliques, bien plutôt que l'alcoolisme chronique, et l'absorption de certains médicaments ; l'influence des cantharides, hors de doute pour la vessie, est peu probable en ce qui concerne la prostate, de même que celle des balsamiques, du copahu, du cubèbe ou des boissons diurétiques (Thompson). Fournier signale l'usage prématuré de la médication suppressive sans paraître y attacher une très-grande importance.
Enfin nous retrouvons encore la blennorrhagie, mais ici jouant le rôle de cause prédisposante, lorsqu'elle est passée à l'état chronique. Les malades qui en sont atteints sont essentiellement exposés au développement d'accidents inflammatoires : un traumatisme, par exemple, qui serait sans importance chez un individu sain, est souvent l'occasion d'une prostatite lorsqu'il porte sur une glande chroniquement enflammée.
Anatomie ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES. A. Prostutite. La première période de l'inflammation du tissu prostatique est peu connue; un petit nombre d'au-
lopsies permet seulement d'en de'crire les lésions. Citons d'abord des faits de Thompson, Le Dentu et Segond, qui sont les cas observés et serviront de base à notre description; en outre, dans les relations de Yelpeau, de Lallemand, nous trouverons des documents dont nous ne retiendrons que les détails anatomiques, sans nous laisser entraîner aux mêmes déductions que ces auteurs.
La prostate présente un volume 2, 5 ou 4 fois plus grand qu'à l'état normal, sa consistance est ferme et résistante; des vaisseaux remplis de sang coagulé l'entourent. En général, toute la glande participe à l'augmentation. Elle peut conserver ses proportions, mais ordinairement un des lobes latéraux prédomine; du côté de la vessie, ceux-ci forment des tumeurs allongées de 2 à 4 centimètres (Voillemier) proéminant et dessinant une saillie parsemée des bosselures; du côté de l'urèthre leur inégal développement impt ime à ce canal des déviations, mais c'est vers le rectum que les saillies et les bosselures sont le plus prononcées. La muqueuse uréthrale est fortement plissée, injectée par places et d'un rouge foncé. A la coupe, le tissu prostatique présente la même coloration rouge. Par la pression, on fait sourdre un liquide louche, mélangé de lymphe et de sérum et, quanti l'inflammation est plus avancée, un peu de pus. Toutefois ce dernier n'est pas collecté et on ne découvre pas d'abcès à proprement parler, mais les culs-de-sac glandulaires sont remplis d'un liquide purulent qui est rarement assez abondant pour former de petits foyers.
L'examen histologique permet de saisir la marche suivie par l'affection. Voici le résumé des recherches que Brissaud à faites sur ce point :
« Les tubes glandulaires en très-grand nombre, dirigés parallèlement les uns aux autres, sont le siège d'une inflammation d'intensité variable suivant les points. La paroi interne de ceux qui sont le plus altérés se confond avec le tissu musculaire de la glande, par une formation plus ou moins confluente de noyaux inflammatoires, formant des traînées vivement colorées par le carniin et interposées aux éléments musculaires, mais, ce qu'il faut signaler, surtout à ce point de vue, c'est l'inégalité du processus inflammatoire. Il se concentre par place sur certains groupes de canaux, tandis qu'il épargne absolument des groupes voisins. Dans cette partie de la glande il n'y a pas de suppuration ». « Dans la partie périphérique, c'est-à-dire dans la région des culs-de-sac, on observe des altérations analogues, quoique beaucoup plus prononcées, et là encore on reconnaît que certains groupes de culs-de-sac sont restés sains, alors que d'autres, tout à fait contigus, mitoyens, ont subi des modifications profondes. La paroi épithéliale représentée à l'état normal par une couche de cellules emboîtées les unes avec les autres est ici remplacée par une agglomération considérable d'éléments jeunes, très-fortement colorés par le réactif et dont la masse remplit quelquefois tout le cul-de-sac glandulaire; sur certains points même cette prolifération intra-glandulaire a subi une transformation régressive qui ne permet plus de reconnaître, dans le détritus intra-glandulaire, aucun élément à configuration précise (désintégration cellulaire, au milieu de laquelle on distingue quelques globules de pus).
((Ces lésions des culs-de-sac dans la partie périphérique de la prostate ne sont pas les seules qu'on observe. Dans le tissu interglandulaire, formé de fibres musculaires enchevêtrées en tous sens, on constate une néoplasie nucléaire des plus abondantes, infiltrée au pourtour des culs-de-sac. Sur certains points, le processus présente une intensité très-remarquable, et cependant les vaisseaux sanguins artériels ou veineux sont rares. Par place, cette multiplication nucléaire
45t PROSTATE.
interglandulaire s'est terminée de la même façon que dans l'intérieur même des culs-de-sac, et l'on peut ainsi assister à la formation de petits abcès miliaires disséminés dans le tissu charnu de la glande. Quelques préparations font voir la communication de ces abcès inlerglandulaircs avec la cavité des culs-de-sac ».
Cette description montre le rôle considérable que joue l'élément sécréteur envahi tout d'abord, et devenant le siège d'une prolifération épithéliale qui remplit peu h peu les culs-de-sac et donne à la glande, suivant l'expression de Vidal de Cassis, l'aspect d'une prostate injectée à la cire. Bientôt se développe dans les éléments sous-jacents ainsi irrités une inflammation secondaire qui s'étend de proche en proche des glandules à tout le parenchyme.
Cette interprétation n'a pas été acceptée universellement. Ainsi Veîpeau admet différentes formes de proslatites suivant que tel ou tel élément de la glande serait envahi le premier; d'après lui, l'inflammation a pour siège : 1" le tissu sécréteur ou les canaux excréteurs; 2" les fdaments qui forment la trame de la glande ou la face interne de la capsule fibreuse ; 3" enfin l'intervalle des lames aponévrotiques qui entourent ou avoisinent le col, le bas-fond de la vessie ou la portion membraneuse. Les autopsies nombreuses qui seraient nécessaires pour étayer ces hypothèses ne nous sont pas fournies, et ces théories de Yelpeau n'ont pas encore trouvé leur démonstration anatomique.
De cette opinion se rapproche celle de R. Harrisson, qui reconnaît deux formes de prostatito, une folliculaire ou glandulaire et une parenchymateuse ou totale. La première, la plus fréquente, d'origine blennorrhagique, donne lieu à de petits abcès qui s'ouvrent spontanément; sans présenter de gravité, ils prédisposent l'organe à se laisser plus tard envahir par une suppuration chronique, et favorisent le développement des calculs. La deuxième forme de prostatite, dite totale, plus rare, de nature musculaire, est ordinairement consécutive à un traumatisme; elle serait l'apanage des prostatiques, des tuberculeux, des vieux rétrécis, aboutirait à la formation des abcès volumineux ou plus souvent aune périprostatite. Peut-être Harrison a-t-il considéré comme deux formes différentes une même affection observée à des périodes diverses; les petits abcès dont il parle ont une grande tendance à se réunir et au contraire l'évolution qu'il signale, c'est-à-dire leur ouverture isolée et spontanée, est malheureusement bien rare, dans la forme aiguë tout au moins.
La fréquence du début intra-glandulaire rend celte dernière variété la plus importante. Dans quelques cas cependant (traumatisme, métastase) la prostatite est primitivement parenchymateuse. Cette distinction, intéressante au point de vue pathogénique, n'est pas d'une grande utilité en clinique, car au bout d'un temps très-court les deux éléments cellulaire et glandulaire sont envahis par propagation, quel qu'ait été le premier atteint (Voillemier). Il est plus profitable à l'étude clinique d'insister, avec Yelpeau, sur l'indépendance des diverses portions de ia glande. Si, à côté d'une glandule enflammée, il est rare de trouver la plus voisine entièrement saine, par contre, des groupes glandulaires pourront s'enflammer et suppurer alors que les glandes d'un autre groupe auront été respectées. Une telle dissémination des lésions explique les bosselures observées pendant la vie et sur les pièces anatomiques. Dès cette période, quelques organes voisins, le col vésical, les vésicules, s'enflamment souvent à leur tour.
B. Abcès de la prostate. Nous avons vu que sur les pièces oii l'inflam-
mation est ancienne ou intense une pression faisait sourdre des glandules un liquide purulent. C'est là un mode de début de la suppuration : mais à côté de cette première forme on voit souvent apparaître dans le parenchyme glandulaire de petites masses jaunâtres, origine première du processus suppuratif; elles varient de la grosseur d'une perle à celle d'un pois, se réunissent et forment une cavité remplie d'un pus glutineux et poisseux. De loin en loin de petits foyers hémorrhagiques se montrent soit à l'intérieur, soit en dehors des culs-de-sac.
Le nombre des abcès est variable. Lallemand en a vu jusqu'à 30, mais la destruction rapide des cloisons ne tarde pas à aboutir à la formation d'un vaste foyer. Les autopsies montrent généralement une cavité unique plus ou moins volumineuse.
Quel que soit le mode de début, l'abcès se creuse une loge aux dépens du tissu glandulaire. Ici les descriptions abondent et les pièces sont nombreuses. La portion postérieure de la prostate est le siège ordinaire des collections; un fait unique, dû à Heath, en démontre la présence dans la portion antérieure de la paroi uréthrale. Presque toujours les lobes latéraux en sont le point de départ; le lobe médian est intéressé par l'extension d'une de ces collections latérales; il n'existe que deux ou trois faits d'abcès médians primitifs.
Les parois sont irrégulières : tantôt dures et résistantes, formées d'un tissu épais, tantôt, au contraire, réduites à une membrane mince et vldprcssihlc ; c'est là une disposition ultime caractéristique de la dernière période alors que le pus a gagné soit la périphérie de l'organe, soit la muqueuse uréthrale. Les anfractuosités ne manquent que dans les abcès anciens; on trouve toujours des loges limitées par des brides ; parfois entre les cloisons existe un pertuis étroit qui fait communiquer deux foyers mitoyens. Ces différentes poches indiquent, par leur organisation, des débuts d'âges divers. L'urèlhre traverse le foyer, souvent complètement disséqué, et quelquefois sans solution de continuité; le plus souvent cependant la collection s'y est ouverte. Les orifices de communication ne sont pas en général très- larges; d'après Le Dentu, les dimensions en seraient proportionnelles au volume de l'abcès : il est rare en effet que des collections volumineuses se vident par un mince pertuis, excepté quand ces orifices sont multiples; l'abcès semble alors s'ouvrir par les conduits des glandules prostatiques. Ailleurs toute la muqueuse est détruite et il n'existe plus qu'un vaste clapier rempli d'un mélange de pus et d'urine et qui simule une cavité vésicale supplémentaire. Ailleurs encore c'est l'aponévrose d'enveloppe qui s'est ouverte, donnant issue au pus qui tantôt s'échappe par le rectum, tantôt suit une marche sur laquelle nous aurons à insister ; enfin il se fait une double rupture uréthrale et périphérique.
Le contenu est le plus souvent du pus crémeux où nagent les débris sphacélés des parois; très-souvent du sang y est mélangé et on retrouve alors des traces de foyers hémorrhagiques dans les parois de la poche.
A ces lésions s'ajoutent des inflammations de voisinage. Les canaux éjaculateurs sont indurés et tuméfiés, parfois ils contiennent du pus : dans un cas de Thompson, l'un des deux était détruit par la suppuration. Les vésicules séminales sont souvent elles-mêmes tuméfiées, gorgées de pus, leurs parois sont épaissies et indurées.
La suppuration dépasse les limites de la glande ; le pus une lois en contact avec la capsule y produit des lésions irritatives et par suite un épaississement
qui oppose quelquefois une barrière à sa progression, mais sa présence détermine plus souvent un travail ulcératif, la capsule est rompue et il se fait autour de la prostate un abcès par diffusion, en un mot, un abcès périprostatique, complication dont nous devons maintenant aborder l'étude.
G. Périprostatite et phlegmon périprostatique. On comprend sous le nom de périprostatite et de phlegmon périprostatique les inflammations et les suppurations développées dans l'espace celluleux. situé entre le rectum et l'aponévrose prostato-péritonéale. Les lésions de tous les organes qui sont en contiguïté avec cet espace peuvent provoquer une inflammation du voisinage, mais nous ne ferons que signaler celles qni sont étrangères à la prostate. Des blessures, des plaies, des déchirures du rectum (Pozzi) ; une inflammation de la vésicule séminale (Reliquet), ont donné lieu à une périprostatite. 5 exemples (Segond, Labarraque) d'inflammations vésicales propagées ont été réunis. Ce qui nous intéresse ici, ce sont les collections développées sous l'influence d'une prostatite primitive et qui constituent l'immense majorité des cas.
Quelquefois le mécanisme de cette propagation est des plus simples; nous l'avons déjà vu : un abcès prostatique a ulcéré l'aponévrose prostato-péritonéale, le pus a fait irruption en avant du rectum et créé un nouveau foyer; c'est à cette forme que M. Guyon a donné le nom de phlegmon par diffusion. Ce fait n'offre rien de spécial à l'organe qui nous occupe; nous ferons seulement remarquer qu'il faut se garder d'établir un rapport entre l'importance du foyer prostatique et celle de l'abcès périprostatique; un petit abcès une fois ouvert dans le tissu cellulaire prérectal peut produire un phlegmon étendu et de vastes décollements.
Dans une autre série de faits la propagation reconnaît un mode de développement différent. Au cours d'un phlegmon de la prostate apparaît en arrière de la glande une inflammation violente, ou même une collection purulente, alors que la glande ne présente qu'une inflammation peu intense. Ce processus a donné lieu à des interprétations diverses. Quelquefois le système veineux joue le rôle principal; des autopsies relatées par Segond, Carpentier-Méricourt,. Moysant, ont montré le riche plexus des veines périprostatiques rempli de sang coagulé et de pus ; dans un cas existait en arrière de la glande un abcès du volume d'une noix, dans lequel paraissaient s'ouvrir les veines; ailleurs, entre la symphyse pubienne et la vessie, on voyait un noyau induré qui occupait la place du plexus de Santorini. Ces observations, quoique peu nombreuses, prouvent la réalité d'une phlébite périprostatique.
Bien plus souvent c'est le système lymphatique qui sert de véhicule à l'extension inflanunatoire. Une large voie lui est ouverte par le réseau qui, né de la muqueuse prostatique, d'après Sappey, se répand en un très-grand nombre de ramifications à la périphérie de la glande; de là [les] troncs vasculaires sillonnent sa face postérieure, s'anastomosent avec ceux des vésicules et forment un plexus à mailles serrées, étendu depuis la partie postérieure du ligament de Carcassonne jusqu'au cul-de-sac péritonéal vésico-rectal. On voit donc que le terrain est tout préparé pour le développement d'une angioleucite. A ces raisseaux il faudrait ajouter, d'après le professeur Lannelongue, un certain nombre de ganglions. A l'appui d'une communication à la Société de chirurgie, ayant trait à une prostatite tuberculeuse, ce chirurgien a présenté deux pièces où l'on voit des ganglions lymphatiques situés sur les parties latérales du rectum et sur sa face antérieure, tandis que d'autres existent le long des uretères tout
près de la base des vésicules séminales. Quoique le professeur Sappey n'admette pas l'existence de ces ganglions à cette place, on ne peut nier ce que les pièces de Lannelongue montrent avec évidence, et tout au plus peut-on invoquer une anomalie, une hétérotopie ganglionnaire. D'ailleurs, au point de vue qui nous occupe, cette question nous paraît d'une médiocre importance, car c'est la lymphangite qui domine la scène.
L'étude des causes vient à l'appui de cette théorie lymphangitique : dans la plupart des cas de périprostatite suppurée, sans abcès de la prostate, il existe une lésion de la muqueuse uréthrale, une érosion des capillaires lymphatiques qui ont propagé l'inflammation septique, et on a vu le développement de ces phlegmons suivre un cathétérisme malheureux, une blennorrhagie intense, une uréthrotomie, etc. Aussi, en envisageant dans leur ensemble l'étiologie, l'anatomie pathologique aussi bien que les symptômes du phlegmon périprostatique, on peut, avec Segond, voir là une analogie avec le phlegmon du ligament large. Avant lui Reliquet, en parlant de certains phlegmons périvésicaux, les avait déjà comparés aux inflammations péri-utérines.
A côté de ces phlébites et de ces angioleucites il existe un mode de propagation plus simple, qui se fait par contiguïté de tissus. On observe alors, à l'aide du toucher rectal, un point assez limité qui présente les caractères de l'inflammation et qui s'agrandit progressivement; plus rare est l'inflammation d'emblée diffuse et en nappe.
En résumé, nous devons, avec le professeur Guyon, reconnaître deux formes au phlegmon périprostatique. Dans la première on a le phlegmon par diffusion, qui se développe lorsque la collection purulente intra-prostatique rompt l'aponévrose poslérieure et se répand en avant du rectum. La deuxième forme est constituée par le phlegmon par propagation, lymphatique, veineuse ou cellulaire; il se présente lui-même sous deux aspects différents : tantôt l'inflammation primitive est peu développée dans la glande et beaucoup dans le tissu cellulaire périphérique: c'est alors le phlegmon d'emblée ; ou bien elle a progressé d'un pas égal dans les tissus prostatiques et périprostatiques : c'est dans ce cas une prostatite phlegmoneuse diffuse.
La forme et le volume des abcès se prêtent mal à une description d'ensemble, tant ils présentent de variétés suivant l'âge de la maladie, les causes productrices, etc. ; s'il s'agit d'un phlegmon par diffusion, la cavité peut rester longtemps bien limitée. Les phlegmons par propagation sont d'emblée plus étendus; on n'y rencontre ni brides ni cloisonnements, comme dans les abcès intra-prosta. tiques; ils sont primitivement uniques et rarement constitués par la réunion de plusieurs foyers indépendants; nous ferons toutefois une exception pour les abcès d'origine phlébitique.
Ces collections occupent généralement la partie postérieure de la glande. Tantôt elles sont limitées à un point peu étendu qui en occupe le centre; plus souvent elles en débordent les limites. Très-rarement situées sur les parties latérales, elles sont alors multiples, comme dans le cas de phlébite rapporté par Moysant, où la prostate était entourée par un cercle de petits abcès. Ces foyers isolés sont exceptionnels; au contraire, la propagation du pus, non-seulement le long des parois de la glande, mais à une distance beaucoup plus grande, est un fait commun qui présente un très-grand intérêt ; toute traînée celluleuse en continuité avec la couche rétro-prostatique constitue un chemin ouvert à la suppuration qui le' parcourt et s'étend à une distance impossible à limiter.
Les organes voisins tantôt restent indemnes, tantôt participent à l'inflammation. On est souvent surpris de voir la restitidio ad integrum, après de vastes suppurations sans troubles fonctionnels marqués. Ailleurs une autopsie montre les vésicules, la prostate, le bas-fond de la vessie, baignant dans le pus et néanmoins indemnes. L'urèthre est le siège des plus fréquentes altérations de voisinage, puis le rectum; le canal déférent, les vésicules et la prostate, résistent le mieux à l'action ulcérative. L'évacuation d'une collection périprostatique n'assure pas la guérison : si le trajet ne se cicatrise pas, il persiste une fistule trèsirrégulière, à trajet compliqué, dont l'oblitération est des plus difficiles [voy. art. Fistules urinaires). Quelquefois aussi de vastes cavernes rétroprostatiques qui communiquent avec la vessie, se remplissent d'urine et de pus, ailleurs elles se sont ouvertes dans le rectum, ou bien elles sont interposées à un trajet uréthrorectal et elles contribuent à entretenir une suppuration qui conduit le malade à la cachexie et à la mort.
Symptômes. Prostatite et périprostatite. Le début de la prostatite diffère suivant que l'inflammation est spontanée ou qu'elle s'i«joute à une affection préexistante qui en masque les symptômes de début. Dans une première forme, l'invasion de la glande est tout à fait insidieuse. Lorsque, par exemple, elle survient au cours d'une affection uréthrale, aucun symptôme pathognomonique ne l'annonce. Fournier a remarqué une diminution de l'écoulement dans les premières heures, coïncidant avec une douleur plus violente des mictions. Rarement observe-t-on, dans cette forme, un léger frisson, plus rarement encore un grand frisson prolongé, et la fièvre est tout d'abord peu prononcée ou nulle. Il existe surtout une gêne, une pesanteur dans la région périnéale qui s'accroît pendant et après la miction.
Dès ce moment, la défécation est douloureuse; l'apparition de ce symptôme varie suivant le siège primitif de l'inflammation ; quand celle-ci commence par la périphérie de la glande, la défécation est rapidement gênée ; au contraire, si elle se localise sous la muqueuse uréthrale, elle peut évoluer et même aboutir à la formation d'un petit abcès, sans donner lieu à d'autres symptômes qu'à de la dysurie. Civiale considérait ces petits abcès comme assez fréquents ; le diagnostic en est très-difficile, même au moment où ils s'ouvrent, car le pus est confondu généralement avec la suppuration intra-urélhrale.
Ailleurs, le début est tout différent et des plus bruyants. Un frisson donne le signal, violent, prolongé, puis apparaissent une soif vive, une céphalalgie intense et l'ensemble des signes généraux de toute grande pyrexie. Bientôt le chirurgien est mis sur la voie du diagnostic par une douleur vive ressentie [vers la région prostatique; ce n'est plus une pesanteur vague, mais des douleurs gravatives accompagnées d'une dysurie telle qu'une ponction hypogastrique a été quelquefois nécessaire.
Une ascension thermométrique considérable et rapide n'indique nullement que l'affection doive être plus grave et se terminera par la suppuration, mais il existe un élément dont il faut tenir compte. Le professeur Guyon a su dissocier les facteurs de cette fièvre; pour lui, le début brusque et violent traduit surtout un accès urineux déterminé par le traumatisme, et d'ordinaire, en effet, c'est à la suite d'une manœuvre intra-uréthrale qu'on observe ce mode de début. La prostatite et l'accès urineux ont éclaté en même temps ; ce dernier passé, la prostatite continue à évoluer avec des allures plus calmes qui sont, disons-le tout de suite, celles sous lesquelles elle se montre le plus souvent.
PROSTATE. 'iSO
Bientôt la gravité des symptômes augmente; une douleur vive accompagnée de battements s'irradie aux lombes, au périnée, aux cuisses ; la position assise, la marche, la station debout, sont pénibles. La dysurie s'accentue; quelques gouttes d'urine ne sont évacuées qu'au prix d'efforts violents et de douleurs intenses; quelquefois une rétention absolue est le résultat tantôt du gonllement de la glande, tantôt d'un spasme réflexe. La fréquence toutefois n'est pas grande, signe diagnostique sur lequel Fournier insiste avec raison ; cependant, comme l'évacuation de la vessie est difficile et presque toujours incomplète, le malade se présente au vase plus souvent que dans l'état de santé, mais les besoins ne sont pas impérieux, subits, comme dans la cystite.
Les troubles de la défécation se traduisent par des garde-robes extrêmement douloureuses et suivies d'un ténesme qui n'apparaît d'abord qu'après elles, puis devient continu; les malades éprouvent, suivant l'expression de Desault, la sensation « d'un gros tampon de matière fécale prêt à sortir du rectum ».
Si l'on pratique à ce moment le toucher rectal, on éveille tout d'abord une douleur violente qui commande la plus grande douceur dans les manœuvres. La prostate est augmentée de volume, dure et douloureuse ; quand l'inflammation est franchement aiguë, il est rare qu'on y observe des bosselures, toute la glande est uniformément atteinte; cependant, dans quelques cas, elle présente quelques déformations, elle deviendrait carrée, d'après Vidal de Cassis. A cette période on devra, dans Texamen des signes physiques, éviter autant que possible de pratiquer le cathétérisme, en tant que manœuvre d'exploration. 11 présente des difficultés sérieuses à cause d'abord du spasme de la région membraneuse, puis des déformations de la prostate. L'introduction d'un instrument est extrêmement pénible; la friabilité des tissus rend les fausses routes faciles (Le Dentu) ; de plus, les renseignements qu'on recueille ainsi ont une médiocre valeur. L'extrême sensibilité de la glande est connue, et quant à l'augmentation de son volume, il faudrait pour s'en assurer combiner le cathétérisme avec le toucher rectal : or ce dernier fournit à lui seul des renseignements suffisants.
La périprostatite soit isolée, soit concomitante de la prostatite, s'annonce au début par des signes fonctionnels peu différents : la défécation est surtout entravée ; la dysurie est moindre, enfin la sensation de gêne et de pesanteur est encore moins bien limitée et plus diffuse. Les différences sont plus grandes en ce qui concerne les signes physiques. Au début même de la périprostatite, pour ainsi dire dans les premières heures, on sent par le toucher un noyau induré et douloureux, immédiatement sous-jacent à la paroi rectale et dont le siège varie ; bientôt il s'étend en largeur, prend l'aspect d'une plaque phlegmoneuse qui recouvre la glande, en dépasse et en efface les limites. Ailleurs, le noyau initial fait défaut, et c'est sous forme de nappe étendue que l'inflammation débute. On constate alors une rénitence particulière, un empâtement mal limité qui a fait comparer les sensations perçues à celles que donne un phlegmon péri-utérin. L'analogie est complétée souvent par les sensations de battements artériels (pouls rectal).
Cette période dure en moyeune de six à dix jours; jnsqu'à présent la résolution est encore possible, qu'il s'agisse de prostatite simple ou compliquée de périprostatite. Elle peut être franche ou au contraire laisser subsister un état subaigu ou chronique.
Nous ne dirons que deux mots de la terminaison par gangrène que les faits sont loin d'avoir démontrée. Béraud invoquait l'étranglement des tissus, que la
disposition des plans aponévrotiques ne rend guère admissible. Quant au spliacèle qui résulterait de l'infiltration d'urine (Velpeau), nous devons reconnaître avec Le Dentu qu'il est possible, mais non prouvé par les faits.
Abcès prostatiqîieset péri prostatiques. Quand la suppuration doit avoir lieu, elle s'annonce par une aggravation de l'état général ; la fièvre redouble ; la température présente vers le soir des ascensions qui dépassent 40 et même 41 degrés ; la langue est sèche ; des frissons petits et répétés sont plus ordinaires qu'un grand frisson prolongé. En même temps des changements importants ont lieu dans l'état local ; la prostate est le siège de battements perçus par le malade qui succèdent à la tension des premiers jours; la sensibilité est exquise, tout mouvement est impossible ; le toucher rectal provoque des douleurs atroces, de même que la défécation.
Au moment où le pus se collecte, les symptômes locaux et l'état général offrent une physionomie nouvelle. On se rappelle que la fièvre affecte au début deux types différents, que tantôt elle acquiert une violence qui est l'expression d'un accès urineux concomitant, tantôt elle s'accompagne d'une élévation thermique modérée, alors que la prostatite évolue sans complications. A ces deux types s'en ajoutent deux autres, propres à la période de suppuration. Ordinairement cette dernière est annoncée par une recrudescence fébrile qui cesse après l'évacuation du pus, à moins que l'abcès ne se vide mal, auquel cas la température baisse peu et présente des ascensions vespérales caractéristiques. Dans une seconde catégorie, heureusement plus rare, on observe des frissons répétés, une élévation thermique considérable, presque sans rémission matinale, qui indique l'envahissement du système veineux périprostatique et le début de la pyohémie. Voilà les quatre types cliniques que le professeur Guyon a nettement isolés et à l'observation desquels on attachera la plus graude importance.
Lorsqu'une collection purulente s'est développée dans la prostate, elle se traduit par une augmentation de volume de l'organe appréciable surtout par le rectum où il fait saillie. On ne rencontre pas une fluctuation bien nette, même lorsque l'abcès est rapproché de la muqueuse rectale ; le doigt trouve un point dépressible et élastique dont la mollesse fait contraste avec le tissu prostatique induré etrénilent; on dirait qu'on appuie sur un diaphragme de baudruche soutenu par un cadre résistant. Mais il y a loin de là à une fluctuation franche. Plus vagues encore sont les sensations fournies par le toucher rectal quand l'abcès est voisin de l'urèthre ou quand il existe une périprostatite non suppurée qui empêche l'exploration de la glande même. Dans certains de ces cas, le toucher n'a révélé l'existence de l'abcès que lorsque celui-ci était déjà ouvert dans l'urèthre, où des gouttes de pus se déversaient à chaque pression sur la glande.
Le chirurgien devra, à cette période encore, n'employer le cathétérisme explorateur qu'avec les plus grands ménagements. Un explorateur à boule olivaire, qui seul est exempt de dangers, n'indique pas autre chose que la présence d'un obstacle dans la région prostatique : or celui-ci est aussi bien le fait d'une tuméfaction phlegmoneuse de l'organe que d'une collection purulente. Il est exact de dire (Campenon) qu'une main exercée peut quelquefois percevoir une différence entre la rénitence absolue que présentent les tissus enflammés de l'urèthre et la rénitence propre à l'abcès ; mais cette sensation est trop fugace pour qu'on puisse la donner comme un moyen ordinaire de diagnostic. On risque d'ailleurs par ces manœuvres d'ouvrir par l'urèthre un abcès auquel il aurait mieux valu
ménager une autre issue. La combinaison du toucher rectal et du cathctérisme, qui permettrait de mieux apprécier le volume de la glande, exige l'emploi dangereux d'un instrument métallique et ne doit pas être conseillée.
Les abcès abandonnés à eux-mêmes aboutissent généralement à une évacuation spontanée. Dans une forme rare ils affectent une marche subaiguë qui dure des semaines et des mois; les symptômes fonctionnels sont atténués, la fièvre est peu intense ; les troubles de la miction et de la défécation sont modérés. Ce processus avait frappé Chassaignac, qui en avait fait la règle pour les abcès de la prostate dont il considérait la marche comme lente ; en général on assiste, disait-il, à l'accroissement froid d'un abcès chaud. Ailleurs l'évolution est encore plus insidieuse, on a affaire à des abcès latents (Campenon) qui se présentent dans deux circonstances : au cours d'une pyohémie (Désormeaux) où ils apparaissent lentement, sourdement, perdus au milieu d'autres symptômes plus bruyants, et sont d'un diagnostic difficile; ou bien on les voit chez des prostatiques dont tout l'appareil urinaire est le siège de suppurations anciennes ; on croit à une poussée inflammatoire, à une congestion prostatique qui gêne le cathétérisme ; le toucbcr rectal seul révèle l'existence de ces collections dont la marche peut rester silencieuse plusieurs mois et même plusieurs années (trois ans. Civiale). Cette lenteur a fait considérer ces poches comme pouvant se rendre pour ainsi dire indépendantes, former un kyste purulent au milieu duquel se concrète une matière caséeuse; aucun fait anatomique ne vient à l'appui de cette conception toute théorique. Il en est de même de l'hypothèse d'après laquelle le pus serait repris et éliminé peu à peu.
Les abcès intra-prosta tiques se font ordinairement jour par l'urèthre, terminaison notée par Segond 55 fois sur 125 observations; '28 fois elle a été spontanée, et 7 fois provoquée par le cathétérisme. En général, dans ce cas particulier, l'évolution est rapide; un abcès proéminant vers l'urèthre ne tarde pas à s'y ouvrir sous l'influence soit de la miction, soit plus souvent d'un effort, d'ordinaire pendant la défécation. L'ouverture peut être traumatique, accidentelle ou voulue; le cathétérisme a souvent servi à donner issue au pus; le foyer une fois ouvert continue à se vider, soit pendant les mictions, soit dans leur nitervalle. L'écoulement alors n'est pas continu : le pus arrêté par la barrière de la portion membraneuse ne s'échappe que par intermittence, par saccades ; ce sont de petites éjaculations purulentes. Le pronostic que comporte cette terminaison dépend du volume de l'abcès : s'il est petit, la guérison est la règle ; si l'évacuation, tardive, a permis à une vaste collection de se développer, l'existence d'une ouverture presque toujours insuffisante expose à des complications graves, en particulier à l'infection purulente et à l'infiltration d'urine. La guérison est également retardée par la fermeture trop hâtive des lèvres de la plaie uréthrale qui, en ne livrant plus un écoulement au pus, forcent ce dernier à se frayer un autre trajet. Ainsi s'expliquent les trajets à orifices multiples.
Nous ne parlons que pour mémoire de l'ouverture directe dans la vessie dont il existe deux faits (J.-L. Petit, Erichsen). Par contre, l'ouverture par le rectum est fréquente. Dans des circonstances exceptionnelles, des adhérences s'établissent entre l'intestin et l'aponévrose prostato-péritonéale, puis le pus ulcère les parois accolées. Presque toujours ces adhérences manquent et le liquide purulent ne se déverse dans le rectum qu'après s'être diffusé dans le tissu cellulaire prérectal .
En effet, toutes les fois que la collection ne s'est pas fait jour dans l'urèthre,
la production d'un abcès périprostatique est la règle. Une fois dans l'espace prérectal, le pus peut prendre des directions varie'es; la marche qu'il suit, livrée en apparence au hasard, trouve au contraire une explication dans la disposition et la différence de résistance des plans fibreux qui limitent la loge prostatique. Cette disposition, que Segond a clairement exposée, est la suivante :
Sur les côtés, dans toute la hauteur, depuis l'aponévrose moyenne jusqu'au niveau de la base des vésicules, résistance absolue, solide, pour ainsi dire infranchissable. En bas et sur la ligne médiane, résistance médiocre; l'index pénètre sans trop d'effort et gagne le périnée antérieur. En bas et en dehors, résistance très-faible ; une pression légère conduit en pleine fosse ischio-rectale En avant et sur les côtés, on est barré par la jonction de l'aponévrose prostatopéritonéale et des aponévroses latérales, ou mieux, par l'adhérence intime de ces dernières avec la glande. On comprend que le pus trouvera une issue facile par le rectum en l'ulcérant, par l'urèthre à travers un foyer prostatique ou en contournant la glande, par les fosses ischio-rectales ou le périnée.
L'ouverture exclusivement uréthrale des abcès périprostatiques est rare et presque toujours le pus suit en même temps une autre direction. Le pus contourne une des faces de la prostate et s'ouvre une issue dans la région membraneuse. Nous n'insisterons plus sur le mécanisme de l'ouverture rectale, sinon pour dire que l'ouverture simullanée dans le rectum et l'urèthre est relativement commune, puisque Segond l'a rencontrée 21 fois sur 115 observations. Une hstule en est la conséquence, elle est d'autant plus difficile à guérir que d'ordinaire une cavité est interposée sur son trajet.
L'ouverture rectale est dans ce cas la principale porte de sortie du pus, mais la fistule permet à l'urine de s'écouler par le rectum à chaque miction. Des phénomènes plus bizarres ont été observés : un malade de Guyon rendait par l'urèthre des gaz intestinaux ; l'issue des matières est plus rare. Un autre sujet voyait apparaître au méat du cérat dont il enduisait des mèches qu'il introduisait dans le rectum. Si la collection a une tendance à pointer vers le rectum, le toucher permet de s'assurer de sa présence. Ce mode d'ouverture est en général d'un pronostic bénin et peut être favorisé par la thérapeutique. Il existe des sortes d'abcès en bouton de chemise, à l'ouverture rectale succède un foyer rétroprostalique qui communique, au travers de l'aponévrose prostatopéritonéale, avec un foyer intra-glandulaire.
Quand le pus a envahi la fosse ischio-rectale, les désordres sont considérables ; tout l'espace pelvi-rectal est intéressé et le décollement s'étend à l'espace celluleux situé entre le releveur et le ligament de Carcassone. Les symp tomes sont à peu près ceux des abcès de la marge de l'anus : le toucher permet de constater l'étendue du décollement. Exceptionnellement on arrive à percevoir la fluctuation en introduisant un doigt dans le rectum et en plaçant l'autre main au pourtour de l'anus, mais d'ordinaire on ne sent qu'une mollesse particulière, un empâtement dans lequel tous les organes semblent confondus.
Un peu plus souvent le pus fuse vers le périnée antérieur au travers de la partie postérieure du ligament de Garcassonne. Ce plan musculo-aponévrotique très-résistant dans sa partie antérieure, où il ne se laisse que difficilement détruire par la suppuration, devient plus lâche en arrière, et c'est à ce niveau que le pus s'échappe pour contourner sa face inférieure et apparaître au périnée et dans le triangle ischio-bulbaire. De là il peut continuer sa marche vers les corps caverneux, qui ont été quelquefois comme disséqués (Segond)]et même mis à
nu (Demarquay). L'ouverture spontanée de ces collections du périnée comporte le pronostic le plus favorable et les efforts de la thérapeutique doivent tendre à leur donner issue par celte voie. Les propagations obturatrices et inguinales sont rares. Deux observations de Tillaux, une du professeur Guyon, montrent que le pus pointe quelquefois vers la| racine de la cuisse en passant par le trou obturateur, le long de la gaîne vasculo-nerveuse. Les fusées inguinales reconnaissent le même point de départ, et c'est en suivant le tissu cellulaire périfuniculaire que le pus apparaît au niveau du trajet inguinal. Dans un cas même (Pigeaux) il paraît avoir cheminé dans la cavité même du canal déférent qui a été trouvé dilaté et rempli. Deux faits de Reliquet montrent l'envahissement successif du canal déférent, du tissu cellulaire ambiant, du péritoine, et enfin l'apparition du pus au niveau du trajet inguinal distendu. Tout à fait exceptionnelle est la perforation des vésicules et des canaux éjaculateurs : Lallemand a observé une complication de ce genre chez un malade qui à la suite d'un abcès prostatique présentait, sans érection préalable, un écoulement de sperme. Dans un travail sur la péritonite et le phlegmon sous-péritonéal d'origine blennorrhagique, Faucon regarde ces complications comme le résultat d'une inflammation du canal déférent, des vésicules ou de la prostate. Celte manière de voir repose sur des faits exacts; une observation de Laforgue est surtout concluante et montre une prostatite compliquée successivement de cystite, de phlegmon sous-péritonéal et de suppuration périnéphrétique. C'est là pourtant un fait exceptionnel. Fournier n'a vu que deux fois la prostatite accompagnée d'une inflammation du péritoine.
Dans des circonstances très-rares, véritables curiosités pathologiques, on a observé des trajets tout à fait insolites, une fusée purulente s'ouvrant à l'ombilic, ou bien dans la cavité de Retzius ; le professeur Guyou a vu le pus envahir la fesse par l'intermédiaire de la grande échancrure sciatique, marche que semble interdire la solidité des attaches rectales des aponévroses latérales de la prostate. Ailleurs le trajet avait contourné la vessie (Curtis) et était remonté le long des muscles droits jusqu'aux insertions costales du transverse. Enfin, d'après Dransart, un abcès périprostatique s'est ouvert dans le péritoine au niveau du cul-de-sac recto-vésical.
Lorsqu'une collection abandonnée à elle-même affecte un trajet compliqué et produit de larges décollements, les perforations spontanées sont ordinairement multiples. Les fusées à longue distance s'expliquent quand le pus n'a pas trouvé une issue prochaine, mais se comprennent mal quand la collection s'est ouverte dans l'urèthre ou dans le rectum. Ce fait existe néanmoins : on peut admettre, avec le professeur Guyon, que dans ce cas toute traînée celluleuse en continuité avec la couche rétro-prostatique est un chemin indéfini ouvert à la suppuration.
Complications. La gangrène a été signalée; l'existence en est, nous l'avons vu, problématique; par contre la 'phlébite et l'infection purulente sont souvent à redouter. La fréquence de la première s'explique par la riche vascularisation de la prostate. Les veines, nombreuses et dilatées, baignent à un moment donné dans le pus d'un abcès extra ou intra-prostalique : aussi ne faut-il pas s'étonner de la fréquence relative de l'infection purulente. Sur 25 cas de mort rapportés par Segond 9 sont dus à la pyohémie. D'autres complications sont [également fatales, telles que la pyélo-néphrite, la péritonite, une rétention complète d'urine. Quant à la persistance des trajets fistuleux, elle ne peut nous occuper
ici et l'histoire en a été trace'e déjà dans ce Dictionnaire; ici comme ailleurs une suppuration prolongée conduit à la cachexie.
Les éléments du pronostic nous sont fournis par l'analyse des observations rassemblées par Segond. La guérison est la terminaison la plus fréquente; elle a été observée 70 fois sur H 4, 10 fois des trajets fistuleux ont persisté. Sur 34 morts, 11 sont indépendantes de l'affection prostatique. La durée échappe à toute appréciation . un phlegmon a guéri en douze jours. Ailleurs on voit une suppuration s'éterniser pendant quinze mois dans des trajets fistuleux et se tarir néanmoins. D'une manière générale, le pronostic sera surtout basé sur le volume de l'abcès et ses complications. On peut opposer les petits abcès auxquels Civiale faisait allusion et qui peuvent passer inaperçus, aux collections étendues qui détruisent une partie de la glande. Dans la périprostatite, on tiendra grand compte de la rapidité et de l'étendue des propagations. Certaines affections concomitantes, telles que l'hypertrophie prostatique, un rétrécissement, un calcul, constituent également des dispositions fâcheuses.
Comme conséquence éloignée il importe de citer une atrophie de la glande qui entraîne des troubles du côté des voies spermaliques ; certains malades (Reimonenq) ont remarqué une diminution dans la sécrétion du sperme liée à une douleur vive au moment de l'éjaculation. Celte atropliie consécutive est fréquente. Dans d'autres cas (Lallemand) la prostate est réduite à deux mamelons du volume de deux gros pois; ailleurs même il est impossible d'en retrouver la trace: elle est remplacée par du tissu fibreux.
Diagnostic. L'ensemble des troubles fonctionnels est de nature à faire soupçonner l'existence de la prostatite, mais on ne peut l'affirmer qu'après l'examen des signes physiques. C'est au toucher rectal qu'on se rapportera surtout. Au début, la tuméfaction que nous avons décrite est analogue dans la congestion et dans l'inflammation, mais dans cette dernière la douleur à la pression est beaucoup plus vive, le doigt éprouve une sensation de chaleur, parfois des pulsations artérielles qui manquent partout ailleurs. Le palper abdominal sera employé : en déprimant les tissus au-dessus du pubis on appréciera une tuméfaclion prostatique considérable quelquefois développée du côté de la vessie sans proéminer du côté du rectum, oij l'exploration reste infructueuse.
L existence d'une périprostatite n'échappe pas non plus à l'examen d'un doigt exercé; l'empâtement de tous les tissus prérectaux est beaucoup plus marqué et la tuméfaction dépasse les limites de la glande dont elle efface le contour. Quant au cathétérisme, on sait combien peu ce mode d'exploration est utile au diagnostic.
Une fois que le pus est collecté, les sensations diffèrent suivant que le foyer est rapproché du rectum ou de l'urèthre; dans ce dernier cas aucun signe physique propre à faire reconnaître le liquide n'est ordinairement appréciable. 11 est plus aisé en général de distinguer les collections extra et intra-prostatiques, lorsqu'elles se développent isolément. Ces dernières, sans donner jamais lieu à une fluctuation franche, sont remarquables par leur mollesse. Dans la suppuration périprostatique, la sensation est diffuse et plus étendue, et ce n'est que lorsque l'abcès est considérable qu'on perçoit un véritable flot. Mais le diagnostic devient des plus difficiles quand il y a concomitance de ces deux suppurations, lorsque, par exemple, un abcès prostatique a fait irruption dans le tissu cellulaire prérectal. La marche de la maladie, les modifications de la glande,
'ROSTATË.
feront faire le diagnostic. D'ailleurs la périprostatite domine la scène et c'est elle qui fournira les principales indications Ihérapeuliques.
Les signes changent tout à coup quand l 'abcès s'est ouvert par l'urèlhre; la paroi est flasque et sans résistance; une pression du doigt fait refluer du pus par l'urèthre. Ces poches urétlirales peuvent, nous l'avons vn, se remplir d'urine et faire l'office d'une vessie surnume'raire dont le contenu se vide peu à peu, goutte à goutte, après chaque miction ; au toucher, on a la sensation d'une paroi indurée dépressible en masse, sans offrir de point plus particulièrement ramolli.
La constatation d'une collection liquide sous-jacente à la muqueuse rectale ne suffit pas pour affirmer l'existence d'une affection proslatique. Toute lésion suppuralive de voisinage, osseuse ou autre, est susceptible d'envahir la loge prérectale; on a vu le pus descendre de la région rénale; une fausse route, perforant la région membraneuse (Dolbeau), a contourné la prostate en frayant un chemin à l'urine qui s'accumulait en arrière.
Le cathélérisme, dont l'emploi n'est pas inofîensif dans la première phase de la maladie, ne présente guère de dangers lorsque des cavernes sont constituées ; il faut savoir qu'une sonde pénétrant dans une de ces cavités a donné issue à une quantité d'urine suffisante pour faire croire qu'on avait pénétré dans la vessie.
La cystite a été souvent confondue avec la proslatite. M. Fournier a tracé avec une parfaite netteté le tableau des différences symplomatiques que nous reproduisons ici :
