VII. Symptômes généraux assez accentués

Fièvre, inappétence, etc., etc.

La cowpérite, née dans des circonstances analogues, reconnaissant des causes semblables à celles de la prostatite, forme une tumeur phlegmoneuse, diffuse au début, qui occupe la région périnéale profonde. La rétention o'urine, bien que beaucoup plus rare que dans la proslatite, existe et, malgré l'opinion de Ricord, elle est mise hors de doute par les observations de Yoillemier; elle pourrait en imposer pour une proslatite. L'exploration du canal permettra de reconnaître que l'urèthre profond n'est pas le siège de la douleur ; au toucher PICT. ENc. 2' s. XXVn. 50

rectal la prostate est saine; enfin on remarquera, avec Le Dentii, que la cowpérile pointe plus rapidement vers le périnée.

L'inflammation des vésicules qui a prêté à confusion dans un cas do Picard est exceptionnelle et ne présente pas d'ailleurs de sérieuses difficultés de diagnostic. Il n'en est pas de même des abcès tuberculeux, dont nous exposerons les caracères différentiels dans un prochain chapitre.

Traitement. La différence de gravité de la prostatite simple non suppurée et de l'abcès fait comprendre le gi^and intérêt qui s'attache à arrêter la maladie à la première période. Aussi, dès qu'on se trouvera en présence d'accidents inflammatoires aigus de la prostate, devra-t-on sans tarder appliquer un traitement antiphlogistique des plus énergiques.

Les bains sont généralement conseillés, mais le modus facienâi diffère; les uns (Le Dentu, Vidal, etc.) préconisent de grands bains tièdes, de plusieurs heures de durée et renouvelés une ou deux fois par jour; d'autres, Thompson en particulier, préfèrent des bains très-chauds, mais peu prolongés, cherchant à produire une sorte de dérivation sanguine à la périphérie. Ce traitement donne des résultats satisfaisants et, malgré les syncopes auxquelles il expose les malades, il doit cependant être préféré aux bains de siège, inutiles, s'ils sont tièdes, ou dangereux, s'ils sont chauds, car alors ils déterminent une congestion trop vive de tonte la région pelvienne. Nous placerons en première ligne les émissions sanguines, auxquelles on aura recours dès le début. Les sangsues constituent ici un procédé de choix; on en posera au périnée, au devant de l'anus 15, 20 et même oO, s'il est possible, suivant le conseil de Fournier. Le n ombre en sera proportionné à l'intensité de la phlegmasie. L'indication des ventouses est la même; Tliompson en conseille l'emploi, mais leur application au périnée est difficile. Bégin, voulant agir plus directement sur la prostate, a cherché à placer quelques sangsues sur la muqueuse rectale. L'introduction d'un spéculum ani est nécessaire, et l'atroce douleur qui en résulte doit faire renoncer à ce procédé. Le Dentu, qui l'a essayé, est arrivé avec la plus grande difficulté à en placer quatre. Quoique divers appareils aient été imaginés pour simplifier ce mode opératoire, on doit l'abandonner comme dangereux et inutile. Les multiples anastomoses des veines du petit bassin expliquent comment le même résultat sera obtenu par l'application de sangsues sur des points plus éloignés.

On s'opposera de même à l'extension de la périprostatite aux régions voisines; si le palper abdominal révélait de la douleur, de l'empâtement dans le petit bassin, le long du cordon, par exemple, des sangsues seraient appliquées au-dessus de la région inguinale. Nous ne dirons qu'un mot d'un procédé préconisé par JuUien, qui consiste à introduire dans le rectum un sac de baudruche dans lequel on renouvellerait de petits morceaux de glace pendant vingt-quatre à trente-six heures de suite; cette méthode ne paraît pas avoir reçu la sanction de la pratique.

Bien au contraire, un mode de traitement dont l'efficacité semble comparable à celle des émissions sanguines, consiste en applications très-chaudes aussi étendues que possible autour de la prostate. Beclus, qui les a employées le premier, s'est basé sur les expériences deVulpian, qui montrent la rétraction des vaisseaux après des affusions chaudes, et en a fait une heureuse application aux prostatites. Des lavements à une température de 55 degrés centigrades seront administrés deux fois par jour; la canule introduite, on poussera le liquide len-

tement, presque goutte à goutte, de façon à employer dix à quinze minutes pour en injecter 500 grammes. En même temps on fera au périnée des applications de compresses imbibées d'eau à la même température (Gazeaux). On les renouvellerait trois à quatre fois par jour, lorsque la violence des accidents forcerait à agi.rapidemenl. On pourra également employer une canule rectale à courant continu. Pendant que par ces moyens on tâchera de diminuer la tuméfaction de la glande, on combattra les symptômes fonctionnels; contre la douleur, l'opium et la morphine occupent le premier rang, sous forme de pommades^ cataplasmes laudanisés, emplâtres appliqués au périnée; les injections hypodermiques procurent un calme plus rapide et plus complet. Des suppositoires morphines, belladones, apportent un soulagement notable; les lavements sont employés dans un double but, d'abord comme véhicule d'un médicament calmant, tel que le chloral ou le laudanum, puis pour faciliter les garde-robes, la constipation étant la règle; les douleurs de la défécation sont atroces : aussi fera-t-on en sorte de rendre les matières à demi liquides; des purgatifs légers, en particulier l'huile de ricin, seront administrés quotidiennement.

La rétention d'urine, soit complète, soit incomplète, sera combattue par le cathétérisme; on ne s'attardera pas à des applications répétées de moyens antiphlogistiques. Le cathétérisme est en général rendu difficile par la tuméfaction de la prostate. Les instruments métalliques sont proscrits; on se servira d'une sonde molle de caoutchouc ou de gomme; les sondes-béquille conviennent bien; dans les cas difficiles, elles seront armées d'un mandrin; les règles du cathétérisme sont ici les mêmes que dans l'hypertrophie prostatique; on les trouve décrites plus loin. Si l'obstacle était insurmontable, une ponction aspiratrice sus-pubienne de la vessie s'impose; on peut la répéter plusieurs fois sans inconvénient. Enfin, quand la sonde a pénétré assez difficilement pour faire craindre de ne pouvoir l'introduire de nouveau, elle sera maintenue à demeure.

Une fois que le pus est manifestement collecté, l'indication est de lui donner issue le plus rapidement possible. Qu'il s'agisse d'abcès intra ou périprostatique, les accidents graves de diffusion ne peuvent être évités que par une évacuation hâtive. Trois voies sont accessibles à l'intervention chirurgicale : l'urèthre, le rectum, le périnée. L'ouverture par l'urèthre, le plus souvent accidentelle et effectuée au cours du cathétérisme, est quelquefois tentée de propos délibéré par le chirurgien. Le Dentu conseille d'agir de la façon suivante : on fait saillir la poche du côté du canal à l'aide d'un doigt introduit dans le rectum pendant qu'une sonde métallique est conduite jusque sur l'obstacle contre lequel elle vient buter : il suffit alors d'exercer une légère pression pour que son bec pénètre dans l'abcès. Dans le même but, Velpeau se servait d'une sonde conique dont l'emploi dangereux est légitimement abandonné.

L'incision par le rectum doit se faire de la façon suivante (Guyon) : le malade étant placé dans la position de la taille, le chirurgien reconnaît à l'aide de l'index gauche la région de la prostate qu'il veut ponctionner, puis il fait glisser un bistouri droit dont la pointe est cachée dans une boulette de cire, et dont le tranchant est limité à une longueur de 1 centimètre au plus par quelques tours d'une bande de diaehylon; il le conduit le long du doigt rectal jusqu'au lieu d'élection, en abaissant le manche de façon que la pointe se relève, et pratique une incision étendue. Très-souvent cette incision est accompagnée d'une hémorrhagie assez abondante; les artères sont à l'état normal de petit calibre, mais sous une influence morbide elles peuvent acquérir un volume

qui explique l'abondance des bémorrhagies : il faut donc s'assurer, avant d'inciser, qu'il n'existe aucun battement au point qu'on se propose d'attaquer. Le tamponnement, des irrigations d'eau très-cbaude (Reclus) ou glacée (Segond), sont les moyens bémostaliques les plus puissants.

Les règles de l'incision périnéale ont été tracées différemment par les auteurs. Otto Stoll recommande une simple ponction à l'aide d'un bistouri ou d'un trocart, manoeuvres que nous n'bésitons pas à repousser comme insuffisantes et dangereuses : une large incision est nécessaire. Thompson pratique sur la ligne médiane une boutonnière et dissèque les différentes couches jusqu'au foyer. Segond se donne plus de jour en faisant une incision qui est analogue à celle du premier temps de la taille préreclale et attaque les différents plans jusqu'à l'aponévrose d'enveloppe qu'il divise ainsi que le tissu prostatique jusqu'à la collection purulente. Le manuel opératoire est minutieusement décrit dans un mémoire communiqué à la Société de chirurgie et dans la thèse de Grassin (1886).

La valeur thérapeutique de ces divers procédés est loin d'être la même. L'ouverture uréthrale ne doit pas être recherchée. Outre qu'elle n'est applicable qu'aux abcès intra-proslatiques sans tendance à la diffusion, elle ne donne au pus qu'une issue étroite, insuflisante; le danger de l'irruption de l'urine dans le foyer n'est pas considérable (Le Dentu), et un certain nombre de foyers se vident sans que l'urine y pénètre ou du moins sans que sa présence y cause des désordres. Mais le pus continue souvent à se diffuser par d'autres voies, et c'est surtout à la suite d'ouvertures uréthrales qu'on observe les trajets multiples et les fistules consécutives. L'incision rectale présente l'avantage d'une évacuation plus complète, mais les dangers d'hémorrhagie sont redoutables et difficiles à combattre; enfin la plaie s'ouvre dans un milieu qu'il est impossible dépendre aseptique et expose à des accidents de septicémie.

C'est donc la voie périnéale qu'on tâchera de suivre. Il y a quelques années elle était réservée aux abcès qui avaient une tendance, malheureusement rare, à pointer vers le périnée ; dans la communication dont nous avons parlé, Segond a montré tout l'avantage qu'on retirerait d'une incision périnéale hâtive, aussitôt que la présence du pus est manifeste et quelle que soit la région, urèthre ou rectum, vers laquelle il se dirigerait. Les accidents sont peu nombreux, il est plus facile d'y remédier, l'écoulement du pus vers les parties déclives est assuré, le drainage et l'antisepsie peuvent être parfaits ; enfin les fistules consécutives sont peu à redouter. C'est là pour nous une méthode de choix. Malgré ces avantages, il ne faudrait cependant pas repousser d'une façon absolue les autres procédés (Guyon), et on doit se rappeler les nombreuses guérisons qu'ont données les ouvertures rectales et même uréthrales. Si donc un abcès était immédiatement sous-jacent à la muqueuse rectale, bien limité, une simple incision est encore un procédé recommandable. Il faut considérer que l'incision périnéale, tout en étant bien réglée, constitue cependant une opération d'une certaine importance que beaucoup de personnes ne sont peut-être pas à même de pratiquer, et cependant tous les praticiens doivent être en mesure de donner rapidement issue à un abcès prostatique. Les complications seront l'objet d'une surveillance incessante. Souvent après l'ouverture d'un abcès soit ai tificielle, soit naturelle, la fièvre et la douleur ne cessent pas, l'empâtement périprostatique apparaît ou augmente. Il faut agrandir l'ouverture déjà existante ou en créer une nouvelle, en même temps qu'on favorisera l'écoulement du pus par des injections antiseptiques toutes les fois que les anfractuosités du trajet n'ex-

poseront pas à une rétention des liquides. Les fusées purulentes, inguinales, fessières ou autres, seront attaquées par le bistouri et le foyer ouvert aussitôt que possible.

V. Prostatite chronique. Sous le nom de prostatitc chronique nous comprendrons l'inflammation des glandules et des autres éléments constitutifs de la prostate, en exceptant toutefois l'uréthrite prostatique : bien que cette dernière coïncide ordinairement avec l'inflammation intra-glandulaire, l'étude ne peut en être distraite de celle des uréthrites en général. La prostatite est dite folliculaire ou parenchymateuse, suivant que les acini seuls ou les éléments fibro-musculaires seuls sont envahis par l'inflammation.

Etiologie. Une inflammation de l'urèthre postérieur, devenue chronique, franchit facilement la limite de la muqueuse, pénètre par l'intermédiaire des orifices glandulaires la trame même de la prostate. Telle est la cause la plus ordinaire de la prostatite clironique. Ce fait a lieu quelquefois en vertu d'une évolution spontanée sous l'influence des progrès seuls de la maladie. Dans beaucoup de cas, au contraire, l'envahissement des glandules est déterminé par des facteurs secondaires qui s'ajoutent à la blennorrhagie. Ces causes accessoires sont extrêmement nombreuses ; on en trouve la longue énumcralion en parcourant la plujart des ouvrages qui traitent de la prostatite chronique, où elles sont considérées comme suffisantes pour produire une inflammation chronique. Trèsdifférentes par leur caractère et leur importance, elles sont toutes de nature à provoquer une congestion. Le rôle qu'elles jouent est double, et elles se comportent comme causes tantôt prédisposantes, tantôt occasionnelles : il peut se faire, en effet, qu'un état congcstif préexiste depuis plus ou moins longtemps lorsqu'une uréthiite envahit le canal prostatique, s'y cantonne et contamine les éléments glandulaires; ou bien, au contraire, un malade atteint d'uréthrite chronique postérieure voit une prostatite apparaître à la suite de congestions de l'appareil génital.

Le premier ordre de faits comprend les affections du rectum et de l'anus, les opérations qui se pratiquent sur celte extrémité de l'intestin, la constipation habituelle (Boulamnié) ; Périvier a même tracé le tableau d'une prostatite chionique d'origine hémorrhoïdale, et a remarqué que dans certains cas il y avait une corrélation entre la turgescence veineuse et les symptômes de prostatite; mais les observations qu'il donne à l'appui sont loin d'être probantes; il y est question entre autres choses de fréquence de la miction, de l'écoulement d'une matière visqueuse avec les dernières gouttes d'urine, etc., et d'autres symptômes qui sont ceux d'une cystite et non d'une prostatite. La congestion habituelle du réseau veineux retentit certainement sur la prostate; elle prépare les voies à l'inflammation, mais il est douteux qu'elle puisse la produire à elle seule. Dans la même catégorie nous rangerons les excès habituels du coït, la masturbation (Deslandes), et surtout l'existence d'une inflammation de voisinage, telle qu'une cystite. Civiale, Amussat, ont même admis l'influence des calculs vésicaux. Que dans ces circonstances une blennorrhagie évolue vers l'urèthre postérieur, elle trouvera des organes vascularisés à l'excès et un terrain tout préparé pour sa propagation dans le parenchyme de la glande.

Ailleurs, les choses se passent autrement. L'urèthre postérieur est envahi depuis un temps plus ou moins long, quand survient une circonstance qui détermine sa pénétration dans la glande. Telles sont les injections poussées avec

force (Guvon) ou irritantes (Civiale), la cautérisation (Coulson), la reprise du coït vers la iin de la blennorrhagie, la masturbation, une pollution nocturne; on a également invoqué l'usage immodéré des balsamiques (Yolpeau, Ledwich), le séjour prolongé au froid ou à l'humidité (Thompson).

Si la blennorrhagie doit être incriminée dans le plus grand nombre des cas, il ne serait pas exact de dire que la prostatite ne peut jamais se développer en dehors d'elle. Il existe des exemples incontestables de prostatites développées à la puberté (Harrison, Ledwich), chez des jeunes gens complètement indemnes de blennorrhagie; c'est alors qu'on a surtout fait intervenir les diathèses arthritiques, herpétiques, scrofuleuses, dont l'influence nous paraît assez lointaine.

Les traumatismes uréthraux ont été accusés, non sans raison ; il s'agit alors d'une action prolongée et répétée, telle que te cathélérisme souvent renouvelé ou le maintien d'une sonde à demeure. Les rétrécissements très-serrés déterminent en amont une inflammation chronique de tout l'appareil urinaire à laquelle n'échappe pas la prostate. Enfin, dans l'hypertrophie prostatique, les congestions répétées conduisent facilement à l'inflammation : mais alors il s'agit le plus souvent de prostatites aiguës et de suppurations de la prostate, sous la forme soit d'abcès volumineux, soit de sécrétions purulentes d'origine glandulaire (Reliquet) : le même processus peut-il amener le développement d'une prostatite chronique non suppurée ? Le fait est possible, mais ni la clinique ni l'anatomie pathologique ne l'ont encore démontré, et Le Dentu a simplement admis la simultanéité des deux affections.

Gross a cherché dans certaines lésions médullaires l'origine de prostatites ou tout au moins d'écoulements prostatiques, dont l'interprétation lui semblait difficile. Dernièrement Campbell Black a publié des observations de prostatites qui seraient réflexes ou nerveuses et se produiraient, par exemple, après un traumatisme médullaire; de même, un varicocèle serait le point de départ d'un réflexe qui se traduirait par une hypersécrétion des glandes prostatiques. Cette hypothèse n'est pas confirmée par les observations de l'auteur, car elles se rapportent plutôt à de la spermatorrhée.

C'est de vingt à quarante ans qu'on rencontre surtout la prostatite chronique ; rare à la puberté, elle se montre chez les vieillards d'une façon tout à fait exceptionnelle. Nous avons vu combien faible est l'influence qu'il convient d'attribuer aux diverses diathèses, arthritiques, herpétiques, scrofuleuses, etc.? Seule la goutte doit faire exception : R. Harrison a tracé le tableau d'une prostatite goutteuse subaiguë à laquelle il assigne quelques caractères spéciaux. 11 est plus intéressant de remarquer que la plupart des observations de prostatite chronique se rapportent à des sujets impressionnables, hypochondriaques, dont les facultés intellectuelles sont mal équilibrées; nous verrons, en parlant du diagnostic, avec quel soin il faut étudier ces dispositions mentales.

A-NATOMiE PATHOLOGIQUE. Lcs documcnts anatomiques sur lesquels on cherche à s'appuyer pour tracer l'histoire des lésions de la prostatite chronique sont des plus rares. Gross, en 1860, disait de cette affection que l'anatomie pathologique n'en existe pas, Verdier en avait pourtant donné une description qui a été reproduite successivement par les auteurs, jusqu'à ce que Thompson en fît une étude plus méthodique et plus précise, confirmée dans presque tous ses détails par les examens anatomiques de Le Dentu.

La glande est ordinairement augmentée de volume en totalité, ou occupée par des masses qui semblent noyées au milieu d'un tissu relativement sain.

Thompson parle de prostates petites ; mais la description qu'il en donne laisse supposer qu'elles ont été partiellement détruites par la suppuration. A la coupe, la teinte est plus foncée qu'à l'état normal, le tissu est d'une friabilité assez grande et paraît spongieux. Une légère pression en f;ut sourdre un liquide trouble, parfois rosé, qui occupe les culs-de-sac glandulaires et leurs conduits excréteurs. Ceux-ci sont élargis, la muqueuse à la surface de laquelle ils s'ouvrent est violacée, épaissie, et recouverte d'exsudats pseudo-membraneux. Si les derniers caractères étaient constants, il faudrait admettre qu'il n'existe pas de prostatite chronique sans ui èthrile prostatique concomitante. Or des faits cliniques assez nombreux démontrent le contraire.

On peut admettre que souvent l'inflammation ne dépasse pas cette limite; elle constitue alors la prostatite glandulaire. Le tissu cellulaire périacineux reste indemne pendant fort longtemps, aussi est-il possible de voir des malades atteints d'écoulements prostatiques anciens des mieux caractérisés et chez lesquels le toucher rectal révèle des lésions ou insignifiantes ou même nulles de la glande.

La forme d'inflammation parenchymateuse et non glandulaire existe-t-elle isolée? C'est peu probable. Les deux formes sont onlinaircmciit réunies et, lorsqu'une inflammation glandulaire a persisté pendant un temps un peu long, les autres éléments sont envahis à leur tour. La clinique le démontre chaque jour.

Les lésions peuvent se modifier, mais aussi rester stationnaires pendant un temps extrêmement long qui dépasse quelquefois dix, quinze et même vingt années; dans l'immense majorité des cas elles disparaissent peu à peu. L'atrophie de la glande qui en serait la conséquence (Thompson) manque chez un grand nombre de sujets. Quant à la suppuration, elle peut survenir dans des circonstances que nous allons étudier.

Abcès chroniques. Le processus qui conduit à l'établissement d'une collection purulente est rare dans la forme chronique de la prostatite, on peut dire qu'il est absolument exceptionnel dans les variétés que nous avons étudiées jusqu'à présent et qui relèvent presque toujours de la blennorrhagie. Ces abcès existent néanmoins et reconnaissent des causes déterminées ; ils succèdent à un abcès chaud dont l'évacuation est restée imparfaite ; ailleurs leur évoluation a été froide dès le début et ils ont affecté des allures insidieuses. Le plus souvent ils s'observent chez des sujets qui ont les lésions multiples de l'appareil urinaire. Leur existence, sinon leur mode de formation, est assez clairement démontrée au cours de l'hypertrophie de la prostate (Leroy d'Étiolles, Thompson, etc.). Ils se développent quelquefois autour des calculs de cette glande (Malteste, Bourdillat), mais sont relativement fréquents chez les rétrécis ù une période avancée ; dans ces cas il est rare qu'il n'y ait pas coexistence d'autres lésions suppuratives en amont de l'obstacle. Quoi qu'il en soit, leur marche est silencieuse et lente et la dénomination, peu en usage en France, d'abcès chronique, leur convient paifailement.

La belle pièce dont la description a été donnée par Le Dentu en est un exemple. Les musées Civiale et Dupuytren contiennent d'autres pièces analogues et il faut également rapprocher de ces faits certaines parties de la description de Thompson. La déformation lolale est plus ou moins accentuée, mais toujours assez considérable. Dans le cas de Le Dentu le tissu normal est remplacé par un tissu aréolaire, présentant par places des lacunes irrégulières et formées par la fusion de plusieurs petites cavités moins spacieuses, toutes remplies d'un

liquide visqueux de la couleur du gros miel; quelques-unes laissent échapper du muco-pus. Ailleurs on voit une trame formée de trabécules anastomosées dans tous les sens et circonscrivant des aréoles de volume variable; enfin plus loin de véritables cavernes tapissées d'une fausse membrane grisâtre. En suivant sur les pièces de Le Dentu comme sur celles dont nous avons parlé la marche des lésions, on saisit le mode de développement des abcès chroniques, dont Thompson a donné la description.

Ceux-ci, ordinairement multiples, au début tout au moins, se réunissent et forment des cavités pouvant contenir de 8 à 10 grammes de liquide; leurs parois épaisses, irrégulières, tomenteuses, sont d'un gris ardoisé, coloration qui s'étend à toute la partie enflammée de la glande : le travail de suppuration aboutit à l'élimination de parties plus ou moins étendues de la prostate, qui disparaît quelquefois jusqu'en entier. Dans ces cas l'urèthre conserve en général son intégrité et passe au travers du foyer comme un tube qui relierait la vessie à l'urèthre membraneux. Les éléments de la glande éliminés par la suppuration avec ou sans fistule concomitante sont remplacés par du tissu fibreux. Dans des cas rares, cette production nouvelle, devenue exubérante, amène un rétrécissement du rectum dont la pathogénie a été récemment étudiée par Kirmisson et par nous.

L'histoire clinique de ces abcès chroniques de la prostate est encore presque toute à faire et les éléments nous manquent pour la tracer ici. C'est une maladie toujours secondaire, et les symptômes s'effacent devant ceux des calculs, par exemple, ou des rétrécissements, qui en sont le point de départ. Cependant le toucher rectal permet le plus souvent de faire le diagnostic de cette complication.

Symptômes. La prostatite chronique n'étant que très-exceptionnellement une maladie primitive, les symptômes de début sont mal caractérisés. Si elle succède à un état aigu, les douleurs vives, lancinantes et constantes deviennent sourdes, s'atténuent peu à peu et finissent par être remplacées par un vague sentiment de pesanteur du côté du périnée et du rectum. Ces symptômes mal localisés signalent le début de l'affection quand elle succède à un état chronique de l'urèthre. La position assise longtemps prolongée, la marche, les secousses de la voiture, exagèrent cette douleur et ont fait dire à Coulson que le diagnostic de la prostatite et des calculs vésicaux était des plus difficiles. La douleur se propage quelquefois à la région sacrée (Thompson). Souvent alors les malades éprouvent une sensation de brûlure, ou bien ce sont des sensations bizarres, quelquefois voluptueuses, s'irradiant dans tout le périnée ; ailleurs les malades croient sentir une goutte d'eau chaude qui tombe par intermittences dans le canal profond (Gross).

En même temps on a signalé des troubles de la miction. Leur importance a été singulièrement exagérée, ce qui permet de supposer qu'on a été souvent abusé par l'existence simultanée d'une cystite : la douleur après la miction, la modification de l'urine, n'appartiennent pas à la prostatite. 11 en est de même de la fréquence; cependant les sollicitations peuvent être plus pressantes à cause de la congestion étendue à toute la région péricervicale, peut-être aussi parce que l'attention du malade est attirée constamment de ce côté. Mais ces besoins ne sont pas impérieux; le malade peut leur commander comme en état de santé. Ce qui existe, c'est un certain degré de ténesme vésical ou plutôt de constriction qui se confond avec les sensations signalées déjà, de même' qu'une certaine

douleur pendant la miction, mais l'expulsion des dernières gouttes n'est pe'nible ({u'en cas d'uréthro-cystite concomitante. Tilden, van Buren et Keyes, signalent le retard de la miction, comme cela a lieu dans l'hypertrophie prostatique. La force de projection du jet serait également affaiblie, moins à cause de l'épaississement de la muqueuse que par suite des troubles réilexes de l'appareil musculaire de la vessie et de l'urèthre.

Les fonctions génitales sont altérées; l'éjaculation, quelquefois très-hâtive, s'accompagne de douleurs qui se propagent le long de l'urèthre et durent un certain temps après l'émission du sperme. Les érections sont souvent incomplètes, léjaculation a lieu avant l'intromission du pénis. Mais ces troubles tiennent bien plutôt à l'état mental dans lequel ces sortes d'affections plongent les malades. Quant aux éjaculations sanglantes, elles feraient plutôt penser à une vésicuUte avec ou sans prostatite[concomitante (Guyon). Les pollutions nocturnes au cours d'une prostatite ne seraient jamais dues à l'inflammation seule de la glande, mais à une complication de spermato-cystite (Finger).

Il est rare que ces symptômes ne soient pas accompagnés de diverses manifestations nerveuses et mentales. D'après Ledwich, Thompson, l'appétit se perd, la mémoire baisse ; les sécrétions sont viciées et suspendues ; il y a de la céphalalgie, des douleurs dorsales, une dépression intellectuelle plus ou moins marquée. Nous verrons, en parlant du diagnoslic, quelle valeur il convient d'attribuer à ces symptômes associés, mais nous pouvons dire dès maintenant que dans l'appréciation qu'on en a faite on a souvent confondu l'effet et la cause.

Signes physiques. Parmi les signes physiques le plus important est l'écoulement d'un liquide blanc laiteux apparaissant au méat, ordinairement pendant l'acte de la défécation. Il est nécessaire de rappeler ici en quelques mots le mode d'excrétion et la composition histologique et chimique du liiiuide prostatatique.

D'après Gh. Robin, « le liquide prostatique normal, appelé prostatine par de Blainville, est alcalin, de consistance analogue à celle du lait épais et non visqueux; il est d'un blanc crémeux, un peu jaunâtre, plus ou moins foncé, suivant les sujets; c'est lui qui restitue au sperme, au moment de l'éjaculation, sa coloration blanche lactescente, opaline, qu'il n'a plus en général dans les vésicules séminales. Il se compose : a, d'un sérum ou mucus; b, de nombreuses granulations d'aspect graisseux à centre brillant jaunâtre, à contour foncé, auxquelles il doit en grande partie sa couleur blanche; c, de granulations moléculaires grisâtres; d, de cellules d'épithélium prismatique à cils vibraliles, régulières ou irrégulières, plus ou moins nombreuses, contenant souvent des granulations graisseuses autour de leur noyau; jamais il ne contient de leucocytes. Le rôle qu'on lui attribue de diluer le sperme ne serait pas le seul : d'après Furbinger il exciterait les mouvements des spermatozoïdes plus ou moins inertes dans les vésicules séminales. »

A côté de cette analyse du liquide prostatique nous rapportons, d'après Ch. Robin également, celle du liquide sécrété par les glandes de Cowper : « Les glandes de Gowper fournissent un liquide qui, sécrété pendant la durée de l'érection, est complètement hyalin, extrêmement visqueux, s'étirant comme du verre fondu, rendant très-glissantes les parties qu'il mouille, et alcalin. Il est dépourvu de toute espèce d'éléments anatomiques et ne renferme ni granulations ni épithclium.

La constatation de ces caractères normaux est propre à éclairer le diagnostic.

47i PROSTATE.

En effet, le liquide que les malades voient s'écouler au cours d'une prostatite chronique n'est pas un produit de sécrétion normale. Les différences portent sur la consistance qui est un peu plus grande, sur la couleur blanche jaunâtre, parfois un peu verdàtre, sur l'alcalinité qui est très-forte. Le microscope surtout montre des éléments qui n'existent pas à l'état sain, tels que de nombreux leucocytes, des granulations graisseuses et d'abondantes cellules épithéliales. Au contraire, le liquide des glandes de Cowper, anormalement sécrété, est d'une composition qui répond à la description de Robin. Sans qu'on ait besoin de rechercher les caractères histologiques, la modalité de l'écoulement indiquera sûrement le point de départ du liquide (Guyonj : si des gouttelettes tombent successivement d'une manière continue, c'est qu'elles proviennent de l'urèthre antérieur; on est en face d'une hypersécrétion des glandes de Cowper; au contraire, un liquide excrété par intermittences en masses plus ou moins grandes, sous forme d'éjaculations avor tées, s'est accumulé en arrière du sphincter membraneux; il prend son origine dans les glandes prostatiques. Dans ce cas l'excrétion peut être spontanée ; cela arrive rarement, et seulement lorsque l'hypersécrétion est très-grande. D'ordinaire c'est pendant les efforts de défécation que le liquide apparaît au méat. Le bol fécal appuie alors sur la face postérieure de la prostate, qui est comprimée en bas et latéralement par le releveur de l'anus; la glande est comme exprimée et son contenu se vide dans l'urèthre postérieur. Des contractions réllexes se produisent dans l'appareil n)uscuhiire de cette région et cette petite éjaculation a lieu. 11 en est de même, si, pendant le toucher rectal, une pression un peu forte sur la face postérieure de la glande fait sourdre du méat le liquide anormalement sécrété. Pour donner plus de certitude à cette démonstration, il est bon d'explorer préalablement le canal à l'aide d'une bougie à boule, ou d'y pousser une injection qui nettoiera le canal antérieur de tous les produits de sécrétion qui s'y seraient accumulés ; il est ainsi facile de s'assurer de l'origine de la sécrétion du liquide. On pourra trouver des indications simplement en examinant les taches trouvées sur les chemises des malades (Guyon) ; celles qui sont formées par le liquide prostatique sont de grandes dimensions, à bords irréguliers et festonnées, tandis que le liquide des glandes de Cowper se déposera sous forme de gouttelettes plus ou moins Unes. Cet écoulement anormal a, aux yeux de certains auteurs, une importance telle, dans la prostatite chronique, qu'ils ont désigné cette affection sous le nom de prostalorrhée. Nous rappellerons encore une fois ce fait que le liquide excrété ne présente pas des caractères normaux. Nous sommes en droit de mettre en doute, ainsi que le font Ch. Robin et Guyon, l'issue du liquide prostatique normal en dehors de l'éjaculation, jusqu'à ce que des faits bien observés soient venus en démontrer l'existence. A ce titre, on serait en droit de repousser le mot de prostatorrhée, qui, par analogie avec les termes de sialorrhée, spermatorrhée, etc., semblerait indiquer un mode de sécrétion anormal d'un liquide normal.

Le toucher rectal permettra de constater les changements de forme, de consistance et de sensibilité de la glande. Presque toujours celle-ci est augmentée de volume, soit en masse, soit plus souvent dans un de ses lobes seulement; ailleurs, la surface est inégale et mamelonnée ; les lobules dont elle semble formée font intimement corps avec la glande et ne dessinent pas de saillies à bords nettement limités; leur volume est en général assez considérable, et on ne rencontre pas de petites élevures, semblables à des grains implantés dans les tissus ;

cû signe, nous le verrons, est très-précieux à enregistrer pour établir le diagnostic différentiel avec la proslatite tuberculeuse. On constate sur ces points une diminution de souplesse et des indurations partielles. On attachera beaucoup moins d'importance aux troubles de la sensibilité : il est rare que la douleur soit trèsintense, cependant quelques malades entachés de névropathie réagissent vivement pendant l'examen rectal.

Chez certains sujets qui présentent un écoulement prostatique caractéristique on n'arrive pas cependant à constater par le toucher de lésions significatives ; ailleurs, au contraire, la prostate est fortement bosselée, et c'est à peine si un peu de liquide est excrété. La comparaison de ces faits permet-elle de conclure à l'existence de deux formes distinctes de prostatite? Dans un cas le système glandulaire serait seul intéressé; dans l'autre, l'inflammation resterait interstitielle et ne donnerait lieu qu'à une légère hypersécrétion. Ces deux formes, bien tranchées en apparence, ne sont souvent que l'expression d'une même affection à des degrés divers d'évolution. Les vésicules séminales peuvent-elles participer à l'inflammation? D'après les Allemands, Fingcr en particulier, une spermatocystite concomitante ne serait pas rare et se traduirait par une induiation et une lobulation de la vésicule. Ce fait demande à être contrôlé. Guyon, au contraire, a fait remarquer que la vésiculite est peu commune au cours des inflammations chroniques simples ou blennorrhagiques de l'urèthre et que souvent la tuberculose, par contre, envahit primitivement les vésicules. Par conséquent, une induration lobulée de ces organes devra faire surtout songer à la tuberculose.

L'urine n'offre pas de modifications (Guyon). En effet, il ne nous a jamais été donné de constater des albuminuries transitoires, indépendantes de toute lésion rénale, qu'uurait observées Ultzmann. D'après le même auteur, on trouverait dans les sédiments de l'urine des éléments du liquide prostatique, parce que le muscle inteiuréthial, plus puissant que l'appareil musculaire du col vésical, forcerait les liquides accumulés dans l'urèthre profond à refluer dans la vessie. Enfin Andrew Clark a signalé dernièrement dans l'urine la présence de cylindres assez semblables aux cylindres d'origine rénale, affectant l'apparence d'une bouteille ou d'une poire; ils seraient, d'après C. Drew, formés par le dépôt dans les glandules prostatiques d'une matière plastique. Gross les avait depuis longtemps observés, bien que Campbell Black ait revendiqué pour lui la priorité de cette découverte, qui est d'ailleurs d'une médiocre importance.

On ne peut établir une relation entre l'intensité des symptômes fonctionnels et l'abondance de l'écoulement. Hartmann a examiné 27 malades atteints d'urétlirite postérieure, 10 seulement d'entre eux avaient des lésions de la prostate appréciables au toucher. Or sur ces dix malades six ne présentaient pas de symptômes fonctionnels. De notre côté, nous avons fait des recherches analogues ; nos résultats sont sensiblement les mêmes : sur 46 cas d'uréthrite postérieure 9 fois seulement existaient des signes de prostatite chronique et 5 de ces malades seulement éprouvaient quelques sensations anormales. Ainsi, avec les mêmes signes physiques révélés par le toucher rectal, tantôt on observe des symptômes fonctionnels des plus nets, tantôt, au contraire, le malade n'en accuse aucun. Nous ne croyons pas qu'il s'agisse là de formes particulières, mais chez les uns il existe un élément congestif qui manque ailleurs : aussi une prostatite longtemps ignorée peut-elle occasionner brusquement des troubles fonctionnels à la suite d'une cause déterminante d'ordre congestif.

Quelques auteurs (Ledwich, Guerlain, Bouloumlé) ont décrit une prostatite suhaiguë dont l'aspect diffère un peu de celui de la prostatite chronique. On est d'ailleurs loin de s'entendre sur les limites à imposer à cette forme. Tandis que la description de Guerlain répond nettement à celle de la prostatite chronique, Bouloumié, Guérin, etc., cherchent à établir une forme mixte qui tient à la fois de la prostatite aiguë par une violence des symptômes et de la prostatite chronique par la présence d'un écoulement uréthral pendant la défécation ou le toucher rectal. Quand elle revêt cette forme, la maladie procède par crises, par pouss<'es, dont la durée ne peut être fixée (de deux mois à plusieurs années | Bouloumié]). Dans l'intervalle des crises, un léger écoulement provoqué par la pression sur la prostate persiste seul. Il nous semble que cette description correspond à celle d'une prostatite chronique modifiée par des poussées congestives, et en effet les recrudescences reviennent presque toujours après des excès de table ou de coït. Aussi ferons-nous quelques réserves avant d'admettre cette forme clinique comme nettement isolée. Le nom mérite cependant d'être conservé pour être employé devant des malades hypochondriaques que le terme de prostatite chronique a le don d'effrayer.

Marche et pronostic. Si la prostatite chronique désespère parfois malade et médecin par sa ténacité, au moins la voit-on rarement entraîner de graves conséquences. Que deviennent ces malades si facilement désolés? Il est à supposer que l'inflammation s'éteint peu à peu, car, à partir d'un certain âge, on ne l'observe plus. Ce qu'on peut affirmer, c'est que l'affection, rarement continue, procède par poussées dont la fréquence et la durée plus ou moins longues au début diminuent progressivement et finissent par disparaître. La marche n'est cependant pas toujours aussi régulière, et, en dehors des poussées congestives dont nous avons parlé, il existe des mouvements inflammatoires sous l'influence desquels on a vu se développer des prostatites aiguës et des abcès de la prostate. C'est là un fait tout exceptionnel. Le pronostic n'est donc pas grave; la prostatite chronique détermine une gêne plus ou moins grande, des inconvénients taxés trop souvent d'infirmités, mais les conséquences qui en découlent n'ont rien de redoutable. La longue durée de cette affection, sa résistance aux moyens thérapeutiques en sont les côtés les plus fâcheux. Aussi doit-on apporter la plus grande réserve dans les réponses aux questions des malades relatives à la gravité du mal. Il faut savoir que parmi les personnes atteintes de prostatite chronique il y a beaucoup de malades imaginaires et que la cause de leur affection est une lecture mal comprise ou une réponse inconsidérée d'un médecin. Si l'affection n'existe que dans l'esprit du sujet, il faut tâcher de le lui démontrer; si réellement il est atteint de prostatite chronique, on évitera d'abord de prononcer ce mot que certaines publications font considérer comme un mal terrible, ensuite on le préviendra à la fois de la bénignité et de la longueur probable de la maladie.

Diagnostic. Le mode de production de l'écoulement a ici la plus grande importance; tout liquide, s'échappant d'une manière continue, provient de l'urèthre antérieur et a pour origine une hypersécrétion des glandes de Cowper. La spermatorrhée procède par éjaculations véritables facilement reconnaissables. Le liquide prostatique ne s'écoule spontanément que par petites masses, d'une manière intermittente, presque toujours au moment du passage du bol fécal ou du toucher rectal.

Le microscope vient confirmer ces données cliniques. On connaît la composi-

tion histologique des humeurs dont nous venons de parler; pourtant une cause d'erreur consiste à prendre pour du sperme de la liqueur prostatique au sein de laquelle ou rencontrerait quelques spermatozoïdes. Quelques-uns de ces organismes peuvent s'échapper des vésicules à la suite d'excitations nerveuses fréquentes dans la prostatite chronique, ou après une éjaculation, et séjourner dans l'urèthre postérieur; ils se mélangent ainsi au liquide prostatique et il n'est pas plus exiraordinaire de les y rencontrer que de voir des éléments du rein ou du bassinet dans de l'urine recueillie dans la vessie.

La cystite cervicale est d'un diagnostic facile; dans de nombreuses descriptions on en voit les symptômes confondus avec ceux de la prostatite chronique. La fréquence, la douleur de la miction surtout au moment de l'expulsion des dernières gouttes, appartiennent à la cystite dont l'existence concomitante est nécessaire à la production de ces symptômes dans le cours d'une prostatite chronique; on pourrait être induit en erreur en voyant évacué à la fin de la miction du liquide prostatique qui aurait reflué dans la vessie, mais alors les autres symptômes de la cystite feraient défaut.

L'uréthrite chronique postérieure accompagne souvent la prostatite dont elle est l'origine; l'exploration minutieuse de cette portion de l'urèthre permettra de distinguer ces deux affections.

Plus difficile est le diagnostic différentiel de la prostatite chronique simple et de la prostatite tuberculeuse au début. Certains symptômes fonctionnels se ressemblent; des signes fournis par le toucher rectal présentent quelque analogie. Toutefois le nodus tuberculeux se détache mieux de la gangue prostatique que la production inflammatoire qui est plus diffuse et se confond avec elle. Le signe le plus sûr est la coexistence d'autres })roductions tuberculeuses dans les vésicules ou la vessie; en leur absence, le diagnostic restera très-difficile Quant aux symptômes fonctionnels, les différences sont plus tranchées. L'écoulement du liquide prostatique est exceptionnel dans la tuberculose ; il est rare également que les sensations de gêne persistent longtemps sans modifications, elles se transforment rapidement en douleurs irradiées plus ou moins vives (Guyon). Les troubles nerveux dont on fait souvent une si complaisante description se rencontrent dans le cours de la prostatite chronique, mais n'en sont pas des symptômes obligés. Par contre, ces mêmes piiénomènes nerveux existent très-souvent chez des individus qui n'ont pas de prostatite: ce sont des névropathes qu'il importe de bien reconnaître. Us étudient avec soin leurs moindres sensations, en exagèrent l'importance et leur imagination crée une maladie de toutes pièces. Des lectures augmentent leurs craintes, ils s'approprient les descriptions qu'ils ont sous les yeux ; leur esprit est hanté des conséquences graves que certaines publications étalent sans raison; les idées d'impuissance, de stérilité d'hébétement, de foUe, ne les quittent plus, et plusieurs ont été ainsi conduits à l'hypochondrie et au suicide.

Traitemeîst. Avant tout, il faudra s'occuper de la cause productrice : s'il e.xiste un rétrécissement, rendre au canal son calibre ; s'il persiste une uréthrite postérieure, la traiter par les moyens appropriés. Enfin on soustraira le malade à toutes les influences congestives qui détermineraient ou augmenteraient l'afflux du sang vers la prostate.

Le traitement sera à la fois local et général. Nous ne passerons en revue que les principaux moyens tliérapeutiques, car on en a préconisé tour à tour un nombre presque infini.

Les topiques sont porte's sur le périnée, dans le rectum, sur la muqueuse urélhrale.

Sur le périnée, on a proposé une médication antiplilogistique, consistant en émissions sanguines locales, au moyen de ventouses scarifiées ou de sangsues. 11 ne saurait en être question que lorsqu'il y a menace de passage à l'état aigu ou en présence d'une poussée congestive; en un mot, ces moyens s'adressent plutôt aux complications qu'à la prostatite chronique elle-même. Les vésicatoires, sétons, cautères, sont justement abandonnés. Les frictions avec des pommades iodurées, mercurielles, etc., assez souvent prescrites, jouissent d'une efficacité douteuse. L'hydrothérapie donne de meilleurs résultats, soit qu'on emploie des douches locales froides, tièdes ou chaudes, soit plutôt sous forme de douches générales ; par contre, les bains de siège prédisposent à la congestion de la prostate et éveillent des crises aiguës. Si les douches étaient mal supportées, des frictions sèches avec le gant de crin sur les lombes, le périnée, les cuisses, produiraient une utile révulsion.

Le rectum sert de voie à plusieurs agents thérapeutiques. En première ligne nous placerons les lavements qui combattent utilement la constipation; ils servent en même temps de véhicule à des médicaments calmants, tels que le chloral, le laudanum, le chlorhydrate de morphine; les lavements astringents sont délaissés avec raison, car ils favorisent la constipation. Les suppositoires constituent un véliicule plus sûr. On y a incorporé du copahu (Colombat), de l'iodure, du bromure de potassium, du camphre, etc. ; les opiacés produisent un effet puissant contre les douleurs, on y associe avec avantage de la belladone et de l'onguent napolitain. Citons enfin les cataplasmes rectaux, employés par Guillon père, et qui consistent à pousser dans l'intestin, à l'aide d'une seringue spéciale, une pâte composée de farine de riz ou d'amidon à laquelle on incorpore diverses substances médicamenteuses.

Les applications d'eau chaude donnent de bons résultats (Reclus, Finger). On l'emploiera soit sous forme d'un lavement simple qu'on injectera lentement, soit à l'aide d'une canule rectale à courant continu dans laquelle on fera passer pendant une dizaine de minutes un courant d'eau à 50 degrés centigrades, si le malade peut supporter cette température; ces applications se renouvelleront au moins deux fois par jour. Reclus a principalement insisté sur leur action décongestive. On voit en effet dans la plupart des cas les douleurs diminuer, les sensations de gène disparaître ; malheureusement, ces effets ne sont pas toujours durables.

A l'urèthre s'adressent des moyens nombreux : on a pratiqué le cathétérisme au moyen de bougies de gomme ou métalliques pour émousser, a-t-on-dit, la sensibilité uréthrale (Giviale, Mercier) ; c'est plutôt une cause d'irritation. Nous en dirons autant du massage pratiqué dans le but d'exprimer le pus contenu dans les glandules. Les injections sont également proscrites : ou elles n'atteignent pas la région prostatique, ou elles exercent sur l'urèthre membraneux un traumatisme qui augmente la congestion de la région. Nous repoussons donc le conseil donné par Gross, qui prescrivait des injections poussées avec force à l'aide d'une seringue de grande dimension. Les médicaments topiques ont été introduits dans l'urèthre au moyen d'appareils très-nombreux : une sonde munie d'un mandrin et percée de trous par lesquels se dépose de la pommade (Ducamp), un sac de baudruche enduit de substances médicamenteuses et ne se dépliant qu'au niveau de la prostate, une sonde à jet récurrent (Langlebert) ; les topiques

le plus souvent employés sont les bougies porte-remèdes (Mallez) qui, introduites dans l'urèthre, y fondent entièrement par le seul fait de la chaleur ou de l'humidité; aux substances calmantes dont elles sont imprégnées on a associé des poudres légèrement caustiques. Elles paraissent avoir une certaine action quand elles sont employées comme antiseptiques, des bougies iodoformées en particulier ont amené quelque diminution de l'écoulement, mais le séjour d'un corps étranger dans la prostate détermine souvent une aggravation des symptômes.

Les cautérisations donnent de meilleurs résultats. Les porte-caustiques de Laliemand, de Mercier, ne sont plus guère en usage aujourd'hui et sont considérés comme trop offensifs. M. Le Dentu les a employés néanmoins avec succès. Les instillations (Guyon) sont préférables, elles permettent de bien connaître la région que l'on traverse, de doser exactement la quantité de médicament qu'on injecte, et elles agissent plus sûrement sur la muqueuse et l'orifice des glandules. Elles seront faites après l'évacuation de la vessie; on emploiera des solutions de nitrate d'argent au titre de 1/50 à 1/20.

Chéron, Moreau-Wolf, Tilden, etc., ont conseillé l'électricité sous forme de courants induits, soit plus souvent de courants continus. On applique le pôle négatif dans le rectum et le pôle positif tantôt sur le périnée (Wagner), tantôt dans l'urèthre prostatique. Tripier a pu ainsi laisser un excitateur uréthral en place pendant dix minutes; il faut alors n'employer qu'un assez faible courant car des eschares se forment avec la plus grande rapidité au niveau des électrodes dès qu'on dépasse 8 à 10 milliampères.

Le traitement général variera suivant la constitution du malade; les toniques, les ferrugineux, le quinquina, trouveront leurs indications ; ailleurs, chez les strumeux on prescrira l'huile de foie de morue, les iodures; l'arsenic, les alcalins, seront prescrits aux herpétiques et aux arthritiques. L'hydrotliérapie est indiquée dans presque tous les cas, mais surtout chez les malades dont le système nerveux est atteint. A ceux là on conseillera (Guyon) le grand air, le séjour à la campagne, t;mtôt une vie régulière, tantôt des distractions; ce traitement moral, nécessaire à presque tous les malades, est, bien entendu, le seul qui convienne à ces faux prostatiques dont le nombre est si grand.

VL Tubercules de la prostate. On retrouve dès le commencement de ce siècle quelques notions, peu précises, il est vrai, sur les tubercules de la prostate. Bayle parle vaguement de la coexistence de cet élément morbide dans la prostate et dans d'autres organes. Louis en donne le premier une description précise, puis viennent les travaux de Vidal, Curling, A. Cooper, Civiale, etc. On en trouvera le résumé, ainsi que l'historique de la question, dans l'importante thèse de Dufour (1854). Nous ne pouvons que signaler ici la description de Cruveilliier et l'étude approfondie que Reclus a faite de la tuberculose des voies génitales.

Une monographie des tubercules de la prostate semble difficile à exposer, car il s'agit dans la plupart des cas d'une affection générale, tout au moins d'une maladie étendue à divers organes de l'appareil génito-urinaire ; les lésions dont ces derniers sont le siège se confondent dans un ensemble symptomatique où on reconnaît malaisément la part exacte de chacun d'eux. Cette étude est cependant possible, croyons-nous, et elle est nécessaire, car elle permet de découvrir de bonne heure des lésions localisées et d'arriver à un diagnostic précoce.

Étiologie. Les tubercules de la prostate se rencontrent surtout à la période moyenne de la vie, de vingt à quarante ans, mais aussi dans un âge plus avancé;

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Jullien en a vu chez un vieillard de soixante-seize ans. Le peu de développement et l'absence de fonctionnement de la prostate chez l'enfant expliquent l'immunité dont elle semble jouir relativement au tubercule ; néanmoins Verneuil rapporte une autopsie d'un jeune enfant chez lequel la glande était atteinte. C'est donc une maladie dont l'éclosion paraît coïncider avec la puberté et qui offre son maximum de fréquence pendant la période d'activité sexuelle.

L'influence héréditaire est très-considérable. Dans 35 observations où le fait est noté, 16 fois nous trouvons de la tuberculose chez un des ascendants; les états constitutionnels, surtout l'arthritisme, créent assurément une prédisposition; quant à la tuberculose des autres organes, nous aurons à envisager cette question avec plus de détails.

Plus intéressante est l'étude des influences locales; les excès de coït ont été invoqués et constituent sans aucun doute une cause congestive prédisposante. Les inflammations de voisinage et en particulier les cystites et les uréthrites chroniques d'origine blennorrhagique ont une influence plus précise. Il est fréquent de voir se développer au cours d'une uréthro-cystite des lésions tuberculeuses de la vessie et de la prostate, qui succèdent à la blennorrhagie ou évoluent avec elle sans qu'il soit possible de fixer le moment précis où l'une de ces affections fait place à l'autre. C'est sur ces cas-limites que le professeur Guyon a surtout appelé l'attention ; la blennorrhagie est pour lui une pierre de touche; très-souvent chez un individu prédisposé à la tuberculose on voit éclater au cours d'une blennorrhagie chronique des manifestations tuberculeuses de la prostate, qui est un locits niinoris resistentise.

L'influence spéciale de la blennorrhagie est remarquable ; une inflammation d'une autren ature, unecystite calculeuse ou cantharidienne, par exemple, favorise rarement l'éclosion de tubercules. Ceux-ci peuvent, il est vrai, se développer en arrière d'un rétrécissement ; le fait s'observe sans être commun, mais les circonstances opposées sont plus fréquentes et des sujets en puissance de diathèse tuberculeuse conservent une inflammation en arrière d'un rétrécissement, sans que les bacilles se localisent dans la prostate. Nous ferons la même remarque pour les prostatites chroniques simples, non blennorrhagiques, qui évoluent pendant des années sans se tuberculiser.

Anatomie pathologique. La prostate présente en général une augmentation de volume qui porte tantôt sur la totalité de la glande, tantôt sur un des côtés. Nous devons ici établir une distinction qui trouvera son application dans bien des points de notre description entre la production tuberculeuse considérée en elle-même et l'inflammation dont elle est l'oriiïine : des nodus tuberculeux peuvent exister en très-grand nombre sans que la glande augmente sensiblement ; un seul foyer inflammatoire est au contraire suffisant pour produire une tuméfaction importante. Il est rare que toutes les parties constituantes de la glande soient envahies au même degré, ce qui lui donne un aspect irréguUer : des bosselures plus ou moins saillantes se rencontrent surtout vers la face rectale. A l'autopsie, il est fréquent de trouver les deux lobes latéraux tuméfiés, tandis que sur le vivant le toucher montre qu'un des côtés est principalement et souvent uniquement atteint, fait qui tiendrait, suivant Le Dentu, à ce qu'à l'autopsie les lésions sont plus avancées. D'après Simmonds, le côté le plus profondément atteint correspondrait au testicule le plus malade. L'atrophie de la prostate signalée par Dufour et Béraud à la période d'état est en contradiction avec la clinique et l'analomie pathologique : c'est là, croyons-nous, une erreur

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d'observation, car elle ne se voit que dans des lésions très-anciennes où le tissu prostatique s'est éliminé avec un abcès, ou a subi une sorte de rétraction cicatricielle à la suite d'une inflammation cbronique. Considérée dans son ensemble, une prostate tuberculeuse affecte l'aspect d'une masse compacte entourée de tissu fibreux qui englobe quelquefois les vésicules et l'extrémité des canaux déférents; cet envahissement du tissu cellulaire périprostatique serait la règle, d'après Powell, lorsque l'affection tuberculeuse montre une tendance à envahir successivement les divers organes de l'appareil. La consistance de la prostate est d'une dureté spéciale. Richet l'a comparée à une « prostate injectée au suif » ; une telle description ne s'applique pas aux périodes avancées de la maladie dans lesquelles on trouve de nombreux points ramollis.

A la coupe on constate, quand les lésions sont jeunes encore, une dureté assez grande, des masses d'un blanc jaunâtre irrégulièrement disséminées dont la localisation varie. Tantôt elles sont situées près de la face rectale, dftis la forme dite excentrique, tantôt près de l'urèthre. Dans ces cas la muqueuse est ellemême envahie, une ulcération en est la conséquence. Cependant il existe une sorte d'immunité pour le canal qu'on a vu, comme dans les abcès chauds, traverser des foyers caséeux en participant peu ou même ne participant pas à la dégénérescence tuberculeuse. Les lésions restent rarement à ce degré, elles évoluent peu à peu d'une façon inégale, en sorte que sur une même prostate on peut trouver tous les degrés d'évolution de la tuberculose. D'après Vidal, les dépôts néoplasiques se montreraient surtout vers la base et vers la muqueuse uréthrale; les examens de Guyon, de Thompson, ont démontré au contraire la prédominance des lésions à la périphérie de la glande et dans les lobes latéraux.

La granulation grise est admise par Thompson comme forme de début, mais il est rare qu'il soit donné de l'observer; cependant, comme toutes les parties de la glande ne sont pas envahies au môme degré, on peut dans des régions où les lésions sont jeunes constater de petites granulations grises même au voisinage des cavernes. La gianulation jaune^ surtout en voie de ramollissement, est beaucoup plus fréquente. Ces îlots ne tardent pas à fusionner pour former des masses caséeuses qui ont elles-mêmes une tendance à se réunir : évolution que nous aurons à suivre.

La région histologique où se déposent les productions tuberculeuses paraît être la zone périaciiieuse, et Thompson dit qu'on ne les rencontre pas au début dans le stroma fibreux. Cette opinion est confirmée par les recheruhes de Simmonds, qui fournit des détails précis sur la localisation des bacilles de Kocl) : ceux-ci se rencontrent partout dans une période avancée, mais au début ils se montrent entre l'épithélium et la couche conjonctive sous-jacente.

Quand des tubercules se développent immédiatement sous la muqueuse, il en résulte à bref délai une ulcération qui occupe surtout la partie postérieure du canal. Uolbeau a insisté sur la précocité de ces lésions ulcéralives qui assombrissent le pronostic. Elles débutent par des amas de granulations grises (Guyon), puis des plaques de matière caséeuse soulèvent l'épithélium par places. L'aboutissant de ce travail est alors l'ulcération, dont les bords assez réguliers, peu profonds, surmontent un fond granuleux; cet aspect varie suivant l'âge de la perte de substance. Il est extrêmement rare de voir ces lésions se propager à l'urèthre antérieur, le fait est possible néanmoins : une pièce du musée Civiale en montre un bel exemple. Quelle que soit la région prostatique envahie par le tubercule, le processus normal aboutit au ramollissement des noyaux tuber- Dicr. ENc. 2° s, XXVII. 51

culeux, à la formation d'abcès. Tantôt ceux-ci sont très-nombreux. Lloyd en a compté plus de 50, tantôt au contraire ils sont réunis en une seule poche pouvant contenir jusqu'à 30 grammes de liquide (Thompson). Ordinairement leur volume est moyen et leur paroi irrégulière semble formée de la réunion d'un certain nombre de cavités primitivement isolées. Parfois la matière purulente s'est infiltrée de proche en proche, puis après un travail de résorption détermine une induration étendue ^Le Dentu), terminaison favorable, malheureusement fort rare. Il en est de même de la transformation crétacée dont Broca a rapporté un bel exemple.

Les cavernes tuberculeuses se réduisent quelquefois à de petites vacuoles communi(iuant les unes avec les autres et laissant intactes une grande partie, souvent plus d'une moitié de la glande. Lorsque la perte de substance est limitée, ou bien que les éliminations sont successives, on peut considérer ce processus comme favorable : en effet la cicatrisation est possible, quoique ces plans fibreux formant la loge prostatique favorisent peu le rapprochement des parois : mais les faits de Carrié et de Béraud ont permis de constater que la glande peut disparaître et les parois se cicatriser. Ailleurs les désordres sont considérables: le tissu glandulaire a complètement disparu, il ne leste plus qu'une coque de matière tuberculeuse communiquant avec la vessie et l'urèthre (Simon) ou bien étendue du rectum au corps caverneux englobant deux corps piriformes qui semblent être les vestiges des vésicules (Dufour) : ailleurs c'est une vaste poche qui soulève le trigone et le bas-fond de la vessie et est limitée par le cul-de-sac péritonéal (J.-B. Durand). L'urèthre traverse quelquefois ce cloaque en conservant l'intégrité de sa structure, rappelant un tube à drainage au milieu d'un foyer purulent, plus rarement toutefois que dans les suppurations non tuberculeuses. Les parois sont inégales, anfractueuses, creusées de cavernules et de diverticules, recouvertes d'un enduit grisâtre, ardoisé, d'où on peut facilement détacher des masses pultacées, quelquefois des amas de matière crétacée et même, dans un cas de Dolbeau des fragments blanchâtres et durs, semblables à des calculs. A ce degré ces cavernes communiquant avec l'urèthre ou la vessie sont remplies d'une urine mélangée de pus et offrent parfois des dimensions telles qu'elles ont été confondues avec le réservoir vésical même ; la vessie alors perd peu à peu ses fonctions et est petite et rétractée.

L'urine trouve issue dans la caverne tantôt par la vessie dont on a vu le trigone perforé et détruit, tantôt et plus souvent par l'urèthre, dont la muqueuse disparaît sur une étendue qui n'est pas toujours en rapport avec les désordres sous-jacents; un petit orifice conduit à un vaste clapier, le pus affecte une marche irrégulière et laisse après lui des trajets fistuleux dont l'histoire a été faite ailleurs. Les fistules périnéales sont les plus fréquentes, quoiqu'il n'y ait pour ainsi dire pas de direction que le pus n'ait suivie; on a vu de rectales, de suspubiennes, d'abdominales, etc. Enfin depuis Ricord on attribue à certaines fistules anales une origine prostatique. Le pronostic n'est pas d'une égale sévérité; et, suivant que leurs parois sont ou ne sont pas parsemées de tubercules, la guérison est impossible ou réalisable : Dolbeau a désigné ces dernières sous le nom de fistules cicatrisables.

L'étude des lésions concomitantes des autres organes est si intimement liée à celle de la tuberculose de la prostate elle-même, qu'on s'est demandé autrefois si cette glande pouvait être atteinte isolément. Cette localisation unique de la diathèse, quoique très-rare, a été observée, notamment par Béraud. Peut-être

PROSTATE. 4S.j

une telle rareté esUelle plus apparente que réelle; dans les statistiques, ou ne relève en effet que les lésions anatomiques constatées à l'autopsie : c'est dire qu'elles sont parvenues à une période où la tuberculose a eu le temps de se généraliser. Au début, il est probable que cette localisation est plus fréqucnle, et en clinique il est donné assez souvent de la rencontrer : mais le résultat de cet «xamèu ne constitue pas une preuve d'une rigueur suffisante.

La plupart des auteurs considèrent que l'épididyme et le testicule sont envahis en même temps ou à peu d'intervalle et même primitivement (Le Dentu) : c'est en effet la règle, mais une règle qui souffre certaines exceptions : Powell (do Breslau) a même prétendu qu'un seul testitule était primitivement envahi, puis que l'inflammation se propageait au cordon, à la vésicule correspondante, à la prostate et secondairement jusqu'à l'épididyme du côté oppose'. Ce qui est commun et plus important, c'est de savoir qu'on trouve des lésions d'âges très-différents dans ces divers organes : îi côté d'une prostate caséifiée ou creusée d'abcès on peut ne rencontrer dans les épididymes que des noyaux durs peu volumineux; le contraire se voit plus souvent encore. On a beaucoup discuté pour savoir si la lésion primitive débutait par l'épididyme ou par la prostate et se propageait par continuité de l'une à l'autre de ces glandes. Cette question importe peu, car lieclus a fait remarquer avec raison que les lésions du cordon ne sont jamais continues ; lorsque ses deux extrémités sont atteintes, il reste toujours des parties saines dans l'intervalle. Si l'un îles foyers donne naissance à l'autre, c'est donc par inoculation à distance et non par propagation directe.

L'envahissement précoce des vésicules n'a peut-être pas assez souvent attiré l'attention des observateurs. Ces organes constituent un siège d'élection pour les tubercules; le professeur Guyon signale souvent cette fréquence et a insisté sur l'importance de cette localisation pour le diagnostic différentiel des lésions de la prostate. Enfin Lannelongue a démontré l'existence de ganglions pelviens situés entre la vessie et le rectum qui sciaient envahis de bonne heure et deviendraient l'origine des suppurations et des fistules de l'espace pelvi-rectal supérieur.

Ailleurs la tuberculose paraît être urinaire dès l'origine. Depuis longtemps déjà Rayer a signalé des faits dans lesquels la tuberculose paraît venir du rein, Tapret en cite également. Dans des travaux récents R. Durand-Fardel, puis Cayla, ont repris cette théorie, se basant sur des faits bien observés ; ils ont admis la progression descendante des tubercules qui, issus du glomérule, se propageraient par les uretères et la vessie à la prostate, aux canaux iléfértjuts et aux épididymes : en un mot, la tuberculose serait urinaire avant de devenir génitale. On ne peut mettre en doute les observations apportées dans ce travail, mais l'envahissement primitif de l'appareil génital est également hors de contestation et beaucoup plus commun que la tuberculose rénale primitive. Des faits relevés par Powel montrent que les deux théories sont vraies : le bacille pénétrerait suit iiar le rein, où il serait amené par la circulation, soit par le canal ; dans ce dernier «as il faudrait, d'après cet auteur, invoquer une contagion ou une inoculation par un cathétérisme septique ou par le fait d'une uréthrite plus ou moins manifeste.

La fréquence relative de la lésion de la prostate et des organes éloignés ne trouve pas sa place ici et sera exposée dans une étude d'ensemble de la tuberculose génito-urinaire. Rappelons seulement les faits principaux : Reclus a constaté que sur 100 phthisiques 2 seulement étaient atteints de tuberculose génito-urinaire; d'autre part, en examinant pendant la vie 50 sujets dont les

organes étaient atteints, il a trouvé sur 16 d'entre eux des lésions pulmonaires; 14 en étaient indemnes. Enfin sur 50 sujets morts avec des tubercules de l'appareil génital, 20 en présentaient en même temps dans d'autres organes et JO uniquement dans cet appareil.

Une statistique de Jullien portant sur 41 autopsies mérite d'être reproduite, car elle donne des indications précises sur la généralisation :

Prostatite tuberculeuse -il

Poumons. 1 2^

Reins 23

Vésicules sêrainales 20

Testicules 17

Canal déférent 14

Épididyme 13

Vessie 15

Ganglions Ijmpliatiijues S

Cerveau 4

Os 4

Intestins 5

Moelle épiniére 2

Foie 1

Capsules surrénales 1

Muscles .'

De notre côté, d'après 16 autopsies de tuberculose génito-urinaire recueillies au cours de notre internat, nous apportons des chiffres qui se rapprochent sensiblement des précédents :

Prostate Ifi

Épididyme et testicule Il

Poumons 'J

Iteius 7

Vésicules séminales 12

Vessie 10

En ce qui concerne les lésions pulmonaires, on voit que les trois statistiques concordent à peu près ; ce n'est guère que dans la moitié des cas que les poumons sont envahis. Bien plus il y aurait, d'après Jullien, une sorte de balancement dans le développement des lésions : les cavernes prostatiques se rencontreraient surtout chez les individus dont les poumons sont intacts ou envahis par des lésions jjeu avancées. Ce qui est indéniable, c'est que l'infection générale débute souvent par l'appareil génito-urinaire. La marche de la maladie peut même tout d'un coup devenir suraiguë. Audin a montré dernièrement un fait de ce genre des plus probants : un malade atteint depuis quelque temps de tuberculose prostatique a succombé en [peu de jours à des accidents de granulie pulmonaire et de méningite.

Symptômes. On a vu que la tuberculose se dévelope dans la prostate, tantôt vers la paroi rectale, tantôt du côté de l'urèthre. Dans le premier cas le début est des plus insidieux; souvent il n'y a pas d'autres troubles fonctionnels qu'un peu de pesanteur au périnée, une certaine gêne pendant la défécation ; trèssouvent, en réalité, il n'y a aucun symptôme, surtout lorsque les tubercules occupent le centre même de la glande.

Tout au contraire, dans la forme uréthrale, la maladie se manifeste par une précoce uréthrite profonde, qui donne lieu à une sensibilité vive pendant les mictions, celles-ci deviennent fréquentes, douloureuses, et le malade peut de moins en moins leur commander.

Depuis Yidal de Cassis on a attaché une grande importance aux écoulements

urcthraux. Il est rare que la tuberculose débute ainsi chez un sujet dont les voies urinaires sont restées saines jusqu'alors, mais un écoulement blennorrhagique qui s'éternise et résiste à un traitement rationnel est souvent le signal de l'envahissement de la tuberculose. Chez un individu menacé de tuberculose, une localisation génito-urinaire de la diathèse ne reconnaît pas d'autre cause.

Les écoulements offrent plusieurs variétés. Tantôt la muqueuse seule en est l'origine, les lésions y restent superficielles et le tissu glandulaire sous-jacent n'est pas atteint : c'est à ces cas que Ricord appliquait la dénomination, assez impropre sous plusieurs rapports, de blennorrhagie tuberculeuse. La région prostatique étant seule atteinte, l'écoulement se produit par petites masses simulant des éjaculations avortées. Tantôt les glandules intra-prostatiques sont enflammés et on se trouve en présence non plus d'une uréthrite, mais d'une véritable prostatite chronique ; des décharges' purulentes, rarement spontanées, sont provoquées par le passage du bol fécal ou par la pression du doigt pendant le toucher. Ce symptôme indique l'envahissement de l'élément glandulaire, sinon par les tubercules, du moins par l'inflammation qu'ils ont provoquée. Le «éoplasme, nous l'avons vu, reste en effet longtemps péiiglandnlaire, sans •îimener d'autres troubles qu'une certaine gêne, un peu de ilouleur, tandis qu'un écoulement purulent est l'indice d'une inflammation iiitra-acineuse. Enfin le pus reconnaît une troisième origine : il provient d'un abcès tuberculeux qui s'ouvre dans l'urèthre; ordinairement ces évacuations sont successives et se répètent à intervalles plus ou moins éloignés. Dans les périodes avancées de la maladie au contraire la suppuration est continue. Il ne faut pas chercher à juger de l'étendue d'un foyer par la quantité de pus évacuée. Certaines cavernes à parois anciennes et presque organisées ne donnent lieu qu'à une très-légère sécrétion, tandis qu'un foyer jeune en voie de désorganisation suppure abondamment.

L'examen microscopique des sécrétions est des plus important et permet d'établir divers points de diagnostic : on peut y retrouver des éléments dissociés de la prostate; on y constate surtout la présence de bacille de Koch. L'époque de leur apparition, variable suivant les formes de la tuberculose, n'est précoce que dans la forme muqueuse de la prostatite. Là encore, pour être ■certain de son lieu d'origine, il faut avoir ramené du pus au moyen d'un instrument explorateur ou l'avoir fait sourdre par le toucher rectal, autrement son point de départ n'est pas déterminé par le seul examen hislologique et les èacilles peuvent émaner d'autres organes. Cette remarque s'applique surtout à l'urine au sein de laquelle la découverte du bacille ne permet d'aflirmer qu'un fait : l'existence de la tuberculose dans un point quelconque de l'appareil génitourinaire.

Les troubles de la miction, peu marqués au début, s'accentuent avec les progrès de la maladie. Ils consistent en une douleur pendant la miction, un retard dans le départ de l'urine, une satisfaction incomplète des besoins, et un certain degré de ténesme, mais la douleur après la miction, le retour fréquent et surtout impérieux des besoins, sont sous la dépendance d'une extension néoplasique à la région cervicale. Les premières gouttes de chaque miction entraînent le dépôt purulent accumulé dans l'urèthre prostatique quand la suppuration est assez abondante. Le milieu de la miction est limpide; la présence de pus dans les dernières gouttes est un signe de cystite; cependant, quand les glandules sont égorgées de pus, les efforts peuvent en faire apparaître à la fin de la miction.

L'hématurie se rencontre à toutes les périodes de la prostatite tuberculeuse ; quelquefois prémonitoire et comparable à riiémoptysie précoce de la phthisie pulmonaire, elle a lieu surtout dans la tuberculose de la muqueuse. Le sang est entraîné comme le pus par les premières gouttes de l'urine; il apparaît plus souvent à la fin, car l'écoulement en est provoqué par le passage de l'urine et par les contractions musculaires de l'appareil sphinctérien de la vessie. L'hématurie paraît pouvoir se produire sans ulcération sous l'influence d'un état congestif. Ailleurs on note une uréthrorrhagie (Jullien). Ce symptôme est exceptionnel, car, lorsqu'il y a hémorrhagie dans l'urèlhre postérieur, le sang se déverse plus volontiers dans la vessie ; s'il s'échappe par l'urèthre, c'est par saccades qui simulent de petites éjaculations. Ces hématuries se répètent quelquefois à toutes les mictions ; en revanche, la quantité de sang rendue est toujours peu considérable ; une hémorrhagie profuse doit éveiller l'idée d'un autre néoplasme. Les éjaculations sanglantes qu'on a signalées sont sous la dépendance d'une altération des vésicules ; d'ailleurs leur existence dans la tuberculose de ces organes n'a pas été encore nettement démontrée (Lansac).

Les signes physiques sont recueillis à l'aide du toucher rectal et du cathétérisme. Ce dernier mode d'exploration est peu fécond en renseignements; de plus, l'introduction d'un instrument est parfois difficile à cause de la contracture de la région membraneuse provoquée par l'inflammation du voisinage. Lorsque le sphincter a cédé, on détermine pendant la traversée de la région prostatique une sensibilité très-vive, parfois une atroce douleur, mais l'instrument chemine sans rencontrer d'obstacle, à moins qu'une collection purulente ne proémine dans l'urèthre et n'en diminue le calibre (Dubuc), circonstance tout exceptionnelle : en effet, contrairement aux abcès (Chauds, les collections sont rarement très-volumineuses et elles ulcèrent rapidement la muqueuse. La sonde peut aussi pénétrer et s'arrêter dans une caverne prostatique, mais d'ordinaire le calhétérisme est facile. Le talon d'une boule exploratrice ramène un échantillon des sécrétions accumulées dans la prostate qu'on peut soumettre à l'examen histologique.

Plus précieuses sont les indications fournies par le toucher rectal. La glande est augmentée de volume, rarement en masse ; un des lobes seulement proémine, ('es masses, des bosselure?, font une saillie plus ou moins marquée; ailleurs,^ quand le tubercule est tout à fait excentrique, on sent des rugosités analogues à des grains de plomb enchâssés dans la prostate. Cette dissémination à la surface de nodules d'un petit volume est exceptionnelle, mais le fait à signaler est la tendance qu'affecte la production tuberculeuse à; s'isoler; tant qu'elle ne suppure pas, on en délimite presque toujours les contours ; elle contraste par sa résistance avec les tissus voisins, et nous avons vu que c'est là un des signes par lesquels on la distingue de la prostatite chronique simple.

Considérée dans son ensemble, la tuméfaction prostatique atteint de médiocres dimensions. Lorsqu'elle se développe au point de tripler le volume de la prostate, il existe ordinairement un ou plusieurs foyers purulents au sein de la glande. Rarement la fluctuation y est manifeste, et d'ailleurs les parois de l'abcès s'ulcèrent à bref délai; il en résulte un clapier à parois anfractueuses. La glande tout entière peut participer à la suppuration, mais celle-ci procède le plus souvent par petits foyers.

La douleur à la pression, presque constante, est très-variable; c'est un signe précoce et utile pour le diagnostic, car dans la prostatite chronique simple la

glande est souvent indolente, presque toujours les points douloureux sont le siège d'une altération matérielle, tuméfaction ou ramollissement. L'exploration par le rectum ne doit pas se limiter à la région prostatique, mais s'étendre aux vésicules. Dans la grande majorité des cas' elles sont envahies en môme temps ou même avant que la prostate le soit (Guyon). Les bosselures, des nodosités, une certaine sensibilité à la surface de ces organes, en révéleront l'altération. Le bas-fond de la vessie est également accessible au doigt ; la pression en ce point est douloureuse lorsque des tubercules s'y sont développés même à une période peu avancée de la maladie.

Marche et pronostic. Il suffit de jeter un coup d'œil sur un certain nombre d'observations de prostatites tuberculeuses pour voir combien la marche en est irrégulière et comprendre qu'il est impossible d'en tracer un tableau général. Qu'elle affecte la forme excentrique ou centrale, elle passe longtemps inaperçue et prend des allures bénignes, tant que la muqueuse est respectée; si alors on ex])lore la région, on est frappé de l'étendue des lésions dans une maladie qui semble à son début ; au contraire une tuberculose qui frappe la muqueuse dès l'origine donne lieu à des symptômes très-marqués en contradiction apparente avec ce que révèle l'examen physique. Il est rare que l'affection suive un cours régulier ; elle est soumise à des accélérations qui ont pour causes des poussées congestives ou inflammatoires, car ce n'est pas le tubercule qui produit les symptômes, mais les lésions inflammatoiies en foyers disséminés et développés autour d'un nodus tuberculeux. Par contre les lésions sont susceptibles de régression; sans espérer une guérison au sens absolu du mot, bien qu'il en existe des exemples, on obtient assez souvent la disparition des productions tuberculeuses pendant des mois et même des années. Quoi qu'il en soit, le pronostic est grave, la sévérité en est subordonnée à la propagation des lésions aux organes voisins. La présence de tubercules de la prostate, constatée au cours d'une tuberculose des voies génito-urinaircs, doit être considérée comme la règle et non comme une complication. Ce sont les allures de la maladie, la rapi(Uté de sa marche, surtout l'extension aux voies urinaires supérieures, que l'on prendra pour base du pronostic.

Nous avons vu que l'existence des fistules était fréquente : en effet la plupart de celles qu'on rencontre au cours de la tuberculose génito-urinaire ont pour point de départ des abcès de la prostate qui se sont fait jour successivement en plusieurs points. Le plus souvent les trajets sont uréthro-périnéaux ou rectaux; ils sont sinueux et présentent des clapiers, des cavités à parois indurées et épaisses. En général, ils sont l'expression d'une période avancée de la maladie; toutefois le travail ulcératif est quelquefois insidieux et rapide en même temps; nous observons en ce moment un jeune homme chez lequel le premier symptôme a été un écoulement liquide par le rectum survenant à chaque miction ; on trouve par le toucher une prostate qui au milieu de bosselures et de saillies présente un infundibulum au fond duquel aboutit la fistule uréthrale ; jamais le malade, n'a ressenti d'autres douleurs qu'un peu de gêne pendant la défécation.

DiIgnostic. Nous ne reviendrons pas sur les caractères différentiels de la prostaLite tuberculeuse et de la prostatite simple [voij. p. 477). Nous eu dirons presque autant du diagnostic avec la cystite; rappelons seulement que les mictions sont fréquentes et impérieuses dans la cystite, caractère qui manque dans la prostatite considérée isolément. Ce fait est d'autant plus important à noter que, si l'envahissement de la prostate seule par le tubercule est un fait

assez rare, eu rcvanclie on voit souvent la vessie rester indemne au milieu de lésions avancées de l'appareil génital,

Songcia-t-on également à la vérole? L'histoire de la syphilis prostatique repose jusqu'à présent, croyons-nous, sur une seule observation de Reliquet. Il s'agissait d'un homme qui avait eu des écoulements très-tenaces se produisant sous l'orme de petites masses comparables à des crachats blancs : les testicules et les épiilidymes étaient gros et indurés, la prostate enfin était tuméfiée, d'une consistance moins dure que la normale, et présentait une masse saillante sur un des côtés. Un traitement antisyphilitique fit disparaître peu à peu tous les accidents. On voit que les caractères généraux de ces manifestations ressemblent par plusieurs côtés à ceux de la tuberculose, mais c'est un fait tellement exceptionnel que nous n'avons pas à nous y arrêter.

Traite.ment. La thérapeutique générale employée contre la tuberculose est applicable ici; on donnera les préparations arsenicales, phosphatées, l'huile de foie de morue; l'iodoforme, la créosote surtout semblent amener les résultais favorables et déterminer la régression des masses tuberculeuses ; les eaux minérales et en particulier les eaux sulfureuses doivent être employées avec certains ménagements ; utiles dans les formes à progression lente, elles ont paru dans des circonstances différentes accélérer la marche des lésions si facilement influencées par les congestions.

L'intervention intra-urélhrale doit être proscrite en principe (Guyon). Certaines uréthrites d'origine tuberculeuse, dans lesquelles l'élément intlammatoire est prédominant, seraient très-probablement améliorées à la suite d'instillations argentiques, mais on a à craindre de produire ainsi une nécrose de la muqueuse amincie qui recouvre un tubercule sous-jacent et de déterminer rapidement une ulcération. Pour la même raison le cathctérisme sera évité aussi longtemps que possible (Thompson); il en est de même des manœuvres qui consisteraient, par exemple, à porter dans l'urèthre une bougie contenant une substance médicamenteuse, telle que l'iodoforme, qu'on laisserait à demeure. Nous ne ferons d'exceptions que pour les cas de nécessité absolue, quand il s'agit d'une rétention absolue, par exemple; en p:\reille circonstance, l'introduction d'une bougie filiforme a suffi pour rétablir le cours de l'urine (Dubuc).

Les préparations opiacées et belladonées, le chloral, senties meilleurs moyens de combattre la douleur, employées soit en lavements ou plutôt sous forme de suppositoires. Enfin, contre les cas de douleurs violentes, l'injection hypodermiijue de morphine est le plus puissant moyen de calmer les souffrances.

Les indications sont tout autres quand il existe une lésion suppurative, abcès ou fistule. L'intervention chirurgicale est souvent commandée ; son objectif, il est vrai, ne sera pas la guérison de l'affection tuberculeuse ; l'anatomie pathologique nous apprend avec quelle rapidité les lésions se diffusent et l'espoir de les atteindre toutes n'est pas permis. Mais une thérapeutique chirurgicale qui se bornera à être symptomalique, à faire diminuer, par exemple, la douleur, i'hémorrhagie ou la suppuration, rendra de grands services au malade. Il est difficile de tracer des règles précises et les indications varient avec chaque sfijet. Si l'existence d'un abcès plus ou moins volumineux ne fait pas de doutes, ou devra se comporter comme en face d'un abcès chaud ordinaire et l'inciser. Si au contraire il existe de petites collections multiples, elles seront généralement abandonnées à elles-mêmes, car une opération risquerait de rester incomplète et mauvaise. D'ailleurs il est rare qu'on ait à intervenir contre des collections.

car une ulcération produit rapidement la destruction de la paroi. En face de cavernes et de fistules, l'intervention est également permise dans des circonstances déterminées. En effet, lorsque des trajets fistuleux se sont installés, le pronostic est des plus mauvais, le malade est exposé à une suppuration sans fin et succombe aux progrès de la cachexie. En pareil cas, ouvrir largement les trajets fisluleus, en attaquer les parois soit par le raclage, soit par le feu ou les caustiques, constitue une opération rationnelle. Une belle observation de Bouilly montre quel bénéfice on peut ainsi procurer aux malades.

Sans doute il faut envisager l'état des autres organes envahis par le tubercule. Chez un malade profondement cachectique, dont les poumons sont creusés de cavernes, il serait dangereux d'intervenir; cette remarque s'applique mieux encore à la tuberculisation de l'appareil géaito-urinaire qui, trop avancée, contreindique toute opération. Mais, lorsque l'état général le permet, le chirurgien ne devra pas se laisser détourner d'une action utile sur un organe qu'il peut atteindre par l'objection que d'autres parties touchées par le tubercule ne sont pas accessibles.

VII. Canckr de i-a prostate. Historique. Longtemps confondu avec l'hypertrophie de la prostate, le cancer de cet organe n'acquiert une existence réelle qu'à l'époque où Thompson publie sa première édition des Maladies de la prostate. Plusieurs auteurs, il est vrai. Mercier, Giviale et Cruveilhier, surtout J. Adams (de Londres), et Gross (de Philadelphie), en avaient déjà parlé, mais en en signalant seulement l'extrême rareté. Le travail de Thompson date de 1858 et comprend 18 cas qui font l'objet d'une description magistrale. Huit ans après, Wyss publie un mémoire sur les Tumeurs malignes de la prostate. Aux dix-huit observations de Thompson, Wyss en ajoute deux personnelles et huit autres empruntées à dilférents auteurs. Enfin, en 1860, Jacques Jolly fit paraître dans ks Archives de médecine un consciencieux mémoire basé sur quarante-cinq observations. Depuis lors les articles de Socin et de Jullien constituent, le dernier surtout, d'importantes revues critiques, et apportent quelques faits nouveaux. Tout récemment avec les chirurgiens allemands et anglais, avec Billrotli, Spanton et Harrison, la question a été envisagée sous une face nouvelle : les conditions d'une intervention chirurgicale sont discutées, et on essaie de poser des indications précises. En France, le professeur Guyon étudie l'anatomie pathologique et les symptômes cliniques de l'affection qui nous occupe. Il a, le premier, insisté sur cette diffusibilitc spéciale du cancer de la prostate, et c'est encore à lui qu'on doit la conception anatomique et clinique de carcinome prostato-pelvien. Tout récemment enfin Engelbach a fait une thèse remarquable où sont exposées les idées soutenues et professées par l'Ecole de Necker.

Éttologie. Le plus souvent le cancer de la prostate est primitif. Il se développe d'emblée et peut se propager aux organes voisins. Tout en étant l'exception, le cancer secondaire de la prostate n'est pas très-rare. Ce mode d'envahissement a lieu soit par infection à distance, soit par propagation. Dans le premier cas, le carcinome de la prostate a un point de départ des plus variés, tel l'estomac, comme l'ont vu Langstaff, Mercier, Guyot, la dure-mère (Lebert cité par Wyss), le coude. Quant aux propagations venant d'un organe voisin, elles sont un peu moins rares. Curling et Bennet ont vu deux fois un cancer du rectum envahir la prostate. Immédiatement après le rectum arrive la vessie avec 2 cas nettement constatés. Les vésicules séminales, le pénis, viennent ensuite avec une

observation pour chaque organe. En règle générale, le cancer de la prostate est primitif, mais il s'y cantonne rarement et finit presque toujours par déterminer des infections secondaires. D'ailleurs, au point de vue doctrinal de même qu'au point de vue clinique, le carcinome primitif est seul intéressant. C'est surtout lui qui nous occupera dans le cours de notre exposition.

Il y a longtemps déjà que Lebert avait écrit que « le cancer de la prostate est presque aussi rare que la tuberculose de cet organe ». Cette loi n'a pas été confirmée par l'observation. Loin d'être rare, le cancer de la prostate serait presque fréquent, d'après les récentes reclierches d'Engelbach. Sur 700 malades venus durant les neuf premiers mois de l'année à la consultation du professeur Guyon, cet auteur compte 4 malades atteints du cancer de la prostate avec diagnostic confirme.

En ce qui concerne l'âge, le cancer atteint de préférence les individus au-dessus de cinquante ans. Mais les enfants sont frappés dans une proportion remarquable. Sur 96 cas recueillis par Engelbacli, on trouve :

Au-dessous de 10 ans , 9 cas dont 5 au-dessous de 1 an.

De 10 à 20 .ins 3

20 à 30 ans 5

30 à 40 ans ('.